開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創(chuàng)造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇法醫(yī)學(xué)研究，希望這些內(nèi)容能成為您創(chuàng)作過程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進(jìn)步。

第1篇

別于傷后15 min，30min，lh，3h，6h，12h，24h取腦組織，運(yùn)用免疫組化sabc法觀察c—fos基因的表達(dá)。結(jié)果 打擊后15 min

時(shí)，即可觀察到c—fos基因的表達(dá)，1 h后表達(dá)明顯增加，3 h達(dá)到高峰，隨著損傷時(shí)間的延長，陽性反應(yīng)細(xì)胞逐漸減少，24 h

可見少量表達(dá)。表達(dá)呈彌漫性，以皮層、腦干最為明顯，不同部位的變化趨勢一致。對照組未見陽性反應(yīng)細(xì)胞 結(jié)論c—

fos基因的表達(dá)規(guī)律可用于彌漫性腦損傷的早期鑒定及損傷經(jīng)過時(shí)間的推斷

【關(guān)鍵詞】彌漫性腦損傷；c—fos基因；免疫組織化學(xué)；嗜銀染色；損傷經(jīng)過時(shí)間

【中圖分類號】r36

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】a

【文章編號】1007—9297(20__)01—0042—03

study on the expression of c-fos gene in the early stage of difuse brain injury in rats and its forensic implication．

chen ren—hui，l1 yo ’ ong，cheng li—bao．department offorensic pathology，wannan medical college， u 241001

【abstract】0bjective to investigate the expression of c—fos gene in diffuse brain injury(dbi)．methods based on

marmarou s model of dbi and took the samples at 15min，30min，lh，3h，6h，12h，24h after brain injury．the expression of c—f0s

gene was observed by immunohistochemical sabc． results rhe expression of c-fos gene could be detected at 15min after

injury，increased at lh and peaked at 3h．positive cells decreased with the prolongation of injury time．little expression was

f0und at 24h． i’he expression of c—fos gene was f0und in wide range but significant in cortex and brain stem． i’he chan ging

tendency of diferent areas was same． rhe control group showed negative staining． conclusion rhe c-fos gene can diagn ose

and date early dbi．

【key words】difuse brain injury；c—fos gene；immunohistochemistry；silver staining；injury time

腦損傷是法醫(yī)學(xué)鑒定中最常見的損傷，彌漫性腦

損傷(diffuse brain injury．dbi)作為閉合性腦損傷的一

種，多見于交通事故。c—fos基因?qū)儆诩纯淘缁蚣易?/p>

(immediate early gene，iegs)，在正常情況下參與神經(jīng)

細(xì)胞的生長、發(fā)育、分化、記憶和信息傳遞過程，生理

情況下不易被檢測到。當(dāng)神經(jīng)組織受到病理性刺激如

腦缺血、外傷等作用后，c—fos基因快速表達(dá)，02] 因

此被稱為快速反應(yīng)原癌基因。c—fos基因表達(dá)是神經(jīng)

組織受傷害的早期指標(biāo)。目前有關(guān)dbi后c—fos基因

表達(dá)的文獻(xiàn)很少，作者擬采用marmarou的彌漫性腦

損傷模型．『31初步探討大鼠dbi后c—fos基因表達(dá)的

規(guī)律。

材料與方法

一

、試驗(yàn)動(dòng)物

健康雄性sd大鼠48只f南京青龍山實(shí)驗(yàn)動(dòng)物中

心提供)，體重300～320 g，隨機(jī)分成dbi 15min、30

min，1 h，3 h，6h，12h，24h組及及對照組，共8組。每

組6只大鼠

二、模型制作

采用marmarou腦損傷模型，用1％戊巴比妥鈉腹

腔注射(30 mg／kg)，麻醉成功后，大鼠頭部做中線切

口，暴露顱骨．將直徑10 mm、厚3 mm的打擊墊片用

高分子聚脂固定于顱頂?shù)墓跔羁p與人字縫之間的中央

部．然后將大鼠俯臥固定已知厚度及彈性系數(shù)的海綿

床上，待動(dòng)物開始蘇醒、有肢體活動(dòng)時(shí)，移至一有機(jī)塑

料管下端．墊片正對管中央。450g鐵棒從2m高度自

管內(nèi)自由墜落至打擊墊片上．立即移開海綿床以免二

次損傷。

三、組織處理及切片

在設(shè)定的時(shí)間內(nèi)處死動(dòng)物：將動(dòng)物過量麻醉后，

斷頭取腦．打開顱骨后迅速用4％多聚甲醛液預(yù)固定：

【作者簡介】陳仁輝(1979一)，男，安徽寧國人，碩士，主要從事閉合性顱腦損傷的研究。

聯(lián)系方式：+86—1 3855347401： e—mail：wnmccrh@hotmail．corn

法律與醫(yī)學(xué)雜志20__年第12卷(第1期)

取 大鼠全腦于4％多聚甲醛液后固定12h．沿大腦

正中裂矢狀切開大腦、小腦、腦干，于正中切面左有外

側(cè)3 mm處切取左有大腦皮質(zhì)、 腦以及腦干組織各

l塊，分別做常規(guī)石蠟包埋，切片厚5 m。分別作he

染色、嗜銀染色及c—fos免疫組織化學(xué)染色

四、試劑及方法

rabbit anti—c—fos：dab顯色試劑盒及sabc

試劑盒(武漢博士德公司)，按說明書進(jìn)行操作。f】

pbs取代一抗、二抗作陰性對照，以細(xì)胞核fi{現(xiàn)黃色

產(chǎn)物為陽性結(jié)果。硝酸銀、氯化金、硫代硫酸鈉、飽和

氨水，按glees—marslands染色法進(jìn)行

五、圖像分析及統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

高倍視野fx400)下分別對大腦皮質(zhì)、丘腦以及腦

干隨機(jī)選取5個(gè)視野．依次計(jì)數(shù)每個(gè)視野內(nèi)陽性細(xì)胞

數(shù)，以其平均值作為該切片層面的陽性細(xì)胞數(shù)，以同

一動(dòng)物6個(gè)切片層面的平均陽性細(xì)胞數(shù)作為該動(dòng)物

的陽性細(xì)胞數(shù) 各組動(dòng)物再分別計(jì)算其組內(nèi)陽性細(xì)胞

數(shù)。實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)采用spss 10．0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行方差分析、

檢驗(yàn)。

結(jié) 果

一

、大體及鏡下觀察

實(shí)驗(yàn)組可見蛛網(wǎng)膜下腔出血，腦表面基本正常，

無大面積挫傷或局灶性挫裂傷灶。少數(shù)動(dòng)物可見腦干

有灶性出血、側(cè)腦室出血。未見腦組織局灶性病灶。鏡

下可見神經(jīng)元胞體明顯腫脹，結(jié)構(gòu)不清．核固縮，胞漿

紅染加深．神經(jīng)元損害主要分布于兩側(cè)大腦皮質(zhì)。膠

質(zhì)細(xì)胞腫脹明顯。細(xì)胞周圍間質(zhì)水腫。嗜銀染色示軸

索變粗、腫脹，呈串珠狀、波浪狀或螺旋狀改變(圖1)．

可見軸索斷端膨大呈球形改變。

二、免疫組織化學(xué)染色

dbi后15min．即可觀察到陽性反應(yīng)細(xì)胞．呈散存

少量分布f圖2)。陽性產(chǎn)物呈棕黃色，主要位于胞核

內(nèi)，胞漿內(nèi)以及大的突起根部也有表達(dá)。1 h后表達(dá)明

顯增加(圖3)，并于3 h達(dá)到高峰(圖4)。隨著損傷時(shí)間

延長，陽性反應(yīng)細(xì)胞逐漸減少．24h后可見少量表達(dá)。

表達(dá)呈彌漫性．以皮層、腦干最為明顯，不同部位的變

化趨勢一致 陽性反應(yīng)細(xì)胞包括神經(jīng)元及各類膠質(zhì)細(xì)

胞 c—los基因表達(dá)的陽性細(xì)胞數(shù)，見表l 正常對照組

大腦皮質(zhì)、丘腦以及腦干未見陽性反應(yīng)細(xì)胞。

討論

彌漫性腦損傷(diffuse brain injury dbi)是一類常

見的、后果嚴(yán)重的原發(fā)性腦損傷，具有較高的致殘率

· 43 ·

和病死率，在法醫(yī)學(xué)中較常見。一般認(rèn)為dbi主要包

括彌漫性軸索損傷、彌漫性腦腫脹、缺氧性腦損害、彌

漫性血管損傷等4種基本類型。[51 4種病理變化常可

同時(shí)存在。本實(shí)驗(yàn)采用marmarou的模型制作方法．在

鏡下可以觀察到神經(jīng)元腫脹，結(jié)構(gòu)不清，核固縮改變。

細(xì)胞間質(zhì)水腫明顯。軸索增粗、腫脹，斷端可見軸索球

形成等。符合dbi的病理學(xué)改變，并且隨著損傷時(shí)間

的延長，上述病理學(xué)改變逐漸加重

原癌基因c—los是fbj和fbr小鼠特發(fā)性骨肉

瘤(msv)中病毒癌基因v—los的細(xì)胞同源物。c—los原

癌基[大j高度保守，小鼠、大鼠與人的los同源性分別為

97％和94％。人類的c—los基因定位于第14號染色體

(14q)．[61由3．5kb的dna片段組成，當(dāng)c—los基因被

激活后迅速轉(zhuǎn)錄mrna，然后進(jìn)入胞質(zhì)．在胞質(zhì)中合

成c—fos蛋白．之后較快地進(jìn)入胞核，稱為核磷酸蛋

白，它由380個(gè)氨基酸組成．其分子量為55kb，是

dna結(jié)合蛋白

c—fos基因?yàn)樯窠?jīng)系統(tǒng)最常見的即刻早基因．在

外界刺激下數(shù)十分鐘內(nèi)c—fos基因即開始表達(dá)，其表

達(dá)產(chǎn)物c—fos蛋白與c—iun基因的表達(dá)產(chǎn)物c—iun蛋

白通過“亮氨酸拉鏈”形成f0s-jun異源二聚體．構(gòu)成

ap一1轉(zhuǎn)錄因子，進(jìn)一步激活目的基因的表達(dá)。[7】c—fos

基因的表達(dá)在創(chuàng)傷的初始應(yīng)答與繼發(fā)性病理生理改

變之間可能成為重要的中介．f8如參與了細(xì)胞內(nèi)外信

號傳導(dǎo)、細(xì)胞凋亡及繼發(fā)性顱腦損傷等。

本文應(yīng)用marmarou的彌漫性腦損傷模型研究了

c—los基因的表達(dá)情況。實(shí)驗(yàn)顯示，打擊后15 min，腦

皮層、腦干等部位中即出現(xiàn)c—los基因的表達(dá)，1 h后

表達(dá)明顯增加，3 h達(dá)到高峰，整個(gè)鼠腦組織中，包括

腦皮層、皮層下、丘腦、腦干等區(qū)域均呈彌漫性表達(dá)，

不同部位的變化趨勢一致，而后逐漸下降，24h后仍

可見少量表達(dá)。

關(guān)于腦創(chuàng)傷后c—los基因的表達(dá)機(jī)制據(jù)認(rèn)為是通

過谷氨酸n一甲基一d一天門冬氨酸受體(nmdar)介導(dǎo)

的并隨著谷氨酸釋放增多而上升。i 9i谷氨酸的釋放激

活神經(jīng)細(xì)胞膜nmda受體，使受體活化而介導(dǎo)c—los

基因的表達(dá) 另一種觀點(diǎn)認(rèn)為神經(jīng)元中c—los基因的

表達(dá)是由leao播散性抑制(spreading depression

sd)所致。㈣機(jī)械性損傷可以誘發(fā)sd，sd可將細(xì)胞外

ca 轉(zhuǎn)移至細(xì)胞內(nèi)，造成細(xì)胞外caz 濃度下降，引起皮

層神經(jīng)元去極化。ca 內(nèi)流及神經(jīng)元去極化均可引起

c—los基因的表達(dá)。

本實(shí)驗(yàn)通過成功復(fù)制dbi動(dòng)物模型．運(yùn)用he、神

經(jīng)纖維特殊染色以及免疫組化技術(shù)，不僅說明dbi存

在復(fù)雜的病理學(xué)改變．同時(shí)c—los 固表選的即時(shí)性

1技f『j問上的相對規(guī)律性．也為我們早期鑒定dbi手u推

斷其掘協(xié)彝過時(shí)間提供了參考，、

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第2篇

1法醫(yī)學(xué)的學(xué)科現(xiàn)狀

1.1人員少，結(jié)構(gòu)不合理 目前學(xué)校法醫(yī)學(xué)教研室僅3名專職人員，均為法醫(yī)學(xué)專業(yè)出生，2名具有臨床醫(yī)學(xué)背景，其中僅1名為高級職稱， 2名為中級職稱（博士在讀），人員數(shù)量以及人員結(jié)構(gòu)急待完善。為了教學(xué)需要以及服務(wù)社會(huì)，成立了法醫(yī)學(xué)鑒定所，鑒定人員有22名，除了本教研室的3名專職人員，其余均為兼職人員，雖然兼職人員均擁有中級及以上職稱，而且大部分是所在領(lǐng)域的高級專業(yè)人員，但由于學(xué)科的差異，學(xué)科任務(wù)和思維方式的不同，在一些問題上的看法存在分歧，不利于問題的解決。例如法醫(yī)學(xué)病理學(xué)鑒定，側(cè)重于損傷形態(tài)、損傷機(jī)制、致傷物、死亡原因等，而臨床病理學(xué)更側(cè)重于病理診斷，當(dāng)臨床病理醫(yī)生參與刑事案件的病理學(xué)鑒定時(shí)，會(huì)出現(xiàn)認(rèn)識(shí)上的偏差。

1.2教學(xué)投入不足，科研力量薄弱 我校法醫(yī)學(xué)隸屬于基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)，但目前仍為選修課，受重視程度不如病理學(xué)等其它基礎(chǔ)學(xué)科。長期以來，學(xué)校層面和教師自身未充分認(rèn)識(shí)到法醫(yī)學(xué)的重要性，教學(xué)內(nèi)容和教學(xué)方式上沒有大的改進(jìn)，目前為止沒有一門精品課程，教學(xué)仍以課堂授課為主，沒有開設(shè)實(shí)驗(yàn)課。此外，由于人員有限，教學(xué)上投入的精力不足，沒有將學(xué)科資源充分轉(zhuǎn)化為教學(xué)資源，例如法醫(yī)學(xué)尸體解剖經(jīng)常可以碰到典型的病變，這些是病理學(xué)等教學(xué)所必須的，而且相應(yīng)學(xué)科又缺乏相應(yīng)的資源。科研力量薄弱，不僅體現(xiàn)在儀器設(shè)備等硬件設(shè)備陳舊，更體現(xiàn)在人員的科研素養(yǎng)上，思維狹隘，科研視野局限于傳統(tǒng)的法醫(yī)病理學(xué)，缺乏對其它相關(guān)學(xué)科的研究領(lǐng)域和研究進(jìn)展的了解，例如，腦挫裂傷后并發(fā)癲癇是法醫(yī)臨床鑒定中常見的案例，但很少關(guān)注神經(jīng)外科/神經(jīng)內(nèi)科此方面的研究，對其它學(xué)科的借鑒嚴(yán)重不足，不能及時(shí)發(fā)掘研究項(xiàng)目和開拓研究領(lǐng)域。

1.3品牌宣傳意識(shí)不強(qiáng) 作為一所211高校，無論是人員素質(zhì)，還是可利用的儀器設(shè)備，省內(nèi)其它單位無法相比，但過分強(qiáng)調(diào)教學(xué)和科研，忽視了法醫(yī)學(xué)的社會(huì)效應(yīng)，對外宣傳不足，我校的法醫(yī)學(xué)，包括法醫(yī)學(xué)鑒定研究所在省內(nèi)的知名度不高，鑒定業(yè)務(wù)一直沒有大的增長，鑒定項(xiàng)目沒有得到擴(kuò)充，未充分實(shí)現(xiàn)學(xué)科的社會(huì)效應(yīng)和經(jīng)濟(jì)效益。

1.4設(shè)置新專業(yè)可能性不大 經(jīng)過幾十年的發(fā)展，我國招收法醫(yī)學(xué)專業(yè)的醫(yī)學(xué)院校2013年已達(dá)40余所，涵蓋本-碩-博各個(gè)專業(yè)，每年培養(yǎng)了大批的畢業(yè)生。但由于我國公務(wù)員制度的逐漸完善以及招收法醫(yī)學(xué)畢業(yè)生的下降，加之我國《醫(yī)生資格考試報(bào)名資格規(guī)定（2014年版）》的規(guī)定，非臨床醫(yī)學(xué)方向和臨床科學(xué)學(xué)位嚴(yán)禁參照臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)生考試[1]，法醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生失去了轉(zhuǎn)行做臨床醫(yī)生的途徑。此外，社會(huì)司法鑒定機(jī)構(gòu)接納的畢業(yè)生有限，同時(shí)社會(huì)鑒定機(jī)構(gòu)，特別是一些私立的鑒定機(jī)構(gòu)，對經(jīng)濟(jì)效益有一定的要求，而且隨著我國司法體制的改革會(huì)出現(xiàn)相應(yīng)變動(dòng)，不穩(wěn)定因素多，非畢業(yè)生的理想就業(yè)去向。再者，法醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)的培養(yǎng)模式相似，學(xué)生花費(fèi)同樣的時(shí)間和精力學(xué)習(xí)，走上工作崗位后的工作環(huán)境和工資待遇之間的差異，使得學(xué)生報(bào)考法醫(yī)學(xué)專業(yè)的意愿下降，即使進(jìn)入法醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)習(xí)，思想情緒不穩(wěn)定因素增加，影響學(xué)習(xí)效果和教學(xué)質(zhì)量。目前我國高校法醫(yī)學(xué)專業(yè)面臨著招生和就業(yè)兩難。基于高校法醫(yī)學(xué)專業(yè)發(fā)展的大環(huán)境，結(jié)合我校的現(xiàn)狀，短期內(nèi)以及今后一定時(shí)期內(nèi)開設(shè)法醫(yī)學(xué)本科專業(yè)的可能性極小，需要從其它方面尋求學(xué)科的發(fā)展。

2法醫(yī)學(xué)發(fā)展的對策

2.1以本科教學(xué)為基礎(chǔ)，發(fā)揮學(xué)科優(yōu)勢，逐漸加強(qiáng)本專業(yè)的地位 ①將法醫(yī)學(xué)的資源轉(zhuǎn)化為教學(xué)資源。利用法醫(yī)病理學(xué)檢案，增加學(xué)生觀摩尸檢甚至參與尸檢的機(jī)會(huì)，彌補(bǔ)解剖課尸源不足，學(xué)生缺乏動(dòng)手實(shí)踐機(jī)會(huì)。將尸檢中的典型病理標(biāo)本制作成教學(xué)標(biāo)本或者圖像資料，用于病理學(xué)教學(xué)。②法醫(yī)學(xué)由選修課逐漸發(fā)展為臨床醫(yī)學(xué)和護(hù)理學(xué)專業(yè)的必修課。隨著我國司法制度健全以及公民法律意識(shí)的加強(qiáng)，加之媒體的發(fā)達(dá)和普通老百姓和醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)方面的不對等，醫(yī)患關(guān)系緊張，醫(yī)療糾紛頻發(fā)。在教學(xué)中充分利用醫(yī)療糾紛案例，使醫(yī)學(xué)生理解職業(yè)的特殊性，治病救人的同時(shí)，注意職業(yè)的高風(fēng)險(xiǎn)性，了解常見的醫(yī)療糾紛問題以及解決方案，為今后走上臨床工作打下基礎(chǔ)。再者，加強(qiáng)與臨床聯(lián)系。將醫(yī)療糾紛案例反饋給臨床，為醫(yī)務(wù)人員如何預(yù)防和應(yīng)對醫(yī)療糾紛與醫(yī)療事故、有效的保全醫(yī)學(xué)證據(jù)、科學(xué)的診療疾病和合理的臨床治療提供信息[2]，提高醫(yī)務(wù)人員的診療技術(shù)和醫(yī)院的管理水平。利用法醫(yī)學(xué)的特殊性為臨床醫(yī)生的培養(yǎng)提供平臺(tái)，例如，外科醫(yī)生必須了解人體的解剖結(jié)構(gòu)，而法醫(yī)病理學(xué)尸檢為醫(yī)生觀察以及更好的掌握人體結(jié)構(gòu)創(chuàng)造了條件。

2.2加強(qiáng)人員培養(yǎng) 加強(qiáng)人員繼續(xù)教育和專業(yè)教育，對兼職人員進(jìn)行法醫(yī)學(xué)相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)，專職人員加強(qiáng)本科學(xué)專業(yè)知識(shí)的繼續(xù)學(xué)習(xí)，加強(qiáng)與兄弟院校的聯(lián)系和交流，關(guān)注國內(nèi)外法醫(yī)學(xué)的新進(jìn)展，不斷充實(shí)自己。學(xué)會(huì)拿來主義，借鑒他人的經(jīng)驗(yàn)發(fā)展自身，切勿閉門造車。引進(jìn)高級專業(yè)技術(shù)人員，但是法醫(yī)學(xué)博士以及業(yè)內(nèi)成績突出的專業(yè)人員有限，所以在引進(jìn)人才的同時(shí)加強(qiáng)自身人員的培養(yǎng)尤為重要。

2.3加強(qiáng)科研能力培養(yǎng) 科研在高校的評價(jià)體系中占重要地位，在教師職稱評定中尤為重要，但本科室由于人員、設(shè)備等原因，沒有國家級課題中標(biāo)，不利于教師的成長，今后需開闊思路，不能把眼光局限在法醫(yī)學(xué)本身，局限在傳統(tǒng)的研究領(lǐng)域和研究方法上。法醫(yī)學(xué)是應(yīng)用醫(yī)學(xué)、生物學(xué)和其它自然科學(xué)的理論與技術(shù)，研究并解決司法實(shí)踐中有關(guān)的法醫(yī)學(xué)問題的一門醫(yī)學(xué)科學(xué)。科學(xué)技術(shù)的飛速發(fā)展，科研方法不斷創(chuàng)新，學(xué)科滲透不斷加強(qiáng)。加強(qiáng)與學(xué)校其他專業(yè)聯(lián)系，從交叉學(xué)科著手。本校具有雄厚科研實(shí)力，例如轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)研究院和附屬醫(yī)院的心血管疾病研究中心，生理學(xué)的神經(jīng)病理性疼痛研究團(tuán)隊(duì)等，充分利用已有的資源，將人員送出去，加強(qiáng)合作，打破科研困境。

2.4加強(qiáng)社會(huì)服務(wù)功能 以參加CNAS評審為契機(jī)，嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)規(guī)定，同時(shí)加強(qiáng)與其它單位如醫(yī)院神經(jīng)電生理等科室的聯(lián)系，嚴(yán)把鑒定質(zhì)量，及時(shí)與法院等委托單位溝通，積極改進(jìn)工作，力求鑒定意見得到社會(huì)各方面的認(rèn)可。同時(shí)，整合學(xué)校的設(shè)備資源和人力資源，開展毒物檢驗(yàn)等社會(huì)鑒定機(jī)構(gòu)開展困難的項(xiàng)目。加強(qiáng)與地方公檢法等機(jī)構(gòu)的聯(lián)系，利用高校優(yōu)勢，舉辦法醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育培訓(xùn)或?qū)W術(shù)活動(dòng)，將學(xué)科建設(shè)為地方性的法醫(yī)交流平臺(tái)。

參考文獻(xiàn)：

第3篇

【中圖分類號】d922．16；d919．4

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】b

【文章編號】 1007—9297(20__)01—0007～03

在涉及死亡的醫(yī)療糾紛中，患者的尸體檢驗(yàn)鑒定質(zhì)量是醫(yī)

療糾紛處理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一。高質(zhì)量的尸體檢驗(yàn)鑒定，是公正、

