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開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創(chuàng)造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)，希望這些內(nèi)容能成為您創(chuàng)作過程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進步。
【關(guān)鍵詞】 婦科； 宮腹腔鏡； 圍手術(shù)期
中圖分類號 R473.71 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2013）34-0102-02
腹腔鏡診治是利用腹腔鏡觀察盆、腹腔內(nèi)臟器的形態(tài)、有無病變，必要時取活組織進行病理檢查，以明確診斷。宮腔鏡檢查采用膨?qū)m介質(zhì)擴張宮腔，通過纖維導光束和透鏡將冷光源經(jīng)子宮鏡導入宮腔內(nèi)，直視下觀察子宮頸管、子宮內(nèi)口、宮內(nèi)膜及輸卵管開口，對宮腔內(nèi)生理及病理情況進行檢查和診斷，比傳統(tǒng)的刮宮、子宮造影、B超等更直觀、準確、可靠，可以更準確地取材送病理檢查，也可在直視下行宮腔內(nèi)的手術(shù)治療[1]。筆者所在醫(yī)院2012年10月16日-2013年5月16日共進行宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù) 20 例，經(jīng)過細致的術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后的護理，患者均康復出院，現(xiàn)將圍手術(shù)期的護理體會報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
2012年10月16日-2013年5月16日筆者所在科室運用宮腔鏡+腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)治療患者20例，年齡21～46歲；住院時間3～7 d，平均4.5 d。其中8例為不孕癥患者，8例卵巢腫瘤，2例患者為盆腔包塊需手術(shù)確診，2例患者為子宮肌瘤剝出。20例患者均采用氣管插管復合麻醉，麻醉成功后經(jīng)腹腔鏡進行手術(shù)。
1.2 護理方法
1.2.1 術(shù)前護理 （1）心理護理。由于宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)是一項新的技術(shù)，多數(shù)患者對此類手術(shù)了解較少，患者及其家屬術(shù)前會出現(xiàn)恐懼、焦慮、緊張、甚至絕望等心理問題。護理人員首先讓患者及其家屬了解宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)的優(yōu)點，介紹手術(shù)成功的病例。加強心理護理，消除顧慮，減輕恐懼，增加信心，使其以最佳的心理狀態(tài)來配合治療。（2）術(shù)前準備。①術(shù)前檢查：術(shù)前常規(guī)檢查血、尿、便常規(guī)、心電圖 、胸透了解心肺功能有無異常，抽血查生化全套、出凝血時間、患者有無月經(jīng)來潮等。②皮膚準備：常規(guī)腹部皮膚備皮清潔手術(shù)區(qū)域，婦科腹腔鏡手術(shù)對臍孔的皮膚準備要求較高，臍孔凹陷于體表，不易清洗，清洗臍部是預防穿刺口感染的重要環(huán)節(jié)[2]。③腸道準備：所有進行腹腔鏡手術(shù)的患者都應該常規(guī)進行腸道準備，手術(shù)前日晚予肥皂水灌腸。嚴重的盆腔黏連、子宮手術(shù)內(nèi)膜異位癥，可能涉及腸道的手術(shù)，術(shù)前2 d給予液體飲食及灌腸。④手術(shù)前用藥：遵醫(yī)囑術(shù)前30 min靜脈點滴抗生素，術(shù)前30 min陰道內(nèi)塞軟化、擴張宮頸的藥物。
1.2.2 術(shù)中護理 巡回護士準確核對患者身份，在進行各項護理操作時要告知患者，注意動作輕柔，注意保護患者隱私。合理擺放，避免局部受壓。宮腔鏡手術(shù)時擺膀胱截石位，腹腔鏡手術(shù)時把手術(shù)臟器擺在高位是腹腔鏡手術(shù)中決定患者的首要原則，其次是手術(shù)操作的需要和手術(shù)者的方便。手術(shù)過程中腳架、肩托均應配有墊。以防術(shù)中患者肢體受壓時間過長而造成神經(jīng)損傷。術(shù)中密切觀察，巡回護士與洗手護士配合，連接調(diào)節(jié)宮腹腔鏡各系統(tǒng)，調(diào)節(jié)各儀器設(shè)備所需的數(shù)值。觀察各種液體的流速、余液量、患者的情況。防止氣體進入膨?qū)m液體中，配合醫(yī)生保證電刀的安全使用等都是保證手術(shù)順利進行和防止發(fā)生并發(fā)癥的必要護理措施。手術(shù)結(jié)束時及時認真檢查腔鏡器械及設(shè)備的完好。按腔鏡器械的清洗滅菌要求處理器械。因腔鏡器械、儀器、設(shè)備均系貴重醫(yī)療器械，應按規(guī)范存放，定位放置，定期維護。
1.2.3 術(shù)后護理 （1）術(shù)后與活動。患者返回病房取去枕平臥位，頭偏向一側(cè)，以免誤吸。持續(xù)低流量吸氧4～6 h。可預防高碳酸血癥的發(fā)生，提高氧分壓，加快 CO2排除，還可預防CO2膈下引起反射性疼痛及麻痹性昏迷[3]。6 h后護理人員幫助患者改半臥位，并指導患者適當在床上做翻身活動。術(shù)后24 h內(nèi)協(xié)助患者下床活動。保留導尿管及腹腔引流管，保持外陰清潔，每日用碘伏消毒 3 次，鼓勵患者早期下床活動。（2）術(shù)后觀察。觀察血壓、心跳、血氧飽和度、呼吸等生命體征的變化，觀察患者是否出現(xiàn)腹痛及陰道流血量多少，觀察引流管、導尿管的引流情況。防止引流管，宮腔壓迫管脫落，保持會清潔。通過密切觀察及早發(fā)現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥。（3）穿刺孔和疼痛的護理。觀察穿刺孔有無滲血、滲液，保持干燥，如滲血較多浸潤敷料，應及時更換。宮腹腔鏡手術(shù)微創(chuàng)切口，很大程度上降低了術(shù)后疼痛，一般不需特殊處理，少數(shù)患者盆腔內(nèi)黏連嚴重，下腹部疼痛較重，必要時可以給予雙氯芬酸鈉50 mg塞肛，護理人員同時要做好患者和家屬的解釋工作。（4）術(shù)后并發(fā)癥的護理。最常見的有出血、皮下氣腫、腹肩部的疼痛。①出血：多因血管結(jié)扎脫落，或電凝血管不全所致，護理人員要密切觀察切口有無滲血、滲液。②皮下氣腫：是最多見的并發(fā)癥，多因氣體體從氣針處分散于皮下或氣腹時直接灌入皮下所致，壓之有捻發(fā)音。發(fā)生皮下氣腫時告知患者不要緊張，不用特殊處理，24 h后可自行吸收[4]。③腹肩部的疼痛：術(shù)后2 h內(nèi)，腹部殘留CO2氣體所致，應囑患者多翻身，一般疼痛于術(shù)后1～2 d可自行緩解。
2 結(jié)果
本組20例手術(shù)均獲成功，術(shù)中無大出血，4 例術(shù)后當日穿刺孔出血，報告醫(yī)生及時處理后愈合良好，5 例肩背部疼痛，自行緩解。本組患者經(jīng)過精心護理后均順利康復出院。
3 討論
宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)在婦科手術(shù)領(lǐng)域中日漸重要，因此護理人員要加強新技術(shù)的學習，提高業(yè)務(wù)水平。本研究對20例患者進行圍手術(shù)期的護理，有效的心理護理可解除患者的心理恐懼和焦慮情緒，全面周到的術(shù)前準備、細致的術(shù)中護理、術(shù)后加強呼吸道護理及術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥的防治是手術(shù)成功的重要保證。
參考文獻
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[3]黃明麗.腹腔鏡手術(shù)治療休克型異位妊娠患者的護理[J].中國實用護理雜志，2010，26（6）：40-41.
【摘要】目的 探討應用宮腔鏡、腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)診治不孕癥的價值。方法 2006年10月至2009年6月我院對686例女性不孕癥患者行宮、腹腔鏡聯(lián)合診斷和治療。結(jié)果 686例中發(fā)現(xiàn)慢性盆腔炎是不孕癥的第一位原因(55.98%),繼發(fā)不孕發(fā)生率高(P
【關(guān)鍵詞】宮、腹腔鏡聯(lián)合手術(shù);不孕癥;妊娠
Clinical analysis of combined laparoscopy and hysteroscopy fordiagnosing and treating . 686 cases of infertility
Niu YingFei
(Shan xi han zhong 3201 Hospital,723000)
【Abstract】Objective Toinvestigate . theusageofcombinedlaparoscopyandhysteroscopyfordiagnosisandtreatment.Methods From2006. 10 to 2009. 6. 686patients withinfertilityweretreatedbysurgerycombinedlaparoscopy and hysteroscopyinthishospital.Results Chronicpelvicinflammatory diseasewasthefirstcausefortheinfertilityin686 patients (55.98%) resultinginhighersecondary infertility(P
【keywords 】 Hysteroscopy andlaparoscopy ; Infertility; Pregnancy
宮腹腔鏡技術(shù)在婦科領(lǐng)域的應用逐漸普及,為不孕癥診治開辟了一條新的途徑。我院自2006年10月至2009年6月進行宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)治療686例不孕癥患者,效果良好,現(xiàn)報告如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料收集我院2006年10月至2009年6月期間的不孕癥患者686例,年齡23～42歲,不孕年限1～14年,原發(fā)不孕273例,繼發(fā)不孕413例。患者均無手術(shù)禁忌癥。
1.2 手術(shù)方法
1.2.1 手術(shù)設(shè)備采用日本Olympus腹腔鏡系列及配套手術(shù)操作器械,德國Storz宮腔鏡系列及配套手術(shù)器械,美國進口cook導絲。
1.2.2 手術(shù)方法全部病例采用氣管插管全身麻醉,取膀胱截石位,氣腹完成后,于臍下緣穿刺置入10毫米Trocar . 下腹兩側(cè)相應部位(無血管區(qū))取第2、3穿刺點5(mm),置入相應的手術(shù)器械,先在腹腔鏡下觀察腹腔情況,檢查子宮雙附件情況,根據(jù)具體情況實施手術(shù)。(1)盆腔粘連松解術(shù):分離并去除粘連,恢復盆腔正常解剖結(jié)構(gòu);(2)子宮內(nèi)膜異位癥手術(shù):行粘連松解,卵巢巧克力囊腫剝除術(shù),盆腔內(nèi)異癥病灶電灼術(shù),消除經(jīng)血池。(3)輸卵管疏通術(shù):對輸卵管積水傘端閉鎖行傘端造口術(shù),人工造出傘瓣向外翻轉(zhuǎn),并予4/0可吸收線縫合固定傘瓣,以防再粘連。對輸卵管近端堵塞,(間質(zhì)部、峽部),在宮腔鏡直視下,用進口cook導絲插管疏通術(shù),同時在腹腔鏡下協(xié)助輸卵管伸展以引導cook導絲順利通過輸卵管,并防止輸卵管穿孔,緩緩推進反復多次,使近端得以疏通 。(4)卵巢打孔術(shù):對于卵巢白膜增厚,灰白,包膜下有多個大小不等囊泡時,可行電灼打孔術(shù),每側(cè)卵巢打孔4～10個,深0.3毫米,或行卵巢楔形切除術(shù)。(5)子宮肌瘤,卵巢囊腫,可在腹腔鏡下行子宮肌瘤、卵巢囊腫剝除術(shù),并予可吸收縫線修補子宮、卵巢。(6)子宮縱隔,宮腔粘連,子宮粘膜下肌瘤、子宮內(nèi)膜息肉等,可在宮腔鏡下行縱隔切除術(shù),宮腔粘連分解術(shù),環(huán)狀電極行子宮粘膜下肌瘤、子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù)。(7)輸卵管吻合術(shù):以往有輸卵管結(jié)扎術(shù),以及輸卵管部分切除術(shù)的可剪除斑痕,于12點、3點、6點、9點予無創(chuàng)傷縫線,行全層縫合。輸卵管疏通后常規(guī)行美蘭通液術(shù),腹腔鏡下可直視觀察到輸卵管的通暢情況。手術(shù)結(jié)束后,沖洗腹腔,注入自制防粘液(低分子右旋糖酐液200毫升,地塞米松5毫克,α-糜蛋白酶4000單位)。
