時(shí)間：2022-04-23 11:56:38
開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創(chuàng)造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇外科論文，希望這些內(nèi)容能成為您創(chuàng)作過程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進(jìn)步。
1．1一般資料
本組研究對象共124例，均為在本院治療的泌尿外科患者。隨機(jī)把患者分為對照組及觀察組各62例。其中男79例，女45例;年齡35～69歲，平均年齡為(51．5±5．5)歲;病程8～22年，其中泌尿系結(jié)石56例，良性前列腺增生48例，腎結(jié)核20例。2組患者在性別、年齡、病情等方面比較差異均無顯著意義(P＞0．05)，具有可比性。
1．2護(hù)理方法
對照組實(shí)行常規(guī)護(hù)理，觀察組在對照組基礎(chǔ)上實(shí)施優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，具體方法如下。
1．2．1培養(yǎng)優(yōu)質(zhì)的護(hù)理觀念
通過組織講座、發(fā)放宣傳資料等形式讓護(hù)理人員學(xué)習(xí)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的各種相關(guān)文件精神及內(nèi)容。建立宣傳欄，建立健全的臨床護(hù)理工作規(guī)章制度、疾病護(hù)理常規(guī)和臨床護(hù)理工作規(guī)章制度標(biāo)準(zhǔn)，并督促護(hù)理人員將觀念落到實(shí)處，給患者帶去全新的護(hù)理理念。
1．2．2合理分配人力資源
重新調(diào)整原有的人力資源配置，根據(jù)泌尿科手術(shù)的特點(diǎn)及當(dāng)日的手術(shù)量來安排人力，彈性排班。成立護(hù)理責(zé)任小組，實(shí)行責(zé)任制護(hù)理，由一名責(zé)任組長帶兩名責(zé)任護(hù)士，分管一定量的床位，確保每個(gè)組的高年資護(hù)士與低年資護(hù)士合理搭配，分工明確，及時(shí)滿足患者需要。
1．2．3完善管理模式
根據(jù)基礎(chǔ)護(hù)理的情況，重新安排合理的護(hù)理時(shí)間表。同時(shí)告知患者及家屬醫(yī)院的服務(wù)項(xiàng)目、時(shí)間及目的，以獲得患者及家屬的配合。如患者對服務(wù)質(zhì)量不滿意，一定要調(diào)查清楚并給患者一個(gè)滿意的交代。實(shí)行流動(dòng)護(hù)士站，將護(hù)理操作所需的器械及用品備好放于流動(dòng)護(hù)士站的治療車上，可節(jié)省護(hù)士往來護(hù)士站與病房的次數(shù)，節(jié)約時(shí)間，提高工作效率。
1．2．4加強(qiáng)常規(guī)護(hù)理
為患者提供舒適的病房環(huán)境，同時(shí)與患者建立良好的護(hù)患關(guān)系，讓患者保持良好的精神狀態(tài);治療期間，叮囑患者按時(shí)按量服藥，密切觀察患者各項(xiàng)生命指征及并發(fā)癥的發(fā)生情況，術(shù)后患者需重點(diǎn)觀察導(dǎo)尿管情況，確保通暢，如有異常，立即報(bào)告主治醫(yī)生。
1．3觀察指標(biāo)
比較2組患者的平均住院時(shí)間、護(hù)患糾紛率、對護(hù)士工作的滿意程度。
1．4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法
將所收集的資料采用SPSS13．0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0．05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2結(jié)果
2組患者的平均住院時(shí)間、護(hù)患糾紛率、并發(fā)癥發(fā)生率、護(hù)理缺陷、對護(hù)士滿意程度的情況。
3討論
當(dāng)前，優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)已成為護(hù)理模式轉(zhuǎn)變中的一項(xiàng)重要內(nèi)容，大力推廣優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)是進(jìn)一步提高醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量的關(guān)鍵，而認(rèn)真落實(shí)基礎(chǔ)護(hù)理是實(shí)施優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的前提條件。因此，在醫(yī)院泌尿外科中開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)是醫(yī)院管理中的一項(xiàng)重要工作，除了需要護(hù)理人員的全力配合之外，還需要國家、政府、醫(yī)院及各臨床總務(wù)后勤部門的支持、理解與配合。本組研究結(jié)果顯示，實(shí)施優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)后，患者滿意度明顯提高，護(hù)患糾紛及護(hù)理缺陷明顯降低。為患者提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)時(shí)，一方面可使患者對護(hù)理工作的高度滿意提高，另一方面護(hù)理人員自身素質(zhì)也不斷在提升，對護(hù)理理念的理解也逐漸深入，使其自身價(jià)值得到了充分的體現(xiàn)。
4小結(jié)
關(guān)鍵詞：外科感染手術(shù)感染腹部外科感染治療
一診斷
根據(jù)典型的局部癥狀和體征，位置表淺的外科化膿性感染的診斷一般不困難。波動(dòng)征表示存在膿腫。局部壓痛是深部化膿性感染，特別是軟組織深部化膿性感染的重要體征之一，往往可以憑此做出診斷。必要時(shí)可在壓痛最劇處作診斷性穿刺，但有些深部感染如膈下、腸間、腹膜后感染等，由于缺乏早期的定位癥狀，診斷有時(shí)會發(fā)生困難。又如深部感染，特別是經(jīng)過大劑量抗生素的治療后，即使已存在巨大膿腫，也可無明顯的發(fā)熱、壓痛或白細(xì)胞計(jì)數(shù)增加。因此，對這些患者必須仔細(xì)詢問病史和做體格檢查以及進(jìn)行必要的輔助檢查，才能確定感染是否存在和確定感染的位置。
二治療
(一)治療
原則治療外科感染的原則，是消除感染病因和毒性物質(zhì)(膿?、秽?yán)讬┋?，增強(qiáng)人體的抗感染和修復(fù)能力。感染較輕或范圍較小的淺部感染可用外用藥、熱敷和手術(shù)等治療；感染較重或范圍較大者，同時(shí)內(nèi)服或注射各種藥物。深部感染一般根據(jù)病菌種類作治療。全身性感染更需積極進(jìn)行全身療法，必要時(shí)應(yīng)做手術(shù)。
(二)治療方法
1.局部療法
(1)患部制動(dòng)、休息可減輕疼痛，而且有利于炎癥局限化和消腫。感染在肢體的，可抬高患肢，必要時(shí)，可用夾板或石膏夾板固定。
(2)外用藥有改善局部血液循環(huán)，散瘀消腫、加速感染局限化，以及促使肉芽生長等作用，大多適用于淺部感染，但有時(shí)也用于深部感染。①熱敷。炎癥在早期可局部作熱敷，腫脹明顯者用50%硫酸鎂溶液濕熱敷。②藥物外敷。有消腫、止痛等作用。方法新鮮蒲公英、紫花地丁、馬齒莧、敗醬草等搗爛外敷，在淺部感染初期有效；b.硫酸鎂溶液濕敷，可用于蜂窩織炎、淋巴結(jié)炎等；c.金黃散、玉露散、雙柏散等用醋調(diào)外敷，適用于淺部或稍深的感染初期或中期；d.鯽魚膏、千捶膏等，或魚石脂軟膏，適用于癤等較小的感染中期；e.已破潰后，可用八二丹、生肌玉紅膏、紅油膏等。
(3)物理療法有改善局部血液循環(huán)，增加局部抵抗力，促進(jìn)炎癥吸收或局限化的作用。耳癤、鼻癤等可用超短波或紅外線。
(4)手術(shù)治療包括膿腫的切開引流和發(fā)炎臟器的切除。膿種必須切開引流，才能在全身療法的輔助下促進(jìn)炎癥的消退。手術(shù)前須先明確膿腫的部位、大小。深部膿腫在切開前可先作穿刺抽膿，根據(jù)穿刺針的方向和進(jìn)針的深度作切開引流。
膿腫切開或自行潰破后，應(yīng)根據(jù)具體情況處理。一般可用等滲鹽水或1:5000呋喃西林溶液清洗傷口，用凡士林紗布填人，以起引流、止血和保護(hù)創(chuàng)面的作用；如傷口腐爛、多膿、惡臭，可用1:5000高錳酸鉀溶液沖洗、浸泡或用2%優(yōu)瑣溶液沖洗、浸泡，以加速壞死組織的脫落；厭氧性細(xì)菌感染的傷口可用3%過氧化氫溶液沖洗；傷口如有綠膿桿菌感染，可用4%硼酸溶液或1%苯氧乙醇溶液清洗、濕敷，也可用10%甲磺滅膿濕敷；如創(chuàng)面肉芽生壬過多或不健康，可用10%～20%硝酸銀腐蝕，再用等滲鹽水拭凈；創(chuàng)面過大者，可待肉芽健康后進(jìn)行植皮，以加速愈合。
某些發(fā)炎的臟器也應(yīng)施行手術(shù)，予以切除，例如急性闌尾炎可作闌尾切除術(shù)，急性膽囊炎可做膽囊切除術(shù)。
2.全身療法
全身療法主要用于感染較重，特別是全身性感染的患者，包括支持療法和抗菌藥物等。
(1)支持療法目的是改善患者全身情況和增加抵抗力，使各種療法可以通過人體防御功能而發(fā)揮作用。
①保證患者有充分的休息和睡眠，必要時(shí)用鎮(zhèn)靜、止痛藥物。②高熱量和易消化的飲食，補(bǔ)充多種維生素，尤其是維生素B、維生素C。③高熱患者，宜用物理降溫法(冷敷、冰袋、乙醇擦浴)或針刺曲池穴降溫，以減少身體的消耗。④高熱和不能進(jìn)食的患者，應(yīng)經(jīng)靜脈輸液，補(bǔ)充所需的液體和熱量，并糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)。⑤有貧血、低蛋白血癥或全身性消耗者，應(yīng)予以輸血。特別是膿毒癥時(shí)，多次適量的輸入鮮血，可補(bǔ)充抗體、補(bǔ)體和白細(xì)胞等，對增強(qiáng)抵抗力、恢復(fù)體質(zhì)有很大幫助。⑥有條件時(shí)，嚴(yán)重感染的患者可給予胎盤球蛋白、丙種球蛋白或康復(fù)期血清肌肉注射，以增加免疫能力。⑦對嚴(yán)重感染，可考慮應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素，以改善患者的一般情況，減輕中毒癥狀。但腎上腺皮質(zhì)激素有使感染擴(kuò)散的危險(xiǎn)，并能掩蓋臨床癥狀，使用時(shí)必須同時(shí)給予足量有效的抗生素并進(jìn)行嚴(yán)密觀察。
(2)抗菌藥物應(yīng)用這類抗菌藥物必須有一定的適應(yīng)證。要正確應(yīng)用抗菌藥物，盲目使用抗生素或磺胺類藥物。不僅浪費(fèi)藥物，且可引起細(xì)菌的耐藥性，影響療效。全身化膿性感染或深部組織感染一般需用抗生素治療。局部急性化膿性感染，全身癥狀不明顯者可不用抗生素。一般可根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)的結(jié)果來選用有效的磺胺類藥物或抗生素，如無條件作細(xì)菌培養(yǎng)或細(xì)菌培養(yǎng)尚無明確結(jié)果時(shí)，可根據(jù)臨床表現(xiàn)、膿液性狀、感染來源和膿液涂片檢查等來估計(jì)病原
菌的種類，以選用適當(dāng)?shù)目咕幬??？偟膩碚f，葡萄球菌對芐星青霉素、半合成青霉素、紅霉素、麥迪霉素、頭孢菌素、氯林可霉素等敏感；鏈球菌對磺胺類藥物、芐星青霉素、氨芐西林、紅霉素、麥迪霉素等敏感；大腸桿菌對氨基甙類抗生素、氨芐西林、頭孢菌素等敏感；綠膿桿菌對慶大霉素、氨芐西林、多黏菌素等敏感；變形桿菌對芐星青霉素、氨芐西林、氨基苷類抗生素敏感；克雷白細(xì)菌、沙雷細(xì)菌對氨基苷類抗生素、頭孢菌素等敏感；類桿菌對氯林可霉素、甲硝唑、頭孢菌素、芐星青霉素、氯霉紊等敏感。