客觀、科學(xué)地處理醫(yī)療糾紛的前提和科學(xué)的依據(jù)。但是，目前我

國缺乏一個(gè)涉及醫(yī)療糾紛的尸檢鑒定質(zhì)量管理控制體系，從而

無法保證每一例涉及醫(yī)療糾紛的尸體檢驗(yàn)鑒定的質(zhì)量。

因此，建立一個(gè)涉及醫(yī)療糾紛的尸體檢驗(yàn)鑒定質(zhì)量管理與

控制體系，是相當(dāng)重要和迫切的。它既能體現(xiàn)醫(yī)療糾紛處理的

公正性、科學(xué)性，又能提高法醫(yī)學(xué)鑒定人自身素質(zhì)，促進(jìn)法醫(yī)學(xué)

及臨床醫(yī)學(xué)的發(fā)展。

在管理與控制體系建設(shè)方面，我國已在某些領(lǐng)域已有先例，

如醫(yī)療質(zhì)量管理控制體系、醫(yī)院管理等等，這些均為涉及醫(yī)療糾

紛的尸檢質(zhì)量管理與控制體系提供了成功的模式和經(jīng)驗(yàn) 。本

文參考了相關(guān)文獻(xiàn)，結(jié)合尸體檢驗(yàn)鑒定及醫(yī)療糾紛的特點(diǎn)，對涉

及醫(yī)療糾紛的尸體檢驗(yàn)鑒定質(zhì)量的管理與控制體系提出一些初

步的設(shè)想。

一

、醫(yī)療糾紛的尸檢鑒定質(zhì)量管理與控制體系的含義

醫(yī)療糾紛尸檢質(zhì)量管理與控制體系指按法醫(yī)尸檢工作的特

點(diǎn)和客觀規(guī)律，運(yùn)用管理學(xué)、系統(tǒng)學(xué)的有關(guān)理論、方法，以及相關(guān)

的法律和法規(guī)，結(jié)合醫(yī)療糾紛的特點(diǎn)，對尸體解剖及法醫(yī)學(xué)鑒定

的全過程，進(jìn)行有計(jì)劃、有組織的管理和控制，以達(dá)到尸檢鑒定

的公正性和科學(xué)性，實(shí)現(xiàn)為社會(huì)大眾服務(wù)的目的。

二、醫(yī)療糾紛尸檢質(zhì)量管理體系的指導(dǎo)思想

醫(yī)療糾紛尸檢質(zhì)量管理體系的指導(dǎo)思想包括公正、科學(xué)的

思想；為社會(huì)服務(wù)的思想；全面質(zhì)量管理和控制的思想；標(biāo)準(zhǔn)化、

規(guī)范化、程序化的思想；管理的科學(xué)性、實(shí)用性的思想。

公正、科學(xué)的思想是醫(yī)療糾紛中尸檢鑒定工作的出發(fā)點(diǎn)和

基礎(chǔ)。如果沒有這一點(diǎn)，有關(guān)醫(yī)療糾紛尸檢鑒定的質(zhì)量管理和

控制就無從談起。對尸檢鑒定的質(zhì)量管理和控制，實(shí)際上是全

面質(zhì)量管理，它包括全系統(tǒng)、全員、全程的質(zhì)量管理，從過去的事

后質(zhì)量評價(jià)變?yōu)槭w檢驗(yàn)中的全方位全過程的質(zhì)量管理。即包

括接案檢案程序、尸檢鑒定人員資格、尸檢規(guī)范程序、實(shí)驗(yàn)室規(guī)

范管理及工作程序、診斷標(biāo)準(zhǔn)化、會(huì)診制度化、鑒定書書寫格式

等一系列的有關(guān)部門、人員、工作程序及規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)的質(zhì)量管理，

形成一個(gè)質(zhì)量管理體系。

在尸檢鑒定中必須要實(shí)行標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化、程序化，只有這

樣才能盡可能減少人為的失誤。涉及醫(yī)療糾紛的尸檢鑒定質(zhì)量

管理應(yīng)是一個(gè)系統(tǒng)工程，但不是一個(gè)繁瑣的工程。尸檢鑒定工

作要求從實(shí)際出發(fā)，需符合醫(yī)療糾紛案件中的特點(diǎn)和規(guī)律，以求

實(shí)用、快捷。

三、醫(yī)療糾紛尸檢質(zhì)量管理體系的原則

尸檢質(zhì)量管理體系的目的就是使鑒定過程合法化、管理程

序化、技術(shù)操作規(guī)范化、鑒定結(jié)論的公正和科學(xué)化。具體原則：

(1)宏觀控制與微觀控制相結(jié)合，突出宏觀控制的原則；(2)全面

鑒定質(zhì)量與環(huán)節(jié)鑒定質(zhì)量相結(jié)合；(3)科學(xué)性與可操作性相結(jié)

合，突出可操作性。只有這樣，才能保證每一例具有不同的條件

和特征醫(yī)療糾紛尸檢鑒定的質(zhì)量。

四、涉及醫(yī)療糾紛的尸檢鑒定管理體系構(gòu)想

涉及醫(yī)療糾紛的尸檢鑒定管理體系實(shí)際上包括兩大方面的

管理體系，一是尸體檢驗(yàn)鑒定程序的管理，即管理的合法化和程

序化；另一方面是針對醫(yī)療糾紛的特點(diǎn)，而對涉及醫(yī)療糾紛的尸

體檢驗(yàn)鑒定具體技術(shù)的要求，即鑒定技術(shù)的規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化。

(一)尸體檢驗(yàn)鑒定程序的管理方面

· 8 ·

尸體檢驗(yàn)鑒定程序的管理具體包括對鑒定人鑒定資格的認(rèn)

定、相關(guān)技術(shù)人員的基本要求和規(guī)定、實(shí)驗(yàn)室硬件的要求、涉及

醫(yī)療糾紛法醫(yī)學(xué)尸體檢驗(yàn)有關(guān)法律規(guī)定及接案、受案的程序要

求等方面。

1．涉及醫(yī)療糾紛法醫(yī)學(xué)尸體檢驗(yàn)有關(guān)法律規(guī)定

涉及醫(yī)療糾紛的尸檢鑒定可被用于判斷醫(yī)生的行為是否存

在過失，也有利于改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量。《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第16條

規(guī)定：“患者死亡，醫(yī)患雙方當(dāng)事人不能確定死因或者對死因有

異議的，應(yīng)當(dāng)在患者死亡后48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行尸檢；具備尸體凍存

條件的，可以延長至7日。尸檢應(yīng)當(dāng)經(jīng)死者近親屬同意并簽字。

尸檢應(yīng)當(dāng)由按照國家有關(guān)規(guī)定取得相應(yīng)資格和病理解剖專業(yè)技

術(shù)人員進(jìn)行。承擔(dān)尸檢任務(wù)的機(jī)構(gòu)和病理解剖專業(yè)技術(shù)人員有

進(jìn)行尸檢的義務(wù)。”由此可見，對涉及死亡的醫(yī)療糾紛尸體檢驗(yàn)

是法制化的要求，尸體檢驗(yàn)必須嚴(yán)格按有關(guān)法律規(guī)定執(zhí)行

2 鑒定人的資格認(rèn)定

涉及醫(yī)療糾紛的尸體檢驗(yàn)，最重要的就是對死者的死因鑒

定準(zhǔn)確、科學(xué)，因此，要求法醫(yī)學(xué)鑒定人應(yīng)具備一定的資歷和水

準(zhǔn)。因?yàn)樯婕盎颊叩乃劳鲈颉⑺酪蚺c疾病、損傷和醫(yī)療差錯(cuò)的

關(guān)系等復(fù)雜問題，要求鑒定人具有較高的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、

法醫(yī)學(xué)知識(shí)及相關(guān)的法學(xué)等知識(shí)，以及具備一定程度的綜合分

析判斷的能力，由此對法醫(yī)學(xué)鑒定人提出了很高的要求。

我國目前缺乏一個(gè)相關(guān)的醫(yī)療糾紛尸檢鑒定人資格的考

評、審核標(biāo)準(zhǔn)及體系。但在發(fā)達(dá)國家，如在美國，這些均由法醫(yī)

局承擔(dān)，因此對承擔(dān)尸檢鑒定的法醫(yī)病理學(xué)鑒定人要求就很嚴(yán)

格，只有獲得法醫(yī)學(xué)鑒定人資格的技術(shù)人員才能承擔(dān)該工作，而

法醫(yī)學(xué)鑒定人資格一般是規(guī)定從業(yè)人員必須在醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)

后，做3～4年的病理科醫(yī)生，再到指定的大城市法醫(yī)鑒定局工

作一年，具有500例的法醫(yī)尸體解剖實(shí)際經(jīng)驗(yàn)，然后再經(jīng)過國家

考試委員會(huì)考試合格，才能獲得法醫(yī)學(xué)鑒定人的資格，發(fā)給從業(yè)

執(zhí)照。獲得從業(yè)執(zhí)照后定期換發(fā)執(zhí)照，換發(fā)時(shí)要審核其實(shí)踐工

作量及知識(shí)更新程度，合格者才能換發(fā)執(zhí)照。英國、加拿大等國

家也有類似規(guī)定_3 。

同濟(jì)醫(yī)學(xué)院法醫(yī)學(xué)系是整個(gè)湖北地區(qū)醫(yī)療糾紛尸體檢驗(yàn)鑒

定的定點(diǎn)單位，1993-20__年10年間承擔(dān)了410例涉及醫(yī)療糾

紛的尸檢，而尸檢鑒定人均為從事法醫(yī)學(xué)研究、教學(xué)20年以上

的法醫(yī)學(xué)專業(yè)人員，均為副教授以上職稱，有碩士 研究生以上學(xué)

歷，但通過根據(jù)聚類分析仍有16例屬于不合格鑒定_4一，提示我

們?nèi)砸訌?qiáng)法醫(yī)學(xué)鑒定人的自身專業(yè)知識(shí)的學(xué)習(xí)和業(yè)務(wù)水平的

提高。所以，為了提高涉及醫(yī)療糾紛的尸檢鑒定質(zhì)量，筆者認(rèn)為

在審核和考評法醫(yī)學(xué)鑒定人資格時(shí)，應(yīng)注意學(xué)習(xí)經(jīng)歷、工作經(jīng)

歷、實(shí)際工作能力和工作經(jīng)驗(yàn)以及通過相關(guān)的考評等幾個(gè)方面。

具體的包括：(1)學(xué)歷：碩士研究生以上法醫(yī)學(xué)專業(yè)畢業(yè)；

(2)經(jīng)歷：系統(tǒng)學(xué)習(xí)過法醫(yī)學(xué)及病理學(xué)相關(guān)知識(shí)；(3)能力：獨(dú)立

承擔(dān)200例以上系統(tǒng)病理解剖及鑒定；(4)考評：通過相應(yīng)考試

或考評。

3．其他相關(guān)工作人員技術(shù)水平的考核

對其他相關(guān)工作人員，著重提到的是實(shí)驗(yàn)室技術(shù)人員，他們

雖然不具備鑒定人資格，但技術(shù)人員對尸檢中提取的檢材的檢

驗(yàn)，是鑒定人做出正確鑒定結(jié)論的依據(jù)。因此對技術(shù)人員的資

格也應(yīng)做出相應(yīng)的規(guī)定，如應(yīng)具備大專以上學(xué)歷，能熟練掌握實(shí)

驗(yàn)室各種常規(guī)檢驗(yàn)方法，如常規(guī)病理切片、法醫(yī)學(xué)特殊檢查方

法律與醫(yī)學(xué)雜志20__年第ll卷(第1期)

法、免疫組化技術(shù)及相應(yīng)毒理毒化檢驗(yàn)技術(shù)等，同時(shí)，最重要的

是定期的對其技術(shù)方法和水平進(jìn)行考核，使其達(dá)到鑒定所需要

求。

4．尸檢鑒定的程序

整個(gè)尸體檢驗(yàn)鑒定工作必須按接案、受案、全面尸體解剖、

檢材的提取、實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)、病理學(xué)鑒定及其他如藥物或毒物鑒

定、會(huì)診討論、鑒定結(jié)論的規(guī)范書寫等過程嚴(yán)格進(jìn)行，只有這樣

才能保證整個(gè)尸檢鑒定結(jié)論在程序上合法，從而保證其科學(xué)性。

涉及死亡的醫(yī)療糾紛的尸體檢驗(yàn)應(yīng)按法律要求，受理案件，

但必須嚴(yán)格按“接案、受案的程序和要求”，對案件進(jìn)行有關(guān)資料

進(jìn)行審核和相關(guān)案件情況進(jìn)行調(diào)查。其目的主要是：(1)使尸體

檢驗(yàn)鑒定合法化；(2)對醫(yī)療糾紛中患者的疾病、治療及其他可

能情況如損傷程度、藥物過敏等有所了解，為全面的尸檢和分析

打下基礎(chǔ)；(3)審核醫(yī)患雙方提供的病歷資料，辨別有無涂改和

偽造，以保證鑒定結(jié)論的科學(xué)性。

全面尸體解剖、檢材的提取、實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)、病理學(xué)鑒定及其

他如藥物或毒物鑒定等工作應(yīng)嚴(yán)格按技術(shù)管理部分的規(guī)范和標(biāo)

準(zhǔn)進(jìn)行。

會(huì)診制度的實(shí)施，可以糾正鑒定人在鑒定活動(dòng)中出現(xiàn)的某

些可能影響鑒定結(jié)論的主觀意識(shí)，對死因進(jìn)行全面的分析，以保

證鑒定結(jié)論的科學(xué)性和可靠性。

5．尸體檢驗(yàn)鑒定質(zhì)量評估

每例鑒定結(jié)束后，可通過本研究提出“涉及醫(yī)療糾紛的尸檢

鑒定質(zhì)量控制體系”的關(guān)鍵指標(biāo)，如鑒定人資格、尸體解剖規(guī)范

化、檢材提取的標(biāo)準(zhǔn)、診斷標(biāo)準(zhǔn)等方面的指標(biāo)，對鑒定質(zhì)量進(jìn)行

評估，使鑒定人能發(fā)揚(yáng)優(yōu)勢，改正工作中的不足，不斷提高鑒定

水平。

(二)涉及醫(yī)療糾紛的尸檢鑒定技術(shù)管理

尸檢鑒定技術(shù)管理主要是指對尸體解剖、檢材提取、病理檢

查和實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)等鑒定技術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范化的管理，以保證

鑒定結(jié)論的科學(xué)性和準(zhǔn)確性。

1．尸檢的規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)化

尸檢的規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)化已由公安部在1997年制定，即《尸檢

操作程序及規(guī)范》，它包括一般尸體系統(tǒng)解剖的程序和操作標(biāo)

準(zhǔn)，但由于涉及醫(yī)療糾紛的尸體檢驗(yàn)受醫(yī)療手段、患者本身疾

病、損傷等多種因素的影響，使其還需要結(jié)合每一個(gè)醫(yī)療糾紛案

件的特殊性和實(shí)際情況，采用特殊的解剖步驟和方法。如肺栓

塞是臨床最常見的診斷錯(cuò)誤_5 。張海東等_6 (20__)報(bào)道一患者

因踝部骨折外科手術(shù)數(shù)天后死亡，尸檢雖發(fā)現(xiàn)急性肺動(dòng)脈栓塞，

但尸檢常規(guī)沒有規(guī)定查找栓子來源和原因的方法和規(guī)則，因此

對栓子來源無法確定，法院認(rèn)為骨折不能作為死亡的直接原因，

認(rèn)定醫(yī)院無醫(yī)療過失。所以，要針對醫(yī)療糾紛案件的特殊性，制

定一些特殊的尸體檢驗(yàn)的規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化操作程序和規(guī)則。

2．檢材提取方法及其標(biāo)準(zhǔn)化

《法醫(yī)病理學(xué)檢材的提取、固定、包裝及送檢方法》是對常規(guī)

的尸體解剖提出的要求，而醫(yī)療糾紛案件往往涉及疾病死亡、損

傷死亡、藥物中毒以及其他相關(guān)的醫(yī)療過失所致的死亡。因此，

需針對涉及醫(yī)療糾紛的特殊情況，進(jìn)行特殊的鑒定，在此方面，

需做出相關(guān)的具體規(guī)定，制定相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)。

3．實(shí)驗(yàn)室的技術(shù)操作規(guī)范及標(biāo)準(zhǔn)

實(shí)驗(yàn)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)化是病理診斷的基礎(chǔ)。規(guī)范的技術(shù)操作，既

法律與醫(yī)學(xué)雜志20__年第11卷(第1期)

可以節(jié)約時(shí)間，又可以提供高質(zhì)量病理樣本。實(shí)驗(yàn)室應(yīng)建立一

套規(guī)范技術(shù)操作程序及管理方法。如羊水栓塞是婦產(chǎn)科的常見

并發(fā)癥之一，也是產(chǎn)婦分娩中常見的猝死原因，在實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)

中，常規(guī)的he染色可能造成漏診，但用免疫組織化學(xué)染色方法，

檢測羊水中的角化上皮細(xì)胞，可提高羊水栓塞診斷率 。李樹

華等 (20__)研究醫(yī)療糾紛中涉及中草藥中毒的法醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)鑒

定程序及方法時(shí)，提出中草藥鑒定的五步法，可對案件所涉及的

中草藥的毒性和毒理作用進(jìn)行客觀的認(rèn)定和評價(jià)。

4．疾病病理診斷標(biāo)準(zhǔn)

目前，對常見疾病已有病理診斷標(biāo)準(zhǔn)，但還有不少疾病缺乏

診斷標(biāo)準(zhǔn)，需進(jìn)一步研究，包括對其進(jìn)行免疫組織化學(xué)和分子生

物學(xué)研究，以期規(guī)范輔助診斷依據(jù)。如嬰兒不明原因的猝死，通

過尸體解剖后為陰性解剖時(shí)，往往易診斷為嬰兒猝死綜合征

(sudden infant death syndrome，sids)，reinhard (20__)曾對六

十余例sids進(jìn)行原因分析時(shí)，通過免疫組織化學(xué)和rt-pcr

方法確診4例為病毒性心肌炎猝死。

5．尸檢鑒定報(bào)告的規(guī)范書寫

尸檢鑒定報(bào)告的全面和完整，對保證尸檢鑒定報(bào)告內(nèi)容的

真實(shí)性及其具有的法律效力非常重要，也有利于有關(guān)人員審查

和運(yùn)用鑒定結(jié)論。鑒定報(bào)告應(yīng)包括治療經(jīng)過、糾紛原因、臨床治

療病歷記載及診斷、尸體解剖及病理所見、死因分析和最終結(jié)論

等具體內(nèi)容，同時(shí)要求文字精練，表達(dá)準(zhǔn)確充分，結(jié)論簡潔。

· 9 ·

參考文獻(xiàn)

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l9jdettmeyer r，baasner a ，marc schlamann，et al coxsackine b3 my—

ocarditis in 4 cases of suspected sudden infant death syndrome：diagnosis

by immunochistochemical and molecular — pathologic investigations．

第4篇

【摘要】 為了研究中國南方漢族人群中D2S1338和D19S433基因座遺傳多態(tài)性，并應(yīng)用于常規(guī)法醫(yī)學(xué)親子鑒定，采用Chelex-100法提取基因組DNA，IdentifilerTM試劑盒對D2S1338等15個(gè)常染色體STR基因座進(jìn)行復(fù)合擴(kuò)增，擴(kuò)增產(chǎn)物經(jīng)ABI3100 DNA測序儀電泳并收集電泳信息，用GeneScan 3.0和Genetype 3.7軟件分析受檢者的STR基因型，統(tǒng)計(jì)分析D2S1338和D19S433基因座的基因頻率等基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。結(jié)果表明：獲得了D2S1338、D19S433兩個(gè)STR基因座各等位基因的基因頻率、雜合度（H）、個(gè)體識(shí)別率（Dp）、多態(tài)信息量（PIC）及非父排除率（PE）等基礎(chǔ)數(shù)據(jù)；基因頻率經(jīng)χ2檢驗(yàn)，符合Hardy-Weinberg平衡。觀察185例認(rèn)定親子關(guān)系案例計(jì)370次減數(shù)分裂，未觀察到D2S1338、D19S433基因的突變。結(jié)論： D2S1338和D19S433基因座在中國南方漢族人群中有較好的基因型分布，多態(tài)信息量高，突變率低，適用于作為法醫(yī)學(xué)親子鑒定、個(gè)體識(shí)別的遺傳標(biāo)記。

【關(guān)鍵詞】 STR基因座； 復(fù)合擴(kuò)增； 遺傳多態(tài)性； 遺傳標(biāo)記

Polymorphism of D2S1338 and D19S433 Loci in Southern Chinese Han Nationality Population and Its Application

Abstract This study was aimed to investigate the polymorphism of D2S1338 and D19S433 loci in Southern Chinese Han nationality population，and to evaluate its forensic application. The DNA was extracted by chromatography on che-lex-100. Fifteen STR loci (D2S1338，D19S433 etc.) were amplified by IdentifilerTM kit and analyzed by 3100 genetic analyzer. The softwares of analysis were GeneScan 3.0 and Genetype 3.7. The results indicated that the allele frequencies of H，DP，PIC，PE of D2S1338 and D19S433 loci were obtained . The allele frequency of samples were in Hardy-Weinberg equilibrium by χ2 test. No mutation was found on D2S1338 and D19S433 loci in 370 cases of meiosis. It is concluded that the D2S1338 and D19S433 loci are high polymorphic and their mutation rates in Southern Chinese Han nationality population are low. Their good distribution is suitable for forensic inpidual identification and paternity testing.

