時(shí)間：2023-02-07 16:26:06
開(kāi)篇：寫(xiě)作不僅是一種記錄，更是一種創(chuàng)造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇臨床分析論文，希望這些內(nèi)容能成為您創(chuàng)作過(guò)程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進(jìn)步。
【關(guān)鍵詞】顱內(nèi)血腫診治
我院自2003年1月~2007年8月共收治外傷性遲發(fā)性顱內(nèi)血腫(delayecltraumaticintracerebralhematoma，DTIH)16例，現(xiàn)將其臨床特點(diǎn)和防治措施報(bào)告如下。
臨床資料
1一般資料
本組16例，男性11例，女性5例；年齡20～72歲，平均年齡52歲，>50歲以上6例。道路交通傷10例，墜落傷4例，其他外傷2例。入院時(shí)格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)13～15分3例，9～12分7例，6～9分2例，3～6分4例。首次CT時(shí)間：傷后0.5~3小時(shí)8例，3~12小時(shí)4例，12~24小時(shí)4例。首次CT掃描正常5例，蛛網(wǎng)膜下腔出血5例，腦挫裂傷伴點(diǎn)狀出血4例，顱骨骨折5例。傷后24小時(shí)內(nèi)復(fù)查CT發(fā)現(xiàn)血腫12例，72小時(shí)3例，超過(guò)3天1例。其中2例于開(kāi)顱血腫清除術(shù)后24小時(shí)內(nèi)對(duì)側(cè)又出現(xiàn)血腫。復(fù)查CT出現(xiàn)DTIH而病情無(wú)明顯變化3例；意識(shí)清楚，訴頭痛加重，伴惡心、嘔吐4例；GCS評(píng)分下降8例；其中一側(cè)瞳孔散大4例，雙側(cè)瞳孔散大2例。
2治療與結(jié)果
本組手術(shù)治療13例，保守治療6例。其中行開(kāi)顱血腫清除術(shù)8例，清除血腫并去骨瓣減壓5例。經(jīng)治療，患者恢復(fù)良好7例，中殘5例，重殘2例，死亡2例。
討論
發(fā)生機(jī)制(1)腦挫裂傷后局部腦血管痙攣、缺血、缺氧，血管壁繼發(fā)性受損破裂出血，形成DTIH[1]。本組4例首次CT僅發(fā)現(xiàn)腦挫裂傷伴點(diǎn)狀出血，后復(fù)查CT發(fā)現(xiàn)DTIH。(2)顱骨骨折時(shí)，由于顱內(nèi)壓高及顱骨與硬腦膜黏連不易分開(kāi)等原因，首次CT未發(fā)現(xiàn)血腫，但由于過(guò)早大劑量使用脫水劑甘露醇，或由于開(kāi)顱手術(shù)處理欠妥，導(dǎo)致顱內(nèi)壓迅速下降，壓力填塞效應(yīng)減輕或消除，可能致已破損的血管和板障出血引起DTIH。本組2例首次CT僅見(jiàn)顱骨骨折，在使用甘露醇2~6小時(shí)后很快形成巨大硬膜外血腫。2例開(kāi)顱術(shù)后顱壓降低明顯，24小時(shí)內(nèi)對(duì)側(cè)出現(xiàn)血腫。(3)凝血功能障礙：對(duì)因凝血因子缺乏或異常而致全身凝血功能障礙者，外傷后易加重或繼發(fā)出血，形成新的血腫。本組2例凝血功能障礙患者均于傷后72小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)遲發(fā)性血腫。
注意事項(xiàng)(1)觀察意識(shí)狀態(tài)。意識(shí)變化是顱腦損傷患者最常見(jiàn)的變化之一，正確識(shí)別意識(shí)障礙的程度，對(duì)患者的治療、預(yù)后都有較大參考價(jià)值。意識(shí)障礙加重，提示顱內(nèi)病變加重，本組7例意識(shí)障礙加重，復(fù)查CT發(fā)現(xiàn)遲發(fā)血腫。(2)觀察瞳孔。瞳孔散大，對(duì)光反射遲鈍或消失，意識(shí)障礙加重，提示顱內(nèi)壓增高，本組4例病人瞳孔散大，復(fù)查CT均證實(shí)顱內(nèi)遲發(fā)出血。(3)生命體征、四肢活動(dòng)的觀察。生命體征變化，即病情變化。如血壓升高，脈搏慢，呼吸深慢，提示顱內(nèi)高壓。肢體活動(dòng)障礙，局灶性體征和偏癱出現(xiàn)，均示病情改變，都應(yīng)及時(shí)復(fù)查CT，注意并發(fā)DTIH。為了更好地防治DTIH，在常規(guī)治療顱腦損傷患者的基礎(chǔ)上我們建議：(1)要詳細(xì)了解患者受傷部位及下一步出現(xiàn)的問(wèn)題，做到心中有數(shù)。除腦疝征象外，對(duì)輕、中度高危患者需脫水治療，在12小時(shí)內(nèi)采用小劑量甘露醇脫水，避免強(qiáng)力脫水，同時(shí)使用止血藥物。(2)對(duì)外傷后或顱腦術(shù)后患者忌頭低位，以免增加顱內(nèi)出血。(3)患者翻身時(shí)動(dòng)作輕柔、緩慢，頭部轉(zhuǎn)動(dòng)幅度不宜太大，以免頭造成腦組織移位，過(guò)度牽拉血管致撕裂出血。
治療體會(huì)遲發(fā)性顱內(nèi)血腫的治療包括手術(shù)治療和非手術(shù)治療。對(duì)癥狀輕、血腫小的患者采取非手術(shù)治療，包括氧療、止血、降顱壓、激素、預(yù)防感染、腦保護(hù)劑的應(yīng)用。對(duì)幕上血腫>30ml，中線結(jié)構(gòu)移位>1cm，后顱窩血腫量>10~15ml，出現(xiàn)腦疝或腦疝的早期表現(xiàn)患者，應(yīng)及早采取顱內(nèi)血腫清除術(shù)和(或)去骨瓣減壓術(shù)。DTIH患者的預(yù)后差，文獻(xiàn)報(bào)道死亡率高達(dá)25%~55%[2]。降低遲發(fā)性顱內(nèi)血腫病死率和致殘率關(guān)鍵在于及早發(fā)現(xiàn)及時(shí)治療，對(duì)占位效應(yīng)明顯者應(yīng)盡早手術(shù)，及時(shí)清除血腫，以解除腦受壓。
參考文獻(xiàn)
全血細(xì)胞減少癥屬血細(xì)胞減少類(lèi)疾病，是一大類(lèi)癥候群，是指外周血象中血液的3種有形成份（紅細(xì)胞、白細(xì)胞、血小板）同時(shí)減少[1]。臨床表現(xiàn)“花”、“雜”，是臨床最常見(jiàn)的血液學(xué)異常。引起全血細(xì)胞減少的原因很多，其中血液系統(tǒng)疾病占77.9%，非血液系統(tǒng)疾病占22.1%。
現(xiàn)將我院2000年1月至2010年1月收治的420例全血細(xì)胞減少患者臨床病因進(jìn)行回顧分析，以提高診斷準(zhǔn)確率，減少誤診及漏診。
1臨床資料：420例患者中男性221例，女性199例，年齡3~82歲，中位年齡46歲，所有患者均經(jīng)過(guò)血常規(guī)、骨髓穿刺涂片、組化染色及血生化和其它實(shí)驗(yàn)室、器械檢查明確診斷。
2診斷標(biāo)準(zhǔn)：全血細(xì)胞減少癥診斷標(biāo)準(zhǔn)：外周血白細(xì)胞
<4.0×109/L，血紅蛋白<120g/L,血小板<100×109/L。
3臨床表現(xiàn)：發(fā)熱231例，全身乏力頭暈370例，脾腫大198例，肝大95例，淺表淋巴結(jié)腫大68例，皮膚黏膜出血129例，黃疸48例，胸骨壓痛26例，皮疹21例，醬油色尿11例。
4實(shí)驗(yàn)室及器械檢查：
血常規(guī)
Hb小于91-110g/L98例，60-90g/L22例，<60g/L120例WBC小于2.0×109/L158例，2.0-4.0×109262例PLT小于30×10963例，30-50×109118例，51-100×109239例骨髓細(xì)胞學(xué)檢查骨髓增生：明顯活躍97例，活躍206例，低下117例粒紅比例：增高94例，正常103例，減少223例巨核細(xì)胞：增加42例，正常223例，減少155例貧血三項(xiàng)測(cè)定血清鐵蛋白：升高125例，降低17例葉酸：降低146例維生素B12：降低113例Hams試驗(yàn)：陽(yáng)性25例Coombs試驗(yàn)：陽(yáng)性14例糖水試驗(yàn)：陽(yáng)性24例ALT升高：76例，其中乙肝病毒血清標(biāo)志物陽(yáng)性33例腎功能異常：8例ECT：確診骨轉(zhuǎn)移癌5例ANA：陽(yáng)性54例5病因診斷：420例經(jīng)上述檢查均明確病因診斷。
疾病例數(shù)構(gòu)成比%
再生障礙性貧血12329.3
巨幼細(xì)胞性貧血7016.7
急性白血病5212.4
脾功能亢進(jìn)307.1
自身免疫性貧血296.9
骨髓增生異常綜合征286.7
感染性疾病215.0
惡性腫瘤174.0
惡性組織細(xì)胞病112.6
溶血性貧血102.4
腎功能不全92.1
淋巴瘤71.7
多發(fā)性骨髓瘤51.2
甲狀腺功能亢進(jìn)癥用藥后41.0
急性造血停滯20.5
骨髓纖維化20.5
1.全血細(xì)胞減少的常見(jiàn)病因：①骨髓增生不良：主要有遺傳因素、藥物及物理因素；免疫因素；各種毒素抑制造血。②骨髓基質(zhì)異常：如骨髓纖維化③造血原料不足和利用障礙④造血系統(tǒng)被癌細(xì)胞侵犯⑤外周血丟失或被破壞。
2.全血細(xì)胞減少癥最常見(jiàn)的病因排序?yàn)椋涸偕系K性貧血(AA)，巨幼細(xì)胞性貧血，急性白血病(AL)，脾功能亢進(jìn)，自身免疫性疾病。再障居本組病因第一位，為常見(jiàn)的全血細(xì)胞減少原因，臨床對(duì)全血細(xì)胞減少患者最先考慮本病，典型臨床表現(xiàn)為外周血三系降低，網(wǎng)織紅細(xì)胞絕對(duì)值降低，多部位骨髓增生低下，非造血細(xì)胞增多，巨核細(xì)胞明顯減少。巨幼貧在臨床上亦多見(jiàn)，為葉酸、VitB12缺乏所致，DNA合成受阻，骨髓細(xì)胞呈現(xiàn)三系“巨幼變”，細(xì)胞生成、發(fā)育、成熟功能異常，壽命縮短，紅、粒、巨核三系均受到影響，可致全血細(xì)胞減少。急性白血病中低增生性白血病外周血三系減少，以M3最為常見(jiàn)，其中老年AL臨床表現(xiàn)不典型，起病隱匿，外周血三系減少如不及時(shí)做血涂片、骨髓檢查，易誤診、漏診。脾功能亢進(jìn)者多有肝炎病史，脾腫大。自身免疫性疾病者，自身產(chǎn)生抗造血細(xì)胞抗體而引起全血細(xì)胞減少，多有皮膚損害、關(guān)節(jié)炎、漿膜炎、發(fā)熱等多系統(tǒng)損害表現(xiàn)，做自身免疫性抗體檢測(cè)可確診[2]。超級(jí)秘書(shū)網(wǎng)
3.在臨床工作中，每個(gè)科醫(yī)生均可能遇到全血細(xì)胞減少的患者，大多數(shù)病人癥狀不典型，易造成誤診，應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)病史，仔細(xì)的體格檢查，全面分析臨床特征，除做一般外周血涂片、骨髓細(xì)胞學(xué)檢查外，有些患者需做骨髓活檢、骨髓細(xì)胞培養(yǎng)及骨髓染色體等檢查和相關(guān)器械檢查以明確診斷，避免盲目治療給患者帶來(lái)更大的傷害。
參考文獻(xiàn)
【關(guān)鍵詞】鼻咽癌；放射治療
【Abstract】ObjectiveTodiscusstheefficacyofnasopharyngealcarcinomaontheradiationtherapy．MethodsRetrospectiveanalyzedfromNovember2005toOctober2006inmyhospitalforradicalradiotherapyof48caseswithnasopharyngealcarcinoma,andtheclinicalefficacy.KapLan-Meiermethodwasusedforstatisticalanalysis.ResultsAftertreatmentthreemonths,therewereof41patientswithCR,fivecaseswithPR,2caseswithNC.Thelocaltumorcontrolratewas95.8%.Sixmonthsandoneyearoverallsurvivalrateswere97．9%and100．0%,and1patientdiedoneyearaftertreatmenttransfer．ConclusionRadiationtherapyisaeffectivetreatmentofnasopharyngealcarcinoma.
