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開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創(chuàng)造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇新生兒科護(hù)理綜述，希望這些內(nèi)容能成為您創(chuàng)作過程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進(jìn)步。
[關(guān)鍵詞] 新生兒黃疸；冷光源；藍(lán)光照射；照射時間
[中圖分類號] R722.17 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 2095-0616（2017）08-73-03
[Abstract] Objective To analyze and compare the efficacy of repeated intermittent and continuous cold light source blue light irradiation in the treatment of neonatal jaundice. Methods 150 cases of full-term delivery of newborns with disease of jaundice were selected as research objects.They were divided into observation group （n=73） and control group （n=77） according to the light source.All the patients in the two groups were treated with conventional drug therapy and symptomatic treatment.Patients in control group were treated with continuous cold light source blue light irradiation，and patients in observation group were treated with multiple intermittent cold light source.The levels of serum total bilirubin （TBIL） and direct bilirubin （DBIL） were detected before and after treatment，and the therapeutic effect was evaluated and adverse reactions were recorded during treatment. Results There was no significant difference between the two groups in TBIL and DBIL before treatment （P>0.05）.After treatment，TBIL，DBIL concentrations of the two groups were significantly lower than before treatment，and the TBIL，DBIL concentration of observation group were significantly lower than those of control group after treatment，and the difference was statistically significant （P0.05）.The incidence of adverse reactions in observation group was 13.7%，in control group 32.5%，the difference was significantly of two groups （P
長時間的藍(lán)光持續(xù)照射，容易導(dǎo)致患兒煩躁不安，依從性較差，導(dǎo)致護(hù)理難度增加，患兒康復(fù)效果差，形成惡性循環(huán)[12]；且研究顯示持續(xù)照射藍(lán)光還可能損傷新生兒染色體[13]。間歇藍(lán)光照射符合黃疸的組織分布，待深部膽紅素轉(zhuǎn)移至體表并達(dá)到一定濃度后進(jìn)行光照，每次光照治療效率高，可以有效消除新生兒皮膚\表組織間隙中的間接膽紅素，達(dá)到降低體內(nèi)總膽紅素水平的目的[14-15]。本研究結(jié)果顯示，治療后兩組TBIL、DBIL濃度均較治療前顯著降低，且觀察組治療后TBIL、DBIL濃度顯著低于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P0.05）；觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率顯著低于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P
綜上所述，兩種藍(lán)光照射方式均具有良好的臨床治療效果，臨床療效相近的情況下對患兒進(jìn)行間歇藍(lán)光照射治療，可有效降低患兒體內(nèi)膽紅素濃度及不良反應(yīng)發(fā)生幾率，提高患兒治療效果以及生存質(zhì)量，值得臨床推廣應(yīng)用。
[參考文獻(xiàn)]
[1] Scrafford CG，Mullany LC，Katz J，et al.Incidence of and risk factors for neonatal jaundice among newborns in southern Nepal[J].Tropical Medicine and International Health：TM and IH，2013，18（11）：1317-1328.
[2] 唐紅裝，梁麗清，謝映梅，等.短時多次藍(lán)光療法在新生兒黃疸治療中的效果觀察與護(hù)理[J].廣東醫(yī)學(xué)，2010，31（23）：3154-3155.
[3] 王林送.影響藍(lán)光照射治療新生兒黃疸預(yù)后多因素的臨床分析[J].安徽醫(yī)藥，2013，17（7）：1178-1179.
[4] 楊璇.藍(lán)光照射聯(lián)合綜合治療對新生兒紅細(xì)胞葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺乏癥所致高膽紅素血癥患兒血清指標(biāo)的調(diào)節(jié)作用[J].海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2016，22（2）：189-192.
[5] 《中華醫(yī)學(xué)會中華兒科雜志》編輯委員會，中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會新生兒學(xué)組.全國新生兒黃疸與感染學(xué)術(shù)研討會紀(jì)要（附新生兒黃疸干預(yù)推薦方案）[J].中華兒科雜志，2001，39（3）：184-187.
[6] 施旭紅，林海芳.護(hù)理干預(yù)在新生兒黃疸藍(lán)光照射治療中的應(yīng)用效果[J].中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2013，19（30）：3762-3763.
[7] 劉備，馬國.新生兒黃疸的治療藥物研究進(jìn)展[J].中國醫(yī)院藥學(xué)雜志，2015，35（16）：1515-1519.
[8] 陳海英，劉玉惠.兩種護(hù)理方式配合藍(lán)光照射治療新生兒病理性黃疸的對照分析[J].中國醫(yī)藥科學(xué)，2015，5（15）：132-134.
[9] 孟娥，朱彥.不同藍(lán)光照射方式對新生兒黃疸的治療效果分析[J].中國婦幼保健，2015，30（17）：2857-2859.
[10] Liebmann J，Born M，Kolb Bachofen V，et al.Blue-light irradiation regulates proliferation and differentiation in human skin cells[J].The Journal of Investigative Dermatology，2010，130（1）：259-269.
[11] 付小紅，魯紅.冷光源藍(lán)光間歇輔助治療新生兒黃疸的療效觀察[J].中國醫(yī)藥指南，2014，12（16）：177-178.
[12] 樊愛民.新生兒黃疸藍(lán)光治療時間與不良反應(yīng)的相關(guān)性分析[J].貴州醫(yī)藥，2016，40（5）：503-505.
[13] 毛英.新生兒黃疸治療現(xiàn)狀與進(jìn)展[J].醫(yī)學(xué)綜述，2011，17（5）：723-726.
[14] 邵志芳，秦家龍.冷光源結(jié)合益生菌及護(hù)理干預(yù)治療98例新生兒黃疸的臨床療效[J].激光雜志，2015，36（7）：147-148.
文章編號：1003-1383（2013）06-0907-03中圖分類號：R722.047文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A
近年來隨著醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，各種醫(yī)療技術(shù)設(shè)備的推陳出新，新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房（NICU）的設(shè)施更加完善，新生兒急救技術(shù)取得了較大的進(jìn)展，早產(chǎn)兒的搶救成功率和存活率明顯提高。一項(xiàng)早產(chǎn)兒流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，2010年5月1日～2011年12月31日，我國23個省市自治區(qū)，52家醫(yī)院的早產(chǎn)兒出生率為9.90%[1]。另有報道早產(chǎn)兒存活者中留有不同傷殘者占10%～20%[2]，指出神經(jīng)系統(tǒng)和肺損傷是早產(chǎn)兒遠(yuǎn)期后遺癥的兩個主要方面[3]，可導(dǎo)致早產(chǎn)學(xué)齡兒學(xué)習(xí)困難。隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，專業(yè)的健康照護(hù)者面臨的挑戰(zhàn)，已從保證早產(chǎn)兒存活發(fā)展到使他們的發(fā)育和預(yù)后最優(yōu)化。早產(chǎn)兒實(shí)施以家庭為中心的護(hù)理（Familycentered Care，F(xiàn)CC），使早產(chǎn)兒得到父母的全程照護(hù)，各方面均達(dá)到完善狀態(tài)，對提高早產(chǎn)兒生存質(zhì)量和人口素質(zhì)有著重要的意義。針對早產(chǎn)兒實(shí)施FCC，國外已經(jīng)進(jìn)行了大量研究，而國內(nèi)尚處于起步階段。現(xiàn)就早產(chǎn)兒實(shí)施FCC的研究現(xiàn)狀作一簡要綜述，為臨床提供參考。早產(chǎn)兒生理發(fā)育特點(diǎn)及臨床表現(xiàn)早產(chǎn)兒由于未足37周出生，其組織器官的成熟度和功能較足月兒差，特別是重要器官的功能發(fā)育不成熟，使早產(chǎn)兒免疫力低下，容易發(fā)生感染、呼吸暫停、喂養(yǎng)不耐受、營養(yǎng)缺乏和生長發(fā)育遲緩等[4]。如早產(chǎn)兒體溫調(diào)節(jié)中樞發(fā)育不成熟，體溫易隨環(huán)境溫度變化，出現(xiàn)忽高忽低現(xiàn)象，不能維持穩(wěn)定的正常體溫，常因寒冷而導(dǎo)致寒冷損傷綜合征；呼吸中樞發(fā)育不成熟，容易使早產(chǎn)兒出現(xiàn)青紫發(fā)作、肺膨脹不良、缺氧、呼吸道梗阻、肺透明膜病等；消化系統(tǒng)發(fā)育不成熟容易引起嘔吐、腹脹、腹瀉等；神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不成熟易導(dǎo)致腦室管膜下及腦室內(nèi)出血，有時伴有腦實(shí)質(zhì)或蛛網(wǎng)膜下腔出血。早產(chǎn)兒的第1年是生長速度最快、大腦發(fā)育的可塑性最強(qiáng)的階段[5]，腦發(fā)育早期是“易損性”與“可塑性”并存的時期，“可塑性”是中樞神經(jīng)系統(tǒng)的重要特性，其結(jié)構(gòu)和功能可隨體內(nèi)外環(huán)境變化而發(fā)生改變，但未成熟腦存在高度可塑性的同時其“易損性”也會增加，從而導(dǎo)致發(fā)育異常和行為問題。因此，早產(chǎn)兒尤其是極低出生體重兒，出生后常需要在NICU監(jiān)護(hù)，住院時間延長。NICU環(huán)境與胎兒子宮內(nèi)環(huán)境、健康新生兒的環(huán)境有著巨大的差別，致使早產(chǎn)兒宮外面臨的環(huán)境有害因素多，如強(qiáng)光和噪音、作息時間不規(guī)律、缺乏規(guī)律的有益刺激、多疼痛刺激、高頻率的非預(yù)期侵入性操作、不舒適、親子分離等，這些刺激可單獨(dú)或同時對早產(chǎn)兒生長發(fā)育（包括未成熟的腦發(fā)育）產(chǎn)生直接或潛在的不良影響[6]。以家庭為中心護(hù)理模式的核心概念家庭護(hù)理即為促進(jìn)家庭系統(tǒng)及其家庭成員，以達(dá)到最佳的健康水平為目的而進(jìn)行的護(hù)理實(shí)踐活動，其服務(wù)的對象是整個家庭。FCC模式是系統(tǒng)化整體護(hù)理的一種形式，是以患者為中心護(hù)理工作的延伸，是適應(yīng)當(dāng)前醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變的積極探索。其理念最早由Fond及Luciano提出，20世紀(jì)中后期以患者為中心的護(hù)理模式顯然不足，患者的需求得不到很好的滿足，為解決這一突出矛盾，多數(shù)學(xué)者進(jìn)行了深入的研究，發(fā)現(xiàn)患者與家庭關(guān)系緊密且相互影響，因此提出開展FCC模式。FCC模式不再把患兒當(dāng)作單一的臨床病例看待，而是意識到患兒屬于一個家庭、一個社區(qū)和一種生命或文化的特殊形式[7]，讓家庭融入新生兒的出生、計(jì)劃和健康服務(wù)的評估，發(fā)揮家庭在養(yǎng)育、護(hù)理、選擇等方面的作用，更強(qiáng)調(diào)人是綜合體，進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)家庭在患兒疾病治愈過程中的作用和地位。它的核心概念是尊重患兒及家庭，傳送健康信息，尊重患兒選擇權(quán)，強(qiáng)調(diào)患兒、家庭及照顧者間的協(xié)作，給予力量及支持，有彈性，授權(quán)[8]。FCC護(hù)理理念已比較成熟，所總結(jié)出的8條基本原則[9]及在實(shí)踐過程中拓展出的9項(xiàng)基本內(nèi)容[10]都強(qiáng)調(diào)家庭在治療、護(hù)理過程中的作用。實(shí)施以家庭為中心護(hù)理模式的影響FCC的概念最早由范麗于2001年引入我國[11]，引起了兒科、產(chǎn)科等護(hù)理界研究熱潮。上海兒童醫(yī)學(xué)中心樓建華團(tuán)隊(duì)[12，13]調(diào)查的兒科護(hù)理工作中，以家庭為中心的護(hù)理實(shí)施FCC模式，結(jié)果得到了家長的認(rèn)同，家長可以和孩子在一起，患兒能得到很好地照顧。趙敏慧等[14]對比分析了讀懂早產(chǎn)兒行為與個體化照護(hù)指導(dǎo)，對父母和早產(chǎn)兒互動行為認(rèn)知及情緒的影響，發(fā)現(xiàn)上述做法能有效促進(jìn)父母早產(chǎn)兒互動行為的認(rèn)知和積極情緒的形成。該學(xué)者進(jìn)一步研究了FCC對早產(chǎn)兒母親情緒及早產(chǎn)兒生長發(fā)育水平的影響，結(jié)果也表明FCC能有效降低早產(chǎn)兒父母的抑郁情緒，且能促進(jìn)早產(chǎn)兒的生長發(fā)育和智能發(fā)育，但這對護(hù)理人員是一大挑戰(zhàn)[15]，需要醫(yī)護(hù)人員與家長保持長期的、良性的溝通。楊青麗等[16]評估以家庭為中心的護(hù)理對母親和早產(chǎn)兒的唾液皮質(zhì)醇水平的影響及其兩者之間的相關(guān)性，發(fā)現(xiàn)以家庭為中心的護(hù)理對反應(yīng)性唾液皮質(zhì)醇的水平無影響。當(dāng)前國內(nèi)大多數(shù)早產(chǎn)兒被收治在新生兒病房，父母不能參與照護(hù)，因此常會表現(xiàn)出焦慮和抑郁等負(fù)性情緒，最終導(dǎo)致他們對早產(chǎn)兒的治療及照護(hù)缺乏足夠信心，有的甚至還會出現(xiàn)消極行為。而FCC填補(bǔ)了早產(chǎn)兒父母對早產(chǎn)兒照護(hù)知識的空白，可以很好滿足其需求，減輕壓力。
早產(chǎn)兒實(shí)施FCC措施及其效果父母與醫(yī)療人員共同參與早產(chǎn)兒的住院護(hù)理時，父母不僅獲得了更多的護(hù)理知識，在促進(jìn)孩子行動的能力及對早產(chǎn)兒的支持性均得到了加強(qiáng)[17]。措施包括：關(guān)注父母的文化背景，根據(jù)患兒具體情況，醫(yī)護(hù)人員與家長共同制定個性化護(hù)理計(jì)劃，建立早產(chǎn)兒個人檔案；通過課堂培訓(xùn)、一對一操作示范、小冊子及視頻、網(wǎng)絡(luò)電話咨詢答疑等，對家長如何妥善照顧孩子進(jìn)行科學(xué)指導(dǎo)；幫助父母認(rèn)識早產(chǎn)兒的外表、行為和情況，指導(dǎo)父母讀懂早產(chǎn)兒的行為暗示和促進(jìn)生長發(fā)育；為母乳喂養(yǎng)、袋鼠式護(hù)理（kangroo care，KC）提供指導(dǎo)和硬件支持；并與父母共同制訂個性化的出院計(jì)劃；出院前提供單獨(dú)的房間，練習(xí)照護(hù)技能，為早產(chǎn)兒出院后父母對其護(hù)理奠定基礎(chǔ)，如懷抱與喂養(yǎng)，洗澡與日常護(hù)理，撫觸與被動操，急救等，進(jìn)而保證早產(chǎn)兒從病房向家庭護(hù)理轉(zhuǎn)移的順利完成。
實(shí)施FCC后，患兒出院回家，護(hù)士的角色有新的變化。在一些發(fā)達(dá)國家，早產(chǎn)兒出院后由社區(qū)護(hù)士做好持續(xù)的家庭訪視，有利于促進(jìn)父母的照護(hù)技能、社會支持質(zhì)量及母乳喂養(yǎng)率，患兒生長發(fā)育良好，親子互動增加。目前我國社區(qū)護(hù)士進(jìn)行家庭護(hù)理較少，資雪梅等[18]將FCC作為理論基礎(chǔ)，觀察營養(yǎng)供給、信息刺激、親子交流等干預(yù)措施對新生兒生長發(fā)育的影響，結(jié)果顯示，家庭護(hù)理干預(yù)后，產(chǎn)婦掌握新生兒護(hù)理知識明顯優(yōu)于干預(yù)前，有效降低新生兒的發(fā)病率，對新生兒生長發(fā)育和智能發(fā)育有一定促進(jìn)作用。王延榮等[19]探討新生兒家庭護(hù)理的干預(yù)效果，對新生兒出院后 3 d 由專業(yè)護(hù)士上門通過現(xiàn)場示范、口頭講解、發(fā)放宣傳手冊等，給年輕父母普及新生兒護(hù)理知識，幫助解決護(hù)理操作上的技巧和認(rèn)識問題，結(jié)果顯示產(chǎn)婦在新生兒護(hù)理上均有不同程度的提高，有效地降低新生兒的發(fā)病率，提高新生兒健康水平。國外有報道建議在進(jìn)行家訪時，所有照顧者及決定家庭經(jīng)濟(jì)者均應(yīng)在場，以確保護(hù)理人員的建議能得到接受并很好地實(shí)施。護(hù)理人員在隨訪過程中，應(yīng)正確評價早產(chǎn)兒發(fā)育指標(biāo)，監(jiān)測其發(fā)育狀況，早期發(fā)現(xiàn)其發(fā)育異常，有助于早期治療，改善患兒的預(yù)后，提高人口素質(zhì)[20]。張坤堯等探討早期家庭干預(yù)對高危兒認(rèn)知發(fā)育的影響，干預(yù)組采用家庭式干預(yù)模式對患兒進(jìn)行早期干預(yù)，結(jié)果顯示，6月齡始各年齡段患兒智力發(fā)育和運(yùn)動發(fā)育指數(shù)均顯著高于未干預(yù)組，1歲時Gesell智能檢查，五大功能區(qū)發(fā)育均先于未干預(yù)組，表明對高危兒進(jìn)行早期家庭干預(yù)，系統(tǒng)管理，可促進(jìn)其認(rèn)知發(fā)育，減少傷殘發(fā)生[21]。
綜上所述，F(xiàn)CC護(hù)理模式是“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程”的核心體現(xiàn)，開展“以家庭為中心”的綜合護(hù)理措施，通過指導(dǎo)家長參與照護(hù)，可以使早產(chǎn)兒及其家庭得到全面健康維護(hù)的服務(wù)，提高父母的育兒知識。早產(chǎn)兒出院后持續(xù)的家庭訪視及積極、持續(xù)的護(hù)理干預(yù)，有利于促進(jìn)早產(chǎn)兒生長發(fā)育，提高早產(chǎn)兒的生命質(zhì)量。但在護(hù)理人員不足的情況下，要實(shí)施FCC會增加更多的人力和精力。目前我國FCC應(yīng)用的深度和廣度還不夠，應(yīng)端正醫(yī)護(hù)人員對FCC的態(tài)度，優(yōu)化護(hù)理人力資源和素質(zhì)；通過各種途徑使家屬認(rèn)識到FCC的優(yōu)勢，改善護(hù)理現(xiàn)狀，促進(jìn)其推廣實(shí)施，以利于兒科護(hù)理事業(yè)的發(fā)展。
參考文獻(xiàn)
[1]朱燕.出生早產(chǎn)兒流行病學(xué)特征的前瞻性多中心調(diào)查[D].上海：復(fù)旦大學(xué)，2012.