Key words STR loci; Multiple amplification genetic; polymorphism; genetic marker

短串聯(lián)重復(fù)序列（short tandem repeat，STR)是人類基因組中廣泛存在的一類具有高度多態(tài)性和穩(wěn)定性的遺傳標(biāo)志，目前STR的等位基因及基因型的檢測廣泛應(yīng)用于人類遺傳學(xué)檢查。D2S1338和D19S433是美國ABI公司在CODIS系統(tǒng)的13個(gè)檢測位點(diǎn)的基礎(chǔ)上增加的兩個(gè)STR檢測位點(diǎn)。本研究旨在對中國南方漢族人群中該兩位點(diǎn)的分布情況進(jìn)行調(diào)查，以獲得該兩位點(diǎn)的遺傳多態(tài)性信息。

材料和方法

材料

樣本為深圳市輸血醫(yī)學(xué)研究所常規(guī)親子鑒定案例積累的血樣，均為5%EDTA抗凝全血。

方法

采用Chelex-100法提取基因組DNA［1］，擴(kuò)增反應(yīng)采用美國ABI公司的IdentifilerTM試劑盒進(jìn)行復(fù)合擴(kuò)增，擴(kuò)增產(chǎn)物經(jīng)ABI 3100 DNA測序儀電泳，應(yīng)用GeneScan 3.0和Genetype 3.7分析軟件分析樣本信息，并進(jìn)行STR分型。用該方法對本研究所的225例常規(guī)親子鑒定案例進(jìn)行了檢測，本研究統(tǒng)計(jì)分析其中的458個(gè)南方漢族無關(guān)個(gè)體D2S1338、D19S433的STR基因型，進(jìn)行群體遺傳多態(tài)性調(diào)查，并觀察185例認(rèn)定親子關(guān)系案例（RCP>99.99%）中該兩個(gè)基因座的基因突變率。

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所得群體數(shù)據(jù)經(jīng)Hardy-Weinberg平衡檢驗(yàn)，并應(yīng)用Modified-Powerstates軟件計(jì)算各位點(diǎn)的等位基因頻

率、雜合度、多態(tài)信息量、個(gè)體識(shí)別率及非父排除率［2］。

結(jié)果

等位基因及頻率的檢出

共檢測458個(gè)樣本，D2S1338基因座檢出12個(gè)等位基因，58種基因型，頻率最高的是19（0.1889）（表1）；D19S433基因座檢出13個(gè)等位基因，47種基因型，頻率最高的是13（0.2685）（表2）。經(jīng)χ2檢驗(yàn)，該兩基因座的等位基因在南方漢族群體中的多態(tài)性分布符合Hardy-Weinberg平衡。Table 1. Frequence distribution of D2S1338 locus of Southern Chinese Han nationality population (略)Table 2. Frequence distribution of D19S433 locus of Southern Chinese Han nationality population (略)

等位基因的雜合度（H）、多態(tài)信息量（PIC）、個(gè)體識(shí)別率（DP）及非父排除率（PE）等參數(shù)

結(jié)果見表3。由表3可以看出，D2S1338和D19S433兩位點(diǎn)的DP值分別為0.96和0.94，H值分別為069和0.71。Gill等［3］認(rèn)為DP>0.9、H>0.7的基因具有高鑒別力。按此標(biāo)準(zhǔn)，該兩位點(diǎn)均屬于高鑒別力、高雜合度、高信息量的遺傳位點(diǎn)。Table 3. Polymorphic parameter of D2S1338 and D19D433 loci in Southern Chinese Han Nationality Population（略）

基因突變率

在185例認(rèn)定親子關(guān)系的案例（RCP>99.99%）計(jì)370次減數(shù)分裂中，沒有發(fā)現(xiàn)的基因突變。兩基因座的遺傳均符合孟德爾遺傳規(guī)律。

法醫(yī)學(xué)應(yīng)用

將該兩基因座應(yīng)用于32例親子鑒定案例中，觀察到的非父排除率D2S1338為0.71，而D19S433為064。

與新疆維吾爾族、廣西3個(gè)少數(shù)民族人群的比較

本研究結(jié)果分別與新疆維吾爾族、廣西3個(gè)少數(shù)民族人群［4-5］D2D1338、D19D433基因座遺傳參數(shù)進(jìn)行了比較，t檢驗(yàn)表明，均沒有顯著性差異（P>005）（表4、表5）。Table 4. Frequence distribution of D2S1338 in diffrent nationality populations（略）Table 5. Frequence distribution of D19S433 in diffrent nationality populations（略）

討論

Identifiler試劑盒是廣泛應(yīng)用于法醫(yī)學(xué)鑒定的試劑盒，除了包括美國CODIS（combined DNA index system）的13個(gè)STR基因座以外，增加了D2S1338和D19S433兩個(gè)STR基因座，其核心序列及染色體定位分別為: ［TGCC］n［TTCC］n、2q35-37.1和［AAGG］n、19q12-13.1。我們業(yè)已獲得了中國南方漢族人群CODIS系統(tǒng)中13個(gè)STR基因座的基因頻率等基礎(chǔ)數(shù)據(jù)［6-7］，并對該13個(gè)基因座的基因突變率［8］、假變異［9］情況進(jìn)行了分析。本研究對中國南方漢族CODIS系統(tǒng)以外的D2S1338、D19S433基因座進(jìn)行了檢測分析，獲得了該兩個(gè)基因座的基因頻率、雜合度（H）、多態(tài)信息量（PIC）、個(gè)體識(shí)別率（DP）及非父排除率（PE）等基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，并將檢測結(jié)果與新疆維吾爾族、廣西3個(gè)少數(shù)民族人群的檢測結(jié)果進(jìn)行了比較，結(jié)果表明均無顯著性差異(P>005)。鄧志輝等報(bào)道，在532例認(rèn)定親子關(guān)系的案例（RCP>99.99%）中觀察到中國南方漢族CODIS系統(tǒng)13個(gè)STR基因座中有10個(gè)基因座存在基因突變［8］，1個(gè)基因座（D8S1179）有假變異現(xiàn)象［9］。本研究觀察185例認(rèn)定親子關(guān)系的案例（RCP>99.99%）沒有發(fā)現(xiàn)D2S1338、D19S433基因座的基因突變，霍振義等曾觀察592例認(rèn)定親子關(guān)系的案例，亦未發(fā)現(xiàn)該兩個(gè)基因座的變異［10］。上述分析結(jié)果顯示，D2S1338和D19S433兩個(gè)基因座在中國南方漢族群體中基因頻率較好，多態(tài)信息量較大，是個(gè)體識(shí)別率高、非父排除率較強(qiáng)且能穩(wěn)定遺傳的基因位點(diǎn)，在醫(yī)學(xué)、遺傳學(xué)及法醫(yī)學(xué)中有較高的應(yīng)用價(jià)值。

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9 鄧志輝，吳國光，程良紅等. D8S1179基因座假變異6例. 中國法醫(yī)學(xué)雜志，2003；18：243

第5篇

ct檢查的骨折法醫(yī)鑒定者行msct掃描并行對照性研究。結(jié)果骨折法醫(yī)鑒定中普通x線、常規(guī)ct漏、誤診率分別為

40．83％和29．73％ ，存在顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(xz=-4．69，p<0．05)。二者漏、誤診病例中與技術(shù)因素相關(guān)者分別占66．29％和88．63％ ，

亦存在顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(x~-7．58。p<0．o1)。結(jié)論普通x線與常規(guī)ct的設(shè)備和技術(shù)缺陷與失誤是造成漏、誤診的重要因素。

【關(guān)鍵詞】骨折；漏、誤診；臨床法醫(yī)學(xué)；放射攝影術(shù)；體層攝影術(shù)；x線計(jì)算機(jī)

【中圖分類號】d919．4

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】a

【文章編號】1007—9297(20__)o3—o224—o4

technical factors in misdja s＆ underdi~ osis of fracture in forensic identification with routing x—ray ＆ ct ．

chen xiang-min, wang zi-xuan,xu hai—bin,et a1．qingdao people s hospital,shandong,qingaao,266001

【abstract】 objective to investigate the misdiagnosis＆underdiagnosis of fracture in forensic identification witli muting

x-ray or c1’．method 366 cases witli muting x-ray or ct examination were compared witli their msct．results i1ie misdiagnosis

法律與醫(yī)學(xué)雜志20__年第l2卷(第3期) ·225·

rate and underdiagnosis rate for routing x-ray and ct ale 40．83％ and 29．73％ respectively ix2=4．69．p<0．05)． for routing x—

ray technique factors account for 66．29％ of the misdiagnosis& underdiagnosis cases．while 88．63％ of that for ct．(x2=7．58，p<

o．o1)．conclusion the shortcomings of equipment and technique flaws ale the greatest matters for misdiagnosis＆underdiagnosis

with routing x—ray or ct．

【key words】fracture；misdiagnosis&underdiagnosis；clinical forensic medicine；radiography；tomography；x-ray com—

puted

x線平片和常規(guī)ct是骨折法醫(yī)鑒定常用檢查方

法．相關(guān)研究已較成熟。實(shí)踐中，由于診斷者主觀因素

及普通x線與常規(guī)ct在技術(shù)原理、性能上的不足等

影響，漏診誤診較多。尤以后者較難發(fā)現(xiàn)。為探討x線

平片和常規(guī)ct檢查技術(shù)對骨折漏診、誤診的影響，減

少鑒定失誤，本文對133例骨折漏診、誤診病例進(jìn)行

分析。

資料與方法

研究對象共366例(男271例，女95例)，年齡9—

67歲，平均37．6歲。其中，鼻骨、肋骨、骨盆、四肢及關(guān)

節(jié)骨折患者已接受x線平片或cr檢查，眼眶、顱骨、

肩胛骨、脊柱骨折患者已接受常規(guī)ct掃描檢查。所有

患者均經(jīng)msct檢查及專家會(huì)診后明確診斷。所得數(shù)

據(jù)采用spssl0．0軟件進(jìn)行xz檢驗(yàn)。

結(jié)果

一

、普通×線、常規(guī)ct漏診、誤診

統(tǒng)計(jì)結(jié)果見表1。普通x線與常規(guī)ct漏診、誤診

率存在顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(xz=4．69．p<0．05)。二者漏

診、誤診病例中與技術(shù)因素相關(guān)病例分別占66．29％和

88．63％，亦存在顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(x =7．58，p<0．01)。

二、漏診、誤診主要原因

(1)鼻骨：19例合并骨折，7例單純上頜骨額突骨

折，3例向兩側(cè)明顯移位未顯示。(2)眼眶：由于容積效

應(yīng)、掃描層厚、窗寬、窗位等因素，致漏診、誤診l8例，

定位錯(cuò)誤9例。(3)顱骨：7例將骨縫或血管溝壓跡誤

為骨折影(33．33％)。2例細(xì)小骨折漏診。(4)肋骨：7例

不完全骨折顯示不清，計(jì)數(shù)或定位錯(cuò)誤5例。(5)肩胛

骨：x線報(bào)告2例均誤診。常規(guī)ct誤診撕脫骨折1

例。(6)脊柱：常規(guī)ct誤診2例，可能與采集層厚過大

有關(guān)。(7)骨盆：誤診2例．考慮與組織重疊造成的假

象有關(guān)。(8)四肢骨及關(guān)節(jié)：16例漏診、誤診受不同程

度技術(shù)因素影響，其原因主要是：組織重疊假象，投照

角度不當(dāng)導(dǎo)致骨折影被遮擋，嵌插骨折誤診等。

討論

骨折法醫(yī)鑒定關(guān)系當(dāng)事人切身利益．結(jié)果應(yīng)力求

準(zhǔn)確。但由于診斷者經(jīng)驗(yàn)及檢查方法等因素影響，?

漏誤診時(shí)有發(fā)生。實(shí)踐中診斷人員主觀因素差異極

大，難以統(tǒng)一。而對于客觀條件，可通過改進(jìn)方法、規(guī)

范和更新技術(shù)以及加強(qiáng)質(zhì)量控制降低發(fā)生率。

一

、普通x線與常規(guī)ct漏診、誤診結(jié)果比較

本組資料多為初次檢查可疑或存在爭議者，具有

顯著代表性。研究結(jié)果顯示骨折鑒定中普通x線漏

診、誤診率高于常規(guī)ct．這主要與x線檢查密度分辨

率低。組織重疊等因素有關(guān)。由于圖像質(zhì)量低，診斷者

的主觀診斷過程亦受到嚴(yán)重影響。常規(guī)ct以斷層圖

像為基礎(chǔ)克服了上述缺點(diǎn)．為診斷人員提供了對比良

好的影像，有效降低了漏診、誤診率。 2．。 但由于常規(guī)

ct空間分辨率低，對細(xì)微骨折顯示欠佳或無法顯示，

易造成漏診。此外．二維圖像的不連貫造成骨折整體

觀差，影響了與正常結(jié)構(gòu)的鑒別。故常規(guī)ct漏診、誤

診病例中與技術(shù)因素相關(guān)病例的比例明顯高于普通x

線。因此進(jìn)一步降低漏診、誤診率的關(guān)鍵在于引進(jìn)先

進(jìn)設(shè)備．提高圖像空間分辨率；利用三維重建等特殊

數(shù)字技術(shù)增強(qiáng)圖像整體性以輔助診斷。

二、常見骨折的漏診、誤診分析

1．鼻骨常規(guī)采用x線側(cè)位投照。由于兩側(cè)鼻骨重

疊，單側(cè)骨折無塌陷或細(xì)小骨折常顯示不清(圖1)。[4

本組病例漏診、誤診原因主要有：(1)因與組織重疊，x

線平片不能顯示鄰近骨折，尤其是上頜骨額突骨折

(本組12例均未見顯示)，造成漏診、誤診。(2)通過x

線平片難以鑒別鼻骨骨折與額突骨折。(3)因組織重

疊遮擋骨折線或形成假象。(4)因骨折影模糊造成骨

折分型或診斷錯(cuò)誤。此外，x線片亦難以為法醫(yī)鑒定提

供有關(guān)骨折移位的準(zhǔn)確數(shù)值。

2．眼眶周圍組織結(jié)構(gòu)重疊，復(fù)雜。目前， ct檢查是

眼眶骨折最有效的無創(chuàng)檢查方法，可顯著提高法醫(yī)鑒

定準(zhǔn)確率。 5_由于眶壁骨質(zhì)薄，常規(guī)ct空間分辨率低、

選擇層厚較大、窗寬、窗位不合適．使篩竇氣房的容積

效應(yīng)明顯．常造成眶內(nèi)、下壁假孑l形成或骨不連等假

象，導(dǎo)致誤診。此外細(xì)小骨折漏診、骨折與正常結(jié)構(gòu)鑒

別失誤、定位不清等亦較常見。

3．顱骨骨折。在顱骨骨折檢查中，ct已逐步取代

[作者簡介]陳祥民(1952一)，山東青島人，醫(yī)學(xué)碩士，教授，主任醫(yī)師，青島市公安局法醫(yī)顧問，主要從事影像學(xué)研究。

· 226· 法律與醫(yī)學(xué)雜志20__年第l2卷(第3期)

圖1 a：cr(一)；b：msct示右側(cè)鼻骨橫行骨折線。圖2 a：x線平片(一)_b：msct診斷為右第2前肋末端骨折。

fig 1 a：cr(-)；b：a transversal fracture line was located on right nasal bone by msct．fig 2 a：x-ray plain film(一)：b：the

fracture on the end of right anterior 2 rib was confirmed by msct．

■ ■

圄3 a：cr(橈骨遠(yuǎn)端骨折，性質(zhì)? )．b：msct(橈骨遠(yuǎn)端粉碎

性骨折)。

fig 3 a：cr(distal radius fracture．which type?)；b：msct

(distal radius comminuted fracture)．

x線平片．成為最有效的檢查手段。但常規(guī)ct空間分

辨率低．由于層厚及后處理功能的限制，易形成假象，

對微細(xì)結(jié)構(gòu)顯示不清，造成漏診、誤診。二維圖像鑒別

骨折與正常骨縫、血管壓跡有時(shí)亦存在一定困難，故

熟悉顱骨正常結(jié)構(gòu)對正確診斷尤為重要。

4．肋骨骨折在胸部創(chuàng)傷中約為60％一70％ ，經(jīng)x

線檢查多能發(fā)現(xiàn)，但有時(shí)也易誤診，極易漏診(圖2)。

以往資料少見不完全骨折報(bào)道，本組7例不完全骨折

漏診說明普通x線難以顯示細(xì)微骨折。胸部結(jié)構(gòu)重疊

較多．骨質(zhì)薄，對比差等因素均可影響細(xì)小骨折的顯

示。另外，多發(fā)骨折的計(jì)數(shù)錯(cuò)誤對臨床意義較小，但對

法醫(yī)鑒定意義重大。本組發(fā)生5例計(jì)數(shù)或定位錯(cuò)誤，

應(yīng)引起重視。

5．肩胛骨前方重疊有較多組織．x線檢查意義較

小(本組2例均誤診)。常規(guī)ct可較為準(zhǔn)確地診斷肩

胛骨骨折。

6．x線平片顯示椎體骨折效果較好．但由于附件

解剖關(guān)系復(fù)雜，局部組織重疊較多，橫突等結(jié)構(gòu)在平

片中不易清晰分辨。c 一]常規(guī)ct對附件的顯示較x線

片有顯著改善。本組誤診2例，均系壓縮骨折誤為正

常，可能與采集層厚過大且僅有橫斷圖像有關(guān)。

7．骨盆由異形骨組成環(huán)狀結(jié)構(gòu)，前后重疊。常規(guī)

x線檢查時(shí)，由于投照角度關(guān)系，許多結(jié)構(gòu)不能顯示，

易漏診。cs]其圖像中常見由各種陰影湊合成的假象．

表1普通x線、常規(guī)ct漏、誤診結(jié)果

table 1．results of misdiagnosis& underdiagnosis by

routing x-ray or ct．

易導(dǎo)致誤診。本組2例誤診，可能與組織重疊假象有

關(guān)。

8．本組3例骨干骨折漏診、誤診均為分型錯(cuò)誤，

與投照角度不當(dāng)有關(guān)。關(guān)節(jié)諸骨結(jié)構(gòu)復(fù)雜，相互重疊，

僅從x線片有時(shí)難以做出骨折分型和程度的準(zhǔn)確評

估(圖3)。加之隱匿性骨折容易漏診，患者多因疼痛和

畸形，關(guān)節(jié)扭曲、旋轉(zhuǎn)，關(guān)節(jié)強(qiáng)直，無法配合投照

的要求等因素．更增加了診斷難度。本組l9例漏診、

誤診的原因主要是：組織重疊湊合假象誘導(dǎo)誤診；投

照角度不當(dāng)導(dǎo)致骨折影未顯示或顯示不清；嵌插骨折

誤為正常等。

綜上所述．普通x線與常規(guī)ct的技術(shù)缺陷與檢

查方法不當(dāng)是造成漏診、誤診的重要因素。引進(jìn)先進(jìn)技

術(shù)設(shè)備、改良技術(shù)是減少漏診、誤診發(fā)生的根本方法。

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第6篇

【摘要】 人工神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)由于其具有高度的自適應(yīng)性、非線性、善于處理復(fù)雜關(guān)系的特點(diǎn)，在許多研究領(lǐng)域得到了廣泛應(yīng)用，并取得了令人矚目的成就。對其目前在醫(yī)學(xué)研究領(lǐng)域中的應(yīng)用做一簡單綜述。

【關(guān)鍵詞】 人工神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)； 應(yīng)用

人工神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)(Artificial Neural Network，ANN)方法自從本世紀(jì)40年代被提出以來，許多從事人工智能、計(jì)算機(jī)科學(xué)、信息科學(xué)的科學(xué)家都在對它進(jìn)行研究，已在軍事、醫(yī)療、航天、自動(dòng)控制、金融等許多領(lǐng)域取得了成功的應(yīng)用。目前出現(xiàn)了許多模仿動(dòng)物和人的智能形式與功能的某個(gè)方面的神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)，例如，Grossberg提出的自適應(yīng)共振理論（Adaptive Resonance Theory，ART），T-Kohenen的自組織特征映射網(wǎng)絡(luò)(Self-Organizing feature Map，SOM)，徑向基函數(shù)網(wǎng)絡(luò)（Radial Basis Function，RBF），Hopfield網(wǎng)等。進(jìn)入90年代以后，由于計(jì)算機(jī)技術(shù)和信息技術(shù)的發(fā)展，以及各種算法的不斷提出，神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)的研究逐漸深化，應(yīng)用面也逐步擴(kuò)大，本研究對常用的神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)方法及其在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中的應(yīng)用做一簡單綜述。

1 自組織特征映射網(wǎng)絡(luò)（self-organizing feature map，SOM）在基因表達(dá)數(shù)據(jù)分析中的應(yīng)用

1.1 方法介紹

腦神經(jīng)學(xué)的研究表明，人腦中大量的神經(jīng)元處于空間的不同區(qū)域，有著不同的功能，各自敏感著各自的輸入信息模式的不同特征。芬蘭赫爾辛基大學(xué)神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)專家T.Kohonen根據(jù)大腦神經(jīng)系統(tǒng)的這一特性，于1981年提出了自組織特征映射網(wǎng)絡(luò)，它模擬人的大腦，利用競爭學(xué)習(xí)的方式進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)學(xué)習(xí)，具有很強(qiáng)的自組織、自適應(yīng)學(xué)習(xí)能力，魯棒性和容錯(cuò)能力，其理論及應(yīng)用發(fā)展很快，目前已在信息處理、模式識(shí)別、圖像處理、語音識(shí)別、機(jī)器人控制、數(shù)據(jù)挖掘等方面都有成功應(yīng)用的實(shí)例。

Kohonen網(wǎng)絡(luò)由輸入層和競爭層組成，網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)見圖1。輸入層由N個(gè)神經(jīng)元組成，競爭層由M個(gè)輸出神經(jīng)元組成，輸入層與競爭層各神經(jīng)元之間實(shí)現(xiàn)全互連接，競爭層之間實(shí)行側(cè)向連接。設(shè)輸入向量為x=(x1，…，xd)T ，輸出神經(jīng)元j對應(yīng)的權(quán)重向量為wj=(wj1，…，wjd)T ，對每一輸出神經(jīng)元計(jì)算輸入向量x 和權(quán)重向量wj 間的距離，據(jù)此利用競爭學(xué)習(xí)規(guī)則對權(quán)向量進(jìn)行調(diào)節(jié)。在網(wǎng)絡(luò)的競爭層，各神經(jīng)元競爭對輸入模式的響應(yīng)機(jī)會(huì)，最后僅一個(gè)神經(jīng)元成為勝利者，并對與獲勝神經(jīng)元有關(guān)的各權(quán)重朝著更有利于它競爭的方向調(diào)整，這樣在每個(gè)獲勝神經(jīng)元附近形成一個(gè)“聚類區(qū)”，學(xué)習(xí)的結(jié)果使聚類區(qū)內(nèi)各神經(jīng)元的權(quán)重向量保持與輸入向量逼近的趨勢，從而使具有相近特性的輸入向量聚集在一起，這種自組織聚類過程是系統(tǒng)自主、無教師示教的聚類方法，能將任意維輸入模式在輸出層映射成一維或二維離散圖形，并保持其拓?fù)浣Y(jié)構(gòu)不變。網(wǎng)絡(luò)通過對輸入模式的學(xué)習(xí)，網(wǎng)絡(luò)競爭層神經(jīng)元相互競爭，自適應(yīng)地形成對輸入模式的不同響應(yīng)，模擬大腦信息處理的聚類功能、自組織、自學(xué)習(xí)功能，實(shí)現(xiàn)用低維目標(biāo)空間的點(diǎn)去表示高維原始空間的點(diǎn)，其工作原理和聚類算法及改進(jìn)方法參見相關(guān)文獻(xiàn)［1］。

1.2 應(yīng)用

基因芯片技術(shù)的應(yīng)用使得人們可以從基因水平探討疾病的病因及預(yù)后，而基因芯片產(chǎn)生的數(shù)據(jù)具有高維度（變量多）、樣本量小、高噪聲的特點(diǎn)，樣本量遠(yuǎn)小于變量數(shù)，如何從海量的數(shù)據(jù)中挖掘信息或知識(shí)成為重大課題。聚類分析是數(shù)據(jù)挖掘中的一類重要技術(shù)，傳統(tǒng)方法主要有系統(tǒng)聚類、k-means聚類等，但在處理復(fù)雜非線性關(guān)系及變量間的交互作用時(shí)效果較差，受異常值影響較大。近年來神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)技術(shù)法成為聚類領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)，其中自組織特征映射網(wǎng)絡(luò)由于其良好的自適應(yīng)性，其算法對基因表達(dá)數(shù)據(jù)的聚類有較高的穩(wěn)定性和智能性，尤其在處理基因表達(dá)中有缺失數(shù)據(jù)及原始空間到目標(biāo)空間存在非線性映射結(jié)構(gòu)時(shí)有較好的體現(xiàn)，適用于復(fù)雜的多維數(shù)據(jù)的模式識(shí)別和特征分類等探索性分析，同時(shí)可實(shí)現(xiàn)聚類過程和結(jié)果的可視化［2］。目前Kohonen網(wǎng)絡(luò)已被成功用到許多基因表達(dá)數(shù)據(jù)的分析中，Jihua Huang等［3］設(shè)計(jì)6×6的網(wǎng)絡(luò)對酵母細(xì)胞周期數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，總正確率為67.7%；曹暉等［4］將其算法改進(jìn)后用在酵母菌基因表達(dá)數(shù)據(jù)中，總正確率高達(dá)84.73%，有較高的聚類效能；鄧慶山［5］將該模型與K平均值聚類方法結(jié)合用于公開的結(jié)腸基因表達(dá)數(shù)據(jù)集和白血病基因表達(dá)數(shù)據(jù)集，聚類的準(zhǔn)確率分別為94.12%和90.32%。目前Kohonen網(wǎng)絡(luò)在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中主要應(yīng)用前景有：① 發(fā)現(xiàn)與疾病相關(guān)的新的未知基因，對目標(biāo)基因進(jìn)一步研究，提高診斷的正確率，并對藥物的開發(fā)研究提供重要的線索；② 對腫瘤組織的基因表達(dá)譜數(shù)據(jù)聚類，以期發(fā)現(xiàn)新的、未知的疾病亞型（腫瘤亞型），以便提出更加有針對性的治療方案，為從分子水平對疾病分型、診斷、預(yù)后等提供依據(jù)；③ 發(fā)現(xiàn)與已知基因有相似功能的基因，為推斷未知基因的可能功能提供線索。