2 結(jié) 果
2.1 不孕原因?qū)m腹腔鏡聯(lián)合檢查結(jié)果見表1。686例患者中有670例找到盆腔原因,檢查結(jié)果以盆腔炎為本組資料的第一位原因,原發(fā)不孕與繼發(fā)不孕兩者相比較有顯著的統(tǒng)計學差異,(P
2.2 術(shù)后輸卵管通常情況686例患者均順利完成宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù),無不良并發(fā)癥發(fā)生。686例患者,1331條輸卵管(41條輸卵管已切除),分離粘連后,遠端阻塞者,做輸卵管整形造口術(shù)。近端阻塞者行宮腹腔鏡聯(lián)合cook導絲插管術(shù),鏡下美蘭通液術(shù),輸卵管十分通暢者1108條(83.24%),通而不暢156條(11.72%),術(shù)后仍然不通者67條(5.03%)。術(shù)后輸卵管總疏通率占94.96%,其中術(shù)中見輸卵管增粗積水明顯、管壁薄,經(jīng)造口放出積水后半小時鏡下觀察輸卵管均有很大程度的回縮,恢復功能,故未行一例輸卵管切除術(shù)。
2.3 不孕癥合并盆腔其他疾病情況針對內(nèi)異癥、多囊卵巢、子宮肌瘤、卵巢腫瘤、子宮縱隔等情況,都分別采用了上述手術(shù)方法所描述的上術(shù)式,都達到了理想的手術(shù)效果。
2.4 術(shù)后妊娠情況本文686例患者連續(xù)隨訪24個月,術(shù)后妊娠326例,妊娠率47.52%,其中發(fā)生異位妊娠28例(8.59%)自然流產(chǎn)27例(8.28%)術(shù)后妊娠時間最短2個月,最長23個月。
3 討 論
不孕癥病因復雜,女性方面的因素包括卵巢、輸卵管、子宮和內(nèi)分泌以及免疫因素等。本報告表明慢性盆腔炎、內(nèi)異癥是導致不孕的前兩位原因,其次為多囊卵巢。一般的檢查方法都有局限性,且費時較多,最終仍不能確診。宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)可直接觀察盆腔、宮腔情況,了解輸卵管形態(tài)改變,粘連范圍及梗阻部位,同時根據(jù)病變情況進行矯治。宮腔鏡下輸卵管cook導絲插管通液術(shù)對近端堵塞效果好,其在腹腔鏡監(jiān)視下操作可引導cook導絲的插入方向,避免輸卵管穿孔、出血、或損傷臨近臟器。而腹腔鏡對盆腔粘連、輸卵管遠端阻塞效果好[1]。
內(nèi)異癥、多囊卵巢是引起不孕的主要原因,腹腔鏡是診斷內(nèi)異癥的金標準。手術(shù)可明確診斷,并可去除病灶,改善盆腔環(huán)境,有助于妊娠[2]。腹腔鏡下多囊卵巢打孔術(shù),術(shù)后激素水平得以改善,回復排卵[3]。
卵巢及子宮的良性腫瘤,通過腹腔鏡切除術(shù)后,恢復盆腔的正常結(jié)構(gòu),有利于受孕。腹腔鏡監(jiān)視下的宮腔鏡手術(shù),為子宮縱隔,宮腔粘連以及較大突向?qū)m腔的子宮肌瘤手術(shù)提供了安全的手術(shù)方式[4]。避免發(fā)生子宮穿孔。
目前,宮腔鏡腹腔鏡手術(shù)已得到了廣泛應用。宮腔鏡、腹腔鏡都有其局限性,二者聯(lián)合使用,可以比較全面細致檢查以及治療盆腹腔多種疾病。與單一腔鏡相比,聯(lián)合手術(shù)實現(xiàn)了兩種微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)勢互補,使患者只需經(jīng)歷一次麻醉,即可完成不同部位的手術(shù),降低了手術(shù)的風險,提高了受孕率。
【參考文獻】
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中圖分類號: R711.76;R711.74 文獻標識碼: B 文章編號: 1008-2409(2009)05-0909-02
子宮縱隔是生殖系統(tǒng)最常見的畸形, 由于子宮縱隔妨礙正常著床及正常胎盤的發(fā)生,是導 致不孕或習慣性流產(chǎn)的最常見原因,而反復流產(chǎn)更容易導致輸卵管阻塞。我院采用宮腹腔鏡 聯(lián)合治療子宮縱隔并輸卵管阻塞10例,取得良好效果,現(xiàn)報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
2004年5月至2008年5月,在我院不孕癥專科就診的患者行子宮輸卵管造影(HSG)、B超提示, 診斷為子宮縱隔并輸卵管阻塞10例患者,住院行宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù),即宮腔鏡子宮縱隔切除 術(shù) 和腹腔鏡下輸卵管粘連松解術(shù)或輸卵管傘端造口術(shù)等手術(shù)。年齡21~40歲,平均28.5歲;其 中不完全子宮縱隔8例,輸卵管壺腹部或傘端阻塞10例,10例均有流產(chǎn)史。
1.2 手術(shù)方法
月經(jīng)干凈3~7d進行手術(shù),常規(guī)查血、尿常規(guī),肝、腎功能,白帶常規(guī),胸片,ECG,無手 術(shù)及麻醉禁忌證。術(shù)前均行宮腔鏡檢查明確診斷,以估計子宮縱隔的長度和寬度,術(shù)前12h宮 頸管內(nèi)放置導尿管或陰道放置米索前列醇2片,以松弛宮頸。全部采用氣管內(nèi)全身麻醉。術(shù)中 采用的設(shè)備及器械為日本奧林巴斯公司的持續(xù)灌流式宮腔鏡電切鏡,針狀電極, 奧林巴斯公 司的腹腔鏡。膨?qū)m液使用5%葡萄糖液,膨?qū)m壓力100~140MMHG,切割電流60~80W,電凝電流4 0~50W。
取膀胱截石位,常規(guī)消毒下腹部及外陰、陰道,鋪巾,放置舉宮器,于臍部置入腹腔鏡 ,在左右闌尾點行第二、第三穿刺點,檢查子宮形狀、大小,卵巢、雙輸卵管外形及盆腔粘 連情況。有盆腔粘連行盆腔粘連松解術(shù),恢復盆腔正常解剖位置。在腹腔鏡監(jiān)護下,擴張宮 頸 至12號,完全子宮縱隔者,于宮頸內(nèi)口作為切除縱隔最低點,采用針狀電極由縱隔下極向基 底部左右對稱切割,以左右宮角部為對照,底邊與雙輸卵管開口相平,保留宮底厚度在1.5c m左右,在宮腔鏡下能同時觀察到兩側(cè)輸卵管開口,并以環(huán)狀電極切除多余的縱隔組織,切 至與周圍子宮內(nèi)膜相平,如有活動性出血,則電凝止血。并在腹腔鏡下行輸卵管高壓灌注術(shù), 輸卵管傘端造口術(shù)等手術(shù)。手術(shù)結(jié)束后放置宮內(nèi)節(jié)育環(huán),并給予人工周期治療3個月。3個月 后在宮腔鏡下行取出節(jié)育環(huán)了解宮腔情況,行輸卵管通液術(shù)。
2 結(jié)果
2.1 宮腔鏡檢查及手術(shù)
10例有8例為不完全縱隔,全部均為單宮頸,有3例左右宮腔大小不 一致,均在腹腔鏡監(jiān)護下行子宮縱隔電切術(shù)。
2.2 腹腔鏡檢查及手術(shù)
10例盆腔都有粘連,4例與腸管粘連嚴重,4例輸卵管與子宮盆壁粘連呈包裹性,而形成盲端, 術(shù)中行盆腔粘連松解術(shù)、腸粘連松解術(shù)、輸卵管傘端整型造口術(shù),并在腹腔鏡監(jiān)護下行子宮 縱隔電切術(shù)后行以上手術(shù)。
2.3 手術(shù)情況
10例手術(shù)均在宮腔鏡、腹腔鏡聯(lián)合下一次性順利完成,無子宮穿孔、膀胱、腸管損傷等并發(fā) 癥的發(fā)生。手術(shù)出血量20~100ml,平均出血50ml。
2.4 隨診結(jié)果
8例患者均回院進行定期隨訪,隨診時間為6~12個月。3個月后在宮腔鏡下行 取環(huán)術(shù),鏡下見無宮腔粘連、宮腔出血等并發(fā)癥,雙輸卵管開口清晰。10例中已有3例妊娠 ,5例月經(jīng)正常,其余2例失訪。
3 討論
子宮畸形的發(fā)病率在0.1%~1.0%之間,子宮畸形常致早期流產(chǎn)、反復流產(chǎn)、過期流產(chǎn)和不 孕不育,不孕不育婦女中子宮畸形占14%[1],而合并輸卵管阻塞者不孕的發(fā)生率 更高。
10例確診患者均經(jīng)B超及子宮輸卵管造影初篩診斷,由于10例患者合并有輸卵管阻塞,為了 更明確評估子宮縱隔的類型及處理并存的盆腔情況,腹腔鏡宮腔鏡聯(lián)合檢查是診斷子 宮縱隔的金標準[2],均行宮、腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)替代了傳統(tǒng)開腹手術(shù),本組10例均 在腹腔鏡的監(jiān)護下進行子宮縱隔切除,提高了宮腔鏡手術(shù)的安全性,同時術(shù)中可通過透光情 況判斷子宮縱隔切開的程度,并在腹腔鏡下行輸卵管高壓灌注術(shù)、輸卵管傘端造口術(shù)、盆腔 粘連松解術(shù)等手術(shù)。10例手術(shù)均出血少,無子宮穿孔、腸管損傷等術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生。
10例中已有3例妊娠,5例月經(jīng)正常,其中1例放置宮內(nèi)節(jié)育環(huán),并給予人工周期治療3個 月后,在宮腔鏡下取環(huán)和了解宮腔內(nèi)創(chuàng)面修復情況,并停用人工周期治療一個月后即妊娠, 術(shù)后不需要長時間避孕,所以宮腔鏡子宮縱隔切開成型術(shù)改善了子宮縱隔的產(chǎn)科預后,也減 少了妊娠子宮破裂的風險[3]。
采用在腹腔鏡監(jiān)護下經(jīng)宮腔鏡進行子宮縱隔切除術(shù)是一種操作容易、安全有效的 方法,避免了切開子宮的不良后果,故在子宮壁不留疤痕,妊娠后尚可經(jīng)陰道分娩[4 ],而且合并有盆腔疾患如輸卵管阻塞的患者,宮、腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)具有非常重要的臨床 意義。
參考文獻:
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【關(guān)鍵詞】不孕癥； 宮腹腔鏡聯(lián)合； 手術(shù)護理配合
【中圖分類號】R713.7【文獻標識碼】B【文章編號】1008-6455（2011）08-0302-01
宮腔形態(tài)異常、輸卵管梗阻和盆腔感染是女性不孕癥的常見原因，以往的檢查手段常常是針對某一方面的因素進行診治，具有一定的局限性［1、2］。宮、腹腔鏡聯(lián)合使用，實現(xiàn)了兩種微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)勢互補，可全面地檢查和治療盆、腹腔內(nèi)的各種疾病，集診斷與治療于一體，彌補了單獨手術(shù)的不足，而且創(chuàng)傷小，盆腔內(nèi)環(huán)境干擾小，恢復快，手術(shù)成功率高［3］。我院從2010 年1月至2010年12月在宮、腹腔鏡聯(lián)合探查下診治女性不孕癥62例，取得良好效果。現(xiàn)將手術(shù)護理配合報告如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料： 2010年1月至2010年12月收治女性不孕癥患者62例，其中原發(fā)不孕33例，繼發(fā)不孕29例，患者年齡24-38歲，平均28.2歲。