[2]李玉鳳，劉世新.早期護(hù)理干預(yù)對早產(chǎn)兒智能發(fā)育的促進(jìn)作用[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2012，33（13）：18111812.
[3]羅蓉，母得志.建立早產(chǎn)兒腦損傷的隨訪與早期干預(yù)體系[J].四川大學(xué)學(xué)報（醫(yī)學(xué)版），2013，44（2）：265269.
[4]沈曉明，王衛(wèi)平.兒科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：8895.
[5]李建萍.早產(chǎn)兒出院后的養(yǎng)育[J].中國社區(qū)醫(yī)師（醫(yī)學(xué)專業(yè)），2013，15（2）：340341.
[6]臧少敏，繩宇. 新生兒重癥監(jiān)護(hù)室實(shí)施發(fā)育支持護(hù)理措施及效果的研究現(xiàn)狀[J].護(hù)理雜志，2008，25（9B）：3537.
[7]Gates LVS，MeGrath JM，Jorgensen KM.Family issues/professionalparent partnerships[M]//Keaner C，McGrnth J.Developmental care of newberns&Infants：a guide for health professionals，USA：Elsevier，2004：288290.
[8]Cheryl L Hoying，Linda Workman，Susan Allen，等.以家庭為中心護(hù)理模式的探討及安全管理[J].中國循證兒科雜志，2009，4（6）：481484.
[9]謝立華. 以家庭為中心的護(hù)理模式在早產(chǎn)兒護(hù)理中的應(yīng)用現(xiàn)狀[C].2011全國兒科護(hù)理學(xué)術(shù)交流會議論文集，2011：114117.
[10]夏蓓君.以家庭為中心的護(hù)理模式在兒科的應(yīng)用現(xiàn)狀[J].護(hù)理研究，2013，27（10）：873875.
[11]范麗.以色列“以家庭為中心”的兒科護(hù)理[J].中華護(hù)理雜志，2003，38（1）：7173.
[12]沈?qū)帲纹计迹瑯墙ㄈA.家庭為中心的護(hù)理現(xiàn)狀調(diào)查[J].中國實(shí)用護(hù)理雜志，2005，21（9）：6566.
[13]何萍萍，徐麗華，沈 寧，等. 家長對“以家庭為中心護(hù)理”的認(rèn)識[J].中華護(hù)理雜志，2005，40（12）：885887.
[14]趙敏慧，姚莉莉，袁浩斌，等. 讀懂早產(chǎn)兒行為與個體化照護(hù)指導(dǎo)效果探討[J].護(hù)理學(xué)雜志，2008，23（19）：79.
[15]趙敏慧，王瑛，于慧前.“以家庭為中心”的護(hù)理模式在早產(chǎn)兒中的臨床應(yīng)用[J].中國實(shí)用護(hù)理雜志，2008，24（1）：3537.
[16]楊青麗. 家庭為中心的護(hù)理對早產(chǎn)兒及其母親的唾液皮質(zhì)醇的影響[J].中國衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)，2013，10（16）：111，113.
[17]申葉林，黃碟卿.加拿大多倫多Sunnybrook Health Sciences Centre NICU護(hù)理對我國的借鑒[J].護(hù)理學(xué)報，2008，15（2）：261269.
[18]資雪梅，康錫秀.“以家庭為中心” 的護(hù)理模式對新生兒家庭護(hù)理干預(yù)研究[J].咸寧學(xué)院學(xué)報（醫(yī)學(xué)版），2008，22（5）：441443.
[19]王延榮，耿文真，陳雙麗. 新生兒的家庭護(hù)理干預(yù)[J].護(hù)理學(xué)報，2006，13（1）：5859.
關(guān)鍵詞：新生兒；疾病篩查；進(jìn)展
新生兒疾病篩查是指對每個出生的寶寶，通過先進(jìn)的實(shí)驗(yàn)室檢測發(fā)現(xiàn)某些危害嚴(yán)重的先天性遺傳代謝性疾病，從而早期診斷、早期治療，避免寶寶因腦、肝、腎等損害導(dǎo)致智力、體力發(fā)育障礙甚至死亡。這些疾病有些是由于單純的遺傳因素所引起，有些是由基因異常及染色體異常引起，另一些是由其他因素引起的。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，診療技術(shù)的提高，新生兒死亡率逐漸降低，而死亡原因中占最大比例的就是先天缺陷[1]。2009年《新生兒疾病篩查管理辦法》開始實(shí)施，對新生兒疾病篩查現(xiàn)狀進(jìn)行綜述并對其護(hù)理研究新進(jìn)展進(jìn)行探討以期更好的進(jìn)行篩查和進(jìn)行相關(guān)護(hù)理。
1 新生兒疾病篩查的發(fā)展
1.1 篩查技術(shù)：1961年美國Guthrie醫(yī)生建立了新生兒苯丙酮尿癥（PKU）篩查方法，他通過細(xì)菌抑制法，對濾紙干血樣中的苯丙氨酸進(jìn)行半定量測定。此后歐美一些國家相繼利用相同方法對同型胱氨酸尿癥、糖尿癥等疾病進(jìn)行了篩查。1973年加拿大Dussault等采用干濾紙血片法測量T4篩查先天性甲狀腺功能減低癥（CH），1975年日本Irie等采用同樣方法測定TSH篩查CH[2-3]。在1998年以前，我國CH篩查以放射免疫分析法（RIA法）為主，1998年以后，CH篩查主要采用靈敏度較高的時間分辨免疫熒光分析法（DELFIA），少數(shù)地區(qū)采用ELISA法和EFIA法，RIA法已基本不再采用[4]。1985年我國開始使用細(xì)菌抑制法篩查PKU，截止目前熒光定量法已經(jīng)被大部分地區(qū)采用，但還有少數(shù)地區(qū)采用定量酶法來測定血苯丙氨酸（Phe）水平[5-6]。篩查技術(shù)方法向著簡單易行、結(jié)果精確、費(fèi)用低廉方向發(fā)展。
1.2 篩查疾病種類：我國主要對新生兒血標(biāo)本篩查CH和PKU這兩種疾病。由于地理位置不同，高發(fā)疾病種類也有差異，也由于技術(shù)水平和經(jīng)濟(jì)水平的差異導(dǎo)致新生兒疾病篩查的病種也不同。例如：廣西廣東地區(qū)增加了G6PD 缺乏癥篩查，江蘇和上海部分地區(qū)增加了先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥（CAH）篩查[7-8]。
1.3 新生兒篩查比率：全國各地（除西藏）均建立了新生兒疾病篩查中心，每年篩查290萬人次新生兒，依據(jù)國家統(tǒng)計(jì)局?jǐn)?shù)字按照每年出生1 500萬人計(jì)算，我國平均篩查率只有19.3%左右。按照衛(wèi)生部《全國新生兒疾病篩查工作規(guī)劃》2012年中部地區(qū)新生兒遺傳代謝病篩查率達(dá)到50%，以省為單位的新生兒疾病篩查工作基本實(shí)現(xiàn)信息化管理。2015年中部地區(qū)新生兒遺傳代謝病篩查率達(dá)到80%，以省為單位的新生兒疾病篩查工作全面實(shí)現(xiàn)信息化管理。
1.4 我國發(fā)展情況：我國的新生兒疾病篩查自20世紀(jì)80年代初期開始。1981年，上海第二醫(yī)科大學(xué)附屬新華醫(yī)院和上海市兒科醫(yī)學(xué)研究所開始對新生兒篩查3種疾病（CH、PKU和半乳糖血癥），1982年3月成立了全國11省市PKU篩查協(xié)作組，首次進(jìn)行了較大規(guī)模的新生兒PKU篩查。隨著隨著新生兒疾病篩查的普及，新的篩查實(shí)驗(yàn)室不斷增加，至2009年，全國已建立了179家新生兒疾病篩查中心。衛(wèi)生部臨床檢驗(yàn)中心負(fù)責(zé)對全國新生兒疾病篩查中心進(jìn)行質(zhì)量控制[8]。1994年《母嬰保健法》頒布，新生兒疾病篩查有了法律保障。
1.5 篩查情況：徐艷華等1985年～2006年間新生兒先天性甲狀腺功能低下癥和苯丙酮尿癥篩查情況進(jìn)行了回顧，期間共對13 666 750例新生兒進(jìn)行了苯丙酮尿癥（PKU）篩查，檢出患兒1 170例，患病率為8.6/10萬（1 11 681），同時對13 666 750例新生兒進(jìn)行了先天性甲狀腺功能低下（CH）篩查，6 505例，患病率為49.2/10萬（1:1 063）[9]。全國按地區(qū)分析，西部地區(qū)CH發(fā)病率高于東、中部地區(qū)， 可能是由于西部多山區(qū)、高原，較易導(dǎo)致碘缺乏，或西部地區(qū)篩查覆蓋率較小和篩查切值不同所致。PKU發(fā)病率南方低于北方，以廣州最低。1998年之后發(fā)病率明顯提高，這可能與檢測方法的改進(jìn)與可疑患兒召回率增加等有關(guān)[10-12]。
1.6 護(hù)理進(jìn)展：護(hù)理方法的改進(jìn)有利于提高篩查率，由于新生兒年齡小，許多家長因?yàn)樾奶坌『⒍艞壓Y查，所以首先應(yīng)該安排專門人員對需篩查人員家屬進(jìn)行宣教，做好采血前解釋工作，簽訂知情同意書，確保每位新生兒得到篩查。其次改善采血方法也有利于家屬更容易接受篩查。采血必須在嬰兒出生滿72 h后，充分哺乳后進(jìn)行，暫時不宜進(jìn)行篩查者在1個月內(nèi)采血篩查。控制采血室溫度，溫度宜在22～25℃之間，采血時間可以安排在每天上午新生兒沐浴后進(jìn)行；選取采血部位：宜采用常用的腳根內(nèi)外兩側(cè)，采血前保證新生兒足部足夠溫暖，下肢發(fā)冷者或寒冷季節(jié)可用溫暖的濕毛巾（≤42℃），熱敷足根，充分按摩局部皮膚，讓足根周圍皮膚充血變紅，以保證血液順利流出。采血方法：按摩新生兒足根，常規(guī)使用75%的乙醇消毒皮膚待干后，一手用大拇指和食指包繞新生兒足根部并繃緊皮膚，另一手用無菌采血針穿刺。刺入深度2～3 mm，使血液自行流出。輕輕用無菌干棉簽棄去第一滴血，通過輕微擠壓交替放松，以形成較大的血滴（約1 cm），不得局部用力擠壓，如擠壓超過3次，穿刺點(diǎn)仍未有血液滴出時應(yīng)重新穿刺部位，以免造成皮下淤血，影響采血效果和質(zhì)量，每個新生兒取3個血斑，每個血斑≥8 mm，多血斑取血滴入濾紙，血樣必須透過采血卡濾紙背面，取血后用消毒棉球壓迫止血3～5 min，必要時用膠布加壓止血。血標(biāo)本充分涼干，不能互相重疊或豎立放置，避免標(biāo)本堆積引起交叉污染。取血后妥善保存血樣，避免紫外線照射和液體污染，血樣保存于4℃冰箱，可長期保存以備復(fù)查[13-15]。
2 新生兒疾病篩查存在的問題
由于新生兒疾病篩查對先天性疾病預(yù)防治療有著非常重要的意義，有利于提高國民整體素質(zhì)，因此新生兒疾病篩查在世界各地得到了重視并且獲得了廣泛開展。在新生兒疾病篩查過程中篩查技術(shù)不斷革新，篩查疾病病種不斷增加，但是目前還存在很多問題[16]。
2.1 新生兒篩查率低：雖然新生兒疾病篩查得到了較快的推廣，但是篩查中心數(shù)量相對于我國每年1 500人的出生率來說較少，到目前為止部門經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)還沒有設(shè)置新生兒疾病篩查中心。新生兒疾病篩查相關(guān)知識普及不足，大部分地區(qū)的新生兒疾病篩查屬于收費(fèi)項(xiàng)目，患者依從性差，另外國家投入資金相對較少等導(dǎo)致新生兒篩查覆蓋率相對較低。
2.2 篩查病種需要增加：目前常規(guī)篩查疾病為PKU和CH，而實(shí)際存在的新生兒疾病包括異染性腦蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良、戈謝氏病等。隨著社會的發(fā)展和檢測技術(shù)水平的提高，這些遺傳代謝病（Inherited metabolic diseases，IMD）逐漸引起社會重視，這種疾病由人體內(nèi)某些酶、膜及受體等的生物合成遺傳缺陷導(dǎo)致，大多數(shù)在嬰兒期起病，涉及機(jī)體各系統(tǒng)組織器官。IMD影響兒童身心健康發(fā)育，如早期發(fā)現(xiàn)可調(diào)整飲食和補(bǔ)充相應(yīng)缺乏物質(zhì)控制治療疾病，降低病死率和致殘率。目前己發(fā)現(xiàn)的遺傳代謝病達(dá)600多種，常見的即有30余種。總發(fā)病率約占出生人口的1%。可導(dǎo)致小兒智力發(fā)育異常和身體發(fā)育障礙。
2.3 篩查技術(shù)有待創(chuàng)新：由于傳統(tǒng)的檢測方法需要每檢查一種疾病就需要采血一次，另外檢測時間長，結(jié)果不穩(wěn)定等導(dǎo)致篩查者和家屬都較難接受。1966年Tanaka等首先將氣相色譜-質(zhì)譜聯(lián)用技術(shù)（GC-MS）應(yīng)用于診斷遺傳代謝性疾病，之后通過不斷改進(jìn)[17]。它可同時檢測有機(jī)酸、氨基酸、糖類和核酸的堿基，可有效篩查遺傳代謝病。該技術(shù)一次能篩查多種IMD，靈敏度及準(zhǔn)確度均高。我國于20世紀(jì)末引進(jìn)了GC-MS技術(shù)，應(yīng)用于高危兒童的篩查，并陸續(xù)在全國推廣應(yīng)用，該技術(shù)穩(wěn)定，各地陽性檢出率相似，為8.26%～10.4%。雖然該技術(shù)應(yīng)用范圍廣，但存在著分析成本高、耗時長等缺點(diǎn)。目前最新的串聯(lián)質(zhì)譜分析技術(shù)（Tandem massspectrometry，MS/MS）正逐漸成為新生兒遺傳代謝病篩查的有力手段。該技術(shù)有篩查病種多（一次能篩查出氨基酸代謝異常、脂肪酸代謝異常及有機(jī)酸血癥等30余種遺傳代謝病）、分析時間短（每次分析只需2 min）等特點(diǎn)。該技術(shù)靈敏性高、特異性強(qiáng)。從2005年后，全國各地相繼開始應(yīng)用串聯(lián)質(zhì)譜技術(shù)用于新生兒遺傳代謝病的群體篩查。
2.4 篩查質(zhì)量有待提高：新生兒疾病篩查缺少監(jiān)督，大部分省市區(qū)沒有制定督導(dǎo)方案，也沒有專門針對新生兒疾病篩查的專項(xiàng)監(jiān)督指導(dǎo)工作，缺乏統(tǒng)一管理和統(tǒng)一的技術(shù)規(guī)范，篩查質(zhì)量不能保證。隨訪制度和評估制度有待于進(jìn)一步完善，對于陽性或疑似陽性患兒由于經(jīng)費(fèi)或其他原因?qū)е虏荒芗皶r隨訪，特別是對流動人口的新生兒實(shí)行早期篩查及對病例的隨訪與評估均有待加強(qiáng)。
2.5 護(hù)理水平有待不斷提高：護(hù)理水平是新生兒疾病篩查中提高篩查率的重要環(huán)節(jié)，它關(guān)系到新生兒疾病篩查陽性患者的發(fā)現(xiàn)與及時治療與否，由于篩查技術(shù)不斷更新，篩查病種不斷增加，護(hù)理人員需要及時更新知識適應(yīng)新技術(shù)新病種，盡可能的提高篩查率。
3 新生兒疾病篩查展望
隨著社會的發(fā)展和人民生活水平的提高，新生兒疾病篩查一定會被社會家庭所重視。國家會進(jìn)一步加大投入建立和完善篩查質(zhì)量控制系統(tǒng)，實(shí)行網(wǎng)絡(luò)化管理，建立有效的評估督導(dǎo)機(jī)制，推廣新技術(shù)，提高護(hù)理水平，提高新生兒篩查覆蓋率、召回率和治療率，使新生兒篩查健康持續(xù)地向前發(fā)展。
4 參考文獻(xiàn)
[1] Fingerhut R，Olgemller B.New born screening for inborn errors of metabolism and endocrinopath ies:an update[J].Anal B ioanal Chem，2009，39(8):1481.