2 BP神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)在醫(yī)學(xué)研究中的應(yīng)用

2.1 BP神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)在疾病輔助診斷中的應(yīng)用

2.1.1 方法介紹

BP神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)是目前應(yīng)用最多的神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)，一般由一個(gè)輸入層（input layer）、一個(gè)輸出層（output layer）、一個(gè)或幾個(gè)中間層（隱層）組成。每一層可包含一個(gè)或多個(gè)神經(jīng)元，其中每一層的每個(gè)神經(jīng)元和前一層相連接，同一層之間沒有連接。輸入層神經(jīng)元傳遞輸入信息到第一隱層或直接傳到輸出層，隱層的神經(jīng)元對輸入層的信息加權(quán)求和，加一個(gè)常數(shù)后，經(jīng)傳遞函數(shù)運(yùn)算后傳到下一個(gè)隱層（或輸出層），常用的傳遞函數(shù)是logistic函數(shù)，即Φh=1/(1+exp(-z)) ，輸出層神經(jīng)元對前一層的輸入信息加權(quán)求和經(jīng)傳遞函數(shù)Φ0 （線性或logistic函數(shù)或門限函數(shù)）運(yùn)算后輸出，BP神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)一般采用BP算法訓(xùn)練網(wǎng)絡(luò)，關(guān)于BP算法及改進(jìn)可參考相關(guān)文獻(xiàn)［1］。

人工神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)具有強(qiáng)大的非線性映射能力，含一個(gè)隱層的網(wǎng)絡(luò)可以實(shí)現(xiàn)從輸入到輸出間的任意非線性映射，是典型的非線性數(shù)學(xué)模型，建立BP神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)模型的一般步驟為：① BP網(wǎng)訓(xùn)練集、校驗(yàn)集、測試集的確定；② 輸入數(shù)據(jù)的預(yù)處理：使輸入變量的取值落在0到1的范圍內(nèi)，如果是無序分類變量，以啞變量的形式賦值；③ 神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)模型的建立及訓(xùn)練：學(xué)習(xí)率、傳遞函數(shù)、隱層數(shù)、隱單元數(shù)的選擇，注意防止過度擬合。一般使用靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值、ROC曲線對模型的預(yù)測性能進(jìn)行評價(jià)。

2.1.2 應(yīng)用

BP神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)已廣泛用于臨床輔助診斷中，白云靜等［6］用于中醫(yī)證候的非線性建模，建立了RA證侯BP網(wǎng)絡(luò)模型和DN證侯BP網(wǎng)絡(luò)模型，結(jié)果顯示平均診斷準(zhǔn)確率分別為90.72%、92.21%，具有較高的診斷、預(yù)測能力。曹志峰［7］采用PROBEN1中的甲狀腺疾病數(shù)據(jù)庫用于甲狀腺疾病（甲亢、甲減、正常）的診斷，結(jié)果顯示訓(xùn)練樣本的正確識(shí)別率為99.3% ，測試樣本的正確識(shí)別率為98.2%，提示對臨床診斷甲狀腺疾病提供有益的幫助；還有學(xué)者用于急性心肌梗塞、甲狀腺功能紊亂、乳腺癌、前列腺癌、宮頸癌、肺癌、卵巢癌、急性肺梗塞等的輔助診斷等［8］。

2.2 BP神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)在生存分析中的應(yīng)用

2.2.1 方法介紹

傳統(tǒng)的生存分析方法有非參數(shù)、半?yún)?shù)、參數(shù)模型，參數(shù)模型主要有指數(shù)回歸模型、Weibull回歸模型，都要求對基線風(fēng)險(xiǎn)做一定的假設(shè)，但實(shí)際資料常常不符合條件，生存分析中應(yīng)用最為廣泛的半?yún)?shù)模型:Cox比例風(fēng)險(xiǎn)模型，但它要求滿足比例風(fēng)險(xiǎn)的假定，在很多情況下也難以滿足。基于神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)的生存分析模型可以克服這些困難，可以探測復(fù)雜的非線性效應(yīng)，復(fù)雜的交互效應(yīng)，模型中協(xié)變量的效應(yīng)可以隨時(shí)間變化，對數(shù)據(jù)的分布不做要求。目前一些策略被用到神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)預(yù)測方法中分析含有刪失的生存數(shù)據(jù)，主要有Faraggi-Simon(1995)法、Liestol-Andersen-Andersen(1994) 法、改良uckley-James(1979)法等。

BP神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)建立生存分析模型常用的方法有［9］：連續(xù)時(shí)間模型（continuous time models）與離散時(shí)間模型（discrete time models）。常用的Faraggi和Simon［10］提出的連續(xù)時(shí)間模型擴(kuò)展了Cox回歸模型，允許非線性函數(shù)代替通常的協(xié)變量的線性組合，這種方法既保持了Cox回歸模型的比例風(fēng)險(xiǎn)的特點(diǎn)，又提供了處理復(fù)雜非線性關(guān)系、交互作用能力的好方法。

離散時(shí)間模型常用的模型有：① 輸出層為單個(gè)結(jié)點(diǎn)：模型的輸出層只有一個(gè)神經(jīng)元結(jié)點(diǎn)，是最簡單的神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)模型，生存時(shí)間被分成兩個(gè)區(qū)間，當(dāng)研究者僅僅對某一時(shí)間點(diǎn)的預(yù)后感興趣時(shí)，例如預(yù)測癌癥患者的5年生存情況，如欲預(yù)測多個(gè)時(shí)間點(diǎn)，則需建立多個(gè)神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)模型（每個(gè)模型對應(yīng)一個(gè)時(shí)間區(qū)間）；② 輸出層為多個(gè)結(jié)點(diǎn)：生存時(shí)間被分成幾個(gè)離散的區(qū)間，估計(jì)某個(gè)時(shí)間區(qū)間事件發(fā)生的概率，Liestol法是常用的離散時(shí)間模型。還有研究者在建立多個(gè)時(shí)間區(qū)間模型時(shí)將時(shí)間也做為一個(gè)輸入變量，也有學(xué)者將神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)納入Bayes方法的研究框架。

一般采用靈敏度、特異度、一致性指數(shù)C(Concordance index)作為預(yù)測準(zhǔn)確性的評價(jià)指標(biāo)，神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)在生存分析中的應(yīng)用主要在于［11］：個(gè)體患者預(yù)后的預(yù)測，研究預(yù)后因子的重要性，研究預(yù)后因子的相互作用，對于預(yù)測變量的影響力強(qiáng)弱及解釋性，還有待進(jìn)一步探討。

2.2.2 應(yīng)用

國外Ruth M.Ripley等［9］將7種不同的神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)生存分析模型（3種離散時(shí)間模型，4種連續(xù)時(shí)間模型）用于1335例乳腺癌患者復(fù)發(fā)概率的預(yù)測，并對其精確性、靈敏度、特異度等預(yù)測性能指標(biāo)進(jìn)行比較，結(jié)果證明神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)方法能成功用于生存分析問題，可以提取預(yù)后因子所蘊(yùn)涵的最大可能的信息。Anny Xiang等［12］采用Monte Carlo模擬研究方法，在9種實(shí)驗(yàn)條件下（不同的輸入結(jié)點(diǎn)、刪失比例、樣本含量等）對Faraggi-Simon法、Liestol-Andersen-Andersen法、改良Buckley-James法處理右刪失生存數(shù)據(jù)的性能與Cox回歸作比較，研究結(jié)果提示神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)方法可以作為分析右刪失數(shù)據(jù)的一個(gè)有效的方法。D.J.Groves［13］等將Cox回歸與神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)方法對兒童急性淋巴母細(xì)胞白血病的預(yù)后進(jìn)行了比較，Lucila Ohno-Machado等［14］建立輸出層為4個(gè)結(jié)點(diǎn)的離散時(shí)間神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)模型做為AIDS預(yù)后研究的工具，并使用ROC曲線下面積、靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值對不同時(shí)間區(qū)間的預(yù)測性能做了評價(jià)。國內(nèi)用于生存分析方面的研究還較少，黃德生［15］等利用BP神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)建立time-coded model和single-time point model用于肺鱗癌預(yù)后預(yù)測，賀佳［16］等把BP網(wǎng)絡(luò)用于預(yù)測肝癌患者術(shù)后無瘤生存期，也有學(xué)者對AIDS、惡性腫瘤的預(yù)后做了相關(guān)的研究。

2.3 BP神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)在其它方面的應(yīng)用

近年來BP神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)在疾病篩查中的的應(yīng)用引起學(xué)者的關(guān)注，例如在乳腺癌、宮頸癌、糖尿病的篩查都有成功的應(yīng)用［17］。神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)在法醫(yī)學(xué)研究領(lǐng)域具有實(shí)用性和廣泛的應(yīng)用前景，法醫(yī)學(xué)家將其用在死亡時(shí)間推斷、死因分析、個(gè)體識(shí)別和毒物分析等研究中［18］。在藥學(xué)研究中也有一定的應(yīng)用，例如在定量藥物設(shè)計(jì)、藥物分析、藥動(dòng)/藥效學(xué)研究中，都有成功的應(yīng)用案例，相秉仁等［19］對其做了詳細(xì)的綜述。曹顯慶［20］等還將神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)用于ECG、EEG等信號的識(shí)別和處理、醫(yī)學(xué)圖像分析中，取得了較好的結(jié)果。

人工神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)是在研究生物神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)的基礎(chǔ)上建立的模型，迄今為止有代表性的網(wǎng)絡(luò)模型已達(dá)數(shù)10種，人工神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)不需要精確的數(shù)學(xué)模型，沒有任何對變量的假設(shè)要求，能通過模擬人的智能行為處理復(fù)雜的、不確定的、非線性問題。在醫(yī)學(xué)研究領(lǐng)域，變量間關(guān)系往往非常復(fù)雜，為了探測變量間的復(fù)雜模式，神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)正逐漸變成分析數(shù)據(jù)的流行工具。目前國際上已出現(xiàn)許多著名的神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)專業(yè)雜志：Neural Network，Neural Computation，IEEE Transaction on Neural Networks等，同時(shí)已有許多商業(yè)化的神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)開發(fā)軟件，如Matlab軟件， S-plus軟件，SNNS(Stuttgart Neural Network Simulator)等，高版本SAS系統(tǒng)中的Enterprise Miner應(yīng)用模塊中也可以建立神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)模型，隨著計(jì)算機(jī)技術(shù)的進(jìn)一步發(fā)展，人工神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的應(yīng)用前景也會(huì)更加廣闊。

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第7篇

【關(guān)鍵詞】 急性軟組織損傷;中醫(yī)藥研究;文獻(xiàn)綜述

軟組織損傷是骨傷科最常見的疾患，在勞動(dòng)、運(yùn)動(dòng)及日常生活中經(jīng)常發(fā)生。所謂軟組織損傷就是人體的皮膚、皮下組織、肌肉、肌腱、筋膜、韌帶、關(guān)節(jié)囊和神經(jīng)、血管等受到暴力撞擊，強(qiáng)力扭轉(zhuǎn)，牽拉壓迫等所引起的損傷，但無骨折、脫位。中醫(yī)認(rèn)為軟組織損傷的本質(zhì)是血瘀，損傷之后脈絡(luò)破損，血離經(jīng)而成瘀，瘀而化熱，故治則以活血化瘀、清熱涼血為主。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究證實(shí):軟組織損傷主要是受損組織的炎癥反應(yīng)，血管活性物質(zhì)和組織胺等炎性介質(zhì)的釋放增加和酸性產(chǎn)物的積聚，使損傷局部發(fā)生一系列微循環(huán)變化，毛細(xì)血管通透性增加，血管張力下降，血流緩慢甚至淤滯，從而加重炎癥病變。由于人們生活節(jié)奏的加快，軟組織損傷的患者數(shù)量也在不斷增多，人們對軟組織損傷的研究也在不斷加深，現(xiàn)將近幾年有關(guān)軟組織損傷的實(shí)驗(yàn)研究進(jìn)展綜述如下。

1 動(dòng)物模型的建立

1．1 血腫、瘀斑動(dòng)物模型的建立

莊洪等[1]對大鼠麻醉后，行心臟穿刺取新鮮血液0.12 mL，立即注射于跖底部，形成足跖底部血腫，不同時(shí)間觀測血腫厚度及血腫消退后瘀斑殘留情況。王麗新等[2]則對大鼠麻醉后采用毛細(xì)玻管眼眶后靜脈叢取新鮮血0.12 mL形成足跖底部血腫造模。丁銘等[3]用老虎鉗鉗夾豚鼠背部脫毛區(qū)致皮下出血，每日觀察瘀斑面積，建立模型。

1．2 軟組織損傷模型

朱利敏等[4]采用重錘墜落法制備軟組織損傷兔模型，并進(jìn)行肉眼觀察、病理學(xué)檢查和肌組織pH值測定。結(jié)果表明，該模型的軟組織炎癥反應(yīng)與人軟組織損傷臨床表現(xiàn)相吻合。王麗新等[2]采用自制打擊器(接觸面積0.8 cm2，高度35 cm，質(zhì)量160 g)在大鼠小腿中部外側(cè)連續(xù)打擊3次，造成局部急性軟組織損傷模型，若合并骨折者予以剔除。蘇培基等[5]對大鼠右腿去毛，固定在鼠板上，將0.5 kg重的鐵塊自20 cm 高處自由落在大鼠右大腿上，制作出紅、腫可具有創(chuàng)面但無骨折的軟組織損傷動(dòng)物模型。

1．3 髕下脂肪墊損傷動(dòng)物模型

畢勝等[6]對兔損傷組應(yīng)用水囊在膝關(guān)節(jié)前方壓迫髕下脂肪墊，對所壓迫的膝關(guān)節(jié)進(jìn)行屈伸運(yùn)動(dòng)，可見脂肪墊內(nèi)小血管擴(kuò)張、血管內(nèi)充血及小片狀出血;脂肪間質(zhì)水腫，淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞、肥大細(xì)胞和巨噬細(xì)胞浸潤;可見脂肪墊表面滑膜細(xì)胞增生及滑膜絨毛狀增生。這說明該動(dòng)物模型的脂肪墊及滑膜符合急性擠壓傷的表現(xiàn)。

2 實(shí)驗(yàn)檢測的指標(biāo)

2．1 急性軟組織損傷動(dòng)物模型炎性介質(zhì)的檢測

邱桐等[7，9-10]通過實(shí)驗(yàn)測定動(dòng)物局部組織組胺、前列腺素E2(PGE2)、白細(xì)胞介素-1β（IL|1β）含量，來說明踝舒能顯著降低家兔急性軟組織損傷后受傷局部組胺、PGE2、IL|1β含量(P

2．2 損傷組織基因及蛋白表達(dá)的檢測

羅毅文等[11]通過實(shí)驗(yàn)研究得出復(fù)方西紅花膏能通過調(diào)節(jié)bFGF mRNA水平，直接刺激成纖維細(xì)胞及細(xì)胞外基質(zhì)的蛋白合成，形成膠原纖維。并與相應(yīng)的受體結(jié)合，誘導(dǎo)內(nèi)皮細(xì)胞的遷移，促進(jìn)毛細(xì)血管的增生，形成纖維細(xì)胞。董莉等[12]通過動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)生肌化瘀方能夠促進(jìn)創(chuàng)面修復(fù)，其可能的作用機(jī)理是通過調(diào)節(jié)Ⅰ、Ⅲ型膠原的比值來調(diào)控Ⅰ、Ⅲ型膠原代謝。陳憶九等[13]研究成年大鼠、新生幼鼠纖維連接蛋白剪接異型體EⅢA、EⅢB體內(nèi)分布及皮膚切創(chuàng)、挫傷后表達(dá)情況， 發(fā)現(xiàn)EⅢA+可作為皮膚損傷研究的敏感指標(biāo)。劉寧國等[14]對不同損傷時(shí)間大鼠皮膚切創(chuàng)Fos的表達(dá)研究發(fā)現(xiàn)，傷后10 min表達(dá)量開始增高，傷后3 h達(dá)高峰，以后又逐漸降低，至損傷1 d后，表達(dá)量與正常組無統(tǒng)計(jì)意義，認(rèn)為Fos為皮膚傷后的敏感指標(biāo)，但需結(jié)合其他指標(biāo)綜合評價(jià)。黃曉春等[15-16]對大鼠腓腸肌鈍擊傷的模型，通過火箭免疫電泳測定血漿FN(Fibronection)含量及組織纖維連接蛋白，發(fā)現(xiàn)創(chuàng)傷后血漿FN急劇下降后迅速反彈，隨后恢復(fù)非常緩慢， 纖維連接蛋白陽性區(qū)主要分布于變性、壞死區(qū)域和小血管周圍，得出創(chuàng)傷能導(dǎo)致血漿FN水平低下，軟組織創(chuàng)傷修復(fù)過程中組織纖維連接蛋白主要來源于血漿纖維連接蛋白的沉積，而后期則有一部分來自成纖維細(xì)胞的合成。

2．3膽紅素、肌紅蛋白的檢測

李戈等[17]對不同面積軟組織挫傷后大鼠血中膽紅素和肌紅蛋白改變的觀察后發(fā)現(xiàn)，隨著面積的增大血中膽紅素和肌紅蛋白也在增加。

2.4血清中微量元素的檢測

楊莽等[18]通過對不同創(chuàng)傷程度的大鼠血清微量元素含量變化的觀察，發(fā)現(xiàn)創(chuàng)傷可引起血清Zn、Fe、Cu含量的變化，且Zn、Cu含量變化與創(chuàng)傷程度有一定相關(guān)性。

3 劑型

3.1 顆粒劑

杜志謙等[19]發(fā)現(xiàn)筋骨痛消顆粒能夠顯著改善大鼠軟組織損傷模型傷肢腫脹程度，減輕肌肉組織瘀血、腫脹及炎性細(xì)胞浸潤，顯著抑制血小板聚集及改善全血黏度。從而得出筋骨痛消顆粒有明顯的抗炎、鎮(zhèn)痛、抗軟組織損傷、活血化瘀作用。

3.2 膠囊

宛蕾等[20]采用家兔、大鼠、小鼠實(shí)驗(yàn)得出復(fù)方龍掌膠囊可使家兔軟組織挫傷部位肌組織變性壞死減輕;抑制大鼠足跖腫脹和小鼠腹腔毛細(xì)血管通透性增高;提高小鼠痛閾值;能明顯降低血瘀證大鼠全血黏度、血漿黏度、還原黏度及紅細(xì)胞壓積，使血沉減慢。

3.3 藥液

劉忠何等[21]對家兔外傷后所造成軟組織損傷在肉眼、組織學(xué)觀察及pH值方面的觀察，發(fā)現(xiàn)隴中消腫止痛液能改善局部的缺氧和代謝紊亂狀態(tài)，促進(jìn)損傷組織的再修復(fù)，是治療骨科創(chuàng)傷早期腫痛的理想藥物。

3.4 酊劑

邱桐等[7，9-10]通過動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究踝舒酊劑對軟組織損傷的作用機(jī)理，得出該藥物治療急性軟組織損傷的機(jī)制可能是通過降低受傷局部炎性介質(zhì)含量來達(dá)到鎮(zhèn)痛、消腫的作用。

3.5 貼膏

張樂之等[22]采用大鼠急性軟組織損傷模型研究發(fā)現(xiàn)祛瘀寧痛貼改善血液流變學(xué)，抑制血小板聚集和血栓形成，可能是祛瘀寧痛貼治療急性軟組織損傷作用機(jī)理的一方面。

3.6 軟膏

雷波等[23]通過動(dòng)物實(shí)驗(yàn)說明三黃軟膏能明顯降低軟組織損傷炎性反應(yīng)，可抑制毛細(xì)血管通透性增高，能抑制腫脹，具有一定的抗炎作用，還具有較好的鎮(zhèn)痛作用。

3.7 噴霧劑

王麗新等[2]用雙柏炎痛噴霧劑對急性軟組織挫傷和血腫實(shí)驗(yàn)動(dòng)物模型進(jìn)行治療，結(jié)果表明該藥能抑制創(chuàng)傷性無菌性炎癥反應(yīng)，有良好的消腫散瘀作用。

3.8 巴布膏

龐丹梅等[24]觀察萬靈五香巴布膏能顯著提高小鼠的痛閾和減少冰醋酸所致小鼠扭體反應(yīng)次數(shù);減輕巴豆油所致小鼠耳腫脹和大鼠佐劑性關(guān)節(jié)炎的腫脹度;改善小鼠耳廓微循環(huán)和減輕打擊所致大鼠急性軟組織損傷。從而得出萬靈五香巴布膏有明顯的活血通絡(luò)與消腫止痛藥理作用。

3.9 損傷液化膜

盧敏等[25]通過動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明傷速康涂膜液具有抗炎、止痛作用，優(yōu)于對照組，無致敏性、無急性毒性，對急性軟組織損傷動(dòng)物模型有良好的恢復(fù)作用。得出傷速康涂膜液是在傳統(tǒng)方消炎散的基礎(chǔ)上經(jīng)乙醇滲漉液配以高分子化合物制成涂膜劑后的治療急性軟組織損傷的一種優(yōu)良的外用藥。

3.10 搽劑

王體強(qiáng)等[26]采用軟組織損傷模型腹腔注射醋酸溶液，觀察對毛細(xì)血管通透性的影響;造成動(dòng)物軟組織損傷，觀察血液流變學(xué)指標(biāo)的變化，來說明骨肌康搽劑能明顯抑制毛細(xì)血管通透性增加;能明顯降低血液流變學(xué)指標(biāo)。

4 討論

綜上所述，中醫(yī)藥在急性軟組織損傷的實(shí)驗(yàn)研究上取得了肯定的效果，急性軟組織損傷的動(dòng)物模型相對成熟，大多采用重物砸傷模型，周國林等[27]通過動(dòng)物實(shí)驗(yàn)認(rèn)為重物砸傷的動(dòng)物模型的主要癥狀表現(xiàn)為急性出血、瘀血、水腫等，接近于臨床常見的跌打損傷。急性軟組織損傷主要表現(xiàn)為局部的紅、腫、熱、痛，中醫(yī)認(rèn)為局部的血瘀在治則上大多采用活血化瘀、清熱涼血的方藥，都取得了較好的效果。通過現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的科技手段從組織形態(tài)學(xué)、血液流變學(xué)、血管通透性、分子生物學(xué)及基因等水平進(jìn)行研究，取得了一定的效果，這可以為中醫(yī)藥治療急性軟組織損傷提供思路，中藥對急性軟組織損傷的作用靶點(diǎn)研究目前還未見報(bào)道，這將會(huì)成為今后的研究熱點(diǎn)。中醫(yī)藥治療軟組織損傷的劑型多樣，但大多以外用藥為主。外用藥能作用局部，起效相對較快，避免胃腸道的不良反應(yīng)，毒副作用相對小，但中藥的透皮性不確切，所以開發(fā)一種透皮性好的，便于攜帶的外用中藥制劑將會(huì)成為今后中藥治療急性軟組織損傷的一個(gè)發(fā)展方向。

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第8篇

來自中國消費(fèi)者協(xié)會(huì)的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，在我國整容、整形業(yè)興起的10多年間，平均每年因美容毀容的投訴近3萬起，10多年間，已有30多萬張臉被毀掉。

盡管如此，美麗誰又會(huì)拒絕呢?眾多的愛美女性為了各種各樣的理由毅然地走向手術(shù)臺(tái)，換來的，也許是時(shí)尚光鮮的外表，也許是羨煞旁人的美貌，也許是揮之不去的煩惱、終生難忘的悔恨，或是形影相隨的尷尬。

不管動(dòng)機(jī)如何，整容者都有一個(gè)共同特征：在以貌取人的殘酷現(xiàn)實(shí)面前越來越缺乏自信，只有變成被別人羨慕的美，她們才感到榮耀并產(chǎn)生安全感。可是，這個(gè)追求美麗的過程，是安全的口馬?改變之后，又是否會(huì)一直安全呢?

