時間：2022-03-18 03:04:34
開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創(chuàng)造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇醫(yī)療服務(wù)合同，希望這些內(nèi)容能成為您創(chuàng)作過程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進(jìn)步。
一、急救中心屬于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的一種。
該文認(rèn)為“醫(yī)療服務(wù)合同的當(dāng)事人是患者和醫(yī)方，而醫(yī)療急救合同的當(dāng)事人是患者、‘120’急救中心以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)?！睂⒓本戎行莫?dú)立于醫(yī)療機(jī)構(gòu)之外成為一類單獨(dú)的主體，筆者認(rèn)為此種說法值得商榷。
從現(xiàn)有規(guī)定來看，《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》第二條明確規(guī)定“本條例適用于從事疾病診斷、治療活動的醫(yī)院、衛(wèi)生院、門診部、診所、衛(wèi)生所（室）以及急救站等醫(yī)療機(jī)構(gòu)?！薄夺t(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》第三條規(guī)定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的類別中第八項(xiàng)就是急救中心、急救站，這些規(guī)定都確定了急救中心的法律地位就是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的一種，而絕不是醫(yī)療機(jī)構(gòu)以外的獨(dú)立主體。
我國目前的院前急救組織管理形式大致可3分為以下四種：第一種急救中心包括一些治療科室，可以將部分經(jīng)院前搶救處理后的患者送回急救中心繼續(xù)治療，北京市急救中心是此種類型的代表，該中心是一家三級甲等醫(yī)療機(jī)構(gòu)。第二種急救中心附屬于某一家大型綜合醫(yī)院，擁有現(xiàn)代化的搶救儀器設(shè)備的救護(hù)車，經(jīng)院前緊急救治后即可將患者送至附近醫(yī)院，也可收入急救中心所在醫(yī)院，重慶市急救中心即為此類型。第三種急救中心是經(jīng)衛(wèi)生行政部門統(tǒng)一規(guī)劃，將全市各主要醫(yī)院的急診科統(tǒng)一構(gòu)建一個急救網(wǎng)絡(luò)，建立一個指揮中心負(fù)責(zé)全市急救工作的總調(diào)度。指揮中心接到120呼叫后，立即通知距離現(xiàn)場最近的醫(yī)院急診科，急診科接到指令后立即派出醫(yī)師、護(hù)士赴現(xiàn)場急救，并將患者接回醫(yī)院繼續(xù)接受治療，如廣州市。第四種急救中心并不附屬于哪個綜合性醫(yī)療機(jī)構(gòu)，自身也不具備對患者進(jìn)行繼續(xù)治療的條件，僅僅是提供緊急救治和安全轉(zhuǎn)運(yùn)的醫(yī)療服務(wù)，例如北京市紅十字會緊急救援中心。
二、緊急救治仍然是是醫(yī)療行為。
該文認(rèn)為急救中心的義務(wù)是采取一切必要措施以維持患者生命，并將患者及時送往醫(yī)院，而不必在這過程中準(zhǔn)確判斷疾病種類，致病原因等，也不必采取進(jìn)一步的治療措施，筆者認(rèn)為這種看法是不準(zhǔn)確的。
所謂醫(yī)療活動是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員借助醫(yī)學(xué)知識、專業(yè)技術(shù)、儀器設(shè)備及藥物等手段，為患者提供的緊急救治、檢查、診斷、治療、護(hù)理、保健、醫(yī)療美容以及為此服務(wù)的后勤和管理等維護(hù)患者生命健康所必需的活動的總和。（《<醫(yī)療事故處理?xiàng)l例>的理解與適用》，唐德華主編，中國社會科學(xué)出版社）因此緊急救治是醫(yī)療活動的一種。我們來看急救中心的院前急救醫(yī)療記錄單，該記錄有“主訴、病史、體格檢查、急救措施及治療原則、初步診斷、病種歸類、病情、急救效果、診費(fèi)”等多個醫(yī)療項(xiàng)目，而絕非李文所述“不必在這過程中準(zhǔn)確判斷疾病種類、致病原因等，也不必采取進(jìn)一步的治療措施。”試想如果急救醫(yī)師連疾病種類都沒有準(zhǔn)確判斷，又如何采取一系列有針對性的急救措施？更談不上什么安全轉(zhuǎn)運(yùn)了。
三、緊急救治中的轉(zhuǎn)運(yùn)行為并不影響急救合同作為醫(yī)療服務(wù)合同的屬性。
緊急救治中的轉(zhuǎn)運(yùn)行為僅僅是緊急救治活動中的一個附屬行為。急救中心醫(yī)護(hù)人員在對患者進(jìn)行逐步檢查、診斷后，如果患者病情危重，不宜搬動，醫(yī)護(hù)人員就必須對患者進(jìn)行現(xiàn)場急救，如果患者不幸亡故，也就不存在運(yùn)送行為。此時急救合同已經(jīng)成立，但并不包括運(yùn)送行為。醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行現(xiàn)場診治后，認(rèn)為患者當(dāng)前病情允許搬動，即將患者轉(zhuǎn)運(yùn)至醫(yī)院或本中心繼續(xù)治療。在轉(zhuǎn)運(yùn)過程中醫(yī)護(hù)人員也必須不間斷地對患者進(jìn)行監(jiān)護(hù)，此轉(zhuǎn)運(yùn)行為實(shí)質(zhì)上仍屬于醫(yī)療行為，與普通的運(yùn)輸行為是不一樣的。如果說急救中心的轉(zhuǎn)運(yùn)行為與普通運(yùn)輸行為是一樣的話，患者或其家屬又何必叫急救車，就近叫一輛出租車不是更方便嗎？正如患者因骨折需要在醫(yī)院手術(shù)植入鋼板，雖然此鋼板費(fèi)用也是患者支付，表面上看存在買賣關(guān)系，但實(shí)質(zhì)上患者需要的并不僅僅是一塊鋼板，而是醫(yī)院提供的將鋼板植入體內(nèi)地醫(yī)療服務(wù)。買賣關(guān)系不會影響其與醫(yī)院之間的醫(yī)療服務(wù)合同的性質(zhì)。因此筆者認(rèn)為，緊急救治行為中的轉(zhuǎn)運(yùn)行為并不影響急救合同作為醫(yī)療服務(wù)合同的屬性。
四、急救合同的客體也仍然是診療行為。
[案情] 2000年6月14日，原告張芳芳、張夢琪之母劉鳳英（歿年30歲）在湖北省遠(yuǎn)安縣人民醫(yī)院住院部202病室住院治療，19日行全子宮切除術(shù)（二級護(hù)理），21日晚11時許，劉鳳英之夫張義明（張芳芳、張夢琪的法定人）陪護(hù)其到住院部女廁，此后張義明在門外等候。當(dāng)時廁所內(nèi)燈泡已壞，無電燈照明，劉鳳英在廁所內(nèi)摔倒。經(jīng)檢查，劉的頭顱左側(cè)顳骨骨折、右側(cè)顳部硬膜下出血，經(jīng)搶救無效死亡。
[審判]此案經(jīng)湖北省遠(yuǎn)安縣人民法院公開審理后認(rèn)為：劉鳳英與遠(yuǎn)安縣人民醫(yī)院是一種醫(yī)療服務(wù)關(guān)系，劉為該院二級護(hù)理的病員，醫(yī)院應(yīng)提供相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)。住院部廁所是醫(yī)療單位提供醫(yī)療服務(wù)必需的附屬設(shè)施，該醫(yī)院住院部女廁所內(nèi)晚上無電燈照明充分證明應(yīng)提供的附屬設(shè)施存在缺陷，遂判決被告賠償原告的經(jīng)濟(jì)損失46 660.50元。
宣判后，被告遠(yuǎn)安縣人民醫(yī)院不服，向宜昌市中級人民法院提出上訴。稱劉鳳英之夫張義明陪護(hù)其妻上廁所后導(dǎo)致劉摔倒死亡有一定責(zé)任，且二級護(hù)理對其縣級二甲醫(yī)院沒有規(guī)定明確的規(guī)范，故不應(yīng)承擔(dān)賠償之責(zé)。
宜昌市中級人民法院二審認(rèn)為：劉鳳英住院期間已與遠(yuǎn)安縣人民醫(yī)院形成醫(yī)療服務(wù)合同關(guān)系。作為治療方遠(yuǎn)安縣人民醫(yī)院不僅應(yīng)提供治療服務(wù)，而且還要提供完好的服務(wù)設(shè)施，但其卻放任廁所內(nèi)無燈照明這一現(xiàn)象存在，致劉鳳英入廁時不慎摔倒死亡，遠(yuǎn)安縣人民醫(yī)院存在違約行為，應(yīng)承擔(dān)對劉鳳英的賠償責(zé)任。一審判決認(rèn)定案由不準(zhǔn)確，應(yīng)予更正。遂駁回上訴的其他請求，維持一審確定賠償之?dāng)?shù)。
[評析]本案爭議的焦點(diǎn)是屬于遠(yuǎn)安縣人民醫(yī)院違約還是侵權(quán)損害賠償。對此醫(yī)療方認(rèn)為劉鳳英是上廁所自己不慎摔倒致死，不存在侵權(quán)，不應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。受害方則認(rèn)為劉鳳英住院手術(shù)后系二級護(hù)理，因其廁所內(nèi)無燈照明致其入廁時摔倒死亡，醫(yī)院有不可推卸之責(zé)，應(yīng)承擔(dān)侵權(quán)賠償責(zé)任。案件的審理曾引起社會各界特別是山區(qū)農(nóng)民群眾的關(guān)注，對審理情況媒體作了報(bào)道，社會輿論對醫(yī)患雙方應(yīng)承擔(dān)何種責(zé)任說法不一。
怎樣處理這一較為特殊的糾紛？筆者認(rèn)為：必須正確區(qū)分侵權(quán)損害賠償與違約損害賠償之區(qū)別，才能分清是非從而救助受害方。所謂侵權(quán)損害賠償，通常是指一種民事法律關(guān)系，即加害人不法侵害他人的財(cái)產(chǎn)權(quán)利或人身權(quán)利，造成了受害人財(cái)產(chǎn)上的，或者在特定情況下的非財(cái)產(chǎn)的損失，受害人享有請求賠償?shù)臋?quán)利，加害人有賠償義務(wù)的民事法律關(guān)系。侵權(quán)損害也指一種具體的民事責(zé)任形式。當(dāng)加害人侵害他人的財(cái)產(chǎn)權(quán)利或人身權(quán)利，造成了受害人財(cái)產(chǎn)上的或在特定情況下的非財(cái)產(chǎn)的損失，加害人不履行賠償義務(wù)，法律就要強(qiáng)制加害人承擔(dān)賠償損失的民事責(zé)任。這種賠償損失的民事責(zé)任，就是損害賠償民事責(zé)任。就侵權(quán)損害賠償責(zé)任構(gòu)成要件來看，一般應(yīng)由損害事實(shí)、違法行為、因果關(guān)系和主觀過錯四個要件構(gòu)成。本案中，劉鳳英上廁所摔倒死亡客觀存在，但與遠(yuǎn)安縣人民醫(yī)院對劉的治療不存在直接因果關(guān)系，即使遠(yuǎn)安縣人民醫(yī)院放任廁所內(nèi)無燈照明這一現(xiàn)象存在，亦不能認(rèn)定其屬違法行為，這是顯而易見的，因此，在處理張芳芳、張夢琪、張義明訴遠(yuǎn)安縣人民醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)賠償糾紛時，不能簡單、機(jī)械地作為侵權(quán)損害賠償案件處理。而應(yīng)以醫(yī)療服務(wù)合同即違約損害賠償案件審理較為妥當(dāng)。
醫(yī)療服務(wù)合同是指醫(yī)患雙方所訂立的并由醫(yī)療方提供一定服務(wù)條件由患者支付醫(yī)療費(fèi)用的協(xié)議。本案的患者劉鳳英因病住進(jìn)遠(yuǎn)安縣人民醫(yī)院即意味著醫(yī)療服務(wù)合同關(guān)系成立；作為治療方，遠(yuǎn)安縣人民醫(yī)院不僅應(yīng)當(dāng)提供治療服務(wù)，還應(yīng)提供完好的服務(wù)設(shè)施，但其卻放任廁所內(nèi)無燈照明這一現(xiàn)象的存在，致使劉鳳英在上廁所時不慎摔倒致死，遠(yuǎn)安縣人民醫(yī)院明顯存在違約行為?！逗贤ā返谝话倭闫邨l規(guī)定：當(dāng)事人一方不履行合同義務(wù)或者履行合同義務(wù)不符合約定的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)繼續(xù)履行、采取補(bǔ)救措施或者賠償損失等違約責(zé)任。根據(jù)本案的客觀實(shí)際，只有采取賠償措施才能彌補(bǔ)原告方的損失。賠償損失作為違約救濟(jì)措施，其適用通常亦須具備兩個條件：一是有損害事實(shí)，即當(dāng)事人違約給對方造成的損害客觀存在；二是當(dāng)事人的違約行為與損害事實(shí)之間有因果關(guān)系，即損害事實(shí)是由當(dāng)事人違約造成的。本案中遠(yuǎn)安縣人民醫(yī)院放任廁所內(nèi)無燈照明雖不屬違法，但屬明顯違約即服務(wù)設(shè)施、條件不完善。可見，劉鳳英之死與縣人民醫(yī)院違約存在因果關(guān)系。故遠(yuǎn)安縣人民醫(yī)院應(yīng)當(dāng)承擔(dān)對劉鳳英的賠償責(zé)任。同時，根據(jù)《合同法》對違約責(zé)任采取的嚴(yán)格責(zé)任原則的立法本意即不管主觀上是否有過錯，只要不履行合同義務(wù)或者履行合同義務(wù)不符合約定，除不可抗力可以免責(zé)外，都要承擔(dān)違約責(zé)任。綜上，二審法院更正一審判決認(rèn)定的案由，確定遠(yuǎn)安縣人民醫(yī)院對劉鳳英之死應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任的判決是正確的。
楊先明
1支付制度的經(jīng)濟(jì)學(xué)概念
支付制度本質(zhì)上是一個“合同”，所以醫(yī)療保險支付制度首先是一種法律契約關(guān)系，涉及到支付方、服務(wù)供給方、服務(wù)需求方三方當(dāng)事人，是三方當(dāng)事人簽訂的醫(yī)療合同買賣條約，并按照合同約定的條款履行各自的權(quán)利和義務(wù)。醫(yī)療保險支付制度作為“契約”不是只有支付方法的簡單描述，而是包括諸多約束交易當(dāng)事人的條款，比如醫(yī)療服務(wù)需求方先支付什么、醫(yī)療服務(wù)供給方提供什么、醫(yī)療保險支付方的支付條件有哪些、支付報(bào)酬的時間、違反約定的處罰措施等。同時，支付制度又是一種經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償機(jī)制，醫(yī)療服務(wù)的需求方通過向支付方交納保費(fèi)形成醫(yī)療保險基金，當(dāng)因病獲得符合該契約的相應(yīng)醫(yī)療服務(wù)時，支付方將按照支付合同向患者進(jìn)行部分或全部的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償［2］。支付制度牽扯到三方當(dāng)事人的共同利益，并且醫(yī)療保險支付制度不是社會救助，所以醫(yī)療保險支付制度必須符合保險合同條款和規(guī)范，堅(jiān)持以收定支、量入為出的原則，堅(jiān)持有限支付的原則，堅(jiān)持權(quán)利和義務(wù)對等的原則。
2支付制度的“控制理論”分析