[2] Guthrie R.Maternal PKU-a continuing problem[J].American Journal of Public Health，1988，78(7):90.
[3] Dussault JH，Coulombe P.Evaluation of thyroid response[J].Union Med Can，1973，102(12):2480.
[4] Smith L.Review of neonatal screening program forphenylketonufia[J].BMJ，2005，30(3):333.
[5] 呂 軍，楊 青，張德英，等.我國新生兒疾病篩查開展及管理現(xiàn)狀[J].中華醫(yī)院管理雜志，2004，20(5):720.
[6] 楊里福，盧 源，馬啟玲.DELFIA與RIA測定甲狀腺激素水平的比較[J].放射免疫學(xué)雜志，2004，17(1):160.
[7] 田國力.上海部分地區(qū)新生兒篩查18年回顧[J].中國預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志，2004，5(3):484.
[8] 趙正言.新生兒疾病篩查在我國的發(fā)展[J].中國兒童保健雜志，2011，2(1):97.
[9] 徐艷華，秦玉峰，趙正言.中國新生兒先天性甲狀腺功能低下癥與苯丙酮尿癥篩查22年回顧[J].中華兒科雜志，2009，22(1):18.
[10] 顧學(xué)范，周建德，葉 軍.上海地區(qū)新生兒先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥的篩查[J].中華預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志，2002，36(1):16.
[11] 金 平，蔡宗友，胡定波，等.湛江地區(qū)8年新生兒篩查回顧性分析[J].中國兒童保健雜志，2006，14(3):526.
[12] 王 軍，王窄珍，張 展，等.河南省新生兒先天性甲狀腺功能低下癥篩查及群體分布規(guī)律研究[J].中華流行病學(xué)雜志，2006，27(5):825.
[13] 姚艷艷，汪存玲.干預(yù)措施對新生兒足跟水平進(jìn)針采血法的影響觀察[J].社區(qū)醫(yī)學(xué)雜志，2010，8(11):43.
[14] 中華人民共和國衛(wèi)生部.衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)《新生兒疾病篩查技術(shù)規(guī)范》的通知[J].中國生育健康雜志，2005，16(1):4.
[15] Wilcken B，Wiley V，Hammond J，et al.Screening for newborn errors of metabolism by tandem masss pectrometry[J].N Eng Med，2003，34(8):2304.
關(guān)鍵詞：新生兒乳糜胸 營養(yǎng) 引流 觀察 護(hù)理
中圖分類號：R272.1 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B 文章編號：1004-7484（2011）03-0100-02
新生兒乳糜胸（neonatal chylothorax）是由于各種原因引起胸導(dǎo)管或胸腔淋巴管破裂，使淋巴液（呈乳糜）漏入胸腔引起，又稱淋巴胸（lymphothorax）[1]。本病的發(fā)病率約0.1%-0.5%，男嬰發(fā)病為女嬰的1-2倍，多見于右側(cè)[1]，臨床上少見，我科于2010年11月收治1例新生兒乳糜胸，由于診斷及時，經(jīng)有效的治療和精心的護(hù)理，痊愈出院，現(xiàn)報告如下。
1 臨床資料
患兒，男，15d，因、氣促、青紫1d入院，系G1P1，胎齡39+3W順產(chǎn)娩出，出生體重3200g，Apgar評分不祥，胎盤、羊水、臍帶正常，生后母乳喂養(yǎng)。入院前1天出現(xiàn)、氣促、口周青紫，未予重視，入院當(dāng)日加重，在外院予吸氧、利尿、降顱壓、鎮(zhèn)靜等治療，效果不佳，為求進(jìn)一步診治轉(zhuǎn)入我科。入院體檢：T38.5℃，HR180次/分，R92次/分，體重 3220g，足月新生兒貌，神志清楚，反應(yīng)稍差，顏面及全身皮膚青紫，呼吸急促，鼻翼扇動，三凹癥（+），左側(cè)呼吸音減低，右側(cè)呼吸音粗糙，可聞及干音，SPO250%左右，入住NICU置遠(yuǎn)紅外輻射式搶救臺，吸氧、抗炎、糾酸、急診胸片等治療。急診胸片提示：左肺病變，考慮大量胸腔積液。請胸外科急會診，診斷性穿刺5ml深黃色乳糜樣液體，送檢提示乳糜定性（+），常規(guī)示顏色為黃色乳糜樣，透明度為渾濁，李凡他試驗(yàn)（+），白細(xì)胞計(jì)數(shù)1800×106/L，穿刺液細(xì)菌培養(yǎng)（―），確診為“新生兒乳糜胸”，于當(dāng)晚行胸腔穿刺引流術(shù)，引流出80ml黃色乳糜樣液體。治療：胸腔閉式引流、禁食、吸氧、預(yù)防感染、靜脈營養(yǎng)、輸血漿等支持治療。
2 病情觀察（如下表）
從上表可以看出，該患兒經(jīng)過胸腔穿刺引流及禁食等治療后，乳糜液明顯減少，性狀也由乳糜樣變?yōu)槌吻澹粑黠@改善，生命體征平穩(wěn)，于入院后第2d，予（1:2）稀釋配方奶10ml/q3h試喂養(yǎng)，喂養(yǎng)后發(fā)現(xiàn)引流液增多，性狀由澄清液轉(zhuǎn)為乳糜液，繼續(xù)予禁食加強(qiáng)靜脈營養(yǎng)，后引流液逐步減少，性狀轉(zhuǎn)為澄清，一周后轉(zhuǎn)出NICU，繼續(xù)保守治療，至痊愈出院。
3 護(hù)理
3.1 環(huán)境
患兒剛?cè)朐簳r置遠(yuǎn)紅外輻射式搶救臺，病情平穩(wěn)后，置暖箱保暖，根據(jù)患兒體溫及時調(diào)節(jié)暖箱的溫度，以保持中心溫度，同時便于病情的觀察。
3.2
患兒予頭胸部抬高30。，肩下墊小軟枕，以利于改善呼吸，保持有效引流。并予適當(dāng)約束，防止管路抓脫。
3.3 合理用氧
患兒入院時以頭罩吸氧，氧流量4-6L/min，呼吸改善后予暖箱內(nèi)吸氧，氧流量2-3L/min，當(dāng)呼吸平穩(wěn)、紫紺消失，SPO2達(dá)95%時停止吸氧，避免長時間高濃度氧氣吸入造成氧中毒或視網(wǎng)膜病變。
3.4 嚴(yán)格禁食禁飲
乳糜胸患兒減少乳糜液產(chǎn)生的處理中，禁食禁飲是關(guān)鍵，禁食是減少乳糜液的產(chǎn)生的關(guān)鍵，即使飲水也可以引起淋巴循環(huán)的增加[2]，所以必須嚴(yán)格禁食禁飲。當(dāng)患兒哭鬧煩躁時，可予撫觸或NNS對患兒進(jìn)行安慰，必要時予鎮(zhèn)靜。
3.5 營養(yǎng)支持
禁食期間，采用全胃腸外營養(yǎng)（TPN），靜脈靜脈高營養(yǎng)（多種氨基酸、中鏈脂肪酸）、多種維生素、各種電解質(zhì)及足量的水分，以維持水、電解質(zhì)、熱卡的平衡。由于繼發(fā)于中心置管的上腔靜脈血栓形成可加重乳糜胸，所以施行TPN時以周緣靜脈為好[3]。在輸入靜脈高營養(yǎng)期間，采用微量泵控制輸液速度，使每日營養(yǎng)液16-20h勻速輸入，防止發(fā)生血糖波動。同時，在輸液期間加強(qiáng)巡視，防止藥液外滲引起組織壞死。
3.6 保持引流通暢，改善呼吸
胸腔穿刺或閉式引流是治療小兒乳糜胸的有效方法，可使受壓的肺組織擴(kuò)張，擴(kuò)張的肺組織反過來壓迫胸導(dǎo)管，使漏出液減少[4]，從而達(dá)到改善呼吸的目的。由于乳糜液凝固性較高，為確保引流通暢，必須做好管路護(hù)理。將留有足夠長的引流管妥善固定，定時檢查管路有無受壓及扭曲，同時適當(dāng)約束患兒，防止?fàn)坷苈芬鸹純禾弁椿蚬苈返拿摮觥６〞r擠壓引流管，防止乳糜液堵塞管路，擠壓時動作輕柔。注意觀察水柱波動情況，詳細(xì)記錄引流液的量、性狀及顏色，有異常情況及時報告。
3.7 預(yù)防感染
乳糜液中大量T淋巴細(xì)胞丟失，使機(jī)體細(xì)胞免疫功能下降，易并發(fā)營養(yǎng)不良及免疫功能低下，加上新生兒免疫系統(tǒng)發(fā)育不完善，易發(fā)生感染[5]。在患兒住院期間實(shí)行保護(hù)性隔離，做好基礎(chǔ)護(hù)理，加強(qiáng)穿刺部位的消毒，在接觸患兒前后加強(qiáng)洗手或使用速干手消毒劑消毒，嚴(yán)格無菌操作技術(shù)，合理使用抗生素。
3.8 嚴(yán)密觀察病情
患兒持續(xù)心電、血氧飽和度監(jiān)護(hù)，加強(qiáng)巡視，注意監(jiān)測體溫、心率、呼吸、血壓等；觀察神志、面色、有無抽搐及躁動等，同時注意觀察引流液情況，準(zhǔn)確記錄。
3.9 嚴(yán)格交接班制度
由于新生兒乳糜胸為罕見病例，在加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)的同時，加強(qiáng)值班人員的責(zé)任心，進(jìn)行班班交接，嚴(yán)格做好患兒的治療與護(hù)理。
4 小結(jié)
新生兒乳糜胸臨床少見，按病因可分為先天性乳糜胸，創(chuàng)傷性乳糜胸，手術(shù)后乳糜胸，栓塞性乳糜胸和自發(fā)性乳糜胸，自發(fā)性占50%[1]。我科收住此患為自發(fā)性左側(cè)乳糜胸，因無外傷史，考慮與先天性淋巴管發(fā)育異常有關(guān)，因診斷及時，給予引流乳糜、吸氧、禁食、預(yù)防感染和TPN等治療，同時給予精心細(xì)致的護(hù)理，患兒治愈出院。該患兒病情危重，需要醫(yī)護(hù)人員密切配合，積極與家屬溝通，制定周密的診療護(hù)理計(jì)劃，并嚴(yán)格落實(shí)，才使患兒轉(zhuǎn)危為安，我科隨訪預(yù)后良好。
參考文獻(xiàn)
[1] 金漢珍，黃德珉，關(guān)希吉.實(shí)用兒科學(xué) [M].3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：449-451.
[2] 涂洪強(qiáng)，明騰，陳霞，等.新生兒乳糜胸的診斷與治療[J].江西醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2009，49（8）：106-107.
[3] 黃玫 綜述，施維明 審校.新生兒乳糜胸[J].中國當(dāng)代兒科雜志， 2004，6（1）：77-80.
[4] 仝海霞，張玉，李國曦，方雪娟.新生兒乳糜胸一例的臨床特點(diǎn)及護(hù)理體會[J].護(hù)理雜志，2009，26（12A）：55-56.
關(guān)鍵詞：大黃兒科疾病臨床應(yīng)用
大黃為蓼科植物掌葉大黃RheumpalmatumL.唐古特大黃RheumtanguticumMaxim.etBalf.或藥用大黃RheumofficinaleBaill.的干燥根及根莖，具有瀉熱通腸、涼血解毒、逐瘀通經(jīng)之功效。單味大黃治療某些兒科疾病的報道較多，本文就此進(jìn)行簡要綜述。
1皰疹性口炎
皰疹性口炎由單純皰疹病毒引起，藥理研究證實(shí)，大黃對病毒、葡萄球菌、厭氧菌、鏈球菌、真菌等均有抑制作用。顏學(xué)忠治療35例皰疹性口炎患兒，取大黃3g，加入50～100ml水中煮沸1～2min，每天少量口服煎液不少于4次，連續(xù)2d后，與41例常規(guī)方法治療的患兒進(jìn)行比較。結(jié)果患兒體溫恢復(fù)時間、口腔皰疹消失時間、彌漫性牙齦紅腫恢復(fù)時間均優(yōu)于常規(guī)治療組(P<0.05)。
2上消化道出血
大黃止血的有效成分是d-兒茶素和沒食子酸，均有促進(jìn)血小板黏附和聚集功能，有利于血栓形成，并使血小板數(shù)和纖維蛋白原含量增加，促進(jìn)血液凝固，縮短凝血時間；還能使損傷的局部血管收縮，血管抵抗力增強(qiáng)，從而有助于止血。林秀珍等對30例上消化道出血新生兒用注射用水10ml稀釋大黃粉0.5～1g后鼻飼胃內(nèi)保留，2～3次/d，連用2d，有效率為93.33%。
3胃腸功能衰竭、腸脹氣
大黃能有效阻止炎癥介質(zhì)的擴(kuò)增及其生物學(xué)作用的發(fā)揮，阻止炎癥介質(zhì)介導(dǎo)的嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生；對多種病原體有抑制作用；對某些重要器官有保護(hù)作用及免疫調(diào)節(jié)作用。薛前進(jìn)等[3]對42例胃腸功能衰竭新生兒在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，用大黃粉0.2g/(kg·次)鼻飼，1次/8h，連用3d。結(jié)果表明:止血有效率為83.33%，腸鳴音恢復(fù)有效率為100%。唐貴富等給32例危重癥時腸脹氣患兒以大黃粉溶于10～30mL溫開水中后口服或灌腸，體重<5.0kg者用1.0g，5～10kg者用2.0g，10～15kg者用3.0g，>15.0kg者用6～12g，有效率為90.6%。
4壞死性小腸結(jié)腸炎
謝艷紅等將大黃粉5g用溫開水適量調(diào)勻后，對20例壞死性小腸結(jié)腸炎患兒在常規(guī)治療及護(hù)理基礎(chǔ)上用生大黃粉敷臍治療，每日更換1次，連用3～5d，并隨機(jī)選擇同期壞死性小腸結(jié)腸炎患兒作對照，對照組用常規(guī)治療及護(hù)理方法。結(jié)果用大黃敷臍組患兒治療有效率高于對照組，平均腹脹消失時間、治愈時間均少于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)意義(P<0.05)。
5蛔蟲病
大黃具有攻里通下的作用。現(xiàn)代藥理學(xué)證明，大黃中有效成分大黃素對乙酰膽堿所致痙攣有很強(qiáng)的解痙作用。因此，用大黃治療蛔蟲病有較好療效。章正國等用生花生油50ml加大黃粉6g給25例蛔蟲性腸梗阻患兒胃管內(nèi)注入后夾管2h，所有患兒在1h內(nèi)即排出蛔蟲，梗阻癥狀立即消除，3d后均出院。
6便秘
大黃含蒽醌類化合物，通過皮膚的滲透和吸收，藥物進(jìn)入體內(nèi)后可刺激大腸蠕動而排便。陳睿[7]對40例新生兒便秘者用約3g大黃粉加沸水調(diào)成糊狀后敷于臍部，紗布固定，24h換藥1次，3次為1個療程，有效率為97.5%。張靜慧[8]治療80例便秘患兒，將大黃5～10g研粉后用醋調(diào)成糊狀，貼雙足涌泉穴或臍部，10～15h后取下，有效率為94%。
7流行性乙型腦炎
大黃具有攻下瀉火、醒腦開竅、抑制免疫及抗病毒的作用。動物實(shí)驗(yàn)證明，大黃乙醇提取物可減輕病毒性腦炎模型鼠腦組織病理改變，明顯消除腦組織內(nèi)病毒抗原，降低病程各期病毒滴度，具有有效的抗病毒作用。萬容等[9]對31例流行性乙型腦炎患兒在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，用大黃25g加水250ml煎煮10min，取液100～200ml冷卻后保留灌腸，2次/d，3d為1個療程。2～3個療程后，在退熱、止驚、意識恢復(fù)及呼吸衰竭的癥狀改善方面均優(yōu)于常規(guī)治療方法，在提高治愈率、減少后遺證、降低無效率方面有積極作用。
8腮腺腫大疼痛
大黃具有瀉熱通腸、涼血解毒、逐瘀通經(jīng)之功效。英若蘭對80例流行性腮腺炎所致腮腺腫大患兒，在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，將大黃粉15～20g滴入少許食醋，攪拌成糊狀后貼敷于耳垂，每24h更換1次，3～5d為1個療程。結(jié)果與常規(guī)治療組相比，能明顯縮短腫大及疼痛消失時間(P<0.01)，治愈率為100%。
9臍炎
大黃具有抗菌、消炎、收斂、止血等作用。周玉琴對出生28d內(nèi)的50例臍炎患兒用50%酒精清洗臍部后，上敷大黃粉0.3～1g，1次/d，5d內(nèi)全部痊愈。
10其他
除上述外，單味大黃用于治療新生兒黃疸、新生兒硬腫癥、小兒跌打損傷、小兒軟組織感染等也有較好療效。總之，大黃在兒科應(yīng)用廣泛，并有較好療效。但由于大黃味苦、性寒，作用迅速猛烈，走而不守，加上小兒皮膚嬌嫩、脾胃虛弱等特點(diǎn)，故臨床使用時應(yīng)病證清楚，把握用量，中病即止，以免發(fā)生不良反應(yīng)。
參考文獻(xiàn)：
[1]顏學(xué)忠.生大黃治療皰疹性口炎35例[J].中華醫(yī)學(xué)叢刊，2004，4(10):68.