【Keywords】Nasopharyngealcarcinoma;radiotherapy
鼻咽癌是我國(guó)常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，因鼻咽癌解剖學(xué)特點(diǎn)、特殊的生物學(xué)行為及其對(duì)放射線的敏感性，決定了放射治療成為其首選及主要的治療方法[1]。放射治療用于鼻咽癌的治療已有80年的歷史，在我國(guó)鼻咽癌放射治療始于20世紀(jì)40年代，經(jīng)過(guò)數(shù)十年的發(fā)展，放療設(shè)備、放療技術(shù)的更新，臨床經(jīng)驗(yàn)的累積，鼻咽癌放射治療后5年生存率由15%~25%提高到如今的70%左右[2]。本文回顧性研究分析2005年11月至2006年10月間在本院接受根治性放療的48例鼻咽癌患者，對(duì)其臨床療效進(jìn)行分析，并提出相應(yīng)的護(hù)理措施，現(xiàn)報(bào)道如下。
1一般資料與方法
1．1一般資料2005年11月至2006年10月共收治經(jīng)鼻咽部病理學(xué)確診，初次接受治療的鼻咽癌患者48例。其中男26例，女22例；年齡26~71歲，平均年齡43．7歲。病理類(lèi)型：鱗癌43例(其中低分化鱗癌占40例)，腺癌3例，未分化癌1例，其他1例。按1992年福州分期標(biāo)準(zhǔn)Ⅰ期5例，Ⅱ期16例，Ⅲ期27例，無(wú)Ⅳ期病例。
1．2治療方法48例患者均行6mVX線常規(guī)分割體外照射，根據(jù)臨床和CT檢查的腫瘤范圍設(shè)計(jì)照射野，布野方法兩種：a.面頸聯(lián)合野DT:34~40Gy，每日DT：1．8~2．0Gy，每周5次，余量用雙耳前野及耳后野補(bǔ)量DT：20~46Gy。b.雙耳前野及耳后野照射DT:60~80Gy，每日DT：1．8~2．0Gy，每周5次。頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者采用電子束及X線束混合線束照射，頸部病灶DT：60~80Gy。
1．3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法SPSS11．5統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，采用Kaplan-Meier法統(tǒng)計(jì)生存率。
2結(jié)果
2．1近期療效治療結(jié)束后3個(gè)月行CT掃描評(píng)價(jià)鼻咽原發(fā)灶和頸部轉(zhuǎn)移灶腫瘤消退及縮小情況。按實(shí)體瘤療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，CR41例，PR5例，NC2例，腫瘤局部控制率為95．8%。
2．2生存率鼻咽癌調(diào)強(qiáng)放療后半年和1年總生存率分別為100．0%和97．9%，1例患者治療后1年死于周?chē)磙D(zhuǎn)
移，轉(zhuǎn)移部位為肺部。
3討論
鼻咽癌是我國(guó)最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，發(fā)病年齡以30~60歲多見(jiàn)[3]，因鼻咽癌解剖學(xué)特點(diǎn)、特殊的生
物學(xué)行為及其對(duì)放射線的敏感性，目前放射治療是該惡性腫瘤療效較好的方法之一。鼻咽癌常規(guī)放射治療后5年局部區(qū)域復(fù)發(fā)率約20%，雖然文獻(xiàn)報(bào)道采用調(diào)強(qiáng)放射治療，局部控制率可提高至90%以上[4]，但在我國(guó)目前及今后一段時(shí)間內(nèi)，常規(guī)放療仍是多數(shù)患者使用的技術(shù)，研究如何在常規(guī)放療的基礎(chǔ)上，提高局部控制率和生存率，減少?gòu)?fù)發(fā)率具有重要意義。因此，必須加強(qiáng)放射治療前后工作，主要包括以下幾個(gè)方面。
3．1放療前，加強(qiáng)心理護(hù)理，樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心,患者常因?qū)χ委煹牟涣私夂蛯?duì)疾病的恐懼而出現(xiàn)焦慮、憂郁、絕望心理，這些情緒均對(duì)機(jī)體免疫功能有負(fù)面影響，而加速病情的惡化。對(duì)此，護(hù)士應(yīng)以高度的責(zé)任感與同情心關(guān)心體貼患者，向其說(shuō)明放射治療是目前治療鼻咽癌的最好方法，早期鼻咽癌可通過(guò)放療而治愈，從而減輕患者的心理負(fù)擔(dān)，使其樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。同時(shí)向患者講解放療的目的、簡(jiǎn)要步驟、可出現(xiàn)的不良反應(yīng)、毒性反應(yīng)及需要配合的注意事項(xiàng)，使患者有一定的預(yù)見(jiàn)性，進(jìn)而解除患者的疑慮，使其配合治療與護(hù)理。
3．2放療中，注意飲食搭配，促進(jìn)消化,治療過(guò)程中應(yīng)給予高蛋白、高熱量、富含維生素、清淡、易消化飲食。鼓勵(lì)患者多食蔬菜和水果，注意一日三餐主食合理搭配。對(duì)于口腔、食管黏膜損傷較重的患者，應(yīng)給予半流質(zhì)或流質(zhì)飲食；對(duì)進(jìn)食困難、嘔吐嚴(yán)重者及時(shí)補(bǔ)液和對(duì)癥處理。還應(yīng)囑患者：①在照射前后30min內(nèi)不宜進(jìn)食，以免形成條件反射性厭食;②放療后需臥床休息，增加營(yíng)養(yǎng)，補(bǔ)充富含維生素B和維生素C的食物;③進(jìn)軟食，忌辛辣刺激性食物及過(guò)冷、過(guò)熱、過(guò)硬食物;④?chē)诨颊呙咳诊嬎?500ml保持口腔黏膜濕潤(rùn)含服維生素C、西洋參、話梅、硬糖果等以促進(jìn)唾液分泌。
3．3放療后，注意鼻黏膜反應(yīng)，保持清潔。放療后患者鼻黏膜分泌物增多且粘稠，臥床時(shí)出現(xiàn)鼻塞，嚴(yán)重者影響呼吸和睡眠，主要是由于鼻黏膜受照后充血、腫脹所致。因此應(yīng)及時(shí)解決，消除患者疑慮。①給予生理鹽水或1．5%雙氧水沖洗鼻咽部，2次/d，以去除鼻咽部分泌物及臭味。沖洗干凈后滴入1%麻黃素以減輕局部充血、水腫;②定期在明視下為患者清除鼻痂。③氣候干燥時(shí)可在室內(nèi)放置一盆水，使室內(nèi)濕度保持在50%~60%。每日用鼻咽沖洗器加生理鹽水行鼻腔沖洗，3次/d，早晨、放療前、睡前各1次，保持鼻咽部局部清潔，增加放療敏感性。
此外，出院后還應(yīng)加強(qiáng)以下幾個(gè)方面的護(hù)理工作：①指導(dǎo)患者出院后保持樂(lè)觀的心態(tài)，定期按醫(yī)囑復(fù)診;②繼續(xù)保持照射區(qū)皮膚的清潔干燥，1年內(nèi)避免一切理化因素刺激;③繼續(xù)堅(jiān)持張口練習(xí)，注意口腔衛(wèi)生。放療后2~3年以內(nèi)不能隨意拔除牙齒，以防止誘發(fā)骨髓炎;④注意補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，勞逸結(jié)合，適當(dāng)鍛煉身體，以提高機(jī)體免疫力。
總之，放射治療法雖是鼻咽癌目前較好的治療方法，但局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，以及不良反應(yīng)對(duì)患者產(chǎn)生了重大影響。所以應(yīng)根據(jù)不同的患者合理、有計(jì)劃的選擇最佳治療和護(hù)理方案，將鼻咽癌的治療將會(huì)達(dá)到最高的局部控制率、生存率和生活質(zhì)量。
參考文獻(xiàn)
［1］宗井鳳，馬駿，唐玲瓏，等．鼻咽癌綜合治療策略研究-749例療效分析.中國(guó)腫瘤，2005，14(8)：538-542.
［2］高黎，易俊林，黃曉東，等.鼻咽癌根治性放療10年經(jīng)驗(yàn)總結(jié)．中華放射腫瘤學(xué)雜志，2006，15(4)：249-256．
[論文摘要]目的：調(diào)查分級(jí)護(hù)理在臨床應(yīng)用的現(xiàn)狀，找出分級(jí)護(hù)理實(shí)施中存在的問(wèn)題，分析原因并提出建議。方法：隨機(jī)選取2007年3月至2007年9月在我院內(nèi)科系統(tǒng)、外科系統(tǒng)、婦科、兒科共19個(gè)病區(qū)的住院病人1816例，應(yīng)用自行設(shè)計(jì)的問(wèn)卷調(diào)查表，指定1名中級(jí)職稱(chēng)以上護(hù)師到病房進(jìn)行現(xiàn)況調(diào)查。結(jié)果：特級(jí)、三級(jí)護(hù)理病人的實(shí)際情況與分級(jí)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)基本符合；一、二級(jí)護(hù)理病人實(shí)際情況與分級(jí)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)不符合。結(jié)論：分級(jí)護(hù)理內(nèi)容不完善是臨床病人護(hù)理級(jí)別與分級(jí)護(hù)理制度不符合的主要原因，應(yīng)對(duì)分級(jí)護(hù)理內(nèi)容加以改進(jìn)，使臨床易于操作。
我國(guó)的分級(jí)護(hù)理始于1956年，為張開(kāi)秀、黎秀芳等老前輩所倡導(dǎo)而成，一直沿用至今。在醫(yī)學(xué)科學(xué)和護(hù)理理論不斷發(fā)展的今天，原有分級(jí)護(hù)理制度中的內(nèi)容在某種程度上已不能適應(yīng)現(xiàn)代護(hù)理的要求[2]，國(guó)內(nèi)也有同行提出，分級(jí)護(hù)理的內(nèi)容已相對(duì)陳舊，在臨床執(zhí)行中存在諸多問(wèn)題。本文通過(guò)對(duì)我院分級(jí)護(hù)理臨床實(shí)施情況的調(diào)查，研究分析了執(zhí)行分級(jí)護(hù)理過(guò)程中存在的問(wèn)題并提出解決辦法。
1對(duì)象與方法
1.1對(duì)象
隨機(jī)選取2007年3～9月在我院內(nèi)科系統(tǒng)、外科系統(tǒng)、婦科、兒科共19個(gè)病區(qū)住院的病人1816例進(jìn)行分級(jí)護(hù)理實(shí)施情況調(diào)查，其中男961例，女855例，年齡6～78歲，平均年齡43.2歲。調(diào)查特級(jí)護(hù)理病人117例、一級(jí)護(hù)理病人441例、二級(jí)護(hù)理病人1012例、三級(jí)護(hù)理病人246例，本次調(diào)查發(fā)放問(wèn)卷1816份，回收1816份，回收率100%。
1.2方法
根據(jù)分級(jí)護(hù)理制度中各級(jí)別護(hù)理的要求，設(shè)定了特級(jí)、一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)4種問(wèn)卷調(diào)查表。
1.2.1調(diào)查內(nèi)容
（1）病人一般資料：包括年齡、性別、診斷、住院科室。
（2）護(hù)理實(shí)施內(nèi)容包括以下6個(gè)指標(biāo)：①巡視病房間隔時(shí)間：分為24h專(zhuān)人護(hù)理，15～30min，1h，2h，>3h，12h；②生命體征監(jiān)測(cè)間隔時(shí)間：分為15～30min，1h，2h，3h，4h，6h，8h，12h；③生活自理能力評(píng)價(jià)：分為完全依賴(lài)、部分依賴(lài)、自理3個(gè)層次；④基礎(chǔ)護(hù)理項(xiàng)目：包括口腔護(hù)理、皮膚護(hù)理、會(huì)陰護(hù)理；⑤心理護(hù)理；⑥衛(wèi)生宣教。
1.2.2調(diào)查方法
指定1名經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的具有中級(jí)以上職稱(chēng)的護(hù)師深入病房，用各級(jí)別護(hù)理問(wèn)卷調(diào)查表，評(píng)價(jià)相應(yīng)級(jí)別護(hù)理病人的病情，填寫(xiě)調(diào)查表后收回匯總，統(tǒng)計(jì)出病人病情與級(jí)別護(hù)理的符合情況。
1.3符合率的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)
特級(jí)護(hù)理：能夠24h專(zhuān)人護(hù)理、生活自理能力完全依賴(lài)的視為100%符合；一級(jí)護(hù)理：每15～30min巡視病人1次，生活自理能力完全或部分依賴(lài)的視為100%符合；二級(jí)護(hù)理：每1～2h巡視病人1次，生活自理能力部分依賴(lài)的視為100%符合；三級(jí)護(hù)理：每12h巡視病人1次，每日測(cè)體溫、脈搏、呼吸2次，生活完全自理的視為100%符合。
2結(jié)果
（1）本次調(diào)查中有266例病人的病情與其醫(yī)囑護(hù)理級(jí)別不符合,屬人為因素導(dǎo)致的，如醫(yī)生對(duì)分級(jí)護(hù)理認(rèn)識(shí)的差異性和受收費(fèi)因素影響，其級(jí)護(hù)理11例、一級(jí)護(hù)理91例、二級(jí)護(hù)理141例、三級(jí)護(hù)理23例。
（2）病人病情與醫(yī)囑護(hù)理級(jí)別符合情況見(jiàn)表1。
3討論
近幾年來(lái)，國(guó)內(nèi)對(duì)分級(jí)護(hù)理執(zhí)行過(guò)程中存在的問(wèn)題進(jìn)行探討的人日漸增多，探討的問(wèn)題愈加深刻，提出的建議應(yīng)引起我們護(hù)理工作者的重視。本次臨床調(diào)查結(jié)果顯示，分級(jí)護(hù)理制度在臨床實(shí)施過(guò)程中確實(shí)存在諸多問(wèn)題。
3.1分級(jí)護(hù)理內(nèi)容不完善,可操作性不強(qiáng)
分級(jí)護(hù)理制度中有些內(nèi)容較籠統(tǒng)，臨床執(zhí)行中隨意性太大。例如，特級(jí)、一級(jí)護(hù)理對(duì)生命體征監(jiān)測(cè)的間隔時(shí)間沒(méi)有具體的規(guī)定，本次調(diào)查級(jí)護(hù)理的病人間隔15～30min監(jiān)測(cè)生命體征的65l例（61.3%）,1h的22例(20.8%)，2h的19例（17.9%）；一級(jí)護(hù)理的病人中間隔1h監(jiān)測(cè)生命體征的191例（54.6%），2h的52例（14.9%），3h的17例（4.8%），4h的90例（25.7%）；沒(méi)有規(guī)定具體的時(shí)間范圍，形成同樣級(jí)別的護(hù)理，病情監(jiān)測(cè)的時(shí)間卻相差甚遠(yuǎn)。
3.2分級(jí)護(hù)理制度中病情依據(jù)和護(hù)理要求存在矛盾
分級(jí)護(hù)理制度中依據(jù)病人的病情輕重來(lái)決定病人的護(hù)理級(jí)別，并規(guī)定了相應(yīng)的護(hù)理要求。在一級(jí)護(hù)理中，有時(shí)會(huì)出現(xiàn)病情與護(hù)理要求不符，有些病人需要給予完全的生活幫助，但不一定需要嚴(yán)密的病情觀察。本次調(diào)查中，骨科一級(jí)護(hù)理病人51例，其中46例（90.2%）為臥床病人，生活自理能力低，需要完全依賴(lài)或部分依賴(lài)，護(hù)理要求很高，但是生命體征相對(duì)平穩(wěn)，并不需要隨時(shí)監(jiān)測(cè)，給臨床護(hù)理級(jí)別的選擇帶來(lái)問(wèn)題，給臨床醫(yī)生和護(hù)理人員帶來(lái)困惑。
