時間：2023-08-01 17:38:45
開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇開顱手術護理要點，希望這些內容能成為您創作過程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進步。
我院1998～2006年共收治32例高血壓幕上腦出血患者，均經頭顱CT及病史、臨床癥狀證實，現報道如下。
1 臨床資料
患者32例，男26例，女8例。年齡50~82歲，平均69歲，均有高血壓病史，入院時臨床癥狀：肢體偏癱22例，言語障礙10例，嗜睡5例，淺昏迷5例，中昏迷20例，深昏迷2例，頭痛、惡心嘔吐伴二便失禁4例。32例均有不同程度的顱高壓表現。瞳孔表現：雙側瞳孔等大等圓10例，病側瞳孔散大20例，雙側瞳孔散大，光反應消失2例，病理反應陽性者28例，病理反射消失4例，腦膜刺激征存在6例。GCS評分：3~14分，平均7分。頭顱CT檢查：（1）部位：基底節區出血17例，腦葉出血8例（包括額頂葉3例，顳頂葉2例，頂枕葉3例），雙側腦室出血者4例，基底節出血破入腦室3例。（2）血腫量：30~90ml之間，平均在50 ml左右。（3）中線結構：偏移者20例，無中線偏移者12例，經再次復查CT發現偏移5例。
2 治療
入院后根據血腫量多少及部位決定手術與否，本組患者出血量在30~90 ml之間，均給予手術治療，其中小骨窗開顱血腫清除術10例，術后血腫腔放置引流管，觀察引流液的量及顏色，殘余血腫用尿激酶處理；骨瓣開顱血腫清除術15例（其中去骨瓣減壓7例），骨瓣開顱血腫清除加腦室外引流1例，雙側腦室外引流術6例，術后給予尿激酶經引流管注入，夾管3小時后，放開引流管，引流血腫，并觀察引流液的顏色和量，術后CT顯示血腫逐漸減少，于術后48~72小時拔除引流管，32例患者術后均給予脫水、止血、控制血壓，防治肺部感染、尿路感染等，加強護理，維持水、電解質平衡及對癥處理（其中行氣管切開12例）。結果32例中死亡4例（死亡原因肺部感染2例，再出血腦疝1例，腦干功能衰竭1例），其余按日常生活能力（ADL)分級：Ⅰ級5例，Ⅱ級7例，Ⅲ級12例，Ⅳ級3例，植物生存狀態1例。
3 討論
高血壓腦出血作為神經內、外科急診，其發病率、死亡率、致殘率均很高。據統計在腦血管疾病中約占1/3，僅次于腦血栓形成而占第二位，而死亡率在腦血管疾病中卻占首位，也是高血壓患者的主要死亡原因之一。高血壓腦出血的基本病理變化主要是：（1）由于血腫急性膨脹引起的占位效應和機械壓迫導致的局部微血管缺血性痙攣梗阻壞死。（2）血腫分解產物的損害作用，使血腫周圍腦組織由遠及近地發生水腫變性出血和壞死。出血的部位從高到低依次為殼核、腦葉、小腦、丘腦、橋腦及尾狀核區[1]。主要的治療方法分為內科保守和外科手術治療，而外科手術治療的目的是：解除血腫的占位效應緩解顱內高壓以及血腫對腦組織的毒性作用。手術治療的指征為幕上血腫大于30 ml。手術方式包括開顱血腫清除、穿刺抽吸血腫、鎖孔手術（小骨窗開顱血腫清除術）、腦室穿刺外引流術等。而手術方式的選擇我們支持根據血腫的大小和部位結合患者對內科治療的反應年齡全身狀況有無并發癥，以及醫院條件全面考慮，不能拘泥于某一種術式[1，2]。在本組病例中主要選擇了腦室外引流術，小骨窗開顱血腫清除術以及骨瓣開顱血腫清除術3種手術方式，對出血量小，中線偏移不明顯者采用小骨窗開顱血腫清除術，創傷小，直視下清除血腫，止血徹底，減壓充分；對出血量大，中線偏移超過1 cm，采用開顱血腫清除，其優點是直視下清除血腫，視野廣，止血徹底，血腫清除干凈，術中可根據具體情況行去骨瓣，硬膜減張縫合，這樣減壓充分，降低顱內壓，減少或避免腦疝的發生，能最大程度挽救患者的生命，但缺點是創傷大，患者恢復時間長，術后并發癥多。而對腦室出血者多采用腦室外引流術，本組患者中有2例基底節區出血破如腦室者因年齡大（＞80歲）單純給予腦室外引流術，也獲得良好效果，這可能跟年齡大腦萎縮，顱腔空間大，手術創傷小有關。手術時機的選擇：1981年中華醫學會腦血管專題會議關于高血壓性腦出血的四級病情分級：Ⅰ級神志清楚至昏睡，不完全偏癱；Ⅱ級淺昏迷至中度昏迷，完全性偏癱；Ⅲ級中度昏迷，完全性偏癱，患側瞳孔散大；Ⅳ級深昏迷，完全性偏癱或去大腦強直，雙側瞳孔散大，有明顯的生命體征變化。我們認為Ⅱ級和Ⅲ級是手術的適應證，Ⅰ級是相對適應證，對那些出血量大者進行手術治療，而出血量小者可動態觀察；Ⅳ級患者不適合手術，本組患者中2例深昏迷患者全部死亡。最后是并發癥的防治和康復治療，主要是高熱、肺部感染、應激性潰瘍等需對癥處理，加強護理，防止褥瘡，維持血壓穩定，控制顱內壓，保持水電解質平衡。總之，高血壓腦出血的外科治療效果優于單純內科治療，及時清除血腫可解除占位效應和繼發性腦損害，有利于患者的恢復，手術治療的要點是正確掌握適應證和改進治療方法。
參考文獻：
[1] 陳錦峰，丁育基，張子平，等.高血壓性腦出血外科治療方式和影響療效因素[J].中華外科雜志，1996，34（3）：160.
[2] 夏國道，姚建社，包 平,等.高血壓腦出血的臨床特點和療效分析[J].中華神經外科雜志，2003，19（3）：231.
收稿日期：2007-08-21
【關鍵詞】 護理 重型顱腦損傷 肺部感染 gcs adl
1 資料與方法
1.1病例選擇標準①2005年～2009年收治的急性重型顱腦損傷（gcs≤8分）②年齡16～64歲③受傷至手術時間在24小時內④完成了完整規范的病歷病有出院后隨訪（2～3月）記錄可查⑤嚴重復合傷病例不在此列。
1.2 臨床資料 選擇符合上述標準共60例。30例開顱術后并發肺部感染，根據癥狀、體征、肺部x線檢查等確診，其中男21例，女9例，平均年齡32.2±1.57歲；無肺部感染30例，其中男19例，女11例，平均年齡33.4±1.61歲。兩組平均年齡經t檢驗無顯著差異（t＝0.138 p＞0.05）。兩組病人均按《顱腦損傷臨床救治指南》[1]規定的手術指征、術式進行了開顱手術，兩組間有明顯的可比性。
1.3療效評定 ①以格拉斯哥評分（gcs）[1、3]，對照兩組近期療效，評價生命預后。②隨訪2～3月以日常生活能力（adl）[2、3]評價功能預后。
2 結果
2.1近期療效 術后第1天兩組gcs無顯著性差異（p＞0.05）術后第7天肺部感染組gcs平均7±0.35，無肺部感染組平均9±0.35，（t=13.2 p<0.01）。術后第14天，肺部感染組gcs平均8±0.36，無肺部感染組gcs平均11±0.35（t=19.7 p<0.01）。
2.2死亡率 手術兩周后肺部感染組死亡8例（26.67%），無肺部感染組死亡2例（6.67%）（x2=3.94 p<0.05）。
2.3隨訪2～3月
良好率（adl1～adl3）：肺部感染組40.91%（9/22），無肺部感染組96.42%（27/28）（x2=16.1 p<0.01）。
不良率（adl4～adl5）：肺部感染組59.09%（13/22），無肺部感染組3.58%（1/28）（x2=16.1 p<0.01）。
依據回顧性病歷分析，可見重型顱腦損傷開顱術后并發肺部感染，對患者的生命預后和功能預后有非常明顯的副影響。
3 討論
3.1 肺部感染影響療效的機理及護理的重要性。肺部感染可影響氣體交換、血氧飽和度下降，使腦供氧不足；肺部感染體溫升高，使代謝增加，耗氧量增加，更加重腦缺血和腦水腫。體溫升高可導致腦屏障通透性的改變，引起酸中毒和神經組織刺激性氨基酸釋放量增加，自由基緩激肽增多，白細胞大量浸潤，全身及局部免疫力下降，從而加速了腦組織壞死[3、4]，直接影響病人神經功能恢復和幸存者生活質量。對于肺部感染的預防和治療，優質、規范護理從來就是不可缺少的重要環節，因此，臨床護士務應滿懷高度的責任感，發揮積極作用，以促進病人康復。
3.2危險因素及預防措施。并發肺部感染的危險因素有：①意識障礙各種反射減弱，甚至消失。②受傷早期嘔吐頻繁，嘔吐物、血液、血凝塊誤入氣管。③全身與局部免疫功能障礙。④進食困難，營養不良。⑤嗜煙或既往患慢性氣管炎者。基本預防措施如下：①改善病室環境，經常通風，室內溫度保持22℃左右，相對濕度60%，并進行紫外線空氣消毒1/d。②昏迷病人采取側臥或側俯臥位以利咽喉、口腔分泌物引流。③加強口腔護理。④每2～3h翻身、拍背1次有利于痰液排出。⑤加強營養，予以高熱量、高蛋白、高維生素飲食，對于昏迷病人和進食困難者早期給予鼻飼。⑥必要時給予靜脈注射高價營養以提高機體抵抗力。⑦對神志清醒者指導病人進行有效咳嗽。
3.3肺部感染的治療及護理要點：①密切觀察病情變化，術后第1天應進行血常規、血生化，包括血氣分析等各項檢查，對發熱病人行咽拭子，或痰培養及藥敏試驗，根據檢驗結果合理使用抗菌素，避免二重感染，加重病情。②對肺部感染病人進行小劑量短時間霧化吸入（長時間霧化可致病人血氧下降而加重腦缺氧[3、5] ），已達到稀釋痰液，減少局部炎性滲出的作用。③對嚴重肺部感染、昏迷病人獲痰液粘稠難以吸出者，應早期予以氣管切開，氣管切開術后應嚴密觀察呼吸變化，注意傷口有無出血、皮下氣腫、氣管導管及呼吸道內有無梗阻等。每日更換消毒內套管3～4次。更換傷口敷料，防治切口感染。套管口覆蓋雙層生理鹽水浸潤的紗布，以保持吸入的空氣有一定濕度，并防止灰塵或異物吸入，加重肺部感染。④保持氣管套管通暢，視呼吸情況隨時吸痰，為防止干擾正常呼吸功能和顱內壓突然增高，每次吸痰不宜超過15秒，并且盡量避免刺激氣管粘膜而引起劇烈咳嗽[3、6]。吸痰動作應輕柔，吸痰管插入氣管深度適宜，邊吸邊轉動，嚴防損傷氣管粘膜，若痰液粘稠可先行霧化再行抽吸。每日定期檢查肺部情況，如一側局部痰鳴音明顯，可將病人翻向對側，拍背后放平，深插吸痰管吸除分泌物[3、6]。對于昏迷病人要隨時保持頭顱與軀干在同一軸線上，以免氣管套管內口壓迫氣管壁引起出血、糜爛，甚至形成氣管食管瘺[3、6]。對于采用氣囊氣管套管，呼吸機輔助呼吸病人，亦應每日定期放開氣囊，以免長時間壓迫氣管壁，造成氣管壁軟化，缺血性壞死及氣管食管瘺。總之，氣管切開術在治療重型顱腦損傷病人腦缺氧、腦水腫，以及肺部感染中是極為重要的措施。但是，若護理不周則弊多利少，會造成諸多嚴重并發癥而危機病人生命，應引起醫護人員高度重視。
參 考 文 獻
[1]江基堯,朱誠主編.顱腦損傷臨床救治指南[m].第1版.上海： 第二軍醫大學出版社,2002.
