開(kāi)篇：寫(xiě)作不僅是一種記錄，更是一種創(chuàng)造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇公共衛(wèi)生與基本醫(yī)療，希望這些內(nèi)容能成為您創(chuàng)作過(guò)程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進(jìn)步。

第1篇

【關(guān)鍵詞】衛(wèi)生保??；衛(wèi)生服務(wù)

前言：健康是每個(gè)人日常生活中所必須的身心條件，也是人們?nèi)找骊P(guān)注的主題。我國(guó)人口眾多，衛(wèi)生保健服務(wù)雖已建立但尚不健全。優(yōu)化衛(wèi)生保健服務(wù)，對(duì)保障廣大人民享有公平全面的衛(wèi)生服務(wù)有著重要的意義。

1衛(wèi)生保健制度的內(nèi)涵

1.1衛(wèi)生保健制度通常所說(shuō)的衛(wèi)生保健制度，是一種由政府組織的基本衛(wèi)生保健服務(wù)。衛(wèi)生保健服務(wù)用來(lái)保障人們的保健需求，同時(shí)幫助人們擺脫衛(wèi)生與健康問(wèn)題，其兩大服務(wù)為公共衛(wèi)生服務(wù)與基本醫(yī)療服務(wù)。衛(wèi)生保健服務(wù)最基本的原則為公平和效率。

1.2公共衛(wèi)生服務(wù)公共衛(wèi)生服務(wù)是衛(wèi)生保健制度中重要的一項(xiàng)服務(wù)，主要負(fù)責(zé)保障健康與預(yù)防疾病。預(yù)防醫(yī)學(xué)、環(huán)境衛(wèi)生以及社會(huì)科學(xué)等都是公共衛(wèi)生常用的途徑。衛(wèi)生保健制度中的公共衛(wèi)生服務(wù)是由醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提供的，受益群體為大部分居民，主要解決衛(wèi)生、疾病、健康與相關(guān)教育等問(wèn)題。政府負(fù)責(zé)保障公共衛(wèi)生服務(wù)的正常運(yùn)行。

1.3基本醫(yī)療服務(wù)衛(wèi)生保健制度中另一個(gè)服務(wù)為基本醫(yī)療服務(wù)，主要負(fù)責(zé)居民得到相應(yīng)的醫(yī)療保障，服務(wù)范圍多為常見(jiàn)病與多發(fā)病患者?；镜尼t(yī)療服務(wù)水平是通過(guò)醫(yī)療費(fèi)用來(lái)衡量的，所以醫(yī)療服務(wù)是有局限性，必須在適宜的花費(fèi)范圍內(nèi)服務(wù)。醫(yī)療費(fèi)用主要有診療費(fèi)、藥物費(fèi)、設(shè)施費(fèi)和基本費(fèi)用，通常由這四個(gè)方面綜合起來(lái)衡量醫(yī)療服務(wù)。基本醫(yī)療具有以下四大特點(diǎn)：發(fā)展性、可得性、經(jīng)濟(jì)性和地區(qū)性，是由多個(gè)標(biāo)準(zhǔn)來(lái)界定的。

2優(yōu)化衛(wèi)生保健重點(diǎn)

2.1醫(yī)療保障制度如果想要達(dá)到人人享有衛(wèi)生保健服務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)，必須建立醫(yī)療保障制度。目前我國(guó)的醫(yī)療保障制度正在逐步完善，包括基本醫(yī)療保險(xiǎn)、農(nóng)村合作醫(yī)療、醫(yī)療救助、商業(yè)保險(xiǎn)等保障制度，但是有些制度并不是很成熟，需要進(jìn)一步完善。醫(yī)療保障制度的運(yùn)行比較麻煩，包括基金征繳、償付、管理、服務(wù)等。當(dāng)前任務(wù)是要將醫(yī)療保障制度的支付與構(gòu)建分級(jí)服務(wù)體系相結(jié)合，劃定不同的補(bǔ)償比例來(lái)引導(dǎo)病人向農(nóng)村和社區(qū)服務(wù)機(jī)構(gòu)分流。

2.2農(nóng)村合作醫(yī)療近年來(lái)，越來(lái)越多的農(nóng)民參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療，在全國(guó)農(nóng)業(yè)人口中所占比例呈遞增趨勢(shì)。國(guó)家大力推行新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，包括增大補(bǔ)助基金、財(cái)政投資等措施。由于國(guó)家對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的大力支持，多數(shù)農(nóng)民解決了看病、買(mǎi)藥和住院等困難。目前新型農(nóng)村合作醫(yī)療呈現(xiàn)的問(wèn)題主要為醫(yī)療費(fèi)用的報(bào)銷(xiāo)比例比較偏低，主要是由使用基金的局限性導(dǎo)致的。

2.3城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)以基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為主體，全科醫(yī)生為骨干，合理使用社區(qū)資源和適宜技術(shù)來(lái)解決社區(qū)主要衛(wèi)生問(wèn)題，并滿(mǎn)足基本衛(wèi)生服務(wù)需求。是結(jié)合醫(yī)療、保健、健康教育、預(yù)防等服務(wù)為一體的基層衛(wèi)生服務(wù)。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)不同于一般的醫(yī)院服務(wù)，其宗旨為健康，單位是家庭，服務(wù)范圍是整個(gè)社區(qū)，以預(yù)防為導(dǎo)向。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的主要職責(zé)是服務(wù)社區(qū)人民，解決其健康問(wèn)題和疾病防治。社區(qū)衛(wèi)生具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)：技術(shù)適宜、服務(wù)價(jià)格低、保障健康效率高，因此完善社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)對(duì)優(yōu)化衛(wèi)生保健體系至關(guān)重要。

3優(yōu)化衛(wèi)生保健服務(wù)措施

3.1充分發(fā)揮政府的職能當(dāng)代各國(guó)，政府是保障公民各項(xiàng)權(quán)利的有力措施。在優(yōu)化衛(wèi)生保健服務(wù)中，政府的作用非常關(guān)鍵。政府應(yīng)該在保護(hù)人們健康的同時(shí)，保障衛(wèi)生保健服務(wù)的運(yùn)行。政府在衛(wèi)生保健服務(wù)體系中具有主導(dǎo)作用，是我國(guó)醫(yī)療改革的核心問(wèn)題。優(yōu)化衛(wèi)生保健服務(wù)，需要落實(shí)政府投入的方式領(lǐng)域，并且保證投入的效率與質(zhì)量。在醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的投入方面，政府應(yīng)當(dāng)加大監(jiān)管力度。

3.2明確政府的健康責(zé)任健康權(quán)是每個(gè)人都應(yīng)得到的身體和精神健康的基本權(quán)利，健康權(quán)包括以下幾項(xiàng)權(quán)利：醫(yī)療救治權(quán)、勞動(dòng)衛(wèi)生權(quán)、公共衛(wèi)生權(quán)、醫(yī)療保障權(quán)等。每個(gè)公民需要對(duì)自身的健康負(fù)責(zé)，除此之外，政府有責(zé)任保障每個(gè)公民的健康權(quán)。綜合來(lái)講，政府既要保障公民的健康權(quán)，又要確保公民得到預(yù)防、治療和減輕痛苦的衛(wèi)生服務(wù)。其次政府同樣有責(zé)任保障公民有平等的機(jī)會(huì)來(lái)接受衛(wèi)生保健和衛(wèi)生服務(wù)，并且保護(hù)社會(huì)中婦女、兒童、老人等弱勢(shì)群體。最重要的一點(diǎn)，政府要提供必須的衛(wèi)生保健，充足的醫(yī)院、診所、設(shè)施等，并注意保持均衡分布。

3.3建設(shè)基層衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展基層衛(wèi)生服務(wù)是優(yōu)化衛(wèi)生保健服務(wù)的有效措施，并逐步成為國(guó)際衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的共同趨勢(shì)。基層衛(wèi)生服務(wù)體系提供基本的衛(wèi)生保健服務(wù)，著重發(fā)展基本衛(wèi)生保健服務(wù)，可以改變衛(wèi)生服務(wù)的重心，實(shí)現(xiàn)預(yù)防、保健醫(yī)療等有效供給，從而保障衛(wèi)生服務(wù)的公平性。建設(shè)基層衛(wèi)生服務(wù)的有效措施是大力推行新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，與此同時(shí)加大對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的管理力度，使其充分發(fā)揮樞紐的關(guān)鍵作用，保障農(nóng)村基本醫(yī)療服務(wù)與基本公共衛(wèi)生服務(wù)的健康運(yùn)行。

3.4發(fā)展和完善醫(yī)療保障體系我國(guó)的醫(yī)療保障體系包括城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，改善了之前城鄉(xiāng)“二元化”問(wèn)題。盡管以上三種保障制度應(yīng)用范圍比較廣，但是還是存在很大的差異。

從我國(guó)的國(guó)情出發(fā)，人口眾多，政府支付能力有限，各地差距懸殊，因此應(yīng)當(dāng)建立合理的城鄉(xiāng)統(tǒng)籌醫(yī)療保健服務(wù)。首先，要保障全國(guó)人們享有衛(wèi)生保健服務(wù)的公平性；其次，保障衛(wèi)生投入的效率；再次，確保所有人得到基本的健康需求。

3.5關(guān)注弱勢(shì)群體我國(guó)人口眾多，弱勢(shì)群體問(wèn)題尤為突出。弱勢(shì)群體包括身體上的缺陷和能力上的缺陷，這樣的群體在社會(huì)中各個(gè)方面都處于不利地位。要想達(dá)到人人都享有衛(wèi)生保健服務(wù)，國(guó)家和政府必須關(guān)注弱勢(shì)群體，給予他們特殊照顧，并且建立健全社會(huì)保障制度和社會(huì)福利制度。

4結(jié)語(yǔ)

優(yōu)化衛(wèi)生保健服務(wù)是一項(xiàng)復(fù)雜的任務(wù)，但是卻是人民正常生活的重要保障。因此，國(guó)家和政府應(yīng)該投入大量的物力財(cái)力來(lái)完善衛(wèi)生保健服務(wù)。并且從我國(guó)國(guó)情出發(fā)，均衡分配投入，逐步完善衛(wèi)生保健體制，使得人人都享有公平健全的衛(wèi)生保健服務(wù)。

參考文獻(xiàn)

第2篇

一、指導(dǎo)思想

以科學(xué)發(fā)展觀為指導(dǎo)，深入貫徹落實(shí)國(guó)家和省深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革精神，緊緊圍繞“?；?、強(qiáng)基層、建機(jī)制”的要求，堅(jiān)持政府主導(dǎo)、穩(wěn)妥有序，突出公益、綜合改革，因地制宜、分類(lèi)實(shí)施，推進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)管理體制和運(yùn)行機(jī)制的根本性轉(zhuǎn)變，加快建立堅(jiān)持公益性、調(diào)動(dòng)積極性、保持可持續(xù)的充滿(mǎn)活力的新體制機(jī)制，提高城鄉(xiāng)公共衛(wèi)生服務(wù)和基本醫(yī)療服務(wù)能力，為人民群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。

二、工作目標(biāo)

全市政府舉辦的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基本建立起公益性的管理體制、競(jìng)爭(zhēng)性的用人機(jī)制、激勵(lì)性的分配機(jī)制、規(guī)范性的藥品采購(gòu)機(jī)制、長(zhǎng)效性的多渠道補(bǔ)償機(jī)制等新的體制機(jī)制，基本公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)能力明顯增強(qiáng)，醫(yī)務(wù)人員隊(duì)伍結(jié)構(gòu)明顯優(yōu)化，運(yùn)行效率顯著提高，群眾基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求得到滿(mǎn)足。

三、主要任務(wù)

（一）推進(jìn)管理體制改革

1、明確機(jī)構(gòu)職責(zé)。政府舉辦的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心是基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的重要組成部分，為公益性事業(yè)單位，主要提供基本公共衛(wèi)生服務(wù)和基本醫(yī)療服務(wù)，由市衛(wèi)生局統(tǒng)一管理。

①鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的職責(zé)。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院以維護(hù)農(nóng)村居民健康為中心，綜合提供基本公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)，承擔(dān)市衛(wèi)生局委托的公共衛(wèi)生管理職能，負(fù)責(zé)對(duì)村衛(wèi)生室的業(yè)務(wù)管理、技術(shù)指導(dǎo)以及實(shí)施基本藥物制度村衛(wèi)生室所需基本藥物采購(gòu)配送的相關(guān)工作，對(duì)實(shí)行一體化管理村衛(wèi)生室的人員、業(yè)務(wù)、藥品、房屋、設(shè)備、財(cái)務(wù)和績(jī)效考核等進(jìn)行統(tǒng)一管理。

②街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的職責(zé)。街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心以社區(qū)、家庭和居民為服務(wù)對(duì)象，以婦女、兒童、老年人、慢性病人、殘疾人、貧困居民等為服務(wù)重點(diǎn)，開(kāi)展健康教育、預(yù)防、保健、康復(fù)、計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)和一般常見(jiàn)病、多發(fā)病的診療服務(wù)，提供與基本公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容相關(guān)的中醫(yī)藥服務(wù)。街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心對(duì)實(shí)行一體化管理的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站人員、業(yè)務(wù)、藥品、房屋、設(shè)備、財(cái)務(wù)和績(jī)效考核等進(jìn)行統(tǒng)一管理。

2、核定機(jī)構(gòu)編制。根據(jù)市編辦、財(cái)政局、衛(wèi)生局《關(guān)于市基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)設(shè)置和編制核定等問(wèn)題的批復(fù)》規(guī)定，我市共設(shè)18處鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、2處街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，總編制1710個(gè)（具體編制核定見(jiàn)附件1）。各基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要按照控制總量、盤(pán)活存量、調(diào)整結(jié)構(gòu)、增減相抵的原則，科學(xué)調(diào)整和使用本單位醫(yī)療衛(wèi)生人員編制，不得擅自增加編制總量。核定的編制總數(shù)，作為其確定崗位數(shù)量和核撥人員經(jīng)費(fèi)的依據(jù)，實(shí)行統(tǒng)籌安排、動(dòng)態(tài)調(diào)整。

3、科學(xué)設(shè)置崗位。各基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要根據(jù)事業(yè)單位崗位設(shè)置管理的有關(guān)規(guī)定，按照科學(xué)合理、精簡(jiǎn)效能的原則設(shè)置管理、專(zhuān)業(yè)技術(shù)、工勤技能三類(lèi)崗位。專(zhuān)業(yè)技術(shù)崗位的設(shè)置，以醫(yī)、藥、護(hù)、技、公共衛(wèi)生等衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)技術(shù)崗位為主體，優(yōu)先滿(mǎn)足全科醫(yī)生、公共衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)和中醫(yī)藥崗位需要。專(zhuān)業(yè)技術(shù)崗位不得低于崗位總量的90%，醫(yī)療衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)技術(shù)崗位不低于專(zhuān)業(yè)技術(shù)崗位的90%。其中，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院用于全科醫(yī)生、公共衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)、中醫(yī)藥崗位分別不低于專(zhuān)業(yè)技術(shù)崗位的20%、20%和10%，并逐步到位。崗位設(shè)置方案由各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心按照上述規(guī)定編制，報(bào)市人社局、編辦、衛(wèi)生局共同核準(zhǔn)。

(二)推進(jìn)人事制度改革

1、實(shí)行競(jìng)聘上崗

①機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人的選聘。積極推行鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院院長(zhǎng)（街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主任）聘任制和任期制。由市衛(wèi)生局會(huì)同相關(guān)部門(mén)公開(kāi)選拔、擇優(yōu)聘任，并實(shí)行任期目標(biāo)責(zé)任制，每屆任期一般為3年，可按規(guī)定程序連續(xù)聘任。

②其他人員的競(jìng)聘上崗。基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)其他工作人員，在市衛(wèi)生局的指導(dǎo)下，按照核定的編制及崗位設(shè)置情況，實(shí)行競(jìng)聘上崗、全員聘用、合同管理，做到定編定崗不定人，建立優(yōu)勝劣汰、能上能下、能進(jìn)能出的用人機(jī)制?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中符合事業(yè)單位人事管理制度進(jìn)入的人員，均應(yīng)按照崗位任職條件和規(guī)定程序參加競(jìng)聘。優(yōu)先聘用全科醫(yī)生、公共衛(wèi)生、中醫(yī)藥等急需衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員。要嚴(yán)把崗位任職條件關(guān)，不具備執(zhí)業(yè)（從業(yè)）資格的人員一律不得進(jìn)入有準(zhǔn)入要求的衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)技術(shù)崗位。市人社局、衛(wèi)生局要根據(jù)省人事廳《關(guān)于事業(yè)單位專(zhuān)業(yè)技術(shù)崗位實(shí)施競(jìng)聘上崗的指導(dǎo)意見(jiàn)》要求，制定具體的競(jìng)聘上崗辦法并監(jiān)督實(shí)施。

競(jìng)聘上崗工作結(jié)束后，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要及時(shí)同競(jìng)聘上崗人員簽訂聘用合同，明確雙方責(zé)任、權(quán)利、義務(wù)、聘期等內(nèi)容，確立聘用關(guān)系，聘期一般為3年。市人社局、衛(wèi)生局按規(guī)定對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人員競(jìng)聘上崗和簽訂聘用合同的情況進(jìn)行審核認(rèn)定。

2、招聘新進(jìn)人員?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在核定的編制限額內(nèi)出現(xiàn)崗位空缺需補(bǔ)充工作人員時(shí)，一律按照事業(yè)單位公開(kāi)招聘人員的相關(guān)規(guī)定實(shí)行公開(kāi)招聘。優(yōu)先聘用定向培養(yǎng)的醫(yī)學(xué)生、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院全科醫(yī)師培養(yǎng)計(jì)劃的培訓(xùn)學(xué)員。招聘的醫(yī)療、公共衛(wèi)生人員一般應(yīng)具備衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)本科以上學(xué)歷，護(hù)理人員應(yīng)具備護(hù)理專(zhuān)業(yè)學(xué)歷和執(zhí)業(yè)資格，其他緊缺的專(zhuān)業(yè)人員也應(yīng)具備專(zhuān)科以上學(xué)歷。

3、安置未聘人員。按照省人社廳、發(fā)改委、財(cái)政廳、衛(wèi)生廳《關(guān)于妥善做好基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)未聘人員安置工作的通知》精神，對(duì)在編正式工作人員中的未聘人員，采取系統(tǒng)內(nèi)統(tǒng)籌調(diào)劑、實(shí)行三年待聘制、允許提前退休、鼓勵(lì)自謀職業(yè)、支持學(xué)習(xí)深造等途徑和辦法妥善安置。對(duì)編制和人事計(jì)劃外的未聘人員，各基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要在確保單位正常運(yùn)轉(zhuǎn)、確保穩(wěn)定的前提下，自行妥善處置，今后不得在編制計(jì)劃外自行聘用人員。

（三）推進(jìn)分配制度改革

1、開(kāi)展績(jī)效考核。在市事業(yè)單位考核委員會(huì)的指導(dǎo)下，市衛(wèi)生局負(fù)責(zé)組織實(shí)施基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)績(jī)效考核工作，建立有激勵(lì)、有約束的績(jī)效考核體系。考核內(nèi)容主要包括基本公共衛(wèi)生服務(wù)、基本醫(yī)療服務(wù)、綜合管理和滿(mǎn)意度評(píng)價(jià)。其中，基本公共衛(wèi)生服務(wù)具體考核國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目開(kāi)展的數(shù)量和質(zhì)量等，基本醫(yī)療服務(wù)具體考核醫(yī)療質(zhì)量、規(guī)范用藥、醫(yī)療費(fèi)用控制和工作效率等?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要建立以聘用合同和崗位職責(zé)為依據(jù)、以工作績(jī)效為重點(diǎn)、以服務(wù)對(duì)象滿(mǎn)意度為基礎(chǔ)的工作人員考核辦法，完善考核標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范考核程序，定期組織內(nèi)部績(jī)效考核工作。#p#分頁(yè)標(biāo)題#e#

2、實(shí)施績(jī)效工資。市人社局、財(cái)政局、衛(wèi)生局已出臺(tái)了《關(guān)于印發(fā)公共衛(wèi)生與基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)單位績(jī)效工資實(shí)施辦法的通知》，各基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格按照該通知的規(guī)定，認(rèn)真抓好組織實(shí)施。

（四）規(guī)范藥品采購(gòu)機(jī)制

基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)配備使用的基本藥物要全部通過(guò)省級(jí)基本藥物集中采購(gòu)平臺(tái)統(tǒng)一采購(gòu)，嚴(yán)格執(zhí)行零差率銷(xiāo)售政策，堅(jiān)決杜絕網(wǎng)下采購(gòu)行為。要嚴(yán)格執(zhí)行基本藥物貨款結(jié)算制度，按規(guī)定及時(shí)上繳基本藥物貨款，確?；舅幬镒泐~供應(yīng)，及時(shí)配送。

（五）推進(jìn)補(bǔ)償機(jī)制改革

按照《市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)市基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)補(bǔ)償辦法（試行）的通知》文件要求，在確保政府衛(wèi)生投入總量不減少的前提下，逐步增加對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的投入。政府舉辦的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的人員支出和業(yè)務(wù)支出等運(yùn)行成本通過(guò)服務(wù)收費(fèi)和政府補(bǔ)助補(bǔ)償；基本建設(shè)和設(shè)備購(gòu)置等發(fā)展建設(shè)支出，由市財(cái)政根據(jù)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)展規(guī)劃足額安排；經(jīng)常性收支差額由政府按照核定任務(wù)、核定收支、績(jī)效考核、財(cái)政補(bǔ)助的辦法補(bǔ)助，確保其正常運(yùn)行。

四、實(shí)施步驟

全市基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)綜合改革要按照制定方案、核定編制、設(shè)置崗位、競(jìng)崗聘用、績(jī)效考核、實(shí)施績(jī)效工資、總結(jié)驗(yàn)收的順序，深入扎實(shí)地推進(jìn)，確保年9月底前完成。

（一）學(xué)習(xí)培訓(xùn)，制定方案。各級(jí)各有關(guān)部門(mén)單位要深入學(xué)習(xí)改革文件，準(zhǔn)確把握政策要求，理清工作思路和方法，找準(zhǔn)改革的重點(diǎn)環(huán)節(jié)和關(guān)鍵部位。要圍繞落實(shí)綜合改革任務(wù)，開(kāi)展學(xué)習(xí)培訓(xùn)活動(dòng)，使廣大基層衛(wèi)生人員明確要求，掌握政策，增強(qiáng)信心，積極投身改革。

（二）核編定崗，競(jìng)聘上崗。各基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要按照核定的編制數(shù)量以及崗位設(shè)置規(guī)定，于8月15日前完成崗位設(shè)置方案制定及核準(zhǔn)。嚴(yán)格按照崗位競(jìng)聘規(guī)定組織競(jìng)聘上崗工作，確保8月20日前完成。

（三）妥善安置，保持穩(wěn)定。各基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要根據(jù)關(guān)于妥善做好基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)未聘人員安置工作的要求，制定具體辦法和工作方案，于9月中旬完成未聘人員安置工作。

（四）績(jī)效考核，兌現(xiàn)獎(jiǎng)懲。市衛(wèi)生局負(fù)責(zé)制定績(jī)效考核辦法。在市衛(wèi)生局實(shí)施考核基礎(chǔ)上，由市事業(yè)單位考核委員會(huì)確定績(jī)效考核等級(jí)，考核結(jié)果與財(cái)政補(bǔ)助資金安排掛鉤；基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)內(nèi)部績(jī)效考核結(jié)果與獎(jiǎng)勵(lì)性績(jī)效工資分配掛鉤。8月底前全面建立績(jī)效考核機(jī)制，并規(guī)范開(kāi)展績(jī)效考核工作，9月底前實(shí)現(xiàn)績(jī)效工資制度入軌運(yùn)行。

（五）考核評(píng)估，總結(jié)驗(yàn)收?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)綜合改革完成后，市深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組要及時(shí)考核評(píng)估，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，不斷完善，確保改革成效。

五、保障措施

基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)綜合改革涉及面廣，政策性強(qiáng)，時(shí)間緊，任務(wù)重，各級(jí)各有關(guān)部門(mén)單位要從大局出發(fā)，充分認(rèn)識(shí)這項(xiàng)改革的重要性、緊迫性，周密部署，精心組織，扎實(shí)有序推進(jìn)。

（一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，形成工作合力。市深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組具體組織和協(xié)調(diào)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)綜合改革工作。各成員單位及有關(guān)部門(mén)要根據(jù)各自的職責(zé)和工作分工落實(shí)責(zé)任，加強(qiáng)協(xié)調(diào)，密切配合，著力創(chuàng)新管理體制和運(yùn)行機(jī)制，形成強(qiáng)大的推進(jìn)合力，把各項(xiàng)目標(biāo)任務(wù)和政策措施落到實(shí)處。參與改革的各基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要強(qiáng)化紀(jì)律意識(shí)，依法合規(guī)辦事，確保改革不走形、不變樣。

（二）加強(qiáng)財(cái)力保障，提高資金使用效率。市財(cái)政局要切實(shí)保障改革所需資金，確保各項(xiàng)補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)及時(shí)足額到位。基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要建立健全財(cái)務(wù)公開(kāi)制度，強(qiáng)化資金監(jiān)管措施，提高資金使用效率，確保政府補(bǔ)助資金分配使用的規(guī)范、安全、有效。

第3篇

【關(guān)鍵詞】醫(yī)療改革 會(huì)計(jì)制度 銜接

財(cái)政部衛(wèi)生部于2010年12月頒布了新修訂的《醫(yī)院會(huì)計(jì)制度》（財(cái)會(huì)[2010]27號(hào)）和《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》（財(cái)社［2010］306號(hào)），并且已于2011年7月1日開(kāi)始在公立醫(yī)院改革的國(guó)家試點(diǎn)城市進(jìn)行了試行。這一制度對(duì)1998年11月財(cái)政部會(huì)同衛(wèi)生部頒發(fā)的《醫(yī)院會(huì)計(jì)制度》（財(cái)會(huì)字[1998]58號(hào)）和《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》（財(cái)會(huì)字[1998]148號(hào)）（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“原制度”）進(jìn)行了全面的修訂。新修訂的《醫(yī)院會(huì)計(jì)制度》和《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“新制度”）為我國(guó)醫(yī)院會(huì)計(jì)制度改革的銜接提供了政策依據(jù)。下面，筆者結(jié)合新制度談?wù)勧t(yī)院應(yīng)當(dāng)如何做好新舊會(huì)計(jì)制度的銜接工作。

一、藥品核算問(wèn)題

新制度未設(shè)置“藥品”、“藥品進(jìn)銷(xiāo)差價(jià)”的科目，但設(shè)置了“庫(kù)存物資”科目。新制度將藥品存量的賬面價(jià)從零售價(jià)轉(zhuǎn)換為購(gòu)進(jìn)價(jià)，在藥品發(fā)出時(shí)，則采用先進(jìn)先出法來(lái)確定藥品的實(shí)際成本，也就是說(shuō)，藥品核算的范圍在擴(kuò)大。為了應(yīng)對(duì)這種調(diào)整，應(yīng)當(dāng)對(duì)藥品差價(jià)率的核算方法做出相應(yīng)的調(diào)整。具體看來(lái)，應(yīng)當(dāng)從以下幾個(gè)方面著手：

