時(shí)間：2022-04-07 20:49:52
開(kāi)篇：寫(xiě)作不僅是一種記錄，更是一種創(chuàng)造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇農(nóng)村合作醫(yī)療論文，希望這些內(nèi)容能成為您創(chuàng)作過(guò)程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進(jìn)步。
1.1參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的對(duì)象。除已參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的人員外，其他本村在冊(cè)農(nóng)業(yè)人口均可以參加新型農(nóng)村醫(yī)療。對(duì)符合上述條件的人員，已參加了商業(yè)保險(xiǎn)，也可以參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療。
1.2基金的籌集標(biāo)準(zhǔn)。每人每年40元的新型合作醫(yī)療基金由縣級(jí)市財(cái)政、鄉(xiāng)鎮(zhèn)財(cái)政和村集體經(jīng)濟(jì)和農(nóng)民個(gè)人四方籌集。縣級(jí)市財(cái)政、鄉(xiāng)鎮(zhèn)財(cái)政按實(shí)際參加人數(shù)給予每人每年20元支助;村集體經(jīng)濟(jì)按實(shí)際參加人數(shù)給予每人每年5元支助;參加合作醫(yī)療的人員均以整戶為單位每人每年繳納巧元。敬老院在院老人、五保戶及享受最低生活保障的農(nóng)民其個(gè)人繳費(fèi)部分由縣級(jí)市財(cái)政和鄉(xiāng)鎮(zhèn)財(cái)政各分擔(dān)10元;殘疾人其個(gè)人繳費(fèi)部分由縣級(jí)市殘疾人聯(lián)合會(huì)負(fù)責(zé)解決。
1.3基金遵循公開(kāi)、透明的管理原則。市農(nóng)醫(yī)辦定期結(jié)清合作醫(yī)療基金收支帳目，列出詳細(xì)清單并發(fā)到鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府農(nóng)醫(yī)辦負(fù)責(zé)在該村村務(wù)公開(kāi)欄上公布。
1.4醫(yī)療補(bǔ)助的比例。參加新型合作醫(yī)療的人員，在市內(nèi)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院所花費(fèi)的醫(yī)療費(fèi)用(符合補(bǔ)助規(guī)定范圍內(nèi)的)按下列標(biāo)準(zhǔn)，以分段計(jì)算的辦法予以補(bǔ)助:500元(含500元)以下的部分不予補(bǔ)助;501一3000元的部分，可補(bǔ)助20%;3001一6000元的部分，可補(bǔ)助30%;6001一10000元的部分，可補(bǔ)助40%;10001元以上的部分，可補(bǔ)助50%。在臨安以外醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院診治的，則按上述標(biāo)準(zhǔn)的%%進(jìn)行補(bǔ)助。多次住院可以累計(jì)。最高補(bǔ)助金額為20000元。
1.5門(mén)診藥費(fèi)的報(bào)銷(xiāo)。參加合作醫(yī)療的人員，在醫(yī)保定點(diǎn)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就診時(shí)，其藥費(fèi)(自費(fèi)藥品除外)可當(dāng)場(chǎng)結(jié)報(bào)10%。此部分費(fèi)用不再列人上述分段補(bǔ)助范圍進(jìn)行補(bǔ)助。
1.6辦理醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)助的手續(xù)。在結(jié)算周期內(nèi)(結(jié)算周期為一年)發(fā)生符合規(guī)定可補(bǔ)助的醫(yī)療費(fèi)用，將診治醫(yī)院原始發(fā)票(包括費(fèi)用明細(xì)帳單、藥品匯總清單)、病歷、合作醫(yī)療證、本人身份證送至鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府農(nóng)醫(yī)辦，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府農(nóng)醫(yī)辦代其辦理。
2實(shí)施情況:以對(duì)浙江某村的分析
2.1成績(jī)分析。
2.1.1農(nóng)民參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的熱情很高。該村1504人，總參保人數(shù)為1397人，參保率為93%。
2.1.2該村已享受到新型農(nóng)村合作醫(yī)療補(bǔ)償?shù)霓r(nóng)民占了較大比重。從2004年7月l日至12月31日，該村已有14戶農(nóng)民報(bào)銷(xiāo)過(guò)醫(yī)藥費(fèi)，累計(jì)報(bào)銷(xiāo)總額25892.11元。
2.1.3農(nóng)民群眾表現(xiàn)出了很高的熱情。在詢問(wèn)農(nóng)戶“你對(duì)這項(xiàng)工作的滿意程度如何?”時(shí)，回答“滿意”的占77%，回答“基本滿意”的占19%，回答“不滿意”的僅占4%。95%的被調(diào)查農(nóng)戶表示“明年還要參加”，只有0.2%的農(nóng)戶表示“明年肯定不參加”。
2.2問(wèn)題分析。
2.2.1宣傳深度不夠制約農(nóng)民參保率。農(nóng)民對(duì)于新型合作醫(yī)療制度的認(rèn)識(shí)還比較模糊，對(duì)涉及切身利益的規(guī)定和制度把握不準(zhǔn)。調(diào)查結(jié)果顯示，只有46%的農(nóng)戶知道“醫(yī)藥費(fèi)報(bào)銷(xiāo)所需要的手續(xù)”，20.8%的農(nóng)戶則根本不知道。70%的農(nóng)戶回答“有點(diǎn)清楚”或“不清楚”“報(bào)銷(xiāo)的醫(yī)藥費(fèi)金額是怎樣計(jì)算的”。門(mén)診和住院報(bào)銷(xiāo)的比例的區(qū)別造成農(nóng)民對(duì)合作醫(yī)療報(bào)銷(xiāo)的期望值與實(shí)際報(bào)銷(xiāo)額之間產(chǎn)生了出乎想象的差距;還有的農(nóng)民擔(dān)心參保后生病住院不能按章兌現(xiàn)補(bǔ)償，擔(dān)心資金被挪用，這都降低了參保率。
2.2.2制度設(shè)計(jì)不夠完善，影響了農(nóng)民的受益面和受益水平。農(nóng)民反映較多的有四個(gè)方面問(wèn)題:一是報(bào)銷(xiāo)比例偏低。補(bǔ)償少，農(nóng)民自己承擔(dān)的費(fèi)用還是偏重;二是醫(yī)藥費(fèi)報(bào)銷(xiāo)的起付線、封頂線制定不科學(xué)。起付線定得太高，農(nóng)民擔(dān)心小病不受益，影響農(nóng)民的參保積極性，封頂線定得太低，農(nóng)民擔(dān)憂大病無(wú)保障，不能從根本上解決問(wèn)題;三是報(bào)銷(xiāo)手續(xù)太繁雜。特別是轉(zhuǎn)院的需要經(jīng)過(guò)層層環(huán)節(jié)，農(nóng)民意見(jiàn)較多;四是關(guān)于定點(diǎn)醫(yī)院的規(guī)定限制了農(nóng)民選擇醫(yī)院的權(quán)利，不利于各醫(yī)療單位醫(yī)療水平和服務(wù)質(zhì)量的提高。
2.2.3定點(diǎn)合作醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品價(jià)格高于市場(chǎng)藥店，農(nóng)民反映較為強(qiáng)烈。當(dāng)前農(nóng)村醫(yī)療費(fèi)用中，藥品費(fèi)用一般占到75%一85%。定點(diǎn)醫(yī)院相當(dāng)一部分藥品價(jià)格大大高于市場(chǎng)藥店。參保農(nóng)戶發(fā)生的藥品費(fèi)用在獲得合作醫(yī)療報(bào)銷(xiāo)后，仍高于藥店零售價(jià)格，在一定程度上影響了農(nóng)民參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的積極性。
3思考和建議:加強(qiáng)行政監(jiān)督，建立制度的良性循環(huán)機(jī)制
3.1加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，強(qiáng)化宣傳教育工作。要統(tǒng)一思想，加強(qiáng)對(duì)農(nóng)村合作醫(yī)療的組織領(lǐng)導(dǎo)和宣傳教育工作。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是一項(xiàng)涉及千家萬(wàn)戶、維系億萬(wàn)農(nóng)民的民心工程，能否真正受到人民群眾歡迎，能否具有較強(qiáng)的生命力，關(guān)鍵是我們的工作能否得到群眾的認(rèn)可和信任。要面向社會(huì)宣傳，擴(kuò)大社會(huì)各界對(duì)農(nóng)村新型合作醫(yī)療的認(rèn)知度，鼓勵(lì)社會(huì)捐獻(xiàn)、多方籌集資金。
3.2完善制度設(shè)計(jì)，實(shí)現(xiàn)制度創(chuàng)新。要及時(shí)深入了解和分析農(nóng)民對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度存在的疑慮和意見(jiàn)，及時(shí)吸收合理的要求和建議，完善制度設(shè)計(jì)。要擴(kuò)大門(mén)診的報(bào)銷(xiāo)范圍，調(diào)動(dòng)農(nóng)民參保積極性。在已掌握一定信息資料的基礎(chǔ)上，通過(guò)分析研究，及時(shí)調(diào)整補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)，以提高農(nóng)民受益程度;要逐步降低并有效控制定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品價(jià)格，最大限度降低藥價(jià)。加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)道德教育，杜絕人情方、大處方及重復(fù)檢查等，切實(shí)減輕農(nóng)民醫(yī)療負(fù)擔(dān);要因地制宜對(duì)婦女及兒童等農(nóng)村特定群體提供幫助，對(duì)一些農(nóng)村常見(jiàn)的婦女病檢查與治療、分娩等制定一些特殊的照顧政策。對(duì)當(dāng)年沒(méi)有發(fā)生醫(yī)療費(fèi)的農(nóng)戶提供免費(fèi)體檢。
3.3改善農(nóng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)基拙條件和服務(wù)模式，減輕農(nóng)民就醫(yī)負(fù)擔(dān)。調(diào)整優(yōu)化農(nóng)村衛(wèi)生資源，加快服務(wù)模式改革。發(fā)揮市場(chǎng)機(jī)制作用，動(dòng)員和鼓勵(lì)社會(huì)力量參與興辦農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)。重點(diǎn)加強(qiáng)鄉(xiāng)、村兩級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè)，逐步配套必要的醫(yī)療衛(wèi)生設(shè)備，合理調(diào)整優(yōu)化農(nóng)村衛(wèi)生資源，加快改進(jìn)鄉(xiāng)村衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)模式，加快開(kāi)展農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)。增加農(nóng)村衛(wèi)生投人，加大衛(wèi)生支農(nóng)。鼓勵(lì)優(yōu)秀的醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)生到農(nóng)村衛(wèi)生院工作，不斷提高鄉(xiāng)、村衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)能力和水平。
3.4建立系統(tǒng)的行政監(jiān)督，實(shí)現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)化管理，提高管理效率。新型農(nóng)村合作醫(yī)療涉及到資金管理的政策，不可避免地會(huì)遇到資金的收、管、用方面如何透明和公開(kāi)的問(wèn)題。要建立農(nóng)村合作醫(yī)療信息化管理平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)農(nóng)村合作醫(yī)療信息化和網(wǎng)絡(luò)化管理。面對(duì)龐大的參保群體，必須實(shí)行信息化和網(wǎng)絡(luò)化管理，將鄉(xiāng)鎮(zhèn)農(nóng)醫(yī)辦設(shè)在衛(wèi)生院大廳，農(nóng)民就醫(yī)在掛號(hào)窗口繳費(fèi)，另一個(gè)窗口報(bào)銷(xiāo)，審核工作由計(jì)算機(jī)自動(dòng)進(jìn)行，一人次報(bào)銷(xiāo)幾分鐘即可完成。這既增強(qiáng)了資金運(yùn)作的透明度，降低管理成本，提高管理效率，又避免了人工審核報(bào)銷(xiāo)的弊端，確保數(shù)據(jù)準(zhǔn)確，方便農(nóng)民報(bào)銷(xiāo)。
新農(nóng)合基金預(yù)算是新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)實(shí)施方案的要求，按照“以收定支，收支平衡”的基本原則，為完成新農(nóng)合基金的籌集計(jì)劃和合理使用基金的任務(wù)而編制的年度基金收支計(jì)劃。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)年初應(yīng)該根據(jù)新農(nóng)合基金的特點(diǎn)和要求，遵行政策性、可靠性、合理性、完整性、保證重點(diǎn)性等原則編制基金支出預(yù)算。在編制預(yù)算時(shí)，必須堅(jiān)持以收定支，收支平衡，統(tǒng)籌兼顧，使預(yù)算基金略有節(jié)余，不得編制赤字預(yù)算；新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將預(yù)算草案報(bào)經(jīng)縣(市)級(jí)衛(wèi)生、財(cái)政部門(mén)備案、批準(zhǔn)，并嚴(yán)格按照批準(zhǔn)的預(yù)算執(zhí)行，工作中認(rèn)真分析基金的收支情況，定期向同級(jí)財(cái)政和衛(wèi)生部門(mén)報(bào)告預(yù)算執(zhí)行情況。財(cái)政和衛(wèi)生部門(mén)應(yīng)逐級(jí)匯總上報(bào)預(yù)算執(zhí)行情況，并加強(qiáng)基金監(jiān)管，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題應(yīng)立即采取措施解決。通過(guò)對(duì)往年基金支出情況分析，根據(jù)預(yù)計(jì)籌資標(biāo)準(zhǔn)和實(shí)施方案對(duì)原預(yù)算方案進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整，再逐級(jí)備案、批準(zhǔn)，調(diào)整后的預(yù)算仍要保持收支平衡。合理、有效的預(yù)算計(jì)劃能為新農(nóng)合基金安全使用提供保障。
二、加強(qiáng)基金籌集管理，確保基金足額到位
新農(nóng)合基金籌集實(shí)行農(nóng)民個(gè)人繳費(fèi)(含集體扶持繳納，目前個(gè)別經(jīng)濟(jì)條件好的鄉(xiāng)鎮(zhèn)村組為農(nóng)民繳納部分參合費(fèi))和政府財(cái)政補(bǔ)助相結(jié)合的原則。新農(nóng)合制度自2003年運(yùn)行以來(lái)，存在多種不同的基金收繳方式，隨著制度和措施的完善，目前大多地區(qū)采用代收代繳方式，即：首先，縣級(jí)政府和新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)共同擬定當(dāng)?shù)匦罗r(nóng)合制度實(shí)施方案；其次，鄉(xiāng)(鎮(zhèn)、街道)根據(jù)實(shí)施方案要求完成農(nóng)民個(gè)人繳費(fèi)的收費(fèi)工作；然后，鄉(xiāng)(鎮(zhèn)、街道)負(fù)責(zé)新農(nóng)合工作的人員將代收的農(nóng)民個(gè)人繳費(fèi)足額繳入財(cái)政局社保基金專(zhuān)戶；各級(jí)財(cái)政補(bǔ)助按政策和制度要求在規(guī)定時(shí)間內(nèi)將補(bǔ)助資金直接撥付到縣財(cái)政局社保基金專(zhuān)戶。在籌集農(nóng)民個(gè)人繳費(fèi)過(guò)程中，存在亂收費(fèi)、挪用和為完成參合率而弄虛作假行為。為避免亂收費(fèi)行為的發(fā)生，在新農(nóng)合基金收繳前，由財(cái)政部門(mén)統(tǒng)一印制定額收據(jù)分發(fā)到各鄉(xiāng)鎮(zhèn)，各鄉(xiāng)鎮(zhèn)收繳參合費(fèi)人員執(zhí)定額收據(jù)收取參合費(fèi)；為避免挪用行為發(fā)生，要求各鄉(xiāng)鎮(zhèn)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)將參合繳費(fèi)足額繳入財(cái)政專(zhuān)戶，任何地方、部門(mén)、單位、個(gè)人不得截留挪用，否則視情況嚴(yán)重性追究刑事責(zé)任；新農(nóng)合政策和制度要求農(nóng)民自愿參合，不得強(qiáng)制、攤派參合，更不能弄虛作假，騙取國(guó)家財(cái)政補(bǔ)助。各級(jí)政府和財(cái)政部門(mén)應(yīng)根據(jù)制度要求，按時(shí)、足額配套補(bǔ)助資金，確保新農(nóng)合補(bǔ)償支出。做好新農(nóng)合基金籌集工作，才能保證當(dāng)年新農(nóng)合報(bào)銷(xiāo)補(bǔ)償支出，才能保證參合農(nóng)民及時(shí)受益。
