時(shí)間：2023-07-06 17:16:23
開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創(chuàng)造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)管理，希望這些內(nèi)容能成為您創(chuàng)作過程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進(jìn)步。
一、前言與應(yīng)用背景
隨著國家城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度相繼建立以及人們的生活水平不斷提高，廣大職工、家屬生活質(zhì)量和健康需求日益增長,基本醫(yī)療保險(xiǎn)已無法滿足企業(yè)職工及其家屬，特別是大病人員醫(yī)療保障需求，尤其是國有大型企業(yè)，職工較多，人員復(fù)雜，迫切需要企業(yè)社會保險(xiǎn)管理部門，在新形勢、新環(huán)境下，研究建立保障多層次、管理科學(xué)、運(yùn)行高效的補(bǔ)充醫(yī)療保障制度，以適應(yīng)國有大型企業(yè)發(fā)展，增強(qiáng)企業(yè)醫(yī)療保障能力，進(jìn)一步減輕職工醫(yī)療費(fèi)個(gè)人負(fù)擔(dān)，為企業(yè)發(fā)展提供和諧穩(wěn)定環(huán)境創(chuàng)造條件。從2004年我公司建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)起，在充分研究地方基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，不斷總結(jié)企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的成功經(jīng)驗(yàn)與教訓(xùn)的情況下，對國有大型企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)管理進(jìn)行認(rèn)真的研究與探索，通過多年的實(shí)踐與應(yīng)用，取得了較好的效果。
二、企業(yè)建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的關(guān)鍵點(diǎn)
一是企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)保障水平問題。企業(yè)建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，確定保障水平是關(guān)鍵，必須考慮企業(yè)經(jīng)濟(jì)承受能力、各類人員醫(yī)療需求以及企業(yè)歷史醫(yī)療保障水平。二是與基本醫(yī)療保險(xiǎn)有效銜接的問題。重點(diǎn)就是要充分發(fā)揮基本醫(yī)療保險(xiǎn)與補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)各自優(yōu)勢，相互補(bǔ)充。在保障原則、支付內(nèi)容、票據(jù)利用、信息共享等方面實(shí)現(xiàn)有效銜接，保證補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)順利運(yùn)行。三是企業(yè)不同群體平衡問題。重點(diǎn)分析企業(yè)各類人員的醫(yī)療需求，確定不同群體醫(yī)療保障水平，確保新舊制度平穩(wěn)銜接和過渡。四是補(bǔ)充保險(xiǎn)基金監(jiān)管問題。保障基金安全，防止基金流失、浪費(fèi)，是補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)管理的一項(xiàng)重要內(nèi)容，因此在補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度設(shè)計(jì)中必須充分考慮內(nèi)控管理。五是高效運(yùn)行問題。補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)涉及企業(yè)人事、財(cái)務(wù)、社保等部門，涉及職工醫(yī)療待遇計(jì)算、費(fèi)用報(bào)銷與結(jié)算，在管理方式、運(yùn)行機(jī)制和管理手段等方面要科學(xué)、便捷。
三、企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)管理技術(shù)
一是充分考慮各類群體需求。職工、退休人員和家屬（子女）分別按照當(dāng)?shù)爻擎?zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度，同步建立企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，保持公司新舊醫(yī)療保險(xiǎn)制度平穩(wěn)過渡。二是多層次提供醫(yī)療保障。對于基本醫(yī)療保險(xiǎn)不予負(fù)擔(dān)的部分，通過門診和住院費(fèi)用分別補(bǔ)貼辦法，解決基本養(yǎng)老保險(xiǎn)門診額度低、住院報(bào)銷比例不高的問題；通過投保商業(yè)保險(xiǎn)，解決基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額以上醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷問題以及重大疾病人員醫(yī)療費(fèi)個(gè)人負(fù)擔(dān)過重問題。三是一般疾病與特殊疾病分開管理。按照“保基本、向大病傾斜”的原則，對于需要門診長期治療、費(fèi)用較高的門診特殊疾病患者，通過提高門診報(bào)銷額度和比例，減輕慢性疾病患者門診醫(yī)療費(fèi)用個(gè)人負(fù)擔(dān)。四是應(yīng)用現(xiàn)代信息管理手段。研究開發(fā)信息管理軟件，應(yīng)用計(jì)算機(jī)信息技術(shù)，支持IC卡技術(shù)應(yīng)用，實(shí)現(xiàn)企業(yè)社保部門與定點(diǎn)醫(yī)院、基層單位的數(shù)據(jù)信息共享與業(yè)務(wù)處理。五是完善制度，規(guī)范工作流程。重點(diǎn)在補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的保費(fèi)籌集、費(fèi)用審核、就醫(yī)流程、費(fèi)用結(jié)算以及管理職能等方面建立各項(xiàng)規(guī)章制度，統(tǒng)一業(yè)務(wù)流程，確保業(yè)務(wù)規(guī)范運(yùn)作。
四、管理技術(shù)主要創(chuàng)新點(diǎn)和效果
一是通過補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)管理技術(shù)，企業(yè)形成了以基本醫(yī)療保險(xiǎn)為主，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)為輔，資金多渠道、保障多層次，適應(yīng)不同群體的醫(yī)療保險(xiǎn)體系。二是采取門診一般疾病與特殊疾病區(qū)別對待、分開管理辦法，妥善解決了大病和慢性病人員醫(yī)療費(fèi)額度不足的問題。三是應(yīng)用IC卡技術(shù)，方便了醫(yī)療機(jī)構(gòu)和基層單位對就醫(yī)人員的身份辨識，加強(qiáng)了參保人員就醫(yī)和報(bào)銷費(fèi)用的事前監(jiān)管。四是自主研發(fā)應(yīng)用補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)信息管理軟件。不僅通過事中預(yù)警、事后追蹤技術(shù)，加強(qiáng)了保險(xiǎn)業(yè)務(wù)日常監(jiān)管；同時(shí)實(shí)現(xiàn)了網(wǎng)上業(yè)務(wù)經(jīng)辦、費(fèi)用時(shí)時(shí)結(jié)算、信息查詢便捷，統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)及時(shí)，更好滿足了管理層決策需求，對方便基層與職工，大幅提高工作效率和服務(wù)水平發(fā)揮了重要作用。五是建立健全基金監(jiān)管制度。通過完善內(nèi)部管理制度，規(guī)范日常管理，加強(qiáng)外部監(jiān)督檢查，為確保基金安全奠定了基礎(chǔ)。通過幾年的運(yùn)行，醫(yī)療保險(xiǎn)管理和服務(wù)水平不斷提升，有效遏制了職工醫(yī)療費(fèi)用浪費(fèi)現(xiàn)象，實(shí)現(xiàn)基金收支平衡，企業(yè)醫(yī)療保障能力不斷增強(qiáng)，大大減低了參保人員特別是大病人員個(gè)人醫(yī)療費(fèi)負(fù)擔(dān)，得到了企業(yè)廣大職工及其家屬的理解與支持，企業(yè)醫(yī)療保障體系相繼建立與完善，對促進(jìn)企業(yè)發(fā)展、維護(hù)和諧穩(wěn)定的環(huán)境創(chuàng)造了條件。總之，企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)管理技術(shù)的應(yīng)用，不僅充分發(fā)揮了企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的作用，是國有大型企業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作與時(shí)俱進(jìn)、不斷創(chuàng)新和發(fā)展的必然要求，也是建立“多層次醫(yī)療保障體系”的一項(xiàng)有益探索。
作者:李建學(xué) 陳衛(wèi) 單位:中國石油冀東油田公司
摘 要 煤炭企業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)已具規(guī)模，煤炭企業(yè)職工的醫(yī)療保險(xiǎn)已得到充分保障。但現(xiàn)階段煤炭企業(yè)職工醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作存在一些問題，針對問題提出應(yīng)加強(qiáng)相關(guān)管理工作的建議，以提高煤炭企業(yè)職工醫(yī)療保險(xiǎn)管理水平。
關(guān)鍵詞 煤炭企業(yè) 醫(yī)療保險(xiǎn)管理 提高
經(jīng)過多年的醫(yī)療改革和發(fā)展，煤炭企業(yè)初步形成了以基本醫(yī)療保險(xiǎn)為主，多種補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)為輔的醫(yī)療保障體系，使職工醫(yī)療保險(xiǎn)工作走向了規(guī)范化、程序化。但由于煤炭企業(yè)自身特點(diǎn)，醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作存在一些問題，使得有效性的發(fā)揮受到了一定限制，所以針對這些問題應(yīng)加強(qiáng)企業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)管理工作，從而提高煤炭企業(yè)職工醫(yī)療保險(xiǎn)管理水平。
一、煤炭企業(yè)職工醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作的重要性
雖然醫(yī)療保險(xiǎn)工作不是煤炭企業(yè)的重點(diǎn)工作，但醫(yī)療保險(xiǎn)工作與廣大職工切身利益息息相關(guān)，如果做不好，影響到職工的切身利益，職工就沒有好的工作情緒投入到工作中去，就會影響到重點(diǎn)工作。而煤炭行業(yè)又是高危行業(yè)之一， 相對于其他行業(yè)，煤炭行業(yè)風(fēng)險(xiǎn)性極高，加上粉塵度高導(dǎo)致礦工發(fā)病率高。此外，風(fēng)濕、腰肌勞損、塵肺病等職業(yè)疾病也普遍存在，這就需要在保證安全生產(chǎn)，改善煤炭企業(yè)工作環(huán)境的同時(shí)更應(yīng)注重企業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的有效管理，通過加強(qiáng)職工醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作，完善企業(yè)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度，才能保障職工的身體健康，使職工更好地享受生活，解決職工的后顧之憂，而且完善的企業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)制度和有效的管理工作能夠獲得職工的信任，使職工發(fā)揮潛力，安全生產(chǎn)、用心工作，給企業(yè)帶來更高的收益，保證了企業(yè)、職工利益的統(tǒng)一，更好地實(shí)現(xiàn)了企業(yè)可持續(xù)發(fā)展。
二、煤炭企業(yè)職工醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作存在的問題
（一）負(fù)擔(dān)重，壓力大
我國具有豐富的煤炭資源，但煤炭是不可再生能源，煤炭的開采利用必定要經(jīng)歷開發(fā)、興盛、衰竭、報(bào)廢、關(guān)閉的過程。對于開發(fā)興盛期，煤炭企業(yè)的經(jīng)濟(jì)效益正處于鼎盛階段，退休人員少，相對的支出少，企業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)負(fù)擔(dān)也不重；而到了報(bào)廢階段，隨著開采資源的不斷減少，成本也隨之增大，退休人員也越來越多，這就加劇了企業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的負(fù)擔(dān)。在這種背景下煤炭企業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)工作負(fù)擔(dān)較重，增加了企業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作的壓力。
（二）不易管理，難度大
有的煤炭企業(yè)規(guī)模大，人數(shù)多，下屬礦區(qū)多且分散，并且隨著煤炭企業(yè)退休職工的增多，退休職工返回故鄉(xiāng)或投靠子女，分布全國各地，致使醫(yī)療保險(xiǎn)工作不易管理，增加了醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作的難度，不利于企業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)工作的順利開展。
（三）認(rèn)識不足，重視不夠
有些煤炭企業(yè)負(fù)責(zé)人把生產(chǎn)經(jīng)營、安全生產(chǎn)看作頭等大事，對醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作認(rèn)識不足、重視程度不夠，認(rèn)為企業(yè)只要生產(chǎn)效益指標(biāo)完成好了，就算完成任務(wù)。因此，對醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作重視不夠，對醫(yī)保管理人員關(guān)心不夠，造成管理人員工作熱情不高，流動性大，在一定程度上影響了企業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作的整體水平。
（四）工作量大，影響質(zhì)量
大部分煤炭企業(yè)只配備一名醫(yī)保管理人員，往往一個(gè)人要負(fù)責(zé)全企業(yè)職工的醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作。加上煤炭企業(yè)用工制度多樣化，職工文化水平差異大，且大部分職工文化素質(zhì)較低，不能較好地理解企業(yè)相關(guān)醫(yī)保政策和信息，所以咨詢量大，醫(yī)保管理人員在完成日常工作的同時(shí)還要耐心解答職工所詢問的大量問題，大負(fù)荷工作不僅造成醫(yī)保管理人員的工作壓力，還影響了工作質(zhì)量。
（五）補(bǔ)充報(bào)銷，效率低下
在不斷完善企業(yè)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)之上，一些經(jīng)濟(jì)效益比較好的煤炭企業(yè)，積極開展了企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。這些企業(yè)在職、退休職工每年都能享受企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)充報(bào)銷，報(bào)銷時(shí)間一般在次年中進(jìn)行集中報(bào)銷，從收集、計(jì)算、審核到發(fā)放，大量的醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷工作增加了醫(yī)保管理人員的工作負(fù)荷。并且，企業(yè)的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用報(bào)銷大多無專業(yè)化的報(bào)銷平臺或軟件，采用人工計(jì)算，計(jì)算繁雜，效率低下。
三、加強(qiáng)煤炭企業(yè)職工醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作
針對煤炭企業(yè)職工醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作中存在的問題，應(yīng)從以下幾方面加強(qiáng)企業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作：
（一）煤炭企業(yè)負(fù)責(zé)人要加強(qiáng)注重，配好人員，提高醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作整體水平。負(fù)責(zé)人在抓好企業(yè)生產(chǎn)經(jīng)營工作的同時(shí)，在思想上、管理上要高度重視企業(yè)職工的醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作，充分認(rèn)識醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作的內(nèi)容、性質(zhì)和重要性。關(guān)心幫助醫(yī)保管理人員解決存在的問題，合理安排人員、人數(shù)，配備懂業(yè)務(wù)、素質(zhì)高、有一定計(jì)算機(jī)操作技能的管理干部從事醫(yī)保工作，把基層單位的經(jīng)辦人員收歸到社保中心集中管理，以協(xié)助醫(yī)保管理人員做好基層管理工作，減輕工作負(fù)擔(dān)，提高工作效率，從根本上穩(wěn)定醫(yī)保人員隊(duì)伍。
（二）煤炭企業(yè)醫(yī)保管理人員要加強(qiáng)培訓(xùn)和服務(wù)意識，進(jìn)而提高工作和服務(wù)質(zhì)量。針對醫(yī)保政策的復(fù)雜性和多變性的特點(diǎn)，醫(yī)保管理人員要時(shí)常掌握醫(yī)保新動向，并與相關(guān)醫(yī)保部門進(jìn)行業(yè)務(wù)交流，解讀醫(yī)保政策。企業(yè)也應(yīng)加大對醫(yī)保人員的教育培訓(xùn)力度，通過培訓(xùn)學(xué)習(xí)，解決日常工作中的問題。在工作中要牢固樹立服務(wù)意識，要本著對企業(yè)負(fù)責(zé)、對職工負(fù)責(zé)的態(tài)度，在服務(wù)中實(shí)施管理，在管理中體現(xiàn)服務(wù)。
（三）煤炭企業(yè)要運(yùn)用多種渠道加強(qiáng)醫(yī)保政策宣傳，以利于醫(yī)保管理工作順利開展。針對煤炭企業(yè)職工分散的特殊性，企業(yè)可以通過局域網(wǎng)、宣傳欄、班組會、對異地職工郵寄宣傳冊等多種形式，把醫(yī)保的政策法規(guī)、操作流程等對職工進(jìn)行宣傳，使職工知曉醫(yī)保政策，了解自己的權(quán)利，同時(shí)宣傳醫(yī)療保健和常見病防治知識，減少職業(yè)病發(fā)生率，提高自身健康和自我保健水平，把職工的健康狀況提高到一個(gè)新的水平，減輕企業(yè)的負(fù)擔(dān)，促進(jìn)企業(yè)健康發(fā)展。
（四）煤炭企業(yè)要制定合理的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷方案，提高工作效率。煤炭企業(yè)要充分考慮實(shí)際經(jīng)營狀況，在自身可以接受的范圍內(nèi)，根據(jù)職工以及企業(yè)自身的實(shí)際情況確定適當(dāng)?shù)姆謸?dān)比例，簡化計(jì)算程序，制定合理的企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷方案。并應(yīng)建立專業(yè)化的企業(yè)內(nèi)部職工的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的報(bào)銷平臺或軟件，通過平臺導(dǎo)出職工醫(yī)保信息，計(jì)算報(bào)銷費(fèi)用，縮短報(bào)銷時(shí)間，不僅提高了報(bào)銷業(yè)務(wù)的工作效率和準(zhǔn)確程度，而且有效發(fā)揮了企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的作用，進(jìn)一步提高了企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的保障性能。
（五）煤炭企業(yè)要做好維護(hù)廣大職工群眾的具體利益工作。煤炭企業(yè)踐行科學(xué)發(fā)展觀、堅(jiān)持企業(yè)全面發(fā)展之路，在工作中應(yīng)該落實(shí)好以人為本的發(fā)展理念，把廣大職工群體的具體利益擺在一切工作的首位。煤炭企業(yè)在采取各種措施進(jìn)一步提高廣大職工整體收入水平、整體生活水平之余，還應(yīng)該繼續(xù)廣開渠道，采取各種措施進(jìn)一步地加強(qiáng)廣大職工養(yǎng)老社會保障體系建設(shè)，確實(shí)解決好廣大職工群眾看病就醫(yī)方面的問題，從而解決好廣大群眾職工的后顧之憂，使他們能夠安心地做好煤炭企業(yè)的各項(xiàng)工作。在具體的落實(shí)工作中，煤炭企業(yè)各級領(lǐng)導(dǎo)，只要條件允許都應(yīng)該積極地密切關(guān)注并認(rèn)真解決好與廣大職工群眾具體利益密切相關(guān)的困難與問題，從而為廣大職工群眾的安居樂業(yè)創(chuàng)造好良好生活工作條件。
參考文獻(xiàn)：
[1] 匡國紅.企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)現(xiàn)狀分析[J].科學(xué)與財(cái)富，014（05）.