（1）在藥品零差價(jià)制度啟動(dòng)之前應(yīng)當(dāng)對(duì)藥品的庫(kù)存總量進(jìn)行盤(pán)點(diǎn)，并計(jì)算原零售總價(jià)與總進(jìn)價(jià)之間的差額，進(jìn)而計(jì)算出差價(jià)率，同時(shí)根據(jù)價(jià)格的差價(jià)做出相應(yīng)的賬務(wù)處理，減少庫(kù)存藥品的價(jià)值。轉(zhuǎn)入新賬中藥品的價(jià)值等于原賬中藥品與原賬中藥品進(jìn)銷(xiāo)差價(jià)的差額。（2）在醫(yī)院取得藥品時(shí)，應(yīng)當(dāng)按照藥品的成本入賬，并對(duì)其實(shí)際進(jìn)價(jià)進(jìn)行確定。對(duì)于自行加工的藥品，應(yīng)當(dāng)以藥品材料的成本以及加工費(fèi)用和其它的間接費(fèi)用的合計(jì)來(lái)確定藥品成本。對(duì)于捐贈(zèng)的藥品，應(yīng)當(dāng)按照市場(chǎng)價(jià)格或者是有關(guān)項(xiàng)目憑證表明的價(jià)格入賬。（3）藥品發(fā)出時(shí)，應(yīng)當(dāng)按照藥品的進(jìn)價(jià)來(lái)核算藥品的支出和收入，并且使二者相等，從而實(shí)現(xiàn)零差價(jià)核算，使之符合新制度下的藥品核算要求。

二、固定資產(chǎn)核算問(wèn)題

新制度設(shè)定的“固定資產(chǎn)”科目，對(duì)固定資產(chǎn)的核算方式進(jìn)行了比較大的調(diào)整。一是在固定資產(chǎn)的確認(rèn)上有了新的規(guī)定，原規(guī)定中一部分作為固定資產(chǎn)來(lái)核算的固定實(shí)物資產(chǎn)將被轉(zhuǎn)換為低值易耗品。二是增設(shè)了“累計(jì)折舊”的科目，取消了原有的“固定基金”的科目。折舊支出的提取也根據(jù)資產(chǎn)的來(lái)源不同而有所區(qū)分。針對(duì)這種變化，筆者認(rèn)為，應(yīng)當(dāng)在會(huì)計(jì)制度銜接工作中做到以下幾個(gè)方面：

（1）建立健全國(guó)有資產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)。為了維護(hù)國(guó)有資產(chǎn)的安全完整，并合理而有效地配置和利用國(guó)有資產(chǎn)，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)建立健全國(guó)有資產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)，并且制定完善的國(guó)有資產(chǎn)管理制度，對(duì)國(guó)有資產(chǎn)的利用進(jìn)行管理，使國(guó)有資產(chǎn)的管理有組織保障，真正落實(shí)到位，責(zé)任到人。（2）建立入賬制度，開(kāi)展盤(pán)查分類(lèi)。首先，由于固定資產(chǎn)的入賬單位已經(jīng)發(fā)生了變化，因此應(yīng)當(dāng)建立新的固定資產(chǎn)的入賬制度，以確定固定資產(chǎn)的成本。其次，要根據(jù)新制度的要求，對(duì)原有的固定資產(chǎn)進(jìn)行一次全面的清查盤(pán)點(diǎn)。再次，還應(yīng)當(dāng)以固定資產(chǎn)的來(lái)源以及折舊分類(lèi)表對(duì)固定資產(chǎn)進(jìn)行一定的分類(lèi)。按照資金來(lái)源的不同，應(yīng)當(dāng)將其分為科研資金、財(cái)政資金和自籌資金三類(lèi)。最后，應(yīng)當(dāng)根據(jù)不同的資金來(lái)源相應(yīng)的賬目進(jìn)行合理的會(huì)計(jì)處理。（3）建立三賬一卡制度。為了加強(qiáng)對(duì)固定資產(chǎn)的管理，有必要建立三賬一卡的管理制度，即由醫(yī)院財(cái)務(wù)部門(mén)負(fù)責(zé)總賬和一級(jí)明細(xì)分類(lèi)賬，固定資產(chǎn)管理部門(mén)負(fù)責(zé)二級(jí)明細(xì)分類(lèi)賬，使用部門(mén)則要建立資產(chǎn)管理臺(tái)賬（卡）。同時(shí)，為了加強(qiáng)對(duì)賬目的監(jiān)管，還應(yīng)當(dāng)每年定期進(jìn)行盤(pán)點(diǎn)，保證三級(jí)管理資產(chǎn)的賬、物、卡相符，確保固定資產(chǎn)的安全和完整。（4）原列入固定資產(chǎn)科目核算的圖書(shū)，新制度規(guī)定不再作固定資產(chǎn)處理。因其價(jià)值不高，對(duì)當(dāng)期的損益影響不大，為簡(jiǎn)化賬務(wù)處理手續(xù)，可以一次性的計(jì)入當(dāng)期的管理費(fèi)。

三、管理費(fèi)用的處理問(wèn)題

新制度取消了“管理費(fèi)用分?jǐn)偂钡暮怂惴椒?，并且?duì)管理費(fèi)用率的控制提出了一定的要求，這就要求我們對(duì)現(xiàn)行管理費(fèi)用核算方法進(jìn)行一定的調(diào)整。因?yàn)樵诂F(xiàn)行的醫(yī)院會(huì)計(jì)核算方法中，對(duì)于不能直接計(jì)入醫(yī)藥收入的費(fèi)用一般先歸入為管理費(fèi)用，在月末結(jié)賬的時(shí)候，再按照人員的比例進(jìn)行分?jǐn)?。這樣，一方面醫(yī)療收支虧損，另一方面，藥品收支則出現(xiàn)過(guò)多節(jié)余，與“收入和成本以及費(fèi)用相配比”的會(huì)計(jì)核算基本原則不相符合。在醫(yī)院進(jìn)行成本核算的過(guò)程中，對(duì)于不能計(jì)入醫(yī)藥成本的間接成本往往也按照人員的比例進(jìn)行分?jǐn)偅@雖然在核算理論上比較合理，但是醫(yī)療部門(mén)卻往往無(wú)法接受，因此，在實(shí)行的過(guò)程中往往會(huì)收到臨床醫(yī)療部門(mén)的質(zhì)疑，甚至還有可能會(huì)產(chǎn)生抵觸情緒。

針對(duì)這種情況，筆者認(rèn)為，應(yīng)當(dāng)嘗試將會(huì)計(jì)核算與成本核算并用，并控制管理費(fèi)用率。在會(huì)計(jì)核算過(guò)程中，應(yīng)當(dāng)嘗試以成本核算系統(tǒng)作為會(huì)計(jì)數(shù)據(jù)采集的工具，而不是以會(huì)計(jì)核算軟件作為支出數(shù)據(jù)的采集工具。因?yàn)楹笳咄鶗?huì)增加會(huì)計(jì)檔案的數(shù)量和會(huì)計(jì)憑證的記錄量，當(dāng)成本核算系統(tǒng)以匯總方式采集發(fā)現(xiàn)問(wèn)題時(shí)又難以追溯。具體的操作方法如下：

（1）將醫(yī)院的原始憑證進(jìn)行分類(lèi)，先分為收支類(lèi)和非收支類(lèi)兩大類(lèi)，再將收支類(lèi)細(xì)分為出納類(lèi)和非出納類(lèi)。并且根據(jù)原始憑證填寫(xiě)成本分配表單，并詳細(xì)記錄到成本核算臺(tái)帳。（2）通過(guò)成本核算系統(tǒng)對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行自動(dòng)歸納匯總，收支類(lèi)中的出納類(lèi)利用兩套系統(tǒng)的接口功能計(jì)入出納日記賬，并且通過(guò)會(huì)計(jì)軟件通過(guò)日記賬目生成記賬憑證。同時(shí)，對(duì)于收支類(lèi)中屬于非出納的，則由成本核算軟件進(jìn)行直接匯總，再按照收支接口生成相關(guān)的記賬憑證。最后，對(duì)于非收支類(lèi)則應(yīng)當(dāng)直接計(jì)入到會(huì)計(jì)核算系統(tǒng)。（3）對(duì)于所有數(shù)據(jù)按照其發(fā)生的日期進(jìn)行采集，并且對(duì)期間費(fèi)用按照會(huì)計(jì)分期及進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，同時(shí)，通過(guò)成本核算系統(tǒng)及會(huì)計(jì)核算系統(tǒng)的無(wú)縫鏈接，實(shí)現(xiàn)成本核算報(bào)表及會(huì)計(jì)核算報(bào)表的平衡稽核。

四、公共衛(wèi)生收支與基本醫(yī)療收支分開(kāi)核算

公共衛(wèi)生的收支，包括重大疾病，尤其是重大傳染病，比如肺結(jié)核、艾滋病、非典的預(yù)防監(jiān)控，對(duì)藥品、食品和公共安全衛(wèi)生的監(jiān)督和管制以及相關(guān)衛(wèi)生知識(shí)的宣傳、疫苗的接種收支等等。在醫(yī)改過(guò)程中醫(yī)院，特別是有特殊性質(zhì)的醫(yī)院，應(yīng)當(dāng)合理地對(duì)公共衛(wèi)生服務(wù)和基本醫(yī)療服務(wù)收支進(jìn)行分開(kāi)核算，這也符合醫(yī)改中“基本醫(yī)療與公共衛(wèi)生服務(wù)均等化”的基本思路。所以，醫(yī)院對(duì)于公共衛(wèi)生的收支和基本醫(yī)療的收支應(yīng)當(dāng)進(jìn)行正確核算，并且在賬務(wù)上進(jìn)行分開(kāi)處理，從而為國(guó)家財(cái)政對(duì)于公共衛(wèi)生的補(bǔ)償提供一定的依據(jù)。具體的操作方法如下：

（1）明確公共衛(wèi)生科室范圍。對(duì)于醫(yī)院中的各類(lèi)科室，不論是臨床還是科研，只要承擔(dān)了一定的公共衛(wèi)生服務(wù)職能，就應(yīng)當(dāng)將其歸入公共衛(wèi)生性質(zhì)的科室，在會(huì)計(jì)核算時(shí)，將其劃入公共衛(wèi)生收支核算中，以此劃分公共醫(yī)療收支和基本醫(yī)療收支。（2）在醫(yī)療改革中，我國(guó)初步建立了國(guó)家基本藥物制度，并且建立了完善的藥物目錄遴選、調(diào)整管理和供應(yīng)保障機(jī)制。因此，醫(yī)院在藥品收費(fèi)項(xiàng)目中，應(yīng)當(dāng)按照藥品的治療功效和醫(yī)療項(xiàng)目的性質(zhì)，對(duì)公共衛(wèi)生服務(wù)和基本醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行相應(yīng)的劃分。（3）根據(jù)公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療的功能劃分，開(kāi)展公共衛(wèi)生與基本醫(yī)療的核算。

五、壞賬準(zhǔn)備的調(diào)整問(wèn)題

與原制度相比較，新制度下壞帳準(zhǔn)備的計(jì)量發(fā)生了變化：一是原制度規(guī)定壞賬準(zhǔn)備按照年末應(yīng)收在院病人醫(yī)藥費(fèi)和應(yīng)收醫(yī)療款余額的一定比例計(jì)提；新制度規(guī)定壞賬準(zhǔn)備的提取范圍為應(yīng)收醫(yī)療款和其他應(yīng)收款；二是醫(yī)院執(zhí)行新制度可能調(diào)整壞賬準(zhǔn)備的計(jì)提比例和方法。醫(yī)院應(yīng)當(dāng)按照新制度重新計(jì)算壞賬準(zhǔn)備的計(jì)量金額，按照重新計(jì)算的金額與原賬中“壞賬準(zhǔn)備”科目余額的差額進(jìn)行賬務(wù)處理。

六、結(jié)語(yǔ)

以上是對(duì)于新會(huì)計(jì)制度下，醫(yī)院如何做好會(huì)計(jì)制度改革中新老制度銜接問(wèn)題的一些思考和體會(huì)，希望能對(duì)醫(yī)院的實(shí)際工作有所幫助。

參考文獻(xiàn)

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[3] 楊宜勇,劉永濤. 我國(guó)省際公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)均等化問(wèn)題研究[J]. 經(jīng)濟(jì)與管理研究. 2008(05)

第4篇

關(guān)鍵詞：醫(yī)療體制；醫(yī)藥分離；醫(yī)療腐敗

近年來(lái)比例逐漸下降的政府衛(wèi)生投入，使得中國(guó)的公共衛(wèi)生體制出現(xiàn)了令人尷尬的局面，過(guò)去5年，老百姓年平均收入水平增長(zhǎng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)小于年醫(yī)療支出增長(zhǎng)，醫(yī)藥支出已經(jīng)成為我國(guó)居民的第三大消費(fèi)，因?yàn)榻?jīng)濟(jì)原因，48.9%的老百姓看不起病，占我國(guó)人口大多數(shù)的農(nóng)民，醫(yī)療保障狀況更差，城鄉(xiāng)差別、東西部差別，依然存在并且逐年加大，中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制陷入既不公平又效率低下的怪圈。十幾年的醫(yī)改，走入尷尬境地。所以，有必要對(duì)我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制進(jìn)行改革。

一、目前醫(yī)療體制存在的問(wèn)題

1.醫(yī)療服務(wù)的公平性下降和衛(wèi)生投入的宏觀效率低下帶來(lái)了諸如貧困、公眾不滿(mǎn)情緒增加、群體間關(guān)系失衡等一系列社會(huì)問(wèn)題；多數(shù)居民在醫(yī)療問(wèn)題上的消極預(yù)期，已經(jīng)成為導(dǎo)致宏觀經(jīng)濟(jì)需求不足的一個(gè)重要因素。

2.公共衛(wèi)生體系不健全，醫(yī)療資源分配不均，醫(yī)療機(jī)構(gòu)重復(fù)，重大疾病預(yù)防控制任務(wù)艱巨和對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件難以應(yīng)付。在當(dāng)前正在進(jìn)行的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)改革實(shí)踐中，“抓大放小”的思路很流行，基于這一導(dǎo)向并基于現(xiàn)行財(cái)政體制下部分地區(qū)財(cái)政負(fù)擔(dān)過(guò)重的現(xiàn)實(shí)，一些地方開(kāi)始將基層公立醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)或改制為企業(yè)，或甚至直接出售給私人。這種“抓大放小”的改革思路是有嚴(yán)重問(wèn)題的，不符合醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展基本規(guī)律。

3.醫(yī)療服務(wù)體系不適應(yīng)群眾的健康需求，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格混亂導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用持續(xù)攀升，藥價(jià)虛高，看病難、看病貴問(wèn)題突出。

4.醫(yī)療衛(wèi)生管理體制與人民健康需求不適應(yīng)，醫(yī)療效率低下、醫(yī)療技術(shù)和服務(wù)質(zhì)量問(wèn)題、藥價(jià)虛高、醫(yī)療腐敗等現(xiàn)象備受輿論批評(píng)。目前醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域受到黨內(nèi)和社會(huì)上腐敗勢(shì)力的干擾和影響。比如，在醫(yī)藥生產(chǎn)和流通環(huán)節(jié)謀取私利，甚至搞假醫(yī)假藥；醫(yī)生收紅包，等等。產(chǎn)生這些腐敗的原因是相當(dāng)復(fù)雜的，其中之一是由于醫(yī)療衛(wèi)生管理體制不完善，出現(xiàn)制度性的真空和漏洞造成的。

5.醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋率過(guò)低、強(qiáng)制性不夠、預(yù)防功能不強(qiáng)，醫(yī)保費(fèi)用難控制由于費(fèi)用失控，許多地方財(cái)政和企業(yè)背上了沉重的債務(wù)包袱，醫(yī)保水平與質(zhì)量難提高。

二、我國(guó)醫(yī)療體制存在問(wèn)題的原因

1.改革偏離方向。這些年陸續(xù)推出了多項(xiàng)衛(wèi)生體制改革政策，但對(duì)當(dāng)前存在的問(wèn)題遠(yuǎn)未形成根本性觸動(dòng)，因?yàn)楦母锏某霭l(fā)點(diǎn)在于減少負(fù)擔(dān)，政府對(duì)醫(yī)療投入的下降，使醫(yī)院希望增加收益來(lái)謀求發(fā)展，負(fù)擔(dān)轉(zhuǎn)嫁給了老百姓，這并不是改革的初衷。我們改革要解決的兩個(gè)基本問(wèn)題：一是基本醫(yī)療服務(wù)的公平性；二是提高醫(yī)療服務(wù)體系的效率。兩個(gè)次序不能顛倒，不能在求得效益的同時(shí)，犧牲了公平。

2.公共衛(wèi)生體系薄弱，特別是基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系不完善。受市場(chǎng)化醫(yī)療體制改革的影響，“抓大放小”思路流行，一些地方開(kāi)始將基層公立醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)或改制為企業(yè)，或甚至直接出售給私人，致使初級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系失去了應(yīng)承擔(dān)的公共衛(wèi)生服務(wù)和基本醫(yī)療服務(wù)職能。

3.目前實(shí)行的“以藥養(yǎng)醫(yī)”的政策和藥品流通體系導(dǎo)致藥價(jià)虛高?！耙运庰B(yǎng)醫(yī)”的政策一方面在一定程度上解決了政府對(duì)醫(yī)療費(fèi)用投入不足的問(wèn)題；另一方面導(dǎo)致醫(yī)院或醫(yī)生為了單位或個(gè)人私利給病人猛開(kāi)高假藥，使病人不堪承受之重。又由于目前藥品流通體系不完善和政府對(duì)監(jiān)管力度不夠使醫(yī)院、醫(yī)生和藥品經(jīng)銷(xiāo)商為了共同的利益相互勾結(jié)從而導(dǎo)致藥假虛高。

4.管辦不分。政府的投入使得政府對(duì)公有制醫(yī)院具有雙重身份：一是所有者的身份，二是管制者的身份。這就是所謂的“管辦不分”，所以政府對(duì)這些衛(wèi)生服務(wù)提供者的人、財(cái)、事都有一定的控制權(quán)，又由于管理不善，公立醫(yī)院的內(nèi)部管理機(jī)制越來(lái)越不適應(yīng)市場(chǎng)環(huán)境。

5.醫(yī)保醫(yī)療救助體系欠缺。在7億人口的農(nóng)村，大多數(shù)人沒(méi)有醫(yī)療保險(xiǎn)，醫(yī)藥費(fèi)的增長(zhǎng)速度遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于收入的增長(zhǎng)；城鎮(zhèn)下崗人員、退休人員等低收入人群也因醫(yī)保覆蓋率較低，醫(yī)保門(mén)診起付標(biāo)準(zhǔn)等問(wèn)題影響基本醫(yī)療服務(wù)的享受，只有健全和完善醫(yī)保醫(yī)療救助體系才能為這些人群提供醫(yī)療保障。

三、對(duì)我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的建議

（一）強(qiáng)化各級(jí)政府在增加醫(yī)療衛(wèi)生投入，提供公共衛(wèi)生服務(wù)與加強(qiáng)醫(yī)療衛(wèi)生監(jiān)管方面的職責(zé)，把握“醫(yī)改”公平正義的價(jià)值取向。

政府應(yīng)強(qiáng)化以下兩個(gè)方面的職責(zé)：1.在一般醫(yī)療領(lǐng)域，要強(qiáng)化政府的籌資和分配責(zé)任。改革開(kāi)放以來(lái)，醫(yī)療體制出現(xiàn)的諸多問(wèn)題直接或間接的原因就在于政府投入在衛(wèi)生總費(fèi)用中的比重一直持續(xù)下降。所以，在一般醫(yī)療領(lǐng)域，要強(qiáng)化政府的籌資和分配責(zé)任。2.要強(qiáng)化政府對(duì)于醫(yī)療服務(wù)體系的干預(yù)。這些年來(lái)，醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域有許許多多的問(wèn)題，最突出的就是醫(yī)療服務(wù)體系的問(wèn)題和服務(wù)提供方的問(wèn)題，很重要的原因就是政府缺乏必要的責(zé)任，有投入不足的責(zé)任，也有監(jiān)管責(zé)任。

（二）構(gòu)建完善的公立初級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系

在醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展及醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)中，要想最大限度提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)可及性，提高醫(yī)療衛(wèi)生投入效率，最關(guān)鍵的措施之一就是要首先健全初級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，在此基礎(chǔ)上再盡可能發(fā)展中高級(jí)醫(yī)療服務(wù)體系。從發(fā)達(dá)國(guó)家的經(jīng)驗(yàn)看，雖然大都已構(gòu)建起了完善的、多層次醫(yī)療服務(wù)體系，但初級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系仍有著不可動(dòng)搖的基礎(chǔ)性地位。從中國(guó)的情況看，受經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平限制，一方面，在醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)的籌資能力方面明顯不足，還很難同步建立非常完善的多層次醫(yī)療服務(wù)體系，同時(shí)，在保障目標(biāo)上，也無(wú)法做到滿(mǎn)足所有社會(huì)成員的所有醫(yī)療服務(wù)需求，只能是首先滿(mǎn)足所有社會(huì)成員的基本醫(yī)療服務(wù)需求，并在此基礎(chǔ)上滿(mǎn)足更多社會(huì)成員的更多醫(yī)療需求。因此，強(qiáng)化初級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)有著更為重要的意義。

（三）改革目前藥品體系，確立藥品現(xiàn)代流通目標(biāo)模式，降低藥品價(jià)格

中國(guó)藥品體系改革的最終目標(biāo)，決不是單純降低價(jià)格，而是合理設(shè)計(jì)藥品現(xiàn)代流通目標(biāo)模式，保障藥品流通全過(guò)程的安全性和合理性，最大限度地利用藥品造福于人民群眾。

1.實(shí)行醫(yī)藥分離。這是醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的核心和難點(diǎn)。醫(yī)藥分業(yè)是世界上大多數(shù)國(guó)家的選擇，實(shí)踐證明其對(duì)發(fā)展和提高醫(yī)療技術(shù)、保證合理用藥行之有效。盡快實(shí)行醫(yī)藥分離，從源頭上切斷醫(yī)院、醫(yī)生與藥品經(jīng)營(yíng)之間的經(jīng)濟(jì)利益聯(lián)系，保證醫(yī)生因病施治、對(duì)癥開(kāi)藥，這是醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的必然選擇。建議我國(guó)分三步推進(jìn)這項(xiàng)工作，第一步實(shí)行醫(yī)藥分開(kāi)核算、分別管理，“收支兩條線(xiàn)”；第二步將醫(yī)院藥房分離出來(lái)，成為獨(dú)立的法人經(jīng)營(yíng)機(jī)構(gòu)，隸屬關(guān)系仍由醫(yī)院代管；第三步徹底實(shí)行醫(yī)藥分業(yè)管理。

2.確立藥品現(xiàn)代流通目標(biāo)模式，有序推進(jìn)藥品流通體制改革，合理設(shè)計(jì)我國(guó)藥品現(xiàn)代流通目標(biāo)模式和分步實(shí)施方案。根據(jù)藥品的特殊性，借鑒國(guó)外藥品流通的經(jīng)驗(yàn)，我國(guó)藥品現(xiàn)代流通的目標(biāo)模式應(yīng)該是：在確保藥品流通全過(guò)程安全性的前提下，提高藥品市場(chǎng)的集中度和透明度，推進(jìn)藥品分銷(xiāo)企業(yè)的規(guī)?；?、信息化、標(biāo)準(zhǔn)化和現(xiàn)代化，加快對(duì)藥品流通全過(guò)程的流程再造，構(gòu)建以信息化引領(lǐng)的藥品現(xiàn)代物流體系，大力發(fā)展醫(yī)藥電子商務(wù)、連鎖經(jīng)營(yíng)、物流配送等現(xiàn)代營(yíng)銷(xiāo)方式，建立高效的藥品市場(chǎng)監(jiān)管體制和市場(chǎng)化、專(zhuān)業(yè)化服務(wù)的行業(yè)中介組織，促進(jìn)他律和自律的有效結(jié)合，實(shí)現(xiàn)藥品流通高效率、高效益、低成本。

（四）實(shí)行管辦分離的醫(yī)療體制改革

政府醫(yī)療衛(wèi)生行政管理部門(mén)應(yīng)從“辦醫(yī)院”真正轉(zhuǎn)向“管醫(yī)院”，不能直接經(jīng)營(yíng)管理醫(yī)療單位，不當(dāng)運(yùn)動(dòng)員，只當(dāng)裁判員。必須解決政府職能錯(cuò)位、缺位和不到位的問(wèn)題。政府應(yīng)作為維護(hù)醫(yī)療衛(wèi)生市場(chǎng)秩序的監(jiān)管人、最廣大群眾利益的維護(hù)人、公共衛(wèi)生資源合理配置的調(diào)節(jié)人，在保障社會(huì)公平性方面提供服務(wù)和管理。目前政府醫(yī)療衛(wèi)生行政管理部門(mén)應(yīng)先辦的幾件事是：一是抓緊研究確定營(yíng)利性醫(yī)院與非營(yíng)利性醫(yī)院的政策界限，集中國(guó)家財(cái)政撥款，辦好非營(yíng)利性醫(yī)院。對(duì)準(zhǔn)備轉(zhuǎn)型為營(yíng)利性醫(yī)院的，要抓緊研究醫(yī)院產(chǎn)權(quán)制度改革方案，特別是對(duì)國(guó)家投資形成的有形資產(chǎn)和無(wú)形資產(chǎn)的評(píng)估作價(jià)方案，防止一哄而上，使大量國(guó)有資產(chǎn)流失。二是打破壟斷，引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制。在鼓勵(lì)外資和民間資本進(jìn)入醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的同時(shí)，抓緊研究醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的準(zhǔn)入制度、醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)測(cè)制度、醫(yī)療執(zhí)業(yè)風(fēng)險(xiǎn)保險(xiǎn)制度等，進(jìn)行有效監(jiān)管。醫(yī)院的市場(chǎng)化改革決不能失控，也決不能使不具備行醫(yī)資格的人進(jìn)入這個(gè)治病救命的領(lǐng)域。三是抓緊研究醫(yī)藥分離分步推進(jìn)的方案，當(dāng)前特別要落實(shí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品收支兩條線(xiàn)管理，有條件的醫(yī)院門(mén)診藥房可探索成為藥品零售企業(yè)的路徑，為實(shí)現(xiàn)醫(yī)藥分業(yè)管理作些準(zhǔn)備。四是整合全社會(huì)衛(wèi)生資源，優(yōu)化衛(wèi)生資源配置。抓緊研究解決我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生資源配置的公平性問(wèn)題，扭轉(zhuǎn)重城市、輕農(nóng)村，重大醫(yī)院、輕社區(qū)醫(yī)院，重參加醫(yī)療保險(xiǎn)的人群、輕扶助弱勢(shì)人群的狀況。五是高度重視艾滋病、性病、血吸蟲(chóng)病、克山病等疾病預(yù)防教育和治療，防止因疾病蔓延造成重大社會(huì)性問(wèn)題。

（五）建立統(tǒng)一的社會(huì)醫(yī)療保障體系

醫(yī)療保障體系是社會(huì)保障體系的重要組成部分，是維護(hù)社會(huì)穩(wěn)定的減壓器，因此，要把建立起覆蓋全體國(guó)民的城鄉(xiāng)一體化的最低限度的醫(yī)療保障制度作為新型醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的具體目標(biāo)。

