時間：2022-05-04 06:41:27
開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創(chuàng)造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇神經(jīng)內(nèi)科論文，希望這些內(nèi)容能成為您創(chuàng)作過程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進步。
1、一般資料
收集2006年1月—2009年12月XX醫(yī)院護理業(yè)務(wù)查房病歷65份。將65份護理查房病歷中出現(xiàn)的護理診斷進行有針對性的統(tǒng)計。
2、影響因素
2.1法律意識淡薄
護理人員對安全管理存在著不同程度的錯誤認識,由于繁忙的護理工作,忽略了對安全管理的認識,護理人員對于安全隱患的判斷與處理不夠,缺少法律意識,不會用法律保護自己。
2.2環(huán)境因素
影響神經(jīng)內(nèi)科護理安全的環(huán)境因素主要有地面滑、床腳移動和病房扶欄三個方面。病房地面滑是引起病人摔傷的因素之一[3]。由于神經(jīng)科病人存在肢體偏癱、無力,在清掃地面后,如地面潮濕、過滑,病人行走易出現(xiàn)摔傷。為給病人創(chuàng)造舒適安全的治療、休養(yǎng)環(huán)境,病房走廊的扶欄、浴室衛(wèi)生間的扶欄安裝很重要。尤其對于神經(jīng)科病人,可以找到支撐點,防止摔傷、跌倒。
2.3用藥與設(shè)備因素
由于醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展,新藥與設(shè)備不斷更新,神經(jīng)科所用藥物大部分為高滲性,對血管刺激性大,再加之病人年齡、血管因素,因此臨床藥物外滲靜脈炎發(fā)生率很高。加之藥物配伍、給藥途徑、設(shè)備使用不當(dāng)?shù)确矫嬖蚪o病人造成不安全后果[4]。醫(yī)療設(shè)備本身的安全、患者的安全及操作者的安全。儀器設(shè)備的使用不當(dāng)、故障、老化、種類不齊、性能不良、規(guī)格不配套或護理人員對儀器操作不熟練等問題，都可能給患者造成危害。使用中常見的危險因素是測值不準(zhǔn)確；儀器設(shè)備消毒不徹底，也常成為神經(jīng)內(nèi)科患者的感染源[5]。
2.4人員與技術(shù)因素
護士評估患者的知識水平不只是看其文化程度,主要是評估其對自身疾病的了解程度,統(tǒng)計結(jié)果顯示,不論文化程度高低,患者對自身疾病的了解和認知程度均屬于缺乏之列,對疾病的發(fā)生發(fā)展規(guī)律、用藥常識等缺乏了解,若衛(wèi)生宣教不到位,很可能導(dǎo)致許多風(fēng)險和糾紛的發(fā)生,例如進展性卒中的患者往往對住院以后病情還繼續(xù)加重不理解。人員方面因素主要指由于護理人員素質(zhì)或數(shù)量方面的原因不能保證滿足工作基本要求而給病人造成的不安全影響或隱患;技術(shù)因素主要指由于護理人員技術(shù)水平低、經(jīng)驗不足或協(xié)作能力不強等原因?qū)Σ∪税踩珮?gòu)成的威脅。特別是隨著新技術(shù)、新項目大量引進與開發(fā),護理工作中復(fù)雜程度高、技術(shù)要求高的內(nèi)容日益增多,不僅對護理人員形成較大的工作壓力,而且致護理工作中技術(shù)方面風(fēng)險加大,影響護理安全。
2.5疾病因素
(1)偏癱
神經(jīng)科病人大多年老體弱,同時存在視力減退,神經(jīng)疾病導(dǎo)致癱瘓、步態(tài)不穩(wěn)、起立與邁步艱難等,常突發(fā)抽搐及暈厥。病人對病床高度不適應(yīng)時易致墜床。
(2)感覺障礙
神經(jīng)科病人存在感覺障礙的占大多數(shù),病人對痛溫覺感覺障礙,病人家屬未掌握熱水袋、局部熱敷的溫度及使用方法。如使用熱水袋不當(dāng)導(dǎo)致燙傷。病人長時間一個臥位,導(dǎo)致皮膚出現(xiàn)壓瘡等。
(3)抽搐
癲癇病人抽搐發(fā)作時,常發(fā)生舌咬傷、骨折、墜床等意外。抽搐間隙期病人疏于帶牙套、置牙墊防護,如突發(fā)抽搐易致舌咬傷,按壓肢體易致骨折等。
(4)精神異常
神經(jīng)內(nèi)科病人,發(fā)生大面積的額葉、顳葉等部位損害后,出現(xiàn)精神異常、躁動。肢體忽略病人,危險性增加,病人有自傷危險,出現(xiàn)他傷、自傷等。老年癡呆病人出現(xiàn)定向力、記憶力等缺失,如防護措施不到位,未做到24h連續(xù)看護,特別是外出進行輔助檢查時,人員較雜,稍有疏忽容易走失。
(5)呼吸困難
神經(jīng)肌肉疾病,如格林巴利綜合征、重癥肌無力、周圍神經(jīng)病變等,病變累及呼吸肌后即可出現(xiàn)呼吸困難、窒息等。神經(jīng)系統(tǒng)多種疾病均可出現(xiàn)吞咽困難,咳嗽反射減弱,如進食嗆咳引起食物誤吸,鼻飼不當(dāng)引起誤吸,牙齒松動脫落導(dǎo)致窒息,痰液黏稠導(dǎo)致氣道受阻。此類風(fēng)險多易發(fā)生于吞咽障礙、需要鼻飼飲食的患者。
(6)感染
各種監(jiān)測、診療技術(shù)的應(yīng)用，使接受侵入性操作的患者醫(yī)院感染率明顯高于無侵入性操作的患者，其中機械通氣患者相關(guān)性呼吸道感染者為85.0%，氣管切開感染者為50.5%[6]。80%的醫(yī)院內(nèi)泌尿系統(tǒng)感染與導(dǎo)尿有關(guān)，且留置時間越長感染率越高[7]。病人住院期間有發(fā)生院內(nèi)感染的風(fēng)險。主要表現(xiàn)在神經(jīng)內(nèi)科護理人員工作量大,護士編制相對不足,護士整日忙于治療和處理醫(yī)囑,長期超負荷工作,都是影響護理安全的因素。護理人員業(yè)務(wù)及技術(shù)水平與護理安全有一定關(guān)系。臨床實踐表明,護士的素質(zhì)和能力與護理差錯事故的發(fā)生往往有直接聯(lián)系,近年由于低年資護士增多,導(dǎo)致技術(shù)操作熟練程度欠缺,經(jīng)驗不足,工作責(zé)任心不強,護理不到位等,極易產(chǎn)生各種外傷及護理差錯事故的發(fā)生,給患者的安全構(gòu)成威脅,特別是隨著新的醫(yī)療技術(shù)大量引進與開展,對技術(shù)要求越來越高。護理管理者工作中預(yù)見性欠缺,基礎(chǔ)質(zhì)量工作監(jiān)管不到位,給患者造成不安全的后果。護理人員衛(wèi)生宣教不到位,護患溝通欠缺。衛(wèi)生員工作監(jiān)管不夠,給患者造成不安全的后果。