(3)中藥一般可用清熱解毒的蒲公英、紫花地丁、野、金銀花等煎劑，或用銀、清熱消炎片、解毒消炎丸等成藥。對較嚴(yán)重的感染應(yīng)辯證論治。
三預(yù)防
總的預(yù)防原則是增強(qiáng)人體的全身和局部抵抗力，減少致病菌進(jìn)入人體的機(jī)會。
(1)開展衛(wèi)生宣傳，注意個(gè)人衛(wèi)生，及時(shí)治療各種瘙癢性皮膚病，以防止體表化膿性感染的發(fā)生。
(2)做好勞動(dòng)保護(hù)工作，預(yù)防創(chuàng)傷的發(fā)生；及時(shí)和正確處理傷口，包括做好清創(chuàng)術(shù)。
(3)糖尿病、尿毒癥、白血病、大劑量激素療法和抗癌療法等均可消弱人體抵御感染的能力。要加強(qiáng)對這些患者的醫(yī)療和護(hù)理。以防嚴(yán)重感染的發(fā)生。
(4)注意手術(shù)時(shí)的無菌技術(shù)，操作輕柔，愛護(hù)組織，徹底止血，防止積液。
(5)換藥、氣管切開、靜脈內(nèi)插管、留置導(dǎo)尿管，以及燒傷患者的護(hù)理，均應(yīng)遵守?zé)o菌操作規(guī)則，以預(yù)防或減少感染的發(fā)生。
一、中外科技學(xué)術(shù)期刊出版及其數(shù)據(jù)庫的模式對比
到目前為止，西方先進(jìn)國家的科技學(xué)術(shù)期刊的出版一般有下述三種主要的模式。
第一種模式是編輯部與出版社合作的模式，首先由主辦單位的期刊編輯部負(fù)責(zé)收稿、稿件審理和修改、決定稿件錄用與否等工作。一旦稿件定稿，則以后的排版、版權(quán)認(rèn)定、校對、出版、（網(wǎng)絡(luò)）單行本寄送、紙本期刊發(fā)行、數(shù)據(jù)庫收錄發(fā)行等工作全部由出版社負(fù)責(zé)，包括與作者的聯(lián)系和互動(dòng)。一般來說，一個(gè)出版社與很多期刊社或編輯部簽訂合作協(xié)議，其中網(wǎng)絡(luò)投稿軟件的開發(fā)通常由出版社統(tǒng)一負(fù)責(zé)開發(fā)，交給期刊社或編輯部使用，因此通?？梢钥吹?，由同一家出版社出版的不同期刊有著類似的投稿系統(tǒng)和主頁，它們都在出版社的主頁下有鏈接。
第二種模式是學(xué)術(shù)團(tuán)體式的出版形式，有些大的學(xué)術(shù)團(tuán)體或研究所，同時(shí)主辦好幾份期刊，學(xué)術(shù)團(tuán)體同時(shí)兼?zhèn)涑霭嫔绲馁Y格和功能，專門出版相應(yīng)的科技期刊，這些期刊通常由學(xué)術(shù)團(tuán)體負(fù)責(zé)審稿和出版的全過程，例如，美國電氣電子工程師協(xié)會（IEEE）、美國化學(xué)會（ACS）、美國數(shù)學(xué)會（AMS）、英國皇家學(xué)會（RS）和英國皇家化學(xué)會（RSC）等都有自己的科技期刊及數(shù)據(jù)庫。
第三種是期刊社把所有的流程都包攬了，這種模式通常是一些電子版期刊，他們實(shí)行網(wǎng)絡(luò)化出版和OpenAccess（OA）的模式，讓讀者免費(fèi)下載瀏覽。
與上述三種模式相對應(yīng)的數(shù)據(jù)庫通常是：第一種模式的全文數(shù)據(jù)庫就在出版社，這個(gè)數(shù)據(jù)庫是出版社的商業(yè)盈利資源，如SpringerLink數(shù)據(jù)庫、ElsevierScienceDirect數(shù)據(jù)庫；第二種模式的全文數(shù)據(jù)庫在學(xué)術(shù)團(tuán)體如學(xué)會，雖然學(xué)會是非營利機(jī)構(gòu)，但是數(shù)據(jù)庫也是盈利資源；第三種模式的全文數(shù)據(jù)庫就在期刊社，通常主要以交流被引用為目的，不以營利為目的。目前，也有一些出版社旗下的部分期刊實(shí)行OA模式，例如，HandawiPublishingCorporation旗下就有不少實(shí)行OA的期刊。
至于二次文摘數(shù)據(jù)庫，通常與學(xué)會、信息研究所（公司）、科技情報(bào)研究所等研究單位相聯(lián)系在一起，如美國數(shù)學(xué)學(xué)會（AMS）的MR、美國化學(xué)文摘服務(wù)社（CAS）的CA、美國工程信息公司（EngineeringInformationInc.）的EI、美國科學(xué)研究所（ISI）的SCI和ISTP、德國數(shù)學(xué)文摘社的ZBLMATH、英國機(jī)電工程師學(xué)會（IEE）的INSPEC、俄羅斯全俄科學(xué)技術(shù)信息研究所（VINITI）的《文摘雜志》AJ。這類數(shù)據(jù)庫主要提供一次文獻(xiàn)的摘要、評論、索引信息、檢索，旨在為科學(xué)研究者和工程技術(shù)人員提供專業(yè)、實(shí)用的數(shù)據(jù)、知識等信息服務(wù)，支持最新的研究。
科技期刊數(shù)據(jù)庫的發(fā)展是伴隨科學(xué)技術(shù)的發(fā)展而發(fā)展的，數(shù)據(jù)庫產(chǎn)品的傳播由紙本、磁帶、軟盤、光盤等發(fā)展到今天的網(wǎng)絡(luò)數(shù)字化傳播，西方發(fā)達(dá)國家的學(xué)術(shù)期刊出版和數(shù)據(jù)庫已經(jīng)形成了成熟的模式，嚴(yán)格遵循版權(quán)保護(hù)的基本原則，除了OA期刊，全文數(shù)據(jù)庫和二次文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫基本是商業(yè)操作的模式。
長期以來，中國的科技學(xué)術(shù)期刊的出版基本上停留在編輯部負(fù)責(zé)審稿出版的全過程（各自為政）的階段，當(dāng)然有些編輯部把排版印刷工作交給一些專業(yè)的排版公司和印刷廠，發(fā)行方面一般是郵局發(fā)行、代辦發(fā)行、自辦發(fā)行3種形式。目前，已經(jīng)有一些英文版的中國科技學(xué)術(shù)期刊與國外的出版社合作，走上述的第一種模式的路子，但是這只占很小的比例，因?yàn)橹形钠诳吘拐冀^對多數(shù)。
我國的科技期刊數(shù)據(jù)庫始于1989年由重慶維普資訊有限公司（其前身為中國科技情報(bào)所重慶分所數(shù)據(jù)庫研究中心）創(chuàng)建的以軟盤形式發(fā)行的中文科技期刊篇名數(shù)據(jù)庫，后發(fā)展成為網(wǎng)路版的中文期刊數(shù)據(jù)庫（簡稱維普）。維普與中國知網(wǎng)（CNKI）、萬方數(shù)據(jù)化期刊合稱為3大中文電子期刊數(shù)據(jù)庫。其中中國知網(wǎng)是中國知識基礎(chǔ)工程（NationalKnowledgeInfrastructure,CNKI）中的一個(gè)重要組成部分，由1995年立項(xiàng)的清華大學(xué)《中國學(xué)術(shù)期刊（光盤版）》發(fā)展而來，是目前國內(nèi)最大的網(wǎng)上期刊信息資源之一。萬方數(shù)據(jù)化期刊是科技部“九五”重點(diǎn)科技攻關(guān)項(xiàng)目“科技期刊網(wǎng)絡(luò)服務(wù)系統(tǒng)”的一個(gè)組成部分，由中國科技信息研究所主辦，1990年建成并出版了涵蓋1.6萬家企業(yè)的中國第一家商業(yè)化商情類數(shù)據(jù)庫。3家中文科技期刊數(shù)據(jù)庫的主體都是針對科技期刊的全文收錄，其操作模式基本上是由期刊編輯部提供期刊的紙本或電子資源，再制作成數(shù)據(jù)庫的資源。與國外文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫載體的發(fā)展模式相同，我國的文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫同樣經(jīng)歷了從磁帶—光盤—網(wǎng)絡(luò)的發(fā)展過程，且目前網(wǎng)絡(luò)型數(shù)據(jù)庫已成為中文科技期刊數(shù)據(jù)庫的主要形式。
與國外科技期刊數(shù)據(jù)庫的發(fā)展不同，中國的國情決定了我國的全文數(shù)據(jù)庫與西方發(fā)達(dá)國家的學(xué)術(shù)期刊全文數(shù)據(jù)庫有明顯的不同。
首先，中文科技期刊數(shù)據(jù)庫與其所收錄的科技期刊之間不存在從屬關(guān)系，這是與外文科技期刊數(shù)據(jù)庫的巨大差別。上面提到的國外科技期刊第一種和第二種出版模式，它們與科技期刊數(shù)據(jù)庫有明顯的從屬關(guān)系和統(tǒng)一的操作模式。但我國的科技期刊數(shù)據(jù)庫的服務(wù)商是由各情報(bào)所、研究院所和高等院校衍生出的公司，數(shù)據(jù)庫的內(nèi)容是由各科技期刊社（編輯部）所出版的科技期刊，兩者間不存在從屬關(guān)系。公司要以經(jīng)濟(jì)效益為首要目的。而數(shù)據(jù)庫的建設(shè)要借助于各家獨(dú)立于這些公司的科技期刊社（編輯部），其協(xié)調(diào)過程的困難性可想而知。
其次，我國科技期刊數(shù)據(jù)庫所收錄的期刊具有很大的重復(fù)率。無序競爭、政企不分、以權(quán)代法是造成這一現(xiàn)象的重要原因。另一方面，全社會知識產(chǎn)權(quán)意識不強(qiáng)，沒有形成尊重知識的社會氛圍，是這種現(xiàn)象產(chǎn)生的社會根源。中文科技數(shù)據(jù)庫建設(shè)初期，由于各數(shù)據(jù)庫的建設(shè)單位多為情報(bào)所、研究院所和高等學(xué)校等國家事業(yè)單位，缺乏市場經(jīng)濟(jì)的體制規(guī)范和競爭意識，各個(gè)數(shù)據(jù)庫并沒有在信息資源建設(shè)上爭取各家科技期刊社（編輯部）的獨(dú)家授權(quán)。而各科技期刊社（編輯部）對被哪家數(shù)據(jù)庫的收錄所產(chǎn)生的知識產(chǎn)權(quán)等方面的問題并不太在意，任由各大數(shù)據(jù)庫對期刊文章進(jìn)行收錄、整理和分類，甚至以進(jìn)入數(shù)據(jù)庫的多寡作為期刊的評價(jià)指標(biāo)，似乎進(jìn)入越多數(shù)據(jù)庫就越“高檔”和光榮。在這樣的背景下，形成了中文科技期刊數(shù)據(jù)庫所自身特有的一個(gè)不同于外文科技期刊數(shù)據(jù)庫的怪現(xiàn)象，這就是數(shù)據(jù)庫所收錄期刊的高重復(fù)率，尤其以三大中文科技期刊數(shù)據(jù)庫最為明顯。
三大中文科技期刊數(shù)據(jù)庫雖然所收錄期刊不完全相同但存在相當(dāng)高的重復(fù)率。這一方面造成了資源的大量浪費(fèi)；一方面也為使用者帶來巨大的不便。由于各數(shù)據(jù)庫均為收費(fèi)數(shù)據(jù)庫，各圖書館在購買時(shí)往往需要購買2到3種，而其中一大部分都是相互重復(fù)的。針對這種情況，一些文章試圖從各個(gè)數(shù)據(jù)庫的異同進(jìn)行比較來對圖書館的購買進(jìn)行指導(dǎo)。
二、中文科技學(xué)術(shù)期刊數(shù)據(jù)庫發(fā)展現(xiàn)狀和挑戰(zhàn)
由于中文科技期刊數(shù)據(jù)庫必然走向商業(yè)化之性質(zhì)，數(shù)據(jù)庫商之間的競爭其實(shí)從各自成立的那天起就已經(jīng)存在。只是數(shù)據(jù)庫建設(shè)之初，由上所述各種原因，表現(xiàn)得不甚明顯。進(jìn)入21世紀(jì)以來，隨著數(shù)據(jù)庫產(chǎn)品移市場中所展現(xiàn)的巨大盈利能力和產(chǎn)品開發(fā)的逐漸完善，各數(shù)據(jù)庫商之間的競爭日益激烈。尤其在數(shù)據(jù)庫內(nèi)容的爭奪上表現(xiàn)得尤其明顯。2000年某數(shù)據(jù)庫公司被多家期刊雜志社因著作權(quán)問題，這當(dāng)然是由各期刊社日益增加的版權(quán)意識所導(dǎo)致的必然結(jié)果，但更深層次的是數(shù)據(jù)庫商之間的競爭結(jié)果。
