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開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇急診醫學重要性，希望這些內容能成為您創作過程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進步。
關鍵詞:急診科醫生 全科醫學 關系
中圖分類號:R473 文獻標識碼:A 文章編號:1672-3791(2012)05(b)-0218-01隨著醫學的發展,醫院各領域的研究越來越深入,分科越來越細。急診醫學作為醫學領域中的一門新興的跨專業綜合學科,是以現代醫學科學發展為基礎,以臨床就診措施為手段,從機體整體上研究和快速有效救治急癥,并精心科學管理的綜合臨床學科[1]。它涉及到院前急救、災害醫學、復蘇醫學和危重病學等多個二級學科;全科醫療涵蓋了基礎醫學、臨床醫學、預防醫學、康復醫學和社會科學等豐富的內容,集合了其他學科領域的一體化的臨床專業。現就作者在急診科收住院病人的臨床資料進行分析,探討全科醫學與急診醫學的關系。
1 臨床資料
統計作者自2010年1月至2011年12月期間在急診科收住院的病人2484例,其中男性患者1510例,女性患者974例。年齡最大者為95歲,最小者為出生1天。其中危重病人292例,死亡34例。各病種分布(見表1)。
在急診科進行的診療項目有:使用呼吸機23例(次),心電監護738例(次),氣管插管23例(次),心肺復蘇13例(次),氣管切開2例(次),胸腔穿刺5例(次),洗胃23例(次),心電圖檢查1046例(次)。
2 討論
全科醫學自20世紀60年代誕生起,僅僅經歷了四五十年的歷史,仍然是一個年輕的學科。該學科于20世紀80年代后期引入我國,在國內發展的時間不長,但其臨床的重要性日漸顯著。根據上述臨床資料,從以下幾個方面來分析急診科醫生與全科醫學的關系。
2.1?急診醫學涉及面廣
隨著社會的發展,生產建設、交通運輸、建筑工程、水利電力等迅速發展,意外傷害事故逐年增加,已成為日益嚴重的醫學和社會問題;自然災害如地震、水災、火災、風災等發生頻繁;人口壽命延長,老年人所占比例增加,老年性心血管系統疾病及慢性呼吸系統疾病仍然是威脅我國人民健康的主要疾病,由于這些疾病導致的心跳呼吸驟停、多器官功能衰竭是死亡的主要原因。患者一旦有急病,不管是何種疾病,常常首選急診科。在我們的統計中發現,急診科接診的病人涉及臨床各科的疾病,服務的對象是內外婦兒等各科的任何年齡的患者,而且急診的病人往往病情急,病情危重,如多發性創傷、復合傷、重要器官如心、肺、腦、腎的嚴重病變,以及溺水、中毒、觸電等,往往不是某一專科的疾病,這就客觀上要求急診醫生知識面非常廣,要突破臨床各科的局限,對各科知識掌握熟練,短時間內要判斷出疾病的性質,確定搶救措施[2]。
2.2?急診科醫生必須熟悉各種危重病急救醫學所需要開展的診療技術
從上面所統計的臨床資料中可見,急診科醫生必須熟悉各種危重病急救醫學所需要開展的診療技術,這些都涵蓋了各個二級學科常用的診療技術。
監護技術:(1)體溫、呼吸、血壓、心電圖;(2)血氣生化分析,如動脈血氧分壓、動脈血二氧化碳分壓、氧飽和度、血液酸堿度、碳酸氫根濃度、二氧化碳結合力等;(3)血流動力學和氧動力學;(4)系統與分級監護等。
診療技術:(1)吸氧技術;(2)氣管插管術、氣管切開術;(3)機械通氣技術;(4)深靜脈穿刺置管術;(5)胸外心臟按壓術;(6)電復律除顫術;(7)調溫技術;(8)洗胃導瀉術等。
2.3?急診醫學臨床思維和臨床決策決定了急診醫生必須具備全局的觀念
急診醫學所涉及的領域遠遠超過其他臨床專科,工作時要求急診醫生在資料和時間有限、病因診斷不明確的情況下做出合理的處置。急診醫生針對急危重癥患者著重強調對目前患者體內病理生理狀況的了解,了解各臟器功能的狀況以及各臟器功能間關聯,抓住目前最可能致命的、最嚴重的問題,同時注意尋找急性加重的誘因,并采取最簡捷、最有效的措施,在最短的時間內用最快的速度進行干預,為進一步專科治療贏得時間和機會[3]。與其他學科相比,這要求急診醫生具備廣博的知識面,具備全局觀念[4]。
2.4?未來發展的趨勢:急診醫生必須是一專多能的高級全科醫生
西方發達國家急診醫療屬于全科醫療,急診醫生必須是經過內科、外科、婦科、兒科等多專業急診醫療訓練以及急診醫療危重癥訓練,并為對上述急診患者進行初步認識、評價、處理與進一步處理安排的臨床工作者[5]。而我國20世紀90年代中后期少數醫院才開始著手培養通科急診醫生。全科急診與專科急診相比有著鮮明的特點:(1)成本/效益比較低;(2)急診總體處置質量較高,而單病種處置質量可能較低;(3)更有利于急診管理;(4)學科體系形成快,但不易于接受。因此,所有急診醫生必須是一專多能的高級全科醫生。
總之,我們認為全科急診醫療的發展史21世紀急診醫學發展的方向,急診醫生與全科醫學密不可分,急診醫生也應接受全科醫學教育。只有這樣才能較好的保證急診科臨床工作的圓滿完成。
參考文獻
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[3] 樊尋梅.面向21世紀的急診醫學[J].急診醫學,2002,9(1):3～4.
(一)教學內容
由項目主持者制作急診醫學臨床思維課件，根據急診醫學思維方法，選取急診科典型病例，涉及不同病種，特別是在診療過程中有過失誤和教訓的病例，針對每一病例，設置5-8個問題。結合國內外進展制作相關內容診治進展課件，進行一次小講座。
(二)教學方法
1．授課:將進入急診科的住院醫生包括研究生(含七年制本碩生)、輪轉醫師及急診科進修醫師作為研究對象，在入科的第一周由指導教師集中授課，講授“急診醫學的臨床思維方法”。
2．自學:每兩周一次將急診科典型病例，事先發給每位醫師，針對提出的問題，要求每位學員運用急診臨床思維方法，查閱相關文獻資料，進行思考。
3．集中討論:兩周后將學員集中，圍繞病例從診斷、組織會診、急診處理及如何與家屬溝通等環節進行討論，隨后由指導老師結合病例進行一次小講座。
4．測試:兩月為一培訓周期，在第一次集中時及5次集中后分別進行題型及難易程度相當的測試，每次測試要求學員不寫姓名，僅寫明是在讀研究生或輪轉醫師或進修醫生。
5．統計學方法:將兩次的測試得分匯總，進行比較，運用SPSS17．0統計軟件進行統計學分析，P＜0．05為有顯著統計學意義。
二、研究結果
本研究共納入學員34人，其中研究生8人，輪轉住院醫生21人，急診科進修醫生5人，分3組，每組10-12人，有30人參與了全部兩次測試，有4人因值班未能參與第二次測試，以電子郵件發送到郵箱，完成后上交。研究顯示二次測試得分有顯著統計學差異(P＜0．001)，但不同教育背景的學員之間無顯著差異。
三、討論
急診醫學的臨床思維模式與專科的思維模式有著很大的不同，這取決于急診醫學的范疇和特點的不同。急診醫學的范疇包括現場急救，危重病醫學，災害醫學及其他各科急癥，其中各科急癥和危重病的救治是院內急救的重要一環。醫療事故和糾紛往往發生在危重癥或潛在的危重病人上，由于未及時識別及救治，往往延誤搶救時機，導致病人病情加重，甚至死亡。所以住院醫師階段，不論是否為急診專業的醫師，對他們進行急危重癥工作理念的培養，使他們認識到危重癥救治成功與病情的判斷、搶救時間、處置流程密切相關，提高年輕醫生對急危重癥的識別及救治水平。急診醫學的培養首先應從急診醫學思維方式的培養入手，使住院醫師在剛接觸到急診工作時對急診急救工作程序有一認識，在接下來的工作中能起到事半功倍的效果。急診醫學思維方法概括起來包括以下幾點:(1)救急，以穩定生命體征為主的思維方式。(2)動態的思維方式。(3)全面的、整體的思維方式。(4)從癥狀學入手的思維方式。(5)“降階梯”的思維方式。這些思維方式已有許多急診專業的專家進行過深入的總結和闡述，為廣大急診工作者所認可。本研究針對急診醫學臨床思維特點，通過病例討論形式，結合國內外相關進展舉辦系列小講座，讓學員既了解了急診急救的思維方法又掌握了急診危重病醫學專業最前沿的基礎和臨床知識。通過為期2月的住院醫生培訓，取得了滿意的效果，培訓前后兩次測試得分有顯著差異。
