時間：2023-06-05 10:15:10
開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創(chuàng)造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇肺栓塞的預防措施，希望這些內(nèi)容能成為您創(chuàng)作過程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進步。
【摘要】 目的：分析開胸患者術(shù)后發(fā)生肺栓塞的危險因素。方法：選取19例開胸手術(shù)后發(fā)生肺栓塞患者作為觀察組，同期38例開胸手術(shù)后未發(fā)生肺栓塞患者作為對照組，對兩組臨床資料進行單因素和多因素分析。結(jié)果：單因素分析得出患者年齡>50歲、合并心肺疾病、術(shù)中出血量>200 mL、合并深靜脈血栓（DVT）形成、肺癌、術(shù)后臥床時間>3 d與開胸術(shù)后發(fā)生肺栓塞有關(guān)，差異均有統(tǒng)計學意義（P50歲[OR=69.115，95%CI（2.687，1777.577）]、術(shù)中出血量>200 mL[OR=27.943，95%CI（1.505，518.905）]、合并DVT形成[OR=75.908，95%CI（2.374，2426.920）]、肺癌[OR=32.282，95%CI（1.420，733.931）]、g后臥床時間>3 d[OR=17.709，95%CI（1.095，286.389）]是開胸術(shù)后發(fā)生肺栓塞的危險因素。結(jié)論：患者年齡>50歲、術(shù)中出血量>200 mL、合并DVT形成、肺癌、術(shù)后臥床時間>3 d是開胸術(shù)后發(fā)生肺栓塞的危險因素。
【關(guān)鍵詞】 開胸術(shù)； 肺栓塞； 危險因素
【Abstract】 Objective：To analyse the risk factors for postoperative pulmonary embolism in thoracotomy patients.Method：A total of 19 cases with pulmonary embolism occurred after thoracotomy were taken as observation group，38 cases without pulmonary embolism occurred after thoracotomy at the same time were selected as control group.Single factor and multiple factors analysis of the clinical data of two groups were implemented.Result： Single factor analysis revealed that age older than 50 years，merge cardiopulmonary disease，intraoperatve blood soss>200 mL，merge DVT formation，lung cancer，postoperative bed time>3 d were associated with open thoracic postoperative pulmonary embolism，the differences were statistically significant（P50 years [OR=69.115，95%CI（2.687，69.115）]，intraoperative blood loss >200 mL[OR=27.943，95%CI（1.505，27.943）]，merge DVT formation [OR=75.908，95%CI（2.374，75.908）]，lung cancer [OR=32.282，95%CI（1.420，32.282）]，postoperative bed time>3 d [OR=17.709，95%CI（1.095，17.709）] were risk factors for thoracotomy postoperative pulmonary embolism.Conclusion：Age >50 years，intraoperative blood loss>200 mL，merge DVT formation，lung cancer and postoperative bed time >3 d are risk factors for thoracotomy postoperative pulmonary embolism.
【Key words】 Thoracotomy； Pulmonary embolism； Risk factors
First-author’s address：Chongzuo People’s Hospital，Chongzuo 532200，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.13.030
開胸術(shù)后并發(fā)癥有血胸、心律不齊、呼吸功能不全、氣胸、肺炎、膿胸等，肺栓塞是開胸術(shù)后最嚴重的并發(fā)癥之一。肺栓塞是以各種栓子阻塞肺動脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱，以呼吸內(nèi)科中診治的例數(shù)最多。但對肺栓塞的流行病學研究表明外科手術(shù)后該病的發(fā)病率明顯上升[1]。肺栓塞漏診率、誤診率、病死率高，而經(jīng)過預防治療后病死率可下降[2]。預防措施主要包括術(shù)前加強宣教，術(shù)后早期活動指導，保持大便通暢，必要時使用低分子肝素鈣進行預防性抗凝治療。了解肺栓塞發(fā)病的危險因素，對危險人群及時進行相關(guān)預防措施，對降低開胸術(shù)后肺栓塞的發(fā)病率和病死率具有重大意義。本研究通過對19例開胸合并肺栓塞患者的臨床資料進行回顧性分析，并以同期的38例不伴肺栓塞的開胸術(shù)后患者作對照，對開胸手術(shù)后患者發(fā)生肺栓塞的危險因素進行分析，現(xiàn)報道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料 選取本院2000年1月-2014年12月收治的19例開胸手術(shù)后合并肺栓塞的患者作為觀察組，肺栓塞診斷標準參照《肺血栓栓塞癥診斷和治療指南》[3]，排除標準：既往有肺栓塞病史。對每例肺栓塞患者選取同期按年齡±3歲、手術(shù)術(shù)式、性別相匹配的共38例術(shù)后未合并肺栓塞患者作為對照組。觀察組男11例，女8例；年齡45～69歲，平均（57.37±6.91）歲。對照組男23例，女15例；年齡45～72歲，平均（52.84±8.62）歲。兩組患者年齡和性別比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。
關(guān)鍵詞：股骨頭置換；靜脈血栓形成；預防；護理
下肢深靜脈血栓形成（DVT）是指血液在深靜脈內(nèi)不正常地凝結(jié)、阻塞管腔，導致靜脈回流障礙。DVT是股骨頭置換術(shù)后患者可能發(fā)生的嚴重并發(fā)癥之一，發(fā)生DVT后若未得到及時診治可導致患肢致殘，嚴重者血栓脫落可并發(fā)致命的肺栓塞，成為術(shù)后危重患者致殘和死亡的原因之一。相關(guān)研究結(jié)果顯示[1]，給予股骨頭置換術(shù)患者相關(guān)預防措施以及合理護理措施，可顯著提高患者預后生存質(zhì)量，減少肺栓塞等相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。我科2008年7月～2012年9月共施行手術(shù)312例，發(fā)生DVT 8例，現(xiàn)將其預防措施及護理體會報道如下。
1 一般資料
本組8例（男5例、女3例），年齡48～82歲，中位年齡65歲；高血壓腦出血6例，腦血管畸形出血、重型顱腦損傷各1例。所有患者均符合我國新修訂外科常見疾病診斷標準[2]。血栓發(fā)生于左側(cè)癱瘓肢體5例，右側(cè)癱瘓肢體2例，左側(cè)健側(cè)肢體1例。其中1例為術(shù)后臥床2a，1例心率緩慢45～60次/min；偏癱下肢股靜脈穿刺置管2例。臨床表現(xiàn)為患肢腫脹、疼痛、皮溫升高。本組8例經(jīng)及早發(fā)現(xiàn)、及時診治及精心護理后均痊愈出院，無1例發(fā)生肺栓塞。所有患者既往史、創(chuàng)傷史等一般情況無顯著差異（P>0.05），具有可比性。
2 預防措施
2.1增加活動 術(shù)后清醒患者可指導和鼓勵其適當在床上活動，包括深呼吸、下肢的主動活動，如膝、踝、趾關(guān)節(jié)的伸屈、舉腿活動。對意識障礙者，必須定時給予翻身，改變，作適當?shù)南轮粍踊顒樱⒚?h按摩患肢1次，以促使患肢血液循環(huán)、肌肉松弛。
2.2減少血液凝滯 避免膝下墊硬枕、過度屈髖。適當抬高下肢，以利于下肢靜脈回流。
2.3保護靜脈 長期輸液者避免在同一部位同一靜脈反復穿刺，盡量使用靜脈留置針，尤其在使用甘露醇等刺激性藥物時注意保護靜脈，避免藥液滲出血管外。盡量避免下肢靜脈穿刺，尤其是癱瘓側(cè)肢體的靜脈置管，熱敷穿刺處2次/d。
3 血栓形成后的護理對策
3.1一般護理 ①早期發(fā)現(xiàn)：臨床工作中若發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)不明原因的肢體腫脹和疼痛時，應警惕下肢深靜脈血栓形成的可能，給予及時處理；②心理護理：主動與患者及其家屬溝通，講解下肢深靜脈血栓發(fā)生的過程及治療效果，解除患者的心理負擔，使患者保持穩(wěn)定的情緒，以良好的心態(tài)積極配合治療；③每日測量并記錄雙下肢同一部位的周徑，并與以前的測量值比較，判斷療效。如患肢周徑不斷增加，說明靜脈回流受阻，應及時處理；④每4h觀察一次患肢皮膚溫度、色澤、水腫、彈性及肢端動脈搏動情況并記錄。若患肢顏色加深、溫度升高說明出現(xiàn)感染，應及時通知醫(yī)生，積極處理；⑤采集血液標本時，應嚴禁在患側(cè)股靜脈穿刺，注意保護患側(cè)足背淺靜脈及下肢淺靜脈，禁忌輸注溶栓、抗凝藥以外的藥物如抗生素等刺激性較強的藥物；⑥加強皮膚護理：由于患肢血液循環(huán)差易導致褥瘡，臨床應加強基礎護理，每2h翻身拍背，保持床單位整潔，皮膚清潔。
3.2抗凝療法及溶栓的護理[3～6] ①每日定時檢查血小板、凝血時間或凝血酶原時間，以調(diào)節(jié)藥物劑量；②注意出血并發(fā)癥的觀察。出血是溶栓抗凝治療最常見的副作用，觀察有無加重腦出血或其它出血傾向，如神志、瞳孔等。應每15～30 min巡視患者1次，觀察瞳孔大小及對光反射情況；觀察意識是否清楚，有無煩躁、嗜睡或昏迷；觀察有無呼吸、脈搏減慢或血壓升高；觀察有無劇烈頭疼或噴射狀的嘔吐等顱內(nèi)壓升高的表現(xiàn)；觀察胃液、尿液、大便的顏色；同時還要注意牙齦及皮膚粘膜、眼結(jié)膜、注射部位的出血情況。如出血加重應及時處理。
