時(shí)間：2023-06-02 09:22:55
開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創(chuàng)造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇肺部感染的護(hù)理體會(huì)，希望這些內(nèi)容能成為您創(chuàng)作過程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進(jìn)步。
【摘要】目的：探討肝膽手術(shù)患者術(shù)后肺部感染的原因及護(hù)理措施。方法：回顧性分析85例肝膽術(shù)后肺部感染患者的臨床護(hù)理資料。結(jié)果：所有患者均經(jīng)采用抗生素治療，同時(shí)輔以霧化吸入，并給予定時(shí)翻身、拍背，鼓勵(lì)患者咳嗽，全身靜脈營(yíng)養(yǎng)支持等護(hù)理干預(yù)后，痊愈出院。結(jié)論：對(duì)于肝膽手術(shù)并發(fā)肺部感染的原因應(yīng)進(jìn)行綜合性分析，積極采取有效的預(yù)防措施，加強(qiáng)術(shù)前術(shù)后的護(hù)理，可促進(jìn)肝膽術(shù)后并發(fā)肺炎的痊愈。
【關(guān)鍵詞】肝膽外科；圍手術(shù)期；肺部感染；護(hù)理
肝膽手術(shù)后患者容易發(fā)生呼吸道或肺部感染，尤其是年老體弱、嚴(yán)重創(chuàng)傷、長(zhǎng)期吸煙和有慢性支氣管病史患者，發(fā)生肺部感染后容易出現(xiàn)呼吸衰竭，甚至誘發(fā)心力衰竭及多器官功能障礙，導(dǎo)致術(shù)后病死率增高［1］。現(xiàn)對(duì)2006年1月～2011年10月，我院所收治的85例肝膽術(shù)后肺部感染患者的臨床護(hù)理資料進(jìn)行回顧性分析，以探討其發(fā)生原因及護(hù)理措施，總結(jié)報(bào)告如下。
l 資料與方法
1.1 一般資料：本組共85例，男31例，女54例，年齡37～82歲，平均65歲；其中膽囊結(jié)石并膽囊炎48例，單純膽囊炎6例，肝內(nèi)外膽管結(jié)石8例，膽總管惡性腫瘤10例，肝癌4例，膽囊癌3例，胰頭癌6例。手術(shù)方式：腹腔鏡膽囊切除51例，開腹膽囊切除3例，膽囊切除+膽總管探查+取石+T管引流6例，Whipple手術(shù)12例，膽總管空腸Roux-Y吻合術(shù)6例，肝葉切除7例。所有患者的肺部感染診斷均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸學(xué)會(huì)制定的《醫(yī)院內(nèi)獲得性支氣管與肺部感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》［2］和Dilworth關(guān)于《腹部術(shù)后肺部感染積分標(biāo)準(zhǔn)》中的肺部感染診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］。
1.2 護(hù)理方法
1.2.1 術(shù)前護(hù)理：①術(shù)前加強(qiáng)知識(shí)宣教。入院后囑患者戒煙，向患者及家屬講解術(shù)后咳嗽、排痰、深呼吸、胸部叩擊，霧化吸入及使用祛痰藥物的重要意義。指導(dǎo)患者進(jìn)食清淡易消化飲食，忌食辛辣刺激性飲食，戒酒，按要求做好術(shù)前禁食水及胃腸準(zhǔn)備工作，預(yù)防術(shù)后腹脹、嘔吐。②教會(huì)患者進(jìn)行呼吸功能訓(xùn)練。鼓勵(lì)患者術(shù)前1周練習(xí)深而慢的呼吸，進(jìn)行有效咳嗽訓(xùn)練；束腹胸或呼吸訓(xùn)練，用腹帶束住患者腹部，松緊適宜，以制造術(shù)后生理狀態(tài)，加強(qiáng)患者有效的胸式呼吸，代償術(shù)后因切口疼痛引起的低效型腹式呼吸。
1.2.2 術(shù)后護(hù)理：①基礎(chǔ)護(hù)理：術(shù)后要密切觀察患者自主呼吸的恢復(fù)情況，定時(shí)測(cè)定動(dòng)脈血?dú)夥治觯⒂^察中心靜脈壓的變化，避免加重心肺負(fù)荷。②保持呼吸道通暢：全麻術(shù)后，呼吸道分泌物較多，患者清醒后無力咳嗽排痰，必須采用輔助方法，如輔助咳嗽法、手擊震動(dòng)法、刺激咳嗽法、霧化吸入法。③保持病室潔凈和空氣新鮮，嚴(yán)格探視、陪護(hù)人員的管理，對(duì)患者及家屬進(jìn)行預(yù)防感染知識(shí)的教育，使其主動(dòng)配合醫(yī)療護(hù)理工作，減少感染機(jī)會(huì)。④控制感染：術(shù)后保持腹部引流管的通暢，防止膈下積液和膈下感染，以免影響呼吸運(yùn)動(dòng)引起肺部感染。嚴(yán)格遵守抗菌藥物的使用原則，及時(shí)根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)的結(jié)果，合理有效應(yīng)用抗菌藥物，但要避免大量使用，防止造成菌群失調(diào)。⑤有效減輕疼痛，必要時(shí)可使用鎮(zhèn)痛泵。⑥注意腹帶松緊度：肝膽術(shù)后患者常安放腹帶，可使翻身和咳嗽時(shí)腹壁切口的組織抗力減輕和緩沖，進(jìn)而減輕疼痛。可根據(jù)情況在腹帶與切口及周圍皮膚接觸處放置毛巾墊，使患者感覺舒適，利于調(diào)整好腹帶的松緊度，并固定牢靠，不上下竄動(dòng)。⑦穴位按摩：即按摩脊柱兩側(cè)的華佗夾脊穴，不僅可使患者即刻感到周身輕松，也可調(diào)節(jié)五臟六俯的功能，利于排痰、胃腸功能及全身功能的恢復(fù)。⑧更換與引流：如長(zhǎng)時(shí)間采取某一種臥位，由于肺下部淤血，分泌物潴留可引起肺不張、肺炎。因此，應(yīng)鼓勵(lì)病人多活動(dòng)，包括盡早下床活動(dòng)，多做床上運(yùn)動(dòng)，臥床病人至少每2h翻身一次，避免發(fā)生肺部并發(fā)癥。
2 結(jié)果
所有患者均經(jīng)采用抗生素治療，同時(shí)輔以霧化吸入，并給予定時(shí)翻身、拍背，鼓勵(lì)患者咳嗽，全身靜脈營(yíng)養(yǎng)支持等護(hù)理干預(yù)后，痊愈出院。
3 討論
肝膽手術(shù)患者術(shù)后并發(fā)肺部感染的常見原因可歸結(jié)為以下幾個(gè)方面：①外科手術(shù)可引起呼吸容量減少，造成呼吸增快變淺，再加上切口疼痛，患者不敢咳嗽，呼吸道痰液多且黏稠，難于咳出［4］。②鼻通氣受阻致口腔粘膜干燥，降低粘膜吞噬、排除、消滅細(xì)菌的能力。③口腔呼吸道常寄菌過度生長(zhǎng)并持續(xù)吸入肺部引起肺部感染。④術(shù)前留置胃腸減壓管。留置胃腸減壓管可破壞上呼吸道正常的防御屏障，導(dǎo)致細(xì)菌進(jìn)入呼吸道。此外還可能與患者術(shù)前下述情況有關(guān)［5］：①吸煙史：吸煙可致副交感神經(jīng)興奮性增高，引起支氣管收縮痙攣，呼吸道上皮細(xì)胞纖毛運(yùn)動(dòng)受抑制，支氣管杯狀細(xì)胞增多，黏液分泌增多；導(dǎo)致支氣管黏膜充血、水腫，使肺泡中的吞噬細(xì)胞功能出現(xiàn)障礙，從而易引起肺部感染。②既往慢性肺部疾病史：慢性支氣管炎患者由于氣道上皮細(xì)胞變性、壞死，纖毛稀疏、脫落、運(yùn)動(dòng)功能減弱，腺體分泌增加，容易造成痰液瘀積，而使肺部感染發(fā)生率增加。③腦血管疾病史：患者常伴軀體運(yùn)動(dòng)障礙、吞咽困難等，容易發(fā)生口咽分泌物氣管反流、誤吸而導(dǎo)致肺部感染。
對(duì)于已經(jīng)并發(fā)肺部感染的肝膽手術(shù)患者，其護(hù)理工作應(yīng)該從以下幾個(gè)方面展開。①加強(qiáng)呼吸道管理。肝膽手術(shù)后由于疼痛，患者不敢做深大腹式呼吸及咳嗽排痰，極易造成部分肺不張、痰液積聚，引起肺部感染。因此，應(yīng)幫助患者改變，鼓勵(lì)患者進(jìn)行有效咳嗽和深呼吸，從而促進(jìn)有效排痰，改善肺泡通氣量。②加強(qiáng)口腔及皮膚護(hù)理，應(yīng)幫助患者定時(shí)翻身轉(zhuǎn)換，保持床鋪平整，整潔。③加強(qiáng)病室環(huán)境管理。患者處于舒適的環(huán)境中能有效縮短適應(yīng)期，緩解不適，同時(shí)也體現(xiàn)了人文關(guān)懷。④鼓勵(lì)患者早期活動(dòng)。術(shù)后早期活動(dòng)可促進(jìn)血液循環(huán)，防止下肢靜脈血栓形成，促進(jìn)腸蠕動(dòng)，防止腹脹和粘連，還可增加肺通氣量，有利于肺擴(kuò)張和分泌物的排出。⑤改善機(jī)體營(yíng)養(yǎng)及飲食護(hù)理。大多數(shù)肝膽手術(shù)患者因不同程度的吞咽困難而出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良、水電解質(zhì)失衡，使機(jī)體的抵抗力減弱，術(shù)后無力排痰，故術(shù)后應(yīng)保證患者營(yíng)養(yǎng)攝入。
綜上所述，對(duì)于肝膽手術(shù)并發(fā)肺部感染的原因應(yīng)進(jìn)行綜合性分析，積極采取有效的預(yù)防措施，加強(qiáng)術(shù)前術(shù)后的護(hù)理，可促進(jìn)肝膽術(shù)后并發(fā)肺炎的痊愈。
參考文獻(xiàn)
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作者單位：415500 湖南省常德市澧縣第三人民醫(yī)院普外科
（上接第186頁）
2結(jié)果
在采取如文中所述的護(hù)理方式2周之后，對(duì)照組的100例患兒中，有56例患兒成功治愈，有18例患兒的病情好轉(zhuǎn)，有效率為74%；護(hù)理組的100例患兒中，有78例患兒成功治愈，有18例患兒的病情好轉(zhuǎn)，有效率為96%。詳見表1。
