時(shí)間：2023-05-29 17:51:19
開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創(chuàng)造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇膀胱腫瘤，希望這些內(nèi)容能成為您創(chuàng)作過(guò)程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進(jìn)步。
【關(guān)鍵詞】膀胱腫瘤電切術(shù)；膀胱腫瘤
膀胱腫瘤是全身比較常見的腫瘤之一，是泌尿系最常見的腫瘤。隨著環(huán)境的污染和人類接觸的化工染料的增多，膀胱腫瘤的發(fā)病率也呈上升趨勢(shì)。我院自2005年7月～2010年3月，采用膀胱腫瘤電切術(shù)(TUR-Bt)治療了198例膀胱腫瘤患者，現(xiàn)將診治體會(huì)結(jié)果報(bào)道如下：
1 臨床資料與治療方法
1.1 臨床資料: 本組198例,男115例,女84例。年齡35~88歲,平均61.5歲。單發(fā)134例,多發(fā)64例,最多者達(dá)6處.腫瘤直徑0.5~3.5cm,大多為1.0~2.0cm.腫瘤多分布于膀胱側(cè)壁、三角區(qū)、膀胱頸部，少數(shù)位于膀胱前壁及頂?shù)撞俊Ｐg(shù)前經(jīng)膀胱鏡檢查及活檢證實(shí)為T2以下腫瘤156例,T2以上腫瘤42例。
1.2治療方法: 持續(xù)硬膜外麻醉成功后取截石位, 首先置入膀胱鏡觀察腫瘤大小、部位及擬切除范圍，然后用Storz電切鏡[1]行腫瘤電切。工作電切功率180W,電凝功率60W,灌洗液為5%葡萄糖液。依次施行瘤體及瘤蒂切除,切除范圍應(yīng)包括腫瘤周圍0.5cm~1.0cm的正常粘膜,切除深度達(dá)肌層,徹底止血.靠近輸尿管口的腫瘤為防止電凝疤痕引起的輸尿管口狹窄,應(yīng)盡量減少電凝的功率. 用沖洗器將組織碎塊及血塊沖出體外,術(shù)后常規(guī)留置雙腔導(dǎo)尿管并持續(xù)膀胱沖洗. 術(shù)后1周拔管并開始進(jìn)行膀胱內(nèi)灌注化療藥絲裂霉素,每周1次,共8次,以后每月1次,共18次.
2 結(jié)果
本組198例膀胱腫瘤均一次切除,手術(shù)時(shí)間為5～100分鐘,其中單發(fā)在5~30min,多發(fā)腫瘤在25~100min,平均30min,術(shù)中出血少,均未輸血.無(wú)1例發(fā)生術(shù)中膀胱穿孔及電切綜合征.本組患者術(shù)后每3個(gè)月用超聲波及膀胱鏡復(fù)查1次,隨訪3個(gè)月~.2年.其中有48例復(fù)發(fā),時(shí)間在6~18月,有8例三次復(fù)發(fā),3例二次復(fù)發(fā),1例四次復(fù)發(fā). ,復(fù)發(fā)病例均再行膀胱腫瘤電切術(shù)(TUR-Bt).
3 討論
在我國(guó)泌尿系及男性生殖系腫瘤以膀胱腫瘤的發(fā)病率最高, 其顯著特點(diǎn)是初次發(fā)病時(shí)多為淺表性膀胱腫瘤.既往多采用開放性手術(shù)治療,但是,在接受保留膀胱的手術(shù)治療后,腫瘤很容易再發(fā),反復(fù)行開放性手術(shù)治療,不但增加患者的痛苦,也增加了手術(shù)難度[2]. 膀胱腫瘤電切術(shù)(TUR-Bt)是表淺性膀胱腫瘤的治療方法[3],具有損傷小、恢復(fù)快、可以反復(fù)進(jìn)行、幾乎無(wú)手術(shù)死亡率、并能保留膀胱排尿功能等優(yōu)點(diǎn). 一般來(lái)講腫瘤直徑在3.5cm以下者均可行膀胱腫瘤電切術(shù)(TUR-Bt),如果腫瘤有蒂,且蒂的直徑在1cm以下時(shí),即使腫瘤直徑超過(guò)3.5cm也可行膀胱腫瘤電切術(shù)(TUR-Bt)。如果腫瘤已屬晚期,且患者一般情況較差,出血嚴(yán)重,已不能耐受開放手術(shù)時(shí),也可行膀胱腫瘤電切術(shù)(TUR-Bt), 此術(shù)式雖不能達(dá)到根治目的,但可緩解病情,減少腫瘤出血或達(dá)到止血目的.
膀胱腫瘤電切術(shù)治療膀胱腫瘤中常見的問(wèn)題: ①出血: 可發(fā)生在術(shù)中、術(shù)后.一般如病變廣泛,手術(shù)時(shí)間長(zhǎng),出血可能較多,要堅(jiān)持逐層切除的手術(shù)原則,必須在一處處理滿意后再切另一處,這樣能減少手術(shù)失血.本組中無(wú)一例術(shù)中或術(shù)后輸血. ②膀胱穿孔:膀胱穿孔是膀胱腫瘤電切術(shù)(TUR-Bt)的最重要并發(fā)癥. 穿孔原因主要是膀胱腫瘤切割過(guò)深或閉孔神經(jīng)支配的內(nèi)收肌強(qiáng)烈收縮所致.因而在切割時(shí)不宜切除過(guò)深,切除至淺肌層即可,并可適當(dāng)降低電切功率并掌握好時(shí)機(jī)，點(diǎn)踏開關(guān)要迅速，防止切割電極帶有高頻電流穿入膀胱外組織，造成膀胱穿孔及膀胱外損傷等嚴(yán)重后果.
綜上所述,筆者認(rèn)為膀胱腫瘤電切術(shù)(TUR-Bt)是一種安全、療效較好的治療膀胱腫瘤的方法。只要嚴(yán)格掌握好適應(yīng)證,膀胱腫瘤電切術(shù)(TUR-Bt)療效明顯優(yōu)于開放性手術(shù),它不但可以減少對(duì)患者的創(chuàng)傷和痛苦,也可以提高患者生命質(zhì)量,為治療膀胱腫瘤的首選方法.
參考文獻(xiàn)
[1]那彥群.泌尿外科內(nèi)腔鏡[M].鄭州:河南科學(xué)技術(shù)出版社,2003. 198.
關(guān)鍵詞：膀胱腫瘤 血尿 回腸代膀胱 自控排尿
【中圖分類號(hào)】R47 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】1008-1879（2012）12-0297-02
近年來(lái)膀胱腫瘤的發(fā)病率有所上升，膀胱腫瘤主要以手術(shù)治療為主，對(duì)于膀胱腫瘤侵犯淺肌層以上（T2B）、復(fù)發(fā)腫瘤、多發(fā)腫瘤以及位于膀胱三角區(qū)的腫瘤，多主張行膀胱全切除+回腸或結(jié)腸代膀胱術(shù)。該術(shù)式具有低壓保護(hù)腎功能、可控率高的優(yōu)點(diǎn)，并且可使病人從原尿道自行排尿，排尿方式與正常人相似，從而提高病人術(shù)后的生活質(zhì)量，易被病人接受。2008年1月-2012年1月我科收治10例膀胱腫瘤病人行全膀胱切除原位回腸代膀胱術(shù)，取得了良好的效果。現(xiàn)報(bào)告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料。2008年1月～2012年1月我科收治膀胱腫瘤病人行全膀胱切除原位回腸代膀胱術(shù)10例，男7例，女3例；年齡53歲～72歲，平均65歲；均確診為肌層浸潤(rùn)性膀胱癌，均行全膀胱切除+原位回腸代膀胱術(shù)；臨床表現(xiàn)主要以肉眼血尿?yàn)橹鳎痪唇邮苄g(shù)前化療或放療。
1.2 手術(shù)方法。全身麻醉下常規(guī)行膀胱癌根治術(shù)，截取一段長(zhǎng)約50cm～70cm回腸段。將截取腸子段排成M狀，先將漿肌層縫合，再將腸管沿系膜緣縱行切開，做全層連續(xù)鎖邊縫合相鄰腸片。在M形腸片兩頂角處做小切口，與輸尿管吻合。M形腸片左右對(duì)折縫合成1個(gè)球形膀胱，M形腸片下方正中切1cm小口，與尿道吻合，吻合尿道與新膀胱底部切口。經(jīng)尿道插入氣囊導(dǎo)尿管，常規(guī)縫合切口。
1.3 結(jié)果。本組病人手術(shù)均順利完成，術(shù)后并發(fā)腸梗阻1例，切口感染2例，采用保守治療均痊愈；術(shù)后4d～6d拔除盆腔引流管，有排氣后拔除胃管，術(shù)后2周～3周拔除雙側(cè)輸尿管支架管，術(shù)后3周～4周拔除導(dǎo)尿管。住院20d～35d，平均27d，康復(fù)出院，術(shù)后隨訪5個(gè)月～30個(gè)月，平均18個(gè)月，出院時(shí)間超過(guò)1年者均能自控排尿。
2 護(hù)理
2.1 術(shù)前護(hù)理。
2.1.1 術(shù)前準(zhǔn)備。責(zé)任護(hù)士隨同醫(yī)生查房，參加病例討論，了解病情，參與手術(shù)方案的制定，明確觀察和護(hù)理要點(diǎn)，以便更好地進(jìn)行術(shù)后護(hù)理。做好常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備：抗生素過(guò)敏試驗(yàn)，腹股溝及會(huì)皮膚準(zhǔn)備，術(shù)前禁食及腸道準(zhǔn)備，術(shù)前0.5h應(yīng)用鎮(zhèn)定劑。
2.1.2 心理護(hù)理。由于病人血尿長(zhǎng)期不愈或腫瘤多次復(fù)發(fā)，普遍存在焦慮、煩躁或恐懼心理，加上對(duì)手術(shù)的擔(dān)憂，導(dǎo)致病人情緒不穩(wěn)定，休息、睡眠不佳。因此，護(hù)士應(yīng)做好解釋、安慰工作，介紹手術(shù)的必要性、術(shù)前準(zhǔn)備的措施、手術(shù)基本方法、術(shù)后的注意事項(xiàng)及手術(shù)的效果等，以取得病人的積極配合。
2.1.3 飲食護(hù)理。囑病人多食高蛋白、易消化、營(yíng)養(yǎng)豐富的食品，以糾正貧血、改善一般狀態(tài)，必要時(shí)給予輸血、補(bǔ)液；術(shù)前3d給予無(wú)渣飲食，術(shù)前1d禁食，靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)。
2.1.4 遵醫(yī)囑行腸道準(zhǔn)備術(shù)前3d應(yīng)用腸道抗感染藥物，口服諾氟沙星0.2g，每日3次，甲硝唑0.4g，每日3次，每晚灌腸1次，手術(shù)當(dāng)日早晨行清潔灌腸，留置胃管。
2.2 術(shù)后護(hù)理。
2.2.1 一般護(hù)理。①觀察生命體征：患者術(shù)后回病房即測(cè)量生命體征（T，P，R，BP），1h/次至平穩(wěn)后改為1次/d，術(shù)后24h內(nèi)嚴(yán)密觀察病情，如患者主訴、面色、腹部傷口、腹部體征等，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)征；②飲食護(hù)理：恢復(fù)腸功能排氣，可以拔除胃腸減壓管，先進(jìn)流質(zhì)飲食，而后再進(jìn)半流質(zhì)、普食，逐漸增加，少量多餐為宜；③切口護(hù)理：應(yīng)注意觀察傷口有無(wú)出血、出血量多少、尿液的顏色、性質(zhì)有何變化。如出血量多時(shí)，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，查找出血的原因。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用大劑量的抗生素，預(yù)防傷口感染，由于患者帶管較多，臥床時(shí)間較長(zhǎng)，臥床期間應(yīng)睡氣墊床，預(yù)防褥瘡。