二、安全策略
1、善搶救儀器的管理
制度，儀器設(shè)備專人管理，做好培訓(xùn)、考核、消毒滅菌、定期檢查維修等工作。每班檢查，每周大檢查，原則上不外借。配備一定量的零配件和必要的配置替換設(shè)備，以備應(yīng)急。將儀器報警聲音調(diào)至最低，工作人員的動作輕，治療護理操作盡量集中進行，碰到搶救或特殊情況時，拉上床位之間的布簾，減少對患者的干擾和影響。
2、加強健康教育
加強健康教育,增進醫(yī)患溝通要取得患者及家屬的有力配合,需要通過加強健康教育,增進醫(yī)患之間的溝通。為此,每月開1-2次的健康教育講座,由責(zé)任護士著重講解神經(jīng)內(nèi)科的基礎(chǔ)知識,及諸如腦中風(fēng)等病癥的預(yù)防、治療、預(yù)后、康復(fù)等知識,讓家屬明了患者的檢查治療情況、用藥情況、醫(yī)療費用情況、預(yù)后及康復(fù)情況,使之更好地配合各項治療、護理。在開展健康教育時,應(yīng)同時將一些需要注意的事項告知患者及家屬。如對于蛛網(wǎng)膜下腔出血的患者家屬,應(yīng)告知蛛網(wǎng)膜下腔出血病因大多是由動脈瘤或血管畸形造成的,在沒有去除病因之前,排便過于用力、情緒激動都可能導(dǎo)致生命危險。
3、加強法律、法規(guī)的教育
護理風(fēng)險與法律法規(guī)有著密切的關(guān)系,因護理人員法制觀念淡薄而發(fā)生的護理缺陷或糾紛時有發(fā)生。因此,應(yīng)該經(jīng)常組織護理人員學(xué)習(xí)《醫(yī)療事故處理條理》、《醫(yī)院護理管理條例》、《護理差錯的分類及評定標(biāo)準(zhǔn)》、《突發(fā)事件應(yīng)急處理預(yù)案》等與護理風(fēng)險相關(guān)的法律知識,提高法律意識,從職業(yè)道德和法律的高度規(guī)范護士的護理行為,聘請法律顧問為護士上法制課,增強護理人員的法律意識和法制觀念。提高護理人員的自律能力和守法的自覺性,在全面認識理解法律、法規(guī)的基礎(chǔ)上制訂的有關(guān)實施細則、規(guī)范[8]。提高安全意識,堅持預(yù)防為主的方針,科內(nèi)制定安全日,責(zé)任班負責(zé)評估病人安全隱患,定期召開護理安全會議,對于其他科室和本科室出現(xiàn)的護理安全問題,進行組內(nèi)討論,制定整改措施。科內(nèi)制定相關(guān)預(yù)案流程,相關(guān)規(guī)章制度,使護士知道該做什么、不該做什么以及怎樣做。在尊重和維護病人權(quán)益的同時,懂得運用法律武器維護自身的合法權(quán)益。
4、加強感染控制
神經(jīng)內(nèi)科病人大多是年老體弱、吞咽困難、感覺障礙、肢體肌力差的病人。首先護理人員要做好入院宣教,入院當(dāng)天向患者詳細介紹住院環(huán)境、住院須知、呼叫系統(tǒng)使用方法。護士對患者進行全面護理評估,包括肌力、肌張力、視力、步態(tài)及步行時的平衡力,足部有無變形或痛楚等。根據(jù)評估所得到的結(jié)果進行健康宣教;3天內(nèi)護士對患者進行疾病相關(guān)知識和注意事項的宣教,護士長及時進行健康教育知曉情況的檢查,檢查結(jié)果與護士工作考核掛勾。給患者加用床檔保護,指導(dǎo)患者及家屬活動時有人陪同,不穿拖鞋,以免摔傷、墜床等意外發(fā)生;使用熱水袋時要指導(dǎo)使用溫度及使用方法,以免燙傷;長期臥床要經(jīng)常變換,以防出現(xiàn)壓瘡及墜積性肺炎;鼻飼時要將床頭抬高,并保持床頭抬高,鼻飼后30min盡量不給患者翻身,以防吸入性肺炎的發(fā)生。總之,掌握各種危險因素,最大限度地減少對病人安全的威脅。進入病區(qū)的所有人員戴口罩、戴鞋套，嚴(yán)格無菌技術(shù)操作原則，限制探視時間和人員進入。嚴(yán)格掌握侵入性診療手段的運用指征，加強各種導(dǎo)管的護理。合理應(yīng)用抗生素，減少不合理的聯(lián)合用藥，從而延緩細菌產(chǎn)生耐藥，提高臨床治愈率[9]。做好環(huán)境的消毒，加強空氣的清潔和消毒。患者轉(zhuǎn)出后做好終末消毒，使用后的儀器、設(shè)備和各種管道應(yīng)嚴(yán)格消毒,防止感染。
5、提高護理人員的整體素質(zhì)
扎實的理論知識和熟練的操作技能是確保護理安全和實現(xiàn)自我保護的基礎(chǔ)。神經(jīng)內(nèi)科病人病情變化快,需要護士利用專業(yè)知識,充分向家屬做好解釋工作,協(xié)助醫(yī)生做出正確的處理。如果護士沒有扎實的專業(yè)知識,就不能在醫(yī)療護理過程中掌握主動,甚至有時因解釋不清、處理不及時而使患者和家屬不滿意,產(chǎn)生不良后果。在搶救時,若護士技術(shù)嫻熟,就能給患者和家屬以安慰,得到他們的支持和理解,減少糾紛的發(fā)生。加強護士專科業(yè)務(wù)知識培訓(xùn),提高護士風(fēng)險防范的能力，在注重護理基礎(chǔ)知識和基本技能培訓(xùn)的同時,有針對性的進行專科業(yè)務(wù)知識、操作技能的訓(xùn)練,請科主任作專科理論知識講課。對護士進行呼吸機、心電監(jiān)護儀操作的培訓(xùn)考試,做到人人過關(guān)。創(chuàng)造一個安全的病房環(huán)境,如地面材料防滑、干燥,衛(wèi)生員拖地應(yīng)設(shè)警示牌,提示病人防滑,廁所、洗漱間增設(shè)防滑墊;坐凳帶扶手。病房、走廊安裝橫向扶手,廁所安裝豎向扶手,便于站起時借力;病床、輪椅的制動閘性能良好,其次應(yīng)加強巡視,主動給予幫助。在提高護士業(yè)務(wù)水平的同時,也提高了風(fēng)險防范的能力。通過學(xué)習(xí),使護士明確了護患雙方的責(zé)任和權(quán)利,認識到雖然護理風(fēng)險不能完全避免,但通過采取有效的防范措施是可以化解護理風(fēng)險,減少護理糾紛和差錯事故的發(fā)生,從而加強護士的法律意識和護理風(fēng)險防范意識,認真的處理好病人從入院到出院過程中的每個環(huán)節(jié),更好地為病人服務(wù)。
隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展，腦血管疾病、老年性癡呆等神經(jīng)內(nèi)科疾病日益增加，《神經(jīng)病學(xué)》這門臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)主干課程凸顯重要。但是大部分醫(yī)學(xué)生在學(xué)習(xí)《神經(jīng)病學(xué)》時比較困難，原因如下：一是神經(jīng)系統(tǒng)的解剖比較復(fù)雜，通過單純的文字學(xué)習(xí)不容易理解。二是我們傳統(tǒng)的教學(xué)方式是以教師為主體，學(xué)生被動接受，采用灌輸式的教學(xué)方式，并且比較抽象，形象化不足。三是教學(xué)形式主要是為掛圖和板書，形式比較單一，課堂氣氛不活躍，授課的效率低下，嚴(yán)重降低了教師的教學(xué)水平，并且極大地限制了學(xué)生的思維能力。因此，神經(jīng)內(nèi)科實踐教學(xué)方法亟待改進。
將循證醫(yī)學(xué)理念有機地貫穿于臨床專業(yè)醫(yī)學(xué)生神經(jīng)內(nèi)科臨床實踐全過程，利用循證教學(xué)模式將既往脫節(jié)嚴(yán)重的臨床見習(xí)和實習(xí)連貫結(jié)合起來，幫助醫(yī)學(xué)生理論聯(lián)系實際，較好地掌握臨床理論與技能，重在培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生循證醫(yī)學(xué)理念，有利于醫(yī)學(xué)生創(chuàng)造性思維與評判性思維，獨立思考問題與解決問題的能力，運用計算機與網(wǎng)絡(luò)資源自主學(xué)習(xí)能力的提升，對于培養(yǎng)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)優(yōu)質(zhì)服務(wù)人才意義重大。
二、《神經(jīng)病學(xué)》實踐教學(xué)中引入循證醫(yī)學(xué)理念的實施方法
在《神經(jīng)病學(xué)》實踐教學(xué)中開展循證醫(yī)學(xué)教育具體步驟如下：
1.首先開設(shè)《循證醫(yī)學(xué)》課程，對醫(yī)學(xué)生進行循證醫(yī)學(xué)理念的啟蒙教育，包括循證醫(yī)學(xué)的概念、原則及具體實施步驟，比較傳統(tǒng)的經(jīng)驗醫(yī)學(xué)與循證醫(yī)學(xué)之間的優(yōu)缺點，逐步培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生對循證醫(yī)學(xué)和自主學(xué)習(xí)的興趣。
2.成立《神經(jīng)病學(xué)》循證醫(yī)學(xué)小組，所有成員由具有循證醫(yī)學(xué)的基本理念和知識，具備流行病學(xué)知識，計算機、英語水平較強的臨床和基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)師資組成，經(jīng)常主動查詢閱讀文獻，能夠指導(dǎo)學(xué)生根據(jù)提出的問題上網(wǎng)查找文獻并進行評價。
3.做好實踐循證醫(yī)學(xué)教學(xué)模式準(zhǔn)備，師生均應(yīng)具備改革傳統(tǒng)臨床實踐教學(xué)模式的意識，主動去學(xué)習(xí)并熟練掌握實施循證醫(yī)學(xué)的基本技能。循證醫(yī)學(xué)實施的基本技能包括以下幾個方面：怎樣準(zhǔn)確地提出核心問題，怎樣正確使用數(shù)據(jù)庫查找資料，怎樣正確快速查找、閱讀并利用相關(guān)中英文醫(yī)學(xué)文獻，怎樣尋找評價的最佳證據(jù)等。
4.在醫(yī)學(xué)生《神經(jīng)病學(xué)》臨床見習(xí)過程中，帶教老師將學(xué)生分成為不同的循證小組，步驟如下：（1）提出具體臨床問題：根據(jù)患者的病史、體格檢查、輔助檢查結(jié)果提出需要解決的臨床關(guān)鍵問題；（2）以小組為單位查閱文獻資料，收集證據(jù)；（3）評價文獻資料并咨詢臨床專家，找出最佳證據(jù)；（4）利用證據(jù)指導(dǎo)問題解答：結(jié)合病人的具體情況和醫(yī)學(xué)知識，找到現(xiàn)有的最好的應(yīng)用于病人診治過程中的研究證據(jù)進行總結(jié)分析。（5）后效評價，每個小組推選學(xué)生代表匯報，最后教師進行歸納總結(jié)。
5.在醫(yī)學(xué)生《神經(jīng)病學(xué)》臨床實習(xí)過程中，帶教老師進一步引導(dǎo)醫(yī)學(xué)生適應(yīng)并熟練掌握循證醫(yī)學(xué)模式：（1）準(zhǔn)確并恰當(dāng)?shù)靥岢雠R床關(guān)鍵問題：根據(jù)患者的病史、體格檢查、輔助檢查結(jié)果準(zhǔn)確提出需要解決的臨床關(guān)鍵問題；（2）根據(jù)問題查詢現(xiàn)在的最好臨床研究證據(jù)；（3）鑒別所尋找證據(jù)是否真實、對臨床是否重要；（4）結(jié)合患者的具體病情及所學(xué)的臨床知識，在帶教老師的指導(dǎo)下，使用循證醫(yī)學(xué)的原理和基本方法，尋找到最好的診療方案，并通過整理資料在國內(nèi)外學(xué)術(shù)期刊上，成為全球共享的學(xué)術(shù)資源。