減輕企業(yè)退休人員醫(yī)療負(fù)擔(dān)，適當(dāng)降低企業(yè)退休人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診起付標(biāo)準(zhǔn)，并盡快出臺(tái)企業(yè)退休人員門(mén)診醫(yī)療費(fèi)社會(huì)統(tǒng)籌實(shí)施辦法，從制度上保障企業(yè)退休人員的門(mén)診基本醫(yī)療。在現(xiàn)行城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保障制度的基礎(chǔ)上，對(duì)部分困難人員實(shí)行醫(yī)療（下轉(zhuǎn)69頁(yè)）（上接65頁(yè)）補(bǔ)助或救助。探索建立城鄉(xiāng)一體化的醫(yī)療救助體系，從居民向農(nóng)民逐步推進(jìn)，保障其享受大病重癥醫(yī)療救助的權(quán)利，切實(shí)解決欠發(fā)達(dá)地區(qū)農(nóng)民、困難戶(hù)、城鎮(zhèn)“三證”持有者、下崗失業(yè)人員的“看病難”問(wèn)題。設(shè)立慈善醫(yī)院，按照“一套班子、兩塊牌子、兩項(xiàng)任務(wù)”的運(yùn)行模式，依托現(xiàn)有非營(yíng)利性醫(yī)院舉辦1～2家慈善醫(yī)院，對(duì)全市城鄉(xiāng)低保戶(hù)、特困戶(hù)和困難戶(hù)等提供基本醫(yī)療服務(wù)，慈善醫(yī)院在掛號(hào)、診療、護(hù)理、住院等方面為基本醫(yī)療救助對(duì)象實(shí)行優(yōu)惠減免措施。建設(shè)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，堅(jiān)持“政府引導(dǎo)、自愿參加、多方籌資、保障適度、廣泛覆蓋”的原則，采取“低水平、廣覆蓋、個(gè)人為主、政府為輔”的形式，在全市建立以區(qū)、縣為單位，統(tǒng)一籌資、統(tǒng)一管理的農(nóng)村大病統(tǒng)籌保障型的新型合作醫(yī)療制度。

參考文獻(xiàn)：

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2.丁寧：在改革和發(fā)展中解決醫(yī)療糾紛問(wèn)題，紅旗文稿[J]，2006第3期

第5篇

目前東莞經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的全科醫(yī)生已超過(guò)2300人，到去年年底，全市已達(dá)到了每萬(wàn)名居民擁有1.6名全科醫(yī)生。近日，東莞市衛(wèi)生與計(jì)劃生育局下發(fā)了《東莞市城鄉(xiāng)家庭醫(yī)生式服務(wù)工作實(shí)施方案》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《方案》）。從2015年1月起，東莞將全面推行家庭醫(yī)生式服務(wù)，到2017年，全市開(kāi)展家庭醫(yī)生式服務(wù)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)要達(dá)到90%。

衛(wèi)生部門(mén)表示，這種新的服務(wù)模式，以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)與群眾建立穩(wěn)定、互信、契約式服務(wù)關(guān)系為原則，完善合理分級(jí)診療模式，建立社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)首診、雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制，為群眾提供主動(dòng)、連續(xù)、綜合、個(gè)性化的服務(wù)，基本滿(mǎn)足群眾的健康管理需求。此外，通過(guò)推行家庭醫(yī)生式服務(wù)，也可以引導(dǎo)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)創(chuàng)新服務(wù)模式，加快實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)基本公共服務(wù)均等化及鎮(zhèn)村衛(wèi)生服務(wù)一體化。

簽約人群：重點(diǎn)包括老人、兒童、孕產(chǎn)婦

今年上半年，東莞已經(jīng)率先在寮步和大嶺山啟動(dòng)家庭醫(yī)生式服務(wù)試點(diǎn)工作。在試點(diǎn)的基礎(chǔ)上，經(jīng)過(guò)調(diào)研和經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，《方案》提出了東莞今后三年的工作目標(biāo)：2015年，全市開(kāi)展家庭醫(yī)生式服務(wù)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)達(dá)到40%；2016年，服務(wù)機(jī)構(gòu)達(dá)到70%；2017年，服務(wù)機(jī)構(gòu)達(dá)到90%。

從具體目標(biāo)來(lái)說(shuō)，開(kāi)展家庭醫(yī)生式服務(wù)的鎮(zhèn)街，啟動(dòng)當(dāng)年與轄區(qū)內(nèi)65歲以上老年人、0―6歲兒童、孕產(chǎn)婦、慢性病患者等重點(diǎn)人群簽約率均不低于15%。第二年，與重點(diǎn)人群簽約率均不低于30%。第三年，與重點(diǎn)人群簽約率均不低于50%。

此外，開(kāi)展家庭醫(yī)生式服務(wù)的鎮(zhèn)街，啟動(dòng)當(dāng)年轄區(qū)居民在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)首診比例要達(dá)到20%。2015年，首診比例達(dá)到35%。2016年，首診比例達(dá)到50%。

人員配備：各機(jī)構(gòu)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)不少于2個(gè)

家庭醫(yī)生是家庭醫(yī)生式服務(wù)的簽約主體。《方案》要求，在東莞以政府舉辦的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)為主體，通過(guò)組建全科服務(wù)團(tuán)隊(duì)和實(shí)施網(wǎng)格化管理開(kāi)展工作。

在試點(diǎn)家庭醫(yī)生式服務(wù)時(shí)，全科醫(yī)生不足是鎮(zhèn)街社衛(wèi)中心面臨的最大難題。據(jù)統(tǒng)計(jì)，目前東莞經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的全科醫(yī)生已超過(guò)2300人。到去年年底，全市已實(shí)現(xiàn)每萬(wàn)名居民擁有1.6個(gè)全科醫(yī)生的配比。這一數(shù)據(jù)雖然相對(duì)很多城市已是較高水平，但是按照每萬(wàn)人口配備2―3個(gè)全科醫(yī)生的要求，東莞仍有一定的缺口。

以大嶺山為例，目前有全科醫(yī)師40多人、護(hù)士30多人、公共衛(wèi)生人員10多人，而該鎮(zhèn)常住人口有30多萬(wàn)人。按照國(guó)家的標(biāo)準(zhǔn)，每1000名常住人口中要有3名全科醫(yī)師、3名護(hù)士、2名公共衛(wèi)生人員，這樣比較起來(lái)，大嶺山鎮(zhèn)遠(yuǎn)遠(yuǎn)達(dá)不到人員配置的要求。

對(duì)此，《方案》也提出，各鎮(zhèn)街每個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)提供家庭醫(yī)生式服務(wù)的家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)不少于2個(gè)，每個(gè)團(tuán)隊(duì)至少為3人，由全科醫(yī)生、社區(qū)護(hù)士和公共衛(wèi)生醫(yī)生組成，全科醫(yī)生是家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的責(zé)任醫(yī)生。

根據(jù)要求，全科醫(yī)生原則上要求具有主治醫(yī)師以上職稱(chēng)、執(zhí)業(yè)范圍為“全科醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)”。但在面臨人手不足情況時(shí)，也可以根據(jù)當(dāng)?shù)厝漆t(yī)生資源，將條件放寬至接受省級(jí)以上全科醫(yī)生崗位培訓(xùn)或全科醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)并取得合格證書(shū)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師。

此外，《方案》鼓勵(lì)各鎮(zhèn)街根據(jù)轄區(qū)居民結(jié)構(gòu)和服務(wù)特色，在家庭醫(yī)生式服務(wù)團(tuán)隊(duì)中增加?jì)D幼醫(yī)師、中醫(yī)師等專(zhuān)科醫(yī)師。

服務(wù)費(fèi)用：按年收取，基本醫(yī)療費(fèi)可享社保待遇

費(fèi)用方面，家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)按服務(wù)合同約定的項(xiàng)目為簽約居民提供家庭醫(yī)生式服務(wù)，通過(guò)簽訂服務(wù)協(xié)議按年收取服務(wù)費(fèi)?，F(xiàn)階段，服務(wù)費(fèi)由從基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)里劃出5%設(shè)立的家庭醫(yī)生式專(zhuān)項(xiàng)經(jīng)費(fèi)，用于開(kāi)展家庭醫(yī)生服務(wù)過(guò)程中的人員經(jīng)費(fèi)支出和所需必要的耗材等公用經(jīng)費(fèi)支出等。家庭健康管理服務(wù)、家庭用藥指導(dǎo)、就醫(yī)預(yù)約服務(wù)和轉(zhuǎn)介轉(zhuǎn)診服務(wù)均屬增值服務(wù)，不另外向居民個(gè)人收取服務(wù)費(fèi)用。基本醫(yī)療服務(wù)部分，在莞參加社保人群，按照有關(guān)現(xiàn)行社保文件執(zhí)行；非參保人群，費(fèi)用自行負(fù)擔(dān)。

綠色通道：大醫(yī)院預(yù)約優(yōu)先向家庭醫(yī)生開(kāi)放

在家庭醫(yī)生式服務(wù)內(nèi)容中，“轉(zhuǎn)診”是一項(xiàng)重要的功能。如果遇到疑難、急重癥需要轉(zhuǎn)到大醫(yī)院診療的患者，家庭醫(yī)生可以及時(shí)為簽約家庭成員開(kāi)具轉(zhuǎn)診書(shū)，并為簽約患者聯(lián)系轉(zhuǎn)介轉(zhuǎn)診就醫(yī)時(shí)的預(yù)約或登記等服務(wù)，保證轉(zhuǎn)診患者得到及時(shí)、合理診治。

為了方便社區(qū)居民轉(zhuǎn)診，《方案》提出，要開(kāi)通雙向轉(zhuǎn)診平臺(tái)和“綠色”轉(zhuǎn)診通道，為家庭醫(yī)生轉(zhuǎn)診的簽約患者預(yù)留一定的就診名額。這意味著，大醫(yī)院專(zhuān)家門(mén)診號(hào)和床位預(yù)約、雙向轉(zhuǎn)診通道將優(yōu)先向家庭醫(yī)生開(kāi)放。

具體來(lái)說(shuō)，按照要求，東莞的二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)將嚴(yán)格執(zhí)行《關(guān)于東莞市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)建立雙向轉(zhuǎn)診制度的指導(dǎo)意見(jiàn)（試行）的通知》有關(guān)規(guī)定，有專(zhuān)門(mén)科室負(fù)責(zé)雙向轉(zhuǎn)診工作，設(shè)立基層轉(zhuǎn)診服務(wù)窗口或轉(zhuǎn)診專(zhuān)屬區(qū)域，為經(jīng)由家庭醫(yī)生轉(zhuǎn)診的患者提供優(yōu)先預(yù)約、優(yōu)先就診、優(yōu)先檢查、優(yōu)先住院等便利，縮短轉(zhuǎn)診患者的待診時(shí)間。

相應(yīng)的，對(duì)從大醫(yī)院回到社區(qū)就診的患者，《方案》也要求，各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)能力建設(shè)，完善設(shè)施設(shè)備，為已經(jīng)二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治的患者提供康復(fù)服務(wù)。

鼓勵(lì)鎮(zhèn)街 試點(diǎn)探索

“家庭醫(yī)生式服務(wù)惠民、利民，希望越來(lái)越多的城鄉(xiāng)居民提高對(duì)這種新的服務(wù)模式的認(rèn)知度和接受度?！毙l(wèi)生部門(mén)鼓勵(lì)相關(guān)的鎮(zhèn)街開(kāi)展服務(wù)。

為全面鋪開(kāi)服務(wù)，各鎮(zhèn)街可以在轄區(qū)范圍內(nèi)選取2―3個(gè)條件較好的機(jī)構(gòu)作為試點(diǎn)，試點(diǎn)過(guò)程中要及時(shí)了解，深入研究，探索解決推行家庭醫(yī)生式服務(wù)工作中遇到的問(wèn)題和困難，確保家庭醫(yī)生式服務(wù)工作穩(wěn)步開(kāi)展。

要加強(qiáng)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)人員培訓(xùn)，重點(diǎn)加強(qiáng)服務(wù)理念、服務(wù)能力、專(zhuān)業(yè)技能等方面的培訓(xùn)，提高城鄉(xiāng)居民對(duì)家庭醫(yī)生式服務(wù)的信任度和滿(mǎn)意度。

為了加大激勵(lì)力度，《方案》提出，要將家庭醫(yī)生式服務(wù)的簽約戶(hù)數(shù)、簽約人員、服務(wù)落實(shí)情況、醫(yī)藥費(fèi)用控制、服務(wù)對(duì)象滿(mǎn)意度等工作情況納入各鎮(zhèn)街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)績(jī)效考核范圍，并與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)相關(guān)經(jīng)費(fèi)撥付掛鉤。此外，在績(jī)效工資分配、晉級(jí)晉職以及各類(lèi)評(píng)先活動(dòng)上，要向家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)成員以及責(zé)任醫(yī)生傾斜，為家庭醫(yī)生式服務(wù)工作的順利實(shí)施創(chuàng)造良好基礎(chǔ)。

來(lái)源：《南方日?qǐng)?bào)》

包括三大內(nèi)容

簽約服務(wù)

城鄉(xiāng)居民自愿與家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)簽訂服務(wù)協(xié)議，建立相對(duì)固定的契約服務(wù)關(guān)系。各鎮(zhèn)街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員幫助轄區(qū)居民自主選擇家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)、登記注冊(cè)、選擇個(gè)性化的服務(wù)項(xiàng)目并簽訂服務(wù)協(xié)議。

協(xié)議有效期為1―2年，期滿(mǎn)后可續(xù)約或另選簽約家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)，每個(gè)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)簽約服務(wù)戶(hù)數(shù)由各鎮(zhèn)街根據(jù)實(shí)際情況確定，原則上不超過(guò)600戶(hù)或2000人。

預(yù)約服務(wù)

完善家庭醫(yī)生式服務(wù)預(yù)約服務(wù)制度，開(kāi)展電話(huà)、網(wǎng)絡(luò)等多種預(yù)約服務(wù)，為其提供優(yōu)先的基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生服務(wù)。

上門(mén)服務(wù)

對(duì)空巢老人、行動(dòng)不便并有需求的簽約居民提供上門(mén)健康咨詢(xún)、指導(dǎo)和基本醫(yī)療服務(wù)。

提供服務(wù)

1、家庭健康管理服務(wù)：以國(guó)家和省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目為基礎(chǔ)，對(duì)簽約居民健康狀況進(jìn)行評(píng)估，制定有針對(duì)性的健康管理方案，為簽約家庭成員制訂個(gè)性化的健康體檢套餐，優(yōu)先安排其在轄區(qū)城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行健康體檢，并根據(jù)體檢結(jié)果提供針對(duì)性的健康干預(yù)措施。同時(shí)，根據(jù)簽約居民的年度健康管理情況進(jìn)行健康分析，為續(xù)約居民提供連續(xù)性健康管理服務(wù)，并指導(dǎo)簽約對(duì)象開(kāi)展健康自我管理。

2、健康咨詢(xún)及用藥指導(dǎo)：為簽約居民提供健康咨詢(xún)、健康教育材料發(fā)放、家庭護(hù)理、家庭康復(fù)指導(dǎo)、用藥指導(dǎo)及家庭藥箱管理等服務(wù)。為行動(dòng)不便的簽約居民提供上門(mén)訪(fǎng)視服務(wù)。

3、就醫(yī)預(yù)約登記服務(wù)：通過(guò)網(wǎng)絡(luò)或電話(huà)為簽約家庭提供健康咨詢(xún)、預(yù)約、登記等服務(wù)。

4、轉(zhuǎn)介轉(zhuǎn)診服務(wù)：規(guī)范轉(zhuǎn)介轉(zhuǎn)診服務(wù)，如遇有疑難、急重癥或受條件限制，需要轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療的患者，家庭醫(yī)生要及時(shí)為簽約家庭成員開(kāi)具轉(zhuǎn)診書(shū)，負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)轉(zhuǎn)診事宜，通過(guò)雙向轉(zhuǎn)診渠道將簽約居民轉(zhuǎn)往上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并為簽約患者聯(lián)系轉(zhuǎn)介轉(zhuǎn)診就醫(yī)時(shí)的預(yù)約或登記等服務(wù)，保證轉(zhuǎn)診患者得到及時(shí)、合理診治。讓簽約家庭享受到更快捷、更方便、更專(zhuān)業(yè)的就診及健康保健服務(wù)。被轉(zhuǎn)診對(duì)象從上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)回至相應(yīng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)時(shí)，患者家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的責(zé)任醫(yī)生應(yīng)通過(guò)轉(zhuǎn)診渠道積極主動(dòng)、認(rèn)真接收并閱讀上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療信息，做好接收、隨訪(fǎng)、家庭康復(fù)指導(dǎo)等承接工作，保證醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的連續(xù)性。

5、基本公共衛(wèi)生服務(wù)：家庭醫(yī)生及其責(zé)任團(tuán)隊(duì)要根據(jù)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目規(guī)范，免費(fèi)為簽約居民提供相關(guān)的基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目（含國(guó)家和省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，以及本地增加的服務(wù)項(xiàng)目）。

6、基本醫(yī)療服務(wù)：簽約居民在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就診，可以通過(guò)預(yù)約方式優(yōu)先獲得基本醫(yī)療服務(wù)。為簽約家庭成員提供一般常見(jiàn)病、多發(fā)病的診療服務(wù)，家庭醫(yī)生要建立工作臺(tái)賬，每月要將門(mén)診日志制表交由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心審核、存檔。

第6篇

(一)計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期，中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的成績(jī)非常突出

計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期，在整個(gè)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相當(dāng)?shù)偷那闆r下，通過(guò)有效的制度安排，中國(guó)用占gdp百分之三左右的衛(wèi)生投入，大體上滿(mǎn)足了幾乎所有社會(huì)成員的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求，國(guó)民健康水平迅速提高，不少?lài)?guó)民綜合健康指標(biāo)達(dá)到了中等收入國(guó)家的水平，成績(jī)十分顯著，被一些國(guó)際機(jī)構(gòu)評(píng)價(jià)為發(fā)展中國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生工作的典范。

（二）這一時(shí)期醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的基本經(jīng)驗(yàn)

1、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的布局與服務(wù)目標(biāo)合理。以后的20多年里，通過(guò)政府的統(tǒng)一規(guī)劃、組織和大力投入，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系得到了迅速的發(fā)展，形成了包括醫(yī)療、預(yù)防、保健、康復(fù)、教學(xué)、科研等在內(nèi)的比較完整的，布局合理的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。在層次布局上注重基層醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)和農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)體系的建設(shè)。在城市地區(qū)，形成了市、區(qū)兩級(jí)醫(yī)院和街道門(mén)診部(所)組成的三級(jí)醫(yī)療服務(wù)及衛(wèi)生防疫體系；在農(nóng)村地區(qū)，形成了以縣醫(yī)院為龍頭、以鄉(xiāng)(鎮(zhèn))衛(wèi)生院為樞紐、以村衛(wèi)生室為基礎(chǔ)的三級(jí)醫(yī)療預(yù)防保健網(wǎng)絡(luò)。醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的可及性大幅度提高。

計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期，各級(jí)、各類(lèi)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的服務(wù)目標(biāo)定位明確，即提高公眾健康水平，不以營(yíng)利為目的。之所以能夠?qū)崿F(xiàn)這種社會(huì)公益目標(biāo)優(yōu)先的定位，是由當(dāng)時(shí)特定的組織與管理方式?jīng)Q定的。醫(yī)療服務(wù)體系的骨干部分是政府部門(mén)直接創(chuàng)辦的國(guó)有機(jī)構(gòu)，末端為隸屬于城鄉(xiāng)集體經(jīng)濟(jì)的集體所有制機(jī)構(gòu)。政府通過(guò)計(jì)劃手段進(jìn)行管理，同時(shí)確保醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的資金投入。醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)收入與機(jī)構(gòu)和從業(yè)人員個(gè)人經(jīng)濟(jì)利益之間沒(méi)有聯(lián)系。

2、醫(yī)療衛(wèi)生工作的干預(yù)重點(diǎn)選擇合理。其一，突出“預(yù)防為主”，重視公共衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展。在整個(gè)醫(yī)療衛(wèi)生投入中，對(duì)公共衛(wèi)生事業(yè)的投入一直處于優(yōu)先地位。逐步建立了包括衛(wèi)生防疫、婦幼保健、地方病控制、國(guó)境衛(wèi)生檢驗(yàn)檢疫機(jī)構(gòu)在內(nèi)的、基本完整的公共衛(wèi)生體系。公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)之間，保持著良好的協(xié)作關(guān)系。此外，群眾性的愛(ài)國(guó)衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)也發(fā)揮了重要的作用。其結(jié)果是：各種烈性傳染病被完全消滅或基本消滅，法定報(bào)告的發(fā)病率迅速下降；多種地方病和寄生蟲(chóng)病得到有效控制，發(fā)病率大幅度降低。其二，基于醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的公益目標(biāo)定位，醫(yī)療領(lǐng)域的干預(yù)重點(diǎn)集中于成本低、效益好的常見(jiàn)病和多發(fā)病治療上；技術(shù)路線(xiàn)選擇上注重適宜技術(shù)，強(qiáng)調(diào)中西醫(yī)結(jié)合。政府對(duì)醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)范及其他相關(guān)制度安排，使醫(yī)患雙方保持了良好的互動(dòng)關(guān)系。醫(yī)療衛(wèi)生干預(yù)重點(diǎn)的合理選擇，不僅實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療衛(wèi)生資源的低投入、高產(chǎn)出；而且在不同地區(qū)之間、不同群體之間形成了更加公平的醫(yī)療衛(wèi)生資源分配。

3、形成了廣覆蓋的醫(yī)療費(fèi)用保障機(jī)制。一方面是醫(yī)療保障體制獲得了長(zhǎng)足的發(fā)展。在城鎮(zhèn)地區(qū)，公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療制度基本上覆蓋了所有的勞動(dòng)者；按照當(dāng)時(shí)的有關(guān)制度設(shè)計(jì)，多數(shù)職工家屬在發(fā)生疾病時(shí)，也能夠報(bào)銷(xiāo)部分費(fèi)用。在農(nóng)村地區(qū)，合作醫(yī)療制度逐步普及，鼎盛時(shí)期覆蓋了90%左右的農(nóng)村人口。通過(guò)以上三項(xiàng)保障制度，全國(guó)絕大部分人口在發(fā)生疾病風(fēng)險(xiǎn)時(shí)都可以得到不同程度的費(fèi)用保障。另一方面，公益性的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系本身，也具備很強(qiáng)的轉(zhuǎn)移支付和醫(yī)療費(fèi)用保障功能。由于各種醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的人員工資、基礎(chǔ)設(shè)施以及醫(yī)療設(shè)備投入主要來(lái)自政府和各經(jīng)濟(jì)集體，藥品價(jià)格也受到政府的嚴(yán)格控制，因此，醫(yī)療服務(wù)體系在提供基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的同時(shí)，也具有轉(zhuǎn)移支付和醫(yī)療費(fèi)用保障的功能。即使未參加任何形式醫(yī)療保障的居民，看病時(shí)就已經(jīng)獲得了政府公共投入的補(bǔ)貼。公益性醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的這種轉(zhuǎn)移支付功能，是各種保障制度特別是農(nóng)村合作醫(yī)療制度得以順利發(fā)展的重要前提之一。由上述醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的轉(zhuǎn)移支付功能帶來(lái)的費(fèi)用保障機(jī)制，確保了全國(guó)絕大多數(shù)居民特別是經(jīng)濟(jì)困難群體能夠看起病，從而大大提高了醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的公平性。

（三）這一時(shí)期醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展中也存在問(wèn)題

當(dāng)時(shí)中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展中存在的問(wèn)題主要有：總體投入和專(zhuān)業(yè)技術(shù)教育趕不上醫(yī)療服務(wù)體系的迅速擴(kuò)張，致使醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的總體技術(shù)水平較低；經(jīng)濟(jì)、社會(huì)發(fā)展的不平衡狀況，導(dǎo)致地區(qū)之間，城鄉(xiāng)之間，在醫(yī)療服務(wù)體系發(fā)展和醫(yī)療保障水平上依然存在很大差距；過(guò)分嚴(yán)格的政府計(jì)劃管理，在一定程度上影響著醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)及醫(yī)療人員的積極性和創(chuàng)造性。此外，城鎮(zhèn)公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療制度一直存在著對(duì)患者約束不足以及一定程度的資源浪費(fèi)問(wèn)題，農(nóng)村合作醫(yī)療制度則存在互濟(jì)功能不足的問(wèn)題，如此等等。但總的來(lái)看，計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展所取得的成就是巨大的，在國(guó)際上是得到公認(rèn)的。

（四）計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)取得成功的決定性因素是政府發(fā)揮了主導(dǎo)作用

計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期，中國(guó)之所以能夠在醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)方面、在干預(yù)重點(diǎn)選擇方面以及在費(fèi)用保障機(jī)制發(fā)展方面取得突出成效，政府的主導(dǎo)作用是決定性因素。醫(yī)療衛(wèi)生的投入以政府為主，醫(yī)療衛(wèi)生資源在不同衛(wèi)生領(lǐng)域以及不同群體間的分配由政府統(tǒng)一規(guī)劃，具體服務(wù)的組織與管理也由政府按照嚴(yán)格的計(jì)劃實(shí)施。從而保證了全國(guó)絕大多數(shù)居民都能夠得到最低限度的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，確保了中國(guó)人民健康水平的迅速提高。這些成績(jī)的取得，說(shuō)明中國(guó)當(dāng)時(shí)的選擇符合醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的基本要求和規(guī)律。

二、改革開(kāi)放以來(lái)，中國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生體制發(fā)生了很大變化，在某些方面也取得了進(jìn)展，但暴露的問(wèn)題更為嚴(yán)重。從總體上講，改革是不成功的。

（一）改革開(kāi)放以來(lái)，中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制發(fā)生了很大變化

1、在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體制方面：醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的所有制結(jié)構(gòu)從單一公有制變?yōu)槎喾N所有制并存；公立機(jī)構(gòu)的組織與運(yùn)行機(jī)制在擴(kuò)大經(jīng)營(yíng)管理自的基礎(chǔ)上發(fā)生了很大變化；不同醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)之間的關(guān)系從分工協(xié)作走向全面競(jìng)爭(zhēng)；醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的服務(wù)目標(biāo)從追求公益目標(biāo)為主轉(zhuǎn)變?yōu)槿孀非蠼?jīng)濟(jì)目標(biāo)，不僅非公有制的醫(yī)療機(jī)構(gòu)如此，公

立醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)乃至公共衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)也是如此。2、在醫(yī)療保障體制方面：隨著80年代初期解體，農(nóng)村合作醫(yī)療制度在絕大部分地區(qū)迅速瓦解；由于該制度賴(lài)以生存的體制基礎(chǔ)已經(jīng)不復(fù)存在，各級(jí)政府及社會(huì)各界試圖恢復(fù)合作醫(yī)療制度的努力一直未見(jiàn)明顯成效。城鎮(zhèn)地區(qū)，隨著國(guó)有企業(yè)以及其他方面的體制改革，傳統(tǒng)的勞保醫(yī)療制度和公費(fèi)醫(yī)療制度也遇到了很大困難，經(jīng)過(guò)多年的改革探索，目前確定了統(tǒng)一模式的、社會(huì)統(tǒng)籌與個(gè)人賬戶(hù)相結(jié)合的城鎮(zhèn)企業(yè)職工醫(yī)療保障(保險(xiǎn))體制。

3、除此之外：政府對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的行政管理體制、藥品生產(chǎn)與流通體制等等也都發(fā)生了非常大的變化。在醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的行政管理及資金投入方面，中央政府的統(tǒng)一協(xié)調(diào)職能不斷弱化，各種責(zé)任越來(lái)越多地由地方政府承擔(dān)。藥品生產(chǎn)與流通走向全面市場(chǎng)化。

