時間：2022-08-14 22:29:40
開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創(chuàng)造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇透析室護士總結(jié)，希望這些內(nèi)容能成為您創(chuàng)作過程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進步。
關(guān)鍵詞：持續(xù)性床旁護理查房；血透室；護理質(zhì)量；效果
血透室是是終末期腎衰竭患者進行血液透析治療的場所。目前，我國終末期腎病的患者總數(shù)已經(jīng)達到150萬～200萬。特別是近年來，血液透析的患者急劇增加，同時血透室規(guī)模不斷擴張。導(dǎo)致血透室的護理人員工作量增大，隨之所面臨的護理工作風(fēng)險也在增加。同時新增護理人員雖然經(jīng)過3個月的專業(yè)培訓(xùn)，但是在應(yīng)對突發(fā)狀況時不能積極有效的快速應(yīng)對，也是護理質(zhì)量中的一個缺陷。在對血液透析患者護理的過程中，由于患者的一些自身的因素，護理人員的一些因素以及一些偶然性因素導(dǎo)致護理中存在著缺陷[1]從而影響了護理質(zhì)量。血液透析護理風(fēng)險始終貫穿在護理操作，處置，配合搶救等各個環(huán)節(jié)和過程[2]。如何更好的做好血透室每日透析患者透析期間的護理工作，提高血透室的護理質(zhì)量，成為了大家共同探討的問題。
1 資料與方法
1.1一般資料 我院室一所三級乙等綜合醫(yī)院。血透室歸屬腎內(nèi)科，護士長1名，共有15名護士。年齡25～45歲，平均年齡（33±3）歲，主管護師8人，護師5人，護士2人。本科畢業(yè)10人，專科畢業(yè)5人。血液透析工作經(jīng)驗10年以上的4人。科室主要完成全院的各種血液凈化技術(shù)。有血液透析機32臺。每月透析1700多例。常年血液透析患者200人。開展了血液透析，血液灌流，血液透析+灌流，醫(yī)護人員從星期一到星期天工作無間斷。因為工作量大，血透患者多，均為門診走透患者。護理人員因為倒班，無法對每個血透患者的病情變化有連續(xù)性的動態(tài)觀察。血透室因為分區(qū)治療，每位臨床護士管5例透析患者。有時候1位護理人員可以連續(xù)幾天甚至1 w以上未在當班時見到患者。因此血透室工作潛在的危險因素很多。
1.2方法 將2014年6月～12月血透室200例血透患者發(fā)生的護理缺陷，不良事件和患者滿意度進行統(tǒng)計，分析，針對風(fēng)險因素制定方案。其后，對這同樣的200例血透患者在床旁護理查房中實施，增加護理人員風(fēng)險防范意識，要求護理人員和患者人人參與床旁護理查房。再將進行了持續(xù)性床旁護理查房后的2015年1月～7月200例患者發(fā)生的護理缺陷，不良事件和患者滿意度進行統(tǒng)計。
1.2.1在整個病房的當班透析患者全部開始透析以后，由護士長帶領(lǐng)全科當班護士和1名專科醫(yī)生，在患者床旁進行查房。查房時首先由當班責(zé)任護士介紹患者此次透析情況及前次透析的相關(guān)情況。例如：患者的內(nèi)瘺評估；靜脈置管是否通暢；患者超濾量的多少，超出可以漲幅范圍多少；患者比較突出的外在表現(xiàn)，如有無胸悶氣急，惡心嘔吐等癥狀；患者此次透析前的特殊情況，如有無解黑便，有無痔瘡出血或者女性患者是否月經(jīng)期等；患者上次透析是否有凝血現(xiàn)象及有無透析并發(fā)癥的發(fā)生。此次透析中患者容易發(fā)生的問題以及防范措施，列出主次順序。再由其他護士或者專科醫(yī)生提出補充當班護士未能及時發(fā)現(xiàn)提出的問題并提出防范措施。最后護士長總結(jié)。當班責(zé)任護士將查房總結(jié)記錄在患者的透析治療單上。
1.2.2護理查房是連續(xù)的，持續(xù)性的，每一班患者查一次。對于患者來說，只要他來做透析，他就能接受到血透室的床旁護理查房。因為血透室的特殊性，每個護理人員使負責(zé)當班的4～5個血透患者。因此他可能對不是自己負責(zé)的患者情況就不夠了解。當護理人員再次負責(zé)這個患者的時候，可能與他上次負責(zé)該患者已經(jīng)相隔1～2w。這樣，護理人員對該患者的病情了解就出現(xiàn)了一個空窗期。進行持續(xù)性床旁護理查房，患者的整個病情變化都在護理人員連續(xù)性的觀察當中。做到了對患者病情心中有數(shù)。同時提高了護理人員對自己當班負責(zé)的患者容易發(fā)生的問題提高了警惕。針對患者容易發(fā)生的危險因數(shù)能夠更好更有效的做好防范措施。
1.2.3持續(xù)性床旁護理查房，不僅僅是當班全體護理人員，還有患者本身。在查房時，護理人員會詢問患者的自我感受，以及患者在家時對自身的護理。如：對超濾量多的患者詢問其在家時是否有氣急，咳嗽的表現(xiàn)。在家時對自身的內(nèi)瘺或者留置導(dǎo)管是如何護理的。這樣不僅能判斷患者對護理人員的宣教是否理解并執(zhí)行。還能預(yù)防患者因為在家護理不當導(dǎo)致透析中護理的不順利。同時評估患者的改進情況以及再次督促。并對做的好的患者給予肯定，從而對患者有一定的激勵作用。持續(xù)性床旁護理查房使護理人員對患者的任何處置，患者都能知曉明白。這樣能使患者更好的配合，從而杜絕一些可以避免的患者自身因素導(dǎo)致的血液透析當中護理缺陷和不良事件的發(fā)生。
1.3觀察指標 對實行持續(xù)性床旁護理查房前后護理缺陷，不良事件以及患者對護理的滿意度進行統(tǒng)計記錄。自制滿意度調(diào)查問卷。隨機對60例維持性血液透析患者進行實行持續(xù)性床旁護理查房前，后的問卷調(diào)查。以了解患者對血透室醫(yī)護工作的滿意度。兩次均為隨機發(fā)放，發(fā)出60份，收回60份，回收率100%。
1.4統(tǒng)計學(xué)方法 采用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS 17.0進行分析。計數(shù)資料采用t檢驗，計量質(zhì)量采用χ2檢驗。P
2 結(jié)果
實施持續(xù)性床旁護理查房以后，不良事件發(fā)生率降低危險因素發(fā)生率由之前的0.6%下降到0.08%。患者對護理的滿意度由87%例上升到96%例。所有因素前后相比較，P < 0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。
3 討論
目前尿毒癥主要的治療方法試血液透析。在血液透析中，由于護理人員風(fēng)險意識薄弱，操作不當，還有患者的不配合和自身因素，導(dǎo)致護理中存在缺陷。從而影響血液透析護理的質(zhì)量，導(dǎo)致血液透析期間的護理工作不能順利開展[3]。護理意識優(yōu)良與否直接影響到血透護理的服務(wù)質(zhì)量[4]。持續(xù)性床旁護理查房以后護士的操作更加規(guī)范以及熟練。并且突出了護理工作的著重點。哪些護理問題優(yōu)先解決，哪些護理問題其次，負責(zé)該患者的護理人員能做到心中有數(shù)。
實施持續(xù)性床旁護理查房以后，護理人員對患者的病情變化以及患者習(xí)性有連續(xù)的動態(tài)的了解的更加全面和細致，能做到心中有數(shù)。對細節(jié)更加注重，能夠不斷尋找醫(yī)療護理中潛在的風(fēng)險環(huán)節(jié)，更容易發(fā)現(xiàn)患者的危險因素并能及時作出整改或者防范措施。通過及時整改和采取防范措施能有效的提高血液透析護理的質(zhì)量，實現(xiàn)對患者科學(xué)有效的護理。
持續(xù)性床旁護理查房能夠重視在透析環(huán)節(jié)中對不安全事件的管理。同時護士的責(zé)任感和風(fēng)險防范意識大幅度提高，促使護士養(yǎng)成了良好的工作習(xí)慣。最大限度的降低透析時護理缺陷和不良事件的發(fā)生，有效的提高了護理質(zhì)量。
參考文獻：
[1]馮麗榮，胡翠燕，李潔玉.108例血液透析護理缺陷的原因分析及防范對策[J].包頭醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2015，31（7）：145.
[2]李密，黃秋鵬，謝瓊，等.血透室護理流程管理對提高護理質(zhì)量效果的分析[J].貴陽中醫(yī)學(xué)報，2013，35（1）：196-197.