6.每月進行教學(xué)模式改革的調(diào)查與反饋，不斷加強和改進，形成更適合醫(yī)學(xué)生的循證教學(xué)模式，并鼓勵學(xué)生積極參與，根據(jù)臨床現(xiàn)象多提問題，查閱相關(guān)書籍和文獻，學(xué)會自己解決問題。
7.終末評價方法：（1）學(xué)期結(jié)束時進行考試或?qū)嵙?xí)結(jié)束進行出科考試，包括理論考試和操作考核。（2）學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力改善情況問卷調(diào)查。（3）學(xué)生畢業(yè)后與就業(yè)單位及學(xué)生本人聯(lián)系，對其在臨床工作中繼續(xù)運用循證醫(yī)學(xué)模式進行調(diào)查及信息反饋。
1合理安排時間
隨著社會高速發(fā)展，患者也對護理要求不斷提高，住院患者周轉(zhuǎn)率也同時加快。要求護士理解和掌握知識需要更加全面系統(tǒng)。護理的帶教老師工作、家庭、生活都比較忙。一天到晚面對患者，關(guān)心患者，下班后還得呵護家庭，還要學(xué)習(xí)各類紛繁的知識，很多需要晉級考證，甚至考研。難免會造成帶教老師的時間和精力不足，影響護生的帶教質(zhì)量。所以神經(jīng)內(nèi)科臨床護理帶教的老師應(yīng)該把帶教融入日常工作和生活，靈活應(yīng)用帶教方式及帶教時間。
2學(xué)生方面
2．1提高學(xué)習(xí)熱情護生來到醫(yī)院實習(xí)，很多都是獨生子，性格比較自我，缺乏對工作熱情和主動性，缺乏吃苦及奉獻精神。很多學(xué)生重操作，輕視生活護理，神經(jīng)內(nèi)科的基礎(chǔ)護理較多，護生只愿意操練打針、輸液等技術(shù)操作，不愿意操練翻身、扣背等生活護理。所以帶教老師要提高護生的學(xué)習(xí)熱情，讓護生知曉神經(jīng)內(nèi)科基礎(chǔ)及專科護理的意義及護士職責(zé)和責(zé)任，認識到護理在疾病康復(fù)中的重要作用，使護生擁有南丁格爾的遠大目光和高尚情操，積極投身于護理事業(yè)。
2．2提高綜合技能俗話說的好，技多不壓身，隨著臨床護理的發(fā)展，護理越來越需要復(fù)合型人才，嫻熟的護理技能，高尚的道德情操，超強的醫(yī)患溝通能力以及護理學(xué)術(shù)科研及論文的撰寫能力等等，這些都是護生需要掌握技能和知識。所以神經(jīng)內(nèi)科帶教老師不但傳授的護理的知識和技能，還要傳授醫(yī)患溝通的能力以及處理突發(fā)事件的能力，培養(yǎng)護生使其擁有一種健康體魄，使護生具有頑強、勇敢、堅韌不拔、仔細果斷、遇難而上、臨危不懼的優(yōu)良品質(zhì)。
2．3增強法律意識護生剛進入神經(jīng)內(nèi)科行臨床護理實習(xí)，但不明確醫(yī)院規(guī)章制度，法律意識淡薄，尚未意識到護理職業(yè)實屬高風(fēng)險職業(yè)。帶教老師帶教中應(yīng)加大護生法律法規(guī)的學(xué)習(xí)，使其明確患者安全為重，應(yīng)發(fā)現(xiàn)并解決問題，同時護生還要樹立自我保護意識，用法律的觀念嚴(yán)于律己，減少護理的失誤和缺陷的發(fā)生，所以帶教中貫穿法律知識的講解，培養(yǎng)護生依法護理的思維方式及行為習(xí)慣，進而減少或避免護理糾紛，提高護理質(zhì)量，提高神經(jīng)內(nèi)科患者的治療效果。
3師生互動
帶教老師和護生建立良好的關(guān)系，帶教老師是護生的榜樣，也是護生的良師益友。帶教老師嚴(yán)格要求護生的同時應(yīng)嚴(yán)于律己，交流中了解護生的生活及心里所想，達到師生相互信任。正確的發(fā)揮學(xué)生主觀能動性，因勢利導(dǎo)，恰當(dāng)誘導(dǎo)，鼓勵護生的表達自己的想法和看法。帶教老師要善待學(xué)生，尊重學(xué)生，對待學(xué)生更要一視同仁，使學(xué)生在和諧的師生關(guān)系、護患關(guān)系中得到鍛煉，學(xué)習(xí)所需知識和技能。應(yīng)用各種教學(xué)方法使師生臨床護理技法共同進步。
筆者認為護理是實踐性很強的學(xué)科。護理的帶教和護理管理中帶教老師應(yīng)正確對護生的帶教和護生反饋信息，充分認識到自己不足，改進教學(xué)，閱讀有關(guān)教學(xué)論文，取長補短，提高自我?guī)Ы棠芰ΑＴ趯W(xué)習(xí)名家特色和總結(jié)自己在帶教實踐過程中的成果，融會貫通，求得創(chuàng)新，形成自己特色的行之有效的帶教方法。
作者：王春娟單位：內(nèi)蒙古林業(yè)總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科內(nèi)蒙古民族大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院
絕大部分患者就診前在情緒上都存在較大的波動，對即將面臨的診斷或治療存在焦慮、恐懼或抑郁等心理[1]，本研究通過問卷調(diào)查我院神經(jīng)內(nèi)科就診的140名患者的心理健康狀況，為門診病人開展心理干預(yù)提供一定的依據(jù)。
1 對象與方法
1.1 調(diào)查對象 隨機抽取2011年6月-2012年6月于我院神經(jīng)內(nèi)科門診就診的患者140名，其中男性98例，女性42例；年齡17-75歲，平均（41.2±6.3）歲；文化程度：初中及以下84例，高中、中專及大專40例，本科及以上16例；醫(yī)療保險：44人自費，82人合作醫(yī)療，38人公費醫(yī)療，14人其他醫(yī)療保險。