3.3功能鍛煉 患肢腫脹明顯減輕、疼痛消失后讓患者下床活動，先站立然后慢慢行走，增加肌肉收縮，加速靜脈血液回流。運動應循序漸進，不可操之過急，以活動后不感疲勞為度。
4 討論
結(jié)合本組資料，作者認為引起本組DVT的原因可能有：①手術(shù)：DVT多發(fā)生于手術(shù)或創(chuàng)傷后[7]，本組8例均于手術(shù)后發(fā)生DVT；②肢體癱瘓及長期臥床：高血壓腦出血患者常伴有意識障礙、偏癱等而長期臥床，患者肢體活動減少，造成血液回流影響。本組7/8例發(fā)生于癱瘓肢體，說明癱瘓肢體是DVT的重要誘因；③高齡：高齡患者常合并多系統(tǒng)、多器官的生理退變和（或）器質(zhì)性病變，血液處于高凝狀態(tài)；④止血、脫水劑的應用：腦出血患者為了止血、減低顱內(nèi)壓而使用止血芳酸、甘露醇等對血管刺激的藥物，易使管壁粗糙；加上脫水劑的應用易造成機體水分大量丟失，血液處于濃縮狀態(tài)，加重了血液高凝狀態(tài)；⑤心率慢：本組1例心率緩慢45～60次/min。造成血流緩慢，血液淤積；⑥解剖結(jié)構(gòu)的差異：本組病例血栓多發(fā)生于左側(cè)肢體，可能與左髂靜脈行徑較長，右髂總動脈和左髂內(nèi)動脈跨越其上，使左髂靜脈受壓有關(guān)[8]。本研究結(jié)果顯示，本組8例經(jīng)及早發(fā)現(xiàn)、及時診治及精心護理后均痊愈出院，無1例發(fā)生肺栓塞。術(shù)后給予合理預后措施和護理措施，可顯著提高患者預后質(zhì)量，減少肺栓塞等并發(fā)癥發(fā)生。
綜上所述，積極治療和及時落實護理措施，同時進行預防宣教，可有效地防止DVT的發(fā)生，減少肺栓塞等嚴重并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者生活質(zhì)量，值得臨床推廣應用。
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【關(guān)鍵詞】骨科大手術(shù)；深靜脈血栓；預防
深靜脈血栓(deep venous thrombosis，DVT)是骨折的并發(fā)癥之一，一旦發(fā)生DVT，輕者早期造成肢體腫脹、疼痛、功能障礙，晚期遺留下肢深靜脈瓣膜功能不全和深靜脈血栓后遺癥(PTS)，嚴重者靜脈血栓可進入肺循環(huán)發(fā)生肺動脈栓塞(PTE)，危及生命。Samama[1]的統(tǒng)計資料發(fā)現(xiàn):DVT中PTE高達39%~41%，PTS發(fā)生率20%~50%。宋琳琳等報告了147例髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)和髖部骨折內(nèi)固定術(shù)后DVT發(fā)生率為42．2%(62/147例)，故DVT形成的預防顯得格外重要。總結(jié)本院從2000年5月至2006年5月共行較大手術(shù)230例，其中髖臼骨折10例，髖關(guān)節(jié)置換126例，粗隆間骨折94例，全部病例聯(lián)合采用基本預防措施+機械預防措施+藥物干預，效果良好。
1 臨床資料
1．1 一般資料 病例總數(shù)230例，年齡16~78歲，其中髖臼骨折10例，髖關(guān)節(jié)置換126例，粗隆間骨折94例。其中合并其他部位骨折20例。
1．2 預防原則及方法
1．2．1 基本措施 ①在四肢或盆腔鄰近靜脈周圍的操作應輕巧、精細,避免靜脈內(nèi)膜損傷;②術(shù)后抬高患肢時,不要在窩或小腿下單獨墊枕,以免影響小腿深靜脈血液回流;③鼓勵患者盡早開始經(jīng)常的足和趾的主動活動,并多作深呼吸及咳嗽動作;④盡可能早期下床活動。
1．2．2 機械預防措施 按摩下肢并可穿逐級加壓彈力襪(GCS)。
1．2．3 藥物方法 術(shù)后當晚開始應用維生素 K 拮抗劑(華法林),用藥劑量需要作監(jiān)測,使國際標準化比值(INR)維持在 2．0~2．5,勿超過3．0，直至術(shù)后4周，對術(shù)前準備時間較長者先用低分子肝素，但手術(shù)時應盡量避免硬膜外麻醉。如果患者出血風險較高而禁忌抗凝時,則采用機械性措施預防血栓。
2 結(jié)果
有2例髖臼骨折，5例全髖關(guān)節(jié)置換，8例粗隆間骨折合并其他部位骨折于術(shù)后1~3周內(nèi)因臥床時間長，未堅持有效鍛煉和用抗凝祛聚藥，出現(xiàn)患肢腫脹不退，彩超及造影證實并發(fā)DVT，2例出現(xiàn)胸悶，氣短，螺旋CT確診肺栓塞(PTE)。分別給予抗凝、溶栓、切開取栓、放置下腔靜脈濾網(wǎng)后好轉(zhuǎn)。其余未發(fā)現(xiàn)臨床癥狀，4周后常規(guī)彩色多普勒超聲DVT檢測，均為陰性。本組病例DVT發(fā)生率6.52%，遠低于報道組。
3 討論
3．1 骨科大手術(shù)后DVT高發(fā)機制 DVT形成的機制，理論主體仍然是1856年Virchow提出血流緩慢、血管壁損傷、高凝狀態(tài)。骨科手術(shù)前后需長期臥床、如肢體處置不當使血管扭曲、受壓、以及肢體制動、骨碎片壓迫血管、關(guān)節(jié)腫脹活動受限等特點，造成血液回流緩慢、停滯，產(chǎn)生渦流而誘發(fā)血栓形成；其次，術(shù)中操作可能損傷血管內(nèi)皮細胞，是引發(fā)血栓的另一機制；第三，創(chuàng)傷、手術(shù)等引起機體應急反應，凝血因子合成增加，炎癥因子釋放損傷血管內(nèi)皮，引發(fā)血栓；第四，骨折患者年齡偏高或合并糖尿病、高血脂、原發(fā)性高凝狀態(tài)、妊娠、口服避孕藥以及中心靜脈插管、并發(fā)炎癥等，患DVT的危險性增加。總之，與其他科疾病相比，骨科大手術(shù)更易誘發(fā)血栓，國外報道髖部手術(shù)并發(fā)深靜脈血栓36%~60%，另一國外調(diào)查顯示不同種類手術(shù)靜脈血栓發(fā)生率為:腹部14%~33%，胸部26%~65%，婦產(chǎn)科14%~27%，前列腺手術(shù)21%~51%，心臟手術(shù)1．5%~2．5%，而骨關(guān)節(jié)尤其是髖部和下肢手術(shù)為48%~54%；本研究回顧總結(jié)了近6年共230例較大型手術(shù)，發(fā)生率6.52%，其原因一是有效的綜合預防措施避免了血栓的發(fā)生與發(fā)展，降低了臨床發(fā)病率，二是4周后未做長期跟蹤調(diào)查，是否有停藥后再發(fā)生DVT的病例未能納入統(tǒng)計中。
3．2 骨科手術(shù)后DVT的預防原則 去除阻礙血液回流的因素，促進靜脈回流。基本措施:解除靜脈受壓因素，術(shù)中細致操作，縮短手術(shù)時間，盡早進行有效的大范圍、大幅度的主動肢體功能活動，堅持深呼吸，抬高患肢，保持大小便通暢，盡早下床活動等。機械預防措施:如間隙加壓充氣裝置、彈力襪、按摩傷肢等機械措施促進靜脈回流。其中基本措施是重中之重，而機械措施較少采用；積極預防骨折端及骨碎片對靜脈的損傷，盡量減輕手術(shù)副損傷；預防性抗凝、祛聚藥物應用保持血液低凝狀態(tài)。在措施上始終把基礎措施放在首位，一定要堅持綜合預防，不可偏頗。基本措施是前提，藥物不可或缺，防治中既要全面，又要有重點，對特高危病例要重點預防，只有這樣才能起到有效的預防作用。骨科手術(shù)前后有效預防DVT的措施也有效地預防肺栓塞等并發(fā)癥，提高治療效果，保證手術(shù)質(zhì)量，降低治療成本，減輕患者痛苦。
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全膝人工關(guān)節(jié)置換術(shù)(TKR) 后下肢深靜脈血栓(DVT) 的發(fā)生率為40 %～88 % ,發(fā)生肺栓塞(PE) 風險可高達10%～20%,死亡率高達2%［1，2］,而有效預防術(shù)后DVT的發(fā)生率可降至26.3%［3］,極大地提高了手術(shù)成功率。我院自2002年5月～2005年7月行22例(28膝)TKR,采用綜合預防措施,取得較好的效果,現(xiàn)報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料 本組病例共22例(28膝),其中男5例(6膝),女17例(22膝)。男:女為1:3.4,年齡65～82歲,平均70.5歲。骨性關(guān)節(jié)炎20例(24膝),類風濕性關(guān)節(jié)炎2例(4膝)。
1.2 預防措施 (1)藥物預防:術(shù)后6h，術(shù)后24h，術(shù)后7～10d,每日1次行腹壁皮下注射低分子肝素鈉(克塞)0.4ml。(2)機械性預防:術(shù)后當日開始應用足底和小腿靜脈泵,每4h 1次,連續(xù)7d;術(shù)后6h開始股四頭肌和小腿肌肉的舒縮鍛煉;術(shù)后第3天開始行膝關(guān)節(jié)主動曲伸鍛煉，坐輪椅或拄雙拐下地功能鍛煉。
1.3 結(jié)果 本組病例中,1例術(shù)后3d出現(xiàn)小腿腫脹,經(jīng)多普勒(Doppler)超聲檢查證實為腓腸肌靜脈叢內(nèi)血栓(遠端血栓)。未見股部周圍靜脈血栓(近端血栓)。無一例發(fā)生PE死亡。
2 討論
肺栓塞是人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后最常見的致死原因。肺栓塞的栓子90%來自于下肢和腹腔的靜脈［4］。近端DVT與肺栓塞有很強的相關(guān)性,遠端DVT如果繼續(xù)向近端發(fā)展,可能會進一步造成肺栓塞或慢性靜脈功能不全［5］。DVT還會延長患者住院時間,增加住院費用,康復進程也會受到影響。近端DVT還會造成下肢長期腫脹甚至潰瘍。因此,人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT的積極預防、早期診斷和及時治療十分必要。DVT發(fā)生的主要原因為凝血機制活化后所導致的血液高凝狀態(tài)，靜脈血流的淤滯和靜脈內(nèi)膜的損傷［6］。人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后深靜脈血栓高發(fā)生率與下列因素有關(guān):(1)膝關(guān)節(jié)病損,下肢運動明顯減少,手術(shù)應用氣囊止血帶,長時間屈膝位操作,術(shù)后局部腫脹以及肢體活動進一步減少等引起下肢靜脈血流淤滯。(2)骨水泥熱聚合反應,手術(shù)操作損傷局部血管內(nèi)皮細胞,激活多種與凝血機制有關(guān)的組織因子。(3)術(shù)后抗凝血酶Ⅲ降低,內(nèi)源性纖維蛋白溶解系統(tǒng)受到抑制。因而,圍手術(shù)期內(nèi)如何避免以上三大病因是預防DVT形成的關(guān)鍵。低分子肝素鈉的應用是近年來預防DVT的一大發(fā)展,它與普通肝素相比抑制血小板的功能降低,使出血的副作用減少。因而,應用低分子量肝素在抑制血栓形成的同時并不增加出血的發(fā)生率。無需反復進行凝血時間(APTT)檢查,并可明顯減低DVT發(fā)生率［3］。本組病例術(shù)后經(jīng)臨床觀察切口引流量無明顯增加。所以,將其作為預防DVT的常規(guī)用藥。應用足底和下肢靜脈泵,主要通過可充氣的氣囊間歇性的充氣,使下肢和足底靜脈受壓,從而增加靜脈回流,減少血液淤滯。另外,這種靜脈泵也能增加血漿纖維蛋白的溶解作用,防止血栓形成［7］,降低DVT發(fā)生率。我們從2002年5月開始對所有TKR患者均采用了低分子肝素鈉+足底和下肢靜脈泵,并行早期活動和功能鍛煉等綜合方法預防DVT,效果滿意,僅1例患者出現(xiàn)有癥狀的DVT。另外,術(shù)后沒有常規(guī)進行Doppler超聲檢查,而無癥狀DVT的發(fā)生則不得而知。隨著TKR技術(shù)在我國的不斷普及,術(shù)后DVT形成及其帶來的嚴重后果日益突出。經(jīng)臨床觀察我們認為:(1)術(shù)后預防DVT的發(fā)生,提高每位臨床醫(yī)生的認識是關(guān)鍵。(2)在積極預防的同時術(shù)后應常規(guī)定期進行Doppler超聲檢查,以便及早發(fā)現(xiàn)DVT,使其得到早期治療,防止致死性PE發(fā)生。