[2]林秀珍，賈慧敏.生大黃粉治療新生兒上消化道出血療效觀察[J].中國社區(qū)醫(yī)師，2002，(5):30-31.
[3]薛前進(jìn)，張玉奇，毛華，等.生大黃在預(yù)防窒息新生兒胃腸功能障礙中的應(yīng)用[J].實(shí)用兒科臨床雜志，2006，21(7):434.
[4]唐貴富，陳靜華，李愛華，等.大黃對小兒危重癥時腸脹氣的作用[J].中國臨床醫(yī)生，2006，34(4):35-36.
[5]謝艷紅，李秋德.生大黃粉敷臍治療早期新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎(NEC)的護(hù)理[J].國際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報，2006，12(8):112-113.
[6]章正國，陳麗燕，陳燕凌，等.大黃粉在普通外科臨床應(yīng)用的體會[J].福建醫(yī)藥雜志，2006，28(2):149.
[7]陳睿.生大黃粉敷臍治療新生兒便秘40例[J].江西中醫(yī)藥，2002，33(2):35.
[8]張靜慧.大黃貼穴治療小兒便秘80例療效觀察[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2001，10(22):2193.
[9]萬容，劉雨睿，馮慕仁.大黃煎劑保留灌腸治療流行性乙型腦炎的療效觀察[J].貴陽醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2005，30(3):260-261.
[10]英若蘭.醋調(diào)大黃粉外敷治療腮腺腫大疼痛[J].山東中醫(yī)雜志，2006，25(2):132.
大黃為蓼科植物掌葉大黃Rheum palmatum L.、唐古特大黃Rheum tanguticum Maxim.et Balf.或藥用大黃Rheum officinale Baill.的干燥根及根莖，具有瀉熱通腸、涼血解毒、逐瘀通經(jīng)之功效。近年來，不少文獻(xiàn)報道了單味大黃治療某些兒科疾病具有較好療效，本文就此進(jìn)行簡要綜述。
1小兒皰疹性口炎皰疹性口炎由單純皰疹病毒引起，藥理研究證實(shí)，大黃對病毒、葡萄球菌、厭氧菌、鏈球菌、真菌等均有抑制作用。顏學(xué)忠[1]治療35例皰疹性口炎患兒，取大黃3 g，加入50～100 mL水中煮沸1～2 min，每天少量口服煎液不少于4次，連續(xù)2 d后，與41例常規(guī)方法治療的患兒進(jìn)行比較。結(jié)果患兒體溫恢復(fù)時間、口腔皰疹消失時間、彌漫性牙齦紅腫恢復(fù)時間均優(yōu)于常規(guī)治療組(P＜0.05)。
2小兒上消化道出血藥理研究表明，大黃止血的有效成分是d-兒茶素和沒食子酸，均有促進(jìn)血小板黏附和聚集功能，有利血栓形成，并使血小板數(shù)和纖維蛋白原含量增加，促進(jìn)血液凝固，縮短凝血時間；還能使損傷的局部血管收縮，血管抵抗力增強(qiáng)，從而有助于止血。林秀珍等[2]對30例上消化道出血新生兒用注射用水10 mL稀釋大黃粉0.5～1 g后鼻飼胃內(nèi)保留，2～3次/d，連用2 d，有效率為93.33 %；林英等[3]對66例重病患兒在按原發(fā)病常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，用大黃粉0.04 g/(kg·次)以溫開水調(diào)成稀糊狀從胃管緩慢注入后夾管2 h，1次/8 h，連用5 d，能有效預(yù)防應(yīng)激性上消化道出血的發(fā)生。
3小兒胃腸功能衰竭、腸脹氣 大黃能有效阻止炎癥介質(zhì)的擴(kuò)增及其生物學(xué)作用的發(fā)揮，阻止炎癥介質(zhì)介導(dǎo)的嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生；對多種病原體有抑制作用；對某些重要器官有保護(hù)作用及免疫調(diào)節(jié)作用。彭淑梅等[4]將64例胃腸功能衰竭患兒隨機(jī)分成兩組，在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，其中34例用大黃敷臍，1月～1歲為10～20 g/次，1～3歲為20～30 g/次，3歲以上為30～50 g/次，用蜂蜜適量調(diào)勻后使用，每日更換1次，連用3～5 d；另30例口服或鼻飼單味大黃制劑精，25 mg/(kg·次)，1次/8 h，療程5 d。72 h后兩組癥狀、體征均有明顯改善，TNF|α、IL|1、IL|6及血乳酸明顯降低，且兩組差異不明顯(P＞0.05)。薛前進(jìn)等[5]對42例胃腸功能衰竭新生兒在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，用大黃粉0.2 g/(kg·次)鼻飼，1次/8 h，連用3 d。結(jié)果表明：止血有效率為83.33 %，腸鳴音恢復(fù)有效率為100 %。唐貴富等[6]給32例危重癥時腸脹氣患兒以大黃粉溶于10～30 mL溫開水中后口服或灌腸，體重＜5.0 kg者用1.0 g，5～10 kg者用2.0 g，10~15 kg者用3.0 g，＞15.0 kg者用6～12 g，有效率為90.6 %。
4小兒壞死性小腸結(jié)腸炎謝艷紅等[7]將大黃粉5 g用溫開水適量調(diào)勻后，對20例壞死性小腸結(jié)腸炎患兒在常規(guī)治療及護(hù)理基礎(chǔ)上用生大黃粉敷臍治療，每日更換1次，連用3～5 d，并隨機(jī)選擇同期壞死性小腸結(jié)腸炎患兒作對照，對照組用常規(guī)治療及護(hù)理方法。結(jié)果用大黃敷臍組患兒治療有效率高于對照組，平均腹脹消失時間、治愈時間均少于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)意義(P＜0.05)。沈道紅等[8]對28例壞死性小腸結(jié)腸炎患兒在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，用大黃粉1 g加溫開水5 mL攪拌混勻，靜置10 min后取上清液經(jīng)胃管注入，3～4次/d，總治愈率為85.7 %。
5小兒蛔蟲病大黃具有攻里通下的作用。現(xiàn)代藥理學(xué)證明，大黃中有效成分大黃素對乙酰膽堿所致痙攣有很強(qiáng)的解痙作用。因此，用大黃治療蛔蟲病有較好療效。章正國等[9]用生花生油50 mL加大黃粉6 g給25例蛔蟲性腸梗阻患兒胃管內(nèi)注入后夾管2 h，所有患兒在1 h內(nèi)即排出蛔蟲，梗阻癥狀立即消除，3 d 后均出院。吳中衛(wèi)等[10]對48例膽道蛔蟲癥患兒按0.5 g/(kg·d)分3次口服大黃粉，治療3 d后，總有效率為97.9 %，且無不良反應(yīng)。
6淤膽型嬰兒肝炎綜合征及新生兒黃疸大黃能改善肝臟微循環(huán)，疏通膽小管及微細(xì)膽管內(nèi)膽汁淤積，從而降低血清總膽紅素和增加膽汁流量。黃志華等[11]將64例淤膽型嬰兒肝炎綜合征患兒分為兩組，治療組44例用大黃0.5 g/(kg·次)浸泡于15～20 mL沸水中，待溫?zé)釙r取濾液口服或經(jīng)十二指腸內(nèi)灌注給藥；對照組20例靜脈滴注肌苷和維生素C等。兩組均15 d為1個療程。經(jīng)2～3個療程后，治療組血清總膽紅素值、ALT、γ|GT明顯下降，與對照組比較有統(tǒng)計(jì)意義(P＜0.05和P＜0.01)。郭景玲[12]取大黃4 g，加水50 mL煎煮5 min，給出生后6 h內(nèi)的100例新生兒口服5 mL，1次/d，連服3 d，并與另100例不口服任何藥物組對照。結(jié)果顯示：藥物組出生后6 h內(nèi)第1次排便例數(shù)明顯高于對照組(P＜0.05)；第1次大便變黃時間較對照組明顯縮短(P＜0.01)；4 d齡黃染例數(shù)、程度明顯低于對照組(P＜0.01)；血膽紅素濃度低于對照組(P＜0.01)。
7小兒便秘大黃含蒽醌類化合物，通過皮膚的滲透和吸收，藥物進(jìn)入體內(nèi)后可刺激大腸蠕動而排便。陳睿[13]對40例新生兒便秘者用約3 g大黃粉加沸水調(diào)成糊狀后敷于臍部，紗布固定，24 h換藥1次，3次為1個療程，有效率為97.5 %。張靜慧[14]治療80例便秘患兒，將大黃5～10 g研粉后用醋調(diào)成糊狀，貼雙足涌泉穴或臍部，10～15 h后取下，有效率為94 %。
8小兒流行性乙型腦炎大黃具有攻下瀉火、醒腦開竅、抑制免疫及抗病毒的作用。動物實(shí)驗(yàn)證明，大黃乙醇提取物可減輕病毒性腦炎模型鼠腦組織病理改變，明顯消除腦組織內(nèi)病毒抗原，降低病程各期病毒滴度，具有有效的抗病毒作用。萬容等[15]對31例流行性乙型腦炎患兒在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，用大黃25 g加水250 mL煎煮10 min，取液100～200 mL冷卻后保留灌腸，2次/d，3 d為1個療程。2～3個療程后，在退熱、止驚、意識恢復(fù)及呼吸衰竭的癥狀改善方面均優(yōu)于常規(guī)治療方法，在提高治愈率、減少后遺證、降低無效率方面有積極作用。
9小兒急性腎炎現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，大黃具有“結(jié)腸透析”的功能，其有效成分蒽醌類除有排便利尿、使浮腫消退外，還可減少血容量，降低血壓，并通過抑制肝腎系統(tǒng)釋放腎素、抑制蛋白質(zhì)分解等途徑降低BUN，降低血壓；還可分別通過抑制毛細(xì)血管滲透性，抑制腎小球系膜細(xì)胞生長以及拮抗組胺類活性物質(zhì)，改善腎微循環(huán)。王克珠等[16]將70例急性腎炎患兒隨機(jī)分為治療組和對照組。治療組用單味大黃，劑量為＜5歲10 g/次，煎成200 mL溶液；＞5歲20 g/次，煎成300～500 mL溶液，保留灌腸，2次/d，連續(xù)7 d為1個療程。對照組使用青霉素、速尿、利血平等。結(jié)果治療組血壓降至正常時間、尿蛋白完全轉(zhuǎn)陰時間、綜合療效明顯優(yōu)于對照組(P＜0.05)。
10 小兒化膿性淋巴結(jié)炎大黃對多數(shù)細(xì)菌有顯著抑制作用及較強(qiáng)的抗炎作用。劉玉琴等[17]將88例化膿性淋巴結(jié)炎患兒隨機(jī)分成兩組，均用抗生素治療。對其中一組加用大黃。將大黃100 g研末后以食醋適量調(diào)成糊狀，均勻涂于腫痛淋巴結(jié)區(qū)域，塑料薄膜覆蓋，1次/d，保留8～12 h。結(jié)果與單用抗生素組相比，1周內(nèi)顯效率明顯提高，且內(nèi)科保守治療治愈率100 %，住院時間明顯縮短。
11 小兒腮腺腫大疼痛大黃具有瀉熱通腸、涼血解毒、逐瘀通經(jīng)之功效。英若蘭[18]對80例流行性腮腺炎所致腮腺腫大患兒，在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，將大黃粉15～20 g滴入少許食醋，攪拌成糊狀后貼敷于耳垂，每24 h更換1次，3～5 d為1個療程。結(jié)果與常規(guī)治療組相比，能明顯縮短腫大及疼痛消失時間(P＜0.01)，治愈率為100 %。
12小兒臍炎大黃具有抗菌、消炎、收斂、止血等作用。周玉琴[19]對出生28 d內(nèi)的50例臍炎患兒用50 %酒精清洗臍部后，上敷大黃粉0.3～1 g，1次/d，5 d內(nèi)全部痊愈。
13小兒高熱藥理研究表明，大黃通過降低中樞神經(jīng)系統(tǒng)中前列腺素（PGE）等活性物質(zhì)水平，使體溫降低。高燕飛等[20]取大黃(劑量：1～3歲10～15 g，4～6歲5～20 g)加沸水100 mL浸泡，待藥液約39 ℃時行直腸灌注，保留10～20 min，2次/d，經(jīng)治80例高熱患兒，有效率為94.29 %。另有報道，用大黃30 g沸水浸泡30 min，取藥液70～150 mL對85例高熱患兒行高位保留灌腸。結(jié)果體溫1 d內(nèi)降至正常62例，2 d內(nèi)降至正常23例，且體溫不再反彈升高[21]。
14 其他除上述外，單味大黃用于治療新生兒硬腫癥、小兒跌打損傷、小兒軟組織感染等也有較好療效[22]。總之，大黃在兒科應(yīng)用廣泛，并有較好療效。但由于大黃味苦、性寒，作用迅速猛烈，走而不守，加上小兒皮膚嬌嫩、脾胃虛弱等特點(diǎn)，故臨床使用時應(yīng)病證清楚，把握用量，中病即止，以免發(fā)生不良反應(yīng)。
【參考文獻(xiàn)】
[1]顏學(xué)忠. 生大黃治療皰疹性口炎35例[J]. 中華醫(yī)學(xué)叢刊，2004，4(10)：68.
[2]林秀珍，賈慧敏. 生大黃粉治療新生兒上消化道出血療效觀察[J]. 中國社區(qū)醫(yī)師，2002，(5)：30-31.
[3]林英，王偉光，王淑珍. 大黃預(yù)防危重患兒應(yīng)激性上消化道出血的療效分析[J]. 中國婦幼保健，2005，20(22)：3023-3024.
[4]彭淑梅，王淑珍. 大黃口服和敷臍治療小兒胃腸功能衰竭的比較研究[J]. 中國初級衛(wèi)生保健，2006，20(7)：87-89.
[5]薛前進(jìn)，張玉奇，毛華，等. 生大黃在預(yù)防窒息新生兒胃腸功能障礙中的應(yīng)用[J]. 實(shí)用兒科臨床雜志，2006，21(7)：434.
[6]唐貴富，陳靜華，李愛華，等. 大黃對小兒危重癥時腸脹氣的作用[J]. 中國臨床醫(yī)生，2006，34(4)：35-36.
[7]謝艷紅，李秋德. 生大黃粉敷臍治療早期新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎(NEC)的護(hù)理[J]. 國際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報，2006，12(8)：112-113.
[8]沈道紅，朱明，管惠華，等. 生大黃上清液佐治新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎28例[J]. 華北煤炭醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2001，3(5)：590.
[9]章衛(wèi)國，陳麗燕，陳燕凌，等. 大黃粉在普通外科臨床應(yīng)用的體會[J]. 福建醫(yī)藥雜志，2006，28(2)：149.
[10]吳中衛(wèi)，陳毓秀. 生大黃解痙止痛作用治療80例膽道蛔蟲癥的臨床觀察[J]. 中醫(yī)藥研究，1996，(3)：28.
[11]黃志華，董永綏，葉望云. 大黃治療淤膽型嬰兒肝炎綜合征利膽療效觀察[J]. 中國中西醫(yī)結(jié)合雜志，1997，17(8)：459-461.
[12]郭景玲. 早期口服大黃防治新生兒黃疸的臨床研究[J]. 中國廠礦醫(yī)學(xué)，2001，14(1):12-13.
[13]陳睿. 生大黃粉敷臍治療新生兒便秘40例[J]. 江西中醫(yī)藥，2002，33(2)：35.
[14]張靜慧. 大黃貼穴治療小兒便秘80例療效觀察[J]. 現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2001，10(22)：2193.
[15]萬容，劉雨睿，馮慕仁. 大黃煎劑保留灌腸治療流行性乙型腦炎的療效觀察[J]. 貴陽醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2005，30(3)：260-261.
[16]王克珠，周大安，李云英. 大黃液灌腸治療小兒急性腎炎臨床觀察[J]. 當(dāng)代醫(yī)師雜志，1997，2(8)：51.
[17]劉玉琴，黃興剛，李波，等. 輔以大黃醋外敷治療小兒化膿性淋巴結(jié)炎療效觀察[J]. 兒科藥學(xué)雜志，2004，10(3)：55.
[18]英若蘭. 醋調(diào)大黃粉外敷治療腮腺腫大疼痛[J]. 山東中醫(yī)雜志，2006，25(2)：132.
