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開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇醫保體系論文，希望這些內容能成為您創作過程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進步。
關鍵詞：豐城市，低保群體，醫療保障，商業醫保
從當前制度設計上看，我國初步形成了較全面的多層次的醫療保險體系，構建了較完備的醫療保障框架，低保群體“看病難、看病貴”問題得到一定程度的緩解。碩士論文，醫療保障。但在實踐過程中，低保群體最容易滑入醫療“貧困陷阱”，“因病致貧、因病返貧”現象也是屢見不鮮。碩士論文，醫療保障。
一、低保群體醫療保險的基本狀況及分析
現以豐城市原始調研數據為依據，分析我國低保群體的基本狀況及低保群體醫療保障體系中存在的問題。
1.調查基本情況與初步分析
我們共調查了豐城市100戶低保家庭，城市和農村各50戶。（1）年齡結構：低保群體多數是中老年人，60歲以上高達38%。說明低保群體老齡化問題相當嚴重，給國家帶來低保救濟和老人供養的雙重壓力。碩士論文，醫療保障。碩士論文，醫療保障。（2）致貧原因：致使他們成為低保戶的原因，主要是常年性的低收入；其次是其他原因，如家庭主勞動力早逝、下崗、家園遭受自然災害等；然后是多年重病和傷殘。（3）月人均收入：低保戶的月人均收入主要在100至300元之間，其中大部分來自政府發放的低保金及子女給予的贍養費。然而，這只能維持他們的基本生活，若遇到疾病風險，他們將陷入巨大困境，甚至失去基本的生活保障。（4）年人均醫療費用：在100戶被調查低保戶中，有一半以上的被調查者的年平均醫療費用在500元左右，超過四分之一的被調查者的年平均醫療費用超過1000元，其中有三戶超過5000元以上。
2.存在的問題：（1）醫療費用報銷比例低，難以解決低保群體“看病貴”的問題。在調查的100戶中，平均每年的醫療費用支出在1000元左右，而這些醫療費用支出是在城鎮基本醫療保險、新農合和城鄉療救助報銷之外的。據被調查的低保戶反映，其醫療費用的報銷比例在40%～60%之間。對于大部分的低保戶來說，這部分報銷之外的醫療費用是一個沉重的負擔，占其生活總支出的35%以上。（2）報銷范圍過小，只能在定點醫院才能報銷。報銷醫療費用的范圍僅僅局限于國家規定的醫藥目錄，很多疾病的相關治療藥物被排除在報銷范圍之外。低保戶普遍反映不住院就不能報銷醫療費用，而住院各項醫療費用又比外面一些診所貴，即使報銷了一些費用也不劃算。在豐城，定點醫院偏少，僅有豐城市人民醫院、豐城市中醫院以及豐城市紅十字會醫院三家是醫療保險定點醫院，對于地理位置相對偏僻的地方，特別是農村地區來說，“看病難”問題十分突出。碩士論文，醫療保障。（3）報銷手續過于繁雜，報銷花費時間過長。調查發現，低保戶對現行醫療保險體制不滿意的一個主要原因是手續太多、程序太繁，他們希望政府能簡化手續，減少程序。比如，豐城市的醫療救助首先要向居(村)委會申請，然后通過鄉鎮、縣市民政以及醫保、新農合等相關部門的審核，手續繁瑣，審批時間長達一個多月。
二、政府為低保群體采購商業醫保的政策設計
1.模式借鑒：（1）江蘇江陰模式：自01年起江陰的農村醫保就由太平洋保險公司江陰支行管理，實行27元保費，2萬元補償的方案，太保可以從醫保基金中提取10%的管理費，征繳、管理、監督三權分立。（2）河南新鄉模式：自04年起河南新鄉的新農合作就委托中國人壽保險公司新鄉分公司管理，當時國壽提取的管理費為保費的1%，07年為2%。2008年新鄉開始將城鎮居民和職工基本醫保委托給壽保公司經辦或部分經辦。
2.政策設計及建議：（1）政府通過招標方式引入商保競爭機制，與實力雄厚，專業化水平高的保險公司合作，將低保群體的醫療保險循序漸進地委托給商保公司管理，由商保公司根據各地的實際情況采集原始數據并通過精算確定保費率及補償額。（2）實行“征、管、監”分離制度，政府負責醫保方案制定和出臺相關政策等工作；民政部門負責資金籌集，向保險公司支付保費和監督等工作；保險公司以第三方管理者的身份，受托承辦低保群體醫保運行管理中的報銷，結算和審核等工作。（3）政府規定保險公司可以從醫保基金中提取1%—10%的管理費用，具體比例由各地根據實際情況確定。（4）政府將低保群體的醫保基金劃撥到保險公司專項賬戶，采用信托方式運作，實現醫保基金和政府其他資金的有效隔離。保險公司按照收支兩條線統一管理，實現專項資金和分公司其他費用分開核算。
三、政府為低保群體采購商業醫保的政策論證
1.政策成本分析：09年我國低保總人數為7107萬人，根據豐城市的調查數據，低保戶期望的醫療費用報銷比例為80%，每人平均每年醫療費用支出約為1000元，則
總成本：71.07億元
低保戶期望報銷額：56.856億元（71.07×80%）。
其中：城鎮基本醫保和新農合負擔額：28.428億元（56.856×50%）（50%為全國平均水平）
其他補充，如城鄉醫療救助等負擔額：17.0568億元（56.856×30%）
商業醫保負擔額：11.3712億元（56.856×20%）
即政府實行為低保群體采購商業醫保的政策，共需籌集資金11.3712億元，此即為其政策成本。
2.政府財政可承受性分析
低保戶自繳保費：0.94547億元（城市2347.7萬人×20元/人=0.46954億元；農村4759.3萬人×10元/人=0.47593億元）。
政府因引入為低保群體采購商業醫保政策后，可以精簡政府機構，減少工作人員，節省財政經費：按河南新鄉模式，工作人員由544人減少到50人，財政經費由千萬以上較少到不過150萬元，可測算節省額至少有2億元。
政府因引入為低保群體采購商業醫保政策后，可以降低不合理的醫療費用支出：按江蘇江陰模式，不合理的醫療費用從一般水平的30％下降到了15％，可以測算節省額至少有1千萬元。
其他，如社會慈善捐助：1億元。碩士論文，醫療保障。
則政府財政還需負擔7.32573億元。
可設計，中央財政負擔60%：4.395438億元；地方財政（省級）負擔40%：2.930292億元。
《醫藥衛生體制改革近期重點實施方案（2009—2011年）》測算2009—2011年各級政府投入8500億元。因而政府因引入為低保群體采購商業醫保政策后由政府財政負擔的7.32573億元，可以得到確實保障。
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參考文獻是每篇論文都要用到的，因為作者引用了他人的作品就要在文中做上標記依次在文后列出來，這樣才不會讓人覺得是抄襲他人的作品。以下是學術參考網的小編整理的關于醫療保險論文參考文獻，歡迎大家閱讀借鑒。
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論文關鍵詞：醫院 醫保管理 醫保會計核算
現階段我國醫療保險制度改革正在向縱深發展，醫療保險覆蓋面不斷擴大，納入醫療保險范圍的人數也越來越多。而醫院作為醫療保險制度改革的主要載體，醫保管理的好壞對醫院有著重要影響，關系到醫院、患者的切身利益。醫院只有通過加強醫保管理，并進行正確的會計核算才能提高醫療服務質量，增強醫療消費透明度，使醫院的管理效果出現明顯的進步，并保障醫保政策在醫院的正確執行過程中發揮積極的作用。
一、醫院醫保會計核算現狀
我國醫保體系的建立是從試點開始，逐步推廣，因此關于醫保并沒有制度性的會計科目、核算內容、報表式樣等供各地參考，只有《財政部人力資源社會保障部關于加強城鎮居民的基本醫療保險基金和財政補助資金管理有關問題的通知》(財社[2008]116號)中提出了“城鎮居民基本醫療保險基金原則上參照《社會保險基金財務制度》執行，參照《社會保險基金會計制度》(職工基本醫療保險基金會計制度)核算”的指導性意見，各地只能根據自己的需要設置科目體系和報表式樣。由于沒有統一的標準，各醫院的具體規定會出現差異，醫保制度的執行力度也就相對不足。此外，醫院現行的醫療保障費用的賬務處理方法比較簡單，一般為：患者住院交納預交金時借記“庫存現金”，貸記“預收醫療款”科目；收到醫保管理部門總額撥付的統籌金額時借記“銀行存款”，貸記“應收醫療款”或“其他應收款”；醫院確認患者在院期間業務收入時計入“應收在院病人醫藥費”借方，貸記“事業收入”，根據具體業務分別計入其二級科目，如“醫療收入”、“藥品收入”、“藥事服務費收入”等；最后患者出院結算時借記“預收醫療款”、“應收醫療款”，貸記“應收在院病人醫藥費”，如果要補結算差額，則計入“庫存現金”借方，若為退結算差額，則計入“庫存現金”貸方。然而進行這樣的賬務處理后會發現會計核算科目比較單一，醫療保障部門的統籌費用全部在“應收醫療款—醫療保障統籌款”中核算，不能準確地反映出各醫療保障部門欠醫院的金額，在具體操作時容易賬目混亂，不能清晰地反映會計業務中的具體內容和特殊情況，不便與各部門對賬，無法滿足醫院會計業務核算的需要。
二、醫院醫保管理存在的問題
1.領導對醫保工作重視程度不夠。一些醫院重效益輕管理，部分醫院未成立相應的醫保管理部門，使醫保管理同醫療管理未能很好地結合，責任不明；部分醫務人員對醫保政策不熟悉、不了解，在執行政策過程中會出現問題，甚至可能誤導患者。
2.對持他人醫保卡到門診或住院檢查治療管理不到位。一些非參保人員為了個人住院不掏醫療費用，就通過關系以參保人員的名義辦理住院手續，讓醫療保險替他們出錢。甚至還出現醫院與參保人員串通的情況，開具假住院證明，通過辦理正常的醫保住院手續掛名住院，套取醫療保險基金。
3.信息管理水平較低。雖然一些定點醫院在醫療保險計算機信息網絡管理方面給予了必要的投入，但信息系統建設有待于進一步完善。各醫院普遍缺乏對醫保相關業務的統計分析，不能為醫院醫保工作提供宏觀和微觀的數據支持。 三、醫院醫保管理與醫保會計核算的關系
1.醫保會計核算在醫保管理中的重要性。醫療保障制度是社會保障體系的核心組成部分，也是醫療衛生事業的重要內容，而醫保費用的會計核算對醫保管理有著重要的影響，起著舉足輕重的作用。在醫療保障制度逐步完善的今天，醫院應逐步加強并完善醫保會計核算的流程與方法，滿足醫院在財務管理方面的需求，確保醫療基金的收支平衡，促進醫院社會效益、經濟效益的雙豐收。