4、醫(yī)療衛(wèi)生體制變革的基本走向是商業(yè)化、市場(chǎng)化。在供給層面，基本形成了商業(yè)化、市場(chǎng)化的服務(wù)提供模式。各種資本都可以進(jìn)入醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域，基本上不存在進(jìn)入和退出限制，新建醫(yī)療機(jī)構(gòu)的布局以及服務(wù)目標(biāo)定位主要取決于市場(chǎng)需求狀況。包括公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)乃至公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在內(nèi)的所有醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)，都已經(jīng)成為實(shí)行獨(dú)立經(jīng)濟(jì)核算、具有獨(dú)立經(jīng)營(yíng)意識(shí)的利益主體。在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的微觀組織和管理方面，普遍轉(zhuǎn)向企業(yè)化的管理模式。各種醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)之間則逐步走向全面競(jìng)爭(zhēng)；醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格形成機(jī)制也主要依靠市場(chǎng)供求關(guān)系來(lái)決定。在需求層面，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求越來(lái)越多地演變?yōu)樗饺讼M(fèi)品。目前在城鎮(zhèn)地區(qū)，醫(yī)療保障(保險(xiǎn))制度所覆蓋的人群大約有1億人左右，不足全部城鎮(zhèn)從業(yè)人員的半數(shù)；在農(nóng)村地區(qū)，則只有全部人口的10%右。另外，無(wú)論是農(nóng)村還是城鎮(zhèn)的醫(yī)療保障體制本身都不具有強(qiáng)制性。改革開(kāi)放后，農(nóng)村合作醫(yī)療制度一直堅(jiān)持自愿原則。城鎮(zhèn)醫(yī)療保障(保險(xiǎn))制度雖然名義上具有強(qiáng)制性，但在實(shí)際操作中因過(guò)分追求小范圍的收支平衡，也只有確保繳費(fèi)才能享受相關(guān)待遇。對(duì)于絕大部分社會(huì)成員來(lái)說(shuō)，醫(yī)療服務(wù)上的需求能否被滿(mǎn)足以及被滿(mǎn)足的程度，基本上取決于個(gè)人和家庭的經(jīng)濟(jì)力量。在公共衛(wèi)生領(lǐng)域，也出現(xiàn)了類(lèi)似的情況。

（二）醫(yī)療衛(wèi)生體制變革的主要成效。

商業(yè)化、市場(chǎng)化走向的體制變革帶來(lái)的成效主要表現(xiàn)為：通過(guò)競(jìng)爭(zhēng)以及民間經(jīng)濟(jì)力量的廣泛介入，醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的供給能力全面提高。醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的數(shù)量、醫(yī)生數(shù)量以及床位數(shù)量都比計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期有了明顯的增長(zhǎng)，技術(shù)裝備水平全面改善，醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)迅速提高，能夠開(kāi)展的診療項(xiàng)目不斷增加。此外，所有制結(jié)構(gòu)上的變動(dòng)、管理體制方面的變革以及多層次的競(jìng)爭(zhēng)，明顯地提高了醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)及有關(guān)人員的積極性，內(nèi)部運(yùn)轉(zhuǎn)效率有了普遍提高。

（三）體制變革所帶來(lái)的消極后果，主要表現(xiàn)為醫(yī)療服務(wù)的公平性下降和衛(wèi)生投入的宏觀效率低下。

1、在公平性方面：不同社會(huì)成員醫(yī)療衛(wèi)生需求的實(shí)際被滿(mǎn)足程度，由于收入差距的擴(kuò)大而嚴(yán)重地兩極分化。富裕社會(huì)成員的醫(yī)療衛(wèi)生需求可以得到充分的滿(mǎn)足，多數(shù)社會(huì)成員(包括相當(dāng)多農(nóng)村人口以及部分城市居民)的醫(yī)療衛(wèi)生需求，出于經(jīng)濟(jì)原因很難得到滿(mǎn)足，貧困階層則連最基本的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)都享受不到。在世界衛(wèi)生組織對(duì)成員國(guó)衛(wèi)生籌資與分配公平性的評(píng)估排序中，中國(guó)列188位，在191個(gè)成員國(guó)中倒數(shù)第四。

2、在衛(wèi)生投入的宏觀績(jī)效方面：盡管全社會(huì)的衛(wèi)生投入水平大幅度提高，居民綜合健康指標(biāo)卻沒(méi)有明顯的改善。，衛(wèi)生總費(fèi)用占gdp的比重已經(jīng)增至5.42%，但在某些領(lǐng)域特別是公共衛(wèi)生領(lǐng)域，一些衛(wèi)生、健康指標(biāo)甚至惡化。改革開(kāi)放前已被控制的部分傳染病、地方病開(kāi)始死灰復(fù)燃，新的衛(wèi)生、健康問(wèn)題也不斷出現(xiàn)。在世界衛(wèi)生組織對(duì)191個(gè)成員國(guó)的衛(wèi)生總體績(jī)效評(píng)估排序中，中國(guó)僅列144位，結(jié)果令人深思。

3、公平性和宏觀效率的低下，導(dǎo)致了消極的社會(huì)與經(jīng)濟(jì)后果。它不僅影響到國(guó)民的健康，也帶來(lái)了諸如貧困、公眾不滿(mǎn)情緒增加、群體間關(guān)系失衡等一系列社會(huì)問(wèn)題；多數(shù)居民在醫(yī)療問(wèn)題上的消極預(yù)期，已經(jīng)成為導(dǎo)致宏觀經(jīng)濟(jì)需求不足的一個(gè)重要因素。長(zhǎng)此以往，不僅影響經(jīng)濟(jì)發(fā)展，而且危及社會(huì)的穩(wěn)定以及公眾對(duì)改革的支持程度。

（四）問(wèn)題的根源在于商業(yè)化、市場(chǎng)化的走向違背了醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的基本規(guī)律。

1、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公共品性質(zhì)與商業(yè)化、市場(chǎng)化服務(wù)方式之間的矛盾。與一般消費(fèi)品不同，大部分的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)具有公共品或準(zhǔn)公共品性質(zhì)。具有公共品性質(zhì)的服務(wù)是營(yíng)利性市場(chǎng)主體干不了、干不好或不愿干的。同時(shí)，也是個(gè)人力量所無(wú)法左右的。因此，必須而且只能由政府來(lái)發(fā)揮主導(dǎo)作用。否則就一定要出問(wèn)題。sars所暴露的公共衛(wèi)生危機(jī)以及其他諸多問(wèn)題的出現(xiàn)已經(jīng)充分顯示出問(wèn)題的嚴(yán)重性。

2、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)可及性與商業(yè)化、市場(chǎng)化服務(wù)方式之間的矛盾。醫(yī)療衛(wèi)生的普遍服務(wù)性質(zhì)，決定了它必須能夠及時(shí)滿(mǎn)足每一位患者的需要。因此，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系本身必須是多層次的、布局合理的。商業(yè)化、市場(chǎng)化的服務(wù)方式不僅無(wú)法自發(fā)地實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)，而且必然導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)資源在層次布局上向高端服務(wù)集中，在地域布局上向高購(gòu)買(mǎi)力地區(qū)集中，從而使醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的可及性大大降低。改革開(kāi)放以來(lái)，中國(guó)大城市的醫(yī)院密集程度和擁有的高端服務(wù)設(shè)備數(shù)量已經(jīng)達(dá)到了西方發(fā)達(dá)國(guó)家的水平，廣大農(nóng)村地區(qū)則重新回到了缺醫(yī)少藥的狀態(tài)。

3、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的宏觀目標(biāo)與商業(yè)化、市場(chǎng)化服務(wù)方式之間的矛盾。從全社會(huì)角度來(lái)講，醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的合理目標(biāo)應(yīng)當(dāng)是以盡可能低的醫(yī)療衛(wèi)生投入實(shí)現(xiàn)盡可能好的全民健康結(jié)果。對(duì)于中國(guó)這樣的發(fā)展中國(guó)家，只有選擇成本低、健康效益好的醫(yī)療衛(wèi)生干預(yù)重點(diǎn)及適宜的技術(shù)路線(xiàn)，才能實(shí)現(xiàn)上述目標(biāo)。在商業(yè)化、市場(chǎng)化的服務(wù)體制下，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員出于對(duì)營(yíng)利目標(biāo)和自身經(jīng)濟(jì)效益的追求，其行為必然與上述目標(biāo)發(fā)生矛盾。在醫(yī)療衛(wèi)生干預(yù)重點(diǎn)的選擇上，只要將經(jīng)濟(jì)效益放在首位，就必然出現(xiàn)輕預(yù)防、重治療，輕常見(jiàn)病、多發(fā)病、重大病，輕適宜技術(shù)、重高新技術(shù)的傾向。更為嚴(yán)重的是，一些醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)基于牟利動(dòng)機(jī)提供大量的過(guò)度服務(wù)，甚至不惜損害患者的健康。中國(guó)改革開(kāi)放以來(lái)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格以及全社會(huì)衛(wèi)生總投入迅速攀升、但全民綜合健康指標(biāo)卻沒(méi)有得到相應(yīng)的改善，其源蓋出于此。

4、疾病風(fēng)險(xiǎn)與個(gè)人經(jīng)濟(jì)能力之間的矛盾。不同社會(huì)成員可能遇到的疾病風(fēng)險(xiǎn)以及相關(guān)的醫(yī)療服務(wù)需求是不同的，個(gè)人及家庭之間的經(jīng)濟(jì)能力也是不同的。如果將醫(yī)療服務(wù)需求視為私人消費(fèi)品，主要依靠個(gè)人和家庭的經(jīng)濟(jì)能力來(lái)抵御疾病風(fēng)險(xiǎn)，則必然有相當(dāng)一部分社會(huì)成員的醫(yī)療服務(wù)需求無(wú)法得到最低程度的滿(mǎn)足，他們的基本健康權(quán)利無(wú)法得到保障。這不僅有失社會(huì)公平，也會(huì)帶來(lái)其他一系列經(jīng)濟(jì)與社會(huì)后果。因此，在醫(yī)療保障體制的設(shè)計(jì)上，必須在廣覆蓋的前提下，建立風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)和社會(huì)共濟(jì)機(jī)制。中國(guó)城鄉(xiāng)醫(yī)療保障體制改革的實(shí)際結(jié)果，就是將醫(yī)療服務(wù)需求逐步演變?yōu)樗饺讼M(fèi)品。其消極后果已經(jīng)顯現(xiàn)。商業(yè)化、市場(chǎng)化的道路不符合醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的規(guī)律和要求是一個(gè)早已被理論和各國(guó)實(shí)踐充分證明了的問(wèn)題。中國(guó)改革開(kāi)放以來(lái)的問(wèn)題是重新走了一遍已經(jīng)被認(rèn)定為錯(cuò)誤的道路。這種傾向必須糾正。

（五）導(dǎo)致醫(yī)療衛(wèi)生體制變革中出現(xiàn)偏差的主要原因

1、在于改革和發(fā)展模式選擇中過(guò)分重視經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)，包括醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)在內(nèi)的社會(huì)事業(yè)發(fā)展沒(méi)有得到應(yīng)有的重視。經(jīng)濟(jì)體制改革開(kāi)始以后，由于體制基礎(chǔ)的變動(dòng)，傳統(tǒng)的醫(yī)療衛(wèi)生體制特別是醫(yī)療

保障體制受到了嚴(yán)重沖擊，實(shí)際的保障范圍迅速下降。面對(duì)這種現(xiàn)實(shí)，在相當(dāng)長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)都沒(méi)有形成明確的體制調(diào)整和事業(yè)發(fā)展思路，而是被動(dòng)地修修補(bǔ)補(bǔ)、維持局面。醫(yī)療衛(wèi)生體制改革逐步提上議事日程后，在改革的目標(biāo)設(shè)定上存在明顯的偏差。更多地是服從于其他體制改革的需要，將醫(yī)療衛(wèi)生體制改革視為一種工具性政策，忽視了其服務(wù)于保護(hù)公眾基本健康權(quán)利目標(biāo)的重要性。2、對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的特殊性缺乏清醒的認(rèn)識(shí)。在服務(wù)體系改革和建設(shè)方面，簡(jiǎn)單將醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)視同于一般企業(yè)，選擇了一條過(guò)度市場(chǎng)化的改革道路。集中計(jì)劃體制解體以后，醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)從全部依靠政府撥款，轉(zhuǎn)向在相當(dāng)程度上依靠醫(yī)療服務(wù)收入，強(qiáng)化自身經(jīng)濟(jì)核算是正確的選擇。但政府因此而放棄自己的責(zé)任，企圖通過(guò)鼓勵(lì)創(chuàng)收來(lái)實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的自負(fù)盈虧，就偏離了醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)于社會(huì)的大目標(biāo)。醫(yī)院與社會(huì)、醫(yī)務(wù)人員與患者之間的信息是不對(duì)稱(chēng)的。鼓勵(lì)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)追求經(jīng)濟(jì)目標(biāo)，必然損害社會(huì)和患者的利益。在醫(yī)療費(fèi)用籌集與分配方面，忽視疾病風(fēng)險(xiǎn)與個(gè)人經(jīng)濟(jì)能力之間的矛盾，忽視風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)與社會(huì)共濟(jì)，也違背了醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的基本規(guī)律和要求。此外，將醫(yī)藥生產(chǎn)流通企業(yè)視同一般的生產(chǎn)企業(yè)，放棄了必要的監(jiān)督和規(guī)制，也是一個(gè)明顯的失誤。

3、其他方面的體制變動(dòng)對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的影響。其中最突出的是財(cái)政體制的變動(dòng)因素。80年代實(shí)行多種形式的財(cái)政分級(jí)包干體制以后，醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的責(zé)任特別是政府的投入責(zé)任主要由地方財(cái)政承擔(dān)。由于地區(qū)間經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和地方財(cái)政能力上存在很大差距，使得不少落后地區(qū)缺乏發(fā)展醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的基本能力，以至不得不采取一些錯(cuò)誤的改革和發(fā)展方式。90年代稅制改革以后，中央財(cái)力有了很大增強(qiáng)，但依然沒(méi)有形成有效的轉(zhuǎn)移支付制度。另外，醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)管理體制上的條塊分割，也導(dǎo)致了改革方向和目標(biāo)上的不協(xié)調(diào)、不統(tǒng)一問(wèn)題。

4、既得利益群體的影響。醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展在總體上陷入既不公平也缺乏效率境地的同時(shí)，自然會(huì)產(chǎn)生既得利益群體。在前一階段醫(yī)療衛(wèi)生體制的市場(chǎng)化改革中，既得利益群體主要是部分醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)和從業(yè)人員，以及部分享受較高醫(yī)療保障待遇的社會(huì)成員。由于信息不對(duì)稱(chēng)、談判能力的差別，以及其他體制缺陷因素的存在，既得利益群體對(duì)改革方向的影響不容忽視。它是導(dǎo)致合理的改革措施難以推行，醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展逐步偏離合理方向的一個(gè)重要因素。

三、當(dāng)前的一些改革思路和做法，不少仍與醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)基本規(guī)律和發(fā)展要求存在矛盾，難以取得突破性進(jìn)展。

（一）目前的不少改革思路與做法都值得商榷

中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展中的問(wèn)題及其嚴(yán)重后果已經(jīng)引起了社會(huì)各界的高度關(guān)注，全面推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革也得到了社會(huì)各界的高度認(rèn)同，各個(gè)領(lǐng)域的改革也都開(kāi)始進(jìn)一步推進(jìn)。能夠面對(duì)問(wèn)題、正視現(xiàn)實(shí)，加快推進(jìn)改革固然值得肯定，但改革能否獲得預(yù)期的進(jìn)展及良好的效果則是另一問(wèn)題。從總體上看，目前正在推行的不少改革思路及做法都值得進(jìn)一步商榷。

1、公共衛(wèi)生領(lǐng)域的改革沒(méi)有抓住問(wèn)題的實(shí)質(zhì)?！胺堑洹边^(guò)后，強(qiáng)化公共衛(wèi)生體制建設(shè)得到了各級(jí)政府的高度重視。目前的政策著眼點(diǎn)主要集中在兩個(gè)方面：一是增加政府投入；二是強(qiáng)調(diào)應(yīng)急體制建設(shè)。這種思路存在明顯的問(wèn)題。

政府投入不足的確是近年來(lái)公共衛(wèi)生事業(yè)出現(xiàn)問(wèn)題的一個(gè)重要因素，但并不是唯一的因素。除投入不足外，醫(yī)療服務(wù)體系與公共衛(wèi)生體系的割裂問(wèn)題、公共衛(wèi)生組織體系之間的條塊分割問(wèn)題、公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)組織與管理上的體制缺陷，以及由此導(dǎo)致的行為偏離等問(wèn)題都是非常嚴(yán)重的。沒(méi)有綜合性的配套改革，僅靠增加政府投入，解決不了以上這些矛盾。即使在投入問(wèn)題上，也需要以體制完善為基礎(chǔ)，尤其是要建立不同層級(jí)政府間規(guī)范的責(zé)任分擔(dān)與資金籌集機(jī)制。否則即使增加了政府投入，也無(wú)法確保公共衛(wèi)生事業(yè)的穩(wěn)定發(fā)展。

強(qiáng)化公共衛(wèi)生領(lǐng)域的應(yīng)急體制建設(shè)固然是必要的，但應(yīng)急體制不能簡(jiǎn)單地被理解為由各級(jí)疾病控制中心、防疫站和傳染病專(zhuān)科醫(yī)院組成的應(yīng)急醫(yī)療系統(tǒng)?！胺堑洹北┞兜臎Q不僅僅是應(yīng)急醫(yī)療系統(tǒng)問(wèn)題，而是整個(gè)醫(yī)療衛(wèi)生體制，特別是常規(guī)醫(yī)療衛(wèi)生體制的失效問(wèn)題。離開(kāi)了常規(guī)醫(yī)療衛(wèi)生體制，只靠應(yīng)急醫(yī)療系統(tǒng)，不僅解決不了傳染性疾病的早期發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，也解決不了大量傳染病患者的救治問(wèn)題。此外，公共衛(wèi)生不僅包括傳染病防治，還包括地方病防治、職業(yè)病防治、健康教育、婦幼保健以及環(huán)境衛(wèi)生控制等等。除傳染病防治外，中國(guó)目前在上述領(lǐng)域存在的問(wèn)題也不容忽視。而所有這些問(wèn)題的解決，都離不開(kāi)有效的常規(guī)醫(yī)療衛(wèi)生體制?；乇艹Ｒ?guī)體制的失效問(wèn)題，只因特定問(wèn)題的出現(xiàn)而強(qiáng)化應(yīng)急系統(tǒng)的思路和做法顯然是不合理的。

2、醫(yī)療衛(wèi)生體制改革中的商業(yè)化、市場(chǎng)化傾向依然十分嚴(yán)重；“抓大放小”難以保證“可及性”。盡管商業(yè)化、市場(chǎng)化的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體制改革已經(jīng)帶來(lái)了極為嚴(yán)重的社會(huì)后果，但至今國(guó)內(nèi)學(xué)術(shù)界對(duì)此不愿意進(jìn)行認(rèn)真的反思，商業(yè)化、市場(chǎng)化的輿論和呼聲依舊很高。很多地方政府在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域?qū)嶋H推行的改革措施依然是進(jìn)一步商業(yè)化、市場(chǎng)化。除鼓勵(lì)競(jìng)爭(zhēng)、放開(kāi)價(jià)格，以及在公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)一步引入企業(yè)管理模式外，不少地方還套用國(guó)有企業(yè)改革的做法，通過(guò)股份制改造、整體出售、授權(quán)經(jīng)營(yíng)等多種方式將公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)民營(yíng)化。如果這種傾向得不到有效遏制，后果將不堪設(shè)想。

上述傾向來(lái)源于一個(gè)簡(jiǎn)單化的、有誘惑力的思路：通過(guò)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的市場(chǎng)化競(jìng)爭(zhēng)，可以提高機(jī)構(gòu)自身的運(yùn)行效率并降低服務(wù)價(jià)格；政府轉(zhuǎn)而采取補(bǔ)貼需方或購(gòu)買(mǎi)服務(wù)的方式來(lái)提供公共衛(wèi)生服務(wù)和基本醫(yī)療保障，財(cái)務(wù)負(fù)擔(dān)可以因此而大大減輕。這種思路貌似有理，其實(shí)是行不通的。只要醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)走向全面市場(chǎng)化，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的布局及服務(wù)目標(biāo)偏離問(wèn)題就不可避免；競(jìng)爭(zhēng)無(wú)法保證醫(yī)療服務(wù)價(jià)格降低，也早已被各國(guó)的實(shí)踐所證明。在以上前提下，政府補(bǔ)貼需方和購(gòu)買(mǎi)服務(wù)不僅無(wú)法保證醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的健康發(fā)展，也減輕不了政府的財(cái)務(wù)負(fù)擔(dān)，最后必然因醫(yī)療衛(wèi)生的總體服務(wù)水平下降而招致公眾激烈的批評(píng)。

中央政府有關(guān)部門(mén)雖然沒(méi)有主張醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體制全面商業(yè)化、市場(chǎng)化，但是強(qiáng)調(diào)分類(lèi)改革。其政策要點(diǎn)是將醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)分為兩類(lèi)，一類(lèi)放開(kāi)，定位為營(yíng)利性機(jī)構(gòu)，按照企業(yè)模式進(jìn)行組織和管理；另一類(lèi)為非營(yíng)利機(jī)構(gòu)，主要追求公益目標(biāo)，政府繼續(xù)給予經(jīng)濟(jì)上的支持。鑒于中國(guó)國(guó)情(國(guó)家投入能力)并考慮到國(guó)際上的普遍做法，對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行分類(lèi)改革，形成多元化的服務(wù)提供主體是合理的選擇。但在抓什么、放什么的問(wèn)題上，有關(guān)改革政策的基本導(dǎo)向是“抓大放小”。這種思路存在重大缺陷。在醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)方面，要想充分保證醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的可及性，要想真正提高衛(wèi)生投入的宏觀效率，需要優(yōu)先發(fā)展和政府確保的是初級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，而不是那些三級(jí)以上的大型綜合醫(yī)院。從這個(gè)意義講，可能“抓小放大”比“抓大放小”更為合理。

還有一個(gè)值得深思的問(wèn)題是，目前對(duì)包括醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)在內(nèi)的事業(yè)單位改革思路中，非營(yíng)利機(jī)構(gòu)的組織管理模式備受推崇。但中國(guó)并沒(méi)有發(fā)展非營(yíng)利機(jī)構(gòu)的傳統(tǒng)和經(jīng)驗(yàn)，相關(guān)法律、法規(guī)也幾乎全部是空白。另外，非營(yíng)利機(jī)構(gòu)本身也有其固有弱點(diǎn)。由非營(yíng)利機(jī)構(gòu)來(lái)?yè)?dān)當(dāng)某一公共服務(wù)領(lǐng)域的主要責(zé)任，在國(guó)際上并非是普遍的做法。

3、城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度本身存在明顯缺陷，發(fā)展前景不容樂(lè)觀。在城鎮(zhèn)醫(yī)療保障制度建設(shè)方面，目前尚沒(méi)有新的改革計(jì)劃。制度建設(shè)的重點(diǎn)是全面推進(jìn)“統(tǒng)帳結(jié)合”的醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)施。問(wèn)題在于，目前正在推進(jìn)的城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度本身存在明顯缺陷，發(fā)展前景不容樂(lè)觀。

（1）在醫(yī)療保險(xiǎn)制度中引入積累制的個(gè)人賬戶(hù)，不符合醫(yī)療保險(xiǎn)制度設(shè)計(jì)的基本原則。其一，醫(yī)療保險(xiǎn)所依據(jù)的基本原則是社會(huì)共

濟(jì)，個(gè)人賬戶(hù)的設(shè)立顯然降低了醫(yī)療保險(xiǎn)的互濟(jì)功能。其二，個(gè)人的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求是隨機(jī)性的，不可能先積累后消費(fèi)；引入積累制并不符合醫(yī)療需求規(guī)律。從國(guó)際經(jīng)驗(yàn)看，除新加坡外，世界上沒(méi)有一個(gè)國(guó)家在醫(yī)療保險(xiǎn)(保障)制度中引入個(gè)人賬戶(hù)。況且，新加坡的個(gè)人賬戶(hù)功能與中國(guó)制度設(shè)計(jì)中的功能也相去甚遠(yuǎn)。新加坡個(gè)人賬戶(hù)中積累的資金主要用于住院治療中的個(gè)人自付部分；而在中國(guó)，卻要求個(gè)人賬戶(hù)支付平時(shí)的門(mén)診費(fèi)用，實(shí)質(zhì)上是要求個(gè)人自己來(lái)解決基本醫(yī)療服務(wù)問(wèn)題。這種“大病統(tǒng)籌，小病自費(fèi)”的制度設(shè)計(jì)，違背了“預(yù)防為主”的醫(yī)學(xué)規(guī)律。（2）現(xiàn)行城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的目標(biāo)人群只包括就業(yè)人員及符合條件的退休人員，將絕大部分少年兒童、相當(dāng)一部分老人以及其他無(wú)法就業(yè)的人員排除在外。這樣的制度設(shè)計(jì)必然導(dǎo)致如下結(jié)果：一是上述人群的醫(yī)療需求難以得到制度化的保障，個(gè)人及家庭面臨的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)難以化解，從而帶來(lái)經(jīng)濟(jì)、社會(huì)方面的消極后果。二是在一部分人有醫(yī)療保障而另外一部分人沒(méi)有醫(yī)療保障的情況下，無(wú)法避免體制外人員以各種方式侵蝕體制內(nèi)醫(yī)療資源的問(wèn)題。

（3）現(xiàn)行醫(yī)療保險(xiǎn)制度設(shè)計(jì)及相關(guān)配套措施沒(méi)有解決對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供者的行為約束問(wèn)題，以至醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用仍無(wú)法控制。在這種情況下，維持資金平衡就成為醫(yī)療保險(xiǎn)自身的難題。在實(shí)際操作中，主要做法就是強(qiáng)調(diào)參保者享受的待遇與繳費(fèi)緊密掛鉤，不能繳費(fèi)甚至不能及時(shí)繳費(fèi)就無(wú)法享受相關(guān)保障待遇。長(zhǎng)此以往，醫(yī)療保險(xiǎn)事實(shí)上就演變成自愿參加的，且只有具備繳費(fèi)能力才能參加的“富人俱樂(lè)部”。在無(wú)法控制服務(wù)提供者行為的情況下，有關(guān)制度轉(zhuǎn)而將控制重點(diǎn)改為患者，通過(guò)起付線(xiàn)、封頂線(xiàn)、多種形式的個(gè)人付費(fèi)規(guī)定，實(shí)施對(duì)患者的全面經(jīng)濟(jì)限制，以至于能夠進(jìn)入該體系的參保者也無(wú)法得到應(yīng)有的保障。

（4）另外，現(xiàn)行醫(yī)療保險(xiǎn)設(shè)定的統(tǒng)籌層次過(guò)低，以至于無(wú)法在較大范圍內(nèi)實(shí)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)。在參加醫(yī)療保險(xiǎn)的不同類(lèi)型人群中，也存在保障標(biāo)準(zhǔn)上的差異，影響到制度的公平性。

上述問(wèn)題的存在，影響到城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度自身的可持續(xù)性和實(shí)際效果，繼續(xù)推行下去的難度很大。

4、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的設(shè)計(jì)同樣存在明顯的缺陷。在農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生狀況急劇惡化、恢復(fù)傳統(tǒng)合作醫(yī)療制度努力普遍失敗的情況下，中央政府的有關(guān)部門(mén)于出臺(tái)了新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的改革思路，明確提出了政府增加投入的責(zé)任。這一點(diǎn)值得充分肯定。問(wèn)題在于制度設(shè)計(jì)原則上依然存在明顯的缺陷，很難發(fā)揮保障廣大農(nóng)村居民基本醫(yī)療需求的作用。