3.3分級(jí)護(hù)理制度中有些內(nèi)容執(zhí)行有一定難度，不切合實(shí)際[4]
分級(jí)護(hù)理制度中要求對(duì)一級(jí)護(hù)理病人每15～30min巡視病房1次，該標(biāo)準(zhǔn)既概念模糊，又不可執(zhí)行。每次巡視病房做什么，全面評(píng)估病人病情，還是監(jiān)測(cè)生命體征，是否需要記錄，無(wú)明確規(guī)定。況且，本次調(diào)查中有此需要的病人僅為33.4%。再說(shuō)，假如一個(gè)病區(qū)有10個(gè)一級(jí)護(hù)理病人，每個(gè)病人巡視1次需要5min，那么需要3個(gè)護(hù)士連續(xù)巡視才能完成，此標(biāo)準(zhǔn)適合特護(hù)的病人應(yīng)用。調(diào)查又發(fā)現(xiàn)一級(jí)護(hù)理巡視病房時(shí)間間隔1h的183例(52.3%)，生命體征監(jiān)測(cè)時(shí)間間隔1h的191例（54.6%），每小時(shí)巡視時(shí)間的例數(shù)與每小時(shí)監(jiān)測(cè)生命體征的例數(shù)接近，因此取消巡視時(shí)間的規(guī)定，改為病情監(jiān)測(cè)時(shí)間更為合理。
3.4分級(jí)護(hù)理中病情依據(jù)滯后
由于醫(yī)學(xué)科學(xué)的快速發(fā)展，從前的疑難、危重病例，已經(jīng)能夠很好地控制或治愈，例如腎衰竭病人在分級(jí)護(hù)理中定為一級(jí)護(hù)理，隨著血液透析技術(shù)的開(kāi)展，不但挽救了病人的生命，而且，定期透析病人還可以繼續(xù)參加工作。各種制度需要隨著技術(shù)的不斷進(jìn)步進(jìn)行修改，否則就會(huì)給臨床工作帶來(lái)負(fù)面影響。
3.5措施缺乏可操作性
分級(jí)護(hù)理制度中規(guī)定，對(duì)特級(jí)、一級(jí)、二級(jí)護(hù)理病人要做好基礎(chǔ)護(hù)理。但由于內(nèi)容籠統(tǒng)，不同護(hù)理級(jí)別的病人需求不同，如特級(jí)護(hù)理病人基礎(chǔ)護(hù)理需要護(hù)士做，而一級(jí)、二級(jí)護(hù)理病人需要護(hù)士完全或部分協(xié)助。況且不同的疾病需要的基礎(chǔ)護(hù)理項(xiàng)目不同，如婦產(chǎn)科的病人會(huì)陰護(hù)理多，神經(jīng)科的病人則需要口腔護(hù)理和皮膚護(hù)理。所以，不同護(hù)理級(jí)別、不同疾病不能一概而論。
3.6醫(yī)囑中護(hù)理級(jí)別不準(zhǔn)確
在本次調(diào)查中有266例醫(yī)囑護(hù)理級(jí)別與病人需求不符，應(yīng)為一級(jí)護(hù)理的病人，醫(yī)囑定為特級(jí)護(hù)理；應(yīng)為二級(jí)護(hù)理的病人，醫(yī)囑定為一級(jí)護(hù)理等等，醫(yī)囑護(hù)理級(jí)別不準(zhǔn)確的原因仍需要進(jìn)一步探討。
4建議
分級(jí)護(hù)理制度病情依據(jù)不可能涵蓋所有疾病，建議用生命體征監(jiān)測(cè)時(shí)間的長(zhǎng)短，作為病情輕重的依據(jù)，取消巡視病房時(shí)間；另外可以根據(jù)病人的自理能力分為不同的活動(dòng)度，護(hù)士根據(jù)病人的活動(dòng)度給予生活協(xié)助，病情監(jiān)測(cè)與生活護(hù)理應(yīng)分別分級(jí)分度，匹配使用；基礎(chǔ)護(hù)理項(xiàng)目應(yīng)根據(jù)病人的具體情況分別對(duì)待，以便使分級(jí)護(hù)理制度更實(shí)用、便于操作。
參考文獻(xiàn)
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2劉義蘭.對(duì)分級(jí)護(hù)理制的商榷.護(hù)理學(xué)雜志,2006,21(12):44-45
1.對(duì)象。選擇我院2003-2006年在臨床實(shí)習(xí)的72名護(hù)理本科生,年齡22~24歲,均為女性。
2.方法。采用問(wèn)卷調(diào)查法。在學(xué)生臨床實(shí)習(xí)的第25周發(fā)放問(wèn)卷。本研究的問(wèn)卷主要是壓力源量表,是根據(jù)Pagana的CSQ(clinicalstressquestionnaire)、Admi的NSSS(nursingstudent''''sstressscale)、Beck-Srivasta的BSSI(Beck-Srivastavastressinventory)及CohenandZick的SSCI(studentstressandcopinginventory)等量表及文獻(xiàn)設(shè)計(jì)而成。壓力源量表共有6個(gè)方面,44個(gè)項(xiàng)目,本研究中問(wèn)卷可信度Cronbach′sα為0.86,BSSI在以前的研究中,有很高的信度,Cronbach′sα為0.82~0.90,證實(shí)了具有高度的一致性[3]。問(wèn)卷內(nèi)容包括:就業(yè)壓力、工作的性質(zhì)與內(nèi)容、對(duì)知識(shí)技能的需求、專(zhuān)業(yè)心理矛盾、臨床評(píng)價(jià)、實(shí)習(xí)環(huán)境6個(gè)方面。問(wèn)卷從沒(méi)有壓力感到重度壓力感以0~3分表示,每項(xiàng)分4個(gè)水平,參考以前的研究,將壓力水平根據(jù)壓力高低描述,將結(jié)果分為3個(gè)水平,均數(shù)在1.00以下為低水平壓力,均數(shù)1.01~2.00為中等水平壓力,均數(shù)2.01~3.00為高水平壓力[4]。
結(jié)果
72名護(hù)理本科生臨床實(shí)習(xí)期間6個(gè)方面壓力得分情況見(jiàn)表1,壓力水平分布見(jiàn)表2,前10位壓力源得分及排序見(jiàn)表3。
討論
1.護(hù)理本科生的壓力程度。護(hù)理本科生在學(xué)校學(xué)習(xí)及臨床實(shí)習(xí)過(guò)程中,常常面臨各種壓力。輕度的壓力可刺激機(jī)體處于緊張狀態(tài),刺激學(xué)生學(xué)習(xí)。而高水平的壓力或壓力持續(xù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng),則可使機(jī)體平衡失調(diào),導(dǎo)致身心疾病[5]。本研究顯示,68.1%的護(hù)生有中等水平壓力,20.8%的護(hù)生有高水平壓力,這與以前的研究結(jié)果[4]類(lèi)似。
2.護(hù)理本科生常見(jiàn)的壓力源。壓力源來(lái)源于軀體、心理、社會(huì)、文化和生活各方面的改變。調(diào)查結(jié)果顯示,護(hù)理本科生的主要壓力來(lái)源于“就業(yè)”,其次為工作性質(zhì)與內(nèi)容、對(duì)知識(shí)技能的需求、專(zhuān)業(yè)心理矛盾、臨床評(píng)價(jià)及實(shí)習(xí)環(huán)境。其中“就業(yè)前景”是護(hù)理本科生在臨床實(shí)習(xí)期間的最大壓力源,排在前10位的還有“學(xué)校與臨床之間的差距、同學(xué)之間的競(jìng)爭(zhēng)、處理患者緊急情況的能力、出現(xiàn)差錯(cuò)的可能性”等。本研究結(jié)果顯示,排在第1位的壓力源已不是學(xué)生對(duì)知識(shí)的需求,而是人人都關(guān)注的就業(yè)問(wèn)題。可見(jiàn)本科畢業(yè)生擇業(yè)難已成為當(dāng)今突出的問(wèn)題,用人單位的提早招聘,給尚未完成實(shí)習(xí)任務(wù)的護(hù)生帶來(lái)了一定的壓力,表現(xiàn)為低估自己能力,缺乏自信,膽怯憂傷。此外,學(xué)生常有一些特殊的情緒體驗(yàn),容易產(chǎn)生自卑心理。從學(xué)校到醫(yī)院,從理論到實(shí)踐,護(hù)生因?yàn)閷W(xué)習(xí)環(huán)境和學(xué)習(xí)性質(zhì)的改變,常感到緊張、焦慮而不能主動(dòng)學(xué)習(xí),加之患者病情變化,很多學(xué)生擔(dān)心遇到緊急情況不知如何處理,害怕出現(xiàn)差錯(cuò),不能將所學(xué)知識(shí)有效的應(yīng)用于臨床,造成學(xué)生很大的心理壓力。第3位壓力源是“同學(xué)之間的競(jìng)爭(zhēng)”,而以前的研究[3,4]中,分別位于第8位和第6位,可見(jiàn)本研究中的護(hù)理本科生在同學(xué)之間的競(jìng)爭(zhēng)方面有較大壓力,這是因?yàn)槲覈?guó)的青少年從一進(jìn)小學(xué)起就為了能接受更好的教育而被迫與周?chē)暮⒆痈?jìng)爭(zhēng)[6]。此外,帶教老師的評(píng)價(jià)、專(zhuān)業(yè)的發(fā)展前景都是學(xué)生重要的壓力源。護(hù)理專(zhuān)業(yè)的發(fā)展對(duì)每個(gè)護(hù)生來(lái)說(shuō)都有至關(guān)重要的作用,教師的評(píng)價(jià)更是直接影響了護(hù)生的情緒故也成為學(xué)生的常見(jiàn)壓力源,這與以前的報(bào)告結(jié)果一致:教師的監(jiān)督與評(píng)價(jià)與學(xué)生的壓力水平顯著相關(guān)[4]。
對(duì)策
1.我國(guó)護(hù)理教育在不斷改變中發(fā)展方向與世界趨于同步[7],但仍存在以培養(yǎng)實(shí)用型人才為主要目的的偏頗[8,9],在培養(yǎng)目標(biāo)中沒(méi)有充分重視對(duì)學(xué)生心理素質(zhì)、道德情操、主體性和創(chuàng)造精神及批判性思維的培養(yǎng)。根據(jù)相關(guān)學(xué)者的研究[10],樂(lè)觀和尋求支持是人們常用的應(yīng)對(duì)方式。因此,培養(yǎng)護(hù)生具有堅(jiān)韌不拔的心理品質(zhì)是護(hù)理教育現(xiàn)代化的基本任務(wù)[11]。心理素質(zhì)是人素質(zhì)結(jié)構(gòu)的核心,一個(gè)人的各項(xiàng)素質(zhì)只有最終轉(zhuǎn)化為心理素質(zhì)才具有穩(wěn)固性和堅(jiān)定性[12]。
2.精選帶教老師,加強(qiáng)理論知識(shí)培訓(xùn),增強(qiáng)對(duì)專(zhuān)業(yè)的認(rèn)識(shí)。社會(huì)學(xué)習(xí)理論認(rèn)為,榜樣的行為對(duì)學(xué)生的影響很大,研究[13]表明,人們傾向于注意那些受人尊敬,地位較高,能力較強(qiáng),且具有吸引力的榜樣,希望通過(guò)學(xué)習(xí)榜樣來(lái)自我發(fā)展、自我完善。因此,各科室要選擇一名熱愛(ài)護(hù)理專(zhuān)業(yè),臨床經(jīng)驗(yàn)豐富,責(zé)任心強(qiáng)且具有一定教學(xué)能力的主管護(hù)師作為本病區(qū)的帶教老師。其職責(zé)是了解和評(píng)估學(xué)生的表現(xiàn),落實(shí)各項(xiàng)教學(xué)內(nèi)容,及時(shí)總結(jié)實(shí)習(xí)情況。各病區(qū)每周進(jìn)行一次臨床業(yè)務(wù)講座,根據(jù)實(shí)習(xí)生的需求,帶教老師要結(jié)合專(zhuān)科疾病的特點(diǎn),從解剖、病理生理、臨床表現(xiàn)、治療原則及護(hù)理要點(diǎn)都進(jìn)行講解,最后給出病例,應(yīng)用護(hù)理程序?qū)颊哌M(jìn)行準(zhǔn)確的護(hù)理評(píng)估,提出護(hù)理診斷,制訂相應(yīng)的護(hù)理措施,并能有針對(duì)性的給予健康教育,使課堂教學(xué)得到延續(xù)和補(bǔ)充,學(xué)生亦能夠獲得真實(shí)的護(hù)理體驗(yàn),鞏固理論知識(shí)。同時(shí),對(duì)學(xué)生進(jìn)行專(zhuān)業(yè)思想教育,介紹國(guó)際、國(guó)內(nèi)護(hù)理專(zhuān)業(yè)的發(fā)展現(xiàn)狀,逐漸穩(wěn)固專(zhuān)業(yè)思想,培養(yǎng)學(xué)生對(duì)本專(zhuān)業(yè)的熱愛(ài)。
3.培養(yǎng)人際溝通的技巧。本次研究結(jié)果顯示,教師的評(píng)價(jià)、患者及家屬的滿意度均排在護(hù)理專(zhuān)業(yè)學(xué)生常見(jiàn)壓力源的前10位。可見(jiàn)有效的交流技巧是處理好與帶教老師、患者、家屬及其他護(hù)理人員之間人際關(guān)系的關(guān)鍵。因此,學(xué)生應(yīng)該尊重帶教老師,謙虛好問(wèn),也應(yīng)多與患者交流,以真心、愛(ài)心、責(zé)任心對(duì)待每一位患者。同時(shí),帶教老師除了完成教學(xué)任務(wù),還應(yīng)多與學(xué)生接觸溝通,及時(shí)了解學(xué)生的心理狀態(tài),針對(duì)護(hù)生積極向上和求知欲強(qiáng)的心理,幫助其及時(shí)解決生活和學(xué)習(xí)中的困難,指導(dǎo)學(xué)生有效的應(yīng)對(duì)各種壓力。
4.加強(qiáng)職業(yè)防護(hù)意識(shí),認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度。本次研究結(jié)果顯示職業(yè)安全對(duì)護(hù)生來(lái)說(shuō)較為敏感。開(kāi)設(shè)護(hù)士職業(yè)防護(hù)課程,系統(tǒng)講授職業(yè)危害及防護(hù)知識(shí)、防護(hù)措施、正確的工作態(tài)度和無(wú)菌觀念、規(guī)范化操作等,培養(yǎng)護(hù)生的安全防護(hù)意識(shí)和方法,幫助學(xué)生形成自身職業(yè)防護(hù)的觀念。同時(shí),加強(qiáng)臨床防護(hù)的培訓(xùn),帶教老師應(yīng)嚴(yán)格要求護(hù)生熟練操作規(guī)程,執(zhí)行查對(duì)制度,培養(yǎng)其自律性。進(jìn)行損傷性操作前后要嚴(yán)格無(wú)菌操作,六步洗手法,接觸傳染性分泌物,血液,體液時(shí)遵守消毒隔離制度。帶教老師要給護(hù)生更多的關(guān)愛(ài)和理解,及時(shí)提醒學(xué)生注意防護(hù),一旦發(fā)生傷害,在給予及時(shí)處理的基礎(chǔ)上,帶教老師還應(yīng)給予適當(dāng)?shù)男睦硎鑼?dǎo),以消除其緊張、恐懼心理。
