時間：2022-10-26 21:40:22
開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇子宮肌瘤切除術，希望這些內容能成為您創作過程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進步。
DOI：10.14163/ki.11-5547/r.2015.17.044
子宮肌瘤是妊娠期合并較為常見的婦科腫瘤， 其生長和發生與雌激素有關， 嚴重影響母兒圍生期的身體健康[1]。近些年來臨床學者對剖宮產與子宮肌瘤同時處理一直存在爭議， 且隨著患者平均生育年齡的升高及超聲技術廣泛應用， 妊娠合并子宮肌瘤在臨床上發病率逐年提升， 為了充分的提高患者的生活質量， 臨床產科醫生必須充分的重視妊娠合并子宮肌瘤的診斷治療方案。本次試驗對剖宮產同時進行子宮肌瘤切除術的可行性進行探討， 現報告如下。
1 資料與方法
1. 1 一般資料 選擇本院2011年6月～2014年6月同時進行剖宮產及子宮肌瘤切除術患者65例作為觀察組， 48例患者子宮肌瘤直徑0.05）， 具有可比性。
1. 2 方法 觀察組和對照組患者均進行子宮下段剖宮產術。觀察組患者先進行剖宮產手術再進行肌瘤切除手術， 但觀察組中有3例患者出現黏膜下肌瘤經宮腔內切除外， 其余均先縫合剖官產切口， 然后切除子宮肌瘤。患者切口選擇及切除方式與非妊娠期肌瘤切除手術相同， 注射10 U縮宮素可保證患者宮縮狀況良好， 切除肌瘤， “8”字縫合關閉瘤腔后連續褥式鎖邊縫合。手術結束后使用抗生素有效的預防感染， 腹部沙袋加壓。
1. 3 觀察指標 比較兩組患者術后出血量、手術時間、術后血紅蛋白值、術后住院天數、術后排氣時間、術后惡露干凈時間、住院時間。
1. 4 統計學方法 采用SPSS17.0統計學軟件對數據進行統計分析。計量資料以均數±標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗；計數資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P
2 結果
2. 1 兩組手術時間和手術各階段出血量比較 觀察組患者手術時間明顯長于對照組， 術中出血量大于對照組， 差異有統計學意義（P0.05）。見表1。
2. 2 兩組術后恢復情況比較 術后血紅蛋白下降、術后病率、住院時間等情況見表2。兩組產婦剖宮產術后42 d經婦科和B超檢查子宮復舊良好， 說明剖宮產同時行子宮肌瘤切除術的安全可行性。
2. 3 病理檢查 觀察組65例均為平滑肌瘤， 其中紅色變性5例， 玻璃樣變6例， 囊性變及退化壞死3例。
3 討論
在我國女性常見疾病中子宮肌瘤發病率較高， 且近些年來剖宮產率的逐漸增加， 從而直接或者間接提升子宮肌瘤發病率[2]。在剖宮產手術的同時進行子宮肌瘤切除手術不僅可有效的減少患者二次手術的痛苦， 同時還可盡早切除肌瘤， 防止其病變或者發展。臨床上治療單純子宮肌瘤臨床方法較多， 可根據子宮肌瘤的數量、大小針對性選擇電磁波治療、藥物治療、開腹手術、腹腔鏡手術、宮腔鏡手術等方案， 以上方法中手術仍為主要治療方案， 且臨床治療效果非常顯著， 女性隨著年齡的增長， 妊娠合并子宮肌瘤患者在臨床上數量越來越多， 子宮肌瘤合并妊娠占肌瘤患者0.5%～1.0%， 占妊娠0.3%～0.5%， 肌瘤合并妊娠的實際發病率遠較上述數字高， 因肌瘤小又無癥狀， 在妊娠分娩過程中易被忽略。
手術中可見足月妊娠時子宮肌瘤邊界清晰容易分離， 子宮對縮宮藥物均較敏感， 合理使用， 術中出血量增加不多[3， 4]。妊娠子宮血供豐富， 有利于術中、術后抗菌藥物到達切口部位發揮作用， 并有利于術后子宮切口的愈合。將子宮娩出腹腔外， 有利于暴露手術視野， 切除肌瘤后紗塊壓迫創面， 可達到更好地控制減少出血的效果。采用“8”字縫合術縫合瘤腔及切口， 較間斷或連續縫合可以更快速切底關閉瘤腔， 充分止血。漿肌層采用小針線連續褥式內翻縫合， 可達到更好的止血效果， 減少針眼出血。對肌瘤血供豐富或子宮血管明顯曲張的， 可用可吸收線先行縫扎子宮動脈上行支和伴行靜脈， 明顯減少術中出血， 由于縫合線可吸收， 不影響術后再次妊娠。
參考文獻
[1] 華， 李文佼， 金皖玲， 等. 533例剖宮產術中妊娠合并子宮肌瘤處理的臨床研究.中國臨床實用醫學， 2010， 4（1）：68-69.
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[3] 李麗芬， 石扣蘭， 劉斌鈺， 等.剖宮產同時行子宮肌瘤摘除術45例治療體會.齊齊哈爾醫學院學報， 2001， 22（6）：653-654.
為了對子宮肌瘤患者有效的進行術后護理，提高子宮肌瘤患者對相關知識的認識，我們對2009年1月至2011年1月100例子宮肌瘤病人給予了精心的護理，取得了良好的效果，介紹如下：
1 資料與方法
1.1 一般資料 100年齡子宮肌瘤患者年齡30～67歲，平均（38.65±9.21）歲。肌瘤發病部位：子宮體部肌瘤82例，宮頸肌瘤18例。常見合并癥：貧血76例，其中重度病例150例， 輕度24例；伴月經改變89例，巨大包塊6例，附件包塊23例。單純子宮肌瘤無并發癥者4例。
1.2 手術治療 100例均采取手術治療，腹式手術88例，陰式手術12例。子宮及雙附件切除術4例，子宮及一側附件切除術10例，子宮次全切及雙附件切除術12例，肌瘤挖除術4例，單純子宮次全切除術70例。術后病理證實均為良性腫瘤，無1例惡性病變。
2 護理措施
2.1 術前護理
2.1.1 心理護理
主動與病人交談，向病人講解手術治療的重要性及注意事項，手術治療方式和麻醉方式，通過交談了解患者心態，根據病人的不同心理反應給予疏導，消除病人對手術的恐懼心理及手術后的顧慮，手術治療對今后的生活沒有影響，使病人以最佳心理狀態積極配合安全渡過手術期。
2.1.2 術前準備
子宮肌瘤手術治療術前陰道準備是必不可少的，目的是為了防止術后感染。術前陰道準備得越充分、術后合并感染機會就越少，常做以下準備：(1)常規術前三天，每天用1:2000的新潔爾滅液灌洗陰道兩次后上藥（氯霉素針劑）；(2)手術前一日做好手術部位皮膚準備，并作青霉素、普魯卡因等藥物過敏試驗；(3)術前8小時禁食，4小時禁飲，術前晚上遵醫囑給安眠藥，保證充分睡眠；(4)手術日晨給清潔灌腸后再行陰道灌洗一次，根據情況在宮頸及陰道后穹隆部涂紫藥水，術前30分鐘導尿并留置尿管，執行醫囑給麻醉前用藥。
2.2 術后護理
2.2.1 麻醉后護理
病人回病房后給去枕平臥6～8小時，頭偏向一側，防止嘔吐物吸入氣管引起窒息或吸入性肺炎，同時注意觀察以防意外發生。
2.2.2 術后觀察
病人回病房后了解麻醉方式和手術情況，嚴密觀察生命體征，血氧飽和度監測：SPO2＜92%給予氧氣吸入，每30分鐘測血壓、呼吸、脈搏、體溫各一次至正常；注意觀察傷口敷料是否干燥，有無滲血，滲液，陰道流血及內出血等情況，發現異常、及時報告醫生以便及時處理，麻醉清醒后24小時內，根據醫囑給注射鎮痛劑和鎮靜劑。若帶有鎮痛泵應注意觀察連接是否完整通暢，防止脫落。
2.2.3
術后24小時后取半臥位，使腹肌松弛降低切口張力，減輕傷口疼痛，有利益切口愈合，為防止手術部位殘端出血或內出血，術后可適當延長下床活動時間，鼓勵病人床上活動，可促進胃腸蠕動恢復，增進食欲。注意觀察陰道出血情況。
2.2.4 飲食
手術后合理得當的飲食可促進切口愈合及體力恢復，陰式手術后6小時可進流質飲食，術后一天可進流質飲食，腹式手術當天禁食，一 天可進流質飲食，第二天進半流質飲食，術后第三天腸蠕動恢復后可進普食，在不能進食或進食不足期間，應給予靜脈補充，防止電解質紊亂。
2.2.5 術后活動指導 術后應指導患者在床上多活動肢體，勤翻身，導尿管拔除后，盡早下床活動，增加血液循環，防止靜脈血栓形成；增加肺通氣量，有利于痰液的排出，預防肺部并發癥；促進腸功能恢復及防止腸粘連。