從表1中我們可以明顯看出，兩組患兒的疾病治愈情況存在顯著差異，且P＜0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
3討論
小兒肺炎是兒科臨床中最為常見的疾病類型之一，該病如果沒有接受及時(shí)處理，就容易誘發(fā)各類并發(fā)癥，嚴(yán)重時(shí)甚至?xí)?dǎo)致患兒的死亡。如果患兒出現(xiàn)呼吸困難、氣促、臉色青紫，則說明出現(xiàn)了肺部并發(fā)癥，且有可能并發(fā)膿胸；如果患兒出現(xiàn)呼吸急促、心率加快并表現(xiàn)出煩躁不安，則大多伴有心力衰竭。
通過本次研究可以看出，對(duì)患兒的病情進(jìn)行全面觀察、進(jìn)行科學(xué)的心理護(hù)理和呼吸道管理，并在適當(dāng)?shù)臅r(shí)候給予氧療，將在很大程度上降低小兒肺炎并發(fā)癥的發(fā)生率和死亡率。除了文中所述的護(hù)理方式，在臨床實(shí)踐中，醫(yī)護(hù)人員也應(yīng)對(duì)患兒的呼吸情況、精神狀態(tài)以及體溫的變化情況進(jìn)行觀察。一般來說，患兒在患病以后，食物的攝入會(huì)受到很大影響，另外，呼吸加快、出汗、發(fā)熱也會(huì)加速水分的喪失，所以除采取相應(yīng)措施保障喂奶的順利進(jìn)行外，也應(yīng)注意熱量和體液的補(bǔ)充，以便使患兒的喉部濕潤(rùn)，呼吸道保持暢通。喂奶時(shí)，應(yīng)采用小勺，避免奶瓶喂奶容易誘發(fā)的重喘。在日常監(jiān)護(hù)過程中，也應(yīng)對(duì)患兒鼻腔內(nèi)是否存在干痂進(jìn)行監(jiān)測(cè)，如果存在，應(yīng)使用蘸水棉簽輕輕剝離，消除鼻腔阻塞所導(dǎo)致的呼吸不暢問題。
參考文獻(xiàn)
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[關(guān)鍵詞] 監(jiān)護(hù)室；鮑曼不動(dòng)桿菌；護(hù)理；康復(fù)
[中圖分類號(hào)] R473 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2013）04（a）-0139-02
鮑曼不動(dòng)桿菌（acinetobacter baumanii，Ab）為非發(fā)酵革蘭陰性桿菌，為正常的人體菌群，屬條件致病菌。重癥監(jiān)護(hù)病房分離的鮑曼不動(dòng)桿菌常常出現(xiàn)多耐藥菌株，且其耐藥性逐漸呈上升趨勢(shì)，給臨床治療帶來嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。新生兒、老年人（尤其是伴有基礎(chǔ)性疾病）、行經(jīng)脈導(dǎo)管和腹膜透析等是易感人群。機(jī)械通氣的患者由于呼吸道分泌和清除功能減退，更易感染鮑曼不動(dòng)桿菌性肺炎[1]。2009年5月～2012年8月本科監(jiān)護(hù)室共收治95例肺部感染鮑曼不動(dòng)桿菌患者，現(xiàn)將臨床護(hù)理方法和預(yù)防措施總結(jié)報(bào)道如下：
1 資料與方法
1.1 一般資料
本組95例鮑曼不動(dòng)桿菌感染患者均為肺部感染。其中，女25例，男70例，年齡19～80歲，感染多發(fā)生于入院后的3～10 d或術(shù)后7 d，其中機(jī)械通氣31例，合并基礎(chǔ)疾病 19例。平均住院時(shí)間（35±5）d。
1.2 治療方法
95例患者均按照衛(wèi)生部頒發(fā)的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行）》（2003）和《關(guān)于加強(qiáng)多重耐藥菌株醫(yī)院感染控制工作的通知》（2008）進(jìn)行診斷及管理，對(duì)確診患者單間隔離，根據(jù)藥物敏感試驗(yàn)選擇亞胺培南/西司他丁、替考拉寧、頭孢哌酮/舒巴坦等控制感染，同時(shí)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)等綜合治療。
1.3 護(hù)理方法
1.3.1 心理護(hù)理和人文關(guān)懷 本科監(jiān)護(hù)室收治的患者多為嚴(yán)重胸部外傷、開胸術(shù)后患者。開胸手術(shù)合并感染的患者易出現(xiàn)胸痛、高熱及呼吸困難，尤其是合并腦損傷者有時(shí)極不配合治療。上呼吸機(jī)的患者身上帶有多種管道再加上疼痛和悲觀情緒。因此在約束患者的同時(shí)，更要注意的是心理護(hù)理。本院針對(duì)患者的心理特征有目的地進(jìn)行心理疏導(dǎo)，如耐心給患者解釋用呼吸機(jī)的目的及意義。護(hù)理時(shí)注意多給患者信任的眼神，語態(tài)要有親和力，讓患者了解自己的疾病通過積極的配合治療是可以康復(fù)的。
1.3.2 預(yù)防血行感染 鮑曼不動(dòng)桿菌感染患者可突破肺血屏障而血行感染，繼而出現(xiàn)高熱、寒戰(zhàn)、甚至敗血癥。監(jiān)護(hù)室患者多以鎖骨下中心靜脈置管，對(duì)氣管插管或氣管切開的患者吸痰時(shí)會(huì)將帶有病原菌的空氣微粒散落于靜脈置管敷料表面或輸液接頭處，是造成血行感染的又一重要因素。所以，對(duì)于敷料的更換，本院做到了嚴(yán)格按照無菌消毒流程，用3 M透氣貼膜完全封閉穿刺部位，每天輸液時(shí)對(duì)輸液接頭局部磨擦消毒30 s，并用無菌治療巾覆蓋，防止氣溶膠的污染。根據(jù)穿刺部位的皮膚情況評(píng)估留置導(dǎo)管的必要性。穿刺部位皮膚出現(xiàn)紅腫、滲液時(shí)或時(shí)間超過2周要更換導(dǎo)管，并做導(dǎo)管尖端培養(yǎng)，一旦培養(yǎng)陽性改用外周靜脈輸入。
1.3.3 肺部護(hù)理 應(yīng)用呼吸機(jī)治療的患者，感染鮑曼不動(dòng)桿菌后痰液粘稠不易吸出。筆者的體會(huì)是嚴(yán)格無菌操作下吸痰，外加機(jī)械輔助排痰；引流，定時(shí)氣道內(nèi)滴藥。護(hù)理時(shí)注意觀察咳嗽反射減弱或消失患者的肺部變化。若出現(xiàn)痰鳴音時(shí)或血氧飽和度下降時(shí)，一定要及時(shí)地把痰液吸出以防止窒息。嚴(yán)重的胸外傷患者必然會(huì)合并肺挫傷，由于局部的滲出和毛細(xì)血管的損傷，痰液中會(huì)有血絲。因?yàn)檠菏羌?xì)菌最好的培養(yǎng)基，所以及時(shí)徹底地吸痰是預(yù)防治療肺部感染的一項(xiàng)重要措施，痰液較深時(shí)可用纖維支氣管鏡吸痰，并做痰培養(yǎng)1次/d，直致患者的培養(yǎng)結(jié)果轉(zhuǎn)為陰性。對(duì)于呼吸機(jī)冷凝水的反流也是肺部感染的又一重要因素，要保證呼吸機(jī)管路始終保持正“Y”形狀，防止冷凝水反流入呼吸道，每床配冷凝水消毒桶（里面消毒液是1∶1000 mg/L的含氯消毒劑500 mL）對(duì)冷凝水進(jìn)行無害化處理。
1.3.4 感染控制和消毒隔離 感染鮑曼不動(dòng)桿菌的主要傳播途徑是接觸傳播、空氣傳播、自體異位或原位感染。醫(yī)院是重要的傳染源之一[2]，如不做好消毒隔離，醫(yī)院感染將會(huì)增加。為此本院采取的措施有：每日開窗通風(fēng)2次，每次半小時(shí)，室內(nèi)空氣消毒機(jī)每日定時(shí)消毒；物體表面和地面每日用2000 mg/L的含氯消毒劑擦拭。感染患者單間隔離，醫(yī)務(wù)人員入室戴口罩和帽子、脫鞋、進(jìn)室前手消毒，接觸患者前后均手消毒或洗手。患者的垃圾用專門設(shè)備處理，嚴(yán)格執(zhí)行探視制度，家屬進(jìn)室后佩戴口罩、鞋套、隔離衣，探視完患者后家屬手消毒后方可出室，控制醫(yī)院感染貴在落實(shí)。
1.3.5 基礎(chǔ)護(hù)理 基礎(chǔ)護(hù)理在重癥監(jiān)護(hù)室的地位尤為重要，監(jiān)護(hù)室患者抵抗力低下，口咽部的正常菌群在內(nèi)環(huán)境失衡的情況下很容易向下呼吸道移位造成肺部感染，所以對(duì)于感染鮑曼不動(dòng)桿菌患者筆者選用廣譜抗菌漱口液氯已定做口腔護(hù)理，尿道口用碘伏消毒液消毒。每日用溫水擦浴，每2小時(shí)翻身一次，特別瘦弱的患者骨突處用減壓貼保護(hù)并縮短翻身時(shí)間。保持床單整潔干燥，對(duì)于長(zhǎng)期臥床的患者可被動(dòng)活動(dòng)患者的雙下肢，也可用肢體循環(huán)機(jī)輔助活動(dòng)四肢。
2 結(jié)果
經(jīng)過綜合治療和隔離護(hù)理，95例感染患者，24例因病重死亡，9例家屬放棄治療自動(dòng)出院，其余全部好轉(zhuǎn)或治愈出院。
3 討論
鮑曼不動(dòng)桿菌感染是臨床上最常見的條件致病不動(dòng)桿菌。由于抗生素的使用、老齡化社會(huì)基礎(chǔ)性疾病增加和醫(yī)療侵入性操作的廣泛開展等因素導(dǎo)致了鮑曼不動(dòng)桿菌的感染甚至是醫(yī)院內(nèi)流行[3-4]。而在有基礎(chǔ)性免疫低下如器官移植患者中更常見，死亡率更高[5]。而創(chuàng)傷患者長(zhǎng)時(shí)間機(jī)械通氣和骨折外固定是重癥監(jiān)護(hù)室內(nèi)患者感染鮑曼不動(dòng)桿菌的主要因素[6]。除了以上因素之外，也有研究發(fā)現(xiàn)，鮑曼不動(dòng)桿菌的耐藥基因也是增加耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌感染的重要原因[7]。對(duì)于監(jiān)護(hù)室，除一些患者本身感染內(nèi)源性因素不能控制之外，經(jīng)過綜合治療和隔離護(hù)理，根據(jù)藥敏治療4周后再進(jìn)行痰培養(yǎng)，結(jié)果未見鮑曼不動(dòng)桿菌生長(zhǎng)，科室同期無此類感染發(fā)生。防止敏感抗菌藥物長(zhǎng)期使用，嚴(yán)密的消毒隔離以及相關(guān)設(shè)備的規(guī)范消毒，精細(xì)到位的護(hù)理措施，是減少和控制鮑曼不動(dòng)桿菌感染的一項(xiàng)重要內(nèi)容[8]。