2.2.2 密切觀察病情變化。本組病人年齡較大。由于中老年人臟器的儲(chǔ)備功能低下、反應(yīng)遲鈍，而手術(shù)創(chuàng)傷大，應(yīng)密切觀察生命體征的變化。同時(shí)，應(yīng)經(jīng)常詢問(wèn)病人，注意病人的意識(shí)狀況。準(zhǔn)確記錄24h出入液量。
2.2.3 引流管的護(hù)理膀胱全切除+原位回腸代膀胱術(shù)涉及泌尿系統(tǒng)和消化系統(tǒng)，手術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)后引流管較多。通常放置的引流管有導(dǎo)尿管1根、左右輸尿管內(nèi)支架管各1根、傷口負(fù)壓引流管、胃腸減壓管1根。這些管道具有重要意義，嚴(yán)密觀察引流液的顏色、性質(zhì)及量并準(zhǔn)確記錄。不僅能夠通過(guò)引流液的情況有效地觀察并發(fā)癥的發(fā)生，而且能夠判斷病情變化，因此各引流管的護(hù)理對(duì)手術(shù)成敗起著重要作用。①尿管的護(hù)理：尿管主要是引流新膀胱內(nèi)少量的尿液及腸黏膜分泌的黏液。膀胱全切術(shù)后腸代膀胱的腸黏膜不斷分泌黏液，若不及時(shí)引流，可以堵塞導(dǎo)尿管甚至引起儲(chǔ)尿器漏尿，因而應(yīng)密切觀察引流情況，如有堵塞及時(shí)用無(wú)菌生理鹽水沖洗雙腔尿管，將黏液清理干凈，確保引流通暢。本組患者有6例因大量的黏液而致管腔堵塞，經(jīng)60ml注射器沖洗后黏液組織排出。②輸尿管支架管的護(hù)理：輸尿管支架管置于人造膀胱以上的輸尿管內(nèi)，并且注明左右標(biāo)記。目的是使輸尿管與新膀胱吻合，引流雙側(cè)腎盂尿夜，防止吻合口的狹窄及吻合口瘺等。護(hù)理的要點(diǎn)是嚴(yán)密觀察尿量，觀察雙側(cè)支架管引流出尿量的多少判斷左右側(cè)輸尿管是否存在梗阻情況，測(cè)定腎盂尿液的比重，防止支架管脫落、扭曲，避免牽拉，保持引流管通暢，以免造成梗阻。
2.2.4 膀胱排尿功能鍛煉。①有規(guī)律地鍛煉腹肌，每日練習(xí)5—8次，呼氣時(shí)收縮腹肌，保持3—5秒，吸氣時(shí)放松，照此類推，每次堅(jiān)持收縮10次左右。②術(shù)后3周開始夾閉尿管，待患者下腹有憋尿脹感時(shí)，以建立患者有規(guī)律地排尿的能力。③患者排尿間隔2h以上即可拔除保留的尿管，拔管后囑咐患者多飲水，以增加尿量，有利于脫落的腸黏膜排出。④患者能完全自控后，即可以開始夜間鍛煉。
2.2.5 飲食護(hù)理。病人由于長(zhǎng)時(shí)間的禁食、留置胃管、手術(shù)的創(chuàng)傷消耗使?fàn)I養(yǎng)失調(diào)，低于機(jī)體的需要量。術(shù)后應(yīng)改善病人的營(yíng)養(yǎng)狀況，使得足以支持全身的基礎(chǔ)代謝。禁食期間應(yīng)給予胃腸外靜脈營(yíng)養(yǎng)支持，注意補(bǔ)充機(jī)體所需能量，如白蛋白、脂肪乳、氨基酸等；排氣后拔除胃管，觀察3d-5d病人無(wú)不適后可由高熱量、高蛋白質(zhì)、高維生素的無(wú)渣流質(zhì)飲食過(guò)渡到半流質(zhì)再到普食。在此期間還應(yīng)遵醫(yī)囑進(jìn)行血常規(guī)及各項(xiàng)生化指標(biāo)的檢查，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理。
2.2.6 心理護(hù)理術(shù)后病人對(duì)病情的康復(fù)有較多的考慮，尤其是出現(xiàn)并發(fā)癥時(shí)，心情更為焦慮。因此，除了加強(qiáng)監(jiān)護(hù)、引流管的護(hù)理外，更要重視心理護(hù)理，以高度的同情心給予病人熱情關(guān)懷和疏導(dǎo)，使其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，以利康復(fù)。
2.2.7 加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理。在進(jìn)行專科護(hù)理的同時(shí)也要加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理。由于病人術(shù)后身體虛弱、引流管多，常處于被動(dòng)，因此應(yīng)定時(shí)翻身，按摩受壓部位，保持床單位清潔干燥，預(yù)防壓瘡的發(fā)生；術(shù)后臥床時(shí)間長(zhǎng)，應(yīng)預(yù)防肺部感染，鼓勵(lì)咳嗽、咳痰、叩背及霧化吸入治療，在禁食期做好口腔護(hù)理，每日2次，以預(yù)防口腔炎的發(fā)生。
2.2.8 術(shù)后并發(fā)癥的觀察與護(hù)理。
2.2.8.1 切口感染。密切觀察切口敷料，潮濕后及時(shí)更換，注意切有無(wú)紅、腫、熱、痛等癥狀及體溫變化，遵醫(yī)囑用藥。本組1例病人發(fā)生切口感染，經(jīng)處理后痊愈。
2.2.8.2 尿瘺原位回腸代膀胱術(shù)后近期并發(fā)癥有尿瘺，包括：新膀胱尿瘺、輸尿管與新膀胱吻合口處尿瘺、新膀胱與尿道吻合口尿瘺。術(shù)后嚴(yán)密觀察引流液顏色、量變化，如術(shù)后引流液突然增加，顏色為淡黃色病人腹脹明顯增加，伴高熱，常提示尿瘺，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。
3 討論
浸潤(rùn)性膀胱癌及多發(fā)性、復(fù)發(fā)和低分化淺表性膀胱癌常應(yīng)用根治性切除+原位回腸代膀胱術(shù)，該術(shù)式可使病人從原尿道自行排尿，排尿方式與正常人相似，從而提高病人術(shù)后的生活質(zhì)量，易被病人接受。但因原位回腸新膀胱術(shù)后，病人容易出現(xiàn)新膀胱尿瘺、輸尿管與新膀胱吻合口處尿瘺、新膀胱與尿道吻合口尿瘺、腸梗阻等并發(fā)癥，因此護(hù)理人員應(yīng)熟悉術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的相關(guān)知識(shí)及處理要點(diǎn)，以便及時(shí)觀察和處理，減輕病人的痛苦。通過(guò)對(duì)10例膀胱全切原位回腸代膀胱術(shù)的圍術(shù)期護(hù)理，體會(huì)到本手術(shù)護(hù)理的關(guān)鍵是應(yīng)加強(qiáng)心理護(hù)理，術(shù)前準(zhǔn)備應(yīng)充分，術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察病情變化，切實(shí)做好引流管的護(hù)理，積極預(yù)防并發(fā)癥，加強(qiáng)排尿功能及盆底肌訓(xùn)練功能訓(xùn)練，這也是提高手術(shù)成功率、促進(jìn)病人痊愈的重要環(huán)節(jié)。
參考文獻(xiàn)
【關(guān)鍵詞】 膀胱腫 經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)(TURBT) 經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(TURP) 姑息療法
膀胱腫瘤是泌尿系常見腫瘤之一,其治療方法的選擇主要根據(jù)腫瘤的分期和分級(jí)。經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)(TURBT)是治療膀胱腫瘤最常用的方法,主要適應(yīng)表淺型膀胱癌。但有些年老體弱不適于做開放性手術(shù)者,也可施行TURBT,作為治愈疾病或減輕癥狀的姑息療法[1]。1996年3月~2006年12月,筆者采用TURBT治療膀胱癌115例,術(shù)后加行膀胱灌注治療,取得了較好的臨床效果。現(xiàn)報(bào)告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料 本組115例,男83例,女32例;年齡35~90歲,平均69.3歲。腫瘤單發(fā)76例,多發(fā)39例。其中移行上皮細(xì)胞癌114例,肉瘤1例。腫瘤分級(jí)0~1級(jí)58例,2級(jí)40例,3級(jí)17例;Tis 4例,T1 53例,T2 42例,T3~4 16例。T3-4 期患者均為高齡、合并心、肺、肝、腎功能不全等不宜行膀胱全切或拒絕行膀胱全切。
1.2 治療方法 持續(xù)硬膜外麻醉下,用OLYMPUS前列腺電切鏡,在蒸餾水沖洗下進(jìn)行手術(shù)。術(shù)中保持膀胱約充盈狀態(tài)100~200ml。腫瘤基底部切除深度達(dá)膀胱深肌層,腫瘤邊緣切除約1~2cm范圍黏膜 。術(shù)后留置F18 三腔氣囊尿管3~5天。其中有17例合并前列腺增生(BPH)同時(shí)行經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(TURP)。
手術(shù)當(dāng)日用羥基喜樹堿20mg加生理鹽水100ml緩慢沖洗膀胱。術(shù)后1周開始行膀胱灌注治療,卡介苗(BCG)120mg加生理鹽水40ml膀胱灌注,每周1次共6次。以后每月1次共3次,間隔3個(gè)月,再每月1次共3次,以此類推,總灌注治療時(shí)間2年。第一年每3個(gè)月復(fù)查膀胱鏡,第二年每半年復(fù)查膀胱鏡。或用羥基喜樹堿20mg加生理鹽水40ml膀胱灌注治療,灌注方案同前。
2 結(jié)果
115例患者均一次手術(shù)成功。術(shù)后隨訪0.5~10年。術(shù)后3年內(nèi)復(fù)發(fā)38例,總復(fù)發(fā)率33%。1例膀胱肉瘤術(shù)后3個(gè)月死亡;16例T3-4期膀胱癌全部復(fù)發(fā),多次行TURBT;其余21例患者有5例行膀胱全切術(shù),其他再行TURBT。共計(jì)再次TURBT 32例,切除65次。
3 討論
在我國(guó)泌尿系及男性生殖系腫瘤以膀胱癌的發(fā)病率最高。膀胱癌初診時(shí)70%~75%為表淺膀胱癌,而表淺膀胱癌首選為TURBT治療[2,3]。國(guó)外已有文獻(xiàn)報(bào)告,對(duì)TURBT與膀胱部分切除術(shù)作了對(duì)照,證明在5年生成率及復(fù)發(fā)率方面,TURBT均優(yōu)于膀胱部分切除術(shù)。TURBT創(chuàng)傷小,術(shù)后恢復(fù)快,如腫瘤切除復(fù)發(fā),可行再次切除。避免了患者多次開刀的痛苦,并可保留膀胱功能。
TURBT技術(shù)要求較高,手術(shù)中易出血、易膀胱穿孔的特點(diǎn)[4]。我院自開展TURBT以來(lái),未曾發(fā)生過(guò)嚴(yán)重并發(fā)癥,治療效果良好。筆者的體會(huì)如下。