【關(guān)鍵詞】鐵路企業(yè)；補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)；問題分析；對策建議
0 引言
濟(jì)南鐵路局企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)于2005年1月實(shí)行后，為職工解決了一定的困難。但企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)貼范圍、列支項(xiàng)目存在不完善和不規(guī)范的地方。為了規(guī)范管理，適應(yīng)鐵路改革發(fā)展需要，要完善企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度已成為亟待解決的問題。
1 基本情況介紹
1.1 濟(jì)南局自2005年啟動基本醫(yī)療保險(xiǎn)的同時(shí)實(shí)行企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，以解決參保人員醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)較重問題。濟(jì)南局自2005年首次制定《濟(jì)南鐵路局企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)管理暫行辦法》，至2007、2010年兩次修訂，各類人員的醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷程序不斷被細(xì)化，目前執(zhí)行的是2010年修訂后的《濟(jì)南鐵路局職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦法》。
1.2 補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)辦法實(shí)施以來，經(jīng)過多次待遇調(diào)整，使補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的支付水平穩(wěn)步提高，職工醫(yī)療費(fèi)用個(gè)人負(fù)擔(dān)水平不斷降低。目前，一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)，退休人員超過屬地大病（額）醫(yī)療救助最高支付限額以上的醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助100%，惡性腫瘤等重大疾病住院醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷的比例在90%以上。
1.3 補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行全局統(tǒng)一政策，參保單位按照上年度本單位工資總額的4%繳納補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，職工個(gè)人不繳費(fèi)。
1.4 補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)緊密銜接，利用濟(jì)南鐵路局補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)管理系統(tǒng)，部分參保職工（在原濟(jì)南鐵路醫(yī)院住院職工）的醫(yī)療費(fèi)用實(shí)現(xiàn)了同步一次性結(jié)算。利用社保信息系統(tǒng)還實(shí)現(xiàn)了全局各級醫(yī)保管理人員信息互通共享，簡化了報(bào)銷手續(xù)，規(guī)范了報(bào)銷過程。
2 新形勢下企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度存在的問題
2.1 企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)缺乏合理有效的風(fēng)險(xiǎn)控制手段
基金的管理、支付還存在運(yùn)作風(fēng)險(xiǎn)。現(xiàn)有的補(bǔ)充醫(yī)保制度中對特殊人群的個(gè)別條款，由于沒有經(jīng)過準(zhǔn)確的測算，醫(yī)療費(fèi)用的報(bào)銷起點(diǎn)、報(bào)銷比例以及報(bào)銷封頂線的制定缺乏科學(xué)性，致使補(bǔ)充醫(yī)保基金的運(yùn)轉(zhuǎn)缺乏良好的制度基礎(chǔ)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)普遍存在以藥養(yǎng)醫(yī)、利用自身信息優(yōu)勢，開“大處方”，“小病大醫(yī)”誘導(dǎo)消費(fèi)的現(xiàn)象，醫(yī)患之間存在典型的“信息不對稱”導(dǎo)致非理性決策和“道德風(fēng)險(xiǎn)”。加上企業(yè)醫(yī)保管理部門無法介入醫(yī)療服務(wù)的全過程，無法對醫(yī)療服務(wù)的合理性進(jìn)行認(rèn)定，控制醫(yī)療費(fèi)用支出的能力薄弱，這些不僅造成醫(yī)療資源的浪費(fèi)，醫(yī)療費(fèi)用大幅度上漲，也使得醫(yī)保基金控制乏力，導(dǎo)致企業(yè)成本逐年攀升。
2.2 對參保人員在住院期間，產(chǎn)生的全自費(fèi)費(fèi)用沒有補(bǔ)貼政策
基本醫(yī)療保險(xiǎn)只保障參保人的基本醫(yī)療需求，三大目錄外的藥物和治療，由參保人自付。雖然存在極少數(shù)人過度治療的現(xiàn)象，但是在治療過程中有些藥和治療必須的，不得不用。如患非霍金氏淋巴瘤的職工，化療時(shí)就需要用利妥昔單抗（美羅華針）針治療，此藥價(jià)格昂貴，化療一次的費(fèi)用需要2萬多元。由于此藥屬于自費(fèi)范疇，基本醫(yī)保不予報(bào)銷，企業(yè)補(bǔ)充也不能給予補(bǔ)助，職工的負(fù)擔(dān)很重。
2.3 與工會“三不讓”中的互助醫(yī)療補(bǔ)助資源不能形成共濟(jì)機(jī)制
工會“三不讓”中互助醫(yī)療的住院補(bǔ)貼政策雖然比企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)助力度大，對職工住院支付的高昂醫(yī)藥費(fèi)能起到真正的補(bǔ)助作用，但對患特重疾病的職工產(chǎn)生的大病最高支付限額以上的費(fèi)用，企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和“三不讓”都沒有補(bǔ)助政策，兩家政策沒有起到互補(bǔ)作用。
2.4 企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度存在重醫(yī)療福利，輕健康福利現(xiàn)象
目前，企業(yè)的健康福利主要每年一次的健康體檢，單位沒有利用健康體檢對職工進(jìn)行健康教育和健康管理，使職工養(yǎng)成健康的生活工作方式，降低疾病的發(fā)病率，提高職工的身體素質(zhì)。
3 完善鐵路企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度的對策建議
3.1 加強(qiáng)基金風(fēng)險(xiǎn)控制
首先，要在制度上把控，科學(xué)分析與準(zhǔn)確預(yù)測，制定的政策要科學(xué)合理，對基金備付能力設(shè)置上限、預(yù)警線、下限、風(fēng)險(xiǎn)極限。其次，要加強(qiáng)基金風(fēng)險(xiǎn)的內(nèi)、外部控制。在基金風(fēng)險(xiǎn)的內(nèi)部控制上，要重點(diǎn)建立有效制約的運(yùn)行管理機(jī)制，按照待遇審核權(quán)限，優(yōu)化流程，嚴(yán)格執(zhí)行初、復(fù)審制度，實(shí)行大額費(fèi)用集體審核制度。密切關(guān)注重點(diǎn)范圍、重點(diǎn)群體、重點(diǎn)項(xiàng)目的醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生情況，規(guī)范操作流程，嚴(yán)格控制不合理醫(yī)療費(fèi)用的產(chǎn)生，遏制醫(yī)療費(fèi)用過快增長勢頭。對違規(guī)騙保的要給予必要的處罰，防止冒用、盜用、濫用等。在基金風(fēng)險(xiǎn)的外部控制上，完善公開透明的監(jiān)督機(jī)制，財(cái)務(wù)、審計(jì)、監(jiān)察等部門要定期對基金的使用情況進(jìn)行專項(xiàng)審計(jì)和檢查。
3.2 目錄外費(fèi)用適度保障
由于參保人員負(fù)擔(dān)較重的主要是自費(fèi)藥品和材料費(fèi)用，因此企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)助不應(yīng)僅限定在基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍以內(nèi)，建議在資金許可的情況下對治療必須的自費(fèi)藥品和材料納入企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)助范圍，真正解決職工實(shí)際個(gè)人負(fù)擔(dān)較重的問題。
3.3 合理控制保障水平[3]
企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)在完善政策時(shí)不僅要考慮降低職工個(gè)人負(fù)擔(dān)過重的問題，同時(shí)也要考慮補(bǔ)助要起到合理分擔(dān)的作用。根據(jù)多層次保障后住院實(shí)際負(fù)擔(dān)、目錄外費(fèi)用負(fù)擔(dān)、個(gè)人賬戶支付情況以及個(gè)人收入情況（即個(gè)人繳費(fèi)基數(shù)）計(jì)算綜合負(fù)擔(dān)水平，年終根據(jù)綜合負(fù)擔(dān)情況設(shè)置補(bǔ)助起付標(biāo)準(zhǔn)，低于該標(biāo)準(zhǔn)的不予補(bǔ)助，防止補(bǔ)助水平過高導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用不合理增長，之后再按累進(jìn)式階梯補(bǔ)助方法設(shè)置補(bǔ)助比例，綜合負(fù)擔(dān)越重補(bǔ)助比例越高，以集中資金減輕重病職工負(fù)擔(dān)。各類保障基金累計(jì)不宜超過總醫(yī)療費(fèi)用的80%，即個(gè)人實(shí)際負(fù)擔(dān)宜在20%，否則將削弱個(gè)人分擔(dān)機(jī)制對控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長的作用。
3.4 整合資源，提高共濟(jì)能力
建議將工會“三不讓”互助醫(yī)療的住院補(bǔ)貼項(xiàng)目與企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)資源進(jìn)行整合，提高企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金的補(bǔ)貼力度。工會“三不讓”中的互助醫(yī)療基金應(yīng)主要針對特困職工和患重大疾病職工的醫(yī)療救助，而不要用于泛泛的住院補(bǔ)貼，把住院補(bǔ)貼歸口企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)管理。這樣即能起到給職工雪中送炭的作用，又可起到節(jié)約資源，提高共濟(jì)能力的作用。
3.5 發(fā)展體檢與預(yù)防保健項(xiàng)目
企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)作為一種特殊形式的企業(yè)福利，不僅僅是醫(yī)療費(fèi)用的承擔(dān)者，更重要的是要成為職工良好的健康消費(fèi)生活、工作方式的引導(dǎo)者。要轉(zhuǎn)變福利管理形式，樹立健康管理、預(yù)防為先的理念，將管理的重心轉(zhuǎn)移至健康管理上來。通過建立一種良好的企業(yè)醫(yī)療健康文化，提供現(xiàn)金保健計(jì)劃等健康管理工具，為職工提供醫(yī)療幫助等預(yù)防為主的健康福利，引導(dǎo)職工選擇健康的生活方式，改變不健康行為，幫助職工規(guī)避發(fā)生慢性病的可能性，減少疾病的發(fā)生率，提高職工健康水平，降低職工醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生率，從而控制醫(yī)療成本，實(shí)現(xiàn)企業(yè)和職工的雙贏。
總之，企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)施是一項(xiàng)復(fù)雜而艱巨的工程，既要盡量照顧絕大多數(shù)參保人員的就醫(yī)利益，又要保證資金運(yùn)行安全，既要切實(shí)解決重特大病人員的生存需要，又要發(fā)揮好社會安全網(wǎng)、穩(wěn)定器的作用，因此，不斷完善企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)保政策是確保職工隊(duì)伍穩(wěn)定，促進(jìn)鐵路和諧發(fā)展的需要。
【參考文獻(xiàn)】
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關(guān)鍵詞：商業(yè)保險(xiǎn)公司；社會醫(yī)療保險(xiǎn)；管理模式
Abstract：Establishing and perfecting the medical insurance is a development plan which is related with the national economy and social welfare and it has very important significance in promoting social development. At present，the target of universal medical insurance has been basically realized. The management model of commercial insurance companies’participating in social medical insurance has become one of the development models for the next phase. Meanwhile，his development model is faced with some predicaments due to the influence of various factors. This paper mainly analyzes the theoretical basis of commercial insurance companies’participating in social medical insurance management，management model of commercial insurance companies participating in social medical insurance in typical areas，and puts forward corresponding promotion measures.
Key Words：commercial insurance companies，social medical insurance，management model
中圖分類號：F840.625 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B 文章編號：1674-2265（2013）11-0076-04
收稿日期：2013-10-15
基金項(xiàng)目：本文得到江蘇省高校優(yōu)勢學(xué)科建設(shè)工程資助項(xiàng)目審計(jì)科學(xué)與技術(shù)預(yù)研究課題（YSXKKT14）、江蘇省高校哲學(xué)社會科學(xué)重點(diǎn)研究基地金融風(fēng)險(xiǎn)管理研究中心（蘇教社政[2010]9號）資助。
作者簡介：張杰（1984-），湖南湘潭人，助理研究員，經(jīng)濟(jì)學(xué)碩士，南京審計(jì)學(xué)院金融學(xué)院教師，研究方向?yàn)樨?cái)務(wù)與金融創(chuàng)新。
一、我國商業(yè)保險(xiǎn)公司與社會醫(yī)療保險(xiǎn)的現(xiàn)狀
近年來，隨著我國國民經(jīng)濟(jì)的發(fā)展以及改革開放的深入，建立并完善醫(yī)療保險(xiǎn)成為關(guān)乎國計(jì)民生的發(fā)展計(jì)劃，對于保障我國居民的生活穩(wěn)定、促進(jìn)社會發(fā)展有著十分重要的意義。
目前，我國很多地區(qū)開始進(jìn)行商業(yè)保險(xiǎn)公司參與社會醫(yī)療保險(xiǎn)管理的有關(guān)實(shí)踐，就現(xiàn)階段來看，在全國范圍內(nèi)已經(jīng)形成4種具有代表性的保險(xiǎn)運(yùn)作形式，包括湛江模式、新鄉(xiāng)模式、江陰模式以及廈門模式。
（一）湛江模式
為了提高基本醫(yī)療保障體系的覆蓋率，2008年7月，湛江市政府文件，將城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)與新農(nóng)合合并為“城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)”，在該種運(yùn)作體系中，由政府與人保健康同時(shí)參與運(yùn)作，這就基本實(shí)現(xiàn)城鎮(zhèn)居民、農(nóng)村居民、公務(wù)員的統(tǒng)一參保，覆蓋人群已經(jīng)超過湛江市人口的85%。湛江市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施的是一種“個(gè)人繳費(fèi)聯(lián)合政府補(bǔ)貼”的形式，其保險(xiǎn)基金包括家庭賬戶和統(tǒng)籌賬戶兩個(gè)部分，統(tǒng)籌賬戶中部分支付業(yè)務(wù)由人保健康進(jìn)行管理。其繳費(fèi)的30%用于直接購買大額醫(yī)療補(bǔ)助保險(xiǎn)，其余的70%則用于購買基本醫(yī)療保險(xiǎn)。考慮到商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)制具有風(fēng)險(xiǎn)控制的特征，因此，其保險(xiǎn)限額也提升至2萬元。根據(jù)湛江市參保檔次進(jìn)行計(jì)算，居民每年只需要繳納20—50元的費(fèi)用，社保局就可以提取其中的6—15元來購買人保健康的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。湛江模式有效地提升了公共服務(wù)和行政效率水平，讓有限的醫(yī)療資源得到最大限度的應(yīng)用，基本實(shí)現(xiàn)公司、社保部門、定點(diǎn)醫(yī)院之間的優(yōu)勢互補(bǔ)，因此，湛江模式也是商業(yè)保險(xiǎn)公司參與社會醫(yī)療保險(xiǎn)管理模式的成功典范。
（二）新鄉(xiāng)模式
新鄉(xiāng)模式于2004年4月正式啟動，該種模式由新鄉(xiāng)政府與中國人壽保險(xiǎn)股份有限公司合作完成，市政府設(shè)置新型農(nóng)村合作醫(yī)療小組，負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)部醫(yī)療的宣傳、組織領(lǐng)導(dǎo)以及發(fā)動工作。中國人壽保險(xiǎn)股份有限公司則負(fù)責(zé)基金的運(yùn)營和管理，包括新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金清單的審核、醫(yī)療專用賬卡的建立、支付手續(xù)的編審、補(bǔ)助的審核、基金的管理等，并為各個(gè)縣、市、鄉(xiāng)、鎮(zhèn)提供補(bǔ)助支付窗口，為居民提供相應(yīng)的醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)。其運(yùn)行模式為：政府出資委托保險(xiǎn)公司負(fù)責(zé)醫(yī)療基金管理和支付的業(yè)務(wù)，保險(xiǎn)公司則負(fù)責(zé)案件審核、理賠和支付服務(wù)。這種直接利用保險(xiǎn)公司管理平臺和服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)的模式降低了政府經(jīng)營管理的成本，減輕了政府辦公機(jī)構(gòu)的壓力，縮短了案件的審核時(shí)間，改善了結(jié)算工作流程，減輕了居民的負(fù)擔(dān)。該種模式已經(jīng)得到了當(dāng)?shù)卣途用竦恼J(rèn)可，截止到2012年底，新鄉(xiāng)市新農(nóng)合參保率已經(jīng)超過99%，取得了良好的效益。
（三）江陰模式
江陰模式最早源于2001年，在當(dāng)時(shí)，江陰市政府就在全市范圍內(nèi)啟動新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，建立了一種政府推動、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)運(yùn)作、行政部門監(jiān)控、覆蓋城鄉(xiāng)的農(nóng)村醫(yī)療保障體系，承保方為太平洋人壽保險(xiǎn)公司江陰分公司，制度實(shí)施當(dāng)年，參保覆蓋率已經(jīng)超過85%。該種模式的運(yùn)作思路為：商業(yè)保險(xiǎn)公司與政府部門簽訂契約，其中，商業(yè)保險(xiǎn)公司負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的運(yùn)營，政府部門則負(fù)責(zé)整個(gè)醫(yī)療基金的征收，并對醫(yī)療制度各個(gè)當(dāng)事者進(jìn)行規(guī)范和監(jiān)管。實(shí)際上，這種制度的本質(zhì)就是新型農(nóng)村醫(yī)療商業(yè)保險(xiǎn)公司的一種受托管理模式。該種模式的基金實(shí)行的是一種兩條線收支和管理的模式，保險(xiǎn)公司可以充分地發(fā)揮出其專業(yè)優(yōu)勢，對補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行科學(xué)的測算，并成立業(yè)務(wù)管理中心，對整個(gè)基金的運(yùn)作實(shí)施全面的領(lǐng)導(dǎo)。整個(gè)基金的運(yùn)作模式實(shí)施的是一種“單獨(dú)立戶、封閉運(yùn)作、專款專用”的形式，保險(xiǎn)公司不享受基金收益，也不需要承擔(dān)基金風(fēng)險(xiǎn)，其管理費(fèi)用也主要由財(cái)政支付。
就現(xiàn)階段來看，江陰模式參保對象已經(jīng)擴(kuò)大至外來務(wù)工人員，保障功能也由醫(yī)療保障全面擴(kuò)大至健康保障，同時(shí)，保險(xiǎn)公司也以農(nóng)民的需求為出發(fā)點(diǎn)，實(shí)施門診補(bǔ)償和返還制度，完善了關(guān)于大病的補(bǔ)償制度。在這種模式下，保險(xiǎn)公司的管理水平也得到了全面的提升，硬件設(shè)施和軟件功能得到了不斷的完善，居民滿意度得到有效的提高。
（四）廈門模式
廈門是全國范圍內(nèi)首次實(shí)施社會保險(xiǎn)與商業(yè)保險(xiǎn)結(jié)合的醫(yī)療保障模式的城市。早在1997年，廈門市政府就出臺了《廈門市職工醫(yī)療保險(xiǎn)試行規(guī)定》，商業(yè)保險(xiǎn)部分由太平洋人壽保險(xiǎn)公司廈門分公司承保。廈門模式的職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)以一種“集體參保”的模式實(shí)行，超出的部分由太平洋人壽保險(xiǎn)公司承擔(dān)，保險(xiǎn)公司則根據(jù)“社會化管理及商業(yè)化運(yùn)作”的方式實(shí)施保障。具體的方式為：太平洋人壽保險(xiǎn)公司廈門分公司負(fù)責(zé)商業(yè)補(bǔ)充保險(xiǎn)部分，職工醫(yī)療保險(xiǎn)中心為投保人，為居民參保，居民醫(yī)療花費(fèi)在4萬元以內(nèi)，由專項(xiàng)資金負(fù)責(zé)，超過4萬元以上則由商業(yè)保險(xiǎn)公司支付90%、個(gè)人支付10%。實(shí)質(zhì)上，廈門模式實(shí)行的是一種“征、管、監(jiān)”三權(quán)分離的運(yùn)作模式，保險(xiǎn)資金由政府部門征收和籌集，在勞動部門、衛(wèi)生局和社會保障局的監(jiān)督下，保險(xiǎn)公司為居民提供一種第三方的管理服務(wù)，這就在很大程度上提升了保險(xiǎn)資金的利用效率。在近年來全民醫(yī)保工作的推進(jìn)下，為了提供更加完善的服務(wù)，保險(xiǎn)公司也不斷地加強(qiáng)信息化服務(wù)體系的建設(shè)，目前，已經(jīng)全面實(shí)行網(wǎng)上審核報(bào)銷流程，理賠時(shí)間也大幅縮短，取得了良好的成效。
二、幾種典型商業(yè)保險(xiǎn)參與社會醫(yī)療保險(xiǎn)管理模式的比較
湛江模式、新鄉(xiāng)模式、江陰模式以及廈門模式之所以取得巨大的成功，究其根本原因，是這幾種模式將政府和市場主體的優(yōu)勢充分地發(fā)揮出來，這不僅可以降低政府的成本、提高基金安全性，也能夠提高居民的滿意度，下面就綜合幾種模式的特征進(jìn)行深入分析。