目前，我國多種醫(yī)療支付制度并存。傳統(tǒng)的分析方法是從“保障”的視角，用控制理論對醫(yī)療保險支付制度展開分析，即認(rèn)為醫(yī)療保險支付制度的關(guān)鍵是有效控制醫(yī)療服務(wù)供給方和醫(yī)療服務(wù)需求方的投機(jī)行為，從而有效控制醫(yī)療成本［3］。但是我們對按實(shí)際成本支付和按人頭支付的醫(yī)療保險支付制度進(jìn)行剖析，會發(fā)現(xiàn)不同支付制度對醫(yī)療服務(wù)供給方的策略引導(dǎo)不同。若支付方式傾向于按實(shí)際成本支付，那么醫(yī)療服務(wù)供給方提供高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)不會降低其收入，所以該支付制度條件下服務(wù)質(zhì)量比較有保證，通常不會拒收病情嚴(yán)重患者，但弊端就是醫(yī)療供給方就沒有動力去控制成本，并且醫(yī)療服務(wù)需求方選擇過度醫(yī)療的概率也比較高。若是按照人頭收費(fèi)，優(yōu)勢是服務(wù)供給方控制成本的動力較大，但其服務(wù)質(zhì)量則不好控制，供給方是在保證利潤的前提下進(jìn)行服務(wù)供給，病情嚴(yán)重的患者被拒絕治療的概率就變大。所以，就控制效果而言，不同種類的醫(yī)療保險支付制度常常是顧此失彼的，很難取得全面較好的效果?？梢娢覀冇靡酝目刂评碚搧矸治鲋贫鹊倪x擇問題是牽強(qiáng)的。目前，世界各國的醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)自身特點(diǎn)選擇適合的醫(yī)療保險支付制度，情況不盡相同，但多種支付制度并存是一個普遍現(xiàn)象。比如在德國，對醫(yī)院和門診實(shí)行總額預(yù)算，實(shí)際支付時是在總額預(yù)算的限度下實(shí)行按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)；在加拿大對醫(yī)院的支付是總額預(yù)算，對初級社區(qū)全科醫(yī)生和保健醫(yī)生是按照人頭付費(fèi)；在匈牙利，對醫(yī)院的支付是按病種，對初級社區(qū)全科醫(yī)生和保健醫(yī)生是按照服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)［4］。
3支付制度的“契約理論”分析
縱觀支付制度的發(fā)展歷史，很多支付制度是醫(yī)療供給方首先提議并逐步發(fā)展成熟的，比如美國MHO就提出按人頭付費(fèi)。按照控制理論如果支付制度是以控制為目的，是以控制醫(yī)療供給方投機(jī)行為為初衷的話，醫(yī)療供給方對支付制度應(yīng)該是避之而無不及，而不是這種積極的態(tài)度。所以，支付制度的選擇其控制意義應(yīng)該只是其中一個方面，除此之外還應(yīng)該有更加重要的因素影響著支付制度的選擇［5］。綜上所述并通過對不同支付制度的比較，總額預(yù)算和按相對價值標(biāo)準(zhǔn)付費(fèi)總體上來講在服務(wù)質(zhì)量、費(fèi)用控制具有一定優(yōu)勢，但問題是為什么這幾項(xiàng)支付制度沒有成功替代其他支付制度，而是和其他支付制度并存呢？事實(shí)上，雖然按相對價值標(biāo)準(zhǔn)付費(fèi)總體上取得了顯著的成果，但引入該種醫(yī)療保險支付制度的國家至今未超過半數(shù)，且運(yùn)行成熟的國家并不多?？梢娢覀冇靡酝目刂评碚搧矸治鲋贫鹊倪x擇問題是乏力的，制度的選擇并非只是一個技術(shù)層面的問題，而是技術(shù)外的某些因素更深刻地影響著制度的選擇。變換角度來理解支付制度，退出保障視角的支付制度選擇分析，重新審視制度的選擇過程就顯得尤為必要。本文試圖從制度經(jīng)濟(jì)學(xué)的角度來分析醫(yī)療支付制度的選擇問題。契約，亦被稱為合約，是新制度經(jīng)濟(jì)學(xué)的核心概念之一。契約理論的一個定律的核心思想是：產(chǎn)權(quán)制度一旦界定，我們面臨多個可以選擇的契約，最終獲勝的一定是交易費(fèi)用最小的契約安排或契約安排之和。交易費(fèi)用也是制度經(jīng)濟(jì)學(xué)的核心概念，交易費(fèi)用分為兩個部分，一是事先的交易費(fèi)用，即為簽訂契約、規(guī)定交易雙方責(zé)任和雙方的權(quán)利所花費(fèi)的費(fèi)用；二是事后的交易費(fèi)用，即簽訂契約后，為解決契約本身所存在的問題，包括從改變契約、監(jiān)督企業(yè)執(zhí)行到退出契約等所花費(fèi)的費(fèi)用［6］。威廉姆斯對交易費(fèi)用所涵蓋的范圍進(jìn)行了研究，并嘗試對交易費(fèi)用進(jìn)行計(jì)量。他認(rèn)為“更為具體地講，交易費(fèi)用包括度量、界定和保證產(chǎn)權(quán)（即提供交易條件）的費(fèi)用，發(fā)現(xiàn)交易對象和交易價格的費(fèi)用，討價還價的費(fèi)用，訂立交易合約的費(fèi)用，執(zhí)行交易合約的費(fèi)用，監(jiān)督違約行為并對之制裁的費(fèi)用，維護(hù)交易秩序的費(fèi)用，等等?！焙喍灾?，一種醫(yī)療保險支付制度所對應(yīng)的交易費(fèi)用就是除了支付方直接對醫(yī)療服務(wù)的報(bào)酬之外而發(fā)生的其他一切費(fèi)用。醫(yī)療保險支付制度作為一種契約，受到產(chǎn)權(quán)和交易費(fèi)用的雙重制約，該制約條件若發(fā)生變化，則制度選擇就會發(fā)生變化。如果產(chǎn)權(quán)界定不清晰，那么交易雙方的收益就不明確，權(quán)利義務(wù)就變得模糊，這樣必然導(dǎo)致該制度的低效率，這就要求合同當(dāng)事人重新界定受益范圍，達(dá)到產(chǎn)權(quán)清晰。醫(yī)療支付制度首先要做到確保醫(yī)療服務(wù)需求方的健康權(quán)和醫(yī)療服務(wù)供給方的剩余索取權(quán)，但是人事限制、準(zhǔn)入控制、價格管制等都會模糊產(chǎn)權(quán)的邊界，于是就會存在理論上很好的一種支付制度而現(xiàn)實(shí)中難以取得較好效果。這也給出了政府規(guī)制的方向，清晰產(chǎn)權(quán)的政府規(guī)制才是市場需要的，有利于支付制度的優(yōu)化。如果產(chǎn)權(quán)的界定是清晰的，那么影響支付制度選擇的就是交易費(fèi)用了。在完全信息下交易費(fèi)用不存在，如果醫(yī)療服務(wù)供需雙方對患者身體情況了如指掌，醫(yī)療費(fèi)用支付方對醫(yī)療服務(wù)過程一清二楚，醫(yī)療服務(wù)的收益狀況清晰可見，那么支付制度的變化不會影響經(jīng)濟(jì)效率，按照科斯定理就是在交易費(fèi)用為零的情況下只要產(chǎn)權(quán)是清晰的，任何制度安排都會實(shí)現(xiàn)同樣的經(jīng)濟(jì)效率。但是在現(xiàn)實(shí)的世界中信息是不對稱的，交易費(fèi)用并不為零，道德風(fēng)險、機(jī)會主義行為和逆向選擇普遍存在。這些因素又導(dǎo)致醫(yī)療活動中的利益歸屬不夠明了，比如投保人到底能夠獲得什么樣子的醫(yī)療服務(wù)；醫(yī)療供給方對于同樣病癥的兩個病人提供了同樣質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)而病人康復(fù)狀況并不相同或者治愈相同的疾病醫(yī)療供給方的成本核算差異極大；醫(yī)療費(fèi)用支付方支付同樣的費(fèi)用不代表就能對應(yīng)一樣的醫(yī)療服務(wù)。醫(yī)療服務(wù)的需求方和供給方之間存在著委托—關(guān)系，醫(yī)療服務(wù)需求方無法自行消費(fèi)，必須通過醫(yī)生獲得醫(yī)療服務(wù)，一般患者并不具備足夠的知識和能力來選擇、辨別符合需求的醫(yī)療服務(wù)［7］。醫(yī)療服務(wù)供給方既不能完全獲知病人身體狀況也不可能完全忽視自身利益，所以注定不會是一個好的人。這就需要對支付制度這一契約進(jìn)行精細(xì)化的特征規(guī)定和測量，于是就產(chǎn)生了按項(xiàng)目付費(fèi)、按人頭付費(fèi)、按服務(wù)人次付費(fèi)等帶有計(jì)量單位的支付方式。一個合同中可以測量的要素僅僅是一部分，合同中的相當(dāng)一部分是無法被測量的。準(zhǔn)確測量需要成本，我們稱之為測量費(fèi)用，那些不能被測量的部分依然需要成本即監(jiān)督費(fèi)用，測量成本和監(jiān)督成本之和就是我們講的交易費(fèi)用。那么很簡單，一項(xiàng)支付制度對應(yīng)的合同產(chǎn)生的權(quán)利義務(wù)易于計(jì)算并且便于監(jiān)督，那么該項(xiàng)支付制度對應(yīng)的交易費(fèi)用就低，長遠(yuǎn)來看就是一項(xiàng)好的制度。
4醫(yī)療保險支付制度的發(fā)展趨勢
醫(yī)療保險支付制度的優(yōu)化選擇過程也就是醫(yī)療資源再分配的過程。在產(chǎn)權(quán)清晰的前提下，醫(yī)療保險支付制度的差異在于測量費(fèi)用和監(jiān)督費(fèi)用的不同。而能夠降低測量費(fèi)用或監(jiān)督費(fèi)用從而降低交易費(fèi)用的措施或辦法，都是推動支付制度演變的因素，最終實(shí)現(xiàn)支付制度的優(yōu)化選擇。診療技術(shù)的進(jìn)步、信息標(biāo)準(zhǔn)化和一體化的實(shí)現(xiàn)、網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的發(fā)展帶來的網(wǎng)絡(luò)時代和大數(shù)據(jù)時代、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄和Case－Mix系統(tǒng)等輔助計(jì)量工具的應(yīng)用、財(cái)務(wù)中介機(jī)構(gòu)和醫(yī)療評審機(jī)構(gòu)的建立健全都在改變著支付制度的交易費(fèi)用［8］。以網(wǎng)絡(luò)時代對支付制度選擇的影響為例，現(xiàn)在隨著網(wǎng)絡(luò)的普及和消費(fèi)者健康參與意識的加強(qiáng)，網(wǎng)絡(luò)詢醫(yī)悄然成風(fēng)。網(wǎng)絡(luò)詢醫(yī)指的是通過社交媒體來尋找醫(yī)藥信息，探討病情癥狀，交流關(guān)于醫(yī)生、用藥、治療手段以及康復(fù)計(jì)劃的意見，以此作為就醫(yī)或治療參考從而影響他們對于醫(yī)生或者醫(yī)院的選擇、用藥方面的選擇或保險方案的選擇。網(wǎng)絡(luò)詢醫(yī)具體表現(xiàn)為患者用網(wǎng)絡(luò)來瀏覽相關(guān)網(wǎng)站對藥物及病情的介紹，追蹤其他患者對治療過程或醫(yī)生的評論，或搜索醫(yī)生對于有關(guān)病情的介紹和治療經(jīng)驗(yàn)的分享，或關(guān)注其它病友的疾病信息和治療經(jīng)驗(yàn)，或?qū)⒆约旱闹委熃?jīng)歷發(fā)到網(wǎng)上，或參與在線健康論壇或社區(qū)等等。網(wǎng)絡(luò)詢醫(yī)不同于網(wǎng)絡(luò)自診，網(wǎng)絡(luò)自診指的是患者根據(jù)網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療信息資源自己給自己開藥方，而網(wǎng)絡(luò)詢醫(yī)側(cè)重的是多看看、多聽聽，盡量做到心中有數(shù)，以此為參考，從而提高就醫(yī)效率。網(wǎng)絡(luò)詢醫(yī)體現(xiàn)了患者對自身健康有了越來越強(qiáng)的責(zé)任感和越來越強(qiáng)烈的參與意識，患者渴望更多更好的醫(yī)療信息，而不再僅僅滿足于之前單一的信息獲取渠道，網(wǎng)絡(luò)詢醫(yī)所依靠的網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療信息成為醫(yī)患關(guān)系中的第三方信息源，其價值可以看作是醫(yī)囑的有效補(bǔ)充。網(wǎng)絡(luò)詢醫(yī)的普及促進(jìn)了醫(yī)生醫(yī)術(shù)醫(yī)德、醫(yī)療服務(wù)形式和網(wǎng)絡(luò)信息大數(shù)據(jù)等諸方面的發(fā)展，這些因素再和現(xiàn)代診療技術(shù)的進(jìn)步相得益彰，必然使得醫(yī)療支付制度所面臨的環(huán)境發(fā)生變化，原來不易測量的變成可以測量、原來不易監(jiān)督變成易于監(jiān)督，這些都會使得交易費(fèi)用大大降低。這種變化的趨勢就是在輔助工具和優(yōu)化的制度環(huán)境的幫助下可以越來越便利并精確地進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)價格的測量工作，降低測量費(fèi)用；在醫(yī)生信用和社會信用形成的社會條件下，在社會整體制度優(yōu)化和政府規(guī)制越加完善的過程中，支付制度的計(jì)量單位有望設(shè)計(jì)到更科學(xué)、更易于操作和監(jiān)督，監(jiān)督費(fèi)用也得以降低。只要降低交易費(fèi)用的努力一直存在，支付制度的優(yōu)化選擇過程就會一直持續(xù)。誠然，由于不同支付制度的約束條件不同、面臨的環(huán)境有差異，其交易費(fèi)用的下降幅度和速度必然不同，一定時期內(nèi)支付制度的多樣化和并存的狀態(tài)會一直存在，但最終在一定約束條件下必然那種交易費(fèi)用最低的醫(yī)療支付制度才會勝出?？傊?，從經(jīng)濟(jì)學(xué)的角度看，應(yīng)該把醫(yī)療保險支付制度的演變看成是一個交易費(fèi)用不斷降低的過程，越來越低的交易費(fèi)用才意味著支付制度的進(jìn)步和社會醫(yī)療資源配置的優(yōu)化。
作者：于永娟 單位：濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院
案例：2010年10月22日，張霞（化名）因懷孕臨產(chǎn)入住河南省焦作市的一鎮(zhèn)衛(wèi)生院（以下簡稱衛(wèi)生院）。衛(wèi)生院對張霞采取了急救措施，但由于醫(yī)療條件有限，告知張霞需轉(zhuǎn)院治療。張霞家人遂自行聯(lián)系車輛和醫(yī)院，將張霞送往焦作市某縣中醫(yī)院（以下簡稱中醫(yī)院）救治。轉(zhuǎn)院途中，衛(wèi)生院未派醫(yī)療人員護(hù)送。張霞入住中醫(yī)院后，經(jīng)檢查確診為：孕8月半、死胎、胎盤早剝、妊高癥，需行剖宮產(chǎn)術(shù)。中醫(yī)院在行剖宮產(chǎn)手術(shù)中發(fā)現(xiàn)張霞子宮不收縮、出血不止、血不凝，即進(jìn)行子宮次全切除術(shù)。2010年12月17日，張霞的子宮次全切除經(jīng)司法鑒定構(gòu)成5級傷殘。2011年7月3日，焦作醫(yī)學(xué)會經(jīng)對該醫(yī)療事故技術(shù)鑒定，認(rèn)為衛(wèi)生院對張霞妊娠高血壓疾病、胎盤早剝醫(yī)療風(fēng)險認(rèn)識不足，病情觀察不細(xì)，處理措施不規(guī)范，子宮次全切除術(shù)與胎兒死亡有因果關(guān)系，張霞病例構(gòu)成二級乙等醫(yī)療事故。
張霞以醫(yī)療損害賠償為由，將衛(wèi)生院和中醫(yī)院共同訴至法院，要求賠償其醫(yī)療費(fèi)、精神損害撫慰金等費(fèi)用115997.95元。
2011年7月3日，該縣人民法院經(jīng)審理認(rèn)為，張霞因懷孕臨產(chǎn)到衛(wèi)生院住院，衛(wèi)生院未能保障張霞順利生產(chǎn)，在轉(zhuǎn)院途中又未派醫(yī)生護(hù)送并采取相關(guān)的救助措施，致使張霞錯過最佳搶救時機(jī)。且焦作市醫(yī)學(xué)會醫(yī)療事故技術(shù)鑒定認(rèn)定衛(wèi)生院與張霞的子宮次全切及胎兒死亡有因果關(guān)系，因此衛(wèi)生院有過錯，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。對于張霞請求中醫(yī)院賠償?shù)闹鲝垼瑹o證據(jù)證明中醫(yī)院有過錯責(zé)任。法院遂判決被告衛(wèi)生院賠償張霞醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)等費(fèi)用73350元的80%計(jì)58680元及精神損害撫慰金20000元；駁回原告張霞要求中醫(yī)院賠償損失的訴訟請求。
判決書送達(dá)后，衛(wèi)生院不服，向焦作市中級人民法院提起上訴。焦作市中級法院經(jīng)審理判決：撤銷河南省某縣人民法院判決；衛(wèi)生院賠償張霞各項(xiàng)費(fèi)用共計(jì)65171.94元；駁回原告張霞的其他訴訟請求。
分析：本案主要涉及兩個方面的問題：
第一，衛(wèi)生院在與患者解除醫(yī)療服務(wù)合同后對重癥轉(zhuǎn)院患者負(fù)有護(hù)送義務(wù)。
