時間：2023-05-31 09:11:28
開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇腎上腺腫瘤，希望這些內容能成為您創作過程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進步。
Laparoscopy surgery for Adrenal gland neoplasms
TENG Zhao-li,WANG Yu-guo,SONG Shi-de,et al.Department of Urology,Rizhao People’s Hospital,Rizhao 276800,China
【Abstract】 Objective To investigate method and technique of laparoscopy for adrenal gland neoplasms.Methods 27 cases of gland neoplasms were treated with laparoscopy by retrospective analysis approaches.Results All the operations were successive.Postoperative follow-up has been 6-36 months.In all the patients blood pressure and secretion function were normal.No residual tumors were found after laparoscopy.Conclusion As Long as the surgeon conforms to correct treatment method and masters the operative skill,laparoscopy will be golden standard of treantment for most of adrenal gland neoplasms gradually.
【Key words】
laparoscopy;Adrenal gland neoplasms
自2003年3月至2006年9月，我科采用腹腔鏡經腹腔途徑治療腎上腺腫瘤27例，均獲成功，報告如下。
1 資料與方法
1．1 臨床資料 27例患者，男12例，女15例。年齡28～74歲，左側16例，右側11例，術后病理證實嗜鉻細胞瘤11例，皮質腺瘤6例，醛固酮瘤3例，無功能腺瘤5例，脂肪瘤2例。全部患者均做CT檢查，腫瘤定位陽性率100％。
其中嗜鉻細胞瘤以竹林胺、心痛定及心得安術前準備，時間7～14 d，一般術前不做常規靜脈滴注液體擴容；皮質腺瘤和醛固酮瘤術前注意糾正高血壓及水電解質代謝紊亂。
1．2 手術方法 全身麻醉，斜臥70°，鎖骨中線肋緣下1 cm為第1穿刺點，腋前線與經臍水平線交點為第2穿刺點，第3穿刺點在1、2點之間的中垂線上，可根據患者的高矮胖瘦及腎上腺瘤大小位置做相應調整，經第1或第3穿刺點造氣腹，順利置入套針(Trocar)。必要時穿刺第4點，用于牽開脾或肝，以便更好地顯露。切除腎上腺腫瘤時，先切開結腸脾區(或肝區)和結腸外側后腹膜，將結腸下翻，顯露腎周筋膜，沿腎周筋膜將結腸翻向中線，打開腎周筋膜，游離腎上極，在腎上極前內側尋及腫瘤并游離切除。
2 結果
27例均獲成功，手術時間50～130 min，平均83 min。失血量20～800 ml，平均100 ml，腫瘤直徑1～8 cm，瘤重1～81 g，平均17 g。損傷胰腺被膜1例，處理給予禁食及肌內注射生長抑素4 d;損傷膈肌1例，術中及時修補；1例穿刺針刺破肝被膜，少量出血，未予特殊處理；1例穿刺針刺入胃中，予以禁食3 d，留置胃管。引流管術后1～6 d拔出，無明顯并發癥發生，術后1～3 d胃腸道功能恢復。隨訪6～36個月，患者無內分泌異常，血壓正常，腫瘤局部無復發。
3 討論
切除腎上腺腫瘤時，腎周筋膜和腎上極是兩個重要解剖標志，正確辨認前者并保證在筋膜內操作能有效防止損傷胰腺和腸管及周圍血管(腸系膜血管及腹主動脈和下腔靜脈)，而后者則是在筋膜內尋找腫物的坐標，又是避免傷及腎蒂的關鍵。腫瘤多見于腎上極的前內側。
腎上腺(腫物)血管呈一平面分布，腎上腺(腫物)前后無血管，血運源于4周，其中主要大血管位于腎上腺(腫物)下方和內側，上方血管通常較細，外側基本無血管[1]。因此切下標本前后緣光滑，4周呈一層摺邊狀，在形狀上往往像一枚“荷包蛋”。
切除腺體及腫物，均應在包膜外操作，腎上腺質脆，易破裂，應避免直接鉗夾或用力推擠腺體及腫物，否則腫物碎裂可導致種植轉移。尋及腫物后，可在距腫物0．5 cm處順血管走行方向仔細分離周圍脂肪結蒂組織。游離的過程即是分辨血管并阻斷止血的過程，腎上腺(腫物)的血管像“蜘蛛腿”一樣分布于4周，要善于利用吸引器或剝離棒分離出間隙后，撐起腎上腺(腫物)，也可提拉腎上腺(腫物)周圍脂肪筋膜等結蒂組織，顯露4周血管，下方和內側血管較粗，須用鈦夾夾閉，上方血管較細，一般用超聲刀凝斷即可。
腎上腺腫瘤手術方式仍有爭議，日本的Aso等[2]及國內李仲宜等[3]不主張對直徑超過6 cm的腎上腺腫瘤實行腹腔鏡手術治療，原因有二：腫瘤>6 cm者，惡性幾率可能增加；瘤體較大時血運豐富，分離時易導致大出血，手術難度大。但目前普遍認為，腫瘤大小并不是決定手術方式的絕對標準，術前影像學檢查，只要腫瘤形狀規則，被膜光滑完整，與周圍臟器及大血管無浸潤征象，仍可采用腹腔鏡完成手術[4,5]，當然要求術者須具備一定腹腔鏡操作經驗和技巧。本組6例嗜鉻細胞瘤，其中3例>6 cm，并未引起大出血(
切除右側腎上腺腫瘤時，處理短而粗中央靜脈是關鍵，可先在右腎上極內側解剖出下腔靜脈，沿下腔靜脈向上游離，在肝下緣、下腔靜脈后內側一般能尋及注入的右側腎上腺中央靜脈，小心輕柔游離，注意勿損傷下腔靜脈。
游離腎上腺腫瘤有出血時，不要慌張，迅速用吸引器吸凈術野，尋及出血點以鈦夾夾閉；尋找出血點有困難時，原因通常為暴露不佳，可先以止血紗布壓迫止血，繼續游離其他部位，顯露清楚后，再有效處理出血點。切忌在血泊中盲目鉗夾，造成災難性后果。如以上處理無效，出血不易控制時，應當機立斷，轉開腹止血。
自1992年Ganger等首次成功地報道腹腔鏡腎上腺切除術后，隨著手術器械不斷改善，術者經驗不斷積累，手術技巧日益提高，各種病理類型腎上腺腫瘤均經腹腔鏡切除獲得成功。微創手術切口小，創傷小，出血少，恢復快，滿足了患者要求，符合21世紀外科發展潮流。遵循正確治療思路，熟練掌握手術技巧，腹腔鏡手術逐漸成為治療大多數腎上腺腫瘤的金標準。
參考文獻
1 劉國禮.最新成人腹腔鏡手術彩色圖譜.人民衛生出版社，2005：80-82.
2 Aso Y,Homma.A survy on incidental adrenal tumors in Japan.J Urol,1992,147(6):1478-1481.
3 李仲宜，黃長順，楊樵，等.腹腔鏡與開放性腎上腺功能性嗜鉻細胞瘤切除術的對比研究.中華外科雜志,2001,6:493.
4 Hobart MG,Gilli S,Schweizer D,et al.Laparoscopic adrenalectomy for large-volume(≥5 cm)adrenal masses.J Endourol,2000,14(2):149-154.
【關鍵詞】 螺旋CT；腎上腺腫瘤；X線計算機
Abstract：Objective Sum up the performance and characteristics of adrenal gland tumor in spiral CT scanning， discuss and identify the differential basis of diagnosis. Methods Retrospective analysis of 36 pathology-testified surgery cases are used for observing the CT results on these adrenal tumors. Results Benign tumor， such as aldosterone adenoma， cortisol adenoma， and pheochromocytoma， are generally of small volume， even density and clear boundary， on the contrast， the malignant tumors are usually anomalous， leaf-shaped and are of uneven density. Conclusions With a comprehensive analysis of the adrenal gland tumor on their various performance and characteristics， the accurate diagnosis can be made through the majority cases when the clinical manifestation， medical histories as well as the laboratory testing results were concerned.
Key words:spiral CT；adrenal tumor；X-ray computer
腎上腺腫瘤是指發生在腎上腺皮質、髓質及間質的良、惡性腫瘤以及轉移瘤和淋巴瘤。腎上腺區腫瘤組織來源復雜，臨床和影像學表現多樣。隨著醫學影像技術的發展，對腎上腺腫瘤診斷的準確率有了明顯的提高，尤其是高分辨的螺旋CT、 MRI等檢查，不但能確定腫瘤的有無，還能了解腫塊的性質及血供情況，腫塊與周圍組織的關系等，為臨床治療提供了可靠的影像依據。現將近年來在我院診治、 并有完整資料的36 例腎上腺腫瘤病灶的 CT征象進行分析，探討各類腎上腺腫瘤的CT特征及其鑒別診斷。
1 材料與方法
本組共有 36 例，其中男 17 例，女 19 例 ，年齡34～71歲，平均45 歲。36 例中無任何癥狀者7 例， 陣發性高血壓者12 例，腹部包塊，腰痛或腹痛10 例，進行性消瘦 2 例，多飲、多尿伴全身乏力者5例。檢查使用 西門子SOMATOM Plus 4 全身螺旋CT掃描機，36 例病人均行平掃及增強掃描，掃描層厚為5 mm，間隔為 5 mm，興趣區加薄層掃描，增強掃描用76％泛影葡胺或歐乃派克。
2 結
果
腎上腺腫瘤CT表現為腎上腺區類圓形、橢圓形或不規則形腫塊，多為孤立性腫塊。其中位于左側者21 例，位于右側者15 例。小的腫瘤呈突出于腎上腺一側緣的半圓形影。腫瘤直徑>1 cm顯示類圓形腫塊，正常腎上腺邊緣消失；>2 cm時則正常腎上腺大多不能顯示；>4 cm時呈不規則的腫塊影。瘤體不規則者或出血者與周圍臟器分界不清(圖1～3)。全部病例均經手術病理證實，其中嗜鉻細胞瘤16 例，惡性嗜鉻細胞瘤4 例，皮質腺瘤11 例，皮質腺癌 3 例，腎上腺肉瘤3 例，還有1 例比較少見的良性腫瘤腎上腺神經節細胞瘤(圖4)。
