時間：2023-05-30 09:27:45
開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇大病醫療保險，希望這些內容能成為您創作過程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進步。
第一條為建立健全多層次的醫療保障體系，堅持政府主導和專業運作相結合，引入商業保險經辦機構承辦大病醫療保險的專業優勢，提高大病醫療保險的運行效率、服務水平和運行質量，充分發揮基本醫療保險和大病醫療保險的協同互補作用,形成醫療保障體系合力，切實減輕人民群眾大病醫療費用負擔。根據中、省大病醫療保險試點相關政策精神，結合我市實際，遵循“政策規定具有連續性、基金負擔具有可及性、群眾感受具有普惠性”的原則，特制定本辦法。
第二條本辦法所指的大病醫療保險是指全市城鄉參保參合居民住院費用按照基本醫療保險政策規定報銷后，個人自付部分達到1萬元以上部分，起付大病醫療保險，按實際發生的自付醫療費用分段按比例報銷，年度個人累計報銷補助封頂線為30萬元。
第三條大病醫療保險面向城鄉參保參合居民，與基本醫療保險銜接，有效解決城鄉居民看大病難和因病致貧問題。
第二章大病醫療保險對象和范圍
第四條凡在本市范圍內參加了新型農村合作醫療、城鎮居民醫保（含兒童、學生醫保）的人員，因病住院，按相應的基本醫療保險政策規定報銷后，符合大病醫療保險報銷條件的均可享受大病醫療保險政策。
第五條城鎮參保職工的大病醫療保險辦法由市人力資源和社會保障局按現行規定執行。
第六條城鄉“低保戶”、農村“五保戶”、城市“三無”對象（無勞動能力、無生活來源、無法定的撫養人和贍養人）和重性精神病患者，在享受基本醫療保險、大病醫療保險等政策規定后，再按照民政社會醫療救助相關政策享受相應補助。
第七條全市城鄉參保參合居民住院費用按照基本醫療保險政策規定報銷后，個人自付部分合規的費用達到1萬元以上部分，進入大病醫療保險。但下列項目費用不能享受大病醫療保險：
1.門診（含門診慢性病、門診特定項目等)、急診醫療;
2.未經農合、醫保部門批準，在非定點醫療機構的住院醫療（市域外突發性疾病除外）；
3.各類意外傷害及因工（公）負傷類的醫療;
4.在零售藥店購藥；
5.使用超出《國家基本藥物目錄》、《陜西省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄（2010年）》、《陜西省二級以下定點醫療機構使用國家基本藥物目錄》、《陜西省新農合藥物目錄（試行）》、《陜西省基層醫療衛生機構“三統一”中標藥品目錄》范圍以外的藥品；
6.各類器官、組織移植的器官源和組織源;
7.人工器官和體內置放材料，超過基本醫療保險限量限價規定；
8.新型昂貴的特殊檢查：如PET-CT、各類膠囊鏡檢查等；
9.超過國家、省、市物價部門規定的基本醫療保險價格收費標準;
10.對突發性疾病流行和自然災害等因素所造成的大范圍急、危、重病人的搶救（國家、省、市另有規定的除外）。
第三章大病醫療保險報銷比例
第八條全市城鄉參保參合居民住院費用按照基本醫療保險政策規定報銷后，個人自付部分達到1萬元以上部分，按自付費用分段按比例報銷。具體報銷比例如下：
1.住院自付費用1萬元以上到3萬元以下按50%比例予以報銷。
2.住院自付費用3萬元（含3萬元）以上到5萬元以下按60%比例予以報銷。
3.住院自付費用5萬元（含5萬元）以上到10萬元以下按70%比例予以報銷。
4.住院自付費用10萬元（含10萬元）以上到15萬元以下按80%比例予以報銷。
5.住院自付費用15萬元（含15萬元）以上按90%比例予以報銷。
年度個人累計報銷補助封頂線為30萬元。
第四章大病醫療保險報銷程序
第九條商業保險經辦機構要加強與城鄉居民醫療保險經辦服務機構和醫療機構的銜接，提供“一站式”服務，患者出院時醫療費用即時結報，確保群眾方便。城鄉參保參合居民單次住院自付費用1萬元以上部分實行直通車報銷，患者出院時，醫療機構先按照基本醫療費用報銷標準進行結算，剩余金額符合大病保險報銷規定的，按照大病醫療保險報銷比例進行結算，患者出院時只需交納個人自費部分。商業保險經辦機構于次月10日前，將上月發生的大病醫療費用及時支付給醫療機構。
第十條城鄉參保參合居民單次住院未達到大病醫療保險報銷標準，但年內2次或多次住院累計自付費用達到大病醫療保險起付標準的，在結算年度次年第一季度內按規定比例給予一次性支付。由參保參合居民提供醫療機構住院費用結算單等有關材料，經所在縣（區）承辦大病醫療保險的商業保險分支機構審核后，在15個工作日內予以結算。
第十一條 在市域外就醫的城鄉參保參合居民，基本醫療保險經辦機構先按照基本醫療保險報銷標準進行結算。剩余自付部分符合大病醫療保險報銷規定的，由參保參合居民提供醫療機構住院費用結算單等有關材料，經所在縣（區）承辦大病醫療保險的商業保險分支機構審核后，在15個工作日內予以結算。
第十二條 城鄉參保參合居民在報銷時，須提供以下資料：
1.被保險人身份證和醫保、合療證原件及復印件；
2.醫療費用結算清單原件及復印件；
3.異地就醫需提供轉診轉院審批表或異地安置登記表。
第五章大病醫療保險資金管理
第十三條大病醫療保險資金的籌措。首先從城鄉參保參合居民年度籌資新增的政府補助資金中提取，其次利用城鎮居民醫保和新農合結余基金，結余不足時從城鄉居民醫保基金中按比例劃撥（或額度）解決。具體籌資標準如下：
1.參合農民按照每人每年20元標準，從新型農村合作醫療年度籌資時新增的政府補助資金中提取。
2.城鎮居民按照每人每年20元標準，從城鎮居民醫保年度籌資時新增的政府補助資金中提取。
第十四條大病醫療保險資金由市財政每年度籌措到市級大病保險財政專戶，由承辦大病醫療保險的商業保險經辦機構提出用款計劃，經市大病辦審核后，市財政直接撥付大病商業保險經辦機構。年初預撥25%，年內按進度撥付50%，其余25%年終結算后撥付。商業保險經辦機構每月10日前，將上月發生的大病醫療費用及時支付給醫療機構。承辦大病醫療保險業務的商業保險經辦機構對拒報的大病醫療保險案例應向市大病辦說明理由，接受監督。
第十五條商業保險經辦機構要規范資金管理，對承辦大病醫療保險的資金實行單獨核算，確保資金安全，保證償付能力，接受財政、審計、監察部門和市大病辦的監督檢查。商業保險經辦機構運行成本及利潤超過保險合同規定部分劃轉到下年度基金使用，市財政在下年度預付時依次扣減。大病醫療保險資金的利息納入大病保險基金結轉至下一年度籌資額度內。
第十六條商業保險經辦機構要積極探索大病醫療保險預付制度改革，簡化程序，縮短資金撥付周期，減輕醫院墊費壓力。建立大病醫療保險信息系統，具備信息采集、結算支付、信息查詢、統計分析等功能。
第十七條根據經濟社會發展和實際運行情況，經市政府研究，可適當調整大病醫療保險籌資額度、保險范圍和標準。
第九章責任與處罰
第二十八條經辦大病醫療保險的工作人員有下列行為之一的，由相關行政主管部門給予批評教育，情節嚴重的依法依紀給予行政處分，構成犯罪的移交司法機關追究刑事責任。
1.對不符合大病醫療保險的人員發放報銷資金的；
2.虛報、克扣、貪污、挪用大病醫療保險資金的；
3.、造成嚴重后果的；
4.對符合大病醫療保險政策的參保人員故意推諉，私設障礙，使參保參合群眾利益受到損害，造成不良后果的。
第十章附則
【關鍵詞】商業保險 大病保險 廈門模式
一、機制創新：全覆蓋、高保障
在面臨治療大病需要高額醫療費時，居民擁有的基本醫療保險補償對少數患大病的人群只能是“杯水車薪”。廈門市人力資源和社會保障局借鑒運行多年的城鎮職工大病保險的經驗，拓展延伸居民基本醫保功能，于2010年7月啟動了城鄉居民大病保險制度，建立起解決參保居民封頂線（從2012年7月起，基本醫保封頂線由7萬元調高至10萬元）以上的大額醫療費用風險的長效機制。
