時(shí)間：2023-06-01 09:31:50
開(kāi)篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創(chuàng)造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇慢性病健康檔案，希望這些內(nèi)容能成為您創(chuàng)作過(guò)程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進(jìn)步。
關(guān)鍵詞：社區(qū) 慢性病檔案 建立 管理
中圖分類號(hào)：G27 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1672-3791（2012）09（a）-0249-01
社區(qū)慢性病檔案是社區(qū)一些特定的人群的病歷資料組成的系統(tǒng)化文件，包括糖尿病、高血壓等疾病的檔案，它是全科醫(yī)療實(shí)踐、質(zhì)量評(píng)價(jià)、教學(xué)科研、防治疾病的需要，是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的科研和教學(xué)的理想資料來(lái)源。社區(qū)慢性病防治的最大困難是人力資源匱乏，發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系的作用，建立慢性病檔案，有利于促使慢性病朝著有序化、規(guī)范化的方向發(fā)展。
1 建立和管理慢性病檔案的意義
1.1 慢性病檔案管理可提高醫(yī)療質(zhì)量
慢性病檔案可以提高全科醫(yī)生的醫(yī)療決策水平和服務(wù)質(zhì)量，也可以作為處理醫(yī)療糾紛的法律依據(jù)，是有效評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量的需要。
1.2 慢性病檔案建立和管理有利于社區(qū)醫(yī)生實(shí)施防治
通過(guò)對(duì)慢性病患者進(jìn)行長(zhǎng)期的照顧、管理和指導(dǎo)，能增加發(fā)現(xiàn)現(xiàn)存的危害健康的因素的機(jī)會(huì)，從而更有效的為社區(qū)人民服務(wù)。通過(guò)建立和管理慢性病檔案，對(duì)慢性病的防治措施和健康行為進(jìn)行宣傳，提高慢性病的控制率。
1.3 建立和管理慢性病檔案是醫(yī)療實(shí)踐的需要
全科醫(yī)生的治療方法和臨床策略依據(jù)的就是醫(yī)療問(wèn)題的性質(zhì)、服務(wù)方式、自身職責(zé)、服務(wù)范圍以及擁有的資源狀況，慢性病檔案是醫(yī)療特殊環(huán)境下的特殊產(chǎn)物，要求全科醫(yī)生通過(guò)了解建檔對(duì)象的背景，正確鑒定患者提出的問(wèn)題和表現(xiàn)的臨床癥狀，在了解過(guò)程中作出詳細(xì)資料記載，這些資料都是醫(yī)生作出正確臨床決策的依據(jù)。
1.4 建立和管理慢性病檔案有利于完善社區(qū)“六位一體”的功能，“六位一體”是指社區(qū)集保健、預(yù)防、健康教育、醫(yī)療、計(jì)劃生育技術(shù)指導(dǎo)、康復(fù)六位為一體的社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)體系
在檔案的建立和管理中，對(duì)慢性病實(shí)行一體化的防治措施，充分體現(xiàn)了“六位一體”對(duì)社區(qū)、家庭、個(gè)人服務(wù)的內(nèi)涵，服務(wù)于疾病的防治，體現(xiàn)了“六位一體”的功能。
1.5 建立和管理慢性病檔案是全科醫(yī)生教學(xué)科研的需要
慢性病檔案可以作為防治疾病、促進(jìn)社區(qū)健康的重要依據(jù)，也可以通過(guò)對(duì)患者背景資料和心理、生理等問(wèn)題的記錄發(fā)揮檔案的邏輯性、連續(xù)性和完整性，有利于提高全科醫(yī)生處理患者和臨床思維的能力，是全科醫(yī)生教學(xué)科研的需要。
2 社區(qū)慢性病檔案的建立
2.1 通過(guò)日常的門診服務(wù)建檔
因?yàn)樯鐓^(qū)衛(wèi)生服務(wù)站“六位一體”的醫(yī)療服務(wù)，慢性病患者在服務(wù)對(duì)象中較多，在為這些人服務(wù)的時(shí)候，通過(guò)了解患者本身和家庭成員的健康狀況，對(duì)符合慢性病建檔的人員進(jìn)行建檔，可減少財(cái)力、物力、人力的投入，也可減輕社區(qū)服務(wù)人員的工作壓力，通過(guò)不斷發(fā)現(xiàn)新的對(duì)象，建立新的慢性病檔案。
2.2 通過(guò)基線調(diào)查建檔
社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站一般要對(duì)居民進(jìn)行基線調(diào)查，了解區(qū)域、社區(qū)、家庭、個(gè)人的基本情況，這時(shí)投入的人力、財(cái)力、物力較大，因此，可通過(guò)此項(xiàng)工作對(duì)慢性病建檔，完善以后的工作。通過(guò)對(duì)社區(qū)家庭的基線調(diào)查，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)有慢性病的家庭成員，要立即建立慢性病檔案，這時(shí)建立的慢性病檔案一般較為全面，真實(shí)性也較高。
2.3 通過(guò)宣傳健康教育活動(dòng)建檔
社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站要經(jīng)常性的開(kāi)展健康教育，定期或不定期的舉辦健康講座，向居民傳授健康的理念和行為。通過(guò)社區(qū)中的健康專題講座提高人民對(duì)健康的關(guān)注程度，提高慢性病患者建檔的自覺(jué)性，當(dāng)一個(gè)社區(qū)的慢性病患者主動(dòng)要求建檔時(shí)，該社區(qū)慢性病的建檔率就會(huì)大大提高。
2.4 通過(guò)上門服務(wù)、巡診建檔
社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站通過(guò)定期或不定期的開(kāi)展出診、巡診、義診、上門服務(wù)，發(fā)現(xiàn)新的慢性病患者，進(jìn)行建檔。這種建檔途徑拓展了慢性病管理空間，夸大了慢性病建檔的范圍，能有效提高慢性病的管理率。
3 社區(qū)慢性病檔案的管理
在建立了社區(qū)慢性病檔案以后，要對(duì)慢性病檔案進(jìn)行管理，掌握資料的整體性和系統(tǒng)性，明確管理的檔案在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系中的作用。
3.1 社區(qū)慢性病檔案的管理內(nèi)容
慢性病檔案管理內(nèi)容要在有表格式內(nèi)容的基礎(chǔ)上，對(duì)患者慢性病的發(fā)生、發(fā)展情況進(jìn)行管理，分析、評(píng)估其疾病，找出危險(xiǎn)因素，提出預(yù)防措施，指導(dǎo)患者用藥。具體內(nèi)容包括以下幾個(gè)方面：（1）表格式內(nèi)容。（2）慢性病的現(xiàn)狀。（3）慢性病的評(píng)估。（4）對(duì)疾病指導(dǎo)用藥。（5）防治和干預(yù)措施的制定。
3.2 社區(qū)慢性病檔案的管理要求
要根據(jù)地點(diǎn)、工作環(huán)境、人員、管理對(duì)象等情況制定相應(yīng)的管理措施，但總的來(lái)說(shuō)，要實(shí)行動(dòng)態(tài)化管理，形成對(duì)檔案建用歸建的循環(huán)；實(shí)行分類建冊(cè)管理，根據(jù)疾病的種類分類登記；實(shí)行規(guī)范化管理，各項(xiàng)內(nèi)容要規(guī)范，提高衛(wèi)生服務(wù)的質(zhì)量，為社區(qū)篩查、社區(qū)診斷、健康教育提供決策依據(jù)。
3.3 完善慢性病檔案管理體系
社區(qū)可成立慢性病管理小組，負(fù)責(zé)本社區(qū)的慢性病的管理工作，使慢性病有人策劃，有人落實(shí)，有人監(jiān)管，小組通過(guò)分工合作協(xié)調(diào)發(fā)展，完善慢性病檔案管理服務(wù)體系。
在社區(qū)開(kāi)展慢性病檔案的建立和管理工作，可有效的利用社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)部的人力資源，滿足慢性病患者的需求，推動(dòng)進(jìn)一步開(kāi)展慢性病檔案管理工作，改變慢性病檔案管理困難的限制，擴(kuò)大慢性病的管理率，提高慢性病的控制率，更有利于慢性病的管理。因此，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)社區(qū)慢性病檔案的建立和管理。
參考文獻(xiàn)
[1] 韓方群，馬迎華，丁素琴，等.北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部社區(qū)生活方式抽樣調(diào)[J].北京大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2009（5）.
關(guān)鍵詞 小康社會(huì) 慢性病管理 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù) 健康教育 全科服務(wù)團(tuán)隊(duì)
中圖分類號(hào)：R197.1 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B 文章編號(hào)：1006-1533(2010)03-0114-03
上海已經(jīng)進(jìn)入了小康社會(huì)，隨著生活水平的不斷提高，人口基數(shù)的不斷擴(kuò)大，心腦血管疾病、糖尿病逐漸成為社區(qū)中主要的非傳染性慢性疾病。在給人民健康造成極大損害的同時(shí)，還給個(gè)人、家庭、社會(huì)造成沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。上海市浦東新區(qū)上鋼社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在2005-2007年期間，圍繞小康社會(huì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)目標(biāo)設(shè)計(jì)的科研目標(biāo)，對(duì)本轄區(qū)內(nèi)具有小康特點(diǎn)的社區(qū)，進(jìn)行了主要慢性病的管理和干預(yù)，從而探索、總結(jié)出行之有效的慢性病干預(yù)新辦法，以適應(yīng)小康社會(huì)慢性病管理的發(fā)展要求。
1 資料和方法
1.1資料
選擇上海市浦東新區(qū)上鋼社區(qū)內(nèi)4個(gè)社會(huì)基本結(jié)構(gòu)相似，具有小康社會(huì)特點(diǎn)的居委會(huì)所轄的人群共10648人作為研究對(duì)象。
1.2方法
采用整群抽樣的方法設(shè)置對(duì)象，并隨機(jī)分成結(jié)構(gòu)相似的干預(yù)組和對(duì)照組。調(diào)查人員均經(jīng)過(guò)統(tǒng)一培訓(xùn)，并進(jìn)行了逐級(jí)質(zhì)量控制。還進(jìn)行了前后對(duì)照和組間對(duì)照。
1.3研究?jī)?nèi)容
研究?jī)?nèi)容包括研究對(duì)象人群的基本情況、健康教育認(rèn)知水平、健康教育參與情況、生活能力評(píng)定(COOPWONCA表測(cè)評(píng))、季度急性患病次數(shù)和患病天數(shù)的情況。并且還包括高血壓病血壓隨訪情況、血壓控制情況、糖尿病疾病管理和血糖水平控制情況。
1.4干預(yù)措施
1)以全科服務(wù)團(tuán)隊(duì)和預(yù)防保健部條線人員，組成綜合干預(yù)小組，實(shí)行條塊結(jié)合的慢性病干預(yù)措施；2)建立高血壓俱樂(lè)部，開(kāi)展定期健康教育，設(shè)立若干高血壓病患者小組和志愿者隊(duì)伍，引導(dǎo)自我管理的開(kāi)展，學(xué)習(xí)高血壓、糖尿病防治指南，交流經(jīng)驗(yàn)，相互提醒和督促；3)全科服務(wù)團(tuán)隊(duì)共同參與慢性病系統(tǒng)管理，開(kāi)展臨床預(yù)防；4)非藥物干預(yù)：控制飲食的攝入總量，勸告戒煙限酒，引導(dǎo)限食鹽攝入量，多吃富含纖維素的蔬菜和水果，鼓勵(lì)適量運(yùn)動(dòng)，定期測(cè)量血壓、血糖，一年至少一次接受全血生化指標(biāo)檢查；5)藥物治療：按照高血壓、糖尿病社區(qū)防治指南的要求，規(guī)范治療，實(shí)現(xiàn)用藥個(gè)體化、健康照顧全面化；6)加強(qiáng)隨訪監(jiān)督：鼓勵(lì)患者加強(qiáng)血壓、血糖的自我測(cè)量，采錄數(shù)據(jù)，輸入檔案；7)開(kāi)發(fā)健康信息管理系統(tǒng)，加強(qiáng)社區(qū)全科醫(yī)生工作站的信息平臺(tái)建設(shè)，實(shí)現(xiàn)慢性病管理信息化、檔案化和程序化。
1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法
采用SPSS11.5軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。
2 結(jié)果
2.1一般情況
本次課題研究共調(diào)查了10648人。隨機(jī)分成干預(yù)組和對(duì)照組。干預(yù)組有4884人，男女之比例為1.01：1；對(duì)照組有5764人，男女之比例為1：1。調(diào)查對(duì)象中，60歲以上者，干預(yù)組有1194人，對(duì)照組有1258人，分別占調(diào)查人數(shù)的24.4％和21.8％。
