時(shí)間：2023-05-30 10:16:40
開(kāi)篇：寫(xiě)作不僅是一種記錄，更是一種創(chuàng)造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇腎結(jié)石手術(shù)，希望這些內(nèi)容能成為您創(chuàng)作過(guò)程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進(jìn)步。
關(guān)鍵詞：開(kāi)放性手術(shù)；復(fù)雜性腎結(jié)石；療效
中圖分類號(hào)：R692.4 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：C 文章編號(hào)：1005-0515（2013）7-046-01
腎結(jié)石是泌尿外科中的常見(jiàn)病、多發(fā)病，其臨床治療方法多樣，但所有治療方法都是以取凈結(jié)石、避免損傷腎臟血管、保護(hù)腎功能為目的[1]。為探討開(kāi)放性手術(shù)在復(fù)雜性腎結(jié)石中的治療效果，筆者對(duì)48例行開(kāi)放性手術(shù)治療的復(fù)雜性腎結(jié)石病歷進(jìn)行了回顧性分析，現(xiàn)報(bào)道如下。
1 一般資料與方法
1.1 一般資料
選擇我院在2012年1月～2012年4月收治的48例復(fù)雜性腎結(jié)石患者作為研究對(duì)象，男28例，女20例，年齡在20～65歲，平均（42.1±3.2）歲，結(jié)石直徑在1.2～7.3cm，平均（4.2±2.5）cm，病程在2～15年，平均（6.8±3.1）年。其中19例為單發(fā)性結(jié)石，29例為多發(fā)性結(jié)石，均為鹿角型結(jié)石。
1.2 方法
針對(duì)本組患者，根據(jù)結(jié)石大小、位置、數(shù)量以及腎積水程度和腎盂類型，選擇合理的手術(shù)方案。手術(shù)均在全麻下進(jìn)行，術(shù)中均使用B超或X線檢查定位，選擇經(jīng)腰部患側(cè)12肋或11肋間做切口。對(duì)于普通的復(fù)雜性腎結(jié)石，可在腎盂做切口后，行腎后唇下部切開(kāi)，然后取出結(jié)石；對(duì)于膿腎、重度腎積水、腎萎縮，但對(duì)側(cè)無(wú)腎功能損害者，可行腎切除術(shù)；針對(duì)布滿腎盞且伴盞頸狹窄者，需在低溫下行腎實(shí)質(zhì)切開(kāi)術(shù)；對(duì)于馬蹄腎合并腎畸形者，經(jīng)手術(shù)取出結(jié)石后，還需要進(jìn)行畸形糾正。
使用B超或C臂X線觀察結(jié)石是否取凈，判定未取出結(jié)石的位置，并將其取出。術(shù)后，使用氯化鈉溶液反復(fù)清洗血凝塊、結(jié)石和碎石。術(shù)后給予抗生素治療，以免發(fā)生感染。根據(jù)患者術(shù)后的具體情況，在4～6周內(nèi)選擇拔出雙J管的正確時(shí)機(jī)。在拔出雙J管前若發(fā)現(xiàn)殘石，應(yīng)用體外沖擊波碎石技術(shù)進(jìn)行碎石。
1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法
采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，數(shù)據(jù)比較進(jìn)行t檢驗(yàn)，P
2 結(jié)果
本組病例均順利完成手術(shù)，術(shù)中出血量為（112.54±12.47）ml，手術(shù)用時(shí)（86.42±5.64）min，術(shù)后血尿時(shí)間為（2.74±0.43）d，住院時(shí)間為（11.87±1.42）d。
本組患者經(jīng)手術(shù)治療，有43例（89.58%）結(jié)石取凈，3例（6.25%）有殘留碎石，2例（4.17%）因感染發(fā)生并發(fā)癥，經(jīng)對(duì)癥治療后，癥狀消除，全部治愈出院。在1年的隨訪期內(nèi)，本組患者均無(wú)復(fù)發(fā)者（詳見(jiàn)表1）。
3 討論
腎結(jié)石作為泌尿科的一種常見(jiàn)疾病，其具有發(fā)病率高、疼痛感強(qiáng)烈的特點(diǎn)[2]。對(duì)于復(fù)雜性腎結(jié)石，治療難度較大，臨床手術(shù)治療的目的是為了清除梗阻結(jié)石，恢復(fù)、改善腎功能。近年來(lái)，手術(shù)方法以微創(chuàng)治療為多，但有殘石率及術(shù)后尿源性膿毒癥發(fā)生率較高，費(fèi)用昂貴。（包括經(jīng)皮腎鏡取石、體外震波聯(lián)合經(jīng)皮腎鏡取石、輸尿管軟鏡取石） [3]。開(kāi)放性手術(shù)的治療更徹底、凈石率更高、治療費(fèi)用更低、后遺癥少，故其在臨床上的應(yīng)用得到重新認(rèn)識(shí)，尤其是在一些基層醫(yī)院及對(duì)于一些經(jīng)濟(jì)條件較差的患者[4]。
雖然開(kāi)放性手術(shù)治療腎結(jié)石具有相對(duì)優(yōu)勢(shì)，但也不可避免地存在一些缺陷，其給病人造成的機(jī)體損傷較大，對(duì)術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)及開(kāi)放手術(shù)技巧有一定要求，若術(shù)中操作不當(dāng)，很可能引發(fā)各種并發(fā)癥，所以該方法較適宜治療復(fù)雜性腎結(jié)石。對(duì)于不同的腎結(jié)石患者來(lái)說(shuō)，其結(jié)石大小、位置、病情程度都會(huì)有所差異，結(jié)石對(duì)腎臟損害的程度也會(huì)有所不同，所以在進(jìn)行手術(shù)治療時(shí)，要通過(guò)全面檢查判定結(jié)石位置、大小、數(shù)量、腎盂形態(tài)及腎臟功能等，然后再選擇適合的治療方案。在開(kāi)放性手術(shù)治療過(guò)程中，一定要注意取凈結(jié)石，以免發(fā)生結(jié)石殘留。術(shù)前通過(guò)各種影像學(xué)檢查（如X線、B超等），確認(rèn)結(jié)石數(shù)目并查看結(jié)合有無(wú)重疊現(xiàn)象。在進(jìn)行手術(shù)操作時(shí)，要合理使用B超或X線片，操作完成后一定要反復(fù)沖洗每個(gè)腎盞。
在本次研究中，48例患者經(jīng)手術(shù)治療，有43例（89.58%）結(jié)石取凈，3例（6.25%）有殘留碎石，2例（4.17%）因感染發(fā)生并發(fā)癥，經(jīng)對(duì)癥治療后癥狀消除，全部治愈出院。在1年的隨訪期內(nèi)，本組患者均無(wú)復(fù)發(fā)者。由此表明，采用開(kāi)放性手術(shù)治療復(fù)雜性腎結(jié)石，療效確切、并發(fā)癥少，是一種安全、有效、廉價(jià)的治療方法，值得推廣應(yīng)用。
參考文獻(xiàn)：
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入院后,專家對(duì)病人進(jìn)行了一系列的術(shù)前檢查,為患者制定詳細(xì)的手術(shù)方案,分別進(jìn)行了纖維腎鏡體內(nèi)配合釹激光無(wú)創(chuàng)取石手術(shù)、輸尿管鏡下雙輸尿管體內(nèi)無(wú)創(chuàng)取石手術(shù)、微創(chuàng)纖維膽道鏡保膽取石術(shù),成功的施行手術(shù)后,通過(guò)住院期間良好的術(shù)后護(hù)理,僅僅6天時(shí)間,患者滿意出院;而傳統(tǒng)開(kāi)放式手術(shù)需要一到兩年的恢復(fù)期。
2008年9月25日,馬建國(guó)先生攜家人再次來(lái)到太原華晉醫(yī)院,雙手端持著紅燦燦的錦旗,滿臉洋溢著欣喜及感激之情,隨后留下這張精彩的照片。
看到病人術(shù)后身體恢復(fù)的很好,華晉醫(yī)院結(jié)石病治療的專家、醫(yī)生、護(hù)士臉上露出會(huì)心的笑容,從內(nèi)心為康復(fù)的病人感到高興。
近期,本刊記者走進(jìn)對(duì)華晉醫(yī)院結(jié)石病診療中心對(duì)無(wú)創(chuàng)微創(chuàng)體內(nèi)取石的一些問(wèn)題請(qǐng)這里的專家做了詳細(xì)的解答。
1.是不是所有的膽結(jié)石患者都可以保膽取石?
保膽取石手術(shù)不是任何一位膽結(jié)石患者都適合,保膽取石必須由專家親診,看膽囊各方面的情況以及結(jié)石的情況是否達(dá)到保膽手術(shù)的要求才能定。
保膽手術(shù)是一個(gè)微創(chuàng)手術(shù),首先用氣腹針在患者腹部開(kāi)1個(gè)1cm的小孔,然后置入腹腔鏡,觀察膽囊位置及外觀,是否有粘連情況或其他病變;確認(rèn)膽囊正常后,于肋緣下行約2~3cm小切口切開(kāi)入腹,牽引膽囊,在膽囊底切開(kāi)約0.5~1 cm的切口插入膽道鏡,用負(fù)壓吸引器吸凈膽囊內(nèi)膽汁,同時(shí)放入生理鹽水沖洗膽囊腔,使視野清晰,在膽道鏡直視下就可以看到結(jié)石,然后用取石網(wǎng)小心套住這顆結(jié)石將之取出。取出結(jié)石后,運(yùn)用膽道鏡反復(fù)檢查膽囊腔內(nèi)有無(wú)細(xì)小結(jié)石殘留,并觀察膽汁流入膽囊情況以排除膽囊管內(nèi)有無(wú)結(jié)石嵌頓。確定膽囊內(nèi)無(wú)結(jié)石后,用可吸收線細(xì)心地將膽囊分兩層縫合,最后再逐層縫合手術(shù)切口。這就是保膽手術(shù)的大致過(guò)程,術(shù)后恢復(fù)很快,住院時(shí)間在一周左右。
2.體外沖擊波碎石對(duì)什么樣的結(jié)石有效果?
目前認(rèn)為體外沖擊波碎石可以作為大多數(shù)腎結(jié)石和輸尿管結(jié)石患者的首選治療方法。輸尿管結(jié)石可行原位體外沖擊波碎石,結(jié)石清除率達(dá)73%以上。 對(duì)于多發(fā)性腎結(jié)石,鑄型結(jié)石或鹿角形腎結(jié)石,體外沖擊波碎石效果不理想,推薦通過(guò)無(wú)創(chuàng)和微創(chuàng)腔鏡技術(shù)治療 。
3.得了腎結(jié)石不想開(kāi)刀怎么取石?
纖維腎鏡體內(nèi)無(wú)創(chuàng)取石手術(shù)和經(jīng)皮腎鏡微創(chuàng)體內(nèi)取石手術(shù),根據(jù)病情的情況制定最好的手術(shù)方法。
4.經(jīng)皮腎鏡手術(shù)是怎么回事?
經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)就是在患者腰部打一個(gè)鋼筆粗細(xì)的“洞”,建立起皮膚至腎臟的通道,在腎鏡下采用釹激光/氣壓彈道/超聲聯(lián)合碎石術(shù),將結(jié)石擊碎并吸出體外,故又稱為“打洞取石”,可以治療巨大腎結(jié)石、多發(fā)腎結(jié)石、輸尿管上段結(jié)石等。
5.怎么預(yù)防泌尿系結(jié)石的復(fù)發(fā)?