3.1 出血的防治 (1)TURBT應(yīng)適當(dāng)放慢手術(shù)速度,邊切邊止血,保持視野清楚。較大的腫瘤表面松脆,在瘤面上難以止血,此時(shí)應(yīng)盡快將腫瘤切至基底方能止血。(2)手術(shù)臨近結(jié)束時(shí),低壓觀察膀胱,可以良好凝固小的血管出血。由于膀胱腫瘤不同于前列腺增生,術(shù)后無(wú)法用氣囊壓迫止血,在膀胱內(nèi)壓力過(guò)高,可致小出血點(diǎn)、靜脈出血不易發(fā)現(xiàn),故對(duì)小的出血點(diǎn)及靜脈出血也應(yīng)認(rèn)真凝固止血。(3)多發(fā)膀胱腫瘤時(shí),先切除小的腫瘤再切除大的腫瘤,優(yōu)先處理困難部位的腫瘤再切除容易部位的腫瘤,每切一個(gè)部位即徹底止血,然后再切另一個(gè)部位腫瘤,可保持良好視野,也不易造成腫瘤遺漏。(4)鏟狀電極的出現(xiàn)可以在必要時(shí)改用汽化止血或經(jīng)尿道膀胱腫瘤電汽化術(shù)(TVBT),能減少出血和降低膀胱穿孔的發(fā)生率[5]。當(dāng)然TVBT易致層次不清,創(chuàng)面愈合延遲脫痂后易繼發(fā)出血感染,且輸尿管口處應(yīng)用受限等。
3.2 膀胱穿孔的防治 (1)膀胱保持半充盈狀態(tài)(100~200ml)使膀胱壁保持一定的厚度。(2)膀胱視野不清時(shí)不要盲目止凝,以免造成膀胱穿孔。(3)膀胱側(cè)壁易于發(fā)生閉孔神經(jīng)反射,可先行閉孔神經(jīng)阻滯,阻滯3~5min后方始手術(shù),大大減少了神經(jīng)反射及穿孔。(4)使用小功率多次電凝刺激法,可使神經(jīng)肌肉因多次放電而產(chǎn)生疲勞,而后才進(jìn)行電切術(shù),此時(shí)多已無(wú)強(qiáng)烈的易致穿孔的閉孔神經(jīng)反射。(5)在易發(fā)生閉孔神經(jīng)反射的膀胱側(cè)壁處的腫瘤,可利用快速點(diǎn)踏開關(guān)的辦法,達(dá)到快速短距離切割的目的,使每單次所切腫瘤基底組織及膀胱壁快而短,即使有閉孔神經(jīng)反射,也不易造成膀胱壁穿孔。
3.3 TURBT術(shù)后行膀胱內(nèi)灌注能降低復(fù)發(fā)率 近年來(lái)表淺膀胱癌膀胱內(nèi)灌注療法最大的進(jìn)展是化療藥物的術(shù)后單次灌注療法,而不必做長(zhǎng)期灌注,目前認(rèn)為TURBT術(shù)后立即行化療藥物單次灌注可防止TURBT過(guò)程中的癌細(xì)胞種植,使復(fù)發(fā)率減少50%[3]。
3.4 提高了患者的生活質(zhì)量 對(duì)于必須行根治性膀胱全切術(shù)但不能耐受該手術(shù)或不愿而接受TURBT治療的患者(T3~4 期),TURBT最大限度地避免了根治性膀胱全切術(shù)帶來(lái)的高風(fēng)險(xiǎn)性,使患者在生存期可保留膀胱功能,生活質(zhì)量獲得最大限度地提高。腫瘤復(fù)發(fā)后,可反復(fù)多次行TURBT。
3.5 對(duì)于合并前列腺增生(BPH)同時(shí)行經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(7URP) 臨床研究發(fā)現(xiàn)BPH致尿路梗阻是膀胱癌發(fā)生及惡性程度升高的重要原因之一[6]。老年前列腺患者因殘余尿增多合并膀胱炎,是膀胱癌變的誘因,在電切腫瘤時(shí)可同時(shí)電切良性增生前列腺,解除梗阻及殘余尿,降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)因素,不增加種植轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)[7]。
經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)是治療淺表膀胱腫瘤的首選,對(duì)于T3~4期不能耐受膀胱全切的患者經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)是治愈疾病或減輕癥狀的姑息療法。對(duì)于合并前列腺增生的患者可同時(shí)行經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)。
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【關(guān)鍵詞】 膀胱腫瘤;經(jīng)尿道氣化切割術(shù);膀胱灌注
本院自2005年4月開始應(yīng)用鏟狀電極經(jīng)尿道氣化切割表淺型膀胱腫瘤，術(shù)后聯(lián)合應(yīng)用無(wú)菌蒸餾水、絲裂霉素C(MCC)膀胱灌注治療膀胱腫瘤58例，療效滿意。現(xiàn)報(bào)告如下。
1資料與方法
1.1一般資料本組58例，男42例，女16例;年齡28～86歲，平均62.5歲。病程3天～16個(gè)月。無(wú)痛性間歇性肉眼血尿36例，鏡下血尿12例，體檢發(fā)現(xiàn)5例，尿頻尿急4例，尿流中斷1例。單發(fā)腫瘤47例;多發(fā)腫瘤11例，腫瘤2～30個(gè)。瘤體直徑0.5～3.5cm。腫瘤位于三角區(qū)25例，側(cè)壁19例，后壁11例，頂部2例，頸部1例。術(shù)前均經(jīng)膀胱鏡檢及活檢組織學(xué)確診為移行細(xì)胞癌，其中G1 32例，G2 15例，G3 5例。并發(fā)前列腺增生6例。
1.2手術(shù)方法采用德國(guó)wolf型氣化電切鏡及氣化切割電極，氣化切割輸出功率180W，電凝輸出功率80W。用5%甘露醇溶液作為灌洗液低壓灌注。麻醉:采用腰麻或連續(xù)硬膜外麻醉。:取截石位。先進(jìn)鏡觀察，了解腫瘤位置、大小、數(shù)目、形態(tài)，并觀察腫瘤與輸尿管口的關(guān)系。對(duì)較小腫瘤可采用順行法或逆行法由腫瘤基底部周圍0.5～1.0cm的正常膀胱黏膜開始切割，深達(dá)淺肌層，連同腫瘤一并切除。對(duì)較大腫瘤，可先分層切割瘤體，使視野清晰，再按小腫瘤切割方法切割基底部及其周圍正常膀胱黏膜。對(duì)多發(fā)腫瘤，如較大腫瘤影響視野，應(yīng)先將其切除，再切除較小腫瘤，如小腫瘤不受其影響，可先切除小腫瘤。對(duì)手術(shù)時(shí)間超過(guò)2h仍不能全部切除腫瘤的患者，2周后二次電切。對(duì)于輸尿管口腫瘤，切除輸尿管口時(shí)改用電切環(huán)，功率150W，快速電切。對(duì)膀胱頂部腫瘤，減少膀胱灌注液量，易于切除。6例并發(fā)前列腺增生者均在膀胱腫瘤切除后，創(chuàng)面徹底止血，再用無(wú)菌蒸餾水反復(fù)沖凈膀胱后行前列腺氣化電切術(shù)。
1.3灌注方法手術(shù)切割完畢，改用無(wú)菌蒸餾水多次灌注膀胱，用沖吸器低壓吸凈組織碎塊。術(shù)后第1～8周用MCC 20mg稀釋在40ml生理鹽水中灌注膀胱，每周1次，共8次。接著每2周1次，共4次。然后每4周1次，共2次。再其后每3個(gè)月1次，共2次。間隔6個(gè)月最后1次。持續(xù)1年以上。
2結(jié)果
本組58例均順利完成手術(shù)，手術(shù)時(shí)間10～110min，平均30min。術(shù)中無(wú)膀胱穿孔，出血量較少，均未輸血。術(shù)后留置F18雙腔氣囊導(dǎo)尿管1～3天，均不做持續(xù)膀胱沖洗。術(shù)后無(wú)尿路感染、繼發(fā)出血及膀胱破裂等并發(fā)癥。聯(lián)合灌注后均未出現(xiàn)明顯膀胱刺激癥狀。無(wú)血尿、發(fā)熱、全身不適及白細(xì)胞下降。所有患者隨訪5個(gè)月～6年，復(fù)發(fā)9例，復(fù)發(fā)率15.5%。復(fù)發(fā)患者均再次或多次做經(jīng)尿道氣化切割術(shù)，最多1例行3次手術(shù)。6例并發(fā)前列腺增生者術(shù)后均未發(fā)現(xiàn)前列腺窩腫瘤種植性轉(zhuǎn)移。
3討論
表淺型膀胱腫瘤占膀胱腫瘤75%以上。盡管其生存率較高，預(yù)后較好，但復(fù)發(fā)率仍高達(dá)50%～70%。復(fù)發(fā)的主要原因有[1]：(1)腫瘤細(xì)胞脫落，于創(chuàng)面或膀胱黏膜種植生長(zhǎng);(2)腫瘤細(xì)胞沿膀胱壁肌肉內(nèi)淋巴管擴(kuò)散。實(shí)際侵犯膀胱壁遠(yuǎn)比臨床所見寬廣，腫瘤往往不能被充分切除;(3)肉眼難以發(fā)現(xiàn)的原位癌和癌前病變發(fā)展出現(xiàn);(4)膀胱免疫力低下，致癌物質(zhì)及致癌環(huán)境依舊存在，導(dǎo)致腫瘤復(fù)發(fā)。選用鏟狀氣化切割環(huán)行組織切除，具有切割速度快、氣化和凝固止血的作用，每切一刀所形成的1～3mm深組織脫水帶凝固層可減少出血，節(jié)省了術(shù)中止血時(shí)間，手術(shù)視野清晰，大大減少了沖洗液的吸收量，可迅速使小血管、淋巴管閉塞，減少腫瘤轉(zhuǎn)移。凝固層缺乏組織液及營(yíng)養(yǎng)，不利于腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)種植。日后凝固層自行壞死脫落，如有腫瘤細(xì)胞附著，也會(huì)隨之脫落。同時(shí)，正常膀胱黏膜在手術(shù)過(guò)程中沒(méi)有受到創(chuàng)傷，不利于腫瘤細(xì)胞附著種植。相對(duì)于開放性膀胱部分切除手術(shù)[2]，經(jīng)尿道氣化切割術(shù)創(chuàng)造了一個(gè)不利于腫瘤細(xì)胞附著種植的環(huán)境，復(fù)發(fā)率明顯低于開放性手術(shù)。本組所有復(fù)發(fā)患者均再次或多次做經(jīng)尿道氣化切割術(shù)，所有復(fù)發(fā)患者腫瘤直徑均未超過(guò)2cm，這與患者意識(shí)提高及定期隨診有關(guān)。復(fù)發(fā)患者手術(shù)更容易完成。開放性膀胱部分切除術(shù)的復(fù)發(fā)患者再次手術(shù)難度大，大部分需行全膀胱切除術(shù)。開展經(jīng)尿道氣化切割術(shù)，將以往生長(zhǎng)于膀胱頸、膀胱三角區(qū)以及多發(fā)性膀胱腫瘤需行全膀胱切除的患者改為有效簡(jiǎn)單的術(shù)式，大大提高了患者的生活質(zhì)量。術(shù)畢即用無(wú)菌蒸餾水反復(fù)低壓灌注沖洗，將切除組織及脫落細(xì)胞清除干凈，使脫落癌細(xì)胞及膀胱壁淋巴管內(nèi)殘存癌細(xì)胞水腫壞死，減少了復(fù)發(fā)機(jī)會(huì)。由于創(chuàng)面有凝固層保護(hù)且沖洗時(shí)間不長(zhǎng)，不會(huì)導(dǎo)致水分過(guò)分吸收。術(shù)后第1周即開始用MCC做膀胱內(nèi)灌注，能更有效地殺滅脫落癌細(xì)胞及膀胱壁淋巴管內(nèi)殘存癌細(xì)胞，為了減少對(duì)創(chuàng)面刺激及過(guò)量吸收MCC，將MCC劑量減至20mg。經(jīng)尿道氣化切割膀胱腫瘤時(shí)應(yīng)注意：(1)膀胱充盈太滿，膀胱壁變薄，易切穿膀胱;(2)膀胱頂部腫瘤距離遠(yuǎn)，難以切除。減少膀胱容量后，距離縮短，易于切除;(3)對(duì)膀胱前壁腫瘤，應(yīng)減少膀胱容量，用另一只手于恥骨上按壓。或由助手按壓，完成切除;(4)對(duì)輸尿管口腫瘤，切除輸尿管口時(shí)改用電切環(huán)，功率150W，并快速電切;(5)膀胱腫瘤含水分少，組織較脆，電切電流不宜太大，以180W為宜，腫瘤組織易粘附于鏟狀氣化電極，應(yīng)隨時(shí)予以清除，以免影響視野或燒壞鏡面。