3 討
論
影像學在腎上腺腫瘤診斷中有重要價值。隨著影像診斷技術的發展，特別是螺旋CT的應用，腎上腺腫瘤的定位、 定性診斷率得到了很大提高［1］，其對腎上腺腫瘤的檢出率明顯優于普通CT：螺旋CT掃描是連續性的進行，可使腎上腺顯示率達100%［2］。腎上腺區薄層掃描易于檢出較小的腫瘤，對于較大的腎上腺腫瘤利用三維重建容易區別腫瘤的原發部位及利于腎上腺區假腫瘤的鑒別。
3.1 腎上腺腫瘤的定位診斷
5 cm時， 腎上腺區域的解剖區域間隙消失，判斷腫塊起源有一定的困難［3］。右側腎上腺腫瘤應與肝臟下極、 腎臟上極腫瘤鑒別， 左側腎上腺腫瘤應與胰腺，脾腫瘤相鑒別。一般肝臟腫瘤無高分泌癥狀．腎上極腫瘤增強后看不到完整強化的腎皮質可資鑒別。
3.2 腎上腺腫瘤的定性診斷
腎上腺腫瘤的定性診斷多要結合臨床癥狀及生化檢查。但根據本組病例分析，依據腫塊的大小、密度、輪廓及其強化特征仍可發現各類腫瘤有不同CT表現，有些可做出定性診斷和鑒別診斷。如①皮質醇增多癥和原發性醛固酮增多癥均是常見的腎上腺皮質腺瘤，表現為均勻一致的腫塊，軟組織密度，術前定位性高。但皮質醇增多癥因有較多的脂肪，CT值常低于軟組織密度，近似于水的密度。而醛固酮增多癥50%中心可液化，呈低密度，似囊腫，但病變稍不均勻，結合臨床及生化檢查可區別于囊腫。而皮質醇增多癥患者有大量腹膜后脂肪，可區別于腫瘤病變。②嗜鉻細胞瘤一般瘤體較大，呈均勻一致的腫塊，CT值低于其他軟組織密度，中心有液化、壞死，50%腫瘤為多血管性，增強掃描可呈不均勻的強化，較大的腫瘤用螺旋CT的三維重建可確定其原發部位。③皮質腺瘤：直徑多5 cm， 腫塊類圓形或不規則形，密度不勻，可見鈣化，邊緣模糊，多表現為環狀強化。可直接侵犯鄰近組織，以腎、下腔靜脈及局部淋巴結最常見，遠處轉移以肝臟常見。⑤神經節細胞瘤：神經節細胞瘤為來源于腎上腺髓質的神經源性腫瘤，屬于良性腫瘤。本組1 例， 由于神經纖維的髓鞘含脂較多，使腫瘤密度相對較低，血供不豐富則造成強化不明顯。
馬新力，等;螺旋CT對腎上腺腫瘤的診斷價值遼寧醫學院學報 2008年12月，29(6)通過本組資料分析，作者認為螺旋 CT在腎上腺腫瘤診斷上有重要價值，通過交界面薄層掃描加冠狀、矢狀面重建可以顯著提高其定位診斷準確率；通過分析其CT表現特點和臨床資料能作出一定的鑒別診斷，特別是可以初步幫助區分腫瘤的良惡性。在CT上判別良惡性除了從形狀、邊界、有無浸潤及轉移征象外，腫瘤大小亦提供了一定的參考價值。有資料表明，B超和CT引導下行腎上腺腫瘤抽吸或活檢有助于良惡性鑒別，其敏感性達85％［5］。圖1 嗜鉻細胞瘤，男23歲。CT平掃左側腎上腺區橢圓腫物，其邊界清，密度均勻。
參考文獻
［1］ 劉屹立，郭文川，劉同才，等．腎上腺腫瘤的影像學診斷(附350 例報告)［J］.中華泌尿外科雜志，2000，21(3)：133．
［2］ 李桃娟，張瑞平．腎上腺腫瘤的螺旋CT診斷［J］．山西醫藥雜志，2004，11 (33)：946-947．
［3］ 孫樹范， 趙紅星．螺旋 CT診斷腎上腺腫瘤［J］．浙江臨床醫學，2004，9 (6)：819-820．
[關鍵詞] 腹腔鏡技術； 腎上腺腫瘤； 護理
[中圖分類號] R473.6[文獻標識碼] B[文章編號] 1005-0515（2011）-11-041-01
腹腔鏡是臨床微創外科中較先進的技術，具有安全性高、痛苦小、療效好、恢復較快的特點，為治療腎上腺腫瘤的重要方法，其中護理是關鍵環節[1]。本次研究選擇我院2009年5月至2011年5月收治的腎上腺腫瘤患者40例，采用腹腔鏡技術治療，就全程實施整體護理干預和常規護理臨床結果進行回顧性分析，現總結報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料 本組患者40例，男18例，女22例，年齡23-64歲，平均39.6歲。均為依據臨床癥狀，行生化、血檢、尿檢、MRI及CT診斷確診為腎上腺腫瘤的患者。其中原發性醛固酮增多癥13例，皮質醇腺瘤21例，嗜鉻細胞瘤6例。左側28例，右側12例，腫瘤大小為1.2cm×1.5cm-4.0cm×5.5cm。均采用腹腔鏡技術治療，手術結束后，行腹膜后引流管放置。隨機分為觀察組和對照組各20例，兩組在一般資料上比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。
1.2 方法 對照組采取常規護理，觀察組實施整體護理干預，具體操作如下。
1.2.1 術前護理
1.2.1.1 心理護理 在泌尿外科中，腹腔鏡手術為較新的技術，患者及家屬對其缺乏一定的了解，加之術前需要較長的準備時間，經濟上需承受一定負擔，易產生焦慮、緊張等負性情緒論。臨床護理人員需對患者家庭社會支持系統及心理狀態進行了解，主動與其溝通，并行針對性的心理護理。就疾病的相關知識和腹腔鏡治療的目的、預后做相關介紹，消除其思想顧慮，特別是患者為嗜鉻細胞瘤者，因瘤體有大量去甲腎上腺素和腎上腺素分泌，患者情緒一直為高度緊張的狀態，血壓易波動，在術前易出現高血壓危象，故護理人員需主動疏導、關心、安慰患者，營造一個安全、舒適、整潔、安靜的環境，將不良刺激降至最低，并保證足夠的休息和睡眠[2]。
1.2.1.2 術前準備 應注意腎上腺腫瘤患者采取腹腔鏡手術治療入路時會及腰部的清潔消毒，指導患者在術前用肥皂水對腰部進行清洗，行傳統腎上腺手術皮膚準備。常規依據全麻的要求做胃腸道準略去，禁水6h，禁食12h。
1.2.1.3 術前用藥 為防止圍術期出現低血壓，術前給予足量的膠體、晶體或全血輸入，并注意鉀的補充，并對因術中血容量不足行快速大量擴容時而導致出現肺水腫和心力衰竭發生。患者在病發腎上腺皮質腺瘤時，腎上腺正常的皮質會發生萎縮，故可給予醋酸可的松肌內注射。患者為原發性醛固酮增多癥時在術前給予1w低鈉高鉀飲食，并給予安體舒通和氯化鉀。嗜鉻細胞瘤的患者給予普萘洛爾、酚芐明以對血壓進行控制，通常用藥10-14d。就術前降壓藥物服用的重要性在術前向患者進行健康宣教，避免間斷用藥和自主停藥造成的高血壓危象[3]。
1.2.2 術后護理
1.2.2.1 生命體征護理 對患者生命體征的變化在術后48h內進行密切觀察，對腎上腺皮質激素不足的表現進行預防。皮質醇腺瘤、嗜鉻細胞瘤因術后激素水平的變化易導致心率、血壓、體溫的變化，若心率、血壓突然出現大幅度波動，高熱并伴有意識改變，需報告醫生立即采取措施進行處理，警惕發生腎上腺危象。腎上腺腫瘤的患者在采用腹腔鏡手術進行治療時，采用鈦夾對腎上腺血管進行夾取，術后因頻繁嘔吐、咳嗽、用力大便等使腹內壓增加的因素使鈦夾脫落而導致大出血的發生[4]。術后應將引流管行妥善固定和安置，避免出現脫落扭曲、保持引流通暢，并對引流液的色澤、量、性質進行密切觀察，若引流液為鮮紅色、量增多，心率增快，血壓持續下降，則提示有活動性出血的發生，需采取恰當護理措施，限制患者翻身活動、保持情緒出現穩定，指導有效咳嗽。
1.2.2.2 合理補鉀 患者術后血鉀較低時，需對血清鉀水平進行定時監測，繼續口服或靜脈補鉀，使血鉀達到正常范圍，避免發生電解質紊亂。
1.2.2.3 皮下氣腫護理 患者因術中高壓灌注，CO2可經器械與組織間隙進入皮下造成。狀況嚴重時可達頸部皮下，有明顯捻發感觸及，患者易表現緊張、焦慮，護理人員需行主動介紹，就皮下氣腫可自行吸收進行解釋或針穿刺皮下排氣，打消患者顧慮。
1.2.2.4 疼痛護理 因腹腔鏡治療時腹膜受到損傷，CO2可至橫隔神經而發生疼痛，護理人員需對進行指導，一般可自行在術后3-5d緩解。
1.2.3 并發癥預防
1.2.3.1 術后腎上腺危象 患者激素水平在瘤體切除后突然下降，心率為120-150次/min的波動，易出現心慌，血壓迅速下降、大汗淋漓等危象，繼而出現休克表現，一旦發生可因心血管功能衰竭出現死亡，術后需對血壓進行密切觀察，及時補充激素并對低血壓進行預防。嗜鉻細胞瘤患者需對其活動進行限制，嚴格監測血壓變化，避免出現大的波動。患者在血壓穩定時可指導其早日下床活動。
1.2.3.2 高碳酸血癥 術后對患者的呼吸狀況進行密切觀察，保持呼吸道通暢，因CO2氣體在術中需經腹膜后間隙注入，并采用全麻方式，易出現高碳酸血癥，患者出現深而慢的呼吸，故需保持肺換氣功能正常，給予低流量持續吸氧，促使CO2排出。
1.2.3.3 腹腔內出血 因腹腔鏡手術對腎上腺血管進行處理時是采用鈦夾方法，劇烈咳嗽和頻繁嘔吐為腹內壓增加的因素，均可造成鈦夾發生脫落而引起出血。因手術切口相對較小，需對切口滲血的情況進行密切觀察，術后對穿刺切口用腹帶進行加壓，防止因咳嗽造成內出血的發生。對引流液的性質和量進行記錄，觀察腹部體征，若術后腹脹、腹痛加劇并進行性加重，血壓和血性引流液持續下降，則提示可能會發生活動性出血，應立即報告醫生采取相應措施處理。
1.2.3.4 急性胃潴留 腎上腺腫瘤采取腹腔鏡技術進行治療時，因術中操作引起二氧化碳氣體及神經反射對隔肌產生刺激，患者易出現嘔吐、惡心、腹脹等胃腸反應，需在術前給予胃腸減壓，避免腹壓增高而有繼發性出血發生。
1.2.4 出院指導 就用藥及檢查注意事項在出院前向患者進行指導，特別是患者為皮質激素不足時，激素口服需漸減量，并對其不良反應和作用進行講解。介紹腎上腺功能不全的征象，如血壓下降、肌肉軟弱、惡心、嘔吐、發熱、疲倦等，讓患者了解腎上腺功能不全的危害性。患者并發高血壓疾病時，應對血壓進行密切監測，降壓藥物依據血壓情況進行調整，并定期來院復查。
1.3 統計學分析 采用SPSS13.0統計學軟件，計數資料行X2檢驗，P
2 結果 觀察組40例出現皮下氣腫1例，其它均手術成功，無其他嚴重并發癥發生。平均住院時間為(5.5±1.5)d，對照組皮下氣腫3例，術后肩背部疼痛1例，平均住院時間為(11.7±3.2)d，兩組比較差異有統計學意義(P
3 討論 近年來，隨著社會經濟的發展，醫療科技也發生了較大的進步，腹腔鏡代表了新型手術發展的方向，具備并發癥少、較高安全性、術后疼痛輕、術后較少出血的優點。臨床護理需就此病的病理機制、特點進行詳細了解，并掌握腎上腺腫瘤采取腹腔鏡技術治療的特點和優勢，并明確臨床護理的重要性和特殊性。術前進行充分的準備及心理護理、就疾病的相關知識向患者進行健康宣教，打消患者思想顧慮，實施圍術期整體護理干預，積極預防并發癥的發生，提高手術成功率，并使手術風險降至最低。患者因手術創傷和自身疾病影響，營養狀況一般較差，切口會因營養不良而使愈合不佳，故需加強飲食方面的護理，對提高抗感染能力及組織修復能力有十分積極的作用，通常患者在無腹脹24h后給予流質飲食，半流質飲食可于48h后進行，第3d可進普食。綜上，腎上腺腫瘤采取腹腔鏡技術進行治療，并發癥發生率低、明顯縮短了住院時間、安全有效，明顯提高了手術效果及患者的生存質量。
參考文獻
[1] 陳鳳嬌.后腹腔鏡腎上腺腫瘤切除術57例圍手術期護理[J].齊魯護理雜志,2009,15(6):11-12.
[2] 王月芳.腹膜后腹腔鏡腎上腺嗜鉻細胞瘤切除術的觀察與護理[J].腹腔鏡外科雜志,2007,12(6):535.