【關(guān)鍵詞】血液透析；轉(zhuǎn)運交接單；護理
【中圖分類號】R473.5 【文獻標識碼】A 【文章編號】1004-7484（2012）13-0502-02
血液透析是急、慢性腎功能衰竭患者的主要腎臟替代治療方法之一[1]。住院患者根據(jù)病情一周常需要透析3―4次，住院期間需經(jīng)常往返于病房和血液凈化中心。而且住院透析的患者住院原因多為肺部感染、心力衰竭、高鉀血癥等病情較重的患者。每年在我血透室進行血液透析治療的住院患者約有800人次，病房和血透中心需對住院患者的透析方式、體重、尿量、脫水量等大量信息進行及時、正確的傳遞和交接。為了保障患者轉(zhuǎn)運安全，加強病房、血透中心的有效溝通，我科于2011年7月起在原有的交接程序的基礎(chǔ)上，進一步修訂了血液透析患者轉(zhuǎn)運交接制度，設(shè)計使用了表格式血液透析患者轉(zhuǎn)交接記錄單。以加強轉(zhuǎn)運交接環(huán)節(jié)管理，提高護理質(zhì)量取得了較好的效果，現(xiàn)報道如下
1 對象與方法
1.1 對象
2012年1―6月我科采用血液透析患者轉(zhuǎn)運交接記錄共完成住院患者血液透析轉(zhuǎn)運842例，設(shè)為觀察組，其中男425例，女417例，年齡18―84歲。選取2011年7―12月820例住院血液透析轉(zhuǎn)運患者設(shè)為對照組，其中男416例，女404例，年齡22―86歲。兩組患者均為急、慢性腎功能衰竭患者，在性別、年齡、病程上差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P
1.2 方法
血液透析患者轉(zhuǎn)運交接記錄單的設(shè)計：本著確保患者安全、明確責(zé)任、直觀實用、書寫簡便、方便交接的設(shè)計理念，在認真研究我科住院血液透析患者的住院原因、病情特點、血液透析要求，充分征求病房、血透中心醫(yī)師、護士意見的基礎(chǔ)上，最終形成了血液透析患者轉(zhuǎn)運交接記錄單，于2011年12月試行，不斷修改完善后，于2012年1月份正式使用。其內(nèi)容涵蓋患者一般信息，生命體征、透析相關(guān)要求、血管通路方式、透后是否采血等內(nèi)容。設(shè)病房、血透中心人員簽名欄，同一患者一張轉(zhuǎn)運單，無碳復(fù)寫一式兩份。
1.2.1 血液透析患者轉(zhuǎn)運交接記錄單，使用前準備病房與血透中心進行溝通，告知當日需進行血液透析患者名單，患者接受透析治療后，透析室責(zé)任護士電話通知陪檢服務(wù)隊人員需轉(zhuǎn)運患者的名單，確定輸送人員轉(zhuǎn)運責(zé)任范圍，凡病情危重、在透析過程發(fā)生特殊病情變化的患者、使用血管活性藥物者必須由透析室護士或醫(yī)生與陪檢服務(wù)隊人員共同轉(zhuǎn)運，確保轉(zhuǎn)運途中安全。
1.2.2 血液透析治療后，由透析室責(zé)任護士評估患者病情，如是否達到透析時間、脫水量、透析時血管通路方式、血管通路透后評估等，如實填寫轉(zhuǎn)運交接記錄單，通知陪檢服務(wù)隊人員將患者推回病房與病房護士交接，雙方在轉(zhuǎn)交接單上簽字。
1.2.3 定期檢查、落實交接單的使用情況：將交接單的使用納入三級質(zhì)控范圍，定期召開協(xié)調(diào)會，持續(xù)質(zhì)量改進，將交接單使用長期化、制度化。
1.3 效果評價
通過使用透析患者轉(zhuǎn)交接記錄單后，收集血透轉(zhuǎn)運不良事件登記資料及我院透析質(zhì)量數(shù)據(jù)進行整理，同時采用我院統(tǒng)一制定的“住院患者滿意度問卷調(diào)查表”進行調(diào)查，通過使用血液透析患者轉(zhuǎn)交接記錄單，均收到了良好的效果。
2 討論
世界衛(wèi)生組織（WHO）于2007年將如何解決“患者交接”問題列為“患者安全”中前三位被關(guān)注的焦點問題之一，認為病房之間或醫(yī)護人員之間或醫(yī)護各組內(nèi)部交接時的溝通裂痕會導(dǎo)致對患者 服務(wù)嚴重的聯(lián)系性中斷、治療不當及潛在傷害[2]。血液透析患者轉(zhuǎn)運交接記錄單針對急慢性腎衰竭患者透析后病情評估、透析相關(guān)要求進行記錄、血管通路方式、透析后血管通路評估等透析后患者的情況一一進行梳理，結(jié)構(gòu)分明、填寫簡捷，對患者病情及透后相關(guān)護理要點進行了規(guī)范交接，有效地把握了轉(zhuǎn)運交接的正確方向，提高了患者的轉(zhuǎn)運安全及降低醫(yī)療風(fēng)險。
2.1 轉(zhuǎn)運交接單的使用有效地減少了透析后患者轉(zhuǎn)運交接中不良事件的發(fā)生。
2.2 轉(zhuǎn)運交接單的使用規(guī)范了轉(zhuǎn)運交接流程
轉(zhuǎn)運交接單的使用，使交接流程更趨規(guī)范化、標準化，探索了多科合作的有效模式。將多科交接要點表格化，將瑣碎復(fù)雜的工作簡單化，有效控制了多環(huán)節(jié)工作的風(fēng)險。整個交接過程條理清晰、依據(jù)明確，記錄簡明扼要，操作有章可循。
2.3 轉(zhuǎn)運交接單的使用提高了血透室護士對住院患者的護理服務(wù)質(zhì)量
住院血透患者病情比較嚴重，院內(nèi)轉(zhuǎn)運存在較大風(fēng)險。轉(zhuǎn)運交接單的使用，使交接內(nèi)容更加細致、全面、規(guī)范，轉(zhuǎn)運交接過程大部分有陪檢隊完成，減少了護士往返病房和血透室的時間，使護士能留出更多時間直接用于其他患者身上。填寫轉(zhuǎn)交接單的過程使護士對患者的病情、血管通路方式、用藥、特殊病情變化、體重變化等透析治療更加清楚明確，便于有的放矢地對患者進行正確的治療護理，有效提高了責(zé)任護士對患者的護理質(zhì)量。
關(guān)鍵詞:血透護理;質(zhì)量控制小組模式;護理質(zhì)量
護理質(zhì)量始終是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量不可或缺的一部分，如何通過科學(xué)有效的管理措施確保護理質(zhì)量始終是醫(yī)院護理工作所面臨的重要課題。血液透析是終末期腎病的重要治療手段，由于終末期腎病患者往往合并免疫功能低下，且治療通路需長期反復(fù)進行血管穿刺，或深靜脈置管，感染風(fēng)險較高仁’〕。溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院嘗試采用建立質(zhì)量控制小組模式的方式，對血透室的護理質(zhì)量進行科學(xué)管控，效果較為理想。
1一般資料
分別隨機選取我院2015年1月一2016年1月收治的維持性血液透析患者80例，其中男銘例，女32例，年齡分布為56-}72歲，平均年齡67.5歲。血液透析時間為6-}-103個月，平均透析時間31.5個月，透析頻率為3次/周，生小時/次。同時選取2012年1月一2013年1月收治的維持性血液透析患者80例，其中男15例，女35例，年齡分布為53-}76歲，平均年齡66.2歲。血液透析時間均為7-}-105個月，平均透析時間38.5個月，透析頻率為3次/周，生小時/次。將2015-}-2016年收治患者設(shè)為觀察組，20122013年收治患者設(shè)為對照組。
2管理方法
2.1風(fēng)險因素2.1.1組織管理因素護理管理制度不健全、質(zhì)量控制規(guī)章及追責(zé)體系不完備及缺乏對護士的教育培訓(xùn)計劃均造成護士在工作中出現(xiàn)無章可循、違規(guī)操作、專業(yè)能力差、職業(yè)道德缺失等不良現(xiàn)象。2.1.2護理人員素質(zhì)部分護理人員存在操作不熟練、專業(yè)知識不夠扎實、缺乏臨床緊急應(yīng)變能力，法律意識淡薄，在臨床護理中缺乏足夠的自我保護意識，忽視可能存在的法律問題;部分護理人員服務(wù)意識欠缺，在臨床工作中言行不當、缺乏耐心、溝通不到位均可能造成護理糾紛。2.1.3患者因素由于患者免疫功能普遍較差，在透析過程中容易出現(xiàn)低血壓、失衡綜合癥、首次使用綜合癥等多種并發(fā)癥，而長期透析患者往往因腎功能衰竭及鈣磷代謝異常的因素引發(fā)骨性營養(yǎng)不良，加之身體虛弱、超濾脫水等因素，容易發(fā)生跌倒，造成骨折等嚴重事故。2.1.生環(huán)境因素由于血透室屬于院內(nèi)感染的高危區(qū)域，血液透析本身屬侵入性操作，而患者普遍存在免疫功能低下，若未能嚴格消毒隔離極易造成院內(nèi)感染。2.2應(yīng)對措施2.2.1質(zhì)控小組架構(gòu)質(zhì)控小組由護士長一安全員一質(zhì)控組長一全體護士組成，護士長負責(zé)對護理工作全面評估分析，修改完善不良環(huán)節(jié)，預(yù)防護理風(fēng)險事件的發(fā)生，并負責(zé)組織科內(nèi)護士的業(yè)務(wù)培訓(xùn)，包括理論知識、專業(yè)操作、并發(fā)癥的預(yù)判及處理等;安全員負責(zé)對各組日常護理工作進行抽查，及時發(fā)現(xiàn)潛在風(fēng)險，并及時上報;質(zhì)控組長負責(zé)督導(dǎo)本組的護理質(zhì)控工作，監(jiān)督各項護理措施的落實情況及護理質(zhì)量，參與日常護理工作及疑難緊急情況的處理和指導(dǎo);護士根據(jù)崗位及監(jiān)護單元分組并負責(zé)具體護理工作。2.2.2完善制度由質(zhì)控組長協(xié)助護士長制定、完善相關(guān)管理制度及操作規(guī)范，如安全管理制度、安全評估制度、護理操作流程、護理工作考核標準等，確保工作過程中有章可循。由安全員配合質(zhì)控組長，對護理工作及規(guī)章制度執(zhí)行情況進行定期或不定期的檢查及總結(jié)，設(shè)置質(zhì)量管理問題記錄本，由質(zhì)控組長每日記錄工作過程中出現(xiàn)的失誤及不足，并定期召開全員護理質(zhì)量分析會議，對其分析總結(jié)，護士長監(jiān)督其改善結(jié)果，并據(jù)此相關(guān)制度做進一步的完善補充，達到持續(xù)改進的效果。2.2.3加強培訓(xùn)(1)技能培訓(xùn)。根據(jù)護士年資、職稱及工作要求制定規(guī)范化培訓(xùn)方案，由護士長及質(zhì)控組長定期進行透析原理、設(shè)備操作及保養(yǎng)、內(nèi)瘦使用及注意事項、并發(fā)癥緊急處理、護理風(fēng)險預(yù)防及處理等方面的講授，及時糾正操作中的不規(guī)范做法，定期進行操作考核。此外，不定期邀請腎科醫(yī)師講解業(yè)內(nèi)最新護理理念及技術(shù)，不斷夯實專業(yè)基礎(chǔ)，拓寬眼界。(2)服務(wù)意識及職業(yè)道德培養(yǎng)。