具體而言，以市社會保險管理中心為投保人，以居民基本醫療保險全體參保人員為被保險人，集體參加商業保險公司承辦的大病保險。在一個社會保險年度，城鄉居民大病保險每人10元/年，全部由居民基本醫療保險基金承擔，參保居民個人不需繳費，不增加個人負擔；參保居民發生封頂線以上的醫療費用，由大病保險賠付75%，個人自付25%，賠付的限額為21萬元。再加上居民基本醫療保險報銷限額的10萬元，實際城鄉居民的保障限額達到31萬元，為城鎮居民上年度可支配收入的9.2倍、農村居民上年度人均純收入的26倍。至2012年7月，已有116位廈門居民（未包括城鎮職工）獲得了約近2000萬元的大病醫療保險賠付，有效降低了參保人大病醫療負擔，基本解決了因病致貧、因病返貧問題。
二、模式創新：結算快、服務好
作為城鄉居民大病保險的承辦方，廈門平安養老突破傳統繁冗的費用報銷模式，由事后理賠改為即時結算。通過把在農村合作醫療項目中運行多年的醫療信息管理系統移植到城鄉居民大病保險項目，廈門平安養老開創了廈門大病保險獨特的經營模式，實現了廈門本地就醫直接刷卡結算，大大減輕了患者就醫的資金壓力。大病保險項目實施以來，醫院的住院量明顯上升，大病保險使最沒有承受能力的城鄉居民成為最大的受益群體。
具體而言，參保人員進入大病補充醫療保險后，無需提前墊付大額醫療費，而是直接在醫院刷卡結算，由醫療機構先行代墊賠付資金，之后由保險公司同墊付的醫療機構進行結算，整個理賠服務完全實現了“零墊付”“零資料”和“零等待”。此外，通過在社保中心辦公大廳設立大病補充醫療的報銷窗口，廈門平安養老接受參保人的咨詢、報案、單據初審及醫療費用理賠，并為異地就醫者提供面對面、零距離的現場服務，免去患者為了報銷來回奔波的時間。
三、破解保本微利的實踐難題
面對人身健康險諸多不確定的因素以及缺乏對醫療機構和醫療費用有效的管控手段，商業保險公司想要在大病保險上實現“保本微利”，實現可持續發展仍是一個待解難題。廈門保險業承辦大病醫療保險的模式經過十多年的實踐摸索，幾經變更調整。2010年7月，廈門大病保險項目主動調整了之前社保中心與商業保險公司按比例分擔風險模式，創造性地采用以合同約定盈利和虧損區間的經營模式，統籌兼顧業務的政策性和商業性，成功破解了“保本微利”原則的實際操作難題。
平安養老良好的風險管控措施也為大病保險順暢的運行增加了砝碼，確保公司能夠實現保本微利、平穩運作。首先，建立了社保管理中心、定點醫院和商業保險機構三方定期溝通聯席會議機制，反饋并解決審核過程中發現的不合理醫療行為。其次，根據醫保政策的變動調整，加強與政府和相關部門溝通，不斷完善公司風險管控的規則和流程。最后，專門成立了一支由專業的健康管理和醫療管理人員構成的風險管控和巡查隊伍，在部分大型定點醫院派駐駐院代表，加強醫療費用審核，嚴格剔除非醫保費用，對大額理賠客戶進行醫療全程管理等，減少了醫?；鹄速M。
四、廈門范本的成功經驗
作為先試先行的地區，廈門的大病保險制度經過15年的摸索，形成了商業保險公司專業化經營、憑社?？磿r結算理賠、“保本微利”實現制度化等一系列的經驗與做法，真正實現了“參保居民得實惠、商業保險得發展、人民政府得人心”的共贏局面。仔細梳理廈門大病保險制度15年的改革發展歷程，有以下幾點值得借鑒與參考。
一是地方政府需要高度認識建立大病保障制度的必要性，并給予財力上的大力支持。對于財力不足的地方政府，應從調整籌資標準上想辦法，按照《指導意見》的精神，小步起步，逐步提高，只有保費得到保證，居民的醫療保障才有穩定的資金支持。
二是堅持政府主導、市場化運作的原則，由商業保險公司向社保部門購買大額醫療保障服務的方式來建立長效機制。憑借信息系統建設、風險控制、服務創新等多方面的比較優勢，商業保險經辦機構精細化、專業化的管理不僅能從根本上降低政府運行成本，提高管理效率，而且能規范醫療行為，管控不合理的醫療費用，真正能保障老百姓的利益。
三是保險監管部門的監管引導是有效保證。一方面，為防止大病保險招投標過程中的惡性價格競爭問題，廈門保監局對保險公司投標行為進行了制度規范，要求提供精算負責人 “不以低于成本價或通過貼費方式承接業務”的聲明，并在招標前與廈門市財政、社保等部門溝通一致，不以價格作為招標的決定性因素，以及在招標過程中對投標公司進行了風險提示談話等。另一方面，引導保險公司提升服務水平，將理賠糾紛處理、積壓賠案等作為重要監管指標，每年要求經辦機構開展排查，并積極整改，其目前尚未出現與大病保險有關的理賠糾紛。
參考文獻：
[1]李俊.商業保險公司參與社會醫療保險管理的模式研究，西南財經大學，2012.
關鍵詞：農民工；大病醫療保險；主要問題
黨的十七大報告明確提出：“解決好農業、農村、農民問題事關全面建設小康社會的大局，必須始終作為全黨工作的重中之重”。勞動和社會保障部辦公廳頒發《關于開展農民工參加醫保專項擴面行動的通知》(以下簡稱《通知》)指出，爭取2006年底農民工參加醫療保險人數達2000萬人，并爭取2008年底實現全面覆蓋與城鎮用人單位建立勞動關系的農民工。該《通知》對農民工醫療保險作了整體的規劃，但這些規定過于原則性，對在實踐中可能出現的問題均未細化，尤其是農民工大病醫療保險制度的對象根本就沒有涉及。存在如下問題：
一、參加了城鎮職工基本醫療保險的農民工能否參加農民工大病醫療保險
該問題涉及到城鎮職工基本醫療保險與農民工大病醫療保險的銜接問題，對此，各地的政策也不盡相同。如，上海市外來從業人員綜合保險政策實施后，要求此前參加城鎮職工基本醫療保險的外來從業人員必須一律參加綜合保險，而不再參加城鎮職工基本醫療保險。天津、濟南、合肥等地則規定已參加城鎮職工基本醫療保險的農民工，應按照原有的方式繼續參加醫療保險，不得由城鎮職工基本醫療保險轉為農民工大病醫療保險。而重慶、成都、廣州等更多的地方則是將選擇權交給企業。如《重慶市農民工大病醫療保險市級統籌暫行辦法》第17條規定：“用人單位按照《重慶市城鎮職工基本醫療保險市級統籌辦法》為農民工辦理了基本醫療保險的，繼續按原辦法執行，也可改按本辦法參加農民工大病醫療保險?！睂τ萌藛挝欢裕擎偮毠せ踞t療保險與農民工大病醫療保險的繳費水平不同，為降低用人成本，很多用人單位乘機將以前參加城鎮職工基本醫療保險的農民工轉為參加農民工大病醫療保險，其結果不僅使已參加城鎮職工基本醫療保險的農民工喪失了個人帳戶，而且以前的繳費年限也不再計算，這雖然有可能在一定程度上減輕農民工本人的經濟負擔，但事實上卻降低了農民工的醫療保障水平。為維護農民工的既得利益，維護醫療保險關系的穩定性，勞動與社會保障部應出臺相關的政策，明確禁止用人單位未經職工同意不得將已經參加城鎮職工基本醫療保險的農民工轉為參加農民工大病醫療保險。
二、流動就業的農民工能否同時參加農民工大病醫療保險與新型農村合作醫療保險
這涉及到農民工大病醫療保險與新型農村合作醫療保險的銜接問題，各地出臺的農民工大病醫療保險政策基本上沒有作出規定，做法卻不盡一致。一些地方對外出務工的農民工參加新型合作醫療保險不設任何限制，只要他們愿意加入，新型農村合作醫療保險經辦機構一律予以接收。這是因為，一方面，允許農民工同時參加兩種醫療保險可以提高農民工的醫療保障水平，另一方面，在現有條件下，了解外出務工人員是否參加農民工大病醫療保險十分困難，很不現實。而有些地方則不允許長期在外務工的農民工同時參加農民工大病醫療保險和新型農村合作醫療保險，以防止參保人的逆向選擇，避免因為參保人兩地參保而出現合計報銷的醫療費用超出實際發生的醫療費用的情況。從理論上分析，現階段各地所實施的農民工大病醫療保險制度的一個重要特點就是繳費水平較低，保障水平有限，而籌資能力的限制也決定了現階段的新型農村合作醫療保險的保障水平也不高。所以，即便允許農民工兩地參保，也很難出現兩地報銷的費用總額高于實際發生的醫療費用的情形。此外，農民工大多屬于青壯年群體，相對于老人和兒童而言，發生疾病的概率較低，如果將外出務工的農民工排斥在新型農村合作醫療保險體系之外，必然會影響新型農村合作醫療保險基金的收支平衡，加大新型農村合作醫療保險基金支付的風險。當前的主要問題應是如何切實保障農民工的基本醫療需求，而不是如何防止農民工的過度醫療保障。因此，在現階段，各地應允許農民工同時參加農民工大病醫療保險和新型農村合作醫療保險。這樣，既可提高農民工的醫療保障水平，又可在一定程度上促進新型農村合作醫療的平穩運行。但從長遠來看，隨著國家對新型農村合作醫療保險財政支持力度的不斷加大及農民工大病醫療保險保障水平的不斷提高，應逐步限制外出務工的農民工在輸出地和輸入地兩地同時參保，規定他們只能選擇參加一地的醫療保險，即參加了新型農村合作醫療保險，就不能參加農民工大病醫療保險；反之，參加了農民工大病醫療保險，就不能參加新型農村合作醫療保險。
