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開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇門靜脈高壓癥，希望這些內容能成為您創作過程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進步。
肝硬化食管胃底及結腸靜脈曲張為門靜脈高壓癥所致，前者在大多數的消化內鏡圖譜中均能見到，但曲型的門脈高壓性結腸病變鮮有報到，為彌補其不足，我將在臨床中所遇到的1例作簡要介紹，以饗同道。
病歷資料
患者，男，47歲，因“全腹脹滿、咽下困難1個月余”，于2009年6月12日來我院診治，行胃鏡、腸鏡檢查表現如下。
胃鏡所見：距門齒20cm起，食管見四條曲張靜脈，至中下段食管靜脈明顯增粗呈串珠樣，直徑＞5mm，曲張靜脈表面黏膜局部未見紅色征，無糜爛。胃底可見2段迂曲擴張的靜脈。
胃鏡診斷：食管、胃底靜脈曲張，門脈高壓性胃病。
腸鏡所見：回盲部、升結腸、結腸肝曲、橫結腸、結腸脾曲、降結腸、乙狀結腸、直腸黏膜充血水腫，呈暗紅色，接觸易出血，且可見多發散在出血點。肛周見多個內痔團塊。
腸鏡診斷：門脈高壓性結腸病變。
討 論
肝臟發生硬化是引起門靜脈高壓癥的重要原因。乙肝和丙肝都容易使肝臟發生硬化。晚期肝硬化患者由于病情持續的時間較長，其肝小葉的結構會嚴重受損。肝小葉在修復的過程中會形成越來越多的疤痕組織。隨著此類疤痕組織的增多，肝臟就會逐漸變硬，最終可導致門靜脈高壓癥。此外，血吸蟲病也是引起門靜脈高壓癥的又一個重要原因。血吸蟲侵入人體后，常在門靜脈主干的上游分支處“安家落戶，生兒育女”。血吸蟲排出的蟲卵會隨著門靜脈中的血液四處流竄，當該蟲卵到達肝小葉周圍門靜脈的終末支毛細血管內時，會使該血管發生病變，形成疤痕組織，最終也會因為血流不暢而導致門靜脈高壓癥。
臨床實踐證實，門靜脈高壓癥對人體的危害相當嚴重，這種危害主要表現在以下幾個方面：
1．可引起腹水：隨著門靜脈壓力的持續升高，患者門靜脈主干上游的腸壁毛細血管內的流體靜力壓和腹腔內臟的血管床靜水壓均會升高，這就容易使組織液的回吸收減少而漏入腹腔，從而可形成腹水。
2．可導致脾臟腫大：正常情況下，人體門靜脈中1／3的血液來自脾臟。當門靜脈出現高壓時，患者脾臟內的血液就不能順利地流入門靜脈，而是瘀積在脾臟內，可使脾臟內的儲血量增加到1500-1800毫升。這些血液瘀積在脾臟內，勢必加重脾臟的負擔，進而可造成脾功能亢進(簡稱脾亢)。而一旦發生脾亢，人體內的白細胞就會遭到破壞，并會明顯減少，重者其白細胞可減至正常人的1／10，這樣就會大大削弱患者對感染性疾病的抵御能力，使其容易發生原發性腹膜炎。
3．容易并發上消化道大出血：由于門靜脈高壓癥患者的局部血液循環不暢，勢必會使一部分血液流向胃和食管的靜脈，使這些部位的血液瘀積量增加，從而導致其胃和食管的靜脈發生膨脹和扭曲。胃和食管的靜脈本來就是由薄薄的黏膜下層組織構成的，經不起一點兒刺激。當患者曲張的靜脈被吃下的食物擦破或靜脈的張力超過極限發生破裂時，就會導致大量出血，而一旦出血量過大，則很容易造成患者死亡。
4．可發生肝昏迷：因為門靜脈高壓癥患者門靜脈中的大量血液不能經過肝臟而直接進入體靜脈，會使血中的氨等有毒物質侵害大腦及中樞神經系統，從而可導致患者發生代謝紊亂，嚴重時便可使患者發生肝昏迷。
那么，門靜脈高壓癥患者該如何進行治療呢?
1．用藥治療：早期門靜脈高壓癥患者由于肝硬化的程度不重，其門靜脈的壓力只是略高一些，一般不存在脾腫大及食管一胃底靜脈曲張等嚴重的并發癥，因此，該類患者應以內科治療為主，即可針對其基礎肝病(乙肝或丙肝等)進行治療。此外，患者還可在醫生的指導下對癥用藥。例如，肝細胞受損的患者可用肝泰樂、肝寧等進行治療；出現黃疸及肝功能異常的患者可將20毫升的門冬氨酸鉀鎂注射液加入到500毫升10％的葡萄糖注射液中，每天緩慢地靜滴一次，用藥14天為一個療程；肝功能受損嚴重的患者可使用三磷酸腺苷、輔酶A、肌苷、胰島素等藥物進行治療，以促進碳水化合物、脂肪和蛋白質的代謝。另外，合理地補充B族維生素、維生素C和維生素E也可減輕患者的癥狀。
在臨床上，門靜脈高壓癥患者除了可用西藥進行治療外，還可選用中藥進行治療。中醫治療門靜脈高壓癥的原則是以舒肝健脾、活血化瘀為主，可選用柴胡、白術、茯苓、白芍、當歸、丹參、木香、佛手、生牡蠣、茵陳、陳皮、雞內金、甘草等藥物進行治療。為了增強療效，瘀血重者可加用桃仁、地鱉蟲、穿山甲；體弱氣虛者可加用生黃芪、潞黨參、生山藥；出現黃疸及發熱者可加用丹皮、黃芩、黃連、連翹、板藍根、梔子；消化不良者可加用山楂、神曲、麥芽、枳實、郁金；便秘者可加用大黃：出現腹水者可加用澤瀉、車前子；陰虛者可加用龜板、阿膠、鱉甲、生地、石斛、麥冬；陽虛者可加用附子等。
【關鍵詞】 CT；靜脈成像；肝硬化；門脈高壓癥
文章編號：1004-7484（2013）-12-7743-01
我國乙肝病毒攜帶者的人數占總人口的10多，是一個乙肝大國，同時每年有大量的肝硬化患者。門脈高壓癥是肝臟受一種或多種因素引起的長期反復地損害肝組織，引起以門靜脈壓增高和肝功能障礙為主要臨床表現的一種常見的慢性肝臟疾病。門脈高壓癥及其并發癥是造成肝硬化患者死亡的重要原因[1]。近年來，醫學影像學發展相當迅速，其成像速度已越來越快，圖像分辨率則越來越高。在肝硬化等疾病的診斷和治療中，影像醫學的參與已越來越多，對于進行綜合診斷、疾病程度的評估、治療后療效觀察和隨訪均有重要作用[2-3]。本文研究了多層螺旋CT靜脈成像肝硬化門脈高壓癥診斷中的臨床價值。
1 資料與方法
1.1 一般資料 2012年5月――2013年3月在我院住院的肝硬化門靜脈高壓癥患者28例為觀察組。其中男16例，女12例。年齡26-69歲，平均年齡（57.5±12.3）歲。28例患者中肝炎后肝硬化18例，酒精性肝硬化6例，原發性膽汁性肝硬化4例。所有患者均符合肝硬化的相關診斷標準，并且無血管成像的禁忌癥，一簽署患者知情同意書。排除由肝臟以外其他腹部疾病的患者，及單次屏氣10s以下者。另取28例健康者為對照組，其無既往肝臟病史，肝功能良好，門靜脈期顯示良好，其中男15例，女13例。年齡29-70歲，平均年齡（56.4±11.8）歲。
1.2 檢查方法 CT檢查前讓患者飲水600ml，并囑咐患者檢查時要屏氣，每次屏氣8s左右。掃描參數為0.6mm，膈頂上部2cm處至肝臟下緣為掃描范圍。造影劑為碘海醇，用量為90ml，靜脈注射，注射速度4mL/s。動脈期掃描以腹部主動脈中心作為主要區域，閾值為120Hu，動脈期結束后等待30s再開始門靜脈期掃描，延遲時間為63s。
1.3 圖像分析 采用1mm間隔對原始資料進行三維重組。掃描范圍即膈頂上部2 cm處至肝臟下緣為重組范圍。采用多平面重組對門靜脈主干三點進行定位，并測量管徑寬度，每組測量三次取其平均值。計算門靜脈寬度/肝右靜脈寬度（PV/RHV）值。
1.4 統計學處理 所有數據采用統計學軟件SPSS17.0進行處理。P
2 結 果
對照組門靜脈主干及分支、肝臟右靜脈均顯示清晰，肝臟周圍結構顯示清晰。觀察組肝臟呈現結節狀，門靜脈管徑明顯增粗，脾臟增大，腹腔有積液，肝臟右靜脈強化程度明顯降低，其分支呈現枯枝狀。兩組患者門靜脈主干、肝臟右靜脈以及PV/RHV參數，血管分支參數比較見表1和表2。以上參數兩組相比差異均具有統計學意義（P
3 討 論
門脈高壓癥是指由門靜脈系統壓力升高所引起的一系列臨床表現，是一個臨床病癥，為各種原因所致門靜脈血循環障礙的臨床綜合表現，而不是一種單一的疾病，所有能造成門靜脈血流障礙和（或）血流量增加，均能引起門脈高壓癥。所以門靜脈高壓病人在臨床上往往表現出門靜脈高壓和原發病的癥狀[4]。門靜脈高壓癥約85-90%是由肝硬化導致的。
近年來，醫學影像學發展相當迅速，包括CT、MR、PET和超聲等，其成像速度已越來越快，圖像分辨率則越來越高。在肝硬化等疾病的診斷和治療中，影像醫學的參與已越來越多，對于進行綜合診斷、疾病程度的評估、治療后療效觀察均有重要作用。多層螺旋CT（MSCT）具有掃描速度快，一次屏氣完成連續掃描，圖像質量高，多期動態增強掃描，圖像后處理功能強大（二維或三維重建技術）等優點。多平面重建（MPR）是利用原始二維的橫斷面圖像重組為新的二維圖像，可獲得冠狀面、矢狀面和各種任意方向斜面圖像。MPR能較好地顯示組織器官內部復雜的解剖關系，有利于病變的定位[5]。
采用多層螺旋CT靜脈成像能直觀地顯示門靜脈及側支循環的走行和分布情況，可以精確測量血管的管徑，這有助于全面分析評價患者肝臟及門靜脈病變情況，對患者的病情分析、治療以及預后等具有重要的意義。
參考文獻