通過(guò)碎石、排石或手術(shù)取石后,應(yīng)想辦法去除結(jié)石病因,同時(shí)重視飲食控制及藥物治療,以預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)。
【關(guān)鍵詞】 經(jīng)皮腎微造瘺； 腎切開(kāi)取石術(shù)； 復(fù)發(fā)腎結(jié)石； 療效
中圖分類號(hào) R692.4 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2016）12-0045-02
doi：10.14033/ki.cfmr.2016.12.024
腎結(jié)石病因非常復(fù)雜，各種各樣的結(jié)石成分，是臨床一種常見(jiàn)的泌尿外科疾病[1]。腎結(jié)石是造成其他部位出現(xiàn)尿路結(jié)石的根源，借助排尿期間結(jié)石通過(guò)尿道、輸尿管等，導(dǎo)致相應(yīng)部位出現(xiàn)結(jié)石[2-3]。腎切開(kāi)取石術(shù)后復(fù)發(fā)率很高，使患者非常痛苦，而近幾年不斷改善臨床治療方法，盡可能降低患者的痛苦，其中發(fā)展較快、創(chuàng)傷小、清除率高、恢復(fù)快的經(jīng)皮腎微造瘺術(shù)得到患者和醫(yī)護(hù)人員的一致認(rèn)可[4]。現(xiàn)報(bào)道筆者所在醫(yī)院2013年2月-2014年8月采用經(jīng)皮腎微造瘺術(shù)治療復(fù)發(fā)腎結(jié)石的方法和臨床療效，現(xiàn)記錄如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選取筆者所在醫(yī)院2013年2月-2014年8月收治的經(jīng)腎切開(kāi)取石術(shù)后復(fù)發(fā)腎結(jié)石38例患者作為研究對(duì)象，對(duì)其進(jìn)行隨機(jī)分組。研究組19例，其中男10例，女9例，年齡最小25歲，最大78歲，平均（43.5±9.1）歲，其中腎盂結(jié)石65例，腎下盞結(jié)石7例，腎中盞結(jié)石7例；對(duì)照組19例，其中男9例，女10例，年齡最小24歲，最大76歲。其中腎盂結(jié)石6例，腎下盞結(jié)石5例，腎中盞結(jié)石8例。所有患兒經(jīng)入院診療之后均確診為腎結(jié)石，兩組患者年齡、性別、病癥等方面比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法
兩組患者均經(jīng)檢查確診后，對(duì)照組給予開(kāi)放性取石手術(shù)治療，研究組實(shí)施經(jīng)皮腎微造瘺術(shù)治療。通過(guò)硬膜外麻醉，同時(shí)取截石位，再與輸尿管相結(jié)合進(jìn)行輔助治療，輸尿管逆行放置插管，與此同時(shí)不斷灌注等滲鹽水，慢慢使其改為全俯臥位，借助軟墊將患者下腹部抬高，準(zhǔn)確選擇患者第11肋骨予以穿刺處理。再利用C臂機(jī)或者B超實(shí)施定位引導(dǎo)，借助腎穿刺針穿刺至腎盞，若發(fā)生外溢尿液則可知已成功進(jìn)行穿刺[5]。將導(dǎo)絲在針鞘輔助下穿入，于穿刺針周圍切大約1 cm的切口，然后將針鞘緩慢拔出，在通道擴(kuò)張作用下保持幾分鐘，再逐漸全部退出筋膜擴(kuò)張器。經(jīng)皮建取石通道，借助灌注泵將通道反復(fù)沖洗幾次，加大術(shù)中視野清晰度[6]。由腎盞將雙J管插入至膀胱，再?gòu)奶坠軐⒛I造瘺管置入，1周以后再次取石。
1.3 觀察指標(biāo)
對(duì)兩組患者的臨床療效進(jìn)行分析對(duì)比，包括手術(shù)平均時(shí)間、術(shù)中出血量、平均住院天數(shù)、并發(fā)癥的發(fā)生率以及患者滿意度。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理
采用SPSS 13.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)，P
2 結(jié)果
研究組患者較對(duì)照組術(shù)中出血量及手術(shù)時(shí)間均顯著減少，研究組術(shù)后住院天數(shù)、并發(fā)癥發(fā)生率均明顯少于對(duì)照組，并且研究組患者總滿意度較對(duì)照組明顯提高，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P
3 討論
腎結(jié)石主要發(fā)生于腎盞、腎盂以及輸尿管和腎盂連接處的結(jié)石，多數(shù)處在腎盂、腎盞中，腎自身發(fā)生結(jié)石的情況很少見(jiàn)，從平片結(jié)果能夠看到腎區(qū)會(huì)出現(xiàn)幾個(gè)圓形、鈍三角形等致密影，高密度而且十分均勻，邊緣往往十分光滑，不過(guò)偶爾也會(huì)有一些不光滑的桑椹狀。導(dǎo)致腎結(jié)石致病的因素較多，包括常見(jiàn)的一些遺傳性因素、代謝性因素、飲食因素、環(huán)境因素、解剖因素、感染性因素及藥物因素等[7]。腎結(jié)石雖然屬于良性疾病，不過(guò)出現(xiàn)尿路堵塞造成尿液排出受阻的可能性也很大，逐漸導(dǎo)致疼痛、腎積水，病情嚴(yán)重會(huì)誘發(fā)尿毒癥及腫瘤等一些惡性疾病的發(fā)生。嚴(yán)重?fù)p害腎結(jié)石患者的身體健康，給其家庭也帶來(lái)非常大的經(jīng)濟(jì)與心理壓力。因此選擇一種效果顯著，安全無(wú)害的手術(shù)方案顯得尤為重要[8]。
腎結(jié)石治療的關(guān)鍵是去除結(jié)石，通暢尿路，最終使泌尿系統(tǒng)正常發(fā)揮生理功能。現(xiàn)階段，治療腎結(jié)石主要是通過(guò)外科手術(shù)措施，傳統(tǒng)開(kāi)腹取石手術(shù)比較常用，雖其療效還可以，可是這種手術(shù)創(chuàng)傷非常大，結(jié)石清除也不是非常徹底，同時(shí)提高了疾病復(fù)發(fā)率。近些年來(lái)，隨著醫(yī)療條件的不斷發(fā)展改善，經(jīng)皮腎穿刺微造瘺取石術(shù)開(kāi)始逐漸在臨床得到應(yīng)用，這種術(shù)式借助的一些器械越來(lái)越精密，操作起來(lái)非常簡(jiǎn)單，對(duì)于大結(jié)石塊能夠發(fā)揮比較不錯(cuò)的效果[9]。經(jīng)皮腎穿刺微造瘺取石術(shù)作為一項(xiàng)新型的治療方式，其在經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)基礎(chǔ)上穿孔損害腎的概率明顯減少，特別是血管被損傷的可能性變低，術(shù)中出血量降低，影響患者腎功能可能性減少[10-12]。這種手術(shù)過(guò)程全部可視，可靠性提高，還能夠?qū)⑺槭c取石同時(shí)進(jìn)行，縮短術(shù)后恢復(fù)期，使腎結(jié)石病患排石痛苦大大減輕。另外，此種方法具備可重復(fù)性，術(shù)中患者發(fā)現(xiàn)不適時(shí)，能隨時(shí)按照患者實(shí)際情況停止手術(shù)，待再次手術(shù)。對(duì)于膿腎在加強(qiáng)引流時(shí)，能夠根據(jù)藥敏，可以從腎造瘺管直接灌注敏感抗生素[13]。同時(shí)有報(bào)道表明該手術(shù)方式還可以有效避免形成腎皮質(zhì)癱痕，提高手術(shù)的安全性[14]。本研究結(jié)果顯示，采用經(jīng)皮腎微造瘺取石術(shù)治療的研究組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院天數(shù)、并發(fā)癥發(fā)生率較采用開(kāi)放性手術(shù)治療的對(duì)照組均顯著減少，患者滿意度則明顯提高，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P
綜上所述，在腎切開(kāi)取石術(shù)后復(fù)發(fā)性腎結(jié)石中采用經(jīng)皮腎微造瘺取石術(shù)治療臨床療效更顯著，具有手術(shù)時(shí)間短，住院時(shí)間及費(fèi)用少，并發(fā)癥少，可減少對(duì)患者重要臟器的損害，安全可靠，患者滿意度也更高等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床借鑒及推廣。
參考文獻(xiàn)
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[12]陳光炳，劉昌明，李惠長(zhǎng)，等.經(jīng)皮腎穿刺微造瘺取石術(shù)治療無(wú)積水復(fù)雜性腎結(jié)石46例[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2010，16（25）：14-15.
【關(guān)鍵詞】 輸尿管鏡； 氣壓彈道碎石術(shù)； 輸尿管切開(kāi)取石術(shù)； 輸尿管上段結(jié)石
【Abstract】 Objective：To explore and analyze the clinical effects of ureteroscopic pneumatic lithotripsy and posterior laparoscopic ureterolithotomy in the treatment of upper ureteral calculi.Method：100 cases with Upper ureteral calculi were selected from June 2014 to March 2016，according the random table method they were divided into two groups，50 cases in each group.Observation group was treated with ureteroscopic lithotripsy，the control group was treated with posterior laparoscopic ureterolithotomy，the clinical treatment effects of two groups were compared and analyzed.Result：The treatment success rate and stone clearance rate of the observation group were 100%，higher than the control group，observation group’s incidence of complications was 2.00%， which was less than the control group，the differences between the two groups were statistically significant（P
【Key words】 Ureteroscopy； Pneumatic lithotripsy； Ureterolithotomy； Upper ureteral calculi
First-author’s address：Puning Overseas Chinese Hospital，Puning 515300，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.04.018
泌尿外科各疾病中尿管結(jié)石是較為常見(jiàn)且發(fā)病率較高的疾病，患者患病后會(huì)出現(xiàn)尿絞痛、血尿和腎積水等表現(xiàn)，并導(dǎo)致其腎臟功能受到顯著影響，所以確診后需要及時(shí)治療[1-2]。由于結(jié)石部位的解剖特點(diǎn)，輸尿管上段結(jié)石手術(shù)治療的過(guò)程中很可能損傷患者的輸尿管，使得結(jié)石滑入腎盂口，最終導(dǎo)致結(jié)石的清除率不佳[3]。且輸尿管上段結(jié)石患者的病情比較復(fù)雜，因此必須要根據(jù)不同患者的不同情況合理選擇方案加以治療。輸尿管彈道碎石手術(shù)和輸尿管鏡碎石手術(shù)都是該病的常見(jiàn)治療手段，且最近幾年國(guó)內(nèi)泌尿外科微創(chuàng)技術(shù)隨著整體技術(shù)水平的提高，其技術(shù)和設(shè)備均有所發(fā)展，微創(chuàng)手術(shù)已經(jīng)逐漸地取代了以往創(chuàng)傷性較高的開(kāi)放性手術(shù)治療[4-5]。本院為探究并分析輸尿管鏡氣壓彈道碎石手術(shù)和后腹腔鏡輸尿管切開(kāi)取石手術(shù)兩種手段治療輸尿管上段結(jié)石的臨床效果，特隨機(jī)選取2014年
6月-2016年3月100例患者臨床資料進(jìn)行分析，最終探究討論的結(jié)果報(bào)道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料 選取2014年6月-2016年3月期間本院手術(shù)治療輸尿管上段結(jié)石患者100例，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，每組各50例。接受輸尿管鏡氣壓彈道碎石手術(shù)對(duì)照組采用后腹腔鏡輸尿管切開(kāi)取石手術(shù)治療。觀察組男28例，女22例，年齡25～69歲，平均（34.7±5.2）歲；對(duì)照組男29例，女21例，年齡24～70歲，平均（35.2±5.6）歲。以上患者均符合以下入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者無(wú)體外沖擊波碎石術(shù)失敗治療經(jīng)歷或者手術(shù)禁忌證；（2）輸尿管內(nèi)結(jié)石存留時(shí)間已經(jīng)超過(guò)8周，或者不足8周但已經(jīng)出現(xiàn)了炎肉包裹；（3）單側(cè)結(jié)石的直徑大于15 mm；（4）患者的患側(cè)輸尿管無(wú)先天性的畸形，未曾患過(guò)嚴(yán)重泌尿系急性感染的情況；（5）自愿簽訂知情同意書(shū)后加入本研究，且兩組患者一般資料比較差異均統(tǒng)計(jì)學(xué)無(wú)意義（P>0.05），具有可比性。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往有輸尿管手術(shù)或同側(cè)腎臟病史者；（2）同側(cè)腎結(jié)石合并者；（3）輸尿管雙側(cè)結(jié)石者
