時間：2023-06-05 09:58:09
開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇高血壓治療綜述，希望這些內容能成為您創作過程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進步。
關鍵詞：高血壓 藥物治療 治療方法 進展
高血壓（hypertension）和糖尿病一樣，是臨床常見的慢性疾病之一，好發于老年群體，但近幾年一些報道中發現本病發生年齡逐漸下降，有年輕化趨勢[1]。本病以體循環動脈壓升高為主要表現，未應用抗高血壓藥物時，非同日測量3次，收縮壓和（或）舒張壓≥140 mm Hg/90 mm Hg，便可初診為高血壓。高血壓除了可單一發病，還可并發其他疾病或由其他疾病誘發，研究指出本病是心腦血管疾病的主要高危因素[2]。本病需長期堅持治療才能取得一定的效果，為了進一步規范高血壓的藥物治療，更好地控制血壓水平，減少不良反應，有必要對高血壓的治療藥物及其方法進行探究。現就高血壓及其藥物治療情況綜述如下。
1 高血壓簡介
高血壓作為常見心血管疾病，指的是以體循環動脈血壓增高為主要特征，可伴有心、腦、腎等臟器功能或器質性損傷的綜合征。本病容易加快動脈粥樣硬化進展，從而誘發各類心腦血管并發癥，嚴重威脅身心健康[3]。有報道[4]指出，近幾年我國高血壓發生率有所升高，且呈現低齡化趨勢，這可能和飲食結構、生活習慣改變有關。目前關于高血壓發生與發展的機制并無明確統一定論，結合有關文獻研究，總結其發病機制，可能有如下幾點：(1)動脈痙攣，導致動脈血管的外周阻力明顯增加，如血液循環障礙后人體血管張力增高；(2)腎功能障礙所致腎小球腫脹，濾過率降低，繼而誘發血容量升高、鈉潴留及血壓增高；(3)中樞神經紊亂促進血壓升高后誘發本病。隨著高血壓的研究與報道不斷增多，人們逐漸發現隨著年齡升高，血壓也有升高趨勢，其中以收縮壓升高最為顯著，但50歲后舒張壓則有略微降低，脈壓差則增加[5]。高血壓患者伴有精神緊張時，還會導致腎上腺素分泌增加，使大腦皮質興奮與抑制機制失衡，造成皮質血管舒張與收縮障礙，同時外周血管不斷收縮，交感神經興奮等都有可能導致血壓的增高。可見，大腦皮質功能紊亂、交感神經的異常興奮等都可能參與了高血壓的發生與發展。
2 高血壓常用治療藥物及方法探討
高血壓至今無根治療法，其治療原則在于：積極控制血壓水平，堅持長期治療，盡量改善癥狀，預防與控制并發癥發生，延長生存時間，提高生存質量[6]。治療方針包括改善患者的生活行為，血壓控制標準個體化治療，以及多重心血管危險因素協同控制等，但其中藥物治療是最為主要的措施，且可選擇的藥物類型多種多樣，不同的藥物取得的效果各不相同[7]。高血壓治療常用的藥物類型有利尿劑、鈣通道阻滯劑、β受體阻滯劑、血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑等。為了進一步分析高血壓治療藥物及方法，現就常見的藥物與治療介紹如下：
2.1 利尿劑
利尿劑是心力衰竭與高血壓治療常用藥物，從20世紀60年代開始廣泛應用起來，該藥物在機體作用時間久，療效佳，且對脂肪與糖分解無干擾，但對血管、心臟及腎臟影響較大[8-10]。對于其他降壓藥物單一治療無效時，可加用利尿劑聯合治療，可提高臨床效果。而且聯合治療時，只需小劑量應用利尿劑即可，還能減少其他降壓藥物的用量，避免其他藥物的不良反應，減輕醫療負擔，被推薦應用于輕度高血壓治療中。2012年研制出一種新型利尿劑噠帕胺，進一步提高了利尿劑治療高血壓的療效[11]。該藥物作為輕型利尿藥物，主要作用在血管，對擴張血管，加快血流有明顯的作用，還可避免血管粥樣硬化，降壓作用可達到75%，同時，相比傳統利尿劑而言，其可減少藥物不良反應。醛固酮受體拮抗劑也有利尿、降壓作用，而臨床一些研究中提出高醛固酮血癥也是高血壓病因之一，為此當其他藥物與常規利尿劑聯用效果不佳，可選擇性應用醛固酮受體拮抗劑治療，有改善腎功能的作用。有報道[12]對卡托普利片聯合呋塞米應用于高血壓進行了對照，發現治療組蛋白尿率低于對照組，而且治療后收縮壓與舒張壓低于對照組，說明其他藥物與利尿劑聯合治療，可更好地降低血壓，延緩腎臟病變進程。
2.2 鈣通道阻滯劑
鈣通道阻滯劑又被稱作鈣離子拮抗劑，作用機制在于減少心肌和血管平滑肌鈣離子通道的面積，避免細胞外周鈣離子內流作用。通過對鈣通道阻滯劑分子結構與作用進行分類，可將其分為L型與T型鈣通道阻滯劑，前者又可分為二氫吡啶類與非二氫吡啶類，典型代表分別為硝苯地平、維拉帕米，而后者是21世紀初才出現的新型藥物，可選擇新作用于T型鈣通道并發生阻滯作用，擴張冠狀動脈，改善供血，減緩心率，且無負性肌力作用，也不會導致反射性心率過速，適用于合并心力衰竭、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病等患者[13]。L型鈣通道阻滯劑應用相對更多，我國從20世紀90年代廣泛將其應用在高血壓治療中，約有2/3高血壓患者只選擇該藥物，這可能在于亞洲高血壓患者相比其他地區患者，對鈣通道阻滯劑有更高的敏感性，可長期堅持治療。目前我國常用的高血壓鈣通道阻滯劑以第二代、第三代為主，如尼莫地平、硝苯地平、尼卡地平等。
2.3 β受體阻滯劑
β受體阻滯劑主要和β腎上腺素直接結合發生作用，然后發揮拮抗神經遞質和兒茶酚胺對β受體的激動作用。β受體阻滯劑一方面可增強心肌收縮和舒張作用，另一方面可降低心肌耗氧，抑制外周腎上腺素受體，從而抑制交感神經的興奮，在心率偏快的青中年高血壓患者，或合并心肌梗死、心絞痛，或哺乳期/妊娠期高血壓患者中比較適用[14]。目前臨床上出現第三代β受體阻滯劑，包括拉貝洛爾與卡維地洛等，可同時作用在β與α受體，適合長時間應用。但是，也有學者提出若β受體阻滯劑應用不當，則可能導致失眠、幻覺等中樞神經異常，部分男性患者還會有、陽痿等性功能障礙，為此高血壓患者應用β受體阻滯劑時，需謹慎。
2.4 血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑
該類藥物降壓效果持久，無刺激性干咳，連續服用56 d可達到最佳效果，與其他降壓藥物均可聯用，如β受體阻滯劑、鈣離子拮抗劑、利尿劑等，在輕中度高血壓中有良好的降壓作用，甚至對改善血糖、血脂水平也有效果，對器官也有良好的保護作用[15]。這類藥物主要有坎地沙坦、替米沙坦、厄貝沙坦等，相比之下坎地沙坦降壓作用最好，且小劑量也能達到良好的降壓作用，藥效持久，對逆轉左室肥厚也有良好的價值。對118例合并糖尿病的高血壓患者的研究表明，對照組單用硝苯地平，試驗組加用厄貝沙坦，治療2個月后發現試驗組收縮壓與舒張壓改善更顯著，說明硝苯地平基礎上加用厄貝沙坦治療，可進一步提高效果，更好地改善降壓作用[16]。
2.5血管緊張素轉換酶抑制劑
這類藥物作用于高血壓的機制在于阻止抑制血管緊張素Ⅰ轉換為血管緊張素Ⅱ，且對激肽酶有抑制作用，從而達到降壓的目標。這類藥物首次應用于臨床在20世紀60年代，發現能有效降壓后，開辟了降壓治療的新途徑[17]。國內有學者通過研究發現，80例高血壓患者采取這類藥物治療12周，總有效率高達90%，且收縮壓與舒張壓比治療前顯著降低，不良反應與心血管事件發生率較低[18]。此外，該藥物在治療期間對人體代謝影響輕微，不會影響膽固醇、血脂等指標，若能配合小劑量利尿劑治療，可增強藥物作用。隨著聯合用藥增多，有學者發現內皮素受體拮抗劑也可增強血管緊張素轉換酶抑制劑的降壓作用，且對神經分泌、心率等無不良影響，安全性高。
2.6 基因治療
基因治療在近幾年被臨床重視起來，可分為基因轉移療法與基因抑制療法，因為高血壓也是多基因遺傳性疾病，由基因結構與表達異常所致，為此予以基因治療除了可穩定降壓，還可從根本上控制高血壓發生與發展，從而控制高血壓疾病的遺傳傾向。不過，就目前已有的基因治療報道來看，基因治療存在一些比較明顯的問題，如如何選擇靶基因，因為目前大部分基因治療為單基因靶點治療，而高血壓是多基因調控疾病，單基因靶點治療難以達到理想的效果，即便選擇多靶點基因治療，缺乏這方面的長期研究，也無法廣泛開展。
3 結語
高血壓發病低齡化，以及老年人口的增多，無疑使高血壓患者不斷增多。盡管治療高血壓的藥物較多，但用藥以單一藥物治療有效為佳，而聯合用藥需謹慎，提高療效同時要盡量減少不良反應。中西醫結合治療還處于起步階段，加上對藥物作用靶點不清，缺少聯合用藥后藥代動力學與量關系的研究。總的來說，高血壓治療藥物及其方法的研究還有很長的路要走，是一個長期探索的過程，需不斷奮斗。
參考文獻
[1]王欣,盧健.咸陽市區6家醫院抗高血壓藥物情況分析[J].安徽醫藥,2017,21(4):747-751.
[2]柳婉婉,吳振卿.睡前服用高血壓藥物對非勺型高血壓的療效觀察[J].中國現代藥物應用,2019,13(24):112-113.
[3]李艷.高血壓患者藥物治療依從性調查及護理對策分析[J].中國慢性病預防與控制,2017,25(12):893-897.
[4]殷琪,何揚利,孫翠芳,等.個性化血壓藥物控制方案在老年高血壓中的應用[J].中國老年學雜志,2020,40(1):4-7.
[5]劉艷秋,黃富宏,李愛華,等.4種長效鈣拮抗劑治療老年輕中度高血壓藥物經濟學評價[J].中國藥業,2017,26(21):77-79.
[6]任凌雁,靳倩,廖喆,等.貴州原發性高血壓人群相關藥物基因多態性研究[J].重慶醫學,2019,48(23):4017-4019.
[7]彭科娟,劉偉,朱慧君.不同降壓藥物聯合治療對老年高血壓患者血壓變異性的影響[J].保健醫學研究與實踐,2020,17(2):52-56.
[8]閆陽妹,吳濤,,等.他汀類藥物對高血壓腎病患者近遠期心腦血管事件發生率的影響[J].心血管康復醫學雜志,2019,28(6):32-37.
[9]閆陽妹,吳濤,,等.他汀類藥物對青少年高血壓的療效及對血清指標、血壓變異性的影響[J].心血管康復醫學雜志,2020,29(1):33-38.
[10]李丹,宮建,孫曉輝,等.住院高血壓患者的藥物利用研究[J].中南藥學,2017,15(10):1470-1472.
[11]李志,楊向陽.3種治療高血壓藥物的成本-效果分析[J].北華大學學報(自然科學版),2020,21(1):83-86.
[12]樸永軍,付素云,王垚,等.擴血管藥物治療高血壓腦出血的臨床效果分析[J].中國臨床醫生雜志,2017,45(11):50-52.
[13]沈志娟,王冉冉.3種藥物聯合治療妊娠高血壓綜合征的臨床效果評價[J].檢驗醫學與臨床,2017,14(24):3610-3611,3614.
[14]戚雅君,丁海櫻,楊國濃,等.ACEI/ARB類藥物對晚期胃癌合并高血壓患者預后的影響[J].中國藥房,2017,28(32):4517-4520.
[15]曾望遠,周素云,顧申紅.海口市社區高血壓現狀調查及全科干預效果研究[J].中國全科醫學,2020,23(18):2335-2341.
[16]巢世紅,巢世蘭.降壓藥物聯合高壓氧治療原發性高血壓及減少并發癥的臨床效果分析[J].東南大學學報(醫學版),2017,36(5):776-780.