2.2.6 保持會陰清潔和留置導尿管通暢 陰式子宮全切除術后一般留置尿管3～5天，在保留尿管期間、要保持尿管通暢，防止受壓和脫出，注意觀察尿液性狀、顏色、并記錄尿量，發現血性尿液及尿液異常，立即通知醫生及時處理，保持外陰清潔干燥，留置尿管24小時后每天給膀胱沖洗并更換遠端尿管及尿袋。
2.2.7 術后并發癥的護理
2.2.7.1 腹脹 早期協助患者進行床上活動，如勤翻身，床上坐起，以后逐漸下床活動，以促進腸蠕動恢復。如術后第3天仍未排氣，可針刺足三里，也可肌注新斯的明0.15～1mg。
2.2.7.2 尿潴留 利用條件反射讓患者聽流水聲或用熱水袋敷下腹部，輕輕按摩下腹部刺激膀胱平滑肌收縮，也可針刺三陰交穴，如以上方法無效，可在無菌操作下進行導尿。
2.2.7.3 術后咳嗽 腹部手術由于刀口疼痛，病人不敢咳嗽，易致痰液淤積，導致肺炎發生。術后囑病人咳嗽時，應用雙手壓住切口兩側，以利于用力將痰液咳出。
2.2.7.4 傷口感染 若術后2～3d發現刀口疼痛，體溫升高，應及時檢查切口，發現針眼紅腫，應及時應用抗生素。
2.2.8 出院指導
出院前對病人進行衛生宣教，告誡病人3個月內禁止性生活及盆浴，不要做重體力勞動，活動要適度，注意營養、給高蛋白、高鐵、高維生素飲食、保持大便通暢、以防殘端出血。如出現陰道流血、異常分泌物應及時來醫院就診。
3 護理效果
由于我們精心的護理，采取必要的措施，本組100例子宮肌瘤切除患者，陰道分泌物少，無臭味，切口愈合均為甲級愈合。術后無一例并發癥發生。平均住院日由2009年的9天下降至2010年的7天，對護理工作的滿意由2009年的90%上升至2010年的98%。
4 討論
手術只是整個治療過程中的一方面，而護理則是對患者實施全方位的關心與戰勝疾病的信心。在護理中應注意：
4.1 心理護理是重要環節 穩定的心理狀態是保證患者痊愈的重要環節。因此， 術前、術后對病人進行有關的健康教育很有必要。
4.2 生命體征的觀察 術后生命體征的觀察極為重要， 很多患者術后血壓偏低。因此， 應定時測量血壓、脈搏、呼吸，如發現異常， 及時報告醫生處理。
4.3 臥位的重要性 全麻未清醒者，去枕平臥頭偏向一側，及時清除嘔吐物及呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢。腰椎麻醉病人應去枕平臥6小時，以免發生頭痛。并鼓勵病人術后早日下床活動。
4.4 尿管的護理 觀察導尿管是否通暢及尿量的顏色變化，如發現少尿、無尿、血尿等情況，立即報告醫生。術后24小時去掉尿管，保持外陰清潔，擦洗外陰2次/天，防止逆行感染。
4.5 及時止痛 當麻醉作用消失后，病人會感覺刀口疼痛，煩躁不安，應及時給予鎮靜止痛藥，并安慰病
人，保持環境安靜，減少不良刺激。
：
患者余桂芳，女，53歲，因月經月經周期不規則、經量增多、經期延長3月于2010、6、21入院。患者既往月經規律4-6／28-30天，量中，色暗紅；10年前一次體檢發現子宮肌瘤，當時因肌瘤小（2cm3）、單個且無月經改變未處理，未定期隨訪。入院前近3月出現月經量增多，較平素增加2-3倍，伴血凝塊，經期延長至10-12天，周期不規則（18-30天），無頭暈、眼花等表現；在外院給予止血、抗炎（具體不詳）等治療，上述癥狀無明顯好轉。病員于月經干凈5天（入院當天）來我院檢查，門診考慮子宮肌瘤收住入院。查體：T36.6℃，P80次／分，R20次／分，BP124／76mmHg，頭顱五官無畸形，心肺無異常，腹部飽滿。婦科情況：會陰已婚已產型，陰道壁無充血，宮頸肥大，多個腺囊腫，子宮前位、4月孕大小，不規則，后壁突出一巨大包塊，直徑約10cm大小，雙附件無異常。B超提示子宮120×72×80mm大小，前位，形態不規則，內膜10mm，左側后壁見94×75mm實性低回聲團塊，與肌層界限分明。入院診斷為子宮肌瘤。入院后查RBC 4.01×1012／L，HGB 119g／L，液基細胞學檢查正常，余各項術前相關檢查均無異常，充分術前準備后，與病員及家屬反復溝通，建議行全子宮或次全子宮切除術，病員拒絕，堅決要求保留子宮。于2010、6、23行子宮肌瘤剝除術。術中見：子宮前位，4月孕大學，不規則，后壁突出一包塊，直徑約10cm大小，與肌層有一完整包膜，子宮旁血管豐富、扭曲；沿子宮后壁做一縱行切口，完整剝離肌瘤，并用1-0可吸收線分層縫合，未穿透粘膜層。手術順利，術中出血約20ml，術畢安全返回病房，常規止血、預防性抗炎等治療。術后第一天，陰道有少許鮮紅色血液流出，未做特殊處理；第二天，陰道流血不止，立即行B超檢查提示子宮90×71×66mm大小，內膜厚9mm，宮腔無積液；急查血像提示：RBC3.04×1012／L， HGB91g／L；給予立止血、酚黃乙氨、氨甲苯酸、維生素C等止血，無好轉，再次復查血像提示：RBC2.71×1012／L， HGB78g／L；立即輸血、行子宮血管介入栓塞后，陰道流血漸止。介入治療后第一天，陰道有少許鮮紅色血液流出，在原止血基礎上追加黃體酮膠囊100mg q4h止血，用藥16小時后陰道流血漸止；介入治療第三天，再次出現陰道大出血不止，急查血像提示：RBC2.01×1012／L， HGB62g／L，考慮出血多，止血困難，與病員及家屬溝通后，于當天急診行全子宮切除術。
術中見：盆腔淡紅色液體約100ml，子宮前位、60天孕大小，子宮后壁與大網膜有少許網狀粘連，子宮左后壁切口愈合良好，無出血；子宮左側宮旁組織水腫、充血，血管豐富；剖視子宮見宮腔完整，原肌瘤剝除處見少許凝血塊。手術切除全子宮，術后止血、輸血、預防抗炎等治療，術后5天出院。病理診斷:子宮后壁原病灶處肌肉纖維排列紊亂，可見炎性壞死組織，宮內膜呈增生性改變。出院診斷：1)功血合并子宮肌瘤 2)失血性貧血。
討論
子宮肌瘤是30-50歲女性中最常見的良性腫瘤，病因尚不明，研究發現與女性激素有關，尤其雌激素有關，雌激素是肌瘤生長的主要促進因素[1]。功血是由于神經、內分泌調節功能失調引起的異常子宮出血，尤無排卵型功血易發生在雌激素分泌量多或長期低雌激素作用，無孕激素的對抗，子宮內膜出現不同程度的增生性病理變化。子宮肌瘤與功血的病因都與雌檄素有關，從理論上講，二者關系密切，可以并存。有人研究了625例子宮肌瘤引起子宮出血的原因，發現有128例是功血引起[2]。子宮肌瘤引起的出血是由于：(1)肌瘤較大，致使宮腔及子宮內膜面積增大，行經時內膜脫落面積大，修復時間長，導致出血多、經期長；(2)肌壁間肌瘤影響子宮以有效收縮來控制出血，從而引起月經過多；(3)子宮漿膜下、肌壁間、子宮內膜均有較豐富的血管網，無論哪一部位的肌瘤生長均可使其附近的靜脈血管受擠壓導致子宮內膜靜脈叢充血與擴張，從而引起月經過多或不規則出血[3]。子宮肌瘤引起的子宮出血常表現為經量多、經期長，而周期無明顯變化，且病程較長，子宮內膜不會出現增生過長現象。功血患者主要表現為月經周期不規則或縮短，經期延長或長短不一，經量增多或淋漓不盡，年齡以圍絕經期多見，病程短，多數幾個月，子宮內膜常出現增生現象。本例患者10年前發現子宮肌瘤，當時無月經改變；出現子宮異常出血僅3個月時間，年齡53歲(圍絕經期)，臨床表現為周期不規則，經期長短不一，經血淋漓不盡，且病檢最后證實為增生期子宮內膜，符合功血合并子宮肌瘤的診斷。但患者手術后反復陰道大出血，量多，雖采用子宮血管介入栓塞、孕激素輔以常規止血均無效，無法用一般功血理論解釋。考慮可能為：①手術刺激，無菌性炎癥反應，使子宮內膜血管通透性及脆性增加所致；②手術刺激，使內環境發生改變，子宮肌壁組織產生的堿性成纖維細胞生長因子、血管內皮生長因子、表皮生長因子等生長因子或其受體的調節障礙對血管功能及生成有影響，造成子宮血管結構異常，引起異常子宮出血[3]。本例警示：在臨床上，如遇到圍絕經期女性異常子宮出血合并有子宮肌瘤者，要仔細鑒別是何種原因引起的出血，如是功血所致，而保守性藥物治療無效時，最好行子宮切除術，不要行肌瘤剝除術。
參 考 文 獻
[1]樂杰主編.婦產科學.第7版. 北京：人民衛生出版社，2008，269．
[2]申健，劉艷.子宮肌瘤625例子宮出血原因臨床及病理分析. 實用醫學志，2007，23(5):724.