本課題中的慢性病診斷均以二級(jí)醫(yī)院以上的診斷為準(zhǔn)。對(duì)愿意參加慢性病管理的人員建立健康檔案，共7826人，其中干預(yù)組3589人，對(duì)照組4237人。干預(yù)組中，高血壓患者1076人，占29.98％，糖尿病患者432人，占12.04％；對(duì)照組中，高血壓患者847人，占19.99％，糖尿病患者516人，占12.18％。由于自愿原因，糖尿病最終研究對(duì)象在干預(yù)組中有120人，在對(duì)照組中有132人。
2.2慢性病的患病情況
在調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，接受調(diào)查的7826人中，高血壓患者有1923人，占24.57％，糖尿病患者有955人，占12.20％。其中，只患有高血壓病而未患糖尿病的有1213人，占15.5％，只患有糖尿病而未患高血壓的有313人。占4.0％。另外，同時(shí)患高血壓病和糖尿病者有127人，占1.62％。
2.3健康教育情況
健康教育參與情況：健康教育參與率，干預(yù)組在項(xiàng)目實(shí)施后達(dá)到95％，與實(shí)施前(40.0％)比較，有極顯著差異；與對(duì)照組(38.0％)比較，也有極顯著差異。
2.4主要慢性病管理率、控制率項(xiàng)目實(shí)施前后比較
1)研究對(duì)象的高血壓、糖尿病管理率和血壓、血糖控制率均比干預(yù)前有不同程度的提高。
2)干預(yù)組的高血壓、糖尿病管理率和血壓、血糖控制率均比對(duì)照組有不同程度的提高。
3 討論
慢性病已成為21世紀(jì)危害人們健康的主要問(wèn)題。中國(guó)疾病預(yù)防控制中心于2006年5月的《中國(guó)慢性病報(bào)告》顯示，我國(guó)有近3億人超重和肥胖，血脂異常患者有1.6億人，慢性病患者達(dá)2.8億人，慢性病死亡占總死亡比例呈持續(xù)上升趨勢(shì)，2005年全國(guó)慢性病死亡人數(shù)為750萬(wàn)人。高血壓病和糖尿病作為在慢性非傳染性疾病中的兩種疾病，在居民疾病死因排序中亦居前列，然而它們是可以通過(guò)改變不良生活方式加以控制的。
1)建設(shè)高效的全科服務(wù)團(tuán)隊(duì)：社區(qū)開(kāi)展慢性病管理工作已有多年，以前在疾病控制中心要求下的工作模式，與時(shí)代的發(fā)展逐漸出現(xiàn)了矛盾。以前的慢性病管理工作大多是由預(yù)防保健科承擔(dān)的，由于知識(shí)結(jié)構(gòu)的局限，患者不能及時(shí)得到咨詢后的反饋信息，同時(shí)對(duì)于疾病知識(shí)的解答也不甚滿意，這樣就造成了慢性病管理成為了“抄表員”式管理的格局，不利于患者的依從性，患者往往不愿意接受由防保人員組織的健康教育講課。另外，隨著生活水平的提高，居民對(duì)自己的健康提出了新的需求。文化傳媒的日益發(fā)達(dá)，也使居民有更多的渠道了解健康知識(shí)，更不滿足于既往說(shuō)教式的健康教育方式，從而造成了社區(qū)健康教育參與率偏低和不穩(wěn)定的現(xiàn)象。
在搭建社區(qū)全科服務(wù)團(tuán)隊(duì)平臺(tái)之后，能夠解決社區(qū)慢性病防治臨床技術(shù)上的“瓶頸”。預(yù)防技術(shù)人員和團(tuán)隊(duì)結(jié)合后，能夠形成點(diǎn)面結(jié)合的防控局面，他們能夠做到技術(shù)互補(bǔ)，這樣就增強(qiáng)了患者的依從性和信任度，為慢性病長(zhǎng)期穩(wěn)定的有效管理創(chuàng)造了條件。
2)授人以魚(yú)不如授人以漁：在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中建立規(guī)范的慢性病管理體系，通過(guò)深入、持續(xù)開(kāi)展健康教育，將慢性病的管理納入疾病的三級(jí)預(yù)防中，使社區(qū)慢性病的管理得到完善。通過(guò)有目的、有條理的慢性病健康管理和健康教育才能保障重點(diǎn)人群的健康服務(wù)，同時(shí)不漏
掉一般人群的預(yù)防、篩查、診治和康復(fù)。
健康教育在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中，是各項(xiàng)工作的源頭和紐帶。健康教育是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中經(jīng)常采用的最適宜的技術(shù)手段之一。健康教育的低成本投入、高效益產(chǎn)出的道理，已經(jīng)眾所周知。在社區(qū)慢性病管理過(guò)程中，如何貫徹實(shí)施健康教育工作，是社區(qū)衛(wèi)生工作的重點(diǎn)。在社區(qū)充分調(diào)動(dòng)患者的積極性，開(kāi)展自我教育、自我管理，向他們解釋慢性病知識(shí)，通過(guò)在社區(qū)建立健康俱樂(lè)部，設(shè)立專職的健康教育人員，建立穩(wěn)定的志愿者隊(duì)伍，開(kāi)展形式多樣的各種健康教育活動(dòng)，使患者主動(dòng)地學(xué)習(xí)。主動(dòng)地提高自身的慢性病康復(fù)知識(shí)水平并改變不良生活方式。在小康條件下的社區(qū)長(zhǎng)期實(shí)施健康教育和健康促進(jìn)，必將更有效地提升慢性病的防治水平。
3)在社區(qū)建設(shè)簡(jiǎn)單有效的信息化平臺(tái)：我國(guó)目前有慢性病預(yù)防醫(yī)學(xué)診療規(guī)范，涉及到周期性的健康檢查、危險(xiǎn)因素評(píng)價(jià)、生活方式指導(dǎo)等內(nèi)容，還推出一些預(yù)防醫(yī)學(xué)診療服務(wù)適宜技術(shù)，如健康危險(xiǎn)度評(píng)估技術(shù)，這需要我們更新健康檔案的觀念，要打破以往“求大求全”的條條框框，不能只追求檔案的數(shù)量而忽視質(zhì)量。在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作中，應(yīng)當(dāng)盡快建立起一套適合小康社區(qū)特點(diǎn)和疾病特征的，構(gòu)架在全科醫(yī)學(xué)POMR(problem-orientedmedicalrecord，以問(wèn)題為導(dǎo)向的醫(yī)療記錄1的個(gè)人健康檔案基礎(chǔ)上的健康檔案體系，應(yīng)當(dāng)以社區(qū)門診患者為主建立健康核心檔案，采取滾雪球的辦法，不斷充實(shí)、完善核心檔案和家庭檔案，而不應(yīng)僅采用像查戶口式的上門摸排方法。通過(guò)建立較完善的電子信息化平臺(tái)，以慢性病管理為抓手，采錄有效、實(shí)用的數(shù)據(jù)，進(jìn)而達(dá)到提高效率、節(jié)約資源、充分利用的目的，真正使健康檔案處于動(dòng)態(tài)管理狀態(tài)。
各種衛(wèi)生技術(shù)和方法在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的應(yīng)用，其最終目的就是要控制慢性病在社區(qū)的流行。我國(guó)人口眾多，控制慢性病流行的意義，在人群中要遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于那些用高精尖技術(shù)提高個(gè)體健康水平的意義。加強(qiáng)社區(qū)慢性病的規(guī)范管理。是一條適宜社區(qū)的成本低廉的有益途徑。在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作不斷深入的今天，應(yīng)大力發(fā)展全科服務(wù)團(tuán)隊(duì)，不斷探索團(tuán)隊(duì)的工作機(jī)制和內(nèi)涵，更新慢性病管理的工作平臺(tái)，創(chuàng)新工作手段，將工作重心逐漸從單個(gè)病人的治療逐步轉(zhuǎn)向人群預(yù)防，從單病種的疾病管理轉(zhuǎn)向健康方面的綜合管理上來(lái)，以不斷適應(yīng)小康條件下日益增長(zhǎng)的居民健康需求。
【關(guān)鍵詞】社區(qū)衛(wèi)生；醫(yī)療；慢性病；管理
【中圖分類號(hào)】R9.2 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1004-7484（2013）11-0843-02
伴隨著工業(yè)化、城鎮(zhèn)化、老齡化進(jìn)程加快，我國(guó)慢性病發(fā)病人數(shù)快速上升，現(xiàn)有確診患者2.6億人，是重大公共衛(wèi)生問(wèn)題。慢性病病程長(zhǎng)、流行廣、費(fèi)用貴、致殘致死率高。因慢性病導(dǎo)致的死亡已經(jīng)占到我國(guó)總死亡率的85%，導(dǎo)致的疾病負(fù)擔(dān)已占總疾病負(fù)擔(dān)的70%[1]。未來(lái)的20年，中國(guó)40歲以上人群患五大慢性非傳染性疾病（以下簡(jiǎn)稱“慢性病”）的人數(shù)將成倍增長(zhǎng)，慢性病在中國(guó)已經(jīng)提前“井噴”[2]。是群眾因病致貧返貧的主要原因，若不及時(shí)有效控制，將帶來(lái)嚴(yán)重的社會(huì)經(jīng)濟(jì)問(wèn)題。
社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)作為居民健康的“看門人”和“守護(hù)神”，被WHO公認(rèn)是防控慢性病的有效載體和舉措[3]。但僅憑社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的人、財(cái)、物現(xiàn)狀，發(fā)揮不了應(yīng)有的作用，陜西煤業(yè)化工實(shí)業(yè)集團(tuán)醫(yī)院管理中心（以下簡(jiǎn)稱“醫(yī)管中心”）針對(duì)這種現(xiàn)狀，大膽提出了“以健康檔案為依托，以專業(yè)化醫(yī)療為基礎(chǔ)，探索慢性病管理模式”的理念。
醫(yī)管中心現(xiàn)有醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)五十多家，其中一級(jí)院所有四十多家，有資質(zhì)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）15家。經(jīng)調(diào)研決定，2013年元月起，在所屬銅川陳家山社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行試點(diǎn)，該中心與陳家山礦醫(yī)院（二級(jí)乙等）是一套機(jī)構(gòu)、兩塊牌子，2012年被陜西省衛(wèi)生廳授予省級(jí)示范社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，取得了顯著的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益，現(xiàn)介紹我們的做法與體會(huì)，供同道參考。
1 方法
1.1以健康檔案為依托。
1.1.1開(kāi)發(fā)了健康檔案查詢系統(tǒng)軟件。在原有的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)軟件、醫(yī)生工作站的基礎(chǔ)上，又開(kāi)發(fā)了健康檔案查詢系統(tǒng)文件，根據(jù)輸入的健康檔案信息可以隨時(shí)、快捷查詢各種慢性病患者的診斷、人數(shù)、姓名、年齡、住址、聯(lián)系方式，及時(shí)掌握轄區(qū)居民健康狀況的動(dòng)態(tài)變化，有助于決策和進(jìn)行針對(duì)性管理。
1.1.2“死檔”變“活檔”。任何一位慢性病患者就診、住院時(shí)可隨時(shí)調(diào)取患者的健康檔案，了解患者既往史、過(guò)敏史、家族史等健康信息，使治療具有連續(xù)性、科學(xué)性；服務(wù)群體外患者初次就診，也可建檔，納入慢型病管理范疇；患者復(fù)診時(shí)癥狀體征、檢查結(jié)果、診療方案及時(shí)添加到健康檔案中，真正做到“死檔”變“活檔”。
1.2全科醫(yī)生“專科化”。目前，患者主要集中在三級(jí)醫(yī)院和區(qū)域性大醫(yī)院，基層院、所工作量不飽和，全科醫(yī)生能力是決定雙向轉(zhuǎn)診成功的主要因素之一。針對(duì)這種情況，我們按照全科醫(yī)生“專科化”的思路，根據(jù)篩選出來(lái)的發(fā)病率居前五位慢性病疾病譜，結(jié)合醫(yī)生人數(shù)，制定了培訓(xùn)計(jì)劃，每人對(duì)應(yīng)1—2種疾病，輪流到三級(jí)醫(yī)院專科進(jìn)修半年以上，掌握該疾病的病因病理、診斷治療、發(fā)展轉(zhuǎn)歸、健康教育、注意事項(xiàng)等，有效提升了全科醫(yī)生業(yè)務(wù)素質(zhì)，慢性病診治方案與上級(jí)醫(yī)生基本保持一致，逐步贏得患者的信賴。通過(guò)與三級(jí)醫(yī)院建立聯(lián)系，方便了業(yè)務(wù)指導(dǎo)、會(huì)診、雙向轉(zhuǎn)診的實(shí)施。
1.3細(xì)化慢性病管理。
1.3.1成立慢性病管理團(tuán)隊(duì)。針對(duì)轄區(qū)居民發(fā)病率居前五位的慢性病、對(duì)患者健康威脅極大的疾病（如腫瘤患者）、需醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)助實(shí)施治療措施的慢性病患者成立了對(duì)應(yīng)的慢病團(tuán)隊(duì)做技術(shù)支撐。每個(gè)慢病團(tuán)隊(duì)由兼職的一名醫(yī)生、一名護(hù)士、一名公衛(wèi)人員組成，負(fù)責(zé)1—2種慢性病管理，從健康訪視、咨詢、教育，復(fù)診，個(gè)性化診療方案的制定，會(huì)診，轉(zhuǎn)院，健康檔案的建立、更新、使用等方面全程管理。
