時(shí)間：2023-05-29 17:43:39
開(kāi)篇：寫(xiě)作不僅是一種記錄，更是一種創(chuàng)造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇淋巴性瘤主要治療方法，希望這些內(nèi)容能成為您創(chuàng)作過(guò)程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進(jìn)步。
首先：對(duì)于惡性淋巴瘤晚期到底能活多久這個(gè)問(wèn)題，很難有明確的答案，惡性淋巴瘤的治療是個(gè)系統(tǒng)的過(guò)程，涉及到很多因素，換句話(huà)說(shuō)惡性淋巴瘤晚期患者的生存期有多長(zhǎng)，主要取決于治療方法是否得當(dāng)以及病人的身體機(jī)能。
其次：對(duì)于得了晚期惡性淋巴瘤這個(gè)病能活多久，也是因人而異的，有的人治療條件好，身體素質(zhì)好，心理狀態(tài)也保持的好，再加上治療方法適合本身的體質(zhì)，有可能壽命的時(shí)間超出了我們的想象。
最后：惡性淋巴瘤是原發(fā)于淋巴結(jié)或淋巴結(jié)外組織或器官的惡性腫瘤，根據(jù)臨床病理特點(diǎn)可分為霍奇金淋巴瘤和非霍奇金淋巴瘤。能夠?qū)盒粤馨土龌颊吣芑疃嗑脝?wèn)題產(chǎn)生影響作用的，還有治療方法的選擇和患者自身的身體狀況有所關(guān)聯(lián)。
（來(lái)源：文章屋網(wǎng) ）
淋巴系統(tǒng)：人體免疫“大將軍”
很多人都有這樣的體驗(yàn)，當(dāng)身體出現(xiàn)感染、發(fā)熱的時(shí)候，在頸部、腋窩或腹股溝等處，會(huì)摸到腫起的硬結(jié)，這就是淋巴結(jié)。淋巴結(jié)是產(chǎn)生身體免疫物質(zhì)的場(chǎng)所，它和淋巴組織構(gòu)成淋巴網(wǎng)狀系統(tǒng)分布于全身，是人體的重要防衛(wèi)體系。
由于淋巴組織遍布全身各處，而且同血液系統(tǒng)和免疫系統(tǒng)密切相關(guān)，因此，淋巴瘤可以發(fā)生在身體的各個(gè)部位。據(jù)何裕民教授介紹，惡性淋巴瘤是一種起源于淋巴網(wǎng)狀組織的，與免疫關(guān)系密切的惡性腫瘤，主要發(fā)生在淋巴結(jié)，也可發(fā)生于淋巴結(jié)外和非淋巴組織，如肺、胃、腸、骨、皮膚、男性和女性生殖器官、頭顱部器官腦及脊髓等。惡性淋巴瘤為常見(jiàn)惡性腫瘤，近年來(lái)，它是發(fā)病率上升最快的腫瘤之一。
據(jù)何裕民教授介紹，自1832年英國(guó)的病理學(xué)家霍奇金報(bào)道7例淋巴瘤至今，人們對(duì)其研究已有將近兩百年的歷史，但其病因仍未徹底闡明，目前傾向于多種因素相互作用的結(jié)果。
重視體檢，關(guān)注早期信號(hào)
淋巴瘤最常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)就是淋巴結(jié)的腫大，尤其是頸部淋巴結(jié)的腫大，這些淋巴結(jié)腫大的特點(diǎn)可能是無(wú)痛性的淋巴結(jié)腫大，所以臨床上如果出現(xiàn)了淋巴結(jié)腫大經(jīng)過(guò)治療無(wú)效的病人要警惕是不是有罹患淋巴瘤的可能。
除了淋巴結(jié)腫大癥狀，部分淋巴瘤病人可呈持續(xù)高熱，也可間歇低熱，少數(shù)有周期熱。多數(shù)病人有體重減輕的表現(xiàn)，在6個(gè)月內(nèi)減少原體重的10％以上。有的病人還會(huì)出現(xiàn)全身無(wú)力、消瘦、食欲不振、盜汗、貧血等。
由于所有的淋巴瘤均以無(wú)痛性、進(jìn)行性淋巴結(jié)腫大為主要表現(xiàn)，何裕民教授推薦一個(gè)簡(jiǎn)單的“捫診”方法――自摸。因?yàn)槎鄶?shù)淋巴瘤患者先在淺表淋巴結(jié)發(fā)病，如頸部、腹股溝和腋下淋巴結(jié)，這些部位都很容易摸到。通常，當(dāng)病原體侵入人體發(fā)生感染時(shí)，淋巴結(jié)會(huì)腫大疼痛，炎癥消失后淋巴腫塊也會(huì)自然縮小。所以如果發(fā)現(xiàn)自己淋巴結(jié)出現(xiàn)無(wú)痛性、進(jìn)行性腫大且可以排除明顯誘發(fā)淋巴結(jié)增大的原因(比如炎癥)外，就應(yīng)去醫(yī)院做相關(guān)檢查，以排除淋巴瘤的可能性。
首次治療非常關(guān)鍵
一項(xiàng)調(diào)查顯示，全球74％的人不知道淋巴瘤是癌癥，為此許多患者在1～2年甚至6個(gè)月的時(shí)間里便失去生命。專(zhuān)家指出，淋巴瘤雖是發(fā)病率增長(zhǎng)最快的血液系統(tǒng)腫瘤，但患者如能及早、合理治療，是完全可以得到控制的。
何裕民教授說(shuō)，目前國(guó)內(nèi)不少淋巴瘤病人首次治療時(shí)未予充分重視，治不好了才找名醫(yī)名院、用貴藥治療，結(jié)果引發(fā)耐藥性。首次治療成功與否，決定了疾病能否得到控制，也就是第一次的治療方案至關(guān)重要。如果病人一開(kāi)始就能在專(zhuān)科醫(yī)生指導(dǎo)下，進(jìn)行合理治療，就有可能取得較好治療效果，而且可最大限度減少腫瘤復(fù)發(fā)機(jī)會(huì)。
聯(lián)合化療和放射治療是當(dāng)今治療惡性淋巴瘤的主要手段，外科手術(shù)主要參與最初的淋巴結(jié)活檢和可能的剖腹探查診斷部分，以及原發(fā)于胃腸道、泌尿系、腸系膜及肝脾的惡性淋巴瘤。由于惡性淋巴瘤治療是一個(gè)系統(tǒng)工程，醫(yī)生會(huì)根據(jù)具體情況決定治療手段。治療效果的好壞受諸多因素影響，包括病理類(lèi)型，病期早晚，腫瘤對(duì)治療敏感性、耐受性等。因此患病后一定要配合醫(yī)生接受足夠的治療，爭(zhēng)取得到控制，千萬(wàn)不要自己亂治以致延誤病情，更不要相信江湖郎中之信口開(kāi)河，所謂“包治”既破財(cái)又危害自己。
早期明確診斷、準(zhǔn)確臨床分期、恰當(dāng)?shù)闹委煼桨甘谦@得最佳治療效果的前提。淋巴瘤經(jīng)過(guò)積極的中西醫(yī)結(jié)合治療，患者可以存活20年以上。如大家熟悉的香港實(shí)業(yè)家霍英東早在1983年被查出患上非霍奇金淋巴瘤，經(jīng)治療順利康復(fù)，成功抗癌23年，2006年因病辭世，享年84歲。
過(guò)度化療摧毀免疫系統(tǒng)
到目前為止，惡性淋巴瘤的治療主要依賴(lài)于放射治療與化學(xué)藥物治療。放化療給患者帶來(lái)生機(jī)的同時(shí)，也給患者帶來(lái)了負(fù)面影響。放化療的毒性反應(yīng)如骨髓抑制、臟器功能損害、多藥耐藥等常常又是影響患者生活質(zhì)量與臨床療效的關(guān)鍵。
對(duì)于這類(lèi)腫瘤的治療，何裕民教授強(qiáng)調(diào)：一是要重視科學(xué)、合理、綜合治療，不是十八般武藝都用了就好了，有時(shí)過(guò)度治療會(huì)適得其反；二是要重視中醫(yī)藥，特別是零毒抑瘤方法的充分利用，在淋巴瘤的不同治療階段，中醫(yī)藥的方法自有其不同的意義；三是必須充分意識(shí)到惡性淋巴瘤的治療常是一個(gè)漫長(zhǎng)的過(guò)程，早期一定要講究保存患者的體力，不可濫殺無(wú)辜，一味蠻攻，無(wú)益而有害。
每一個(gè)癌癥病人都需要心理輔導(dǎo)，包括醫(yī)生。曾有一個(gè)醫(yī)生化療后，總是覺(jué)得要吐，每天要求打治嘔針，他本人很清楚知道藥物可能引起嘔吐。后來(lái)騙他打了生理鹽水，他也不嘔了，所以心理因素是很關(guān)鍵的。
彭老先生也是何裕民成功治療的許多淋巴瘤患者之一。今年76歲的彭老先生十年前被確診患了淋巴瘤。當(dāng)時(shí)醫(yī)生說(shuō)，他只能活過(guò)半年，可是現(xiàn)在12年過(guò)去了，老先生還活得有滋有味。彭老先生在得知自己的病情后，覺(jué)得治病應(yīng)該是三分靠藥物、七分靠精神，憑著開(kāi)朗樂(lè)觀的性格和堅(jiān)強(qiáng)的意志，他一定會(huì)戰(zhàn)勝病魔的。現(xiàn)在，76歲的彭定祥老人還是每天堅(jiān)持練功和騎車(chē)鍛煉。他說(shuō)，他還要騎車(chē)周游世界，他要用自己的親身事例告訴大家，癌癥不是絕癥。
且看霍英東抗癌秘訣
霍英東23年的抗癌路程備受關(guān)注。他1983年就患上了淋巴瘤，手術(shù)后，在海外與國(guó)內(nèi)的比較中，他選擇了到國(guó)內(nèi)進(jìn)行中西醫(yī)結(jié)合治療，保證了腫瘤二十多年沒(méi)復(fù)發(fā)?；衾系目拱┟卦E在哪里?