1.2 方法 觀察組：所有患者接受輸尿管鏡氣壓彈道碎石手術(shù)治療，麻醉方式為腰硬聯(lián)合麻醉，患者手術(shù)取截石位，經(jīng)患者尿道置入輸尿管硬鏡（WOLF 8.0～9.8F）直至患者的膀胱。然后找到結(jié)石側(cè)的輸尿管管口，將輸尿管沿導(dǎo)管插入，輸尿管硬鏡將沿著導(dǎo)管沖水進(jìn)入到患者的輸尿管內(nèi)至結(jié)石。調(diào)節(jié)水壓，沿著輸尿管鏡操作腔將氣壓彈道碎石至結(jié)石處，然后通過(guò)使用連續(xù)的脈沖模式擊碎結(jié)石，如果碎石的直徑小于3 mm則能夠由水流沖出，對(duì)于直徑較大的碎石或者一些伴有息肉的碎石則需要使用取石鉗將其取出。最后，手術(shù)后常規(guī)留置5F雙J管引流，持續(xù)引流4周左右。對(duì)照組：所有患者接受后腹腔鏡輸尿管切開(kāi)取石手術(shù)進(jìn)行治療，手術(shù)前復(fù)查KUB并確認(rèn)患者體內(nèi)的結(jié)石部位是否發(fā)生改變。然后置入導(dǎo)尿管，麻醉方式為全身麻醉，手術(shù)取健側(cè)位，于患者腋后線肋緣取長(zhǎng)度15～20 mm的皮膚切口，鈍性將肌層和腰背筋膜分開(kāi)，食指稍加游離腹膜后腔置入自制氣囊，給予400～600 mL充氣，為保證保留后腹膜腔隙擴(kuò)張充氣狀態(tài)持續(xù)5 min。然后分別于患者腋后線肋緣下、腋前線肋緣下置入1.0 cm和0.5 cm套管，構(gòu)建出大約15 mm Hg氣腹壓的CO2氣腹。然后通過(guò)套管插入后腹腔鏡、分離鉗以及超聲刀等器材，沿患者的腰大肌、腎周筋膜外側(cè)游離直至患者的患側(cè)輸尿管，然后使用分離鉗將結(jié)石上段固定，再縱向切開(kāi)輸尿管，分離結(jié)石，若伴有息肉則一并切除，結(jié)石完全分離后常規(guī)留置腹膜后引流管，引流時(shí)間4～5周，使用可吸收4-0線縫合輸尿管切口。手術(shù)接受后，兩組患者均使用雙氯芬酸鈉栓劑緩解疼痛，并抗生素預(yù)防抵抗術(shù)后感染。
1.3 觀察指標(biāo) 統(tǒng)計(jì)并觀察比較兩組患者的平均手術(shù)時(shí)間、平均住院時(shí)間、手術(shù)治療成功率、結(jié)石清除率，治療后鎮(zhèn)痛藥使用次數(shù)和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用 字2檢驗(yàn)，以P
2 結(jié)果
2.1 兩組患者的治療情況比較 觀察組患者治療成功率、結(jié)石清除率均為100%高于對(duì)照組，而觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率2.00%少于對(duì)照組，組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P
2.2 兩組患者手術(shù)、住院時(shí)間、鎮(zhèn)痛藥用藥頻次比較 觀察組平均手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間和鎮(zhèn)痛藥用藥頻次明顯少于對(duì)照組，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P
3 討論
輸尿管結(jié)石屬于泌尿外科患病率較高的一種疾病，其發(fā)病原因也有許多種，一部分輸尿管結(jié)石是由于細(xì)菌導(dǎo)致的，同時(shí)男性相比女性來(lái)說(shuō)，發(fā)病率更高。由于尿路的蠕動(dòng)作用，患者的原發(fā)性腎結(jié)石會(huì)進(jìn)入輸尿管，從而導(dǎo)致輸尿管尿液淤塞，形成輸尿管上段結(jié)石，重力作用也是原發(fā)性腎結(jié)石進(jìn)入輸尿管的成因之一[6-7]。患者發(fā)病時(shí)，面色蒼白，狀態(tài)虛脫，同時(shí)會(huì)有惡心、嘔吐、便秘等癥狀伴隨，對(duì)患者的正常生活起到了很大的影響。通常情況下，直徑較大的結(jié)石不能自行排出，所以最終會(huì)導(dǎo)致患者的輸尿管梗阻，而長(zhǎng)期的梗阻則會(huì)引發(fā)一系列并發(fā)癥，如尿路感染、甚至腎衰竭、腎萎縮等，對(duì)于輸尿管結(jié)石患者而言盡快排石十分關(guān)鍵[8-9]。因此針對(duì)輸尿管上端結(jié)石的治療尤為重要，患病率較高且根據(jù)梗塞的發(fā)生部位和梗塞程度的不同，患者可選擇的治療方案不盡相同。目前，輸尿管彈道碎石手術(shù)、開(kāi)放性手術(shù)、輸尿管鏡碎石手術(shù)等都是較為常見(jiàn)的治療手段。對(duì)于保守治療不能清除輸尿管上段結(jié)石的患者，臨床治療上首選體外沖擊波碎石。體外沖擊波碎石術(shù)是通過(guò)儀器設(shè)備產(chǎn)生沖擊波，對(duì)準(zhǔn)尿路結(jié)石，經(jīng)過(guò)多次釋放能量后，結(jié)石會(huì)被擊碎，伴隨尿液排出體外，雖然利用此方法治療經(jīng)濟(jì)性好，對(duì)患者的p傷也小，但由于狹小的輸尿管管腔以及結(jié)石周圍液體空隙較小，沖擊波空化作用較弱，體外沖擊波碎石在直徑小于1 cm的輸尿管結(jié)石治療后排凈率約為69.3%，直徑大于1 cm的輸尿管結(jié)石體外沖擊波碎石后排凈率僅59.0%。尤其對(duì)于嵌頓停留時(shí)間長(zhǎng)、較大、較硬，有肉芽組織包裹或合并息肉、狹窄等因素的復(fù)雜性輸尿管上段結(jié)石，體外沖擊波碎石治療效果并不十分理想[10-11]。對(duì)于這類患者，傳統(tǒng)主要以開(kāi)放取石為治療手段，但手術(shù)治療周期長(zhǎng)、創(chuàng)傷大。隨著近年來(lái)微創(chuàng)技術(shù)和設(shè)備在泌尿外科的發(fā)展和應(yīng)用，微創(chuàng)技術(shù)已經(jīng)逐漸取代開(kāi)放手術(shù)成為治療復(fù)雜性輸尿管上段結(jié)石的主要臨床治療手段。本次調(diào)查研究結(jié)果顯示：觀察組患者治療成功率、結(jié)石清除率均為100%高于對(duì)照組，而觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率2.00%少于對(duì)照組，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P
目前，國(guó)內(nèi)輸尿管鏡以及腹腔鏡手術(shù)的臨床應(yīng)用范圍比較廣泛，技術(shù)水平也日漸成熟并逐漸成為治療泌尿系統(tǒng)科輸尿管結(jié)石治療的重要手段[12-13]。輸尿管鏡氣壓彈道碎石手術(shù)治療輸尿管結(jié)石的主要優(yōu)勢(shì)在于這一手術(shù)方式能夠利用人體自然腔道開(kāi)展手術(shù)，所以手術(shù)的出血量少、手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后患者恢復(fù)快、且手術(shù)的操作簡(jiǎn)單、快捷，這一手術(shù)治療手段主要適用于中下段輸尿管結(jié)石患者的臨床治療[14-15]。由于輸尿管上段結(jié)石通常會(huì)由于長(zhǎng)時(shí)間的梗阻而致使輸尿管上端擴(kuò)張迂曲成角，并形成一種肉芽組織增生包裹，且通常患處距離患者的輸尿管口比較遠(yuǎn)，所以如果進(jìn)行輸尿管彈道碎石術(shù)則可能會(huì)導(dǎo)致手術(shù)中造成患者出現(xiàn)輸尿管撕脫、穿孔等較為嚴(yán)重的并發(fā)癥[16-17]。另外，輸尿管上段的結(jié)石部位靠近腎盂，輸尿管呈現(xiàn)為漏斗形狀，所以在進(jìn)行手術(shù)過(guò)程中沖洗的碎石很容易進(jìn)入到患者的腎盂腎盞，因此如果患者為上段結(jié)石則需要考慮使用其他手術(shù)方式進(jìn)行治療[18-19]。輸尿管鏡手術(shù)的重點(diǎn)在于手術(shù)操作者需要具有較為豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，手術(shù)操作熟練技巧。后腹腔鏡輸尿管切開(kāi)取石手術(shù)治療的最大優(yōu)勢(shì)為只需要進(jìn)行一次手術(shù)即可將結(jié)石完整地取凈，基本上不需要再聯(lián)合其他治療手段或者再次治療[20-21]。而腔鏡手術(shù)的關(guān)鍵在于主治醫(yī)生是否能夠準(zhǔn)確地找到輸尿管并對(duì)輸尿管進(jìn)行縫合。
綜上所述，輸尿管上段結(jié)石患者通過(guò)輸尿管鏡氣壓彈道碎石手術(shù)治療結(jié)石清除率較高，并發(fā)癥發(fā)生率較低且術(shù)后恢復(fù)較快，故臨床治療效果更為顯著，值得推廣其在臨床治療上的使用范圍。
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【摘要】目的 比較鹿角形腎結(jié)石幾種治療方法的臨床效果，探討鹿角形腎結(jié)石的首選治療方法。方法 應(yīng)用ESWL、開(kāi)放手術(shù)、經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(PCNL)、微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（mPCNL）治療鹿角形腎結(jié)石患者132例，并隨訪觀察其療效及并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果 EWSL者57例，3個(gè)月后結(jié)石排凈率62%，結(jié)石未排出的23例改為PCNL；開(kāi)放手術(shù)者36例，手術(shù)均獲成功，無(wú)石率達(dá)96%；PCNL者39例，3個(gè)月后結(jié)石排凈率92%。結(jié)論 PCNL加mPCNL加ESWL為鹿角形腎結(jié)石患者的首選治療方法；ESWL適用于無(wú)腎盂腎盞擴(kuò)張的部分鹿角形且硬度較低的結(jié)石；開(kāi)放手術(shù)可作為其他治療方法適當(dāng)?shù)难a(bǔ)充術(shù)式。
【關(guān)鍵詞】腎結(jié)石 經(jīng)皮腎鏡術(shù) 碎石術(shù)
【Abstract】 Objective：To review our experience on management of 132 complexity calculi cases.Methods：We performed extra eorporeal shock wave lithotripsy(ESWL)。Percutaneous nephrolithotomy(PCNL)followed by ESWL and open surgery combined with ESWL for 57，39 and 36 staghorn calculi patients respectively。The therapeutic effect and complication we reanalysed. Results：Stone free rate was 62% in ESWL group after3 monthes follow up，92% for PCNL group and 96% for operation+ESWL group.Conclusions：PCNL+MPCNL+ESWL should be the first line therapeuticm ways for patients with staghorn calculi.ESWL can be used for part staghorn calculi cases with normal renal anatomy combined with low density．a(chǎn)nd open surgery is a appropriate way when the staghorn calculi can not be managed by PCNL or ESWL.
【Key words】kidney calculi percutaneous nephrolithotomy lithotripsy
隨著泌尿外科診療技術(shù)的不斷發(fā)展，復(fù)雜性結(jié)石的治療手段愈來(lái)愈多。由于各個(gè)醫(yī)院自身?xiàng)l件及醫(yī)師水平的不同，采用的方法也不盡相同。我院2006年1月～2008年11月應(yīng)用ESWL、開(kāi)放手術(shù)、經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(PCNL)及微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（mPCNL）等幾種方法或聯(lián)合應(yīng)用治療鹿角形腎結(jié)石患者132例，并對(duì)這幾種治療方法進(jìn)行比較，旨在探討臨床治療復(fù)雜性腎結(jié)石的首選方法。現(xiàn)報(bào)告如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
本組132例，男76例，女56例，年齡18～83歲，平均45歲。左側(cè)69例，右側(cè)63例。完全性鹿角形腎結(jié)石20例(完全腎盂腎盞型，結(jié)石完全伸入所有腎盞內(nèi))，最大直徑7.0cm，最小直徑3.0cm。部分性鹿角形腎結(jié)石45例(部分腎盂腎盞型，結(jié)石分支伸入兩個(gè)漏斗部)，最大直徑6.4cm，最小直徑2.7cm。結(jié)石并腎盂輸尿管連接部狹窄者2例，結(jié)石直徑分別為2.5cm和3.0cm。結(jié)石并馬蹄腎者3例， 結(jié)石直徑2～3cm。多發(fā)性腎結(jié)石40例， 其中雙腎結(jié)石12例，異位腎并結(jié)石2例， 結(jié)石直徑分別為1.5cm和2.5cm。孤立腎并結(jié)石5例。在132例患者中，并發(fā)腎積水者116例，伴腎功能不全者8例。患者均經(jīng)KUB、IVP、B超確診；行血、尿常規(guī)、尿培養(yǎng)、出凝血時(shí)間、肝腎功能及心電圖檢查。必要時(shí)輔助CT檢查以更好定位，排除治療禁忌證。治療前3天常規(guī)應(yīng)用抗生素治療。
1.2 治療方法
ESWL(ESWL組)治療57例，采用HK-ESWL-VI 碎石機(jī)，取仰臥位或半側(cè)臥位，沖擊次數(shù)2000～4000次，能量級(jí)4～6級(jí)，脈沖間隔60～80次／S，工作電壓9～13kV。每次碎石間隔時(shí)間為1周，ESWL后3～7d行KUB復(fù)查，觀察碎石療效，確定第二次碎石部位。
