時間：2022-04-20 16:35:54
開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇扁桃體手術，希望這些內容能成為您創作過程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進步。
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扁桃體切除術是咽部常見手術，成人多采用剝離法，而擠切法一般用于扁桃體肥大的兒童。其實在對成人扁桃體進行簡單的剝離后采用此法具有手術時間短、出血少、痛苦小的優點，尤其是對于那些對丁卡因不敏感的咽反射強烈的患者。現將我科2002年至2006年行該手術治療的311例患者臨床資料進行總結報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
2002年7月至2006年5月，我科共311例成人患者行扁桃體簡單剝離后擠切術，男206例(66.24%)，女105例(33.76%);年齡17歲～55歲，平均37.12歲，其中20歲以下115例(36.98%)，21歲～30歲110例(35.37%)，31歲～40歲46例(14.79%)，41歲～50歲33例(10.61%)，54歲以上7例(2.25%)。其中慢性扁桃體炎237例(76.21%)，扁桃體肥大睡覺打鼾者56例(18.01%)，扁桃體周圍膿腫16例(5.14%)，扁桃體狀瘤2例(0.64%)。
1.2 手術方法
先用1%丁卡因分三次行咽部噴霧表面麻醉，患者取坐位，術者與患者對坐，讓患者自然張口，在1%利多卡因20 ml中加入4滴～5滴1:1 000腎上腺素。分別注入舌腭弓上、中、下三點各約2 ml，黏膜下浸潤，針尖沿扁桃體窩刺入，不超過1 cm回抽無血后麻藥注入扁桃體包膜外。上、中、下三點各注3 ml～5 ml。用扁桃體鉗夾住扁桃體中部，向內部牽拉，用鐮狀刀沿扁桃體和舌腭弓邊緣交界外從上向下弧形切開黏膜。再將扁桃體向前、外拉，將切口上端過上極向下切開扁桃體向咽腭弓交界的黏膜。用扁桃體剝離子從舌腭弓切口中部扁桃體包膜外分離開舌腭弓與扁桃體，充分游離暴露出扁桃體上極，根據扁桃體的大小選擇合適的刀柄，用壓舌板將右側舌面壓低，暴露右側扁桃體下極，右手持擠切刀，使刀環自扁桃體下極套入，沿扁桃體縱軸方向上移，轉動擠切刀使刀環方向與縱軸平行，并將刀柄移向左側口角，刀環置于咽腭弓與扁桃體之間，將扁桃體前抬，此時扁桃體大部分套入刀環內，并在舌腭弓處形成一個隆起，用左手拇指把此隆起壓入刀環內，收緊刀環不放松，刀柄向上轉90°與舌體平行，快速有力地將扎緊的扁桃體擠切刀抽出口外，完成右側扁桃體的切除。用止血鉗夾持蘸有少許腎腺素的紗布球壓迫扁桃體窩3 min～5 min，然后檢查扁桃體窩，若有活動性出血則行結扎止血。切除右側扁桃體后，換左手持擠切刀，用同樣的方法切除左側扁桃體。
2 結果
2.1 術中出血情況
扁桃體擠切后，扁桃體窩經紗布球壓迫即可止血者271例(87.14%)。經紗布球壓迫后仍有活動性出血者給予結扎后血止者40例(12.86%)。手術時間約在15 min～25 min之間。
2.2 術后出血情況
術后原發性出血(24 h內)2例(0.64%)，均系術后咽部活動過多引起。給予紗布球迫后血止。無繼發性出血(超過24 h)病例。術后無咽部其他并發癥病例。
3 討論
扁桃體切除術是各級醫院耳鼻喉科普遍開展的手術，一般的做法是成年人采用剝離的法，小兒采用擠切的方法。由于擠切法動作緊湊，一氣呵成，可在短時間內完成，且出血少，因此適合局麻不易合作的小兒。而成人采用此法更能體現出其優越性，因為成年人手術中能主動配合，行簡單剝離后有兩處優點：一是將扁桃體上極暴露，擠切時容易將扁桃體全部按入刀環內;二是對機體進行了小創傷，激活了機體的凝血功能，減少術中的出血。對于長期煙酒刺激而對丁卡因不敏感的患者，大大減少了術中干嘔之苦。為提高成人扁桃體擠切術的完全性，術者應掌握左右手使用擠切刀。成人扁桃體簡單剝離擠切術具有出血少、時間短、痛苦小等優點，患者術中易與術者配合，進而使手術操作更加順利。值得進一步推廣。
【參考文獻】
【關鍵詞】 扁桃體；出血；臨床分析；壓迫止血
扁桃體術后最常見的并發癥是術后出血，由于引起扁桃體術后出血的原因很多，因此，這使得術后止血存在一定的困難，術后出血對患者的生命安全也具有潛在的威脅。我院1996年2月至2012年3月間共對499例患者行了扁桃體切除手術，術后出現出血的患者有19例，出血率為3.81%。我院對術后出血的患者選擇有效的止血方式，患者均痊愈出院，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料 選取我院1996年2月至2012年3月間19例施行扁桃體切除術后出現出血的案例資料。患者術后出血率為3.81%。其中，男性患者15例，女性患者4例，患者平均年齡（30±9）歲。行扁桃體切除術時，選用全麻方式5例，局部麻醉方式14例，19例患者行剝離術。19例術后出血患者中，原發性出血18例，繼發性出血1例，均為單側出血。
1.2 治療方法 患者術后出血，首先要做的是，對手術區域進行檢查，清理干凈血凝塊，定位具體的出血點，并根據實際情況選擇合適的止血方式。術后出血，若僅采用紗球按壓并不能對出血處起到很好的止血效果，因此，進行壓迫止血方式時，可將紗球浸3%過氧化氫，再壓迫止血10分鐘左右，這相比于單純的采用紗球壓迫，效果更佳。如果壓迫止血后，仍現活動性出血，則可在具體出血點處采用微波止血方式，快速止血。有部分患者在術后出現了較嚴重的博動性出血，我院在止血方式上采用了縫扎止血。用1%利多卡因浸潤麻醉出血部位，清理出血部位，并及時給患者縫扎。需注意的是，縫扎止血時，縫扎進針不可太深，防止頸部大血管進針時受傷。如果患者術后出血量較大，而且出血點也不能在短時間內確定，則可在扁桃體窩內固定紗球、海綿，對位縫合咽腭弓與舌腭弓，起到迅速止血的作用。
患者術后出現出血狀況時，應耐心地向患者解釋，消除患者的焦急恐懼情緒，并可應用一些常用的止血藥物，使機體產生更好的凝血作用，如立止血等止血藥物，顯效快，藥效佳，而且過敏反應癥狀極少，較為安全。
2 結 果
499例患者行了扁桃體切除手術后，19例術后出血，占總數的3.81%。其中，9例采用局部壓迫止血法，8例選擇了微波局部止血法，而剩余2例則采用了縫扎止血。患者術后出血后，止血全部成功，恢復較好。
3 討 論
扁桃體手術后出現出血并發癥是較為常見的術后情況。這類手術術后出血既有繼發性出血，也有原發性出血，以后者居多。筆者根據多年的相關臨床經驗，認為扁桃體術后出血的原因可以總結為以下幾種原因：①病例選擇和手術時期不當。如兒童患者采取局麻手術至后期不能耐受而使術者匆忙結束手術、頸短肥胖者術中壓舌困難致扁桃體窩內下極與舌根處止血不徹底、急性扁桃體炎癥消退后2周內手術、伴高血壓糖尿病未能有效控制、病史詢問不詳如蠶豆病病史或自身免疫病家族史；②輔助措施不當。在術前連續靜滴地塞米松針或局麻藥液和鹽水中加入過量腎上腺素；③技術操作不當：術中剝離過深撕裂咽縮肌、剝離過淺使扁桃體殘留、誤切咽腭弓、隱窩型或粘連型扁桃體剝離粗暴、扁桃體下極與舌根交界處切除過多、術后急于結束手術使之檢查不仔細。
若術后出血情況較簡單，則只需簡單處理即可成功止血，但是較為嚴重的出血情況，則需慎重對待，綜合考慮止血方式。為防止扁桃體術后出血的發生，應采用有關措施盡量預防。一般來說，術后出手的預防措施應參考如下幾個方面：第一，全面考慮進行這項手術的適應指征，若不符合，則需在指征滿足后，方可行手術。如患者行手術前腭弓不宜充血，若充血狀態下行手術，則容易引發出血并發癥的出現；第二，行扁桃體切除前，應停用降壓類、抗凝類藥物。由于降壓類藥物會使患者血管擴張，這會引起術后出血癥狀的發生，而抗凝藥物則會減少血液中的凝血酶原，從而延長了出血凝血的時間；第三，保證手術視野清晰。手術過程中，及時清理傷口血液，防止血液影響手術操作的精準性。若在模糊的術野下操作，則很有可能導致血管損傷，引起術后流血。
患者術后出現出血癥狀，應該綜合評估患者的出血情況，及時給出有效的止血措施。創面滲血是術后常見的情況，對于這種情況的止血較為簡單有效的方式是采用紗球壓迫止血。紗球壓迫止血是處理術后簡單出血情況有效、方便的方式之一。我院在處理患者術后出血過程中發現，如果將紗球浸3%過氧化氫后，再壓迫創面，可起到比簡單的紗球更好的止血效果。過氧化氫化學性質不穩定性，分解后，有氧氣產生，如果用過氧化氫溶液壓迫創面，釋放的氧氣會在創面產生氣栓，從而起到對創面毛細血管止血作用。我院19例術后出血患者中9例患者均采用了浸過氧化氫溶液的紗球壓迫止血，效果非常好，而且沒有出現一例感染病例。微波技術具有很高的安全性，不會傷及患者出血位的深層次組織結構。若采用壓迫止血后仍有出血情況，可考慮選擇微波止血。微波止血后會在創面生成一層白膜，能夠有效地緩解水腫，也對扁桃體窩術后假膜形成大有幫助。如果患者術后出血嚴重，則需考慮對位縫合咽腭弓與舌腭弓，起到迅速止血。這種情況很少見，一般用于情況非常危急的情況。
參考文獻
[1] 田勇泉.耳鼻咽喉頭頸外科學[M].北京：人民衛生出版社，2009：141—143.