1.2 治療方法：手術(shù)時間選擇在月經(jīng)干凈3-7天進行。患者在全麻下取膀胱結(jié)石位，先行宮腔鏡檢查，根據(jù)宮腔病變同時行宮腔粘連分解術(shù)、子宮縱膈切除術(shù)、子宮內(nèi)膜息肉摘除術(shù)，對輸卵管近端阻塞者，在腹腔鏡下行輸卵管加壓疏通術(shù)。腹腔鏡檢查盆、腹腔，根據(jù)術(shù)中所見分別行盆腔粘連松解術(shù)、輸卵管傘端成形或造口術(shù)、子宮內(nèi)膜異位病灶清除術(shù)、多囊卵巢打孔術(shù)、卵巢囊腫剝除術(shù)、子宮肌瘤剔除術(shù)［4］。手術(shù)結(jié)束后常規(guī)用等滲液沖洗盆、腹腔及抗感染治療。
1.3 手術(shù)護理配合
1.3.1 術(shù)前準備
1.3.1.1 術(shù)前訪視及心理護理：術(shù)前一天訪視患者，詳細閱讀病例，了解患者一般情況及手術(shù)部位，詳細介紹訪視目的，介紹此類手術(shù)創(chuàng)傷小、手術(shù)時間短、出血少、術(shù)后康復快、并發(fā)癥少等優(yōu)點以及麻醉下的手術(shù)無痛，減少患者的恐懼、焦慮心理和家屬的不安，增強治療信心，保證手術(shù)順利進行。同時講述手術(shù)及麻醉注意事項，取得患者和家屬的理解和合作。
1.3.1.2 特殊物品的準備：膀胱截石位用物一套，肩托2個，婦產(chǎn)科專用醫(yī)用透明質(zhì)酸鈉，亞甲藍及垂體后葉素各一支，輸卵管插管通液器械一套。
1.3.2 術(shù)中配合
1.3.2.1 器械護士配合：（1）鋪置大小無菌臺各1個，分別為腹腔鏡及宮腔鏡器械，避免宮腹混用導致感染。（2）在手術(shù)過程中根據(jù)醫(yī)生的需要及時補充各種物品，熟練、準確無誤地將各種器械、材料迅速平穩(wěn)地送到術(shù)者手中，保持手術(shù)野的清潔整齊，手術(shù)結(jié)束前后與巡回護士共同清點紗布、器械、縫針尤其是腔鏡器械的螺絲、封帽等小物品，確保安全。手術(shù)臺上器械放置有序，器械清點無誤，傳遞器械及時靈活、準確、嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程［5］。
1.3.2.2 巡回護士配合：（1）于左上肢建立靜脈通路并固定于托手板上，協(xié)助麻醉醫(yī)生誘導麻醉氣管內(nèi)插管。（2）手術(shù)：患者取膀胱截石位，并在窩下墊棉墊加以保護，防止腓總神經(jīng)損傷。將電刀的負極板貼于患者右下肢肌肉豐富處，將下肢固定于支腿架上。右臂固定于體側(cè)，腹腔鏡檢查時要求頭低臀高位，雙肩各放一肩托，頂住肩部，防止患者移動。（3）配合要點：常規(guī)消毒鋪巾后連接調(diào)節(jié)儀器。宮腔鏡檢查時測壓室必須安裝到位，使用前用75%酒精浸泡30分鐘，膨?qū)m泵壓力設(shè)置在15kpa-22kpa，待膨?qū)m滿意、膨?qū)m液轉(zhuǎn)清后進行全面檢查。宮腔鏡在插入宮頸前必須排盡鏡管和連接膨?qū)m液容器間導管中的空氣。術(shù)中護士應嚴密觀察準確記錄灌注量和排出量，控制灌注壓力，如有進液過多或疑有水中毒的情況，應遵醫(yī)囑應用利尿劑和輸入高滲鹽水。進行腹腔鏡檢查時關(guān)閉無影燈，將手術(shù)床調(diào)至頭低足高位，以利于暴露子宮、檢查內(nèi)生殖器全貌。（4）整個手術(shù)過程要嚴密觀察生命體征，緊密配合手術(shù)進程，確保顯像系統(tǒng)的正常運作、清晰，及時供給手術(shù)所需物品。
1.3.3 術(shù)畢處理
1.3.3.1 患者處置：待患者在麻醉恢復室完全清醒后，使用手術(shù)室專用平車將患者送返病房，避免劇烈搬動引發(fā)出血。次日對患者進行訪視，觀察病情及恢復狀態(tài)，征求患者意見和建議。
1.3.3.2 器械清洗：將器械全部拆卸后用流動水清洗，帶長管腔的器械用高壓水槍沖洗。雙極電凝鉗鉗尖的小齒槽會充滿血痂,不易清洗干凈,可用較軟的小刷子進行刷洗,必要時可用小針頭剔出小組織物。清洗完畢用專用軟擦布吸干表面的水分后再用高壓氣槍吹干內(nèi)腔,把拆卸的東西安裝好，注意關(guān)節(jié)涂油以保持靈活性。
2 結(jié)果
2.1 手術(shù)及術(shù)后情況：62例手術(shù)中，最常見的原因是輸卵管阻塞、盆腔炎癥粘連、子宮內(nèi)膜異位癥，所占比例約為40%、25%、20%，術(shù)后第2天下床活動，3-5天出院。
2.2 并發(fā)癥：腹腔鏡對單純應用宮腔鏡可能出現(xiàn)的并發(fā)癥如子宮穿孔、輸卵管穿孔、出血及過度水化等有監(jiān)視作用，確保了手術(shù)的安全性［2］。全組患者術(shù)后未出現(xiàn)腹壁血腫、腹膜炎、切口感染、切口疝等并發(fā)癥。
3 體會
3.1 術(shù)前準備充分：手術(shù)用物準備齊全是手術(shù)順利進行的保障，它能使術(shù)者不受人為因素的干擾，縮短手術(shù)時間，減輕醫(yī)生的工作強度，也給護理配合帶來方便，減輕護士工作強度［5］。術(shù)前應對儀器進行調(diào)試，檢查其性能，確保術(shù)中順利使用并要做好患者的心理護理，消除顧慮，增強信心，積極配合手術(shù)。
3.2 加強術(shù)中配合：術(shù)中配合的嫻熟程度直接關(guān)系到手術(shù)的穩(wěn)定性、安全性和時間性，患者的安置以安全無損傷為原則，以充分暴露手術(shù)野為目的，良好的可提高術(shù)者操作的舒適及順利程度，減少手術(shù)時間和風險。器械護士必須嚴格無菌操作，熟練的掌握腔鏡器械的名稱、功能及正確的安裝與使用方法，熟悉手術(shù)步驟，對手術(shù)操作有預見性，確保手術(shù)器械的正確使用和及時傳遞。
3.3 器械管理：腔鏡器械極為精密，費用昂貴，應設(shè)立專人保養(yǎng)，定期檢查并做好登記。器械的利刃部分應套橡膠帽，避免碰撞硬物，輕拿輕放，以防漏落摔壞。攝像頭、冷光源要用柔軟的吸濕性強的布擦干，存放時不可折疊或過度彎曲，宮、腹腔鏡器械應分開單獨存放。
4 小結(jié)
宮腔鏡、腹腔鏡聯(lián)合拓寬了內(nèi)鏡手術(shù)治療不孕癥的范圍，在一次麻醉下完成多種疾病的診治，避免了開腹手術(shù)，腹腔鏡的監(jiān)護作用保障了宮腔鏡手術(shù)的安全。患者創(chuàng)傷小、出血少、術(shù)后康復快、住院時間短、并發(fā)癥少，其安全性、有效性是不容置疑的［4］。充分的術(shù)前準備，良好的術(shù)中擺放，完善的術(shù)中配合以及合理的腔鏡器械管理是保證該術(shù)式順利進行的保障［5］。
參考文獻
［1］ 李蕾，劉陶，劉靜等.宮、腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)在女性不孕癥中的應用［J］.中國微創(chuàng)外科雜志，2010,10（3）:214-216
［2］ 劉丹丹，馬彩虹，喬杰.宮、腹腔鏡聯(lián)合診治女性不孕癥145例臨床分析［J］.中國微創(chuàng)外科雜志，2009,9（8）:724-727
［3］ 張燕，張四友，李光儀.輸卵管插管聯(lián)合宮、腹腔鏡治療輸卵管性不孕的臨床研究［J］.中國婦幼保健，2008,23（20）:4353-4354
【關(guān)鍵詞】宮-腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)；女性不孕癥；護理
宮-腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)檢查和治療各類婦科疾病具有較好的臨床效果，可促進機體加快恢復，減少創(chuàng)傷程度和對盆腔內(nèi)環(huán)境的干擾，再配合有效的護理措施，可在一定程度保證預后效果[1]。本文選取了100例女性不孕癥患者，均給予行宮-腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)，其中50例采用護理干預，并與采用常規(guī)護理的患者進行對比分析，獲得較好的治療效果，現(xiàn)報告如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料 選取我院于2012年10月至2013年10月收治的100例女性不孕癥患者，均進行宮-腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)治療，術(shù)后將其分為兩組，對照組50例，年齡23～37歲，平均（27.5±2.7）歲，其中原發(fā)不孕27例，繼發(fā)不孕23例。觀察組50例，年齡24～37歲，平均（27.3±2.6）歲，其中原發(fā)不孕28例，繼發(fā)不孕22例。兩組患者一般資料比較差異不顯著，無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。
1.2 診治方法 所有患者均行宮-腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)治療，手術(shù)時間為月經(jīng)干凈4d左右，全麻處理后行氣管插管，對會和下腹部進行消毒處理，取截石臥位，檢查輸卵管情況、子宮的內(nèi)膜形狀以及子宮的形態(tài)等，將雙腔導尿管放置于宮腔內(nèi)。于氣腹下行腹腔鏡檢查，取頭低臀高位，充分暴露盆腔部位，檢查子宮、子宮直腸陷凹、卵巢、輸卵管及盆腔腹膜，根據(jù)病因進行針對治療。
1.3 護理方法
對照組采用常規(guī)方法進行護理治療，觀察組在常規(guī)護理基礎(chǔ)上進行護理干預，具體護理措施如下：
1.3.1 術(shù)前護理 不孕癥患者因擔心手術(shù)會傷害到生育生理或者影響正常生活，但又渴望孩子的到來，因此心理會承受較大壓力。護理人員應耐心向患者講解關(guān)于手術(shù)的相關(guān)知識和注意事項，介紹成功案例，增強患者接受手術(shù)治療的信心，根據(jù)患者的身體情況制定相應的飲食方案，保證患者的營養(yǎng)供給。
1.3.2 術(shù)中護理 術(shù)中輔助麻醉醫(yī)師進行氣管內(nèi)插管。在患者膀胱下墊棉枕，避免腓神經(jīng)受損，連接并調(diào)節(jié)各個儀器。觀察并記錄灌注量和排出量，有效調(diào)控灌注壓力，密切配合手術(shù)，提供手術(shù)所需物品、器械、敷料等。
1.3.3 術(shù)后護理 患者麻醉清醒后推回病房，避免劇烈搬動，降低出血量，密切觀察各項指標，根據(jù)患者情況進行對癥處理。
1.4 統(tǒng)計學處理 本次所有研究資料均采用SPSS 18.0統(tǒng)計學軟件處理，計數(shù)資料與計量資料采用t、χ2檢驗，采用（χ-±s）記錄計量資料，P
2 結(jié)果
2.1 診治效果 兩組患者手術(shù)均順利完成，術(shù)后均未發(fā)生并發(fā)癥，術(shù)后患者身體狀況均已穩(wěn)定，診治10例多發(fā)性子宮內(nèi)膜息肉，15例子宮內(nèi)膜炎，20例子宮內(nèi)膜異位癥，23例盆腔炎，32例輸卵管阻塞。
2.2 護理效果 通過護理治療后，觀察組的護理滿意度為96.0%，對照組護理滿意度為72.0%，兩組對比，差異性顯著，且觀察組住院時間明顯短于對照組，比較差異具有統(tǒng)計學意義（P
3 討論
導致女性患者不孕的因素多種多樣，其中以子宮內(nèi)膜異位癥、盆腔粘連為主要因素[2-3]。臨床中常采用輸卵管通液術(shù)或輸卵管碘油造影進行檢查，但檢查結(jié)果的準確性還存在局限，例如在進行盆腔、宮腔檢查時對其病變程度無法準確評估。宮-腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)在宮腔、盆腔疾病診治方面，不但具有損傷小、并發(fā)癥低和康復快等優(yōu)點，并且可檢查出單用腹腔或盆腔診斷時遺漏的病變，從而保證治療效果[4-5]。在術(shù)前進行充分準備，術(shù)中醫(yī)護人員的良好配合以及術(shù)后密切的觀察對患者的恢復起到一定的作用。本次研究結(jié)果顯示：兩組患者手術(shù)均順利完成，其中觀察組的住院時間和護理滿意度均優(yōu)于對照組（P
參考文獻
[1]秦寶聚，楊麗芹.宮-腹腔鏡聯(lián)合診治女性不孕癥手術(shù)的護理配合[J].中國美容醫(yī)學，2011，20（z4）：302-302.