開(kāi)放手術(shù)(開(kāi)放手術(shù)組)治療36例。3例巨大鹿角形結(jié)石采用腎竇內(nèi)腎盂切開(kāi)加腎后下部聯(lián)合切開(kāi)取石。腎實(shí)質(zhì)切開(kāi)取石術(shù)組18例均為腎內(nèi)型腎盂腎結(jié)石患者，結(jié)石最大直徑4.2cm。腎盂聯(lián)合積水纖維化后腎實(shí)質(zhì)切開(kāi)取石組15例均為腎竇內(nèi)腎盂腎結(jié)石患者，對(duì)手術(shù)后的殘留結(jié)石，在術(shù)后1個(gè)月行ESWL。
PCNL(PCNL組)治療42例。采用連續(xù)硬膜外阻滯麻醉，取截石位。以wol f8／9．8F輸尿管鏡經(jīng)尿道進(jìn)入患側(cè)輸尿管，留置5F輸尿管導(dǎo)管達(dá)腎盂，如有結(jié)石阻擋則擊碎部分結(jié)石，留置氣囊尿管。改為俯臥位，腹部下墊一小枕使腰背部成低拱形。穿刺點(diǎn)選擇在患側(cè)第11肋間腋后線與肩胛線之間區(qū)域，在B超下，18G腎穿刺針與水平面呈30°～60°穿刺進(jìn)入中后組腎盞，同時(shí)從患側(cè)輸尿管導(dǎo)管推注生理鹽水，見(jiàn)尿液溢出證實(shí)穿刺成功后引入斑馬導(dǎo)絲，退出穿刺鞘，使用筋膜擴(kuò)張器將通道擴(kuò)張至16F，留置peel—away鞘作為工作通道行MPCNL。采用wolf8／9.8F硬質(zhì)輸尿管鏡，用鈥激光將腎盞及腎盂內(nèi)結(jié)石擊碎取凈，擺動(dòng)輸尿管鏡尋找上下組腎盞內(nèi)結(jié)石，將其粉碎后沖出或取出，術(shù)畢留置14F造瘺管。若行PCNL，則進(jìn)一步將通道用套疊式金屬擴(kuò)張器順導(dǎo)絲逐步擴(kuò)張至22F，采用20.8F經(jīng)皮腎鏡，推入鏡鞘，插入鏡芯尋找結(jié)石，采用鈥激光或EMS第三代彈道超聲碎石清石系統(tǒng)。根據(jù)結(jié)石硬度及位置，選擇鈥激光，單獨(dú)使用彈道或超聲碎石系統(tǒng)及聯(lián)合使用兩碎石系統(tǒng)，先取出穿刺腎盞及腎盂結(jié)石，再檢查腎盞結(jié)石并清除，術(shù)畢留置16F造瘺管。2組患者均順行置入5F雙J管。術(shù)后5～7d復(fù)查B超或KUB，必要時(shí)行腎臟CT檢查，若無(wú)結(jié)石殘留，或殘石直徑
1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法
使用SPSS13．0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行處理，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用X2檢驗(yàn)。
2 結(jié)果
ESWL組多在門診治療，經(jīng)2～6次治療后，結(jié)石在3個(gè)月完全排凈49例，排凈率達(dá)62%。55例患者ESWL后有不同程度血尿，多于排尿2～4次后消失。腎絞痛6例。低發(fā)熱(體溫在38℃以下)4例。高熱2例(39.5℃以上)，患者二次入院經(jīng)消炎后行輸尿管鏡碎石術(shù)。22例石街形成，無(wú)結(jié)石碎塊梗阻而并發(fā)感染及腎功能損害，無(wú)須造瘺引流。
開(kāi)放手術(shù)組開(kāi)放手術(shù)時(shí)間80～190min，平均105min；術(shù)中平均出血150ml，10例輸血。術(shù)后1個(gè)月復(fù)查KUB，殘余結(jié)石3例，占8%，住院15～20天，均在1個(gè)月后行ESWL治愈。無(wú)尿瘺及繼發(fā)出血，無(wú)術(shù)后腎周積液感染。
PCNL組經(jīng)PCNL一次取凈結(jié)石13例，經(jīng)MPCNL取凈結(jié)石24例，二次取凈3例，三次或四次各1例，1例二次取石后殘留結(jié)石未繼續(xù)治療。PCNL組與MPCNL組均分別成功建立22F和16F腎穿刺通道。2組復(fù)雜形結(jié)石手術(shù)時(shí)間分別為(105±16)min和(120±15)min，P0.05。出血量分別為(150±15)ml和(105±16)ml.P>0.05.2組腎盞多發(fā)結(jié)石手術(shù)時(shí)間分別為(95±17)min和(110±12)min，P
3 討論
腎臟復(fù)雜形結(jié)石對(duì)患者的最主要影響是造成腎功能的損害，結(jié)石取出較困難，無(wú)論采用何種治療方法，治療的主要目標(biāo)是在有效清除結(jié)石，解除梗阻的同時(shí)最大限度保護(hù)腎功能，并提高術(shù)后無(wú)石率。
3.1 ESWL治療復(fù)雜性結(jié)石
廣義來(lái)講，除結(jié)石以下有尿路有梗阻及全身出血性疾病患者外，均可采用體外沖擊波碎石治療，但實(shí)際操作中應(yīng)注意ESWL的并發(fā)癥。完全鹿角形結(jié)石一度被 認(rèn)為是ESWL的禁忌證，隨著經(jīng)驗(yàn)的積累，現(xiàn)在采用ESWL對(duì)復(fù)雜形結(jié)石進(jìn)行治療已能取得良好效果，有報(bào)道[1]采用ESWL對(duì)鹿角形腎結(jié)石取得很好的效果。特別是對(duì)伴有感染石形成的鹿角形結(jié)石，效果尤好。本組采用分次ESWL，間隔時(shí)間不少于7～10d，且每次治療放電不超過(guò)2500次，以免引起腎組織損傷.獲得碎石率為72%、排凈率為62%的較好療效。再次碎石前應(yīng)確保遠(yuǎn)端尿路結(jié)石完全排除，否則會(huì)導(dǎo)致遠(yuǎn)端梗阻加重，繼發(fā)感染。依次行腎盂出口部、腎上中下盞的結(jié)石碎石，可減少石街的形成，取得最快的排石效果。對(duì)結(jié)石嵌頓時(shí)間長(zhǎng)，近期無(wú)絞痛發(fā)作，腎積水嚴(yán)重或腎功能不良者，行逆行腎盂造影了解梗阻情況后再行ESWL。腎鹿角形結(jié)石多為感染性結(jié)石，結(jié)石體積愈大，蘊(yùn)藏的細(xì)菌愈多，碎石愈徹底，釋放的細(xì)菌愈多。加之治療時(shí)腎盂內(nèi)壓力增高和黏膜的損傷，有可能發(fā)生泌尿系感染和敗血癥，有文獻(xiàn)報(bào)道ESWL后出現(xiàn)敗血癥繼而導(dǎo)致成人呼吸窘迫綜合征病例。本組ESWL后7例發(fā)生發(fā)熱，分析原因可能與碎石后結(jié)石梗阻導(dǎo)致尿液滯留，以及細(xì)菌通過(guò)損傷的黏膜進(jìn)入淋巴管血液循環(huán)所致。我科有兩例出現(xiàn)敗血癥癥狀，經(jīng)過(guò)泰能聯(lián)合頭孢類抗炎10天左右，癥狀好轉(zhuǎn)。因此，術(shù)前需嚴(yán)格控制尿路感染故術(shù)前應(yīng)用廣譜抗生素3～4d預(yù)防感染是非常重要的。如果化驗(yàn)證實(shí)有尿路感染時(shí)，應(yīng)在控制感染的基礎(chǔ)上，方可行ESWL治療。石街形成是ESWL治療鹿角形結(jié)石的常見(jiàn)并發(fā)癥，石街阻塞輸尿管，又易加重感染的發(fā)生率。單用ESWL治療復(fù)雜形結(jié)石的方法仍有爭(zhēng)議，因?yàn)橛袌?bào)道單用ESWL治療，結(jié)石排凈率為80%左右。本組ESWL排凈率達(dá)62%，較文獻(xiàn)報(bào)道低，與我們采用適當(dāng)?shù)姆椒八槭瘷C(jī)沖擊波源的類型及其他技術(shù)方面有關(guān)。分析本組治療結(jié)果，綜合以上因素考慮，我們認(rèn)為腎內(nèi)型腎盂且體積較小的部分復(fù)雜形結(jié)石，腎盂輸尿管軸與下組腎盞軸夾角>90°的鹿角形結(jié)石適宜ESWL治療。對(duì)老年性或其他復(fù)雜性結(jié)石不能耐受手術(shù)治療者也首選ESWL。ESWL治療復(fù)雜形結(jié)石患者痛苦小，無(wú)需麻醉，恢復(fù)快，排石率高，對(duì)體積較小及伴感染石的鹿角形結(jié)石效果很好。但并發(fā)癥較多，結(jié)石不能排盡還需要繼續(xù)手術(shù)治療。經(jīng)ESWL后易引起周圍組織粘連及纖維化，從而給開(kāi)放手術(shù)帶來(lái)難度。肥胖患者也不適宜ESWL治療。根據(jù)第22屆世界泌尿外科學(xué)會(huì)議，對(duì)ESWL治療尿結(jié)石的適應(yīng)癥曾有規(guī)定:①腎盞、腎盂結(jié)石小于2—3cm，具有正常腎功能及泌尿功能的，單選ESWL。②結(jié)石大于2—3cm，結(jié)石堅(jiān)硬或一側(cè)腎功能差者，ESWL配合腔內(nèi)技術(shù)。③結(jié)石3—4cm，硬性結(jié)石伴腎盂擴(kuò)張時(shí)，宜作微創(chuàng)手術(shù)。
3.2開(kāi)放手術(shù)治療鹿角形結(jié)石
對(duì)復(fù)雜形結(jié)石的處理，尤其是巨大鹿角形腎結(jié)石及解剖結(jié)構(gòu)異常患者的結(jié)石，開(kāi)放性手術(shù)依然是目前的主要治療方法。因手術(shù)治療在臨床上的復(fù)雜性，各家報(bào)道的方法各有千秋。無(wú)論采用何種術(shù)式，總的原則應(yīng)為盡可能取凈結(jié)石，避免損傷腎內(nèi)血管，保護(hù)腎組織。腎竇內(nèi)腎盂切開(kāi)取石術(shù)對(duì)許多鹿角形腎結(jié)石療效良好，為基本術(shù)式。對(duì)于腎內(nèi)形腎盂尤其是既往有腎結(jié)石手術(shù)病史者，患腎與周圍組織粘連較嚴(yán)重，經(jīng)腎竇內(nèi)腎盂切開(kāi)取石，一般較難，又容易導(dǎo)致腎盞及腎實(shí)質(zhì)撕裂或腎盂撕脫，甚至大出血，采用微創(chuàng)手術(shù)也更難，解剖結(jié)構(gòu)不清，容易出血。這種情況下，很多人報(bào)道腎實(shí)質(zhì)切開(kāi)聯(lián)合經(jīng)腎盞氣壓彈道碎石術(shù)效果較好。創(chuàng)傷小，安全性高。我科就采取這種手術(shù)方式治療了3例，效果很好。必要時(shí)可根據(jù)結(jié)石大小、數(shù)目和部位加用其他切口。腎竇內(nèi)腎盂加腎后唇聯(lián)合切開(kāi)取石術(shù)治療巨大鹿角形腎結(jié)石得到廣泛認(rèn)同，其優(yōu)點(diǎn)為無(wú)需阻斷腎血流，手術(shù)操作簡(jiǎn)化；術(shù)野暴露清晰，取石容易，出血少，在直視下取石對(duì)腎組織損害輕，對(duì)腎功能影響小。多發(fā)性腎結(jié)石開(kāi)放手術(shù)取凈結(jié)石并非易事，文獻(xiàn)報(bào)道手術(shù)殘余結(jié)石率為10～25%。本組殘留2例，較文獻(xiàn)報(bào)道低。殘余結(jié)石是術(shù)后尿路梗阻和感染及結(jié)石復(fù)發(fā)的重要原因，甚至造成腎功能喪失等嚴(yán)重后果。ESWL開(kāi)展后對(duì)術(shù)后殘石的處理就容易了，術(shù)中對(duì)移動(dòng)到某個(gè)小盞的結(jié)石內(nèi)小結(jié)石可不必強(qiáng)取，以免引起損傷導(dǎo)致腎內(nèi)大出血。一旦殘余結(jié)石引起梗阻，應(yīng)積極處理，加強(qiáng)術(shù)后抗感染措施及保持尿液引流通暢。本組有2例結(jié)石殘留，其原因主要是結(jié)石數(shù)量多，術(shù)中腎內(nèi)出血，不允許手術(shù)過(guò)多取石操作。最后行ESWL后結(jié)石都排出。術(shù)中使用雙J管作內(nèi)引流，保證術(shù)后尿路通暢，減少感染。根據(jù)經(jīng)驗(yàn)及文獻(xiàn)報(bào)道，認(rèn)為腎鹿角形結(jié)石手術(shù)適應(yīng)證為：①X線片顯示單發(fā)結(jié)石面積>3.0cm×2.5cm。②鹿角形結(jié)石并盞內(nèi)多發(fā)結(jié)石，盞口狹窄者。③腎盂出口或輸尿管存在先天性或繼發(fā)性梗阻因素者。④不宜行ESWL且能耐受手術(shù)者。⑤并發(fā)嚴(yán)重腎積水、腎功能明顯損害或反復(fù)腎內(nèi)感染者。⑥以前曾做過(guò)患腎手術(shù).對(duì)于較大及腎臟有解剖異常的鹿角形結(jié)石尤適于開(kāi)放性手術(shù)治療，本組中復(fù)雜性結(jié)石合并馬蹄腎，一般這類病人常合并腎盂輸尿管梗阻癥狀，血管異常及腎旋轉(zhuǎn)不良，增加穿刺的難度，行微創(chuàng)手術(shù)要求技術(shù)很高，一般采用開(kāi)放手術(shù)治療，術(shù)中取凈結(jié)石的同時(shí)矯正畸型，治療費(fèi)用相對(duì)較低。但開(kāi)放手術(shù)對(duì)患者創(chuàng)傷較大，出血較多，恢復(fù)較慢。根據(jù)患者經(jīng)濟(jì)情況，只要對(duì)側(cè)腎功能正常，復(fù)雜性鹿角腎結(jié)石，有時(shí)考慮腎切除減輕病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。
3.3 PCNL治療復(fù)雜形結(jié)石
隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，國(guó)外多數(shù)學(xué)者主張ESWL+PCNL +ESWL“三明治”聯(lián)合處理復(fù)雜形結(jié)石。從而減少對(duì)腎組織的損傷。對(duì)于很多非腎積水型鹿角形結(jié)石一直是個(gè)難題，傳統(tǒng)采用腎蒂阻斷腎實(shí)質(zhì)切開(kāi)取石術(shù)，創(chuàng)傷大，出血量多，術(shù)后常因遲發(fā)性大出血導(dǎo)致需腎切除，近年來(lái)多數(shù)學(xué)者[2-9]采用PCNL與MPCNL聯(lián)合處理，成功率72%～89%，我科室成功率69%，幾乎相同。能源的選擇是微創(chuàng)手術(shù)的關(guān)鍵，鈥激光因?yàn)橛泻苄〉慕M織穿透性成為最好的能量源，利用鈥激光的熱能鉆孔效應(yīng)，使結(jié)石氣化形成細(xì)小顆粒。該能源提高了PCNL的成功率。采用新型經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合彈道超聲碎石清石系統(tǒng)治療腎結(jié)石具有碎石清石效率高的優(yōu)點(diǎn)，特別是治療直徑>2cm的腎盂結(jié)石較MPCNL有明顯優(yōu)勢(shì)；而MPCNL適合治療直徑