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1 肝移植治療肝硬化門靜脈高壓癥的評價及移植時機的選擇
肝移植術不僅可以使患者的肝臟正常生理功能得到恢復，同時也恢復了肝臟的正常血流動力學，徹底糾正產生肝硬化門靜脈高壓的根本病因，這是對肝移植時代各種局部對癥治療方法的改變。但是，在現有醫療條件和我國具體醫療制度下，由于昂貴的費用、有限的供肝來源、較高的并發癥發生率以及較為陳舊觀念的影響，肝移植并不適用于所有肝硬化門靜脈高壓患者。肝移植時機選擇的問題成為肝臟內、外科學臨床研究的重要課題。
肝移植時機選擇合適，可以減少術后各種并發癥發生率，縮短患者恢復期，提高生活質量，減少醫療資源的浪費，使患者的利益和社會醫療資源的效益都得到優化。肝移植時機選擇過早會使患者體驗到的功能改善不顯著，甚至由于并發癥而降低患者的生存率，并在一定程度上造成供肝資源緊張和醫療資源的浪費。面臨這些問題，我們曾拒絕了一些肝功能正常、社會生活不受影響的肝硬化門靜脈高壓癥患者行肝移植的要求，以維護醫學倫理和社會醫療資源的合理分配。
當然，這種情況比較偶見，更多的是許多患者由于經濟等各方面原因，錯過了肝移植的最佳時機。肝移植最佳時機的錯過，不但會增加(反復多次)搶救門靜脈高壓出血以及長期治療肝硬化的相關費用和肝移植手術風險，降低肝移植療效，還有可能因為選擇其他一些治療，例如斷流術或者分流術，而增加肝移植手術難度。而且手術后一些區域性門靜脈高壓得不到很好地糾正，甚至一部分患者因為手術后門靜脈血栓形成等因素喪失了選擇肝移植手術的機會。
2 對門靜脈腔靜脈系統分流術和斷流術的重新認識
首先，門靜脈腔靜脈系統斷流和分流術后非常常見的并發癥就是門靜脈系統血栓形成，其中斷流術后門靜脈系統血栓形成高達8.5%～18.68%［1-2］；分流術則由于吻合口血栓和門靜脈血液流變學改變，血栓形成達到6.4%［3］。門靜脈系統，尤其是門靜脈主干的血栓形成是肝移植術需要克服的最重要的技術困難之一。術中取栓或者行血管架橋都會增加手術難度、出血量和術后血栓形成風險，給術后凝血機制調整帶來了極大的困難。
其次，各種分流術的目的都是通過減少門靜脈系統入肝血流來降低門靜脈壓力。除了肝內門腔靜脈分流術外，這些方法不可避免地會影響到肝移植術后移植肝臟的門靜脈血液供應。雖然，移植后門靜脈壓力降低可以在一定程度上增加入肝血流，但是我們都清楚，移植后早期，特別是1個月內，充足的血液供應是保證移植肝臟功能恢復的首要條件，任何有可能減少肝血供的因素最好都應克服。如果肝移植術中關閉門腔分流口，在分離吻合口處的粘連，盡量不縮小血管內徑地閉合血管壁的缺口。術后凝血機制的合理調整、避免血栓形成都將是非常嚴峻的挑戰。
再者，肝硬化引起的門靜脈高壓在肝移植成功后可以逆轉，脾亢和消化道出血等并發癥也能得到有效預防。但是，有少部分肝移植患者術前曾經接受過門腔斷流術，術后區域性的門靜脈高壓不能從已經離斷的門腔短路中得到釋放，出現上消化道出血等并發癥的風險依然存在。
最后，無論是門腔斷流術還是其他各種分流術都會在腹腔形成粘連，給以后的腹腔手術，包括肝移植術造成困難。這種2次甚至3、4次手術的出血，輸血量很多，手術時間不同程度延長，難度增加，并且術中的困難會延續到術后，影響到移植肝臟和其他各系統、臟器功能的恢復。
3 從肝移植角度出發選擇各種門靜脈高壓癥治療方案
竇科峰，等. 從肝移植角度重新認識門靜脈高壓癥的治療
對于已經出現肝硬化肝功能失代償的患者，肝移植術無疑是最佳選擇。但是，有時由于供肝來源，移植費用等不可克服的因素以及對于肝功能尚處于代償期但是已經出現明顯的門靜脈高壓癥上消化道出血的患者，行各種常規及預防出血的治療已取得相對共識。從肝移植角度考慮，各種常規手術治療對腹腔解剖及門靜脈系統血流動力學都會有不同程度的改變，有的對日后條件成熟或者病情發展需要行肝移植治療會造成困難。因此，科學合理地選擇有效的治療，減少對今后可能選擇肝移植的影響，保護患者的利益非常重要。
內科治療，特別是保護肝功能，改善肝纖維化，降低門靜脈高壓的藥物治療對于肝硬化門靜脈高壓患者的病情無疑是有益的。內鏡下的套扎或者硬化治療以及三腔二囊管壓迫等止血治療，對急性發作的食管胃底靜脈破裂出血療效是肯定的，對日后選擇肝移植治療無不良影響。對預計短期內需行肝移植治療的患者也是較佳選擇，優于手術治療。
有出血史但肝功能Child A或B級者，常規手術后能維持較好的肝臟功能和生活質量。所以常規的斷流和分流術仍然是治療肝硬化門靜脈高壓肝功能正常、社會生活不受影響的肝硬化門靜脈高壓患者的首選治療方式。對于不得不接受常規手術治療的患者，需要仔細評估，盡量選擇療效好，并且對肝門部解剖和入肝血流影響小的術式。
門靜脈腔靜脈系統分流術雖然可以有效地降低門靜脈壓力，但是由于入肝血流減少，術后肝功能受損，已經逐漸出現被斷流術取代的趨勢。由于以上所分析到的斷流術可能會引起門靜脈血栓形成以及分流導致移植后入肝血流不足等原因，應該盡量避免施行開腹的分流術。經頸靜脈肝內門體靜脈分流術(transjugular intrahepatic portosystemic shunt，TIPS)由于止血、降壓效果好，并且不開腹，不影響肝外門靜脈系統解剖，不減少肝移植術后的入肝血流量，對肝移植術影響很小，此種分流術可以作為肝移植前過渡階段的首選。但有報道［4］TIPS術后血栓形成率高達15%，并且血栓有可能延伸到門靜脈主干。如果必須開腹行某種分流術，那么應首先考慮行對肝門和門靜脈、腔靜脈影響較小的近端脾腎靜脈分流術。
門腔斷流術止血或者預防止血效果肯定，不減少入肝血流，對肝臟功能、肝周解剖影響較小。在患者肝硬化程度不重，尚無肝移植指征時；經濟所限或者移植技術條件困難，暫時無法施行肝移植術時；或者肝硬化雖然重，但緊急情況下無供肝來源時；可以選擇門腔靜脈斷流術。但是斷流術后門靜脈主干血栓發生率高，可試行術中將脾靜脈匯入門靜脈主干處結扎脾靜脈，理論上可以減少門靜脈主干血栓發生率［5］。術后應該適當采取措施預防血栓形成，為今后可能施行的肝移植術創造良好條件。
隨著社會和醫學的發展，肝移植在我國一定會越來越普及，更多的肝硬化患者將由此獲得優質的新生活。為了讓肝移植適應證的患者能更順利的實行肝移植術，獲得重生的機會，消化內科、傳染科和肝膽外科等處理肝硬化門靜脈高壓患者的臨床醫生應該從肝移植的角度，重新深刻認識肝硬化門靜脈高壓各種常規治療方法的局限和他們對肝移植的影響，合理選擇治療方案。
參考文獻
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文章編號:1003-1383(2009)05-0577-02
中圖分類號:R 657.3+4 文獻標識碼:B
doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2009.05.037
外科治療肝硬化門靜脈高壓癥方式有多種,目前仍以賁門周圍血管離斷術應用最多[1]。我院2004年4月～2008年10月采用改良Sugiura術治療肝硬化門靜脈高壓癥36例,現報道如下。
資料與方法
1.一般資料 本組共36例,男28例,女8例,年齡32～67歲。肝炎后肝硬化29例,酒精性肝硬化4例,淤膽性肝硬化3例。肝功能依據Child分級標準:A級15例,B級20例,C級1例。本組36例均有肝硬化表現,并伴有脾大、脾功能亢進。術前行胃鏡檢查29例,其中食管胃底靜脈重度曲張,同時伴紅色征陽性者20例,中度曲張5例,輕度曲張4例。7例經鋇餐X線檢查者均顯示食管胃底靜脈曲張。實驗室檢查:血紅細胞(1.34～3.98)×109/L,白細胞(2.45～5.21)×109/L,血小板(13～59)×109/L。
2.手術方法 擇期手術31例,急診手術5例。所有病例均行脾臟切除,然后完全離斷結扎胃冠狀靜脈、胃短靜脈、胃后靜脈、左膈下靜脈及其相伴的胃左動脈、胃短動脈、胃網膜左動脈和胃后動脈。胃冠狀靜脈的食管支、高位食管支以及少數患者存在的異位高位食管支予以切斷。通常至賁門上8 cm左右,保留迷走神經前后干、肝支和腹腔支神經。隨后距賁門約8 cm左右切開胃體前壁,置入管型胃腸吻合器,在賁門上方3~4 cm處用7號絲線將食管壁結扎在吻合器主體和砧體之間,旋緊后激發吻合器,切除一小段食管壁并同時完成吻合。置入空腸營養管,再用閉合器關閉胃壁切口。
3.結果 本組手術死亡1例,為肝功能C級病人,死于肝功能衰竭,其余病例治愈出院。術后1個月復查,27例血白細胞、血小板恢復正常,8例紅細胞低于正常,但高于術前水平。19例肝功能較術前有所改善,占52.8%。術后本組病人均獲半年以上隨訪,術后4個月內l3例病人經上消化道鋇餐造影,5例經胃鏡檢查證實食管下段曲張靜脈均明顯減輕,余17例患者經上消化道鋇餐造影或胃鏡檢未見食管下端明顯曲張靜脈。
