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開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇檔案管理痛點，希望這些內容能成為您創作過程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進步。
[關鍵詞] 病歷檔案；醫療保險；現狀；作用
[中圖分類號] R197.32[文獻標識碼] B[文章編號] 1674-4721（2014）06（a）-0164-03
Discussion on the status and role of medical records in the medical insurance
LI Xue-mei
National Hospital of Guangxi Zhuang Autonomous Region,Nanning 530001,China
[Abstract] As the original material recording the whole process of medical activities,medical records is an important part of hospital management and it reflects the important relationship between hospital and patients.The hospital not only should pay attention to and strengthen medical record management to constantly improve the level of medical insurance so as to standardize the medical service behavior and improve the management level of hospital,but also the hospital should serve the public and make more patients benefit from the medical insurance,and provide important guarantee for the development of medical insurance.
[Key words] Medical records;Medical insurance;Status;Role
病歷檔案是醫院管理的重要組成部分，也是反映醫院和患者之間聯系的重要記錄憑證，是在醫療活動中形成的文字、圖像、圖表、影像、切片、查體、輔助檢查，診斷、治療、護理等材料，包括門（急）診病歷和住院病歷，其作為真實記錄患者進行醫療活動全過程的第一手原始資料，不僅是醫院在臨床、教學、科研、管理、統計等方面不可缺少的重要環節，還面向社會，服務大眾，為司法、保險等部門提供法律文字依據，擔當了患者享受醫療保障權和醫療保險受益的社會作用[1]。
1 病歷檔案在醫療保險中的現狀和作用
1.1 醫療保險工作以病歷檔案為基礎
國家構建的以職工基本醫療保險、新型農村合作醫療、城鎮居民基本醫療保險為主體，社會醫療救助、商業醫療保險為輔助的社會醫療保險體系是一項重大的民生工程。到2012年底，我國基本醫保參保人數超過13.4億，已實現基本醫療保險制度全覆蓋，使老百姓看病更方便更有保障，也緩解了“因病返貧，因病致貧”的現象。
作為接診醫保患者的醫院和醫生，則承擔了職工、居民和農民看病報銷費用和保險理賠的重要任務[2]。醫務人員通過對患者疾病客觀地、完整地、連續地診斷并記錄下來的病歷檔案，不僅是臨床治療的重要參考資料，更是患者接受醫療服務保障權利和醫療保險受益的直接而重要的憑證和依據。
1.2 病歷檔案促進醫保工作和醫院工作的規范化
廣西壯族自治區民族醫院作為廣西首批基本醫療保險A級定點醫療機構，一年就診的醫保患者有來自南寧市醫保、區直醫保、崇左市醫保、異地醫保、新農合等近20萬人次。近5年來，醫院的醫保收入占全院業務總收入的比重由38.8%上升到53%，呈逐年遞增趨勢并已超過一半以上，醫保患者已成為醫院提供醫療服務的重要對象來源。醫保患者到醫院就診，其在門診、住院所發生的檢查、治療、用藥都納入到醫保管理系統，并嚴格按照醫保管理規定執行，這既保障了參保人員享受的醫療保障權利，也規范了醫生的醫療服務行為，促進醫院提高服務質量和管理水平[3]。
