時(shí)間：2023-06-06 09:01:54
開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創(chuàng)造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇理賠協(xié)議，希望這些內(nèi)容能成為您創(chuàng)作過程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進(jìn)步。
保險(xiǎn)理賠委托書
本人姓名，身份證號(hào)碼(****)，聯(lián)系電話***，現(xiàn)委托某人姓名(身份證號(hào)碼*****)，于*年*月*日至*年*月*日前往辦理******號(hào)保單的生存金領(lǐng)取(理賠金領(lǐng)取)事宜，特此委托。
委托人***
*年*月*日
【保險(xiǎn)理賠委托書填寫】
1. 哪些人有權(quán)填寫《理賠授權(quán)委托書》?
理賠申請人可授權(quán)他人代其辦理保險(xiǎn)理賠的相關(guān)事宜。哪些人可作為理賠申請人，您可參閱《理賠申請書》的填寫指南。
2. 申請人可授權(quán)哪些人代辦保險(xiǎn)理賠事宜?
您可以授權(quán)我公司的保單服務(wù)人員(業(yè)務(wù)員、保全員)代辦理賠，也可以委托您的律師、親屬、朋友等代辦，但您應(yīng)當(dāng)確認(rèn)被委托人具備完全民事行為能力。
3. 申請人可以授權(quán)哪些事項(xiàng)由“受委托人”代辦?
您可以授權(quán)“受委托人”代辦“辦理理賠申請及受領(lǐng)退回的申請材料”、“受領(lǐng)理賠決定通知”、“受領(lǐng)續(xù)期核保決定通知”、“受領(lǐng)給付款項(xiàng)并簽字”、“簽訂理賠協(xié)議”等理賠相關(guān)事宜。但“受領(lǐng)給付款項(xiàng)并簽字”與“簽訂理賠協(xié)議”兩項(xiàng)授權(quán)權(quán)能較大，請您謹(jǐn)慎選擇。
根據(jù)中國保監(jiān)會(huì)規(guī)定“保險(xiǎn)業(yè)務(wù)人員和保險(xiǎn)營銷員不得接受被保險(xiǎn)人或受益人委托代領(lǐng)保險(xiǎn)金”，故如您委托保險(xiǎn)業(yè)務(wù)員或保全員辦理理賠，請?jiān)?ldquo;受領(lǐng)給付款項(xiàng)并簽字”權(quán)限項(xiàng)下勾選“不同意”。
4. 授權(quán)他人代辦理賠申請，是否《理賠申請書》即可由“受委托人”填寫?
授權(quán)他人代辦理賠申請，僅為授權(quán)他人代辦理賠相關(guān)手續(xù)，《理賠申請書》仍需由申請人親筆填寫并簽字確認(rèn)。
5. 僅有一個(gè)申請人時(shí)，應(yīng)如何填寫《理賠授權(quán)委托書》?
僅有一個(gè)申請人時(shí)，您可只需填寫“委托人1”的相關(guān)內(nèi)容，其他委托人信息不填寫。
6. 申請人多于四人時(shí)，應(yīng)如何填寫《理賠授權(quán)委托書》?
申請人多于四人時(shí)，您可填寫多份《理賠授權(quán)委托書》，但請確保“權(quán)限”內(nèi)容相同。
【保險(xiǎn)理賠委托書相關(guān)法律】
1：《中華人民共和國民法通則》的相關(guān)規(guī)定：
第六十三條 公民、法人可以通過人實(shí)施民事法律行為。
人在權(quán)限內(nèi)，以被人的名義實(shí)施民事法律行為。被人對人的行為，承擔(dān)民事責(zé)任。
第六十七條 人知道被委托的事項(xiàng)違法仍然進(jìn)行活動(dòng)的，或者被人知道人的行為違法不表示反對的，由被人和人負(fù)連帶責(zé)任。
第六十九條 有下列情形之一的，委托終止：
(一)期間屆滿或者事務(wù)完成;
(二)被人取消委托或者人辭去委托;
(三)人死亡;
(四)人喪失民事行為能力;
(五)作為被人或者人的法人終止。
2：《中華人民共和國合同法》的相關(guān)規(guī)定：
第三百九十六條 委托合同是委托人和受托人約定，由受托人處理委托人事務(wù)的合同。
第三百九十七條 委托人可以特別委托受托人處理一項(xiàng)或者數(shù)項(xiàng)事務(wù)，也可以概括委托受托人處理一切事務(wù)。
乙方：中國人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司深圳市分公司
甲、乙雙方本著忠誠合作，共同發(fā)展的原則，經(jīng)友好協(xié)商，就甲方xxxx年至xxxx年機(jī)動(dòng)車輛保險(xiǎn)事宜達(dá)成如下協(xié)議：
第一條 合作目的
甲方汽車業(yè)務(wù)與乙方機(jī)動(dòng)車輛保險(xiǎn)相結(jié)合，滿足汽車和保險(xiǎn)銷售的目的，實(shí)現(xiàn)甲乙雙方共同客戶的共同發(fā)展。
第二條 合作內(nèi)容
一、甲方同意將公司名下車輛(具體投保區(qū)域及車輛牌號(hào)雙方另行協(xié)商)的保險(xiǎn)向乙方投保，并在投保時(shí)向乙方提供完備的車輛資料。車輛保險(xiǎn)合同范文節(jié)選!
二、甲方車輛投保的險(xiǎn)種及保額由甲方確定，包括車輛損失險(xiǎn)、第三者責(zé)任保險(xiǎn)、全車盜搶險(xiǎn)、等。(具體險(xiǎn)種及保額以保險(xiǎn)單正本為準(zhǔn))
三、乙方對甲方車輛的保險(xiǎn)期限自投保之日起一年整。如期間甲方車輛保險(xiǎn)項(xiàng)目發(fā)生變更，甲方應(yīng)書面通知乙方更改。
四、乙方對甲方車輛提供優(yōu)質(zhì)的承保、理賠等保險(xiǎn)服務(wù)。
第三條 業(yè)務(wù)合作程序
一、甲方就其名下車輛在乙方投保機(jī)動(dòng)車輛保險(xiǎn)事宜達(dá)成一致后，雙方簽訂《車輛保險(xiǎn)協(xié)議書》。
二、乙方將根據(jù)甲方的網(wǎng)點(diǎn)布局和名下車輛號(hào)牌屬地、原則上以省級(jí)區(qū)域范圍為單元來界定要承保的車輛。
在相應(yīng)的單元內(nèi)，甲方名下車輛的保險(xiǎn)原則上由乙方承保。關(guān)于哪些單元和多少單元由乙方承保，雙方可協(xié)商約定。
乙方將設(shè)立專項(xiàng)團(tuán)隊(duì)，指定專人對接甲方相關(guān)工作人員，就承保知識(shí)培訓(xùn)、承保時(shí)效、承保條件和程序、承保資料整理、承保信息反饋、續(xù)保跟蹤等事宜保持溝通。
三、甲方名下車輛承保費(fèi)用的確定和收取方式約定如下：
1、保險(xiǎn)按年投保，合作第一年，甲方名下保費(fèi)，商業(yè)車險(xiǎn)以中國保監(jiān)會(huì)審批基礎(chǔ)費(fèi)率為基礎(chǔ)，按保單單面xx折出單，甲方按此金額預(yù)付保費(fèi)，一年期滿，乙方在一個(gè)月內(nèi)對當(dāng)月合同期滿的投保車輛進(jìn)行賠付清算，以每臺(tái)車實(shí)際發(fā)生賠付費(fèi)用的xx倍為該車實(shí)際保費(fèi)，預(yù)付保費(fèi)減實(shí)際保費(fèi)后余額退還甲方，不足部分由甲方補(bǔ)足。按逐車計(jì)算，合計(jì)辦理的原則開展。
交強(qiáng)險(xiǎn)按交強(qiáng)險(xiǎn)費(fèi)率浮動(dòng)規(guī)范相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。車輛保險(xiǎn)合同范文節(jié)選!
2、一年后，雙方可根據(jù)上年實(shí)際保費(fèi)發(fā)生情況協(xié)商確定保費(fèi)預(yù)付標(biāo)準(zhǔn)，以盡量避免大額退款或補(bǔ)款。
退款方式包括現(xiàn)金退款(甲方提供發(fā)票，乙方承擔(dān)稅費(fèi))、抵交保費(fèi)等。
甲方保險(xiǎn)未到期車輛因經(jīng)營原因退出營運(yùn)，車輛退保，該車輛視同合同到期，納入當(dāng)期到期車輛保費(fèi)清算。
3、保費(fèi)支付方式：所有車險(xiǎn)業(yè)務(wù)必須執(zhí)行見費(fèi)出單操作，可按客戶需求按月或按季度出具短期保單，短期保單按日計(jì)費(fèi)。
4、甲方名下車輛若需要保單變更或退保時(shí)，由乙方專人全責(zé)辦理。
四、甲方名下車輛若發(fā)生保險(xiǎn)單責(zé)任范圍內(nèi)的損失，雙方應(yīng)積極互通信息，乙方及時(shí)定損核賠，并支付相應(yīng)的賠款至甲方指定賬戶。
第四條 保險(xiǎn)理賠服務(wù)承諾
根據(jù)甲方需求，結(jié)合甲方行業(yè)的特殊性，乙方將按照以下服務(wù)承諾做好甲方名下車輛的保險(xiǎn)理賠工作：
1、電子查勘員、電子理賠員服務(wù)
在保單年度，出險(xiǎn)三次內(nèi)(含三次)損失在3000元以下的單方事故(不涉及第三者、不含停放被撞事故)免查勘，客戶撥打95518報(bào)案后，按95518指引由客戶自行拍攝事故現(xiàn)場照片，(能反映事故現(xiàn)場全貌的全景照片，反映車牌號(hào)、碰撞部位，損失程度的近景照片);超過x次的，經(jīng)溝通，我司將結(jié)合具體案情可以申請協(xié)商解決。
2、一小時(shí)快賠服務(wù)
損失xxxxx元以下單方事故，在乙方遠(yuǎn)程定損中心定損后，無需再提交索賠資料，乙方在1個(gè)小時(shí)內(nèi)賠款至機(jī)房賬號(hào)[i1] ，以便即時(shí)修車。
甲方另擇時(shí)間提交索賠資料的上述案件，乙方收案點(diǎn)在收到資料后1個(gè)小時(shí)內(nèi)賠款至甲方賬號(hào)。
注明：由于銀行劃賬時(shí)間關(guān)系，每天15時(shí)后提交的案件，延遲至次日9:30劃款。
3、異地出險(xiǎn)、就地理賠
客戶異地出險(xiǎn)后，人保財(cái)險(xiǎn)公司通過 “異地出險(xiǎn)、就地理賠”服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的運(yùn)行，為客戶提供更加快速、便捷的“查勘、定損和賠付”服務(wù)，使客戶無論身處何地，都能享受到從報(bào)案到領(lǐng)取賠款全流程的便捷、高效、統(tǒng)一的理賠服務(wù)。
4、停放被撞理賠減免
出險(xiǎn)x次內(nèi)(含x次)被保險(xiǎn)機(jī)動(dòng)車的損失應(yīng)當(dāng)由第三方負(fù)責(zé)賠償?shù)模珶o法找到第三方時(shí)，不設(shè)免賠率xx%。
5、第三者直賠服務(wù)
對于我司承保的保險(xiǎn)車輛若給第三者造成傷害，若被保險(xiǎn)人怠于履行賠償責(zé)任，第三者可以直接向我司索賠，我司將在限額內(nèi)直接賠付。
6、提供搶救醫(yī)療費(fèi)墊付擔(dān)保
當(dāng)交通事故導(dǎo)致人傷時(shí)，出險(xiǎn)當(dāng)事人墊付昂貴的醫(yī)療搶救費(fèi)用有困難時(shí)，在我司合作的醫(yī)院，我司推出不超過限額的全額擔(dān)保。
7、對于甲方名下車輛，乙方將統(tǒng)一全國各地索賠資料遞交要求、查勘定損時(shí)效和理賠時(shí)效，并按照深圳承保地的要求和時(shí)效為準(zhǔn)。其中，對于正常純車損案件，乙方將在索賠資料遞交齊全后的x個(gè)工作日賠付到甲方指定賬戶。
8、重大車損理賠處理的約定
在車輛損失嚴(yán)重，如修理價(jià)達(dá)到或超過車輛實(shí)際價(jià)值時(shí)，雙方可協(xié)商處理。
9、事故責(zé)任人手續(xù)通融約定
事故責(zé)任人手續(xù)缺失的情況下，即甲方客戶在辦完事故流程后，不辭而別，不配合甲方收集相關(guān)資料時(shí)，導(dǎo)致甲方在索賠遞交資料等環(huán)節(jié)出現(xiàn)麻煩，乙方將在事故責(zé)任人手續(xù)上予以通融處理。
10、拒賠案件的處理約定
拒賠案件的處理，乙方經(jīng)調(diào)查取證后，認(rèn)為不屬于保險(xiǎn)責(zé)任拒賠甲方的，乙方將提供已取證的相關(guān)證據(jù)給甲方。
11、超時(shí)報(bào)案的處理約定
乙方考慮到甲方的行業(yè)特殊性，在發(fā)生事故時(shí)，部分客戶對保險(xiǎn)事故處理操作方法不了解，未能在出險(xiǎn)xx小時(shí)內(nèi)報(bào)案的，造成遲報(bào)案的，甲方承諾不以此由拒賠。
12、賠案支付特別事項(xiàng)處理的處理
對于甲方的部分案件需特別支付的，如部分貸款抵押車輛的賠款提供受益人委托書問題，除出現(xiàn)全損情況以及貸款銀行具體特別要求外，無需提供受益人委托書這一手續(xù)，賠款仍將賠付至甲方提供的賬戶。
13、對于甲方名下車輛在高速公路發(fā)生的較小的單方保險(xiǎn)事故，為了保障甲方的利益，經(jīng)過交通管理部門出具的道路交通事故責(zé)任認(rèn)定書，由當(dāng)事司機(jī)拍下事故現(xiàn)場全貌以及碰撞部位的照片，并提供相關(guān)的索賠單證(含雙方賠款協(xié)議、身份證明、聯(lián)系電話)和資料，乙方將按甲方提供的資料根據(jù)實(shí)際情況給予通融賠付.