[參考文獻(xiàn)]
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【關(guān)鍵詞】
重型顱腦外傷；肺部感染；ICU；護(hù)理
重型顱腦損傷是指GCS≤8分、昏迷>6 h的顱腦損傷。重型顱腦損傷患者常常因意識(shí)障礙、呼吸道分泌物增多而導(dǎo)致呼吸道梗阻，必須切開氣管以保持呼吸順暢。但行氣管切開術(shù)進(jìn)一步加大了肺部感染的機(jī)率，成為重型顱腦損傷患者死亡的另一主要因素[1]。ICU重型顱腦外傷并肺部感染受護(hù)理影響極大，提高護(hù)理質(zhì)量非常重要。
1 臨床資料
1.1 一般資料 2008年7月至2011年7月，我院收共收治重型顱腦外傷患者192例，行氣管切開術(shù)87例，合并肺部感染39例。現(xiàn)對(duì)39例重型顱腦外傷并肺部感染患者進(jìn)行回顧性研究，其中男25例，女14例，年齡39~75歲，中位年齡55.5歲。
1.2 臨床癥狀 39例患者多于昏迷后4~7 d發(fā)病，呼吸加快、痰液增多，最高體溫均超過38.5℃，肺部聽診有濕性音，胸片檢查有雙肺彌漫間質(zhì)性病變或點(diǎn)狀、片狀陰影。該病早期癥狀隱匿性強(qiáng)，胸片檢查無明顯特征改變，診斷和治療較困難。
2 肺部感染的原因
2.1 自身菌群下移致病部感染
有資料顯示，自身菌群下移是導(dǎo)致肺內(nèi)感染的主要原因。重型顱腦外傷患者多處于昏迷狀態(tài)，氣道清除功能較弱，呼吸道分泌物不能主動(dòng)吐出或咽下，當(dāng)因呼吸肌痙孿引起強(qiáng)有力呼吸時(shí)，很容易造成誤吸。另外，對(duì)患者進(jìn)行機(jī)械通氣中，采取半仰臥位感染機(jī)率要小于低臥位[2]。
2.2 機(jī)體免疫力下降致肺部感染
重型顱腦損傷會(huì)加快人體蛋白分解，但同時(shí)大劑量激素藥物又會(huì)抑制蛋白合成，再加上本身創(chuàng)傷及手術(shù)禁食，會(huì)使人體處于嚴(yán)重的負(fù)氮平衡狀態(tài)，大大降低了免疫能力。抗生素應(yīng)用不合理，可能導(dǎo)致感染病菌的耐藥性增加，進(jìn)而難以控制，加重病情。另外，本組顱腦損傷患者年齡較大，自身免疫能力有下降趨勢(shì)。
2.3 醫(yī)源性因素致肺部感染
行氣管切開術(shù)后，置入氣管套管時(shí)無菌操作不嚴(yán)、氣切護(hù)理不當(dāng)時(shí)，極易發(fā)生肺部感染。空氣通過氣管套管直接進(jìn)入呼吸道，失去了呼吸道加溫濕化和屏障作用，容易導(dǎo)致呼吸道分泌物滯留感染，也容易導(dǎo)致細(xì)菌侵入。另外，在皮膚表面寄生的細(xì)菌很容易在手術(shù)切口及皮下組織黏附或定植，引起感染。
3 針對(duì)性護(hù)理對(duì)策
3.1 保持呼吸順暢
對(duì)顱腦損傷后陷入昏迷患者采取去枕平臥，頭偏向一側(cè)，以便清除嘔吐物和分泌物；注意患者痰量變化，間隔2 h翻身拍背一次；根據(jù)痰增加量適時(shí)排痰，排痰前要加快氧吸入量，排痰動(dòng)作要輕，并且要循序漸進(jìn)，切忌不可一次插入很深，以免損傷黏膜，造成肺部感染；病情允許情況下，適當(dāng)抬高患者頭部15°~30°，這樣有利于降低顱內(nèi)壓，同時(shí)還可減輕對(duì)肺的壓力；合理濕化可稀釋痰液并保持呼吸道通暢，臨床采用G2000型振動(dòng)式物理治療儀，霧化液加入痰液稀釋劑和抗生素，操作中嚴(yán)格進(jìn)行無菌操作[3]。
3.2 加強(qiáng)口腔護(hù)理
重癥患者口腔菌群失諧，很容易造成細(xì)菌定居，而口腔細(xì)菌可通過呼吸道進(jìn)入肺部引起感染，加強(qiáng)口腔護(hù)理是預(yù)防肺部感染的重要措施之一。對(duì)患者進(jìn)行常規(guī)口腔護(hù)理，發(fā)現(xiàn)可疑黏膜損傷或霉菌時(shí)，應(yīng)立即行痰細(xì)菌培養(yǎng)加藥敏試驗(yàn)，根據(jù)致病菌類型進(jìn)行對(duì)應(yīng)的藥液沖洗，如膿血性單胞菌感染用雙氧水，真菌性單胞菌感染用碳酸氫鈉，如果口鼻腔內(nèi)分泌物、嘔吐物或出血積聚多時(shí)可進(jìn)行口鼻腔沖洗，沖洗過程中避免誤吸，做好防范措施，但對(duì)顱腦外傷所致腦脊液漏者禁止沖洗[4]。
3.3 早期營(yíng)養(yǎng)支持治療，提高機(jī)體免疫力
早期給予營(yíng)養(yǎng)支持，激活患者免疫系統(tǒng)，是避免肺部感染的有效途徑。意識(shí)清醒患者應(yīng)盡早經(jīng)口供食，處于昏迷患者應(yīng)在傷后第3天鼻飼流質(zhì)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，使患者獲得高蛋白、高熱量、高維生素的飲食，提高機(jī)體抵抗力，糾正負(fù)氮平衡。良好的營(yíng)養(yǎng)支持還可以促進(jìn)創(chuàng)傷組織和神經(jīng)系統(tǒng)的恢復(fù)，從而減少并發(fā)癥的出現(xiàn)。
3.4 合理使用抗生素
護(hù)理人員要掌握合理用藥的知識(shí)，抗生素現(xiàn)配現(xiàn)用，根據(jù)藥物半衰期(T1/2)安排給藥時(shí)間，按規(guī)定時(shí)間用藥。監(jiān)測(cè)患者體溫，觀察有無呼吸困難，以及痰液的色、質(zhì)、量，聽診肺部音有無減少，定期行痰培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，以便及時(shí)合理選用抗生素來預(yù)防和治療肺部感染。
3.5 減少醫(yī)源性感染
ICU內(nèi)實(shí)行全封閉管理，盡量避免人員流動(dòng)，以減少感染機(jī)率。護(hù)理人員要保持ICU內(nèi)清潔，空氣新鮮，溫度及濕度符合相關(guān)要求，并定期做空氣培養(yǎng)，進(jìn)行細(xì)菌監(jiān)測(cè)。護(hù)理人員與患者接觸前后要洗手，醫(yī)療器械及操作要嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作標(biāo)準(zhǔn)；霧化器、吸氧管道做到一人一用一消毒；氣管內(nèi)吸痰管與鼻吸痰管分離使用，吸痰管均為一次性使用。
綜上所述，重型顱腦損傷并發(fā)肺部感染重在預(yù)防。護(hù)理人員在明確感染原因的基礎(chǔ)進(jìn)行針對(duì)性護(hù)理，才能取得良好的效果。同時(shí)，患者在治療過程中容易產(chǎn)生焦慮、煩躁和緊張心理，護(hù)理人員要有高度的責(zé)任心，消除患者的不穩(wěn)定情緒，通過良好的護(hù)患溝通，使患者重拾治療信心，積極配合治療。
參 考 文 獻(xiàn)
［1］ 劉艷芬.重型顱腦損傷并發(fā)肺部感染的臨床護(hù)理.中國民康醫(yī)學(xué),2011,(4):24.
［2］ 季文英.重型顱腦損傷并發(fā)肺部感染的原因分析及護(hù)理.護(hù)士進(jìn)修雜志,2011,(9):35.
【關(guān)鍵詞】間質(zhì)性肺病；肺部真菌感染；觀察與護(hù)理
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2014.01.562文章編號(hào)：1004-7484（2014）-01-0463-01
間質(zhì)性肺疾病是以彌漫性肺實(shí)質(zhì)、肺泡炎癥和間質(zhì)纖維化為病理基本病變，以活動(dòng)性呼吸困難、X線胸片彌漫性浸潤(rùn)陰影、限制性通氣障礙、彌散（DLCO）功能降低和低氧血癥為臨床表現(xiàn)的不同種類疾病群構(gòu)成的臨床病理實(shí)體的總稱[1]。2012年以來，我院共收治了43例間質(zhì)性肺病合并肺部真菌感染患者，現(xiàn)將對(duì)患者的觀察及護(hù)理報(bào)告如下。
1資料與方法
1.1一般資料本組43例患者，男31例，占72.1%，女12例，占27.9%，年齡30-75歲，平均年齡57±2.3歲，住院時(shí)間為15-60天。經(jīng)確診，43例均為間質(zhì)性肺病合并肺部真菌感染，均有咳嗽、咳痰癥狀，其中白色念珠菌28例，熱帶念珠菌5例，熱帶念珠菌及白色念珠菌4例，曲霉菌3例，白色念珠菌、曲霉菌及克柔氏假絲酵母菌3例。間質(zhì)性肺病合并肺部真菌感染采用抗真菌藥物治療，其中采用伊曲康唑19例，科賽斯14例，威凡10例。
1.2方法按照醫(yī)生要求，采取每天一次伊曲康唑200mg靜脈滴注，但首次進(jìn)行伊曲康唑200mg靜脈滴注時(shí)，每隔12小時(shí)滴注一次；采取每天一次科賽斯50mg靜脈滴注，但首次進(jìn)行科賽斯50mg靜脈滴注時(shí)，滴注量為70mg；采取每隔12小時(shí)一次威凡200mg靜脈滴注，但首次進(jìn)行威凡靜脈滴注時(shí)，滴注量為400mg。靜脈用藥治療后，要密切觀察其療效，若患者的癥狀有所緩解，則需要以14天為一個(gè)療程，采取伊曲康唑口服液治療，每天3次，每次20ml。且對(duì)用藥期間患者的病情進(jìn)行密切觀察，并采取有效的護(hù)理措施。
2結(jié)果