本研究以病例為切入點，事先設置若干問題，讓學員自由討論、自行查閱資料，從而解決問題。本質上類似于以問題為主導的教學法(Problem-BasedLearning，PBL)。有研究表明學生對PBL教學法滿意度較高，當學生或住院醫生接受調查時，他們對PBL課程更感興趣;會提高學生的學習效率和學生的滿意度。我國學者也進行了以臨床問題為主導對實習醫師及低年資住院醫師的臨床思維培養的探索，取得了一定的經驗和效果。盡管有許多優點，PBL教學法也有其缺點。研究表明部分學員難以將從一個案件中學到的基本概念推廣應用到其他的情況之中。為了解決這個缺點并保留PBL教學法的優點，Ghosh對一年級學員的生理課課程突破傳統教學模式，采用課堂集中授課與病例導向的教師指導下解決問題的模式相結合，使學員既學到了生理學基礎理論又使之與臨床相結合，解決實際問題，此種教學模式很受學員歡迎。本研究結合國內外專家的教學經驗，對住院醫師急診醫學臨床思維方式的培養也是從臨床思維的概念開始。例如，針對急診科一例重癥肺炎，感染性休克的案例，因值班醫生未能判斷病情的嚴重性，而延誤搶救時機，最后死亡的病例。給出問題是:(1)請問:此案例醫生有沒有責任?(2)醫生的問題出在哪?(3)如果是你，該如何處理?為什么?(4)最可能的診斷是什么?應與哪些疾病鑒別?(5)為明確診斷應緊急做哪些輔助檢查?(6)此病例涉及哪些急診思維方法?通過問題的討論，引導學員正確有序的思考與處理，最后由指導教師進行膿毒癥治療新進展講座，重點是與急診相關的6小時內集束化治療，強調急診科在拯救膿毒癥運動中的重要性。使學員對膿毒癥有一系統了解，在以后的實際工作中不論在何場合遇到此類病人不至于延誤搶救時機。本研究雖在一定程度上占用了臨床教師的時間，但極大的提高了住院醫師的病例分析能力，較好的掌握了急診領域里的常見病癥的思維方法，本課題不足之處是未進行受訓學員的臨床實踐能力的測評，有待今后進一步完善。
四、結論
當今，在災害和災難層出不窮且有愈演愈烈的嚴峻現實面前，社會對救援醫學專業人才的需求增加是必然的。但救援醫學作為一門新興的醫學科學，其重要性和必要性尚不能完全被學生所充分認識。該專業學生普遍認為：（1）本專業今后的發展定位不如臨床醫學明確；（2）畢業后尋找工作更困難；（3）要考取研究生更不容易。鑒于此，學生有學習積極性不夠、專業自豪感不強、英語基礎相對薄弱等特點，因此，如何正確把握救援醫學專業學生的培養定位就顯得更加重要和迫切。
2《急診醫學》雙語教學實施方法
2．1授課對象
我校2006級、2008級救援醫學專業方向的學生，學生人數分別為103名和98名，2007級救援醫學專業同學因到了成都市第三人民醫院，故未實施雙語教學。
2．2教學方法
按授課內容設計教案，并課前將英文講稿交予學生預習；應用英文課件，但對重要關鍵的專業術語用中文標注；教師采用中英文結合講授的教學模式，但英文講授不少于50％。
2．3教學手段
急診醫學是一門跨專業、跨學科的新興臨床醫學專業，往往涉及多學科、多領域的知識內容，其學科特點要求學生在學習這門課程時能綜合所學各門系統學科的理論知識，去分析解決危及病人生命或亟待解決的急癥病痛［2］。因此，筆者在教學中始終以“病人急、病情急、病人家屬急、醫生應急切處理”這4個“急”為主導，在傳統教學方式之外，適當引入以問題為中心的教學法（PBL教學法）。如講授心肺復蘇時，教師有意識有目的地向同學提問：何為心跳驟停？如何判斷？如何進行心肺復蘇？教師針對問題進行相應解答，通過解答問題傳授相應知識點。讓學生自己去分析問題、學習解決該問題所需的知識，一步一步地解決問題。通過這樣的學習過程，培養學生對病人急診病情的綜合判斷能力，使其心肺復蘇搶救操作更加準確。同時也使學生更深刻認識到疾病搶救成功與否與病情的綜合判斷、搶救時間、操作流程密切相關，越早爭取時間搶救，成功率就越高。
2．4教學效果
教學效果的評價主要通過本門課程的考試來完成，考試采用試卷問答形式。試卷中選擇題、填空題占40％，簡答題占30％，病例分析題占30％。卷面上中英文題比例各占50％。考試結束后應用試卷分析軟件對考試情況進行綜合分析。
3體會與思考
3．1需進一步加強雙語教學的師資培養
雙語教學老師不僅需要精通本學科的專業知識、技術能力，還需要具備扎實的外語基礎和口語表達能力。由于客觀歷史原因，本教研室90年代前畢業的師資口語普遍較差，專業外語則基本為只能讀不能講的狀態，所以較難勝任雙語教學。對此，我教研室采取長期培養和短期培訓相結合的措施，用以下方式強化師資培養：（1）重點選擇90年代后畢業的碩士、博士作為雙語教學的主要師資，并指派他（她）們對前者進行“一對一”幫扶；（2）分批組織雙語教學老師參加重慶醫科大學舉辦的英語提高班；（3）增加青年教師外派出國進修的名額；（4）聽取外籍專家來院講學；（5）選派雙語教學骨干教師參與英語講課比賽等。通過實施以上有效培養方案，能進一步強化教師的業務素質、英語口語水平和英語表達能力，提高雙語教學質量。
3．2準確把握學生的英語水平采取適宜的教學方法
關鍵詞：兒科；院前急救轉運
隨著急救醫學的迅速發展，急救醫療服務體系（EMSS）的逐步建立，院前急救已成為急救醫學的重要組成部分。院前急救是指患者進入醫院以前的醫療急救，主要包括現場急救、途中監護和安全快速轉運[1]。院前急救是“先遣部隊”，最大程度地減少了患者的“無治療期”（從發病到獲得救治的時間），是提高搶救成功率的首要環節、黃金時段。近年來。院前急救不僅受到醫學界的重視。而且受到全社會的關注。院前急救一急診一ICU三位一體的急救服務體系。在兒科急救中顯示出突出的優勢。近年來，轉運不斷增加，現報告如下。
1 臨床資料
1.1 轉運對象：以醫院為中心，與周邊醫療機構建立轉診，成熟航站區院前急救轉運急救網絡。2007年1月10日～2009年12月28日我院院前急救轉運中心共轉運38例患兒，其中男21例，女17例。年齡分布：出生28 d內的新生兒1例，占2.0%；1歲的嬰兒6例，占15%；l歲以上31例，占81%。
1.2 轉運方法
1.2.1 轉運前工作：院前急救轉運中心，實行24 h值班。接到呼叫電話后，填寫好電話記錄單，包括呼叫單位名稱、聯系電話和患兒的基本病情。做好相應藥品、設備調整，派出轉運專業人員，包括醫師、護士和司機。通知并記錄出發時間，要求在1 min內出發。
1.2.2 現場急救：根據患兒病情給予相應的現場搶救，穩定生命體征（包括呼吸、循環、血壓、血氧、體溫等），建立和保持通暢的靜脈通道，糾正酸堿紊亂及低血糖。重點把握呼吸道處理，有效清理呼吸道，必要時行氣管插管，但避免轉運途中插管，對已氣管插管者要檢查導管型號、插入深度和固定方式，檢查復蘇囊的通氣效果，注意是否配套。做好病歷及各種檢查結果的記錄。必要時與家長談話，在轉運協議書上簽字后轉運。
1.2.3 轉運途中：注意保護患兒合適，防止顛簸和跌落。安裝監護儀，固定好輸液泵。密切觀察病情變化。保持呼吸道和輸液管道的通暢，避免及矯正各種異常。對于轉運途中可能發生的不利情況，需應急處理。在搶救的同時，通過移動電話或對講機與轉運醫院院前急救轉運中心聯絡以獲得指導，或通知做好搶救與會診準備。
2 結果
2.1 一般結果：全部患兒均安全轉運至醫院，無一例在途中發生意外或死亡。其中收治到ICU 13例，占34%，其中NICU1 1例；PICU 12例。收治到相應專科病房11例，占28%。轉運在急診室搶救14例，占36%。
2.2 轉運半徑與轉運時間：全部轉運病例中，78.7%的患兒其轉運半徑在20 km以上，超過40 km者達40.9%。通過路途的密切監護和有效處理，全部患兒都安全轉運回醫院。路途花費的時間大多在1 h以上。
3 討論
急診醫學作為一門新型學科近年來得到迅速發展，院前急救正在不同地區開展，兒科院前急救也在進步。急救網絡的完善、建設將為院前急救轉運工作的開展提供有力保證，是完善和發展急診醫療體系的良好組織形式，對于急診綠色通道的暢通十分有益[2-3]。急救網絡建設擴大了醫療單位間的合作，患兒信息的溝通與反饋對病情的動態變化能更加細致深入地了解，使疾病診治的連續性進一步加強，急救網絡建設能提高轉運效率和安全，本組資料無一例因轉運途中病情變化導致醫療糾紛者。由于兒科疾病具有起病急、來勢猛、發展快、病情重等特點，危重病患兒多為新生兒和小嬰兒，保溫不當、路途顛簸、病情兇險，不易預料是轉運的難點，根據我國目前的現狀和客觀條件，大城市以兒童醫院為基礎，以醫院ICU和急診室為龍頭，將各級醫院兒科組織成立各種形式的兒科和新生兒急救網絡，能做到投資少、節約人力、物力、既有較好急救條件又能縮短急救反應時間和互通信息等作用，還可提高醫院新生兒病房和ICU病房的住院人數和更好地發揮急救效能。因此，急救網絡建設具有一定的推廣價值，對促進急救醫學的發展和急診醫療體系的完善，發揮著積極作用。
4 參考文獻
[1] 祝益民.危重患兒轉運網絡建設[J].臨床兒科雜志，2007，25(11):881.