[2]王忠誠主編.神經外科學[m].第1版.武漢：湖北科技出版社，1998：689.
[3]江基堯.朱誠主編.現代顱腦損傷學[m].第1版.上海 ：第二軍醫大學出版社，1999，260，406-414.
[4]dietrch wd，busto r，hauey m. the importance of blood-brain barrier following cerebrl ischemia j neuropathol exp neurol，1990，49：486.
【關鍵詞】手術室護理； 顱腦損傷； 外科手術
【中圖分類號】R472【文獻標識碼】A【文章編號】1044-5511（2011）11-0379-01
重型顱腦損傷屬于神經外科最為常見的病癥，這一病癥的病死率在臨床高達30%～5O%，主要是由外傷、車禍以及意外事故等引發，在病癥的發展過程中常出現迅速的繼發性腦疝而導致患者的死亡，因此必須進行開顱手術以清除患者顱內的血腫、及時解除急性受壓的腦組織情況，這是救治重型顱腦損傷患者生命及其重要的手段［1］。2010年1月～2010年7月我院一共收治重型顱腦損傷的手術病人34例，通過進行手術配合的順利返回病房，現對相關情況報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料: 此次調查的34例重型顱腦損傷患者中男26例，女8例，年齡最小6歲，最大75歲，平均年齡28.3歲。GCS計分中3～5分9例，6～7分25例。全部患者由急診科進行接診后經CT檢查確診病癥，其中急性的硬血腫并廣泛性腦挫裂形成腦疝的13例，硬膜外血腫的患者8例，而顱內血腫的患者也為13例。
1.2 方法:(1) 手術中物品的準備:接到重型顱腦手術的急診手術通知后，手術室的護士需要及時的對病情以及手術方案進行了解；準備好需要使用的手術間，調節好手術室的室溫；動作快速的準備開顱器械，其中主要包括吸引器，顱骨電鉆，磨鉆，銑刀、單極電刀，頭架，雙極電凝，頭圈以及固定架、手術頭架、電動顱鉆、雙極電凝、吸引器、麻醉機、心電監護儀等［2］。同時要再手術前檢測好各電器的性能，確保各種器具能夠進行正常的使用，保證患者手術正常進行。(2) 患者的手術準備 接患者接入手術室時巡回護士需要根據手術通知單對患者的相關資料進行核對。重型顱腦損傷患者大多數會表現為昏迷或者躁動，因此巡回護士必須要對患者的墜傷或壓傷做出相應的預防［3］。患者由護士建立手術中需要使用的靜脈通道2根，在進行穿刺成功后驚醒患者肢體的固定，護士需要協助麻醉醫師對患者進行全身性麻醉以及氣管插管，并在成功后及時和手術醫師以及麻醉醫師一起安置患者處于手術，在安置時特別注意患者的呼吸以及循環是否出現改變，血管、神經、韌帶以及肌肉是否存在損傷的可能，因此，患者在處于麻醉狀態時進行的安置，護士要對患者進行手術存在的潛在危害性具有充分的認識，同時具備一定的鑒別能力，以防止患者發生各種并發癥以及出現后遺癥。不僅要保證患者在手術進行中正常呼吸循環的功能，還有避免出現血管、神經、韌帶以及肌肉損傷，同時還要不影響手術醫師的手術操作。對患者放置2～3條的靜脈通道，在必要時可選擇患者進行頸外靜脈穿刺或者是深靜脈插管，還要保證患者的靜脈通路的通暢，在患者的口腔分泌物出現較多時必須立即進行清理患者的呼吸道，隨時保持患者的呼吸道通暢以及氧氣供給，同時對于躁動的重型顱腦損傷病人及時加以相應的制動，防止再次出現損傷以及墜床，特別是開放性重型顱腦損傷病人，及時并適當的約束患者的四肢，避免患者因躁動做出加重腦組織膨出以及外溢的動作［4］。(3) 調節手術室燈光 護士在手術中需連接并按照術者的要求調節吸引器以及單雙極電凝輸出的功率，準備好手術過程中使用的電鉆，根據在手術中得需要對患者生命體征進行嚴密的觀察，遵照醫囑進行相應的給藥、輸液、輸血、患者的受壓身體部位給予適時的按摩，要嚴格得執行手術室無菌技術，嚴格限制手術室內的人數，盡量避免以及防止出現交叉感染的情況出現。(4) 儀器的使用配合:重型顱腦損傷的手術需要儀器較多，因此手術中儀器的合理布置是十分必要的，必須要以取用方便同時不影響術者手術為基本原則，開顱系統(如電鉆、磨鉆、銑刀)放在中間，而吸引器、雙極電凝依次在術者左側排放，氧氣瓶以及麻醉機應盡量置于床尾，電鉆、磨鉆、銑刀以及手柄都需要經過高壓來消毒滅菌，而軟軸使用無菌塑料套進行套封，軟軸不允許打死折以及盤繞過緊的情況出現，以上的操作都必須嚴格進行無菌化操作，避免出現污染。(5) 手術中的配合:在進行手術之前護士需要提前進行洗手、無菌器械臺鋪好，所需器械整理好等相應動作，并需要再一次對手術中有可能使用到的器械螺絲、關節是否出現松動以及脫落的情況，準備使用的(大、中、小)腦棉、止血紗布、骨蠟等器具并進行詳細的記錄清點，再連接好手術中需要使用的雙極電凝鑷、電動顱鉆、高頻電刀。在手術進行中貼上無菌腦科得專用的切口保護膜以及手術巾，并配合手術醫生進行患者皮膚以及皮下組織的逐層切開，并及時使用頭皮夾子對患者進行止血，在皮瓣翻向底部時．及時遞海綿鉗并夾酒精紗球、碘酊進行相應的消毒，患者的面部使用安爾碘進行消毒，并同時進行遞手術薄膜，遞手術巾、貼膜等地相關動作。使用雙極電凝器時需遞干的紗墊2塊，遞頭皮夾進行夾持動作對頭皮進行止血，遞22號刀進行游離皮瓣以及電凝止血動作，遞頭皮進行拉牽開，護士遞22號刀進行患者的手術的切開動作，并對骨膜剝離子剝離；遞電動顱骨鉆進行開顱，在進行鉆顱的同時使用沖洗球進行滴注鹽水來浸濕骨孔，并隨時用骨蠟對患者進行止血，在骨孔處給予相應的棉粒填塞；遞線鋸導板以及線鋸條、線鋸柄方紗一塊或使用電動銑刀；遞骨膜剝離子用以撬開患者的骨瓣，使用鹽水沁濕紗布進行包裹；向醫師遞鷹嘴咬骨鉗進行咬除骨緣，并用骨蠟進行止血；遞沖洗器進行生理鹽水抽吸沖洗，同時遞送治療巾以保護手術醫師的術野；護士及時遞腦棉片進行保護腦組織動作，并按手術醫師的具體要求進行棉片的裁剪，用以覆蓋進行止血，及時更換吸引器吸頭；護士遞腦膜剪進行硬腦膜剪開，以檢查硬膜外、下或者腦內的出血點，使用電凝進行止血，清除患者的血腫現象［5］。護士應隨時保持吸引管的通暢，使用生理鹽水沖吸患者顱內殘留的血塊，一直到沖洗干凈才可以停止。根據醫師的需要及時給予患者明膠海綿以及帶線的腦棉進行止血。在檢查沒有活動出血之后進行逐層的縫合，在必要的時候進行引流管的放置進行引流。在所有的手術全程，洗手護士在進行傳遞器械時必須要穩、輕、準，在對可能隨時出現的情況以及隨時所需器械都要準確的隨機配合，做到與手術醫師的同步。在手術進行前以及在患者關顱前后洗手護士都需要與巡回護士一起進行器械、縫針、帶線腦棉、敷料等手術用具的清點，防止遺留在患者顱內，所有情況都由巡回護士準確無誤的記錄在手術中的護理單上［7］。
2 結果
經手術搶救成功患者31例(91.17％)，死亡患者3例，其中在手術中死亡患者1例，剩余2例則是因為患者嚴重的腦挫裂傷引發腦疝，并繼發腦干出現損傷，導致患者出現中樞性衰竭而死亡。
3 討論
如在手術過程中遇到出現腦疝癥狀的患者，必須爭分奪秒的進行手術，本組中的腦疝患者在進行開顱手術前，都進行了CT掃描及定位，在開顱手術中，配合十分的重要，總之，重型顱腦損傷患者大多是傷情重、出血多、病情急的，十分容易在短時間內出現腦疝的情況，而手術護士需要積極的配合麻醉，輔助手術醫師進行爭分奪秒的手術來搶救重型顱腦損傷的患者。
綜上所述，手術室的護士的配合必須能夠熟練掌握在重型顱腦損傷手術中需要使用的各種先進的監測技術以及相應的搶救技術，同時需要有臨床分析、觀察以及應急的反應能力，并能夠及時并熟練的配合手術醫生進行對患者的麻醉和手術，對重型顱腦損傷患者的搶救成功起到了十分重要的作用。
參考文獻
［1］韋春蟬.外傷性重型顱腦損傷的急診手術配合［J］.右江民族學院學報,2009,31(6),1113-1114.
［2］黃玉梅,龔蘭英.重型顱腦損傷的手術配合［J］.中國醫藥指南,2010,8(20),276-277.
［3］竇晶晶.淺析重型顱腦損傷患者氣管切開的護理［J］.中國實用醫藥,2011,6(12) :224-225.