[2]邢金英，朱麗霞.宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)治療女性不孕癥的圍手術(shù)期護理[J].護理實踐與研究，2013，10（18）：70-71.
[3]杜春燕，馬愛萍，馬安莉，等.宮腔鏡和腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)的護理配合[J].護士進修雜志，2010，25（4）：379-380.
【關(guān)鍵詞】 宮腹腔鏡；不孕癥；效果
近年來不孕癥的發(fā)病率逐年提高,隨著宮、腹腔鏡設(shè)備及器械的不斷完善和發(fā)展,宮、腹腔鏡技術(shù)在婦科臨床上廣泛應用。宮腹腔鏡聯(lián)合診治不孕癥直觀、微創(chuàng)、出血少、術(shù)后恢復快,避免了患者再次入院的痛苦和麻煩,使不孕癥的病因診斷率明顯提高,提高了妊娠率。現(xiàn)對我科2008~2010年應用宮腹腔鏡聯(lián)合診治不孕癥45例進行回顧性分析，總結(jié)如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料 選擇我科2008~2010年收治的45例患者，年齡24~44歲,孕次0~3次,不孕時間12~60個月,全部病例均排除男方因素，均經(jīng)過一般治療無受孕而行宮腹腔鏡聯(lián)合檢查。其中原發(fā)不孕29例,繼發(fā)不孕16例;輸卵管性不孕22例,子宮性不孕12例,原因不明11例。
1.2 手術(shù)指征 子宮畸形導致不孕,需要宮、腹腔鏡聯(lián)合進行矯形手術(shù);子宮腔內(nèi)病變導致不孕,在腹腔鏡監(jiān)護下行宮腔粘連切除術(shù),子宮內(nèi)膜息肉和宮頸息肉電切術(shù),黏膜下子宮肌瘤電切術(shù),宮內(nèi)異物取出術(shù);子宮以外原因?qū)е虏辉?需要宮腔鏡、腹腔鏡聯(lián)合診斷評估宮腔、輸卵管、卵巢、盆腔情況分別進行腹腔鏡下美蘭通液術(shù)、宮腔鏡下插管疏通輸卵管手術(shù),輸卵管造口術(shù),輸卵管切除術(shù),卵巢囊腫剝除術(shù),多囊卵巢打孔術(shù),子宮肌瘤剔除術(shù),子宮內(nèi)膜異位灶清除術(shù),盆腔粘連松解術(shù)。
1.3 手術(shù)方法 手術(shù)時間在月經(jīng)干凈后2~7 d內(nèi)進行，患者全麻下,取膀胱截石位,常規(guī)消毒鋪巾。氣腹成功后,改頭低腳高位,臍輪下穿刺10 mm,置入腹腔鏡,再于髂前上嵴內(nèi)側(cè)2~3 cm無血管區(qū)穿刺5 mm。常規(guī)消毒陰道,擴宮后(5~8.5 mm)置入宮腔鏡器械,5%葡萄糖液體膨?qū)m。觀察宮腔形態(tài)、子宮內(nèi)膜狀態(tài)和盆腔各臟器外觀,有無子宮肌瘤或卵巢囊腫存在,盆腔粘連情況、多囊卵巢和內(nèi)膜異位癥病灶。在腹腔鏡監(jiān)視下,行輸卵管通液(美藍),觀察輸卵管柔軟度和蠕動,傘端形態(tài)和美藍溢出情況,判斷有無輸卵管因素存在。腹腔鏡下同時行治療性操作：盆腔粘連分解,輸卵管傘端造口術(shù),輸卵管整形術(shù)、內(nèi)膜異位癥病灶清除、子宮肌瘤剜除術(shù)、卵巢囊腫剝離術(shù)、多囊卵巢表面多點電灼打洞術(shù)。宮腔鏡下同時進行宮腔粘連分解術(shù)、黏膜下子宮肌瘤切除術(shù)。
2 結(jié)果
本組45例患者全部經(jīng)宮腹腔鏡聯(lián)合診斷,并經(jīng)過病理證實,其中輸卵管阻塞16例;慢性盆腔炎10例;子宮內(nèi)膜異位癥7例;多囊卵巢1例;子宮肌瘤3例;卵巢腫瘤3例;宮腔粘連3例;正常盆腔2例；本組患者全部行宮腹腔鏡聯(lián)合操作,同時行直視下輸卵管通液。其中16例輸卵管阻塞經(jīng)過治療后15例輸卵管再通成功,另1例輸卵管阻塞因粘連嚴重或近端阻塞而放棄治療；術(shù)中出血平均42~90 ml，手術(shù)時間平均68 min；術(shù)后當天恢復排氣率87%,拔除導尿管后自行排尿和下床活動率100%；術(shù)后3 d患者平均體溫正常,術(shù)后3、5、7 d輸卵管通液術(shù)，術(shù)后平均住院7 d；均于術(shù)后接受指導受孕,卵巢處于恢復治療階段,其中7例已生育,31例孕期中,另7例處于孕前指導階段。
3 討論
應用宮腔鏡和腹腔鏡聯(lián)合檢查，可在直視下了解造成不孕癥的主要原因,宮腔鏡以其特有的直觀、準確成為婦科宮內(nèi)疾病診治的金標準。宮腔鏡可以直視下清晰、準確的觀察到子宮頸管、宮頸內(nèi)口、子宮腔形態(tài)、內(nèi)膜厚薄程度和輸卵管開口等情況,從而發(fā)現(xiàn)影響生育的子宮內(nèi)因素,并可明確宮腔內(nèi)病變的性質(zhì)、部位、大小及界限,為下一步治療提供可靠依據(jù)。腹腔鏡檢查有助于確診造成子宮以外不孕的病因,明確輸卵管功能,宮、腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)可以將術(shù)前超聲檢查和體檢難以發(fā)現(xiàn)的病變,如子宮內(nèi)膜異位癥、盆腔粘連同時發(fā)現(xiàn),可同時行手術(shù)治療。使不孕癥患者能夠針對病因行同期治療,拓展了單一內(nèi)鏡手術(shù)的治療范圍,減少了患者再次手術(shù)的痛苦；對于輸卵管積水和傘端包裹可以進行輸卵管造口術(shù)。在輸卵管傘端打洞,暴露輸卵管黏膜,卷袖狀翻出輸卵管黏膜,并電灼輸卵管傘端固定,必要時縫針固定。然后,再行輸卵管通液術(shù),如傘端美藍通暢流出,即手術(shù)成功；宮腔鏡手術(shù)造成的并發(fā)癥,如子宮穿孔、鄰近臟器的損傷,在宮、腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)中可立即在鏡下直接電凝止血與縫合修補,免除并發(fā)癥未被發(fā)現(xiàn)和開腹手術(shù)等處理。
總之,宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)直觀、微創(chuàng)、出血少、恢復快,只需一次麻醉,一次手術(shù)同時解決治療造成不孕癥的諸多問題,為宮腔鏡手術(shù)并發(fā)癥的及時處理同時提供了安全便捷的途徑。具有手術(shù)時間短,損傷小,恢復快的優(yōu)點，值得臨床應用。
參 考 文 獻
［1］ 郭紅玲.宮腔鏡、腹腔鏡聯(lián)合診治女性不孕癥48例報告.徐州醫(yī)學院學報,2008,28(3):184.
［2］ 嚴冬梅,童亞非.宮腔鏡與腹腔鏡聯(lián)合診治不孕癥126例療效觀察.中國婦幼保健,2008,23(5):696.