14、甲方名下車輛出險(xiǎn)后被拖至交管部門，事故處理完畢后再由交管部門拖至維修點(diǎn)而產(chǎn)生的二次拖吊費(fèi)用，甲方可事先向我司提出申請，為保障甲方的利益，乙方將根據(jù)實(shí)際情況對此次事故產(chǎn)生的二次拖吊費(fèi)給予通融賠付。
15、發(fā)生保險(xiǎn)事故后，對于屬于保險(xiǎn)合同責(zé)任的事故，提供免費(fèi)法律咨詢服務(wù)、參與調(diào)解、應(yīng)客戶要求推薦律師。
附：理賠時(shí)限表(除1小時(shí)快賠案件外)
理賠服務(wù)種類
工 作 時(shí) 限
現(xiàn)場
查勘
出險(xiǎn)
地點(diǎn)
深圳市
當(dāng)?shù)厝吮x分鐘內(nèi)趕赴現(xiàn)場
全國范圍
當(dāng)?shù)乇晃腥吮＝拥綀?bào)案后xx分鐘內(nèi)趕赴現(xiàn)場
定
損
常見
車型
損失金額x萬元以下：x個(gè)工作日內(nèi)完成
損失金額x萬元至7萬元：x個(gè)工作日內(nèi)完成
損失金額x萬元以上：x個(gè)工作日內(nèi)完成
賠
案
審
批
正
常
賠
案
賠款金額x千元以下：當(dāng)天完成審核
賠款金額x萬元以下：x個(gè)工作日內(nèi)完成審核
賠款金額x-xx萬元： x個(gè)工作日內(nèi)完成審核
賠款金額xx萬-xx萬： x個(gè)工作日內(nèi)完成審核
非
警
檢
賠
案
賠款金額x萬以下： x個(gè)工作日內(nèi)完成審核
賠款金額為x萬-x萬： x個(gè)工作日內(nèi)完成審核
賠款金額為x萬-x萬： x個(gè)工作日內(nèi)完成審核
被盜車
賠 案
賠款金額為xx萬以下： x個(gè)工作日內(nèi)完成審核
賠款金額為xx萬-xx萬： x個(gè)工作日完成審核
預(yù)付
賠案
賠款金額為x-x萬：x個(gè)工作日內(nèi)完成審核
賠款金額為x萬-x萬：x個(gè)工作日內(nèi)完成審核
賠款金額為x萬-xx萬：x個(gè)工作日內(nèi)完成審核
通融賠案
賠款金額為x萬元以內(nèi)：x個(gè)工作日完成審核
注：我們將嚴(yán)格遵從理賠服務(wù)時(shí)限，在索賠資料齊全的情況下，無論其損失大小，我們將于當(dāng)日內(nèi)完成理算，并盡可能在xx個(gè)工作日內(nèi)完成賠付。
第五條 附 則
一、本協(xié)議自xxxx年x月x日起生效，至xxxx年x月xx日止。在本協(xié)議有效期內(nèi)出具的保單受本協(xié)議管轄。
二、本協(xié)議一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份保存，甲乙雙方應(yīng)嚴(yán)格遵守。
三、保險(xiǎn)人(乙方)已經(jīng)向甲方提供了其所投保險(xiǎn)種對應(yīng)的保險(xiǎn)條款，保險(xiǎn)條款是本保險(xiǎn)合同不可分割的一部分。保險(xiǎn)人已就保險(xiǎn)合同的內(nèi)容(包括免除保險(xiǎn)人責(zé)任部分)向甲方進(jìn)行了明確的解釋和說明，甲方對此表示理解并接受。
四、本協(xié)議其中一方對本協(xié)議有修改或補(bǔ)充意見，則應(yīng)通過書面形式通知對方，在得到雙方認(rèn)可并簽章認(rèn)可確認(rèn)后作為本協(xié)議的附件并生效。
五、甲、乙雙方之間的一切爭議，應(yīng)本著實(shí)事求是、平等互利的原則，通過友好協(xié)商解決。如協(xié)商無法解決，可以采取仲裁或訴訟方式解決。
甲方簽章： 乙方簽章：
新法新內(nèi)容,理賠更順暢
1. 保單生效兩年后不得拒賠;
2. 凡不賠事項(xiàng)均應(yīng)一一明示,否則不能拒賠;
3. 要求客戶補(bǔ)充材料必須“一次性提供”;
4. “30天內(nèi)限期理賠”成硬性規(guī)定;
5. 壽險(xiǎn)合同一旦簽訂保險(xiǎn)公司就得理賠。
這些強(qiáng)制性的規(guī)定,使保險(xiǎn)公司“寬進(jìn)嚴(yán)出”的方式今后將變成“嚴(yán)進(jìn)寬出”,保險(xiǎn)公司的經(jīng)營行為將得到嚴(yán)格約束。
保險(xiǎn)業(yè)內(nèi)人士表示,新法對理賠期限首次“有法可依”,做出雙方達(dá)成保險(xiǎn)金協(xié)議后10個(gè)工作日內(nèi)履行賠付義務(wù)。如果未及時(shí)履行上述規(guī)定義務(wù),除支付保險(xiǎn)金外,還要賠償被保險(xiǎn)人或者受益人因此受到的損失。這對被保險(xiǎn)人和受益人是個(gè)極大保護(hù)。而對于投保者來說,必須了解新法執(zhí)行后自己的新增權(quán)益,才能使我們做出正確的購買決定。
順利理賠5項(xiàng)注意
有了法律的保護(hù),我們在排除人為因素的情況下,消費(fèi)者只要做好5個(gè)方面的注意事項(xiàng),獲得保險(xiǎn)公司的賠償絕不是一件難事。
1. 與保險(xiǎn)人保持很好的溝通。去醫(yī)院治療之前一定要和人溝通,一個(gè)好的保險(xiǎn)人可以幫你解決理賠難的問題。因?yàn)槿酥浪械睦碣r流程和需要準(zhǔn)備的理賠資料,有了人的積極協(xié)助,理賠難的問題就迎刃而解。
2. 正確認(rèn)識(shí)您購買的保險(xiǎn)產(chǎn)品。對保險(xiǎn)責(zé)任的理解和認(rèn)識(shí)誤區(qū)是導(dǎo)致理賠產(chǎn)生爭議與糾紛最多的因素之一。買了分紅險(xiǎn)卻要賠大病,買了大病險(xiǎn)沒買醫(yī)療險(xiǎn),發(fā)生事故住院了卻不能理賠,所以一定要了解保險(xiǎn)內(nèi)容。很多消費(fèi)者由于投保時(shí)對自身的需求和保險(xiǎn)責(zé)任沒有足夠的理解,等到發(fā)生事故后,才知道所發(fā)生的事故不在保障范圍內(nèi),不能獲得賠償,情緒難免激動(dòng)。
3. 前往保險(xiǎn)公司指定的定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行診治。若因特殊原因不能到保險(xiǎn)公司的定點(diǎn)醫(yī)院診治,需及時(shí)通知保險(xiǎn)公司,并得到保險(xiǎn)公司的同意。否則將有可能給后續(xù)的理賠帶來不便和損失。一般情況下,保險(xiǎn)公司會(huì)要求疾病在二級(jí)以上醫(yī)院就診,意外傷害第一次就診沒有特別的限制。
關(guān)鍵詞：保險(xiǎn) 理賠 思考
一、導(dǎo)致保險(xiǎn)理賠困難的原因分析
1保險(xiǎn)公司角度
多數(shù)保險(xiǎn)公司經(jīng)營指導(dǎo)思想存在問題。當(dāng)前，保險(xiǎn)公司普遍存在重視業(yè)務(wù)發(fā)展，忽視客戶服務(wù)的傾向。保險(xiǎn)公司各級(jí)機(jī)構(gòu)為超額完成上級(jí)公司下達(dá)的任務(wù)，會(huì)千方百計(jì)做大業(yè)務(wù)規(guī)模，搶占市場。對于理賠等客戶服務(wù)工作由于和機(jī)構(gòu)利益關(guān)系不是很大，各級(jí)機(jī)構(gòu)對此重視不夠，使理賠等客戶服務(wù)工作流于形式。"保險(xiǎn)公司業(yè)務(wù)前期管理的諸多環(huán)節(jié)存在問題。理賠作為業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)的最后一個(gè)關(guān)口，業(yè)務(wù)前期埋下的隱患都會(huì)在這里暴漏出來。影響理賠的業(yè)務(wù)前期相關(guān)環(huán)節(jié)的問題包括：
條款制定中的問題。眾多的保險(xiǎn)產(chǎn)品滿足了客戶多樣化的需求，對保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的蓬勃發(fā)展功不可沒。但是，不可否認(rèn)的是，部分保險(xiǎn)產(chǎn)品在條款設(shè)計(jì)上尚存在一定的缺陷，為理賠工作帶來一些爭議。例如某公司產(chǎn)品的責(zé)任免除條款中有“被保險(xiǎn)人違反法律、法規(guī)或其他犯罪行為”一款，既可以理解為被保險(xiǎn)人的違法行為和犯罪行為，也可以理解為僅指被保險(xiǎn)人的犯罪行為。
展業(yè)過程中的問題。目前，各大保險(xiǎn)公司大都通過雇用保險(xiǎn)人和保險(xiǎn)兼業(yè)機(jī)構(gòu)銷售保險(xiǎn)。銷售人員在銷售產(chǎn)品的時(shí)候往往沒有動(dòng)力去向潛在的消費(fèi)者披漏對于自己不利的信息，因?yàn)檫@樣會(huì)影響他們的銷售利益。在這種銷售機(jī)制下，加上對保險(xiǎn)人職業(yè)道德教育、惡意承攬約束力不夠；兼業(yè)機(jī)構(gòu)人員簽單不規(guī)范等原因，使消費(fèi)者處于交易的不利地位。
核保環(huán)節(jié)中的問題。當(dāng)前，在有業(yè)務(wù)就有一切的指導(dǎo)思想下，部分核保人員缺乏責(zé)任心，核保把關(guān)不嚴(yán)，導(dǎo)致進(jìn)門容易出門難的現(xiàn)象較為普遍。由此引發(fā)理賠糾紛問題自屬正常，當(dāng)然有些保險(xiǎn)公司缺少科學(xué)的核保技術(shù)和評點(diǎn)手冊也一定程度上降低了核保質(zhì)量。
保險(xiǎn)公司理賠人員業(yè)務(wù)水平良莠不齊。保險(xiǎn)公司理賠專業(yè)人才缺乏。現(xiàn)有的理賠人員，大多數(shù)不具備專業(yè)的理賠知識(shí)和能力，辦事效率低下，每當(dāng)出現(xiàn)復(fù)雜賠案時(shí)，往往難以做出準(zhǔn)確判斷。另外在少數(shù)保險(xiǎn)理賠人員身上仍然存在“官僚”作風(fēng)，最終只能造成保戶對“保險(xiǎn)”望而卻步，影響了保險(xiǎn)公司的聲譽(yù)。
2客戶角度
從客戶角度來看，由于缺乏必要的保險(xiǎn)知識(shí)，也會(huì)讓客戶感覺理賠困難。
客戶不了解理賠流程，認(rèn)為發(fā)生事故應(yīng)該馬上理賠。尤其是賠案中并存著諸多的道德風(fēng)險(xiǎn)，使得保險(xiǎn)公司在處理賠案時(shí)不得不小心謹(jǐn)慎，要求被保險(xiǎn)人一方提供詳盡的單證、材料，客觀上造成理賠時(shí)間較長。
有些客戶的心里就是發(fā)生事故保險(xiǎn)公司就要對損失進(jìn)行全額賠付。其實(shí)，保險(xiǎn)公司的賠付標(biāo)準(zhǔn)和具體的賠款計(jì)算方法都有具體的規(guī)定，這些內(nèi)容會(huì)寫入賠款計(jì)算書，所以客戶可以索要，以核對賠款金額的合理性；如果導(dǎo)致事故發(fā)生的原因不屬于合同約定的責(zé)任范圍、保戶未履行如實(shí)告知義務(wù)、缺少必要的索賠單證等情形下，保險(xiǎn)公司作出拒賠決定合理合法，客戶就不能糾纏不清，一味要求保險(xiǎn)公司賠付。
客戶投保環(huán)節(jié)不謹(jǐn)慎，簽約時(shí)草率、對條款理解不透徹，為日后理賠埋下隱患；對理賠程序及事項(xiàng)事先不太明了，或存在誤解，也極容易在出險(xiǎn)理賠時(shí)產(chǎn)生爭議，引發(fā)賠償糾紛。
3保險(xiǎn)監(jiān)管角度
保險(xiǎn)監(jiān)管部門存在重發(fā)展、輕管理的監(jiān)管理念。由于當(dāng)前國家發(fā)展保險(xiǎn)業(yè)的思路是做大做強(qiáng)保險(xiǎn)業(yè)，這種思想在具體貫徹執(zhí)行過程中，做大保險(xiǎn)業(yè)的思想被片面的強(qiáng)調(diào)了，以為發(fā)展保險(xiǎn)業(yè)首先要做大保險(xiǎn)業(yè)，或者做大保險(xiǎn)業(yè)就是做強(qiáng)保險(xiǎn)業(yè)。在這種思想的指導(dǎo)下，保險(xiǎn)監(jiān)管機(jī)構(gòu)重視對市場主體進(jìn)入市場門檻的把關(guān)，卻忽略了保險(xiǎn)公司進(jìn)入門檻以后的日常經(jīng)營過程的監(jiān)管，尤其是忽略了對保險(xiǎn)投訴的監(jiān)管。
保險(xiǎn)監(jiān)管透明度低。由于保險(xiǎn)監(jiān)管透明度低，對各大保險(xiǎn)公司理賠服務(wù)監(jiān)管無實(shí)質(zhì)性標(biāo)準(zhǔn)，難以控制保險(xiǎn)理賠服務(wù)質(zhì)量。主要問題有以下幾個(gè)方面：第一，保險(xiǎn)產(chǎn)品審批情況不對外公布，社會(huì)公眾難以了解他們準(zhǔn)備購買的保險(xiǎn)產(chǎn)品是否合法；第二，對保險(xiǎn)公司的舉報(bào)投訴電話不對外公布，社會(huì)公眾難以比較保險(xiǎn)公司服務(wù)水平的優(yōu)劣狀況；第三，對保險(xiǎn)公司的經(jīng)營情況和處罰情況不對外公布，經(jīng)營不善的或違規(guī)操作的公司可以繼續(xù)在市場中生存下去，不知情的公眾也依然去購買其產(chǎn)品，無形中損害了業(yè)績優(yōu)良、守法經(jīng)營的公司的利益，也侵害了社會(huì)公眾的利益；第四，沒有正規(guī)的信息披露渠道，社會(huì)公眾無法及時(shí)、完整地從權(quán)威、中立的機(jī)構(gòu)或媒體獲得關(guān)于公司、產(chǎn)品和市場情況的重要信息，只能聽信保險(xiǎn)公司和業(yè)務(wù)人員的一面之詞，助長了誤導(dǎo)之風(fēng)。
4保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)角度
一般社會(huì)公眾對保險(xiǎn)認(rèn)識(shí)不多，對保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)來說自然也沒有深入的了解，保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)也并未向一般社會(huì)公眾提供相關(guān)的服務(wù)；保險(xiǎn)市場各個(gè)主體都忙于貫徹“做大做強(qiáng)”的指導(dǎo)思想，無暇顧及彼此之間達(dá)成的行業(yè)公約或承諾等，因?yàn)闆]有相應(yīng)的獎(jiǎng)懲機(jī)制，保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)對此無能為力，這使得保險(xiǎn)監(jiān)管部門賦予保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)的“促進(jìn)保險(xiǎn)業(yè)持續(xù)快速協(xié)調(diào)健康發(fā)展、有利于維護(hù)保險(xiǎn)行業(yè)利益和市場秩序、有利于協(xié)會(huì)自身發(fā)展為目標(biāo)，積極進(jìn)行體制改革和制度創(chuàng)新，真正成為加強(qiáng)行業(yè)自律、維護(hù)公平競爭的監(jiān)督體系……”等諸多職責(zé)無法很好地實(shí)現(xiàn)。因此，由于保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)的行業(yè)自律作用未得到充分發(fā)揮，在保險(xiǎn)公司理賠服務(wù)質(zhì)量問題上，保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)達(dá)成的行業(yè)公約或承諾顯得蒼白無力。