1 資料和方法
1.1 一般資料 搜集本院2010年1月～2014年5月經手術病理證實，臨床和影像資料完整的腎上腺少見腫瘤27例，其中男15例，女12例，年齡18天～76歲，平均43.7歲。體檢偶然發現20例，腰腹部不適7例。22例行CT平掃，其中17例行增強掃描;3例行MRI平掃及增強掃描;2例同時行CT和MRI掃描。
1.2 檢查設備和參數 CT檢查采用SIEMENS SOMATOM Sensation16 螺旋CT掃描機，層厚、層距為3～5mm。對比劑為碘海醇(300mg I/ml)1.5ml/kg。采用高壓注射器單相注射，注射流率3ml/s。
MR檢查采用SIEMENS Sensation 3.0T MR機進行掃描。常規行FLASH橫軸面T1WI(TR140ms，TE2.46ms)，HASTE橫軸面T2WI(TR1400ms，TE94ms)，HASTE冠狀面T2WI(TR1500ms，TE97ms)，層厚5.0mm，間隔1.0mm;增強掃描經靜脈注射Gd-DTPA(0.1mmol/kg)。
1.3 圖像分析 由2名經驗豐富的腹部影像診斷醫師共同閱片，觀察CT、T1WI、T2WI及增強掃描病灶的大小、形態、密度或信號、強化程度和方式等特征。
2 結 果
27例腎上腺少見腫瘤中，位于右側17例，左側9例，雙側1例。其中，腎上腺髓質脂肪瘤10例，內皮性囊腫5例，囊性淋巴管瘤、脂肪瘤、節細胞神經瘤、皮質腺癌各2例，畸胎瘤、神經纖維瘤、神經母細胞瘤、淋巴瘤各1例。
2.1 腎上腺少見腫瘤CT、MRI表現 腎上腺髓質脂肪瘤10例，均位于右側。腫瘤呈圓形或類圓形，部分伴輕度分葉，腫瘤邊緣清晰銳利，大小約為1.5cm2.0cm～11.7cm所有病灶均含有不同比例脂肪與軟組織成分，腫瘤密度、信號不均勻，增強掃描示腫瘤內軟組織成分輕度強化，脂肪組織未見強化(圖1-2)。病理示：腫瘤包膜完整，切面呈黃色或棕紅色相間，中等硬度。鏡檢：大量脂肪細胞及骨髓中有不同相的血細胞，不同數量的骨髓組織呈小灶性或片狀位于脂肪細胞之間。
腎上腺內皮性囊腫5例，其中右側2例，左側3例。囊腫呈圓形或橢圓形，邊緣清晰，大小約1.5cm1.7cm～12.5cm17.0cm,囊壁較薄，3例囊壁見斑點狀鈣化。CT平掃呈均勻水樣密度，MRI呈均勻長T1、長T2信號;增強掃描1例囊壁輕度強化。
腎上腺囊性淋巴管瘤2例，病例1，右腎上腺葫蘆形低密度影，直徑約1.6cm，密度不均勻，其內見不規則鈣化灶，輪廓清晰，增強掃描瘤壁輕度強化。病例2，左腎上腺2.5cm3.5cm7.0cm類圓形囊性占位，CT值約-15～5HU，密度均勻，邊界清晰，增強掃描囊內無強化，囊壁輕度強化(圖6-8)。病理示：淋巴管雜亂組合，管壁厚度不均，間質中可見淋巴細胞。
腎上腺脂肪瘤2例，左、右側各1例，腫瘤呈橢圓形，邊界清晰，大小分別為9.5cm9.0cm和2.0cm2.5cm，腫瘤呈均勻脂肪密度。病理示：腫瘤包膜完整，切面呈黃色。
腎上腺節細胞神經瘤2例，CT平掃為均勻低密度，CT值約20～35HU，1例腫瘤內見點狀鈣化影，增強掃描后輕度強化。
腎上腺皮質腺癌2例，腫塊體積較大，形態不規則，邊緣模糊，密度不均勻，見大片壞死區，增強掃描不均勻強化。
腎上腺畸胎瘤1例，位于左側。腫瘤呈橢圓形，邊界清晰，大小約4.0cm4.7cm5.6cm。CT顯示左腎上腺區腫塊周邊蛋殼樣鈣化;MRI呈不均勻長T1、長T2為主混雜信號，增強掃描腫瘤見小條狀、小片狀強化。病理示：腫瘤組織內見纖維組織、脂肪組織及肌纖維，并見大量壞死及鈣化。
腎上腺神經纖維瘤1例，位于左側。腫瘤形狀不規則，大小約4.8cm6.5cm7.2cm，平掃CT值約25HU，增強掃描腫塊不均勻強化。病理示：鏡下見大量增生梭形細胞，細胞異型性不明顯，細胞胞漿空，間質內見多少不等炎細胞浸潤。免疫組化：Vim(+)、S100(+)、NSE(+)，Desmin、CD34、NF、CD68、SMA、CD117、CK均陰性，脂肪染色(-)。腎上腺神經母細胞瘤1例，右側腎上腺類圓形囊實性占位，其內可見片絮狀稍高密度影，CT值約為15～38HU。
腎上腺淋巴瘤1例，位于雙側。腫瘤呈類圓形，與周邊組 織 分 界 清 楚 ， 左 側 腫 塊 約6.0cm3.8cm5.5cm，右側腫塊約4.0cm2.6cm3.5cm。雙側腫瘤CT值約為35HU，增強掃描呈輕度均勻強化，腹膜后未見腫大淋巴結。化療兩個療程后，腫塊明顯減小，呈短T2信號(圖9-12)。病理示：腎上腺惡性淋巴瘤，大B細胞性。
3 討 論
腎上腺少見腫瘤(Uncommonadrenal neoplasm)可來源于主質細胞(皮質和髓質)、間質細胞。主質細胞起源于胚胎神經嵴和始基性腺組織，而間質細胞來源于腎上腺脈管、神經、脂肪及結締組織;前者發生的腫瘤多具有內分泌功能，而后者多無功能。本組病例除皮質腺癌、節細胞神經瘤及神經母細胞瘤外，均為間質細胞來源腫瘤。
3.1 腎上腺主質細胞來源少見腫瘤影像學表現 ①皮質腺癌：為侵襲性惡性腫瘤，直徑常大于6cm，呈分葉狀或不規則形，常見出血、壞死及鈣化，腫瘤常侵犯血管，造成血管閉塞、形成瘤栓。CT平掃腫瘤密度不均，邊界不清;MRI腫瘤信號不均勻，T1WI以低信號為主，如有壞死、囊變時，其信號更低，出血時可見短T1信號;T2WI腫瘤呈中高信號，一般腫瘤中心的信號更高。增強掃描腫瘤明顯不均勻強化，其中腫瘤實質部分動脈期迅速強化，而延遲期持續強化，強化特點呈漸進式。這是因為腫塊體積巨大，血供豐富，腫瘤瘤巢之間存在大量血竇樣間質成分。本組2例與文獻報道一致。②節細胞神經瘤：起源于腎上腺髓質的良性腫瘤，腫瘤多沿器官間隙生長，鄰近大血管被包繞穿行于腫物之中或受壓移位。腫瘤內黏液成分較多，10%～25%的腫瘤出現點狀、針尖狀鈣化。CT平掃呈圓形均質腫塊，邊緣清晰，腫瘤內密度略低于肌肉;增強掃描腫瘤輕度強化。MR T1WI呈均勻等信號，T2WI呈不均勻高信號，MRI增強掃描動脈期多無明顯強化，實質期呈均勻或不均勻輕度強化。本組2例表現與文獻報道一致。③神經母細胞瘤：多見于兒童，大約60%的患者年齡小于2歲。腫瘤體積通常較大，瘤內常有出血、壞死及無定形的粗糙鈣化，腫瘤常包繞血管、侵犯脊柱旁肌肉和神經孔，但血管侵犯少見。區域淋巴結和肝臟轉移亦常見。CT平掃腫瘤密度不均，邊界不清;MR T1WI腫瘤表現為低信號或類似于肝臟信號，T2WI則高于肝臟，瘤內常由于出血或鈣化而信號不均勻。增強后腫瘤實性部分輕度強化。本組1例18天患兒，右腎上腺區較大囊實性占位，其內見片絮狀稍高密度影，與文獻報道相符。
關鍵詞：腎上腺腫瘤；后腹腔鏡；手術配合
腎上腺腫瘤多解剖復雜，且位置深、滋養血管多、術中擠壓釋放激素，易造成血壓波動及內分泌代謝改變，手術風險較高。手術方式有開放切除、腹腔鏡下切除、后腹腔鏡下切除等多種[1]。后腹腔鏡下手術切除腎上腺良性腫瘤，具有對組織損傷小、出血少、術后恢復快、并發癥少等優點[2]。但后腹腔鏡腎上腺手術操作空間小，出血時難以迅速有效止血，對操作技術要求更高，同時對手術室的護理工作也提出了更高的要求。2012年1月～2014年1月，我科完成11例后腹腔鏡腎上腺腫瘤手術，取得滿意效果，現將手術配合作一報道。
1 資料與方法
1.1一般資料 本組11例，男6例，女5例；年齡21～74歲，平均年齡49.5歲；均為擇期后腹腔鏡腎上腺切除術的患者。術前均經B超、CT或MR確診為腎上腺占位病變。腫瘤位于左腎7例，右腎4例；位于腎上極3例，腎下極4例，腎中部4例。后病理證實均為腎上腺良性病變，腫瘤直徑1.5～6.1cm，平均直徑3.8cm。
1.2方法 常規消毒鋪巾后用自制氣囊充氣建立人工后腹腔操作空間，氣腹壓力不超過15mmHg，置入腹腔鏡、超聲刀、操作鉗等器械。高位縱形打開腎周筋膜，游離腎周脂肪囊，在腎臟內上方找到腎上腺及占位病變，暴露清楚后進行游離，妥善處理腎上腺上、中、下動脈及中央靜脈，將腎上腺或腫瘤完整切除，標本放入標本袋內，自進CO2氣的Trocar通道取出體外。將氣腹壓力降低至5～6mmHg，明確是否有活動出血，確認無出血后在腎上腺窩放放引流管。清點所用器械敷料，確認無誤，排空氣體，縫合關閉切口。
1.3結果 9例在后腹腔鏡下完成手術，2例因出血轉開放手術。用時65～150min，平均107min；未出現臟器損傷。出血量100～500ml，術后引流量95～540ml，術后4～7d拔除引流管。術后住院時間5～15d，平均7.2d。隨訪3個月，未出現并發癥。
2 手術配合
2.1術前護理
2.1.1術前訪視 巡回護士于術前1d到病房訪視患者，認真閱讀病歷，了解病情及各項化驗結果。向患者講解后腹腔鏡術治療腎上腺腫瘤的優點，結合自制手術流程圖介紹手術室的環境、手術大概流程、手術、麻醉方式等，解除患者的思想顧慮，以良好心態配合手術。并進行術前宣教如禁食、禁飲、取下金屬物品等。
2.1.2器械及儀器準備 腹腔鏡儀器設備1套、超聲刀、電刀等精心調試，確保性能良好。腹腔鏡基本器械1套、超聲刀頭1把，并備好隨時中轉開腹器械。必要時與手術醫生溝通，備好特殊物品。
2.2術中護理
2.2.1巡回護士配合
2.2.1.1心理護理：調節手術室溫度22℃～25℃，濕度50%～60%，使患者感覺舒適。患者入手術室后，告知其全麻后手術時處于無知覺狀態，消除患者恐懼、焦慮心理，使之有良好的心理準備， 以確保手術的順利進行。
2.2.1.2安全核查做好與手術醫生、麻醉醫師的三方核查工作；檢查手術部位標記，與患者進行核對確認；做好手術前后的器械、敷料清點工作，防止異物殘留。
2.2.1.3輸液護理：開放一條靜脈通路，盡量選擇上肢或頭頸部，因為氣腹會使下腔靜脈壓力增高，靜脈回流受阻，選擇上肢便于搶救，連接三通和延長管，以方便麻醉用藥。協助麻醉師建立中心靜脈通道及動脈測壓。改變的時候，巡回護士要注意保護好穿刺部位，以免液體脫落，造成危險及延誤手術時間。留置導尿并記錄尿量。
2.2.1.4護理：協助麻醉師行氣管插管全身麻醉后，根據手術方式合理安置，一般選健側臥位，患側朝上，輕輕抬起腰腹部，放于聚氨酯凝膠墊上，抬高腰橋，使腰背筋膜稍具張力[3]。髂骨、肩峰、外踝等骨隆突受壓部位貼泡沫敷料，可以有效降低組織剪切力和摩擦力，改變皮膚局部供血供氧，達到保護皮膚的作用[4]。還應注意對呼吸的影響，腋下墊軟枕；健側下肢彎曲，患側下肢伸直，兩膝間墊軟枕。降低床頭和床尾部，使成"折刀狀"。
2.2.1.5儀器調試、擺放：將腹腔鏡顯視器置于術者對側適當位置，正確連接各儀器導線、導管及操作部件，接通電源，使之處于工作狀態，并適時建立暗室環境，調節冷光源，連接氣腹機，調節合適氣腹壓力，連接吸引器，連接超聲刀，將腳踏開關置于術者適當位置，手術開始前檢測超聲刀性能。
2.2.1.6預防并發癥：手術應用CO2建立氣腹，開始給氣時，流量不可過高，術中維持氣腹壓力12～14mmHg，及時處理漏氣等意外情況。護士應密切觀察患者病情變化，加強對患者的動脈血氣分析，監測PaCO2，如有血壓、心率等變化及時報告手術醫生，進行相應的處理，以防高碳酸血癥、氣體栓塞、皮下氣腫、氣胸等并發癥的發生。
2.2.1.7做好緊急中轉開腹的準備：手術存在未知風險，提前備好開放手術的器械、物品也是保證患者安全的重要措施之一。
2.2.2器械護士護理
2.2.2.1提前準備 器械護士提前30min洗手，檢查器械、敷料的滅菌效果、數量、完好性，正確安裝腹腔鏡器械、超聲刀，有序排放、整齊待用，避免碰撞損壞，與巡回護士共同清點并記錄。按順序要求連接好光纜、氣腹管道、電刀及超聲刀連接線等，防止滑脫。
2.2.2.2腔鏡下配合 手術過程中根據手術步驟，主動、準確、及時遞送器械和物品。要掌握手術進度，提前準備好所需的器械。因腔鏡器械細長，且醫生眼睛觀注顯示器，應協助醫生將器械前端放入穿刺套管中，減少置換手術器械時間及保證手術醫生操作的穩定性；及時清理超聲刀頭上的焦痂、組織，每隔10～15min將刀頭浸在生理鹽水中，踩腳踏開關震蕩清潔刀頭，使刀頭里的組織和血塊沖出，以免堵塞。備好碘伏棉球，隨時擦拭鏡頭，保持視野清晰。注意無菌操作，避免感染發生。
2.2.2.3器械處理 手術后按腔鏡器械清洗流程，將鏡頭、超聲刀和腔鏡器械徹底拆分并清洗干凈，清洗超聲刀頭時應將刀頭撐開，放入清水中，踩腳踏開關震蕩清洗，注意不要碰觸金屬物，不可用堅硬的物體如刀片等刮刀頭上的焦痂，以免損傷刀頭。光纜應環形盤繞，直徑大于15cm，不可折疊，防止損壞。所用器械采取合適的滅菌方法，定點存放，專人管理。
3 小結
微創手術已被越來越多的患者和醫生所接受，腹腔鏡手術是一項手術精度較高的手術方法，手術順利與否與護士的配合密切相關。參與手術的護士必須具備扎實的專業理論知識和操作技能，術上臺下默契配合及患者的監護是手術順利的重要保證。因此充分全面的術前準備，熟練細致的術中配合，良好的儀器及器械，醫護間的協調、配合是手術成功的基本保障。
參考文獻：
[1]Takeda M，Go H，Watauabe R，et al.Retropritoneal laparoscopic adrenalectomy for functioning adrenal tumor：Comparison with conventional transperitoneal laparoscopic adrenalectomy[J].J Urol，1997，157（1）：19.
[2]SmithCD，WeberCJ，AmersonJR.Laparoseopicadrenalectomy：gold standard[J].World J Surg，1999，23（4）：389-396.