1．專線介紹
1999年4月18日市救護中心－仁濟醫院急救專線正式開通，成為全市首家院前、院內聯合急救網絡。當救護車在駛往仁濟醫院途中。救護人員用救護車上傳呼機直接與救護中心總系，把救護車上病人的病情報告救護總臺，救護總臺隨即撥通仁濟醫院急診300專線電話，及時將病人院前病情、診狀及初步搶救措施等簡要情況告知，仁濟醫院接到300專線電話后即根據病人的病情做好一切準備工作，即搶救人員、搶救設備、搶救藥物到位，迎接救護車來院。
2．臨床資料
1999年4月至11月，共有67位病人通過急救專線電話告知院前病情，搶救信心其中內科病人30例，主要為心肌梗塞、心律失常、哮喘持續狀態、呼吸衰竭、有機磷農藥中毒病人；神經內科病人21例，主要為腦溢血、中風偏癱病人；神經外科病人8例，主要為腦外傷病人；普外科病人6例，主要為復合外傷；婦科病人2例，為宮外孕。
3．體會
3.1急診搶救的時間是用分秒來計算的。急救專線為急診醫護人員提供了搶救信息，使急診室在病人來院前已做好了充分的準備，從而為處理危、重、急、傷病癥最初階段搶救的成功贏得了寶貴時間，也為搶救工作及時、正確有效提供了保證這是急救專線其獨特的優越性。
3.2為全市醫療急救網絡的建立作出有意義探索國際搶救體系為院外-急診-ICU為聯合一體的系統。而目前我國院外、院內急救常是獨立進行的。急救專線為院內、院外急救配合的聯系進行做了有意義探索。
急救專線的開通，僅僅是第一步。今年我們在急救專線基礎上與救護中心合作建立電腦急救通訊網絡，以便進一步掌握病人院前的病情、心電圖、搶救措施的動態變化從而爭取為每一個病人的搶救機會，減少危重傷病人的病死率和病殘率，提高搶救率和治愈率。為建立完善院外、院內聯合急救體系，作出我們進一步探索與努力
4、典型病例
【關鍵詞】高原地區危重癥患兒院前急救轉運護理
中圖分類號：R473.72文獻標識碼：B文章編號：1005-0515（2011）8-146-02
急救醫學是迅速發展的一門新興學科，院前急救與安全轉運是急診醫學的重要組成部分，做好院前搶救與安全轉運工作是提高搶救成功率的重要措施。我院PICU為全省危重癥患兒救護中心，在實行120醫療特服專線為紐帶，集中管理，及時準確指揮調度網絡醫院、120急救站，進行危重癥患兒院前急救和轉運工作。根據對我院2008－2010年院前急救和轉運回院的危重癥患兒的統計分析，可以有效地佐證做好院前急救與安全轉運護理管理的重要性。
1 資料及方法
1.1 一般資料 男89例，女75例。年齡29天―16歲，均為“120”急救電話呼救患者。以呼吸困難、呼吸衰竭原因要求轉運者占多數，其中重癥肺炎呼吸困難76例，高熱驚厥49例，有機磷農藥中毒18例，溺水9例，腦炎6例，電擊傷1例，顱內出血1例，其他中毒4例。
1.2 轉運設備 用救護車配備供氧系統、便攜式多功能監護儀、簡易呼吸囊、便攜式簡易呼吸機、喉鏡、氣管導管、負壓吸引器、便攜式氧氣瓶、微量血糖儀、負壓吸引器、復蘇氣囊、微量輸液泵、搶救藥品等。
1.3 轉運人員 相對固定的醫護人員配備：1名主治醫師，1～2名護士。轉運人員均是有經驗、搶救技術能力強的醫護人員。要求具備健壯的體魄(基本要求為無暈動病)、擁有跨學科知識、高超的醫術及良好的心理素質，以及沉著、熟練、有條不紊的應變能力。
1.4 轉運方法 PICU設120 24h專線電話，通過電話向當地醫院了解患兒病情。合理實施院前急救調度派車，派遣PICU急救小組（主治醫師和主管護師或護師）前往接診。到達當地醫院后，做必要的處理以穩定病情，確定是否轉運。在急救轉運之前，使患兒家屬充分認識到患兒的病情，尊重患兒家屬就醫的意愿，同時，告知家屬患兒轉運途中可能發生的病情變化，并簽訂轉運同意書。在整個轉運過程中，要確保轉運小組與PICU之間信息聯絡暢通。轉運途中加強監護，維護生命體征穩定。
2 院前急救和轉運護理管理
2.1 穩定病情 現場救護是轉運成功的關鍵，出診人員到達現場后，立即暢通氣道，吸氧，建立靜脈通道，進行靜脈置管，以確保在轉運途中靜脈通暢。同時詳細詢問病史，做全面體檢，我省地處青藏高原，氧含量低，易造成患兒缺氧，應給予鼻導管或頭罩吸氧，呼吸困難或血氧飽和度低于0.85時復蘇囊加壓給氧，對懷疑ARDS或頭罩吸氧下呼吸困難及青紫不能改善或呼吸暫停較頻繁者則予氣管插管，即適當放寬插管指征，以免途中需插管時因顛簸、光線、空間等因素操作困難延誤救治。對氣管插管和氣道分泌物多者及時清除氣道內分泌物，保障氣道通暢及有效通氣的進行。有抽搐、昏迷、腦水腫等，可在轉運前給予脫水劑、鎮靜劑以穩定病情，病情不穩定不主張進行轉運，因途中還可能出現許多不可預料因素加重病情，患兒病情達到相對穩定再考慮轉運。救護人員應向患兒、家屬或與患兒有關的人員做好轉運解釋工作，說明病情、途中可能出現的情況及發生意外的危險，取得患兒家屬及有關人員的同意、理解與合作，穩定患兒及家屬的情緒。
2.2 轉運時的搶救及護理 在轉運途中密切觀察患兒的面色、口唇及四肢末端的色澤，將患兒置于溫度在30－32℃、濕度在55－60％的轉運車中，注意呼吸道的護理，及時清理呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢，持續氧氣吸入（2～4L/min），同時做好心電監護，保持靜脈輸液的通暢并持續用藥，密切觀察患者生命體征變化。根據病情隨時調整治療方案，低體重患兒在轉運中置于恒溫的暖箱中，以保持體溫的恒定，減少并發癥的發生，監測體溫、血糖，低血糖者給予10％葡萄糖液輸液泵輸入；驚厥者給予苯巴比妥；顱內壓增高時，用脫水劑；酸中毒時在保持呼吸道暢通的基礎上，給予適當補充碳酸氫鈉。俯臥位適用于合并呼吸暫停者，可減少胃食管反流的發生，能防止反流物的吸入，從而減少呼吸暫停的次數[1]。平臥位時危重患兒頭部稍后仰位，以保持呼吸道通暢，進行有效通氣，呼吸困難明顯者可采用復蘇氣囊加壓給氧或氣道插管，對心跳呼吸驟停者應立即進行心肺復蘇術，若病情變化，車輛在行駛中不能操作，應立即停車急救。同時做好搶救、觀察、監護記錄。
2.3 心理護理 顱腦疾病、有機磷農藥中毒應用阿托品患兒往往焦慮不安，易激動，定向力障礙和精神錯亂。在轉運途中要注意年齡較大患兒心理情緒的變化，積極采用語言與非語言的溝通方式，耐心地安慰患兒及家屬，提供必要的幫助。并使家屬能適應疾病所帶來的壓力，緩和緊張情緒，配合醫護人員做好患兒的思想工作，提高治療的依存性。
2.4 轉運到達目的地的護理管理 到院后根據病情進行處理。如經過處理后病情明顯緩解，可安排收住普通病房，如病情危重應立即將患兒轉運到PICU病房，繼續給患者監護和生命支持，向值班醫護人員交班，交代轉運過程中患者的狀況及相應處理，以保證患者治療和護理的連續性。填寫院前急救病例，轉運記錄單，清點藥品、物品，及時補充，使之處于完好的備用狀態。
3 結果
本組164例患兒均轉運到本院，其中15例轉至普通病房治療，治愈出院;剩余109例轉運至PICU，轉運途中無死亡病例，轉運成功率為100%。
4 討論