關鍵詞：高血壓；治療；發展；綜述
據國家衛計委疾控局和中國高血壓聯盟統計報告：中國18歲以上成年人中，高血壓患者超過3.3億人，血壓在正常高值的人超過3個億；有6-7億的中國成年人“血壓不理想”。高血壓是最常見的一種心血管疾病，由于本身的病理損害從而導致動脈粥樣硬化而引起腦卒中、閉塞性心血管疾病和腎衰竭等重要器官的病損，是目前人類的重要致死、殘原因之一。
一、目標血壓及其意義
根據一些列的降壓臨床試驗和薈萃分析表明 血壓的控制達標是降低心血管事件發生率和病死率關鍵。應該將血壓控制在合理范圍內，以期減少對靶器官的損害。并將聯合抗高血壓藥物當做初始策略為了更容易使血壓達標，抗高血壓的治療應該在心血管損害前開始。
二、高血壓的非藥物治療
根據大量實驗證明，積極有效非藥物治療可以通過多種途徑干預高血壓的發病機制，干擾阻斷它的產生和發展，進而起到一定降壓作用。
1.合理膳食
首先要減少鈉鹽、脂肪攝入， 多吃富含維生素食物與纖維類食物，嚴格限制飲酒，攝入足夠的蛋白質和微量元素，還有蔬菜和水果。
2.控制體質量
減輕體重，減少脂肪的存儲。減輕體重有助減輕胰島素抵抗、糖尿病、高脂血癥。同時也可以延緩或逆轉左室肥厚的發生和發展。
3.適量運動
適量的的體育鍛煉能夠有效降低血壓，減少并發癥的產生。并且可以減輕心血管的誘發因素。
4.保持健康的心態
保持健康良好的心態能夠減少心血管疾病高血壓的產生，生活節奏過快、壓力過大也是血壓升高的常見誘導因素之一。因此，高血壓患者要努力保持平和的健康心態。
三、高血壓的藥物治療
1.利尿藥
利尿藥對高血壓腦卒中心力和衰竭患者的高血壓有明顯的降低作用，可以降低其病死率。利尿藥的代表藥物是氫氯噻嗪和吲達帕胺。利尿藥可單用于輕度高血壓，也可以用于與其他降壓藥合用于中高度高血壓。將來有可能成為其他降壓藥物的“增敏劑”。但它不可以用于糖尿病、高脂血癥及痛風患者。目前世界衛生組織已經把利尿劑推薦作為無并發癥高血壓的首選藥。利尿藥的作用較為溫和，持久，副作用小，長期應用可增高腎素活性，用β受體阻斷藥可克服。
2. β-受體阻滯劑
降壓作用明確，小劑量適用于伴心肌梗死后，冠心病絞痛或心律偏快的1-2級高血壓。β-受體阻滯劑適用于年輕的高血壓患者、高心排血量、高腎素活性的患者 。同時也適用于高血壓同時伴有勞力性的心絞痛、心肌梗死、心力衰竭以及患有偏頭痛、肌震顫、焦慮癥的患者。 但現在β-受體阻滯劑已經不再是一線藥物，因為阿替洛爾的臨床效應較其它同類藥物少。其有支氣管痙攣，心動過緩等不良反應。某些臨床研究提示：使用β-受體阻滯劑 ，特別是在聯合使用β-受體阻滯劑和利尿劑的時候，可能會增有加新發糖尿病的風險，。胡大一等 對此提出了自己的某些見解：他認為認為不應將阿替洛爾的結論推廣到其他所有未經試驗驗證的β-受體阻滯劑的藥物中；另外對交感神經張力較高的青年人或有其他使用β-受體阻滯劑適應證的患者卻更應當使用。
3.鈣通道阻滯劑
血管平滑肌細胞的收縮有賴于細胞內游離的鈣離子濃度，若抑制了鈣離子的跨膜轉運，則可使細胞內游離的鈣離子濃度下降。鈣離子通道阻滯劑通過阻滯鈣離子通道，使進入細胞內的鈣離子總量減少，導致小動脈平滑肌松弛，外周阻力降低，血壓隨之下降。
已知鈣離子拮抗劑（CCB），無絕對禁忌癥，對糖代謝和脂代謝無不良影響，可用于各種程度的高血壓，尤其適用于老年人高血壓，ISH，冠狀動脈粥樣硬化，合并穩定型心絞痛。鈣離子拮抗劑的代表藥物是：二氫吡啶類以硝苯地平為代表，苯烷胺類則以維拉帕米為代表，硫苯卓類是以地爾硫卓為代表藥物。拉西地平是二氫吡啶類鈣離子拮抗劑，對心臟傳導無明顯影響，不經腎臟排泄，在肝內代謝，因此腎功能不全者可選用。
苯磺酸左旋氨氯地平是目前作用時效最長的鈣通道阻滯劑。它有能緩解冠脈痙攣，同時降低冠脈血管的阻力，以及增加冠脈血流量，改善心肌的供氧，緩解心絞痛，且具有潛在利尿，治療動脈硬化的作用，可用于傳導阻滯和心衰的病人，被廣泛應用。
4.ACEI和血管緊張素受體拮抗劑 （angiotensinre-ceptorblock， ARB）
近年來大量的臨床研究證實 ，ACEI在降壓的同時還有保護腎臟、減少尿蛋白的生成、逆轉左室的肥厚及降低心衰等作用， 它可以通過減少血管平滑肌細胞的增殖、增強其內部纖維蛋白塊的溶解、減少斑塊破裂等來使缺血性血管疾病的風險降低。
其中JNC7指出 ， ACEI尤其適用于高血壓合并心力衰竭、心肌梗死、冠狀的動脈粥樣硬化性心臟病，及糖尿病、慢性腎臟等疾病，同時還有預防腦卒中復發等適應證，。他們指出最好的合作伙伴為利尿劑中噻嗪類。
CEI 類藥物的不良反應少，服用方便，是目前治療高血壓病的理想藥物，同時它可使心、腦、腎等的并發癥發生率明顯下降，值得在臨床中推廣使用。
四、降壓藥的聯合應用
1.鈣拮抗劑和β- 受體阻滯劑具有降壓有協同作用，適用于高血壓合并冠心病。
2.利尿藥ACEI或ARB用于高血壓伴有心力衰竭、以及高血壓合并左室肥厚等老年人高血壓。
3.ACEI 和 ARB 合用用于高血壓伴糖尿病腎病。
4.鈣拮抗劑和ACEI或ARB 兩藥合用，用于高血壓同時患有腎病、高血壓并冠心病、高血壓伴有動脈粥樣硬化的患者。
5.利尿藥和β- 受體阻滯劑，用于無并發癥、同時也無靶器官損害的高血壓患者。⑥用β- 受體阻滯劑和 ACEI 合用可用于高血壓合并心力衰竭、以及高血壓合并心肌梗死的治療。
6.α阻滯劑和β- 受體阻滯劑可用于急進性高血壓患者的治療。
7.鈣拮抗劑和利尿劑，可用于收縮期高血壓的患者，降低其收縮壓和患有高血壓的老年人。
8.三種藥物聯合應用。如ACEI或ARB與鈣拮抗劑和利尿劑、ACEI 或 ARB和β- 受體阻滯劑 與利尿劑、鈣拮抗劑 和β- 受體阻滯劑 +與利尿劑、ACEI 或 ARB和β- 受體阻滯劑 +與鈣拮抗劑聯合應用。
9.也可以可合理地聯合使用非降壓藥如他汀類、阿司匹林、硝酸酯類和鎮靜劑等。
五、展望未來
高血壓目前在我國仍是危害人類健康的主要殺手，解決高血壓的治療問題刻不容緩。現在臨床上各種抗高血壓藥研究的進展、例如：抗高血壓疫苗的研制、基因治療的研究、干細胞研究進展以及高血壓機制而制定的降高血壓治療的探索，都為高血壓疾病的治療提供了新的思路， 并在此取得了可喜的成果。隨著高血壓機制研究的深入，對高血壓發病機制的更加深入的了解，抗高血壓治療方案及用藥將更完善、更有效， 甚至帶來治愈高血壓可能性。
參考文獻：
[1]Julius S，Kjeldsen S，Weber M，etal.Outcomes in hyper tensive pa-tients a thigh cardiovascular risk treated with regimens based on valsat antor amlodipine：the VALU Erandomized trial[ J] .Lancet.
[2]Machama T，Dixon JE. The tumor supperessor：PTEN/MMAC1，dephosphate the lipid second messenger，phosphatidylinositol3，4，5triphosphate[J]. Biol Chme，1998，273：13375- 13378.
[3]劉建偉，雷威，申興斌. PTEN、VEGF 在肺癌組織的表達[J]. 診斷病理學雜志，2005，12（6）：460- 461.
[4]Machama T，Dixon JE. The tumor supperessor：PTEN/MMAC1，dephosphate the lipidsecond messenger，phosphatidylinositol3.
[5]胡大一， 吳彥.β 受體阻滯劑治療高血壓過時了嗎？ ―――評英國高血壓指南[ J] .中華內科雜志， 2006， 45（12）：971-973.
[6]troled trial[ J] .JAMA，2004，292（18）：2217-2225.Still berger C， Lany J， Bralnin M， etal.Angio tensin converting en-zyme inhibitors and Stroke prevention： what about the influence of atrial fibril ation and anti thrombotic therapy[ J] .Stroke， 2003， 34（11）：e208.
【關鍵詞】 老年高血壓；聯合用藥；治療
高血壓在老年人中發病率很高。老年高血壓患者占高血壓病人的60％～70％。高血壓是導致老年充血性心力衰竭、腦卒中、腎功能衰竭、冠心病、主動脈夾層發病率和病死率增加的主要危險因素之一。因此，對老年高血壓的發病特點及合理治療研究是目前的醫學熱點。下面就近年來對老年性高血壓診治的新觀點作一綜述。
1老年高血壓特點
1.1老年高血壓的診斷2003年美國的JNC-7指南，2003年及2007年的ESH/ESC指南，以及2005年的《中國高血壓防治指南》中，均未對老年人高血壓作特別分類，老年高血壓的診斷標準與普通成年人相同，即年齡在60歲以上，未服藥物的情況下，收縮壓≥18.7 kPa和（或）舒張壓≥12.0 kPa為老年性高血壓；收縮壓≥18.7 kPa，舒張壓≤12.0 kPa為單純收縮期高血壓(isolated systolic hypertension,ISH)。
1.2老年高血壓以收縮壓升高為主老年高血壓的顯著特點是以ISH為主。在50歲以下高血壓患者中，由于外周血管阻力的增加導致血壓升高，表現為舒張壓升高。而對老年人，則是由于動脈順應性，特別是大動脈的順應性降低，動脈硬度增高導致的收縮壓升高、舒張壓降低，并且舒張壓在60歲之后開始逐漸降低，然而收縮壓卻隨著年齡逐漸升高[1]。這種典型的年齡相關性血壓模式就解釋了60歲以上老年高血壓中2/3是ISH，75歲以上3/4為ISH[2,3]。如果不治療，ISH可以加重大動脈硬度，導致ISH進一步增高。SHEP、Syst-Europe、Syst -China3個臨床實驗發現老年人收縮壓與總死亡率呈顯著正相關，舒張壓則無明顯相關性，說明收縮壓是比舒張壓更重要的心、腦血管危險因素[4-6]；同樣Framingham心臟病研究所的報告也支持此觀點：即在50歲以下，舒張壓是最好的預測心血管事件危險的強預測因子，但是隨著年齡的增長，收縮壓和脈壓差就變得越來越重要了。美國高血壓監測和隨訪研究分析表明，60～69歲組除外其他危險因素，收縮壓每升高0.1 kPa，年死亡率增加l％[7]。因此，在老年人中，收縮壓比舒張壓更準確預測死亡率和心血管疾病的并發癥[8]。
1.3老年高血壓控制率低60歲以上人群高血壓的發病率是40～59歲之間人群發病率的2倍。雖然近年來老年高血壓的知曉率有所改善，但是血壓的控制率仍不理想（僅僅50%得到治療）[9]。王志軍等對2 593例老年高血壓患者調查顯示，服藥率和血壓控制率分別為94.4％、32.9％[10]。
1.4老年高血壓合并癥及并發癥多[11]老年高血壓患者常合并冠心病、糖尿病、心力衰竭、高尿酸血癥、高脂血癥、肥胖癥等，這些疾病的存在降低了老年高血壓患者的耐受性，疾病之間的藥物相互作用極大地影響高血壓治療效果。
2老年高血壓治療
近年來，國內外許多大規模、多中心、隨機、雙盲、安慰劑對照的臨床試驗，均證實了單純收縮期高血壓的降壓治療，在降低心腦血管事件中起重要作用。
2.1老年高血壓降壓目標基本目標是實現血壓達標，降低心血管事件的發生率[12]。中國高血壓指南降壓目標是
2.2非藥物治療限制鈉鹽攝入，減輕體重，適當運動等非藥物治療是降壓治療ISH的基礎。TOHP(trial of hypertension prevention)實驗評價了減輕體重，限制鈉鹽攝入可使血壓下降且差異具有顯著性，而其他措施對血壓下降無顯著性。
2.3藥物治療
2.3.1利尿劑傳統降壓藥物噻嗪類利尿劑治療老年性高血壓臨床效果明確。JNC-7再次肯定了噻嗪類利尿劑的作用。EWPHE、SHEP等實驗也證實了小劑量噻嗪類比大劑量更明顯降低腦卒中和冠心病事件的發生及逆轉左室肥厚。小劑量利尿藥作為多數患者的初始用藥，單獨或與一種其他類型的抗高血壓藥物聯合使用，而且價格便宜，能減少其他聯合藥物的劑量及副作用[14,15]。
2.3.2鈣離子通道阻滯劑(CCB)CCB已經廣泛在老年人中使用。長效制劑是老年人的首選，特別適用于老年1SH患者以及合并冠心病、心絞痛的患者。其中氨氯地平和非洛地平在老年患者中能增強降壓作用，增加耐受性和心血管保護力度。ALLHAT、VALUE等研究顯示長效CCB與血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)、利尿劑、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)相比，在心血管事件主要終點無明顯差異，但CCB均顯示較好的降壓療效。當患者有血尿酸升高或服利尿劑后出現低鉀不宜用利尿劑時，CCB更顯示在聯合降壓中的獨特優勢。
2.3.3血管緊張素轉換酶抑制劑ACEI因其能抑制心室重構、降低腎小球壓力，減少慢性腎病病人尿蛋白排泄，有效保護心腎功能，目前在老年高血壓治療中應用最多[16]。ACEI被推薦為高血壓合并心力衰竭、糖尿病及腎臟疾病的首選用藥。ACEI用于老年高血壓治療不但具有降低心臟前后負荷、不增加心率、不降低心腦腎等重要臟器的血液灌注、不引起性低血壓、無停藥后反跳現象等益處，還有延緩腎損害的作用。
2.3.4血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑ARB以前通常作為
ACEI的替代藥物。ARB抑制血管緊張素II，且不受ACE（血管緊張素轉換酶）基因多肽性影響，因此，ARB更易為老年人耐受，且很少引起低血壓。
2.3.5β-受體阻滯劑 β-受體阻滯劑在降低心血管事件，特別是腦卒中方面和其他類的降血壓藥相比，并無明顯優勢，另β-受體阻滯劑有引起肢端循環障礙、胰島素敏感性下降、影響血脂代謝等副作用，故傳統的β-受體阻滯劑已不推薦在老年高血壓患者中優先
使用[17,18]。
2.3.6聯合用藥由于高血壓的控制率低，單藥治療往往不能達到控制血壓的目的，JNC-7指出，當血壓≥目標值2.7/1.3 kPa，即應聯合治療。當兩種低劑量的藥物聯用，副作用比其中任一種單藥大劑量要小；同時，復方聯合制劑簡化了治療方案，改善了依從性，加強了血壓的控制，降低高血壓一線治療的費用[19]。ESH/ESC 2007指南推薦聯合用藥方案：CCB+ACEI，ASCOT-ABLP研究顯示ACEI聯合CCB治療，不僅降低血壓，還顯著改善了大血管的動脈順應性，因為動脈順應性降低是ISH發生的重要機制；VALUE研究證實利尿劑+ARB聯合用藥的有效及安全性；CCB+利尿劑；CCB+β-受體阻滯劑。JNC-7推薦老年ISH患者應首選利尿劑或長效鈣離子拮抗劑，伴心力衰竭及腎病（糖尿病腎病等）者宜用