5外部環(huán)境角度
保險(xiǎn)行業(yè)理賠難的言論泛濫。在生活中我們不難發(fā)現(xiàn)，只要一遇到保險(xiǎn)理賠糾紛，就認(rèn)為是保險(xiǎn)公司的過錯(cuò)，社會(huì)輿論中“投保容易理賠難”的言論流傳甚廣，不能不說有這方面的原因。!相關(guān)法律制度不健全。這一問題制約了我國保險(xiǎn)業(yè)的進(jìn)一步的發(fā)展，亟待對相關(guān)法律作進(jìn)一步的修改和完善。
由于相關(guān)制度不健全，理賠涉及的很多機(jī)構(gòu)、部門，如醫(yī)院、公安部門等都沒有法律規(guī)定的義務(wù)和責(zé)任為保險(xiǎn)理賠提供證明，這在一定程度上增加了理賠調(diào)查取證的難度，拖延了理賠時(shí)間。
由于《保險(xiǎn)法》沒有對保險(xiǎn)人“及時(shí)”理賠的時(shí)限作具體規(guī)定。所以對于保險(xiǎn)事故的理賠及時(shí)與否，沒有公正的衡量標(biāo)準(zhǔn)和監(jiān)督標(biāo)準(zhǔn)。保險(xiǎn)人一方無論怎么拖延時(shí)間，也都可以用“沒有達(dá)成協(xié)議”等理由應(yīng)付保戶，而且不受任何法規(guī)方面的監(jiān)督、懲處，這使得極少數(shù)保險(xiǎn)公司在理賠時(shí)的確存在鉆法律空子的現(xiàn)象。
社會(huì)監(jiān)督有待加強(qiáng)。社會(huì)監(jiān)督是指社會(huì)上報(bào)刊輿論、審計(jì)單位、資信評級(jí)機(jī)構(gòu)等對保險(xiǎn)業(yè)的監(jiān)督，對生活的各個(gè)方面產(chǎn)生的影響正在逐步加強(qiáng)，如果能夠有效利用這種力量，對解決保險(xiǎn)理賠難問題十分有益。目前，我國在利用保險(xiǎn)評級(jí)機(jī)構(gòu)、新聞媒體、獨(dú)立審計(jì)等機(jī)構(gòu)發(fā)揮監(jiān)督作用方面做得還很不夠，對保險(xiǎn)公司的影響甚微，沒有起到應(yīng)有的督促作用。
【關(guān)鍵詞】醫(yī)保通；路徑；社會(huì)經(jīng)濟(jì)價(jià)值
“醫(yī)保通”是我院與中國人壽保險(xiǎn)公司荊州分公司實(shí)行醫(yī)療、保險(xiǎn)一體化運(yùn)作的簡稱。是連接保險(xiǎn)公司、投保人和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的紐帶，極大地方便了投保人，提高了保險(xiǎn)公司信譽(yù)，也為醫(yī)院帶來了良好的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。這一模式對大型綜合性醫(yī)院與保險(xiǎn)公司的合作具有借鑒意義。本文對構(gòu)建“醫(yī)保通”模式進(jìn)行分析的同時(shí)，探討其結(jié)算中的內(nèi)部控制問題，從而進(jìn)一步完善“醫(yī)保通”的路徑和管理，造福于社會(huì)和人民。
一、商業(yè)保險(xiǎn)中的醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)現(xiàn)狀
1.商業(yè)保險(xiǎn)中醫(yī)療保險(xiǎn)的類型。醫(yī)療保險(xiǎn)具有比較寬泛的概念，國家建立的社會(huì)保障體系中，基本醫(yī)療保險(xiǎn)、居民醫(yī)療保險(xiǎn)、行業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)都是醫(yī)療保險(xiǎn)范疇，構(gòu)成了我國醫(yī)療保障體系網(wǎng)。商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)作為基本醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)充推出了多種保險(xiǎn)險(xiǎn)種，如學(xué)生險(xiǎn)、意外傷害險(xiǎn)、基本醫(yī)療補(bǔ)充險(xiǎn)，以及各種壽險(xiǎn)、交通險(xiǎn)、財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)等、無不與醫(yī)療機(jī)構(gòu)有關(guān)。
2.商業(yè)保險(xiǎn)中醫(yī)療保險(xiǎn)的賠付路徑。傳統(tǒng)的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)賠付路徑復(fù)雜，病人入院要向保險(xiǎn)公司報(bào)案，保險(xiǎn)公司派人核查，病人出院時(shí)帶病歷、出院小結(jié)、診斷證明等資料到保險(xiǎn)公司申請賠付，保險(xiǎn)公司到醫(yī)院查證病歷，屬實(shí)后通知投保人辦理賠付手續(xù)。這種模式時(shí)間長、賠付慢，投保人需要多次往返才能辦清手續(xù)，容易引起矛盾。
3.傳統(tǒng)賠付路徑引出信用危機(jī)。在計(jì)劃經(jīng)濟(jì)向社會(huì)主義市場經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)軌過程中，信用始終是我國各行各業(yè)及人與人關(guān)系中最難調(diào)節(jié)的關(guān)系。而保險(xiǎn)公司與投保人之間的信任關(guān)系尤其嚴(yán)重。很多投保人人不信任保險(xiǎn)公司，保險(xiǎn)公司天生就質(zhì)疑投保人。在醫(yī)療保險(xiǎn)中，涉及到投保人、醫(yī)院、保險(xiǎn)公司三方利益 ，三方既存在共同利益，也存在著種種矛盾。如投保人的虛報(bào)案件騙保行為，醫(yī)院收費(fèi)不規(guī)范行為，醫(yī)務(wù)人員與投保人的人情行為，保險(xiǎn)公司拒付引起的種種信任危機(jī)等等，使醫(yī)療機(jī)構(gòu)、保險(xiǎn)公司、投保人都希望建立一種新的理賠模式，“醫(yī)保通”順應(yīng)形勢破繭而出，成為這種新模式的良好載體。
二、“醫(yī)保通”理賠模式的建立
1.“醫(yī)保通”基本路徑。“醫(yī)保通”顧名思義就是醫(yī)院、保險(xiǎn)公司一站式服務(wù)，為投保人提供報(bào)案、受理、核查、理賠一攬子服務(wù)。保險(xiǎn)公司在醫(yī)院住院部大廳設(shè)立專門理賠服務(wù)窗口，派遣工作人員，從投保人報(bào)案入院一刻起，保險(xiǎn)公司即開始與醫(yī)院客戶服務(wù)中心聯(lián)合開展工作，對受益人進(jìn)行慰問，并與管床醫(yī)生、護(hù)士合作交流，提供跟蹤服務(wù)。當(dāng)保險(xiǎn)受益人出院時(shí)，完整的手續(xù)已到達(dá)醫(yī)院住院結(jié)算處，并由保險(xiǎn)公司專員核查、簽字、蓋章，由醫(yī)院住院結(jié)算處墊付賠償金，下月3日之前保險(xiǎn)公司根據(jù)醫(yī)院墊付理賠金報(bào)表的數(shù)額支付給醫(yī)院，“醫(yī)保通”理賠程序結(jié)束。
2.“醫(yī)保通”服務(wù)的延伸。“醫(yī)保通” 理賠路徑為投保人提供了快捷服務(wù)，但還不能體現(xiàn)“周到”和“溫馨”。醫(yī)院與保險(xiǎn)公司合作，在保險(xiǎn)受益人入院時(shí)，送上一束鮮花，一張慰問卡，醫(yī)院短信服務(wù)平臺(tái)向病人發(fā)送一條管床醫(yī)生、護(hù)士信息和注意事項(xiàng)。病人出院后醫(yī)生發(fā)出隨訪短信和電話，使保險(xiǎn)受益人充分感受到醫(yī)院和保險(xiǎn)公司的真誠服務(wù)。為使“醫(yī)保通”真正發(fā)揮應(yīng)有的作用，保險(xiǎn)公司開設(shè)了保險(xiǎn)咨詢窗口，醫(yī)院開設(shè)了費(fèi)用查詢和投訴平臺(tái)。為盡量方便投保人，保險(xiǎn)公司與醫(yī)院協(xié)商，開通主險(xiǎn)、意外傷害及其它意外理賠，利用醫(yī)院平臺(tái)，凡在醫(yī)院住院的保險(xiǎn)受益人都得到了快捷、周到的理賠服務(wù)，擴(kuò)大了理賠范圍、極大地方便了投保人。在市區(qū)“醫(yī)保通”運(yùn)行平穩(wěn)后，擴(kuò)展到全市六縣市區(qū)650萬人口，使大型綜合性醫(yī)院平臺(tái)得到充分利用。
3.“醫(yī)保通”結(jié)算的內(nèi)部控制。“醫(yī)保通”采取醫(yī)院先行墊付，保險(xiǎn)公司下月初結(jié)算的辦法，方便了保險(xiǎn)公司、投保人，但醫(yī)院住院結(jié)算處的內(nèi)部控制風(fēng)險(xiǎn)凸顯，如制度設(shè)計(jì)不當(dāng)或稽核控制不嚴(yán)，容易出現(xiàn)財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)院與保險(xiǎn)公司簽訂代付協(xié)議，從法律層面上保障雙方權(quán)益；保險(xiǎn)公司授權(quán)保險(xiǎn)專員理賠章及簽字權(quán)，醫(yī)院備案；醫(yī)院與銀行簽訂支付協(xié)議，完成醫(yī)院與銀行的法定程序；醫(yī)院授權(quán)結(jié)算中心負(fù)責(zé)人、出納簽字代付權(quán)限。在這一系列的文件制定與授權(quán)后，內(nèi)部控制仍存在著缺陷，財(cái)務(wù)科必須派專人每天核查監(jiān)督，以保證“醫(yī)保通”結(jié)算的安全運(yùn)行。
三、“醫(yī)保通”模式的社會(huì)經(jīng)濟(jì)價(jià)值探析
1.“醫(yī)保通”建設(shè)誠信關(guān)系。誠信問題是中國當(dāng)前一個(gè)嚴(yán)肅的政治生態(tài)問題。誠信普遍缺失已經(jīng)影響到社會(huì)的發(fā)展和國際形象，改善和建立誠信關(guān)系是中國政府和全體人民必須正視的重大社會(huì)問題。“醫(yī)保通”僅僅是一個(gè)理賠路徑的改變，不足以影響整個(gè)社會(huì)的誠信形象。但醫(yī)院、保險(xiǎn)公司是社會(huì)中很重要的機(jī)構(gòu)，遇到的信任危機(jī)顯然非常突出，醫(yī)院和保險(xiǎn)公司改善誠信形象，對社會(huì)建立誠信關(guān)系具有特別重大的現(xiàn)實(shí)意義。保險(xiǎn)公司通過大型綜合醫(yī)院平臺(tái)，建立了快捷、方便的理賠通道，取得了投保人的信任，雙方建立了互信關(guān)系。醫(yī)院通過與保險(xiǎn)公司合作，規(guī)范了醫(yī)護(hù)人員的行為，杜絕了冒名頂替合作騙保、亂收費(fèi)等違法違紀(jì)事件。保險(xiǎn)受益人在優(yōu)質(zhì)的服務(wù)中得到了實(shí)惠，自覺接受保險(xiǎn)核查，與保險(xiǎn)公司、醫(yī)院合作愉快，避免了因手續(xù)繁雜帶來的疑慮和抱怨。醫(yī)院、保險(xiǎn)公司、患者三方在這一制度設(shè)計(jì)中改善了關(guān)系，建立了信任。
2.“醫(yī)保通“創(chuàng)造經(jīng)濟(jì)價(jià)值。我院與中國人壽保險(xiǎn)公司合作建立“醫(yī)保通“，從2011年元月開始到20112年12月，理賠人數(shù)月月攀升（具體情況見下表）。賠付人數(shù)增長的背后是投保人對保險(xiǎn)公司的信任，也因?yàn)榭旖葜艿降姆?wù)，在中國人壽投保醫(yī)療險(xiǎn)的客戶紛紛到我院就醫(yī)，保險(xiǎn)住院病人不斷增長。投保人獲得快速理賠，恢復(fù)健康，重新投入經(jīng)濟(jì)活動(dòng)，創(chuàng)造更多經(jīng)濟(jì)價(jià)值。一個(gè)路徑的重新設(shè)計(jì)，開辟了一片新天地，達(dá)到了三贏的社會(huì)效果。這一模式更是得到了湖北省多家保險(xiǎn)公司和醫(yī)院的青睞，接待了近十家機(jī)構(gòu)的參觀學(xué)習(xí)，并很快推廣到其他地區(qū)。
3. “醫(yī)保通”調(diào)整社會(huì)關(guān)系。投保商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的主要對象是城市中產(chǎn)階級(jí)、學(xué)生以及擁有資產(chǎn)的機(jī)構(gòu)。投保的目的，一是作為基本醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)充，二是學(xué)生等未納入社會(huì)保障的人群保險(xiǎn)，三是作為財(cái)產(chǎn)保障的風(fēng)險(xiǎn)化解途徑。他們在中國的社會(huì)關(guān)系中處于核心位置。疾病經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)、災(zāi)難性衛(wèi)生支出始終是我國人民群眾致貧的主要因素之一。保險(xiǎn)公司通過收集并管理各種資金來源，將經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)從個(gè)人承擔(dān)轉(zhuǎn)為所有參與者承擔(dān)，在一定程度上改變醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供需雙方在資源配置中的作用，代表投保人參與了與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的博弈，制衡了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的部分利益訴求，保障投保人的權(quán)益。但“保險(xiǎn)”“理賠”兩張臉，使投保人不信任保險(xiǎn)公司。醫(yī)務(wù)人員違規(guī)又使保險(xiǎn)公司不信任醫(yī)院。“醫(yī)保通”通過路徑重新設(shè)計(jì)，改善了保險(xiǎn)公司、投保人和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的關(guān)系，在溫情脈脈的服務(wù)中達(dá)到了相互支持、相互牽制、相互得益的目的，調(diào)整了社會(huì)關(guān)系，改善了社會(huì)形象，也為醫(yī)院與其他機(jī)構(gòu)的合作探索出了一條新路。