樹立“以人為本”的服務(wù)理念，換位思考，耐心傾聽患者訴求，盡量滿足其合理要求;同時培養(yǎng)護士的溝通技巧，以良好的溝通取得患者信賴，建立起相互信任的護患關(guān)系。<3)增強法律意識。由護士長及質(zhì)檢組長負責(zé)組織護士加強相關(guān)法律法規(guī)知識的培訓(xùn)，例如《血液凈化標準操作規(guī)程》《醫(yī)療事故處理條例》《醫(yī)療機構(gòu)法律法規(guī)匯編》《護士條例》等內(nèi)容，并進行消毒隔離制度、透析器管理規(guī)范等重要制度的學(xué)習(xí)川，增強護士的法律意識及安全意識，主動預(yù)防護理風(fēng)險事件的發(fā)生。2.3患者管理以質(zhì)控小組的形式合理劃分監(jiān)護單元，由相對固定的小組成員對負責(zé)單元的患者進行透析護理，定期進行肝功能、肝炎、艾滋病、梅毒抗體的監(jiān)測，3個月/次，對于HBV及HC'V陽性的患者應(yīng)采用透析機專用及治療室單獨隔離等方式，避免交叉感染川。同時，由質(zhì)控小組成員負責(zé)患者的心理干預(yù)工作，同時進行健康及衛(wèi)生知識宣導(dǎo)，幫助患者掌握自我保護及自我護理知識，降低感染風(fēng)險。2.生環(huán)境及設(shè)備管理質(zhì)控護士應(yīng)確保透析室通風(fēng)透氣，地面干燥清潔，定期進行空氣及室內(nèi)物品設(shè)備消毒;設(shè)立普通透析區(qū)、HBV及HC'V隔離透析區(qū)，患者治療時更換專用鞋，醫(yī)護人員進入工作區(qū)域前必須嚴格遵循安全管理制度穿戴帽子、日罩、手套及專用衣物，每操作一名患者后均應(yīng)正確洗手，更換無菌手套，預(yù)防交叉感染川。質(zhì)控組長負責(zé)監(jiān)督確保透析設(shè)備在使用前嚴格自檢，每完成1人次的透析后，透析機必須使用專用消毒液進行內(nèi)外部消毒。2.5觀察指標感染發(fā)生率。記錄呼吸道感染、血管通路感染及病毒感染等感染患者的發(fā)生比例;護理質(zhì)量。對基礎(chǔ)護理、消毒隔離、健康宣導(dǎo)、操作規(guī)范、感染因素監(jiān)控、環(huán)境管理等6項內(nèi)容進行評分，100分為滿分;患者滿意度。分為滿意、一般及不滿意三個等級，滿意度一滿意+一般。2.6統(tǒng)計學(xué)處理采用sPSSlo.o軟件包進行統(tǒng)計學(xué)處理，計量數(shù)據(jù)采用(x士s)形式表示，采用t檢驗，計數(shù)數(shù)據(jù)采用卡方檢驗，以PGO.05表示差異顯著具具有統(tǒng)計學(xué)意義。
3結(jié)果
3.1兩組患者感染發(fā)生率比較對照組80例患者中發(fā)生血管通路感染生例，呼吸道感染1例，感染發(fā)生率6.2500，觀察組血管通路感染1例，感染發(fā)生率1.2500，觀察組顯著優(yōu)于對照組(尸G0.05)。3.2兩組患者對護理質(zhì)量評分比較觀察組各項指標評分均顯著高于對照組(尸<0.05)。見表to3.3兩組患者滿意度比較觀察組80例患者中，滿意71例，一般6例，滿意度為10000，對照組滿意51例，一般12例，不滿意17例，滿意度78.750o，觀察組顯著高于對照組(PGO.05)
4討論
關(guān)鍵詞：部隊；血透室；感染；控制
1 資料與方法
1.1一般資料 我院血透室作為全軍血液凈化中心之一，現(xiàn)有血液透析機11臺，血慮機1臺，血透護士4名，血透醫(yī)生2名。統(tǒng)計2012年1月～2014年1月的各項環(huán)境采樣細菌培養(yǎng)結(jié)果及插管血路感染發(fā)生情況監(jiān)測，（表1-表2）從而實現(xiàn)控制血液透析室醫(yī)院感染的規(guī)范化管理必要性。
1.2開展全科室人員學(xué)習(xí) 醫(yī)療機構(gòu)制定以下血液透析室醫(yī)院管理制度包括：《血液凈化標準操作規(guī)程（2010）版》、《醫(yī)院感染控制及消毒隔離制度》、《透析液、透析用水質(zhì)量監(jiān)測制度》等。
1.3加強血液透析室的環(huán)境質(zhì)量管理 ①合理劃分血液透析室區(qū)域：明確血透室的清潔區(qū)、半污染區(qū)及污染區(qū)，在各區(qū)進行圖片識別，避免人流與物流的交叉導(dǎo)致患者發(fā)生醫(yī)院感染；②加強消毒：血液透析室每日進行機械通氣，患者治療后采用紫外線消毒；血透室地面被血液等污染時用0.1%的含氯消毒液進行消毒處理；③加強血液透析機系統(tǒng)的維護；④加強水處理系統(tǒng)的質(zhì)量控制：我院通過加強對透析液制備及輸入過程的檢測、細菌培養(yǎng)等各類透析水指標檢查了解透析水的質(zhì)量情況，當疑有透析液污染時，仔細排查各個配置環(huán)節(jié)，反復(fù)排查明確污染原因并采取相應(yīng)措施保證透析水≤200cfu/mL、內(nèi)毒素≤1EU/mL，從而保證血液透析患者的安全。
1.4加強血源叉感染 ①醫(yī)護人員要加強個人防護，注意進入血透室時穿工作服，換鞋，戴好帽子，口罩，必要時穿好隔離衣；②為了防止院內(nèi)患者的交叉感染，我院均應(yīng)用一次性的透析器和穿刺針等；③皮膚接觸血液、體液等污染性液體后應(yīng)立即用肥皂和清水進 行沖洗，必要時采用消毒液消毒處理；如果污染液體進入眼睛，可用大量的生理鹽水或清水進行沖洗；至于劃傷或刺傷，要盡量擠出污染的血液并用清水沖洗傷口，對傷口進行消毒處理，待傷口干燥后包扎。
2 結(jié)果
2.1感染控制管理措施實施近2年各項環(huán)境采樣細菌培養(yǎng)合格率比較 感染控制管理措施實施后我院血液透析室各項環(huán)境采樣細菌培養(yǎng)合格率顯著改善。見表1。
2.2感染控制管理措施實施近2年插管血路感染發(fā)生率差異感染控制管理措，內(nèi)瘺患者、行股靜脈插管后患者，行頸內(nèi)靜脈插管后患者感染發(fā)生率明顯降低。見表2。
3 討論
血液透析技術(shù)十分復(fù)雜，其設(shè)備依賴性高，操作過程易受影響，導(dǎo)致患者較易在血液透析中發(fā)生感染，甚至可以引起患者的死亡。血液透析與患者及醫(yī)護人員的健康密切相關(guān)，我們要不斷健全相關(guān)體制，提高醫(yī)護人員的安全防控意識并加大監(jiān)督力度，提高血液透析室的安全性，保證患者及醫(yī)護人員的健康。
參考文獻：
[1]彭薇.強化護士慎獨精神，實現(xiàn)醫(yī)院感染"零容忍"[J].中國醫(yī)藥指南，2011，9（17）：345.
他們?nèi)缤园滓绿焓挂粯樱鷮嵐ぷ髟谂R床護理一線，發(fā)揮自己所學(xué)的專業(yè)特長，呵護患者的身心健康，揮灑青春的汗水和熱情，承受偏見，任勞任怨，默默奉獻，那一幕幕工作片段交織匯聚成一道“別樣的風(fēng)景”。他們就是邊防總醫(yī)院的12名男護士群體。下面3個故事就是男護士“別樣風(fēng)采”中的一抹掠影。
無影燈下的戰(zhàn)士――手術(shù)室男護士郭志宏
2015年12月30日早上7點30分，總醫(yī)院新入警的男護士郭志宏迎來了上班定崗后又一個緊張、繁忙而充實的工作日。手術(shù)室護士每天都要提前半個多小時就位備戰(zhàn)。消毒洗手，穿好衣帽，全副武裝開始準備一天的“戰(zhàn)斗”。8點，手術(shù)室開始交班，總結(jié)前一天手術(shù)情況及夜班工作，布置受領(lǐng)當天手術(shù)任務(wù)。護士必須嚴格按照手術(shù)任務(wù)開始準備清點手術(shù)器械、敷料，并做好無菌器械臺準備工作。隨后，再次消毒洗手，穿上手術(shù)衣，戴好手套，護士同醫(yī)生開始真正進入備戰(zhàn)狀態(tài)。9點，手術(shù)開始，“戰(zhàn)斗”打響。護士們要根據(jù)手術(shù)進程不斷遞接各種器械，時刻保持精神高度集中，隨時關(guān)注手術(shù)的進展情況和病人的各項體征，確保萬無一失。11點40分，手術(shù)順利完成。但是郭志宏的“戰(zhàn)斗”并沒有結(jié)束，他還要和護理小組一起清理手術(shù)間，認真清點手術(shù)的器械和物品，絕不放過一根縫合線、小半卷紗布等任何東西，為器械做好消毒準備，還要整理手術(shù)臺。12點，郭志宏和同事趁著下臺手術(shù)的空檔才可以吃飯。休息片刻，又準備迎接下一場戰(zhàn)斗！
“從畢業(yè)到現(xiàn)在，我越來越覺得男護士在手術(shù)室有著很大的優(yōu)勢，我們要學(xué)會揚長避短，發(fā)揮男護士的優(yōu)勢。”手術(shù)室是一個令人望而生畏的地方，大部分患者躺上手術(shù)臺的瞬間，血壓和心率都會飆升，心里極度緊張。這時就需要轉(zhuǎn)移病人的注意力，緩解病人緊張的情緒。郭志宏還告訴記者：在手術(shù)室工作有時候做一臺手術(shù)就是10多個小時，甚至還要連軸轉(zhuǎn)繼續(xù)下一臺手術(shù)。這時，作為男護士體力好、精力好的優(yōu)勢就體現(xiàn)出來了。而且手術(shù)中經(jīng)常也會出現(xiàn)許多突況，十分考驗醫(yī)護人員的心理素質(zhì)。在面臨突發(fā)狀況時，男護士的心理素質(zhì)更能穩(wěn)定一些，所以反應(yīng)更快，膽子更大，能第一時間帶領(lǐng)同科女護士一起快速應(yīng)對處理緊急情況。
無影燈雖然沒有五彩斑斕，卻閃爍著生命最重要的光芒，點燃了無數(shù)患者與家屬的希望。男護士，雖不像女護士那般溫柔體貼，但也有不一樣的鐵骨柔情，更能給病人安全感。未來更多像郭志宏一樣的男護士會以別樣的姿態(tài)，讓青春在無影燈下煥發(fā)絢麗的光彩！
建立“生命通道”的衛(wèi)士――血透室男護士張?zhí)?/p>
對于血透病人來說，血管通路是維持血透的“生命線”。由于反復(fù)穿刺、感染、壓迫和動脈硬化等原因，容易出現(xiàn)血管內(nèi)瘺堵塞，威脅患者生命。因此，護士為病人血液透析的穿刺技術(shù)就顯得極為重要。“剛到血透室工作時確實壓力不小，一方面血透室的護理技術(shù)特別專業(yè)，需要培訓(xùn)上崗，而且男護士經(jīng)常不被患者理解和信任，被誤認為會粗心大意，不會溫柔體貼。”說起這些，張?zhí)旄浾咧v起了一件事。科室的潘姓患者60多歲，身患糖尿病、尿毒癥多年，雙腿失去行動能力，每次來科室做透析時，不僅脾氣大，要求多，而且經(jīng)常無故刁難護士，特別難護理。因為潘某做透析多年導(dǎo)致血管嚴重變形，一般的護士在給他進行動靜脈內(nèi)瘺穿刺時經(jīng)常會失敗，所以在科室每次都是護士長或者經(jīng)驗豐富的護士為他護理。在知道張?zhí)鞛樗o理時，他擔心一個男護士肯定會“粗手粗腳”做不了血液透析。就這樣，張?zhí)鞛榕四车谝淮巫o理失敗了。經(jīng)過這次“不愉快的接觸”后，張?zhí)觳]有因此氣餒，反而留意起潘某，并向護士長及科室同事了解潘某的情況。在了解情況后，每當潘某來就診時，張?zhí)炜偸菚崆皡f(xié)調(diào)完手頭的事情，趕過來幫忙抬扶。張?zhí)焓悄凶o士，力氣比女護士大，不需要別人搭手幫忙就能抱起潘某上透析機。這樣潘某在治療時候也不需要長時間排隊等候了。時間一久，潘某發(fā)現(xiàn)一起就診的病友都點名要求張?zhí)鞛樗麄冏鲎o理。原來，張?zhí)煸趲状巍芭霰凇焙螅e極地加做“功課”改變自己，他一面請教護士長學(xué)習(xí)服務(wù)態(tài)度、服務(wù)用語，一面利用課余時間自己反復(fù)提升護理操作能力。同時，張?zhí)煺湎恳淮螢椴∪俗o理的機會，真誠地與患者溝通，耐心細致為他們服務(wù)，漸漸地樹立自己的“口碑”。終于，有一次張?zhí)鞄椭四成贤肝鰴C時，潘某主動要求張?zhí)熳鐾肝觯⒕偷谝淮尉驮\的事情誠懇向其道歉。