那些為了美貌而向健康的天體下刀整容的行為，是對人的尊嚴(yán)的褻瀆，是對自然人體的一種傷害，也是對美的一種扼殺。不管這種整容被多么華麗動(dòng)人的詞語所包裝，都無去掩飾其為了牟取暴利而傷害人體。

為“瓜子臉”付出的代價(jià)

遼寧省遼陽市遼化社區(qū)的一棟普通居民樓里住著一位神秘的住戶。六年了，左鄰右舍從來沒有看到她到底長的什么樣子。平時(shí)，這位名叫侯慧的女士很少走出家門。無論刮風(fēng)下雨天熱天寒，只要走出家門，侯女士都要戴上一個(gè)大大的口罩。

經(jīng)過中國醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)院和總醫(yī)院的診斷，侯女士的臉部存在著左右不對稱和下臉部寬大的癥狀。看到侯女士現(xiàn)在這個(gè)樣子，誰也不會(huì)想到，她已經(jīng)做了兩次變臉的手術(shù)。

六年前，侯女士因?yàn)樽约旱哪樞筒缓每炊械绞挚鄲溃惶欤吹搅舜筮B沙醫(yī)生整形美容醫(yī)院的變臉手術(shù)廣告，侯女士打算做整形手術(shù)，讓自己擁有一張瓜子臉，當(dāng)時(shí)她已經(jīng)43歲了，

沙醫(yī)生整形美容醫(yī)院的醫(yī)生告訴侯女士，可以通過切除骨頭的方法來改變臉型。醫(yī)生還告訴她，手術(shù)有風(fēng)險(xiǎn)，結(jié)果也不一定像她想象的那么完美，左右臉型有可能不完全對稱，年紀(jì)大的人可能還需要做其他手術(shù)，才能真正改變臉型。

為了能把自己的臉型改成瓜子臉，侯女士并沒有在意醫(yī)生提醒她的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，很快簽署了手術(shù)同意書，并交了1，2萬元手術(shù)費(fèi)，滿懷希望地走進(jìn)手術(shù)室。經(jīng)歷了兩個(gè)小時(shí)的全麻醉手術(shù)后，侯女士期待的瓜子臉并沒有出現(xiàn)，醫(yī)生告知的風(fēng)險(xiǎn)卻真的就在她身上應(yīng)驗(yàn)了：臉型不對稱，方型臉依然沒有改變。

因?yàn)槭中g(shù)效果不理想，侯女士覺得無顏見人，第一次變臉手術(shù)之后，她就開始了深居簡出戴口罩的生活，三年之后，根據(jù)與沙醫(yī)生整形醫(yī)院簽署的變臉手術(shù)協(xié)議，醫(yī)院免費(fèi)為侯女士做了修補(bǔ)手術(shù)，這一年侯女士46歲了，然而，第二次手術(shù)的結(jié)果帶給侯女士的依然是失望，臉型還是有點(diǎn)兒歪。

原本想換一張瓜子臉，現(xiàn)在卻變成了這樣一張面孔，侯女士想不通，醫(yī)院到底把自己的臉怎么了?整形手術(shù)是不是做壞了?

面對找上門的侯女士，醫(yī)院說，第一次手術(shù)從醫(yī)學(xué)角度來看，還是比較成功的，第二次手術(shù)是第一次手術(shù)的補(bǔ)充，使效果更完美。既然醫(yī)生說兩次手術(shù)都沒有問題，那么為什么侯女士的臉反而離瓜子臉越來越遠(yuǎn)了呢?

醫(yī)院給出的理由是：侯女士面部的皺紋特別多，組織也特別松弛，建議她做面部去皺。醫(yī)院同時(shí)表示，為了幫助侯女士變臉，他們還可以幫她再做一次修補(bǔ)手術(shù)。

原本希望―次手術(shù)就能變臉，可是做了兩次手術(shù)，瓜子臉還是和自己無緣。侯女士做第―次手術(shù)時(shí)已經(jīng)43歲了，她當(dāng)時(shí)完全沒有考慮到皮膚松弛下垂會(huì)給整形手術(shù)帶來什么樣的后果。

侯女士所做的變臉手術(shù)醫(yī)學(xué)上叫下頜角修補(bǔ)手術(shù)，手術(shù)通過將下頜角多出部分的骨頭去除，使臉型由方型變得纖細(xì)，形成瓜子臉。這種手術(shù)在口腔內(nèi)切口操作，技術(shù)要求非常高，而且并不是所有方型臉的人都可以通過這種手術(shù)達(dá)到瘦臉的效果。專家指出，適合這種手術(shù)的最佳人群是20歲到30歲的年輕人，年齡大的人，面頰部皮膚相對比較松弛，做完這個(gè)手術(shù)以后，如果不再做面頰部的提升手術(shù)，就有可能造成頰部松垂。

侯女士的變臉手術(shù)成了她一生解脫不了的痛苦。面對形形的美容整形廣告，不知會(huì)有多少像侯女士這樣的愛美者，并不了解整形手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)有多大，只看到了廣告中誘人的效果宣傳。時(shí)下各種類型瘦臉整形手術(shù)的廣告幾乎沒有任何風(fēng)險(xiǎn)的警示，而且名稱各異，花樣繁多，什么冰晶瘦臉，SEZ瘦臉，GSD瘦臉，似乎無論什么人，無論什么年紀(jì)，只要想瘦就一定能瘦。

真的存在這些神奇的瘦臉方法嗎?相關(guān)專家表示：“說實(shí)話，有些新名詞我們也搞不清楚，我們接觸的也比較少，也可能是一種手術(shù)換了另外一種說法。”既然連專家都搞不清楚，普通人對這些有著時(shí)髦名稱的瘦臉方法甄別起來就更難了：

對于廣告中宣傳的簡單吸脂瘦臉，專家指出，要因人而異，并不是脂肪吸得越多臉就越瘦，因?yàn)槲^量會(huì)引起啄腮。想要真正的瘦臉，必須依靠正規(guī)的手術(shù)方法，而且不可能做到無痛無疤，手術(shù)后也不會(huì)馬上見效，對于一部分人來講，瘦臉也并非一次手術(shù)就可以完成。

侯女士滿懷希望地走進(jìn)了手術(shù)室，手術(shù)是做了，臉型卻沒變過來。就像專家所說的那樣，不同年齡的女士手術(shù)后的效果是不一樣的，年齡越大，手術(shù)效果也就越不明顯。已經(jīng)46歲的侯女士雖然通過手術(shù)改變了骨骼，但臉部的軟組織仍然使她的臉型沒有明顯的變化。

原本希望通過變臉手術(shù)來改變自己的臉型，可是沒想到，經(jīng)過兩次手術(shù)之后，臉型卻越來越難看，六年了，侯女士不敢走出家門，電腦成了她和外界聯(lián)系的重要依靠，她學(xué)會(huì)了打字，學(xué)會(huì)了上網(wǎng)，在網(wǎng)上遇到了許多和她有同樣遭遇的網(wǎng)友。

侯女士有一個(gè)筆記本，里面密密麻麻地記錄了五六十家整形美容醫(yī)院的地址和電話，這些都是她從網(wǎng)上查出來的，她夢想著，奇跡有一天會(huì)出現(xiàn)在自己的臉上，這些美容專家能把自己的臉型重新修好。

期待著，盼望著，六年的時(shí)間一晃就過去了，經(jīng)歷了再次全身麻醉的美容整形手術(shù)，侯女士希望中嬌美的瓜子臉沒有出現(xiàn)，她不知道還要等待多久才能實(shí)現(xiàn)自己的愿望。六年的時(shí)間，眼淚哭干了，原本一頭烏黑的頭發(fā)現(xiàn)在也慢慢變得花白起來……

命斷吸脂減肥手術(shù)臺(tái)

對于吸脂，愛美人士都不陌生。吸脂，聽起來就是去掉體內(nèi)多余的脂肪，吸脂手術(shù)，想起來似乎也不是一個(gè)太大的手術(shù)。安徽銅陵的高就選擇了吸脂減肥，選擇了一個(gè)人出去做這種小手術(shù)，可結(jié)果卻讓人心痛。

這天一大早，高一個(gè)人離開了家門。出門前，高告訴女兒昊昊自己出去一下，晚上回來去外婆家一起吃團(tuán)圓飯。小昊昊當(dāng)時(shí)也沒有多問，―直在家等媽媽，可沒想到等到的卻是一個(gè)噩耗：“現(xiàn)在你媽媽很危險(xiǎn)，趕快去醫(yī)院。”

與此同時(shí)，高的妹妹也接到了同樣的電話：“你姐姐在人民醫(yī)院不行了，快過來。”高的家人們都不清楚究竟發(fā)生了什么，他們立即趕到了銅陵市人民醫(yī)院，在重癥監(jiān)護(hù)室，躺在病床上的高頭上用東西

包著，腫得很大，瞳孔已經(jīng)放大，身體已經(jīng)開始冰涼……

早上還好好的，約好了家人一起吃團(tuán)圓飯的高，為什么在幾個(gè)小時(shí)后卻躺在了醫(yī)院的病床上，這期間究竟發(fā)生了什么呢?在醫(yī)院的急診病歷上寫著患者在吸脂過程中突發(fā)意識(shí)喪失、抽搐、口吐白沫、心跳停止。

“你姐姐是在一個(gè)叫汪林美容皮膚科診所做那個(gè)抽脂術(shù)，抽脂之后就成這樣了。”高的妹妹回憶說，她以前從來沒有聽說過這個(gè)美容診所，也不明白并不是很胖的姐姐為什么會(huì)去那里做抽脂減肥，更讓她想不到的是這次手術(shù)最終奪去了姐姐的生命。

高突然離去給家人帶來了沉重的打擊，年過了O的老媽媽無法接受這一事實(shí)，每天都要抱著女兒的遺像，一哭就是半天。而高的女兒昊昊正好趕上高考，母親的突然離去，幾乎打碎她的大學(xué)夢。

昊昊很后悔，她怨自己當(dāng)天為什么不問媽媽要去做什么，沒有阻止媽媽去抽脂。昊昊說：“美容對我來講已經(jīng)算是很厭惡的事情吧，因?yàn)樗鼕Z走了我媽媽的生命，也有可能奪走我(上大學(xué))的路。”

高死后，妹妹最大的心愿就是查出姐姐的真正死因。“我姐姐身體很好，怎么可能就這樣死了，我們?nèi)胰硕冀邮懿涣诉@個(gè)事實(shí)，我姐姐到底是怎么死的?”

之后，銅陵市衛(wèi)生局委托安徽醫(yī)科大學(xué)病理學(xué)與法醫(yī)學(xué)研究所對高進(jìn)行尸檢。尸檢結(jié)論是，腦、心臟、肝臟、肺臟、腎臟、胰腺、脾臟等臟器形態(tài)學(xué)上來說無可致死性原發(fā)疾病。

高妹妹看到結(jié)果之后覺得很失望，因?yàn)樗澜憬闵眢w很好是不可能自己死亡的，但是這個(gè)尸檢報(bào)告沒有一個(gè)明確的死因。

在家人以及銅陵市衛(wèi)生局的要求下，安徽醫(yī)科大學(xué)病理學(xué)與法醫(yī)學(xué)研究所出具了高死因意見書，結(jié)論是高的死亡最可能與麻醉有關(guān)，其機(jī)制可能與高敏反應(yīng)有關(guān)。

高的死因有了結(jié)果，可是高的家人們還是有很多疑問。比如，高當(dāng)天為什么要去汪林的這個(gè)醫(yī)療美容診所，為什么要去做這個(gè)手術(shù)，手術(shù)究竟是如何進(jìn)行的；手術(shù)過程中究竟發(fā)生了什么。能解答這一連串疑問的，恐怕只有一個(gè)人，那就是汪林醫(yī)療美容診所的醫(yī)生汪林。

給高做手術(shù)的醫(yī)生汪林說，元宵節(jié)那天10點(diǎn)45分左右，高一個(gè)人來到了她的診所。“她嫌自己上腹和下腹有一個(gè)像蘋果大小的隆起，穿衣服不好看。”

汪林還說，當(dāng)天診所的護(hù)士放假，診所里只有她―人，在進(jìn)行一些必要的詢問后，她決定給高做手術(shù)減肥。之后，汪林就開始配比麻藥，就是每500毫升(溶液)里面配兩個(gè)毫升的利多卡因和丁哌卡因的溶劑……然而，在注入麻藥兩分鐘后，高開始出現(xiàn)了劇烈的抽搐反應(yīng)。

盡管汪林馬上給高進(jìn)行了鼻導(dǎo)管吸氧、肌肉注射安定并吊了葡萄糖，但悲劇還是發(fā)生了。由于手術(shù)當(dāng)天汪林沒有按照醫(yī)療規(guī)范填寫病歷，也沒有和高簽訂手術(shù)協(xié)議，所以后來人們只能憑汪林―人的口述來了解當(dāng)時(shí)的情況。

汪林堅(jiān)稱自己做的是脂肪刮除術(shù)而并不是抽脂術(shù)，原因就是汪林本人執(zhí)業(yè)資格是醫(yī)學(xué)美容科專業(yè)，她開的醫(yī)療美容診所屬于美容皮膚科診所，其診療科目上并沒有吸脂術(shù)。盡管汪林竭力辯解，可是在銅陵市人民醫(yī)院的入院記錄上卻標(biāo)明高是在抽脂術(shù)過程中發(fā)生的意外，而在公安部門當(dāng)天對汪林的詢問筆錄上，汪林也都說的是抽脂手術(shù)。

那么，汪林當(dāng)時(shí)給高究竟是做的什么樣的手術(shù)呢?給高做尸檢的安徽醫(yī)科大學(xué)病理學(xué)與法醫(yī)學(xué)研究所常務(wù)副所長孟剛說：因?yàn)榻o高打的麻藥是在皮下脂肪，而且是皮下脂肪沉積比較明顯的部位，應(yīng)該來講是準(zhǔn)備要做吸脂手術(shù)。之后，銅陵市衛(wèi)生局也對汪林的手術(shù)進(jìn)行了調(diào)查，認(rèn)定她當(dāng)時(shí)做的就是吸脂術(shù)。

最終，銅陵市衛(wèi)生局對汪林及診所做出了處理意見：罰款3000元，吊銷汪林美容皮膚科診所的醫(yī)療機(jī)構(gòu)許可證，吊銷汪林本人的醫(yī)師執(zhí)業(yè)證，并以涉嫌醫(yī)療事故罪將案件移送當(dāng)?shù)氐墓矙C(jī)關(guān)。

相關(guān)專家告誡說，吸脂手術(shù)實(shí)際上是一個(gè)高風(fēng)險(xiǎn)的整形手術(shù)，在吸脂過程中，脂肪有可能進(jìn)入血管，造成血管栓塞、肺栓塞；而手術(shù)麻醉過量會(huì)引起呼吸驟停；還有如果抽脂過量，出血過多，會(huì)導(dǎo)致血液循環(huán)衰竭。另外，吸脂手術(shù)中操作不當(dāng)，也可能會(huì)出現(xiàn)傷口感染、皮膚壞死、術(shù)區(qū)凹凸不平和慢性疼痛等各種并發(fā)癥。專家還建議：愛美人士一定要慎重選擇吸脂手術(shù)，實(shí)在要做這種手術(shù)最好是去綜合實(shí)力強(qiáng)的大醫(yī)院，不要讓高這樣的悲劇重演。

“中國整形第一刀”的忠告

陳煥然在中國整形界很有威望，他甚至被稱為“中國整形第一刀”。他最忙的時(shí)候，一天要看十七八個(gè)女孩，最多要做五至八例手術(shù)。而如今，有一多半的整形者卻被陳煥然勸了回去。“因?yàn)橹袊廊菡螛I(yè)發(fā)展到現(xiàn)在，進(jìn)入了返修的高峰期。”

陳煥然說，中國美容整形10年間30萬張臉被毀，主要原因是大部分女孩不適合整形。“材質(zhì)不好再強(qiáng)求整形，改造工程太大，必然會(huì)破壞一張臉的和諧。所以也就出現(xiàn)了有的女孩越整越丑、越丑越整的惡性循環(huán)。再加上受利益驅(qū)動(dòng)，美容院和發(fā)廊甚至也開始做整形，這肯定要?dú)У艉芏嗳恕！?/p>

之所以會(huì)出現(xiàn)如此多的整容失敗案例，陳煥然認(rèn)為主要原因有四點(diǎn)：

首先是監(jiān)管不力和法律法規(guī)的不細(xì)致、缺乏可操作性。《醫(yī)療美容服務(wù)管理辦法》規(guī)定，不具備醫(yī)療美容資格的美容院不能做整容手術(shù)，但由于法律的執(zhí)行不嚴(yán)和很多其他的原因，導(dǎo)致目前還有很多不具備資格的美容院在做整容手術(shù)。

其次，部分具備醫(yī)療美容資格的美容診所或門診部為了利益，經(jīng)營國家不允許的項(xiàng)目，或者做一些其能力達(dá)不到的大手術(shù)。他們聘請的醫(yī)生中有極大一部分沒有經(jīng)過國家專門醫(yī)療機(jī)構(gòu)的認(rèn)證：有的根本不是醫(yī)生，有的是醫(yī)生但不是整形美容專業(yè)的醫(yī)生：即使是整形美容專業(yè)的醫(yī)生，但其資質(zhì)較低，還處于學(xué)習(xí)練手狀態(tài)……

再次，整容廣告夸大其辭，誤導(dǎo)消費(fèi)者。隨便打開一張報(bào)，看看那些美容廣告，你會(huì)發(fā)現(xiàn)，仿佛全世界的整形高手都匯聚到北京城了，廣告都宣稱無痛無疤無痕，事實(shí)上任何手術(shù)都會(huì)有創(chuàng)傷，都會(huì)遺留疤痕。只是較為高明的醫(yī)生會(huì)把手術(shù)傷口設(shè)計(jì)在較為隱蔽的地方，比如頭發(fā)里，眼睛里或是口腔、鼻腔里罷了!

最后一點(diǎn)，有些醫(yī)生的技術(shù)和美學(xué)修養(yǎng)太差。陳煥然指出，一個(gè)合格的整形外科大夫需要扎實(shí)的外科技術(shù)基本功加上天分和悟性，再加上良好的美學(xué)修養(yǎng)，要集心理學(xué)、美學(xué)、醫(yī)學(xué)和較高的審美素質(zhì)于一身，既需要先天的素質(zhì)又需要后天的苦練。在國外，人們稱整形醫(yī)生為“雕塑家”，他們完成的是對人體的―次性雕塑，幾乎沒有更改的余地。而在我國，還十分缺乏這樣的頂尖人才。

第9篇

皖南醫(yī)學(xué)院藥理學(xué)教研室，安徽蕪湖 241002

[摘要] 本文對不同醫(yī)學(xué)專業(yè)藥理學(xué)教學(xué)體系構(gòu)建的必要性進(jìn)行分析，并將各個(gè)專業(yè)藥理學(xué)教學(xué)體系構(gòu)建的具體內(nèi)容進(jìn)行詳細(xì)闡述，同時(shí)提出完善藥理學(xué)教學(xué)的方法，這樣才能使專業(yè)培養(yǎng)特色更加突出，實(shí)現(xiàn)教學(xué)理論與教學(xué)實(shí)踐的創(chuàng)新，優(yōu)化教學(xué)質(zhì)量，這對于增強(qiáng)學(xué)生的基本技能，提高他們思維能力、分析能力以及激發(fā)學(xué)習(xí)興趣具有重要意義。

[

關(guān)鍵詞 ] 不同醫(yī)學(xué)專業(yè)；人才培養(yǎng)；藥理學(xué)；構(gòu)建教學(xué)體系

[中圖分類號]R　[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A　[文章編號]1672-5654（2015）03（a）-0044-02

Construction of Pharmacology Teaching System of Different Medical Professional Talents Training Based on the

LI Xianwei YANG Jieren *

Wangnan Medical College Department of pharmacology， Wuhu 241002，China

[Abstract] this paper analyses the necessity of pharmacology of different medical professional teaching system construction， and specific content of various professional construction of pharmacology teaching system in detail， at the same time method is put forward to improve the teaching of pharmacology， so as to make the professional training features more prominent， realize the innovation of teaching theory and teaching practice， the optimization of teaching quality. To enhance the students&acute; basic skills， improve their thinking ability， analysis ability and stimulate interest in learning has important significance.

[Key words] Different medical professional；Personnel training；Pharmacology； Teaching system construction

[基金項(xiàng)目] 項(xiàng)目來源：2012年安徽省教育廳教學(xué)研究項(xiàng)目（2012jyxm318）；2013年皖南醫(yī)學(xué)院質(zhì)量工程教學(xué)研究項(xiàng)目（2013jyxm35）。

[通訊作者] 楊解人（1955-），女，教授，碩士生導(dǎo)師，研究方向：心血管藥理。

藥理學(xué)主要研究的是藥物與機(jī)體相互作用和作用規(guī)律，作為一個(gè)中間學(xué)科它將將醫(yī)學(xué)與藥學(xué)、基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)緊密聯(lián)系在一起，同時(shí)在醫(yī)學(xué)相關(guān)專業(yè)基礎(chǔ)課程中藥理學(xué)占有重要地位[1]。在進(jìn)行藥理學(xué)講課過程中，應(yīng)根據(jù)醫(yī)學(xué)專業(yè)人才培養(yǎng)目標(biāo)的不同，及時(shí)調(diào)整教學(xué)內(nèi)容，構(gòu)建不同的藥理學(xué)教學(xué)體系，激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性和主動(dòng)性，進(jìn)而提高教學(xué)效果及質(zhì)量。

1構(gòu)建不同醫(yī)學(xué)專業(yè)藥理學(xué)教學(xué)體系的必要性

藥理學(xué)是醫(yī)學(xué)專業(yè)核心課程的主要組成部分，在臨床防治疾病、合理用藥中，藥理學(xué)不僅提供基本理論和基本知識(shí)，還提供科學(xué)的思維方法，將基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)以及醫(yī)學(xué)與藥學(xué)進(jìn)行緊密關(guān)聯(lián)；藥理學(xué)不僅是臨床醫(yī)學(xué)和護(hù)理學(xué)的必修課程，同時(shí)也是藥學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)、口腔醫(yī)學(xué)等各專業(yè)的必修課程；是高等醫(yī)藥學(xué)教育中的重要學(xué)科。近些年來，我校辦學(xué)規(guī)模不同擴(kuò)大同時(shí)辦學(xué)層次不斷提高，使得藥理學(xué)授課范圍也在隨之?dāng)U大，藥理學(xué)在目前該校院系中涉及到藥學(xué)院、臨床醫(yī)學(xué)院、麻醉學(xué)院、公共衛(wèi)生學(xué)院、護(hù)理學(xué)院、口腔醫(yī)學(xué)院、繼續(xù)教育學(xué)院等，所涉及的學(xué)生包括普通本科、專科及成人教育。由于藥理學(xué)課程涉及的學(xué)院較多并且專業(yè)廣泛，而不同學(xué)生的基礎(chǔ)知識(shí)、接受能力、思維方式、專業(yè)特點(diǎn)和職業(yè)需求也大不相同，因此，若全部專業(yè)按照統(tǒng)一的教學(xué)大綱，運(yùn)用相同的教材，教學(xué)內(nèi)容調(diào)整僅按學(xué)時(shí)多少，這樣必然無法達(dá)到各專業(yè)的課程設(shè)置目的，最終影響到學(xué)生以后對專業(yè)知識(shí)的學(xué)習(xí)，甚至脫離今后的學(xué)習(xí)、工作，無法實(shí)現(xiàn)藥理學(xué)教學(xué)的最終目的。