2.醫保會計核算在醫保管理中的局限性。當前醫療保險基金會計核算基礎為收付實現制，收入和費用的歸屬期間與現金收支行為的發生聯系緊密，能客觀真實地記錄現金流量，反映醫療保險基金實際的結余。但是以此為基礎的醫保會計核算也存在一些缺陷，難以準確反映當期損益。首先收付實現制所提供的財務信息不完整，僅按照醫療保險基金的進出情況核算基金收入、支出，無法反映基金收支和當期損益的全貌；收入只核算實際繳納數額，不核算欠繳數，單從賬面上看，無法獲取應收未收基金的信息，難以保證應收盡收；醫療保險基金形成的隱性資產和隱性負債不能在會計賬簿和資產負債表中得到反映，其財務狀況不能真實有效地反映，增加醫療保險基金風險。其次，收付實現制不能全面揭示醫療保險基金的真實信息。如支出只反映實際付款支出，不包括已發生未結算及已結算但未付款的支出，這種核算方式會導致低估當期支出，虛增可供支配的醫療保險基金，無法準確評估當期結余，既造成信息誤導，影響基金收支的真實性，同時也給人為調節收支留下了操作空間。
四、強化醫保管理與會計核算的策略
1.加強對財務人員的管理。加強財務人員醫保知識培訓，提高醫保理論水平和財務專業知識。通過提高財務人員的思想素質、業務素質和職業道德修養，使財務人員樹立起良好的工作作風，自覺維護和執行財會法律法規，抵制各種違法、違規和違紀行為。
2.規范醫保賬務處理流程。一是增設會計核算科目。為了提供詳細的會計信息，應在“應收醫療款”科目下增設明細科目。審報統籌金額，審核扣款；醫保保證金。業務發生時，醫院按實際墊付的統籌金額：借：應收醫療款——審報統籌金額，貸：醫療，藥品收入。如有不合理費用，醫療保險機構扣除時，此部分費用應向醫療保險機構索要相關文件，并報醫院管理層審批。有責任方時，借：其他應收款，貸：應收醫療款——審核扣款；不追究責任，由院方承擔時，借：醫療，藥品收入，貸：應收醫療款——審核扣款。月末，將其轉入應收醫療款——審報統籌金額。月末，應收醫療款——審核扣款應無余額。二是對于醫療保險機構預留保證金的，應建立“醫保保證金”往來科目，每月撥款時，將醫療保險機構實際扣除的保證金從醫療保險機構的往來賬中結轉至此往來賬。在下一年度醫療保險機構統一撥付上年保證金時，予以結轉。
論文摘要：2009年新醫改方案提出了人人享有基本衛生醫療服務的醫療保障理念和全民醫保的目標，為提高醫保水平提供了政策保證。實現醫保水平的真正提高，要強化各級地方政府對醫保的責任，要保證醫保投入既因地制宜，又要體現公平性，要加強醫保機構自身能力建設，還要發揮醫保的就醫引導功能，引導居民到基層醫院就醫，尊重參保人員就醫的選擇權，實現醫保定點醫院的競爭。
1強化各級地方政府對醫保的責任是提高醫保水平的基礎
為了實現醫改的目標，經初步測算，2009年～2011年各級政府需要投入8500億元，其中中央政府投入3318億元。按照這一要求，各級地方政府需要投入5182億元，占總投入的60．96％。因此，需要加大地方政府的投入。資金投入的保證，是維護醫療服務公益性的制度和物質基礎。為了全民醫保目標的實現，首先，必須強化地方政府對醫保的投入責任。新醫改方案在加快推進基本醫療保障制度建設方面，提出了擴大基本醫療保障覆蓋面、提高基本醫療保障水平、完善城鄉醫療救助制度等目標，并明確指出：到2010年，城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險和新農合參保率需提高到90％以上。如果地方政府投入不到位，到2011年，基本醫療保障制度全面覆蓋城鄉居民的目標就不能實現。所以，必須強化地方政府的財政投入責任。將地方政府財政投人落實情況納入地方政府的政績考察范嗣，醫保資金不能按時足額到位者，應追究地方政府責任。其次，強化對醫保資金運行的監管。加大政府投入是全民醫保的重要保障，但是，如果不加強監管，投入的再多，也不能使百姓受益。因此，應對醫保資金使用過程進行全面監管，明確醫保資金的投入數額、使用去向、落實情況，確保醫保資金不被挪用或貪污。
2醫保投入既要因地制宜，又要體現公平性
新醫改方案提出了“全民醫保”的目標，但必須面對地區問發展不平衡的現實。中國地域廣大，各地經濟發展水平和居民收入差距大，實現全民醫保難度很大，在全國建立起統一的、城鄉一體化的醫療保險制度更不可能在短期內實現，只有因地制宜，分步驟、分階段逐步推進，才能與我國的經濟發展水平相匹配。
首先，醫保投人要因地制宜。在有限的醫療資源里，應優先保證偏遠農村和經濟落后地區。對于貧困地區，應加大中央財政的支持力度，同時監督地方政府優先保證醫保投入，這樣，才能保證貧困地區的群眾也能有醫療保障，實現醫保的公平性。
其次，醫保資金統籌標準要因地制宜。2009年7月23日，國務院辦公廳下發《醫藥衛生體制五項重點改革2009年工作安排》，要求將城鎮職工醫保、城鎮居民醫保和新農合的統籌基金最高支付限額原則上分別提高到當地職工年平均工資、居民可支配收入和農民人均純收入的6倍左右。提高支付限額有助于提高醫保水平，但全國統一的比例實際上使經濟發展水平低的地區和農村地區居民所能享受的醫保待遇低于經濟發展水平高的地區和大城市，使本來就不均衡的地區和城鄉間的醫療待遇更加懸殊。因此，應該結合各地的平均工資和城鄉差異制定不同的參照倍率，讓農村地區和平均收入較低的地區提高的倍率更大一些，讓大城市和平均收入較高的地區提高的倍率稍小一些。
第三，醫保制度既要因地制宜，又要逐步實現三種醫保的統一。我國現有的種基本醫保制度，在制度設計上分別以城鄉不同人群為覆蓋對象，各相應險種政策不一，在保障待遇上差距較大。這種分散化的醫保體系，造成了不同醫療保障制度之間的不銜接，增加了醫保制度的管理費用，也造成了嚴重的不公平。為了使新醫改方案設計的全民醫保早13實現，應根據各地不同情況，因地制宜，逐步解決不同制度間的銜接、合并問題，逐步建立城鄉居民一體化的醫療保障制度。城鄉經濟差距不太大的地區應該優先考慮將城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療制度合并，然后逐漸與城鎮職工基本醫療保險制度接軌；城鄉條件差距大的地區，首先要認真考慮不同制度間的銜接問題，待條件成熟后，再將不同制度合并。
3加強醫保機構自身能力建設是提高醫保水平的關鍵
新醫改方案對醫保報銷上限的提高，意味著醫保水平的提高。但是，醫療保障本身改變的是醫療費用的分攤方式，并不具備降低醫療費用的功能，如果對醫療機構缺少有效的監督，有限的醫保資金必將不能應對醫藥費用的增長。伴隨城鄉居民醫療保障制度建設，經辦機構能力不足的問題日趨明顯，如何進一步加強醫保機構的能力建設，是醫保水平能否提高的關鍵。首先，要加強醫療保險專業人才的引進，實現醫療保險經辦機構管理的科學化、制度化、規范化。其次，加強醫保工作人員管理，加強工作指導和業務培訓，不斷提高業務素質和能力。第三，改善服務態度，加強對醫保的宣傳，像商業保險那樣，上門服務，使醫保對象充分了解政策，以此應對逆向選擇。第四，要探索建立醫療保險經辦機構與醫療機構、藥品供應商的談判機制，使之足以控制和規范醫生的醫療行為和藥品供應商的行為，發揮醫療保障對醫療服務和藥品費用的制約作用。
4發揮醫保的就醫引導功能，引導居民到基層醫院就醫
基層和農村醫療機構的醫療條件和醫療水平遠不及大醫院，因此，患者大多選擇到大醫院就醫。新醫改方案重點面向基層，但這種調整需要一個漸進的過程，不可能一步到位。為此，必須發揮醫保的就醫引導功能，積極引導居民到基層就醫。首先，在醫保管理方面，要鼓勵有條件的地區逐步將城鄉居民常見病、多發病門診醫療費用納入基本醫療保險支付范圍，擴大醫保范圍的病種，提高門診保障水平。其次，要大幅提高在基層醫院就醫的報銷比例，降低起付線，提高報銷額度的上限，吸引患者到基層醫院就醫。第三，提高基層醫務人員服務水平，加強群眾對基層醫院的信任。目前最實用最便捷的方法是專家直接下基層門診，新醫改方案中允許醫師多點執業為充實基層力量提供了可能。這樣，既可以解決群眾對基層醫院的信任問題，還可以建立起人才培養機制，提高基層醫院醫生的水平。同時，應發揮大醫院的優勢，為基層醫務人員提供到大醫院進修、實習的機會，逐步提高他們的專業水平和救治能力。
論文摘要：近幾年來，城鎮非就業人員“失保”成為我國實現“全民醫保”的瓶頸。為解決這一問題，我國在2007年啟動了城鎮居民基本醫療保險試點工作。在人口大規模流動的情況下，解決這一問題的關鍵是:當前任何社會保障制度的設計都不應受城鄉身份的限制，而應保持一種開放的體系，賦予社會保障主體自由選擇的權利，為早日實現“全民醫保”提供基礎條件。
一、城鎮非就業人員“失保”:實現“全民醫保”的瓶頸
據統計，截至2006年年底，我國城鎮職工基本醫療保險參保人數近1.57億，而全部城鎮人口為5.77億;同時，新型農村合作醫療制度已覆蓋全部農村人口8億中的4.1億。可見，當前在基本醫療保障的覆蓋率上，農村已超過城鎮。其中的主要原因在于農村合作醫療完全按照地域標準展開，在試點地區幾乎覆蓋了所有的農村居民;而城鎮職工基本醫療保險則在地域的基礎上加人了職域的因素，即只為就業人員提供基本醫療保障，忽視了大量城鎮非就業人員的醫療保障，造成了城鎮醫療保障體系中的巨大空白。城鎮非就業人員包括職工老年遺屬、高齡無保障老人、中小學生和嬰幼兒、大學生、城鎮重殘人員及低保人員等;在城鄉人口流動的前提下，還應當包括未就業的進城務工人員家屬。這部分人沒有自主收人，但本身卻處于弱勢地位，健康風險較高，一旦發生重大疾病，將會給其家庭帶來沉重的經濟負擔，從而使城鎮職工基本醫療保障的目的落空。城/鎮非就業人員“失保”，已經成為我國醫療保障事業發展中的一個突出問題，成為實現“全民醫保”的瓶頸。
近幾年來，隨著城鎮職工基本醫療保險的完善和新型農村合作醫療的快速發展，城鎮非就業人員這個“醫保真空”的問題顯得更加突出;特別是在一些規模較大的城市，醫療費用高昂，城鎮居民“因病致貧、因病返貧”現象嚴重，很多城鎮居民的醫療保障已落后于農村居民。在這種情況下，由中央財政給予支持、自上而下地建立城鎮非就業人員的醫療保障制度，已是勢在必行。2007年的《政府工作報告》指出，要“著眼于建設覆蓋城鄉居民的基本衛生保健制度”，“啟動以大病統籌為主的城鎮居民基本醫療保險試點”。這就為解決這一問題提供了政策契機。
在這一精神的指導下，國家選擇了若干城市進行城鎮居民基本醫療保險試點，首批試點工作已于2007年3月開始啟動，同時成立的“國務院城鎮居民基本醫療保險部際聯席會議”在其第一次會議上出臺了《關于開展城鎮居民基本醫療保險試點的指導意見》(以下簡稱《指導意見》)。《指導意見》規定，城鎮居民基本醫療保險所針對的人群是不屬于城鎮職工基本醫療保險制度覆蓋范圍的中小學階段的學生(包括職業高中、中專、技校學生)、少年兒童和其他非從業城鎮居民;該制度堅持自愿參加的原則，以家庭繳費為主，政府給予適當補助，其基金重點用于參保居民的住院和門診大病醫療支出，有條件的地區可以逐步試行門診醫療費用統籌。《指導意見》要求充分考慮地方差異性，發揮地方主動性，根據當地的經濟發展水平以及成年人和未成年人等不同人群的基本醫療消費需求，并考慮當地居民家庭和財政的負擔能力，堅持低水平起步，合理確定籌資水平和保障標準。根據《指導意見》所確立的原則，各試點城市均出臺了居民基本醫療保險實施辦法，制定了適合地方實際情況的繳費標準、保險待遇及管理機制。