1.3.2制定慢性病管理常規(guī)。每個(gè)慢性病團(tuán)隊(duì)按照衛(wèi)生部相關(guān)的防治指南、診療規(guī)范，結(jié)合《國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》，根據(jù)本單位的醫(yī)療資源、服務(wù)群體需求制定每種慢性病管理常規(guī)。內(nèi)容包括：訪視頻次及形式，復(fù)診間隔時(shí)間及項(xiàng)目、安排，健康教育頻次、形式、內(nèi)容，健康知識(shí)知曉、行為方式干預(yù)、治療效果評(píng)估等。管理常規(guī)的落實(shí)實(shí)行團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)制，團(tuán)隊(duì)內(nèi)部分項(xiàng)到個(gè)人，與績(jī)效考核相結(jié)合。
13.3對(duì)患多種（2種以上）慢性病的患者，根據(jù)疾病進(jìn)展程度，評(píng)估當(dāng)前對(duì)其健康危害最大的因素，納入相應(yīng)的慢病團(tuán)隊(duì)進(jìn)行管理，其他疾病對(duì)應(yīng)的團(tuán)隊(duì)協(xié)助治療。
1.3.4發(fā)放便民聯(lián)系卡。慢病團(tuán)隊(duì)給所管理的慢性病患者發(fā)放了便民聯(lián)系卡，卡上有慢病醫(yī)生聯(lián)系方式，患者有健康服務(wù)需求時(shí)，可隨時(shí)撥打慢病醫(yī)生電話，采用不同方式（如電話咨詢、上門服務(wù)、就診、住院等）滿足患者需要。還可憑便民聯(lián)系卡免除掛號(hào)費(fèi)，方便患者就診。
1.3.5簽約責(zé)任醫(yī)師，建立家庭病床。對(duì)篩選出來(lái)長(zhǎng)期臥床、且有治療需求的慢性病患者，與患方簽訂責(zé)任醫(yī)師服務(wù)協(xié)議，慢病團(tuán)隊(duì)按需上門服務(wù)，極大方便了患者。
1.3.6技術(shù)協(xié)作，雙向轉(zhuǎn)診。與上級(jí)醫(yī)院建立了技術(shù)協(xié)作機(jī)制，對(duì)治療效果不理想的慢性病患者，請(qǐng)上級(jí)醫(yī)院專科醫(yī)生進(jìn)行集中會(huì)診指導(dǎo)；對(duì)于診斷不明確、急危重癥需轉(zhuǎn)院患者，由慢性病醫(yī)生聯(lián)系床位，隨救護(hù)車護(hù)接送患者出、入院，對(duì)患者的病情、治療方案、復(fù)診安排、注意事項(xiàng)等進(jìn)行交接，使患者的健康管理具有連續(xù)性。
2 結(jié)果
2.1慢性病管理工作得到了延伸。2013年截止9月底，陳家山社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心共篩選出高血壓患者586人，管理489人，管理率83.4%；糖尿病患者128人，管理121人，管理率94.5；冠心病51人，管理48人，管理率94.1；精腰腿疼130人，管理112人，管理率86%；腦梗64人，管理56人，管理率87.5；工傷74人，職業(yè)病39人，共管理107人，管理率94.6.居民健康知識(shí)知曉率達(dá)90%，慢性病控制率62%、并發(fā)癥發(fā)生率13%。
2.2職工服務(wù)理念轉(zhuǎn)變。通過(guò)以專業(yè)化醫(yī)療拓展、深化慢性病管理，以臨床醫(yī)療促進(jìn)公共衛(wèi)生服務(wù)，全體職工服務(wù)理念、服務(wù)方式發(fā)生了很大轉(zhuǎn)變，由被動(dòng)服務(wù)變主動(dòng)服務(wù)，由“坐堂等診”變“上門入戶”，由面對(duì)患者轉(zhuǎn)為關(guān)注生命的全過(guò)程，明顯提高了患者的滿意度和信任感，患者滿意度由去年同期的88%上升到今年96%。2013年1—9月份門診病人比去年同期增加11196人次，住院病人增加398人次。
2.3有效利用了醫(yī)療資源。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與醫(yī)院人員共用，通過(guò)系統(tǒng)慢性病管理，合理調(diào)配、統(tǒng)籌使每個(gè)班次工作量達(dá)到了飽和，也解決了人員短缺問(wèn)題，使醫(yī)療資源得到了充分的利用。2013年1—6月份總收入，由去年同期的134.37萬(wàn)元增加到了今年的279.14萬(wàn)元，增長(zhǎng)率107.74%。
2.4探索企業(yè)醫(yī)院發(fā)展的一種模式。隨著國(guó)家醫(yī)療體制改革的深入開(kāi)展，對(duì)企業(yè)醫(yī)院的政策依然不明朗，又受企業(yè)經(jīng)濟(jì)效益的影響，致使企業(yè)醫(yī)院發(fā)展遇到了瓶頸。按社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)模式用專業(yè)化醫(yī)療管理慢性病患者，起到了固化、拓展病源，增加營(yíng)業(yè)收入的目的。
3 討論
3.1有效預(yù)防和控制慢性病，是改善民生、推進(jìn)醫(yī)改的重要內(nèi)容，但是面臨著嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)，政府主導(dǎo)、多部門合作、全社會(huì)參與的機(jī)制尚未建立，尤其是企業(yè)醫(yī)院工作的難度很大，需要從基礎(chǔ)建設(shè)、人員編制、設(shè)備投入等多方面給予扶持。
3.2探索社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)與基本醫(yī)療相結(jié)合的方式來(lái)促進(jìn)慢性病管理，既消除了醫(yī)院服務(wù)的被動(dòng)性、局限性，又彌補(bǔ)了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的專業(yè)性不強(qiáng)、不夠深入的現(xiàn)狀。
3.3受醫(yī)學(xué)高校畢業(yè)生就業(yè)價(jià)值觀和企業(yè)用人機(jī)制的影響，慢性病管理工作需要一批扎根基層、樂(lè)于奉獻(xiàn)、善于學(xué)習(xí)的業(yè)務(wù)技術(shù)人才，也急需培養(yǎng)一批具有中、高級(jí)職稱骨干技術(shù)力量。
參考文獻(xiàn)：
[1] 衛(wèi)生部等15部門.中國(guó)慢性病防治工作規(guī)劃（2012—2015年）.衛(wèi)疾控發(fā)[2012]34號(hào).
【關(guān)鍵詞】社區(qū)慢性病；健康教育；體會(huì)
隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)建設(shè)的發(fā)展，生活水平的提高，人口老齡化日益嚴(yán)重，中國(guó)的疾病譜，死亡譜發(fā)生了明顯的變化，以高血壓、糖尿病、冠心病等為主的慢性疾病對(duì)人類健康的影響越來(lái)越突出。因此提高慢性病人群的健康知識(shí)水平，改變其不良生活習(xí)慣，減少并發(fā)癥的發(fā)生，成為目前慢性病防治的重點(diǎn)。開(kāi)展社區(qū)健康教育將疾病預(yù)防的重點(diǎn)落實(shí)到社區(qū)，成為慢性病防治最好的平臺(tái)。
1 臨床資料
1.1 一般資料 選擇我院東坡社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心所管轄的常住居民，以高血壓，糖尿病人為主，其中男102例，女98例，年齡40歲——86歲，高血壓117例，糖尿病83例。
2 健康教育方法
2.1 建立社區(qū)居民健康檔案，通過(guò)門診、社區(qū)巡診、入戶隨訪等方式對(duì)居民的健康狀況和衛(wèi)生知識(shí)水平進(jìn)行評(píng)估。針以高血壓，糖尿病為主的疾病進(jìn)行健康教育。
2.2 具體措施
2.2.1以橫幅、板報(bào)、宣傳欄、宣傳單等進(jìn)行宣傳，積極營(yíng)造良好的社區(qū)醫(yī)療氛圍。定期到社區(qū)，為已建立健康檔案的慢性病人群，進(jìn)行簡(jiǎn)單的健康體檢和相關(guān)健康問(wèn)題的咨詢。
2.2.2定期在醫(yī)院和社區(qū)進(jìn)行一次健康教育講課，講完課，進(jìn)行答疑，進(jìn)行個(gè)性化的指導(dǎo)，并進(jìn)行知識(shí)測(cè)試，內(nèi)容應(yīng)通俗易懂。
2.2.3定期組織專題沙龍，邀請(qǐng)慢性病人群和社區(qū)居民參與，將營(yíng)養(yǎng)飲食，疾病防治，良好生活習(xí)慣等方面知識(shí)傳播給群眾。
2.2.4 定期進(jìn)行隨訪，積極解答健康咨詢問(wèn)題，指導(dǎo)健康行為，鞏固健康教育效果。
3 體會(huì)
慢性病防治和管理是一項(xiàng)長(zhǎng)期而艱巨的任務(wù)，人口老齡化和老年人群的健康以及疾病的防治已成為世界性的公共衛(wèi)生問(wèn)題。我國(guó)是世界老齡人口占據(jù)最多的國(guó)家，也是世界范圍內(nèi)老齡化發(fā)展速度最快的國(guó)家之一，約占12%（國(guó)外約占8%）。因此慢性病的防治工作就顯得尤為重要。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心一方面要面對(duì)慢性病現(xiàn)患病人進(jìn)行治療和管理，另一方面要積極做好管轄社區(qū)健康人群的慢性病預(yù)防工作。對(duì)慢性病進(jìn)行規(guī)范化管理，加強(qiáng)社區(qū)團(tuán)隊(duì)在慢病管理中對(duì)患者生活的干預(yù)、體現(xiàn)指導(dǎo)的權(quán)威性，強(qiáng)化責(zé)任醫(yī)生團(tuán)隊(duì)整體素質(zhì)，對(duì)居民進(jìn)行追蹤式管理，進(jìn)行個(gè)體化健康及疾病管理，使被管理者化被動(dòng)為主動(dòng)，雙方有效合作，營(yíng)造有利于慢性病的環(huán)境，控制和減少慢性病的發(fā)生，從而提高慢性病的綜合防治規(guī)范管理率及檢出率，提高人民群眾的生命質(zhì)量。
參考文獻(xiàn)：
[1] 馮勇.社區(qū)慢性病管理的存在問(wèn)題及工作思路[J].《慢性病學(xué)雜志》.2010（7）：669
關(guān)鍵詞 慢性病 綜合防治 成效
近年來(lái)，我國(guó)高血壓、糖尿病等慢性非傳染性疾病的患病率快速攀升，已成為嚴(yán)重危害居民健康、消耗衛(wèi)生資源的主要疾病［1］。在控制慢性病方面,發(fā)達(dá)國(guó)家成功的經(jīng)驗(yàn)已經(jīng)證明，在社區(qū)以健康促進(jìn)為目的開(kāi)展慢性病綜合防治是最佳的手段［2］。本研究對(duì)2008～2010年某高校社區(qū)部分教職員工高血壓、血糖增高、血脂異常、血尿酸增高的變化情況進(jìn)行了回顧性調(diào)查，旨在探討慢性病綜合防治的成效。
資料與方法
一般資料：該校社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(以下簡(jiǎn)稱“中心”)每年為教職員工進(jìn)行一次健康體檢，建立電子健康檔案。每批次參檢的教職員工其部門、人數(shù)、時(shí)間相對(duì)固定。2008年、2010年3～5月同批次參檢教職工人數(shù)分別為2824人、2719人，其中60歲以上人群平均占總?cè)巳簲?shù)的36.1%。
方法：體檢前向參檢人員發(fā)放“體檢注意事項(xiàng)”單，要求每位參檢者認(rèn)真填寫體檢本上各項(xiàng)個(gè)人資料(含既往病史)，檢查前3天清淡飲食，體檢當(dāng)天空腹(12小時(shí))，高血壓及糖尿病患者常規(guī)服藥。對(duì)每位參檢人員常規(guī)進(jìn)行血壓測(cè)量、血生化檢驗(yàn)等各項(xiàng)檢查。血壓由專業(yè)醫(yī)師測(cè)量2次取平均值計(jì)算；血生化檢驗(yàn)取受檢者空腹肘靜脈血由該院檢驗(yàn)科(應(yīng)用日立7080全自動(dòng)生化分析儀)檢驗(yàn)。體檢完畢由主檢醫(yī)師參考受檢者病史并結(jié)合體檢結(jié)果給出體檢結(jié)論。
分析指標(biāo)：選擇2008年、2010年參檢教職工電子健康檔案結(jié)論中常見(jiàn)慢性病相關(guān)指標(biāo)高血壓、血糖增高、血脂異常及血尿酸增高情況進(jìn)行分析；按不同年齡段將該人群分為3個(gè)組，即＜40歲組、40～60歲組、＞60歲組，對(duì)各組上述慢性病的變化情況進(jìn)行比較。
統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：運(yùn)用健康檔案管理軟件對(duì)2008年、2010年各項(xiàng)體檢結(jié)論及各年齡組的體檢結(jié)論進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，所有計(jì)數(shù)資料用百分率描述，組間率的比較采用U檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)U＞1.96，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
結(jié)果
2010年與2008年相比較，該人群血脂異常及血尿酸增高的檢出率明顯下降(P＜0.01)，高血壓的檢出率稍有下降(P＞0.05)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，血糖增高的檢出率略有上升(P＜0.05)。結(jié)果見(jiàn)表1。