醫院針對醫保工作引入信息化概念，優化管理模式，強化管理手段。通過建立完整通暢的醫保患者門診、住院、診查、治療、信息傳輸等管理系統，把醫保政策中的許多管理要求直接設計在網絡管理中，建立多方位查詢、統計功能，通過HIS信息系統將甲類、乙類、乙類增比藥品或診療項目及醫用材料名稱、類別、價格編入計算機局域網，既增強了醫保工作的準確性，簡化工作程序，提高工作效率，又提高了診療項目和藥品使用的透明度。同時，醫院的醫保工作接受社保局和醫保管理中心的指導、監督和檢查，對病歷檔案中出現的不規范行為，如紙張化驗單未標記時間及名稱、自費項目未簽知情同意書、檢查結果在病歷記錄中未見記錄及分析、使用醫保限適應證的藥品在病歷中沒有相關記錄等違規行為，將對醫院進行超定額藥品數倍的扣款和拒絕撥付醫保款項等的處罰，以期促進醫保工作和醫院工作的規范化[4]。
1.3 病歷檔案是商業醫療保險理賠的重要證據
人們保險意識的提高，社會商業保險的發展，使商業醫療保險成為社會醫療保障體系重要的補充部分。在保險人發生意外傷害、健康保險和綜合壽險引發的理賠案中，病歷檔案作為真實記錄被保險人治療、搶救等就醫過程的原始材料，則成為了保險公司理賠給付的重要和直接的依據。曾有1名40歲的被保險人投保了“綜合意外險”1份，保險費100元。保險期間因突然站立而扭傷了腰部，影響了正常的生活。到醫院看病時經醫生檢查，在病歷中診斷記錄為：急性腰肌損傷。根據該保險條款規定：因意外傷害事故發生的醫療費用，可按規定報銷給付醫療費用超過100元的部分醫療保險金。如果被保險人檢查診斷是慢性腰肌損傷，非意外事故造成的按規定則不給予賠付。保險公司依據病歷檢查記錄屬意外傷害，給予其報銷賠付了近千元的醫療費用，使保險人的權益得到保障，減輕了負擔。
2 加強病歷檔案管理，服務醫療保險制度
病歷檔案代表和反映醫院的醫療質量和管理水平，也是執行醫療保險制度的前提[5]。醫療質量是醫院的“生命線”，病歷檔案管理要納入醫院管理的重要內容，通過建立健全醫院-質量控制科-各科室的三級病歷質量控制體系，對病歷檔案的各個環節質量實行控制、監管、評價、反饋。針對病歷檔案存在的不及時、不準確、不全面、不完整、不合理等問題，我們要做好以下幾個方面。
2.1 要按規定時限及時完成病歷書寫
醫生每天面對要診治的許多患者，應遵守每次診治后就及時記錄，如果事后再去補寫，其真實性和可信度必將受到懷疑[6]。《病歷書寫基本規范》明確規定：“住院志、入院記錄應當于患者入院后24 h內完成；24 小時內出、入院記錄應當于患者出院后24 h內完成；24 h內入院死亡記錄應當在患者死亡后24 h內完成；首次病程記錄應當在患者入院8 h內完成；死亡記錄應在患者死亡后24 h內完成”等[7]。曾有一患者因胸悶加重入院，診斷為冠心病和高血壓病3級并做了首次造影明確冠脈病變，醫生擬等待患者病情穩定后擇期進行二次造影并放入支架，但是患者于夜間病情突變，次日早間加重而搶救無效死亡。患者家屬認為是支架置入術不及時導致患者死亡而要求封存病歷。在事實認定入院期間醫院方不存在治療不及時的情況下，醫院通過書面復函與患者家屬溝通和解釋，患方最后表示理解，但當時主管醫師因為患者較多未能及時完成該病歷中的死亡記錄，而事后的“補救”措施差點使醫院陷于被動。
2.2 要真實、客觀記錄患者的病情[8]
病歷檔案真實記錄了參保人的疾病種類、發病時間、治療過程、醫療費用等信息資料，參保人員一旦患有疾病或發生意外，保險公司將根據病歷檔案了解參保人發病的過程、時間及病況而給予一定的賠償，但由于個別醫護人員法制意識淡薄， 礙于情面或責任心不強等原因，弄虛作假，造成病歷檔案記錄有誤，而損害保險機構的合法利益。《規范》中對病歷書寫的細節做了硬性規定：書寫過程中出現錯字時，應當用雙線劃在錯字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡；上級醫務人員有審查修改下級醫務人員書寫的病歷的責任。修改時，應當注明修改日期，修改人員簽名，并保持原記錄清楚、可辨，醫囑不得涂改，需要取消時，應當使用紅色墨水標注“取消”字樣并簽名等[9]。這些規定，解決了病歷書寫中長期存在的對于如何進行涂改的不統一、不規范的作法，明確了什么是病歷的合法涂改，為判斷病歷涂改的合法與否提供了標準。