1.2 調(diào)查方法 本次調(diào)查共涉及3個問卷：（1）患者的一般情況，包括性別、年齡、職業(yè)、文化程度、醫(yī)療保險、自評性格等6個問題；（2）癥狀自評量表[2] （SCL-90），由90個項目組成，分別評定總分和10個因子分，10個因子分分別為軀體化、強迫癥狀、人際關(guān)系敏感、抑郁、焦慮、敵對、恐怖、偏執(zhí)、精神病性和其他附加因子，每個項目采用Likert-5級計分法分別計1-5分，計分越高說明心理健康水平越低。（3）Kessler 10問卷（K10） [3]，此量表是一個簡便判定人群心理狀況危險因素的自我評分量表，包含10個問題，內(nèi)容為在過去四周時間內(nèi)經(jīng)歷的焦慮和壓力水平等非特異性心理健康狀況相關(guān)癥狀的頻率，按Likert-5級計分，計分越高說明心理健康水平越低，參考文獻[4]將K10評分分為4個區(qū)間（10-15分為心理健康狀況良好，16-21分為心理健康狀況一般，22-29分為心理健康狀況較差，30-50分為心理健康狀況差）進行評價。采用面對面訪談法進行調(diào)查，調(diào)查人員經(jīng)過嚴(yán)格培訓(xùn)，所調(diào)查的問題和訪談過程中不得有主觀色彩（如誘導(dǎo)式問題）。
1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 所有數(shù)據(jù)用SPSS17.0錄入，正態(tài)數(shù)值資料用 ±s描述，分類資料用頻數(shù)或比描述，數(shù)值資料比較用t檢驗，分類資料比較用χ2檢驗。
2 結(jié)果
2.1 神經(jīng)內(nèi)科門診患者K10評分
140名患者K10評分為16.27±4.85分，將評分高低分為4個區(qū)間，心理健康狀況良好者占48.6%，一般者占40.0%，較差者占9.3%，差者占2.1%，男性患者K10評分為15.63±4.61分，女性患者K10評分為17.63±5.88分，女性患者K10評分高于男性患者（P
2.2 神經(jīng)內(nèi)科門診患者SCL-90評分比較
140名患者的SCL-90總均分為1.76±0.37分，與全國常模比較，神經(jīng)內(nèi)科門診患者在SCL-90總評分及軀體化、抑郁、焦慮、恐怖、敵對、偏執(zhí)和精神病性等7個因子分有統(tǒng)計學(xué)差異（P
3 討論
在門診就診過程中，部分病人對自身疾病的擔(dān)憂或?qū)磳⒚鎸Φ脑\療過程存在恐懼感，同時又對醫(yī)院的醫(yī)療水平、醫(yī)護人員的服務(wù)態(tài)度以及醫(yī)療收費等各方面存在憂慮[5]，使得門診患者在就診前往往存在較大的心理波動，有的可能存在一定的心理健康問題。張靜將門診病人這些心理上的表現(xiàn)分為如下幾類[1]：（1）暴躁疑慮型，病人長期就診并清楚一些醫(yī)療過程中的不良行為，對醫(yī)生的信任度低；（2）緊張多慮型，就診過程程序復(fù)雜，檢查內(nèi)容多，排隊時間長，顧慮醫(yī)療費用等；（3）恐懼焦慮型，對某些危重疾病存在焦慮和恐懼，或首次就醫(yī)對醫(yī)院環(huán)境存在陌生感；（4）自卑悲觀型，諱疾忌醫(yī)或?qū)σ延屑膊〔粓筇嗥谕?/p>
本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)140名神經(jīng)內(nèi)科門診患者K10平均分為16.27分，女性患者K10評分高于男性患者，這可能與女性感情細膩、心理承受力相對較低有關(guān)。140例神經(jīng)內(nèi)科門診患者SCL-90評分均分為1.76分，其SCL-90總分和其中的7個因子分均高于全國常模，說明其存在的心理波動明顯高于常人。
由于門診患者存在一定的心理健康問題，因此對門診患者開展健康教育顯得尤為重要。我們首先應(yīng)該在門診營造溫馨的就診環(huán)境，設(shè)置清晰的就診流程圖，緩解患者對醫(yī)院陌生環(huán)境的緊張和焦慮情緒[6]；其次應(yīng)提高醫(yī)護人員素質(zhì)，通過精湛的醫(yī)療技術(shù)和切實的治療效果贏得患者的信任；再次應(yīng)建立良好的醫(yī)患關(guān)系，積極溝通，建立醫(yī)患互信；最后，在門診候診期間做好健康教育是緩解患者緊張、焦慮等情緒的關(guān)鍵，改善患者的合作心理，改變其消極情緒和對疾病的認識，減少負性情緒對機體的影響。
參考文獻：
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[6] 楊云慧.門診患者的心理護理及意義[J].中國現(xiàn)代醫(yī)藥雜志， 2008， 5（10）：92.
【論文摘要】本文主要回顧性分析2002年4月～2005年3月14例在某醫(yī)科大學(xué)神經(jīng)內(nèi)科就診的患者，對于其缺血性腦血管病側(cè)支循環(huán)現(xiàn)象進行研究，由目的、方法一步步進行分析，最終得出結(jié)論。
1資料
回顧性分析2002年4月～2005年3月14例在某醫(yī)科大學(xué)神經(jīng)內(nèi)科就診的患者，應(yīng)用觀察法進行描述性研究，其中13例住院治療，1例門診治療，男8例（54%），女6例（46%），年齡15~75歲，平均年齡57.1歲。病因或相關(guān)疾病：既往有高血壓病史5例、動脈粥樣硬化2例、高血脂4例、冠心病3例、心律失常（心房纖顫）1例、糖尿病3例、卒中家族史1例、高血黏度和吸煙5例。入院后頸部血管彩超檢查提示有斑塊的7例，原因不明1例。
臨床癥狀和體征：以偏癱或偏身感覺障礙起病3例，其中一側(cè)肢體肌力3級1例，一側(cè)肢體肌力4級2例；以左眼一過性黑蒙伴右側(cè)肢體一過性活動不靈起病1例,右側(cè)肢體肌力4+級；以發(fā)作性言語不清，反復(fù)抽搐發(fā)作伴言語不清，頭暈，突發(fā)右眼眶部疼痛，突發(fā)意識不清起病的各1例，神經(jīng)系統(tǒng)查體均無局灶定位體征；以發(fā)作性眩暈起病2例，神經(jīng)系統(tǒng)查體無局灶定位體征；無癥狀和體征3例。
2目的
通過腦血管造影（DSA）檢查，研究腦動脈閉塞或嚴(yán)重狹窄時側(cè)支循環(huán)建立及代償?shù)那闆r與患者臨床癥狀的關(guān)系，探討側(cè)支循環(huán)的主要模式，為治療方法的選擇、預(yù)后的判斷及有效的預(yù)防提供可靠的依據(jù)。
3方法