三、加強(qiáng)基金資產(chǎn)負(fù)債管理，確保基金有效使用
資產(chǎn)是指新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在基金運(yùn)行過(guò)程中形成的現(xiàn)金、銀行存款(包括財(cái)政專(zhuān)戶存款、支出戶存款)和暫付款等。新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)按有關(guān)規(guī)定建立健全銀行存款和現(xiàn)金的內(nèi)部控制管理制度；應(yīng)按有關(guān)部門(mén)的管理要求在國(guó)有商業(yè)銀行開(kāi)設(shè)銀行存款賬戶；現(xiàn)金的收付和管理要嚴(yán)格遵守國(guó)務(wù)院的《現(xiàn)金管理暫行條例》中的有關(guān)規(guī)定；應(yīng)按月和開(kāi)戶銀行對(duì)賬，保證賬賬、賬款相符。以遼寧省某縣為例，在補(bǔ)償支出過(guò)程中，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員不直接接觸現(xiàn)金，在結(jié)算醫(yī)院墊付款結(jié)算時(shí)為其開(kāi)具轉(zhuǎn)賬支票，在結(jié)算參合農(nóng)民域外就醫(yī)和門(mén)診藥費(fèi)補(bǔ)償時(shí)開(kāi)具現(xiàn)金支票，參合農(nóng)民執(zhí)現(xiàn)金支票到銀行取款，確保了基金的安全使用。負(fù)債是指基金運(yùn)行過(guò)程中形成的暫存款和臨時(shí)借款等，負(fù)債應(yīng)謹(jǐn)慎發(fā)生，定期處理，及時(shí)結(jié)清。目前，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)存在的負(fù)債一般是給定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)撥付的周轉(zhuǎn)金，能夠及時(shí)結(jié)清。在新農(nóng)合基金籌資水平有限的情況下，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)做好基金資產(chǎn)負(fù)債的管理，以保證新農(nóng)合的正常運(yùn)轉(zhuǎn)。
四、加強(qiáng)基金分配和使用管理，確保基金合理支出
新農(nóng)合基金支出按用途分為醫(yī)療基金支出、風(fēng)險(xiǎn)基金支出。醫(yī)療基金支出指按規(guī)定的限額和補(bǔ)償比例用醫(yī)療基金支付的住院和門(mén)診醫(yī)藥費(fèi)用補(bǔ)償支出、大病保險(xiǎn)繳費(fèi)支出；風(fēng)險(xiǎn)基金支出是指由于新農(nóng)合基金非正常超支而造成基金臨時(shí)周轉(zhuǎn)困難等而動(dòng)用風(fēng)險(xiǎn)基金所發(fā)生的支出。新農(nóng)合基金支出管理的原則是“以收定支、收支平衡、保障適度、逐步調(diào)整、略有節(jié)余”。統(tǒng)籌地區(qū)應(yīng)該根據(jù)當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)發(fā)展水平、衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展?fàn)顩r、近幾年參合農(nóng)民住院率和新農(nóng)合基金支出情況等方面因素制定符合當(dāng)?shù)貙?shí)際情況的新農(nóng)合實(shí)施方案，一般政策規(guī)定住院基金支出70%，門(mén)診基金支出25%，大病保險(xiǎn)繳費(fèi)支出5%。新農(nóng)合實(shí)施方案是制度順利運(yùn)行的有力保障，合理并符合當(dāng)?shù)貙?shí)際情況的實(shí)施方案，即保證了基金的安全，又使廣大參合農(nóng)民最大程度受益。加強(qiáng)新農(nóng)合基金安全、合理使用，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是個(gè)關(guān)鍵因素，新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要對(duì)申請(qǐng)定點(diǎn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行嚴(yán)格審查，對(duì)符合定點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)院給予定點(diǎn)，以確保定點(diǎn)醫(yī)院合理合規(guī)進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)和落實(shí)新農(nóng)合實(shí)施方案。新農(nóng)合基金使用的基本要求是封閉運(yùn)行，財(cái)政部門(mén)應(yīng)在規(guī)定的銀行設(shè)立基金專(zhuān)戶，所有新農(nóng)合資金收入全部存入財(cái)政專(zhuān)戶；經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在規(guī)定的銀行設(shè)立基金支出戶，做到銀行管錢(qián)不管賬，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管賬不管錢(qián)，基金收支分離、管辦公開(kāi)。基金的分配和使用是新農(nóng)合基金管理中最重要的環(huán)節(jié)，是新農(nóng)合制度順利開(kāi)展的保障；基金使用的合理與否體現(xiàn)參合農(nóng)民的受益程度，體現(xiàn)國(guó)家政策的惠民程度。
五、加強(qiáng)基金結(jié)余管理，確保基金安全完整
基金結(jié)余是指當(dāng)年基金收支相抵后的期末余額，正值為結(jié)余，負(fù)值為超支。新農(nóng)合基金結(jié)余包括醫(yī)療基金結(jié)余和風(fēng)險(xiǎn)基金結(jié)余，醫(yī)療基金結(jié)余結(jié)轉(zhuǎn)下年繼續(xù)使用，風(fēng)險(xiǎn)基金結(jié)余按政策和制度要求保持在當(dāng)年籌資總額的10%范圍內(nèi)，風(fēng)險(xiǎn)基金用于發(fā)生不可預(yù)見(jiàn)的突發(fā)性公共衛(wèi)生事件和當(dāng)年重大疾病人數(shù)增多等導(dǎo)致按規(guī)定應(yīng)由醫(yī)療基金支付的醫(yī)療費(fèi)用超支部門(mén)支出。根據(jù)相關(guān)規(guī)定，新農(nóng)合基金累計(jì)結(jié)余保持在當(dāng)年籌資總額的25%范圍內(nèi)。就目前各地區(qū)新農(nóng)合開(kāi)展情況來(lái)看，雖然大多地區(qū)略有節(jié)余，但隨著參合農(nóng)民參合意識(shí)和健康意識(shí)的提高、經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的提高、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的提高，新農(nóng)合基金支出也在提高，給基金安全使用造成巨大壓力，各統(tǒng)籌地區(qū)要加強(qiáng)新農(nóng)合基金管理。如果基金當(dāng)年入不敷出，需要經(jīng)合作醫(yī)療管理委員會(huì)批準(zhǔn)，動(dòng)用歷年滾存結(jié)余，向省級(jí)財(cái)政申請(qǐng)使用縣本級(jí)風(fēng)險(xiǎn)基金，采取以上措施仍無(wú)法解決的，及時(shí)上報(bào)同級(jí)政府和上級(jí)主管部門(mén)。結(jié)余基金是新農(nóng)合基金使用的底限，任何單位、部門(mén)和個(gè)人不得擠占、挪用結(jié)余基金，以確保基金的安全和完整。
六、加強(qiáng)基金決算與監(jiān)管，確保基金陽(yáng)光支付
1.1新農(nóng)村合作醫(yī)療的內(nèi)部控制還存在問(wèn)題
由于我國(guó)農(nóng)村地區(qū)面積較大、地理位置偏僻，經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平不均衡，很多農(nóng)村地區(qū)的新農(nóng)村合作醫(yī)療受到編制、經(jīng)費(fèi)等因素的影響余弦值在實(shí)際工作中，有的鄉(xiāng)鎮(zhèn)一般都是專(zhuān)門(mén)制定一個(gè)人來(lái)完成新農(nóng)村合作醫(yī)療基金的管理，而此人一般還兼任其他工作，例如:有的農(nóng)村合管辦主人兼任著審核與審批工作;還有的工作人員有可能是受理人、審核人、基金的出納、基金的會(huì)計(jì)等。這種內(nèi)部控制的嚴(yán)重匱乏導(dǎo)致有的農(nóng)合基金被侵吞、挪用、擠占，更是為那些別有用心的人提供了的機(jī)會(huì)，這是必須引起高度重視的。
1.2新農(nóng)村合作醫(yī)療基金的會(huì)計(jì)科目的設(shè)置存在差異
目前，我國(guó)新農(nóng)村合作醫(yī)療基金會(huì)計(jì)核算中的會(huì)計(jì)科目設(shè)置并沒(méi)有依據(jù)新農(nóng)村合作醫(yī)療的自身特點(diǎn)來(lái)設(shè)置，而是參照我國(guó)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金的會(huì)計(jì)科目來(lái)設(shè)置的，但是由于存在地域差異，很多地方的會(huì)計(jì)科目設(shè)置并不同意，這也就為新農(nóng)村合作醫(yī)療基金的管理、控制、監(jiān)督，信息的統(tǒng)計(jì)等帶來(lái)了困難。目前，新農(nóng)村合作醫(yī)療在會(huì)計(jì)科目的設(shè)置上存在的主要差異表現(xiàn)為:收入過(guò)渡戶會(huì)計(jì)科目的設(shè)置、個(gè)人交費(fèi)會(huì)計(jì)科目的設(shè)置、對(duì)一般門(mén)診的支出與規(guī)定項(xiàng)目體檢支出的會(huì)計(jì)科目設(shè)置。
1.3任存在私設(shè)小金庫(kù)現(xiàn)象
由于目前我國(guó)對(duì)新農(nóng)村合作醫(yī)療的相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定還不完善，還沒(méi)有出臺(tái)相關(guān)的政策，對(duì)于那些違反了醫(yī)療結(jié)構(gòu)行為而處罰的款項(xiàng)，由于沒(méi)有相關(guān)的賬務(wù)處理很可能會(huì)對(duì)已經(jīng)上交的款項(xiàng)私設(shè)金庫(kù)。由于在相關(guān)的新農(nóng)合會(huì)計(jì)制度中所設(shè)置的會(huì)計(jì)科目較少，在進(jìn)行賬務(wù)處理時(shí)只能將醫(yī)院的保障支出作為合作醫(yī)療基金支出，而對(duì)于那些暫扣的醫(yī)院預(yù)留款項(xiàng)則采取長(zhǎng)期掛賬的方式，最終導(dǎo)致賬面支出大于實(shí)際支出。例如:某醫(yī)院在進(jìn)行補(bǔ)償結(jié)算時(shí)，向上級(jí)申報(bào)的住院補(bǔ)償額為:50000元，經(jīng)審核后應(yīng)扣減2300元，應(yīng)預(yù)留4770元，實(shí)際撥額為42930元，那么賬務(wù)處理為:借記:統(tǒng)籌基金支出———住院支出47700貸記:暫收款———預(yù)留款4770支出戶存款42930
1.4新農(nóng)村合作醫(yī)療基金財(cái)務(wù)報(bào)告有待完善
目前，我國(guó)的相關(guān)制度與規(guī)定中并未對(duì)新農(nóng)村合作醫(yī)療的會(huì)計(jì)報(bào)告做出明確的規(guī)定，只對(duì)資產(chǎn)負(fù)債表、基金收支表進(jìn)行了編制描述，而對(duì)于財(cái)務(wù)狀況說(shuō)明書(shū)的報(bào)表并未涉及;另外，隨著現(xiàn)代信息技術(shù)的高速發(fā)展與網(wǎng)絡(luò)的普及，新農(nóng)村合作醫(yī)療中只對(duì)主表進(jìn)行了編制、但是并未編制附表的會(huì)計(jì)財(cái)務(wù)報(bào)告，會(huì)計(jì)軟件的更新與完善還十分滯后。這對(duì)新農(nóng)村合作醫(yī)療的進(jìn)一步發(fā)展帶來(lái)了阻礙。
2完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療會(huì)計(jì)合算的對(duì)策
2.1不斷完善、修正新農(nóng)村合作醫(yī)療基金的會(huì)計(jì)核算基礎(chǔ)
在新農(nóng)村合作醫(yī)療的會(huì)計(jì)核算中應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況合理的對(duì)權(quán)責(zé)發(fā)生制加以運(yùn)用，例如:可以根據(jù)當(dāng)年的參合人數(shù)以及人均的籌資標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)當(dāng)年的收入做出計(jì)量，使會(huì)計(jì)核算的基礎(chǔ)更加趨于科學(xué)化、精準(zhǔn)化;以國(guó)家出臺(tái)的具有較強(qiáng)的剛性的配套措施為指導(dǎo)思想，使得政府財(cái)政能夠在當(dāng)年全額配套基金;再例如:可以以協(xié)調(diào)收支配比擠時(shí)間上的歸屬關(guān)系來(lái)滿足新農(nóng)村合作基金的運(yùn)行目標(biāo)與管理要求。另外，進(jìn)一步對(duì)收付實(shí)現(xiàn)制予以修正，一定要站在新農(nóng)村合作醫(yī)療的實(shí)際需求的角度，以此來(lái)彌補(bǔ)權(quán)責(zé)發(fā)生制在時(shí)間中的不足。
2.2不斷規(guī)范新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理運(yùn)行機(jī)制
首先，要實(shí)行管辦分離來(lái)對(duì)新農(nóng)村醫(yī)療合作制度的機(jī)構(gòu)管理模式進(jìn)行探討，并將現(xiàn)有的新農(nóng)村合作醫(yī)療會(huì)計(jì)機(jī)構(gòu)與勞動(dòng)保障機(jī)構(gòu)進(jìn)行合并，以制度的形式對(duì)農(nóng)村一包的運(yùn)行機(jī)構(gòu)與模式進(jìn)行科學(xué)的、合理的、規(guī)范的制定。第二，我國(guó)必須盡快出臺(tái)關(guān)于新農(nóng)村合作醫(yī)療基金會(huì)計(jì)核算制度完善的相關(guān)政策，統(tǒng)一新農(nóng)村合作醫(yī)療基金會(huì)計(jì)核算的方法，加強(qiáng)會(huì)計(jì)核算的監(jiān)督職能，必須杜絕挪用、擠占、貪污新農(nóng)合基金的現(xiàn)象的發(fā)生。
2.3不斷完善我國(guó)新農(nóng)村醫(yī)療會(huì)計(jì)合算的內(nèi)部控制制度