ACEI，對伴心肌梗死者可用β-受體阻滯劑及ACEI。
3小結
老年人的慢性病中以高血壓的患病率最高[20]。高血壓在心腦血管事件的發生和發展過程中起著重要的作用，嚴重影響老年人的健康和生活質量，控制高血壓是老年人預防心腦血管病及降低死亡率的關鍵。2001年Framingham的一項老年高血壓研究調查發現，有近80％的老年高血壓患者屬于ISH。隨著我國老年人口的增多，老年ISH已占老年高血壓總人數的53.21％[21]。而且通過藥物控制收縮壓比控制舒張壓更難，因此，ISH已成為目前老齡人口所面臨的一個主要的健康問題。全面了解老年ISH對減少靶器官損害，降低死亡率，以及對今后探索老年ISH治療的新途徑有著重要意義。
參考文獻
1Franklin SS,Gustin W,Wong ND,et al.Hemodynamic patterns of age-related changes in blood pressure.Circulation,1997,96:308-315
2Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection,Evaluation,and Treatment of High Blood Pressure. Hypertension,2003,42:1206-1252
3Franklin SS,Jacobs MJ,Wong ND,et al.Predominance of isola-ted systolic hypertension among middle-aged and elderly UShypertensives:analysis based on National Health and Nutrition Examination Survey(NHANES)III.Hypertension,2001,37:869-874
4SHEP Coorperative Research Group.Prevention of stroke by an-ti-hypertensive drug treatmentin older persons with isolated sys-tolic hypertension.Final results of the Systolic Hypertension inthe Elderly Program(SHEP)[J].JAMA,1991,265:3255
5Primatesta P，Poulter NR.Hypertension management and control among English adults aged 65 years and older in 2000 and 2001[J].J Hypertens,2004,22:1093
6Wang JG,Liu G,Wang X,et a1.Longterm blood pressure older Chinese Patients with isolated systernsion:a progress re-port on the Syst Chinatria[J].J Hypertens,1996,10:735
7華琦.老年單純性收縮期高血壓[J].中國老年學雜志, 2003,23:399-400
8Staessen JA,Gasowski J,Wang JG,et al.Risks of untreated and treated isolated systolic hypertension in the elderly:meta-analysis of outcome trials.Lancet,2000,355:865-872
9Ong KL,Cheung BMY,Man YB,et al.Prevalence,awareness, treatment,and control of hypertension among United States adults1999-2004.Hypertension,2007,49:69-75
10王志軍，柯元南，周建芝.老年高血壓患者的血壓控制 現狀及影響因素分析[J].中華老年心腦血管病雜志， 2008，10(4):246-249
11成蓓，曾爾亢.老年病學[M].北京:科學出版社，2004.71-78
12孫寧玲.高血壓研究及治療的新趨勢[J].中華老年心腦 血管病雜志，2006，8(11):721-723
13胡發明.歐洲新高血壓指南[J].現代診斷與治療，2004，15(1):16
14KENDALL MJ,TOESCU V.The HOT study:hypertension op-timal therapy[J].J Clin Pharm Ther,1998,23(2):137-139
15ALLHAT officers and Coordinators for the ALI HAT collabo- rative research group.Major outcomes in high-risk hypertensive patients randomized to angiotensin-converting enzyme inhibitor or calcium channel blocker vs diuretic.The antihypertensive and lipid-lowering treatment to prevent heart attack trial(ALLHAT)[J].JAM4,2002,288(23):2981-2997
16Chobanian AV,Bakfis GL,Black HR,et a1.The seventh report of the joint national committee on prevention，detection,evaluation, and treatment of high blood pressure.JAMA,2003,289(10): 2560
17Messerli FH,Grossman E,Goldbourt U.Are beta-blockers effi-cacious as first-line therapy for hypertension in the elderly?Asystematic review.JAMA,1998,279:1903-1907
18Tu K,Campbell NRC,Chen Z,et al.Use of beta-blockers foruncomplicated hypertension in the elderly:a cause for concern. J Hum Hypertens,2007,21:271-275
19Prisant LM.Fixed low-dose combination in first-line treatmentof hypertension[J].J Hypertens,2002,20(Suppl1):sl1-19
20張建.中國老年衛生服務指南[M].北京:華夏出版社，2004.7
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2013.08.489 文章編號：1004-7484（2013）-08-4512-02
高血壓是最常見的慢性病，也是心腦血管病最主要的危險因素，其腦卒中、心肌梗死、心力衰竭及慢性腎臟病等主要并發癥，不僅致殘、致死率高，而且嚴重消耗醫療和社會資源，給家庭和國家造成沉重負擔[1]。我國每5個成人中就有1人患高血壓；估計目前全國高血壓患者至少2億；但高血壓知曉率、治療率和控制率較低。
高血壓病需長期服藥，且其預后與藥物治療關系密切。而許多高血壓患者血壓控制不理想.其中一個最常見的原因就是對服藥的依從性差[2]。
高血壓藥物治療依從性（Compiiance of Patients with antihy-pertesive therapy，CPAT）是指高血壓病人嚴格按醫囑堅持服藥的程度[3]。作為社區藥師，我們應該從藥學服務干預角度思考，利用自身的專業知識，從用藥宣傳，藥品使用和用藥監督等各方面，開展藥學服務干預，設法提高患者的服藥依從性。開展工作的著重點可以放在以下幾個方面：
1 高血壓藥物的篩選
一種服用方便，療效確切，副作用小的治療方案，更有利于提高患者的服藥依從性，而好的治療方案歸根結底取決于合適的藥物。以此為基礎，結合我們社區患者和本地的經濟和文化特點，我們制定了社區高血壓藥物的篩選原則：
1.1 選擇療效確切，副作用小的品種 主要選擇《中國高血壓防治指南》里推薦治療方案的藥物。每個種類選擇2-3個品種，寧精勿濫；由于硝苯地平引發四肢水腫的不良反應比較常見，可以引入氨氯地平分散片。衛生組織推薦利尿劑為老年人高血壓的一線藥物，吲噠帕胺是新型利尿劑，副作用比較小，能有效利尿和擴張血管，予以優先考慮。
1.2 選擇服用方便的品種 高血壓患者對服藥的態度直接影響其服藥依從性[4]，患者服用降壓藥的種類越多，每日服用的次數越多，療程越長，就會形成一種負擔，導致實施醫囑的意志力減弱，因此造成拒服或漏服使依從性下降；每日一次服藥比每日3次服藥更有利于提高患者的依從性；特別是老年人健忘和癡呆造成依從性不好，而且降壓藥以24小時平穩降壓為佳，盡量選擇長效的緩釋或者控釋劑型[5]。
1.3 選擇合適的中成藥作為降壓的輔助用藥 近年來，中成藥的輔助降壓作用已經被很多文獻論證和認同，選擇一些依據傳統方劑制作的中成藥，安全性和效果有保證。同為高血壓，不同的病人在中醫上有不同的辨證，主要分為四種：肝火亢盛證、肝腎陰虛證、痰濕壅盛證和陰陽兩虛證[6]，據此選擇六味地黃丸、松齡血脈康、牛黃清心丸等中成藥，方便醫生辨證施藥。
1.4 與時俱進，關注國內外高血壓治療的新動態，及時對社區藥物進行調整。
2 對社區高血壓的用藥方案的點評
2.1 與《指南》推薦的治療方案進行對比點評 通過調閱患者的健康檔案，根據《中國高血壓防治指南》的高血壓治療推薦方案，對患者的用藥方案進行統計分析，共統計數據976例，其中男474例，女502例，分布于40歲以上各年齡段，各用藥方案使用比例的統計，見表1。
由表1可以看出，社區醫生能很好的參照《指南》用藥，但在統計中也發現個別有悖于指南的用藥方案，例如有一例病人使用依那普利和厄貝沙坦，這一治療組合是否合理尚存在爭議，而且這是一組《指南》并不推薦的治療方案。近年的ONTARGET研究也表明，ACEI和ARB在心血管疾病或高危糖尿病患者聯合應用，并不增加療效，反而引起低血壓癥狀、暈厥及腎功能異常等不良反應[7]。目前已有的多數循證醫學證據表明，ACEI和ARB聯合應用并不提高高血壓、心力衰竭及心肌梗死甚至糖尿病患者治療效，反而可能增加不良反應。通過與處方醫生溝通，確定患者并無特殊的指證需要兩藥聯用，為確保用藥安全，建議醫生修改用藥方案。
2.2 對高血壓治療的輔助用藥進行點評 另外，在方案統計中發現，輔助使用他汀類藥物和中成藥的比例很高，分別達到85%和53%。當然使用他汀類的患者很大部分合并有血脂偏高癥，但也有相當部分患者并沒有高血脂而合并使用了他汀類藥物。他汀類已被證明能夠減少高血壓患者的心血管病危險，還有大量臨床證據表明，他汀類有降低血壓的作用，改善預后情況，從而達到一個比較理想的生活質量[8]。中成藥對高血壓治療的有益輔助作用已得到普遍的認同，將現代醫學的病理生理變化納入中醫辨證的范疇，進行個體化、整體化的辯治，更能體現中醫臨床的療效優勢[9]。
兩類藥物是指南治療方案的有益補充，但增加了服用藥物的數量，對患者依從性的不利影響令人擔心，而且增加了社保基金的支出，也是一個值得考慮的問題。建議醫生，應嚴格掌握藥品的適應癥，認真辨證施藥，避免藥品的濫用，造成社保基金的浪費。
3 開展藥學咨詢服務
3.1 在咨詢過程中要懂得溝通技巧，注意文明禮貌服務，對患者態度和藹，語言文明，盡可能使用大眾化語占，少用專業術語，耐心對待患者提出的問題。
3.2 咨詢藥師要有過硬的業務能力，回答問題要言而有物，活用掌握的藥學專業知識，為患者提供滿意的服務
這樣，通過藥學咨詢，可以避免患者由于不正確服藥而未能達到預期的治療效果，提高了患者戰勝疾病的信心；通過藥學咨詢，也可以拉近了患者藥師的距離，患者自然對藥師產生信任感，有利于提高患者的依從性。
4 參與社區健康隨訪
藥師要加入醫生護士的健康隨訪團隊，把握和患者面對面的機會，給患者解說藥物的服用方法和注意事項，對用藥的不良反應進行分析及時發現問題，并反饋給主診醫生，討論調整用藥方案。同時對患者家屬或陪護者進行高血壓病用藥的知識宣傳。
參與健康隨訪是一個和患者平等的輕松的交流機會，通過交流，不但可以給病人宣傳用藥的知識，還可以發現很多問題，例如有一例病人有干咳的癥狀，根據其用藥分析，應該是其服用的依那普利的不良反應，馬上和隨訪的醫生討論，重新為其制定用藥方案，過后幾周對病人進行電話隨訪，其干咳癥狀已經消失；還有一例病人，盲目相信某保健品，其血壓居高不下，經過耐心的宣傳勸導，同意服用降壓藥物，經過一個月后隨訪，其血壓已經得到有效控制，頭昏、心悸等癥狀也得到緩解。
隨訪，是和患者更近距離溝通的機會，可以更直接的發現問題和解決問題，使患者確切認識到正確服藥對健康帶來的好處，有利于提高其依從性。
經過一年社區藥學服務干預的實踐，本社區內高血壓患者的用藥依從性由36%提高到74%，說明藥師利用自身的專業特長，深入社區，從各方面對患者開展藥學服務干預，能很好的提高患者的服藥依從性。可見，在社區開展藥學服務干預，是社區衛生服務重要而又有益的補充，應該引起大家的思考和重視。
參考文獻
[1] 中國高血壓防治指南修訂委員會.中國高血壓防治指南（修訂版）[M].北京：人民衛生出版社，2010.
[2] 鄧涵丹，唐遙卉，代芬，等.老年高血壓患者服藥依從性分析與對策[J].中國美容醫學，2011，20（z6）：478-479.
[3] 戴俊明，等.社區高血壓病人的藥物利用與依從性關系分析[J].高血壓雜志，2001，9（1）：65-67.
[4] 聶樹有，等.藥物治療高血壓用藥依從性危險因素調查及藥學干預[J].健康大視野，2012，20（8）：321-322.
[5] 張謝稍，張繼平.藥學服務干預對社區家庭病床老年高血壓患者療效與用藥依從性的影響[J].社區醫學雜志，2006，4（3）：27-28.
[6] 史楠楠，連智華，林敏.高血壓中醫證候分類及中成藥研究進展[A].第十次傘國中醫心病學術年會（長春）論文集[C].2008：347-364.
[7] 李擁軍，李勇.血管緊張素轉化酶抑制劑和血管緊張素受體阻滯劑聯合應用，利或弊？――關于ONTARGET研究的思考[J].臨床薈萃，2008，vo l23 No23（13）：915-917.