參 考 文 獻(xiàn)
[1]王靜，呂暉等.醫(yī)療保障制度抵御疾病經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)的作用綜述[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì).2011，30（6）：12～14
機(jī)動(dòng)車輛保險(xiǎn)作為我國財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司的重要支柱險(xiǎn)種, 2006年以來，車險(xiǎn)保費(fèi)收入占產(chǎn)險(xiǎn)保費(fèi)收入比例一直維持在70%左右，且車險(xiǎn)賠付率直線上升，且仍有繼續(xù)上升的趨勢(見表1)，經(jīng)營效益卻持續(xù)下滑，其經(jīng)營 發(fā)展 狀況直接關(guān)系到我國非壽險(xiǎn)業(yè)做大做強(qiáng)目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。全面提升經(jīng)營機(jī)動(dòng)車輛保險(xiǎn)的核心競爭力,始終是我國財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司的重心。如何防范和控制車險(xiǎn)經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn)，提升車險(xiǎn)盈利能力是目前各財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司的重要任務(wù)。本文將從承保風(fēng)險(xiǎn)、理賠風(fēng)險(xiǎn)、財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)、新《保險(xiǎn)法》對車險(xiǎn)的影響等方面進(jìn)行分析機(jī)動(dòng)車輛保險(xiǎn)經(jīng)營中的風(fēng)險(xiǎn)防范。
2006年-2009年5月江蘇省揚(yáng)州市車險(xiǎn)業(yè)務(wù)發(fā)展情況表1
年份
2006
2007
2008
2009.1-5
財(cái)險(xiǎn)總保費(fèi)（億元）
5.54
7.11
8.18
4.52
車險(xiǎn)保費(fèi)（億元）
3.83
4.98
5.64
3.11
車險(xiǎn)保費(fèi)占比（%）
69.2
70.07
68.99
68.86
車險(xiǎn)簡單賠付率（%）
82
50
60
54
一、車險(xiǎn)承保風(fēng)險(xiǎn)的防范
承保管理是保險(xiǎn)公司經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn)的總關(guān)口，承保質(zhì)量如何，關(guān)系到公司經(jīng)營的穩(wěn)定性和經(jīng)營效益的好壞，同時(shí)也是反映保險(xiǎn)公司經(jīng)營管理水平高低的一個(gè)重要標(biāo)致。目前市場上的絕大部分保險(xiǎn)公司都以追求規(guī)模、追求保費(fèi)為目標(biāo)，在保源有限增長、競爭激烈的情況下，各公司迫于業(yè)務(wù)壓力，展開非理性價(jià)格競爭，導(dǎo)致車險(xiǎn)“高返還、高手續(xù)費(fèi)、低費(fèi)率”現(xiàn)象愈演愈烈。為了搶占更多的市場份額，一味地追求業(yè)務(wù)規(guī)模和發(fā)展速度，向保戶開出諸多優(yōu)惠條件，甚至不惜犧牲公司的整體利益和長遠(yuǎn)利益，對承保質(zhì)量的高低漠然視之，不僅增大了承保標(biāo)的風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)，降低了車均保費(fèi)，同時(shí)也為以后的理賠工作帶來諸多隱患，致使承保效益進(jìn)一步降低。主要存在以下幾個(gè)個(gè)問題：
一是業(yè)務(wù)基層只要數(shù)量不問質(zhì)量。長期的思維定勢，致使業(yè)務(wù)基層單位思想仍然停留非理性價(jià)格競爭上，承保管理環(huán)節(jié)相對薄弱。面對業(yè)務(wù)發(fā)展和市場競爭壓力，“拾到籃子里就是菜”的思想普遍存在于各經(jīng)營單位特別是基層一線。不符合承保條件的車輛仍可按正常標(biāo)準(zhǔn)承保，部分車輛“套用條款”現(xiàn)象屢禁不止，保戶為了“節(jié)省”保險(xiǎn)費(fèi)，往往采取“套用條款”投保的行為，變相改變車輛使用性質(zhì)，從而改變車輛條款適用類別。如：人為將營業(yè)用車作為非營業(yè)用車性質(zhì)承保、家庭用車作為非營業(yè)用車承保，由此雖然實(shí)現(xiàn)了保費(fèi)收入的增長，但業(yè)務(wù)質(zhì)量參差不齊。
二是承保政策執(zhí)行力不夠。目前核保工作基本上局限于要素核保，不驗(yàn)車承保。基層展業(yè)單位對驗(yàn)車承保重視不夠，對投保車輛根本不進(jìn)行檢查驗(yàn)車，片面輕信投保人的表述，而核保人員又無力顧及，造成諸多風(fēng)險(xiǎn)漏洞。
因此，車險(xiǎn)迫切需要在經(jīng)營上實(shí)現(xiàn)由大到強(qiáng)、由量到質(zhì)的轉(zhuǎn)變。要求我們必須提高精細(xì)化管理水平，合規(guī)經(jīng)營，防范風(fēng)險(xiǎn)，實(shí)行有效益的承保政策，提升風(fēng)險(xiǎn)選擇能力，提高保費(fèi)充足性，推動(dòng)業(yè)務(wù)質(zhì)量的持續(xù)改善。
一是合規(guī)經(jīng)營，嚴(yán)控違規(guī)風(fēng)險(xiǎn)。開展合規(guī)經(jīng)營 教育 ，樹立效益第一的意識(shí)。隨著保險(xiǎn)市場主體不斷增多，保險(xiǎn)競爭日趨激烈，競爭手段單一、經(jīng)營數(shù)據(jù)不真實(shí)、市場秩序不夠規(guī)范等問題逐步暴露出來，影響了保險(xiǎn)業(yè)的 科學(xué) 發(fā)展，為止，保監(jiān)會(huì)以保監(jiān)發(fā)[2008]70號(hào)文件下發(fā)了《關(guān)于進(jìn)一步規(guī)范財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)市場秩序工作方案》，要求合規(guī)經(jīng)營，規(guī)范市場秩序。江蘇保監(jiān)局貫徹落實(shí)全國保險(xiǎn)監(jiān)管工作會(huì)議精神，推出五項(xiàng)監(jiān)管新舉措，重拳規(guī)范車險(xiǎn)市場秩序，實(shí)施了“四高”（業(yè)務(wù)非正常增速高、展業(yè)成本高、綜合賠付率高和市場不良反映呼聲高）指標(biāo)為核心的產(chǎn)險(xiǎn)分支機(jī)構(gòu)分類監(jiān)管辦法，建立了保險(xiǎn)公司月度監(jiān)測指標(biāo)制度。根據(jù)月度監(jiān)測獲取的數(shù)據(jù)將各產(chǎn)險(xiǎn)分公司分為低成本擴(kuò)張型公司、低成本收縮型公司、高成本擴(kuò)張型公司、高成本收縮型四類，并采取不同的監(jiān)管措施，通過檢查式調(diào)研、約見談話等方式，進(jìn)一步分析其成本偏高的根本原因，對存在違法違規(guī)和惡性競爭行為的公司，堅(jiān)持從嚴(yán)從速查處，有效防范了系統(tǒng)性風(fēng)險(xiǎn)。江蘇省保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)也從6月20日起降低手續(xù)費(fèi)用，商業(yè)車險(xiǎn)10%-12%。保險(xiǎn)公司要自覺遵守行業(yè)自律，特別是在市場中起主導(dǎo)作用的公司要引領(lǐng)市場，降低違規(guī)經(jīng)營成本，規(guī)范市場秩序。
二是提升承保定價(jià)能力，是要通過業(yè)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別能力的加強(qiáng)，提升定價(jià)體系的精確度，不斷優(yōu)化業(yè)務(wù)結(jié)構(gòu)，主動(dòng)甄別風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)行選擇性承保。解決業(yè)務(wù)結(jié)構(gòu)問題，首先要進(jìn)行動(dòng)態(tài)盈利性分析，通過分析，甄別客戶的盈利水平，配合承保政策、銷售費(fèi)用和服務(wù)資源，形成對風(fēng)險(xiǎn)的主動(dòng)選擇能力，推動(dòng)業(yè)務(wù)結(jié)構(gòu)改善。首先是制定科學(xué)的承保政策，目前人保財(cái)險(xiǎn)公司按業(yè)務(wù)盈利能力高低，將業(yè)務(wù)分為a、b、c、d、e、f六個(gè)風(fēng)險(xiǎn)分類，結(jié)合對各客戶群具體險(xiǎn)別業(yè)務(wù)的盈利分析，明確各客戶群的效益險(xiǎn)種，根據(jù)客戶類別有針對性地加大效益險(xiǎn)種的營銷力度，限保虧損險(xiǎn)種，提升業(yè)務(wù)整單盈利能力。全力鞏固a類業(yè)務(wù)，積極發(fā)展b類業(yè)務(wù)，有效提升c類業(yè)務(wù)，控制d類業(yè)務(wù)，重點(diǎn)管控e、f類業(yè)務(wù)，提高優(yōu)質(zhì)業(yè)務(wù)續(xù)保率。通過精細(xì)化分析對險(xiǎn)別進(jìn)行細(xì)分制定差異化的承保策略。江蘇省目前商業(yè)車險(xiǎn)理賠賠信息共享平臺(tái)已建立，各公司承保轉(zhuǎn)入業(yè)務(wù)（f類）時(shí)通過平臺(tái)逐單查詢商業(yè)險(xiǎn)上年出險(xiǎn)次數(shù)，并嚴(yán)格根據(jù)費(fèi)率規(guī)章使用系數(shù)。出險(xiǎn)一至二次不得使用無賠款優(yōu)惠系數(shù)，出險(xiǎn)三次上浮10%，四次上浮20%，五次及五次以上上浮30%。二是要嚴(yán)格執(zhí)行統(tǒng)一核保制度，加強(qiáng)核保力量，樹立核保工作的權(quán)威性，防止病從口入。三是確保原始數(shù)據(jù)錄入真實(shí)可靠，強(qiáng)化數(shù)據(jù)質(zhì)量管理，加強(qiáng)考核，落實(shí)責(zé)任制，為業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)的積累和業(yè)務(wù)分析奠定基礎(chǔ)。四是做好數(shù)據(jù)分析，對公司的車險(xiǎn)經(jīng)營情況進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)控，做好業(yè)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測，以提高承保政策制定的前瞻性，并通過費(fèi)用差異化配置，有效進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)選擇，在競爭中贏得主動(dòng)。
二、車險(xiǎn)理賠風(fēng)險(xiǎn)及防范
車險(xiǎn)賠款支出作為保險(xiǎn)公司最大的經(jīng)營成本，賠付率過高，車險(xiǎn)經(jīng)營效益壓力很大。賠款未能及時(shí)兌現(xiàn)保險(xiǎn)公司規(guī)定時(shí)間內(nèi)結(jié)案賠付的承諾，造成理賠難的局面，直接影響保險(xiǎn)公司的聲譽(yù)。車險(xiǎn)理賠工作中存在以下主要問題：
一是近幾年汽車走進(jìn)了普通家庭成了代步工具，隨著車輛的巨增和新駕駛?cè)说牟粩嘤楷F(xiàn)， 交通 事故也隨之而增，當(dāng)前有效報(bào)案數(shù)增速和已決賠案數(shù)量增速已達(dá) 歷史 最高水平。2008年人保財(cái)險(xiǎn)公司處理已決案件呈高速增長態(tài)勢，每月平均處理賠案超過100萬件，出險(xiǎn)率不斷增高。
二是三責(zé)險(xiǎn)賠付率持續(xù)上揚(yáng)，其中人傷案件賠款占比逐年增大，案均賠款居高不下。涉及人傷案件的訴訟也呈上升趨勢。
三是理賠關(guān)鍵環(huán)節(jié)管控不嚴(yán)，現(xiàn)場查勘過程的粗放管理，加上部分理賠人員素質(zhì)不高、原則性不強(qiáng)，把關(guān)不緊，增加了理賠水分。
四是保險(xiǎn)欺詐行為不斷擴(kuò)散，道德風(fēng)險(xiǎn)有蔓延的趨勢。
上述問題的出現(xiàn)有悖于 現(xiàn)代 保險(xiǎn)公司注重 經(jīng)濟(jì) 與社會(huì)效益的最終目標(biāo)。加強(qiáng)理賠管控，提升理賠工作水平，以優(yōu)質(zhì)的服務(wù)贏得客戶，強(qiáng)化理賠關(guān)鍵環(huán)節(jié)管控，擠壓理賠水分，提升車險(xiǎn)盈利能力，使業(yè)務(wù) 發(fā)展 及服務(wù)和諧社會(huì)的要求相匹配。
1、加強(qiáng)理賠專業(yè)化隊(duì)伍建設(shè)，提升客戶服務(wù)能力。一是把好隊(duì)伍的入口關(guān)，強(qiáng)化培訓(xùn)。選擇高素質(zhì)人員充實(shí)理賠隊(duì)伍。強(qiáng)化理賠專業(yè)技能建設(shè)，提高理賠人員的綜合素質(zhì)。實(shí)行專業(yè)崗位任職資格制，初中高定損員的權(quán)限管理和初中高核賠人員的專業(yè)化管理。二是完善理賠人員的激勵(lì)和約束機(jī)制，建立健全理賠業(yè)績量化考核體系，提高理賠人員的責(zé)任心和工作積極性。三是持續(xù)開展理賠人員職業(yè)道德 教育 和和警示教育。