城鎮居民基本醫療保險的試點與逐步推廣標志著我國基本醫療保障制度正在向“全民醫保”的目標邁進，它與城鎮職工基本醫療保險、農民工獨立醫療保險和新型農村合作醫療制度共同構成了我國覆蓋城鄉全體居民的基本醫療保險制度的多元體系。這種多元體系要求各種制度能夠和諧共存、有效銜接、相互配合，共同提高國民醫療保障水平。在人口大規模流動的背景下，這些醫療保障制度可能會涉及到一些共同的保障對象，如流動人口的主力軍—農民工群體。當同一個主體有可能成為多種保障體系的保障對象時，如何進行制度設計，使各種保障體系不致發生矛盾，從而實現平衡過渡與銜接，這不僅會影響到該主體社會保障權益的充分實現，更對我國城鄉社會保障的對接及未來的一體化整合具有決定性的作用。
二、突破身份限制:實現:“全民醫保”的基礎條件
多元社會保障制度中的對接機制，首先要涉及到社會保障領域的一個十分重要的原則，即“合并原則”。“合并原則”是產生于歐盟社會保障立法的一項社會保障的受益原則，即受益主體只能從一個國家獲得保障。我國當前的多元社會保障與歐盟內部各國社會保障共存的情況非常近似，并且大多數的保障都有來自國家或社會(用人單位或集體經濟組織)的籌資，這決定了“合并原則”應該是多元保障制度對接中必須遵循的原則。在“合并原則”之下，任何一個主體原則上只能參加某一種醫療保障并從中受益，而不能同時參加多種保障。當然這一原則的適用也可以有例外，這點在我國的社會保障實踐中已有所表現，如上海市就允許一個主體同時參加小城鎮醫療保險與新型農村合作醫療。“合并原則”要求各種保障必須分工配合，并明確規定一個主體可以在各種不同保障之間進行自由選擇。在我國，城鎮職工基本醫療保險、農民工獨立醫療保險和新型農村合作醫療將共同為農民工就業人員提供基本醫療保障;而在非就業人員醫療保障的領域，城鎮居民基本醫療保險與新型農村合作醫療有可能存在如下過渡與銜接:
第一，兩種制度在小城鎮居民醫療保險領域的對接。在城鎮居民基本醫療保險試點逐步推廣的前提下，過去幾年中各地自發的城鎮居民合作醫療以及城鎮居民就近參加新型農村合作醫療的保障方式應該有所改變。雙軌模式下獨立的城鎮居民合作醫療，實際上與當前試點推行的城鎮居民基本醫療保險在功能及目的上完全一致。不同之處在于，前者缺乏中央財政投人，只是地方性政策措施，不能形成全國性的醫療保險制度，因此應并人城鎮居民基本醫療保險中，不再獨立發展。而對于小城鎮非就業居民直接納人新型農村合作醫療的并軌模式來講，當前的情況則相對要復雜一些。城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療都有國家的財政投入，基于社會保障的“合并原則”，一個主體不能同時從這兩種保障模式中受益，因此這兩種制度不能同時為一個主體提供保障。但在這里值得探討的是，當一個主體面對多種醫療保障而只能參加其中之一時，他是被動地由相關法律、政策按照一定的標準(在我國目前主要是戶籍地的標準)固定在某一種保障之內，還是可以在兩種保障之間進行選擇。由于我國目前各種醫療保障均未達到全民統籌，而是地方統籌、分散建立，同一地區的城鎮居民基本醫療保險和農村合作醫療可能各有其優勢與弊端;同時在城鎮化進程中，小城鎮居民與農村居民的界限也將日益模糊，很難進行明確的劃分。基于這些原因，我們認為，應該賦予城鎮非就業居民在就近參加合作醫療與參加當地城鎮居民基本醫療保險之間進行選擇的權利，以實現其社會保障利益的最大化。
第二，兩種制度在“農民工非就業人員，醫療保障領域的對接。近幾年來，城鄉人口流動中出現了以家庭為單位流動的新趨勢，這使得農民工這個群體更加復雜化。因此，對農民工群體應進行擴大理解，即不僅包括就業人員，同時也包括與就業農民工一同進城生活的非就業人員，如婦女、老人和兒童。在這種形勢下，針對城鎮非就業人員設置的城鎮居民基本醫療保險是否應將后一種人員包括在內，是個值得探討的問題。在農村流動人口中，主力軍是青壯年勞動力，這部分人員在城市的醫療保障由城鎮職工基本醫療保險和農民工獨立醫療保險分工承擔。
但在城市化進程中，城市規模不斷擴大，進城農民工就業越來越穩定，這些青壯年勞動力的家屬隨其進城生活的情況也越來越多。但其家屬沒有自主收人，生活水平普遍不高，大部分處于城市邊緣弱勢群體的地位，特別需要基本的醫療保障。雖然當前我國農村地區新型合作醫療的覆蓋率已經相當高，但以地域為中心的特點，使其在短時期內很難實現全國范圍的“便攜式”保障，異地就醫繁復的程序、較低的報銷比率以及定點醫療機構的稀少都使得新型農村合作醫療在農村中的進城非就業人員的醫療保障上顯得“鞭長莫及”。因此，我們認為，應將農村中的進城非就業人員納人城鎮居民基本醫療保險中進行保障，以真正實現“全民醫保”的目標。對于已經以家庭為單位遷人城市定居的農村戶籍人口，其與城市居民的區別僅存在于傳統的戶籍制度之中，理應將其納人城鎮居民基本醫療保險中，不再以新型農村合作醫療進行保障;對于那些游走于城鄉邊緣的農民群體，應賦予其選擇權，使其根據自身利益在兩種制度之間進行選擇。當然這需要建立相應的社會保障網絡管理制度來進行配合，以避免可能發生的重復保障。但這種技術性問題不能成為陳舊保障理念的借口，現實中很多地方依然在強調城鎮居民基本醫療保險的“身份性”，對這種頑固的城鄉二元思維定式，我們應該進行深刻的反思。
關 鍵 詞 醫療保障 全民免費醫療 全民醫療保障 比較 論文下載
醫療保障是關系到全體國民切身利益的民生大事，建立一個覆蓋全體國民的醫療保障體制，不僅能夠使人人都能享有基本醫療服務，而且對于風險分擔和經濟發展也有著重大的意義。正因為如此，醫療保障事業的發展逐漸成為我國政府民生保障建設的重要內容。理論上，我國的醫療保障有兩種可選擇的路徑——全民免費醫療與全民醫療保障。全民免費醫療通過稅收籌資，為全體國民提供免費或低收費的醫療服務； 全民醫療保障( 以下簡稱“全民醫保”，注) 則主要通過征收醫療保險費、建立醫療保險制度、輔之以其他制度的方式提供醫療保障。這兩種體制各具特色，各有利弊。正因為如此，中國究竟應采用何種形式，一直存在廣泛的爭論。
本文結合我國醫療保障發展的制度環境，從比較分析的角度，指出中國醫療保障發展的正確道路是建立一個公平、普惠、多層次的全民醫保體系，而不是建立全民免費醫療體系； 事實上，經過多年的探索，我國的醫療保障體制正在朝這一方向發展，但是，從全民醫療保障的角度與要求來看，目前的醫療保障體制在資金籌集、制度整合、保障水平、覆蓋面、公平性、可持續發展等方面還存在著諸多問題與難點，這使得我國的“看病難、看病貴”問題沒有從根本上得到解決； 文章針對這些問題與難點進行了分析，并在此基礎上提出了解決這些問題與難點，完善公平、普惠、多層次全民醫保體制的對策建議。
全民免費醫療與全民醫保之比較和區別
一般而言，全民免費醫療是指免除繳費義務，通過稅收籌資，由公立的、或者簽約的私立衛生服務提供者向全體國民提供免費或低收費的醫療衛生服務。全民免費醫療使所有人能夠根據治病的需要而非經濟支付能力來獲得醫療服務。最典型的代表是英國的“國家衛生服務制度”( NationalHealth Service，NHS) ，該制度是全世界最大的公共醫療衛生服務體系，服務范圍涵蓋了從預防到康復、從孕檢到臨終護理、從頭疼感冒的小病到心臟搭橋等大病的各類醫療保健服務，一度被英國標榜為“西方最完善的醫療服務體系”。而全民醫保則是一種覆蓋全體國民的多層次醫療保障體系。全民醫保不僅包括以收入為基礎、由用人單位和個人共同繳費的社會醫療保險這一主體構架，還包括針對少數弱勢群體的社會醫療救助制度以及為滿足多層次醫療需求的補充性商業醫療保險制度。到目前為止，全世界已有近三十個國家通過構建以社會醫療保險為主體的制度達到全民醫保，其中典型的代表國家有德國、澳大利亞、法國等。
在我國醫療保障體制的選擇上，人們之所以聚焦于在全民免費醫療與全民醫保之間取舍，主要是因為二者都滿足我國醫療保障體制的最初構想。無論是全民免費醫療還是全民醫保都是為了滿足公民的醫療保障權利而做出的制度安排，具有非營利的性質，二者的目的如出一轍： 微觀上，都是為了解決全體國民“看病難、看病貴”的問題，改善人民群眾享有醫療衛生服務的條件； 宏觀上，醫療衛生是民生大事，免費醫療和全民醫保都是為了逐步解決醫療保障問題，彰顯社會的進步和發展，從而讓全體國民共享社會經濟發展的成果。從制度屬性來看，免費醫療和全民醫保同屬于強制性醫療保障，主要依靠國家權威，由政府集中領導和主辦，理論上要求將制度規定的人群全部納入醫療保障的體制之內。區別于自愿性醫療保障制度，二者的保障范圍比較廣，不僅保大病，而且保小病； 對參保條件沒有健康上的特殊規定，無論是健康的人還是患病的人都可以參與； 支付方式一般都是按照個人醫療費用的一定比例給予補償。縱觀世界各國的醫療保障體制，以全民免費醫療或全民醫保為代表的強制性醫療保障占有主體性地位，可以有效避免自愿性醫保制度因保險費負擔過重或個人保險意識缺乏而造成的醫療保障缺失。
然而，全民免費醫療與全民醫保各具特色，將二者進行比較，其差別也是顯而易見的：
從體系特征來看： 第一，兩種體系下的制度類型不同。實施全民免費醫療的國家，醫療衛生制度單一，往往通過建立統一的醫療體系來提供醫療保障服務； 而以社會保險為主的全民醫保往往通過建立多樣化的保障制度來滿足多層次的醫療保障需求。如，日本的全民醫療保險制度，按照不同職業將居民分別納入到不同的醫療保險組織，整個國家的醫療保險由雇員保險、國民健康保險和老人保健三大部分構成； 德國的醫療保險體系除了包含法定的社會醫療保險以外，還包括私人醫療保險和特殊人群的醫療保險。第二，在發展的不同階段，兩種體系的覆蓋范圍不同。全民免費醫療體系從制度設計之初便覆蓋了全體國民，所有基于國民身份的人群，無論是 60 歲以上的老人、兒童，還是低收入人群、農村地區人群一律享受免費醫療； 而全民醫保的制度設計不可能一開始便覆蓋到全體國民，其覆蓋范圍有一個不斷擴展的發展過程，通常由某一類群體逐步擴大到不同人群，最終隨著體系的完善才能實現全面覆蓋。第三，公平性程度不同。全民免費醫療的獲得與個體收入無關，只依據醫療需求為國民提供全套建立在公共基金之上的醫療服務，公平性程度高； 而全民醫保的主體性制度即社會醫療保險制度主要依據是否參保來決定醫療服務的提供與否，再加上區域差異、行業差異、收入差異的存在，在進行具體制度設計之時不可避免地會造成制度之間的差距，從而使其公平性程度較低。