[3]曹澤毅主編．中華婦產科學．第2版．北京：人民衛生出版社，2005，2087-2088．
關鍵詞：剖宮產；子宮肌瘤；術中出血量；手術時間；住院時間
子宮肌瘤是激素依賴性腫瘤，在育齡女性中的發病率為20%～25%，妊娠期發病率為0.54%～0.65%[1]。10%的妊娠合并子宮肌瘤患者有發生產前并發癥，自然流產率增高，15%患者需行住院治[2]。妊娠合并子宮肌瘤一般無需處理，繼續妊娠。如果子宮肌瘤未阻塞產道可陰道分娩，再擇期手術，也可進行剖宮產。雖然妊娠期肌瘤血管豐富，邊界不明顯，但以嫻熟的操作技術及手術技巧為前提，剖宮產時進行子宮肌瘤是安全可靠的[3]。我院對患者剖宮產的同時進行了子宮肌瘤切除術，獲得滿意的手術效果，報道如下。
1 資料與方法
1.1一般資料 回顧分析自2013年2月～2015年2月我院收治的18例足月妊娠合并子宮肌瘤患者的臨床資料，隨機選擇同期的健康足月妊娠剖宮產產婦20例為對照。足月妊娠合并子宮肌瘤患者（n=18）年齡22～37歲，平均年齡為（29.23±2.67）歲；孕周37～42w；初產婦15例，經產婦3例；肌瘤直徑為0.5～4.0cm，平均（3.02±1.00）cm。對照組患者（n=20）年齡22～37歲，平均年齡為（29.23±2.67）歲；孕周37～42w；初產婦15例，經產婦5例。排除前置胎盤、胎盤早剝、糖尿病、凝血功能障礙等合并癥，兩組產婦的一般資料無顯著性差異（P>0.05），具有可比性。
1.2方法 術前常規檢查，如血常規檢查、血小板檢查和凝血功能檢查等。術前30min給產婦預防性抗生素。在連續硬膜外麻醉下經腹子宮下段進行剖宮產術，取恥骨聯合上三橫指處開8～10cm的橫切口，經腹膜外間隙子宮下段開2～3cm橫切口，鈍性橫向延長至8～10cm，取出胎兒后給20U縮宮素宮體注射。觀察子宮肌瘤的位置，除子宮下段橫切口附近肌瘤和黏膜下肌瘤先行肌瘤切除外，其余先縫合子宮切口后行肌瘤切除術，在肌瘤周圍注射20U縮宮素后切除肌瘤、止血處理、縫合創面肌層和漿膜層。術后給予產婦10U縮宮素靜脈滴注和抗生素預防感染3d。健康足月妊娠剖的宮產術式與上述一致。
1.3療效評價 觀察記錄兩組患者的術中的出血量、手術時間、住院時間、并發癥和新生兒結局等。統計肌瘤數目、大小、類型、部位及術后病理結果。
1.4統計學處理 計量數據均以（x±s）標示，用SPSS 19.0進行統計學分析。兩組數據之間的比較采用t檢驗，P
2 結果
18例宮產術和子宮肌瘤切除術均順利完成，平均手術時間為（70.05±12.43）min，平均術中出血量為（325.45±43.45）ml，平均住院時間為（6.56±1.34）d，隨訪3個月未發現子宮肌瘤復發。20例單宮產術順利完成，平均手術時間為（55.98±6.38）min，平均術中出血量為（310.45±45.45）ml，平均住院時間為（6.26±0.94）d。手術時間在組間具有顯著差異（P0.05）。
3 討論
子宮肌瘤是常見的女性生殖系統的良性腫瘤，其發病機制尚未完全明確，肥胖、未生育和服用他莫昔芬等均是危險因素。子宮肌瘤多數發生于育齡婦女，受孕激素及其他激素調節，絕經后肌瘤也逐漸萎縮。
子宮肌瘤剔除術是根治子宮肌瘤的方法之一，但此項手術對妊娠晚期者有子宮破裂的報道，因此處理子妊娠合并子宮肌瘤十分謹慎。一般直徑
我院對患者剖宮產的同時進行了子宮肌瘤切除術，術中的出血量、手術時間、住院時間和新生兒結局與健康足月妊娠產婦相差不大。因為妊娠期肌瘤血管豐富，邊界不明顯，容易造成大出血。這要求的臨床醫師了解肌瘤部位、大小、數量，并且具備嫻熟手術技術，掌握臨床適應證。術中同時剔除子宮肌瘤，可以避免二次手術，提高患者的生活質量。除黏膜下肌瘤和子宮下段橫切口附近肌瘤外，一般先縫合子宮切口后再處理肌瘤，根據肌瘤向漿膜突出程度決定子宮漿膜層和肌層切口大小[4]，能剝出肌瘤就可以。
妊娠合并子宮肌瘤，且并發子癇、心臟病、胎盤早剝和凝血功能障礙的患者及子宮肌瘤位置復雜的都不宜同時切除子宮肌瘤，需產后復查，必要時再進行手術。手術后要定期復查，此病復發率較高，多食用牛奶、雞蛋、魚肉、牛肉等高蛋白食品，同時多食新鮮水果、蔬菜粗纖維等食物增強免疫力。隨訪3個月內，未見患者復發子宮肌瘤。
參考文獻：
[1]田玉翠，代蔭梅.子宮肌瘤與妊娠關系的研究進展[J].醫學綜述，2013，16（3）：2924-2927.
[2]田玉翠，代蔭梅.子宮肌瘤剔除術對妊娠的影響[J].中國婦產科臨床雜志，2013，05（4）：478-480.