2不同醫(yī)學(xué)專業(yè)藥理學(xué)教學(xué)體系構(gòu)建的具體內(nèi)容

2.1教材編寫

教材建設(shè)在提高人才培養(yǎng)質(zhì)量中發(fā)揮著重要的作用，對此教育部一直高度重視，要求以教材建設(shè)為抓手，推動(dòng)醫(yī)學(xué)課程和教學(xué)方法改革。臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)是我校的重點(diǎn)專業(yè)，為了跟上時(shí)代的發(fā)展，我們選擇了楊寶峰教授主編，人民衛(wèi)生出版出版的第八版藥理學(xué)《藥理學(xué)》[1]。一些非臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的藥理學(xué)課程在許多醫(yī)學(xué)院校中開設(shè)時(shí)采用的教學(xué)大綱基本上是臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)模式，即使有一部分采用了專供的藥學(xué)或護(hù)理專業(yè)的藥理學(xué)教材，但是在內(nèi)容結(jié)構(gòu)上依然沿用的是傳統(tǒng)藥理學(xué)模式，這種情況下，就不能使非臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的特色充分體現(xiàn)出來。因此，我們對其他非臨床醫(yī)學(xué)理論教學(xué)經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行了總結(jié)，并在此基礎(chǔ)上組織編寫了適合護(hù)理專業(yè)使用的《護(hù)理藥理學(xué)》[2]、適合藥學(xué)藥學(xué)、麻醉、預(yù)防、口腔等專業(yè)使用的21世紀(jì)高等醫(yī)學(xué)院校規(guī)劃教材《藥理學(xué)》（第二版）[3]。藥理學(xué)實(shí)驗(yàn)教學(xué)目前使用的教材為《機(jī)能實(shí)驗(yàn)學(xué)教程》，其內(nèi)容較為寬泛，藥理學(xué)特色并不明顯，其中較少提及藥理學(xué)實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)及操作的基本原則，比如動(dòng)物模型建立等基本知識(shí)，并且書中均為以前的藥理學(xué)實(shí)驗(yàn)內(nèi)容，主要是驗(yàn)證性的實(shí)驗(yàn)內(nèi)容，沒有專業(yè)特色，同時(shí)也不能讓學(xué)生充分發(fā)揮其主觀能動(dòng)性，不利于學(xué)生的科學(xué)思維和創(chuàng)新實(shí)踐能力的培養(yǎng)。所以，研究者將帶動(dòng)教師進(jìn)行《藥理學(xué)實(shí)驗(yàn)教程》的編寫，把藥理學(xué)的實(shí)驗(yàn)特點(diǎn)重點(diǎn)突出出來，然后總結(jié)不同專業(yè)的特點(diǎn)規(guī)劃出具有專業(yè)特色的藥理學(xué)實(shí)驗(yàn)，使不同專業(yè)的學(xué)生都能選用。

2.2藥理學(xué)教學(xué)體系的構(gòu)建

2.2.1臨床醫(yī)學(xué)專業(yè) 對于臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)，理論教學(xué)方面重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)藥物的藥理作用及機(jī)制，臨床應(yīng)用及不良反應(yīng)，并采用理論聯(lián)系實(shí)際（如病例討論），使基礎(chǔ)知識(shí)和臨床知識(shí)緊密結(jié)合，這樣有助于學(xué)生對理論知識(shí)進(jìn)行更好地消化和吸收，真正實(shí)現(xiàn)學(xué)以致用[4]。實(shí)驗(yàn)教學(xué)方面將會(huì)對藥物的藥理作用、作用機(jī)制及不良反應(yīng)等進(jìn)行重點(diǎn)研究，如藥物如何對心血管系統(tǒng)、消化系統(tǒng)等疾病造成影響和相關(guān)作用機(jī)制，然后設(shè)計(jì)出一部分綜合性實(shí)驗(yàn)（如傳出神經(jīng)系統(tǒng)藥物藥物對血壓的影響），以培養(yǎng)學(xué)生融會(huì)貫通和綜合運(yùn)用所學(xué)知識(shí)的能力。

2.2.2護(hù)理學(xué)專業(yè) 藥理學(xué)在護(hù)理工作中具有非常重要的地位和作用，護(hù)士在日常工作中時(shí)刻與藥物打交道，因此對藥物有關(guān)知識(shí)尤其是藥物相互作用和藥物不良反應(yīng)更應(yīng)該有清晰的認(rèn)識(shí)[5]。因此，調(diào)整相關(guān)護(hù)理學(xué)專業(yè)的教學(xué)大綱，重新調(diào)整對教學(xué)學(xué)時(shí)并科學(xué)分配，對藥物作用、臨床應(yīng)用、不良反應(yīng)等重要概念和基本知識(shí)點(diǎn)進(jìn)行著重強(qiáng)調(diào)，有利于學(xué)生對其掌握和了解，幫助學(xué)生通過以理解為基礎(chǔ)進(jìn)行記憶，慢慢地將以往死記硬背的學(xué)習(xí)模式擺脫，真正體現(xiàn)學(xué)以致用。在藥理學(xué)實(shí)驗(yàn)教學(xué)中，將那些與護(hù)理工作聯(lián)系不甚緊密的實(shí)驗(yàn)內(nèi)容適當(dāng)刪減，適當(dāng)添加一些藥物間相互作用和不良反應(yīng)的有關(guān)內(nèi)容，使學(xué)生對藥物相互作用及不良反應(yīng)等相關(guān)知識(shí)的引起重視，為臨床合理用藥以及安全用藥提供有力保障。

2.2.3藥學(xué)專業(yè) 在藥學(xué)專業(yè)課程中作用最大的是藥理學(xué)，雖然該專業(yè)的學(xué)生在以后的發(fā)展方向包括藥理、藥劑、藥化、藥分等不同方向，但是在這不同發(fā)展方向中藥理學(xué)知識(shí)均居于重要地位。因此，理論教學(xué)方法除了強(qiáng)調(diào)藥物的作用于應(yīng)用之外，重點(diǎn)還應(yīng)掌握各種藥物的的理化性質(zhì)以及在體內(nèi)發(fā)揮作用的過程。甚至一些該專業(yè)的學(xué)生在以后會(huì)從事與新藥研發(fā)有關(guān)的工作，所以，在藥理學(xué)實(shí)驗(yàn)教學(xué)中應(yīng)對新藥研發(fā)的相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行適當(dāng)增加，以利于對學(xué)生科研意識(shí)和創(chuàng)新思維能力的培養(yǎng)。

2.2.4麻醉學(xué)專業(yè) 藥理學(xué)在麻醉專業(yè)的地位相當(dāng)重要，為此在理論教學(xué)方面我們首先進(jìn)行普通藥理學(xué)的講授，重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)傳出神經(jīng)系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)及心血管系統(tǒng)藥物的藥理作用及不良反應(yīng)，然后再進(jìn)行麻醉藥理學(xué)方面的講授，重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)局部麻醉藥、吸入麻醉藥、靜脈麻醉藥及肌松藥的特點(diǎn)、藥理作用、臨床應(yīng)用及不良反應(yīng)。針對麻醉學(xué)專業(yè)將來的工作性質(zhì)和特點(diǎn)，可以將一些可能會(huì)和日后工作有更加密切關(guān)系的實(shí)驗(yàn)內(nèi)容添加進(jìn)來，比如吸入麻醉與靜脈麻醉藥的不同特點(diǎn)、不良反應(yīng)及麻醉用藥過量如何解救等實(shí)驗(yàn)，努力提高學(xué)生對麻醉藥藥物原理的認(rèn)知，增強(qiáng)學(xué)生安全用藥意識(shí)。

2.2.5口腔醫(yī)學(xué)專業(yè) 口腔醫(yī)學(xué)專業(yè)的畢業(yè)生畢業(yè)后的去向可能是口腔醫(yī)療、保健崗位等。因此在教學(xué)時(shí)數(shù)有限的情況下，無法過多系統(tǒng)并完整的將藥理學(xué)學(xué)科進(jìn)行闡述，只能通過淡化其學(xué)科意識(shí)，強(qiáng)調(diào)其實(shí)用性，經(jīng)過教學(xué)內(nèi)容的調(diào)整，幫助學(xué)生了解口腔常見病的防治以及多發(fā)病的藥物基本知識(shí)[6]。在理論教學(xué)方面重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)抗菌藥，局部麻醉藥、解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥、糖皮質(zhì)激素及維生素類藥物的特點(diǎn)，藥理作用、臨床應(yīng)用及不良反應(yīng)。同時(shí)還應(yīng)強(qiáng)調(diào)引起口腔疾病的藥物如苯妥英鈉、四環(huán)素、甲硝唑的特點(diǎn)等。口腔醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生的動(dòng)手操作能力非常重要，因此在藥理學(xué)實(shí)驗(yàn)教學(xué)中應(yīng)結(jié)合其將來工作特點(diǎn)，重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)其動(dòng)手能力的培養(yǎng)，為將來從事口腔專業(yè)工作提供保障。

2.2.6法醫(yī)學(xué)專業(yè) 法醫(yī)學(xué)專業(yè)在我校國家級特色專業(yè)中名列前列，所以該專業(yè)學(xué)生畢業(yè)后工作方向?yàn)榉ㄡt(yī)，因而在藥理學(xué)理論教學(xué)中重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)藥物的藥理作用及不良反應(yīng)，特別是一些毒性比較高的藥物的特點(diǎn)要重點(diǎn)掌握。在實(shí)驗(yàn)教學(xué)時(shí)分許學(xué)生將來從事的工作的特征，適當(dāng)增加藥物毒理學(xué)相關(guān)實(shí)驗(yàn)內(nèi)容，進(jìn)而增強(qiáng)學(xué)生對藥物中毒的機(jī)制、表現(xiàn)及毒物檢測等基礎(chǔ)知識(shí)的了解和領(lǐng)悟，為學(xué)生的藥物毒理學(xué)奠定基礎(chǔ)，為將來從事法醫(yī)工作做好準(zhǔn)備。

2.3藥理學(xué)教學(xué)方法的完善

傳授基本知識(shí)應(yīng)以課堂學(xué)習(xí)的教學(xué)方法為主導(dǎo)，重點(diǎn)采用以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)方法來提高課堂教學(xué)效果。教師應(yīng)準(zhǔn)確把握教學(xué)大綱，在此基礎(chǔ)上通過多種形式提出問題，引起學(xué)生的好奇心，激發(fā)學(xué)生的想象力，然后再逐步講解。通過一些日常用藥、圖片或?qū)嶒?yàn)現(xiàn)象、病例分析等不同難度的系列問題，進(jìn)行比較、總結(jié)。最后要對課堂內(nèi)容進(jìn)行梳理，提出一些綜合性的問題留給學(xué)生課后思考，從而達(dá)到鞏固所學(xué)內(nèi)容的目的[7]。在藥理學(xué)教學(xué)過程中，教師還可以采用多媒體教學(xué)方法，增加學(xué)生對所學(xué)知識(shí)的感觀認(rèn)識(shí)[8]。為此，該研究者通過多媒體課件的廣泛應(yīng)用，以圖片、動(dòng)畫等直觀的形式給學(xué)生展現(xiàn)出復(fù)雜的藥理作用和機(jī)制，使學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣極大地被激發(fā)出來，還增強(qiáng)了學(xué)生對所學(xué)知識(shí)的理解和掌握。例如抗心律失常藥的應(yīng)用，通過將心律失常發(fā)生機(jī)制及心律失常類型以動(dòng)畫輔助形式展現(xiàn)出來，從而使復(fù)雜的機(jī)制簡單化、形象化，有助于學(xué)生理解和掌握。此外，在教學(xué)中還以英語教學(xué)方法為補(bǔ)充滿足專業(yè)需要。在理論教學(xué)過程中，適當(dāng)采用雙語教學(xué)，可以為學(xué)生將來對外籍患者服務(wù)提供幫助。

3構(gòu)建藥理學(xué)教學(xué)體系的意義

藥理學(xué)教學(xué)體系的構(gòu)建使專業(yè)培養(yǎng)特色更加突出，理論與實(shí)踐教學(xué)模式得到創(chuàng)新，理論與實(shí)驗(yàn)教學(xué)內(nèi)容和教學(xué)方法實(shí)現(xiàn)優(yōu)化，同時(shí)通過開展更多的主動(dòng)探索性實(shí)驗(yàn)，在教學(xué)中引入藥理學(xué)實(shí)驗(yàn)的相關(guān)技術(shù)和方法，對實(shí)踐教學(xué)的課程體系、內(nèi)容體系和專業(yè)體系等進(jìn)行全方位的探索和研究，有助于推進(jìn)藥理學(xué)理論和實(shí)驗(yàn)的改革，提高教學(xué)質(zhì)量，鍛煉學(xué)生的基本技能，有助于學(xué)生培養(yǎng)良好的學(xué)習(xí)習(xí)慣，提高其動(dòng)手能力、科學(xué)思維能力、分析能力，從而實(shí)現(xiàn)增加學(xué)生對藥理學(xué)實(shí)驗(yàn)學(xué)習(xí)興趣的目的。通過藥理學(xué)教學(xué)體系的構(gòu)建，研究者期望推動(dòng)藥理學(xué)教學(xué)的標(biāo)準(zhǔn)化和現(xiàn)代化，提高實(shí)驗(yàn)師資力量，健全實(shí)驗(yàn)相關(guān)內(nèi)容，使學(xué)生自主的學(xué)習(xí)激情和勤于思考的作風(fēng)得到培養(yǎng)，充分調(diào)動(dòng)了學(xué)生對藥理學(xué)實(shí)驗(yàn)課的濃厚興趣，全方位在實(shí)驗(yàn)中得到鍛煉。

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第10篇

少兒推拿是推拿學(xué)科的一個(gè)重要分支，它是以中醫(yī)理論為指導(dǎo)，辨證論治為原則，運(yùn)用手法技巧在少兒體表特定的部位或穴位上，觸摸做功，產(chǎn)生能量，通過信息傳遞，疏通經(jīng)絡(luò)，調(diào)和陰陽，扶助正氣，促使機(jī)體的相應(yīng)部位氣血流暢，從而達(dá)到防病治病、保健身體和調(diào)理少兒亞健康的目的一門科學(xué)。這種簡便而又經(jīng)濟(jì)的外治療法，深受廣大群眾的歡迎。

1、綠色療法，安全有效

少兒推拿是一種單純的手工操作、無痛苦、無任何毒副作用的綠色自然療法，少兒容易接受，能在輕松愉快中使少兒恢復(fù)健康，避免家長“是藥三分毒”的擔(dān)心，完全符合當(dāng)今醫(yī)學(xué)界推崇的“無創(chuàng)傷醫(yī)學(xué)”和“自然療法”的要求，并且療效顯著。推拿調(diào)理避免了藥物對身體的不良反應(yīng)等毒副作用，只要對疾病診斷正確，依照少兒推拿的操作方法合理進(jìn)行施治，一般不會(huì)出現(xiàn)危險(xiǎn)或不安全問題，是一種有利無害的治療方法。打針、輸液必定給少兒帶來身體和精神上的苦痛，就是服藥，少兒也難以接受，經(jīng)常給疾病治療帶來麻煩。臨床常因少兒不能和醫(yī)生配合而影響治療效果。應(yīng)用少兒推拿調(diào)理，少兒不會(huì)有任何痛苦感，甚至感到是一種享受，能夠消除少兒在疾病治療過程中的恐懼心理。

2、操作簡便，易學(xué)好懂

少兒推拿操作簡單，易學(xué)易懂，非常適合家庭操作。只要按照要求，遵循它的規(guī)律，幾次操作練習(xí)就可以掌握基本的方法。經(jīng)常運(yùn)用少兒推拿，可以增強(qiáng)少兒體質(zhì)、提高少兒的抗病能力。少兒推拿是一種自然療法，不需要任何輔助器械及醫(yī)療設(shè)備，只是依靠雙手在少兒體表特定的部位施行手法，就可以達(dá)到防治疾病的目的。它不受醫(yī)療條件的限制，隨時(shí)隨地都可以實(shí)施，而且是在少兒熟悉的家庭環(huán)境中操作，這樣不僅應(yīng)用簡單方便，避免少兒對醫(yī)院的恐懼感，還可以增進(jìn)家長與孩子之間的感情，而且節(jié)省時(shí)間和費(fèi)用。

3、增強(qiáng)體質(zhì)，預(yù)防疾病

實(shí)踐證明，少兒推拿對少兒常見病、多發(fā)病都有良好的治療效果，尤其對于呼吸系統(tǒng)和消化系統(tǒng)的疾病效果更佳。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，慢性病復(fù)發(fā)的根本原因在于疾病所涉及臟腑或氣血功能下降。少兒推拿就是根據(jù)中醫(yī)基本理論，對于易反復(fù)發(fā)作的慢性病，辨證求因，審因論治，針對疾病的原因，在少兒體表特定的部位，通過不同的手法，施以治術(shù)，使滯者疏，瘀者通，雍者暢，濁者清，氣血調(diào)和，恢復(fù)臟腑組織的正常功能，所以能達(dá)到治病去根的目的。對于急性病，本來其臟腑氣血功能就沒有多大損耗，再加之推拿過程非常注意平衡陰陽，調(diào)整臟腑氣血的功能，既能急則治其標(biāo)，更能護(hù)其根本，培補(bǔ)正氣，故而不會(huì)產(chǎn)生遺留問題。對于反復(fù)發(fā)作的病癥，則可依據(jù)少兒體質(zhì)狀況，虛則補(bǔ)之，實(shí)則瀉之，“損其有余，益其不足”，使少兒體質(zhì)強(qiáng)壯，減少甚至避免疾病再發(fā)的機(jī)會(huì)，這就是“正氣存內(nèi)，邪不可干”。對于少兒先天不足，身體虛弱者，推拿調(diào)理可以培補(bǔ)后天之本，增益先天之精，提高少兒的免疫功能及身體素質(zhì)。

4、標(biāo)本兼治，效果明顯

做為一個(gè)全新的概念，少兒亞健康狀態(tài)給少兒帶來的心理和身體上的損害有目共睹。處于“亞健康”狀態(tài)的少兒，非常需要而且可以通過少兒推拿調(diào)理調(diào)整到健康狀態(tài)。少兒推拿調(diào)理的是根本，是從平衡身體的陰陽著手，“陰平陽秘，精神乃治”，只有從根本上解決了亞健康問題，少兒的身體才能“長治久安”。穴位與經(jīng)絡(luò)的治療功能，已被現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)所證實(shí)。穴位即為經(jīng)絡(luò)上的最重要點(diǎn)，通過刺激穴位，就可以起到調(diào)整經(jīng)絡(luò)氣血，平衡陰陽的作用，正氣自然充足，正氣存內(nèi)，則邪不可干，也就是抵抗力增強(qiáng)，得病的機(jī)會(huì)就相應(yīng)減少。大量的醫(yī)療實(shí)踐證明，少兒推拿調(diào)理確有增強(qiáng)免疫功能的作用，提高少兒對疾病的抵抗力。同時(shí)，還可以保證少兒氣血充盈，發(fā)育正常。另外，少兒得病后傳變較快，易發(fā)生危急狀態(tài)，少兒推拿可以起到防止疾病傳變，阻止出現(xiàn)危急病癥的作用。

5、保健益智，適應(yīng)面廣

臨床醫(yī)療實(shí)踐證明，對反復(fù)感冒、咳嗽、鼻炎、肺炎、支氣管炎、哮喘、厭食、積滯、便秘、腹瀉、濕疹、口瘡、盜汗、夜啼、遺尿等疾病，少兒推拿調(diào)理的效果比較理想。少兒推拿調(diào)理除了有良好的治療效果外，還有非常好的保健功能。經(jīng)常運(yùn)用少兒推拿調(diào)理，可以顯著增強(qiáng)少兒體質(zhì)和智力水平，提高少兒的抗病能力。

時(shí)至今日，少兒推拿的范圍和適應(yīng)癥也發(fā)生了變化。首先是年齡段由過去的5歲以內(nèi)小兒為主要治療對象發(fā)展到14歲以內(nèi)的少兒也納入到推拿治療的范圍，治療疾病的內(nèi)容也由原來的熱、咳、吐、瀉擴(kuò)展到多動(dòng)癥、學(xué)習(xí)障礙、發(fā)育遲緩、智力低下等等。伴隨著“生物－心理－社會(huì)”這一全新的醫(yī)學(xué)模式的建立，更是將少兒亞健康也列為推拿調(diào)理的范疇，少兒推拿的理念發(fā)生了根本變化，由過去的以治療為主轉(zhuǎn)變?yōu)橐哉{(diào)理機(jī)能、保健身體、預(yù)防疾病為主的少兒推拿體系。

推拿療法是中國醫(yī)學(xué)寶庫的重要組成部分，它具備有病治病，無病健身，特別是對疑癥、難癥的特殊功效，為世界眾多國家所接受。歐洲稱它為無痛療法或無創(chuàng)傷療法，日本稱其為“中國整體”，東南亞一些國家叫推拿或按摩。

推拿療法正在海外悄然興起。這一中國醫(yī)學(xué)中最古老的療法之一在國外得到日益廣泛的重視和推廣。

日本的推拿醫(yī)家們在全盤繼承中國的推拿導(dǎo)引療法的基礎(chǔ)上，順應(yīng)日本的生活習(xí)慣、風(fēng)土人情和氣候環(huán)境，以東洋醫(yī)學(xué)和漢方醫(yī)學(xué)的理論為治療方針，總結(jié)出了一套頗具日本特色的推拿療法，在世界的手法醫(yī)學(xué)（manual medicine）之中極有聲譽(yù)。日本京都府立醫(yī)科大學(xué)教授今西二郎在其研究報(bào)告中指出，他領(lǐng)導(dǎo)的微生物學(xué)和精神學(xué)研究小組用芳香推拿療法治療抑郁癥患者，取得了明顯效果。

第11篇

目前的醫(yī)療事故技術(shù)鑒定由《條例》的頒布進(jìn)行了重大的改革，這使鑒定的組織機(jī)構(gòu)、人員資格選擇、鑒定程序公開透明，體現(xiàn)了民主作風(fēng)，對于保障鑒定結(jié)論的公正，具有積極的意義。但是目前的鑒定制度仍然存在一定的缺陷，特別是在與訴訟制度的接軌的過程中存在一些問題。

一、醫(yī)療事故技術(shù)鑒定概述

隨著我國改革開放的不斷深入,國家醫(yī)療體制進(jìn)一步改革,社會(huì)福利性的醫(yī)療單位逐漸向營利性的經(jīng)濟(jì)實(shí)體轉(zhuǎn)變,加上我國法制建設(shè)的不斷完善,公民的整體素質(zhì)和法律意識(shí)的提高,人們的維權(quán)意識(shí)不斷增強(qiáng),醫(yī)療糾紛不斷增多,且大幅度上升的趨勢。同時(shí)由于新聞媒體等社會(huì)輿論的誤導(dǎo),醫(yī)患雙方的矛盾日益尖銳化、復(fù)雜化,并已成為當(dāng)今社會(huì)的熱點(diǎn)、難點(diǎn)。原有的《醫(yī)療事故處理辦法》（以下簡稱《辦法》）已經(jīng)不適應(yīng)當(dāng)前糾紛處理的需要，在有的地方甚至已經(jīng)成了一紙空文。為了妥善處理解決醫(yī)療糾紛,2002年月日國務(wù)院出臺(tái)了新的《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》（以下簡稱條例），依據(jù)條例衛(wèi)生部了相應(yīng)的配套規(guī)章。

（一）醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的概念

衛(wèi)生部制定的《醫(yī)療事故技術(shù)鑒定暫行辦法》對我國醫(yī)療事故技術(shù)鑒定制度作出了相應(yīng)的規(guī)范，在實(shí)踐中得到了很好的應(yīng)用。但是相應(yīng)的法律法規(guī)并沒有對醫(yī)療事故鑒定的概念性質(zhì)作出一個(gè)明確的界定。依照《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》和《醫(yī)療事故技術(shù)鑒定暫行辦法》，我們可以這樣介定醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的概念：醫(yī)療事故技術(shù)鑒定,是由對發(fā)生的醫(yī)療事件,通過調(diào)查研究,收取物證(包括尸檢結(jié)果),查閱書證（病歷等病案資料）,聽取證人證言,當(dāng)事人、受害人或其家屬陳述,分析原因,依據(jù)法定標(biāo)準(zhǔn),判定事件性質(zhì),作出是否屬醫(yī)療事故及何類、何級、何等事故的科學(xué)鑒定結(jié)論的過程。本文所稱醫(yī)療事故技術(shù)鑒定指醫(yī)學(xué)會(huì)組織專家組依法（《條例》）進(jìn)行的鑒定。