“張護士，你來幫我扎針吧，扎得不痛，而且一針就準”。現(xiàn)在常常會有一些病人點名要張?zhí)靵碜o理。張?zhí)煺怯米约旱恼嫘呐c患者真誠溝通，用行動和技術(shù)為患者減輕病痛，贏得了患者的理解和尊重。
與生命賽跑的斗士――急診科男護士齊鴻年
“呼吸平緩，血氧回升，生命體征趨于正常……”2015年12月20日凌晨6時，邊防總醫(yī)院急診科男護士齊鴻年剛剛完成一次夜班搶救手術(shù)，開始和白班同事交接工作，準備回宿舍補充睡眠。據(jù)了解，他每周要值4次夜班，其中每個大夜班從晚上11點持續(xù)到第二天早上8點，小夜班從凌晨4點到11點。這樣晝夜顛倒、周而復(fù)始的工作，自齊鴻年2012年到急診科工作開始就成為常態(tài)。
血液透析前的舒適護理
透析環(huán)境舒適：舒適的環(huán)境能消除患者的陌生感，要給患者一個安靜的治療休息環(huán)境。透析室要安靜整齊、寬敞明亮、光線柔和、空氣清新、沒有消毒劑等異味，且地面干燥防滑。室溫可根據(jù)患者需求調(diào)節(jié)，濕度50%～60%，透析室的窗簾、被套和床單采用淡紫色或淡黃色，使患者在視覺上感到舒適，消除其緊張情緒，合理布局透析室，嚴格消毒和劃分區(qū)域，感染者與非感染者分室、分機透析，控制進出透析室的人員，避免感染和交叉感染。播放輕松愉快的電視節(jié)目及音樂，遙控器放在患者便于取放的地方，待透析室準備報紙、雜志與健康教育宣傳冊等，便于患者和家屬參閱。
透析前準備血管通路：盡早為維持性血液透析患者選擇靜脈置管或血管造瘺以便于穿刺及減輕患者痛苦。
心理舒適：維持性血液透析患者終年依賴透析存活，受透析治療的束縛，其不能正常參加工作和社會活動，還有承擔各種壓力(經(jīng)濟的和社會等諸多方面)，對預(yù)后易產(chǎn)憂慮、恐懼心理，且隨著血透時間延長，并發(fā)癥多，易產(chǎn)生緊張情緒，因此，血液透析前做好患者的心理護理，重視接待患者，贏得患者的信任，主動向患者及家屬講解相關(guān)血液透析知識，認真傾聽患者的心理感受，評估身體及心理上不舒適的原因、程度等，鼓勵家屬關(guān)心體貼患者，予以生理、心理支持，盡量滿足其心理需要，使患者在身心和諧的狀態(tài)下以輕松愉悅的心情以及更積極的心態(tài)來接受血液透析。
血液透析中的舒適護理
血液透析中動靜脈穿刺的舒適護理：合理選擇穿刺點，嚴格無菌操作，每次穿刺更換部位，不在同一穿刺點反復(fù)穿刺，爭取一次性穿刺成功，在患者處于舒適的情況下妥善固定，必要時穿刺側(cè)肢體墊以軟枕，指導(dǎo)患者如何活動肢體可以避免血液外滲及活動量適度才不影響血液透析。
并發(fā)癥的舒適護理：維持性血液透析患者由于長期血液透析，并發(fā)癥較多，在透析過過程中，脫水量設(shè)置適宜，密切觀察患者的全面情況，掌握病情變化，經(jīng)常巡視詢問患者的感受及需要，如出現(xiàn)冷汗、心慌時要及時測血糖及補充糖劑；如肢體有抽搐、麻木要幫助及時按摩活動肢體，必要時補充鈣劑；如有血液外滲應(yīng)立即按壓，膠布固定，冰袋冷敷，迅速更換穿刺部位等；如有皮膚瘙癢時可給給予溫水擦洗，口服地西泮、氯苯那敏等藥物，避免用力搔抓及熱水擦洗等。
血透中的心理護理：血液透析中除加強巡視外，亦適度播放背景音樂，與患者溝通交流，緩解紫張不適。
血液透析后的護理
血液透析后飲食的舒適護理：維持性血液透析患者因長期血液透，營養(yǎng)成分丟失嚴重，并受疾病、不良情緒、經(jīng)濟等影響，往往營養(yǎng)不良，醫(yī)護人員要關(guān)心維持性血液透析患者的飲食，并對不合理之處予以指導(dǎo)，要根據(jù)患者的體重、喜好、習(xí)慣制定營養(yǎng)膳食，包括蛋白質(zhì)、脂肪、糖類、熱量的攝入，保證患者的營養(yǎng)需求量，并進健康飲食宣教，提高患者的認知度，創(chuàng)適良好的就餐環(huán)境，能自主進食者可將床移至合適位置，并將床頭搖至半坐臥位，以方便其進餐，不能自主進餐者協(xié)助其進餐，飯前應(yīng)用消毒毛巾擦手，飯后要協(xié)助漱口，并整理床單位，將病床搖至患者舒適的位置。
社會舒適護理：維持性血液透析患者血液透析醫(yī)療費用昂貴，透析期間患者患者軀體及心理方面存在不適，以及經(jīng)濟及精神方面亦給家庭帶來很大壓力，大部分患者存在不同程度的心理問題，諸多因素嚴重影響了維持性血液透析患者及家屬的生活質(zhì)量。要積極爭取社會各系統(tǒng)和家屬的支持，以減輕維持性血液透析患者的經(jīng)濟、醫(yī)藥開銷、社會等各方面的壓力；對家屬進行積極的心理疏導(dǎo)，使其堅強面對現(xiàn)實，為患者提供有力的心理支持；要尊重不同患者的信仰、生活習(xí)俗，讓患者在透析期間做適合自己的工作，以達到心靈上的舒適。
總之，近1年來對維持性血液透析患者采用舒適護理，使維持性血液透析患者在生理、心理、社會及靈魂上達到最愉快的狀態(tài)或降低其不愉快的程度，提高了生活質(zhì)量，使患者感受到護士的關(guān)愛，樹立與疾病斗爭的信念，更好地配合治療及護理，密切了護患關(guān)系，搞高了護理質(zhì)量，使患者在治療中感覺舒適，提高了患者的滿意度。
參考文獻
關(guān)鍵詞：血液透析；健康教育
0引言
血液透析是一種常用的血液凈化方法，它利用彌散與對流清除體內(nèi)代謝廢物或毒物，糾正水、電解質(zhì)與酸堿失衡。隨著對尿毒癥病理生理的深入認識與透析裝置的不斷改進，挽救了不少急性腎衰患者，延長了慢性腎衰患者的生命。接受血液凈化治療的慢性腎衰患者可存活30年以上，接近正常人的壽命。當前，我國接受透析治療的患者日益增多，為提高患者的生活質(zhì)量，對患者及家屬進行健康教育十分必要。本院自2002年7月以來，對232例患者采用透析治療并進行健康教育，使其順利接受和配合治療。現(xiàn)將幾年來的健康教育體會總結(jié)如下。
1臨床資料
所有病例均為本院2002年7月至2005年6月的血液透析患者，共232例，透析次數(shù)為1789次。采用動-靜脈內(nèi)瘺、頸內(nèi)靜脈插管或臨時血管通路，最少透析1次，最多透析315次。本組232例中，藥物中毒導(dǎo)致急性腎衰的13例，梗阻性腎衰17例，高血壓腎衰2例，糖尿病腎衰3例，多囊腎1例，其余196例為慢性腎衰。其中男144例，女88例；年齡最大84歲，最少17歲；堅持每周透析1~2次的有20例。13例急性腎衰治愈11例，死亡2例；維持性血透患者可正常上班。
2健康教育的實施步驟
全面收集評估患者情況，包括疾病過程，患者的不適癥狀，心理反應(yīng)，對疾病了解程度，文化程度，家庭經(jīng)濟和社會支持系統(tǒng)。根據(jù)具體情況制訂健康教育計劃。
3健康教育方法
3.1面對面交談。由醫(yī)生和護士向患者及家屬講解腎臟疾病的表現(xiàn)及透析的原理、方法、操作過程及注意事項。使患者及家屬對透析有所了解。3.2現(xiàn)身說法式教育。讓透析時間長的患者現(xiàn)身說法打消初次透析患者的緊張、焦慮心理，增強治病信心。3.3書面形式教育。向患者發(fā)放一些腎臟疾病及透析的宣傳資料，如小冊子、書籍，并給予講解，在宣傳窗欄張貼相關(guān)知識進行宣傳。3.4問答式教育。在透析過程中，多與患者交談，了解病情的發(fā)展及他們的思想狀況，及時為患者排憂解難。
4健康教育的內(nèi)容
4.1透析前護理。（1）心理護理：按患者不同的心理活動，根據(jù)性格、年齡、精神狀態(tài)及對治療所持的態(tài)度，采取針對性的心理護理，關(guān)心體貼患者取得患者的信任。護士主動和患者交談，了解患者焦慮、恐懼的原因，有針對性地進行解釋、安慰。詳細介紹有關(guān)情況，如：透析性質(zhì)，透析后鍛煉的必要性等。帶患者到透析室參觀，同時安排做過透析的患者談體會，消除患者的焦慮、恐懼心理，積極配合治療。（2）了解患者的一般情況、飲食、體重增長、出入量、尿素氮、肌酐、電解質(zhì)及有無出血傾向等等。（3）說明透析可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，如穿刺失敗、低血壓、肝素化出血、繼發(fā)感染等，術(shù)前簽署《血液透析知情同意書》。（4）患者透析前準備。保護一側(cè)上肢的靜脈，避免靜脈注射，為保證建立一個良好的血管通路作準備。透前進食高熱量易消化飲食。4.2透析過程中的護理。（1）心理護理。治療護士和醫(yī)生熱情接待患者，向患者介紹環(huán)境，特別是初次透析者，護士應(yīng)主動與患者交談，耐心傾聽患者訴說。穿刺時會出現(xiàn)疼痛不適，護士應(yīng)通過交談轉(zhuǎn)移患者的注意力，指導(dǎo)患者做深呼吸，放松緊張情緒。對有人格解體者，要使患者一分為二地認識人工腎，以免引起過度依賴透析機，以至于精神脆弱，不能接受合理治療[1]。（2）護士要熟練掌握透析機的操作常規(guī)及穿刺技術(shù)，嚴格遵守?zé)o菌操作規(guī)程。（3）保護血管。血管通路是血透患者的生命線，平時要保護血管，造瘺側(cè)肢體不注射，不量血壓。穿刺首選繩梯法，不要盲目進針，要仔細摸清血管走向再穿刺，以減少患者痛苦，保證一針見血。（4）透析開始時血流量要慢，從50~100ml/min開始，逐漸增加血流量。血流量穩(wěn)定以后，設(shè)置好各種報警閾值。各種透析管路連接要緊密，嚴防空氣進入。（5）提高超濾技術(shù)，充分清除體內(nèi)過多的液體，在透析結(jié)束時達到真正的干體重。每次透析增加超濾0.5~1.0kg，觀察血壓波動，若無血容量不足的征象，干體重應(yīng)修改。（6）透析過程中密切觀察患者的血壓、脈搏、呼吸、體溫的變化，防止發(fā)生意外。注意觀察穿刺部位有無滲血、腫脹。如患者出現(xiàn)發(fā)熱、出汗、乏力、嘔吐等及時與醫(yī)生聯(lián)系，立即處理。