【摘要】 目的： 總結(jié)婦科子宮以及附件良性疾病合并外科疾病經(jīng)腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)治療的效果。方法： 對43例子宮以及附件良性病變合并膽囊結(jié)石、闌尾炎以及腸粘連的患者，選擇腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)，術(shù)中行子宮切除、子宮肌瘤剔除、卵巢囊腫剝除術(shù)，同時行膽囊切除、腸粘連松解以及闌尾切除術(shù)，術(shù)中常規(guī)病理檢查。結(jié)果： 手術(shù)時間40～178 min，平均(72.0±8.6)min;術(shù)中出血(5～120)ml;術(shù)后住院(4～7)d，平均(5.4±1.2)d。術(shù)后腸功能恢復時間(64 ～ 8)h，平均24 h。43例手術(shù)均獲得成功，無一例中轉(zhuǎn)開腹，無相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論： 多臟器腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)安全有效，充分體現(xiàn)了微創(chuàng)外科的優(yōu)越性，但應嚴格掌握手術(shù)適應證。
【關(guān)鍵詞】 腹腔鏡; 聯(lián)合手術(shù); 婦科疾病; 外科疾病
經(jīng)腹腔鏡多臟器聯(lián)合手術(shù)是指在一次腹腔鏡手術(shù)中，在腹腔內(nèi)同時實施完成兩種或兩種以上腹部病灶的手術(shù)，其中臨床上最多見的為婦科疾病與外科疾病的腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)。我院自1994年開展腹腔鏡手術(shù)以來，在跨科腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)方面取得了一些經(jīng)驗，報道如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
自2003年1月至2007年10月實施跨科腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)43例，患者年齡26～69歲，平均47.5歲。38例收治在婦科，5例收治在外科。43例中，術(shù)前明確診斷擬行聯(lián)合手術(shù)39例，術(shù)中腹腔鏡探查發(fā)現(xiàn)而行聯(lián)合手術(shù)4例。
1.2 手術(shù)方法
本組腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)的手術(shù)方式包括:腹腔鏡膽囊切除加卵巢囊腫剝除11例，腹腔鏡膽囊切除加雙側(cè)附件切除或單側(cè)附件切除6例，腹腔鏡膽囊切除加子宮肌瘤剔除2例，腹腔鏡膽囊切除加筋膜內(nèi)子宮切除7例，腹腔鏡膽囊切除加筋膜內(nèi)子宮切除加雙側(cè)附件切除或單側(cè)附件切除2例，腹腔鏡膽囊切除加全子宮切除8例，卵巢囊腫剝除加腸粘連松解以及闌尾切除4例，雙側(cè)附件切除或單側(cè)附件切除加腸粘連松解以及闌尾切除3例。
本組均采用氣管內(nèi)插管全麻，術(shù)前不留置胃管。采用德國史道斯公司腹腔鏡及監(jiān)視系統(tǒng)、CO2氣腹機、高頻電凝裝置及常規(guī)腹腔鏡手術(shù)器械、等離子PK刀。首先在臍上緣盲穿，臍部附近有手術(shù)瘢痕者，切開直視下置放套管置入10 mm穿刺套管，充入CO2形成氣腹后放入腹腔鏡常規(guī)探查腹腔 ，明確病灶的性質(zhì)和部位，決定手術(shù)后腹腔鏡直視下合理安排操作孔的位置，盡量兼顧聯(lián)合手術(shù)區(qū)域，必要時增加1至2個穿刺孔。
1.2.1 子宮手術(shù)加膽囊切除、闌尾切除術(shù) 先頭高足低位，按四孔法常規(guī)切除膽囊，將膽囊放入標本袋中，暫時留置于腹腔。然后改為足高頭低位，于左下腹分別置入5 mm和10 mm套管針，于右側(cè)麥氏點置入1個5 mm套管針，用PK刀和單極或者雙極鉗按照子宮切除手術(shù)步驟切除子宮。子宮全切除手術(shù)將子宮和膽囊從陰道取出;筋膜內(nèi)子宮切除以及子宮肌瘤剔除手術(shù) ，將子宮體和剔除的子宮肌瘤從左側(cè)擴大的操作孔粉碎后取出，膽囊也從此孔取出。處理闌尾:暴露右髂窩見到闌尾后用分次電凝闌尾系膜，電凝鉤切斷，闌尾根部用1號微橋線套扎后切斷，殘斷用電凝棒電凝，標本裝袋取出。
1.2.2 筋膜內(nèi)子宮切除術(shù)加腸粘連松解術(shù) 按照子宮切除手術(shù)4個操作孔，在子宮切除手術(shù)前分離粘連，不再增加操作孔。盆腔有手術(shù)史或者因盆腔炎性疾病以及子宮內(nèi)膜異位癥，腸管及網(wǎng)膜與子宮或者盆壁粘連者，均為局限性腸粘連，分離粘連盡量與腸管保持一定距離，緊貼要切除的組織。分離粘連術(shù)后，徹底沖洗腹腔，手術(shù)結(jié)束時放入透明質(zhì)酸鈉防止形成新的粘連。
1.2.3 附件手術(shù)加膽囊切除或者腸粘連松解術(shù) 先頭高足低位，按四孔法常規(guī)切除膽囊，將膽囊放入標本袋中，暫時留置于腹腔。然后改為足高頭低位，于左下腹分別置入5 mm和10 mm套管針，于右側(cè)麥氏點置入1個5 mm套管針，行卵巢囊腫剝出術(shù)、附件切除術(shù)、輸卵管通水術(shù)，用PK刀分離粘連及電凝創(chuàng)面，將切除的標本袋從左側(cè)擴大的操作孔取出，膽囊也從此孔取出。
1.3 結(jié)果
43例跨科腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)均獲得成功，無一例中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，未發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥。手術(shù)時間40～178 min，平均(72.0±8.6)min;術(shù)中出血5～120 ml，術(shù)后1 d給予流質(zhì)或低脂半流質(zhì)飲食，無明顯腸脹氣發(fā)生;術(shù)后腸功能恢復時間6～48 h，平均24 h。患者術(shù)后疼痛輕微，住院時間為(4～7)d，平均(5.4±1.2) d。
2 討 論
以往婦科疾病合并外科疾病特別是上腹部的外科疾病常需分科分階段手術(shù)，不得不通過延長切口或另做切口來完成，甚至被迫分次手術(shù)治療，給病人造成較大的創(chuàng)傷和痛苦。跨科腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)拓寬了腹腔鏡手術(shù)領(lǐng)域，對于相距較遠的病變，戳孔數(shù)目在4～6個，即可完成聯(lián)合手術(shù)，有些不需增加戳孔數(shù)目即可完成聯(lián)合手術(shù);同時腹腔鏡手術(shù)明顯減少了術(shù)后腸粘連發(fā)生的機會[1]，充分體現(xiàn)了腹腔鏡切口微小、恢復快、住院時間短、費用低及可多病聯(lián)治的優(yōu)越性。
2.1 多學科腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)的基本原則
多學科聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)應遵循外科手術(shù)的基本準則，在保障主要病變能安全、有效處理的前提下，盡可能地聯(lián)合手術(shù)治療相對次要的伴隨病。具體要求如下:應有明確的聯(lián)合手術(shù)的各學科疾病的手術(shù)指征，不應為聯(lián)合而無原則地擴大聯(lián)合手術(shù)的適應證范圍。合理安排手術(shù)順序，嚴格遵循無菌操作原則，如先行相對清潔手術(shù)，再行可能污染的手術(shù);先上腹部后下腹部手術(shù)等[2]。重視專科性，即由各專科醫(yī)生為主處理各專科疾病，或與相關(guān)專科醫(yī)生合作以保證手術(shù)安全性，不能擅自盲目獨立跨科操作。手術(shù)種類間不矛盾，聯(lián)合實施的手術(shù)一般應為同類手術(shù)或手術(shù)類別相近的手術(shù)。穿刺部位選擇應以完成主要手術(shù)為主，照顧次要手術(shù)為輔，充分利用操作孔與觀察鏡可以互換的特點，盡量不增加或少增加穿刺孔數(shù)目。術(shù)者應具有熟練的腹腔鏡操作技術(shù)，如有困難應適時中轉(zhuǎn)手術(shù)，以免發(fā)生不測。
2.2 腹腔鏡下多臟器聯(lián)合手術(shù)的優(yōu)點
腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)雖然增加了手術(shù)范圍，但仍具創(chuàng)傷小、出血少、痛苦輕和恢復快的特點，患者可早期下床活動，住院時間短，是目前最小的侵入性手術(shù)方法;視野廣， 上下腹部手術(shù)不增加穿刺孔或增加1個孔便能夠完成， 避免了上下腹同時切開或大切口。美觀效果好，腹腔內(nèi)臟器不暴露在外層空氣中，操作精細，能明顯減少手術(shù)后腸粘連的發(fā)生率。研究證實，腹腔鏡手術(shù)是一種有效緩解粘連性腸梗阻引起的慢性腹痛的治療方法，而且可減少術(shù)后新的粘連。有研究表明腹腔鏡手術(shù)對肺功能的影響，明顯輕于常規(guī)開腹手術(shù)，所以對部分術(shù)前已有明顯肺功能障礙而不能耐受開腹手術(shù)者可施行該手術(shù)[3];由于聯(lián)合手術(shù)多臟器一次性切除，創(chuàng)傷小，胃腸功能恢復快，可減少術(shù)后輸液及用藥。目前腹腔鏡手術(shù)費用相對較高，腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)可節(jié)約重復支出的儀器費，因此，其潛在的社會、經(jīng)濟效益是顯而易見的。
2.3 腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)的缺點
利用主要病灶的操作孔處理次要病灶有時會使操作的難度增大，要求手術(shù)者有熟練的腹腔鏡操作技術(shù)、豐富的解剖知識并嚴格選擇患者。同時，在有感染的多臟器聯(lián)合手術(shù)時，可能造成交叉感染。
2.4 腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)可能造成的并發(fā)癥及其預防
2.4.1 并發(fā)癥 腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)由于手術(shù)可能在2個以上區(qū)域，術(shù)中患者通常需變換，手術(shù)時間相對較長，因此可能會相對增加其手術(shù)的并發(fā)癥：(1)術(shù)中患者取頭低仰臥位時，由于腹內(nèi)壓高，膈肌抬高，如術(shù)中迅速變換時，有效循環(huán)血容量降低可引起性低血壓[4]。(2)患者術(shù)中安置不當也易造成意外，尤其變換時更易導致意外，如取截石位時由于大腿過度外展、外旋、牽拉而損傷坐骨神經(jīng)、股神經(jīng);小腿安置不當、局部過度受壓可引起腓總神經(jīng)損傷;在頭低腳高位時肩托及雙臂固定不當、外展過度可引起臂叢神經(jīng)損傷等。(3)由于突然改變致麻醉時的氣管插管移位，甚至導管滑入一側(cè)支氣管;部分患者由于腹內(nèi)壓過高導致通氣和換氣功能失調(diào)引起低氧血癥或高碳酸血癥。(4)頭低腳高的特殊時間過長可引起患者頸部、面部充血、水腫，角膜干燥，甚至可引起耳出血。