這一時(shí)期，各家中文科技期刊數(shù)據(jù)庫服務(wù)商為了擴(kuò)大規(guī)模從而取得更大的經(jīng)濟(jì)效益，開始了針對科技期刊的“爭奪戰(zhàn)”。這個(gè)階段的特點(diǎn)主要有幾方面：
首先，以內(nèi)容爭奪為主，通過內(nèi)容爭奪實(shí)現(xiàn)經(jīng)濟(jì)效益最大化。由于數(shù)據(jù)庫技術(shù)的普遍性和成熟性，數(shù)據(jù)庫服務(wù)商所提供的服務(wù)業(yè)趨同化，即通過對所收錄的各種科技期刊整理成數(shù)據(jù)庫（網(wǎng)絡(luò)版和光盤版）來提供文獻(xiàn)檢索和閱讀的服務(wù)。因此，數(shù)據(jù)庫的內(nèi)容建設(shè)變得重要起來，從而形成了數(shù)據(jù)庫服務(wù)商對信息資源——科技期刊的全文信息這一資源的爭奪，而且各數(shù)據(jù)庫商更加傾向于對科技期刊的獨(dú)家收錄。2008年下半年，多家科技期刊社（編輯部）收到了某數(shù)據(jù)庫商關(guān)于獨(dú)家收錄的協(xié)議（征求意見版），競爭的激烈性由此可見一斑。目前，部分期刊社已實(shí)行獨(dú)家授權(quán)的方式，這無疑會調(diào)整現(xiàn)有產(chǎn)業(yè)鏈中的關(guān)系，且迫使數(shù)據(jù)庫商和刊社加強(qiáng)合作，從期刊內(nèi)容的單純數(shù)字化和網(wǎng)絡(luò)向深層次的網(wǎng)絡(luò)出版和信息服務(wù)拓展?？萍计诳男畔①Y源獨(dú)家授權(quán)的爭奪將是這段時(shí)期最顯著的特征。
其次，過程中更重視著作權(quán)問題的處理。各個(gè)數(shù)據(jù)庫在建設(shè)之初，我國關(guān)于數(shù)據(jù)庫的版權(quán)問題尚無相應(yīng)的法律法規(guī)，使得數(shù)據(jù)庫商在信息資源建設(shè)過程中缺乏法律觀念，忽視甚至侵害著作權(quán)人的著作權(quán)。為日后科技期刊數(shù)據(jù)庫的發(fā)展帶來了諸多隱患。隨著我國法治化進(jìn)程的加快，各家科技期刊著作權(quán)意識不斷增強(qiáng)，且對科技期刊數(shù)據(jù)庫重復(fù)收錄的利弊有了更加深刻的認(rèn)識。各數(shù)據(jù)庫服務(wù)商也更加重視其所收錄期刊文章的著作權(quán)問題。因此，在競爭過程不論是數(shù)據(jù)庫商還是各種科技期刊都更加重視法律法規(guī)，通過運(yùn)用法律法規(guī)來維護(hù)自身權(quán)益。
再次，數(shù)據(jù)庫商以合作協(xié)商的姿態(tài)與各科技期刊社（編輯部）進(jìn)行溝通。在尊重科技期刊社（編輯部）的意愿上，本著互利互惠、合作共贏的精神爭取各科技期刊的全文收錄。例如，中國知網(wǎng)將全年的財(cái)務(wù)收支情況公開發(fā)給各科技期刊社（編輯部），并通過提供各種有益信息，提供各種服務(wù)（如召開編輯培訓(xùn)會議）等方式來與各科技期刊社（編輯部）維護(hù)相互之間的關(guān)系，使各社（編輯部）對其增深了解、增進(jìn)感情，贏取各社（編輯部）的信任和支持。
這一時(shí)期，各數(shù)據(jù)庫商把主要精力放在數(shù)據(jù)庫的內(nèi)容建設(shè)上，通過各種方式爭取更多科技期刊的收錄直至獨(dú)家收錄。由于科技期刊社（編輯部）與數(shù)據(jù)庫商的非從屬關(guān)系，這個(gè)過程將是漫長、曲折的。實(shí)際上，早期一些英文版的科技學(xué)術(shù)期刊曾經(jīng)被國內(nèi)的這幾家全文數(shù)據(jù)庫所收錄，隨著它們投于Springer或Elsevier出版社麾下，它們所屬的論文已經(jīng)全部撤出中文數(shù)據(jù)庫。那么，可以想象得到，如果要做到像國外一樣，全部科技期刊獨(dú)家收錄，中國的全文數(shù)據(jù)庫將經(jīng)歷一場痛苦的重組。
中文科技期刊數(shù)據(jù)庫的發(fā)展也面臨著諸多挑戰(zhàn)。
首先，是來自國外科技期刊數(shù)據(jù)庫的挑戰(zhàn)。雖然隨著我國科技實(shí)力的不斷增強(qiáng)和科研人員數(shù)量的不斷增多，各科技期刊的稿件資源比較充沛。但由于國外科技期刊影響力大，大部分國內(nèi)科研人員的優(yōu)秀稿件都被國外期刊吸引過去，這一現(xiàn)實(shí)直接影響了國內(nèi)科技期刊的質(zhì)量，進(jìn)而間接影響了中文科技期刊數(shù)據(jù)庫的質(zhì)量。
其次，一些先進(jìn)的出版理念也給科技期刊數(shù)據(jù)庫甚至整個(gè)出版行業(yè)帶來挑戰(zhàn)，如OA出版。OA出版理念是一種新的出版理念，并在實(shí)踐中被積極探索。OA是OpenAccess的縮寫，國內(nèi)翻譯為開放存取或開放獲取。其倡導(dǎo)為促進(jìn)學(xué)術(shù)交流而進(jìn)行文獻(xiàn)的免費(fèi)獲取。OA文獻(xiàn)的出版是通過一些官方機(jī)構(gòu)及非營利組織建立的開放存取網(wǎng)站或其他形式的出版物，出版成本一般由作者、政府及出版機(jī)構(gòu)等提供。目前，已形成一些有較大規(guī)模的網(wǎng)絡(luò)OA出版項(xiàng)目，如美國學(xué)術(shù)出版與資源聯(lián)盟項(xiàng)目（SPARC）、科學(xué)公共圖書館項(xiàng)目（PLoS）等。國內(nèi)也有一部分高校學(xué)報(bào)實(shí)行免費(fèi)全文下載，教育部科技發(fā)展中心所建立的科技論文在線網(wǎng)站也已頗具規(guī)模。這種新的出版模式無疑將挑戰(zhàn)現(xiàn)有的科技期刊數(shù)據(jù)庫的利益鏈條。
三、關(guān)于中文科技期刊全文數(shù)據(jù)庫發(fā)展的思考
數(shù)據(jù)庫資源的爭奪自始至終無論在國內(nèi)國外都在進(jìn)行著，但國外的競爭多是在稿件（上游）資源的爭奪上，而國內(nèi)則是在期刊（下游）資源收錄的爭奪上。因此，中文科技期刊數(shù)據(jù)庫的各服務(wù)商必須在合理處理與各科技期刊社（編輯部）的關(guān)系上多下工夫。尤其重要的是，各數(shù)據(jù)庫服務(wù)商和各科技期刊社（編輯部）要有明確定位。
首先，數(shù)據(jù)庫服務(wù)商定位。
針對中文科技期刊數(shù)據(jù)庫的特點(diǎn)，數(shù)據(jù)庫服務(wù)商要合理定位，結(jié)合自身優(yōu)勢，發(fā)掘數(shù)據(jù)庫自身特色。一定要認(rèn)識到數(shù)據(jù)庫向精專細(xì)化發(fā)展的大趨勢，例如做好某些學(xué)科期刊的數(shù)據(jù)庫，專門收錄某一學(xué)科的期刊。另外，要密切聯(lián)系各中文科技期刊社（編輯部），爭取收錄更多的優(yōu)秀刊物；同時(shí)，要把握市場規(guī)律，積極探索合理的市場化道路。積極開拓國內(nèi)外市場，擴(kuò)大數(shù)據(jù)庫在國內(nèi)外市場的影響力，這不僅能為數(shù)據(jù)庫商帶來更多的利潤，而且也為中文科技期刊擴(kuò)大影響力作出貢獻(xiàn)，這將是中文科技期刊社（編輯部）在是否接受被該數(shù)據(jù)庫獨(dú)家收錄時(shí)所考慮的一個(gè)重要因素。另外，必須明確把獨(dú)家收錄作為數(shù)據(jù)庫收錄的原則，不能一味遷就期刊社，必要時(shí)必須擯棄違反原則的期刊入庫。實(shí)際上，各全文數(shù)據(jù)庫必須明確意識到，放棄部分期刊，是勢在必行的事情，除非有哪家數(shù)據(jù)庫全面倒閉，不然你總得有所舍棄，讓所有的數(shù)據(jù)庫都能生存下去。
其次，中文科技期刊自身定位。
中文科技期刊的自身定位是中文科技期刊數(shù)據(jù)庫發(fā)展的另一個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)。各期刊必須充分了解全文數(shù)據(jù)庫收錄的原則和版權(quán)的重要性，要形成關(guān)于數(shù)據(jù)庫獨(dú)家收錄的統(tǒng)一認(rèn)識。要結(jié)合本刊的辦刊宗旨，從提高刊物質(zhì)量和影響力的角度進(jìn)行思考。不要盲目服從于被動(dòng)的收錄，應(yīng)在認(rèn)識到數(shù)據(jù)庫收錄重要性的基礎(chǔ)上與各個(gè)數(shù)據(jù)庫進(jìn)行積極溝通，從而解決刊物是否要被收錄、需要被具有何種特色的數(shù)據(jù)庫收錄以及收錄方式等問題。
再次，政府在加強(qiáng)針對數(shù)據(jù)庫發(fā)展的法制建設(shè)，規(guī)范數(shù)據(jù)庫的發(fā)展，為數(shù)據(jù)庫發(fā)展提供系列、持續(xù)的指導(dǎo)意見也是必不可少的。
政府有關(guān)部門應(yīng)該積極探討，協(xié)調(diào)各方利益關(guān)系，使我國的中文科技期刊數(shù)據(jù)庫形成科學(xué)良性的發(fā)展和有序合理的競爭，避免資源的浪費(fèi)。其中引入市場機(jī)制和制定相應(yīng)法律法規(guī)是重要的手段?？上驳氖?，數(shù)據(jù)庫發(fā)展這種無序競爭、政企不分、以權(quán)代法所帶來的不良社會影響，已引起國家有關(guān)部門的高度重視，并相繼出臺了一些政策法規(guī)。強(qiáng)調(diào)“激勵(lì)創(chuàng)造、有效運(yùn)用、依法保護(hù)、科學(xué)管理”。引導(dǎo)各數(shù)據(jù)庫商遵紀(jì)守法，有序競爭，自由重組。實(shí)際上，據(jù)我們上面的分析，數(shù)據(jù)庫的調(diào)整、合并、重組，應(yīng)該是不可避免的。
值得提到的是：中國科技論文的各大數(shù)據(jù)庫已經(jīng)意識到上述的問題，一些措施正在逐步醞釀或?qū)嵤┲?，例如合并調(diào)整，收錄期刊精專細(xì)化等等。
（1）普通外科學(xué)專業(yè)性強(qiáng)，名詞繁多，信息量大，雖然學(xué)生對臨床課程興趣較濃，但傳統(tǒng)的教學(xué)方式中學(xué)生處于被動(dòng)接受的狀態(tài)，參與意愿不高，對教師指導(dǎo)依賴程度大；
（2）臨床病例涉及內(nèi)容廣，如頸部、乳腺、腹部等部位，不同部分獨(dú)立性較強(qiáng)，但在水電酸堿平衡失調(diào)、器官功能不全、術(shù)前術(shù)后處理等方面有共性；
（3）教學(xué)和臨床脫軌,教材各章節(jié)編排缺乏有機(jī)聯(lián)系，學(xué)生最初接觸時(shí)會感到難度較大，從而對普通外科專科知識的學(xué)習(xí)產(chǎn)生畏懼心理，一定程度上影響了學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性和主動(dòng)性，無法為下一步臨床實(shí)習(xí)打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。
2、PBL在普通外科學(xué)教學(xué)中的實(shí)施
帶教老師根據(jù)教學(xué)大綱、教學(xué)內(nèi)容選取具有代表性的病例，在授課前一周發(fā)給學(xué)生，要求從病因、機(jī)制、臨床診斷、治療與預(yù)防等方面去思考。以學(xué)習(xí)小組為單位，利用學(xué)校圖書館書籍資料、數(shù)據(jù)庫和網(wǎng)絡(luò)資源，查詢相關(guān)資料，在充分討論的基礎(chǔ)上解答問題。最后由授課教師對內(nèi)容進(jìn)行點(diǎn)評，有針對性地講解存在的共性問題，總結(jié)出需掌握的知識點(diǎn)，進(jìn)一步強(qiáng)化本次課程的基本內(nèi)容及學(xué)習(xí)要點(diǎn)。課程結(jié)束后進(jìn)行測試，包括基礎(chǔ)知識、病例分析等。具體選擇病例時(shí)，要掌握以下原則：
（1）選取普通外科的常見和多發(fā)病例；
（2）病例設(shè)計(jì)不能太過復(fù)雜，學(xué)生運(yùn)用已學(xué)知識能夠基本診斷；