研究結(jié)果還顯示，在不同年齡組中，上述異常檢出率有所不同，2010年與2008年相比較，
討論
以心腦血管疾病為代表的慢性病對(duì)包括教職工在內(nèi)的社區(qū)居民健康構(gòu)成了嚴(yán)重的威脅，慢性病防治已成為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作的重要內(nèi)容之一。近年來(lái)，根據(jù)國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范要求，該“中心”在教職員工中積極開(kāi)展了以慢病管理和健康教育為主導(dǎo)的慢性病綜合防治工作［3］。調(diào)查顯示，經(jīng)過(guò)幾年的努力，該校部分教職員工某些慢性病的檢出率已呈下降趨勢(shì)，尤其血脂異常、血尿酸增高的總檢出率明顯下降，60歲以上老年人群高血壓的檢出率顯著下降。該調(diào)查結(jié)果，一方面表明了部分受檢者上述慢性病得到了有效地控制，另一方面也反映出新發(fā)上述慢病人數(shù)有所減少。因而檢出率的下降，提示某些慢性病的控制率有所提高，社區(qū)慢性病綜合防治工作初顯成效。
調(diào)查結(jié)果還顯示，在40～60歲組的中年教職工中，高血壓及血糖增高的檢出率出現(xiàn)了上升，這也是導(dǎo)致被調(diào)查人群高血壓、血糖增高檢出率居高不下的主要根源。究其原因，40～60歲的中年教職工，正是學(xué)校各部門的中堅(jiān)力量，他們往往承擔(dān)著繁重的教學(xué)、科研、行政工作，精神壓力大，社會(huì)應(yīng)酬相對(duì)多，而缺乏合理的膳食結(jié)構(gòu)，體力活動(dòng)較少；此外，從該“中心”舉辦的歷次“健康俱樂(lè)部”、“健康教育講座”活動(dòng)參與人員大多是年邁的老年人，40～60歲的中年人群接受健康教育的機(jī)會(huì)較少，致使他們的健康保健知識(shí)相對(duì)缺乏。因此需要重視和加強(qiáng)對(duì)這部分人群慢性病的一級(jí)預(yù)防措施，進(jìn)一步推進(jìn)工作場(chǎng)所的健康促進(jìn)［4］，從提高其健康意識(shí)和對(duì)各種慢病知識(shí)的認(rèn)知度、掌握必要的保健知識(shí)入手，促使其改變不良的生活方式和行為，提高其自我保健能力，從而達(dá)到控制慢性病、提高健康水平的目的。
在心腦血管疾病的主要危險(xiǎn)因素中，除了傳統(tǒng)的高血壓、糖尿病、血脂異常因素以外，血尿酸增高是近年來(lái)較為重視的心腦血管疾病的危險(xiǎn)因素之一。有研究認(rèn)為［5～7］，血尿酸濃度與許多心腦血管病危險(xiǎn)因素相關(guān)聯(lián)，尿酸可通過(guò)促進(jìn)脂質(zhì)過(guò)氧化和LDL-C的氧化、誘發(fā)并參與炎癥反應(yīng)、促進(jìn)血小板聚集和激活血小板以及沉積于血管壁、直接損傷血管內(nèi)膜等機(jī)制，在動(dòng)脈粥樣硬化的形成和發(fā)展中起關(guān)鍵作用。因此有專家建議應(yīng)將血尿酸升高視為冠心病和心血管事件的一個(gè)獨(dú)立預(yù)測(cè)因子和促發(fā)因素來(lái)看待，并采取干預(yù)措施予以防治。該調(diào)查資料顯示，在60歲以上的老年人群中，血脂異常、血尿酸增高的檢出率依然沒(méi)有下降，為此要重視老年教職工血脂、血尿酸的變化，通過(guò)有針對(duì)性的健康教育、健康指導(dǎo)，提高他們對(duì)于該類疾病的認(rèn)知和防病意識(shí)，促使他們科學(xué)、合理的飲食，保持良好的生活習(xí)慣，防止慢性病的發(fā)展。
在高校社區(qū)開(kāi)展以慢病管理及健康教育為主導(dǎo)的慢性病綜合防治是提高慢病控制率、降低慢病患病率的有效措施。然而，正如有文獻(xiàn)所述，通過(guò)疾病的發(fā)生情況來(lái)評(píng)價(jià)干預(yù)的效果是一項(xiàng)遠(yuǎn)期的指標(biāo)［8］，慢病防治工作還需要不斷地深入和加強(qiáng)，需要醫(yī)患雙方的共同努力和不懈堅(jiān)持。針對(duì)上述某些慢病控制不佳情況，該“中心”須重點(diǎn)加強(qiáng)對(duì)40～60歲在職教職工高血壓、糖尿病的防治力度，進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)60歲以上離退休教職工血脂異常、血尿酸增高的管理，使慢病防治工作取得更好地成效。
參考文獻(xiàn)
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Abstract： This paper concludes some experience on chronic disease archives management according to the monitoring and evaluation situation of town community chronic disease archives management in Zigong City and discusses the monitoring and evaluation method of chronic disease archive management in order to make a good job of community chronic disease archive monitoring and evaluation.
關(guān)鍵詞： 社區(qū)；慢性病；檔案；管理；督導(dǎo)；評(píng)估
Key words： community；chronic disease；archive；management；monitoring；evaluation
中圖分類號(hào)：R197.1 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1006-4311（2013）23-0319-02
0 引言
慢性非傳染性疾病，主要指常見(jiàn)的四類病：心腦血管疾病、糖尿病、癌癥以及慢性呼吸道疾病。目前中國(guó)確診的慢性病患者已超過(guò)2.6億人，因慢性病導(dǎo)致的死亡占總死亡的85%。慢性病的高發(fā)正在快速消耗社會(huì)積累的財(cái)富，占中國(guó)醫(yī)療費(fèi)用的80%，加強(qiáng)慢性病防治已成為我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生工作當(dāng)務(wù)之急。社區(qū)慢性病防治工作已經(jīng)開(kāi)展幾年，如何使慢病防治檔案在慢性病防治中發(fā)揮作用，是現(xiàn)階段慢性病檔案管理的主要任務(wù)。目前重點(diǎn)慢性病（高血壓和糖尿病）檔案管理還不規(guī)范，影響了基本公共衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量與效率。怎樣才能做好慢性病防治檔案督導(dǎo)評(píng)估呢？根據(jù)我近幾年對(duì)慢病檔案管理工作的體會(huì)，提出以下幾點(diǎn)
意見(jiàn)。
1 制定社區(qū)慢病檔案督導(dǎo)評(píng)估方案
根據(jù)衛(wèi)生部《規(guī)范居民健康檔案管理指導(dǎo)意見(jiàn)》、《國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》、《基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目績(jī)效考核指導(dǎo)意見(jiàn)》等相關(guān)政策文件要求，制定自貢高血壓/糖尿病（重點(diǎn)慢性病）管理督導(dǎo)評(píng)估方案。
2 隨機(jī)抽查
2.1 采用系統(tǒng)抽樣的方法，對(duì)啟用了“四川省社區(qū)衛(wèi)生管理信息系統(tǒng)”、建立了計(jì)算機(jī)管理檔案的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，在慢性病檔案管理列表中隨機(jī)抽取高血壓和糖尿病患者各20名，未建立計(jì)算機(jī)管理檔案的機(jī)構(gòu)，仍然用系統(tǒng)抽樣的方法，從紙質(zhì)檔案中隨機(jī)抽取高血壓和糖尿病患者各20名，檢查檔案管理的質(zhì)量，重點(diǎn)抽查檔案內(nèi)容記載的真實(shí)可靠性、治療有效性、完整性（是否有年檢）。
2.2 隨機(jī)抽取有電話的患者進(jìn)行電話訪談，要求完成電話訪談的高血壓和糖尿病患者各20名。電話詢問(wèn)病人是否接受了社區(qū)醫(yī)生的一年12次隨訪（其中面對(duì)面訪問(wèn)4次），高血壓或糖尿病是否控制，對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是否滿意等。通過(guò)患者的回答判斷慢性病檔案隨訪記錄的真實(shí)性。
3 針對(duì)不同社區(qū)存在的問(wèn)題，加強(qiáng)督導(dǎo)
3.1 因慢病防治隊(duì)伍不穩(wěn)定、兼職、難以保證慢病防治檔案規(guī)范化管理等問(wèn)題，應(yīng)嚴(yán)格按照建立社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)人員配置的要求來(lái)執(zhí)行，穩(wěn)定隊(duì)伍，解決兼職問(wèn)題，加強(qiáng)慢病檔案的規(guī)范化管理。
3.2 加強(qiáng)對(duì)慢性病管理醫(yī)務(wù)人員的專業(yè)培訓(xùn)，完成知識(shí)更新。《國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（2011年版）》，對(duì)各公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目的服務(wù)對(duì)象、內(nèi)容、流程、考核指標(biāo)等提出了明確要求，將“規(guī)范”作為對(duì)基層醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)計(jì)劃，使其掌握服務(wù)技能，規(guī)范提供服務(wù)，保證服務(wù)質(zhì)量。
3.3 堅(jiān)決杜絕一味追求建檔率現(xiàn)象，減少“死檔”。
3.4 堅(jiān)持標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格督導(dǎo)。堅(jiān)持標(biāo)準(zhǔn)是督導(dǎo)工作的前提。檔案的完整性、真實(shí)性與連續(xù)性，是督導(dǎo)工作的主要內(nèi)容。隨機(jī)抽查，對(duì)慢病病人進(jìn)行電話訪問(wèn)，判斷病人對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是否滿意？是否按國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了隨訪？社區(qū)慢病防治最薄弱的環(huán)節(jié)就是隨訪，不按要求隨訪則很難保證轄區(qū)內(nèi)所管理的慢性病病人的隨訪檔案的記載，勢(shì)必造成“動(dòng)態(tài)活檔”變?yōu)椤办o態(tài)死檔”，甚至?xí)霈F(xiàn)應(yīng)付上級(jí)督導(dǎo)檢查而產(chǎn)生大量虛假隨訪記錄檔案。不真實(shí)的隨訪記錄無(wú)法對(duì)病人的全身狀況進(jìn)行評(píng)價(jià)，甚者會(huì)延誤治療。
3.5 建立督導(dǎo)評(píng)估制度。建立督導(dǎo)評(píng)估制度是促進(jìn)慢病防治檔案規(guī)范管理的保證。實(shí)行督導(dǎo)制度的實(shí)踐證明，督導(dǎo)制度的實(shí)施與完善可使社區(qū)受益，病人受益，社區(qū)醫(yī)護(hù)人員受益。每年兩次督導(dǎo)評(píng)估進(jìn)行社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)績(jī)效考核，通過(guò)查閱資料，隨機(jī)抽檢，電話訪談的方法按考核標(biāo)準(zhǔn)打分評(píng)估，得出各社區(qū)慢病檔案管理工作考評(píng)結(jié)果。
4 認(rèn)真履責(zé)，做一名合格的慢性病防治檔案管理督導(dǎo)員
4.1 督導(dǎo)員的工作是用眾人的智慧，集眾人的力量以達(dá)成一組織的任務(wù)和目標(biāo)。作為負(fù)有公共衛(wèi)生服務(wù)指導(dǎo)責(zé)任的疾病預(yù)防控制中心慢病防治督導(dǎo)工作者，要熟悉業(yè)務(wù)，熟練和靈活掌握政策，堅(jiān)持標(biāo)準(zhǔn)，使被督導(dǎo)單位的慢病防治有所改進(jìn)與提高。
4.2 督導(dǎo)也是表率，在要求慢病管理人員怎么做的同時(shí)，自身應(yīng)具備醫(yī)學(xué)知識(shí)，檔案知識(shí)，協(xié)調(diào)與管理能力。不斷充實(shí)自己，不斷掌握新標(biāo)準(zhǔn)，新知識(shí)，時(shí)刻保持學(xué)習(xí)的心態(tài)，了解各地的情況，借鑒他們的優(yōu)勢(shì)。
4.3 督導(dǎo)也是訊息傳達(dá)者：深入基層，“沉下去”做好對(duì)社區(qū)慢病防治進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)，采用現(xiàn)場(chǎng)培訓(xùn)、集中培訓(xùn)方式，確保社區(qū)全科醫(yī)生及時(shí)掌握防治標(biāo)準(zhǔn)，使其明白要做的事情及原因，對(duì)照標(biāo)準(zhǔn)開(kāi)展工作或進(jìn)行有效彌補(bǔ)。