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【關(guān)鍵詞】骨科；靜脈血栓栓塞；防治
【中圖分類號】R47 【文獻標識碼】B【文章編號】1004-4949（2014）02-0315-01
前言：靜脈血栓栓塞包括深靜脈血栓形成和肺栓塞，是常見病，發(fā)病率和病死率很高。靜脈血栓栓塞癥患者中死亡率是很高的，以往由于臨床的漏診和誤診，故傳統(tǒng)的看法認為我國靜脈血栓栓塞癥患者少見。近年來對其研究的深人和診斷的輔助檢查技術(shù)迅速發(fā)展，靜脈血栓栓塞癥在我國的發(fā)病率明顯上升。
1骨科中靜脈血栓栓塞的發(fā)病情況
深靜脈血栓栓塞包括下肢深靜脈血栓形成和肺栓塞。深靜脈血栓形成是骨科大手術(shù)患者圍手術(shù)期嚴重的并發(fā)癥，如果不進行預防血栓形成，其發(fā)生率很高。在美國，經(jīng)靜脈造影證實，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后 深靜脈血栓發(fā)生率是很高的，約為50%左右，膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后甚至高達85%。在我國深靜脈血栓的發(fā)生率也很高，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后最高，膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后其詞，近端深靜脈血栓發(fā)生率相對比較低。深靜脈血栓的高發(fā)期為手術(shù)后前半月左右，在手術(shù)以后約1個月中，高危人群深靜脈血栓栓塞的發(fā)生率仍然很高的。
深靜脈血栓的發(fā)生機制主要有三個方面： 靜脈血流淤滯、靜脈內(nèi)膜損傷和血液高凝狀態(tài)。靜脈血流淤滯是由于骨折、軟組織損傷、失血，術(shù)中及麻醉而導致的病狀；靜脈內(nèi)膜損傷在全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)、全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)手束中過度屈伸關(guān)節(jié)、牽拉擠壓軟組織而導致的，繼發(fā)形成凝血塊；血液高凝狀態(tài)是因為創(chuàng)傷和骨科手術(shù)后凝因子的改變、纖溶系統(tǒng)的異常均促使靜脈內(nèi)血栓形成，血管內(nèi)血栓脫落沿血液回流，經(jīng)右心系統(tǒng)進入肺動脈，引起肺動脈栓塞。
2骨科中靜脈血栓栓塞的預防措施
2.1手術(shù)前的預防管理
手術(shù)前的預防管理是非常有必要的，能夠避免或者早先發(fā)現(xiàn)靜脈血栓栓塞的癥狀，及時治療。手術(shù)前的預防管理中，首先，對糖尿病、高血脂、患有心血管疾病老年患者及有其他高危因素的患者進行嚴格的檢查和詢問。其次，術(shù)前對患者進行及時補液，使患者體內(nèi)水電解質(zhì)保持平衡。再次，術(shù)前可預防性注射抗凝血藥。
2.2手術(shù)中的預防
由于在骨科手術(shù)中也會有靜脈血栓栓塞的發(fā)病幾率，因此在骨科手術(shù)中要做好充分的預防措施，術(shù)中對患者的輸血盡量選擇新鮮血或成分血。手術(shù)中的協(xié)助和配合動作盡量輕柔，避免不必要的靜脈血管損傷。術(shù)中對患者及時行靜脈補液，手術(shù)中的預防措施也能夠減少靜脈血栓栓塞的發(fā)病幾率。
2.3手術(shù)后的預防措施
手術(shù)后的預防措施是非常重要的，這個預防階段需要注意各類事項，不僅要主要到用藥的管理，還要注意密切的觀察與監(jiān)護和良好的護理管理。在這個階段不僅要讓病人的身體得到更好的適應和回復，還要避免出現(xiàn)其他并發(fā)癥。
抗凝血藥的應用對預防靜脈血栓能發(fā)揮重要作用。術(shù)后可預防性皮下注射低分子量肝素鈉，在用藥的時候應當嚴格按照規(guī)定的用藥量和使用方法進行使用，注射時應避免進針過深，并用棉球長時間按壓針孔。注射后提醒患者不要熱敷以防止出血，并觀察注射部位局部出血情況，用藥期間監(jiān)測患者切口部位、皮膚黏膜、消化道以及其他身體器官有無出血傾向。
手術(shù)后病人的恢復情況離不開密切的觀察與監(jiān)護工作。因靜脈血栓栓塞多無特異性臨床癥狀，因此，預防管理工作應從密切觀察和監(jiān)護做起。術(shù)后應對患者的血壓、呼吸及肢體皮膚顏色和溫度進行密切觀察，如患者患肢發(fā)生局部跳疼，進行行加重，皮膚淺表靜脈充盈或怒張等癥狀，則提示靜脈血栓癥的發(fā)生，應及時告之醫(yī)生進行處理。
骨科手術(shù)患者術(shù)后均需一定程度的制動，因此，護理對預防靜脈血栓癥具有重要意義。術(shù)后需抬高患肢，注意避免在腋下或小腿下墊枕，以預防下肢深靜脈血液回流受阻。術(shù)后早期應鼓勵和督促患者多行患側(cè)肢體關(guān)節(jié)和肌肉的伸屈活動功能的主動和被動鍛煉。在護理中應當指導患者多做深呼吸及咳嗽動作，有可能的情況下盡可能早期下床活動。
預防教育指導工作是骨科手術(shù)前后都必須的工作，這項工作是針對高危患者及家屬進行靜脈血栓癥的預防教育指導。取得患者及家屬的積極配合和支持，使得病人能夠得到更好的護理工作。病人的家屬應當對患者術(shù)后飲食進行管理，督促患者戒煙酒，食少鹽低脂、富含維生素和高蛋白的營養(yǎng)的食物。提醒患者多飲水，以增加血容量、降低血液黏稠度。
3骨科中靜脈血栓栓塞的治療措施
3.1抗凝
在骨科手術(shù)前后病人一旦出現(xiàn)了靜脈血栓栓塞癥狀，一定要及時為病人診治，常用的藥物治療方法主要是抗凝藥品肝素和華法令聯(lián)合使用。開始時用肝素，一定要控制好肝素的劑量。華法令開始使用需與肝素/LMWH重疊，肝素/LMWH使用時間一般5～7天，或當華法令連續(xù)2天達到治療作用時停止。對靜脈血栓栓塞的抗凝治療持續(xù)時間比較長，應該治療3～6個月左右，對有原發(fā)高危因素者，不應少于6個月，反復發(fā)生靜脈血栓栓塞或持續(xù)存在高危因素者需終身抗凝。
3.2溶栓
除了上述的肝素和華法令的配合使用之外，還有一種藥物治療措施，就是使用尿激酶和鏈激酶進行溶栓。尿激酶、鏈激酶溶栓可以快速溶解血栓，主要治療較大的靜脈血栓栓塞，但是這種治療方法的出血危險極大，骨科術(shù)后患者一般不主張應用
3.3腔靜脈濾器
在治療靜脈血栓栓塞的過程中，配合腔靜脈濾器是比較好的治療措施。腔靜脈濾器適應于包括抗凝后仍反復發(fā)生栓塞者、有抗凝禁忌癥、已發(fā)生并發(fā)癥、以及關(guān)節(jié)置換術(shù)后有高危因素的患者。最近有學者建議對于骨科術(shù)后早期發(fā)現(xiàn)的靜脈血栓栓塞可以預防性放置腔靜脈濾器。此外，在放置腔靜脈濾器的基礎上進行的綜合介入治療的療效也得到了肯定，按照選擇的先后包括經(jīng)皮經(jīng)導管溶栓術(shù)、經(jīng)皮經(jīng)導管碎栓術(shù)、經(jīng)皮經(jīng)腔血管成形術(shù)和經(jīng)皮經(jīng)腔支架放置術(shù)等。
結(jié)論：深靜脈血栓形成是骨科術(shù)后嚴重的并發(fā)癥，如得不到及時預防和治療，致殘率和致死率較高。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，骨科手術(shù)患者的危險性越來越受到人們的重視，預防和治療圍手術(shù)期靜脈血栓栓塞病尤為重要。
參考文獻
1臨床資料
1.1一般資料
本研究采用回顧性病史分析方法，對我院2002年11月至2011年3月期間的骨科住院患者死亡病例進行統(tǒng)計分析，在此期間共發(fā)生住院期間死亡病例27例。男14例，女13例。患者年齡為34歲-88歲，平均年齡65.63歲。住院天數(shù)1天-42天，平均住院天數(shù)10天。
1.2結(jié)果分析
死亡患者的年齡分布：小于50歲的患者5人（18.52%），50-60歲的患者4人（14.81%），60-70歲的患者3人（11.11%），70-80歲的患者11人（40.74%），大于80歲的患者4人（14.81%）。死亡患者的發(fā)病部位：上肢骨折1人（3.70%），骨盆及髖部周圍骨折4人（14.81%），股骨頸骨折12人（44.44%），股骨粗隆骨折4人（14.81%），下肢骨折4人（14.81%），脊柱骨折2人（7.41%）。在這27名患者中，有11人行手術(shù)治療（40.74%），16人行保守治療（59.26%）。患者死亡時間與住院天數(shù)的關(guān)系：小于7天8人（29.63%），7-14天9人（33.33%），大于14天8人（29.63%）。死亡時間與手術(shù)時間的關(guān)系：手術(shù)當日死亡5人（45.45%），術(shù)后7天內(nèi)死亡3人（27.27%），術(shù)后7-14天死亡3人（27.27%）。患者合并內(nèi)科疾病的情況：心血管系統(tǒng)疾病17例（62.96%）,腦血管系統(tǒng)疾病12例（44.44%），呼吸系統(tǒng)疾病20例（74.07%），消化系統(tǒng)疾病10例（37.04%）。死亡的根本原因統(tǒng)計結(jié)果是：呼吸系統(tǒng)衰竭12例（44.44%），其中臨床診斷為肺栓塞8例（29.63%）；急性心肌梗死6例（22.22%）；急性腦血管病5例（18.52%）；多器官衰竭者3例（11.11%）；出血性休克1例（3.70%）。
2討論
2.1高齡的骨折患者