2.4.2 并發(fā)癥的預防 (1)術(shù)前手術(shù)室護士要全面了解患者術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的高危因素，如糖尿病、腦血管病及各關(guān)節(jié)功能異常等。根據(jù)患者的具體情況合理設(shè)計術(shù)中安排，并要向患者作介紹。(2)術(shù)前術(shù)者應與手術(shù)室護士相互交流，說明術(shù)中可能出現(xiàn)的問題與的要求，變換時要注意可能的意外情況。(3)嚴格按照醫(yī)療常規(guī)制度與固定程序處理患者的。如患者手臂放在身體兩側(cè)時應在正常自然位置，防止損傷臂叢神經(jīng)，特殊時局部按要求在關(guān)節(jié)處加用固定物或充墊物。本組聯(lián)合手術(shù)患者術(shù)前均進行了充分的準備，與手術(shù)室護士一起協(xié)調(diào)安置，尤其在變換時注意觀察，請麻醉師配合調(diào)整，一旦出現(xiàn)問題及時予以糾正，故均未發(fā)生并發(fā)癥。
參考文獻
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關(guān)鍵詞：宮腔鏡；腹腔鏡；輸卵管
研究抽取了2007年1月～2009年12月婦產(chǎn)科應用宮腔鏡、腹腔鏡聯(lián)合治療的76例輸卵管不孕癥病癥，取得了非常好的臨床效果，現(xiàn)報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料：選取2007年1月～2009年12月就診我院的輸卵管不孕患者76例，年齡24～36歲，平均（29±3.2）歲，排除內(nèi)分泌因素，不孕史2～12年，有正常的性生活史，2年以上未孕者，其中原發(fā)不孕17例，繼發(fā)不孕59例，所有病例均在手術(shù)前做B超檢查，陰道清潔度檢查，HSG檢查，無急性盆腔炎、盆腔包塊。
1.2 器械與方法：患者全部用全身麻醉氣管插管麻醉，取膀胱截石位，氣腹13 mm Hg（1 mm Hg=0.1333 kPa），臍輪下套管穿刺10 mm，放入腹腔鏡，再常規(guī)選擇左右下腹部相當于闌尾切口部位無血管區(qū)穿刺，放入操作器械，宮腔鏡采用沈陽四通XG-10宮腔鏡及NT-500內(nèi)鏡圖文顯示工作站，膨?qū)m介質(zhì)為5%葡萄糖含慶大霉素8萬U，膨?qū)m壓力采用全自動膨?qū)m控壓裝置控制。時間選擇月經(jīng)干凈3～7 d，常規(guī)消毒，宮頸擴張器擴至7號，置入宮腔鏡，顯示宮腔形態(tài)及雙側(cè)輸卵管開口，直視下以外徑1.4 mm的宮腔鏡專用通液管經(jīng)操作孔插入輸卵管開口處，先注入少量美藍，確診無誤后注入含有地塞米松5 mg，慶大霉素8萬U，糜蛋白酶4 000 U加生理鹽水20 ml的美藍混合液體分別向兩側(cè)輸卵管靜脈推注，腹腔鏡下觀察輸卵管形態(tài)及傘端，當見有蘭色的液體自輸卵管傘快速流出，散在盆腔內(nèi)，并且無阻力，證實為輸卵管通暢；如注藥阻力極大，宮角部美藍外溢，提示輸卵管近端阻塞；如為遠端阻塞，可見輸卵管遠端出現(xiàn)臘腸樣膨大，注藥有阻力；輸卵管扭曲，遠端擴張，有蘭色的液體緩慢自傘端流出，提示輸卵管通而不暢。對輸卵管阻塞或通而不暢者，自宮腔操作孔內(nèi)插入5F軟頭泥鰍導絲，直至輸卵管阻塞部位，反復推拉，直至導絲至輸卵管傘端穿出，拔出導絲，再次從通液管內(nèi)注入美藍混合液體，可見蘭色液自輸卵管傘端流出[1]。
2 結(jié)果
應用宮腹腔鏡診治76例不孕癥患者，其中輸卵管不孕癥28例，輸卵管近端梗阻即宮角粘連或息肉9例，傘端病變26例，輸卵管扭曲13例。經(jīng)宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)后，治愈率為96％。見表1。
表1 宮腹腔鏡聯(lián)合治療76例輸卵管不孕癥者結(jié)果
梗阻部位例數(shù)不通暢（例）通暢（例）治愈率（%）輸卵管不孕癥2822693輸卵管近端梗阻909100傘端病變2612596輸卵管扭曲13013100總例數(shù)7637396
腹腔鏡與HSG結(jié)果一致性，宮腔鏡下子宮導管加壓通液在腹腔鏡下看到輸卵管近端阻塞者37例，輸卵管傘端積水粘連26例，輸卵管扭曲梗阻13例，與HSG檢查結(jié)果符合。
76例術(shù)后隨訪4～18個月，有43例妊娠（56.6%），最快術(shù)后4個月，最長時間16個月妊娠，其中有3例發(fā)生輸卵管妊娠（3.9%），其他為正常宮內(nèi)妊娠，21例已分娩正常新生兒，19例妊娠者在隨訪中，另有33例每3～6個月通水1次。
3 討論
對于輸卵管性不孕，過去傳統(tǒng)的解決方法為輸卵管通液術(shù)，較為盲目，反復通液容易造成輸卵管積水及逆行感染。隨著腔鏡技術(shù)的發(fā)展，宮腔鏡、腹腔鏡逐漸成為檢查及治療不孕的主要方法。宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)是指在一次手術(shù)過程中完成兩種以上疾病的檢查和治療。通過宮腔鏡檢查可以直接看到宮頸管黏膜的病變，宮口是否松弛，宮腔內(nèi)有無粘連，有無子宮內(nèi)膜息肉、黏膜下肌瘤，子宮縱隔及輸卵管開口處的病變等。宮腔鏡與腹腔鏡聯(lián)合運用于輸卵管性不孕癥的優(yōu)點在于：運用腹腔鏡檢查及手術(shù)解決輸卵管外部粘連及盆腔病變，并在腹腔鏡監(jiān)視下宮腔鏡輸卵管插管通液，由于有腹腔鏡的監(jiān)視及輔助，可以行輸卵管全程插管，不易損傷輸卵管，具有創(chuàng)傷小、出血少、對臟器干擾小、術(shù)后疼痛或不適較輕微、恢復快等優(yōu)點，術(shù)后并發(fā)癥少，住院時間短，是一種值得推廣的診治不孕癥手術(shù)[2-4]。
綜上所述，宮、腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)，因為其手術(shù)時間短、損傷小、恢復快，并且，在一次麻醉下，可以對不孕的原因全面評價和明確診斷，在診斷同時進行治療，經(jīng)濟效益高，手術(shù)安全，患者容易并且樂于接受，宮、腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)對不孕癥的診斷和治療有重大的意義，特別是腹腔鏡監(jiān)視下行宮腔鏡輸卵管近端梗阻手術(shù)及宮腔鏡插管通液下腹腔鏡輸卵管遠端成形術(shù)或造口術(shù)，使患者恢復自然生育的目的，值得推廣。
4 參考文獻
[1] 樂 杰.婦產(chǎn)科學[M].第6版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:17.
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【關(guān)鍵詞】聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)；外科疾病；婦科疾病
文章編號：1009-5519（2007）13-1908-02中圖分類號：R6文獻標識碼：A
對我院2003年4月～2006年12月的12例患有外科疾病伴有婦科疾病的患者進行了腹腔鏡下聯(lián)合手術(shù)，獲得滿意效果，現(xiàn)報道如下。
1臨床資料
12例女性患者中，年齡22~59歲，平均42歲，其中膽囊結(jié)石合并子宮肌瘤6例，膽囊結(jié)石合并卵巢囊腫3例，膽囊結(jié)石合并未破裂型異位妊娠1例，子宮肌瘤、卵巢囊腫合并慢性闌尾炎各1例。入院后檢查心、肺、肝、腎功能良好，無腹腔鏡手術(shù)禁忌證。
2手術(shù)方法
全麻成功后，對于合并膽囊結(jié)石者先行外科手術(shù)，取頭高腳低位，分別于臍右側(cè)，劍突右下方，右中腹腋前線處分別做10 mm、10 mm、5 mm穿刺孔，置入相應器械，顯露膽囊后，用電凝鉤于膽囊三角處打開后腹膜，分離出膽囊管，膽囊動脈，用鈦夾鉗夾后，剪斷膽囊管和膽囊動脈，然后用電凝鉤順行剝離膽囊至完整切除。將膽囊從劍突右下部切口取出，術(shù)畢。再行婦科疾病手術(shù)，附件手術(shù)患者取平臥位，頭低臀高，置導尿管，左右下腹分別做5 mm、10 mm穿刺孔，分別置入相應器械進行手術(shù)。卵巢囊腫：用單極電凝切開囊腫表面皮質(zhì)層，找出囊壁與卵巢皮質(zhì)間隙，鈍性分離囊腫至完整剝離。腫物裝入無菌塑料袋中，連同袋子一起取出，在腔鏡下電凝止血。異位妊娠：單極電凝切開輸卵管妊娠處約1 cm，取出其妊娠內(nèi)容物，電凝止血。子宮切除手術(shù)者，取膀胱截石位，恥聯(lián)上增加一5 mm穿刺孔。CISH：腹腔鏡下雙極或單極電凝并切斷圓韌帶，卵巢固有韌帶等，經(jīng)陰道置入直徑5 mm的子宮導引桿，經(jīng)宮頸、宮腔穿入子宮底10 mm，子宮旋切器旋切宮頸管內(nèi)膜及子宮內(nèi)膜，線圈套扎宮頸峽部，組織粉碎器分次切割并取出子宮體，鏡下縫合關(guān)閉后腹膜，腹腔置引流管。LSH：腹腔鏡下雙極或單極電凝并切斷圓韌帶，卵巢固有韌帶等，電凝雙側(cè)子宮動脈上行支（不切斷），線圈套扎宮頸峽部，組織粉碎器分次切割并取出子宮體，鏡下縫合關(guān)閉后腹膜，腹腔置引流管。婦科術(shù)畢，然后對于慢性闌尾炎可取婦科原切口，置入相應器械，找出闌尾，于闌尾根部系膜處分離，用鈦夾鉗夾闌尾系膜，用電凝鉤電切離斷系膜，于闌尾根部用4號絲線套扎闌尾根部，剪斷闌尾，將闌尾從鞘殼中取出，殘端用強力碘消毒，檢查無出血，術(shù)畢。
3結(jié)果
12例手術(shù)均順利完成，手術(shù)時間40～180分鐘，平均100分鐘，術(shù)中出血量50～150 ml，平均130 ml，術(shù)后體溫36.3～37.6 ℃，第三天可進少量流食，排氣在48小時內(nèi)，住院時間5～7天。所有患者均恢復良好，無明顯不適。
4討論
4.1腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)的優(yōu)越性：腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)是指在同一次腹腔鏡手術(shù)過程中，在腹腔或盆腔內(nèi)同時處理兩個或兩個以上不同臟器疾病的手術(shù)[1]。它通過一次手術(shù)治療兩種或多種疾病，避免患者二次入院、二次手術(shù)，這不僅減輕了患者的痛苦，而且降低了治療費用，具有傳統(tǒng)手術(shù)不可比擬的優(yōu)點。我院近年來腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)的比例逐年上升，手術(shù)種類亦由最初的膽囊切除聯(lián)合附件手術(shù)逐步擴大至聯(lián)合子宮切除術(shù)等手術(shù)。在多科聯(lián)合手術(shù)中，積累了一定的經(jīng)驗，為進一步拓展腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)的種類奠定了堅實的基礎(chǔ)。
4.2腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)的適應證：同其他開腹手術(shù)一樣，腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)應掌握嚴格的手術(shù)適應證。不能因其操作范圍擴大而無限擴大手術(shù)適應證[2]。原則上各臟器疾病必須診斷明確且符合腹腔鏡手術(shù)指征；對于術(shù)前診斷不清或無明顯癥狀者，如果術(shù)中發(fā)現(xiàn)病變，則需與患者家屬協(xié)商決定是否手術(shù)切除。如子宮切除時發(fā)現(xiàn)卵巢病變可同時取活檢，如闌尾已壞疽則中轉(zhuǎn)開腹為好。這與嚴格掌握手術(shù)適應證密不可分。