霍英爾的父親霍耀容，于1930年囚患淋巴腺瘤猝逝。半個(gè)世紀(jì)后的1983年，霍英東也被檢查出患同樣的疾病，霍英東的癌癥與遺傳有關(guān)，也與他的忙碌操勞有很大關(guān)系。有人說(shuō)，霍英東之所以能抗癌成功，與他本身的身體基礎(chǔ)和心境有關(guān)。他長(zhǎng)期堅(jiān)持鍛煉，注重日常的飲食調(diào)理，加上對(duì)病情想得開(kāi)，不當(dāng)自己是一個(gè)病人。
霍英東在與癌癥抗?fàn)幍穆L(zhǎng)日子里一直積極面對(duì)，雖然身兼商人、政客等多種角色，生活繁忙，卻一直保持了良好的生活規(guī)律，憑借科學(xué)的治療方法和個(gè)人長(zhǎng)期的堅(jiān)持不懈，迫使癌魔退步。
“23年，對(duì)于霍英東的主治醫(yī)生來(lái)說(shuō)，不僅是醫(yī)患關(guān)系友好信任，情感深厚的寫(xiě)照，也體現(xiàn)了霍英東對(duì)祖國(guó)醫(yī)學(xué)技術(shù)及中西醫(yī)結(jié)合治療的高度信任?；粲|用自己的事例說(shuō)明應(yīng)用中西醫(yī)兩種方法治療比單用一種治療方法優(yōu)越，這也正是近年來(lái)中西醫(yī)結(jié)合吸引世界各地華人名人來(lái)大陸看病的根本原因。”何裕民教授如是說(shuō)。
關(guān)鍵詞 兒童繼發(fā)性腸套疊 病因
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.01.051
資料與方法
2003～2009年收治繼發(fā)性腸套疊患者10例,均經(jīng)腹部B超檢查及手術(shù)所證實(shí);年齡2～12歲;其中男6例,女4例。導(dǎo)致腸套疊的原因?yàn)?非霍奇金淋巴瘤2例,色素沉著多發(fā)性胃腸道息肉病(Peutz-Jeghers氏病)4例,美克耳憩室3例,纖維瘤1例。
臨床表現(xiàn):8例病人腹部可捫及腫塊,其余2例在手術(shù)前麻醉狀態(tài)下捫及腫塊。有血便表現(xiàn)5例,有嘔吐表現(xiàn)4例。所有病例均做腹部B超檢查:可探及腸套疊包塊,表現(xiàn)為:①沿腸管長(zhǎng)軸見(jiàn)局部呈低和中等回聲相間的平行結(jié)構(gòu),短軸切面呈同心圓狀或靶心狀;②病變近端可見(jiàn)腸黏膜水腫的低回聲腸壁增厚;③常伴有腸梗阻的聲像圖表現(xiàn)。
治療方法:所有病例均行手術(shù)治療,其中非霍奇金淋巴瘤2例均行腸切除吻合術(shù),Peutz-Jeghers氏病2例腸管發(fā)生壞死者行腸切除吻合術(shù),其余2例腸管無(wú)壞死者及美克耳憩室、纖維瘤分別在整復(fù)套疊后切開(kāi)腸壁,將息肉或腫瘤切除。所有病例術(shù)后腸道功能恢復(fù)良好,無(wú)切口感染,出院隨訪0.5～6年無(wú)粘連性腸梗阻發(fā)生,無(wú)腸套疊復(fù)發(fā)。
討 論
腸套疊多見(jiàn)于兒童,腸套疊分為原發(fā)性與繼發(fā)性。約95%的小兒腸套疊屬于原發(fā)型,5%左右的病例為繼發(fā)型。由于腸管有明顯的機(jī)械原因,如美克爾憩室翻入回腸腔內(nèi),成為腸套疊的起點(diǎn),又如腸息肉、腫瘤等也可牽引腸壁而發(fā)生腸套疊。繼發(fā)性腸套疊類(lèi)型與原發(fā)病及病變部位有關(guān)。本組套疊發(fā)生類(lèi)型有回結(jié)型、小腸型、多發(fā)型。
腸套疊的四個(gè)主要癥狀即陣發(fā)性腹痛、嘔吐、便血和腹部可觸及臘腸樣腫塊,均具備時(shí),診斷是很容易的。但繼發(fā)性腸套疊由于繼發(fā)于器質(zhì)性病變,因此臨床表現(xiàn)各有其特點(diǎn)。如色素沉著多發(fā)性胃腸道息肉病人共收治3例均表現(xiàn)為直腸指診無(wú)血便,但糞便常規(guī)檢查提示為潛血便陽(yáng)性,同時(shí)下唇均可見(jiàn)到點(diǎn)狀黑斑。又如非霍奇金淋巴瘤1例表現(xiàn)為嘔吐1個(gè)月,同時(shí)腹部可觸及一腫塊,無(wú)血便。但所有病例均可觸及腹部腫塊,并經(jīng)腹部B超檢查證實(shí)診斷,由于腹部B超檢查無(wú)創(chuàng)、簡(jiǎn)單方便,可以幫助診斷,應(yīng)作為首選的輔助檢查方式。
兒童繼發(fā)性腸套疊多見(jiàn)于年齡較大的患兒,發(fā)病過(guò)程多較緩慢,腸梗阻是不完全性的。對(duì)于P-J綜合征,1例病人術(shù)中證實(shí)為回腸多發(fā)套疊,順行解套,將多發(fā)套疊分別整復(fù)后,腸管無(wú)壞死,依次切開(kāi)腸壁將多發(fā)息肉切除。另1例10歲患兒術(shù)中見(jiàn)腹腔滲液,約50ml,小腸明顯擴(kuò)張,距回盲部約50cm處有一直徑約5cm的套疊塊,復(fù)位困難,套入腸管及部分鞘部腸管黑暗發(fā)臭即壞死,壞死腸管長(zhǎng)達(dá)70cm。將其切除,進(jìn)一步探查發(fā)現(xiàn):未發(fā)生壞死的腸管內(nèi)仍可觸及息肉,為了盡可能多保留正常腸管長(zhǎng)度,術(shù)中縱行切開(kāi)腸壁,將息肉切除后橫行縫合腸壁切口。非霍奇金淋巴瘤病人術(shù)前即表現(xiàn)為腹部可觸及腫塊達(dá)1個(gè)月余,同時(shí)患兒貧血、營(yíng)養(yǎng)差,術(shù)前即考慮惡性腫瘤可能,術(shù)中可見(jiàn)套疊處腸系膜有數(shù)枚腫大淋巴結(jié),更證實(shí)了術(shù)前考慮惡性腫瘤的可能,為防止惡性腫瘤擴(kuò)散,未進(jìn)行手法整復(fù),直接行腸切除吻合術(shù),同時(shí)清掃淋巴結(jié),術(shù)后切開(kāi)腸腔可見(jiàn)腫物呈菜花樣,質(zhì)硬,術(shù)后病理證實(shí)其為非霍奇金淋巴瘤、彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤。術(shù)后給予正規(guī)化療治療。
參考文獻(xiàn)
1 佘亞雄.小兒外科學(xué).第3版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2006.
同大部分腫瘤好發(fā)于中老年患者不同，淋巴瘤也可以發(fā)生于年紀(jì)較輕的患者中。青年演員徐婷患淋巴瘤后，因擔(dān)心化療副作用，轉(zhuǎn)而尋求“中醫(yī)治療”。那么，化療在治療淋巴瘤中起什么作用？其副作用真有那么可怕嗎？
化療：治療淋巴瘤常用方式
淋巴瘤是一種非常復(fù)雜的疾病，包含有幾十種不同的類(lèi)型，而不同類(lèi)型也可以具有不同的臨床表現(xiàn)、病理特征、治療方案和預(yù)后。概括來(lái)說(shuō)，淋巴瘤可以分為惰性、侵襲性和高度侵襲性3種類(lèi)型，通俗來(lái)說(shuō)，就是腫瘤惡性程度的低度、中度和高度。由于病理類(lèi)型不同，淋巴瘤的治療方案也有所區(qū)別。與其他腫瘤類(lèi)型不同，淋巴瘤是全身性腫瘤，故手術(shù)往往不作為主要的治療手段。鑒于淋巴瘤是對(duì)化療高度敏感的腫瘤，因此，化療往往是治療淋巴瘤的常用方式。目前，很多侵襲性和高度侵襲性淋巴瘤，通過(guò)化療可以獲得治愈；即便是那些不可治愈的惰性淋巴瘤，也可以通過(guò)化療控制腫瘤生長(zhǎng)，從而達(dá)到長(zhǎng)期生存的目的。
由于淋巴瘤分類(lèi)非常復(fù)雜，有一部惰性淋巴瘤也可以采用非化療的治療手段，比如胃黏膜相關(guān)淋巴瘤可以采用抗幽門(mén)螺桿菌治療；局限的惰性淋巴瘤可以采用局部放療；沒(méi)有任何不適癥狀同時(shí)腫瘤生長(zhǎng)緩慢的惰性淋巴瘤，可以先采用等待觀察的方法，直至淋巴瘤發(fā)生進(jìn)展或有不適癥狀時(shí)再治療?？梢?jiàn)，淋巴瘤的治療方案是多樣的，需要綜合分析淋巴瘤患者的類(lèi)型、年齡、癥狀、實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查結(jié)果等多種因素，再加以確定。
防副作用：應(yīng)對(duì)方法很多
由于一些影視作品和媒體的錯(cuò)誤宣傳，人們對(duì)于化療具有普遍的恐懼心理，認(rèn)為接受化療的患者“生不如死”，甚至出現(xiàn)“患者沒(méi)有死于腫瘤，卻被化療“打”死了”等錯(cuò)誤觀念。誠(chéng)然，化療藥物具有一定副作用，常見(jiàn)的包括脫發(fā)、惡心、嘔吐、白細(xì)胞降低、乏力或短暫的免疫功能低下等，但大部分患者還是可以承受的。在臨床上，淋巴瘤的化療采用間歇性方案，即做完化療后通常有3～4周的間歇期，如此，化療藥物的毒性會(huì)逐漸消除，從而可以讓機(jī)體功能得以在下一個(gè)化療周期前恢復(fù)。也就是說(shuō)，化療藥物導(dǎo)致的副作用是急性的和可逆的，在化療結(jié)束后一段時(shí)間能夠基本恢復(fù)。再加上，目前臨床上使用的化療藥物與以前相比已經(jīng)得到了很大的進(jìn)步，很多化療藥物具有高效、低毒的特點(diǎn)，故很多淋巴瘤的化療方案已經(jīng)可以達(dá)到讓患者不脫發(fā)或者白細(xì)胞不明顯降低的效果。
此外，針對(duì)化療副作用的輔助藥物近年來(lái)得到了廣泛的發(fā)展和應(yīng)用。例如，針對(duì)化療導(dǎo)致的惡心、嘔吐反應(yīng)，目前臨床上已經(jīng)有針對(duì)急性和延遲性嘔吐的藥物，只要預(yù)防性應(yīng)用，可以有效防止患者發(fā)生嘔吐或嚴(yán)重性嘔吐；針對(duì)化療導(dǎo)致的白細(xì)胞下降，除了傳統(tǒng)的短效升白藥物外，目前臨床上出現(xiàn)了一種長(zhǎng)效升白藥物，一次注射，可以發(fā)揮10天的升白效果。許多患者在接受化療后使用這一藥物，可以在化療全程中不出現(xiàn)白細(xì)胞降低副作用。
精準(zhǔn)治療：讓副作用更低
在臨床上，一些患者拒絕化療的另一個(gè)理由是“化療是好的細(xì)胞和壞的細(xì)胞一起殺”。的確，化療藥物對(duì)于人體細(xì)胞的殺傷作用沒(méi)有選擇性，但是，它對(duì)生長(zhǎng)旺盛的淋巴瘤細(xì)胞的殺傷作用遠(yuǎn)大于正常細(xì)胞。為了追求更加精準(zhǔn)的抗淋巴瘤治療，除化療藥物外，臨床上還涌現(xiàn)了許多靶向藥物。靶向藥物對(duì)于腫瘤的殺傷遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于正常細(xì)胞，因此，其副作用遠(yuǎn)低于化療藥物。例如，目前臨床上廣泛使用的針對(duì)B細(xì)胞淋巴瘤的靶向藥物――利妥昔單抗注射液，不但可以單獨(dú)用于惰性淋巴瘤，還可以聯(lián)合化療藥物，顯著改善治療效果。此外，目前臨床上還有許多針對(duì)淋巴瘤的靶向藥物正處于研究階段，相信在不遠(yuǎn)的將來(lái)，更多淋巴瘤的方案會(huì)被非化療方案所代替，從而保證患者治療期間維持良好的生理功能。