從實現條件來看，二者亦有明顯的區別。總體上全民免費醫療要求有更為成熟的實現條件。第一，要以雄厚的財政實力為基礎。全民免費醫療意味著由國家來提供醫療保障的全部費用，這些費用包括建設醫院、引進醫療設施和技術、擴充醫療資源、負擔醫務人員工資以及全國所有患者的就醫費用等，這就要求國家必須有足夠的稅收以保證全民免費醫療制度的運作。第二，要以良好的醫療衛生條件為保障。全民免費醫療易導致醫療服務與醫療技術缺乏競爭性，為保證良好的醫療服務質量，需要各級公立醫院、或簽約的私立醫院都要具備良好的醫療衛生資源，特別要求作為第一層次的社區診所擁有為國民提供基本醫療服務的能力。第三，要以平衡的國民經濟和醫療衛生發展現狀為依托。國民經濟發展不平衡，貧富差距過大，地區醫療衛生資源分配不合理，醫療待遇差距明顯等都是全民免費醫療發展的壁壘。比較而言，全民醫保也有其特殊的實現條件。第一，全民醫保的主體性制度，即社會醫療保險制度需要由“多方買單”，所有具有支付能力的個人和單位都有繳費的義務，從而將國家的財政負擔分散到單位和個人。第二，全民醫保需要通過多層次的醫療保險制度來實現，風險的分擔可以在不同階層、不同地區、不同群體之間進行，以避免醫療保障職能的缺位。第三，在多樣化的制度設計上，既要求根據不同的保障人群而有所區別，又要在整體上相互配合，相互補充，有進一步整合的空間。當然，具體的繳費和支付水平應與當地的經濟發展和居民的收入相關。
從保障水平來看，根據各國的實踐經驗，全民免費醫療覆蓋面廣，公平性高，并且其保障水平整體通常高于全民醫保的保障水平。這是因為實行全民免費醫療的多數是發達國家或者福利國家，強大的經濟基礎和較高的工業化、城鎮化水平是其實現全民醫療保險的前提與必要保障。歐洲發達國家如英國、瑞典、瑞士、丹麥等都實行全民免費醫療，2009 年，上述國家的醫療費用支出占GDP 的比重分別為 9． 3% 、10% 、11． 4% 、11． 5% ，可見，發達國家有能力提供一個保障水平普遍較高的醫療衛生制度。與之相比，由于全民醫保體系的子制度比較多，各項具體制度的保障水平差距較大( 例如我國的公費醫療制度的報銷額度在95% 以上，而新農合的報銷額度只有 30% －40% ) ，具體制度之間的差異使得全民醫保難以達成一個相對統一保障水平。但可以肯定的是，全民醫保經過一定程度的發展之后，其整體的保障水平一定會不斷提高。
我國醫療保障的發展之道——“全民醫保”
全民免費醫療在諸多國家和地區實行，這使得許多國人對其心向往之。究其原因，“全民免費醫療”天生就具有對社會大眾的“吸引力”———人人都希望國家能夠為自己提供免費的醫療服務。然而，世界上并沒有“免費的午餐”； 事實上，根本不存在完全免費的醫療制度，所謂的“全民免費”是相對的。
一方面，免費醫療與其他醫療體制相比，最主要的區別在于醫療費用的來源上。全民免費醫療的資金全部來源于國家及地方的財政，這些主要依靠公民納稅的財政資金說到底還是參保人自己繳的錢。因此，可以說，免費醫療的資金是將醫療保險中參保人繳費換成納稅人納稅。另一方面，免費醫療并非意味著公民不花錢即可獲得免費治療。根據《2010 中國衛生統計年鑒》的數據，在全球 193 個國家的衛生費用支出中，個人衛生支出為零的國家一個也沒有。那些通常被認為向民眾提供免費醫療的國家，如英國、瑞士、瑞典、加拿大、巴西等，2007 年個人衛生支出占衛生總費用比例 分 別 為 18． 3%、40． 7%、18． 3%、30%、58. 4% ，免費的只是基本醫療服務，保險目錄以外的諸如門診處方、牙科門診費以及較高檔次的醫療服務仍需自行付費。
除此之外，國內少數地區實行的“全民免費醫療”( 以陜西神木模式為典型代表) 也并非真正意義上的“全民免費醫療制度”。真正的全民免費醫療體制不用參保，所有戶籍擁有者或者所有居民都可以自動享有免費醫療。而根據《神木縣全民免費醫療實施辦法( 試行) 》，“未參加城鄉居民合作醫療和職工基本醫療保險的人員不予享受免費醫療。”另外，神木模式也有各種費用控制方式，門診服務只有在繳納合作醫療保險費后才能免費享受。住院費設有起付線，也有自費的項目，起付線以下費用由患者自付。事實上，“神木模式”只是一種保障水平較高的全民醫療保險制度。鑒于絕對的“全民免費醫療”根本不存在，充分考慮到現階段的宏觀社會經濟條件，我國于2009 年頒布的“新醫改方案”最終摒棄了全民免費醫療的發展路線，選擇了走向全民醫保的戰略方向。我們認為，這是結合多方經驗與現實國情而做出的正確選擇。
首先，全民醫保更加符合我國的財政現狀。一般來講，實行全民免費醫療的國家，政府預算衛生支出在衛生總費用中的比重要高于社會保險制的國家，以英國為例，近年來英國醫療開支占GDP 的 9% 以上，用于 NHS 的預算高達 1000 億英鎊( 人均 1980 英鎊)，可見，全民免費醫療需要依靠雄厚的財政能力為支撐。就目前的國情來看，我國仍處于社會主義初級階段，雖然國民經濟已經有了突飛猛進的發展，但是覆蓋 13 億人口的全民免費醫療體系如此龐大，必將造成沉重的稅收負擔，就像西班牙等部分發達國家一樣，易出現財政負擔過重，財政赤字高漲，免費醫療體制難以為繼的情況。所以說，我國并不具備英、美那樣的經濟實力，“多方負擔”的全民醫保體系更具有可行性和可操作性，要想在全社會盡可能做到公平的分配，使醫療服務可持續發展，只能通過向用人單位和個人征繳社會保險費的基礎上，發展多層次的全民醫療保障，從而滿足公民基本醫療權利的實現。
其次，全民醫保更容易把效率和公平有效地結合起來。按照薩繆爾森的“公共支出純理論”，如果把全部醫療衛生服務都劃歸為公共產品由政府提供，那么就不可避免地會出現“搭便車”、高成本、低效率等現象。無論是發達國家還是發展中國家，實行全民免費醫療看似公平性提高了，但是醫療效率問題已然成為醫療保障建設中需要重點關注的問題。個人不付任何費用，肯定會形成大量的資源浪費與低效率，典型的例子是： 英國的醫療服務出現的排長隊現象，等待免費住院的患者不斷增加，特別是外科病人及慢性病人，有的地區要等待幾個月、甚至幾年，這引起了廣大民眾的強烈不滿。除此之外，看病不花錢還可能造成小病大養，重復醫療，重病患者得不到及時醫治，住院率上升等醫療資源浪費的現象，最終導致醫療體系疲憊不堪。比較而言，全民醫保通過多層次的制度設計，將各類人群的醫療保障具體化、明確化，可以更好地把效率和公平兩者統一起來、平衡起來，以最大限度的發揮各類醫療保障制度的作用。全民醫保有利于在實現公平性的基礎上，提高醫療效率，完善醫療服務質量，使醫療資源得到最有效的利用。
再次，全民醫保更加適應各類人群多層次的醫療保障需求。我國經濟、社會發展不平衡、城鄉差距過大、收入差距明顯、兩極分化嚴重等現象，使得我們不能像英國那樣有較為統一的制度環境為社會保險稅的征收提供支持。全民免費醫療差異小、層次少，勉強實行很可能會導致兩種結果：一是財政負擔過重，二是基本醫療保險保障水平普遍偏低，無法從根本上解決看病難、看病貴的問題。因此，我國在建立醫療保障體系的過程中，必須設計多樣化的保障制度來適應全社會各類人群多層次醫療保障需求。全民醫保在發展過程中允許多種制度的同時存在，即公費醫療、城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療制度能夠各自保障對應的人群。此外，全民醫保靈活性較強，各地區在貫徹執行中央總的方針政策的前提下還可以制定符合自身發展情況的制度和政策。事實上，從實際情況來看，我國部分有能力的地區已經直接建立了“二元制”的城鄉醫療保障制度，也有些地區在醫療保險制度以外針對特定人群適當發展醫療救助制度或補充性商業醫療保險。
全民醫保發展面臨的問題與難題
近年來，在中央政府的高度重視下，我國醫療衛生事業取得了長足的發展。可以說，全民醫保的發展方向在我國已經基本確立，我們也正沿著“人人都能公平享有基本醫療保障”的道路不斷探索。盡管如此，我國目前仍處于體制發展初期，經驗不足，現階段的全民醫保仍然是不完善的全民醫保體制。這是因為我國所要實現的全民醫保是一個公平、普惠、多層次的醫療保障體制，其真正的內涵不僅在于要無條件地滿足全體國民的醫療保障權利，而且要保證醫保費的繳納以及醫療費用的支付只與參保者的支付能力有關，更重要的是基本醫療服務的提供應當主要與病人的基本醫療需求掛鉤，以此來實現醫療保障在醫療籌資和服務利用方面的公平性。從我國的實際情況來看，現有的體制離真正意義上的全民醫保目標還相差甚遠，全民醫保在進一步發展中仍然面臨著多方面的問題和難題。
( 一) 財政投入不足，保障水平低
根據《中國統計年鑒 2011》，2009 年我國醫療衛生總費用占 GDP 的比重僅為 5． 15%。其中政府衛生支出占衛生總費用的 27． 2%，醫療費用的個人支付比例自 1978 年以來由 20% 左右提高到 50%左右，政府的醫療衛生財政支出無論是從比重上還是從絕對數上都低于社會和個人的衛生投入。而在歐洲發達國家，醫療衛生費用約占GDP 的 10% 左右，其中的 80% － 90% 由政府負擔，可見中國衛生總費用中的公共支出部分在國際上處于較低水平。不僅如此，由于我國城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療制度的籌資水平、報銷比例都偏低，使得我國相當一部分居民看病就醫的個人負擔水平仍然較重。個人支付比例過高，醫療保障水平較低是導致民眾“看病貴”的主要原因，嚴重的影響了居民對醫療衛生服務的可獲得性。
( 二) 制度“碎片化”，既有損效率，又有失公平
盡管多層次的醫療保障是必要的，但是醫療保險這一主體性制度之下的多種子制度最終應隨著制度的完善而走向整合，形成統一、高效的醫療保險體系。單就這一方面來看，我國各地都有至少四種不同的醫療保險制度，包括城鎮職工基本醫療保險制度，城鎮居民基本醫療保險制度，新型農村合作醫療制度，以及公務員免費醫療制度，不同醫保人群之間差距明顯，固化了城鄉二元結構和社會階層結構。再加上醫保統籌層次目前主要還停留在縣市級，每一個統籌區域內的醫療保險制度“各自為政”，其具體的政策規定、特別是權利和義務關系都有較大的差異。可以說，基本醫療保險制度體系是一種“碎片化”的體系，不僅有損醫療保障的效率，而且將造成統一勞動力市場的障礙，阻礙社會融合，有悖于“公平性”原則。
( 三) 補償模式與補償機制設計不合理
目前我國的醫療保險制度除了常見的報銷比例過低，參保人自付比例較高之外，在補償范圍和補償方式上也存在著弊端。一般而言，常見病的發病率遠遠高于重大疾病，以“大病統籌”為主要補償范圍的制度設計，不僅對門診的報銷相對較少，而且弱化了對常見病預防和治療的重視，最終會加重醫療體系的治療負擔。后付制的補償方式對中低收入群體來說，尤其是在患大病、需長期住院的時候，墊付醫療費用成為一個難題。不僅如此，后付制的補償方式還會引起報銷時手續麻煩，補償限制過多的問題。具體來說，起付線過高使得報銷門檻過高，部分基本醫療風險得不到分擔；封頂線使得大部分窮人在患大病時醫療負擔仍然過重； 報銷藥品的目錄范圍較窄使得多層次的醫療需要得不到滿足； 對于異地就醫的人群來說，報銷程序的復雜更是阻礙了醫保的轉移支付。種種補償機制設計上的不合理使得我國的醫療保險制度受益面窄，達不到應有的效果。
( 四) 對醫療弱勢群體的保護不足