［4］閔金鳳.重型顱腦損傷配合實用亞低溫治療效果觀察與護理［J］.護理實踐與研究,2009,6(9):56-58.
［5］趙樹仙.高壓氧治療重型顱腦損傷的療效觀察與護理［J］.中外醫學研究,2011,9(15):96-99.
【關鍵詞】 顱內出血，高血壓性;顯微外科;外科手術
ABSTRACT] Objective: To investigate the effects of endoscopeassisted small bone window craniotomy on hypertensive cerebral hemorrhage. Methods: Endoscopeassisted small bone window craniotomy was performed on 56 patients with hypertensive cerebral hemorrhage under general anesthesia. Results: Complete hematoma clearance were observed in 32 cases， less than 10% residual hematoma volume in 20 cases， no rebleeding occurred. 10 cases of unilateral mydriasis regained normal size. 4 patients died after discharge， and 52 survived. According to Activity of Daily Living Scale (ADL)， 10 cases were evaluated as grade 1， 22 cases grade 2， 10 cases grade 3， 8 cases grade 4， and 2 cases level 5. Conclusion: With advantages of smaller lesion， quicker access of focus， complete clearance of hematoma and hemostasia， and disadvantages of small operating space， high requirements for microsurgeon equipments and operative technique， no decompression effects on patients with large amount of hematoma， endoscopeassisted small bone window craniotomy is not good for application in primary hospitals.
[KEY WORDS] Intracranial hemorrhage， Hypertensive; Microsurgery; Surgery
我院2003年6月～2007年2月采用神經內鏡輔助小骨窗開顱手術治療高血壓腦出血56例，效果滿意，報道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
本組56例患者中，男性36例，女性20例，年齡46～84歲。有明確高血壓史52例，一側錐體束征36例，雙側錐體束征12例，一側瞳孔散大10例，雙側瞳孔散大2例。CT示基底節區出血32例，皮質下出血8例，血腫累及血腦、基底節并硬入腦室12例，小腦出血4例;出血量幕上40～80 mL，幕下14～26 mL。
1.2 手術方法
氣管插管全麻，術中采用控制性低血壓，以減少出血，根據CT或MR定位，于距血腫最近的體表位置做縱行直切口5 cm，暴露顱骨并鉆孔，做直徑2.5 cm近圓形小骨窗、骨蠟止血，“十”字切開硬膜(如果腫量較大，可予切開硬膜前用20%甘露醇250 mL脫水)，盡量避開重要功能區，用腦針穿刺確定血腫位置后，與腦溝回方向一致切開1.5 cm皮質進入血腫腔。用自動撐開器及窄腦壓板暴露血腫，在10倍放大顯微鏡下操作，估計吸除血腫60%以上或腦組織塌陷后可停止吸引。用自動撐開器撐開后暴露出血點，電凝止血，如在顯微鏡盲區則用內鏡輔助觀察，明確有無活動性出血及血腫殘留，徹底止血后血腫腔留置腦室外引流管以防止術后創面滲血，縫合硬膜及頭皮。如血腫破入腦室堵塞腦脊液通道，則同時行腦室外引流，術前有誤吸或呼吸道不暢通則行氣管切開。
1.3 術后處理
本組術后均行心電圖、血氧及血糖監測，嚴密觀察患者意識、瞳孔及肢體活動。躁動者給予鎮靜藥物，控制血壓至基礎水平，常規應用脫水劑、抗生素預防感染，制酸劑預防消化道出血，保持電解質平衡，高熱者予物理降溫，爭取早期腸道營養，血腫腔引流管手術后1～2 d拔除，病情穩定后予高壓氧治療。
2 結果
術后3～5 d復查頭顱CT，32例患者血腫基本清除，20例血腫殘留量小于10%，無一例再出血，10例單側瞳孔散大者均回縮。4例出院后死亡，存活的52例隨訪4～12個月，根據ADL(日常生活能力)分級：1級10例、2級22例、3級10例、4級8例、5級2例，整體療效滿意。
3 討論
小骨窗血腫清除術是高血壓腦出血近年來采用較多的術式[1]。該手術的要點是選擇直接而精確的徑路，以最小的創傷抵達病變，避免常規手術入路無用的開顱部分，不暴露無病變區，能有效地清除血腫，具有創傷小，腦組織損傷輕，手術時間短，對重要器官干擾少等優點[2]。神經內鏡輔助能改善顯微鏡下的視野盲區，徹底了解血腫的殘留量以及出血點，達到在微創條件血腫清除滿意，止血徹底的治療效果。術中血腫腔放置引流管有利于減輕術后創面滲血或少量再出血對腦組織的壓迫[3]。
手術注意事項：(1)術前要精確定位：定位不準確將導致擴大入路范圍，加重腦損傷失去“微創”意義，故要求術者有一定的立體定向基礎。(2)器械要求嚴格：需具備全套顯微神經外科專用設備，如帶冷光源的顯微鏡、神經內鏡、多功能頭架及自動牽開器、微型腦壓板等。因深部視野相對狹小，故要求術者熟練掌握顯微外科技巧。(3)術中強調明視下清除血腫，徹底止血，避免直接吸引血腫邊緣的腦組織而造成創面大量滲血。對顯微鏡下的盲區輔以神經內鏡觀察，可明顯改善深部視野的視覺效果。應盡量避免操作過程中損傷腦組織，止血后可適當填塞明膠海綿或生物蛋白膠以防止創面滲血。此手術損傷小，進入病灶時間短，血腫清除及止血徹底，將醫源性創傷降到極限，最大限度地減少了并發癥。術中無需輸血，術后無需顱骨修補，利于患者康復及降低醫療費用。缺點是操作空間狹小，對設備要求苛刻，對手術醫師顯微技術要求高，不利于在基層推廣使用，且該手術對血腫量較大的患者無“外減壓”效果。
參考文獻
1 吳承運， 劉玉光.臨床神經外科學[M].北京:人民衛生出版社，2001.350，549.
【關鍵詞】 臨床護理路徑；顱內動脈瘤破裂；夾閉術；影響
DOI：10.14163/ki.11-5547/r.2016.29.151
顱內動脈瘤在臨床較為常見， 多指發生部位位于顱內動脈管壁上的異常膨出， 可能造成患者出現蛛網膜下腔出血， 近些年其發病率呈現逐年遞增狀態[1]。此種疾病可發生于任何年齡段， 較常見于中老年患者， 對于此病目前臨床尚未明確病因， 但有學者研究認為機體顱內動脈管壁局部有先天性缺陷及顱腔內壓力增高等原因可能會引起疾病出現， 此外還與高血壓、腦動脈硬化、血管炎與動脈瘤等有關[2]。臨床針對此種疾病主要治療方法包括將動脈瘤頸夾閉或結扎， 但是此種手術風險較大， 術后容易出現各種并發癥， 因此做好并發癥預防是護理要點[3]。本文研究針對接受顱內破裂動脈瘤夾閉術的患者， 在護理過程中實施臨床護理路徑的應用效果， 現報告如下。
1 資料與方法
1. 1 一般資料 選取本院2014年6月～2015年6月收治的34例接受顱內破裂動脈瘤夾閉術的患者， 按照隨機數字表法將其分為普通組與干預組， 各17例。其中普通組男13例， 女4例， 年齡52～71歲， 平均年齡（60.2±3.8）歲；干預組男15例， 女2例， 年齡51～74歲， 平均年齡 （63.5±3.6）歲。兩組研究對象年齡、性別等一般資料比較， 差異無統計學意義（P>0.05）， 具有可比性。
1. 2 護理方法 普通組實行一般護理措施， 干預組實施臨床護理路徑護理：①在患者入院時為其整理好床單位， 做好吸氧準備， 連接心電監護儀， 測量其基礎生命體征指標數據并記錄， 遵醫囑為患者進行各項常規檢查， 綜合性評估其病情狀況。對患者本人及其家屬做好病房知識及制度宣教工作， 告知其疾病基礎知識及手術相關注意事項。②對患者做好術前評估， 囑咐其完成各項術前檢查， 綜合性了解其各項檢查指標， 提前訓練其進行有效排痰及床上排便， 告知其手術基本流程， 與患者保持有效溝通， 避免出現緊張感。③常規做好術前準備， 備皮備血等， 囑咐患者術前常規禁食禁飲， 手術當天， 手術室護士與病房護士做好交接工作， 仔細核對患者信息無誤后將患者安全送至手術室。術后應遵醫囑為患者進行連續性吸氧， 全面觀察其生命體征指標， 觀察其呼吸功能， 保持呼吸道通暢。④當患者麻醉清醒后協助其取舒適臥位， 遵醫囑對其進行用藥護理， 觀察是否出現肢體抽搐情況， 有無出現并發癥先兆。對于手術中留下的各種引流管做好護理工作， 每根引流管均需做到有明顯標識， 術后及時對患者進行健康指導。⑤提高患者對疾病知識掌握情況， 為其制定相應康復計劃并實施， 告知其術后遵醫囑用藥的必要性。
1. 3 觀察指標 對比兩組患者并發癥發生情況。
1. 4 統計學方法 采用SPSS18.0統計學軟件進行統計分析。計量資料以均數±標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗；計數資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P
2 結果
干預組并發癥發生率為17.65%， 低于普通組的52.94%， 差異具有統計學意義 （P
3 討論
破裂動脈瘤的患者大多病情較嚴重， 目前臨床針對此疾病主要治療方法包括開顱動脈夾閉術， 但是此種手術風險較大， 術后易出現各種并發癥情況， 因此臨床針對接受這種重大手術的患者實施臨床護理路徑措施， 為其制定全面護理流程， 增加其護理個性化及標準化。對于接受此種手術患者， 臨床護理人員先對其綜合情況有一個全面了解， 總結以往患者護理經驗， 判斷患者目前存在護理問題， 對于其身心需求進行調查， 從而制定臨床護理路徑計劃并實施， 可有效提高患者護理質量[4]。
有學者研究后發現[5， 6]， 對經過接受顱內破裂動脈腫瘤夾閉術的患者， 為其實施全面臨床護理路徑措施， 提供全面護理服務， 患者會較少出現并發癥。本文通過研究得出， 干預組并發癥發生率為17.65%， 低于普通組的52.94%， 差異具有統計學意義 （P
綜上所述， 針對出現顱內動脈瘤破裂的患者實施夾閉術， 對此類患者實施臨床護理路徑措施， 可有效減少其出現并發癥情況， 臨床療效較好。
參考文獻
[1] 劉僑， 許平， 李園園， 等.開顱動脈瘤夾閉術患者圍手術期護理. 安徽醫藥， 2013， 17（11）：1996-1997.
[2] 李欣蓉， 葉愛紅.顯微鏡下顱內動脈瘤夾閉術的圍術期護理策略. 實用臨床醫藥雜志， 2015， 19（22）：142-143.