近年來(lái)，腫瘤的免疫治療和研究得到了飛速的發(fā)展，淋巴瘤也不例外，目前已經(jīng)有一種藥物批準(zhǔn)用于復(fù)發(fā)或難治的霍奇金淋巴瘤。免疫治療是通過(guò)某些特定的藥物調(diào)動(dòng)機(jī)體自身的免疫功能來(lái)發(fā)揮殺傷腫瘤的效果的一種治療方法。通俗來(lái)說(shuō)，好比人體對(duì)于感冒病毒的清除，這一方法無(wú)疑是最具有針對(duì)性，并且是高效、低毒的。
得了淋巴瘤是不幸的，但患者一定需要抱著積極地態(tài)度去面對(duì)它?；煏?huì)有一定的副作用，但通過(guò)制訂良好的方案和輔助用藥，絕大部分患者是可以安然度過(guò)化療期的，而未來(lái)包括靶向和免疫治療在內(nèi)的新手段，均有望使淋巴瘤的治療達(dá)到個(gè)體化和低毒化。因此，一旦確診為淋巴瘤，患者需要去專(zhuān)業(yè)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，并尋求專(zhuān)業(yè)化的治療方案。總體而言，淋巴瘤的治療效果要優(yōu)于大部分的惡性腫瘤。
最近有媒體報(bào)道,央視著名播音員羅京因患彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤正在醫(yī)院接受治療。喜愛(ài)他的觀眾無(wú)不在心中為他默默地祈禱，愿他能早日康復(fù)。
淋巴瘤與淋巴組織的免疫應(yīng)答反應(yīng)中增殖分化產(chǎn)生的各種免疫細(xì)胞有關(guān)，是免疫系統(tǒng)的惡性腫瘤。根據(jù)淋巴瘤組織病理學(xué)上的特點(diǎn)，可將其分為霍奇金?。―H）和非霍奇金淋巴瘤（NHL）兩大類(lèi)。彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤（DLBCL）是最常見(jiàn)的非霍奇金淋巴瘤。在我國(guó)，該病患者占所有惡性淋巴瘤患者的比例超過(guò)40%。彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤患者多為中老年人，尤以40～50歲的人多見(jiàn)。在臨床上，彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤患者可表現(xiàn)為淋巴結(jié)的迅速增大，加之其病變多有向遠(yuǎn)處擴(kuò)散和向淋巴結(jié)外侵犯的傾向，所以常出現(xiàn)高熱以及受累器官或系統(tǒng)的異常表現(xiàn)，如吞咽困難、鼻塞、鼻出血、咳嗽、胸悶、腹痛、腹瀉等。一般來(lái)說(shuō)，彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤患者的病情進(jìn)展迅速，若不進(jìn)行積極的治療，該病患者的中位生存期不足一年。
研究證實(shí)，彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤對(duì)化療藥物比較敏感。目前，治療彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤的方法主要是采取CHOP方案，即聯(lián)合應(yīng)用環(huán)磷酰胺、多柔比星（阿霉素）、長(zhǎng)春新堿和強(qiáng)的松（潑尼松）進(jìn)行治療。其具體的治療方法是：于開(kāi)始治療的第一天分別靜脈滴注環(huán)磷酰胺750毫克/米2和多柔比星50毫克/米2，并靜脈注射長(zhǎng)春新堿1.4毫克/米2（最大劑量為2毫克/米2），同時(shí)，每天服用一次強(qiáng)的松，每次服100毫克，連續(xù)服用5天，然后停藥21天，此為一個(gè)療程。該病患者一般需要治療6～8個(gè)療程。
多年來(lái)，各國(guó)學(xué)者一直都在努力尋求治療彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤更有效的方案。但多項(xiàng)前瞻性的隨機(jī)研究結(jié)果表明，那些新的化療方案不僅在療效上沒(méi)有得到統(tǒng)計(jì)學(xué)上的肯定，而且由于它們都有嚴(yán)重的毒副作用而難以在臨床上得到應(yīng)用。因此，CHOP方案仍然是近30年來(lái)治療進(jìn)展性非霍奇金淋巴瘤的最佳方案，雖然對(duì)部分老年淋巴瘤患者而言，該方案可導(dǎo)致的毒性反應(yīng)可能有些太強(qiáng)。
目前，隨著臨床研究的不斷深入，人們發(fā)現(xiàn)用利妥昔單抗治療非霍奇金淋巴瘤不僅療效好，而且不會(huì)明顯地增加藥物的毒副作用。利妥昔單抗（美羅華）是人鼠嵌合型抗CD20單克隆抗體，該藥對(duì)惰性淋巴瘤和侵襲性淋巴瘤患者都具有良好的療效。利妥昔單抗的用法是：在采取CHOP方案前靜脈滴注一次，應(yīng)用劑量為375毫克/米2。
【關(guān)鍵詞】 吡柔比星聯(lián)合化療方案；老年非霍奇金淋巴瘤；臨床療效；評(píng)價(jià)；分析
非霍奇金淋巴瘤是現(xiàn)代腫瘤臨床中極為常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，發(fā)病率較高，約占惡性淋巴腫瘤發(fā)病率的80%～90%之間。吡柔比星是臨床中繼阿奇霉素與阿霉素之后的新一代蒽環(huán)類(lèi)抗腫瘤藥物，其對(duì)患者所產(chǎn)生的脫發(fā)等副作用較少，極為安全、可靠，已經(jīng)被臨床廣泛的運(yùn)用于非霍奇金淋巴瘤的治療中[1]。為了進(jìn)一步分析現(xiàn)代臨床治療非霍奇金淋巴瘤的有效方式，為了更為深入的分析吡柔比星聯(lián)合化療對(duì)非霍奇金淋巴瘤的臨床治療有效性與安全性，我院特組織本研究，并總結(jié)研究報(bào)告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
我院門(mén)診2008年6月1日至2012年12月1日期間共收治非霍奇金淋巴瘤患者68例，所有患者的病理學(xué)與細(xì)胞學(xué)檢查均診斷為非霍奇金淋巴瘤。本組患者中，男38例，女30例，其年齡為30～78歲不等，平均（45.6±3.4）歲。本組患者的病理類(lèi)型如下：B細(xì)胞、T細(xì)胞；分期如下：Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期等。隨機(jī)將本組患者進(jìn)行分組處理，對(duì)照組的34例患者中，男19例，女15例，其平均年齡為（45.4±3.1）歲；觀察組的34例患者中，男性19例，女性15例，其平均年齡為（45.7±3.6）歲。上述兩組患者的性別、年齡、病理分型等差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，即P>0.05，具有可比性。
1.2 治療方法
對(duì)照組：運(yùn)用阿霉素聯(lián)合化療的方案進(jìn)行治療，即給予阿霉素50 mg/m2、環(huán)磷酰胺400 mg/m2、長(zhǎng)春新堿1.4 mg/m2等進(jìn)行靜脈注射。再給予患者潑尼松40 mg/m2，1～7 d口服，療程為3周。
觀察組：運(yùn)用吡柔比星聯(lián)合化療的方案進(jìn)行治療，即將對(duì)照組患者治療藥物中的阿霉素?fù)Q為吡柔比星30 mg/m2即可，療程為3周。本研究中的所有患者均應(yīng)完成至少3個(gè)療程的治療。
1.3 臨床觀察指標(biāo)
患者治療前后，為其拍攝胸部X線(xiàn)片與腹部B超或CT檢查。對(duì)兩組患者治療前后的臨床癥狀、生命體征、血尿常規(guī)、骨髓與肝腎功能等變化情況進(jìn)行觀察，并詳細(xì)記錄患者治療后的不良反應(yīng)。
1.4 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)
本研究的療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)以張之南主編的《血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)》為主要以及制定，即患者的臨床癥狀完全緩解、部分緩解和治療無(wú)效。本研究將患者臨床癥狀的完全緩解與部分緩解計(jì)入臨床治療總有效率。
1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法
本研究的所有數(shù)據(jù)均經(jīng)過(guò)SPSS 16.0數(shù)據(jù)處理系統(tǒng)的分析和處理，并在充分結(jié)合t檢驗(yàn)與卡方檢驗(yàn)的基礎(chǔ)上以P
2 結(jié)果
觀察組患者臨床癥狀完全緩解率為58.82%，治療總有效率為88.24%，與對(duì)照組患者的52.94%和76.47%相比，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P
不良反應(yīng)：觀察組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率為29.41%，其中，血小板下降5例，白細(xì)胞下降4例，心電圖改變1例；對(duì)照組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率為47.05%，其中，血小板下降7例，白細(xì)胞下降6例，心電圖改變3例，二者之間的差異具有顯著性，即P
3 討論
近些年來(lái)，惡性淋巴瘤的病發(fā)率與死亡率均呈現(xiàn)出上升趨勢(shì)，特別是老年非霍奇金淋巴瘤的發(fā)病率顯著升高，其不僅對(duì)患者的生活質(zhì)量產(chǎn)生嚴(yán)重影響，且病死率較高，是威脅著老年患者的嚴(yán)重疾病之一。吡柔比星是臨床中出現(xiàn)的新型蒽環(huán)類(lèi)抗腫瘤抗生素，治療腫瘤的過(guò)程中，即便與其他蒽環(huán)類(lèi)藥物聯(lián)合使用也不會(huì)產(chǎn)生交叉耐藥性，對(duì)腫瘤作用十分明顯。吡柔比星屬于阿霉素的異構(gòu)體，其能夠有效、迅速的透過(guò)患者的細(xì)胞膜進(jìn)入到細(xì)胞內(nèi)部，進(jìn)入到細(xì)胞核后可通過(guò)抑制患者體內(nèi)的DNA聚合酶α、β等干擾細(xì)胞的有絲分裂，進(jìn)而對(duì)細(xì)胞達(dá)到較為顯著的殺傷作用[2]。臨床實(shí)驗(yàn)研究的結(jié)果顯示，吡柔比星在癌細(xì)胞中的攝入速度極快，而排泄則相對(duì)較慢，其在治療老年非霍奇金淋巴瘤過(guò)程中所產(chǎn)生的毒性作用明顯低于阿霉素，特別適用于心功能較弱的老年患者[3]。
本研究的結(jié)果顯示，觀察組患者臨床癥狀完全緩解率為58.82%，治療總有效率為88.24%，不良反應(yīng)發(fā)生率為29.41%，均優(yōu)于對(duì)照組患者，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P
參 考 文 獻(xiàn)
[1] 閆軼鵬. 吡柔比星為主聯(lián)合化療方案治療老年非霍奇金淋巴瘤.中國(guó)臨床實(shí)用醫(yī)學(xué)，2012，4（2）：151-152.