（3）每一個(gè)病例盡量向?qū)W生指明可供參考的書目，避免學(xué)生查閱資料太困難而逐漸失去興趣和信心。例如急性胰腺炎和腸梗阻是普外科教學(xué)的重點(diǎn)，是較為合適PBL教學(xué)的病案。
3、PBL應(yīng)用于普通外科學(xué)教學(xué)中的優(yōu)勢
（1）學(xué)生通過獨(dú)立收集資料，分析問題，發(fā)揮了自己的主觀能動(dòng)性，提高了學(xué)生獲取、甄選、評價(jià)信息的能力，鍛煉了學(xué)生的組織和協(xié)調(diào)能力；
（2）教師為了完成教學(xué)任務(wù)，必須提前準(zhǔn)備病例資料，閱讀大量文獻(xiàn)，熟悉相關(guān)學(xué)科知識。促進(jìn)了教師對本專業(yè)醫(yī)學(xué)知識的復(fù)習(xí)和再提高；
（3）同時(shí)通過與學(xué)生間的教學(xué)互動(dòng)鍛煉了交際能力、應(yīng)變能力、邏輯思維能力及概括總結(jié)能力。
4、PBL應(yīng)用于普通外科學(xué)教學(xué)中的問題
（1）受傳統(tǒng)教學(xué)模式的影響,學(xué)生養(yǎng)成了被動(dòng)接受知識的習(xí)慣，對PBL教學(xué)法不適應(yīng)，過分依賴教師最后的學(xué)結(jié)而不主動(dòng)參與學(xué)習(xí)；
（2）PBL教學(xué)法中教師的工作量較傳統(tǒng)教學(xué)法大，花費(fèi)時(shí)間多；
（3）欠缺能夠勝任PBL教學(xué)的老師。
5、討論
1.1對象
選擇2011級護(hù)理專業(yè)兩個(gè)班共計(jì)98名學(xué)生，其中男生18名，女生80名。將兩班隨機(jī)分組，1班50名學(xué)生為實(shí)驗(yàn)組，2班48名學(xué)生為對照組。兩組學(xué)生在性別、年齡、課程設(shè)置、學(xué)習(xí)成績等方面均無顯著性差異（P>0.05）。
1.2方法
對照組采用傳統(tǒng)講授法，以病例為載體，以護(hù)理程序?yàn)榭蚣?，以設(shè)定問題為引導(dǎo)。授課前展示病例、設(shè)定問題引出新課，將課程內(nèi)容按照護(hù)理程序講授完畢，學(xué)生對之前設(shè)定問題進(jìn)行分組討論，討論結(jié)束后每組推薦一名學(xué)生匯報(bào)結(jié)果，教師再對學(xué)生的討論予以評價(jià)。
1.2.1健康教育路徑表設(shè)計(jì)
筆者結(jié)合外科護(hù)理學(xué)課程內(nèi)容特點(diǎn)，將課程內(nèi)容整合為入院、手術(shù)及出院3個(gè)階段，并制定各個(gè)階段的健康教育知識內(nèi)容。
1.2.2教學(xué)實(shí)施
（1）課前準(zhǔn)備：①成立外科護(hù)理教學(xué)組，教師共4名，其中1名為實(shí)驗(yàn)教師。任課教師主要負(fù)責(zé)健康教育路徑表的設(shè)計(jì)及課程內(nèi)容開展；實(shí)驗(yàn)教師主要負(fù)責(zé)教學(xué)設(shè)備、環(huán)境準(zhǔn)備與專業(yè)技能操作指導(dǎo)。課前4名教師進(jìn)行集體備課，討論課程內(nèi)容、課程環(huán)節(jié)及操作細(xì)節(jié)等。②在實(shí)驗(yàn)組授課時(shí)，將學(xué)生分組（6人一組）。每組設(shè)3名學(xué)生為“病人”組，3名學(xué)生為“護(hù)士”組。③授課前發(fā)放健康教育路徑表，任課教師列出課程開展所需相關(guān)知識清單，安排學(xué)生利用健康評估教材、圖書館資料及網(wǎng)絡(luò)視頻等學(xué)習(xí)相關(guān)知識。④利用課余時(shí)間，4名教師對“病人”組和“護(hù)士”組分別進(jìn)行專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)和指導(dǎo)，將護(hù)理評估方法予以梳理，讓學(xué)生明確護(hù)理操作手法及病理學(xué)意義。（2）教學(xué)過程：課前學(xué)生分組，教師組織課堂教學(xué)、展示病例，以護(hù)理程序?yàn)榭蚣?，以病人入?mdash;手術(shù)—出院為時(shí)間流程，以角色扮演為主要形式，以開展健康教育為主要手段進(jìn)行。①“護(hù)士”健康知識指導(dǎo)：每位護(hù)士對3位“病人”同時(shí)進(jìn)行健康知識指導(dǎo)，每組共完成3個(gè)周期；②“護(hù)士”評估操作：“護(hù)士”與“病人”一對一，每位“護(hù)士”對“病人”進(jìn)行操作，另外兩位“病人”隨旁監(jiān)測，待護(hù)理操作結(jié)束后，換其他兩組依次進(jìn)行，一次完成3個(gè)周期。3個(gè)周期結(jié)束后，學(xué)生進(jìn)行角色對換。雙方對彼此在健康知識指導(dǎo)或操作中出現(xiàn)的失誤進(jìn)行記錄，4名教師進(jìn)行現(xiàn)場指導(dǎo)、糾正及評價(jià)。
1.2.3效果評價(jià)
根據(jù)課程及學(xué)生特點(diǎn)自行設(shè)計(jì)問卷，在課程結(jié)束后，對兩組的教學(xué)效果以問卷調(diào)查和閉卷考試方式進(jìn)行評價(jià)。調(diào)查問卷內(nèi)容包括學(xué)習(xí)興趣（4條）、團(tuán)隊(duì)合作能力（2條）、溝通能力（1條）、操作能力（2條）、思維能力（4條），共5個(gè)維度13個(gè)條目。每個(gè)條目均采用Likert5級評分法進(jìn)行評分，5分為滿意，4分為較滿意，3分為一般滿意，2分為不太滿意，1分為不滿意?，F(xiàn)場共發(fā)放98份問卷，有效回收率為100.0%?？荚嚲捎瞄]卷形式，采用百分制，共25題，每題4分。
1.2.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法
將理論考核成績及調(diào)查問卷結(jié)果輸入SPSS19.0軟件進(jìn)行分析。
2結(jié)果
實(shí)驗(yàn)組理論考核成績及格率為93.8%，對照組為80.8%，兩組比較差異有顯著性。
3討論
3.1應(yīng)用意義
健康教育是一門涉及醫(yī)學(xué)、教育學(xué)、心理學(xué)、行為學(xué)等多學(xué)科的邊緣學(xué)科，護(hù)理人員在實(shí)際工作中承擔(dān)著教育者的角色，必須掌握健康教育的理論知識與相關(guān)技能。而臨床上部分護(hù)理人員缺乏系統(tǒng)的護(hù)理健康教育知識，影響其深入、有效地開展健康教育，而這對病人的病情改善是不利的，也是迫切需要解決的臨床問題。針對這個(gè)問題，國內(nèi)學(xué)者將臨床路徑這一工作方法應(yīng)用于病人健康教育工作中，使護(hù)士的健康教育程序化、目標(biāo)化、具體化。張國娣等研究表明，通過流程化的健康教育，有針對性地為病人提供幫助，契合了病人渴望獲取醫(yī)學(xué)知識的心理，融洽了護(hù)患關(guān)系，增加了護(hù)患雙方的互動(dòng)性，提高了病人滿意度。健康教育路徑表的實(shí)施不僅需要護(hù)士在臨床工作中不斷練習(xí)與實(shí)踐，而且也需要護(hù)生在校學(xué)習(xí)護(hù)理專業(yè)課程中體會與練習(xí)，便于日后更好地適應(yīng)臨床工作。外科護(hù)理學(xué)專業(yè)性較強(qiáng)，與學(xué)生以往所學(xué)知識聯(lián)系緊密，學(xué)生普遍覺得理解及記憶知識有困難，學(xué)習(xí)興趣不高，教師課堂組織困難，長此以往將不利于學(xué)生專業(yè)課的學(xué)習(xí)。將健康教育路徑表引入外科護(hù)理學(xué)教學(xué)中，不僅是護(hù)士工作方法、教學(xué)方法的嘗試，更有利于培養(yǎng)學(xué)生的思維能力、溝通能力、操作能力，最終提高外科護(hù)理學(xué)教學(xué)質(zhì)量及學(xué)生的臨床適應(yīng)能力。研究結(jié)果表明，將健康教育路徑表引入外科護(hù)理學(xué)教學(xué)，有利于學(xué)生綜合能力的提高。
3.2應(yīng)用優(yōu)勢
3.2.1有利于增強(qiáng)學(xué)生的整體護(hù)理觀念
長期以來，教師習(xí)慣于提出問題給學(xué)生，接收學(xué)生答案，并和標(biāo)準(zhǔn)答案進(jìn)行比較，給出評判。教師看似在啟發(fā)學(xué)生發(fā)現(xiàn)問題、解決問題，實(shí)質(zhì)是學(xué)生在按照教師設(shè)計(jì)好的問答模式尋找標(biāo)準(zhǔn)答案，學(xué)生沒有自己的空間想象。本研究將健康教育路徑表引入教學(xué)中，一方面使學(xué)生能夠了解到目前臨床護(hù)士進(jìn)行健康教育的新方法；另一方面，健康教育路徑實(shí)際上就是對病人進(jìn)行健康教育的時(shí)間表和計(jì)劃表。學(xué)生結(jié)合病例進(jìn)行分組活動(dòng)時(shí)，通過整合護(hù)理知識來對“病人”進(jìn)行從入院到出院的健康教育，不僅保證了時(shí)間上的連續(xù)性，而且增強(qiáng)了學(xué)生的整體護(hù)理觀念。
3.2.2有利于提高學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性
長期以來，受傳統(tǒng)教育觀念的影響，教師在外科護(hù)理學(xué)教學(xué)過程中的主導(dǎo)地位非常突出。部分教師采用了以多媒體教學(xué)為框架的傳統(tǒng)教學(xué)，即以講授為主要形式，以多媒體替代板書和模型進(jìn)行教學(xué)。即使在授課過程中使用病例，絕大多數(shù)也是以病例為載體來展開新課，講授結(jié)束后再針對病例進(jìn)行分析。如今在教學(xué)中引入健康教育路徑，不論是“護(hù)士”還是“病人”，學(xué)生都能積極參與教學(xué)。3個(gè)周期結(jié)束后的角色對換，更保證了學(xué)生對所有知識的全面掌握，不僅能激發(fā)學(xué)生的思維能力，使其在活動(dòng)中體會到學(xué)習(xí)的樂趣，還增強(qiáng)了合作意識。
3.2.3有利于提高學(xué)生的護(hù)患溝通能力
教師在課堂上應(yīng)充分調(diào)動(dòng)學(xué)生的主觀能動(dòng)性，采用多種形式的教學(xué)活動(dòng)，如分組討論、演示、角色扮演等為學(xué)生創(chuàng)造動(dòng)口、動(dòng)手、動(dòng)眼、動(dòng)腦的實(shí)踐機(jī)會，提高其語言和非語言交際能力。本研究在外科護(hù)理學(xué)教學(xué)中使用健康教育路徑表，可指導(dǎo)護(hù)理人員按計(jì)劃和時(shí)間向病人進(jìn)行健康教育，逐項(xiàng)落實(shí)，以防遺漏，克服了以往健康教育的隨意性和盲目性。此外，由于存在真實(shí)的“病人”，在分組角色扮演過程中，學(xué)生能理解“病人”就醫(yī)時(shí)的心理狀態(tài)，并結(jié)合情境思考解決護(hù)患溝通中存在的矛盾與問題，同時(shí)在實(shí)踐中也鍛煉了非語言溝通的技巧，如眼神、手勢等，為學(xué)生以后走上臨床崗位進(jìn)行護(hù)患溝通做好準(zhǔn)備。
3.2.4有利于提高學(xué)生的護(hù)理實(shí)踐能力
由于外科護(hù)理本身的專業(yè)性，在校開展外科護(hù)理專業(yè)操作很少甚至沒有，以致學(xué)生對于外科護(hù)理的操作了解甚少。如今將健康教育路徑表引入外科護(hù)理學(xué)教學(xué)后，由于“護(hù)士”需要對“病人”進(jìn)行護(hù)理評估操作及功能鍛煉指導(dǎo)等，學(xué)生需要通過技能培訓(xùn)掌握必要的專業(yè)操作，不僅理論水平得到提升，而且實(shí)踐能力也得到提高。
3.3小結(jié)
【關(guān)鍵詞】教學(xué)方法;臨床實(shí)習(xí);教學(xué)查房