一般而言，收入越低，社會保險的參加率也越低。基于醫療保障制度最初形成的原因和現在遇到的困難，存在著一類“醫療弱勢群體”，主要包括： 失業人員、殘疾人、孤寡老人、農民工，以及被排除在“醫療體制”之外的人( 即那些從來沒有在“單位”工作過，靠打零工、擺小攤養家糊口的人)和較早退休的“體制內”人員。這部分醫療弱勢群體大多是位于極端貧困人口之上的大量邊緣貧困人口和相對貧困人口，他們在遇到較大的疾病風險時，由于經濟能力的限制，很容易陷入極端困難和貧困的境地。我國的醫保制度尚不完善，醫療衛生制度建設的目標與方式存在某種程度的偏差，本應最需要醫療保障的“醫療弱勢群體”得到的保護卻十分有限，這就造成了風險保護的錯配。較典型的是農民工群體，一方面新農合的制度設計針對農民工保護不足，在該制度下農民工通常要承擔高額的自負費用，且必須向籍貫所在地的縣級政府申請補助，不但補助金額很低，而且補助申領程序耗時很長； 另一方面，城鎮職工醫療保險易造成漏保，且流動性差，部分未簽訂勞動合同的非正規就業農民工被排除在制度之外，致使其基本醫療權利得不到保障。
( 五) 城鄉二元分割致使醫保缺乏公平性
這主要表現在兩個方面。第一，醫療衛生資源分配不公平。長期以來，醫療資源過度集中在發達地區的城市，農村醫療衛生基礎設施十分薄弱，醫護人員、藥品供應處于短缺狀態，管理手段落后，導致農民醫療的可及性遠比城鎮居民差。把有限的醫療資源優先滿足少數優勢群體的需求，這顯然是不公平的。第二，城鄉居民醫療保障待遇不公平。據統計，2008 年我國醫療衛生總費用為 14535． 4 億元，其中城市醫療衛生費用為11255． 02 億元，占總費用的 77． 4% ，農村醫療衛生費用為 3280． 38 億元，占總費用的 22． 6%，農村居民在人均醫療費用籌資標準、參保人數和報銷比例上遠低于城鎮居民。從收入分配的角度看，農村醫療保障待遇太低，使得很多參保人群在遇到疾病風險時仍不敢就醫，這就導致了社會保險中的逆向收入分配。
完善我國全民醫保體系的對策建議
全民醫保是一個巨大的系統工程，要想最終實現多層次、高水平、廣覆蓋的全民醫保，不僅需要加強政府、醫院、用人單位以及個人等多方主體的支持與配合，還需要從整體上完善全民醫保的制度設計。根據目前的形勢和相關情況，結合上文分析的問題與難點，我們分別從覆蓋面、制度整合、政府責任、醫療衛生體制以及多層次的醫療保障等方面提出政策建議。
( 一) 堅持強制性原則與政府補貼相結合，繼續擴大醫療保障覆蓋面
由于城鎮居民醫療保險和新農合的“自愿參保”原則，不可避免地會存在一部分因經濟貧困而無力參保的人，或者因繳費年限不夠，制度體制漏洞而被排除在醫療保險的體制以外的人群，這使得全民醫保無法實現真正意義上的全覆蓋。我們要把諸如廣大非正式就業人口、破產困難企業的退休職工、老知青以及農村低收入農民等“醫療弱勢群體”作為醫療保障擴面工作的突破口，促使政府積極地發揮醫療保障責任主體的作用，不僅要從政策層面上規定所有人群都要強制性參加醫療保障制度，還要有針對性地對低收入人群進行補貼，這樣才能有效地解決目前存在的逆向財政補貼問題。總之，要將全體國民都無條件地納入到相應的社會醫療保障中去，這在目前階段是可行且必要的。
( 二) 加快制度整合，走漸進的全民醫療保險之路
城鄉分割、地區分割、人群分割嚴重阻礙了我國全民醫保的發展，醫療保險逐步從“多元制”或“三元制”過渡到“二元制”，最終實現“一元制”已經勢在必行。我國應該選擇漸進式全民醫保道路，對于城鄉經濟差距不太大的地區，應優先考慮將城鎮居民基本醫療保險和新農合這兩種制度合并，然后逐漸與城鎮職工基本醫療保險制度接軌；對于條件不具備的地區，目前則要認真考慮不同制度間的銜接問題，待條件成熟后，再將不同制度合并。具體做法是： 首先消除制度間存在的明顯不平等； 然后通過完善制度設計，實現醫療籌資和服務利用方面的公平； 最后要逐漸提高醫療保障水平，促進全體國民健康水平的提高，增進國民福祉。為此，需要中央出臺相關政策，完善頂層制度設計，鼓勵條件成熟或基本成熟的地區( 最好是以地市為單位，條件合適時也可以以省市為單位) 進行醫保制度整合及醫保共同體建設的試點。我們認為，廣東省的珠三角地區，江蘇省的蘇南地區，北京市，上海市，浙江省等地區可以成為第一批試點地區。這種試點，可以是醫保共同體建設的試點，即建立在區內“無障礙”參保與就醫的體系； 也可以是制度整合的試點，即將三種制度進行合并，或只先行合并其中的兩項制度。總的來說，醫保共同體建設的難度相對較少，可以較大范圍的開展試點，并不斷擴大和聯通這些共同體，最終實現全國的統一。目前，國內的不少地區已開展了相關的工作，并取得了不錯的進展，但是，還沒有形成全國的聯動態勢。
( 三) 政府承擔主要責任，為弱勢群體提供基本醫療保障
全民醫保并不是說所有的人都必須付出一定費用，事實上，對于家庭收入水平很低、確實沒有能力付費的人群，國家應該破除按照市場經濟效率先行原則的做法，大力發展醫療救助制度。立足于讓所有社會群體公平地享受醫療保障，甚至是優先解決弱勢群體的醫療保障問題，政府所屬的醫療衛生機構應當以低價格輔助貧弱人群獲得醫療衛生服務。此外，還可以通過財政制度安排，開辦醫療救助醫院和福利醫院，把醫療弱勢群體一次性納入醫療保障體系之中。總結國外的成功經驗，像美國這樣的資本主義國家，政府的醫療衛生財政開支集中在關注貧困和老年人口等弱勢群體的保障上，而讓一般的人群通過商業保險等多種機制得到保障； 法國也專門推出了公共財政共同分擔貧困人口的醫療費用的計劃，明顯減少了專家服務偏向富人的傾向。我國作為社會主義國家，更應重視對弱勢群體的醫療保障，建議國家對一定收入標準以下的人群設置較低的起付線和較高的共付比例，減輕他們的負擔，減少和防止有病不愿看和因病致貧、因病返貧的現象發生。
( 四) 深化醫藥衛生體制改革，建立可持續的運行機制
醫療保障是一項涉及多種關系、多個部門、多方主體的系統工程，科學合理的醫藥衛生體制有利于醫療保障效率的發揮，是全民醫保可持續發展的必要條件。因此，在全民醫保的發展過程中，深化醫藥衛生體制改革也是不容忽視的重點問題。按照中央的決策，深化醫藥衛生體制改革要突出“三個重點”： 即加快健全全民醫保體系，鞏固完善基本藥物制度和基層運行新機制，積極推進公立醫院改革，簡單地說就是健全醫保、規范醫藥、創新醫療。從這個角度看，深化醫藥衛生體制改革要注意以下方面的問題： 關于“健全醫保”，要注意不斷完善醫療保險基金籌集、支付與管理制度，發揮各方面的積極性，這樣才能在未來建立起國家統一的全民的醫療保障制度； 關于“規范醫療”，一方面要完善基本藥物制度，確保所有公立基層醫療衛生機構均能免費或低價向病患提供“基本藥物”； 消除醫療衛生機構開具“大處方”的誘因； 改善招標過程，以取得性價比更高的藥品； 另一方面，破除以藥補醫機制，推進醫藥分業，促使基層醫療機構由逐利性轉到公益性的運行軌道； 關于“創新醫療”，要繼續推進縣級公立醫院改革試點，拓展深化城市公立醫院改革試點； 大力發展非公立醫療機構； 調整醫療服務價格，全面開展便民惠民服務。
( 五) 鼓勵商業醫療保險的介入，建立多層次的保障體系
Abstract：During the last ten years, SARS, avian influenza in humans, H1N1 and other pandemic diseases have caused major suffering, threatened the health of people and made society instable.An outbreak or epidemic would impose enormous economic damage. This paper will do some research on establishing effective security system for sudden epidemic in our country, which would make a more stable financial support in response to?sudden epidemic, limit the impact on finance and have a better protection scheme available to the public.
關鍵詞：突發性 專項基金 突發性流行病保障計劃
Key words： Sudden Special Fund Insurance Plan for Sudden Epidemic
基金項目：本論文系大學生創新性實驗計劃項目國家級項目的研究成果，項目編號NMOE200912016
作者簡介：農婧 李樂；所在學校：中央財經大學；所在學院：保險學院；專業年級：保險專業07級本科生；勞動與社會保障 07級本科生
一、選題背景
近十年來，我國遭遇了SARS、人禽流感、甲型H1N1流感等疾病的流行，嚴重地威脅著人們的生命安全，并在社會上造成一定的恐慌，加劇了社會的不穩定性。每一次突發性流行病爆發，治療與防控以及社會的不穩定性加劇，都給國家和人民帶來較大的財產損失。
突發性流行病爆發時需要龐大的資金支持，我國目前常用的辦法是臨時從財政“預備費”中撥款，建立專項基金。財政“預備費” 根據財政預算的比例進行調整，是一種浮動性的儲備資金，存在很大的不穩定因素。當疫情突然爆發時，才臨時撥款建立專項基金，如果疫情面大，財政支出將承擔一定壓力。根據財政部的《關于2009年中央本級支出決算的說明》表明，一般公共服務決算和武裝警察決算都超過了決算，增加了170億以上，主要是增加了防控甲型H1N1流感等支出。
對于這類突發性流行病的治療，常常需要成千上萬的治療費，重癥患者甚至上百萬才能治愈。同時由于保險的缺失，人們雖然有風險防范意識，但無良好的保險體系進行風險規避，抗風險能力弱，直接導致這樣龐大的治療費，普通百姓很難承擔。甲流期間，由于治療費用過高，到了醫院卻不治療就離開的患者不在少數，這對疾病的防控有很大影響，也對社會造成了一定的危害。
根據世界衛生組織發表的《2007年世界衛生報告――構建安全未來：21世紀全球公共衛生安全》顯示，自20世紀70年代開始，新出現的傳染病即以空前地、每年新增一種或多種的速度被發現。現今約有40種疾病在一代人以前是不為人所知的。該組織還發出警告說，在未來的十年中，極有可能出現類似艾滋病、“非典”或是埃博拉這樣的新型致命傳染病，并提醒人們注意流感的爆發，H1N1在07年代報告中已經被提及。
綜上所述，我國急需建立一個應對突發性流行病的爆發導致的損失的補償機制，一種長效運作的積累式的專項基金以應對突發性流行病的爆發是最佳選擇，由此我們提出了突發性流行病保障體系的探討。
二、文獻回顧
目前國際上應對突發性流行病大都采用以衛生部為領導，下設防疫機構和地方政府及衛生部門為支撐的公共衛生管理體系。如美國以衛生與人類服務部為最高主管部門，下設公共衛生應急辦公室和疾病預防控制中心，同時各州指定高級衛生官員為應對緊急項目執行主任，并成立突發事件委員會；日本的最高主管部門為厚生勞動省，健康局下設國立傳染病研究所，地方由各督道府縣政府和衛生部門負責。