新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是由政府組織、引導(dǎo)，農(nóng)民自愿參加，個(gè)人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟(jì)制度，是我國(guó)重要的國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生政策之一。因此，新農(nóng)合制度的績(jī)效評(píng)價(jià)可歸于公共政策的績(jī)效評(píng)價(jià)。到目前為止，一個(gè)得到大家公認(rèn)的績(jī)效概念并不存在，因?yàn)楣舱邲](méi)有一個(gè)像私營(yíng)企業(yè)的利潤(rùn)一樣具有普適性的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，不同的利益相關(guān)者對(duì)于政策應(yīng)達(dá)到的目標(biāo)沒(méi)有統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)，而且績(jī)效的概念還會(huì)隨著研究與實(shí)踐的發(fā)展在內(nèi)涵與外延上發(fā)生一定的變化，這些也是政策績(jī)效研究成為熱點(diǎn)的主要因素之一。從目前學(xué)界的研究來(lái)看有兩種觀點(diǎn)占主流:一是強(qiáng)調(diào)績(jī)效所蘊(yùn)含的結(jié)果，根據(jù)韋氏詞典，績(jī)效是完成某種行為或達(dá)到某個(gè)目標(biāo)，美國(guó)公共政策專(zhuān)家威廉•N．鄧恩(2002)也將政策績(jī)效定義為政策行為對(duì)目標(biāo)群體需要、價(jià)值和機(jī)會(huì)的滿足程度。［1］政策績(jī)效評(píng)價(jià)則指在特定的政策制度下，評(píng)價(jià)主體按照一定的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)和評(píng)價(jià)程序，對(duì)政策執(zhí)行的效益、效率及價(jià)值進(jìn)行判斷的行為，重點(diǎn)對(duì)政策執(zhí)行一段時(shí)間的結(jié)果和影響進(jìn)行評(píng)價(jià)，借此檢驗(yàn)有關(guān)政策制定和執(zhí)行的效果，依此對(duì)政策進(jìn)行調(diào)整和改進(jìn)。新農(nóng)合制度績(jī)效其具體含義是對(duì)新農(nóng)合達(dá)成其目標(biāo)效果及其程度方面進(jìn)行全面評(píng)價(jià)和衡量(于長(zhǎng)永，2012;張廣科，2010;陳潭，2008)。［2－3］通過(guò)對(duì)新農(nóng)合制度進(jìn)行績(jī)效評(píng)價(jià)，我們可以判斷新農(nóng)合是否實(shí)現(xiàn)了其制度目標(biāo)，以及在多大程度上實(shí)現(xiàn)了這些目標(biāo)，并進(jìn)一步了解制度措施與制度績(jī)效之間的因果關(guān)系，為新農(nóng)合制度的修正和優(yōu)化提供基本依據(jù)(牟杰、楊陳虎，2006)。［4］二是從過(guò)程的角度界定績(jī)效，如科內(nèi)(Kearney)和伯曼(Berman)認(rèn)為，公共績(jī)效的一個(gè)顯著特點(diǎn)就是它由效益、效率和公正的多個(gè)同等重要的標(biāo)準(zhǔn)引導(dǎo)和評(píng)估，［5］再如李曉燕(2010)、鄧大松和楊紅燕(2004)、胡善聯(lián)(2006)等人認(rèn)為:新農(nóng)合制度作為一個(gè)公共政策，要從制度的結(jié)果與過(guò)程的公平性，以及其是否有利于提高農(nóng)村居民健康水平、是否滿足農(nóng)村居民醫(yī)療需求等多個(gè)方面來(lái)考量。［6－8］
二、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度績(jī)效評(píng)價(jià)的主要內(nèi)容
已有研究對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度績(jī)效進(jìn)行了多方面的評(píng)價(jià)，參考世界衛(wèi)生組織在《2000年世界衛(wèi)生報(bào)告》中提出的衛(wèi)生系統(tǒng)的3個(gè)目標(biāo)，國(guó)內(nèi)研究都緊緊圍繞新農(nóng)合促進(jìn)農(nóng)民健康、增強(qiáng)衛(wèi)生系統(tǒng)的反應(yīng)性及疾病風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)三個(gè)方面展開(kāi)。
1．基本實(shí)現(xiàn)了促進(jìn)農(nóng)民健康的預(yù)期目標(biāo)。新農(nóng)合制度目標(biāo)的根本價(jià)值取向是促進(jìn)農(nóng)民健康。Lei＆Lin(2009)、Chen＆Jin(2010)研究結(jié)果顯示，并未發(fā)現(xiàn)新農(nóng)合顯著提高了參合農(nóng)民(兒童)的健康［9－10］;吳聯(lián)燦、申曙光(2010)，范濤、曹乾、蔣露露(2011)基于CHNS數(shù)據(jù)，采用倍差法考察了新農(nóng)合對(duì)中國(guó)農(nóng)民健康的影響，研究發(fā)現(xiàn)新農(nóng)合參合對(duì)農(nóng)民健康自評(píng)具有一定積極影響，但效率不高，影響有限。程令國(guó)、張曄(2012)使用中國(guó)老年健康影響因素跟蹤調(diào)查(CLHLS)的2005年和2008年兩期數(shù)據(jù)分析新農(nóng)合的制度績(jī)效。［11］研究發(fā)現(xiàn):新農(nóng)合顯著提高了參合者的健康水平，提高了其醫(yī)療服務(wù)利用率，降低了參合者的自付比例，但實(shí)際醫(yī)療支出和大病支出發(fā)生率并未顯著下降。潘杰、雷曉燕、劉國(guó)恩(2013)通過(guò)實(shí)證研究，證實(shí)了醫(yī)療保險(xiǎn)制度可以促進(jìn)參保居民健康水平的提高，尤其對(duì)弱勢(shì)群體具有相對(duì)更大的優(yōu)勢(shì)作用，這為進(jìn)一步完善中國(guó)醫(yī)療保障制度提供了實(shí)證證據(jù)。［12］以上眾多文獻(xiàn)研究結(jié)果顯示新農(nóng)合改善了農(nóng)民的健康水平，且具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但改善程度有限，預(yù)期目標(biāo)較低，應(yīng)根據(jù)農(nóng)戶實(shí)際情況與需要對(duì)制度進(jìn)行再創(chuàng)新。(李立清，2008)［13］
2．增強(qiáng)了衛(wèi)生系統(tǒng)的反應(yīng)性。目前直接地研究新農(nóng)合對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的反應(yīng)性的影響的文獻(xiàn)較少，李燕凌、李立清(2009)［14］對(duì)新農(nóng)合農(nóng)村衛(wèi)生資源利用績(jī)效進(jìn)行了實(shí)證分析。農(nóng)戶參合行為研究的重點(diǎn)主要包括農(nóng)戶的參合滿意度研究、農(nóng)戶的參合意愿研究以及農(nóng)戶參合的持續(xù)性研究。鑒于各地區(qū)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平及新農(nóng)合制度的差異，農(nóng)民對(duì)新農(nóng)合的滿意度亦有所不同:劉近安等(2008)對(duì)山東省威海市農(nóng)民參合的滿意度進(jìn)行調(diào)研就發(fā)現(xiàn)該市農(nóng)民對(duì)新農(nóng)合的滿意率較高，達(dá)到73.2%;周旭亮、石紹賓(2009)對(duì)山東省9個(gè)縣(市)、河北省和江蘇省各1個(gè)縣(市)的新農(nóng)合費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)制度的滿意度進(jìn)行了分析，研究顯示參合者對(duì)新農(nóng)合費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)制度的滿意度水平遠(yuǎn)低于對(duì)新農(nóng)合制度的整體滿意度水平，成為阻礙提高新農(nóng)合整體滿意度水平的主要因素之一。“人人參合”是新農(nóng)合制度的重要目標(biāo)之一，欠發(fā)達(dá)地區(qū)作為國(guó)家的經(jīng)濟(jì)弱勢(shì)群體，其新農(nóng)合制度的健康運(yùn)行更是整個(gè)新農(nóng)合健康持續(xù)發(fā)展的必然要求。新農(nóng)合在促進(jìn)就醫(yī)、改善農(nóng)村衛(wèi)生條件和農(nóng)民健康狀況等方面已初見(jiàn)成效，農(nóng)民對(duì)新農(nóng)合滿意度也逐年上升，這無(wú)疑為繼續(xù)推行新農(nóng)合奠定了良好的基礎(chǔ)，但新農(nóng)合的福利性還未充分體現(xiàn)，這將是未來(lái)新農(nóng)合制度發(fā)展的重點(diǎn)(趙蔚蔚、于長(zhǎng)永、樂(lè)章，2012)。所謂參與意愿是指人們自覺(jué)自愿地加入其中，常常通過(guò)參與行為來(lái)進(jìn)行測(cè)量和把握。方黎明、顧昕(2006)提出，影響農(nóng)民參加新農(nóng)合與否的關(guān)鍵因素不是支付能力，而是參與意愿。并且，實(shí)際的參與行為有時(shí)并非完全由意愿驅(qū)使，它還要受制于外力的影響，因此，參與行為與參與意愿之間也并不完全對(duì)等(楊文選、楊艷，2007)。“高”參與率并不一定意味著“強(qiáng)”參與意愿，“弱”參與意愿背后的“高”參與率必定耗費(fèi)了其他代價(jià)，譬如新農(nóng)合過(guò)程中的行政動(dòng)員不僅效果不持久，還需耗費(fèi)大量的人力、物力、財(cái)力。由此可見(jiàn)，參合意愿才是以農(nóng)民自愿參加為原則的新農(nóng)合制度可持續(xù)發(fā)展的關(guān)鍵性因素(周尚武、姚為付、曾映雪等，2010)。截至目前，已有很多專(zhuān)家學(xué)者對(duì)農(nóng)民的參合意愿及其影響因素進(jìn)行了研究，研究結(jié)果顯示新農(nóng)合意愿的主要影響因素大致如下:農(nóng)戶的經(jīng)濟(jì)水平和健康狀況、對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療的認(rèn)知程度、對(duì)新農(nóng)合制度及其醫(yī)療服務(wù)的滿意度、對(duì)政府的信任程度等。部分地方政府強(qiáng)制要求以家庭為單位參加新農(nóng)合可以避免讓疾病風(fēng)險(xiǎn)較高的老年人和小孩參合而青壯年不參合的情況，在一定程度克服了參合人群的逆向選擇問(wèn)題(蔣遠(yuǎn)勝、宋青鋒、韓誠(chéng)，2009)。為了克服新農(nóng)合“逆向選擇”問(wèn)題，朱信凱、彭廷軍(2009)提出通過(guò)“檸檬定價(jià)”，依據(jù)風(fēng)險(xiǎn)，分類(lèi)設(shè)計(jì)合約組合，并建立一套激勵(lì)相容機(jī)制的解決方案。［15］在新農(nóng)合可持續(xù)發(fā)展研究方面，中國(guó)人民大學(xué)農(nóng)業(yè)與農(nóng)村發(fā)展學(xué)院課題組(2005)提出，鑒于我國(guó)現(xiàn)階段“政府能力”和“民眾能力”與“能力密集型”制度要求存在差距的具體國(guó)情，中國(guó)農(nóng)村基本醫(yī)療保障制度可持續(xù)發(fā)展的總體性思路只能是:構(gòu)筑“能力密集型”農(nóng)村合作醫(yī)療制度“自動(dòng)運(yùn)行”機(jī)制，建設(shè)“廣義”農(nóng)村醫(yī)療保障體系。［16］李立清(2012)運(yùn)用全國(guó)五省2207個(gè)農(nóng)戶的調(diào)查數(shù)據(jù)，研究發(fā)現(xiàn)中西部地區(qū)新農(nóng)合制度試點(diǎn)10年來(lái)，有62.17%的農(nóng)戶選擇了持續(xù)參合，從根本上保證了新農(nóng)合制度的穩(wěn)定性及其健康持續(xù)發(fā)展，同時(shí)還提出了具體措施以化解農(nóng)戶退出新農(nóng)合的風(fēng)險(xiǎn)。［17］
3．建成了一定水平的疾病風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)機(jī)制。實(shí)現(xiàn)與農(nóng)戶“疾病風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)”、解決農(nóng)戶“因病致(返)貧”風(fēng)險(xiǎn)是新農(nóng)合建立初期賦予其最主要的制度任務(wù)。就該任務(wù)的完成而言，目前的新農(nóng)合制度究竟分擔(dān)了農(nóng)戶多大程度的疾病風(fēng)險(xiǎn)，使多少農(nóng)戶免于“因病致貧”等問(wèn)題已經(jīng)引起學(xué)術(shù)界的廣泛關(guān)注。彭芳等(2004)，崔欣等(2005)，鄭建中、孫焱(2006)，羅力等(2006)借鑒流行病學(xué)中的相對(duì)危險(xiǎn)度的概念和方法，其研究結(jié)果均顯示:相較非貧困家庭，貧困家庭承受更高的疾病經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn);高疾病經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)集中在少數(shù)家庭;不同機(jī)構(gòu)的疾病家庭疾病經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)差別較大。依此，可以明確農(nóng)村居民疾病風(fēng)險(xiǎn)的分布，并在此基礎(chǔ)上明確新農(nóng)合的補(bǔ)償模式與工作重點(diǎn)。而從相關(guān)調(diào)查來(lái)看，隨著新農(nóng)合的開(kāi)展，該制度對(duì)緩解因病致(返)貧發(fā)揮了一定作用。賀曉娟等(2012)通過(guò)比較2004年、2006年、2009年新型農(nóng)村合作醫(yī)療補(bǔ)償前后的因病致貧率(PI)，對(duì)我國(guó)新農(nóng)合實(shí)施后緩解因病致貧的效果進(jìn)行了分析，研究認(rèn)為，盡管新農(nóng)合對(duì)緩解因病致(返)貧發(fā)揮了一定作用，但并未達(dá)到理論上的預(yù)期效果。［18－19］
三、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度績(jī)效評(píng)價(jià)的主要方法
1．定性研究成果。目前，對(duì)于新農(nóng)合制度績(jī)效分析和評(píng)價(jià)的定性研究主要集中在以下幾個(gè)方面:一是借鑒制度經(jīng)濟(jì)學(xué)和管理學(xué)相關(guān)分析的基礎(chǔ)上，結(jié)合我國(guó)城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)的具體國(guó)情，從制度與管理層面對(duì)新農(nóng)合績(jī)效進(jìn)行了分析和評(píng)價(jià)。二是從農(nóng)民的主觀感受和制度實(shí)施的客觀效果兩個(gè)層面分析新農(nóng)合的實(shí)施效果。新農(nóng)合的主觀感受主要包括農(nóng)民參合意愿、對(duì)新農(nóng)合制度及醫(yī)療服務(wù)的滿意度、農(nóng)民對(duì)新農(nóng)合的福利認(rèn)同及滿意度等方面;新農(nóng)合的客觀效果主要包括新農(nóng)合的覆蓋面、受益人次、醫(yī)療服務(wù)利用率、因病致(返)貧緩解程度等方面。三是基于農(nóng)村社會(huì)保障制度設(shè)計(jì)的初衷，對(duì)新農(nóng)合制度的公平性進(jìn)行分析。關(guān)于新農(nóng)合公平性現(xiàn)狀的研究，國(guó)內(nèi)外學(xué)者主要集中在籌資、受益、服務(wù)利用以及健康結(jié)果等4個(gè)方面(周賢君、李立清，2013)。［20］四是從醫(yī)療保險(xiǎn)的行業(yè)特征入手，針對(duì)新農(nóng)合發(fā)展中存在的主要問(wèn)題，分析新農(nóng)合績(jī)效不理想的原因，最終提出政策性建議。方黎明、顧昕(2006)，朱信凱、彭廷軍(2009)深入剖析了新農(nóng)合由于自愿性原則而產(chǎn)生的“逆向選擇”問(wèn)題，并提出采用“社區(qū)費(fèi)率”或者“檸檬定價(jià)”才是符合當(dāng)前國(guó)情的解決辦法。封進(jìn)、李珍珍(2009)則指出采用強(qiáng)制性是新農(nóng)合作為一項(xiàng)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)持續(xù)發(fā)展的趨勢(shì)。［21］
2．定量研究成果。研究方法不同績(jī)效評(píng)價(jià)結(jié)果就不同，因此研究方法的選擇尤為重要。在定量研究方面，研究方法頗多，主要包括多元統(tǒng)計(jì)分析法、德?tīng)柗品ā⒕C合指數(shù)法、因子分析法、聚類(lèi)分析法、Logistic模型法、Probit模型法、倍差法、傾向得分匹配法、顧客滿意度模型法、DEA等。李穎琰、王祿生、杜進(jìn)林等(2005)以Donabedian的結(jié)構(gòu)、過(guò)程、結(jié)果架構(gòu)，建立了由1個(gè)綜合目標(biāo)指標(biāo)、3個(gè)二級(jí)指標(biāo)、12個(gè)三級(jí)指標(biāo)、41個(gè)四級(jí)初始指標(biāo)組成的四層次(目標(biāo)層、準(zhǔn)則層、結(jié)果層和指標(biāo)層)評(píng)價(jià)指標(biāo)體系。而后，王銀發(fā)(2009)基于HAC-CP相關(guān)理論，同樣以結(jié)構(gòu)、過(guò)程、結(jié)果架構(gòu)建立了與李穎琰等相類(lèi)似的包含47項(xiàng)初始指標(biāo)的四層次新農(nóng)合績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)體系。2008年，我國(guó)衛(wèi)生部基于科學(xué)性、核心性、可比性等指標(biāo)選擇原則，確定了包含非貧困人口參合率、貧困人口參合率、基金到位率等10項(xiàng)指標(biāo)對(duì)新農(nóng)合運(yùn)行情況進(jìn)行快速評(píng)價(jià)。孫波(2009)基于平衡記分卡理論，構(gòu)建了以財(cái)務(wù)、參合農(nóng)民、內(nèi)部流程、學(xué)習(xí)與成長(zhǎng)的思維結(jié)構(gòu)為框架的新農(nóng)合績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，并用其對(duì)威海市新農(nóng)合績(jī)效進(jìn)行了實(shí)證分析。蔣雯靜(2011)基于我國(guó)新農(nóng)合發(fā)展的具體實(shí)際，建立了包含疾病控制、衛(wèi)生保健、醫(yī)療服務(wù)、衛(wèi)生設(shè)施與人員以及成本費(fèi)用五個(gè)方面在內(nèi)，36個(gè)具體指標(biāo)的衛(wèi)生系統(tǒng)績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，并對(duì)我國(guó)各地區(qū)衛(wèi)生系統(tǒng)績(jī)效進(jìn)行了評(píng)價(jià)。倍差法是政策分析中廣為應(yīng)用的一種計(jì)量經(jīng)濟(jì)方法，用于估計(jì)一項(xiàng)政策給政策作用對(duì)象帶來(lái)的凈影響。PSM方法和倍差法同樣適用于非隨機(jī)數(shù)據(jù)資料分析，應(yīng)用此方法可以排除樣本的選擇性偏倚和混雜偏倚。有不少學(xué)者運(yùn)用這兩種方法實(shí)證分析了新農(nóng)合對(duì)農(nóng)民健康、就醫(yī)行為及醫(yī)療服務(wù)利用率的影響，如范濤等，胡靜，張檸，齊良書(shū)(2011)運(yùn)用倍差法實(shí)證分析了新農(nóng)合對(duì)健康、就醫(yī)行為及醫(yī)療服務(wù)的影響;李燕凌、李立清(2009)利用PSM法對(duì)新農(nóng)合衛(wèi)生資源利用績(jī)效進(jìn)行了研究;吳聯(lián)燦、申曙光(2010)，蘇春紅、田坤忠(2012)基于CHNS數(shù)據(jù)，采用倍差法和PSM相結(jié)合的方法對(duì)新農(nóng)合對(duì)農(nóng)民健康的影響進(jìn)行了實(shí)證分析。徐雅麗、李亞青、吳聯(lián)燦(2011)提出因病致貧作為新農(nóng)合制度的重要目標(biāo)，認(rèn)為對(duì)新農(nóng)合緩解因病致貧的效果進(jìn)行科學(xué)有效的評(píng)價(jià)是必不可少的。他們將衡量金融風(fēng)險(xiǎn)的思想引入新農(nóng)合的政策實(shí)踐中，將農(nóng)民的因病致貧看作一種風(fēng)險(xiǎn)加以防范，建立了新農(nóng)合緩解因病致貧效果指數(shù)，并利用廣東省五個(gè)地區(qū)微觀調(diào)研數(shù)據(jù)，對(duì)這一評(píng)價(jià)指標(biāo)進(jìn)行了實(shí)證檢驗(yàn)，同時(shí)為完善該地新農(nóng)合制度提供了建議。