討論
外科治療門靜脈高壓癥的目的是控制或預防食管胃底曲張靜脈破裂所致的大出血,解除脾亢,控制或減少腹水。手術方式有斷流術和分流術兩種,斷流術既能確切控制曲張靜脈破裂出血,又能保持術后肝臟血供,是治療門靜脈高壓癥尤其是合并食管胃底靜脈曲張破裂出血比較合理的手術方式。但單純賁門周圍血管離斷術的術后曲張靜脈治愈率僅為50%[2,3],遠期療效難以得到保證。研究表明,門靜脈高壓癥時曲張靜脈破裂出血幾乎均發生在食管下段4～5 cm范圍,改良Sugiura術不僅離斷了食管下段、賁門周圍的外層血管,而且離斷了食管肌層和黏膜表層、黏膜下層曲張的血管。術后被釘合的食管和局部愈合的瘢痕組織也能有效地阻隔血流進入曲張的靜脈[4]。在本組中35例術后曲張靜脈消失或明顯減輕,同時未發現再出血病例,改良Sugiura術方式能有效治療食管胃底曲張靜脈,較好的預防和延緩術后的再出血。
嚴格掌握手術的時機和適應證是減少術后死亡率的重要措施,術后肝功能衰竭是死亡的主要原因。本組1例死于術后肝功能衰竭,其術前肝功能為Child C級,并伴有明顯黃疸和腹水。故對于肝功能為Child C級,合并有明顯黃疸、腹水、凝血機制障礙及肝性腦病者應禁忌手術。
不徹底的斷流術后再出血率高達10%,所以手術中要徹底斷流以降低再出血率,其要點在于賁門處及食管的游離。筆者體會,將食管下端游離8 cm,能保證將高位食管支、食管最高支甚至變異的食管支完全離斷,從而降低再出血的幾率。另外,肝硬化門靜脈高壓癥時除冠狀靜脈、胃底靜脈兩處反常血流外,還有胃壁肌層和黏膜下層靜脈內的反常血流,這種胃壁的反常血流約為胃脾區反常血流的1/8,所以要離斷漿膜外血管,還要離斷穿壁靜脈,從而達到徹底斷流的目的[5]。而術中加行經胃食管下段吻合,能達到此目的,其位置以賁門上方3~4 cm為佳。
使用胃腸吻合器橫斷食管的同時重新吻合,操作簡便而迅速,本組患者術后無吻合口狹窄及吻合口瘺發生。總之,該手術操作較簡單、術后并發癥少。我們認為,改良Sugiura術是一種有效消除食管靜脈曲張和再出血的術式,它使斷流更為徹底,而操作并不復雜,尤其值得在基層推廣應用。
參考文獻
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【關鍵詞】門靜脈高壓；手術；護理
門靜脈的血液必須要在一定的壓力驅動下才能持續流向肝臟，正常的門靜脈壓力為13～24cmH2O，平均是18cmH2O。各種原因如果使門靜脈血流受阻、血液瘀滯時，門靜脈系統的壓力就會超出正常值，并出現一系列的癥狀，表現為脾腫大和脾功能亢進、食管胃底靜脈曲張和嘔血、腹水等，這就是所謂的門靜脈高壓癥。其手術方式主要有2種，分流手術和斷流手術。分流手術：是采用門靜脈系統主干及其主要分支與腔靜脈及其主要分支血管吻合，使較高壓力的門靜脈血液分流入腔靜脈中去，由于能有效的降低門靜脈壓力，是防治大出血的較為理想的方法，包括近端脾腎分流術、遠端脾腎分流術、胃冠狀靜脈-下腔靜脈分流術、腸系膜上靜脈-下腔靜脈分流術、脾腔、門腔靜脈分流術等。斷流術：一般包括腔內食管胃底靜脈結扎術、賁門周圍血管離斷術、冠狀靜脈結扎術。[1]
1護理措施
1.1心理護理門靜脈高壓癥病人因長期患病對戰勝疾病的信心不足，一旦并發急性大出血，會極度焦慮、恐懼。因此在積極治療的同時，應做好病人的心理護理，減輕病人的焦慮，穩定其情緒，使之能配合各項治療和護理。
1.2預防上消化道出血（1）休息與活動合理休息與適當活動，避免過于勞累，一旦出現頭暈、心慌和出汗等不適，立即臥床休息。（2）飲食禁煙、酒，少喝咖啡和濃茶；避免進食粗糙、干硬、帶骨、渣或魚刺、油炸及辛辣食物；飲食不宜過熱，以免損傷食管粘膜而誘發上消化道出血。（3）避免引起腹壓升高的因素如劇烈咳嗽、打噴嚏、便秘、用力排便等，以免引起腹內壓升高誘發曲張靜脈破裂出血。[2]
1.3減少腹水形成或積聚（1）注意休息盡量取平臥位，以增加肝、腎血流灌注。若有下肢水腫，可抬高患肢減輕水腫。（2） 限制液體和鈉的攝入每日鈉攝入量限制在500～800mg（氯化鈉1.2～2.0g）內，進液量約為1000ml。少食含鈉高的食物，如咸肉、醬菜、醬油、罐頭和含鈉味精等。（3）測量腹圍和體重每天測腹圍一次，每周測體重一次。標記腹圍測量部位，每次在同一時間、同一和同一部位測量。（4）按醫囑使用利尿劑如氨苯喋啶，同時記錄每日出入液量，并觀察有無低鉀、低鈉血癥。
1.4改善營養狀況，保護肝臟（1）加強營養調理肝功能尚好者，宜給高蛋白、高熱量、高維生素、低脂飲食；肝功能嚴重受損者，補充支鏈氨基酸，限制芳香族氨基酸的攝入。（2）糾正貧血、改善凝血功能貧血嚴重或凝血機能障礙者可輸注新鮮血和肌肉注射維生素K，改善凝血功能。血漿白蛋白低下者，可靜脈輸入人體白蛋白等。（3）保護肝臟遵醫囑給予肌苷、乙酰輔酶A等保肝藥物，避免使用紅霉素、巴比妥類、鹽酸氯丙嗪等有損肝臟的藥物。
1.5急性出血期的護理（1）一般護理：①絕對臥床休息；②心理護理；③口腔護理（2）恢復血容量迅速建立靜脈通路，輸血、輸液，恢復血容量，保證心、腦、肝、腎等重要器官的血流灌注，避免不可逆性損傷。宜輸新鮮血，因其含氨量低、凝血因子多，有利于止血及預防肝性腦病。（3）止血：①局部灌洗：用冰鹽水或冰鹽水加血管收縮劑，如腎上腺素，作胃內灌洗。因低溫可使胃粘膜血管收縮，減少血流量，從而達到止血目的。②藥物止血：遵醫囑應用止血藥，并觀察其效果③嚴密觀察病情監測血壓、脈搏、每小時尿量及中心靜脈壓的變化，注意有無水電解質及酸堿平衡失調（4）對放置三腔管者做好置管后的護理：①病人取頭側位，及時清除口腔、鼻咽腔分泌物，防止吸入性肺炎。②用液體石蠟滑潤鼻腔，保持粘膜濕潤；觀察調整牽引繩松緊度，防止鼻粘膜及口部長期受壓發生糜爛、壞死；三腔管壓迫期間應每12小時放氣20～30分鐘，使胃粘膜局部血液循環暫時恢復，避免粘膜因長期受壓而糜爛、壞死。③觀察、記錄胃腸減壓引流液的量、色澤，判斷出血是否停止，這是決定緊急手術與否的關鍵。④床邊備剪刀，若氣囊破裂或漏氣，氣囊可上升阻塞呼吸道，引起呼吸困難甚至窒息，應立即用剪刀將三腔管剪斷。⑤拔管：三腔管放置時間不宜超過3日，以免食管、胃底粘膜長時間受壓而缺血、壞死。氣囊壓迫48～72小時后可考慮拔管。先放松牽引，徹底抽出氣囊內氣體，繼續觀察24小時，若無出血，讓病人吞服液體石蠟30～50ml，緩慢、輕巧地拔出三腔管；若氣囊壓迫48小時后，胃管內仍有新鮮血液抽出，說明壓迫止血無效，應做好緊急手術止血的準備。
1.6預防肝性腦病為減少腸道細菌量，避免胃腸道殘血被分解產生氨，誘發肝性腦病，可服用新霉素或鏈霉素等腸道不吸收的抗生素、用輕瀉劑刺激排泄或生理鹽水灌腸。
1.7分流術前準備除以上護理措施外，術前2～3日口服腸道不吸收的抗生素，以減少腸道氨的產生、預防術后肝性腦病；術前1日晚作清潔灌腸，避免術后因腸脹氣而致血管吻合口受壓；脾-腎分流術前要明確腎功能是否正常。
2術后護理
2.1病情觀察①密切觀察病人神志、血壓、脈搏變化；②胃腸減壓引流和腹腔引流液的性狀與量，若引流出新鮮血液量較多，應考慮是否發生內出血。
2.2保護肝臟缺氧可加重肝功能損害，因此術后應予吸氧；禁用或少用嗎啡、巴比妥類、鹽酸氯丙嗪等有損肝臟的藥物。
2.3臥位與活動分流術后48小時內，病人取平臥位或15°低坡臥位，2～3日后改半臥位；避免過多活動，翻身時動作要輕柔；手術后不宜過早下床活動，一般需臥床1周，以防血管吻合口破裂出血。
2.4飲食指導病人從流質開始逐步過渡到正常飲食，保證熱量供給。分流術后病人應限制蛋白質和肉類攝入，忌食粗糙和過熱食物；禁煙、酒。
2.5觀察和預防并發癥（1）肝性腦病：分流術后部分門靜脈血未流經肝臟解毒而直接進入體循環，因其血氨含量高，加之術前肝功能已有不同程度受損及手術對肝功能的損害等，術后易誘發肝腦病。若發現病人有神志淡漠、嗜睡、譫妄，應立即通知醫師；遵醫囑測定血氨濃度，對癥使用谷氨酸鉀、鈉，降低血氨水平；限制蛋白質的攝入，減少血氨的產生；忌用肥皂水灌腸，減少血氨的吸收。（2）靜脈血栓形成：脾切除后血小板迅速增高，有誘發靜脈血栓形成的危險。術后2周內每日或隔日復查一次血小板，若超過600×109/L，立即通知醫師，協助抗凝治療。應注意用抗凝藥物前后的凝血時間變化。脾切除術后不用維生素K和其他止血藥物，以防血栓形成。[3]
3體會
通過以上護理活動的實施，從中體會到護理人員應具有專業過硬的護理知識和高度的護理理念，這樣能顯著的減少術后并發癥的發生，在日常的護理操作中應嚴密觀察患者的病情變化和心理情緒，通過健康教育來鼓勵患者樹立信心。在正確的及時有效的護理下，能保證患者的治療效果、減輕患者痛苦，提高患者生活質量，有重要意義。
參考文獻
［1］李學增.外科護理學［M］.北京：人民衛生出版社，1992:87.