2、加大車損險(xiǎn)查勘定損力度，把好理賠第一關(guān)。車險(xiǎn)的經(jīng)營好壞與現(xiàn)場查勘力度有直接關(guān)聯(lián)，提高現(xiàn)場查勘率，加強(qiáng)查勘定損環(huán)節(jié)時(shí)限管理，強(qiáng)化第一現(xiàn)場查勘要求：一是對單方事故采取快捷服務(wù)程序處理的案件，第一現(xiàn)場查勘率包括復(fù)勘事故第一現(xiàn)場查勘率必須達(dá)到100%。二是出險(xiǎn)后未及時(shí)報(bào)案和有疑問的案件必須查勘第一現(xiàn)場，對于汽車修理廠代辦的案件必須和被保險(xiǎn)人或事故當(dāng)事人聯(lián)系，核實(shí)出險(xiǎn)情況和復(fù)勘事故第一現(xiàn)場。三是對關(guān)鍵時(shí)間和關(guān)鍵車型出險(xiǎn)的車損案件，當(dāng)場報(bào)案的必須查勘第一現(xiàn)場，如未當(dāng)場報(bào)案的，要復(fù)勘第一現(xiàn)場。關(guān)鍵時(shí)間如：下午一點(diǎn)半左右，晚上七點(diǎn)半左右；關(guān)鍵車型如使用年限8年以上的老舊車型等。四是建立健全理賠后監(jiān)督機(jī)制，定期開展定損復(fù)查。查勘案件復(fù)查率不低于10%，核損案件復(fù)查率不低于3%。五是加強(qiáng)對異地代查勘案件的授權(quán)，車損超出一定數(shù)額的案件要派出高級(jí)別定損員前往出險(xiǎn)地查勘定損。六是規(guī)范定損標(biāo)準(zhǔn)，強(qiáng)化報(bào)價(jià)和核損管理，堅(jiān)持能修不換，不能修則換的原則，區(qū)分合作與不合作4s店，嚴(yán)格理賠定價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，努力提高定損的準(zhǔn)確性。
3、建立健全風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，進(jìn)一步加強(qiáng)對疑似虛假案件的調(diào)查，嚴(yán)控通融案件，建立支公司賠案反制性監(jiān)督機(jī)制。進(jìn)一步完善公安駐保險(xiǎn)公司警務(wù)室的建設(shè)，加大打假防騙的工作力度，提高打擊效果。對有疑問的人傷賠案中的戶口性質(zhì)、被撫養(yǎng)人的情況及有明顯傷殘?jiān)u定不合理的認(rèn)真調(diào)查，申請重新進(jìn)行傷殘?jiān)u定。對重大欺詐騙賠案件的查獲給予特殊獎(jiǎng)勵(lì)。
4、加強(qiáng)人傷案件的管理，擠壓不合理賠付。近年來人傷案件賠款逐年增大，其中醫(yī)藥費(fèi)、死亡傷殘賠款也是逐年增大，人傷案件的案均賠款居高不下，1-5月江蘇人保財(cái)險(xiǎn)人傷案均賠款22411元，同比增加4261元，增長率為23.48%。如何擠壓人傷案件的水分是今后理賠工作的重點(diǎn)。一是要成立由理賠部負(fù)責(zé)人、醫(yī)療專家、醫(yī)療跟蹤人員組成的醫(yī)療跟蹤、審核小組。對涉及人傷的案件進(jìn)行跟蹤服務(wù)，提前介入，對醫(yī)療及用藥方案、費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)等與 醫(yī)院 進(jìn)行溝通，并及時(shí)告知保戶。并要示跟蹤人員在第一時(shí)間到達(dá)醫(yī)院，詢問傷勢和傷者的職業(yè)及工資收入情況，掌握第一手資料。二是對涉及人身傷殘和死亡案件的被撫養(yǎng)人、傷者收入等相關(guān)情況進(jìn)行調(diào)查。重點(diǎn)加關(guān)注10級(jí)傷殘的。三是嚴(yán)格按照《道路 交通 事故受傷人員臨床診療指南》和基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍進(jìn)行醫(yī)療費(fèi)審核，嚴(yán)格剔除賠案中不合理費(fèi)用，對醫(yī)療專家進(jìn)行相關(guān)考核，提高其工作積極性。
5、增強(qiáng)車險(xiǎn)未決賠款管理能力，提高數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性。未決賠款的準(zhǔn)確于否直接影響到公司的綜合賠付率、利潤率等指標(biāo)，直接影響車險(xiǎn)經(jīng)營成果。建立未決賠案長效管理機(jī)制，明確專人負(fù)責(zé)車險(xiǎn)未決賠款管理，定期與保戶聯(lián)系，了解案件進(jìn)展及時(shí)對車險(xiǎn)未決賠款進(jìn)行修正，使其與賠款相近，確保數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性，防止車險(xiǎn)未決賠款估損過高或過低而影響車險(xiǎn)經(jīng)營效益。
三、車險(xiǎn)財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)防范
車險(xiǎn)財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)主要表現(xiàn)為：應(yīng)收保費(fèi)的風(fēng)險(xiǎn)、成本歸集不合理的風(fēng)險(xiǎn)。防范財(cái)務(wù)費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)要從源頭抓起，降低車險(xiǎn)經(jīng)營中的各項(xiàng)成本，將綜合成本率作為重要考核指標(biāo)。
1、強(qiáng)化分險(xiǎn)核算工作，確保車險(xiǎn)經(jīng)營成本的準(zhǔn)確歸集。目前直接費(fèi)用間接化、間接費(fèi)用平均化的問題仍不同程度存在，各險(xiǎn)種間費(fèi)用分?jǐn)偛痪猬F(xiàn)象仍未得到根本解決。要從源頭提高費(fèi)用歸集的準(zhǔn)確性、合理性，真實(shí)反應(yīng)經(jīng)營情況。一是實(shí)行銷售費(fèi)用的差異化配置，以增強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)選擇能力，將費(fèi)用向優(yōu)質(zhì)業(yè)務(wù)、優(yōu)質(zhì)客戶群傾斜，切實(shí)提高銷售效率。二是推進(jìn)車險(xiǎn)理賠的標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范化操作，提高理賠效率，降低理賠成本，提高理賠資源利用效率。要重點(diǎn)解決在車險(xiǎn)賠案中不合理列支各種行政管理費(fèi)用問題。
2、全面推廣車險(xiǎn)“見費(fèi)出單”，加強(qiáng)應(yīng)收保費(fèi)管控，集中清理存量應(yīng)收。嚴(yán)格管理和考核機(jī)制，全面規(guī)范應(yīng)收保費(fèi)管理。
四、新《保險(xiǎn)法》對車險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)防范
將于2009年10月1日起實(shí)施的新《保險(xiǎn)法》，關(guān)于被保險(xiǎn)人利益保護(hù)的條文有了明顯的增加，這既是 法律 對當(dāng)前保險(xiǎn)業(yè)主體關(guān)系地位的調(diào)整，也是當(dāng)前保險(xiǎn)業(yè)務(wù)經(jīng)營中尤其是理賠過程中諸多問題的體現(xiàn)。因而如何順應(yīng)《保險(xiǎn)法》的要求，規(guī)范財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司的內(nèi)部理賠流程，提升理賠服務(wù)能力和速度，降低理賠過程中發(fā)生的訴訟風(fēng)險(xiǎn)，是車險(xiǎn)理賠所面臨的新課題。
隨著交強(qiáng)險(xiǎn)的實(shí)施，目前涉及交強(qiáng)險(xiǎn)和商業(yè)三者險(xiǎn)的訴訟案件正在急劇攀升，已經(jīng)對保險(xiǎn)公司的經(jīng)營帶來了很大的壓力和挑戰(zhàn)。對于受害人的起訴，目前法院多是判決保險(xiǎn)人承擔(dān)交強(qiáng)險(xiǎn)項(xiàng)下的賠償責(zé)任，對于商業(yè)三者險(xiǎn)則礙于民事訴訟法和舊保險(xiǎn)法的規(guī)定，判決保險(xiǎn)人直接向第三人賠償?shù)陌讣允巧贁?shù)。但新《保險(xiǎn)法》第65條第2款規(guī)定責(zé)任保險(xiǎn)的被保險(xiǎn)人給第三者造成損害，被保險(xiǎn)人對第三者應(yīng)負(fù)的賠償責(zé)任確定的，根據(jù)被保險(xiǎn)人的請求，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)直接向該第三者賠償保險(xiǎn)金。被保險(xiǎn)人怠于請求的，第三者有權(quán)就其應(yīng)獲賠償部分直接向保險(xiǎn)人請求賠償保險(xiǎn)金。傳統(tǒng)上車險(xiǎn)三責(zé)險(xiǎn)理賠方式有兩種，一種是先由受害第三者向被保險(xiǎn)人請求賠償，被保險(xiǎn)人向受害第三者賠償后，被保險(xiǎn)人再向保險(xiǎn)人請求賠償；另一種是受害第三者向被保險(xiǎn)人請求賠償，保險(xiǎn)人得到被保險(xiǎn)人的通知后，直接向受害第三者賠付保險(xiǎn)金。新保險(xiǎn)法第65條第2款對第二種賠付方式進(jìn)行了明確，以法律的形式賦予了第三者保險(xiǎn)金請求權(quán)。可以預(yù)見的是，在司法審判實(shí)務(wù)中對于道路交通事故人身損害賠償糾紛案件，受害人直接起訴被保險(xiǎn)人請求賠償?shù)模袡?quán)申請追加承保第三者責(zé)任險(xiǎn)的保險(xiǎn)公司為共同被告，由保險(xiǎn)公司直接向受害人賠償，從當(dāng)前法院判決的趨勢和人傷案件在理賠業(yè)務(wù)中的占比看，保險(xiǎn)人的賠付成本面臨陡升的壓力，會(huì)嚴(yán)重影響財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司的經(jīng)營基礎(chǔ)。
論文摘要 商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)已經(jīng)被百姓所接受,它彌補(bǔ)了社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的不足,但隨之而產(chǎn)生的理賠糾紛與醫(yī)患糾紛也日漸增多。本文將臨床工作中易產(chǎn)生上述矛盾的有關(guān)問題作一 總結(jié) ,分析原因并提出解決辦法,以達(dá)到維護(hù)患者合法權(quán)益、減少醫(yī)患糾紛的目的。
在臨床工作中,經(jīng)常收治一些商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)投保患者,發(fā)現(xiàn)被保人在理賠過程中處于弱勢地位,有時(shí)合法權(quán)益得不到維護(hù),進(jìn)而遷怒于 醫(yī)院 。作為臨床工作人員,有必要在工作中提醒患者維權(quán),減少醫(yī)患糾紛。
商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)指由商業(yè)保險(xiǎn)公司承保的人身醫(yī)療保險(xiǎn),是與社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)相對而言的,是基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有利補(bǔ)充。各保險(xiǎn)公司醫(yī)療險(xiǎn)種不同,大體可分為:重大疾病、意外傷害、住院醫(yī)療、住院安心附加險(xiǎn)等。多數(shù)附加險(xiǎn)種,只能在已購買了主險(xiǎn)的基礎(chǔ)上購買,保費(fèi)不返還。一旦被保人發(fā)生疾病,則按約定保額賠付。
由于我國現(xiàn)階段保險(xiǎn)公司的后續(xù)服務(wù)不到位,保險(xiǎn)條文過于專業(yè)化、晦澀難懂,被保人往往不甚了解自己的合法權(quán)益。同時(shí),因?yàn)楸ｋU(xiǎn)公司并不像基本醫(yī)療保險(xiǎn)中心那樣與醫(yī)院簽訂合作協(xié)議,并對基本醫(yī)療保險(xiǎn)被保人的就診、住院等做出詳細(xì)的規(guī)定,致使醫(yī)務(wù)人員對商業(yè)保險(xiǎn)缺乏相應(yīng)的了解,不能及時(shí)地提醒患者規(guī)避一些理賠誤區(qū),造成患者理賠困難,合法利益得不到有效維護(hù)。這些情況有時(shí)會(huì)影響醫(yī)患關(guān)系,嚴(yán)重者甚至引發(fā)醫(yī)療糾紛。現(xiàn)把工作中經(jīng)常遇見的一些有關(guān)商業(yè)保險(xiǎn)的問題總結(jié)如下,供廣大同仁商榷。
1 姓名、年齡、出生日期等一般項(xiàng)目準(zhǔn)確無誤
投保人在購買保險(xiǎn)時(shí),保險(xiǎn)公司都要求以被保人的身份證或戶口簿為準(zhǔn)填寫一般項(xiàng)目。在理賠時(shí)這是最基本項(xiàng)目,為避免錯(cuò)誤賠付,保險(xiǎn)公司要求被保患者病歷的一般項(xiàng)目與保單及身份證一致,如出現(xiàn)一項(xiàng)不符合,都會(huì)拒絕賠付。所以在病歷書寫時(shí)要求絕對準(zhǔn)確。姓名錯(cuò)誤多是由于書寫時(shí)使用別字,常于入院時(shí)發(fā)生。如姓名由別人,而患者本人由于病痛很少去核對,住院 治療 期間如仍未發(fā)現(xiàn),出院后病案歸檔就無法更改。因此建議在掛號(hào)時(shí)盡量由患者自己書寫姓名,入院后醫(yī)務(wù)人員在得知其商業(yè)保險(xiǎn)被保人身份后,再次提醒患者核實(shí);年齡錯(cuò)誤通常因?yàn)樘摎q的原故。書寫病歷時(shí)要求詳細(xì)詢問,填寫實(shí)足年齡;與年齡相比,出生日期更為重要,但很多患者,尤其老年人,有時(shí)不能提供準(zhǔn)確出生日期,而由醫(yī)務(wù)人員隨手填寫,造成與身份證不一致。避免上述問題的最好辦法是要求患者在住院期間提供身份證或戶口簿。
2 提醒患者及時(shí)報(bào)案
保險(xiǎn)公司規(guī)定被保人在因病住院后的三天內(nèi)要及時(shí)通知保險(xiǎn)公司理賠部門,稱為報(bào)案。理賠部門在收到報(bào)案后核實(shí)情況,并告知被保人注意事項(xiàng)。這樣在患者出院后才能及時(shí)得到賠付。所以醫(yī)務(wù)人員有必要在患者住院時(shí)提醒其及時(shí)與保險(xiǎn)公司聯(lián)系,以保證將來能夠順利理賠。