近幾年來急診醫學進展迅速，院前急救在急診醫學中的重要性越來越受到醫學界的重視[2]。其重點是現場急救、轉運途中的處理[3]。在對危重癥患兒院前轉運中，最重要的環節是穩定患兒病情，合理調度派車，爭取院前急救黃金救命時刻[4]，以確保轉運成功。在實踐中我們體會如下：①保持呼吸道暢通，適當放寬氣管插管指征，使血氧飽和度在0.85～0.95之間；②建立有效靜脈通道，及時糾正低血糖、低體溫、酸中毒；③對有抽搐、昏迷、腦水腫者應先給予鎮靜劑、脫水劑后再轉運；④轉運時進行心電、血氧飽和度監測，對有氣胸、休克等危重情況時應給予緊急處理，待病情平穩后轉運；⑤低體重患兒在轉運中置于恒溫的暖箱中，以保持體溫的恒定，減少并發癥的發生；⑥妥善保存急救轉運過程中的相關信息，以防止出現意外情況時的備查，降低醫療糾紛的隱患。
參考文獻
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患者女性，58歲，因突發神志不清0.5 h于2011-08-20到浙江大學醫學院附屬第二醫院急診。患者突發昏迷倒地伴抽搐，目擊者立即予心肺復蘇術，2 min后自主循環恢復，被送來院。入院查體：昏迷，雙側瞳孔直徑2.0 mm，對光反應遲鈍；發紺，呼吸淺促，心率64次/min，血壓146/80 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），四肢肌張力增高。立即予氣管插管、機械通氣，急診頭顱CT檢查提示蛛網膜下腔出血、腦室積血，CT血管造影證實前交通動脈瘤破裂出血（Hunt-Hess Ⅳ級），發病后4 h急診行數字減影血管造影+前交通動脈瘤栓塞+腰大池穿刺置管引流術。術后送急診ICU予以呼吸循環支持、脫水降顱壓、抗腦血管痙攣、亞低溫腦保護等治療。患者意識逐漸好轉，2 d后基本清醒，脫離呼吸機和亞低溫治療。但體溫偏高，血白細胞計數及C反應蛋白呈升高趨勢，第8 天腦脊液白細胞/紅細胞比例較前有增高跡象，腰大池引流管穿刺口稍紅腫，予拔除，改用亞胺培南/西司他丁鈉0.5 g/8 h抗炎，體溫峰值有所回降。患者體溫和炎癥指標2 d后再次升高，頭痛加劇，腰穿提示腦脊液壓力達40 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa ），白細胞 404×107 L-1，中性粒細胞98%，糖定量
討論 顱內動脈瘤破裂出血是最險惡的腦血管病，病死率高達40%～50%。本例急劇起病后心臟驟停，幸虧第一目擊者為護士，及時行心肺復蘇，為后續救治創造了條件，這也證實心搏驟停后迅速開展有效復蘇的重要性[1]。初步復蘇成功后應盡快明確心臟驟停的原因，本例經急診CT和CTA證實為前交通動脈動脈瘤破裂出血。顱內動脈瘤破裂的Hunt-Hess分級和治療時機是影響預后的獨立危險因素，早期手術治療可明顯減少再次出血、減低死亡和致殘的風險。以往多采用開顱動脈瘤夾閉術，但手術難度和創傷較大。血管介入栓塞術具有微創、療效確切、再出血率低的優點，術后癲癇發生率及病死率均明顯低于開顱動脈瘤夾閉術[2]。本例顱內動脈瘤破裂為Hunt-Hess Ⅳ級，發病4h內成功實施血管內栓塞術，配合腰大池置管引流，意識障礙和全身情況迅速改善。后期并發中樞神經系統MRSA感染，根據2011年美國感染病協會指南，MRSA引起的中樞神經系統感染可選用萬古霉素或利奈唑胺（推薦級別均為B-Ⅱ級）[3]。萬古霉素用于革蘭陽性菌感染的療效確切，但腦脊液通透性僅為5%，大劑量使用易致耳腎毒性。Peppard等[4]指出MRSA引起的中樞神經系統感染，若萬古霉素療效欠佳或患者不能耐受，可用利奈唑胺。本例確診顱內感染后及時行腦脊液外引流，并選用利奈唑胺治療39 d，最后獲得成功。參考文獻
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（收稿日期：2012-10-07）
DOI：10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2013.04.027
作者單位：310009 杭州，浙江大學醫學院附屬第二醫院急診醫學科 浙江大學急救醫學研究所[劉善收 現在第四軍醫大學第一附屬醫院（西京醫院）急診科、錢安瑜、趙小綱、張茂]，神經外科（許璟、吳群、洪遠、張建民、陶祥洛），院感科（王選錠），感染性疾病科（劉進）
通信作者：張茂，Email：
P439-P440
【關鍵詞】 急診急救；急診學；醫院管理
我國的急診發展迅速，經歷了急診室——急診科——急診部——急救中心的發展模式，并升華到了有固定的急診急救專業及人才隊伍，急診業務也得以不斷拓展，隨其功能的擴展也使急救工作更加系統化和規范化。
隨著社會的不斷進步，社會對急診的作用有了更高的要求，病人對急診醫療和服務又有了新的標準，單憑醫院先進的儀器和急診人員單純的操作技能，已經不能更好地體現以人為本的現代急救意識。
1 急診急救工作的重要性
急診急救工作是醫院醫療工作的重要組成部分，急診急救工作在醫院工作中占重要地位，隨著社會和經濟的發展，人們對急診急救工作要求也越來越高，做好急診急救工作可將病人從死亡邊緣搶救過來，降低并發癥和致殘率，從而提高治愈率和人類壽命。隨著社會日新月異的發展，人們的物質和文化生活水平不斷豐富提高，突發性意外事件如：交通事故、各種中毒、火災、溺水、坍塌等日益增加，人們迫切需要一支高效優質訓練有素的專業急救隊伍，以滿足保障各種急救任務的較好完成。
2 急救組織的作用
隨著社會的不斷發展和進步，人類各種疾病和災難的發生越來越多，急救醫學涵蓋的內容越來越廣。急救醫學也承載著越來越大重的任務和責任。
急診科、急診醫學科或急救中心是醫院中重癥病人最集中、病種最多、搶救和管理任務最重的科室，是所有急診病人入院治療的必經之路，是醫院總體工作的縮影，直接反應了醫院急救護理工作質量和人員素質水平。
在醫療體制改革不斷深入，醫療市場的競爭愈加激烈，國內外新的管理模式，新的服務理念和新的技術不斷涌入國內市場，這無疑對急救組織提出了更新的要求。
3 急診急救工作質量要求
3.1 急救人員要具有良好的醫德和獻身精神。
3.2 強調時間觀念，時間長短是評價工作效率、醫護質量和管理水平的重要標志之一。
3.3 強調危重患者的搶救成功率和效率。
3.4 搶救藥品、物品、儀器完備固定放置要嚴格執行交接班制度。
3.5 搶救記錄及時完整、清楚、真實。
3.6 建立常見疾病搶救預案。
3.7 搶救工作組織要嚴密，做到人在其位，各盡其責。
3.8 嚴防差錯事故。
3.9 嚴防交叉感染。
4 急、危、重病救治策略
4.1 院前急救——急診室搶救——ICU加強治療一體化，急診和重癥監護治療是整個生命支持連續體中彼此密切相關，缺一不可的核心環節，只有對急病患者在黃金時間內完成心肺復蘇等基本救治，危重病醫生才有可能介入，進行進一步加強治療建立急救一體化，有利于危重病急救人才的培養和專業水平的提高，減少醫療環節，縮短搶救時間，爭取救治時機。
4.2 綜合救治 在急危重病人的救治工作中，由于病情危重往往不容細查慢診，很多患者專科情況看起來都不嚴重，但綜合在一起整體的打擊就能引起死亡，急危重病醫學是醫學發展的需要，其突出的特點是跨專業、多學科，在分科不清的情況下在搶救時進行科學內容的綜合。所以從事急危重病專業的醫護人員應掌握跨學科、跨專業有關危重病急救知識和技能，具有高度責任心，嚴謹的工作態度，良好的心理素質與應變能力，才能應付預知的病況以及對眾多的急危重病患者進行有效的救治。