經(jīng)過綜合用藥治療及密切護(hù)理，患者肺部真菌感染癥狀消失、痰培養(yǎng)及涂片發(fā)現(xiàn)霉菌轉(zhuǎn)陰性或治療好轉(zhuǎn)者41例，且沒有發(fā)生相應(yīng)的護(hù)理并發(fā)癥，在治療過程中，2例患者死亡。
3護(hù)理措施
3.1心理護(hù)理良好的心理狀態(tài)是病情康復(fù)的關(guān)鍵性因素。間質(zhì)性肺病合并肺部真菌感染發(fā)作時(shí)具有反復(fù)性，且疼痛難耐，患者普遍存在對(duì)治療失去信心，消極治療甚至拒絕治療現(xiàn)象。因而，醫(yī)護(hù)人員在護(hù)理過程中要重視對(duì)患者及家屬的心理護(hù)理，設(shè)身處地為患者著想，加強(qiáng)與患者及家屬的溝通和交流，耐心宣傳相關(guān)病理知識(shí)及治療措施，讓患者保持積極的良好心態(tài)，以最佳狀態(tài)配合治療。
3.2病情觀察
3.2.1痰液情況觀察間質(zhì)性肺病合并肺部真菌感染多伴有干咳，痰液能夠有效反應(yīng)患者病情進(jìn)展的具體情況，因而要密切觀察患者的痰液情況。主要觀察患者是否在干咳時(shí)發(fā)生如黏稠、不易咯出、痰中帶血等現(xiàn)象，若出現(xiàn)相應(yīng)的情況，則應(yīng)采取痰真菌培養(yǎng)。
3.2.2患者生命體征的觀察間質(zhì)性肺病合并肺部真菌感染由于較長(zhǎng)時(shí)間采用激素治療，因而容易引起急性消化道潰瘍出血、高血壓、高血糖、低血鉀、骨質(zhì)疏松等不良反應(yīng)，易引起機(jī)體電解質(zhì)、胃腸道和內(nèi)分泌功能紊亂[2]。因此，醫(yī)護(hù)人員在護(hù)理過程中要密切觀察患者的生命體征，檢查其24小時(shí)患者電解質(zhì)、血糖、精神狀態(tài)等情況，還要觀察患者大小便、嘔吐物的色、味、量及性狀。
3.2.3口腔黏膜的觀察間質(zhì)性肺病合并肺部真菌感染發(fā)作時(shí)具有反復(fù)性，因而患者機(jī)體抵抗力會(huì)有所下降，這就不可避免地加大抗生素和免疫抑制劑的劑量進(jìn)行治療。由此可能抑制患者的免疫功能，還很有可能引起菌群平衡失調(diào)，導(dǎo)致真菌感染的發(fā)生。因此，醫(yī)護(hù)人員要加強(qiáng)對(duì)口腔黏膜的觀察及護(hù)理，可采取2%碳酸氫鈉溶液于餐前、餐后及臨睡前漱口，以加強(qiáng)內(nèi)源性蛋白酶活性，降低粘性痰的吸附力，從而使痰液稀釋而有效排出。
3.3藥物護(hù)理
3.3.1藥物的不良反應(yīng)間質(zhì)性肺病合并肺部真菌感染采用抗真菌藥物治療，其中包括伊曲康唑、科賽斯和威凡，不同藥物治療出現(xiàn)的不良反應(yīng)均不同。其中，伊曲康唑常見的副作用是胃腸道刺激癥狀，可出現(xiàn)口干、惡心、嘔吐、厭食、腹瀉及便秘等現(xiàn)象，但在堅(jiān)持治療的情況下，不良癥狀會(huì)減輕或消失；科賽斯主要用于治療因不能耐受其他抗真菌藥物，或者用于其他抗真菌藥物治療失敗的患者；威凡不良反應(yīng)最為常見的有視覺障礙、頭痛、發(fā)熱、惡心、嘔吐、腹瀉、敗血癥、周圍性水腫、腹痛以及呼吸功能紊亂等。
3.3.2抗真菌藥物護(hù)理抗真菌藥物的副作用較大，因而在護(hù)理過程中要特別注意避光和控制滴速，且及時(shí)觀察患者是否出現(xiàn)發(fā)熱、畏寒、心律失常等不良反應(yīng)。若產(chǎn)生相應(yīng)的反應(yīng)，則應(yīng)第一時(shí)間采取相應(yīng)措施，確保患者的有效治療。同時(shí)，要加強(qiáng)對(duì)患者的用藥指導(dǎo)，全方位保證患者的用藥安全。
3.4飲食護(hù)理在用藥治療過程中，患者的飲食護(hù)理也很重要，直接關(guān)系著患者的機(jī)體抵抗力及恢復(fù)能力。因而，醫(yī)護(hù)人員要加強(qiáng)對(duì)患者的飲食護(hù)理，確保患者飲食的合理性。患者所食應(yīng)是低鈉、低糖、易消化、無刺激、高熱量、高蛋白、高維生素食品，如草莓、葡萄、香豆、卷心菜等，這些食品具有抑制真菌毒素毒性，對(duì)患者十分有利。
4小結(jié)
間質(zhì)性肺病合并肺部真菌感染具有一定的危險(xiǎn)性，若在感染過程中沒有得到有效控制，則很有可能導(dǎo)致患者死亡。因此，要加強(qiáng)患者在治療期間的觀察及護(hù)理工作，從心理、生活、用藥等各個(gè)方面給予全方位護(hù)理，并加強(qiáng)相關(guān)病理知識(shí)及注意事項(xiàng)的宣傳教育，可有效提高治療效果，緩解患者臨床癥狀。總而言之，嚴(yán)密的觀察及護(hù)理是提高患者生存率和改善生活質(zhì)量的關(guān)鍵，值得臨床推廣。
參考文獻(xiàn)
關(guān)鍵詞 食管癌術(shù)后 護(hù)理體會(huì)
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.02.328
食管癌是我國常見的一種消化道腫瘤，發(fā)病率僅次于胃癌，男性多于女性，發(fā)病年齡多在>40歲，手術(shù)仍是目前首選的治療手段。食管癌根治術(shù)手術(shù)創(chuàng)傷大，并發(fā)癥多，因此術(shù)后的護(hù)理工作對(duì)患者至關(guān)重要，2008年3月～2010年7月收治食管癌患者155例，術(shù)后護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下。
資料與方法
本組患者155例，男93例，女62例，年齡36～75歲，平均年齡56歲，胸上段20例，胸中段82例，胸下段53例，左開胸103例，右開胸42例。
護(hù)理方法：①食管癌術(shù)后常規(guī)入住加強(qiáng)病房，手術(shù)結(jié)束前即備好監(jiān)護(hù)儀器搶救藥品和器械，便于監(jiān)測(cè)生命體征和搶救。②全麻術(shù)后未清醒時(shí)，采取去枕平臥位，頭偏向一側(cè)，避免嘔吐物誤吸；患者清醒后，若病情平穩(wěn)采取半坐臥位，以利呼吸和引流管道引流。③術(shù)后常規(guī)吸氧，監(jiān)測(cè)血氧飽和度，及時(shí)調(diào)整氧流量，使用心電監(jiān)護(hù)儀。對(duì)老年及心功能異常患者，加強(qiáng)心功能監(jiān)測(cè)，了解心律異常，發(fā)現(xiàn)異常時(shí)及時(shí)予以處理。④加強(qiáng)胃管保持通暢，固定牢固，間斷胃腸減壓，重點(diǎn)觀察胃液顏色及量多少，了解有無活動(dòng)性出血。⑤胸腔引流管定時(shí)擠壓確保通暢，同時(shí)記錄術(shù)后胸液量及顏色，了解有胸腔有無活動(dòng)性出血，若有則根據(jù)胸液量的多少采取相應(yīng)的處理措施。⑥鼓勵(lì)患者咳嗽、咳痰，可采取輕按患者切口同時(shí)給予適當(dāng)體療促進(jìn)痰液排出，預(yù)防肺部感染、肺不張等并發(fā)癥出現(xiàn)。⑦圍手術(shù)期間給患者提供舒適、安靜的環(huán)境，用溫馨的語言，溫和的態(tài)度，去安慰幫助患者，減輕手術(shù)帶來的緊張焦慮心理，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)[1]。⑧患者腸功能恢復(fù)后應(yīng)及時(shí)給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)較傳統(tǒng)的腸外營(yíng)養(yǎng)(TPN)優(yōu)點(diǎn)在于更接近生理，安全方便，費(fèi)用低廉，有助于維持腸黏膜結(jié)構(gòu)和功能的完整性[2]。初期應(yīng)間斷給予少量糖鹽水營(yíng)養(yǎng)管管飼，以后逐漸過度到炒面湯、豆?jié){、瑞素等流質(zhì)飲食。可經(jīng)口飲食后同樣遵循流質(zhì)到半流質(zhì)飲食，清淡到高蛋白、高營(yíng)養(yǎng)飲食，防止出現(xiàn)胃腸功能紊亂。
結(jié) 果
本組155例患者經(jīng)過積極護(hù)理之后，5例出現(xiàn)肺部感染，6例出現(xiàn)吻合口瘺，給予對(duì)癥治療后全部痊愈出院，臨床治療效果滿意。
討 論
目前我國已進(jìn)入老齡化社會(huì)，而食管癌的發(fā)病又以中老年多見，食管癌手術(shù)方式較復(fù)雜，對(duì)患者的正常生理功能影響大，患者容易產(chǎn)生思想顧慮，應(yīng)該加強(qiáng)心理護(hù)理，使患者以良好的心態(tài)積極配合治療。精心的護(hù)理是治療成功的關(guān)鍵[3]。術(shù)后密切觀察病情的變化，有效的胃腸減壓能夠降低吻合口瘺的發(fā)生率，對(duì)于高齡、肺功能差、體質(zhì)差患者更是要積極協(xié)助咳嗽、咳痰，預(yù)防肺部感染、肺不張甚至呼吸衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥，鼓勵(lì)患者及早下床活動(dòng)減少血栓形成，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液的輸注要緩慢，同時(shí)給予加熱器防止溫度過低引起腹瀉。
總之，食管癌患者術(shù)后護(hù)理的各個(gè)環(huán)節(jié)是相輔相成的，只有醫(yī)護(hù)人員精心的護(hù)理，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，對(duì)癥處理，才能有助于患者病情的恢復(fù)。
參考文獻(xiàn)
1 張?jiān)茋?200例胸腹二野淋巴結(jié)清掃治療胸段食管鱗癌的護(hù)理體會(huì)［J］.中國民族民間醫(yī)藥,2010,19(14):199.