回顧性分析2002年4月～2005年3月在神經(jīng)內(nèi)科就診的14例腦卒中患者，所有患者均行DSA和顱腦CT檢查，部分行顱腦MRI（MRA）檢查。根據(jù)DSA檢查結(jié)果分析腦動脈閉塞或狹窄的程度、根據(jù)腦動脈狹窄診斷標(biāo)準(zhǔn),側(cè)支血流和腦血流灌注分級,探討可能的側(cè)支循環(huán)代償模式及其與臨床癥狀和體征的關(guān)系，分析側(cè)支循環(huán)對缺血性腦血管病患者的早期診斷、治療及預(yù)后的影響。
4結(jié)果
本組14例，其中男8例，女6例，年齡15歲~75歲，平均年齡57.1歲。包括TIA發(fā)作3例，發(fā)作性言語不清的1例，反復(fù)抽搐發(fā)作1例，右眼瞼下垂1例，眩暈1例，頭暈1例，一側(cè)肢體持續(xù)癱瘓3例。無癥狀組3例。
病因或基礎(chǔ)疾病包括高血壓、高血脂、冠心病、心房纖顫、糖尿病、卒中家族史、高血黏度和吸煙等。1例為Moyamoya病，1例為蛛網(wǎng)膜下腔出血，DSA檢查發(fā)現(xiàn)一側(cè)頸內(nèi)動脈起始部完全閉塞但缺乏相應(yīng)的臨床癥狀。1例因頭皮脹行MRA及DSA發(fā)現(xiàn)一側(cè)大腦中動脈主干完全閉塞（具體時間不清）也缺乏相應(yīng)的臨床癥狀。DSA發(fā)現(xiàn)一側(cè)頸內(nèi)動脈閉塞7例，雙側(cè)椎動脈閉塞1例，一側(cè)椎動脈閉塞2例，一側(cè)大腦中動脈閉塞2例,一側(cè)基底動脈閉塞1例，一側(cè)鎖骨下動脈閉塞1例。研究分析發(fā)現(xiàn)，當(dāng)一側(cè)腦血管發(fā)生閉塞或嚴(yán)重狹窄時，可以通過建立迅速有效的側(cè)支循環(huán)并從多個途徑進行吻合和代償，從而避免或明顯減輕了神經(jīng)功能的缺失。參與吻合供血的血管主要包括前后交通動脈、頸外動脈的分支、眼動脈、頸升動脈、頸深動脈、椎動脈、小腦后下動脈、小腦上動脈、脊髓前動脈等。個別情況下可通過未閉合的原始三叉動脈和原始舌下動脈供血。作者歸納總結(jié)了各主要腦血管閉塞時可能的側(cè)支循環(huán)模式包括一側(cè)頸總動脈、頸內(nèi)動脈（眼動脈以前）、大腦中動脈主干、基底動脈中段、鎖骨下動脈近端等。研究還發(fā)現(xiàn)，3例無明顯臨床癥狀的患者，其一側(cè)血管的閉塞要么是因其他疾病行DSA檢查而發(fā)現(xiàn)，要么是因頭脹等輕微癥狀行MRA并進而行DSA檢查而發(fā)現(xiàn)，其側(cè)支循環(huán)均良好，推測一側(cè)血管的閉塞及側(cè)支循環(huán)的建立是一個漸進的過程，說明臨床癥狀的有無及程度與側(cè)支循環(huán)是否充分有關(guān)，而后者又與血管閉塞的速度有關(guān)。本組14例患者均未行動脈或靜脈溶栓、球囊成形或支架植入治療，通過保守治療（包括服用抗血小板聚集藥），控制危險因素如高血壓、糖尿病、血脂異常、吸煙、飲酒等，1例經(jīng)外科手術(shù)治療，預(yù)后良好。隨訪1~33個月，平均隨訪時間19個月，除1例尚留有一側(cè)肢體輕癱和1例動眼神經(jīng)完全麻痹外，其余13例臨床癥狀全部消失并未再復(fù)發(fā)。
5結(jié)論
5.1一側(cè)或雙側(cè)腦血管發(fā)生嚴(yán)重的狹窄或閉塞時，可以通過多個途徑建立有效的側(cè)支循環(huán)。
5.2神經(jīng)功能缺失的程度與側(cè)支循環(huán)建立的程度和速度有關(guān)，即腦動脈閉塞或狹窄后側(cè)支循環(huán)出現(xiàn)的越早、側(cè)支血管越多、側(cè)支血流量越充分，神經(jīng)功能損害程度越輕，反之，神經(jīng)功能損害的程度就越重。
5.3是否發(fā)生缺血性腦血管病，是否出現(xiàn)梗死灶與腦血管閉塞的速度和側(cè)支循環(huán)建立的程度和速度有關(guān)，腦血管閉塞的速度越慢、側(cè)支血管開放的越早、側(cè)支循環(huán)建立越充分，缺血性腦血管病發(fā)生率和出現(xiàn)梗死灶的幾率越小。
5.4對于長期頭暈、反復(fù)發(fā)作性眩暈或一側(cè)肢體活動不靈等癥狀而原因不明的患者，可通過DSA檢查了解腦血管的情況，對疾病的病因分析、診斷、治療方法的選擇、減少缺血性腦血管病的發(fā)生和預(yù)后的判定有極其重要的作用。
參考文獻
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醫(yī)師，是指受過高等醫(yī)學(xué)教育或長期從事醫(yī)療衛(wèi)生工作的、經(jīng)國家衛(wèi)生部門審查合格的高級醫(yī)務(wù)衛(wèi)生人員。下面小編給大家分享一些年終考核自我評價范文，希望能夠給大家一些幫助。
醫(yī)師年終考核自我評價范文一：19xx年x月在**中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)醫(yī)療專業(yè)畢業(yè)，同年分配到**市職業(yè)防治所任臨床和職業(yè)病防治醫(yī)師，19xx年至19xx年底在**端州區(qū)人民醫(yī)院工作，曾任傳染病科、內(nèi)科、急診科、兒科醫(yī)師，擔(dān)任過內(nèi)科、醫(yī)務(wù)科副主任，期間進修過小兒內(nèi)科和呼吸內(nèi)科專業(yè)。19xx年底至今在**醫(yī)院工作，曾任業(yè)務(wù)副院長，現(xiàn)任院長、端州區(qū)人大，除完成行政管理工作外，每周堅持四個半天臨床工作，臨床主要從事中醫(yī)小兒內(nèi)科和中西醫(yī)結(jié)合呼吸內(nèi)科二個專科臨床工作。 在職業(yè)病防治所工作期間，主要是從事用中醫(yī)藥治療職業(yè)病和臨床常見并多發(fā)病治療工作。例如在治療職業(yè)病方面，應(yīng)用益氣補血養(yǎng)陰法治療苯中毒、放射性白細胞降低癥，療效良好。在端州區(qū)人民醫(yī)院工作期間，根據(jù)在西醫(yī)院和臨床一線工作特點，堅持使用中西醫(yī)結(jié)合的方法治療疾病，亦把中藥現(xiàn)代劑型用于搶救危急重癥患者，并擅長于總結(jié)前人的經(jīng)驗，應(yīng)用中醫(yī)辨證施治和專方專藥治療黃疸性肝炎，重癥肝炎、肝硬化等，使用中醫(yī)藥治療慢性心肺衰歇疾病等亦收到良效。使用名老中醫(yī)良方“蒼苓湯”治療小兒病毒性腸炎腹瀉療效明顯。此期間也從事了呼吸系統(tǒng)疾病的臨床科研，例如：進行了常規(guī)檢查和swan—ganz導(dǎo)管與肺動脈平均壓的關(guān)系研究，活血祛瘀法治療肺動脈高壓的研究探討。魚腥草注射液胸腔內(nèi)注入對癌性胸水的療效觀察，中藥對晚期癌癥疼痛的治療觀察等。