[2] 汪國武.扁桃體切除術后出血原因分析與治療[J].實用臨床醫學，2004，5（3）：108—109.
【摘要】目的：探討慢性扁桃體炎患者的術前術后護理技術。方法：對44例扁桃體炎患者進行心理護理、專科護理、術前準備、傷口觀察、飲食護理、傷口疼痛護理、并發癥的護理等多個環節進行觀察研究和護理。結果：通過對扁桃體炎患者進行一系列的護理，使手術的難度和危險性相應降低。結論：扁桃體炎患者的術前術后護理是提高手術治愈的重要節。
【關鍵詞】 慢性扁桃體炎 圍手術期護理
2010年1月～2012年7月，我們對44例患者進行手術治療，予圍手術期護理，效果滿意。
1 臨床資料本組扁桃體炎患者44例，男20例，女24例。年齡18～40歲，平均29歲病程1～5年。臨床表現為扁桃體炎反復發作，多由急性扁桃體炎演變而來。平時有咽不適，異物感及微痛等表現。檢查見腭舌弓暗紅，扁桃體表面不平有疤痕，隱窩口擴大有黃色膿栓。
2 術前護理
2.1 一般護理 患者入院后詳細詢問病史，測量生命體征，完善相關輔助檢查，對于有異常患者如高血壓，高血糖立即匯報醫生。男病人剃須每日加強口腔清潔，使患者盡快適應手術。
2.11 心理護理 大多數的家屬和患者缺乏扁桃體相關知識，擔心術后的愈合對此我們應做好病情介紹，鼓勵和安慰病人。說明手術，麻醉的必要和安全性，消除病人顧慮，使其安心手術。1
3 術后護理
3.1 臥位 術后應盡量臥床休息，全麻患者去枕平臥6小時。局麻患者可取半臥位，予頸部冰袋冷敷可減輕疼痛和出血。
3.2 飲食護理 全麻患者術后6小時進食，局麻患者術后4小時進食。予冷流質，食物溫度適中不可過熱防止血管擴張出血。次日進半流質，3日后進軟食，2周后可正常飲食。
3.3 疼痛的護理 向病人解釋原因，術后24小時內傷口疼痛明顯，可適當用鎮靜、止痛藥。提供一個安靜的環境，更換舒適的臥位：分散病人注意力，降低機體對疼痛的感受性，如有節奏的呼吸，交談等。禁用水楊酸類止痛藥影響凝血功能，引起出血。次日疼痛逐漸減輕，一般5～7天疼痛逐漸消失。 2
3.4 注意出血情況 術后囑病人安靜休息，少語，勿用力咳嗽。將口中分泌物吐出，觀察有無活動性出血及出血量，以防嚴重失血和休克。次日鼓勵病人多說話，防止咽部粘連而影響吞咽和講話功能；術后半月內禁止劇烈運動或是體力勞動；術后次日用漱口劑漱口，清潔口腔防止感染。全麻病人未清醒或病人入睡后有頻繁吞咽動作，提示有活動出血的可能，應立即與醫生聯系做好止血準備工作。3
3.5 預防感染 遵醫囑予抗生素，保持口腔清潔。術后創面暴露，進食時刺激性劇烈，而使病人進食減少：眼瞳影響患者睡眠導致抵抗力下降，使手術區感染和并發癥復發。如患者術后咽痛加劇，體溫升高，或手術3日后仍有38.5℃以上的體溫，扁桃體窩白膜生長不良或呈污垢色提示為感染癥狀。
3.6 術后并發癥
3.61 出血 術后24小時出血為原發性最常見的原因是術中止血不徹底，發生出血時立即通知醫生予止血。
3.62 感染 術后3天體溫突然升高，或體溫38.5℃以上白膜生長不均勻等提示感染。
3.63 其他 注意觀察病灶性扁桃體炎術后有無誘發扁桃體炎并發癥，如心肌炎、腎炎等。應及時檢查心電圖，及早發現病變；腎炎患者應注意小便情況，并及時檢查尿常規。
3.7 健康宣教
3.71 預防感冒，少去公共場所，防止交叉感染。
3.72 注意飲食，術后2周避免粗糙堅硬食物，保持口腔清潔。
3.73 告知患者白膜從口腔中吐出是正常現象不必驚慌。
參考文獻
[1] 齊艷。國內臨床心理護理的研究進展。現代護理2002，2： 11411
關鍵詞：鼻內窺鏡下；扁腺肥大；圍手術期；安全護理
腺樣體和扁桃體肥大是引起小兒鼾癥的主要原因，是兒童期常見病、多發病、對兒童的智力及骨骼發育有一定的影響，如身材矮小、智商下低、部分小兒病程較長者會出現腺樣體面容，特別是肥大的腺樣體阻塞咽鼓管可致分泌性中耳炎，嚴重影響小兒的聽力，經保守治療無效者,可采取手術治療。陜西省三原縣醫院五官科收治37例小兒腺樣體、扁桃體肥大患者，采取氣管插管全身麻醉鼻內窺鏡下腺樣體刮除加雙側扁桃體擠切術，術前對患兒及其家屬進行相應的健康教育、實施護理措施，術后恢復良好，鼾癥消失，現報告如下。
1 臨床資料
本組共37例，男21例，女16例，年齡4～9歲，6歲患兒占55％。病程10個月～2年，臨床表現為入睡時打鼾、鼻塞、張口呼吸、11例患兒出現睡眠時呼吸暫停，夜間易驚醒，嚴重者由家長抱著才能入睡，未出現頜面部發育異常及典型腺樣體面容。37例患兒均行氣管插管全身麻醉鼻內窺鏡下腺樣體刮除加雙側扁桃體擠切術，術后傷口愈合良好，無并發癥發生。
1.1 術前護理：①術前評估：根據不同年齡，病情輕重，全面了解患兒基本情況，包括身高、體重、營養狀況、生活飲食習慣、現病史、用藥史、藥物過敏史及患兒心理特點等、全面進行評估，并鼓勵患兒使其樹立信心，接受手術，配合治療和護理；②家長的健康教育：向患兒家長講述有關疾病的知識、用藥知識、飲食方面知識，強調術前檢查的重要性，調動他們參與護理患兒的積極性，更好地配合治療與護理，本組37例患兒家長經過必要的教育后均能主動參與患兒的護理；③術前準備：協助醫生做好必要的檢查，預防患兒感冒，教會患兒正確的漱口方法，4～6次/d，用生理鹽水漱口，保持口腔清潔，用形象比喻的方法告知患兒術前準備的重要性，術前1天進行鼻腔清潔，術前6 h禁飲食，避免術中發生嗆咳引起窒息，術前30 min執行術前用藥。
1.2 術后護理：①保持呼吸道通暢：給予去枕平臥，頭偏向一邊，使口腔內分泌物能自行流出，防止窒息，床旁備好吸引器、氣管插管及急救藥品。兒童咽部黏膜薄而敏感，術中氣管插管易引起咽喉部水腫，應嚴密觀察呼吸頻率、深淺度及血氧飽和度的變化，觀察鼾聲好轉情況，如有呼吸不暢應立即改變并墊高肩部，本組37例患兒均給予持續低流量氧氣吸入，改善通氣[1]。術后鼾癥均消失；②觀察生命體癥及出血情況：密切觀察生命體征及血氧飽和度變化，注意患兒神志、面色、切口滲血情況，其中90％以上患兒出現少量痰中帶血現象，告知患兒及家屬勿過分緊張，屬于正常現象，如果患兒出現頻繁的吞咽動作或吐出大量鮮血時，需立即通知醫生，并配合止血治療，患兒清醒后口腔內有分泌物及血液時，指導其輕輕吐出勿咽下，防止引起胃部不適，同時便于了解傷口出血情況，并觀察分泌物顏色、量、性質，做好記錄；③防止出血：可采取頸部冷敷，此法可防止或避免手術部位出血，并可減輕疼痛。用6層紗布包裹與頸部彎曲度一致的小冰塊，置于頸部兩側，冬季可減少冷敷時間，同時觀察局部皮膚顏色，防止凍傷。手術當日避免說話及咳嗽，預防切口出血；④減輕疼痛：術后24 h內患兒訴口咽部創口疼痛，給予頸部冷敷，同時分散其注意力，如講故事、玩喜愛的玩具等，一般不用止痛劑，同時多飲涼開水，以濕潤黏膜；⑤合理進食：全身麻醉術后6 h內禁食禁飲，防止嘔吐引起窒息。6 h后進涼流食，白天每間隔2～3 小時進乳類、豆漿、米湯、菜汁、鮮果汁，少喝含糖高的飲料。術后24 h內進食瓶裝牛奶時不能吮吸，以免在口腔及扁桃體手術腔形成負壓誘發創面出血，進食時速度應緩慢，小口、少量、慢慢吞咽，吞咽不可用力過猛，以防止手術腔疼痛和流質食物誤吸氣管而引起嗆咳。次日改為半流質飲食，進食各種粥、蛋羹，少量多餐，盡量多吃，術后第3天可進軟食，軟飯、軟面條、切碎煮熟的蔬菜及肉末等，食物應新鮮多樣，適當下床活動，促進胃腸道消化吸收，兩周內勿食堅硬、油炸、粗糙及辛辣刺激性食物。保持口腔清潔，每次進食后用生理鹽水漱口，本組37例患兒均能遵守飲食計劃；⑥預防感染：手術后患兒自身抵抗力下降，應采取保護性措施，防止醫源性感染，病室內每天進行空氣消毒，保持空氣新鮮，溫濕度適宜，護士操作前后規范洗手，嚴格限制探視人員，遵醫囑正確應用預防感染藥物；⑦防止術后并發癥：術后第2天鼓勵患兒作咀嚼、吞咽、張口、申舌等動作，以促進局部血液循環，防止傷口粘連、瘢痕攣縮等后遺癥。