四、簡(jiǎn)要評(píng)價(jià)與研究展望
論文關(guān)鍵詞：新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度,籌資機(jī)制,對(duì)策分析
一、大連市新型農(nóng)村合作醫(yī)療的現(xiàn)狀
我市新型農(nóng)合最低籌資標(biāo)準(zhǔn)將提高到120元/年人，擬定國(guó)家級(jí)財(cái)政補(bǔ)助年人均10元，市本級(jí)財(cái)政補(bǔ)助年人均70元，區(qū)市縣級(jí)財(cái)政補(bǔ)助年人均25元以上，鄉(xiāng)鎮(zhèn)級(jí)財(cái)政補(bǔ)助年人均5元以上，經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)可適當(dāng)提高補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)。甘井子區(qū)、旅順口區(qū)、金州區(qū)、大連經(jīng)濟(jì)技術(shù)開(kāi)發(fā)區(qū)、長(zhǎng)興島臨港工業(yè)區(qū)參合農(nóng)民年人均繳費(fèi)20元以上，普蘭店市、瓦房店市、莊河市、長(zhǎng)海縣參合農(nóng)民年人均繳費(fèi)10元以上（2009年起20元以上）。農(nóng)村五保戶、低保戶和喪失勞動(dòng)能力的殘疾人要全部納入新型農(nóng)村合作醫(yī)療，個(gè)人繳費(fèi)部分由區(qū)市縣財(cái)政全額補(bǔ)助。逐步規(guī)范統(tǒng)籌模式，采取以住院統(tǒng)籌為主，兼顧門(mén)診統(tǒng)籌和大病統(tǒng)籌的模式，取消門(mén)診家庭賬戶，盡管如此，在實(shí)施的過(guò)程中仍存在很多問(wèn)題。
二、大連市實(shí)施新型農(nóng)村合作醫(yī)療存在的問(wèn)題
新型農(nóng)村合作醫(yī)療的工作取得了有目共睹的成效，廣大農(nóng)民群眾也確實(shí)從中得到了一些實(shí)惠，我市更加堅(jiān)定地繼續(xù)全面推行新型農(nóng)村合作醫(yī)療。但仍然存在很多問(wèn)題，集中體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：
（一）醫(yī)療衛(wèi)生市場(chǎng)信息不對(duì)稱(chēng)
根據(jù)信息經(jīng)濟(jì)學(xué)的基本原理，只要存在信息不對(duì)稱(chēng)，就必然存在道德風(fēng)險(xiǎn)。而醫(yī)療衛(wèi)生市場(chǎng)這種特殊的信息不對(duì)稱(chēng)將導(dǎo)致醫(yī)患雙重道德風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)患信息不對(duì)稱(chēng)導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)提供方的道德風(fēng)險(xiǎn)，患保信息不對(duì)稱(chēng)導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)需求方的道德風(fēng)險(xiǎn)，大連市同樣存在此問(wèn)題。
（二）籌資難度大，資金投入不足
資金問(wèn)題是當(dāng)前制約大連市農(nóng)村合作醫(yī)療發(fā)展的一個(gè)關(guān)鍵問(wèn)題。2003年下半年開(kāi)始實(shí)行的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度采取農(nóng)民自愿參加的原則，農(nóng)民參加合作醫(yī)療的醫(yī)院很大程度上取決于參加的預(yù)期效用與預(yù)期成本的對(duì)比，再考慮與否參與的問(wèn)題上，農(nóng)民的預(yù)期效用是參與其中能夠減輕患病時(shí)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而產(chǎn)生此效用的前提是患病風(fēng)險(xiǎn)，所以這種公共事業(yè)需要投入大量資金，而這種新型農(nóng)村合作醫(yī)療在我國(guó)仍處于發(fā)展階段，尚需要大量資金，因此籌資難度比較大。
（三）報(bào)銷(xiāo)程序繁瑣、比例低，農(nóng)民收益少
目前的報(bào)銷(xiāo)制度規(guī)定鼓勵(lì)就近入醫(yī)，即農(nóng)民在鄉(xiāng)鎮(zhèn)一級(jí)衛(wèi)生院就醫(yī)相應(yīng)報(bào)銷(xiāo)比例是最高的。在這種情況下，報(bào)銷(xiāo)采取“隨就診隨報(bào)銷(xiāo)”模式還是很簡(jiǎn)便快捷的事。但是如果病情較嚴(yán)重，農(nóng)民沒(méi)有在鄉(xiāng)鎮(zhèn)一級(jí)衛(wèi)生院就醫(yī)而選擇了市內(nèi)的定點(diǎn)醫(yī)院，則需經(jīng)過(guò)往來(lái)奔走、層層認(rèn)證蓋章最后才能返回戶籍所在地報(bào)賬。
（四）新型農(nóng)村合作醫(yī)療的政府責(zé)任與市場(chǎng)失靈
市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下會(huì)產(chǎn)生分配不公的問(wèn)題，大連市當(dāng)前最大的分配不公主要是城鄉(xiāng)之間分配的不公。城鄉(xiāng)之間分配的不平等，不僅表現(xiàn)在城鄉(xiāng)收入差距上，而且在醫(yī)療資源和保障資源等方面的分配也存在著較為嚴(yán)重的不公平。政府在長(zhǎng)期以來(lái)的城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)下形成城市偏好慣性，造成城鄉(xiāng)醫(yī)療資源和社會(huì)保障呈現(xiàn)出“馬太效應(yīng)”，市內(nèi)醫(yī)療資源集中、保障條件好，貧窮落后且需要醫(yī)療保障的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療條件和保障條件反而越差。
三、大連市新型農(nóng)村合作醫(yī)療問(wèn)題的解決對(duì)策
（一）強(qiáng)化農(nóng)村衛(wèi)生基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，適應(yīng)新農(nóng)和全面推廣需要
現(xiàn)階段的大連市各村，新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)院少，外加定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)療水平也較低，從而無(wú)形中限制了新農(nóng)合的順利推廣。所以，從大連市各鄉(xiāng)、鎮(zhèn)的“更快、更好、更健康”的目標(biāo)方面來(lái)看，加強(qiáng)其衛(wèi)生服務(wù)體系的建設(shè)，包括醫(yī)療基礎(chǔ)設(shè)施的建設(shè)和醫(yī)療工作人員專(zhuān)業(yè)素質(zhì)的提高，是“迫不及待”的。
（二）創(chuàng)新新型農(nóng)村合作醫(yī)療的籌資機(jī)制
針對(duì)我市的新農(nóng)合籌資機(jī)制完善，應(yīng)著力抓好以下五個(gè)方面工作：第一，豐富宣傳方式，營(yíng)造良好氛圍。立足我市實(shí)際，采取科學(xué)有效的宣傳方式，是提升參合率的關(guān)鍵。第二，拓寬融資渠道，多方全力籌資。第三，創(chuàng)新籌資機(jī)制，積極引導(dǎo)參合。第四，強(qiáng)化運(yùn)作監(jiān)管，確保基金安全。第五，健全服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，提高工作水平
（三）強(qiáng)化供需雙方在新型農(nóng)村合作醫(yī)療建設(shè)中的責(zé)任與義務(wù)
1.需求方的責(zé)任與義務(wù)
要想保證新型合作醫(yī)療的長(zhǎng)久發(fā)展，必須完全站在需方的角度來(lái)思考問(wèn)題。新型農(nóng)村合作醫(yī)療采取的“籌資中的自愿原則、補(bǔ)償中的大病統(tǒng)籌以及管理上的透明化”均有利于群眾的接受。加大宣傳力度，增加群眾的可接受性，同時(shí)籌資與補(bǔ)償方案也要考慮民眾的意見(jiàn)，而且要加強(qiáng)群眾的監(jiān)督，將財(cái)務(wù)列入村務(wù)公開(kāi)欄目，把合作醫(yī)療機(jī)制建立起來(lái)，政府做好規(guī)范工作，循序漸進(jìn)，逐漸提高新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的覆蓋率。
2.供給方的責(zé)任與義務(wù)
作為醫(yī)療供給方，一方面爭(zhēng)取各機(jī)構(gòu)能夠配備一些必須的設(shè)備，擴(kuò)展服務(wù)能力，另一方面加強(qiáng)衛(wèi)生人力的培養(yǎng)。針對(duì)機(jī)構(gòu)缺乏活力等特點(diǎn)，應(yīng)該進(jìn)行衛(wèi)生機(jī)構(gòu)配套改革，尤其是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的產(chǎn)權(quán)改革。在支持衛(wèi)生服務(wù)提供方發(fā)展的同時(shí)，通過(guò)控制醫(yī)療費(fèi)用、改變供方補(bǔ)償方式形成一定的制約，另外要加強(qiáng)價(jià)格的管理，尤其是藥品的管理，減少農(nóng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)的購(gòu)藥渠道，降低藥品的價(jià)格，并嚴(yán)厲打擊假藥在農(nóng)村的泛濫。
（四）新型農(nóng)村合作醫(yī)療發(fā)展中強(qiáng)化政府責(zé)任
新型農(nóng)村合作醫(yī)療是政府實(shí)施的長(zhǎng)期惠民政策，要實(shí)現(xiàn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療的可持續(xù)發(fā)展和效用最大化，政府必須充當(dāng)新型農(nóng)村合作醫(yī)療發(fā)展的公益人、監(jiān)管人、調(diào)控人和守夜人的角色。當(dāng)前，政府應(yīng)主要在設(shè)計(jì)和創(chuàng)新制度、提供法律公共品、基金籌集與監(jiān)管、人才培養(yǎng)等方面為新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度發(fā)展提供積極支持。通過(guò)加強(qiáng)農(nóng)村醫(yī)療保障立法明確各方責(zé)任和保證制度發(fā)展穩(wěn)定性。完善以財(cái)政資助為主體的多方籌資的長(zhǎng)效機(jī)制。
參考文獻(xiàn)：
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論文摘要：近幾年來(lái)，城鎮(zhèn)非就業(yè)人員“失保”成為我國(guó)實(shí)現(xiàn)“全民醫(yī)保”的瓶頸。為解決這一問(wèn)題，我國(guó)在2007年啟動(dòng)了城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)工作。在人口大規(guī)模流動(dòng)的情況下，解決這一問(wèn)題的關(guān)鍵是:當(dāng)前任何社會(huì)保障制度的設(shè)計(jì)都不應(yīng)受城鄉(xiāng)身份的限制，而應(yīng)保持一種開(kāi)放的體系，賦予社會(huì)保障主體自由選擇的權(quán)利，為早日實(shí)現(xiàn)“全民醫(yī)保”提供基礎(chǔ)條件。
一、城鎮(zhèn)非就業(yè)人員“失保”:實(shí)現(xiàn)“全民醫(yī)保”的瓶頸
據(jù)統(tǒng)計(jì)，截至2006年年底，我國(guó)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)近1.57億，而全部城鎮(zhèn)人口為5.77億;同時(shí)，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度已覆蓋全部農(nóng)村人口8億中的4.1億。可見(jiàn)，當(dāng)前在基本醫(yī)療保障的覆蓋率上，農(nóng)村已超過(guò)城鎮(zhèn)。其中的主要原因在于農(nóng)村合作醫(yī)療完全按照地域標(biāo)準(zhǔn)展開(kāi)，在試點(diǎn)地區(qū)幾乎覆蓋了所有的農(nóng)村居民;而城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)則在地域的基礎(chǔ)上加人了職域的因素，即只為就業(yè)人員提供基本醫(yī)療保障，忽視了大量城鎮(zhèn)非就業(yè)人員的醫(yī)療保障，造成了城鎮(zhèn)醫(yī)療保障體系中的巨大空白。城鎮(zhèn)非就業(yè)人員包括職工老年遺屬、高齡無(wú)保障老人、中小學(xué)生和嬰幼兒、大學(xué)生、城鎮(zhèn)重殘人員及低保人員等;在城鄉(xiāng)人口流動(dòng)的前提下，還應(yīng)當(dāng)包括未就業(yè)的進(jìn)城務(wù)工人員家屬。這部分人沒(méi)有自主收人，但本身卻處于弱勢(shì)地位，健康風(fēng)險(xiǎn)較高，一旦發(fā)生重大疾病，將會(huì)給其家庭帶來(lái)沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，從而使城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保障的目的落空。城/鎮(zhèn)非就業(yè)人員“失保”，已經(jīng)成為我國(guó)醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展中的一個(gè)突出問(wèn)題，成為實(shí)現(xiàn)“全民醫(yī)保”的瓶頸。
近幾年來(lái)，隨著城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的完善和新型農(nóng)村合作醫(yī)療的快速發(fā)展，城鎮(zhèn)非就業(yè)人員這個(gè)“醫(yī)保真空”的問(wèn)題顯得更加突出;特別是在一些規(guī)模較大的城市，醫(yī)療費(fèi)用高昂，城鎮(zhèn)居民“因病致貧、因病返貧”現(xiàn)象嚴(yán)重，很多城鎮(zhèn)居民的醫(yī)療保障已落后于農(nóng)村居民。在這種情況下，由中央財(cái)政給予支持、自上而下地建立城鎮(zhèn)非就業(yè)人員的醫(yī)療保障制度，已是勢(shì)在必行。2007年的《政府工作報(bào)告》指出，要“著眼于建設(shè)覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本衛(wèi)生保健制度”，“啟動(dòng)以大病統(tǒng)籌為主的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)”。這就為解決這一問(wèn)題提供了政策契機(jī)。
