時(shí)間：2023-05-29 18:25:34
開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創(chuàng)造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇骨髓纖維化，希望這些內(nèi)容能成為您創(chuàng)作過程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進(jìn)步。
目的：對(duì)16排螺旋CT在原發(fā)性骨髓纖維化診斷中的應(yīng)用價(jià)值進(jìn)行評(píng)價(jià)分析，為今后的臨床診斷工作提供可靠的理論依據(jù)。方法： 抽取在2012年4月-2014年4月間我院收治的臨床確診原發(fā)性骨髓纖維化患者29例，對(duì)其多層螺旋CT胸腹部影像資料進(jìn)行回顧分析。結(jié)果：本組29例患者CT影像特征表現(xiàn)為胸腰椎骨質(zhì)密度彌漫性增高，骨小梁增粗、致密者23例；2例患者發(fā)生腰椎夾心椎改變；9例患者胸骨、肋骨骨髓腔密度增高，髓腔變窄；14例患者發(fā)生心臟貧血改變。結(jié)論：：經(jīng)多層螺旋CT對(duì)原發(fā)性骨髓纖維化進(jìn)行診斷的臨床價(jià)值顯著，特征性明顯，值得關(guān)注并推廣。
關(guān)鍵詞：原發(fā)性骨髓纖維化； 16排螺旋CT； 診斷； 臨床價(jià)值
【中圖分類號(hào)】
R453 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】1002-3763（2014）08-0097-01
目前臨床上對(duì)原發(fā)性骨髓纖維化的發(fā)病原因還不是十分清楚，研究顯示[1]，該疾病多以骨髓彌漫成纖維組織、巨核細(xì)胞、骨髓細(xì)胞增生、髓外造血等為主要特征，屬于一種慢性骨髓增生疾病。病理學(xué)研究結(jié)果顯示[2]，原發(fā)性骨髓纖維化會(huì)表現(xiàn)出不同程度的骨髓纖維組織增生，或者是繼發(fā)肝臟、脾臟、淋巴結(jié)等髓外造血組織髓樣化生。近幾年隨著CT技術(shù)的不斷發(fā)展，使得其在臨床疾病診斷中發(fā)揮了重要作用，本次研究中出于對(duì)16排螺旋CT在原發(fā)性骨髓纖維化診斷中的應(yīng)用價(jià)值進(jìn)行評(píng)價(jià)分析的目的，對(duì)我院收治的臨床確診原發(fā)性骨髓纖維化患者的CT影像資料展開了回顧性分析，現(xiàn)匯報(bào)如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料：
研究中資料來源于我院收治的臨床確診骨髓纖維化患者，抽取其中的29例作為研究對(duì)象，包括有男18例，女11例，年齡43-82歲，平均（63.2±13.5）歲，入院就診原因包括：消化道出血入院6例，貧血、肝脾重大入院者23例；曾誤診為原發(fā)性肝硬化者5例，所有患者在入院后均接受了髂骨穿刺，全部患者均經(jīng)髂骨活檢確診為骨髓纖維化，并排除繼發(fā)性骨髓纖維化。
1.2 方法
1.2.1 研究方法：
在患者入院后對(duì)其展開16排多層螺旋CT檢查，以活檢結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn)對(duì)CT診斷結(jié)果進(jìn)行評(píng)價(jià)，并總結(jié)分析CT影像特征。
1.2.2 檢查方法：
所需儀器為我院現(xiàn)有Somatom Emotion16排螺旋CT機(jī)，相關(guān)參數(shù)為：管電壓120kV，管電流250-300mA，層厚為5mm，首先對(duì)患者行常規(guī)掃描，而后展開CT增強(qiáng)掃描，并進(jìn)行多平面重建。所得CT圖像均由2名高年資經(jīng)驗(yàn)豐富放射科醫(yī)師進(jìn)行雙盲閱片做出綜合診斷。
2 結(jié)果
2.1 診斷符合率：
本組29例患者經(jīng)CT檢查確診為原發(fā)性骨髓纖維化者24例，診斷符合率為82.76%，由5例患者CT檢查無法確診，活檢確診為原發(fā)性骨髓纖維化。
2.2 CT影像特征：
原發(fā)性骨髓纖維化患者的骨質(zhì)改變情況：胸腰椎骨質(zhì)密度彌漫性增高，骨小梁增粗、致密者23例（79.31%）；2例患者發(fā)生腰椎夾心椎改變（6.90%）；9例（31.03%）患者胸骨、肋骨骨髓腔密度增高，髓腔變窄。心臟改變：心影左室增大者6例（20.69%），心腔密度較心肌密度低呈現(xiàn)為貧血改變者14例（48.28%）。肝脾改變：發(fā)生脾腫大者26例（89.66%），脾梗死9例（31.03%），巨脾14例（48.28%），肝腫大者12例（41.38%），繼發(fā)門脈高壓者12例（41.38%），脾靜脈、門靜脈增粗者4例（13.79%），存在腹水者5例（17.24%）。
3 討論
目前對(duì)于原發(fā)性骨髓纖維化的發(fā)病原因還不所知，在發(fā)生骨髓過度活躍值增殖、顯微組織增生后，骨髓功能發(fā)生紊亂，膠原纖維與巨核細(xì)胞、血小板接觸，會(huì)引起血小板衍化的生長因子、轉(zhuǎn)變生長因子β的釋放，進(jìn)而對(duì)原纖維細(xì)胞的分裂、增殖，大量的網(wǎng)蛋白會(huì)在髓腔沉積，并形成膠原質(zhì)，講解能力也會(huì)隨之降低，造成大量的成骨細(xì)胞增殖，最終引起骨髓纖維化，表現(xiàn)出明顯的松質(zhì)骨質(zhì)硬化，骨小梁會(huì)發(fā)生明顯增粗，或者是出現(xiàn)磨玻璃樣改變。若是骨髓纖維化發(fā)生在骨盆以及股骨上端，則病變多呈現(xiàn)出明顯的對(duì)稱性；若是發(fā)生在椎體，則椎體呈現(xiàn)出斑點(diǎn)狀密度增加，少數(shù)會(huì)表現(xiàn)出“夾心椎”樣改變[3]。
骨髓纖維化的臨床表現(xiàn)主要為骨質(zhì)堅(jiān)硬，骨穿失敗，或者是出現(xiàn)干抽現(xiàn)象，髓外造血偶爾會(huì)累及到腎上腺，進(jìn)而早期腎上腺皮質(zhì)類固醇代謝、嘌呤代謝出現(xiàn)障礙，血尿酸水平發(fā)生明顯升高，尿酸鹽在關(guān)節(jié)軟骨、周圍軟組織中發(fā)生沉積，導(dǎo)致假性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎改變。骨髓纖維化患者的骨髓造血功能會(huì)發(fā)生明顯減退，表現(xiàn)出中、重度的細(xì)胞性貧血，血紅蛋白含量發(fā)生顯著降低，血液密度較心肌密度低，部分患者會(huì)出現(xiàn)心臟、脾臟以及肝臟的改變。目前臨床上對(duì)于骨髓纖維化的診斷多依賴于影像學(xué)手段，近幾年多層螺旋CT的發(fā)展和廣泛應(yīng)用，使得骨髓纖維化的診斷率得到了顯著提高。本次研究中出于對(duì)16排螺旋CT在原發(fā)性骨髓纖維化診斷中的應(yīng)用價(jià)值進(jìn)行評(píng)價(jià)分析的目的，對(duì)29例骨髓纖維化患者的CT影像資料展開了回顧性分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，本組29例患者經(jīng)CT確診24例，診斷符合率為82.76%，這一結(jié)果與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果一致[4]。骨髓纖維化患者的CT征象存在典型特征，表現(xiàn)為胸腰椎骨質(zhì)密度彌漫性增高，骨小梁增粗、致密者23例；2例患者發(fā)生腰椎夾心椎改變；9例患者胸骨、肋骨骨髓腔密度增高，髓腔變窄；14例患者發(fā)生心臟貧血改變。由此可見，16排螺旋CT在原發(fā)性骨髓纖維化的診斷中具有準(zhǔn)確性高，影像學(xué)特征明顯等諸多優(yōu)勢(shì)，值得臨床對(duì)其給予關(guān)注并推廣。
參考文獻(xiàn)
[1] 陳玉蘭，張秀會(huì)，徐玉秀，等.骨髓纖維化16例骨髓活檢分析[J].中國煤炭工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志，2011，23（01）：789-791.
[2] 徐曉燕，翟小琳，呂濤，等.骨髓纖維化20例臨床分析[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2009，11（04）：453-455.