衛(wèi)生院對重癥轉(zhuǎn)院患者負(fù)有的護(hù)送義務(wù)源于合同法中的后合同義務(wù)。所謂后合同義務(wù)，是指合同終止后，當(dāng)事人依照法律規(guī)定，遵循誠信原則，根據(jù)交易習(xí)慣應(yīng)當(dāng)負(fù)有某種作為義務(wù)或不作為義務(wù)，以維護(hù)給付效果，或協(xié)助對方處理合同終了的善后事務(wù)。我國《合同法》第九十二條規(guī)定：“合同的權(quán)利義務(wù)終止后，當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)遵循誠實(shí)信用原則，根據(jù)交易習(xí)慣履行通知、協(xié)助、保密等義務(wù)?！?/p>
本案中，張霞入住衛(wèi)生院治療，雙方之間形成了醫(yī)療服務(wù)合同關(guān)系。當(dāng)張霞接受衛(wèi)生院告知后轉(zhuǎn)院，雙方之間的醫(yī)療服務(wù)合同關(guān)系即告終止。但是，在醫(yī)療服務(wù)合同解除后，因存在有張霞需轉(zhuǎn)往上級醫(yī)院治療的情況，此時衛(wèi)生院就需要履行后合同義務(wù)，而衛(wèi)生院沒有安排醫(yī)護(hù)人員協(xié)助護(hù)送并采取相應(yīng)的救助措施，明顯沒有履行醫(yī)療服務(wù)的后合同義務(wù)，違背了《合同法》的規(guī)定。因此，衛(wèi)生院對張霞的醫(yī)療損害行為負(fù)有過錯責(zé)任。
第二，原審法院根據(jù)醫(yī)療事故鑒定的分析意見和本次醫(yī)療事故造成對產(chǎn)婦今后的生活的影響程度，確定醫(yī)院承擔(dān)80%的民事責(zé)任是比較適當(dāng)?shù)?。但是，根?jù)《最高人民法院關(guān)于參照（醫(yī)療事故處理?xiàng)l例）審理醫(yī)療糾紛民事案件的通知》，本案賠償?shù)母黜?xiàng)費(fèi)用應(yīng)當(dāng)按照《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的規(guī)定辦理，原審僅按照《最高人民法院關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》規(guī)定的賠償項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算不當(dāng)。根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》規(guī)定的項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)，衛(wèi)生院應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任的數(shù)額為65171.94元。中醫(yī)院在治療過程中無過錯，不應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。
（李 巖 河南融業(yè)律師事務(wù)所）
筆者結(jié)合多年工作的實(shí)踐認(rèn)為,加強(qiáng)工傷保險中的醫(yī)療服務(wù)管理,主要應(yīng)做好以下兩方面工作:
加強(qiáng)對醫(yī)療服務(wù)“供方”即定點(diǎn)醫(yī)院的管理
工傷發(fā)生的概率相對較低,但工傷醫(yī)療要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)反應(yīng)快、水平高,因此首先必須選好定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu),做到“優(yōu)中選優(yōu)”,即選那些技術(shù)水平高、服務(wù)態(tài)度好和“軟”、“硬”件都比較過硬的醫(yī)療機(jī)構(gòu);由于工傷醫(yī)療的特殊性,還需要選那些?？朴刑厣?、較權(quán)威的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的重點(diǎn)特色科室,如燒傷科、骨科等。
在選好工傷保險定點(diǎn)醫(yī)院后,要通過簽訂合同(協(xié)議)書的方式,加強(qiáng)對工傷醫(yī)療的服務(wù)管理。一些地方(如海南)的合同主要有以下幾點(diǎn)內(nèi)容:
一是規(guī)定定點(diǎn)醫(yī)院在對工傷職工進(jìn)行治療時,醫(yī)療服務(wù)和藥品的提供要符合有關(guān)規(guī)定;對一些超出范圍的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和藥品,如果是救治傷員所必需的,應(yīng)先向勞動保障主管部門提出申請;緊急情況下可先使用,事后再提出補(bǔ)充申請。
二是嚴(yán)格要求定點(diǎn)醫(yī)院嚴(yán)格遵守、執(zhí)行物價部門制定的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和國家有關(guān)藥品定價的規(guī)定,遵守醫(yī)療規(guī)范,因病施治,合理檢查、合理用藥、合理收費(fèi),不做與傷殘無直接關(guān)系的檢查和重復(fù)檢查,一般可用常規(guī)手段明確診斷的,不用高新技術(shù)設(shè)備檢查,嚴(yán)格掌握用藥規(guī)范,堅(jiān)持處方用藥以治療藥為主,不用療效不確定、價格昂貴的藥作為首選藥;保證各項(xiàng)收費(fèi)記錄清楚,杜絕分解收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)現(xiàn)象。
三是在確有需要對工傷職工進(jìn)行高新技術(shù)檢查、治療,施行器官移植及使用貴重藥品時,定點(diǎn)醫(yī)院必須從嚴(yán)掌握適應(yīng)癥,認(rèn)真填寫專用申請表,并與工傷保險管理機(jī)構(gòu)進(jìn)行協(xié)商。
四是定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在與社會保障機(jī)構(gòu)結(jié)算醫(yī)療費(fèi)時,定點(diǎn)醫(yī)院要按要求交驗(yàn)住院通知書、醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)明細(xì)卡、貴重藥品和特殊檢查(治療)申請表等單據(jù)。
五是規(guī)定定點(diǎn)醫(yī)院要接受社會保障機(jī)構(gòu)對其提供的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量及收費(fèi)等情況進(jìn)行監(jiān)督、檢查。
加強(qiáng)對需方即工傷職工醫(yī)療費(fèi)用的管理
加強(qiáng)對工傷職工醫(yī)療費(fèi)用的管理,主要有以下措施:
一是對住院治療工傷職工,采取醫(yī)療服務(wù)明細(xì)帳管理,如發(fā)現(xiàn)不合理的用藥或醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目費(fèi)用不予報(bào)銷;
二是對門診治療的工傷職工,采取同醫(yī)療機(jī)構(gòu)、工傷職工商定,“預(yù)估”醫(yī)療費(fèi)用的辦法管理醫(yī)療費(fèi)用的支出,同時要求醫(yī)院作好病案記錄,以各核查;
三是對醫(yī)療期間的用藥范圍和使用貴重自費(fèi)藥品或特殊醫(yī)療項(xiàng)目等,要與醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂協(xié)議,不符合規(guī)定的不予報(bào)銷;
很多人說，中國的公立醫(yī)院不姓公，因?yàn)檎唤o錢。說得不錯，公立醫(yī)院的收入中，大約只有7%-10%來自政府，其余來自看病治病賣藥，一部分來自患者的自費(fèi)，另一部分來自醫(yī)保機(jī)構(gòu)。
對很多人來說，中國醫(yī)療體制的弊端就在此，解決方法也很簡單，那就是政府往公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)砸錢。所謂“政府補(bǔ)償?shù)轿弧保坪跏切箩t(yī)改的關(guān)鍵。
新醫(yī)改方案已經(jīng)明確，政府要增加對醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的投入，而且政府投入兼顧醫(yī)療服務(wù)的供方和需方。問題在于政府“補(bǔ)供方”的投入究竟如何花？在這個問題上，有兩種思路浮出水面：其一是政府全額支付公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的職工工資；其二是政府購買服務(wù)，根據(jù)服務(wù)契約向服務(wù)提供者支付合同款。
“養(yǎng)供方”：死路一條
第一種思路俗稱“養(yǎng)供方”。這是公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及衛(wèi)生行政部門的普遍呼聲。一言以蔽之，就是要求政府增加投入，以提高醫(yī)護(hù)人員的待遇。
其實(shí)這是一種傳統(tǒng)的思路。同計(jì)劃體制相比，這種思路唯一的新穎之處是允許公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)從醫(yī)療服務(wù)市場上賺取收入。在這樣的情況下，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的典型行為就是政府的錢要拿，市場的錢也要賺。有人認(rèn)為，只要政府補(bǔ)償足夠，亦即“吃皇糧”，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)就不會熱心于在市場上追求收入最大化。這顯然是一廂情愿。只要是正常的人和機(jī)構(gòu)，只要允許其自行創(chuàng)收，他（它）們就會尋求收入的最大化。
如果政府將公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的人員工資全部包下來，還會出現(xiàn)一些技術(shù)性問題。例如，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)了不少對老百姓免費(fèi)的公共衛(wèi)生服務(wù)，政府的補(bǔ)償是否應(yīng)該包含其中的人力成本？如果包含了，那么這意味著政府將為某些人員發(fā)兩次工資，這顯然是荒謬的；如果不包含，那么政府的公共衛(wèi)生補(bǔ)償中就只包含非人力成本之外的成本，而很多公共衛(wèi)生服務(wù)（例如健康教育、婦幼保健、疾病控制等）的主要成本其實(shí)就是人力成本。如果公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)中不包含人力成本，很多公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)這些服務(wù)的積極性自然不高。
更何況，如果政府的公共衛(wèi)生服務(wù)支出經(jīng)費(fèi)中不包含人力成本，那么這意味著政府無法向民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)購買公共衛(wèi)生服務(wù)，因?yàn)樵跊]有人力成本補(bǔ)償?shù)那闆r下，沒有任何一家民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)（它們無法從政府領(lǐng)取其職工的工資）愿意承擔(dān)公共衛(wèi)生服務(wù)。其實(shí)，很多種公共衛(wèi)生服務(wù)是面向個人的，例如婦幼保??；也有一些是面向社區(qū)的，例如健康教育、環(huán)境衛(wèi)生等。在包含人力成本補(bǔ)償?shù)那樾蜗?，很多民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)完全可以也愿意承擔(dān)公共衛(wèi)生服務(wù)。如果完全堵住了這一空間，對于公共衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展是不利的。
公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)護(hù)人員要求提高待遇，是完全合理的。問題在于，這要靠政府撥款養(yǎng)起來，還是競爭來自醫(yī)保機(jī)構(gòu)和患者的付賬？
基本的醫(yī)療服務(wù)，都不是免費(fèi)的，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)均從其提供的服務(wù)中收費(fèi)。隨著全民醫(yī)保的推進(jìn)，基本醫(yī)療服務(wù)的收入將主要來自公立醫(yī)保機(jī)構(gòu)，少量來自患者的自費(fèi)：非基本醫(yī)療服務(wù)的收入主要來自患者自費(fèi)和商業(yè)性醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)的這些收入，相當(dāng)一部分必定會轉(zhuǎn)為醫(yī)護(hù)人員的收入。在這種情況下，要求政府把自己養(yǎng)起來，在道理上是說不通的，在現(xiàn)實(shí)中也是不可能的。
買服務(wù)：促進(jìn)治理變革
第二種思路是政府購買服務(wù)。這是全世界公共管理改革的核心，在世界各國均有眾多成熟的經(jīng)驗(yàn)，值得我們加以借鑒。所謂購買服務(wù)，即指政府基于某種考慮，為某些公共服務(wù)（例如公共衛(wèi)生服務(wù)、某些基本醫(yī)療服務(wù)）全額或部分埋單，但具體實(shí)施是通過競爭的方式，向所有符合資質(zhì)的服務(wù)提供者購買服務(wù)。
服務(wù)購買的辦法很多。辦法之一就是所謂的“補(bǔ)需方”。如果政府認(rèn)為某一物品或服務(wù)應(yīng)該為全體民眾或者某些人群（例如弱勢群體）獲得，并且決定為其埋單，政府可以向需要這些物品或服務(wù)的人分發(fā)專門的代金券，例如食品券，教育券、培訓(xùn)券，住房租金補(bǔ)貼券等，然后受益者可以自由選擇服務(wù)提供者。這種“補(bǔ)需方”之舉，完全可以在公共衛(wèi)生的發(fā)展上發(fā)揮更大的作用，例如向民眾發(fā)放“免疫券”，讓他們自由選擇免疫服務(wù)的提供者。
“補(bǔ)需方”之舉的好處就是高效率，其一，可以節(jié)省大量行政成本，其二，促進(jìn)了服務(wù)提供者之間的競爭。政府可以把施政重點(diǎn)放在目標(biāo)定位，即準(zhǔn)確地甄別出應(yīng)該受益的群體，讓真正有所需要的民眾獲得來自政府的救助，從而體現(xiàn)社會公平。同時，民眾對于服務(wù)提供者也擁有充分的自由選擇權(quán)，從而可以促進(jìn)供方改善服務(wù)，施惠于民眾。
新醫(yī)改中所謂的“補(bǔ)需方”，還特指政府加強(qiáng)對公立醫(yī)療保險的投入。針對基本醫(yī)療保障體系建設(shè)的“補(bǔ)需方”措施，乃是新醫(yī)改中最大的新亮點(diǎn)。事實(shí)上，正是因?yàn)殚L期以來政府忽視了“補(bǔ)需方”，中國的醫(yī)療保障體系才漏洞百出，多數(shù)國民沒有醫(yī)療保障，從而導(dǎo)致醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的一系列弊端。
除了“補(bǔ)需方”之外，政府還要向醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供者增加投入，即“補(bǔ)供方”，實(shí)質(zhì)上是政府向供方購買公共衛(wèi)生服務(wù)和某些基本醫(yī)療服務(wù)。政府的合同款理應(yīng)包含提供合同規(guī)定服務(wù)的所有成本，自然也包括人力成本。獲得政府合同的服務(wù)提供者，自然可以從合同款中獲取收入，成為其職工的工資。其實(shí)，無論合同是否來自政府，服務(wù)提供者從合同款中獲取收入來分發(fā)工資，這是天下通行的行為。