4.4 善于溝通
4.4.1 與機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人溝通 在督導(dǎo)中發(fā)現(xiàn)因社區(qū)機(jī)構(gòu)人力、物力、時(shí)間上的安排不科學(xué)，或一味追求建檔率期望獲得更多財(cái)政撥款等因素，則與社區(qū)負(fù)責(zé)人進(jìn)行溝通，指出必須按國(guó)家公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范進(jìn)行科學(xué)配置達(dá)到要求的指標(biāo)。
4.4.2 與全科醫(yī)生溝通 掌握全科醫(yī)生的心理變化，針對(duì)慢病隨訪工作“采集難、動(dòng)態(tài)難”努力為他們爭(zhēng)取工作開(kāi)展的必須條件，為他們排憂解難，從而更好的開(kāi)展慢病防治工作。如因人員更換，醫(yī)生不熟悉公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范的，督導(dǎo)員應(yīng)及時(shí)進(jìn)行培訓(xùn)，使其盡快掌握工作方法和工作目標(biāo)。如果是經(jīng)辦醫(yī)生個(gè)人行為，在安排的時(shí)間內(nèi)不如實(shí)下居民住宅區(qū)入戶隨訪，而在慢病檔案中隨意“編造”隨訪記錄，則對(duì)醫(yī)生進(jìn)行批評(píng)，糾正錯(cuò)誤的工作態(tài)度；對(duì)屢教不改的，導(dǎo)致病人失訪現(xiàn)象嚴(yán)重的，則應(yīng)將督導(dǎo)評(píng)估結(jié)果明確告知社區(qū)負(fù)責(zé)人，將醫(yī)生的收入與績(jī)效考核掛鉤。
4.5 “督”與“導(dǎo)”相結(jié)合。督則察，通過(guò)督察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)社區(qū)慢性病檔案管理存在的問(wèn)題。工作中，我們應(yīng)淡化“督”的角色，強(qiáng)化“導(dǎo)”的意識(shí)，明確指出改進(jìn)的目標(biāo)與方向。在督與導(dǎo)的過(guò)程中，遵循“到位不越位，建議不決策，指導(dǎo)不領(lǐng)導(dǎo)，參與不指揮”的一般處事原則，營(yíng)造寬松和諧的督導(dǎo)環(huán)境和氛圍。積極引導(dǎo)，推進(jìn)自我完善。
導(dǎo)則疏，善于督導(dǎo)是慢病檔案管理督導(dǎo)工作的落腳點(diǎn)。發(fā)現(xiàn)不足甚至失誤，不是督導(dǎo)的最終目的。督導(dǎo)員應(yīng)就這些不足或失誤，以謙虛、平和的心態(tài)，與社區(qū)醫(yī)生進(jìn)行平等的開(kāi)誠(chéng)布公的溝通、交流和切磋，對(duì)照慢病防治規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)商討克服這些不足或失誤的辦法和措施。要仔細(xì)分析造成慢病檔案不規(guī)范的原因。熱情誠(chéng)懇地幫助和督促社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)搞好慢病檔案的規(guī)范化管理是善導(dǎo)的目的所在。甘為人梯，與社區(qū)醫(yī)生交朋友，特別是對(duì)新來(lái)的醫(yī)生，更應(yīng)該具體指出要盡快熟悉和掌握哪些具體的規(guī)劃與標(biāo)準(zhǔn)，從而更好的進(jìn)入角色，擔(dān)當(dāng)起社區(qū)全科醫(yī)生的職責(zé)。應(yīng)把自己多年積累的經(jīng)驗(yàn)毫無(wú)保留地給予傳授。
4.6 書寫督導(dǎo)記錄，指出問(wèn)題與不足，明確改進(jìn)目標(biāo)。通過(guò)對(duì)不同轄區(qū)社區(qū)慢病防治情況和財(cái)政投入情況，對(duì)不作為或多次督導(dǎo)提出整改意見(jiàn)的責(zé)任人或機(jī)構(gòu)，應(yīng)該糾正其低劣工作表現(xiàn)。對(duì)工作中有改進(jìn)的責(zé)任人或機(jī)構(gòu)，要充分予以肯定，并指出下一步工作目標(biāo)。
4.7 做好信息反饋。督導(dǎo)的職責(zé)除收集基層信息，還應(yīng)及時(shí)將督導(dǎo)中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行總結(jié)分析并及時(shí)向上級(jí)疾控機(jī)構(gòu)反饋，為制訂來(lái)年的督導(dǎo)方案提供科學(xué)依據(jù)，從而使督導(dǎo)方案科學(xué)易行。
5 更新觀念，與時(shí)俱進(jìn)，做一名合格慢病防治檔案督導(dǎo)員
督導(dǎo)員，要不斷完善自我，更好地履行慢性病督導(dǎo)的職責(zé)和義務(wù)，為慢性病防治達(dá)到國(guó)家新防治標(biāo)準(zhǔn)做出應(yīng)有貢獻(xiàn)。
參考文獻(xiàn)：
[1]童慶華.盡職盡責(zé)做好教學(xué)督導(dǎo)工作.華中師范大學(xué)武漢傳媒學(xué)院網(wǎng)頁(yè)，2009-11-24.
為加強(qiáng)慢性病人員醫(yī)藥費(fèi)管理，方便廣大患者就醫(yī)，及時(shí)結(jié)報(bào)醫(yī)藥費(fèi)用，并提供質(zhì)優(yōu)、價(jià)廉、便捷的醫(yī)療服務(wù)。根據(jù)國(guó)家勞動(dòng)和社會(huì)保障部、衛(wèi)生部、國(guó)家中醫(yī)藥管理局頒布的《基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理暫行辦法》，*市勞動(dòng)和社會(huì)保障局《關(guān)于印發(fā)退休人員社會(huì)化管理服務(wù)“11533”工程方案實(shí)施的通知》的有關(guān)規(guī)定，*市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)管理處確定*市北郊衛(wèi)生所(*市楚水社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站)為基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)暨慢性病定點(diǎn)單位。
一、定點(diǎn)楚水社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站介紹
*市楚水社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站為市衛(wèi)生局批準(zhǔn)成立的非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)，市醫(yī)保處確定的慢性病定點(diǎn)單位。常年聘請(qǐng)醫(yī)療專家為廣大參保人員和慢性病患者提供健康保健咨詢，宣傳健康保健知識(shí)，診治相關(guān)疾病。現(xiàn)有醫(yī)療用房626平方米，科室設(shè)置功能齊全,具備X光透視、心電圖、B超和常規(guī)化驗(yàn)、檢查等輔助檢查設(shè)備。
二、對(duì)參保人員和慢性病人員提供以下優(yōu)惠政策：
1、優(yōu)先看病、繳費(fèi)、取藥，一律免收掛號(hào)費(fèi)；
2、檢查費(fèi)、治療費(fèi)一律優(yōu)惠20%；
3、基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品全部實(shí)行讓利優(yōu)惠，視品種不同，優(yōu)惠達(dá)5%-20%；
4、免費(fèi)與慢性病人員建立病歷檔案和結(jié)算檔案，以及慢性病人信息聯(lián)系卡和上門服務(wù)滿意度回執(zhí)卡；
5、設(shè)立慢性病購(gòu)藥服務(wù)電話和醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算查詢服務(wù)電話。對(duì)患有醫(yī)保慢性病及長(zhǎng)期癱瘓?jiān)诖玻袆?dòng)不便的醫(yī)保退休人員實(shí)行定期送醫(yī)送藥和醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算上門服務(wù)；
6、對(duì)慢性病人員一律由專家門診提供定期或不定期醫(yī)學(xué)咨詢和用藥指導(dǎo)服務(wù)。
7、對(duì)已審批的慢性病人就診，使用基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄內(nèi)需自付的20%以下的乙類藥品直接按甲類結(jié)算。
三、就診、報(bào)銷辦法
慢性病患者憑醫(yī)療保險(xiǎn)病歷、慢性病審批表（或?qū)徟ǎC卡到楚水社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站就醫(yī)。服務(wù)站與醫(yī)保處實(shí)行微機(jī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，病人只需繳納自負(fù)部份費(fèi)用，報(bào)銷部份不需繳納，由服務(wù)站直接與醫(yī)保處結(jié)算。具體標(biāo)準(zhǔn)為
1、在職人員累計(jì)自負(fù)800元以上的費(fèi)用，個(gè)人自負(fù)40%，統(tǒng)籌基金報(bào)銷60%。即在職人員在800元以內(nèi)的費(fèi)用全部由患者個(gè)人繳費(fèi)，超過(guò)800元以上的費(fèi)用個(gè)人按40%繳費(fèi)。
2、退休人員累計(jì)自負(fù)500元以上的費(fèi)用，個(gè)人自負(fù)40%，統(tǒng)籌基金報(bào)銷60%。即退休人員在500元以內(nèi)的費(fèi)用全部由患者個(gè)人繳費(fèi)，超過(guò)500元以上的費(fèi)用個(gè)人按40%繳費(fèi)。
關(guān)鍵詞：慢性病；兒童；疾病管理
兒童慢性病已成為全球廣泛關(guān)注的公共衛(wèi)生問(wèn)題之一。慢性病不僅對(duì)兒童自身造成極大的影響，而且還會(huì)影響家庭功能正常運(yùn)轉(zhuǎn)。因此，對(duì)慢性病兒童的疾病管理顯得尤為重要。本文通過(guò)閱讀大量相關(guān)文獻(xiàn)，在總結(jié)前人研究的基礎(chǔ)上，對(duì)慢性病兒童的疾病管理現(xiàn)狀和管理行為進(jìn)行探究，以尋求目前國(guó)內(nèi)外在兒童疾病管理上最為行之有效的干預(yù)措施，為兒童慢性病系統(tǒng)管理提供借鑒。
1兒童慢性病現(xiàn)狀
自20世紀(jì)70年代以來(lái)，伴隨著醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變，"健康危險(xiǎn)因素"評(píng)價(jià)的方法開(kāi)始應(yīng)用于慢性病發(fā)病率和死亡率的定量研究中[1]，但大量的研究報(bào)道均已成年慢性病患者為主，而慢性病兒童的相關(guān)研究較少。上世紀(jì)80年代，西方發(fā)達(dá)國(guó)家中期流行病學(xué)調(diào)查顯示兒童慢性病患病率為10～20%[2]，至2005年已經(jīng)升到20～30%，其中美國(guó)約31%的兒童患有一種或一種以上的慢性病[3]。近年來(lái)，我國(guó)兒童慢性病的患病率和發(fā)病率在逐漸上升且慢性病低齡化日益顯著，2002年我國(guó)學(xué)齡兒童中，糖尿病患者達(dá)59萬(wàn)人，血脂異常者達(dá)563萬(wàn)人，高血壓患者達(dá)1700萬(wàn)人。15～17歲少年中，高血壓患病率達(dá)7%，糖尿病患病率為2.3%，血脂異常率為2.2%[4]。國(guó)內(nèi)各地的研究表明肥胖和糖尿病是慢性病中較為突出的問(wèn)題，另外據(jù)國(guó)際肥胖專家工作組提供的數(shù)據(jù)以及WTO的疾病負(fù)擔(dān)報(bào)告，目前全球兒童超重率接近10%，肥胖率為2%～3%[5]，而肥胖兒童患高血壓、血脂紊亂癥和高胰島素血癥的風(fēng)險(xiǎn)分別是非肥胖兒童的4.5倍、7.1倍和12.6倍[6]。據(jù)預(yù)測(cè)，到2015年全球范圍內(nèi)大約6.23億5歲以下兒童和12億5～14歲兒童將患有慢性病[7]。
2疾病管理概念及模式
美國(guó)疾病管理協(xié)會(huì)（DMAA）指出：疾病管理是一種通過(guò)整合性醫(yī)療資源的介入與溝通來(lái)提高患者自我照護(hù)效果的照護(hù)系統(tǒng)。疾病管理的目標(biāo)是達(dá)到健康照護(hù)體系的快速整合、保障健康照護(hù)產(chǎn)生符合成本效益的原則、改善健康照護(hù)咨詢系統(tǒng)、增加健康照護(hù)提供改善品質(zhì)的動(dòng)機(jī)、推行醫(yī)療資源利用審查的觀念，提高資源利用效率等[8]。慢性病管理的實(shí)質(zhì)是三級(jí)預(yù)防工作的具體落實(shí)，即疾病前的病因預(yù)防，疾病早期發(fā)現(xiàn)，早期診斷和治療，預(yù)防殘疾和死亡，綜合康復(fù)和護(hù)理[9]。
3慢性病兒童疾病管理現(xiàn)狀研究