19xx年底調(diào)入**醫(yī)院工作，結(jié)合**醫(yī)院工作的需要，臨床上主要從事中醫(yī)藥治療小兒內(nèi)科疾病和呼吸內(nèi)科疾病，在醫(yī)院開設(shè)了小兒中醫(yī)內(nèi)科和呼吸內(nèi)科專科診室，從事治療相關(guān)疾玻注重運用中醫(yī)理法方藥，堅持辨證施治治療專科疾病，收效頗好，這種不打針，花錢少，療效好，少痛苦的中藥治療方法，最大限度地減輕群眾看病貴的問題，深受患者歡迎，由于大多數(shù)是不打針的治療方法，受到小兒患者的歡迎。在防治“非典”期間，在“非典”發(fā)現(xiàn)之初病因未明的情況下，運用中醫(yī)防治“溫疫”的理論，及時開展了使用“清熱解毒養(yǎng)陰”方法為主預(yù)防“非典”，完全符合了此后國家、省相關(guān)機構(gòu)專家推出的防治“非典”的治療方案。發(fā)揮了中醫(yī)藥在應(yīng)對預(yù)防突發(fā)傳染病中的作用。近幾年來，不斷深入挖掘和發(fā)揚傳統(tǒng)中醫(yī)療法治療疾病，引入了物理治療方法治療內(nèi)科病，把中藥結(jié)合灸法、微波治療法、捏脊法結(jié)合一起治療小兒哮喘、支氣管炎、過敏性疾并腹瀉等疾病，理療和中藥相結(jié)合的治療方法，很大程度減少了藥物、尤其是抗生素類藥物在治療過程中對人體的副作用和損害。在堅持中醫(yī)中藥理論治療疾病同時，不斷吸收現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的理論豐富發(fā)展中醫(yī)理論，例如引入“龍氏整脊”理論和療法，應(yīng)用“脊柱相關(guān)性疾脖的理論，加深和豐富了傳統(tǒng)的內(nèi)科理論知識，由于對內(nèi)科疾病病因病機理論掌握理解加深，對內(nèi)科治療手段多樣化，提高了對內(nèi)科疾病的診斷水平和療效。除了認真鉆研本專業(yè)外，還關(guān)心相關(guān)學(xué)科發(fā)展，直接參加的部級課題“嶺南挑筋法治療強直性脊柱炎規(guī)范研究”，已通過國家級驗收和科技成果鑒定，并已獲**市科技進步獎。 行醫(yī)二十多年來，不忘發(fā)揚光大中醫(yī)藥事業(yè)的使命感，腳踏實地，堅持走好發(fā)揚中醫(yī)國粹每一步，并將把中醫(yī)事業(yè)作為終生事業(yè)的選擇。榮獲**省人民政府頒發(fā)的“抗擊非碘三等功”，被**市人民政府授予“**市名中醫(yī)”榮譽稱號，榮獲**市中醫(yī)醫(yī)院優(yōu)秀院長，1月被中華人民共和國人事部、衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局授予“全國衛(wèi)生系統(tǒng)優(yōu)秀工作者”榮譽稱號。
醫(yī)師年終考核自我評價范文二：男，39歲，醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科主任，副主任醫(yī)師。19**年畢業(yè)于河南醫(yī)科大學(xué)醫(yī)療系，本科畢業(yè)，學(xué)士學(xué)位。畢業(yè)后放棄留在大城市的機會，主動要求回到自己的家鄉(xiāng)為家鄉(xiāng)父老鄉(xiāng)親服務(wù)。他曾先后到河南省人民醫(yī)院、總醫(yī)院等地進修深造，多次到北京、西安、濟南、鄭州、廣州等地參加學(xué)術(shù)活動，獲省科技成果獎叁等獎一項，撰寫論文十余篇。xx年來，他兢兢業(yè)業(yè)，一絲不茍，認真鉆研業(yè)務(wù)，精益求精，在神經(jīng)內(nèi)科疾病規(guī)范化治療的前提下，根據(jù)自己多年來的臨床經(jīng)驗，根據(jù)病人的不同病情，采取規(guī)范化下的個體化治療，因人施治，療效顯著，給許多病人帶來了福音。
多年來，他不求當(dāng)官發(fā)財，一心撲到救死扶傷的事業(yè)上，踏踏實實，默默無聞地奉獻于醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)，對患者極端負責(zé)任，想病人之所想、急病人之所急，尤其是非常困難的老百姓，他總是想盡辦法讓病人少花錢，治好玻對疑難危重患者，他總是廢寢忘食，詳細詢問病史，認真體格檢查，嚴(yán)密觀察病情變化，翻閱大量資料，制定最佳的治療方案。他常說：“人的生命是最寶貴的，是金錢買不到的，我要盡最大努力挽救病人的生命”。
他擅長治療腦血管疾并眩暈、腦炎、癲癇等神經(jīng)內(nèi)科疾玻他還有一手“絕活”，那就是治療“眩暈脖。現(xiàn)在由于人們工作勞累、緊張，不明原因的“眩暈脖、“頭痛脖很多，犯起病來，痛苦難忍，甚至想到自殺，到多家醫(yī)院治療，效果差;只要找到他，他總有妙方使您立竿見影，解除病痛，人們都稱他為“眩暈病克星”。他不僅知識淵博、技術(shù)全面，而且態(tài)度和藹，說話家常。他不僅治愈了許許多多的常見病患者，而且治愈了不少象“急性脊髓炎”、“格林—巴利”等疑難病人。
他一生別無它求，只想做一個普普通通的內(nèi)科醫(yī)生，他只想著在今后的日子里為家鄉(xiāng)人民多治好幾個病人、多救幾條命，給他們帶來健康、帶來快樂，他就是這樣的一個人。