[3] 霍春慧， 李麗群， 張毅華， 等.顯微鏡下顱內動脈瘤夾閉術的術中配合與護理.長春中醫藥大學學報， 2015， 31（4）：836-838.
[4] 伍瓊珍， 楊慧茹， 王小霞， 等.護理干預對顱內動脈瘤夾閉術患者的效果評價.海南醫學院學報， 2013， 19（9）：1320-1322.
[5] 李彩蓮.顯微鏡下顱內動脈瘤夾閉術的手術配合與護理.全科護理， 2013， 11（24）：2239.
【關鍵詞】 遲發性顱內血腫 觀察 護理
1 資料與方法
1.1 一般資料 收治患者72例，其中男57例，女15例，年齡10～87歲，平均56.2歲。致傷原因：車禍傷52例，摔傷12例，硬物擊傷5例，擇期手術3例。入院時GCS評分：13～15分26例，9～12分37例，3～8分9例。臨床表現：傷后昏迷不醒者13例，意識障礙進行性加重者56例，合并嘔吐者44例，躁動不安者47例，小便失禁7例。癲癇發作6例。凝血功能檢查異常者5例。一側瞳孔散大23例，雙側瞳孔散大5例。
1.2 影像學資料 傷后均行頭顱CT檢查。首次檢查于傷后8h內，結果正常6例，腦挫裂傷41例，單純蛛網膜下腔出血18例，硬膜下出血15例，硬膜外血腫6例，并顱骨骨折26例，顱底骨折并腦脊液漏19例。發現時間：傷后或術后8 h38例，8～24h10例，24～48h9例，3～7d5例；12～14d6例，其他時間4例，其中13例為術后6h～3d發現。出血部位：腦內血腫46例（額部18例，顳部23例，頂部4例，枕部2例），硬膜下血腫7例，硬膜外血腫19例。受力點與血腫的關系：沖擊傷22例，對沖傷47例。
2 治療及結果
本組病人入院后予止血，降顱壓，抗腦水腫，給予神經營養藥物，對癥和支持等綜合治療，并保持呼吸道通暢，監測血壓、脈搏、呼吸、瞳孔、Gcs和SPO2，如發現異常，及時糾正。在治療觀察中發現并確診72例，手術治療52例，非手術治療20例。本組治愈59例，重殘5例，死亡8例。觀察與護理 意識變化的觀察：盡管病人入院時有不同程度的意識障礙，但觀察過程中，隨著遲發性腦內血腫的發生而出現意識障礙加重。前72小時每30～60分鐘進行1次Gcs評分動態觀察。如Gcs評分減少或一度煩躁不安，然后突然轉為安靜狀態，或在意識尚清醒的情況下出現小便失禁，病人由非昏迷轉為昏迷狀態等，均提示遲發血腫的可能。應及時向醫生匯報病情，爭取盡早復查CT明確診斷，本組發現58例意識障礙加重患者。瞳孔變化的觀察：瞳孔的改變對判斷病情和及時發現顱內壓增高， 小腦幕切跡疝非常重要。早期可表現為患側瞳孔對光反射遲鈍或縮小， 以后該側瞳孔逐漸散大、對光反射消失。頭部外傷病人應每15～30分鐘觀察雙側瞳孔大小和對光反應是否靈敏。本組有28例瞳孔變化均得到及時診治。顱內壓的觀察：顱內壓增高，主要表現為劇烈頭痛、頻繁嘔吐及煩躁不安。本組有34例入院意識清醒，但觀察過程中出現劇烈頭痛、頻繁嘔吐，立即復查CT確診為顱內血腫，為治療搶救贏得了時間。生命體征的觀察：遲發性顱內血腫引起顱內壓增高和腦疝，均可導致生命體征的改變。早期表現為收縮壓增高、脈壓差增大、脈搏及呼吸變慢。 傷后應每15～30分鐘測血壓、脈搏、呼吸1次并記錄，注意有無低血壓存在。本組有3例合并脾損傷，在觀察中發現血壓下降，腹腔內出血，予及時處理，糾正低血壓，以減輕遲發血腫的發生。
缺氧情況的觀察：缺氧可促使遲發性顱內血腫的發生，要密切觀察有無紫紺、血氧飽和度低下等缺氧情況，每15～30分鐘監測血氧飽和度1次，一旦發生異常，及時處理，特別要注意保持呼吸通暢。本組有13例行氣管切開術，及時清除呼吸道阻塞物，同時加大氧濃度，以改善缺氧狀況。出血傾向的觀察：我們重點觀察有無注射后針眼出血難止，牙齦出血，顱底骨折后耳鼻出血經久不止等現象，及時檢測凝血功能，以糾正凝血功能障礙。本組發現2例凝血功能異常患者。腦受壓神經體征變化的觀察：遲發血腫可加重原有神經體征，或引起新的神經體征。每30～60分鐘觀察病人肢體活動及語言功能，隨時注意有無肢體抽搐、偏癱及失語現象。開顱術后的觀察：通過對骨窗壓力的測定，反映顱內壓的高低。術后引流物顏色和引流量多少有助于遲發血腫的發現。若術后病人意識和神經系統表現并無明顯改善或一度改善后又逐漸惡化， 均應考慮遲發血腫形成的可能，應及時匯報病情。 轉貼于
3 討論
外傷性遲發性顱內血腫是一個影像學上的概念，指頭部外傷后首次CT檢查未發現顱內血腫，經過一段時間后，又在顱內不同部位發現的血腫或于清除顱內血腫一段時間后，又在顱內不同部位發現的血腫[1]。根據有關文獻報道[2]，該病的死亡率及致殘率較高。原發性腦損傷的程度、年齡、瞳孔變化、確診時間及術前意識水平是影響其預后的主要因素[3]。顱腦損傷后的繼發性顱內血腫，主要是通過觀察意識變化發現的，故掌握傷后意識障礙的各期表現及演變規律，有利于及時了解病情變化 。
筆者認為以下幾點有助于較早發現遲發性外傷性顱內血腫: ①.意識障礙加重（GCS評分下降≥2分）；②.劇烈頭疼、嘔吐頻繁且經脫水等處理曾一度好轉后又出現；③.出現新的陽性定位體征者；④.煩躁不安及血壓升高和脈搏減慢、呼吸深慢等顱高壓征象明顯而不能用原CT解釋者；⑤.傷后出現繼發性癲癇;⑥.首次CT發現有顱骨骨折，尤其是跨腦膜中動脈或靜脈竇的骨折，或有點狀高密度影，尤其為對沖性損傷，或提示外側裂、腦溝、腦池積血影像或變窄、消失者;⑦.高齡患者，凝血功能檢查異常者，應視為高危患者。開顱術后的觀察很多學者認為顱內血腫清除術或減壓術后， 由于血栓從挫傷組織的血管內驅出、受損血管填塞作用的解除或由于顱內容物的迅速移位引起腦實質的血管損傷導致遲發血腫[4] 。出血傾向的觀察有研究表現顱腦損傷可導致凝血機制障礙，并促使遲發血腫形成[5]。因此密切觀察顱腦損傷病人有無出血傾向也十分重要。主要觀察有無注射后針眼出血難止，牙齦出血。顱底骨折后耳鼻出血經久不止等。有學者認為，低血壓引起腦缺血缺氧，在外傷性遲發性顱內血腫形成中起重要作用[6]。本組有3例合并脾損傷，在觀察中發現血壓下降，腹腔內出血，予及時處理，糾正低血壓，以減輕遲發血腫的發生。
本組外傷性遲發性顱內血腫的特點是，絕大多數發生在傷后72小時內（90.2%），年齡大者多見，平均達51歲。早期征象中，最多見的表現是意識障礙進行性加重，同時頭痛、嘔吐、貧血加重或生命體征不穩定等基本臨床特點。病人入院時臨床癥狀較輕，首次CT掃描可能無血腫存在，但我們不能忽視臨床癥狀、體征的動態觀察。顱腦損傷后72小時內，應密切觀察病人的意識、瞳孔、生命體征、肢體活動、顱內壓、缺氧缺血等情況，如出現意識障礙進行性加重，劇烈頭痛、嘔吐、煩躁不安等，應立即復查CT掃描以明確診斷。因此，掌握觀察護理的要點，能為早期診斷提供可靠的依據，有效地減少病人死亡率。
參 考 文 獻
[1]王忠誠.神經外科學.武漢：湖北科學技術出版社，1998，339-340.
[2]Nordstrom CH，Messetter R，Sundbarg G，et al.Cerebral blood flow，vasoreactivity and oxygen consumption during barbiturate therapy in severe traumatic brain lesions.Neurosurg，1998，68:429.
[3]江基堯，朱誠.顱腦損傷救治指南.上海：第二軍醫大學出版社，2002，71.
[4]劉敬業，張賽，只達石.急性顱內血腫清除后繼發對側遲發性血腫. 中華神經外科雜志，1997 ，13(1) :34.