3.1 慢性病兒童社會(huì)管理 在國(guó)外，特殊保健需求服務(wù)中的個(gè)人服務(wù)通過(guò)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)合作對(duì)患兒及其家庭進(jìn)行連續(xù)性的護(hù)理支持，使患兒比其他普通孩子更容易得到醫(yī)學(xué)專家和保健醫(yī)生的訪問(wèn)，對(duì)潛在的健康威脅進(jìn)行干預(yù)和監(jiān)測(cè)，并專門為慢性病患兒及家庭設(shè)立網(wǎng)絡(luò)機(jī)構(gòu)，提供各種信息和網(wǎng)絡(luò)交流，以提高護(hù)理治療的依從性，形成良好的慢性病管理[10]。目前，我國(guó)慢性病管理的工作重點(diǎn)已從治療為主轉(zhuǎn)向預(yù)防為主、防治結(jié)合，實(shí)現(xiàn)衛(wèi)生發(fā)展重點(diǎn)和方式的轉(zhuǎn)變。但我國(guó)慢性病衛(wèi)生服務(wù)不能滿足日益增長(zhǎng)的慢性病兒童的管理需求，還需要更多的政府經(jīng)費(fèi)支持與有效的管理模式，來(lái)解決我國(guó)醫(yī)療服務(wù)提供與衛(wèi)生服務(wù)需求之間的矛盾。
3.2慢性病兒童醫(yī)院管理 在國(guó)外有專門針對(duì)兒童慢性病的疾病管理機(jī)構(gòu)，其中兒科哮喘疾病管理項(xiàng)目的調(diào)查研究中顯示，參加衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目的兒童與沒(méi)有參加的相比住院率減低了34%，急診率降低了8%[11]。我國(guó)大多數(shù)醫(yī)院對(duì)慢性病患兒實(shí)行以治療為主，形成醫(yī)生為主導(dǎo)，父母為輔助作用及慢性病兒童為被動(dòng)的治療模式。近年來(lái)對(duì)院內(nèi)慢性病兒童的管理方式有了一定的改善。在我國(guó)部分社區(qū)針對(duì)慢性病兒童的疾病管理，醫(yī)護(hù)人員及科研人員已經(jīng)開(kāi)展對(duì)慢性病患者及其父母的干預(yù)性研究，并對(duì)其提供免費(fèi)健康咨詢服務(wù)和健康教育講座，有的社區(qū)醫(yī)院通過(guò)檔案記載，對(duì)慢性病患兒定期進(jìn)行家庭訪視并建立檔案跟蹤系統(tǒng)，以便醫(yī)護(hù)人員對(duì)患兒的家庭進(jìn)行定期跟蹤治療，及時(shí)解答疑問(wèn)。有關(guān)研究表明通過(guò)健康教育、幫助家庭建立支持網(wǎng)絡(luò)及定期隨訪是對(duì)慢性病進(jìn)行護(hù)理干預(yù)的主要措施[12]。
3.3慢性病兒童家庭管理 外國(guó)學(xué)者Knafl提出了家庭疾病管理的5種模式，即TAESF理論（Thriving樂(lè)觀、Accommodating適應(yīng)、Enduring忍耐、Struggling矛盾及Floundering悲觀），并且提出這種家庭管理模式是隨著時(shí)間推移，及家庭成員疾病進(jìn)程而改變的，其變化的目的是使疾病對(duì)家庭生活的不良影響降低到最大程度[13]。
國(guó)內(nèi)研究證明[14]，和諧的家庭氣氛能讓孩子在與家人、同學(xué)的交互過(guò)程中產(chǎn)生安全感，增強(qiáng)慢性病患兒的自我意識(shí)，有利于慢性病兒童的疾病管理。目前家庭病床服務(wù)模式、個(gè)案化家庭管理、以家庭為中心的護(hù)理模式在我國(guó)已經(jīng)開(kāi)展。但是我國(guó)的慢性病患兒家庭管理仍然沒(méi)有行之有效的管理措施，大多數(shù)的研究只是針對(duì)影響慢性病兒童家庭影響因素進(jìn)行探討。
3.4慢性病兒童自我管理 我國(guó)相關(guān)學(xué)者[15]研究指出，對(duì)慢性病患兒進(jìn)行適時(shí)適當(dāng)?shù)慕】到逃靶兄行У母深A(yù)措施，可以明顯的提高慢性病兒童的自我管理水平。然而我國(guó)在兒童、青少年領(lǐng)域開(kāi)展的自我管理甚少，特別是自我管理的問(wèn)卷編制、測(cè)量評(píng)估等方面還是比較匱乏。
4結(jié)論
綜上所述，我國(guó)目前慢性病防治方案和規(guī)范化的組織管理還在完善之中，慢性病兒童的預(yù)防和控制是今后一個(gè)時(shí)期衛(wèi)生工作的重點(diǎn)。兒童慢性病的疾病管理不單單是需要社會(huì)、家庭、醫(yī)護(hù)人員、個(gè)人進(jìn)行干預(yù)，而是需要一個(gè)整體的共同努力來(lái)實(shí)現(xiàn)"人人參與、人人享有 "的防治策略，以提高慢性病兒童的管理水平及生活質(zhì)量。因此，筆者認(rèn)為首先應(yīng)建立兒童慢性病完整的醫(yī)療服務(wù)體系。①兒童慢性病的管理要做到預(yù)防與治療相結(jié)合，照護(hù)與干預(yù)相銜接，使家庭、個(gè)人和社會(huì)達(dá)到平衡，促進(jìn)整個(gè)社會(huì)的可持續(xù)發(fā)展。②應(yīng)通過(guò)家庭的有效管理方式，使患兒更快地適應(yīng)家庭社會(huì)生活以改善慢性病兒童的生活質(zhì)量。③應(yīng)挖掘慢性病兒童優(yōu)勢(shì)品質(zhì)，加強(qiáng)克服困難的自我能力。④應(yīng)提升醫(yī)護(hù)人員的整體素質(zhì)，更好的服務(wù)于慢性病兒童。
參考文獻(xiàn)：
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【關(guān)鍵詞】老年人；健康管理；情況調(diào)查；衛(wèi)生服務(wù)中心
【中圖分類號(hào)】R587 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1004-7484（2013）11-0873-02
健康管理主要是指對(duì)群體、個(gè)體的健康情況進(jìn)行的全方面分析、監(jiān)測(cè)、評(píng)估，并對(duì)其提供相應(yīng)的健康咨詢和指導(dǎo)，以及干預(yù)健康危險(xiǎn)因素的全過(guò)程。本組研究隨機(jī)抽取雙流縣700位65歲以上老年人進(jìn)行調(diào)查研究，分析農(nóng)村老年人的健康水平及其健康管理情況，現(xiàn)報(bào)告如下。
1 資料與方法
1.1 研究對(duì)象
本組研究中所涉及的調(diào)查對(duì)象是2010年3月-2012年6月期間，在雙流縣隨機(jī)抽取的700位老年人，所有對(duì)象均符合以下入選標(biāo)準(zhǔn)：①年齡>65歲；②當(dāng)?shù)爻Ｗ∪丝冢虎鄄淮嬖诮涣髡系K或語(yǔ)言理解障礙。其中男性362位，女性338位；年齡在66歲至92歲之間，平均年齡（76.54±3.04）歲。
1.2 方法
調(diào)查問(wèn)卷主要針對(duì)調(diào)查對(duì)象的一般情況、健康狀況和健康管理【1】現(xiàn)狀進(jìn)行，①一般情況：主要包括老年人的性別、年齡、文化程度、居住方式、婚姻狀況、醫(yī)療費(fèi)用支出、收入水平等。②健康狀況：主要包括老年人的自我健康情況評(píng)價(jià)、患有的慢性病情況、兩周患病率和就診率。③健康管理：主要包括老年人的體檢情況、健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和健康干預(yù)情況。
由經(jīng)過(guò)統(tǒng)一培訓(xùn)的人員入戶對(duì)老年人進(jìn)行調(diào)查，調(diào)查研究前向調(diào)查對(duì)象說(shuō)明調(diào)查的目的和意義【2】，對(duì)象知情并同意后，調(diào)查人員口述調(diào)查問(wèn)卷的內(nèi)容，并填寫老年人的回答結(jié)果。
1.3 統(tǒng)計(jì)分析
采用SPSS15.0統(tǒng)計(jì)軟件分析、處理，計(jì)數(shù)資料采用、卡方檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，P
2 結(jié)果
2.1 健康狀況
經(jīng)本組研究分析，其中148名患者的自我健康評(píng)價(jià)狀況較好，占21.1%，一般331名，221名較差。其中有34.5%的老年人患有一種慢性疾病，患有兩種慢性疾病的患者占16.9%，5.8%的老年人合并三種以上慢性疾病，老年人所患有的疾病依次為高血壓、糖尿病、關(guān)節(jié)炎、胃病、慢性支氣管炎。患有慢性疾病的老年人兩周的患病率為36.2%，就診率為26.3%，非慢性病老年人兩周的患病率為19.2%，就診率為16.0%，二者比較，P均
2.2 健康管理
研究中調(diào)查的老年人進(jìn)行健康體檢的比例高，其中有681例（97.2%）老年人建立健康檔案，多數(shù)老年人了解自身患有的糖尿病、高血壓等慢性疾病。高血壓患者602例，糖尿病患者472例。已經(jīng)在縣里各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及覆蓋的社區(qū)展開(kāi)個(gè)體化健康咨詢的工作，其中有621例（88.7%）的老年人每年接受過(guò)2次以上的健康教育活動(dòng)，能夠自行閱讀健康教育資料的老年人占35.1%。有604例（86.2%）的老年人已經(jīng)開(kāi)始采用改變生活方式的手段來(lái)控制慢性疾病，大多數(shù)老年人選擇在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就診治療，詳見(jiàn)表1。
3 討論
健康管理理念首先在美國(guó)提出，目的是為了遏制不斷增加的醫(yī)療費(fèi)用，平衡不斷增長(zhǎng)的醫(yī)療健康需求和有限的醫(yī)療資源間的矛盾[6]。健康管理，就是針對(duì)健康需求，對(duì)健康資源進(jìn)行計(jì)劃、組織、指揮、協(xié)調(diào)和控制的過(guò)程，也就是對(duì)個(gè)體和群體健康進(jìn)行全面監(jiān)測(cè)、分析、評(píng)估、提供健康咨詢和指導(dǎo)及對(duì)健康危險(xiǎn)因素進(jìn)行干預(yù)的過(guò)程[7]。健康管理是基本醫(yī)療衛(wèi)生保障不斷發(fā)展的一個(gè)必然趨勢(shì)，它能夠更有效地保障個(gè)人健康、降低醫(yī)療費(fèi)用、提高醫(yī)療資源利用率。
3.1 為轄區(qū)老年人建立有效的家庭檔案：利用老年人上社區(qū)就診或服務(wù)站人員下居委會(huì)開(kāi)展健康教育大課堂或義診時(shí)建立老年人家庭檔案，建立真實(shí)完整的檔案并對(duì)老年人的生活方式和健康狀況進(jìn)行評(píng)估并做出相應(yīng)的健康指導(dǎo)。
3.2 健康狀況良好的老年人健康管理：對(duì)于健康狀況良好的老年人，鼓勵(lì)他們積極參加老年協(xié)會(huì)、老年大學(xué)等組織活動(dòng)或者積極參加轄區(qū)居委會(huì)舉辦的適合老年人的文體活動(dòng)。幫助他們改變?cè)械牟涣忌盍?xí)慣，建立健康的生活方式，培養(yǎng)個(gè)人愛(ài)好和興趣，豐富生活。健康教育： 調(diào)查期間發(fā)放健康知識(shí)小冊(cè)子、每個(gè)月舉辦健康講座、健康咨詢、在社區(qū)海報(bào)和黑板報(bào)上進(jìn)行宣傳教育，同時(shí)勸導(dǎo)老年人加入規(guī)范的健康管理以利于其健康行為的建立。老年人發(fā)胖不僅給日常生活帶來(lái)不便，而且會(huì)誘發(fā)或并發(fā)常見(jiàn)慢性病，如高血壓、糖尿病、冠心病、腦血管病、高脂血癥、脂肪肝等。
3.3 患有慢性病的老年人健康管理：為患有慢性病的老年人建立慢性病檔案。針對(duì)每個(gè)老年人的健康問(wèn)題制定個(gè)性化干預(yù)措施并正確指導(dǎo)。幫助他們建立健康的生活方式，積極治療已患疾病，防止疾病進(jìn)一步發(fā)展，預(yù)防并發(fā)癥，提高生活質(zhì)量。
3.4 有心理和精神問(wèn)題的老年人健康管理：對(duì)患有焦慮和抑郁癥的老年人應(yīng)采取必要的心理疏導(dǎo)。采用上門或電話隨訪等形式和老人談心，使他們感到有人關(guān)心和重視他們，重新樹(shù)立生活的信心。對(duì)患有腦衰弱綜合征的老人，鼓勵(lì)他們參加一些溫和的體育鍛煉，如散步、慢跑、打太極拳等，做些力所能及的家務(wù)活兒，參加適合老人的社會(huì)活動(dòng)等。針對(duì)患有離退休綜合征和空巢綜合征的老人，應(yīng)積極開(kāi)導(dǎo)他們保持心態(tài)平衡，鼓勵(lì)他們參加老年協(xié)會(huì)、老年大學(xué)等組織，做一些老年人力所能及的義務(wù)工作，豐富生活。針對(duì)患有老年期癡呆的老人，應(yīng)多和老人的兒女溝通，叮囑他們看護(hù)好老人，多關(guān)心老人的生活，確保老人各方面的安全。
綜上，加強(qiáng)社區(qū)老年人健康管理，可以指導(dǎo)和促使老年人建立健康的生活方式，預(yù)防一部分老年人慢性病的發(fā)生，減緩老年人慢性病的發(fā)展，減輕老年人身體和精神的痛苦，減少致殘率和致死率。隨著人口老齡化的加劇，社區(qū)老年人健康管理已成為社區(qū)衛(wèi)生工作的重中之重，有待于進(jìn)一步提高和完善，從而提高老年人的生存質(zhì)量，減輕家庭和社會(huì)的負(fù)擔(dān)。
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關(guān)鍵詞：精神分裂癥；慢性病管理模式；意義
精神分裂癥的病程緩慢遷延，青壯年多發(fā)，致殘性大、復(fù)發(fā)率高、治愈率低，發(fā)病機(jī)制目前尚不明確。一般認(rèn)為，患者的精神癥狀、病程、療程、用藥種類、管理方式、經(jīng)濟(jì)狀況、社會(huì)支持等各項(xiàng)因素能夠影響其生活質(zhì)量[1]。本文現(xiàn)對(duì)2013年3月～2014年3月在我院治療并且痊愈出院的精神分裂癥患者73例分別實(shí)施慢性病管理模式與常規(guī)管理模式，效果顯著，現(xiàn)報(bào)道如下。