三、缺乏劃分穩定就業和流動就業農民工的標準
當前，農民工的構成較為復雜，大致可分為三類：第一類是與城鎮用人單位簽訂規范的勞動合同，穩定就業的農民工；第二類是農閑時外出務工，農忙時回鄉耕種的季節性農民工；第三類是在不同的崗位和職業之間、不同的城市之間以及城鄉之間不停轉換的流動性農民工。從理論上講，第一類農民工除不具有城市戶籍以外，與城鎮居民不存在本質區別，應將他們納入城鎮職工基本醫療保險體系；第三類農民工則應通過參加新型農村合作醫療來解決他們的基本醫療保障問題；而所謂的農民工大病醫療保險主要應針對第二類農民工實施。也正因為如此，《國務院關于解決農民工問題的若干意見》(國發[2006]5號)明確規定：有條件的地方，可直接將穩定就業的農民工納入城鎮職工基本醫療保險。但由于缺乏對農民工進行科學分類的法定標準，特別是由于缺乏穩定就業的農民工與流動性農民工之間的統一的劃分標準，致使各地在農民工大病醫療保險的參保對象問題上出現較大的差異，并呈現出如下三種不同的模式：
(一)完全將農民工排斥在城鎮職工基本醫療保險體系之外，而不管農民工是否與用人單位存在穩定的就業關系。該種模式以上海為代表，2002年上海市人民政府制定的《上海市外來從業人員綜合保險暫行辦法》規定，包括農民工在內的外來從業人員一律參加包括工傷(意外傷害)、住院醫療和老年補貼在內的外來從業人員綜合保險，而不能參加上海市城鎮職工基本醫療保險。(二)將選擇權交給用人單位，由用人單位決定其所使用的農民工是參加城鎮職工基本醫療保險，還是參加農民工大病醫療保險。北京、重慶、深圳、珠海等地均采取此種模式。在這些地方，既建立起了城鎮職工基本醫療保險制度，又建立起了農民工的大病醫療保險制度，農民工參加何種醫療保險主要由用人單位作出選擇。
(三)明確規定“穩定就業”的地方標準，但差異較大。如，《天津市農民工醫療保險辦法》第3條規定：“用人單位與農民工凡是建立一年以下期限勞動關系的，應當參加農民工醫療保險，用人單位與農民工凡是由一年以下期限勞動關系轉為穩定就業勞動關系的，應當隨本單位城鎮職工基本醫療保險的參保方式，參加城鎮職工基本醫療保險或大病統籌基本醫療保險?！睆奶旖蚴械纳鲜鲆幎梢钥闯觯瑒澐洲r民工穩定就業與流動就業的標準以一年的勞動期限為準，具體而言，農民工與用人單位的勞動期限在一年以下的屬于流動就業的農民工，就應該參加農民工醫療保險，農民工與用人單位的勞動期限在一年以上的屬于穩定就業的農民工，就應該參加城鎮職工基本醫療保險。與天津市的規定不同，《合肥市農民工參加醫療保險試行辦法》第3條規定：“用人單位與農民工建立勞動關系或形成事實勞動關系的期限在2年以內的，可按本辦法選擇參加農民工醫療保險，用人單位與農民工建立勞動關系或形成事實勞動關系的期限在2年及2年以上的，應按照《合肥市城鎮職工基本醫療保險暫行規定》參加本市城鎮職工基本醫療保險?！?/p>
由于城鎮職工基本醫療保險與農民工大病醫療保險在籌資模式和保障水平等方面存在較大差異，農民工參加何種醫療保險對農民工本人、用人單位、經辦機構甚至當地政府都有重大的影響，為避免各地在此問題上的差異，有必要由勞動與社會保障部作出明確、統一的規定。
四、將部分農民工以及農民工的家屬排除在外
為加強公費醫療、大病醫療保險管理，健全醫患雙方制約機制，規范職工和退休人員的就醫行為，根據勞動和社會保障部等五部委下發的《關于印發城鎮職工基本醫療保險診療項目管理、醫療服務設施范圍和支付標準意見的通知》（勞社部發〔1999〕22號）的精神，現就公費醫療、大病醫療保險有關問題通知如下：
一、進一步加強定點醫療機構管理
（一）各定點醫療機構要根據公費醫療、大病醫療保險有關規定，建立健全醫療保險管理機構，根據任務量配置必要的專職管理人員，做好公費醫療、大病醫療保險的管理工作。
（二）要加強血液透析、放化療等危重癥醫療費用管理，做到合理檢查、合理治療、合理用藥。
（三）要嚴格執行用藥限量有關規定，離退休人員患冠心病、高血壓、糖尿病、慢性肝炎、肝硬化、結核病、精神病、腫瘤（放化療），且病情穩定需長期服用同一類藥品，門診開藥量可放寬到不超過一個月量。
（四）要按規定使用公費醫療、大病醫療保險專用處方，實行雙處方雙劃價，專用處方要單獨管理。要使用全市統一制定的“公費醫療、大病醫療保險住院醫療費用結算清單”。
（五）各定點醫療機構要為公費醫療、大病醫療保險患者及時、準確地提供“住院醫療費用結算清單”，積極配合各區縣公費醫療、大病醫療保險經辦機構的管理，并提供有關資料。
二、下列費用公費醫療、大病醫療保險不予支付
（一）各種出診費、檢查治療加急費、點名手術附加費、手術加臺費、優質優價費（含特需病房）、自請特別護士、護工等特需醫療服務費用。
（二）各種預防、保健性及非治療必需的診療項目費用，如氣泡浴、等動力康復治療、光量子治療、眼部人工骨植入等。
（三）各種自用的保健、按摩、檢查和治療器械，如止痛泵、止痛表、氧氣發生器等費用。
（四）各種氣功療法、保健性的營養療法、磁療等輔治療費用。
（五）市物價部門規定不可單獨收費的一次性醫用材料費用和各種生活性材料費用。
（六）微量元素檢查、APOP老年人癡呆基因分型檢測、SW系列反射治療儀、骨質疏松治療儀等費用。大病醫療保險患者手術中使用一次性進口器材、器械，報銷仍執行京勞險發〔1996〕201號文件。
廈門市人社局介紹，參加居民基本醫療保險的城鎮居民、農村居民、未成年人和大學生，都納入了補充醫療保險的投保范圍。
城鄉居民補充醫療保險的保險費是每人10元/年，直接從居民基本醫療保險基金劃出，個人不繳費，不增加個人負擔。而且，它并不局限于大病，不設病種，在一個社會保險年度內，只要是發生封頂線以上醫療費的所有病種的參保人都可以進入補充醫療保險的理賠范圍，享受大額醫療費的保障。
在基本醫保部分的醫療費，參保人可以憑本人的社會保障卡直接與定點醫療機構刷卡實時結算，無須先墊付再報銷，補充醫保也是如此。參保城鄉居民在廈門市內發生封頂線以上的醫療費，無需提前墊付，可憑本人的社會保障卡，直接在定點醫療機構刷卡結算，個人只需支付補充醫療保險自付部分的醫療費用。
參保城鄉居民通過持卡即時結算，可以得到及時、足額的賠付，整個理賠服務實現“零墊付”“零資料”和“零等待”。
對達到補充醫療保險理賠資格的異地就醫人員，由社保經辦機構將其報銷材料自動流轉至保險公司，保險公司在社保經辦機構設置受理窗口，直接提供現場理賠服務，既方便又快捷。
開創了全國大病保險的先河 全國首創“補充醫療保險”
早在1997年，廈門市實施職工基本醫療保險制度時，就同步為全體職工基本醫療保險參保人員建立了補充醫療保險制度，開了全國大病保險的先河。
2008年7月，廈門建立了城鄉一體化的城鄉居民基本醫療保險制度，不論是城鎮居民還是農村居民政府補助一致，個人繳費一致，享受待遇一致，真正實現了“全民醫保”。
廈門高度重視大病保障，從2010年7月起在全國首創城鄉居民補充醫療保險制度，采取“政府主導，市場化運作”的方式，通過向商業保險公司購買大額醫療保障服務，建立了解決參保城鄉居民大額醫療費用風險的長效機制。
補充醫療保險費每人10元/年 大病報銷限額達到31萬元
廈門市人力資源社會保障局局長李欽輝說，廈門解決大病醫療保障的創新辦法就是“補充醫療保險”：通過向商業保險公司購買大額醫療保障服務的方式，解決參保人員大額醫療費用的經濟負擔問題，“每個參保的城鄉居民，每年由城鄉居民基本醫療保險基金投入10元，一年大病醫療保障的報銷限額達到31萬元”。