2.3 要體現尊重患者知情同意權
患者接受醫療服務的過程中，醫務人員有把患者的病情、檢查手段、治療措施、醫療風險等告之的義務，并及時答疑解惑；患者可通過醫生知悉了解自己的有關醫療信息并進行自主選擇的知情同意權，最后以減少疼痛恢復健康而結束雙方醫療合作關系[10]。醫療保險的患者發生特殊檢查治療項目、“目錄”外自費項目等治療項目，醫生要先征求患者同意并簽字；醫院因實施保護性醫療措施不宜向患者說明情況的，應當將有關情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書，并及時記錄。曾某一患者因右側頸肩痛月余來院復診要求繼續給予封閉治療。醫生經檢查有兩處壓痛遂進行壓痛點局部封閉治療，在進行第一處壓痛點治療時無不適癥狀，后在第二處壓痛點注入封閉液時患者出現麻木無力，呼吸困難而立即給予搶救。患者家屬對接診醫師封閉操作過程提出異議，醫院方經過查閱患者病歷，追問病史，此患者患癌癥已1年有余，來醫院就診時仍在腫瘤醫院住院，經CT檢查發現已存在轉移但無法確定是否存在病變。醫院方在診療過程中沒有過失行為，病歷書寫記錄也詳細，但是醫生在進行封閉操作前，沒有給患者簽署知情同意書，因而給醫院工作帶來不必要的麻煩。
總之，病歷檔案對規范醫生行為，提高醫院管理水平起到促進作用，為發展醫療保險事業提供了重要的保障[11]。加強對病歷檔案的管理，保證病歷檔案的真實性和完整性，更好地服務于患者、醫院和社會，推動健全全民醫療保險體系。
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當前，網絡信息安全形勢嚴峻，國內有關評估工作還處于起步階段，云南電信在這方面作了積極的探索。云南電信2013年成立信息安全評估專家項目組，項目組經過研究工業和信息化部以及集團總部相關文件，一致認為要在集團規范指導下抓細節、治痛點，不能流于形式，應通過創新，完善評估流程和方法，真正使信息安全評估為新技術新業務的運營保駕護航，所做工作要對800多萬云南電信用戶負責，要能有效地防范用戶隱私泄露和惡意扣費的風險。
2云南電信的創新實踐
云南電信公司新技術新業務信息安全評估的創新性實踐，主要從機制、管理和技術手段方面進行執行細化，具體創新點如下。
2.1基于二加一多層次的信息安全評估模式創新
項目依據新技術信息安全評估的總體原則，從解決業務運營中可能出現的安全技術風險和安全管理風險出發，采用機制設計、管理控制和技術監測建立一套新型多維度的信息安全評估模式。該模式包含兩個內部評估機制，即輸出新業務項目組自評估報告和信息安全專家評估報告；一個外部技術測評，即輸出第三方安全測評系列報告，故稱為二加一評估模式。新業務項目組自評估報告重點要求開發方承諾在產品中沒有無關后門程序存在，同時要求電信業務管理部門、維護支撐部門及開發方組成的項目組對產品按模板條款進行全面梳理，保證產品上線和運營營銷后，其信息安全從技術、管理措施方面按模板要求合法合規，且項目組所有成員應達成共識，簽字確認。由業務管理和建設維護、IT支撐部門組成的專家組對新技術新業務的自評估報告、新業務的安全管理措施和第三方安全測評報告共同進行審查，各方面達標則出具信息安全評估報告，不達標則對項目組提出整改要求。此外，本評估模式還包括年度業務評估計劃統計、已評估檔案管理和評估數據積累機制，以確保評估工作的嚴謹和權威性。
2.2基于新業務平臺測評手段的評估技術集成創新
通過具有安全服務能力評定資質的第三方機構對新技術新業務進行平臺安全脆弱性掃描，出具第三方安全測評系列報告，報告新業務的平臺漏洞狀態、賬戶弱口令狀態、主機安全危險狀態等信息。如果新產品有移動APP客戶端，則通過國家信息產業通信軟件測評中心的移動互聯網應用測試服務平臺和手機應用安全測試儀，對業務加測移動惡意代碼程序和手機病毒進行掃描，出具相應的測評報告。有安全隱患的發回整改，復查達標才算報告完結。同時，業務上線運營后還將定期對業務進行跟蹤復測，出現安全漏洞或病毒的出具復測通知書，限期整改。項目在技術手段方面的集成創新，充分保障了新技術新業務運營的可靠性和安全性，為電信運營商業務的長期應用和持續發展提供了重要的技術支撐。
3推廣效果