隨著社會逐漸步入老齡化以及相應的人口壽命的延長，骨科住院患者中高齡患者所占的比例越來越大。在我們的統(tǒng)計結(jié)果中，年齡在70-80歲之間的股骨頸骨折病人的死亡率最高，屬于高危人群。這些患者多合并有心、肺、腦等臟器功能不全，若不采用積極手術(shù)治療，患者很可能因長期臥床而出現(xiàn)肺炎、褥瘡、泌尿系感染等并發(fā)癥，原有的內(nèi)科疾患因此而加重，嚴重者可以出現(xiàn)危及生命安全的多器官功能衰竭。而我們的統(tǒng)計資料還顯示，手術(shù)的治療干預并沒有提高患者的死亡率，可能的原因是臨床醫(yī)生在實際工作中對于手術(shù)適應癥的把握比較嚴格，對于手術(shù)風險評估比較高的高齡患者更多地傾向于采用保守治療的方法。為了降低高齡骨科住院患者的死亡率，我們要對高齡病人的全身情況進行評估，在未對其全身狀況進行全面了解和積極預防的情況下單純進行骨科治療，任何的輕視和回避都有可能最終導致發(fā)生災難性的后果。高齡骨折患者早期并發(fā)癥主要包括以下幾種[1,2,3,4,5]：下肢深靜脈血栓形成，消化道應激性潰瘍，肺部感染，心、腦、肝、腎等器官功能損害。針對下肢深靜脈血栓形成的預防和治療在下面有專門的闡述。對于高齡骨折患者要保護性應用胃黏膜保護劑，如果原有消化道潰瘍一定要積極治療。肺部感染的主要原因有：⑴骨折的治療需要患者長期臥床或者相應地活動減少都不利于呼吸道分泌物的排出或咳出；⑵老年人對高碳酸血癥或缺氧的敏感性降低，身體的自我調(diào)控能力下降而導致呼吸衰竭；⑶患者在骨折前就已患有慢性支氣管炎，肺心病、肺氣腫等慢性呼吸道疾病，傷后上述疾病由于臥床等不利因素的存在而加重。對此的治療和干預在骨折的初期就要開始，首先要保持患者進行通暢的呼吸運動，鼓勵病人進行深吸氣和深呼氣，鼓勵病人盡量自主咳嗽、咳痰，定時為病人翻身、叩背；還要避免使用抑制呼吸和咳痰的鎮(zhèn)靜或鎮(zhèn)痛藥，最后要早期進行霧化吸入或者給予祛痰藥物，有利于痰液的稀釋和排出。如果患者在骨折的同時合并心、腦、肝、腎等器官功能損害，要在骨折的早期積極地治療原有的內(nèi)科疾病，高齡骨折患者的內(nèi)科治療是住院期間治療的重點內(nèi)容，需要貫穿骨折治療的全過程。
2.2肺栓塞綜合征(PulmonaryembolismPE)
PE是骨折創(chuàng)傷后發(fā)生的嚴重并發(fā)癥之一，是內(nèi)源性或外源性栓子堵塞肺動脈或分支引起肺循環(huán)障礙的臨床綜合征，發(fā)生肺出血或壞死者稱為肺梗塞，PE在骨折患者中的發(fā)生率高、病死率高。研究表明，單純的肺脂肪栓塞死亡率并沒有明顯的增加,而血栓性肺栓塞引發(fā)的死亡率有明顯上升的趨勢。在我們的統(tǒng)計資料中，臨床診斷肺栓塞死亡者8例，占所有死亡病例的29.63%。現(xiàn)代骨外科已經(jīng)把骨科病人致死性肺栓塞的預防工作提高到空前重視的程度，邱貴興等編撰的《骨科大手術(shù)后VTE預防指南》指出：骨科大手術(shù)后靜脈血栓栓塞癥（ve-nousthromboembolism，VTE）發(fā)生率較高，是患者圍手術(shù)期死亡的主要原因之一，也是醫(yī)院內(nèi)非預期死亡的重要原因。對骨科大手術(shù)患者施以有效的預防方法，不僅可以降低發(fā)生靜脈血栓栓塞癥的風險，減輕患者痛苦，大量的醫(yī)藥經(jīng)濟學研究證實還可降低醫(yī)療費用[6，7，8，9，10]。郭世紱認為因骨折而死亡的患者中肺栓塞的尸檢發(fā)生率可以高達80%～100%[11]。此種論點與常規(guī)數(shù)據(jù)差別大的原因是既往對肺栓塞的發(fā)病認識不足,并且某些患者的死亡原因被錯誤地歸屬于心肌梗塞或其他疾病。在肺栓塞的病因分析中，居于首位的發(fā)病原因是下肢和盆腔深靜脈栓形成(DeepvenousthrombosisDVT)[12]。其發(fā)病與下列因素有關(guān)：血流的瘀滯、血管內(nèi)皮損傷和血液的高凝狀態(tài)。靜脈血栓形成后附著于血管壁上并不容易脫落，而栓子的脫落與血流狀態(tài)的突然改變密切有關(guān)，好發(fā)于術(shù)后臥床的患者突然活動，整復骨折、脫位，或者用力排便時[13,14]。治療PE最有效的手段是早期預防，對于具有高危因素的骨折患者在骨折的初期就要開展預防性治療，預防措施包括物理治療、藥物治療、主動的功能鍛煉多種方法的結(jié)合，有效的預防措施可以有效地降低骨科住院患者的死亡率。對于懷疑及確診的患者應早期進行血管超聲檢查，有條件的醫(yī)院可以進行血管造影檢查。對于D-二聚體增高的患者要及時給予相應的抗凝治療，骨折患者如果出現(xiàn)心功能不全或肺心病癥狀時優(yōu)先考慮DVT。近年來，下腔靜脈濾器已經(jīng)大量應用于DVT的治療，臨床上應慎重把握其手術(shù)適應癥。
2.3嚴重創(chuàng)傷
關(guān)鍵詞：深靜脈血栓；下肢； 人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)
近年來骨科手術(shù)后深靜脈血栓（ deep venous thrombosis，DVT）的發(fā)生率不斷上升，其中全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（THA）后深靜脈血栓（DVT）的發(fā)逐漸受到人們重視。Colwell[1]報道在沒任何預防措施的情況下， DVT 的發(fā)生率在40% ～60%。隨著我國關(guān)節(jié)外科的蓬勃發(fā)展，研究發(fā)現(xiàn)中國人DVT的發(fā)生率越來越接近西方國家。國內(nèi)呂厚山等[2]報道， 51例未予預防治療的關(guān)節(jié)置換病例，全部DVT的發(fā)生率是47.1% ，其中THA發(fā)生率是40.5% ， TKA是53.3%。故THA后DVT預防非常重要。
1 資料與方法
1. 1 一般資料：我科2009年1月至2013年8月共發(fā)現(xiàn)人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后有臨床癥狀及體征的DVT患者17 例，男8例，女11例；年齡55～83歲，中位年齡70歲。左下肢10例，右下肢7例。術(shù)前合并心腦血管疾病10例，糖尿病6例，既往有血栓病史3年以上者4例。
1. 2 治療方法：入院后完善術(shù)前準備，綜合考察患者情況允許后，分別于腰麻或硬外麻醉下行人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，術(shù)前第一天開始皮下注射低分子肝素鈣，劑量根據(jù)體重調(diào)整，連用1周。術(shù)后常規(guī)抗炎治療。血液高凝狀態(tài)者給與口服阿司匹林，1.0，2次/日。特別是加強預防措施：抬高患肢，主動或被動活動患肢，以促進血液回流。術(shù)后第一天行持續(xù)被動運動（CPM）鍛煉，每天半小時，2次/日，患者術(shù)后出現(xiàn)下肢腫脹、疼痛等主訴即行靜脈超聲檢查，或/和靜脈造影確診。一旦發(fā)生DVT甚至肺栓塞（pulmonary thromboembolism， PTE） ，立即給予尿激酶溶栓，劑量每次10萬U溶于5%葡萄糖溶液250～500 ml中靜脈注射，每日2次，連用7～10 d，同時用脈通，丹參等，密切觀察凝血功能變化，隨時調(diào)整藥物劑量。
2結(jié)果
本組17例患者中15例未發(fā)生腦栓塞及下肢壞死的情況， 1例73歲的右股骨頸骨折患者行人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后7 d發(fā)生肺栓塞，經(jīng)溶栓治療失敗，搶救無效死亡。一例58歲既往風濕性心臟病史20年因左髖骨性關(guān)節(jié)炎行人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后4d，發(fā)生腦栓塞，經(jīng)溶栓治療后，留有左側(cè)肢體活動失靈等腦血栓后遺癥。
3討論
靜脈血流緩慢，靜脈壁損傷，血液高凝狀態(tài)是DVT形成的三大公認原因，人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)絕大部分是老年患者。老年患者多有心腦血管疾病，風濕疾病，糖尿病，腫瘤等，這些均是血流緩慢，血液高凝狀態(tài)的原因。另外，人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)手術(shù)時間較長，術(shù)中多采用被動使下肢靜脈迂曲，繼而血流緩慢，手術(shù)創(chuàng)傷大，靜脈壁損傷較重，術(shù)中若使用骨水泥，進一步使血管損傷的幾率大大提高，DVT的風險成倍增加。因此醫(yī)護人員的要提高預防意識： ①做好高危人群的宣教工作，講解發(fā)生DVT的病因、危險因素及后果，提高患者的警惕性。②抬高患肢，早期活動。一般抬高20°，以促進靜脈血回流。下肢遠端要高于近端，避免膝下墊枕及過度屈曲，以免影響靜脈血回流。手術(shù)后24 h開始做下肢抬高訓練，鼓勵患者早期下床活動。③藥物預防。建議常規(guī)術(shù)后當天立即皮下注射低分子肝素鈣，根據(jù)體重調(diào)整劑量，連用7 d。血液高凝患者術(shù)后口服阿司匹林，抑制血小板凝聚，對高齡患者盡量不用止血藥。對于出現(xiàn)DVT癥狀的患者，血栓形成后3周內(nèi)要臥床休息，抬高患肢。不得按摩患肢或劇烈活動，以免造成栓子脫落。注意患肢保暖，室溫保持在25 ℃左右。嚴密觀察皮膚溫度及顏色的變化，并做好記錄。當診斷明確后可進行溶栓、抗凝等治療。①溶栓：病程不超過72 h者可以溶栓治療。常用藥物為尿激酶，每次10萬U溶于5%葡萄糖溶液250～500 ml中靜脈注射，用7～10 d。②抗凝：我院一般用低分子肝素鈣，劑量根據(jù)體重調(diào)整。③去聚：包括右旋糖干、阿司匹林等。此外，如果有條件，可以行下腔靜脈濾器（ IVC）。Rosenthal等[3]總結(jié)2002～2004年使用的127例臨時可回收的IVC資料，認為臨時IVC安放在預防下肢DVT和PTE時是簡單和安全的。
總之，骨折疾病導致活動減少，同時合并糖尿病、高血壓或既往有栓塞病史者，則DVT發(fā)生率往往較高。關(guān)鍵是做到早期預防和治療，可以減少并發(fā)癥的發(fā)生。我們認為： ①對于所有關(guān)節(jié)置換患者，從入院開始就強調(diào)DVT預防。②術(shù)后當天就開始應用低分子肝素鈣，劑量根據(jù)體重調(diào)整，連用1周。術(shù)后常規(guī)抗炎、抗凝治療。③術(shù)后鼓勵患者早期功能鍛煉，盡快下地鍛煉。
參考文獻
[1]Byun SS， Kim JH， Kim YJ， et al. Evaluation of deep vein thrombosis with multidetector row CT after orthopedic arthrop lasty： a p rospective study for comparison with dopp ler sonography[J]. Korean J Radiol，2008， 9 （1） ： 59 - 66.