關鍵詞：腎上腺腫瘤；突觸素；免疫組織化學
中圖分類號：R586 文獻標識碼：A 文章編號：1005-0515（2013）4-008-02
有些腎上腺腫瘤在進行手術切除后進行后續治療及對預后的判斷存在一定困難。突觸素是一種位于突觸囊泡膜上、分子量為38kDa的鈣結合蛋白，它除了存在于幾乎所有動物的中樞和周圍神經系統的神經末梢內以外，在非神經性的垂體前葉細胞、甲狀腺細胞、胰島內分泌細胞、腎上腺嗜鉻細胞、良性和惡性腫瘤等的神經內分泌細胞中也有表達[1]。本實驗擬通過用免疫組化方法來測定Syn在各種腎上腺腫瘤中的含量，試揭示它在各種腎上腺腫瘤中的表達特點，從而初步評價它在各種腎上腺腫瘤診斷中的地位和作用。
資料與方法
1、材料：各類腎上腺腫瘤標本68例，其中包括腎上腺皮質腺瘤24例、嗜鉻細胞瘤22例、皮質癌9例、惡性嗜鉻細胞瘤7例、腎上腺轉移癌6例，均是選用2000年至2007年南華大學附屬第二醫院泌尿外科手術切除的腎上腺腫瘤組織。正常的腎上腺組織5例，為腎移植供者手術時切取的部分腎上腺組織。
2、方法：標本經中性緩沖福爾馬林液固定后常規石蠟包埋，分別行HE染色和Syn免疫組化染色。Syn陽性對照為Syn在腎上腺組織中的表達，陰性對照用PBS代替一抗。
3、免疫組化結果判定標準：陽性結果判斷：細胞漿出現黃色為陽性細胞。陽性表達標準參照Barnes等提出的基于3個參數的半定量計數方法，即染色強度、陽性細胞數和兩者記分的乘積。A項（陽性細胞數）：光鏡下隨機觀察10個高倍視野，記錄1000個腫瘤組織細胞內陽性細胞數的百分比，無：記0分，1%～25%記1分，25%～50%記2分，51%～75%記3分，>75%記4分。B項（染色強度）：不顯色記0分、淺黃色記1分、棕黃色記2分、棕褐色記3分。每例標本最后得分為A×B：0分為陰性、1～4分為弱陽性（±）、5～9分為陽性（+）、大于9分為強陽性（++）。凡達不到上述標準及顯色強度與背景無明顯差別者為陰性。
4、統計學分析：實驗結果用SPSS13.0統計軟件處理，組間比較用R×C 及四格表χ2檢驗，遇小樣本資料時用Fisher確切概率法，P
結果
在正常腎上腺組織中，Syn主要表達于腎上腺髓質，在本組5例正常腎上腺組織髓質中，Syn呈陽性表達，而在腎上腺皮質中表達極少。Syn在腎上腺腫瘤中的陽性表達率則高達88.24%（60/68）；在腎上腺皮質腺瘤組織中，Syn陽性表達率為87.50%（21/24），而在腎上腺皮質癌組織中，Syn陽性表達率為77.78%（7/9）。Syn在正常腎上腺皮質組織中表達極少，在腎上腺皮質腫瘤中的陽性表達率為84.85%（28/33），與Syn在正常腎上腺皮質組織中表達情況的差異均具有顯著性（P0.05），在腎上腺皮質腫瘤中，Syn陽性表達率為84.85%（28/33），而在腎上腺髓質腫瘤中Syn陽性表達率為93.1%（27/29），兩者表達差異不具有顯著性（P>0.05），在良性嗜鉻細胞瘤組織中Syn強陽性表達率為4.55%（1/22），惡性嗜鉻細胞瘤組織中Syn強陽性表達率則達42.86%（3/7），兩者差異具有顯著性（P0.05）。
討 論
在本組試驗中，Syn在正常腎上腺皮質組織中表達極少，在腎上腺皮質腫瘤中的陽性表達率為84.85%（28/33），與Syn在正常腎上腺皮質組織中表達情況的差異均具有顯著性（P100g；（2）核分裂相多見；（3）胞膜及血管侵犯[2]。但臨床上要做到早期診斷有時并不容易，經常是等到腫瘤已經發生轉移才能確診，這就給早期治療造成了一定困難。人們開始嘗試尋找一種能確定腎上腺惡性腫瘤的標志物，但目前還沒有發現腎上腺皮質腫瘤特定的標志物，Komminoth等[3]報道經過對27例腎上腺皮質癌的Syn表達情況的研究，提示Syn可作為腎上腺皮質癌的診斷標志物，但馮超等[4]的研究發現發現Syn在腎上腺皮質腺瘤、腎上腺皮質癌及腎上腺轉移癌之間的陽性表達率差異無統計學意義，故認為Syn在腎上腺皮質腫瘤的鑒別診斷中的作用還有待商榷。在本組實驗中，Syn在腎上腺皮質腺瘤組織中的陽性表達率為87.50%（21/24），而在腎上腺皮質癌組織中，Syn陽性表達率為77.78%（7/9），差異無統計學意義（P>0.05），故提示還不能確定Syn在良惡性腎上腺皮質腫瘤的鑒別診斷中有確切的鑒別意義。根據本組實驗結果，Syn在良惡性腎上腺髓質腫瘤中的表達還是存在一定的差異，在良性嗜鉻細胞瘤組織中Syn強陽性表達率為4.55%（1/22），惡性嗜鉻細胞瘤組織中Syn強陽性表達率則達42.86%（3/7），兩者差異具有顯著性（P
結論
1、在良惡性髓質腫瘤中，Syn在惡性嗜鉻細胞瘤中呈現更多強陽性表達，提示Syn表達強度可用于輔助診斷惡性嗜鉻細胞瘤。
2、Syn在正常腎上腺皮質組織中的表達與在腎上腺皮質腫瘤中的表達差異有統計學意義，提示Syn對于診斷腎上腺皮質腫瘤可能具有一定意義。
參 考 文 獻
[1] O'Connor DT， Bernstein KN. Radioimmunoassay of chromogranin A in plasma as a measure of exocytotic sympathoadrenal activity in normal subjects and in patients with pheochromocytoma. N Engl J Med， 1984，311：764-770.
[2] Taylor CV. 2000. Formation of the catecholamine release-inhibitory peptide catestatin from chromogranin A. Determination of proteolytic cleavage sites in hormone storage granules. J. Biol. Chem， 275：22905-22915.
術中出血量為（76.4±22.7）ml、術后住院時間為（5.03±1.42）d， 均少于開放手術組的（122.3±19.2）min、（138.9±18.5）ml、（8.69±2.01）d（P
【關鍵詞】 后腹腔鏡；腎上腺腫瘤；臨床療效
DOI：10.14163/ki.11-5547/r.2016.28.006
【Abstract】 Objective To investigate clinical effect by retroperitoneal laparoscopy in the treatment of adrenal tumor. Methods There were 32 patients receiving retroperitoneal laparoscopic adrenal tumor resection as retroperitoneal laparoscopy group and 36 patients receiving conventional open operation for adrenal tumor resection as open operation group. Comparison and analysis were made on operation situation and postoperative condition between the two groups. Results The retroperitoneal laparoscopy group had all less operation time as （80.8±14.7） min， intraoperative bleeding volume as （76.4±22.7） ml and postoperative hospital stay time as （5.03±1.42） d than （122.3±19.2） min， （138.9±18.5） ml， and （8.69±2.01） d of the open operation group （P
【Key words】 Retroperitoneal laparoscopy； Adrenal tumor； Clinical effect
手術作為治療腎上腺腫瘤最有效的方法， 現階段主要以傳統開放手術和腹腔鏡手術為主。相關學者報道[1]經腹腔途徑腹腔鏡腎上腺切除術以來， 隨著醫療技術發展及醫療設備的革新， 腔鏡技術也隨之發展迅速， 腹腔鏡技術以其微創、并發癥少、手術效果好的特點， 在腎上腺外科疾病的治療中得到越來越廣泛地應用， 并逐漸取代了傳統開放手術。本研究對本院2009年1月～2014年12月收治的68例腎上腺腫瘤患者采取后腹腔鏡手術及開放手術治療的臨床資料進行回顧性分析， 其中32例患者施行后腹腔鏡手術， 36例患者施行開放性手術， 總結評價經后腹腔鏡下行腎上腺腫瘤切除術的臨床療效， 現將結果報告如下。
1 資料與方法
1. 1 一般資料 選取2009年1月～2014年12月在本院接受后腹腔鏡手術和傳統開放手術切除腎上腺腫瘤的68例腎上腺腫瘤患者作為觀察對象， 其中男46例， 女22例， 年齡30～65歲， 平均年齡（42.2±5.3）歲。32例接受后腹腔鏡下腎上腺腫瘤切除術患者作為后腹腔鏡組， 36例接受傳統開放手術行腎上腺腫瘤切除術患者作為開放手術組。后腹腔鏡組男18例， 女14例， 年齡30～64歲， 平均年齡（42.2±5.8）歲；腎上腺腫瘤位于右側19例， 左側11例， 雙側2例；21例為腎上腺皮質腺瘤， 4例為原發性醛固酮皮質醇增多癥， 6例為腎上腺髓樣脂肪瘤， 1例嗜鉻細胞瘤；腎上腺病灶直徑1～12 cm， 平均直徑3.8 cm， 其中直徑>6 cm 9例。開放手術組男20例， 女16例， 年齡32～65歲， 平均年齡（42.6±5.3）歲；腎上腺腫瘤位于右側21例， 左側14例， 雙側1例；20例為腎上腺皮質腺瘤， 5例為原發性醛固酮皮質醇增多癥， 7例為腎上腺髓樣脂肪瘤， 4例嗜鉻細胞瘤；腎上腺病灶直徑1～12 cm， 平均直徑4.4 cm， 其中直徑>6 cm 13例。所有患者均經術前行泌尿系超聲、靜脈尿路造影（IVU）、CT 或磁共振成像（MRI）明確診斷為腎上腺腫瘤， 排除合并有嚴重心腦肺疾病不能耐受手術、圍手術期進行其他手術治療的患者。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05）， 具有可比性。
1. 2 手術方法 后腹腔鏡組患者均行氣管插管全身麻醉， 健側90°側臥位， 抬高腰橋， 患側腹膜后入路。在腋后線與第12肋下緣約0.5 cm交匯處切開長約2 cm 的切口， 將皮膚與筋膜逐層切開， 用大彎血管鉗戳破腰背筋膜， 進入后腹膜間隙， 手指分離腹膜外間隙， 用手套自制水囊擴張建立后腹腔間隙。再分別取腋中線髂嵴上2 cm、腋前線分別作1 cm、0.5～1.0 cm 切口， 置入5～10 mm Trocar及腹腔鏡， 氣腹壓力控制在12～15 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。將腹腔鏡操作器械及監視器置入后進行手術， 清除腹膜外脂肪組織， 將腫瘤與腎上腺充分暴露， 將腎上腺動脈和中央靜脈用鈦夾封閉， 在兩處血管被切斷后， 用超聲刀慢檔離斷切除腫瘤， 腎上腺腫瘤切除的具體切除范圍應視具體情況決定。嗜鉻細胞瘤， 在切除腫瘤時盡量避免刺激腫瘤， 術中適當降低氣腹壓力。腎上腺全切是將腎上腺完全游離后， 連同周圍脂肪一并全部切除。腎臟上極置引流管或不置引流管， 將切口閉合。開放手術組患者常規開腹切除腫瘤。
1. 3 觀察指標 比較兩組患者手術情況及術后并發癥發生情況， 并在術后參照疼痛評分標準、生活質量評分標準對兩組患者術后情況進行評分比較。
1. 4 統計學方法 采用SPSS19.0統計學軟件對數據進行統計分析。計量資料以均數±標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗；計數資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P
2 結果
2. 1 手術情況 兩組患者均順利完成手術， 后腹腔鏡組中1例患者腹膜破裂致后腹腔顯露困難中途改為開放手術。開放手術組術中大出血7例， 切口感染2例， 切口疝10例， 高、低血壓危象4例；后腹腔鏡組高碳酸血癥2例， 皮下氣腫3例， 切口感染1例；后腹腔鏡組并發癥發生情況優于開放手術組（P
2. 2 疼痛評分和生活質量評分 后腹腔鏡組平均疼痛評分為（50.9±10.3）分， 開放手術組為（89.7±9.2）分；后腹腔鏡組生活質量評分為（88.6±21.3）分， 開放手術組為（54.7±19.6）分， 比較差異均具有統計學意義（P
3 討論
腎上腺腫瘤是泌尿外科較為常見的腫瘤， 多為良性腫瘤， 外科手術治療后， 大多預后較好， 隨著外科腹腔鏡的發展， 腹腔鏡腎上腺手術已成為治療腎上腺腫瘤的標準手術方式， 目前最常用的為經腹腔和腹膜后手術， 均能安全完成腎上腺切除手術， 但認為經腹腔入路較腹膜后入路更具侵襲性， 分離組織較多， 容易擾動腹腔， 術后腸粘連、腸麻痹p腹膜炎、腸梗阻發生率高；而經腹膜后入路可直達手術術野， 分離組織少， 損傷輕微， 對腹腔干擾較少， 可有效避免腸粘連及腫瘤腹腔種植， 且保證術后引流物局限于后腹腔不污染腹腔[2]。由于腎上腺腫瘤位置一般較高、較深， 進行開放手術時往往需要通過較深的切口來暴露腫瘤， 將會對患者組織造成較重的損傷， 雖然手術視野大， 暴露好， 但是創傷大， 易損傷胸膜、腹內臟器、肋下神經等， 并且術后恢復時間長， 遺留較長手術瘢痕， 切口疝等并發癥發生率高。而后腹腔鏡通過腹膜后入路， 具有手術視野清晰、解剖層次精確、破壞組織小、出血少和并發癥少等優點， 該技術已逐漸代替開放手術成為治療腎上腺腫瘤的首選方法， 在腎上腺以及腎臟疾病的外科手術中， 已幾乎成為金標準[3， 4]。本研究結果顯示， 開放手術組術中大出血7例， 切口感染2例， 切口疝10例， 高、低血壓危象4例；后腹腔鏡組高碳酸血癥2例， 皮下氣腫3例，
切口感染1例；后腹腔鏡組并發癥發生情況優于開放手術組（P
雖然腹腔鏡手術優勢明顯， 但也需嚴格掌握其適應證和禁忌證。隨著腹腔鏡技術不斷進步， 過度肥胖、腫瘤瘤體直徑較大等原來被認為是手術禁忌或不宜手術者， 都可以通過腹腔鏡手術取得良好手術效果。對于腎上腺腫瘤直徑>6 cm 患者， 是否適合腹腔鏡手術治療， 尤其是經后腹腔鏡手術， 目前仍有爭議。厲彥卓等[5]相關學者研究認為腫瘤直徑>6 cm的腎上腺腫瘤在考慮行后腹腔鏡手術時要格外慎重， 較大腫瘤惡性程度增加， 并且腹腔鏡手術空間相對狹小， 提高了切除的技術難度， 若操作不慎可能造成腫瘤的種植性轉移。臨床操作中腹腔鏡手術適于直徑6 cm的腫瘤表面血管豐富， 手術困難較大， 不宜選擇腹腔鏡手術。但隨著腹腔鏡手術經驗的積累， 腫瘤大小已不再是選擇腹腔鏡手術治療的決定因素[6]。對直徑>6 cm的腎上腺腫瘤患者， 若術前定位明確， 與下腔靜脈、腹主動脈無緊密粘連的腫瘤也可以選擇后腹腔鏡手術。對腫瘤行CT平掃加增強及三維成像、血管成像， 根據腫瘤包膜的完整性及腫瘤與下腔靜脈、腹主動脈、腎血管的關系及術者技術水平制定合理的手術方案。盡量由富有經驗的操作者進行手術， 術中發現問題及時處理， 可增加手術成功機會。