【關(guān)鍵詞】老年人急腹癥術(shù)后護(hù)理
老年急腹癥在臨床工作中較為常見，我院在2002年3月～2007年6月內(nèi)收治60歲以上的老年急腹癥患者44例，占同期病區(qū)的20%以上，現(xiàn)結(jié)合文獻(xiàn)就臨床護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下。
1臨床資料
本組44例，男18例，女26例；年齡60～82歲，平均65.8歲，急性闌尾炎13例，其中化膿壞疽性闌尾炎8例，結(jié)石性膽囊炎急性發(fā)作18例，其中膽囊穿孔伴腹膜炎4例；胃十二指腸潰瘍穿孔伴腹膜炎6例；外傷性腸破裂4例；外傷性脾破裂3例。
2護(hù)理體會(huì)
2.1溫度的調(diào)節(jié)老年人對(duì)外界的溫度適應(yīng)調(diào)節(jié)功能較差，特別在嚴(yán)寒酷暑季節(jié)，老年患者從手術(shù)室返回病房后，由于溫差較大，常易引起血壓心率的變動(dòng)，造成機(jī)體內(nèi)環(huán)境的紊亂，故應(yīng)及時(shí)給予做好保暖和降溫措施，以避免發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥。
2.2肺部感染老年急腹癥術(shù)后并發(fā)肺部感染較多見，特別是高齡肥胖、營(yíng)養(yǎng)不良、有吸煙史或有慢性支氣管炎病史者更易發(fā)生術(shù)后肺部感染。對(duì)老年患者術(shù)后要注意保暖，避免受涼，術(shù)后早期取半臥位，按時(shí)協(xié)助翻身拍背，鼓勵(lì)患者咳嗽，對(duì)痰液量多而黏稠者，盡早使用蛋白溶解藥和支氣管擴(kuò)張藥物進(jìn)行霧化吸入，鼓勵(lì)患者間斷做深吸氣運(yùn)動(dòng)，最好做深胸式呼吸，有利器官分泌物的排出，減少肺部并發(fā)癥的發(fā)生［1］。
2.3胃腸道功能老年腹部手術(shù)后，胃腸道功能恢復(fù)較慢，胃腸蠕動(dòng)的恢復(fù)及排氣一般較中青年人慢1～2天，患者有結(jié)腸脹氣時(shí)，可做肛管排氣，鼓勵(lì)和幫助患者在床上多做翻身運(yùn)動(dòng)，早期下床活動(dòng)，促進(jìn)胃腸功能的恢復(fù)和排氣。2.4血管的護(hù)理手術(shù)后由于血管壁的損傷，血液淤滯及凝血成分的改變，老年患者易發(fā)生靜脈炎、靜脈血栓等并發(fā)癥，因此術(shù)后要早期下床活動(dòng)肢體，必要時(shí)給予熱敷和局部的按摩。
2.5切口愈合方面切口裂開亦為老年術(shù)后常見并發(fā)癥，營(yíng)養(yǎng)不良、貧血、低蛋白血癥、肺部感染咳嗽患者在護(hù)理中應(yīng)注意預(yù)防，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)采取措施，平時(shí)應(yīng)給予腹帶保護(hù)，及時(shí)給予維生素、白蛋白、抗生素等藥物增強(qiáng)機(jī)體的抵抗力。
2.6其他方面護(hù)理術(shù)后進(jìn)食階段的全身治療和基礎(chǔ)護(hù)理較為重要，要注意水電解質(zhì)及酸堿平衡和能量的供應(yīng)，及時(shí)配合專科醫(yī)生處理并發(fā)癥，輸液過程中應(yīng)嚴(yán)格掌握輸液的速度，預(yù)防輸液輸血反應(yīng)及靜脈炎的發(fā)生，加強(qiáng)口腔護(hù)理及各種引流管的護(hù)理，同時(shí)更要加強(qiáng)皮膚護(hù)理，預(yù)防褥瘡的發(fā)生。
3臨床護(hù)理評(píng)價(jià)的效果
【摘要】目的：探討老年多器官功能衰竭的臨床護(hù)理體會(huì)。方法：回顧性分析我科2007年2月以來護(hù)理的82例老年多器官功能衰竭患者。結(jié)果：82例患者死亡31例（37.8%），好轉(zhuǎn)51（62.1%）。結(jié)論：對(duì)患者進(jìn)行精心的護(hù)理，是降低患者病死率和提高患者生活質(zhì)量的重要措施。
【關(guān)鍵詞】老年；多器官功能衰竭；護(hù)理
多器官功能衰竭（MOF）是指多種原因所致的2個(gè)或2個(gè)以上人體心、肝、肺、胃腸道等器官同時(shí)發(fā)生或逐漸發(fā)生的功能衰竭，是各種疾病的終末狀態(tài)。老年多器官功能衰竭（MOFE）是指60歲以上老年人發(fā)生的多器官功能衰竭。老年患者由于自身機(jī)體功能減退，常合并多種疾病，多器官功能衰竭的發(fā)病人數(shù)較多，病死率較高。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，2個(gè)器官功能衰竭死亡率44%～60%，4個(gè)以上器官功能衰竭死亡率達(dá)100%[1]。對(duì)患者進(jìn)行精心的護(hù)理，是降低患者病死率的重要措施。本文對(duì)我科2007年2月以來收治的82例多器官功能衰竭患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下：
1對(duì)象與方法
1.1一般資料
本組患者82例，均為我科收治的住院患者。其中男59例，女23例，年齡65—97歲，平均年齡83歲；所有患者發(fā)病前均合并1種以上基礎(chǔ)疾病，70%以上患者合并2～3種基礎(chǔ)疾病，基礎(chǔ)疾病包括：糖尿病、高血壓、冠心病、肺部感染、肺心病、前列腺癌、心力衰竭等；發(fā)病誘因包括：肺部感染、泌尿系統(tǒng)感染、心肌梗死、胃腸道感染、心律失常、腦血管意外、消化道出血、胰腺感染、皮膚感染、糖尿病酮癥酸中毒等，其中肺部感染誘發(fā)的MOFE約占70%；MOFE衰竭的器官包括：心、腦、肺、腎、肝等；器官衰竭的數(shù)目：兩個(gè)器官衰竭29例（35.4%），三個(gè)器官衰竭43例（52.4%），三個(gè)以上器官衰竭10例（12.2%）。所有患者均符合老年多器官功能衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。
1.2護(hù)理方法
制定詳細(xì)的24小時(shí)護(hù)理計(jì)劃，行持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，加強(qiáng)呼吸道管理，加強(qiáng)預(yù)見性護(hù)理，防止院內(nèi)感染，保護(hù)肝、腦、腎功能，并給予合理的營(yíng)養(yǎng)支持，對(duì)患者進(jìn)行積極的心理護(hù)理，減少患者及其家屬的恐懼和不安心態(tài)。
2結(jié)果
82例患者死亡31例（37.8%），好轉(zhuǎn)51例（62.1%）。
3護(hù)理體會(huì)
3.1老年多器官功能衰竭的特點(diǎn)
老年多器官功能衰竭是有別于急性多器官功能衰竭的一種疾病狀態(tài)，是造成高齡人群死亡的重要原因之一[3]。肺部感染和心血管疾病是誘發(fā)MOFE的最常見因素，而其中又以肺部感染為主要誘發(fā)啟動(dòng)因素。由肺部感染誘發(fā)的MOFE特點(diǎn)是起病隱匿、反復(fù)發(fā)作、病程長(zhǎng)、病情變化迅速、預(yù)后差、衰竭器官發(fā)生順序與基礎(chǔ)疾病聯(lián)系緊密、多數(shù)病例首發(fā)呼吸衰竭。因此MOFE對(duì)護(hù)理人員的監(jiān)測(cè)技術(shù)、急救技術(shù)及心理抗壓能力均要求較高[4]。
3.2基礎(chǔ)護(hù)理
做好陪護(hù)家屬的管理工作，病室盡量保持安靜的休息環(huán)境；MOFE患者多為高分解代謝，飲食方面應(yīng)多給予高蛋白、高熱量、高維生素及高纖維食物。老年多器官功能衰竭的患者免疫力低下，壓瘡及口腔炎的發(fā)生率較高，護(hù)士在護(hù)理中要加強(qiáng)口腔護(hù)理，注意觀察口腔內(nèi)有無潰瘍或真菌感染；為預(yù)防壓瘡發(fā)生，每天觀察并記錄患者的大小便情況，加強(qiáng)各器官功能的監(jiān)護(hù)，尤其需注意肺、心、腎的功能變化，如發(fā)現(xiàn)異常情況應(yīng)采取相應(yīng)的護(hù)理措施并及時(shí)匯報(bào)醫(yī)師。
3.3制定詳細(xì)的24小時(shí)護(hù)理計(jì)劃
老年多器官功能衰竭患者病情危重，護(hù)理工作具有量大、任務(wù)重的特點(diǎn)。24小時(shí)護(hù)理計(jì)劃是將CVP監(jiān)測(cè)、氣囊放氣、膀胱沖洗、鼻飼營(yíng)養(yǎng)、霧化吸入、治療用藥等一天內(nèi)需要完成的眾多的護(hù)理工作項(xiàng)目制定成詳細(xì)的24小時(shí)護(hù)理計(jì)劃。計(jì)劃內(nèi)的所有護(hù)理項(xiàng)目按治療時(shí)間的先后順序排列，當(dāng)班護(hù)士每完成一項(xiàng)護(hù)理工作后用紅筆在計(jì)劃書內(nèi)注明，以便于防止工作遺漏和順利交接班。
3.4心理護(hù)理
老年人具有特殊的心理特點(diǎn)，對(duì)老年多器官功能衰竭患者加強(qiáng)心理護(hù)理是極其重要、必不可少的護(hù)理工作內(nèi)容[5]。MOFE患者由于病情復(fù)雜危重，生活自理困難，身體各部分常置多種導(dǎo)管和儀器。多數(shù)MOFE患者伴有恐懼感、焦慮感、緊張感、瀕死感等嚴(yán)重影響治療的不良負(fù)性情緒。分析患者的個(gè)性特征和心理需求，根據(jù)患者的具體思想給予個(gè)性化的心理護(hù)理，消除其心理障礙，使患者身心保持安靜平和并積極主動(dòng)配合各種治療。
3.5加強(qiáng)呼吸系統(tǒng)的支持和護(hù)理
肺部感染是誘發(fā)老年多器官功能衰竭的首要因素。因此，呼吸系統(tǒng)的支持和護(hù)理是MOFE的重要環(huán)節(jié)。患者臥床休息，保持呼吸道通暢，確保換氣正常；指導(dǎo)患者學(xué)會(huì)正確的排痰和咳嗽方法，定時(shí)幫助患者翻身、拍背、吸痰等促進(jìn)痰液排出；有肺部慢性基礎(chǔ)疾病的患者，可預(yù)防性的給予霧化吸入；大部分MOFE患者伴有不同程度的低氧血癥，應(yīng)常規(guī)持續(xù)性給予濃度35%以下的低濃度氧吸入[6]：
3.5其他護(hù)理
病人心功能不全時(shí).護(hù)士應(yīng)每15—30min觀察并記錄病人的血壓、心率、心律、中心靜脈壓等；隨時(shí)觀察病人的不良反應(yīng)，正確的評(píng)估預(yù)測(cè)患者病情發(fā)展趨勢(shì)，及時(shí)做好搶救準(zhǔn)備工作；為避免誘發(fā)或加重心力衰竭，輸液速度應(yīng)控制在2O～40滴/分；保持大便通暢，防止患者大便時(shí)用力過度增加心臟的負(fù)擔(dān)；發(fā)現(xiàn)電解質(zhì)及心電監(jiān)護(hù)等出現(xiàn)異常時(shí)立即報(bào)告醫(yī)師。