4.3 建立各種危重癥的救治流程、制定各種危重癥的搶救流程。如心臟驟停的處理流程；急性心肌梗死的處理流程；大咯血的處理流程；急性化學中毒的處理流程，可幫助醫生快速作出臨床決策，節約搶救時間，并可節省腦力，提高工作效率。
4.4 對危重患者進行評估，是當前急危重病救治工作的重要環節，評估內容以病情及臟器功能為基礎，可評估疾病的嚴重程度及預后，有助于對危重癥病人選擇合理的治療方案。
5 心理學在急診工作中的作用
心理學是研究心理現象的科學，隨著社會的進步，人類更加重視生活質量、生活方式及各種心理因素在疾病發生和發展中的作用。隨著現代醫學的高度發展，人們更加強調心理因素對人類健康的影響，國外一位資深的心理醫師曾經斷言隨著中國社會向商業化的變革，人們面臨著心理問題對自身存在威脅將永遠大于一直困擾著中國人的生理疾病，許多身心疾病都是由生活忙亂，情緒經常處于緊張狀態而引起的，患病是機體不適應生活環境的結果，是受環境制約的心理因素影響的生理功能。2003年我國醫學調查發現心理疾病已躍入前五名，可見心理醫學的重要性。
急診工作的社會性和緊迫性使我們越來越認識到急診過程中把握病人就診時心理變化，提高醫護人員本身的心理素質，是搶救能否成功的一個不可忽視的因素。目前的急診急救模式需要應用心理學的規律與急救有機的結合起來，才能滿足人們日益提高的就醫需求，才能充分調動急診醫護人員的工作積極性，推動急診事業的不斷發展。
6 如何做好急診急救工作
6.1 建立健全各項規章制度，落實危重病人搶救制度，樹立風險意識、責任意識，工作盡職盡責。
6.2 熟練掌握常見病、多發病的救治原則，學習和掌握急救病人中常見病和多發病的原因、病理、癥狀、體征，急救處理時判斷迅速準確，處置熟練，措施行當有效，將病人的痛苦降到最低。
6.3 加強基本技能的培訓，熟練掌握靜脈穿刺技術，能迅速建立靜脈輸液通路，為及時有效的搶救贏得時間，正確使用包扎、固定、搬運方法，降低致殘率。
6.4 掌握急救藥品的用藥原則，熟練掌握常用藥物的藥理作用、常用劑量、使用方法、不良反應，如：心梗病人入院前的溶栓治療，真正達到有效救治，為院內的進一步治療打下良好的基礎，降低并發癥的發生。
6.5 熟練掌握各種搶救儀器的使用和操作技術，如：除顫儀、呼吸機、心電機、心肺復蘇機、洗胃機、吸引器等使用和操作技術，并能熟練應用于各種病人的搶救之中，從而降低死亡率。
6.6 工作謹慎做到嚴、細、實；虛心、不恥下問，保證工作質量。
參考文獻
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今天來參加競聘的各位科主任，都是我的老師，都是我院中層管理不可缺少的人才，都是德高望重、名揚洛水的專家、教授級別的人物，你們在某些方面的專長造詣是我一輩子也達不到的境界！我不敢和在座的各位中的任何一個來競爭，說實話，我對這次競聘確實沒有信心，因為本人才疏學淺，能力有限，自知競聘是班門弄斧，但為了積極響應醫院的號召和顯示自己對急診工作的熱愛，我今天還是拿出了十足的勇氣站在了這個競聘臺上，也顯示了自己一貫追求進取、永不言棄的風格，希望大家給予多多鼓勵和支持。
下面我就從科主任的重要性、科主任的基本素質、我院急診的現狀和存在的問題、急診的發展方向及我對急診科的管理細則
五個方面來談談我對這次科主任競聘的認識和具體管理方案。
一、科主任的重要性
科主任在醫院的地位舉足輕重。從某種意義上講，科主任的角色就相當于一個小醫院院長；甚至很多科主任的學術地位和影響力不低于院長。因此，科主任的管理水平也就顯得尤為重要，他們的管理能力和管理手段也成為大家普遍關心的問題。在目前醫院普遍實行院科兩級管理的體制下，科主任作為承上啟下的樞紐作用。因此，理想科主任應由年富力強、學術地位較高、具有一定管理水平的人來挑這個大梁。
二、科主任應該具備的基本素質和能力
在理想的狀態下，科主任只需抓好學科學術發展、人員梯隊建設這兩件事就可以了，但目前的現實是經濟運營、績效分配以及行政事務占用了科主任的大量時間和精力，而所有這些事情又不能置若罔聞、不去理會，這常常使得科主任疲于應付，難于招架。如何平衡這些復雜的關系，把經濟與學術管理、人才培養有機結合起來，是對現代科主任的起碼要求。科主任必須要從繁雜瑣碎的事務中巧妙脫身，把精力放到最需要的地方去。科主任必須明確，學術發展是指揮棒，人才建設是核心，而經濟狀況則是學術、人才發展的支柱。副主任或護士長責任就是為科主任分憂解難。很多情況下科主任的威信高低不僅取決于其學術地位，還要看他對科里同仁們切身利益關心的程度。科主任要時刻保持清醒的頭腦，眼光放長遠一些，不能只顧眼下掙點小錢圖個實惠而不顧醫德及社會影響，更重要的是要著眼于科室及醫院的長期發展。要發展，首要的是激發人的積極性，必須依靠嚴格管理來保證。只要規章制度制定出來，就必須嚴格執行，在制度貫徹落實之中，科主任要敢于做“黑臉包公”，畢竟管理工作不得罪人是不可能的。管理者與被管理者永遠是矛盾對立的統一體，科主任在管理上必須公正、嚴格，要用制度約束人。當然在嚴格管理下，科主任挨罵在所難免，但總有一天，同志們感覺到自己的業務水平在不知不覺中得到了提高，自己論文得到了發表，獲得的收入越來越高，有了成就感的時候，就會從心底里感激科主任的嚴格管理。當然，為了革命工作經常讓人罵也不好受，因此科主任還必須要有足夠的肚量和心胸。需要一些自我放松的技巧，管理做到該寬即寬，該嚴即嚴；工作中一絲不茍，8小時之外可以搞些業余文體活動。
另外科主任必須具有人格魅力，要有高瞻遠矚的境界。魅力之一在于奉獻。要在科里創造團結奮進的環境，首先自己要勇于奉獻――奉獻出自己的精力去把握學科發展動態；奉獻出自己的經驗去為年輕醫生做鋪路石；奉獻出自己的敬業精神去影響科室的文化氣氛。魅力之二在于民主。科主任不能把科室當成自己的一言堂，特別是在學術問題上更要百家爭鳴，鼓勵多交流、多反饋。一個科室內功是否扎實，就看你有沒有一支優秀的人才階梯隊伍，科主任很大的精力要放在對青年醫生的培養上，做到“扶上馬、送一程”，幫助年輕人建立起自己的醫療市場。還要不拘一格、廣納人才，拓寬人才的培養途徑。絕不能閉關自守，夜郎自大，應該走出去，多進修學習。必須制定詳細的考核制度，并定期對醫生、護士進行工作業績考核。誰在工作中成績突出，誰就是人才，就重用誰、獎勵誰；反之，誰不思進取，無能三分強，屢教不改的，科主任必要時可以采取清理出科室隊伍的辦法管理，以嚴明紀律。
最后還有一點我認為也很重要，現代科主任還必須掌握一定的電腦知識，電腦是今后知識交流必不可少的工具，不懂電腦，和外面交流、溝通將會很困難！科主任帶領的是現在，培養的是未來！
三、我院急診科的現狀和存在的問題
統計資料顯示，醫療糾紛風險最高的科室依次是急診、產科、兒科、外科……而我們也經常強調“醫療安全放首位”、“醫療安全一票否決”，但是實際工作中，我們是否為這些高風險的科室做了保證性的預防措施？是否為這些高風險的科室在人力、物力、財力方面的投資？從用兵的角度講，醫院好比戰場，而最容易被攻陷的缺口，是我們防守兵力最弱的地方……多年來，我院急診隊伍極不穩定，急診科在醫院內沒有足夠重視，我們現在的急診科仍然停留在原始階段，急診科僅僅起一個通道、中轉站的作用！如果不改變現狀，我院急診就不能發展。我院急診科目前存在以下需要解決的問題：