我國的公共衛生管理體系與國際上其他國家體系類似，以衛生部為最高機構，地方設立衛生廳和疾病預防控制中心，并沒有明確的突發性流行病保障體系。但是，我國部分學者在應對突發性流行病方面從政府角色、國家財政角度提出觀點，如陳共在《財政學》一書中從國家財政角度指出，我國衛生費用的投入已達到相當規模，但在衛生醫療服務中仍存在問題和矛盾，主要表現在政府投入不足，干預不力，市場化過度，導致效率和公平失衡，作者以SARS危機為例，提出加大政府投入，健全和完善衛生醫療體系，建立突發衛生醫療體系，建立突發事件的應急機制，是當前的一項刻不容緩的任務。蘇明、劉彥博在《我國加強突發公共事件應急管理的財政保障機制研究》中以SARS和禽流感為啟示，提出應急管理屬于社會公共產品，通過市場方式解決的道路行不通，而作為宏觀調控的重要工具，財政部門對應急管理是責無旁貸的，公共管理部門需要自覺承擔這一職能。
三、突發性流行病的界定
對于突發性流行病的界定，直接關系著保障體系的保障方范圍與保障對象。
根據《突發公共衛生事件應急條例》和WHO《國際衛生條例》（2005）中關于突發公共衛生事件以及公共衛生風險的定義，以及中科院對新發和突發傳染病的研究，給出突發性流行病的相關定義。
突發性流行病是指突然發生，造成或者可能造成社會公眾健康嚴重損害的重大流行病疫情，尤其指突然出現的，或是新發的傳染病爆發，其播散或構成嚴重和直接危險事件的可能性大增的流行病。其中突發性傳染病是指突然出現的傳染病爆發。新發傳染病是指由新出現（發現）的病原體，或經過變異而具有新的生物學特性的已知病原體所引起的人和動物傳染性疾病， 并與人類已知傳染病的癥狀、治療結果明顯不同，且病情嚴重，其蔓延會對人類生命及健康產生重大影響的疾病。
四、突發性流行病保障體系的建立
在我國建立行之有效的突發性流行病保障體系有著明顯的客觀需求。未來突發性流行病爆發的可能性依然存在，雖然我國政府已經在應對突發性流行病方面積累了相當的經驗，能夠及時建立專項基金用于防控等方面的支出，但由于防控費用的多少是不確定的，即便有相當比例的預備費，因新疫情爆發而突然臨時撥付的專項基金，產生不穩定性，對無論是國家還是地方的財政帶來一定的壓力。能夠有一個日常性的備用資金，會為應對突發性流行病給予較穩定的資金支持。另一方面，突發性流行病的爆發，多數有新發的傳染病引起，而這些沒有明確治療方案的病種，在治療方面常常費用較高。從目前大家對健康保險的認知度來看，商業保險的投保率僅在經濟相對發達地區較高，多數人還是對醫保或者新農合的依賴性較大，而新病種的治療由于采用新的藥品或治療方法難以進行醫療報銷，一旦感染，突然性的高治療費用這會給普通百姓帶來不小的經濟壓力。在商業醫療保險普及度較低的情況下，若能有一種較好的保障計劃提供給民眾，能夠較有效的解決這樣的經濟壓力。
（一）突發性流行病保障體系的作用
突發性流行病保障體系的建立的核心是建立一個能夠長期穩定提供治療資金以及相關運作費用的突發性流行病專項基金。該專項基金由國家、企業、社團、個人等共同參與基金的積累，并為社會提供監測、預防控制、醫療救助、醫療服務等所需的資金，使突發性流行病保障體系成為一個惠及全民的醫療保障制度。
（二）突發性流行病保障體系
1．建立我國突發性流行病專項基金
隨著人口的流動性增強，突發性流行病傳播的可能性也會相應提高。為應對這些突發性流行病，國家可建立一個專項基金，用于積累應對突發性流行病的資金，緩解財政壓力；同時用于在突發性流行病爆發初期，還未被納入正常的醫保體系報銷時，給患者提供費用幫助。
專項基金的積累，主要由兩部分組成，一是國家每年從財政預備費中提取一定比例；二是每年從我國社會保障體系中的醫保基金和新農合基金里提取一定比例，這兩部分共同形成在醫保體系中的一個單獨的突發性流行病專項基金。
由于突發性流行病并非每年都會爆發，而每年的財政預算都會有一定的預備費，并不都會使用，若是能夠每年從財政預備費中提取一定比例，這樣長效性的積累，可以形成較大的基金基數，避免防控流行病在突發年份對財政的沖擊。流行病的傳播以及感染幾乎不受城鄉限制，并且醫保基金和新農合基金每年有一定的結余，同時從兩個基金中提取一定比例參與專項基金的積累是可行的，并能在流行病爆發時給予人們醫療費用的報銷，得到適時的醫療保障。
與此同時，當突發年費產生的治療費用較大，甚至將專項基金消耗完畢時，國家財政再進行兜底。這樣的兜底行為由于在專項基金消耗過程中是可以進行有準備的調用的，故不會對財政帶來很大的影響，避免了短期突發的抽調資金引起財政的波動。
2．突發性流行病保障計劃
突發性流行病爆發常常由于新發疾病引起，醫保體系常常無法給予人們適時的保障。同時在較高的治療費面前，商業保險險種也無法彌補被保險人全部的損失，人們無法得到實足的保障。因此，形成一個普及面廣的突發性流行病保障計劃來彌補流行病帶來的損失顯得尤為重要。
突發性流行病保障計劃納入現行的醫保體系中，一是由于百姓對醫保體系的依賴程度較高，疾病的治療費用第一時間想到通過醫保體系來進行報銷，二由于商業性質的保險人們接受程度普遍較低，即便采取政策性保險，也很難使得保障計劃得到廣泛的普及。只有當突發性流行病保障計劃納入現行的醫保體系中，并且在醫保體系中建立專項基金，才能使盡可能多的人得到保障。
當突發性流行病爆發時，無論排除疑似病例，還是輕癥重癥，所有的治療費用都可以從突發性流行病專項基金中得到補償。補償方式可以是在醫院免費治療，專項基金同醫院進行結賬。這樣的保障計劃可以防止流行病爆發時，由于治療費過高導致被感染者因病返貧，或是將一些收入水平低的被感染者拒之門外，不愿意治療。流行病爆發，被感染者都能夠得到很好的治療，就不會引起民眾的恐慌，利于社會的穩定。
在正常年份下，即無突發性流行病爆發時，專項基金可以進行投資，通過資金運用時專項基金保值增值。
五、總結
綜上所述，我國雖然對突發性流行病的防控積累了經驗，但仍沒建立起完整明確的突發性流行病保障體系。未來在應對類似的流行病爆發時，作為國家宏觀調控的主體，政府及財政成為應對突發性流行病的最終承擔者，具有不穩定性。建立我國突發性流行病專項基金、確立一個突發性流行病保障計劃，同時對專項基金進行資金運用管理，形成中國特色應對突發性流行病保障體系成為完善我國公共衛生管理體系、有效防治突發性流行病的必然選擇。
參考文獻：
【1】 中華人民共和國財政部《關于2009年中央本級支出決算的說明》
【2】世界衛生組織 《2007年世界衛生報告――構建安全未來：21世紀全球公共衛生安全》 2007年
【3】《十年內出現新傳染病災難》《廣州日報》 2007年8月25日 第A10版：國際?科學
【4】梨彬等 世界主要國家突發傳染病應對系統對比介析 《醫學情報工作》 2005年第6期第405頁
【5】 陳共 《財政學》 中國人民大學出版社 2007年5月第五版 第127頁
【6】蘇明、劉彥博 我國加強突發公共事件應急管理的財政保障機制研究 《經濟與管理研究》2008年第4期 第5頁~第11頁
移動互聯網讓分享經濟成為流行的生活方式，甚至讓市場做起了政府的事情。政府解決不好的自行車出行問題，資本和市場卻從中發現了商機，并讓大眾愛上這樣一種出行方式。相對于共享單車給我們帶來的便捷，一個更有意思的話題是：隨著技術進步，市場還能夠替政府干哪些事情？
尤其是，即將到來的人工智能時代，企業獨自解決或者和行政部門合力解決的事情越來越多，一場政務革命即將爆發。
2016年10月，杭州市政府公布了一項“瘋狂”的計劃：為這座擁有2200多年歷史的城市，安裝一個人工智能中樞――杭州城市數據大腦。
城市大腦的內核采用的正是阿里云ET人工智能技術。這項人工智能技術，可以對整個城市進行全局實時分析，自動調配公共資源，修正城市運行中的Bug，最終將進化成為能夠治理城市的超級人工智能。在杭州蕭山區部分路段的初步試驗中，城市大腦通過智能調節紅綠燈，車輛通行速度最高提升了11%。
如今，中國人工智能研究已進入世界第一集團，中國從事人工智能研究的科學家已經占據世界半壁江山。據報道，在2015年全球頂尖期刊上發表的人工智能論文里，華人/中國人作者的比例達到了43%。2017年美國人工智能促進協會（AAAI）年會，原定于一月底在新奧爾良舉行，但是，由于正好趕上中國春節，最后會議不得不延后一周舉行。在這個會議上提交的論文，中美兩國最終被接受的論文幾乎一樣多。
現在，地方政府與掌握人工智能技術企業的合作，已經遠遠超出了大眾的想象。除了智慧交通，在城市信用體系建設、供水乃至醫保結算等領域，人工智能技術已經深度介入，并開始積累數據，進行深度挖掘。
在這方面，美國政府也看得很清楚，而且早早就開始動手。2009年12月，美國政府公布以“透明性”、“公眾參與”、“官民合作”為三大核心的“開放政府指令”，其核心內容就是，政府向社會公開數據，鼓勵社會參與，通過政府與企業的合作，提升行政效率。
這些年來，美國政府已經將大數據挖掘，往前推進了很多。2013年5月9日，時任美國總統奧巴馬簽署行政命令《政府信息的默認形式就是開放且機器可讀》，把數據開放上升到了法規層面。政府數據開放的好處，就是為社會各種人工智能技術參與社會治理，提供了基礎。這幾年來，美國涌現出了各種基于政府數據開放而開發的應用，從災情預警、災情評估，到智能公共交通定r等等。
在人工智能時代，企業和社會能做的肯定會更多。有一天，我們可能不需要等到每個季度或者年初，才獲得國家統計部門的GDP數據公報，而是可以實時分析、查看今天這個國家又創造了多少GDP，有多少資金投入了實體經濟，又有多少資金參與制造了樓市泡沫。甚至，一個社會的疾控系統，也可能會發生革命性的改變。
全國城鎮居民基本醫療保險工作會議召開后，已有79個城市作為流動城鎮基本醫療保險試點城市，并計劃在近幾年覆蓋全體城鎮非從業居民。這是建立城鎮基本醫療保險制度和農村建立合作醫療制度之后又一重大舉措，是醫療保障制度建設和完善社會保障體系的重要組成部分，也是構建和諧社會的必經之路。國務院下發的《關于開展城鎮居民基本醫療保險試點的指導意見》明確要求開展城鎮居民基本醫療保險試點工作要充分發揮城市社區服務組織的作用。整合、提升、拓寬城市社區服務組織的功能。加強社區服務平臺建設，做好基本醫療保險管理服務工作，大力發展社區衛生服務和社區醫保是社區居民醫療保險制度改革，能否順利進行的重要保證。
一、城鎮居民醫療現狀及存在問題
(一)社區衛生服務模式社區衛生服務是隨著現代醫療需求而產生的一種全新的衛生服務模式，在推行城鎮居民醫療保險試點的過程中
由于參保人員大多為老人、小孩、并軌轉制企業的弱勢群體、失業或無業人員，因此社區醫療服務便上升為人們關注的焦點。但是眼下大多數社區衛生服務仍然不能滿足居民的各種需求，呈現處“叫好不叫座”的尷尬場面。究其原因，有以下幾點：