參考文獻(xiàn)
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【關(guān)鍵詞】 膀胱癌；經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)；臨床療效
DOI：10.14163/ki.11-5547/r.2016.35.012
【Abstract】 Objective To investigate clinical effect by transurethral resection of bladder tumor in the treatment of bladder cancer. Methods A total of 86 patients with bladder cancer were randomly divided into control group and treatment group， with 43 cases in each group. The control group received partial cystectomy for treatment， and the treatment group received transurethral resection of bladder tumor instead. Observation and comparison were made on operation time， intraoperative bleeding volume， urinary catheterization time， hospital stay time， complications condition， survival states and recurrence condition between the two groups. Results The treatment group had obviously less operation time， intraoperative bleeding volume， urinary catheterization time and hospital stay time than the control group， and their difference had statistical significance （P0.05）. Conclusion Implement of transurethral resection of bladder tumor for bladder cancer patients can provide excellent clinical effect， with remarkably enhanced postoperative recovery and high safety in patients. This method is worth widely clinical promotion.
【Key words】 Bladder cancer； Transurethral resection of bladder tumor； Clinical effect
膀胱癌是R床比較多見的一種腫瘤疾病類型， 男性較為多發(fā)， 如果沒(méi)有給予及時(shí)有效治療可能引發(fā)死亡， 嚴(yán)重威脅患者身體健康與生命安全， 因此臨床必須加強(qiáng)對(duì)該疾病的重視[1]。現(xiàn)階段臨床主要是應(yīng)用手術(shù)配合膀胱內(nèi)灌注療法來(lái)治療表淺膀胱， 手術(shù)療法較為多樣且利弊各異， 因此為膀胱癌患者選擇最適宜的手術(shù)方法是臨床需要重點(diǎn)探討的問(wèn)題[2， 3]。本次研究的主要目的是為了探討經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)治療膀胱癌的臨床療效， 特選擇本院86例膀胱癌患者的臨床資料給予分析， 現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。
1 資料與方法
1. 1 一般資料 選擇本院2013年6月～2016年6月收治的膀胱癌患者86例作為研究對(duì)象， 所選患者均通過(guò)膀胱鏡、計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）檢查予以確診。隨機(jī)將患者分為對(duì)照組及治療組， 各43例。對(duì)照組中女11例， 男32例；年齡37～77歲， 平均年齡（58.9±7.3）歲；病程4個(gè)月～6年， 平均病程（3.2±1.0）年。
治療組中女12例， 男31例；年齡36～75歲， 平均年齡（57.8±7.3）歲；病程3個(gè)月～6年， 平均病程（3.1±1.0）年。
兩組患者性別、年齡、病程等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。
1. 2 方法
1. 2. 1 對(duì)照組 對(duì)照組患者實(shí)施膀胱部分切除術(shù)治療。具體方法：根據(jù)傳統(tǒng)膀胱切除術(shù)進(jìn)行切除， 切除范圍是從膀胱腫瘤及其周邊1 cm部位， 在輸尿管口部位確定有效范圍， 采取輸尿管再植手術(shù)。
1. 2. 2 治療組 治療組患者實(shí)施經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)治療。具體方法：為患者實(shí)施全身麻醉， 選擇患者膀胱截石位， 控制電凝功率為50 W左右， 控制電切功率為150 W左右， 以此減少周邊組織所受電流損傷， 采用濃度為0.9%的氯化鈉注射液作為沖洗液。灌注液是濃度為5%的葡萄糖溶液， 將其注入膀胱約100～150 ml后適度充盈膀胱；在尿道部位備好膀胱鏡和電切鏡， 有利于對(duì)膀胱腫瘤部位、大小、性質(zhì)以及性狀等基本情況予以全面觀察和準(zhǔn)確記錄。如果腫瘤直徑>2 cm， 且屬于帶蒂腫瘤時(shí)， 應(yīng)選擇在基底處予以切除， 可采取順行法進(jìn)行切除；如果腫瘤直徑≤2 cm， 則只需將腫瘤一側(cè)位置切除， 直到腫瘤基底部位， 同時(shí)沿著腫瘤基底部進(jìn)行切除處理， 切除腫瘤和其基底部附件2 cm以上的膀胱壁[4-6]。如果患者腫瘤位于深肌層， 則可能需要在腫瘤基底部進(jìn)行二次電灼。結(jié)束切除后要采取沖洗液進(jìn)行沖洗處理， 并且要取出切除部分， 采用蒸餾水進(jìn)行灌注， 灌注時(shí)間大約為30 min。
1. 3 觀察指標(biāo) 觀察并比較兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、導(dǎo)尿時(shí)間、住院時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生情況、存活情況以及復(fù)況等。
1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn)。P
2 結(jié)果
2. 1 兩組患者手術(shù)情況比較 治療組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、導(dǎo)尿時(shí)間以及住院時(shí)間均顯著少于對(duì)照組， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P
2. 2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、存活率以及復(fù)發(fā)率比較 治療組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為6.98%， 存活率為97.67%， 復(fù)發(fā)率為11.63%；對(duì)照組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為4.65%， 存活率為93.02%， 復(fù)發(fā)率為6.98%。治療組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、存活率以及復(fù)發(fā)率均高于對(duì)照組， 但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表2。
3 討論
膀胱癌是臨床較為多見的一種泌尿系統(tǒng)疾病， 現(xiàn)已得到臨床的廣泛關(guān)注， 其可反復(fù)發(fā)病， 具有多中心性特征， 其中最多見的膀胱癌類型是移行上皮細(xì)胞癌， 當(dāng)前主要是應(yīng)用手術(shù)治療[7， 8]。
經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)是目前治療膀胱癌公認(rèn)的療效顯著的一種手術(shù)方法， 其治療機(jī)制主要是用高頻電流作為媒介， 快速加熱腫瘤組織， 讓腫瘤組織在短時(shí)間里升溫至100℃甚至更高， 從而形成凝固層， 以此把膀胱內(nèi)的腫瘤細(xì)胞一一殺滅， 實(shí)現(xiàn)滅活腫瘤細(xì)胞的目的[9-11]。程文等[12]通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)， 經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)采用的是汽化電極， 具有較為銳利等特征， 能夠有效氣化處腫瘤組織， 還可以在短時(shí)間中明顯降低患者出血量， 本次研究結(jié)果也顯示除了該特性。張鵬等[13]亦發(fā)現(xiàn)， 用經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)治療膀胱癌患者， 不但可以滅活膀胱腫瘤細(xì)胞， 還可以把腫瘤周圍的淋巴管進(jìn)行最大程度的封固， 從而能夠減少腫瘤發(fā)生轉(zhuǎn)移， 減少術(shù)后復(fù)發(fā)。