1.無證上崗人員不少，隱藏著醫療安全隱患；
2.和醫務科、車管調度科的溝通還不是很通暢，管理機制有不合理的地方；
3.急診科人數偏少，應充實人力資源，為醫院發展制定長遠計劃；
4.急診事件中外科病人占了相當大的比例，而我們的急診科隊伍中外科專業的人員太少；
5.、急診科120要發展，醫院必須在人力、物力、財力上給予政策傾斜。
四急診的發展方向
急診醫學是一門新興的、跨學科的綜合性醫學科學，也是臨床醫學的第一窗口。它既有自己的獨立體系，又與其它科室密不可分。因此，急診工作的好壞，也可以反映一個醫院的綜合水平和文明程度。現代急診醫學作為臨床獨立學科,具有應急性、綜合性、風險性和不間斷性的特點，在急、危、重病的救治以及應對突發公共衛生事件和災難事件上發揮越來越重要的作用，已成為公共健康事業不可缺少的一部分，今后必將會越來越重視，XX年5月衛生部專門頒布了《急診科建設與管理指南》。急診醫療體系（emss）將來的發展方向就是進一步專科化，組建急診醫療體系（emss）。
目前比較公認的急救模式是“院前急救+院內急診+eicu（急診加強監護病房）”三環一體化建設，最終達到“8化”：
1隊伍專業化2裝備現代化3管理制度化4技術標準化5操作流程化6信息網絡化7急救普及化8待遇對等化。
五對我院急診設置、管理的具體方案
1急診科布局、房屋要求
急診科應設在方便醒目的位置，最好有自己獨立的樓。
應有的房間：急診分診室急診診斷室急診搶救室eicu室急診治療室
急診處置室急診手術室急診注射輸液室急診病房（觀察室）
2人員配置要求
1）年齡下限―畢業工作3年以上；上限――50歲以下。
2）急診科為一級臨床科室，醫護人員皆是獨立執業，必須有證，依法行醫。
3）人員素質要求
心理素質：反應敏捷，情緒穩定，自控能力強，思維寬廣。
人文素質：較強的人際關系能力，高度的責任心，愛心，同情心及奉獻精神。業務素質：專業知識廣泛，基礎扎實，實際操作能力強，經驗豐富，全科多能。
3主要工作制度
急診、120接診分診制度首診醫生負責制度
急診交接班制度急診搶救工作制度
急診會診制度急診轉院制度
留觀病人管理制度病例書寫制度
急診科新來人員入科培訓制度（需掌握和定期培訓的基本技術）
4業務學習
1）科室每年各派一名醫生、護士出去進修學習；
2）科室每月最少進行兩次業務學習；
3）每半年舉辦一次120院前急救演練；
4）每年舉行一次專業知識競賽和技術比武；
5)科主任、護士長每年參加參加一次學術交流會，要求有。
5科學管理，量化考核項目
**科室醫護人員量化加減分標準（每人基層分100分）
1)加分項目：
醫院獎勵+20分科室獎+10分每篇+20分
參加職考+5分上學+5分錦旗一面+10分
做好事一次+2分加班一次+2分感謝信+5分
參加開會學習一次+2分民主測評20分領導印象50分
2）減分項目：
打架一次―50分不聽從管理―20分被投訴一次―20分
脫崗一次―10分發生糾紛一次―5分醫院處罰一次―10分
丙級病例一份―5分電話不通―5分遲到一次―2分
早退一次―10分登記少一次―1分衛生差一次―2分
請假>3個月―50分>2個月―20分>1個月―10分
綜上所述：科主任不只是一種權利和榮譽的象征，更是一種責任和奉獻！要當好科主任，除了要有過硬的專業技術，還要有旺盛的精力，要有嚴格科學的管理方法，敏捷的思維應變能力，超強的耐受力和溝通能力！當好一名科主任還真不容易！
作者：劉詩怡 辛莉 紀曉棟 單位：廣州中醫藥大學
臨床實習是醫學生從書本理論學習向實際工作的過渡階段，是醫學教育的重要組成部分。中醫院校的醫學生，在校學習的理論知識以中醫為主，而急診科危重病人多、急癥多，診療過程中運用的西醫知識也較多，故而造成大部分學生對急診科實習望而生畏，實習時產生畏難情緒，感覺所學中醫理論無可用之處。如何才能充分調動學生的學習積極性，讓他們掌握中醫理論與急診臨床的結合辦法？有同道提出了“三步教學法”[1]，包括充分了解古代名醫典籍對急癥的論述和貢獻、掌握常見急癥證治文獻匯要、了解和掌握中醫急癥證治研究現況。也有同道總結經驗[2]，認為在教學過程中應貫穿強化“急診臨床思維”、培養“強烈事業心”兩條主線，圍繞主線采用多種激發學生學習興趣的臨床教學手段和方法。
筆者認為，調動學生積極性的關鍵在于找好切入點，通過講解、示范，令學生充分體會到，中醫理論對指導急診臨床實踐是很有作用的。學生們覺得學有所用，自然逐漸產生興趣；同時，一些中西醫所共通、相類似的知識點，用學生們更熟悉的中醫理論表達出來，學生們更容易理解掌握。具體來說，可從以下幾方面進行切入：
1診斷思維與技能方面
1.1整體觀念三因制宜整體觀念，三因（因人、因時、因地）制宜是中醫學最重要的特點。整體觀念認為人體是一個有機的整體，同時人與環境、社會也有密切的聯系；三因制宜即因時、因地、因人制宜，是指診療疾病要考慮季節、地區以及人體的體質、性別、年齡等的不同。在急診科臨床教學中，可通過舉例向學生說明此思維方法的重要性。例如一個突發意識障礙的病人，若發病季節為盛夏，發病地點為室外，則需注意中暑；若發病季節為冬季，發病地點為室內，則需警惕煤氣中毒；若所在地點為大城市，則應留意藥物濫用；若為農村，則農藥、鼠藥中毒必須小心。另一方面，人體是一個整體，一個突發腹痛的病人，既可能是腹腔臟器的病變，也可能是胸腔臟器的問題，還可能是全身系統疾病。通過以上例子，讓學生體會到中醫理論在急診的診斷思維中也是具有重要作用的，學生易懂易記。
1.2七情致病中醫學認為，喜、怒、憂、思、悲、恐、驚這七種感情，一般情況下不會使人發病，但突然、強烈或長期持久的刺激，則可能使人體臟腑氣血失調，進而導致各種疾病發生[3]。現代醫學模式也已從過去單純的“生物醫學模式”轉變成“社會-心理-生物”醫學模式，非常關注社會和心理因素在患者個體的影響。由于各種情緒刺激過大而致病的病人在急診科并非鮮見，最典型者為情緒刺激造成的癔癥，也有因為七情刺激導致自殺自殘的。引導學生牢記中醫七情過甚皆可致病的理論，隨時注意觀察患者及其家屬的情志、情緒，充分運用中醫七情致病理論，對學生提高急診觀察力、判斷力，提高診斷水平，很有幫助。
2治療方面
2.1急則治其標緩則治其本“急則治其標，緩則治其本”是中醫學治則的重要原則之一，是指在各類外感性疾病的初、中期階段，或慢性病急性發作或其他疾病的病程中出現了嚴重的并發癥或繼發病癥時，由于病情急重，則應先治、急治。在西醫理論中則常表述為“對癥支持”治療和“首先穩定生命體征”。在急診臨床教學中，可以運用中醫標本緩急的理論教育學生。急診科常有不少危重病人，原發病因尚無法明確時就已出現危及生命的情況，此時就應牢記“急則治其標，緩則治其本”，也即中醫常說的“留人治病”，將對癥支持治療、針對生命體征進行治療放在第一位。學生通過此理論，比較容易掌握急診科把握主要矛盾、優先處理危重情況的治療原則。
2.2辨證使用中醫應急針劑隨著中醫劑型的改革進步，出現了不少中藥針劑，其中包括不少搶救時的應急針劑，如參附針、參脈針、麗參針、醒腦靜、清開靈等。在急診臨床教學中，應教導學生，臨床運用中藥針劑也應盡量遵循中醫辨證論治的原則，平時了解各種中藥針劑的組成成分，急救應用時盡量辨明患者證型，對證用藥。