[19]周玉琴. 大黃粉治療新生兒臍炎50例[J]. 河北中西醫(yī)結(jié)合雜志，1996，5(4)：88-71.
[20]高燕飛，王萍，楊秀平. 大黃灌腸治療小兒高熱70例[J]. 中醫(yī)外治雜志，2005，14(4)：42.
湖南中醫(yī)藥高等專科學(xué)校附屬第一醫(yī)院（新生兒科及兒童保健科），湖南株洲 410002
[摘要]目的 對新生兒敗血癥的臨床診斷與治療進(jìn)行探究。方法 對該院于2013年9月—2014年10月收治的104例血培養(yǎng)陽性患兒作為研究對象，對臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 該組患者在經(jīng)過治療之后，治愈78例，自動出院22例，死亡4例。治愈率為75.0%；此外，104例患者在經(jīng)過治療之后，并發(fā)癥發(fā)生幾率減小，其中包括電解質(zhì)紊亂11例，硬腫癥7例，皮膚炎癥5例、肺炎2例，不良反應(yīng)發(fā)生率為2.40%；血培養(yǎng)結(jié)果中以病原菌以及葡萄球菌為主，占據(jù)51%，且病原菌敏感的抗生素主要包括頭孢唑啉、頭孢哌酮、環(huán)丙沙星。結(jié)論 臨床中根據(jù)新生兒病史、體征以及藥敏結(jié)果選取合適抗生素與治療方法對新生兒敗血癥有效。
[
關(guān)鍵詞 ]新生兒；敗血癥；抗生素；并發(fā)癥
[中圖分類號]R722.131[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A[文章編號]1674-0742（2015）04（a）-0043-02
[作者簡介]鄒力（1981-），女，湖南懷化人，本科，主治醫(yī)師，研究方向：新生兒及兒童保健。
新生兒敗血癥是新生兒期比較常見的疾病，其發(fā)病率與死亡率非常高，在臨床中無特異性特征以及體征，諸多患兒如果得不到及時診斷則會延誤治療，因此，對該病進(jìn)行早期診斷、合理治療，是減少并發(fā)癥與死亡率的關(guān)鍵[1]。該研究對2013年9月—2014年10月間該院兒科門診接診的所有104例新生兒敗血癥進(jìn)行臨床分析，現(xiàn)報道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
該次研究選取該院于收治的104例血培養(yǎng)陽性患兒作為研究對象，其中男性患兒56例，女性患兒48例，早產(chǎn)兒21例，足月兒72例，過期產(chǎn)兒11例；低出生體重兒29例，正常兒73例，巨大兒2例；小于胎齡兒34例，適宜胎齡兒60例，大于胎齡兒10例。
1.2 感染途徑以及發(fā)病時間
生后5 d內(nèi)發(fā)病50例，6~12 d為31例，12 d之后23例；具有產(chǎn)前或者產(chǎn)時感染病史者52例，有妊娠晚期發(fā)熱史者10例，羊膜早破12 h之上患者15例，產(chǎn)期延長患者7例，羊水胎糞污染患者16例，中毒窒息插管患者11例。
1.3 臨床特征
該組患兒中常見癥狀為發(fā)熱、拒乳、黃疸、嘔吐。其中，產(chǎn)生發(fā)熱癥狀的患兒21例，出現(xiàn)黃疸癥狀的患兒40例，出現(xiàn)拒乳癥狀的患兒占11例，出現(xiàn)嘔吐癥狀的患兒15例，出現(xiàn)嘔吐、腹瀉癥狀患兒17例。
1.4 血培養(yǎng)與藥敏實(shí)驗(yàn)
1.4.1 血培養(yǎng) 取自經(jīng)無菌操作程序處理的股靜脈血，保持在35度，孵育24 h，并按照《全國林煌檢驗(yàn)操作規(guī)程》對單個菌落進(jìn)行細(xì)菌的鑒定。
1.4.2 藥敏實(shí)驗(yàn) 該次藥敏實(shí)驗(yàn)選取WHO推薦改良后的K—B紙片擴(kuò)散法（北京天壇藥品鑒定所）、M—H瓊脂（杭州微生物試劑廠），其藥敏實(shí)驗(yàn)的結(jié)果嚴(yán)格按照美國國家臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)委員會的評價標(biāo)準(zhǔn)。
1.5 治療
該次研究的104例患兒均采用抗生素治療，在對患兒進(jìn)行血培養(yǎng)之后，根據(jù)患兒的病史、發(fā)病時間以及并發(fā)癥，對患兒的病原進(jìn)行考慮，選擇與療效接近的抗生素[2]。根據(jù)血培養(yǎng)以及藥敏實(shí)驗(yàn)對患者調(diào)整用藥，并且對患者的并發(fā)癥進(jìn)行治療，其中，主要的治療方式包括藍(lán)光治療、止咳化痰、維持患兒水電解質(zhì)平衡，對熱卡攝入不足的患者給予白蛋白以及氨基酸[3]。
1.6 統(tǒng)計(jì)方法
該次研究中所有數(shù)據(jù)均采用spss 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用c2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（x-±s）表示，采用t檢驗(yàn)；P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2 結(jié)果
2.1 該組患兒治療效果分析
該組患者在經(jīng)過治療之后，治愈78例，自動出院22例，死亡4例。治愈率為75.0%。死亡病例這肺炎克雷伯氏菌敗血癥4例，見表1。
2.2 血培養(yǎng)與藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果分析
該次血培養(yǎng)研究中，53例患兒以病原菌以及葡萄球菌為主，占據(jù)51.0%，其中有19例表皮葡萄球菌，12例金黃色葡萄球菌，7例溶血性葡萄球菌，15例中間型葡萄球菌，其次為3例大腸桿菌，2例克雷伯氏菌。其它菌體46例。藥敏實(shí)驗(yàn)：葡萄球菌對頭孢唑啉、頭孢哌酮、環(huán)丙沙星的敏感性得到85%以上，而對青霉素、Smzco的敏感性僅為20%左右。大腸桿菌對頭孢唑啉、頭孢哌酮以及環(huán)丙沙星的敏感性為80%，而對青霉素、苯唑西林的敏感性僅為20%。克雷伯氏菌對環(huán)丙沙星的敏感性達(dá)到95%以上，而對其它抗生素耐藥的敏感性僅為70%。
2.3 該組患者治療前后并發(fā)癥分析
104例患者在經(jīng)過治療之后，臨床表現(xiàn)有所緩解，其中包括電解質(zhì)紊亂11例，硬腫癥7例，皮膚炎癥5例、肺炎2例，其不良反應(yīng)發(fā)生率為2.4%。其中c2值與P值為兩組患者總并發(fā)癥的比較，見表2。
3 討論
3.1 新生兒敗血癥的診斷
臨床中對新生兒敗血癥的診斷無特異性，特別是早期診斷作為一個比較復(fù)雜的過程，在臨床中的表現(xiàn)具備不典型性，如果一旦癥狀典型，則病情得到危重，在救治中也比較困難，因此，早期診斷是治療新生兒敗血癥的關(guān)鍵因素[4]。新生兒敗血癥的診斷需要根據(jù)患兒的病史、臨床特點(diǎn)以及臨床體征，對患兒在圍手術(shù)期間的感染情況進(jìn)行分析，選擇療效接近的抗生素，盡早做血培養(yǎng)[5]。
在該研究中，黃疸為新生兒最常見的癥狀，共有40例，但是由于新生兒在出生時病因復(fù)雜，患者無明顯感染癥狀，因此會延誤治療。除此之外，敗血癥的癥狀還表現(xiàn)在拒乳、嘔吐、抽搐等，但是癥狀無特異性，所以臨床中以血培養(yǎng)為主要手段[6]。
3.2 新生兒敗血癥的并發(fā)癥與病死率
該次研究中，并發(fā)癥患者為104例，占據(jù)總?cè)藬?shù)的82.3%，與國內(nèi)學(xué)者[10]報道基本一致。嚴(yán)重的并發(fā)癥是導(dǎo)致患兒死亡的主要原因，該次研究中死亡人數(shù)4例，其中全部死于肺炎克雷伯氏菌敗血癥。除此之外， 53例患兒以病原菌以及葡萄球菌為主，占據(jù)51.0%，其中有19例表皮葡萄球菌，12例金黃色葡萄球菌，7例溶血性葡萄球菌，15例中間型葡萄球菌，其并發(fā)癥包括電解質(zhì)紊亂，硬腫癥，皮膚炎癥、肺炎，與相關(guān)報道[7]相似。
3.3 新生兒治療與預(yù)防
臨床中治療新生兒敗血癥以綜合治療為主，根據(jù)患兒的病史以及體征，選擇相接近的抗生素，在根據(jù)血培養(yǎng)以及藥敏實(shí)驗(yàn)中對抗生素進(jìn)行調(diào)整[8-9]。該研究中以頭孢唑啉、頭孢哌酮、環(huán)丙沙星為主，在經(jīng)過治療后，患兒的治愈率得到提高，其中包括78例患兒治愈，自動出院22例，死亡4例。治愈率為75.0%。除此之外，患兒的并發(fā)癥與治療前進(jìn)行相比，也有所變化，其中電解質(zhì)紊亂11例，硬腫癥7例，皮膚炎癥5例、肺炎2例。由此可見，醫(yī)護(hù)人員要加強(qiáng)對新生兒的護(hù)理，高度重視新生兒敗血癥，早期診斷，臨床中選用合適的抗生素，并嚴(yán)格遵守規(guī)章操作，加強(qiáng)對自身健康以及環(huán)境的消毒處理，及時處理各類并發(fā)癥，加強(qiáng)對早產(chǎn)兒以及低體重兒的監(jiān)護(hù)與預(yù)防，減少新生兒敗血癥的并發(fā)癥，降低死亡率[10-11]。該研究根據(jù)國內(nèi)外相關(guān)理論[12]，對新生兒敗血癥的臨床治療提出自己的建議，該文在結(jié)合理論基礎(chǔ)上，提出新穎的觀點(diǎn)，比如新生兒敗血癥臨床治療中的因素，患兒治愈中所出現(xiàn)的不良反應(yīng)等。除此之外，在該次研究中所涉及到的方式，雖然治療顯著，但是在檢查與手術(shù)中浪費(fèi)患兒的時間，使患兒承受生理與心理上的病痛，因此，臨床中利用該方式治療新生兒敗血癥需要進(jìn)一步探索。
[
參考文獻(xiàn) ]
[1]張沛佩，劉霞. 不同類型新生兒敗血癥的臨床分析[J]. 新醫(yī)學(xué)，2014（1）：30-33.
[2]康樂. 62例新生兒敗血癥的臨床觀察及耐藥特征研究[J]. 中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2013（24）：138-139.
[3]查麗，武榮，朱紅利，等. 101例新生兒敗血癥的病原學(xué)和臨床特點(diǎn)分析[J]. 醫(yī)學(xué)綜述，2014（18）：3405-3407.
[4]周慧萍，曹莉，蔣玲，等. 104例新生兒敗血癥血液培養(yǎng)結(jié)果與臨床特征分析及護(hù)理啟示[J]. 護(hù)理學(xué)報，2012（20）：45-49.
[5]趙紅艷.40例新生兒敗血癥的臨床觀察與護(hù)理效果[J]. 中國保健營養(yǎng)，2013（7）：1984-1985.
[6]阿努克（Anukk.Shrestha）. 567例新生兒敗血癥病原菌分布及耐藥性分析[D].南寧：廣西醫(yī)科大學(xué)，2013.
[7]陳霞. 42例新生兒敗血癥的臨床診斷和治療分析[J]. 中國醫(yī)藥指南，2013（23）：561-562.
[8]邱日想，鄭婉，鐘潔容，等. 54例新生兒敗血癥危險因素、病原菌、藥敏試驗(yàn)和臨床用藥分析[C]//廣東省藥學(xué)會.2014年廣東省藥師周大會論文集.廣州：廣東省藥學(xué)會，2014：4.
[9]任娜芳. 75例新生兒敗血癥臨床特征分析[J]. 中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2012（24）：118-119.
[10]耿冬梅. 生兒敗血癥48例臨床分析[J]. 中國實(shí)用醫(yī)藥，2014（26）：126-127.
[11]Liu Zhiwei， Tang syndrome， Ding Yan，etal. The early onset and late onset neonatal sepsis clinical features of [J]. Journal of Clinical Pediatrics， 2011，5：446-449.
腦室內(nèi)出血(periventricularintraventricular hemorrhages， PIVH)是新生兒顱內(nèi)出血最常見類型，尤其在早產(chǎn)兒發(fā)病率高達(dá)55%以上［1］，是導(dǎo)致早產(chǎn)兒死亡和致殘的重要原因。因出血常為局限性小病灶，不易確診，80年代以前，該病只有在尸解時才被發(fā)現(xiàn)，近來逐漸為臨床所認(rèn)識。隨著產(chǎn)科和新生兒重癥監(jiān)護(hù)水平的提高，早產(chǎn)兒存活率增加，早產(chǎn)兒PIVH發(fā)病率亦成增高趨勢［2］。現(xiàn)將近幾年對PIVH的研究概況作一綜述。
1 病理變化、臨床分度和高危因素
1.1 病理變化 PIVH主要起源于側(cè)腦室前角尾狀核頭上方的生發(fā)層基質(zhì)。生發(fā)基質(zhì)組織脆弱，對缺氧十分敏感。當(dāng)受到高危因素影響引起顱內(nèi)壓和腦血流動力學(xué)波動時，易于斷裂而引起出血，生發(fā)層出血量大時血液可進(jìn)入側(cè)腦室，進(jìn)而腦室擴(kuò)大，甚至可波及腦室旁的腦實(shí)質(zhì)。少量的PIVH一般無明顯的臨床癥狀和體征，對預(yù)后也無影響。嚴(yán)重出血時，產(chǎn)生神經(jīng)系統(tǒng)危害和遠(yuǎn)期后遺癥的核心是由此造成的腦實(shí)質(zhì)損傷。嚴(yán)重的PIVH可因室間孔、中腦水管、第四腦室的正中孔、側(cè)孔等狹窄解剖部位堵塞，或蛛網(wǎng)膜顆粒粘連影響腦脊液吸收，使腦脊液循環(huán)阻塞，導(dǎo)致腦積水。極度擴(kuò)張的腦室影響腦繼續(xù)正常發(fā)育，而造成小兒嚴(yán)重殘疾［3］。
1.2 臨床分度 PIVH一般采用Papile分級法［4］：Ⅰ度，單純室管膜下出血；Ⅱ度，室管膜下出血進(jìn)入腦室內(nèi)，但無腦室擴(kuò)大；Ⅲ度，腦室內(nèi)出血伴腦室擴(kuò)大；Ⅳ度，腦室內(nèi)出血伴腦室擴(kuò)大，并侵犯腦實(shí)質(zhì)。
1.3 高危因素 早發(fā)性與遲發(fā)性PIVH誘因不同，早發(fā)者與分娩方式和低Apgar評分有關(guān)，晚發(fā)者則與上腔靜脈血流量減少有關(guān)［5］。小胎齡、低出生體重、缺氧酸中毒、高乳酸血癥、高碳酸血癥、低血糖、呼吸窘迫綜合征、孕婦圍產(chǎn)期合并癥等是早產(chǎn)兒PIVH的高危因素［6］。
2 臨床表現(xiàn)及診斷
2.1 臨床表現(xiàn) 主要取決于出血量、出血部位及速度。如出血量大且迅速，PIVH可以很危重，如出血較慢，臨床可表現(xiàn)為間歇性穩(wěn)定。典型患兒多有出生時窒息，生后3 d左右出現(xiàn)癥狀多見，表現(xiàn)為大腦皮層興奮性增高(煩躁不安、腦性尖叫、肌震顫、驚厥、吐奶、眼球震顫、易激惹等)或皮層抑制癥狀(肌張力減低、嗜睡、對刺激無反應(yīng)、生理反射消失或減弱、昏迷等)。一般由興奮轉(zhuǎn)向抑制。呼吸暫停或不規(guī)律是嚴(yán)重出血最常見癥狀［7］。
2.2 診斷 依據(jù)圍產(chǎn)期缺氧、缺血病史，或外傷病史及上述臨床表現(xiàn)，以及影像學(xué)檢查可明確診斷。超聲、CT、和MRI檢查均可診斷PIVH，但因受搬運(yùn)、X射線檢查及MRI較長檢查時間及對新鮮出血分辨力差等因素限制，早產(chǎn)兒在生后早期一般不宜進(jìn)行CT和MRI檢查。此外若進(jìn)行CT檢查宜在生后1周內(nèi)，過遲檢查常因血腫正處于等密度期而致漏診。超聲檢查無射線損傷、價廉、可床邊檢查，其對Ⅰ度PIVH診斷符合率達(dá)100％，而CT及MRI均在50%以下，目前普遍認(rèn)為顱腦超聲檢查是診斷PIVH首選影像學(xué)檢查手段［8-10］。顱腦超聲診斷PIVH：Ⅰ度表現(xiàn)為尾狀核頭區(qū)不規(guī)則回聲團(tuán)塊，病灶較小；Ⅱ度可見腦室內(nèi)的病變團(tuán)塊；Ⅲ度除腦室內(nèi)的病變團(tuán)塊外可見腦室擴(kuò)張；Ⅳ度除具有Ⅲ度表現(xiàn)外可見腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血團(tuán)塊。患兒出血早期至吸收期，表現(xiàn)為強(qiáng)回聲團(tuán)至無回聲區(qū)［11］。顱腦探頭通過前囟檢查新生兒顱腦方便易行，能清晰顯示顱內(nèi)結(jié)構(gòu)，并能反復(fù)檢查。可普遍應(yīng)用于高危患兒的篩查，對于PIVH可準(zhǔn)確分度，判斷出血所處時相及預(yù)后，并能夠動態(tài)觀察，對于臨床治療有很大指導(dǎo)意義。
3 治療
3.1 常規(guī)治療 以對癥治療為主。治療原則強(qiáng)調(diào)提供適宜的氧和葡萄糖，維持正常血壓、血?dú)夂脱牵S持酸堿平衡與能量代謝。①加強(qiáng)護(hù)理：保持安靜，抬高頭部；盡量減少刺激，避免過度吸痰和檢查；給張力液宜緩慢，包括白蛋白、血漿和全血；保證液量和熱量供給。②對癥治療：止血可用維生素K1 5～10 mg及(或)立止血0.2～0.5 U/次靜脈注射，并輸新鮮血或血漿每次10 ml/kg。止驚首選苯巴比妥，負(fù)荷量15～20 mg/kg，12～24 h后給維持量，5 mg/(kg·d)，至驚厥停止后3～5 d。生后24 h內(nèi)用速尿0.5～1.0 mg/kg控制腦水腫，24 h后可考慮用甘露醇0.25～0.50 g/kg靜脈注射。恢復(fù)腦功能藥物可應(yīng)用胞二磷膽堿、腦活素或神經(jīng)生長素等藥物，以促進(jìn)腦功能恢復(fù)［7］。
3.2 并發(fā)癥治療 腦積水是PIVH主要并發(fā)癥，Ⅲ度、Ⅳ度PIVH引起腦水腫發(fā)生率分別為40％和70％，常在出血15～70 d發(fā)生，通過連續(xù)腰穿治療，控制出血后腦積水的成功率為75%～91%［12，13］。連續(xù)腰穿法目的是解決腦脊液吸收障礙，放出積聚血液，減小腦室內(nèi)壓力。顱腦超聲在監(jiān)測腰穿中起重要作用，可決定腰穿指征，觀察腰穿效果，判斷預(yù)后。
4 早期藥物預(yù)防
Donn等［14］在1981年首次報道苯巴比妥可明顯降低低出生體重早產(chǎn)兒PIVH的發(fā)生率及其嚴(yán)重度。目前國內(nèi)有多家單位開展了苯巴比妥預(yù)防早產(chǎn)兒PIVH工作，報道應(yīng)用苯巴比妥后，PIVH發(fā)生率降低為7.1%～28.2%［15-18］。苯巴比妥對預(yù)防PIVH有一定效果，尤其可明顯降低PIVH的嚴(yán)重程度，且無明顯不良用藥反應(yīng)，因而對PIVH高發(fā)生率的早產(chǎn)兒在生后早期常規(guī)應(yīng)用苯巴比妥進(jìn)行藥物預(yù)防有其必要性。
當(dāng)前我國PIVH仍有較高的發(fā)生率，早期診斷和治療PIVH，對減少殘疾兒的發(fā)生，改善低出生體重兒的生存質(zhì)量有重要意義。
參考文獻(xiàn)
1 劉敬，賀繼雯，王琪，等.早產(chǎn)兒腦室周圍腦室內(nèi)出血發(fā)生率調(diào)查及高危因素分析.中華兒科雜志，2005，43(3)：216217.