（二）醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的機(jī)構(gòu)

《條例》明確了由醫(yī)學(xué)會(huì)負(fù)責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定工作。《條例》第21條規(guī)定了醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的機(jī)構(gòu)為醫(yī)學(xué)會(huì)，設(shè)區(qū)的市級地方醫(yī)學(xué)會(huì)和省、自治區(qū)、直轄市直接管轄的縣（市）地方醫(yī)學(xué)會(huì)負(fù)責(zé)組織首次醫(yī)療事故技術(shù)鑒定工作，省、自治區(qū)、直轄市負(fù)責(zé)組織再次醫(yī)療事故技術(shù)鑒定工作。實(shí)行市、省二級醫(yī)療事故技術(shù)鑒定制度。省級鑒定為最終鑒定。醫(yī)學(xué)會(huì)建立醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的專家?guī)欤瑓⒓予b定的專家由醫(yī)患雙方從專家?guī)熘须S機(jī)抽取。

（三）醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的程序

醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的提起可以有以下三種：第一種，醫(yī)患雙方協(xié)商解決醫(yī)療事故爭議，需要進(jìn)行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的，由雙方當(dāng)事人共同書面委托負(fù)責(zé)首次醫(yī)療事故技術(shù)鑒定工作的醫(yī)學(xué)會(huì)組織鑒定，醫(yī)學(xué)會(huì)對單方面委托的鑒定申請不受理。第二種，縣級以上衛(wèi)生行政部門接到醫(yī)療機(jī)構(gòu)關(guān)于重大醫(yī)療過失行為的報(bào)告或者醫(yī)療事故爭議當(dāng)事人要求處理醫(yī)療事故的申請后，對需要進(jìn)行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的，書面移交負(fù)責(zé)首次鑒定的醫(yī)學(xué)會(huì)組織鑒定。第三種，法院審理涉及醫(yī)療事故問題訴訟案件時(shí)，依職權(quán)或當(dāng)事人申請移交委托負(fù)責(zé)首次鑒定的醫(yī)學(xué)會(huì)組織鑒定。

醫(yī)學(xué)會(huì)在進(jìn)行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定時(shí)，對發(fā)生的醫(yī)療事件,通過調(diào)查研究,收取物證(包括尸檢結(jié)果),查閱書證（病歷等病案資料）,聽取證人證言,當(dāng)事人、受害人或其家屬陳述,分析原因,依據(jù)法定標(biāo)準(zhǔn),判定事件性質(zhì),作出是否屬醫(yī)療事故及何類、何級、何等事故的科學(xué)鑒定結(jié)論。鑒定實(shí)行合議制度，過半數(shù)以上專家鑒定組成員的一致意見形成鑒定結(jié)論，專家鑒定組成員對鑒定結(jié)論的不同意見予以注明。醫(yī)療事故技術(shù)鑒定書根據(jù)鑒定結(jié)論作出，其文稿由專家鑒定組組長簽發(fā)。

衛(wèi)生行政部門對鑒定結(jié)論的人員資格、專業(yè)內(nèi)別、鑒定程序進(jìn)行審核，不符規(guī)定的重新鑒定，符合規(guī)定的及時(shí)送達(dá)雙方當(dāng)事人。

任何一方對首次鑒定結(jié)論不服均可以進(jìn)行再次鑒定。

二、醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的性質(zhì)

研究醫(yī)療事故技術(shù)鑒定，首先必須研究其鑒定行為的法律屬性。

（一）醫(yī)療事故技術(shù)鑒定是具體行政行為

根據(jù)行政法理論，行政行為是指行政主體在實(shí)施行政管理活動(dòng)行使行政職權(quán)中所作出的具有法律意義的行為[1]。有一種意見認(rèn)為,由醫(yī)療事故鑒定委員會(huì)作“醫(yī)療事故鑒定是一種行政行為,當(dāng)事人對醫(yī)療鑒定結(jié)論不服,向法院的,法院應(yīng)作為行政案件受理”[2]。這種觀點(diǎn)是由原《辦法》中規(guī)定醫(yī)療事故的技術(shù)鑒定工作由省(自治區(qū)、直轄市)、地區(qū)(自治州、市)、縣(市、市轄區(qū))三級醫(yī)療事故鑒定委員會(huì)負(fù)責(zé)，醫(yī)療事故鑒定委員會(huì)和衛(wèi)生行政部門之間具隸屬關(guān)系所得出的。目前醫(yī)學(xué)會(huì)是醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的受理機(jī)構(gòu)，是獨(dú)立的學(xué)術(shù)性、公益性、非營利性法人社團(tuán)，不是行政主體，所以鑒定行為也就算不上具體行政行為。

（二）醫(yī)療事故技術(shù)鑒定是一種特殊的法律行為

1．醫(yī)學(xué)會(huì)從事醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的合法性、合理性分析

《條例》規(guī)定醫(yī)學(xué)會(huì)具有從事醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的權(quán)利和義務(wù)。2003年2月21日《最高人民法院關(guān)于參照<醫(yī)療事故處理?xiàng)l例>審理醫(yī)療糾紛民事案件的通知》（法[2003]20號）“二、人民法院在民事審判中，根據(jù)當(dāng)事人的申請或者依職權(quán)決定進(jìn)行醫(yī)療事故司法鑒定的，交由條例所規(guī)定的醫(yī)學(xué)會(huì)組織鑒定。因醫(yī)療事故以外的原因引起的其他醫(yī)療賠償糾紛需要進(jìn)行司法鑒定的，按照《人民法院對外委托司法鑒定管理規(guī)定》組織鑒定。”醫(yī)學(xué)會(huì)由于行政法規(guī)《條例》的授權(quán)加上最高院的司法解釋，使醫(yī)學(xué)會(huì)成為組織醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的唯一合法組織。其合法性不容質(zhì)疑。

鑒定的目的使為了更好地解決醫(yī)療事故民事糾紛，在醫(yī)患雙方對是否屬于醫(yī)療事故，醫(yī)方侵權(quán)責(zé)任程度，危害后果，因果關(guān)系等方面存在異議時(shí)，勢必尋求公正的第三方（中介性組織）對此加以評判，以更好地進(jìn)行協(xié)商處理。進(jìn)入訴訟程序后由于法官對醫(yī)學(xué)專業(yè)性問題難以評斷，也需要借助一個(gè)有力的公正的鑒定。中華醫(yī)學(xué)會(huì)章程第二條“中華醫(yī)學(xué)會(huì)（以下簡稱本會(huì)）是全國醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)工作者自愿組成的依法登記成立的學(xué)術(shù)性、公益性、非營利性法人社團(tuán)，”醫(yī)學(xué)會(huì)在性質(zhì)上屬于非營利性社會(huì)團(tuán)體,具備法人資格,這與原《醫(yī)療事故處理辦法》中規(guī)定的醫(yī)療事故技術(shù)鑒定組織的性質(zhì)不同。醫(yī)學(xué)會(huì)是一個(gè)獨(dú)立存在的醫(yī)學(xué)專業(yè)性社會(huì)團(tuán)體法人,與任何機(jī)關(guān)和組織不存在管理上、經(jīng)濟(jì)上、責(zé)任上的必然聯(lián)系和利害關(guān)系,這也體現(xiàn)了醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的專業(yè)性、中介性。[5]

但是中華醫(yī)學(xué)會(huì)是一個(gè)具有行業(yè)利益色彩的社團(tuán)性組織。新修改通過的《中華醫(yī)學(xué)會(huì)章程》增加了“本會(huì)依法維護(hù)醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)工作者的合法權(quán)益，為醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)工作者服務(wù)”等內(nèi)容，這種行業(yè)保護(hù)傾向明顯的學(xué)會(huì)性組織，已不同于純粹的學(xué)術(shù)團(tuán)體，具有維護(hù)自身利益的要求。在利益紛爭的一般場合，這種利益要求和傾向是合理的。但醫(yī)患糾紛中，這種行業(yè)性的利益要求應(yīng)當(dāng)受到合理的和公平的約束。不僅因?yàn)獒t(yī)患糾紛的另一方是單獨(dú)的社會(huì)個(gè)體，而且因?yàn)檫@種社會(huì)地位的不對等，極易引發(fā)對患者合法權(quán)利的侵犯。

我們必須肯定醫(yī)療事故與否的判定只能由醫(yī)療領(lǐng)域的專家進(jìn)行鑒定。對病人的疾病進(jìn)行診療的時(shí)醫(yī)生，評判其診療過程是否造成人身損害，行為是否有過錯(cuò)，行為過錯(cuò)和后果是否有因果關(guān)系等一系列的專業(yè)技術(shù)問題只能由該領(lǐng)域的專家進(jìn)行。由于醫(yī)學(xué)科學(xué)的復(fù)雜性，醫(yī)學(xué)科學(xué)的特點(diǎn)，對疾病的診治方式，醫(yī)療事故的發(fā)生往往涉及多個(gè)醫(yī)學(xué)專業(yè)，所以“醫(yī)療事故技術(shù)鑒定，由負(fù)責(zé)組織醫(yī)療事故技術(shù)鑒定工作的醫(yī)學(xué)會(huì)組織專家鑒定組的方式進(jìn)行”。

2．醫(yī)療事故技術(shù)鑒定、法醫(yī)鑒定、司法鑒定之比較

對醫(yī)療事故技術(shù)鑒定進(jìn)行分析，我們先來分析醫(yī)療事故的構(gòu)成要件，要構(gòu)成醫(yī)療事故必須包含以下要件：違法的醫(yī)療行為、損害后果、醫(yī)療行為和損害后果之間有因果關(guān)系、醫(yī)療行為有過錯(cuò)。因?yàn)獒t(yī)療損害賠償糾紛，醫(yī)療事故技術(shù)鑒定最終解決的是民事賠償問題，最終解決途徑還是司法。目前我國醫(yī)療損害賠償糾紛的規(guī)則原則在審判中一般是按照過錯(cuò)侵權(quán)行為來認(rèn)定的。我們可以對照一下過錯(cuò)侵權(quán)行為的構(gòu)成要件。我國通說將其概括為：違法行為、損害事實(shí)、違法行為與損害事實(shí)之間的因果關(guān)系、行為人的過錯(cuò)[6]。其構(gòu)成要件基本上是相同的，只是醫(yī)療事故的損害后果要達(dá)到一定的程度，而過錯(cuò)侵權(quán)則無相關(guān)規(guī)定。侵權(quán)行為的損害事實(shí)所包含的范圍比較廣泛，醫(yī)療事故包括在內(nèi)。但是就侵害生命健康權(quán)而言，醫(yī)療事故的成立和侵權(quán)行為的成立基本上是一致的。法庭委托醫(yī)療事故技術(shù)鑒定其目的也就在于認(rèn)定醫(yī)療行為是否有過錯(cuò)，違法的醫(yī)療行為和損害后果之間有因果關(guān)系。至于是否構(gòu)成醫(yī)療事故并無太多實(shí)質(zhì)性的意義。換句話說，法院委托的醫(yī)療事故鑒定實(shí)質(zhì)上是醫(yī)療行為過錯(cuò)鑒定，醫(yī)療行為違法鑒定，因果關(guān)系鑒定。醫(yī)療事故技術(shù)鑒定其名稱容易造成一定的誤解，擬改為“醫(yī)事鑒定”為好。

根據(jù)人民衛(wèi)生出版社2002年1月王保潔主編的《法醫(yī)學(xué)》（第三版），法醫(yī)學(xué)研究范圍可以作如下劃分：法醫(yī)病理學(xué)、法醫(yī)物證學(xué)、臨床法醫(yī)學(xué)、法醫(yī)毒理學(xué)、法醫(yī)毒物分析學(xué)、法醫(yī)精神病學(xué)。與醫(yī)療聯(lián)系比較密切的就是法醫(yī)病理學(xué)（對象：尸體鑒定死亡原因、死亡性質(zhì)、死亡時(shí)間、損傷時(shí)間等），臨床法醫(yī)學(xué)（對象：活體，鑒定損傷性質(zhì)、損傷程度、勞動(dòng)能力、其他生理病理狀態(tài)與損傷的關(guān)系）。法醫(yī)鑒定暫時(shí)無法律規(guī)定其鑒定的范圍，但是從其研究的范圍就可以看出，在醫(yī)療損害糾紛中只能從事死因鑒定和傷殘等級等損害后果鑒定，無權(quán)鑒定醫(yī)療行為的違法性，無權(quán)鑒定醫(yī)療行為的過錯(cuò)性。缺乏臨床經(jīng)驗(yàn)的法醫(yī)，在臨床領(lǐng)域并不是專家，無法對診療措施的選擇，手術(shù)指征的掌握等醫(yī)療行為作出客觀的合理的評價(jià)。醫(yī)療損害侵權(quán)賠償（侵害生命健康權(quán)）訴訟中，所應(yīng)該進(jìn)行鑒定應(yīng)該是醫(yī)療事故技術(shù)鑒定。法醫(yī)鑒定只能鑒定其損害后果的存在，傷殘等級的存在。所以法醫(yī)關(guān)于醫(yī)療行為過錯(cuò)違法，行為和后果的因果關(guān)系鑒定是無效的，法院應(yīng)該不予采信，只能采信醫(yī)療事故技術(shù)鑒定結(jié)論。在這種情況下也就不存在“重復(fù)鑒定，多頭鑒定”的情況了。

《人民法院司法鑒定工作暫行規(guī)定》第二條：“本規(guī)定所稱司法鑒定，是指在訴訟過程中，為查明案件事實(shí)，人民法院依據(jù)職權(quán)，或者應(yīng)當(dāng)事人及其他訴訟參與人的申請，指派或委托具有專門知識(shí)人，對專門性問題進(jìn)行檢驗(yàn)、鑒別和評定的活動(dòng)。”這里很清楚地表明司法鑒定也就是法院指派委托的鑒定。無論是何單位鑒定均具有司法鑒定的性質(zhì)。法院委托的醫(yī)療事故技術(shù)鑒定同樣也是司法鑒定。目前存在很多“司法鑒定所”其當(dāng)事人委托的鑒定結(jié)論稱為“司法鑒定”。這是值得探討的。同樣雙方當(dāng)事人委托的醫(yī)療事故技術(shù)鑒定其性質(zhì)不是司法鑒定。但是一般情況下，涉及醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的鑒定機(jī)構(gòu)（醫(yī)學(xué)會(huì)）是唯一的，無論是訴前還是訴中，受委托的鑒定機(jī)構(gòu)只能是醫(yī)學(xué)會(huì)。不同之處就在于是法院委托還是雙方當(dāng)事人委托。但是無論是雙方委托還是法院委托，其鑒定結(jié)論應(yīng)該是唯一的共同的。無論是雙方委托醫(yī)學(xué)會(huì)還是法院委托醫(yī)學(xué)會(huì)，送檢材料，當(dāng)事人陳述等等鑒定的依據(jù)是唯一的共同的，得出的鑒定結(jié)論也是共同的。且其鑒定機(jī)構(gòu)合法性不容質(zhì)疑，法院對待任何醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的態(tài)度應(yīng)該是共同的，無論是司法鑒定還是當(dāng)事人委托。最高院應(yīng)該出臺(tái)相應(yīng)的司法解釋對醫(yī)療事故技術(shù)鑒定加以肯定，將其納入到司法鑒定的軌道。

3．醫(yī)療事故技術(shù)鑒定是一種訴訟輔助行為

醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的過程是依據(jù)法律法規(guī)，診療護(hù)理常規(guī)等等，對病案資料以及各種報(bào)告進(jìn)行審查，判定行為性質(zhì)，是眾多醫(yī)療專家的思想結(jié)晶形成的過程，是對事實(shí)的一種說明和解釋的過程。鑒定的過程是對事實(shí)的一種評判。鑒定嚴(yán)格按照法律規(guī)定組織實(shí)施，由于委托人的不同可以分為司法鑒定和非司法鑒定。由法院委托的情況下，該鑒定即為司法鑒定，該鑒定行為即是一種訴訟活動(dòng)。鑒定就成了整個(gè)案件訴訟活動(dòng)的一部分。醫(yī)患雙方共同委托的鑒定實(shí)際上是醫(yī)患雙方尋找的第三方對事實(shí)進(jìn)行客觀的評價(jià)，類似于仲裁，但并非仲裁。其法律屬性難以介定。目前我們可以這樣認(rèn)可：鑒于醫(yī)學(xué)會(huì)鑒定的中介性和非司法性，其合法的鑒定行為我們可以認(rèn)定為特殊的民事法律行為。但是鑒定不能解決賠償問題，賠償問題可以通過行政處理，雙方調(diào)解，民事訴訟這三種途徑來解決。民事訴訟是最終的解決途徑，問題的根本還是要走向訴訟，進(jìn)行鑒定的最終走向就是民事訴訟。醫(yī)療事故技術(shù)鑒定最終還是要跟訴訟相結(jié)合。鑒定解決的是事實(shí)判定問題，有助于進(jìn)入訴訟程序。訴訟中大部分案件還是要借助于鑒定來進(jìn)行審理。醫(yī)療事故技術(shù)鑒定無論何時(shí)提起，何人委托，我們都可以看作為訴訟輔助行為，一種訴訟活動(dòng)。

（三）醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的特點(diǎn)

醫(yī)療事故技術(shù)鑒定特點(diǎn)具有多重屬性，表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：

第一，醫(yī)療事故技術(shù)鑒定具有法律性。醫(yī)療事故技術(shù)鑒定具備法律依據(jù)——《條例》。鑒定結(jié)論具有相應(yīng)的法律效力。鑒定必須遵守相應(yīng)的規(guī)定。

第二，醫(yī)療事故技術(shù)鑒定具有專門性。鑒定人、涉及學(xué)科、鑒定機(jī)構(gòu)等等均具有專門性。

第三，醫(yī)療事故技術(shù)鑒定具有主觀性。醫(yī)療事故技術(shù)鑒定主要的是專家組的主觀活動(dòng)，根據(jù)事實(shí)，鑒定人提出自己的看法意見。

第四，醫(yī)療事故技術(shù)鑒定具有準(zhǔn)司法性。醫(yī)療事故技術(shù)鑒定,是對事實(shí)的一種評判，是由對發(fā)生的醫(yī)療事件,通過調(diào)查研究,收取物證(包括尸檢結(jié)果),查閱書證（病歷等病案資料）,聽取證人證言,當(dāng)事人、受害人或其家屬陳述,分析原因,依據(jù)法定標(biāo)準(zhǔn),判定事件性質(zhì)。

三、醫(yī)療事故技術(shù)鑒定結(jié)論

我們研究醫(yī)療事故技術(shù)鑒定，最主要的就是研究醫(yī)療事故技術(shù)鑒定結(jié)論，包括其性質(zhì)、特點(diǎn)和訴訟中證據(jù)效力。

（一）醫(yī)療事故技術(shù)鑒定結(jié)論的性質(zhì)

我們來看看各國對鑒定結(jié)論的規(guī)定。英美國家的訴訟理論將鑒定結(jié)論稱為“專家證言”、“意見證據(jù)”，認(rèn)為“意見是指從這些事實(shí)中推理得出的結(jié)論”[3]。實(shí)際上并不是以鑒定結(jié)論的方式出現(xiàn)，而是以專家證人（expertwitness）的身份被通知出現(xiàn)在法庭上，鑒定人實(shí)際上也是證人,鑒定意見即為“專家證言”。大陸法系國家中，鑒定人是法官的幫手，他們在法庭上比一般證人享有某種特權(quán)，如有權(quán)查閱相關(guān)卷宗詢問當(dāng)事人等。證人和鑒定人相區(qū)別，遵循古老的法諺“鑒定人是關(guān)于事實(shí)的法官”。

在原蘇聯(lián)，鑒定結(jié)論是作為一種獨(dú)立的證據(jù)形式。鑒定人和證人相區(qū)別，鑒定人不是證人，因?yàn)樗皇窍蚍ㄔ赫f明他自己看見或聽到的什么事實(shí)，也就是說，他不是證明事實(shí)，而是對事實(shí)作出分析，從科學(xué)材料或者自己專門角度來說明事實(shí)。原蘇聯(lián)將鑒定分為法院鑒定（法院指派委托的鑒定）和非法院鑒定（非法院指派委托的鑒定隸屬于某一管理機(jī)關(guān)）。

《中華人民共和國民事訴訟法》第63條規(guī)定了七種證據(jù)：“書證、物證、視聽資料、證人證言、當(dāng)事人陳述、鑒定結(jié)論和勘驗(yàn)筆錄”。這里鑒定結(jié)論指的法律明文規(guī)定的法定鑒定部門作出的或者是由人民法院所認(rèn)可、委托的鑒定部門作出的鑒定。很顯然，醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的鑒定結(jié)論也包含在內(nèi)，在訴訟中也是作為證據(jù)來使用的。

醫(yī)療事故技術(shù)鑒定結(jié)論是鑒定人對發(fā)生的醫(yī)療事件,通過調(diào)查研究,運(yùn)用其專門知識(shí)和技術(shù)對案件的某些方面進(jìn)行鑒定所得出的合乎科學(xué)的結(jié)論。鑒定結(jié)論并不是案件形成時(shí)或形成后留下的客觀事實(shí)而是根據(jù)其原有的一系列證據(jù)作出的結(jié)論。它是不僅對客觀事實(shí)的反映同時(shí)還有對客觀事實(shí)的一種推斷。正是這種反映和推斷產(chǎn)生了對客觀事實(shí)的認(rèn)定，也就形成了鑒定結(jié)論。鑒定的過程是解釋和評斷的過程，鑒定結(jié)論是依據(jù)客觀事實(shí)進(jìn)行科學(xué)解釋、評斷所得出的推斷結(jié)果，不是對客觀事實(shí)的直接反映，同時(shí)也不是客觀事實(shí)。醫(yī)療事故技術(shù)鑒定結(jié)論不是一種獨(dú)立的原始證據(jù)，也不是直接證據(jù)，而是一種衍生證據(jù)。無論是訴訟前的得出的醫(yī)療事故技術(shù)鑒定結(jié)論還是訴訟中得出的醫(yī)療事故技術(shù)鑒定結(jié)論，在訴訟中其本質(zhì)都是證據(jù)。

二、醫(yī)療事故技術(shù)鑒定結(jié)論的特點(diǎn)

醫(yī)療事故技術(shù)鑒定結(jié)論是醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的直接結(jié)果，鑒定結(jié)論的性質(zhì)直接決定了其證據(jù)形式的特點(diǎn)：

第一，醫(yī)療事故技術(shù)鑒定結(jié)論具有主客觀雙重性。醫(yī)療事故技術(shù)鑒定結(jié)論是鑒定活動(dòng)的結(jié)果，醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的主觀性質(zhì)必然帶來其結(jié)論的主觀性，但并不是否定鑒定對醫(yī)療行為的認(rèn)定，否定鑒定結(jié)論的客觀性。醫(yī)療事故技術(shù)鑒定是依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)對醫(yī)療行為作出一個(gè)客觀的評判，既具有客觀性，也具有主觀性。而且其主觀性更濃一些，因?yàn)殍b定主要就在于評判部分。

第二，真實(shí)和失真的雙重傾向性。鑒定的科學(xué)性，如專家合議等決定和保證了其鑒定結(jié)論具備更大的真實(shí)性，但是由于醫(yī)學(xué)是一門復(fù)雜的特殊的科學(xué)，人類對疾病的認(rèn)識(shí)還沒有達(dá)到很高的水平，鑒定的主觀性決定了其必然存在失真的可能性。

第三，鑒定結(jié)論客觀真實(shí)性的嚴(yán)格條件性。《條例》和《醫(yī)療事故技術(shù)鑒定辦法》對鑒定作了一系列的嚴(yán)格規(guī)范，特別是程序性規(guī)范等，只有鑒定行為、程序、鑒定人等等均合法，鑒定按照嚴(yán)格的條件進(jìn)行，才能保證鑒定結(jié)論的客觀真實(shí)性。如鑒定人的回避等等。