【關鍵詞】懸吊法；氣腹法；腹腔鏡；子宮肌瘤
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2012.11.029
子宮肌瘤是一種多發于30~50歲女性生殖器官的良性腫瘤，發病率可達70%~80%，至少有20%育齡婦女患有子宮肌瘤[1]。腹腔鏡微創子宮肌瘤剔除術技術已經非常成熟。筆者所在醫院采用懸吊法腹腔鏡下子宮肌瘤切除術治療子宮肌瘤36例，效果良好，并與氣腹法的臨床療效進行比較，總結報道如下。
1資料與方法
1.1一般資料72例患者均為筆者所在醫院2009年10月-2011年10月的住院患者，均已婚已育，彩色B超提示子宮體部肌壁間或漿膜下肌瘤，肌瘤數≤3個，最大直徑≤8 cm。術前常規排除手術禁忌證，內、外科合并癥及剖宮產等腹腔手術史患者，行宮頸液基細胞學檢查排除宮頸病變。隨機分為觀察組(懸吊法組)和對照組(氣腹法組)各36例，兩組患者一般資料比較差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。詳見表1。
1.2治療方法兩組手術均采用連續硬膜外麻醉。
1.2.1對照組采用CO2氣腹法腹腔鏡子宮肌瘤切除術，取膀胱截石頭低臀高位，常規氣腹穿刺，臍上置入10 mm Trauca，左、右下腹麥氏點分別置入15 mm、5 mm Trauca，垂體后葉素注入，單極電凝或超聲刀切開假包膜，分離瘤體，可吸收線鏡下縫合，瘤體粉碎取出。
1.2.2觀察組采用懸吊式腹腔鏡下子宮肌瘤切除術。在臍下緣圓橫切口1.2 cm，在11 mm Veress沿切口穿刺進入腹腔，無需注入CO2，置入腹腔鏡。用直徑1.5 mm鋼針于臍下3 cm處向下沿腹中線皮下潛行約7 cm，距恥骨聯合上約4 cm，穿出腹壁皮膚，用懸吊器械懸吊露出皮膚外的鋼針兩端，完成腹壁懸吊。左側于反麥氏點作斜形2 cm切口，右側麥氏點作1 cm切口，作為手術操作孔通道。同法分離瘤體并取出體外。
1.3觀察指標兩組術中、術后治療情況和術后并發癥發生率。
1.4統計學處理應用SPSS 13.0統計軟件，計量資料以(x±s)表示，采用t檢驗，計數資料用字2檢驗，P
2結果
2.1兩組患者術中術后情況比較兩組手術均順利完成，無中轉開腹，詳見表2。
2.2兩組術后并發癥比較對照組切口感染4例，切口疼痛5例，盆腔粘連2例，腸梗阻1例，并發癥發生率33.33%；觀察組切口感染1例，切口疼痛1例，盆腔粘連1例，并發癥發生率8.33%，兩組比較差異有統計學意義(字2=5.6748，P
3討論
隨著腹腔鏡技術的發展，“微創”腹腔鏡手術在婦科應用越來越廣泛，為新世紀婦產科技術發展帶來光明前景[2]，創傷小，切口美觀無瘢痕，可最大限度保留患者的生育功能，符合審美觀。雖然腹腔鏡手術已經成熟，但要建立人工氣腹，不可避免可能出現漏氣，增加了手術時間，操作空間不理想，并且因會出現盲法穿刺、腹壓增加、CO2腹腔內殘留所導致疼痛等并發癥。腹壁懸吊法腹腔鏡下子宮肌瘤切除術可有效避免上述問題的發生。無需氣腹，避免了因CO2注入及漏氣所導致的并發癥[3]，特別對于肉眼難于辨認定位的較深肌壁間肌瘤，可通過操作孔用手指觸摸分辨肌瘤的位置，氣腹法難于做到[4-5]。術中視野良好，手術操作容易掌握，并且操作人員少，結扎和縫合牢固徹底，能用常規手術縫線，一次性器械少，減少了手術費用，增加了適應證。
本文結果顯示，懸吊法與CO2氣腹法腹腔鏡切除子宮肌瘤術相比，平均手術時間、術中失血量、首次排氣時間、平均住院費用、術后并發癥差異均有統計學意義(P
參考文獻
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子宮肌瘤子宮全切除術是一種常見的婦科手術方式，是子宮肌瘤治療的有效方法，但是子宮全切除術的創傷大，加上子宮是女性特征的重要體現，也是生育功能的重要保障，因此在子宮全切除術中，患者可存在焦慮、遲疑、擔憂等不良情緒，不僅影響子宮全切除術的開展，也導致子宮全切除術后的康復出現延遲，不利于身心健康和提升生活質量[1-2]。本研究選取2016年6月-2017年11月子宮肌瘤子宮全切除術患者90例以數字表法分組，分析了子宮肌瘤者施行子宮全切除術治療的干預性護理要點，報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選取2016年6月-2017年11月子宮肌瘤子宮全切除術患者90例以數字表法分組。實驗組年齡31歲～57歲，平均年齡（45.45±6.31）歲；子宮肌瘤直徑3-11厘米，平均5.24±2.04厘米。肌壁間子宮肌瘤27例，漿膜下子宮肌瘤12例，黏膜下子宮肌瘤6例。對照組年齡31歲～58歲，平均年齡45.41±6.35）歲。子宮肌瘤直徑3-11厘米，平均5.21±2.01厘米。肌壁間子宮肌瘤27例，漿膜下子宮肌瘤13例，黏膜下子宮肌瘤5例。兩組一般資料無統計學差異。
1.2 方法
對照組進行基礎化護理干預，實驗組開展千預性護理。（1）術前千預性護理。術前對于宮肌瘤行子宮全切除術患者和家屬進行子宮肌瘤和子宮全切除術知識講解，說明子宮全切除術目的、優勢、安全特點，并對于宮全切除術操作、麻醉過程、術中配合情況、子宮全切除術后可能產生的并發癥等進行介紹，取得理解和配合。通過音樂療法、松弛療法等方式減輕患者不安情緒。（2）術中干預性護理。術中指導患者選擇舒適，在臀部墊上膠單，手術選擇頭高臀低位，術中及時調節手術室溫濕度，做好保暖護理，減少不必要的暴露，沖洗液和輸注液體均加溫后輸入。嚴密進行生命體征監測，及時發現不良情況并處理。（3）術后干預性護理。嚴密進行生命體征的監測，未清醒者低流量持續給氧，采取去枕平臥位，頭偏向一側。患者生命體征穩定后，鼓勵患者早期進食營養豐富流食，早期下床活動，加速機體康復。通過和患者聊天等方式減輕患者對疼痛的注意力[3-4]。
1.3 觀察指標
比較兩組子宮肌瘤子宮全切除術患者對護理服務滿意度；術后平均住院的天數；護理前后患者不良心理評分（采用焦慮自評量表進行評價，20-80分，得分越高則焦慮程度越高）、生活質量WHOQOL-100評分（0-100分，得分越高則生活質量越高[5]）；尿潴留等子宮肌瘤子宮全切除術并發癥發生率。
1.4 統計學方法
SPSS15.0統計，x±s為計量資料并作t檢驗，%表示計數資料作x2檢驗，P
2 結果
2.1 兩組滿意度相比較
實驗組滿意度高于對照組，P
2.2 護理前后不良心理評分、生活質量WHOQOL-100評分相比較
護理前兩組不良心理評分、生活質量WHOQOL-100評分相近，P>0.05；護理后實驗組不良心理評分、生活質量WHOQOL-100評分優于對照組，P
2.3 兩組術后平均住院的天數相比較
實驗組術后平均住院的天數優于對照組，P
2.4 兩組尿潴留等子宮肌瘤子宮全切除術并發癥發生率相比較
實驗組尿潴留等子宮肌瘤子宮全切除術并發癥發生率低于對照組，P
3 討論
干預性護理在子宮肌瘤子宮全切除術中的應用可為患者提供多術前、術中和術后全面的護理，可減輕患者不良情緒，使其做好心理準備，積極配合手術開展。而術中和術后細致的、保暖、進食、活動等護理，可幫助患者順利度過手術期，加速術后康復進程，有效減少并發癥的發生[6-8]。
關鍵詞：腹腔鏡輔助陰式全子宮切除術；巨大子宮肌瘤；療效
子宮肌瘤是十分常見的婦科疾病，屬于良性腫瘤，部分腫瘤物體積較大的，稱為巨大子宮肌瘤。該病對患者產生較多不良影響，如不孕、排尿障礙、流產、早產等[1]。傳統采用開腹手術切除子宮進行治療，目前，在腹腔鏡下，對巨大子宮肌瘤患者實施陰式全子宮切除術（LAVH）可取得較滿意的療效。
1資料與方法
1.1一般資料 本組68例研究對象，均經臨床確診為巨大子宮肌瘤。年齡27～49歲，中位年齡（31.8±5.1）歲。子宮的體積相當于12～20孕周大小，排除惡性腫瘤的可能性。全部患者均為經產婦，進行綜合評價后，可采用子宮全切術治療，無任何手術禁忌癥。根據隨機抽簽法將68例患者均分作治療組和對照組，各34例。兩組患者一般資料比較差異無顯著性（P>0.05）。
1.2方法 對照組實施常規的開腹子宮全切術，令患者平臥，實施硬膜外麻醉，然后在骼骨聯合上端作橫向切口，詳細探查子宮及其附件之后，實施常規的子宮全切術。
治療組實施腹腔鏡輔助LAVH。均實施氣管插管全麻，手術取膀朧截石位，建立氣壓為13mmHg的人工氣腹，將腹腔鏡置入盆腔，探查子宮位置，剪斷子宮的附屬韌帶，結扎周圍組織的血管。游離子宮后，轉為陰道手術，切開子宮分為小體積，從陰道取出，然后用生理鹽水沖洗盆腔，再縫合腹膜與切口。
1.3手術效果評價指標 本組手術觀察指標有術中出血量、手術時間、排氣時間、住院天數、并發癥率等。
1.4統計學分析 組研究數據均用SPSS 17.0統計軟件進行分析，計量資料用均數（x±s）表示，組間對照用t 檢驗，計數資料用χ2檢驗，以P
2結果
治療組的手術時間與對照組比較差異無顯著性（P>0.05），但術中出血量、住院天數、排氣時間、并發癥率方面，則顯著優于對照組（P
3討論
子宮肌瘤是一種發病率相對較高的良性腫瘤，常見于中老年婦女群體，體積較大的子宮肌瘤會對患者產生諸多不良影響，嚴重威脅到婦女的健康。目前，臨床對于子宮肌瘤的發病機制尚無統一的觀點，初發病者，往往無顯著的癥狀、征兆，因此延誤了治療[2]。傳統多采用開腹手術治療巨大子宮肌瘤癥，此種方式對患者身體造成較大創傷。當前，隨著腹腔鏡技術的成熟應用，采用腹腔鏡輔助LAVH治療巨大子宮肌瘤的人數已逐漸超過傳統開腹手術[3]。總的來說，在腹腔鏡下實施LAVH，可令腹壁結構保持完整，創口較小，疼痛較輕，有利于縮短術后首次排氣時間、下床活動時間等，促進康復。基于上述的優勢，本組34例治療組患者除了手術時間，其他各項指標，如術中出血量、排氣時間、下床活動時間、住院天數、并發癥率等，均顯著優于對照組（P