肝細胞癌是我國常見惡性腫瘤之一，其中約86.5%合并有肝炎后肝硬化［1］，由于肝臟儲備功能差，常常并發門靜脈高壓癥。因此，肝癌合并門靜脈高壓癥臨床上較為常見。近年來，隨著手術方式的改進和圍手術期處理等進步，同期聯合手術治療肝癌合并門靜脈高壓癥已成為常規術式。我院自1997年1月至2007年1月，對46例肝癌合并門靜脈高壓癥病人施行同期肝切除聯合脾切除加賁門周圍血管離斷術，取得較好的療效，報道如下。
資料與方法
1.一般資料
本組46例中，男35例，女11例；年齡27～65歲，平均46歲。腫瘤位于肝左外葉10例，肝左內葉12例，肝右前葉18例，肝右后葉6例。乙型肝炎表面抗原陽性38例。入院時肝功能child分級：A級18例，B級28例。AFP陽性35例。全部病人均為單發腫瘤。腫瘤直徑小于5 cm 13例，5～10 cm 27例，大于10 cm 6例。合并門靜脈主干或一級分支癌栓10例。全部病人術前經胃鏡檢查提示食管下段靜脈曲張，其中中度21例，重度25例。有嘔血和/或解黑便病史10例。全部病人于術中測自由門靜脈壓均大于3 kPa。全部病人于術前經CT、B超及實驗室檢查證實有不同程度的脾腫大和脾功能亢進，白細胞計數1.1～3.5×109/L，血小板計數22～67×109/L;全部病人均于術前經CT和/或B超檢查及AFP等臨床診斷為原發性肝癌及術后經病理檢查確診為肝細胞癌。
2.手術方式
全部病人均同期聯合手術治療，其中行肝左外葉切除、脾切除、賁門周圍血管離斷術10例；左半肝切除、脾切除、賁門周圍血管離斷術8例（其中經門靜脈取癌栓2例）；右半肝切除、脾切除、賁門周圍血管離斷術10例（其中經門靜脈取癌栓5例）；不規則聯合肝段切除、脾切除、賁門周圍血管離斷術18例（其中經門靜脈取癌栓3例）。
結果
全組病人無手術死亡。術后1～2 W后脾功能亢進癥狀得到明顯改善，白細胞計數升高至4.0～8.8×109/L，血小板計數升高至85～212×109/L。手術并發癥：右側胸腔積液4例，經定期胸腔穿刺引流后消退；腹水5例，經保肝支持治療后消退。全部病人均隨訪，隨訪方式為電話聯系及定期門診，隨訪期間1～3年內有11例出現上消化道嘔血或解黑便，均經非手術治療后治愈。其1年、3年、5年生存率分別為76.1%（35/46）、41.3%（19/46）、17.4%（8/46）。
討 論
肝癌病人有86.5%合并肝硬化、門靜脈高壓癥，且大多數為乙型肝炎后肝硬化門、靜脈高壓癥［1］。本組資料中合并乙型肝炎高達82.6％（38/46）。肝癌合并門靜脈高壓癥與一般的門靜脈高壓癥的發病機理不完全相同，除了因肝硬化而導致門靜脈壓力增高外，尚與以下因素相關［2］：①癌腫內存在動靜脈瘺或短路，高壓力的肝動脈血流直接進入門靜脈，使得門靜脈壓力進一步升高。②門靜脈癌栓。③腫瘤直接壓迫門靜脈。另外肝癌切除術后復發多需采用介入治療進一步延長患者壽命［3］。脾切除后，白細胞，血小板升高為介入治療提供了條件。同時腫大淤血的脾臟已不具備正常的免疫功能，反而對機體的免疫功能有抑制的作用。切除脾臟，可以增強患者的免疫功能，對延緩腫瘤復發有一定的作用［4］。因此，對于肝癌合并門靜脈高壓癥的外科治療，應該是在優先考慮切除肝癌的同時，亦應兼顧門靜脈高壓癥的手術治療，避免因單純行肝癌切除忽略了門靜脈高壓癥的處理，導致門靜脈壓力進一步升高而并發食管下段曲張靜脈破裂出血。
目前，肝癌最有效的治療方法仍然是肝切除。我們的治療體會是術中注意盡量不阻斷肝門。因為肝門阻斷使已增高的門靜脈壓力急劇升高，術中食管曲張靜脈破裂出血的比率增加。肝癌切除術后因余肝脂肪浸潤和水腫往往導致門靜脈壓力繼續升高，有誘發食管下段曲張靜脈破裂出血的可能。同時，病人存在肝硬化、肝癌等基礎病變，肝臟儲備功能欠佳，一旦出血則異常兇猛，難以控制，大出血后易誘發肝腎功能衰竭和肝昏迷而死亡。本組資料中11例出現上消化道嘔血或解黑便，均經非手術治療后治愈。對合并門靜脈癌栓病者，如果肝腫瘤能切除，術中應取門靜脈癌栓，可以有效降低門靜脈壓力，減少上消化道出血的發生。對肝癌合并門靜脈高壓癥的外科治療術式，我們認為選擇肝切除聯合脾切除、賁門周圍血管離斷術，不宜行聯合分流術。原因在于分流術后會減少門靜脈向肝臟的血液流量，誘發肝功能衰竭和肝性腦病。賁門周圍血管離斷術則具有操作相對簡單、止血效果明確、能保證門靜脈血流對肝臟的供應，有利于術后肝細胞再生和功能恢復及術后肝性腦病發生率低等優點。肝切除應根據腫瘤位置、體積和肝儲備能力決定手術方式，一般情況下行不規則肝切除術，盡可能不作半肝或三葉手術［2］。對肝癌不能切除患者，術后長期生存的可能性小，為減少患者創傷，行脾切除和胃冠狀靜脈結扎及賁門顯現靜脈縫扎術較為合適。我們認為：①合并嚴重的心、肺、腎等臟器病變；②癌灶肝內廣泛性播散、肝外轉移；③肝功能child分級為C級。應列為手術的禁忌證。
肝癌合并門靜脈高壓癥病情復雜，影響因素頗多，術前應充分準備，加強保肝治療，改善肝臟功能，提高手術耐受力。手術應嚴格選擇適應證，術中應精細操作，盡量減少手術出血，手術并發癥大多數可以避免。肝癌合并門靜脈高壓癥行肝切除聯合脾切除、賁門周圍血管離斷術，能夠同時處理肝腫瘤和門靜脈高壓癥，是治療肝癌合并門靜脈高壓癥的有效方法。
參考文獻
1］吳孟超，陳漢，沈鋒.原發性肝癌的外科治療-附5524例報告［J］.中華外科雜志，2001，39（1）：25-28
［2］冷希圣.重視肝癌合并門靜脈高壓癥的外科治療［J］.中國實用外科雜志，2002，22（9）：513-514.