關鍵詞：藥物治療；老年高血壓病；進展研究；綜述
對于老年人來講，最為常見的一種疾病就是高血壓。諸多的證據得知老年高血壓如果能夠實現有效的控制的話，老年心腦血管發病的比率和具體的病死率也可以得到非常明顯的控制。降壓藥物如果選擇的科學合理的話，對于老年高血壓來講，可以實現很好的控制，還能預防因為這種疾病造成的心血管疾病、冠心病、腎功能不全等等類型的疾病。老年人會出現各種不同的生理變化，包括機體本身的功能，比如逐漸減退的腎功能，逐漸減少的血流，逐漸增加的脂肪，體內水分的慢慢減少等。因為人自身代謝的因素，高血壓患者一般都需要堅持長期服藥，因為年齡的原因，藥物治療需要持續性的堅持下去，但是藥物之間、使用的藥物和患者其他的疾病之間也會產生相互的影響，所以在臨床上，需要對老年高血壓患者進行藥物層面的治療給與持續性的臨床關注。文章主要對藥物治療老年高血壓病的進展研究進行綜述。
1 降壓藥和主要的特點描述
1.1 鈣拮抗劑：對于老年高血壓病情而言，拮抗劑不但安全而且非常的有效，隨即使用二氫吡啶類鈣拮抗劑、ACEI或復方β-受體阻滯劑—利尿劑對老年高血壓患者進行治療可以發現ACEI治療組出顯心力衰竭或者心肌梗死（非致命性的）的比率非常的低，其他三種藥物沒有很大的差異。曾經有文獻稱氨氯地平、賴諾普利與氯噻酮對于高危的老年高血壓患者（＞55歲）的治療而言，差異無統計學意義（P＞0.05），但是相比使用利尿劑進行具體的治療可以發現，鈣拮抗劑促使心力衰竭發作的幾率被提升了高達38%[1]。如果老年高血壓患者還患有冠心病，在用維拉帕米加ACEI進行治療之后，相比于傳統上治療使用的阿替洛爾加噻嗪類利尿劑，療效基本相同，差異無統計學意義（P＞0.05）。
最近還有報道稱：對老年高血壓患者使用氨氯地平加貝那普利或氫氯噻嗪加貝那普利進行隨機的治療，結果顯示使用氨氯地平加貝那普利進行對應的治療，患者出現心血管死亡的幾率下降了20%，出現心血管事件的具體比率下降了17%[2]。總而言之，如果老年高血壓患者本身已經換了冠心病。就比較適合使用二氫吡啶類鈣拮抗劑予以具體的治療，但是這種治療方法因為會讓血管出現擴展，患者就會有頭痛、外周水腫或者低血壓這些癥狀的顯現，聯合使用β-受體阻滯劑進行治療的時候，老年高血壓患者就能夠很好的耐受，主要的原因可能是因為β-受體阻滯劑將二氫吡啶類鈣拮抗劑對應的副作用表現，比如頭痛、心動過速等予以了一部分的消減，還需要講的是，新型鈣拮抗劑誘發低血壓的具體幾率是非常低的，但是具體到使用過程中，對于老年高血壓患者，還是需要充分予以防護的。
1.2 β-受體阻滯劑：使用β-受體阻滯劑治療老年高血壓疾病，已有數十年的時間，但是觀察相關的治療效果，可以發現治療并沒有取得比較理想的效果。試驗證明，隨機用安慰劑或阿替洛爾或利尿劑對高血壓進行治療，在5～8年的時間內進行隨訪可以發現，相比安慰劑組，利尿劑組患冠心病、心血管類疾病或者腦卒中的具體幾率成非常明顯的降低，但是使用阿替洛爾進行治療的患者，并沒有取得非常好的治療效果，而且對于患者而言，不能夠很好的耐藥，在治療中間，竟然有63%的患者退出治療[3]。另外，其他相關的臨床研究也有這樣的結論。曾經有一臨床隨即對照，該臨床試驗包含了10項內容，在meta具體的分析基礎之上知道，利尿劑相比于β-受體阻滯劑來講，在預防全因死亡、冠心病等諸多方面，前者具有更為明顯的優勢。在臨床上，β-受體阻滯劑，尤其是阿替洛爾，不被推薦對老年高血壓患者進行治療，甚至還有人要求將此類藥物排除在降壓首選的藥物清單之外。
不過，聯合使用利尿劑和β-受體阻滯劑對高血壓病正進行具體的治療，仍然廣受重視。同時，在治療如下幾種疾病層面，β-受體阻滯劑也具有很大的優勢：心律失常、收縮性心力衰竭以及心肌梗死病，如果老年患者兼有上述疾病，使用β-受體阻滯劑進行治療，效果會比較良好。
1.3 ARB（即血管緊張素受體抑制劑）：在發揮降壓效果方面，ARBs和ACEIs具有相似的治療原理，不過前者比較少見出現各種不同的不良反應，比如干咳。曾經有文章評論說：氯沙坦作為一種非常有代表性的ARBs藥品，臨床用其對老年高血壓病正進行治療，取得的效果是優越的，原因中的一部分可能為相比于以前使用的治療藥物阿替洛爾，這個藥物的治療效果是很不錯的；但是對于另外一個臨床試驗，知道相比于鈣拮抗劑氨氯地平而言，纈沙坦作為另外一種非常有代表性的ARB藥品，具有相同的治療效果[4]。雖然臨床上已經有諸多的試驗證實，對于高血壓的治療，ARBs效果相當顯著，但是相比于其他類型的抗壓藥物，比如A-CEIs，將ARBs用到對老年高血壓進行臨床治療的層面上比較少見諸多的臨床實踐證據。
ARBs能夠被用在對終末期腎臟疾病（是糖尿病腎病惡化的結果）進行治療的過程中，不過如果老年高血壓患者也患有這種疾病，首選的具體對癥治療的藥物為ARBs與ACEIs。另外，諸多的臨床實踐告訴我們，不能夠聯合使用ARBs與ACEIs進行治療，因為這兩種藥物的聯合使用可以造成腎功能損害的加重，同時使得會造成高血鉀，聯合使用不能產生很好的增效作用。
1.4 ACEI（血管緊張素轉換酶抑制劑）：使用ACEIs對老年高血壓病正進行治療，發生心血管事件的幾率與利尿劑和鈣拮抗劑進行比較，知道沒有很大的差異。除此之外，還有信息說相比于利尿劑，ACEIs可以降低老年高血壓患者發生或者出現心血管事件的具體比率，在這個層面，不存在性別上的差異。諸多大型的臨床試驗證實，年齡在55歲以上的患者，如果隨即用雷米普利（用量為10 mg/d）或者安慰劑對具有心血管事件患者進行治療，經過5年的觀察期有如下所得：使用這種藥物進行治療的患者出現了37%的死亡率下降比，33%的腦卒中下降比，22%的心肌梗死下降比，可以說治療效果非常的明顯。
如果患者兼有高血壓、糖尿病、心肌梗死史、糖尿病合并腎病、慢性腎病以及心收縮之功能性的障礙，那么對患者進行治療的時候，首選的藥物為ACEIs。不過使用ACEIs對老年高血壓進行治療的時候，容易發生和出現的副作用包括了低血壓、干咳、腎功能損害等，低血壓的發生幾率約為1.7%，干咳的發生幾率約為4.2%，腎功能損害的具體發生幾率大概為0.7%；如果患者在補鉀或者腎功能不是很健全的話， 還可能出現高血鉀癥狀[5]。對于老年高血壓患者，尤其是腎功能逐漸減退的患者，開始治療的時候，比較適宜用較低的劑量，然后伴隨患者病情的不斷變化，將劑量予以加重，不過如果患者有雙腎動脈狹窄，就不適合選用次藥物進行具體的治療，這樣才能夠避免出現腎功能衰竭。
1.5 其他抗高血壓的藥物：對于老年高血壓患者而言，一般不建議使用甲基多巴、氯壓定、利血平這類中樞降壓型的藥物，這種藥物的主要特點為具有非常明顯的鎮靜功能，能夠誘發患者出現抑郁癥或者加重本來已經有的抑郁癥。除非特別必要，還可以聯合用藥進行治療，比如與利尿劑進行配合使用，這樣降壓效果才會非常明顯。但是α腎上腺素雖然具有非常明顯的降壓功效，但是還可能造成低血壓，如果聯合使用利尿劑或者擴血管藥，還具有更高的發生幾率。如果老年高血壓患者，還有冠心病，隨機用多沙唑嗪（每天用量為2.0～8.0 mg）、氯噻酮（每天用量為12.5～25.0 mg）進行治療，平均進行3.3年的觀察期，最終發現，相比氯噻酮，多沙唑嗪使得心血管事件之危險比例上升了25%，產生的心力衰竭風險為原來的2倍，故而提前停止使用多沙唑嗪[6]。因為多沙唑酮在臨床上沒有取得很好的治療效果，而且這種藥物的消極反應也是非常明顯的，所以對于老年高血壓患者在進行具體的治療過程中，需要慎重選擇這種藥物進行治療。
2 聯合用藥進行降壓治療
選用藥物進行治療，必須遵循如下基本性的原則：①降壓要逐步開展：對老年高血壓患者而言，在初期進行降壓的時候，必須要遵循的一個最基本的原則是從小劑量開始用藥，不能求速，對藥物致具體的反應也要予以嚴密的觀察，尤其是在患者本身的體制比較弱的時候，更需要加強關注；②用藥的使用也要因人而異：對于老年高血壓患者而言，一般都身患多種疾病，比如心血管類的疾病、靶器官之類的損害性疾病等，所以在選用降壓藥物的時候，一定要慎之又慎，使用藥物之后，也要密切觀測患者的具體反應，看有無不良反應，具體療效怎么樣，避免出現用藥過度的現象；③如果使用單藥沒有很明顯的效果的話，建議聯合用藥。相比于用大劑量的藥物而言，聯合用藥更有優越性，這樣降壓的根本目的才能夠達到；④藥量要下足：不能突然性的撤藥，避免因為藥物的使用影響到患者的情緒以及日常的正常生活；⑤對于多數患者而言，服藥可能要終生化，所以對應治療方案的設定不但要簡單，還要具有持續性；⑥降壓藥的使用和選擇不但要有效，也要注意經濟成本的控制[7-11]。
所謂聯合治療，也就是借助于各種不同藥物的具體治療機制控制病情，盡可能的減少出現不良反應的幾率，保護患者的靶器官，患者的成本/效益比、用藥的具體依從性都比較不錯[12-15]。所以如果選用單藥進行常規的治療，不能夠達到目的的話，這個時候就可以選用多種不同的藥物進行聯合的治療。通常情況下，對于老年高血壓患者而言，一般需要選擇2種以上的藥物進行治療。
3 參考文獻
[1] 涂良珍,蘆顏美.老年高血壓診治進展[J].心血管康復醫學雜志,2010,19(5):85.
[2] 徐成斌.高血壓治療新策略-SELECT優化治療[J].中國心血管雜志,2007,28(4):401.
[3] 潘曉莉,郭 玲.原發性高血壓患者80例療效不佳分析及護理[J].福建醫藥雜志,2010,4(32):133.
[4] 沈志堅.硝苯地平與氨氯地平治療原發性高血壓的療效對比分析[J].當代醫學,2010,16(20):147.
[5] 劉力生,龔蘭生.中國高血壓防治指南[J].高血壓雜志,2000,8(1):94.
[6] 李樂雯.老年高血壓的病因分析及治療[J].海南醫學院學報,2009,12(4):372.
[7] 孫寧玲.老年收縮期高血壓的診斷及治療[J].中國醫師進修雜志,2006,29(1):79.
[8] 黎磊石,劉志紅.原發性高血壓的腎損害[J].腎臟病與透析腎移植雜志,2004,13(4):336.
[9] 張 林.鹽酸苯那普利治療高血壓病68例[J].中國高血壓雜志,1999,7(1):36.
[10] 劉力生.臨床高血壓學[M].天津:科學技術出版,2001:129.
[11] 李 莉.高血壓治療•從臨床指南到臨床實踐[J].中國臨床醫生,2007,35(3):67.
[12] 楊巧媛.對社區老年高血壓患者實施健康教育的效果分析[J].中國慢性病預防與控制,2006,14(5):359.
[13] 許頂力,黃 榕.降低高血壓與預防冠心病[J].中國實用內科雜志,2009,29(1):24.
[14] 李南方.高血壓心腦血管病的降壓治療[J].中國實用內科雜志,2009,29(1):26.
【關鍵詞】 替米沙坦；硝苯地平；聯合用藥；高血壓
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2012.08.464 文章編號：1004-7484（2012）-08-2784-01
控制高血壓患者血壓通常需要一種以上的抗高血壓藥物才能達到最佳的控制效果。在廣大心血管疾病的高風險患者中，替米沙坦已經提供了經過證實的有效降血壓和心血管保護的作用。現在這些新的降壓研究結果表明，替米沙坦聯合不同作用機理的其他降血壓藥物進行治療，可以進一步降低心臟病發作或腦卒中的風險。
本文重點綜述替米沙坦與硝苯地平聯合用藥對高血壓患者的臨床療效。
1 臨床研究
在臨床工作中，尤其是在心內科，全國多位醫生在替米沙坦與硝苯地平聯合用藥方面做出了多種嘗試，通過隨機、雙盲、安慰劑對照研究證明替米沙坦在聯合用藥中具有良好的有效性、安全性和耐受性。
2010年10月至2011年l0月間，管養洪醫生對收治入院的62例高血壓患者（男41例，女21例，年齡45-78歲，平均57.9±5.73歲。中度高血壓43例，重度高血壓19例）進行替米沙坦與硝苯地平聯合用藥的統計分析。服用藥物：硝苯地平緩釋片（圣通平）10mgql2h聯合替米沙坦40mg/d，對病人，固定專門的醫師每周進行血壓檢查，如果患者的血壓沒有得到有效的控制，需要加大藥物的使用量，將圣通平藥物加大用量至20ragq12h，在藥物加大的情況下，血壓如果仍然不能得到有效的控制，就需要將替米沙坦（立文）的用藥量調整為80mg/d，在持續治療8個星期后，24小時內動態的進行重復的血壓檢測（AB，PM），每半個小時進行一次測量，同時對心電圖、血尿常規、電解質、肝腎功能等層面進行再次的檢查[1]。結果顯示：治療8周后，62例患者中，顯效40例（66.67%），有效19例（30.65%），無效3例（4.84%），總有效率達95.16%（59/62）。替米沙坦作為一種新藥，藥效很強，屬于非肽類AnI受體拮抗劑，對于RAS具有較高層面的選擇性，即使持續用藥，產生的負面作用也比較小，使用這種藥物，能夠很好地抑制ATI受體，進一步地擴張血管，減少醛固酮的分泌，最終實現降壓[2]。硝苯地平緩釋片，這種藥物能夠有選擇地對血壓進行阻滯，有效控制位于細胞外的鈣離子進入到細胞內部，是一種二氫吡啶類鈣離子拮抗劑，藥效能夠持續較長的時間，對于高血壓病癥來講，具有很好的抵抗性。聯合服用硝苯地平緩釋片和替米沙坦，降壓效果可以被進一步的疊加，兩種藥物之間可以實現優勢互補，而且在治療高血壓的過程中，因為動脈的擴張引發的踝部水腫，也可以得到減輕[3]。經過臨床實踐，還能發現，這兩種藥物的聯合運用，不會明顯地影響到患者自身的肝腎功能，對血管和心臟都具有一定層面的保護性。
2007年6月-2011年6月間楊斌等醫生對收治入院的750例高血壓患者進行硝苯地平緩釋片聯合替米沙坦治療高血壓的療效分析，所有患者均符合高血壓診斷標準[4]。治療方法如下：①治療組：硝苯地平緩釋片20mg，2次/d替米沙坦片40mg，1次/d，10周為1個療程。②對照組：硝苯地平緩釋片20mg，2次/d，10周為1個療程，所有患者治療期間避免勞累刺激，戒煙，戒酒，住院患者每天測量2次血壓，門診患者每周測量2次血壓，每次測量血壓時觀察不良反應的發生情況，在患者用藥前后分別檢測肝、腎功能，血糖，血脂，心電圖，尿常規，超聲心動圖。結果顯示：1個療程結束后，治療組顯效301例，有效76例，無效1例，總有效率99.74%。對照組顯效202例，有效72例，無效98例，總有效率73.66%。硝苯地平緩釋片為血管擴張劑，不僅能抑制血管平滑肌細胞和心肌細胞鈣離子跨膜內流，而且可直接作用于血管平滑肌細胞，從而降低外周血管阻力而降壓，有研究證實長期服用CCB有抗動脈粥樣硬化作用[5]。替米沙坦作為新型的血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑，目前已廣泛用于臨床，它使血漿中血管緊張素原轉化為血管緊張素I，后者在轉換酶作用下轉換為血管緊張素Ⅱ，進一步轉化為血管緊張素Ⅲ。其中血管緊張素Ⅱ具有很高的生物活性，能刺激腎上腺皮質分泌醛固酮，增加水鈉潴留，且可使血管對加壓物質敏感性增加，使小動脈更易痙攣，而替米沙坦可以有效競爭性阻斷血管緊張素Ⅱ與ATI結合，有效阻斷RASS系統，控制血壓，而且能抑制CCB類藥物引發的反射性神經興奮等一系列反應，是比較理想的降壓組合[6，7，8]。
2009年5月-2011年3月肖守忠醫生對醫院收治的200例原發性高血壓患者（200例，其中男128例，女72例，年齡45-76歲，平均歲，病史8個月一17年，平均年）。治療方法如下：對照組：單純采用硝苯地平緩釋片進行治療，口服，30mg/次，1次，d，治療2周后如果血壓控制不理想，口服劑量增加為60mg/次，1次/d；試驗組：在對照組的基礎上加用替米沙坦，口服，80mg/次，1次，d。兩組患者均連續用藥一療程，8周為一療程[9]。結果顯示兩組患者在治療后收縮壓（sBP）、舒張壓（DBP）及HR明顯優于治療前（P
2 結語
在臨床上，降壓藥物并不是使用的越多越好，只要降壓達標，控制高血壓的目的實現就可。替米沙坦與硝苯地平聯合用藥治療高血壓有效，采用目標治療原則、及時調整治療方案能進一步提高療效。當然，臨床在關注其療效的同時，也不應忽視其不良反應，用藥前應權衡利弊，對患者進行綜合評估和篩選，合理調整用藥方案，減少不良反應的發生。相信，替米沙坦與硝苯地平聯合用藥在治療高血壓領域的地位和作用將不斷得到提高。
參考文獻
[1] 管養洪.硝苯地平與替米沙坦聯用治療高血壓的臨床分析[J].健康必讀雜志，2011年12月第12期.