3 要求患者提供準(zhǔn)確病史
商業(yè)保險(xiǎn)一般規(guī)定自投保之日起三個(gè)月后生效,這樣就有效地避免了被保人在已獲知病情后的臨時(shí)投保,減少保險(xiǎn)公司的損失。有個(gè)別投保患者為了獲得賠付,在醫(yī)務(wù)人員詢問病史時(shí),部分隱瞞病史、作虛假陳述,故意提前或推遲發(fā)病時(shí)間,這就會(huì)誤導(dǎo)醫(yī)生臨床思維,導(dǎo)致錯(cuò)誤的診治結(jié)果,給醫(yī)療工作帶來安全隱患。因此在實(shí)際工作中,醫(yī)務(wù)人員在得知其保險(xiǎn)背景后,更要仔細(xì)詢問病史,并告知患者隱瞞或虛假陳述病史可能會(huì)嚴(yán)重影響疾病的診治,給自己造成不良后果。避免由此可能產(chǎn)生的不必要的醫(yī)患糾紛或保險(xiǎn)糾紛。
4 注意合理用藥
在臨床工作中,對商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)投保患者,一般都按照自費(fèi)處理。其實(shí)在治療用藥方面,保險(xiǎn)公司也是有規(guī)定的。通常規(guī)定在基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍內(nèi)賠付。患者在出院后辦理理賠時(shí),都被要求復(fù)印醫(yī)囑單,保險(xiǎn)公司一旦發(fā)現(xiàn)有基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的自費(fèi)類藥品,一概不予賠付。
5 進(jìn)口材料使用告知
外科病人在 治療 中可能使用一些進(jìn)口材料,很多保險(xiǎn)公司規(guī)定,有國產(chǎn)材料的情況下,如患者選用進(jìn)口材料,保險(xiǎn)公司不予賠付。因此患者住院期間如需用進(jìn)口材料,醫(yī)生應(yīng)提醒患者就此征詢保險(xiǎn)公司意見,減少理賠糾紛。
6 住院時(shí)間合理
如果被保人投保了住院安心附加險(xiǎn),保險(xiǎn)公司會(huì)在其住院期間按住院天數(shù)每天給予金額不等的補(bǔ)助。因此患者在住院時(shí)會(huì)要求延長住院時(shí)間, 醫(yī)院 往往也樂意這樣做。但是對于明顯違反醫(yī)療常規(guī)的住院,保險(xiǎn)公司往往也不予賠付。因此,醫(yī)生一定要根據(jù)患者治療的實(shí)際情況,嚴(yán)格按照疾病的診斷和治療常規(guī)控制患者的住院時(shí)間,而不能一味遷就病人。
7 及時(shí)提供病歷
一、加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，精心組織。根據(jù)市政策性農(nóng)業(yè)保險(xiǎn)試點(diǎn)工作領(lǐng)導(dǎo)小組研究，決定今年我市能繁母豬保險(xiǎn)工作經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為國元農(nóng)業(yè)保險(xiǎn)股份有限公司（以下簡稱國元公司）。各單位要切實(shí)加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，明確責(zé)任，確定專人負(fù)責(zé)，把此項(xiàng)工作作為當(dāng)前的一項(xiàng)重要工作來抓。區(qū)畜牧獸醫(yī)局要加強(qiáng)與區(qū)財(cái)保公司及國元公司溝通，認(rèn)真做好業(yè)務(wù)銜接和續(xù)保工作。
二、突出重點(diǎn)，明確目標(biāo)。我區(qū)**年度能繁母豬參保截止時(shí)間為**年12月5日，其中，散養(yǎng)戶參保截止時(shí)間為11月22日。因此，各地要把散養(yǎng)戶參保工作作為重點(diǎn)，務(wù)必在10月底前全面完成能繁母豬摸底、登記和承保工作，同時(shí)將**市**州區(qū)政策性農(nóng)業(yè)保險(xiǎn)（能繁母豬）收繳保費(fèi)匯總表（附件1）紙質(zhì)、電子版和國元公司能繁母豬保險(xiǎn)分戶清單（附件2）紙質(zhì)上報(bào)區(qū)畜牧獸醫(yī)局，區(qū)畜牧獸醫(yī)局匯總后應(yīng)及時(shí)將投保數(shù)據(jù)、分戶清冊、理賠數(shù)據(jù)送區(qū)農(nóng)險(xiǎn)辦和理賠辦，確保續(xù)保工作順利開展。
三、狠抓措施，落實(shí)責(zé)任。每頭能繁母豬保險(xiǎn)費(fèi)為60元，其中：財(cái)政負(fù)擔(dān)48元，養(yǎng)殖戶負(fù)擔(dān)12元。區(qū)畜牧獸醫(yī)局要切實(shí)加強(qiáng)與農(nóng)險(xiǎn)辦、理賠辦、各鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府及國元公司等部門的溝通協(xié)調(diào)，摸清符合保險(xiǎn)條件的能繁母豬具體數(shù)量、分布情況，并登記造冊，統(tǒng)一能繁母豬標(biāo)識(shí)，協(xié)助國元公司完成對存欄30頭以上的養(yǎng)殖戶（場）集中保險(xiǎn)工作。對存欄30頭以下的散養(yǎng)戶，以鄉(xiāng)鎮(zhèn)為單位投保，由各鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府安排政務(wù)服務(wù)中心負(fù)責(zé)相關(guān)工作。要按照國元公司制定的《能繁母豬養(yǎng)殖保險(xiǎn)條款》規(guī)定統(tǒng)一投保，統(tǒng)一收費(fèi)，統(tǒng)一打耳標(biāo)，并及時(shí)將保費(fèi)交國元公司，做到應(yīng)保盡保。各行政村、村民組對摸底登記的情況一定要公示7天，無異議后方可上報(bào)，防止漏報(bào)、瞞報(bào)，堅(jiān)決杜絕弄虛作假。區(qū)畜牧獸醫(yī)局和各鄉(xiāng)鎮(zhèn)要認(rèn)真落實(shí)各項(xiàng)防控措施，及時(shí)診斷重大疫病，一旦發(fā)生保險(xiǎn)事故，要積極協(xié)助國元公司做好查勘理賠工作；區(qū)農(nóng)險(xiǎn)辦、理賠辦、畜牧獸醫(yī)局要會(huì)同國元公司制定切實(shí)可行的具體實(shí)施方案。要加強(qiáng)對各鄉(xiāng)鎮(zhèn)政務(wù)服務(wù)中心相關(guān)人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高從業(yè)人員專業(yè)素質(zhì)。要建立健全服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，規(guī)范業(yè)務(wù)流程，為養(yǎng)殖戶（場）提供高效便捷的保險(xiǎn)服務(wù)。要及時(shí)做好出險(xiǎn)后的查勘定損理賠工作，認(rèn)真履行保險(xiǎn)合同，在達(dá)成賠償協(xié)議后的30個(gè)工作日內(nèi)賠款到位。
四、加大宣傳，營造氛圍。能繁母豬保險(xiǎn)工作政策性強(qiáng)、覆蓋面廣，關(guān)系到生豬發(fā)展穩(wěn)定和廣大養(yǎng)殖戶的切身利益。區(qū)農(nóng)險(xiǎn)辦、理賠辦、廣電辦、各鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道辦）、區(qū)直有關(guān)部門和國元公司要通過網(wǎng)絡(luò)、一封信、宣傳欄等多種形式加大對能繁母豬養(yǎng)殖保險(xiǎn)工作重要性和實(shí)用性的宣傳，鼓勵(lì)廣大養(yǎng)殖戶（場）積極參加保險(xiǎn)，為推動(dòng)能繁母豬保險(xiǎn)工作營造良好環(huán)境，使黨和政府的惠農(nóng)政策落實(shí)到每個(gè)養(yǎng)殖戶，做到家喻戶曉、人人皆知；要充分利用**年、**年以來開展的能繁母豬養(yǎng)殖保險(xiǎn)工作取得的良好效果，再動(dòng)員、再發(fā)動(dòng)，確保圓滿完成任務(wù)。
五、加強(qiáng)督查，補(bǔ)缺補(bǔ)差。區(qū)畜牧獸醫(yī)局、農(nóng)險(xiǎn)辦、理賠辦要切實(shí)做好能繁母豬保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)和督查，發(fā)現(xiàn)問題要及時(shí)督促有關(guān)部門限期整改，確保能繁母豬保險(xiǎn)工作順利進(jìn)行。各鄉(xiāng)鎮(zhèn)及區(qū)直有關(guān)部門要按照各自的職責(zé)，切實(shí)加強(qiáng)溝通協(xié)作，確保按時(shí)、按質(zhì)完成任務(wù)，確保全區(qū)能繁母豬參保率達(dá)100%。
從2009年2月1日起，全國將正式實(shí)施“交強(qiáng)險(xiǎn)財(cái)產(chǎn)損失互碰自賠處理機(jī)制”。“互碰自賠”，簡單說，就是當(dāng)機(jī)動(dòng)車之間發(fā)生輕微互碰的交通事故時(shí)，如果滿足一定條件，各方車主可以直接到自己的保險(xiǎn)公司辦理索賠手續(xù)，無須再到對方的保險(xiǎn)公司往返奔波。社會(huì)對此普遍認(rèn)為，此舉會(huì)進(jìn)一步簡化交強(qiáng)險(xiǎn)理賠手續(xù)，促進(jìn)道路交通事故的快速處理，提高客戶的滿意度。由于此辦法關(guān)乎到被保險(xiǎn)人的切身利益，因而有必要搞清楚其中的關(guān)鍵因素，依規(guī)操作，避免陷入誤區(qū)。
“互碰自賠”需滿足四個(gè)條件
首先，發(fā)生交通事故的車輛必須是投保了交強(qiáng)險(xiǎn)的車輛發(fā)生互碰，即在交強(qiáng)險(xiǎn)保險(xiǎn)期限內(nèi)的兩車或多車互碰；其次，車輛損失不能超過2000元，即事故只導(dǎo)致各方不超過2000元的車輛損失，且沒有發(fā)生人員傷亡和車輛外的財(cái)產(chǎn)損失；再次，各方都有責(zé)任，發(fā)生事故的各方通過自行協(xié)商或由交管部門裁定，確定為各方都有責(zé)任（同等責(zé)任或主次責(zé)任均可）；最后，各方達(dá)成協(xié)議，事故的各方都同意采用“互碰自賠”辦法處理。
可見，對于不屬于交強(qiáng)險(xiǎn)賠償范圍的單方事故（一方全責(zé)，一方無責(zé)），任何一方的損失金額超過2000元的事故，以及涉及人員傷亡或車外財(cái)產(chǎn)損失的事故都不適用“互碰自賠”的方式處理。
“互碰自賠”的操作流程
第一，發(fā)生交通事故時(shí)，需及時(shí)報(bào)案，即車主向自己投保的保險(xiǎn)公司報(bào)案。第二，各方要按照出險(xiǎn)地有關(guān)交通事故快速處理的相關(guān)規(guī)定，通知交警或依據(jù)有關(guān)規(guī)定自行協(xié)商處理現(xiàn)場。第三，查勘定損。根據(jù)保險(xiǎn)公司的提示到指定地點(diǎn)判斷車輛損失。第四，索賠。凡符合“互碰自賠”條件的，各方車主憑交警出具的《道路交通事故認(rèn)定書》或《機(jī)動(dòng)車交通事故快速處理協(xié)議書》等單證，直接到保險(xiǎn)公司辦理賠償事宜。索賠時(shí)，需要提交的索賠單證包括索賠申請書、責(zé)任認(rèn)定書、調(diào)解書或事故雙方自行協(xié)商處理協(xié)議書、損失情況認(rèn)定書（定損單）、車輛修理發(fā)票（原件）、駕駛證和行駛證（復(fù)印件）。
對于被保險(xiǎn)的機(jī)動(dòng)車輛在異地出險(xiǎn)，同樣可適用“互碰自賠”辦法。例如一輛在北京投保的車輛行駛到河北境內(nèi)，與一輛當(dāng)?shù)剀嚢l(fā)生互碰，雙方在向各自投保的保險(xiǎn)公司報(bào)案的同時(shí)，應(yīng)向當(dāng)?shù)亟还懿块T報(bào)案，由交警參與事故處理。如果雙方車輛損失都在2000元以內(nèi)，可以采用“互碰自賠”方式，憑交警出具的《道路交通事故認(rèn)定書》，到各自的保險(xiǎn)公司辦理索賠。（作者單位：中國人保財(cái)險(xiǎn)天津分公司）
1美元=6美元的福利計(jì)劃
來中國工作前，安迪在恒安標(biāo)準(zhǔn)人壽的外方股東英國標(biāo)準(zhǔn)人壽已經(jīng)工作了8年，工作中接觸過很多知名企業(yè)的管理人員，總結(jié)出一條經(jīng)驗(yàn)，“在競爭環(huán)境下，企業(yè)要吸引和留住優(yōu)秀人才，必須懂得尊重和關(guān)懷員工。”依靠高薪來吸引和留住人才是一方面，福利計(jì)劃愈來愈成為眾多企業(yè)人力資源戰(zhàn)略中重要的一環(huán)。在歐美企業(yè)，一個(gè)奇妙的等式成為共識(shí)：1美元=6美元，即在員工福利計(jì)劃中每投人1美元，就能促進(jìn)企業(yè)經(jīng)濟(jì)效益增長6美元。
常見的福利形式有帶薪休假、公費(fèi)旅游、學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)，還有一種方式逐漸流行，那就是為員工購買保險(xiǎn)。保險(xiǎn)，看似沒有其他福利形式那樣有直接的經(jīng)濟(jì)效應(yīng)，但細(xì)細(xì)想來，都是摯情摯愛的人才會(huì)為我們買保險(xiǎn)一一父母為兒女買保險(xiǎn)是護(hù)兒心切，丈夫妻子為對方買保險(xiǎn)是真愛體現(xiàn)，子女為父母買保險(xiǎn)是反哺盡孝。企業(yè)為員工買保險(xiǎn)，便是將員工看作自家人一般呵護(hù)、關(guān)愛，細(xì)思量，個(gè)中溫暖如春風(fēng)沐浴心田。供職于在業(yè)界首推“職員制”的恒安標(biāo)準(zhǔn)人壽，安迪更能感受“家文化”不但為員工營造出充滿濃濃溫情的歸屬感，也給企業(yè)帶來了良性的發(fā)展。
182年的服務(wù)“6步經(jīng)”
為員工投保團(tuán)體保險(xiǎn)初衷雖好，卻難免會(huì)因?yàn)楸喂芾恚碣r等提高人力資源部門管理成本，或者因選不到合適的險(xiǎn)種起不到保障作用，甚至可能會(huì)因?yàn)槌霈F(xiàn)保險(xiǎn)公司拒賠的情形導(dǎo)致員工出現(xiàn)逆反心理。作為成立不久就為多家知名企業(yè)提供團(tuán)體保障計(jì)劃的恒安標(biāo)準(zhǔn)人壽，如何為企業(yè)解決這些可能出現(xiàn)的問題，兌現(xiàn)“讓企業(yè)客戶實(shí)現(xiàn)”輕松管理、自主把握一的承諾的呢?