在手術并發癥方面， 后腹腔鏡的主要并發癥是皮下氣腫， 可能與腹膜后間隙較疏松而易于吸收CO2、術者操作不當或者腹壓過高有關， 因此， 腹膜后腹腔鏡手術對術者的操作水平有較高的要求， 手術過程中還應維持適度麻醉深度及肌松， 防止麻醉過淺導致腹壓過高。若發生廣泛皮下氣腫， 暫停手術操作， 放氣消除氣腹， 適當過度通氣， 確保患者圍術期安全 [7]。腎上腺腫瘤組織在手術中一般容易破裂出血， 而且止血困難， 傳統開放手術具有較大的手術傷口， 而后腹腔鏡手術切口較小， 同時應用鈦夾將中央靜脈主干血管和腎上腺動脈夾閉， 使術中出血量明顯減少， 本研究中后腹腔鏡組術中出血量少于開放手術組， 說明后腹腔鏡手術可以減少術中出血量。后腹腔鏡手術中出血原因通常為暴露不佳， 術中發現有出血時， 迅速用吸引器吸凈術野， 尋及出血點， 應用超聲刀或電凝止血， 必要時鈦夾夾閉。尋找出血點有困難時， 可先用紗布條壓迫止血， 繼續游離其他部位， 顯露清楚后， 再有效處理出血點， 切忌在血泊中盲目鉗夾， 造成嚴重后果。如以上處理無效， 出血不易控制時， 應立即中轉開放手術[8]。
對于后腹腔鏡技術在切除腎上腺腫瘤手術中的應用， 體會如下：①做好充分的術前準備：a.皮質醇增多癥患者， 術前1 d應補充皮質激素， 術中備好300 mg氫化可的松； b.醛固酮增多癥患者， 使用安體舒通糾正水電解質紊亂， 并控制血壓； c.嗜鉻細胞瘤患者， 術前用哌唑嗪控制血壓至150/90 mm Hg以下， 術前3 d擴容；d. 對于未能良好控制高血壓的患者， 加用鈣離子拮抗劑或血管緊張素轉化酶抑制劑； e. 對于心率較快患者， 加用β-受體阻滯劑。②術前仔細閱讀CT或MRI片， 判斷腫瘤與周圍臟器的關系， 結合患者自身生理特征和病情特點， 決定手術入路， 制定手術預案。③腹腔鏡手術對解剖平面的辨認及正確分離尤為重要， 沿著正確的解剖平面尋找分離腎上腺快速、出血少， 盡量保證無出血或減少出血， 始終保持腹腔鏡下手術視野清晰， 才能進一步分離。④手術成功的先決條件是準備盡可能大的腹膜后間隙， 操作過程中要嚴格擺好側臥位， 選擇合適的穿刺點， 用水囊充分擴張腹膜后間隙， 腎周筋膜切口盡可能高并且足夠大， 保證視野顯露充分， 認清后腹膜的局部解剖標志， 避免損傷周圍組織器官。⑤手術成功的關鍵是尋找腎上腺及腫瘤， 手術順利進行的前提是快速分離到腎上腺腫瘤層面， 特別是較小的腫瘤， 常位于腎臟上極的內上方， 位置較深， 需解剖分離。相關學者認為直徑
綜上所述， 后腹腔鏡技術治療腎上腺腫瘤， 具有出血量少、創傷小、住院時間短、并發癥少、患者痛苦小、術后恢復快等優勢， 且安全有效， 成為腎上腺疾病手術治療的首選方法， 值得臨床推廣應用。
參考文獻
[1] Gagner M， Lacroix A， Bolté E. Laparoscopic adrenalectomy in Cushing's syndrome and pheochromocytoma. New England Journal of Medicine， 1992， 327（14）：1033.
[2] 熊丙建， 唐明忠， 江鐸， 等. 后腹腔鏡與開放手術行腎及腎上腺腫瘤切除臨床對比研究. 中華臨床醫師雜志（電子版）， 2014（5）：9-12.
[3] 吳大鵬， 宋文斌， 楊志尚， 等. 后腹腔鏡下腎上腺腫瘤切除212例臨床分析. 現代泌尿外科雜志， 2013， 18（1）：71-72.
[4] Ai X， Wang BJ， Wu Z， et al. New porcine model for training for laparoscopic ureteral reimplantation with horn of uterus to mimic enlarged ureter. Journal of Endourology， 2010， 24（1）：103-107.
[5] 厲彥卓， 張國華， 許崇良. 腹膜后腹腔鏡腎上腺腫瘤手術46例臨床分析. 腹腔鏡外科雜志， 2010， 15（9）：710-711.
[6] Gill IS. The case for laparoscopic adrenalectomy. Journal of Urology， 2001， 166（2）：429-436.
[7] 劉中杰， 吳紅. 腹膜后腹腔鏡手術致廣泛皮下氣腫的處理. 廣東醫學， 2010， 31（15）：1925.
【關鍵詞】 腎上腺素能受體； 腫瘤； 信號轉導； 細胞周期
The Recent Progress on the Relationship between Adrenergic Receptor and Tumor Formation and Progression/SU Min， SHI Wen-zai， CONG Ke，et al.//Medical Innovation of China，2012，9(9):158-160
【Abstract】 Recent studies have demonstrated that some external factors or drugs can activate adrenergic receptors expressed on all kinds of tumors， and this activation can cause a series of subsequent effect through some certain signalling pathways， which can finally affect the formation and progression of tumors. These underlying mechanisms can help us a further comprehension about the progression of tumor， and provides some promising therapeutic targets for tumors.
【Key Words】 Adrenergic receptor; Tumor; Signal transduction; Cell cycle
First-author’s address: School of Medicine， NanKai University， Tianjian 300071， China
doi:10.3969/j.issn.1674-4985.2012.09.098
近年來的一系列研究表明，兒茶酚胺類激素及其受體與腫瘤的發生、發展有著密切的關聯[1]。腎上腺素能受體的作用方式非常多樣，被激活后可以通過不同的信號轉導方式和機制對腫瘤細胞造成影響。本文對近年來有關腎上腺素能受體與腫瘤發生和發展的相關機制研究加以綜述。
1 腎上腺素能受體相關信號傳導通路在腫瘤發生和發展過程中的作用
腎上腺素能受體(adrenergic receptor， AR)屬于經典的七次跨膜G蛋白偶聯受體。目前研究發現，對腫瘤影響明顯的腎上腺素能受體相關信號傳導通路主要有cAMP-PKA信號通路、激酶信號傳導通路和AR偶聯離子通道途徑。
1.1 cAMP-PKA信號通路 腎上腺素能受體隸屬于G蛋白偶聯受體大家族。研究表明，β-AR活化后的多種腫瘤細胞中都發現了cAMP途徑的變化[2]。如Martin等在對表皮鱗狀細胞癌的細胞實驗中就發現腫瘤細胞內β-AR活化后引起了AC(腺苷酸環化酶)的應答性增多。Al-Wadei HA等[3]在吸煙與肺癌的關系研究中發現，NNK(4-甲基亞硝胺-1-3-吡啶基-1-丁酮，一種煙草特異性的亞硝胺)通過alpha7煙堿乙酰膽堿受體(alpha7nAChR)可以刺激NE的合成，而后者可以通過cAMP通路引發促瘤效應。
人們在對cAMP后續效應的研究中還發現，cAMP主要是通過激活PKA通路調控腫瘤的發展。Khan S等[4]通過細胞實驗證明，腫瘤細胞釋放的LMF(脂動員因子)可以通過β-AR介導的cAMP-PKA通路促進脂肪分解從而造成腫瘤惡病質。此外，美國弗吉尼亞大學醫學院的一項研究也表明，cAMP-PKA通路在β-AR介導的前列腺癌細胞向神經內分泌方向的分化中起關鍵作用。另外，腎上腺素能受體通過cAMP-PKA通路對腫瘤的侵襲也發揮重要作用。研究發現，β-AR-cAMP-PKA信號通路可通過增強腫瘤的血管形成以及VEGF、MMP-2和MMP-9(基質金屬蛋白酶2、9)等分子的表達[5]，為腫瘤的轉移與定居提供重要的微環境。另有研究發現，β2腎上腺素能受體激活后可通過cAMP通路降低VLA-4(一種整合素)的親和力，從而起到降低粘附、增強腫瘤細胞侵襲血管的作用[6]。
1.2 腎上腺素能受體相關激酶信號傳導途徑 除了上述的cAMP通路外，腎上腺素能受體亦可以通過激酶系統調控腫瘤的發展。在一項對卵巢癌的研究中，Kimura等發現β-AR可作為促性腺激素釋放激動劑(GnRHa)的一個下游分子介導絲裂原激酶/Erk激酶通路對卵巢癌造成影響。Askira等研究[2]表明，NNK可激活β1-AR/β2-AR進而磷酸化Erk1/2激酶從而促進胰管腺癌的發生發展。Schuller等[7]不僅在人類小細胞肺癌的研究之中得到了類似的結論，而且在對肺腺癌的研究中首次發現β-AR-PKA/CREB介導的信號通路亦可在肺癌中發揮作用。香港中文大學的一項研究[8]亦得出結論，尼古丁、NNK可通過激活nAChR/β-AR-MAPK/COX-2通路促進胃癌的發展。
α-AR相關激酶信號通路也在腫瘤細胞中起作用。Yao等[9]研究發現，應激引起的高水平兒茶酚胺可激活α2-AR-MAPK通路導致ABCB1基因表達上調，而后者的表達產物可以引起結腸癌細胞的多藥抵抗反應，使得化療難以達到預想的療效。Hui等[10]在乳腺癌的研究中發現，α1-AR阻滯劑多沙唑嗪可抑制激酶信號通路引發的EGFR(生長因子受體)的活化和NF-KappaB(核轉錄因子)的信號傳導，使得EGF(生長因子)和TNF-α(腫瘤壞死因子)表達均減少，并由此達到抑制腫瘤細胞增殖并誘導其凋亡的效用。
1.3 AR偶聯離子通道 除了以上經典的信號轉導效應之外，近年來，有些研究組發現了一個新的方向――腎上腺素受體偶聯離子通道作用。目前研究較多的離子通道包括：鈣離子通道、鉀通道、鈉氫轉換器等。
Thebault S等[11]研究表明，α1-AR偶聯鈣離子通道與前列腺癌有關。該實驗組通過對兩種細胞株(人類前列腺癌上皮細胞和前列腺癌細胞)進行研究發現，α1-AR激活后可以耦合質膜上甘油二酯(DAG)門控的陽離子通道，從而引發陽離子膜電流的形成以及鈣離子的涌入并促進癌細胞的增殖。他們的后續研究還發現，這種效應可以被α1-AR阻滯劑、瞬時受體電位(TRP)通道阻滯劑和其他類似阻滯劑所消除。Taves等[12]在對中國倉鼠成纖維細胞的研究中則發現，α1-AR通過鈉氫轉換器(NHE1)能夠提高MMP-9的表達，從而可以促進癌細胞的侵襲生長。
Dhar MS等[13]研究顯示，β-AR與乳腺癌細胞上G蛋白內向整流鉀通道(GIRK)之間存在一定的功能聯系，并借此發揮促進乳腺癌細胞生長的作用。該研究組還對MDA-MB-361，MDA-MB-468，MCF-7，ZR-75-1，MDA-MB-453等細胞系進行了蛋白和基因水平上的研究，進一步證實了以上結論。同時，該研究組在對肺癌中GIRK表達研究中發現，人小細胞肺癌細胞內也有GIRK的表達，并參與腫瘤生長調控。
盡管以上這些研究證實了腎上腺素能受體的信號通路與離子通道之間確實存在著一定的聯系，然而二者如何偶聯在一起的機制目前仍舊不清楚，這還有待進一步的研究闡明。
2 腎上腺素能受體信號轉導途徑對腫瘤細胞細胞周期的影響
眾所周知，腫瘤細胞的細胞周期調節失控，是導致腫瘤細胞可以快速、大量增殖的直接原因。Schuller等對于肺腺癌的相關研究就表明，NNK可以通過β-AR介導的花生四烯酸(AA)的釋放加強DNA的合成從而促進腫瘤細胞的增殖。Kimura A等研究發現，AR中G蛋白的β、γ亞單位可以抑制促性腺激素釋放激素受體的活化，而后者可以通過MAPK/ERK激酶途徑使Gi/Go蛋白失活從而抑制卵巢癌細胞的惡性增殖。香港中文大學對胃癌的一項研究[8]也得到了類似的結論。他們發現，尼古丁活化β-AR后可激活COX-2(環氧合酶-2)進而影響細胞周期蛋白如cyclinD1，促進細胞周期中從G1期向S期的過渡從而引起促瘤的效應。
腎上腺素能受體對機體中存在重要的抑瘤機制--抑癌基因和凋亡調節相關分子也有影響。俄亥俄州立大學的一項胰腺癌的研究[14]發現，β2-AR活化后可以導致miRNA-132和miRNA-212的表達上調。而后者又會產生以下兩方面效應：首先，這兩種miRNA可下調抑癌基因Rb基因的轉錄，引起Rb蛋白(成視網膜母細胞瘤蛋白)水平下降；另一方面，它們可以使轉錄因子E2F上調。這兩種效應最終促進細胞周期完成G1-S的過渡，從而促進胰腺癌的發生和發展。佛羅里達大學的一項研究[15]表明，尼古丁可以通過激活β-AR，使bad蛋白(隸屬于bcl-2家族)多位點磷酸化，導致其失去促進凋亡的作用，從而成為吸煙者易患肺癌的原因之一。同一課題組的另一研究則揭示了更為詳細的作用機制：NNK激活β-AR通過下游傳導活化PKCiota(PKC的一個亞型)，進而導致bad蛋白Ser-112，Ser-136，and Ser-155三個位點發生磷酸化，使之失去促凋亡的功效，最終導致肺癌(包括小細胞肺癌和非小細胞肺癌)癌細胞的存活。
3 腎上腺素能受體的其他作用
除了以上所述的機制外，有些研究也提及了腎上腺素能受體的一些其他效用，但其具體作用通路尚不明確。
腎上腺素能受體可以調節細胞與抗原的相互作用。Hanai等在前列腺癌研究中發現，α1-AR阻滯劑可以通過降低前列腺特異性抗原(PSA)水平改善前列腺癌患者的癥狀[16]。Thomas P等在對肝癌的研究中發現，β2-AR可通過調節KUPFFER細胞與CEA(癌胚胎抗原體)的作用使得腫瘤細胞釋放更多的IL-2和IL-10，從而促進腫瘤的轉移。
有研究發現腎上腺素能受體還與腫瘤的惡病質有關。血漿蛋白鋅-α2-糖蛋白(ZAG)作為一種脂質動員因子，可以通過增加脂肪動員和利用使得癌癥病人發生癌癥惡病質，而研究者通過阻滯β3型腎上腺素能受體可以將該效應完全阻滯[17]。另外，人們還發現α1-AR的減少會影響甲狀腺素的作用，進而使機體發生惡病質的低血糖癥狀[18]。
除此之外，Sayed D等[19]的研究發現，β-AR可以上調microRNA-21，而后者可以下調SPRY2(一種磷蛋白，可抑制分支形態以及突起等副產物的生成)的表達水平，從而使結腸癌癌細胞突起生成增多，利于其侵襲與擴散。
通過深入研究腎上腺素能受體與腫瘤發生發展的關系，可以更好地理解腫瘤形成及轉移的機制，進而為腫瘤的預防和治療打開新的思路與方向。然而，目前仍有很多問題有待深入認識，比如在β-AR下游通路的研究中，PKA的作用獲得了普遍認可，但是對于PKC卻是各執一詞，PKC在其中到底有何作用尚待研究。當然，除了以上大量研究提供的腎上腺素能受體促瘤效應的證據之外，也有研究表明腎上腺素能受體具有抑瘤效應[20]。
參考文獻
[1] Perrone M G， Notarnicola M， Caruso M G， et al. Upregulation of beta3-adrenergic receptor mRNA in human colon cancer: a preliminary study[J]. Oncology， 2008，75(3-4):224-229.