[2] 侯建芳，楊斌.硝苯地平緩解片治療原發性高血壓的療效觀察[J].中國基層醫藥，2009，16（9）：1696.
[3] 劉建敏.他汀類藥物在原發性高血壓病治療中的應用[J].山東醫藥，2005，14（45）：54.
[4] 胡大一.心血管疾病診治新進展[M].北京：人民衛生出版社，2006.8.
[5] 馬麗.硝苯地平控釋片聯合福辛普利治療原發性高血壓療效觀察[J].中國醫藥導，2010，5（13）：98-99.
[6] 譚碧峰，楊天倫，黃友良，等.替米沙坦聯合用藥治療老年高血壓的臨床研究[J]中國醫藥導報，2011，6（11）：52-54.
[7] 劉煥國.氨氯地平聯合替米沙坦治療中重度高血壓的療效觀察[J].中國中醫藥咨，2009，1（5）：107.
【關鍵詞】 高血壓;患者;依從性;對策
高血壓病既是最常見的心血管疾病之一，又是其他心血管疾病的重要危險因素。本病病程長、不易根治，多數患者需終身服藥是本病防治的難點。高血壓病主要通過引起心、腦、腎等靶器官功能的損害危害人體健康，但患者如能堅持長期治療，控制病程進展，可最大限度地減少血管、心、腦、腎等器官并發癥的發病，降低病死率和致殘率[1]。藥物療法是目前治療高血壓的主要措施，現今我國高血壓患者數達2億，現有的降壓藥能使90%以上的高血壓患者血壓控制在正常水平，但在高血壓人群中，經治療后血壓正常率并不高，其中最主要的因素之一是服藥依從性差。因此，了解并分析影響高血壓患者服藥依從性的因素，有利于采取有效的對策， 提高服藥依從性，有效地控制血壓，對于防治高血壓靶器官損害、降低死亡率有著重要的意義。在此，筆者就影響高血壓患者服藥依從性因素及對策綜述如下。
1 服藥依從性的定義及意義
服藥依從性是指病人對醫囑的服從或遵從，是指病人求醫后其行為與臨床醫囑的符合程度，為遵循醫囑的行為活動[2]，亦有學者將其定義為“指一個人所選擇的行為與臨床醫療處方的一致性評價，是按照醫囑進行治療的一項重要指標”[3]或是“病人服藥行為與醫囑的一致性”[4]。若服藥依從性欠佳，必定難以達到預期的治療效果，因此，服藥依從性評價患者是否按照醫囑積極進行治療的一項指標，它的高低直接影響疾病的治療率和控制率。
2 服藥依從性評價標準
采用MORISKY推薦評價高血壓患者服藥依從性的4個問題：“你是否有忘記服藥的經歷?你是否有時不注意服藥?當你自覺癥狀改善時，是否曾停藥?當你服藥自覺癥狀更壞時，是否曾停藥?”。4個問題的回答均為“否”，即為完全遵醫;4個問題只要有1個或1個以上的回答“是”，即為部分遵醫;4個問題的回答均為“是”，即為完全不遵醫[5]。
3 影響服藥依從性的因素
3.1 缺乏相關知識 目前普遍存在有關高血壓病藥物治療的一些錯誤觀念尚未得到糾正，導致患者對醫囑不依從，如認為高血壓病無癥狀不需服藥等[6]。這些患者對高血壓的危害認識不足，不了解無癥狀期高血壓的危害，錯誤地認為無癥狀期高血壓無需治療;大多數高血壓患者不了解高血壓需要終生治療，通過服藥血壓降至正常后就自動停藥，停藥后也不再監測血壓，直至下次因血壓升高出現身體不適或心腦血管并發癥時才開始再次治療。由于對高血壓病的危害程度認識不夠及缺乏對規范治療重要性的認識，不重視堅持服藥治療，導致服藥依從性下降。
3.2 藥物不良反應的影響 有的輕度高血壓患者，治療前并沒有癥狀，服藥后由于出現或多或少的不良反應，產生不適癥狀，如鈣離子拮抗劑所致的雙下肢水腫，血管緊張素轉換酶抑制劑所致的干咳，使病人產生了誤解，或因恐懼、擔心發生其他相關危險，而自行減量或停藥，不能接受長期維持用藥，由此會導致患者服藥依從性下降。研究證實，不良反應的發生率與早期中斷治療之間有著明顯的聯系[7]。
3.3 服藥種類和次數的影響 用藥種類越多、每日用藥次數越多、方法越復雜、療程越長，患者的服藥依從性則越差。有的患者尤其是老年患者有其他的并發疾病，如糖尿病、冠心病等，需聯合使用兩種或兩種以上降壓藥或者降糖藥等，聯合用藥的藥物種類很多，次數也多，過多的藥物時間長了成為一種負擔，從而導致服藥依從性下降。
3.4 各年齡階段客觀因素影響 中、青年患者常因工作忙、社交活動多、生活不規律而不能長期按時用藥;老年患者則常因記憶力、認知分辨力及理解力下降 ，加之老年人各種并存慢性疾病多，故所需服用藥物品種多，易對藥品的名稱、劑量、使用方法、服藥時間記憶不清導致患者誤服、漏服，從而導致服藥依從性下降。
3.5 經濟因素 部分患者是因為經濟條件限制無法承受長期治療的較高費用，有的患者沒有醫保，不能報銷，因此，不能長期堅持服藥，導致自行停藥，服藥依從性下降。
3.6 社會、家庭系統支持低 有相當一部分患者怕長期服藥影響家庭經濟而不堅持規律服藥，再一方面是社區衛生服務慢性病管理未落到實處，社區老年高血壓病人真正落實專案管理，患者得不到相對固定的服務。
4 提高服藥依從性的對策
4.1 提高高血壓患者對疾病的認知度 根據現代健康教育的觀念，患者良好的治療依從性與患者的健康觀念、知識層次密切相關[8]。因此，無論是在醫院還是在社區，醫務人員都應該用患者能理解的方法與其溝通，在醫療活動中積極開展健康教育。健康教育是預防和控制高血壓的基礎和前提，健康教育的效果直接影響高血壓患者的健康信念模式[9]。國外研究表明健康教育有利于幫助高血壓患者樹立正確的健康信念，從而提高遵醫行為[10～12]。對患者進行醫學健康教育，提高對疾病以及相關知識的認識水平，促使其采取有益的生活方式、自覺地遵守醫囑、提高高血壓的穩定治療及健康的生活方式，對提高高血壓患者的用藥依從性，以預防和延緩其并發癥的發生，提高患者生活和生存質量具有重要的作用。
4.2 減少或避免藥物不良反應的發生 選擇適當的給藥方式或適當的藥物劑型，減少或避免藥物不良反應的發生，增加患者的依從性;同時加強用藥知識宣傳教育可提高患者用藥依從性，要讓病人在了解藥物有效性的基礎上充分了解其不良反應等，以預防或避免不必要的困擾與危險。告知患者服藥后可能出現哪些常見的藥物不良反應;如何識別這些藥物不良反應;所用藥物不良反應會出現多久，有多嚴重，應采取什么措施等。患者一般都樂意接受正確用藥的指導，愿意了解藥物的療效和不良反應。預先告訴患者可能出現的不良反應和處理方法，讓其有充分的心理準備，有助于提高患者的用藥依從性。據國外報道[13]，患者了解藥物治療副作用和掌握基本的藥物知識，對堅持藥物治療、提高依從性是有益的。
4.3 簡化療程、減少用藥種類及服用次數 在不增加藥物毒副作用和不良反應的條件下，能單用，不聯合，盡可能減少服藥的種類和劑量，以減輕服藥的負擔。簡化療程、減少用藥種類及服用次數，最好選擇長效制劑如緩釋劑、控釋劑，既可避免多次用藥的麻煩，又可以減少不良反應，還能增加患者治療的依從性[14]。
4.4 在保證療效的同時，兼顧成本/效果比值 醫生在制訂治療方案中要考慮到患者的實際經濟狀況，對于不能承受較高長效制劑費用的患者，可以選擇尼群地平片，也可以選擇復方降壓片、氫氯噻嗪、卡托普利片、倍他樂克等價格低廉的短效制劑，少量費用便能良好控制血壓，故具有好的成本/效果比值[15]。根據患者家庭經濟狀況盡可能選用價格低、療效肯定的降壓藥物，不追求新、貴、進口藥物，使病人既能長期堅持治療，又不失治療效果，從而提高服藥依從性。
4.5 建立良好的醫患關系，提高家庭、社會的支持 在診療過程中建立良好的醫患關系，正確指導患者掌握一些高血壓病基本知識，有利于消除患者顧慮，增加治療的信心提高患者的健康信念。患者感受為核心基礎的健康信念模式認為：患者若主觀感受到采取遵醫囑服藥行為將獲得利益，則采取依從性行為的可能性越大[16]。對老年患者，根據老年人身體生理狀況，做好家屬工作，把高血壓治療原則及目標告訴患者及家庭成員，取得患者及家庭成員的監督支持和參與作用[17]，指導病人家屬學會觀察病情變化，監督指導病人服藥，爭取家屬互動參與，提高服藥依從性，配偶和子女的監督也是提高患者服藥依從性的一種方法;發放家庭用藥記錄卡，提醒患者每日根據記錄服藥，避免漏服、多服的情況，并清楚記錄患者的服藥次數和時間，也是提高服藥依從性的有效方法。
5 結論
綜上所述，相關知識缺乏，藥物不良反應，服藥的種類、次數，年齡、經濟及家庭、社會支持系統等，是影響高血壓患者服藥依從性的主要因素。因此，通過健康教育，加強醫患溝通提高患者對高血壓的危險因素、并發癥、預后和規范藥物治療的重要意義等相關知識的認識，幫助患者樹立正確的健康信念，提高患者的服藥依從性;根據患者家庭經濟狀況，選用價格低廉而療效確切的降壓藥物，盡可能減少服藥的種類和次數;根據老年人身體生理狀況做好家屬工作使之配合監督指導患者服藥，同時要發揮社區衛生服務在高血壓管理中的作用。通過各種方法提高高血壓患者的服藥依從性，使高血壓患者的血壓控制在理想水平，降低高血壓病相關并發癥的發生率和病死率，提高患者的生活質量。
參考文獻
1 潘紅，崔華光.150例高血壓患者降壓藥物治療隨訪調查.中國全科醫學，2006，9(3)：224-226.
2 梁丹，伍俊妍，嚴惠明.老年高血壓患者服藥依從性調查分析及對策.中國現代藥物應用，2008，2(1)：22-23.
3 湯紅玲，代莉，林麗曼.健康教育對高血壓患者服藥依從性的影響.中國現代藥物應用，2008，2(3)：13-14.
4 石紅英.高血壓腦卒中患者服藥依從性相關因素分析.醫藥論壇雜志，2008，29(8):36-38.
5 戴俊明，衛志華，張蓓燕，等.社區高血壓患者的藥物利用與依從性關系分析.高血壓雜志，2001，9(1)：65-67.
6 謝揚，羅燕，饒邦復.高血壓病患者對藥物治療的依從性.世界今日醫學雜志，2002，3(1):24-25.
7 李靜漪. 老年高血壓病用藥依從性及護理對策. 實用護理雜志，1999，15(1)：25.
8 楊濤，吳榮. 老年高血壓患者用藥依從性差的原因分析及對策. 中華實用醫藥雜志，2005，5(18)：32-33.
9 黃曉燕.健康教育對高血壓病患者服藥依從性提高的效果分析.現代護理，2001，7(10)：65-66.
10 Denton GD， Smith J， Faust J， et al. Comparing the efficacy of staff versus housestaff instruction in an intervention to improve hypertension management. Acad Med， 2001，76(12)：1257-1260.
11 Konrady AO， Brodskay IS， Soboleva AV. Polunicheva YV Benefits of the implementation of structured education program in hypertension management. Med Sci Monit，2001，7(3)：397-402.
12 MarquezContreras E， CasadoMartinez JJ， CelottiGomez B， et al. Treatment compliance in arterial hypertension. A 2year intervention trial through health education. Aten Primaria， 2000，15 26(1)：5-10.
13 Ittar N.Maintaining long-term control of blood pressure:the role of improved compliance.Clin Cardiol，1995，18(suppl):12-16.
14 國家執業藥師資格考試應試指南.藥學綜合知識與技能.北京：中國中醫藥出版社，2003：176.
15 林曙光，陳魯原.治療高血壓的藥物經濟學評價.中華心血管病雜志，2003，31(3)：236-237.