外方股東英國標(biāo)準(zhǔn)人壽作為歐洲久負(fù)盛名的團(tuán)體保險(xiǎn)提供商，曾連續(xù)10年(1996～2005年)被評為“英國年度最佳壽險(xiǎn)和養(yǎng)老金公司”，經(jīng)營了182年的成功客戶服務(wù)經(jīng)驗(yàn)，濃縮成一套嚴(yán)格的服務(wù)流程，在恒安標(biāo)準(zhǔn)人壽得以傳承。
據(jù)安迪介紹，恒安標(biāo)準(zhǔn)人壽的服務(wù)流程包括：傾聽客戶需求、分析客戶需求、提供量身定做的產(chǎn)品方案，實(shí)施方案、回顧及提高服務(wù)。6個(gè)步驟環(huán)環(huán)相扣，每個(gè)流程都有嚴(yán)格的內(nèi)部控制規(guī)范。安迪在介紹服務(wù)流程時(shí)著重強(qiáng)調(diào)了客戶關(guān)系的建立，“保險(xiǎn)公司與客戶的合作，不僅是買賣關(guān)系，更重要的是建立誠實(shí)、信任的基礎(chǔ)。要取得客戶的信任，首先保險(xiǎn)公司要誠信經(jīng)營。在恒安標(biāo)準(zhǔn)人壽，各部門同事都有一個(gè)共識(shí)，那就是不能有‘不惜一切代價(jià)將產(chǎn)品賣出去就行’的想法。銷售人員面對客戶時(shí)，要坦誠地告訴客戶，哪些要求我們可以滿足，哪些問題不在保障范圍。如果銷售人員為了業(yè)績而承諾客戶其他部門無法做到的服務(wù)，就等于是欺騙了客戶，這在英國早期壽險(xiǎn)市場曾經(jīng)出現(xiàn)過，我們要吸取經(jīng)驗(yàn)不走彎路、不犯錯(cuò)誤。”
回顧、改進(jìn)，兩個(gè)看似與銷售無關(guān)的環(huán)節(jié)卻占據(jù)了6個(gè)步驟的兩個(gè)，而且從安迪的介紹中能感覺到這兩個(gè)環(huán)節(jié)并非是無關(guān)緊要的過場。“每個(gè)月，客戶服務(wù)部門會(huì)將客戶的反饋信息匯總，進(jìn)行分析，有則改之、無則加勉；另外，來自客戶公司的員工的滿意度調(diào)查也是幫我們反思，改進(jìn)的好渠道。”據(jù)安迪介紹，恒安標(biāo)準(zhǔn)會(huì)給團(tuán)險(xiǎn)客戶每年作一次員工滿意度調(diào)查，去年的調(diào)研結(jié)果顯示員工的滿意度非常高。正是有了孜孜不倦提高服務(wù)滿意度的誠心，恒安標(biāo)準(zhǔn)人壽獲得了客戶的認(rèn)可，新客戶轉(zhuǎn)年便都成了繼續(xù)合作的老客戶。
贏得客戶的秘訣
如果說坦誠、誠心是魂，那為客戶提供的點(diǎn)餐式產(chǎn)品組合，快速理賠服務(wù)、高效的IT系統(tǒng)便是讓恒安標(biāo)準(zhǔn)人壽博得客戶青睞的亮點(diǎn)。
需求主導(dǎo)保障貼心
員工構(gòu)成結(jié)構(gòu)、現(xiàn)有保障狀況、存在的風(fēng)險(xiǎn)缺口，都是企業(yè)在選擇團(tuán)體保險(xiǎn)產(chǎn)品時(shí)需要考慮的因素，可以說沒有兩個(gè)企業(yè)的需求是完全相同的。但市場上很多產(chǎn)品卻是以套餐形式出現(xiàn)，看似優(yōu)惠的打包產(chǎn)品，卻可能因無法與企業(yè)需求完全契合而造成實(shí)際的浪費(fèi)。“在恒安標(biāo)準(zhǔn)人壽，客戶擁有自主選擇、組合產(chǎn)品的權(quán)利。需要什么、想要什么我們就提供什么，就像點(diǎn)餐一樣。個(gè)性化的貼心服務(wù)讓客戶的每分錢都花得值。”
IT系統(tǒng)領(lǐng)行業(yè)
HR管理保單、查詢員工理賠進(jìn)展，每次都要聯(lián)系保險(xiǎn)公司，等保險(xiǎn)公司反饋數(shù)據(jù)，費(fèi)時(shí)又費(fèi)力。HR的這些疑慮，在體驗(yàn)了恒安標(biāo)準(zhǔn)人壽的團(tuán)體保險(xiǎn)網(wǎng)上查詢系統(tǒng)后肯定會(huì)打消。“通過連通網(wǎng)絡(luò)，HR可以輕松、快捷地實(shí)現(xiàn)包括查詢員工保障計(jì)劃、提交理賠申請、進(jìn)行資料變更等多項(xiàng)服務(wù)。”讓安迪引以為豪的IT系統(tǒng)的功能可不止這些，“企業(yè)員工也可以從系統(tǒng)中獲得更多的健康服務(wù)，比如通過我們每個(gè)月的電子健康雜志獲取保健知識(shí)，遇到健康問題還可以給‘張大夫信箱’寫信，獲得專家咨詢服務(wù)。”
客戶需要時(shí)站出來
一筆理賠款，可以讓垂危的病人獲得生的希望；一筆補(bǔ)償金，可以讓處境窘迫的家庭重新振作。“客戶提出理賠申請時(shí)，就是客戶最需要保險(xiǎn)公司的時(shí)候。”這是恒安標(biāo)準(zhǔn)人壽的員工在培訓(xùn)時(shí)最常聽到的一句話。公平理賠、快速理賠成為每個(gè)恒安標(biāo)準(zhǔn)人壽人心中銘刻的準(zhǔn)則。
近兩年，隨著保險(xiǎn)監(jiān)管力度的加強(qiáng)，我國保險(xiǎn)市場秩序逐漸規(guī)范，保監(jiān)會(huì)也將車險(xiǎn)理賠難綜合治理作為一項(xiàng)重要工作，各保險(xiǎn)公司的理賠服務(wù)方面都有了一定的提升，但“理賠難”問題依然是社會(huì)關(guān)注的焦點(diǎn)。就車險(xiǎn)理賠定價(jià)，保險(xiǎn)公司既當(dāng)運(yùn)動(dòng)員又當(dāng)裁判員，理賠的定價(jià)是否合理，既影響到客戶的滿意度，又影響到保險(xiǎn)公司的經(jīng)營成本，因此，本文以車險(xiǎn)理賠為例，分析車險(xiǎn)理賠定價(jià)的現(xiàn)狀及對策，以期拋磚引玉，剖析保險(xiǎn)行業(yè)理賠定價(jià)問題及對策，化解理賠定價(jià)糾紛。
【關(guān)鍵詞】
車險(xiǎn)；理賠；定價(jià)；標(biāo)準(zhǔn)；建設(shè)
近年來我國保險(xiǎn)行業(yè)取得了快速發(fā)展，尤其在車險(xiǎn)業(yè)務(wù)中，承保客戶數(shù)量大，受眾面廣，而相應(yīng)的理賠服務(wù)能力沒有跟上并適應(yīng)其快速發(fā)展的要求，在理賠過程中經(jīng)常發(fā)生各種各樣的糾紛，造成了目前車險(xiǎn)“理賠難”的現(xiàn)象。根據(jù)保監(jiān)會(huì)通報(bào)的數(shù)據(jù)，2012年保險(xiǎn)消費(fèi)者投訴事項(xiàng)中，涉及產(chǎn)險(xiǎn)公司共7389個(gè)，同比增加233.14%，其中合同糾紛類投訴6801個(gè)，占比92.04%，同比增長357.36%，而在合同糾紛類投訴中，理賠糾紛5472個(gè)，占產(chǎn)險(xiǎn)公司合同糾紛投訴總量的80.64%，理賠糾紛仍然是產(chǎn)險(xiǎn)公司合同糾紛投訴的重點(diǎn)，理賠糾紛投訴中一個(gè)最重要的表現(xiàn)就是損失核定的爭議，主要集中在維修方案、配件工時(shí)價(jià)格爭議、人傷賠付標(biāo)準(zhǔn)。
縱觀國內(nèi)保險(xiǎn)行業(yè)車險(xiǎn)理賠定價(jià)導(dǎo)致的糾紛，筆者結(jié)合先后在汽車維修行業(yè)和保險(xiǎn)行業(yè)的工作經(jīng)驗(yàn)，展開相關(guān)論述以進(jìn)行探討，并只求能抓住重點(diǎn)，不求面面俱到，誠望能對保險(xiǎn)公司促進(jìn)車險(xiǎn)理賠定價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的建設(shè)，改善車險(xiǎn)“理賠難”工作有所啟發(fā)或裨益。
1 國內(nèi)目前車險(xiǎn)理賠定價(jià)模式
國內(nèi)目前車險(xiǎn)理賠定價(jià)采取的模式主要有以下三種方式：保險(xiǎn)公司自主評估、物價(jià)局評估、第三方公估機(jī)構(gòu)評估。其中以保險(xiǎn)公司自主評估為主，保險(xiǎn)事故車輛，保險(xiǎn)公司在接報(bào)案后，派出理賠人員對事故車輛進(jìn)行評估，確定維修方案、配件工時(shí)價(jià)格，配件工時(shí)數(shù)據(jù)由第三方提供和自行采集。保險(xiǎn)公司既是承保人又是理賠人，直接負(fù)責(zé)對保險(xiǎn)標(biāo)的進(jìn)行評估和定損，做出的結(jié)論自然難以令被保險(xiǎn)人信服。保險(xiǎn)合同的首要原則是最大誠信原則，由于保險(xiǎn)合同訂立雙方的信息不對稱，在承保和理賠階段，以及在危險(xiǎn)防范和控制方面，都存在違背這一原則的可能，從而導(dǎo)致理賠糾紛。物價(jià)局評估模式區(qū)域性比較強(qiáng)，有地方保護(hù)主義嫌疑，如山東、天津、河南等地區(qū)比較普遍。交通事故處理部門強(qiáng)行指定當(dāng)?shù)匚飪r(jià)局對事故車輛進(jìn)行評估，而相應(yīng)的物價(jià)評估部門的專業(yè)水平甚至不如保險(xiǎn)公司理賠人員，且根據(jù)評估金額收取5%的評估費(fèi)用，定價(jià)合理性值得商榷。第三方專門從事保險(xiǎn)標(biāo)的查勘、鑒定、評估的保險(xiǎn)公估人作為中介人，往往以“裁判員”的身份出現(xiàn)，獨(dú)立于保險(xiǎn)雙方之外，在從事保險(xiǎn)公估業(yè)務(wù)過程中始終本著“獨(dú)立、公正”原則，與保險(xiǎn)人和被保險(xiǎn)人是等距離關(guān)系，而不像保險(xiǎn)人或被保險(xiǎn)人易受主觀利益的驅(qū)動(dòng)，能使保險(xiǎn)賠付更趨于公平合理，可以有效緩和保險(xiǎn)人與被保險(xiǎn)人在理賠糾紛。但國內(nèi)的第三方公估的發(fā)展出現(xiàn)了瓶頸，由于業(yè)務(wù)關(guān)系，前期主要以和保險(xiǎn)公司合作為主，直接面向保戶的較少，相當(dāng)于保險(xiǎn)公司自主理賠模式，再加上公估人的服務(wù)水平不能保證客戶滿意度，逐漸被保險(xiǎn)公司放棄，進(jìn)而導(dǎo)致保險(xiǎn)公估人的生存和發(fā)展。
2 國內(nèi)汽車維修市場的亂象
根據(jù)中汽協(xié)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，截止2012年底我國機(jī)動(dòng)車保有量已突破一億臺(tái)，已成為全球增速最快的汽車市場，占全球近十分之一的保有量。但是國內(nèi)汽車產(chǎn)業(yè)及相關(guān)行業(yè)仍處于初級(jí)階段，發(fā)展非常不均衡，主要表現(xiàn)為：一是汽車產(chǎn)品體系混亂，型號(hào)復(fù)雜，缺乏統(tǒng)一的規(guī)范；二是配件市場沒有健全的質(zhì)量認(rèn)證體系，假冒偽劣現(xiàn)象充斥市場，三是主機(jī)廠對原廠配件的銷售渠道壟斷；三是汽車維修行業(yè)缺乏有效監(jiān)管，品牌定價(jià)、4S店定價(jià)現(xiàn)場普遍，維修標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一。
汽車主機(jī)廠家對技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、銷售渠道等均處于高度封閉和壟斷地位，且目前國內(nèi)以4S店體系為主，綜合類修理廠發(fā)展極不均衡。自2010年以來由于整車銷售利潤的持續(xù)下降，各主機(jī)廠為保證其整體的經(jīng)營利潤，屢次針對常用外觀配件和維修工時(shí)上調(diào)價(jià)格，通過這種脫離成本核算原則的定價(jià)機(jī)制將成本轉(zhuǎn)嫁給保險(xiǎn)行業(yè)，長此以往將嚴(yán)重傷害保險(xiǎn)行業(yè)的健康經(jīng)營，而這種不合理的賠付成本最終將轉(zhuǎn)移給廣大保險(xiǎn)消費(fèi)者，損害了公眾利益。以眾多的進(jìn)口品牌為例，如奔馳、寶馬、保時(shí)捷等，其維修工時(shí)價(jià)格要比同級(jí)別的國產(chǎn)車高出數(shù)倍，配件價(jià)格同比進(jìn)口配件加價(jià)率在40%_50%左右，雖然保險(xiǎn)事故由保險(xiǎn)公司承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)，但正常的維修保養(yǎng)的費(fèi)用，無疑給消費(fèi)者增加了用車成本。
3 國外發(fā)達(dá)國家的解決方案
以日本為例，上世紀(jì)七十年代，由保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)牽頭，15家財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)保險(xiǎn)公司和1家數(shù)據(jù)公司共同出資發(fā)起成立了日本自研株式會(huì)社（JKC），擁有獨(dú)立的車輛維修技術(shù)/維修工時(shí)實(shí)驗(yàn)室、低速碰撞實(shí)驗(yàn)室及培訓(xùn)基地，每年對新上市的汽車進(jìn)行維修方法及維修工時(shí)的研究和測定。日本自研株式會(huì)社（JKC）經(jīng)過30多年的發(fā)展，后期也吸收汽車制造廠家共同參與研究，其研究成果得到各保險(xiǎn)公司、汽車制造廠和80%以上修理廠的認(rèn)可，各保險(xiǎn)公司均使用JKC制定的維修工時(shí)和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，各保險(xiǎn)公司的定損人員均由JKC實(shí)行統(tǒng)一的培訓(xùn)并通過分級(jí)考試。歐美市場的同樣由第三方數(shù)據(jù)公司為保險(xiǎn)公司及修理廠同時(shí)提供配件及工時(shí)數(shù)據(jù)，避免了理賠定價(jià)爭議及糾紛。
4 車險(xiǎn)理賠定價(jià)標(biāo)準(zhǔn)建設(shè)