摘 要 目的：探討重型顱腦損傷患者，采用正中人字型切口雙側去骨瓣減壓術治療重型顱腦損傷的手術護理配合。方法：回顧總結正中人字型切口雙側去骨瓣減壓術治療重型顱腦損傷65例的手術護理配合方法及要點。結果：在65例采用正中人字型切口雙側去骨瓣減壓術治療重型顱腦損傷的手術中，無1例因手術護理配合不到位而影響手術的順利進行。結論：提高手術室護士的應急能力，充分的術前準備，手術室護士迅速而準確的術中配合，熟練掌握手術護理配合要點，是手術順利進行的有力保證。
關鍵詞 正中人字型切口 重型顱腦損傷 手術護理配合
2011年8月-2013年7月采用正中人字型切口雙側去骨瓣減壓術治療重型顱腦損傷患者65例，治療效果顯著，現作如下匯報。
資料與方法
實驗收集病例65例，女23例，男42例，年齡5～97歲。受傷原因：車禍傷36例，墜落傷22例，擊打傷7例。著力部位：枕部39例，額顳部26例。均急診入院并緊急采取手術治療。手術時間2.5～8小時。
手術方法：切口起自雙側顴弓上緣耳屏前0.5～1cm，于耳郭上方走向后上至頂骨正中線，沿正中線向前止于額部發際內，皮肌瓣翻至眉弓。鉆孔部位：①額部：距眶上約2cm、矢狀竇兩側旁開約3cm處；②雙側額顳角；③頂部：矢狀竇兩側旁開約3cm處；④雙側頂結節前1cm處；⑤雙側顳骨鱗部。同時取下雙側骨瓣，保留骨橋，咬除蝶骨嵴，骨窗大小約10cm×12cm。懸吊硬腦膜，勿急于剪開雙側硬膜。病灶側或腦疝側先減壓，距顱底骨窗約2cm弓形剪開腦膜，待部分血腫及破碎腦組織流出，緩解部分顱壓后，再星狀剪開雙側硬膜。顱內血腫及挫傷壞死腦組織徹底清除。對側無血腫或僅有輕度挫傷者，不必敞開硬腦膜，行廣泛多點式“T”形切口，行網狀切開減壓。有少量硬膜下血腫者，經多個“T”形切口沖洗清除血腫。取顳肌筋膜行硬膜減張縫合，縫合切口。
手術護理配合
術前準備：①護士對于急診手術的患者應該及時并詳細的對患者目前的病情、出血位置、實施手術名稱及其所需要的等有個詳細的了解和掌握，同時與麻醉師做好溝通聯系，做好必要的搶救準備。②器械護士及巡回護士要有合理的明確的分工，器械護士準備手術臺上所需的用物，包括開顱器械包、布類包、明膠海綿、手術衣、顯影腦棉片、敷料包、顱骨鉆、雙極電凝鑷、一次性頭皮夾、骨蠟、止血紗等各種無菌物品，鋪置無菌器械臺，將所需用物準備至臺上；巡回護士準備手術所需的顱骨鉆、雙極電凝、顯微鏡、腦科頭架、墊、約束帶和加壓輸血輸液袋等，根據手術需要將各種儀器擺放在手術間合適的位置，并檢查性能是否良好，備好負壓吸引器。
術中配合：⑴巡回護士的配合：①患者進入手術室后，巡回護士與手術醫生和麻醉醫生共同確認后，立即建立通暢的靜脈通路，協助麻醉醫生進行氣管插管，另準備一路液體，連接中心靜脈導管。妥善固定尿管及尿袋，將尿袋懸掛在麻醉醫生易于觀察的位置。②使患者擺好與其所做手術相對應的姿勢，并在保證術中無污染的情況下使手術視野暴露最大化，并保證患者的呼吸道通暢，并將患者適當的進行固定。③手術醫生做手術部位標識的同時，用透明手術薄膜保護患者的雙眼，外耳道塞棉球，防止消毒液及血液流入。④與器械護士共同清點器械，并在手術護理記錄單上明確記錄臺上的縫針、紗布、顯影棉片等。⑤連接好高頻電刀、雙極電凝、一次性負壓吸引器、顱骨鉆保證性能良好并調整好功率。⑥術中密切配合手術醫生及麻醉醫生，嚴密觀察患者病情變化及手術進展，及時供應臺上所需物品，隨時調整好燈光，根據病情變化及時調整輸液速度。⑵器械護士的配合：①提前15分鐘洗手上臺，檢查器械用物是否齊全、適用，將器械按手術步驟先后順序整齊擺放。②與巡回護士共同清點核對器械臺上的縫針、紗布、顯影棉片及器械，注意器械上的小零件是否完整、有松動應旋緊。③協助消毒鋪巾，妥善固定好雙極電凝，一次性負壓吸引管、高頻電刀、顱骨鉆等，注意勿打折、扭曲。④根據術中所需及手術醫生習慣，提前備好各種規格顯影腦棉片，置于鹽水碗內備用。⑤術中器械護士配合應積極主動，熟練掌握每一手術步驟，準確無誤傳遞所需器械，及時擦凈器械上的血跡，及時用濕紗布清潔雙極電凝鑷前端的焦痂，確保雙極電凝的止血效果。
術后護理：手術結束后，確保患者所有引流管無任何堵塞，對于有氣管切開的患者應注意保持呼吸道的通暢，勿人為造成呼吸道的堵塞；檢查患者全身皮膚情況，清點患者所帶的物品，如CT片，由巡回護士與麻醉醫生一起護送患者回ICU病房，并與病房護士做好詳細交接。
配合要點
對于巡回護士，在其臨床技能以及處事的應變能力和責任心方面有較高的要求，只有這些方面能力提高，才有可能在較快的時間內配合麻醉醫生和手術醫生，達到最滿意的效果；對于器械護士，在對手術步驟的掌握、每步可能用到的器械以及器械遞送時的熟練程度都有較高的要求，只有這樣，才能保證護士與大夫之間配合的完美，大大地縮短手術時間，降低患者術中出現意外的概率，進而促使手術順利完成[1]。
手術臺上使用的腦棉片應仔細認真清點，每次應清點2遍。因此種手術方式，切口相對較大且深，最好使用帶顯影的腦棉片，術中取下的棉片應及時收回整理，術中添加腦棉必須及時清點和記錄。修剪棉片時切勿將牽拉棉條的顯影線剪掉，以免給清點工作帶來困難。
加強皮膚護理：顱腦損傷的手術一般時間長，手術床最好采用透氣、吸濕棉布做成的床單鋪置，勿使用一次性床單。應注意保持床單位平整、干燥，避免骨突處及血管、神經受壓。
嚴格無菌操作：因顱腦手術的特殊性，術中需嚴格無菌操作，器械護士應密切監督臺上手術醫生的無菌操作；手術時間長，術中備用的器械、紗布、腦棉片等敷料應加蓋無菌治療巾，勿長時間暴露于空氣中。
時刻確保患者安全并固定于床上：對于顱腦損傷的患者，其大多表現為意識模糊，躁動不安，病情一般較為嚴重、危急。在患者進入手術室未麻醉前和麻醉恢復清醒期時，巡回護士應在旁看守，并用專用約束帶將患者四肢固定于床上。
【關鍵詞】整體護理;顱內動脈瘤夾閉術;體會
【中圖分類號】R473.6 【文獻標識碼】B 【文章編號】1008-6455(2010)07-0225-01
顱內動脈瘤是由于局部血管異常改變產生的腦血管瘤樣突起,是一種病死率和致殘率均很高的腦血管疾病。通過對42例顱內動脈瘤夾閉術患者圍術期行整體護理,取得很好的護理效果,現報道如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料:2008年3月至2010年5月我院實施顱內動脈瘤夾閉術42例,其中,女性19例,男23例,年齡29~63歲,中位年齡45歲。全部患者均經DSA確診為顱內動脈瘤。動脈瘤部位:前交通動脈瘤16例,后交通動脈瘤12例,大腦前動脈瘤2例,大腦中動脈瘤6例,大腦后動脈瘤4例。患者多以蛛網膜下腔出血為首發癥狀入院,個別以動眼神經麻痹或一過性視力障礙為首發癥狀入院。
1.2 整體護理方法
1.2.1 術前整體護理
1.2.1.1 心理護理:蛛網膜下腔出血常引發劇烈頭痛,患者多存在緊張及恐懼的心理,而這種心理常是發生腦血管痙攣或再出血的誘因。護理人員首先應安慰病人及其家屬,適時地向病人及其家屬講解本病的護理要點及注意事項,強調平靜的心態及避免情緒激動的重要性,解除患者恐懼心理,以最佳的心理生理狀態接受手術治療。
1.2.1.2 一般護理:避免環境吵雜、強光刺激、情緒波動、便秘、劇烈咳嗽、打噴嚏等可致顱內壓增高的因素,降低誘發動脈瘤破裂出血的幾率。將患者置于光線柔和、相對安靜的病房,絕對臥床休息,保持情緒穩定,并取得家屬配合,多吃新鮮蔬菜、水果,保持大小便通暢,必要時給予緩瀉劑,預防感冒,有效控制肺部感染。
1.2.1.3 術前專科護理:嚴密觀察病人意識、瞳孔,生命體征和肢體活動,及早發現動脈瘤破裂先兆。臨床癥狀以頭痛最多見,其次有頭暈、惡心、眼痛、頸部僵痛、癲癇等。顱內壓增高可導致動脈瘤再次破裂出血,因而降低顱內壓是術前準備的重要工作之一。控制性降壓可降低顱內壓,進而預防和減少動脈瘤再出血,但要注意降壓的幅度和范圍,避免降壓過度,期間注意觀察患者病情。
1.2.2 術后整體護理
1.2.2.1 病情觀察與護理:術后患者送至監護室,持續血氧飽和度、心電、無創血壓監護,嚴密觀察患者意識、瞳孔,生命體征和肢體活動。血壓保持在正常略高水平,以增加腦血管的灌流量,減少因腦血管痙攣而使腦灌注不足。術后應嚴密觀察切口引流管的情況,保持切口敷料整潔干燥,發現敷料潮濕及時通知醫師更換。
1.2.2.2 腦血管痙攣的防治與護理:術后腦血管痙攣易導致延遲性腦缺血梗死及腦水腫,是顱內動脈瘤術后死亡或致殘的主要原因。護理的重點是術后動態觀察患者的意識狀況,觀察有無新增神經功能廢損表現或原有神經癥狀的惡化等。腦血管痙攣的預防措施有四點:①應用特異性解痙劑尼莫地平;②提高腦血流的灌注壓,提高血壓和擴容;③改善血液流變學,降低血液黏滯度;④調節控制吸氧濃度。
1.2.2.3 康復護理:營養治療是臨床治療的重要組成部分,積極補充能量和蛋白質,定期評估患者營養狀況,如體重、氮平衡、血漿蛋白、血糖、血電解質等,做好飲食指導。術后早期開展康復訓練可以改善功能轉歸,向病人及家屬講解術后的康復及神經功能恢復的知識,術后及時對病人進行一套詳盡的神經系統檢查,其結果有助于判斷病人預后,制定詳實的康復計劃,選擇適當的康復治療措施,主要有通過藥物改善局部腦組織供血、運動療法和物理療法相結合等。對語言障礙病人,護士應幫助其樹立信心,從口腔肌肉訓練開始,再逐漸引導練習單字、單詞、短句,每次讓病人重復多次,以鞏固效果,告知患者出院后堅持功能鍛煉的重要性和長期性,最大限度地提高患者生活自理能力及生存質量。
2 結果
42例顱內動脈瘤患者均成功進行夾閉術,術后無嚴重并發癥,無一例護理不當記錄,出院時根據格拉斯哥預后評分行愈后評價,完全恢復38例,輕殘4例。
3 體會
隨著醫學模式的轉變,護理工作的重點由單純的疾病護理向包括了疾病、心理、社會的整體護理方向轉變,“以人為本”護理理念的提出,突出使患者在心理上處于滿足而舒適的狀態,減少或降低不適的程度[1]。對顱內動脈瘤開顱夾閉術患者開展整體護理,能確保護理的連續性、完整性和系統性,使患者以最佳的心理狀態接受手術治療,提高患者對護理工作的滿意度及護士的整體素質,并貫徹執行“以患者為中心,以人的健康為中心”的整體護理思想具有重要的意義[2]。整體護理將傳統的護理人員工作方法進行了轉變,主動與患者接觸并進行交流,了解患者的需求并將患者的需求放在第一位,促進護患和諧,改善患者身心狀態。
顱內動脈瘤開顱夾閉術是較為理想的治療方法,既不阻斷載流動脈,又能完全消除動脈瘤。神經外科護士既應重視手術患者的心理護理和健康教育,也應高度重視用藥及營養支持等方面的問題,尤應重視術后腦血管痙攣的防治和出院前的健康教育及出院指導[2]。因此,通過整理護理,42例腦動脈瘤患者能夠保證治療效果,改善患者手術后的生活質量。
參考文獻
[1] Yesilbalkan OU, Karadakovan A, Goker E. The effectiveness of nursing education as an intervention to decrease fatigue in Turkish patients receiving chemotherapy. Oncol Nurs Forum,2009,36(4):E215-22
【關鍵詞】 頜面部惡性腫瘤； 聯合手術； 手術護理
中圖分類號 R473.6 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2016）29-0079-02
The Surgical Nursing Cooperation of Basis Cranii Joint Craniofacial Removal of Maxillofacial Malignant Tumor/HUANG Sheng-zhong.//Chinese and Foreign Medical Research，2016，14（29）：79-80
【Abstract】 Objective：To discuss the surgical nursing cooperation of maxillofacial joint basis cranii removal of maxillofacial malignant tumor.Method：The cases of multidisciplinary joint surgeries on maxillofacial malignant tumor in our hospital during 2013-2015 were compiled and reviewed.The essential points of the nursing cooperation were summarized.Result：The surgical operations were successful for 5 patients.There was no complication.Conclusion：Surgical nurses shall participate in the preoperative discussions，strictly follow the systematic check procedures and the principle of asepsis，and cooperate with the surgeons according to the surgeons’operating habits.