1 資料與方法
1.1一般資料 選取2013年3月～2014年3月在我院治療并且痊愈出院的精神分裂癥患者73例，分為39例研究組與34例對(duì)照組。研究組：男20例，女19例，均齡（31.25±5.13）歲，病程（3.03±0.14）年；對(duì)照組：男19例，女15例，均齡（32.44±3.56）歲，病程（3.37±0.63）年。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合CCMD-3公布的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②處于康復(fù)期；③未見(jiàn)軀體疾病、藥物依賴或酒精依賴；④家中有家屬負(fù)責(zé)照料患者的生活起居，可以提供詳細(xì)的生活信息；⑤知情同意。兩組患者病情、病程、年齡等基本資料差異較小，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。
1.2方法 對(duì)照組實(shí)施常規(guī)管理模式，即建立隨訪檔案，維持必要的用藥指導(dǎo)，指導(dǎo)患者家屬注意觀察不良反應(yīng)與藥物療效，定期給予復(fù)診指導(dǎo)。研究組實(shí)施慢病管理模式，干預(yù)工作主要包括以下內(nèi)容：①專職管理人員全面分析患者的基本資料，例如年齡、性別、職業(yè)、病情，建立完整的病例檔案；②加強(qiáng)病案管理人員與社區(qū)醫(yī)生關(guān)于精神分裂癥早期診斷、臨床治療、護(hù)理干預(yù)等方面的培訓(xùn)；③由于精神科責(zé)任醫(yī)師、專職的護(hù)理人員與經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的社區(qū)醫(yī)生組成一支慢性病管理模式小組，與患者家屬主動(dòng)配合，在建立相應(yīng)的病例檔案后給予患者定期的健康干預(yù)，內(nèi)容包括生存技能鍛煉、自我監(jiān)控病情技能培訓(xùn)、健康教育、自我服藥培訓(xùn)等。即患者出院后，進(jìn)行電話隨訪2次/月，詳細(xì)記錄、整理、比對(duì)隨訪內(nèi)容，督促患者定時(shí)復(fù)診檢查，并且給予生活方式與疾病護(hù)理方式的科學(xué)指導(dǎo)，并且在病例檔案上登記咨詢問(wèn)題；定期開(kāi)展知識(shí)講座，由精神科的專業(yè)醫(yī)師介紹治療成功的病例，現(xiàn)場(chǎng)解答各種問(wèn)題[2]。
1.3觀察指標(biāo) 根據(jù)PANSS評(píng)分與SDSS評(píng)分量表掌握患者的生活狀況與健康狀況，對(duì)比兩組患者惡化情況與復(fù)況。
1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 對(duì)本文所得實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)均采用SPSS 12.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行檢驗(yàn)，所得計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，所得計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P
2 結(jié)果
2.1PANSS評(píng)分 干預(yù)前，兩組患者的PANSS評(píng)分分別為（47.53±6.27）、（48.13±5.44）；干預(yù)后，兩組患者的PANSS評(píng)分分別為（41.08±2.48）、（53.17±6.04）。研究組的PANSS評(píng)分顯著少于對(duì)照組，患者癥狀改善顯著，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P
2.2SDSS評(píng)分 研究組干預(yù)前后的SDSS評(píng)分為（13.85±3.27）、（9.24±2.34）；對(duì)照組干預(yù)前后的SDSS評(píng)分為（14.55±3.19）、（17.81±4.06），兩組患者SDSS評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P
2.3惡化、復(fù)發(fā) 研究組惡化3例（7.69%），復(fù)發(fā)2例（5.12%）；對(duì)照組惡化10例（29.41%），復(fù)發(fā)8例（23.52%）。兩組患者惡化率與復(fù)發(fā)率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P
3 討論
臨床研究表明，精神分裂癥患者屬于一類特殊人群，其出院后還需在家維持長(zhǎng)期的鞏固治療，一旦出院，患者就會(huì)于醫(yī)院管理環(huán)境中直接脫離，其疾病護(hù)理效果、遵醫(yī)行為是否堅(jiān)持、人際關(guān)系是否適應(yīng)、社會(huì)功能是否恢復(fù)等問(wèn)題均于最終康復(fù)效果直接相關(guān)。因此，精神分裂癥患者出院后如何預(yù)防疾病復(fù)發(fā)或惡化仍是一項(xiàng)非常棘手的現(xiàn)實(shí)問(wèn)題[3]。本研究中針對(duì)研究組患者實(shí)施了慢性病管理模式，由專職護(hù)理人員、精神科的責(zé)任醫(yī)師與社區(qū)醫(yī)生組成管理隊(duì)伍，在社區(qū)衛(wèi)生室建立相應(yīng)的病例檔案，通過(guò)醫(yī)院-社區(qū)醫(yī)生-患者家庭的管理模式建立良好的幫扶關(guān)系，及時(shí)解決鞏固期間患者出現(xiàn)的問(wèn)題，針對(duì)性的提供解決方案，保證患者在寬松、舒適、自由的環(huán)境中接受康復(fù)治療，進(jìn)而改善臨床癥狀，預(yù)防疾病復(fù)發(fā)，鞏固臨床療效。本研究中，實(shí)施慢性病管理模式的研究組PANSS評(píng)分（41.08±2.48）與SDSS評(píng)分（9.24±2.34）顯著低于實(shí)施常規(guī)管理模式的對(duì)照組（53.17±6.04）、（17.81±4.06），兩組患者PANSS評(píng)分與SDSS評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P
綜上所述，精神分裂癥患者出院后實(shí)施慢性病管理模式可以改善患者生活能力與社會(huì)能力，穩(wěn)定病情，預(yù)防復(fù)發(fā)，效果良好。
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【關(guān)鍵詞】全科醫(yī)療模式；慢性病；防治
【中圖分類號(hào)】R-1 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】1671-8801（2014）04-0259-02
現(xiàn)階段人們生活水平逐漸得到提升，飲食結(jié)構(gòu)也發(fā)生了很大變化，再加上老齡化人口越來(lái)越多，進(jìn)而導(dǎo)致社區(qū)內(nèi)出現(xiàn)越來(lái)越多的慢性病病例[1]。其中糖尿病和高血壓是比較常見(jiàn)的慢性疾病，發(fā)病率非常高，對(duì)老年患者的生活質(zhì)量造成很大影響。全科醫(yī)療處于衛(wèi)生服務(wù)的金字塔底層，處理的多為常見(jiàn)健康問(wèn)題，其利用最多的是社區(qū)和家庭的衛(wèi)生資源，以低廉的成本維護(hù)大多數(shù)民眾的健康，并干預(yù)各種無(wú)法被專科醫(yī)療治愈的慢性疾患及其導(dǎo)致的功能性問(wèn)題。為了控制慢性病的發(fā)病率，我社區(qū)實(shí)施全科醫(yī)療模式，并獲得了滿意的效果，現(xiàn)總結(jié)如下。
1資料與方法
1.1臨床資料
我街道內(nèi)的常住人口大約2.18萬(wàn)人，流動(dòng)人口約2000人，其中有5125人超過(guò)60歲，占有率達(dá)23.51%，高血壓和糖尿病患者分別有1372名、451名，約占常住人口的6.3%、2.1%。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心共有18名醫(yī)護(hù)人員，其中醫(yī)生7人，護(hù)理人員4名，公共衛(wèi)生人員3名，管理人員4名。每季新增高血壓和糖尿病患者各位62人、95人。實(shí)施前各項(xiàng)一般資料均無(wú)顯著性差異，可進(jìn)行比較分析。
1.2實(shí)施方法
在社區(qū)內(nèi)開(kāi)展全科醫(yī)療模式主要是從多方面對(duì)社區(qū)內(nèi)存在問(wèn)題進(jìn)行改進(jìn)和強(qiáng)化。（1）社區(qū)領(lǐng)導(dǎo)：需加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)對(duì)社區(qū)衛(wèi)生工作的認(rèn)識(shí)度和不斷的更新思想才能保障開(kāi)展各項(xiàng)工作的順利進(jìn)行，協(xié)助慢性病防治工作逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)檎C合管理。通過(guò)社區(qū)領(lǐng)導(dǎo)重新整合社區(qū)工作人員和醫(yī)務(wù)人員，并對(duì)其進(jìn)行相應(yīng)的崗前培訓(xùn)；（2）社區(qū)群眾：因?yàn)樵趯?duì)社區(qū)進(jìn)行隨訪過(guò)程中，需要調(diào)查社區(qū)部分居民的健康情況、飲食情況、生活狀況，會(huì)受到一些居民的排斥，因此有效開(kāi)展社區(qū)慢性病的防治工作離不開(kāi)社區(qū)群眾的大力支持[2]。可以通過(guò)人口調(diào)查、居委會(huì)收取衛(wèi)生費(fèi)等手段收集相關(guān)的家庭資料；（3）針對(duì)性防治：讓社區(qū)居民加強(qiáng)對(duì)血糖升高、血壓升高、肥胖、超重等方面的掌握程度，并了解不合理膳食、使用煙草、飲酒過(guò)量和運(yùn)動(dòng)量不足對(duì)身體產(chǎn)生的影響，做到早診斷、早治療，降低社區(qū)內(nèi)的發(fā)病率、病殘率和病死率，從而提升居民的生活質(zhì)量；（4）強(qiáng)化實(shí)施：分級(jí)制度管理不同人群。針對(duì)一般人群需宣傳衛(wèi)生知識(shí)，加強(qiáng)健康教育，養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣。針對(duì)高危人群可采用職工定期檢查、社區(qū)免費(fèi)體檢和醫(yī)療結(jié)構(gòu)的診療活動(dòng)進(jìn)行登記和篩查，對(duì)其進(jìn)行相應(yīng)的干預(yù)工作。
1.3觀察指標(biāo)
觀察實(shí)施前與實(shí)施后的每季新增慢性病發(fā)生率、慢性病控制滿意率、平均每月醫(yī)療費(fèi)用支出、群眾知曉升高率。
1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理
2結(jié)果
實(shí)施后全科醫(yī)療模式后，每季新增慢性病發(fā)生率、慢性病控制滿意率、平均每月醫(yī)療費(fèi)用支出、群眾知曉升高率均優(yōu)于實(shí)施前，差異比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P
3討論
全科醫(yī)療模式屬于一種協(xié)作式、高素質(zhì)、人性化的醫(yī)療保健服務(wù)，具有持續(xù)性和綜合性的服務(wù)特點(diǎn)，主要以社區(qū)為范圍、以家庭為單位和以患者為中心的醫(yī)療模式[3]。社區(qū)全科醫(yī)生工作的一個(gè)特點(diǎn)是上門服務(wù)，全科醫(yī)生常以家訪的形式上門處理家庭的病人，根據(jù)病人的各自不同的情況建立各自的家庭病床和各自的醫(yī)療檔案。全科醫(yī)療負(fù)責(zé)健康時(shí)期、疾病早期乃至經(jīng)專科診療后無(wú)法治愈的各種病患的長(zhǎng)期照顧，其宗旨關(guān)注的中心是人而不是病，無(wú)論其服務(wù)對(duì)象有無(wú)疾病或病患，全科醫(yī)療都要為其提供令人滿意的照顧，也即它對(duì)自己的“當(dāng)事人”具有不可推卸的責(zé)任。因此，全科醫(yī)師類似于“醫(yī)學(xué)服務(wù)者”與“管理者”，其工作遵循“照顧”的模式，其責(zé)任既涉及醫(yī)學(xué)科學(xué)，又延及與這種服務(wù)相關(guān)的各個(gè)專業(yè)領(lǐng)域（包括醫(yī)學(xué)以外的行為科學(xué)、社會(huì)學(xué)、人類學(xué)、倫理學(xué)、文學(xué)、藝術(shù)學(xué)等），其最高價(jià)值既有科學(xué)性，又顧及服務(wù)對(duì)象的滿意度，即充分體現(xiàn)了醫(yī)學(xué)的藝術(shù)性方面。此外，隨著社會(huì)進(jìn)步和民眾健康需求的增加，基層醫(yī)療的公平性、經(jīng)濟(jì)性與可及性日益顯現(xiàn)，也成為全科醫(yī)療中重要的價(jià)值之一。
表1全科醫(yī)療模式實(shí)施前后的成效比較
本次研究結(jié)果顯示，實(shí)施后的每季新增慢性病發(fā)生率、慢性病控制滿意率、平均每月醫(yī)療費(fèi)用支出、群眾知曉升高率均優(yōu)于實(shí)施前，差異比較存在差異（P
【參考文獻(xiàn)】
[1]陳小萍.社區(qū)慢性病防治的全科醫(yī)療模式和效果分析[J].健康必讀（中旬刊），2013，12（10）：46-47.