（7）注意觀察機器運轉(zhuǎn)情況，如發(fā)生報警，先關(guān)報警聲，以免造成患者緊張，再查找原因，及時處理。4.3透析后護理。4.3.1心理護理：護士應(yīng)主動告訴患者透析后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，如頭痛、頭暈、嘔吐等。使患者有心理準備。出現(xiàn)時應(yīng)及時對癥處理。對產(chǎn)生絕望、輕生念頭的患者，護士應(yīng)與親屬聯(lián)系，取得配合。經(jīng)常和患者談心，了解其思想動態(tài)，打消各種消極心理。本組有1例患者因家庭經(jīng)濟困難無力支付醫(yī)藥費而自殺。4.3.2血管護理：透析結(jié)束時穿刺處局部用消毒紗布塊壓迫止血，力量要適宜，壓迫時間為15~20min，再用彈力繃帶包扎。并囑患者抬高上肢，保持穿刺部位清潔、干燥。注意觀察針眼是否滲血，以防血腫及炎癥。如穿刺點周圍出現(xiàn)輕度腫脹，24h內(nèi)用冰敷或50％硫酸鎂濕敷腫脹部位，24h后可用熱敷，促進淤血消散，減輕患者疼痛。本組有5例患者初次透析時動脈穿刺部位輕度腫脹，第1天給予50%硫酸鎂濕敷，第2天開始用熱敷，每天早晚兩次，每次30min，4~7天后淤血全部消散。4.3.3頸靜脈置管的護理：向患者講解留置導(dǎo)管的重要性，每次透析后消毒傷口周圍皮膚，同時更換敷料。告知患者保持敷料清潔、干燥，防止感染。本組病例無1例感染。4.3.4飲食指導(dǎo)：血透患者營養(yǎng)問題極為重要，營養(yǎng)狀態(tài)直接影響患者的長期存活及生活質(zhì)量的改善。1年以上的血透患者中，幾乎都有程度不同的營養(yǎng)不良[2]。因而，要加強患者的飲食指導(dǎo)，合理調(diào)配飲食。4.3.4.1攝取足夠的蛋白質(zhì)和熱量。蛋白質(zhì)的攝入量為1.2~1.4g/(kg・d)，50%以上為優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)[3]，如雞蛋、牛奶、瘦肉、魚等。不宜用干豆類及豆制品，硬果類。4.3.4.2限制鈉的攝入。小便正常時，不必限制鈉鹽攝入，小便減少時，要限制鈉鹽的攝入，一般每日不超過5g，無尿患者應(yīng)控制在1~2g[3]。4.3.4.3限制鉀、磷的攝入。一般每日攝入量鉀<1300mmg/d，磷<800~900mmg/d[4]，慎用含鉀、磷高的食物，含鉀高的食物有香蕉、桔子、海帶、蘑菇等。4.3.4.4控制水分的攝入。飲水量為前一日尿量加500ml，飲水量包括固體和吃藥所進入的水分量。4.3.4.5長期補充B族維生素。透析時水溶性維生素嚴重丟失，必須補充B族維生素。4.4維持性血透患者生活指導(dǎo)。①維持性血透患者，在經(jīng)濟條件允許下，應(yīng)接受規(guī)律性透析，益處在于使機體建立起一個相對穩(wěn)定的內(nèi)環(huán)境，液體攝入與依賴外源排水的良好秩序（因為機體依賴于時間的慣性信息十分重要）。不要依賴感覺的好壞，擅自決定提前或滯后透析。②生活規(guī)律，情緒穩(wěn)定，注意休息，避免過度勞累。③積極預(yù)防感冒，平時多吃新鮮蔬菜、水果，保持心情愉快，心胸開闊。注意保暖，隨天氣變化增減衣物，不要受涼。④每日測體重，可以了解液體量的變動，盡可能說服患者將透析間期的增重控制在干體重的3%以下。⑤教會患者自己量血壓，同時測臥位、坐位和立位血壓，可以防止直立性低血壓。高血壓患者遵醫(yī)囑服降壓藥，不可隨意變動或中斷。⑥發(fā)現(xiàn)胸悶、憋氣、咳嗽、咳血痰、夜間睡眠不能平臥須立即進行血透。
5結(jié)論
通過健康教育，建立了良好的護患關(guān)系，增強了護士學(xué)習(xí)的興趣，提高了護士素質(zhì)。通過對血透患者進行健康教育，使患者全面掌握相關(guān)疾病知識，自覺進行飲食、飲水量控制，調(diào)整好情緒，以最佳心理狀態(tài)積極配合治療和護理，使透析順利完成，并最終達到提高生活質(zhì)量，延長生命的目的。
作者:付秀梅 魏彩霞 單位:內(nèi)蒙古巴彥淖爾市杭錦后旗人民醫(yī)院
參考文獻
[1]馮玉珍.健康教育路徑對血液透析患者的影響[J].齊魯護理雜志，2012，（19）:9-11.
血透感染管理工作計劃 范例1
在護理部指導(dǎo)下，以深化優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)為核心，現(xiàn)制定我科20XX年護理質(zhì)量管理工作計劃：
一、修訂我科護理質(zhì)量管理與控制指標體系
根據(jù)護理部下發(fā)的20XX年護理質(zhì)量管理工作計劃，修訂我科護理質(zhì)量指標，由臨床護理質(zhì)量指標、專科護理質(zhì)量指標、護理工作質(zhì)量指標3部分組成。科室成立6個管理小組，各小組每月制定小組工作計劃，定期檢查、記錄，每月第二周四進行反饋和總結(jié)分析，并提出可行性改進措施。
（一）臨床護理質(zhì)量指標
根據(jù)護理部制度的11個臨床護理指標，按照環(huán)節(jié)質(zhì)量檢查標準，目標為各項指標達90%。本年度重點監(jiān)控以下指標：
1、院內(nèi)壓瘡發(fā)生率：低于0.5‰
2、非計劃拔管發(fā)生率：低于0.3‰
3、醫(yī)生滿意度：大于90%
（二）專科護理指標
根據(jù)手術(shù)室護理安全質(zhì)量目標，修訂專科質(zhì)量指標
1、安全、正確留置手術(shù)標本率：等于100%
1、手術(shù)部位標識正確率：大于98%
2、三方核查執(zhí)行率：大于98%
（三）護理工作質(zhì)量指標
根據(jù)護理部下發(fā)的護理管理工作計劃，我科建立無菌物品管理、腔鏡器械清洗、術(shù)后器械數(shù)量正確、器械物品清點正確、引流管檢查、巡回護士工作質(zhì)量等6個護理工作質(zhì)量指標。根據(jù)指標和護理工作要求，修訂環(huán)節(jié)質(zhì)控標準。科室重點監(jiān)控以下指標：
1、器械物品清點正確率：等于100%
2、腔鏡器械清洗正確率：等于100%
3、引流管檢查正確率：大于95%
二、持續(xù)質(zhì)量改進
（一）實行三級質(zhì)控：科室實行科護長-區(qū)護長-專科組長三級質(zhì)控體系，對制定的重點監(jiān)控指標，按計劃進行檢查，結(jié)果進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計，并進行分析、改進。
（二）由主班護士每天質(zhì)控，每月召開一次科室質(zhì)控總結(jié)會議。
（三）實行組長負責(zé)制,成立6個管理小組，各小組每月制定小組工作計劃，定期檢查、記錄，每月第二周四進行反饋和總結(jié)分析，并提出可行性改進措施。
三、科室質(zhì)控小組具體工作計劃
（一）根據(jù)20XX年主要存在問題，修訂20XX年科室護理質(zhì)量指標
（二）督促各管理小組定期完成工作計劃、檢查記錄、總結(jié)分析，以及可行性改進措施的實施情況。
血透感染管理工作計劃 范例2
將根據(jù)國家衛(wèi)計委《關(guān)于同步推進公立中醫(yī)醫(yī)院綜合改革的實施意見 》、《國家衛(wèi)計委及省市縣進一步改善醫(yī)療服務(wù)行動計劃實施方案》《國家衛(wèi)計委要求進一步深化優(yōu)質(zhì)護理改善護理服務(wù)》、《醫(yī)院患者入、出院護理工作制度及服務(wù)流程》、《鳳岡縣人民醫(yī)院醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃（20XX-2020）》及《鳳岡縣人民醫(yī)院護理“十三五”建設(shè)與發(fā)展規(guī)劃綱要》等文件精神和要求，緊緊圍繞我院2017年創(chuàng)建“三級乙等”醫(yī)院總體目標，主要是提高護理隊伍基本數(shù)量和質(zhì)量；抓緊護理工作基礎(chǔ)質(zhì)量及核心制度的落實；進一步完善護理管理人員的規(guī)范化培訓(xùn)；全面落實各種護理評估；努力為病人提供現(xiàn)代化的就醫(yī)環(huán)境和護理服務(wù)。具體如下：
一、20XX年工作目標
（一）護理質(zhì)量目標
1、基礎(chǔ)護理合格率≥90％（目標值≥90分）
2、分級護理合格率≥90%（目標值≥90分）
3、危重患者護理合格率≥90％（目標值≥90分）
4、急救物品完好率100% （目標值≥90分）
5、醫(yī)療器械消毒滅菌合格率100％（目標值≥90分）
6、護理文書書寫合格率≥90％ （目標值≥90分）
7、病人平均滿意度合格率100% （目標值≥93%）
8、護理技術(shù)操作合格率≥90% （目標值≥90分）
9、手術(shù)安全核查率100%（目標值≥90分）
10、健康宣教覆蓋率100%（目標值≥90分）
11、優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)覆蓋率100%（目標值≥90分）
12、高危住院患者安全評估率100%（目標值≥90分）
13、護理行業(yè)新標準合格率≥80%（目標值≥90分）
14、年護理事故0 。
二、工作具體措施
1.力爭得到多方支持，爭取落實聘用制護士同工同酬的用人機制
2.適量增加護理人員（30人），建立護理人力資源儲備庫。
3.繼續(xù)健全護理管理組織架構(gòu)和護理三級管理體系，將護理部管理職能細化。
4.成立院科級護理技術(shù)操作培訓(xùn)考核小組，抽臨床操作規(guī)范的護士兼職與護理部在職培訓(xùn)專職人員共同負責(zé)全院護士的操作培訓(xùn)與考核。
5.積極與多部門協(xié)調(diào)溝通，完成全院科室的分類管理工作。
6. 啟動專科護士的規(guī)范化管理和使用，推進護理專業(yè)化、專科化、專家化進程。加快專科護士培養(yǎng)力度，擴寬專科護士領(lǐng)域護士的培養(yǎng)，啟動新生兒、糖尿病、老年護理專科護士的培養(yǎng)。全年抽派20名護士參加各領(lǐng)域的進修學(xué)習(xí)。
7.啟動中醫(yī)護理技術(shù)的培訓(xùn)，具體按照《護理人員中醫(yī)使用技術(shù)手冊》18項要求落實。
8.落實“護理行業(yè)標準”專項檢查，每季度1次。
9. 推進優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)，繼續(xù)開展“滿意服務(wù)優(yōu)秀團隊流動紅旗”評選活動，認真落實責(zé)任制護理制度。
10、繼續(xù)推進優(yōu)質(zhì)護理”服務(wù)，認真落實責(zé)任制護理制度。