腎臟的護(hù)理
準(zhǔn)確記錄24h尿量，早期監(jiān)測(cè)腎功能，盡量避免使用具有腎毒性的藥物；注意觀察病人尿液的顏色及病人有無顏面部水腫；尿潴留的病人在嚴(yán)格無菌操作下安置留置尿管幫助排尿，預(yù)防泌尿系統(tǒng)并發(fā)感染。
肝臟的護(hù)理：注意觀察病人有無鞏膜黃染、肝區(qū)壓痛，腹水及食欲減退等；熟悉肝昏迷的各種前期癥狀及各種肝功能指標(biāo)；為避免墜床，應(yīng)將患者置于單人病房?jī)?nèi)，同時(shí)安置床檔。
參考文獻(xiàn)
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關(guān)鍵詞：支氣管肺內(nèi)異物；全肺切除；護(hù)理體會(huì)
支氣管肺內(nèi)異物是我科較少見的疾病，如果處理不及時(shí)或處理不當(dāng)可引起嚴(yán)重并發(fā)癥甚至危及生命。我科于2012年3月收治1例吸入異物致間斷咳血數(shù)10年的女性患者，經(jīng)過及時(shí)的手術(shù)治療和護(hù)理，患者順利康復(fù)出院，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。
1臨床資料
患者女性，48歲，因吸入異物致間斷咳血數(shù)10年入院。患者于7歲時(shí)誤吸入圓珠筆蓋，后反復(fù)出現(xiàn)咳嗽、咳痰、發(fā)燒，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院抗感染治療無效。患者為求進(jìn)一步診治，于2012年3月9日來我院就診，CT示"左全肺萎縮并呈蜂窩狀，多囊性改變，考慮慢性感染后肺毀損及支氣管擴(kuò)張，考慮異物多年殘留造成。診斷：支氣管肺內(nèi)異物。"入院后給予抗感染、抗炎、化痰、止血等對(duì)癥支持治療，完善術(shù)前相關(guān)檢查，于2012年3月20日在全身麻醉下行左全肺切除術(shù)，并于切除肺葉中發(fā)現(xiàn)陳舊性圓珠筆蓋一枚。術(shù)后給予抗感染、化痰、止血及營(yíng)養(yǎng)支持等治療，于4月1日痊愈出院。
2護(hù)理
2.1術(shù)前護(hù)理
2.1.1 入院時(shí) 立即評(píng)估患者的狀況及可能存在的護(hù)理問題，包括生命體征、營(yíng)養(yǎng)狀況、咳血程度等以便采取有效的護(hù)理措施。護(hù)理人員在患者入院時(shí)熱情接待，使用安慰性語言并講解治療方案[1]，讓其心理穩(wěn)定。
2.1.2 完善術(shù)前各項(xiàng)相關(guān)檢查 通知患者禁飲、禁食，給予吸氧，準(zhǔn)備好吸痰裝置等搶救物品，同時(shí)做好交叉配血，術(shù)中輸血備用。指導(dǎo)患者進(jìn)行呼吸鍛煉，增加肺活量，防止術(shù)后肺部感染。
2.1.3 維持營(yíng)養(yǎng)和水、電解質(zhì)的平衡 由于患者長(zhǎng)期間斷咳血，易導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)失調(diào)，所以入院后立即建立靜脈通道，給予靜脈高營(yíng)養(yǎng)支持治療，如復(fù)方氨基酸、脂肪乳、水溶性維生素等。同時(shí)密切觀察病情，嚴(yán)格記錄出入量，準(zhǔn)確分析，判斷有無失水表現(xiàn)。
2.1.4 控制感染 給予足量且有效的抗生素，待炎性反應(yīng)得到控制，水、電解質(zhì)的平衡糾正后再行手術(shù)，同時(shí)預(yù)防口腔感染，給予0.02%呋喃西林液口腔護(hù)理2次/d。
2.1.5 臥床休息 囑患者絕對(duì)臥床，以防止異物活動(dòng)刺破大動(dòng)脈從而引起大出血，同時(shí)觀察患者有無大便潛血或嘔血等。
2.1.6 心理護(hù)理 ①向患者說明手術(shù)的重要性及必要性，使其更好地配合治療；②耐心講解手術(shù)前后及麻醉的過程和注意事項(xiàng)，執(zhí)行每項(xiàng)護(hù)理操作時(shí)向其解釋操作目的并做好患者的安撫，以消除其恐懼、焦慮心理③舉一些相關(guān)的成功案例，讓其對(duì)手術(shù)充滿信心。
2.2術(shù)后護(hù)理
2.2.1 全身麻醉術(shù)后的護(hù)理 去枕平臥6 h，頭偏向一側(cè)，可保持呼吸道通暢，以免嘔吐物誤吸入呼吸道發(fā)生窒息。麻醉清醒后避免過度側(cè)臥，取1/4側(cè)臥位，禁止健側(cè)臥位，以免健側(cè)肺受壓，使肺部通氣功能受限。血壓平穩(wěn)后采用半坐臥位，同時(shí)準(zhǔn)備好搶救用物置于床旁，如吸痰器、簡(jiǎn)易呼吸器、開口器等，嚴(yán)密觀察患者的面色及血氧飽和度。
2.2.2胸腔閉式引流的護(hù)理 向患者介紹術(shù)后安放胸腔閉式引流管的目的及注意事項(xiàng)，告知患者術(shù)后所置的胸腔引流管呈夾閉狀態(tài)，作為肺內(nèi)調(diào)節(jié)壓力用，同時(shí)護(hù)理人員密切觀察患者的呼吸，如出現(xiàn)呼吸困難，發(fā)現(xiàn)氣管移位或出現(xiàn)大量皮下氣腫時(shí)，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生開放胸管，酌情放出適量的氣體或引流液，維持氣管、縱隔于中間位置，每次放液量不超過100ml，速度宜慢，避免快速和放液量過多引起縱隔突然移位，導(dǎo)致心臟驟停。該患者于術(shù)后第3d拔管，無并發(fā)癥發(fā)生[2]。
2.2.3液體平衡和營(yíng)養(yǎng)支持 術(shù)后嚴(yán)格控制輸液的量和速度，防止前負(fù)荷過重而導(dǎo)致肺水腫，24h輸液量控制在1000～1500 ml ，速度20～30滴/min為宜，并準(zhǔn)確記錄出入量，維持液體平衡。輸液時(shí)應(yīng)先膠體再晶體，限制鹽的過量攝入。
2.2.4營(yíng)養(yǎng)支持 術(shù)后遵醫(yī)囑給予靜脈營(yíng)養(yǎng)支持，24 h均勻輸入，同時(shí)按醫(yī)囑檢測(cè)電解質(zhì)及血常規(guī)，了解患者水電解質(zhì)情況。于術(shù)后第2d開始半流質(zhì)飲食，并指導(dǎo)患者少量、多餐，適當(dāng)進(jìn)食高蛋白、易消化食物，如牛奶、肉湯、蛋花等。
2.3并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理
2.3.1 皮下氣腫 患者術(shù)后安放胸腔閉式引流管的切口周圍出現(xiàn)少量皮下氣腫，未予特殊處理，3d后皮下氣腫自行吸收。
2.4疼痛的護(hù)理 手術(shù)創(chuàng)傷、麻醉用藥、管道刺激、炎性反應(yīng)感染以及個(gè)體對(duì)疼痛的耐受性是引起疼痛的相關(guān)因素[3]。有效的鎮(zhèn)痛有利于患者呼吸和有效咳痰，減少疼痛刺激引起的不良反應(yīng)，并可以獲得足夠有效的休息，促進(jìn)恢復(fù)。術(shù)后患者采用鎮(zhèn)痛泵止痛法配合口服止痛藥和心理疏導(dǎo)，止痛效果良好。
2.5基礎(chǔ)護(hù)理 指導(dǎo)患者術(shù)后適當(dāng)活動(dòng)，一般手術(shù)后臥床1～2w，從床上活動(dòng)始，協(xié)助患者進(jìn)行臂部、軀干、四肢的輕度活動(dòng)，待恢復(fù)條件允許后，鼓勵(lì)患者適當(dāng)下床活動(dòng)，使肺活量增加，減少肺部感染、肺不張等并發(fā)癥，但應(yīng)逐漸增加肺活量，避免過急過猛的運(yùn)動(dòng)后發(fā)生阿斯綜合癥和心臟驟停等意外[4]。
2.6出院指導(dǎo) 指導(dǎo)患者合理安排休息，避免劇烈活動(dòng)，注意營(yíng)養(yǎng)及避免受涼而發(fā)生上呼吸道感染。
參考文獻(xiàn)：
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關(guān)鍵詞：腦出血肺部感染
肺內(nèi)感染是腦出血患者最常見的合并癥之一，大約有15%～30%的腦出血患者合并此癥，尤以昏迷意識(shí)障礙及吞咽困難者居多。合并肺內(nèi)感染后，由于高熱肺的換氣功能減弱，可造成并加重腦及全身組織缺氧，加重肺水腫。由于腦組織缺氧，腦功能障礙更加嚴(yán)重，可增加腦出血患者的致殘及病死率，因此積極防治腦出血患者的肺內(nèi)感染是提高腦出血患者的治愈率和降低死亡率、致殘率的重要環(huán)節(jié)之一，現(xiàn)將其臨床資料及護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下。
1臨床資料
我科于2010年1月～2012年12月共收治腦出血患者合并肺內(nèi)感染32例患者，其中男性21例，女性11例，年齡62～77歲。
2腦出血并發(fā)肺部感染的原因
①腦出血患者常存意識(shí)障礙，咳嗽或吞咽反射減弱或消失，呼吸道分泌物不能自主排出，嘔吐物易誤吸，影響呼吸道通暢。②昏迷患者下頜松弛，舌根后墜，造成呼吸道梗阻。③人工氣道建立后，使局部防御功能下降。④長(zhǎng)期臥床，機(jī)體免疫力下降。⑤環(huán)境污染也是造成肺部感染的因素之一。⑥進(jìn)行侵襲性操作時(shí)，沒有嚴(yán)格按照無菌操作規(guī)程。⑦呼吸機(jī)、吸痰器、吸氧裝置、霧化吸人器消毒不嚴(yán)，極易造成直接感染。
3護(hù)理措施
3.1提供安全、舒適環(huán)境將患者安置于安靜、整潔、舒適的病室中，定時(shí)開窗通風(fēng)，濕式清掃，保持室內(nèi)空氣新鮮，溫度在18℃～20℃，相對(duì)濕度在55%～60%，限制或減少人員控視，室內(nèi)空氣紫外線消毒1次/d。需注意防止患者受涼，因寒冷可使患者氣道血管收縮、黏膜上皮缺血缺氧抵抗力下降，細(xì)菌容易侵入。
3.2加強(qiáng)飲食護(hù)理，同時(shí)防止誤吸急性期昏迷患者在發(fā)病48 h內(nèi)應(yīng)禁食，此后若無上消化道出血可予以鼻飼流質(zhì)。意識(shí)轉(zhuǎn)為清醒、咳嗽反射良好、能吞咽時(shí)可拔除胃管，經(jīng)口進(jìn)食。如果患者的嘔吐反射和吞咽功能正常，可鼓勵(lì)患者經(jīng)口進(jìn)食；若患者因吞咽障礙而無法由口進(jìn)食，應(yīng)給患者鼻飼管喂食。腦出血患者給予高蛋白、高熱量、高維生素、易消化的流質(zhì)飲食，以補(bǔ)充機(jī)體因高熱、脫水所致的消耗，糾正患者急性期的負(fù)氮平衡，提高機(jī)體的抵抗力。