經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)近幾年在臨床的應(yīng)用已十分廣泛， 技術(shù)已基本成熟， 且手術(shù)療效也獲得了醫(yī)師與患者的一致認(rèn)可[14-17]。但是此次研究發(fā)現(xiàn)患者術(shù)后仍有一定復(fù)發(fā)， 其原因可能是因?yàn)榇舜窝芯克x患者大部分是移行細(xì)胞癌， 而此類膀胱癌復(fù)發(fā)率和其余類型相比要高；還可能是和該疾病的隱匿性、多病灶以及尿內(nèi)長(zhǎng)期有致癌物質(zhì)等特性相關(guān)；還可能是因?yàn)榘螂咨畈考又杏兄S富的淋巴管， 當(dāng)其受到腫瘤侵襲后會(huì)出現(xiàn)局部轉(zhuǎn)移， 手術(shù)時(shí)可能腫瘤邊緣組織切除過(guò)少， 使得患者又出現(xiàn)復(fù)發(fā)[18-20]。
此次研究顯示， 治療組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、導(dǎo)尿時(shí)間以及住院時(shí)間均顯著少于對(duì)照組， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P0.05）。
綜上所述， 膀胱癌患者采用經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)治療能夠獲得較好的臨床療效， 能夠明顯加快患者術(shù)后恢復(fù)， 安全性高， 值得臨床大力推廣。
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【關(guān)鍵詞】鈥激光;膀胱腫瘤
2009年2月～2008年8月,我科應(yīng)用鈥激光經(jīng)尿道切除膀胱腫瘤40例,現(xiàn)將手術(shù)方法及護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。
1資料與方法
1.1臨床資料本組41例,男24例,女17例。年齡34～80歲,。均經(jīng)膀胱鏡及病理檢查,B超、排泄性尿路造影(IVP)、部分病例盆腔CT檢查,確診為膀胱腫瘤。其中復(fù)發(fā)性腫瘤 10例,單發(fā)性腫瘤16例,多發(fā)性腫瘤24例,共87個(gè)腫瘤,左側(cè)壁38個(gè),右側(cè)壁28個(gè),后壁12個(gè),三角區(qū)、前壁、底部各3個(gè),頂部2個(gè)。腫瘤直徑0.5～4.0cm。
1.2方法采用美國(guó)科醫(yī)人公司大功率100W鈥激光系統(tǒng)(Versa Pulse Powersuite Holm-ium Laser)。365μm或550μm直射式激光光纖,使用能量1.0～1.2J,頻率10Hz～15Hz,功率10～15W。操作鏡為美國(guó)ACMI Circon25.6F 帶有直的操作通道的前列腺切除設(shè)備。Panasonic監(jiān)視器,8.6F CirconACMI軟輸尿管腎鏡。37例采用硬膜外麻醉,1例尿道黏膜表面麻醉。截石位,常規(guī)置入操作鏡,觀察腫瘤部位、大小。經(jīng)前列腺切除鏡的操作通道插入用4F輸尿管導(dǎo)管固定的光纖,在紅色光引導(dǎo)下進(jìn)行深層切除,直達(dá)肌層。然后對(duì)腫瘤邊緣1～2cm以內(nèi)的膀胱黏膜進(jìn)行切除。合并BPH者,先行腫瘤切除,切畢用100ml蒸餾水浸泡10分鐘,再行鈥激光前列腺剜除術(shù)。[3]腫瘤切除時(shí)用蒸餾水充盈膀胱,前列腺切除時(shí)用生理鹽水沖洗。1例G3 級(jí)的腫瘤,術(shù)前經(jīng)內(nèi)動(dòng)脈化療,10天后行鈥激光膀胱腫瘤切除術(shù)。
2結(jié)果
術(shù)后2～9個(gè)月隨訪,本組33例,32例腫瘤1次切除,5個(gè)月復(fù)發(fā)1例,行二次鈥激光膀胱腫瘤切除術(shù)。術(shù)中無(wú)明顯出血,無(wú)膀胱穿孔,無(wú)閉孔神經(jīng)反射發(fā)生。術(shù)后留置尿管1～4d,平均2d。平均住院7天。
3護(hù)理
3.1術(shù)前護(hù)理
3.1.1心理護(hù)理鈥激光治療膀胱腫瘤術(shù)是一項(xiàng)全新的技術(shù),患者對(duì)手術(shù)缺乏了解,針對(duì)病人的心理,護(hù)理人員應(yīng)與病人溝通,介紹鈥激光碎石術(shù)是目前治療膀胱腫瘤最新的治療技術(shù),它具有創(chuàng)傷小,出血少,術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。盡量安排病人接受該項(xiàng)治療技術(shù),增強(qiáng)患者對(duì)手術(shù)的信心,同時(shí)尋求家人的情感支持及經(jīng)濟(jì)支持。
3.1.2術(shù)前準(zhǔn)備完善各項(xiàng)相關(guān)的輔助檢查,有感染者前三天使用抗生素控制感染。對(duì)特別緊張的患者,建議醫(yī)生術(shù)前晚給患者服用鎮(zhèn)靜劑,以保證充足的睡眠,同時(shí)也可預(yù)防血壓偏高,影響手術(shù)順利進(jìn)行。術(shù)晨給與清潔灌腸,送腹平片檢查。
3.2術(shù)后護(hù)理
3.2.1病情觀察密切觀察生命體征,血壓,脈搏,呼吸。每2小時(shí)測(cè)尿量一次,如有發(fā)熱者加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理,合理使用抗生素。
3.2.2做好管道的護(hù)理防止扭曲,折迭,腹落,指導(dǎo)患者翻身前將各管道妥善放好。密切觀察各引流液的顏色及量,并做好記錄,術(shù)后2h指導(dǎo)病人及家屬定時(shí)擠捏管道,保持引流通暢,保持尿道口清潔,干燥,每日用碘伏棉球抹洗會(huì)兩次。
3.2.3指導(dǎo)患者臥床休息一天,尿色逐漸轉(zhuǎn)清后可下床活動(dòng),若有出血可延長(zhǎng)臥床時(shí)間,床上適當(dāng)活動(dòng)。
4討論
鈥激光是目前最新的外科手術(shù)激光[3]。1999年國(guó)內(nèi)報(bào)告其治療膀胱腫瘤的療效[4 ]我們體會(huì)Ho:YAG激光治療膀胱腫瘤有以下優(yōu)勢(shì):①術(shù)前非接觸切割腫瘤,減少對(duì)腫瘤的擠壓,避免癌細(xì)胞擴(kuò)散;同時(shí)阻斷腫瘤細(xì)胞所屬淋巴管的擴(kuò)散。②由于Ho:YAG激光穿透深度僅為0.4mm,可以確保手術(shù)的精確性和安全性,術(shù)后隨訪無(wú)復(fù)發(fā),無(wú)輸尿管種植,無(wú)輸尿管狹窄及尿液返流并發(fā)癥,因此,Ho:YAG激光是治療輸尿管口旁淺表性腫瘤的理想方法。③由于激光能量可以控制,無(wú)電流產(chǎn)生,不會(huì)引起閉孔神經(jīng)反射;由于作用深度為5mm,Ho:YAG激光作用深度更容易掌握,有效避免了膀胱穿孔的發(fā)生。④由于激光的可彎曲性,配合軟鏡可治療常規(guī)硬質(zhì)膀胱鏡盲區(qū)的淺表性腫瘤。由于BPH者膀胱腫瘤發(fā)病率高于非BPH者,為避免手術(shù)時(shí)腫瘤細(xì)胞在前列腺表面種植,手術(shù)可以一次完成。先切除膀胱腫瘤,用蒸餾水浸泡防止癌細(xì)胞種植引起復(fù)發(fā)。后用Ho:YAG激光剜除前列腺(HoLRP)。剜除的人塊前列腺組織用組織粉碎器(Morcellator)粉碎。應(yīng)用Ho:YAG激光治療膀胱腫瘤或合并BPH患者,操作簡(jiǎn)單,易于掌握,效果良好,值得推廣應(yīng)用。
參考文獻(xiàn)
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【摘要】 目的 探討經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)（TURBT）治療淺表性膀胱癌的療效和體會(huì)。方法 回顧性分析收治的52例膀胱腫瘤的臨床資料。結(jié)果 52例患者均一次手術(shù)成功。無(wú)嚴(yán)重出血或膀胱穿孔等并發(fā)癥。隨訪6~36個(gè)月，復(fù)發(fā)13例。結(jié)論 經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)是治療淺表膀胱腫瘤的首選，具有操作簡(jiǎn)單、損傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥低等優(yōu)點(diǎn)。
【關(guān)鍵詞】膀胱腫瘤；經(jīng)尿道電切術(shù)；治療體會(huì)
膀胱腫瘤是泌尿系常見腫瘤之一，其治療方法的選擇主要根據(jù)腫瘤的分期和分級(jí)。經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)(TURBT)是治療膀胱腫瘤最常用的方法，主要適應(yīng)表淺型膀胱癌。我院自2006年7月~2009年3月應(yīng)用經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)（TURBT）治療淺表性膀胱腫瘤52例，取得滿意療效，現(xiàn)報(bào)告如下。
1資料與方法
1.1一般資料 本組共52例，男35例，女17例；年齡42~76歲，平均54歲；腫瘤單發(fā)32例，多發(fā)20例；，腫瘤直徑0.4~4.5cm，以1~3cm者為多。術(shù)前均行膀胱鏡檢查，病理檢驗(yàn)證實(shí)為移行上皮細(xì)胞癌，病理分級(jí)Ⅰ期39例，Ⅱ期13例；腫瘤分布多位于膀胱兩側(cè)壁及輸尿管口附近，三角區(qū)及膀胱頸部次之。術(shù)前均行B超、IVU檢查，了解患者腎功能、上尿路有無(wú)積水及占位性病變。
1.2方法 在連續(xù)硬脊膜外麻醉下采用美國(guó)產(chǎn)Stryker電切鏡，電切功率110W、電凝功率60W，用5%葡萄糖作為灌洗液，術(shù)中保持膀胱約充盈狀態(tài)100～200ml。麻醉成功后，取膀胱截石位，經(jīng)尿道置入電切鏡，觀察膀胱內(nèi)腫瘤的部位、數(shù)目、大小、浸潤(rùn)情況、是否有蒂及與輸尿管口的關(guān)系，。小而有蒂狀瘤，1cm直徑者，經(jīng)膀胱電灼和經(jīng)膀胱電切均易將其破壞。電切時(shí)，膀胱需以沖洗液充滿，將電切鏡的電切襻置于腫瘤之后，電切不僅切除基底部，還應(yīng)包括基底部周圍的一圈正常組織，邊緣切至距瘤體1~2cm范圍粘膜，電切不必太深，電切襻應(yīng)刮到下面肌層的表面，然后仔細(xì)觀察電切區(qū)的切緣，并進(jìn)一步切除殘余腫瘤。對(duì)于3～4cm直徑中等大小的帶蒂腫瘤，可先切斷其蒂部。先找到腫瘤的一側(cè)，可見腫瘤絨毛懸垂于正常膀胱粘膜之上。將電切鏡的電切襻置于絨毛之后，然后朝術(shù)者方向電切腫瘤蒂部。檢查蒂的切緣，用反手的電切手法，即將電切襻向術(shù)者的相反方面推動(dòng)，切除殘余腫瘤，并止血徹底，但切忌切得過(guò)深。同樣大小的寬基狀瘤可用長(zhǎng)條塊的電切手法從腫瘤的一側(cè)切到另一側(cè)。應(yīng)保持膀胱膨脹，使腫瘤之下的膀胱肌層伸長(zhǎng)內(nèi)凹，不易被電切襻損傷。電凝由肌層而來(lái)的動(dòng)脈出血。然后繼續(xù)電切，直到肌層顯露平坦基底為止。電切結(jié)束后，置F20三腔氣囊尿管，以羥喜樹堿20mg加生理鹽水20ml，行膀胱灌注化療，尿管2h后開放，行持續(xù)膀胱沖洗，術(shù)后5~7天拔除尿管。