1材料與方法
1.1對(duì)象
選擇浦東新區(qū)10個(gè)經(jīng)濟(jì)相對(duì)發(fā)達(dá)并完成了15歲以上居民健康檔案的城市化社區(qū)為研究現(xiàn)場(chǎng)，按居委會(huì)數(shù)的10%抽樣，共抽取了26個(gè)居委會(huì)，其中全部15歲以上高血壓、糖尿病患者為研究樣本。
1.2方法
1.2.1主要干預(yù)措施本次社區(qū)衛(wèi)生定向服務(wù)管理模式的主要干預(yù)措施包括：① 建立社區(qū)慢性病防治領(lǐng)導(dǎo)小組和技術(shù)指導(dǎo)小組，確定社區(qū)的責(zé)任單位和責(zé)任人。慢性病防治領(lǐng)導(dǎo)小組負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)解決高血壓、糖尿病患者管理中各種問(wèn)題；技術(shù)指導(dǎo)小組負(fù)責(zé)對(duì)實(shí)施管理的專業(yè)人員進(jìn)行培訓(xùn)及定期收集資料，評(píng)價(jià)和調(diào)整慢性病管理措施，進(jìn)行質(zhì)量控制。② 經(jīng)培訓(xùn)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心衛(wèi)生專業(yè)人員對(duì)納入此社區(qū)衛(wèi)生定向服務(wù)管理模式的高血壓、糖尿病患者建立患者的專病檔案，定期跟蹤隨訪，給予針對(duì)性較強(qiáng)的藥物和非藥物治療、行為管理和心身管理，控制慢性病的進(jìn)一步發(fā)展。③ 各居委通過(guò)舉辦社區(qū)健康教育講座，志愿者活動(dòng)以及專業(yè)人員上門隨訪宣傳，發(fā)放宣傳小冊(cè)子等方式普及高血壓、糖尿病的保健知識(shí)，提高健康教育覆蓋面，促進(jìn)高血壓、糖尿病患者的自我管理。
1.2.2評(píng)價(jià)內(nèi)容及指標(biāo)采用同一問(wèn)卷分別于基線及干預(yù)1年后進(jìn)行隨訪調(diào)查，了解被管理的高血壓、糖尿病患者干預(yù)前、后相關(guān)知識(shí)的知曉率、健康行為、血壓及血糖控制等情況的變化。高血壓和糖尿病相關(guān)知識(shí)均分別設(shè)置了10個(gè)問(wèn)題。血壓值和血糖值的測(cè)定均按統(tǒng)一方案進(jìn)行。高血壓分級(jí)以1999年WHO的高血壓指南為依據(jù)。高血壓患者的血壓控制率標(biāo)準(zhǔn)按上海市心腦血管防治辦公室頒布的“高血壓病有效控制率標(biāo)準(zhǔn)”進(jìn)行評(píng)估。
1.2.3數(shù)據(jù)管理與分析全部數(shù)據(jù)采用SPSS 11.0建立數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)與分析。率的檢驗(yàn)采用χ2檢驗(yàn)，均數(shù)的比較采用方差分析。
2結(jié)果
2.1基本情況
納入COPC管理模式的26個(gè)居委，均位于新區(qū)沿江區(qū)域，人口190 290人，老年人口比例為18.34%，建立健康檔案的人口103 594人，占54.44%。居民所患的主要慢性病為高血壓、糖尿病、慢性胃炎、心臟病、膽結(jié)石、中風(fēng)等。其中高血壓患病率為11.97％，糖尿病患病率為1.72％，分列第一和第二位。納入COPC管理模式的高血壓患者共5 630人，糖尿病患者共1 388人。接受COPC模式管理的患者主要是老年人，平均年齡在60歲以上，女性為主，占總?cè)藬?shù)的60%；70%是離退休人員，在職人員中以工人、干部比例最高；平均患病8~9年。
2.2干預(yù)前、后相關(guān)知識(shí)的知曉率變化
2.2.1高血壓相關(guān)知識(shí)干預(yù)1年后，高血壓患者對(duì)高血壓相關(guān)的10個(gè)問(wèn)題的知曉情況明顯改善。除“不會(huì)發(fā)展為腫瘤”、“高血壓患者應(yīng)按醫(yī)囑服藥”外，其他方面知曉率干預(yù)前、后的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1）。
2.2.2糖尿病相關(guān)知識(shí)干預(yù)1年后，糖尿病患者對(duì)相關(guān)10個(gè)問(wèn)題的知曉情況明顯改善。除“糖尿病低血糖反應(yīng)癥狀”、“糖尿病飲食控制”外，其他各項(xiàng)知識(shí)的知曉率干預(yù)前后差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表2）。
2.3高血壓患者血壓控制情況
接受COPC管理模式的高血壓患者中，各級(jí)高血壓（一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)）的管理率均達(dá)87.0%以上。與同一社區(qū)其他未接受COPC模式管理的高血壓患者比較，采用COPC管理模式管理1年后各級(jí)高血壓的控制率明顯提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表3）。
2.4糖尿病患者干預(yù)前、后行為、血壓、血糖等指標(biāo)的變化
接受COPC模式管理的糖尿病患者基線調(diào)查時(shí)血糖控制理想的只占19.2%，約35%的患者已有并發(fā)癥。管理前、后患者規(guī)則服藥比例、輕中度體力活動(dòng)的比例，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，定期監(jiān)測(cè)血糖的比例差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表4）。實(shí)行COPC模式管理1年前、后，糖尿病患者體重、臀圍、血清總膽固醇、三酰甘油、隨機(jī)血糖、糖化血紅蛋白6項(xiàng)指標(biāo)無(wú)明顯改變，但收縮壓、舒張壓及空腹血糖等指標(biāo)略有下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表5）。
3討論
COPC模式是20世紀(jì)80年代美國(guó)作為家庭醫(yī)生的工作模式引進(jìn)的管理經(jīng)驗(yàn)，其意義是重視公共衛(wèi)生和社區(qū)醫(yī)療相結(jié)合的以社區(qū)為定向的基層醫(yī)療，把以個(gè)人為單位治療為目的的基層醫(yī)療與以社區(qū)為單位重視預(yù)防保健的社區(qū)醫(yī)療相結(jié)合的基層醫(yī)療工作模式［2］。它比較符合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變和多元化、多層次防治慢性病的基本要求。
COPC模式在社區(qū)慢性病管理中運(yùn)用的國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道較少，僅見(jiàn)李惠娟等［3］于2000年4月至2001年3月在上鋼社區(qū)進(jìn)行了COPC模式的慢性病管理。本研究將COPC管理模式應(yīng)用到10個(gè)社區(qū)26個(gè)居委的15歲以上高血壓、糖尿病患者，取得了較好的成效。干預(yù)1年后，高血壓、糖尿病患者的自我防病意識(shí)和相關(guān)知識(shí)知曉率明顯提高，糖尿病患者的行為有所改變，高血壓規(guī)范管理率達(dá)到87.3%，顯著高于非COPC管理模式的高血壓患者的管理率（43.3%）。高血壓控制率也高于實(shí)施前和非COPC模式管理組（P
慢性病社區(qū)綜合防治是指充分利用社區(qū)資源,由衛(wèi)生部門協(xié)調(diào)有關(guān)部門,在社區(qū)范圍內(nèi)開(kāi)展慢性病的預(yù)防、治療、康復(fù)、健康指導(dǎo)等防治活動(dòng)和健康促進(jìn)活動(dòng)［4］。隨著社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)改革的不斷深化，各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心采用社區(qū)綜合防治的理念，組建社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)，以簽約家庭為單位開(kāi)展“以塊為主，條塊結(jié)合”的衛(wèi)生服務(wù)。目前社區(qū)綜合防治工作在各社區(qū)都還處于起步階段，現(xiàn)成的經(jīng)驗(yàn)和成熟的工作模式還不是很多。COPC模式應(yīng)用于社區(qū)綜合防治雖有其一定的局限性和不足，如偏重于患病人群的二、三級(jí)預(yù)防，對(duì)衛(wèi)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)要求較高，社區(qū)協(xié)調(diào)成本高等， 但本次探索開(kāi)展COPC模式進(jìn)行慢性病管理著重于以社區(qū)為平臺(tái)，以社區(qū)衛(wèi)生資源為基礎(chǔ)，以社區(qū)人群為管理對(duì)象的持續(xù)性、規(guī)范性慢性病管理模式并初步證實(shí)了其有效性，仍然可作為加強(qiáng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，探索社區(qū)疾病綜合防治方法的有效嘗試和有益補(bǔ)充，對(duì)今后的慢性病社區(qū)綜合防治有一定的參考作用。
首先，開(kāi)展慢病綜合防治，必須進(jìn)行社區(qū)發(fā)動(dòng)，充分利用社區(qū)資源，創(chuàng)造社區(qū)綜合防治的支持性環(huán)境。在COPC項(xiàng)目實(shí)施過(guò)程中，以社區(qū)為單位，在社區(qū)健康促進(jìn)委員會(huì)的基礎(chǔ)上成立項(xiàng)目實(shí)施領(lǐng)導(dǎo)小組，幫助協(xié)調(diào)社區(qū)各方面關(guān)系，定期組織居民接受健康教育培訓(xùn)，免費(fèi)提供健康教育和干預(yù)等有關(guān)場(chǎng)所，確保了項(xiàng)目的順利運(yùn)行。
其次，衛(wèi)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)的綜合素質(zhì)是影響社區(qū)綜合防治工作質(zhì)量的關(guān)鍵。從COPC模式對(duì)慢性病管理團(tuán)隊(duì)的要求看，社區(qū)全科醫(yī)生和公衛(wèi)醫(yī)生是慢性病患者的直接管理者，他們必須形成工作團(tuán)隊(duì)，將個(gè)人服務(wù)和人群服務(wù)結(jié)合，臨床服務(wù)和預(yù)防服務(wù)結(jié)合，共同實(shí)施疾病綜合防治。因此他們綜合素質(zhì)在一定程度上影響社區(qū)慢性病綜合防治效果。
同時(shí)，開(kāi)展以志愿者授課的群組慢性病自我管理可以成為慢性病綜合防治工作中的重要抓手，這樣做可充分發(fā)揮社區(qū)慢性病志愿者的作用，使慢性病患者由被動(dòng)管理走向主動(dòng)防治，從而增加病人管理的依從性和提高管理率。
本次研究采用的是前、后自身對(duì)照設(shè)計(jì)，基線及1年后隨訪時(shí)有些指標(biāo)有較多失訪，可能在一定程度上影響本次研究結(jié)果的有效性。但本研究樣本相對(duì)較大，仍能初步證實(shí)COPC模式對(duì)慢性病的預(yù)防控制有著十分重要的實(shí)際意義。
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