臨床實(shí)習(xí)是護(hù)理教學(xué)的最后階段,是學(xué)校教育的延續(xù)和深化,對(duì)護(hù)生來(lái)說(shuō),是理論知識(shí)與臨床實(shí)踐相結(jié)合的一個(gè)重要時(shí)期。護(hù)生剛接觸社會(huì),常面臨各種各樣的壓力而影響身心健康和實(shí)習(xí)質(zhì)量,她們感受到的壓力明顯高于同年級(jí)的醫(yī)學(xué)、社會(huì)學(xué)和藥學(xué)等專(zhuān)業(yè)的學(xué)生,其中就業(yè)壓力、工作的性質(zhì)與內(nèi)容、對(duì)知識(shí)技能的需求、專(zhuān)業(yè)心理矛盾、臨床評(píng)價(jià)、實(shí)習(xí)環(huán)境等是較重要的因素。壓力是機(jī)體內(nèi)外環(huán)境中各種刺激產(chǎn)生的非特異性反應(yīng)[1]。壓力源指任何能使人體產(chǎn)生壓力反應(yīng)的內(nèi)外環(huán)境的刺激。任何與機(jī)體原有的生理及心理狀態(tài)相異的因素都能構(gòu)成壓力源[2]。了解護(hù)理本科生的壓力來(lái)源,引導(dǎo)學(xué)生采取適當(dāng)?shù)膽?yīng)對(duì)措施以緩解心理壓力是護(hù)理教育工作者的重要任務(wù)之一。以下將我院2003-2006年在我院實(shí)習(xí)的72名護(hù)理本科生的壓力調(diào)查分析及結(jié)果總結(jié),現(xiàn)報(bào)道如下。
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狼瘡性腎炎是系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)最常累及的病變，SLE的預(yù)后與腎臟受累的程度和并發(fā)感染的程度密切相關(guān)。LN免疫功能紊亂，大量丟失蛋白及腎功能惡化，加之長(zhǎng)期應(yīng)用激素和免疫抑制劑治療，其感染率明顯增高，嚴(yán)重影響了SLE的預(yù)后。為此，作者對(duì)近年來(lái)我科收治的109例LN，就其臨床、病理與醫(yī)院感染的關(guān)系進(jìn)行分析研究。
1材料與方法
1.1一般資料收集我科1985年5月～1998年10月間住院的LN患者109例，男13例，女96例，年齡12～60歲，平均31歲，住院時(shí)間25～310d，平均58d。66例并發(fā)感染，均符合醫(yī)院感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］。
1.2臨床分型根據(jù)葉任高等的分型［2］，略加修改。尿檢異常型：輕～中度蛋白尿或(和)血尿；急性腎炎綜合征型：起病急，血尿和蛋白尿，常伴高血壓、腎功能損害；急進(jìn)型腎炎綜合征型：起病急，少尿甚至無(wú)尿，血尿、蛋白尿，進(jìn)行性貧血和腎功能惡化；腎病綜合征型：大量蛋白尿和低白蛋白血癥，高度浮腫；腎炎-腎病綜合征型：表現(xiàn)為持續(xù)大量蛋白尿、血尿和高血壓、貧血及腎功能損害；終末期尿毒癥。
1.3病理分型根據(jù)WHO制定的LN分型標(biāo)準(zhǔn)，共6型。Ⅰ型：輕微病變，本組無(wú)此類(lèi)型；Ⅱ型：系膜增生型；Ⅲ型：局灶節(jié)段增生型；Ⅳ型：彌漫增生型；Ⅴ型：膜型；Ⅵ型：腎小球硬化型。本組92例行腎活檢病理，腎組織送光鏡、免疫酶，部分送電鏡檢查。
1.4治療方法確診為L(zhǎng)N后，除5例終末期尿毒癥外，其余均行激素或(和)免疫抑制劑如雷公藤(TW)、環(huán)磷酰胺(CTX)等治療。66例并發(fā)感染者中，14例帶狀皰疹予抗病毒和對(duì)癥處理，并發(fā)細(xì)菌感染者盡可能根據(jù)藥敏試驗(yàn)或(和)臨床、影像學(xué)檢查予抗菌治療。
2結(jié)果
2.1感染部位分布，致病菌及預(yù)后109例LN發(fā)生醫(yī)院感染66例，共87例次，其中單個(gè)部位感染50例，2個(gè)部位感染11例，3處感染5例。感染率為60.6%，感染部位分布見(jiàn)表1。感染的66例中，14例臨床診斷為帶狀皰疹，41例致病菌培養(yǎng)陽(yáng)性，共檢出致病菌45株，其中23例培養(yǎng)為單菌株，8例為2種致病菌，2例為3種致病菌混合感染。45株中真菌11株(24.4%)，革蘭陽(yáng)性球菌7株(15.6%)，革蘭陰性桿菌27株(60%)。
表1LN醫(yī)院感染部位分布
感染部位病例數(shù)構(gòu)成比(%)
下呼吸道2528.7
泌尿道2326.4
帶狀皰疹1416.1
皮膚軟組織66.9
消化道1213.8
腹膜炎66.9
敗血癥11.1
本組109例，除5例尿毒癥外，經(jīng)治療病情惡化13例，12例伴有感染；醫(yī)院感染組66例，病情惡化者占18.2%，非感染組43例，病情惡化者僅1例，占2.3%，兩組比較有顯著差異(P＜0.05)。病情惡化13例中，直接死于嚴(yán)重感染6例，占46.2%。
2.2LN臨床類(lèi)型與醫(yī)院感染的關(guān)系尿檢異常型和終末期尿毒癥感染率較低，而其余各組均顯著增高(P＜0.01)(表2)。
表2LN臨床類(lèi)型與醫(yī)院感染的關(guān)系
臨床類(lèi)型病例數(shù)感染數(shù)感染率(%)
尿檢異常型2229.1
急性腎炎綜合征型11981.8
急進(jìn)型腎炎綜合征型99100.0
腎病綜合征型432764.3
腎炎-腎病綜合征型201890.0
終末期尿毒癥5120.0
2.3LN病理類(lèi)型與醫(yī)院感染關(guān)系各病理類(lèi)型相比較，感染率無(wú)顯著差異(P＞0.05)(表3)。
表3LN病理類(lèi)型與醫(yī)院感染的關(guān)系
病理類(lèi)型病例數(shù)感染數(shù)感染率(%)
Ⅱ12541.7
Ⅲ13969.2
Ⅳ634368.3
Ⅴ4125.0
Ⅵ5120.0
2.4相關(guān)因素LN尿蛋白、血白蛋白、腎功能、小管間質(zhì)病變、激素應(yīng)用時(shí)間、住院時(shí)間及不同治療方案與醫(yī)院感染的關(guān)系，見(jiàn)表4、表5。
表4LN的易感因素
項(xiàng)目24h蛋白尿(g)血白蛋白(g／L）血肌酐(μmol／L)小管間質(zhì)病變激素應(yīng)用時(shí)間(月)住院時(shí)間(d)
＜3.5≥3.5≤30＞30＜176.8≥176.8＜20%≥20%1～34～67～12＞12＜3031～60＞60
病例數(shù)46.063.078.031.066.038.068.024.061.019.017.07.020.052.037.0
感染率(%)39.176.269.238.751.581.657.475.055.773.794.114.330.055.883.3
表5LN不同治療方案與醫(yī)院感染的關(guān)系
治療方案病例數(shù)感染數(shù)感染率(%)
P或TW20315.0
P+TW282278.6
P+CTX121083.3
P單沖擊+CTX或TW9777.8
P+CTX單沖擊13646.2
P+CTX雙沖擊181583.3
3討論
腎臟病變?cè)赟LE中極為常見(jiàn)，根據(jù)臨床表現(xiàn)，腎臟受累占SLE的1／4～2／3，若根據(jù)腎臟病理檢查，則可達(dá)90%以上［3］，腎臟病變的程度直接影響SLE的預(yù)后。自激素和免疫抑制劑如CTX或硫唑嘌呤廣泛應(yīng)用于臨床治療SLE以來(lái)，SLE預(yù)后已有明顯改善，但腎臟病及進(jìn)行性腎功能損害仍是SLE的主要死因之一［4，5］；由于自身免疫功能紊亂及長(zhǎng)期應(yīng)用激素和免疫制劑致免疫功能低下，易于招致感染，故嚴(yán)重感染亦成為SLE的主要死因之一［6］。為此，對(duì)LN醫(yī)院感染進(jìn)行分析調(diào)查，以采取相應(yīng)措施，降低醫(yī)院感染率，提高LN治療效果，從而改善LN的預(yù)后，意義重大。
本組資料顯示，LN醫(yī)院感染率為60.6%，明顯高于我國(guó)平均醫(yī)院感染率(9%)，LN醫(yī)院感染部位分布其構(gòu)成比依次為下呼吸道、泌尿道、皮膚軟組織、消化道、腹膜炎、敗血癥和帶狀皰疹等，與王衛(wèi)兵等［7］報(bào)道相似，但本組帶狀皰疹發(fā)生率較高，發(fā)病率為12.8%，同國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道相近［8］，國(guó)外報(bào)道其發(fā)生率可高達(dá)15%，預(yù)后良好。帶狀皰疹的發(fā)生除與LN本身免疫功能紊亂及激素應(yīng)用有關(guān)外，尚與CTX應(yīng)用密切相關(guān)，這可能系CTX對(duì)淋巴細(xì)胞的抑制及細(xì)胞毒作用所致。醫(yī)院感染的致病菌中革蘭陰性桿菌占首位(60%)，其中以大腸埃氏菌、銅綠假單胞菌等為主，機(jī)會(huì)感染也明顯增加，真菌感染占24.4%，這與不合理應(yīng)用抗生素引起菌群失調(diào)密切相關(guān)。文獻(xiàn)報(bào)道，LN直接死亡原因中，仍以醫(yī)院感染居首位，占42.5%［9］。本組LN發(fā)生醫(yī)院感染組與非感染組相比較，LN惡化率有顯著差異，病情惡化的13例中12例并發(fā)感染，其中直接死于嚴(yán)重感染的6例，占病情惡化者的46.2%，與文獻(xiàn)報(bào)道相近。病死的6例，分別死于大腸埃希菌敗血癥，腸道細(xì)菌、真菌感染致腸梗阻、腹膜炎、真菌性腸炎及銅綠假單胞菌肺炎。
本組LN臨床各型中，表現(xiàn)為腎炎、腎病、腎炎-腎病綜合征及急進(jìn)型腎炎綜合征型者，與尿檢異常型和終末期尿毒癥相比，其感染率顯著增高，表明LN臨床活動(dòng)及應(yīng)用激素聯(lián)合免疫抑制劑治療顯著增加感染率。將不同病理類(lèi)型相比較，病理類(lèi)型為Ⅲ，Ⅳ型者，表現(xiàn)為局灶節(jié)段腎小球炎癥伴壞死和彌漫增殖型腎炎，臨床治療上常予大劑量激素或(和)CTX沖擊治療，其感染率較高，而Ⅱ，Ⅴ，Ⅵ型者病理無(wú)明顯活動(dòng)，激素劑量較小，或療程較短或未用激素等治療，感染率較低，但病理各型相比較尚無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。進(jìn)一步分析比較反映LN臨床活動(dòng)的尿蛋白、血白蛋白及腎功能與醫(yī)院感染的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)大量蛋白尿、低白蛋白血癥和腎功能短期內(nèi)惡化者，感染率明顯增高。LN小管間質(zhì)病變與預(yù)后相關(guān)，分析其與醫(yī)院感染的關(guān)系，中度小管間質(zhì)病變≥20%者感染率較輕度小管間質(zhì)病變＜20%者高，但尚無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，有待更多病例的觀察分析。
本組資料還顯示，LN激素治療時(shí)間延長(zhǎng)，感染率隨之增高，達(dá)半年以上者醫(yī)院感染率顯著上升，而激素應(yīng)用1年以上者，反因激素減量感染率明顯下降，提示長(zhǎng)期大劑量應(yīng)用激素是導(dǎo)致感染發(fā)生的重要原因。分析住院時(shí)間的長(zhǎng)短與感染的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)住院時(shí)間60d以上者，感染率顯著升高。LN的治療根據(jù)臨床病理類(lèi)型不同，治療方案也各異。各種不同治療方案與醫(yī)院感染關(guān)系相比較，結(jié)果顯示，單用激素或雷公藤治療，感染率較低，激素聯(lián)合應(yīng)用雷公藤或CTX則感染率顯著增高。激素和(或)CTX沖擊治療是針對(duì)臨床活動(dòng)及病理類(lèi)型為Ⅲ，Ⅳ型LN的首選治療方案，近年美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院推薦CTX沖擊聯(lián)合中等量激素治療可改善LN的長(zhǎng)期預(yù)后，將此方案與激素聯(lián)合CTX雙沖擊治療方案比較，感染率顯著下降，表明CTX單沖擊治療不僅可改善LN預(yù)后且醫(yī)院感染率也相對(duì)降低。但LN并發(fā)腎功能急驟惡化，病理活動(dòng)指數(shù)明顯增高者，仍需應(yīng)用大劑量激素聯(lián)合CTX沖擊治療以頓挫病情。
為降低LN醫(yī)院感染率，應(yīng)根據(jù)LN臨床、病理類(lèi)型及狼瘡活動(dòng)程度，選擇適宜的治療方案，盡可能縮短住院時(shí)間，并采用綜合防治措施，如適當(dāng)輸注人血白蛋白等加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持治療，腎功能急驟惡化者輔以透析治療，對(duì)大劑量激素和(或)CTX沖擊治療者，應(yīng)建立保護(hù)隔離措施，住單間潔凈病房，及時(shí)對(duì)室內(nèi)環(huán)境進(jìn)行細(xì)菌學(xué)監(jiān)測(cè)，常規(guī)口腔、皮膚護(hù)理、搞好個(gè)人清潔衛(wèi)生，及時(shí)進(jìn)行咽拭子、痰、尿、便和胸腹水細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)。發(fā)生醫(yī)院感染后，應(yīng)及時(shí)尋找感染的原因，合理應(yīng)用抗生素，盡可能依據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)選擇敏感抗生素治療，并密切注意防治菌群失調(diào)。對(duì)于狼瘡活動(dòng)、腎功能惡化且伴有感染的患者，激素和(或)CTX效果不明顯時(shí)，可在抗感染同時(shí)試用選擇性作用于T和B淋巴細(xì)胞的新型免疫抑制劑霉酚酸酯，其療效確切，感染并發(fā)率低，值得臨床進(jìn)一步研究。
余毅（福州總醫(yī)院，福建福州350025）
陳建（福州總醫(yī)院，福建福州350025）
謝福安（福州總醫(yī)院，福建福州350025）
王麗萍（福州總醫(yī)院，福建福州350025）
林沁（福州總醫(yī)院，福建福州350025）
張明煒（福州總醫(yī)院，福建福州350025）
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1原因分析
1.1護(hù)理人員主觀層面的原因
1.1.1護(hù)理觀念陳舊落后現(xiàn)代護(hù)理的進(jìn)步,促使“以疾病為中心”的護(hù)理觀向“以人為本,以患者為中心”護(hù)理觀的轉(zhuǎn)向,也促使單一護(hù)理模式向生物—心理—社會(huì)的整體護(hù)理模式的擴(kuò)展,因而,全體護(hù)理人員應(yīng)逐步樹(shù)立現(xiàn)代護(hù)理觀念,高度重視和積極嘗試臨床護(hù)理健康教育。但在現(xiàn)實(shí)情形中,個(gè)別醫(yī)療單位或部分醫(yī)護(hù)人員深受舊護(hù)理觀和傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)模式的影響,延續(xù)重治輕防的陳舊觀念,對(duì)臨床護(hù)理健康教育在疾病防治以及康復(fù)中的重要作用缺乏認(rèn)識(shí),導(dǎo)致服務(wù)意識(shí)缺乏、教育方式單調(diào)和教育內(nèi)容泛化,更無(wú)法進(jìn)行積極的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)和合理的創(chuàng)新。