2 出院指導
2.1 預防感冒，少去公共場所，防止交叉感染。
2.2 保持傷口清潔，進餐前后及睡覺前用淡鹽水漱口，多吃高蛋白富含營養的食物。
2.3 保持健康的生活方式，例：足夠的睡眠、規律的鍛煉等。
2.4 兩周內進軟食，不吃堅果及膨化食品，以免吞咽時引起傷口出血，飲水時不得用吸管，以免吸吮時口腔內負壓增加引發傷口出血。
2.5 如有下列癥狀來院復診：張口呼吸、睡眠打鼾、持續發熱。
3 體會
扁桃體可產生淋巴細胞和抗體，故具有抗細菌抗病毒的防御功能，腺樣體又稱咽扁桃體，為一群淋巴組織，附著于鼻咽的后壁，隨年齡而增生，6歲時即達最大程度，以后逐漸退化，若增生影響全身健康及鄰近器官或者與慢性扁桃體炎合并存在者，一般采取手術治療，術前做好患兒心理護理及其家長健康教育，使其更好配合治療與護理，術后保持呼吸道通暢，預防切口出血，合理飲食及預防感染是防止并發癥的關鍵。
[關鍵詞] 瑞芬太尼；異丙酚；芬太尼；小兒；全憑靜脈麻醉
[中圖分類號] R726.1 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2012）29-0088-03
扁桃體切除術是小兒常見手術之一，考慮患兒難以較好配合手術、易躁動，致使手術切除不徹底、術后容易發生出血等并發癥，對小兒扁桃體切除手術多數采用全身麻醉。目前發現，常規的全身麻醉往往不能抵消扁桃體切除過程中對咽喉刺激引起的強烈應激反應，患兒往往表現為嚴重的血流動力學波動，有可能誘發廣泛的并發癥和發生意外，但如果加大用量又會引起手術患兒蘇醒延遲。因此，尋找適合小兒患者的麻醉誘導藥物，最大程度地降低麻醉插管時應激反應，提高術后蘇醒質量，對小兒患者安全平穩地接受扁桃體切除手術具有重要意義[1-3]。瑞芬太尼是一種新型的U阿片受體激動劑，起效快、清除快，長時間輸注無蓄積，大量應用也不會影響術后蘇醒，被認為適用于短時間手術的全麻[4]。本研究通過觀察瑞芬太尼復合異丙酚、芬太尼復合異丙酚兩種全憑靜脈麻醉對小兒患者血流動力學及應激反應的影響，為瑞芬太尼應用于小兒麻醉提供可靠參考。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選擇本院2009年10月～2011年12月期間擇期行扁桃體切除手術的患兒85例，ASA I級，術前排除精神障礙、神經系統疾病、心血管疾病、血液疾病、嚴重肝腎疾病、內分泌疾病等病史。其中男48例，女37例，年齡6～11（7.8±4.6）歲，體重16～42 kg。將其分為兩組：瑞芬太尼復合異丙酚組（A組，40例）和芬太尼復合異丙酚組（B組，45例）。兩組患者的年齡、性別、體重、ASA分級等一般情況差異無統計學意義（P > 0.05），具有可比性。
1.2 麻醉方法
兩組患兒術前均常規肌注阿托品（0.01～0.02） mg/kg。常規開放靜脈通路，做好無創血壓、脈搏、血氧飽和度和心電圖監測。A組給予瑞芬太尼 （批號030801，宜昌人福藥業）2 μg/kg、異丙酚（批號030901，阿斯利康公司）2.5 mg/kg、琥珀膽堿（批號030801，上海旭東海普藥業）1.5 mg/kg誘導，加氧1 min后行氣管插管。插管后用維庫溴胺（批號627038，歐加農公司荷蘭）0.1 mg/kg維持肌松，術中持續泵入異丙酚（7～9） mg/（kg·h）加瑞芬太尼0.2 μg/（kg·min）維持麻醉。手術結束前2 min停用異丙酚，手術結束后停用瑞芬太尼。B組給予芬太尼（批號031007，宜昌人福藥業）2 μg/kg、異丙酚2.5 mg/kg和琥珀膽堿1.5 mg/kg進行誘導，加氧1 min后行氣管插管。插管后用維庫溴胺0.1 mg/kg維持肌松，術中持續泵入異丙酚（7～9） mg/（kg·h）、芬太尼0.25 μg/（kg·min）。手術結束前2 min停用芬太尼和異丙酚。
1.3 觀察指標
對兩組麻醉前5 min（T0）、麻醉誘導插管后（T1）、扁桃體切除時（T2）、手術結束拿出開口器后（T3）時點監測平均動脈血壓（MAP）、心率 （HR）、脈搏氧飽和度（SpO2），并分別于T0～T3 四個時點抽取患者動脈血2 mL，檢測血糖和皮質醇濃度。術后觀察兩組停藥至蘇醒時間、蘇醒情況（躁動、基本清醒、完全清醒）。
1.4 統計學方法
應用SPSS13.0 統計學軟件對數據進行處理，計量資料組內比較采用配對t檢驗，組間比較采用單因素方差分析，P < 0.05為差異有統計學意義。
2 結果
兩組患兒各時間點MAP比較，差異有統計學意義（F =6.46、4.27，P < 0.05）。與T0相比，A組T1、T2時點的MAP明顯降低（t = 5.39、6.02，P < 0.05），B組T2時點的MAP明顯升高（t = 4.97，P < 0.05）。組間比較，兩組T0、T3時點MAP差異無統計學意義（t = 0.59、0.72，P > 0.05），T1、T2時點B組MAP明顯高于A組（t = 6.38、6.42，P < 0.05）。兩組患兒各時間點HR比較，差異有統計學意義（F = 5.13、7.25，P < 0.05）。與T0相比，A組T1、T2時點HR明顯降低（t = 6.09、5.02，P 0.05），T1、T2及T3時點B組HR明顯高于A組（t = 5.59、6.32、5.87，P < 0.05）。兩組患兒各時間點SpO2、血糖比較差異無統計學意義（F = 0.43、0.37、0.52、0.71，P > 0.05）。兩組患兒各時間點皮質醇比較，差異有統計學意義（F = 7.82、8.04，P < 0.05）。與T0相比，A組T1、T2和T3時點皮質醇明顯下降（t = 5.08、5.42，P < 0.05）；B組在T1時皮質醇明顯升高（t = 5.28，P
3 討論
小兒扁桃體切除術手術時間短，但術中因扁桃體腫大導致患兒插管存在一定困難，同時綜合小兒特殊的解剖特點，致使小兒在手術麻醉誘導進行氣管插管時應激反應較強烈，而過強的應激反應可誘發心律失常，因此選擇理想的藥物使麻醉插管時的應激反應控制在適當范圍內，一直是小兒麻醉安全性研究的重要課題。
異丙酚屬于短效的靜脈，臨床多應用于短小手術，術后蘇醒迅速。瑞芬太尼是新型合成的μ阿片受體激動劑，近年來以其起效快、清除快、長時間輸注無蓄積、大量應用不影響肝腎功能和術后蘇醒等優勢越來越受到臨床的關注[5-7]。臨床研究資料顯示，異丙酚與瑞芬太尼復合應用時，異丙酚鎮靜、抗嘔吐效應與瑞芬太尼的強止痛效果相協同，使兩者的用量均降低，對減少圍手術期的副作用有重要作用，因而兩者復合使用被認為是一種可控性好的物應用[8]。近年來國內外已有一些瑞芬太尼、異丙酚全憑靜脈麻醉用于短小手術麻醉的研究報道，但對其在小兒短小手術麻醉中的應用效果尚缺少系統性研究[9]。本研究結果顯示，在小兒扁桃體切除術中，瑞芬太尼復合異丙酚全憑靜脈麻醉比芬太尼復合異丙酚更能有效控制麻醉誘導氣管插管、術中應激反應，且有良好的血流動力學穩定性。提示瑞芬太尼復合異丙酚全憑靜脈麻醉誘導平穩，能提供滿意的氣管插管條件、較好的血流動力學穩定性。