（1）農(nóng)村居民自愿參加并需要按年度繳納費(fèi)用。這事實(shí)上就設(shè)定了一個(gè)費(fèi)用門(mén)檻，以至于最貧困的農(nóng)村居民，通常也是最需要幫助的人，必然因?yàn)槿狈U費(fèi)能力而無(wú)法參加。這與社會(huì)(醫(yī)療)保障制度需要突出對(duì)經(jīng)濟(jì)弱勢(shì)群體保護(hù)的一般性原則是明顯矛盾的。另外，自愿參加的制度必然形成體制內(nèi)和體制外的群體區(qū)分，難以避免體制外人員對(duì)體制內(nèi)資源的侵蝕問(wèn)題。

（2）政府的補(bǔ)貼與自愿參加相結(jié)合。由于自愿參加必然形成對(duì)經(jīng)濟(jì)困難群體的排斥，能夠參加的是農(nóng)村中相對(duì)富裕的群體。在這種情況下，政府對(duì)參保者的財(cái)政補(bǔ)貼，就變成了一種典型的逆向轉(zhuǎn)移支付，加劇了農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的不平等，違背了社會(huì)保障制度應(yīng)當(dāng)對(duì)貧困者進(jìn)行轉(zhuǎn)移支付、以緩解社會(huì)不平等的基本原則。

（3）保障目標(biāo)依然定位為保大病。事實(shí)上放棄了對(duì)大多數(shù)人基本醫(yī)療需求的保障責(zé)任，也不可能獲得良好的投入績(jī)效。在農(nóng)村的現(xiàn)實(shí)生活中，真正影響農(nóng)村居民整體健康水平的是常見(jiàn)病和多發(fā)病。許多農(nóng)村居民的大病也是因?yàn)椤靶〔o(wú)錢(qián)治而扛成大病”的。從醫(yī)療衛(wèi)生投入的績(jī)效看，對(duì)大病的干預(yù)所獲得的健康效果遠(yuǎn)不如對(duì)常見(jiàn)病和多發(fā)病的及時(shí)干預(yù)。

（4）與城鎮(zhèn)醫(yī)療保障制度設(shè)計(jì)一樣，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度設(shè)計(jì)，缺乏醫(yī)療服務(wù)體系改革的同步支撐，以至于不得不突出對(duì)患者的約束。制度設(shè)計(jì)中也引入了城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度的起付線(xiàn)、封頂線(xiàn)以及分段按比例報(bào)銷(xiāo)等做法。這些做法對(duì)于維持資金平衡是有益的，但對(duì)患者過(guò)分嚴(yán)格的約束特別是過(guò)高的患者自負(fù)比例必然會(huì)導(dǎo)致參保積極性的下降。

（5）缺乏組織能力和管理成本上的分析。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度確定以縣為單位進(jìn)行組織。實(shí)施費(fèi)用發(fā)生后，以縣為單位集中審核、報(bào)銷(xiāo)。表面看來(lái)，統(tǒng)籌層次已經(jīng)很低了。但中國(guó)的實(shí)際情況是，絕大部分縣都有數(shù)十萬(wàn)甚至上百萬(wàn)的人口，且農(nóng)村居民居住分散。合作醫(yī)療面對(duì)千家萬(wàn)戶(hù)，縣政府是否有足夠的組織能力，管理成本有多高，都值得進(jìn)一步研究。

（6）相關(guān)領(lǐng)域改革的一些做法也需要進(jìn)一步商榷。近年來(lái)對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生體制的改革還涉及其它一些內(nèi)容，部分做法和思路也值得質(zhì)疑。一是醫(yī)藥體制改革問(wèn)題。與一般消費(fèi)品不同，消費(fèi)者在藥品消費(fèi)方面缺乏足夠的選擇能力，無(wú)法擺脫對(duì)醫(yī)生的依賴(lài)。要想保證合理用藥和藥品價(jià)格的合理性，規(guī)范醫(yī)院和醫(yī)生的行為是關(guān)鍵。從國(guó)際經(jīng)驗(yàn)看，基本著眼點(diǎn)集中在兩個(gè)方面。一是通過(guò)政府干預(yù)嚴(yán)格控制藥品的生產(chǎn)許可、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、使用范圍和價(jià)格；二是切斷醫(yī)院、醫(yī)生收入與藥品銷(xiāo)售收入之間的聯(lián)系，實(shí)施醫(yī)藥分開(kāi)。中國(guó)的醫(yī)藥體制改革卻逆向而行。政府對(duì)藥品生產(chǎn)許可、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、使用范圍及價(jià)格的管制日益放松，形成了藥品產(chǎn)生和流通的過(guò)度競(jìng)爭(zhēng)局面。與此同時(shí)，醫(yī)院、醫(yī)生收入與藥品銷(xiāo)售收入之間的聯(lián)系卻不斷增強(qiáng)。其結(jié)果是：醫(yī)院、醫(yī)生與藥商同流合污，以自身利益最大化為目標(biāo)選擇和使用藥品，操縱藥品市場(chǎng)，藥品價(jià)格失控、低性?xún)r(jià)比藥品驅(qū)逐高性?xún)r(jià)比藥品、偽劣藥品泛濫以及藥品濫用等問(wèn)題愈演愈烈。面對(duì)有關(guān)問(wèn)題，近年來(lái)一個(gè)比較明確的改革措施是實(shí)施藥品集中招標(biāo)采購(gòu)，試圖以此切斷醫(yī)生和藥商之間的交易關(guān)系。以此作為政策重點(diǎn)的問(wèn)題在于，藥品流通方式只是問(wèn)題的一個(gè)方面，單純通過(guò)流通體制改革不可能全面解決藥品使用與價(jià)格方面的混亂；更突出的問(wèn)題在于，有關(guān)政策將招標(biāo)采購(gòu)的主體定位為醫(yī)院。作為利益主體且作為醫(yī)生個(gè)人利益的共同體，醫(yī)院仍必然以其自身經(jīng)濟(jì)利益最大化為目標(biāo)進(jìn)行選擇，有關(guān)問(wèn)題和矛盾不可能解決。改革實(shí)踐已經(jīng)證明了這種改革思路的問(wèn)題。二是醫(yī)療救助制度建設(shè)問(wèn)題。近年來(lái)，經(jīng)濟(jì)困難群體的醫(yī)療問(wèn)題日益得到關(guān)注，一些部門(mén)開(kāi)始探索建立針對(duì)經(jīng)濟(jì)困難群體的醫(yī)療救助制度。這種探索的出發(fā)點(diǎn)值得充分肯定。問(wèn)題在于，針對(duì)經(jīng)濟(jì)困難群體的醫(yī)療救助制度必須與整個(gè)醫(yī)療保障體系的建設(shè)同步推進(jìn)。單獨(dú)推進(jìn)醫(yī)療救助體系很難達(dá)到良好的效果。原因之一是在大部分社會(huì)成員都享受不到制度化醫(yī)療保障的情況下，只針對(duì)部分經(jīng)濟(jì)困難群體提供醫(yī)療救助，醫(yī)療資源侵蝕問(wèn)題難以避免。原因之二是無(wú)法回避的貧困陷阱及群體矛盾問(wèn)題。對(duì)最貧困的群體實(shí)施醫(yī)療救助后，貼近貧困線(xiàn)的家庭和個(gè)人就有可能因?yàn)榧膊?wèn)題而淪為最貧困者，而自然產(chǎn)生救助要求。因此，救助范圍不得不逐步擴(kuò)大，直至制度無(wú)法支撐。否則，就必然出現(xiàn)群體間的矛盾和沖突。

四、未來(lái)中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革需要首先解決的一些原則性問(wèn)題。

（一）結(jié)合中國(guó)國(guó)情，明確醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的基本目標(biāo)定位

在所有國(guó)家的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展過(guò)程中，特別是對(duì)于中國(guó)這樣的發(fā)展中國(guó)家，一個(gè)無(wú)法回避的基本矛盾是：社會(huì)成員對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生的需求幾乎是無(wú)止境的，而社會(huì)所能提供的醫(yī)療衛(wèi)生資源則是有限的。從這一基本矛盾出發(fā)，一個(gè)必須回答的原則性問(wèn)題是：有限的醫(yī)療衛(wèi)生資源如何在社會(huì)成員之間，以及不同的醫(yī)療衛(wèi)生需求之間進(jìn)行合理的分配？換句話(huà)說(shuō)，必須首先解決保障誰(shuí)和保什么的問(wèn)題。上述問(wèn)題的解決方式有三種選擇：一是優(yōu)先滿(mǎn)足部分社會(huì)成員的所有或大部分的醫(yī)療衛(wèi)生需求。二是對(duì)所有社會(huì)成員按照實(shí)際需求提供均等的、有限水平的服務(wù)保障。三是優(yōu)先保障所有人的基本醫(yī)療需求，在此基礎(chǔ)上，滿(mǎn)足更多社會(huì)成員更多的醫(yī)療衛(wèi)生需求。

第一種選擇的優(yōu)點(diǎn)在于便于操作，將醫(yī)療衛(wèi)生需求作為私人消費(fèi)品，購(gòu)買(mǎi)與服務(wù)方式采取市場(chǎng)化的方式即可。這種選擇的最大問(wèn)題在于其會(huì)產(chǎn)生非常嚴(yán)重的不公平問(wèn)題，整個(gè)衛(wèi)生投入的宏觀績(jī)效也會(huì)很低。中國(guó)近年來(lái)的改革實(shí)踐及其后果已經(jīng)充分證明了這一點(diǎn)。所以，這種選擇應(yīng)當(dāng)徹底放棄。第二種選擇的優(yōu)點(diǎn)是可以確保醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的公平性，以及醫(yī)療衛(wèi)生投入的宏觀績(jī)效。其主要的問(wèn)題在于管理和操作上都非常困難，世界上也沒(méi)有一個(gè)國(guó)家的醫(yī)療衛(wèi)生體制能夠真正做到這一點(diǎn)。中國(guó)的現(xiàn)實(shí)情況也不可能接受這種選擇。相比之下，優(yōu)先保障所有人的基本醫(yī)療需求，在此基礎(chǔ)上，盡可

能滿(mǎn)足更多社會(huì)成員更多的醫(yī)療衛(wèi)生需求是較為合理的選擇。盡管這種選擇也有其不足，但畢竟可以在較大程度上實(shí)現(xiàn)對(duì)全體公民健康權(quán)利的保護(hù)，大大提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公平性，而且也便于操作。世界多數(shù)國(guó)家的醫(yī)療衛(wèi)生體制，大體上都屬于這種類(lèi)型。舍此選擇，別無(wú)它路。醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的基本目標(biāo)定位選擇不僅關(guān)系到社會(huì)目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)，而且對(duì)經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)的影響也很大。一個(gè)不好的醫(yī)療衛(wèi)生體制在影響社會(huì)目標(biāo)實(shí)現(xiàn)的同時(shí)，必然制約經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)。中國(guó)近年來(lái)的實(shí)踐已經(jīng)充分說(shuō)明了這一點(diǎn)。與此相反，一個(gè)好的醫(yī)療衛(wèi)生體制則會(huì)促進(jìn)經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)。如果中國(guó)能夠盡快建立一套保證所有老百姓都能享受到基本醫(yī)療服務(wù)(廣覆蓋的)的醫(yī)療衛(wèi)生保障體制，一是可以促進(jìn)社會(huì)公平和社會(huì)穩(wěn)定，社會(huì)環(huán)境的改善必然有利于經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)；二是對(duì)國(guó)民基本健康的有效保護(hù)必然會(huì)降低疾病負(fù)擔(dān)，減少疾病帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)損失，同時(shí)也有利于提高人口素質(zhì)，強(qiáng)化國(guó)家競(jìng)爭(zhēng)力；三是可以大幅度提高居民的生活預(yù)期，刺激消費(fèi)并帶動(dòng)宏觀經(jīng)濟(jì)的增長(zhǎng)。

（二）必須合理選擇醫(yī)療衛(wèi)生的干預(yù)重點(diǎn)和干預(yù)方式

基于醫(yī)療衛(wèi)生資源有限性與公眾醫(yī)療衛(wèi)生需求無(wú)限性的矛盾，還有一個(gè)原則性問(wèn)題必須解決：一定要合理地選擇醫(yī)療衛(wèi)生的干預(yù)重點(diǎn)和干預(yù)方式。這不僅直接關(guān)系到醫(yī)療衛(wèi)生投入的宏觀績(jī)效，也關(guān)系到社會(huì)公平問(wèn)題。選擇的唯一標(biāo)準(zhǔn)是使有限的醫(yī)療衛(wèi)生投入獲得盡可能大的增進(jìn)國(guó)民健康的效果。選擇的基礎(chǔ)則是在不同的醫(yī)療衛(wèi)生干預(yù)目標(biāo)、干預(yù)成本和效益(增進(jìn)國(guó)民健康的效果)之間進(jìn)行比較。不同的醫(yī)療衛(wèi)生干預(yù)環(huán)節(jié)、對(duì)不同類(lèi)型疾病的治療、對(duì)同一類(lèi)疾病不同人群的治療、以及對(duì)同一種疾病不同治療手段的選擇，在成本和效益上都有很大甚至是巨大的差別。作為一個(gè)發(fā)展中國(guó)家，在干預(yù)重點(diǎn)和干預(yù)方式上的選擇尤其重要。首先，應(yīng)當(dāng)突出公共衛(wèi)生服務(wù)；第二，在疾病治療方面，應(yīng)將醫(yī)療資源集中于成本低、效益好的基本臨床服務(wù)；第三，對(duì)于那些按照現(xiàn)有技術(shù)可以取得較好治療效果，但成本非常高昂的臨床服務(wù)，在現(xiàn)階段不宜廣泛提倡；第四，必須徹底放棄那些成本高、效益極差的臨床醫(yī)療服務(wù)；第五，應(yīng)注重選擇更加適宜的醫(yī)療技術(shù)路線(xiàn)。

目前，中國(guó)無(wú)論是在城鎮(zhèn)醫(yī)療保障制度設(shè)計(jì)還是新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的設(shè)計(jì)上，都將“大病統(tǒng)籌”作為醫(yī)療保障的重點(diǎn)。這種辦法得到很多人的認(rèn)同：大病由于治療費(fèi)用高只能通過(guò)醫(yī)療保障制度來(lái)解決，小病則因治療成本低可以由個(gè)人和家庭自行解決。這種思路看似合理，事實(shí)上卻根本行不通。如果所有的大病問(wèn)題都可以通過(guò)社會(huì)統(tǒng)籌來(lái)解決，則意味著公共籌資與個(gè)人籌資相結(jié)合的醫(yī)療保障制度可以解決所有人的所有醫(yī)療服務(wù)需求，這顯然不符合中國(guó)的基本現(xiàn)實(shí)。按照這一思路進(jìn)行制度設(shè)計(jì)，基本結(jié)果只能是以犧牲大部分人基本醫(yī)療需求來(lái)滿(mǎn)足部分社會(huì)成員的大病保障需求，醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的公平性無(wú)法實(shí)現(xiàn)。另外，醫(yī)療衛(wèi)生的理論和實(shí)踐已經(jīng)證明，很多疾病特別是部分大病的發(fā)生是無(wú)法抗拒的自然規(guī)律，對(duì)很多大病的治療和控制是成本很高而效益卻很低的，將保障目標(biāo)定位為大病，也不符合效益原則。將醫(yī)療衛(wèi)生的干預(yù)重點(diǎn)集中于公共衛(wèi)生以及成本低、效益好的常見(jiàn)病、多發(fā)病的治療與控制是無(wú)可非議的選擇。但有幾個(gè)問(wèn)題需要強(qiáng)調(diào)。第一，這種選擇主要是針對(duì)政府責(zé)任而言。如果部分社會(huì)成員有特殊醫(yī)療需求，而且其個(gè)人和家庭力量抑或其他籌資方式(比如購(gòu)買(mǎi)商業(yè)保險(xiǎn)等)可以承擔(dān)相關(guān)費(fèi)用，這種需求應(yīng)予以滿(mǎn)足。第二，常見(jiàn)病、多發(fā)病與大病的界限不能簡(jiǎn)單以治療費(fèi)用的高低來(lái)區(qū)分，而是需要綜合考慮多方面的因素。第三，對(duì)于部分治療成本很高、治療效果很差甚至無(wú)法治愈的大病，出于人道主義考慮不可能放棄治療，合理的治療方案是采用低成本的維持性措施來(lái)盡可能減輕患者的痛苦，實(shí)施臨終關(guān)懷。在醫(yī)療衛(wèi)生干預(yù)重點(diǎn)選擇問(wèn)題上，除了要通過(guò)有效的制度設(shè)計(jì)確保選擇的合理性外，應(yīng)當(dāng)對(duì)所有社會(huì)成員進(jìn)行理性思維教育。不少疾病的發(fā)生、演化屬于自然規(guī)律，是人類(lèi)現(xiàn)階段無(wú)法抗拒的。即使不存在資源約束，以高投入且很多情況下以增加患者痛苦方式來(lái)對(duì)抗自然規(guī)律是缺乏理性的。

從中國(guó)的情況看，盡管衛(wèi)生資源與醫(yī)療需求之間的矛盾依然很大，但與計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期相比，整個(gè)國(guó)家的經(jīng)濟(jì)能力以及衛(wèi)生投入能力均有了大幅度的增長(zhǎng)。如果能夠很好地選擇醫(yī)療衛(wèi)生的干預(yù)重點(diǎn)，充分發(fā)揮資源投入的健康效用，全民的健康狀況比計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期有更大幅度的改善是不成問(wèn)題的。

（三）核心問(wèn)題在于強(qiáng)化政府責(zé)任

基于醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的特殊性，無(wú)論是基本保障目標(biāo)選擇還是醫(yī)療衛(wèi)生的干預(yù)重點(diǎn)選擇，靠市場(chǎng)都無(wú)法自發(fā)實(shí)現(xiàn)合理選擇，出路只能是強(qiáng)化政府職能。中國(guó)計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)取得巨大成效的決定性因素也在于此。政府的責(zé)任應(yīng)主要體現(xiàn)在兩個(gè)方面，一是強(qiáng)化政府的籌資和分配功能，二是全面干預(yù)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的建設(shè)和發(fā)展。

1、在籌資方面，首先要確保政府對(duì)公共衛(wèi)生事業(yè)的投入。公共衛(wèi)生事業(yè)屬于典型的公共產(chǎn)品，提供公共衛(wèi)生服務(wù)是政府的基本職責(zé)。這一點(diǎn)在任何情況下都不能動(dòng)搖。除此之外，在一般醫(yī)療領(lǐng)域，基于個(gè)人疾病風(fēng)險(xiǎn)的不確定性及個(gè)人經(jīng)濟(jì)能力的差異，政府也必須承擔(dān)籌資與分配責(zé)任，這是實(shí)現(xiàn)社會(huì)互濟(jì)和風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)的前提，也是實(shí)現(xiàn)合理干預(yù)目標(biāo)的基本條件之一。

在一般醫(yī)療領(lǐng)域如何發(fā)揮政府的籌資和分配職能是一個(gè)需要討論的問(wèn)題。從國(guó)際經(jīng)驗(yàn)看，主要有兩種方式。一是直接通過(guò)政府一般性稅收籌資，為國(guó)民提供醫(yī)療保障；二是政府組織實(shí)施社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃，對(duì)國(guó)民提供醫(yī)療保障。兩種籌資和保障方式各有利弊?？紤]到中國(guó)國(guó)情，尤其是考慮到中國(guó)二三產(chǎn)業(yè)尚不發(fā)達(dá)，工薪勞動(dòng)者占全社會(huì)勞動(dòng)者的比重較低，保險(xiǎn)方式不是理想選擇。相比之下，政府直接投入可能更加便于組織和管理。

2、在全面干預(yù)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的建設(shè)和發(fā)展方面：一是要干預(yù)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的地域布局，避免醫(yī)療衛(wèi)生資源過(guò)分向城市及發(fā)達(dá)地區(qū)集中，以確保醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的可及性；二是要干預(yù)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的層級(jí)結(jié)構(gòu)，大力扶持公共衛(wèi)生及初級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的發(fā)展，避免醫(yī)療衛(wèi)生資源過(guò)分向高端集中，這是實(shí)現(xiàn)合理干預(yù)重點(diǎn)選擇的基本條件之一；三是要干預(yù)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的服務(wù)目標(biāo)，突出公益性，在此基礎(chǔ)上，發(fā)揮醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)工作者在醫(yī)療衛(wèi)生干預(yù)重點(diǎn)選擇方面的積極作用。四是要干預(yù)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的質(zhì)量和價(jià)格，確保公眾能夠得到優(yōu)質(zhì)服務(wù)。

如何更好地實(shí)現(xiàn)政府對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)和發(fā)展的干預(yù)是另一個(gè)需要討論的問(wèn)題。首先，如果醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)以營(yíng)利性機(jī)構(gòu)為主體，無(wú)法保證社會(huì)公益目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。其次，目前很多人崇尚的個(gè)別西方國(guó)家的非營(yíng)利機(jī)構(gòu)主導(dǎo)模式，受文化傳統(tǒng)、法律和制度基礎(chǔ)等多方面因素的影響，在中國(guó)也行不通。合理的選擇可能還是由政府直接舉辦多數(shù)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，特別是承擔(dān)公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)責(zé)任的機(jī)構(gòu)。當(dāng)然，由政府直接舉辦醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)也有其難以克服的弱點(diǎn)，但這種組織方式在確保政府意志的實(shí)施、確保醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)服務(wù)不脫離社會(huì)公益目標(biāo)方面的優(yōu)勢(shì)是其他體制所不可比擬的。對(duì)于公立機(jī)構(gòu)可能出現(xiàn)的效率低下問(wèn)題，可以通過(guò)人事制度、分配制度的改革在很大程度上給予改善。迄今為止，多數(shù)發(fā)達(dá)國(guó)家的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)仍以公立機(jī)構(gòu)為主體。這一事實(shí)值得中國(guó)認(rèn)真考慮。

五、對(duì)未來(lái)中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制的一個(gè)框架性設(shè)計(jì)

（一）打破城鄉(xiāng)、所有制等各種界限，建立覆蓋全民的、一體化的醫(yī)療衛(wèi)生體制。建國(guó)以來(lái)，中國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生體制建設(shè)特別是醫(yī)療保障體制建設(shè)，一直是分別城鄉(xiāng)、分別所有制乃至分別就業(yè)狀態(tài)來(lái)組織實(shí)施的。這種制度建設(shè)方式已經(jīng)落后于當(dāng)前的經(jīng)濟(jì)發(fā)展階段。在未來(lái)的改革中，必須打破城鄉(xiāng)、所有制等界限，建立一個(gè)覆蓋全民的、一體化的醫(yī)療衛(wèi)生體制。這樣不僅可以更好地實(shí)現(xiàn)社會(huì)公平，保障全體公民的基本健康權(quán)益，也可以避免體制分割所造成的利益集團(tuán)分化以及由此產(chǎn)生矛盾和沖突，還能夠從根本上掃清傳統(tǒng)醫(yī)療體制對(duì)勞動(dòng)力流動(dòng)、國(guó)有企業(yè)改革，以及多種經(jīng)濟(jì)成份共同發(fā)展等形成的障礙。更為重要的是，通過(guò)城鄉(xiāng)一體化的醫(yī)療衛(wèi)生體制建設(shè)，可以真正增進(jìn)對(duì)農(nóng)民權(quán)益的保護(hù)。此外，過(guò)去只針對(duì)少數(shù)群體的保障體制所難以解決的體制外侵蝕問(wèn)題，自然也就不存在了。

（二）劃分醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的層次和范圍，實(shí)行不同的保障方式。為了合理的分配醫(yī)療資源，有必要將醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)分為公共衛(wèi)

生、基本醫(yī)療服務(wù)和非基本醫(yī)療服務(wù)三個(gè)層次。包括計(jì)劃免疫、傳染病控制、婦幼保健、職業(yè)衛(wèi)生、環(huán)境衛(wèi)生和健康教育等在內(nèi)的公共衛(wèi)生服務(wù)屬于典型的公共產(chǎn)品，應(yīng)由政府向全體社會(huì)成員免費(fèi)提供。在基本醫(yī)療方面，以政府投入為主，針對(duì)絕大部分的常見(jiàn)病、多發(fā)病，為全民提供所需藥品和診療手段的基本醫(yī)療服務(wù)包，以滿(mǎn)足全體公民的基本健康需要。具體實(shí)施方式是，政府確定可以保障公眾基本健康的藥品和診療項(xiàng)目目錄，政府統(tǒng)一組織、采購(gòu)并以盡可能低的統(tǒng)一價(jià)格提供給所有疾病患者。其間所發(fā)生的大部分成本由政府財(cái)政承擔(dān)。為控制浪費(fèi)，個(gè)人需少量付費(fèi)。對(duì)于一些特殊困難群體，需自付部分可進(jìn)行減免。對(duì)于基本醫(yī)療服務(wù)包以外的醫(yī)療衛(wèi)生需求，政府不提供統(tǒng)一的保障，由居民自己承擔(dān)經(jīng)濟(jì)責(zé)任。為了降低個(gè)人和家庭的風(fēng)險(xiǎn)，鼓勵(lì)發(fā)展自愿性質(zhì)的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，推動(dòng)社會(huì)成員之間的“互?！?。政府提供稅收減免等優(yōu)惠政策，鼓勵(lì)企業(yè)在自愿和自主的基礎(chǔ)上，為職工購(gòu)買(mǎi)補(bǔ)充形式的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)；也鼓勵(lì)有條件的農(nóng)村集體參加多種形式的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)。對(duì)不同層次醫(yī)療服務(wù)的界限劃定，尤其是基本醫(yī)療服務(wù)包范圍(包括藥品和診療項(xiàng)目)的確定，可以依據(jù)醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域?qū)Ω鞣N常見(jiàn)病、多發(fā)病的診療經(jīng)驗(yàn)，并結(jié)合政府和社會(huì)的保障能力來(lái)確定。制度建設(shè)初期，基本服務(wù)包的范圍可控制得小一些，隨著經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)和政府投入能力的提高，再逐步擴(kuò)充服務(wù)包的內(nèi)容。（三）構(gòu)建與目標(biāo)體制相適應(yīng)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。既然在公共衛(wèi)生問(wèn)題上政府要承擔(dān)全部責(zé)任，為了便于工作上的統(tǒng)一組織與協(xié)調(diào)，最好由政府直接組織的公共部門(mén)來(lái)提供相關(guān)的服務(wù)。從中國(guó)目前的情況出發(fā)，基本醫(yī)療服務(wù)也應(yīng)主要由公立機(jī)構(gòu)來(lái)提供。鑒于公共衛(wèi)生事業(yè)和基本醫(yī)療服務(wù)之間的緊密聯(lián)系，二者可以采取合一的體制。即建立同時(shí)承擔(dān)公共衛(wèi)生服務(wù)和基本醫(yī)療服務(wù)職能的公立醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。這樣做，可能更加符合醫(yī)療衛(wèi)生自身的規(guī)律，突出預(yù)防為主，實(shí)現(xiàn)防治結(jié)合；同時(shí)也可以避免多元服務(wù)體系并存帶來(lái)的資源浪費(fèi)。非基本醫(yī)療需求屬于私人消費(fèi)品，至少在現(xiàn)階段如此。因此，主要靠市場(chǎng)化的方式來(lái)提供服務(wù)，不需要政府來(lái)統(tǒng)一組織。在這一領(lǐng)域可以充分引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，鼓勵(lì)營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展。但是由于醫(yī)療服務(wù)的特殊性，不可能將全部非基本醫(yī)療服務(wù)都交給營(yíng)利性機(jī)構(gòu)去提供，還是需要保留一部分承擔(dān)非基本醫(yī)療服務(wù)責(zé)任的高端公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)。其作用之一是在服務(wù)價(jià)格方面發(fā)揮導(dǎo)向作用，二是在技術(shù)路線(xiàn)選擇方面發(fā)揮導(dǎo)向作用，三是仍需要承擔(dān)一些相關(guān)的政府職能。例如診療新技術(shù)的推廣、新標(biāo)準(zhǔn)的示范，以及特殊時(shí)期的應(yīng)急醫(yī)療服務(wù)等。除此之外，也應(yīng)借鑒國(guó)際經(jīng)驗(yàn)，積極創(chuàng)造條件，發(fā)展非營(yíng)利的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)；與營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)、公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)一起，共同為居民提供非基本醫(yī)療服務(wù)。