【Key words】 Maxillofacial malignant tumor； Joint surgery； Surgical nursing
First-author’s address：The First Affiliated Hospital of Fujian Medical University，Fuzhou 350005，China
doi：10.14033/ki.cfmr.2016.29.042
頜面部的惡性腫瘤一旦侵犯顱底，在以往則視為手術的禁忌，近年來隨著頜面外科的發展，多學科合作的加強，臨床針對此類病情多采用切除頜面部腫瘤和受累顱底及受累硬腦膜的頜面部顱底聯合手術進行治療，擴大了手術適應證的范圍，拓寬了手術治療的手段。由于顱底的解剖結構復雜，有許多重要的血管神經通過，故此類手術難度大，出血多，危險性大，因此手術護士術中的配合也是至關重要的。
1 資料與方法
1.1 一般資料
收集2013-2015年就診筆者所在醫院院并實施手術的患者5例，年齡26～68歲，平均44歲，其中上頜骨顳下窩巨大腫瘤3例，鼻腔及顱內嗅母細胞瘤2例。
1.2 方法
此類手術基本方法采用頭面部聯合大切口，先切除頜面部腫瘤及受累組織，再切除受累顱底組織及硬腦膜，腫瘤切除后同時修補缺損硬腦膜，用遠處帶血管皮瓣修復，最后放置引流管，縫合切口。
1.3 結果
5位患者都順利完成手術，術后恢復良好，傷口愈合按期拆線，無嚴重并發癥。
2 護理
2.1 術前準備
2.1.1 術前訪視 術前1 d訪視患者，由于口腔頜面部的解剖關系，手術涉及的部位和器官常導致術后遺留瘢痕、面部畸形和功能障礙，使容貌、語言功能、咀嚼功能等均造成不同程度的損傷。手術可能導致患者自我形象的改變，以及擔心術后疾病的再次復發，因此患者會出現情緒低落、恐懼、焦慮等[1]。對手術患者，術前訪視要了解患者的心理狀態，耐心解答患者提出的疑問。可介紹相關手術成功的病例，通過充分的術前訪視使患者消除顧慮，保證最佳的狀態迎接手術。
2.1.2 術前討論 此類手術難度大，危險性高，術中出血較多，故為多學科合作的疑難手術，因此手術人員要參與術前討論，充分了解手術醫生的手術治療方案及手術步驟，熟練掌握手術中儀器設備的使用。手術護理工作不僅是單純的手術配合，更加體現在整體化、人性化、服務的觀念，術前討論及訪視成為外科手術患者手術得以順利進行的重要步驟[2]。
2.1.3 患者管理和體溫維持 根據病變范圍及手術方式，患者仰臥中凹位，再將患者的肩部用軟墊墊高5 cm，使頭后仰。因手術時間長，患者長時間保持平臥的姿勢，故要保護好患者的骶尾部，腳后跟等部位的皮膚，防止術后壓瘡的形成，可采用ㄠ墊保護身體骨突處。同時要做好患者的保暖措施，防止患者因低體溫引起外周血運不良，導致受壓區域血供減少而發生壓瘡[3]，可以使用恒溫毯，也可以使用電熱毯保溫，但是應注意預防燙傷，做好末梢循環的觀察。
2.1.4 用物準備 頜骨器械包、口腔科蛇牌磨鉆、口外顯微器械、腦器械、神經科顯微器械、神經科氣磨鉆、取皮瓣包。儀器設備為多功能手術床（可連接頭架）。顯微鏡、高頻電刀兩臺，神經科雙極，吸引器等，并檢查儀器設備是否處于備用狀態。
2.2 術中護理
2.2.1 洗手護士的配合
2.2.1.1 物品清點 洗手護士提前30 min洗手，整理器械，并與巡回護士清點刀、針及腦棉，防止遺留在術腔，做到術前、術中、術后與巡回護士嚴格執行查對制度，確保數目無誤。
2.2.1.2 嚴格執行無菌、無瘤技術 因該手術分頜面部和顱內進行，故鋪置兩個器械臺，嚴禁交叉使用，密切關注手術進展及時更換被污染的敷料、手套，管理好接觸過腫瘤的器械、物品，保證正常組織不被腫瘤細胞污染[4]，腫瘤切除后用滅菌蒸餾水沖洗手術野，術中標本及時用彎盤接取，以免癌細胞種植。
2.2.1.3 腦外科配合 常規開顱后，顱內手術均在顯微鏡下完成，洗手護士在顯微鏡電腦顯示屏下注意手術進展情況，主動準確傳遞器械。對配合的手術有預見性和計劃性，做到主動配合手術，而不是盲目、被動地執行醫囑[5]。用過的器械應迅速取回，擦凈血跡，保持手術野，器械托盤及器械的干凈整潔，并根據手術要求準備好大小不等的腦棉，清點好腦棉的數量，不可遺留在術腔內。術中標本應放置標本杯內，以免標本丟失。
2.2.1.4 口腔外科配合 洗手護士應提前安裝好口腔外科手術需使用的儀器設備，正確傳遞器械配合醫生將腫瘤及部分上頜骨切除，瘤體切除后創面廣泛滲血，及時將熱鹽水紗布交給醫生進行創面壓迫，同時準備好止血紗布和碘仿紗布配合醫生壓迫止血。
2.2.1.5 顱底重建 根據術前皮瓣的設計，選取及皮瓣的大小，洗手護士配合手術醫生完成皮瓣的制備，要注意保護好血管，斷蒂后要妥善保管好皮瓣。血管吻合在顯微鏡下進行，洗手護士要密切關注手術進展準確及時傳遞器械，配合手術的進行。
2.2.2 巡回護士的配合
2.2.2.1 術前核對及手術用物準備 巡回護士應認真核對患者各項信息，包括姓名、年齡、住院號、手術方式、手術部位、實驗室檢查、禁食情況、假牙及首飾有無取下等，檢查所有的儀器設備是否處于功能狀態。
2.2.2.2 執行手術安全核查 在麻醉誘導前，手術醫生、麻醉醫生及巡回護士三方在患者床旁進行手術安全核查，三方確認信息準確簽字后方可麻醉，這樣可以避免錯誤患者，錯誤手術部位的發生。國內外研究顯示，實施手術安全核查制度和使用安全核對表不僅能夠避免錯誤手術、錯誤手術患者和錯誤手術部位，而且可以顯著降低手術患者并發癥和手術部位感染發生率及術后死亡率。
2.2.2.3 的擺放 在患者麻醉成功后，巡回護士協助手術醫生進行的擺放，采取平臥位，頭部使用神經科頭架固定，并將準備制備皮瓣的上肢或下肢充分暴露，固定好身體的其他肢體。應妥善放置靜脈管道，動脈管道及導尿管等，防止管道扭曲脫落，影響術中出入量的觀察。
2.2.2.4 加強管理，防止感染的發生 術前30 min靜脈使用抗生素，此類手術復雜手術時間長，因此手術超過3 h后應追加一次抗菌素。手術過程中應嚴格控制手術間人數，保持手術間大門關閉，外通道門嚴禁打開。巡回護士要加強巡視，注意手術人員的無菌無瘤操作。
2.2.2.5 密切觀察病情 術中巡回護士應密切觀察患者的生命征，隨時注意手術的進展，及時提供臺上所需的物品。在術前、關體腔前、關體腔后做好和洗手護士的清點。做好患者皮膚的保護，避免接觸金屬物品，注意電極板黏貼的情況。
2.3 術后護理
術后患者一般攜帶氣管插管至ICU，因此搬運患者時應注意氣管插管的牢靠，輸液管、引流管、尿管的妥善固定，防止扭曲、受壓、脫落、并做好引流管的標識。
頜面部顱底聯合手術是一個難度高涉及多學科的手術，然而隨著醫學技術的不斷創新發展，手術儀器設備的不斷更新，多學科的手術合作將會越來越多，而這種手術的配合是手術室整體工作質量和護士綜合素質的體現，對護理工作進行細化，合理分工，使緊張復雜的術中護理配合工作有條不紊，忙而不亂[6]。手術護理人員應具備一定的相關專業知識，術前參與討論，了解患者病情及手術方案，熟悉手術醫生的操作習慣和手術步驟，以便準確、有效、及時地配合手術，手術過程中應嚴格執行查對制度和無菌無瘤原則，認真嚴謹地執行每一步操作，使手術順利的完成。
參考文獻
[1]王淑艷，王艷鳳，劉東玲.優質護理在口腔頜面部手術中的應用[J].吉林醫學，2012，33（10）：2208-2209.
[2]韋雪云，黃海容，肖彩群.手術護士參與術前討論及訪視在整理護理的應用體會[J].贛南醫學院學報，2012，33（1）：143.
[3]姚月華.手術患者術中發生壓瘡的危險因素分析及護理對策[J].實用醫技雜志，2008，15（31）：4444-4445.
[4]張廣志.無瘤技術操作中洗手護士作用的研究[J].當代醫藥論叢，2014，12（3）：244-245.
[5]唐明鳳，姜紅.神經外科后顱窩顱底手術的護理配合[J].護理實踐與研究，2013，10（7）：139-140.
【關鍵詞】腦轉移瘤；介入治療；護理
【Abstract】 Interventional therapy of brain metastatic tumor is a kind of non-craniocerebral operation with the characteristic of little impairment,better effectiveness,safety and easier operation.In this paper,the operative method of interventional therapy of brain metastatic tumor will be introduced briefly.Nursing care of interventional therapy and its complication was elucidated by nursing care of 161 patients.