2 陳惠金.努力提高我國早產(chǎn)兒腦損傷的診斷和防治水平.臨床兒科雜志，2006，24(3)：163165.
3 周叢樂，姜毅，湯澤中，等.腦室周圍腦室內(nèi)出血后腦實(shí)質(zhì)損害及其對神經(jīng)發(fā)育影響.臨床兒科雜志，2004，22(1):810.
4 Papile LA， Burstein J， Burstein R， et al. Incidence and evolution of subependymal and intraventricular hemorrhage: a study of infants with birth weights less than 1 500 gm. J Pediatr，1978，92(4)：529534．
5 Osbom DA， Evans N， Kluckow M. Hemodynamic and antecedent risk factors of early and late periventricular intraventricular hemorrhage in premature infants.Pediatrics，2003，112(1):3339.
6 Gleissner M， Jorch G， Avebarius S. Risk factors for intraventricular hemorrhage in a birth cohort of 3 721 premature infants. J Perinat Med，2000，28(2):104110.
7 李梅.新生兒腦室內(nèi)出血的早期發(fā)現(xiàn)和防治.中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2003，19(6)：325327.
8 陳惠金，吳圣楣，馮樹模，等.圍產(chǎn)期窒息兒及難、早產(chǎn)兒的頭顱CT檢查.中華放射學(xué)雜志，1987，21(2)：99101.
9 陳惠金.新生兒顱內(nèi)病變影像診斷方法的合宜選擇.上海醫(yī)學(xué)，2001，24(11)：651654.
10 陳大鵬，陳娟，姚裕家. 早產(chǎn)兒腦室內(nèi)出血床旁超聲診斷及臨床觀察. 臨床兒科雜志， 2006， 24(03):182184.
11 劉皎然，賀江勇，劉芳，等.顱腦超聲診斷新生兒腦室周圍腦室內(nèi)出血的價值.臨床超聲醫(yī)學(xué)雜志，2008，10(5)：341342.
12 Heep A， Engelskirchen R， Holschneider A，et al. Primary intervention for posthemorrhagic hydrocephalus in very low birthweight infants by ventriculostomy.Childs Nerv Syst，2001，17(1):4751.
13 Muller W，Urlesberger B，Maurer U，et al. Serial lumbar tapping to prevent posthaemorrhagic hydrocephalus after intracranial haemorrhage in preterm infants. Wien Klin Wochenschr，1998，110(10):631634.
14 Donn SM， Roloff DW， Goldstein GW. Prevention of intraventricular haemorrhage in preterm infants by phenobarbitone. A controlled trial.Lancet，1981，2(8240):215217.
15 趙志斌，林希平，黃獻(xiàn)文，等.苯巴比妥及止血敏預(yù)防早產(chǎn)兒腦室內(nèi)出血25例報告.華夏醫(yī)學(xué)，1998，11(5)：609610.
16 項(xiàng)曙光，吳銀姿.苯巴比妥預(yù)防早產(chǎn)兒腦室內(nèi)出血的研究.兒科藥學(xué)雜志，2000，6(1)：1820.
【關(guān)鍵詞】水合氯醛；兒科臨床應(yīng)用；新進(jìn)展
【文章編號】1004-7484（2014）06-3576-02
前言
水合氯醛在兒科臨床上應(yīng)用比較廣泛，其主要作用有鎮(zhèn)靜、止痙、抗驚厥等。本文將針對水合氯醛在臨床鎮(zhèn)靜中存在的問題及其原因和臨床應(yīng)用情況作一綜述。
1 用途
由于患兒在臨床檢查如電子計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）、磁共振（MR）、眼科檢查中不能合作，目前鎮(zhèn)靜藥物在臨床上小兒各種輔助檢查應(yīng)用比較普遍。如國內(nèi)學(xué)者周樹梅[1]在水合氯醛在兒童檢查和治療中的應(yīng)用中提到水合氯醛在檢查中應(yīng)用中取得了非常良好的效果。此外，在臨床應(yīng)用方面如患兒發(fā)熱、煩躁或者燒傷等情況下給予患兒水合氯醛保留灌腸可以起到鎮(zhèn)靜、催眠的作用。與國內(nèi)學(xué)者苑海燕等在水合氯醛在小兒燒傷護(hù)理中的應(yīng)用分析結(jié)果相一致。所以水合氯醛鎮(zhèn)靜作用在臨床上可以廣泛使用。
2 給藥途徑
目前臨床上對水合氯醛主要采用三大給藥途徑，口服、保留灌腸、鼻飼法。劉增香 袁君等[2]在三種水合氯醛給藥方法用于兒科鎮(zhèn)靜的效果觀察中，分析口服、鼻飼和保留灌腸效果的分析，三組鎮(zhèn)靜效果比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p0.05）。其中保留灌腸副作用發(fā)生率最低。如患兒有嗆咳、嘔吐等相關(guān)癥狀，則容易在口服和鼻飼給藥時容易發(fā)生不良反應(yīng)，影響水合氯醛的鎮(zhèn)靜效果，應(yīng)選擇保留灌腸。減少副作用的發(fā)生率。
3 藥劑量及不良反應(yīng)
各家醫(yī)院在使用水合氯醛的鎮(zhèn)靜作用時，其采用的劑量和濃度不一 ，國內(nèi)學(xué)者張俊青等[3]在“嬰幼兒檢查前應(yīng)用10%水合氯醛保留灌腸護(hù)理干預(yù)效果觀察”中建議：鎮(zhèn)靜時應(yīng)采用10%水合氯醛量（mL ）1 /2患兒體重（kg）+等量生理鹽水保留灌腸。而周月娥等[4]在“新生兒應(yīng)用水合氯醛的安全性護(hù)理”中建議：新生兒在特殊檢查前均應(yīng)使用10%水合氯醛保留灌腸，其中足月兒應(yīng)使用0. 5 ml/kg的劑量，早產(chǎn)兒則應(yīng)使用0. 3 ml/ kg的劑量。鄒靜 唐匯群等[5]國內(nèi)學(xué)者在“嬰幼兒水合氯醛口服與白腸給藥療效的觀察”中建議：用10%的水合氯醛糖漿保留灌腸。其中兒童所用劑量應(yīng)為30 mg/kg，嬰幼兒用量則是0. 6 ml/kg。張俊青[6]在“嬰幼兒檢查前應(yīng)用10寫水合氯醛保留灌腸護(hù)理十預(yù)效果”文章中指出：直腸灌人適用于不易口服的小嬰兒，其中4周以上健康足月的嬰兒用量為100 mg/kg，如果患兒不足4周或14kg體質(zhì)差則用量應(yīng)在50 mg/kg以下。
水合氯醛的不良反應(yīng)主要是口服給藥容易引起嘔吐。所以有胃炎、胃潰瘍者應(yīng)禁止使用。本藥主要通過肝腎代謝，禁止應(yīng)用于有肝、腎疾病的病人，另外水合氯醛在與鎮(zhèn)靜催眠藥、抗精神病藥、抗組胺藥合用時，會加強(qiáng)這三類藥物的中樞與血管運(yùn)動中樞抑制作用，所以應(yīng)注意其疊加效應(yīng)，防止因呼吸抑制和血壓下降，導(dǎo)致患者死亡。如果發(fā)生中毒癥狀，應(yīng)立即采取催吐、洗胃等方法，促進(jìn)其排出。
4 保留灌腸的進(jìn)展
雖然保留灌腸負(fù)作用較少，但是怎么才能發(fā)揮其最大效應(yīng)，有學(xué)者進(jìn)行了相關(guān)研究，其中保留灌腸的時間選擇是其主演研究方向之一。國內(nèi)學(xué)者李小紅，施旭紅等[7]在“水合氯醛不同時間灌腸對嬰幼兒磁共振檢查制動效果的觀察”中提到水合氯醛對嬰幼兒在磁共振檢查中不同灌腸時間其制動效果不同，在快人睡時用水合氯醛灌腸制動效果較清醒時灌腸制動效果好。另一研究方向?yàn)槠鞑牡倪x用，如李翠萍等[8]其在“一次性頭皮針軟管在小兒灌腸中的應(yīng)用”中提到用一次性頭皮針剪掉一頭，接上一次性注射器給小兒灌腸 ；國內(nèi)學(xué)者陳玉敏等[9]在“2種旱產(chǎn)兒灌腸法療效的比較”中采用一次性導(dǎo)尿管代替肛管給嬰幼兒灌腸和王愛英在“吸痰管和輸液管在保留灌腸中的運(yùn)用”中才用一次性吸痰管代替肛管給嬰幼兒灌腸等相關(guān)報道，都取得了良好效果。其主要都采用管徑細(xì)、材質(zhì)軟、前端圓滑、透明易觀察、刺激性小等方面進(jìn)行了改良，這些都克服了傳統(tǒng)橡膠管的缺點(diǎn)，從而減輕了患兒的不適感覺。
5 臨床應(yīng)用中目前存在的不足和改進(jìn)措施
5.1存在的不足
5.1.1管理中存在的不足 首先鎮(zhèn)靜分級的概念劃分不清楚。其次科室之間對于患者病情的交接比較缺乏，在患者用藥后對于癥狀的改變?nèi)狈ν暾挠^察記錄。最后一方面則是相關(guān)醫(yī)護(hù)人員沒有相關(guān)的資質(zhì)，只要有護(hù)士執(zhí)照就可以進(jìn)行水合氯醛的給藥。
5.1.2技術(shù)上存在的的不足 對于水合氯醛在嬰幼兒鎮(zhèn)靜、催眠劑量上與磁共振檢查配合效果不理想，由于嬰幼兒自控力差，檢查時很難保持不動，其運(yùn)動可造成偽影或假象，影響診斷的準(zhǔn)確性，所以必須給子適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜。但用藥量少時鎮(zhèn)靜效果不好，但是用藥量多時患兒檢查完后不能及時蘇醒。所以劑量多少是技術(shù)上存在的不足。
5.2改進(jìn)為一案與關(guān)鍵環(huán)節(jié) 首先應(yīng)提高醫(yī)護(hù)人員的安全意識，建立水合氯醛的管理規(guī)程，內(nèi)容主要包括健康教育宣傳單、水合氯醛用藥流程、使用知情同意書、患兒鎮(zhèn)靜后觀察記錄單、應(yīng)急搶救預(yù)案及各環(huán)節(jié)醫(yī)護(hù)人員職責(zé)。各部門之間應(yīng)充分發(fā)揮團(tuán)隊(duì)精神，密切合作，做好患兒病情之間的交接。其中，各環(huán)節(jié)醫(yī)務(wù)人員必須明確各自的職責(zé)，熟練掌握相關(guān)的搶救流程、掌握搶救設(shè)備的正確使用及搶救技術(shù)。做好用藥前的教育，是保證鎮(zhèn)靜成功的重要環(huán)節(jié)。從給藥開始一直到患兒清醒后，動態(tài)觀察和評估，保證患兒的用藥安全。
參考文獻(xiàn)
[1] 周樹梅. 水合氯醛在兒童檢查和治療中的應(yīng)用[J]. 淮海醫(yī)藥，2004，1（22）：72.
[2] 劉增香 袁君君. 兩種水合氯醛給藥方法用于兒科鎮(zhèn)靜的效果觀察[J]. 中國實(shí)用醫(yī)藥， 2010，5 （27）：58-59.
[3] 張俊青. 嬰幼兒檢查前應(yīng)用10寫水合氯醛保留灌腸護(hù)理十預(yù)效果[J]. 河北聯(lián)合大學(xué)學(xué)報，吉林醫(yī)學(xué)，2011，29（10）：811.
[4] 周月娥，張宏. 新生兒應(yīng)用水合氯醛的安全性護(hù)理[J]. 護(hù)士進(jìn)修雜志，2009，24（19）：1771-1772.
[5] 習(xí)鄒靜，唐匯群.嬰幼兒水合氯醛口服與白腸給藥療效的觀察[J]. 中國醫(yī)藥導(dǎo)報， 2012，9 （7）：26-27.
[6] 張俊青. 嬰幼兒檢查前應(yīng)用10寫水合氯醛保留灌腸護(hù)理十預(yù)效果觀察[J]. 吉林醫(yī)學(xué)， 2013，05（a）：168-170.
[7] 李小紅，施旭紅等. 水合氯醛不同時間灌腸對嬰幼兒磁共振檢查制動效果的觀察[J]. 檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床，2010，9（1）：43-44.