【關鍵詞】 肝膽管結石；膽汁性肝硬化；門靜脈高壓
【中圖分類號】R657.42 【文獻標識碼】B【文章編號】1005-0019（2013）12-0079-01
肝膽管結石合并膽汁性肝硬化門靜脈高壓癥主要指的是肝膽管結石病伴有長期的膽道梗阻和感染，導致膽纖維化和膽汁性肝硬化，是膽源性門靜脈高壓癥主要病因[1]。病史較長，合并門靜脈高壓癥比較多，患者常常有肝功能不良、脾功能亢進等。本次研究主要是對肝膽管結石合并膽汁性肝硬化門靜脈高壓癥患者進行膽道一次徹底根治手術，門動脈高壓癥狀具有不同程度的緩解，報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料 選擇肝膽管結石合并膽汁性肝硬化門靜脈高壓癥患者28例，其中男性患者為10例，女性患者為18例，年齡為19至68歲，平均年齡為48.2歲，住院時間為13至83天，平均為30.82天。
1.2 臨床表現 28例患者臨床表現有肝硬化、肝內膽管結石以及脾腫大，合并脾亢為20例，輕度脾亢為5例；合并食管靜脈輕度曲張為23例，入院時出血患者為5例；合并肝功能衰竭為4例；肝性腦病為2例；AOSC為6例；膽汁源性肝膿腫為1例；急性胰腺炎為1例，慢性胰腺炎為1例。
1.3 診斷標準 右上腹疼痛以及畏寒發熱反復發作，具有梗阻性黃疸病史；貧血、白細胞以及血小板變少；具有嘔血以及便血史；進行影像學檢查，顯示肝內膽管結石，脾腫較大，肝外形出現失常，密度出現改變，邊緣出現不光整，體積變大或者是變小。食道吞鋇檢查顯示出現不同程度靜脈曲張。
1.4方法 積極的進行術前準備，對患者健康情況進行全面評估；若患者伴有膽道感染或者是膽管炎，需要進行抗感染治療，盡量在手術之前將感染控制住，若患者合并急性胰腺炎，需要先進行手術治療，若患者合并肝功能不全或者是肝功能衰竭，需要進行護肝治療；首先解除梗阻、將病灶去除，進行通暢引流，結合患者的個人情況，確定手術方案；對于患者具有肝膽管狹窄、肝膽管結石，并且伴發食管靜脈曲張，進行一期手術，將狹窄切開，將結石取凈，進行膽管空腸內引流，若患者脾功能亢進較為嚴重，必須防止出現術后的肝功能衰竭、膽瘺等并發癥；做好近期和遠期的預防工作。
2 結果
2.1手術的方式 肝內結石取凈后進行膽總管外引流為6例；肝葉切除后進行膽道外引流為4例，左或者右肝管支架外引流為2例；Ⅱ級肝管或者是肝門大口徑膽管空腸Roux-ell-Y型吻合為12例；膽總管十二指腸吻合為2例；間置空腸和肝門膽管十二指腸吻合為1例；進行脾切除為1例。28例患者沒有進行分流或者是斷流術。
2.2 術后并發癥 術后出現食管靜脈破裂出血以及膽道出血為1例，肝功能衰 竭為2例，肝性腦病為1例，膽漏伴感染為2例，膈下膿腫以及胸腔積液為3例，切口感染為8例，呼吸道感染為1例。
2.3 出院情況 28例患者痊愈為26例，痊愈率為92.9%，死亡為2例，死亡原因是術后出現嚴重肝衰以及上消化道出血，死亡率為7.1%。
3 討論
3.1 患病的原因以及病理
本病的原因是肝膽管結石、狹窄，出現反復阻塞，感染以后肝實質受到損傷。本病長時間受到膽道梗阻和感染，出現不全性梗阻繼發肝臟改變，表現是在匯管區出現纖維化，肝實質被分隔，肝小葉細胞的數量逐步減少，肝葉呈纖維化，發生萎縮性血管改變，門靜脈管腔變小，管壁出現不規則增厚，肝動脈支擴張較為明顯，數量增加，并出現動脈炎；門靜脈流變少，肝細胞發生變性壞死，數目變少，纖維組織替代，肝萎縮，健側肝的代償性增加。肝門的結構出現轉移，移位 以及門靜脈扭曲，引發形成門靜脈高壓[2]。此外，在進行肝膽管結石病治療時，肝門部表現狹窄、膽腸吻合術不能解除膽管狹窄，進行反復肝外膽道取石，不能將肝內的病灶切除，會促進轉向膽汁性肝硬化，如果上述的漸進性改變能夠在早期獲得膽道減壓，將結石去除，將梗阻解除，可以終止形成，否則會發展成肝硬化門脈高壓癥。
3.2手術時機選擇 對于肝膽管結石癥合并肝硬化門脈高壓，選擇手術時機較為重要。如果肝功能損害不太明顯或者是可逆性，病程是膽道梗阻、感染或者是纖維化的階段，門靜脈高壓表現不明顯，需要盡早的進行根治手術，將肝內膽管結石去除，將膽道狹窄解除，通常情況下，患者的肝硬化門脈高壓能夠得到一定的緩解[3]。對于肝膽管結石癥合并肝硬化門脈高壓癥患者，需要在手術之前，評估患者的情況，把握適應癥，為患者制定個性化的手術方案，使肝功能得到改善，避免出現術中以及術后大出血；在手術過程中，需要注意肝膽管結石以及門靜脈高壓癥。本組患者多是進行一次根治手術，對伴有大出血患者，單純進行脾切除， 門脈高壓癥有所緩解，本組28例患者首先是進行一次徹底根治手術，隨訪觀察，患者門脈高壓癥得到不同程度的緩解。
3.3 門脈高壓癥治療 在將膽道梗阻解除后，膽汁性肝硬化合并脾亢患者具有好轉的形勢，部分患者和嚴重感染具有一定的關系。所以，若患者不具有嚴重脾亢，不需要進行脾切除，多數患者可以進行觀察。對肝膽管結石合并膽汁性肝硬化門脈高壓癥患者進行手術，主要目的是將膽道梗阻解除，有效的進行引流，感染得到控制，減小門靜脈的壓力，患者進行病因治療后，脾腫大、脾亢有所緩解，食管靜脈曲張患者治療原發疾病后，病情有所緩解或者是痊愈[4]。
參考文獻
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[2]唐銀河，宋其同，鄭曉風等.肝膽管結石并發門靜脈高壓癥外科治療探討[J].肝膽胰外科雜志，2008，20（4）：284-285.
關鍵詞 部分性脾栓塞術 門靜脈高壓癥 臨床應用
中圖分類號：R657.6 文獻標識碼：A 文章編號：1006-1533（2014）02-0031-04
The application value of partial splenic embolization
in the treatment of portal hypertension complicating other diseases
LIU Hedai， HUANG Qian， LIAO Zhijun， ZHANG Ming， LIANG Hongxiang， DING Gang
（Department of Oncology， Chongming Branch of Xinhua Hospital affiliated
to School of Medicine， Shanghai Jiao Tong University， Shanghai 202150， China）
ABSTRACT Objective： To sum up the value that partial splenic embolization（PSE） treats portal hypertension complicated with malignant tumors and other diseases. Methods： The clinical data of 64 cases with portal hypertension and other diseases were analyzed in recent three years. Sixty-four patients included 51males and 13 females with media age of 56 （29 ～ 82） years. Fifty-five cases with cirrhosis were caused by hepatitis B virus and 6 by hepatitis C virus and 3 by non hepatitis virus. Thrombcyte counts were 11×109/L ～ 63×109/L and the average was （36.4±14.5）×109/L. Seven cases had small to moderate amount of hydrothorax and/or ascites. Sixty-three patients suffered from complicated malignant tumors and one had uremia. Splenic artery embolization was used with sponge pieces. Results： The highest thrombcyte counts of all patients were 83×109/L ～ 453×109/L and the average was （176.7±80.8）×109/L， the difference was obvious （P
KEY WORDS partial splenic embolization； portal hypertension； clinical application
1973年Maddison首先應用經血管導管自體血栓栓塞脾臟取代外科脾切除治療1例晚期肝硬化食管胃底靜脈破裂出血患者[1]。1979年Spigos等[2]應用明膠海綿顆粒作部分性脾栓塞術（partial splenic embolization， PSE），明顯減少了全脾栓塞所致的并發癥。1982年孫大裕等[3]實施了國內第l例脾栓塞術。既往臨床多采用脾切除術治療脾功能亢進綜合征（脾亢）來提升血細胞數量。然而，脾臟是產生抗體和非特異性免疫球蛋白的器官，它在全身防衛體系中起著重要作用，脾切除后發生的嚴重感染難以進行控制。PSE微創、有效、可重復進行，且保留了脾功能。我科近3年來應用PSE治療肝硬化門脈高壓癥取得了理想效果。本文對臨床資料進行總結分析，供同行參考。
1 臨床資料
1.1 一般資料
2010年1月1日至2012年12月31日我科共收住64例門靜脈高壓癥合并其他疾病行PSE治療的患者。其中男51例，女13例；年齡29～82歲，中位年齡56歲。64例患者合并其他疾病見表1。患者肝硬化由乙肝病毒感染引起55例（30例有乙型肝炎史，19例為乙肝病毒攜帶者，6例于就診時發現），丙肝病毒感染引起6例，非病毒性肝病后肝硬化3例。64例患者血小板數量為11×109/L～63×109/L，平均（36.4±14.5）×109/L，其中6例≤25×109/L，45例介于25×109/L～50×109/L，13例>50×109/L。12例患者做了骨髓穿刺檢查。17例原發性肝癌患者有肝動脈栓塞化療史，其余患者無放療及化療史。癌癥患者Karnofsky 功能狀態評分（Karnofsky performance status， KPS）≥70分，除7例原發性肝癌患者肝功能Child B級，少至中等量腹水外，其余心、肝、腎功能均正常。癌癥患者估計存活半年以上，血小板正常后可以進行抗癌治療。
1.2 方法
PSE前常規化驗血常規和出凝血功能，糾正出凝血功能在正常范圍。采用改良Seldinger股動脈穿刺技術，RH導管插管至腹腔干造影，在數字減影血管造影（DSA）下爭取超選擇脾動脈下極，然后根據脾腫大程度注入剪成1～8 mm3大小的明膠海綿顆粒，注入過程中觀察血管阻塞情況和造影劑的返流現象。栓塞后導管退至腹腔干再次造影，確認栓塞面積達60.0%～80.0%。介入后2周內每3 d復查血常規，記錄血小板最高值。采用SPSS 17.0軟件進行分析。
2 結果
64例患者PSE后血小板都有上升，介入后2周內最高值在83×109/L～453×109/L，平均（176.7±80.8）×109/L，較栓塞前差異具統計學意義（P
PSE后左上腹疼痛60例，介入當天17例肌肉注射度冷丁止痛，之后及其余腹痛患者給予消炎痛栓納肛止痛，3 d后緩解50例，7 d后緩解7例，疼痛持續1周以上3例。37例伴發熱，其中32例體溫在38.5℃以下，5例38.5℃以上；31例2～6 d后發熱消退，6例持續15 d。PSE后出現腹水6例，4例既有腹水增多，對癥治療后消失，未出現其他并發癥。
63例伴隨癌癥患者都接受或繼續進行化學治療和（或）放射治療，13例同時行肝癌肝動脈插管化療栓塞術（transcatheter arterial chemoembolization， TACE），PSE后將導管超選至左右肝動脈或亞段肝動脈，根據腫瘤大小、血供及肝功能情況，夾心法注入碘化油6～20 ml，吡柔比星20～40 mg，盡量使碘油在腫瘤內完全充填，再用適量1～8 mm3明膠海綿顆粒栓塞近端腫瘤供血動脈，1例尿毒癥患者血小板上升后得以置管定期進行血透，存活已29個月[4]。一肝癌患者PSE治療結果見圖1。
3 討論
肝硬化門脈高壓征患者脾動、靜脈的血流量可達正常人的3～4倍，門靜脈血流量達正常人的2倍左右，門靜脈血流有60.0%～70.0%來自脾靜脈（正常人約為20.0%～30.0%）。閉塞脾動脈主干使脾靜脈的血流減少，門靜脈壓力立即下降約17.0%。國內學者報道[5-7]脾臟60.0%～80.0%的栓塞面積，可使門靜脈主干及脾靜脈內徑較術前減小，門脈血流量和血流速度減少和門脈壓降低，食管胃底靜脈曲張程度減輕，并且差異均有統計學意義（P
脾臟是血小板滯留、破壞、挖除的場所。在肝硬化門脈高壓病變中，脾臟繼發性充血腫大并出現脾功能亢進，將顯著增強脾臟的血小板破壞作用。血小板減少是脾亢的主要并發癥和較重后果，可有鼻衄、齦衄，陰道、內臟和皮下出血表現。PSE治療脾亢性血小板減少療效確切，是其最重要和最常見的用途。Miyayama等[8]報道一次性脾實質栓塞60.0%～70.0%可取得較滿意的療效，血小板和白細胞能在2年內維持較高水平。朱順康等[9]研究發現PSE后血細胞數量維持時間與栓塞程度密切相關。栓塞程度≥60%者，術后白細胞和血小板計數均較術前顯著升高并一直維持到術后第5年（P