在這一精神的指導(dǎo)下，國(guó)家選擇了若干城市進(jìn)行城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)，首批試點(diǎn)工作已于2007年3月開(kāi)始啟動(dòng)，同時(shí)成立的“國(guó)務(wù)院城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)部際聯(lián)席會(huì)議”在其第一次會(huì)議上出臺(tái)了《關(guān)于開(kāi)展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》(以下簡(jiǎn)稱(chēng)《指導(dǎo)意見(jiàn)》)。《指導(dǎo)意見(jiàn)》規(guī)定，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)所針對(duì)的人群是不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋范圍的中小學(xué)階段的學(xué)生(包括職業(yè)高中、中專(zhuān)、技校學(xué)生)、少年兒童和其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民;該制度堅(jiān)持自愿參加的原則，以家庭繳費(fèi)為主，政府給予適當(dāng)補(bǔ)助，其基金重點(diǎn)用于參保居民的住院和門(mén)診大病醫(yī)療支出，有條件的地區(qū)可以逐步試行門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌。《指導(dǎo)意見(jiàn)》要求充分考慮地方差異性，發(fā)揮地方主動(dòng)性，根據(jù)當(dāng)?shù)氐慕?jīng)濟(jì)發(fā)展水平以及成年人和未成年人等不同人群的基本醫(yī)療消費(fèi)需求，并考慮當(dāng)?shù)鼐用窦彝ズ拓?cái)政的負(fù)擔(dān)能力，堅(jiān)持低水平起步，合理確定籌資水平和保障標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)《指導(dǎo)意見(jiàn)》所確立的原則，各試點(diǎn)城市均出臺(tái)了居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法，制定了適合地方實(shí)際情況的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、保險(xiǎn)待遇及管理機(jī)制。
城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的試點(diǎn)與逐步推廣標(biāo)志著我國(guó)基本醫(yī)療保障制度正在向“全民醫(yī)保”的目標(biāo)邁進(jìn)，它與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、農(nóng)民工獨(dú)立醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度共同構(gòu)成了我國(guó)覆蓋城鄉(xiāng)全體居民的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的多元體系。這種多元體系要求各種制度能夠和諧共存、有效銜接、相互配合，共同提高國(guó)民醫(yī)療保障水平。在人口大規(guī)模流動(dòng)的背景下，這些醫(yī)療保障制度可能會(huì)涉及到一些共同的保障對(duì)象，如流動(dòng)人口的主力軍—農(nóng)民工群體。當(dāng)同一個(gè)主體有可能成為多種保障體系的保障對(duì)象時(shí)，如何進(jìn)行制度設(shè)計(jì)，使各種保障體系不致發(fā)生矛盾，從而實(shí)現(xiàn)平衡過(guò)渡與銜接，這不僅會(huì)影響到該主體社會(huì)保障權(quán)益的充分實(shí)現(xiàn)，更對(duì)我國(guó)城鄉(xiāng)社會(huì)保障的對(duì)接及未來(lái)的一體化整合具有決定性的作用。
二、突破身份限制:實(shí)現(xiàn):“全民醫(yī)保”的基礎(chǔ)條件
多元社會(huì)保障制度中的對(duì)接機(jī)制，首先要涉及到社會(huì)保障領(lǐng)域的一個(gè)十分重要的原則，即“合并原則”。“合并原則”是產(chǎn)生于歐盟社會(huì)保障立法的一項(xiàng)社會(huì)保障的受益原則，即受益主體只能從一個(gè)國(guó)家獲得保障。我國(guó)當(dāng)前的多元社會(huì)保障與歐盟內(nèi)部各國(guó)社會(huì)保障共存的情況非常近似，并且大多數(shù)的保障都有來(lái)自國(guó)家或社會(huì)(用人單位或集體經(jīng)濟(jì)組織)的籌資，這決定了“合并原則”應(yīng)該是多元保障制度對(duì)接中必須遵循的原則。在“合并原則”之下，任何一個(gè)主體原則上只能參加某一種醫(yī)療保障并從中受益，而不能同時(shí)參加多種保障。當(dāng)然這一原則的適用也可以有例外，這點(diǎn)在我國(guó)的社會(huì)保障實(shí)踐中已有所表現(xiàn)，如上海市就允許一個(gè)主體同時(shí)參加小城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)與新型農(nóng)村合作醫(yī)療。“合并原則”要求各種保障必須分工配合，并明確規(guī)定一個(gè)主體可以在各種不同保障之間進(jìn)行自由選擇。在我國(guó)，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、農(nóng)民工獨(dú)立醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療將共同為農(nóng)民工就業(yè)人員提供基本醫(yī)療保障;而在非就業(yè)人員醫(yī)療保障的領(lǐng)域，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)與新型農(nóng)村合作醫(yī)療有可能存在如下過(guò)渡與銜接:
第一，兩種制度在小城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域的對(duì)接。在城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)逐步推廣的前提下，過(guò)去幾年中各地自發(fā)的城鎮(zhèn)居民合作醫(yī)療以及城鎮(zhèn)居民就近參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的保障方式應(yīng)該有所改變。雙軌模式下獨(dú)立的城鎮(zhèn)居民合作醫(yī)療，實(shí)際上與當(dāng)前試點(diǎn)推行的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)在功能及目的上完全一致。不同之處在于，前者缺乏中央財(cái)政投人，只是地方性政策措施，不能形成全國(guó)性的醫(yī)療保險(xiǎn)制度，因此應(yīng)并人城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)中，不再獨(dú)立發(fā)展。而對(duì)于小城鎮(zhèn)非就業(yè)居民直接納人新型農(nóng)村合作醫(yī)療的并軌模式來(lái)講，當(dāng)前的情況則相對(duì)要復(fù)雜一些。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療都有國(guó)家的財(cái)政投入，基于社會(huì)保障的“合并原則”，一個(gè)主體不能同時(shí)從這兩種保障模式中受益，因此這兩種制度不能同時(shí)為一個(gè)主體提供保障。但在這里值得探討的是，當(dāng)一個(gè)主體面對(duì)多種醫(yī)療保障而只能參加其中之一時(shí)，他是被動(dòng)地由相關(guān)法律、政策按照一定的標(biāo)準(zhǔn)(在我國(guó)目前主要是戶籍地的標(biāo)準(zhǔn))固定在某一種保障之內(nèi)，還是可以在兩種保障之間進(jìn)行選擇。由于我國(guó)目前各種醫(yī)療保障均未達(dá)到全民統(tǒng)籌，而是地方統(tǒng)籌、分散建立，同一地區(qū)的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和農(nóng)村合作醫(yī)療可能各有其優(yōu)勢(shì)與弊端;同時(shí)在城鎮(zhèn)化進(jìn)程中，小城鎮(zhèn)居民與農(nóng)村居民的界限也將日益模糊，很難進(jìn)行明確的劃分。基于這些原因，我們認(rèn)為，應(yīng)該賦予城鎮(zhèn)非就業(yè)居民在就近參加合作醫(yī)療與參加當(dāng)?shù)爻擎?zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)之間進(jìn)行選擇的權(quán)利，以實(shí)現(xiàn)其社會(huì)保障利益的最大化。
第二，兩種制度在“農(nóng)民工非就業(yè)人員，醫(yī)療保障領(lǐng)域的對(duì)接。近幾年來(lái)，城鄉(xiāng)人口流動(dòng)中出現(xiàn)了以家庭為單位流動(dòng)的新趨勢(shì)，這使得農(nóng)民工這個(gè)群體更加復(fù)雜化。因此，對(duì)農(nóng)民工群體應(yīng)進(jìn)行擴(kuò)大理解，即不僅包括就業(yè)人員，同時(shí)也包括與就業(yè)農(nóng)民工一同進(jìn)城生活的非就業(yè)人員，如婦女、老人和兒童。在這種形勢(shì)下，針對(duì)城鎮(zhèn)非就業(yè)人員設(shè)置的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)是否應(yīng)將后一種人員包括在內(nèi)，是個(gè)值得探討的問(wèn)題。在農(nóng)村流動(dòng)人口中，主力軍是青壯年勞動(dòng)力，這部分人員在城市的醫(yī)療保障由城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和農(nóng)民工獨(dú)立醫(yī)療保險(xiǎn)分工承擔(dān)。
但在城市化進(jìn)程中，城市規(guī)模不斷擴(kuò)大，進(jìn)城農(nóng)民工就業(yè)越來(lái)越穩(wěn)定，這些青壯年勞動(dòng)力的家屬隨其進(jìn)城生活的情況也越來(lái)越多。但其家屬?zèng)]有自主收人，生活水平普遍不高，大部分處于城市邊緣弱勢(shì)群體的地位，特別需要基本的醫(yī)療保障。雖然當(dāng)前我國(guó)農(nóng)村地區(qū)新型合作醫(yī)療的覆蓋率已經(jīng)相當(dāng)高，但以地域?yàn)橹行牡奶攸c(diǎn)，使其在短時(shí)期內(nèi)很難實(shí)現(xiàn)全國(guó)范圍的“便攜式”保障，異地就醫(yī)繁復(fù)的程序、較低的報(bào)銷(xiāo)比率以及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的稀少都使得新型農(nóng)村合作醫(yī)療在農(nóng)村中的進(jìn)城非就業(yè)人員的醫(yī)療保障上顯得“鞭長(zhǎng)莫及”。因此，我們認(rèn)為，應(yīng)將農(nóng)村中的進(jìn)城非就業(yè)人員納人城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)中進(jìn)行保障，以真正實(shí)現(xiàn)“全民醫(yī)保”的目標(biāo)。對(duì)于已經(jīng)以家庭為單位遷人城市定居的農(nóng)村戶籍人口，其與城市居民的區(qū)別僅存在于傳統(tǒng)的戶籍制度之中，理應(yīng)將其納人城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)中，不再以新型農(nóng)村合作醫(yī)療進(jìn)行保障;對(duì)于那些游走于城鄉(xiāng)邊緣的農(nóng)民群體，應(yīng)賦予其選擇權(quán)，使其根據(jù)自身利益在兩種制度之間進(jìn)行選擇。當(dāng)然這需要建立相應(yīng)的社會(huì)保障網(wǎng)絡(luò)管理制度來(lái)進(jìn)行配合，以避免可能發(fā)生的重復(fù)保障。但這種技術(shù)性問(wèn)題不能成為陳舊保障理念的借口，現(xiàn)實(shí)中很多地方依然在強(qiáng)調(diào)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的“身份性”，對(duì)這種頑固的城鄉(xiāng)二元思維定式，我們應(yīng)該進(jìn)行深刻的反思。
論文關(guān)鍵詞：農(nóng)村社會(huì)保障水平,養(yǎng)老保險(xiǎn)水平,合作醫(yī)療水平,最低生活保障水平
1中國(guó)農(nóng)村社會(huì)保障水平評(píng)估
參照穆懷中教授測(cè)算社會(huì)保障水平的模型，得出農(nóng)村社會(huì)保障水平的計(jì)算公式，以代表農(nóng)村社會(huì)保障水平，代表農(nóng)村社會(huì)保障支出總額，代表農(nóng)業(yè)GDP的值，代表一次分配中農(nóng)民勞動(dòng)所得。則農(nóng)村社會(huì)保障水平的計(jì)算公式為:（1-1）
根據(jù)柯布道格拉斯函數(shù)，Hr取0.75。其中為農(nóng)村社會(huì)保障支出占農(nóng)村居民收入的比例，稱(chēng)為農(nóng)民社會(huì)保障負(fù)擔(dān)系數(shù)；為農(nóng)村居民收入占農(nóng)業(yè)GDP比例，稱(chēng)勞動(dòng)生產(chǎn)要素分配系數(shù)。以農(nóng)村現(xiàn)有的社會(huì)保障項(xiàng)目：社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)、合作醫(yī)療、最低生活保障和社會(huì)福利水平之和來(lái)確定農(nóng)村社會(huì)保障適度水平。以分別代表農(nóng)村基本社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)支出、合作醫(yī)療支出、最低生活保障支出、社會(huì)福利支出各自占農(nóng)民勞動(dòng)收入的比例。則由可以得到當(dāng)前中國(guó)農(nóng)村社會(huì)保障適度水平值為:（1-2）
1.1養(yǎng)老保險(xiǎn)水平評(píng)估
給付確定型（DB）養(yǎng)老保險(xiǎn)通過(guò)事先確定年老后的每月養(yǎng)老金待遇水平，在根據(jù)享受待遇人員的年齡，服務(wù)年限等因素，逐年計(jì)算參保人的繳費(fèi)額，即先推導(dǎo)未來(lái)給付的精算現(xiàn)值，利用給付分配繳費(fèi)方法，建立養(yǎng)老保險(xiǎn)的繳費(fèi)模型。
價(jià)格P
S
PA
PE
BD
QQ需求量
圖1-1農(nóng)村社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)供求均衡情況
由圖1-1可以看出，目前，農(nóng)村居民社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)的需求已經(jīng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于供給，由市場(chǎng)決定的農(nóng)村社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)的供求均衡點(diǎn)為E點(diǎn)，均衡供給量為Q,均衡價(jià)格為PO。而實(shí)際上政府的供給水平只有Q，由此確定的價(jià)格為P，高于均衡價(jià)格P。其結(jié)果導(dǎo)致農(nóng)村居民社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)價(jià)格高于均衡價(jià)格，農(nóng)民為了獲得相同的養(yǎng)老保險(xiǎn)水平，不得不多支付(P-P)Q的代價(jià)，從而削弱了農(nóng)民參保的積極性。以代表領(lǐng)取養(yǎng)老金的老年人口占農(nóng)村總?cè)丝诘谋戎兀砻课焕夏耆丝诿磕觐I(lǐng)取的養(yǎng)老金與其具有勞動(dòng)能力時(shí)每年可獲得的勞動(dòng)收入的比值(即養(yǎng)老金替代率)，則
（1-3）
為計(jì)算方便，取值為老人年人均領(lǐng)取的養(yǎng)老金額與具有勞動(dòng)能力的農(nóng)民的人均年純收入的比值。根據(jù)統(tǒng)計(jì)資料，到2007年底，中國(guó)共有5171萬(wàn)人參加農(nóng)村基本社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)，392萬(wàn)農(nóng)村老人領(lǐng)取養(yǎng)老金，養(yǎng)老金支出40億元。同年，農(nóng)村總?cè)丝跒?2750萬(wàn)人，則可以得到2007年的的值為:=392/72750=0.54%
由統(tǒng)計(jì)資料可得2007年農(nóng)村具有勞動(dòng)能力的勞動(dòng)者人均年的勞動(dòng)收入(即不含轉(zhuǎn)移性收入和財(cái)產(chǎn)性收入在內(nèi)的農(nóng)村家庭人均收入)為3790元，由此可以得
出:
農(nóng)村基本社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)水平為。
1.2合作醫(yī)療水平評(píng)估