【Key words】Brain metastatic tumors;Interventional therapy;Nursing care
以介入放射學的方法治療腦腫瘤國內始于80年代末，僅少數醫院開展此項技術。1998年本院率先將此項技術應用于治療腦轉移瘤，止于2007年末，共收治腦轉移瘤患者161例，收到良好效果，現將護理體會介紹如下。
1 資料與方法
1．1 臨床資料 本組病例161例，原發灶均有影象學和病理學診斷依據。其中因肺癌轉移的130例，因乳腺癌轉移的30例，因肝癌轉移的1例，其中男135例，女26例；年齡最大75歲，最小42歲，平均58．6歲。癥狀:137例有頭痛、頭暈、惡心、嘔吐但無肢體運動及感覺障礙，8例無頭痛頭暈，只有肢體活動障礙，12例無明顯顱內占位性癥狀體征，4例視力減弱。頭CT或核磁共振片顯示腦轉移瘤大小為1．0~3．5 mm，141例為單發，20例為多發。治療后1周左右高顱壓癥狀完全消失，3周以后復查頭CT顯示，病灶大部分消失，較大病灶也明顯縮小，肢體活動及感覺好轉，視力障礙者恢復正常。
1．2 方法 本組病歷均采用Seginger法，首先經股動脈穿刺，插入5F動脈鞘，再將5F類人頭導管超選到頸內動脈造影，判斷腫瘤供血血管的分布，確認后再用Terumo3F微導管進行同軸超選至腫瘤供血血管內，先注入20%甘露醇20~40 ml，使血管屏障暫時開放，然后注入藥物Tm-8 200 mg，卡氮芥(或威猛 200~300 mg)。灌注后拔管，局部壓迫止血10 min，見穿刺無滲血、出血，加壓包扎，用平車送回病房。
2 護理要點
2．1 術前護理
2．1．1 心理護理 凡是患腦轉移瘤的患者，都屬于癌癥晚期。已與病魔經過長期的斗爭，思想上精神上都已相當疲憊，如果得知病情加重，情緒會馬上消沉下來，有的會覺得治療無望，放棄治療，甚至產生輕生的念頭。護士要經常巡視病房，多與患者交談，了解其思想動態，進行心理干預[1]。讓患者知道操作中頸部被壓迫而感到不適，推藥時頭部瞬時發熱發脹等，均屬正常現象，使其主動配合，消除精神緊張。但要注意根據患者對病情的接受程度，決定是否告知病情。
2．1．2 針對病情制定方案 頭痛惡心的患者要制動，準備好嘔吐袋，避免離床活動，以防跌倒摔傷；視力障礙者身邊要隨時有人陪伴，遠離銳器、易碎物品、熱水及熱水瓶等；肢體感覺、活動障礙的加強患側肢體的保護和按摩，按摩次數最好2 h/次，每次20~40 min，預防肌肉萎縮。
2．1．3 生命體征監測 術前3 d，1次/d，如有異常，馬上通知醫生。對年齡較大的高血壓患者，1次/d肌肉注射地西泮10 mg；對術前因情緒緊張突發血壓升高者，于術前30 min肌肉注射安定或利血平10 mg。
2．1．4 遵醫囑術前3 d靜電甘露醇250 ml，2次/d，以降低顱內壓，靜脈滴注地塞米松10 mg，以減輕腦水腫。
2．1．5 做好介入治療前的宣教，向患者講明介入治療的好處及其安全性，囑患者穿寬松，不顯影的衣服，勿將金錢、首飾等物品帶入手術室。術前6 h禁食水。
2．1．6 術前1 d作抗生素、造影劑試敏，雙側腹股溝備皮，備好沙袋。
2．1．7 導管室護士準備好術中所需藥品、器械、及搶救藥品和氧氣。提前準備好冰袋、冰帽，以便術中行局部冷敷。
2．2 術中護理
2．2．1 導管室護士協助患者平臥手術臺上，作好心電監測，觀察生命體征，建立靜脈通路，將患者調整舒適臥位。
2．2．2 打開手術包，協助醫生穿手術衣，消毒，鋪無菌手術單，做好手術護理記錄。
2．2．3 隨時觀看心電監護儀，密切注意生命體征，以及患者面色、意識、神志變化，肢體活動情況，發現異常，馬上告知醫生，及時配合醫生救治。
2．2．4 灌注化療前20 min靜脈推注止吐藥，預防惡心嘔吐；灌注前10 min將冰帽置于患者頭部，預防脫發。同時將嘔吐袋置于枕邊，以備萬一。
2．2．5 灌注化療過程中，觀察患者用藥反應，如有惡心，馬上將患者頭偏向一側，(防止嘔吐物誤入氣管)整理嘔吐物。囑患者全身放松，張口深呼吸，同時給予氧氣吸入。有的患者因為血管分流，眼部不適或疼痛，可采取冰鎮是紗布敷在眼睛上，癥狀緩解。
2．2．6 在治療過程中，與患者親切交談，尋找其感興趣的話題，分散對手術的注意力，從而解除緊張情緒，便于手術順利完成。
2．3 術后的護理
2．3．1 拔管后局部按壓5~10 min，然后用彈力繃帶加壓包扎，置沙袋于其上，以防穿刺點出血或滲血。囑患者平臥6 h，3 h撤掉沙袋，12 h后可離床活動。
2．3．2 給患者制定營養食譜，術后當日吃有營養的流食、半流食。由于藥物不良反應，術后約有7~10 d的時間，患者食欲較差，脾胃也較虛弱，要忌食生冷、油膩、硬固、辛辣的食物。予清淡易消化的素食。
2．3．3 繼續觀察生命體征及瞳孔的變化，詳細記錄。
2．3．4 觀察穿刺點有無出血、滲血，下肢皮膚顏色、感覺及活動情況，足背動脈搏動度，患者有無頭痛、頭暈等高顱壓癥狀，如有異常馬上報告醫生。
2．3．5 協助患者床上排便，觀察便的顏色和性狀，做好記錄。
3 并發癥的護理
一般而言，腦轉移瘤行介入治療比較安全，偶而可發生暫時性或永久性并發癥，抑或加重原來病情而導致死亡。常見的并發癥有穿刺部位血腫、頭痛、癲癇發作，或一過性失明，意識喪失或永久性偏癱，顱內出血和動脈痙攣，甚至死亡，國內已有報道[2]。
3．1 血腫的護理 血腫的形成常見于穿刺不順利，反復穿刺損傷動脈壁，可以產生局部血腫，血栓形成或血管痙攣。如:患者張某，女，67歲因肺癌腦轉移來我科治療。由于肥胖、動脈硬化嚴重，行股動脈插管時間較長，包扎時發現下肢足背動脈微弱，溫度低于左側，繼之劇烈疼痛，用血管擴張劑和尿激酶及時治療。囑患者絕對臥床休息，患側下肢按摩，1次/2 h。血腫的部位前3 d冷敷，以后熱敷。經過1周的治療和周密護理，血腫消失。20 d后，患側皮膚顏色、溫度與對側無明顯差異。雙下肢血流圖證實下肢動脈波動恢復。
3．2 有癲癇病史的護理 注射造影劑或灌注化療藥時，患者突然發生抽搐，持續幾秒鐘或幾分鐘，有的局部抽搐，有的全身發作。迅速給患者墊牙墊，制動四肢，防止舌咬傷或手抓傷。同時觀察手足溫度，必要時保溫。嚴重不緩解者給予安定10 mg靜脈推注或肌肉注射氯丙嗪10 mg。
3．3 一過性失明、意識喪失的護理 因術中藥物或導管的刺激可發生一過性腦缺血，此時停止操作，導管內推注罌粟堿30 mg，針刺或手指按壓人中，刺激患者恢復意識。有的患者在術后24 h后發生偏癱或意識障礙，屬遲發腦缺血者，給血管擴張藥物治療便可緩解。囑患者不必緊張，治療區設專人看護。偏癱逐漸加重而死亡的病例，本科無發生。
3．4 對顱內出血的患者 其原因較復雜，患者要絕對臥床，不要大幅搬動，給予24 h心電監測，控制血壓升高，間斷低流量吸氧。做好生活護理，防止褥瘡發生。需行外科手術的，轉入外科。
4 對患者家屬的指導
患者的病情達到如此程度，家屬的心情很復雜，悲哀沮喪、痛苦絕望、厭倦或冷漠，表現各異。作為護理工作者首先要理解同情，其次要一視同仁全力幫助，針對不同的心理采取不同的指導方法。家庭是社會的基礎，是社會因素中重要方面。家屬的態度和行為，是治好患者疾病的重要因素之一，醫護人員重視和做好家屬的心理工作，患者的心理工作就做好一大半。
5 小結
161例腦轉移瘤患者經過精心的治療和護理，病情均有好轉，生活質量明顯提高，減輕了痛苦，延長了生命。得到患者和家屬的認可，取得較好的臨床療效。
參考文獻
關鍵詞：高血壓性腦出血；護理
高血壓性腦出血是高血壓性腦實質出血，是一種急診危重癥。其發病率高，自然病程預后極差，死亡率幾乎100%，而應用療法病死率也高達75%左右，自從應用微創清除術后，病死率明顯下降，一般可降至20%以下。2008年1月至2011年12月，我院神經內科收住了10例高血壓性腦出血患者，實施微創清除術，均取得了滿意療效。現將護理體會總結如下：
一、臨床資料
1、一般資料
本組10例，男8例，女2例，年齡59-76歲，平均年齡59.8歲。所選病例均符合中華神經科學會和中華神經外科學會聯合推薦的高血壓性腦出血的診斷要點，并經CT證實。其中苦底節出血7例，腦葉出血3例，出血量在30-70ml，病程在72小時內。
2、方法
在局麻下以YL-1型顱內血腫穿刺針在電鉆驅動下，垂直入2-2.5cm，鉆透顱骨及腦膜，拔出針芯，置入鈍頭針芯，進針至血腫邊緣，抽吸血腫液化液及水腫液，后繼續進針至血腫中央，從側管以適當負壓抽吸血腫液化液40%，再以NS 500ml加肝素1250單位的沖洗液從血腫粉碎器中行血腫沖洗，至側管流出液清亮為止，沖洗時遵守“等量置換”或出多于入的原則，最后注入液化劑NS3-5ml加尿激酶4萬單位，關閉引流管。側管接上元菌引流袋，閉管4小時后開放引流，并拔出粉碎器，蓋上帽蓋。
3、 結果
10例中9例好轉出院，占90%，死亡1例，占10%，住院時間4-24天，平均12.5天。