PCNL+MPCNL+ESWL適用上述絕大多鹿角形結(jié)石，是治療該類結(jié)石的發(fā)展方向。但這種方法對(duì)于手術(shù)設(shè)備及技術(shù)均要求較高，費(fèi)用較高，目前尚未完全普及。對(duì)于復(fù)雜性結(jié)石合并孤立腎者采用此種方法更好，但必須有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)，否則將帶來(lái)切除腎的后果.根據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn)，我們認(rèn)為：PCNL+MPCNL+ESWL聯(lián)合應(yīng)用的療法對(duì)于絕大多數(shù)鹿角形結(jié)石的治療是最佳的選擇；單一ESWL和PCNL適用部分鹿角形結(jié)石，PCNL和ESWL治療小鹿角形結(jié)石，可具有相同效果。而對(duì)巨大鹿角形結(jié)石，需多次進(jìn)行PCNL或ESWL治療，及腎功能很差的鹿角形結(jié)石，適合開(kāi)放手術(shù)，它可以一次取凈結(jié)石。對(duì)巨大腎積水，已無(wú)腎功能的腎臟，可行腎切除。減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。總之，隨著泌尿外科診療技術(shù)的飛速發(fā)展，腔鏡及微創(chuàng)技術(shù)的成熟，鹿角形結(jié)石治療的成功率已大大提高，總的趨勢(shì)向微創(chuàng)方向發(fā)展，聯(lián)合ESWL，開(kāi)放手術(shù)作為微創(chuàng)手術(shù)不能安全解決的一種最基本方法有效補(bǔ)充。
參 考 文 獻(xiàn)
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【關(guān)鍵詞】
經(jīng)皮腎鏡氣壓彈道;腎結(jié)石;護(hù)理體會(huì)
復(fù)雜性腎結(jié)石傳統(tǒng)的治療方法是開(kāi)放取石，傳統(tǒng)開(kāi)放性手術(shù)治療腎結(jié)石創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多、術(shù)后復(fù)發(fā)率高；而體外沖擊波碎石適用范圍小，效果相對(duì)欠佳［1］。隨著腔鏡技術(shù)完善和發(fā)展，腔內(nèi)碎石已經(jīng)成為多數(shù)尿路結(jié)石的首選治療方案。經(jīng)皮腎鏡氣壓彈道治療腎結(jié)石具有創(chuàng)傷小痛苦少，出血少，結(jié)石取凈率高，能保存或改善腎功能優(yōu)點(diǎn)，而得到廣泛應(yīng)用。對(duì)我院采取經(jīng)皮腎鏡氣壓彈道治療腎結(jié)石85例護(hù)理措施進(jìn)行總結(jié)，匯報(bào)如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料 本組病例來(lái)自2009年2月至2011年3月收治的經(jīng)皮腎鏡氣壓彈道治療腎結(jié)石85例。其中男60例，女25例；年齡24~68歲，平均52.3歲；其中單腎結(jié)石70例，雙腎結(jié)石15例，合并同側(cè)輸尿管上段結(jié)石46例。
1.2 護(hù)理措施
1.2.1 術(shù)前護(hù)理
1.2.1.1 心理護(hù)理 增加與患者溝通的時(shí)間，使患者了解手術(shù)方式，經(jīng)皮腎鏡下氣壓彈道碎石是一種新的治療方法，具有手術(shù)創(chuàng)傷小，痛苦少，術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)［2］，以減輕患者對(duì)手術(shù)的恐懼心理。由于術(shù)后留置腎造瘺管、導(dǎo)尿管、雙J管等，可能引起一定的不適，鼓勵(lì)患者積極配合，以利于術(shù)后恢復(fù)。
1.2.1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前進(jìn)行B超、靜脈尿路造影確診，靜脈血做生化、肝腎功能、凝血功能檢查，并查心電圖、胸片.了解心肺功能，確認(rèn)患者能否耐受麻醉及手術(shù)。高血壓患者將血壓控制在正常范圍。了解患者是否在服用阿司匹林等抗凝藥物，應(yīng)在術(shù)前2周停藥。尿培養(yǎng)尤其重要，藥敏試驗(yàn)可指導(dǎo)圍手術(shù)期抗生素的應(yīng)用。
1.2.1.3 訓(xùn)煉 患者在術(shù)中分別要采取截石位、俯臥位，術(shù)前護(hù)士要指導(dǎo)患者練習(xí)這兩種，特別是俯臥位，由于復(fù)雜性結(jié)石取石時(shí)間較長(zhǎng)(需1~3 h)，故術(shù)前指導(dǎo)患者從俯臥30 min開(kāi)始訓(xùn)練，最后達(dá)到可以俯臥3 h。
1.2.1.4 皮膚準(zhǔn)備與腸道準(zhǔn)備 術(shù)前1 d進(jìn)行手術(shù):區(qū)皮膚準(zhǔn)備，女性患者注意會(huì)的清潔，術(shù)前晚清潔灌腸1次。
1.2.2 術(shù)中護(hù)理
1.2.2.1 膀胱截石位時(shí)，巡回護(hù)士應(yīng)將患者的胴窩部墊以棉腳套保護(hù)，以免損傷胭窩血管和腓總神經(jīng)；俯臥位時(shí)，應(yīng)注意患者的呼吸循環(huán)功能，腹部及肘部不能受壓，以軟墊保護(hù)，同時(shí)注意患者四肢的血液循環(huán)，踝關(guān)節(jié)保持功能位，多次擺放中巡回護(hù)士應(yīng)注意患者的安全及保暖。
1.2.2.2 配合 準(zhǔn)確連接攝像系統(tǒng)、光源機(jī)、電視熒屏、液體灌注泵，待消毒敷巾后，置光源線、攝像頭、泵用輸液管于無(wú)菌區(qū)域。套用無(wú)菌保護(hù)套使用，當(dāng)插入窺鏡時(shí)，打開(kāi)冷光源，并按需要調(diào)節(jié)亮度；開(kāi)動(dòng)灌注泵，以高壓沖開(kāi)輸尿管開(kāi)口，擴(kuò)張輸尿管腔，以利窺鏡插入，置入輸尿管導(dǎo)管；觀察病情，嚴(yán)密觀察患者的血壓、脈搏、呼吸，觀察引流液的多少和顏色，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)失血過(guò)多、麻醉意外等并發(fā)癥。
1.2.2.3 灌洗液管理 術(shù)中為保持術(shù)野清晰，需大量的脈沖灌洗液，術(shù)中灌注液大量吸收引起血容量過(guò)多和稀釋性低血鈉。吸收的程度與灌注液的種類、手術(shù)時(shí)間、灌注液流速密切相關(guān)。應(yīng)隨時(shí)調(diào)節(jié)脈沖灌洗液的流量和壓力，流量200~400 ml／min，壓力10~30 kPa［3］。
1.2.2.4 術(shù)后事項(xiàng) 術(shù)畢取出軟枕墊等用物，將患者改置平臥位，翻身時(shí)注意防止墜床，及時(shí)觀察患者生命體癥和自覺(jué)癥狀，檢查管道有否脫落，并觀察引流液的色和量，擦凈患者身體，護(hù)送患者回病房并做好床頭交班。
1.2.3 術(shù)后護(hù)理
1.2.3.1 生命體征的觀察 術(shù)后24 h嚴(yán)密觀察生命體征變:化，按醫(yī)囑及時(shí)監(jiān)測(cè)血壓、心率、心律、血氧飽和度，每30 min記錄1次，特別是血壓和呼吸變化。
1.2.3.2 腎造瘺管的護(hù)理 術(shù)后常規(guī)留置腎造瘺管，既能提供充分的引流，也有壓迫止血作用，也是二期取石通道［4］。引流期間妥善固定引流管于床旁，防止管腔受壓、扭曲、堵塞或脫落，引流袋位置不可高于造瘺口平面，經(jīng)常由上向下擠壓造瘺管，以利于小血塊及碎石顆粒排出，防止堵塞。注意引流液顏色、質(zhì)、量，并做好記錄。定時(shí)擠壓以避免血塊堵塞，如果出現(xiàn)造瘺管引流不暢時(shí)，可用一次性注射器10 ml抽生理鹽水注射液5~10 ml沖洗引流管，注意壓力不要過(guò)高，以免造成腎臟損傷。腎造瘺管一般留置5~7 d，當(dāng)尿液顏色清亮、患者體溫正常，可先夾管24 h，若無(wú)腎區(qū)脹痛、漏尿、發(fā)熱等癥狀，腹部平片檢查無(wú)殘石即可拔管。
1.2.3.3 留置雙J管的護(hù)理 經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)后，腎、輸尿管黏膜均有一定程度的水腫、出血或脫落，留置雙J管起到引流、支撐的作用，小結(jié)石還可沿管下滑，有利于結(jié)石排除，一般術(shù)后留置1~4周［5］。留置雙J管，患者常會(huì)出現(xiàn)患側(cè)腰部不適等癥狀，主要與雙J管刺激及雙J管置入后輸尿管開(kāi)口抗反流機(jī)制消失及尿液反流水平增高等因素有關(guān)。留置雙J管期間囑患者避免劇烈運(yùn)動(dòng)，尤其避免作四肢與腰部同時(shí)伸展的動(dòng)作或突然下蹲動(dòng)作，以防止雙J管上下移位或滑脫。
1.2.3.4 留置導(dǎo)尿管的護(hù)理 妥善固定導(dǎo)尿管，其高度不可超過(guò)恥骨聯(lián)合水平，防止發(fā)生逆行感染；鼓勵(lì)患者多飲水，3 000 ml／d以上，以便有足夠的尿液持續(xù)自然地沖洗尿道；保持會(huì)清潔衛(wèi)生，患者在留置尿管期間，用0.05％碘伏棉球清潔尿道外口2次／d。
1.2.4 出院指導(dǎo) 出院后囑患者適當(dāng)休息，多飲水，每日2 000~3 000 ml以增加尿量稀釋尿液，可減少尿中結(jié)晶沉積。不憋尿，以防尿液反流，引起尿路感染，腰部勿做劇烈運(yùn)動(dòng)，以免引起血尿或支架管移位。觀察尿色，如有異常，及時(shí)來(lái)醫(yī)院復(fù)查。合理膳食，根據(jù)結(jié)石成分調(diào)節(jié)飲食，含鈣結(jié)石者宜食用富含纖維素的食物，限制含鈣、草酸成分的食物，避免大量攝入蛋白、精制糖和動(dòng)物脂肪。濃茶、菠菜、番茄、土豆、蘆筍等含草酸雖高，奶制品、豆制品、巧克力、堅(jiān)果含鈣量高，均不宜食用。尿路結(jié)石者不宜多食動(dòng)物內(nèi)臟。
2 結(jié)果
85例經(jīng)皮腎鏡氣壓彈道治療腎結(jié)石手術(shù)均成功，其中5例有碎石塊殘留均行二期取石治療成功。無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥，無(wú)出現(xiàn)尿路感染，腎造瘺管引流通暢，未出現(xiàn)雙J管脫落，對(duì)護(hù)理滿意度98.5%。
3 結(jié)論
經(jīng)皮腎鏡氣壓彈道治療腎結(jié)石是一項(xiàng)新興醫(yī)學(xué)，需要護(hù)理人員加強(qiáng)學(xué)習(xí)掌握設(shè)備的操作，術(shù)前的精心準(zhǔn)備，術(shù)后的嚴(yán)密的護(hù)理，減少并發(fā)癥發(fā)生，促進(jìn)手術(shù)的成功。
參考文獻(xiàn)
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關(guān)鍵詞：經(jīng)皮腎鏡氣壓彈道碎石術(shù) 手術(shù)室護(hù)理 術(shù)后并發(fā)癥 護(hù)理效果
腎結(jié)石（renal calculi）是泌尿系統(tǒng)常見(jiàn)病，是晶體物質(zhì)于腎臟內(nèi)異常聚積所致。臨床中，此類疾病發(fā)病率一直較高，其中，男性患者占比較高，且青壯年階段人群占比較高。在患病情況下，多數(shù)患者存在腰痛表現(xiàn)，根據(jù)結(jié)石較大等情況，部分患者有明顯的腰部酸脹不適、身體活動(dòng)增加時(shí)有隱痛等表現(xiàn)。小結(jié)石引發(fā)的絞痛，主要集中在腰腹部，呈刀割樣疼痛，發(fā)生具有明顯的陣發(fā)性特點(diǎn)。泌尿系統(tǒng)結(jié)石常始發(fā)于腎，腎結(jié)石形成多位于腎盂/腎盞，會(huì)排入輸尿管、膀胱。另外，腎結(jié)石形成與某些因素所致的尿中晶體物質(zhì)濃度升高有關(guān)。分析影響結(jié)石形成的因素，包括患者的年齡、性別、環(huán)境因素、飲食習(xí)慣等。同時(shí)，皮質(zhì)醇增多癥、高血糖等機(jī)體代謝異常以及長(zhǎng)期臥床、營(yíng)養(yǎng)缺乏、尿路的梗阻等也有關(guān)系。臨床研究工作中發(fā)現(xiàn)，泌尿結(jié)石有32種成分，其中草酸鈣最為常見(jiàn)。腎結(jié)石很少是由單純一種晶體組成，多數(shù)為兩種或更多種，以一種為主體[1]。流行數(shù)據(jù)調(diào)查指出，泌尿外科中腎結(jié)石疾病患病率一直居高不下，疾病反復(fù)發(fā)作特點(diǎn)明顯，易造成腎功能損傷。目前隨著微創(chuàng)技術(shù)的進(jìn)步，經(jīng)皮腎鏡氣壓彈道碎石術(shù)開(kāi)始廣泛應(yīng)用，具有手術(shù)創(chuàng)傷小、疼痛感低、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，手術(shù)效果獲得肯定。為了提高手術(shù)治療效果，需不斷優(yōu)化手術(shù)護(hù)理工作。基于此，本文就我院2019年8月至2020年2月期間86例患者為例，評(píng)價(jià)手術(shù)室護(hù)理干預(yù)整體效果。1 資料與方法1.1 一般資料
研究對(duì)象均為泌尿外科腎結(jié)石疾病患者，經(jīng)超聲等影像學(xué)檢查確診，時(shí)間選自2019年8月至2020年2月，總計(jì)86例。納入標(biāo)準(zhǔn)[2]:(1)患者與家屬簽署經(jīng)皮腎鏡氣壓彈道碎石術(shù)知情同意書(shū)。(2)患者手術(shù)耐受，具有配合能力。(3)獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)[3]:(1)嚴(yán)重心肝腎疾病患者。(2)精神、意識(shí)障礙患者。(3)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)患者。(4)凝血功能障礙患者。(5)惡性腫瘤疾病患者。進(jìn)行86例腎結(jié)石手術(shù)患者分組護(hù)理，采取隨機(jī)數(shù)字表法。對(duì)照組患者中男性23例、女性20例；年齡26～73歲，平均年齡（43.50±6.60）歲；患者文化程度：小學(xué)2例，初高中20例，大專以上21例；結(jié)石部位：左腎患者20例，右腎患者13例，雙腎患者10例。觀察組患者中男性25例、女性18例；年齡23～72歲，平均年齡（43.52±6.63）歲；患者文化程度：小學(xué)1例，初高中17例，大專以上25例；結(jié)石部位：左腎患者19例，右腎患者16例，雙腎患者8例。觀察組與對(duì)照組腎結(jié)石經(jīng)皮腎鏡氣壓彈道碎石術(shù)患者年齡、性別、結(jié)石位置、文化程度比較，具有可比性，P>0.05。