公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)由政府直接舉辦，其基本職能是提供公共衛(wèi)生服務(wù)、基本醫(yī)療服務(wù)以及部分非基本醫(yī)療服務(wù)。此類(lèi)機(jī)構(gòu)不得有營(yíng)利目標(biāo)和行為，收支要嚴(yán)格分開(kāi)。對(duì)于只提供公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)的機(jī)構(gòu)，政府應(yīng)確保投入。提供非基本醫(yī)療服務(wù)的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)轉(zhuǎn)費(fèi)用來(lái)源以服務(wù)收費(fèi)和政府投入相結(jié)合，可以有盈余，但盈余應(yīng)當(dāng)進(jìn)入國(guó)家預(yù)算收入并用于推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展。公立機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員為公職人員，但需通過(guò)合同聘任等方式引入激勵(lì)與約束機(jī)制。公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的布局由政府統(tǒng)一規(guī)劃。其中，只提供公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)的機(jī)構(gòu)，可以參照政府行政機(jī)構(gòu)的管理方式；承擔(dān)非基本醫(yī)療服務(wù)責(zé)任的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可以在確保政府基本意志得到貫徹的前提下，給機(jī)構(gòu)以更大的獨(dú)立性。營(yíng)利機(jī)構(gòu)完全按照企業(yè)方式運(yùn)作。政府對(duì)醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員的資質(zhì)條件、服務(wù)價(jià)格、服務(wù)質(zhì)量等實(shí)行全面監(jiān)管。非營(yíng)利醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)按照一般非營(yíng)利機(jī)構(gòu)的模式運(yùn)作。機(jī)構(gòu)不以營(yíng)利為目的，盈余只能用于事業(yè)再發(fā)展。政府給予相關(guān)稅收等方面的優(yōu)惠，同時(shí)進(jìn)行全面監(jiān)管。

（四）全面推進(jìn)醫(yī)藥分開(kāi)。按照以上制度設(shè)計(jì)，在基本醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域，前述醫(yī)藥不分、以藥養(yǎng)醫(yī)等問(wèn)題應(yīng)當(dāng)可以徹底杜絕。政府工作的重點(diǎn)應(yīng)主要集中于非基本醫(yī)療領(lǐng)域，特別是營(yíng)利性醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)。主要的調(diào)控手段一是在調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的基礎(chǔ)上嚴(yán)格限定醫(yī)院的收入比例，全面推行醫(yī)藥分開(kāi)；二是輔之以嚴(yán)格的價(jià)格監(jiān)管和相應(yīng)的懲戒手段，最大限度地控制醫(yī)藥合謀問(wèn)題。

（五）建立并逐步完善籌資與組織管理體制?；菊呖蚣?、服務(wù)內(nèi)容和標(biāo)準(zhǔn)由中央政府來(lái)確定。在公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療保障領(lǐng)域，保持全國(guó)大體上均等的水平。但公共衛(wèi)生服務(wù)和基本醫(yī)療保障涉及千家萬(wàn)戶(hù)，具體的組織實(shí)施責(zé)任還是要更多地依靠地方政府。從中國(guó)目前的情況看，以縣級(jí)政府作為組織實(shí)施的責(zé)任主體，應(yīng)該是比較適宜的選擇。

為了實(shí)現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)特別是公共衛(wèi)生及基本醫(yī)療事業(yè)的均衡發(fā)展，實(shí)現(xiàn)服務(wù)的公平，籌資責(zé)任應(yīng)以中央政府為主，各級(jí)政府合理分擔(dān)?？梢钥紤]由中央政府承擔(dān)醫(yī)務(wù)人員工資、基本藥品和診療手段的采購(gòu)費(fèi)用，而諸如醫(yī)療設(shè)施的基本建設(shè)等費(fèi)用，則主要靠地方政府來(lái)承擔(dān)。地區(qū)間的財(cái)政能力差異問(wèn)題，可以通過(guò)強(qiáng)化一般性的財(cái)政轉(zhuǎn)移支付來(lái)逐級(jí)解決；為了盡可能做到財(cái)權(quán)與事權(quán)的統(tǒng)一，財(cái)政上需要做出相應(yīng)的安排。例如，調(diào)整中央政府財(cái)政支出結(jié)構(gòu)，增加醫(yī)療衛(wèi)生支出；適當(dāng)調(diào)整中央和省級(jí)政府的收入比例；中央財(cái)政設(shè)置專(zhuān)項(xiàng)預(yù)算科目用于補(bǔ)貼落后地區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用等。長(zhǎng)期來(lái)看，則應(yīng)在稅制改革的基礎(chǔ)上，調(diào)整中央、省、縣級(jí)政府之間的收入比重；設(shè)置專(zhuān)項(xiàng)稅收用于醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)。同時(shí)根據(jù)按保障目標(biāo)測(cè)算的人均費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)和各地(縣)的人口數(shù)量，核定各地(縣)的基本醫(yī)療服務(wù)總費(fèi)用，列入中央財(cái)政的年度預(yù)算，并按季度通過(guò)省級(jí)財(cái)政直接撥付給縣級(jí)執(zhí)行機(jī)構(gòu)；為了確保公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)的穩(wěn)定，必須改進(jìn)各級(jí)財(cái)政的預(yù)算制度，對(duì)公共預(yù)算中的醫(yī)療衛(wèi)生科目實(shí)行分賬管理，禁止任何形式的相互擠占和挪用。此外，可以在中央和省兩級(jí)建立專(zhuān)門(mén)的醫(yī)療衛(wèi)生基金，以應(yīng)付各種不時(shí)之需。

（六）新舊體制的銜接方式。一是現(xiàn)有醫(yī)療保障體制與目標(biāo)體制的銜接問(wèn)題。關(guān)鍵是保證目前享有較高水平保障的社會(huì)成員的實(shí)際待遇水平不發(fā)生明顯降低。出路是為他們提供補(bǔ)充保障。例如，對(duì)政府公職人員以及其他獲得過(guò)醫(yī)療保障承諾的國(guó)有經(jīng)濟(jì)部門(mén)的中老年職工等，可采取由政府統(tǒng)一提供附加商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的方式予以解決。對(duì)企業(yè)職工，則政府可以通過(guò)稅收優(yōu)惠政策，鼓勵(lì)企業(yè)參加商業(yè)性大病醫(yī)療保險(xiǎn)。二是對(duì)現(xiàn)有醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的分類(lèi)改革問(wèn)題。對(duì)現(xiàn)有醫(yī)療服務(wù)體系的改革只能是“抓小放大”，同時(shí)承擔(dān)公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療責(zé)任的公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，主要應(yīng)通過(guò)對(duì)現(xiàn)有各級(jí)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、二級(jí)以下的公立綜合性醫(yī)院、以農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和城市社區(qū)醫(yī)院為主的基層醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的改革、調(diào)整、合并形成。對(duì)目前三級(jí)以上的大型專(zhuān)業(yè)性或綜合性醫(yī)院，則應(yīng)進(jìn)行分類(lèi)改革，部分改制為營(yíng)利性機(jī)構(gòu)，部分改制為非營(yíng)利機(jī)構(gòu)，還有一部分應(yīng)繼續(xù)保留其公立機(jī)構(gòu)的性質(zhì)。

第7篇

關(guān)鍵詞 全人群 家庭醫(yī)生 服務(wù)體系

中圖分類(lèi)號(hào)：R192 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：C 文章編號(hào)：1006-1533（2012）06-0022-03

Study on the family doctor service system for the whole crowd

LI Zhen-yu, YI Chun-tao, ZHU Li-zhen,

（Kangjian Community Health Service Center, Xuhui District, Shanghai）

ABSTRACT The family doctor system in the world has a long history of primary health care system. At present, China is still at the initial stage of the family doctor system. Kangjian community health service center as the first batch of pilot units of the family doctor service system in Xuhui District, is carrying out the family doctor service system to the whole population. However, according to the center’s human resources, it can not support the teams to carry out the family doctor service system lonely. The center, relying on the general practitioners as the main body, and getting support from the public health personnel, community nurses, other community health resources performs the signing contracts, establishing files, providing basic medical care, basic public health, referral, health advice, health assessment and a number of service commitments. In the experiment process, 40% of the population has been covered by the family doctor service. The reasonable service, on-demand referral, meeting the residents of family sickbed demand and health consultation requirement, expanding the coverage of chronic disease management has obtained the initial effect. The bold attempt has been undertaken in the use of modern media family doctors and residents’ communication, service, chronic disease bidirectional management. A first step has taken in promotion of family doctor health management connotations, and health assessment for the contracted residents. In a relatively short time the contradiction between service and demand has been solved.

KEY WORDS the whole crowd；family doctor；service system

國(guó)際上全科醫(yī)生制度的建立已有上百年歷史,而國(guó)內(nèi)家庭醫(yī)生制度尚處在起步階段。近幾年來(lái)，徐匯區(qū)康健街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心積極探索和推行全人群家庭醫(yī)生制服務(wù)模式。中心建立了以全體全科醫(yī)生為服務(wù)主體，公共衛(wèi)生人員、社區(qū)護(hù)士、社區(qū)醫(yī)療資源為支撐團(tuán)隊(duì)的服務(wù)體系，實(shí)行居民簽約、健康評(píng)估、建立健康檔案、開(kāi)展基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生服務(wù)、雙向轉(zhuǎn)診、健康管理等多項(xiàng)服務(wù)承諾。到2011年底簽約居民已達(dá)40.0%，提升了家庭醫(yī)生健康管理的內(nèi)涵、為居民提供從生命孕育到生命終結(jié)的全過(guò)程服務(wù)，報(bào)告如下。

1 搭建家庭醫(yī)生工作班子

1.1 充實(shí)家庭醫(yī)生隊(duì)伍

在充分調(diào)研的基礎(chǔ)上，我們以前三年中心提供的基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生服務(wù)數(shù)量為基數(shù)，居民的疾病譜和主要危險(xiǎn)因素為變量，反復(fù)測(cè)算社區(qū)家庭醫(yī)生需要數(shù)量。到目前為止，全社區(qū)已經(jīng)配備30名全科家庭醫(yī)生，每個(gè)家庭醫(yī)生負(fù)責(zé)1 000名簽約居民的健康管理任務(wù)，家庭醫(yī)生采用上門(mén)服務(wù)和預(yù)約門(mén)診相結(jié)合的方法為簽約居民家庭成員提供連續(xù)、綜合的衛(wèi)生保健服務(wù)。目前已經(jīng)簽約1萬(wàn)多戶(hù)，覆蓋居民3萬(wàn)多人。未來(lái)2年內(nèi)爭(zhēng)取每位家庭醫(yī)生負(fù)責(zé)2 000名居民的健康管理任務(wù)。

1.2 建立家庭醫(yī)生工作站和配備家庭醫(yī)生助理

在中心內(nèi)部建立家庭醫(yī)生工作站，作為家庭醫(yī)生預(yù)約門(mén)診的工作場(chǎng)所。站內(nèi)還設(shè)置1～2名溝通能協(xié)調(diào)能力強(qiáng)，且具有心理學(xué)相關(guān)資質(zhì)的專(zhuān)職護(hù)士作為家庭醫(yī)生助理。家庭醫(yī)生助理主要提供家庭醫(yī)生門(mén)診預(yù)約、日程安排、數(shù)據(jù)更新、熱線(xiàn)咨詢(xún)、安排出診、聯(lián)系轉(zhuǎn)院、質(zhì)控資料整理、活動(dòng)通知、與社區(qū)志愿者和助老助醫(yī)員聯(lián)系，同時(shí)負(fù)責(zé)“家庭醫(yī)生網(wǎng)站”、“家庭醫(yī)生微博群”的管理和維護(hù)。

1.3 建立家庭醫(yī)生支持團(tuán)隊(duì)

由預(yù)防科各條線(xiàn)負(fù)責(zé)人和公共衛(wèi)生助理員組成，協(xié)助家庭醫(yī)生開(kāi)展健康管理，進(jìn)行公共衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)技能培訓(xùn)，并協(xié)助家庭醫(yī)生進(jìn)行慢性病管理。

1.4 建立家庭醫(yī)生顧問(wèn)團(tuán)

聘請(qǐng)社區(qū)內(nèi)二、三級(jí)醫(yī)院退休的專(zhuān)家教授擔(dān)任家庭醫(yī)生顧問(wèn)團(tuán)，家庭醫(yī)生可以隨時(shí)電話(huà)聯(lián)系醫(yī)學(xué)顧問(wèn)，求解醫(yī)療中的疑難問(wèn)題，取得老專(zhuān)家的幫助，提高了家庭醫(yī)生診療水平。同時(shí)顧問(wèn)團(tuán)的專(zhuān)家定期到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行專(zhuān)業(yè)輔導(dǎo)，舉辦健康講座，參加會(huì)診查房，在家庭醫(yī)生與居民之間起到溝通橋梁作用。

2 拓展家庭醫(yī)生服務(wù)內(nèi)容

2.1 方便居民簽約

針對(duì)居民不同的需求，我們利用各種渠道方便居民與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心簽約。門(mén)診集中簽約是最常采用的方法，兒童保健門(mén)診和慢性病關(guān)愛(ài)家園也是簽約的場(chǎng)所，此外我們還采取電話(huà)預(yù)約簽約，發(fā)動(dòng)居委干部、助老員和助醫(yī)員上門(mén)簽約等，在簽約的同時(shí)建立健康檔案、開(kāi)展衛(wèi)生宣教，方便了居民簽約，使居民對(duì)家庭醫(yī)生的接受程度越來(lái)越高。

2.2 提供優(yōu)先轉(zhuǎn)診服務(wù)

凡簽約居民病情需要，家庭醫(yī)生可以在社區(qū)通過(guò)上海市第八人民醫(yī)院自助掛號(hào)機(jī)（轉(zhuǎn)診直通車(chē)）直接轉(zhuǎn)診；家庭醫(yī)生支持團(tuán)隊(duì)也可按照屬地化管理原則，負(fù)責(zé)為簽約居民提供出診、會(huì)診服務(wù)等。

2.3 開(kāi)展健康咨詢(xún)服務(wù)

簽約時(shí)家庭醫(yī)生會(huì)直接告知聯(lián)系電話(huà)，居民可隨時(shí)與簽約醫(yī)生聯(lián)系，提出問(wèn)題由家庭醫(yī)生解答。家庭醫(yī)生助理會(huì)通過(guò)微博或短信平臺(tái)，及時(shí)向患者提供健康信息，或者提供轉(zhuǎn)介服務(wù)。

2.4 落實(shí)居民健康管理

按需求分層次提供健康管理服務(wù)。按照徐匯區(qū)疾控中心慢性病關(guān)愛(ài)的分類(lèi)原則，提供各種類(lèi)型的慢性病關(guān)愛(ài)服務(wù)；而精神病、傳染病、結(jié)核病及艾滋病高危人群管理等仍由團(tuán)隊(duì)公衛(wèi)醫(yī)生完成服務(wù)；流感、菌痢等門(mén)診常見(jiàn)傳染病由家庭醫(yī)生完成訪(fǎng)視；委托家庭醫(yī)生助理一些季節(jié)性疾病信息或防治知識(shí)；建立病區(qū)家庭醫(yī)生參與服務(wù)機(jī)制，病區(qū)醫(yī)生通過(guò)跟隨專(zhuān)家為簽約對(duì)象提供細(xì)節(jié)關(guān)愛(ài)和團(tuán)隊(duì)關(guān)愛(ài)兩種形式的慢性病關(guān)愛(ài)服務(wù)。

2.5 建立家庭醫(yī)生工作網(wǎng)站

建立“家庭醫(yī)生網(wǎng)站”，主要功能體現(xiàn)在幾個(gè)方面：家庭醫(yī)生信息公示、家庭醫(yī)生助理與簽約居民的實(shí)時(shí)溝通、簽約居民網(wǎng)上醫(yī)療咨詢(xún)、網(wǎng)上健康評(píng)估、網(wǎng)上化驗(yàn)結(jié)果查詢(xún)、網(wǎng)上門(mén)診預(yù)約、網(wǎng)上滿(mǎn)意度測(cè)評(píng)、鏈接社區(qū)高血壓網(wǎng)絡(luò)管理平臺(tái)、進(jìn)行高血壓自我管理。同時(shí)建立“家庭醫(yī)生微博群”，實(shí)現(xiàn)醫(yī)生與居民的直接互動(dòng)服務(wù)。

2.6 進(jìn)行簽約居民健康評(píng)估

健康評(píng)估以門(mén)診患者和簽約居民為主，通過(guò)與居民面對(duì)面溝通，對(duì)居民常見(jiàn)健康問(wèn)題風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估。健康評(píng)估內(nèi)容包括：阻塞性睡眠呼吸暫停（OSA）風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、IPSS老年男性前列腺增生評(píng)估、老年人抑郁及焦慮狀態(tài)評(píng)估、冠心病Framingham風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、糖尿病高危對(duì)象篩查評(píng)估、依托社區(qū)高血壓網(wǎng)絡(luò)管理平臺(tái)進(jìn)行高血壓治療及管理評(píng)估。每次評(píng)估只針對(duì)1項(xiàng)具體的健康問(wèn)題，將調(diào)查資料直接錄入信息化工作平臺(tái)，在較短時(shí)間內(nèi)得出風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的初步結(jié)論，并根據(jù)評(píng)估進(jìn)行相關(guān)的健康指導(dǎo)和建議。同時(shí)居民可以通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)對(duì)疾病的治療及相關(guān)健康管理進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，將健康管理由單向轉(zhuǎn)變?yōu)殡p向。

2.7 建立家庭醫(yī)生聯(lián)系制度

保證全體家庭醫(yī)生每月至少下社區(qū)1次，內(nèi)容歸納為四個(gè)一；一次健康教育講座，一次對(duì)若干重點(diǎn)簽約家庭（以有重點(diǎn)關(guān)愛(ài)對(duì)象為標(biāo)準(zhǔn)）的家訪(fǎng)，一次中醫(yī)下社區(qū)巡診，一次在居委蹲點(diǎn)（宣傳衛(wèi)生政策、交流、簽約）。每次下社區(qū)提供其中2項(xiàng)服務(wù)并進(jìn)行專(zhuān)冊(cè)記錄。

2.8 聽(tīng)取簽約居民意見(jiàn)

根據(jù)以上服務(wù)每3個(gè)月對(duì)簽約居民進(jìn)行一次基本醫(yī)療、健康管理、健康咨詢(xún)等方面的抽樣問(wèn)卷調(diào)查和網(wǎng)上調(diào)查，根據(jù)調(diào)查結(jié)果和居民意向適時(shí)調(diào)整服務(wù)內(nèi)容。

3 康健社區(qū)家庭醫(yī)生制服務(wù)的成效與問(wèn)題

3.1 康健社區(qū)家庭醫(yī)生制服務(wù)的效果

本中心自5月底啟動(dòng)全人群家庭醫(yī)生服務(wù)責(zé)任制以來(lái)，我們完成了家庭醫(yī)生隊(duì)伍的組建，第一階段簽約工作已經(jīng)完成，完善了家庭醫(yī)生工作機(jī)制，建立健康咨詢(xún)服務(wù)熱線(xiàn)，家庭醫(yī)生電子管理平臺(tái)已經(jīng)啟動(dòng)，家庭醫(yī)生網(wǎng)站已初步完成；大多數(shù)家庭醫(yī)生開(kāi)設(shè)了個(gè)人微博，健康評(píng)估已經(jīng)開(kāi)展，家庭醫(yī)生顧問(wèn)團(tuán)也已經(jīng)建立，家庭醫(yī)生服務(wù)體系已經(jīng)初步形成。

實(shí)現(xiàn)了本街道近40.0%的家庭與家庭醫(yī)生簽約；居民滿(mǎn)意度有明顯提高，接受調(diào)查的所有居民都對(duì)家庭醫(yī)生服務(wù)責(zé)任制的實(shí)行表示了認(rèn)同；家庭病床建床數(shù)明顯上升，門(mén)診復(fù)診率明顯下降，通過(guò)轉(zhuǎn)診直通車(chē)按需轉(zhuǎn)診人次數(shù)也有了明顯上升；健康檔案建立、慢性病管理率等指標(biāo)均有明顯及穩(wěn)步上升（表1）。

3.2 家庭醫(yī)生制服務(wù)的問(wèn)題和對(duì)策

在英國(guó)，社區(qū)居民均有資格在當(dāng)?shù)刈杂傻剡x擇1名家庭醫(yī)生。每名家庭醫(yī)生負(fù)責(zé)1 800～3 200個(gè)居民的醫(yī)療和預(yù)防任務(wù)，居民患病時(shí)首先到家庭醫(yī)生處就診，遇有疑難病或需要住院治療的必須經(jīng)家庭醫(yī)生的介紹，才能轉(zhuǎn)到專(zhuān)科醫(yī)院或上一級(jí)醫(yī)院繼續(xù)治療[1]。加拿大的家庭醫(yī)生除提供一般門(mén)診服務(wù)外，還提供慢性病管理、婦產(chǎn)科服務(wù)、兒童保健、精神心理治療咨詢(xún)和一些外科小手術(shù)等，70.0％的家庭醫(yī)生還提供業(yè)余時(shí)間的電話(huà)咨詢(xún)服務(wù)[2]。

在我國(guó)，目前已初步建立了全科家庭醫(yī)生責(zé)任制度，對(duì)居民的健康進(jìn)行科學(xué)管理，并利用居民健康檔案將居民在社區(qū)和上級(jí)醫(yī)院就診的醫(yī)療信息及時(shí)進(jìn)行補(bǔ)充和更新，掌握居民的健康狀況[3]。2010年上海市政府提出將全面推行建立家庭醫(yī)生制度。家庭醫(yī)生不僅進(jìn)行上門(mén)問(wèn)診，還負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)診等工作并定時(shí)定點(diǎn)提供個(gè)性化健康指導(dǎo)[4]。

然而截止2010年9月，上海在社區(qū)全科團(tuán)隊(duì)工作的全科醫(yī)生僅為1 457人[5]。本中心符合資質(zhì)的全科醫(yī)生僅30人，其中在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站全科團(tuán)隊(duì)工作的全科醫(yī)生僅10人，如果全面實(shí)行家庭醫(yī)生制服務(wù)，平均每位家庭醫(yī)生要負(fù)責(zé)7 900位居民的健康管理任務(wù)，這肯定是難以勝任的。在目前條件下，最大限度地利用社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心及所在社區(qū)的醫(yī)療資源顯得非常必要。

本中心基于人力資源短缺的實(shí)際情況，家庭醫(yī)生第一階段簽約主要以居民需求為主，并逐步過(guò)渡到全體人群，同時(shí)將“社區(qū)居家護(hù)理”與“全人群健康管理”相結(jié)合，進(jìn)一步擴(kuò)大家庭醫(yī)生服務(wù)的內(nèi)涵和范圍，實(shí)現(xiàn)從生理-心理-社會(huì)全方位的關(guān)愛(ài)服務(wù)。建立全人群家庭醫(yī)生服務(wù)體系，對(duì)于在較短時(shí)間內(nèi)解決中心人力資源緊張與社區(qū)居民對(duì)家庭醫(yī)生需求之間的矛盾，具有十分現(xiàn)實(shí)的意義。

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第8篇

服務(wù)發(fā)展的政策環(huán)境性因素目前實(shí)施的醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診統(tǒng)籌制度對(duì)社區(qū)首診制的推行起到了相當(dāng)重要的作用，但是推行首診制度還有很多需要解決的問(wèn)題，包括目前醫(yī)療保險(xiǎn)通行的“一卡通”政策使得居民即使與家庭醫(yī)生簽約，居民仍然可以隨意到其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，造成就診無(wú)序、社區(qū)首診無(wú)法實(shí)現(xiàn)，家庭醫(yī)生對(duì)居民的屬地化管理難度很大，醫(yī)療服務(wù)缺乏連貫性和一致性，不利于醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的提升，致使家庭醫(yī)生有心承擔(dān)起守門(mén)人的職責(zé)，最終卻“無(wú)門(mén)可守”。

2合同法視角下家庭醫(yī)生簽約式服務(wù)契約各方權(quán)責(zé)關(guān)系的思考

目前各地在推行家庭醫(yī)生簽約式服務(wù)的過(guò)程中，都出臺(tái)了適合本地的協(xié)議書(shū)范本。從北京、上海、山東等地協(xié)議范本的調(diào)查情況看，契約內(nèi)容主要包含三部分:第一部分主要規(guī)定契約主體:甲乙雙方及甲、乙雙方共同確定的家庭醫(yī)生及團(tuán)隊(duì)成員;第二部分主要規(guī)定協(xié)議的基本原則、可選擇的服務(wù)項(xiàng)目、乙方的告知義務(wù)、契約的有效期限等款項(xiàng);第三部分主要是雙方簽名和蓋章。對(duì)比研究發(fā)現(xiàn)，各地協(xié)議書(shū)范本對(duì)于簽約居民所能享有的基本公共衛(wèi)生和醫(yī)療服務(wù)權(quán)利做出了規(guī)定，并且居民還有根據(jù)本人實(shí)際情況選擇不同服務(wù)項(xiàng)目的權(quán)利。就山東省社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)家庭醫(yī)生契約式服務(wù)協(xié)議書(shū)樣本來(lái)看，對(duì)社區(qū)能夠提供的服務(wù)做出了詳細(xì)的規(guī)定，但對(duì)于具體的量化指標(biāo)有些只做了籠統(tǒng)的規(guī)定。對(duì)于家庭醫(yī)生而言，其對(duì)于專(zhuān)業(yè)領(lǐng)域的問(wèn)題和應(yīng)當(dāng)履行的義務(wù)非常明確;但對(duì)于某些簽約居民來(lái)講，僅僅能知曉自己簽約，但具體該享有哪些權(quán)利，比如對(duì)于老年人和慢性病患者，按照國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目一覽表(2013年)的要求，老年人可以享受到生活方式和健康狀況評(píng)估、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、健康指導(dǎo)四類(lèi)健康管理方面的服務(wù)，那么他們能在什么時(shí)間、什么地點(diǎn)享受到這些服務(wù)?每年的次數(shù)是多少?協(xié)議中必須明確、具體，才有可操作性。由于協(xié)議中沒(méi)有明確標(biāo)明，居民的知情權(quán)沒(méi)有得到充分的體現(xiàn)，權(quán)利邊界模糊、權(quán)利不知悉的情境下導(dǎo)致家庭醫(yī)生契約式服務(wù)內(nèi)容很難實(shí)際履行，相當(dāng)一部分家庭醫(yī)生簽約服務(wù)流于形式，成為完成指標(biāo)的“數(shù)字游戲”。