【關鍵詞】 高血壓； 社區預防； 社區治療
中圖分類號 R544.1 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2014）8-0108-02
高血壓是最常見的心血管疾病之一，其發病隱匿，患者早期常無任何臨床表現，經歷日積月累的慢性過程，逐漸出現對血管的損害，引起心臟、腦、腎臟等靶器官病變，對患者的生活質量甚至生命造成危害[1]。近年來隨著人民生活水平提高、生活方式改變，高血壓患病率呈上升趨勢，嚴重影響著人民的健康。對高血壓病的防治應采取早預防、早發現、早治療的原則，有效地控制血壓水平，減少并發癥發生[2-3]。對此，筆者對本社區180例高血壓患者進行了健康干預和治療，現將結果報道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選擇2011年1月-2013年6月筆者所在社區登記確診的180例高血壓患者，其中男141例，女39例；年齡32～81歲，平均（58.6±10.4）歲；高血壓1級116例，2級50例，3級14例。所有患者均按照《中國高血壓防治指南》的標準進行診斷、分級[4]。
1.2 方法
對其進行健康教育、行為干預及個體化治療，并進行跟蹤隨訪。
1.2.1 健康知識教育 通過定期舉辦關于高血壓、高脂血癥、糖尿病、代謝綜合征等疾病的治療及其預防保健知識的健康講座，免費發放健康教育資料，定制櫥窗、廣播、宣傳板報等形式，提高了廣大社區居民特別是高血壓病患者的健康知識[5]。
1.2.2 非藥物治療 按照WHO的建議，為患者制定個性化的生活方式“干預”方案，指導改善不良生活習慣，盡量做到低鹽、低脂、高蛋白飲食，多攝入水果蔬菜。積極參加體育鍛煉并控制好體重。針對患者常因需要終身治療而背負巨大的精神壓力的情況，積極進行心理疏導，穩定患者情緒，以建立健康規律的生活習慣。
1.2.3 藥物治療 實行“個體化”用藥方案，采取“分級治療”的原則[6]（具體見表1），根據患者血壓情況及是否存在靶器官損害，給予不同的藥物或藥物組合進行降壓治療。給予聯合降壓方案時以長效降壓藥物為主，并注意考慮不同降壓藥物的相互影響。通常從最小劑量開始用藥，根據患者的血壓情況，逐漸對藥物種類和劑量進行調整，以達到目標血壓。
1.2.4 定期隨訪 對患者進行定期隨訪和血壓測量，其中1、2級患者每2～3周隨訪1次，3級患者保證每周至少1次，針對血壓控制效果和患者服藥過程中出現的不良反應，及時調整用藥。
1.3 統計學處理
對資料數據采用SPSS 15.0軟件進行統計學分析。計量資料以均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料以百分率（%）表示，采用字2檢驗。檢驗水準設為0.05，P
2 結果
2.1 治療前后血壓及血脂水平比較
經過治療，患者的血壓及血脂水平有了顯著的改善，差異有統計學意義（P
2.2 高血壓患者危險因素干預結果
通過對所有患者進行干預，各項高血壓發病危險因素明顯降低，參加運動鍛煉人數顯著增加，差異有統計學意義（P
3 討論
高血壓作為最常見的心腦血管病，已經成為全球范圍內一個重大的公共衛生課題[7]，我國高血壓的流行存在明顯的“三高三低”特征：即發病率、致殘率和病死率高，知曉率、治療率和控制率低[8]。根據國內外學者共同研究的結論，高血壓治療主要目的是“最大程度降低心腦血管疾病的病死和病殘的總危險”，其中社區防治是控制高血壓最重要的環節[9]。
高血壓的社區防治措施有：（1）大力開展社區健康教育和宣講。定期組織醫務人員深入社區舉辦健康知識講座，分發疾病防治宣傳手冊，將大量的醫療知識、健康理念傳輸給社區患者，提高其對高血壓危害的認識，增強依從性[10]。（2）合理膳食。WHO建議人均每日食鹽攝入量為
綜上所述，通過對社區高血壓患者進行健康干預，改善不良生活習慣和生活方式，能夠有效地減少高血壓發病危險因素，預防疾病發生；通過個體化方案進行社區治療，顯著降低患者血壓和血脂水平，提高患者的生活質量。
參考文獻
[1]郭嬌，歐愛華.我國社區原發性高血壓的防治現狀[J].中國全科醫學，2009，12（7）：1354.
[2] dela Sierra A，Segura J，Banegas J R，et al.Clinical features of 8295 patients with resistant hypertension classified on the basis of ambulatory blood pressure monitoring[J].Hypertension，2011，57（5）：898-902.
[3]王宣淇，李寧秀.我國高血壓流行病學及老年高血壓防治[J].醫學綜述，2011，17（11）：1674-1677.
[4]劉力生，王文，姚崇華.2009年基層版《中國高血壓防治指南》（摘錄）[J].中國醫學前沿雜志（電子版），2010，2（1）：60-73.
[5]葉小梅.健康教育對老年高血壓患者健康知識知曉率及相關行為的影響[J].齊魯護理雜志，2012，18（19）：45-46.
[6] Podymow T，August P.妊娠期降壓藥物應用（2011年最新美國權威文章）[J].Seminars in Nephrology，2011，31（1）：486-496.
[7]趙寧.社區高血壓綜合管理的效果評價[J].中國全科醫學，2010，13（7）：770-771.
[8]種冠峰，相有章.中國高血壓病流行病學及影響因素研究進展[J].中國公共衛生，2010，26（3）：301-302.
[9]郭大英，張娟，鄧鳳君.城鎮社區居民高血壓現狀[J].中國醫學創新，2013，10（20）：97-98.
[10] Barengo N C，Kastarinen M，Antikainen R，et al.The effects of awareness，treatment and control of hypertension on cardiovascular and all-cause mortality in a community-based population[J].Journal of human hypertension，2009，23（12）：808-816.
[11]張國力.關于高血壓社區防治的分析[J].吉林醫學，2010，31（4）：566-567.
[12]廖艷，林殷，張聰.社區老年人高血壓中西醫營養KAP健康教育效果分析[J].中國老年學雜志，2010，30（1）：82-83.
[13]楊樹軍.心理干預和社會支持對于高血壓患者的效果觀察[J].中國醫學創新，2013，10（11）：10-12.
黑龍江省醫院神經內一科，黑龍江哈爾濱 150036
[摘要] 目的 探討H型高血壓（Hcy水平≥10μmol/L的原發性高血壓）患者在認知功能及心理狀況方面的變化。方法 對43例非H型高血壓患者，86例輕度H型高血壓患者，28例中重度H型高血壓患者分別完成以下評估：選用蒙特利爾認知評估量表中文版（MoCA）評估認知功能；選用漢密爾頓抑郁量表（HAMD 24）、14項漢密爾頓焦慮量表(HAMA 14)進行心理狀態評估。結果 與非H型高血壓患者比較，H型高血壓患者餐后2 h血糖、Hcy、apo-1、UA水平顯著升高，差異有統計學意義（P＜0.05）。H型高血壓患者認知功能障礙發生率為28.95%，隨著Hcy水平升高，發病率逐漸上升。輕度及中重度H型高血壓患者MoCA評分明顯低于非H型高血壓患者，差異有統計學意義（P<0.05），但Hcy水平與認知功能障礙程度無明顯相關性。H型高血壓患者抑郁、焦慮發病率高，其總體HAMD 24及HAMA 14評分顯著高于非H型高血壓患者。結論H型高血壓患者易于發生認知功能障礙及糖耐量異常，且抑郁及焦慮發病率高。
[
關鍵詞 ] H型高血壓；認知功能障礙；抑郁；焦慮；糖耐量異常
[中圖分類號] R544 [文獻標識碼] A [文章編號] 1672-5654（2014）06（a）-0116-02
同型半胱氨酸( homocysteine，Hcy)是體內一種非必需含硫氨基酸，它是蛋氨酸代謝過程中的一個重要中間產物，正常情況下，血漿中Hcy含量甚微，當Hcy代謝過程發生障礙導致其濃度異常升高時，可導致動脈硬化，引發多種疾病。H型高血壓即指Hcy水平≥10 μmol/L的原發性高血壓。一項大型研究顯示H型高血壓約占我國成年高血壓的75%[1]。目前研究已證實，H型高血壓是心腦血管疾病的一個新的獨立的危險因素[2]。相對于心臟疾病而言，H型高血壓對神經系統的影響更為突出。本實驗旨在通過臨床病例，從認知功能、心理狀況方面對H型高血壓進行深入研究，為本病的防治提供臨床指導。
1對象與方法
1.1研究對象
選取2011年1月—2013年5月在黑龍江省醫院體檢中心體檢后診斷明確的高血壓病患者157例，男82例，女75例，年齡42~74歲，平均年齡（58.24±6.36）歲。
1.2實驗標準
入組標準：符合2010年中國高血壓治療指南的原發性高血壓診斷標準。
排除標準：①繼發性高血壓；②伴有影響中樞神經系統功能的全身性或其他疾病；③既往有癡呆及其他可致認知功能障礙的精神疾病；④近1個月服用可影響Hcy水平的各類藥物，如葉酸，維生素B類等；⑤不能配合量表評估者。
全部入組患者對本次評估調查知情并同意。
1.3實驗分組
根據血漿Hcy水平分組：A組：非H型高血壓組43例（Hcy＜10 μmol/L）；B組：輕度H型高血壓組86例（10 μmol/L≤Hcy＜30 μmol/L）；C組：中重度H型高血壓組28例（30 μmol/L≤Hcy）。
1.4研究方法
采集入組對象臨床基本信息、既往病史，完成體格檢查及實驗室檢查（空腹血糖、餐后2 h血糖、Hcy、載脂蛋白AI（apo-1）、總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白膽固醇(LDLC)、高密度脂蛋白膽固醇(HDLC)、血尿酸（UA)、葉酸、維生素B12等）。
完成神經心理學評估：選用蒙特利爾認知評估量表中文版（MoCA）（受教育年限<12年則加1分，總分30分，≥26分屬于正常，<26分被認為存在認知功能障礙）進行認知功能評估；選用漢密爾頓抑郁量表（HAMD 24）（總分≥20分被認為抑郁）、14項漢密爾頓焦慮量表(HAMA 14)（HAMA總分≥14分被認為焦慮）進行心理狀態評估。
1.5統計學方法
采用spss 19.0軟件進行統計學處理，計量資料以（x±s）表示，用單因素方差分析進行多組間均數比較，組間兩兩比較采用方差分析進行多重比較（SNK-q檢驗），P＜0.05視為差異有統計學意義。
2結果
2.1 3組研究對象的一般資料比較
與A組相比較，B組及C組的餐后2 h血糖、Hcy、apo-1、UA水平顯著升高，差異有統計學意義（P＜0.05）；葉酸水平顯著降低（P＜0.05），差異有統計學意義（P＜0.01）。與A組、B比較，C組B12水平下降，餐后2 h血糖升高，差異有統計學意義。與B組相比，C組尿酸高于B組，但差異無統計學意義（P>0.05）；Hcy、apo-1水平較高，葉酸水平降低，差異有統計學意義（P＜0.05），A組、B組葉酸及3組患者年齡、性別構成、受教育年限、血壓、空腹血糖、LDLC、TC、HDLC水平差異均無統計學意義（P>0.05）。
2.2 3組研究對象MoCA評分（x±s）比較
A組患者MoCA評分(27.1±1.4)；B組MoCA評分(23.3±1.3)；C組MoCA評分(21.8±1.4)。3組MoCA評分比較，與A組相比較，B組、C組評分降低，差異有統計學意義（P<0.05）。與B組比較，C組MoCA評分降低，但差異無統計學意義。根據MoCA評分，<26分認為存在認知功能障礙，結果提示A組認知功能障礙發生率18.6%，B組C組認知功能障礙總發生率為28.95%；B組發生率24.42%，C組發生率為42.86%。
2.3 3組研究對象抑郁及焦慮評分比較
見表2。
根據HAMD 17評分顯示：A組抑郁癥發生率32.56%，B組發生率43.02%，C組發生率為53.57%。根據MoCA評分顯示：A組焦慮癥發生率41.86%，B組發生率51.16%，C組發生率為57.14%。
3討論
Hcy水平升高與動脈粥樣硬化關系密切，隨著Hcy上升，尤其是>10μmol/L后，心腦血管疾病發生及死亡風險迅速上升。2006年，由美國高血壓協會和腦卒中協會的卒中預防指南將Hcy＞10μmol/L定義為高Hcy血癥。大量研究證實，Hcy水平升高和高血壓對靶器官的損傷存在明顯的協同作用，這種協同作用在腦血管病發病方面尤為突出。由于遺傳及環境因素影響，我國人群血漿Hcy水平顯著高于歐洲人，其水平波動于5~15μmol/L之間[3]。基于上述原因，胡大一教授首次于2008年提出“H型高血壓”的概念。本研究以H型高血壓患者為研究對象，首次對其進行實驗、認知功能及心理狀態綜合評估。
3.1 H型高血壓患者實驗室指標分析
本研究發現與非H型高血壓相比，H型高血壓患者的空腹血糖、血脂方面無差異。H型高血壓患者餐后2h血糖、apo-1及UA水平顯著高于非H型高血壓患者，葉酸水平較低。此前，關于Hcy合并高血壓對血糖的影響報道不一，本研究雖未發現H型高血壓患者糖尿病發病率升高，但提示H型高血壓患者糖耐量異常發病率增高，這可能與Hcy水平升高導致胰島素抵抗有關[4]。在本研究發現，當Hcy水平處于中度時，血清B12水平無明顯變化，僅當Hcy水平進一步升高時，才出現下降。這與以往研究不盡相同，筆者認為我國Hcy水平較高，主要與葉酸減低關系更為密切。
3.2 H型高血壓與認知功能障礙
研究發現，長期高血壓可導致周身動脈硬化，從而引起腦部氧和能量供應缺乏，這種腦血流及能量代謝改變最終將引起認知功能損害[5]。Hcy水平升高也可影響認知功能，其機制可能與Hcy致血管損傷、促進神經元凋亡、神經興奮毒性作用、影響神經傳導功能有關[6]。本研究提示，H型高血壓患者認知功能障礙發生率遠高于非H型高血壓患者，且隨著Hcy水平升高，其發病率明顯上升，但認知障礙的程度與Hcy水平無顯著相關性，這與既往一項研究有所差異[7]，原因分析如下：本研究樣本量較小，且對象均來源于體檢中心體檢患者，而另一項研究為老年科住院的老年H型高血壓患者，多合并腦血管病。綜上，以上原因可能導致實驗結果的差異。值得關注的是，隨著Hcy水平升高,H型高血壓患者的認知功能障礙發生率明顯上升。降低Hcy水平治療，是否能夠有效地預防認知功能障礙尚待研究。
3.3 H型高血壓與抑郁、焦慮狀態
關于H型高血壓與抑郁及焦慮的關系，目前報道較少。本研究發現，與非H型高血壓病患者相比較，H型高血壓病患者抑郁、焦慮發生率明顯升高，分別占45.61%及52.63%，且隨著Hcy水平升高，發病率繼續上升；其中焦慮的發病率高于抑郁的發病率。隨著Hcy水平升高，抑郁及焦慮程度加重。關于Hcy導致抑郁的原因，目前假說包括以下幾種：Hcy可導致DNA甲基化異常；Hcy造成血管損傷，影響腦組織能量代謝異常，從而影響皮質區功能；影響一氧化氮合成酶活性；導致腦內單胺代謝異常[8]。
4 結語
高Hcy血癥與高血壓病關系密切，H型高血壓應作為一個整體進行研究。H型高血壓患者糖代謝異常、抑郁及焦慮發生率較高，且葉酸水平明顯降低。應注意對H型高血壓患者進行糖耐量實驗，以發現早期糖尿病；補充葉酸可作為H型高血壓治療途徑之一；且應重視H型高血壓心理狀態檢測，早期干預治療，以提高患者生活質量及預后。
[
參考文獻]
[1] 李建平,霍勇,劉平,等.馬來酸依那普利葉酸片降壓、降同型半胱氨酸的療效和安全性[J].北京大學學報:醫學版,2007,39(6):614-618.
[2] Shimizu H,Kiyohara Y,Kato I,et a1.Plasma bomocyst (e)ine concent rations and the risk of subtypes of cerebral infarction.The hisayama study[J].Cerebrovasc Dis,2002,13(1):9-15.
[3] 胡大一，徐希平.有效控制“H型"高血壓—預防卒中的新思路[J].中華內科雜志，2008,47(12):976-977.
[4] Li Y1, Jiang C, Xu G, et al. Homocysteine upregulates resistin production from adipocytes in vivo and in vitro[J].Diabetes，2008 Apr;57(4):817-827.
[5] 劉忠玲,李華.高血壓患者大腦認知功能與MoCA及P300的相關性研究[J].臨床心血管病雜志，2013，29（2）：126-129.
[6] 嚴春梅，李燕.高同型半胱氨酸血癥與血管性認知功能障礙[J].醫學綜述，2008，14（21）：3275-3278.