1.2 護(hù)理方法
1.2.1 對(duì)照組
予以腎結(jié)石患者術(shù)前檢查、入院宣教、生命體征監(jiān)測(cè)、遵醫(yī)囑用藥、造瘺管護(hù)理等常規(guī)護(hù)理。
1.2.2 觀察組
予以腎結(jié)石患者手術(shù)室護(hù)理干預(yù)，包括：(1)術(shù)前護(hù)理干預(yù)。術(shù)前根據(jù)腎結(jié)石患者的文化程度進(jìn)行多種形式的健康教育，包括發(fā)放宣傳手冊(cè)、安排教育講座、PPT等，以增加患者疾病認(rèn)知。根據(jù)其理解能力，盡量以通俗易懂的語(yǔ)言向患者和家屬介紹腎結(jié)石疾病，幫助其能夠系統(tǒng)的了解腎結(jié)石疾病的發(fā)生與發(fā)展過(guò)程，強(qiáng)調(diào)多飲食對(duì)結(jié)石疾病治療的重要性，多飲水可以增加尿量、排尿次數(shù)，起到?jīng)_洗尿道的作用。提前向患者和家屬講解腎結(jié)石疾病手術(shù)治療優(yōu)勢(shì)以及相關(guān)注意事項(xiàng)，包括術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)前禁食、胃腸道準(zhǔn)備工作，以提升患者的遵醫(yī)行為，促進(jìn)手術(shù)開(kāi)展和患者預(yù)后。指導(dǎo)患者深呼吸、有效咳嗽的具體方法，提前說(shuō)明目的，以提升患者的遵醫(yī)行為，可以減少和預(yù)防術(shù)后肺部感染風(fēng)險(xiǎn)，提高患者的安全性。另外，介紹術(shù)后飲食、活動(dòng)、置管的價(jià)值，告知相關(guān)注意事項(xiàng)，提升患者的配合行為[4]。(2)術(shù)中護(hù)理干預(yù)。以靜脈留置針連接三通延長(zhǎng)管，維持輸液通道暢通，麻醉成功后幫助患者保持結(jié)石位，患側(cè)輸尿管逆行插管并轉(zhuǎn)為俯臥位，行腎穿刺、碎石、取石處理。建立皮腎通道，B超下選擇穿刺點(diǎn)，穿刺成功后置入斑馬導(dǎo)絲操作，傳遞筋膜擴(kuò)張器建立皮腎通道。碎石前，裝好碎石撞針、碎石手柄，探查碎石并行取石、碎石操作[5]。術(shù)后置入腎造瘺管引流，密切監(jiān)測(cè)患者的病情、生命體征變化情況，做好保溫護(hù)理。(3)術(shù)后護(hù)理干預(yù)。為患者提供舒適的休息環(huán)境。根據(jù)患者情況，遵醫(yī)囑吸氧，氧氣吸入2 L/min，可以提升患者的疼痛耐受力。另外，結(jié)合腎結(jié)石患者的喜好，指導(dǎo)患者分散注意力的方法，包括聽(tīng)音樂(lè)以及深呼吸、冥想等。同時(shí)，觀察患者的面部表情變化情況，進(jìn)行患者心理安撫，結(jié)合患者主訴進(jìn)行疏導(dǎo)，對(duì)患者表示理解，予以其安慰，遵醫(yī)囑應(yīng)用鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物。患者病情穩(wěn)定后，輔助其半臥位以提高舒適性，指導(dǎo)患者手輕放于傷口，減輕咳嗽所致的疼痛感，減輕患者的心理負(fù)擔(dān)。患者術(shù)后有疼痛感主訴，需根據(jù)患者疼痛表現(xiàn)、主訴進(jìn)行合理鎮(zhèn)痛，如疼痛輕微患者以聊天等方式減輕患者疼痛感，疼痛嚴(yán)重者可以遵醫(yī)囑應(yīng)用藥物鎮(zhèn)痛。密切觀察患者尿液量、顏色變化情況，術(shù)后6 h多喝水以促進(jìn)結(jié)石碎石排出，24 h內(nèi)減少運(yùn)動(dòng)以避免傷口出血等問(wèn)題，妥善固定腎造瘺管，引流袋位置應(yīng)低于腎盂，以保持引流管通暢[6]。術(shù)后12 h嘗試流食，并逐漸過(guò)渡到普食。明確拔管指征，合適時(shí)機(jī)拔除腎造瘺管。
1.3 觀察指標(biāo)
記錄經(jīng)皮腎鏡氣壓彈道碎石術(shù)腎結(jié)石患者的生活質(zhì)量、術(shù)后并發(fā)癥、疼痛狀況評(píng)分，并自制86份護(hù)理問(wèn)卷進(jìn)行護(hù)理滿意度調(diào)查，總有效率為100%。其中，采用SF-36生活質(zhì)量評(píng)價(jià)量表評(píng)價(jià)腎結(jié)石患者的生活質(zhì)量，包括社會(huì)功能、情感、生理功能、精神4個(gè)指標(biāo)，各個(gè)指標(biāo)總分百分制[7]。采用疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分量表（VAS）評(píng)價(jià)腎結(jié)石患者的疼痛狀況，疼痛狀況與評(píng)分呈正相關(guān)[8]。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法
以軟件包spss19.0建立數(shù)據(jù)分析模型，對(duì)86例腎結(jié)石患者的研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理。其中，腎結(jié)石患者護(hù)理滿意度等計(jì)數(shù)型指標(biāo)以例（率）、n（%）的形式描述，腎結(jié)石患者生活質(zhì)量等計(jì)量型指標(biāo)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）的形式描述，對(duì)應(yīng)指標(biāo)差異檢驗(yàn)值為（χ2）以及（t）檢驗(yàn)。P<0.05，表示指標(biāo)結(jié)果差異顯著，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2 結(jié)果2.1 并發(fā)癥發(fā)生率及護(hù)理滿意度比較
觀察組：本組患者術(shù)后出血1例、引流不暢1例，并發(fā)癥發(fā)生率為4.65%(2/43）；護(hù)理滿意度問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果顯示，非常滿意28例，基本滿意14例，不滿意1例，護(hù)理總滿意度為97.67%(42/43）。對(duì)照組：本組患者術(shù)后出血6例、造瘺管口周圍感染2例、造瘺管移位3例、引流不暢5例，并發(fā)癥發(fā)生率為37.21%(16/43）；護(hù)理滿意度問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果顯示，非常滿意18例，基本滿意15例，不滿意10例，護(hù)理總滿意度為76.74%(33/43）。兩組術(shù)后并發(fā)癥、護(hù)理滿意度經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，有顯著性差異，P<0.05。
2.2 生活質(zhì)量評(píng)分、VAS評(píng)分比較
觀察組：本組患者術(shù)后生活質(zhì)量指標(biāo)社會(huì)功能評(píng)分為（88.50±5.60）分、情感評(píng)分為（89.50±6.00）分、生理功能評(píng)分為（86.50±5.60）分、精神評(píng)分為（90.00±4.50）分，術(shù)后VAS評(píng)分為（2.30±0.50）分。對(duì)照組：本組患者術(shù)后生活質(zhì)量指標(biāo)社會(huì)功能評(píng)分為（70.00±4.50）分、情感評(píng)分為（73.50±4.50）分、生理功能評(píng)分為（75.50±4.30）分、精神評(píng)分為（80.00±3.50）分，術(shù)后VAS評(píng)分為（5.30±0.80）分。兩組手術(shù)患者術(shù)后生活質(zhì)量評(píng)分、疼痛評(píng)分比較，差異顯著，P<0.05。3 討論腎結(jié)石發(fā)病率持續(xù)呈明顯的遞增趨勢(shì)，雖然不是嚴(yán)重疾病，但是對(duì)患者的基本生活也造成了一定的影響。所以，主張盡早診斷、治療，以提升患者的生活質(zhì)量。腎結(jié)石疾病患者癥狀表現(xiàn)有所不同，多數(shù)患者有明顯的疼痛主訴，患者的癥狀取決于結(jié)石的大小、形狀等情況。部分患者有惡心、嘔吐、腹脹、血尿等癥狀表現(xiàn)。合并尿路感染情況下，部分患者可能會(huì)出現(xiàn)畏寒發(fā)熱等現(xiàn)象[10-11]。在急性腎絞痛情況下，患者疼痛難忍。若結(jié)石為表面光滑的小結(jié)石，會(huì)伴隨尿液排出，所以癥狀表現(xiàn)并不典型。較大的鹿角結(jié)石在未引起腎盞、腎盂梗阻以及感染等情況下，患者也可長(zhǎng)期無(wú)明顯癥狀或有輕微不適感，對(duì)基本生活影響并不明顯。腎結(jié)石所致的疼痛感按照性質(zhì)劃分，主要表現(xiàn)為脹痛、鈍痛、絞痛。脹痛及鈍痛主要是大結(jié)石在腎盂/腎盞內(nèi)壓迫、摩擦等所致。絞痛主要是小結(jié)石于腎盂/輸尿管內(nèi)移動(dòng)等所致。另外，臨床工作中發(fā)現(xiàn)，患者的疼痛癥狀具有明顯的突發(fā)性特點(diǎn)，始于背、腰/肋腹部，沿輸尿管向下腹部、、外放射，部分患者有排尿困難、惡心嘔吐等癥狀表現(xiàn)。腎結(jié)石患者多伴有血尿，血尿常伴隨疼痛出現(xiàn)。有時(shí)候患者無(wú)疼痛感，只有血尿或者血量極微，所以僅憑肉眼是根本看不出來(lái)的。此類情況的患者體檢時(shí)大多包含尿液檢查，通過(guò)予以患者顯微鏡檢查尿液離心后的沉渣，如果看到紅細(xì)胞數(shù)目過(guò)多即證實(shí)受檢患者有血尿，有時(shí)正是腎結(jié)石的早期征兆[12-14]。
患者在疼痛和血尿發(fā)作時(shí)，可有沙粒或小結(jié)石隨尿排出。結(jié)石通過(guò)尿道時(shí)有尿流堵塞及尿道內(nèi)刺痛感，結(jié)石排出后排尿立即恢復(fù)通暢，患者頓感輕松舒適。合并感染時(shí)可出現(xiàn)膿尿，急性發(fā)作時(shí)可有畏寒、發(fā)熱、腰痛、尿頻、尿急、尿痛癥狀。一側(cè)腎結(jié)石引起梗阻，可引起該側(cè)腎積水和進(jìn)行性腎功能減退；雙側(cè)腎結(jié)石或孤立腎結(jié)石引起梗阻，可發(fā)展為腎功能不全。雙側(cè)腎結(jié)石可引起兩側(cè)尿路梗阻，孤立腎或唯一有功用的結(jié)石梗阻可發(fā)生尿閉，一側(cè)腎結(jié)石梗阻時(shí)對(duì)側(cè)可發(fā)生反射性尿閉。結(jié)石梗阻引起嚴(yán)重腎積水時(shí)，可在腰部或上腹部捫及包塊[15]。
【關(guān)鍵詞】 腎結(jié)石 外科手術(shù) 治療
開(kāi)放手術(shù)適用于結(jié)石體積太大或輪廓太復(fù)雜，通過(guò)合理次數(shù)的經(jīng)皮腎鏡碎石（PCNL）或者外沖擊波碎石（ESWL）治療而不能取得滿意效果的病人；或采用PCNL治療穿刺不成功者；異位腎并結(jié)石或腎內(nèi)部解剖異常；過(guò)度肥胖、骨骼畸形等難于通過(guò)微創(chuàng)手術(shù)進(jìn)行治療者。選取2008年1月至2009年12月我院腎結(jié)石開(kāi)放手術(shù)患者80例進(jìn)行了回顧性分析。現(xiàn)報(bào)告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料 本組90例中男性69例，女性21例，年齡23～58歲，平均41.5歲。結(jié)石直徑1.8cm～5.6cm。左腎結(jié)石48例，右腎結(jié)石42例，合并腎功能不全（血肌酐208～427umol/L、尿素氮8.6～12.4mmol/L）6例，一側(cè)腎無(wú)功能4例，2例伴有寒戰(zhàn)高熱（體溫＞39℃）。
1.2 診斷 腎結(jié)石的診斷一般不難，通過(guò)病史、體格檢查和必要的X線照片，化驗(yàn)檢查，多數(shù)病例可以確診。B超及X線泌尿系統(tǒng)平片是診斷腎結(jié)石最常用的檢查方法。90％以上的腎結(jié)石X線平片上顯影，顯影的深淺和結(jié)石的化學(xué)成分、大小、厚度有關(guān)。不同成分的結(jié)石，按其顯影的滿意程度依次排列為草酸鈣、磷酸鈣和磷酸鎂、胱氨酸、含鈣尿酸鹽，純尿酸結(jié)石不顯影。B超檢查有助于對(duì)積水、結(jié)石等病變?cè)\斷，特別是對(duì)無(wú)癥狀結(jié)石及X線不顯影的尿酸結(jié)石意義更大。
1.3 治療 對(duì)感染性結(jié)石術(shù)前應(yīng)留尿，行細(xì)菌培養(yǎng)，根據(jù)藥敏試驗(yàn)術(shù)前應(yīng)用敏感抗生素。對(duì)估計(jì)手術(shù)有困難的、尤其是腎內(nèi)型腎盂伴鹿角狀結(jié)石的，應(yīng)備血300～600 ml。正確的選擇手術(shù)切口。
如單純的腎盂結(jié)石，可以選擇腰背直切口，對(duì)組織損傷相對(duì)較小，操作簡(jiǎn)便；對(duì)多發(fā)結(jié)石同時(shí)腎臟位置較高的，可選用11肋間切口，暴露較好，一些意外情況容易處理。取石根據(jù)結(jié)石的大小、數(shù)量、部位及形狀選用不同的手法，動(dòng)作要輕柔，勿鉗夾腎盞黏膜，盡量避免夾碎結(jié)石，以防止腎內(nèi)創(chuàng)傷導(dǎo)致腎內(nèi)大出血。必要時(shí)可配合機(jī)器碎石或應(yīng)用凝塊法取石。凝固法取石的方法是腎盂內(nèi)注入比腎盂容量略少的冷凍血液制品，再注入10%氯化鈣1 ml，注入前應(yīng)吸凈腎盂內(nèi)尿液，注入后5～7分鐘即可凝固成塊，然后再切開(kāi)腎盂，將黏有大小結(jié)石的血凝膠塊完整地取出。多發(fā)性腎結(jié)石或咬碎后的結(jié)石，應(yīng)注意取石后仔細(xì)檢查有無(wú)殘余結(jié)石，盡量取凈，然后反復(fù)沖洗。
2 結(jié)果
無(wú)癥狀者首次治療就選擇了開(kāi)放手術(shù)。手術(shù)時(shí)間116～190 min，平均150 min。手術(shù)出血120～500 mL，平均200 mL。結(jié)石一次性取凈64例，伴腎功能不全，手術(shù)后腎功能不全治療有效率為100%，治愈率83.3%。 3 討論