醫(yī)學(xué)院學(xué)生通過系統(tǒng)理論學(xué)習(xí)，進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)階段，接觸到各種實(shí)際問題。如:如何接診、收集病史；如何將書本上學(xué)到的理論知識與實(shí)際上碰到的臨床上各種診療措施的應(yīng)用有機(jī)地結(jié)合起來；如何樹立刻苦敬業(yè)、團(tuán)結(jié)協(xié)作、態(tài)度文明、嚴(yán)于律己的職業(yè)道德觀；如何成為一個(gè)醫(yī)術(shù)精湛、作風(fēng)正派的合格醫(yī)生。這些都是臨床帶教醫(yī)師所要承擔(dān)的義務(wù)及責(zé)任［1，2］。筆者在胸外科帶教就自身查房體會做如下報(bào)道。
1充分重視教學(xué)查房制度
臨床醫(yī)學(xué)是一門需要將理論與實(shí)踐密切結(jié)合、實(shí)踐性極強(qiáng)的學(xué)科。而醫(yī)學(xué)院實(shí)習(xí)醫(yī)生在學(xué)校內(nèi)通過了系統(tǒng)理論學(xué)習(xí)。但在臨床實(shí)習(xí)中碰到的各種疾病的病情變化、各種診療技術(shù)合理應(yīng)用、實(shí)際操作的規(guī)范性等多方面問題均需要臨床醫(yī)師的指導(dǎo)。而教學(xué)查房制度能更好地指導(dǎo)實(shí)習(xí)生掌握如何收集病人資料、分析病人心理狀態(tài)及病情變化，如何進(jìn)行評估，培養(yǎng)學(xué)生在真實(shí)感知中理解知識、發(fā)現(xiàn)和解決臨床實(shí)際問題，增強(qiáng)獨(dú)立性和創(chuàng)造性，促進(jìn)實(shí)習(xí)生綜合素質(zhì)的提高。
2明確教學(xué)查房的目的、形式和內(nèi)容
教學(xué)查房的目的：醫(yī)生與病人的交流，是促進(jìn)和諧醫(yī)患關(guān)系的重要前提；同時(shí)也是病史的采集以及對病情的評估的必需手段。這是學(xué)生在課堂上難以學(xué)到的。只有通過一些具體的病人教學(xué)查房，言傳身教，提高實(shí)習(xí)醫(yī)生對某種疾病的認(rèn)識，從而提高他們對疾病的觀察能力，臨床思維、綜合分析能力和臨床操作能力，才能培養(yǎng)實(shí)習(xí)醫(yī)生掌握人際交流的方法和技巧。教學(xué)查房的內(nèi)容：以實(shí)習(xí)醫(yī)生的實(shí)綱內(nèi)容為主，檢查實(shí)習(xí)醫(yī)生對“三基”的掌握情況，針對“三基”進(jìn)行教學(xué)，適當(dāng)介紹某種疾病的最新發(fā)展，利用國內(nèi)外診療動(dòng)態(tài)，培養(yǎng)學(xué)生的科學(xué)思維方法，規(guī)范的實(shí)踐操作技能［3］。根據(jù)查房的對象和流程，將教學(xué)查房的形式分為四類：（1）整個(gè)教學(xué)查房過程在床邊進(jìn)行，其順序是由實(shí)習(xí)醫(yī)生匯報(bào)病歷，介紹、分析病情，教師現(xiàn)場示范問診，體格檢查，學(xué)生觀摩練習(xí)，教師分析、講解、提問、綜合分析，帶教老師講解提問應(yīng)交叉進(jìn)行，并注意糾正實(shí)習(xí)醫(yī)生回答中的錯(cuò)誤和操作中存在的問題。（2）先在床邊匯報(bào)病史及進(jìn)行體檢，然后到辦公室由帶教老師講解、提問，參閱有關(guān)資料系統(tǒng)地結(jié)合病例加以復(fù)習(xí)。（3）針對某一特殊病例，由帶教老師直接進(jìn)行示范操作，并進(jìn)行講解、提問。（4）老師指導(dǎo)學(xué)生組織專題討論。
3教學(xué)準(zhǔn)備
（1）選擇適當(dāng)?shù)牟榉坎±阂詫?shí)綱為基礎(chǔ)，以常見病為主，也可選擇一些典型及少見病例為查房對象，通過對該病例的視、聽、查，增加學(xué)生的感性認(rèn)識。（2）確定查房的形式和流程。帶教者查房前應(yīng)當(dāng)確定查房的形式和流程。（3）認(rèn)真?zhèn)湔n。雖然教師對各種常見病、多發(fā)病非常了解，但在查房前仍應(yīng)閱讀書籍及文獻(xiàn)，思考查房時(shí)應(yīng)向病人詢問什么，檢查什么，提問什么，講解及示范什么，做到心中有數(shù)，有的放矢。（4）掌握查房病例的第一手資料，以便發(fā)現(xiàn)并糾正實(shí)習(xí)醫(yī)生在匯報(bào)中的錯(cuò)誤。（5）做好病人工作，取得病人合作和支持。（6）并指導(dǎo)實(shí)習(xí)醫(yī)生做好以下準(zhǔn)備：①熟悉查房病例的病史、病情變化、各項(xiàng)輔助檢查結(jié)果，這些資料要求實(shí)習(xí)醫(yī)生在教學(xué)查房中能背誦出來。②檢查病人的各種化驗(yàn)檢查資料是否齊全，不完全時(shí)應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充。③針對查房病例，參閱有關(guān)教科書了解該病病因、臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷及治療等，結(jié)合該病例相互對照，了解其共性和特殊性，準(zhǔn)備回答帶教老師的提問及向帶教老師請教。
4教學(xué)查房過程中注意要點(diǎn)
教學(xué)查房是一種以現(xiàn)有臨床住院病例為基礎(chǔ)的教學(xué)，在指導(dǎo)思想上以啟發(fā)式為主。在功能上教給學(xué)生知識，同時(shí)教會學(xué)生學(xué)習(xí)、探索、發(fā)揮。在教學(xué)方法上強(qiáng)調(diào)方法的多樣性和靈活性及多種方法的配合性，并為學(xué)生提供有利于創(chuàng)造性發(fā)揮的環(huán)境。整個(gè)教學(xué)活動(dòng)中，教師要尊重關(guān)心病人，舉止文明，時(shí)時(shí)為學(xué)生樹立醫(yī)生優(yōu)秀的職業(yè)道德風(fēng)范。在臨床實(shí)際操作和觀察中，需要注意培養(yǎng)他們各種操作方法、步驟、動(dòng)作的規(guī)范，觀察的注意點(diǎn)及膽大心細(xì)的作風(fēng)，培養(yǎng)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)。
5結(jié)論
實(shí)習(xí)醫(yī)生剛進(jìn)入臨床時(shí)，臨床思維能力差，臨床操作不熟練、不規(guī)范，臨床觀察不仔細(xì)，欠準(zhǔn)確，教學(xué)查房可發(fā)現(xiàn)他們不足之處，啟發(fā)和訓(xùn)練他們的臨床思維能力和技巧。有目的地向他們提出問題，讓他們思考和回答，促使他們在思維和理解中找出規(guī)律和特點(diǎn)。而實(shí)習(xí)生過臨床實(shí)踐，切實(shí)體會到了理論與臨床的緊密結(jié)合，為他們以后的學(xué)習(xí)和工作打下了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。并且通過此種教學(xué)方法更形象、直觀，有利于學(xué)生學(xué)習(xí)動(dòng)機(jī)的激發(fā)，打破了教師單一在課堂上進(jìn)行疾病講解的授課模式，使學(xué)生臨床課的學(xué)習(xí)真正走進(jìn)臨床。從查房前就出示病案，給學(xué)生留出懸念，激發(fā)他們探索未知領(lǐng)域的好奇心，充分發(fā)揮實(shí)習(xí)生學(xué)習(xí)的主體地位，激發(fā)了學(xué)習(xí)興趣，加深了對以往所學(xué)基本理論的理解和應(yīng)用，鍛煉了臨床思維能力，促進(jìn)了護(hù)生自身素質(zhì)的提高。
【參考文獻(xiàn)】
1冼利青,湯美安,吳少林,等.淺談高等醫(yī)學(xué)院校教學(xué)醫(yī)院教師的教學(xué)能力的結(jié)構(gòu)和內(nèi)涵.醫(yī)學(xué)教育,2004,5（19）：34.
1.1心理護(hù)理
患者入院前由于受到疼痛的折磨，出現(xiàn)焦慮、煩躁的臨床癥狀，再加上患者對于自己的病情缺乏臨床了解，往往出現(xiàn)拒絕治療的臨床表現(xiàn)，特別是對于年齡較大的臨床患者，此時(shí)，臨床護(hù)理人員要在第一時(shí)間對患者進(jìn)行勸慰，告訴患者的病情，對于文化水平較低的臨床患者，可以以圖畫或者宣傳冊的形式進(jìn)行教育，為了增強(qiáng)患者的信心，可以帶領(lǐng)患者到隔壁病房進(jìn)行參觀一些已經(jīng)手術(shù)治療并且康復(fù)較好的患者。
1.2術(shù)前護(hù)理
手術(shù)前臨床護(hù)理人員配合臨床醫(yī)生做好術(shù)前查體，對患者的身體狀況做一個(gè)初步的臨床評估，評估患者對于手術(shù)的耐受力，對患者進(jìn)行血常規(guī)以及生化、血型、心電圖檢查，做好臨床術(shù)前護(hù)理。術(shù)前應(yīng)用一定的廣譜抗菌藥物，預(yù)防患者術(shù)后出現(xiàn)感染的可能。
1.3預(yù)防術(shù)后感染
患者術(shù)后，臨床護(hù)理人員一定要時(shí)刻注意患者切口的變化，注意有無滲血以及滲液，定期為患者進(jìn)行敷料更換，注意保持切口周圍的清潔與干燥；對于采用引流的患者，時(shí)刻注意引流管液體的顏色改變，并對引流液體的量、引流時(shí)間以及引流液體的顏色做好記錄，如果發(fā)生改變，及時(shí)報(bào)告給上級臨床醫(yī)生；注意患者有無黃疸癥狀，避免術(shù)后出現(xiàn)膽管阻塞。
1.4呼吸道護(hù)理
由于是全麻手術(shù)，患者術(shù)后要平臥，患者清醒后，可以根據(jù)患者的臨床情況，由平臥狀態(tài)改為半臥位；對于年齡較大的老年患者，一定要注意翻身，這樣有利于痰液的排除，同時(shí)，護(hù)理人員一定要協(xié)助患者進(jìn)行咳嗽，對于痰液咳出較為困難的患者可以進(jìn)行霧化吸入，避免患者因?yàn)榭人赃^度，造成傷口撕裂。
1.5飲食護(hù)理
患者術(shù)后6h內(nèi)嚴(yán)禁進(jìn)食進(jìn)水，等患者排氣后，可以適量給予患者流質(zhì)食物，等患者臨床癥狀恢復(fù)一定程度后，可以給予半流質(zhì)食物，患者完全恢復(fù)后可以改為普通食物，食物一定要高能量、高纖維、低脂肪飲食，同時(shí)多吃新鮮的蔬菜水果，避免出現(xiàn)大便干燥，影響患者傷口的康復(fù)。
1.6出院指導(dǎo)
患者出院后，囑咐患者一定要養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，禁止吸煙喝酒以及長時(shí)間熬夜等，鼓勵(lì)患者多進(jìn)行體育鍛煉，保持積極樂觀向上的心態(tài)，定期進(jìn)行體檢復(fù)查，如果發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)進(jìn)行就醫(yī)。
2結(jié)果
42例患者經(jīng)過臨床積極治療與有效護(hù)理，40例患者完全康復(fù)，2例患者生活質(zhì)量明顯改善，2例患者主要是出現(xiàn)膽管內(nèi)結(jié)石，導(dǎo)致術(shù)后無完全康復(fù)。
3臨床體會
1.1干預(yù)方法
事中控制:
①需要外出檢查時(shí)，護(hù)士應(yīng)與電梯房和檢查科室提前聯(lián)系，預(yù)約檢查時(shí)間，盡量縮短外出時(shí)間，降低風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生系數(shù);
②做好患者及家屬的健康宣教和心理疏導(dǎo)，避免患者緊張等不良情緒;
③護(hù)送途中盡量減少顛簸，上下坡時(shí)注意的要求，搬動(dòng)時(shí)注意管道的固定、輸液的通暢等，動(dòng)作應(yīng)輕柔，避免強(qiáng)烈的震動(dòng)，以免引起患者的不適和其他情況的發(fā)生;