皮質醇由腎上腺皮質束狀帶和網狀帶分泌，引起血糖升高，是機體應激反應的主要激素，其水平高低反映機體受到刺激的程度和相應的應激反應能力，可作為麻醉、手術應激反應中比較靈敏的指標[10]。本研究結果顯示，兩組患兒各時間點血糖比較差異無統計學意義（P > 0.05）。與T0相比，A組插管、扁桃體刮除時皮質醇明顯下降；B組在插管時皮質醇明顯升高（P
為了控制手術中不良應激反應，麻醉應達到一定深度，但過深麻醉會延遲患兒的蘇醒。本研究也觀察了瑞芬太尼復合異丙酚和芬太尼復合異丙酚對患兒術后蘇醒期躁動的影響，結果發現瑞芬太尼復合異丙酚全憑靜脈麻醉后蘇醒時間明顯短于芬太尼復合異丙酚麻醉方法，蘇醒質量也高于芬太尼復合異丙酚。證明了瑞芬太尼、異丙酚兩種藥都具有麻醉誘導迅速、代謝快、長期持續輸注無蓄積的優勢[11]。
綜上所述，瑞芬太尼、異丙酚復合全憑靜脈麻醉能更好地穩定患兒的血流動力學改變，抑制氣管插管的應激反應，手術后患兒的蘇醒時間短、蘇醒質量高，更適合于小兒扁桃體切除手術的麻醉誘導。
[參考文獻]
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【關鍵詞】 小兒；扁桃體，腺樣體手術
作者單位：163316黑龍江省大慶市人民醫院
小兒扁桃體，腺樣體手術一般時間較短，要求患者安靜合作，麻醉鎮痛完全，術手恢復迅速平順等特點，瑞芬太尼是一種新的阿片類鎮痛藥，具有起效迅速，作用時間短，消除快等優點。為了解瑞芬太尼復合丙泊酚在小兒扁桃體，腺樣體手術麻醉能否滿足手術效果，并與異氟醚吸入麻醉進行比效。
1 資料與方法
1.1 一般資料 2007年5月~11月在經口氣管插全身麻醉下行小兒扁桃體，腺樣體手術的擇期患者40例，年齡4~8歲ASAⅠ~Ⅱ級，男19例，女21例，體質量15~26 kg，隨機分為兩組，兩組術前各項檢查均正常，既往無藥物過敏史及喘史，無麻木不仁醉禁忌證。
1.2 方法 麻醉前30 min肌肉注射阿托品0.015 mg/kg，入室后開放靜脈，監測平均動脈壓（MAP）、心率（HR）、血氧飽合度（SPO2）、呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2），監測心電（ECG）。麻醉誘導：對照組：咪達唑侖0.05 mg/kg，芬太尼3.0 μg/kg，丙泊酚2 mg/kg，維庫溴銨0.1 mg/kg靜脈輸注，肌松后氣管插管。觀察組：咪侖唑 化0.05 mg/kg，瑞芬太紀2 μg/kg和丙泊酚2 mg/kg，維庫溴銨0.1 mg/kg靜脈輸注，氣管插管后機械通氣，潮氣量為10 ml/kg，調整呼吸次數保持PETCO2為30~40 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kpa），觀察組麻醉維持采用靜脈持續輸注瑞芬太民尼0.1 μg/(kgmin)和丙泊酚，對照組用異氟醚吸入根據訂醉深度調整異氟醚吸入濃度和丙泊酚輸注速度。
手術結束前5 min停用丙泊酚和異氟醚，手術結束時停用瑞芬太紀，高流量吹出吸入誘導自主呼吸。術中連續監測MAP、HR、SpO2、PETCO2、呼氣末麻醉氣體濃度，記錄麻醉前（T0）和麻醉誘導后（T1）、氣管插管后（T2）、手術開始時（T3）、手術進行10 min（T4）、手術結束時（T5）的各時間點MAP、HR，記錄停藥至自主呼吸恢復時間、氣管拔管和清醒旱間（能用出指令動作），同時記錄蘇醒期躁動、惡心嘔吐發生率。
1.3 統計學方法 數據使用SPSS12.0統計軟件進行處理。計量資料以均數±標準差(x±s)表示，采用t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗。P
2 結果
兩組患兒性別、年齡、體質量、ASA分級、手術時間、手術種類無顯著性差異（P>0.05），兩組患兒血流動力學變化見表1。兩組串兒MAP變化：兩組T1、T2、T3、T4與T0比較，MAP無明顯差異（P>0.05）T5與T0比較MAP無明顯差異(P>0.05)。兩組兒HR變化：對照組：T3、T4與T0比較HR明顯增快，觀察組比較，HR變化無明顯差異（P>0.05），組間比較：兩組在T0、T1、T2、T3、T4、T5點，MAP無明顯差異（P>0.05）。兩組患兒HR變化：對照組：T3、T4、T5與T0比較，HR明顯增快(P0.0.5)。T5與T0比較，HR變化無明顯差異，觀察組與對照組在T1、T2、T3、T4、T5比較，HR明顯降低（P
3 討論
小兒扁桃體，腺樣體手術操作精細，麻醉要求鎮痛完全，保持眼位相對固定， 術后恢復要求迅速平順，因小兒往往不能合作，通常需在全麻下完成，小兒在全身麻醉后呼吸道梗阻的發生率高，這往往與物的殘余藥物有關［1］。應用短效的的麻醉性鎮痛藥可以大大縮短小兒術后的恢復時間并提高患兒的清醒程度，降低呼吸道合并癥。異氟醚是常用吸入中蘇醒較迅速的藥物，排出為7~10 min，具有麻醉相對平穩、鎮痛鎮痛完美特點，但代謝較慢，達到完全清醒時間長，麻醉起相應的并發癥，目前認為，吸入物是引起躁動的一個重要原因［2］。
瑞芬太民尼是新一代阿片類u受體激動劑，具有鎮痛作用強、起效迅速、作用時間短等特點，瑞芬太尼化學結構中扣丙酸甲酯鍵可被血漿注給藥或反復注射用藥其代謝速度無變化，體內無蓄積。研究表明瑞芬太尼用于4~8歲小兒同樣具有上述特點［3］。本研究顯示觀察組在插管后，血壓心率均降低，說明氣管插管前給小兒靜脈應用小劑量瑞芬太紀可顯著減輕喉鏡經口氣管反應。瑞芬太尼2 μg/kg單次使用，復合咪達唑侖，丙泊酚及維庫溴銨誘導能較好地抑制氣管插管刺激所致的應激反應［4］。瑞芬太尼0.1 μg/(kg min)t和丙泊酚持續輸注，血液動力學穩定，能維持適宜的麻醉深度。丙后酚是一種新型的快速短效的靜脈，蘇醒迅速而完全，持續輸注后無蓄積，其在監床應用較為廣泛［5］，目前瑞芬太民尼得合丙泊酚靜脈麻醉已被證實可根據手術刺激變化控制麻醉深度，麻醉更顯平衡易控，蘇醒更安全迅速，本研究結果也與之相符。瑞芬太尼和丙泊酚復合應用可以發揮瑞芬太尼作用消失快，中樞神經系統和呼吸功能恢復迅速，患兒術后清醒徹底迅速，達到滿意的麻醉效果，且丙泊酚和瑞芬太尼在體內無蓄積，停止輸注后下降速度相當地時間，二者合用可減少各自的用量和不良反應。本研究觀察組自主拔除時間和完全清醒時間顯著低于對照組，且術后躁動和惡心和嘔吐作用有關，對照組由于異氟醚代謝時間有界圖靈機長，患兒清醒慢，易于引發良反應。瑞芬太尼和丙泊酚復合應用全麻手術后，患兒蘇醒迅速、各種生理反射和功能恢復快，可以減少全麻術后并發癥的發生，同時瑞芬太尼復合丙泊酚靜脈輸注起到了良好的鎮靜、鎮痛的麻醉效果，不良反應少，血流動力學穩定，更適合于小兒扁桃體，腺樣體的手術麻醉。
綜上所述，瑞芬太尼復合丙泊酚靜脈麻醉與異氟醚吸入麻醉比較可為小兒扁桃體、腺樣體的手術提供穩定血流動力學狀態，蘇醒快速，并發癥少，是小兒扁桃體、腺樣體手術首選的麻醉方法。
參考文獻
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1 資料與方法
1.1 一般資料