那么，“補(bǔ)供方”究竟補(bǔ)給誰呢？政府合同究竟應(yīng)該批給誰呢？很簡單，誰能提供合同發(fā)包者（這里是政府）所希望看到的服務(wù)，就補(bǔ)給誰。至于供方是誰，民營的還是公立的，營利性的還是非營利性的，那是無所謂的。有些人主張政府合同只批給公立機(jī)構(gòu)，還有些人主張政府合同只批給非營利組織：為什么要人為地自我設(shè)限呢？天下人買東西都是一個道理，為什么政府買東西就要自己綁住自己的手腳。
合同就是合同。無論是政府合同，還是民間的合同，契約訂立的方式應(yīng)該是一樣的。契約化正是市場機(jī)制的體現(xiàn)。新醫(yī)改已經(jīng)明確了政府主導(dǎo)與市場機(jī)制相結(jié)合的原則。政府出資為公共衛(wèi)生全額埋單、為基本醫(yī)療服務(wù)部分埋單，這就是“政府主導(dǎo)”的體現(xiàn)，而政府具體的補(bǔ)償方式則應(yīng)該引入市場機(jī)制。如果在補(bǔ)償上遵循行政化的措施，何來市場機(jī)制呢？何來政府主導(dǎo)與市場機(jī)制的“結(jié)合”呢？
要前行而不能倒退
在新醫(yī)改中，政府對公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的補(bǔ)償政策有兩種思路，即養(yǎng)人建機(jī)構(gòu)和服務(wù)購買，這兩種思路的共同點(diǎn)都是政府出錢，為老百姓提供某種公共服務(wù)，但是提供的方式以及形成的機(jī)制有天壤之別。前者是行政化思路的具體體現(xiàn)，而后者是市場經(jīng)濟(jì)體制下常見的一種做法。
“養(yǎng)人建機(jī)構(gòu)”方式的要害在于維護(hù)了公立服務(wù)機(jī)構(gòu)的壟斷性，其結(jié)果也眾所周知；無論何種情況下，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)旱澇保收，醫(yī)護(hù)人員的積極性如何能調(diào)動起來呢？這是傳統(tǒng)社會主義計(jì)劃體制和傳統(tǒng)資本主義公費(fèi)醫(yī)療體制（即未實(shí)行內(nèi)部市場制之前的英國模式）都始終無法解決的問題。
第二種方式的特色在于引入了服務(wù)機(jī)構(gòu)的競爭性。這是全球性公共管理改革結(jié)出的碩果。走向“服務(wù)型政府”已經(jīng)成為中國公共管理改革的新理念。
關(guān)鍵詞：醫(yī)患關(guān)系；法律性質(zhì)；立法價值；懲罰性賠償
我國首次在立法上規(guī)定懲罰性賠償制度是《消費(fèi)者權(quán)益保護(hù)法》（以下簡稱《消法》）第49條，該條規(guī)定：“經(jīng)營者提供商品或服務(wù)有欺詐行為的，應(yīng)當(dāng)按照消費(fèi)者的要求增加賠償其受到的損失，增加賠償?shù)慕痤~為消費(fèi)者購買商品的價款或者接受服務(wù)費(fèi)用的一倍?！崩碚摻鐚︶t(yī)患糾紛能否適用《消法》第49條的規(guī)定一直爭議不斷，一種觀點(diǎn)認(rèn)為醫(yī)方不是經(jīng)營者，患者也不是消費(fèi)者，所以不能適用《消法》；另一種觀點(diǎn)認(rèn)為醫(yī)患雙方是平等的民事主體，醫(yī)療機(jī)構(gòu)有義務(wù)向患者提供約定的醫(yī)療服務(wù)，患者根據(jù)其提供的醫(yī)療服務(wù)支付醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)患關(guān)系是平等的民事法律關(guān)系，醫(yī)患之間建立的是醫(yī)療服務(wù)合同，所以可以適用《消法》。而司法實(shí)踐中對醫(yī)患糾紛的處理由于法官的“自由裁量”，也使得相似案件的裁判大相徑庭，案件的審理結(jié)果不是難以維護(hù)患者權(quán)益，就是醫(yī)方憤憤不平，國家司法的統(tǒng)一性和嚴(yán)肅性受到了極大的挑戰(zhàn)。筆者認(rèn)為上述兩種觀點(diǎn)都過于絕對，醫(yī)患糾紛由于醫(yī)療行業(yè)的特殊性，不能作簡單的歸結(jié)。能否適用《消法》第49條實(shí)質(zhì)上取決于不同醫(yī)患關(guān)系的法律性質(zhì)，而對我國醫(yī)患關(guān)系法律性質(zhì)的分析應(yīng)結(jié)合實(shí)際國情以及醫(yī)療行業(yè)的特殊性加以區(qū)別。本文擬就不同醫(yī)患關(guān)系的法律性質(zhì)、懲罰性賠償制度依賴《消法》的獨(dú)特立法價值角度出發(fā)，探討醫(yī)患糾紛中的懲罰性賠償問題。
一、醫(yī)患糾紛的法律性質(zhì)分析
實(shí)踐中，患者到醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診存在兩種情形，一種是患者由于疾病的突發(fā)性（如遇到交通事故）而被動的被送往最近或最方便的醫(yī)院治療，此種情況形成的醫(yī)患關(guān)系可稱為被動型的醫(yī)患關(guān)系；另一種是患者按部就班，選擇自己信任的醫(yī)院掛號，醫(yī)院收取掛號費(fèi)后向患者交付掛號單，這樣形成的醫(yī)患關(guān)系可稱為平等型的醫(yī)患關(guān)系。目前理論界基本上都將這兩種醫(yī)患關(guān)系混淆在一起，但筆者認(rèn)為這兩種醫(yī)患關(guān)系的法律性質(zhì)不能一概而論。
（一）對于被動型醫(yī)患關(guān)系，筆者認(rèn)為是不可能構(gòu)成合同關(guān)系的。因?yàn)楹贤罨镜脑瓌t是意志自由，必須雙方當(dāng)事人在自愿、協(xié)商一致的基礎(chǔ)上才能建立。而一方面，患者由于自身?xiàng)l件所限（如患者本身昏迷），無法選擇醫(yī)院；另一方面，醫(yī)療行為的特殊性也決定了當(dāng)病人的生命健康權(quán)受到緊急侵害時，醫(yī)生應(yīng)履行救死扶傷的義務(wù)，尤其在患者不能表達(dá)自己的意志時，這是一種絕對的強(qiáng)制義務(wù)，即使當(dāng)時患者沒有支付費(fèi)用，醫(yī)院也只能無條件的接受患者并給予治療，而不能將病人拒之門外。國家賦予的強(qiáng)制義務(wù)，限制了醫(yī)院的意志自由，也使其權(quán)利義務(wù)不平等，加重了醫(yī)方的風(fēng)險程度。這種醫(yī)患關(guān)系的建立是不可預(yù)見的、偶然的，無法事先精確安排，對此種醫(yī)患關(guān)系當(dāng)然不能適用《消法》。
（二）對于平等型醫(yī)患關(guān)系的法律性質(zhì)，長久以來由于受到將醫(yī)療、教育等社會服務(wù)機(jī)構(gòu)與服務(wù)對象間形成的社會關(guān)系納入行政保障體制與計(jì)劃模式的傳統(tǒng)認(rèn)識影響，有觀點(diǎn)認(rèn)為醫(yī)患關(guān)系是醫(yī)療行政法律關(guān)系，具有社會公益性、對患者人身支配性及專業(yè)性。筆者認(rèn)為此觀點(diǎn)有失偏頗，平等型醫(yī)患關(guān)系本質(zhì)上應(yīng)屬醫(yī)療服務(wù)合同關(guān)系，而不是醫(yī)療行政法律關(guān)系。
首先，從醫(yī)患關(guān)系主體看，無論醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)實(shí)力與技術(shù)實(shí)力如何雄厚，無論患者的出身、職業(yè)、社會地位、經(jīng)濟(jì)狀況如何，雙方的法律地位是平等的。
其次，從醫(yī)患關(guān)系內(nèi)容看，醫(yī)療機(jī)構(gòu)有義務(wù)向患者提供約定的醫(yī)療服務(wù)，患者根據(jù)其提供的醫(yī)療服務(wù)支付相應(yīng)的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的義務(wù)就是患者的權(quán)利，患者的義務(wù)則是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的權(quán)利，這種權(quán)利義務(wù)的一致性完全符合自愿公平、等價有償?shù)脑瓌t。
再次，平等型醫(yī)患關(guān)系的建立源于患者去醫(yī)療機(jī)構(gòu)掛號，醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)給患者掛號單的雙向意思表示。實(shí)質(zhì)上，患者前往醫(yī)療機(jī)構(gòu)掛號是向特定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)出明確需要接受醫(yī)療服務(wù)的內(nèi)容，屬于要約行為；醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)給患者掛號單，表明其接受患者的意思表示，即同意為其提供醫(yī)療服務(wù)，屬于承諾，醫(yī)患之間的醫(yī)療服務(wù)合同由此成立。
二、對平等型醫(yī)患糾紛規(guī)定懲罰性賠償制度的必要性
應(yīng)當(dāng)說，是平等型醫(yī)患關(guān)系的不對稱現(xiàn)狀決定了醫(yī)患糾紛中必須對患者的權(quán)益加以特別保護(hù)。平等型醫(yī)患關(guān)系只表明患者和醫(yī)方平等地位的應(yīng)然性，即患者和醫(yī)方形式上的公平性，而醫(yī)患關(guān)系的實(shí)然性則體現(xiàn)出醫(yī)強(qiáng)患弱的不對稱性，也即患者和醫(yī)方實(shí)質(zhì)上的不平等性。這主要體現(xiàn)在：1、我國多年來一直強(qiáng)調(diào)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的事業(yè)性和公益性，形成了醫(yī)方對患者“居高臨下”的不平等關(guān)系。醫(yī)方認(rèn)為提供醫(yī)療服務(wù)是對患者的施善行為，患者只能被動的聽其擺布而沒有任何發(fā)言權(quán)；2、雙方在醫(yī)學(xué)信息占有上的不對稱性。醫(yī)學(xué)是專業(yè)性極強(qiáng)、技術(shù)含量很高的行業(yè)，患者對疾病的了解程度、對什么疾病應(yīng)用什么藥或什么手術(shù)治療、治療方案有無風(fēng)險或副作用等等知之甚少，而醫(yī)方對醫(yī)學(xué)知識的掌握處于絕對優(yōu)勢地位，容易發(fā)生醫(yī)方為了經(jīng)濟(jì)利益而損害患者利益的事情。現(xiàn)實(shí)生活中，某些醫(yī)院、醫(yī)生對患者有意捏造、夸大病情，多開藥、開貴藥，使用不必要的醫(yī)療設(shè)備、醫(yī)療方案等等行為成為消費(fèi)投訴的熱點(diǎn)，就極有力的證明了目前醫(yī)強(qiáng)患弱的現(xiàn)實(shí)狀態(tài)。
醫(yī)患雙方事實(shí)上實(shí)力懸殊，醫(yī)患關(guān)系的不對稱性現(xiàn)狀，決定了法律應(yīng)當(dāng)對處于弱勢的患者權(quán)益加以特別保護(hù)。筆者認(rèn)為對患者權(quán)益加以特別保護(hù)的方法就是從法律上對醫(yī)患糾紛的處理規(guī)定懲罰性賠償制度。法律從本質(zhì)上是人類理性制度設(shè)計(jì)的一種，醫(yī)患雙方只是抽象上的人格平等，但要實(shí)現(xiàn)實(shí)質(zhì)平等，只有依賴法律的制度設(shè)計(jì)。既然法律不能從經(jīng)濟(jì)社會等根本要素上有效改變事實(shí)上雙方的實(shí)力對比，就只有在法律地位上對二者寬嚴(yán)有別，對弱者賦予更為充分的交易權(quán)利，提高交易地位，對強(qiáng)者加強(qiáng)義務(wù)約束，使強(qiáng)者在侵害弱者利益時承擔(dān)比弱者所受損失更為高昂的賠償，顯著增加其違法侵害的成本，使其不敢貿(mào)然利用強(qiáng)弱差勢故意侵害弱者的利益，從而達(dá)到法律的威懾和預(yù)防作用。從實(shí)證角度講，在市場經(jīng)濟(jì)社會中，我們也不可能寄希望于“誠實(shí)信用”原則對醫(yī)方的道德約束作用，只有從法律上規(guī)定懲罰性賠償制度，才能有利于醫(yī)療行業(yè)的健康發(fā)展，有利于提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，減少和杜絕醫(yī)方利用強(qiáng)勢地位損害患者生命身體健康權(quán)益的行為；另一方面，賦予患者額外的賠償也能激勵弱勢方勇敢維護(hù)自身權(quán)益。因此，在醫(yī)患糾紛中實(shí)行懲罰性賠償制度是非常有必要的。
三、醫(yī)患糾紛實(shí)行懲罰性賠償制度必須依賴《消法》
我國現(xiàn)行懲罰性賠償制度的唯一法律依據(jù)是《消法》第49條。也就是說，醫(yī)患糾紛的處理實(shí)行懲罰性賠償制度只能以《消法》為法律依據(jù)。雖然平等型醫(yī)患關(guān)系是醫(yī)療服務(wù)合同關(guān)系，但能否適用《消法》理論上爭議很大。筆者認(rèn)為，患者是否是《消法》規(guī)定的消費(fèi)者，醫(yī)方是否屬于《消法》規(guī)定的經(jīng)營者，這是平等型醫(yī)患糾紛能否適用《消法》的前提。
《消法》是維護(hù)消費(fèi)者利益的法律，該法對消費(fèi)者和經(jīng)營者的內(nèi)涵作了規(guī)定，但未直接規(guī)定消費(fèi)者和經(jīng)營者的概念。而對消費(fèi)者、經(jīng)營者概念的不同理解，在一定程度上是造成學(xué)界觀點(diǎn)分歧和司法機(jī)關(guān)處理混亂的原因。根據(jù)《消法》第二條和第三條的規(guī)定，該法中的經(jīng)營者是指為消費(fèi)者提供其生產(chǎn)、銷售的商品或者服務(wù)的法人、其他經(jīng)濟(jì)組織和個人；消費(fèi)者是指為滿足生活消費(fèi)需要而購買、使用商品或者接受服務(wù)的個人和單位。因此可以看出，《消法》中的消費(fèi)專指生活消費(fèi)，是人們?yōu)榱藵M足生存和發(fā)展的需要而消耗物質(zhì)產(chǎn)品和精神產(chǎn)品的過程，生活消費(fèi)與人們的日常生活密切相關(guān)；《消法》中的消費(fèi)對象是商品和服務(wù)；《消法》中的消費(fèi)方式包括購買、使用商品和接受服務(wù)；《消法》中的消費(fèi)主體包括公民和單位。筆者認(rèn)為，患者為了達(dá)到恢復(fù)身體健康的目的而購買、使用藥品或者接受醫(yī)療服務(wù)的行為是一種生活消費(fèi)行為，即為了滿足自己的生活消費(fèi)需要而購買、使用藥品或者接受醫(yī)療服務(wù)的生活消費(fèi)行為，因此，平等型醫(yī)患關(guān)系中的患者屬于《消法》中規(guī)定的消費(fèi)者。