近年來，早產(chǎn)兒已經(jīng)逐步成為新生兒領(lǐng)域的一個重要問題，及時發(fā)現(xiàn)并正確處理早產(chǎn)兒發(fā)生的各種臨床問題對提高早產(chǎn)兒的存活率和生存質(zhì)量具有極為重要的意義。本文總結(jié)了近年來國內(nèi)外有關(guān)早產(chǎn)兒的常見問題及應(yīng)對措施，現(xiàn)綜述如下。
1 早產(chǎn)的原因及應(yīng)對措施
1.1 早產(chǎn)的原因 早產(chǎn)是指在妊娠滿37周前發(fā)動分娩娩出胎兒。原因主要有兩個，一是分娩動因方面，首先，從分子生物學(xué)水平研究來看，分娩發(fā)動的物質(zhì)基礎(chǔ)是子宮收縮機(jī)制。即在各種因素的作用下，子宮肌細(xì)胞之間形成了間歇連接，同時細(xì)胞內(nèi)的鈣離子濃度增加；其次，母體對胎兒的免疫耐受向免疫排斥轉(zhuǎn)變是從妊娠期子宮穩(wěn)定狀態(tài)轉(zhuǎn)變?yōu)榉置淦谧訉m興奮狀態(tài)的本質(zhì)。其中，蛻膜、胎盤等母體與胎兒的界面發(fā)生變化起了關(guān)鍵性的作用；再次，內(nèi)分泌與免疫環(huán)境等分娩動因的變化，通過自分泌與旁分泌的形式對子宮收縮進(jìn)行調(diào)節(jié)。在妊娠期，蛻膜起著屏障作用，對胎兒免疫排斥進(jìn)行有效的保護(hù)。隨著胎兒的成熟，母體逐漸無法控制胎兒丘腦-垂體-腎上腺軸的功能，胎兒腎上腺分泌的脫氫表雄酮和皮質(zhì)醇在促腎上腺皮質(zhì)激素的作用下增加，對胎盤的17-α水解酶產(chǎn)生刺激作用使孕激素的產(chǎn)生減少[1-3]，同時使雌激素的生成增加，從而提升了雌激素與孕激素的比值，對蛻膜進(jìn)行激活，大量的細(xì)胞因子產(chǎn)生，改變子宮局部的內(nèi)分泌與免疫環(huán)境，從而增加前列腺素合成與分泌，對子宮頸成熟與子宮收縮進(jìn)行刺激；同時形成子宮及催產(chǎn)素受體與間隙連接，使子宮的敏感性增加；向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移鈣離子，促進(jìn)子宮肌收縮增強(qiáng)，從而促使分娩發(fā)動。二是過早啟動分娩方面，感染、胎膜早破、子宮頸口功能不全及、子宮因素及妊娠合并癥及并發(fā)癥都是導(dǎo)致過早啟動分娩的原因。
1.2 早產(chǎn)的應(yīng)對措施 加強(qiáng)健康教育，不吸煙喝酒，保持精神愉快，不過早或過晚妊娠，加強(qiáng)營養(yǎng)，盡可能地避免噪音、鉛污染等環(huán)境不良因素，使自身營養(yǎng)合理平衡；使宮腔操作、人工流產(chǎn)的次數(shù)得到最大限度的降低；加強(qiáng)產(chǎn)前保健，對妊娠合并癥和并發(fā)癥及產(chǎn)道感染進(jìn)行及早診斷和治療；如果由早產(chǎn)、流產(chǎn)史而又再次懷孕，應(yīng)該做好早產(chǎn)預(yù)測，如果情況危險，應(yīng)該臥床休息，一開始就做好保胎工作[4-7]；如果宮頸機(jī)能不全，應(yīng)該在懷孕14～16周做宮頸環(huán)扎術(shù)，如果宮頸較短或有裂傷，應(yīng)該做對合縫合術(shù)，這樣可以使妊娠時間得到有效的延長；如果孕婦有多胎妊娠、子宮發(fā)育不良等其他高危因素，應(yīng)該多臥床休息；如果孕婦有如妊娠合并癥或并發(fā)癥等醫(yī)源性早產(chǎn)可能，在對這些疾病的治療中，應(yīng)該同時讓胎肺成熟，對早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合癥進(jìn)行有效的預(yù)防，從而促進(jìn)其生存率的有效提升。
2 早產(chǎn)兒驚厥及其應(yīng)對措施
2.1 早產(chǎn)兒驚厥 早產(chǎn)兒驚厥是指早產(chǎn)兒期由于各種原因陣發(fā)性改變了其運(yùn)動、行為或自主神經(jīng)功能。包括以下3個方面，一是癇性發(fā)作，同時伴隨異常的腦電圖，如局灶性陣攣性驚厥；二是非癇性發(fā)作，不伴隨特異性異常的腦電圖，比如，微小發(fā)作；三是腦電圖發(fā)作，沒有臨床癥狀，而只有異常的腦電圖。由于早產(chǎn)兒發(fā)作驚厥時大部分情況下極為微小或?yàn)閬喤R床表現(xiàn)，隨著胎齡的增加，早產(chǎn)兒腦電圖具有較大的變異，因此，在早產(chǎn)兒驚厥的臨床診斷中，該定義沒有太大的實(shí)用性[8-11]。
2.2 早產(chǎn)兒驚厥的應(yīng)對措施 目前，醫(yī)學(xué)界存在的一個普遍現(xiàn)象就是臨床治療與腦電圖分離。多數(shù)情況下，在早產(chǎn)兒驚厥有臨床癥狀出現(xiàn)時，醫(yī)生才給予其抗驚厥治療。應(yīng)該對驚厥的臨床癥狀進(jìn)行嚴(yán)格的控制。由于早產(chǎn)兒驚厥具有較差的遠(yuǎn)期預(yù)后，因此大多數(shù)專家認(rèn)為，應(yīng)該對臨床癥狀性和腦電圖異常性驚厥給予積極的治療，同時，如果潛在的腦損傷導(dǎo)致了早產(chǎn)兒驚厥，那么腦損傷就極有可能在驚厥發(fā)生時加重，因此如果早產(chǎn)兒驚厥有腦損傷臨床證據(jù)，那么臨床醫(yī)師就應(yīng)該給予充分的重視[12-18]。此外，還應(yīng)該預(yù)防性地應(yīng)用驚厥藥物，是驚厥的發(fā)生率降低到最低限度，從而對驚厥所導(dǎo)致的腦損傷進(jìn)行有效的預(yù)防。有醫(yī)學(xué)專家對窒息早產(chǎn)兒抗驚厥藥物的預(yù)防性應(yīng)用的臨床效果進(jìn)行了系統(tǒng)評價，建議早產(chǎn)兒窒息后，應(yīng)該不常規(guī)對抗驚厥藥物進(jìn)行預(yù)防性應(yīng)用。現(xiàn)階段，抗驚厥藥物在對早產(chǎn)兒驚厥的預(yù)防方面具有較差的療效，還應(yīng)該對預(yù)防新生兒驚厥的治療手段及新型藥物進(jìn)行進(jìn)一步的研究。
3 早產(chǎn)兒院內(nèi)感染原因及應(yīng)對措施
隨著醫(yī)學(xué)科技的快速發(fā)展，早產(chǎn)兒因呼吸系統(tǒng)死亡的數(shù)量越來越少。早產(chǎn)兒出生后極易出現(xiàn)嚴(yán)重的原發(fā)病，這是因?yàn)槠淦鞴侔l(fā)育不成熟。這種情況發(fā)生時需要將各種有創(chuàng)性救治操作應(yīng)用在早產(chǎn)兒身上，早產(chǎn)兒就需要住很長時間的院；同時，具有較短的宮內(nèi)發(fā)育時間，抗原刺激較為缺乏，免疫功能欠成熟；皮膚、粘膜具有較差的緊密度，有創(chuàng)性操作將表面屏障功能破壞了，這樣就極易導(dǎo)致院內(nèi)感染。有關(guān)文獻(xiàn)報道說，和院外出生的早產(chǎn)兒相比，院內(nèi)出生的早產(chǎn)兒既有較低的感染發(fā)生率，這主要是因?yàn)樵谠和獬錾脑绠a(chǎn)兒具有較小的胎齡和較為嚴(yán)重的病情，有關(guān)資料也充分證實(shí)了該觀點(diǎn)[19-20]。發(fā)生院內(nèi)感染的高位因素主要有胎齡、出生體重等，這和一些國外的報道是有差別的，絕大多數(shù)患兒在發(fā)生院內(nèi)感染前已經(jīng)對廣譜抗生素進(jìn)行了常規(guī)應(yīng)用，這也增加了繼發(fā)耐藥菌感染發(fā)生的可能性。早產(chǎn)兒院內(nèi)感染的應(yīng)對措施，首先需要對早產(chǎn)兒發(fā)生院內(nèi)感染的易感因素進(jìn)行了解與糾正。應(yīng)該切實(shí)加強(qiáng)圍產(chǎn)保健措施，對各種妊娠合并癥進(jìn)行積極有效的治療，將32周以前發(fā)生早產(chǎn)的可能性降低到最低限度；其次，應(yīng)該將區(qū)域性圍產(chǎn)轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)建立起來，切實(shí)提高早產(chǎn)兒的管理水平。經(jīng)工作人員的手傳播是院內(nèi)感染最常見的傳播方式，因此說對院內(nèi)感染進(jìn)行有效控制的最有效和經(jīng)濟(jì)的手段就是醫(yī)護(hù)人員在接觸患兒之前充分洗手；對抗生素進(jìn)行合理的使用，將抗生素的指征進(jìn)行正確的掌握和使用，從而對第三代頭孢類抗生素的常規(guī)應(yīng)用概率減低到最低限度。選擇抗生素的依據(jù)也沒有條理，常常和個人經(jīng)驗(yàn)、供藥來源有關(guān)。Cordero等有關(guān)醫(yī)學(xué)專家研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用機(jī)械通氣時，將吸痰間隔時間適當(dāng)延長，可以降低感染率，減少再次插管的次數(shù)，并有效縮短住院時間。在高壓滅菌時使用閉式吸引裝置及濕化水，可以避免細(xì)菌在呼吸機(jī)管道內(nèi)定植。此外，對消毒隔離與無菌操作制度進(jìn)行嚴(yán)格的執(zhí)行，分開感染與沒有感染的患兒，專人檢查、護(hù)理，加強(qiáng)環(huán)境監(jiān)測手段等都可以促進(jìn)院內(nèi)感染發(fā)病率的極大減少。
總之，早產(chǎn)、驚厥、院內(nèi)感染都是早產(chǎn)兒臨床常見的問題，此外還有許多問題擺在我們面前。作為醫(yī)院臨床醫(yī)師，我們應(yīng)該及早發(fā)現(xiàn)這些問題并積極采取應(yīng)對措施加以解決，只有這樣才能減輕早產(chǎn)兒的病痛，提高其生命質(zhì)量，同時顯著提升醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益與社會效益。
參考文獻(xiàn)
[1] 辛燕.開展家長育嬰指導(dǎo)對提高新生兒早期教育普及率的作用[J].中國新生兒科雜志， 2011，26（6）：416-417.
[2] 王麗娟，李瑛瑜，張芳.1605例早產(chǎn)兒臨床分析[J].中國婦幼保健，2009，24（2）：195-196.
[3] 富建華，薛辛東.基質(zhì)金屬蛋白酶-8及其組織抑制因子-1在高氧致新生鼠肺纖維化中的基因表達(dá)及其意義[J].中國當(dāng)代兒科雜志，2007，9（11）：1-5.
[4] 高喜容.使用小劑量地塞米松有利于早產(chǎn)兒撤機(jī)[J].中國當(dāng)代兒科雜志，2007，9（3）：263.
[5] 全裕鳳，鄭明慈.早產(chǎn)兒慢性肺疾病的防治現(xiàn)狀及展望[J].華夏醫(yī)學(xué)，2009，22（5）：994-996.
[6] 祿曉紅，王福安.腸內(nèi)聯(lián)合腸外營養(yǎng)支持在極低出生體重兒中的應(yīng)用[J].中國新生兒科雜志，2008，23（2）：99-100.
[7] 張曉蕊，曾超美，劉捷.287例晚期早產(chǎn)兒早產(chǎn)危險因素及并發(fā)癥研究[J].中國當(dāng)代兒科雜志，2011，13（3）：177-180.
[8] 嚴(yán)超英.重視早產(chǎn)兒貧血的發(fā)生及其防治[J].中國新生兒科雜志，2009，1（6）：331-334.
[9] 羅彥芬.60例早產(chǎn)兒的臨床護(hù)理[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2010，5（26）：88.
[10] 何臘梅，李樹軍.早產(chǎn)兒反復(fù)呼吸暫停預(yù)后分析[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2009，4（24）：30.
[11] 曹洪森.3個月齡早產(chǎn)嬰兒6h內(nèi)基層醫(yī)院兩次手術(shù)的麻醉[J].中外醫(yī)療，2008，27（28）：134.
[12] 楊素勉，劉翠羅，岳文芳，等.孕晚期健康教育對產(chǎn)后母嬰健康的影響[J].中國康復(fù)，2008，23（2）：138.
[13] 黃肆娥.早產(chǎn)兒的特點(diǎn)及護(hù)理干預(yù)[J].中國臨床實(shí)用醫(yī)學(xué)，2010，11（7）：236-237.
[14] 薛春明，張慧潔，宋文濤.102例早產(chǎn)兒并發(fā)癥臨床分析[J].中華全科醫(yī)學(xué)，2009，7（2）：154-155.
[15] 于西萍.吳曉宇.張娟.不同時期早產(chǎn)兒出生情況比較[J].中國婦幼保健，2008，23（1）： 64-65.
[16] Hellstr-Westas I.The seed for more research on seizures in preterm infants[J]. J Pediatr， 2010，8（1）：156.
[17] Sankar J M， Agarwal R， Deorari A， et al. Management of neonatal seizures[J]. Indian J Pediatr， 2010，77 （1）： 1129-1135.
[18] Taeusch H W，Ballard R A，Gleason C A.Avery’S diseases of the newborn，2004，8（2）：132.
[19] Henderson-Smart D J，Hutchinson J L，Donoghue D A，et al.Wright I Prenatal predictors of chronic lung disease in very preterm infants[J].2006，7（1）：25.