從目前的保險(xiǎn)行業(yè)現(xiàn)狀看，由于汽車4S店掌握了大部分客戶信息及資源，各保險(xiǎn)公司為了業(yè)務(wù)發(fā)展，各自為戰(zhàn)，與4S店簽訂不同的價(jià)格協(xié)議，理賠定價(jià)標(biāo)準(zhǔn)不一，同時(shí)主機(jī)廠的銷售渠道、技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)也處于壟斷地位，再加上維修市場的混亂局面，車險(xiǎn)理賠定價(jià)標(biāo)準(zhǔn)建設(shè)勢在必行，借鑒國外發(fā)達(dá)國家的經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合國內(nèi)目前的市場行情，可實(shí)施如下：
4.1 建立保險(xiǎn)行業(yè)統(tǒng)一規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)
包括車型名稱和分類、工時(shí)項(xiàng)目名稱和編碼、配件名稱和編碼。由于國內(nèi)汽車品牌繁多，車型復(fù)雜，各保險(xiǎn)公司的數(shù)據(jù)商和系統(tǒng)無法兼容，后期無法對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析、整合，集中統(tǒng)一規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)是定價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的基石。工時(shí)、配件相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)前期可以保險(xiǎn)事故中常用工時(shí)、配件為基礎(chǔ)，后期可逐步完善。
4.2 行業(yè)構(gòu)建工時(shí)、配件數(shù)據(jù)平臺(tái)
由保險(xiǎn)行業(yè)統(tǒng)一建立數(shù)據(jù)平臺(tái)，各保險(xiǎn)公司提供數(shù)據(jù)，經(jīng)過各保險(xiǎn)主體分析認(rèn)證后，統(tǒng)一由行業(yè)協(xié)會(huì)導(dǎo)入平臺(tái)，為各公司共享，也為后期行業(yè)監(jiān)管和自律提供基礎(chǔ)。
4.3 工時(shí)、配件數(shù)據(jù)采集
工時(shí)、配件數(shù)據(jù)的主要有三種方式，一是外部供應(yīng)商提供數(shù)據(jù)，實(shí)時(shí)與外部數(shù)據(jù)系統(tǒng)對接，抽取相應(yīng)車型的工時(shí)、配件數(shù)據(jù)，由各保險(xiǎn)公司進(jìn)行驗(yàn)證。二是內(nèi)部采集的數(shù)據(jù)，各保險(xiǎn)公司和主機(jī)廠、4S店均有業(yè)務(wù)合作，可對共享的數(shù)據(jù)進(jìn)行采集，三是針對維修工時(shí)，以國內(nèi)主流品牌及保有量較多的車型入手，通過實(shí)測方式，確定維修工時(shí)數(shù)，再根據(jù)地區(qū)差異，確定工時(shí)單價(jià)并公示驗(yàn)證。可借鑒目前豐田3A保險(xiǎn)、翱特公司推行的標(biāo)準(zhǔn)工時(shí)項(xiàng)目，國內(nèi)保險(xiǎn)公司、數(shù)據(jù)商也在積極推進(jìn)此項(xiàng)工作。
4.4 保險(xiǎn)行業(yè)與維修行業(yè)深入合作
保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)與汽車維修行業(yè)協(xié)會(huì)共同推進(jìn)標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施，規(guī)范引導(dǎo)保險(xiǎn)公司與修理廠的共同發(fā)展。保險(xiǎn)行業(yè)與汽車維修行業(yè)任何一方單獨(dú)制定標(biāo)準(zhǔn)，都無法保證客觀公正，只有通過雙方的共同一致的推進(jìn)，并結(jié)合外部專業(yè)機(jī)構(gòu)的評測、充分考慮地區(qū)經(jīng)濟(jì)因素、物價(jià)水平等，才能有效的推進(jìn)整個(gè)行業(yè)的標(biāo)準(zhǔn)順利實(shí)施。
4.5 出臺(tái)保險(xiǎn)行業(yè)自律公約
保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)監(jiān)督工時(shí)、配件價(jià)格的落地執(zhí)行情況，各家保險(xiǎn)公司應(yīng)該按照行業(yè)的數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)，制定自律公約，并在公約的指導(dǎo)下對價(jià)格準(zhǔn)確執(zhí)行，協(xié)會(huì)可以制動(dòng)差異化的浮動(dòng)空間，確保各保險(xiǎn)主體有合理的議價(jià)空間以及根據(jù)差異化的費(fèi)率實(shí)施浮動(dòng)的理賠標(biāo)準(zhǔn)。
4.6 建立維修質(zhì)量評價(jià)體系
保險(xiǎn)公司對汽車4S店和維修站建立統(tǒng)一的質(zhì)量評價(jià)體系，從保險(xiǎn)行業(yè)對4S店和維修站的服務(wù)、價(jià)格、維修能力進(jìn)行評價(jià)，并定期公布評價(jià)指標(biāo)，一來可以有效的對維修企業(yè)進(jìn)行監(jiān)督，二來可以給客戶提供一個(gè)選擇的參考，為了客戶能夠獲取更加優(yōu)質(zhì)的售后服務(wù)。
4.7 維修技術(shù)研究
研究和優(yōu)化事故車輛維修流程和工序，研究開發(fā)新技術(shù)和新工藝，如開發(fā)和推廣自動(dòng)變速箱修復(fù)、鋼圈修復(fù)、鋁件修復(fù)、塑料件修復(fù)技術(shù)等，推動(dòng)維修行業(yè)技術(shù)進(jìn)步和發(fā)展，從無到有以修代換，從繁到簡簡化維修工序，從慢到快提升維修效率，從劣到優(yōu)提高維修質(zhì)量，從而節(jié)約理賠成本、節(jié)約資源。
4.8 車輛交通事故的鑒定
通過與外部機(jī)構(gòu)合作，開展車輛交通事故的鑒定，根據(jù)車輛的損壞程度和部位、乘車人的傷害程度、路面痕跡等，對車輛碰撞結(jié)果進(jìn)行分析和研究，一來可以查找車輛設(shè)計(jì)、制造工藝中可提升改善的地方，對車輛生產(chǎn)制造廠商提出完善建議，提高對乘員的保護(hù)以提升車輛安全性，二來可以對打擊保險(xiǎn)欺詐起到一定的震懾作用。
綜上所述，在中國汽車行業(yè)快速發(fā)展時(shí)期，保險(xiǎn)行業(yè)面臨沒有理賠定價(jià)標(biāo)準(zhǔn)、面對其他行業(yè)缺乏話語權(quán)、理賠糾紛多等現(xiàn)象，只有通過各方共同努力，制定統(tǒng)一的車險(xiǎn)理賠定價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，才能有效的改善車險(xiǎn)“理賠難”，推動(dòng)行業(yè)的可持續(xù)良性發(fā)展。
【參考文獻(xiàn)】
立法推動(dòng)廣覆蓋
被媒體稱為醫(yī)療糾紛預(yù)防處置“寧波解法”的背后，是當(dāng)?shù)卣膹?qiáng)力推動(dòng)。寧波市副市長張明華介紹，2007年年底，寧波市以市長令的形式頒布了《寧波市醫(yī)療糾紛預(yù)防與處理暫行辦法》，在醫(yī)療糾紛處置中引入人民調(diào)解和醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)理賠機(jī)制。2012年，《寧波市醫(yī)療糾紛預(yù)防與處置條例》經(jīng)浙江省人大常委會(huì)通過，成為我國第一個(gè)醫(yī)療糾紛處置的地方性法規(guī)，明確規(guī)定全市各級(jí)各類公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)均要參加醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)，民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)自愿參保。從今年6月起，該市又啟動(dòng)村（社區(qū)）衛(wèi)生室的醫(yī)責(zé)險(xiǎn)參保工作，逐步實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)責(zé)任保險(xiǎn)制度的全覆蓋。
2009年，天津市以政府令形式頒布《天津市醫(yī)療糾紛處置辦法》，這是全國第一部關(guān)于醫(yī)療糾紛處置的省級(jí)地方性規(guī)章。“天津由市衛(wèi)生局統(tǒng)一組織，全市二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)全部投保醫(yī)責(zé)險(xiǎn)。”天津市保監(jiān)局副局長江先學(xué)介紹，天津基準(zhǔn)保費(fèi)依據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)類型、病床數(shù)量、醫(yī)護(hù)人員數(shù)量確定，并參照賠償限額、賠付情況等對費(fèi)率因子進(jìn)行調(diào)整，每家醫(yī)療機(jī)構(gòu)累計(jì)賠償限額最高可達(dá)300萬元。
理順運(yùn)作機(jī)制
在醫(yī)療糾紛調(diào)處中，很多地方建立了人民調(diào)解+保險(xiǎn)理賠的模式。
山西省衛(wèi)生計(jì)生委主任衛(wèi)小春介紹，該省摒棄了以往保險(xiǎn)公司單方面決定賠付的模式，實(shí)行案件鑒定賠付制度。醫(yī)療糾紛發(fā)生后，由醫(yī)調(diào)委組織相關(guān)專業(yè)專家組成評估委員會(huì)，集體裁定責(zé)任；根據(jù)評估結(jié)論進(jìn)行省、市兩級(jí)人民調(diào)解，出具評估意見書，做出賠償決定，最終由保險(xiǎn)公司理賠。截至今年6月底，該省二級(jí)以上公立醫(yī)院參保率達(dá)80%以上，縣級(jí)以上綜合醫(yī)院參保率達(dá)98%。該省醫(yī)調(diào)委累計(jì)受理醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)案件3596件，調(diào)解成功3193件；賠付款總計(jì)1.34億元，其中醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)支付8958萬元，占賠付款總額的67%。
江先學(xué)說，天津市也是由法律、醫(yī)學(xué)專家組成醫(yī)調(diào)委，作為獨(dú)立于醫(yī)療機(jī)構(gòu)和保險(xiǎn)公司的第三方，負(fù)責(zé)調(diào)解醫(yī)療糾紛。凡索賠金額在1萬元以上的醫(yī)療糾紛，必須經(jīng)過醫(yī)調(diào)委調(diào)解，保險(xiǎn)公司作為有利益關(guān)系的第三方全程參與醫(yī)療糾紛調(diào)解，如調(diào)解不成功，可向人民法院提訟。保險(xiǎn)公司依據(jù)調(diào)解協(xié)議書或法院判決，在保險(xiǎn)合同約定范圍內(nèi)進(jìn)行賠償。
在寧波模式中，保險(xiǎn)公司在醫(yī)療糾紛調(diào)處中發(fā)揮了更大作用。張明華介紹，該市擇優(yōu)確定多家保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，采取的是首席承保人負(fù)責(zé)制的共保體模式，共保體下設(shè)醫(yī)療糾紛理賠處理中心，承擔(dān)醫(yī)療糾紛的調(diào)查、評估、協(xié)商、賠付等。根據(jù)規(guī)定，患方索賠金額在1萬元以上的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)無權(quán)自行協(xié)商，應(yīng)當(dāng)委托理賠處理中心介入?yún)f(xié)商處理；索賠金額10萬元以上的，應(yīng)先進(jìn)行醫(yī)療技術(shù)鑒定，根據(jù)鑒定結(jié)果再行理賠協(xié)商。
調(diào)動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理主動(dòng)性
“發(fā)揮保險(xiǎn)費(fèi)率杠桿作用，能有效調(diào)動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的積極性。”江先學(xué)介紹，天津市在醫(yī)責(zé)險(xiǎn)保險(xiǎn)理賠中建立獎(jiǎng)優(yōu)罰劣機(jī)制，保險(xiǎn)費(fèi)率參考醫(yī)院上年的賠付率進(jìn)行浮動(dòng)，對管理精細(xì)、賠付率低的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，續(xù)保系數(shù)優(yōu)惠可達(dá)50%；對管理混亂、賠付率高的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，保費(fèi)漲幅是上一年的3.5倍。事實(shí)證明，通過逐年加大獎(jiǎng)罰力度，調(diào)動(dòng)了醫(yī)療機(jī)構(gòu)改善管理的主動(dòng)性。
此外，天津市醫(yī)責(zé)險(xiǎn)承保公司還積極配合市衛(wèi)生局開展醫(yī)療糾紛“回頭看、找缺陷”工作，深挖醫(yī)療糾紛產(chǎn)生的根源，及時(shí)向醫(yī)療機(jī)構(gòu)通報(bào)典型案例，促使其加強(qiáng)內(nèi)部管理，改進(jìn)工作流程，從源頭預(yù)防和減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生。
“寧波通過理賠處理中心定期梳理并報(bào)送信息，方便衛(wèi)生部門及時(shí)掌握全市醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療安全情況。”張明華介紹，截至今年6月底，寧波市衛(wèi)生局共發(fā)放重大醫(yī)療糾紛整改通知書1664份，督促醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行整改，起到了較好的警示作用，提升了醫(yī)療質(zhì)量。