作者：林曉燕，邵根陣，王秋菊 林曉燕
【關(guān)鍵詞】 慢性粒細(xì)胞白血病 急性紅白血病變 骨髓纖維化
病人，女，36歲，未婚。10年前因乏力、自覺左腹部堅(jiān)硬就診于外院，行B超檢查示脾大，行骨髓穿刺術(shù)確診為慢性粒細(xì)胞白血病；口服羥基脲并肌注干擾素后癥狀減輕，平素規(guī)律口服羥基脲，每日2次，干擾素300萬單位，每周3次，病情穩(wěn)定。約半月前無明顯誘因出現(xiàn)乏力，自覺活動(dòng)耐力下降。10 d前乏力氣促加劇，咳嗽劇烈，服京都念慈庵、甘草口服液后咳嗽有所減輕。就診于我院門診，查體：慢性病容，貧血貌，二尖瓣區(qū)聞及收縮期吹風(fēng)樣雜音；脾大，甲乙線8 cm，甲丙線13 cm，丁戊線+1 cm，質(zhì)地堅(jiān)硬，平滑，無壓痛。查血常規(guī)示：WBC 16.7×109/L，Hb 34 g/L，PLT 212×109/L，嗜酸粒細(xì)胞0.03，中性分葉核粒細(xì)胞0.42，早幼粒細(xì)胞0.01，中幼粒細(xì)胞0.05，晚幼粒細(xì)胞0.10，桿狀核粒細(xì)胞0.14。首次髂后骨髓穿刺出現(xiàn)干抽，骨髓病理檢查提示纖維組織增生；4 d后第2次換胸骨穿刺，骨髓象示有核細(xì)胞增生明顯活躍，ANC占7.0％，NEC占26.9％，紅系占70.0％，以中、晚幼紅細(xì)胞為主， 提示慢性粒細(xì)胞白血病急性紅白血病變可能。BCR/ABL融合基因檢測(cè)為陽性，未見明顯的染色體核型改變，未檢出Ph染色體。給予格列衛(wèi)治療，并給予亞砷酸治療骨髓纖維化，加用古拉定保肝。22 d后骨髓涂片檢查提示：紅系增生減低，粒系增生明顯，嗜堿粒細(xì)胞比例明顯增高。繼續(xù)給予上述治療，常規(guī)監(jiān)測(cè)血常規(guī)。病人于治療后白細(xì)胞和血小板漸降，Hb上升，病情穩(wěn)定，出院后繼續(xù)口服格列衛(wèi)，建議隨訪。
討論
本例是首診于外院的病例，臨床癥狀、體征及血常規(guī)結(jié)果均支持白血病的診斷，雖然Ph染色體陰性，但BCR/ABL融合基因陽性，也支持慢性粒細(xì)胞白血病的診斷，骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查結(jié)果提示急性紅白血病變可能。慢性粒細(xì)胞白血病變和急性紅白血病變的骨髓象截然不同，一般前者粒系增生明顯，紅系增生受抑；后者紅系增生明顯，粒系增生受抑。綜合考慮骨髓檢查結(jié)果及病人病程達(dá)10年之久，加之骨髓病理的提示，故診斷慢性粒細(xì)胞白血病急性紅白血病變伴骨髓纖維化。在臨床上慢性粒細(xì)胞白血病急性紅白血病變比較罕見，特別對(duì)于這種首診在外院的病人，二次診斷上應(yīng)提供對(duì)原發(fā)病的確診依據(jù)，如基因和染色體檢測(cè)等，才能結(jié)合各種檢查，對(duì)繼發(fā)的疾病改變作出正確的臨床診斷。
關(guān)鍵詞：骨髓；穿刺活檢術(shù)
骨髓活檢同骨髓穿刺一樣，也是一種了解骨髓象的方法。但活檢比穿刺對(duì)骨髓狀態(tài)的了解更細(xì)致、更全面。對(duì)某些疾病，如骨髓纖維化，骨髓穿刺常因"干抽"而導(dǎo)致失敗，而骨髓活檢常能成功。
血液病尤其是再生障礙性貧血及骨髓纖維化，由于骨髓涂片通常取材困難，導(dǎo)致診斷困難，通過骨髓活檢均能確診。我院2012年8月～2013年11月共行骨髓活檢結(jié)合骨髓涂片11例，對(duì)其切片和涂骨的結(jié)果分析，現(xiàn)報(bào)告如下：
1資料與方法
1.1一般資料 我院2012年8月～2013年10月開展骨髓穿刺活檢11例。其中男5例，女6例，年齡29～80歲，平均53歲。患者血常規(guī)檢查發(fā)現(xiàn)異常，為進(jìn)一步治療需明確血液病類型。患者術(shù)前行心電圖、凝血功能、血常規(guī)等檢查，均無明顯出血傾向等禁忌癥。
1.2儀器設(shè)備 一般骨髓穿刺針及環(huán)切型骨髓活檢針。
1.3穿刺前準(zhǔn)備 所有患者均取髂后上棘，取側(cè)臥位。采用骨髓抽吸-活檢法一次取材，同時(shí)觀察其骨髓涂片瑞氏染色和活檢石蠟包埋切片，HE染色。
1.4方法 環(huán)切針套針頂端有一缺口，即為針螺旋形側(cè)刀，裝在針芯上，待穿入骨質(zhì)后，拔出針芯，再裝上延長器，插入針芯，順時(shí)針方向向下旋轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)入1～1.5cm后，再以順時(shí)針方向向上旋轉(zhuǎn)而拔出穿刺針。拔出針芯，用探針從套針的末端進(jìn)入，小心將標(biāo)本推至潔凈的玻片上，再以10%福爾馬林固定送檢。玻片上的骨髓液作涂片檢查。
2結(jié)果
11例患者均1次穿刺成功，取出標(biāo)本0.8～1.0cm，標(biāo)本滿意率達(dá)100%，11例均明確診斷，其中再生障礙性貧血3例，慢性粒細(xì)胞白血病3例，淋巴瘤1例，增生性貧血1例，特發(fā)性血小板減少性紫癜1例，原發(fā)性血小板增多癥1例，急性髓細(xì)胞白血病伴骨髓纖維化1例，組織學(xué)診斷率100%。術(shù)后無并發(fā)癥發(fā)生。
3討論
骨髓活檢優(yōu)點(diǎn)：①保持造血組織的天然結(jié)構(gòu)，便于判斷紅髓和脂肪組織的比例。②較全面了解骨髓增生程度，有核細(xì)胞密度及其布局。③可避免血竇血的稀釋。④對(duì)骨髓纖維化、毛細(xì)胞白血病有確診作用，能提示骨髓增生異常綜合征向急性粒細(xì)胞白血病的轉(zhuǎn)化，對(duì)"干抽"有鑒別作用。
具體討論如下：①再生障礙性貧血：骨髓活檢因不受骨髓稀釋等的影響，因而更能反應(yīng)骨髓的真實(shí)增生情況，可以觀察至造血細(xì)胞的數(shù)量和分布，特別是巨核細(xì)胞的數(shù)量及骨髓基質(zhì)的變化。②骨髓纖維化：晚期骨髓增生低下或?yàn)楦沙椋切×涸錾藓思?xì)胞外，其他造血細(xì)胞減少，但網(wǎng)狀纖維顯著增多，區(qū)別于再生障礙性貧血。③慢性粒細(xì)胞性白血病：當(dāng)慢性進(jìn)入加速期及急變期后，通常伴有骨髓纖維化，骨髓活檢有助于判斷骨髓增生情況及分期，但仍需行PH染色體及BCR/ABL融合基因以確診。
參考文獻(xiàn)：
[1]魏緒倉，韓秀蕊，楊娣娣，等.骨髓活檢與骨髓涂片同步觀察在血液病診斷中的價(jià)值[A].第13屆全國實(shí)驗(yàn)血液學(xué)會(huì)議論文摘要[C].2011.
[2]賈國榮，李志芹，賀其圖.骨髓活檢與骨髓涂片在白血病患者化療中的臨床應(yīng)用[A].中華醫(yī)學(xué)會(huì)第八次全國血液學(xué)學(xué)術(shù)會(huì)議論文匯編[C].2004.
[關(guān)鍵詞] 全血細(xì)胞減少癥; 骨髓活檢; 骨髓涂片
[中圖分類號(hào)] R552 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-9701(2010)15-61-02
全血細(xì)胞減少癥并非獨(dú)立的疾病,它是多種伴有外周血紅細(xì)胞、白細(xì)胞、血小板同時(shí)減少疾病的臨床表現(xiàn),即外周紅細(xì)胞男性
1 資料與方法
1.1 一般資料
收集我院2004年1月～2009年10月112例患者,男45例,女67例,均以全血細(xì)胞減少同步行骨髓活檢及涂片檢查。
1.2 方法
1.2.1 骨髓涂片 經(jīng)髂后上嵴、髂前上嵴、或胸骨進(jìn)行骨穿制備骨髓涂片,瑞氏染色后常規(guī)檢查,配合必要的特殊染色及組化染色。按照血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)[2]做出實(shí)驗(yàn)室診斷。
1.2.2 骨髓活檢 于髂后上嵴行局麻,用上海埃斯埃醫(yī)械塑料制品有限公司產(chǎn)骨髓活檢針取骨髓組織,長度0.8～1.0cm,經(jīng)10%福爾馬林固定,5%硝酸脫鈣1h,石蠟包埋。切片結(jié)合免疫組化染色 ,光鏡下觀察,診斷標(biāo)準(zhǔn)參照文獻(xiàn)[3]。
1.2.3 觀察內(nèi)容 骨髓增生程度,脂肪組織面積,骨髓基質(zhì)改變,骨髓纖維化程度,細(xì)胞形態(tài)學(xué)特征,骨髓中原始細(xì)胞分布等情況。
2 結(jié)果
結(jié)合其他臨床資料,112例全血細(xì)胞減少癥中,再生障礙性貧血(AA)49例,占43.75%;骨髓增生異常綜合征(MDS)25例,占22.32%;白血病17例,占15.18%;增生性貧血9例,占8.04%;骨髓纖維化4例,占3.57%;骨髓轉(zhuǎn)移癌3例,占2.68%;淋巴瘤及骨髓壞死各1例,占0.89%;未明診斷3例,占2.68%。見表1。
3 討論
全血細(xì)胞減少癥是很多疾病的共有表現(xiàn),可由造血系統(tǒng)疾病所致,也可以繼發(fā)于血液以外的其他疾病,對(duì)其診斷的主要依據(jù)是骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查,但常因細(xì)胞高度增生塞實(shí)骨髓腔、纖維細(xì)胞增生、基質(zhì)水腫、轉(zhuǎn)移癌等多方面原因?qū)е鹿撬琛案沙椤被蛳♂?影響判定骨髓的真實(shí)情況,給診斷帶來困難。骨髓活檢通過穿刺針取完整的骨髓組織進(jìn)行分析,不受上述各種因素的影響,能更準(zhǔn)確地反映骨髓造血組織的全貌。近年來,骨髓塑料包埋以切片薄、細(xì)胞無收縮變形而取代石蠟包埋,但采用石蠟包埋經(jīng)濟(jì)、方便,對(duì)抗原破壞較少,更適合進(jìn)行免疫組化染色,所以還在被一些醫(yī)院采用,甚至一些大型醫(yī)院。
112例患者中,AA及MDS共占了66.07%。通過骨髓涂片與活檢同步檢查,提高了診斷率。特別是對(duì)于低增生MDS與AA的診斷與鑒別診斷具有重要的臨床意義。有部分慢性AA也可以出現(xiàn)一些病態(tài)造血現(xiàn)象:包括有核紅細(xì)胞巨幼樣變,雙核紅細(xì)胞、多嗜性紅細(xì)胞,點(diǎn)彩紅細(xì)胞,Howell-Jallg小體等;粒系統(tǒng)核漿發(fā)育不平衡;巨核系見單圓核小巨核細(xì)胞、多圓核巨核細(xì)胞;但未見巨大紅細(xì)胞、紅細(xì)胞多核分裂為奇數(shù)核等[2,3],容易誤診為MDS。但AA的CD34(+)