二、 護理
1、建立危重病人護理記錄單
通過急診入院，接待、詢問病史和護理檢查等，詳細記錄病人的意識狀態，生命體征和神經系統病征，包括體溫、脈博、呼吸、血壓以及嘔吐、肢體活動、語言反應能力等情況，以便與手術后對比，評價手術效果。根據病情30-60分鐘記錄一次。
2、術前準備
（1） 患者剃全頭備皮，協助醫生作好必要的實驗室檢查或特殊檢查。
（2） 備好用物及藥品 如手槍式充電電鉆，YL-1型一次性使用顱內血腫粉碎穿刺針、無菌引流袋，一次性注射器，血腫手術包等。根據需要配好沖洗液及液化劑，并備好鎮靜、止吐、局部止血劑、降壓、急救及心肺復蘇類等急救搶救用品。
3、術中配合
術中作好配合工作，仰臥位或側臥位，上約束帶，專人固定頭部。嚴密觀察顱內壓搏動情況，準確記錄出入液量，保持“等量置換”沖洗和出多于入的原則，作好各項記錄。
4、術后護理
（1）掌握正確的沖洗方法。
①沖洗液化劑正確配制，現配現用。
②沖洗、液化周期 ，微創術后根據復者CT情況，重復進行抽吸血腫、沖洗清除血腫注入液化劑閉管、開放引流。一般第一個24小時內，運用上述方法作3-4個周期處理。第二個24小時根據醫囑用2-3個周期。3-5天內根據病情拔針，原則上留針時間不超過6天。
③沖洗前先緩慢抽吸，忌用暴力，抽吸負壓維持在0.5～1ml負壓之內（注射器抽空控制在1ml內）；每次沖洗5ml為宜，直至洗出液清亮為止，沖洗時保證出入量相等或出多于入，用力不過猛，如果流出不暢，可以自引流管口用空注射器抽吸；注入液化劑后閉管4小時開放，如果在閉管4小時內，出現顱內壓增高表現者，應立即開放引流，并告知醫生。5、作好引流管道的護理
引流袋的位置與頭部同一水平或低于頭顱位置，如果出現低顱壓表現，應注意提高引流袋高度（引流袋頂端高于穿刺點15cm），保證引流管通暢，詳細記錄引流液量和顏色，保證出入量相等或出量多于入量，如引流管內有新鮮血引出，及時通知醫生，必要時作好開顱止血的準備；防止管道扭曲、脫落。停止引流前，先提高引流袋或關閉引流管一天，當無顱內壓增高的表現時，可終止引流拔管。
【關鍵詞】鼻蝶；腦垂體瘤切除術；護理
1 臨床資料
1.1 一般資料
2003年11月-2006年5月經鼻蝶腦垂體瘤切除術病例63例。男性患者29例，女性患者34例，年齡46.3±12.4歲。PRL腺瘤22例，占34.9%；GH腺瘤14例，占22.2%；ACTH腺瘤7例，占11.1%；混合型腺瘤11例，占17.5%；無功能腺瘤9例，占14.3%。
1.2 結果
病人行經鼻蝶腦垂體瘤切除術術后頭痛、視野缺損癥狀均有不同程度改善。術后7天復查垂體激素水平，46例處于正常范圍，11例趨于正常，6例無明顯改善。12例發生尿崩癥，經積極治療精心護理，10例于住院期間癥狀緩解，2例需長期應用抗利尿激素控制癥狀。
2 圍手術期護理要點2.1 術前護理2.1.1 心理護理
垂體瘤患者由于內分泌紊亂和視力視野缺損癥狀，常產生不同程度的焦慮、恐懼心理，加之，經鼻蝶腦垂體瘤切除術是一項較新開展的術式，手術入路與傳統大腦開顱手術有明顯差異，患者及其家屬對其療效及手術風險不了解。護士應主動關心病人，態度和藹，在入院早期開始向患者及其家屬講解兩種手術方式的適應癥及療效和風險的區別，將經鼻蝶入路手術創傷小，手術并發癥出現幾率小，直視下徹底切除蝶竇內腫物，復發率低的優點告知患者及其家屬，并介紹手術成功病例，使其消除焦慮、恐懼心理，積極配合治療。
2.1.3 視力視野檢查
垂體瘤體積較大時，常向鞍上生長，甚至突破鞍隔，壓迫視交叉、視神經，導致雙顳側視野缺損，視力下降，甚至失明。垂體瘤卒中時可出現視野缺損、視力下降癥狀迅速進展。因此，接診垂體瘤患者時即應掌握患者視力視野情況，以便于動態觀察對比。借助電視野檢查可以準確評價患者視野情況，其結果可用于術后療效評估。
2.1.4 預防手術部位感染
因手術經鼻腔、蝶竇暴露鞍底，因此，術前一天應剪除鼻毛，清洗鼻腔，以0.25%氯霉素眼藥水滴鼻3～4次，并以漱口水漱口。剪除鼻毛時注意勿損傷鼻黏膜。滴鼻時采用平臥仰頭位，使藥液充分進入鼻腔。
2.1.5 經口呼吸訓練
經鼻蝶入路垂體瘤切除術術后將填塞雙側鼻腔，術前應訓練病人經口呼吸，以適應術后呼吸方式的改變。
2.1.6 垂體卒中的預防與觀察
垂體卒中發生的機理[ 1 ]是由于腫瘤被膜壓力增高，壓迫腫瘤供應血管，導致腫瘤缺血壞死。咳嗽、噴嚏等會使海綿竇張力增加，使腫瘤靜脈回流障礙，誘發腫瘤壞死出血，因此要防止感冒、保持大便通暢。一旦發生垂體卒中，立即給予輸入腎上腺皮質激素，同時快速做好急診手術的準備工作。
2.2 術后護理
2.2.1 臥位
全麻未完全清醒時，取平臥位，頭偏向一側，保持呼吸道通暢，防止嘔吐時誤吸。全麻完全清醒后，取半臥位，可以充分引流手術通路，有助于防止逆行感染，還可以使額葉腦組織向下壓緊鞍隔，防止腦脊液漏的發生。
2.2.2 病情觀察
術后在嚴密監測脈搏、血壓、血氧飽和度、意識狀態的基礎上，應注意體溫、尿量、瞳孔、視力視野以及鼻腔滲液量的變化[2]。經鼻蝶入路垂體瘤切除術術腔血腫形成或填塞過度，早期表現為鼻腔滲液量增多，視野缺損加重，視力下降，瞳孔光反射不敏感甚至消失，因此，術后應特別注意瞳孔、視力視野以及鼻腔滲液量的變化，以免貽誤病情，導致視力不可逆損傷。
2.2.3 手術區的護理
鼻腔黏膜切口不縫合，用膨脹海綿壓迫，少量鼻腔分泌物及血水滲出是正常現象。告知病人及家屬不必緊張。鼻腔填塞后，往往導致頭部脹痛，24內可給予鼻額部冷敷，可減輕頭痛和出血，24小時后給予熱敷可促進吸收。
2.2.4 口腔、咽部護理
由于鼻腔嚴密填塞，病人持續經口呼吸，易出現口腔、咽部干燥，口唇干裂，可能導致繼發感染。因此，每日2～3次的口腔護理是必要的，并可以濕紗布覆蓋口腔，并勤更換，保持口腔濕潤。手術區的部分血性滲液可流至咽部，清醒病人可以正常咽下。昏迷、年老衰弱病人咽反射不敏感可能發生誤吸，導致吸入性肺炎。
2.3 并發癥的觀察與護理
2.3.1 視力損傷
術后應及時了解病人的視力視野情況，對術后視覺方面的任何變化進行比較，發現異常情況及時通知醫生處理。做好生活護理，將物品放置在病人視力較好的一側，并詳細告知病人，以方便其拿取，防止碰傷或燙傷。
2.3.2 尿崩癥
患者出現煩渴，多飲多尿，每日尿量超過4000ml或每小時尿量超過250ml，尿比重1.005以下為尿崩癥[3]，是由于丘腦下部、垂體柄、垂體后葉受損傷，使抗利尿激素的分泌和釋放減少，使水分在腎遠曲小管及集合管中重吸收減少，不能使尿液有效濃縮，導致尿量異常增加，尿比重低。護理上要注意觀察意識變化，同時要準確記錄24小時出入水量，測尿比重，注意水電解質平衡，根據生化檢查結果補充鈉鉀等。隨時備好清潔飲用水，供患者及時飲用。給予垂體后葉加壓素5～10u皮下注射每日二次，或給予垂體后葉素10u加入500ml液體中緩慢靜滴[4]。用藥后根據出液量補液，并注意觀察尿量、血壓，防止水潴留、血壓過高。
2.3.3 腦脊液漏
發生原因多為腫瘤侵蝕破壞顱底結構或手術中穿透鞍隔后未能嚴密封閉所致，表現為鼻腔流出或咽下稀薄液體，早期與術腔滲血相混合，為稀薄血性液，晚期呈無色透明液體。護理時應注意觀察鼻腔有無液體漏出，詢問病人是否咽下鼻腔流至咽部液體，爭取取得標本，鑒別是否為腦脊液。如有腦脊液漏應取頭高位或半臥位，借助重力作用使顱內組織接近漏口，以利漏口自行愈合。盡量避免屏氣、咳嗽、噴嚏、擤鼻，并保持大便通暢[5]，避免顱內壓增高導致漏液增多。
2.3.4 垂體低功[6]
垂體腺瘤壓迫及侵犯垂體，造成垂體促激素的減少，可產生垂體功能減退癥狀。手術切除垂體腺瘤過程中，會對正常垂體組織產生不同程度的損傷，加重垂體低功，可出現相應靶腺體的功能低下癥狀，以腎上腺皮質激素及甲狀腺激素缺乏，引起的代謝紊亂和機體應激能力減弱，后果最為嚴重，尤其應予重視。
經鼻蝶入路垂體瘤切除術的優點是手術安全度高，副損傷小，并發癥發生率低，鞍內腫瘤切除率高，對患者產生的心理壓力小，住院時間短，減輕了患者家庭的經濟負擔，減輕了醫護人員的工作負擔，提高了病人的生存質量。嚴格掌握手術適應癥，通過精細的手術治療和精心的護理，經鼻蝶入路垂體瘤切除術可以達到令患者滿意的治療效果。
參考文獻
[1] 李家亮，于春江. 急性垂體瘤卒中的臨床研究.中華神經外科雜志，2000，7（3）：43-44
[2] 李艷芬. 重型顱腦損傷手術后護理體會.實用中西醫結合臨床，2006，12（1）：91
[3] 冉兆勇 冉秀娟. 治療尿崩癥的臨床報告.中華現代中醫醫學雜志，2006，2（6）：45
[4] 劉慧萍 鄭美娣. 垂體瘤術后暫時性尿崩癥患者的護理.浙江臨床醫學，2002，4（2）：95
[5] 李杏妹. 經蝶入路垂體瘤切除手術前后護理.中華現代臨床醫學雜志，2004，2（7B）：56.