【關(guān)鍵詞】 原發(fā)性縱隔腫瘤；外科治療；診治
本院自2012年6月～2013年3月共收治原發(fā)性縱隔腫瘤患者34例， 現(xiàn)對(duì)其進(jìn)行回顧性分析， 就其臨床特點(diǎn)、診斷和外科治療問(wèn)題加以討論。
1 資料與方法
1. 1 一般資料 本組34例， 男19例， 女15例， 年齡13～72歲， 平均年齡41.5歲。其中無(wú)癥狀者、體檢或常規(guī)胸部X線(xiàn)片檢查發(fā)現(xiàn)者10例， 有癥狀者24例， 常見(jiàn)的臨床癥狀有胸痛、胸悶、咳嗽、氣促等， 3例患者有膿痰和咯血癥狀， 6例胸腺瘤患者中， 一半為合并重癥肌無(wú)力患者。術(shù)后病理報(bào)告顯示為：神經(jīng)源性腫瘤14例， 胸腺瘤6例， 畸胎瘤10例， 淋巴瘤4例。
1. 2 治療方法 本組病例均采用全麻手術(shù)治療， 并嚴(yán)格掌握適應(yīng)證， 手術(shù)方法包括傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)及電視胸腔鏡（VATS）手術(shù)， 對(duì)于絕大多數(shù)神經(jīng)源性腫瘤及縱隔囊腫患者采用VATS手術(shù)。本組34例患者中， 31例患者予以VATS手術(shù)或輔助小切口（VAMT）手術(shù)切除完全腫瘤， 3例胸腺瘤合并重癥肌無(wú)力采用VATS行縱隔腫瘤部分切除術(shù)。在切口的選擇上應(yīng)根據(jù)腫瘤所在位置、性質(zhì)及大小進(jìn)行切口， 本組34例暴露滿(mǎn)意， 手術(shù)完成較為順利。
2 結(jié)果
本組病例均行手術(shù)治療， 完全腫瘤切除31例（91.2%）， 部分腫瘤切除3例（8.8%）， 死亡率為0， 術(shù)后對(duì)本組病例進(jìn)行隨訪6個(gè)月， 發(fā)現(xiàn)3例胸腺瘤合并重癥肌無(wú)力患者中， 有2例癥狀消失， 1例繼續(xù)服用藥物1.5年后肌無(wú)力癥狀得以緩解。其余良性縱隔腫瘤患者術(shù)后均預(yù)后良好， 未見(jiàn)復(fù)發(fā)。
3 討論
3. 1 臨床癥狀及診斷方法 原發(fā)性縱隔腫瘤以畸胎瘤、胸腺瘤、神經(jīng)源性腫瘤、甲狀腺腫及淋巴瘤為主。本組病例中， 最多見(jiàn)的為神經(jīng)源性腫瘤。原發(fā)性縱隔腫瘤患者常表現(xiàn)為咳嗽、發(fā)紺、胸痛、胸悶、呼吸困難等， 多無(wú)特異性臨床表現(xiàn)。神經(jīng)源性腫瘤常于查體拍胸片時(shí)發(fā)現(xiàn)；本組6例胸腺瘤患者中合并重癥肌無(wú)力3例， 多表現(xiàn)為雙瞼下垂；有甲亢者則為甲狀腺腫瘤；畸胎瘤破入肺門(mén)， 患者可有毛發(fā)或豆渣物咳出；原發(fā)性縱隔腫瘤的診斷主要依據(jù)胸部X線(xiàn)和CT檢查， 確診還有結(jié)合觀察患者的體征、好發(fā)部位及臨床癥狀。通過(guò)胸部X線(xiàn)檢查可為診斷提供初步依據(jù)， 也是最基本、最首要的診斷手段。對(duì)不能立即明確的患者， 應(yīng)行CT掃描檢查， 因其具有更高的分辨度， 可準(zhǔn)確分析腫瘤的大小、密度以及鄰近器官受侵情況， 明顯提高縱隔腫瘤的診斷準(zhǔn)確性[1]。如遇疑難患者， 需根據(jù)臨床癥狀等進(jìn)行相關(guān)的特殊檢查， 要準(zhǔn)確詳細(xì)的了解腫瘤情況及與周?chē)M織的關(guān)系避免誤診。如通過(guò)纖維支氣管鏡對(duì)肺葉、支氣管進(jìn)行檢查診斷， 通過(guò)同位素掃描對(duì)臟器進(jìn)行檢查診斷等。采用縱隔鏡檢查及活檢觀察診斷中縱隔良性或惡性淋巴結(jié)病變。對(duì)于臨床癥狀明顯、發(fā)病時(shí)間短及刺激性嗆咳者， 應(yīng)警惕其惡性病變的可能。
3. 2 手術(shù)治療 除對(duì)惡性淋巴源性腫瘤患者進(jìn)行放射治療外， 絕大多數(shù)原發(fā)性縱隔腫瘤均可進(jìn)行外科手術(shù)治療， 且一旦確診， 需盡早手術(shù)。因縱隔內(nèi)重要臟器多， 解剖關(guān)系復(fù)雜， 手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大， 故手術(shù)治療方法及手術(shù)切口的選擇尤為重要。VATS具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)， 故在縱隔腫瘤外科治療中得到了廣泛應(yīng)用， 本組病例均采用VATS或VAMT進(jìn)行手術(shù)， 手術(shù)切口嚴(yán)格遵循生理干擾小、術(shù)野暴露好、可徹底清除的原則。對(duì)于前縱隔腫瘤較大、侵襲性生長(zhǎng)方式、與胸部大血管關(guān)系密切者行胸骨正中切口， 胸骨后上方的縱隔腫瘤行頸部弧形切口， 縱隔內(nèi)甲狀腺腫瘤行頸部切口， 其余可使用的手術(shù)切口有胸部前外側(cè)、后外側(cè)或者腋下小切口[2]。術(shù)中必須高度重視探查， 仔細(xì)解剖。即使腫瘤較小， 亦應(yīng)徹底了解其周?chē)P(guān)系后方可實(shí)施切除。淋巴瘤患者應(yīng)進(jìn)行常規(guī)放、化療。同時(shí)， 對(duì)于胸腺瘤合并重癥肌無(wú)力患者， 應(yīng)在手術(shù)前對(duì)其進(jìn)行內(nèi)科用藥的調(diào)整， 待患者病情穩(wěn)定后再進(jìn)行手術(shù)治療。另外， 術(shù)后需要對(duì)患者加強(qiáng)監(jiān)護(hù)及合理營(yíng)養(yǎng)， 做好并發(fā)癥的防治工作。
參考文獻(xiàn)
【關(guān)鍵詞】 培門(mén)冬酶；化療；淋巴瘤；不良反應(yīng)
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2014.03.475 文章編號(hào)：1004-7484（2014）-03-1570-02
培門(mén)冬酶是一種聚乙二醇化學(xué)耦聯(lián)修飾以后形成的一種新型門(mén)冬酰胺酶蛋白制劑，同時(shí)它也是治療急性淋巴細(xì)胞性白血病的首選藥物[1]。其治療的臨床效果和左旋們冬酰胺酶大體相同，但是該藥物的免疫原性較低，藥物半衰期延長(zhǎng)[2]。我院近兩年收治的46例淋巴瘤患者，采用培門(mén)冬酶聯(lián)合化療治療，取得了理想的效果，現(xiàn)臨床報(bào)告如下。
1 資料和方法
1.1 一般資料 選取我院2012年5月――2013年5月期間采用培門(mén)冬酶聯(lián)合化療治療的46例淋巴瘤患者為本次研究對(duì)象，其中男28例，女18例，年齡為（31-43）歲，平均年齡為（35.87±6.39）歲，且所有患者均符合張之南的《血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)》[3]。
1.2 治療方法 潑尼松每天40mg/m2，口服，每天三次，服用（8-30）天左右；柔紅霉素25mg/m2，服用；長(zhǎng)春新堿每次1.5mg/m2，服用；門(mén)冬酰胺酶6000IU/m2。在化療之前對(duì)患者進(jìn)行常規(guī)檢查，結(jié)果顯示凝血功能、肝腎功能、心電圖以及血糖、血淀粉酶都正常。給予患者化療之前5%的葡萄糖注射液100ml配合葡萄糖酸鈣1g、異丙嗪12.5mg、地塞米松10mg，行肌肉注射，有效預(yù)防過(guò)敏。速效胰島素6U皮下注射在化療后能夠有效防止血糖升高，在化療前后靜脈注射托烷司瓊5mg，能夠有效減輕胃腸道反應(yīng)。注意在用L-ASP的前3天左右停止用藥（3-5）天能夠減少胰腺炎的發(fā)生概率，口服服用嘌呤能夠預(yù)防尿酸性腎病。
1.3 觀察指標(biāo) 化療之前檢查所有患者的骨髓象，待化療結(jié)束3個(gè)星期后復(fù)查1次，以后每隔3個(gè)月復(fù)查1次，觀察患者的病情緩解情況。在治療期間每隔1周監(jiān)測(cè)一次血糖、血常規(guī)、血尿淀粉酶以及生化、凝血等、密切觀察患者的不良反應(yīng)。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 選用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)本次研究所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料用X2檢驗(yàn)，以P
2 結(jié) 果
46例患者中，其中NK/T細(xì)胞淋巴瘤患者31例，淋巴母細(xì)胞淋巴瘤患者15例。治療總有效率達(dá)到73.9%（34/46），完全緩解率達(dá)到39.1%（18/46），部分緩解率達(dá)到34.8%（16/46）。并且發(fā)生的不良反應(yīng)仍舊是骨髓抑制，其發(fā)生概率達(dá)到78.3%（36/46），其中有。12例（26.1%）患者出現(xiàn)低白蛋白血癥，11例（24.0%）患者發(fā)生高脂血癥，8例（39.1%）患者發(fā)生纖維蛋白原下降。所有患者均無(wú)過(guò)敏反應(yīng)、或者出現(xiàn)急性胰腺炎、血栓等。
3 討 論
培門(mén)冬酶聯(lián)合化療治療淋巴瘤患者，不需要讓患者進(jìn)行過(guò)敏試驗(yàn)，但是過(guò)敏反應(yīng)發(fā)生概率是天然L-天門(mén)冬酰胺酶的30%左右。在給患者用藥之前必須詳細(xì)詢(xún)問(wèn)其過(guò)去是否發(fā)生過(guò)培門(mén)冬酶過(guò)敏，以做好過(guò)敏反應(yīng)的急救準(zhǔn)備，在用藥之后要密切觀察患者1小時(shí)左右。按照變應(yīng)原皮膚測(cè)試原理，把培門(mén)冬酶稀釋到10kU/L，選取其中的0.1mL進(jìn)行皮內(nèi)試驗(yàn)[4]。在（0.5-1）個(gè)小時(shí)內(nèi)觀察結(jié)果。如果患者局部皮膚出現(xiàn)紅暈，壽命測(cè)試為陽(yáng)性。針對(duì)皮試陽(yáng)性以及在治療過(guò)程中發(fā)生過(guò)敏發(fā)硬的患者，需要進(jìn)行脫敏治療。采用皮內(nèi)試驗(yàn)與脫敏治療方法可以盡最大限度減少過(guò)敏反應(yīng)的發(fā)生概率，促使患者順利完成化療。
選用培門(mén)冬酶治療很容易引起患者的消化道發(fā)生不良反應(yīng)，主要表現(xiàn)為腹痛、惡心、嘔吐等不良癥狀，故在治療的（0.5-2）小時(shí)之內(nèi)給予患者注射托烷司瓊等藥物[5]。根據(jù)藥效半衰期的長(zhǎng)短，每隔（6-8）小時(shí)給一次藥，暫停進(jìn)食，并且及時(shí)清理患者的嘔吐物，保持其口腔潔凈。其次，在化療過(guò)程中，患者的骨髓造血功能會(huì)受到嚴(yán)重的損害，細(xì)胞與體液的免疫功能有所下降，這是非常容易發(fā)生感染的高度危險(xiǎn)人群。因此，在化療之前必須多所有患者進(jìn)行嚴(yán)格的檢查，及時(shí)有效處理原來(lái)的感染灶，把患者置于單間或者是衛(wèi)生條件較高的病房，盡可能減少探視陪同人員，保持患者病房空氣的清新、干凈，溫度、適度適當(dāng)。同時(shí)，還要定期采用消毒液擦拭患者室內(nèi)家具地面，利用紫外線(xiàn)的照射進(jìn)行消毒。
本次研究結(jié)果表明：培門(mén)冬酶聯(lián)合化療治療淋巴瘤治療總有效率達(dá)到73.9%（34/46），說(shuō)明了其良好的治療效果。總之，培門(mén)冬酶聯(lián)合化療治療淋巴瘤的臨床治療效果較好，患者的耐受性良好，值得臨床推廣應(yīng)用。
參考文獻(xiàn)
[1] 王岳，李學(xué)榮.培門(mén)冬酶治療兒童急性淋巴細(xì)胞性白血病的不良反應(yīng)觀察[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展，2011，7（14）：132-133.