補充醫療保險的具體做法是：廈門市社會保險管理中心作為投保人，以全體參加城鄉居民基本醫療保險的參保人員作為被保險人，統一向商業保險公司投保補充醫療保險。
補充醫療保險費每人10元/年，全部由城鄉居民基本醫療保險基金承擔，個人不需繳費。在一個社會保險年度內，參保城鄉居民發生封頂線以上的醫療費用，由補充醫療保險賠付75%，個人自付25%，補充醫療保險賠付的限額為21萬元，遠高于這次國家公布《意見》中城鄉居民大病保險實際支付比例不低于50%的規定。
城鄉居民補充醫療保險制度建立后，參保城鄉居民在一個基本醫療保險年度內，再加上城鄉居民基本醫療保險報銷限額的10萬元，其綜合保障水平達到了31萬元，為城鎮居民上年度可支配收入的9.2倍、農村居民上年度可支配收入的26倍，均超過國家規定城鎮居民的6倍，農村居民的8倍。
據統計，截至2012年7月，廈門市共有94.09萬城鄉居民參加了城鄉居民基本醫療保險和城鄉居民補充醫療保險。
既能“?；尽庇帜堋氨４蟛 ?2012年度起100元就享“雙保險”
大病保險是什么？
河北省承德市年僅2歲的寶寶（化名），因患先天性心臟病到北京住院治療，花去醫療費用11.5萬余元。出院結算發現，由于她參加了2015年度的城鎮居民醫療保險，醫?；净饒箐N了5.25萬元，大病保險又報銷了1.78萬元。
從寶寶的例子可以看到，大病保險是對大病患者發生的高額醫療費用在基本醫療保險制度上給予進一步保障。
“國際上有一個通用概念――家庭災難性醫療支出。就是將一個家庭的總收入減去家庭必需的食品等生活支出作為分母，這個家庭一個年度內累計的醫療支出作為分子，其比值如果大于或等于40%，也就意味著這個家庭發生了災難性的醫療支出?！眹鴦赵横t改辦專職副主任、國家衛生計生委體改司司長梁萬年介紹，原衛生部新農合重大醫療保障是從病種起步的，包括兒童白血病、先天性心臟病等22種疾病。這次意見明確要求以發生高額醫療費用作為“大病”的界定標準。當個人自付部分超過一定額度，就可能導致家庭災難性醫療支出，“這個病就是大病”。
意見規定，高額醫療費用，可以個人年度累計負擔的合規醫療費用超過當地統計部門公布的上一年度城鎮居民、農村居民年人均可支配收入作為主要測算依據。根據城鄉居民收入變化情況，建立動態調整機制，研究細化大病的科學界定標準，具體由地方政府根據實際情況確定。
此前，我國大病保險試點工作已經在多地推開，截至今年4月底，分別有287個和255個地級以上城市開展了城鎮居民和新農合的大病保險工作，覆蓋人口約7億。在界定大病保險的標準上，各試點地方有不同的做法，如河南省參加“城鎮居民醫?！钡木用?，只要在一個保險年度內住院（含規定的門診慢性病）累計發生的費用超過1.8萬元，就可在經過基本醫保報銷的基礎上，獲得大病保險的“二次報銷”；甘肅省規定，只要參加城鄉居民醫保的患者個人支付的合規醫療費用超過5000元以后，都可以得到大病醫保報銷。
在前期試點的基礎上，關于全面實施城鄉居民大病保險的意見規定，大病保險的保障對象為城鄉居民基本醫保的參保人，2015年底前，大病保險覆蓋所有城鄉居民基本醫保參保人群。
和城鎮職工醫療保險有什么區別？
大病醫保和城鎮職工醫療保險有很大的區別。一般而言，大病醫保是在城鄉居民基本醫療保險基礎上的“再保險”，也就是針對城鄉居民基本醫療保險參保人的“二次報銷”，其與城鎮職工醫療保險是兩套不同的保障體系。
首先，城鎮居民醫療保險不設立最低繳費年限，必須每年繳費，不繳費不享受待遇；而城鎮職工醫療保險設立最低繳費年限，達到繳費年限（男25年、女20年）的，退休后不再繳費即可享受基本醫療保險待遇。
其次，面對人群不同。正如上述內容所述，城鎮居民醫保主要面對具有城鎮戶籍的、但沒有工作的老年居民、低保對象、重度殘疾人、學生兒童及其他城鎮非從業人員；而城鎮職工醫保主要面向有工作單位或從事個體經濟的在職職工和退休人員。
另外，繳費標準及保費來源也大有不同。城鎮居民醫保繳費標準總體上低于職工醫保，在個人繳費基礎上，政府會給予適當補貼；而城鎮職工醫保則由用人單位和職工個人共同繳納，不享受政府補貼。
具體如何實施？
按照收支平衡、保本微利的要求，原則上由政府招標選定商業保險機構承辦大病保險，保費實行單獨核算，確保資金安全和償付能力。
如果商業保險機構盈利率超過合同約定，需向基本醫?；鸱颠€資金。同樣，如果因城鄉居民基本醫保政策調整等政策性原因給商業保險機構帶來虧損，由城鄉居民基本醫?；鸷蜕虡I保險機構來分攤，具體分攤比例應在保險合同中載明。
對外經貿大學保險學院教授王國軍解釋，當地政府要做城鄉居民大病保險的時候，就開始公開招標，各家商業保險公司就來競標，設計投標文件，然而由專家來打分，確定哪家保險公司中標，或者一家或者多家。中標之后就可以和政府簽訂合同，然后為當地的居民提供大病保險。
就醫經濟負擔能減輕多少？
意見提出，2015年大病保險支付比例應達到50%以上，隨著大病保險籌資能力、管理水平不斷提高，進一步提高支付比例，更有效地減輕個人醫療費用負擔。按照醫療費用高低分段制定大病保險支付比例，醫療費用越高，支付比例越高。
“由于目前城鄉居民基本醫療保險對居民住院醫療費用的實際報銷比例大體能達到50%以上，加上大病保險，未來城鄉居民的大病醫療費用總體實際報銷比例能超過70%?！蹦祥_大學衛生經濟與醫療保障研究中心主任朱銘來認為，大病保險的全面實施能有效緩解因病致貧、因病返貧的問題。
江西省自2013年在新余等地試點大病保險制度。新農合患者在統籌區域內定點醫院就診，基本醫保報銷后，個人自付合規醫藥費用超過上年農民人均純收入部分，均納入大病保險報銷范圍。以新余市為例，2013年，享受大病保險補償的城鄉居民實際結報率提高了15%。
朱銘來說，意見在確定大病保險的保障水平時，還提出了兩個要求，一是“根據城鄉居民收入變化情況，建立動態調整機制”；二是“鼓勵地方探索向困難群體適當傾斜的具體辦法，努力提高大病保險制度托底保障的精準性”。這是強化大病保險補償機制的提質增效，將有限的大病保險基金用在真正迫切需要的人群身上。
“雙保險”還不能報銷的部分怎么辦？
“全面實施大病保險，并不能完全確保每一位大病患者都不發生災難性支出?！眹倚l計委有關負責人在對意見進行解讀時表示，強化基本醫保、大病保險、醫療救助、疾病應急救助、商業健康保險及慈善救助等制度間的互補聯動，明確分工，才能更好地避免因病致貧和因病返貧。
江西省上饒市信州區的低保戶鄂建英在丈夫車禍去世后又被查出患乳腺惡性腫瘤，治療費用花了21萬元。基本醫療保險和大病保險為她報銷了一多半的花費，而除去基本醫療和大病保險報銷，她還得到了5萬元的大病關愛金和1.6萬元的大病救助金。這些資金主要來源于財政撥款、社會捐助、慈善救助等，共同發揮托底保障功能。
關鍵詞：農民工醫療保險；農民工；醫療；醫療服務
目前，全國各省先后推出農民工醫療保險暫行辦法，重點解決農民工在城市務工期間的住院醫療保障問題。本文就北京、深圳、青島、湖南等全國二十多個省(市)正在試行的農民工醫療保險方案進行評述，試探求既適應農民工群體特征及現實需求，又盡可能與城鎮職工醫療保險制度接軌的農民工醫療保險過渡方案。
一、全國各地農民工醫療保險的方案
(一)參保對象。目前，陜西、湖南、寧夏、山西等全國大部分省份的農民工醫療保險參保對象皆實行“全省所有城鎮用人單位，包括各類企業、機關、事業單位、社會團體、民辦非企業單位和個體經營組織等(以下簡稱用人單位)，都應按規定為與其形成勞動關系的農民工辦理醫療保險”的政策規定。農民工無論就業于何種性質單位，都能享受醫療保險。遼寧省沈陽市鑒于大部分農民工已在所在單位參加城鎮基本醫療保險，因此將參保對象界定為“僅限于在外地注冊在我市從事建筑施工的單位、在本市已參加養老保險而未參加醫療保險且招用農民工占本單位用工人數70％以上的個體餐飲和娛樂等服務性行業及其與之形成勞動關系的農民工”。廣東省深圳市的醫保方案名為《深圳市勞務工醫療保險暫行辦法》，參保對象專指“所有企業及與其建立勞動關系的勞務工”。鑒于其地域的特殊性，將參保對象擴大到包括牧民在內的“農牧民工”。