總之,骨髓活檢在全血細(xì)胞減少癥的診斷及鑒別診斷中具有重要的臨床意義,尤其在骨髓“干抽”、稀釋涂片檢查不能明確診斷時(shí),結(jié)合骨髓活檢能提高疾病確診率。在白血病過程中,骨髓活檢可以提供骨髓細(xì)胞和組織學(xué)表型特征。因此在低增生性MDS與AA的鑒別診斷、淋巴瘤骨髓浸潤、判斷白血病早期復(fù)發(fā)等方面更具有優(yōu)勢(shì)。但是由于石蠟包埋技術(shù),對(duì)骨髓標(biāo)本進(jìn)行脫水、脫鈣處理,細(xì)胞皺縮、變形,難以對(duì)髓系細(xì)胞做進(jìn)一步的辨別,故不宜用于髓系白血病的分型。另外有部分實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn),骨髓穿刺和骨髓活檢中處于有絲分裂S期的細(xì)胞比例差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,這可能與骨髓穿刺樣品中細(xì)胞被稀釋有關(guān)[4]。此外,在沒有條件對(duì)涂片無法判定的白血病,可以活檢進(jìn)行免疫組化標(biāo)記來區(qū)別粒系、淋系。臨床完全緩解的白血病病人,若沒有條件做進(jìn)一步的殘留病灶監(jiān)測(cè),骨髓活檢也有意義。骨髓纖維化是骨髓涂片不能解決的問題,必須結(jié)合骨髓活檢做出最后診斷。因此,骨髓活檢和涂片是互為補(bǔ)充、相輔相成的,對(duì)于全血細(xì)胞減少的病人,有條件的醫(yī)院應(yīng)該同時(shí)常規(guī)完成骨髓活檢和骨髓涂片,可以進(jìn)一步提高確診率。
[參考文獻(xiàn)]
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關(guān)鍵詞：骨髓病理檢查 全血細(xì)胞減少性疾病 診斷 鑒別
在免疫分型相關(guān)檢查逐漸運(yùn)用到血液類疾病臨床診斷后，使得血液類疾病臨床診療工作上升到新層次，但是因?yàn)槎鄠€(gè)條件的限制，讓很多醫(yī)院無法全面普及這些相對(duì)先進(jìn)的檢查項(xiàng)目、手段。尤其是在近些年，逐漸受到高度重視的當(dāng)屬骨髓組織病理學(xué)以及免疫組織學(xué)等，其中骨髓活檢切片可以更為全面掌握病人骨髓實(shí)情，降低由于稀釋或者局部性造血障礙產(chǎn)生的影響，所以，在很多疾病診療中都擁有重要意義，例如：骨髓纖維化、骨髓增生異常綜合征等。骨髓病理也逐漸受到臨床醫(yī)學(xué)的更多關(guān)注，全血細(xì)胞減少性疾病(RCC)是一種綜合證候群，患者外周血中的白細(xì)胞、紅細(xì)胞、血小板數(shù)量減少。目前，臨床大多通過骨髓穿刺涂片、骨髓病理檢查等骨髓檢查鑒別疾病種類[1]。基于此，本研究選取2019年12月-2020年10月RCC患者89例，旨在分析骨髓病理檢查在RCC中的診斷價(jià)值，為臨床提供相關(guān)參考，闡述如下。
資料與方法2018年12月-2020年10月收治RCC患者89例，女41例，男48例；年齡30～78歲，平均(54.16±6.75)歲。本研究經(jīng)過醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。
納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)初診懷疑患有造血系統(tǒng)疾病；(2)所有患者均簽署知情同意書。
排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)骨髓檢查禁忌；(2)精神疾病；(3)合并肝腎功能異常；(4)合并凝血功能、免疫功能異常；(5)不能配合完成研究。
方法：89例RCC患者均行骨髓穿刺涂片、骨髓病理檢查，以患者最終確診結(jié)果作為“金標(biāo)準(zhǔn)”，統(tǒng)計(jì)檢查結(jié)果。
觀察指標(biāo)：(1)檢查結(jié)果；(2)對(duì)比骨髓病理檢查、骨髓穿刺涂片在RCC相關(guān)疾病中的診斷符合率。
統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：數(shù)據(jù)采用spss 22.0軟件分析；計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以(±s)表示，采用t檢驗(yàn)；P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
結(jié)果本組RCC患者89例，病理結(jié)果顯示，再生障礙性貧血(AA)31例，急性白血病(AL)19例，骨髓纖維化(MF)18例，骨髓增生異常綜合征(MDS)16例，其他5例；骨髓病理檢查檢出AA 30例，AL 19例，MF 17例，MDS 15例，其他5例，診斷符合率為96.63%(86/89)；骨髓穿刺涂片檢出AA 26例，AL 16例，MF 14例，MDS 11例，其他5例，診斷符合率為80.90%(72/89)。骨髓病理檢查在AA、AL、MF、MDS等RCC相關(guān)疾病診斷鑒別中診斷符合率相對(duì)骨髓穿刺涂片明顯較高(96.63%VS 80.90%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。
表1 骨髓病理檢查對(duì)RCC診斷效能(例)
討論骨髓涂片這種檢查方式，屬于臨床醫(yī)學(xué)對(duì)于血液類疾病進(jìn)行權(quán)威診療的關(guān)鍵依據(jù)，盡管其臨床價(jià)值不言而喻，但在疾病診斷逐漸向標(biāo)準(zhǔn)化以及個(gè)體化等治療方向發(fā)展的時(shí)候，選擇進(jìn)行骨髓活檢病理屬于開展骨髓涂片檢查非常重要的一個(gè)補(bǔ)充手段，并且有時(shí)候?qū)儆陉P(guān)鍵性臨床依據(jù)，經(jīng)對(duì)于外周血三系血細(xì)胞控制病人加做活檢進(jìn)一步觀察，針對(duì)再生障礙性貧血以及骨髓增生異常綜合征等等檢查來講，能夠促進(jìn)診斷效率的提升。
骨髓增生異常綜合征，這種疾病在臨床特征上屬于骨髓病態(tài)造血以及外周血三系血細(xì)胞相應(yīng)減少造成的，一些病人骨髓增生有所降低，或者是存在纖維化表現(xiàn)。相關(guān)研究顯示，RCC患者全血細(xì)胞減少，但其并非一種獨(dú)立疾病，而是多種疾病混合，病種繁多[4]。多項(xiàng)研究結(jié)果表明，RCC治療的關(guān)鍵在于早發(fā)現(xiàn)、早確診、早治療，但臨床易導(dǎo)致漏診、誤診，進(jìn)而延誤患者治療時(shí)機(jī)[5-8]。
臨床上常見的疾病：(1)再生障礙性貧血，這是臨床上最為常見的全血細(xì)胞減少性疾病，也是一種骨髓造血功能衰竭性疾病，發(fā)病原因與T淋巴細(xì)胞攻擊者自身的造血干細(xì)胞有關(guān)；(2)骨髓增生異常綜合征，是一種骨髓造血干細(xì)胞惡性克隆性疾病，患者往往伴有病態(tài)造血和向白血病轉(zhuǎn)化的臨床特點(diǎn)；(3)部分急性白血病，尤其常見于急性早幼粒細(xì)胞性白血病，往往會(huì)出現(xiàn)外周血三系減少的情況；(4)重度缺鐵性貧血患者，或是重度的具有紅細(xì)胞性貧血患者，也會(huì)出現(xiàn)患者全血細(xì)胞減少的情況[9-10]。研究指出，RCC患者采用骨髓病理檢查進(jìn)行診斷鑒別，具有較高臨床價(jià)值。研究表明，骨髓病理檢查診斷RCC相關(guān)疾病檢出率較高。本研究結(jié)果顯示，本組RCC患者89例，病理結(jié)果顯示，AA 31例，AL 19例，MF 18例，MDS 16例，其他5例；骨髓病理檢查檢出AA 30例，AL 19例，MF17例，MDS 15例，其他5例，診斷符合率為96.63%(86/89)；骨髓穿刺涂片檢出AA 26例，AL 16例，MF 14例，MDS 11例，其他5例，診斷符合率為80.90%(72/89)。骨髓病理檢查在AA、AL、MF、MDS等RCC相關(guān)疾病診斷鑒別中診斷符合率相對(duì)骨髓穿刺涂片明顯較高(96.63%vs 80.90%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；與以上研究結(jié)論相符。
綜上可知，骨髓病理檢查在RCC相關(guān)疾病中的診斷鑒別價(jià)值明顯較骨髓穿刺涂片高，可為臨床治療提供依據(jù)。
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關(guān)鍵詞 甲磺酸伊馬替尼 酪氨酸激酶抑制劑 慢性髓性白血病 胃腸道間質(zhì)腫瘤 急性淋巴細(xì)胞白血病 黑色素瘤
中圖分類號(hào)：R979.19 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：C 文章編號(hào)：1006-1533（2013）03-0005-05
Clinical application of imatinib mesylate
DING Qianqian*， CHEN Qinfen**
（Department of Hematology， Huashan Hospital， Fudan University， Shanghai 200040， China）
ABSTRACT Imatinib mesylate is the first generation of tyrosine kinase inhibitor approved by U.S. FDA for marketing. Its application was written in guidelines or consensuses for treating chronic myeloid leukemia， gastrointestinal stromal tumors， acute lymphoblastic leukemia and melanoma in succession at home and abroad. This article introduces the imatinib mesylate in guidelines or consensuses in order to provide reference information for clinical practice.