（一）商業(yè)保險(xiǎn)公司參與社會醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)類別的劃分
1. 商業(yè)保險(xiǎn)參與城鎮(zhèn)居民新農(nóng)合醫(yī)療保險(xiǎn)。在以上幾種模式之中，廈門模式的覆蓋面更加廣泛，而江陰模式與新鄉(xiāng)模式的運(yùn)作效果更加顯著，這兩種模式的差別不大，均為政府主導(dǎo)監(jiān)督和檢查，保險(xiǎn)公司提供服務(wù)，在這兩種模式下，保險(xiǎn)公司并不需要承擔(dān)虧損的風(fēng)險(xiǎn)。其實(shí)質(zhì)就是由政府購買保險(xiǎn)公司服務(wù)來實(shí)現(xiàn)為居民提供專業(yè)的一種過程，與傳統(tǒng)的模式相比，這種新型模式具有一種顯而易見的優(yōu)勢。湛江模式即將居民醫(yī)療保險(xiǎn)與新農(nóng)合合并運(yùn)行的模式，保險(xiǎn)公司同時(shí)參與到整個(gè)運(yùn)作過程中，這就實(shí)現(xiàn)了城鎮(zhèn)居民、農(nóng)村居民、公務(wù)員、城鎮(zhèn)職工統(tǒng)一參保的目標(biāo)。湛江模式是繼廈門模式后又一個(gè)成功的運(yùn)營模式。
2. 商業(yè)保險(xiǎn)公司參與基本醫(yī)療和補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。廈門模式與湛江模式是一種典型的通過基金管理進(jìn)行運(yùn)作的模式，兩者相比而言有一些不同。在廈門模式中，商業(yè)保險(xiǎn)公司承擔(dān)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的業(yè)務(wù)，從1997年起，廈門市就在不同的居民中推廣了這種保險(xiǎn)模式，到2012年底，廈門市城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民補(bǔ)充保險(xiǎn)已經(jīng)全部由平安保險(xiǎn)廈門分公司承擔(dān)。在湛江模式中，已經(jīng)建立了以基本醫(yī)療保險(xiǎn)為主，大額醫(yī)療補(bǔ)助為輔的一種全民醫(yī)療保障體系，人保公司湛江分公司同時(shí)參與基本醫(yī)療和補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的服務(wù)。
（二）商業(yè)保險(xiǎn)公司參與社會醫(yī)療保險(xiǎn)方式的劃分
1. 基金管理型。基金管理型也稱之為委托管理型，該種模式即政府將保險(xiǎn)業(yè)務(wù)委托至保險(xiǎn)公司，與保險(xiǎn)公司簽訂協(xié)議，由保險(xiǎn)公司為居民提供服務(wù)。在基金管理模式下，保險(xiǎn)公司不需要承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)，只要按照政府部門的規(guī)定進(jìn)行報(bào)銷、結(jié)算、審核即可，保險(xiǎn)基金的透支風(fēng)險(xiǎn)和基金赤字均由政府承擔(dān)。新鄉(xiāng)模式、湛江模式均屬于基金管理型。
2. 保險(xiǎn)合同型。保險(xiǎn)合同型也稱之為社會再保險(xiǎn)型，即政府使用籌集的資金為參保人投保的一種形式，在賠付比例、保險(xiǎn)責(zé)任以及賠付限額協(xié)商完成后，政府與保險(xiǎn)公司簽訂正式協(xié)議，保險(xiǎn)公司即可按照協(xié)議規(guī)定為投保人提供服務(wù)，在這種模式下，基金的透支風(fēng)險(xiǎn)需要由保險(xiǎn)公司自行承擔(dān)。江陰模式就是典型的保險(xiǎn)合同型。
3. 混合型。混合型的方式是一種介于保險(xiǎn)合同與基金管理方式之間的新型模式，保險(xiǎn)公司負(fù)責(zé)保險(xiǎn)基金的運(yùn)作，并收取一些費(fèi)用，在這種模式下，基金的風(fēng)險(xiǎn)由保險(xiǎn)公司和政府按照相應(yīng)的比例進(jìn)行分?jǐn)偅ｋU(xiǎn)公司與地方政府共同承擔(dān)基金的投資風(fēng)險(xiǎn)。廈門模式就是典型的混合型模式。
三、我國商業(yè)保險(xiǎn)公司參與社會醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)制的設(shè)計(jì)
結(jié)合國內(nèi)外的經(jīng)驗(yàn)可以得出，使用保險(xiǎn)合同合作形式承辦大病醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)，使用基金管理合作形式來承辦居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)是一種理想的保險(xiǎn)機(jī)制。
（一）保險(xiǎn)合同型承辦大病醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)
1. 政府需要承擔(dān)的責(zé)任。首先，為了全面推進(jìn)商業(yè)保險(xiǎn)公司參與社會醫(yī)療保險(xiǎn)的模式，政府必須建立有效的競爭機(jī)制，同時(shí)要完善保險(xiǎn)公司的準(zhǔn)入和退出機(jī)制。良好的競爭機(jī)制能夠促進(jìn)社會保險(xiǎn)的發(fā)展，也能夠提升保險(xiǎn)公司的危機(jī)感和競爭意識，這樣才能夠?yàn)榫用裉峁└油晟频姆?wù)。此外，政府部門也要加強(qiáng)與保險(xiǎn)公司的協(xié)商和溝通，明確好雙方的責(zé)任以及保費(fèi)的數(shù)額，并劃分好社會保險(xiǎn)和商業(yè)保險(xiǎn)的具體保障范圍。在范圍的劃分方面，可以借鑒湛江模式和廈門模式，但是具體的金額則要根據(jù)當(dāng)?shù)氐慕?jīng)濟(jì)發(fā)展水平，由政府部門和保險(xiǎn)公司共同商定。在委托的過程中，政府要發(fā)揮主導(dǎo)地位，維護(hù)好參保的政策，保持好財(cái)政專戶管理體制。
2. 政府要為保險(xiǎn)公司的承保做好后續(xù)的宣傳工作。如果保險(xiǎn)公司只需要承擔(dān)大病醫(yī)療保險(xiǎn)，政府可以為其提供專項(xiàng)服務(wù)窗口和工作人員；如果保險(xiǎn)公司醫(yī)療保險(xiǎn)基金，政府可以為其提供統(tǒng)一的辦公場所。同時(shí)，政府在平時(shí)的工作過程中也要幫助保險(xiǎn)公司做好宣傳工作，幫助保險(xiǎn)公司拓展業(yè)務(wù)。此外，政府還要建立一種信息管理披露制度，將商業(yè)保險(xiǎn)的賬目公開，同時(shí)對醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)建立一種統(tǒng)一的測評標(biāo)準(zhǔn)，這樣既可提升保險(xiǎn)的透明度，也能夠提高保險(xiǎn)公司的服務(wù)質(zhì)量。
3. 保險(xiǎn)公司需要承擔(dān)的責(zé)任。在與政府進(jìn)行合作的過程中，保險(xiǎn)公司需要派出專業(yè)的服務(wù)人員辦理相關(guān)的業(yè)務(wù)，為居民答疑解惑，糾正醫(yī)療服務(wù)方的不法行為，同時(shí)也要發(fā)揮對醫(yī)療服務(wù)的定價(jià)權(quán)，選擇適宜的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)。就現(xiàn)階段來看，我國醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)包括三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)、二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)幾種，保險(xiǎn)公司可以根據(jù)實(shí)際情況與不同的醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽約，這樣就可以為居民提供一種優(yōu)質(zhì)便捷、價(jià)格合理的服務(wù)。
（二）基金管理模式參與城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)
城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度是一種典型的福利事業(yè)，因此，該種保險(xiǎn)不適宜由保險(xiǎn)公司來承保，加上基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度具有強(qiáng)制性的特征，保險(xiǎn)公司也難以達(dá)到這種要求，將基金管理模式應(yīng)用在其中就能夠很好地解決這一問題，這種模式具體運(yùn)行的注意事項(xiàng)包括：
1. 政府需要承擔(dān)的責(zé)任。在該種模式中，政府要建立完善的競爭機(jī)制和保險(xiǎn)公司準(zhǔn)入、退出機(jī)制。目前我國參與社會醫(yī)療保險(xiǎn)的保險(xiǎn)公司數(shù)量很少，考慮到以后的發(fā)展，政府必須鼓勵(lì)更多的公司進(jìn)入這一市場中，將選擇的權(quán)利交給居民。同時(shí)，政府也要建立完善的信息管理制度，擬定好管理費(fèi)用。
2. 保險(xiǎn)公司需要承擔(dān)的責(zé)任。在基金管理模式中，保險(xiǎn)公司僅需要負(fù)責(zé)支付和案件審核服務(wù)，在基金安全方面，保險(xiǎn)公司需要進(jìn)行詳細(xì)的測算，定期為醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)告基金的變動情況，這樣就能夠幫助政府及時(shí)地調(diào)整相關(guān)的政策。
四、促進(jìn)商業(yè)保險(xiǎn)公司參與社會醫(yī)療保險(xiǎn)管理配套政策研究
（一）保險(xiǎn)公司參與的積極性
目前，國外發(fā)達(dá)國家已經(jīng)制定了一系列的措施來促進(jìn)商業(yè)保險(xiǎn)公司參與社會醫(yī)療保險(xiǎn)，但是我國相關(guān)的政策還不夠完善，為此，在下一階段可以制定如下的措施：
1. 采取稅收激勵(lì)政策。政府可以降低商業(yè)保險(xiǎn)公司營業(yè)稅的稅率，對于承辦的社會保險(xiǎn)部分可以免征營業(yè)稅，為了鼓勵(lì)企業(yè)為員工購買醫(yī)療保險(xiǎn)，可以對企業(yè)采取稅費(fèi)優(yōu)惠的方式，提高企業(yè)主動參保的積極性，也能夠保證企業(yè)員工的福利。
2. 改進(jìn)醫(yī)療費(fèi)用支付模式。就現(xiàn)階段而言，我國多數(shù)地區(qū)仍然實(shí)行的是按項(xiàng)目付費(fèi)的形式，雖然這種方式較為簡便，但是難以適應(yīng)社會的發(fā)展。實(shí)際上，醫(yī)療費(fèi)用支付的形式直接影響著合作模式下商業(yè)保險(xiǎn)公司的收益，因此，在下一階段，必須要尋找出一種適宜的醫(yī)療費(fèi)用支付模式。
（二）加強(qiáng)監(jiān)管與扶持
1. 加強(qiáng)政府監(jiān)管，進(jìn)行科學(xué)考核。在下一階段，政府可以對保險(xiǎn)公司實(shí)施一種績效考核的方式，通過定性和定量的指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)管，同時(shí)，根據(jù)指標(biāo)數(shù)據(jù)對保險(xiǎn)公司進(jìn)行打分，根據(jù)考核的結(jié)果選擇是否與保險(xiǎn)公司繼續(xù)合作。
2. 加強(qiáng)對保險(xiǎn)公司的扶持。為了促進(jìn)保險(xiǎn)公司參與社會醫(yī)療保險(xiǎn)，政府要建立完善的激勵(lì)和約束機(jī)制，提升保險(xiǎn)公司的服務(wù)能力。此外，政府要促進(jìn)保險(xiǎn)公司之間的良性競爭，建立準(zhǔn)入和退出機(jī)制，提高保險(xiǎn)公司的保障水平。
3. 建立完善的績效評估體系。商業(yè)保險(xiǎn)公司參與社會醫(yī)療保險(xiǎn)會導(dǎo)致社會保險(xiǎn)制度產(chǎn)生一定的變化，對基金管理也會產(chǎn)生一些影響，為了分析這些影響，需要將這些指標(biāo)進(jìn)行量化處理，這樣就能夠幫助政府部門及時(shí)地發(fā)現(xiàn)和解決商業(yè)保險(xiǎn)參與社會醫(yī)療保險(xiǎn)中存在的問題，并及時(shí)制定處理措施，為居民提供更加完善的保障。
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第一條 為了建立和健全本市職工社會保險(xiǎn)制度，保障退休、失業(yè)、工傷、患病職工的基本生活和基本權(quán)益，促進(jìn)經(jīng)濟(jì)發(fā)展，維護(hù)社會安定，根據(jù)國家有關(guān)法律、法規(guī)，制定本條例。
第二條 職工社會保險(xiǎn)實(shí)行國家、單位、個(gè)人責(zé)任共擔(dān)，社會保險(xiǎn)與經(jīng)濟(jì)發(fā)展相適應(yīng)的原則。
第三條 本條例所稱職工社會保險(xiǎn)是指職工的養(yǎng)老、失業(yè)、工傷、醫(yī)療保險(xiǎn)。
第四條 本條例適用于本市行政區(qū)域內(nèi)城鎮(zhèn)的下列職工（包括固定職工、勞動合同制職工、臨時(shí)工）及其用工單位：
（一）中央、省、市、縣（區(qū)）所屬企業(yè)、街道企業(yè)的職工及其用工單位；
（二）股份制企業(yè)、私營企業(yè)的職工及其用工單位；
（三）外商投資企業(yè)的中方職工及其用工單位；
（四）非財(cái)政撥款事業(yè)單位的職工及其用工單位；
（五）勞務(wù)輸出的人員及其組織單位；
法律、法規(guī)另有規(guī)定的除外。
第五條 凡符合本條例規(guī)定范圍的職工及其用工單位，都必須依法參加社會保險(xiǎn)，履行繳納社會保險(xiǎn)金的義務(wù)，職工有享受社會保險(xiǎn)待遇的權(quán)利。
第六條 市、縣（區(qū)）人民政府勞動行政管理部門主管本行政區(qū)域內(nèi)按職責(zé)劃分的職工社會保險(xiǎn)工作，其所屬社會保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)具體工作。
社會保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)的主要職責(zé)是：
（一）貫徹執(zhí)行國家和省、市人民政府有關(guān)社會保險(xiǎn)工作的法律、法規(guī)；
（二）負(fù)責(zé)社會保險(xiǎn)基金的籌集、管理撥付和其它業(yè)務(wù)工作；
（三）辦理同級人民政府及其勞動行政管理部門委托的其它事宜。
第七條 財(cái)政、稅務(wù)、審計(jì)、工商行政管理等部門和銀行、工會組織應(yīng)按照各自職責(zé)協(xié)助實(shí)施本條例。
第二章 社會保險(xiǎn)基金的籌集
第八條 社會保險(xiǎn)基金按照以支定收、略有結(jié)余，留有部分積累的原則籌集。
職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)金和醫(yī)療保險(xiǎn)金，由單位和個(gè)人共同負(fù)擔(dān)，實(shí)行社會統(tǒng)籌和個(gè)人帳戶相結(jié)合。 工傷、醫(yī)療保險(xiǎn)基金不敷使用時(shí)，由同級財(cái)政給予補(bǔ)貼；基本養(yǎng)老保險(xiǎn)基金不敷使用時(shí)，先向省社會保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)申請撥付調(diào)劑金，仍不敷使用時(shí)，由同級財(cái)政給予補(bǔ)貼；失業(yè)保險(xiǎn)基金不敷使用時(shí)，按照《江西省國有企業(yè)職工失業(yè)保險(xiǎn)條例》的規(guī)定執(zhí)行。
第九條 社會保險(xiǎn)基金的組成：
（一）養(yǎng)老保險(xiǎn)基金，包括基本養(yǎng)老保險(xiǎn)金、企業(yè)補(bǔ)充養(yǎng)老保險(xiǎn)金和個(gè)人儲蓄性養(yǎng)老保險(xiǎn)金；
（二）失業(yè)保險(xiǎn)基金；
（三）工傷保險(xiǎn)基金；
（四）醫(yī)療保險(xiǎn)基金。
第十條 用工單位和職工個(gè)人按以下標(biāo)準(zhǔn)繳納社會保險(xiǎn)金：
（一）基本養(yǎng)老保險(xiǎn)金，用工單位按照本單位繳費(fèi)工資的23％繳納，職工按照本人繳費(fèi)工資的3％繳納；
（二）失業(yè)保險(xiǎn)金，用工單位按照本單位繳費(fèi)工資的1％繳納，職工個(gè)人按每月1元繳納；
（三）工傷保險(xiǎn)金，按照不同行業(yè)的危險(xiǎn)程度和工傷事故的發(fā)生頻率，用工單位分別按照本單位繳費(fèi)工資的0.4％至2.4％繳納，并按照企業(yè)安全生產(chǎn)狀況實(shí)行費(fèi)率浮動，具體辦法和差別費(fèi)率標(biāo)準(zhǔn)，由市人民政府規(guī)定；
（四）醫(yī)療保險(xiǎn)金，用工單位按照本單位繳費(fèi)工資的10％繳納，職工按照本人繳費(fèi)工資的1％繳納，離、退休人員和二等乙級以上革命傷殘軍人個(gè)人不繳費(fèi)。
社會保險(xiǎn)基金繳納標(biāo)準(zhǔn)，由市人民政府按照上級人民政府的規(guī)定或者本市經(jīng)濟(jì)發(fā)展和社會平均工資的增長比例作相應(yīng)調(diào)整。
第十一條 用工單位按本條例第十條規(guī)定繳納的社會保險(xiǎn)金，企業(yè)單位稅前提取，在管理費(fèi)中列支。非財(cái)政撥款的事業(yè)單位，稅前提取，在自有資金中列支。
用工單位繳納的企業(yè)補(bǔ)充養(yǎng)老保險(xiǎn)金從公益金中列支。
職工個(gè)人繳納的社會保險(xiǎn)金由用工單位在發(fā)放工資時(shí)代為扣繳。
第十二條 用工單位和職工個(gè)人按本條例第十條規(guī)定繳納的社會保險(xiǎn)金，由社會保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)按月委托銀行以工資撥付的同一順序向用工單位收繳，用工單位不得拒付。
第十三條 用工單位可為本單位職工建立企業(yè)補(bǔ)充養(yǎng)老保險(xiǎn)，企業(yè)補(bǔ)充養(yǎng)老保險(xiǎn)金由用工單位向社會保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)繳納。職工個(gè)人可自愿參加個(gè)人儲蓄性養(yǎng)老保險(xiǎn)。
第十四條 用工單位被租賃、承包、兼并時(shí)，承租、承包、兼并方必須繳納該單位職工的社會保險(xiǎn)金。
第十五條 用工單位因破產(chǎn)、撤消或解散等原因無法繼續(xù)履行繳納各項(xiàng)職工社會保險(xiǎn)金義務(wù)時(shí)，應(yīng)依照國家法律、法規(guī)和有關(guān)規(guī)定在其所有財(cái)產(chǎn)中先向社會保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)清償欠繳的各項(xiàng)職工社會保險(xiǎn)金，并一次性撥付該用工單位離退休人員10年的離退休費(fèi)用。
第三章 社會保險(xiǎn)待遇
第十六條
（一）符合國家規(guī)定退休條件的，按照國家或者省、市人民政府有關(guān)規(guī)定向社會保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)領(lǐng)取基本養(yǎng)老金。
（二）按月領(lǐng)取基本養(yǎng)老金的，其月基本養(yǎng)老金達(dá)不到所在地最低工資標(biāo)準(zhǔn)的70％，按照所在地最低工資標(biāo)準(zhǔn)的70％領(lǐng)取。
（三）基本養(yǎng)老金每年調(diào)整1次，具體調(diào)整標(biāo)準(zhǔn)和辦法按照省人民政府的規(guī)定執(zhí)行。
（四）用工單位與職工繳納的補(bǔ)充養(yǎng)老保險(xiǎn)金、個(gè)人儲蓄性養(yǎng)老保險(xiǎn)金，職工在辦理退休手續(xù)后，可一次或分月向社會保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)領(lǐng)取所繳金額及利息；職工死亡后，其保險(xiǎn)金及利息可以依法繼承。
（五）離退休職工死亡后，其親屬可按規(guī)定到社會保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)領(lǐng)取喪葬補(bǔ)助費(fèi)和一次性撫恤費(fèi)。
（六）離退休職工易地居住的，本條例規(guī)定的基本養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇不變。
第十七條 參加失業(yè)保險(xiǎn)的職工享有以下待遇：
（一）繳費(fèi)1年以上的職工失業(yè)后，從辦理失業(yè)登記的次月起，向社會保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)按月領(lǐng)取失業(yè)救濟(jì)金。繳費(fèi)不滿1年的，只返還本人繳納的失業(yè)保險(xiǎn)金。
失業(yè)救濟(jì)金的發(fā)放期限，根據(jù)失業(yè)職工失業(yè)前的繳費(fèi)年限確定：繳費(fèi)年限1年以下的不發(fā)；繳費(fèi)年限1年以上的，每滿1年發(fā)給3個(gè)月救濟(jì)金，但最長期限為24個(gè)月。
再次失業(yè)的職工應(yīng)當(dāng)扣減已享受待遇的繳費(fèi)年限和相應(yīng)數(shù)額的失業(yè)保險(xiǎn)金，重新按規(guī)定計(jì)算。
（二）失業(yè)救濟(jì)金的發(fā)放標(biāo)準(zhǔn)，以當(dāng)?shù)孛裾块T規(guī)定的社會救濟(jì)標(biāo)準(zhǔn)為基數(shù)，根據(jù)失業(yè)職工失業(yè)前的繳費(fèi)年限計(jì)算：繳費(fèi)年限1年以上5年以下的，為基數(shù)的120％；連續(xù)工作時(shí)間5年以上10年以下的，為基數(shù)的130％；繳費(fèi)年限10年以上15年以下的，為基數(shù)的140％；繳費(fèi)年限15年以上的，為基數(shù)的150％。
（三）失業(yè)職工在失業(yè)救濟(jì)期間的醫(yī)療費(fèi)，按本人當(dāng)月領(lǐng)取的救濟(jì)金10％的標(biāo)準(zhǔn)發(fā)給。
失業(yè)職工在失業(yè)救濟(jì)期間患有重病（因打架斗毆、參與違法犯罪活動而致傷病的除外），并到當(dāng)?shù)厣鐣ｋU(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)指定醫(yī)院治療的，可憑醫(yī)院的帳單補(bǔ)助70％，但失業(yè)救濟(jì)期間的累計(jì)補(bǔ)助費(fèi)用不得超過本人10個(gè)月的救濟(jì)金。
（四）女失業(yè)職工在失業(yè)救濟(jì)期間符合計(jì)劃生育法規(guī)規(guī)定生育的，一次性發(fā)給本人4個(gè)月救濟(jì)金的生育補(bǔ)助費(fèi)。
（五）失業(yè)職工在失業(yè)救濟(jì)期間，家庭生活確有困難，無法維持基本生活的，或夫妻雙方同時(shí)失業(yè)的，經(jīng)本人申請和當(dāng)?shù)厣鐣ｋU(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)，按月增發(fā)本人救濟(jì)金20％－50％的生活補(bǔ)助費(fèi)。
（六）失業(yè)職工在失業(yè)救濟(jì)期間死亡的（因打架斗毆、參與違法犯罪活動死亡的除外），由社會保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)一次性發(fā)給本人生前7個(gè)月救濟(jì)金的喪葬補(bǔ)助費(fèi)和救濟(jì)費(fèi)；有直系親屬需供養(yǎng)的，一次性按每供養(yǎng)1人發(fā)本人生前5個(gè)月救濟(jì)金的撫恤費(fèi)，供養(yǎng)3人以上的發(fā)本人生前15個(gè)月救濟(jì)金的撫恤費(fèi)。
（七）參加失業(yè)保險(xiǎn)的企業(yè)，在停產(chǎn)整頓期間職工基本生活確無保障的，經(jīng)當(dāng)?shù)厣鐣ｋU(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)，可按不超過當(dāng)?shù)厥I(yè)保險(xiǎn)基金上一年度結(jié)余額的20％發(fā)放救濟(jì)金。救濟(jì)金每人每月按當(dāng)?shù)孛裾块T規(guī)定的社會救濟(jì)標(biāo)準(zhǔn)的90％發(fā)放，但發(fā)放期限不得超過6個(gè)月。
第十八條 參加工傷保險(xiǎn)的職工享有以下待遇：
（一）職工因工負(fù)傷，由所在用工單位及時(shí)送往就近或者指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療。其醫(yī)療費(fèi)、住院費(fèi)在3000元以內(nèi)的，由社會保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)承擔(dān)；醫(yī)療費(fèi)、住院費(fèi)在3000元以上的，超出3000元的部分，由社會保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)承擔(dān)70％，用工單位承擔(dān)30％。