1.1.2工作角色認(rèn)知片面隨著護(hù)理觀的演變和護(hù)理模式的擴(kuò)展,護(hù)理人員的工作角色和職能范疇由單一趨向多元,作為一名護(hù)理工作者,不僅僅要通過(guò)運(yùn)用護(hù)理程序和護(hù)理操作的基本過(guò)程承擔(dān)為患者康復(fù)所需要的護(hù)理工作,而且要扮演教師和顧問(wèn)的角色,對(duì)患者及其家屬等相關(guān)人群實(shí)施健康教育,護(hù)士有責(zé)任在日常工作中根據(jù)不同的患者選擇適當(dāng)?shù)姆椒ê图记?對(duì)患者等進(jìn)行健康教育[2]。指導(dǎo)患者及其家屬積極地配合治療和護(hù)理工作。但如果護(hù)理人員對(duì)自身角色和職能范疇的認(rèn)識(shí)片面化、單一化,就必然對(duì)健康教育的重要性、必要性及其應(yīng)采取的合理對(duì)策認(rèn)識(shí)不足,執(zhí)行起來(lái)就會(huì)缺乏自覺(jué)性、主動(dòng)性。
1.1.3經(jīng)驗(yàn)不足,技能匱乏護(hù)理健康教育系交叉性應(yīng)用學(xué)科,醫(yī)學(xué)、護(hù)理學(xué)、教育學(xué)、行為學(xué)、心理學(xué)、社會(huì)學(xué)等多學(xué)科知識(shí)均在健康教育活動(dòng)中相互滲透,相互補(bǔ)充。我國(guó)健康教育起步較晚,沒(méi)有形成科學(xué)有效的教育系統(tǒng),護(hù)理人員在實(shí)施過(guò)程中缺乏系統(tǒng)的理論指導(dǎo)。當(dāng)前護(hù)理隊(duì)伍學(xué)歷相對(duì)偏低,知識(shí)面狹窄,實(shí)踐中采用的方式簡(jiǎn)單,針對(duì)性和實(shí)用性不強(qiáng)。甚至有些護(hù)理人員對(duì)健康教育內(nèi)涵產(chǎn)生誤解,將其同衛(wèi)生教育,出入院指導(dǎo)等工作等同起來(lái),無(wú)法針對(duì)患者和健康人群開(kāi)展具有護(hù)理特色的健康教育。
1.2護(hù)理人員客觀層面的原因
1.2.1時(shí)間保障不力當(dāng)前許多醫(yī)院都對(duì)護(hù)理編制進(jìn)行壓縮精簡(jiǎn),致使在臨床護(hù)理實(shí)際工作中,人員編制不足,數(shù)量不夠,護(hù)士工作負(fù)擔(dān)過(guò)重,護(hù)理人員在完成基本治療、護(hù)理工作量的同時(shí),難以保障充足的時(shí)間實(shí)施健康教育。
1.2.2學(xué)習(xí)機(jī)制欠缺護(hù)理人員參加進(jìn)修、外出學(xué)習(xí)的機(jī)會(huì)較少,女性護(hù)士家務(wù)繁忙等也導(dǎo)致護(hù)理人員知識(shí)更新緩慢,技能老化,知識(shí)儲(chǔ)備不足等問(wèn)題,影響實(shí)施健康教育能力的提高。
1.2.3資金支持不到位我國(guó)雖然在《護(hù)士注冊(cè)法》中規(guī)定了護(hù)士的進(jìn)行健康教育的職能,但在健康教育的經(jīng)費(fèi)來(lái)源上未予明確規(guī)定許多醫(yī)療單位都是自籌資金編寫(xiě)和發(fā)放教育資料組織健康教育活動(dòng)等,明顯缺乏資金支持。
1.3醫(yī)院管理層面的原因
1.3.1質(zhì)量控制辦法模糊我國(guó)開(kāi)展護(hù)理健康教育的歷史較短,尚未建立明確有效的質(zhì)量控制管理體系,管理滯后,在人員培訓(xùn)、規(guī)范實(shí)施、評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)及方法體系上均不完善,亟需改進(jìn)管理體系,發(fā)揮健康教育在整體護(hù)理中的重要作用。
1.3.2未建立社區(qū)長(zhǎng)效機(jī)制目前,護(hù)理健康教育多局限于臨床教育,門(mén)診及出院后健康教育薄弱,缺乏長(zhǎng)效機(jī)制,要真正實(shí)現(xiàn)健康教育的最終目標(biāo),僅靠臨床教育難以完成,必須建立醫(yī)院社區(qū)一體化、連續(xù)性的健康教育服務(wù)體系。
2對(duì)策
2.1加強(qiáng)宣傳,轉(zhuǎn)變觀念一方面,通過(guò)崗前培訓(xùn)、職業(yè)道德教育、禮儀培訓(xùn)等宣傳教育活動(dòng),使護(hù)理人員樹(shù)立現(xiàn)代護(hù)理觀,明確健康教育的重要性和必要性及健康教育工作的長(zhǎng)期性、艱巨性和復(fù)雜性,培養(yǎng)良好的職業(yè)道德,主動(dòng)履行健康教育職責(zé),使護(hù)士從被動(dòng)地執(zhí)行護(hù)理操作逐步過(guò)渡到以人的健康為目標(biāo)的預(yù)防保健和促進(jìn)健康工作上來(lái)[3]。
2.2鼓勵(lì)學(xué)習(xí),提高技能健康教育是一個(gè)全新知識(shí)和技能領(lǐng)域教育,臨床護(hù)士只有不斷更新知識(shí),掌握護(hù)理健康教育必備的技能和技巧,才能適應(yīng)健康教育工作的需要。醫(yī)院要重視、支持護(hù)理工作者的進(jìn)修學(xué)習(xí)。創(chuàng)造條件參加短期培訓(xùn)、學(xué)術(shù)講座,鼓勵(lì)護(hù)士參加不同形式的繼續(xù)教育及成高護(hù)理、自考函授班的學(xué)習(xí),不斷提高專(zhuān)業(yè)水平,開(kāi)闊眼界,活躍思路,學(xué)以致用。護(hù)理人員必須掌握健康教育的程序,按程序有組織、有計(jì)劃地開(kāi)展健康教育,保證目標(biāo)實(shí)現(xiàn);掌握與疾病護(hù)理相關(guān)的知識(shí),包括專(zhuān)科護(hù)理知識(shí)、心理護(hù)理,康復(fù)護(hù)理,疾病預(yù)防、衛(wèi)生保健、藥理學(xué)、營(yíng)養(yǎng)學(xué),行業(yè)科學(xué)、倫理學(xué)、醫(yī)學(xué)新進(jìn)展等知識(shí);護(hù)理工作者要加強(qiáng)自修、自學(xué),掌握豐富的知識(shí),才能具備健康教育的能力。
2.3講求技巧,營(yíng)造和諧健康教育要實(shí)現(xiàn)內(nèi)容具有針對(duì)性,形式多樣化,護(hù)理人員要掌握護(hù)患交流的技巧、知識(shí)灌輸?shù)募记?以適當(dāng)?shù)慕逃椒?獲得患者的信任。故護(hù)理人員需要了解患者的心理、社會(huì)、家庭狀況,有的放矢,因人、因時(shí)、因地、因病情發(fā)展的不同階段,采取不同的方法、途徑,保證有效的健康教育。根據(jù)患者的健康狀況和對(duì)疾病各個(gè)階段的反應(yīng),靈活機(jī)動(dòng),做好指導(dǎo)性工作,確實(shí)解決患者的需求,醫(yī)院及護(hù)理部可以制定醫(yī)、護(hù)、患溝通手冊(cè),人手一冊(cè),組織學(xué)習(xí)并考核,經(jīng)常舉辦一些護(hù)士行為規(guī)范、溝通交流等示范講座來(lái)支持和促進(jìn)健康教育工作的進(jìn)行。各科還可根據(jù)專(zhuān)科特點(diǎn)制作專(zhuān)科健康教育資料,懸掛于病房中讓患者閱讀,各科走廊顯眼處設(shè)健康教育欄,每?jī)蓚€(gè)月更換一期,使患者及家屬都受益,護(hù)士們?cè)诓殚嗁Y料的同時(shí)也在不斷學(xué)習(xí)提高,努力營(yíng)造出和諧融洽的護(hù)患關(guān)系。
2.4完善管理,提高質(zhì)量醫(yī)院應(yīng)進(jìn)一步運(yùn)用管理科學(xué)對(duì)護(hù)理健康教育工作實(shí)施全面質(zhì)量管理,首先是落實(shí)責(zé)任,實(shí)施健康教育目標(biāo)責(zé)任制如制訂健康教育長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展規(guī)劃和年度教育計(jì)劃及崗位目標(biāo)責(zé)任制和考核標(biāo)準(zhǔn),周密組織計(jì)劃實(shí)施,定期檢查和效果評(píng)價(jià),及時(shí)找出不足,糾正偏差,使健康教育制度化、程序化。其次,做到護(hù)士的職稱(chēng)、學(xué)歷和繼續(xù)教育要求相吻合,提高各級(jí)人員的教育能力,避免人力資源的浪費(fèi)。管理考核方案要明確質(zhì)量目標(biāo)及相應(yīng)的獎(jiǎng)懲措施,調(diào)動(dòng)護(hù)理人員的積極性,確保工作到位,質(zhì)量提高。再次,制定并實(shí)施統(tǒng)一規(guī)范的健康教育模式及評(píng)價(jià)方法,對(duì)健康教育進(jìn)行具體指導(dǎo)及質(zhì)量控制。護(hù)理部門(mén)應(yīng)重視對(duì)健康教育質(zhì)量的控制,通過(guò)下科室定時(shí)和不定時(shí)的檢查和抽查,不斷發(fā)現(xiàn)健康教育中存在的問(wèn)題,分析原因,反饋到每個(gè)執(zhí)行護(hù)士,不斷改進(jìn)健康教育的方法。
2.5重視科研,努力創(chuàng)新醫(yī)院護(hù)理部門(mén)要加大動(dòng)員,提供支持,努力開(kāi)展護(hù)理健康教育的科研工作,對(duì)日常臨床護(hù)理的經(jīng)驗(yàn)及總結(jié)歸納,大膽進(jìn)行嘗試和創(chuàng)新,盡快將研究成果推廣應(yīng)用,推動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)護(hù)理健康教育工作的進(jìn)程。
參考文獻(xiàn):
[1]包家明,雷杰.護(hù)理健康教育學(xué)概論[M].北京:中國(guó)科學(xué)技術(shù)出版社,2003,3.
論文關(guān)鍵詞：反流性食管炎，慢性咳嗽
1、資料與方法：
1、1病例選擇：選擇2008年1月至2010年2月期間我院呼吸門(mén)診確診病例28例，年齡28―74歲，平均51歲畢業(yè)論文格式畢業(yè)論文題目，其中男性18例，女性11例。
1、2、1病例入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）慢性咳嗽，咳嗽大于3周，少痰或無(wú)痰，夜間咳嗽較重。
（2）有胸骨后燒灼痛，反酸、燒心、打嗝
（3）胸片示正常。
（4）胃鏡檢查提示明確的食管返流。
注：以上四點(diǎn)均具備方可入選。
1、2、2病例排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往有確切吸煙史。
（2）有職業(yè)或粉塵接觸史。
（3）有慢性支氣管炎、哮喘病史或既往有肺部疾病史論文格式范文。
（4）其他原因引起的咳嗽如鼻后滴漏。
注：只要具備一點(diǎn)即排除。
1、3治療：給予胃動(dòng)力藥+抑酸藥治療8周。
我們采用嗎丁啉10毫克日3次口服畢業(yè)論文格式畢業(yè)論文題目，雷貝拉唑10毫克日1次口服。
2、結(jié)果：癥狀完全消失者14例。
癥狀明顯改善者9例。
癥狀無(wú)改善者5例。
3、討論：反流性食管炎導(dǎo)致慢性咳嗽，是由于反流物刺激咽喉、氣管的咳嗽受體引起的反射性反應(yīng)；或是通過(guò)食管感受器和傳出通路的反射弧介導(dǎo)引起支氣管痙攣；也可能是由于食管粘膜炎癥激發(fā)迷走神經(jīng)介導(dǎo)的咳嗽反射所致。一般病人經(jīng)常規(guī)止咳治療無(wú)效，且夜間平臥位后咳嗽加重，同時(shí)合并有胃腸道癥狀，我們通過(guò)給予胃動(dòng)力藥+抑酸藥系統(tǒng)治療后大部分患者可得到改善。
近年來(lái)，由于循證醫(yī)學(xué)的迅猛發(fā)展，臨床醫(yī)學(xué)研究和實(shí)踐發(fā)生了巨大轉(zhuǎn)變——由原有的經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)模式向循證醫(yī)學(xué)模式發(fā)展，被喻為21世紀(jì)臨床醫(yī)學(xué)的一場(chǎng)深刻革命[1]。因此，以獲得最佳“證據(jù)”為目的，臨床醫(yī)學(xué)在各個(gè)領(lǐng)域都開(kāi)展了大規(guī)模的醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)評(píng)價(jià)工作，其目的在于對(duì)文獻(xiàn)的價(jià)值給予公正、科學(xué)的評(píng)定，以便將科學(xué)、可靠、有臨床價(jià)值的醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)應(yīng)用于臨床、教學(xué)、科研和衛(wèi)生方案的制定之中。
許多中醫(yī)界人士已達(dá)成共識(shí)：循證醫(yī)學(xué)著重于對(duì)臨床研究和臨床實(shí)踐的真實(shí)性與有效性的評(píng)價(jià)，拋開(kāi)醫(yī)學(xué)基本原理的探討，淡化醫(yī)學(xué)本身的學(xué)科歸屬，對(duì)各種醫(yī)學(xué)理論不做評(píng)價(jià)、改造或排斥，僅著眼于臨床療效的真實(shí)性和有效性，用嚴(yán)謹(jǐn)?shù)姆椒ㄟM(jìn)行驗(yàn)證與分析，做出客觀的評(píng)價(jià)[2]。因此，將循證醫(yī)學(xué)引入中醫(yī)藥研究，既是挑戰(zhàn)，它與中醫(yī)傳統(tǒng)的個(gè)案病例或系列病例的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)的研究方法截然不同；但也是機(jī)遇，它同時(shí)也為中醫(yī)學(xué)向世界醫(yī)學(xué)體系證明其價(jià)值提供了舞臺(tái)[3]。
但直到目前，中醫(yī)學(xué)還處在完全借鑒循證醫(yī)學(xué)的起步階段，據(jù)此評(píng)判，中醫(yī)臨床證據(jù)普遍低下，真正的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)甚少[4]；而在評(píng)價(jià)方法上，尚沒(méi)有根據(jù)中醫(yī)自身特點(diǎn)建立起能反應(yīng)其本質(zhì)的、且符合循證醫(yī)學(xué)思想的中醫(yī)藥臨床評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，以便客觀、科學(xué)地對(duì)中醫(yī)藥的有效性和安全性做出評(píng)價(jià)[5]。客觀地講，循證醫(yī)學(xué)是從臨床流行病學(xué)的基礎(chǔ)上發(fā)展起來(lái)的，是以大規(guī)模群體為研究對(duì)象，與西醫(yī)的實(shí)踐緊密相聯(lián)系，其具體的研究方法目前還不能反映中醫(yī)辨證論治的個(gè)體化診療方式的真實(shí)療效。因此，應(yīng)借鑒循證醫(yī)學(xué)基本思路，但不能完全照搬照抄，建立起適于中醫(yī)自身的臨床文獻(xiàn)評(píng)價(jià)體系。