本項目實施從2013年第四季度正式啟動，選定了涵蓋前后端的專家組成員，初步確定了評估流程和方式，開始進行評估實踐。2014年3月，根據實踐，在評估工作中細分出項目組自評估報告和專家評估報告，重點要求產品開發方簽字承諾在產品中沒有無關后門和惡意程序存在，并要求所有省級新技術新業務必須進行信息安全評估，通過評估后方能上線運營。2014年7月，隨著手機惡意吸費、用戶隱私泄露等移動互聯網安全事件的增多，為了更加嚴謹評估移動類新業務的安全狀況，引入了技術量化測評，云南電信開始針對新業務移動APP客戶端，委托具有安全評定資質的第三方單位進行移動惡意程序和手機病毒的掃描測評，不達標的要求整改復測。從2015年1月開始，云南電信開始委托具有安全資質的第三方單位進行新業務平臺安全掃描測評，同樣，不達標的要求整改加固，完成后再次復測，達標后專家組才簽字通過。至此，完善而成體系化的云南電信評估流程基本建成，新技術新業務信息安全評估的創新實踐對云南電信新技術新業務運營管理起到了質的提升作用。自2014年以來，信息安全評估工作已覆蓋云南電信所有部門和單位的新技術新業務，業務類型包括信息服務類、視頻監控類、娛樂類、移動即時通信類，產品形式包括Web、WAP、APP、iTV等類型。在評估過程中通過安全測評確實發現多起安全漏洞，甚至是高危漏洞，有些業務管理賬號存在弱口令設置，有些信息功能審查缺失等。通過嚴格評估后，上線運營的新技術新業務目前均工作穩定正常，未出現過任何信息安全事故，這無形中為企業和用戶挽回了潛在的經濟損失。因此，云南電信的評估工作也得到了集團總部和政府管理部門的肯定。今后本項目提供的評估流程將繼續嚴格實施，并有望在中國電信全國體系中推廣。
4信息安全評估創造性工作的思考
在信息安全評估創造性工作過程中，有以下幾點思考。第一，今后的評估工作應分級分類，根據不同的等級和風險程度，執行不同的評估措施。如對于涉及視頻監控、位置服務和用戶自媒體發送功能的技術業務，應提升測評審查等級。第二，應加大對評估測評技術的研究和應用，黑客的技術手段在不斷翻新發展，因此，安全評估測評的技術和方式也應與時俱進。同時，信息安全評估過程并不代表一勞永逸，定期業務抽查復測也非常必要。第三，應加大對安全評估和安全技術人員的培養。人才是信息時代的第一要素，不僅要培養通信和互聯網人才，還要重視信息安全專業人才的培養；同時，信息安全人員的穩定性也不容忽視。第四，對信息安全評估的建立檔案管理和評估數據積累機制也至關重要，這既是為新技術新業務安全建檔，也是信息安全工作管理和經驗的積累過程。第五，信息安全評估是對業務運營的事前進行安全防范，與此同時，事中安全監控和技術攔截、事后的應急處置能力也是電信運營商必須同等重視的環節。
5結束語
1現狀與發展趨勢
1.1現狀
《國民經濟和社會發展第十二個五年規劃綱要》就全面提高信息化水平作了專章闡述，明確了未來五年我國電子政務的發展“，以信息共享、互聯互通為重點，大力推進國家電子政務網絡建設,整合提升政府公共服務和管理能力”[2]。《國家電子政務發展“十二五”規劃（2011-2015年）》已經過多個部委和專家的評議，進入審批階段。近年來，各大城市有關部門廣泛采用網絡、RFID和傳感器、GPS監控、視頻監控等技術在城市交通、市政市容管理、水務、環保、園林綠化、食品安全等多個領域實現了自動化的監測和管理，為全面建設智能城市、感知城市奠定了一定的基礎。盡管如此，我們必須承認“重電子、輕政務；重硬件、輕軟件；重網絡、輕應用；重建設、輕管理；重新建，輕整合”，這是中國電子政務建設的一個痛點，其發展也處在“自發為主尚未規范、有所應用未成體系、監測類多智能化少”的階段。
1.2發展趨勢
智慧城市是智慧地球的縮影，是智慧地球在城市的體現形式。它充分運用物聯網、云計算、移動互聯網等前沿信息技術手段對感知信息進行智能處理和分析，對公眾服務、社會管理、產業運作等活動的各種需求做出智能化響應和智能化決策支持，構建起城市發展的智能環境。面對全球化的城市競爭，城市體系的發展及建構關系到國家現代化的發展戰略和模式選擇。中國的城市要想在世界城市競爭中占據世界經濟價值鏈的高端區位，需要創造合理的、統籌行政管理的、整合城市資源的、有內在順暢溝通機制的智慧城市[3]，首先就應從政務領域開始，原因有三：一是當前階段在政務領域先行開展物聯網的應用最為有利；二是在統一構架的公共平臺之上推進物聯網在政務領域的實施，對于改變政府各部門分散開發、孤立發展的局面十分必要；三是大力實施政務物聯網對于政府在公共管理和公共服務水平方面的提升十分必要。