2 結(jié)果
52例膀胱腫瘤均一次切除，手術(shù)時(shí)間20~80min，平均33min。術(shù)后常規(guī)膀胱沖洗1~2天，尿管保留5~7天。第七天行膀胱灌注后即拔除尿管，觀察1~2天出院。并發(fā)閉孔神經(jīng)反射11例，無(wú)膀胱穿孔及嚴(yán)重大出血、電切綜合征（TURS）發(fā)生。術(shù)后患者均獲隨訪，時(shí)間6~36個(gè)月。術(shù)后6個(gè)月復(fù)發(fā)3例，一年復(fù)發(fā)5例，2年復(fù)發(fā)10例，總復(fù)發(fā)率約35%。
3 討論
在我國(guó)泌尿系及男性生殖系腫瘤以膀胱癌的發(fā)病率最高。膀胱癌初診時(shí)70%～75%為表淺膀胱癌，而表淺膀胱癌首選為TURBT治療［1，2］。國(guó)外已有文獻(xiàn)報(bào)告，對(duì)TURBT與膀胱部分切除術(shù)作了對(duì)照，證明在5年生成率及復(fù)發(fā)率方面，TURBT均優(yōu)于膀胱部分切除術(shù)。TURBT創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，如腫瘤切除復(fù)發(fā)，可行再次切除。避免了患者多次開刀的痛苦，并可保留膀胱功能。
3.1膀胱內(nèi)出血的防治 資料顯示，TURBT術(shù)中、術(shù)后早期并發(fā)癥主要是出血，發(fā)生率2%~12%不等［3］。單個(gè)或有蒂的腫瘤出血少見。出血容易發(fā)生在那些病變較廣泛、切除面積較大及浸潤(rùn)性腫瘤患者。我的體會(huì)是：（1）適度放慢手術(shù)速度，邊切邊止血，保持視野清楚。（2）多發(fā)腫瘤時(shí)應(yīng)先切除小的腫瘤，優(yōu)先處理困難部位的腫瘤，先處理膀胱頸部腫瘤，每切一個(gè)部位即徹底止血，然后再切另一個(gè)部位腫瘤，可保持良好視野，也不易造成腫瘤遺漏。（3）手術(shù)臨近結(jié)束時(shí)降低膀胱灌注壓力，使小的出血點(diǎn)、靜脈出血能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并認(rèn)真凝固止血。
3.2膀胱穿孔的預(yù)防 （1）術(shù)中保持膀胱低壓灌注（100~200ml），使膀胱保持一定厚度，否則很淺的切除也可能造成膀胱壁的穿孔。（2）視野不清時(shí)，可加快沖洗速度，待視野清晰后再準(zhǔn)確止血，切忌盲目電凝止血，以免造成膀胱穿孔。（3）使用弧形切除法，以順應(yīng)膀胱的弧度。（4）預(yù)防閉孔神經(jīng)反射，采用小功率，快速點(diǎn)式電切或由麻醉師靜脈給氯化琥珀酸膽堿完全消除，這種短暫作用的、去極的肌肉松弛劑能阻斷肌神經(jīng)交接處的神經(jīng)沖動(dòng)傳導(dǎo)。再快速切除。
3.3復(fù)發(fā)的問(wèn)題 膀胱癌多為移行細(xì)胞癌，而移行細(xì)胞癌具有易復(fù)發(fā)的特點(diǎn)，由于膀胱癌有多中心性及多發(fā)性的特點(diǎn)，TUR-BT術(shù)后有10％～67％的患者在12個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)，術(shù)后5年內(nèi)有24％～84％的患者復(fù)發(fā)，且再次復(fù)發(fā)病灶可能不在原來(lái)位置，因此術(shù)后需要定期膀胱腔內(nèi)灌注化療。該治療操作簡(jiǎn)單、療效好，是預(yù)防腫瘤復(fù)發(fā)的主要手段。TUR-BT術(shù)后1周左右拔除尿管，開始行膀胱灌注(先每周1次，連續(xù)8次；然后每月1次，維持2年)。
術(shù)后3月開始定期復(fù)查膀胱鏡或B超，前兩年中每3個(gè)月復(fù)查一次，第三年后每半年復(fù)查一次。
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【關(guān)鍵詞】 電子膀胱軟鏡；窄帶光成像；膀胱腫瘤
DOI：10.14163/ki.11-5547/r.2015.19.032
膀胱移行細(xì)胞癌術(shù)后易復(fù)發(fā)， 白光成像膀胱鏡檢查對(duì)于早期復(fù)發(fā)腫瘤的檢出有一定的困難， 電子膀胱軟鏡的窄帶光成像（narrow band imaging ， NBI）功能通過(guò)將白光（white light ， WL）過(guò)濾為窄帶的藍(lán)光、綠光和紅光， 增加黏膜上皮和黏膜下血管的對(duì)比度和清晰度， 對(duì)于早期腫瘤或小腫瘤有更精準(zhǔn)的診斷。選取2013年6月～2014年8月膀胱腫瘤復(fù)查患者76例， 運(yùn)用電子膀胱軟鏡進(jìn)行膀胱鏡檢查， 探討是否窄帶光成像相比于白光成像能提高膀胱移行細(xì)胞癌的診出率。現(xiàn)報(bào)告如下。
1 資料與方法
1. 1 一般資料 2013年6月～2014年8月門診膀胱腫瘤復(fù)查患者76例， 男49例， 女27例， 年齡36～73歲， 患者既往均有膀胱腫瘤電切手術(shù)病史， 患者膀胱鏡檢前進(jìn)行血尿常規(guī)、傳染病檢查， 泌尿系彩超檢查。
1. 2 手術(shù)方法 器械：Olympus電子膀胱軟鏡。有55例患者在全身麻醉下鏡檢， 21例在尿道表面麻醉下行膀胱鏡檢。患者取截石位， 麻醉滿意后， 直視下將膀胱電子膀胱軟鏡置入膀胱， 首先用白光在膀胱腔內(nèi)仔細(xì)全面檢查， 發(fā)現(xiàn)病變部位或可疑病變部位轉(zhuǎn)換成窄帶光成像， 病變部位表現(xiàn)出特殊的圖像， 將該病變部位取活檢送病理。在白光檢查未發(fā)現(xiàn)異常情況下轉(zhuǎn)換為窄帶光成像， 發(fā)現(xiàn)可疑病變部位取活檢送病理檢查。檢查結(jié)束后， 常規(guī)服用抗炎藥物3 d， 預(yù)防尿路感染。
2 結(jié)果
在所有病例中， 50例WL和NBI均未發(fā)現(xiàn)可疑病變部位， 未進(jìn)行活檢， 剩余的26例患者中， 13例患者WL和NBI檢查同時(shí)發(fā)現(xiàn)了16處腫瘤（活檢16處）， 在這13例中有1例患者病變僅通過(guò)NBI發(fā)現(xiàn)了1處腫瘤（活檢1處）；5例患者僅通過(guò)NBI發(fā)現(xiàn)7處腫瘤（活檢7處）；5例WL和NBI均認(rèn)為可疑病變部位8處（活檢8處）；3例僅NBI認(rèn)為可疑病變部位4處（活檢4處）， 病理均未發(fā)現(xiàn)腫瘤組織。活檢的36份標(biāo)本中， 通過(guò)窄帶光成像多診斷出8處腫瘤病例， 腫瘤診出率提高22.2%。見表1。
表1 不同成像下活檢標(biāo)本及病理結(jié)果
活檢標(biāo)本（處） 白光成像 窄帶光成像 病理結(jié)果
16 可疑 可疑 腫瘤
8 正常 可疑 腫瘤
8 可疑 可疑 未發(fā)現(xiàn)腫瘤
4 正常 可疑 未發(fā)現(xiàn)腫瘤
3 討論
膀胱鏡檢查在膀胱腫瘤術(shù)后復(fù)查中占重要位置， 可以直接觀察到腫瘤所在的部位、數(shù)目、大小等， 并可直接取組織進(jìn)行病理檢查， 但對(duì)于早期的復(fù)發(fā)腫瘤， 表現(xiàn)并不典型， 與正常黏膜組織差別不大， 不易分辨。與膀胱硬鏡檢查比較， 電子膀胱軟鏡有很多優(yōu)點(diǎn)[1]， 術(shù)中損傷小， 視野無(wú)盲區(qū)， 可以同時(shí)觀察尿道和膀胱， 更適合在門診應(yīng)用。而窄帶光成像技術(shù)為電子膀胱軟鏡在膀胱腫瘤診斷方面提供了新的前景。NBI模式使臨床醫(yī)師在細(xì)節(jié)方面識(shí)別腫瘤血管， 特別是數(shù)字成像技術(shù)增加了分辨率， 通過(guò)對(duì)比更清晰地顯示組織表面細(xì)微結(jié)構(gòu)。血紅蛋白是人體黏膜組織的主要色素， 它對(duì)藍(lán)光吸收能力達(dá)到峰值， 對(duì)綠光吸收相對(duì)較弱。同常規(guī)內(nèi)鏡相比， NBI技術(shù)采用窄帶濾光器濾去了紅光， 留下中心波長(zhǎng)分別為540 nm和415 nm的綠光和藍(lán)光， 由于窄波光沒(méi)有覆蓋所有可見光光譜， 到達(dá)黏膜的深度不同， 通過(guò)綠、藍(lán)順次成像可以得到黏膜不同層次的形態(tài)圖像， 提高了黏膜和黏膜下血管成像的對(duì)比度和清晰度， 突出強(qiáng)調(diào)黏膜構(gòu)造的細(xì)微改變， 通過(guò)此方法正常黏膜與腫瘤表面形成對(duì)比[2， 3]。
NBI清晰地顯示腫瘤血管結(jié)構(gòu)， 創(chuàng)建腫瘤的三維視覺(jué)結(jié)構(gòu)而清晰地發(fā)現(xiàn)腫瘤的邊界。能立體的呈現(xiàn)腫瘤結(jié)構(gòu)基于腫瘤的血管結(jié)構(gòu)， 進(jìn)而提高腫瘤的診斷準(zhǔn)確性[4]。有學(xué)者報(bào)道了在診斷膀胱移行細(xì)胞癌中， 運(yùn)用此方法提高診斷率。在未侵及肌層膀胱腫瘤復(fù)發(fā)病理中， 運(yùn)用NBI膀胱鏡檢查提高發(fā)現(xiàn)率。本組患者中， 通過(guò)NBI技術(shù)多發(fā)現(xiàn)了8處腫瘤， 提高了腫瘤的發(fā)現(xiàn)率和診斷率。
綜上所述， NBI在膀胱移行細(xì)胞癌診斷技術(shù)方面表現(xiàn)是有價(jià)值的， 它可提高腫瘤視覺(jué)準(zhǔn)確性和腫瘤的發(fā)現(xiàn)率和診斷率。
參考文獻(xiàn)
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關(guān)鍵詞:膀胱腫瘤 電切術(shù) 護(hù)理配合
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.18.081
資料與方法
2008年至今應(yīng)用電切鏡治療膀胱病變38例,年齡36～82歲。患者術(shù)中出血少,其中1例病變靠近輸尿管附近,腫瘤較大,經(jīng)檢查后轉(zhuǎn)開腹手術(shù),一般術(shù)后6～7天出院。
術(shù)前訪視:由于患者不了解電切鏡的手術(shù)方式,顧慮較多,擔(dān)心其手術(shù)效果不理想。護(hù)士應(yīng)針對(duì)患者介紹手術(shù)的優(yōu)點(diǎn),講明手術(shù)的方式,消除患者的顧慮,更好地配合手術(shù)。