下肢深靜脈血栓（deep vein thrombus），簡稱DVT，指的是血液于下肢的深靜脈腔內(nèi)非正常凝結(jié)，直至阻塞靜脈內(nèi)血流，引起下肢血液的回流障礙，系骨科患者行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后常見的并發(fā)癥[1]。治療髖關(guān)節(jié)損傷以及髖關(guān)節(jié)病變晚期患者的有效方法是人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，簡稱THR[2]。行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后較容易發(fā)生DVT，若不及時預防或采取有效措施治療，則極易引發(fā)肺栓塞，導致患者猝死。研究表明[3]，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT的發(fā)生率甚至可高達70%，發(fā)生肺栓塞的可能性是1%～4%，而近80%的肺栓塞的來源是DVT[4]。由此可見，在患者實施髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后對DVT進行早期預防是十分必要的。我院在對行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的患者進行DVT預防工作上取得了較好效果，現(xiàn)對其具體預防方法及護理干預作如下報道。
1資料與方法
1.1一般資料 選取2012年10月～2013年10月來我院行人工髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)的患者88例，采用抽簽的方法隨機分為觀察組與對照組，每組44人。其中觀察組有男性24人，女性20人，年齡55～79歲，平均年齡（67.1±4.7）歲，體重51～72kg；對照組有男性25人，女性19人，年齡54～77歲，平均年齡（66.8±4.5）歲，體重50～74kg。所有患者中有68例股骨頸骨折，5例患者股骨頭缺血壞死，7例患骨性關(guān)節(jié)炎，手術(shù)后住院時間15～45d，平均住院時間（24.5±2.7）d，合并有其它病癥的有5例。兩組對比見表1。兩組患者在性別、年齡、體重、所患疾病等方面的差異不具有統(tǒng)計學意義（P>0.05）。
表1 兩組患者基本資料對比（x±s）
1.2方法 對照組：人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后對患者實施常規(guī)護理，指導患者做股四頭肌的等長收縮以及踝關(guān)節(jié)的屈伸活動等；觀察組：在對照組護理的基礎上實施具有針對性的護理干預。
1.2.1觀察組的術(shù)前護理 ①術(shù)前評估：對患者的疾病史、身體狀況等進行評估，對是否存有形成血栓的危險因素進行重點評估，例如年齡等，因為DVT的發(fā)病率是隨著年齡增長而升高的；評估患者是否有靜脈血栓史、心腦血管疾病史等。進行評估工作十分重要，因為它是護理的開始，能夠為護理提供重要的依據(jù)，使護理人員能夠根據(jù)患者實際情況對其實施具有針對性的護理。②健康教育：根據(jù)評估的結(jié)果，對具有不同病情及病因的患者制訂有針對性的預防措施，術(shù)前與其進行溝通，對其耐心講解病情，使其對自身情況有所了解，并且對其講解DVT的危害以及實施預防的意義，得到患者的合作，使患者做好手術(shù)的心理及思想準備。③鍛煉指導：對患者進行評估以及健康指導的基礎上，指導患者做好術(shù)前的活動鍛煉。
1.2.2觀察組的術(shù)后護理 ①術(shù)后第1d，在給予患者止痛藥物后，可對其進行腿部肌肉的按摩，被動地進行膝、踝關(guān)節(jié)的活動，1～2 次每小時；②抬高患肢；③指導其進行腿部肌肉的等長收縮鍛煉，每日2次，一次5～10 min；④深呼吸6～10次每小時；⑤每3h協(xié)助其翻身1次，注意避免患肢的內(nèi)收和外旋；⑥術(shù)后的2～3d，加強腿肌的等長及等張收縮鍛煉，加強關(guān)節(jié)的伸屈活動，時間增加到0.5h；⑦指導患者被動活動逐漸轉(zhuǎn)為主動活動，并于術(shù)后5～6d病情得以緩解后逐步進行離床的功能鍛煉。
1.3效果評價 若患者突然出現(xiàn)下肢的腫脹和疼痛，淺靜脈充盈，腹股溝及有壓痛，深靜脈行徑的壓痛等可以確診為DVT。
1.4統(tǒng)計學方法 采用SPSS17.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P
2結(jié)果
對照組共有10患者出現(xiàn)下肢靜脈血栓， 發(fā)病率為22.73%；觀察組則有3例患者出現(xiàn)下肢靜脈血栓， 所占比例為6.83%。觀察組的發(fā)病率明顯低于對照組，且差異具有統(tǒng)計學意義（χ2=5.43，P
表2 2組患者下肢靜脈血栓發(fā)生率的比較
3討論
人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的首選適應征是髖骨性關(guān)節(jié)炎，其它則有股骨頭壞死等、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、類風濕性關(guān)節(jié)炎、髖部骨折、良惡性骨腫瘤等[5]。目前認為，只要有髖關(guān)節(jié)被破壞的影像學特征，并伴中、重度的持續(xù)性關(guān)節(jié)疼痛和或功能障礙，通過其他的非手術(shù)治療都無法緩解并治療疾病的，進行人工髖關(guān)節(jié)置換則是有效選擇[6]。雙髖骨性關(guān)節(jié)炎或雙側(cè)股骨頭壞死的患者，需要行雙髖的關(guān)節(jié)置換。在過去認為，實施全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的最合適的年齡范圍是60～75歲[7]。但近幾年來，其適應征已廣泛擴展至年輕及高齡患者。但是由于年輕的患者活動量較大，術(shù)后的生活時間長，人工髖關(guān)節(jié)的壽命又十分有限，造成有些年輕患者在手術(shù)后不得不進行第2次甚至第3次的關(guān)節(jié)返修手術(shù)[8]。
方法 回顧性分析本中心ICU 2010年12月至2012年1月共276例ICU治療時間超過48 h病例。通過簡化Caprini評分評估入ICU當天和第7天重癥患者VTE風險及內(nèi)科、外科、創(chuàng)傷亞組重癥患者VTE風險。分析重癥患者VTE風險與年齡、性別、GCS及APACHEⅡ評分等臨床指標的關(guān)系；分析具有VTE非低危風險的重癥患者采取相應預防措施的情況及其原因。
結(jié)果 本中心ICU重癥患者入ICU當天和第7天的簡化Caprini評分分別為（8.71±4.90）和（9.24±5.30），簡化Caprini評分與APACHEⅡ呈顯著正相關(guān)（r=0.397，P=0.027）。超過90%重癥患者是VTE的高危和極高危人群，外科及創(chuàng)傷的重癥患者簡化Caprini評分明顯高于內(nèi)科重癥患者（14.02±2.01），（14.5±1.29） vs. （6.55±3.98），P
結(jié)論 重癥患者是院內(nèi)VTE的極高危人群，VTE風險與重癥患者病情密切相關(guān)，VTE風險可能貫穿ICU治療過程始終，故應將動態(tài)VTE風險及出血風險評價納入重癥患者的常規(guī)評估項目，制定合理的VTE預防策略。
【關(guān)鍵詞】靜脈血栓栓塞； 深靜脈血栓； 肺栓塞； 重癥患者； 抗凝治療
A retrospective analysis of venous thromboembolism risk and prevention in critically ill patients ZHANG Hui，MA Yu，WEN Yuming，LU Li. Intensive Medical Department， Chongqing Emergency Medical Center，Chongqin 400014， China
Corresponding author： LU Li， Email：
【Abstract】Objective To estimate the venous thromboembolism （VTE） risk and prevention in critically ill patients admitted to ICU and discuss the appropriate strategy for prevention. Methods A total of 276 critically ill patients staying longer than 48 hours in ICU were enrolled for a retrospective singlecenter study. VTE risk assessment， methods for mechanical and pharmacological prophylaxis and demographic data were recorded. Simplified Caprini scores for VTE risk were counted in the first day and 7th day after admission to ICU，and were compared among internal medicine，surgery and trauma subgroups. Relationship between VTE risk and the clinic index was analyzed by Pearson test and Spearman test with SPSS 17.0 software. The prophylaxis strategy applied to patients without low risk of VTE was explored. Results Simplified Caprini scores were （8.71±4.90） and （9.24±5.30） on the first day and the 7th day after admission respectively. Simplified Caprini score was significantly related to APACHEⅡ score（r=0.397，P=0.027）. Meanwhile， simplified Caprini score in surgical and traumatic patients was higher than that in medical ill patients（14.02±2.01），（14.5±1.29） vs. （6.55±3.98），P
【Key words】Venous thromboembolism； Deep venous thrombosis； Pulmonary embolism； Critically ill patient； Anticoagulation
重癥患者是靜脈血栓栓塞（venous thromboembolism，VTE）的高風險人群，多項研究表明未采取預防措施的重癥患者VTE發(fā)生率達10%～80%[1-3]。同時，VTE的發(fā)生嚴重影響重癥患者的預后，顯著增加重癥患者病死率及延長ICU時間[4-5]。美國胸科醫(yī)師協(xié)會關(guān)于VTE的預防指南[3]（ACCP8）已明確建議，所有重癥患者均應行VTE風險評估，并對高危患者進行及時的預防治療。但是，較大規(guī)模的調(diào)查結(jié)果顯示在重癥患者中采取VTE預防措施（包括間歇充氣加壓泵、分級加壓彈力襪等機械預防方式和普通肝素、低分子肝素、華法林等藥物預防方式）的比例仍有不足，不同地區(qū)及中心對重癥患者VTE的預防治療率（20%～80%）差異極大[6-8]。本研究旨在分析重慶市急救醫(yī)療中心重癥患者VTE風險及采取相應預防措施現(xiàn)況，探討預防VTE發(fā)生的合理策略。
1 資料與方法
1.1 一般資料
回顧性分析重慶市急救醫(yī)療中心ICU 2010年12月至2012年1月共276例ICU治療時間超過48 h病例。收集患者年齡、性別、APACHE Ⅱ評分、GCS評分及所患基礎疾病等臨床資料。以簡化Caprini評分系統(tǒng)[9-10]評估入ICU時、ICU 7 d時，以及內(nèi)科、外科和創(chuàng)傷等不同亞組患者發(fā)生VTE風險，分析ICU患者簡化Caprini評分與臨床基線資料的相關(guān)性。總結(jié)各亞組采取預防VTE措施的比例，分析相應原因，探討應對策略。
1.2 統(tǒng)計學方法
采用SPSS 17.0軟件包進行統(tǒng)計分析。計量資料以均值±標準差（x±s）表示；計數(shù)資料表示為百分數(shù)或率；計量資料采用成組t檢驗；相關(guān)性分析計量資料采用Pearson相關(guān)性分析，計數(shù)資料采用Spearman相關(guān)性分析；以P
2 結(jié)果
2.1 臨床基線資料
276例患者的年齡、性別、APACHEⅡ評分、GCS評分及所患基礎疾病等臨床資料。見表1。
2.2 重癥患者VTE風險評估
本組患者簡化Caprini評分在入ICU時（8.71±4.90）與ICU 7 d時（9.24±5.30）差異無統(tǒng)計學意義（t=-0.345， P=0.731）。外科患者（14.02±2.01）vs.（6.55±3.98），（t=6.903， P
2.4 非低危患者VTE預防情況
本組患者早期（入ICU 48 h內(nèi)）采取VTE預防措施的僅占17.8%，7 d時增加為25.8%；早期采取預防VTE的方法多為機械預防（13%），較少藥物抗凝預防（5.1%）。外科患者采取VTE預防措施者（22.3%）多于內(nèi)科（15.4%）及創(chuàng)傷（13.9%）亞組患者。見表4。
3 討論