2推進政務物聯網應用功能及重點領域
2.1政務物聯網應用功能
1）政務物聯網平臺功能構成：安全認證、編碼與注冊、協同管理、web服務管理、數據交換、目錄服務等；2）政務物聯網應用領域功能構成：實時采集、傳輸、編碼解析、認證、識別設備管理、協議交換等。
2.2政務物聯網重點領域
城市公共管理和服務是智慧城市建設的最核心領域，主要包括公共安全、城市運行管理、生態環境、城市交通、農業、醫療衛生、文化等方面的管理和服務，是城市居民幸福感的直接影響因素
1）公共安全領域：危險物品監控、垃圾監測處理、可燃物排放、有毒氣體排放、醫療廢物、疾病預防控制、自然災害預警、水災火警現場信息采集等；
2）城市運行管理領域：日常環衛作業、掃雪鏟冰、垃圾渣土消納、城市水、電、熱力、燃氣、戶外廣告牌匾、城市家具、棚亭閣、城市地井的有效監控；
3）生態環境領域：大氣和土壤治理、森林和水資源保護、碳排放及空氣質量、城市噪音監測、水質檢測、熱力能源、樓宇溫度等；
4）城市交通領域：公交站牌電子化、流量預測分析、交通引導與信息提示、停車誘導服務、道路自動收費系統、橋梁道路健康狀況、交通流、環境災害、安全事故等全壽命監測評估；
5）農業領域：農作物生長環境監測控制、動物健康監測、動物屠宰監測、土壤成分、水分、肥料檢測等；
6）醫療衛生領域：電子病歷、醫療監管、藥品監管、醫療電子檔案管理、血漿的采集監控、家庭遠程控制、遠程醫療、安全監控等；
7）文化領域：智能文化創意園、文化監管、網吧監控、文物、古樹、文化古跡保護等。
3融合和創新過程中值得關注的動向
3.1加強“智慧政府”建設
“智慧政府”是指利用物聯網、云計算、移動互聯網、人工智能等技術，提高政府辦公、監管、服務、決策的智能化水平，形成高效、敏捷、便民的新型政府[4]。“智慧政府”先行，可以推動智慧化在經濟和社會領域的建設，如智慧交通、智慧電網、智慧銀行等。
3.2建設基于Web2.0的電子政務Gov2.0
隨著微博、社交網絡等Web2.0技術的發展，政府機構應進一步加強其門戶網站的互動功能，提供在線公共服務，使其成為轉變政府職能的有力抓手的Gov2.0。政府門戶網站應強化在線辦事和公眾參與，使其成為政府對外宣傳的窗口、為民服務的窗口。在瑞士洛桑國際管理學院（IMD）的2010年世界競爭力排名中，新加坡躍升兩位超越多年排名第1的美國而奪冠，這就與其實施“智慧國2015”計劃、政府決策全民參與緊密相關[5]。
3.3建設基礎數據庫和共享數據源
基礎數據庫將成為智慧城市建設的重要基礎性平臺，為城市管理提供決策依據。應整合各領域信息資源,建立和完善法人單位、自然資源和空間地理、人口、宏觀經濟、企業信息、政策法規等基礎數據庫，比較具有典型意義的如：稅務的數據大集中、金融的數據大集中、政府災備中心建設等，實現信息資源共享和分享機制，搭建全市統一的信息資源管理服務平臺，充分滿足省本級、各市、縣(區)、各基層單位在公共管理和公共服務領域的應用需求[6]。
3.4多功能移動智能終端助推電子政務應用移動化
所謂移動電子政務，是指基于無線網絡和移動終端的電子政務模式。與傳統電子政務相比，移動電子政務有很多優勢。多功能移動智能終端可以使公務員隨時、隨地采集、獲取、傳輸、處理信息，將深刻改變電子政務應用模式，促進電子政務應用創新。
3.5物聯網和云計算的牽引效應
智慧城市需要以物聯網為基石，以云計算為利器，使整體經濟社會加快消除信息、技術、利益的“孤島”與“壁壘”，更加物盡其用、更加協調融合、更加和諧發展。積極探索建設政務云，把分散的設備和資源通過網絡進行統一管理和調度，構成一個計算資源池向用戶提供按需服務，推動新一代信息技術在電子政務領域廣泛應用，最終建成互聯互通、充分整合、協同運作、創新發展的智慧城市發展模式。
3.6信息安全是電子政務發展的關鍵保障
電子政務信息系統承載著大量事關國家政治安全、經濟安全、國防安全和社會穩定的數據，信息安全對保障電子政務有效運行尤為重要。由于我國在信息產業領域缺乏自主可控的核心技術，物聯網、云計算、移動互聯網等新一代信息技術在促進應用創新的同時，也將帶來嚴重的信息安全隱患。對于物聯網，一旦黑客侵入物聯網，不但可以竊取、篡改信息，還可以操控設備，在交通安全等領域造成的危害性比傳統情況下要嚴重得多。