總的來說，傳統開腹術治療巨大子宮肌瘤癥已不適應患者的需求，臨床可積極應用腹腔鏡輔助LAVH，同時，要求臨床操作醫生不斷加強自身手術技能的精細化，提高手術成功率，減小患者創傷，為患者帶來福音。
參考文獻：
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【關鍵詞】 宮腔鏡；子宮肌瘤切除術；圍術期護理；優質護理
DOI：10.14163/ki.11-5547/r.2017.07.090
宮腔鏡子宮肌瘤切除術是治療子宮肌瘤的微創術式， 具有創傷小、出血量少、并發癥少、術后恢復快等優點[1， 2]， 在臨床上得到廣泛應用。在圍術期采取安全有效的護理措施有助于促進患者術后的早日康復[3]， 本院對60例行宮腔鏡子宮肌瘤切除術患者圍術期采用優質護理， 取得滿意的效果， 現報告如下。
1 資料與方法
1. 1 一般資料 選取本院2010年6月～2016年6月收治的120例子宮肌瘤患者均接受宮腔鏡子宮肌瘤切除術治療， 根據圍術期護理方法的不同分為觀察組和對照組， 各60例。觀察組患者年齡32～48歲， 平均年齡（39.5±5.6）歲， 單發肌瘤24例， 多發肌瘤36例。對照組患者年齡34～53歲， 平均年齡（40.2±5.5）歲， 單發肌瘤25例， 多發肌瘤35例。兩組患者年齡、病情等一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05）， 具有可比性。
1. 2 方法 對照組患者采用常規圍術期護理， 主要包括術前準備、術前訪視、術后病情觀察、并發癥處理等。
觀察組患者采用圍術期優質護理：①術前的優質護理。a.患者入院時護理人員熱情接待并為患者辦理入院手續， 安排相關的病室以及床上用品等， 積極為患者介紹醫院的環境， 解答患者的疑問等， 幫助患者拿行李物品等。在患者入住后， 分管的護理人員在10 min內到床旁給患者做自我介紹， 并介紹主治醫師、護士長、病友等， 耐心詢問患者是否有生活等方面的需求， 盡量滿足患者的合理性需求， 同時給患者介紹病室內的床頭燈、呼叫器、升降床等的使用方法， 并給患者指引如何找到醫生辦公室、洗漱間、茶水間等， 讓患者產生回家的感覺。b.個體化的心理護理。多數子宮肌瘤患者會產生焦慮、抑郁、煩躁等不良情緒， 因此在術前責任護士耐心給患者講解子宮肌瘤的基礎知識， 消除患者的錯誤認知， 給其介紹宮腔鏡手術的流程、必要性、安全性以及經典病例等， 交代圍術期的注意事項， 鼓勵患者提出疑問， 并耐心解答， 通過音樂療法、放松訓練等減輕患者的心理負擔。②術后的優質護理：a.基礎護理。術后讓患者臥床休息30 min；詳細記錄腹痛、陰道排出物的性質、量等情況， 觀察患者出現腹痛癥狀時， 及時使用阿托品皮下注射， 若腹痛癥狀嚴重， 則立即通知醫生查明導致腹痛的原因， 及時發現子宮穿孔、臟器損傷等并發癥。b.導管護理。術后保持患者的宮腔引流管、尿管的通暢， 密切記錄引流液的顏色、性狀、量等情況， 并且在術后24 h拔出導管， 注意陰道出血的情況等， 若發現患者的陰道出血量超過月經量立即通知醫生對癥處理。c.睡眠護理。部分患者在術后存在失眠等反應， 因此護理人員通過與患者的交流了解患者的心理狀態， 并給患者傳授多種促進睡眠的技巧并且排除可能會影響到患者睡眠的因素， 如燈光、噪音等， 促進患者睡眠。d.并發癥觀察。宮腔鏡子宮肌瘤切除術患者術后可能出現低鈉血癥、出血、靜脈栓塞等并發癥， 術后密切監測， 及時發現并發癥的征兆并迅速處理， 預防并發癥的發生。
1. 3 觀察指標 觀察兩組患者的住院時間、并發癥發生率和護理滿意度（采用自制調查問卷進行滿意度的調查， 總分為100分， 得分越高的滿意度越高）。
1. 4 統計學方法 采用SPSS19.0統計學軟件處理數據。計量資料以均數±標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗；計數資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P
2 結果
2. 1 兩組患者的住院時間、護理滿意度比較 觀察組患者的住院時間短于對照組， 護理滿意度評分高于對照組， 差異有統計學意義（P
2. 2 兩組患者的并發癥發生率比較 觀察組患者的并發癥發生率1.67%低于對照組患者的11.67%， 差異有統計學意義（P
3 討論
醫學技術的發展使得微創術式在臨床上得到廣泛應用， 宮腔鏡子宮子宮肌瘤切除術是治療子宮肌瘤的常見微創術式[4， 5]， 具有切口小、手術創傷小、術后恢復快等優點， 有助于促進患者術后的早日康復[6]。而在術期， 有效安全的護理措施有助于促進患者配合手術治療， 預防并發癥的發生， 提高手術效果[7]。因此， 加強對宮腔鏡子宮肌瘤切除術患者圍術期的護理服務十分必要。
優質護理是我國衛生部（現衛計委）于2010年推廣的一種護理模式， 其以患者為中心， 強調落實護理責任制， 變被動護理服務為主動護理服務， 提高護理服務質量[8-10]。對宮腔鏡子宮肌瘤切除術患者圍術期采用優質護理， 重視患者的生理、心理健康， 考慮到所有可能出現的問題， 從而早期預防、早期監測， 預防意外事件的發生， 保證患者的早日康復[11-14]。本研究中對觀察組患者采用優質護理， 通過術前的心理護理、基礎護理來增強患者的手術自信心， 使其主動配合手術治療；通過術中的優質護理減輕手術對患者的創傷， 避免生理心理應激反應；通過術后的優質護理預防并發癥發生， 促進患者早日康復。結果顯示觀察組患者的住院時間、護理滿意度、并發癥發生率指標值均優于對照組， 差異有統計學意義（P
C上所述， 優質護理用于宮腔鏡子宮肌瘤切除術圍術期效果確切， 有助于促進患者術后的早日康復， 具有重要臨床應用價值， 值得推廣應用。
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【關鍵詞】腹腔鏡較大子宮肌瘤切除術；米非司酮；子宮動脈上行支結扎；出血
【中圖分類號】R737.33 【文獻標識碼】A 【文章編號】1008-6455（2011）12-0194-01
Laparoscopic myomectomy to reduce a large hemorrhage
Wang Rongying
【Abstract】Objective:To investigate the large reduction of laparoscopic myomectomy （at least one fibroid＞9CM） bleeding measures. Methods:June 2005 to May 2011 a large laparoscopic myomectomy 139 patients studied 72 patients，preoperative mifepristone（10mg/qd，once every 3 months），surgery into the After the first abdominal ascending uterine artery ligation， removal of fibroids again；the control group，67 cases admitted to hospital improve the preoperative examination and directly after laparoscopic myomectomy larger，comparative analysis and research group. Results:The study group before surgery fibroids before taking the largest diameter line and the control group admitted before surgery and the difference was statistically significant（P＜0.05）；Compared with the control，operation time and blood loss was significantly（P＜0.05），and postoperative fever rate and discharge time difference was not statistically significant（P＞0.05）. Conclusions:Laparoscopic resection of large uterine fibroids before mifepristone（10mg/qd，once every 3 months），can significantly reduce fibroids，surgery before ascending uterine artery ligation， re-myomectomy， two methods combined， significantly reduced the difficulty of surgery，can effectively reduce blood loss，shorter operative time，the effect is good，worthy of promotion.