（二）職工工傷醫(yī)療期間，用工單位應(yīng)當(dāng)照發(fā)職工工資；治療至痊愈或者處于相對穩(wěn)定狀態(tài)時(shí)，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)作出醫(yī)療終結(jié)結(jié)論。工傷醫(yī)療期應(yīng)當(dāng)按照輕傷、重傷的不同情況確定為1個(gè)月至24個(gè)月，嚴(yán)重工傷或者職業(yè)病需要延長醫(yī)療期的，最長不超過36個(gè)月。
（三）職工工傷需護(hù)理的，按完全護(hù)理依賴、大部分護(hù)理依賴和部分護(hù)理依賴的三級標(biāo)準(zhǔn)，可向社會保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)相應(yīng)領(lǐng)取本地區(qū)社會平均工資50％、40％、30％的護(hù)理費(fèi)。
（四）職工因工致殘，按縣級以上人民政府勞動鑒定委員會鑒定的等級分別享受不同的傷殘待遇。
（五）職工因公外出期間，因意外事故下落不明的，從事故發(fā)生之日起3個(gè)月內(nèi)由用工單位照發(fā)本人工資。從第4個(gè)月起，其親屬可按規(guī)定到社會保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)領(lǐng)取定期撫恤費(fèi)和一次性補(bǔ)助費(fèi)的50％。經(jīng)人民法院宣告失蹤或死亡后，補(bǔ)發(fā)喪葬補(bǔ)助費(fèi)和補(bǔ)足定期撫恤費(fèi)、一次性補(bǔ)助費(fèi)。
（六）職工因工傷殘，需要安裝和配置必備輔助器具的，應(yīng)由醫(yī)院提出意見，經(jīng)縣級以上人民政府勞動鑒定委員會和社會保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)同意，按普及型標(biāo)準(zhǔn)由社會保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)支付所需費(fèi)用。
（七）職工因工死亡，其親屬可按規(guī)定到社會保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)領(lǐng)取喪葬補(bǔ)助費(fèi)、定期撫恤費(fèi)和一次性補(bǔ)助費(fèi)。
第十九條 參加醫(yī)療保險(xiǎn)的職工享有以下待遇：
（一）職工患病醫(yī)療時(shí)，醫(yī)療費(fèi)從個(gè)人醫(yī)療帳戶中支付，個(gè)人帳戶中不足支付時(shí)，先由職工自付，職工自付的醫(yī)療費(fèi)按年度計(jì)算，超過本人年繳費(fèi)工資的5％以上部分，由社會保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)和職工個(gè)人按以下比例支付；超過本人年繳費(fèi)工資5％以上至5000元的，個(gè)人負(fù)擔(dān)15％；超過5000至1萬元的，個(gè)人負(fù)擔(dān)10％；超過1萬元的，個(gè)人負(fù)擔(dān)2％。退休人員個(gè)人負(fù)擔(dān)的比例為在職職工的一半以下。
（二）離休人員及二等乙級以上革命傷殘軍人患病醫(yī)療時(shí)，先在個(gè)人醫(yī)療帳戶中支付醫(yī)療費(fèi)，個(gè)人帳戶不足支付時(shí)，金額由社會統(tǒng)籌基金支付。
（三）職工患國家認(rèn)定的特殊病種，由社會統(tǒng)籌醫(yī)療基金支付。
（四）職工可從用工單位確定的定點(diǎn)醫(yī)院中選擇一至兩個(gè)醫(yī)院就醫(yī)。因特殊情況，經(jīng)社會保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)，可在非定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)。
第四章 社會保險(xiǎn)基金的管理與監(jiān)督
第二十條 市、縣（區(qū)）設(shè)立社會保險(xiǎn)基金委員會，對社會保險(xiǎn)基金的籌集、管理和撥付進(jìn)行監(jiān)督。委員會由同級人民政府主管領(lǐng)導(dǎo)任主任，成員由勞動、人事、計(jì)委、經(jīng)委、體改委、財(cái)政、審計(jì)、監(jiān)察、衛(wèi)生、稅務(wù)、工商行政管理等有關(guān)部門和銀行、工會組織的負(fù)責(zé)人以及職工代表組成。辦公室設(shè)在勞動行政管理部門。
第二十一條 社會保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)應(yīng)在銀行開設(shè)社會保險(xiǎn)基金專戶，實(shí)行專項(xiàng)儲存、專款專用。基金專戶存款按同期銀行城鄉(xiāng)居民儲蓄存款利率計(jì)息，所得利息轉(zhuǎn)入社會保險(xiǎn)基金，任何單位和個(gè)人不得挪用。
第二十二條 建立職工養(yǎng)老保險(xiǎn)和醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶，個(gè)人繳納的基本養(yǎng)老保險(xiǎn)金、單位繳納的基本養(yǎng)老金按國家規(guī)定劃入個(gè)人帳戶部分、企業(yè)補(bǔ)充養(yǎng)老保險(xiǎn)金、個(gè)人儲蓄性養(yǎng)老保險(xiǎn)金和個(gè)人使用的醫(yī)療保險(xiǎn)金分別計(jì)入職工個(gè)人保險(xiǎn)基金專戶，專戶中個(gè)人繳納部分，歸職工個(gè)人所有。職工調(diào)動時(shí)，個(gè)人帳戶上保險(xiǎn)金應(yīng)隨同轉(zhuǎn)移。
第二十三條 失業(yè)保險(xiǎn)基金除支付職工按本條例規(guī)定的待遇外，還可用于失業(yè)職工和用工單位富余人員進(jìn)行轉(zhuǎn)業(yè)訓(xùn)練、生產(chǎn)自救和職業(yè)介紹等費(fèi)用。
第二十四條 用工單位和社會保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)應(yīng)為職工建立《職工社會保險(xiǎn)手冊》，按有關(guān)規(guī)定記載基本養(yǎng)老保險(xiǎn)金、補(bǔ)充養(yǎng)老保險(xiǎn)金、個(gè)人儲蓄性養(yǎng)老保險(xiǎn)金和醫(yī)療保險(xiǎn)金的繳納情況，作為享受養(yǎng)老保險(xiǎn)和醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的依據(jù)。
《職工社會保險(xiǎn)手冊》由職工所在單位填寫并代為保管，職工調(diào)動時(shí)隨同轉(zhuǎn)移，失業(yè)期間交給本人。
第二十五條 社會保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)可以審查參加社會保險(xiǎn)的用工單位工資總額、離退休費(fèi)用和職工、退休人員花名冊，核準(zhǔn)計(jì)提基金的各項(xiàng)基數(shù)和應(yīng)支付的各項(xiàng)社會保險(xiǎn)金，以及與社會保險(xiǎn)有關(guān)的帳目、報(bào)表等。
參加社會保險(xiǎn)的用工單位，可以向社會保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)查詢本單位社會保險(xiǎn)基金的繳納和職工繳費(fèi)工資的記載情況。
參加社會保險(xiǎn)的職工，可以向社會保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)和用工單位查詢本人社會保險(xiǎn)金繳納和社會保險(xiǎn)待遇領(lǐng)取情況。
第二十六條 社會保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)在保證社會保險(xiǎn)基金正常支出的前提下，可依法把社會保險(xiǎn)基金用于購買國家債券，確保社會保險(xiǎn)基金的保值增值。增值部分全部轉(zhuǎn)入社會保險(xiǎn)基金。
第二十七條 社會保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)的管理費(fèi)的具體提取比例及財(cái)務(wù)管理辦法，省人民政府有規(guī)定的，從其規(guī)定；省人民政府沒有規(guī)定的，報(bào)經(jīng)市人民政府批準(zhǔn)執(zhí)行。
第二十八條 社會保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)建立社會保險(xiǎn)基金的各項(xiàng)管理制度，基金的收支、運(yùn)行情況應(yīng)定期向社會保險(xiǎn)基金監(jiān)督組織報(bào)告。
第二十九條 社會保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格按照國家財(cái)務(wù)、審計(jì)、統(tǒng)計(jì)制度管理、使用社會保險(xiǎn)基金和管理費(fèi)。
第五章 法律責(zé)任
第三十條 用工單位違反本條例規(guī)定有下列第（一）、（二）、（三）項(xiàng)行為之一的，由社會保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)發(fā)出催辦或者催繳通知書，限期補(bǔ)辦或者補(bǔ)繳；逾期不補(bǔ)辦、不補(bǔ)繳的，或者有下列第（四）項(xiàng)行為的，社會保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)可以申請人民法院強(qiáng)制執(zhí)行，并從逾期之日起按日加收2‰的滯納金；對直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員可以依法給予行政處分；
（一）不按規(guī)定參加社會保險(xiǎn)的；
（二）不報(bào)、少報(bào)或者匿報(bào)職工人數(shù)和工資總額的；
（三）不按規(guī)定時(shí)間繳納各項(xiàng)社會保險(xiǎn)金的；
（四）拒不繳納或者故意拖繳、欠繳各項(xiàng)社會保險(xiǎn)金的。
滯納金納入社會保險(xiǎn)基金。
第三十一條 用工單位及其工作人員違反本條例規(guī)定有下列行為之一的，由勞動行政管理部門責(zé)令其糾正，對造成職工社會保險(xiǎn)權(quán)益侵害的，責(zé)令其償還職工應(yīng)得的社會保險(xiǎn)金（含利息），并沒收違法所得，對用工單位處以應(yīng)償還金額50％以下的罰款；
（一）領(lǐng)到職工社會保險(xiǎn)金后延遲發(fā)放給職工的；
（二）擅自提高或者降低職工社會保險(xiǎn)金領(lǐng)取標(biāo)準(zhǔn)的；
（三）擅自增加或者減少職工繳費(fèi)工資的。
第三十二條 阻礙社會保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)及其工作人員依法行使職權(quán)，使社會保險(xiǎn)工作不能正常進(jìn)行的，由公安機(jī)關(guān)依照《中華人民共和國治安管理處罰條例》處罰；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。
第三十三條 職工或其親屬享受的各項(xiàng)社會保險(xiǎn)待遇條件發(fā)生變更或失去享受條件的，應(yīng)于當(dāng)月向社會保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)報(bào)告。單位和他人以非法手段領(lǐng)取各項(xiàng)職工社會保險(xiǎn)金的，社會保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)應(yīng)沒收違法所得，并由勞動行政管理部門處以違法所得2至3倍的罰款；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。
第三十四條 社會保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)及其工作人員不按本條例規(guī)定，籌集、管理和撥付社會保險(xiǎn)金，有下列行為之一的，由勞動行政管理部門責(zé)令其立即糾正，追繳違法所得；情節(jié)嚴(yán)重的，給予行政處分；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任：
（一）用工單位和職工個(gè)人繳納的社會保險(xiǎn)金，未按規(guī)定存入社會保險(xiǎn)基金專戶的；
（二）未按規(guī)定撥付職工社會保險(xiǎn)金的；
（三）擅自增加或減免用工單位和職工個(gè)人應(yīng)繳納的社會保險(xiǎn)金的；
（四）擅自提高管理費(fèi)提取比例的；
（五）玩忽職守造成職工社會保險(xiǎn)金損失的。
第三十五條 克扣、擠占、挪用、貪污職工社會保險(xiǎn)金或者管理費(fèi)的，由勞動行政管理部門或者行政監(jiān)察機(jī)關(guān)或者其上級主管機(jī)關(guān)追回其克扣、擠占、挪用、貪污的職工社會保險(xiǎn)金或者管理費(fèi)；對直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員依法給予行政處分；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。
第三十六條 滯納金納入社會保險(xiǎn)基金。
第三十七條 社會保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)違反本條例規(guī)定侵害用工單位和職工權(quán)益的，用工單位和職工可以向勞動行政管理部門申訴，也可依法向人民法院提起訴訟。勞動行政管理部門對用工單位和職工的申訴應(yīng)及時(shí)查處，并于30日內(nèi)作出決定。用工單位和職工對勞動行政管理部門逾期不作決定或?qū)ζ涮幚頉Q定不服的，可依法向人民法院提起訴訟。
第三十八條 職工與用工單位發(fā)生有關(guān)社會保險(xiǎn)的糾紛或爭議，可先由社會保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)予以調(diào)解；調(diào)解不成的，可依法向勞動爭議仲裁機(jī)構(gòu)申請仲裁；對裁決不服的，可依法向人民法院起訴。
第三十九條 當(dāng)事人對行政處罰不服的，可以依法申請復(fù)議或者提起訴訟。
第六章 附 則
第四十條 本條例所稱繳費(fèi)工資是指用工單位上年度在職職工月平均工資總額。工資總額和社會平均工資的構(gòu)成，按照國家統(tǒng)計(jì)局《關(guān)于工資總額組成的規(guī)定》執(zhí)行。對不能或者不易計(jì)算工資總額的，按照全市上年度社會月平均工資計(jì)算。
第四十一條 職工繳費(fèi)年限，必須是用工單位和職工同時(shí)繳費(fèi)年限。職工實(shí)行個(gè)人繳費(fèi)以前，按照國家規(guī)定計(jì)算的連續(xù)工齡，可視同繳費(fèi)年限。
第四十二條 城鎮(zhèn)個(gè)體勞動者可參照本條例執(zhí)行。
第四十三條 市人民政府可根據(jù)本條例制定實(shí)施辦法。
關(guān)鍵詞：湛江模式；全民醫(yī)保；社會醫(yī)療保險(xiǎn)；商業(yè)健康保險(xiǎn)；合作伙伴關(guān)系
中圖分類號：F842
在推進(jìn)全民醫(yī)保的新探索中，湛江市在推進(jìn)社會醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)健康保險(xiǎn)的合作伙伴關(guān)系（以下簡稱“社商合作”）上呈現(xiàn)出獨(dú)有的特色，在醫(yī)療保險(xiǎn)界被稱為“湛江模式”，從而引起了政府和社會各界廣泛的關(guān)注。湛江模式的特色，具體體現(xiàn)在當(dāng)?shù)厣鐣t(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)在推進(jìn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度城鄉(xiāng)一體化的進(jìn)程之中，引入商業(yè)健康保險(xiǎn)參與基本醫(yī)療保險(xiǎn)的部分經(jīng)辦服務(wù)，主要是基本醫(yī)療保險(xiǎn)封頂線之下部分大額醫(yī)藥費(fèi)用支付的管理服務(wù)。這一新的探索，不可能在短期內(nèi)為全民醫(yī)保的完善帶來立竿見影的積極作用，亦即不可能極大地有助于全面解決全民醫(yī)保推進(jìn)過程中碰到的諸多全國性（甚至全球性）問題，如覆蓋面擴(kuò)大、醫(yī)療保障水平的提升、醫(yī)保支付模式的改革等，但從長遠(yuǎn)來看，卻對我國形成多層次的醫(yī)療保險(xiǎn)體系，具有潛在的正面意義。
在2009年以前，湛江市的基本醫(yī)療保障體系與全國絕大多數(shù)地區(qū)相同，均沿用“3+1模式”，即：3個(gè)公立醫(yī)療保險(xiǎn)+1個(gè)城鄉(xiāng)醫(yī)療救助體系。三個(gè)公立醫(yī)療保險(xiǎn)，即城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保，啟動時(shí)間分別為2000年、2003年和2007年，而農(nóng)村和城鎮(zhèn)醫(yī)療救助體系基本上在2004年之后逐步建立起來。除了基本醫(yī)療保障體系之外，湛江市還自2001年起建立了公務(wù)員補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和企事業(yè)單位職工大病救助醫(yī)療保險(xiǎn)。2008年是湛江市醫(yī)保改革歷程中具有標(biāo)志性的一年。該年7月，湛江市政府文件推動了基本醫(yī)療保障體系的城鄉(xiāng)一體化，將城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合合并成為“城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)”。自此，湛江市的基本醫(yī)療保障體系，從“3+1模式”轉(zhuǎn)變?yōu)椤?+1”模式。
在推進(jìn)全民醫(yī)保的進(jìn)程中，尤其是在推進(jìn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)一體化的過程中，湛江市所取得的進(jìn)展和所遭遇的問題，基本上與商業(yè)健康保險(xiǎn)公司的介入沒有多大關(guān)聯(lián)。無論是醫(yī)保覆蓋面的拓展，醫(yī)保籌資水平和支付水平的提高，醫(yī)保基金合理結(jié)余率的控制，還是醫(yī)保付費(fèi)改革，即便在沒有商業(yè)健康保險(xiǎn)介入的地方，也同樣會取得類似于湛江市的進(jìn)展，也有可能遭遇湛江市所面臨的困難和問題。
一、湛江模式：商業(yè)保險(xiǎn)公司參與基本醫(yī)療保障基金的支付管理
湛江市醫(yī)療保障體系的一大特色，就是商業(yè)健康保險(xiǎn)介入了社會醫(yī)療保險(xiǎn)的管理。因此，所謂“湛江模式”，一般意義上就是指社會醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)健康保險(xiǎn)的合作伙伴關(guān)系。在湛江市，商業(yè)健康保險(xiǎn)參與醫(yī)療保障體系的建設(shè)已經(jīng)有了10年的歷史。目前，湛江市社保局的合作伙伴是中國人民健康保險(xiǎn)股份有限公司（以下簡稱“人保健康”）。人保健康的經(jīng)營業(yè)務(wù)有三：其一，“湛江市直公務(wù)員補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)”；其二，“湛江市城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療救助保險(xiǎn)”；其三，“湛江市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療大病補(bǔ)助保險(xiǎn)”。前兩項(xiàng)均處于基本醫(yī)療保障體系之上的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，亦即參保者必須單獨(dú)額外繳費(fèi)，方可享受公務(wù)員和城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)之上的保險(xiǎn)給付。
對于商業(yè)健康保險(xiǎn)公司開展補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，不存在任何爭議。有關(guān)湛江模式的爭議焦點(diǎn)在于其第三項(xiàng)業(yè)務(wù)內(nèi)容。
湛江市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的籌資結(jié)構(gòu)是“個(gè)人繳費(fèi)+政府補(bǔ)貼”。個(gè)人繳費(fèi)分為兩檔：每人每年20元和50元；政府補(bǔ)貼水平2009年為每人每年80元，2010年為120元。這一保險(xiǎn)基金分為兩部分：一是家庭帳戶；二是統(tǒng)籌帳戶。家庭帳戶與商業(yè)健康保險(xiǎn)無關(guān)，關(guān)鍵在于統(tǒng)籌帳戶。同全國各地一樣，湛江市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌帳戶基金的支付設(shè)立了起付線和封頂線，以及在兩線之間設(shè)定了醫(yī)保基金的支付比例（俗稱“報(bào)銷比例”）。湛江模式的特色在于，其湛江市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金統(tǒng)籌帳戶的一部分支付業(yè)務(wù)，委托給人保健康管理，具體的給付結(jié)構(gòu)和管理權(quán)限可以參見表1。
這項(xiàng)業(yè)務(wù)，無論從國際來看還是從中國國內(nèi)的發(fā)展來看，都不是新鮮事。從國際上看，社會醫(yī)療保險(xiǎn)將其部分支付業(yè)務(wù)委托給民營健康保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)管理，是通行多年的業(yè)務(wù)，通稱“第三方管理”（third-party Administration, TPA)。至于這里所謂的“部分支付業(yè)務(wù)”如何劃定，例如是按照支付金額還是按照病種或者其他專業(yè)性標(biāo)準(zhǔn)劃定，取決于社會醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門與民營健康保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的契約談判。承辦TPA業(yè)務(wù)的民營健康保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，包括商業(yè)健康保險(xiǎn)公司和非營利性醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。在中國，商業(yè)健康保險(xiǎn)參與基本醫(yī)療保障基金的第三方管理，盡管已經(jīng)起步，但卻處在相當(dāng)初期的發(fā)展階段。
二、湛江模式的真正創(chuàng)新點(diǎn)：社會再保險(xiǎn)模式
在社會醫(yī)療保險(xiǎn)基金的第三方管理上，一般的做法是社會醫(yī)療保險(xiǎn)管理者根據(jù)管理外包契約的執(zhí)行情況，向管理承包方支付一筆定額的管理費(fèi)。但是，湛江市則是從社會醫(yī)療保險(xiǎn)基金中切除一部分，以保費(fèi)的形式支付給管理承包方。2009年，湛江市社保局向人保健康支付保費(fèi)1732萬元，而人保健康的實(shí)際待遇 （給付）支出為2910萬元，因此，在這項(xiàng)業(yè)務(wù)中，人保健康保費(fèi)收支虧損1178萬元。實(shí)際上，這是一種再保險(xiǎn)的業(yè)務(wù)模式，即社會醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門作為原保險(xiǎn)者，就其參保者一部分醫(yī)藥費(fèi)用的支付，向商業(yè)健康保險(xiǎn)進(jìn)行再投保。這是湛江模式的真正創(chuàng)新點(diǎn)。