本研究所有病例均來自我院2014年2月～2014年12月治療的扁桃體患者。所有患者均滿足衛生部制定的扁桃體診斷標準及接受扁桃體切除術。納入標準：滿足診斷標準;一周內未接受其他任何藥物或者物理等治療;簽訂知情同意書。根據上述標準共入選108例扁桃體患者，按照隨機數字排列法將均分為兩組（各54例），對照組，男24例，女30例，年齡6―44歲，平均年齡（28.3±1.2）歲。研究組男26例，女28例，5―45歲，平均年齡（27.1±2.4）歲。兩組逐項對比差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。
1.2護理干預方法
對照組給予常規基礎護理，包括術前觀察、術中儀器使用與監測、術后鎮痛、病房環境創造等。研究組在整個圍手術期間進行舒適護理，具體內容如下：
（1）術前舒適護理
飲食及口腔舒適護理：手術前指導患者多攝入高蛋白質惡和膠原蛋白的食物，有助于加快術后傷口愈合速度。手術前5h禁水禁食。由于口腔及牙齒間隱藏著很多細菌，手術前用復方硼砂液或0.02%的呋喃西林液進行漱口，同時做好保暖工作，預防感冒。
心理護理：手術前患者愉悅的心情是手術順利進行的重大保障。對于患者手術前緊張、恐懼、焦慮、低落等不良情緒，護理人員需要用親切的話語，和藹的態度耐心做好解釋工作，給予患者強大的精神支持與鼓勵。同時盡量消除患者的各種顧慮，向患者及家屬詳細介紹手術方法、手術流程及注意事項，向他們詳細講解該病治愈率，從而使得患者樹立戰勝疾病的決心和信心，自覺配合手術治療。
（2）術后舒適護理
護理：局部麻醉的患者手術后采取仰臥位，全麻患者采取右側仰臥位，頭部稍微降低，用冰袋冷敷頸部，從而緩解術后出血和術后局部水腫癥狀。
疼痛護理：待到麻醉作用消失后，手術切口會產生巨大的疼痛感，疼痛較輕的患者可以采取頸部冰敷的方法，降低疼痛，然而必須控制冰敷的時間，不宜過長，避免凍傷。手術后指導患者采取松弛療法、霧化吸入、口含冰塊等方法緩解術后疼痛感。
出血護理：叮囑患者及時把口內的分泌物吐出，如果分泌物長時間為血性，需要及時檢查傷口并實施止血措施。全麻患者如果不停地進行吞咽動作，極有可能是把傷口滲出的血液咽下，這時需要認真檢查傷口，嚴重情況下立即止血。手術后禁止使用水楊酸類止痛劑，這一類藥物會擴大出血面積。如果患者出血量達到了100ml，便需要采用2.5%的碘酒紗球壓迫進行止血，并在12h內將紗球去除，同時留意患者的出血情況和生命體征變化[2]。如果患者出血量高達200ml時，必須立刻縫扎止血。
1.3觀察指標
翻閱有關文獻，將患者療效標準分為治愈、好轉、無效三個層次。對比觀察兩組患者的治愈、好轉情況，以及并發癥發生率、平均住院時間及護理滿意度等方面。
1.4統計學處理
本次選擇SPSS17.0統計軟件完成對相關數據的統計學分析，其中，計量資料通過t檢驗，并通過卡方檢驗相關計數資料。當P〈0.05時，表示差異顯著，存在統計學意義。
2結果
相比于對照組常規護理方式，研究組患者其治愈率和護理滿意度明顯高于對照組，并發癥發生率低于對照組，同時研究組住院時間短于對照組，兩組數據之間對比差異性顯著，具有統計學意義（P<0.05）。詳見表1。
表1：兩組患者護理效果對比分析
【摘要】在局部浸潤麻醉下行扁桃體摘除術,由于患兒對手術室環境比較陌生,對疼痛的恐懼,思想上和心理上承受著很大的壓力,導致生命體征的改變和情緒的變化,通過給予心理護理，增強患兒戰勝疾病的信心,從而使患兒在術中生命體征平穩,手術配合的成功率大大提高, 縮短了手術時間,有利患兒手術后的迅速康復。
【關鍵詞】小兒 局麻 扁桃體擠切術 圍手術期 心理護理臨床資料及分析
小兒患者是病人中不可忽視的一個特殊群體。他們的身心正處于生長發育階段，身體的變化容易被護理人員發現 ,并予重視 ,而心理的變化卻不容易觀察 ,常被忽視。由于患兒的需求得不到理解、重視、滿足 ,以至表現出恐懼哭鬧、反抗、不配合操作等。大部分小兒常伴有恐懼感、饑餓感、陌生感，并伴有精神差，疼痛等不適癥狀，若護理不當會影響手術進行。因此，護理人員應重視小兒的心理護理術中及時觀察、及時采取措施使患兒安全度過手術期。我院五官科自2009年6月至2011年8月間收治局麻下行扁桃體切除術患兒共159例，最小年齡5歲，最大10歲，平均年齡6.5 歲，其中女孩75例，男孩84例，護理體會總結如下：
1 手術護士的素質要求
護士的素質要求具備以下幾點：（1）要有強烈的責任感，用有效的溝通取得患兒的信任，建立良好的護患關系。（2）用發自內心的熱情去愛護患兒，尊重患兒，建立平等的友好關系，以便更好地讓患兒配合手術。（3）熟練掌握各年齡組患兒對疾病的心理及情緒的不良反應，注意身心兩方面的客觀征象和主觀癥狀，從而取得更好的護理效果。
2 術前護理
首先要行術前訪視幫助患兒消除陌生感，護士要面帶微笑，視線要基本與患兒平視，聲音柔和，親切地撫摩患兒的頭部或肩部稱呼患兒的名字，語言要平等符合兒童的年齡要求，可先聊一些患兒感興趣的人或事物取得患兒的好感和信任，再將手術后的好處用患兒能理解的語言耐心、恰當地告訴其，在取得患兒的認同后，再將手術中要克服的困難及如何配合告知和示范給患兒，告訴患兒手術的必要性，告訴手術時間很短，配合越好，時間越短，痛苦越小。在溝通中要多給予鼓勵，要善于發現患兒的優點，當患兒按要求達到某一目標時要及時給予鼓勵。對哭鬧的患兒不能訓斥、譏諷，而應加倍關懷、照顧，以免引起自卑心理。
3 術中護理
患兒進人手術室，即進入到了一個新的環境，加之手術室氣氛較為緊張，再加害怕手術疼痛，患兒往往由于精神高度緊張而產生極度恐懼。此時，護士的溫和語言，如詢問患兒“上幾年級了?在哪里上學?”等。通過交談，分散注意力，緩解患兒的緊張、恐懼。告訴患兒只需張大嘴巴，手術就會很快就結束的。大多數喜愛夸獎的患兒表情平靜，能主動配合。有的患兒平常就膽小，可能以前就怕打針，吃藥，有不良記憶，表現為過分恐懼，對這些患兒應耐心解釋，積極安撫，不斷激勵和表揚，減輕患兒對手術及醫護人員的恐懼。極個別患兒在家就表現為“小皇帝”脾氣，蠻不講理，誰的話也不聽，盡力反抗極不配合，對這類患兒不能采取強硬措施，應耐心講解手術的必要性，必要時以物質獎勵為條件，如：小玩具、折紙、小游戲機等，以滿足患兒的要求，同時適當使用威懾性語言，當患兒由被動變主動時，護士應充分肯定，及時予以贊揚。手術時結束，對患兒在手術中的配合給予表揚，告訴患兒由于你的配合，手術很成功，如：“小朋友，你配合的真好!你真堅強!”等等。
4 手術后護理
多數患兒一出手術室，見到家長，表現為覺得很委屈，訴說疼痛，并開始哭泣。護士應向患兒解釋，哭鬧容易引起術后出血，并使疼痛加劇。告訴患兒學會忍耐，可讓患兒口含冰糕、冰塊等，既可止血，又可減輕疼痛，并可根據患兒的愛好聽音樂、看小人書、玩玩具等，來分散患兒的注意力，減輕對疼痛的反應。
5 家長的心理干預
現在大多數家庭孩子少，有的是獨生子女，家長顧慮重重，焦慮不安，擔心手術效果，擔心患兒疼痛等。此時，護士應對家長進行心理疏導，耐心解釋，打消家長的顧慮，消除其緊張心理，告知家長不要在患兒面前流露出不安情緒，以免影響患兒。并要讓家長參與到護理中來，與護士一同觀察患兒的心理反應，有針對性的對患兒進行心理干預，調動患兒的積極性，使其變被動為主動，使手術得以順利進行。
6 討論
【關鍵詞】高頻電扁桃體切除器；慢性扁桃體炎；高頻電扁桃體切除術