[7] 王曉楠，白小涓，齊國先，等.老年H 型高血壓與認知功能障礙的關系[J].中國動脈硬化雜志，2013，21（10）：894-898.
關鍵詞：非藥物治療，高血壓，針灸，推拿
高血壓是常見慢性病，在非藥物治療上得到了廣泛的研究，而所謂非藥物治療，是相對于藥物治療而言。主要是通過合理膳食，減少膽固醇和食鹽的攝入，并增加蔬菜水果和優質蛋白的攝入以及針灸治療等來輔助降壓。本文通過查閱近年相關文獻資料，將有關高血壓的非藥物治療綜述如下：
1 合理飲食
隨著生活水平的不斷提高，越多患者通常只注重藥物治療而忽略飲食治療或飲食習慣，而不合理的飲食習慣正是高血壓的高危因素，攝鹽過多會直接損傷全身各處的血管，引起血管硬化，可使血壓升高，燕小妮[1]建議，每日攝入的食鹽量要控制在6g以下。同時飲食要遵循高蛋白，低脂肪，富含維生素C的食物，注意多攝入鉀、鈣。另外高血壓患者應嚴格控制飲酒，隨著飲酒量增多，高血壓的發病率也相應增多，尤其是烈性酒可影響心臟健康，加重心肌缺血，從而誘發心肌梗死，并由此出現腦血栓。此外，高血壓患者應戒煙。煙草中的尼古丁，可使人的動脈血管收縮，血壓升高，刺激心臟引起心跳加快，心悸耗氧量增加，加重心臟的負擔，所以，吸煙是一種不良習慣，對人體有百害而無一利。
2 合理運動
運動治療作為非藥物療法的重要組成部分因操作簡單方便、容易接受、效果顯著等優點被廣大患者接受[2]合理的運動不僅可以降低血壓還可以抑制心身緊張，消除不良情緒，張佩維[3]將99例老年高血壓患者分為運動組和對照組，在原有常規藥物治療不變的前提下，觀察運動組運動前后的血壓變化。結果是運動后收縮壓和舒張壓與運動前相比有顯著性差異（P
3 保持良好的情緒
Jonas[6]等報道，明顯的焦慮情緒是高血壓發生發展的一個獨立的預報因素，并可影響降壓藥物的療效。筆者認為患者保持良好的情緒是十分重要的，據統計，許多疾病的50%～80%是由于悲觀的心態、惡劣的情緒引起的，而焦慮、抑郁等負性情緒在加重血壓升高的同時也可引發患者的睡眠障礙，影響高血壓的發生、發展、治療和康復[7]。Markovit[8]等報道，有明顯的焦慮或憤怒情緒以及發怒后抑制情緒的發泄，均可顯著增加高血壓發生和發展的危險度。因此，對高血壓患者而言要經常求得心理醫生的幫助，以盡量減少和預防疾病帶來的抑郁、焦慮、恐怖等心理障礙和精神問題[9]。保持心境平和、心情舒暢的良好情緒，這不僅有益于高血壓病的治療，也可以改善患者的自覺癥狀，對降低血壓均有良好的作用。
4 針灸治療
針灸治療是具有雙向調節作用的，既能增強機體免疫力，又能改善病理變化，且副作用小，因此，越來越受到患者和社會的普遍關注和重視。閻增民對[10]66例高血壓病患者采用針刺體穴太沖、風池、百會降壓，艾條懸灸百會、太沖穴鞏固，觀察6個月，總有效率92%，治愈率71%。提示針刺對高血壓病有一定的降壓效果。賈雪梅等[11]將高血壓患者46例分為針刺組和西藥組。針刺組針刺曲池、合谷、內關、足三里留針30min，留針15min時行針。1次/d，4w為1個療程。西藥組口服左旋氨氯地平5/mg次，1次/d，4w為1個療程。結果顯示，針刺組總有效率為95.56%，西藥組則為67.39%，兩組相比較差異有統計學意義（P〈0.05），其認為針灸治療高血壓有較好的即時療效，副作用小。王文遠[12]針刺降壓穴作為治療高血壓的首選穴位，1次/d，觀察針刺后30 min、24 h、7 d、21 d。結果顯示，針次后30 min有效率85%，24 h有效率86137%，7 d有效率91.67%，21 d有效率95%。其認為降壓穴是治療高血壓的有效穴位。衛彥等[13]對120例高血壓患者，隨機分為治療組40例、傳統針刺組40例和西藥組40例。治療組取人迎，傳統針刺組取穴百會、曲池、太沖、太溪；西藥組卡托普利片，治療1次/d，45d為1療程，共治療1療程。結果顯示針刺人迎穴治療高血壓病的療效明顯優于對照組。
5 推拿治療
高血壓病是常見疾病之一，在中醫推拿治療高血壓能起到很好的防治作用，且操作簡單，安全穩妥，也是治療和預防高血壓的最佳選擇。聞慶漢[14] 推拿治療頸性高血壓病32例，其中，痊愈者13例，占40%；顯效15例，占47%；無效4例，占13%。耿鵬等[15]采取推拿治療，在34例高血壓病患者中，顯效17例，占50%；有效12例，占35.3%；無效5例，占14.7%；總有效率為85.3%。李全真[16]在推拿治療高血壓46例中，顯效36例，好轉8例，無效2例，有效率為94.3%。喬麗環[17]在推拿治療高血壓60例中，顯效32例，占53%；有效19例，占32%；無效9例，占15；總有效率為85%。劉鵬等[18]采取推拿治療，在71例患者中，顯效61例，占85. 9%，有效9例，占12.7%，無效1例，占1. 4%；總有效率為98. 6%。推拿7～30d。李小軍等[19]對60例原發性輕、中度高血壓病患者行自我頭穴按摩，觀察4個月，總有效率為86.7%，血壓從第5w開始下降，其作用緩慢而平穩。總之，推拿治療高血壓效果顯著，也容易被患者所接受。
6 埋線治療
文秀華等[20]將180例患者按照中醫辨證原則分為肝陽上亢、痰濕壅盛、氣血不足、腎虛血瘀 4 型，試驗組90例全部以雙側太沖穴為主穴，肝陽上亢型配雙側風池、雙側肝俞，痰濕壅盛型配雙側豐隆、雙側脾俞，氣血不足型配雙側足三里、雙側血海，腎虛血瘀型配雙側腎俞、雙側血海，進行穴位埋線，1次/2w。結果顯示：肝陽上亢顯效28例，有效0例，無效0例，有效率100%；痰濕壅盛顯效20 例，有效4例，無效2例，有效率92.3%；氣血不足顯效11例，有效3例，無效1例，有效率93.3%；腎虛血瘀顯效顯效19例，有效2例，無效0例，有效率100%。王旭靜[21]在穴位埋線治療高血壓32例中，治愈8例，好轉20例，無效4例，總有效率為87.5%。溫木生[22]在穴位埋線治療高血壓病60例中，基本痊愈18例，顯效26例，有效11例，無效5例，有效率92%。田元生等[23]在穴位埋線治療頑固性高血壓46例中，顯效34例，有效5例，無效7例，總有效率84.8%。鄭沛儀[24]用羊腸線在百會、風池、內關、三陰交、足三里、太沖穴埋藏，治療100例原發性高血壓患者，并與50例電針組對照觀察。結果治療組顯效54例，有效38例，無效8例，對照組顯效23例，有效18例，無效9例，兩組差異顯著，提示通過羊腸線穴位埋藏療法的/長效針0作用，能有效地改善原發性高血壓患者的癥狀。
7 結語
綜上所述，高血壓病的非藥物療法多樣，具有一定的療效，且安全穩妥，無毒副作用。但須長期堅持才有效果，另外，我國臨床上仍然以藥物治療為主，且用藥不是很規范。建議臨床上多注意非藥物治療的方法，能在藥物治療基礎上結合非藥物治療來控制血壓，減少高血壓藥物的用量，使降壓取得更顯著的效果。
參考文獻：
[1]燕小妮.高血壓的運動療法.山西體育科技，2006，26（1）：47.
[2]黃科，程志清.運動療法治療高血壓的研究進展[J].心血管康復醫學雜志， 2004， 13（1）： 87～88.
[3]張佩維.運動療法對老年高血壓患者血壓的影響[J].現代中西醫結合雜志，2005，14（17） ：2271.
[4]毛俊，李亞潔，鐘華蓀.運動鍛煉對社區臨界高血壓老年人血壓的影響[J].中國臨床康復，2002，6（11）：1 673.
[5]王蕙蘭，黃忠碧，等，運動高血壓及運動指導.現代護理，2006，12（1）：38
[6]JonasBS，Frank P，Ingram DD.Are symptoms of anxiety anddepression risk factors for hypertension[J].Arch.Fam.Med，1997，6（1）：43-49.
[7]謝秀華，吳慶榮.維吾爾族高血壓患者睡眠質量與焦慮抑郁情緒的相關性研究[J].國臨床保健雜志，2010，13（ 3） ： 266-267.
[8]Markovitz JH，Matthews KA，Kannel WB，et al.Psychologicalpredictors of hypertension in the Framingham study[J]. JAMA，1993，270（20）：2439-2443.
[9]蘇景寬，王秉康，楊文清，等.高血壓患者心理衛生狀況與生活滿意度的關系[J〕.中國臨床康復，2003，7（1）：28- 29.
[10]閻增民.針刺治療高血壓病66例[J].陜西中醫，1994，（9）.
[11]賈雪梅.針灸治療高血壓46例的療效觀察.齊齊哈爾醫學院學報，2012，33（11）.
[12]王文遠.平衡針灸治療高血壓的臨床研究[J].針灸臨床雜志，2006，22（1）：9-10.
[13]衛彥，孫忠人，寇吉友，等.針刺人迎穴治療高血壓病120例臨床觀察[J] .針刺臨床雜志，2006，22（2）：4-5.
[14]聞慶漢.推拿治療頸性高血壓病32例. 時珍國醫國藥，2003，14（5）.
[15]耿鵬，李永，黃曉光.推拿治療34例高血壓病的療效觀察.洛陽醫專學報，2001，19（2）：150
[16]李全真.推拿治療高血壓46例療效觀察[J].針灸臨床雜志，2005，21（4）：53
[17]喬麗環.推拿治療高血壓60例，2008，9.
[18]劉鵬，陳艷芬，劉凱，等.推拿治療高血壓71例臨床效果觀察.中國民康醫學，2010，22（21）：2771
[19]李小軍，鄭雪娟.頭穴為主推拿治療原發性輕中度高血壓病60例[J].江西中醫2006，37（7）：51.
[20]文秀華.文秀慧.太沖穴埋線治療高血壓病180例[J].河南中醫，2011.31（7）.
[21]王旭靜.穴位埋線治療高血壓32例.中國民間療法，2001，9（7）：20
[22]溫木生.穴位埋線治療高血壓病60例[J].陜西中醫，1990，11（9）：421.
[中圖分類號]R544.1 [文獻標識碼]B [文章編號]1673-7210（2008）06（c）-114-02
隨著人們生活方式和膳食結構的變化，高血壓的患病率呈明顯上升趨勢。高血壓是造成心、腦、腎等疾病的主要原因之一[1]。探討高血壓的致病因素，對高血壓的健康教育干預，降低發病率有十分重要意義。為進一步探討健康教育對高血壓病人治療的影響，本文總結近年來，高血壓健康教育研究方面的新進展，旨在提高對高血壓健康教育重要性的認識，探討新的教育模式和思路，推進高血壓健康教育水平的發展，讓更多的高血壓患者從健康教育中得到益處，現將有關新進展情況綜述如下。
1 健康教育模式
健康教育是通過有目的、有計劃、有組織、有評價、有系統地進行全民性的社會教育活動，將有關衛生保健知識傳播給人們，幫助人們了解自己的健康狀況認識危害健康的因素，使人們改變不良的生活習慣和行為，自覺地采納有益于健康的行為和生活方式，減低或消除影響健康的危險因素，從而預防疾病，促進健康，提高生活質量[2]。張紅梅報道[3]，社會干預是控制高血壓最有效的方法，健康教育是控制和預防高血壓病的重要手段，但對于高血壓病的健康教育迄今沒有一種公認的模式。閻秀麗[4]為探討社區高血壓病患者最有效的教育方法，對社區醫療服務站做輸液治療的65例高血壓患者應用臨床路徑實施健康教育，效果滿意。方法：對照組采用傳統的方法，具體講解內容由護士決定準備，現場發揮。實驗組按照臨床路徑進行健康教育。①制定高血壓病患者的健康教育路徑表，健康教育質量考核教育評分標準；②健康教育路徑的實施，根據患者的需求，按路徑表時間，反復講解，評估，教育，評價，直到達到最終目標。雪麗霜[5]總結認為，建立健康教育路徑表實際上就是對患者進行健康教育的時間表和計劃表，使護士知道做什么，怎樣做，逐項落實，防止漏項，健康教育路徑以嚴格的時間框架為指南，使護理人員對健康教育有預見性。利用患者在社區服務站做治療期間進行健康教育，時間集中，健康教育不間斷，大大提高了健康教育效果。梅詠華等[6]報告，試行在病區建立醫護人員共用參與健康教育的工作模式，患者入院后24 h內管床醫生和護士一起收集的患者資料，初步制訂患者的健康教育計劃，并對健康教育內容進行分工，醫生以疾病防治知識及患者心理疏導為主，護士則以患者的行為干預和一般衛生知識的教育為重點。醫護人員共同參與的健康教育模式，使醫生由過去被動地接受患者的健康教育咨詢轉變為主動地為患者提供服務和分憂解愁，增加了醫、護、患三者的交流與合作的機會，加深了彼此間的感情，有效增加了健康教育效果，從而提高了患者對醫護工作的滿意率。孫秀晶[7]總結健康信念模式在原發性高血壓患者健康教育中的應用。通過評價個體健康信念及影響制約健康信念的因素，制定提高個體健康信念的策略。在評價個體健康信息之后護理人員需要按照健康信念的模式，爭取積極有效的護理措施，增強個體健康信念，促進個體行為的改變，提高健康教育的有效性。開展電子宣教有利于提高護士的綜合能力[8]。將一部分有共性內容的重要性的健康教育工作由電視錄象替代。使護士可利用更多的時間解決患者個體化的健康教育問題。
2 評價健康教育對治療的影響
高血壓屬于慢性終生性病，需要終身治療，以保證高血壓控制在一個良好的水平，減少并發癥的發生是治療的最終目標。為探討健康教育對高血壓病人治療的影響。張麗華[9]研究報道，進行各種形式的健康教育，收到良好的效果。干預后6個月觀察健康教育后的效果，①觀察健康教育后患者的血壓、血脂、體重變化；②觀察患者的飲食習慣、休息、鍛煉、良好的心態培養情況；③觀察患者堅持服藥、治療、門診隨訪情況；④對觀察到的資料進行分析，得出結論，指導健康教育更有效進行。健康教育可幫助患者有意識地改變一些不良的生活習慣，提高對疾病的認識，積極配合治療，從而延緩并發癥的發生，提高了高血壓病的綜合治療效果。吸煙是高血壓病的主要危險因素之一，吸煙者一旦被確診高血壓病后，改變不良習慣便成為治療目標之一[10]，但部分患者常難以戒除吸煙習慣，致控煙效果不佳。因此，在執行戒煙和控煙處方中，需針對初診高血壓病吸煙個體心理、個性和行為特征，分別給予不同的干預措施(包括矯正人格缺陷、減輕心理壓力和保持良好的情緒)，可望獲得事半功倍的效果。崔彥等[11]研究原發性高血壓患者藥物治療依從性的影響分析，得出的結論為護士要有針對性地對患者進行健康教育，改變患者不正確的治療觀念，不斷提高患者的依從行為。患者就診時我們要給患者更多的信息，盡量讓患者記住所給的建議，減少方案的復雜程度，使治療方案簡單化。服藥的依從性是提高原發性高血壓治療率和在此基礎上逐步提高控制率最有效的方法，也是改善生活質量即大幅度降低腦卒中發病率和死亡率最有效和最經濟的手段。由于服藥的依從性不佳，血壓往往會持續在一個較高水平，不僅對患者的生活帶來不便，并有一定的危險性。同時加重了心臟和腎臟的負擔，又易導致心力衰竭，腎功能衰竭及心腦血管系統疾病等。韓梅等[12]報道，觀察高血壓高峰時間的血壓，對指導用藥、治療、護理及預防并發癥等有著重要意義。對有高血壓家族史，一過性高血壓患者，應作為ABp監測的重點對象，并及時實施心理護理，及其他干預措施，防止其轉為持續性高血壓[13]。高血壓亦屬代謝綜合性疾病，它與高尿酸血癥、高脂血癥、高血糖密切相關，且有時是多個因素并存使高血壓的易患者增加。因此高血壓的健康教育干預措施應采取多種危險因素干預策略，從而更有效地降低高血壓的發病率。
3 健康教育存在的問題
胡容[14]總結報道根據臨床體會及參考近年來主要護理文獻，歸納出“臨床健康教育存在問題”7條，調查對象為江蘇、安徽、上海、福建、北京等地56所醫院(其中部隊醫院26所)，7條問題：①教育時機不當；②方法不當，教育形式單一；③急于求成或流于形式；④健康教育目標不切合實際；⑤語言缺乏技術性和吸引力；⑥出院健康指導不夠詳細；⑦健康教育深度不夠。造成目前臨床健康教育存在問題的主要原因是：①對健康教育認識不足；②缺乏健康教育相關知識及技能；③工作繁忙，時間緊張或缺乏合理安排能力；④資源不夠。改進建議：①改變臨床護士的健康觀及健康教育觀；②加強護士的健康教育知識及技能培訓；③在逐步緩解護士緊缺的同時，還應指導護士長科學用人，幫助護士合理調整健康教育時間；④各級領導應重視健康教育投資。蔡德芳等[15]提出，護士在開展健康教育過程中，必須明確自己的職能范圍和法律責任，提高健康教育能力，有效維護患者及自身合法權益。
綜上所述，患者對高血壓健康教育的方式要各有不同，我們要采用多種形式的教育手段，激發患者參與學習的積極性，教育者與學習者，首先要建立起相互信任的關系，根據患者的學習能力和實際需要，有針對性地進行健康教育，不斷提高高血壓病綜合治療效果，降低高血壓的發病率，提升民眾的身體健康素質。
[參考文獻]
[1]徐厚蘭，摩懷英.高血壓與高血脂癥、高尿酸血癥、高血糖的相關性分析及健康教育[J].護士進修雜志，2007，22(10)：931-932.