④隨行的護(hù)送人員應(yīng)陪伴在患者頭部左右，密切觀察患者的神志、瞳孔、呼吸、皮膚顏色、血氧飽和度、引流管、監(jiān)護(hù)儀等情變化，做到應(yīng)對有數(shù)，一旦發(fā)生情況及時(shí)采取措施，直到風(fēng)險(xiǎn)解除，方可進(jìn)行檢查;
⑤保證儀器、設(shè)備安全，攜帶的簡易呼吸囊、血氧飽和度監(jiān)測儀，心電監(jiān)測儀的設(shè)備應(yīng)保持與床單位行動(dòng)一致，以免發(fā)生牽拉，造成風(fēng)險(xiǎn)，保證各儀器設(shè)備運(yùn)轉(zhuǎn)正常;⑥患者返回病房后安置舒適，觀察神志、生命體征、血氧飽和度等情況，及時(shí)記錄，妥善固定各引流管，松開夾畢胸腔閉式引流管的血管鉗，檢查各管道是否通暢，檢查輸液是否通暢，患者檢查過程中的藥物輸入是否符合要求，檢查各儀器、設(shè)備是否完好無損后，放歸原位。事后的評價(jià):科室風(fēng)險(xiǎn)管理小組定期或不定期監(jiān)察護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，定時(shí)召開風(fēng)險(xiǎn)管理會，討論風(fēng)險(xiǎn)的危害因素及動(dòng)態(tài)，提出整改措施，當(dāng)月召開安全工作會議，通報(bào)檢查情況及進(jìn)一步防范措施，做到護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)，防止風(fēng)險(xiǎn)事件的發(fā)生。
1.2觀察指標(biāo)
觀察兩組患者風(fēng)險(xiǎn)事件的發(fā)生情況以及風(fēng)險(xiǎn)管理的實(shí)施效果，統(tǒng)計(jì)兩組患者對護(hù)理人員的糾紛發(fā)生率、意外事件發(fā)生率及綜合滿意度。綜合滿意度的評定是采用問卷調(diào)查的方法，在研究期間內(nèi)，對胸外科需外出檢查患者發(fā)放問卷，120份問卷全部收回。
1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理
應(yīng)用SPSS14.0軟件分析，計(jì)量數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用百分比(%)表示，數(shù)據(jù)對比采取χ2檢驗(yàn)，P＞0.05為差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2結(jié)果
2.1觀察組和對照組患者的護(hù)理糾紛和意外事件發(fā)生率比較
對照組患者的護(hù)理糾紛和意外事件發(fā)生率明顯高于觀察組，其差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)
2.2觀察組和對照組患者風(fēng)險(xiǎn)管理的實(shí)施效果比較
觀察組患者的綜合滿意度明顯優(yōu)于對照組，其差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，兩組患者風(fēng)險(xiǎn)管理的實(shí)施效果:觀察組64例，綜合滿意度98.4%;對照組56例，綜合滿意度80.4%。
3討論
陰陽為綱，貴在明辨
譚師認(rèn)為古代的哲學(xué)思想陰陽學(xué)說被引人中醫(yī)后，便成為具有醫(yī)學(xué)特色的理論原則。中醫(yī)學(xué)中的陰陽學(xué)說，無論從人體的組織結(jié)構(gòu)、生理、病理，到臨床的辨證、處方、用藥等方面，均有陰陽之分。因此，譚師常告誡我們，外科臨證必須詳審陰陽，陰陽辨證是一切外科疾病辨證的綱領(lǐng)。認(rèn)為陽證多由火毒蘊(yùn)結(jié)，其毒淺而來勢暴急；陰證者多為陽虛痰凝瘀阻，其病位深而來勢緩慢。臨證時(shí)既要分陰陽之常，又要辨陰陽之變。臨床上，陰中有陽，陽中有陰；有由陽轉(zhuǎn)陰，由陰轉(zhuǎn)陽；亦有陽證似陰，陰證似陽，因此，必須明辨陰陽。在治療上同樣也須隨著陰陽變化而靈活權(quán)變。他曾謂：“外科之癥，千變?nèi)f態(tài)，首先須明辨陰陽，陰陽分清，才能藥證合應(yīng)”。
謹(jǐn)守病機(jī)，審證論治
譚師臨證，遵循《素問•至真要大論》所云：“謹(jǐn)守病機(jī)，各司其屬”。在補(bǔ)瀉溫涼治法的運(yùn)用方面，總是謹(jǐn)守病機(jī)，審證論治。中醫(yī)治病是在整體觀念指導(dǎo)下進(jìn)行辨證論治，譚師強(qiáng)調(diào)臨證時(shí)要多思善變，具體病情，具體分析，謹(jǐn)守病機(jī)，即使病證相仿也不能一概而論，應(yīng)因人而異，辨證為本。譚師常說：“治病不僅應(yīng)知其常證，更應(yīng)知其變證、轉(zhuǎn)證、兼證，酌見其初始至終，臨床治療方能有的放矢，知常達(dá)變”。如精濁(慢性前列腺炎)，其病因雖較多，但因其病史一般較長，且反復(fù)發(fā)作，其病機(jī)多責(zé)之于腎虛、濕熱、瘀滯等方面，多為虛實(shí)夾雜之證，譚老常用自制前炎清方治療，方取女貞子、旱蓮草滋陰補(bǔ)腎，萆薜以分清濁，上3藥滋陰、泄?jié)釣榫帲惠私z子、山茱萸補(bǔ)腎固精以輔之；虎杖、紫花地丁之苦寒，金錢草之利濕熱，協(xié)萆薜以清下焦之濕熱而堅(jiān)陰；穿山甲、玄胡、丹參、紅藤補(bǔ)血、活血以祛瘀滯，此3組藥是為輔君之臣藥；病久氣弱，選黃芪益氣作為佐藥；膀胱乃州都之官，氣化則能出焉，故用烏藥、石菖蒲行氣通溺竅為使藥。全方共奏補(bǔ)腎、固精、泄?jié)?、化瘀之功【lJ，用以治療腎虛濕熱挾瘀證的慢性前列腺炎，常獲滿意療效。譚老曾治療一“腦積水”患者，在某西醫(yī)院診斷為“病毒性腦炎”，癥見劇烈頭疼，神志清楚，舌暗紫，脈沉。西醫(yī)擬行“腦室引流術(shù)”，其家人拒做手術(shù)，要求服中藥治療。后求治于譚師，中醫(yī)診為頭痛，辨證當(dāng)屬瘀血阻竅，治擬活血化瘀、通竅止痛。處以通竅活血湯化裁，藥用黃芪30g，赤芍10g，蔥白3根，麝香(沖服0．5g，桃仁10g，紅花6g，生地黃15g，當(dāng)歸lOg，炙穿山甲¨中服5g，川芎10g。7劑，水煎服，每日1劑。服藥后頭痛明顯好轉(zhuǎn)，續(xù)予原方加減，約服100多劑，諸癥皆除，頭部CT復(fù)查示：腦積水消失。譚老諄諄告誡后學(xué)者，辨證不明不細(xì)，不僅投藥罔效，反而加重病情，使病情趨于復(fù)雜，臨證時(shí)只有謹(jǐn)守病機(jī)，辨證準(zhǔn)確，才能獲得良效。
內(nèi)外并治，標(biāo)本兼顧
徐靈胎在《醫(yī)學(xué)源流論》中云：“凡言外科者，未有不本于內(nèi)科者也，若不深明內(nèi)科之旨而徒抄襲舊方，以為酬應(yīng)，鮮有不蹈橐駝腫背之消矣”。外科雖有外癥，然其機(jī)制與內(nèi)科相通。內(nèi)外科雖分為二，但不能截然分割，因臨床上常有外科見內(nèi)證，內(nèi)科變外證，辨證不明，很易誤診。譚老認(rèn)為：“外科醫(yī)生務(wù)必精于內(nèi)科，且尤擅外科”，其臨證常遵循“外之癥實(shí)根于內(nèi)”的理論，如譚師認(rèn)為，“瘡瘍雖發(fā)于表而病根則在于里，若治外而不治其內(nèi)，舍本求末，病焉能除”?臨床上要獲全效，不僅要有深厚的內(nèi)科基礎(chǔ)治法，而且還必須精于外治法。正如《醫(yī)學(xué)源流論》說：“外科之法，最重外治”?！独礤壩摹吩疲骸巴庵沃?，即內(nèi)治之理，外治之藥，即內(nèi)治之藥，所異者法耳”。外治在表，而作用于內(nèi)，治在皮腠而內(nèi)通臟腑，治在局部而調(diào)節(jié)整體。因此，治~g~f-科疾病，必須內(nèi)外并治，標(biāo)本兼顧。如譚老認(rèn)為前列腺增生癥的基本病機(jī)是腎虛氣化不利和前列腺病理性增生的瘀血內(nèi)阻，據(jù)此譚老提出治療本病以補(bǔ)腎祛瘀、通關(guān)利水為大法。自創(chuàng)尿癃康，藥用熟地黃、山茱萸、菟絲子補(bǔ)腎固精為君；山藥補(bǔ)益脾陰，亦能固精，茯苓、牡丹皮、澤瀉以利濕濁，蒲黃、五靈脂、莪術(shù)、牛膝、穿山甲活血祛瘀為臣藥，散結(jié)消瘀，病久氣弱，選黃芪益氣、金錢草之利濕熱而堅(jiān)陰為佐藥。諸藥合用補(bǔ)腎而不礙破瘀，祛瘀而不傷正氣，瘀去而尿竅通暢，氣化則小便通利，標(biāo)本兼顧，共奏補(bǔ)腎祛瘀、通關(guān)利水之功皿]。
重視二天，顧護(hù)胃氣
脾胃為后天之本，五臟之大源，人體所需之氣血、營衛(wèi)、精津皆生于脾胃。《素問•太陰陽明論》日：“脾者，土也土者，生萬物而法天地”。脾氣健運(yùn)，水谷精微上輸于心肺，“心肺化赤”，以營養(yǎng)全身。腎為先天之本，主藏精，主生長發(fā)育生殖，為“全身陰陽之根”。張介賓云：“腎為精血之海，為元?dú)庵Ｎ迮K之陰氣，非此不能滋；五臟之陽氣，非此不能發(fā)”(《景岳全書•命門余義》)。然元?dú)鈴?qiáng)弱，脾胃為本，《脾胃論•脾胃虛實(shí)傳變論》中云：“元?dú)庵渥?，皆有脾胃之氣無所傷，而后能滋養(yǎng)元?dú)狻Ｈ粑笟庵救酰嬍匙员?，則脾胃之氣既傷，而元?dú)庖嗖荒艹?，而諸病之所由生也”。譚老結(jié)合自己長期的臨床實(shí)踐，提出了外科病證多根于脾腎二天的學(xué)術(shù)理論，如陰疽流痰，癥發(fā)于外，是由脾’腎先衰于里；腦疽可見諸腎火內(nèi)伏，煎灼真陰而發(fā)；疔瘡則由膏粱厚味、脾胃蘊(yùn)毒而成p】。譚老認(rèn)為外科病的診治應(yīng)以內(nèi)科為基礎(chǔ)，“外科大癥、危癥根于脾腎，治療尤應(yīng)固護(hù)根本”。如瘡瘍大癥，倘若脾腎未敗，尚有一線轉(zhuǎn)機(jī)；若脾腎衰敗，則百藥難施，病多兇險(xiǎn)。同時(shí)在外科疾病的治療中，譚教授常把健補(bǔ)脾胃之氣作為調(diào)治疾病的大法。如在辨治慢性前列腺炎、少弱癥、遺精等男科疾病以及瘥后調(diào)理方面，譚教授靈活把調(diào)補(bǔ)脾胃的方法運(yùn)用于上述疾病的治療。常用健脾方如四君子湯、補(bǔ)中益氣湯、參苓白術(shù)散、八珍湯、歸脾湯等。譚教授將常用藥物如人參、茯苓、山藥、薏苡仁、芡實(shí)、蓮肉等作為“補(bǔ)脾胃上藥”，尤喜用甘、微溫的黃芪，正如《本草正義》所云：“黃芪，補(bǔ)益中土，溫養(yǎng)脾胃，凡中氣不振，脾土虛弱，清氣下陷者最宜。其皮直達(dá)人之膚表肌肉，固護(hù)衛(wèi)陽，充實(shí)表分，是其專長，所以表虛諸病，最為神劑”。
久病入絡(luò)，蟲蟻搜剔
久病人絡(luò)是指某些慢性疾患遷延日久，病邪深入，血絡(luò)受病。葉天士云：“初病濕熱在經(jīng)，久則瘀熱人絡(luò)”(《臨證指南醫(yī)案•痹》)；“其初在經(jīng)在氣，其久入絡(luò)人血”(《臨證指南醫(yī)案•瘧》)。在治療用藥上，葉天士指出：“病久則邪正混處其間，草木不能見效，當(dāng)以蟲蟻疏逐，以搜剔絡(luò)中之邪”。譚新華教授對一些慢性疾患，往往從“久病人絡(luò)”去辨證，善用蟲類藥物治療外科疑難病癥。邪氣一旦人絡(luò)，就會形成絡(luò)脈瘀阻。譚老治療絡(luò)病，認(rèn)為“通血脈，攻堅(jiān)壘，佐以辛香行氣，是絡(luò)病大旨”。通血脈、攻堅(jiān)壘是治療絡(luò)病的主要方法，用藥與一般的活血化瘀藥有所不同，須借助蟲蟻搜剔，如水蛭、土鱉蟲、蜈蚣、穿山甲、露蜂房、地龍、全蝎等，譚師尤喜用穿山甲、露蜂房、蜈蚣?！夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》謂：“穿山甲，味淡性平，氣腥而竄，其走竄之性，無微不至，故能宣通臟腑，貫徹經(jīng)絡(luò)，透達(dá)關(guān)竅，凡血凝血聚為病，皆能開之。以治疔癰，放膽用之，立見功效”?！侗静菥V目》云：“露蜂房陽明藥也。外科齒科及他病用之者，亦皆取其以毒攻毒，兼殺蟲之功耳”，《滇南本草》亦云：“治一切虛證，陽痿無子”?！夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》謂“蜈蚣，走竄之力最速，內(nèi)而臟腑，外而經(jīng)絡(luò)，凡氣血凝聚之處皆能開之。性有微毒，而專善解毒，凡一切瘡瘍諸毒皆能消之．一為其性能制蛇，故又治蛇癥及蛇咬中毒”，且蜈蚣治療陽痿有獨(dú)特療效，近年已被作為專藥而應(yīng)用]。同時(shí)，辛香行氣也是治療絡(luò)病所不可或缺的，“非辛香無以人絡(luò)”。辛香之品，宜通氣機(jī)，具有將諸藥引入絡(luò)中的作用，藥如小茴香、青皮、川楝子、延胡索、丹參等。故治療絡(luò)病，選藥常常以通為用，如辛潤之品當(dāng)歸須、桃仁等，具流通之性，善能人絡(luò)通脈；辛溫善散絡(luò)中沉寒，如肉桂、小茴香等；辛成善能人絡(luò)軟堅(jiān)散結(jié)，如鱉甲、全蝎等。又有“絡(luò)虛則熱”，治宜通絡(luò)之法，佐以養(yǎng)陰清熱之品，宣絡(luò)中之熱而肅余邪。