靜脈血栓栓塞（venous thromboembolism，VTE）包括深靜脈血栓（deep venous thrombosis，DVT）和肺栓塞（pulmonary embolism，PE），是ICU重癥患者面臨的嚴重并發(fā)癥。ICU重癥患者臨床情況復雜多變，包括嚴重創(chuàng)傷、各種手術(shù)、嚴重感染、多器官功能不全及臥床制動等因素均是VTE的危險因子，重癥患者是院內(nèi)VTE的極高危人群。然而，往往由于VTE臨床檢出率較低和無癥狀性VTE的存在，又可能導致臨床醫(yī)師對重癥患者VTE防治的忽視[11-12]。因此，美國胸科醫(yī)師協(xié)會關(guān)于VTE的預防指南[3]（ACCP8）特別強調(diào)重癥患者VTE的風險評估和高危患者的及時預防。Caprini評分系統(tǒng)是臨床研究中使用較多的VTE風險評估方法，它涵蓋了多項客觀的疾病狀態(tài)指標，能夠滿足ICU重癥患者復雜臨床情況的需要[9，13]。同時，簡化Caprini評分系統(tǒng)去除了V Leiden因子、抗磷脂抗體等不易獲取的實驗室指標，仍具有與Caprini評分相當?shù)念A測價值，并更適合臨床快速評估[10]。所以，本研究選擇簡化Caprini評分系統(tǒng)對本組重癥患者進行VTE風險評估。
本組患者入ICU時簡化Caprini評分高達（8.71±4.90），超過90%的患者是VTE的高危和極高危患者，按預測風險計算其VTE的發(fā)生率可達20%～80%，這與Cook等[14]研究報道一致。相關(guān)性分析顯示，入ICU時簡化Caprini評分和APACHE Ⅱ評分有顯著相關(guān)性（r=0.397，P=0.027），進一步提示重癥患者VTE的風險與疾病嚴重程度密切相關(guān)。本研究還顯示，ICU重癥患者第7天時的簡化Caprini評分（9.24±5.30）與入ICU時相似，且高危、極高危患者比例有增加趨勢達97.4%。這表明重癥患者VTE風險可能貫穿ICU治療過程始終，與Pannucci等[13]報道VTE不僅僅發(fā)生于入院早期，還可能發(fā)生于2周至2個月后的結(jié)果相符。同時，在亞組分析中可以看到，外科及創(chuàng)傷的重癥患者簡化Caprini評分明顯高于內(nèi)科重癥患者（14.02±2.01），（14.5±1.29）vs.（6.55±3.98），P
上述數(shù)據(jù)無疑再次表明重癥患者是院內(nèi)VTE的極高危人群，需要采取適當?shù)念A防治療措施。指南及相關(guān)研究建議在無禁忌證情況下，VTE中危患者采用間歇充氣加壓泵、分級加壓彈力襪等機械預防，或者普通肝素、低分子肝素等藥物預防，高危、極高危患者應使用藥物預防或藥物聯(lián)合機械預防治療[3，15]。然而，在臨床工作中對于VTE預防措施的應用仍然不足，2008年發(fā)表的ENDORSE研究結(jié)果顯示，高危外科患者有58.5%接受指南推薦的預防治療，高危內(nèi)科患者預防治療率為39.5%[6]。我國的流行病學資料顯示，國內(nèi)VTE高危內(nèi)科住院患者接受預防治療的比率更低，僅為13%～20%[8，16]。在本研究中，入ICU 48 h內(nèi)接受VTE預防治療的患者占18.28%，ICU 7 d時接受VTE預防治療的比率也僅為25.83%。即使排除合并消化道出血、出血性腦卒中和嚴重創(chuàng)傷活動性出血無法抗凝或肢體骨折無法進行間歇充氣加壓治療的患者，VTE預防治療比率仍然較低。同時，隨著ICU時間延長，重癥患者出血情況相對穩(wěn)定，VTE藥物預防的比率增加也不明顯。這表明對重癥患者VTE風險和危害的重視不足，欠缺相關(guān)評估和防治措施。關(guān)于預防方式，在早期（48 h內(nèi)）以機械預防方式為主（13.43%），特別是外科患者使用機械預防措施的比例較內(nèi)科患者更高（17.02% vs. 11.49%），而更為有效的藥物抗凝預防比例卻相當?shù)停?.31%）。在重癥患者VTE預防中，尤其是外科及創(chuàng)傷重癥患者，抗凝藥物低使用率也反映出臨床醫(yī)師對于重癥患者出血的擔憂[17]。但是，除了明確的活動性出血外，更多限制抗凝藥物使用的是臨床醫(yī)師對于重癥患者出血風險的主觀判斷。在急性冠脈綜合征、心房纖顫等其他需要抗凝治療的疾病中，可以用CRUSADE或HASBLEDs評分[18-19]半定量評價接受抗凝患者的出血風險，而目前對重癥患者（包括內(nèi)、外科及創(chuàng)傷患者）尚缺乏出血風險評估模型，不利于對重癥患者合理地制定VTE預防策略。
對于無肢體骨折等機械預防禁忌證患者，護理人員可以及時采取早期活動或間歇充氣加壓泵、分級加壓彈力襪等機械預防措施。對于藥物抗凝預防，應進行合理的出血風險評估，還需要針對ICU重癥患者特殊病情的評估模型，目前不妨借鑒CRUSADE或HASBLEDs評分等評估方式，同樣應保持動態(tài)評價，選擇并及時調(diào)整VTE藥物預防策略。
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關(guān)鍵詞：心胸外科；下肢深靜脈血栓；預防；護理
Prevention and Nursing of Peri-operation Period of Cardiothoracic Surgery of Lower Extremity Deep Venous Thrombosis
ZHAO Dong-qun,XUE Xiao-yan,YANG Yan,ZHANG Xin-mei,YANG Xiao-hua
(Nanchong City Central Hospital,Nanchong 637000,Sichuan,China)
Abstract：ObjectiveIn the prevention of cardiothoracic surgery perioperative clinical care and application effect of deep vein thrombosis.MethodsChoose 100 patients undergoing elective esophageal cancer surgery, patients randomly divided into research group and control group 50 cases each. Control group given conventional perioperative nursing, the team DVT prevention measures, the number of observed two groups of DVT in the aftermath of the nursing.ResultsControl group DVT3 cases, including 1 case of acute thrombosis fall off to lethal pulmonary embolism. The team has not occurred DVT.ConclusionIn perioperative patients preventive measures should be taken to significantly reduce the incidence of DVT, reduce the patients' length of hospital stay, cost factors and mortality.
Key words：Thoracic surgeons;Deep vein thrombosis of lower limbs;Prevention;Nursing
下肢深靜脈血栓形成（DVT）是指血液在深靜脈血管內(nèi)不正常的凝集阻塞管腔,導致靜脈血回流障礙[1]。下肢深靜脈血栓若未及時治療，將造成程度不一的慢性深靜脈功能不全，甚至致殘[2]，在急性階段由于血栓脫落所引起的肺梗塞是臨床猝死的常見原因之一。
1 資料與方法
1.1 一般資料 選擇100例食道癌患者，均采用全麻下行開胸食道癌切除術(shù)，其中男性75例，女性25例，年齡43~78歲，采用隨機數(shù)字表法，將患者分為對照組和研究組，每組50人。病變部位，食管下段38例，食管中段45.食管上段17例。文化程度：小學45例，初中39例，中專及以上16例。所有患者心理，精神正常，無認知功能障礙，兩組患者的手術(shù)方式，性別，年齡，文化程度和既往史比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）,資料具有可比性.
1.2 方法對照組給予圍手術(shù)期常規(guī)護理,研究組給予DVT預防措施,具體措施如下:
1.2.1物理方法簡單易行，臥床患者的按時翻身、按摩或擠捏肢體、抬高肢體等從被動運動盡早過渡到主動運動如早期下床活動等。這些措施有利于靜脈回流，從實際操作很難及時、規(guī)范化地完成。應告知患者術(shù)后早期活動對于預防DVT的重要性，鼓勵患者術(shù)后盡早進行功能鍛煉，勸導吸煙患者戒煙，肥胖患者避免高膽固醇飲食，多飲水，多運動[3]。采用包括定時翻身、主動肌肉關(guān)節(jié)活動、被動肌肉按摩、早期活動等綜合護理措施。
1.2.2 早期頻繁活動對有DVT 風險的患者來講非常重要，但是很多外科手術(shù)患者常無法進行早期充分的活動。機械預防方法可以增加靜脈血流和（或）減少腿部靜脈血流的淤滯。機械預防方法最突出的優(yōu)點是不增加出血的風險，對于存在高出血風險的患者具有很大優(yōu)勢[4]。機械性預防方法主要包括：①壓力梯度長襪（GCS）是目前世界應用較為廣泛的預防DVT 的產(chǎn)品，是一種簡單的機械性預防方法[5]，自上而下地對下肢產(chǎn)生循序遞減的壓力，可促進下肢淺靜脈回流，明顯提高血流速度，減輕靜脈淤血。②間歇充氣加壓裝置（IPC）和靜脈足泵（VFP）：采用多腔的充氣加壓, 使整個下肢處于梯度加壓的狀態(tài)( 小腿所受壓力大于大腿部) , 并能產(chǎn)生一種類似"擠奶"的波動作用,從而促進下肢血液循環(huán), 預防凝血因子的聚集及對血管內(nèi)膜的黏附, 增加血流速度, 降低靜脈血栓的發(fā)生率。
1.2.3藥物性預防主要包括普通肝素（ UFH）、低分子質(zhì)量肝素（LMWH）或維生素K 拮抗劑（VKA）等[6]。絕大多數(shù)情況下外科手術(shù)患者并不存在抗凝治療的禁忌證。如果患者確實存在抗凝治療的絕對禁忌證，則應選擇機械方法預防DVT的發(fā)生。抗凝治療的時限取決于出血與血栓復發(fā)的風險比值以及患者的情況。一般抗凝治療至少應維持3個月 。
1.2.4采用置入臨時性下腔靜脈濾過器預防致命性肺動脈栓塞的發(fā)生。在術(shù)后活動的基礎上可以視自身情況增加機械性預防，如果不適合機械性預防，可在沒有抗凝禁忌癥前提下選擇藥物抗凝。
2 結(jié)果
對照組發(fā)生DVT3例，其中1例急性血栓脫落致肺栓塞致死。研究組未發(fā)生DVT。
3 討論
深靜脈血栓形成（deepveinthrombosis，DVT）屬靜脈回流障礙性疾病。近年來，隨著診斷水平和對疾病認識的提高，其發(fā)病率呈逐年增高趨勢。由于DVT起病隱匿，以及醫(yī)生對該病認識有局限而延誤治療的最佳時機，因此，對于圍手術(shù)期患者采取積極預防措施，明顯減少DVT的發(fā)生，降低患者住院時間、醫(yī)療費用和死亡率。
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關(guān)鍵詞 肺栓塞 冠狀動脈造影術(shù) 介入治療
中圖分類號：R619.2； R543.2 文獻標識碼：C 文章編號：1006-1533（2014）15-0018-04
Outcome of five cases of acute pulmonary embolism after coronary arteriography
Hang Yanwen， Zhang Xiaochun， Li Zhishan， Zhou Daxin*
（Department of Cardiology， Zhongshan Hospital， Fudan University；
Shanghai Institute of Cardiovascular Disease， Shanghai 200032， China）
Abstract Objective： To analyze the clinical and risk factor of acute pulmonary embolism after coronary arteriography and to find out methods for its treatment and prevention. Methods： Five cases of acute pulmonary embolism after coronary arteriography were included in this study. We analyzed its clinical characteristics， laboratory examinations， treatment and effects. Results： The major clinical manifestations of acute pulmonary embolism after coronary arteriography appeared as breathing difficulty， chest tightness， rapid heartbeat and low blood pressure， and deep vein thrombosis may be complicated in some patients. The diagnosis was based on the results from examination by D-dimers level， ECG， ultrasound cardiograph， leg vein Doppler， pulmonary computed tomographic angiography and selective pulmonary angiography. Conclusion： Early diagnosis and early treatment should be performed to save the lives of patients since the acute pulmonary embolism after coronary arteriography is usually in critical condition， and meanwhile effective measures should be taken to prevent it from occurrence.