對于血小板減少而又需要治療惡性腫瘤的患者，此時首先要解決血小板減少的問題，否則手術、放射治療、化學治療三大手段均難以施行。鑒于目前尚缺乏治療該類血小板減少癥的藥物，脾切除術后若感染容易導致嚴重后果，臨床醫生實施起來顧慮重重，患者也不愿接受。在藥物提升血小板無效的情況下，大多數患者最終無奈地放棄了惡性腫瘤的治療。本組20例患者在上級醫院因為藥物升血小板治療無效、或胸腹水難以控制而未行抗癌治療。劉合代等[10]曾報道26例惡性腫瘤患者應用PSE升高血小板后共接受化療127周期，平均4.9周期（3～6周期）。Ⅲ、Ⅳ度白細胞抑制率30.8%（8/26），Ⅲ、Ⅳ度血小板抑制率11.5%（3/26），表明化療能夠耐受。本組63例癌癥患者PSE升血小板均完成了所需的放化療。
我國原發性肝癌86.5%伴有肝硬化，約15.0%以上肝癌患者死于肝硬化、門脈高壓所致上消化道出血。脾功能亢進使患者血液中血小板數量減少，功能減退，增加出血的機率和程度；也勢必影響經導管肝動脈化療栓塞（transcatherter arterial chemoembolization， TACE）化療藥物的使用。楊業發等[11]在TACE同期行局限性部分性脾栓塞術（limited partial splenic embolization， LPSE）治療原發性肝癌伴肝硬化、門脈高壓及脾亢50例，治療后1周，血小板和白細胞有顯著提高（P
PSE的并發癥有脾破裂、穿刺點出血、脾膿腫、胸膜滲出、左下肺炎、脾外栓塞、疼痛發熱、腹水、頑固性呃逆、膈下膿腫、脾囊腫等，隨著脾栓塞程度的提高，術后劇烈疼痛和嚴重并發癥的發生率也相應增加。楊業發等[10]預防不良反應的經驗是當肝癌合并脾亢時，少量多次進行栓塞，同樣能達到一次性有效部分性脾栓塞術相同的療效，還能與TACE同時進行，減少栓塞的次數和費用，栓塞后反應較輕，并發癥小；并指出對Child分級為A級和B級者均采用雙介入治療，對于C級則要慎重；對于頑固性腹水、嚴重黃疸、廣泛的門脈癌栓及彌漫型肝癌應視為禁忌證。我們的經驗是嚴格掌握指征，推注明膠海綿時一邊觀察脾動脈血流阻斷情況，一邊觀察患者的感受，當血流已有部分阻斷或患者疼痛難忍時停止栓塞，再次造影后酌情增加栓塞劑。本組不良反應主要為腹痛60例，發熱37例，出現腹水或腹水加重13例，對癥治療后癥狀消失，無其他并發癥發生。采用明膠海綿栓塞小動脈較碘化油栓塞微血管沉積松散，引起壞死程度輕，患者并發癥較輕且恢復較快。
本組主要針對因門靜脈高壓癥使血小板低下難以治療合并疾病的患者，通過PSE升高血小板以使治療能順利進行。63例癌癥患者經血小板上升后都實施了抗癌治療，1例尿毒癥患者得以置管后定時血透。PSE操作簡便，又保留了一定的脾功能，不良反應都在可控范圍內，且無嚴重不良反應發生。臨床用于肝、脾及血液系統疾病的治療[13]，如肝硬化低蛋白血癥和腹水、門靜脈高壓癥、脾腫大、脾破裂、肝硬化脾功能亢進性血小板減少癥、原發性血小板減少性紫癜、肝癌合并脾功能亢進癥、惡性腫瘤合并血小板低下和在某些少見病引起的脾臟疾病等。尤其近年來有替代脾切除術治療門靜脈高壓癥的趨勢而受到臨床醫生的關注，不失為一個解決臨床問題的有效方法。
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[關鍵詞] 手術訪視卡； 血吸蟲性門靜脈高壓癥； 術前訪視； 效果觀察
[中圖分類號] R532.21 [文獻標識碼] B[文章編號] 1005-0515（2011）-11-027-01
血吸蟲性門靜脈高壓癥(schistosomal portal hypertension,SPH)是由血吸蟲病肝纖維化發展到一定程度引起的門靜脈高壓癥，主要臨床表現為脾臟腫大、脾功能亢進、食管胃底靜脈曲張等，外科手術是主要的治療方法[1]。而手術作為一種應激原，常導致患者產生強烈心理應激反應，表現為焦慮、緊張、恐懼等負責情緒，不僅對神經內分泌及循環系統產生影響，而且會干擾手術和麻醉的順利實施，直接影響手術預后[2]。為讓患者以最佳的生理和心理狀態接受和配合手術，提高術前訪視效果，本科室自2009年6月-2011年6月應用彩頁手術訪視卡對52例SPH患者實施術前訪視，取得較好效果，現報告如下。
1 對象與方法
1.1 研究對象 選擇2009年6月至2011年6月在湖南省血吸蟲病防治研究所附屬湘岳醫院接受擇期手術治療的SPH患者105例，所有病例均符合SPH診斷標準[3]，男68例，女37例，年齡18-78歲，平均年齡52.02歲，根據病人住院號尾數的單雙號隨機分為觀察組52例和對照組53例。兩組在性別、年齡、文化程度、經濟狀況、訪視前STAI評分、麻醉方式等方面比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。
1.2 方法
1.2.1 彩頁手術訪視卡的設計和制作 彩頁分3部分，配有彩色圖片，第一部分為封面，內容為手術室護士對病人溫馨祝福、服務承諾和咨詢電話；第二部分內容為參與手術的麻醉醫生和護士名字、進入手術室的時間、麻醉方式與等，這部分內容需根據患者具體手術安排再完善；第三部分為手術室具置、進入手術室流程，無影燈、手術床、麻醉機等圖片。用普通銅版紙制作成10*20cm大小折疊圖文并茂的彩頁。
1.2.2 術前訪視
1.2.2.1 護理評估 自行設計手術病人術前訪視評估單，以查閱病歷和床旁觀察、溝通、查體方式評估患者個人信息、身體狀況、健康史、藥物應用狀況、輔助檢查結果、對手術的了解程度、心理狀況等。
1.2.2.2 健康教育 根據訪視卡所列項目逐項向病人介紹并發放訪視卡，根據護理評估結果針對性指導，評價患者對有關知識的掌握情況。
1.2.2.3 訪視時間 由巡回護士于術前1天進行訪視。
1.3 評價指標與方法
1.3.1 生理指標 血壓、心率分別于訪視前、訪視后(入手術室后麻醉實施前)由巡回護士測量并記錄。
1.3.2 心理指標 采用狀態-特質焦慮量表(STAI)[4]對病人進行訪視前后焦慮情緒評估，此量表包括評估應激狀態的狀態焦慮量表(S-AT)和用于評定人們經常的情緒體驗的特質焦慮量表(T-AI)，各20個條目，每條采用1-4分的4級評分法，總分為20-80分。本研究選用狀態焦慮量表分別于訪視前和訪視后(入手術室麻醉實施前)評定患者當時的感覺，20個條目計分之和為焦慮狀態總評分，得分越高說明焦慮程度越嚴重。
1.3.3 配合手術程度 病人入手術室后，參考“手術病人配合程度評分標準”對病人進行評估[5]，內容包括病人配合手術意識、麻醉手術操作時、麻醉效果欠佳時的配合3部分，采用3級評分法，不合作為0分，合作1分，極端合作2分，總分0-6分。
1.3.4 患者對訪視工作的滿意度 根據自制問卷調查表評價患者滿意度。
1.4 統計學方法 應用SPSS11.0統計軟件進行統計學處理，計量資料行t檢驗，計數資料行X2檢驗。檢驗水準＝0.05。
2 結果
2.1 兩組患者訪視前后生理、心理指標比較 見表1、2。
表1兩組患者訪視前后血壓變化情況比較（X±S）
表2兩組患者訪視前后心率、STAI變化情況比較（X±S）
2.2 兩組患者配合手術程度及對訪視工作滿意度情況比較 見表3。
表3兩組患者配合手術程度及對訪視工作滿意度情況比較
3 討論
3.1 彩頁訪視卡用于術前訪視中的意義 血吸蟲性門靜脈高壓癥手術治療風險大，病人的心理負擔重，術前訪視是圍手術期整體護理的一個重要部分，傳統術前訪視以說教式傳授知識，形式固定單一，訪視者定位主要指導和提供信息，以灌輸理論知識為主，缺乏對知識的理解強化，尤其是文化水平低患者更難掌握。本研究把彩頁訪視卡與口頭健康教育相結合，對患者進行互動式教育，以圖畫和流程圖形式表達手術相關內容，不僅發揮了傳統術前訪視的作用，而且圖文并茂，直觀形象，可以綜合運用聽覺、視覺等感官，使文化水平不同的患者即聽懂又看懂。這種訪視方式體現了以患者為中心，把重點教育內容放在患者最關心的問題上，患者感覺新奇，主動參與，借助于彩頁訪視卡中知識，提高患者手術配合的依從性。
3.2 彩頁訪視卡用于術前訪視的效果分析 本研究結果顯示，訪視后患者的血壓、心率、STAI值、配合手術的程度等，觀察組明顯優于對照組，差異均具有統計學意義(P＜0.05,P＜0.01)。這說明彩頁訪視卡與口頭健康教育相結合的互動式教育能改善患者的負性情緒，提高患者配合手術的能力。彩頁訪視卡規范了宣教的內容，突出了重點、刪除了與病房護士、麻醉師職責重復的術前注意事項的宣教內容，文字簡潔、直觀易懂易記，病人易于接受。訪視后病人利用彩頁訪視卡，還可以逐條仔細閱讀，反復學習，加強認識，避免了口頭宣教的抽象化、遺漏疏忽、解釋不到位和病人理解不清等現象；同時方便病人和家屬一起參與了解手術的相關信息，起到了廣泛宣傳的作用，使病人獲得更多的心理、社會支持。此外溫馨美觀的彩頁訪視卡，在給病人宣教的同時帶來了手術室護士們的溫馨祝福，更加有利于病人緩解焦慮情緒，建立戰勝疾病的信心。患者還可通過與手術室護士的提前接觸、交談，增加對手術室情況和手術室護士的熟悉和信賴感，加之手術當天訪視護士又親自到病房接患者入手術室，最大限度地增加了患者安全感。
3.3 使用彩頁訪視卡過程中的體會 術前訪視旨在通過手術室護士與手術患者進行手術方面信息互動的過程提高手術室護理質量，給患者更多的人文關懷，減少患者因手術而產生的心理應激反應。訪視者的知識水平和溝通能力將直接影響到訪視效果，因此訪視護士應經過規范化培訓，按規范化程序開展術前訪視工作，而且還要轉變自身觀念，不斷更新知識，提高溝通技巧，在術前訪視中運用自己豐富的專業知識、良好的溝通能力、充滿熱情并結合其他身勢語言增進護患關系，通過眼神、接觸和示范動作等與患者溝通，在應用彩頁訪視卡的基礎上進行有針對性的宣教、解釋和心理疏導，只有這樣才能真正發揮好彩頁訪視卡的作用。彩頁訪視卡的制作和發放，在一定程度上增加了醫療成本，但在目前護士人力不足和護士超負荷工作下，利用彩頁訪視卡進行術前訪視，可以提高術前訪視的效率；同時彩頁訪視卡豐富了術前訪視的形式和內容，使手術室整體護理更加完善，為建立良好手術室護患關系奠定了基礎，應值得臨床進一步推廣。
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[關鍵詞] 門靜脈壓力；多普勒超聲；無創評估
[中圖分類號] R575.2 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701（2015）12-0154-03
Clinical progress of noninvasive assessment of portal vein pressure using doppler ultrasound
YANG Weisheng1 GUO Wuhua2
1.Department of Gastroenterology， the Second People's Hospital of Jingdezhen City in Jiangxi Province， Jingdezhen 333000， China； 2.Department of Gastroenterology， the Second Affiliated Hospital of Nanchang University， Nanchang 330006， China
[Abstract] Portal hypertension （PHT） is a common clinical syndrome， the measurement methods of portal vein pressure mainly include two types： direct and indirect measurement methods. Direct methods including classic portal vein catheter technique， direct puncturing portal venous in the abdominal operation， ultrasound guided percutaneous transhepatic portal catheterization， etc. Indirect methods including color ultrasonic doppler observations in the portal hemodynamic changes， rectal vein-portal vein radionuclide imaging method， magnetic resonance angiography， spiral CT portal vein imaging （SCTP）， etc. All kinds of invasive operations are not clinical routine， and ultrasound has been widely used in clinical， this article focuses on present situation and progress of ultrasonic noninvasive assessment of PHT.