KEY WORDS imatinib mesylate； tyrosine kinase inhibitor； chronic myeloid leukemia； gastrointestinal stromal tumors； acute lymphoblastic leukemia； melanoma
20世紀(jì)60年代，美國費(fèi)城的學(xué)者發(fā)現(xiàn)在慢性髓性白血病（chronic myeloid leukemia， CML）患者體內(nèi)存在一種t（9；22）的異常染色體，命名為費(fèi)城染色體（Philadelphia chromosome， Ph染色體）。20世紀(jì)80年代證實(shí)，t（9；22）可形成bcr-abl融合基因；90年代又證實(shí)，該融合基因是CML發(fā)病的根源，其編碼的BCR-ABL融合蛋白具有異常高的蛋白酪氨酸激酶（protein tyrosine kinase， PTK）活性，而這正是細(xì)胞惡性轉(zhuǎn)化所必需的。于是，人們?cè)O(shè)想能否通過阻滯PTK活性來治療CML[1-3]。隨后，一個(gè)研究小組合成了一種對(duì)ABL PTK具有高度特異性抑制作用的2-苯氨嘧啶衍生物CGP 57148B[4-9]。CGP 57148B后又被稱為STI571，其于1998年6月開始進(jìn)行Ⅰ/Ⅱ期臨床試驗(yàn)，1999年12月在第41屆美國血液學(xué)年會(huì)上報(bào)告了試驗(yàn)結(jié)果。STI571的作用靶點(diǎn)主要為各種ABL、干細(xì)胞因子受體c-Kit（CD117）和血小板衍生生長因子受體（platelet-derived growth factor receptor， PDGFR）3種[3]。2001年2月，諾華（Novartis）公司向美國FDA遞交了STI571的上市申請(qǐng)；2001年5月，美國FDA僅用2個(gè)半月的時(shí)間就加速批準(zhǔn)了該申請(qǐng)[10]。STI571的通用名為甲磺酸伊馬替尼（imatinib mesylate）、商品名為格列衛(wèi)（Gleevec），用于治療急變期、加速期或α-干擾素治療失敗的慢性期CML患者。2002年2月，美國FDA又加速批準(zhǔn)甲磺酸伊馬替尼治療不能手術(shù)切除和（或）轉(zhuǎn)移的成人惡性胃腸道間質(zhì)腫瘤（gastrointestinal stromal tumors， GIST）患者[11]。2003年3月，美國FDA批準(zhǔn)甲磺酸伊馬替尼用于CML的一線治療[12]；2003年5月，美國FDA又批準(zhǔn)甲磺酸伊馬替尼治療Ph染色體陽性的兒童CML患者[13]。2006年，美國FDA還批準(zhǔn)甲磺酸伊馬替尼用于治療Ph染色體陽性的急性淋巴細(xì)胞白血病（acute lymphoblastic leukemia， ALL）患者，甲磺酸伊馬替尼聯(lián)合化療遂成為Ph染色體陽性ALL的一線治療方案[14]。
1 已寫入相關(guān)治療指南或共識(shí)的臨床應(yīng)用
1.1 治療CML
甲磺酸伊馬替尼被美國FDA批準(zhǔn)用于CML的一線治療后，美國國家綜合癌癥網(wǎng)（National Comprehensive Cancer Network， NCCN）便隨即更新了其《CML臨床實(shí)踐指南》[15]。在過去的10年中，由于有了甲磺酸伊馬替尼，CML已經(jīng)從一種致命疾病轉(zhuǎn)變?yōu)橐环N慢性疾病。在不斷更新的NCCN最新版《CML臨床實(shí)踐指南》中，甲磺酸伊馬替尼仍然是推薦的一線用藥[16]。中國國家食品與藥品監(jiān)督管理局（State Food and Drug Administration， SFDA）也于2002年4月批準(zhǔn)了甲磺酸伊馬替尼在中國上市[3]。英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所（National Institute for Health and Clinical Excellence， NICE）、英國血液學(xué)標(biāo)準(zhǔn)委員會(huì)（British Committee for Standards in Hematology， BCSH）和歐洲白血病協(xié)作網(wǎng)（European Leukemia Net， ELN）等均推薦標(biāo)準(zhǔn)劑量的甲磺酸伊馬替尼即每日1次口服400 mg一線治療CML[17]。在中國《慢性髓性白血病治療專家共識(shí)（2010年版）》[18]和《中國慢性髓系白血病診斷與治療指南（2011年版）》[19]中，推薦的慢性期CML首選治療方案為甲磺酸伊馬替尼每日1次口服400 mg，既往未使用過酪氨酸激酶抑制劑（tyrosine kinase inhibitors， TKIs）的加速期或急變期患者則首選甲磺酸伊馬替尼每日1次口服600 mg治療。
1.2 治療GIST
GIST是消化道最常見的起源于間葉組織的惡性腫瘤。分子生物學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，原癌基因c-Kit突變產(chǎn)生的PTK信號(hào)傳導(dǎo)通路的激活可能是GIST發(fā)病的重要分子機(jī)制，而c-Kit在GIST細(xì)胞中有高度表達(dá)。這一重要發(fā)現(xiàn)最終催生了甲磺酸伊馬替尼靶向治療GIST時(shí)代的到來[20]。
在甲磺酸伊馬替尼問世前，手術(shù)切除是根治GIST的唯一方法，無法手術(shù)切除或切除后又復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的患者的預(yù)后通常很差[20-21]。2001年，Joensuu等[22]首次嘗試用甲磺酸伊馬替尼治療1例晚期GIST患者并見明顯療效；隨后，包括最引人矚目的代號(hào)為B2222試驗(yàn)[23]在內(nèi)的多項(xiàng)國際多中心研究發(fā)現(xiàn)，甲磺酸伊馬替尼治療晚期GIST的療效明顯。2002年，甲磺酸伊馬替尼被美國FDA批準(zhǔn)用于晚期或轉(zhuǎn)移性GIST的治療。2004年，歐洲醫(yī)學(xué)腫瘤學(xué)學(xué)會(huì)（European Society for Medical Oncology， ESMO）頒布了《關(guān)于GIST診療的歐洲共識(shí)》；2007年，NCCN頒布了新的《GIST診療臨床實(shí)踐指南》。我國也于2007年頒布了《胃腸間質(zhì)瘤內(nèi)科治療共識(shí)》[24]。這些指南或共識(shí)均推薦甲磺酸伊馬替尼每日口服400 mg為治療復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性GIST的一線用藥。至于治療的持續(xù)時(shí)間，ESMO推薦為6～12個(gè)月，NCCN推薦為3～6個(gè)月，中國則推薦對(duì)可切除的原發(fā)性GIST患者為≤6個(gè)月，對(duì)復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移或不可切除的原發(fā)性GIST患者為6～12個(gè)月[25]。2008年12月，美國FDA又批準(zhǔn)甲磺酸伊馬替尼用于成人GIST切除術(shù)后的輔助治療[20]。同年，NCCN指南開始推薦甲磺酸伊馬替尼用于GIST術(shù)后輔助治療，并建議高危患者術(shù)后至少用藥12個(gè)月[20]。2008年版中國專家共識(shí)的推薦為：對(duì)中危GIST患者，應(yīng)至少使用甲磺酸伊馬替尼輔助治療1年；對(duì)高危GIST患者，應(yīng)至少用藥2年[26]。2009年，ESMO也首次推薦甲磺酸伊馬替尼為GIST術(shù)后輔助治療藥物，用藥時(shí)間為1年[27]。
2011年，在美國臨床腫瘤學(xué)學(xué)會(huì)（American Society of Clinical Oncology， ASCO）年會(huì)上報(bào)告了一項(xiàng)甲磺酸伊馬替尼輔助治療GIST的Ⅲ期開放性、多中心、隨機(jī)臨床試驗(yàn)（代號(hào)為“SSGXVIII/AIO研究”）結(jié)果[28]。該研究顯示，與接受甲磺酸伊馬替尼治療12個(gè)月的患者相比，使用甲磺酸伊馬替尼治療36個(gè)月能顯著提高患者的5年無病生存率和總生存率。因此，使用甲磺酸伊馬替尼治療3年可能成為有復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的GIST患者的新標(biāo)準(zhǔn)輔助治療方案[29]。
1.3 治療Ph染色體陽性的ALL
甲磺酸伊馬替尼上市不久即也被用于Ph染色體陽性ALL的治療，結(jié)果同樣顯示有顯著療效。數(shù)項(xiàng)較大樣本量的臨床試驗(yàn)顯示，與單用化療相比，使用化療聯(lián)合甲磺酸伊馬替尼每日口服400～600 mg治療不僅能提高患者的緩解率和生存率，而且越早治療的效果越好。甲磺酸伊馬替尼對(duì)不能很好耐受化療的老年P(guān)h染色體陽性ALL患者的益處更為明顯[14]。在2012年頒布的NCCN和我國的ALL診療指南中，甲磺酸伊馬替尼每日口服400～600 mg均被推薦聯(lián)合化療用于Ph染色體陽性ALL患者的誘導(dǎo)、鞏固強(qiáng)化和維持治療[30]。
1.4 治療黑色素瘤
黑色素瘤是臨床上較為常見的皮膚黏膜和色素膜惡性腫瘤，c-Kit基因突變是黏膜黑色素瘤和皮膚黑色素瘤的獨(dú)立預(yù)后不良因素，其突變率為10.8%[31-32]。在我國進(jìn)行的一項(xiàng)迄今規(guī)模最大的針對(duì)c-Kit突變黑色素瘤患者的Ⅱ期臨床研究中，43例晚期黑色素瘤患者經(jīng)接受甲磺酸伊馬替尼治療，結(jié)果6個(gè)月的無病生存率為36.7%，中位無病生存期為3.5個(gè)月，1年生存率達(dá)51.0%，中位總生存期達(dá)14個(gè)月。因此，《中國黑色素瘤診治指南（2011年版）》已推薦甲磺酸伊馬替尼為有c-Kit突變或擴(kuò)增的晚期黑色素瘤患者的治療藥物（Ⅱ類證據(jù)）[31]。