第一，較多的患者對社區醫療服務能力缺乏信心。勝利街道居委會的xx主任告訴我們，居民們普遍認為社區醫療服務機構的醫生醫術不高，設備簡陋，生怕在社區就診“小病拖成大病，感冒治成肺炎”。尤其對全科醫生持懷疑態度。
第二，社區醫院的硬件水平堪憂。其中有不少用藥遭到患者非議。園林街道人大社區衛生服務站孟大夫稱，雖然現在社區醫院的醫療藥品范圍放開了許多，但還是沒法滿足患者要求，好多就診的大爺、大嬸們都要兩頭跑：在大醫院就診、看完病、拿著針劑藥品到社區醫院點滴。有些疾病需要作CT、彩超、X光片的。社區醫院不具備這些設備、患者只能先在大醫院就診。這也是大多數歲數比較大的患者怕麻煩不來社區醫院看病的重要原因。
第三，調研還發現，現在社區醫療衛生的定位非常籠統，大多是預防、保健、醫療、康復、健康教育、計劃生育，沒有對公共服務、社會管理、疾病治療和疾病防止加以區別，沒有細致考慮各地醫療資源現狀，發揮作用不夠、機械地按統一標準劃分社區衛生機構。
(二)社區醫保管理平臺建設滯后
職工的醫療保險平臺是單位，城鎮居民醫保的組織實施網絡則可以依賴社區。實際上，每一個街道、社區都已建立了勞動和社會保障站；但是省市一級勞動和社會保障部門不負責具體操作；社會保險部門又不能隔著鍋臺指導街道、社區的社會保險、醫療保險這一塊業務，這樣街道社區機構等于是聾子的耳朵——擺設。雖然，國家召開了城鎮居民基本醫療保險工作會議，也有規劃。但是社會保險法規、醫療保障政策還不完善、需要細化，社會保險機構、醫療保障難以操作、街道社區無法律依據，對參加養老保險、登記繳費、審核、監察、責任的追究沒有章程、缺乏措施、政策法律建設不健全，難以震懾和阻止違法行為、處罰乏力，難以維護城鎮居民醫療保障合法權益。人員編制、經費保障、監察辦案機構等等存在很多問題，嚴重地影響了社會保險、醫療保障的工作效益。街道社區醫療保障管理平臺目前是硬件不硬、軟件太軟。
二、街道社區醫療保險工作的對策思考．
城鎮居民醫療保險試點的推開，是醫療保險制度改革邁向全民醫保、完善目標關鍵性的一步。但勿庸諱言、建立符合中國國情的醫療保險制度，加緊實施城鎮居民醫療保險擴面專項行動，按照“低費率、保大病、保當期的構思、根據城鎮居民的特點和醫療需求、以及街道社區的承受能力，合理確定繳費基數和繳費比例，在開展養老保險擴面的基礎上，同步推進居民醫療保險擴面行動，避免城鎮居民因大病造成的養老和健康風險，為城鎮居民穩定構筑雙保險機制。
(一)城鎮居民醫保試點基本原則
第一是低水平起步原則。從我國經濟社會發展水平的實際國情出發，根據各方承受能力，合理確定籌資水平，保障標準。重點保障城鎮非從業居民的住院和門診的大病醫療需求，同時鼓勵有條件的地區逐步試行醫療費用統籌。隨著經濟社會的發展逐步提高醫療保障水平，擴大醫療保險的受益面，確保醫療保險的長足發展。第二是確保自愿原則。國務院決定2007年在有條件的省市、選定2—3個城市啟動試點，明確確定地方進行試點的自愿性，充分尊重地方的積極性和主動性。廣泛宣傳和重點宣傳相結合，城鎮居民可自愿繳費、參加醫療保險，充分尊重群眾的意愿和選擇，政府作為后盾、建立財政輔助制度、引導和幫助居民參加醫療保險。
第三，屬地化管理原則。明確國家、省、市、縣的責任，國家確定基本原則和主要政策，地方確定具體辦法。城鎮居民基本醫療保險實行屬地化管理。統籌層次原則上參照城鎮職工基本醫療保險的規定，以有利于發揮現有管理體系的優勢。社會保險機構醫療保險的工作職能，貼近基層、和諧社會，從長遠考慮要積極探索適合城鎮居民特點的醫療保險辦法，大力實施“低費率、保大病”的政策，鼓勵居民參加醫療保險進而社會保險，將城鎮居民完全納入社會保障范圍。
第四，統籌協調原則。堅持以人為本，做好醫療保障相關工作基本政策、基本標準和管理措施等的銜接，保證城鎮居民保險試點的順利進行和醫療保障各類制度的協調推進。
(二)構筑預警、監管、處理三大網絡體系
1．建立欠費監控預警網絡體系。建立居民參保繳費監控預警體系，由街道(鎮)、村、社區、勞動或社會保障管理服務機關對欠費居民實行直接監控，每月對轄區居民繳納保費情況進排查，督促參保居民按時足額繳納社會保險費或醫療保險費。
2．按經濟情況對參保居民建立分類監管網絡體系。對老、幼、轉制、合并病殘居民家庭的經濟收入進行深入細致、客觀的綜合性等級排隊評價；對經濟收入比較穩定家庭居民的繳費情況進行重點監控，存在欠費的要限期補交、不按規定繳費的要降低其信用等級。
3．完善參保關系監察、爭議調處網絡體系。健全完善市、(縣)鎮、街道、社區社會保險管理服務機構專兼職人員到位，實現定人、定崗、定責，條件好的可以聘請為社會保險聯絡員、成立街道(社區)調解組織，形成四級監控、爭議調處網絡，實行網絡式管理，隨時掌握轄區內的舉報投訴、爭議情況，維護參保居民合法權益，把問題解決在基層及萌芽狀態。對參保當事人及時、滿意答復，確保不出現惡性有爭議案件或群體性突發事件。
(三)建立執法、維權機制。
1．加強與工會、民政、工商、稅務、公檢法、銀行等部門的互動、建立聯合執法機制，形各部門齊抓共管的工作局面，特別是對惡意欠費群眾，嚴重違反醫療保障法規的團體、機構，加大聯合處罰力度，取消其信貸款、社保、民政，勞保優惠政策享受資格等，該強制執行的從速處理，該依法處理的決不手軟，并在新聞媒體上、社區街道及時曝光，使一些違反醫療保障法規的機構或居民受到嚴重處罰。
2．建立突發性應急機制。專門編制醫療保障關系專項應急預案、有效應對因醫療保障關系、醫患矛盾而引發的突發性，明確應急的工作組織體系、機構設置、人員分工預警機制、信息、應急保障等內容、全面提升事件處理的應急反應能力，將突發造成的損失降到最低點。
3．完善醫療保障應急周轉金機制。建立市、縣、鎮三級應急周轉金制度，對短期內無法按正常途徑解決醫療保險基金影響醫療保險聲譽的，先由街道、社區專項資金墊付，當街道社區無力支付時，啟動市、縣級應急周轉金，確保社會秩序持續穩定。
(四)強化基礎設施，提高服務能力
1．全面推進基層平臺建設。在基層勞動和社會保障機構建設中，要有醫療保障工作責任，按照機構人員、場地、經費、制度、工作“六到位”要求，進一步加強醫療保障服務建設，在村(社區)建立醫療保障服務站；梳理醫療保障工作各項管理和服務職能，確保醫療保障管理與服務職能的下延。
離開公立醫院已經不是新聞
于鶯離開的是中國醫療機構的“塔尖”——北京協和醫院，但她并不是離開公立醫院的第一人。僅2011年一年，上海某公立三甲醫院就有20名醫生辭職。2012年，于鶯的同事、協和腎內科主治醫師朱巖和著名心血管專家胡大一的“出走”成為震動醫療界的大事。目前，朱巖已經實現了“自由執業的夢想”，他在深圳開辦了高端連鎖診所，走起了全科醫生、家庭醫生的道路。
“離開公立醫院”這股潮流在2013年繼續發酵。今年1月，自稱在“公立醫院體制海洋里泡了20年”的上海同濟大學附屬東方醫院血管外科主任張強，作出了同樣的選擇。兩個月后，張強用微信公共賬號推送了題為《上岸第一季》的文章，分享走出公立醫院的心得。張強分析說：“2012年是外資高端醫院發展的爆發期，他們要從社會上網羅一批臨床水平優秀、有一定市場號召力的醫生。體珊個人社會價值的黃金時間到了。”這是否意味著，將有更多醫生離開公立醫院？醫院體制倒逼醫生自由執業
離開公立醫院單干，在過去看來似乎是一個不可理解的行為。上世紀90年代前后，除了鳳毛麟角的診所、門診部外，公立醫院幾乎是學醫之人的唯一出路。
當前，辭職率激增的一個主要原因就是公立醫院的官本位意識太強，行政化意識太強。2012年末，在301醫院當了一年半住院醫師后，李陶從這個聲名顯赫的地方辭職了。令他難以接受的是，所在醫院下級必須對上級絕對服從，甚至是在給病人開藥時，也必須開上級指定的牌子。
嚴重的官本位思想跟公立醫院自身的體制有很大關系。公立醫院的用人機制和晉升機制還與科研結果、論文等業績掛鉤，導致很多搞臨床的醫生因論文等因素無法晉升。大多數離開公立醫院的醫生表示，自己的選擇跟公立醫院自身的體制有很大關系。這點也是于鶯在微博上透露的原因，“不和科研考核大夫的評判體系玩了”“航母式的醫聯體最終會讓專注于臨床的一線大夫，尤其是急診科醫生成炮灰。”
另外，實行醫改之后，醫保資金猛漲，很多之前沒錢看病的患者都去就醫了，因此每個醫生的診療人次和住院人次都在大幅增加甚至翻番，但工資水平并未有相應的增幅。這也是醫生離職的原因之一。
自由執業是醫改必經之路
廣東省衛生廳副廳長廖新波認為，公立醫院人才流失其實是一種流動，從國家層面、區域層面來看，一定是好事，這與醫改的大方向和國際潮流是合拍的。
關鍵詞：計算機；醫院財務；突破
中圖分類號：TP393文獻標識碼：A文章編號：1007-9599 (2011) 24-0000-02
New Breakthroughs of Hospital Financial Management in Computer Technology
Zhong Yi
(Dental Hospital of Dalian City,Dalian160021,China)
Abstract:With the continuous development of information technology,especially the computer is widely applied in hospital accounting and financial management of all aspects,play an increasingly important role in.But judging from the current situation of hospital departments are the vast majority of individually using computer,without mutual contact,duplication,caliber is differ,computer usage rate is not high,the information resources of waste and not fully exert the advantages of computer network management.Face the current situation urgently needs to the hospital departments of computer network management,implementa-
tion of information resource network sharing,the progressive realization of the modernization of financial management of hospitals.