（三）醫(yī)療事故技術(shù)鑒定結(jié)論在民事訴訟中的證據(jù)效力

鑒定結(jié)論是衛(wèi)生行政部門對發(fā)生醫(yī)療事故的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行行政處理的依據(jù)（《醫(yī)療事故技術(shù)鑒定辦法》41條），也是雙方當(dāng)事人進(jìn)行協(xié)商的依據(jù)，在這兩種行為中鑒定結(jié)論的作用本文不作探討。這里主要探討的是鑒定結(jié)論在民事訴訟中的相關(guān)問題。包括訴訟中移交醫(yī)學(xué)會(huì)進(jìn)行鑒定作出的鑒定結(jié)論，還包括訴前已經(jīng)作出的醫(yī)療事故技術(shù)鑒定結(jié)論，在訴訟中的證據(jù)效力問題。

筆者認(rèn)為無論訴訟前或訴訟中的醫(yī)療事故技術(shù)鑒定結(jié)論具有同等的效力。訴訟前的醫(yī)療事故技術(shù)鑒定結(jié)論不能視為書證，也應(yīng)該視為鑒定結(jié)論。一般情況下，涉及醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的鑒定機(jī)構(gòu)（醫(yī)學(xué)會(huì)）是唯一的，無論是訴前還是訴中，受委托的鑒定機(jī)構(gòu)只能是醫(yī)學(xué)會(huì)。不同之處就在于是法院委托還是雙方當(dāng)事人委托。但是無論是雙方委托還是法院委托，其鑒定結(jié)論應(yīng)該是唯一的共同的。

前面已述及醫(yī)療事故技術(shù)鑒定結(jié)論是法定證據(jù)的一種。任何一種證據(jù)都必須依法定程序經(jīng)司法人員審查或當(dāng)事人提供經(jīng)法庭質(zhì)證后才可以作為判案的依據(jù)。醫(yī)療事故技術(shù)鑒定結(jié)論同樣如此。只有當(dāng)其真實(shí)性、合法性、關(guān)聯(lián)性被充分證實(shí)后才能被法官采信。而且，醫(yī)療事故技術(shù)鑒定結(jié)論具有主觀性、失真傾向性、客觀真實(shí)性的嚴(yán)格條件性等特點(diǎn)，更要求我們做好鑒定結(jié)論的審查和質(zhì)證。但是我國現(xiàn)行法缺乏對其采信應(yīng)有的審查、質(zhì)證等有效的程序性規(guī)定，應(yīng)該盡快加以有效地規(guī)范。

1．法院對醫(yī)療事故技術(shù)鑒定結(jié)論的審查

《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》[法釋{2001}33號]（下稱《證據(jù)規(guī)定》）71條“人民法院委托鑒定部門作出的鑒定結(jié)論，當(dāng)事人沒有足以反駁的相反證據(jù)和理由的，可以認(rèn)定其證明力。”29條規(guī)定了法院對鑒定書的格式進(jìn)行審查。可見，法院對法院委托的鑒定得出的醫(yī)療事故技術(shù)鑒定書的結(jié)論持絕對之肯定態(tài)度，法院無須對鑒定結(jié)論進(jìn)行實(shí)質(zhì)性的審查。雙方當(dāng)事人委托的則未作規(guī)定。《證據(jù)規(guī)定》77條已經(jīng)明文規(guī)定鑒定結(jié)論的證明力要大于一般書證。法院為公正公平地判案，必然要求正確對待鑒定結(jié)論，應(yīng)該對鑒定結(jié)論進(jìn)行程序性審查和實(shí)質(zhì)性審查。鑒定結(jié)論既然作為證據(jù)，法院就應(yīng)該有查明的義務(wù)來認(rèn)定其證據(jù)能力。法官可以根據(jù)自己的經(jīng)驗(yàn)、法理和良知，對醫(yī)療事故鑒定人員、醫(yī)療事故鑒定組織、鑒定程序、鑒定依據(jù)、鑒定結(jié)論、鑒定書的格式等進(jìn)行合法性審查。在上述幾點(diǎn)的合法性都得以確認(rèn)之后，才可以于以采信。以確保鑒定結(jié)論的合法性、真實(shí)性、關(guān)聯(lián)性，正確認(rèn)定案件。對于不合法的鑒定結(jié)論應(yīng)當(dāng)不于采信，要求醫(yī)學(xué)會(huì)另行組織專家組進(jìn)行從新鑒定。新條例并未規(guī)定法院對鑒定的審查權(quán)、否定權(quán)，這是應(yīng)然的。鑒于《條例》的行政法規(guī)的性質(zhì)，無權(quán)對司法程序、法院職權(quán)作出規(guī)定。最高院在法[2003]20號通知中已經(jīng)作出了一定的確認(rèn)：“人民法院對司法鑒定的申請和司法鑒定結(jié)論的審查按照《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》的有關(guān)規(guī)定處理。”按照法理，法院有權(quán)對相關(guān)證據(jù)進(jìn)行審查的，對鑒定結(jié)論也應(yīng)該積極進(jìn)行審查，無論是訴訟前的還是訴訟中的鑒定結(jié)論應(yīng)該一視同仁地進(jìn)行審查。由于醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的專業(yè)性，法院對審查有困難時(shí)可以考慮引進(jìn)專家輔助人，作為對鑒定結(jié)論提出質(zhì)疑、幫助法庭審查的專門人員，其費(fèi)用可以由敗訴方承擔(dān)。否則，對醫(yī)療事故技術(shù)鑒定結(jié)論的審查最終還是流于形式。

2．雙方當(dāng)事人對醫(yī)療事故技術(shù)鑒定結(jié)論的質(zhì)證

《中華人民共和國民事訴訟法》66條“證據(jù)應(yīng)當(dāng)在法庭上出示，并由當(dāng)事人互相質(zhì)證。”《證據(jù)規(guī)定》47條“證據(jù)應(yīng)當(dāng)在法庭上出示由當(dāng)事人質(zhì)證。未經(jīng)質(zhì)證的證據(jù)，不能作為認(rèn)定案件事實(shí)的依據(jù)”根據(jù)直接言詞原則，雙方當(dāng)事人應(yīng)該對案件的證據(jù)進(jìn)行質(zhì)證，排除合理疑點(diǎn)，才能說明其證據(jù)效力，才能被法院采信。鑒定結(jié)論作為證據(jù)的一種同樣要由雙方進(jìn)行質(zhì)證。《證據(jù)規(guī)定》61條使欠缺醫(yī)學(xué)專門知識(shí)的當(dāng)事人借助訴訟（專家）輔助人對鑒定結(jié)論提出有抗辯力的質(zhì)疑，有助于法庭的對抗，有助于法官理性判斷鑒定結(jié)論，確保公正公平與正義。《證據(jù)規(guī)定》59條“鑒定人應(yīng)當(dāng)接受當(dāng)事人質(zhì)詢。”這必然要求鑒定人必須出庭接受當(dāng)事人的質(zhì)詢，回答對方問題，解釋說明鑒定問題，解釋說明鑒定過程，特別是鑒定結(jié)論中的疑點(diǎn)，論證其結(jié)論的科學(xué)依據(jù)。但是目前鑒定人出庭率底、庭審質(zhì)證流于形式。江蘇省高級人民法院調(diào)查的100例案件中，只有一件案件在審理過程中，法醫(yī)出庭就鑒定結(jié)論回答當(dāng)事人的提問。由于法官缺乏專門知識(shí)，受害人缺乏專門知識(shí)，而鑒定人又不出庭對鑒定結(jié)論進(jìn)行論證，造成的直接后果是鑒定結(jié)論的庭審質(zhì)證流于形式。[4]

鑒定人出庭是質(zhì)證的必然要求。這也就涉及到鑒定人作為訴訟參與人的在訴訟中的法律地位權(quán)利義務(wù)問題，目前我國法律未作出明確規(guī)定。醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的鑒定人是醫(yī)學(xué)會(huì)臨時(shí)召集的專家鑒定組，鑒定結(jié)論采用的是少數(shù)服從多數(shù)的合議制。專家鑒定組成員均應(yīng)該是鑒定人。他們均參加了鑒定活動(dòng)，提出了自己的見解。但是鑒定結(jié)論是這“臨時(shí)集體”的共同結(jié)論，鑒定人中可能有人持有不同意見。這種情況下，鑒定人參加庭審，出庭參與質(zhì)證就成了一個(gè)問題。如果規(guī)定所有鑒定人都有出庭的義務(wù)，那么強(qiáng)加給持不同意見的鑒定人一個(gè)難以做到的任務(wù)，這是講不通的。醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的鑒定人的出庭問題是醫(yī)療事故技術(shù)鑒定制度與現(xiàn)代訴訟制度接軌中面臨的一個(gè)重要問題。

目前，我們可以這樣規(guī)定，作出簽發(fā)鑒定書的專家鑒定組組長即可看作是主鑒定人。鑒定作出之后由主鑒定人承擔(dān)下列義務(wù)：按時(shí)出庭；在法庭上依法陳述鑒定報(bào)告；接受雙方當(dāng)時(shí)人的質(zhì)詢。特殊情況下，經(jīng)過法庭許可也可以不出庭參加質(zhì)證，但是必須接受“書面質(zhì)證”。法官或當(dāng)事人對鑒定書書面提出疑點(diǎn)，書面文件交給組織鑒定的醫(yī)學(xué)會(huì)，由原專家鑒定組給予書面答復(fù)。答復(fù)意見由鑒定組組長簽字，加蓋醫(yī)學(xué)會(huì)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定專用章。

經(jīng)法院審核和庭審質(zhì)證，該鑒定結(jié)論無足夠合理疑點(diǎn)，當(dāng)事人或者法官無足夠證據(jù)據(jù)以反駁，鑒定結(jié)論的證據(jù)效力即被法院認(rèn)可，應(yīng)當(dāng)作為判案的依據(jù)。法院或當(dāng)事人對鑒定結(jié)論持有異議，應(yīng)當(dāng)陳述其理由，鑒定結(jié)論法院采信與否都應(yīng)當(dāng)在判決書中說明理由。

四、醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的監(jiān)督機(jī)制

醫(yī)療事故技術(shù)鑒定對是醫(yī)療行為事實(shí)的判定，直接影響到雙方協(xié)商和訴訟結(jié)果。其活動(dòng)過程必須依法受到監(jiān)督。目前已經(jīng)存在相關(guān)的監(jiān)督，比如：程序合法性監(jiān)督，由衛(wèi)生行政部門審查其鑒定程序。目前的監(jiān)督機(jī)制不夠完善，我們應(yīng)該加快完善監(jiān)督機(jī)制，以保證鑒定的客觀公正。前面已提及法院加強(qiáng)審查，庭審專家質(zhì)證。在這里主要分析責(zé)任承擔(dān)問題，應(yīng)該盡快建立錯(cuò)鑒追究制度。

（一）錯(cuò)鑒責(zé)任追究制度

錯(cuò)鑒責(zé)任追究制度，是指對于鑒定人主觀上故意或過失作出錯(cuò)誤的或虛假的醫(yī)療事故鑒定，造成被鑒定人經(jīng)濟(jì)損失或其他嚴(yán)重?fù)p害后果的，依法追究鑒定人行政、民事和其他法律責(zé)任的制度。

目前的醫(yī)療事故技術(shù)鑒定制度很大程度上借鑒了審判制度，如合議制，二次鑒定制。二次鑒定賦予了當(dāng)事人再次鑒定的權(quán)利以防止錯(cuò)鑒的發(fā)生，防止錯(cuò)鑒給當(dāng)事人帶來不必要的損失。

目前的現(xiàn)狀是二次鑒定制度，對于錯(cuò)鑒不承擔(dān)任何責(zé)任。建立錯(cuò)鑒追究制度可以讓鑒定組更加客觀公正地進(jìn)行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定。但是我們也要看到，目前的鑒定已經(jīng)賦予了專家們過多的負(fù)擔(dān)，再加上錯(cuò)鑒追究制度是否會(huì)讓眾多的專家們?nèi)缏谋”又罔b定專家的心靈負(fù)擔(dān)呢？我們就要掌握一個(gè)度的問提。

我們可以考慮設(shè)立這樣一個(gè)錯(cuò)案追究制度：首次鑒定，已經(jīng)賦予當(dāng)事人再次鑒定的救濟(jì)途徑，鑒定人不承擔(dān)錯(cuò)鑒責(zé)任。由中華醫(yī)學(xué)會(huì)設(shè)立全國性的專家鑒定組每月定期從各地省級鑒定的鑒定中抽查，對整個(gè)鑒定進(jìn)行檢查，是否存在錯(cuò)鑒情況。存在錯(cuò)鑒的原則上不于糾正，除非應(yīng)法院要求從新鑒定，但是追究主鑒定人（專家組長）和醫(yī)學(xué)會(huì)的責(zé)任。可以考慮給專家組長小數(shù)額的罰款、和小范圍內(nèi)通報(bào)。給當(dāng)事人造成嚴(yán)重?fù)p失的由醫(yī)學(xué)會(huì)承擔(dān)責(zé)任。但是對于錯(cuò)鑒法院已經(jīng)結(jié)案的不予糾正，以維護(hù)鑒定，以及法律的公正。

（二）關(guān)于醫(yī)療事故技術(shù)鑒定結(jié)論的可訴性

筆者認(rèn)為，目前的醫(yī)療事故技術(shù)鑒定結(jié)論不存在，也不應(yīng)該存在可訴性。醫(yī)療事故技術(shù)鑒定是一種訴訟輔助行為。醫(yī)學(xué)會(huì)出具的相當(dāng)與咨詢結(jié)論，法院是否采納，是審判范圍的事，醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的鑒定結(jié)論不存在可訴性。

五、結(jié)束語

目前的醫(yī)療事故技術(shù)鑒定由《條例》的頒布進(jìn)行了重大的改革，這使鑒定的組織機(jī)構(gòu)、人員資格選擇、鑒定程序公開透明，體現(xiàn)了民主作風(fēng)，對于保障鑒定結(jié)論的公正，具有積極的意義。可以說在目前的情況下對于醫(yī)療事故技術(shù)鑒定能夠規(guī)定到這種程度是難能可貴的。但是目前的鑒定制度仍然存在一定的缺陷，特別是在于訴訟制度的接軌的過程中存在一些問題。我們應(yīng)該明確：醫(yī)學(xué)會(huì)是從事醫(yī)療鑒定（包括醫(yī)療事故技術(shù)鑒定，醫(yī)療行為過錯(cuò)鑒定，行為過錯(cuò)和損害后果的因果關(guān)系鑒定）的唯一合法組織，鑒定結(jié)論是一種證據(jù)，法院和當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)加以審查和質(zhì)證，鑒定人應(yīng)該出庭接受質(zhì)證，同時(shí)應(yīng)該完善相應(yīng)的監(jiān)督機(jī)制。最高院應(yīng)該盡快出臺(tái)相關(guān)的司法解釋，使醫(yī)療事故技術(shù)鑒定制度和訴訟制度良好地接軌，確保鑒定的公正和權(quán)威，以更好地解決醫(yī)療損害賠償糾紛。

【注釋】

[1]羅豪才.行政法學(xué)[M].北京大學(xué)出版社(P73)

[2]龔賽紅.醫(yī)療損害賠償立法研究[M].北京:法律出版社,2001(P410)

[3]沈達(dá)明.英美證據(jù)法[M].中信出版社（P93）

[4]江蘇省高級人民法院民一庭.關(guān)于醫(yī)療損害賠償糾紛的調(diào)查報(bào)告.人民司法[J].

第12篇

關(guān)鍵詞：心臟性猝死； 分子生物學(xué)機(jī)制； 致命性心律失常；

中圖分類號：R825.4 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號：1005-0515（2013）8-011-01

心臟性猝死（SCD），一般是指在癥狀出現(xiàn)后1小時(shí)內(nèi)或無任何征兆的意外循環(huán)突停。由于診斷技術(shù)和治療手段的迅速發(fā)展，SCD的總死亡率有所降低，但仍然是醫(yī)療保健方面的一個(gè)大問題。在美國每年約有40萬人死于SCD。盡管冠心病的診斷和治療手段迅速發(fā)展，但仍有近半數(shù)的冠心病患者的死亡是在沒有先兆的情況下突然發(fā)生的，因而，搶救成功率很小。因?yàn)榻^大多數(shù)心臟驟停發(fā)生在醫(yī)院外，不能得到有效的快速治療干預(yù)僅有發(fā)生在醫(yī)院內(nèi)或有幸經(jīng)過初步搶求治療并及時(shí)送至急診室的心臟驟停患者，有機(jī)會(huì)得到有效治療而幸存。

1.心臟病死的分類

猝死是常見的死亡方式，有心臟性猝死和非心臟性猝死二大類。臨床上最多見者為心臟性猝死。猝死，是指突然、快速、意料不到的自然死亡。過去WHO規(guī)定在24小時(shí)內(nèi)、6小時(shí)內(nèi)、1小時(shí)內(nèi)的死亡為猝死。心臟性猝死，一般是指在癥狀出現(xiàn)后1小時(shí)內(nèi)或無任何征兆的意外循環(huán)突停。盡管時(shí)間規(guī)定的長短不同，強(qiáng)調(diào)“突然發(fā)生”，不包括因心臟病逐漸加重所導(dǎo)致的死亡。至于人為地規(guī)定一個(gè)時(shí)間限度，作為診斷猝死的標(biāo)準(zhǔn)，在實(shí)際臨床當(dāng)中還有分歧，因?yàn)椋赖脑驗(yàn)樵l(fā)性心臟驟停，心臟驟停是一瞬間的，所以用時(shí)限規(guī)定是否為猝死的合理性受到質(zhì)疑。不同的時(shí)間規(guī)定的更改也從另一個(gè)方面說明了時(shí)限規(guī)定的不足與相對性。

Hinkle-Thaler的心臟性猝死分類法是最常用的.這個(gè)分類法把猝死與充血性心力衰竭（CHF）的關(guān)系考慮在內(nèi)（表1）.律失常性死亡的定義是：在沒有可能導(dǎo)致死亡的嚴(yán)重進(jìn)行性疾病存在的情況下，驟然發(fā)生呼吸和心跳停止伴有意識(shí)喪失。

2.心臟性猝死的臨床表現(xiàn)

心臟性猝死臨床表現(xiàn)的框架可分為4個(gè)組成部分：①前驅(qū)癥狀；②終末事件的發(fā)生；③心臟驟停；④生物學(xué)的死亡。

2.1前驅(qū)癥狀 前驅(qū)癥狀是新的心血管癥狀的出現(xiàn)或原有的癥狀加重，諸如胸痛、呼吸困難、心悸或疲乏無力，發(fā)生在終末事件之前的數(shù)天、數(shù)周或數(shù)月。不幸的是所有的研究資料表明，前驅(qū)癥狀既不敏感也缺乏特異性。

2.2終末事件的發(fā)生 特異的癥狀一般是急聚發(fā)生的心悸或心跳快速、頭暈、呼吸困難、軟弱無力或胸痛。比這些特異癥狀更為重要的是心血管狀態(tài)的顯著改變。在許多病例，這段時(shí)間非常短暫，患者往往不能回憶起在暈厥發(fā)生之前有任何癥狀。

2.3心臟驟停 心臟驟停的特征是由于腦血流量不足而致的意識(shí)突然喪失、呼吸停止和脈搏消失。心臟驟停的心電機(jī)制為室顫（在證實(shí)的醫(yī)院外發(fā)生的心臟驟停患者中為60%～80%），緩慢心律失常或心臟停搏（20%～30%），和持續(xù)性室速（5%～10%）。除了這些心電機(jī)制外，其它較少見的機(jī)制包括電-機(jī)械分離、心室破裂、心包填塞、血流的急性機(jī)械性阻塞以及大血管的急性事件等。由心電機(jī)制而發(fā)生的心臟驟停，若沒有積極的治療干預(yù)，均將導(dǎo)致死亡，雖然以室速為心臟驟停的發(fā)生機(jī)制的患者，少數(shù)可自行復(fù)跳；而發(fā)生機(jī)制為室顫者，自行復(fù)跳極為罕見。若把住院期內(nèi)與在醫(yī)院外所獲得的資料作比較，可肯定的是許多經(jīng)急救人員證實(shí)的室顫實(shí)際上是以室速開始，然后室速轉(zhuǎn)為室顫。

2.4進(jìn)展到生物學(xué)死亡 如無治療干預(yù)，持續(xù)4～6分鐘的室顫引起不可逆的大腦損害。8分鐘內(nèi)若缺乏生命支持治療措施，即刻復(fù)蘇和長時(shí)間存活幾乎不可能。但也有延遲16分鐘以上仍能成功復(fù)蘇的個(gè)別報(bào)告，在這種情況下，患者不可能始終處于室顫狀態(tài)，更可能的是心臟驟停的初始發(fā)生機(jī)制是室速或緩慢心律失常，心輸出量不足以維持意識(shí)，大腦的血流量僅能防止中樞神經(jīng)系統(tǒng)（CNS）已受到一定程度損傷后，但在損傷尚不足以導(dǎo)致即刻死亡之前，開始心肺復(fù)蘇術(shù)。這部分患者住院時(shí)間延長，CNS功能喪失，不可避免最終要死去。心臟驟停發(fā)生后，CNS功能很快喪失，但出現(xiàn)真正的死亡遠(yuǎn)遠(yuǎn)超逾猝死的時(shí)間定義―1小時(shí)。

3.心臟性猝死的預(yù)防性治療

醫(yī)院外心臟驟停大多數(shù)是由心室顫動(dòng)引起的，其中大部分患者（大于80%）先出現(xiàn)室性心動(dòng)過速，持續(xù)惡化變?yōu)樾氖翌潉?dòng)（室顫）。因?yàn)槭翌澴孕修D(zhuǎn)復(fù)非常少見，因此，決定室顫患者生存的一個(gè)最重要的因素是從室顫發(fā)生至得到除顫治療的時(shí)間。醫(yī)院外心臟驟停的總病死率很高（>75%），主要由于怎能得到有效及時(shí)的除顫治療。由Mirowski最早設(shè)計(jì)的植入型和臨床應(yīng)用的（1980）年自動(dòng)除顫器，為惡性室性心律失常的有效治療開辟了一條新途徑。植入型自動(dòng)除顫器可以在心律失常發(fā)生10～20秒內(nèi)釋放電擊除顫，在這段時(shí)間除顫成功率幾乎100%。在過去二十年的應(yīng)用中，植入型心律除顫器已被證明了其防止院外心臟性猝死的卓越效果。

4.預(yù)后與展望

關(guān)于醫(yī)院外進(jìn)行體外除顫能否改善發(fā)生心臟驟停患者的結(jié)局，尚無定論。瑞典一個(gè)大城市的經(jīng)驗(yàn)提示，用半自動(dòng)除顫器作“早期除顫”對存活率并無裨益，而美國某個(gè)大城市的經(jīng)驗(yàn)表明醫(yī)院除顫能夠提高救治率。無論如何，在醫(yī)院外對心臟驟停患者進(jìn)行初步的心肺復(fù)蘇和早期除顫，完全應(yīng)該也可能有益。熊小明等的資料顯示，盡早進(jìn)行除顫和生命支持治療，能明顯改善入院前（急診室內(nèi)）心臟驟停患者的結(jié)局。如果進(jìn)行了心肺復(fù)蘇而未作即刻的除顫，23%的患者到達(dá)急診室時(shí)是活著的，而離開醫(yī)院的僅7%是存活的。如果也進(jìn)行了即刻的除顫，則56%的患者能活著進(jìn)入急診室，而出院時(shí)近半數(shù)（26%）仍是存活的。因此，即刻的緊急除顫對存活率有直接影響。

總之，隨著科學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，預(yù)測心臟性猝死的有創(chuàng)及無創(chuàng)方法將會(huì)不斷的完善與發(fā)展， 有效抗心律失常藥物的應(yīng)用及ICD的廣泛應(yīng)用，尤其隨著人們對心臟性猝死的認(rèn)識(shí)以及急救知識(shí)的普及，冠心病救治水平的提高，心臟性猝死的防治水平將會(huì)具有更大的提高。

參考文獻(xiàn)：