3病情危重度判斷方面
對急診病人病情危重度、預后的評估，是目前急診醫學研究的熱點和難點之一。西醫針對不同的病種，建立了大量的評分標準，但在實際應用中均有不足之處。對于工作多年的急診醫生尚感困難，學生們在急診臨床實習中則更為害怕，總是感覺無法快速準確的判斷病情危重，進而無法建立自信心，心理上永遠依賴上級醫師、老師的幫助。這樣的依賴心理對于學生畢業后獨立從事醫療工作是極為不利的。臨床教學中，應該教導學生，充分發揮中醫理論中各種對病情判斷的方法，從而逐步對急診危重病的判斷掌握方法。中醫理論中對各種危重病證的判斷方法非常豐富，且具有快速簡單，易行，可隨時重復的優點。例如望診中的“望神”、“望態”、“望形”、“望舌”，聞診中的“聞聲”，觀察病人的出汗情況，觸摸病人四肢厥冷的發展程度等等，均包含了大量判斷危重病證的理論和方法。中醫院校學生的中醫理論較為扎實，故而上述方法在臨床教學中學生容易接受，臨床運用起來也容易掌握。以上所談各點，是筆者在中醫院校急診科臨床教學中總結出來的，有助于幫助學生將中醫理論與急診科臨床實踐相結合。只有將二者良好的結合在一起，才能充分調動學生的學習積極性，并進而幫助他們掌握好急診的思維方法，取得臨床教學的良好效果。
【摘要】目的 探討院前急救中的風險因素分析及管理措施。方法 對從事院前急救工作的120名醫生和護士進行問卷調查。結果 院前急救中的風險因素有時間緊急及病情復雜、急救環境條件差、體力消耗大、急救用品準備不充分、法律意識差、急救技術不熟練等；其管理對策有加強院前急救要素的掌握、加強院前急救準備用品的合理配備、加強法律知識培訓、加強急救技能的培訓等。結論 管理者須將院前急救流程規范化，加大風險因素的管理力度，提高對風險的預見性及應變能力。
【關鍵詞】院前急救；風險因素；管理
院前急救是急診醫療服務體系的一個重要組成部分［1］，也是我國急診醫學中最為薄弱部分。它是指急、重、危傷病員進入醫院以前的醫療救護，是首要環節。院前急救的成功率不僅取決于院前的醫療救護水平，還與公眾的自我保護意識、自救與互救能力密切相關。在院前急救過程中，往往由于護理人員經驗不足，不能準確評估病情，安全隱患預見性差，給院前急救工作帶來了較多不安全的工作隱患［2］，可見院前急救中的風險因素分析及管理的重要性。本組對對從事院前急救工作的120名醫生和護士進行問卷調查，并分析了院前急救過程中風險因素，提出了相應的管理對策。
1院前急救中的風險因素分析
1.1時間緊急及病情復雜:院前急救的目的是通過迅速有效的搶救措施，維持傷（病）員的基本生命體征，以便把傷（病）員“活著送到醫院”，為傷（病）員獲得進一步救治、改善預后贏得時間。一有“呼救”必須立即出車，一到現場必須迅速搶救。不管是危重患者還是急診患者，幾乎都是急病或慢性病急性發作，必須充分體現“時間就是生命”，緊急處理，不容遲緩。多數患者及其親屬心理上的焦急和恐懼，要求迅速送往醫院的心理十分迫切，即使對無生命危險的急診患者也不例外。呼救的患者涉及各科，而且是未經篩選的急癥和危重癥患者。院前急救因無充足的時間和良好的條件作鑒別診斷，故要明確治療非常困難，只能以對癥治療為主。
1.2 急救環境條件差:現場急救的環境大多較差，如狹窄或地面高低不平的地方難以操作，暗淡的光線不易分辨；有的是低矮潮濕的平房，有時在馬路街頭，圍觀人群擁擠、嘈雜；有時事故現場的險情未排除，可能造成人員再損傷；運送途中，交通堵塞、患者家庭住址不詳，延誤到達現場時間，影響搶救；或救護車震動和馬達聲常使聽診難以進行，觸診和問診也受影響，都會給院前急救工作帶來極大的安全隱患。
1.3體力消耗大:如隨車人員到現場前要經過途中顛簸，到現場時要隨身攜帶急救箱；若現場在高樓且無電梯時就得辛苦爬梯；若現場是在救護車無法開進的小巷或農村田埂就得棄車步行；到現場后隨車人員不能休息，須立即對患者進行搶救，醫務人員既當醫生又當護士；搶救后又要邊指導邊搬運傷病員，運送途中還要不斷觀察患者的病情。上述每一環節都要消耗一定體力。
1.4急救用品準備不充分:院前急救用品包括急救箱、急救藥品、氣管插管箱、急救物品、解毒包、燒傷包、止血包、切開包、外傷急救包和必備防護用品等。由于多種原因造成的急救物品的損害、缺失或不足等會影響救治工作。
1.5相關法律意識差:護理記錄記錄的是否及時、準確、完整，是否符合護理記錄不及時、不全面或漏記、錯記、補記現象的發生，都可能造成臨床上的誤診、誤治，引起不必要的醫療糾紛。尤其是對急危重病人的護理記錄更為重要，任何添刪或隨意修改，在法律上都將負有一定的責任。
1.6急救技術不熟練:面對現場雜亂多變的環境，有些護士常由于經驗不足，技術操作不過關，動作慌亂，如：如反復的靜脈穿刺不成功，氣管插管失敗；心電圖機、電除顫監護儀操作不熟；未認真詢問病史、查體；常因現場環境條件差或情況緊急忽視無菌操作要求，增加患者感染的危險因素等。急救操作技術不過硬，直接影響搶救質量。
2 管理對策
2.1加強院前急救要素的掌握:多數急救專家認為，院前急救共性的環節包括：通訊、運輸、急救技術、急救器材裝備、急救網絡、調度管理等。其中，通訊、運輸和急救技術被認為是院前急救的三大要素。尤其通訊是院前急救的第一環節，通訊管理目標是建立并健全現代化急救通訊網絡，確保在任何時間、任何地點急救通訊暢通無阻；目前我國院前急救主要靠救護車運輸，保證車輛的完好狀態是急救快速的重要保證。
2.2加強院前急救準備用品的合理配備:救護車內藥械配備是否合理直接影響急救效果。由于車內或急救箱內容積有限，只能放一定數量的急救藥品器械。因此，需要科學合理的配備。確保各種急救物品處于應急狀態，救護車內物品做到四固定，專人管理，標簽清晰，班班清點，所有護士對救護車內物品了如指掌。物品用后及時補充，對車內儀器加強保養，避免因物品不足導致現場急救延誤。
2.3加強法律知識培訓:要使護理人員從思想上引起高度重視，明白護理糾紛的危害性。建立健全各項規章制度，加大管理監督力度，對護理工作中的不規范行為，予以糾正，使其形成一種良好的職業行為。在教育方面，除了崗前培訓為主的畢業后教育和以知識更新為主的繼續教育，其教育的內容都增設與護理相關的法律、法規課程。
2.4加強急救技能的培訓 :如心肌梗死、窒息、休克等，約占呼救患者的10%-15%，如骨折、急腹癥、重癥哮喘等患者，約占呼救患者的85%-90%，此類患者必須實施相應的搶救措施以穩定病情、減輕患者在運送過程中的痛苦，避免并發癥的發生。院前急救人員應掌握的急救技術包括左心衰的搶救、急性心肌梗塞的搶救、嚴重心律失常的搶救、心搏驟停的搶救、大咯血的搶救、開放性氣胸的搶救、嚴重哮喘的搶救、呼吸衰竭的搶救、呼吸驟停的搶救、氣管插管、人工呼吸機使用等等。
總之，院前急救是急診服務體系的最前沿陣地，患者發病地點在醫院以外，急救的時間是在進入醫院以前，患者的病情緊急、嚴重，及時有效的院前急救，安全地輸送到醫院進行延續、系統救治，對于維持患者的生命，防止再損傷，減輕患者的痛苦，為進一步診治創造條件，提高搶救成功率，降低患者的死亡率和殘傷率。
參考文獻
［1］ 呂傳柱．中國院前急救的標準化問題［J］．中華急診醫學雜志，2004，13(8)：571-572.