[2] 平凌燕，鄭文，王小沛等.培門(mén)冬酶聯(lián)合化療治療淋巴瘤的安全性分析[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2012，92（46）：224-225.
[3] 張之南.血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)[M].北京：科學(xué)出版社，1999：184-194.
[關(guān)鍵詞] 頜骨；惡性纖維組織細(xì)胞瘤；診斷治療
[中圖分類(lèi)號(hào)]R739.81 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]C [文章編號(hào)]1673-7210（2008）09（a）-158-01
惡性纖維組織細(xì)胞瘤（m alignent fibrohistocytoma，MFH）是來(lái)源于間葉組織的較為少見(jiàn)的一種腫瘤，最早是由Obricn和Stout在1964年首次報(bào)道[1]。MFH多發(fā)生于肢體、軀干及腹膜后軟組織，尤以下肢多見(jiàn)，極少發(fā)生于頭頸部及上頜竇。文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)生于頜面部的MFH占全身MFH的1%～3%[2]。MFH惡性程度高，病程短，預(yù)后差。我科自1997年7月～2007年6月共收治12例頜骨MFH患者，現(xiàn)報(bào)道如下：
1 資料與方法
1.1一般資料
收集本院1997年7月~2007年6月在本科住院的12例病例，男性8例，女性4例；年齡21~67歲，平均年齡38.7歲；發(fā)病部位：上頜骨7例，下頜骨5例；來(lái)我院就診時(shí)已發(fā)病3~14個(gè)月不等；就診原因，主要以區(qū)域性疼痛或麻木，同時(shí)伴有牙齒松動(dòng)、功能障礙為主要癥狀，其中4例伴有頜下淋巴結(jié)腫大；1例鼻唇溝膨隆伴同側(cè)鼻塞，本組病例中有11例在明確診斷前分別誤診為“頜下腺囊腫、慢性炎癥、橫紋肌肉瘤、骨化纖維瘤”等疾病。
1.2 治療方法
本組病例除1例活檢確診后自動(dòng)出院外，其余11例均采取手術(shù)治療。6例術(shù)中快速冷凍切片確診為MFH后立即改變手術(shù)方式行擴(kuò)大切除術(shù)。7例位于上頜骨患者中，1例采用上頜骨全切術(shù)加同側(cè)頸淋巴清掃術(shù)，6例行上頜骨次全切術(shù)；5例下頜骨患者，2例行一側(cè)下頜骨切除術(shù)加同側(cè)頸淋巴清掃術(shù)，3例采用保留下頜骨下緣的頜骨矩形切除術(shù)加同側(cè)舌骨上淋巴清掃術(shù)。11例患者8例術(shù)后輔助放療，以直線(xiàn)加速器外照射原發(fā)病灶,放射總量為DT 50~70 Gy/6~7周；7例患者術(shù)后補(bǔ)充化療，化療藥物以阿霉素為主。
2結(jié)果
本組病例3例術(shù)后即失訪，8例患者隨訪1~4年，死亡7例，均死于腫瘤復(fù)發(fā)和全身衰竭；其中2例患者術(shù)后10個(gè)月內(nèi)即復(fù)發(fā)死亡；1例術(shù)后32個(gè)月復(fù)發(fā)，再次手術(shù)后補(bǔ)充放療，仍在治療中。
3討論
MFH來(lái)源于纖維母細(xì)胞或原始間葉細(xì)胞，組織形態(tài)是一種多形性肉瘤，主要成分為成纖維細(xì)胞和組織細(xì)胞，同時(shí)伴有數(shù)量不等的單核和多核巨細(xì)胞、泡沫細(xì)胞以及未分化的原始間充質(zhì)細(xì)胞和各種炎癥細(xì)胞。WHO根據(jù)病理學(xué)特征將MFH分為四型，分別為席紋狀-多形性型、黏液樣型、巨細(xì)胞型、炎癥型。病理表現(xiàn)復(fù)雜，無(wú)明顯特異性，易于誤診。有學(xué)者對(duì)MFH采用免疫組化檢測(cè)，結(jié)果特異性不強(qiáng)，僅能做為輔助診斷依據(jù)[2]。
MFH在全身發(fā)病軟組織較骨組織多，而MFH在頜面部發(fā)病骨組織較軟組織多。有文獻(xiàn)報(bào)道，骨膜反應(yīng)對(duì)于區(qū)分MFH原發(fā)于骨內(nèi)或骨外軟組織有價(jià)值，原發(fā)于骨組織累及軟組織的骨膜反應(yīng)少見(jiàn)，而原發(fā)于軟組織累及骨組織的骨膜反應(yīng)多見(jiàn)[3]。頜骨MFH影像學(xué)檢查多無(wú)特異性表現(xiàn)。X線(xiàn)片均顯示：頜骨邊界不清的溶骨性破壞，無(wú)骨膜反應(yīng)征象。
MFH可發(fā)生于任何年齡段，以中老年多見(jiàn)，男女比例為2∶1，頭頸部好發(fā)部位為上、下頜骨。MFH病因不明，臨床表現(xiàn)以神經(jīng)損害導(dǎo)致的區(qū)域性疼痛或麻木為主，同時(shí)伴有牙齒松動(dòng)，頜骨的膨隆變形早期并不明顯，一旦出現(xiàn)頜骨變形，則瘤體迅速增大，導(dǎo)致功能障礙。病程進(jìn)展快，病程短，早期即有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，以血行轉(zhuǎn)移為主，也可以淋巴道轉(zhuǎn)移。由于頜骨MFH實(shí)驗(yàn)室檢查、病理學(xué)檢查、影像學(xué)檢查及臨床征象等多無(wú)特異性表現(xiàn)，使臨床診斷困難，易于誤診。
頜骨MFH惡性程度高，腫瘤轉(zhuǎn)移早，復(fù)發(fā)率高。有文獻(xiàn)報(bào)道，MFH手術(shù)切緣距腫瘤邊緣＜3 cm，局部復(fù)發(fā)率為76.5%，而＞3 cm者，局部復(fù)發(fā)率為5.3%[4]，頜面部手術(shù)因要考慮患者面容和生存質(zhì)量，手術(shù)切緣距腫瘤邊緣難以＞3 cm以上，很難達(dá)到徹底根治的目的，使術(shù)后易于復(fù)發(fā)。單純的放療、化療對(duì)頜骨MFH治療效果不好，不主張單獨(dú)使用，可以作為手術(shù)前后的輔助治療。有學(xué)者認(rèn)為放療可以防止術(shù)后復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移[5]，化療可以作為放療的增敏劑，放療前或同時(shí)進(jìn)行化療其增敏效果更明顯。頜骨MFH的治療：關(guān)鍵在于早發(fā)現(xiàn)，早治療，治療效果的好壞取決于治療方法的正確性及手術(shù)的徹底性，術(shù)中快速冷凍切片對(duì)于確定手術(shù)方式和治療方案具有決定性作用, MFH原發(fā)灶的根治性切除術(shù)才是治療MFH的關(guān)鍵，術(shù)后配合放、化療仍是必要的治療手段。
總之，頜骨MFH診斷難，治療難，預(yù)后差。治療采取原發(fā)灶的根治性切除術(shù)輔助放化療的綜合治療措施，較單一手術(shù)、放化療效果好。
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【中國(guó)分類(lèi)號(hào)】 R741.2【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】 B【文章編號(hào)】 1044-5511（2012）02-0338-01
患者男性，50歲，主因陣發(fā)性上腹痛2個(gè)月，加重且黑便3天于2007年5月23日入院。既往飲酒史20年，每日白酒1斤左右，吸煙史20年，每日20余支?；颊呔売?個(gè)月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)上腹痛，呈陣發(fā)性，與進(jìn)食、空腹無(wú)明顯關(guān)系，無(wú)規(guī)律性，偶有惡心、嘔吐，吐物為胃內(nèi)容物，量不多，自行口服"復(fù)方胃友片、奧美拉唑膠囊、斯達(dá)舒"等藥物對(duì)癥治療，病情時(shí)輕時(shí)重。3天前飲酒后出現(xiàn)上腹痛加重且有黑便，每天1-2次，量不多，伴燒心，上腹部不適，輕度惡心，無(wú)嘔吐，處于胃鏡檢查痛苦考慮，行上消化道造影示：胃竇炎。遂口服"奧美拉唑膠囊、麥滋林、云南白藥"2天，效果差，為求進(jìn)一步診治入院。T 36.8℃，BP 140/90mmHg,神志清，精神可，周身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，結(jié)膜咽部無(wú)充血，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性羅音，心率73次/分，律規(guī)整，無(wú)雜音，腹平軟，上腹部輕度壓痛，無(wú)反跳痛，肝脾未觸及腫大，雙下肢及神經(jīng)系統(tǒng)未見(jiàn)異常。門(mén)診查血RT：WBC 8.3X109/L, RBC 4.32X1012/L,HB 104g/L, PLT 123X109/L，尿常規(guī)、肝功能、腎功能、電解質(zhì)均在正常范圍，大便常規(guī)：潛血（++），肝膽脾胰腺雙腎彩超正常，胃鏡示：胃竇部黏膜水腫，彌漫性潰瘍，表面附著污苔，質(zhì)地變硬，，幽門(mén)口狹窄。取三塊送病理，14C呼氣試驗(yàn)HP：（++） 1367dpm，按"胃潰瘍、上消化道出血、胃癌？"給予"奧美拉唑 40mg靜點(diǎn) 2次/d 阿莫西林 0、5靜點(diǎn) 2次/d，奧硝唑 0、2靜點(diǎn) 2次/d，能量合劑靜點(diǎn)日一次；口服麗珠得樂(lè)沖劑 110mg 4次/d，云南白藥 0、5克 3次/d"等綜合治療， 3天后病理結(jié)果匯報(bào)示：黏膜腺體不典型增生及壞死組織出現(xiàn)。連續(xù)治療14天后復(fù)查胃鏡無(wú)改變，遂赴北京總醫(yī)院301醫(yī)院進(jìn)一步檢查，復(fù)查胃鏡活檢病理加免疫組化示：胃竇小彎側(cè)邊緣帶區(qū)B細(xì)胞淋巴瘤，CD20（+++）。，轉(zhuǎn)普外科行胃大切手術(shù)（畢I式）的同時(shí)靜點(diǎn)PPI制劑、抗生素等對(duì)癥治療，15天后轉(zhuǎn)血液內(nèi)科給予"R-CHOP"方案化療4 個(gè)療程，復(fù)查一切正常，之后每6個(gè)月靜點(diǎn)一次利妥昔單抗，連用三次。期間復(fù)查HP、胃鏡無(wú)異常，至今已四年未復(fù)發(fā)。