近十余年來(lái)，尿石癥的治療有突破性進(jìn)展，ESWL是適合多數(shù)患者方便、安全、有效的重要治療方法，已在臨床廣泛應(yīng)用。治療后特別是石街形成引起的嚴(yán)重梗阻，不及時(shí)解除，會(huì)帶來(lái)嚴(yán)重后果。腔內(nèi)手術(shù)具有創(chuàng)傷小，除石率高，恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，符合外科手術(shù)日趨“微創(chuàng)化”的發(fā)展方向。存在結(jié)石形成的梗阻因素，手術(shù)中應(yīng)一并解除。積極尋找結(jié)石形成原因，采取預(yù)防復(fù)發(fā)措施。手術(shù)取石約有3%～10%的結(jié)石殘留，多不影響腎功能。術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)率較高，達(dá)18%～60%，ESWL次數(shù)不宜超過(guò)5次，兩次治療間隙必須大于14天，否則影響腎功能。結(jié)石大于1cm，表面粗糙，經(jīng)中西醫(yī)結(jié)合治療未見(jiàn)移位，估計(jì)自行排出可能性小；合并尿路狹窄、畸形、梗阻者：合并長(zhǎng)期和反復(fù)的泌尿系感染，抗感染治療無(wú)效；頻繁發(fā)作腎絞痛，保守治療效果不佳；繼發(fā)腎功能不全者；結(jié)石梗阻引起無(wú)尿者。外科治療包括腎切開(kāi)取石，腎盂切開(kāi)取石等。腎盂切開(kāi)取石術(shù)適于腎盂結(jié)石，尤其是腎外型腎盂內(nèi)的結(jié)石。凝塊法腎盂切開(kāi)取石術(shù)適于多發(fā)腎盂、腎盞的小結(jié)石且腎盞漏斗部有明顯擴(kuò)張者。腎實(shí)質(zhì)切開(kāi)取石術(shù)：適于取出上述方法不易取出的結(jié)石。切口選擇在腎臟后外側(cè)，腎動(dòng)脈前干支和后干支的臨界線，即腎外側(cè)緣線(Brodel線)后側(cè)約1cm處，出血最少，組織損傷也較輕微。尤其用于取出腎臟的鹿角樣結(jié)石。腎部分切除術(shù)適于處理局限于腎臟上下極或一個(gè)腎盞的多發(fā)性小結(jié)石，常規(guī)手術(shù)難以取盡；或者有腎盞漏斗部狹窄，局部腎盞明顯擴(kuò)張，引流不暢。腎切除術(shù)患腎功能嚴(yán)重受損或無(wú)功能，已無(wú)保留價(jià)值，而對(duì)側(cè)腎臟功能良好。
腎結(jié)石的手術(shù)較一般手術(shù)損傷大，加之腎周圍組織器官較多，結(jié)石引起的腎周圍炎或多次手術(shù)等因素，術(shù)中常常遇到各種各樣的情況，如處理不當(dāng)或不及時(shí)，會(huì)增加手術(shù)的難度，嚴(yán)重的可以危及臟器的功能，增加術(shù)后可能出現(xiàn)的術(shù)后并發(fā)癥，影響手術(shù)效果，所以作為手術(shù)醫(yī)生應(yīng)熟悉腎臟及周圍的解剖結(jié)構(gòu)，術(shù)中仔細(xì)操作，盡可能地避免可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。
參 考 文 獻(xiàn)
【關(guān)鍵詞】 微創(chuàng)雙導(dǎo)管碎石術(shù)；復(fù)雜腎結(jié)石
腎結(jié)石是臨床常見(jiàn)的良性疾病病癥， 可將患者尿路堵塞， 造成腎積水， 患者排尿時(shí)會(huì)感到疼痛。若不及時(shí)治療， 嚴(yán)重時(shí)可發(fā)展為尿毒癥， 甚至是腫瘤， 嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。腎結(jié)石成分復(fù)雜， 臨床癥狀表現(xiàn)也比較多樣。因此， 臨床醫(yī)學(xué)針對(duì)復(fù)雜腎結(jié)石相關(guān)治療方法具有較強(qiáng)專業(yè)性。微創(chuàng)雙導(dǎo)管超聲碎石術(shù)屬于目前治療復(fù)雜腎結(jié)石比較先進(jìn)的手術(shù)方法， 具備手術(shù)時(shí)間短、結(jié)石清除率高等優(yōu)點(diǎn)。為了進(jìn)一步探討和證明微創(chuàng)雙導(dǎo)管超聲碎石術(shù)治療復(fù)雜腎結(jié)石的臨床效果， 本文選擇本院2010年10月～2013年12月47例復(fù)雜腎結(jié)石患者作為研究對(duì)象， 現(xiàn)報(bào)告如下。
1 資料與方法
1. 1 一般資料 選擇本院2010年10月～2013年12月47例復(fù)雜腎結(jié)石患者作為研究對(duì)象， 并對(duì)其臨床資料進(jìn)行回顧性分析。其中男25例， 女22例， 年齡31～65歲， 所有患者均符合泌尿外科腎結(jié)石相關(guān)診斷和治療標(biāo)準(zhǔn)[1]， 并確診為腎結(jié)石， 結(jié)石大小為0.5 cm×0.5 cm～3.0 cm×4.5 cm， 屬于復(fù)雜腎結(jié)石范疇。KUB、IVP、B超及CT顯示有21例患者為多發(fā)性結(jié)石， 腎鑄型結(jié)石9例， 單側(cè)結(jié)石10例， 雙側(cè)結(jié)石7例。所有患者均伴有不同程度腎盞積水， 合并尿路感染4例。曾做過(guò)開(kāi)放性手術(shù)3例， 治療效果均不明顯。
1. 2 治療方法 術(shù)前均要接受全面腎功能、血常規(guī)、尿常規(guī)及泌尿系統(tǒng)CT和彩超檢查， 了解每例患者輸尿管堵塞、腎功能以及腎積水情況， 并對(duì)結(jié)石部位、數(shù)量、形狀、大小等予以確認(rèn)。術(shù)前要向患者充分告知積極參與治療的益處， 同時(shí)也要將手術(shù)存在風(fēng)險(xiǎn)告知患者和家屬。準(zhǔn)備雙導(dǎo)管超聲碎石設(shè)備、輸尿管鏡、腎鏡、取石鉗以及電視攝像系統(tǒng)。取患者結(jié)石位， 在輸尿管鏡下結(jié)石位置留置F4輸尿管導(dǎo)管。然后改變患者為俯臥位， 并墊高患者腹部， 在11（或12）肋下進(jìn)行穿刺， 并置入導(dǎo)絲， 通道擴(kuò)張到F20時(shí)置入Peel-away鞘作為手術(shù)通道。連接電視攝像系統(tǒng)， 將腎鏡經(jīng)過(guò)鞘插入患者體內(nèi)。術(shù)后經(jīng)腎盂插入斑馬導(dǎo)絲， 留置F7雙J管， 30 d后拔出。注意若術(shù)前出現(xiàn)尿路感染者， 應(yīng)先將感染控制， 再行手術(shù)。若患者腎功能嚴(yán)重不全， 先改善腎功能， 可采用穿刺引流方法。術(shù)后對(duì)患者腎功能、尿路平片、B超造影進(jìn)行隨訪。
2 結(jié)果
本組47例患者手術(shù)過(guò)程中均未發(fā)生大出血、休克及其他臟器損傷， 也未出現(xiàn)高熱和膿尿等并發(fā)癥。一期手術(shù)取凈結(jié)石44例， 結(jié)石清除率為93.6%。手術(shù)時(shí)間（58.4±10.9）min， 術(shù)中出血量（176.3±8.9）ml， 3例患者在一期手術(shù)治療基礎(chǔ)上配合二期手術(shù)治療， 1例患者需行三期手術(shù)。患者術(shù)后腎結(jié)石碎石成功率為100%。術(shù)后出現(xiàn)血尿3例（6.4%）， 經(jīng)過(guò)相應(yīng)治療， 1～4 d后癥狀消失， 2例（4.3%）發(fā)生傷口感染， 處理后感染消除。術(shù)后隨訪2～25個(gè)月， 其中1例患者出現(xiàn)腎盂輸尿管狹窄， 并伴有嚴(yán)重腎積水， 通過(guò)鏡檢再次安置雙J管， 逐漸恢復(fù)健康。詳見(jiàn)表1。
3 討論
腎結(jié)石是臨床常見(jiàn)良性疾病， 結(jié)石可將患者尿路堵塞， 造成腎積水， 患者在排尿時(shí)會(huì)感到異常疼痛。腎結(jié)石成分復(fù)雜， 臨床癥狀表現(xiàn)也比較多樣。若不及時(shí)治療， 嚴(yán)重時(shí)腎結(jié)石可發(fā)展為尿毒癥， 甚至是腫瘤， 降低患者生活質(zhì)量[2]。解除腎結(jié)石梗阻， 逐漸改善和恢復(fù)患者腎功能， 最大程度減少創(chuàng)傷， 是治療腎結(jié)石基本原則[3]。
治療復(fù)雜腎結(jié)石方法很多， 但學(xué)術(shù)界對(duì)此存在很大爭(zhēng)議。主要包括藥物治療、開(kāi)放手術(shù)治療、腹腔鏡手術(shù)、經(jīng)皮腎鏡取石等。藥物治療適用于直徑
本組47例復(fù)雜腎結(jié)石患者一期手術(shù)取凈結(jié)石44例， 結(jié)石清除率為93.6%。手術(shù)時(shí)間（58.4±10.9）min， 術(shù)中出血量（176.3±8.9）ml， 3例患者在一期手術(shù)治療基礎(chǔ)上配合二期手術(shù)治療， 1例患者需行三期手術(shù)。患者術(shù)后腎結(jié)石碎石成功率為100%。術(shù)后出現(xiàn)血尿3例（6.4%）， 經(jīng)過(guò)相應(yīng)治療， 1～4 d后癥狀消失， 2例（4.3%）發(fā)生傷口感染， 處理后感染消除。術(shù)后隨訪2～25個(gè)月， 其中1例患者出現(xiàn)腎盂輸尿管狹窄， 并伴有嚴(yán)重腎積水， 通過(guò)鏡檢再次安置雙J管， 逐漸恢復(fù)健康。雖然手術(shù)過(guò)程中所有患者均未發(fā)生大出血、休克和其他臟器損傷， 也未出現(xiàn)高熱和膿尿等并發(fā)癥。但術(shù)后仍然有3例（6.4%）患者出現(xiàn)血尿， 2例（4.3%）患者發(fā)生傷口感染， 說(shuō)明微創(chuàng)雙導(dǎo)管超聲碎石術(shù)雖然具備多種優(yōu)點(diǎn)， 但也要考慮到可能引致的術(shù)后并發(fā)癥， 其中預(yù)防術(shù)后出血是關(guān)鍵。作者認(rèn)為：①要嚴(yán)格控制術(shù)中和術(shù)后出血， 并采取切實(shí)有效方法預(yù)防感染。若出現(xiàn)術(shù)中嚴(yán)重出血導(dǎo)致視野不清， 要考慮是否改變?nèi)掌谠傩惺中g(shù)；②術(shù)前發(fā)現(xiàn)尿路感染患者， 要先控制感染蔓延再行手術(shù)， 避免術(shù)后出現(xiàn)敗血癥等并發(fā)癥；③若患者伴有嚴(yán)重腎功能不全， 要對(duì)其進(jìn)行穿刺引流， 改善腎功能之后再行手術(shù)；④針對(duì)合并其他臟器功能不全者， 術(shù)前要評(píng)估好患者承受手術(shù)能力， 目的是進(jìn)一步保障手術(shù)安全性和可靠性。
參考文獻(xiàn)
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【關(guān)鍵詞】護(hù)理告知；經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)；作用
經(jīng)皮腎鏡碎石手術(shù)作為一種微創(chuàng)手術(shù)，它具有創(chuàng)傷小、病人痛苦少、恢復(fù)快、并發(fā)癥少而輕等優(yōu)點(diǎn)[1]。2012年，我們對(duì)26例經(jīng)皮腎鏡碎石手術(shù)病人進(jìn)行護(hù)理告知，效果滿意。
1 臨床資料
本組26例復(fù)雜性腎結(jié)石，男性20例，女性6例。年齡在40-68歲，平均30歲。左腎結(jié)石14例，右腎結(jié)石12例，單發(fā)結(jié)石11例，多發(fā)結(jié)石15例，鑄形結(jié)石8例。輕度積水6例，中度積水18例，重度積水2例。有一次或多次體外震波碎石史11例。結(jié)石大小0.8cm×1.0cm～3.0cm×4.0cm。結(jié)石均經(jīng)B超、KUB、IVP、CT等方法證實(shí)。手術(shù)時(shí)間30-240分鐘，平均90分鐘，11例造瘺管內(nèi)引流液顏色深紅，夾閉造瘺管2～4h后，引流液顏色變淡，3-5天逐漸變?yōu)榍辶聊蛞骸Ｈ坎∪诵g(shù)中、術(shù)后均未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，術(shù)后3-5天復(fù)查B超及KUB。造瘺管于5-7天拔除。15例有不同程度結(jié)石殘留，均留造瘺管進(jìn)行二期清除殘留結(jié)石。雙J管于2-5周內(nèi)拔除，住院天數(shù)3-14天，平均10天左右。
2 護(hù)理告知
2.1 入院告知 患者入院時(shí)由接診護(hù)士負(fù)責(zé)告知，其內(nèi)容包括主管醫(yī)生、專業(yè)護(hù)士、科主任、護(hù)士長(zhǎng)、病區(qū)環(huán)境、同病室病友的介紹，注意安全，防止摔傷，以及醫(yī)院的各項(xiàng)規(guī)章制度；不得擅自離開(kāi)醫(yī)院，離院要得到主管醫(yī)生的同意。同時(shí)對(duì)患者的基本情況進(jìn)行評(píng)估，為下一步的護(hù)理措施提供依據(jù)。
2.2 入院后檢查告知 告知檢查肝、腎功能，凝血功能，胸片，心電圖，腹部平片，B超檢查的目的意義；IVP檢查以確定結(jié)石部位、大小、形狀、腎盂擴(kuò)張及腎積水的程度，為明確診斷、確定治療方案，提供依據(jù)。
2.3 疾病相關(guān)知識(shí)告知 腎和輸尿管結(jié)石是泌尿外科常見(jiàn)疾病，好發(fā)于20-50歲，男多于女，腎結(jié)石位于腎盞或腎盂中，輸尿管結(jié)石大多來(lái)自腎臟，常停留在輸尿管的三個(gè)狹窄處，常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)為活動(dòng)性血尿、疼痛，當(dāng)合并感染時(shí)可出現(xiàn)膿尿。雙側(cè)結(jié)石梗阻時(shí)，可導(dǎo)致無(wú)尿、腎功能衰竭等嚴(yán)重后果，所以應(yīng)盡早治療。
2.4 手術(shù)方法的告知 告知患者目前治療上尿路結(jié)石的主要手術(shù)方式有：傳統(tǒng)的開(kāi)放手術(shù)、體外震波碎石術(shù)、輸尿管鏡下碎石術(shù)、經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)；各種手術(shù)術(shù)式的適應(yīng)癥、禁忌癥、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。
2.5 經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)的告知 該項(xiàng)技術(shù)適用于腎結(jié)石的患者，其方法是：在連續(xù)硬膜外麻醉下，經(jīng)皮膚穿刺建立與腎臟的通道，結(jié)合鈥激光直視下碎石碎石。具有創(chuàng)傷小、損傷少、碎石效率高、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。