作者：黎鵬程 何清湖 賀慧娥 單位：湖南中醫(yī)藥大學(xué)
1.1一般資料
本院2012年9月至2013年12月共收治62例胃大部切除術(shù)患者，其中男32例，女30例；年齡40～78歲，平均（59.5±11.5）歲；體質(zhì)量44～86kg，平均（64.5±13.7）kg；14例為胃癌，38例為胃潰瘍，10例為胃穿孔。術(shù)前未采取化療等抗腫瘤治療，且均無重癥心肺等臟器疾病。將患者分成觀察組與對照組，各31例。觀察組男15例，女16例；年齡38~76歲，平均（60.2±10.8）歲；體質(zhì)量43~84kg，平均（63.9±6.2）kg；胃癌11例，胃潰瘍10例，胃穿孔10例。對照組男16例，女15例；年齡40~78歲，平均（59.5±11.5）歲；體質(zhì)量44~86kg，平均（64.5±5.7）kg；胃癌10例，胃潰瘍10例，胃穿孔11例。兩組患者性別、年齡、體質(zhì)量、病情以及術(shù)式等方面比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。
1.2護(hù)理方法
1.2.1對照組
對照組實(shí)施傳統(tǒng)護(hù)理措施，術(shù)前24h對患者及家屬開展術(shù)前健康宣教，常規(guī)開展術(shù)前腸道準(zhǔn)備，要求患者禁食、禁飲12h，手術(shù)當(dāng)日早晨置鼻胃管，術(shù)后應(yīng)用自控靜脈鎮(zhèn)痛泵，待腸道開始排氣后方可飲水進(jìn)餐，術(shù)后72～96h可下床活動(dòng)。
1.2.2觀察組
1.2.2.1心理護(hù)理
術(shù)前24h對患者及家屬開展術(shù)前健康宣教，掌握其當(dāng)前身體狀況、既往病史、心理狀況以及日常習(xí)慣等，針對患者心理狀況以及實(shí)際病情實(shí)施護(hù)理干預(yù)。陪同患者及其家屬在15：00～16：00參觀次日即將入住的病房，盡可能消除其陌生感，護(hù)士應(yīng)熱情地與家屬交流，指導(dǎo)其準(zhǔn)備好日常用品，講解圍術(shù)期治療及護(hù)理常識，介紹加快康復(fù)進(jìn)程的方法，提倡盡早進(jìn)食并下床活動(dòng)，使患者能主動(dòng)配合治療。
1.2.2.2術(shù)前護(hù)理
按照FTS理念，不實(shí)施常規(guī)腸道準(zhǔn)備，亦不備皮；術(shù)前晚可以進(jìn)食，但主要進(jìn)食半流或全流質(zhì)飲食，口服1000mL濃度為10%葡萄糖溶液；術(shù)前3h可口服500mL葡萄糖溶液。
1.2.2.3術(shù)后護(hù)理
（1）密切關(guān)注病情?；颊哌M(jìn)監(jiān)護(hù)病房后即取平臥位，通過心電監(jiān)護(hù)對生命體征進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測，輕呼患者與其進(jìn)行交流，觀察患者神情并通過自我介紹來盡量消除其陌生感與緊張感；嚴(yán)密注視其是否有嘔吐或誤吸等現(xiàn)象。（2）給予充分鎮(zhèn)痛。采取持續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛，注意患者對疼痛的反應(yīng)，調(diào)整鎮(zhèn)痛泵給藥量，保持合理的鎮(zhèn)痛狀態(tài)，在保證患者能夠早日下床活動(dòng)的同時(shí)，又要降低手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)。（3）加強(qiáng)保溫措施。溫度過低可刺激機(jī)體產(chǎn)生并釋放腎上腺素與兒茶酚胺類物質(zhì)，使機(jī)體的氧消耗及缺氧程度加重。低溫還可能造成凝血功能異常，使出血更為嚴(yán)重。保持室溫在24～26℃，嚴(yán)密觀察生命體征變化，特別是體溫改變，量體溫后應(yīng)用保溫毯進(jìn)行保溫并升至38℃，0.5h后重復(fù)測量體溫，避免體溫降低，靜脈滴注溫度應(yīng)為37℃。（4）飲食護(hù)理。術(shù)后5～6h患者清醒后，指導(dǎo)其少量飲水，每次20～40mL，4h1次。術(shù)后24h可進(jìn)食少量流質(zhì)飲食，飲水500mL，術(shù)后48h飲水1000mL，術(shù)后72h飲水1500mL，在4d內(nèi)結(jié)束靜脈滴注。按照患者的生理需要及胃腸耐受程度，以逐漸增量為原則開展術(shù)后早期進(jìn)食，防止出現(xiàn)惡心、嘔吐或腹脹。（5）康復(fù)訓(xùn)練。護(hù)士同患者一起制訂每天的活動(dòng)內(nèi)容，按時(shí)聽診腸鳴音，每天4次，并做好記錄，6h1次。在開展腹部按摩過程中，患者取平臥位，每次以不超過5min為宜，每天2次，順時(shí)針圍繞肚臍按摩，切勿觸及切口，沿切口兩旁自下而上，力度以患者能夠耐受為宜。不可增大切口垂直方向的按摩張力，防范切口撕裂。在開展床上功能訓(xùn)練時(shí)，上肢訓(xùn)練可舉啞鈴，每天2次，每次30下；在做抬臀訓(xùn)練時(shí)，以雙腳撐床，臀應(yīng)高出床面20cm距離，每天至少2次；為防范發(fā)生深靜脈血栓，術(shù)后第1天可應(yīng)用梯度壓力治療儀，每天2次，每次0.5h。在下床活動(dòng)過程中，患者首先從床上坐起，逐步過渡到床邊站立，再逐漸扶床行走，分別于術(shù)后第1天07：00、15：00及21：00進(jìn)行，護(hù)理人員攙扶患者進(jìn)行活動(dòng)，時(shí)間以患者可以耐受為佳，首次離床活動(dòng)時(shí)間不應(yīng)超出10min，逐漸延長離床活動(dòng)時(shí)間及次數(shù)，并要求護(hù)理人員填寫FTS護(hù)理措施單，以保證護(hù)理措施的落實(shí)。
1.2.3評價(jià)方法
觀察并記錄下述指標(biāo)：（1）體質(zhì)量減少量；（2）首次排氣時(shí)間；（3）恢復(fù)腸鳴音時(shí)間；（4）靜脈滴注時(shí)間；（5）術(shù)后住院時(shí)間；（6）并發(fā)癥發(fā)生率：主要觀察嘔吐、腹脹、肺部感染、吻合口漏、吻合口出血、切口裂開及滲液等。
1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理
應(yīng)用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以x±s表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2結(jié)果
2.1兩組患者術(shù)后各項(xiàng)指標(biāo)比較
經(jīng)治療，本研究62例患者均治愈出院，且觀察組患者術(shù)后體質(zhì)量減少量、首次排氣時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、靜脈滴注時(shí)間及住院時(shí)間均短于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01或0.05）。
2.2兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較
兩組患者術(shù)后腹脹，嘔吐，吻合口出血，吻合口漏，切口滲液，切口裂開，肺部感染等并發(fā)癥發(fā)生率相比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。
3討論
1．1一般資料
選擇外科作為護(hù)理管理實(shí)施績效考核的科室，床位45張。2013年護(hù)士13名，年齡18～45歲;主管護(hù)師2名，護(hù)師4名，護(hù)士7名;本科學(xué)歷1名，大專學(xué)歷4名，中專學(xué)歷8名;2012年護(hù)士12名，年齡20～45歲，主管護(hù)師2名，護(hù)師4名，護(hù)士6名;本科學(xué)歷1名，大專學(xué)歷4名，中專學(xué)歷7名，2013年與2012年比較，護(hù)士人數(shù)、年齡、職稱、學(xué)歷方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p﹥0．05)，具有可比性。1．2方法
1．2．1管理標(biāo)準(zhǔn)化
按照有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，設(shè)置好適宜外科護(hù)理工作的績效考核標(biāo)準(zhǔn)，從護(hù)理服務(wù)、勞動(dòng)紀(jì)律、護(hù)理質(zhì)量管理、五常法管理以及消毒隔離管理等多方面進(jìn)行考核，每一項(xiàng)均列出詳細(xì)的考核明細(xì)與加減分?jǐn)?shù)量。同時(shí)，組織全體護(hù)理人員進(jìn)行業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，讓其明確績效考核的詳細(xì)內(nèi)容，將所有加分與減分的內(nèi)容通過學(xué)習(xí)和講解，讓護(hù)理人員知曉
1．2．2績效考核表的制定
績效考核表由護(hù)理部制定，人手一張，每月登記1次，并將其作為獎(jiǎng)金分配的標(biāo)準(zhǔn)，年終統(tǒng)計(jì)總分和平均分，將其作為重要評優(yōu)條件。
1．2．3評價(jià)內(nèi)容
護(hù)理人員要嚴(yán)格遵守各項(xiàng)規(guī)章制度，積極的參與到科室的質(zhì)量控制工作中，按照規(guī)章制度著裝，嚴(yán)禁遲到早退，積極參與業(yè)務(wù)培訓(xùn)與學(xué)習(xí);保證病房環(huán)境的整潔和舒適，將儀器、藥物按照規(guī)定來擺放，保證藥物放置整齊，污物間無生活垃圾和私人物品，醫(yī)療垃圾按照規(guī)定進(jìn)行放置，庫房物品擺放合理。對于治療室，要嚴(yán)格進(jìn)行無菌操作。做好每項(xiàng)護(hù)理與治療后及時(shí)的更換手套、洗手，將無菌與非無菌物品分開擺放，無菌包在開啟后，標(biāo)注好開啟的時(shí)間;此外，落實(shí)操作流程、護(hù)理常規(guī)以及工作規(guī)范，嚴(yán)格執(zhí)行三查七對的制度，服從上級安排，加強(qiáng)與同事之間的協(xié)作，保證護(hù)理工作的正常進(jìn)行。
1．2．4評價(jià)指標(biāo)
每月進(jìn)行1次日常護(hù)理質(zhì)量考評及護(hù)理人員工作滿意度調(diào)查，取12個(gè)月的平均成績及平均滿意度;護(hù)理部采取定期和不定期的檢查方式進(jìn)行質(zhì)量考評?？荚u內(nèi)容由基礎(chǔ)護(hù)理、整體護(hù)理、醫(yī)院感染、危重患者護(hù)理、患者滿意度、護(hù)理文件書寫、病房管理等項(xiàng)目組成，各項(xiàng)質(zhì)量評分滿分為100分，采用護(hù)理部統(tǒng)一的調(diào)查問卷進(jìn)行打分;患者對護(hù)理工作滿意度包括滿意和不滿意2個(gè)選項(xiàng)，2012年和2013年分別隨機(jī)抽取86名和82名患者進(jìn)行了調(diào)查。
1．2．5績效考核方式