[Key words] Portal vein pressure； Doppler ultrasound； Noninvasive assessment
門靜脈高壓癥（portal hypertension，PHT）是一種臨床常見的綜合征，門靜脈系統血流量增加和（或）血流受阻，導致門靜脈系統血管內靜脈壓力升高，稱之為門靜脈高壓癥，Gilbert于1962年首次命名PHT[1]。正常門靜脈壓力一般為5～10 mmHg，若門靜脈壓力超過11 mmHg或肝靜脈壓力梯度（hepatic venous pressure gradient，HVPG）大于5 mmHg，即可確認為存在門靜脈高壓[1]。其最常見病因為病毒性肝炎、酒精性肝炎等引起的肝硬化。在我國，目前引起肝硬化的病因以病毒性肝炎為主，而在歐美國家，酒精性肝硬化占全部肝硬化的50%～90%[2]。門靜脈高壓被認為是肝硬化失代償期患者最為嚴重的并發癥之一，隨著門靜脈壓力的增加，肝硬化不斷地進展，最終將導致食管、胃底靜脈曲張及其破裂出血（esophageal and gastric varices bleeding，EGVB）、腹水、肝性腦病、肝腎綜合癥、肝癌等并發癥[3，4]。而食管胃底靜脈曲張破裂出血（EGVB）是門靜脈高壓癥（PHT）常見的并發癥[5，6]。臨床上，大約有30%～70%的肝硬化患者發生食管胃底靜脈曲張（esophageal and gastric varices，EGV），隨著病情的進展，1年后約有10%～20%的肝硬化患者從小的靜脈曲張發展為大的靜脈曲張，2年后約有20%～30%的肝硬化患者并發食管胃底靜脈破裂出血[7]。盡管采取相關治療措施，出血患者的死亡率1周內仍高達25%～50%[8]，兩年內再出血率可達60%[6]。由此可見，臨床上對門靜脈壓力及其血流動力學參數進行客觀而準確評估在門靜脈高壓診療中具有非常重要的意義。
多普勒超聲無創評估門靜脈壓力的理論基礎主要基于PHT的病理生理機制。關于門脈高壓的形成，目前主要有兩種學說，即“后向血流說”和“前向血流說”。“后向血流說”認為門脈高壓的形成是由于門脈血管阻力增加，門脈系統被動充血所致；“前向血流說”則認為門脈高壓的始動因素是門脈血管阻力增加，但隨著門靜脈側支循環的形成，門脈血管阻力下降，門脈高壓得以減輕。但由于肝細胞功能障礙，血管的神經、體液調節失常，表現為對縮血管因子的敏感性下降，舒血管因子增多，以致發生腸系膜高動力循環，門脈血流量增加，腸系膜高動力循環決定了門脈高壓的持續存在。數字模型預測表明，在門脈高壓形成中，“前向血流學說”機制的作用占40%，“后向血流學說”占60%[1]。有研究結果提示，新生血管形成既增加了血管阻力，又增加了內臟血流量，因此也是導致門靜脈壓力增高的因素[9]。而肝臟血流動力學的多種參數，如門靜脈及脾靜脈血流量、血流速度及方向、循環阻力、門脈充血指數等，均可通過多普勒超聲進行測量，因此為無創評估門靜脈壓力奠定了理論基礎。
超聲被認為是一種簡便易行、經濟方便、可重復性好的無創檢查方法，通過觀察肝臟的質地及灌注、脾臟直徑及厚度、靜脈血管內徑、血流速度及方向、血流量（如門靜脈血流量、奇靜脈血流量等）、肝靜脈頻譜等多種指標，可以間接評估肝硬化和門靜脈高壓的存在及其嚴重程度，成為臨床上評估門靜脈高壓及動態監測肝硬化進展程度的重要檢查方法之一。多普勒超聲能夠無創、方便、快捷地了解肝臟相關血管的血流動力學特征，在肝硬化及門靜脈高壓診療過程中發揮著重要作用，已被列為PHT的常規檢查。現重點介紹超聲無創評估PHT的現狀及進展。
1 彩超測量門靜脈內徑（PV）、脾靜脈內徑（SV）
檢查者一般取平臥位或右前斜位，測量門靜脈內徑（PV）及脾靜脈內徑（SV）時深吸氣。王天才等[10]認為PV≥1.6 cm、SV≥1.2 cm可作為預測肝硬化患者食管胃底靜脈曲張出血危險性指標。常彤[11]的一項研究認為，當 PV>1.4 cm，SV>1.0 cm，EV 的可能性大。有文獻[12]報道門靜脈內徑（PV）>1.3 cm，脾靜脈內徑（SV）>0.9 cm，脾臟>4.0 cm，提示有門靜脈高壓。許曉虹等[13]報道，門靜脈內徑正常值約為（1.1±0.2）cm，超過1.3 cm為可疑門靜脈高壓，大于1.5 cm 即可診斷為門靜脈高壓，是臨床上診斷肝硬化的重要依據。大多數文獻報道認為，當 PV>1.5 cm 時，門靜脈高壓較為嚴重，且PV與EV 的程度呈正相關，而門靜脈內徑增寬是臨床上判斷是否存在門靜脈高壓的一種簡易指標。王拱辰[14]通過彩色超聲及胃鏡對肝硬化患者進行檢查，根據食管靜脈曲張程度將患者分為輕、中、重度三組，發現食管靜脈輕度曲張患者組中，門靜脈內徑不增寬占66.15%；中度及重度食管靜脈曲張組中，門靜脈不增寬分別為33.33%、19.12%，說明門靜脈主干內徑寬度和食管靜脈曲張程度之間存在一定的相關性，即食管靜脈曲張程度越重，門靜脈主干直徑增寬者越多。而隨著門靜脈側支循環的形成，門脈血管阻力下降，門脈高壓減輕，造成了門靜脈內徑增寬，與門靜脈壓力升高不相平行。
門靜脈內徑（PV）的檢測結果受檢查者呼吸、、體型等因素的影響。門靜脈主干內徑不增寬，不能排除門靜脈高壓。Bosch等[6]認為，肝硬化患者代償期門靜脈壓力是逐漸增高的，門靜脈內徑也會發生代償性增寬，當門靜脈壓力進入失代償期后，門靜脈壓力才開始逐步上升，因此，門靜脈內徑增寬并不能準確評估門靜脈高壓的存在。而作為門靜脈系統的另一主要屬支，脾靜脈內徑（SV）亦是一個易測量的輔助指標。研究發現，臨床上大部分門靜脈高壓癥患者均存在脾臟增厚，這表明在某種程度上脾臟增厚可作為判斷是否存在門靜脈高壓的輔助指標之一，但脾臟不增厚者并不能排除門靜脈高壓的存在。故通過彩超所測患者的PV、SV可作為診斷門靜脈高壓的輔助指標。
2 多普勒超聲法（doppler ultrasound，DUS）
門靜脈既是肝臟血供的重要來源，其本身又是相對獨立的靜脈系統，肝臟75%的血流量由門靜脈供應，門脈高壓癥患者最直接表現的參數是門靜脈血流動力學的改變。正常門靜脈的內徑、血流速度及流量都維持在一定范圍內，當門靜脈壓力超過正常時，門靜脈內徑增寬、流速減慢、流量增加、阻力增高，門脈血可逆流而自發性產生門-體分流。一般當門靜脈壓升高至30 mmHg時，門-體靜脈的交通支便可充分開放，引起各部位的靜脈曲張。
DUS是肝臟疾病診斷和隨訪的一線檢查方法，通過檢查可以獲得肝臟血流動力學的各種參數，如靜脈血流量、血流速度及方向、門靜脈血栓的形成及分流口是否存在栓塞等[15]。通過DUS測定門靜脈血流速度和門靜脈橫截面積，速度乘以面積即可計算出門脈血流量。Gainoni等測得正常人門脈血流量為（832±245）mL/min，肝硬化患者為（1160±426）mL/min，同濟醫院檢測結果示正常人為（752±215）ml/min，肝硬化患者為（1161±432）mL/min，兩組結果非常接近[1]。國內施寶民等[16]的一項研究認為，多普勒超聲檢測門靜脈血流速度能夠較為敏感地反映肝硬化患者的進展情況及代償狀態，可作為PHT臨床分期的重要指標之一。Mittal等[17]研究發現隨著門靜脈峰值流速的減小，Child-Pugh評分呈增加趨勢，認為多普勒超聲是無創評估門靜脈血流方向的金標準。正常狀態下，門靜脈及其屬支血管血流呈向肝方向，而隨著肝內血管阻力的增加，肝內血流發生分流，其血流方向將發生改變，呈雙向血流或離肝血流，因此臨床上通過多普勒超聲觀察門靜脈及其屬支血管內血流的方向，可以了解門靜脈高壓的存在及其嚴重程度[18]。門靜脈充血指數（CI）即門靜脈橫截面積與門靜脈平均流速的比值，被認為更能全面地反映門靜脈高壓時門靜脈血流動力學特征，其既兼顧了門脈內徑的改變，又有門脈流速的變化。Haag等[19]的一項研究發現，門靜脈高壓患者的門靜脈充血指數（CI）明顯高于正常對照組，有顯著差異性，取CI>0.1作為臨界值時，其診斷門靜脈高壓的敏感性及特異性均達95%。
肝動脈及脾動脈不易受呼吸及腹壓變化等因素的影響，其解剖位置相對較為固定，變異較少，易于顯示，血流速度明顯高于靜脈系統，而動脈頻譜波形有著較為清晰的收縮期及舒張期血流信號，可以通過測定其搏動指數（PI）及阻力指數（RI）來反映肝、脾的血流動力學特征。多項研究表明，PI及RI與門靜脈壓力呈正相關，由此可見，PI和RI能夠在一定程度上反映門靜脈壓力的變化[20-22]。