2 尚未寫入相關(guān)治療指南或共識(shí)的臨床應(yīng)用
2.1 治療慢性嗜酸性粒細(xì)胞白血病和高嗜酸性粒細(xì)胞綜合征
嗜酸性粒細(xì)胞增多主要包括繼發(fā)性、克隆性和特發(fā)性嗜酸性粒細(xì)胞增多。慢性嗜酸性粒細(xì)胞白血病（chronic eosinophilic leukemia， CEL）是一類罕見的髓系惡性嗜酸性粒細(xì)胞增殖性疾病，系由嗜酸性前體細(xì)胞克隆性增生而引起外周血、骨髓及周圍組織嗜酸性粒細(xì)胞持續(xù)增多所致，在伴有PDGFR-α重排、PDGFR-β重排或成纖維細(xì)胞生長因子受體-1（fibroblast growth factor receptors-1）重排時(shí)診斷為CEL，無這些重排時(shí)則診斷為非特指（not otherwise specified）CEL或高嗜酸性粒細(xì)胞綜合征（hypereosinophilic syndrome， HES）。CEL和HES的臨床表現(xiàn)相似，需通過分子生物學(xué)和細(xì)胞遺傳學(xué)技術(shù)才能區(qū)分這兩種疾病。FIP1L1-PDGFR-α融合基因是與CEL相關(guān)的最常見重現(xiàn)性分子遺傳學(xué)異常，PDGFR的重排會(huì)導(dǎo)致受體酪氨酸激酶分子調(diào)控機(jī)制及信號(hào)傳導(dǎo)通路的持續(xù)性激活、由此促進(jìn)異常造血細(xì)胞的克隆性增殖[33]。由于PDGFR是甲磺酸伊馬替尼的作用靶點(diǎn)之一，故甲磺酸伊馬替尼有望成為用于此類骨髓增殖性疾病的治療選擇之一[34-36]。
2001年，Schaller等[37]首次報(bào)道了使用甲磺酸伊馬替尼治療1例HES患者的情況。該患者經(jīng)每日口服甲磺酸伊馬替尼100 mg治療，4 d后獲血液學(xué)完全緩解，35 d后外周血嗜酸粒細(xì)胞水平恢復(fù)正常。甲磺酸伊馬替尼治療Ph染色體陽性CML的劑量為每日口服400 mg，而治療PDGFR重排的CEL患者時(shí)僅需每日口服100 mg且短期內(nèi)即可達(dá)到血液學(xué)和分子遺傳學(xué)的雙重緩解，但需要長期維持治療[34]。
2.2 治療骨髓纖維化、肺纖維化、系統(tǒng)性硬化癥、婦科腫瘤和甲狀腺癌等
在使用甲磺酸伊馬替尼治療CML過程中，臨床醫(yī)師發(fā)現(xiàn)其還能有效緩解CML患者伴發(fā)的骨髓纖維化。隨后，更多的臨床和實(shí)驗(yàn)室證據(jù)顯示，甲磺酸伊馬替尼對(duì)多種組織或器官纖維化有治療作用。在纖維化形成過程中有多種因子參與，其中與甲磺酸伊馬替尼相關(guān)的因子主要有血小板衍生生長因子和轉(zhuǎn)化生長因子-β（transforming growth factor-β， TGF-β）。甲磺酸伊馬替尼能抑制PDGFR的酪氨酸激酶和TGF-β信號(hào)傳導(dǎo)通路上的c-ABL，從而抑制纖維化過程[38]。目前已有使用甲磺酸伊馬替尼治療骨髓纖維化、肺纖維化、系統(tǒng)性硬化癥、晚期隆突性皮膚纖維肉瘤（dematofibrosarcoma protuberans）等的報(bào)道[39-47]。許多婦科腫瘤如卵巢癌、宮頸癌等因高表達(dá)c-Kit和PDGFR，故甲磺酸伊馬替尼也成為這些腫瘤化療的聯(lián)合用藥[48]。此外，還見有甲磺酸伊馬替尼治療伴巨大淋巴結(jié)腫的竇性組織增生癥（sinus histiocytosis with massive lymphadenopathy）[49]、甲狀腺癌[50]的報(bào)道。
3 結(jié)語
甲磺酸伊馬替尼上市10余年來，一方面明顯改善了CML等患者的生存和預(yù)后，另一方面也觀察到部分患者對(duì)其不能耐受或出現(xiàn)了耐藥。第二代TKIs達(dá)沙替尼（dasatinib/Sprycel）、尼洛替尼（nilotinib/Tasigna）和波舒替尼（bosutinib/Bosulif）已分別于2006年、2007年和2012年獲準(zhǔn)上市，用于對(duì)甲磺酸伊馬替尼耐藥或不能耐受的患者[51]，但仍有5%～20%的患者因發(fā)生T315I突變而對(duì)上述所有TKIs耐藥。第三代TKI ponatinib（商品名Iclusig）可有效克服由T315I突變所介導(dǎo)的耐藥，2012年12月已獲美國FDA加速批準(zhǔn)，用于治療成人耐藥的CML和Ph染色體陽性的ALL患者。由于有了甲磺酸伊馬替尼等TKIs，包括某些致命類型的白血病在內(nèi)的惡性腫瘤正在轉(zhuǎn)變?yōu)榭芍斡蚩煽刂频穆约膊 ?/p>
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1 西醫(yī)藥物治療
1.1糖皮質(zhì)激素 據(jù)相關(guān)研究表明，運(yùn)用GCS能減輕博萊霉素所致大鼠肺間質(zhì)性纖維化，其作用機(jī)制可能是與針對(duì)性誘導(dǎo)肺內(nèi)炎癥細(xì)胞的凋亡進(jìn)程有關(guān)[1]；同時(shí)，GCS作為一類具有較強(qiáng)免疫抑制作用的激素，能直接作用于免疫效應(yīng)細(xì)胞，在一定程度上影響了細(xì)胞因子的合成與分泌功能，使得免疫復(fù)合物水平下降，從而能減輕IPF患者的肺部癥狀[2]。布地奈德、沙美特羅替卡松等，是目前研究得比較多的是可局部使用的GCS；布地奈德在TGF-β1誘導(dǎo)肺成纖維細(xì)胞生成VEGF的過程中具有調(diào)節(jié)作用，TGF-β1通過激活Smad3/ERK MAPK信號(hào)通路從而誘導(dǎo)HFL-1分泌VEGF，布地奈德可阻止p-Smad3/p-ERK MAPK從而抑制TGF-β1誘導(dǎo)的VEGF分泌，同時(shí)布地奈德也可以通過減少氣道壁周圍膠原沉積，以此延緩肺纖維化發(fā)生[3]。
1.2免疫抑制劑或細(xì)胞毒藥物 在使用GCS治療IPF效果不理想的時(shí)候，可選擇與免疫抑制劑聯(lián)合用藥或單獨(dú)運(yùn)用免疫抑制劑治療；但有研究證實(shí)，運(yùn)用GCS與硫唑嘌呤、環(huán)磷酰胺等聯(lián)合用藥治療IPF無確切的療效，相反還有加重肺纖維化的跡象[4]。2011年，美國、拉丁美洲胸科學(xué)會(huì)（ATS、ALAT）和歐洲、日本呼吸學(xué)會(huì)（ERS、JRS）共同制定了IPF診斷和治療指南（簡稱2011指南），指南中將"乙酰半胱氨酸+硫唑嘌呤+潑尼松"作為第一治療方案建議使用，但前提卻是要讓IPF患者充分知情并強(qiáng)烈愿意接受該方案治療[5]。
1.3抗氧化劑 棕櫚酸甲酯（Methyl Palmitate，MP）很早之前就被證明有抑制庫普弗細(xì)胞和腹腔巨噬細(xì)胞的作用。EL-DEMERDASH的研究結(jié)果證明MP能夠通過抑制巨噬細(xì)胞中的NF-kB相關(guān)的信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路發(fā)揮抗纖維化作用[6]。也有研究證明口服N-乙酰半胱氨酸（NAC）治療IPF，患者有較好的耐受性，可以方便、安全地使IPF患者降低的GSH水平升高，從而保護(hù)和改善患者的肺功能[7]。
1.4抗纖維化藥物 SCHAEFER[8]等報(bào)道吡非尼酮是一種新型的廣譜抗纖維化藥物，可以減緩大鼠的肺纖維化，抑制細(xì)胞因子的生成，可以減少TGF-β引起的膠原合成。2011年歐盟批準(zhǔn)吡非尼酮治療輕至中度IPF患者，因其可以改善患者的肺功能且能減緩疾病的進(jìn)展；吡非尼酮在臨床試驗(yàn)中的耐受性好，最多報(bào)道的不良反應(yīng)是光敏性皮疹和胃腸反應(yīng)[9]。
1.5受體抑制劑 一系列的實(shí)驗(yàn)和臨床研究表明，由于各種細(xì)胞分裂而增殖的、以TGF-β、TNF-α、IL-1為代表的細(xì)胞因子，可以引起并加重肺組織炎癥和免疫損傷。楊俊玲[10]的實(shí)驗(yàn)研究證實(shí)，TGF-β、TNF-α、IL-1、IL-10等細(xì)胞因子能通過單獨(dú)或者相互協(xié)同發(fā)生效應(yīng)，在肺纖維化形成、演變過程中充當(dāng)了"關(guān)鍵手"的作用。因此，從抑制和對(duì)抗細(xì)胞因子的角度來研究治療IPF也不失為一種好的方法，此類藥物常見的有生長因子受體抑制劑、白三烯受體拮抗劑、腫瘤壞死因子-α抑制劑等。
1.6免疫調(diào)節(jié)劑 馬英偉[11]等通過比較卡介菌多糖核酸（BCG-PSN）與GCS聯(lián)合應(yīng)用及單獨(dú)使用GCS治療IPF臨床療效，證實(shí)前者對(duì)肺纖維化有一定的臨床療效，推測(cè)BCG-PSN對(duì)IPF可能發(fā)揮雙向免疫調(diào)節(jié)作用，可能是BCG-PSN有誘導(dǎo)淋巴細(xì)胞活化增殖，促進(jìn)IFN-γ的產(chǎn)生，IFN-γ水平的上調(diào)導(dǎo)致了Th2類細(xì)胞因子IL-4水平的相對(duì)下降。聯(lián)合二者，不僅提高了對(duì)于輕、中度肺纖維化的治療作用，并且可以很好對(duì)抗GCS所致抵抗力降低等副作用，但對(duì)于重度肺纖維化的效果卻不明顯。