農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)基金一般分為家庭保險(xiǎn)賬戶，大病醫(yī)療統(tǒng)籌基金和醫(yī)療救助基金三部分，而大病醫(yī)療統(tǒng)籌又可以分為醫(yī)藥補(bǔ)償費(fèi)、管理費(fèi)和風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備金。（1-4）其中：表示基金支出，表示醫(yī)藥補(bǔ)償費(fèi)，表示管理費(fèi)，表示醫(yī)療保健賬戶，表示醫(yī)療救助資金。管理費(fèi)和風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備金都以基金支出為基礎(chǔ)分別按不同比例計(jì)提，即：（1-5）
其中：分別是管理費(fèi)和風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備金的計(jì)提比例，是常數(shù)。由此，公式可變?yōu)椋?-6）
可見(jiàn)，醫(yī)藥補(bǔ)償費(fèi)，醫(yī)療保健賬戶和醫(yī)療救助資金的測(cè)算是計(jì)算農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出的關(guān)鍵。
1.2.1醫(yī)藥補(bǔ)償費(fèi)的測(cè)算（采用粗估法）
預(yù)測(cè)年醫(yī)藥費(fèi)補(bǔ)償費(fèi)=(門(mén)診費(fèi)用門(mén)診補(bǔ)償比+住院費(fèi)用住院補(bǔ)償比)保險(xiǎn)因子增加系數(shù)其中：門(mén)診費(fèi)用和住院費(fèi)用通過(guò)對(duì)上一年的農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)的醫(yī)療費(fèi)用支出統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)得到，門(mén)診補(bǔ)償比和住院補(bǔ)償比根據(jù)往年的時(shí)間數(shù)據(jù)和政策規(guī)定進(jìn)行綜合測(cè)算，保險(xiǎn)因子反映了新型農(nóng)村合作醫(yī)療的開(kāi)展對(duì)醫(yī)療需求的影響，增加系數(shù)反映了醫(yī)藥價(jià)格水平的變動(dòng)。增加系數(shù)=1+醫(yī)藥價(jià)格增長(zhǎng)率。
1.2.2醫(yī)療保健賬戶的測(cè)算
醫(yī)療保健賬戶主要用于一年內(nèi)沒(méi)有使用合作醫(yī)療基金的農(nóng)民進(jìn)行一次性常規(guī)性的常規(guī)性健康體檢，其做法是按照向年內(nèi)未利用合作醫(yī)療基金的農(nóng)民的醫(yī)療保健賬戶中劃撥體檢費(fèi)用資金。其算法是：醫(yī)療保健賬戶=一年內(nèi)未利用合作醫(yī)療基金的人數(shù)體檢費(fèi)用其中：未利用合作醫(yī)療基金的人數(shù)根據(jù)歷史數(shù)據(jù)估算，體檢費(fèi)用則按照實(shí)際價(jià)格和相應(yīng)的待遇確定。
1.2.3醫(yī)療救助資金的測(cè)算
醫(yī)療救助資金主要用于對(duì)補(bǔ)償額已經(jīng)超過(guò)封頂線但仍會(huì)造成“因病致貧”或“因病返貧”病例的救助。
醫(yī)療救助資金=封頂線以上“因病致貧”或“因病返貧”病例數(shù)人均救助資金。其中：封頂線以上“因病致貧”或“因病返貧”病例數(shù)和人均救助資金同樣可以根據(jù)歷史數(shù)據(jù)和實(shí)際待遇進(jìn)行估算和確定。
表1-1新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)比較
年份
覆蓋農(nóng)業(yè)人口萬(wàn)人
實(shí)際參加新農(nóng)合萬(wàn)人
參合率%
新農(nóng)合支出億元
參加醫(yī)療保險(xiǎn)人數(shù)萬(wàn)人
2003
22500
16300
72.6
50.38
7974.9
2004
14229
10700
75.2
75.2
9044.4
2005
23658
17900
75.66
92.83
10021.7
2006
50800
41000
80.66
155.81
11580.3
2007
73000
62926
85.7
論文關(guān)鍵詞：新型合作醫(yī)療 醫(yī)保制度 問(wèn)題 對(duì)策
論文摘要：文章主要以當(dāng)前農(nóng)村醫(yī)療的發(fā)展?fàn)顩r為出發(fā)點(diǎn)，提出新型合作醫(yī)療背景下農(nóng)村醫(yī)保制度存在的缺陷，并對(duì)建立健全農(nóng)村醫(yī)保制度的有效對(duì)策進(jìn)行分析與闡述。
自我國(guó)2003年提出新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度以來(lái)，在政府部門(mén)的領(lǐng)導(dǎo)與作用下，加大建設(shè)試點(diǎn)力度。經(jīng)過(guò)新農(nóng)合制度的運(yùn)轉(zhuǎn)，緩解了農(nóng)村的就醫(yī)壓力，但是農(nóng)村醫(yī)保制度仍存在缺陷亟待解決。
一、農(nóng)村醫(yī)保制度存在的缺陷
（一）農(nóng)村參保意識(shí)差
在新型合作醫(yī)療體系下，政府發(fā)揮組織、支持、引導(dǎo)作用，提倡農(nóng)民自愿參加與集體籌資相結(jié)合的方式，主要以“大病統(tǒng)籌”為主，構(gòu)建農(nóng)村醫(yī)療的互助共濟(jì)體系。但是農(nóng)村醫(yī)保并不像社會(huì)保險(xiǎn)一樣明確規(guī)定投保時(shí)間，對(duì)農(nóng)民的連續(xù)投保沒(méi)有限制，農(nóng)民沒(méi)有參保意識(shí)。雖然以自愿參加為原則，但是政府卻每年下發(fā)參合任務(wù)，鄉(xiāng)干部以行政手段干預(yù)農(nóng)戶參加，但是由于大多數(shù)農(nóng)民的參保意識(shí)差，為了完成任務(wù)，只好由鄉(xiāng)村墊付參保費(fèi)用，而農(nóng)民也只有在生病時(shí)才會(huì)核報(bào)，否則只好由鄉(xiāng)村承擔(dān)全部費(fèi)用。另外，由于農(nóng)村醫(yī)保的限制條件較多，看病時(shí)需指定醫(yī)院，對(duì)農(nóng)民十分不便，弱化了農(nóng)民的投保動(dòng)機(jī)。
（二）醫(yī)療保障模式過(guò)于單一
近年來(lái)，隨著農(nóng)村經(jīng)濟(jì)收入與生活水平的提高，很多農(nóng)民已不再滿足于過(guò)去“掏小錢(qián)、保小病”的簡(jiǎn)單合作醫(yī)療模式，這種“溫飽式”的合作醫(yī)療已經(jīng)失去了對(duì)農(nóng)民的吸引力。而對(duì)于由于突發(fā)、大額的患病風(fēng)險(xiǎn)而給家庭帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)損失，又很難得到醫(yī)療保障與醫(yī)療救治。這種情況與農(nóng)民的看病需要嚴(yán)重不符，弱化了農(nóng)村醫(yī)保制度對(duì)農(nóng)民的保障力度，并在一定程度上制約了農(nóng)村醫(yī)療保障事業(yè)的發(fā)展。另外，隨著人們對(duì)健康需求及醫(yī)療水平要求的不斷提高，合作醫(yī)療提供的低水平服務(wù)也不再受用。
（三）缺乏法律法規(guī)的有效保障
在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下，我國(guó)新型合作醫(yī)療保障制度尚處于初級(jí)探索階段，保障制度仍有待進(jìn)一步完善，而由于理論欠缺和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的不足，因此國(guó)家保障法律尚未形成，造成農(nóng)村醫(yī)保制度的建設(shè)與落實(shí)不能得到法律后盾的有力保障。而由于法律配合的欠缺，造成一些農(nóng)民不認(rèn)可醫(yī)保制度，由于怕承擔(dān)經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)，因此不愿意加入到醫(yī)保中，增加了農(nóng)村社會(huì)保障普及工作的難度。
二、建立健全農(nóng)村醫(yī)保制度
（一）充分發(fā)揮政府職能
以當(dāng)前新型合作醫(yī)療的發(fā)展來(lái)看，需要我國(guó)政府建立長(zhǎng)期、穩(wěn)定的農(nóng)村醫(yī)保政策，以法律法規(guī)形式明確提出各級(jí)財(cái)政部門(mén)應(yīng)負(fù)擔(dān)的比例，落實(shí)政府責(zé)任，并將農(nóng)村醫(yī)保的覆蓋率情況，納入地方政府考核指標(biāo)中，加大政府對(duì)農(nóng)村醫(yī)保的支持力度。一是各級(jí)政府將新型合作醫(yī)療的資金與社會(huì)醫(yī)療救助資金整合，共同設(shè)立“農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)基金”，并結(jié)合上半年農(nóng)民的人均純收入狀況，制定負(fù)擔(dān)比例，實(shí)現(xiàn)長(zhǎng)效性增長(zhǎng)機(jī)制，減少農(nóng)民的繳費(fèi)負(fù)擔(dān)。二是促進(jìn)醫(yī)保制度的嚴(yán)格落實(shí)，惠及當(dāng)?shù)厮修r(nóng)民，以政府監(jiān)督職能，督促當(dāng)?shù)氐膫€(gè)體雇主或者企業(yè)繳納職工醫(yī)保，并將勞務(wù)輸出人員納入當(dāng)?shù)蒯t(yī)保制度中，確保所有企業(yè)盡到社會(huì)責(zé)任。三是加大新型合作醫(yī)療的宣傳力度，只有讓農(nóng)民群眾認(rèn)識(shí)到醫(yī)保的重要性、優(yōu)惠性，才能真正得到他們的支持與擁護(hù)，促進(jìn)農(nóng)民積極參與。因此，各級(jí)政府可通過(guò)下發(fā)文件、廣播、報(bào)紙、電視、宣傳欄等多種方式向農(nóng)民介紹參加醫(yī)保的好處，讓農(nóng)民認(rèn)識(shí)到自己的權(quán)利和義務(wù)，了解相關(guān)醫(yī)保費(fèi)用籌集、醫(yī)藥費(fèi)使用和報(bào)銷(xiāo)等內(nèi)容，提高健康風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)，提高參保自覺(jué)性。
（二）實(shí)現(xiàn)多元化醫(yī)療保障體系
由于我國(guó)農(nóng)村地區(qū)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展不平衡，而統(tǒng)一的合作醫(yī)療保障模式無(wú)法滿足不同群體的需要。因此，農(nóng)村醫(yī)保制度的建立與完善，必須加快構(gòu)建政府、農(nóng)民共同參與的多元化農(nóng)村醫(yī)療保障體系，以滿足不同農(nóng)村發(fā)展情況對(duì)農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)的不同需要：在經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)，加快推廣并宣傳新型合作醫(yī)療保險(xiǎn)制度，這主要由于在落后的農(nóng)村地區(qū)，人均收入與治療支出能力普遍偏低，而實(shí)現(xiàn)“廣覆蓋、低水平”的初級(jí)合作醫(yī)療，是滿足農(nóng)民就醫(yī)的根本保障；在中等發(fā)達(dá)農(nóng)村地區(qū)，重點(diǎn)推廣“大病醫(yī)療保險(xiǎn)”制度，因?yàn)樵谥械劝l(fā)達(dá)地區(qū)的農(nóng)民，具備少量的醫(yī)療支付能力，但是“大病致貧”現(xiàn)象仍存在，這將是醫(yī)療改革的重點(diǎn)；在東部沿海等發(fā)達(dá)農(nóng)村地區(qū)，基本建立完備的農(nóng)村社會(huì)保障體系。因此，接下來(lái)應(yīng)全力構(gòu)建新型合作醫(yī)療的各項(xiàng)制度與服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，由于經(jīng)濟(jì)條件良好，當(dāng)?shù)剞r(nóng)民提高了對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)的認(rèn)識(shí)與需求，通過(guò)制度的完善，可滿足不同層次的醫(yī)保需要。
（三）建立健全農(nóng)村醫(yī)保的法律法規(guī)體系
社會(huì)保障制度是我國(guó)通過(guò)立法實(shí)現(xiàn)的一項(xiàng)強(qiáng)制性制度，其具體落實(shí)必須有完備的法律法規(guī)保駕護(hù)航。近年來(lái)，雖然我國(guó)新型合作醫(yī)療取得了一定進(jìn)步，但是農(nóng)村醫(yī)保中尚缺乏有效的法律體系保障。因此，加快法律法規(guī)建設(shè)勢(shì)在必行：一是建立與農(nóng)村社保基金相關(guān)的監(jiān)督法律。社會(huì)保障資金作為農(nóng)民看病的根本保障，任何單位及個(gè)人不得私自挪用，做到專(zhuān)款專(zhuān)用。二是由國(guó)家統(tǒng)一制定《農(nóng)村合作醫(yī)療法》，提出農(nóng)村醫(yī)保制度的具體落實(shí)方法。另外，應(yīng)該認(rèn)識(shí)到，除了提出基本的立法之外，強(qiáng)化執(zhí)法力度才是實(shí)現(xiàn)農(nóng)村醫(yī)保法制建設(shè)的根本，否則有章不循、有法不依，將失去立法的真正意義。因此，只有加大法律的落實(shí)力度，才能讓法律成為保證農(nóng)民合法權(quán)益的有力武器。
參考文獻(xiàn)：
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【關(guān)鍵詞】醫(yī)療保障 城鄉(xiāng)統(tǒng)籌 城鄉(xiāng)一體化
一、實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)一體化的醫(yī)療保障制度背景
城鄉(xiāng)一體化即城鄉(xiāng)統(tǒng)籌，改變之前“輕農(nóng)村，重城市”，“城鄉(xiāng)發(fā)展二元化”的政策與理念，加深體制改革與政策調(diào)整，減小城鄉(xiāng)之間的差距。在實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)一體化過(guò)程中，要以城市帶動(dòng)農(nóng)村，農(nóng)村推動(dòng)城市， 互幫互助，幫帶結(jié)合，在發(fā)展中縮小城鄉(xiāng)差異，最終實(shí)現(xiàn)“二元”至“一體”的跨越。目前我國(guó)城鄉(xiāng)二元化結(jié)構(gòu)根深蒂固，“三農(nóng)問(wèn)題”嚴(yán)重制約著經(jīng)濟(jì)體制的改革與國(guó)民經(jīng)濟(jì)的發(fā)展。二元化的社會(huì)結(jié)構(gòu)，政府部門(mén)制定的政策均是偏向城市，重視城市忽略農(nóng)村的做法直接導(dǎo)致了各種社會(huì)資源分配的不平等。城鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)關(guān)系日趨緊密，長(zhǎng)期形成的二元化結(jié)構(gòu)已經(jīng)不能適應(yīng)現(xiàn)階段經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，對(duì)現(xiàn)有城鄉(xiāng)政策改革的呼聲一浪高過(guò)一浪。
二、我國(guó)醫(yī)療保障制度的變遷
建國(guó)初期，鑒于建立醫(yī)療保障制度的時(shí)代背景，醫(yī)療保障被深深烙上了“二元化”印跡，醫(yī)療保障制度被人為劃分為城鎮(zhèn)醫(yī)療保障制度和農(nóng)村醫(yī)療保障制度。任何制度變遷和制度安排都在一定的歷史情境和制度環(huán)境中發(fā)生的，我國(guó)醫(yī)療保障制度的變遷是社會(huì)變化與政府政策改變的產(chǎn)物。農(nóng)村合作醫(yī)療制度由于其所執(zhí)行的財(cái)務(wù)制度在改革開(kāi)放之后的環(huán)境下不可持續(xù)與干部社員在享受醫(yī)藥服務(wù)時(shí)不平等等諸多原因已經(jīng)被2007年執(zhí)行的新農(nóng)村合作醫(yī)療制度所取代。城鎮(zhèn)醫(yī)療保障制度也經(jīng)歷了計(jì)劃經(jīng)濟(jì)到市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的轉(zhuǎn)型，醫(yī)療開(kāi)支逐漸加大使國(guó)家和企業(yè)負(fù)擔(dān)加重，并且有嚴(yán)重的浪費(fèi)現(xiàn)象見(jiàn)諸于報(bào)刊雜志。
三、現(xiàn)行醫(yī)療保障制度的政策方針
對(duì)于城鄉(xiāng)衛(wèi)生資源、醫(yī)療保障“二元化”差異巨大的問(wèn)題，國(guó)家制定的政策中明確了“傾向基層”、“全民覆蓋”“城鄉(xiāng)均等”等方針。同時(shí)在制定的《社會(huì)保險(xiǎn)法》中有“省、自治區(qū)、直轄市人民政府根據(jù)實(shí)際情況可以將城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)合并實(shí)施。”的城鄉(xiāng)統(tǒng)籌醫(yī)療保障的規(guī)定。城鄉(xiāng)二元化直接導(dǎo)致醫(yī)療保障結(jié)構(gòu)的不公平性，不利于社會(huì)的健康發(fā)展，打破城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度二元化的格局，建立符合我國(guó)國(guó)情的城鄉(xiāng)一體化保障制度，將所有城鄉(xiāng)居民納入醫(yī)療保障體系，對(duì)不同階層的居民實(shí)行不同的醫(yī)療保障制度，根據(jù)“扶弱保強(qiáng)”的方針，加大對(duì)弱勢(shì)群體的扶持力度同時(shí)保持城鎮(zhèn)居民已獲得的“資源”。