全世界有淋巴瘤患者450萬(wàn)以上，我國(guó)經(jīng)標(biāo)化后淋巴瘤的總發(fā)病率為1.39/10萬(wàn)，女性0.84/10萬(wàn)，累及胃腸道的部位以回腸為多，其次為胃，臨床表現(xiàn)有腹痛、腹瀉和腹塊，癥狀可類(lèi)似消化性潰瘍、腸結(jié)核或脂肪瀉等［1］。
幽門(mén)螺桿菌(HP)相關(guān)的胃淋巴瘤(MALT)屬于惰性淋巴瘤的范疇，組織病理學(xué)定義為發(fā)生于胃粘膜和腺體等組織、具有邊緣區(qū)B細(xì)胞分化和表型的、低度惡性的結(jié)外B細(xì)胞淋巴瘤。Issacson和Wright在1983年首先描述原發(fā)于胃的低度惡性B細(xì)胞淋巴瘤，近年研究顯示，HP抗原的存在與胃黏膜相關(guān)性淋巴樣組織結(jié)外邊緣區(qū)淋巴瘤的發(fā)病有密切聯(lián)系，HP可能是該類(lèi)淋巴瘤的病因，抗HP治療可能改善其病情。
本病常發(fā)生于50歲以上的個(gè)體，多數(shù)病例位于胃的遠(yuǎn)側(cè)1/2，但是幽門(mén)部卻很少累及。上消化道鋇餐是最基本的檢查方法，可表現(xiàn)為胃粘膜皺壁較廣泛增粗、柔軟度較好，仍可見(jiàn)胃蠕動(dòng)；有時(shí)病變廣泛，類(lèi)似胃癌的革囊袋狀胃，但胃腔并不明顯縮小，部分病例可出現(xiàn)幽門(mén)部受累，但無(wú)幽門(mén)梗阻影像學(xué)改變。但當(dāng)病灶太小時(shí)，可為正常表現(xiàn)，上消化道鋇餐對(duì)胃MALT淋巴瘤的診斷準(zhǔn)確率較低(15％～20％)。內(nèi)鏡下主要有3種表現(xiàn)，即浸潤(rùn)型、潰瘍型、結(jié)節(jié)型。黏膜粗糙、扁平隆起、淺表潰瘍或糜爛、巨大腫塊或結(jié)節(jié)等，多種病變常同時(shí)存在。低度惡性淋巴瘤病理主要應(yīng)與慢性炎癥性疾病進(jìn)行鑒別，包括反應(yīng)性淋巴組織增生和漿細(xì)胞肉芽腫，支持淋巴瘤的最重要的特征是出現(xiàn)淋巴上皮病變、Dutcher小體和細(xì)胞學(xué)非典型性。必須承認(rèn)，對(duì)一個(gè)胃的活檢標(biāo)本來(lái)說(shuō)，在許多情況下不可能確定是慢性胃炎還是淋巴瘤［2］。這也是上消化道造影、胃鏡活檢、普通病理細(xì)胞學(xué)檢查誤診的主要原因。
大量流行病學(xué)的研究表明，胃淋巴瘤患者Hp的感染率高達(dá)90％以上。Wotherspoon等報(bào)道胃淋巴瘤患者中Hp的感染率達(dá)92％，顯著高于普通人群的50％~60％。Delchier等報(bào)道53例胃淋巴瘤患者的血清學(xué)檢測(cè)CagA免疫球蛋白抗體陽(yáng)性率達(dá)82％，而胃十二指腸潰瘍者的陽(yáng)性率僅為56．5％，差異顯著。提示Hp的感染與胃淋巴瘤密切相關(guān)，且CagA蛋白在胃淋巴瘤的發(fā)生可能有重要作用。更有力的證據(jù)在于50％~70％的胃淋巴瘤在根除HP后出現(xiàn)完全消退的現(xiàn)象。
由于胃MALT淋巴瘤臨床經(jīng)過(guò)隱匿，進(jìn)展緩慢，故大部分較結(jié)內(nèi)淋巴瘤預(yù)后好。即使不治療也可較長(zhǎng)時(shí)間局限于局部，局限者占60％～70％，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率30%。對(duì)胃MALT淋巴瘤的治療仍然眾說(shuō)紛紜，最佳的治療方案至今未能統(tǒng)一?？偟内厔?shì)是從單一治療到重視綜合治療，治療方法包括抗Hp治療、手術(shù)、化療和放療。治療方案的選擇主要依賴(lài)于組織病理學(xué)和免疫組化分期，除有無(wú)Hp感染外，臨床腫瘤分期評(píng)估腫瘤浸潤(rùn)胃壁深度、有無(wú)淋巴結(jié)受累，是根治Hp后MALT淋巴瘤能否消退的重要預(yù)測(cè)因素。
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淋巴癌越早診治,治愈機(jī)會(huì)越大
大量臨床試驗(yàn)證實(shí),60%～70%早期非霍奇金淋巴瘤患者使用免疫化療可被治愈。但是如果不能及時(shí)診治,可能半年或1～2年內(nèi)就會(huì)奪支去患者生命。如何早期發(fā)現(xiàn)淋巴瘤?
專(zhuān)家介紹了一個(gè)簡(jiǎn)單的自測(cè)辦法:摸。因?yàn)槎鄶?shù)淋巴瘤患者先在淺表淋巴結(jié)發(fā)病,如頸部、腹股溝和腋下淋巴結(jié),這些部位都很容易自測(cè)到。所以除了牙痛、過(guò)敏性鼻炎等顯而易見(jiàn)誘發(fā)淋巴結(jié)腫痛的原因外,如果淋巴結(jié)出現(xiàn)無(wú)痛性、進(jìn)行性腫大,自測(cè)者就應(yīng)去醫(yī)院看醫(yī)生并做B超或X線(xiàn)等檢查,以排除淋巴腫瘤。
淋巴癌的特點(diǎn)
淋巴瘤是原發(fā)淋巴系統(tǒng)腫瘤,來(lái)源于淋巴細(xì)胞或組織細(xì)胞的惡變。目前,按照國(guó)際上的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)把它分為兩大類(lèi):非霍奇金淋巴瘤(簡(jiǎn)稱(chēng)為NHL)和霍奇金淋巴瘤(簡(jiǎn)稱(chēng)為HD)。
淋巴組織惡變一般先侵犯表淺或縱隔、腹膜后、腸系膜上的淋巴結(jié),也可以同時(shí)侵犯這些部位的淋巴結(jié)。少數(shù)病人可原發(fā)于淋巴結(jié)外的淋巴器官。多數(shù)患者在早期表現(xiàn)為無(wú)痛的頸部淋巴結(jié)腫大,以后其他部位如頜下、腋窩淋巴結(jié)也會(huì)陸續(xù)被發(fā)現(xiàn)。淋巴結(jié)可從黃豆大到棗大,中等硬度,均勻而豐滿(mǎn)。到疾病后期,淋巴結(jié)會(huì)長(zhǎng)到很大,并互相融合成塊。縱隔也是惡性淋巴瘤的好發(fā)部位之一,多數(shù)病人在疾病初期常無(wú)明顯癥狀,胸部X線(xiàn)檢查才會(huì)發(fā)現(xiàn)有中縱隔和前縱隔的分葉狀陰影,部分病例可以肝脾腫大為首發(fā)癥狀。惡性淋巴瘤除了這些病變局部的表現(xiàn)以外,還有腫瘤所致的全身表現(xiàn),有的患者以發(fā)熱、皮疹、盜汗和消瘦等全身癥狀為最早出現(xiàn)的臨床表現(xiàn)。有的患者長(zhǎng)期不規(guī)則發(fā)熱的原因不明,后來(lái)逐漸出現(xiàn)淺表淋巴結(jié)腫大,經(jīng)過(guò)檢查才確診。也有少數(shù)患者伴有比較隱匿的病灶,但常常會(huì)有周期性低熱。持續(xù)發(fā)熱、多汗、體重下降等多種癥狀的存在可能標(biāo)志著疾病的進(jìn)展。此外,神經(jīng)系統(tǒng)、皮膚、骨髓等也可被累及。
特別重視的一些早期信號(hào)
1. 無(wú)明確原因的進(jìn)行性淋巴結(jié)腫大,尤其是在部位、硬度、活動(dòng)度方面符合前面所講的淋巴瘤特點(diǎn)的。
2. “淋巴結(jié)結(jié)核”經(jīng)正規(guī)療程的抗結(jié)核治療、“慢性淋巴結(jié)炎”經(jīng)一般抗炎治療無(wú)效的。
3. 淋巴結(jié)腫大和發(fā)熱經(jīng)治療有時(shí)好轉(zhuǎn),但經(jīng)常有反復(fù),并且總的趨勢(shì)為進(jìn)展性。
4. 不明原因的長(zhǎng)期低熱或周期性發(fā)熱應(yīng)考慮淋巴瘤的可能性,特別是伴有皮癢、多汗、消瘦,以及發(fā)現(xiàn)淺表淋巴結(jié)腫大。
專(zhuān)家特別提醒:如果身體出現(xiàn)這些異常情況,千萬(wàn)不要自作主張,一定要及時(shí)到正規(guī)醫(yī)院就診檢查,以免延誤病情。
淋巴癌的檢驗(yàn)方法包括
1. 細(xì)胞切片檢查;
2. 血液檢驗(yàn);
3. 骨髓檢查;
4. 脊椎穿刺切片檢查;
5. 斷層掃描檢查;
6. 磁核共振攝影;
7. MUGA檢查;
8. PET檢查;
摘要：
免疫療法是目前腫瘤治療的一種新方法，應(yīng)用前景廣闊，在治療相關(guān)毒性和療效方面較傳統(tǒng)療法均具有明顯優(yōu)勢(shì)。免疫檢查點(diǎn)抑制、克服腫瘤免疫逃逸和重建抗腫瘤免疫機(jī)制是腫瘤免疫治療的關(guān)鍵。在肝細(xì)胞癌中，免疫治療尚處于初級(jí)階段，免疫治療單獨(dú)或聯(lián)合其他治療方法可能有利于控制腫瘤進(jìn)展，但總體療效仍然有限。本文結(jié)合免疫治療在腫瘤中的研究和應(yīng)用進(jìn)展，分析了肝細(xì)胞癌免疫治療研究現(xiàn)狀以及面臨的挑戰(zhàn)。
關(guān)鍵詞：
癌,肝細(xì)胞；免疫系統(tǒng)；免疫療法
肝細(xì)胞癌是我國(guó)最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，發(fā)病率在世界上位居惡性腫瘤的第五位，在腫瘤相關(guān)死亡原因中位列第三位[1-2]。經(jīng)HCC早期治療預(yù)后較好，5年生存率大于70%。但由于缺乏有效的篩查機(jī)制和早期診斷方法，我國(guó)大多數(shù)HCC患者發(fā)現(xiàn)時(shí)已經(jīng)處于中晚期，失去根治性治療的機(jī)會(huì)。加之HCC對(duì)傳統(tǒng)放療、化療均不敏感，目前用于HCC治療的靶向藥物索拉非尼客觀有效率僅為3.3%，臨床有效率也僅為30.0%左右[3-4]。近十年來(lái)HCC的治療幾乎未取得任何實(shí)質(zhì)性的突破，迫切須要探索新的治療方法。