4.3腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)的原則：術(shù)者必須掌握熟練的腹腔鏡操作技術(shù)，在涉及其它專科疾病需同時手術(shù)時，應請專科會診，討論相關(guān)疾病的診斷、手術(shù)適應證及術(shù)式并協(xié)助手術(shù)，且應征得患者及其家屬同意并鑒字后，方可實施，以避免引起不必要的醫(yī)療糾紛。其次，先行無菌手術(shù)，再行其他手術(shù)，避免無菌手術(shù)區(qū)感染；先行良性病灶手術(shù)，再行可疑惡性或惡性病灶的處理，以減少癌細胞種植和擴散；先實施熟練的、簡單容易的手術(shù)，以減少并發(fā)癥，促進患者的康復[3]。
4.4腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)的穿刺原則：穿刺孔部位的選擇要以本次入院患者要求治療的疾病為主，通過穿刺孔位置的移動與調(diào)整，達到同時兼顧治療兩種疾病的目的。若病灶相距較遠，宜增加1～2個穿刺孔，以避免手術(shù)操作困難而導致不必要的副損傷。盡可能減少使用Trocar的數(shù)量，使腹壁創(chuàng)傷減小到最低限度。如完成下一手術(shù)需另加Trocar，不要將原Trocar拔除，以防撤除的穿刺孔漏氣或形成皮下氣腫。患者的根據(jù)術(shù)中需要隨時調(diào)整，以利于病灶的顯露。
4.5腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)可能造成的并發(fā)癥及其預防：由于腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)操作時間相對較長，而且術(shù)中患者常需不斷變換，所以其手術(shù)并發(fā)癥可能相對增加。術(shù)前要綜合評估患者的年齡、病情、健康狀況和手術(shù)耐受情況，以決定是否行腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)方式。不應為追求腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)而實施手術(shù)，以避免因麻醉、手術(shù)時間及二氧化碳氣腹時間過長給患者造成不良影響。
腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)在同一麻醉條件下，一次手術(shù)過程中經(jīng)腹腔鏡完成兩種或兩種以上疾病的手術(shù)治療，減輕了患者的經(jīng)濟負擔，避免了再次住院手術(shù)治療另一種疾病，它并沒有明顯增加患者的創(chuàng)傷和明顯延長住院時間及恢復工作時間，充分體現(xiàn)了腹腔鏡外科的優(yōu)越性，具有很大的臨床應用價值。
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【關(guān)鍵詞】 宮腔鏡；腹腔鏡；不孕癥
有正常性生活，未經(jīng)避孕一年未妊娠者，稱為不孕癥［1］。女性不孕癥是婦科常見的疑難雜癥，近年來不孕癥的發(fā)病率越來越普遍，而患者的生育要求也十分明確。傳統(tǒng)的檢查方法不能夠全面地找到病因，而宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)可以一次性較全面地找到不孕原因，并進行相應治療。
1 資料與方法
1.1 臨床資料 選擇2009年1月至2012年2月，在我院經(jīng)宮腹腔鏡聯(lián)合診治的106例不孕癥患者，年齡20～36歲，原發(fā)不孕27例，繼發(fā)不孕79例，繼發(fā)不孕中有流產(chǎn)史58例，有分娩史21例。
1.2 方法 所有患者排除生殖器炎癥，行宮頸細胞液基檢查排除宮頸其他病變，行衣原體、支原體及結(jié)核疾病檢查，排除并治愈上述疾病，并做陰超檢查，子宮輸卵管造影，內(nèi)分泌檢查及拍胸片檢查，對患有嚴重心血管、腎功能不全等內(nèi)科疾病不列為選擇對象。常規(guī)檢查男方，排除男方不孕因素。手術(shù)時間選擇月經(jīng)干凈3～7d進行，患者均采用全麻氣管插管麻醉，取膀胱截石位，消毒鋪巾，常規(guī)宮腔鏡檢查，擴宮后放置宮腔鏡器械，5%葡萄糖加壓膨?qū)m，膨?qū)m壓力由自動壓力監(jiān)測儀控制，按順序先觀察宮腔全貌，宮底、兩側(cè)宮角、雙側(cè)輸卵管開口、宮腔前后壁、左右壁及宮頸管的情況，同時宮腔鏡下進行宮腔粘連分離術(shù)、子宮縱膈切除術(shù)、子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù)、子宮黏膜下肌瘤切除術(shù)。CO2氣腹形成后，放置腹腔鏡器械，排開腸管，檢查盆腔、子宮大小、形態(tài)和雙側(cè)卵巢大小、形態(tài)、輸卵管形態(tài)，同時進行盆腔粘連松解術(shù)、內(nèi)膜異位灶清除術(shù)、輸卵管傘端造口、整形術(shù)、多囊卵巢打孔術(shù)及卵巢囊腫剝除術(shù)。宮腹腔鏡聯(lián)合下：宮腔鏡下找到輸卵管開口，對準輸卵管開口準確插入3F導管，推入亞甲藍液，觀察輸卵管柔軟度和蠕動、傘端形態(tài)和亞甲藍溢出情況，若無阻力可見雙側(cè)輸卵管傘端有亞甲藍溢出，沖洗腹腔結(jié)束手術(shù)；若有阻力，輸卵管傘端未見美蘭溢出或少量美蘭流出，可用3F導管插入配套導絲來回輕柔推拉幾次，用生理鹽水50 ml及地塞米松10 mg，慶大霉素8萬單位混合液反復加壓推注，在腹腔鏡下觀察輸卵管通暢情況。
1.3 療效標準 ①通暢：宮腔鏡下注藥無阻力，宮角部亞甲藍無溢出，腹腔鏡下可見輸卵管傘端有亞甲藍溢出，輸卵管局部無膨大。②通而不暢：注藥有阻力，反復加壓可推注亞甲藍，可見輸卵管扭曲，無明顯膨大，傘端可見亞甲藍流出。③遠端阻塞：注藥開始無阻力或阻力小，加壓推注后腹腔鏡下可見輸卵管傘端膨大，程“臘腸”狀，未見亞甲藍流出；近端阻塞：注藥阻力大，宮腔鏡下可見口有亞甲藍溢出，腹腔鏡下未見輸卵管傘端有亞甲藍流出及輸卵管充盈和膨大。
1.4 術(shù)中、術(shù)后及妊娠率 術(shù)中出血30～95ml,手術(shù)時間30～90min。術(shù)后8 h解除尿管可起床活動，進流質(zhì)飲食，圍手術(shù)期常規(guī)應用抗生素預防感染，若盆腔炎癥嚴重可延長抗生素應用時間。術(shù)后當天或一天均排氣，體溫極少數(shù)超過37.5℃,無需處理自行恢復正常，術(shù)后4～5d出院。出院后隨訪2個月至3年，有52例受孕，未孕者在治療隨訪中。妊娠率49.1%。
2 結(jié)果
106例不孕癥患者55例因輸卵管因素(阻塞、通而不暢、傘端閉鎖)而致不孕，30例有多囊卵巢、卵巢囊腫、先天性卵巢發(fā)育不良、卵巢早衰、繼發(fā)閉經(jīng)；其余21例盆腔炎性粘連、宮腔粘連、子宮內(nèi)膜息肉、子宮黏膜下肌瘤、子宮縱膈、子宮內(nèi)膜異位癥等。術(shù)后隨訪52例妊娠，4例輸卵管妊娠，妊娠率49.1%
3 討論
3.1 不孕癥的因素很復雜，從結(jié)果來看，不孕癥原因主要是輸卵管因素和排卵障礙［1］，其次盆腔炎性粘連、宮腔粘連、子宮縱膈、子宮黏膜下肌瘤、子宮內(nèi)膜異位等。輸卵管炎、阻塞、扭曲、積水、傘端包裹以及盆腔感染性傳播疾病等造成輸卵管功能、結(jié)構(gòu)受損導致不孕及異位妊娠［2］。卵巢囊腫、多囊卵巢、卵巢早衰、繼發(fā)閉經(jīng)等都可造成排卵障礙。
3.2 宮腹腔鏡聯(lián)合應用的價值
3.2.1 手術(shù)中只所以應用CO2形成氣腹，因為CO2氣體具有無色無味、非易燃性、不助燃在 血液中容解度高、不易形成氣體栓塞；手術(shù)中選擇CO2膨脹腹腔顯露術(shù)野，氣腹壓力維持在12～15mm Hg，氣腹形成的正壓有壓力作用，大大減少了術(shù)中出血，降低了術(shù)后感染發(fā)生率，縮短了手術(shù)和術(shù)后恢復時間。
3.2.2 對于不孕癥的臨床診斷目前常用 B超測排卵、子宮輸卵管造影、診斷性刮宮、單純宮腔鏡或腹腔鏡診治，均有局限性，不能全面、準確的查出原因。而宮腹腔鏡聯(lián)合可以直接觀察子宮發(fā)育情況、子宮內(nèi)膜、輸卵管口、宮頸情況及盆腔有無粘連及粘連情況、輸卵管形態(tài)及通暢情況、卵巢形態(tài)有無囊腫、是否排卵、有無多囊卵巢、有無子宮內(nèi)膜異位癥等，特別是診斷輸卵管不孕的金標準［3］，在明確診斷、查明原因的同時能進行相應的手術(shù)，如宮腔粘連分離術(shù)或肌瘤、息肉電切術(shù)，因?qū)m腔體積小，手術(shù)難度大，操作時容易引起子宮穿孔或臟器損傷，在腹腔監(jiān)視下行宮腔內(nèi)病變的治療，可以提高手術(shù)安全性，避免并發(fā)癥的發(fā)生；宮腔鏡下直接于輸卵管口插管可加壓通液，能避免盲目通液的弊端，在腹腔鏡監(jiān)視下可使輸卵管近可能恢復通暢；對輸卵管間質(zhì)部、峽部阻塞者在腹腔鏡直視下行輸卵管口插管，用3F導管插入配套導絲，在腹腔鏡監(jiān)測下推至阻塞部位，來回輕柔推拉幾次，直到阻力消失，拔出導絲，推注亞甲藍液，見傘端有藍色液體流出，證實治療成功［4］；以及盆腔炎性粘連分解術(shù)、輸卵管傘端造口術(shù)、卵巢囊腫剝除術(shù)、子宮內(nèi)膜異位病灶電灼等。
3.3 術(shù)中、術(shù)后注意事項
要提高術(shù)后療效一定要注意以下機點：①手術(shù)時間要選擇在月經(jīng)干凈3～7 d，因此時子宮內(nèi)膜薄、雌激素水平低、宮腔壓力低容易膨?qū)m、輸卵管開口容易看到，插管成功率高。②卵巢剝離面滲血，盡量不用或少用電器械，主要采用圈套法閉合卵巢創(chuàng)面，避免或減少電輻射對卵巢儲備功能的影響，有利于術(shù)后的妊娠。③行輸卵管粘連松解術(shù)時，盡量避免鉗夾輸卵管，傘端創(chuàng)面若無明顯出血，盡量避免電凝，以保證輸卵管傘端黏膜功能的正常及輸卵管卵巢的供血;盡量剪除炎性粘連帶，有利于恢復輸卵管和卵巢的正常解剖關(guān)系與生理功能。④術(shù)中術(shù)后預防粘連是保證手術(shù)療效的關(guān)鍵，術(shù)中不斷用生理鹽水沖洗創(chuàng)面，保持創(chuàng)面濕潤，清除含抗生育因子的腹腔液，徹底止血，術(shù)后可放置防粘連藥。⑤對于粘連嚴重患者，一定指導術(shù)后半年內(nèi)盡快受孕，防止再次粘連導致異位妊娠。⑥對于盆腔粘連嚴重、卵巢萎縮、輸卵管形態(tài)欠佳、僵硬、蠕動差，受孕率低的患者，告知可盡早采用輔助生殖技術(shù)，以免錯過受孕的最佳年齡和排卵時期。
綜上所述，宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)在明確診斷的同時進行相應的治療，拓寬了內(nèi)鏡手術(shù)治療不孕癥的范圍，在一次麻醉下，可對不孕癥的原因進行全面評價和明確診斷，在診斷的同時進行治療，且一次性進行多種疾病的診治，避免了開腹手術(shù)造成的創(chuàng)傷，具有創(chuàng)傷小、時間短、出血少、術(shù)后恢復快、住院時間短、效果好、妊娠率高，既經(jīng)濟又安全，并發(fā)癥少的優(yōu)點，患者易于接受。因此，宮腹腔鏡聯(lián)合治療不孕癥具有重要的價值。
參 考 文 獻
［1］ 樂杰.婦產(chǎn)科學.第7版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008：351.
［2］ 曹澤毅.中華婦產(chǎn)科學.第2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004:261.