【關鍵詞】 執業醫師；應試培訓；效果；建議
執業醫師考試提高了畢業生醫學專業知識、臨床實踐技能。高等醫學院校臨床醫學畢業生必須通過執業醫師資格考試，才能正式成為臨床醫生。執業醫師考試對臨床醫師的職業發展具有重要影響。近年來執業醫師考試難度日益加大，近三年海南省執業醫師通過率明顯低于全國水平。針對海南省執業醫師考試現狀，海南醫學院設立執業醫師應試培訓基地。執業醫師培訓基地設在海南醫學院附屬醫院急診醫學教研室，急診醫學教研室負責醫學院附屬醫院急診綜合病區的教學工作，病源充足，病種豐富。從2011年開始招生，已招生兩期，培訓周期一年，共招收學員56名。兩期執業醫師通過率均高出全國通過率，現就執業醫師應試培訓基地培訓效果分析如下：
一、研究目的
了解執業醫師應試培訓基地培訓效果，探索更有效培訓方法。
二、研究對象與方法
1、調查對象的選取
執業醫師應試培訓班通過面向社會公開招收學員，兩期培訓班共招收56人，均為當年度應屆本科畢業生。學員白天進行臨床實踐，晚上進行理論學習。本文采用整體抽樣對56人進行調查。
2、研究方法
以執業醫師考試內容為導向，對參加培訓的學員進行《執業醫師應試培訓情況》、《執業醫師應試培訓效果評價》問卷調查，包括學員對理論教學及教學效果的評價、對知識與技能的習得程度和培訓重要性的評價；由于執業醫師全國統一考試學員每一科目得分無法統計，因此以對每期學員進行的5次《執業醫師考試模擬測試》，5次實踐技能模擬考試進行數據分析。共收集到執業醫師應試培訓情況調查表56份，執業醫師應試培訓效果評價調查表56份，執業醫師考試模擬測試題280份，實踐技能模擬考試記錄280份，資料完整有效。
3、統計學方法
使用SPSS 16.0軟件建立數據庫，對數據結果進行統計學處理。
三、數據結果及分析
1、總體情況
56名培訓學員中男28人（占50%），女28人（占50%），平均年齡23.5歲。生源地涉及海南、河南、浙江、湖南、湖北、安徽、黑龍江、山西、江西、青海等10個地區。本科期間學業成績處于班級優良水平8人（占14.29%），班級中等水平29人（占51.78%），班級中下水平19人（占33.93%）。培訓學員執業醫師通過情況見表1。
表1.培訓學員執業醫師通過情況
2、學員對教學效果的評價
83.93%的培訓學員對執業醫師培訓基地總體培訓效果表示滿意；教學方法滿意度最高的是實踐綜合教師為91.07%；100%的學員對實踐技能訓練及理論考試強化訓練教學效果表示滿意（見表2）。
表2.培訓學員對教學效果評價（n人（%））
3、學員對理論知識與實踐技能的習得程度
兩期學員執業醫師理論考試平均分別為368.5分（P>0.05）和379.25分（P>0.05）。培訓基地根據5次執業醫師考試模擬測試題中考試科目分布，將每位學員每一科目平均每次正確題數達90%以上評價為十分熟知，70%-90%為熟知，60%-70%為一般，60%以下為不熟知。執業醫師模擬考試基礎部分和專業綜合熟知程度較高的分別是微生物學（48.21%）和血液系統（42.86%）（見表3）。
表3.學員對執業醫師筆試考試知識熟悉程度（n人（%）〕
兩期學員實踐技能考試通過率分別為96.15%和96.67%，通過率均高出同期全國水平。培訓基地通過5次模擬實踐技能考試每位學員的考試記錄將學員對實踐技能考試知識熟悉程度劃分為“熟練掌握”“掌握”“不掌握”（見表4）。學員對實踐技能知識掌握度較高。
表4.學員對實踐技能考試知識熟悉程度〔n人（%））
4、學員對培訓的評價
學員對培訓體系滿意、比較滿意、不滿意和說不清的分別占53.57%、25%、14.29%和7.14 %， 對培訓班提供服務和帶教老師班級管理滿意、比較滿意、不滿意分別占80.36%、16.07%、3.57%。學員對培訓收獲評價除創新思維外其他均超過80%，其中100%學員認為臨床操作技能技巧得到提升（見表5）。
表5.學員對培訓收獲評價〔n人（%）〕
四、討論
1、執業醫師培訓學員獲得情況
本研究數據顯示，執業醫師應試培訓基地學員執業醫師考試通過率優于全國水平，學員通過率較高。培訓基地第一期學員執業醫師考試通過率高出全國水平2.5%，第二期高出約13%。而培訓學員在校期間學業水平處于中下水平。培訓對學員通過執業醫師考試具有一定作用。第二期學員通過率顯著上升，其原因主要是通過總結第一期學員培訓經驗，對培訓體系進行了一定程度優化，對實踐實習與理論學習時間、復習進度、分配比例改進，從而更有效提高了學員學習效率。
學員對培訓體系滿意度達75%，表示不滿意的學員認為理論知識學習時間較少；對班級管理滿意度達96.43%。學員對臨床操作技能技巧、臨床基本理論、臨床診療思維、工作作風、溝通能力、心理素質的獲得認可度較高，94.64%的學員表示通過培訓更增加了他們的就業競爭力，奠定了今后職業發展的基石。其主要原因是采取專家教授定時帶教查房、集體案例討論、一對一點評學習等方式培訓學員，使學員深刻理解執業醫師考題和相應臨床問題。
2、對教學效果的評價
教學效果評價結果顯示，培訓學員對教學方法和教學效果各項目80%以上均為“十分滿意”和“滿意”。在教學方法中，學員評價較高的是實踐綜合教師、實踐技能訓練教師，主要原因是實踐課程教師相對穩定，課程學時數多，學員接觸醫學實踐訓練較多。對實踐技能訓練及理論考試強化訓練教學效果滿意度較高。主要原因是培訓后期基地安排師資進行考前實踐技能和理論考試強化復習，針對執業醫師考試大綱進行各個知識點回顧，并提供學習場地給予學員大量自習時間進行理論復習。約20%學員對基礎理論教師、專業綜合教師教學方法表示“一般”和“不滿意”，近20%學員對基礎理論、專業綜合教學效果表示“一般”和“不滿意”，主要原因是基礎理論、專業綜合培訓教師不穩定，課時與培訓計劃有一定出入。以上結果說明，培訓存在一定缺陷，特別是理論復習師資短缺，學員業務工作量大，一定程度上影響考試通過。
3、對執業醫師考試知識的掌握評價
培訓學員對微生物學、免疫學、醫學心理學、血液系統、內分泌系統、傳染病、性病、癥狀體征等科目比較熟悉。對消化系統、女性生殖系統、兒科等科目內容熟悉度較低。約有30%-40%學員對考試科目均處于不熟悉程度，與執業醫師考試通過率呼應。值得注意的是，學員不熟悉的科目如消化系統、女性生殖系統、兒科等正是考試分值較高科目，題量大，分值高、考點多，因此應加強對理論考試重點難點強化復習。
學員實踐技能考試通過率較高，對實踐技能考試各科目熟悉程度較高。職業素質、病史采集、輔助檢查熟悉程度超過80%。實踐技能考試通過率高與實踐綜合教師、實踐技能訓練教師教學方法學員滿意度高、教學效果好有關，與其他研究結果一致。
五、執業醫師應試培訓基地建設的對策建議
1、培訓體系需進一步完善
本研究發現，執業醫師考試培訓整體設計合理，但培訓體系需要進一步完善。表現在臨床實踐與理論教學的學時分配上，部分學員對理論學習師資及教學設計不滿意，也說明培訓基地在理論教學中存在一定短板。可以進一步改善培訓整體設計，針對考試大綱加強理論教學計劃，合理調整臨床實踐與理論學習的培訓結構，從而提高學員考試通過率。
2、加強培育執業醫師考試師資
當前無論是在城市還是在基層農村都存在醫療資源缺乏的問題，醫生在經過規范培訓后通過國家執業醫師資格考試取得醫師資格證在當下顯示出極為重要。海南醫學院執業醫師考試培訓基地的成立是對當下醫療行業發展的積極探索。通過正規培訓將培養更多職業素養高、專業知識扎實的醫生，應加強執業醫師考試培訓。培訓基地也需針對執業醫師考試大綱培養專業師資，可組織教師針對執業醫師考試大綱進行集體備課、鼓勵教師自編教材、專人專題研究等，建立專業的培訓師資隊伍以便在今后的培訓中起到更好的效果。
【作者簡介】
甘佳蔭，講師，現供職于海南醫學院就業指導中心.
朱 洪，海南醫學院臨床學院黨總支書記.
史濟純，海南醫學院教授.