所謂再保險(xiǎn)（reinsurance），又稱“分保”，是指原保險(xiǎn)人為了減輕自身承擔(dān)的保險(xiǎn)責(zé)任而將其不愿意承擔(dān)或超過自己承保能力以外的部分保險(xiǎn)責(zé)任，轉(zhuǎn)嫁給其他保險(xiǎn)人或保險(xiǎn)集團(tuán)承保的行為。在“湛江模式”中，湛江市社會保險(xiǎn)基金管理局相當(dāng)于原保險(xiǎn)方，而人保健康相當(dāng)于再保險(xiǎn)方，而前者支付給后者的保費(fèi)相當(dāng)于再保險(xiǎn)業(yè)務(wù)中的“分保費(fèi)”，而后者依照雙方簽訂的契約（相當(dāng)于“再保險(xiǎn)合同”）負(fù)責(zé)承擔(dān)契約規(guī)定的賠付義務(wù)。當(dāng)然，湛江市雙方所簽訂的契約，并不是純粹商業(yè)性再保險(xiǎn)合同，其中最為重要的一條是，社會醫(yī)療保險(xiǎn)基金如果最終收不抵支，將由當(dāng)?shù)卣?cái)政負(fù)責(zé)承擔(dān)最后的責(zé)任。鑒于湛江市有關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)尚有高額基金結(jié)余，這一情形在短期內(nèi)不會出現(xiàn)，因此這類不言而喻的條款并沒有出現(xiàn)在雙方的協(xié)議之中。無論如何，由于社會醫(yī)療保險(xiǎn)具有一些商業(yè)健康保險(xiǎn)所不具有的特征，因此如果這些特征在社會醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)健康保險(xiǎn)合作的再保險(xiǎn)協(xié)議中延續(xù)下來，那么這類再保險(xiǎn)可以稱做“社會再保險(xiǎn)”（social reinsurance）。
在國際上，社會再保險(xiǎn)也不是一個(gè)新鮮事物。在不少發(fā)展中國家，存在著許多基于社區(qū)的小額醫(yī)療保險(xiǎn)。由于風(fēng)險(xiǎn)分?jǐn)偅╮isk-pooling）功能太弱，社區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展長期受到限制。然而，在世界銀行的支持下，菲律賓等一些發(fā)展中國家發(fā)展出“社會再保險(xiǎn)”的制度和組織，讓社區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)組織向社會再保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)二次投保，以進(jìn)一步擴(kuò)大風(fēng)險(xiǎn)分?jǐn)偟某刈樱噲D突破社區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)抗風(fēng)險(xiǎn)能力弱的發(fā)展瓶頸。當(dāng)然，這種社會再保險(xiǎn)組織是一種非營利性組織。根據(jù)世界銀行專家的報(bào)告，由于存在著一系列經(jīng)濟(jì)的、社會的或操作上的不利因素，商業(yè)健康保險(xiǎn)公司均很難將參與社會再保險(xiǎn)作為一種可持續(xù)性的商業(yè)模式。但是，我們不能在理論上排除如下可能性，即如果一家商業(yè)保險(xiǎn)公司以公司社會責(zé)任（corporate social responsibility, CSR）的模式參與有關(guān)業(yè)務(wù)，那么沒有理由認(rèn)為社會再保險(xiǎn)必定要將商業(yè)健康保險(xiǎn)公司排斥在外，或者認(rèn)定商業(yè)健康保險(xiǎn)公司一定不能參與社會再保險(xiǎn)。簡言之，商業(yè)健康保險(xiǎn)公司完全有可能將社會再保險(xiǎn)變成其“公司公益戰(zhàn)略”的一個(gè)組成部分。
就湛江的案例而言，人保健康顯然不是一個(gè)非營利組織，而根據(jù)公司本身的戰(zhàn)略構(gòu)想，其參與湛江市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的第三方管理并不是該公司的CSR工作，而是其開拓健康保險(xiǎn)市場的商業(yè)性戰(zhàn)略布局之一。因此，“湛江模式”看起來并不是一個(gè)“社會再保險(xiǎn)”模式。但是，就目前的情形而言，湛江市社保局和人保健康的具體做法有意無意地采用了 “再保險(xiǎn)”的商業(yè)模式。
三、湛江模式的爭議點(diǎn)：社會醫(yī)療保險(xiǎn)保費(fèi)收入能否分給商業(yè)健康保險(xiǎn)公司？
然而，正是再保險(xiǎn)的運(yùn)作模式引發(fā)了爭議。“湛江模式”的質(zhì)疑方認(rèn)為，這一運(yùn)作方式不符合國家社會保險(xiǎn)基金管理的相關(guān)規(guī)定，即社會保險(xiǎn)基金只能專款專用于給付支付（或稱待遇支出），不得挪用于其他用途。因此，如果社會醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門將一部分基金款項(xiàng)撥付給商業(yè)健康保險(xiǎn)公司，保險(xiǎn)公司在支付合同約定的醫(yī)保待遇之后，其結(jié)余部分將成為保險(xiǎn)公司的利潤收入，這一結(jié)果將使本來可用于提高參保人待遇的基金流失。
顯然，這一質(zhì)疑并不質(zhì)疑基本醫(yī)療保險(xiǎn)部分甚至全部基金的第三方管理本身，其所質(zhì)疑的是社會醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門以“再保險(xiǎn)模式”運(yùn)作這一外包業(yè)務(wù)的具體方式。
以再保險(xiǎn)模式運(yùn)作基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的第三方管理，從邏輯和實(shí)踐上講，在一定的時(shí)間段內(nèi)，只能出現(xiàn)三種可能的結(jié)果。其一，分保費(fèi)收不抵支，再保險(xiǎn)方（或第三方管理者）在保費(fèi)收支上出現(xiàn)虧損；其二，分保費(fèi)與再保險(xiǎn)方的給付支出相比，收支大體相當(dāng)；其三，分保費(fèi)收入大于給付支出，第三方管理者由此獲得盈余，倘若這些盈余在彌補(bǔ)再保險(xiǎn)方的其他成本開支之后依然有余，才有可能變成其利潤。在前兩種情況之中，再保險(xiǎn)方都處于虧損狀態(tài)；至于第三種情形，有可能再保險(xiǎn)方依然虧損，但也有可能再保險(xiǎn)方實(shí)現(xiàn)盈利。如果前兩種情況在一段時(shí)間內(nèi)持續(xù)發(fā)生而商業(yè)健康保險(xiǎn)公司卻依然維持相關(guān)業(yè)務(wù)，那么無論在客觀上還是在主觀上，有關(guān)業(yè)務(wù)都可以被視為該公司的CSR項(xiàng)目。如果第三種情況發(fā)生，有關(guān)業(yè)務(wù)也就突破了公司CSR業(yè)務(wù)的范疇。
在城鄉(xiāng)居民醫(yī)保上，“湛江模式”2009年的運(yùn)行結(jié)果是上述第一種情況。在這種情況下，湛江市社保局向人保健康支付的所有保費(fèi)，已經(jīng)全部變成了待遇支付，參保者以及為參保者提供醫(yī)藥服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)并沒有蒙受任何損失，因此“基金流失”的問題并不存在。不僅如此，正是采取了再保險(xiǎn)的運(yùn)作模式，湛江市社保局由此節(jié)省了1178萬元的待遇支出，而這一部分節(jié)省出來的待遇支出成為這項(xiàng)社會醫(yī)療保險(xiǎn)基金結(jié)余的一部分；同時(shí)，湛江市財(cái)政局還節(jié)省了一筆第三方管理的管理費(fèi)支出，無論這筆管理費(fèi)的金額如何確定。可以說，“湛江模式”顯示，至少在短期內(nèi)，以再保險(xiǎn)模式來運(yùn)作基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的第三方管理，社會醫(yī)療保險(xiǎn)及其參保者不但沒有蒙受任何損失，反而從中受益。一方面，社會醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門將其部分支付風(fēng)險(xiǎn)有效地轉(zhuǎn)嫁給再保險(xiǎn)方，這其實(shí)就是再保險(xiǎn)本身的目的；另一方面，政府財(cái)政無須增加社會醫(yī)療保險(xiǎn)的管理費(fèi)支出。
無論如何，社會醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門通過再保險(xiǎn)方式，將社會醫(yī)療保險(xiǎn)基金的一部分甚至全部委托給第三方進(jìn)行管理，只要在一定時(shí)間內(nèi)沒有出現(xiàn)分保費(fèi)收入大于給付支出的情形，那么這種做法與社會保險(xiǎn)基金現(xiàn)行財(cái)務(wù)管理規(guī)定沒有任何沖突。簡言之，只要再保險(xiǎn)方（或第三方管理者）在保費(fèi)收支上保持“保本”的狀態(tài)，社會醫(yī)療保險(xiǎn)基金中的資金就都用在了參保者身上，亦即實(shí)現(xiàn)了現(xiàn)行有關(guān)規(guī)定要求的“專款專用”。實(shí)際上，這就是一種“社會再保險(xiǎn)”的運(yùn)行模式。
簡言之，“湛江模式”的真正創(chuàng)新點(diǎn)在于開辟了基本醫(yī)療保障的社會再保險(xiǎn)模式，即將基本醫(yī)療保障體系中社會醫(yī)療保險(xiǎn)基金的部分或全部支付業(yè)務(wù)以再保險(xiǎn)的方式委托給商業(yè)健康保險(xiǎn)公司管理，并在相當(dāng)長的一段時(shí)間內(nèi)后者的支付（賠付）支出不小于保費(fèi)收入。在這里，商業(yè)健康保險(xiǎn)公司將社會再保險(xiǎn)業(yè)務(wù)視為公司社會責(zé)任戰(zhàn)略的一項(xiàng)具體實(shí)施路徑。目前，對這一創(chuàng)新的實(shí)質(zhì)及其現(xiàn)實(shí)意義和長遠(yuǎn)的發(fā)展，無論是創(chuàng)新者自己還是社會各界，均未給予準(zhǔn)確而清晰的認(rèn)識。
四、湛江模式的意義：社會醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)健康保險(xiǎn)的合作伙伴關(guān)系
以再保險(xiǎn)方式開展社會醫(yī)療保險(xiǎn)的第三方管理，其積極意義遠(yuǎn)不止于“積極探索”。實(shí)際上，這種社商合作的新模式，有可能會建立一種全新的機(jī)制，推動社會醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)健康保險(xiǎn)兩方面的發(fā)展，從而形成一種雙贏的格局。
首先，社商合作對社會醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展，尤其是其經(jīng)辦服務(wù)的發(fā)展，可以產(chǎn)生一定的推動作用。中國在推進(jìn)全民醫(yī)保的進(jìn)程中，各地普遍面臨的一個(gè)問題在于服務(wù)能力的不足。要強(qiáng)化社會醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)能力的提升，必須要有投入，而由于社會保險(xiǎn)現(xiàn)行財(cái)務(wù)管理制度禁止從社會保險(xiǎn)基金中提取管理費(fèi)，因此服務(wù)能力提升的費(fèi)用只能來自政府財(cái)政撥款。在中國現(xiàn)行財(cái)政體制下，各類公共服務(wù)遞送（包括社會醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)）的開支主要由地方政府財(cái)政來支付。這樣的財(cái)政體制所帶來的后果之一，就是各地公共服務(wù)供給水平的不均等，這里自然也包括社會醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)，尤其是支付管理。在財(cái)力雄厚的地方，社會醫(yī)療保險(xiǎn)兩方面的服務(wù)能力，亦即籌資和支付能力，理論上可以同時(shí)強(qiáng)化，在現(xiàn)實(shí)中體現(xiàn)為醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)以公立機(jī)構(gòu)為主的格局。在這樣的地方，社商合作有可能為醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)通過競爭而改善服務(wù)質(zhì)量開辟新的空間。但是，在財(cái)力不足的地方，社會醫(yī)療保險(xiǎn)兩方面服務(wù)能力的提升，不可避免地會出現(xiàn)不平衡的局面。由于籌資是首要的，也是只能由政府機(jī)構(gòu)來承擔(dān)的工作，因此很多政府只能將有限的財(cái)力優(yōu)先向這方面傾斜，而在醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)能力的提升上不免會出現(xiàn)政府力所不逮的現(xiàn)象。如果說在地方財(cái)力雄厚的地區(qū)，社商合作是社會醫(yī)療保險(xiǎn)改革與發(fā)展的一種選項(xiàng)，那么在地方財(cái)力孱弱的地方，對社會醫(yī)療保險(xiǎn)的改革與發(fā)展來說，社商合作恐怕是一種無可避免的選擇，除非這些地方聽任社會醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦能力不足以及經(jīng)辦服務(wù)水平低下的狀態(tài)持續(xù)延續(xù)下去。湛江市就屬于后一種情況。
其次，有必要特別說明，社商合作對于商業(yè)健康保險(xiǎn)的健康發(fā)展，可能是更為關(guān)鍵的推動因素。這一點(diǎn)乍看起來并不明顯。在湛江市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的社商合作中，人保健康2009年不僅蒙受了1178萬元的保費(fèi)賬面損失，而且在醫(yī)保信息網(wǎng)絡(luò)建設(shè)和人力資源上都付出了幾百萬元的成本，因此從年度會計(jì)的角度來看，人保健康無疑在此項(xiàng)業(yè)務(wù)上蒙受了巨大虧損。正是由于這一點(diǎn)，不少人疑慮湛江模式是否具有可持續(xù)性。正如所有商業(yè)公司一樣，人保健康不可能不追逐利潤。實(shí)際上，即便社會醫(yī)療保險(xiǎn)基金第三方管理的承攬者是不追求牟利的民辦非營利性組織，也不可能長期維持“賠本業(yè)務(wù)”，除非這類機(jī)構(gòu)能持續(xù)性地獲得慈善捐款。
但是，如果拓寬視野，即便是“保本微利”甚至“保本無利”的社商合作，都對商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展的戰(zhàn)略大局，有著極為重要的積極意義。事實(shí)上，中國商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展的潛在空間巨大，但是商業(yè)健康保險(xiǎn)卻長期處在初期發(fā)展階段，其分?jǐn)偯癖娽t(yī)藥費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)的功能尚未發(fā)揮出來。造成這一格局的因素很多，但其中一個(gè)重要的因素是商業(yè)健康保險(xiǎn)公司缺乏有關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)費(fèi)用的數(shù)據(jù)。很顯然，如果缺乏有關(guān)參保人患病率和醫(yī)藥費(fèi)用開支的數(shù)據(jù)，如果缺乏各地醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療和醫(yī)藥服務(wù)費(fèi)用的數(shù)據(jù)，如果對醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)提供的行為缺乏監(jiān)測，那么商業(yè)健康保險(xiǎn)賴以生存的保險(xiǎn)精算根本無法進(jìn)行，商業(yè)健康保險(xiǎn)也就喪失了發(fā)展的基礎(chǔ)，甚至連生存都會困難重重。
在這樣的情況下，商業(yè)健康保險(xiǎn)與社會醫(yī)療保險(xiǎn)建立合作伙伴關(guān)系，幾乎是商業(yè)健康保險(xiǎn)克服“沒數(shù)”之困境的唯一出路，也是唯一切實(shí)有效的途徑。這一點(diǎn)對商業(yè)健康保險(xiǎn)整個(gè)行業(yè)的發(fā)展至關(guān)重要，對于個(gè)別商業(yè)健康保險(xiǎn)公司的發(fā)展甚至是生死攸關(guān)的。在湛江市，人保健康正是在推進(jìn)社會再保險(xiǎn)式社商合作的基礎(chǔ)上，與社會醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門合署辦公、共享數(shù)據(jù)，才能開展多層次、多樣化的健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。實(shí)際上，人保健康已經(jīng)或正在開發(fā)包括重大疾病保險(xiǎn)、失能收入損失保險(xiǎn)、長期護(hù)理保險(xiǎn)等在內(nèi)的多樣化健康保險(xiǎn)服務(wù)，還通過健康俱樂部等形式，積極開拓健康管理服務(wù)。截至2009年底，其健康管理服務(wù)的個(gè)人客戶超過了300萬，機(jī)構(gòu)客戶超過了30家。如果人保健康沒有介入短期內(nèi)顯然賠本的社商合作，這些多層次、多樣化、高增值的健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)根本無法開展起來。實(shí)際上，對于商業(yè)健康保險(xiǎn)公司來說，在很多情況下，參保人數(shù)據(jù)的經(jīng)濟(jì)價(jià)值，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于其承攬的再保險(xiǎn)分保費(fèi)。
1.1由于煤炭企業(yè)人員類型較多，醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作更為不易。由于作業(yè)環(huán)境相對較為惡劣，煤炭企業(yè)大多會存在部分因工致傷、致殘，以及職業(yè)病患者，因此，大型煤炭企業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)工作的負(fù)擔(dān)較為沉重；規(guī)模較大的煤炭企業(yè)通常下屬單位多、礦區(qū)范圍大，職工人數(shù)眾多且點(diǎn)多面廣，這也使得企業(yè)內(nèi)部參與醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作的人員數(shù)量不斷增加。此外，隨著我國城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)體制改革的不斷推進(jìn)，煤炭企業(yè)引導(dǎo)和推動職工及家屬積極參加到城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)中，這不僅能夠減輕企業(yè)負(fù)擔(dān)，也是維護(hù)企業(yè)職工群眾切身利益的重要舉措。
1.2煤炭企業(yè)的人口老齡化問題相較社會平均值而言更為嚴(yán)重。由于煤炭資源的開采時(shí)間通常都需較長時(shí)間，這個(gè)特點(diǎn)使煤炭企業(yè)的離退休人員比例更高，加之勞動力更新速度緩慢，很多職工年齡偏高，以及長期井下超強(qiáng)度作業(yè)，職工的身體素質(zhì)也相對較差。加之國有大型煤炭企業(yè)退休人員較多，在人口老齡化的大背景下，也給醫(yī)療保險(xiǎn)工作帶來了較大壓力。
1.3煤炭企業(yè)退休人員更加分散，這也加大了醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作的難度。國有大型煤炭企業(yè)由于招工廣泛，職工退休后人員較為分散，一旦患有疾病，不僅加大了企業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作的成本，也不利退休職工及時(shí)掌握新的醫(yī)保政策，進(jìn)而導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用無法報(bào)銷而造成退休職工不必要損失的情況。
2、加強(qiáng)大型國有煤炭企業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)工作的具體措施
2.1為保間農(nóng)民工享受到基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策，有必要進(jìn)一步拓展基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋的范圍。為擴(kuò)大煤炭產(chǎn)業(yè)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍，首先要加大征繳宣傳力度。煤炭企業(yè)首先應(yīng)正確認(rèn)識到鼓勵(lì)和推動職工參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的作用，把企業(yè)內(nèi)部醫(yī)療保險(xiǎn)工作放到較為重要的地位；其次要順應(yīng)城鎮(zhèn)化、城鄉(xiāng)一體化發(fā)展的要求，以實(shí)際情況為依據(jù)，在熟悉掌握基本醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)政策的前提下，堅(jiān)持為企業(yè)內(nèi)農(nóng)民工提供“低標(biāo)準(zhǔn)、廣覆蓋、可轉(zhuǎn)移”的醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)形式，以解決現(xiàn)實(shí)情況中農(nóng)民工基本醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)問題。
2.2適當(dāng)調(diào)整基本醫(yī)療保險(xiǎn)資金結(jié)算辦法。由于煤炭企業(yè)是職業(yè)危害較高的行業(yè)，對于因長期在煤礦工作的工人中常患有的治療時(shí)間長、費(fèi)用高的職業(yè)疾病應(yīng)實(shí)行在定額結(jié)算的基礎(chǔ)上，適當(dāng)增加按病種結(jié)算的辦法來解決“醫(yī)、保、患”之間的矛盾。即在年度核準(zhǔn)最高限額內(nèi)，予以全額報(bào)銷；超過按病種限額標(biāo)準(zhǔn)的，再按現(xiàn)行醫(yī)保有關(guān)規(guī)定報(bào)銷。也可以采取對住院病人中的危重病人，合理補(bǔ)償費(fèi)用，提高醫(yī)療技術(shù)，真正為參保職工服務(wù)。
2.3隨著醫(yī)療保險(xiǎn)改革的不斷推進(jìn)，煤炭企業(yè)應(yīng)使醫(yī)療保險(xiǎn)工作融入到所屬地的整體之中。煤礦企業(yè)如果堅(jiān)持采取自籌自報(bào)的內(nèi)部保險(xiǎn)方式，可能會因籌資面窄、約束力差、隨意性強(qiáng)、連續(xù)性、抗風(fēng)險(xiǎn)能力弱等特點(diǎn)而陷入困境。因此，應(yīng)推動大型國有煤炭企業(yè)在執(zhí)行醫(yī)保屬地管理原則基礎(chǔ)上，逐步加入到所屬的市或省一級醫(yī)保范圍。
2.4職工醫(yī)保面臨的主要矛盾是收不抵支，這個(gè)普遍難題也困擾著煤炭企業(yè)。解決這個(gè)問題的癥結(jié)在于面對現(xiàn)實(shí)，從思想觀念上破解傳統(tǒng)的思想觀念。必須切實(shí)實(shí)行以收定支、收支平衡的原則，使醫(yī)保水平與社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平及財(cái)政實(shí)力相適應(yīng)。因此，個(gè)人負(fù)擔(dān)比例應(yīng)適當(dāng)加大。
3、大型國有煤炭企業(yè)基本醫(yī)療保險(xiǎn)體制改革的實(shí)踐探討
3.1煤炭企業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)并入城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的優(yōu)勢分析。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋城鎮(zhèn)所有企事業(yè)單位職工，享受基本醫(yī)療保障的職工將大幅增加；改變過去公費(fèi)、勞保醫(yī)療制度下，職工患大病醫(yī)療費(fèi)用個(gè)人負(fù)擔(dān)過重造成的“因病致貧”現(xiàn)象。參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)后職工患病，通過基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金每年可報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)4萬元，患大病職工還可通過大額醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷16萬元；醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革前，無病職工得不到醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，參保后所有職工均能通過個(gè)人賬戶得到應(yīng)有的資金積累，年老生病時(shí)能夠得到更為良好的治療。
3.2鐵煤集團(tuán)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)并入所在轄區(qū)的實(shí)踐探討。
3.2.1鐵煤集團(tuán)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參加所在市級醫(yī)保統(tǒng)籌。鐵煤集團(tuán)職工參加鐵嶺市市級統(tǒng)籌。執(zhí)行鐵嶺市政策，享受鐵嶺市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇并接受其管理。