3.3對(duì)于嚴(yán)重肺部感染、高熱、痰液粘稠不易咳出及呼吸道不暢的患者，必要時(shí)行氣管切開。加強(qiáng)翻身、扣背、吸痰、霧外吸入等氣道護(hù)理，口腔護(hù)理，胸部理療及鼻飼管給食，變換等，避免內(nèi)源性感染的發(fā)生[1]；充分的蛋白質(zhì)、碳水化合物、脂肪及必要的維生素和微量元素以代謝營(yíng)養(yǎng)支持等治療，提高患者的免疫機(jī)能。
3.4病情監(jiān)測(cè)嚴(yán)密觀察病情變化，監(jiān)測(cè)生命體征及意識(shí)、瞳孔并詳細(xì)記錄，評(píng)估有無劇烈頭痛、噴射性嘔吐、躁動(dòng)不安、血壓升高、脈搏減慢、呼吸不規(guī)則、一側(cè)瞳孔散大、意識(shí)障礙加重等腦疝的先兆表現(xiàn)；觀察有無呃逆、上腹部飽脹不適、胃痛、嘔血、便血、尿量減少等癥狀、體征，警惕上消化道出血的發(fā)生；使用脫水降顱壓藥物時(shí)應(yīng)注意監(jiān)測(cè)尿量與水電解質(zhì)的變化，防止低鉀和腎功能受損。
3.5加強(qiáng)口腔護(hù)理口腔內(nèi)的細(xì)菌經(jīng)過呼吸道進(jìn)入肺部就會(huì)引起肺部感染，所以要特別做好口腔護(hù)理。
3.6加強(qiáng)消毒隔離病室要定期用乳酸薰蒸，每日用含氯消毒液抹床頭柜及拖地，并定時(shí)通風(fēng)。堅(jiān)持用濕式法掃床，限制患者家屬探視，嚴(yán)格控制陪護(hù)，防止交叉感染，患者出院后。及時(shí)做好終末處理。各種護(hù)理操作應(yīng)嚴(yán)格無菌，使用的各種設(shè)備應(yīng)經(jīng)常定期消毒，以確保無醫(yī)源性感染的機(jī)會(huì)。
3.7合理使用抗生素要定期采集痰液，咽鼻拭子的標(biāo)本，氣管插管拔出前以無菌方法取管腔內(nèi)分泌物做細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，及早選用敏感抗生素控制感染。
3.8氣管切開護(hù)理氣管切開患者，應(yīng)安置在單獨(dú)病房，專人負(fù)責(zé)，物品專用，嚴(yán)格無菌操作，注意觀察套管及呼吸道有無梗阻、壓迫、出血。
【關(guān)鍵詞】氣管切開；護(hù)理；新進(jìn)展
【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】1004-7484（2014）02-0645-01
氣管切開是重癥患者疾病治療中重要的步驟之一，科學(xué)實(shí)施氣管切開，可為患者提供充足的氧氣，保持呼吸道通暢，為患者疾病治療奠定堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)，確保患者的生命安全[1]。在氣管切開術(shù)中，護(hù)理干預(yù)發(fā)揮著重要的作用，其直接關(guān)系到手術(shù)進(jìn)展情況，關(guān)系到手術(shù)效果的好壞，因此不容忽視[2]。以下筆者將從吸痰護(hù)理、氣道濕化護(hù)理及并發(fā)癥護(hù)理等方面對(duì)氣管切開護(hù)理的新進(jìn)展作一綜述分析。
1 吸痰護(hù)理
1.1 把握相關(guān)的指證
李宜芳等[3]人認(rèn)為，吸痰指證需包括以下這些：通過氣管導(dǎo)管，可觀察到較為清晰的分泌物，患者存在呼吸困難癥狀，且出現(xiàn)明顯的痰鳴音，呼吸音也逐漸減弱，氧分壓出現(xiàn)急劇下降的趨勢(shì)，若為呼吸機(jī)者，則可產(chǎn)生相應(yīng)的高壓預(yù)警。當(dāng)出現(xiàn)上述指證時(shí)，需及時(shí)給予吸痰處理。
1.2 準(zhǔn)確選擇負(fù)壓
鄭芬芳等[4]人指出，正常情況下，負(fù)壓應(yīng)選擇在10.7kPa-20.0kPa，若壓力過高，則極易傷害人體氣管的內(nèi)壁；若壓力過低，則會(huì)使患者吸痰不全，有殘留。為了避免不必要的傷害，在選擇時(shí)需慎重。
1.3 有效刺激咳痰
禹曉琴等[5]人認(rèn)為，若患者的咳嗽反射好，則選擇刺激咳痰，使其將喉嚨的痰液由氣管的套管口咳出，之后立即清除殘留在氣管內(nèi)的痰液，以預(yù)防患者的再次深部吸痰。但刺激的方法要科學(xué)，要步步引導(dǎo)患者自己咳痰。
1.4 及時(shí)有效吸痰
吳芝梅等[6]人認(rèn)為，吸痰是在器官切開的護(hù)理中最主要的護(hù)理之一，吸痰不可過于頻繁，但也不可延誤吸痰，且吸痰的動(dòng)作一定要輕柔，否則會(huì)致使氣管黏膜損受傷，重致使其突發(fā)急性左心衰竭或加重低氧血癥。
2 氣道濕化護(hù)理
2.1 科學(xué)選擇濕化方法
謝潤(rùn)月等[7]人認(rèn)為，對(duì)吸痰無障礙的患者，可采用超聲霧化法加間隙氣管內(nèi)滴藥法；對(duì)困難吸痰的患者者，可使用持續(xù)給藥法，因其需要較長(zhǎng)的時(shí)間來進(jìn)行吸痰。氣道灌洗法是將生理鹽水或濕化藥物5mL-15mL注入導(dǎo)管，留置15s就立即吸出，每次注入量不得超于20mL，每日不得超于4次[8]。濕化藥物刺激性較大，如有超量，將引起嚴(yán)重的后果[9]。氣道灌溉法主要是針對(duì)切開氣管時(shí)間較長(zhǎng)、吸痰困難并且痰液非常粘稠的患者[10]。濕化的作用在于給患者注入濕化的氧氣，以避免氣道的分泌物結(jié)痂而引起的氣道堵塞[11]。
2.2 科學(xué)選擇濕化液
金翠敏等[12]人認(rèn)為，濕化液必須采用0.45%的鹽水，其效果顯著，吸后則在氣道內(nèi)進(jìn)一步的濃縮成適合人體的生理鹽水，無刺激性，對(duì)支氣管起到保護(hù)作用。
2.3 合理加溫氣道濕化
俞進(jìn)等[13]人認(rèn)為，使用加溫氣道濕化法對(duì)氣道進(jìn)行濕化，是對(duì)呼吸道濕化比較溫和的一種方法，因濕化液溫度是手動(dòng)去控制溫度，則調(diào)其溫度與人體的體溫相近，以減輕對(duì)呼吸道粘膜的刺激，其好處是不會(huì)出現(xiàn)皮下及縱隔氣腫，以及肺部感染不再頻繁發(fā)生等。
3 并發(fā)癥護(hù)理
王生芹等[14]人認(rèn)為，感染類癥狀為氣管切開術(shù)后較為常見的并發(fā)癥，如切口感染、肺部感染與支氣管感染等，此外皮下氣腫、氣道阻塞、氣胸、大出血等也是術(shù)后常見的并發(fā)癥。彭瑞君等[15]人認(rèn)為，套管管理不當(dāng)，可引發(fā)多種并發(fā)癥，對(duì)此需加強(qiáng)套管觀察，判斷其是否存在搏動(dòng)現(xiàn)象，若搏動(dòng)嚴(yán)重，則需及時(shí)更換合適的套管。陰曉鈺等[16]人認(rèn)為，術(shù)后需密切觀察套管，詢問患者有無不適癥狀，若套管太緊則將對(duì)患者頸部造成一定的壓迫，甚至可導(dǎo)致呼吸困難等現(xiàn)象的發(fā)生，威脅到患者的生命安全；若套管太松，則極易脫落，反復(fù)多次可導(dǎo)致傷口感染，引發(fā)呼吸道感染。陸海燕等[17]人認(rèn)為，氣管切開后，易出現(xiàn)誤吸胃內(nèi)容物的情現(xiàn)象，對(duì)此應(yīng)于患者注入食物時(shí)，引導(dǎo)其半臥，將床頭微微抬高，在患者無太大不適感情況下降胃內(nèi)的其他滯留物抽走，同時(shí)需注意防止逆流現(xiàn)象，避免因?yàn)槎氯斐傻母腥净虼蟪鲅Ｉ蛭脑频萚18]人認(rèn)為，套管堵塞極易引發(fā)呼吸道感染，對(duì)此需注意觀察套管，并及時(shí)更換新套管，這不僅可以減少或避免套管堵塞，而且可以抑制和阻斷肉芽組織的產(chǎn)生，達(dá)到預(yù)防多種并發(fā)癥的目的。張荷花等[19]人認(rèn)為，術(shù)后需加強(qiáng)室內(nèi)環(huán)境控制，嚴(yán)格檢查是否通風(fēng)、空氣是否新鮮等。王玉紅等[20]人指出，為了預(yù)防傷口感染，則需用醫(yī)院專用的無菌紗布對(duì)傷口進(jìn)行包扎，避免渾濁空氣入侵傷口。此外，還需參照相關(guān)的標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)內(nèi)管進(jìn)行消毒殺菌處理，傷口敷料要做到及時(shí)更換，并遵醫(yī)囑服用相關(guān)的抗生素[21]。
綜上所述，在氣管切開期間給予科學(xué)、有效的護(hù)理，可提高手術(shù)效果，改善預(yù)后，有利于減少機(jī)體康復(fù)時(shí)間，對(duì)危重患者疾病治療有著重要的意義。氣管切開護(hù)理不僅僅包括以上幾個(gè)方面，更多的是需要我們?cè)谧o(hù)理實(shí)踐中不斷地進(jìn)步。
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1 資料與方法
1.1 一般資料 59例機(jī)械通氣患兒中符合VAP診斷的共33例，男18例，女15例，年齡在10個(gè)月至14歲。癥狀出現(xiàn)時(shí)間分別為機(jī)械通氣后的4～23 d。其中27例為經(jīng)鼻行氣管插管，6例為氣管切開。原發(fā)病為呼吸系統(tǒng)感染性疾病19例（57.6%），非呼吸系統(tǒng)感染性疾病14例（42.4%）。平均上機(jī)時(shí)間9.5 d。
1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) ①因肺部感染性疾病和原有肺部感染性疾病行機(jī)械通氣，治療48 h后，氣管分泌物培養(yǎng)陽性或出現(xiàn)新的病原菌。②X光片出現(xiàn)新的浸潤(rùn)陰影，伴有肺部增多的音。③臨床出現(xiàn)發(fā)熱，WBC>10.0×109>/sup>/L。合乎上述3項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)者診斷為VAP［1］。
1.3 細(xì)菌培養(yǎng) 所有患兒采用經(jīng)口氣管插管，原發(fā)肺部感染疾病在上機(jī)后立即采樣一次，所有病例于機(jī)械通氣3 h內(nèi)通過人工氣道采用一次性滅菌吸痰管吸取下呼吸道分泌物于30 min內(nèi)送檢培養(yǎng)。在機(jī)械通氣過程中，2次/W痰細(xì)菌培養(yǎng)，連續(xù)2次以上獲得的不同于機(jī)械通氣3 h內(nèi)的同一病原體確認(rèn)為新的致病菌。33例VAP中21例（63.6%）培養(yǎng)出新的致病菌。
2 結(jié)果