1.7其他藥物 此類藥物種類繁雜，很難歸入以上幾類中，包括有大環(huán)內(nèi)酯類抗生素、干擾素-γ、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑等。如鹽酸強(qiáng)力霉素（DOXY）是一種基質(zhì)金屬蛋白酶（MMPs）的抑制劑，可以減弱大鼠和患者的肺纖維化，但其機(jī)制作用仍不明確；有學(xué)者在IPF患者治療常規(guī)用藥中加用低分子肝素鈉，使HGF水平明顯增加，高凝狀態(tài)降低，使患者PaO2、P（A-a）O2、SpO2等血?dú)夥治鲋笜?biāo)及臨床癥狀得到明顯改善[12]；羅格列酮和小劑量地塞米松均可使大鼠肺組織GR的表達(dá)上調(diào)，從而減輕博來霉素誘導(dǎo)的大鼠肺纖維化，羅格列酮對(duì)體重的影響較小，二者聯(lián)合有協(xié)同效應(yīng)，提示羅格列酮和地塞米松聯(lián)合可能成為治療IPF的新方法[13]；近年有研究證明他汀類藥物能可通過抑制MMPs活性、抑制成纖維細(xì)胞增殖以及膠原合成、調(diào)節(jié)細(xì)胞外基質(zhì)的降解，推測(cè)可能具有抗纖維化的作用。
1.8基因和干細(xì)胞 間充質(zhì)干細(xì)胞（MSCs）是一類具有多向分化潛能、造血支持和促進(jìn)免疫調(diào)控和自我復(fù)制等特點(diǎn)的干細(xì)胞，姚蘭[14]等通過腹腔注射移植骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞（BM-MSCs），發(fā)現(xiàn)其能遷移至高氧所致新生大鼠受損肺組織，發(fā)揮保護(hù)作用，減輕肺纖維化，但其改善高氧肺纖維化的機(jī)制有待進(jìn)一步研究。有的研究認(rèn)為，基質(zhì)細(xì)胞衍生因子-1（SDF-1，亦稱趨化因子CXCL12）與其受體CXCR4的表達(dá)水平與肺纖維化程度為正相關(guān)的關(guān)系；纖維細(xì)胞是由于CXCL12與其受體CXCR4結(jié)合并誘導(dǎo)向肺部集中，從而促進(jìn)了肺纖維化的發(fā)生；因此，通過阻斷CXCR4與CXCI12的結(jié)合可以減輕肺纖維化反應(yīng)[15]。
2 中醫(yī)藥治療方法
2.1中成藥及中藥湯劑 中藥湯劑內(nèi)服療效確切，副作用小，辨證靈活；中成藥使用方便，制劑、療效穩(wěn)定；比較有代表性的有：王增祥[16]的克肺寧膠囊（組成：水蛭、炮山甲、白術(shù)、黃精、半夏）和支開葉[17]的肺纖方（組成：五味子、干姜、柴胡、黃芩、黨參、半夏、炙甘草、天花粉、桔梗、桂枝、瓜萎仁），能不同程度地改善肺間質(zhì)纖維化患者癥狀和體征，使患者肺功能停止惡化；周語平[18]的理肺化纖方（組成：僵蠶、蟬蛻、姜黃、大黃、葶藶子、白芥子加減）對(duì)博萊霉素A5致肺纖維化大鼠有一定的治療作用，這可能是通過影響TGF-β1/Smad3信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路起的作用；于超[19]的宣肺化痰湯（組成：黃芪、佛耳草、丹參、沙參、桔梗、莪術(shù)、魚腥草、全瓜蔞、枳實(shí)、白術(shù)、炙甘草加減）和李衛(wèi)民[20]的益肺化纖湯（組成：炙黃芪、三七粉、太子參、麥門冬、蛤蚧、牛膝、虎杖、魚腥草、甘草加減）經(jīng)臨床觀察，對(duì)IPF均有一定的臨床療效。
2.2中醫(yī)特色療法 一般可以采取中藥輸液治療、中藥霧化吸入、穴位貼膏、穴位針灸、耳穴療法、藥液洗浴、氣功鍛煉等傳統(tǒng)中醫(yī)特色療法。
3 中西醫(yī)結(jié)合治療
通過現(xiàn)代藥理研究證明，中醫(yī)藥治療IPF具有顯著調(diào)節(jié)機(jī)體非特異性免疫和類激素樣作用，同時(shí)又避免了西醫(yī)治療本病長期大量應(yīng)用激素帶來的副作用。從臨床觀察來看，中西醫(yī)結(jié)合治療IPF的療效確實(shí)明顯優(yōu)于單獨(dú)使用中醫(yī)、西醫(yī)治療，能有效減輕患者的臨床癥狀，大幅度改善肺功能，明顯改善患者的生活質(zhì)量。
4 結(jié)語
IPF的其他治療還包括氧氣療法、濕化治療、呼吸機(jī)治療、肺移植等。隨著對(duì)IPF的研究向縱深推進(jìn)，如何借鑒現(xiàn)代醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)技術(shù)手段，進(jìn)一步闡明IPF的發(fā)病機(jī)制，研究出安全、有效的治療新方法，是我們今后要為之努力攻克的目標(biāo)。
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第一：血小板高可能是由于原發(fā)性增多見于骨髓增生疾病，如慢性粒細(xì)胞白血病，真性紅細(xì)胞增多癥和原發(fā)性血小板增多癥，骨髓纖維化早期等。
第二：繼發(fā)性（反應(yīng)性）血小板增多癥：最常見的原因是出血，組織炎癥與壞死，惡性腫瘤，缺鐵，脾切除術(shù)后，川琦病等，對(duì)于這種情況要及時(shí)治療。
第三：一般情況下，血小板增多常伴有自發(fā)性皮膚粘膜出血，反復(fù)發(fā)作，而且嚴(yán)重時(shí)會(huì)有血栓形成，要及時(shí)去治療。
（來源：文章屋網(wǎng) ）
2006年3月～2007年3月，我院共收治鼻咽癌放射治療患者52例，經(jīng)嚴(yán)密觀察與精心護(hù)理，患者均順利完成放療計(jì)劃，提高了生存質(zhì)量，現(xiàn)報(bào)道如下。
1 臨床資料
52例鼻咽癌患者中男38例，女14例，年齡28～79歲，全部患者均經(jīng)CT或MRI及病理學(xué)確診，其中低分化鱗癌42例占80.7%，高分化鱗癌8例占15.1%，未分化鱗癌2例占3.8%。放療期間52例中有9例出現(xiàn)胃納下降、惡心、嘔吐等胃腸道反應(yīng)；20例局部皮膚出現(xiàn)紅、癢、著色等Ⅰ度皮膚反應(yīng)；14例出現(xiàn)口干、口腔潰瘍等口腔反應(yīng)，2例出現(xiàn)Ⅱ度骨髓抑制，患者自覺乏力頭暈。針對(duì)出現(xiàn)的不良反應(yīng)，采取了一系列護(hù)理措施，使全部病例均順利完成放療計(jì)劃。
2 護(hù)理
2.1 心理護(hù)理：簡明扼要向患者及家屬介紹有關(guān)疾病及放療的知識(shí)，治療中可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)及需要配合的事項(xiàng)，并介紹已經(jīng)完成放療療程的患者，談體會(huì)及經(jīng)驗(yàn)，使患者有良好的思想準(zhǔn)備，消除顧慮，調(diào)整自己的心理狀態(tài)，積極配合治療。
2.2 飲食護(hù)理：患者常出現(xiàn)食欲不振，這時(shí)應(yīng)鼓勵(lì)患者進(jìn)食，適當(dāng)調(diào)配飲食結(jié)構(gòu)，變換食物花樣品種，保證機(jī)體營養(yǎng)需要。放射線對(duì)唾液分泌有直接影響，如放療1～2周時(shí)，唾液量增多、黏稠，一般不影響進(jìn)食；放療3周后，部分唾液腺被破壞，淀粉酶減少，此時(shí)應(yīng)進(jìn)食易消化食物；放療5周后，約2/3的唾液腺被破壞，淀粉酶失去其功能，此時(shí)應(yīng)進(jìn)食富含維生素C、維生素B2食物，適當(dāng)口服淀粉酶。
2.3皮膚護(hù)理：放療應(yīng)注意保護(hù)射野的標(biāo)記清晰，洗臉時(shí)避免將皮膚表面射野痕洗去。保護(hù)皮膚清潔衛(wèi)生，不得在射野內(nèi)粘貼膠布，胡須應(yīng)剪除，領(lǐng)口要柔軟、寬松[1]。如出現(xiàn)皮膚水腫、破潰、滲液等濕性反應(yīng)，可用 0.1%雷佛奴爾清洗后用氦-氖激光外照射，1次/天，20～30分鐘/次，減輕炎癥反應(yīng)，促進(jìn)皮膚修復(fù)。
2.4 鼻咽部護(hù)理：鼻咽部黏膜受照后黏膜充血腫脹，鼻腔分泌物增多、黏稠，輕者臥位下鼻堵，嚴(yán)重者立位也堵，甚至張口呼吸影響休息和睡眠。放療開始即做鼻腔沖洗，用金元谷鼻腔沖洗器中藥液沖洗，以清除鼻咽分泌物，保持局部清潔，預(yù)防感染，并增加放療的敏感性和防止鼻腔粘連發(fā)生。
2.5 口腔護(hù)理：鼻咽癌常規(guī)外照射根治量放療后的長期存活者中，經(jīng)常會(huì)有放療后遺癥，表現(xiàn)為口干、重聽、齲齒、張口困難、頸部纖維化硬變等[2]。由于腮腺、唾液腺均在放療治療照射范圍內(nèi)，故放療后功能受抑制，口腔內(nèi)的腺體分泌減少，口腔的自潔作用消失，通常放療后2周左右出現(xiàn)不同程度的咽干、咽痛、吞咽困難，可多飲水，保持口腔濕潤，Ⅱ度口腔反應(yīng)者可用慶大霉素涂潰瘍面，0.5%普魯卡因含漱，必要時(shí)靜脈給予抗生素治療。
2.6 骨髓抑制的護(hù)理：因放射線對(duì)骨髓會(huì)產(chǎn)生抑制作用，會(huì)導(dǎo)致白細(xì)胞下降等，從而降低患者的抵抗力，故患者應(yīng)注意防寒保暖，保持病室空氣清新，預(yù)防感冒；每周檢查血象，如果WBC＜3.0×109/L、PT＜50×109/L、HB＜90 g/L、體溫超過38℃，均應(yīng)暫停放療，并給予相應(yīng)處理，預(yù)防繼發(fā)感染發(fā)生，以保證放療的順利進(jìn)行。
2.7 預(yù)防放射性張口困難：預(yù)防性的康復(fù)鍛煉對(duì)于減少患者晚期損傷作用很大，耳前野照射達(dá)到一定劑量，可出現(xiàn)顳頜關(guān)節(jié)處發(fā)緊、脹痛，張口受限等顳頜關(guān)節(jié)功能障礙的表現(xiàn)。因此，我們主張放療開始就康復(fù)訓(xùn)練：（1）囑患者做張口練習(xí)運(yùn)動(dòng)，口含軟木塞與嚼口香糖交替進(jìn)行，每天數(shù)次，10～20分鐘/次，保持顳頜關(guān)節(jié)的正常功能；（2）局部自我按摩：在顳頜關(guān)節(jié)處作輕柔按摩，2次/天，5～10分鐘/次；（3）練習(xí)鼓腮、微笑以運(yùn)動(dòng)局部，每日數(shù)次；（4）上、下牙相互咬合、撞擊，2次/天，每次10～15分鐘，動(dòng)作速度宜緩慢，幅度不宜過大，以防頸部肌群纖維化。患者出院后繼續(xù)進(jìn)行張口鍛煉，盡量張得最大，每日在100次以上，以防止放療后由于咀嚼肌和下頜關(guān)節(jié)纖維化而導(dǎo)致張口困難。
3 體會(huì)