【Key words】Laparoscopic myomectomy larger；Mifepristone； Ascending uterine artery ligation；Bleeding
隨著腹腔鏡技術的廣泛開展，使較大子宮肌瘤的微創治療也成現實〖1〗。2005年6月至 2011年5月我院于腹腔鏡較大子宮肌瘤切除術前應用米非司酮縮小肌瘤，術中先行子宮動脈上行支結扎，再行肌瘤切除術，療效滿意，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料:139例患者中72例于術前應用米非司酮（10mg/qd，連用3個月），術中先結扎子宮動脈上行支，再行切除肌瘤（研究組）；67例入院完善檢查和術前準備后直接行腹腔鏡較大子宮肌瘤切除術（對照組）。所有患者均無高血壓、糖尿病及心臟病史，肝腎功能及凝血功能均正常。術前均進行盆腔彩色多普勒超聲檢查，行宮頸TCT排除宮頸病變，對可疑病例進行診斷性刮宮排除子宮內膜病變。兩組基本資料比較差異無統計學意義，具有可比性，見表1。
表1 兩組患者基本資料比較
1.2 設備及方法
1.2.1 腹腔鏡采用日本Olympus公司生產的腹腔鏡、冷光源及配套設備，米非司酮采用浙江仙琚制藥股份有限公司生產。
1.2.2 手術方法：均在氣管插管全麻下進行，有粘連者先行粘連松解術。剪開膀胱反折腹膜，下推膀胱，于子宮峽部水平縫扎雙側子宮動脈上行支。于肌瘤最隆起處以單極電鉤切開漿肌層直達肌核，可見肌核向外翻出，在肌核原位用大抓鉗鉗夾瘤體，邊旋切邊牽拉，至瘤體完全切除，盡量避免穿透子宮內膜，自Trocar內取出送病理檢查，縫合瘤腔。檢查殘端和創面無活動性出血及較多滲血后，滴入甲硝唑溶液250ml沖洗腹盆腔，生物蛋白膠涂抹于創面以防粘連，手術完畢。對照組同法手術，術中未結扎子宮動脈上行支。
1.3 統計學方法:數據處理采用SPSS10.0統計軟件，組間比較計量資料采用t檢驗，計數資料采用X2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。
2 結果
見表2。
3 討論
3.1 米非司酮（mifepristone，RU486）縮小子宮肌瘤體積的機制:孕激素是肌瘤發生的起動因子，米非司酮是一種人工合成的孕激素受體拮抗劑，可以對抗孕酮活性或抑制PR基因的表達；阻止子宮肌瘤組織中上皮生長因子（EGF）基因表達〖2〗；減少或阻斷子宮動脈血流，子宮肌瘤的血液供應減少達40%。近年國內相繼報道〖3〗米非司酮10mg/qd，連用3個月，與25mg/qd，連用3個月療效同樣滿意，肌瘤可縮小50～70%，副作用少，因此推薦10mg米非司酮是縮小子宮肌瘤的理想劑量。
表2 研究組與對照組項目比較
3.2 子宮動脈上行支結扎法用于較大肌瘤切除術的優越性:（1）術中出血少，術野清晰，有利于鏡下縫合，術后無需輸血，減少了治療費用；（2）阻斷動脈后肌瘤細胞凋亡，瘤體縮小；同時肌瘤細胞內雌孕激素受體隨肌瘤壞死而消失，阻止了肌瘤繼續生長并減少復發〖4〗；（3）子宮動脈上行支遠離輸尿管，避免熱傳導損傷輸尿管；術后可短時間恢復側支循環，不影響術后月經及妊娠率。
3.3 腹腔鏡較大子宮肌瘤切除術中出血往往較多，有時需中轉開腹。米非司酮縮小肌瘤明顯降低手術難度，子宮動脈上結扎更加減少術中出血，縮短手術時間，效果良好，值得臨床推廣。
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【關鍵詞】右美托咪定；子宮肌瘤切除術；C反應蛋白；白細胞介素6；細胞免疫功能
麻醉科手術創傷會產生神經內分泌變化、疼痛和炎癥反應，也可引起細胞免疫功能抑制。右美托咪定（dexmedetomidine，Dex）是一種新型高選擇性的腎上腺素能α2受體激動劑，因此在產生良好鎮靜作用的同時沒有明顯的α1受體激動作用所產生的心血管效應，在臨床麻醉和ICU鎮靜中的應用越來越廣泛[1]。有報道Dex可以抑制內毒素休克兔的炎癥反應，從而減少內毒素休克兔的死亡率[2]。但右美托咪定對圍術期炎癥因子及細胞免疫功能研究較少。
1資料與方法
本研究已經本院醫學倫理委員會批準，并與患者或家屬簽署知情同意書。擇期行子宮肌瘤切除術的患者50例，年齡41～66歲，體重53～80 kg，ASA分級Ⅰ或Ⅱ級，心、肺、肝、腎功能未見異常，無內分泌疾病，無藥物過敏史。采用隨機數字表法，將患者隨機分為兩組（n=25）：右美托咪定組（D組），對照組（C組）。
患者入室后，常規監測ECG、HR、BP和SpO2。行右貴要靜脈穿刺置管，輸入羥乙基淀粉130/04 10 ml/kg；充分給氧去氮。D組術前靜脈微泵給予右美托咪定（批號： 20100306，江蘇恒瑞醫藥股份有限公司） 負荷量1 μg / kg，用 09% 生理鹽水稀釋至 20 ml，推注時間15 min； 維持劑量為 02 μg / （kgh），C組術前靜脈微泵給予 09% 生理鹽水 20 ml，推注時間 15 min。兩組其余麻醉處理相同。麻醉誘導：靜脈注射咪達唑侖005～006 mg/kg、舒芬太尼03 μg/kg和維庫溴銨01 mg/kg，靶控輸注（TCI）異丙酚，血漿靶濃度3 μg/ml，TCI瑞芬太尼，血漿靶濃度3 ng/ml，達到相應靶濃度時行氣管插管，機械通氣；麻醉維持：TCI異丙酚，血漿靶濃度2～3 μg/ml，TCI瑞芬太尼，血漿靶濃度3～5 ng/ml，間斷靜脈注射維庫溴銨，縫皮結束時停用瑞芬太尼。兩組患者術中呼氣末二氧化碳分壓維持在3545 mm Hg。兩組術中均采用Narcotrend 指數監測麻醉深度，均維持Narcotrend 指數D0～D2階段（數值為6437）。手術結束前15 min，調整異丙酚的血漿靶濃度，維持Narcotrend指數C0C2階段（數值為7965）。術中以乳酸鈉林格氏液補充生理需要量，以羥乙基淀粉130/04補充失血量。手術室溫度維持32℃左右。手術無法切除腫瘤或僅行姑息手術和術中出血超過500 ml的患者剔除本研究。
術畢送麻醉后恢復室。待患者咳嗽、吞咽反射恢復，意識基本清楚，呼吸空氣10 min時SpO2>95%時，拔除氣管導管。發生惡心、嘔吐時，靜脈注射托烷司瓊2 mg。送返病房后進行PICA，所用藥物：舒芬太尼2 μg/kg，用生理鹽水稀釋至100 ml，背景輸注速率2 ml/h PCA量05 ml，鎖定時間15 min。
于麻醉誘導前30 min（T0）、切皮后1 h（T1）、術畢（T2）和術后24 h （T3）時，采患者外周靜脈血樣15 ml，分離血清，置20℃冰箱保存，待測。CRP測定采用散射比濁法，試劑盒，由美國德靈公司提供，大于70 mg/l者為陽性。操作嚴格按說明書進行。用放射免疫法測定血漿IL6的濃度。采用FACSClibur流式細胞儀（BD公司，美國）測定 T 淋巴亞群CD3+、CD4+、CD8+和NK 細胞的水平，計算CD4+/CD8+。
采用SPSS 130統計學軟件進行分析，計量資料采用均數±標準差（x±s）表示，組內比較采用重復測量數據的方差分析，組間比較采用單因素方差分析，計數資料比較采用Fisher確切概率法，P
2結果
3討論
右美托咪啶可以選擇性地與α2、α1腎上腺素能受體結合，結合的比例為1 600∶1；與α2AR的親和力為可樂定的8 倍。其半衰期也較可樂定短，分布半衰期大約為6 min，消除半衰期大約為2 h。有報道右美托嘧啶有抗炎作用[2]，能提高膿毒血癥大鼠的生存率[3]。而且，右美托嘧啶可降低圍術期患者血糖、血漿皮質醇、腎上腺素、去甲腎上腺素水平，降低應激反應[4]。由此我們想了解右美托咪定對子宮肌瘤切除術患者的炎癥因子及細胞免疫功能的影響。
CRP是人體重要的急性期反應蛋白，正常人體內含量甚微。CRP主動參與了炎癥和免疫反應過程。當機體出現創傷、感染、心肌缺血或其他炎性反應時，會使血液 CRP 明顯升高。CRP被譽為炎癥標志物，它是非特異性免疫機制的一部分[5]。本研究結果顯示手術創傷可以引起CRP升高，而右美托咪定組患者CRP的表達比對照組降低，表明右美托咪定可以減輕炎癥反應的發生。
IL6是來源于多種細胞的一種多功能細胞因子。它是急性期反應的主要促炎細胞因子，在手術創傷局部大量產生并進入循環系統，在組織損傷后2～4 h即升高，與損傷程度密切相關。本研究結果顯示使用右美托咪定的患者IL6血漿濃度比對照組低，一定程度上減少了炎癥反應的發生。其機制可能與右美托咪定本身的抗炎作用有關。
在細胞免疫中起主要作用的是T淋巴細胞亞群。T淋巴細胞亞群中，CD3+代表細胞免疫總體水平；CD4+為輔助T細胞，輔助其他細胞參與免疫應答；CD8+為免疫抑制細胞，抑制其他免疫細胞功能；CD4+/CD8+比值更能反映機體的細胞免疫狀態，比值降低提示免疫功能降低、疾病嚴重和預后不良。NK細胞是重要的免疫調節細胞，其活力的高低，對判斷疾病的發生發展及預后轉歸有重要的意義[6，7]。成熟NK細胞是細胞免疫中的非特異性成分，不依賴抗體和補體，不需預先活化而直接殺傷腫瘤細胞，其殺傷作用無腫瘤特異性和MHC限制性，處于機體抗腫瘤的第一道防線，NK細胞活性的降低或缺乏導致腫瘤患者易發生遠處轉移。本研究結果顯示N組患者術后CD3+、 CD4+、CD4+/CD8+、NK cell降低，右美托咪定組患者相應指標則下降不明顯。說明手術應激及麻醉可能導致細胞免疫功能下降，但右美托咪定可以減輕其對細胞免疫功能的影響，有利于手術患者的康復及預后。
綜上所述，右美托咪定減少子宮肌瘤切除術患者炎性因子CRP、IL6的釋放，對細胞免疫功能影響小，有利益患者的康復。
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[關鍵詞] 巨大子宮肌瘤；腹腔鏡；陰式全子宮切除術
[中圖分類號] R4 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2016）06（b）-0073-03