此外，醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)目前的更新速度遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)臨床醫(yī)生的接受能力，有數(shù)據(jù)表明，臨床醫(yī)生必須保持平均每天閱讀19篇文獻(xiàn)的速度，才能保持掌握本領(lǐng)域的研究新進(jìn)展、新成果[6]。因此，臨床醫(yī)生面臨的最大困難是如何根據(jù)臨床所面臨的實(shí)際問(wèn)題，從新證據(jù)的浩瀚海洋中，進(jìn)行系統(tǒng)的文獻(xiàn)檢索，了解相關(guān)臨床問(wèn)題的研究進(jìn)展，并對(duì)相關(guān)研究進(jìn)行科學(xué)評(píng)價(jià)，以歸納自己需要使用的最佳證據(jù)。在這一點(diǎn)上，情報(bào)研究人員建立高效準(zhǔn)確的文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)體系，也將有助于這一問(wèn)題的解決。
1 中醫(yī)臨床文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)的現(xiàn)狀
目前，中醫(yī)臨床文獻(xiàn)評(píng)價(jià)方法，基本上還處于借鑒循證醫(yī)學(xué)和臨床流行病學(xué)方法的初步階段，采用的方法都是國(guó)際上比較通行的臨床文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)方法，還未形成能反應(yīng)其自身特色的評(píng)價(jià)體系。我國(guó)循證醫(yī)學(xué)和臨床流行病學(xué)專(zhuān)家指出，臨床醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)的評(píng)價(jià)應(yīng)采用臨床流行病學(xué)/循證醫(yī)學(xué)的原則和方法，且根據(jù)研究的側(cè)重點(diǎn)，如病因、診斷、治療、預(yù)防、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)和決策分析等的不同，具體評(píng)價(jià)的原則和方法也不相同，但不論哪一種文獻(xiàn)，都應(yīng)從文獻(xiàn)的內(nèi)在真實(shí)性、臨床重要性和外在真實(shí)性上考慮[7]。Moher等[8]的一項(xiàng)研究表明，到1993年為止，共計(jì)有25種不同的文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)方法，這些方法大多數(shù)對(duì)臨床試驗(yàn)的隨機(jī)、對(duì)照、盲法、樣本等方面進(jìn)行評(píng)價(jià)，基本上是以針對(duì)方法學(xué)內(nèi)容為主的評(píng)價(jià)，文獻(xiàn)的內(nèi)在真實(shí)性是評(píng)價(jià)的核心。從現(xiàn)行文獻(xiàn)看，中醫(yī)的臨床文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)，主要針對(duì)的是中醫(yī)臨床治療性文獻(xiàn)，應(yīng)用的評(píng)價(jià)方法主要有CONSORT聲明、jadad標(biāo)準(zhǔn)、Delphi清單、Chalmers量表，并且已有越來(lái)越多的研究者開(kāi)始使用CONSORT聲明作為評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。但也有人采用純粹的文獻(xiàn)計(jì)量學(xué)指標(biāo)，如是否被SCI、EI、CA、ISTP國(guó)際四大檢索型刊物或國(guó)內(nèi)核心期刊雜志收錄等指標(biāo)。此方法雖簡(jiǎn)練易行，但從本質(zhì)上講，只是文獻(xiàn)的外部特征，并不能完全與文獻(xiàn)的質(zhì)量相對(duì)應(yīng)，且四大檢索型刊物以收錄英文刊物為主，收錄我國(guó)出版的學(xué)術(shù)期刊較少，而中醫(yī)類(lèi)的就更少，而且這種一刀切的方法亦有誤導(dǎo)“重外在、輕內(nèi)在”之虞[9]。
2 中醫(yī)臨床文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)中的瓶頸
隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)(RCT)，因其遵循了隨機(jī)化、對(duì)照和盲法的實(shí)施原則，因而被公認(rèn)為評(píng)價(jià)療效的“金標(biāo)準(zhǔn)”。但該“金標(biāo)準(zhǔn)”由于研究對(duì)象的嚴(yán)格限制，因此對(duì)于整個(gè)疾病的規(guī)律而言，其代表性及外在真實(shí)性有一定的限制，尤其是對(duì)于中醫(yī)——這個(gè)具有鮮明的個(gè)體化診療特色的醫(yī)學(xué)模式，應(yīng)用群體化的研究手段很難反映出中醫(yī)辨證論治體系下因人而異、靈活多變的特點(diǎn)，以及所產(chǎn)生的臨床療效。客觀地講，在中醫(yī)的實(shí)際臨床活動(dòng)中，能夠使用完全相同處方的不同患者少之又少，因時(shí)、因地、因人制宜才是中醫(yī)的精華，因此，用RCT的研究方法實(shí)際上并不能真正研究中醫(yī)的臨床療效，得到的結(jié)果也不是客觀的。有調(diào)查顯示，在近20年來(lái)我國(guó)期刊上發(fā)表的臨床文獻(xiàn)中，盡管RCT發(fā)表的數(shù)量在逐年增長(zhǎng)，但中醫(yī)藥臨床研究領(lǐng)域仍以非隨機(jī)化研究報(bào)告為主[10]。還有研究者對(duì)建國(guó)后50年發(fā)表的針灸治療面癱的963篇臨床文獻(xiàn)進(jìn)行了調(diào)查，結(jié)果顯示，RCT 83篇(8.62%)，臨床對(duì)照試驗(yàn)的文獻(xiàn)63篇(6.54%)，敘述性研究的文獻(xiàn)675篇(70.09%)，專(zhuān)家經(jīng)驗(yàn)的文獻(xiàn)142篇(14.75%)[11]。因此，傳統(tǒng)中醫(yī)文獻(xiàn)模式，如觀察或敘述性研究以及專(zhuān)家經(jīng)驗(yàn)，仍然是中醫(yī)臨床實(shí)踐記錄不可或缺的重要方式。筆者對(duì)《中醫(yī)雜志》和《中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合雜志》2006、2000、1990年3年的第1期和第12期雜志的抽樣調(diào)查顯示，盡管RCT文獻(xiàn)呈現(xiàn)明顯逐年遞增趨勢(shì)，但觀察性研究、尤其是醫(yī)案和專(zhuān)家經(jīng)驗(yàn)類(lèi)的文獻(xiàn)還是占有相當(dāng)大的比例。
中醫(yī)是一門(mén)有著其獨(dú)特自身規(guī)律特點(diǎn)的實(shí)踐醫(yī)學(xué)，中醫(yī)臨床文獻(xiàn)是中醫(yī)自身實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)總結(jié)及規(guī)律記錄。事實(shí)證明，傳統(tǒng)的中醫(yī)文獻(xiàn)記錄模式，對(duì)傳承中醫(yī)臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)起到了巨大的推動(dòng)作用，是不可忽視的寶貴財(cái)富。因此，對(duì)中醫(yī)臨床文獻(xiàn)質(zhì)量的評(píng)價(jià)，既要著眼于循證醫(yī)學(xué)從文獻(xiàn)-評(píng)價(jià)-療效的嚴(yán)格評(píng)判過(guò)程，又必須要兼顧中醫(yī)發(fā)展的自身規(guī)律特點(diǎn)，不能完全照搬照抄循證醫(yī)學(xué)對(duì)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的文獻(xiàn)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，因地制宜地確立適合于中醫(yī)臨床特點(diǎn)，并能促進(jìn)中醫(yī)臨床發(fā)展的文獻(xiàn)評(píng)價(jià)體系。
3 其它評(píng)價(jià)方法的研究概況
除了上述的對(duì)醫(yī)學(xué)內(nèi)容的評(píng)價(jià)方法外，文獻(xiàn)計(jì)量學(xué)方法、專(zhuān)家或同行評(píng)議方法、綜合評(píng)價(jià)方法以及基于網(wǎng)絡(luò)的文獻(xiàn)評(píng)價(jià)方法，也有著廣泛的應(yīng)用或深入的研究，這些方法可以說(shuō)是對(duì)單純醫(yī)學(xué)內(nèi)容評(píng)價(jià)的有益補(bǔ)充，尤其對(duì)于中醫(yī)，在目前評(píng)價(jià)方法尚無(wú)統(tǒng)一意見(jiàn)的情況下，還是很有參考價(jià)值的。
3.1 文獻(xiàn)計(jì)量學(xué)方法
文獻(xiàn)計(jì)量學(xué)是借助文獻(xiàn)的各種特征的數(shù)量，采用數(shù)學(xué)與統(tǒng)計(jì)學(xué)方法來(lái)描述、評(píng)價(jià)和預(yù)測(cè)科學(xué)技術(shù)的現(xiàn)狀與發(fā)展趨勢(shì)的圖書(shū)情報(bào)學(xué)分支學(xué)科[12]。文獻(xiàn)計(jì)量學(xué)方法是近年來(lái)廣泛應(yīng)用的定量分析方法之一，在醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)評(píng)價(jià)方面亦有較多的應(yīng)用，它利用文獻(xiàn)發(fā)表時(shí)和發(fā)表后所產(chǎn)生的效應(yīng)，對(duì)科技文獻(xiàn)進(jìn)行定量分析，可以避免主觀因素的影響而盡量使評(píng)價(jià)客觀[13]。文獻(xiàn)計(jì)量學(xué)中包含很多特色指標(biāo)，其中與文獻(xiàn)質(zhì)量關(guān)系密切者，主要有以下幾個(gè)。
3.1.1 影響因子
影響因子是一個(gè)相對(duì)數(shù)量指標(biāo)，指的是某期刊前兩年發(fā)表的論文在統(tǒng)計(jì)當(dāng)年的平均被引用次數(shù)。一般來(lái)說(shuō)，大多數(shù)影響因子高的期刊都是載有高質(zhì)量論文的著名期刊，因此，論文的學(xué)術(shù)水平可以通過(guò)影響因子得到反映。但也應(yīng)該注意到，期刊的影響因子是不能與每篇論文的質(zhì)量等同的，因?yàn)橛绊懸蜃臃从车乃鼈兊钠骄灰们闆r，期刊中質(zhì)量不等的論文對(duì)期刊質(zhì)量的影響是不同的[14]。
3.1.2 總被引次數(shù)
總被引次數(shù)是個(gè)絕對(duì)數(shù)量指標(biāo)，是指某期刊論文自發(fā)表以來(lái)在統(tǒng)計(jì)當(dāng)年被引用的總次數(shù)。它直接反映了期刊論文在科學(xué)發(fā)展和文獻(xiàn)交流中所起的作用，從歷史的角度反映了期刊論文的學(xué)術(shù)影響力，所以，論文被引總次數(shù)成為評(píng)價(jià)論文學(xué)術(shù)質(zhì)量的最直接定量指標(biāo)。但同時(shí)也要注意引文分析的不足之處：首先，理論性過(guò)強(qiáng)，由于參考文獻(xiàn)中引用的多是理論水平、學(xué)術(shù)水平較高的論文。因此，對(duì)理論性刊物引用次數(shù)較多，而實(shí)踐性與技術(shù)性強(qiáng)的刊物被引次數(shù)則較少；其次是由于讀者引用參考文獻(xiàn)各有不同的目的，因此引文并不一定能完全客觀真實(shí)地反映文獻(xiàn)利用狀況，在實(shí)際中，不能除外有某些作者為了單純?cè)黾訁⒖嘉墨I(xiàn)而增加引文的可能，個(gè)別也有某一負(fù)性事件引起廣泛關(guān)注而獲得高引文率的情況[15]。轉(zhuǎn)貼于
3.1.3 他引次數(shù)
引用文獻(xiàn)有兩種形式：一種是引用主體自身以前所發(fā)表的文獻(xiàn)，叫做自引；另一種是引用主體以外其他人所發(fā)表的文獻(xiàn)，叫做他引。他引具有作為衡量尺度的特殊客觀性，因?yàn)樵诜治鲈u(píng)價(jià)期刊論文學(xué)術(shù)影響力時(shí)，影響因子和總被引次數(shù)并不能區(qū)別出來(lái)為抬高自己的學(xué)術(shù)地位而“故意自引”的情況。應(yīng)該看到，期刊論文學(xué)術(shù)影響力的高低主要不是取決于作者自引，而是取決于主體之外的他引。
3.1.4 參考文獻(xiàn)
科技期刊論文文后的參考文獻(xiàn)是科技論文的重要組成部分，它不僅反映了著者的治學(xué)態(tài)度，也反應(yīng)了論文的起點(diǎn)、深度以及確鑿的科學(xué)依據(jù)。復(fù)核參考文獻(xiàn)是保障引用文獻(xiàn)的準(zhǔn)確性、科學(xué)性和真實(shí)性之必需[16]。因此，參考文獻(xiàn)的質(zhì)量與數(shù)量，是評(píng)價(jià)論文質(zhì)量和水平的重要指標(biāo)。所引用文獻(xiàn)的質(zhì)量、數(shù)量、類(lèi)型、語(yǔ)種、年代、權(quán)威性等方面可以判斷研究工作所涉及學(xué)科領(lǐng)域的寬度、深度及研究工作的創(chuàng)新性，確認(rèn)論文的學(xué)術(shù)水平[17]。
3.1.5 作者群分析
作者是期刊論文的重要外部特征之一，是決定期刊論文質(zhì)量的關(guān)鍵。有研究者認(rèn)為，作者的最佳年齡為30～50歲，其特點(diǎn)較多，且質(zhì)量也高，是帶動(dòng)學(xué)科發(fā)展的主要群體[18]。也有研究者提出，科研合作最顯著的表現(xiàn)形式之一就是合著論文，論文的合作度反應(yīng)了該刊論文作者智力的發(fā)揮程度，合作度越高則合作智能發(fā)揮越充分[19]。還有研究者發(fā)現(xiàn)，中高級(jí)職稱(chēng)的作者群仍是創(chuàng)作能力最強(qiáng)、科研成果最多的一個(gè)群體[20]。有研究者調(diào)查《檔案管理》50名核心作者時(shí)發(fā)現(xiàn)，有1/3作者發(fā)表的論文處在一個(gè)較高的被引率水平，他們代表了在該刊中具有較高的學(xué)術(shù)影響力和權(quán)威性[21]。
3.1.6 基金論文
期刊中各類(lèi)基金資助的論文，特別是國(guó)家自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目、省部級(jí)科學(xué)基金項(xiàng)目論文，是經(jīng)過(guò)了專(zhuān)家小組對(duì)申請(qǐng)課題的嚴(yán)格評(píng)審，對(duì)申請(qǐng)課題的科學(xué)性、前沿性、應(yīng)用性做出評(píng)價(jià)，又對(duì)課題主持人及其成員的學(xué)術(shù)資質(zhì)和實(shí)驗(yàn)設(shè)備及項(xiàng)目管理進(jìn)行審核，在基金項(xiàng)目實(shí)施過(guò)程中，科技管理部門(mén)又進(jìn)行跟蹤調(diào)研與評(píng)估。所以，基金資助項(xiàng)目的成果往往代表著一個(gè)領(lǐng)域內(nèi)的新動(dòng)向、新趨勢(shì)，且有較大的難度和較高的水準(zhǔn)。因此，用基金資助論文的級(jí)別去考察論文的學(xué)術(shù)水平，是比較簡(jiǎn)便、快速而直觀的標(biāo)準(zhǔn)，是評(píng)估論文質(zhì)量的公認(rèn)指標(biāo)之一[22]。