四、實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度一體化的模式
探索城鄉(xiāng)一體化的醫(yī)療保障制度就是要面對(duì)落后的農(nóng)村和發(fā)達(dá)的城市，改變城鄉(xiāng)二元化醫(yī)療保障制度的格局。在制定政策時(shí)，將農(nóng)村居民和城鎮(zhèn)居民視為一體，統(tǒng)籌謀劃。通過(guò)對(duì)現(xiàn)階段政策的調(diào)整和體制改革，在整體框架消除制度上的阻礙，剪除城鄉(xiāng)之間的不平等。同時(shí)由于城市和農(nóng)村經(jīng)濟(jì)發(fā)展的不平衡 ，國(guó)家應(yīng)對(duì)農(nóng)村加大扶持，城市反哺農(nóng)村，加大對(duì)農(nóng)村經(jīng)濟(jì)的投入。只有在政治和經(jīng)濟(jì)上使城市和農(nóng)村達(dá)到一個(gè)相對(duì)的平等，實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)一體化的醫(yī)療保障制度才有現(xiàn)實(shí)基礎(chǔ)。
五、“統(tǒng)籌模式”的三個(gè)階段
為了實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)醫(yī)療保障一體化這個(gè)目標(biāo)，針對(duì)我國(guó)現(xiàn)階段的國(guó)情，筆者認(rèn)為城鄉(xiāng)統(tǒng)籌醫(yī)療保障模式比較適合我國(guó)現(xiàn)階段的基本國(guó)情，同時(shí)也有利于實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)一體化的醫(yī)療保障制度。鑒于城市與農(nóng)村以及不同地區(qū)之間的經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)、政策策略、發(fā)展水平都有很大的差異，在實(shí)施城鄉(xiāng)一體化醫(yī)療保障制度的過(guò)程中，各地都有自己的一套辦法，難以達(dá)到統(tǒng)一。城鄉(xiāng)統(tǒng)籌醫(yī)療保障模式只是實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度一體化的過(guò)渡形式，在這種模式下，相關(guān)部門(mén)應(yīng)該破除現(xiàn)有的管理模式，以人民的需求為導(dǎo)向，初步覆蓋醫(yī)療保障人群，逐步銜接新農(nóng)村合作醫(yī)療制度和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障制度，建立統(tǒng)一的居民健康檔案，制定跨地域醫(yī)療保障制度的轉(zhuǎn)接辦法要實(shí)現(xiàn)統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療社會(huì)保障制度。
（一）“實(shí)現(xiàn)全民覆蓋”。
此階段要完善城鎮(zhèn)醫(yī)療保障制度和新農(nóng)村合作醫(yī)療保障制度，針對(duì)城鄉(xiāng)居民自身?xiàng)l件和需求，將全體城鄉(xiāng)居民都“放進(jìn)”現(xiàn)有的醫(yī)療保障的范疇中，對(duì)不同層次的群眾用不同的火候進(jìn)行一鍋燴。拋棄現(xiàn)有的戶籍制度，以群眾的需求為導(dǎo)向，加大宣傳力度，政府相關(guān)部門(mén)發(fā)揮主導(dǎo)作用，爭(zhēng)取將所有的群眾“請(qǐng)”進(jìn)現(xiàn)有的醫(yī)療保障制度中。
（二）跨地域統(tǒng)籌。
改革開(kāi)放之后，生產(chǎn)力得到解放和發(fā)展，農(nóng)村出現(xiàn)大量剩余勞動(dòng)力，人口流動(dòng)加劇與人員身份變動(dòng)頻繁。實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障制度“全民覆蓋”之后，在理順各種參加醫(yī)療保障制度的標(biāo)準(zhǔn)和待遇的基礎(chǔ)上，逐步實(shí)現(xiàn)各種醫(yī)療保障制度無(wú)縫連接和跨地區(qū)醫(yī)療保障制度的銜接。
（三）統(tǒng)一管理。
統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度不是絕對(duì)的統(tǒng)一，是一種形式多樣化、待遇相對(duì)公平的統(tǒng)一。在這種統(tǒng)一的醫(yī)療保障制度下，整合我國(guó)現(xiàn)有的醫(yī)療保障制度，將其納入統(tǒng)一的管理部門(mén)。形成醫(yī)療保障制度相銜接，保障水平相互補(bǔ)充，受保對(duì)象信息共享，全國(guó)統(tǒng)一結(jié)算方便的城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的一體化醫(yī)療保障制度。
六、總結(jié)
按照長(zhǎng)遠(yuǎn)的角度來(lái)看，在建立城鄉(xiāng)一體化的社會(huì)醫(yī)療保障制度之前，先施行現(xiàn)行醫(yī)療保障制度的城鄉(xiāng)統(tǒng)籌，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障服務(wù)制度的一體化，有利于消化城鄉(xiāng)一體化過(guò)程中所產(chǎn)生的阻力。將在實(shí)施“城鄉(xiāng)統(tǒng)籌”模式的進(jìn)程中，政府職能部門(mén)應(yīng)明確主導(dǎo)地位，消除“市場(chǎng)失靈”與“社會(huì)失靈”帶來(lái)的影響，也可有效的引導(dǎo)資金與資源進(jìn)行公平的分配。同時(shí)也應(yīng)該把“城鄉(xiāng)統(tǒng)籌”的目標(biāo)明確，就是確保“人人有醫(yī)保，人人有保障”這個(gè)目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。
參考文獻(xiàn)：
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崆峒區(qū)衛(wèi)生局:
根據(jù)衛(wèi)生部、省衛(wèi)生廳有關(guān)政策規(guī)定，民營(yíng)醫(yī)院在醫(yī)保定點(diǎn)等方面應(yīng)與公立醫(yī)院享受同等待遇的政策規(guī)定，為了給農(nóng)村患者解除肛腸疾病痛苦，我院申請(qǐng)加入新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)院，現(xiàn)將醫(yī)院基本情況報(bào)告如下：
一、基本情況
平?jīng)龌菥啬c醫(yī)院(原平?jīng)龌菥摊涐t(yī)院)創(chuàng)建于1993年5月，是一所以中西醫(yī)結(jié)合為主，治療各種、直腸、大腸疾病民營(yíng)專(zhuān)科醫(yī)院。20__年被平?jīng)鍪行l(wèi)生局確定為“平?jīng)鍪兄嗅t(yī)（肛腸）重點(diǎn)專(zhuān)科”， 20__年被平?jīng)鍪猩绫＞执_定為“平?jīng)鍪谐擎?zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)”。20__年院長(zhǎng)劉惠君被原平?jīng)龅貐^(qū)衛(wèi)生局授予“平?jīng)龅貐^(qū)中醫(yī)（肛腸）重點(diǎn)學(xué)科帶頭人”。
惠君肛腸醫(yī)院現(xiàn)位于平?jīng)鍪心祥T(mén)什字南門(mén)巷66號(hào)。占地面積780平方米，建筑面積1420平方米。醫(yī)院設(shè)有門(mén)診、住院部、門(mén)診設(shè)有內(nèi)兒科、中醫(yī)科、功能檢查科室；有大中型醫(yī)療設(shè)備71臺(tái)（件）。設(shè)有病床30張。各類(lèi)專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員28人，其中副主任醫(yī)生1名、主治醫(yī)師4名，醫(yī)師1名、醫(yī)士4名；主管護(hù)士1名、護(hù)士7名；藥劑師1名，藥房工作人員3名；檢驗(yàn)師1名；后勤人員5名。我院共在國(guó)家級(jí)重點(diǎn)醫(yī)學(xué)雜志和學(xué)術(shù)研討會(huì)上發(fā)表學(xué)術(shù)論文43篇，獲省、市級(jí)科技進(jìn)步成果獎(jiǎng)7項(xiàng)。為改善醫(yī)療條件，形成規(guī)模，辦成特色專(zhuān)科醫(yī)院，我院于20__年申請(qǐng)立項(xiàng)，20__年10月動(dòng)工，在位于平?jīng)鑫鏖T(mén)口，占地2.1畝、建筑面積5000平方米的平?jīng)龌菥啬c醫(yī)院新綜合樓已建成，現(xiàn)正在裝修。
二、可用資源
我院自辦院以來(lái)，堅(jiān)持“三專(zhuān)”：即專(zhuān)科、專(zhuān)病、專(zhuān)治和采用中西醫(yī)結(jié)合的原則。在治療內(nèi)痔、外痔、混合痔、肛裂、周?chē)撃[、直腸瘺、潰瘍性結(jié)腸炎、便秘等肛腸常見(jiàn)病和疑難病方面形成了一整套自己的防治體系和治療特色。為省內(nèi)外萬(wàn)余例患者實(shí)行手術(shù)治療，未發(fā)生過(guò)醫(yī)療事故。
病員輻射面廣，以農(nóng)村患者為主，農(nóng)村患者占總住院病人的68%。近年來(lái),隨著現(xiàn)代生活習(xí)慣及飲食結(jié)構(gòu)的改變,肛腸疾病已成為一種常見(jiàn)病、多發(fā)病，并嚴(yán)重影響著廣大人民群眾的身心健康。城鎮(zhèn)醫(yī)保、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的實(shí)施，對(duì)于提高城鄉(xiāng)居民健康水平，實(shí)現(xiàn)全面建設(shè)小康社會(huì)目標(biāo)具有重要作用。
我院肛腸專(zhuān)科醫(yī)院，在技術(shù)力量和肛腸檢查治療設(shè)備在市內(nèi)領(lǐng)先，成為平?jīng)鍪屑爸苓吺∈袇^(qū)患者就醫(yī)的重點(diǎn)肛腸專(zhuān)科醫(yī)院。其地理位置適中，院容院貌干凈整潔，管理規(guī)范有序、服務(wù)質(zhì)量?jī)?yōu)良，群眾信譽(yù)度高,能為病人提供安全、舒適、優(yōu)質(zhì)、先進(jìn)的醫(yī)療條件及優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。
三、保障措施
1、加強(qiáng)對(duì)城鎮(zhèn)醫(yī)保、新農(nóng)合信息系統(tǒng)建設(shè)的領(lǐng)導(dǎo)，建立健全新農(nóng)合信息化的管理協(xié)調(diào)機(jī)制，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，我們將不斷改進(jìn)服務(wù)質(zhì)量,以病人為中心,以高效的治療水平、嚴(yán)格控制醫(yī)療費(fèi)用，嚴(yán)格掌握住院指診、住院時(shí)限，收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)均按國(guó)家政策規(guī)定優(yōu)惠20%，為病人提供優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。
2、強(qiáng)化科室功能建設(shè)，全面提升醫(yī)療服務(wù)水平，建立更加良好的醫(yī)患關(guān)系， 嚴(yán)格執(zhí)行城鎮(zhèn)醫(yī)保、新合醫(yī)療有關(guān)規(guī)定，對(duì)參合農(nóng)民在就診住院時(shí)，嚴(yán)格掌握病人收住、出入院標(biāo)準(zhǔn)，不擴(kuò)大病種，并能按規(guī)定執(zhí)行出院帶藥，發(fā)揮我院中西醫(yī)結(jié)合特色，因病施治、合理檢查、合理用藥。
3、加強(qiáng)和完善城鎮(zhèn)醫(yī)保、新農(nóng)合信息系統(tǒng)建設(shè)，對(duì)我院醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行培訓(xùn)，從整體上提高信息系統(tǒng)管理、操作人員素質(zhì)、醫(yī)療隊(duì)伍建設(shè)。加強(qiáng)人才培養(yǎng)和引進(jìn)，組建醫(yī)院人才團(tuán)隊(duì)和技術(shù)團(tuán)隊(duì)，弘揚(yáng)醫(yī)德，遵紀(jì)守法,自覺(jué)接受上級(jí)主管部門(mén)的監(jiān)督檢查和業(yè)務(wù)指導(dǎo)。
論文摘要：本文以大連市農(nóng)村新型社會(huì)養(yǎng)老政策為背景，通過(guò)實(shí)證問(wèn)卷的方法，基于政府政策的視角對(duì)政府補(bǔ)貼、政府公信等制約因素進(jìn)行分析，探求擴(kuò)大補(bǔ)貼、提高公信等相關(guān)攻略為大連市推廣新型農(nóng)村社會(huì)養(yǎng)老有所貢獻(xiàn)。
一、政府政策對(duì)農(nóng)村新型養(yǎng)老保險(xiǎn)的制約—以大連市為例
通過(guò)在普蘭店、瓦房店、莊河問(wèn)卷發(fā)放，以大連市《新型農(nóng)村社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)(國(guó)家試點(diǎn))暫行辦法》內(nèi)的關(guān)于新型農(nóng)村養(yǎng)老保險(xiǎn)(簡(jiǎn)稱(chēng)“新農(nóng)保”)規(guī)定個(gè)人繳費(fèi)和國(guó)家補(bǔ)貼組合方案為分析背景，具體包括“個(gè)人年繳100元，國(guó)家補(bǔ)貼30元”(方案一)、“個(gè)人年繳200)元，國(guó)家補(bǔ)貼35元”(方案二)、“個(gè)人年繳300元，國(guó)家補(bǔ)貼40元”(方案飯)、“個(gè)人年繳費(fèi)400元，國(guó)際補(bǔ)貼45元(方案四)”、“個(gè)人年繳500元，國(guó)家補(bǔ)貼50元(方案五)”。結(jié)合spss分析所得相關(guān)制約因素。
(一)政府補(bǔ)貼。政府為參加養(yǎng)老保險(xiǎn)的農(nóng)民提供一部分費(fèi)用，既可以在相當(dāng)程度上解決繳費(fèi)困難問(wèn)題，又對(duì)鼓勵(lì)農(nóng)民參加養(yǎng)老保險(xiǎn)是一個(gè)巨大的激勵(lì)，可以刺激農(nóng)民參加養(yǎng)老保險(xiǎn)的積極性。因此居民對(duì)政府補(bǔ)貼滿意度會(huì)對(duì)居民個(gè)人選擇社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)的意愿產(chǎn)生影響。當(dāng)滿意度為2.49時(shí)，方案一比較受歡迎，當(dāng)滿意度為2.72時(shí)，方案二比較受歡迎，當(dāng)居民的滿意度為2.65時(shí)，則更愿意選擇方案三，當(dāng)居民的滿意度為2.82時(shí)，則更愿意選擇方案四。隨著居民對(duì)政府補(bǔ)貼滿意的提高，在條件允許的情況下，其更愿意提高自己的繳費(fèi)額度。
(二)政府公信力。政府公信力體現(xiàn)的是政府的信用能力，它反映了公眾在何種程度上對(duì)政府行為持信任態(tài)度，源于公眾對(duì)政府政策和政府行為的評(píng)價(jià)。農(nóng)村居民很愿意將農(nóng)村新型合作醫(yī)療與新農(nóng)保比較。所以可以將農(nóng)村新型合作醫(yī)療的滿意度作為政府公信力評(píng)判的標(biāo)準(zhǔn)。當(dāng)居民對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療的滿意度為2.47時(shí)，則選擇方案一，當(dāng)居民的滿意為2.77時(shí)，則傾向于方案二，當(dāng)居民的滿意度為2.8時(shí)，則選擇方案三，當(dāng)居民的滿意為2.9時(shí)，方案四比較受歡迎，只有當(dāng)居民個(gè)人的滿意度為3.09時(shí)，傾向于選擇方案五。所以，居民對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療的滿意度直接影響著其參與社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)的繳費(fèi)額度。如果居民對(duì)于農(nóng)村新型合作醫(yī)療比較滿意，那么該居民將認(rèn)為這項(xiàng)政府政策是可信的，并將積極參與其中，并且能夠提高自己繳費(fèi)金額;反之，如果居民認(rèn)為農(nóng)村新型合作醫(yī)療令該居民不是很滿意，那么該居民將對(duì)這項(xiàng)政府政策抱有遲疑的態(tài)度，他們認(rèn)為政策是走過(guò)場(chǎng)的，其參與程度不是很高，只有當(dāng)周?chē)娜硕紖⑴c其中時(shí)，自己才能勉強(qiáng)參與，其參與的原因是從眾心理。