11、加大各層護理人員培訓(xùn)力度，按照國家衛(wèi)計委醫(yī)政管理處要求，落實《新入職護士培訓(xùn)大綱》。培訓(xùn)內(nèi)容：護理行標、護理臨床路徑管理、病人出入院規(guī)范及流程、圍手術(shù)期病人的管理、品管圈、建設(shè)醫(yī)院服務(wù)“三部曲”。
12、促進院內(nèi)“安全事件管理網(wǎng)報系統(tǒng)”的建設(shè)。
13、落實住院病人疼痛級術(shù)后并發(fā)癥評估，規(guī)范出入院病人流程。
14、加快護理教學(xué)示教室的建設(shè)，加強教學(xué)及科研能力培養(yǎng)，借助遵醫(yī)附院科研平臺，力爭科研立項
XX、落實調(diào)整后的“護理質(zhì)量與安全管理委員會”職責(zé)
XX、按照臨床需要，增加護理記錄單Ⅲ中護理診斷及護理措施備選條款
17、落實醫(yī)院護理應(yīng)急人員的技術(shù)培訓(xùn)、考核及演練。落實血透室護士的“心肺復(fù)蘇”“除顫儀”及搶救車管理的培訓(xùn)與考核。
18、規(guī)格病歷新順序，落實國家衛(wèi)計委病歷管理新規(guī)定。
19、繼續(xù)加強壓瘡、跌倒/墜床等風(fēng)險管理、落實高危人群的登記。
20、配合醫(yī)院及其他部門落實心臟介入治療室的籌建。
21、落實護士的分級管理檔案。
22、落實各科室突發(fā)事件的應(yīng)急預(yù)案的細化。
23、各科室落實《如出院告知冊子》
血透感染管理工作計劃 范例3
血透室護理工作要以優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)為核心，本著“以病人為中心”的服務(wù)理念，圍繞醫(yī)院的發(fā)展規(guī)劃，不斷提高病人滿意度及社會滿意度。現(xiàn)制定20XX年工作計劃如下： 一．進一步規(guī)范規(guī)章制度
1、嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度、工作流程、操作流程，確保護理安全。
2、加強演練透析透析室各項應(yīng)急預(yù)案，必須做到人人都能熟練掌握。
3、建立科室內(nèi)質(zhì)控小組，加大自查力度，發(fā)現(xiàn)問題及時改進，定期查找護理隱患并進行分析反饋。
二、血透室將全面開展優(yōu)質(zhì)護理，并將優(yōu)質(zhì)護理落實到實處
1、 加強患者的健康宣教，針對患者的文化程度、接受能力采取不同的宣教方式。如：圖片、書面、口頭等等。
2、 加強隨訪工作，要求責(zé)任護士應(yīng)對自己負責(zé)的病人每月必須進行一次電話隨訪，了解患者的病情動態(tài)，提高患者的滿意度。
3.加強急救藥品及搶救儀器的管理工作，每周認真核對發(fā)現(xiàn)問題及時維修，保證搶救物品處于完好備用狀態(tài)，發(fā)現(xiàn)問題及時維修，護士長每周檢查并記錄。
三、加強院內(nèi)感染管理，認真做好消毒隔離工作
1、每月定期監(jiān)測透析用水，每季度定期監(jiān)測透析用水內(nèi)毒素。并根據(jù)每月監(jiān)測結(jié)果，提出持續(xù)改進措施。并每月進行小結(jié)、每半年進
行一次總結(jié)。減少醫(yī)院感染事件的發(fā)生，保證患者的安全。
2、加強手衛(wèi)生規(guī)范的培訓(xùn)，對護理人員將進行手衛(wèi)生的操作培訓(xùn)，并使其轉(zhuǎn)換成一種意識，杜絕醫(yī)院感染事件的發(fā)生。
3、加強醫(yī)療垃圾廢物的管理，嚴格遵照醫(yī)療垃圾廢物管理條例對醫(yī)療垃圾廢物進行分類、毀形及轉(zhuǎn)運。 四、加強護理人員專科知識學(xué)習(xí)，提高護理人員的整體素質(zhì)
1、加強護理人員考試考核，要求理論考試合格率95%、護理技術(shù)操作合格率95%。
2、加強和落實血液透析規(guī)范操作流程，嚴格按流程進行各項技術(shù)操作。
五、加強護患溝通，做好患者健康教育
關(guān)鍵詞：血液透析；失血；防范措施
腎性貧血是尿毒癥的重要臨床表現(xiàn)，也是患者心血管發(fā)生率和死亡率增加的主要原因之一[1]，而在血液透析過程中，各種意外原因及護理人員操作不當引起的失血更加劇了患者的貧血，因此減少透析中意外失血的發(fā)生應(yīng)引起護理人員的高度重視。2014年共進行血液透析治療16811例次，因各種原因致失血622例次，及時針對失血原因進行分析總結(jié)，并提出了防范措施，在2015年的血液透析治療中明顯降低了失血的發(fā)生率。
1 資料與方法
1.1一般資料 2014年我們血透室共進行血液透析治療16811例次，男 9401 例次，女7410例次，年齡15～80歲。
1.2方法 所有透析均采用一次性透析器、血路管、穿刺針，血管通路包括動靜脈內(nèi)瘺，股靜脈、頸靜脈置管，淺表動脈直接穿刺，股靜脈直接穿刺。按失血原因分類統(tǒng)計。
2 結(jié)果
2014年透析16811例次中，各種原因致失血622例次，占總例次的3.69%，其中因醫(yī)務(wù)人員問題引起的失血558例次，占失血例次的89.71%；患者自身及其他意外造成的失血26例，只占失血例次的4.2%；體外循環(huán)凝血38例，占失血例次的6.1%。
3 失血原因及防范措施
3.1因醫(yī)務(wù)人員問題引起的失血及防范措施
3.1.1穿刺部位出血 患者透析治療結(jié)束下機拔針后，穿刺點按壓不當、棉球移位及按壓時間過短均可造成穿刺部位出血，也是透析中失血的常見原因。
防范措施：護理人員拔針后按壓穿刺點要準確；棉球容易滑動可選用無菌紗布折疊成小長方形形狀按壓；根據(jù)患者內(nèi)瘺血管彈性、壓力大小施加不同的壓力；使用彈力繃帶的患者包扎后可囑其注意觀察，并指導(dǎo)患者繃帶使用的時間。
3.1.2穿刺部位滲血 同一部位反復(fù)穿刺，血管壁損傷，局部皮膚組織未完全修復(fù)而使皮膚彈性下降[2]，定點穿刺也是滲血的主要原因，同一穿刺點反復(fù)穿刺，針孔松弛，可引起比較嚴重的滲血；靜脈壓力較高，反復(fù)轉(zhuǎn)動穿刺針位置，導(dǎo)致針孔松弛引起滲血。
防范措施：經(jīng)常更換穿刺部位，最好采用繩梯式穿刺法；避免定點穿刺，要有計劃的選擇穿刺點；有條件的情況下盡量選擇彈性好較粗的血管穿刺，因血管較細或穿刺針位置不當致穿刺針斜面貼到血管壁而顯示高壓，避免反復(fù)調(diào)整穿刺針位置而擴大針眼造成滲血，在透析過程中護士要加強巡視，及時發(fā)現(xiàn)滲血并處理。
3.1.3透析管路開放失血 管路與透析器、內(nèi)瘺針連接不緊密；各側(cè)管夾子未夾，穿刺時內(nèi)瘺針上的夾子未關(guān)閉、螺帽脫落；維持肝素注射器與肝素連接管連接處松動、脫落；置管患者雙腔導(dǎo)管與透析管路連接不緊，靜脈回路不通暢致置管口滲血。
防范措施：上機前檢查管路連接處是否擰緊，螺紋口是否對合，夾閉各側(cè)管夾子，穿刺前關(guān)閉內(nèi)瘺穿刺針上的夾子并旋緊螺帽。上機后再次查對，透析過程中加強巡視。置管患者上機后如發(fā)現(xiàn)靜脈壓高，置管口有血液滲出，應(yīng)立即調(diào)整導(dǎo)管位置并加強觀察。
3.1.4透析管路血液殘留較多 透析管路肝素鹽水預(yù)沖時間不足，膜內(nèi)空氣未排盡；抗凝劑用量不足；下機鹽水不足，護士操作不認真等都是造成透析中失血的常見原因。
防范措施：透析前用含15～20 mg/500 ml的肝素鹽水循環(huán)預(yù)沖透析器，排盡膜內(nèi)外的空氣，進行管路密閉循環(huán)10 min；抽吸抗凝劑時量要準確；加強透析中巡視，液體輸完要及時關(guān)閉，避免空氣進入透析器；加強護士責(zé)任心教育，下機時要輕輕搖動透析器，這樣可將透析器中血液沖洗干凈而減少生理鹽水用量；透析結(jié)束下機用的生理鹽水要充足。
3.2意外失血原因及防范措施
3.2.1透析器破膜及漏血 透析器質(zhì)量問題以及各種原因?qū)е碌目缒哼^高。
防范措施：使用正規(guī)廠家生產(chǎn)經(jīng)檢測合格的透析器；在搬運透析器的過程中要避免撞擊、摔打，使用前進行檢查，透析中保持靜脈管路通暢，避免扭曲、折疊。指導(dǎo)患者控制水分，避免超濾過大導(dǎo)致跨膜壓過高引起破膜。
3.2.2穿刺針滑脫 患者穿刺肢體活動或膠布固定松脫致穿刺針滑脫，發(fā)生率低，但一旦滑脫可發(fā)生大量失血，應(yīng)引起高度重視。
防范措施：神志模糊，躁動不安的透析患者可使用約束帶進行約束或讓家屬看護；加強穿刺針固定，每針用三根膠布交叉固定，而且要區(qū)分開來，不可兩根并列固定在一起；加強巡視，及時發(fā)現(xiàn)穿刺針移位并處理；避免穿刺針完全滑脫造成大量失血。
3.3體外循環(huán)凝血 各種原因?qū)е鹿苈纺l(fā)生快，失血量大，達200～300 ml。
3.3.1無抗凝劑透析 患者存在出血傾向，避免加重出血。也是發(fā)生凝血的常見原因。
防范措施：選擇抗凝效果好的透析器，管路用含肝素15～20 mg/500 ml生理鹽水進行預(yù)沖，并低流量密閉循環(huán)10min；透析中盡量調(diào)高血流量；透析中每隔30 min用生理鹽水200 ml沖洗管路，沖洗過程中要觀察管路凝血情況，有無血凝塊，必要時更換管路或終止透析，可避免較大的血液損失；透析過程中避免輸入血制品及脂肪乳劑，兩者均可增加凝管的風(fēng)險。
3.3.2血流量不足 深靜脈置管患者，由于患者活動致使導(dǎo)管打折、脫出、堵塞等時常影響血流量，機器頻繁報警停泵，這也是導(dǎo)致凝管的主要原因；內(nèi)瘺條件不好的患者，動脈穿刺造成血腫上機后血流量不足，反復(fù)調(diào)整時間較長，管路血液得不到循環(huán)出現(xiàn)凝管。
防范措施：深靜脈置管患者上機前用20 ml注射器抽吸導(dǎo)管，確定通暢后再引血上機，透析中盡量減少活動，如因變動引起血流量不足，應(yīng)及時調(diào)整，必要時變回原。內(nèi)瘺血管不好的患者由穿刺技術(shù)好的護士操作，血流量經(jīng)反復(fù)調(diào)整不理想的情況下，可用無菌的連接器將動靜脈端連起來進行體外循環(huán)，待重新穿刺成功后再恢復(fù)透析。
4 結(jié)論
血液透析是終末期腎臟病患者替代治療的重要手段之一[3]。只有維持性透析才能延長生命，提高生存質(zhì)量。貧血是透析患者重要的臨床表現(xiàn)之一，影響患者的生存質(zhì)量。每年透析中由于各種原因?qū)е碌牟煌潭仁а欠啦粍俜馈Ｍㄟ^對失血原因進行分析，加強護士責(zé)任心教育，規(guī)范操作規(guī)程，降低了失血的發(fā)生率。減少了患者血液損失，提高了透析質(zhì)量。
參考文獻：
[1]程B.血液透析過程中出血過多的護理對[J].淮海醫(yī)藥，2013，31（4）：360-362.