[2] Askari M D， Tsao M S， Schuller H M. The tobacco-specific carcinogen， 4-(methylnitrosamino)-1-(3-pyridyl)-1-butanone stimulates proliferation of immortalized human pancreatic duct epithelia through beta-adrenergic transactivation of EGF receptors[J]. Cancer Res Clin Oncol，2005，131(10):639-648.
[3] Al-Wadei H A， Al-Wadei M H， Masi T， et al. Chronic exposure to estrogen and the tobacco carcinogen NNK cooperatively modulates nicotinic receptors in small airway epithelial cells[J]. Lung Cancer，2010，69(1):33-39.
[4] Khan S， Tisdale M J. Catabolism of adipose tissue by a tumour-produced lipid-mobilising factor[J]. Int J Cancer， 1999，80(3):444-447.
[5] Thaker P H， Lutgendorf S K， Sood A K. The neuroendocrine impact of chronic stress on cancer[J]. Cell Cycle，2007，15(4):430-433.
[6] Chigaev A， Waller A， Amit O， et al. Galphas-coupled receptor signaling actively down-regulates alpha4beta1-integrin affinity: a possible mechanism for cell de-adhesion[J]. BMC Immunol，2008，5(9):26.
[7] Schuller H M. Nitrosamines as nicotinic receptor ligands[J]. Life Sci，2007，80(24-25):2274-2280.
[8] Shin V Y， Jin H C， Ng E K， et al. Nicotine and 4-(methylnitrosamino)-1-(3-pyridyl)-1-butanone induce cyclooxygenase-2 activity in human gastric cancer cells: Involvement of nicotinic acetylcholine receptor(nAChR) and beta-adrenergic receptor signaling pathways[J]. Toxicol Appl Pharmacol，2008，233(2):254-261.
[9] Yao H， Duan Z， Wang M， et al. Adrenaline induces chemoresistance in HT-29 colon adenocarcinoma cells[J]. Cancer Genet Cytogenet，2009，190(2):81-87.
[10] Hui H， Fernando M A， Heaney A P. The alpha1-adrenergic receptor antagonist doxazosin inhibits EGFR and NF-kappaB signalling to induce breast cancer cell apoptosis[J]. Eur J Cancer，2008，44(1):160-166.
[11] Thebault S， Roudbaraki M， Sydorenko V， et al. Alpha1-adrenergic receptors activate Ca(2+)-permeable cationic channels in prostate cancer epithelial cells[J]. J Clin Invest，2003，111(11):1691-1701.
[12] Taves J， Rastedt D， Canine J， et al. Sodium hydrogen exchanger and phospholipase D are required for alpha1-adrenergic receptor stimulation of metalloproteinase-9 and cellular invasion in CCL39 fibroblasts[J]. Arch Biochem Biophys，2008，477(1):60-66.
[13] Dhar M S， Plummer H K 3rd. Protein expression of G-protein inwardly rectifying potassium channels (GIRK) in breast cancer cells[J]. BMC Physiol，2006，31(6):8.
[14] Park J K， Henry J C， Jiang J， et al. MiR-132 and miR-212 are increased in pancreatic cancer and target the retinoblastoma tumor suppressor[J]. Biochem Biophys Res Commun， 2011，15(12):758-759.
[15] Jin Z， Gao F， Flagg T， et al. Nicotine induces multi-site phosphorylation of Bad in association with suppression of apoptosis[J]. J Biol Chem，2004，279(22):23837-23844.
[16] Hanai T， Matsumoto S， Shouji S， et al. The changes of prostate specific antigen(PSA) after treatment with alpha1-adrenergic receptor antagonists in men with 4.0-9.9 ng/ml PSA level--a study for comparison of benign prostatic hyperplasia/lower urinary tract symptom(BPH/LUTS) and prostate cancer[J]. Hinyokika Kiyo，2009，55(4):187-191.
[17] Sanders P M， Tisdale M J. Effect of zinc-alpha2-glycoprotein(ZAG) on expression of uncoupling proteins in skeletal muscle and adipose tissue[J]. Cancer Lett.2004，212(1):71-81.
[18] Hemmings S J， Wilson T R. Lymphosarcoma-induced alterations in hepatic adrenergic receptors: implications to the hypoglycemia of cancer cachexia[J]. Mol Cell Biochem， 2003，250(1-2):167-177.
[19] Sayed D， Rane S， Lypowy J， et al. MicroRNA-21 targets Sprouty2 and promotes cellular outgrowths[J]. Mol Biol Cell，2008，19(8):3272-3282.
【摘要】 目的 探討腹腔鏡技術在腎上腺手術中的臨床應用價值。 方法 于2000年12月～2007年10月，腎上腺占位性病變行腹腔鏡腎上腺切除術126例，其中經腹腔途徑1例，經腹膜后途徑121例，經腹手助腹腔鏡4例。 結果 腹腔鏡下成功完成手術125例，中轉開放手術1例。手術時間（72±25.1）min（40～175 min）；術中出血量（54±32.6）mL（15～420 mL）；無輸血和嚴重并發癥發生。術后住院時間（6.3±1.3）d（5～8 d），隨訪（28.5±11.5）月（3～85月），所有患者影像學檢查未見腫瘤復發或轉移，功能性腫瘤患者的癥狀減輕或消失。 結論 腹腔鏡腎上腺切除術創傷小，術中出血少，術后恢復快，是治療大多數腎上腺占位性病變的首選術式。
【關鍵詞】 腎上腺腫瘤； 腹腔鏡檢查； 腎上腺切除術
2000年12月-2007年10月，筆者本院采用腹腔鏡行腎上腺腫瘤切除術126例，均獲成功，現總結報道如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料 126例中，男性56例，女性70例，年齡（39.6±9.4歲）（22～75歲），均行B超檢查確診。腫瘤位于左側65例，右側61例；腫瘤大小0.9 cm×1.1 cm～7.8 cm×6.5 cm。術前診斷兒茶酚胺增多癥30例，其中腎上腺嗜鉻細胞瘤27例，大小為2.5 cm×2.1 cm～5.8 cm×4.3 cm，雙側腎上腺髓質增生2例（4側），異位嗜鉻細胞瘤1例（位于左腎下極腹主動脈旁），大小為3.4 cm×2.8 cm。均有頭暈、心悸、出汗等癥狀，血壓不同程度升高（170/100～230/120 mmHg，1 mmHg=133.3 Pa），血兒茶酚胺濃度超過正常值2倍以上，1例異位嗜鉻細胞瘤行131IMIBG閃爍照相確診；術前用苯卞胺或哌唑嗪控制血壓至150/90 mmHg以下，術前3 d擴容。醛固酮瘤42例，腫瘤大小為0.9 cm×1.1 cm～2.9 cm×2.0 cm，均有高血壓和/或周期性麻痹癥狀，血鉀不同程度降低，37例生化檢查血漿醛固酮含量升高，術前口服安體舒通40～120 mg，10%氯化鉀10 mL，每日3次，至血壓平穩、血鉀正常后手術。皮質醇腺瘤21例，腫瘤大小1.9 cm×1.6 cm～4.4 cm×3.6 cm，具有典型的柯興氏綜合征癥狀和體征，血漿游離皮質醇明顯升高，術前給予控制高血壓和高血糖，糾正電解質和酸堿平衡失調等處理。余33例患者為體檢時發現。
患者既往無腎臟及腎上腺疾病手術史，無嚴重心肺功能不全表現，無凝血功能障礙，無手術野局部皮膚感染。4例腫瘤長徑>6.0 cm采用經腹手助腹腔鏡途徑，1例異位嗜鉻細胞瘤采用經腹腔途徑，其余121例腫瘤長徑
1.2 手術方法 采用經腹膜后途徑121例，經腹腔途徑1例，經腹手助腹腔鏡4例。
1.2.1 經腹膜后途徑 適用于腫瘤長徑
1.2.2 經腹腔途徑 1例異位嗜鉻細胞瘤患者采用該徑路手術。患側向上45°側臥位，在臍部、平臍鎖骨中線和上腹正中穿刺置入Trocar。觀察腹腔內解剖標志，從結腸脾曲開始，沿降結腸旁溝切開側腹膜，用超聲刀及鈦夾離斷外側的部分脾結腸韌帶，將腹膜及結腸推向對側，暴露腎區，切開Gerota筋膜和腎周脂肪，顯露左腎腹側，在左腎下極腹主動脈旁找到腫瘤組織，用鈍、銳性分離結合的方法將腫瘤組織完整切除，標本放入標本袋中取出。術野置引流管1根，排出腹腔內的氣體，關閉腹部切口。
1.2.3 經腹腔手助腹腔鏡途徑 適用于腫瘤長徑>6.0 cm的患者。采用患側向上45°側臥位。在臍與髂前上棘連線中點做6～7 cm的長斜切口（右側）或以臍為中點做一長6～7 cm的腹部正中切口（左側），經此切口放置手助裝置LapDisk，在手的協助下，另外在臍、上腹正中（右側）或臍與左髂前上棘連線中點、腋前線肋緣下（左側）穿刺置入Trocar，將腎上腺腫瘤完整切除，具體手術步驟與標準腹腔鏡手術類似。標本經手助切口取出，放置引流管，妥善縫合手術切口。
2 結 果
125例患者手術均成功，1例嗜鉻細胞瘤因腫瘤血管豐富術中止血困難中轉開放手術。手術時間（72±25.1）min（40～175 min），術中出血量（54±32.6） mL(15～120 mL)，術后住院時間（6.3±1.3）d（5～8 d）。其中1例患者術中分離瘤體時血壓從100/60 mmHg升至180/120 mmHg，考慮為靜止型嗜鉻細胞瘤，術后出現急性左心衰，經治療后7 d心功能恢復正常，其余患者無嚴重并發癥發生。術后病理檢查報告示，腎上腺嗜鉻細胞瘤28例，雙側腎上腺髓質增生2例（4側），異位嗜鉻細胞瘤1例，醛固酮瘤42例，皮質醇腺瘤21例，腎上腺髓性脂肪瘤7例，腎上腺囊腫5例，宮頸癌腎上腺轉移1例，腦膜瘤腎上腺轉移1例，無功能性腎上腺腫瘤18例。
術后隨訪（28.5±11.5）月（3～85月）。嗜鉻細胞瘤和雙側腎上腺髓質增生患者術后當天至3月內血壓均恢復正常；醛固酮瘤患者中35例術后血壓在半年內恢復正常，7例血壓接近正常；皮質醇腺瘤患者癥狀、體征均明顯減輕或消失。所有患者3～28月內復查B超未見腫瘤復發或轉移。2例轉移性腫瘤隨訪3年未見復發。
3 討 論
1992年Gagner首先報道腹腔鏡腎上腺腫瘤切除術[2]，之后，腹腔鏡技術在腎上腺外科疾病的治療中得到了廣泛應用，已代替大多數開放手術，成為治療腎上腺占位性病變的標準術式。Guazzoni等的資料表明，在技術熟練后，腹腔鏡腎上腺切除的手術時間、術中失血量、術后住院時間、腸道功能恢復時間、術后恢復工作時間都明顯優于開放手術[1，3]。
一般認為直徑6.0 cm的腫瘤必要時可選擇手助腹腔鏡術式。本組4例>6.0 cm的腫瘤（包括2例轉移瘤）采用經腹腔手助腹腔鏡術式，均順利切除。手術入路的選擇根據患者具體情況和術者個人習慣決定，經腹腔途徑適用于各種腎上腺占位病變的切除，優點是顯露清晰，操作空間大，但存在干擾腹腔臟器，易發生腸麻痹、腹腔感染及腸粘連的缺點；經腹膜后途徑的優點是對腹腔臟器干擾小，但是解剖標志不明確，操作空間小，對大體積腎上腺占位性病變的切除比較困難。筆者體會，腫瘤直徑5.0 cm的患者則選擇經腹腔入路更合適。
順利找到腎上腺及其病灶是腹腔鏡手術的關鍵步驟之一。筆者的經驗是打開腎上極Gerota筋膜后，先用鈍、銳性分離結合的方法將腎上極脂肪、結締組織從膈肌向下分離，使腎上腺在腎上極內側面顯露。腎上腺組織質脆，易撕裂出血，術中不應直接鉗夾，分離時應適當遠離腎上腺組織。腎上腺周圍血管分支較多，術中盡量用吸引器將腎上腺周圍組織鈍性分離成束狀后用超聲刀切斷，可避免不必要的出血，也可減少鈦夾用量。對中央靜脈的處理存在不同看法，Salomon等認為應先分離中央靜脈[5]，但Bonjer等認為這一步驟并非必要[6]。筆者認為，除嗜鉻細胞瘤外，不需要刻意先分離、結扎中央靜脈，從最容易的地方開始，循序漸進地分離即可。
丘少鵬等認為直徑
轉移性腎上腺腫瘤一般不主張采用腹腔鏡手術，但Feliciotti等報道6例腎上腺轉移瘤行經腹腹腔鏡切除，術后隨訪7月，無一例復發[11]。本組2例轉移瘤，瘤體直徑>6.0 cm，選用手助腹腔鏡術式順利切除，術中發現腫瘤表面血管并不豐富，與周圍組織無明顯粘連，術后恢復良好，隨訪3年，未見腫瘤局部復發及遠處轉移。因此，轉移性腎上腺腫瘤如瘤體邊界清楚，周圍無腫大淋巴結，腹腔鏡手術是值得選擇的方法之一。
參考文獻
[1] 張 旭，葉章群，陳 忠，等. 腹腔鏡和后腹腔鏡腎上腺手術與開放腎上腺手術的療效比較[J]. 中華泌尿外科雜志， 2002，23(6):332334.