(二)繳費辦法。天津、陜西等全國大部分地區對住院醫療保險或大病醫療保險采取用人單位繳納的辦法。僅寧夏回族自治區要求用工期限3個月以上的大病住院保險費用“用人單位承擔90％，個人承擔10％”，對選擇參加統賬結合基本醫療保險，保費由用人單位和農民工個人共同繳納，只有以個人名義參保的才要求個人承擔全部費用。遼寧省大連市保費均由用人單位承擔，農民工只享受相關待遇。天津、大連繳費基數為“全市上年度在崗職工月平均工資的60％”，繳費比例分別為3.5％和2％。重慶市要求參保單位按繳費基數的1.4％繳納醫療保險統籌基金，按0.1％繳納大額醫療費互助保險資金，農民工個人每月繳納5元作為大額醫療互助保險費。山西省的做法是按3％的費率繳費，要求2.5％左右劃入基本醫療保險統籌基金，0.5％左右劃入大額醫療費用補助資金。深圳市規定“每人每月12元，其中用人單位繳8元，勞務工個人繳4元，6元作為門診基金，用于支付門診醫療費用，5元作為住院統籌基金，用于支付住院醫療費用，1元用于調劑”。南京市除參加“大病醫療保險”外，要求同時參加“農民工大病醫療互助保險”，按4元／人的月標準繳納，用于建立大病醫療互助基金，此費用由農民工個人承擔。“用人單位以上年度當地在崗職工平均工資為基數，繳費率控制在1％－3％以內”辦法最為普遍，湖南、陜西、安徽、寧夏回族自治區等全國大部分地區均采取此辦法。
(三)醫保待遇。目前，農民工大病住院醫療保險保障范圍基本為“住院和門診特殊病”，起付標準、個人自付比例大多按照當地城鎮職工基本醫療保險規定執行。建有大額醫療費補助基金的，住院最高支付限額以上部分可通過大病醫療補助解決。重慶、南京及北京都設置了農民工大病醫療保險“統籌基金賬戶”及“大額醫療費互助保險資金”專戶，為農民工大病醫療提供可靠的基金保障。依照南京市的規定，對起付標準以上、最高支付限額(暫定為6萬元)以下的門診大病和住院醫療費用，根據費用分段由大病醫療保險基金按50％～80％比例支付，最高支付限額以上、符合規定支付范圍的門診大病和住院醫療費用，由農民工大病醫療互助基金按規定給予定額補助。北京市規定統籌基金年度支付最高數額為5萬元，超過此限額時，大額醫療費用互助資金支付70％，年度累計不得超過10萬元，其余30％由個人承擔。重慶市統籌基金支付限額3萬元，大額醫療費互助保險資金支付限額20萬元。寧夏回族自治區農民工醫療保險統籌基金支付范圍較為狹窄，僅限于住院治療的醫療費用及急診搶救留觀并收轉住院前7日內的醫療費用，不包括門診特殊病和大額醫療費救助。在醫保待遇執行上，除深圳市使用專用《深圳市勞務工醫療保險藥品目錄》、待遇與連續參加勞務工醫療保險時間掛鉤外，其它省份均依照統籌地區基本醫療保險的藥品目錄、診療項目及醫療服務設施范圍和支付標準執行，繳費當期享受相關待遇，期間發生費用由社會統籌支付。
(四)基金管理。農民工大病住院醫療保險基金由用人單位繳納保費和統籌基金利息構成，根據“以收定支、收支平衡”原則支付。在基金結算上，南京、深圳市實行當年核算，基金結余部分結轉下年度繼續使用，不足支付時，在下一年度調整繳費標準并予以補足。寧夏回族自治區統籌基金支付標準按保費有效期和醫療費用分段累加計算等辦法確定，每年公布一次。針對基金安全問題，各地多采用“單獨建賬，專款專用，收支兩條線，納入財政專戶”辦法。深圳市將用人單位繳納的醫療保險費列入成本，而南京市則規定“市、區兩級經辦機構的事業經費不得從基金中提取，其經費列入市、區兩級財政預算”。
(五)政策執行方面。《國務院關于解決農民工問題的若干意見》中指出，“有條件的地方，可直接將穩定就業農民工納入城鎮職工基本醫療保險”。從全國二十幾個省份方案執行情況看，城鎮職工醫療保險大多采取直接擴面形式，一定時限能穩定就業的農民工便可直接進入該體系。對于大病住院醫療保險，要求建立農民工醫療保險基金預算和決算制度、財務會計制度以及內部審計等制度，實行統一政策，屬地管理，分級執行。具體而言，由統籌地區勞動保障行政部門負責組織實施，醫療保險經辦機構負責參保、繳費、待遇支付，醫療服務則由定點醫療機構根據國家醫療保險藥品目錄、診療項目、醫療服務設施標準提供。上海、成都實行的農民工綜合保險較之有較大差異，特別是在醫保運行模式上不再采取政府經辦的傳統做法，而是由商業保險公司委托，這是一種農民工、企業、政府多方受益的醫保運作模式，在減輕政府負擔的同時，強化了農民工權益保障的社會責任。
二、農民工醫療保險方案存在的問題
(一)醫療保障項目與農民工實際需求脫節。基于農民工流動頻繁、帳戶接續不便的特點，目前各地試行農民工醫療保險方案基本遵循“不建個人賬戶、只建統籌基金”原則，保障項目僅限于住院及特殊門診。從推行效果看，農民工醫療保障現狀與政策目標存在一定差距，主要原因是保障項目與實際需求不匹配。依照目前相關規定，門診費用由個人帳戶開支，必須與個人繳費基數掛鉤，即農民工必須個人承擔保費，或部分承擔、或全額承擔，現行方案大多采用“現收現付、以收定支、收支平衡、略有結余”進
行管理，基金積累難以成為個人帳戶資金劃撥來源。若沒有其它資金來源渠道，全部由農民工個人承擔，這種個人賬戶等同于個人存款，以大數法則分攤風險的保險意義將不復存在。即使個人帳戶采用社會共濟原則籌資，在目前工資水平普遍低下的狀況下，無論全額或部分承擔保費都很難調動農民工的參保熱情?；诖祟惗喾N原因，目前各地多實行“建社會統籌、用人單位繳費、保當期大病”辦法，基金支付范圍只涵蓋大病醫療和特殊門診。有調查數據表明，目前進城農民工平均年齡為28.6歲，從生命周期規律來看，這類青壯年農民工人群的大病住院概率相當低，而常規疾病則不可避免。因此，農民工迫切需要的不是大病住院保障而是常見門診醫療保障。另外，在農民工頻繁流動的環境下，用人單位繳費且只保當期大病，意味著農民工任何工作異動都可能導致醫療保險待遇的終止，隨時都可能重新被排除社會保障網之外。
(二)城鎮醫療服務供給與農民工實際需求不匹配。長期以來，我國醫療衛生資源一直采取以城市居民醫療需求為中心的戶籍人口管理模式。在跨區域流動農民工已超過1.2億的今天，這種模式表現出明顯的缺陷。正規醫療機構的高額醫療費用與農民工低收入間的矛盾比較突出。2004年衛生部調研結果顯示，農民工患病后25.4％的人選擇城鎮醫療機構就診，73.2％的人采取從藥店買藥或服用自帶存藥的方式。這種事實證明農民工沒有真正享受城鎮醫療服務。
(三)農民工老年醫療保障存在政策缺失。根據國務院研究室課題組調查結果顯示，目前1.2億城市農民工的平均年齡為28.6歲，且流動性頻繁、勞動關系極不穩定。所以目前我國農民工醫療保險方案很少涉及農民工老年醫保的相關問題。大連、天津、沈陽等很多地區規定：“農民工達到法定退休年齡時，用人單位不再為其繳納醫療保險費，農民工本人也不再享受醫療保險待遇”。這意味著當農民工年老后，醫療保險將隨用人單位繳費停止而終止，如果沒有其他相關政策規定來延緩其醫保關系，農民工將重新游離于社會保障網之外。農民工長年從事苦、累、臟、險工作，慢性病或其它高危重病的困擾較城鎮職工更為嚴重，更需要老年醫療保障，尤其在當前農民工逐漸成為城市產業工人主體的形勢下，如不能在農民工年老后享有與城鎮職工同等醫療保險待遇，不僅是政府職能的缺失，同時也分裂了勞動者醫療保險制度的統一性。
三、完善農民工醫療保險方案的建議
(一)建立農民工彈性醫保制度。農民工是個復雜而龐大的群體，城市移民型、回鄉型及城鄉兼業型等類別人群特征各異，同一種醫保制度安排很難滿足所有需求，有必要根據其就業特征及醫療特點制定彈性醫保制度。對城市穩定就業且具有相對固定勞動關系的農民工，可將其直接納入城鎮職工基本醫療保險體系；流動頻繁、收入低下的農民工，基于其經濟能力和其它條件的限制，可按照“低費率、保當期、保大病、不建個人賬戶”原則開展大病醫療保險，重點保當期住院醫療，有條件的地方可同時參加大額醫療救助；對回鄉務農的農民工，應督促其參加原籍農村新型合作醫療；個體經營等靈活就業農民工，則可按照目前靈活就業人員醫保辦法，以個人名義參加統籌地區基本醫療保險。農民身份的轉變使現行農民工醫保暫行辦法向城鎮醫保制度轉換成為必然，不同醫保制度間的銜接與醫保關系接續需要彈性運作。在制度轉換方面，由現行大病住院醫療保險轉入城鎮職工基本醫療保險體系的，可將先前醫保模式連續參保時間折算為城鎮醫保繳費年限，達到最低繳費年限即按城鎮醫保規定執行相關待遇，也可對此期間醫保保費進行補繳，基數設定為當地上年度城鎮單位在崗職工平均工資，補繳比例稍低于基本醫療保險標準，補繳后可累計繳費年限，但不能補記補繳期間個人賬戶；在運作模式方面，鑒于農民工流動頻繁的特點，可建立相應的賬戶中斷與復效制度，對因失業、短期回鄉或工作變換出現保費中斷未繳的農民工，可保留其醫療關系，經補繳后，保費辦理接續或轉移。這種彈性運作模式可促進當前“保當期、不建個人帳戶”的農民工醫保暫行辦法向全民統一基本醫保制度轉變。