2.6 術(shù)前告知 告知患者術(shù)前各項(xiàng)準(zhǔn)備的必要性，請(qǐng)患者如何配合；還可請(qǐng)同手術(shù)的成功者現(xiàn)身說(shuō)法，使其更直觀地了解手術(shù)，緩解術(shù)前的焦慮，增強(qiáng)其信心，保證術(shù)前的休息，以平靜良好的心態(tài)接受手術(shù)，以提高機(jī)體對(duì)手術(shù)的耐受性。
2.7 術(shù)后告知 去枕平臥6小時(shí)的意義，進(jìn)食進(jìn)飲時(shí)間，大量多飲水的作用，如何防止腹脹，如何跟醫(yī)護(hù)人員配合，保持腎造瘺管及尿管通暢、防止引流管脫落，防止尿液返流及感染[2]；注意觀察碎石排出量，必要時(shí)收集排出碎石，以判斷結(jié)石排除情況。術(shù)后要臥床休息3-5天，待引流液清亮后，逐漸離床活動(dòng)；因留有內(nèi)引流管[3]，要告知患者，不要做增加腹壓的動(dòng)作，要注意防止便秘。拔管時(shí)間根據(jù)病情而定，一般10天左右。
2.8 出院告知 多飲水，不憋尿，避免劇烈活動(dòng)及突然下蹲或起立等動(dòng)作，術(shù)后一月復(fù)查腹部平片[4]后取出雙“J”管；注意觀察尿量及尿色；如有異常或腰部有酸、脹、痛等不適，及時(shí)就診。
3 討論
3.1 護(hù)理告知是現(xiàn)代護(hù)理模式賦予臨床護(hù)理的新內(nèi)容。要履行好護(hù)士職責(zé)，要求護(hù)士必須牢固樹(shù)立以人為本的服務(wù)理念，在患者住院的有限時(shí)間內(nèi)，幫助患者了解、掌握以健康需求為目的的、特定疾病的預(yù)防、治療、護(hù)理的相關(guān)知識(shí)。
3.2 實(shí)施護(hù)理告知，有利于建立和維護(hù)良好的護(hù)患關(guān)系，是預(yù)防護(hù)患糾紛的前提。通過(guò)護(hù)理告知可調(diào)整或改變患者的觀念、情緒、心態(tài)，了解患者的真實(shí)感受，以達(dá)到緩解患者精神及心理壓力的目的；避免因溝通不暢、告知不細(xì)而引發(fā)的護(hù)患沖突，甚至于糾紛。
3.3 尊重和維護(hù)患者的合法權(quán)益，是實(shí)施護(hù)理告知的根本出發(fā)點(diǎn)。醫(yī)護(hù)人員必須充分尊重患者的權(quán)益，履行自己的義務(wù)。
3.4 掌握告知技巧，保證質(zhì)量，是提高護(hù)理質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)。護(hù)士在為患者做各項(xiàng)護(hù)理操作時(shí)，是進(jìn)行護(hù)理告知的最好時(shí)機(jī)，以與病人“聊天”的形式把治療和護(hù)理的建議和方法傳遞給病人，從而獲得應(yīng)有的治療和護(hù)理效果。
3.5 實(shí)施護(hù)理告知，有利于護(hù)理人員綜合素質(zhì)的提高。要求護(hù)士不僅要有牢固的專業(yè)知識(shí)及熟練的操作技能，還應(yīng)具備心理學(xué)、語(yǔ)言學(xué)等邊緣學(xué)科相關(guān)知識(shí)，在不斷學(xué)習(xí)、提高專業(yè)知識(shí)的同時(shí)，拓展知識(shí)面，才能滿足不同患者的健康需要，主動(dòng)提高自身的綜合素質(zhì)。
護(hù)理告知貫穿于護(hù)理工作的全過(guò)程，護(hù)理告知的實(shí)施，對(duì)充分體現(xiàn)患者合法權(quán)益，指導(dǎo)護(hù)士依法履行責(zé)任和義務(wù)，不斷提高綜合素質(zhì)，提高護(hù)理質(zhì)量，建立和圍護(hù)和諧的護(hù)患關(guān)系，減少甚至是杜絕護(hù)患糾紛起到了重要的作用。
參考文獻(xiàn)：
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【中圖分類號(hào)】R473.6 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】C 文章編號(hào)：1004-7484（2012）-04-0461-01
泌尿系結(jié)石在泌尿系統(tǒng)疾病中較為常見(jiàn)，包括腎結(jié)石，輸尿管結(jié)石，膀胱結(jié)石，及尿道結(jié)石，我們喀什地區(qū)為結(jié)石病高發(fā)區(qū)，2009年在援疆醫(yī)生的帶領(lǐng)下我科利用四個(gè)月時(shí)間對(duì)我縣13個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)1899名居民進(jìn)行了泌尿系結(jié)石的流行病調(diào)查，并對(duì)結(jié)石直徑大于1cm,經(jīng)常發(fā)生絞痛，非手術(shù)不能排出，合并嚴(yán)重梗阻，感染的患者實(shí)施手術(shù)，我在對(duì)結(jié)石病患者手術(shù)的幾年護(hù)理工作中總結(jié)了一些體會(huì)總結(jié)如下:
1.術(shù)前護(hù)理
心理護(hù)理:我科收治的手術(shù)患者大多為農(nóng)民，由于對(duì)手術(shù)不了解怕疼痛，擔(dān)心手術(shù)有危險(xiǎn)，常常產(chǎn)生緊張，恐懼心里，護(hù)士針對(duì)病人的心里特點(diǎn)，向病人講解手術(shù)方法的優(yōu)越性，手術(shù)后的注意事項(xiàng)，指導(dǎo)病人自我放松，并介紹手術(shù)成功病人，讓他們相互溝通，使病人進(jìn)入最佳的心理狀態(tài)。
2.術(shù)后的護(hù)理
泌尿結(jié)石手術(shù)的患者在術(shù)后常留置各種引流管，引流管的護(hù)理十分重要。
2.1 長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿的男病人每日用0.2%的碘伏溶液擦洗尿道口，女病人進(jìn)行會(huì)陰沖洗，并保持尿道口清潔干燥。
2.2 術(shù)后患者平臥6小時(shí)后護(hù)士協(xié)助其翻身更換臥位，在更換時(shí)，避免因翻身活動(dòng)過(guò)大造成尿管、引流管脫出，所以護(hù)理人員要認(rèn)真講解翻身的要點(diǎn)，指導(dǎo)和協(xié)助患者翻身及入廁，如果是膀胱結(jié)石手術(shù)的術(shù)后要行膀胱沖洗，在沖洗過(guò)程中要經(jīng)常擠壓導(dǎo)尿管防止尿管扭曲受壓，防止有血塊堵塞尿管，并觀察沖洗引流是否通暢，沖洗液的溫度，引流出尿液的顏色性質(zhì)，沖洗速度隨引流顏色調(diào)節(jié)。
2.3 有引流管的患者護(hù)士應(yīng)30分鐘一次對(duì)病人進(jìn)行巡視，觀察引流液的顏色，性質(zhì)，有無(wú)血塊，組織等沉淀物，引流是否通暢，管道是否扭曲受壓，引流不暢時(shí)可擠壓，交待患者翻身幅度不宜過(guò)大，以免造成引流管脫出，每日對(duì)引流連接口消毒并更換引流袋。
2.4 觀察尿液的量，顏色，鼓勵(lì)病人多飲水，日飲水2000ml以上，起到內(nèi)沖洗作用，忌辛辣刺激性食物，矚進(jìn)食粗纖維，高維生素食物。
2.5 為防止感染，留置導(dǎo)尿管期間預(yù)防性使用抗生素。
2.6 鼓勵(lì)患者早期下床活動(dòng)。
【關(guān)鍵詞】復(fù)雜性腎結(jié)石，經(jīng)皮腎鏡
【中圖分類號(hào)】R473.6 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1004-7484（2012）13-0032-01
復(fù)雜性腎結(jié)石是指腎多發(fā)性結(jié)石、部分鹿角型腎結(jié)石和完全性鹿角型腎結(jié)石，其治療一直是泌尿外科的難題之一。隨著腔內(nèi)技術(shù)的發(fā)展，微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（MPCNL）治療復(fù)雜性腎結(jié)石，取得了較為滿意的效果，具有安全性高、療效好、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。自2005年2月-2010年12月我院對(duì)143例復(fù)雜性腎結(jié)石患者進(jìn)行MPCNL治療，取得較好療效，現(xiàn)報(bào)告如下
1 資料與方法
1.1 資料
本組患者145例，男性80例，女性65例，年齡22―76歲，平均40歲，臨床表現(xiàn)主要為患側(cè)腰部疼痛和血尿，少數(shù)患者為體檢發(fā)現(xiàn)。術(shù)前行超聲、KUB、IVP檢查，均為復(fù)雜性腎結(jié)石，其中右腎結(jié)石73例，左側(cè)結(jié)石66例，雙側(cè)腎結(jié)石6例，較大結(jié)石長(zhǎng)徑2.0-6.2cm，B超及IVP提示腎中度―重度積水100例，輕度積水38例，無(wú)積水7例，尿常規(guī)提示合并尿路感染112例，腎功能不全（血肌酐140～304μmol/l）12例。曾行腎開(kāi)放手術(shù)取石術(shù)4例，70例曾行體外沖擊波碎石術(shù)治療但效果不佳
1.2 方法
患者均采用硬膜外麻醉，先取截石位經(jīng)尿道置入F5-7輸尿管導(dǎo)管做注水用，退鏡后留置F16導(dǎo)尿管，并妥善固定，改俯臥位，腋下和上腹部墊枕，男性恥骨上以U型軟墊保護(hù)，開(kāi)放導(dǎo)尿管，術(shù)野消毒鋪巾，輸尿管導(dǎo)管開(kāi)放持續(xù)注入生理鹽水，形成人工腎積水[1]，選取十一肋下腋后線和肩胛下線為穿刺區(qū)，在B超引導(dǎo)下以G18穿刺針穿刺進(jìn)入腎盞、腎盂，見(jiàn)有尿液流出，置入斑馬導(dǎo)絲，擴(kuò)張工作通道至F16-20，留置相應(yīng)管徑的peer-away鞘，在“李遜鏡”或輸尿管鏡下以鈥激光將結(jié)石擊碎，盡量將結(jié)石擊碎呈砂粒狀，沖洗取出，仔細(xì)檢查各腎盞、腎盂、輸尿管上段，取盡結(jié)石。留置輸尿管內(nèi)雙J管，退鏡后留置相應(yīng)管徑的腎造瘺管，縫合固定，如果有出血?jiǎng)t夾閉腎造瘺管2-4小時(shí)。如術(shù)中出血較多導(dǎo)致視野不清，則中止手術(shù)，待5～7d后進(jìn)行二期取石處理，必要時(shí)另辟工作通道。術(shù)后3-6d復(fù)查腹部平片，了解結(jié)石取出情況，術(shù)后5-8d拔除腎造瘺管，術(shù)后1～3個(gè)月拔除雙J管。單用PCNL效果不理想者術(shù)后聯(lián)合ESWL治療
2 結(jié)果
本組145例，均采用超聲定位。2例因穿刺失敗而放棄手術(shù)，改行ESWL治療。I期均為單通道取石，I期完成手術(shù)110例占75.8%，一次結(jié)石清除率（無(wú)結(jié)石殘留或殘留石直徑
3 討論
腎結(jié)石是泌尿外科常見(jiàn)疾病之一，復(fù)雜性腎結(jié)石發(fā)病也占相當(dāng)?shù)谋壤绕湓谀戏降貐^(qū)發(fā)病率比北方要高，尋找一種創(chuàng)傷小、安全、有效的治療方法是泌尿外科醫(yī)師追求的目標(biāo)。由于微創(chuàng)泌尿外科技術(shù)的發(fā)展和成熟，特別是微創(chuàng)經(jīng)皮腎取石術(shù)的應(yīng)用，微造瘺（僅F16-18）對(duì)腎實(shí)質(zhì)造成的損傷更小，術(shù)中和術(shù)后出血更少，而且直徑更小的窺鏡更易在腎臟集合系統(tǒng)中活動(dòng)，結(jié)石的清除率較傳統(tǒng)的經(jīng)皮腎取石手術(shù)更高，并發(fā)癥也更少[1]，這使腎臟復(fù)雜性結(jié)石的微創(chuàng)、有效治療成為可能
我們通過(guò)143例復(fù)雜性腎結(jié)石MPCNL的實(shí)施，體會(huì)如下：一、有效性方面：除2例穿刺失敗外，143例均實(shí)施了MPCNL，效果較為滿意。據(jù)報(bào)道PCNL治療復(fù)雜性腎結(jié)石的平均無(wú)石率為78%[2]，我們采用了李遜等[3]主張的采用腎中后盞入路，可以更大范圍地處理合并同側(cè)更多腎盞的結(jié)石，加上多通道微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的應(yīng)用，我們的一期二期取盡率大大提高。而鈥激光碎石時(shí)我們一般從結(jié)石的邊緣開(kāi)始，采用蟲(chóng)蝕法，即光導(dǎo)纖維的頂端應(yīng)靠近結(jié)石側(cè)面，通過(guò)碎石在邊緣表面產(chǎn)生一個(gè)腔隙，而后反復(fù)移動(dòng)光纖頂端進(jìn)行碎石，將腔隙擴(kuò)大，這種方法可減少結(jié)石碎片進(jìn)入各腎盞造成的結(jié)石殘留[4]。二、安全性方面：⑴傳統(tǒng)PCNL由于擴(kuò)張通道達(dá)F30，術(shù)中大出血和腎皮質(zhì)撕裂的發(fā)生率較高，加上國(guó)人的腎臟較西方人為小，故這些并發(fā)癥發(fā)生率也較高，采用微創(chuàng)經(jīng)皮腎穿刺取石，只將穿刺通道擴(kuò)張到F16-18，并且以輸尿管鏡代替腎鏡手術(shù)，可顯著降低術(shù)中大出血、腎皮質(zhì)撕裂的危險(xiǎn)性[5]。⑵本組需要輸血者25例，占17.4%，術(shù)后繼發(fā)性大出血4例占2.7%，無(wú)死亡患者。我們認(rèn)識(shí)到術(shù)后嚴(yán)重出血應(yīng)及時(shí)行腎動(dòng)脈造影，切勿僥幸；而近年來(lái)，我們采用丹麥BK彩超定位系統(tǒng)，選擇腎盞穹窿部穿刺，定位準(zhǔn)確，出血少，同時(shí)可主動(dòng)避開(kāi)大血管，從而大為降低術(shù)中術(shù)后出血的風(fēng)險(xiǎn)，我們認(rèn)為該定位系統(tǒng)值得推廣。⑶本組因感染并發(fā)嚴(yán)重肺損傷1例，此例因術(shù)前抗炎治療時(shí)間短，術(shù)中發(fā)現(xiàn)有膿苔，手術(shù)操作時(shí)間較長(zhǎng)。故術(shù)前控制感染是保證手術(shù)安全性的重要環(huán)節(jié)之一，若術(shù)中發(fā)現(xiàn)腎內(nèi)積膿、膿苔，應(yīng)留置腎造瘺管后留待II期取石
參考文獻(xiàn)
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