對于醫(yī)方是否屬于《消法》規(guī)定的經(jīng)營者的問題，傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為醫(yī)方不以盈利為目的，因而醫(yī)方不是經(jīng)營機(jī)構(gòu)。筆者認(rèn)為，此觀點(diǎn)隨著醫(yī)療體制的改革進(jìn)程已越來越不可取。我國醫(yī)療體制改革目標(biāo)就是將醫(yī)院推向市場，盡管目前官方消息稱中國的醫(yī)療體制改革基本上是失敗的，但已無法改變中國醫(yī)患關(guān)系市場化走向的事實(shí)。醫(yī)療體制的市場化改革，已使患者治病就醫(yī)的福利性和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的公益性發(fā)生了很大變化。醫(yī)療機(jī)構(gòu)投資主體呈多元化的趨勢，原國有醫(yī)療機(jī)構(gòu)被個人或有關(guān)單位買斷，從原來的重社會效益向重經(jīng)濟(jì)效益轉(zhuǎn)變。為了增加經(jīng)濟(jì)效益，醫(yī)療機(jī)構(gòu)開始有了競爭意識。一方面，醫(yī)療機(jī)構(gòu)采用先進(jìn)的醫(yī)療技術(shù)和設(shè)施吸引患者，加強(qiáng)醫(yī)風(fēng)醫(yī)德教育，改善服務(wù)態(tài)度，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，不斷擴(kuò)充醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容，整形美容、隆胸、抽脂減肥等也納入醫(yī)療服務(wù)范疇；另一方面，廣告—這個現(xiàn)代社會最有影響力的促銷手段也被醫(yī)療機(jī)構(gòu)大量采用。依照我國《廣告法》的規(guī)定，廣告是指商品經(jīng)營者或服務(wù)提供者承擔(dān)費(fèi)用，通過一定的媒介和形式直接或間接地介紹自己所經(jīng)營的產(chǎn)品或提供的服務(wù)的商業(yè)廣告。因此，廣告這種商業(yè)行業(yè)，已使醫(yī)療機(jī)構(gòu)公益福利性的角色發(fā)生了位移，盈利性成為醫(yī)方生存的必要條件已是不容爭辯的事實(shí)。實(shí)踐中相當(dāng)多的醫(yī)療機(jī)構(gòu)打著社會公益性的招牌，行盈利之實(shí)。基于以上分析，在平等型醫(yī)患關(guān)系中，為患者提供其生產(chǎn)、銷售的藥品或者提供醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)方當(dāng)然屬于《消法》中規(guī)定的經(jīng)營者。
既然平等型醫(yī)患關(guān)系中患者屬于《消法》中規(guī)定的消費(fèi)者，醫(yī)方屬于《消法》中規(guī)定的經(jīng)營者，則平等型醫(yī)患糾紛當(dāng)然可以適用《消法》，醫(yī)患糾紛中實(shí)質(zhì)公平的實(shí)現(xiàn)則必須依賴《消法》第49條的規(guī)定。
《消法》的立法宗旨是保護(hù)作為弱者的消費(fèi)者的正當(dāng)權(quán)益。消費(fèi)者作為勢單力薄的個體，無法也無力與實(shí)力強(qiáng)大的生產(chǎn)經(jīng)營者進(jìn)行抗衡?！断ā吠ㄟ^賦予弱者更充分的權(quán)利，加強(qiáng)強(qiáng)者的義務(wù)約束來實(shí)現(xiàn)弱者和強(qiáng)者實(shí)質(zhì)上的公平。承認(rèn)與關(guān)注消費(fèi)者與經(jīng)營者實(shí)力的懸殊，對消費(fèi)者加以傾斜性保護(hù)，賦予其知情權(quán)、公平交易權(quán)、求償權(quán)、請求雙倍賠償?shù)确ǘ?quán)利，旨在防治強(qiáng)勢方侵害弱勢消費(fèi)者?！断ā穼儆诮?jīng)濟(jì)法范疇，與屬民法范疇的《合同法》等對抽象人格平等的賦權(quán)相比，前者顯然對存在實(shí)力差距的法律關(guān)系中的弱者賦予特別保護(hù)。
《消法》第49條的規(guī)定開創(chuàng)了我國懲罰性賠償制度的先河，并由此成為《消法》乃至一切旨在實(shí)現(xiàn)實(shí)質(zhì)意義上的公平、扶正強(qiáng)弱差別、體現(xiàn)司法預(yù)防功能的特殊法律制度的精髓。因此，無論是從保持《消法》適用的統(tǒng)一性還是切實(shí)維護(hù)患者合法權(quán)益、督促醫(yī)方樹立外在監(jiān)督之下的嚴(yán)謹(jǐn)醫(yī)療信用，淡化當(dāng)前日益加劇的醫(yī)患矛盾，糾正頻發(fā)醫(yī)療損害事件的不利趨勢，在平等型醫(yī)療糾紛中適用《消法》第49條的規(guī)定都是非常必要而且可行的。
四、《消法》第49條對平等型醫(yī)患糾紛的適用條件
實(shí)踐中，平等型醫(yī)患糾紛大量存在，但不是每個糾紛都能適用《消法》第49條。筆者認(rèn)為，要適用該條規(guī)定的懲罰性賠償制度須符合以下條件：
1、醫(yī)方的醫(yī)療行為存在欺詐。欺詐一般指一方當(dāng)事人故意告知對方虛假情況或者故意隱瞞真實(shí)情況，誘使對方作出錯誤意思表示的行為。要達(dá)到欺詐目的，不僅要借助欺詐方的捏造與隱瞞，還要借助于受欺詐方違背了真實(shí)意思表示的回應(yīng)行為。具體到醫(yī)療糾紛中，醫(yī)方一般具有如實(shí)告知患者所患何種病情以及病情輕重程度等義務(wù)，但只有在醫(yī)方侵犯患者知情權(quán)的行為關(guān)系到患者是否接受醫(yī)療服務(wù)時，才能構(gòu)成醫(yī)療欺詐。如無行醫(yī)資格或超出資質(zhì)范圍而故意隱瞞、故意夸大甚至捏造患者病情、使用不必要的藥品和醫(yī)療方案等等。但理論上認(rèn)為醫(yī)療欺詐有排除適用的情形，如果醫(yī)方醫(yī)療行為中的“欺詐”符合醫(yī)事倫理，則該“欺詐”不適用懲罰性賠償制度，比如在特定情況下向病人隱瞞真實(shí)病情，防止其喪失生存希望。
2、醫(yī)方的欺詐行為給患者造成了損失。有損失才能有賠償問題。醫(yī)療糾紛中的損失一般包括：本無必要而因受欺詐后多花的醫(yī)療費(fèi)用、誤工費(fèi)用；因醫(yī)療服務(wù)導(dǎo)致病情惡化或造成了病情引起的人身損害賠償費(fèi)用、醫(yī)療費(fèi)用、誤工費(fèi)用；因受欺詐造成的精神損害賠償費(fèi)用等等。
3、患者須提出要求懲罰性賠償?shù)闹鲝?。患者在受欺詐造成損失后，既可提出要求懲罰性賠償，也可不提出?！断ā返?9條中規(guī)定“……應(yīng)當(dāng)按照消費(fèi)者的要求……”。因此， 如果患者不提出懲罰性賠償?shù)闹鲝?，就不能適用此規(guī)定。
五、適用《消法》第49條解決醫(yī)患糾紛的局限性
綜上分析，在平等型醫(yī)患糾紛中適用《消法》第49條對于緩和日益激烈的醫(yī)患矛盾、扶正傾斜的醫(yī)患關(guān)系是非常必要而且可行的。但是《消法》本身將懲罰性賠償制度局限于以消費(fèi)關(guān)系為基礎(chǔ)的欺詐行為中，導(dǎo)致了在醫(yī)療關(guān)系中醫(yī)方不以欺詐方式實(shí)施的其他嚴(yán)重侵害患者利益的行為無法適用懲罰性賠償制度，這些行為帶來的惡果有可能比欺詐侵害的后果更嚴(yán)重卻反而沒有更嚴(yán)厲的措施加以懲罰。筆者認(rèn)為要解決此問題，只有擴(kuò)大懲罰性賠償制度的適用范圍，使醫(yī)療糾紛中的侵害行為無論是否是欺詐造成的都能適用，只有這樣才能建立和諧的醫(yī)患關(guān)系，平衡醫(yī)患雙方的利益，妥善解決醫(yī)療糾紛。
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關(guān)鍵詞:管理型醫(yī)療;保健組織;基層醫(yī)療照護(hù)醫(yī)生;按人收費(fèi)
一、管理型醫(yī)療的涵義
管理型醫(yī)療保險計(jì)劃簡稱管理型醫(yī)療,指的是一種把醫(yī)療服務(wù)的籌資和與提供結(jié)合起來的一種醫(yī)療保險系統(tǒng)。綜合來說,管理型醫(yī)療包含了兩種涵義:首先,它是一種特定目的的組織或稱管理型醫(yī)療組織(Managed Care Organization,MCO);其次,這種組織采用多樣化的管理醫(yī)療技術(shù)來降低提供醫(yī)療服務(wù)成本并提高服務(wù)質(zhì)量,為參保者提供財(cái)務(wù)上的便利和醫(yī)療保健的各種服務(wù)。
二、管理型醫(yī)療對醫(yī)療費(fèi)用的控制機(jī)制
醫(yī)療保險市場中的活動主體有三方面:醫(yī)療保險的保險人、醫(yī)療服務(wù)提供方和醫(yī)療保險的投保人或被保險方,也是接受醫(yī)療服務(wù)的患者。醫(yī)療保險本質(zhì)上屬于“第三方”付費(fèi)的保險,由于醫(yī)療服務(wù)的高度專業(yè)性容易引發(fā)對醫(yī)療費(fèi)用的不當(dāng)使用,對于醫(yī)療費(fèi)用的控制必須從供給方即醫(yī)療服務(wù)提供機(jī)構(gòu)或醫(yī)生,以及需求方即參保人或患者雙向著手。管理型醫(yī)療的費(fèi)用控制特色則體現(xiàn)在對醫(yī)療服務(wù)提供方,從不同層面進(jìn)行精確而有系統(tǒng)的管理,包括對醫(yī)生的篩選,對醫(yī)院的選擇與合同條件,對基礎(chǔ)醫(yī)療照護(hù)醫(yī)生與專科醫(yī)生的付費(fèi)方式等。除此之外,管理型醫(yī)療組織對于醫(yī)療過程有相當(dāng)程度的專業(yè)知識,借由利用管理及病案管理等機(jī)制來管理醫(yī)生對于病患所使用的醫(yī)療程序。以下具體說明各種控制機(jī)制。
(一)看門人制度
管理型醫(yī)療組織為參保人選擇一位基層醫(yī)療照護(hù)醫(yī)生,基層醫(yī)療照護(hù)醫(yī)生作為第一線把關(guān)者,對參保人提供基本醫(yī)療并協(xié)調(diào)參保人所需之所有醫(yī)療照護(hù)服務(wù)。醫(yī)生通常會采用護(hù)理執(zhí)業(yè)人員或助手來提供綜合性的病案管理,包括:電話咨詢、藥方記錄與血壓監(jiān)測等服務(wù)?？撮T人制度強(qiáng)調(diào)預(yù)防性醫(yī)療、定期性身體檢查以及其他基層醫(yī)療照護(hù)服務(wù),病患如果需要?？浦委?需經(jīng)過基層醫(yī)療照護(hù)醫(yī)生轉(zhuǎn)介才會得到二級醫(yī)療服務(wù),例如診斷性化驗(yàn)、?？漆t(yī)生的咨詢、入院許可。善于控制費(fèi)用的看門人會受到獎勵,管理型醫(yī)療組織也會為其配給更多患者。
(二)對醫(yī)生的管理機(jī)制
1、甄選醫(yī)生。選擇低成本、高效率的醫(yī)療服務(wù)提供機(jī)構(gòu)對管理型醫(yī)療組織控制費(fèi)用和擴(kuò)大市場份額是具關(guān)鍵性的。管理型醫(yī)療組織對醫(yī)生的甄選主要方法包括,對行醫(yī)資格的審查、對從業(yè)行為的調(diào)查、對不良行醫(yī)史的調(diào)查及設(shè)定對醫(yī)生明確的要求與期望。
2、對醫(yī)生付費(fèi)方式。在管理型醫(yī)療中對醫(yī)療服務(wù)提供機(jī)構(gòu)的支付方式控制是節(jié)約費(fèi)用的一個重要方式。支付方式通常運(yùn)用風(fēng)險分?jǐn)偤凸?jié)省費(fèi)用的獎勵機(jī)制,促使醫(yī)療服務(wù)提供機(jī)構(gòu)重視控制成本。有些管理型醫(yī)療計(jì)劃對醫(yī)生發(fā)給薪金作為報(bào)酬另外提供激勵工資或獎金。基層醫(yī)療照護(hù)醫(yī)生的薪金受到服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療服務(wù)的使用以及營利目標(biāo)是否完成等因素的影響。他們的服務(wù)水平與其他醫(yī)生或整個行業(yè)的服務(wù)水平相比較的結(jié)果也將直接影響他們的薪金。除薪金之外,對基層醫(yī)療照護(hù)醫(yī)生常用的支付方式主要包括兩種:按人收費(fèi)(Capitation)與按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)(Fee For Service)。(1)按人收費(fèi)。按人收費(fèi)是根據(jù)參保人數(shù)每人每月的服務(wù)預(yù)先付款。基層醫(yī)療照護(hù)醫(yī)生每個人每個月收到等額的款項(xiàng),不管參保人是否接受服務(wù),也不論所接受的服務(wù)有多么昂貴。按人收費(fèi)的優(yōu)點(diǎn)是這種制度讓醫(yī)院或醫(yī)生對醫(yī)療費(fèi)用承擔(dān)了一定的風(fēng)險,因而醫(yī)院與醫(yī)生會主動控制醫(yī)療服務(wù)的利用率。其次是按人收費(fèi)是固定的,管理型醫(yī)療組織容易預(yù)測費(fèi)用支出總量,也比較容易執(zhí)行而且行政成本相對其他付費(fèi)方式如按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)較低,因此參保人的保費(fèi)可以較為降低。對醫(yī)生而言按人收費(fèi)的最大優(yōu)點(diǎn)是財(cái)務(wù)上可以確保通暢的現(xiàn)金流入,不論所提供的服務(wù)是哪些,而且按人收費(fèi)是預(yù)先付款的。當(dāng)一位醫(yī)生有效率的管理病案以及直接照護(hù)患者時,按人收費(fèi)的利潤可能超過按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)。按人收費(fèi)最常見的問題是由于參保人數(shù)過少導(dǎo)致不可預(yù)測的服務(wù)風(fēng)險。在基層醫(yī)療照護(hù)醫(yī)生參與管理型醫(yī)療組織的初期參保人數(shù)過少的問題更為嚴(yán)重。有些管理型醫(yī)療組織會讓醫(yī)生加入的前六個月或是掛號患者不足50名之前,以按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)給付醫(yī)生。也有管理型醫(yī)療組織給予按人收費(fèi),但是同時保證基層醫(yī)療照護(hù)醫(yī)生在在前六個月會收到固定費(fèi)用。(2)按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)。管理型醫(yī)療組織使用按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)給付的原因之一是醫(yī)生比較愿意接受按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi),在管理型醫(yī)療組織發(fā)展的初期需要吸引醫(yī)生來簽約,因而使用按項(xiàng)目付費(fèi)。其次是在管理型醫(yī)療滲透率較高的地方,通常會以按人收費(fèi)來支付基層醫(yī)療照護(hù)醫(yī)生。按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)的主要優(yōu)點(diǎn)是可以細(xì)分項(xiàng)目,避免虛報(bào)的問題。細(xì)分項(xiàng)目要求醫(yī)生對概括性的單一費(fèi)用開立個別的費(fèi)用賬單,因此管理型醫(yī)療組織可以清楚了解醫(yī)生所使用的診療過程與支出是否合理。
在管理型醫(yī)療計(jì)劃中使用按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)會有兩大問題。一是醫(yī)生可能執(zhí)行比實(shí)際需要更多的診療程序或安排患者過度頻繁的回診,由于通常患者對醫(yī)生的建議不會提出異議,醫(yī)生則借此收較多的費(fèi)用。二是虛報(bào),醫(yī)生使用給付較低的診療程序但報(bào)銷給付較多的病例,例如單項(xiàng)檢查變成全套的身體檢查。管理型醫(yī)療的理賠部門與數(shù)據(jù)分析部門負(fù)責(zé)監(jiān)督這些問題,除了察看與審查醫(yī)生報(bào)銷的紀(jì)錄,將報(bào)銷不當(dāng)?shù)馁M(fèi)用剔除之外,第二個方法是將理賠系統(tǒng)自動化,區(qū)隔出所提供的服務(wù)與診療的臨床理由之間有嚴(yán)重不符的理賠。
(三)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理機(jī)制
1、選擇醫(yī)院。管理型醫(yī)療組織能夠成功運(yùn)行,重要的環(huán)節(jié)之一是選擇適當(dāng)?shù)尼t(yī)院并與其簽約加入醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。管理型醫(yī)療保險組織在一個地區(qū)發(fā)展時間較久且擁有大量參保人數(shù),在選擇醫(yī)院的協(xié)商過程中越占優(yōu)勢。如果管理型醫(yī)療保險組織限制只有少數(shù)醫(yī)院能參與醫(yī)療保險網(wǎng)絡(luò),由于潛在參保人通常以醫(yī)院數(shù)目來決定是否要加入這個管理型醫(yī)療組織,在市場上可能不利于競爭。一般而言,管理型醫(yī)療組織會盡可能選擇聲譽(yù)卓著的醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作。