慢性扁桃體炎，仍是臨床最常見的疾病之一，仍極大地影響兒童及成人的身體健康。可形成病灶，引起嚴重的并發癥，如心血管系統疾病、腎臟疾病、關節疾病、闌尾炎、膽囊炎和毒性甲狀腺腫等，已有慢性炎癥的扁桃體也是外界細菌侵入機體的重要門戶，促使發生各種疾病或使原有疾病加重。兒童時期慢性扁桃體炎的反復發作，不但引起并發癥的機會甚多，且可影響身體發育。所以，仍需重視慢性扁桃體炎，臨床上扁桃體手術仍很重要，所以選擇合適的手術方式也是我們的課題，我科自2009年至2012年使用GBQ-1型高頻扁桃體切除器行高頻扁桃體擠切術56例，效果滿意，現報告如下。
1資料及方法
1.1一般資料本組患者56例，年齡6歲-30歲，平均18歲，其中6歲-10歲46例，11歲-18歲8例，30歲2例。其中合并腺樣體肥大10例。扁桃體I-III度不等。均慢性扁桃體炎反復急性發作，每年3次或以上，病程在2年至10年不等。無明顯并發癥。
1.2麻醉和手術方法患者均采用局麻。GBQ-1型高頻扁桃體切除器，輸出功率：兒童120w、成人150w；輸出時間：0.6s。患者坐位，75%酒精口周消毒，無菌巾包頭，無菌孔巾，1%地卡因噴霧咽腔3次，間隔5分鐘，兒童2次；成人再用1%利多卡因行扁桃體周圍隙及腭弓黏膜下浸潤麻醉。右手執扁桃體手術電刀，將刀環于右側扁桃體下極套入，向上提刀柄，此時扁桃體大部已套入刀環內，將刀柄移向左側口角，此時用左手拇指將扁桃體上極隔腭舌弓擠入刀環內，當扁桃體全部擠入手術電刀環內時，腭舌弓平坦且貼服于刀環上，收緊刀環，將刀柄向內扭轉180°，然后踩下腳踏開關，聽到電刀的“咝”聲，稍停頓約0.1秒，迅速抽出手術電刀，摘除右側扁桃體，以同樣方式迅速摘除左側扁桃體，檢查見雙側扁桃體窩干凈，無殘留，無出血，術畢。偶有出血點，可用雙極電凝止血，如有殘留，可換小號刀柄，進行切除。54例兒童無殘留，一次性完整切除，無出血點，2例成人，出血點雙極電凝止血，1例殘留，補切1次。
2結果
本組56例患者手術全部成功，完整摘除雙側扁桃體。合并腺樣體肥大的10例患者于纖維鼻咽鏡引導下行腺樣體刮除術。手術時間1分鐘-5分鐘，術中出血量0-10ml。術前及術后給予兩次抗生素預防感染。術后4小時進冷流食，24小時后進半流食，48小時后進軟食。術后24小時檢查雙側扁桃體窩白膜形成好，7天-10天白膜脫落，痊愈。56例患者術后無感染、無出血等并發癥。
3討論
3.1高頻電扁桃體擠切術的體會
3.1.1高頻扁桃體切除器，高頻發生器采用電子線路產生高頻電能，由手術電刀引導至手術部位，在手術同時能使扁桃體周圍毛細血管凝結，術中不出血，術后咽腔黏膜水腫輕，創面愈合快，實現了現代科技與傳統手術方式的完美結合。
3.1.2高頻電扁桃體擠切術，采用局麻，患兒年齡小，配合能力差，需要術者操作嫻熟，輕、快、準，在患兒反應前將手術結束，否則，患兒不配合，很難將兩側扁桃體完整切除。不適于初學者操作。
3.2GBQ-1型高頻電扁桃體切除器行高頻電扁桃體擠切術的價值現在扁桃體切除術采用的設備、方式較多，如電刀、低溫等離子等，上述需采用全麻，時間長。相比之下，高頻電扁桃體切除術時間短，經濟，安全，實現了現代科技與傳統手術方式的完美結合。尤其在基層，容易接受。當然，現在兒童扁桃體手術采用局麻方式，是否妥當，對患兒精神方面的影響，還需商榷、討論。
3.3慢性扁桃體炎診治的體會定義：慢性扁桃體炎是扁桃體的持續感染性炎癥，通常發生在大齡兒童和年輕人，多由于急性扁桃體炎反復發作或因腭扁桃體隱窩引流不暢，隱窩內細菌、病毒滋生感染而演變為慢性炎癥，是臨床上最常見及疾病之一。病理分型：分為增生型，多見于兒童；纖維型，多見于成人；隱窩型，此型病變嚴重，易產生并發癥。臨床表現：急性扁桃體炎反復發作病史，發作時咽痛明顯，發作間歇期可有咽干、發癢、異物感、刺激性咳嗽等輕微癥狀。還可有口臭、睡眠打鼾、呼吸不暢、吞咽或發音共鳴障礙等，及消化不良、頭痛、乏力、低熱等全身反應。檢查：扁桃體大小不定，成人扁桃體多已縮小，表面可見瘢痕收縮，凹凸不平，與腭弓粘連，隱窩口有碎屑或化膿性物質，腭舌弓暗紅充血，常可出血下頜角淋巴結腫大。治療：多以手術為主，原則是嚴格掌握手術適應癥，適應癥：①慢性扁桃體炎反復急性發作，或有并發扁桃體周膿腫病史。②扁桃體過度肥大，影響呼吸，妨礙吞咽、語音含糊不清者，如伴有腺樣體肥大，可一并手術切除。③慢性扁桃體炎已成為引起其他臟器病變的病灶，如風濕性關節炎、風濕熱、心肌炎、腎炎、某些皮膚病、以及不明原因的長期低熱等。④慢性扁桃體炎與鄰近組織器官的病變有關聯時，如中耳炎、鼻竇炎、頜下淋巴結炎等。⑤扁桃體角化癥及白喉帶菌者，經保守治療無效時。⑥扁桃體良性腫瘤，可連同扁桃體一并切除；對惡性腫瘤則應慎重選擇適應證和手術范圍。不盲目手術，也不姑息。手術方式很多，現多以全麻手術為多，北京同仁醫院扁桃體切除后將腭咽弓向外將腭咽弓緣縫于進腭舌弓根部，縮小組織創面，以期減少局部瘢痕形成過多，恢復快。擠切術、剝離術，設備有低溫等離子、電刀等。因經濟條件不平衡，局麻手術仍將存在一定時間，對于兒童精神方面的影響還需商榷和研究。
總之，應用GBQ-1型高頻扁桃體切除器行高頻電扁桃體切除術，安全、經濟、接受度好，是現代科技與傳統手術的完美結合。
參考文獻
關鍵詞：兒童；扁桃體；局麻；全麻；剝離法切除術
Abstract：Objective To discuss the clinical effects oflocalanesthesiaandgeneralanesthesiaon tonsillectomy for children.Methods 500 children with amygdalitis in our hospital from January，2010 to December，2014 were chosen and divided into control group and observation group with 250 cases in each group.The children in control group were treated with tonsillectomy bylocalanesthesia.The children in observation group were treated with tonsillectomy bygeneralanesthesia.Results Compared with control group，the children in observation group have less amount of bleeding，mild postoperative pain and no injury of surround tissue，blooding postoperative and tonsil residue happened，no effects on patients’mental.Conclulsion Generalanesthesiaon tonsillectomy is asafeandeffectivemethods which with little effects on patients’mental，it is suit for children with amygdalitis.