(三)社會(huì)養(yǎng)老金缺乏彈性。在政策制定過(guò)程中，社會(huì)養(yǎng)老金不能隨年齡、物價(jià)等因素變化而及時(shí)變化，導(dǎo)致農(nóng)村居民參與熱情不高。農(nóng)村居民由于年齡致使勞動(dòng)力存在差距，導(dǎo)致不用年齡層次對(duì)同方案下個(gè)人支付額度的承受力度不同，即隨年齡提高個(gè)人支付的支付能力相對(duì)減弱。同時(shí)物價(jià)上漲，恒定的補(bǔ)貼不能彌補(bǔ)物價(jià)上漲所帶來(lái)的負(fù)效應(yīng)表示十分關(guān)心。然而現(xiàn)今的政策沒(méi)有就相關(guān)因素進(jìn)行說(shuō)明，導(dǎo)致居民迷茫心理，參與積極性不高。
二、關(guān)于提高農(nóng)村社會(huì)保險(xiǎn)覆蓋率的攻略
(一)加大公共財(cái)政支出，適度擴(kuò)大政府補(bǔ)貼范圍
農(nóng)村社會(huì)養(yǎng)老具有準(zhǔn)公共物品的性質(zhì)，需要個(gè)人和政府雙方進(jìn)行付費(fèi)，政府作為供給主體要擴(kuò)大補(bǔ)貼范圍，提高居民收入。由于農(nóng)村居民消費(fèi)上漲幅度已經(jīng)超過(guò)農(nóng)村居民收入增長(zhǎng)的幅度，意味著居民實(shí)際收人增幅非常有限。所以在條件允許的情況下，可以將政府補(bǔ)貼具體落實(shí)到農(nóng)村居民的食品消費(fèi)中，具體采用政府限量補(bǔ)貼和農(nóng)民個(gè)人消費(fèi)相結(jié)合的政策，對(duì)于農(nóng)民購(gòu)買(mǎi)一定數(shù)量的食品予以價(jià)格優(yōu)惠，政府承擔(dān)部分費(fèi)用，超過(guò)此數(shù)量，則由農(nóng)村居民完全付費(fèi)，這樣有利于減少農(nóng)村居民的消費(fèi)支出。同時(shí)對(duì)在市場(chǎng)流通的農(nóng)產(chǎn)品實(shí)行適當(dāng)?shù)膬r(jià)格補(bǔ)貼，保持農(nóng)產(chǎn)品價(jià)格恒定，使其不再受市場(chǎng)上投機(jī)倒把分子控制供需來(lái)控制農(nóng)產(chǎn)品價(jià)格，有助于提高農(nóng)民的收人。這樣雙管齊下，在農(nóng)民收人和消費(fèi)上均采取相關(guān)補(bǔ)貼政策，使農(nóng)民的純收人有所提高。
〔論文摘要〕我國(guó)農(nóng)村社會(huì)保障體系主要包括養(yǎng)老保障、醫(yī)療保障與生活保障三部分。養(yǎng)老保障應(yīng)采取家庭保障與社會(huì)保障相結(jié)合的模式;醫(yī)療保障宜建立大病費(fèi)用統(tǒng)籌的新型醫(yī)療制度;生活保障可仿照城市建立農(nóng)村最低生活保障制度。
我國(guó)農(nóng)村社會(huì)保障體系主要應(yīng)包括:農(nóng)村養(yǎng)老保障、農(nóng)村醫(yī)療保障與農(nóng)村生活保障三部分。
一、養(yǎng)老保障應(yīng)采取家庭保障與社會(huì)養(yǎng)老保障相結(jié)合的模式
在我國(guó)農(nóng)村，還不可能實(shí)現(xiàn)與城鎮(zhèn)職工養(yǎng)老社會(huì)保險(xiǎn)完全一致的模式，而應(yīng)實(shí)行家庭保障與社會(huì)養(yǎng)老保障相結(jié)合的形式。因?yàn)椋彝ヰB(yǎng)老是我國(guó)延續(xù)了幾千年的傳統(tǒng)做法，目前，這種養(yǎng)老模式的基礎(chǔ)并沒(méi)有完全喪失，要想徹底改變也并非易事，而且借鑒西方一些國(guó)家建立農(nóng)村社會(huì)養(yǎng)老與家庭養(yǎng)老顧此失彼的教訓(xùn)，我國(guó)農(nóng)村的家庭養(yǎng)老短期內(nèi)不可能取消，它仍是農(nóng)村養(yǎng)老的一部分。
但是，農(nóng)村實(shí)行社會(huì)養(yǎng)老是必然趨勢(shì)。建立農(nóng)村養(yǎng)老社會(huì)保險(xiǎn)制度是農(nóng)村社會(huì)化生產(chǎn)方式發(fā)展的需要，是深化農(nóng)村改革的需要，是對(duì)付“白潮”的需要，是落實(shí)計(jì)劃生育政策的需要，是引導(dǎo)農(nóng)民消費(fèi)、積累建設(shè)資金的需要。此外，建立農(nóng)村養(yǎng)老社會(huì)保險(xiǎn)制度，對(duì)于完善社會(huì)保障體系，縮小城鄉(xiāng)差別、工農(nóng)差別都有著積極的意義。目前我國(guó)農(nóng)村養(yǎng)老保障的現(xiàn)狀是家庭保障有余而社會(huì)養(yǎng)老不足。因此，建立農(nóng)村養(yǎng)老社會(huì)保險(xiǎn)是我國(guó)農(nóng)村甚至整個(gè)國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展的重大戰(zhàn)略問(wèn)題。當(dāng)前應(yīng)立足于中國(guó)國(guó)情和農(nóng)村實(shí)際，形成有中國(guó)特色的農(nóng)村養(yǎng)老社會(huì)保險(xiǎn)制度。根據(jù)《基本方案》及我國(guó)一些試點(diǎn)的經(jīng)驗(yàn)，建立農(nóng)村養(yǎng)老社會(huì)保險(xiǎn)應(yīng)遵循以下原則:
第一，低標(biāo)準(zhǔn)起步，以保障老年人基本生活為目的。社會(huì)保障水平的設(shè)定，一般宜從低到高，留有余地，而不宜盲目攀比，一步到位。結(jié)合我國(guó)實(shí)際情況，農(nóng)村養(yǎng)老社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)的交納和養(yǎng)老金的給付標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)定在一個(gè)能基本滿足農(nóng)村實(shí)際生活需要的低水平上。凡年滿20歲的農(nóng)民，可根據(jù)自身經(jīng)濟(jì)實(shí)力，選擇適合的交費(fèi)檔位和靈活的交費(fèi)時(shí)間參加養(yǎng)老保險(xiǎn)。由于大多數(shù)60歲以上的健康農(nóng)民仍可以從事一些力所能及的生產(chǎn)勞動(dòng)，因而領(lǐng)取養(yǎng)老金的年齡可以適當(dāng)延長(zhǎng)至65歲，標(biāo)準(zhǔn)為100元/人月左右，這個(gè)水平基本能滿足老年農(nóng)民的生活需要。
第二，建立由政府組織和管理、財(cái)政投人的強(qiáng)制性農(nóng)村養(yǎng)老社會(huì)保險(xiǎn)制度。政府負(fù)有公共管理的職責(zé)，因而是舉辦公共事業(yè)的最穩(wěn)妥的主體。政府的組織和管理表現(xiàn)為設(shè)立專(zhuān)門(mén)的機(jī)構(gòu)和工作人員進(jìn)行具體事務(wù)的管理;設(shè)立監(jiān)督機(jī)構(gòu)，完善監(jiān)督機(jī)制，提高管理效率。強(qiáng)制性養(yǎng)老保險(xiǎn)的籌資渠道應(yīng)多元化，既有農(nóng)民個(gè)人繳納，也有集體補(bǔ)助，還應(yīng)有財(cái)政的投人。實(shí)踐表明，強(qiáng)制性的保險(xiǎn)，沒(méi)有政府的投人是很難奏效的。當(dāng)然，投人的力度應(yīng)通過(guò)科學(xué)測(cè)算而定。
第三，建立嚴(yán)格、高效的養(yǎng)老保險(xiǎn)基金的管理和運(yùn)營(yíng)機(jī)制。資金短缺間題是制約農(nóng)村社會(huì)保障工作的瓶頸。農(nóng)村養(yǎng)老保險(xiǎn)基金是農(nóng)民的“保命錢(qián)”，因而，把有限的農(nóng)民養(yǎng)老保險(xiǎn)金管好、用好就顯得更加重要。根據(jù)國(guó)內(nèi)外經(jīng)驗(yàn)，實(shí)行市場(chǎng)化運(yùn)作有利于實(shí)現(xiàn)基金的保值增值。即由符合規(guī)定的市場(chǎng)法友，按有關(guān)法規(guī)經(jīng)辦農(nóng)村養(yǎng)老保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，進(jìn)行自主經(jīng)營(yíng)管理。國(guó)家應(yīng)對(duì)其實(shí)行嚴(yán)格、有效的監(jiān)管，盡量降低和避免風(fēng)險(xiǎn)。
第四，采取“個(gè)人賬戶儲(chǔ)備積累”的模式。根據(jù)對(duì)國(guó)內(nèi)外各種保障模式的分析可看出，“個(gè)人賬戶儲(chǔ)備積累”模式運(yùn)行得最為正常，它強(qiáng)調(diào)個(gè)人的社會(huì)保險(xiǎn)責(zé)任，強(qiáng)化政府的組織和管理責(zé)任，逐步淡化政府的交費(fèi)責(zé)任，突出個(gè)人的自保意識(shí)，這也是國(guó)內(nèi)外社會(huì)保障制度改革的取向。因而，我國(guó)農(nóng)村養(yǎng)老社會(huì)保險(xiǎn)仍將主要靠自己。建立個(gè)人賬戶，個(gè)人交費(fèi)和有關(guān)補(bǔ)貼全部記人個(gè)人賬戶，并可以轉(zhuǎn)移和繼承。
第五，制定和完善農(nóng)村社會(huì)保障法律制度。農(nóng)村社會(huì)保障是整個(gè)社會(huì)保障中最薄弱的環(huán)節(jié)，而立法滯后是這些年農(nóng)村社會(huì)保障工作進(jìn)展緩慢的重要原因。據(jù)調(diào)查，多數(shù)農(nóng)民有參保的意愿，但總擔(dān)心政策會(huì)變，故而不愿積極主動(dòng)去參保。因此，必須改變當(dāng)前僅靠政策指導(dǎo)農(nóng)村社會(huì)保障工作的現(xiàn)狀，盡快制定并完善農(nóng)村社會(huì)保障法律制度。
二、建立大病費(fèi)用統(tǒng)籌的新型合作醫(yī)療制度
20世紀(jì)50年代以后，通過(guò)運(yùn)動(dòng)搞起來(lái)的農(nóng)村合作醫(yī)療制度，目前已經(jīng)名存實(shí)亡，農(nóng)民重新面臨看病難的問(wèn)題。有專(zhuān)家通過(guò)調(diào)查指出，解決農(nóng)民看病難的出路在于實(shí)行新型合作醫(yī)療制度。建立新型合作醫(yī)療制度應(yīng)注意的問(wèn)題是:
第一，政府牽頭，多元籌資。由于長(zhǎng)期“以農(nóng)養(yǎng)工”、“二元保障”，農(nóng)村社會(huì)保障的建立與城鎮(zhèn)職工社會(huì)保障的改革是逆向的。因此，在城市應(yīng)改變政府大包大攬的做法，而在農(nóng)村，政府則應(yīng)承擔(dān)起自己的責(zé)任，對(duì)農(nóng)村社會(huì)保障給予支持。建立國(guó)家與農(nóng)戶共同投人，風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)的機(jī)制，使國(guó)家投人的有限資金發(fā)揮引導(dǎo)農(nóng)民參加合作醫(yī)療的作用。同時(shí)，要建立多元籌資機(jī)制，引導(dǎo)社區(qū)經(jīng)濟(jì)實(shí)體、慈善機(jī)構(gòu)、團(tuán)體、個(gè)人捐助，充實(shí)農(nóng)民醫(yī)療保障基金，國(guó)家投人的資金可以從國(guó)家衛(wèi)生事業(yè)經(jīng)費(fèi)中轉(zhuǎn)移一大部分，也可以通過(guò)稅收轉(zhuǎn)移一部分。
第二，建立家庭賬戶和統(tǒng)籌賬戶。以家庭為單位，由家庭成員繳費(fèi)形成家庭賬戶，供全家共同使用，主要用于支付家庭成員日常門(mén)診費(fèi)用。根據(jù)測(cè)算，按每人每年不低于10元的標(biāo)準(zhǔn)交費(fèi)，基本可以滿足這一需要。統(tǒng)籌賬戶由國(guó)家和當(dāng)?shù)卣鲑Y形成，國(guó)家財(cái)政補(bǔ)貼，每人每年不少于10元，地方政府投人每人每年不低于2p元，這部分資金集合起來(lái)，用于支付患大病、慢性病的患者的醫(yī)療費(fèi)用。大病的確定及統(tǒng)籌范圍內(nèi)的報(bào)銷(xiāo)比例根據(jù)當(dāng)?shù)厍闆r決定，但基本原則是“以收定支，量人為出”。兩個(gè)賬戶分開(kāi)核算，分別管理，不得擠占挪用。這樣農(nóng)民“病有所醫(yī)”的問(wèn)題基本可以解決。除此以外，對(duì)于特別困難的成員，應(yīng)建立社會(huì)救助制度。
第三，強(qiáng)化基金的運(yùn)營(yíng)和管理。新型合作醫(yī)療制度提高了各級(jí)政府及農(nóng)民的繳費(fèi)額，因而結(jié)合起來(lái)的醫(yī)療保險(xiǎn)基金將很可觀，而且這跟農(nóng)民的切身利益密切相關(guān)，因而保證基金高效運(yùn)營(yíng)，保值增值，監(jiān)管得力至關(guān)重要。管得好，將是一件利國(guó)利民的好事;管不好，合作醫(yī)療制度將永遠(yuǎn)失去存在的群眾基礎(chǔ)。根據(jù)智利的成功經(jīng)驗(yàn)，基金交由專(zhuān)門(mén)的經(jīng)營(yíng)機(jī)構(gòu)依市場(chǎng)化原則進(jìn)行管理，加強(qiáng)投資各環(huán)節(jié)的風(fēng)險(xiǎn)管理，建立和完善相關(guān)的法律體系和具體的管理規(guī)章，并嚴(yán)格執(zhí)行，這是合作醫(yī)療得以開(kāi)展和健康發(fā)展的保證。
第四，堅(jiān)持社會(huì)化的原則。社會(huì)性是社會(huì)保障的基本特點(diǎn)，它符合大數(shù)法則基本原理，即參與者越多，越普遍，保障效果越好。統(tǒng)籌層次是衡量社會(huì)化程度的重要指標(biāo)，一般來(lái)說(shuō)統(tǒng)籌層次越高，互濟(jì)功能越強(qiáng)，保障效果也越明顯。因而，新型合作醫(yī)療制度應(yīng)當(dāng)以縣(區(qū)、鎮(zhèn))而不是以村或鄉(xiāng)為基礎(chǔ)，通過(guò)國(guó)家立法(而不僅僅是“自愿參加”)，促使農(nóng)戶參加進(jìn)來(lái)，擴(kuò)大參保基數(shù)，擴(kuò)大醫(yī)療保障基金的規(guī)模和抵御風(fēng)險(xiǎn)的能力。同時(shí)應(yīng)根據(jù)各統(tǒng)籌區(qū)的實(shí)際情況，因地制宜地探索適合區(qū)情、符合民意的多形式、多層次的醫(yī)療保障體系。
此外，要特別注意激發(fā)農(nóng)民參加合作醫(yī)療的意愿，切實(shí)為農(nóng)民辦實(shí)事。改革開(kāi)放這么多年，農(nóng)民收人水平與生活水平都大大提高，但是，雖然政府一再宣傳合作醫(yī)療的好處，但響應(yīng)者并不多。這說(shuō)明農(nóng)民社會(huì)保障的意識(shí)還是不夠強(qiáng)，更深層的原因是農(nóng)民曾狂熱地信奉和追隨過(guò)農(nóng)村合作醫(yī)療，然而最后都心灰意冷了，他們一朝被蛇咬，十年怕井繩，再不敢輕易相信什么了。有資料說(shuō)，有的地方合作醫(yī)療的組織者和管理者作風(fēng)惡劣，侵吞公共利益，謀一己私利，農(nóng)民感覺(jué)不到合作醫(yī)療的好處，對(duì)組織者失去信任。有的干部及家屬多拿藥、拿好藥，帶頭欠費(fèi)。甚至有農(nóng)民認(rèn)為，合作醫(yī)療就是“群眾交錢(qián)，干部吃藥;群眾吃草藥，干部吃好藥”，農(nóng)民喪失了對(duì)制度公平的信心。因而，新型合作醫(yī)療必須注意讓干部帶好頭，公平、公正，讓農(nóng)民真正從中得到實(shí)惠，才能激發(fā)人們參加合作醫(yī)療的熱情和意愿。
三、建立農(nóng)村最低生活保障制度
最低生活保障制度是國(guó)家給予社會(huì)成員以滿足其最低生活需要的物質(zhì)幫助，是國(guó)家實(shí)施的最后一道保障的安全網(wǎng)，也是保障制度最低層次的目標(biāo)。目前，我國(guó)城市已全部建立了最低生活保障制度，而且做到了“應(yīng)保盡保”，為城市貧困人口構(gòu)筑了最后一道保障線，取得了較好的社會(huì)效益。但在農(nóng)村，這項(xiàng)社會(huì)保障的“兜底工程”開(kāi)展得遠(yuǎn)遠(yuǎn)滯后于城市。目前，僅在某些經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)省市如廣東、上海、浙江等地的少數(shù)地區(qū)開(kāi)展。事實(shí)上，我國(guó)農(nóng)村還有10%的人口尚未脫貧，或由于種種原因返貧，農(nóng)村人口是最需要幫助和關(guān)心的弱勢(shì)群體。因而，建立農(nóng)村最低生活保障制度具有十分重大的意義。
在如何更合理地構(gòu)建我國(guó)農(nóng)村最低生活保障制度問(wèn)題上，有人認(rèn)為，完善最低生活保障制度是事關(guān)社會(huì)保障制度整體設(shè)計(jì)的一項(xiàng)重要工作，因此首先需要理清設(shè)計(jì)思路。一種思路是根據(jù)同類(lèi)人群在不同方面的需要，設(shè)立一個(gè)不同類(lèi)型救助金的結(jié)構(gòu)，以滿足不同方面的需要。另一種思路是根據(jù)救助對(duì)象的家庭特征或者本人特征，設(shè)計(jì)可以有差別的救助金標(biāo)準(zhǔn)系統(tǒng)。也有人認(rèn)為，農(nóng)村集體補(bǔ)助特困戶資金是“救命錢(qián)”，不能可有可無(wú)，可多可少，它具有明顯的剛性特征，因此，應(yīng)通過(guò)征稅的方式籌集資金，這樣既可以體現(xiàn)稅收在保護(hù)貧困人群方面的強(qiáng)制性，也是農(nóng)村社會(huì)救濟(jì)的發(fā)展方向。因此，應(yīng)將農(nóng)村集體補(bǔ)助特困戶資金與五保戶供養(yǎng)資金一起列人新的農(nóng)業(yè)稅附加統(tǒng)一收取。