按照護(hù)理部的要求設(shè)置好改進(jìn)登記本，以護(hù)師與護(hù)士自查為主，護(hù)理組長不定期抽查為輔，登記好檢查結(jié)果與存在問題，以月為單位進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，將加分、減分原因記錄后，將統(tǒng)計(jì)結(jié)果制作成表格，讓每一位被考核人員進(jìn)行簽名確認(rèn)，確認(rèn)無誤后將其登記在護(hù)士的績效考核表之中，并將其與獎(jiǎng)金掛鉤。
1．2．6考核結(jié)果的反饋
月底召開質(zhì)量改進(jìn)會議，分析其中存在的問題，找出問題發(fā)生原因，并制定好相應(yīng)的整改措施，由護(hù)理組長記錄，下月檢查改進(jìn)情況。
1．3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法
采用SPSS13．0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)的形式表示。組間t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料χ2檢驗(yàn)，P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2結(jié)果
實(shí)施績效考核后在基礎(chǔ)護(hù)理、整體護(hù)理、醫(yī)院感染、危重患者護(hù)理、患者滿意度、護(hù)理文件書寫、病房管理等方面評分均高于實(shí)施績效考核前(P＜0．05)。
3討論
3．1我國護(hù)理隊(duì)伍由于人員相對短缺
整體素質(zhì)不高，責(zé)任心不強(qiáng)，護(hù)理差錯(cuò)時(shí)常發(fā)生，所以患者的滿意度不高。隨著績效考核在醫(yī)院的實(shí)施，各科室根據(jù)自己的特點(diǎn)，也制定了不同的績效考核標(biāo)準(zhǔn)，大多都取得了較好的效果。自從2013年在外科護(hù)理管理中實(shí)施績效考核以后，醫(yī)院護(hù)理部對考核標(biāo)準(zhǔn)、考核的流程以及考核辦法都做了認(rèn)真審核，并協(xié)助作了一些相應(yīng)的規(guī)定，科室也向各級護(hù)理人員進(jìn)行廣泛動(dòng)員，做到人人知曉，人人都能夠明確績效考核的意義、考核標(biāo)準(zhǔn)、考核的流程及自身的工作職責(zé)，在考核完成之后，也將考核的結(jié)果反饋給每一位護(hù)理人員，并對其本人取得的成績予以肯定，同時(shí)也對存在的不足予以指出，并制定了行之有效的激勵(lì)措施特別是與獎(jiǎng)金分配掛勾，也可以用作判斷護(hù)理人員的優(yōu)劣以及作為晉升、提升、聘任等重點(diǎn)考核依據(jù)，從而大大激發(fā)了護(hù)理人員工作的積極性和主動(dòng)性。
3．2績效考核作為是一種科學(xué)的質(zhì)量評價(jià)方式
有以下優(yōu)點(diǎn):①績效考核有利于護(hù)理質(zhì)量管理，按績效考核方法，每班護(hù)士自查工作中存在的問題，護(hù)士長、護(hù)理組長不定期檢查并記錄在質(zhì)量控制登記本上，使護(hù)士養(yǎng)成工作務(wù)實(shí)的習(xí)慣，開展績效考核之前，對于護(hù)理部的交叉檢查及上級部門的檢查，護(hù)士們都有害怕的心理。開展績效考核后，護(hù)理部、上級隨時(shí)檢查，工作都變成常態(tài)。②績效考核有利于科學(xué)分配獎(jiǎng)金，我院傳統(tǒng)的獎(jiǎng)金分配是按職稱系數(shù)分配，不能有效地調(diào)動(dòng)護(hù)士工作的積極性?？冃Э己撕螅?jiǎng)金的40%按績效分配，護(hù)士在工作中認(rèn)真負(fù)責(zé)，未出現(xiàn)不良記錄的不扣分，受到患者表揚(yáng)的加分。把質(zhì)量、能力等軟指標(biāo)轉(zhuǎn)化為硬指標(biāo)，用數(shù)據(jù)說話，可操作性強(qiáng)、靈活性強(qiáng)、獎(jiǎng)罰及時(shí)，能很快看到效果，充分調(diào)動(dòng)全體護(hù)士的積極性，增加了護(hù)士的注重護(hù)理質(zhì)量意識，使每位護(hù)士明確了工作目標(biāo)及方向。③績效考核增加了護(hù)士謹(jǐn)慎的工作精神，績效考核前，護(hù)理管理規(guī)定每班前，需要檢查無菌物品，清點(diǎn)器械數(shù)量，護(hù)士工作時(shí)走過場，不按規(guī)定做，造成下一班檢查時(shí)，可能出現(xiàn)無菌物品過期，器械、藥品數(shù)量不對等問題。開展績效考核后，由于每班護(hù)士檢查上一班工作，存在問題要記錄在持續(xù)質(zhì)量控制登記本上，故護(hù)士都能認(rèn)真按要求完成自己的工作，認(rèn)真做好自查。④績效考核提高護(hù)理服務(wù)滿意度，實(shí)施績效考核，提高了服務(wù)滿意度，護(hù)士主動(dòng)為患者服務(wù)意識不斷增強(qiáng)，患者表揚(yáng)信不斷增加，護(hù)士在工作中不再是板著面孔，而是邊操作，邊與患者進(jìn)行健康教育，在不斷地溝通中與患者建立了深厚的感情。⑤實(shí)施績效考核前后護(hù)理差錯(cuò)發(fā)生明顯減少，護(hù)士責(zé)任心增強(qiáng)了，全面提升了我院的護(hù)理服務(wù)水平。
3．3實(shí)施績效考核中存在問題及改進(jìn)措施
①許多護(hù)士對績效考核缺乏清醒認(rèn)識，有的還有抵觸情緒，必須加強(qiáng)培訓(xùn)，提高思想認(rèn)識。②護(hù)理工作難以量化，難以科學(xué)的分析評價(jià)，因每個(gè)患者有個(gè)體差異，病情也不相同，沒有客觀的量化依據(jù)，不容易準(zhǔn)確評價(jià)每一項(xiàng)護(hù)理操作的分值，考核標(biāo)準(zhǔn)不夠科學(xué)，不能很好地反應(yīng)出全部的工作內(nèi)容，因此，績效考核的標(biāo)準(zhǔn)每半年要進(jìn)行1次修改和補(bǔ)充，使其在實(shí)際工作中慢慢完善。③不能體現(xiàn)技能熟練程度、職稱，挫傷了高年資業(yè)務(wù)骨干護(hù)士的積極性，為此，我們設(shè)立帶教、質(zhì)控等專項(xiàng)分進(jìn)行綜合平衡。
4小結(jié)
1.臨床醫(yī)學(xué)外科手術(shù)后的自控鎮(zhèn)痛護(hù)理
手術(shù)前的自動(dòng)控制鎮(zhèn)痛泵的控制是以消耗手術(shù)后的整體控制，防止出現(xiàn)一系列的鎮(zhèn)痛問題，合理的控制整體的循環(huán)系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)有效化的自動(dòng)控制鎮(zhèn)痛護(hù)理管理，加深綜合性的呼吸監(jiān)控、循環(huán)控制護(hù)理，實(shí)現(xiàn)合理的綜合性呼吸頻率和幅度控制，逐步加深綜合性的呼吸抑制控制，防止出現(xiàn)低氧血癥，定時(shí)加強(qiáng)血氧的飽和度，按照醫(yī)生的需求進(jìn)行合理的血壓控制，監(jiān)控其脈搏、體溫、呼吸等問題，指導(dǎo)PCA的系統(tǒng)控制結(jié)束。由于會造成緊張的問題，會影響患者的整體睡眠問題，按照患者的整體鎮(zhèn)痛問題防止出現(xiàn)疼痛問題，從而有效加深綜合性的鎮(zhèn)痛效果。觀察患者的綜合性的鎮(zhèn)痛泵導(dǎo)管的整體暢通問題，防止出現(xiàn)一定的皮膚紅腫問題，逐步改善患者的整體導(dǎo)管的控制，防止出現(xiàn)扭曲，影響藥物的整體輸入，防止出現(xiàn)鎮(zhèn)痛效果。由于麻醉或鎮(zhèn)痛藥物的控制造成的一系列的不良反應(yīng)，造成呼吸中樞的抑制問題，影響患者的整體呼吸衰竭問題，PCA的陣痛造成呼吸的抑制比率逐漸降低，造成整體危害逐漸增加，呼吸運(yùn)動(dòng)、口唇顏色和整體臨床表現(xiàn)進(jìn)行合理的控制，手術(shù)后需要合理的進(jìn)行吸氧控制，加強(qiáng)綜合性的臨床護(hù)理狀況控制，改善患者的呼吸頻率，觀察患者的整體神智狀態(tài)，改善患者的整體表情變化情況?；颊咭坏┏霈F(xiàn)嗜睡、表情淡漠或呼吸減慢等問題，需要合理的控制整體患者的•綜合性臨床性狀況，加強(qiáng)氧量的給予，停止綜合性的鎮(zhèn)痛泵，及時(shí)匯報(bào)患者，完成相關(guān)的處理過程控制，采用鎮(zhèn)痛藥物完善綜合性的呼吸觀察控制，防止出現(xiàn)綜合性的觀察管理。
2.臨床外科的其他的相關(guān)護(hù)理過程
在手術(shù)中，需要合理的控制血量，逐步改善綜合性的血容量控制，防止出現(xiàn)低血壓問題。術(shù)后的護(hù)理需要合理的觀察血壓變化問題，改善整體的記錄過程，防止出現(xiàn)血壓的降低，快速地輸液控制速度，實(shí)現(xiàn)有效化的血壓下降，造成低血壓的20%降低，采用合理的鎮(zhèn)痛藥控制，逐步完成充分的血容量控制。惡心嘔吐問題的臨床醫(yī)學(xué)護(hù)理過程控制，是采用術(shù)后的鎮(zhèn)痛藥物控制，減少患者的整體胃腸道反映問題控制，以防止出現(xiàn)一系列的問題。患者在主觀上會出現(xiàn)一系列的相關(guān)心理影響，會出現(xiàn)煩躁、恐懼等問題的心理控制，距離的嘔吐會增加腹部壓力，防止引起上口的初學(xué)問題，造成疼痛控制，影響患者的整體食欲?；颊咭坏┏霈F(xiàn)強(qiáng)烈的嘔吐現(xiàn)象，應(yīng)該及時(shí)告訴匯報(bào)醫(yī)生，完善整體的協(xié)助護(hù)理，加強(qiáng)患者的綜合性呼吸狀態(tài)控制。尿潴留需要合理的對鎮(zhèn)痛藥進(jìn)行中樞的神經(jīng)系統(tǒng)控制，防止出現(xiàn)一系列的反射作用控制，改善患者的綜合性腹肌收縮管理，改善患者的綜合性生理干擾控制，加深綜合性的個(gè)體差異管理，防止出現(xiàn)一系列的心理因素的影響，防止出現(xiàn)PCA患者的整體尿滯留問題。在術(shù)前需要合理的在控制患者的整體大小便，防止出現(xiàn)一些列的膀胱按摩方法控制管理，采用合理的留置導(dǎo)尿控制。拔管錢需要合理的綜合性•功能鍛煉，需要合理的綜合性尿道管理后進(jìn)行排尿，做好護(hù)理過程控制，改善綜合性的負(fù)擔(dān)問題，實(shí)現(xiàn)合理的綜合性術(shù)后排尿時(shí)間控制管理，改善患者的綜合性尿管滯留時(shí)間，實(shí)現(xiàn)有效化的綜合體優(yōu)化控制。的排氣時(shí)間控制采用合理的綜合性胃蠕動(dòng)抑制控制過程，改善PCA鎮(zhèn)痛的整體效果，實(shí)現(xiàn)合理的病人術(shù)后活動(dòng)管理，加深綜合性的護(hù)理過程情況分析，實(shí)現(xiàn)有效化的術(shù)后1過度，加強(qiáng)患者的整體創(chuàng)下活動(dòng)能力，改善患者的整體地位變化，保護(hù)胃腸患者的綜合性恢復(fù)能力控制，防止出現(xiàn)一些列的腹部控制問題。改善患者的皮膚狀況，防止出現(xiàn)瘙癢問題，逐步采用的組織釋放完善綜合性的護(hù)理過程控制，實(shí)現(xiàn)合理的皮膚清潔護(hù)理。采用抗組胺藥物進(jìn)行合理的控制，逐步緩解患者的整體皮膚狀況，病情嚴(yán)重的問題需要合理的降低或停止PCA。對于PCEA的綜合性護(hù)理主要是對于防止托管問題的護(hù)理過程控制，采用合理的鎮(zhèn)痛控制，改善患者的綜合性護(hù)理過程控制，護(hù)理人員需要和醫(yī)生進(jìn)行合理的溝通，保證三通的效果，實(shí)現(xiàn)合理的綜合性治療過程控制，實(shí)現(xiàn)合理的藥業(yè)滲透靜脈炎控制。
3.結(jié)語
綜上所述，合理的控制綜合性的外科手術(shù)患者的自控鎮(zhèn)痛泵的整體綜合性觀察的問題分析，改善患者的整體嘔吐問題控制，實(shí)現(xiàn)有效化的綜合性治療過程控制，改善患者的整體護(hù)理過程，實(shí)現(xiàn)合理的綜合性治療過程。
作者：王春芹 單位：黑龍江省海林林業(yè)局醫(yī)院