基于HCC發(fā)生的病理機(jī)制，免疫治療被認(rèn)為是HCC治療的潛在有效方法。某些治療方法如經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈化療栓塞、射頻消融等也能夠誘導(dǎo)機(jī)體抗腫瘤應(yīng)答，為臨床上免疫聯(lián)合局部治療HCC提供了依據(jù)[5-6]。多種免疫效應(yīng)機(jī)制能夠靶向腫瘤細(xì)胞，包括細(xì)胞因子、多肽疫苗、單克隆抗體以及細(xì)胞介導(dǎo)的疫苗都可以成為激發(fā)抗腫瘤免疫應(yīng)答的潛在治療方法，而且在治療相關(guān)毒性和療效方面，免疫治療都具有其獨(dú)到的優(yōu)勢(shì)。
1HCC的免疫缺陷
肝臟的長(zhǎng)期慢性炎癥誘導(dǎo)了HCC的發(fā)生，其中HBV和HCV慢性感染是HCC發(fā)生的主要危險(xiǎn)因素，其他因素包括肥胖、糖尿病、酒精性和非酒精性脂肪肝以及其他慢性肝臟疾病。大多數(shù)患者從慢性肝炎、肝硬化最終發(fā)展成HCC是一個(gè)動(dòng)態(tài)發(fā)展過(guò)程，其中腫瘤特異性細(xì)胞免疫和體液免疫應(yīng)答貫穿著HCC的發(fā)生發(fā)展過(guò)程。在HCC患者體內(nèi)存在著針對(duì)多種腫瘤抗原如AFP、磷脂酰肌醇蛋白聚糖3、紐約食管鱗癌蛋白-1滑膜肉瘤X斷裂點(diǎn)基因-2黑色素瘤相關(guān)抗原A10和P53的自發(fā)性T細(xì)胞免疫應(yīng)答[7-13]。但是，由于腫瘤自身調(diào)節(jié)的多種免疫抑制機(jī)制的存在，導(dǎo)致這些T細(xì)胞應(yīng)答并不能抑制腫瘤的進(jìn)展。首先，正常參與免疫應(yīng)答的分子，例如主要組織相容性抗原，其作用在腫瘤中常常出現(xiàn)下調(diào)，導(dǎo)致腫瘤抗原呈遞障礙。共刺激分子B7-1和B7-2在HCC中的表達(dá)也是減少的，在缺乏共刺激分子的作用下，MHCⅡ類(lèi)分子誘導(dǎo)了CD4+T細(xì)胞的無(wú)應(yīng)答，可導(dǎo)致腫瘤發(fā)生免疫逃逸[14]。最終，免疫抑制性淋巴細(xì)胞數(shù)量升高、NK細(xì)胞功能抑制以及免疫檢查點(diǎn)上調(diào)使HCC細(xì)胞免疫應(yīng)答的效應(yīng)功能受損[15-17]。免疫抑制細(xì)胞，如調(diào)節(jié)性T細(xì)胞與骨髓來(lái)源的抑制細(xì)胞是免疫逃逸發(fā)生的關(guān)鍵細(xì)胞。HCC患者外周血和腫瘤組織中Tregs細(xì)胞數(shù)量增加[18]。MDSCs是骨髓來(lái)源的一群異質(zhì)性細(xì)胞，是樹(shù)突狀細(xì)胞、巨噬細(xì)胞和/或粒細(xì)胞的前體，具有顯著抑制免疫細(xì)胞應(yīng)答的能力，能夠抑制NK細(xì)胞的細(xì)胞毒作用和CD4+、CD8+T細(xì)胞的獲得性免疫應(yīng)答，促進(jìn)Tregs細(xì)胞擴(kuò)增，誘導(dǎo)程序性死亡配體-1分子表達(dá)，抑制抗原提呈。而肝癌患者的外周血、脾臟、骨髓以及肝臟可見(jiàn)MDSCs匯集。最近，在HCC患者中發(fā)現(xiàn)一種調(diào)節(jié)性DCs細(xì)胞，體外能夠產(chǎn)生IL-10，從而抑制T細(xì)胞活性。另外，多種免疫關(guān)鍵點(diǎn)分子，如細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞相關(guān)抗原、PD-L1在腫瘤微環(huán)境中常常出現(xiàn)過(guò)表達(dá)[19-20]。因此，克服HCC的體液免疫和細(xì)胞免疫缺陷，提高機(jī)體抗腫瘤免疫應(yīng)答，是HCC治療領(lǐng)域一直探索和尋求解決的問(wèn)題。
2HCC免疫治療的分類(lèi)
傳統(tǒng)的免疫治療包括疫苗治療和細(xì)胞因子誘導(dǎo)的殺傷細(xì)胞治療。而在過(guò)去十年中，隨著對(duì)腫瘤生物學(xué)認(rèn)識(shí)的加深和生物技術(shù)的發(fā)展，對(duì)腫瘤產(chǎn)生免疫逃逸的關(guān)鍵決定分子——免疫檢查點(diǎn)分子的識(shí)別，全基因組測(cè)序?qū)μ禺愋苑肿幼儺惖目焖贆z測(cè)，為腫瘤免疫治療提供了可用的分子靶點(diǎn)。基因治療技術(shù)的發(fā)展，使體外基因修飾的或外源性的基因能夠轉(zhuǎn)導(dǎo)到體內(nèi)腫瘤細(xì)胞，以再次激發(fā)免疫應(yīng)答。上述主要進(jìn)展改變了既往腫瘤免疫治療的格局。
2.1細(xì)胞因子治療
IFN能夠抑制慢性HBV、HCV相關(guān)HCC的發(fā)生以及HCC的復(fù)發(fā)。IFN-α通過(guò)增強(qiáng)淋巴細(xì)胞增生、腫瘤抗原提呈和細(xì)胞毒反應(yīng)誘導(dǎo)機(jī)體抗腫瘤應(yīng)答，能夠阻斷或延緩根治性切除或消融術(shù)后HCC復(fù)發(fā)[21-22]，有效延長(zhǎng)進(jìn)展期HCC生存期，延緩腫瘤進(jìn)展[23]。IFN-α也可以與化療藥物如順鉑、5-FU聯(lián)合用于進(jìn)展期肝癌[24]。IFN-γ能夠誘導(dǎo)HCC細(xì)胞凋亡，與5-FU聯(lián)合用于具有門(mén)靜脈侵犯的HCC患者，其完全應(yīng)答率為16%，部分應(yīng)答率為36%[25]。但是目前對(duì)于IFN在HCC中的使用尚存在爭(zhēng)議[26]，還不能作為HCC的常規(guī)治療。IL-2作為免疫刺激因子，在免疫系統(tǒng)中具有重要功能，在多種腫瘤，尤其在黑色素瘤和腎細(xì)胞癌中具有抗腫瘤作用。
2.2疫苗治療
腫瘤疫苗治療的目的是誘導(dǎo)腫瘤特異性免疫應(yīng)答，利用效應(yīng)性T細(xì)胞特異性降低腫瘤負(fù)荷，誘導(dǎo)免疫記憶，控制腫瘤復(fù)發(fā)。疫苗治療主要針對(duì)腫瘤相關(guān)抗原或者腫瘤新生抗原。TAAs是在腫瘤細(xì)胞異性表達(dá)、發(fā)生突變或異常表達(dá)的抗原，能被后天免疫系統(tǒng)識(shí)別，可以應(yīng)用于免疫治療的新方法中。腫瘤特異性CD8+T細(xì)胞在腫瘤的控制中起著十分重要的作用，這些特異性的T細(xì)胞可以識(shí)別TAAs中8～11個(gè)氨基酸肽鏈，并與MHCⅠ類(lèi)復(fù)合物相關(guān)。TAAs可作為特異性人源單克隆抗體的靶點(diǎn)或用于設(shè)計(jì)人源化或嵌合單克隆抗體。腫瘤靶向抗體包括淋巴瘤中的利妥昔單抗，乳腺癌中的曲妥珠單抗，轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌和肺癌中的貝伐單抗，以及轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌和進(jìn)展期頭頸部癌中的西妥昔單抗已經(jīng)被證實(shí)有效并且目前已部分應(yīng)用于治療。在HCC的免疫治療中，某些TAAs已經(jīng)被作為治療靶點(diǎn)。AFP是HCC特異性抗原，作為潛在的肝癌腫瘤特異性抗原已被充分研究。然而在現(xiàn)已報(bào)道的幾種基于AFP的免疫治療方案中，并沒(méi)有發(fā)現(xiàn)十分有效的臨床獲益[27-28]。GPC3是硫酸乙酰肝素蛋白多糖磷脂酰肌醇蛋白聚糖家族一員，通過(guò)糖基磷脂酰肌醇附著于細(xì)胞表面。GPC3不僅具有腫瘤特異性，而且在細(xì)胞增殖的過(guò)程中起著一定作用。因此，GPC3成為治療HCC的一個(gè)較有希望的靶點(diǎn)。在早期肝癌國(guó)際指南中，GPC3可作為血清標(biāo)志物結(jié)合免疫組化染色用于HCC早期診斷。多個(gè)臨床研究已證實(shí)多肽疫苗以及GPC3靶向抗體免疫治療的可行性[29]，表明GPC3多肽疫苗可作為全新的免疫治療方法應(yīng)用于HCC患者中，有提高總生存期的可能。其他TAAs，如MAGE-A1、MAGE-A3、NY-ESO-1在HCC患者中過(guò)表達(dá)率分別約為65%、70%和45%[30]，并且都有很高的免疫原性，可能成為疫苗靶點(diǎn)，但尚缺乏在肝癌治療方面的臨床研究。DCs細(xì)胞接種是HCC免疫治療的較好方法[31]。腫瘤環(huán)境中，由于IL-6、VEGF、IL-10等細(xì)胞因子的釋放，使DCs細(xì)胞活性受到抑制。通過(guò)體外活化DCs細(xì)胞、體內(nèi)刺激DCs細(xì)胞成熟以及腫瘤相關(guān)抗原優(yōu)化等策略，DCs疫苗能夠啟動(dòng)強(qiáng)的針對(duì)TAAs的細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞應(yīng)答，誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞死亡。DCs細(xì)胞接種也可以聯(lián)合其他治療方式如TACE或分子靶向治療，提高抗腫瘤治療療效。DCs疫苗聯(lián)合酪氨酸激酶抑制劑如索拉非尼也可能會(huì)提高療效[32]。在異源性造血干細(xì)胞移植的免疫應(yīng)答中，DCs細(xì)胞接種取得了安全而且令人鼓舞的結(jié)果[33]。在肝癌行肝移植治療的患者中，其有望有效控制腫瘤高復(fù)發(fā)率并改善預(yù)后，但還須要臨床研究進(jìn)一步證實(shí)?？傊瑥哪壳暗呐R床研究結(jié)果來(lái)看，DCs疫苗治療安全性比較高，但是其整體臨床療效尚不滿(mǎn)意并有待提高。
2.3細(xì)胞治療