3.2.2在政府協(xié)調(diào)的基礎(chǔ)上，使鐵煤集團(tuán)、參保職工繳費(fèi)費(fèi)率達(dá)到合理水平。依據(jù)鐵嶺市人民政府令（第17號）規(guī)定，鐵煤集團(tuán)按工資總額7%繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)；在職職工個(gè)人按上年本人月平均工資的2%繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。退休人員個(gè)人不繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。職工個(gè)人繳費(fèi)，由單位在工資中代扣代繳。
3.2.3基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金劃入個(gè)人賬戶的方法及具體使用范圍。根據(jù)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金劃入個(gè)人賬戶的基數(shù)和比例，鐵嶺市醫(yī)療保險(xiǎn)中心逐月將資金劃入職工個(gè)人賬戶（醫(yī)療保險(xiǎn)卡）。依據(jù)鐵市醫(yī)保函[2008]4號文件，鐵煤集團(tuán)參保職工劃入個(gè)人賬戶比例高出鐵嶺市文件規(guī)定0.5個(gè)百分點(diǎn)，此政策過渡期兩年（2009年1月—2010年12月）。即45周歲及以下按本人繳費(fèi)工資的3.5%(含個(gè)人繳費(fèi))劃入；46周歲至退休前按本人繳費(fèi)工資的4%(含個(gè)人繳費(fèi))劃入；退休人員按本人退休金的4.5%劃入。從2011年1月起恢復(fù)文件規(guī)定比例：即45周歲及以下為3%，46歲至退休前為3.5%，退休人員為4%。個(gè)人賬戶用于支付：定點(diǎn)醫(yī)院門(急)診醫(yī)療費(fèi)的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定由個(gè)人負(fù)擔(dān)部分；定點(diǎn)零售藥店購藥的藥費(fèi)；基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以下的醫(yī)療費(fèi)；起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)；最高支付限額以上應(yīng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)。
3.3鐵煤集團(tuán)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)劃入所在轄區(qū)實(shí)現(xiàn)了多贏的效果。隨著經(jīng)濟(jì)社會的發(fā)展，鐵煤集團(tuán)原有醫(yī)療保險(xiǎn)制度缺陷日益明顯，如對醫(yī)患雙方缺乏有效的制約機(jī)制，導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用增長過快；管理和服務(wù)社會化程度低，不同單位間醫(yī)療待遇差異過大；醫(yī)療保障覆蓋面窄。鐵煤集團(tuán)醫(yī)療保險(xiǎn)通過并入所在轄區(qū)，不僅有效分散和化解由于市場競爭所帶來的風(fēng)險(xiǎn)，確保了企業(yè)健康穩(wěn)定的發(fā)展。職工的醫(yī)療問題也得到了最有高效的解決。同時(shí)，也沒有給所轄市的醫(yī)保系統(tǒng)構(gòu)成沖擊，使原企業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)很好地融入到了鐵嶺市醫(yī)保系統(tǒng)之中，可以說是一個(gè)多贏的局面。
關(guān)鍵詞：城鎮(zhèn)居民 醫(yī)療保險(xiǎn) 政策
一、 前言
為持續(xù)推進(jìn)醫(yī)療保障服務(wù)管理系統(tǒng)覆蓋范疇的全面拓寬，我國積極履行城鎮(zhèn)居民醫(yī)保試點(diǎn)管理工作，并明確參保率擴(kuò)充提升發(fā)展目標(biāo)。由初步的試點(diǎn)直至全面推廣，使基本醫(yī)療問題實(shí)現(xiàn)了良好解決。針對該項(xiàng)工作的實(shí)踐狀況，我們不難看出，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)工作效果顯著，然而其仍舊包含一些不足之處。為此我們只有繼續(xù)完善政策管理，強(qiáng)化各項(xiàng)經(jīng)辦工作、擴(kuò)充政府投入，優(yōu)化社區(qū)平臺建設(shè)，方能真正提升醫(yī)療保險(xiǎn)工作質(zhì)量水平，為社會大眾開創(chuàng)優(yōu)質(zhì)、良好的生活環(huán)境氛圍，創(chuàng)建和諧社會，實(shí)現(xiàn)文明發(fā)展。
二、 以人為本，完善管理政策
（一）擴(kuò)充政策管理吸引力
為推進(jìn)社會公平健康發(fā)展，應(yīng)遵循以人為本的科學(xué)原則，做好城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)工作，保障大病，實(shí)現(xiàn)持續(xù)的發(fā)展。為此，應(yīng)持續(xù)擴(kuò)充政策影響力。當(dāng)前，城鎮(zhèn)居民保險(xiǎn)同職工醫(yī)療保險(xiǎn)對比不難看出，其報(bào)銷百分比相對有限，同新農(nóng)合比對則顯現(xiàn)出個(gè)人繳費(fèi)比例相對較高的問題。反映出當(dāng)前政策制度并沒有顯著的優(yōu)勢，其吸引力以及影響力有限。同時(shí)，居民醫(yī)療保險(xiǎn)管理體制的推行較新農(nóng)合相對較晚，缺乏城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的管理強(qiáng)制性，進(jìn)而無法提升大眾參與保險(xiǎn)的整體積極性。令其擴(kuò)面具有一定難度。面對該類狀況，應(yīng)由擴(kuò)充統(tǒng)籌基金的整體報(bào)銷范疇、優(yōu)化待遇管理水平、深化覆蓋范疇層面入手，真正強(qiáng)化政策管理的吸引力，令更多的民眾積極參保。例如，可令計(jì)劃生育相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用囊括至報(bào)銷范疇之中，將自由擇業(yè)者、靈活就業(yè)人員、農(nóng)民工以及沒有能力加入職工醫(yī)保的人員，囊括到參保范疇之中，令其自主選擇職工醫(yī)保或是居民醫(yī)保。
另外，基于兒童一些疾病的發(fā)生機(jī)率不高，令家長通常認(rèn)為參保價(jià)值有限。為此可通過深入細(xì)致調(diào)查研究、精密測算，優(yōu)選兒童發(fā)病機(jī)率較大且需持續(xù)門診治療的相關(guān)病種，將其納入統(tǒng)籌基金的保險(xiǎn)報(bào)銷范疇之中。
（二）創(chuàng)建醫(yī)保保險(xiǎn)管理補(bǔ)充體制
雖然城鎮(zhèn)居民醫(yī)保顯著降低了參保人醫(yī)療救治的負(fù)擔(dān)，然而由于籌資標(biāo)準(zhǔn)的影響，在確保基金收支平衡、以收定支，略有結(jié)余的基礎(chǔ)上，持續(xù)的擴(kuò)充居民醫(yī)保基金的總體支付水平仍舊較難。為此，可在滿足城鎮(zhèn)居民醫(yī)保需要的前提下，就財(cái)政負(fù)擔(dān)水平與居民自身能力，創(chuàng)建大額醫(yī)保、專項(xiàng)救助資金以及資源繳納大病保險(xiǎn)等手段，對其個(gè)人負(fù)擔(dān)的大筆費(fèi)用以及基礎(chǔ)醫(yī)保經(jīng)費(fèi)實(shí)施二次補(bǔ)助，降低個(gè)人面臨的壓力。
三、 持續(xù)完善經(jīng)辦工作
（一）快速創(chuàng)建信息管理體系
城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的信息記錄、核定管理、費(fèi)用繳納、就醫(yī)控制、結(jié)算經(jīng)費(fèi)、享有待遇履行、賬戶管控、參保就醫(yī)等流程均需要高效、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)保信息管理系統(tǒng)。為此，應(yīng)預(yù)防建設(shè)滯后問題，提升實(shí)踐效率與總體服務(wù)水平，確保人員就醫(yī)記賬、門診賬戶的順利進(jìn)行，體現(xiàn)制度優(yōu)越性。應(yīng)摒棄傳統(tǒng)重視硬件、聯(lián)網(wǎng)管理，忽視軟件、數(shù)據(jù)應(yīng)用的弊端，提升信息質(zhì)量，豐富實(shí)踐應(yīng)用功能，實(shí)現(xiàn)信息系統(tǒng)的快速發(fā)展與技術(shù)的全面創(chuàng)新。應(yīng)推進(jìn)信息化城鎮(zhèn)居民醫(yī)保管理系統(tǒng)平臺的優(yōu)化升級，完成同他類公共機(jī)構(gòu)資源的有效交換以及全面共享。伴隨信息技術(shù)的快速發(fā)展，當(dāng)前軟件工具、應(yīng)用系統(tǒng)已無法符合政策特點(diǎn)與應(yīng)用需要，為此應(yīng)持續(xù)深化軟件升級探究，關(guān)注對各類新型業(yè)務(wù)、實(shí)踐問題的探究與編制。
（二）更新觀念，強(qiáng)化定點(diǎn)醫(yī)療單位監(jiān)管
醫(yī)保體制改革更新核心目標(biāo)在于使民眾花合理的費(fèi)用獲取優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療保障服務(wù)，因此醫(yī)保應(yīng)有良好的行使統(tǒng)籌互濟(jì)、降低風(fēng)險(xiǎn)、優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)、合理管控費(fèi)用的職能。應(yīng)為大眾爭得合法權(quán)益，同定點(diǎn)醫(yī)療單位不應(yīng)局限在協(xié)議模式，還應(yīng)體現(xiàn)監(jiān)控關(guān)系，保障城鎮(zhèn)居民醫(yī)保體制的健全完善發(fā)展，進(jìn)而發(fā)揮良好的醫(yī)療服務(wù)管理監(jiān)督效用價(jià)值。
實(shí)踐管理中不必過多借助醫(yī)療單位，對其醫(yī)療行為形成影響，也不應(yīng)過于密集的進(jìn)行檢查校驗(yàn)。應(yīng)利用有效管理制度以及實(shí)踐措施，令醫(yī)院積極主動的約束自身醫(yī)療管理行為，優(yōu)選經(jīng)濟(jì)合理的診療方案，省略不必須的醫(yī)療檢查，并選擇適用性價(jià)值比較高的基礎(chǔ)藥物，令病人的入院治療時(shí)間大大縮減，提升醫(yī)治服務(wù)效率，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)利潤共贏的最終目標(biāo)。例如，可進(jìn)行定點(diǎn)醫(yī)療單位的分級管控，積極履行社區(qū)首診體制，并運(yùn)行社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)、上級醫(yī)療單位的有效雙向轉(zhuǎn)診管理體制。
（三）優(yōu)化醫(yī)療結(jié)算模式，擴(kuò)充宣傳途徑
醫(yī)保結(jié)算手段為其服務(wù)管理與就醫(yī)實(shí)踐的總體指標(biāo)，應(yīng)全面激發(fā)醫(yī)保結(jié)算對提升醫(yī)療救治服務(wù)水平、節(jié)約成本費(fèi)用的積極影響作用，使參保民眾科學(xué)合理的進(jìn)行醫(yī)療救治，真正實(shí)現(xiàn)嚴(yán)格檢查、科學(xué)用藥。應(yīng)積極研究開發(fā)總額預(yù)付管理、依據(jù)病種進(jìn)行支付、基于人頭進(jìn)行付費(fèi)的方式，進(jìn)而推進(jìn)醫(yī)療到位自主減少成本經(jīng)費(fèi)，提升醫(yī)保基金償付的合理規(guī)范性、科學(xué)有序性。例如應(yīng)進(jìn)行門診醫(yī)療經(jīng)費(fèi)的統(tǒng)籌管理，并履行重癥慢性疾病依據(jù)病種以及人頭完成門診經(jīng)費(fèi)的規(guī)范定額管理結(jié)算。同時(shí)應(yīng)將異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算作為核心內(nèi)容，積極探究醫(yī)保異地結(jié)算方式，為其提供良好的、人性化的便利優(yōu)質(zhì)服務(wù)。伴隨城鎮(zhèn)居民醫(yī)保范疇的擴(kuò)充以及地級統(tǒng)籌管理實(shí)踐的深入，應(yīng)健全談判競價(jià)管理制度，擴(kuò)充實(shí)踐范疇，令參保人員獲取更多便利與實(shí)惠，并將有限醫(yī)保基金創(chuàng)造出最大價(jià)值。
為提升城鎮(zhèn)居民積極參保的意識，應(yīng)全面擴(kuò)充宣傳途徑，通過保險(xiǎn)制度、經(jīng)辦業(yè)務(wù)的介紹、宣講，完善統(tǒng)一籌劃，積極提升城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的認(rèn)可度、知曉度。宣傳內(nèi)容的選擇，應(yīng)注重貼近居民全面關(guān)注的熱點(diǎn)以及疑難問題，通過專項(xiàng)宣傳、針對性講解，橫向比對分析，體現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)內(nèi)含的公共事業(yè)屬性特征與綜合優(yōu)勢。應(yīng)積極采用行之有效的管理模式以及靈活多樣的宣傳活動，強(qiáng)化宣傳管理實(shí)效性。
四、 擴(kuò)充政府投入，完善社區(qū)平臺建設(shè)
推進(jìn)社區(qū)平臺建設(shè)，首要問題是政府給予全面的重視，強(qiáng)化對社區(qū)發(fā)展的全面支持。因此應(yīng)基于政府主導(dǎo)、管理政策科學(xué)引導(dǎo)、財(cái)政制度有效支持、社會各界全面參與的實(shí)踐原則，聯(lián)合各界力量，完善社區(qū)建設(shè)。另外，我國城鎮(zhèn)居民總量大，且組織程序化水平有限。因此，應(yīng)將醫(yī)保管理以及整體服務(wù)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)擴(kuò)充深入至社區(qū)，延展至相關(guān)部門，進(jìn)而保障管理體制的健康持續(xù)履行。
五、結(jié)束語
總之，開展城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)管理尤為重要。針對實(shí)踐工作中存在的問題，我們只有制定科學(xué)有效的應(yīng)對策略，以人為本，完善管理政策，持續(xù)完善經(jīng)辦工作、擴(kuò)充政府投入，加強(qiáng)社區(qū)平臺建設(shè)，方能真正提升保險(xiǎn)管理水平，創(chuàng)設(shè)顯著效益，實(shí)現(xiàn)持續(xù)發(fā)展。
參考文獻(xiàn)：
強(qiáng)有力的政策扶持1984年開始執(zhí)行的Medicare制度很大程度上打擊了私人健康保險(xiǎn)業(yè)的發(fā)展,因此,為了扶持私人健康保險(xiǎn)以平衡Medicare和私人健康保險(xiǎn)間的關(guān)系,澳大利亞政府自1996年開始分三階段推出極具針對性和有力的扶持政策(表1)。[5]第一階段扶持政策推出后,由于1996年《私人健康保險(xiǎn)法案》中財(cái)政補(bǔ)貼力度較小,設(shè)置的條件和限定范圍較多,而《醫(yī)療稅修正法案》針對的高收入人群原本購買私人健康保險(xiǎn)的比例就非常高,因此該階段法案并未對私人健康保險(xiǎn)市場份額的擴(kuò)大起到太大推動作用。所以,為了進(jìn)一步推動私人健康保險(xiǎn)業(yè)發(fā)展,第二階段的扶持政策增強(qiáng)了對健康保險(xiǎn)的補(bǔ)貼力度,取消了對補(bǔ)貼人群的收入限制,增加了65歲以上人群的保費(fèi)補(bǔ)貼比例,并起到初步推動作用,私人健康保險(xiǎn)參保率也從1997年的29.7%上升到1999年的31.1%,但與政府預(yù)期目標(biāo)仍有較大差距。2000年推出的第三階段終身醫(yī)療保險(xiǎn)制度的扶持政策,則極大地推動了私人健康保險(xiǎn)覆蓋率的增長,2001年的參保率高達(dá)45%。終身醫(yī)療保險(xiǎn)制度鼓勵(lì)消費(fèi)者盡早參保,以31歲為界限,31歲之前以較低的保費(fèi)參加私人健康保險(xiǎn),享受較大優(yōu)惠;31歲之后每延遲一年參保,則需額外支付2%的保費(fèi)。此外,政府還推出了多項(xiàng)鼓勵(lì)政策,以豐富和完善私人健康保險(xiǎn)產(chǎn)品結(jié)構(gòu),極大地帶動了整個(gè)行業(yè)的發(fā)展。
德國
德國醫(yī)療保障制度由社會醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)健康保險(xiǎn)組成,月工資收入超過法定界限(4000歐元/月)的居民可自愿選擇參加法定社會醫(yī)療保險(xiǎn)或是商業(yè)健康保險(xiǎn)。[3]德國的商業(yè)健康保險(xiǎn)業(yè)走的是專業(yè)化經(jīng)營道路,2007年德國商業(yè)健康保險(xiǎn)覆蓋率達(dá)到27.97%,其中,基本型商業(yè)健康保險(xiǎn)覆蓋率為10.4%,費(fèi)用補(bǔ)充型商業(yè)健康保險(xiǎn)覆蓋率為17.5%。專業(yè)化經(jīng)營和管理專業(yè)化經(jīng)營是指健康保險(xiǎn)業(yè)在專屬經(jīng)營和監(jiān)管的環(huán)境下,創(chuàng)新健康保險(xiǎn)管理技術(shù)、延長健康保險(xiǎn)產(chǎn)業(yè)鏈、加強(qiáng)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合作,并積極參與政府醫(yī)療保障項(xiàng)目,為消費(fèi)者提供綜合質(zhì)優(yōu)的健康管理服務(wù)和保險(xiǎn)。在德國,保險(xiǎn)業(yè)實(shí)行壽險(xiǎn)、財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)、健康保險(xiǎn)分業(yè)經(jīng)營,即經(jīng)營壽險(xiǎn)和財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)的公司不得經(jīng)營商業(yè)健康保險(xiǎn),反之亦然。由于商業(yè)健康保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率與壽險(xiǎn)有著明顯區(qū)別,前者是基于疾病發(fā)生率而后者是基于死亡率來計(jì)算,因此,專業(yè)化經(jīng)營有利于商業(yè)健康保險(xiǎn)建立本行業(yè)的精算原理、風(fēng)險(xiǎn)評估及控制技術(shù)、管理方法等,并有利于監(jiān)管以保護(hù)消費(fèi)者利益。在德國有48家專業(yè)經(jīng)營商業(yè)健康保險(xiǎn)的公司,建立起獨(dú)特的醫(yī)療健康網(wǎng)絡(luò),在產(chǎn)品開發(fā)、核算定價(jià)、核保核賠、信息系統(tǒng)、數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)和分析、經(jīng)營流程、客戶服務(wù)和管理、醫(yī)院管理等方面積累了豐富經(jīng)驗(yàn)。[6]而在拓寬健康保險(xiǎn)產(chǎn)業(yè)鏈方面,慕尼黑再保險(xiǎn)公司旗下最大的健康險(xiǎn)公司———德國健康保險(xiǎn)公司(DeutscheKrankenversicherung,DKV)于2001年啟動了“ThinkHealthcare”(關(guān)注健康)的長期戰(zhàn)略,以不斷整合健康管理和醫(yī)療服務(wù)資源,其中DKV子公司Almeda通過遠(yuǎn)距離遙控和監(jiān)測技術(shù)提供專業(yè)化疾病管理服務(wù)。[7]此外,德國商業(yè)健康保險(xiǎn)業(yè)非常重視精算人才培養(yǎng),這有助于降低商業(yè)健康保險(xiǎn)的各類經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生。目前,德國精算學(xué)會1710名會員中約有250名健康保險(xiǎn)精算師及250~300名數(shù)學(xué)家,主要為40多家專業(yè)健康保險(xiǎn)公司提供服務(wù),包括健康保險(xiǎn)新產(chǎn)品費(fèi)率計(jì)算、理賠資料分析、費(fèi)率調(diào)整、準(zhǔn)備金計(jì)算等。多層次的產(chǎn)品結(jié)構(gòu)德國商業(yè)健康保險(xiǎn)公司非常重視產(chǎn)品的創(chuàng)新與開發(fā),滿足不同群體需求以提升公司競爭力,其中,既包括針對不參加社會醫(yī)療保險(xiǎn)的替代型產(chǎn)品,也有針對已參加社會醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)充型醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品和項(xiàng)目。[9]替代型保險(xiǎn)主要包括綜合醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)業(yè)務(wù)(包含門診、住院、牙科治療等費(fèi)用)、收入保證保險(xiǎn)業(yè)務(wù)、自愿長期護(hù)理保險(xiǎn)業(yè)務(wù),這是目前德國商業(yè)健康保險(xiǎn)的主營業(yè)務(wù)。補(bǔ)充型醫(yī)療保險(xiǎn)主要包括附加住院費(fèi)用保險(xiǎn)、附加門診費(fèi)用保險(xiǎn)、附加住院津貼保險(xiǎn)、附加收入保證保險(xiǎn)、預(yù)防保健費(fèi)用保險(xiǎn)、健康服務(wù)提供,主要定位于中高收入人群,類似于高端商業(yè)健康保險(xiǎn)。
美國
美國商業(yè)健康保險(xiǎn)市場非常發(fā)達(dá),其經(jīng)營主體眾多、保險(xiǎn)產(chǎn)品品種繁多,趨向于由專業(yè)健康保險(xiǎn)公司經(jīng)營,其2007年商業(yè)健康保險(xiǎn)覆蓋率達(dá)到65.5%,其中,基本型商業(yè)健康保險(xiǎn)覆蓋率為57.9%,費(fèi)用補(bǔ)充型商業(yè)健康保險(xiǎn)覆蓋率為7.6%。[3]管理式醫(yī)療保險(xiǎn)模式雖然商業(yè)健康保險(xiǎn)的運(yùn)作效率高、產(chǎn)品品種豐富且多樣化,但是以商業(yè)健康保險(xiǎn)為主體的醫(yī)療保障體系中存在的主要問題包括公平性較差、醫(yī)藥費(fèi)用較高。因此,為了控制醫(yī)療費(fèi)用上漲并降低風(fēng)險(xiǎn),美國于20世紀(jì)70年代開始引入管理式醫(yī)療模式。由于醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用不斷上漲,美國政府于1973年通過了健康維護(hù)組織法案,允許更多商業(yè)健康保險(xiǎn)公司參與政府的醫(yī)療保障制度管理,開始了管理式醫(yī)療保險(xiǎn)模式的探索。管理式醫(yī)療保險(xiǎn)模式主要通過保險(xiǎn)公司與醫(yī)院職能融合,保險(xiǎn)公司不僅負(fù)責(zé)費(fèi)用的收取和賠付,而且進(jìn)一步介入醫(yī)療服務(wù)提供和監(jiān)督過程。美國管理式醫(yī)療保險(xiǎn)組織由HMO、優(yōu)先醫(yī)療服務(wù)提供者組織(PreferredProviderOrganization,PPO)、排他性醫(yī)療服務(wù)提供者組織(ExclusiveProviderOrgani-zation,EPO)、服務(wù)點(diǎn)計(jì)劃(PointofService,POS)組成,其中以HMO為主體。[10]與傳統(tǒng)商業(yè)健康保險(xiǎn)模式相比,管理式醫(yī)療保險(xiǎn)模式能主動控制風(fēng)險(xiǎn),有效降低醫(yī)療費(fèi)用,提高服務(wù)效率及質(zhì)量。由于在管理式醫(yī)療保險(xiǎn)模式下,保險(xiǎn)公司可以通過按人數(shù)預(yù)付費(fèi)方式直接或間接介入醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)督和管理,來控制醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和費(fèi)用,并可以執(zhí)行對重大醫(yī)療方案的審查,因此,保險(xiǎn)公司能積極主動地參與到醫(yī)療成本控制。納入健康管理理念美國商業(yè)健康保險(xiǎn)公司在保險(xiǎn)產(chǎn)品及服務(wù)中非常重視健康管理及疾病的預(yù)防,即通過組織和管理上的創(chuàng)新來更好地促進(jìn)居民健康,達(dá)到控制醫(yī)療費(fèi)用快速上漲、降低健康保險(xiǎn)經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn)等目的。例如美國最大的健康險(xiǎn)公司維朋,開發(fā)了一系列標(biāo)準(zhǔn)化的醫(yī)療服務(wù)方案,根據(jù)被保險(xiǎn)人健康狀況提供分類保障計(jì)劃。而在服務(wù)提供過程中,通過家庭醫(yī)師轉(zhuǎn)診推薦制,對居民更好地進(jìn)行健康管理,并遏制過度需求,控制費(fèi)用增長。研究表明,納入健康管理理念的管理式醫(yī)療保險(xiǎn)模式在費(fèi)用控制方面取得了一定成績,HMO可以比傳統(tǒng)商業(yè)健康保險(xiǎn)組織低14.7%的成本來提供相同保障范圍和醫(yī)療服務(wù),而PPO則能以低6.1%的成本來提供。