33例VAP均經(jīng)過藥敏試驗(yàn)選擇敏感抗生素，同時(shí)給予綜合治療及強(qiáng)化基礎(chǔ)護(hù)理，所有患兒均全部治愈。
3 護(hù)理體會(huì)
VAP的發(fā)病率患者的年齡，基礎(chǔ)疾病，臨床護(hù)理措施，醫(yī)護(hù)人員洗手依從性，有創(chuàng)操作，機(jī)械通氣時(shí)間，尤其是人工氣道因素的影響，是機(jī)械患者的常見并發(fā)癥和重要致死原因［2］。該病診療難度大，死亡率高，嚴(yán)重威脅患者的預(yù)后。我們的體會(huì)是強(qiáng)調(diào)基礎(chǔ)護(hù)理工作的以下幾點(diǎn)，對(duì)VAP的防治尤為重要。
3.1 積極治療和護(hù)理原發(fā)病，縮短上機(jī)時(shí)間，加強(qiáng)患者的營(yíng)養(yǎng)，提高機(jī)體免疫力。
3.2 加強(qiáng)患者的口腔護(hù)理，及時(shí)清理呼吸道分泌物。
口咽部細(xì)菌可下行至呼吸道導(dǎo)致VAP的發(fā)生，因此在氣管插管和氣管切開前后行腔護(hù)理2次/d及氣管切開護(hù)理4 h1次，污染嚴(yán)重者要增加次數(shù)。氣管切開者應(yīng)注意濕化呼吸道，如果濕化不足，易形成痰栓，使VAP發(fā)生率增加。應(yīng)保持氣道通暢，根據(jù)患者的情況15～30 min吸痰一次，如肺部聽到痰鳴音或翻身叩背等物理治療后及時(shí)吸引，并觀察痰液性狀，加強(qiáng)翻身叩背，1次/2 h，加強(qiáng)氣道濕化，根據(jù)醫(yī)囑使用濕化液氣道內(nèi)滴入：采用密閉式吸痰管吸痰，吸引間隔時(shí)間根據(jù)患者分泌物多少的情況掌握：加強(qiáng)氣道的濕化，在呼吸機(jī)上使用加強(qiáng)導(dǎo)線型濕化器，保持吸入管道氣體的溫度在35℃～37℃，但要最大限度的減少氣管內(nèi)冷凝水，降低VAP的發(fā)生。
3.3 在進(jìn)行鼻飼、吸痰、氣道沖洗時(shí)，要防止異物進(jìn)入呼吸道。
鼻飼時(shí)取半臥位［3］，不使胃液反流，咽部細(xì)菌定植和誤吸的發(fā)生減少，降低VAP發(fā)生的危險(xiǎn)。
3.4 注意正確采集機(jī)械通氣患者的痰及呼吸道創(chuàng)口的分泌物送檢培養(yǎng)，力求培養(yǎng)結(jié)果準(zhǔn)確，以指導(dǎo)治療。
3.5 醫(yī)護(hù)人員在接觸患者前后應(yīng)洗手。
勤洗手是預(yù)防VAP簡(jiǎn)單而有效的措施［4］，良好的洗手衛(wèi)生習(xí)慣能避免交叉感染，所以加強(qiáng)洗手非常重要。如在日常工作中來不及洗手時(shí)使用快速消毒液噴手，并實(shí)行7步洗手法，從而有效降低VAP的發(fā)生。
3.6 呼吸機(jī)管路、霧化器管路及其儲(chǔ)液池以及接觸黏膜的呼吸治療裝置均需滅菌處理。
3.7 氧氣濕化瓶、霧化器、呼吸機(jī)濕化器應(yīng)每天消毒并更換無菌水。
3.8 嚴(yán)格無菌操作：工作人員在吸痰、處理氣管切開部位時(shí)，應(yīng)戴無菌手套等。在重癥監(jiān)護(hù)室內(nèi)應(yīng)強(qiáng)化無菌觀念，嚴(yán)格無菌操作。在治療工程中盡可能減少免疫抑制劑的應(yīng)用，控制感染盡可能根據(jù)藥敏結(jié)果選擇有效的抗菌藥物。
3.9 做好呼吸道感染的消毒隔離工作：
監(jiān)護(hù)室應(yīng)備有空氣消毒裝置，配備凈化工作臺(tái)。將感染與非感染患者分開，特殊感染患者單獨(dú)安置，預(yù)防交叉感染。嚴(yán)格探視制度，家屬進(jìn)入時(shí)更換清潔的隔離衣，戴好帽子、口罩、鞋套。病房定時(shí)開窗通風(fēng)，保持室內(nèi)空氣清新、濕潤(rùn)，室溫20℃～22℃，濕度50%～60%。紫外線消毒1次/d，監(jiān)測(cè)1次/d。用含氯消毒液擦拭地面、墻壁、床欄、桌面等。將空氣中的細(xì)菌菌落數(shù)控制在200 cfu/m3>/sup>以下。
參 考 文 獻(xiàn)
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【關(guān)鍵詞】腦出血；微創(chuàng)手術(shù)；氣管切開；護(hù)理體會(huì)
【文章編號(hào)】1004-7484（2014）06-3730-01
高血壓腦出血患者微創(chuàng)術(shù)后行氣管切開的術(shù)后護(hù)理是一項(xiàng)既復(fù)雜又細(xì)致的工作，部分患者又同時(shí)伴有糖尿病、腦梗死等多種疾病，極易產(chǎn)生高熱、肺炎、呼吸衰竭等嚴(yán)重的并發(fā)癥而危及生命，通過有效，積極的護(hù)理，可以減少了并發(fā)癥的發(fā)生，為患者的治療贏得了時(shí)間，早日康復(fù)。
1 臨床資料和方法
1.1臨床資料
2013年2月～2014年2月，在我科住院的3例因高血壓腦出血微創(chuàng)手術(shù)治療術(shù)后并行氣管切開術(shù)的患者。分別是：男性2名，年齡分別47歲、61歲，均2型糖尿病病史；女性1名，年齡75歲，高血壓性心臟病病史伴肥胖體質(zhì)。
1.2護(hù)理方法
1.2.1 做好基礎(chǔ)護(hù)理，預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生：保持引流管不脫落，扭轉(zhuǎn)等。做好皮膚、口腔、尿管的護(hù)理，嚴(yán)格記錄24 h出入量。昏迷患者應(yīng)給予鼻飼，保持營(yíng)養(yǎng)的均衡。定時(shí)翻身拍背。急性期患者意識(shí)喪失，四肢無自主活動(dòng)，應(yīng)置肢體于功能位置，給予被動(dòng)運(yùn)動(dòng)及按摩，防止關(guān)節(jié)僵硬和肌肉萎縮的發(fā)生，可用丁字鞋固定防止足下垂[1]。
1.2.2氣管切開護(hù)理：（1）觀察傷口有無出血現(xiàn)象，氣管切開局部應(yīng)保持清潔、干燥，根據(jù)分泌物多少及敷料的清潔程度決定換藥次數(shù)。一般每天1～2次，被痰液浸漬的紗布隨時(shí)更換，切口周圍用0.5%碘伏消毒，每天2次。 （2）妥善固定導(dǎo)管，監(jiān)測(cè)導(dǎo)管深度、雙肺呼吸音、血氧飽和度。避免應(yīng)翻身、咳嗽、套管系帶過松等原因而引起的氣管套管脫出。（3）加強(qiáng)氣道濕化：患者建立人工氣道后，易引起氣管黏膜干燥，分泌物黏稠，形成痰痂，將濕化液用微量泵以8 ml/h對(duì)氣道進(jìn)行持續(xù)濕化，從而減少對(duì)氣道的刺激[2]。（4）內(nèi)套管的消毒處理方法 每6h清潔消毒氣管內(nèi)管，用流水徹底清潔氣管內(nèi)管。每次清洗后，應(yīng)仔細(xì)檢查有無異物，然后用0.5%戊二醛浸泡30min，用無菌蒸餾水沖洗后再放于氣管套管內(nèi)，放氣管內(nèi)管時(shí)動(dòng)作應(yīng)輕柔。（5）掌握吸痰技巧 吸痰時(shí)取無菌吸痰管，動(dòng)作宜輕柔，不宜插入過深，由深至淺，左右旋轉(zhuǎn)，邊吸邊提，切忌在同一部位長(zhǎng)時(shí)間反復(fù)提插式吸痰。每次吸痰管應(yīng)更換，吸痰時(shí)間不宜超過15s，吸痰前、中、后分別給予高濃度氧氣1～2 min，保持血氧在90%以上，以減輕患者的缺氧狀況。吸痰的次數(shù)應(yīng)根據(jù)病情、有明顯的痰鳴音，或是患者有劇烈咳嗽時(shí)而定。如痰較多時(shí)，可間斷吸痰，待患者反應(yīng)平穩(wěn)后再吸（6）防止感染，謝絕探視，定時(shí)通風(fēng)，保持室溫20 ℃～22℃，濕度60%～70%，紫外線空氣消毒2次/d，吸痰時(shí)嚴(yán)格無菌操作。
1.2.3心理護(hù)理 ：護(hù)理時(shí)主動(dòng)了解患者的心理狀態(tài)，掌握患者的不良心理，針對(duì)性地采取心理護(hù)理措施。用親切、和藹的語言熱情與患者交流溝通，仔細(xì)觀察患者的語言、神情以及動(dòng)作，并做好宣教工作，患者對(duì)該疾病的治療、預(yù)后以及護(hù)理過程有一個(gè)全面的了解，消除患者的緊張心理，增加對(duì)生活的自信心。
1.2.4飲食護(hù)理：由于患者長(zhǎng)期不能進(jìn)食，消化和吸收功能相對(duì)降低，所以應(yīng)給予患者高蛋白、高熱量、高維生素、低脂肪、易消化的流質(zhì)食物。食物應(yīng)每 4 小時(shí) 1 次由胃管緩慢注入 ，注入食物的溫度不要過高或過低，過高可引起食管和胃黏膜燙傷，過低則會(huì)引起消化不良性腹瀉[3] 。
1.2.5康復(fù)護(hù)理 患者術(shù)后遺留不同程度的肢體及語言功能障礙，病情穩(wěn)定后即應(yīng)開展康復(fù)訓(xùn)練。腦出血術(shù)后患者多有語言功能障礙，進(jìn)行語言訓(xùn)練時(shí)，應(yīng)從單音字開始，再結(jié)合手勢(shì)、圖片、音樂等，提高交流能力[4]，為其回歸社會(huì)創(chuàng)造條件。
2結(jié)果
2例右側(cè)肢體由他人攙扶行走出院，1例行走出院。
3討論
高血壓腦出血術(shù)后死亡的主要原因是并發(fā)癥，其中肺部感染為最常見、最嚴(yán)重的并發(fā)癥，是造成患者死亡的主要原因之一[5]。肺部感染的特點(diǎn)是：發(fā)生時(shí)間早，多在術(shù)后約 3d出現(xiàn)，甚至術(shù)后1d 即可產(chǎn)生較為嚴(yán)重的臨床表現(xiàn)，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，且多為反復(fù)感染 [6]。高血壓腦出血術(shù)后患者多為醫(yī)院感染的高危人群。針對(duì)以上高血壓腦出血術(shù)后合并肺部感染的臨床特點(diǎn)，早期氣道梗阻可能性大，為了改善通氣，建立通暢的氣道，我們選擇氣管切開。高血壓腦出血術(shù)后并氣管切開術(shù)后護(hù)理是一項(xiàng)復(fù)雜而細(xì)致的工作，部分患者又同時(shí)伴有糖尿病，腦梗死等多種疾病，極易產(chǎn)生嚴(yán)重的并發(fā)癥而危及生命，要求護(hù)理人員有高度的責(zé)任心和全面的護(hù)理知識(shí)，對(duì)疾病有預(yù)見性，能夠采取積極有效的護(hù)理手段，防止和控制各種并發(fā)癥的發(fā)生。正是由于高度重視護(hù)理，減少了并發(fā)癥的發(fā)生，為患者的治療贏得了時(shí)間。
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