3.1.7 文獻(xiàn)壽命及半衰期
有研究者提出，由于后產(chǎn)生學(xué)術(shù)影響(被引證、被評(píng)論)需要一定時(shí)間，因此，如果考慮到使用引文指標(biāo)來(lái)評(píng)價(jià)成果，則只能根據(jù)不同學(xué)科的引文分布、引文峰值出現(xiàn)的時(shí)間段以及被引的半衰期大小，選擇相對(duì)合理的評(píng)價(jià)時(shí)間[23]。還有研究者提出，生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)壽命最短為5～6年[24]，而中醫(yī)文獻(xiàn)的半衰期為5年[25]。
3.2 同行專(zhuān)家評(píng)議法
同行評(píng)議是指某一或若干領(lǐng)域的一些專(zhuān)家共同對(duì)涉及該領(lǐng)域的知識(shí)產(chǎn)品(如論文、論著、新工藝)進(jìn)行評(píng)價(jià)的活動(dòng)[26]。有學(xué)者認(rèn)為，由于同行評(píng)議特有的社會(huì)功能，至少在今后很長(zhǎng)一段時(shí)間不可能用其他方法取代它[27]。李國(guó)杰院士認(rèn)為評(píng)價(jià)論文的最基本手段就是同行評(píng)議[28]。亦有專(zhuān)家認(rèn)為論文質(zhì)量評(píng)價(jià)是一項(xiàng)非常復(fù)雜且標(biāo)準(zhǔn)很難掌握的系統(tǒng)工程，最可靠、最直接的方法就是聘請(qǐng)同行專(zhuān)家進(jìn)行評(píng)審[29]。不過(guò)也有專(zhuān)家認(rèn)為，同行評(píng)議不可避免的受到學(xué)術(shù)觀點(diǎn)、學(xué)科劃分，甚或人情關(guān)系、名人效應(yīng)、領(lǐng)導(dǎo)權(quán)力等的局限，因此要對(duì)同行評(píng)議加強(qiáng)管理，強(qiáng)化評(píng)審過(guò)程中的法制觀念，控制人為因素的干擾，盡量采用“雙盲法”或通信評(píng)審的方式，使同行評(píng)議完全體現(xiàn)成果的真實(shí)水平[30]。在此方面應(yīng)用最為典型的就是，Science Navigation公司從全球邀請(qǐng)2 500名領(lǐng)先的研究者和臨床專(zhuān)家組成評(píng)價(jià)委員會(huì)，要求成員必須在該領(lǐng)域發(fā)表過(guò)一定數(shù)量的論文，得到同行的尊重和認(rèn)可，同時(shí)應(yīng)兼顧不同國(guó)家、種族和資歷。這些專(zhuān)家對(duì)本領(lǐng)域中的最感興趣的論文進(jìn)行的分類(lèi)、評(píng)價(jià)并將推薦意見(jiàn)及等級(jí)提供給廣大的讀者。這種方式被認(rèn)為是下一代的文獻(xiàn)評(píng)價(jià)方式，打破影響因子、引文、期刊等不精確的傳統(tǒng)評(píng)價(jià)方式，根據(jù)學(xué)科屬性重新組織文獻(xiàn)，通過(guò)專(zhuān)家評(píng)價(jià)直接提供權(quán)威、及時(shí)、全面和不斷更新的學(xué)術(shù)論文，而且還可以個(gè)性化定制[31]。
患者李某,54歲,因全身浮腫、腹部脹痛到V醫(yī)院治療,入院診斷為:雙腎結(jié)石,右側(cè)腎積水,肥厚性心肌病。入院期間,醫(yī)院給予患者阿司匹林等藥物治療。治療半個(gè)月后,患者病情突然加重,神經(jīng)內(nèi)科會(huì)診后,給予東菱克栓酶等藥物治療,次日凌晨患者突發(fā)心臟驟停,搶救無(wú)效死亡。
鑒定意見(jiàn)認(rèn)為:V醫(yī)院在大劑量使用阿司匹林的同時(shí)使用東陵克栓酶,違反該藥的臨床用藥原則。V醫(yī)院認(rèn)為東菱克栓酶的藥物說(shuō)明書(shū)中雖明確寫(xiě)明不能與阿司匹林同時(shí)使用,但在臨床實(shí)踐中確系兩種藥物同時(shí)使用并取得療效的情況,向法庭提供如下醫(yī)療文獻(xiàn):《巴曲酶(即東菱克酸酶)、阿司匹林和脈絡(luò)寧聯(lián)合治療急性腦梗塞40例》,專(zhuān)家網(wǎng)絡(luò)會(huì)議簡(jiǎn)報(bào)等。
法院判決
患者死于腦出血、腦疝可能性大,不排除V醫(yī)院的醫(yī)療過(guò)失行為與患者死亡之間的因果關(guān)系。本例構(gòu)成一級(jí)甲等醫(yī)療事故,V醫(yī)院承擔(dān)次要責(zé)任。
被告醫(yī)院所提供的科研文獻(xiàn)不能經(jīng)國(guó)家藥物管理部門(mén)批準(zhǔn)的藥物說(shuō)明書(shū),及依據(jù)該說(shuō)明書(shū)得出的鑒定結(jié)論。V醫(yī)院賠償患者家屬各項(xiàng)費(fèi)用共計(jì)24萬(wàn)余元。
案例點(diǎn)評(píng)
徐璐璐:學(xué)術(shù)論文的證明效力有限
本案例的爭(zhēng)議點(diǎn)主要集中在醫(yī)療機(jī)構(gòu)超范圍用藥后,醫(yī)方提供的醫(yī)療文件(國(guó)際上權(quán)威雜志的研究論文)是否具有法律效力,能否證明醫(yī)療機(jī)構(gòu)的超范圍用藥是安全的。
V醫(yī)院提供的研究論文是醫(yī)療文件的一種,在醫(yī)療糾紛中具有一定的證明效力,但這種證明效力是非常有限的,只能起到輔助證明的作用。醫(yī)療文件不能單獨(dú)作為判斷醫(yī)療行為正確與否的依據(jù)。是否存在醫(yī)療過(guò)錯(cuò),不能單憑書(shū)本或任何一個(gè)醫(yī)學(xué)文件就能判斷,這也是為什么醫(yī)療糾紛要依據(jù)鑒定得出結(jié)論的原因。而且單憑醫(yī)學(xué)文書(shū),并不能醫(yī)療鑒定結(jié)論。
我們常說(shuō)醫(yī)療要有個(gè)體性和針對(duì)性,同樣的疾病,但患者情況不同就可能導(dǎo)致治療存在較大差異。鑒定是針對(duì)某一個(gè)病例進(jìn)行分析,而醫(yī)療文獻(xiàn)一般是針對(duì)某一類(lèi)問(wèn)題進(jìn)行分析,即使是針對(duì)個(gè)別病例的分析,二者之間也會(huì)因患者的身體差異而存在差別,所以不能簡(jiǎn)單地以一個(gè)病例分析作為另一病例分析的依據(jù)。所以,學(xué)術(shù)論文的證明效力有限。
結(jié)合本案例,也許這種超范圍用藥已經(jīng)在臨床上實(shí)行多年,但因個(gè)體差異及學(xué)術(shù)論文的證明效力有限,并不能醫(yī)療事故鑒定結(jié)論,V醫(yī)院仍要擔(dān)責(zé)。
張寶偉:學(xué)術(shù)論文不能對(duì)抗藥品說(shuō)明書(shū)
藥品說(shuō)明書(shū)里已經(jīng)規(guī)定了藥物的安全范圍和合理的給藥劑量,醫(yī)療機(jī)構(gòu)超范圍用藥導(dǎo)致醫(yī)療糾紛,不可以用臨床的學(xué)者研究和發(fā)表在權(quán)威雜志的論文來(lái)對(duì)抗藥品的使用說(shuō)明書(shū)。目前為止,這種前沿性的研究和臨床實(shí)踐是不能對(duì)抗藥物說(shuō)明書(shū)的效力的。
超范圍、超劑量用藥違反常規(guī)用藥原則,屬于醫(yī)療過(guò)錯(cuò),即使在用藥前,患者知曉了超范圍、超劑量用藥的風(fēng)險(xiǎn)并簽署了知情同意書(shū),醫(yī)療機(jī)構(gòu)免責(zé)的可能性并不大。我認(rèn)為超范圍、超劑量用藥和知情同意書(shū)并不直接相關(guān)。
作者單位：537400北流市廣西北流市人民醫(yī)院科教科
駱書(shū)秀：女，大專(zhuān)，副主任護(hù)師，科長(zhǎng)
doi：10.3969/j.issn.1672-9676.2015.05.009
護(hù)理論文是護(hù)理實(shí)踐的總結(jié)，是護(hù)理人員將理論和專(zhuān)業(yè)知識(shí)在實(shí)踐中運(yùn)用的升華，體現(xiàn)護(hù)理人員的專(zhuān)業(yè)知識(shí)、理論能力、思維方法及科研創(chuàng)新能力。由于基層護(hù)理人員起點(diǎn)低，認(rèn)為護(hù)理工作簡(jiǎn)單、重復(fù)，加上常常超負(fù)荷工作，外出學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)較少，缺乏寫(xiě)作經(jīng)驗(yàn)，從而妨礙了論文的撰寫(xiě)質(zhì)量。有文獻(xiàn)調(diào)查60%以上的基層護(hù)理人員認(rèn)為論文撰寫(xiě)有困難［1］，認(rèn)為工作太忙的占63.2%，有想法而不知怎樣寫(xiě)的占59.5%［2］。為提高基層護(hù)理人員撰寫(xiě)論文的寫(xiě)作能力，本文就撰寫(xiě)論文相對(duì)固定格式的要領(lǐng)綜述如下。
1護(hù)理論文撰寫(xiě)格式的要領(lǐng)
1.1選題要求選題是論文寫(xiě)作關(guān)鍵的第一步，要注意4個(gè)原則：科學(xué)性、可行性、實(shí)用性、創(chuàng)新性［3］。文題應(yīng)醒目、簡(jiǎn)短明了，好的文題既能高度概括全文內(nèi)容，又能恰當(dāng)反映論文的內(nèi)涵，使讀者迅速獲得全文的中心思想，起到畫(huà)龍點(diǎn)睛的作用。這就是有人常用“題好文一半”來(lái)描述題目的重要性。文題一般不設(shè)副題。
1.2署名的原則論文署名表示成果的所有者，署名是文責(zé)自負(fù)的承諾，愿意承擔(dān)責(zé)任，署名者擁有著作權(quán)的聲明。署名必須是作者的真實(shí)姓名，一般按實(shí)際貢獻(xiàn)大小排列，原則上署名不超過(guò)6人［4］。頁(yè)腳附上工作單位名稱(chēng)、郵編、通訊地址、聯(lián)系電話，以方便編輯部因稿件問(wèn)題如修改、補(bǔ)充資料等和作者聯(lián)系。也便于讀者與作者聯(lián)系，達(dá)到交流學(xué)習(xí)的目的。
1.3摘要摘要是論文的靈魂和縮影，以提供論文內(nèi)容概括為目的的， 不介紹論文的寫(xiě)作背景， 也不加評(píng)論和補(bǔ)充解釋?zhuān)?是簡(jiǎn)明扼要、高度概括文獻(xiàn)核心內(nèi)容的短文［5］。結(jié)構(gòu)式摘要包括目的、方法、結(jié)果和結(jié)論4個(gè)要素，用黑體標(biāo)注醒目使讀者易找到所需內(nèi)容。摘要用第三人稱(chēng)寫(xiě)［6］。在寫(xiě)目的時(shí)一般多用“了解、觀察、探討、總結(jié)、分析”等開(kāi)頭；在寫(xiě)方法時(shí)重點(diǎn)介紹研究對(duì)象、方法、分組和主要觀察指標(biāo)；結(jié)果是摘要的核心部分， 重點(diǎn)寫(xiě)出實(shí)驗(yàn)的數(shù)據(jù)和統(tǒng)計(jì)學(xué)處理的結(jié)果；結(jié)論是對(duì)全文內(nèi)容或圍繞摘要中的“目的”下結(jié)論，反映一個(gè)研究課題的價(jià)值，要注意其真實(shí)性、客觀性以及可重復(fù)性。
1.4
關(guān)鍵詞 的選取
關(guān)鍵詞 是專(zhuān)門(mén)為標(biāo)引和檢索文獻(xiàn)的一種人工語(yǔ)言［7］，
關(guān)鍵詞 的選取和標(biāo)引恰當(dāng)與否，直接影響到文章被檢索的概率和被引頻次，甚至關(guān)系到刊物影響因子。因此，應(yīng)選擇能全面反映論文主題、提高文獻(xiàn)檢出率的專(zhuān)業(yè)性規(guī)范化的在文中出現(xiàn)頻率最高的名詞或名詞詞組作為
關(guān)鍵詞 ，有文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)
關(guān)鍵詞 的出現(xiàn)率在85%以上［7，8］。
關(guān)鍵詞 既可從文章的題名、摘要中選取，也可從正文各級(jí)小標(biāo)題中選取，李華［7］認(rèn)為選取
關(guān)鍵詞 要以全文為依據(jù)，以結(jié)論和摘要為重點(diǎn)，以標(biāo)題為首選。
1.5引言引言是寫(xiě)在論文正文前面的一段短文， 也就是論文的開(kāi)場(chǎng)白，要求有層次感和邏輯性，開(kāi)門(mén)見(jiàn)山，簡(jiǎn)明扼要地介紹論文的寫(xiě)作背景及其密切關(guān)聯(lián)的現(xiàn)狀， 說(shuō)明研究目的和意義，指出存在問(wèn)題，從而提出本文所需解決的問(wèn)題和目標(biāo)。引言對(duì)正文起到提綱挈領(lǐng)和引導(dǎo)閱讀興趣的作用［9］。
1.6臨床資料與方法論文中的數(shù)據(jù)資料來(lái)自于臨床，收集資料時(shí)應(yīng)遵循完整性、時(shí)效性、準(zhǔn)確性、真實(shí)性4個(gè)原則［10］，因此要說(shuō)明論文臨床資料的出處，包括研究時(shí)間范圍、對(duì)象的一般信息(年齡、性別、職業(yè)、文化程度、病程長(zhǎng)短等)，樣本量、入選標(biāo)準(zhǔn)、排除標(biāo)準(zhǔn)和療效判斷標(biāo)準(zhǔn)，分組是隨機(jī)抽取還是隨意選擇，使用何種統(tǒng)計(jì)分析方法。研究方法中用法要具體到劑量、療程。“方法”部分僅包括研究方案開(kāi)始實(shí)施前的信息，研究過(guò)程中獲得的信息應(yīng)歸入“結(jié)果”部分。
1.7結(jié)果結(jié)果是對(duì)科研設(shè)計(jì)目的的直接回答［11］，常以數(shù)據(jù)或圖表表示。這是論文的核心部分，醫(yī)學(xué)論文要求對(duì)結(jié)果進(jìn)行客觀如實(shí)地報(bào)道，無(wú)論陽(yáng)性和陰性的結(jié)果都交待清楚，避免發(fā)表偏倚。避免就其意義、價(jià)值等問(wèn)題進(jìn)行議論，注意結(jié)果部分不要與討論部分重復(fù)，以免顯得累贅。
1.8討論討論是論文中最難寫(xiě)的部分，是判斷論文水平，衡量作者水平高低的部分，是對(duì)結(jié)果的解釋和理論說(shuō)明。討論的撰寫(xiě)格式可多種多樣，但要遵循的一個(gè)基本原則就是圍繞研究的本身展開(kāi)［12］。可根據(jù)研究的內(nèi)容、結(jié)果、創(chuàng)新點(diǎn)或針對(duì)某一現(xiàn)象、某一數(shù)據(jù)等從理論與事實(shí)方面進(jìn)行展開(kāi)論述，可借助
參考文獻(xiàn)作為論據(jù)證明論點(diǎn)。有學(xué)者［13］認(rèn)為經(jīng)驗(yàn)論文討論部分應(yīng)注意呼應(yīng)引言、解釋結(jié)果、說(shuō)明偏倚、比較利弊、說(shuō)明結(jié)論實(shí)用性等。
1.9
參考文獻(xiàn)的引用