2.1權(quán)責(zé)模糊背景下家庭醫(yī)生簽約式服務(wù)契約主體認(rèn)定原則

2.1.1服務(wù)契約的性質(zhì)家庭醫(yī)生服務(wù)契約(合同)作為醫(yī)療服務(wù)合同的一種表現(xiàn)形式，是以醫(yī)療服務(wù)為主要目的，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)與患者之間形成的合同。在我國(guó)《合同法》及其他法律法規(guī)中，針對(duì)這種合同均沒(méi)有專(zhuān)門(mén)的規(guī)定，通常認(rèn)為它屬于無(wú)名、非典型合同。但由于醫(yī)療服務(wù)合同的標(biāo)的(醫(yī)療服務(wù))與患者的生命健康密不可分，使其與一般民事合同相比，存在強(qiáng)制締結(jié)性和高風(fēng)險(xiǎn)性并存、不對(duì)稱(chēng)性和不確定性并存、合法性和道德性兼?zhèn)涞忍厥馓匦裕?］。正確認(rèn)識(shí)醫(yī)療服務(wù)合同的特殊性，深入研究醫(yī)療服務(wù)合同的內(nèi)容與形式，從法律規(guī)范角度明晰醫(yī)患雙方的權(quán)利和義務(wù)，進(jìn)而設(shè)計(jì)一套合法完善、可操作性強(qiáng)的醫(yī)療服務(wù)合同范本是簽約服務(wù)順利推進(jìn)的基礎(chǔ)。

2.1.2契約主體的范圍

契約關(guān)系的主體，即在契約中享受權(quán)利履行義務(wù)的當(dāng)事人。簽約服務(wù)的質(zhì)量是關(guān)乎家庭醫(yī)生服務(wù)能否持續(xù)推行的生命線(xiàn)，為保障家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的質(zhì)量，在目前全科醫(yī)生欠缺、醫(yī)療資源有限、針對(duì)性資金保障缺位情況下，要使家庭醫(yī)生簽約式服務(wù)能夠穩(wěn)步推進(jìn)并取得實(shí)效，就要合理界定社區(qū)服務(wù)人群，切忌片面追求簽約數(shù)量而采用沒(méi)有原則的“一刀切”。如果家庭責(zé)任醫(yī)生簽約式服務(wù)的目標(biāo)人群過(guò)大，必然會(huì)出現(xiàn)“人人負(fù)責(zé)等于沒(méi)人負(fù)責(zé)”的尷尬局面，人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的政策目標(biāo)也難以真正實(shí)現(xiàn)。因此簽約服務(wù)必須具有針對(duì)性，選擇部分病種、部分人群，全面提供簽約中所包含的各項(xiàng)內(nèi)容將更具可行性?！渡綎|省城市社區(qū)家庭醫(yī)生式服務(wù)工作方案(試行)》明確規(guī)定，以居民健康需求為導(dǎo)向，以轄區(qū)婦女、兒童、老年人、慢性病患者、殘疾人、精神疾病患者、貧困居民等為重點(diǎn)服務(wù)對(duì)象，按照國(guó)家、省和地方要求，提供相應(yīng)的基本公共衛(wèi)生服務(wù)和基本醫(yī)療服務(wù)，即為此法理的有效落實(shí)。衛(wèi)生資源的有限性和健康需要的無(wú)限性之間存在永恒矛盾，衛(wèi)生發(fā)展必須優(yōu)先鼓勵(lì)那些具有良好成本效果的服務(wù)和干預(yù)措施在公眾中得到普遍應(yīng)用。鑒于我省家庭醫(yī)生人力資源缺乏、社區(qū)居民數(shù)量與家庭醫(yī)生比例存在失衡的現(xiàn)狀，由此借鑒寧波“粉絲”為基礎(chǔ)的家庭醫(yī)生制服務(wù)模式(“粉絲”的解讀就是指那些與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員互相熟悉的弱勢(shì)群體中的“老患者”［4］)，而“粉絲”模式主要將重點(diǎn)服務(wù)對(duì)象中的60歲以上的老年人與慢性病患者作為簽約主體，雖然不需要住院，但是也要堅(jiān)持長(zhǎng)期治療。他們與家庭醫(yī)生有過(guò)長(zhǎng)時(shí)間的接觸，相互都比較熟悉，多半已經(jīng)建立起長(zhǎng)期穩(wěn)定的服務(wù)關(guān)系。以他們作為簽約主體，有重點(diǎn)對(duì)他們進(jìn)行全方位、個(gè)性化的健康管理與醫(yī)療服務(wù)，既有利于家庭醫(yī)生保障簽約服務(wù)的質(zhì)量，又有利于營(yíng)造和諧的醫(yī)患關(guān)系。簽約居民的質(zhì)量廣告效應(yīng)帶動(dòng)其他居民全面認(rèn)可家庭醫(yī)生制度后，再根據(jù)實(shí)際情況，增加家庭醫(yī)生的數(shù)量和增強(qiáng)其服務(wù)能力，并逐步擴(kuò)大家庭醫(yī)生的服務(wù)人口數(shù)量，這樣才能讓現(xiàn)有的家庭醫(yī)生發(fā)揮更大的服務(wù)效能，產(chǎn)生更為積極的改革效應(yīng)。同時(shí)，作為簽約的另一方當(dāng)事人，簽約服務(wù)不應(yīng)只是家庭醫(yī)生的事情，整合衛(wèi)生資源，建立由家庭醫(yī)生和家庭醫(yī)生助理組成的“家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)”，是做好家庭醫(yī)生簽約服務(wù)、保障工作順利開(kāi)展的基礎(chǔ)。家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)由全科醫(yī)師、護(hù)士和公共衛(wèi)生人員組成，各方各有側(cè)重與專(zhuān)業(yè)分工。全科醫(yī)生(家庭醫(yī)生)是服務(wù)團(tuán)隊(duì)的一員，是簽約服務(wù)的第一責(zé)任人，承擔(dān)健康管理與醫(yī)療服務(wù)的主要任務(wù);公衛(wèi)醫(yī)師則是協(xié)助全科醫(yī)師完成簽約居民的公共衛(wèi)生工作;護(hù)士輔助全科醫(yī)師完善電子健康檔案、電話(huà)隨訪(fǎng)、預(yù)約門(mén)診等工作，三者之間分工協(xié)作、密切配合，形成有效的服務(wù)團(tuán)隊(duì)，才能提高服務(wù)質(zhì)量，保障服務(wù)效果。

2.2契約雙方當(dāng)事人的權(quán)責(zé)關(guān)系梳理

協(xié)議雙方的權(quán)利、義務(wù)、責(zé)任具體明確才能保障協(xié)議執(zhí)行力、增強(qiáng)協(xié)議生命力。尊崇現(xiàn)代法理的基本精神，明確界定契約雙方的權(quán)利、義務(wù)與責(zé)任，讓依法成立的契約具有法律約束力，以減少和杜絕契約服務(wù)流于形式的問(wèn)題。

2.2.1契約訂立的原則

2.2.1.1平等原則醫(yī)－患法律關(guān)系從性質(zhì)上屬于民事法律關(guān)系，醫(yī)療服務(wù)行為發(fā)生于兩個(gè)平等主體間，在法律上不存在誰(shuí)服從誰(shuí)、誰(shuí)隸屬于誰(shuí)的關(guān)系。“契約”是雙方當(dāng)事人意思表示一致的結(jié)果，是在互利互惠基礎(chǔ)上充分表達(dá)各自意見(jiàn)，并就條款內(nèi)容取得一致后達(dá)成的協(xié)議。因此，任何一方都不得將自己的意志凌駕于另一方，代為決定。同時(shí)簽約當(dāng)事人的權(quán)利義務(wù)是對(duì)等的，一方享有權(quán)利的同時(shí)，意味著必須承擔(dān)相應(yīng)的義務(wù)，只享有權(quán)利卻不履行義務(wù)的結(jié)果會(huì)破壞契約平等的基本原則，最終導(dǎo)致服務(wù)契約履行不能或效率低下。

2.2.1.2意思自治原則意思自治是契約法則的核心內(nèi)容，即當(dāng)事人雙方平等地享有是否締結(jié)契約、與誰(shuí)締結(jié)、締結(jié)契約的具體內(nèi)容、契約的締結(jié)方式等的自由。在簽約制下，居民享有選擇家庭醫(yī)生的權(quán)力。如果居民對(duì)所簽約的家庭醫(yī)生不滿(mǎn)意，可以定期或不定期變更。由于醫(yī)療服務(wù)合同客體的特殊性，醫(yī)方并不享有自由締結(jié)醫(yī)療服務(wù)合同的權(quán)利。即一旦居民提出簽約要求，家庭醫(yī)生沒(méi)有拒絕的權(quán)利。此項(xiàng)制度著力于保護(hù)社會(huì)公眾的公共利益，保護(hù)患者一方的合法權(quán)益，有效地杜絕了醫(yī)方見(jiàn)死不救、敷衍塞責(zé)等不良風(fēng)氣，將“救死扶傷”的人道精神納入到了法律規(guī)定的范疇之內(nèi)［5］。為促進(jìn)簽約的有序進(jìn)行，應(yīng)當(dāng)建立家庭醫(yī)生信息公示制度，通過(guò)優(yōu)惠政策、主題宣傳等措施，使社區(qū)居民充分了解家庭醫(yī)生服務(wù)的有關(guān)信息，引導(dǎo)服務(wù)對(duì)象在自愿基礎(chǔ)上，選擇轄區(qū)內(nèi)的家庭醫(yī)生簽訂服務(wù)協(xié)議，形成家庭醫(yī)生對(duì)社區(qū)居民的簽約服務(wù)機(jī)制。

2.2.2簽約居民的權(quán)利與義務(wù)

在簽約制下，居民最主要的權(quán)利表現(xiàn)在接受公共衛(wèi)生服務(wù)和基本醫(yī)療服務(wù)兩個(gè)方面，前者包括利用規(guī)范化的居民電子健康檔案，以“分類(lèi)服務(wù)、按需服務(wù)”為原則，建立健康檔案，進(jìn)行健康評(píng)估，根據(jù)簽約居民的主要健康問(wèn)題和需求制定健康管理服務(wù)計(jì)劃，開(kāi)展針對(duì)性、有效、互動(dòng)的健康指導(dǎo)，為簽約對(duì)象提供個(gè)性化的基本衛(wèi)生服務(wù)。后者則包括家庭責(zé)任醫(yī)生通過(guò)預(yù)約門(mén)診、上門(mén)服務(wù)等方式，為簽約對(duì)象提供常見(jiàn)病、多發(fā)病及慢性病的診斷、治療、康復(fù)等醫(yī)療服務(wù)。第二項(xiàng)重要的權(quán)利即知情權(quán)。居民有權(quán)知道作為簽約主體所對(duì)應(yīng)的相應(yīng)權(quán)利，尤其是基本醫(yī)療之外的公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目。“沒(méi)有無(wú)義務(wù)的權(quán)利，也沒(méi)有無(wú)權(quán)利的義務(wù)”，市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下的醫(yī)療服務(wù)合同應(yīng)當(dāng)是雙務(wù)、有償?shù)?，合同雙方的權(quán)利、義務(wù)應(yīng)該是對(duì)等的，簽約居民最主要的義務(wù)就是負(fù)有支付醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用的義務(wù)。作為雙務(wù)契約，家庭醫(yī)生的勞動(dòng)應(yīng)當(dāng)通過(guò)簽約服務(wù)費(fèi)等方式予以?xún)r(jià)值體現(xiàn)。家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費(fèi)的多少直接影響著家庭醫(yī)生的工作積極性和契約的真正貫徹實(shí)施。雖然政府已通過(guò)購(gòu)買(mǎi)公共衛(wèi)生服務(wù)的方式經(jīng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)補(bǔ)貼給家庭醫(yī)生，但家庭醫(yī)生服務(wù)內(nèi)容不僅包含基本公共衛(wèi)生服務(wù)，還包括醫(yī)療服務(wù)等，家庭醫(yī)生獲得的報(bào)酬與其付出的勞動(dòng)不成比例，這是影響家庭醫(yī)生積極性和服務(wù)質(zhì)量的一個(gè)重要原因。可探索把服務(wù)重點(diǎn)限定于老年人和慢性病患者，家庭醫(yī)生與社區(qū)老年人簽訂項(xiàng)目清晰、權(quán)利義務(wù)明確、服務(wù)時(shí)間準(zhǔn)確的具體協(xié)議，針對(duì)該部分簽約居民的健康狀況制定詳細(xì)的管理方案，并開(kāi)展細(xì)致的服務(wù)，由簽約居民支付一定的服務(wù)費(fèi)用，納入到家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的報(bào)酬中，這樣才符合權(quán)利義務(wù)對(duì)等的基本理念。目前，普遍存在的居民簽而不約現(xiàn)狀的一個(gè)重要原因是目前醫(yī)保實(shí)施的自由就醫(yī)政策。居民可自主選擇在社區(qū)或大醫(yī)院就診，憑“一卡通”均可報(bào)銷(xiāo)，僅僅報(bào)銷(xiāo)比例不同，而沒(méi)有強(qiáng)制規(guī)定首診在社區(qū)。由于目前自由就醫(yī)的就診模式難以在短期內(nèi)改變，解決簽而不約問(wèn)題的關(guān)鍵是逐步推進(jìn)社區(qū)首診制度。目前山東各地施行的醫(yī)療保險(xiǎn)普通門(mén)診定點(diǎn)簽約制度，是推行社區(qū)首診制的重要措施之一［6］。參保人員可按照就近就便原則，自主選擇一家人社局公布的社區(qū)門(mén)診作為本人簽約醫(yī)療機(jī)構(gòu)。簽約后本人持社會(huì)保障卡到簽約的定點(diǎn)機(jī)構(gòu)就醫(yī)，按規(guī)定享受門(mén)診統(tǒng)籌醫(yī)療待遇，門(mén)診費(fèi)用即時(shí)報(bào)銷(xiāo)，結(jié)算時(shí)只需要結(jié)清應(yīng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用，以此引導(dǎo)居民優(yōu)先利用社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)。家庭醫(yī)生簽約式服務(wù)也可借鑒國(guó)外先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，將家庭醫(yī)生的首診與門(mén)診統(tǒng)籌醫(yī)療捆綁，簽約居民享受預(yù)約門(mén)診、上門(mén)服務(wù)、優(yōu)先就診、預(yù)約專(zhuān)家、優(yōu)先安排住院床位等優(yōu)惠服務(wù)，并且簽約居民在轉(zhuǎn)診時(shí)優(yōu)先使用醫(yī)保，且報(bào)銷(xiāo)比例予以?xún)?yōu)惠。

2.2.3家庭醫(yī)生的權(quán)利與義務(wù)

契約作為雙務(wù)合同的一種，雙方當(dāng)事人的權(quán)利義務(wù)是對(duì)等的，簽約居民的義務(wù)就是家庭醫(yī)生的權(quán)利，因此家庭醫(yī)生最主要的權(quán)利就是獲得相關(guān)醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用的權(quán)利。家庭醫(yī)生最核心的義務(wù)首先是組成家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)，根據(jù)契約內(nèi)容提供相應(yīng)高質(zhì)量服務(wù)的義務(wù)。家庭醫(yī)生要運(yùn)用自己專(zhuān)業(yè)的醫(yī)學(xué)知識(shí)和技術(shù)，為患者提供有針對(duì)性的公共衛(wèi)生服務(wù)及醫(yī)療服務(wù)，對(duì)簽約居民的病情進(jìn)行綜合考察，給出具體可行的治療方案，以最迅捷的醫(yī)療方案進(jìn)行救治，促進(jìn)簽約關(guān)系的和諧推進(jìn)。目前家庭醫(yī)生缺口較大，衛(wèi)生行政部門(mén)要著力促進(jìn)全科醫(yī)師數(shù)量和質(zhì)量持續(xù)提升。通過(guò)規(guī)范化的全科醫(yī)生培訓(xùn)、系統(tǒng)的全科醫(yī)學(xué)教育提升家庭責(zé)任醫(yī)生的服務(wù)能力與水平;開(kāi)展家庭醫(yī)生能力培訓(xùn)，定期組織對(duì)在崗家庭醫(yī)生及團(tuán)隊(duì)成員開(kāi)展涵蓋臨床技能與健康管理技能的培訓(xùn)，打造一批家庭醫(yī)生骨干;加快公立醫(yī)院改革的步伐，建立醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)機(jī)制，協(xié)調(diào)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)師的執(zhí)業(yè)范圍問(wèn)題，使二、三級(jí)醫(yī)院的醫(yī)生能分流到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)中工作，增強(qiáng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的力量，提高家庭醫(yī)生的專(zhuān)業(yè)能力和技術(shù)水平，確保有較好的醫(yī)療技術(shù)來(lái)支撐家庭醫(yī)生制度的落實(shí)。其次是說(shuō)明義務(wù)。家庭醫(yī)生要將健康管理中存在的問(wèn)題向居民及時(shí)告知，尤其是針對(duì)醫(yī)療行為必須取得居民的“知情同意”。再次，保密義務(wù)。醫(yī)師在診療過(guò)程中了解到患者的各種病情，無(wú)論是告知的還是服務(wù)中獲知的，因患者的病情涉及個(gè)人隱私，醫(yī)方未經(jīng)允許不得向他人透露。

2.2.4契約實(shí)際履行不能的法律責(zé)任

從合同法的角度看，只有對(duì)契約各方在履行不能時(shí)責(zé)任承擔(dān)予以明確規(guī)定，才能督促契約雙方依法履行而不使協(xié)議成為一紙空文。如前所述，重點(diǎn)人群中的簽約主體，既然享受了有別于未簽約居民或其他簽約居民的“個(gè)性化服務(wù)”，那么他就應(yīng)當(dāng)繳納一定的服務(wù)費(fèi)，盡管一部分已經(jīng)由政府通過(guò)購(gòu)買(mǎi)公共衛(wèi)生服務(wù)的方式解決。對(duì)于居民來(lái)說(shuō)，如果不交付一定的服務(wù)費(fèi)，就不能獲得相應(yīng)的個(gè)性化服務(wù);對(duì)于家庭醫(yī)生來(lái)說(shuō)，如果對(duì)工作敷衍了事，對(duì)居民的健康不負(fù)責(zé)任，則不能獲得居民所支付的相應(yīng)的報(bào)酬，這樣才符合權(quán)利義務(wù)對(duì)等的基本理念，督促雙方當(dāng)事人按協(xié)議履行義務(wù)來(lái)保障服務(wù)的質(zhì)量。

3小結(jié)

第9篇

（一）以政府為主導(dǎo)，大力發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，構(gòu)建新型城市衛(wèi)生服務(wù)體系，是當(dāng)前深化城鎮(zhèn)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，解決城市居民看病難、看病貴問(wèn)題的重要舉措。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)功能的完善、網(wǎng)絡(luò)的健全和運(yùn)行機(jī)制的轉(zhuǎn)換，將對(duì)城鎮(zhèn)醫(yī)療保障制度建設(shè)以及醫(yī)療保險(xiǎn)制度功能發(fā)揮產(chǎn)生重要的影響。各級(jí)勞動(dòng)保障部門(mén)要高度重視，進(jìn)一步提高思想認(rèn)識(shí)，在當(dāng)?shù)卣念I(lǐng)導(dǎo)下，與相關(guān)部門(mén)密切配合，發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目管理的作用，促進(jìn)新型城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的形成，利用社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)便捷、經(jīng)濟(jì)的服務(wù)優(yōu)勢(shì)，更好地滿(mǎn)足參保人員基本醫(yī)療需求。

（二）基本原則。堅(jiān)持城鎮(zhèn)醫(yī)療衛(wèi)生體制、藥品生產(chǎn)流通體制和醫(yī)療保險(xiǎn)制度三項(xiàng)改革同步推進(jìn)的工作方針，按照“低水平、廣覆蓋”的原則，研究完善城鎮(zhèn)醫(yī)療保障制度，不斷擴(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面；堅(jiān)持保障基本醫(yī)療需求的原則，合理確定醫(yī)療保險(xiǎn)基本保障項(xiàng)目，引導(dǎo)參保人員合理利用醫(yī)療服務(wù)，確保醫(yī)療保險(xiǎn)制度穩(wěn)健運(yùn)行；堅(jiān)持嚴(yán)格管理和改善服務(wù)并重，強(qiáng)化對(duì)醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)督管理，優(yōu)化對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥服務(wù)機(jī)構(gòu)和參保人員的服務(wù)；堅(jiān)持因地制宜，積極推進(jìn)，配套實(shí)施，鼓勵(lì)探索創(chuàng)新。

二、積極將符合條件的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)納入定點(diǎn)范圍

（三）要根據(jù)當(dāng)?shù)卣贫ǖ纳鐓^(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展規(guī)劃，隨著醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面的擴(kuò)大，積極擴(kuò)大社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)定點(diǎn)范圍。允許各類(lèi)為社區(qū)提供基本醫(yī)療服務(wù)的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)（包括社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站，以及門(mén)診部、診所、醫(yī)務(wù)所（室）等機(jī)構(gòu)）申請(qǐng)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)服務(wù)。

（四）在堅(jiān)持醫(yī)療機(jī)構(gòu)定點(diǎn)資格條件基礎(chǔ)上，進(jìn)一步細(xì)化社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的定點(diǎn)資格條件。取得醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)資格的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)須符合當(dāng)?shù)卣贫ǖ纳鐓^(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展規(guī)劃，達(dá)到國(guó)家規(guī)定的醫(yī)療技術(shù)人員和設(shè)施配置基本標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格按照城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)管理辦法規(guī)范內(nèi)部運(yùn)行，有明確的基本醫(yī)療服務(wù)和藥品使用范圍，執(zhí)行物價(jià)部門(mén)制定的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)和藥品價(jià)格管理辦法，建立規(guī)范的公共衛(wèi)生與基本醫(yī)療服務(wù)財(cái)務(wù)管理制度，管理人員及醫(yī)務(wù)人員掌握醫(yī)療保險(xiǎn)的各項(xiàng)政策規(guī)定，具備醫(yī)療保險(xiǎn)信息管理要求的基本條件等。

（五）統(tǒng)籌地區(qū)勞動(dòng)保障行政部門(mén)要按規(guī)定程序及時(shí)審查社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)提出的申請(qǐng)及有關(guān)證明材料，并及時(shí)向社會(huì)公布取得定點(diǎn)資格的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)名單，供參保人員選擇。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要及時(shí)根據(jù)參保人員選擇意向確定定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)并簽訂定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議。實(shí)行一體化管理的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站要同步審查，均符合條件的要同步納入定點(diǎn)。對(duì)由定點(diǎn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)型的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，可通過(guò)簽訂補(bǔ)充協(xié)議的方式繼續(xù)定點(diǎn)。

三、切實(shí)將符合規(guī)定的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目納入支付范圍

（六）要在醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目范圍和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的范圍內(nèi)，根據(jù)物價(jià)部門(mén)制定的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)提供的一般常見(jiàn)病和多發(fā)病診療等基本醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行逐項(xiàng)審定，明確納入醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的社區(qū)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目。要根據(jù)行業(yè)主管部門(mén)制定的家庭病床建床標(biāo)準(zhǔn)及管理規(guī)范，制定醫(yī)療保險(xiǎn)家庭病床管理辦法，明確家庭病床醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目納入醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的范圍。參保人員發(fā)生的家庭病床醫(yī)療費(fèi)用，符合出入院標(biāo)準(zhǔn)的由醫(yī)療保險(xiǎn)基金按規(guī)定給予支付。

（七）醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員公平享受社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)面向轄區(qū)居民提供的健康教育、健康檢查、預(yù)防保健、建立健康檔案以及慢性病和精神病社區(qū)管理等公共衛(wèi)生服務(wù)，其中按規(guī)定應(yīng)免費(fèi)提供的服務(wù)，醫(yī)療保險(xiǎn)基金和參保人員個(gè)人不再額外支付費(fèi)用。

四、完善參保人員利用社區(qū)醫(yī)療服務(wù)的引導(dǎo)措施

（八）參保人員選擇的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中要有1－2家定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)。對(duì)實(shí)行一體化管理的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，參保人員可選擇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心及其下設(shè)的1家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站作為定點(diǎn)。有條件的地區(qū)，可探索直接與社區(qū)醫(yī)師簽訂服務(wù)協(xié)議的定點(diǎn)管理辦法。在有條件的地區(qū)，要積極配合有關(guān)部門(mén)探索建立雙向轉(zhuǎn)診制度和開(kāi)展社區(qū)首診制試點(diǎn)。允許參保人員到定點(diǎn)零售藥店直接購(gòu)買(mǎi)非處方藥和持定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)師處方購(gòu)藥。

（九）適當(dāng)拉開(kāi)醫(yī)療保險(xiǎn)基金對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和大中型醫(yī)院的支付比例檔次。不斷完善醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算管理辦法。有條件的地區(qū)，對(duì)納入統(tǒng)籌基金支付的住院和門(mén)診特殊疾病的醫(yī)療費(fèi)用，可探索按病種確定定額標(biāo)準(zhǔn)，由統(tǒng)籌基金和參保人員按比例分擔(dān)的費(fèi)用結(jié)算辦法。

五、加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的管理與服務(wù)

（十）要將有關(guān)部門(mén)制定的用藥指南、診療規(guī)范、處方管理和醫(yī)療質(zhì)量控制等有關(guān)辦法或標(biāo)準(zhǔn)納入定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議，作為日常監(jiān)督檢查和年度考核的內(nèi)容，并與費(fèi)用結(jié)算相掛鉤。開(kāi)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)定點(diǎn)服務(wù)評(píng)議活動(dòng)和信用等級(jí)評(píng)定，建立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用信息公布制度、違規(guī)行為舉報(bào)制度和參保人員滿(mǎn)意度調(diào)查制度。要根據(jù)日常監(jiān)督檢查、考核評(píng)議以及參保人員滿(mǎn)意度調(diào)查的結(jié)果，加強(qiáng)對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的定點(diǎn)資格和定點(diǎn)協(xié)議的動(dòng)態(tài)管理。對(duì)不規(guī)范醫(yī)療行為嚴(yán)重、發(fā)生醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐行為、定點(diǎn)考核不達(dá)標(biāo)以及參保人員滿(mǎn)意度低的定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要解除定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議，追回醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失，并報(bào)請(qǐng)勞動(dòng)保障行政部門(mén)取消其定點(diǎn)資格。

第10篇

同志們：

今天，我們?cè)谶@里舉行鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心暨計(jì)生服務(wù)所大樓落成揭牌儀式。這是全鎮(zhèn)人民的一件大喜事！也是鎮(zhèn)委、鎮(zhèn)政府加強(qiáng)社區(qū)衛(wèi)生、計(jì)生服務(wù)這項(xiàng)民心工程建設(shè)的一件大事！首先，我代表鎮(zhèn)委、鎮(zhèn)政府對(duì)領(lǐng)導(dǎo)嘉賓的光臨指導(dǎo)表示熱烈的歡迎和衷心的感謝！對(duì)勇于投身社區(qū)衛(wèi)生、計(jì)生服務(wù)事業(yè)的同志們表示親切的問(wèn)候！