Key words pulmonary embolism； coronary arteriography； interventional therapy
肺栓塞（pulmonary embolism）是以各種栓子阻塞肺動脈系統(tǒng)為發(fā)病原因的一組疾病的總稱，曾被認為少見而未獲得足夠的認識。近年來，隨著檢查手段的進步和診治水平的提高，肺栓塞在臨床上漸趨多見。約20%的肺栓塞繼發(fā)于手術(shù)后，占術(shù)后死亡病例總數(shù)的15%[1]。不過，因接受介入診療而并發(fā)的肺栓塞仍未得到足夠的重視。冠狀動脈介入治療正成為心血管病變的主要診斷和治療手段，但不可避免地也會帶來一些并發(fā)癥。本文回顧我院1年間在行冠狀動脈造影術(shù)后并發(fā)急性肺栓塞的5例病例情況，分析冠狀動脈造影術(shù)后并發(fā)的急性肺栓塞的臨床特點、診治方法及預后的差異，希望能找到規(guī)律，提高診治水平，進一步降低冠狀動脈造影術(shù)的潛在風險。
病例概況
1）一患者，女性，85歲。有高血壓病史40年，因“胸悶、心前區(qū)疼痛4年，加重3 d，持續(xù)發(fā)作2 h”入院。入院時心電圖檢查顯示：竇性心動過緩；aVL呈T波低平，V2 ～ V4呈ST段壓低約2 mm。心肌肌鈣蛋白T（cardiac troponin T， cTnT）值：0.435 ng/ml。給予阿司匹林負荷劑量（0.3 g）、氯吡格雷（0.3 g）和低分子量肝素進行抗凝治療。入監(jiān)護病房后，患者胸痛持續(xù)并加劇，cTnT水平進行性升高，心電圖顯示V7 ～ V9呈ST段抬高。第2天對患者經(jīng)股動脈行急診冠狀動脈造影術(shù)，結(jié)果顯示：左主干及前降支見鈣化影；左主干未見狹窄病變；左前降支中段長病變，狹窄40% ～ 50%；左回旋支中段完全閉塞。于左回旋支植入支架1枚，術(shù)后囑患者右下肢制動30 h，并經(jīng)靜脈輸注替羅非班24 h。患者術(shù)后一般情況良好，但在術(shù)后第10天出現(xiàn)突發(fā)胸悶氣促，改坐位15 min后緩解。查D-二聚體水平為2.03 mg/L，考慮肺栓塞可能。再行肺動脈計算機斷層掃描血管造影術(shù)（computed tomographic angiography， CTA），顯示肺兩側(cè)上、下肺動脈有多支栓子形成。考慮患者血液動力學穩(wěn)定，遂給予低分子量肝素抗凝治療，見D-二聚體水平下降，癥狀好轉(zhuǎn)后出院。
2）一患者，男性，63歲。因“胸痛、胸悶1.5 d伴氣急、冷汗”入院。入院時心電圖檢查顯示：Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯(lián)ST段抬高，Ⅱ度房室傳導阻滯。cTnT值：12.110 ng/ml；肝酶、心肌酶譜水平明顯升高。經(jīng)阿司匹林負荷劑量（0.3 g）和氯吡格雷（0.3 g）抗凝治療后再經(jīng)股動脈行急診冠狀動脈造影術(shù)，結(jié)果顯示：左主干未見狹窄病變；左前降支近段不規(guī)則、狹窄30%，中段心肌橋收縮期壓迫30%；左回旋支未見狹窄病變，左冠向右冠發(fā)出側(cè)支循環(huán)，右冠近段不規(guī)則、狹窄30%，中段輕度擴張、完全閉塞，可見血栓影。于右冠病變處串聯(lián)植入支架3枚。術(shù)后以血管閉合器封閉股動脈穿刺部位，囑患者右下肢制動6 h，并經(jīng)靜脈輸注替羅非班48 h。術(shù)后第8天，患者突發(fā)胸悶氣促、不能平臥，心率為95次/min、呈“奔馬律”，但心電圖較前無明顯變化。查D-二聚體水平為3.96 mg/L。行肺動脈CTA，顯示右上肺及右下肺動脈栓塞、右肺下葉基底段局部梗塞。肺栓塞診斷明確后，遂給予低分子量肝素和華法林進行抗凝治療。血管彩超提示右及脛后靜脈有血栓形成，故介入行下肢靜脈濾器植入術(shù)。患者D-二聚體水平下降，癥狀好轉(zhuǎn)。
3）一患者，男性，66歲。有高血壓病史5 ～ 6年，因“反復胸悶、胸痛3年，加重4月”入院。入院時心電圖、cTnT值、心肌酶譜水平等均正常。經(jīng)股動脈行冠狀動脈造影術(shù)，結(jié)果顯示：左主干未見狹窄；左前降支近段完全閉塞并見斑塊破裂征象；左回旋支細小、開口狹窄70%，鈍緣支開口狹窄70%；右冠為優(yōu)勢型，多處管壁不規(guī)則，近段狹窄30%，且可見側(cè)支供應前降支遠端。于左前降支植入支架2枚，術(shù)后囑患者右下肢制動30 h。術(shù)后第3天，患者右側(cè)股動脈穿刺處有假性動脈瘤形成伴血栓形成，查D-二聚體水平為3.28 mg/L。術(shù)后第6天，患者出現(xiàn)胸悶，類似既往心絞痛發(fā)作現(xiàn)象。行肺動脈CTA，顯示右肺動脈分支有小栓子形成。患者右側(cè)股動脈假性動脈瘤經(jīng)以加壓包扎后無好轉(zhuǎn)。遂行假性動脈瘤切除和股動脈重建術(shù)，然后給予低分子量肝素和華法林抗凝治療。患者癥狀好轉(zhuǎn)。
4）一患者，男性，62歲。有高血壓病史10年，因“發(fā)作性頭暈5年、胸痛4個月”入院。入院時心電圖檢查顯示：竇性心動過緩。入院后經(jīng)股動脈行冠狀動脈造影術(shù)，未見明顯狹窄現(xiàn)象。患者術(shù)后右下肢穿刺處出現(xiàn)腫塊，彩超提示股動脈有假性動脈瘤形成。經(jīng)以加壓包扎、右下肢制動48 h后，患者在接受彩超檢查后返回病房后突發(fā)心悸、氣促伴冷汗，持續(xù)數(shù)分鐘后好轉(zhuǎn)。急查D-二聚體水平為1.24 mg/L，行肺動脈CTA，顯示右肺動脈主干、右下肺動脈及左側(cè)上、下肺動脈內(nèi)有多發(fā)條狀充盈缺損。考慮患者存在假性動脈瘤，后者為溶栓療法的相對禁忌證，故給予華法林和低分子量肝素進行抗凝治療。患者D-二聚體水平逐漸下降至0.43 mg/L。復行肺動脈CTA，見右肺下葉動脈及左肺舌段A有可疑充盈缺損，其余肺動脈分支未見明顯充盈缺損。患者病情好轉(zhuǎn)后出院。
5）一患者，女性，64歲。有高血壓病史10余年，因“接受經(jīng)皮冠狀動脈介入治療術(shù)（percutaneous coronary intervention， PCI）2月余、但反復胸悶1月余”入院。入院時心電圖檢查顯示：竇性心動過緩，Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯(lián)QS型。入院后經(jīng)股動脈行冠狀動脈造影術(shù)和PCI，其中造影術(shù)顯示：左前降支近中段長病變，最狹窄處狹窄80%，第一對角支細小開口狹窄80%；左回旋支中遠段狹窄40%；右冠中段管壁不規(guī)則，遠段原植入支架內(nèi)未見明顯內(nèi)膜增生。于左前降支植入支架1枚。術(shù)后穿刺部位出現(xiàn)血腫，給予加壓包扎。右下肢制動30 h后，患者下床時突發(fā)胸悶伴頭暈、出汗和氣促。心電圖檢查顯示：Ⅱ、Ⅲ、aVF、V1 ～ V4導聯(lián)ST段抬高，aVL導聯(lián)ST段壓低>1 mm。不能排除支架內(nèi)血栓形成可能，急診行冠狀動脈造影術(shù)，未見支架內(nèi)血栓形成。急查D-二聚體水平為5.83 mg/L，肺動脈CTA顯示右上肺和左下肺動脈有血栓影。進行溶栓治療并行下肢靜脈濾器植入術(shù)。術(shù)后第3天復行肺動脈造影，顯示右肺動脈主干、右上肺和左下肺動脈均通暢。D-二聚體水平逐漸下降至1.00 mg/L。復行肺動脈CTA，未見明顯栓塞征象。患者癥狀好轉(zhuǎn)。
結(jié)果
上述5例患者平均年齡68歲，男性3例、女性2例，其中2例急診行冠狀動脈造影術(shù)及PCI治療（急性心肌梗死），3例行擇期手術(shù)（冠心病、心絞痛）。5例患者均經(jīng)股動脈穿刺，其中對4例患者的造影顯示血管病變嚴重、植入了支架，對另1例患者的造影顯示血管無明顯狹窄。5例患者術(shù)后長時間制動后出現(xiàn)胸悶氣促，且D-二聚體水平均明顯升高，最終由肺動脈CTA明確診斷。2例患者的穿刺部位出現(xiàn)假性動脈瘤，1例患者出現(xiàn)下肢靜脈血栓。5例患者中對1例進行了肺動脈造影和溶栓治療，余下4例僅接受華法林和低分子量肝素抗凝治療。5例患者后均轉(zhuǎn)歸良好。
討論
臨床表現(xiàn)
呼吸困難是肺栓塞的最常見癥狀。上述5例患者均出現(xiàn)過不同程度的呼吸困難、尤以活動后更明顯，發(fā)病時間在術(shù)后24 h到術(shù)后第10天。胸痛、咳嗽、暈厥、咯血、低血壓和心臟驟停均罕見，且沒有1例有典型的肺栓塞三聯(lián)征。因此，對肺栓塞的診斷不能光憑臨床癥狀，而需注意發(fā)生在冠狀動脈造影術(shù)后的胸悶、呼吸困難和支架內(nèi)血栓形成等的鑒別、診斷上。這類患者在體征上有呼吸變快、心率提高和紫紺現(xiàn)象，部分患者有肺部濕音、少數(shù)患者有胸膜磨擦音，部分患者還有下肢深靜脈血栓形成所致的下肢腫脹、壓痛和淺靜脈曲張等現(xiàn)象。