[Abstract] Objective To analyze large fibroids laparoscopic assisted vaginal hysterectomy for clinical effect. Methods Randomly chosen from February 2014 to February 2016 in our hospital 70 cases of clinical data of patients with huge uterine fibroids， according to figures randomly to 70 patients divided into control group and observation group， 35 patients in each. The control group abdominal hysterectomy， observation group laparoscopically assisted vaginal hysterectomy， comparing two groups of patients surgical time， blood loss and postoperative exhaust time， ambulation time， hospital stay and so on. Results Observation operative time （119.5 ± 15.6） min， blood loss （117.2 ± 66.3） mL， postoperative discharge time （22.6 ± 9.8） h， bed time （1.65 ± 0.88） d， length of hospital stay （5.25 ± 1.00 ） d， the control group operative time （82.5 ± 8.6） min， blood loss （146.5 ± 73.5） mL， postoperative discharge time （46.5 ± 11.2） h， bed time （2.95 ± 0.83） d， length of stay （ 7.62 ± 1.08） d，Observe the operation time than the control group， the observation group blood loss， postoperative exhaust time， ambulation time， length of stay， etc. significantly shorter than the control group， a significant difference between two groups （P
[Key words] Large fibroids； Laparoscopic；Vaginal hysterectomy
子宮肌瘤是良性腫瘤在臨床上較為常見，臨床發病率達20%～30%，有50%～60%發病于40歲以上的婦女[1]。研究發現，子宮肌瘤嚴重影響了女性的健康和生活質量，隨著腹腔鏡技術在醫學臨床的廣泛應用，治療子宮肌瘤應用腹腔鏡全子宮切除術對患者造成的創傷小，利于患者術后恢復，在臨床上得到了廣泛的應用[2]。尤其是巨大子宮肌瘤效果更為理想。為探討巨大子宮肌瘤應用腹腔鏡輔助陰式全子宮切除術治療的效果，該次研究中，隨機選取2014年2月―2016年2月該院收治的70例巨大子宮肌瘤患者臨床資料，其中觀察組應用腹腔鏡輔助陰式全子宮切除術效果理想，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
隨機選取2014年2月―2016年2月該院收治的70例巨大子宮肌瘤患者臨床資料，經倫理委員會批準患者同意情況下，根據數字隨機法，把70例患者分成對照組與觀察組，各35例。對照組年齡30-63歲，平均年齡（44.2±10.5）歲；23例為單發，12例為多發；觀察組年齡31～63歲，平均年齡（43.5±10.6）歲；24例為單發，11例為多發；兩組患者一般資料對比，差異無統計學意義，具有可比性（P>0.05）。
1.2 方法
對照組應用開腹全子宮切除術治療，行連續硬膜外麻醉后消毒，由患者腹壁切開腹腔，再逐層分離將子宮充分暴露，使用常規的結扎動脈后將子宮切除，再逐層縫合。觀察組應用腹腔鏡輔助陰式全子宮切除術治療，行氣管插管全身麻醉后，取膀胱截石位后消毒，于患者臍孔上緣選擇切口將腹腔鏡置入，再選擇穿刺孔，在患者下腹正中恥骨聯合交界區域選擇第4操作孔，建立CO2氣腹，將氣腹壓調整在12～14 mmHg，應用腹腔鏡探查盆腔后，以電凝將子宮雙側圓韌帶等處切斷，把子宮膀胱腹膜反折后打開下推到膀胱，經陰道以鉗由子宮夾出，牽出陰道。將宮頸陰道黏膜切開后，由直腸宮頸間隙、膀胱宮頸間隙進行分離，再切斷縫扎子宮動靜脈，由腹腔鏡再置入子宮粉碎器，粉碎子宮和肌瘤，由陰道取出子宮，將切口依次縫合。
1.3觀察指標
觀察并記錄兩組患者手術時間、術中出血量及術后排氣時間、下床時間、住院時間等情況。
1.4 統計方法
采用SPSS 17.0統計學軟件進行數據統計分析，以（x±s）表示計量資料，行t檢驗，以P
2 結果
2.1 比較兩組手術情況
觀察組手術時間多于對照組，觀察組術中出血量比對照組短，觀察組術后排氣時間、下床時間、住院時間等情況明顯比對照組短，兩組對比差異有統計學意義（P
3 討論
子宮肌瘤臨床發病率較高，而且發病早期并沒有明顯的臨床癥狀，使子宮體積增大，臨床主要選擇手術切除的治療方式[3]。巨大子宮肌瘤由于解剖特點的特殊性，術中剝離十分困難，需要實施子宮全切術[4]。選擇開腹手術對患者造成的損傷較大，而且術后瘢痕大，影響患者身體美觀。子宮全切除術實施手術方式需要按照患者子宮形狀和子宮大小來選擇，實施開腹全子宮切除術治療對患者損傷較為嚴重，還會影響患者的術后恢復，臨床上已經由腹腔鏡技術逐漸取代，隨著腹腔鏡技術的廣泛應用，僅應用腹腔鏡手術治療巨大子宮肌瘤能減少對患者造成的損傷，輔助陰式全子宮切除術對患者子宮韌帶、子宮動靜脈等分離，能有效避免輸尿管受到損傷，經腹腔鏡探查患者腹腔、盆腔的基本情況，出現粘連時可以經腹腔鏡直視下分離[5]。有研究發現，這種手術方式臨床也存在一定的局限性，陰道狹窄會影響手術操作術中操作或暴露過于困難就要轉為開腹手術治療[6]。
該次研究結果顯示，觀察組手術時間（119.5±15.6）min、術中出血量（117.2±66.3）mL、術后排氣時間（22.6±9.8）h、下床時間（1.65±0.88）d、住院時間（5.25±1.00）d，對照組手術時間（82.5±8.6）min、術中出血量（146.5±73.5）mL、術后排氣時間（46.5±11.2）h、下床時間（2.95±0.83）d、住院時間（7.62±1.08）d，觀察組手術時間多于對照組，觀察組術中出血量、術后排氣時間、下床時間、住院時間等情況明顯比對照組短，兩組對比差異有統計學意義（P
總之，巨大子宮肌瘤患者應用腹腔鏡輔助陰式子宮切除術效果更為理想，可以明顯縮短手術時間，減少術中出血量，利于患者術后恢復，建議推廣應用。
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[關鍵詞]黏膜下子宮肌瘤；宮腔鏡電切除術；生育能力
[中圖分類號]R713.4 [文獻標識碼]A [文章編號]1674-4721（2016）06（a）-0107-03
[Abstract]Objective To analyze influence of hysteroscopic electrocision for different submucous uterine fibroid types on fertility of patients.Methods 154 patients of different types of submucous uterine fibroid，who were received in our hospital from November 2012 to April 2015 and prepared for hysteroscopic electrocision.Submucous uterine fibroid were divided into type 0 （75 cases），typeⅠ（48 cases），and type Ⅱ（31 cases）.The clinical data of postoperative uterine healing，pregnancy and birth were compared，the effect on timing of surgery to pregnancy and pregnancy outcome of hysteroscopic electrocision for different types of submucous uterine fibroid was studied.Results The mature productivity of type 0，type Ⅰ and type Ⅱ was 89.3%，68.8% and 64.5% respectively，the differences were statistically among type 0 and type Ⅰ，type Ⅱ （P0.05）.The other pregnancy results of three types of uterine fibroids after hysteroscopy were compared，and the difference was not statistically significant （P>0.05）.Conclusion Hysteroscopic electrocision for different submucous uterine fibroid types can provide significantly different fertility of patients.Early diagnosis and treatment of submucous uterine fibroid patients with fertility requirements is of great significance.