關(guān)鍵詞：不孕癥；宮、腹腔鏡；輸卵管疏通術(shù)
【中圖分類號】R271.14 【文獻標識碼】A 【文章編號】1672-8602（2015）06-0453-02
不孕癥是影響男女雙方身心健康的國際性問題，不孕癥中女性因素約占25.0%-37.0%。女性不孕癥的發(fā)生率10%-25%。且近年的發(fā)病率有逐步增高的趨勢。為了更好地了解宮腹腔鏡在診治女性不孕癥中的效果及有關(guān)要素的影響，這篇文章對宮腹腔鏡聯(lián)合診治不孕癥病人的臨床材料進行回憶性剖析。
1資料與方法
1.1病例來源自2012年2月至2012年8月，既往行輸卵管通液術(shù)后仍未妊娠，經(jīng)促排卵3-6個周期B超示排卵正常但仍未妊娠；在我院經(jīng)子宮輸卵管造影術(shù)證實為輸卵管性不孕的150例患者 ，年齡20-43歲，人均（（26.1士3.5）歲，不孕2.0-12.8年，平均（3.4士0.9）年。其間60例經(jīng)過宮腔鏡輸卵管插管下疏通術(shù)組（A組），A1組原發(fā)性不孕癥28例（A1），繼發(fā)性不孕癥32（B1）90例行宮腹腔鏡聯(lián)合下輸卵管插管疏通術(shù)組（B組）。A1組原發(fā)性不孕癥22例（A1組）。B組原發(fā)性不孕癥35例（B1組），繼發(fā)性不孕癥45例（B2組）。術(shù)前均經(jīng)胸部X線片，未發(fā)現(xiàn)結(jié)核病灶，無全身及盆腔急性炎癥和傳染病，無手術(shù)禁忌證。手術(shù)選擇在月經(jīng)干凈后3～7d，月經(jīng)周期的第8～10天。
1.2研討內(nèi)容（1）對比A組和B組術(shù)后輸卵管通暢狀況并進行統(tǒng)計分析；（2）對比A1組和B1組、A2組和B2組術(shù)后輸卵管通暢狀況并進行統(tǒng)計分析。
1.2 方法
選用美國STORZ公司宮腔內(nèi)窺鏡和腹腔內(nèi)窺鏡系統(tǒng)，手術(shù)時刻選擇在月經(jīng)完畢后3～7d，選用硬膜外麻醉或腰硬聯(lián)合麻醉，病人取膀膚截石位，待麻醉滿意后經(jīng)臍緣下方取小切口刺進氣腹針，并形成CO2氣腹，當腹腔內(nèi)壓力達1.7～2.OkPa時放入Trocar，繼而置入鏡頭進行觀察，視病情酌情行第2、3穿刺點分別為左下腹或右下腹，依次查看子宮大小、形態(tài)、雙側(cè)輸卵管、卵巢外形及盆腔粘連狀況，同時行宮腔鏡下查看宮腔形狀、內(nèi)膜厚度及雙側(cè)輸卵管開口，有無異物或腫瘤、方位形狀等。
1.2.1宮腔鏡手術(shù)方法病人取膀胱截石位，選用OLYMPUS宮腔鏡，選用5%葡萄糖液作為膨?qū)m液膨脹子宮。先查看宮腔狀況，再行輸卵管口插管疏通術(shù)，在直視下將外徑1.6mm的醫(yī)用塑料導管插入輸卵管開口處，注入0.5%甲硝唑+亞甲藍混合液辨別輸卵管通暢度，再予以0.5%甲硝唑20mL+地塞米松5mg加壓推注經(jīng)過宮腔鏡調(diào)查通液情況。此后輸卵管通液1次/月，共3個月。
1.2.2宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)方法先在腹腔鏡下了解子宮、輸卵管、卵巢及盆腔狀況，分離周圍粘連，然后經(jīng)過宮腔鏡分側(cè)輸卵管插管注入0.5%甲硝唑+亞甲藍液辨別輸卵管通暢狀況；再依據(jù)輸卵管積水的形態(tài)以及阻塞狀況，分別對輸卵管粘連施行松解術(shù)、輸卵管傘端成形術(shù)、輸卵管造口術(shù)。其后通液1次/月，共3個月。
2.結(jié)果
2.1療效分析
A1組和B1組、A2組和B2組術(shù)后輸卵管通暢情況的比較A1組28例，26例疏通成功，再通率91.3% ， B1組32例，29例疏通成功，再通率為87.5%，兩組術(shù)后輸卵管通暢性比較不存在統(tǒng)計學差異（P > 0.005 ）。表明本研究宮腔鏡和宮腹腔鏡聯(lián)合下輸卵管疏通術(shù)在原發(fā)性輸卵管阻塞不孕癥的療效不存在差異。
2.2 術(shù)中及術(shù)后狀況
150例病人均在宮腔鏡、腹腔鏡下完結(jié)手術(shù)，手術(shù)時間30～140min，平均65min；術(shù)中出血量20～85m1，平均45ml；住院時刻2～7d，平均4d。所有病人均在24h內(nèi)恢復排氣，拔除導尿管及下床活動率均為100%，未出現(xiàn)子宮穿孔及鄰近臟器損傷。術(shù)后隨訪3-36個月，妊娠24例，妊娠率45.28%，其間發(fā)生異位妊娠2例（8.33%），自然流產(chǎn)1例（4.17%）。
在進行宮腔鏡與宮腹腔鏡聯(lián)合下輸卵管疏通術(shù)治療原發(fā)性和繼發(fā)性不孕癥的效果調(diào)查中，本研究結(jié)果表明，宮腔鏡和宮腹腔鏡聯(lián)合下輸卵管疏通術(shù)在原發(fā)性輸卵管阻塞不孕癥的效果不存在區(qū)別，而宮腔鏡和宮腹腔鏡聯(lián)合下輸卵管疏通術(shù)在繼發(fā)性輸卵管阻塞不孕癥的效果存在區(qū)別，宮腹聯(lián)合下再通率明顯增加，說明宮腹腔鏡聯(lián)合輸卵管疏通術(shù)在繼發(fā)性不孕癥的效果明顯優(yōu)于宮腔鏡手術(shù)，推測：（1）繼發(fā)性不孕癥因為流產(chǎn)、分娩等多種緣由致使雙側(cè)輸卵管炎癥及盆腔粘連，從而致使輸卵管阻塞，且阻塞程度較原發(fā)性不孕癥嚴重，遠端阻塞比例較原發(fā)性不孕癥高；（2）宮腹腔鏡聯(lián)合可同時發(fā)現(xiàn)盆腔疾病并進行相應醫(yī)治，達到緩解盆腔粘連及輸卵管阻塞再通的治療效果。有文獻報導，宮腹腔鏡聯(lián)合在輸卵管遠端堵塞方面的效果更佳。但本研討未對輸卵管梗阻部位進行計算，有待我們下進一步的臨床研討。
參考文獻
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【關(guān)鍵詞】 宮腹腔鏡； 輸卵管堵塞； 臨床療效
【Abstract】 Objective： To observe and study the clinical efficacy of combined uterine laparoscopy for the treatment of tubal blockage. Method： 64 patients who were treated for tubal blockage from June 2013 to June 2014 in our hospital were selected as the research subjects， they were randomly divided into two groups，the observation group and the control group， 32 cases in each group.The observation group was treated by combined laparoscopy and hysteroscopy，while the control group was treated with open surgery.The bleeding volume， operation time， length of stay， exhaust time， fallopian tube flow rate and success rate of pregnancy of the two groups were compared.Result： The intraoperative blood loss， operative time， hospital stay and exhaust time of the observation group were significantly lower than that of the control group， the differences were statistically significant（P
【Key words】 Uterine laparoscopy； Tubal blockage； Clinical efficacy
輸卵管阻塞多為感染引起，常見于細菌感染，特殊的病原體感染，諸如結(jié)核菌、沙眼衣原體、解脲脲原體、人型支原體、原蟲等。其主要導致女性不孕，占女性不孕的25%～35%[1-3]。隨著現(xiàn)代科技的發(fā)展，婦科手術(shù)從傳統(tǒng)的外科剖腹術(shù)轉(zhuǎn)向“最小損傷、無損傷”的“鑰匙孔”微創(chuàng)手術(shù)，其主體部分是宮腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)的應用，因其高安全性、低痛苦性和快速康復的優(yōu)勢，受到人們的歡迎[4-5]。在本文中，筆者研究了宮腹腔鏡聯(lián)合應用治療輸卵管堵塞的應用效果，收到了良好的效果，現(xiàn)報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料 選擇2013年6月-2014年6月本院收治的輸卵管堵塞患者64例，年齡19～37歲，平均（27.8±2.4）歲，經(jīng)輸卵管檢查確診為輸卵管堵塞，其中38例位雙側(cè)輸卵管堵塞，26例為單側(cè)輸卵管堵塞，隨機分為觀察組與對照組兩組，每組各32例。觀察組采用宮腹腔鏡聯(lián)合治療，年齡19～36歲，平均（27.7±2.5）歲。對照組采用開腹手術(shù)治療，年齡20～37歲，平均（28.1±1.3）歲。兩組的年齡、病情等一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法 兩組患者均術(shù)前局部麻醉或全麻，觀察組患者采用宮腹腔鏡聯(lián)合應用的方法治療，患者取膀胱結(jié)石，使用CO2建立氣腹，將宮腹腔腔鏡置入患者的腹腔內(nèi)及子宮中進行探查，使用亞甲藍溶液判斷輸卵管的堵塞情況，在宮腹腔鏡的指引下，使用導絲疏通輸卵管，疏通完畢后，再次使用亞甲藍溶液檢測輸卵管的暢通情況，如果亞甲藍溶液流入腹腔，說明暢通，縫合手術(shù)切口，結(jié)束手術(shù)。對照組患者的下腹進行切開，探查后使用亞甲藍進行通液，檢查輸卵管的暢通情況，再進行針對性治療。記錄患者的住院天數(shù)、出血量、排氣時間以及不良反應等。
1.3 輸卵管暢通判斷標準 通暢：推進疏通液無阻力，無返流。不通暢：推進疏通液時有阻力，并且出現(xiàn)返流。術(shù)后隨訪6個月，記錄妊娠成功率。
1.4 統(tǒng)計學處理 使用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行分析，計量資料采用（x±s）表示，比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用 字2檢驗，以P
2 結(jié)果
2.1 兩組的術(shù)中出血量、手術(shù)時間、排氣時間、住院天數(shù)比較 觀察組的術(shù)中出血量、手術(shù)時間、住院天數(shù)、排氣時間均顯著低于對照組，兩組比較差異均有統(tǒng)計學意義（P
2.2 兩組的輸卵管暢通率和妊娠成功率比較 觀察組的輸卵管暢通率和妊娠成功率顯著高于對照組，兩組比較差異均有統(tǒng)計學意義（P
3 討論
輸卵管堵塞作為女性婦科疾病中一種非常常見的疾病，受到了大家的廣泛關(guān)注，對女性患者的生理和心理也有很大的影響。輸卵管阻塞的危害主要表現(xiàn)為女性不孕，有一部分輸卵管阻塞的女性還會有慢性腹痛的表現(xiàn)[6-9]。在輸卵管發(fā)炎時才會感覺到下腹出現(xiàn)了疼痛，有部分輸卵管阻塞患者會發(fā)生小腹一側(cè)或者兩側(cè)疼痛、下墜、分泌物增多以及腰痛等癥狀，月經(jīng)來潮的時候血量還會變多，造成痛經(jīng)、不孕、精神恍惚[10-11]。宮腹腔鏡被譽為21世紀婦科治療領(lǐng)域的革命性技術(shù)，被稱為“綠色手術(shù)”，“不開刀手術(shù)”，它僅需0.5～1.0 cm的小切口，手術(shù)全過程在可視狀態(tài)下進行，具有安全、副作用少等特點[12-13]。
本文的研究結(jié)果顯示，宮腹腔鏡聯(lián)合應用組患者的術(shù)中出血量、手術(shù)時間、住院天數(shù)、排氣時間顯著低于開腹組患者，兩組比較差異均有統(tǒng)計學意義（P
綜上所述，宮腹腔鏡聯(lián)合治療輸卵管堵塞的臨床效果明顯，值得臨床推廣應用。
參考文獻
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