[2]尤黎明.內科護理學[M]北京:人民衛生出版社，2006.182.
[3]張紅梅.高血壓社區干預研究進展[J].中國實用護理雜志，2005，21(3A)：73-74.
[4]閻秀麗.應用臨床路徑對社區高血壓患者實施健康教育[J].中國實用護理雜志,2006, 22(2)：37-38.
[5]雪麗霜.日本臨床護理路徑管理的研究[J].國外醫學護理學分冊，2001,20(12):547.
[6]梅詠華,肖曉玲.醫護人員共同參與臨床健康教育的效果評價[J].護理學雜志,2007, 22(17)：59-60.
[7]孫秀晶.健康信念模式在原發性高血壓患者健康教育中的應用[J].中國實用護理雜志,2007,23(4)：59-61.
[8]馮靜,梁玲，余良寬.電子宣傳教育在病房實施健康教育的應用體會[J].中國實用護理雜志，2007，23(3A)：48-49.
[9]張麗華.原發性高血壓病人健康教育對治療的影響[J].護士進修雜志,2007,22(2) :154-155.
[10]鄭彤,姜華,張曉丹.初診高血壓病患者心理，個性和行為特征對控煙效果的影響[J].護理學雜志,2007,22(1) :1-8.
[11]崔彥,任志新,王京.原發性高血壓患者藥物治療依從性的影響因素分析[J].中國實用護理雜志,2007,23(5) :17-18.
[12]韓梅,馮天容.動態血壓監測在原發性高血壓患者護理中的應用研究[J].2006,22(12) :9-11.
[13]張梅.高血壓社區干預研究進展[J].中國實用護理雜志,2005，21(3A):73-74.
[14]胡容.對臨床健康教育存在問題的分析及對策[J].中華護理雜志,2002,37(11) :841-843.
【關鍵詞】 無癥狀性腦梗塞；危險因素；研究進展；影像學檢查
目前在臨床上無癥狀腦梗死主要是由神經影像學或者是尸檢等研究發現的一種腦血管病變，但是該病癥的臨床患者卻沒有任何卒中病史或者是病理體征，有一些患者會存在神經系統體征，并且與癥狀無關的部位同樣檢出了梗死灶，然而此病灶屬于非責任病灶，也屬于無癥狀腦梗死的類型。現階段CT以及MRI等影像技術得到迅猛的發展，且在臨床診斷與治療中得到了十分廣泛的應用，從而使SCI也日漸被重視起來。與一些其他臨床疾病一樣，一些危險因素會誘發SCI疾病的發生。如果這些危險因素可以得到及時且相對合理的處理，則會對該病癥的預防產生很大的幫助1。本文從高血壓、吸煙、糖尿病、高血脂、心臟疾病等諸多方面引起無癥狀性腦梗塞發生的機制以及相關治療等進行了具體的綜述，相見下文。
1 高血壓
曾有相關的臨床研究結果顯示出SCI會受到高血壓的影響，并有學者展開了進一步的研究，結果研發現，SCI同高血壓之間存在十分密切的關系。與單純高血壓患者進行比較，同時伴隨有冠狀動脈疾病的高血壓患者發生SCI的幾率顯著增加。研究顯示，通過對患者實施比較系統的抗高血壓治療之后，高血壓患者發生SCI的幾率會顯著降低，如果換的高血壓癥狀沒有得到及時有效的控制，則SCI會進一步的發展，嚴重時還會發生明顯的惡化2。長期慢性高血壓會造成患者的腦動脈發生動脈粥樣硬化或者是腦小動脈出現明顯的玻璃樣硬化，最終致使動脈發生狹窄或者是閉塞引起該動脈供血區腦組織發生缺血或者是梗死現象；并且，在高血壓所導致的廣泛腦動脈硬化的基礎上，若是患者的血壓發生突然的下降，也可導致腦梗死的發生3。
2 吸 煙
曾有學者在早些年間經研究證實SCI同吸煙史存在明顯的關系。據統計發現吸煙同SCI的發生率呈現明顯的正相關；過去同現在的吸煙者進行比較，吸煙年數不會對SCI的患病率產生明顯的影響，這表明吸煙對SCI的影響屬于慢性的而并非急性的；有調查數據顯示被動吸煙的比數比（OR）為無被動吸煙者的1.6倍之多，過去存在吸煙史者的OR較不吸煙者高出1.8倍之多。然而有學者在1077名年齡在60—90歲之間的人群中展開了普查，結果發現，吸煙同SCI之間不存在明顯的聯系，這一結果與以上結論相互矛盾，分析可能是受到人群的選擇的影響4。吸煙可以讓血液勃滯度明顯升高，紅細胞比容也會發生明顯的升高，全血比粘度以及高、低切變率、還原豁度均會顯著升高，長期吸煙會導致慢性CO中毒的發生，因CO會對血紅蛋白產生較強的親和力，相對于O2而言要高出20倍之多，從而使氧解離曲線發生了改變，有效增加了血紅蛋白的親和力，所以缺氧致使紅細胞的生成明顯的增多，造成紅細胞的比容升高5。
3 糖尿病
諸多臨床研究均已證實，糖尿病（糖耐量降低）為誘發SCI的主要危險因素，并且表明，在SCI患者當中糖尿病的發病率相對較高，發生該現象的主要原因可能是由于異常的糖代謝對小動脈硬化的形成產生了促進，后者很容易引起微小的以及深在部位的梗死。因解剖學特點，該類腦梗死患者一般不存在明顯的臨床表現。糖尿病不但會導致微血管發生病變，還能夠誘發大血管病變。以上所述的諸多病變均為誘發動脈粥樣硬化性腦梗死的主要病理基礎，同時也是易發SCI的主要危險因素6。
4 心臟疾病
各種心臟疾病均能夠顯著增加腦血管疾病發生的危險性，其中心房顫動為導致心臟疾病致使腦梗死最為重要的一個危險因素。臨床調查發現諸多心源性腦栓塞均是由心房顫動所引起的。慢性心房顫動患者在發生腦梗死時，一般病灶相對較大，并且絕大多數處在大腦皮質枕區或者是額頂區（靜區），所以一般情況下不會表現出比較明顯的臨床癥狀或者是癥狀比較輕微，因此很容易被忽視7。
5 高血脂
血中低密度脂蛋白以及極低密度脂蛋白發生持續性升高同動脈粥樣硬化的發病率之間呈現出比較明顯的正相關，其濃度增高更加容易致使穿支小動脈發生硬化從而導致大腦深部的腔隙性梗死的發生。學者經研究證實，脂蛋白（a）的濃度同SCI之間存在十分密切的關系，并且脂蛋白（a）的顆粒形態大小存在明顯的多樣性，載脂蛋白A（apo A）低分子量表型為誘發SCI的危險因素。現階段的研究認為apoB升高以及apoAI降低或者是apo B/apoAI之間的比值升高均會引起動脈粥樣硬化性腦梗死的發生。目前在臨床上公認脂蛋自（a）為一種動脈粥樣硬化的激發劑，并且高濃度的脂蛋白（a）同動脈粥樣硬化之間存在密切的關系，對腦動脈硬化的發生以及發展會產生促進左右，同時在動脈硬化的基礎上也會促進腦血栓的形成8。
6 短暫性腦缺血發作（TIA）
TIA為因腦動脈狹窄、閉塞或者是血流動力學存在顯著異常而引起的一種短暫性腦血流供應不足現象，會造成相應范圍的組織出現明顯的缺血性損傷，從而會發生相應的神經功能缺損等現象。該病的發生比較突然，癥狀以及體征在數秒內會達到一個高峰，且持續數分鐘到在數小時間，部分患者能夠持續十幾小時之久，然而一般均會在24小時內完全恢復至正常水平，不會存在有任何神經功能缺損。有學者經推測得出，若是患者出現TIA或者是小卒中時，癥狀相對輕微，幾乎不會對患者的日常生活能力產生明顯的影響，一般不會被患者覺察，這樣的患者在日后展開CT或者是MRI檢查時均會發現梗死的病灶，這種梗死便被認為是SCI9。
7 頸動脈狹窄
已經有相關的臨床研究證實，頸動脈狹窄為誘發SCI的一個危險因素。頸動脈狹窄很容易并發腦動脈粥樣硬化以及形成血栓，從而致使SCI的發生。曾有學者對頸內動脈狹窄同SCI之間的關系進行了分析探討，結果發現頸內動脈狹窄愈嚴重，誘發SC的發生率也就會愈高，甚至還指出SCI能夠作為無癥狀頸內動脈粥樣硬化斑患者頸內動脈內膜切除術的一個重要臨床指征，然也有學者指出，隨著頸內動狹窄程度的逐漸加重，SCI的發生率僅會發生輕微的增加，兩者關系不是十分的明顯10。
8 預防和治療
最近幾年以來，由于CT以及MRI等影像學技術得到了普及，人們對于SCI的認識也在日益的加深。因SCI不存在比較明顯的神經系統癥狀以及體征，臨床上諸多SCI患者均被漏診或者是誤診。SCI提示在今后可能會發生更加嚴重的腦梗死或者是發展成為血管性癡呆，因此對SCI進行充分的認識，對預防有癥狀性腦梗死的發生臨床意義顯著。因此若是能夠有效地對其危險因素進行干預，便能夠有效降低SCI的發病率。在臨床實踐過程中，一方面，我們應該對無癥狀的高危人群提高重視，不可對其生活以及相關飲食的指導予以忽視，特別是需要對血壓的監測給予高度的注意，避免發生夜間血壓過低或者是下降過多的現象。另一方面，因此SCI病灶相對較小或者是局限于靜止區，發現的時間并非是患者的發病時間，所以對絕大多數的SCI患者不需要實施急性腦梗死的治療方案進行治療。對該類患者的治療主要是利用腦梗死的2級預防，不但要對各種危險因素進行控制，治療原發病，同時還應對醫源性損傷進行避免11。
參考文獻
[1] 杜敏，姜亞平.無癥狀腦梗死的危險因素[J].國外醫學腦血管疾病分冊，2009，11（6）：439—440.
[2] 顏凱世，闞明晴.靜息性腦梗死的臨床與CT 特點[J].醫學理論與實踐，2007，20（1）：37—38.
[3] 周琳，劉曉英，葉海翠，等.頸內動脈系統短暫性腦缺血發作臨床與TCD 及MR I的對比分析[J].中國醫師雜志，2009，15（28）：1014—1016.
[4] 蘇長海，陳金波，劉慶新，等.老年人無癥狀性腦梗死的病因及影像學研究[J].濱州醫學院學報，2007，30（1）：19—21.
[5] 宮麗婭，龍少康，蘇秀寧，等.無癥狀腦梗塞早期診斷的探討[J].大連醫科大學學報，2010，28（24）：319—320.
[6] 宮麗婭.腦電圖與磁共振篩查無癥狀腦梗塞結果對比分析[J].右江民族醫學院學報，2009，28（12）：201—202.
[7] 謝旭芳，熊英瓊，張昆南，等.高同型半胱氨酸與青年腦梗塞的關系[J].江西醫藥，2006，41（2）：92—93.
[8] 李志東，杜林燕，張樹雄，等.以頭痛為首發癥狀的腦梗塞51例報告[J].包頭醫學，2007，31（1）：23—24.
[9] Leung DY， Tham CC， L iFC， et a l. S ilen t cerebral in farct and visual field progress ion in new ly d iagnosed norm a—l ten sion glau coma：a cohort study[J].Oph thalmology，2009，116（7）：1250—1256.