[Key words]Submucous uterine fibroid；Hysteroscopic electrocision；Fertility
子宮肌瘤是常見的女性生殖系統腫瘤，通常發生于30～50歲的婦女。根據肌瘤和子宮肌壁的關系可分為三種：漿膜下子宮肌瘤、肌壁間子宮肌瘤和黏膜下子宮肌瘤[1-2]。子宮肌瘤大多無明顯臨床癥狀，癥狀主要表現為：痛經、月經量增多、月經期延長、生育能力降低[3]。傳統治療子宮肌瘤的方法主要有肌瘤剔除術、子宮切除術，還有其他非手術治療方法等。隨著微創外科的逐步發展，相應設備和技術的日益更新和成熟，子宮肌瘤宮腔鏡切除術（transcervical resection of myoma，TCRM）得到了廣泛應用，并獲得普遍認可[4-5]。其主要原因在于，TCRM手術時間短、創傷小，能改善月經情況，保留了子宮和生育能力。本研究探尋子宮肌瘤患者宮腔鏡電切術后妊娠的危險因素，探討現行TCRM相對妊娠的安全性，尋求較為安全的術后妊娠間隔時間、妊娠期管理、妊娠終止方式，以期給予有妊娠要求的子宮肌瘤患者更佳的手術方式選擇及妊娠指導、管理。
1資料與方法
1.1一般資料
回顧性分析我院2012年11月～2015年4月接收的154例黏膜下子宮肌瘤患者。根據2001年荷蘭Harrlem國際宮腔鏡中心的標準進行分型，0型：肌瘤有蒂，無肌層擴展，宮壁與肌瘤無夾角；Ⅰ型：肌瘤無蒂，90°[6]。0型75例、Ⅰ型48例、Ⅱ型31例三組。154例患者中，年齡20～58歲，平均（33.7±5.1）歲；平均病程（12.2±8.9）個月。納入標準：有生育要求者；子宮體積≤如孕10周，宮腔深度≤12 cm，肌瘤最大徑線≤5 cm。排除標準：子宮惡性疾病如子宮內膜惡變，心、肝、肺、腎等臟器功能衰竭不能進行手術者。
0型組：年齡21～56歲，平均（33.4±5.2）歲；75例患者中64例有異常出血情況，29例腹痛，8例陰道流液。Ⅰ型組：年齡20～57歲，平均（33.6±4.8）歲；48例患者中40例有異常出血情況，23例腹痛，2例不孕，7例陰道流液。Ⅱ型組：年齡21～58歲，平均（33.8±5.5）歲；31例患者中有26例異常出血，14例腹痛，2例不孕，3例陰道流液。三組患者年齡、臨床癥狀、基本情況等一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05）。
1.2方法
手術時間選擇月經干凈后3～7 d。
1.2.1術前處理 首先完善各種血常規和傳染病篩查，排除手術禁忌患者。對可參與手術的患者進行陰道灌洗，具體為：術前2 h用米索前列醇陰道上藥以松弛宮頸，同時術前8 h禁食禁水，灌腸處理以利于術時超聲監護[7-8]。
1.2.2手術方法 采用全身麻醉，根據患者耐受情況選擇具體麻醉方式（聯合阻滯麻醉或靜脈麻醉）。手術方法：取膀胱截石位，常規消毒待手術區域，術中B超全程監護，防止漏切或子宮穿孔。注入適量膨宮液使膀胱充盈，與宮腔內的膨宮液形成對比[9]。放置陰道窺器，暴露宮頸，擴張器逐漸擴宮達10號，置入切割鏡，用5%葡萄糖灌流。觀察宮腔整體情況，明確肌瘤部位及類型特征，確定電切方向、范圍和深度。根據肌瘤不同的大小、與肌層關系和有無瘤蒂，選擇電切環的種類。
0型黏膜下子宮肌瘤：刨根法，找到瘤蒂，自根部切除完全，可用環形電極分次進行片狀切割；Ⅰ型黏膜下子宮肌瘤：旋切法，在肌瘤的根部切割，使粗的根部變細，再用卵圓鉗旋轉夾出；Ⅱ型黏膜下子宮肌瘤：開窗法，保護子宮內膜，用針型電極切開，分離內膜層和肌瘤組織，靜滴縮宮素促使肌層收縮，最終暴露肌瘤組織，再用環形電極將肌瘤切除[10]。
所有患者術后1、3、6、12個月均進行隨訪，了解月經情況，半年和一年同時進行復診，內容包括婦科檢查、血常規、陰式彩超檢查等，以確認術后宮腔恢復情況，防止宮腔粘連，并指導生育。
1.3觀察指標
比較這三種類型的患者手術時間、術中出血量、住院時間、術后妊娠結果、足月妊娠子宮瘢痕情況。術后妊娠結果包括異位妊娠、流產、早產、順產、剖宮產。
1.4統計學方法
采用SPSS 18.0統計學軟件對數據進行分析。計量資料以均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料以百分率（%）表示，采用χ2檢驗，以P
2結果
2.1不同類型子宮肌瘤手術臨床觀察指標的比較
154例患者均順利完成手術，手術時間為第一次插入宮腔鏡至最后一次拔出宮腔鏡之間所用時間。比較三種類型的宮腔鏡電切除術的手術時間、術中出血量和患者住院時間，差異無統計學意義（P>0.05）（表1）。
2.2不同類型子宮肌瘤妊娠結果的比較
對不同類型黏膜下子宮肌瘤患者術后的妊娠結果進行比較，0型足月生產率為89.3%，Ⅰ型足月生產率為68.8%，Ⅱ型足月生產率為64.5%，0型與Ⅰ型、Ⅱ型比較，差異有統計學意義（P0.05）。三種類型子宮肌瘤宮腔鏡術后的流產率、難產率、早產率比較，差異無統計學意義（P>0.05）（表2）。
2.3不同類型子宮肌瘤并發癥的比較
154例不同黏膜下子宮肌瘤患者均順利完成手術，未發生子宮穿孔、出血、TURP綜合征、空氣栓塞、周圍臟器損傷等并發癥。
3討論
針對具有保留生育能力需求的患者，傳統的手術方式并不適用于子宮肌瘤的治療，采用TCRM，不僅不影響卵巢功能，而且創傷小，療效好[11-12]。隨著臨床醫學的不斷發展，宮腔鏡在設備改進和技術革新上都逐漸成熟，對于發病率較高的子宮肌瘤，宮腔鏡電切術更是一種優選的手術方式[13]。TCRM利用經陰自然通道，可以在不破壞子宮及盆底正常解剖結構的基礎上，改善由子宮黏膜下肌瘤所致的異常子宮出血、生育功能低下，同時改善患者生育的生理環境[14-15]。
雖然TCRM也存在一定的風險和并發癥，但是創造良好的手術環境及監測條件，把握手術適應證，也同樣可以降低不良后果的發生率。
本研究對不同類型黏膜下子宮肌瘤患者的基本情況、臨床表現以及妊娠結果進行比較，數據分析顯示，三種類型的黏膜下子宮肌瘤患者在手術時間、術中出血量和住院時間上差異無統計學意義。由此表明，TCRM對Ⅰ型和Ⅱ型肌瘤同樣安全有效，但因Ⅱ型肌瘤所用膨宮液量較多，難度較大，術中更需密切監測[16]。
本研究中行TCRM治療的患者均未發生子宮穿孔、出血、周圍臟器損傷等嚴重并發癥。結果顯示，0型和Ⅰ型兩種類型黏膜下子宮肌瘤患者更適合采用宮腔鏡手術進行治療，而對Ⅱ型肌瘤患者病情進行充分評估后，符合標準的也可采用TCRM治療。
應注意到進行宮腔鏡手術時，可采用如下措施來預防并發癥的發生，以提高手術安全性：①全程采用B超或腹腔鏡進行監護。②采用縮宮素促進子宮收縮[17]。③術前對患者的病情做好充分的評估，檢查清楚患者體內肌瘤的大小、位置和數目及向宮腔內突出的程度。④肌瘤外緣和子宮漿膜層之間的安全距離為1 cm。宮腔鏡熱損傷的基礎研究發現電切后剩余厚度>1 cm，可使子宮外臟器避免受到熱損傷。⑤需要注意控制手術操作時間，盡可能保證在1 h內，因為采用低壓灌注所致。
本研究發現，不同類型黏膜下子宮肌瘤宮腔鏡電切除術對患者生育能力的影響差異顯著，說明早期診斷和治療對有生育要求的黏膜下子宮肌瘤患者具有重要意義。
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