對我國商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展的啟示
一個(gè)成熟的保險(xiǎn)市場,商業(yè)健康保險(xiǎn)保費(fèi)收入占人身保險(xiǎn)保費(fèi)收入的比例約為30%左右[12],但我國2010年的這一比例僅為18.28%,表明我國商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展仍嚴(yán)重滯后于經(jīng)濟(jì)和社會發(fā)展需要。由于不同國家基本國情和醫(yī)療保障制度間存在較大差異,因此,基于不同醫(yī)療保障模式下的各發(fā)達(dá)國家商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展經(jīng)驗(yàn)及我國社會醫(yī)療保障體系等基本情況,需從外部政策保障及法制監(jiān)管層面,對行業(yè)內(nèi)部經(jīng)營、產(chǎn)品創(chuàng)新、人才培養(yǎng)等方面加強(qiáng)管理,并處理好商業(yè)健康保險(xiǎn)與社會基本醫(yī)療保險(xiǎn)間的合作協(xié)調(diào)關(guān)系,以達(dá)到合作共贏發(fā)展。加大政策扶持,完善法律法規(guī)在政策扶持層面,一是建議明確商業(yè)健康保險(xiǎn)和社會醫(yī)療保險(xiǎn)界限。逐步規(guī)范商業(yè)健康保險(xiǎn)經(jīng)辦資格,可考慮將部分政府機(jī)構(gòu)經(jīng)辦的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)范疇的業(yè)務(wù)交由商業(yè)健康保險(xiǎn)公司進(jìn)行市場化運(yùn)作,而政府則更多的地定位于“定制度、出政策、重監(jiān)督”層面。二是建議加大稅收優(yōu)惠政策的力度。首先,在稅率、稅基設(shè)計(jì)上將健康保險(xiǎn)險(xiǎn)種區(qū)別于其他險(xiǎn)種,給予健康保險(xiǎn)業(yè)較寬松的稅收政策,有利于健康保險(xiǎn)業(yè)可持續(xù)發(fā)展。其次,對于購買商業(yè)健康保險(xiǎn)的個(gè)人,建議實(shí)行分階段稅收減免政策,對于盡早購買商業(yè)健康險(xiǎn)的個(gè)人給予較大力度的稅收減免,對于延遲購買商業(yè)健康保險(xiǎn)的個(gè)人則逐漸降低稅收減免力度,以鼓勵(lì)居民盡早購買健康保險(xiǎn)。而對于為員工購買團(tuán)體商業(yè)健康保險(xiǎn)的雇主,則可考慮將健康保險(xiǎn)費(fèi)作為稅前業(yè)務(wù)費(fèi)用列支。此外,參照澳大利亞、德國商業(yè)健康保險(xiǎn)業(yè)發(fā)展經(jīng)驗(yàn),建議對我國《健康保險(xiǎn)管理法》相關(guān)規(guī)定進(jìn)行細(xì)化,按照分業(yè)經(jīng)營和獨(dú)立監(jiān)管原則,將健康保險(xiǎn)和人壽保險(xiǎn)、財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)分業(yè)經(jīng)營和監(jiān)管,并明確健康保險(xiǎn)業(yè)相關(guān)的核算制度、精算制度、風(fēng)險(xiǎn)管理制度、核保理賠制度、數(shù)據(jù)管理制度及各項(xiàng)監(jiān)管原則和標(biāo)準(zhǔn)等,以更好地規(guī)范保險(xiǎn)市場行為,提高服務(wù)質(zhì)量和水平。建立銜接機(jī)制,促進(jìn)專業(yè)化經(jīng)營專業(yè)化經(jīng)營是中國商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展必由之路,但就統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)來看,2008年四家專業(yè)健康保險(xiǎn)公司對于健康保險(xiǎn)行業(yè)的年保費(fèi)收入的貢獻(xiàn)率僅為22.43%,規(guī)模仍然較小。因此,商業(yè)健康保險(xiǎn)公司應(yīng)基于國內(nèi)現(xiàn)狀,積極探索與社會基本醫(yī)療保險(xiǎn)銜接機(jī)制,以進(jìn)一步提升專業(yè)化經(jīng)營水平。首先應(yīng)創(chuàng)新產(chǎn)品品種開發(fā),在保障范圍上與社會基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍相銜接,針對不同人群的多層次健康保障需求,解決社保限額內(nèi)自負(fù)額、超限額、超藥品目錄及治療項(xiàng)目等部分,真正起到補(bǔ)充作用。其次,可考慮參照“湛江模式”的經(jīng)驗(yàn),作為“公司公益戰(zhàn)略”業(yè)務(wù),參與社會基本醫(yī)療保險(xiǎn)部分保險(xiǎn)內(nèi)容的經(jīng)辦管理,既可以協(xié)助地方政府進(jìn)一步增強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)分?jǐn)偟哪芰?突破社會基本醫(yī)療保險(xiǎn)抗風(fēng)險(xiǎn)能力弱的發(fā)展瓶頸,又可以樹立保險(xiǎn)公司正面形象,并有利于保險(xiǎn)公司建立和積累產(chǎn)品定價(jià)所需的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)和經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)。加強(qiáng)網(wǎng)絡(luò)建設(shè),創(chuàng)新健康管理模式健康管理是指對個(gè)人或群體的健康危險(xiǎn)因素進(jìn)行全面管理的過程,主要通過實(shí)施健康教育、健康咨詢、預(yù)防保健等干預(yù)措施,達(dá)到促進(jìn)健康的目的。從德國、美國等商業(yè)健康保險(xiǎn)經(jīng)驗(yàn)可知,健康管理工作和健康保險(xiǎn)業(yè)的結(jié)合,可以更好的降低商業(yè)健康保險(xiǎn)的道德風(fēng)險(xiǎn)和逆向選擇等問題。因此,可考慮借鑒以健康管理理念為中心的管理式醫(yī)療保險(xiǎn)模式,結(jié)合當(dāng)前我國社區(qū)全科醫(yī)師制度的開展工作,加強(qiáng)醫(yī)療資源網(wǎng)絡(luò)建設(shè),嘗試健康管理工作的探索。由于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的特殊性,可以在服務(wù)內(nèi)容上重點(diǎn)發(fā)展健康教育、預(yù)防保健、中醫(yī)進(jìn)社區(qū)等方面。而在健康管理模式的探索過程中,保險(xiǎn)公司應(yīng)創(chuàng)新健康保險(xiǎn)管理技術(shù),延長健康保險(xiǎn)產(chǎn)業(yè)鏈,推出多樣性的產(chǎn)品品種。與此同時(shí),由于新醫(yī)改中衛(wèi)生信息化工作的推進(jìn),建議保險(xiǎn)公司可以在加強(qiáng)行業(yè)內(nèi)部經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)、基礎(chǔ)數(shù)據(jù)及相關(guān)信息網(wǎng)絡(luò)建設(shè)的同時(shí),基于正在開展的居民電子健康檔案工作,創(chuàng)新與醫(yī)療機(jī)構(gòu)“合作共贏、風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)”的合作模式,共享相關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生信息資源。在合作方式上,可以考慮通過簽訂合作協(xié)議、保險(xiǎn)公司直接參與、服務(wù)項(xiàng)目間接委托等方式來進(jìn)行。
根據(jù)實(shí)際情況，我國的多層次的醫(yī)療保險(xiǎn)體系應(yīng)包括以下三個(gè)層次：
1.基本醫(yī)療保險(xiǎn)。這是多層次的醫(yī)療保險(xiǎn)體系的基礎(chǔ)，也是國家醫(yī)療政策的重要組成部分，屬于法定性質(zhì)的政府行為，以強(qiáng)制性實(shí)施為主，財(cái)源主要來自強(qiáng)制籌集的保險(xiǎn)費(fèi)。基本醫(yī)療保險(xiǎn)堅(jiān)持“低水平，廣覆蓋”的原則，強(qiáng)調(diào)“公平優(yōu)先、兼顧效率”，只承擔(dān)基本醫(yī)療的保障職責(zé)，即限于提供適應(yīng)絕大多數(shù)參保職工必要醫(yī)療需求的、醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)采用成熟的和適宜技術(shù)所能提供的、醫(yī)療保險(xiǎn)基金有能力支付費(fèi)用的醫(yī)療服務(wù)。
2.補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。這是完整的醫(yī)療保險(xiǎn)體系的不可缺少的組成部分，是在基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，在經(jīng)濟(jì)效益許可的條件下，由（行業(yè)）為職工、職工為個(gè)人自愿出資組成補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金，為彌補(bǔ)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的水平不足以支付巨額醫(yī)療費(fèi)而建立的補(bǔ)充性醫(yī)療保險(xiǎn)形式。在我國現(xiàn)階段，應(yīng)抓緊建立的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)形式有：一是“超大病”補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。基本醫(yī)療保險(xiǎn)保的是基本醫(yī)療，但是超過最高支付限額的病例又是客觀存在的，盡管其發(fā)生的概率較低，但費(fèi)用很大，致使單位和個(gè)人均難以承受。對于這些“超大病”的醫(yī)療問題，既不能一推了之，更不應(yīng)該把這個(gè)包袱再推給用人單位，最佳的解決辦法應(yīng)是面向統(tǒng)籌地區(qū)建立“超大病”補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，主要用于解決基本醫(yī)療保險(xiǎn)封頂線以上的醫(yī)療費(fèi)用，減輕重病職工負(fù)擔(dān)，保障其基本生活；二是“大病”補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。基本醫(yī)療保險(xiǎn)采用統(tǒng)帳結(jié)合方式實(shí)施，其中統(tǒng)籌基金要確定起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額，起付標(biāo)準(zhǔn)以上和最高支付限額以下的醫(yī)療費(fèi)用，以統(tǒng)籌基金支付為主，但個(gè)人同樣要負(fù)擔(dān)相應(yīng)比重。盡管相對統(tǒng)籌支付而言個(gè)人負(fù)擔(dān)比例較小，但由于醫(yī)療費(fèi)用相對較大，對于因病不能參加工作、工資收入明顯下降的職工本人和家庭來說，還是困難重重。為了減輕重病職工負(fù)擔(dān)，保障其基本生活，企業(yè)（行業(yè)）在有條件的情況下，有必要建立職工大病專項(xiàng)金，實(shí)行統(tǒng)籌使用，對困難者予以資助。
3.商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)。這是多層次的醫(yī)療保險(xiǎn)體系中較為規(guī)范、起補(bǔ)缺和提高作用的層次，是被保險(xiǎn)人在投保后，在保險(xiǎn)期內(nèi)因疾病、生育或身體受到傷害時(shí)，由保險(xiǎn)人給付保險(xiǎn)金的一種保險(xiǎn)。在這一領(lǐng)域由人們自由選擇，堅(jiān)持“效率優(yōu)先、兼顧公平”的原則。隨著基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建立，當(dāng)前應(yīng)重點(diǎn)突出主要的險(xiǎn)種有：（1）特種疾病保險(xiǎn)。針對一些風(fēng)險(xiǎn)容易預(yù)測、發(fā)生率較低，但疾病費(fèi)用較大的疾病而設(shè)計(jì)的險(xiǎn)種，主要目的是為了在發(fā)生災(zāi)難性病癥時(shí)保障投保者的，以免由于經(jīng)濟(jì)原因使治療受到。比如腫瘤、心腦血管意外病癥。（2）康復(fù)保健醫(yī)療保險(xiǎn)。主要為滿足一些高收入人群或團(tuán)體超出基本醫(yī)療需求以上的高水平的和特殊保健的醫(yī)療需求而設(shè)計(jì)的險(xiǎn)種。如有些病房的設(shè)施將比較豪華，相應(yīng)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)也高，基本醫(yī)療保險(xiǎn)不可能承擔(dān)這部分費(fèi)用，部分高收入人群就可通過參加康復(fù)保健醫(yī)療保險(xiǎn)得到相應(yīng)的待遇。
二、建立合理的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用籌措機(jī)制
基本醫(yī)療保險(xiǎn)必須堅(jiān)持“以收定支、收支平衡、略有節(jié)余”的原則，考慮在社會主義初級階段，職工的收入水平并不高，財(cái)政收入極為有限，企業(yè)效益大多數(shù)處于較低水平的現(xiàn)狀，本著“最基本的籌資水平、最基本的醫(yī)療服務(wù)”的理念，由用人單位和職工雙方按工資的一定比例共同負(fù)擔(dān)。基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行社會統(tǒng)籌和個(gè)人帳戶相結(jié)合，基本醫(yī)療保險(xiǎn)金由統(tǒng)籌基金和個(gè)人帳戶構(gòu)成。職工個(gè)人繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，全部計(jì)入個(gè)人帳戶。用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)分為兩部分，一部分用于建立統(tǒng)籌基金，一部分劃入個(gè)人帳戶，具體劃入比例根據(jù)個(gè)人帳戶支付范圍和職工年齡因素確定。
補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)由國家給予政策，鼓勵(lì)用人單位和個(gè)人積累，資金組合方式可以靈活多樣，可個(gè)人參保，可由用人單位與個(gè)人各付一部分保險(xiǎn)金，有條件的單位也可全部由用人單位為職工投保，并以此作為穩(wěn)定職工、吸引人才的有力措施。在此，除了為保證國家公務(wù)管理的正常運(yùn)行，由財(cái)政為國家公務(wù)員提供一定的醫(yī)療補(bǔ)助外，國家不為其他任何社會成員支付保險(xiǎn)費(fèi)，但可通過有關(guān)政策鼓勵(lì)用人單位和個(gè)人參與保險(xiǎn)。其鼓勵(lì)政策至少有兩條：個(gè)人用于補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的收入免交個(gè)人所得稅；用人單位用于補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的費(fèi)用，可在稅前列支。
三、建立科學(xué)的醫(yī)療費(fèi)用支付方式
醫(yī)療保險(xiǎn)難搞，難就難在醫(yī)療費(fèi)用的支出控制。醫(yī)療消費(fèi)具有即時(shí)性、難預(yù)測性、道德風(fēng)險(xiǎn)大的特點(diǎn)。一些試點(diǎn)城市的社會統(tǒng)籌基金大量超支，都與缺乏有效的醫(yī)療費(fèi)用制約有很大關(guān)系。實(shí)踐證明，建立科學(xué)的醫(yī)療費(fèi)用支付方式是醫(yī)療保險(xiǎn)健康的重要環(huán)節(jié)。
1.制定基本醫(yī)療保險(xiǎn)的用藥、診療和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施的標(biāo)準(zhǔn)。的醫(yī)療科學(xué)技術(shù)發(fā)展很快，幾乎天天都有新藥、新的診療手段出現(xiàn)。基本醫(yī)療保險(xiǎn)只能根據(jù)保證基本醫(yī)療需求和與醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌措水平相適應(yīng)來確定用藥、診療和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施的范圍和給付標(biāo)準(zhǔn)。
在選擇基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品和診療項(xiàng)目的具體上，國際最近流行用經(jīng)濟(jì)學(xué)的評價(jià)方法，綜合考慮和比較藥品或治療技術(shù)的成本效果。比如，甲藥單價(jià)很貴，但很快就能見效，病人不久就能康復(fù)、上班；乙藥單價(jià)很便宜，卻在較長時(shí)間的服用后有效，自己工作受影響。如果僅僅看單價(jià)成本，乙藥看起來屬于“基本醫(yī)療”，但在對甲、乙兩種藥物的成本效果進(jìn)行認(rèn)真、細(xì)致的比較之后，甲藥就可能進(jìn)入基本醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷范圍。所以，基本醫(yī)療保險(xiǎn)的界定是醫(yī)療技術(shù)問題，但更是經(jīng)濟(jì)學(xué)上的問題，可以預(yù)計(jì)，成本效果的評價(jià)方法和思想理念將影響未來基本醫(yī)療的界定和選擇。
2.實(shí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)“板塊式”的統(tǒng)帳結(jié)合方式。即個(gè)人帳戶和統(tǒng)籌基金之間割斷關(guān)系，實(shí)行獨(dú)立分別運(yùn)作，分別核算，風(fēng)險(xiǎn)各自負(fù)責(zé)。個(gè)人帳戶管小病，主要用于門診醫(yī)療服務(wù)和統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以下的住院醫(yī)療服務(wù)，個(gè)人帳戶用完后，全部自負(fù)。統(tǒng)籌基金管大病，主要用于起付標(biāo)準(zhǔn)與最高支付限額之間的住院和門急診大病醫(yī)療服務(wù)，個(gè)人也要負(fù)擔(dān)一定比例。“板塊式”帳戶運(yùn)作方式首先在小病上設(shè)立個(gè)人帳戶，加強(qiáng)了個(gè)人對小病的自我保障責(zé)任；其次，由于次數(shù)頻、難控制的小病費(fèi)用進(jìn)不了統(tǒng)籌基金，減少了統(tǒng)籌基金透支的可能性，統(tǒng)籌基金集中解決大病，加強(qiáng)了抵抗大病風(fēng)險(xiǎn)的能力；再次，大病的醫(yī)療服務(wù)、藥品消費(fèi)具有較強(qiáng)的“資產(chǎn)
專用性“，醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)把管理的重點(diǎn)放在費(fèi)用高又較易監(jiān)控的大病部分，集中力量抓主要，有利于提高統(tǒng)籌基金的管理效果。
對于超過最高支付限額的醫(yī)療費(fèi)用，已不再屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)的范疇，應(yīng)通過補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)或醫(yī)療救助等途徑解決。基本醫(yī)療保險(xiǎn)的封頂額應(yīng)是“超大病”補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的起付額，即超過基本醫(yī)療保險(xiǎn)的封頂額后才進(jìn)入“超大病”補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。
3.選擇按病種付費(fèi)的結(jié)算辦法。國內(nèi)普遍采用的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)與醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)之間“按服務(wù)收費(fèi)”的償付方式，在客觀上促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)以過度使用醫(yī)療資源的方式，而不是以最有效的方式提供服務(wù)。“按病種付費(fèi)”是根據(jù)每一種疾病或病程所需全部服務(wù)進(jìn)行事先定價(jià)后，按此標(biāo)準(zhǔn)支付給醫(yī)療服務(wù)提供者。美國的預(yù)付制和德國的按點(diǎn)數(shù)付費(fèi)，在本質(zhì)上都屬于“按病種付費(fèi)”方式。隨著醫(yī)療技術(shù)的，對同一疾病的有了越來越多的治療方案，其費(fèi)用的差別也越來越大。醫(yī)療實(shí)踐的發(fā)展迫切需要通過技術(shù)測算每一病種的標(biāo)準(zhǔn)化診斷、標(biāo)準(zhǔn)化治療、標(biāo)準(zhǔn)化藥品的費(fèi)用，在眾多的治療方案中，選擇適當(dāng)?shù)闹委煼桨福⒆鳛獒t(yī)保機(jī)構(gòu)費(fèi)用償付的依據(jù)。“按病種付費(fèi)”方式，可有效地限制醫(yī)生在決策中的“獨(dú)斷專行”，避免提供過度服務(wù)。
四、建立政事分開的醫(yī)療保險(xiǎn)管理體制
政府行政主管部門負(fù)責(zé)統(tǒng)一制定醫(yī)療保險(xiǎn)法規(guī)和政策，建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)的運(yùn)作框架，規(guī)范和監(jiān)督醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、用人單位、個(gè)人、、制藥、等相關(guān)利益群體的行為，確定補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)照顧扶持政策。這里需要特別提出的是，基本醫(yī)療保險(xiǎn)劃歸衛(wèi)生部主管比歸屬勞動和社會保障部管理更為合理。由于醫(yī)療資源的使用效益和需求總量的控制與醫(yī)療服務(wù)的供方（醫(yī)院和醫(yī)生）密切相關(guān)，這就要求醫(yī)療服務(wù)部門和基金管理部門在同一個(gè)部門的領(lǐng)導(dǎo)下，相配合而不結(jié)合。因此，社會醫(yī)療保險(xiǎn)劃歸衛(wèi)生部管理是比較合理的；將有利于衛(wèi)生部門實(shí)行行業(yè)管理、統(tǒng)籌規(guī)劃、充分利用有限的衛(wèi)生資源，有利于逐步形成政府衛(wèi)生部門指導(dǎo)下的醫(yī)療保險(xiǎn)方和醫(yī)療服務(wù)提供方雙方買賣的格局，促進(jìn)醫(yī)療市場的發(fā)育和完善，有利于擴(kuò)大醫(yī)療服務(wù)范圍，將預(yù)防、保健與治療以及社區(qū)服務(wù)、醫(yī)院服務(wù)有機(jī)結(jié)合，為最終實(shí)現(xiàn)全社會醫(yī)療保險(xiǎn)和人人平等享受醫(yī)療服務(wù)奠定組織基礎(chǔ)和管理基礎(chǔ)。國際社會醫(yī)療保險(xiǎn)制度管理體制也朝著衛(wèi)生部主管的模式發(fā)展，并被越來越多的國家采用，尤其是新建社會醫(yī)療保險(xiǎn)制度的國家。
隨著社會經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和人民生活水平的提高，人們對健康和醫(yī)療保險(xiǎn)的需求也逐步增加。社會醫(yī)療保險(xiǎn)自建立發(fā)展以來，規(guī)模越來越大，覆蓋面越來越廣。
【關(guān)鍵詞】
醫(yī)療；有效；管理成本；市場