2、對醫(yī)療機(jī)構(gòu)付費(fèi)方式。管理型醫(yī)療組織根據(jù)醫(yī)院的服務(wù)項(xiàng)目及雙方談判利益有多項(xiàng)付費(fèi)方式,說明如下:(1)按病種預(yù)付。按病種預(yù)付為一種常見的支付方法,美國有許多既定的分類表可供管理型醫(yī)療組織參考而根據(jù)公定費(fèi)率來與醫(yī)院協(xié)商按病種預(yù)付的付款機(jī)制。按病種預(yù)付的特點(diǎn)是醫(yī)院必須分擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用的風(fēng)險,因此醫(yī)院主動控管費(fèi)用,真正成為管理型醫(yī)療組織的伙伴。(2)按人收費(fèi)。按人收費(fèi)是以每人每月為基礎(chǔ)來對醫(yī)院支付固定一筆費(fèi)用以承擔(dān)某一特定參保人的所有住院開銷。按人收費(fèi)對管理型醫(yī)療保險組織的優(yōu)點(diǎn)是支出費(fèi)用容易預(yù)估,也避免住院費(fèi)用超支的風(fēng)險。缺點(diǎn)是即使管理型醫(yī)療組織加強(qiáng)對醫(yī)院和醫(yī)生的利用管理也得不到任何結(jié)余。(3)罰金及保留款項(xiàng)。管理型醫(yī)療組織可能和醫(yī)院協(xié)商,使醫(yī)院自己進(jìn)行所有利用管理的功能,針對病患的平均住院日數(shù)及平均入院率設(shè)定目標(biāo)。但是預(yù)先將給付醫(yī)院的部份款項(xiàng)保留起來,或是額外增加一個紅利基金。只要達(dá)成或超越利用的目標(biāo),醫(yī)院就能收到保留款項(xiàng)或是紅利,反之就會被扣掉保留款或收不到額外紅利。
(四)利用管理
管理型醫(yī)療組織運(yùn)用利用管理來監(jiān)督及控管醫(yī)療服務(wù)的使用情況,特別是住院費(fèi)用通常相當(dāng)昂貴。病患所得到的醫(yī)療服務(wù)必須符合:針對特定病情且經(jīng)過專家評量確有醫(yī)療必要性;在維持滿意的品質(zhì)標(biāo)準(zhǔn)之下所可以獲得最低廉的成本的服務(wù)項(xiàng)目;隨時審核醫(yī)療程序與病患病情的變化以便在必要時修正醫(yī)療治療程序。最常見的利用管理方法如下:
1、病案管理。病案管理在病患發(fā)生比較嚴(yán)重或復(fù)雜的醫(yī)療問題而且需要各種長期的醫(yī)療及社會服務(wù)時具有重要性。這些病患可能需要頻繁的?？婆c大醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù),管理型醫(yī)療組織會讓專業(yè)病案管理人員來協(xié)調(diào)及監(jiān)督后續(xù)醫(yī)療服務(wù)。
2、利用檢查。利用檢查是評量服務(wù)適當(dāng)性的一種方式,主要目的在于避免提供診療或醫(yī)療服務(wù)時,存在太多人為差異性以致各個醫(yī)生或醫(yī)院的費(fèi)用無法有效控制。利用檢查會評估每一個病例并決定最適當(dāng)?shù)姆?wù)項(xiàng)目與提供服務(wù)的環(huán)境、最有效的醫(yī)療服務(wù)方法、以及規(guī)劃后續(xù)醫(yī)療服務(wù)。利用檢查可分成前贍性、同步性與回溯性三種。
三、構(gòu)建中國式管理型醫(yī)療啟動醫(yī)療保險費(fèi)用之管理機(jī)制
近年來,有許多文獻(xiàn)探討在中國實(shí)施管理型醫(yī)療模式,解決醫(yī)療費(fèi)用增長的問題。各地也有區(qū)域性的試點(diǎn)計(jì)劃,并取得部分成功經(jīng)驗(yàn)。本文探究管理型醫(yī)療的本質(zhì)與控制費(fèi)用的機(jī)制,認(rèn)為對醫(yī)療服務(wù)提供者的付費(fèi)上,管理型醫(yī)療組織必須要整合所有團(tuán)體的財(cái)務(wù)獎勵與目標(biāo)。運(yùn)用不同方法支付醫(yī)生可以達(dá)到管理型醫(yī)療組織所要求的目標(biāo),但是須要配合其他方法如利用管理、簽訂合同,維持與醫(yī)院的良好關(guān)系以及專業(yè)管理人員。其中按人收費(fèi)以及績效為準(zhǔn)的按服務(wù)收費(fèi),能夠比傳統(tǒng)的按服務(wù)收費(fèi)更為有效率。構(gòu)建符合中國國情的管理型醫(yī)療,目前仍然有相當(dāng)?shù)恼系K,本文也建議需要相關(guān)配套,從法規(guī)、人才及數(shù)據(jù)三方面著手。
(一)法規(guī)
為了構(gòu)建合適發(fā)展管理型醫(yī)療的相關(guān)法律,可以考量下列各點(diǎn):
1、法律規(guī)范應(yīng)該包括鼓勵各人和雇主參保的優(yōu)惠條件,例如雇主參?？梢韵喈?dāng)保費(fèi)的部份享受稅負(fù)減免,個人參保可以抵免個人所得稅,或者無力負(fù)擔(dān)的個人由各級政府給籌資予適當(dāng)補(bǔ)貼。
2、給予商業(yè)保險公司明確法律地位,參與醫(yī)療服務(wù)提供者的管理,參股合資,以及合同關(guān)系。相對的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)也有適當(dāng)法律地位合法的參與保險公司對于住院管理與醫(yī)療費(fèi)用控制活動。
3、從財(cái)務(wù)上修訂制度,使保險公司支付醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的收入合法化。
(二)培育醫(yī)療保險人才
美國的大型管理型醫(yī)療組織會設(shè)置專職部門負(fù)責(zé)管理醫(yī)療機(jī)構(gòu),擁有對醫(yī)療服務(wù),醫(yī)療行政與醫(yī)療費(fèi)用具有專業(yè)知識的各級人員。此外,還有獨(dú)立評鑒單位進(jìn)行對管理型醫(yī)療組織的定期考查,以確定所提供的醫(yī)療保健計(jì)劃維持一定水平與服務(wù)質(zhì)量令參保人滿意。在中國實(shí)行管理型醫(yī)療模式,必須積極培養(yǎng)相關(guān)醫(yī)療保險人才,商業(yè)保險公司內(nèi)部將需要大量既懂得保險也了解醫(yī)療管理的專業(yè)員工,同時累積知識并與不斷傳承經(jīng)驗(yàn),建立起知識管理的功能。
(三)建立數(shù)據(jù)庫
大陸幅員廣闊,各省人口數(shù)據(jù)與醫(yī)療數(shù)據(jù)集中互通將有助于發(fā)展管理型醫(yī)療所需的經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)。在建立整體醫(yī)療保險制度中,政府角色和定位可從直接舉辦,扶持社會主辦,激勵市場運(yùn)作。政府宜定位在扶持商業(yè)保險公司,提供激勵誘因以及作為公正監(jiān)督人的角色,來促使管理型醫(yī)療發(fā)展。
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【關(guān)鍵詞】健康；保險市場；道德風(fēng)險；博弈
1 醫(yī)療服務(wù)消費(fèi)者與保險人的博弈分析
假設(shè)在有醫(yī)療服務(wù)消費(fèi)者（投保人）和保險公司（保險人）參與的博弈中，雙方都有兩種策略可以選擇，投保人可以選擇在理賠時實(shí)行欺詐以此獲得更大的利益或不欺詐，按照合同規(guī)定金額理賠；而保險人有對保險事件進(jìn)行審計(jì)的權(quán)利，他們可以自由選擇其是否審計(jì)該賠付。
在該博弈中，我們設(shè)定如下參數(shù)：該保險合同的預(yù)期賠款為，保費(fèi)為。假定被保險人在選擇欺詐時能從中獲得的收益是a，而在欺詐后的合同預(yù)期賠款額為K>K（被保險人的欺詐收益a并不一定等于K-K是因?yàn)榻】惦U的賠付方式是“先自付，后報(bào)銷”，其收益并非全部由被保險人獲得）。進(jìn)一步在保險公司方面可能會檢查投保人是否如實(shí)告知，這種對保險賠付的審計(jì)成本為b，如果審計(jì)表明被保險人是誠實(shí)的，那么保險公司會按照合同賠付。然而倘若保險公司檢查發(fā)現(xiàn)投保人存在欺詐行為，將會對其進(jìn)行數(shù)量為Q的罰款。
下面用二階矩陣來描述這個博弈，表1中的項(xiàng)目中給出了雙方在不同的策略選擇下的收益狀態(tài)。
容易知道，在忽略管理成本以及公司承擔(dān)風(fēng)險的報(bào)酬時，保險公司的最低可接受保費(fèi)由兩部分組成：第一部分是保險合同下的預(yù)期賠款，亦即凈保費(fèi)；第二部分可以看作由于道德風(fēng)險的存在而附加的風(fēng)險附加費(fèi)用。
2 醫(yī)療服務(wù)提供者與保險人的博弈分析
在這組博弈中，醫(yī)療服務(wù)提供者和保險人有兩個策略可以選擇，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以決定是否在與保險公司合作的同時進(jìn)行欺瞞行為。同時保險公司也有權(quán)決定在保險賠付時是否對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的誠實(shí)性進(jìn)行檢驗(yàn)。
假定醫(yī)療機(jī)構(gòu)與保險公司直接的合作會帶給醫(yī)療機(jī)構(gòu)額外的收益I，保險公司收取保費(fèi)并賠付醫(yī)療費(fèi)用之后的盈余為R。但是如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)有不誠實(shí)行為那么將有數(shù)量為a的附加收益（也許是從制藥方收取的回扣），而同時保險公司會因此而遭受損失L。保險公司的檢查成本為b，如果檢查到醫(yī)療機(jī)構(gòu)有不誠實(shí)行為那么有權(quán)對其采取懲罰措施，罰金為C。表2中的項(xiàng)目中給出了雙方在不同的策略選擇下的收益狀態(tài)。
由上表可知，保險公司最大收益是在醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇不欺詐的時候保險公司不檢查，最后收益是R。雙方的博弈過程是這樣的：首先由醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇其是否違約，然后保險公司選擇其決策。如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)守約，那么保險公司的最優(yōu)策略是選擇不檢查；如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇不誠實(shí)行為，那么保險公司的行為選擇與L和b的大小有關(guān)。如果L>b，那么保險公司的最佳選擇應(yīng)該是檢查；反過來如果Lc，那么醫(yī)療機(jī)構(gòu)會選擇在保險公司檢查時依然違規(guī)操作；相反，如果ab，且c>a時，這組博弈是沒有穩(wěn)定的均衡策略的。
下面用前文期望收益函數(shù)的方法來討論上表的混合策略。
首先分別求出醫(yī)療機(jī)構(gòu)和保險公司的期望收益函數(shù)，設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有不誠實(shí)行為的概率為χ'，保險公司在賠付時進(jìn)行檢查的概率為y'。
對于醫(yī)療機(jī)構(gòu)來說其期望收益可表示為I+x（a-cy）；
對于保險公司來說其期望收益可表示為R-xI+y（xL-b）。
用上文的方法很容易可以求出一組混合策略均衡點(diǎn)：
如果用這兩點(diǎn)來解釋博弈雙方的行為看上去好像很不可思議，為什么醫(yī)療機(jī)構(gòu)的違約概率是由保險公司的損失L和保險公司的檢查費(fèi)用決定，同樣保險公司的檢查概率卻由醫(yī)療機(jī)構(gòu)的違約收益和違約風(fēng)險成本有關(guān)？
對于這個問題我們可以這么看待，對于醫(yī)療機(jī)構(gòu)來和保險公司來說，他們之間并沒有直接的業(yè)務(wù)往來，更多的是一種合作共贏的關(guān)系，那么他們的決策時就會更注意另一方，如果保險公司遭受醫(yī)療機(jī)構(gòu)違約時的成本L比較大，那么醫(yī)療機(jī)構(gòu)會覺得保險公司在這時的檢查機(jī)率十分大，這樣醫(yī)療機(jī)構(gòu)就會有較低的概率進(jìn)行欺詐。同樣的道理也可以用來解釋為什么保險公司的檢查成本和醫(yī)療機(jī)構(gòu)違約的概率成正比，因?yàn)闄z查的成本越大，那么醫(yī)療機(jī)構(gòu)會預(yù)計(jì)保險公司會為了損失L進(jìn)行審計(jì)的概率較小，所以他們的違約機(jī)率也就比較高了。這樣，我們就可以解釋這種極端情況，即當(dāng)L
從保險公司的期望收益函數(shù)來看，保險人只有在其期望收益為非負(fù)是才會選擇和醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作，那么在混合策略均衡時引出條件：
由上式可知，保險公司的期望收益由兩部分組成，其一是保險公司的保費(fèi)賠付之差R，另一部分可以看作是由于道德風(fēng)險的存在而承擔(dān)的成本。很有趣的現(xiàn)象是由上式確定的保險機(jī)構(gòu)的期望收益是I，也就是說博弈中的道德風(fēng)險成本被保險公司全部承擔(dān)。
3 總結(jié)
我國健康保險市場本身機(jī)制不算完善，在保險市場中也只是處以邊緣化的地位，但是隨著人們的生活水平不斷增加，健康保險市場管理不斷完善，保險公司、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和消費(fèi)者之間的信息交換不斷加強(qiáng)，健康保險市場最終會迅速發(fā)展。
對于醫(yī)療機(jī)構(gòu)，選擇定點(diǎn)醫(yī)院和合同醫(yī)生，對醫(yī)療服務(wù)過程進(jìn)行控制，改變對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的付費(fèi)方式等。對于被保險人，實(shí)行費(fèi)用分擔(dān)機(jī)制，加強(qiáng)健康預(yù)防和健康教育等。對于保險人，要加快健康保險專業(yè)人才的培養(yǎng)，積極發(fā)揮政府的管理監(jiān)督作用等。
在上面對道德風(fēng)險個方的博弈分析中，我們可以發(fā)現(xiàn)，道德風(fēng)險其存在的風(fēng)險成本并非是不可控制的。在信息強(qiáng)弱方面，由于保險公司處于最弱端，所以它很自然的承擔(dān)了很大部分的道德風(fēng)險成本，其余部分以附件保費(fèi)的形式被醫(yī)療服務(wù)的消費(fèi)者承擔(dān)。
最后從眾多文獻(xiàn)中不難發(fā)現(xiàn)，道德風(fēng)險的存在除了人的行為因素外主要是市場的外在因素。通過合理的監(jiān)管加上完善管理制度，我們可以將道德風(fēng)險所造成的損失最小化。
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1．1引進(jìn)國外先進(jìn)理念，緩解就醫(yī)壓力
歐美等發(fā)達(dá)國家，在20世紀(jì)20年代開始將社區(qū)醫(yī)療作為完善國家醫(yī)療改革的主要任務(wù)，并逐漸形成了良性和成功的管理運(yùn)行模式。在這種醫(yī)療體制環(huán)境下，居民形成了“小病在社區(qū)，大病到醫(yī)院”的觀念，有效緩解了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的就醫(yī)壓力，并且也優(yōu)化了醫(yī)療資源。
1．2降低就醫(yī)成本，改善生活質(zhì)量
通過公布的有關(guān)數(shù)據(jù)看出，在家庭一年的人均消費(fèi)中，醫(yī)療支出占了很大的比例，體現(xiàn)了在中小城市中，居民就醫(yī)成本不斷提高的現(xiàn)實(shí)，發(fā)展社區(qū)醫(yī)療可以在根本上解決老百姓“看病難，看病貴”的情況，逐步改善生活質(zhì)量。