【關(guān)鍵詞】 血液透析；低血壓；護理
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2013.11.370 文章編號：1004-7484（2013）-11-6443-02
血液透析是對腎病患者的重要治療手段，患者往往因為腎功能問題，導(dǎo)致身體綜合素質(zhì)偏低，并伴隨系列綜合癥狀，其中低血壓（IDH）即治療前及治療中必須重視并予以處理的重要問題。低血壓問題的存在、出現(xiàn)，其結(jié)果是透析治療中斷或者透析時間的相應(yīng)調(diào)整，一旦處置不當將造成嚴重心律失常，危及患者的生命安全。通過對本院血液透析中心所治療的50名患者的護理總結(jié)和分析，淺要探討治療過程中的應(yīng)對措施及護理對策。
1 臨床資料
1.1 患者資料 本組患者共計50例，其中男32例，女18例，年齡21-60歲。其中慢性腎炎致尿毒癥者28例，高血壓腎病11例，糖尿病腎病9例，其他原因致慢性腎功能衰竭2例。
1.2 結(jié)果 50例患者均在接受持續(xù)治療過程中發(fā)生低血壓問題，一年期間共統(tǒng)計發(fā)生低血壓76例（次），其中自行緩解持續(xù)治療58次；輸入生理鹽水后再次治療11次；終止透析治療7次，血液透析患者在治療后的成功完成率達97%。
2 護理措施
2.1 透析前處置
2.1.1 詢問 對患者上機前詳細詢問除腎病之外的其他健康問題，尤其是低血壓病史。
2.1.2 測量 對患者進行血壓常規(guī)測量，判斷標準為收縮壓降至90mmHg（1mmHg=0.1333kPa）以下，或平均動脈壓比透析前下降30mmHg以上。
2.1.3 預(yù)防 經(jīng)常發(fā)生低血壓的患者，適當調(diào)整當天服用的升壓藥劑量。長期低血壓的患者可在透析前30-60min口服升壓藥。
2.2 透析中處置
2.2.1 癥狀監(jiān)控 時刻注意觀察患者上機期間的病情變化，對于視物模糊、打哈欠、抽搐、腹痛、便意等低血壓先兆癥狀，做好病情記錄，適時采取相應(yīng)應(yīng)對措施。對穿刺部位嚴格固定，防范滲血、穿刺針脫出；對透析器、透析管路的裂縫、松動等問題加以關(guān)注。護士需引導(dǎo)患者在完成透析后的起床動作不宜過快，防止造成直立性低血壓。
2.2.2 癥狀護理 對于患者透析中出現(xiàn)低血壓癥狀，要立即采取枕平臥或抬高下肢處理，降低或停止超濾，控制血泵轉(zhuǎn)速至血流量減慢為100-150ML/MIN，必要情況下運用靜脈補高糖及生理鹽水緩解癥狀，或者輸注血漿或全血方式提升血壓。情況嚴重者，則要果斷中斷治療，經(jīng)后續(xù)處理后再持續(xù)透析。
2.2.3 藥物控制 根據(jù)低血壓患者的不同類型，區(qū)分采取相應(yīng)的用藥方案。高血壓患者可以使用小劑量、作用溫和的降壓藥，同時每隔30MIN對血壓進行一次測量；糖尿病患者可快速靜滴5%碳酸氫鈉溶液100-250ml/次；貧血患者，血色素低于100g/L時，注射促紅細胞生長素、補充鐵劑、葉酸等；營養(yǎng)不良、低蛋白腹脹、水腫的患者，在透析過程中輸入白蛋白防止低血壓。
2.2.4 透析器選擇 初次、高齡、體弱的透析患者應(yīng)選用生物相容性好、低通量、面積小的透析器。尤其對于低血鈣患者，則需要使用高鈣透析液透析，平衡患者血鈣濃度，增強心室收縮壓，以緩解血管緊張癥狀。
3 透析后宣教
經(jīng)常開展透析患者宣教工作，對患者飲食、生活和平時的體育運動進行指導(dǎo)。
3.1 營養(yǎng)保健 引導(dǎo)患者自我調(diào)整，保證每天身體都能及時吸收必要的營養(yǎng)元素，多進食一些優(yōu)質(zhì)的動物蛋白質(zhì)。尤其對于貧血患者要應(yīng)用促紅細胞生成素（EPO），改善貧血癥狀。
3.2 適度運動 平常運動以散步為主，多到空氣新鮮、環(huán)境舒適的地方進行舒緩性的運動，運動時盡量要家人陪伴。
4 小 結(jié)
低血壓是腎病患者在血液透析中常見的臨床癥狀，及時、迅速的處置，以及科學(xué)合理的應(yīng)對，是確保患者順利完成血液透析和保證身體健康的重要措施。針對臨床出現(xiàn)的各類癥狀，及時調(diào)整和總結(jié)相應(yīng)的應(yīng)對方案，將之補充完善到科室的作業(yè)文件當中，形成制度化的規(guī)范操作文本，并相應(yīng)加大對護士的培訓(xùn)力度，是避免因護理不當而損害患者健康的重要前提。
參考文獻
[1] 沈清瑞，葉任高，余學(xué)清.血液凈化與腎移植.人民衛(wèi)生出版社，1998：80.
【中圖分類號】R473 【文獻標識碼】A 【文章編號】1004-7484（2013）02-0131-02
血液灌流技術(shù)是將患者血液從體內(nèi)引到體外循環(huán)系統(tǒng)內(nèi)，通過灌流器中吸附劑非特異性吸附毒物、藥物、代謝產(chǎn)物，達到清除這些物質(zhì)的一種血液凈化治療方法或手段。行血液灌流技術(shù)首先要建立血管通路，血管通路按用途和使用壽命分為三類：臨時性血管通路：包括直接動靜脈穿刺和深靜脈置管；半永久性血管通路和永久性血管通路[1]。在基層醫(yī)院外周動脈直接穿刺因操作簡單方便易成功，不增加病人的經(jīng)濟負擔而成為血液透析時臨時性血管通路的首選。但是直接動脈穿刺時患者因疼痛刺激而高度緊張，血管痙攣收縮，動脈搏動減弱，更增加了穿刺的難度，由于長時間的針頭在皮下尋找血管，局部組織和血管損傷嚴重，即使最后穿刺成功，往往在透析中針眼滲血、透析后出血血腫形成尤為突出[3]。我院在橈動脈穿刺行血液灌流術(shù)后，由于動脈壓迫時間過短，抗凝藥用量不當和患者有高血壓病并伴有動脈硬化等原因。血液自動脈管壁穿刺點流出被主動脈鄰近組織包裹形成血腫，逐漸形成假性動脈瘤后隨著血腫增大后血管斷裂。現(xiàn)將本例患者情況報告如下：
1 病例介紹：
患者，女，54歲，因自服阿普唑侖18片，帕羅西丁5片，4小時后被家人發(fā)現(xiàn)，于2009年6月16日8時急送我院，入院時鼾聲大起，呼之不醒，呈昏迷狀態(tài)。查體：T 36.2℃ P 88次/分 R 20次/分 BP 160/100mmHg， 遵醫(yī)囑給予補液、洗胃等對癥處理，于8時40分送入血液透析室行血液灌流術(shù)。采用直接穿刺動靜脈建立血管通路。行左側(cè)正中靜脈穿刺成功后，從靜脈端推注首量肝素鈉30 mg。然后行左側(cè)橈動脈穿刺術(shù)，一次穿刺成功，用膠布固定，將動脈管路與動脈穿刺針連接，靜脈管路與靜脈穿刺針連接，開動血泵，血流量調(diào)到50ml/分。9時10分血液灌流開始，慢慢調(diào)血流量到180ml/分，使機體逐漸適應(yīng)，以免產(chǎn)生不良反應(yīng)。肝素每小時追加8 mg。血液灌流過程中，血流佳，測：T 36.8℃ P 90次/分 R 20次/分 BP 165/105mmHg 。2小時后患者仍處于昏睡狀態(tài)，對刺激有反應(yīng)但停止后又繼續(xù)入睡。2.5小時后使用空氣回血法回血（以免被吸附的物質(zhì)重新釋放進入體內(nèi)）。給予0.9生理鹽水30ml+魚精蛋白50mg緩慢靜脈推住，（中和肝素）。11時40分血液灌流完畢，拔針，用消毒棉墊壓迫穿刺點，再用彈力繃帶加壓包扎，安返病房。13時患者家屬自行松開彈力繃帶后，穿刺點無出血。因患者仍處于昏睡狀態(tài)未引起重視。 第二天患者清醒，自覺穿刺側(cè)肢體疼痛、腫脹、質(zhì)硬、活動受限，皮膚呈青紫色，明顯的皮下血腫、淤血，行冷敷、熱敷措施后效果不佳。行動脈血管造影確診左側(cè)橈動脈血管斷裂，在外科行血管修補術(shù)后，患者痊愈出院。
2 病因分析：
2.1 止血方法不正確：壓迫穿刺點不準確，以致壓迫不徹底，穿刺口閉合不完全，壓迫時間不夠。
2.2 抗凝劑用量不當：血液灌流前患者血常規(guī)檢查：白細胞 9.1×10 9/ L，紅細胞3.0×10 12 / L，血紅蛋白98 g / L，血小板89×10 9 / L，明顯的凝血機制較差。又因血液灌流器中的吸附劑表面較透析膜粗糙，而且表面積比一般透析膜大，故與血液接觸面也顯著增大，以及樹脂能吸附一部分肝素，所以HP時的肝素量應(yīng)比普通透析要大（首次劑量為30mg，每小時追加8mg，總量為54mg）。未根據(jù)患者凝血情況調(diào)節(jié)肝素用量，應(yīng)改用低分子肝素鈣或無肝素透析治療。
2.3 護士責(zé)任心不強：沒有進行嚴格交接班。因患者返回病房時仍處于昏睡狀態(tài)，護士大意未及時發(fā)現(xiàn)左側(cè)橈動脈穿刺點出血后形成血腫，未得到及時處理而形成假型動脈瘤，最后造成橈動脈斷裂。
2.4 患者年齡偏大，血壓較高，血管彈性較差。患者又有抑郁癥服用阿普唑侖過量中毒后處于嗜睡狀態(tài)，肢體反應(yīng)較差。患者家屬又提前將彈力繃帶松開，出血點雖然未發(fā)現(xiàn)出血，而剛閉合的血管壁針孔慢慢張開嗎，造成皮下出血血腫。
3 教訓(xùn)總結(jié)：
3.1 血液灌流結(jié)束后用消毒棉墊壓迫穿刺點，正確按壓部位為穿刺針進血管壁處而不是穿刺針進皮膚處按壓15-20分鐘后，再用彈力繃帶加壓包扎才能充分止血，包扎力度適宜，過松會出血，過緊又會影響肢端血液循環(huán)而達不到充分止血的目的。