Key words：Children；Tonsil；Localanesthesia；Generalanesthesia；Tonsillectomy
慢性扁桃體炎是臨床上最常見的疾病之一，兒童表現為腭扁桃體增生肥大，手術切除是其治療的較好方法[1]，通過對我院近5年的500例兒童手術病例進行分析，以比較局麻和全麻對扁桃體剝離法切除術的效果，現報道如下。
1 資料與方法
1.1一般資料 選取2010年1月～2014年12月的扁桃體患兒共500例，其中男221例，女279例，年齡8～14歲，平均年齡11歲。將500例患兒隨機分為對照組和觀察組各250例，均行扁桃體剝離法切除術進行治療。
1.2方法
1.2.1所有患者均采用扁桃體剝離法切除扁桃體，對照組采用局麻時患者自行張口配合手術，觀察組采用全麻時插管后用Dzvis開口器撐開口腔手術。
1.2.2手術方法 沿扁桃體和腭舌弓交界邊緣，用鐮狀刀從上向下弧形切開粘膜，在沿腭舌弓半月襞向下切開扁桃體和腭咽弓交界的粘膜。剝離子向下分離腭舌弓和扁桃體，暴露扁桃體上極，沿被膜向下剝離至扁桃體下極三角皺襞，以圈套器完整切除扁桃體，壓迫止血，活動性出血點用4-0絲線結扎。
1.3麻醉方法 術前均向患者及家求麻醉意見，評估患者術前狀態，對于術前合作的患者多采用局麻下手術，兩種麻醉手術術前均根據體重給予鎮靜藥物應用：地西泮2～8 mg肌注，阿托品0.1～0.2 mg皮下注射，局麻手術前用2%地卡因溶液噴咽腔2次，2噴/次，5 min后在距扁桃體腭舌弓緣0.5 cm上中下三點及腭咽弓上級分別注入1.5 ml的1%利多卡因20 ml+5滴腎上腺素混合液。
2 結果
比較兩組患者的兩種麻醉手術的手術時間，術中出血，術后疼痛反應，周圍組織損傷，術后出血，扁桃體殘留情況，對患者精神影響等因素，結果顯示觀察組優于對照組，見表1。
3 討論
扁桃體剝離法切除術是耳鼻咽喉頭頸外科中手術治療慢性扁桃體炎常見的也是最基本的手術。以往在兒童扁桃體手術中采用無麻下進行，這對兒童心理和精神上是嚴重創傷，目前在實際工作中已經不采用[2]。
局麻下手術是大多數基層醫院采用方式，其優點是快速、費用低、手術器械少，但因其在局麻下手術，患者對手術時的情況比較清楚，即便手術前反復交待患者及評估患者的耐受情況，但還是免不了在手術時心里和精神上的恐懼感，術后這種恐懼感一段時間內難以釋懷。另外局麻藥或手術牽拉等刺激可誘發神經反射，出現脈搏緩慢、血壓下降、意識喪失、發紺、抽搐，以致呼吸、心跳停止等風 險[3]。
全麻下手術行氣管插管有保證呼吸道通暢、減少呼吸道無效腔、保證充分供氧和有效通氣、可輔用肌肉松弛藥、便于呼吸道管理等優點。但局部血管平滑肌松弛，容易導致血管破裂后不易愈合，出血量較局麻顯著增多，所需止血時間較長[4]。全麻時用Davis開口器撐開口腔，完全暴露扁桃體，視野清晰，更利于手術操作。而且全麻時術者不用因局麻手術時患者的不配合而反復安撫患者而分神，術者可以安心手術，對周圍組織可以做到很好的保護，同時視野清晰利于止血，患者清醒后沒有因手術而出現恐懼感。
綜上所述，全麻扁桃體切除術與局麻扁桃體切除術相比，全麻扁桃體切除術相對安全、痛苦少，雖然增加了手術時間，但其對患者精神影響小，在選擇麻醉時要充分評估患者的情況選擇最適合的麻醉方式。
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[摘要] 目的 探討兒童扁桃體切除術對免疫功能的影響。方法 方便選取該院2014年7月―2015年7月期間收治的80例慢性扁桃體炎行扁桃體切除術的患兒，對患兒手術前、術后1周、3個月、6個月的免疫球蛋白水平、血清補體、外周血T細胞亞群及NK細胞百分比進行測定及對比。結果 患兒手術前檢測的血清C3（1.07±0.23）g/L、C4（0.28±0.12）g/L、IgG（13.2±1.7）g/L、IgA（1.48±0.13）g/L及IgM（1.33±0.15）g/L水平和T細胞亞群指標、NK細胞百分比等指標與術后差異無統計學意義（P>0.05）。結論 對扁桃體炎患兒實施扁桃體切除術進行治療，對患兒的免疫功能沒有顯著影響。
[關鍵詞] 兒童；扁桃體切除；免疫功能
[中圖分類號] R766.9 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2017）04（b）-0073-03
Analysis of Effect of Tonsillectomy in Children on the Immune Function
FU Yong-zhi
Department of Otorhinolaryngology， Chuxiong People’s Hospital， Chuxiong， Yunnan Province， 675000 China
[Abstract] Objective To study the effect of tonsillectomy in children on the immune function. Methods 80 cases of children with chronic tonsillectomy admitted and treated in our hospital from July 2014 to July 2015 were convenient selected and the immune globulin level， serum complements， peripheral blood t cell subsets and NK cell percentage of children before operation， after 1-week， 3-month and 6-month operation were measured and compared. Results The differences in the serum C3，C4，IgG，IgA and IgM， peripheral blood t cell subsets and NK cell percentage before operation and after operation were not statistically significant（P>0.05）， which was respectively （1.07±0.23），（0.28±0.12），（13.2±1.7），（1.48±0.13）g/L and （1.33±0.15）g/L before operation（P>0.05）. Conclusion The tonsillectomy in treatment of children with amygdalitis has no obvious effect on the immune function.
[Key words] Children； Tonsillectomy； Immune function
在咽喉疾病中，慢性扁桃w炎屬于常見的疾病，該病最主要的誘發因素是急性扁桃體炎反復發作造成，或者是由于腭扁桃體病毒滋生感染、窩內有細菌或扁桃體隱窩引流不暢造成，慢性扁桃體炎如果未能及時治療，常會造成扁桃體切除[1]。扁桃體具有重要的生理功能，屬于局部免疫器官，尤其對兒童免疫保護作用明顯，所以，有很多學者認為切除扁桃體對兒童的免疫功能可能造成影響[2]。因此，對手術禁忌證和適應證嚴格掌握，對術后免疫功能加強監測非常重要。該組研究針對該院2014年7月―2015年7月期間收治的80例慢性扁桃體炎行扁桃體切除術的患兒進行研究，觀察術前術后患兒的免疫功能，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
方便選取該院收治的80例慢性扁桃體炎行扁桃體切除術的患兒，其中男性患兒47例，女性患兒33例，最小年齡5歲，最大年齡12歲，平均（7.1±1.5）歲，所有患兒每年均會出現四次以上發熱、咽痛等急性扁桃體炎癥狀，均采用剝離法切除扁桃體，手術均順利完成創面愈合良好，沒有并發癥發生，術后檢查均無扁桃體殘體。
1.2 觀察方法
在患兒手術前、術后1周、3個月、6個月空腹抽取靜脈血，將血清離心分離后，對血清標本內的C3、C4補體水平、免疫球蛋白（IgG、IgA、IgM）水平采用特定蛋白監測儀（型號：Array360；美國Beckman公司產）進行檢測，檢測所用單抗全部由美國Beckman公司產。同時，對患兒血標本中CD3+、CD4+、CD8+ T淋巴細胞亞群比例及NK細胞百分比采用流式細胞儀（Becton Dickinson公司生產）進行檢測，所用試劑均由Becton Dickinson公司生產。
1.3 統計方法
采用Excel建立該研究數據庫，對所有數據采用SPSS 19.0統計學軟件進行分析處理，計量資料采用t檢驗，用均數±標準差（x±s）表示，P
2 結果
2.1 手術前、后血清C3、C4、IgG、IgA及IgM水平對比
經過對比發現，患兒手術前后血清C3、C4、IgG、IgA及IgM水平差異無統計學意義（P>0.05），見表1。
2.2 手術前、后T細胞亞群及NK細胞百分比對比
對術前與術后患兒各檢測時點的T細胞亞群指標及NK細胞百分比例進行對比，結果顯示手術前后差異無統計學意義（P>0.05），見表2。
3 討論
在耳鼻喉科臨床中，慢性扁桃體炎屬于多發病和常見病，尤其在6～12歲兒童中，發病率非常高，相關研究顯示，該病在兒童中的發病率超過20%[3]，臨床中主要表現為發熱、咽部不適、扁桃體紅腫等癥狀，如果病情嚴重，患兒出現言語功能障礙、吞咽困難等，甚至影響生長發育，對該病如果不及時有效治療，病情易反復發作，導致患者出現嚴重繼發性局部或全身病變。