一、住院醫療救助
1、城鎮“三無”人員因病在本市、鄉（鎮）兩級城鎮居民基本醫療保險或新型農村合作醫療（以下統稱“基本醫療保險”）定點醫療機構住院，憑“三無”人員證和基本醫療保險證，可免交醫療用，其醫療費用由定點醫療機構先行墊付。各定點醫療機構與相關單位結算墊付資金時，先通過基本醫療保險報銷醫療費用，不足部分再憑有關資料復印件（三無”人員證、基本醫療保險證、發票、出院小結、費用清單）并加蓋報銷部門公章到市民政局報銷;
2、城鄉低保全額享受家庭成員因病住院所發生的醫療費用，經基本醫療保險等其他相關單位報銷后，符合規定的個人自負部分救助比例提高至60%；
3、其他城鄉低保對象、重點優撫對象（含參戰參試人員）、精減退職人員、因見義勇為而致病致殘造成家庭生活困難者、尚未納入城鎮職工基本醫療保險的企業在崗和退休干部、1953年底前參軍后在企業退休的軍隊退役士兵，因病住院所發生的醫療費用經基本醫療保險等其他相關單位報銷后，符合規定的個人自負部分救助比例提高至50%；
4、住院醫療救助全年累計救助最高限額提高至30000元。
二、“低保邊緣戶”大病醫療救助
“低保邊緣戶”大病救助比例提高至40%，救助最高限額提高至20000元。
三、貧困家庭兒童大病醫療救助
（一）救助對象。申請貧困家庭兒童大病醫療救助的家庭必須同時符合以下條件：
1、持本市戶籍的14周歲以下（含14周歲）兒童；
2、患有規定病種內的重大疾??；
3、經民政部門按規定程序認定，患者屬于本市低收入家庭。屬城鄉低保家庭兒童或“三院”供養孤兒的，優先予以救助。
（二）救助病種
1、惡性腫瘤（含白血?。?；
2、血友?。?/p>
3、尿毒癥（腎衰竭）；
4、腦癱；
5、經市政府研究認定應救助的其它重大疾病。
（三）救助標準
貧困家庭兒童大病醫療救助比例在現行醫療救助政策規定的基礎上提高10%，全年累計救助最高限額為35000元。
（四）救助方式
貧困家庭兒童大病治療費用經基本醫療保險按規定補償后，再予以醫療救助；若仍有較大缺口的，民政部門應及時啟動“青苗關愛工程”，通過慈善基金給予慈善援助。
關鍵詞：城鎮居民 大病保險 醫療費用 基金風險 建議
一、基本情況介紹
2009年揚中市醫療保險通過統一政策制度，統一保障待遇，率先將原先推行的農村合作醫療保險與城鎮居民保險進行無縫對接，并軌運行，打破了城鄉二元分割的保障模式，合并為城鎮居民基本醫療保險。目前揚中市人口達28萬，17萬人參加城鎮居民基本保險，全市60%的人享受城鎮居民基本保險待遇。
從這幾年實踐過程來看，城鎮居民基本保險多次進行醫保政策的調整，采取“提高門診報銷比例、降低住院起付線、擴大慢性病門診范圍、提高年最高封頂線”等措施不斷提高醫保待遇，滿足了參保者的基本醫療需求。但同時也暴露了一些問題，特別是醫療費用隨著物價的上漲呈不斷增加趨勢，參保者患病時發生的醫療費用在享受正常保險待遇后個人仍然需要支付高昂醫療費用，增加了整個家庭的精神壓力和經濟負擔，導致了這部分人不愿意繼續就醫。從2010-2013年城鎮居民基本保險全年醫療費用個人支付段來看，超5萬元以上的人數分別為83人、141人、142人、213人。雖然我市每年年底會根據全年城鎮居民基本保險基金結余情況給與超5萬元以上的人群以一定金額的醫療補助，但年最高補助金額僅有1萬元，對于他們來說只能是杯水車薪，并不能真正減輕大病參保者的醫療負擔。從近期國家政府出臺的大病保險指導意見中可以看出，該矛盾已經具有普遍性，原有的城鎮居民基本保險政策改革勢在必行。今年在這種大背景下，我市結合自身情況，開始著手推行城鎮居民大病保險政策。
二、我市城鎮居民大病保險制度的特點
試點初期，我市為了積極穩妥的推行這項制度，事前做了大量的準備工作。領導高度重視，帶領相關科室人員采用“集體參與、反復討論、數據測算、異地借鑒”等途徑開展一系列工作，于2014年上半年出臺了該險種政策的相關內容。
（一）籌資標準
每人每年30元，居民個人暫不繳費。今后，逐步探索財政補助與居民個人合理分擔的籌資機制，實行動態調整。
（二）保障范圍
本市范圍內參加居民基本醫療保險的城鄉居民為居民大病保險的實施對象。主要保障參保者在定點醫療機構發生的住院費用，經居民醫保、醫療救助、住院醫療保險補償后，當年個人負擔超過規定起付線以上的合規醫療費用。
（三）補償標準
根據揚中市近幾年大額費用發生情況與大病保險籌資金額，大病保險支付起付線標準暫定為20000元。具體報銷比例為：0-5萬元以內的部分大病保險支付50%，5-10萬元以內的部分大病保險支付60%，10-20萬元以內的部分大病保險支付70%，納入大病保險報銷范圍的合規醫療費用年度最高封頂線為20萬。
（四）經辦方式
根據國家和省文件要求，大病保險采取向商業保險經辦機構購買服務的方式實施。我市已于7月份通過鎮江市招標辦統一招標，確定由中國人壽保險公司鎮江分公司中標，由其經辦居民大病保險業務。
結合2012與2013年城鎮居民基本保險醫療費用結算的原始數據，如果采用以上報銷方案，2012與2013年大病保險基金分別應支付226萬元、255萬元，具有可操作性。（見表一）
年度起付標準支付段基金支出預測
大病保險享受人數（人） 大病保險報銷基數（萬元） 報銷比例基金支出（萬元）
2012 20000元/人 0-5萬元 355 342 50% 171
5-10萬元 11 71 60% 37
10萬元以上 2 30 70% 18
合計 368 443226
2013 20000元/人 0-5萬元 424 407 50% 204
5-10萬元 11 66 60% 34
10萬元以上 2 29 70% 17
合計 437 502255
從2014年1-12月份城鎮居民基本保險結算數據來看，全市共有373人享受該政策，大病保險基金支付284萬元，單人最高支付12.5萬元。報銷比例提高36%，實際補償率達66%。大病保險在減輕患者醫療負擔方面開始發揮成效。
三、大病保險運行過程中出現的問題：
因為城鎮居民大病保險具有籌資標準低、報銷比例相對較高、基金赤支風險較大等一系列特點，運行過程中將面臨著多方面的問題，所以對我市居民大病保險的風險進行嚴格的防范和控制，對大病保險制度能否穩定運行起著至關重要的作用。
由于醫療信息的不透明，一些定點醫療機構為了追逐利益，利用自身的優勢，誘導患者進行不合理的醫療消費。
由于居民大病保險是對居民符合條件的可結算住院費用中個人承擔部分進行再次補償，一些患者利用醫院管理的漏洞，通過不正當的關系把原本不屬于大病保險補償的高額醫療費用納入大病保險補償范圍，套取大病保險基金。
由于大病保險是采用再保險的形式，與商業保險機構合作運行。大病保險基金相對較少，商業保險機構為了防止利潤過低或虧損，往往在實際運作中，制定各種門檻來降低參保人員的待遇。
在醫療費用第三方付費的情況下，如缺乏有效監管，醫患合謀套取大病保險基金，從而實現各自利益最大化，成為影響居民大病保險基金正常運行的一種道德風險。
四、實施居民大病保險制度的政策和建議
我市居民大病醫療保險剛剛起步，對大病保險的認識還處在摸索探究階段，本人只能根據實際工作中遇到的情況提一些淺薄的建議：
（一）籌資標準方面