超聲造影檢測在時間分辨率方面有著更大的優越性，其利用造影劑“肝臟通過時間”和“時間-強度曲線”來定量評價肝臟血流灌注狀態，結合多普勒超聲流速剖面技術，直接測量血管截面瞬時血流量，可以更準確的評價血流動力學變化[23]。劉冬等[24]認為超聲造影無創評估肝硬化門靜脈高壓癥時，其效果優于CT、MRI等。Staub等[25]利用超聲造影方法測量造影劑在門靜脈-肝靜脈的通過時間，以≥13 s為標準，診斷門靜脈高壓的準確性為78.79%，敏感性為78.95%，特異性為78.57%。另外，有學者使用微泡造影劑超聲造影分析肝內循環時間（IHCT）和肝靜脈渡越時間（HVTT），認為其更能精確地量化評估門靜脈高壓的嚴重程度[26，27]。
近年來，DUS測量腹部肝靜脈波形已被用于門靜脈高壓的無創性研究。肝硬化患者的肝靜脈波呈雙相或單相波形，而健康者則呈三相波形。采用減振指數評估法可使肝靜脈波形程度進一步得到量化，有研究[28，29]發現，減振指數>0.6者可能存在嚴重的門靜脈高壓，其敏感性和特異性分別為76% 和82%，由此提示減振指數可能是一個無創評估門靜脈壓力是否存在及其嚴重程度的較好指標。
綜上所述，肝硬化門靜脈高壓癥患者的肝臟血流動力學變化較為復雜，DUS作為一種無創性評估肝硬化PHT的方法，具有經濟、易行、可重復性好等特點，其發展前景可觀，有望成為肝硬化PHT無創診斷的發展方向之一。但DUS用于無創評估門靜脈高壓時，其報道結果并不一致，故探尋能夠客觀、準確反映門靜脈高壓的DUS指標顯得尤為重要。相信今后通過對門靜脈血流動力學不斷深入地研究，通過對PHT進行綜合防治，利用合適的DUS指標，有助于更早地預測EGVB發生的風險，對評價藥物、內鏡、介入或手術治療PHT的療效將發揮重要作用。
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【關鍵詞】 脾腔分流； 斷流術； 門脈高壓癥
中圖分類號 R657.6 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2015）25-0043-02
doi：10.14033/ki.cfmr.2015.25.019
門靜脈高壓癥是一種主要由肝硬化引起的常見疾病[1]。近年來，筆者所在醫院為門靜脈高壓癥患者采用脾腔分流聯合斷流術成功施術，為門靜脈高壓癥的治療創造了一種全新的方法。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
本組將2010年5月-2012年5月筆者所在醫院收治的62例被確診為門脈高壓癥患者，隨機分為對照組和治療組，每組31例。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性，詳見表1。
1.2 方法
對照組實施斷流術，治療組實施脾腔分流聯合斷流術，具體方法如下。
1.2.1 切口 采用上腹正中向右饒臍切口。
1.2.2 游離脾臟和脾靜脈 切斷脾胃、脾結腸和脾腎韌帶，以便將脾臟自脾床托出。緊靠脾門離斷脾蒂，切除脾臟，自胰腺尾部游離脾靜脈約3 cm。
1.2.3 游離胰腺體尾部 將胃向上牽開，切開胰腺上下緣的后腹膜，從左至右分離胰腺體尾部上下緣，下緣至腸系膜下靜脈匯入脾靜脈的根部，上緣至脾動脈根部。經充分游離后，脾靜脈遠段即可隨同胰體尾部向下方轉移，長度足夠供吻合用。
1.2.4 游離下腔靜脈 提起橫結腸，剪開十二指腸懸韌帶、沿空腸系膜左緣，腹主動脈前方向右側分離，顯露位于腹主動脈右側的下腔靜脈。切開后腹膜纖維脂肪組織及下腔靜脈前鞘膜，分離、切斷、結扎來自腹膜后匯入下腔靜脈的小分支，向兩側分離至腰靜脈匯入處，腰靜脈短而粗大，一般勿須切斷，充分游離下腔靜脈前外側壁6～8 cm，可將其提起并向前左側牽引而便于吻合。
1.2.5 靜脈吻合 胰腺及脾靜脈端通過橫結腸上無血管區造孔向右下方轉移，使之接近靜脈。將下腔靜脈前壁剪開一個與脾靜脈口徑相等的橢圓形缺口，以5-0絲線進行吻合。先在吻合口兩端各縫一針牽引，連續縫合吻合口后壁，與上述兩端固定線結扎。松開脾靜脈側三葉鉗一葉，沖出脾靜脈內血凝塊后再收緊，將后壁縫合線繼續縫合吻合口前壁；吻合畢，先放松脾靜脈側三葉鉗一葉，再松開下腔靜脈側三葉鉗一葉，吻合口一般1.5～2.0 cm，將胰腺被摸固定于后腹膜上。將橫結腸系膜切口邊緣與胰腺被摸縫合固定，左膈下置引流。
1.3 觀察指標
兩組患者術后食管胃底靜脈曲張、腹水是否改善，術后出血率、門脈高壓性胃病、肝性腦病發生率是否降低。
1.4 統計學處理
采用SPSS 13.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，比較采用t檢驗；計數資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。P
2 結果
2.1 兩組患者手術效果比較
治療組術后食管胃底靜脈曲張、腹水顯著改善，優于對照組，兩組比較差異均有統計學意義（P
表2 兩組患者手術效果比較 例（%）
組別 時間 食管胃底靜脈曲張
腹水
輕度 中度 重度 無～Ⅰ度 Ⅱ度以上
治療組（n=31） 術前 1（3.2） 8（25.8） 22（71.0） 12（38.7） 19（61.3）
術后 9（29.0）* 18（58.1） 4（12.9）* 23（74.2）* 8（25.8）*
對照組（n=31） 術前 1（3.2） 7（22.6） 23（74.2） 20（64.5） 28（35.5）
術后 3（12.5） 18（58.1） 10（29.4） 7（22.6） 24（77.4）
*與對照組比較，P
2.2 兩組患者術后隨訪比較
治療組術后出血、門脈高壓性胃病、肝性腦病發生率均顯著低于對照組，兩組比較差異均有統計學意義（P
表3 兩組患者術后隨訪比較 例（%）
組別 術后出血 門靜脈高壓性胃病 肝性腦病
治療組（n=31） 1（3.2）* 4（12.9）* 0*
對照組（n=31） 3（12.5） 11（34.5） 2（6.5）
*與對照組比較，P
3 討論
由病毒性肝炎導致的肝硬化患者，至少有一半發生門靜脈高壓癥。本組均為肝硬化所致患者，其中79%為病毒性肝炎肝硬化所致門靜脈高壓癥，而門脈高壓癥導致的大出血異常兇險，大約有42%的患者死亡。為了挽救患者生命，若經保守治療仍不能控制出血者，就應考慮急診手術，或對高危患者提前考慮預防性手術。但降低門脈壓力的手術，雖然可以預防出血，但若降壓不當，則會引起肝臟供血不足，肝昏迷等并發癥，再加上門脈高壓患者病情往往非常復雜，高危因素多，手術又要在患者肝功能失代償的狀態下實施，所以風險極大。
目前，門靜脈高壓癥的手術方式包括斷流術、脾腔分流術等多種方式，但各有利弊。斷流術方法簡單，止血確切，并能保持肝臟血供[2-3]。但術后胃脾區的靜脈高壓狀態增加了門靜脈高壓性胃病的發生，再出血率高。脾腔分流術是按照"疏導"原則，將門靜脈血流通過吻合渠道進入體循環，故能降低門靜脈壓力從而防治出血[4-5]。但門靜脈系統有胃脾區與腸系膜區的功能性分區，單一分流手術常有頭向側枝存在，對降低食管胃底區壓力的效果并不理想，且易影響肝臟門靜脈的血流灌注，有易發生肝性腦病的缺點。實施斷流分流聯合術吸收了斷流術、分流術的優點，既能有效控制出血，又能降低門靜脈壓力，既能緩解門靜脈高動力狀態，又能保持向肝血流灌注，從而克服了長期以來外科界治療此類患者大多采用單一斷流術所帶來的再出血率高以及門脈高壓性胃病發生率高的弊病。近年來，筆者所在醫院采用脾腔分流和斷流術的聯合術式，取得了不錯的效果，即將62例被確診為門脈高壓癥患者，按照隨機分類表法分為對照組及治療組，對照組實施斷流術，治療組實施脾腔分流聯合斷流術，比較分析兩組治療效果，發現，治療組術后食管胃底靜脈曲張、腹水顯著改善，優于對照組，兩組比較差異均有統計學意義（P
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