Keywords:Computer;Hospital finance;Breakthrough
一、計算機技術的財務功能
計算機技術具有明顯的綜合特性，它與電子工程、應用物理、機械工程、現代通信技術和數學等緊密結合。計算機技術內容非常廣泛，可粗分為計算機系統技術、計算機器件技術、計算機部件技術和計算機組裝技術等幾個方面。計算機技術包括：運算方法的基本原理與運算器設計、指令系統、中央處理器(CPU)設計、流水線原理及其在CPU設計中的應用、存儲體系、總線與輸入輸出。
（一）計算機軟硬件配置及要求
計算機與手工會計不同，它是由會計數據體系、計算機軟件和硬件以及系統工作和維護人員組成。它是實施會計電算化的關鍵，為了保證這項工作的順利進行，就必須注意以下問題：（1）為推進會計電算化工作，我院多年來已經開發財務會計電算化軟件，并制定了相關規定，這是保證軟件準確運行和實施會計電算化的基本要求。（2）選擇軟件的第一重要因素是強化軟件的擴展升級能力。隨著計算機技術、網絡技術的迅猛發展及應用，軟件是否也應隨著會計工作的發展而發展，要有適當超前意識，要盡快通過版本升級而不斷獲得新的功能，從而滿足醫院會計工作發展的需要。（3）軟件的售后服務。醫院財務管理實施會計電算化是一項新生事物，售后服務對用戶至關重要，包括版本升級、對操作人員培訓、軟硬件維護等內容。
（二）計算機替代手工記賬應注意的問題
當計算機信息系統經過一定時期的試運行，達到有關要求規定，就應甩掉手工，由計算機完成會計核算工作。會計電算化的首要目的，就是要使財務人員擺脫繁瑣記賬、算賬工作。在實踐中有幾點應值得注意：（1）計算機代替手工核算必須具備會計核算軟件管理規定中的基本條件和審批程序的有關規定，才能脫離手工，由計算機完成會計核算工作。（2）計算機代替手工核算后，財務人員將面臨一項全新工作，要求財務人員必須熟練計算機操作技術，并嚴肅認真的對待各種數據、報表、憑證的處理。這就要求財務人員一定要精通會計業務。（3）在計算機系統中，原有手工操作的制約控制關系失效，計算機系統在提供審核接口功能的同時，也加強了對系統操作人員、維護人員上機操作活動的監控。所以財務人員必須認真操作，嚴格審核，以確保計算機信息系統準確、高效地運行。
二、醫院財務管理的計算機系統體系
在一般醫院，都具有財務管理系統，一般由藥品管理系統，收費管理系統，后勤供應及計劃財務管理系統等組成。各系統獨立完成各自的工作，又互相監督牽制，構成醫院完整的財務管理網絡化體系。
（一）藥品管理體系
采用計算機管理藥品，對購入藥品辦理入庫手續，將購入藥品的品名、規格、劑量、購入價、批發價、數據、有效期等相關信息一并錄入計算機，計算機自動在批發價基礎上按國家統一規定自動加成率進行加價處理。藥房領藥時計算機打出出庫單，并同時儲存在各藥房的數據庫中，計算機經常實現自動劃價功能。另外計算機還能對藥品的購入、領發、售出、調價、盤盈、盤虧做出數量金額統計，按財務要求格式打出藥庫藥品，藥房藥品的進銷存日報、月報表。藥品管理系統的查詢功能提醒藥品管理人員，藥品庫存和藥品有效期情況，分析計劃功能能夠以藥品銷售品種，數據及庫存情況，提供購藥計劃，作為藥品管理人員購藥的參考。
而藥品管理體系一旦與醫院財務管理體系聯網，醫院的財務部門及管理者就可在第一時間對醫院的藥品銷售及庫存情況進行掌握，加強與完善藥品管理。
（二）收費管理系統
醫院的收費一般包括兩個部分。（1）門診收費系統。收費人員依據處方輸入藥品的名稱、規格、數量，計算機自動劃價并計算出金額，打印出收費收據。各種檢查治療標準依據國家規定標準輸入計算機，收費時只將患者的檢查治療項目輸入即可。收費人員在下班前，計算機只需一分鐘即可打出交款日報表據以向財務科交款。（2）住院收款系統。收款員根據患者入院登記卡將患者的姓名、登記卡號、床位號、科別、病種、經治醫生、入院日期及住院押金金額等輸入計算機，收費時只需患者的姓名、住院號、收費項目即可，藥費和檢查費，治療費便自動計入患者的費用數據庫。還可以協助患者在計算機中隨時查閱收費情況，避免醫生亂開藥，亂收費等情況。出院時可對患者入院期間費用進行詳細打印。
將收費管理系統與醫院財務管理系統聯網就可使醫院財務部及管理者及時掌握醫院每天的收入情況，掌握每天就診及住院，出院人數，加強和完善醫療管理，同時又可避免收款員的差錯及舞弊行為。
（三）后勤供應及財務管理系統
它主要依據當前醫院的會計制度設立，主要包括貨幣資金管理、工資管理、業務支出管理、固定資產管理、物資管理、專項資金管理等。它與醫院的藥品管理系統和收費管理系統相聯系，組成醫院財務管理網絡。
每月自動由計算機匯總出醫院的醫療收入，藥品收入，其他收入的金額可以橫向比較出各科室的收益情況。而通過工資系統、固定資產管理系統、物資管理系統、業務支出系統則可自動生成每個科室的醫療成本情況，將各科室的人工費、固定資產折舊、衛生材料消耗，業務支出等自動匯總。可以縱向了解各科室的支出情況。每月末可對各科室的收入、支出情況進行比較，可指定相應的獎懲措施。同時業務支出管理系統不單是簡單的核算支出項目，而且還可以指定切實可行的財務預算，輸入計算機，每月單項業務支出超過預算，財務部門可以通過計算機查找超支原因。
（四）物資管理系統
物資管理系統主要對固定資產、物資材料、低值易耗品等進行管理，其中部分物資可作為材料費對患者進行收費，部分物資為科室消耗，通過物資的分類管理，可逐步實行醫療成本收費，進行科室消耗統計。通過物資系統的統計分析報表，可進行各科室的固定資產折舊、衛生材料消耗、業務支出等自動匯總，縱向了解各科室的支出情況，每月末對各科室的收入、支出情況進行比較，并作為獎金發放依據。
（五）財務管理軟件
目前我院使用的財務軟件為用友軟件，為保證數據的安全，財務軟件為一獨立系統，可進行各科室的成本核算、效益分析并生成各項統計報表。我院信息系統的建設始于2000年，目前已完成了財務流的建設，但未能真正建成事務流管理，未能形成電子病歷，部分財務消耗未能在醫院信息系統中體現，如水、電、暖的維修等，同時由于財務專用軟件的相對獨立，所有消耗物資如藥品、材料等需在醫院信息系統(HIS)和財務系統中重復錄入，增加了工作量，降低了工作效率。只有將醫院信息各子系統進行不斷完善，將醫院的各種消耗在各子系統中充分體現，才能為醫院進行全成本核算，進一步降低醫院消耗，更大程度地堵塞漏洞，為醫院領導進行輔助決策提供更有力的保障。
三、醫院財務管理的新突破
（一）加強和完善醫保收費工作
對于醫保患者的處理，建議我院信息系統可直接和醫療保險局聯網，住院醫保患者則需憑醫療保險卡到住院處讀卡，進行身份確認后計算機可自動錄入患者的有關醫保信息，系統可自動計算出患者住院期間總費用及個人支付金額、醫保統籌支付金額，患者出院結賬時只需支付個人支付部分，醫保統籌支付部分由醫院直接與社會醫療保險處結算，這樣方便了患者，簡化了患者報銷手續，減輕了患者住院期間的費用負擔。
（二）轉變觀念，走財務管理創新之路
醫院要實現財務管理創新，首先要更新觀念，只有轉變觀念才能在市場經濟的大潮下做好醫院理財工作，才能實現醫院財務管理的完善，也是醫院財務管理是否成功的重要體現。很多醫院領導都是醫學專業出身，缺少財務管理知識，財務管理人員就要向醫院領導建議，增強領導的醫院財務管理意識，領導就可以從思想上重視醫院財務管理在實際工作中體現出來。同時要做好面向全院工作人員的財務宣傳工作。當前的醫療市場競爭異常激烈，競爭環境要求財務人員充分運用專業財務知識為醫院理財、當家。財務人員要樹立正確的理財觀，突破傳統的“帳”管“財”的狹小局面，要視野開闊，站的更高、望的更遠。要實現從記賬、報賬、轉賬向財務核算方面的轉變。充分利用所掌握的財務信息平臺，為醫院做好科學管理和決策服務，同時提出相關的建議和意見。
（三）醫院預算管理的途徑需要進一步強化
在醫院財務管理過程中要強化預算管理，要充分發揮預算管理的積極作用。首先醫院要設立專門機構進行管理，醫院預算管理組織機構的成立可以充分提高預算管理水平。有了組織機構再加上合理的預算管理制度，就可以提高預算管理的水平。建立全面的預算管理制度是實現全面提高預算水平的重要保證。能從源頭上消除預算管理過程中的主觀性和隨意性。其次是要具體問題具體分析，量力而行，先確定預算的發展目標，根據目標制定預算。預算管理還要符合經濟社會發展規律，符合國家的宏觀經濟價值取向、衛生事業的總體改革方向、周邊醫療市場的發展狀態和資源配置的特點。還要根據本地區的發展實際狀況、消費水平、收入水平等綜合指標精心加工。對醫院的收支情況進行合理有效分解，并步步落實到各具體科室。加強預算管理，利用預算對醫院經濟運行進行約束，使醫院在每次執行預算時都要以上年度的收支情況進行參考，避免過大誤差。支出預算要量進而出，勤儉辦事業，盡量開源節流。
參考文獻：
【關鍵詞】外來務工人員 醫療保障 建議
隨著改革開放的深化和我國社會主義市場經濟的發展，大量的農村剩余勞動力涌入城市中生活、工作，形成了具有中國特色的“外來務工人員”群體。這一特殊的群體由于受傳統的城鄉二元經濟體制和戶籍制度的限制，他們的戶口仍在農村且身份也沒有得到廣泛的認同，他們長期被排除在城鎮職工社會保障體系之外，社會保障權益處于缺失狀態。隨著外來務工人員規模的不斷擴大以及由此引起的各種矛盾和問題的出現，他們中的很大一部分人成為了城市中的弱勢群體。再加上長期以來，受外來務工人員大多以青壯年為主的這一特征影響，總以為他們的總體健康狀況不錯，故此，外來務工人員的醫療保障更加乏，存在的各種風險令人擔憂。政府部門也相應出臺了一些政策：如2003年，國務院了《關于做好農民進城務工就業管理和服務工作的通知》，要求各級政府在有條件的地方，探索農民工參加醫療保險的具體辦法；2004年，國家勞動和社會保障部出臺《關于推進混合所有制企業和非公有制經濟組織從業人員參加醫療保險的意見》，明確要求各地把與用人單位形成勞動關系的農村進城務工人員納入醫療保險范圍。2006年，國務院出臺的《國務院關于解決農民工問題的若干意見》（國發〔2006〕5號），強調要切實落實各項政策措施，積極穩妥地解決農民工疾病預防控制、醫療保障、職業安全衛生和食品衛生保障、健康教育等問題，維護農民工的切身利益。同時將“抓緊解決農民工大病醫療保障問題”列入重點。在隨后印發的相關《實施意見》中，明確提出“爭取在2008年底將與城鎮用人單位建立勞動關系的農民工基本納入醫療保險”的目標。這也標志著農民工醫療保障工作進入了推進階段；2009年，新醫改方案提出：做好城鎮職工基本醫療保險制度、城鎮居民基本醫療保險制度、新型農村合作醫療制度和城鄉醫療救助制度之間的銜接。以城鄉流動的農民工為重點，積極做好基本醫療保險關系轉移接續工作。對于社會普遍關注的農民工基本醫療保險問題，新醫改方案明確指出：簽訂勞動合同并與企業建立穩定勞動關系的農民工，要按照國家規定明確用人單位繳費責任，將其納入城鎮職工基本醫療保險制度；其他農民工根據實際情況，參加戶籍所在地新型農村合作醫療或務工所在地城鎮居民基本醫療保險。由此可見，農民工醫療保障工作進入了具體實施階段。
外來務工人員醫療保障問題已經引起社會高度重視，各地政府也對外來務工人員醫保問題提出了相應的解決措施，外來務工人員參加基本醫療保險可切實解決基本醫療保障問題，減少就醫負擔，同時也維護了外來務工人員的合法權益，有利于社會主義新農村的建設，對構建和諧社會具有深遠的意義。
一 外來務工人員基本醫療保障的現狀
近年來，政府和有關部門不斷加強對外來務工人員的服務與管理力度，也專門針對外來務工人員制定了各種服務措施，但是，對外來務工人員的醫療保險制度還不完善，總體形勢不容樂觀。在醫療保障方面，處于非正規就業的外來務工人員，根本談不上醫療保障待遇；在醫療資源方面，要滿足只有微薄收入的外來務工人員的醫療需求很困難。
外來務工人員醫療保障嚴重缺失，和用工單位簽訂了勞動合同的外來務工人員只有很少一部分人參加了基本醫療保險，大多數沒有參加醫療保險，在經濟欠發達的中西部地區，基本醫療保障制度的建設遲緩，外來務工人員幾乎沒有任何醫療保險，同時也沒有其他社會保障。
政府重視不夠、企業積極性不高是導致農民工參保覆蓋面小的重要原因，要穩步推進農民工醫療保障制度建設，立法保護農民工健康權益，建立適應農民工特點的醫療保險制度。
二 實現外來務工人員基本醫療保障所面臨的問題
1．外來務工人員就業期間參保率低
隨著我國農村新型合作醫療的開展，部分務工人員參加了當地的新農合，然而在眾多問題中最為顯著的是新農合不能解決務工人員的異地就醫問題。這就使外來務工人員失去了參保的積極性。社會醫療保險的立法缺失，造成進城務工人員的醫療保障隨意性較強，導致了進城務工人員醫療保險覆蓋面的擴大。
2．企業積極性較低
由于外來務工人員就業不穩定且流動頻繁，一些小的企業，尤其是私有制企業的老板不愿意為外來務工人員繳納基本醫療保險，他們認為一方面會增加企業的負擔，另一方面即使把他們納入到醫療保障中來，他們也會因為暫時失業或更換工作而中斷參保。
3．外來務工人員對醫保認識不足，積極性差
一些農民工只注重眼前利益，認為自己年輕無病無災，沒有必要參加醫療保險，更不會繳納醫保費用。而參加基本的醫療保險，個人投入多，得到利益少，調動不起來他們參保的積極性和自覺性。
三 對解決外來務工人員基本醫療保障提出的建議
1．促進戶籍制度改革，實行以居住地為依托的醫療保障體制
城鄉二元社會經濟體制和戶籍制度是阻礙外來務工人員醫療保障的障礙，使其在醫保待遇上有較大差別。因此，要從根本上解決外來務工人員醫療保障的問題，就必須推動戶籍制度的改革，形成以居住地為依托的醫保管理體制。
2．積極促進外來務工人員、企業和政府觀念的轉變
建立完善的外來務工人員醫療保障制度有利于降低醫療風險，增強其身體素質，推動企業生產，從保障社會的整體進步。政府及各用人單位應主動承擔外來務工人員相應的醫保費用，減輕他們的負擔，促進參保主體的發展。
3．加大政策宣傳和執法力度，維護外來務工人員的參保權益
加大對外來務工人員醫療保障政策的宣傳力度，積極做好外來務工人員的宣傳和引導工作，促進醫療保障政策知識.的普及。對不為外來務工人員辦理醫保，逃避責任的各用人單位加大執法力度，確保農民工醫保政策的順利執行。
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