國家六部委下發的《關于開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》規定：“各地結合當地經濟社會發展水平，醫療保險籌資能力，患大病發生高額醫療費用的情況、基本醫療保障水平以及大病保險保障水平等因素，精細測算，科學合理確定大病保險的籌資標準”?；I資標準不外乎采取固定金額和掛鉤居民基本醫療保險籌資比例兩種方式。固定金額簡單易行，目前我市大病保險每人繳納30元就是這種模式，這種固定金額的籌資方式形式比較單一，對居民大病保險基金支付會產生一定壓力。而掛鉤居民基本醫療保險籌資方式比較靈活，它的支付總額會隨著居民基本保險每年醫療待遇的調整而有所變化，這種籌資方式一方面能將大病保險與基本醫療保險進行有機結合，另一方面能及時動態的反映醫療費用的上漲與居民醫療待遇的變化。我個人認為探索此種籌資方式對緩解大病基金壓力會有一定的幫助。
（二）探索起付線的制定模式和標準
目前我市城鎮居民大病保險政策實現單一繳費，單一報銷比例，這種制度體現社會的公平性，同是它也存在一葉障目的弊端。如果一戶多人患大病，按單筆算往往享受不到大病保險待遇。在某種程度上，盡量減少家庭災難性醫療費用的支出，也是考核大病保險制度運行績效的重要依據。當家庭成員的單一醫療支出費用較低，而整個家庭的醫療支出總費用較高時，這部分家庭中的中低收入家庭尤其是貧困家庭難以承擔大額醫療費用而放棄享受醫療服務，而根據我市現行的大病保險政策就不能享受大病保險待遇。所以，在以后的實際操作中，可以根據大病保險基金的實際情況，逐步探索大病起付線的制定標準，盡可能細化起付線，可以對中低收入人員和一些低收入的家庭進行政策上傾斜，讓他們在合理的范圍內享受大病保險的待遇，避免家庭災難性醫療費用的發生，讓他們實實在在體會到這類政策的利民、惠民特點。
（三）多渠道創新大病保險籌資方式
為了實行大病保險的可持續發展，我們應根據本地區的實際情況為社會化大病保險基金探索出多渠道籌資方式。政府、社會以及個人都必須對大病保險做出自身應有的貢獻。政府不僅可以提供預算性財政支出，這些支出必須是長效的、穩定的，而且也可以以大病保險為目的征收特種稅等方式創新大病保險基金的籌資形式。目前我市城鎮職工基本醫療保險累計結余較多，城鎮職工連同家庭成員可以按照以家庭為單位集體參加大病補充保險，同時可以考慮讓他們把基本醫療保險基金累計結余部分拿來補充城鄉大病保險，這樣不僅能有效防范大病保險籌資的風險 ，也能促進我市醫保的一體化建設。
（四）加強管控大病醫療費用
大病保險制度的建立有助于滿足患者合理的醫療需求，一定程度上可以解決他們因病致貧的問題?？墒怯捎卺t療機構、醫保、患者三者之間不對稱的信息從而引發醫療資源浪費，進而可能導致患者醫療費用的非理性增長。由此可見，建立和完善大病保險制度必須對醫療費用進行科學合理的管控。
首先，大病由于具有致病機理復雜、就診時間相對較長的特點，而且在診療技術和項目上存在更多的未知性，因此，我市醫保中心可以在有限的醫療資源和大病保險基金情況下，利用和商保合作的關系，進一步加強審核管理。在日常工作中我們發現一些新型藥品、診療項目和醫療器械耗材往往在大病醫療費用中占有較高的比重，所以以后的工作重點就是要對大病診療技術和醫療服務行為進行強有力的監管，必須規范他們的大病診療過程，有效防范醫療風險，控制不合理的醫療費用支出。繼續堅持和完善已形成的審核、稽查、現場檢查等一系列行之有效的管理監控制度，同時由事后才監督逐步過渡到事前管理，也就是對合理檢查、合理治療、合理用藥等進行綜合管理，形成一整套的綜合管控體系。
其次，全國各地也對醫保支付方式進行改革 ，從而發現此類改革也是對醫療費用的增長進行控制的有效途徑和關鍵舉措。目前我市正逐步向總額預付、按人頭付費和按病種支付方式轉變，但由于大病往往具有病程長，費用相對高等顯著特點，如果實行后付制的支付方式將會很難控制其費用。所以在未來建設大病保險，就必須對醫保支付方式進行合理的改革，應逐步從粗放的單一控費向集約性控費邁進，在此基礎上確?；颊叩那猩砝?。
最后，應該對年終大病保險補償人員進行綜合分析，分析他們的病史、年齡、就診機構等一系列因素，我們雖然要確保大病保險人員應有權益，但也要防止大病保險基金被不合法的套取，為確保大病保險基金的安全，建議對大病保險設立分級診療制度，不同的補償比例應根據不同級別的醫療機構來實施，在級別越高醫療機構就診，獲得的補償比例就越低，從而實現參保人員在診療后期隨著疾病癥狀的減輕，逐步轉診到下級醫療機構。
（五）實行階梯式繳費
我市醫保行業在1998年推行的住院醫療保險，可以好說是大病保險的雛形。2011年由于制度的整合，取消該險種增加新參保人員。但一部分城鎮居民參保者還是希望自己多繳費，從而享受更高的醫療待遇。今后我市可以在大病保險運行成熟后，實現階梯式繳費模式，讓參保者有更多的選擇。
（六）加大政策宣傳力度
由于信息的不對稱型，一些城鎮居民參保者在年度發生的醫療費用達到限額時，往往不知道將超限額的醫療費用到醫保中心結算，導致自身利益的損失，因此我們必須加大政策的宣傳力度，保障每位參保者利益的最大化。同時需加快信息化手段實現各地聯網結算，提高大病保險的運行效率。
參考文獻：
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［關鍵詞］健康風險；重大疾??；商業性補充醫療保險
隨著國家對教育事業的不斷重視，教育改革的不斷深化，給高校教師帶來身體上和精神上的雙重壓力增加，健康風險加劇。目前教職工主要依靠社會基本醫療保險來分散部分風險，但風險覆蓋面不足。這就需要重大疾病商業性補充醫療保險提供更高層次的保障，一方面，將商業性醫療保險作為教職工福利，在病前做好警示預防，在病后緩解經濟壓力；另一方面，也是高校保持長期高效生產力的有效途徑。目前，國內學者基本上都認同商業重大疾病保險在補充社會醫療保險中的積極意義。
1教職工補充醫療保險的必要性分析
1．1教職工健康狀況嚴峻
本文收集了2012—2013年，共1616份高校教職工的體檢報告，分析教職工存在的健康風險。根據教職工體檢多項指標統計結果，不難看出教職工存在各類重大健康風險。這些疾病和指標異常狀況并不能立即發展成為重大疾病，而是各種慢性病和特殊疾病形成的潛在隱患。其中，心電圖異常者占比9．03％，高血脂占比高達50．37％，肝功異常占5．32％，腎功異常占12．68％，患有脂肪肝的教職工達19．87％，高血壓、膽結石、存在指標異常的教職工也不在少數。這類疾病的特點：病程時間長，耗費大，自負比例相對較高。迫切需要重大疾病商業性補充醫療保險發揮輔助作用，全部或部分分擔社會性醫療保險范圍外的自付費用。
1．2重大疾病個人自付額度較大
截至2013年年底，云南省城鎮職工基本醫療保險費用政策范圍內平均報銷比例已達到83．26％，基本醫保充分發揮了主體性作用。盡管如此，重大疾病所產生的巨額費用仍難以分擔。大病的定義并不是幾種疾病，而是個人負擔的醫療費用達到城鎮居民人均可支配收入。當自付費用高于人均可支配收入，也就高出了職工個人大病風險的自付能力線。2013年，云南省城鎮居民人均可支配收入為23236元，根據基本醫保實際報銷比例，自付比例為16．74％。由此可推算出職工由基本醫保和自付共同承擔的大病風險總費用為138805元（23236÷16．74％＝138805）。按照基本醫保83．26％的報銷比例，基本醫療保險統籌基金可支付的大病保險費用為115569元（138805×83．26％＝115569）。由此可以得出，當大病風險總費用超過138805元，基本醫療保險支付大病費用超過115569元，那么大病風險產生。云南省基本醫療保險統籌共付最高限額為8萬元，慢性病統籌支付比例為80％，自付比例為20％。大病保險是對超出基本醫療保險封頂線以上的自付費用進行支付。大病保險的年度起付線是1萬元，年度最高支付限額為15萬元。大病醫保還會根據基本醫保外的自付累計費用按比例進行支付（見表1）。根據云南省人力資源和社會保障廳關于開展城鎮職工基本醫療保險20種重大疾病保障工作的通知和高校教職工存在隱患的重大疾病情況，表2對10種重大疾病的治療康復費用和自負的平均額度進行測算。
2我國商業性重大疾病保險產品概況