放射治療是鼻咽癌的首選治療手段，放射治療在殺滅腫瘤的同時(shí)也對(duì)正常的組織造成嚴(yán)重的影響，對(duì)治療后患者的生存質(zhì)量帶來嚴(yán)重的影響，其中有些影響如張口困難、頸部纖維化等可以通過功能鍛煉來減輕[3]。鼻咽癌的功能鍛煉是一個(gè)漫長的過程，護(hù)士在臨床護(hù)理中，一定要加強(qiáng)責(zé)任心，每日鼓勵(lì)督促患者堅(jiān)持鍛煉，包括出院后的康復(fù)階段，也要堅(jiān)持如一。如此起口腔潰瘍、照射野皮膚反應(yīng)、消化道反應(yīng)等，放射治療期間護(hù)理人員應(yīng)嚴(yán)密觀察，正確評(píng)估反應(yīng)的程度，給予及時(shí)的指導(dǎo)與護(hù)理，可最大限度地減少放療不良反應(yīng)的發(fā)生，從而提高患者的治療效果和生活質(zhì)量。
參考文獻(xiàn)：
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資料與方法
2000～2008年收治全血細(xì)胞減少患者343例，疑存在造血系統(tǒng)疾病而進(jìn)行骨髓細(xì)胞學(xué)檢查。其中男206例，女137例，年齡10～70歲，平均53歲。
診斷標(biāo)準(zhǔn)：全血細(xì)胞減少：血常規(guī)檢查多次或至少有3次血紅蛋白＜100g/L，白細(xì)胞＜4×109/L，血小板＜100×109/L，即血液紅細(xì)胞、白細(xì)胞、血小板三種成分均減少。骨髓增生異常綜合征、增生障礙性貧血、白血病、骨髓纖維化等造血系統(tǒng)疾病的診斷參照文獻(xiàn)。
方法：對(duì)所有患者的臨床特點(diǎn)，最終診斷、特殊檢查結(jié)果、外周血細(xì)胞形態(tài)、骨髓象特征等進(jìn)行分析比較，以明確造成全血細(xì)胞減少的各種病因分布，評(píng)價(jià)骨髓細(xì)胞學(xué)檢查在全血細(xì)胞減少疾病診斷中的應(yīng)用價(jià)值。
結(jié)果
實(shí)驗(yàn)室檢查及臨床特點(diǎn)：白細(xì)胞(0.9～3.8)×109/L，平均值2.8×109/L；血紅蛋白44～92g/L，平均值75g/L；血小板(28～85)×109/L，平均值52×109/L；網(wǎng)織紅細(xì)胞比例0.1%～14.8%，平均值1.0%；外周血涂片發(fā)現(xiàn)幼稚細(xì)胞142例，未發(fā)現(xiàn)幼稚細(xì)胞201例。合并發(fā)熱184例，合并出血傾向113例。
骨髓細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果與病因分析：①骨髓像特征：骨髓增生活躍246例(717%)；骨髓增生減低97例(283%)；骨髓中存在病態(tài)造血92例(268%)；其中一系病態(tài)14例(41%)；二系病態(tài)46例(134%)；三系病態(tài)32例(93%)。②病因分析：343例患者中由造血系統(tǒng)疾病引起的全血細(xì)胞細(xì)胞減少235例(685%)，其中骨髓增生活躍689%，骨髓增生減低311%。骨髓細(xì)胞形態(tài)多見異常，粒、紅、巨三系可有不同程度病態(tài)造血或細(xì)胞比例異常。非造血系統(tǒng)疾病引起全血細(xì)胞減少占108例(315%)。骨髓以增生活躍或明顯活躍多見(778%)，其中惡性腫瘤骨髓侵潤31例(287%)，異常細(xì)胞呈團(tuán)狀、簇狀或散在分布，常分布于片頭，片尾部位，具有原發(fā)部位腫瘤細(xì)胞特征；細(xì)菌感染性疾病27例(250%)，呈反應(yīng)性骨髓象，多見中性粒細(xì)胞核象左移，胞漿中出現(xiàn)中毒顆粒和空泡變性等；肝病18例(167%)，肝硬化所致繼發(fā)性脾功能亢進(jìn)，骨髓增生活躍或明顯活躍，但有不同程度的成熟障礙，以粒系和巨核系成熟障礙易見；結(jié)締組織病8例(74%)，骨髓表現(xiàn)多以反應(yīng)性骨髓象為主，巨核系多無明顯異常。骨髓增生減低222%，其中惡性腫瘤11例，表現(xiàn)為粒、紅、巨三系均有不同程度減低，未發(fā)現(xiàn)腫瘤細(xì)胞浸潤；病毒感染10例，多為EB病毒感染造成，淋巴細(xì)胞比例增高，異形淋巴細(xì)胞超過10%；HBV感染3例，表現(xiàn)為三系明顯減少，骨髓造血組織減少，類似與再障骨髓象。見表1。
討論
本文資料表明，引起全血細(xì)胞減少最常見的原因是造血系統(tǒng)疾病(685%)，其中骨髓增生活躍(689%)，骨髓減低(311%)。主要病因包括骨髓增生異常綜合征、再生障礙性貧血及部分急性白血病、多發(fā)性骨髓瘤、骨髓纖維化、巨幼紅細(xì)胞貧血、溶血性貧血等引起。造成全血細(xì)胞減少的發(fā)病機(jī)制：①骨髓造血功能衰竭，三系細(xì)胞生成減少，如再生障礙性貧血；②骨髓無效造血，骨髓增生活躍，三系均不減低，而外周血三系減少，骨髓可見一系或多系病態(tài)造血；如骨髓增生異常綜合征；③異常克隆增生抑制了骨髓正常造血功能，導(dǎo)致正常細(xì)胞增生受抑，如急性白血病、多發(fā)性骨髓瘤；④造血物質(zhì)嚴(yán)重缺乏及利用障礙，如巨幼細(xì)胞性貧血(血細(xì)胞成熟障礙)；⑤某種原因加速破壞了血細(xì)胞，超過了骨髓造血代償能力，如溶血性貧血。
非造血系統(tǒng)疾病所致全血細(xì)胞減少(315%)，主要病因包括：肝病、感染性疾病、腫瘤和結(jié)締組織病。原發(fā)病經(jīng)治療得到控制后，外周血全血細(xì)胞減少的癥狀可明顯改善，多能恢復(fù)至正常水平。這類患者骨髓象以增生活躍或明顯活躍為主(778%)，骨髓檢查多表現(xiàn)為反應(yīng)性骨髓象；少數(shù)患者可見異常細(xì)胞成分，如惡性腫瘤骨髓侵犯等。外周血細(xì)胞減少的主要機(jī)制：①病毒感染：如肝炎病毒、EB病毒等，可能機(jī)制為病毒造成造血干細(xì)胞損傷，阻礙了血細(xì)胞的生成或成熟受阻；②誘導(dǎo)機(jī)體產(chǎn)生自身抗體，抗體與血細(xì)胞結(jié)合，引起血細(xì)胞破壞增多；或結(jié)合在骨髓單個(gè)核細(xì)胞膜上引起骨髓造血干細(xì)胞功能異常或破壞增多，進(jìn)而影響造血功能，如結(jié)締組織病；③繼發(fā)性脾功能亢進(jìn)，脾臟對(duì)血細(xì)胞破壞增多；④惡性腫瘤骨髓
[CSX]
浸潤破壞骨髓造血組織，造成血細(xì)胞生成減少；而部分腫瘤患者多次檢查均未發(fā)現(xiàn)骨髓浸潤，但臨床表現(xiàn)為全血細(xì)胞減少，可能與腫瘤毒素作用、腫瘤造成營養(yǎng)吸收不良或免疫功能紊亂有關(guān)；⑤細(xì)菌感染：多見于傷寒、敗血癥、結(jié)核病等，發(fā)病機(jī)制可能與細(xì)菌毒素及炎性介質(zhì)對(duì)骨髓造血機(jī)能的抑制或細(xì)菌感染造成免疫功能紊亂，血細(xì)胞破壞增多所致。
全血細(xì)胞減少以造血系統(tǒng)疾病為多見，及時(shí)進(jìn)行骨髓檢查有助于病因分析；但近1/3為非造血系統(tǒng)疾患所致，應(yīng)結(jié)合臨床特點(diǎn)，骨髓檢查及其他檢查手段綜合分析以提高臨床診斷準(zhǔn)確率。
參考文獻(xiàn)
1張之南,沈悌.血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn).北京:科學(xué)出版社,2007.
[ZK）][HT][FL）][HJ]
通訊作者：彭云吉
【摘要】 目的 探討骨髓活檢的操作成功的方法和要領(lǐng)。方法 對(duì)492例骨髓活檢的操作過程進(jìn)行總結(jié)。結(jié)果 492例骨髓活檢中除1例骨髓纖維化和1例慢性淋巴細(xì)胞性白血病引起骨髓纖維組織增生干抽,而不能作抽吸物涂片外，其余病例均順利完成涂片和活檢雙重操作，骨髓液無稀釋，活檢骨髓組織符合要求，麻醉效果好，術(shù)后無創(chuàng)口感染及不良反應(yīng)。結(jié)論 要使骨髓活檢操作穿刺順利、病人痛苦少、取材成功率高、局部創(chuàng)口愈合良好，必須做到定位準(zhǔn)確、麻醉過硬、手法正確、術(shù)后處理好穿刺部位。
【關(guān)鍵詞】 骨髓； 活檢技術(shù)； 操作要領(lǐng)
骨髓活檢能觀察骨髓造血組織的細(xì)微結(jié)構(gòu),了解骨髓組織增生情況，能彌補(bǔ)單純骨髓穿刺抽吸物干抽帶來的診斷缺陷，不失為診斷骨病、血液系統(tǒng)疾病的一種良好方法，在病理診斷中越來越受到人們重視，從而要求病理科醫(yī)生對(duì)這一診斷技術(shù)熟練掌握，筆者從1992年8月～2007年10月，共作骨髓活檢492例，積累了一定經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)分析總結(jié)如下。
1 材料與方法
1.1 材料 骨髓活檢包［1］：上海注射針廠生產(chǎn)骨髓活檢針1套，5 ml、10 ml玻璃注射器各1具，6或7號(hào)注射針頭2個(gè)，小紗布3塊，小孔巾1塊，橡膠手套1副。其它材料：絡(luò)合碘5～10 ml，棉扦1包，2%利多卡因5 ml×l支，創(chuàng)可貼（或膠布）1塊（或10 cm×l cm 3條），盛有固定液的青霉素小瓶1個(gè)。
1.2 穿刺部位 成人：除少數(shù)行動(dòng)障礙或病情嚴(yán)重取仰臥位、骼前上棘外，一般患者取俯臥位、骼后上棘。幼兒：取脛骨粗隆。穿刺點(diǎn)：髂前上棘-穿刺時(shí)在骼前上棘頂端后1～1.5 cm處，此處稍平、骨髓腔較寬。髂后上棘穿刺時(shí)為4～5腰椎間或第5腰椎椎體旁開2.5～3.5 cm處，此處可捫及一個(gè)三角形小平面或鈍圓形突起。脛骨粗隆穿刺時(shí)為脛骨粗隆下1～1.5 cm處，即近幼兒脛骨干骺部。