參考文獻(xiàn)是對(duì)論文、期刊進(jìn)行評(píng)價(jià)的重要指標(biāo)，更是科學(xué)規(guī)范和保護(hù)知識(shí)產(chǎn)權(quán)的要求，與正文構(gòu)成一個(gè)完整的整體，能對(duì)正文起到補(bǔ)充和佐證作用［14，15］。作者在寫(xiě)論文引用他人數(shù)據(jù)或觀點(diǎn)時(shí)引用
參考文獻(xiàn)，既體現(xiàn)科學(xué)的繼承性，也是對(duì)他人勞動(dòng)成果的尊重。引用的
參考文獻(xiàn)作者應(yīng)親自閱讀過(guò)，選擇最重要、關(guān)鍵且與論文主題密切相關(guān)的能反映新觀點(diǎn)、新經(jīng)驗(yàn)、新方法、新技術(shù)的文獻(xiàn)為主。有學(xué)者［16］認(rèn)為引用學(xué)術(shù)權(quán)威性高和影響力強(qiáng)的核心、精品、優(yōu)秀等期刊和名家文獻(xiàn)，不僅可增加自身研究的可信度和說(shuō)服力，還可借鑒其研究思路和方法。中國(guó)科學(xué)技術(shù)信息研究所研究表明：
參考文獻(xiàn)越新穎，論文、刊物影響因子越高［17］；引用的文獻(xiàn)一般以近3年為主，5年之前的文獻(xiàn)盡量少引用［15］，以10~15篇為宜［18］，綜述一般20~30篇。規(guī)范著錄
參考文獻(xiàn)既體現(xiàn)論文作者的科學(xué)態(tài)度，也反映該論文的起點(diǎn)和深度，在一定程度影響著論文的質(zhì)量［14，16］。因此，
參考文獻(xiàn)要以GB/T7714－2005《文后
參考文獻(xiàn)著錄規(guī)則》為標(biāo)準(zhǔn)，用阿拉伯?dāng)?shù)字加方括號(hào)用上標(biāo)的形式標(biāo)于引用內(nèi)容的末尾，按正文中的引用次序依次著錄，文獻(xiàn)的前3名作者應(yīng)全部列出，3名以上者在第3名后加逗號(hào)再加“等”［19］，著錄文獻(xiàn)后要逐一核對(duì)以保證其正確性。
1.10志謝作者可把在研究設(shè)計(jì)、資料收集、數(shù)據(jù)分析或稿件準(zhǔn)備方面得到過(guò)幫助的人或單位在中致謝，并描述其作用或貢獻(xiàn)，如“學(xué)術(shù)指導(dǎo)”“審閱研究方案”“統(tǒng)計(jì)學(xué)分析”等。對(duì)資金和物質(zhì)支持者也應(yīng)予以致謝［20］。但必須征得致謝者的同意。
1.11撰寫(xiě)論文的注意事項(xiàng)
1.11.1撰寫(xiě)論文前善于積累收集資料實(shí)踐是獲取知識(shí)、積累經(jīng)驗(yàn)、發(fā)現(xiàn)問(wèn)題的重要途徑，也是文章素材來(lái)源的基礎(chǔ)。靈感來(lái)自于對(duì)從事臨床工作的投入和追求，在臨床中注重病人細(xì)小的變化，捕捉每一個(gè)新苗頭，通過(guò)頭腦震蕩法而出現(xiàn)的“一閃念”解決問(wèn)題的方法可能包含有創(chuàng)新內(nèi)涵，要及時(shí)記錄下來(lái)，將會(huì)積累成為撰寫(xiě)論文的第一手資料。通過(guò)閱讀綜述，往往會(huì)收獲包含某個(gè)專(zhuān)題的信息，可采取“滾雪球”的辦法掌握某專(zhuān)題新的進(jìn)展動(dòng)態(tài)［21］。在實(shí)踐中找題材，克服定勢(shì)思維，從新的角度去思考和看待問(wèn)題，尋找新突破，及早帶著問(wèn)題查閱相關(guān)文獻(xiàn)和向?qū)＜艺?qǐng)教，查找理論支持，并付諸于行動(dòng)實(shí)施進(jìn)行臨床觀察。收集資料盡量詳細(xì)記錄，以便于統(tǒng)計(jì)分析其相關(guān)性。
1.11.2撰寫(xiě)技巧“創(chuàng)新”是論文的靈魂，包括新概念、新方法、新技術(shù)、新資料、新發(fā)現(xiàn)、新理論等。初學(xué)者通過(guò)臨摹法和經(jīng)驗(yàn)法等模仿他人文章格式的寫(xiě)作，既是容易掌握寫(xiě)作的方法，又能及時(shí)了解雜志對(duì)書(shū)寫(xiě)格式、表達(dá)方式的要求。書(shū)寫(xiě)論文時(shí)語(yǔ)言表達(dá)準(zhǔn)確，通俗易懂，文字措辭不能模棱兩可，結(jié)構(gòu)嚴(yán)謹(jǐn)。投稿前要認(rèn)真閱讀稿件反復(fù)推敲，有學(xué)者［22］認(rèn)為修改論文后需要通讀2~3遍，投稿前還需反復(fù)朗讀論文校對(duì)3次以上［23］；注重論文的整體布局和論文創(chuàng)新點(diǎn)、亮點(diǎn)的段落，梳理論文的觀點(diǎn)、逐段推敲表述準(zhǔn)確性和科學(xué)性，同時(shí)有必要向?qū)W科帶頭人或?qū)？评蠋熣?qǐng)教。要有較強(qiáng)的時(shí)間意識(shí)，早日發(fā)表可以搶先擁有研究成果，所以論文成文后爭(zhēng)取早日獲得發(fā)表的機(jī)會(huì)。
1.11.3文章字?jǐn)?shù)要求遵照國(guó)際醫(yī)學(xué)期刊編輯委員會(huì)制定的《生物醫(yī)學(xué)期刊投稿的統(tǒng)一要求》(第5版) ［24］一般論著字?jǐn)?shù)在2500~5000字，綜述字?jǐn)?shù)在4000~6000字，病例報(bào)告字?jǐn)?shù)在1000~1500字左右，題目20個(gè)字內(nèi)，結(jié)構(gòu)式摘要(200字左右)，
關(guān)鍵詞 3~10個(gè)，引言200~250個(gè)字［9］。各種刊物對(duì)文章字?jǐn)?shù)、摘要、
關(guān)鍵詞 、
參考文獻(xiàn)數(shù)目均有具體的要求。
2小結(jié)
護(hù)理人員的論文寫(xiě)作能力是科研能力的體現(xiàn)，基層護(hù)理人員未受到系統(tǒng)的培訓(xùn)，其綜合、分析、邏輯、寫(xiě)作能力有所欠缺。但只要不斷學(xué)習(xí)，廣泛閱讀文獻(xiàn)，了解學(xué)科發(fā)展動(dòng)態(tài)，借助文獻(xiàn)提供的信息和靈感，繼續(xù)思索和總結(jié)，在自己熟悉的實(shí)際工作領(lǐng)域中進(jìn)行創(chuàng)新，或在繼承前人成果的基礎(chǔ)上進(jìn)行創(chuàng)新，或在重要節(jié)日領(lǐng)導(dǎo)致辭中提出的研究方向選擇題材［25］。同時(shí)了解論文撰寫(xiě)的格式和技巧，認(rèn)真理順寫(xiě)作論文的思路同樣可以寫(xiě)出立題新穎和格式規(guī)范的稿件。還要注意論文類(lèi)型、格式、提交方式、審稿周期等稿約要求，在撰寫(xiě)論文前事先閱讀目標(biāo)刊物的投稿須知，可提高中稿率。
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科學(xué)論文是對(duì)科學(xué)領(lǐng)域的現(xiàn)象進(jìn)行研究并描述科學(xué)研究成果的文章,它記載科學(xué)工作者探索未知的過(guò)程,反映科研工作的水平和價(jià)值,也是科學(xué)家之間進(jìn)行學(xué)術(shù)交流的文字記錄。
醫(yī)學(xué)的任務(wù)在于認(rèn)識(shí)疾病,掌握疾病發(fā)生、發(fā)展的過(guò)程和規(guī)律,尋找防治疾病的有效措施,增進(jìn)健康和延年益壽。醫(yī)學(xué)科學(xué)論文是醫(yī)學(xué)工作者在醫(yī)學(xué)科學(xué)實(shí)驗(yàn)或臨床實(shí)踐過(guò)程中的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)。
一、醫(yī)學(xué)論文的性質(zhì)、特征和要求
科學(xué)論文的特征是由科學(xué)研究的性質(zhì)所決定。科學(xué)研究的本質(zhì)是創(chuàng)造和無(wú)止境地探索未知的過(guò)程。
它的顯著特征是 ①系統(tǒng)性 ②客觀性 ③繼承和創(chuàng)造性
醫(yī)學(xué)研究的基本程序:
問(wèn)題的提出 — 假說(shuō)的形成 — 假說(shuō)的驗(yàn)證 — 現(xiàn)象事實(shí)資料的收集分析 — 結(jié)論的得出 — 形成科學(xué)論文
論文的形成也是科學(xué)研究基本程序的描述、概括和反映。
論文的特征是:1、高度的科學(xué)性
2、嚴(yán)密的邏輯性
3、語(yǔ)言文字的準(zhǔn)確、客觀、概括性
4、理論性(由感性上升至理性)
5、規(guī)范性
二、醫(yī)學(xué)論文的類(lèi)別
1、按專(zhuān)業(yè)性質(zhì)分:
醫(yī)學(xué)論文:A、基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)論文(方法、結(jié)果、討論(結(jié)論))
B、臨床醫(yī)學(xué)論文(臨床經(jīng)驗(yàn)體會(huì)、臨床總結(jié)報(bào)告、專(zhuān)題研究總結(jié)、新技術(shù)新方法報(bào)道、病例分析、病例報(bào)告、病案討論)
2、按研究性質(zhì)分:A、探索性研究
B、發(fā)展性研究
3、按科研手段分:A、調(diào)查性研究課題
B、觀察性研究課題
C、實(shí)驗(yàn)性研究課題
D、總結(jié)經(jīng)驗(yàn)性研究課題
E、整理資料性研究課題
4、按功用分:A、學(xué)術(shù)論文
B、學(xué)位論文:學(xué)士論文 5000~10000字,反映作者學(xué)識(shí)水平和 解決問(wèn)題的能力
碩士論文 1~5萬(wàn)字
博士論文 >5萬(wàn)字
碩士論文的要求:
①反映著者專(zhuān)一專(zhuān)業(yè)的知識(shí)廣度和深度
②反映著者已能獨(dú)立從事該專(zhuān)業(yè)的研究工作
③有獨(dú)立解決問(wèn)題的能力并有新見(jiàn)解
④對(duì)該專(zhuān)業(yè)的學(xué)術(shù)水平的提高有推動(dòng)作用
博士論文的要求:
①對(duì)某學(xué)科某領(lǐng)域有深入廣博的學(xué)識(shí)
②能對(duì)某學(xué)科提出創(chuàng)造性的見(jiàn)解
③對(duì)該學(xué)科的研究水平有重大突破和重要推動(dòng)作用
④能獨(dú)立選擇具有創(chuàng)造力的研究方向,并能開(kāi)辟新的研究領(lǐng)域
三、醫(yī)學(xué)科學(xué)論文的體裁
1、論著性
2、學(xué)術(shù)討論性
3、綜述性
4、交流性
5、評(píng)論性
四、醫(yī)學(xué)科學(xué)論文的評(píng)估
1、內(nèi)容的獨(dú)創(chuàng)性
2、資料的正確性
3、結(jié)果的確證性 創(chuàng)新、求是、達(dá)理
4、成果的應(yīng)用性
5、文章的可讀性
五、醫(yī)學(xué)論文的基本格式和規(guī)范要求
㈠標(biāo)題(題目)
要求:1、能揭示論文精髓(研究目的、對(duì)象、指標(biāo)、效果)
2、簡(jiǎn)明、醒目、新穎、準(zhǔn)確、生動(dòng)、富有吸引力
3、<20個(gè)字,盡量不設(shè)副標(biāo)題,需要時(shí)用破折號(hào)分開(kāi)
4、縮寫(xiě)和原形不宜同時(shí)出現(xiàn)。10以下用漢字,11以上用阿拉伯?dāng)?shù)字(十二指腸除外)
㈡署名
作用:1、成果的歸屬
2、文責(zé)的歸屬
要求:1、單位左側(cè),姓名右側(cè)
2、個(gè)人成果屬個(gè)人姓名,集體成果按貢獻(xiàn)大小排序
3、著者工作單位一般只列出單一作者,余可作腳注
4、確認(rèn)他人幫助可用致謝
㈢目錄:對(duì)長(zhǎng)篇論文而言,起提供作用,供讀者了解論文內(nèi)容梗概及各論點(diǎn)之間的聯(lián)系。
㈣提要(摘要)
要求:1、字?jǐn)?shù)250~500字左右
2、內(nèi)容包括:本課題的研究原由、目的、范圍和重要性;研究?jī)?nèi)容和方法;突出成果和成果的價(jià)值和意義;闡明結(jié)論(結(jié)論的提出有三次:提要、前言、討論)通過(guò)閱讀提要可獲得本文的概念、論點(diǎn)、準(zhǔn)確數(shù)據(jù)和基本結(jié)論
3、文字簡(jiǎn)明扼要,獨(dú)立完整
4、忠實(shí)原文,不加評(píng)論,不與其它研究工作對(duì)比關(guān)鍵詞:不超過(guò)5個(gè),列于摘要之后
㈤引言(前言、導(dǎo)言、序論)是論文的開(kāi)頭、總綱,扼要點(diǎn)破論文的主要內(nèi)容
要求:1、內(nèi)容包括:論文的主題、目的和范圍、課題研究的背景和起點(diǎn),闡明本課題希望解決的問(wèn)題及意義
2、防止“夜郎自大”和“過(guò)度謙虛”
㈥材料與方法是論文的一個(gè)重要內(nèi)容,主要說(shuō)明試驗(yàn)和觀察所使用的材料方法、研究過(guò)程、測(cè)試方法,以便重復(fù)驗(yàn)證和估計(jì)其可靠性。
要求:內(nèi)容包括:實(shí)驗(yàn)裝置、實(shí)驗(yàn)方法、實(shí)驗(yàn)和觀察所用的材料和研究的基本過(guò)程,可借助圖表、實(shí)物照片來(lái)表示。
㈦結(jié)果——主要陳述實(shí)驗(yàn)和觀察到的事實(shí)結(jié)果
要求:1、客觀、可靠、準(zhǔn)確
2、不要主觀臆測(cè),任意取舍
3、主要是擺事實(shí),不必分析評(píng)論、評(píng)價(jià)
4、必要是用統(tǒng)計(jì)圖表、實(shí)物照片幫助陳述事實(shí)結(jié)果
㈧討論—根據(jù)“結(jié)果”提供的事實(shí),探討主題的一種研究方式
內(nèi)容要求:1、對(duì)實(shí)驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行分析、判斷,估計(jì)結(jié)果的正確性,評(píng)價(jià)其意義,從感性認(rèn)識(shí)提高到理性認(rèn)識(shí)。
2、與前人的工作聯(lián)系起來(lái),比較其異同,解釋其因果關(guān)系或提出自己觀點(diǎn)和建議。
3、指出結(jié)果的理論意義及大小,應(yīng)用價(jià)值如何
4、實(shí)驗(yàn)過(guò)程有何經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn),尚待解決的問(wèn)題及今后進(jìn)一步研究方向。
5、引用文獻(xiàn)要注明出處,避免與自己的結(jié)果混為一談。
6、避免主觀臆測(cè),自圓其說(shuō)。對(duì)結(jié)果進(jìn)行深入廣泛的分析和綜合,提高對(duì)結(jié)果的認(rèn)識(shí),為結(jié)論提供理論依據(jù)。
㈨結(jié)論(小結(jié))說(shuō)明論文闡述的主要發(fā)現(xiàn)所能說(shuō)明的理論認(rèn)識(shí),是全文的概括和總結(jié)。
要求:1、同研究目的保持一致與前面提出的問(wèn)題前后呼應(yīng)
2、把討論分析得出的認(rèn)識(shí),以簡(jiǎn)明扼要的論點(diǎn)形成表達(dá)出來(lái),結(jié)論應(yīng)能 概括研究工作的主要內(nèi)容和結(jié)果