大力發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生事業(yè)是政府履行社會(huì)管理和公共服務(wù)職能的重要內(nèi)容，是政府不容推卸的責(zé)任。在市委、市政府的統(tǒng)一部署下，我鎮(zhèn)黨委、政府十分重視這項(xiàng)工作，從去年11月份開(kāi)始，就著手做好全鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)總體規(guī)劃，整合*醫(yī)院現(xiàn)有的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和社區(qū)衛(wèi)生站等醫(yī)療衛(wèi)生資源，轉(zhuǎn)型為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，納入政府統(tǒng)一管理。根據(jù)自身實(shí)際，今年我鎮(zhèn)規(guī)劃設(shè)立1個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和15個(gè)社區(qū)衛(wèi)生站，規(guī)劃編制內(nèi)人員130人，今后再根據(jù)發(fā)展需要進(jìn)一步完善社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)以預(yù)防保健為重點(diǎn)，主要承擔(dān)疾病預(yù)防、婦幼保健、慢性病康復(fù)、健康教育、計(jì)劃生育服務(wù)、基本醫(yī)療服務(wù)、助殘精防服務(wù)和中醫(yī)藥特色服務(wù)等功能。為確保社區(qū)衛(wèi)生事業(yè)健康發(fā)展，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)投入運(yùn)作經(jīng)費(fèi)主要由鎮(zhèn)財(cái)政供給，市財(cái)政適當(dāng)補(bǔ)助，技術(shù)上實(shí)行與*醫(yī)院雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制，就醫(yī)上完善醫(yī)保制度，藥價(jià)上實(shí)行藥品零差價(jià)銷(xiāo)售，并通過(guò)“社區(qū)責(zé)任醫(yī)生進(jìn)家庭”、“健康卡”、“社區(qū)信息健康信息網(wǎng)”等多種形式開(kāi)展上門(mén)服務(wù)、定期服務(wù)，從根本上解決群眾看病難、看病貴的問(wèn)題，提高全民健康水平。另外，考慮到社區(qū)衛(wèi)生與計(jì)生服務(wù)息息相關(guān)，我鎮(zhèn)實(shí)行鎮(zhèn)計(jì)生服務(wù)所與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心共樓辦公、共享資源，這將有利于推進(jìn)我鎮(zhèn)生殖健康、關(guān)愛(ài)女孩、優(yōu)生優(yōu)育等計(jì)生服務(wù)工作的開(kāi)展，促進(jìn)人口計(jì)生事業(yè)更好發(fā)展。今天，我鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心暨計(jì)生服務(wù)所舉行揭牌儀式，寓示著我鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生和計(jì)生服務(wù)事業(yè)已站上新起點(diǎn)，進(jìn)入發(fā)展的新階段。

同志們，黨的*大提出要建立基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，建設(shè)覆蓋城鄉(xiāng)的公共衛(wèi)生服務(wù)體系和醫(yī)療服務(wù)體系，努力使全體人民病有所醫(yī)，提高全民健康水平。市委、市政府認(rèn)真貫徹落實(shí)國(guó)家和省對(duì)發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作的統(tǒng)一部署，審時(shí)度勢(shì)，實(shí)事就是，大力推進(jìn)全市社區(qū)衛(wèi)生事業(yè)的改革和發(fā)展，把發(fā)展和完善社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)作為一項(xiàng)重要的民心工程來(lái)抓。我們一定要以黨的*大精神為指導(dǎo)，以強(qiáng)烈的責(zé)任心和高昂的工作熱情落實(shí)好市委、市政府的決策部署，高標(biāo)準(zhǔn)、高質(zhì)量、嚴(yán)要求地扎實(shí)推進(jìn)全鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生工作，為提高全民醫(yī)療保障水平，造福全鎮(zhèn)人民作出應(yīng)當(dāng)?shù)呢暙I(xiàn)！

最后，祝社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心暨計(jì)生服務(wù)所揭牌儀式圓滿(mǎn)成功！祝大家身體健康、工作順利、萬(wàn)事如意！

謝謝大家！

第11篇

一、指導(dǎo)思想

以“三個(gè)代表”重要思想和科學(xué)發(fā)展觀為指導(dǎo)，認(rèn)真貫徹新時(shí)期衛(wèi)生工作方針，把建立家庭醫(yī)生制度作為“保基本、強(qiáng)基層、建機(jī)制”的重要措施，與居民建立穩(wěn)定的服務(wù)關(guān)系，進(jìn)一步提高居民對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的信任程度，提升居民的健康保障水平。

二、基本原則

堅(jiān)持政府主導(dǎo)、社會(huì)參與，體現(xiàn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的公益性，注重衛(wèi)生服務(wù)的公平、效率和可及性；堅(jiān)持突出重點(diǎn)、全面覆蓋，以老人、孕產(chǎn)婦、兒童、慢性病患者、殘疾人等人群為工作重點(diǎn)，逐步覆蓋到全體居民；堅(jiān)持充分告知，引導(dǎo)自愿簽約；堅(jiān)持公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療并重，滿(mǎn)足群眾健康服務(wù)需求；堅(jiān)持因地制宜、探索創(chuàng)新，增加服務(wù)內(nèi)容，創(chuàng)新服務(wù)方式。

三、服務(wù)規(guī)范

（一）隊(duì)伍建設(shè)。各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心深化全科團(tuán)隊(duì)服務(wù)內(nèi)涵，建立由全科醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、公共衛(wèi)生、護(hù)理學(xué)、中醫(yī)藥學(xué)等專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員組成的家庭醫(yī)生隊(duì)伍，并進(jìn)行相關(guān)服務(wù)理念、服務(wù)方式、服務(wù)技能以及職業(yè)道德的系統(tǒng)培訓(xùn)和教育，提高團(tuán)隊(duì)的服務(wù)能力。要對(duì)全科服務(wù)團(tuán)隊(duì)服務(wù)的區(qū)域進(jìn)行合理分片、分區(qū)、分戶(hù)，各團(tuán)隊(duì)分片（社區(qū)）、分區(qū)（樓棟）、分戶(hù)（家庭）開(kāi)展工作，按照每名家庭醫(yī)生簽約服務(wù)200戶(hù)左右的標(biāo)準(zhǔn)，建立家庭醫(yī)生包干責(zé)任制。家庭醫(yī)生以戶(hù)為單位，與居民簽訂書(shū)面服務(wù)協(xié)議，為群眾提供健康管理和尋醫(yī)問(wèn)藥為主要內(nèi)容的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)。

（二）工作任務(wù)。家庭醫(yī)生是全科服務(wù)團(tuán)隊(duì)的一員，并作為簽約服務(wù)的第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)直接與居民簽訂服務(wù)協(xié)議，全面掌握簽約對(duì)象的健康信息，主動(dòng)加強(qiáng)與簽約家庭的溝通聯(lián)系，認(rèn)真履行服務(wù)協(xié)議承諾內(nèi)容，在服務(wù)能力許可范圍內(nèi)滿(mǎn)足簽約家庭健康服務(wù)需求。全科服務(wù)團(tuán)隊(duì)其他成員應(yīng)積極協(xié)助簽約家庭醫(yī)生履行服務(wù)協(xié)議承諾內(nèi)容。各全科服務(wù)團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)明確1人為團(tuán)隊(duì)長(zhǎng)，負(fù)責(zé)團(tuán)隊(duì)服務(wù)的協(xié)調(diào)和管理，同時(shí)負(fù)責(zé)與居委會(huì)以及服務(wù)區(qū)域內(nèi)相關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的溝通協(xié)調(diào)。

（三）服務(wù)內(nèi)容。家庭醫(yī)生為簽約家庭提供以下健康服務(wù)：

1、免費(fèi)建立健康檔案和對(duì)檔案進(jìn)行維護(hù)；

2、有針對(duì)性地提供健康教育和健康促進(jìn)服務(wù)；

3、對(duì)0-6歲兒童提供健康管理、咨詢(xún)指導(dǎo)服務(wù)；

4、對(duì)孕產(chǎn)婦提供孕產(chǎn)期健康管理服務(wù)，為育齡婦女提供優(yōu)生優(yōu)育、避孕節(jié)育等健康知識(shí)咨詢(xún)和指導(dǎo)；

5、對(duì)65歲以上老年人提供健康管理服務(wù)；

6、對(duì)高血壓、2型糖尿病等慢性病患者提供定期隨訪(fǎng)、用藥指導(dǎo)、健康教育等服務(wù)；

7、對(duì)居家重性精神疾病患者提供隨訪(fǎng)服務(wù)；

8、對(duì)居家醫(yī)學(xué)觀察的傳染病密切接觸者提供預(yù)防指導(dǎo)；

9、對(duì)在健康管理中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題的，及時(shí)給予醫(yī)學(xué)指導(dǎo)或轉(zhuǎn)診建議；

10、為簽約居民優(yōu)先提供上級(jí)醫(yī)院預(yù)約診療和雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)；

11、為行動(dòng)不便、確有需要的簽約居民，提供上門(mén)訪(fǎng)視等服務(wù)；

12、根據(jù)社區(qū)居民需求，開(kāi)展其他適宜基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。

（四）服務(wù)管理。各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心要廣泛開(kāi)展面向群眾的宣傳發(fā)動(dòng)，引導(dǎo)居民根據(jù)自身健康需求，選擇具體所需的服務(wù)項(xiàng)目，并按照居民自愿原則，與愿意接受簽約服務(wù)的居民簽訂服務(wù)協(xié)議。協(xié)議原則上為一年一簽，期滿(mǎn)后可根據(jù)居民的意愿，自動(dòng)續(xù)約或另選簽約醫(yī)生。家庭醫(yī)生要履行協(xié)議規(guī)定的服務(wù)承諾，將各類(lèi)服務(wù)詳細(xì)內(nèi)容記入健康檔案、工作表格，以備考評(píng)，并根據(jù)居民的意見(jiàn)，及時(shí)調(diào)整服務(wù)方式，提高服務(wù)質(zhì)量和居民滿(mǎn)意度。

（五）工作制度。各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心要制定管理制度和工作流程，要統(tǒng)一家庭醫(yī)生的文明用語(yǔ)、著裝胸卡、服務(wù)流程、服務(wù)要求、出診裝備（出診箱等），統(tǒng)一、規(guī)范地提供簽約服務(wù)，打造家庭醫(yī)生簽約服務(wù)品牌，要優(yōu)化簽約流程，簡(jiǎn)化簽約手續(xù)，實(shí)化簽約承諾，讓居民能享受到方便、有效、安全的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，要在所轄社區(qū)居委會(huì)向社區(qū)居民公示家庭醫(yī)生的姓名、工作單位、專(zhuān)長(zhǎng)、服務(wù)項(xiàng)目、服務(wù)時(shí)間、聯(lián)系方式和監(jiān)督投訴電話(huà)等，主動(dòng)接受社會(huì)的監(jiān)督。

四、總體目標(biāo)

2012年，全區(qū)所有社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心啟動(dòng)實(shí)施家庭醫(yī)生制度，65歲以上老年人、0-6歲兒童、孕產(chǎn)婦、慢性病患者的家庭簽約率達(dá)50%以上，簽約居民在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)門(mén)診就診比例達(dá)到50%以上，重點(diǎn)人群家庭簽約率達(dá)50%以上，簽約家庭對(duì)家庭醫(yī)生滿(mǎn)意度達(dá)80%以上；2013年重點(diǎn)人群簽約率達(dá)100%。到2015年，基本形成家庭醫(yī)生與居民有比較穩(wěn)定的簽約服務(wù)關(guān)系、首診在社區(qū)的家庭醫(yī)生制度，實(shí)現(xiàn)“戶(hù)戶(hù)有家庭醫(yī)生，人人享有簽約服務(wù)”的目標(biāo)。

五、考核監(jiān)督

第12篇

一、基本公共服務(wù)范疇的界定

公共服務(wù)是政府(或政府授權(quán)組織)為了實(shí)現(xiàn)公共利益，通過(guò)公共權(quán)力，投入公共資源，為公民或組織提供的能夠滿(mǎn)足其某種直接需求的產(chǎn)品與服務(wù)，既包括物質(zhì)形態(tài)的產(chǎn)品，也包括無(wú)形的服務(wù)。可見(jiàn)，公民理應(yīng)平等享受公共服務(wù)，以解決他們的基本生存、基本生活問(wèn)題，平等地改善生活狀況、提高生活質(zhì)量。依據(jù)公共服務(wù)的水平可以分為基本公共服務(wù)和非基本公共服務(wù)。陳昌盛、蔡躍洲認(rèn)為，基本公共服務(wù)應(yīng)該保護(hù)個(gè)人基本的生存權(quán)和發(fā)展權(quán)，比如公共教育、公共衛(wèi)生、社會(huì)保障、基礎(chǔ)設(shè)施、公共安全等。丁元竹將我國(guó)現(xiàn)階段的基本公共服務(wù)范圍界定為義務(wù)教育、公共衛(wèi)生、基本醫(yī)療、就業(yè)服務(wù)、社會(huì)救濟(jì)和養(yǎng)老保險(xiǎn)。劉志昌認(rèn)為，基本公共服務(wù)包括社會(huì)保障、基礎(chǔ)教育、公共衛(wèi)生與基本醫(yī)療、公共安全、公共文化、基礎(chǔ)設(shè)施、就業(yè)、環(huán)境保護(hù)等內(nèi)容。常修澤認(rèn)為，現(xiàn)階段基本公共服務(wù)應(yīng)包括4方面內(nèi)容:基本民生———就業(yè)服務(wù)和基本社會(huì)保障等;公共事業(yè)———義務(wù)教育、公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療、公共文化等;公益基礎(chǔ)———公益性基礎(chǔ)設(shè)施和生態(tài)環(huán)境保護(hù)等;公共安全———生產(chǎn)安全、消費(fèi)安全、社會(huì)安全、國(guó)防安全等。中國(guó)(海南)改革研究院認(rèn)為，義務(wù)教育、公共衛(wèi)生與基本醫(yī)療、基本社會(huì)保障、公共就業(yè)服務(wù)是建立社會(huì)安全網(wǎng)、保障全體社會(huì)成員基本生存權(quán)和發(fā)展權(quán)所必須提供的基本公共服務(wù)［9］25?？梢?jiàn)，就基本公共服務(wù)的范圍目前尚未達(dá)成一致。筆者認(rèn)為，在現(xiàn)實(shí)生活中，人們的需求具有多樣性和無(wú)限性，而政府能力始終是有限的。面對(duì)眾多的需求，任何政府都無(wú)力完全滿(mǎn)足，必須根據(jù)產(chǎn)品和服務(wù)的性質(zhì)、需求的緊迫和重要程度以及政府能力來(lái)確定政府公共服務(wù)的優(yōu)先順序?；竟卜?wù)范圍的確定應(yīng)本著基礎(chǔ)性、廣泛性、迫切性和可行性的原則?；诖耍P者將本研究中基本公共服務(wù)的范疇界定為:就業(yè)和社會(huì)保障、醫(yī)療衛(wèi)生、義務(wù)教育、文化、科技、環(huán)境保護(hù)、基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)。如無(wú)特別說(shuō)明，本文研究所使用的公共服務(wù)均指基本公共服務(wù)。

二、評(píng)價(jià)體系構(gòu)建的原則

(1)科學(xué)性。指標(biāo)的科學(xué)性是指評(píng)價(jià)縣級(jí)政府能力的相關(guān)指標(biāo)體系的建立應(yīng)該依據(jù)科學(xué)的理論，運(yùn)用科學(xué)的方法選取指標(biāo)。指標(biāo)的含義要明確，概念界定要清晰;各個(gè)指標(biāo)要具有一定的獨(dú)立性，不能出現(xiàn)過(guò)多的強(qiáng)相關(guān)、內(nèi)涵重疊的指標(biāo);指標(biāo)要具有一定的靈敏度和區(qū)分度;要充分考慮到現(xiàn)階段國(guó)內(nèi)外公認(rèn)的，具有通用性、權(quán)威性特征的評(píng)價(jià)指標(biāo)。(2)可比性。通常來(lái)說(shuō)，一套評(píng)價(jià)指標(biāo)體系要既可以用來(lái)進(jìn)行跨地區(qū)(橫向)的比較，又能對(duì)同一評(píng)價(jià)對(duì)象進(jìn)行歷時(shí)性(縱向)的比較。可比性原則包括不同評(píng)價(jià)對(duì)象之間的可比性和同一評(píng)價(jià)對(duì)象不同時(shí)期的可比性?xún)蓚€(gè)方面，即指標(biāo)體系要符合統(tǒng)一性和一貫性，才能在空間上和時(shí)間上具有可比性。(3)操作上的可行性。通過(guò)指標(biāo)體系來(lái)考察縣級(jí)政府提供公共服務(wù)的能力是一項(xiàng)源于實(shí)踐、影響實(shí)踐的活動(dòng)，所以，指標(biāo)體系要具有現(xiàn)實(shí)操作的可行性，被選擇的指標(biāo)要能夠被采集、統(tǒng)計(jì)測(cè)量、聚合，并具有描述和分析的功能，同時(shí)能夠客觀地反映縣級(jí)政府提供公共服務(wù)能力的高低。(4)定量指標(biāo)和定性指標(biāo)相結(jié)合。任何系統(tǒng)都具有定性和定量?jī)蓚€(gè)方面的特征。定性的內(nèi)容從根本上決定了定量的數(shù)值，而定量的數(shù)值可以反映定性的特征，二者是相互聯(lián)系、相互配合的。定量指標(biāo)由于可以精確衡量，減少了人為評(píng)價(jià)的主觀誤差;定性指標(biāo)無(wú)法通過(guò)具體的數(shù)據(jù)計(jì)算分析，需要進(jìn)行主觀的描述分析或通過(guò)打分來(lái)反映結(jié)果［5］103。

三、縣級(jí)政府公共服務(wù)能力評(píng)價(jià)指標(biāo)結(jié)構(gòu)及解釋

縣級(jí)政府公共服務(wù)能力的指標(biāo)體系是由許多相互聯(lián)系的評(píng)價(jià)指標(biāo)組成的有機(jī)整體，可以用來(lái)較為全面、系統(tǒng)、科學(xué)地反映一定時(shí)期縣級(jí)政府公共服務(wù)能力的狀況和發(fā)展變化規(guī)律。作為一個(gè)整體，其結(jié)構(gòu)和組成要素是否合理會(huì)直接影響到整個(gè)指標(biāo)體系功能的發(fā)揮，因此，構(gòu)建縣級(jí)政府公共服務(wù)能力指標(biāo)體系要在對(duì)其結(jié)構(gòu)和評(píng)價(jià)指標(biāo)的組合進(jìn)行科學(xué)研究的基礎(chǔ)之上進(jìn)行。(1)文獻(xiàn)分析法。在研究縣級(jí)政府公共服務(wù)能力評(píng)價(jià)體系的過(guò)程中，筆者查閱了公共服務(wù)績(jī)效考核指標(biāo)、縣級(jí)政府績(jī)效考核指標(biāo)等方面的文獻(xiàn)，詳細(xì)論述見(jiàn)文獻(xiàn)綜述部分。考慮到以后實(shí)證研究中指標(biāo)數(shù)據(jù)的可獲得性，筆者初步篩選出二級(jí)指標(biāo)，并初步設(shè)計(jì)出指標(biāo)體系框架。(2)專(zhuān)家咨詢(xún)法。根據(jù)本研究中縣級(jí)政府公共服務(wù)能力所涉及的范圍，筆者在科研教學(xué)、縣級(jí)政府部門(mén)等領(lǐng)域選擇了學(xué)術(shù)造詣深、了解縣級(jí)政府、熟知縣政府公共服務(wù)考核實(shí)際工作的相關(guān)專(zhuān)家25位進(jìn)行多種方式的咨詢(xún)，其中高?？蒲袑W(xué)者10位、省級(jí)政府工作人員2位、市級(jí)政府工作人員3位、縣級(jí)政府工作人員10位。專(zhuān)家們認(rèn)為，在考慮備選指標(biāo)時(shí)，應(yīng)充分考慮到指標(biāo)對(duì)于衡量縣級(jí)政府公共服務(wù)能力的重要性，同時(shí)要特別注意我國(guó)縣級(jí)政府公共服務(wù)的實(shí)際水平及以后的發(fā)展要求，選擇的指標(biāo)要具有實(shí)際的操作性。通過(guò)充分的討論，專(zhuān)家們建議將二級(jí)主觀滿(mǎn)意度指標(biāo)具體化，以方便公眾打分。專(zhuān)家建議刪去的指標(biāo)有(有些指標(biāo)的數(shù)據(jù)不可獲取):參加農(nóng)村新型合作醫(yī)療人數(shù)、城鎮(zhèn)居民最低生活保障人數(shù)比、人均社會(huì)保障支出、從業(yè)人員比例、新增農(nóng)村勞動(dòng)力轉(zhuǎn)移就業(yè)任務(wù)完成率、適齡兒童入學(xué)率、中小學(xué)人均教育事業(yè)經(jīng)費(fèi)支出、5歲以下兒童死亡率、人口平均預(yù)期壽命、孕婦死亡率、居民文教娛樂(lè)服務(wù)支出占家庭消費(fèi)支出比重、人均公共圖書(shū)館藏書(shū)量、人均用電量、農(nóng)村通公路行政村比重、森林覆蓋率、單位GDP固體廢棄物產(chǎn)生率、空氣污染指數(shù)、犯罪率、每十萬(wàn)人火災(zāi)發(fā)生率、每十萬(wàn)人交通事故發(fā)生率、人均科技三項(xiàng)費(fèi)用支出、專(zhuān)利授權(quán)量占申請(qǐng)量的比重。專(zhuān)家建議將公眾對(duì)當(dāng)?shù)卣蜆I(yè)和社會(huì)保障工作的滿(mǎn)意度具體分為當(dāng)?shù)卣畬?duì)弱勢(shì)群體的關(guān)心程度、目前就業(yè)壓力程度、開(kāi)展就業(yè)技能培訓(xùn)情況;將公眾對(duì)當(dāng)?shù)卣t(yī)療衛(wèi)生工作的滿(mǎn)意度分為對(duì)當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療水平和醫(yī)療費(fèi)用的滿(mǎn)意度、對(duì)當(dāng)?shù)卣畬?duì)重大疫情防治和控制工作的滿(mǎn)意度、對(duì)當(dāng)?shù)厥称沸l(wèi)生的放心程度;將公眾對(duì)當(dāng)?shù)卣幕w育工作的滿(mǎn)意度分為公眾參與各種形式的集體文化娛樂(lè)活動(dòng)的狀況、對(duì)當(dāng)?shù)卣畾v史文物保護(hù)工作的滿(mǎn)意度;將公眾對(duì)當(dāng)?shù)卣A(chǔ)設(shè)施工作的滿(mǎn)意度分為當(dāng)?shù)爻鲂蟹奖愠潭?、?dāng)?shù)氐乃姷裙?yīng)狀況、對(duì)當(dāng)?shù)卣r(nóng)田水利和農(nóng)業(yè)機(jī)械化設(shè)施建設(shè)工作的滿(mǎn)意度;將公眾對(duì)當(dāng)?shù)卣h(huán)境保護(hù)工作的滿(mǎn)意度分為對(duì)當(dāng)?shù)匦l(wèi)生狀況和環(huán)境條件的滿(mǎn)意度、當(dāng)?shù)卣畬?duì)重污染企業(yè)的治理和懲罰力度;將公眾對(duì)當(dāng)?shù)卣踩ぷ鞯臐M(mǎn)意度分為對(duì)所在地的社會(huì)治安的滿(mǎn)意度、當(dāng)?shù)氐慕煌ê突馂?zāi)事故發(fā)生頻率;將公眾對(duì)當(dāng)?shù)卣姓?wù)的滿(mǎn)意度分為對(duì)當(dāng)?shù)卣ぷ魅藛T工作態(tài)度的滿(mǎn)意度、對(duì)當(dāng)?shù)卣ぷ餍实臐M(mǎn)意度、對(duì)當(dāng)?shù)卣ぷ魅藛T依法辦事情況的滿(mǎn)意度、對(duì)當(dāng)?shù)卣畬?duì)居民的意見(jiàn)和建議回應(yīng)程度的滿(mǎn)意度、對(duì)當(dāng)?shù)卣畬?duì)居民承諾履行情況的滿(mǎn)意度。由此，形成了縣級(jí)政府公共服務(wù)能力指標(biāo)體系，其中一級(jí)指標(biāo)9個(gè)、二級(jí)指標(biāo)32個(gè)、三級(jí)指標(biāo)23個(gè)，如表1所示。

四、評(píng)價(jià)指標(biāo)體系效度的檢測(cè)

效度(validity)是指測(cè)量工具究竟在多大程度上測(cè)量到了真正想要測(cè)量的特質(zhì)(或東西)，即測(cè)量的有效程度。具有較高效度的指標(biāo)體系能真實(shí)反映被評(píng)估對(duì)象的實(shí)際情景。內(nèi)容效度可以由相關(guān)領(lǐng)域的專(zhuān)家學(xué)者進(jìn)行綜合性的判斷，在此基礎(chǔ)上確定指標(biāo)體系的“內(nèi)容效度比”(CVR)①。本研究運(yùn)用專(zhuān)家調(diào)查法，選定對(duì)該領(lǐng)域比較熟悉、具有一定權(quán)威的15位專(zhuān)家②，其中既有來(lái)自南開(kāi)大學(xué)、華中科技大學(xué)、鄭州大學(xué)、華中師范大學(xué)、北京行政學(xué)院的專(zhuān)家學(xué)者，也有來(lái)自縣級(jí)政府的公務(wù)員。請(qǐng)各位專(zhuān)家對(duì)評(píng)估項(xiàng)目的恰當(dāng)性進(jìn)行打分，不僅對(duì)整個(gè)指標(biāo)體系的效度進(jìn)行了征詢(xún)，還對(duì)體系中的每一個(gè)指標(biāo)采用李科特五分量表的形式進(jìn)行征詢(xún)。根據(jù)收回的咨詢(xún)表統(tǒng)計(jì)，15位專(zhuān)家中有14位認(rèn)為該指標(biāo)體系很好地反映了縣級(jí)政府提供公共服務(wù)的能力，因此，指標(biāo)體系的內(nèi)容效度比為0.87。通過(guò)專(zhuān)家對(duì)指標(biāo)有效性的打分計(jì)算每個(gè)指標(biāo)的效度系數(shù)βi和指標(biāo)體系的效度系數(shù)β③，該系數(shù)絕對(duì)值越小，表明各個(gè)專(zhuān)家對(duì)指標(biāo)效度的認(rèn)識(shí)越趨向一致，指標(biāo)體系的有效性就越高，反之，則有效性越低。用李科特量表征詢(xún)出的指標(biāo)的效度列于表2中，β=0.12。由表中的數(shù)據(jù)可知，所有擬定指標(biāo)的效度平均評(píng)分均大于3，因?yàn)閷?duì)于指標(biāo)體系效度評(píng)分的常模(norm)為3(李科特量表)，因此這些指標(biāo)都予以保留。同時(shí)，從表2中數(shù)據(jù)可以看出，每個(gè)指標(biāo)的效度以及整個(gè)指標(biāo)體系都符合有效性的要求。

五、指標(biāo)賦權(quán)

本研究采用專(zhuān)家調(diào)查法進(jìn)行指標(biāo)賦權(quán)，具體步驟如下:(1)將已經(jīng)擬定好的包含權(quán)重征詢(xún)表的問(wèn)卷發(fā)放給專(zhuān)家組。(2)請(qǐng)每位專(zhuān)家首先對(duì)表中所列項(xiàng)目進(jìn)行排序，然后為排序最低的元素設(shè)置任意一個(gè)數(shù)值，如將排序最低的元素設(shè)置為“10”，然后將其他元素依次與它進(jìn)行比較，如果一個(gè)元素的重要性是排序最低元素的2倍，則其權(quán)重值為“20”;如為3倍，則權(quán)重值為“30”;如果介于二者之間，則權(quán)重值為“25”，依此類(lèi)推。(3)對(duì)這些權(quán)重進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，并進(jìn)行歸一化處理*。(4)對(duì)m位專(zhuān)家的指派結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理，取平均值＊＊。(5)權(quán)重的合成。在權(quán)重征詢(xún)表中所列的元素都屬于同一層次，也就是說(shuō)，上面計(jì)算的權(quán)重是同一層元素相對(duì)于有隸屬關(guān)系的同一上層元素而言，指標(biāo)的最終權(quán)重需要進(jìn)行合成處理＊＊＊。根據(jù)上述方法，得到縣級(jí)政府公共服務(wù)能力最終指標(biāo)體系的權(quán)重，如表1所示。

六、結(jié)語(yǔ)