1.3 方法與步驟 （1）于穿刺點(diǎn)用指甲作十字形標(biāo)記定位。（2）穿刺部位絡(luò)合碘消毒2遍，直徑12 cm，鋪無菌孔巾。（3）2%利多卡因3～4 ml，于標(biāo)記處表皮作一直徑為0.5～1 cm皮丘，繼而進(jìn)針至針尖觸及骨皮質(zhì)，注射2%利多卡因0.5～1 ml；改變方向，向周邊0.5～1 cm處放射狀分別注入利多卡因0.3～0.5 ml；然后，邊退針、邊推2%利多卡因，直至皮下。注射完后局部按摩2～3 min，使利多卡因浸潤擴(kuò)散。注射中要注意邊進(jìn)針、邊回吸，無血液抽出才能推利多卡因。（4）用紗布一塊墊于穿刺活檢針柄，右手握針柄，左手食、拇指壓緊、繃平、固定皮膚，使活檢針與穿刺點(diǎn)骨面垂直，旋轉(zhuǎn)進(jìn)針1～1.5 cm左右，拔出針芯，用10 ml注射器抽吸骨髓液0.1～0.2 ml，用于骨髓液涂片。抽吸力量不要過大，先用小力然后逐漸加壓，因骨髓活檢針孔較大,抽吸骨髓時(shí)壓力低，用力抽吸會(huì)使骨髓針內(nèi)負(fù)壓增大，吸入骨髓液增多造成稀釋。（5）撥掉注射器，扦入針芯，將活檢針退至骨膜外。（6）將活檢針偏離原穿刺部位0.5～1 cm，旋轉(zhuǎn)進(jìn)針0.2～0.3 cm拔出針芯，套上長接柱（成人）或短接柱（小孩），再扦入針芯，順時(shí)針旋轉(zhuǎn)進(jìn)針1.5～2 cm，在同深度位置，順時(shí)針、逆時(shí)針各旋轉(zhuǎn)3～5圈。（7）逆時(shí)針方向邊旋轉(zhuǎn)、邊提拔，退出皮下、體表，局部用紗布用力按壓3～5 min，無出血、滲血后用絡(luò)合碘消毒，貼創(chuàng)可貼或紗布，膠布固定，取下孔巾。（8）將活檢針退出針芯，取下接柱，再用針芯頂出骨髓組織于盛有固定液瓶中。貼標(biāo)簽送檢，術(shù)畢。
2 結(jié)果
492例骨髓活檢中除1例骨髓纖維化和1例慢性淋巴細(xì)胞性白血病引起骨髓纖維組織增生干抽,而不能作抽吸物涂片外，其余病例均順利完成涂片和活檢雙重操作，骨髓液無稀釋，活檢骨髓組織符合要求，麻醉效果好，術(shù)后無創(chuàng)口感染及不良反應(yīng)。
3 討論
骨髓活檢是一門經(jīng)驗(yàn)技術(shù)，要求操作者有熟悉的解剖位置，熟練的麻醉技巧及操作手法。定位準(zhǔn)確、操作無痛、取材良好，防止重復(fù)操作和局部創(chuàng)口出血、感染是骨髓活檢成功與否的關(guān)鍵，也是評(píng)價(jià)骨髓活檢質(zhì)量的指標(biāo)。筆者認(rèn)為，為了使整個(gè)操作過程順利進(jìn)行，應(yīng)注重以下幾個(gè)方面。
首先，是定位準(zhǔn)確。穿刺部位除患者行動(dòng)不便以外，一般采取骼后上棘取材，此處骨皮質(zhì)較薄，骨髓腔大，容易刺入［1］，取材范圍寬，且因患者俯臥，不能直視手術(shù)過程，消除恐懼心理，同時(shí)術(shù)者方便操作。
其次，麻醉要過硬。要減輕患者痛苦，達(dá)到無痛的目的，麻醉要搞好、搞扎實(shí),尤其是表皮和骨膜，神經(jīng)末稍豐富，麻藥用量應(yīng)適當(dāng)多些，主穿刺點(diǎn)周圍骨膜也要麻醉好，因?yàn)榇┐虝r(shí)進(jìn)針部位不一定非常的準(zhǔn)確，如稍偏位一些或麻醉定位偏差一點(diǎn)都會(huì)產(chǎn)生麻醉效果不理想,或因抽吸骨髓液后換位活檢而出現(xiàn)麻醉效果不理想, 從而使操作因患者痛苦而無法繼續(xù)進(jìn)行，最后只能是第2次麻醉，重復(fù)操作。
再次，手法要正確。穿刺手法正確才能取材良好，防止重復(fù)操作。穿刺時(shí)操作的手法很重要。穿刺針要位于上述穿刺點(diǎn)，因有些患者骨質(zhì)較硬，穿刺時(shí)容易滑針、偏位，要注意避免。且針的垂直軸要與骨面切線垂直，角度不對(duì)或偏位，易穿至周圍骨皮質(zhì)區(qū)內(nèi)、而抽不到骨髓液或取不到符合要求的骨髓組織，使操作失敗。穿刺針進(jìn)針深度也要有講究，過淺位于骨質(zhì)內(nèi)或髓、皮質(zhì)交界部，造成干抽或稀釋假象，或活檢時(shí)取出的組織為骨質(zhì)而無造血組織；過深，則易穿透骨髓腔進(jìn)入對(duì)面骨皮質(zhì)或穿通骨骼造成事故。一般是穿刺針剛剛能固定后，再進(jìn)針0.5～1 cm 抽骨髓液，1.5～2 cm內(nèi)取活檢；取活檢拔針前一定要逆、順時(shí)針各旋轉(zhuǎn)3～5圈、以攪斷骨髓，尤其是兒童，膠原豐實(shí)、鈣質(zhì)少、韌性大，不易折斷，抽針時(shí)才發(fā)現(xiàn)針管內(nèi)是空的。
最后，要處理好穿刺局部創(chuàng)口。穿刺局部術(shù)后要處理好，拔針后要用力按壓局部，防止局部出血形成血腫而增加感染機(jī)會(huì)，按壓時(shí)間視情況而定，凝血機(jī)制不好的人長一些，且每按3～5 min，取開紗布看1～2 min，無出血后即可用絡(luò)合碘消毒、蓋敷料。術(shù)后囑患者仰臥，使穿刺部位壓在床上，亦可防止局部創(chuàng)口出血、滲血。
參考文獻(xiàn)
褐色萎縮的“老年心”
心臟衰老的宏觀變化很明顯。主要是心臟變大、變輕。成人心臟凈重約為250克。隨著老化進(jìn)程心臟不斷減輕，最低約達(dá)210克。且外觀呈褐色，故又稱心臟褐色萎縮。顯微鏡檢查發(fā)現(xiàn)心肌數(shù)目減少，心肌細(xì)胞變細(xì)小，細(xì)胞內(nèi)含有的細(xì)胞器退化、減少，肌原纖維變稀疏，在細(xì)胞核兩端出現(xiàn)年輕人所沒有的脂褐素顆粒，且逐年堆積增多。這種老化的心肌，其收縮力下降，從而使每搏輸出量減少，使血液流動(dòng)速度減慢。最近有報(bào)道稱，20~29歲青年人的一滴血，環(huán)游全身一周所需要的時(shí)間平均為47.8秒，但70~79歲老年人則明顯延長達(dá)到65.3秒。
上述這些心臟老化改變，為老年心衰埋下了隱患，也為老年缺血和老年血栓疾患準(zhǔn)備了溫床。
衰老心臟的“謝幕曲”
心臟是由心肌構(gòu)成的血泵，主司人體血液循環(huán)，隨著心臟的連續(xù)搏動(dòng)，心腔內(nèi)的四個(gè)瓣膜規(guī)律地開放和關(guān)閉，同時(shí)發(fā)出悅耳的第一心音和第二心音。兩個(gè)心音首尾相連，周而復(fù)始，從而譜成一首響徹人生的心曲。衰老心臟的心曲其音調(diào)和節(jié)拍都異于年輕人。稱做老年性異常心音，臨床見于心動(dòng)過緩、脈搏間歇、心律失常的老年人。80歲以上的高齡老人，由于心臟瓣膜老化還會(huì)出現(xiàn)鈣化和纖維化改變，使菲薄如紙的瓣膜增厚、變硬，開關(guān)失靈。此外，掌管瓣膜開關(guān)的腱索和肌也因老化而缺血、乏力、僵硬、斷裂。上述這些變化均可造成瓣膜關(guān)閉不全或瓣膜脫垂，從而產(chǎn)生多種刺耳的噪音，稱做雜音。這樣的心音與雜音協(xié)奏出多變的衰老交響樂，成為心臟即將完成歷史使命的謝幕曲。
歲月致?lián)p的心電路
心臟的跳動(dòng)是由心電信號(hào)所調(diào)控的，心電起源于竇房結(jié)，通過心臟纖維支架內(nèi)的電路系統(tǒng)，先后傳到心房和心室，并引起周期性的收縮。當(dāng)心臟衰老后竇房結(jié)中的起搏細(xì)胞逐漸減少，使心率隨增齡而變慢。另外，心電傳導(dǎo)束衰老退化及纖維支架發(fā)生纖維化和鈣化，致使電路系統(tǒng)的某區(qū)段發(fā)生中斷或紊亂，臨床表現(xiàn)為房室傳導(dǎo)阻滯、左右束支傳導(dǎo)阻滯或早跳、房顫等，統(tǒng)稱為老年心律失常癥。
緣于老化的“心肌病”
衰老的心臟常會(huì)出現(xiàn)三種心肌病，第一種稱做老年缺血性心肌病，常見于冠狀動(dòng)脈出現(xiàn)粥樣硬化或痙攣，使心肌細(xì)胞減少或壞死，出現(xiàn)瘢痕和纖維化，心腔擴(kuò)大，室壁變薄，心肌收縮力下降，稱做缺血性心肌病。也有少數(shù)老化病變較緩，心臟大小正常，但缺血導(dǎo)致心室僵硬，左室舒張功能障礙，甚至出現(xiàn)頑固心衰，稱做限制性缺血性心肌病。第二種稱做老年淀粉樣變心肌病，見于七八十歲以上高齡老人。在心肌細(xì)胞間出現(xiàn)淀粉樣蛋白大量沉積，引起部分心肌細(xì)胞受壓萎縮或消失，心臟并不增大，但心壁僵硬，瓣膜增厚伴關(guān)閉不全，有時(shí)引起室間隔肥厚或心電傳導(dǎo)束損害，病變也可累及冠狀動(dòng)脈和心包，導(dǎo)致心肌缺血或心包積液。臨床表現(xiàn)以心律失常和心衰為常見。第三種為老年原發(fā)性擴(kuò)張性心肌病。在心肌間可查見病毒樣顆粒，在血清中可測(cè)得病毒抗體和心肌抗體。因此，本病可能是病毒性心肌炎的慢性階段或后遺癥。
心臟衰老的研究進(jìn)展
心肌細(xì)胞在人出生后不具備再生能力，但存在著自然死亡現(xiàn)象，稱做凋亡。因此，隨年齡增加，健存的心肌細(xì)胞數(shù)目越來越少，被視為心臟衰老的基礎(chǔ)。近年來人們發(fā)現(xiàn)，年老、缺血、損傷均可加劇凋亡過程，其重要機(jī)制是氧活性簇(氧自由基)和氮活性簇(ONOO)過多，使蛋白、DNA（脫氧核糖核酸）和脂質(zhì)過度氧化，使蛋白發(fā)生硝基化。因此，抗心肌凋亡、抗活性簇的研究成為探索心肌細(xì)胞抗衰老的重要領(lǐng)域。2001年開創(chuàng)首例人類骨髓干細(xì)跑移植心肌重建術(shù)，為心肌凋亡的補(bǔ)償帶來了希望。外周干細(xì)胞經(jīng)過“動(dòng)員”，數(shù)量明顯增加，可代替骨髓干細(xì)胞技術(shù)，另外干細(xì)胞“辨認(rèn)”技術(shù)不斷提高(CD34的發(fā)現(xiàn))，這些成果均為心肌再生研究鋪平了道路。
關(guān)于免疫衰老與心肌炎、心肌病、心肌衰老的關(guān)系，近年來有多項(xiàng)重要研究。已知在淋巴細(xì)胞表面有一種衰老相關(guān)分子CD28，最近發(fā)現(xiàn)它隨增齡而脫落、減少，60~69歲時(shí)變化最明顯。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)顯示，給予CD34、CDl37兩種分子可使衰老的淋巴細(xì)胞出現(xiàn)活化、增殖、抗凋亡過程。另外，有研究表明，心肌細(xì)胞間分子信息網(wǎng)絡(luò)變化與心肌衰老密切相關(guān)。