2我國中小城市社區(qū)醫(yī)療現(xiàn)狀
2．1醫(yī)療設(shè)施不完善
社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中心作為我國的醫(yī)療體系中最基層的單位，應(yīng)該具備必需的醫(yī)療設(shè)備［1］，但是很多社區(qū)可能具備衛(wèi)生條件，但是醫(yī)療條件卻達(dá)不到，群眾還是會選擇大醫(yī)院，這就失去了社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中心存在的意義。
2．2價格不合理透明
社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中心，是為社區(qū)百姓服務(wù)的，應(yīng)該尊崇“平價”的原則，但是很多服務(wù)站卻與其他的醫(yī)療機(jī)構(gòu)價格不統(tǒng)一，私自抬高價格，但是，反過來，如果按要求實(shí)行低價銷售，就會因?yàn)橘M(fèi)用過高而虧損，很難平衡。
2．3醫(yī)務(wù)人員技術(shù)和服務(wù)水平有待提高
在社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中心，很多醫(yī)師并不具備全科知識，但是仍然執(zhí)行全科的責(zé)任，在處理患者的時候，不能熟練自如，使得其在群眾的心中，沒有樹立良好的形象。
3我國中小城市社區(qū)醫(yī)療發(fā)展建議
3．1有效優(yōu)化醫(yī)療資源
首先，在社區(qū)醫(yī)療服務(wù)發(fā)展推進(jìn)過程中，資金短缺的問題非常突出，政府應(yīng)該發(fā)揮先鋒作用，多方協(xié)調(diào)，建立政府投資為主，多種渠道、多種方式相結(jié)合的投資體制［2］。其次，建立完善的醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，加強(qiáng)大醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中心的溝通，明確分工和責(zé)任，減少醫(yī)療資源浪費(fèi)。為了堅(jiān)持醫(yī)療的公益性，社區(qū)醫(yī)院可以由政府全額撥款，收入和支出分別管理，藥品銷售實(shí)現(xiàn)零差價的經(jīng)營管理模式［3］。同時，社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中心所得收入全部上繳國家，再由政府審核將費(fèi)用支出全部下?lián)艿缴鐓^(qū)醫(yī)療服務(wù)中心。其中，要積極發(fā)揮醫(yī)師的作用，挑選全科醫(yī)師進(jìn)入社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中心服務(wù)，并加強(qiáng)對社區(qū)居民的健康知識教育。在山東省，由政府籌辦的醫(yī)院和街道衛(wèi)生院，以及國有企業(yè)的所屬醫(yī)院，全部都轉(zhuǎn)化為社區(qū)醫(yī)療服務(wù)站，都由政府統(tǒng)一管理。在上海，綜合性的大型醫(yī)院主要是治療疑難雜癥，而平常生活中的常見多發(fā)疾病，都由社區(qū)醫(yī)療服務(wù)站來完成。這樣的資源整合，實(shí)現(xiàn)了不同醫(yī)院之間的利益沖突，也是群眾得到最經(jīng)濟(jì)和便捷的醫(yī)療服務(wù)。
3．2強(qiáng)化醫(yī)療人員培訓(xùn)
現(xiàn)有的社區(qū)醫(yī)療服務(wù)站中的醫(yī)療工作人員，普遍存在醫(yī)療知識不健全，更新不及時的問題，能稱為“全科醫(yī)師”的寥寥無幾。所以，為了加強(qiáng)對醫(yī)療人員的技術(shù)和知識培訓(xùn)，培養(yǎng)能隨時上崗的醫(yī)療人才，就要建立高水平的培訓(xùn)基地。在中小城市中，更要采取靈活的方式，將醫(yī)療專家請進(jìn)社區(qū)，請進(jìn)家庭，為醫(yī)護(hù)人員和群眾進(jìn)行相應(yīng)的培訓(xùn)和教育。
3．3加強(qiáng)監(jiān)督管理工作
不斷完善社區(qū)醫(yī)療服務(wù)站的基本標(biāo)準(zhǔn)、服務(wù)職責(zé)和管理方法，并定期對醫(yī)療人員進(jìn)行技術(shù)和知識的培訓(xùn)，強(qiáng)化職業(yè)道德教育。同時，要對醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行規(guī)范、嚴(yán)格的職業(yè)資格考試，逐步建立起科學(xué)的醫(yī)療系統(tǒng)考核體制。中小城市的政府，還要將醫(yī)療衛(wèi)生工作，作為當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)和社會發(fā)展的保障事業(yè)，及時落實(shí)配套設(shè)施和器械。
3．4積極動員社會輔助
2009～2011年，中央加大對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的投入力度，共投入600余億元，支持了2200余所縣級醫(yī)院、3.3萬余個基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和村衛(wèi)生室建設(shè)，基本實(shí)現(xiàn)每個村有衛(wèi)生室、每個鄉(xiāng)有衛(wèi)生院、每個縣有達(dá)標(biāo)縣級醫(yī)院、每個社區(qū)有衛(wèi)生服務(wù)中心，逐步健全了醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。
據(jù)統(tǒng)計(jì)，新醫(yī)改4年來，國家財(cái)政對醫(yī)療衛(wèi)生累計(jì)投入22427億元，占財(cái)政支出的比例從4.4%提高到5.7%；中央財(cái)政對醫(yī)療衛(wèi)生累計(jì)投入6555億元，占財(cái)政支出比例從2.28%提高到3.19%。其中，用于硬軟件方面的建設(shè)，基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系方用了1300余億元。
同時，為了支持公立醫(yī)院的綜合性改革，國家累計(jì)投入800億元，并啟動縣級公立醫(yī)院的改革試點(diǎn)，2012年啟動了311個縣，每個縣預(yù)先撥款300萬元?？梢哉f，方案里的五項(xiàng)重點(diǎn)任務(wù)，這幾年我們完成得還不錯。
幾年來，全民醫(yī)療保障體系也已基本形成，基本醫(yī)療保險制度實(shí)現(xiàn)了全覆蓋。稍晚推出的城鄉(xiāng)居民大病保險制度也已在20個省的94個統(tǒng)籌地區(qū)開始試點(diǎn)，7個省份已全省推開，現(xiàn)已覆蓋城鄉(xiāng)居民2.3億人，累計(jì)補(bǔ)償金額6.3億元。
由此，全民醫(yī)保釋放了巨大的醫(yī)療衛(wèi)生需求。2012年全國醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)總診療數(shù)量達(dá)68.9億人次，居民到醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)平均就診5.1次；全國醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)入院數(shù)量17812萬人次、年住院率為13.2%、全國醫(yī)院病床使用率90.1%、出院者平均住院日為10.0日。
同時，全民醫(yī)保也激發(fā)了醫(yī)療衛(wèi)生資源供給的快速增長。2012年末，全國醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)總數(shù)達(dá)950297家。其中，公立醫(yī)院13384家，民營醫(yī)院9786家。全國醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)床位572.5萬張。
醫(yī)療機(jī)構(gòu)面臨的最大挑戰(zhàn)，即醫(yī)?；鹨殉蔀獒t(yī)療機(jī)構(gòu)收入的最主要來源，但制度的全覆蓋帶來巨大醫(yī)療需求的短期內(nèi)釋放，給醫(yī)療機(jī)構(gòu)在控制費(fèi)用過快上漲方面帶來了壓力。2012年，醫(yī)院次均門診費(fèi)用192.5元，人均住院費(fèi)用6980.4元，日均住院費(fèi)用697.6元；醫(yī)院門診藥費(fèi)占50.3%，醫(yī)院住院藥費(fèi)占41.1%。
醫(yī)療保障誘導(dǎo)需求，同時醫(yī)保又要約束供給。中國醫(yī)療保障制度未來的發(fā)展方向?qū)臄?shù)量擴(kuò)張轉(zhuǎn)變到質(zhì)量的提升。由此，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量越來越成為醫(yī)療機(jī)構(gòu)吸引參保群眾的核心指標(biāo)。這對醫(yī)療機(jī)構(gòu)來說，又是一個新挑戰(zhàn)。全民醫(yī)保背景下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)主動適應(yīng)患者需求，提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，從而占有全民醫(yī)保格局下的供方市場份額。
當(dāng)然，為約束醫(yī)療服務(wù)提供者的行為和維護(hù)參保者的利益，還需探索建立醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)藥服務(wù)提供方的談判機(jī)制，建立科學(xué)合理的醫(yī)療服務(wù)價格和醫(yī)藥價格形成機(jī)制。
醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)作為第三方付費(fèi)的主體，充當(dāng)廣大參保人員利益的維護(hù)者和代言人的角色，通過談判，對醫(yī)藥提供方進(jìn)行必要而有效的監(jiān)督，制約和減少不規(guī)范的診療行為和虛高藥價，完善醫(yī)療服務(wù)合同，加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)提供者間的競爭。
此外，為實(shí)現(xiàn)人群的健康管理，組建區(qū)域人群的醫(yī)療服務(wù)中心、構(gòu)建人群健康管理平臺、保障基本健康服務(wù)包的公平性和可及性，也是建立各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)間功能互補(bǔ)關(guān)系的重要舉措。
關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險；壟斷；定點(diǎn)醫(yī)院；激勵機(jī)制；賠付率
中圖分類號：F224，F(xiàn)840 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A 文章編號：1002-2848-2007(03)-0081-07
目前保險公司實(shí)行的“定點(diǎn)醫(yī)院資格管理制度”是根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)院的醫(yī)療費(fèi)用和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量決定下一年是否續(xù)約。這種松散的管理制度難以促使醫(yī)院去努力控制醫(yī)療費(fèi)用。鐘勝、羅琳、陳偉和包文彬、頑海斌借用博弈論和委托理論探討了保險公司和醫(yī)院在風(fēng)險控制方面達(dá)成合作的可行性和這種合作的穩(wěn)定性，提出了保險公司與醫(yī)院之間建立“風(fēng)險共擔(dān)，利益共享”激勵機(jī)制的設(shè)想。但是，他們對該激勵機(jī)制的具體形式?jīng)]有進(jìn)行研究。李良軍、牟一新、劉小平，等和牟一新、陳智明、李良軍對這類問題做了初步分析并提出了一個設(shè)想：當(dāng)醫(yī)療保險有盈余時，應(yīng)將大部分盈余用于獎勵遵守合同的定點(diǎn)醫(yī)院；當(dāng)醫(yī)療保險出現(xiàn)虧損時，讓違反合同的定點(diǎn)醫(yī)院負(fù)擔(dān)一部分費(fèi)用。但是李良軍、牟一新、劉小平，等和牟一新、陳智明、李良軍沒有對這一思想進(jìn)行深入分析。
所以，本文試圖將利用委托理論的分析思路和數(shù)理方法，以賠付率作為內(nèi)生變量，把鐘勝、羅琳、陳偉、和包文彬、顧誨斌的定性研究定量化，把李良軍、牟一新、劉小平，等和牟一新、陳智明、李良軍的設(shè)想具體化，進(jìn)而來深入分析商業(yè)醫(yī)療保險中壟斷型醫(yī)療服務(wù)市場上的醫(yī)療保險風(fēng)險管控問題。
一、醫(yī)療保險風(fēng)險管控
問題的癥結(jié)及模型的基本假定
傳統(tǒng)的委托理論作為目前最有效的激勵理論，其理論的主要目標(biāo)是幫助委托人尋求一個最優(yōu)的激勵機(jī)制，以便在委托人和人之間分擔(dān)風(fēng)險；防止或減少人道德風(fēng)險、逆向選擇的發(fā)生。無庸置疑，保險公司和醫(yī)院之間存在委托關(guān)系，而且存在諸如：醫(yī)院放松對被保險人的體檢標(biāo)準(zhǔn)從而引入高風(fēng)險的投保人群、開“大處方”、與患者聯(lián)合欺騙保險公司等道德風(fēng)險行為。但是，這種委托關(guān)系有別于一般的委托關(guān)系。因?yàn)?，保險公司和醫(yī)院之間既沒有資本控制上的從屬關(guān)系，也缺乏直接緊密的經(jīng)濟(jì)聯(lián)系，難以形成“利益共享、風(fēng)險共擔(dān)”的上下級委托關(guān)系。從而導(dǎo)致保險公司缺乏對醫(yī)院進(jìn)行有效約束的手段盡管如此，委托理論的分析思路和方法，可以為保險公司約束定點(diǎn)醫(yī)院、管控醫(yī)療保險風(fēng)險提供一定的理論參考。接下來，本文將借用這種分析思路和方法，引入賠付率作為內(nèi)生變量，研究壟斷型醫(yī)療服務(wù)市場上保險公司對定點(diǎn)醫(yī)院的激勵問題?，F(xiàn)有如下假定。
假定1考慮到小縣城市和農(nóng)村的醫(yī)療資源稀缺，可假定這些醫(yī)療服務(wù)市場是壟斷的。
假定2由于在醫(yī)療保險中，定點(diǎn)醫(yī)院只是第三方，在合作的同時也在為自己創(chuàng)收。所以，可以假定定點(diǎn)醫(yī)院在控制保險風(fēng)險上的努力負(fù)效用(或者稱為努力成本)近似為零。
假定3作為委托人的保險公司可以通過對自身利潤和賠付率的高低間接地推斷定點(diǎn)醫(yī)院控制保險風(fēng)險的努力程度。從而保險公司可以通過自身利潤和賠付率來確定醫(yī)院分享保險利潤的比例。因而，可設(shè)醫(yī)院在第i(i＝1，2，…，n)期分享保險利潤的比例為Q(r)(0≤Q(t)≤1)，賠付率r(0≤Q≤1)為第i期醫(yī)院所負(fù)責(zé)區(qū)域內(nèi)被保險人所得到的保險公司的醫(yī)療賠償費(fèi)總額占醫(yī)院所負(fù)責(zé)區(qū)域內(nèi)投保人所繳納保費(fèi)總額的比率。賠付率的r大小，一方面與醫(yī)院的主觀努力程度有關(guān)；另一方面與被保險人自身身體狀況和思想素質(zhì)等外部因素有關(guān)。在外部因素相同的條件下，醫(yī)院努力程度a(ai≥0)越高，賠付率越低，但是隨著醫(yī)院努力程度的不斷增加，賠付率遞減的程度將減緩。另假定Q(ri)為邊際遞增的減函數(shù)，即Q(ri)≤0和Q(rt)≥0。另外，考慮到醫(yī)院分紅比例應(yīng)具有簡單可操作性，Q(ri)應(yīng)該是較為簡單的初等函數(shù)。