商業性重大疾病保險的種類多種多樣，承保期限、承保年齡、承保大病種類，存在諸多差異。根據承保的重大疾病病種，商業性重大疾病保險可分為3類。A類保險為專屬防癌險，主要針對惡性腫瘤這種重大疾病，具有高齡可保，專屬防癌，繳費期短等特點。B類保險為6～10種重癥疾病保障保險，主要針對惡性腫瘤、急性心肌梗塞、重大器官移植術或造血干細胞移植術、冠狀動脈搭橋術、終末期腎病等。C類保險所承保的病種更多，在30種以上，除包含A、B類保險中的病種外，還包含多個肢體缺失、慢性肝功能衰竭代償期良性腫瘤、深度昏迷、雙耳失聰、雙目失明、癱瘓等。最多承保的病種多達60余種，能夠滿足不同人群的需要。根據承保年齡大致分為兩個階段，30天～45歲（或30天～55歲）、50～75歲。承保年齡第一階段（Ⅰ）的重大疾病保險一般為多種重疾的保險，承保年齡第二階段（Ⅱ）的重大疾病保險主要是專屬防癌險，具有一定的針對性。此外，還有專為女性設計的重疾險，承保乳腺癌、婦科癌癥、女性原位癌等重疾（見表3）。
3基于重大疾病商業性補充醫療保險分散高校教職工健康風險的建議
根據體檢結果統計狀況，教職工不同年齡階段人數與健康比例，隨年齡的增加，健康比例下降，教職工年齡多集中在30～60歲，而目前的重疾險承保年齡能滿足大多數教職工需求。基于對教職工健康風險和年齡構成與健康比例分析，本文認為可以從以下兩個方面考慮對其健康風險進行分散。
3．1可購買的重大疾病商業性補充醫療保險
根據高校教職工的健康風險狀況和當前存在的商業醫療保險種類，本文認為高校教職工可以通過以下四類對其健康風險進行分散：第一類是低價保障型重大疾病商業性補充醫療保險。這類保險具有可續保、價格低廉、承保病種較為廣泛的特點，適合較為年輕、健康狀況良好的教職工。例如：中國人壽—中民健康保障計劃，承保癌癥、腦腫瘤等10種重疾，每年保費為480元，保額為10萬元。第二類是專保特定型重大疾病商業性補充醫療保險。這類保險一般適合年齡較大的退休教職工，為其投保專屬防癌險。年齡較大的退休教職工，往往健康狀況較差，為患癌的高發人群。高齡退休教職工為學校的發展做出自己的貢獻，為其提供專屬保障，是對其工作的肯定，也是對知識財富的重視與珍惜。此外，應為高校女教職工投保女性專屬重疾險，女教職工同時承受家庭與工作的雙重壓力，再加上生理與心理上的差異，使得女教職工的患病風險加大，高校應對女教職工給予特殊保障，一方面是對女教職工的認可，另一方面是對社會與家庭和諧的貢獻。第三類是長期保障型重大疾病商業性補充醫療保險。通過對城鎮職工基本醫療保險和大病醫療保險保障水平的測算，教職工由慢性病引發的重大疾病費用自負較重，主要是特定治療手段和進口藥品等。此類保險的投保要依據教職工易患重大疾病的體檢狀況與年齡分布和教職工家族病史與自身意愿。第四類是儲蓄返還型重大疾病商業性補充醫療保險。高校為教職工購買的重大疾病商業性補充醫療保險是作為一種福利，應滿足教職工的需求。對于健康狀況較好的教職工，更希望得到直接的資金補助，而不是隱性的健康保障；對于存在一定健康隱患的教職工，更希望根據自身情況投保，造成了資源浪費的現象。比如：招商信諾的安享康健重大疾病保險，期滿保險金按128％返還。既滿足了投保人的醫療保障目的，同時又滿足了被保險人的差異性需求，實現了福利與保障的平衡。
3．2高校教職工購買重大疾病商業補充醫療保險的額度
由于重大疾病的基本醫療保險和大病醫療保險的支付比例較低，限制過多，導致自付比例較大，根據前文中對10種重大疾病的自負費用分析，可以看出惡性腫瘤的支付費用的一般水平為2．5萬元～27萬元，由于CT、伽馬刀、核磁共振等不能報銷的醫療項目費用，同時考慮護理費用，長期檢查費用，實際支出應高于這一水平。因此購買防癌險，對于存在家族病史，對癌癥風險敏感度強的教職工，可選擇保額為20萬～30萬元的重大疾病保險。對于存在心臟血壓方面指標異常的教職工，容易引發急性心肌梗塞、冠狀動脈病變、心臟瓣膜手術，其自負費用基本都為1．5萬元～7萬元，因此所投保的重大疾病保險的保額在10萬元較為合適。肝腎臟指標存在異常的教職工，易引發終末期腎病，重大器官移植術等，這類疾病的自負費用較重，自付費用很可能在30萬元左右，由于還需要長期服用抗排異和透析，投保的重大疾病保險保額應在40萬～50萬元。
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醫保分為城鄉居民醫保和職工醫保，城鄉居民醫保是為沒有工作和未成年人設置的醫療保險，職工醫療保險則主要以上班族和靈活就業人員為主。
城鄉居民醫療保險的費用由各地統一規定，分為高檔和低檔。
比如：成都2019年城鄉居民醫保高檔的費用（包括重特大疾病醫療保險36元）是436元/年，低檔的費用是236元/年；還可自主選擇繳納大病互助保險，同樣分為520元、260元高低兩個檔次，繳納大病互助醫療保險的居民不再繳納重特大基本互助保險。
職工醫療保險繳費比例各地規定也不盡相同，由個人和單位統一繳納。
比如：成都職工醫療保險以3255為最低繳費基數，16274為最高繳費基數，單位繳納6.50%，個人承擔2.00%；大病醫保由單位繳納1.00%，個人不繳費，單位與個人每月最高繳費1415.84元，最低繳費309.23元。其中，個人每月最高承擔325.48元，最低承擔65.1元。
靈活就業人員醫保費用成都市統一規定為412.3元/月（含大病）。
（來源：文章屋網 ）
從今年9月1日起，全市學生、兒童開始享受大病醫保政策。據市勞動和社會保障局相關負責人介紹，7月初開展孩子的信息采集工作，8月底將有關數據進行登記、錄入，9月5日起，學校和幼托機構前往區縣社保中心辦理參保手續。
從今年10月1日起，全市老人也開始享受大病醫保政策。從9月1日至11月30日，參保人員（或家人）可前往社保所繳納2008年度的保費。由于老人大病醫保年度為自然年，2007年10月1日至2008年12月31日將視同一個保險年度。“也就是說，今年10月1日至12月31日的保費由政府替各位老人繳了，參保老人今年可享受‘免費’醫保。”]
繳費報銷老人每人每年1400元
根據北京市6月21日下發的《關于實施本市城鎮無醫療保障老年人和學生兒童大病醫療保險制度的具體辦法》規定，城鎮老年人大病醫保繳費標準為每人每年1400元（其中個人繳納300元，財政補助1100元），報銷的起付標準為1300元，超過部分按60%的比例報銷，在一個醫療保險年度（繳費次年1月1日至12月31日）內，累計支付的最高限額為7萬元；學生及嬰幼兒大病醫保繳費標準為每人每年100元（其中個人繳費50元，財政補助50元），報銷的起付標準為650元，超過部分按70%的比例報銷，在一個醫保年度（繳費當年9月1日起至次年8月31日）內，累計支付的最高限額為17萬元。
執行范圍參保人員可到異地就醫
“投奔”外地兒女的老人或跟隨父母在外地的孩子，還可以辦理異地就醫手續。他們可選擇居住地兩家縣級以上定點醫療機構和一家本市定點醫療機構就醫，孩子的選擇范圍還包括兒童專科醫院，醫療待遇按照本市大病醫保支付范圍的規定執行，申請異地就醫手續或報銷費用仍需前往本市的戶口所在地社保所辦理。
報銷項目主要支付住院醫療費用
老人、學生兒童大病醫療保險主要用于支付住院醫療費用以及惡性腫瘤放射治療和化學治療、腎透析、腎移植后服抗排異藥。此外，孩子的大病醫保還包括血友病、再生障礙性貧血的門診醫療費用。
繳費方式現金或銀行代扣可任選
參保人員可以現金或銀行代扣形式繳納大病醫療保險費。參保人員辦理參保繳費手續后，選擇3家定點醫療機構，領取《醫療保險手冊》。參保人員超過辦理參保繳費期限的，不再辦理次年或當年的參保繳費手續。
據了解，享受最低生活保障和生活困難補助待遇的老人孩子，以及參照特困人員醫療救助辦法享受醫療待遇的退養人員和離退休居委會老積極分子，可憑相關證件免繳個人負擔的大病醫保費。
參保人員已繳納次年醫療保險費，在當年（繳費年）死亡的，由其家屬持醫療機構或公安部門開具的死亡證明到參保人員戶籍所在地社保所辦理退費手續。
就醫管理定點醫院就近選擇3所