術(shù)前準(zhǔn)備;詳細(xì)詢問(wèn)病史,檢查心肺功能,了解全身情況,對(duì)手術(shù)的耐受程度做出評(píng)價(jià),術(shù)前1天做好各種皮試,備皮(腹部及會(huì)陰皮膚)當(dāng)晚給予適當(dāng)鎮(zhèn)靜劑。
器械的準(zhǔn)備及消毒:我科電切鏡器械由專職護(hù)士管理,用全自動(dòng)內(nèi)鏡滅菌機(jī)消毒腔鏡,器械準(zhǔn)備消毒前護(hù)士檢查電切鏡全套器械及功能情況。連接電切鏡附件、冷光源、顯示系統(tǒng)。調(diào)節(jié)好高頻電刀的功率,準(zhǔn)備充足的膨化液及備用藥品,確保整套器械及儀器在手術(shù)中使用安全。
膀胱腫瘤電切的手術(shù)方式及術(shù)中護(hù)理配合:本組患者均采用椎管內(nèi)麻醉。首先患者取膀胱截石位,用碘伏消毒外陰,鋪無(wú)菌巾,將纖維導(dǎo)光束與冷光源及電視攝像顯示器系統(tǒng)連接固定,安裝全套器械及其功能正常,在用甘露醇溶液作為膨化介質(zhì)連續(xù)灌注下,觀察膀胱病變部位、大小、位置,然后進(jìn)行手術(shù)。手術(shù)過(guò)程中護(hù)士應(yīng)保證膨化液流量連續(xù)不斷,及時(shí)補(bǔ)充膨化液。膨化液以100～120cm壓力流入膀胱。有利于手術(shù)切割及減少遺漏,同時(shí)密切觀察患者生命體征,尤其是呼吸、血壓的變化。
討 論
隨著泌尿外科腔鏡術(shù)的不斷發(fā)展,經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)(TUR-BT)廣泛應(yīng)用于治療膀胱腫瘤,與傳統(tǒng)的開腹手術(shù)相比,其術(shù)后疼痛時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間、離床活動(dòng)時(shí)間、出院時(shí)間明顯縮短。
膀胱病變?cè)诿谀蚩剖浅Ｒ姴 Ｓ捎谀[瘤術(shù)后復(fù)發(fā)率高、病程長(zhǎng),使患者感到痛苦,體質(zhì)急劇下降。過(guò)去確診后大部分需開腹手術(shù)切除病灶,使患者承受了手術(shù)的痛苦。而且住院時(shí)間長(zhǎng),術(shù)后恢復(fù)慢。隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展,電切鏡為膀胱內(nèi)疾病的診斷和治療提供先進(jìn)手段,它的優(yōu)點(diǎn)是創(chuàng)傷小、住院時(shí)間短、術(shù)后恢復(fù)快。本組患者38例,手術(shù)后平均住院時(shí)間和開腹術(shù)相比明顯縮短,使患者身體恢復(fù)快,因此也提高患者的生命質(zhì)量,減少患者手術(shù)后的疼痛。
[關(guān)鍵詞] 經(jīng)尿道;手術(shù);膀胱腫瘤
[中圖分類號(hào)] R737.14 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A[文章編號(hào)] 1673-9701(2010)10-153-02
Combination of Transurethral Resection of the Bladder Tumor(TURBT)and Transurethral Vaporization of the Bladder Tumor(TVBT)in the Treatment of Bladder Tumor
WANG WenjunGAO Guangxia
Division of Urology in Department of Surgery,Dong Fang Hospital,Luoyang 471003,China
[Abstract] Objective To investigate the efficacy of combining transurethral resection of the bladder tumor(TURBT) and transurethral vaporization of the bladder tumor(TVBT)in bladder cancer treatment. Methods 96 patients with superficial bladder tumor were treated by TURBT combined with TVBT. After the surgery,patients were treated by chemotherapy using mitomycin(MMC) filled into the bladder. Results 96 bladder tumors were all excised at one time with no bladder perforation and no blood transfusion. In the follow-up visits during 1-5 years after the surgery,16 recurrences were found(16.7%). Conclusion Conbination of TURBT and TVBT in bladder cancer treatment has the advantage of less bleeding,simplicity in operation,clear field of view,and complete excision of the tumor.
[Key words] Transurethral;Operation;Bladder tumor
自1999年9月～2008年9月我們采用經(jīng)尿道電切(TURBt)加汽化電切術(shù)(TVBt)聯(lián)合治療膀胱腫瘤96例,術(shù)后采用絲裂霉素或順鉑或阿霉素進(jìn)行膀胱灌注化療,隨訪0.5～5年,效果良好,報(bào)道如下。
1資料與方法
1.1一般資料
本組96例,其中男74例,女22例,年齡44～78歲,平均67歲,有無(wú)痛性肉眼血尿91例,排尿困難到尿潴留1例,無(wú)癥狀體檢發(fā)現(xiàn)4例;腫瘤單發(fā)62例,多發(fā)34例;腫瘤直徑0.5~5cm;96例均經(jīng)過(guò)B超、膀胱鏡檢查及活檢和病理檢查證實(shí)為膀胱移行細(xì)胞癌。病理分級(jí)Ⅰ級(jí)56例,Ⅱ級(jí)40例。
1.2手術(shù)方法
73例患者合并心肺疾病,3例患者合并糖尿病,均經(jīng)治療病情穩(wěn)定。84例患者采用連續(xù)硬膜外麻醉,12例患者采用氯胺酮或異丙酚靜脈復(fù)合麻醉,均為截石位,使用美國(guó)產(chǎn)“順康牌”汽化電切鏡,以5%甘露醇作沖洗液,首先檢查腫瘤的數(shù)目、大小、位置和輸尿管開口的關(guān)系,然后在電切功率180W、汽化功率180W、電凝功率60W下逐步切除腫瘤。對(duì)于多發(fā)腫瘤,先處理體積較小的,以防止遺漏。體積較大的腫瘤先用電切襻將腫瘤切至根部,換用汽化電極汽化至肌纖維,連同腫瘤周圍2cm范圍一同汽化至肌纖維。對(duì)于體積較小的腫瘤,可以直接用汽化電極從根部汽化切除,再汽化根部至肌纖維以及汽化腫瘤周圍2cm范圍至肌纖維。臨近尿道內(nèi)口及頂部的腫瘤可以汽化電切一部分前列腺,便于暴露腫瘤根部,利于切除;臨近輸尿管開口的腫瘤盡可能只用電切,減少術(shù)后輸尿管開口狹窄的發(fā)生。術(shù)后留置F20或F22三腔氣囊導(dǎo)尿管。
2結(jié)果
本組96例均順利一次性完成手術(shù)操作,手術(shù)時(shí)間15～100min,平均40min,術(shù)中無(wú)輸血,無(wú)膀胱穿孔,術(shù)后膀胱沖洗,沖洗液色淡黃至淡紅色,留置尿管24h～5d。術(shù)后1周內(nèi)開始應(yīng)用絲裂霉素C 40mg或順鉑60mg行膀胱灌注化療。
隨訪0.5～5年,復(fù)發(fā)16例,其中3例在術(shù)后3～6個(gè)月復(fù)發(fā),13例在術(shù)后1年以上復(fù)發(fā)。腫瘤復(fù)發(fā)部位均不是原位,均再次行TURBt+TVBt。
3討論
膀胱腫瘤的治療應(yīng)當(dāng)結(jié)合腫瘤的分級(jí)、分期,合理制定治療方案。淺表性膀胱移行腫瘤細(xì)胞癌的治療主要是TURBt[1],隨著腔內(nèi)技術(shù)的不斷提高許多浸潤(rùn)性膀胱腫瘤也可以應(yīng)用TURBt[1]。該手術(shù)具有簡(jiǎn)單、患者痛苦小、恢復(fù)快、可重復(fù)的特點(diǎn),但同時(shí)存在技術(shù)要求高、出血多、容易并發(fā)膀胱穿孔等缺點(diǎn)[2]。
借鑒經(jīng)尿道前列腺汽化電切除術(shù)(TUVP)術(shù)中出血少、視野清晰的特點(diǎn),我們采用TURBt與TVBt相結(jié)合的方法治療膀胱腫瘤,汽化電切的鏟狀電極與膀胱接觸面積大,又有汽化凝固作用,可以使小血管、淋巴管閉塞,汽化深度較易掌握,不容易出現(xiàn)膀胱穿孔。
我們?cè)谛g(shù)中對(duì)于較大的腫瘤采用從頂部開始逐步向根部切除,若單純應(yīng)用汽化電切除電極易被腫瘤組織粘附影響操作,因此我們先用電切襻切割瘤體,直至充分暴露腫瘤的基底部然后使用汽化電切。因汽化電切汽化層下有1～3的凝固層日后可以自行脫落,因此汽化電切深度一般達(dá)到淺肌層,避免了膀胱穿孔的發(fā)生。膀胱腫瘤術(shù)后有50%～70%的復(fù)發(fā)率[3],本組患者的復(fù)發(fā)率較低(16.7%),可能與應(yīng)用了汽化電切層下的凝固層有關(guān)。
對(duì)于體積較小的腫瘤我們采用直接汽化電切的方法,即將汽化電級(jí)直接放置于腫瘤的根部,連同少部淺肌層直接切除,再擴(kuò)大汽化范圍。這樣既得到了腫瘤標(biāo)本,也節(jié)約了時(shí)間。
對(duì)于多發(fā)性膀胱腫瘤,我們采用直接汽化電切的方法先處理體積較小的腫瘤,再應(yīng)用TURBt+TVPt,這樣可以防止手術(shù)視野不清晰時(shí)遺漏小腫瘤。
對(duì)于位于輸尿管口附近的腫瘤,我們采用直接電切,盡可能不采用汽化電切,必要時(shí)可將輸尿管開口切除,使腫瘤切除干凈,但切除不能過(guò)深,以保留部分輸尿管壁段,以免輸尿管開口狹窄或輸尿管返流。
對(duì)位于膀胱前壁及膀胱頸側(cè)后壁的腫瘤,操作較困難,須助手在恥骨上持續(xù)加壓以及(或)汽化電切除部分前列腺的前聯(lián)合或側(cè)壁,使腫瘤部位得到良好的暴露利于術(shù)者行TURBt+TVBt。
經(jīng)過(guò)我們臨床應(yīng)用發(fā)現(xiàn)經(jīng)尿道電切加汽化電切術(shù)治療膀胱腫瘤具有出血少、操作簡(jiǎn)便、視野清晰、瘤體組織清除徹底、術(shù)后復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點(diǎn),值得推廣。