[2] Gagner M，Lacroix A，Bolte E. Laparoscopic adrenalectomy in Cushing，s syndrome and pheochromocytoma[J]. New Engl J of Med， 1992，327(14):1033.
[3] Guazzoni G，Cestari A，Mantorsi F，et al. Eightyear experience with transperitoneal laparoscopic adrenal surgery[J]. J Urol， 2001，166(3):820824.
[4] Gagner M，Pomp A，Heniford B T， et al. Laparoscopic adrenalectomy:lessons learned from 100 consecutive procedures[J]. Ann Surg， 1997，226(3):238247.
[5] Salomon L，Rabii R，Soulie M， et al. Experience with retroperitoneal laparoscopic adrenalectomy for pheochromocytoma[J]. J Urol， 2001，165(6Pt1):18711874.
[6] Bonjer H J，Van der Harst E，Steyerberg E W， et al. Retroperitoneal adrenalectomy:open or endoscopic[J]. World J Surg， 1998，22(12):12461249.
[7] 丘少鵬，陳 羽，陳 煒，等. 腹腔鏡與開放手術治療腎上腺嗜鉻細胞瘤安全性的比較[J]. 腹腔鏡外科雜志， 2006，11（1）：4344.
[8] 袁建林，王 禾，張運濤，等. 經腹、經后腹腔途徑腹腔鏡腎上腺腫瘤切除術（附56例報告）[J]. 中國微創外科雜志， 2006，6(6)：459460.
[9] 羅康平，馬潞林，洪 鍇，等. 后腹腔鏡治療腎上腺腫瘤35例臨床分析[J]. 中國微創外科雜志， 2005，5(10)：841842.
關鍵詞： 腎上腺腫瘤； 腹腔鏡檢查； 腎上腺切除術
2000年12月-2007年10月，筆者本院采用腹腔鏡行腎上腺腫瘤切除術126例，均獲成功，現總結報道如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料 126例中，男性56例，女性70例，年齡（39.6±9.4歲）（22～75歲），均行B超檢查確診。腫瘤位于左側65例，右側61例；腫瘤大小0.9 cm×1.1 cm～7.8 cm×6.5 cm。術前診斷兒茶酚胺增多癥30例，其中腎上腺嗜鉻細胞瘤27例，大小為2.5 cm×2.1 cm～5.8 cm×4.3 cm，雙側腎上腺髓質增生2例（4側），異位嗜鉻細胞瘤1例（位于左腎下極腹主動脈旁），大小為3.4 cm×2.8 cm。均有頭暈、心悸、出汗等癥狀，血壓不同程度升高（170/100～230/120 mmHg，1 mmHg=133.3 Pa），血兒茶酚胺濃度超過正常值2倍以上，1例異位嗜鉻細胞瘤行131IMIBG閃爍照相確診；術前用苯卞胺或哌唑嗪控制血壓至150/90 mmHg以下，術前3 d擴容。醛固酮瘤42例，腫瘤大小為0.9 cm×1.1 cm～2.9 cm×2.0 cm，均有高血壓和/或周期性麻痹癥狀，血鉀不同程度降低，37例生化檢查血漿醛固酮含量升高，術前口服安體舒通40～120 mg，10%氯化鉀10 mL，每日3次，至血壓平穩、血鉀正常后手術。皮質醇腺瘤21例，腫瘤大小1.9 cm×1.6 cm～4.4 cm×3.6 cm，具有典型的柯興氏綜合征癥狀和體征，血漿游離皮質醇明顯升高，術前給予控制高血壓和高血糖，糾正電解質和酸堿平衡失調等處理。余33例患者為體檢時發現。
患者既往無腎臟及腎上腺疾病手術史，無嚴重心肺功能不全表現，無凝血功能障礙，無手術野局部皮膚感染。4例腫瘤長徑>6.0 cm采用經腹手助腹腔鏡途徑，1例異位嗜鉻細胞瘤采用經腹腔途徑，其余121例腫瘤長徑<6.0 cm的患者均采用經腹膜后途徑手術。
1.2 手術方法 采用經腹膜后途徑121例，經腹腔途徑1例，經腹手助腹腔鏡4例。
1.2.1 經腹膜后途徑 適用于腫瘤長徑<6.0 cm的患者。按文獻[1]的方法建立腹膜后腔的間隙。觀察鏡進入腹膜后間隙后，先辨認腰大肌作為標記，向膈肌方向分離。在相當于腎上極處切開Gerota筋膜，適當游離腎臟的上極和外側。用鈍、銳性分離結合的方法將膈肌下面的脂肪和結締組織向下游離，腎上腺組織多數能在腎臟內側自然顯露，再以鈍、銳性分離結合的方法將腫瘤組織完整游離，遇到中央靜脈等較粗大血管可用鈦夾結扎后切斷。術中避免直接鉗夾腎上腺及腫瘤組織。取出標本，放置腹膜后引流管，關閉穿刺孔。
1.2.2 經腹腔途徑 1例異位嗜鉻細胞瘤患者采用該徑路手術。患側向上45°側臥位，在臍部、平臍鎖骨中線和上腹正中穿刺置入Trocar。觀察腹腔內解剖標志，從結腸脾曲開始，沿降結腸旁溝切開側腹膜，用超聲刀及鈦夾離斷外側的部分脾結腸韌帶，將腹膜及結腸推向對側，暴露腎區，切開Gerota筋膜和腎周脂肪，顯露左腎腹側，在左腎下極腹主動脈旁找到腫瘤組織，用鈍、銳性分離結合的方法將腫瘤組織完整切除，標本放入標本袋中取出。術野置引流管1根，排出腹腔內的氣體，關閉腹部切口。
1.2.3 經腹腔手助腹腔鏡途徑 適用于腫瘤長徑>6.0 cm的患者。采用患側向上45°側臥位。在臍與髂前上棘連線中點做6～7 cm的長斜切口（右側）或以臍為中點做一長6～7 cm的腹部正中切口（左側），經此切口放置手助裝置LapDisk，在手的協助下，另外在臍、上腹正中（右側）或臍與左髂前上棘連線中點、腋前線肋緣下（左側）穿刺置入Trocar，將腎上腺腫瘤完整切除，具體手術步驟與標準腹腔鏡手術類似。標本經手助切口取出，放置引流管，妥善縫合手術切口。
2 結 果
125例患者手術均成功，1例嗜鉻細胞瘤因腫瘤血管豐富術中止血困難中轉開放手術。手術時間（72±25.1）min（40～175 min），術中出血量（54±32.6） mL(15～120 mL)，術后住院時間（6.3±1.3）d（5～8 d）。其中1例患者術中分離瘤體時血壓從100/60 mmHg升至180/120 mmHg，考慮為靜止型嗜鉻細胞瘤，術后出現急性左心衰，經治療后7 d心功能恢復正常，其余患者無嚴重并發癥發生。術后病理檢查報告示，腎上腺嗜鉻細胞瘤28例，雙側腎上腺髓質增生2例（4側），異位嗜鉻細胞瘤1例，醛固酮瘤42例，皮質醇腺瘤21例，腎上腺髓性脂肪瘤7例，腎上腺囊腫5例，宮頸癌腎上腺轉移1例，腦膜瘤腎上腺轉移1例，無功能性腎上腺腫瘤18例。
術后隨訪（28.5±11.5）月（3～85月）。嗜鉻細胞瘤和雙側腎上腺髓質增生患者術后當天至3月內血壓均恢復正常；醛固酮瘤患者中35例術后血壓在半年內恢復正常，7例血壓接近正常；皮質醇腺瘤患者癥狀、體征均明顯減輕或消失。所有患者3～28月內復查B超未見腫瘤復發或轉移。2例轉移性腫瘤隨訪3年未見復發。
【關鍵詞】 腎上腺血管瘤； 右腎上腺腫瘤切除術
中圖分類號 R736.6 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2015）7-0162-02
doi：10.14033/ki.cfmr.2015.07.081
腎上腺血管瘤臨床少見，術前診斷率低，誤診率高。搜索數據庫，目前國內文獻報道僅有十余例。筆者所在醫院于2013年4月收治1例腎上腺血管瘤患者，因腫瘤大，行開放手術切除后病理檢查證實，現報告如下。
1 病例介紹
患者，男，65歲，因咳嗽、咳痰一周，頭暈半天入住呼吸內科。患者述一周前受涼后開始出現咳嗽，為陣發性單咳，咳痰，痰呈白色黏液樣，無畏寒發熱（體溫不詳）、無納差、氣促，乏力，無惡心、嘔吐，無鼻塞、流涕，無心悸，無腹痛、腹瀉，無尿頻、尿急、尿痛。
4月13日上午患者無明顯誘因自覺頭暈，暈厥2 min，當時呼之不應，無嘔吐、無大小便失禁，2 min后意識恢復清醒，肢體活動無障礙，發病后未予特殊處理，既往無高血壓病史，查體：體溫37.5℃，脈搏86次/min，呼吸20次/min，血壓120/70 mm Hg，腹部平軟，無壓痛及反跳痛，未捫及腫塊。入院后完善相關檢查：血常規、凝血功能、肝腎功能、電解質、小便常規未見明顯異常。心電圖示：竇性心動過緩。CT示右側腎上腺區可見混雜密度占位性病變，大小約114 mm×103 mm×89 mm，
邊界清晰，CT值32～58 HU，結果示：右腎上腺占位性病變。增強CT示右側腎上腺腫塊可見不規則結節樣強化，囊壞死區無強化，邊界清晰，與腎臟及肝臟分界清晰（圖1），結果示：右腎上腺占位考慮：非功能性皮脂腺瘤可能性大，不排除惡變。頭顱及胸部CT掃描未見異常。經會診后，患者及家屬同意，于4月17日轉筆者所在醫院繼續治療。皮質醇、尿VMA及腎素、醛固酮檢查均無異常，彩超示右側腎上腺區見大小約
129 mm×111 mm×97 mm低回聲塊影，邊界清，內回聲不均勻，內部見不規則無回聲區，范圍較寬處約
39 mm×25 mm×17 mm，低回聲塊影未見明顯血流信號，診斷右側腎上腺區實性非均質性占位。核磁共振示肝臟、右腎之間可見巨大腫塊，最大橫截面11 cm×9.6 cm，上下徑11.2 cm，T1WI病灶邊緣呈花瓣狀較低信號，中央呈不均勻高信號影，T2WI呈高低混雜信號影，右腎及肝右葉明顯受壓變形移位，腹膜后未見明顯淋巴結腫大。診斷意見：肝臟、右腎間巨大占位性病變，多來源于腎上腺，提示非功能性腺瘤可能，不排除癌。術前診斷：右側腎上腺占位，惡性腫瘤或嗜鉻細胞瘤，予以口服酚芐明5 mg，18 d，2次/d起始，逐漸加量至20 mg，3次/d，患者手足皮溫升高，伴鼻塞，血壓維持在120～130/70～95 mm Hg，心率70～80次/min。無手術禁忌證，于5月10日在全麻插管下行右腎上腺腫塊切除術，術中見右腎上方腎上腺腫塊，約12 cm×10 cm×10 cm，包膜完整，質軟，與周邊組織無明顯粘連，表面見深黃色腎上腺組織，深面找到供血血管（圖2），結扎后予以鈍性完整剝離，其深面腔靜脈未見明顯腫大淋巴結，手術順利。術后大體標本（圖3）：腫塊重達200 g，長13 cm，寬10 cm，厚7 cm，包膜完整，淡紅、淡黃色，質軟，部分區域囊性變，切開腫塊組織有暗紅色液體流出，其內見淡黃色壞死樣組織，有空洞。病理回報示右腎上腺血管瘤并廣泛出血，小血管之間有相互溝通，細胞增生活躍，腫瘤大，需密切隨診。術后隨訪8個月，患者無腫瘤復發。
2 討論
2.1 臨床表現
腎上腺血管瘤為一罕見良性腫瘤，多發生于皮質，單側，多見于右側，自1955年Johnson等[1]第一次文獻報道該病以來，國內報道僅20例左右。絕大多數無內分泌功能，迄今為止，全球范圍僅報道過3例有內分泌功能的腎上腺血管瘤[2-4]。早期無臨床表現，當腫瘤增大時可壓迫周圍組織出現腰部鈍痛，腫瘤可繼發大出血，危及生命。一般不出現高血壓癥狀，當壓迫腎血管時，可出現高血壓癥狀。本患者有頭暈、暈厥病史，無高血壓、心悸等臨床表現。
圖1 MRI平掃期，可見右側腎上腺區腫物
圖2 病理組織
圖3 標本剖面圖
2.2 影像學特點