3.2 抗凝治療應(yīng)在評估患者凝血狀態(tài)的基礎(chǔ)上，選擇合適的抗凝劑和劑量，定期監(jiān)測、評估和調(diào)整，以維持血液在透析管路和透析器中的流動狀態(tài)，保證血液凈化的順利實施；避免體外循環(huán)凝血而引起的血液丟失；根據(jù)病人實際情況，選擇合適抗凝劑，才能保障血液灌流的有效性和安全性。
3.3 嚴格執(zhí)行交接班制度，加強患者穿刺側(cè)肢體穿刺后觀察與護理 患者透析結(jié)束后應(yīng)與病房護士嚴格交接病人情況，每2h松解繃帶1次觀察有無出血，4h后如無出血再完全松開。如果繃帶綁的時間太長超過2h以上，則影響肢端血液循環(huán)，病人疼痛感加劇，增加不適感；過早松解繃帶，由于動脈血管內(nèi)血液的大力沖擊，剛閉合的血管壁針孔可能會慢慢張開，形成皮下出血血腫[2]。當班護士對透析完安返病房的病人，穿刺側(cè)肢體的繃帶松解時間要做到心中有數(shù)，能及時掌握松解繃帶時機，觀察穿刺側(cè)肢體有無出血/血腫等異常情況，能及時發(fā)現(xiàn)及時處理，避免了因未及時發(fā)現(xiàn)和處理導(dǎo)致出血量增多后血腫形成，最后形成假性動脈瘤后隨著血腫增大后而導(dǎo)致血管斷裂等意外的發(fā)生。
3.4 加強對透析患者和家屬的健康教育 向患者或家屬講清楚過早松解繃帶可導(dǎo)致出血形成血腫，過遲又可引起肢端水腫影響血液循環(huán)，這些都是因為患者和家屬對這方面知識認識不足，對動脈穿刺后注意事項、并發(fā)癥的預(yù)防措施不了解或思想上不夠重視，主觀認為暫沒有出血，早一點松解繃帶不會有問題，從而產(chǎn)生過早松解繃帶導(dǎo)致出血/血腫的發(fā)生。如果向患者和家屬進行健康教育知識宣傳，介紹動脈穿刺術(shù)后的自我觀察與護理要點、注意事項，告訴患者出現(xiàn)出血/血腫的癥狀和體征，如穿刺部位異樣感、脹感、疼痛加劇或熱感增強等，及時告訴醫(yī)生或護士，及時處理，杜絕意外事故的發(fā)生。
總之，血液透析時動脈穿刺術(shù)后出血/血腫的形成造成血管斷裂主要是因為穿刺點出血或拔針時壓迫止血方法不當和壓迫時間不夠，抗凝劑評估不準確而用量不當，護士思想上不夠重視等原因所致。因此，我們在以后工作中在行動靜脈直接穿刺時應(yīng)選有豐富經(jīng)驗的護士進行穿刺，對病人的動脈血管深淺，走向特點能夠掌握，進一步提高穿刺一次成功率，減少反復(fù)穿刺給病人造成痛苦。拔針后采用正確壓迫止血方法，嚴格遵守壓迫時間。加強穿刺部位的觀察與護理，加強患者和家屬健康教育落實等，能有效地預(yù)防和減少動脈穿刺術(shù)后出血/血腫，而造成不必要的意外發(fā)生。
參考文獻：
[1] 林惠風(fēng).實用血液凈化護理[M].上海：上海科學(xué)技術(shù)出版社，2005：88-99
【關(guān)鍵詞】質(zhì)量控制；血液凈化護理質(zhì)量管理；應(yīng)用效果
血液是人類體內(nèi)極為重要的組成部分，當前很多醫(yī)學(xué)技術(shù)均是針對血液進行，其中血液凈化技術(shù)直接關(guān)系到患者生存質(zhì)量以及臨床治療效果。血液凈化技術(shù)不但相關(guān)設(shè)備龐雜，且操作技術(shù)要求較高，本身存在有較大的風(fēng)險，所以質(zhì)量嚴格控制顯得特別重要，其中對于質(zhì)量控制的重點在于反滲水處理系統(tǒng)、感染控制系統(tǒng)以及復(fù)用系統(tǒng)。本院自2010年始對血液凈化護理質(zhì)量管理應(yīng)用質(zhì)量控制，取得了滿意的臨床效果。現(xiàn)總結(jié)如下。
1資料與方法
1.1一般資料本院自2010年是對血液透析室應(yīng)用質(zhì)量控制管理措施，當前血液透析室中存在有28臺血液透析儀器，血濾機有3臺，有血透護士共12名，血透醫(yī)生3名。對本院2010年――2012年的血液透析工作進行回顧性分析，并根據(jù)分析結(jié)果更具有針對性的應(yīng)用質(zhì)量控制管理措施，并與2009年本院的常規(guī)的血液透析室安全性質(zhì)量控制措施進行對比。
1.2質(zhì)量控制的方法
1.2.1健全相關(guān)制度本院對于血液透析室的相關(guān)安全制度以《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標準》（2010年）、《血液凈化標準操作規(guī)范》（2010年）為參考依據(jù)，再與本院的實際情況相結(jié)合，制定切實可行的規(guī)章制度。內(nèi)容主要是加強對血液透析室關(guān)于衛(wèi)生的監(jiān)督力度，與此同時對于專職人員的教育也需要更加重視，對其進行定時的培訓(xùn)，提高工作人員的相關(guān)理論知識還有操作水準，樹立血液透析室的安全性意識。根據(jù)本院的相關(guān)規(guī)章制度還有質(zhì)量控制的具體措施，定期進行考核監(jiān)督工作，對于存在的問題及時指出并改正。
1.2.2加大血液透析室環(huán)境質(zhì)量管理力度具體操作如下：①對血液透析室的區(qū)域有合理的劃分。血透室里面一般存在有清潔區(qū)、半污染區(qū)以及污染區(qū)等，在每個不同的區(qū)域里面加入顯眼的文字或者圖片，以方便人們的識別，防止因為人流還有物流等交叉導(dǎo)致患者出現(xiàn)醫(yī)院感染；②加強消毒工作。血液透析室里面每天都需要進行機械通氣工作，在對患者進行治療后使用紫外線進行消毒；血透室的地面如果被血液污染，使用含有0.1%的含氯消毒液進行處理；③對血液透析儀器系統(tǒng)的維護力度需要加強。本院使用專人負責(zé)以及登記的制度，對血液透析機各項內(nèi)容做好相關(guān)的登記工作，對于故障還有相對應(yīng)配件進行更換；④對于水處理系統(tǒng)質(zhì)量需要加強。本院對透析用水的標準主要是以美國1981年先進醫(yī)療設(shè)備提出的內(nèi)容作為標準，通過各個方面對透析水的質(zhì)量有清楚深入的了解，如果透析液疑被污染的則立即應(yīng)用對應(yīng)措施保證透析水的質(zhì)量，保障患者的生命健康。
1.2.3對血源性疾病預(yù)防控制力度具體如下：①醫(yī)生以及護理人員對于個人的防護意識需要有所加強，進出血透室的時候要保證戴好帽子、口罩以及工作服裝等，如有必要可以穿上隔離衣服；②為了避免出現(xiàn)院內(nèi)患者交叉感染狀況，所有透析器以及穿刺針等都使用一次性物品；③如果皮膚接觸到患者血液或者體液等具有污染性的液體之后，使用肥皂或者清水對其進行徹底清洗，如有必要可以使用消毒液進行消毒處理；如果污染性液體進入患者眼睛里面則使用大量的生理鹽水或者流動清水進行沖洗；如果是因為劃傷或者刺傷的需要將污染血液擠出之后使用清水對傷口進行沖洗，之后再應(yīng)用消毒處理，等到傷口干燥之后進行包扎。
1.3統(tǒng)計學(xué)方法本次研究所有患者的臨床資料均采用SPSS15.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析，計量資料采用均數(shù)加減標準差表示（χ±s），計數(shù)資料用X2檢驗，組間對比采用X2檢驗，P
2結(jié)果
對比實施質(zhì)量控制管理措施前后的各項環(huán)境采樣細菌培養(yǎng)合格率，兩者具有統(tǒng)計學(xué)差異性（P
3討論
在醫(yī)院感染控制中，最為關(guān)注的對象之一就是血液透析患者，此類患者的每一個環(huán)節(jié)都是醫(yī)院感染的危險因素。當前而言透析技術(shù)很多方面都非常復(fù)雜，操作的專業(yè)性相對較高，對血液凈化中心的工作人員，其專業(yè)要求也很高。如果在操作過程中儀器出現(xiàn)問題會有很嚴重的影響，儀器出現(xiàn)感染會導(dǎo)致患者在接受血液透析過程中發(fā)生感染，甚至對患者的生命安全造成嚴重的威脅。
對于醫(yī)院來說，如何控制血液透析室的醫(yī)院感染，是需要面對的問題。在本次研究中，本院通過各種措施諸如健全相關(guān)規(guī)章制度，對血液透析室的環(huán)境管理力度以及血源性疾病預(yù)防等，來讓血液透析室的安全性得到全面保障，對患者的生命負責(zé)。血液透析本身是一個需要復(fù)雜操作的多環(huán)節(jié)過程，在進行透析的過程中任何環(huán)節(jié)出現(xiàn)問題都可能會對患者還有醫(yī)護人員的安全性造成威脅，所以需要對其定期進行采樣檢查，排查任何有可能出現(xiàn)問題的細節(jié)，找到問題的所在并對其及時糾正[2]。
從本次研究中我們可以知道，應(yīng)用了質(zhì)量控制管理之后的血液凈化護理質(zhì)量管理狀況得到了明顯的改善，相對于應(yīng)用相關(guān)質(zhì)量控制措施之前，血液透析室細菌培養(yǎng)合格率更具有優(yōu)越性，兩者對比具有統(tǒng)計學(xué)意義。
綜上所述，對血液透析室應(yīng)用質(zhì)量控制管理能夠有效減少其發(fā)生醫(yī)院感染事件概率，極大程度提高血液透析室的安全性，值得推廣應(yīng)用。
參考文獻