扁桃體屬于機體淋巴系統的組成部分，對細菌或其它外來因子有防御的作用，因此也屬于全身防御機制的一部分。腭扁桃體、舌扁桃體、腺樣體、咽后壁淋巴濾泡、咽側索及咽鼓管扁桃體共同構成涸淋巴環，具有保護屏障的作用[4]。相關試驗研究結果顯示，扁桃體能夠產生機體所需的各種免疫球蛋白，扁桃體中含有T淋巴細胞、吞噬細胞及B淋巴細胞[5]。所以，在機體免疫功能中，扁桃體不但具有體液免疫功能，還具有細胞免疫功能。慢性扁桃體炎能夠導致扁桃體組織內出現異常免疫反應，有研究顯示，患兒患扁桃體炎后，其扁桃體組織內的IL-4/5等炎性介質顯示高水平表達狀態，且高水平表達區域主要出現在扁桃體免疫功能區，與扁桃體單純增生肥大患兒相比，此類患兒扁桃體內基質金屬蛋白酶-9mRNA表達水平也明顯較高，表明了在慢性扁桃體炎反復發作中，出現了免疫因子失衡的現象[6]。除此以外，患兒扁桃體組織內免疫物質的異常表達和其它免疫系統疾病的發病也存在一定的相關性，有研究表明，盡管慢性扁桃體炎患兒扁桃體內的IgA與CD35陽性表達率與IgA-腎病患者兩項指標的陽性表達率存在差異，但是慢性扁桃體炎患者扁桃體內IgA與CD35的陽性表達極有可能是因為IgA-腎病患者的早期癥狀之一[7]。
在對慢性扁桃體炎患兒進行治療中，很多時候需要手術切除扁桃體，現階段常用的手術方式有剝離切除、擠切術、次全切除、部分切除、低溫等離子射頻切除及微波熱凝術等，傳統的扁桃體全部切除術主要指的是剝離切除與擠切術，其它幾種切除術均為部分切除術，也就是在手術中會保留部分扁桃體組織[8]。臨床中，扁桃體全部切除中，對剝離切除術的應用非常多，而也有學者認為部分切除可降低手術對患兒身體的傷害，特別是該手術主要針對的人群是處于免疫功能發育階段的兒童。而隨著相關研究的不斷深入，關于扁桃體切除與兒童免疫功能之間的影響關系已經超出扁桃體炎癥與局部生理變化的范疇，開始向扁桃體在整個機體免疫平衡中的作用方面發展，臨床中也有醫生采用切除扁桃體對銀屑病等免疫系統疾病進行治療的報道。
在關于切除扁桃體后對免疫功能的影響研究中，扁桃體主要參與的是局部細胞免疫與體液免疫過程，對全身免疫水平有一定的激發和調節作用，這也就導致了部分學者認為切除扁桃體對人體的免疫功能會產生影響，也對扁桃體切除術持有懷疑的態度。而現階段，有諸多關于扁桃體切除手術前后血清免疫球蛋白、T細胞、NK細胞的分析報道，其中王向輝等人[9]研究結果顯示，切除扁桃體前NK細胞為（11.44±2.27）%，切除后為（11.62±3.43）%，對機體免疫功能的影響并不大，這與該組研究的結果基本一致。因為扁桃體反復發炎，導致上皮層受到的抗原M細胞降低，活化淋巴細胞數量減少，容易引發新的感染，屬于一個惡性循環過程，在這種情況下，將扁桃體切除，能夠提高機體的免疫力，驅使機體內免疫球蛋白水平正常，這也就對扁桃體摘除手術的意義給予了肯定。在該組研究中，80例扁桃體切除患兒手術前C3（1.07±0.23）g/L、C4（0.28±0.12）g/L、IgG（13.2±1.7）g/L、IgA（1.48±0.13）g/L及IgM（1.33±0.15）g/L水平和T細胞亞群指標、NK細胞百分比等指標與術后差異無統計學意義（P>0.05），表明切除扁桃體后，對機體的免疫功能不會產生影響。
綜上所述，由于扁桃體炎在兒童中比較多發，由于現階段細菌的耐藥性逐漸提高，很多抗生素治療的效果不理想，對兒童長期、大量進行抗生素治療，對兒童的身體發育是不利的。所以，對于單純性肥大扁桃體炎患兒，通常年齡在3歲以上的，可建議將一側扁桃體摘除，既保留患兒扁桃體免疫功能，又可改善患兒呼吸道梗阻情況；但是如果患兒屬于慢性反復發作的扁桃體炎，則需要進行雙側扁桃體切除治療，對患兒的免疫功能不會產生不良影響。
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【關鍵詞】 等離子；扁桃體切除術
文章編號：1003-1383(2010)06-0707-03 中圖分類號：R 766.9文獻標識碼：A
doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2010.06.028
隨著微創外科技術的發展，各種新技術也逐漸在扁桃體手術中得到廣泛的應用，其目的在于提高手術效率，減少并發癥，有的取得了好的效果，也有的效果欠佳而逐漸被棄用。本文旨在探討低溫等離子手術系統在扁桃體摘除術中的應用效果。
資料與方法
1.一般資料 2009年1月～2010年9月在我科住院行全麻常規扁桃體摘除手術的患者104例，隨機分為兩組，對照組56例，男36例，女20例；年齡6～35歲，平均14.5歲。等離子組48例，男34例，女14例；年齡6～38歲，平均18.2歲。所有患者術前根據病史、體征及相關檢查確診為慢性扁桃體炎或扁桃體肥大，均有明確扁桃體手術適應證，并嚴格排除有手術禁忌證的患者。
2.手術方法 兩組術前準備相同，均采用氣管插管全身麻醉，開口器暴露口咽部。①等離子組：手術所用器械為成都美創電子科技有限公司的MCGZ100系列耳鼻喉低溫等離子消融手術系統，連接針狀低溫等離子刀，能量設置為3，采用腳踏板控制刀頭切割的開關，從扁桃體上極切開腭舌弓、腭咽弓黏膜，暴露扁桃體上極，用皮鉗提起扁桃體自上而下沿扁桃體被膜間隙邊剝離邊止血；完整摘除扁桃體，不使用圈套器，創面采用等離子雙極刀頭徹底止血。②對照組：常規用鐮狀刀切開腭舌弓、腭咽弓黏膜至扁桃體上極被膜，用剝離子剝離扁桃體從上極至下極，然后用圈套器切除之。術中用紗球壓迫止血，必要時用雙極電凝止血，或者結扎止血。兩組患者術后創面徹底止血，待無出血后術畢。
3.觀察指標 記錄手術中兩組手術時間、術中出血量和術后疼痛程度。手術時間自置開口器開始計時，至手術完成，退出開口器為止。術中出血量評估:囑助手及時用吸引器吸出術腔出血,止血棉球按實際數據計算，兩種結果總和來記錄出血量總和。術后疼痛評價方法采用國際通用的視覺模擬評分法(visual analogue scale,VAS),即在白紙上畫一條長10 cm的直線,兩端分別標上“無痛”和“最嚴重的疼痛”。患者根據自己所感受的疼痛程度,在直線上某一點做一記號,以表示疼痛的強度,從起點至記號處的距離長度也就是疼痛的量,記錄患者術后1、3、5、7天的疼痛程度。
4.統計學方法 采用SPSS 13.0統計軟件包進行。計量資料以均數±標準差（-±s)表示,兩組間的均數比較采用獨立樣本t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。
結果
1.兩組手術時間和術中出血量比較 所有患者均順利完成扁桃體摘除術，除痰帶血絲外，術后無明顯出血。兩組比較，等離子組手術時間短于對照組（P＜0.01），術中出血量少于對照組（P＜0.01）。見表1。
2.兩組患者疼痛評分的比較 等離子組術后1、3、5、7 d的疼痛評分值均顯著低于對照組（P＜0.01）。見表2。
3.術后并發癥 兩組患者術后均未發現有任何術后并發癥。
討論
扁桃體切除術是耳鼻咽喉科最常見的手術之一，雖然手術技巧和難度并不高，但術后大出血等并發癥屢有發生，嚴重者甚至危及患者生命。因此，如何控制術中出血和避免術后出血成為扁桃體手術成功的關鍵。近年來，隨著各種新型醫療器械的問世，不少新技術新方法用于臨床實踐，提高了疾病外科治療的有效性和安全性。 成都美創電子科技有限公司的MCGZ100系列耳鼻喉低溫等離子消融手術系統是利用等離子高頻所產生的能量，將等離子電極和組織之間的電解液轉換為等離子體的離子蒸汽層，等離子體中的帶電粒子打開細胞間分子結合鍵，使細胞逐漸分解為碳水化合物等［1］，實現切割，特別在針對局部病灶消融、凝固、止血具有獨創性。其產熱機制是電極發出等離子高頻離子電流，激發組織細胞進行離子震蕩，使細胞內外帶電離子（K＋、Na＋、Cl－）高速往返運動、碰撞、摩擦，病變組織升溫，溫度達到在45～70℃，讓水分蒸發，蛋白變性壞死，使組織周圍的血管組織收縮封閉、凝固。因此，等離子消融可獲得良好的切割、止血效果［2］。其最大的優點是在黏膜下消融切割，最大限度的保護了黏膜。
在手術操作中我們發現應用低溫等離子消融系統技術有如下優點：① 手術操作精確，解剖層次清楚。針狀低溫等離子刀頭切割速度和范圍很容易控制。在操作過程中，刀頭切開扁桃體被膜間隙時，由于刀頭體積小，周圍無明顯碳化，術者可觀察到刀頭前端組織邊緣分離，有效地避免誤切扁桃體和咽肌，減少手術出血。②可以直接在切割過程中止血，有效地減少了術中出血。可以安全凝固直徑為1 mm 的動靜脈，減少了手術止血的次數，縮短了手術時間［3，4］。③常規扁桃體手術剝離至下極后需扁桃體圈套器切除，低溫等離子刀頭手術中可以直接切割，減少了手術步驟，節省了手術時間。④兒童由于體弱，手術失血耐受性差，術中出血量更少的低溫等離子技術在兒童扁桃體摘除術中應用尤顯重要。等離子組具有出血更少，手術時間更短的優勢［5］。
本研究中，兩組患者均未出現嚴重的術后并發癥，等離子組在術后較對照組能有效減少患者的疼痛（P＜0.01）。在術后的恢復上有報道顯示術后第10天時等離子組白膜明顯高于對照組［3，6］，表明等離子組白膜脫落更遲，恢復更慢。這可能由于等離子的工作溫度雖然只有40～70℃，但仍可能造成周圍組織一定程度的膠原變形，其覆蓋于術區，減少了對周圍組織的刺激，從而延緩了炎性細胞的浸潤和纖維組織的形成，導致恢復較慢，而傳統的剝離法對扁桃體周圍組織只有機械損傷，因此恢復反而較快［7］。但是等離子手術在通過減少手術中出血及手術時間（P＜0.01），從而提高手術的安全性上有較大意義，同時其在術后減輕疼痛上有較大優勢，利于患者術后的恢復，減少因疼痛而引起的各種并發癥。故而我們認為等離子技術在扁桃體手術中的應用具有較大的發展前景。
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