影像學結果3例可見點狀和條狀鈣化。2例表現為密度不均勻的實性腫塊，增強掃描動脈期可見與血管密度相近的邊緣條狀強化，逐漸向中心擴大。2例腫瘤合并出血表現為囊性或囊實混雜密度病灶，可見分隔，囊壁和實性部分有延遲強化。腎上腺血管瘤的CT表現具有一定的特征，這些特征有助于腎上腺血管瘤的診斷和鑒別診斷。MRI T2WI像顯示腫瘤信號明顯不均勻，高低信號對比明顯及邊緣見高信號結節或條狀影與其他腫瘤不同，應視為血管瘤的第二特征。這種CT增強掃描腫瘤邊緣的結節、斑片狀強化被認為是海綿狀血管瘤的典型征象。
2.3 病理特點
肉眼觀，腎上腺血管瘤絕大多數包膜完整，質地軟或中等，部分因出血、囊性變可有囊性感，切面黃褐色、棕色、暗紅色常見，可見出血、鈣化、蜂窩樣分隔等表現。鏡下為增生并擴張的血管，多不規則，管壁薄，常為單層內皮細胞組成，組成形狀、大小不一的血竇，有時管壁可有玻璃樣變，部分合并鈣化、纖維囊壁形成、含鐵血黃素沉著等。
2.4 治療
腎上腺血管瘤的治療主要取決于腫瘤的大小及是否具有內分泌功能。對于體積較小的腫瘤可定期隨訪，直徑>4cm的腎上腺血管瘤易合并囊性變、血栓、出血、自發破裂等可能，建議手術治療。目前文獻3例具有內分泌功能的血管瘤均行手術治療，推薦手術方式為腹腔鏡下腎上腺腫瘤切除術或開放手術，根據腫瘤大小決定，術中應盡量保留正常腎上腺組織。
2.5 預后
術后復發少，本病例術后隨訪8個月無復發。
參考文獻
[1] Johnson C C，Jeppesen F B.Hemangioma of the adrenal[J].J Urol，1955，74（1）：573-577.
[2] Stumvoll M，Fritsche A，Wehrmann M，et al.A Functioning adrenocortical hemangioma[J].J Urol，1996，155（2）：638.
[3] Ng A C，Loh H L，Shum C F，et al.A case of adrenal cavernous hemangioma presenting with progressive enlargement and apparent hormonal hypersecretion[J].Endocr Pract，2008，14（2）：104-108.
[4] Oishi M，Ueda S.Adrenal cavernous hemangioma with subclinical Cushing’s syndrome：report of a case[J].Surg Today，2012，595（12）：203.
[5]王超，豐瑯.左側腎上腺巨大血管瘤1例并文獻復習[J].現代泌尿外科雜志，2014，19（3）：180-182.
[6]董德鑫，李漢忠，嚴維剛.腎上腺海綿狀血管瘤一例報告并文獻復習[J].中華泌尿外科雜志，2014，24（7）：490-493.
[7]李芳云.腎上腺海綿狀血管瘤合并出血壞死一例[J].放射學實踐，2014，29（6）：729.
【關鍵詞】 兒童；神經母細胞瘤；腎上腺；體層攝影術；X線計算機
[Abstract]
Objective To evaluate the value of multiple spiral CT diagnosis of adrenal neuroblastoma in children. Methods All eight patients with adrenal neuroblastoma confirmed by surgery and pathology were underwent spiral CT plain and enhanced scanning before operation .The CTfeatures such as the changes of the shepe， density and surrounding strultwre in tumor were reviwed and analyzed retrospectively . Results The main CTimages of adrenal neuroblastoma in children were bigger extrarenal tumor ，included :huge and irregular mass(6 cases )，regular mass (2 cases)，calcification (87cases)，cystic degeneration or necrosis (1cases)，bleeding(2cases)，crossing of the midline (5cases)，wrapping retroperitoneal major vessels (4cases)，retroperitoneal enlargement of lymphnode (7 cases)，The masses were heterogeneous enhancement.The kidneys were moved backward and lateral(6 cases). Conclusion According to typical CTfeatures，combined with clinical characteristics， the diagnostic allwraly of adrenal neuroblastoma in children was over 95%.
[Key words] children; neuroblastoma; Adrenal; tomography; X ray computed
神經母細胞瘤亦稱成神經細胞瘤，發生在人體深部隱蔽部位的腎上腺，并與肝、腎后腹膜關系密切，為兒童最常見的實性腦外惡性腫瘤，大多腫瘤發生在腹部，其中2/3來自腎上腺髓質，50%的病例發生在2歲以下，75%在4歲以下，成人病例極為罕見[1-2]。是惡性程度很高的腫瘤。近年來由于多排螺旋CT和MR的應用，報道此病的文章有所增加，筆者對我院8例經手術、病理證實的腎上腺神經母細胞瘤不同CT表現進行比較和分析，主要探討CT對此病的診斷價值，特報告如下：
材料與方法
1 .一般材料 收集我院2004年10月至2008年10月CT資料完整的兒童腎上腺神經母細胞瘤8例，均經手術后病理證明，其中男5例，女3例，年齡最小8個月，最大11歲。神經母細胞瘤的臨床表現為腹痛、貧血、關節痛、消瘦、右下腹腫塊及其重要生化指標為3-甲氧-4-羥苦杏仁酸(VMA)升高。
2. 檢查方法 采用GE LIGHTSPEED16層螺旋CT掃描機，層厚和層距均用5mm，取仰臥位，先行平掃后增強掃描，造影劑劑量按每公斤體重2ml，檢查前6h禁食、禁水，前1h口服1%泛影葡胺500 ml，3歲以前患兒口服10%水合氯醛5ml~10ml，待患兒處于安靜狀態時掃描.
結
果
8例腎上腺神經母細胞瘤形態規則2例，不規則6例，腫瘤5cm以下1例，5-10cm之間4例，10cm以上3例。密度不均勻有斑片樣鈣化7例，囊變壞死1例，出血1例，密度均勻無鈣化1例，腫瘤與周圍界限清楚2例，不清楚6例，其中5例腫塊超過中線向對側延伸，包繞后腹膜大血管4例，1例推移腹膜后血管，4例壓迫腎臟，1例侵犯胰腺，腹膜后淋巴結大于1cm5例，測試腫瘤密度為平掃33-65HU，增強時為38-90HU。如圖1—6。圖片均為CT平掃圖片。
圖1左側腫塊形態不規則，鈣化明顯 圖2腫塊較大，右腎受壓變形并與肝右葉界限不清，腹膜后淋巴結明顯腫大 圖3腫塊向上突入胸腔，越過中線，腹主動脈被包繞 圖4、圖5見腫塊內壞死、鈣化，肝腎受推壓，胰腺受累 圖6腫塊大面積鈣化，腹膜后淋巴結腫大明顯
討
論
1.病理 腎上腺由皮質和髓質組成，腎上腺神經母細胞瘤起源于腎上腺髓質并且是所有兒童腎上腺腫瘤發病率最高的，據報道腎上腺神經母細胞瘤是5歲以下兒童中最常見的實體腫瘤[3]，本組平均年齡約5歲。肉眼觀腫瘤境界不明顯，質軟，灰白色，可有假包膜，常見出血、壞死及斑片狀鈣化。早期即可向淋巴結、肝、腎、肺、腦轉移。多數腫瘤含有低分化的原始神經母細胞。電鏡下可見含有縱行排列微小管的外圍齒狀突起。腫瘤常產生兒茶酚胺，其代謝產物HVA、VMA從尿中排出。本病也可以在頸、胸、下腹部交感節發生，惡性程度較高，常短期發生擴散，臨床表現特異性不高，24h尿VMA可不升高，影像學的定性診斷存在一定誤差，故應綜合掌握其臨床特征及影像學改變，早期行病理檢查確診、早期治療，從而改善預后。
2.CT影像特點 大部分兒童腎上腺神經母細胞瘤平掃為不規則較大腫塊，呈侵潤性生長，多見斑片樣鈣化，鈣化程度不同，腫塊可見壞死，囊變，出血，腫塊常跨越中線向對側延伸，包繞后腹膜血管，也可突入胸腔，，腫塊平掃呈低密度實質性腫塊，增強后實質呈不均勻強化，腎臟輪廓完整，大多被腫瘤壓迫向后外側移位，少數腎臟受浸潤，并可發生腎積水。雖然腎上腺神經母細胞瘤CT表現變化較大，但最典型CT表現為腫瘤鈣化和包繞腹膜后大血管及向對側延伸侵潤，如果VMA升高，CT征象具有上述任何一種典型表現就可以考慮腎上腺神經母細胞。據報道[4]88.6%患兒超聲定位診斷準確，50.9%患兒超聲定性診斷與手術病理符合;95%患兒CT定位診斷正確，70%患兒CT定性診斷與手術病理符合。
3.鑒別診斷 （1）腎母細胞瘤可單側也可雙側發病，常呈圓形或類圓形，鈣化少見，囊變、出血較多見，幾乎從不包繞腹主動脈;增強掃描可見腎實質的破壞性改變。而腎上腺神經母細胞瘤與腎臟關系密切，平掃常不能與腎母細胞瘤區別，必須作增強掃描。（2）無功能腺瘤：為單發的圓形、橢圓形腫塊，直徑2 cm～5 cm，密度均勻，鈣化少見；（3）腺癌：腫瘤小時同腺瘤，較大時可出現液化壞死，鈣化，易突破包膜，不跨中線生長；（4）惡性嗜鉻細胞瘤：為不規則，密度不均勻的腫塊，易侵及鄰近器官及包埋于血管周圍，不跨中線生長；（5）腎上腺出血：常發生于小嬰兒，癥狀重，表現為類圓形混雜密度，其內見高密度出血灶，增強多見環形強化，亦可見類圓形囊性低密度影，多為出血消散期改變；（6）少見的腎上腺腫瘤：如纖維瘤、神經節細胞瘤、血管瘤等，憑CT影像不能作出明確診斷，如果腎上腺神經母細胞瘤向對側生長時則較難與后腹膜神經母細胞瘤鑒別，而腎上腺神經母細胞瘤多發于嬰幼兒，惡性程度高，結合臨床表現及CT征象能夠作出明確診斷。
4.應用價值 兒童腎上腺神經母細胞瘤是兒童腹膜后最常見的腫瘤，大多學齡前發病，常單側，與腎臟關系密切，發現時腫瘤大多體積較大。腎上腺神經母細胞瘤治療因腫瘤分期而異。腫瘤局部于中線一側或雖越過中線但無腹膜后大血管包繞的可手術完整切除。不能切除的患者可選擇放化療。而運用B超或X線平片很難進行診斷，亦不具備詳細的斷層圖像資料。CT尤其多層螺旋CT可顯示腫塊的形態，與腎臟及周圍組織的關系，明確腫瘤的性質、腫瘤范圍，清楚顯示腹膜后淋巴結及對周圍結構侵犯情況，從而為臨床治療提供可靠足夠的依據，并且在疾病的預后及治療、隨訪觀察中起到非常重要的作用。
總之，根據CT典型影像表現，并與臨床特點相結合，注意與其他腫瘤相鑒別，尤其是腎母細胞瘤，多層螺旋CT對兒童腎上腺神經母細胞瘤可作出明確的診斷。
參考文獻
1. 師英強. 神經母細胞瘤的診斷進展. 中華小兒外科雜志，1985，6（5）：300.
2. 宋家其，沈玉成，蘇俊. 24例小兒神經母細胞瘤死亡分析. 中華小兒外科雜志，1989，10（6）：332.