診斷依據(jù)及檢查方法
對存在肺栓塞易發(fā)因素并懷疑為肺栓塞的患者應作必要的檢查，以進一步確診或排除診斷。常規(guī)的檢查方法如心電圖、胸片、血氣分析、D-二聚體水平等可為部分患者排除肺栓塞可能而確診為其他心、肺疾病。胸片和肺動脈CTA可提示肺栓塞的陽性征象。本文5例患者均接受了急診D-二聚體水平測定并顯示其水平異常升高。D-二聚體水平對肺栓塞診斷的敏感性在90%以上，但特異性差。D-二聚體水平測定可作為肺栓塞的初步篩選方法，下肢深靜脈超聲檢查有利于幫助診斷。本文5例患者均接受了肺動脈CTA，且最終均由肺動脈CTA明確肺栓塞診斷。其中1例在接受肺動脈CTA的基礎上還接受了肺動脈造影，從而明確了肺栓塞診斷并顯示結(jié)果與肺動脈CTA的一致。但肺動脈造影創(chuàng)傷較大，不應用于所有疑似肺栓塞患者。
易發(fā)因素
血栓形成有3個主要因素：血管壁的改變，如內(nèi)皮細胞損傷、抗栓功能減弱等；血液成分改變，如血小板活化、凝血因子激活、纖維蛋白形成等；血流的改變，如血流緩慢、停滯、漩渦形成等[2]。靜脈血栓形成的基本原因是血流停滯、血液高凝狀態(tài)及血管壁損傷，常見誘因有制動、創(chuàng)傷、術(shù)后、慢性心或肺疾病、肥胖、腫瘤、使用口服避孕藥以及某些凝血、纖溶機制的先天缺陷。冠狀動脈造影術(shù)大多采用股動脈為手術(shù)徑路，本文5例患者均經(jīng)股動脈穿刺，術(shù)后又經(jīng)人工壓迫止血、加壓包扎、下肢制動和臥床等，這些都是肺栓塞形成的危險因素。有些患者不愿在床上大（小）便、進食少、血容量不足、血流緩慢或恐懼出血而延長制動時間等，使得肺栓塞形成的危險進一步提高。支架的植入會導致血管內(nèi)皮細胞受損或受刺激、血小板和白細胞被激活或功能亢進、凝血因子含量降低或結(jié)構(gòu)異常等[3]，從而使血栓更易形成。越來越多的證據(jù)表明，肺栓塞是各種手術(shù)后臥床患者活動后突然死亡的主要原因之一[4-5]。
治療
對急性肺栓塞的治療除對癥治療外主要為抗凝和溶栓治療，另外還有手術(shù)和介入治療。抗凝治療能抑制血栓的擴展、促使內(nèi)源性纖溶物質(zhì)溶解血栓，可明顯降低肺栓塞患者的死亡率和復發(fā)率。溶栓治療能更迅速地改善影像學和血流動力學異常，但在患者臨床預后或癥狀緩解上與抗凝治療沒有明顯差異。在具體選擇治療方案時，除考慮患者獲益外，還需評估治療的風險如出血風險等。冠狀動脈造影術(shù)后出現(xiàn)肺栓塞的患者均存在手術(shù)傷口出血、血腫和假性動脈瘤等潛在風險，故主要選擇對癥處理并進行抗凝治療，同時監(jiān)測出血風險。但當患者存在肺栓塞面積大、血液動力學改變等情況時，一般選擇溶栓治療。
預防
經(jīng)股動脈接受冠狀動脈造影術(shù)或再同時接受PCI治療的患者術(shù)后可能發(fā)生急性肺栓塞，這與臨床危險因素如年齡、性別、體重、外周血管病變、高血壓等以及抗凝治療的強度、操作過程中的穿刺部位和反復穿刺等有關(guān)[6]。因此，可考慮從以下幾個方面進行預防：①臨床醫(yī)生應充分了解冠狀動脈介入診斷和PCI的過程、原理、操作程序和并發(fā)癥等并嚴格把握適應證，避免過度地將冠狀動脈造影術(shù)作為冠狀動脈病變的首選檢查項目。②術(shù)前應對患者進行危險因素評估，對血液呈高凝狀態(tài)或常規(guī)下肢血管多普勒檢查異常者，術(shù)前和術(shù)后都應進行抗凝治療，且在條件允許時選擇經(jīng)橈動脈輸注，這樣可以大大縮短術(shù)后臥床制動的時間。對術(shù)前相關(guān)檢查正常者，術(shù)后可短期給予抗凝治療。③提高穿刺質(zhì)量，避免反復損傷血管。④拔管按壓方法要正確，下肢包扎不宜太緊，盡量縮短包扎時間。同時，應囑患者臥床時加強下肢按摩以及踝關(guān)節(jié)和足趾的主動伸屈活動。⑤制動時間應適宜，避免為預防出血而過長時間地制動。⑥對有高脂血癥、高血壓或糖尿病者，術(shù)前應予適當控制。
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[關(guān)鍵詞] 骨科手術(shù)；下肢深靜脈血栓；防治
下肢深靜脈血栓（deep venous thrombosis，DVT）是指血液在靜脈內(nèi)不正常地凝結(jié)，阻塞靜脈腔導致靜脈回流障礙。屬靜脈系統(tǒng)回流障礙性疾病，下肢靜脈好發(fā)。DVT是骨科病人常見并發(fā)癥之一。50%-80%的DVT無臨床癥狀，血栓脫落形成肺動脈栓塞癥，可引起猝死。[1]現(xiàn)將2009年1月至2010年12月骨科手術(shù)后DVT40例患者的臨床資料總結(jié)如下。
1 臨床資料：
2009年1月至2010年12月收治骨科術(shù)后并發(fā)DVT患者40例，其中男25例，女15例；年齡24～60歲；其中左下肢19例，右下肢5例；其中股骨干骨折術(shù)5例，股骨頸骨折術(shù)3例，脛腓骨骨折術(shù)6例，膝關(guān)節(jié)置換術(shù)1例，關(guān)節(jié)置換術(shù)后1例；其中合并糖尿病5例，心腦血管疾病8例，腦血栓病史5年以上2例；術(shù)后出現(xiàn)DVT時間為1～12d。患者主要表現(xiàn)為皮膚發(fā)亮，患肢持續(xù)腫脹并逐漸加重，伴行走困難。
2 治療
本組患者均給予臥床休息、抬高患肢，病程不超過72h者給予溶栓治療，尿激酶8萬u溶于5%葡萄糖250ml靜脈滴注，2次/d，連用7～10d；抗凝治療采用低分子肝素鈣0.4ml（4000IU），臍周皮下注射，2次/d，持續(xù)5～10d。抗血小板聚集治療采用低分子右旋糖酐500ml加入丹參注射液20ml靜脈滴注，1次/d。本組40例患者經(jīng)以上治療后，臨床各項檢查指標及生命體征均恢復正常，未發(fā)生下肢壞死、潰爛及肺栓塞等嚴重并發(fā)癥。所有患者均治愈出院。
3 討論
3.1 DVT的發(fā)病機制
根據(jù)Virchow定律，靜脈壁損傷、血流緩慢和血液高凝狀態(tài)是DVT形成的三大因素。
3.1.1血管壁損傷：正常血管壁是血小板凝聚的生理屏障，當血管壁損傷后，血小板便黏附其上。發(fā)生凝聚，并釋放生物活性物質(zhì)，進一步加重血小板的凝聚，促使血栓形成。手術(shù)、創(chuàng)傷存在血管間接損傷的可能。[2]
3.1.2血液高凝狀態(tài)：引起血液成分改變使血液凝固性增高的因素很多。一方面與手術(shù)有關(guān)，手術(shù)應激可使血小板增高，黏附性增強。手術(shù)造成的失血、脫水可導致血液濃縮，血細胞相對增多；另一方面與患者的自身因素及合并的疾病有關(guān)：高齡、肥胖、吸煙、既往血栓形成病史、糖尿病、心功能不全、先天性抗凝血酶缺乏癥等，均可使機體處于一種高凝狀態(tài)。
3.1.3靜脈血液淤滯：患者高齡且合并多臟器生理退變和器質(zhì)性疾病，心輸出量減少。靜脈回流減慢，均使下肢血流處于相對滯緩狀態(tài)，加上術(shù)后患肢長期制動，使血流進一步減慢、淤滯和局部組織缺氧，而使下肢靜脈血栓形成的危險性增高。
3.2DVT的防治
DVT若不及時治療易導致血栓形成加重，嚴重者可引起肢體壞死；若并發(fā)肺栓塞則可危及生命。
3.2.1術(shù)前指導：指導患者進低脂、適量高蛋白、多維生素、粗纖維清淡飲食，多飲水保持大便通暢。告知患者禁止吸煙，減少尼古丁刺激引起血管收縮、血管壁細胞的損傷。[3]
3.2.2藥物治療：DVT的治療以綜合治療為主：溶栓可使靜脈血栓快速溶解并恢復靜脈血流，還可降低血栓后綜合征的發(fā)生率。[4]病程不超過72h者可溶栓治療，尿激酶能直接激活纖溶酶原使其生成纖維蛋白酶，發(fā)揮溶解血栓作用；抗凝用低分子肝素鈣，低分子肝素具有很強的抗凝血因子Xa的功能，主要防止血栓形成；祛聚療法：包括低分子右旋糖酐、阿司匹林、雙密達類、潘生丁和丹參等，以擴充血容量，稀釋血流，減低黏稠度，防止血小板凝聚，預防血栓繼續(xù)滋長及改善微循環(huán)作用。抗凝和溶栓聯(lián)合應用可降低并發(fā)癥發(fā)生率及病死率。
3.2.3術(shù)后觀察：術(shù)后指導患者進行踝關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)活動以及股四頭肌的等長收縮運動，并說明其重要性，使患者能主動進行，減少臥床時間同時密切觀察術(shù)區(qū)滲血情況，患肢皮色、皮溫、感覺運動情況以及患肢腫脹及疼痛情況。對疑有DVT形成者，禁止熱敷、按摩和患肢反復穿刺[5]。
總之，骨折患者由于術(shù)后制動、麻醉、術(shù)后臥床及牽引制動使周圍靜脈舒張，易形成下肢深靜脈血栓，采取有效的預防措施、早期進行功能鍛煉并適時用藥是預防DVT、防止并發(fā)癥發(fā)生的關(guān)鍵。
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