[參考文獻(xiàn)]
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【關(guān)鍵詞】 膀胱腫瘤； 經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)； 經(jīng)尿道膀胱腫瘤等離子切除術(shù)
【中圖分類號(hào)】R737.1【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A【文章編號(hào)】1672-3783（2014）01-0002-01 膀胱腫瘤在泌尿科中屬于比較多見的惡性腫瘤類型，該疾病在泌尿系統(tǒng)惡性腫瘤中發(fā)病率排在首位[1]。現(xiàn)在的醫(yī)療技術(shù)開始使用微創(chuàng)治療，而尿道膀胱電切除術(shù)以及尿道膀胱等離子切除術(shù)都是該類手術(shù)，至于孰優(yōu)孰劣，本文就對(duì)這個(gè)問(wèn)題進(jìn)行了研究和分析，以我院的患者來(lái)作為研究對(duì)象，先對(duì)研究過(guò)程進(jìn)行如下報(bào)道。
1 資料與方法
1.1 一般資料 此次研究的患者均是2010年至2011年期間來(lái)我院接受檢查后診斷為膀胱腫瘤的患者，一共有126例。經(jīng)過(guò)診斷后表明為表淺性腫瘤。根據(jù)使用的治療方法不同將其進(jìn)行隨機(jī)分組，觀察組一共45例男性患者，18例女性患者，年齡最小28歲，年齡最大78歲，患者的腫瘤大小為10至26mm不等；對(duì)照組男性患者44例，女性19例，年齡最小26歲，最大81歲，腫瘤大小11至25mm不等，兩組患者的各項(xiàng)疾病資料均不具備明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。
1.2 治療方法 全部患者行常規(guī)消毒和持續(xù)硬膜外麻醉。對(duì)照組：采用TURBT治療，患者取膀胱截石位，選用26F式電切鏡（電切功率120 W，電凝功率80 W），帶蒂腫瘤先切除腫瘤至肌層，電灼其基底部，然后電切周圍2.0 cm正常黏膜及淺肌層。觀察組：采用PKRBT治療[2]，患者取膀胱截石位，英國(guó)"Gyrus"等離子電切系統(tǒng)（電切功率100～140 W，電凝功率60～80 W），0.9%生理鹽水為沖洗液，手術(shù)操作均在電視影像系統(tǒng)下進(jìn)行，先觀察膀胱內(nèi)腫瘤生長(zhǎng)的部位、大小、數(shù)目、是否有蒂及與輸尿管口的關(guān)系等情況，然后采用電切環(huán)雙極電刀由遠(yuǎn)到近依次將瘤體及瘤蒂切除，切割溫度低于90 ℃。
1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組手術(shù)時(shí)間、平均住院時(shí)間、肉眼血尿時(shí)間、膀胱沖洗時(shí)間、尿管留置時(shí)間和并發(fā)癥（膀胱穿孔、大出血等）發(fā)生率、2年內(nèi)復(fù)發(fā)率、閉孔神經(jīng)發(fā)生率。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所得數(shù)據(jù)采用SPSS 13.00軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率表示，采用 字2檢驗(yàn)。P
2 結(jié)果
2.1 觀察組平均住院時(shí)間、肉眼血尿時(shí)間、膀胱沖洗時(shí)間、尿管留置時(shí)間均較對(duì)照組短。
2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率、2年內(nèi)復(fù)發(fā)率、閉孔神經(jīng)發(fā)生率比較 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率、2年內(nèi)復(fù)發(fā)率、閉孔神經(jīng)發(fā)生率均明顯低于對(duì)照組。
3 討論
膀胱腫瘤患者通常都是表淺性腫瘤，幾乎70%的患者都是該類型腫瘤，而目前的微創(chuàng)治療技術(shù)越來(lái)越成熟，在膀胱腫瘤治療中電切除術(shù)和等離子切除術(shù)都是使用較多的治療方法。 電切除術(shù)在膀胱腫瘤的治療中，效果已經(jīng)獲得了肯定，在臨床中對(duì)于淺表性膀胱腫瘤的治療已經(jīng)是一種主要的方法，而且其在G1、G2以及Ta非浸潤(rùn)性乳狀瘤等等的病理中效果不錯(cuò)，T1、T2淺表性膀胱瘤也是如此[3]。Sclunidt報(bào)道，電切除術(shù)在T1淺表性膀胱瘤治療中，有效率能夠達(dá)到80%。此治療方法快速、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間短，這些都是其優(yōu)點(diǎn)，可是也有著一些不足之處，像是對(duì)技術(shù)要求過(guò)高、出血多，容易出現(xiàn)穿孔，復(fù)發(fā)率高等[4]。
等離子切除術(shù)則完全彌補(bǔ)了電切除術(shù)的那些弊端，因?yàn)檫M(jìn)行治療的時(shí)候，表面溫度低，因此不會(huì)產(chǎn)生熱穿透，對(duì)周邊的組織起到了保護(hù)作用，術(shù)后不容易有瘢痕，輸尿管也不容易狹窄。離子束比較集中，所以不會(huì)有粘刀的情況，切割后，小血管和淋巴管會(huì)快速的閉合，因此出血量比較少，這些優(yōu)點(diǎn)都是電切除術(shù)沒(méi)有的，因此該手術(shù)治療效果更好，不容易產(chǎn)生膀胱穿孔以及其他的嚴(yán)重并發(fā)癥 [5-6]。
總體來(lái)說(shuō)，等離子切除術(shù)比電切除術(shù)要優(yōu)秀，在臨床治療中的效果更好，患者安全性更好，治愈率更高，因此比較推介使用尿道膀胱腫瘤等離子切除術(shù)治療。
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【關(guān)鍵詞】 尿道氣化術(shù)；淺表性膀胱腫瘤；療效
文章編號(hào)：1004-7484（2013）-12-7118-02
到目前為止，淺表性膀胱腫瘤復(fù)發(fā)的原因存在一定的爭(zhēng)議性，當(dāng)前只有選擇較好的手術(shù)方式，才能降低術(shù)后淺表性膀胱腫瘤的復(fù)發(fā)率。本文為了了解尿道氣化術(shù)對(duì)淺表性膀胱腫瘤患者的治療效果，將選取本院在2011年7月――2012年7月間收治的100例淺表性膀胱腫瘤患者，詳細(xì)報(bào)告如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料 選取本院在2011年7月――2012年7月間收治的100例淺表性膀胱腫瘤患者，其中男性79例，女性21例，年齡在22-75歲，平均年齡在41.3±3.6歲。其中單發(fā)腫瘤患者76例，多發(fā)腫瘤患者24例，腫瘤數(shù)目有182個(gè)。直徑在1cm以下的個(gè)數(shù)有65個(gè)，直徑在1-2cm的個(gè)數(shù)有47個(gè)，直徑在2-3cm的個(gè)數(shù)有30個(gè)，直徑在3-4cm的個(gè)數(shù)有40個(gè)。所有患者在術(shù)前均接受了B超、CT及膀胱鏡的檢查，經(jīng)過(guò)確診均為淺表性膀胱腫瘤，經(jīng)過(guò)數(shù)千的病理活檢標(biāo)本證實(shí)均為移行細(xì)胞癌，其分期主要分為三個(gè)階段，分別是T1期、T2期及T3期。T1期有55例，T2期有30例，T3期有15例。
1.2 方法
1.2.1 器材選擇 美國(guó)ACMI公司生產(chǎn)的氣化電切鏡、滾軸狀與鏟狀氣化電極、甘露醇溶液、心電監(jiān)視器，電視監(jiān)視器。
1.2.2 治療方法 對(duì)100例患者均采用尿道氣化術(shù)進(jìn)行治療，其手術(shù)治療方法如下：在對(duì)患者進(jìn)行手術(shù)治療前，需要在心電圖的監(jiān)護(hù)下，對(duì)患者采用硬脊膜外腔麻醉的方式進(jìn)行麻醉[1]。在手術(shù)前需要將氣化電切的功率設(shè)定在200-300W，電凝的功率控制在60-80W[2]。針對(duì)較大的腫瘤可采用鏟狀電極進(jìn)行分層氣化切除，之后對(duì)其基底部及其周圍1cm的膀胱粘膜進(jìn)行氣化切除。
在治療結(jié)束后，根據(jù)患者的病情，如患者的膀胱腫瘤在1cm以下，就不需要留置導(dǎo)尿管，如患者的腫瘤在1cm以上就需要留置導(dǎo)尿管，導(dǎo)尿管留置的時(shí)間控制在3-7d[3]。在術(shù)后連續(xù)對(duì)患者隨訪3個(gè)月，關(guān)注患者復(fù)況，治療后的效果。
2 結(jié) 果
100例患者經(jīng)過(guò)尿道氣化術(shù)進(jìn)行治療，均全部成功完成手術(shù)治療，有2例在術(shù)后3個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)，并再次采用了尿道氣化術(shù)進(jìn)行治療。所有患者的手術(shù)時(shí)間控制在20-50min，且在術(shù)后只出現(xiàn)了3例并發(fā)癥，見表1。
3 結(jié) 論
3.1 淺表性膀胱腫瘤復(fù)發(fā)原因 淺表性膀胱腫瘤主要是指從TaG1-T1G3中所有腫瘤在內(nèi)的一種原位癌，根據(jù)有關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，在所有膀胱腫瘤中，有75-85%是屬于淺表性膀胱腫瘤。但是該種腫瘤在經(jīng)過(guò)治療后，有70%的患者有復(fù)發(fā)的可能性。淺表性膀胱腫瘤雖然在當(dāng)前術(shù)后復(fù)發(fā)的原因機(jī)制還不是非常清楚，但根據(jù)專家表示，可靠性比較有保證的原因三種：①膀胱癌移行上皮存在著不穩(wěn)定性；②膀胱的特殊環(huán)境；③免疫缺損。
3.2 尿道氣化術(shù)的特點(diǎn) 其主要的特點(diǎn)如下：①其比較適用于腫瘤在4cm以下、T2以前的患者；②其治療手段是先切除小腫瘤，再將大腫瘤切除；③在進(jìn)行電切前，會(huì)對(duì)患者的閉孔神經(jīng)進(jìn)行麻醉，防止膀胱穿孔的情況發(fā)生。
綜上所述，在治療淺表性膀胱腫瘤患者時(shí)，采用尿道氣化術(shù)，能在最大程度上降低患者復(fù)發(fā)率與并發(fā)癥的發(fā)生，提高治愈率。
參考文獻(xiàn)
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