【關(guān)鍵詞】
早產(chǎn)兒；護(hù)理
1 加強(qiáng)環(huán)境管理
1.1 保持適宜的環(huán)境溫度
由于早產(chǎn)兒體溫調(diào)節(jié)中樞發(fā)育不成熟,皮下脂肪少,體表面積相對較大,產(chǎn)熱不足,散熱增加,導(dǎo)致早產(chǎn)兒體溫易隨環(huán)境溫度變化而變化。適中的環(huán)境溫度能使早產(chǎn)兒維持理想的體溫,早產(chǎn)兒室的溫度一般應(yīng)保持在24℃~26℃,相對濕度在55%~65%,并應(yīng)根據(jù)早產(chǎn)兒的體重、成熟度及病情,給予不同的保暖措施。早產(chǎn)兒的中性溫度(是指能保持早產(chǎn)兒正常體溫,而新陳代謝率最低,耗氧量最少的一種最適宜的環(huán)境溫度)一般在32℃~36℃之間,體重越輕者,周圍環(huán)境應(yīng)越接近早產(chǎn)兒體溫。因此,早產(chǎn)兒往往需要置于暖箱中保暖,體重在1001~1500 g者箱溫應(yīng)在32℃~34℃;體重
1.2 減少噪音的刺激
噪音對早產(chǎn)兒正在發(fā)育中的大腦有很多副作用,可引起呼吸暫停,心動過緩,心率、呼吸血壓、血氧飽和度的急劇波動,還可帶來長期的后遺癥,如聽力缺失和注意力缺陷多動癥等。因此,護(hù)理人員應(yīng)盡力營造一個安靜的環(huán)境,如說話輕柔,尤其在靠近早產(chǎn)兒時要降低音量,最好不在早產(chǎn)兒暖箱或床旁說話;走動輕柔,避免穿響底鞋;護(hù)理儀及電話聲音設(shè)定于最小音量,及時回應(yīng)監(jiān)護(hù)儀的報警;不要用力摔碰暖箱門,避免敲擊暖箱等。
1.3 減少光線的刺激
光線對早產(chǎn)兒腦部發(fā)育有很大影響,光線刺激可使早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變發(fā)生率增高,生長發(fā)育緩慢,持續(xù)照明能導(dǎo)致早產(chǎn)兒生物鐘節(jié)律變化和睡眠剝奪。然而,大多數(shù)新生兒病房都采用持續(xù)的,高強(qiáng)度熒光照明。因此,必須采取措施,減少光線對早產(chǎn)兒的刺激,如拉上窗簾以避免太陽光照射,降低室內(nèi)光線,暖箱上使用遮光罩,營造一個類似子宮內(nèi)的幽暗環(huán)境。24 h內(nèi)至少保證1 h的昏暗照明,以保證寶寶的睡眠。
1.4 減少疼痛的刺激
疼痛對新生兒,尤其是接受大量致痛性操作的早產(chǎn)兒和危重兒,和營造一系列的近期和遠(yuǎn)期的不良影響,應(yīng)引起臨床重視,并給予相應(yīng)的措施,包括:護(hù)理時盡量減少操作;在執(zhí)行侵入性治療如打針,抽血或吸痰的操作時應(yīng)給予肢體支持(一手握住嬰兒的雙膝將雙腿靠近軀體,另一手掌輕壓上肢使其靠近前胸)使其形成屈曲;盡量減少對肢體的捆綁;在去除膠布,電極等粘貼物時應(yīng)使用去除劑以減輕不適感;撫觸、非營養(yǎng)性吸吮(安慰奶嘴)也能減輕疼痛感;必要時使用止痛劑。
2 合理喂養(yǎng)
人類大腦發(fā)育最快的時期是從妊娠3個月到生后18個月,快速增長的大部分時間在生后，大腦快速增長的時期很容易受營養(yǎng)的影響,可能導(dǎo)致智力及運(yùn)動功能的長期損害。母乳喂養(yǎng)是早產(chǎn)兒的重要營養(yǎng)來源,它能有降低早產(chǎn)兒壞死性小腸結(jié)腸炎(nec)發(fā)生率。然而,單純母乳不能滿足早產(chǎn)兒快速的生長發(fā)育的需要,還需要加上一定的熱能,蛋白質(zhì),維生素和微量元素。在國外一些醫(yī)院里,一般使用特殊加工的人奶,早產(chǎn)兒配方奶或經(jīng)過比例配制的三大營養(yǎng)物質(zhì)來滿足母乳喂養(yǎng)的不足。早產(chǎn)兒的住院周期已縮短,出院時早產(chǎn)兒仍然很幼小。因此,國外已有人開始關(guān)注如何為出院早產(chǎn)兒提供安全合理的營養(yǎng),但目前開展的研究還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠,有待進(jìn)一步探索。
3 保持舒適
舒適的能促進(jìn)早產(chǎn)兒自我安撫和自我行為控制,有利于早產(chǎn)兒神經(jīng)行為的發(fā)展。在安置早產(chǎn)兒時主要注意以下幾點(diǎn):①促進(jìn)屈曲:有毛巾或床單制作早產(chǎn)兒的臥具,使其腳能觸及衣服,手能觸及毛巾床單,能感覺邊際,有安全感;另外,包裹嬰兒時要確定嬰兒的手能觸及面部,以利于頭手互動；②頭顱塑型:使用水枕,可避免早產(chǎn)兒中常見的雙側(cè)頭部平坦,因頭部平坦可造成持久的體格及心理社會適應(yīng)困難；③國外有資料報道俯臥位可以減少早產(chǎn)呼吸暫停的發(fā)作和周期性呼吸,改善早產(chǎn)兒潮氣量及動態(tài)肺順應(yīng)性,降低氣道阻力；俯臥位對于改善早產(chǎn)兒呼吸和肺功能有很大作用,但俯臥位時容易將口鼻俯于床面,引起窒息和猝死,且與傳統(tǒng)的護(hù)理和監(jiān)護(hù)方法不同,因此其臨床利弊有待研究。
4 促進(jìn)親子關(guān)系建立
嬰兒在撫育過程中有被觸摸,擁抱及關(guān)注的需要，親子之間親密的接觸對于父母和嬰兒都十分重要，尤其是出生后數(shù)周內(nèi)親子間互動,對于日后親子關(guān)系建立有深遠(yuǎn)的影響。母子間的親密感主要通過親密行為表現(xiàn)出來,包括:觸摸,親吻,擁抱,面對面注視。護(hù)理人員必須了解親子之間親密感的重要性,并設(shè)法提供促進(jìn)親子關(guān)系建立的途徑,鼓勵親密行為的表達(dá),如鼓勵母親采用“袋鼠式喂養(yǎng)”方式,鼓勵父母參與嬰兒的護(hù)理活動。
5 對父母的心理支持
父母往往認(rèn)為早產(chǎn)兒易于出現(xiàn)各種健康問題,而產(chǎn)生較重的心理負(fù)擔(dān)［1］。醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)該給早產(chǎn)兒母親更多的支持,可以通過開設(shè)網(wǎng)上和電話咨詢,定期舉辦早產(chǎn)兒健康講座,或制定宣傳小冊子等途徑來為早產(chǎn)兒父母提供一些方便快捷的醫(yī)療資源,從而減輕他們的心理負(fù)擔(dān)［2］。醫(yī)務(wù)人員不僅要重視早產(chǎn)兒出院后對其父母的心理問題進(jìn)行護(hù)理干預(yù),還要在早產(chǎn)兒住院期間為他們提供一些有益的幫助,如允許父母每天1~2次進(jìn)入nicu參與護(hù)理他們的嬰兒。這種護(hù)理方式在發(fā)達(dá)國家已廣泛實(shí)施,而國內(nèi)目前只有允許病情危重的新生兒的父母入內(nèi)探視。
此外,預(yù)防感染和加強(qiáng)呼吸道的管理也是早產(chǎn)兒管理的重要內(nèi)容。
總之,早產(chǎn)兒是一個極其脆弱的群體,醫(yī)務(wù)人員為其提供良好的醫(yī)療護(hù)理對提高早產(chǎn)兒存活率及日后的生活質(zhì)量有著重要意義。
參 考 文 獻(xiàn)
doi：10.3969/j.issn.1672-9676.2014.02.012
隨著近年醫(yī)患糾紛的增加，在兒科護(hù)理工作中，常由于護(hù)理工作者不能與患兒家長有效溝通，造成不必要的醫(yī)患糾紛問題，甚至延誤病情。分析常見的溝通障礙并提出合理的應(yīng)對技巧，是理順兒科護(hù)理工作，強(qiáng)化護(hù)理溝通的有效途徑［1-4］。現(xiàn)綜述如下。
1常見的溝通障礙
1.1語言不適當(dāng)面對不同教育背景的患兒家長，需要采用不同的溝通方式［5，6］。教育水平稍低的患兒家長，由于信息的不對等，該類患兒家長存在看不懂病歷說明，質(zhì)疑用藥種類、用量和價格，懷疑護(hù)理患兒方法的正確性等問題。教育水平較高的患兒家長，通常能夠理解醫(yī)師的病情說明，較好地配合護(hù)理人員護(hù)理患兒，但通常會對病情細(xì)節(jié)進(jìn)行質(zhì)疑，如果不能細(xì)致地進(jìn)行溝通緩解疑慮，可能會造成醫(yī)患之間不信任，導(dǎo)致糾紛產(chǎn)生。語言的使用上，應(yīng)該面對家長的不同溝通方式進(jìn)行轉(zhuǎn)變，面對急于知道病情的患兒家長卻不緊不慢的兜圈子、講官話、套話；面對不知道病情的患兒家長，表現(xiàn)出過于著急，會使家長對患兒的病情誤判。
1.2行為溝通不及時由于季節(jié)交替，高傳染型病毒暴發(fā)，都可能導(dǎo)致兒科病例在一段時間內(nèi)增多，護(hù)理工作量加大，致使護(hù)理人員沒有足夠的時間去解釋患兒家長的疑問；給患兒喂藥、注射時缺乏耐心、細(xì)心，會激化溝通的矛盾，增加護(hù)理工作的失誤率。
1.3專業(yè)能力不強(qiáng)交叉科室的患兒交接，如果對交接流程不夠熟練，導(dǎo)致患兒家長跑冤枉路，醫(yī)師處方理解錯誤導(dǎo)致錯誤用藥；患兒的診療費(fèi)用計(jì)算錯誤，都會招致投訴，要求更換護(hù)理人員，甚至更換醫(yī)院。護(hù)理專業(yè)能力不強(qiáng)，錯誤的護(hù)理工作方式，將透支患兒家長對護(hù)理工作的信任。
2常見的應(yīng)對技巧
2.1適應(yīng)性地運(yùn)行語言藝術(shù)所謂適應(yīng)性，就是針對不同的患兒家長要注意使用不同的語言表達(dá)方式，在不同場合和時間有合理的表達(dá)方法。語言藝術(shù)，不僅僅包括說話的內(nèi)容，更加要注意說話的方式、方法，如：患兒患有急性腹瀉，持續(xù)高燒，伴有哭鬧，十幾位患兒親屬焦急地詢問護(hù)理人員患兒的體征［7，8］。應(yīng)對技巧：要友善地平復(fù)患兒的情緒，隨身帶一塊餅干、糖果，表現(xiàn)出對患兒的關(guān)切，讓家長感受到，護(hù)理人員對患兒的關(guān)心。與一群焦急的患兒親屬溝通時，一定要重點(diǎn)與患兒最親近的人一對一溝通，交流患兒體征發(fā)展趨勢、用藥計(jì)劃，以及輔助護(hù)理時的注意事項(xiàng)；對患兒家長應(yīng)該使用“軟性語言”，不必過多地交代詳細(xì)病情，語言以患兒為中心展開，如：“由于藥物的特點(diǎn)，寶寶哭鬧屬于正常現(xiàn)象，不用太著急”，“大家應(yīng)該給寶寶提供安靜的休息環(huán)境”［2，9］。切不可訓(xùn)斥患兒家長。在患兒面前交代護(hù)理情況時，可交替地?fù)嵛炕純喝缓笙蚣议L交代護(hù)理過程的語言技巧。
語言藝術(shù)指的是避免大聲說話，避免急速說話，避免沒經(jīng)過思考說話。當(dāng)患兒家長提出非醫(yī)療范圍的要求時，如：“可以給我倒杯水么？”“有紙巾么？”“附近哪里有便宜的賓館？”要注意，不應(yīng)以不是護(hù)理專業(yè)工作范圍內(nèi)就拒絕回答，因?yàn)榛純杭议L的訴求得到積極、友善的回應(yīng)將極大地幫助后期患兒的護(hù)理工作，提升工作效率，如：（1）面對病危的患兒，對家長不應(yīng)隱瞞病情，但也不可在非專業(yè)的情況下亂下定論，對病情亂加分析，如：“寶寶要病危了”，可變換說法為：“寶寶雖然目前情況很嚴(yán)重，但是主治醫(yī)師還在全力地進(jìn)行搶救，接著還會進(jìn)行專業(yè)會診，請您放心，我們一定不會輕易放棄。”過于直白、簡短的話，雖能提高工作效率，但會造成患兒家長一時難以接受，情緒失控，反而不利于配合治療［10，11］。（2）面對醫(yī)患糾紛，如家長采取過激行為，嚴(yán)肅地告知：“你這是違法行為！”或者平穩(wěn)地說：“請您給孩子做個榜樣”，不應(yīng)該退縮或軟弱，否則將導(dǎo)致場面失控。情況發(fā)展嚴(yán)重，應(yīng)立即匯報上級［12］。
2.2注意行為方式不僅語言，行為方式、方法的使用，也會在與患兒家長溝通過程中起到更大的作用。一個攙扶的動作、一個拍肩膀的鼓勵、一個真誠的眼神都會拉近與患兒及其家長的距離，增進(jìn)情感，增加患兒及家長對護(hù)士的信賴，獲得寬容和理解，同時減少糾紛的發(fā)生。
行為分為直接行為和趨勢行為。直接行為包括：與家長溝通時能夠目光相對，同性家長溝通時能夠給予撫摸和擁抱，對焦急的家長能夠及時遞上一杯熱茶，對患兒的護(hù)理工作特別是衛(wèi)生護(hù)理工作能夠輕巧、熟練。趨勢行為指不會對某一個患兒和家長產(chǎn)生直接影響，而是通過自身的職業(yè)行為和風(fēng)貌的改變來改變護(hù)理工作的溝通環(huán)境［13，14］。如面帶微笑地開展各項(xiàng)工作，站立時不要依靠墻面，送藥時要輕拿輕放，上下樓梯和電梯需給予患兒或者患兒家長必要的幫助，不在工作臺面上休息，護(hù)士服、帽、鞋應(yīng)該穿戴規(guī)范等。這些趨勢性的細(xì)節(jié)行為，能夠營造一個專業(yè)、和善的溝通氛圍［15］。
2.3專業(yè)能力護(hù)理工作是一份神圣的工作，需要極強(qiáng)的人格素質(zhì)和專業(yè)素質(zhì)。專業(yè)素質(zhì)的提高，可以牢固樹立醫(yī)患之間的信任感，使得溝通成本降低。專業(yè)素質(zhì)的提高需注意以下幾點(diǎn)［16］：（1）榜樣性作用。一個護(hù)理團(tuán)隊(duì)的專業(yè)帶頭人也就是護(hù)士長，需結(jié)合自身團(tuán)隊(duì)工作需要，對團(tuán)隊(duì)里的每個人進(jìn)行護(hù)理工作安全、質(zhì)量的量化指標(biāo)考核，加強(qiáng)出現(xiàn)護(hù)理事故的考核比重［6，17］。通過量化指標(biāo)的評比，評出優(yōu)秀之星。應(yīng)該注意的是，在操作上，不應(yīng)“評差”應(yīng)該突出“選優(yōu)”，突出榜樣力量，提升團(tuán)隊(duì)護(hù)理工作水平。（2）建立困難項(xiàng)目學(xué)習(xí)小組。在面臨常出錯的困難工作時，如新生兒的護(hù)理工作，應(yīng)該成立“工作改善小組”，引入“難點(diǎn)分析”、“問題分解”、“解決方案”、“改善流程”、“拓展學(xué)習(xí)”的步驟，將病區(qū)護(hù)理工作所面臨的問題，通過學(xué)習(xí)小組的形式轉(zhuǎn)化為專業(yè)成果。（3）標(biāo)準(zhǔn)化工作流程。針對兒科護(hù)理工作群體的復(fù)雜性，應(yīng)該制訂風(fēng)險應(yīng)急預(yù)案，面對復(fù)雜問題提前考慮，并制定標(biāo)準(zhǔn)的應(yīng)對措施。其次，在護(hù)理工作中也還應(yīng)該將“一句問候”、“一杯熱水”、“一個關(guān)懷動作”、“一個微笑”融入到標(biāo)準(zhǔn)工作流程中，使得護(hù)理團(tuán)隊(duì)的每個人都有飽滿的精神和專業(yè)的能力。（4）及時準(zhǔn)確地反饋。護(hù)理人員能夠及時準(zhǔn)確地反饋突況也是所必備的專業(yè)素質(zhì)，反饋不僅僅是對上級的反饋，也包括對患兒家長的反饋。還應(yīng)該注意及時與醫(yī)師對患兒病情進(jìn)行溝通和記錄，避免家長對細(xì)節(jié)進(jìn)行詢問時，發(fā)生“不清楚”、“別找我”的情況，對每個患兒的病例卡應(yīng)該可以進(jìn)行通俗易懂的解釋，但是需注意不可以對病情亂加猜測，引起醫(yī)師與患者之間的矛盾［18］。
3小結(jié)
護(hù)理工作是一種服務(wù)工作和醫(yī)療工作的集合。改善與患兒家長溝通的方式、方法，不僅僅能夠使護(hù)理人員本身能夠在高壓力的醫(yī)院環(huán)境下快樂工作，而且也會大大提升工作效率。由于兒科護(hù)理服務(wù)對象的特殊性，更加需要護(hù)理工作者用一顆“恒心”去善待患兒，有一顆“熱心”去幫助患兒家長，帶著一顆“誠心”去打動患兒家長。如果能做到用心去工作，甚至感染自己身邊的同事，就一定能把自身和團(tuán)隊(duì)的軟實(shí)力大幅提升。與患兒及其家長良好的溝通技巧，正是為了實(shí)現(xiàn)這一目的具體落實(shí)；狠抓工作細(xì)節(jié)，包括語言細(xì)節(jié)、肢體動作細(xì)節(jié)、行為細(xì)節(jié)、專業(yè)能力細(xì)節(jié)并充分注重榜樣的帶頭作用。真正地把護(hù)理工作當(dāng)成一份專業(yè)的服務(wù)性行業(yè)，而患兒及其家長就是護(hù)理工作者特殊的“上帝”。
兒科護(hù)理工作中，患兒是中心，患兒家長則是重心，不能只顧及中心的工作，卻忘了真正能改善兒科護(hù)理工作的重點(diǎn)，要與患兒家長友好溝通，總結(jié)技巧，持續(xù)改進(jìn)。
參考文獻(xiàn)
［1］王麗霞.“以人為本”提高兒科護(hù)理工作的實(shí)效性［J］.山西大同大學(xué)學(xué)報(自然科學(xué)版)，2012，28(6)：42-44.
［2］譚紅媛.兒科護(hù)士如何與患兒家長進(jìn)行溝通［J］.求醫(yī)問藥(下半月)，2012，10(3)：339.
［3］牟亞.兒科護(hù)理工作中的溝通技巧［J］.現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2013，29(8)：1251-1253.
［4］周曉君.探析兒科病房產(chǎn)生糾紛的原因與護(hù)理防范［J］.中國衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)，2013，14：61，63.
［5］王梅.兒科病區(qū)護(hù)理安全的影響因素及對策探討［J］.中外醫(yī)療，2013，2：151，153.
［6］謝小燕.美國兒童醫(yī)院以家庭為中心的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)模式介紹［J］.解放軍護(hù)理雜志，2013，30(2)：69-71.
［7］吳新芳.小兒腹瀉的護(hù)理體會［J］.臨床合理用藥，2013，6(1B)：152-153.
［8］覃桂榮.出院患者延續(xù)護(hù)理的現(xiàn)狀及發(fā)展趨勢［J］.護(hù)理學(xué)雜志，2012，27(3)：89-91.
［9］范玲，郭宏，李蓬.新生兒重癥監(jiān)護(hù)中心患兒家長的壓力水平與減壓方法［J］.中國康復(fù)，2003，18(3)：167-168.
［10］黃妍，胡玉霞，孫秀春，等.腦癱患兒父母生活質(zhì)量影響的調(diào)查［J］.中國康復(fù)，2013，28(1)：42-43.
［11］劉淑珍.兒科整體護(hù)理中對患兒家長心理護(hù)理的體會［J］.衛(wèi)生職業(yè)教育，2013，2：150-151.
［12］王潔，郭慶玲，趙珍珍，等.家長參與式護(hù)理模式在早產(chǎn)兒護(hù)理中的應(yīng)用效果［J］.解放軍護(hù)理雜志，2013，30(3)：20-22.
［13］何曉君，金玉梅.優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)在兒科臨床工作中的應(yīng)用［J］.中醫(yī)藥管理雜志，2013，21(1)：99-101.
［14］萬文潔，孫曉，施雁.護(hù)理不良事件原因分析方法的研究現(xiàn)狀［J］.中華護(hù)理雜志，2012，47(6)：565-567.
［15］劉小英.ICU患兒家長的心理問題調(diào)查分析與護(hù)理干預(yù)［J］.護(hù)理實(shí)踐與研究，2013，10(2)：136-137.
［16］王章安，黃寶芹，韋艷華.護(hù)理核心能力的概念分析［J］.中華護(hù)理雜志，2012，47(6)：562-564.
［17］王潔，霍孝蓉.護(hù)理查房在深化優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)中的應(yīng)用［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2012，27(13)：1183-1185.
［18］張學(xué)英.論兒科護(hù)理中的不安全因素的防治［J］.中國醫(yī)藥指南，2013，11(22)：661-662.
作者單位：223600宿遷市江蘇省沭陽縣人民醫(yī)院兒科2病區(qū)
方明華：女，大專，主管護(hù)師