隨著社會經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和人民生活水平的提高，人們對健康和醫(yī)療保險(xiǎn)的需求也逐步增加。社會醫(yī)療保險(xiǎn)自建立發(fā)展以來，規(guī)模越來越大，覆蓋面越來越廣。從城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建立到新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度試點(diǎn)的啟動再到城市醫(yī)療救助制度試點(diǎn)的普遍推開，特別是包含中小學(xué)生、少年兒童、老年人、殘疾人等群體看病就醫(yī)問題的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度試點(diǎn)逐步在全國城鎮(zhèn)全面推開，醫(yī)療保險(xiǎn)基本實(shí)現(xiàn)了對國民的全覆蓋。社會醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)模和覆蓋面的擴(kuò)大，同時(shí)產(chǎn)生了管理成本的增加和管理效率低等問題，因此，如何提高管理效率就擺在了我們面前，而在社會醫(yī)療保險(xiǎn)管理中引入商業(yè)保險(xiǎn)公司這樣一種市場機(jī)制，是提高管理效率的有效辦法。
從廣義上說，醫(yī)療保險(xiǎn)既包括由政府提供的社會醫(yī)療保險(xiǎn)，也包括由市場提供的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，社會基本醫(yī)療保險(xiǎn)是基礎(chǔ)，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)是補(bǔ)充，除了社會性醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)性醫(yī)療保險(xiǎn)形式之外，兩者之間還可以有一些中間形式的醫(yī)療保險(xiǎn)。社會醫(yī)療保險(xiǎn)是指根據(jù)國家法律法規(guī)的有關(guān)規(guī)定，通過強(qiáng)制性社會保險(xiǎn)原則，由國家、單位和個(gè)人共同繳納保險(xiǎn)費(fèi)，把具有不同醫(yī)療需求群體的資金集中起來，進(jìn)行再分配，也就是當(dāng)參保人員因疾病接受醫(yī)療服務(wù)時(shí)，由社會醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)用籌資建立起來的醫(yī)療保險(xiǎn)基金對患者提供醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償，對超出社會醫(yī)療保險(xiǎn)范圍以外的醫(yī)療保險(xiǎn)，稱作補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。
商業(yè)保險(xiǎn)公司參與的是市場競爭，市場機(jī)制對其起很大的約束和激勵(lì)作用。保險(xiǎn)公司管理效率的高低和業(yè)績很大程度上決定了其在市場中的競爭力。管理效率高和業(yè)績好的企業(yè)相對而言更能占據(jù)市場，而低效率的企業(yè)往往會受到市場獎懲機(jī)制的懲罰，在市場競爭中被淘汰。因此，各保險(xiǎn)企業(yè)及其員工認(rèn)識到這種市場獎懲機(jī)制是可信的，只有努力提高管理效率才能受到市場機(jī)制的“獎勵(lì)”，在市場競爭中屹立不倒。
社會保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的人事管理模式存在“X低效率”現(xiàn)象。“X低效率”是美國哈佛大學(xué)教授勒伯斯坦提出的反映大企業(yè)內(nèi)部效率及水平狀況的一個(gè)概念。他認(rèn)為，大企業(yè)特別是，壟斷性的大企業(yè)，外部市場競爭壓力小，內(nèi)部層次多，關(guān)系復(fù)雜，機(jī)構(gòu)龐大，加上企業(yè)制度安排方面的原因，使企業(yè)費(fèi)用最小化和利潤最大化的經(jīng)營目標(biāo)難以實(shí)現(xiàn)，導(dǎo)致企業(yè)內(nèi)部資源配置效率降低。勒伯斯坦稱這種狀態(tài)為“X低效率”。“X低效率”產(chǎn)生的原因是由于組織機(jī)構(gòu)和人們動機(jī)的不同，企業(yè)有大量未被利用的機(jī)會，特別是人們的工作積極性難以充分調(diào)動起來；或者由于企業(yè)氛圍的不同，對內(nèi)部成員的監(jiān)督成本可能較大，從而使企業(yè)很難以實(shí)現(xiàn)成本最小化；或者由于企業(yè)內(nèi)部人員的目標(biāo)和企業(yè)的目標(biāo)不一致，人力資源浪費(fèi)等。現(xiàn)代的人力資源管理的核心問題實(shí)際上就是調(diào)動員工積極性的問題，它強(qiáng)化了績效評估和激勵(lì)制度，注重對員工的教育、培訓(xùn)和發(fā)展，使人力資源管理兼顧了組織和員工、現(xiàn)在和未來。但是社會保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)采用的是行政化的“人事管理”模式，沒有注意調(diào)動員工的積極性，且內(nèi)部層次多而復(fù)雜，管理和監(jiān)督成本大，導(dǎo)致產(chǎn)生X低效率。同時(shí)由于近年來機(jī)關(guān)事業(yè)單位工作人員進(jìn)入的門檻很高，人員數(shù)量很少，導(dǎo)致工作人員老齡化嚴(yán)重，工作效率遠(yuǎn)遠(yuǎn)跟不上信息時(shí)代的發(fā)展要求。
據(jù)X效率理論，員工工作的努力程度或理性程度在一定情況下與所受的競爭壓力成正比，競爭壓力越大越能激發(fā)人的工作理性和斗志。而在行政化的“人事管理”模式下，競爭機(jī)制缺乏，外在壓力不夠，集體努力程度和個(gè)人努力程度不高，員工的工作理性和斗志沒有被很好地激發(fā)，導(dǎo)致工作積極性不高，效率低下。另一方面，在這種模式下，沒有形成尊重知識、尊重人才的氛圍，公平競爭、公開選拔的制度還不完善，造成人力資源的浪費(fèi)和流失。
商業(yè)保險(xiǎn)公司競爭壓力大，效率大大提高。商業(yè)保險(xiǎn)公司采用的是市場化的運(yùn)作，采取現(xiàn)代人力資源管理模式，通過諸如招聘、選拔、培訓(xùn)、薪酬管理、績效評估、福利管理、組織變革等具體管理行為來實(shí)現(xiàn)生產(chǎn)力進(jìn)步、工作生活質(zhì)量提高、產(chǎn)品服務(wù)質(zhì)量改善、促進(jìn)組織變革、建設(shè)組織文化等企業(yè)目標(biāo)。它強(qiáng)調(diào)在市場競爭中優(yōu)勝劣汰，強(qiáng)化了績效評估和激勵(lì)制度，增加了員工的競爭壓力，激發(fā)了員工的工作理性和斗志，減少了管理和監(jiān)督成本，從而使效率大大提高。
同時(shí)，商業(yè)保險(xiǎn)參與社會醫(yī)療保險(xiǎn)合作還具有如下優(yōu)點(diǎn)：
一是可以充分發(fā)揮和利用商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的新方法、新技術(shù)。商業(yè)保險(xiǎn)產(chǎn)生較早，許多原理和技術(shù)都比較成熟。如商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)在確定收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，充分考慮了各種疾病的發(fā)生概率，并且對人口老齡化和人口壽命等都作過精密的計(jì)算和科學(xué)的預(yù)測，這些做法在各級各地政府制定具體的社會醫(yī)療保險(xiǎn)改革措施時(shí)，都應(yīng)加以考慮和利用。
二是有利于發(fā)揮政府、市場兩個(gè)主體的作用，實(shí)現(xiàn)優(yōu)勢互補(bǔ)，確保基金安全運(yùn)行和保障群眾基本醫(yī)療。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)可以通過對基金支付的管理與控制，實(shí)現(xiàn)對醫(yī)療服務(wù)提供方的監(jiān)督和引導(dǎo)，不僅可以對其不合理的供給行為進(jìn)行制約，而且可以通過相應(yīng)的支付措施促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)降低費(fèi)用，提高質(zhì)量，使廣大參保人獲得實(shí)惠。
關(guān)鍵詞：醫(yī)療保障；醫(yī)療改革；服務(wù)體系
一、當(dāng)前我國新型醫(yī)療保障體系建設(shè)中的主要問題
俗話說：“小康不小康，首先看健康”。在我國開始全面建設(shè)小康社會的今天，醫(yī)療保障成為公眾普遍關(guān)注的社會熱點(diǎn)問題。經(jīng)過多年的改革和建設(shè)，我國初步建立起了新型的醫(yī)療保障制度體系構(gòu)架，其主要標(biāo)志就是確立了新型的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，同時(shí)農(nóng)村地區(qū)也逐漸建立起了新型的農(nóng)村合作醫(yī)療制度。盡管我國醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革和建設(shè)已經(jīng)取得了長足的進(jìn)展，但總體上看還不盡人意。目前我國醫(yī)療保障制度存在的問題主要表現(xiàn)在以下幾點(diǎn)：
(一)社會醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍狹窄
截止2003年6月底，全國基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)已經(jīng)突破1億人，但從總量上看，醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面只相當(dāng)于2001年城鎮(zhèn)就業(yè)人口的42％，在三大社會保險(xiǎn)中是參保率最低的一種。從結(jié)構(gòu)上看，我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)主要覆蓋的是國有企業(yè)、一些機(jī)關(guān)事業(yè)單位的職工和部分集體企業(yè)的職工，大量其他類型企業(yè)的職工，靈活性就業(yè)人員，城市弱勢群體等，如低收入或下崗、失業(yè)職工，殘疾人和孤寡老人，進(jìn)城的農(nóng)民工，以及較早退休的“體制內(nèi)”人員等，絕大多數(shù)的社會成員還沒有享受到制度上的醫(yī)療保障，有違社會公平原則。
(二)多層次的醫(yī)療保障體系尚未真正形成
盡管目前我國醫(yī)療保障體系的框架已經(jīng)基本形成，但合作還有明顯欠缺：一是農(nóng)村人口的醫(yī)療保障問題還沒有得到根本解決；二是現(xiàn)有體系中各個(gè)層次的運(yùn)行還沒有納入正軌，成效并不顯著。職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)、社會醫(yī)療救助、農(nóng)村合作醫(yī)療制度和社區(qū)醫(yī)療服務(wù)等還沒有得到有效的落實(shí)。
(三)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革與醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革不配套
醫(yī)療衛(wèi)生體制的改革是關(guān)系到基本醫(yī)療保障制度能否順利推進(jìn)的關(guān)鍵。醫(yī)療衛(wèi)生體制包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)的補(bǔ)償機(jī)制問題和藥品生產(chǎn)、流通體制問題。就一般的意義講，醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制就是指醫(yī)院獲得收入的方式。隨著市場經(jīng)濟(jì)體制的確立，政府對國有醫(yī)院的補(bǔ)償政策也有所變化，補(bǔ)償?shù)囊?guī)模逐漸降低，醫(yī)院以經(jīng)營收入為主，追求經(jīng)濟(jì)效益成為醫(yī)院的經(jīng)營動機(jī)。為了醫(yī)院的生存和發(fā)展，政府允許醫(yī)院從他們銷售藥品中獲得15％～30％的價(jià)差作為補(bǔ)償。在中國，90％的藥品是由醫(yī)院零售的。在追求利潤的誘導(dǎo)下，醫(yī)院常常給患者開大處方，特別是多開國外進(jìn)口或由外資企業(yè)生產(chǎn)的價(jià)格高昂的藥品。
此外，我國藥品的生產(chǎn)和流通領(lǐng)域也存在著嚴(yán)重問題，普遍存在的現(xiàn)象致使藥品虛高定價(jià)，嚴(yán)重影響了消費(fèi)者的利益。醫(yī)院“以藥養(yǎng)醫(yī)”的補(bǔ)償機(jī)制，藥品生產(chǎn)和流通體制的弊端，對基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度順利運(yùn)轉(zhuǎn)形成了嚴(yán)重的沖擊。
醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革與醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革不配套的另一個(gè)嚴(yán)重后果是，醫(yī)院、醫(yī)保機(jī)構(gòu)和患者三方之間的關(guān)系沒有理順，關(guān)系緊張。為了控制醫(yī)療費(fèi)用的增長，政府部門下發(fā)了一系列旨在規(guī)范醫(yī)院行為的文件，對醫(yī)院的選擇、用藥、診療項(xiàng)目、費(fèi)用結(jié)算方式以及定點(diǎn)藥店的選擇都做了明確規(guī)定。特別是不少城市的醫(yī)保機(jī)構(gòu)，改變了過去與醫(yī)院實(shí)行“實(shí)報(bào)實(shí)銷”的“按項(xiàng)目付費(fèi)”的費(fèi)用結(jié)算辦法，而采用對醫(yī)院約束力更大的“總額預(yù)算制”。這種結(jié)算辦法增加了定點(diǎn)醫(yī)院的壓力，甚至出現(xiàn)了醫(yī)院與醫(yī)保機(jī)構(gòu)的沖突。醫(yī)院和社保機(jī)構(gòu)的矛盾，也導(dǎo)致了參保患者的不滿。他們認(rèn)為雖然參加了醫(yī)療保險(xiǎn)，但事實(shí)上卻得不到醫(yī)療保障，這將會動搖他們對醫(yī)保制度的信心和對政府的信任。
(四)政府對醫(yī)療資源投入不足
改革開放以來，政府投入到衛(wèi)生醫(yī)療事業(yè)的資金比重呈逐年下降趨勢，同時(shí)個(gè)人支出增長迅速。1997—1998年低收入國家(人均年收入在l000～2200美元之間)的公共健康支出占其財(cái)政支出的平均比例為1.26％，中等收入國家(人均年收入在2200—7000美元之間)的平均比例為2.25％，而中國只有0.62％。即使與發(fā)展中國家相比，中國的公共健康支出仍然處在非常低的水平。國家衛(wèi)生醫(yī)療資金投入不足，是宏觀上醫(yī)療保險(xiǎn)資金短缺的一個(gè)原因。
總之，政府財(cái)政對醫(yī)療資源投入的不足，對醫(yī)療保險(xiǎn)制度產(chǎn)生了十分不利的影響，醫(yī)療保險(xiǎn)基金始終處于捉襟見肘的狀態(tài)。與此同時(shí)，由于醫(yī)療服務(wù)結(jié)構(gòu)的不順，沒有合理地分解患者的醫(yī)療需求，使資金流向高成本的大醫(yī)院，使有限的醫(yī)保資金沒有得到有效地利用。
二、完善我國醫(yī)療保障體系的途徑及政策建議
我國醫(yī)療保險(xiǎn)制度體系的建設(shè)和完善是當(dāng)前社會保障制度深化改革的最迫切的任務(wù)之一，也是難度最大的一項(xiàng)工作。為了盡快實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障體系建設(shè)和完善目標(biāo)，提出如下建議：
(一)加大政府對醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的資金投入，為醫(yī)療保障制度的有效運(yùn)行奠定基礎(chǔ)
政府的資金投入主要表現(xiàn)在兩個(gè)方面，一是對醫(yī)療服務(wù)供方(醫(yī)院)的投入，二是對其他醫(yī)療保障制度，如靈活就業(yè)群體的醫(yī)療保險(xiǎn)、弱勢群體的醫(yī)療救助和農(nóng)民的新型合作醫(yī)療制度的投入。對醫(yī)院，政府應(yīng)考慮適當(dāng)增加財(cái)政資助的比例，從補(bǔ)償機(jī)制上徹底改變“以藥養(yǎng)醫(yī)”的經(jīng)營模式。需要強(qiáng)調(diào)的是，在醫(yī)療保障的投入上，中央政府和地方政府都將承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任，兩級政府應(yīng)該進(jìn)行合理的分工，而不僅僅是靠中央財(cái)政撥款。當(dāng)然，對于政府投入資金的使用情況，應(yīng)該有必要的監(jiān)督，確保資金真正用于醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員的服務(wù)上面。對于職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度以外的其他醫(yī)療保障制度，各級政府有責(zé)任投入資金。同時(shí)，醫(yī)療救助制度提倡慈善捐助和多種籌資方式。我國社會保障制度發(fā)展的方向，就是建立由政府和其他多種社會力量，如非政府組織、慈善機(jī)構(gòu)、企業(yè)和個(gè)人等共同編制的社會保障安全網(wǎng)；對于農(nóng)民合作醫(yī)療制度，各級政府也應(yīng)當(dāng)加大資金投入。《加快建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意見》已經(jīng)明確了政府出資的標(biāo)準(zhǔn)，即地方財(cái)政為每個(gè)農(nóng)民每年補(bǔ)助10元，問題的關(guān)鍵是政府應(yīng)切實(shí)覆行職責(zé)。同時(shí)對貧困地區(qū)，中央政府還要加大資金投入力度，以保證農(nóng)民得到醫(yī)療保障。
(二)醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥“三改聯(lián)動”。創(chuàng)造醫(yī)療保障制度實(shí)施的良好環(huán)境
醫(yī)療、醫(yī)保和醫(yī)藥是社會醫(yī)療保障體系中的三個(gè)組成部分，只有三個(gè)方面協(xié)調(diào)運(yùn)作，才能保障整個(gè)醫(yī)療系統(tǒng)正常地提供基本醫(yī)療服務(wù)，維護(hù)人民群眾的健康。醫(yī)療、醫(yī)保和醫(yī)藥在醫(yī)療系統(tǒng)中的定位和相互之間的密切關(guān)系，決定了三項(xiàng)改革必須聯(lián)動，齊頭并進(jìn)。首先，政府對公立醫(yī)院或其他非盈利醫(yī)療機(jī)構(gòu)正確定位，通過適當(dāng)?shù)难a(bǔ)償機(jī)制轉(zhuǎn)變醫(yī)院“以藥養(yǎng)醫(yī)”的經(jīng)營模式。其次，政府要下決心徹底解決醫(yī)藥生產(chǎn)和流通環(huán)節(jié)中的問題，扭轉(zhuǎn)藥品虛高定價(jià)的局面。最后，調(diào)整好醫(yī)療保險(xiǎn)供、需、保各方利益。只有這樣，才能實(shí)現(xiàn)“用比較低廉的費(fèi)用，提供比較優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，努力滿足廣大人民群眾基本醫(yī)療服務(wù)的需要”的醫(yī)療制度改革目標(biāo)。
(三)發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生事業(yè)。理順醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系
社區(qū)衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)具有“預(yù)防、保健、醫(yī)療、康復(fù)、健康教育、計(jì)劃生育”六位一體的功能。在完善醫(yī)療保障制度的建設(shè)中，加快社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系的建設(shè)至關(guān)重要。合理的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系應(yīng)該是雙層或三層機(jī)制，即小病、常見病在以全科醫(yī)生為主體的社區(qū)醫(yī)院就診，大病、重病在較大的醫(yī)院就醫(yī)。社區(qū)醫(yī)院的醫(yī)療成本比較低，患者能夠得到比較及時(shí)和實(shí)惠的服務(wù)。為了促進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)事業(yè)的發(fā)展，首先應(yīng)當(dāng)大力培養(yǎng)全科醫(yī)生隊(duì)伍，使其成為社區(qū)醫(yī)療服務(wù)的主力軍；第二，鼓勵(lì)醫(yī)生或醫(yī)生團(tuán)體在社區(qū)開辦診所，診所或醫(yī)院既可以是新設(shè)立的，也可以是由區(qū)級(一、二級)醫(yī)院改造的；第三，支持民間資本進(jìn)入社區(qū)醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域，并鼓勵(lì)社會對社區(qū)醫(yī)療服務(wù)的捐助；第四，將社區(qū)醫(yī)療服務(wù)納入基本醫(yī)療保障制度，將社區(qū)醫(yī)院或診所視同定點(diǎn)醫(yī)院。
(四)加快社會醫(yī)療保障的立法步伐。為醫(yī)療保障制度的推行提供法律保證
醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行三方付費(fèi)制度，所以，規(guī)范需方、供方、保方三者的責(zé)任和行為，特別是加強(qiáng)醫(yī)療行為監(jiān)管，嚴(yán)格控制不合理醫(yī)療費(fèi)用的發(fā)生十分重要。因此，要盡快對醫(yī)療保障進(jìn)行立法。對于醫(yī)療服務(wù)的供方，嚴(yán)格醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院、定點(diǎn)零售藥店的準(zhǔn)入資格，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過與定點(diǎn)醫(yī)院、藥店簽訂合同來對其進(jìn)行規(guī)范化管理。對于需方，也要用法律來約束其就醫(yī)行為。通過分類給付，增加個(gè)人費(fèi)用意識。對出借、冒用醫(yī)療保險(xiǎn)卡者要受到一定的經(jīng)濟(jì)賠償或停用的處罰。對企業(yè)和單位，要通過法律手段強(qiáng)化基金的征繳力度。基金上繳要按時(shí)和足額到位，保證醫(yī)療保險(xiǎn)基金有長期、穩(wěn)定的來源。對于社會醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)，也要有相應(yīng)的行為規(guī)范，并嚴(yán)格依法行使職權(quán)。同時(shí)有義務(wù)向社會公示其管理的業(yè)績，并接受公眾的查詢和社會監(jiān)督。
(五)扶持商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展.真正形成多層次的醫(yī)療保險(xiǎn)體系
為了進(jìn)一步推動商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展，至少可以從兩方面考慮：一是劃分社會醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的范圍，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)該交由商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)營。為此，應(yīng)用法律的形式界定社會保險(xiǎn)的經(jīng)營范圍，對于社會保險(xiǎn)管轄范圍的，商業(yè)保險(xiǎn)不應(yīng)插手；而屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍以外的領(lǐng)域，社會保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)也不應(yīng)干預(yù)。二是進(jìn)一步完善和落實(shí)扶持商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展的政策。目前的優(yōu)惠政策力度還不夠大，可以考慮借鑒國外的經(jīng)驗(yàn)，進(jìn)一步完善與落實(shí)稅收優(yōu)惠政策。比如補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)在一定額度內(nèi)(工資總額的4％)予以稅前列支；對經(jīng)營補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的公司，保費(fèi)收入減免營業(yè)稅；對個(gè)人繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)部分不征收個(gè)人所得稅等。