過(guò)繼細(xì)胞治療是利用腫瘤患者自身具有抗腫瘤活性的淋巴細(xì)胞，在體外擴(kuò)增后再回輸人體。ACT對(duì)多種類(lèi)型的腫瘤治療有效，例如黑色素瘤、腎細(xì)胞癌和神經(jīng)母細(xì)胞瘤[30,34-35]。目前常用于腫瘤患者的ACT包括：CIKs、DCs細(xì)胞以及腫瘤浸潤(rùn)的淋巴細(xì)胞和基因修飾的T細(xì)胞。CIKs是在體外使用多種細(xì)胞因子和抗CD3抗體共同培養(yǎng)人外周血單個(gè)核細(xì)胞，細(xì)胞中包含活化的NKG2DhighT細(xì)胞、活化NK細(xì)胞和NKT細(xì)胞。CIKs細(xì)胞易于活躍增殖并大量獲得，不須依賴(lài)TCR-MHCⅠ類(lèi)分子相互作用而對(duì)多數(shù)腫瘤細(xì)胞都有殺傷活性。在一項(xiàng)肝癌切除治療的隨機(jī)對(duì)照研究中，IL-2與抗CD3刺激PBMC作為術(shù)后輔助治療，發(fā)現(xiàn)腫瘤的復(fù)發(fā)率降低了41%[36]。RFA后序貫ACT治療也能降低HCC的復(fù)發(fā)[37]。Kamiya等[38]應(yīng)用K562-mb15-41BBL細(xì)胞系刺激健康供者的外周血細(xì)胞，獲得大量活化擴(kuò)增的NK細(xì)胞，并且發(fā)現(xiàn)通過(guò)這種方法擴(kuò)增的NK細(xì)胞比IL-2活化的NK細(xì)胞對(duì)HCC細(xì)胞系具有更明顯的細(xì)胞毒作用，能夠明顯降低免疫缺陷荷瘤鼠的腫瘤生長(zhǎng)，提高生存時(shí)間。這種擴(kuò)增活化的NK細(xì)胞在臨床HCC患者中的應(yīng)用尚須進(jìn)一步研究。在基于DCs細(xì)胞的HCC免疫治療中，刺激DCs細(xì)胞的方法有多種。使用AFP多肽刺激的DCs細(xì)胞治療的Ⅰ/Ⅱ期臨床試驗(yàn)中，疾病控制率達(dá)到28%[39]。另外還有使用腫瘤裂解液刺激DCs細(xì)胞，部分應(yīng)答率達(dá)到10%。OK432，一種來(lái)源于鏈球菌的抗腫瘤免疫治療藥物，在肝癌的TACE治療中或治療后導(dǎo)入腫瘤組織[40]，較對(duì)照組表現(xiàn)了較長(zhǎng)的無(wú)瘤生存期。腫瘤浸潤(rùn)性淋巴細(xì)胞，是從腫瘤的手術(shù)標(biāo)本中分離出的浸潤(rùn)淋巴細(xì)胞，用抗CD3抗體培養(yǎng)擴(kuò)增后可產(chǎn)生幾十億細(xì)胞回輸給患者，與IL-2同時(shí)注入可以促進(jìn)T細(xì)胞的生長(zhǎng)。一項(xiàng)腫瘤浸潤(rùn)淋巴細(xì)胞治療轉(zhuǎn)移性黑色素瘤的數(shù)據(jù)顯示，48%患者獲得總體應(yīng)答，13%獲得持久完全應(yīng)答[41]。隨著生物技術(shù)的不斷發(fā)展，以嵌合抗原受體為基礎(chǔ)的免疫治療已被證明成為治療惡性腫瘤的有效手段之一。CAR的作用原理是利用基因工程技術(shù)，以非MHC限制性的方式識(shí)別目標(biāo)抗原的嵌合受體，使免疫細(xì)胞具有特異性識(shí)別和殺傷腫瘤的能力。使用CAR-T細(xì)胞治療惡性腫瘤有多重優(yōu)勢(shì)：靶抗原的非人白細(xì)胞抗原依賴(lài)，對(duì)多數(shù)患者具有廣泛適應(yīng)性，可以規(guī)避腫瘤逃逸并能短時(shí)間內(nèi)擴(kuò)增腫瘤特異的T細(xì)胞群。CAR-T細(xì)胞技術(shù)在血液系統(tǒng)惡性腫瘤治療中已有了成功應(yīng)用，如何將該技術(shù)用于實(shí)體瘤的治療尚待進(jìn)一步研究。該技術(shù)不但須要穩(wěn)定產(chǎn)生腫瘤靶向的T細(xì)胞，還須要克服抵抗腫瘤微環(huán)境中免疫效應(yīng)分子對(duì)CAR-T細(xì)胞的抑制和對(duì)其凋亡的誘導(dǎo)，調(diào)動(dòng)內(nèi)在抗腫瘤反應(yīng)的功能。利用CAR-T細(xì)胞來(lái)激活內(nèi)源抗腫瘤反應(yīng)（如：TILs、NK細(xì)胞、先天免疫系統(tǒng)）也是重要的研究方向。目標(biāo)抗原的選擇對(duì)于CAR的特異性、有效性以及基因改造T細(xì)胞自身的安全性都是關(guān)鍵的決定因素。理想的目標(biāo)抗原是僅在腫瘤細(xì)胞表面表達(dá)的腫瘤特異性抗原，但是腫瘤細(xì)胞表達(dá)的大多數(shù)抗原不具備腫瘤特異性，因此大多數(shù)的CAR都以TAAs作為靶點(diǎn)，往往會(huì)有“脫靶”的可能?，F(xiàn)階段常用的靶點(diǎn)除CD19以外，也有相關(guān)報(bào)道以ERRB2（雌激素受體β2）、HER-2/neu治療肺部和前列腺癌，針對(duì)前列腺特異性抗原治療前列腺癌、碳酸酐酶-IX治療腎細(xì)胞癌，LewisY治療肺癌和卵巢癌等。近年來(lái)，CAR-T細(xì)胞在實(shí)體瘤的治療上也顯示了廣闊的前景。在治療淋巴瘤的臨床試驗(yàn)中，使用CD20特異性CAR-T細(xì)胞表現(xiàn)出了良好的抗腫瘤活性和耐受性[42]。由于肝癌細(xì)胞相對(duì)缺乏腫瘤特異性抗原，限制了CAR-T細(xì)胞在肝癌治療中的研究和使用。2014年，上海交通大學(xué)和第二軍醫(yī)大學(xué)的研究人員開(kāi)發(fā)了GPC3特異性CAR-T細(xì)胞[43]，評(píng)估了GPC3-特異性CAR-T細(xì)胞對(duì)HCC的治療作用，發(fā)現(xiàn)GPC3靶向CAR-T細(xì)胞能夠有效消除GPC3陽(yáng)性HCC細(xì)胞，從而為GPC3陽(yáng)性HCC提供了一種很有前途的治療方法。另外，在某些實(shí)體瘤中，TAAs特異性CAR-T細(xì)胞治療表現(xiàn)出比較嚴(yán)重的毒副反應(yīng)，可能是由于TAAs在正常組織中也存在低水平表達(dá)。這也一定程度上限制了這種治療技術(shù)的臨床使用。
2.4免疫檢查點(diǎn)抑制劑
免疫檢查點(diǎn)是共抑制分子，能干擾免疫應(yīng)答，避免T細(xì)胞過(guò)度活化和組織損傷。主要成員包括CTLA-4、PD-1，T細(xì)胞免疫球蛋白粘蛋白-3，淋巴細(xì)胞活化基因-3及B和T淋巴細(xì)胞弱化子?？?CTLA-4能夠阻斷CTLA-4對(duì)效應(yīng)性T細(xì)胞和Tregs細(xì)胞的作用，發(fā)揮抗腫瘤活性。2種抗-CTLA-4單克隆抗體在某些腫瘤，如黑色素瘤中的使用已經(jīng)表現(xiàn)出作用。Ipilimumab是抗-CTLA-4單克隆抗體，可以明顯延長(zhǎng)轉(zhuǎn)移性黑色素瘤的生存時(shí)間（治療與未治療患者的2年生存率分別為18%和5%）[44]；替西木單抗是另外一種抗-CTLA-4單克隆抗體，與CTLA-4結(jié)合可以阻止其與B7配體相結(jié)合，從而抑制B7-CTLA-4所介導(dǎo)的T細(xì)胞活性下降。替西木單抗也是第一個(gè)在慢性HCV感染相關(guān)HCC患者中進(jìn)行臨床驗(yàn)證的關(guān)鍵點(diǎn)阻斷單克隆抗體[45]。研究發(fā)現(xiàn)替西木單抗可以抑制HCV相關(guān)的晚期肝癌進(jìn)展。該研究納入了21例晚期肝癌患者，給藥方式為每90d接受15mg/kg靜脈注射1次，每例患者約接受2個(gè)療程治療。其中2名患者出現(xiàn)了腫瘤縮小，11例患者腫瘤穩(wěn)定超過(guò)1年。平均腫瘤進(jìn)展時(shí)間接近7個(gè)月。免疫檢查點(diǎn)抑制劑在肝癌中的應(yīng)用值得進(jìn)一步探討。PD-1是T細(xì)胞應(yīng)答的潛在抑制子，阻斷PD-1分子成為HCC的一種治療選擇。Nivolumab是一種完全人類(lèi)IgG4單克隆抗體PD-1抑制劑，在轉(zhuǎn)移性黑色素瘤、腎細(xì)胞癌和非小細(xì)胞肺癌中的應(yīng)答率分別為28%、27%和18%[46]。2015年5月，在第51屆美國(guó)腫瘤學(xué)會(huì)年會(huì)上[47]，公布了一項(xiàng)有關(guān)nivolumab的臨床Ⅰ/Ⅱ期研究結(jié)果，表明nivolumab治療晚期肝癌是安全有效的。47例有效患者12個(gè)月的總存活率為62%，25%的患者出現(xiàn)部分應(yīng)答或完全應(yīng)答，更重要的是，有4例患者應(yīng)答超過(guò)12個(gè)月。研究數(shù)據(jù)令人振奮，提示免疫檢查點(diǎn)抑制劑介導(dǎo)免疫治療在肝癌治療中的有效性，但是尚需要更大型的臨床研究驗(yàn)證。
2.5免疫聯(lián)合治療
免疫治療可以聯(lián)合使用于腫瘤的治療，例如免疫檢查點(diǎn)PD-1與CTLA-4抑制劑、PD-1抑制劑和LAG-3抑制劑的聯(lián)合使用等，在HCC中的應(yīng)用也將會(huì)有更多的研究報(bào)道。另外，免疫治療也能夠與外科手術(shù)、局部治療和分子靶向治療等聯(lián)合使用，進(jìn)一步激發(fā)抗腫瘤免疫。單獨(dú)化療對(duì)腫瘤不一定有效，但是化療可以誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞死亡，阻斷腫瘤誘導(dǎo)的免疫逃逸[48]，例如降低免疫抑制細(xì)胞如MDSCs和Tregs的數(shù)量，因此可以作為免疫治療的輔助治療。在結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移模型中，Oxaliplatin聯(lián)合腺病毒介導(dǎo)的肝內(nèi)IL-12表達(dá)明顯提高了抗腫瘤應(yīng)答反應(yīng)。酪氨酸激酶抑制劑如索拉非尼聯(lián)合免疫治療是否有效目前還不明確。
3免疫治療面臨的挑戰(zhàn)和前景
免疫治療是目前進(jìn)展期腫瘤最有前景的治療策略之一，但是仍然面臨種種挑戰(zhàn)。首先，免疫治療缺乏有效的療效預(yù)測(cè)分子標(biāo)志物，不能很好地確定哪些患者能從治療中受益；另外，雖然幾種免疫治療均表現(xiàn)了其可行性和安全性，但其抗腫瘤活性尚不充分，聯(lián)合其他免疫治療或傳統(tǒng)的化療、放療等方法，可能會(huì)增加對(duì)免疫治療的應(yīng)答，因此須要研究哪種聯(lián)合治療方案更為有效。另外一個(gè)亟須解決的重要問(wèn)題是腫瘤對(duì)免疫治療的療效目前很難評(píng)估，還沒(méi)有標(biāo)準(zhǔn)用以充分評(píng)估免疫治療的療效。由于免疫治療的療效滯后，目前既有的2種HCC應(yīng)答評(píng)估工具：實(shí)體瘤的療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)和mRECIST在免疫治療中并不適用。以上問(wèn)題的解決將有利于促進(jìn)這種方法在HCC中的應(yīng)用，全面實(shí)現(xiàn)其療效。
4小結(jié)