假定4由于被保險人發(fā)病的不確定性和醫(yī)療結(jié)果也具有一定的不確定性，從而導(dǎo)致保險公司的醫(yī)療保險賠付率具有隨機(jī)性，該賠付率隨機(jī)分布情況會受到定點(diǎn)醫(yī)院的努力程度影響。設(shè)隨機(jī)變量rt的期望為定點(diǎn)醫(yī)院的努力程度ai的函數(shù),既
二、模型的建立和分析
(一)只考慮當(dāng)期內(nèi)陪付率的激勵機(jī)制設(shè)計(jì)
設(shè)醫(yī)院所負(fù)責(zé)區(qū)域內(nèi)所有投保人的第i期保費(fèi)總額為∏，保險公司在這個區(qū)域內(nèi)的第i期管理費(fèi)為Ci，一般來講，管理費(fèi)與保險公司內(nèi)部的管理制度和賠付次數(shù)等因素有關(guān)，而與賠付率無關(guān)。如果醫(yī)院所負(fù)責(zé)區(qū)域內(nèi)醫(yī)療保險第i期期終有盈余，保險公司將按如下獎懲合同支付定點(diǎn)醫(yī)院的合作報(bào)酬。 其中間斷點(diǎn)V＝sup(ai)＝0.5。結(jié)合下面式(3)便知，合同懲罰部分所表示的意思是，一旦賠付率超過規(guī)定值，超支部分將由定點(diǎn)醫(yī)院自行支付，這與我國乃至全世界的醫(yī)療保險主流結(jié)算方式“總額控制法”類似。從而保險公司在這個區(qū)域內(nèi)第i期的盈余為：
就目前國內(nèi)主要的醫(yī)療賠付方式而言，被保險人的醫(yī)療費(fèi)用分成住院費(fèi)和門診費(fèi)進(jìn)行報(bào)銷，被保險人的住院費(fèi)直接通過保險公司或者保險局直接撥付到醫(yī)院的帳戶上進(jìn)行報(bào)銷，被保險人的門診費(fèi)由被保險人預(yù)先墊付然后通過個人帳戶撥付進(jìn)行報(bào)銷。因此，保險公司的醫(yī)療賠償費(fèi)∏i將全部通過被保險人轉(zhuǎn)為醫(yī)院的收入。那么，醫(yī)院的實(shí)際收入為：
命題1不存在實(shí)值函數(shù)Q(ri)使得Ui和Vi都是ri的減函數(shù)，ai的增函數(shù)。
特別地，若Q(ri)＝K(常值，且0≤K≤1)，Ui在[0，1]上單調(diào)遞減；Vi在[0，1]上單調(diào)遞增。
利用微積分的知識易證明命題1，故從略。
由命題1可知：
結(jié)論1在壟斷的醫(yī)療服務(wù)市場中，不存在最優(yōu)的激勵機(jī)制使得保險公司和定點(diǎn)醫(yī)院達(dá)到雙盈，而且在壟斷的醫(yī)療服務(wù)市場中，采用固定的激勵系數(shù)(或稱分紅比例)難于激勵定點(diǎn)醫(yī)院努力控制保險風(fēng)險。
在壟斷的醫(yī)療服務(wù)市場中，不存在與賠付率有關(guān)的激勵合同可以同時使得醫(yī)院能夠自覺地、主動地、積極地努力控制保險風(fēng)險降低賠付率，保險公司能夠在較低的賠付率情況下獲得更多收益。不存在這種最優(yōu)的激勵合同的根源在于保險公司賠付給醫(yī)療保險患者的賠償費(fèi)直接或間接通過患者全部進(jìn)入了醫(yī)院的囊中。如果要打破這種根源尋求最優(yōu)的激勵合同，那么只有打破這種既不存在上下級關(guān)系也沒有緊密經(jīng)濟(jì)聯(lián)系的特殊的委托關(guān)系，最好的辦法便是保險公司吞并定點(diǎn)醫(yī)院形成一個大的集團(tuán)
公司或者醫(yī)療保險業(yè)務(wù)完全由定點(diǎn)醫(yī)院來做。但是，在現(xiàn)行的醫(yī)療衛(wèi)生體制和保險管理體制似乎很難做到。所以，更現(xiàn)實(shí)的辦法還是在現(xiàn)有的體制下尋求一種次優(yōu)的激勵機(jī)制。
盡管如此，次優(yōu)的激勵機(jī)制是存在的。事實(shí)上，在合作合同中引進(jìn)賠付率這個因素的主要目的是為了讓醫(yī)院在提高自己收益意識的驅(qū)動下能夠自覺地控制醫(yī)療保險的風(fēng)險，避免或減少“開大處方”、做不必要的檢查、要求被保險病人重復(fù)住院等道德風(fēng)險的發(fā)生。所以，只要存在一個實(shí)值初等函數(shù)Q(ri)使得醫(yī)院的收入Vi在一定的區(qū)間上是賠付率的減函數(shù)即可。因而可設(shè)在第i期醫(yī)院分享保險利潤的比例。
當(dāng)K＝0.5時，取等號。證畢。
由命題2知，采用如式(4)所示的分紅系數(shù)Q(ri)可以使得定點(diǎn)醫(yī)院有充分的積極性去控制保險風(fēng)險和避免自身道德風(fēng)險的發(fā)生，否則，賠付率越高得到的收益就越低，也就是說，定點(diǎn)醫(yī)院為了收益越多必將盡力將賠付率控制在[0，v]上。從而保險公司收益最大化以及定點(diǎn)醫(yī)院收益最大化將等價于各自收益在[0，v]上的最大化。由命題2還可得知，在定點(diǎn)醫(yī)院盡力控制保險風(fēng)險降低賠付率的同時，保險公司不得不拿出更多的利潤給定點(diǎn)醫(yī)院以示獎勵，從而保險公司自身的收益隨之而減少。因此可得如下結(jié)論：
結(jié)論2在壟斷的醫(yī)療服務(wù)市場中，采用浮動的激勵系數(shù)在一定范圍內(nèi)可以促使醫(yī)院努力控制保險風(fēng)險、避免和減少道德風(fēng)險的發(fā)生，但是為了定點(diǎn)醫(yī)院能夠積極主動地控制保險風(fēng)險，保險公司不得不在自身收益最大化問題上作出讓步。
接下來，通過圖形結(jié)合法考慮Vi的最小值點(diǎn)f與u、v的關(guān)系是如何影響這種特殊的委托關(guān)系。如果最小值點(diǎn)f落在v的右邊，定點(diǎn)醫(yī)院為了使自已的收益更多有積極地主動地努力控制保險風(fēng)險的傾向。如圖2所示，如果最小值點(diǎn)f落在u的左邊，定點(diǎn)醫(yī)院為了使自己的收益更多在配合保險公司控制保險風(fēng)險時沒有任何積極性和主動性。如果最小值點(diǎn)f落在u和v之間但靠近v，定點(diǎn)醫(yī)院加強(qiáng)對保險風(fēng)險的控制會比放松對保險風(fēng)險控制容易且得到的收益還多，此種情況下定點(diǎn)醫(yī)院也將會積極地主動地與保險公司配合控制保險風(fēng)險。如果最小值點(diǎn)f落在u和v之間且靠近u醫(yī)院放松對保險風(fēng)險的控制反而比努力控制保險風(fēng)險容易且得到的收益還多，此種情況下醫(yī)院也沒有任何積極性與保險公司配合控制保險風(fēng)險。綜上所述，只有當(dāng)f靠近v而遠(yuǎn)離u時才可能使得醫(yī)院積極主動地努力控制保險風(fēng)險。
由以上分析和命題2可知，保險公司對壟斷型定點(diǎn)醫(yī)院的激勵問題便可轉(zhuǎn)化為如下最優(yōu)化問題：
其中，第一個約束條件為定點(diǎn)醫(yī)院的激勵相容條件。該約束條件表示的意義是，保險公司一旦給定分紅系數(shù)Q(ri)后，定點(diǎn)醫(yī)院將考慮是否努力或者努力程度應(yīng)該多大才能夠使得自己在n期內(nèi)的總收益最多，由于以往的賠付情況并不影響醫(yī)院今后的收益，從而總收益最大化等價于每個單期內(nèi)收益的最大化。即，定點(diǎn)醫(yī)院選擇努力程度ai使得在
第二個約束條件為保險公司自身收益的最低控制約束條件，式中U為保險公司最低收益控制線，由結(jié)論2得，最低收益控制線不能過高，否則，將得不到次優(yōu)的激勵合同，該委托模型無解。在假定2的前提下，定點(diǎn)醫(yī)院必須與保險公司合作，因此上述委托模型不存在人的參與約束條件。由于公司不得不壓低自身收益的最低控制線。
(二)引入另一個可觀測陪付率對激勵機(jī)制的影響
1、通過引入另一個可觀測陪付率來快速降低賠付率的激勵機(jī)制設(shè)計(jì)
傳統(tǒng)的委托理論認(rèn)為，在觀測成本較低的情形下，將另一個可觀測變量引入激勵合同，只要該變量包含比原有可觀測變量更多的有關(guān)人努力程度和外部市場環(huán)境狀況的信息，這樣做有助于幫助委托人監(jiān)督人的行為，弱化委托人和人之間信息的不對稱，從而降低成本。根據(jù)傳統(tǒng)委托理論的這一結(jié)論，我們可以考慮在上述委托模型式(5)和式(6)中引入另一個可以觀測到的賠付率，如定點(diǎn)醫(yī)院所負(fù)責(zé)區(qū)域內(nèi)上期的賠付率、另一個相鄰的壟斷型定點(diǎn)醫(yī)院所負(fù)責(zé)區(qū)域內(nèi)當(dāng)期的賠付率，顯然獲取這些變量不必花費(fèi)額外的觀測成本。因而可設(shè)在第z期醫(yī)院分享保險利潤的比例為：
Q(ri)＝K(1-t)(1-ti)(0≤ri≤1) (7)
其中K(k≥0)為待定系數(shù)，具體值確定方法與2.1節(jié)類似，t(0≤t≤1)為另一個可觀測的賠付率，并且0.5≤k(1-t)≤1。容易驗(yàn)證式(7)所給的Q(ri)滿足假定4的要求。
命題4如果Q(ri)＝K(1-t)(1-ri)(0≤ri≤1)，且t≠1。
命題4的證明與命題2的證明類似，故從略。
由命題2和命題4可知，f≤t。
在引入其他可觀測變量t后，定點(diǎn)醫(yī)院要想得到與未引進(jìn)其他可觀測變量t前同樣的收益，必須更加努力控制保險風(fēng)險、避免自身道德風(fēng)險的發(fā)生來降低賠付率。
由命題5可以得知；在待定系數(shù)k較小或看另一可觀測變量t較大的情況下，變量ri對vi(ri，t)的影響程度強(qiáng)于變量t對Vi(ri，t)的影響程度。這樣定點(diǎn)醫(yī)院才有足夠的信心來控制保險風(fēng)險，降低自己所負(fù)責(zé)區(qū)域內(nèi)的賠付率，使得自己收益更多。
如果另一個可觀測變量t為另一個相鄰的壟斷型定點(diǎn)醫(yī)院所負(fù)責(zé)區(qū)域內(nèi)當(dāng)期的賠付率，而且如果另一個相鄰的壟斷型定點(diǎn)醫(yī)院也采用同樣的浮動分紅系數(shù)，由式(7)知，另一個相鄰的壟斷型定點(diǎn)醫(yī)院為了自己收益更多也將竭力控制保險風(fēng)險來降低自己所負(fù)責(zé)區(qū)域內(nèi)的賠付率t。所以，將另一個相鄰的壟斷型定點(diǎn)醫(yī)院所負(fù)責(zé)區(qū)域內(nèi)當(dāng)期的賠付率引入模型更具有激勵效力，但是，這樣一來可能會導(dǎo)致兩個定點(diǎn)醫(yī)院在控制保險風(fēng)險時形成攀比，一味地追求自己收益最大化通過降低醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量來壓低自己所負(fù)責(zé)區(qū)域內(nèi)的賠付率。
如果另一個可觀測變量t為定點(diǎn)醫(yī)院所負(fù)責(zé)區(qū)域內(nèi)上期的賠付率r。由命題4知，定點(diǎn)醫(yī)院所負(fù)責(zé)區(qū)域內(nèi)每期的賠付率越小，每期的收益就越多，從而強(qiáng)化了激勵機(jī)制。但是，與此同時很可能帶來“棘輪效應(yīng)”(或稱為“鞭打快?！?的后果。長久下去，定點(diǎn)醫(yī)院也將會通過降低醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量來壓低自己所負(fù)責(zé)區(qū)域內(nèi)的賠付率。
2、通過引入另一個可觀測陪付率來穩(wěn)固合理賠付率的激勵機(jī)制設(shè)計(jì)。由2.2.1節(jié)的分析知，通過式(7)引入另一個可觀測陪付率t，可以快速強(qiáng)化激勵機(jī)制，適宜于早期賠付率較高的情況下使用，但是到了晚期賠付率比較合理的情況下容易導(dǎo)致定點(diǎn)醫(yī)院一味地追求自己收益最大化通過降低醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量來過分壓低自己所負(fù)責(zé)區(qū)域內(nèi)的賠付率。鑒于此，到了后期可以對式(7)做如下改進(jìn)：
Q(ri)＝kt(1-ri)(0≤ri≤1)
(8)
其中k(k≥0)為待定系數(shù)，具體值確定方法與2.1節(jié)類似，t(0≤t≤1)為另一個可觀測的賠付率，并且0.5≤kt≤1。容易驗(yàn)證式(8)所給的Q(ri)
也滿足假定4的要求。
命題6如果Q(ri)＝kt(1-ri)(0≤ri≤1)且t≠0，則存在唯一的一點(diǎn)t＝1-1/2kt∈[0，0.5]增函數(shù)；Ui是ri的增函數(shù)，ai和t的減函數(shù)。
當(dāng)ri∈[f，0.5]時，Vi是ri的增函數(shù)，ai和f的減函數(shù)，Ui是ri的減函數(shù)，ai和t的增函數(shù)。
命題6與命題4的結(jié)論類似，其證明與命題2的證明類似，故從略。由命題2和命題6可知，f≤ri所以，通過式(8)引入其他可觀測變量t后，定點(diǎn)醫(yī)院必須更加努力控制保險風(fēng)險、避免自身道德風(fēng)險的發(fā)生來降低賠付率，方能得到與未引進(jìn)其他可觀測變量前同樣的收益。
再由Vi(ri，t)-Vi(ri)＝-∏ik(1-t)(1-ri)≤0知，通過式(8)引入另一個可觀測的賠付率t，同樣可以降低成本。
命題7與命題5的結(jié)論和證明類似，故從略。由命題7可知，在待定系數(shù)k較小或者另一可觀測變量t較小的情況下，變量ri對Vi(ri，t)的影響大于變量t對Vi(ri，t)的影響。這樣定點(diǎn)醫(yī)院將有足夠的信心來控制保險風(fēng)險，降低自己所負(fù)責(zé)區(qū)域內(nèi)的賠付率，使得自己收益更多。
如果另一個可觀測變量t為另一令相鄰的壟斷型定點(diǎn)醫(yī)院B所負(fù)責(zé)區(qū)域內(nèi)當(dāng)期的賠付率，而且如果定點(diǎn)醫(yī)院B也采用同樣的浮動分紅系數(shù)，由式(8)知，定點(diǎn)醫(yī)院B為了自己收益更多也將竭力控制保險風(fēng)險來降低自己所負(fù)責(zé)區(qū)域內(nèi)的賠付率t。從而導(dǎo)致該定點(diǎn)醫(yī)院A的收益下降，定點(diǎn)醫(yī)院A為了獲得更多利益，只有更加努力控制保險風(fēng)險來降低自己所負(fù)責(zé)區(qū)域內(nèi)的賠付率。所以，通過式(8)將另一個相鄰的壟斷型定點(diǎn)醫(yī)院所負(fù)責(zé)區(qū)域內(nèi)當(dāng)期的賠付率引入模型比通過式(7)引入模型更加具有激勵效力。但是，隨之而來可能會導(dǎo)致兩個定點(diǎn)醫(yī)院為了追求自己收益最大化通過降低醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量來過分壓低自己所負(fù)責(zé)區(qū)域內(nèi)的賠付率，比通過式(7)引入模型帶來的不良結(jié)果更加嚴(yán)重。如果保險公司加大監(jiān)督力度，不僅會增加管理費(fèi)用，而且可能得不到意想中的結(jié)果，因?yàn)槎c(diǎn)醫(yī)院可以通過輪流壓低各自負(fù)責(zé)區(qū)域內(nèi)的賠付率來獲得較多收益。所以在該種模式下不應(yīng)將另一個相鄰的壟斷型定點(diǎn)醫(yī)院所負(fù)責(zé)區(qū)域內(nèi)當(dāng)期的賠付率引入模型。
如果另一個可觀測變量t為定點(diǎn)醫(yī)院所負(fù)責(zé)區(qū)域內(nèi)上期的賠付率ri-1，由命題6知，定點(diǎn)醫(yī)院所負(fù)責(zé)區(qū)域內(nèi)當(dāng)期的賠付率越小，當(dāng)期的收益就越多。強(qiáng)化了激勵機(jī)制；上期的賠付率越小，當(dāng)期的收益卻越小，弱化了激勵機(jī)制。從長遠(yuǎn)的利益出發(fā)，定點(diǎn)醫(yī)院將不會過分壓低也不會過分抬高自己負(fù)責(zé)區(qū)域內(nèi)的賠付率。
綜合2.2節(jié)的分析，可得如下結(jié)論：
結(jié)論3采用式(7)所示的浮動分紅系數(shù)Q(ri)可以促使定點(diǎn)醫(yī)院積極地控制保險風(fēng)險、快速地降低賠付率。適合初期賠付率較高的情況下使用。采用式(8)所示的浮動分紅系數(shù)Q(ri)可以促使定點(diǎn)醫(yī)院積極地控制保險風(fēng)險、穩(wěn)固賠付率。適合后期賠付率較低的情況下使用，但是引入的另一個可觀測變量最好為定點(diǎn)醫(yī)院所負(fù)責(zé)區(qū)域內(nèi)上期的賠付率。
三、結(jié)束語