男，39歲，醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科主任，副主任醫(yī)師。19**年畢業(yè)于河南醫(yī)科大學(xué)醫(yī)療系，本科畢業(yè)，學(xué)士學(xué)位。畢業(yè)后放棄留在大城市的機會，主動要求回到自己的家鄉(xiāng)為家鄉(xiāng)父老鄉(xiāng)親服務(wù)。他曾先后到河南省人民醫(yī)院、總醫(yī)院等地進修深造，多次到北京、西安、濟南、鄭州、廣州等地參加學(xué)術(shù)活動，獲省科技成果獎叁等獎一項，撰寫論文十余篇。xx年來，他兢兢業(yè)業(yè)，一絲不茍，認真鉆研業(yè)務(wù)，精益求精，在神經(jīng)內(nèi)科疾病規(guī)范化治療的前提下，根據(jù)自己多年來的臨床經(jīng)驗，根據(jù)病人的不同病情，采取規(guī)范化下的個體化治療，因人施治，療效顯著，給許多病人帶來了福音。
多年來，他不求當(dāng)官發(fā)財，一心撲到救死扶傷的事業(yè)上，踏踏實實，默默無聞地奉獻于醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)，對患者極端負責(zé)任，想病人之所想、急病人之所急，尤其是非常困難的老百姓，他總是想盡辦法讓病人少花錢，治好玻對疑難危重患者，他總是廢寢忘食，詳細詢問病史，認真體格檢查，嚴(yán)密觀察病情變化，翻閱大量資料，制定最佳的治療方案。他常說：“人的生命是最寶貴的，是金錢買不到的，我要盡最大努力挽救病人的生命”。
他擅長治療腦血管疾并眩暈、腦炎、癲癇等神經(jīng)內(nèi)科疾玻他還有一手“絕活”，那就是治療“眩暈脖。現(xiàn)在由于人們工作勞累、緊張，不明原因的“眩暈脖、“頭痛脖很多，犯起病來，痛苦難忍，甚至想到自殺，到多家醫(yī)院治療，效果差;只要找到他，他總有妙方使您立竿見影，解除病痛，人們都稱他為“眩暈病克星”。他不僅知識淵博、技術(shù)全面，而且態(tài)度和藹，說話家常。他不僅治愈了許許多多的常見病患者，而且治愈了不少象“急性脊髓炎”、“格林—巴利”等疑難病人。
他一生別無它求，只想做一個普普通通的內(nèi)科醫(yī)生，他只想著在今后的日子里為家鄉(xiāng)人民多治好幾個病人、多救幾條命，給他們帶來健康、帶來快樂，他就是這樣的一個人。
醫(yī)師年終考核自我評價范文三：20xx年是重要的一年，聊城市婦幼保健院成功購置開發(fā)區(qū)醫(yī)院,并籌建聊城市中心醫(yī)院，20xx年也是我5年大學(xué)臨床結(jié)束并順利畢業(yè)的一年，機遇就是這么巧合，通過應(yīng)聘，很幸運加入市婦幼，成為市婦幼的一員。為了讓我們更好地踏入嶄新的工作當(dāng)中，掌握精湛的技術(shù)才能并更好的為患者服務(wù)，我院組織安排新入職的臨床及護理人員一百多人赴濟寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院進修學(xué)習(xí)，作為新入員工這是一次非常難得的機會。在進修期間我被分到了心內(nèi)、神內(nèi)、消化、呼吸等四個內(nèi)科學(xué)習(xí)，半年的時間說長也短，但所獲頗豐，心得體會也不少，現(xiàn)就揀幾點我在心內(nèi)和呼吸科學(xué)習(xí)過程中感觸較深的來談?wù)劇?/p>
心內(nèi)科是醫(yī)院最重要的窗口之一,我所在的醫(yī)院心內(nèi)科有5個病區(qū)加一個CCU病區(qū)，不僅接診正常的老年慢性病人，還要收治從地縣上轉(zhuǎn)的急危重病人，有著急、忙、雜的特性。面對危重急癥病人的首診和搶救,心內(nèi)科病人又往往診斷不明、病情不清、變化迅速,若處理不當(dāng),就容易發(fā)生醫(yī)療糾紛。而病人及家屬容易產(chǎn)生急躁、憂慮、恐懼的情緒，心內(nèi)科不同于病房，醫(yī)護人員有充足的時間與患者及家屬溝通，及時了解患者的需求，建立良好的護患關(guān)系。在心內(nèi)，患者及家屬在與醫(yī)護人員較短的接觸時間內(nèi)，還未建立良好的信任感，對醫(yī)護人員的每一個細微環(huán)節(jié)都十分敏感，醫(yī)護人員的言談舉止對病人心理都會產(chǎn)生很大影響。造成醫(yī)護人員的救治行為不被理解，患者及家屬留下“不被重視”、“急診不急”的錯覺。所以我越發(fā)覺得“溝通”在心內(nèi)科是很重要的一個環(huán)節(jié)。同時，要學(xué)會觀察，才善于發(fā)現(xiàn)問題的存在，包括對病人病情、心理、需求及家屬的觀察。通過觀察和溝通學(xué)會判斷，對病人的病情和需求有一個準(zhǔn)確地了解和判斷，有利于醫(yī)護人員救治工作的展開，也為病人爭取了時間。例如：急性心梗的患者可以通過觀察和大致的詢問了解其發(fā)病時間及誘因和心前區(qū)部位和嚴(yán)重程度、既往史等，第一時間初步診斷出其病因為其救治，為病人的救治爭取時間。
在心內(nèi)科每個人都是我的老師，每件事都是我的經(jīng)歷，教會我很多東西，無論做人還是做事。當(dāng)然，想做好一名內(nèi)科醫(yī)生，只會溝通是遠遠不夠的，還需要扎實理論基礎(chǔ)、豐富的臨床經(jīng)驗、快速的反應(yīng)、麻利的動作，這才是在遇到緊急情況時禁得起考驗的保證。 在呼吸科以其他科比較，呼吸科的疾病發(fā)病的復(fù)雜性在臨床醫(yī)學(xué)中是比較突出的。而且呼吸病中的許多疾病的病因和發(fā)病機理與生活環(huán)境、吸煙史及遺傳因素密切相關(guān)，如COPD、肺心病、肺栓塞、哮喘及呼吸系統(tǒng)腫瘤等;許多疾病的病因與發(fā)病機理還與流行病學(xué)有密切的關(guān)系，如社區(qū)獲得性肺炎，天氣變化普通感冒引起的慢阻肺急性加重等，均有流行病學(xué)問題存在。
在診斷方面，完整的呼吸系統(tǒng)疾病的診斷應(yīng)包括三方面：①功能診斷;②病理診斷，包括性質(zhì)與部位;③病因診斷，在病因、病理等難于明確時，則僅可得到臨床診斷。診斷依據(jù)除了包括：病史、癥狀、體征、化驗資料、X線、CT等一般資料外，還有支氣管鏡、痰培養(yǎng)等特殊檢查。對于一些臨床表現(xiàn)非常明顯的呼吸系統(tǒng)疾病只根據(jù)臨床癥狀和體征也可作出診斷，如COPD的桶狀胸、心源性哮喘等，對于那些早期病癥輕、癥狀不明顯又無典型病史者，則需詳細檢查后方可確定診斷。
內(nèi)科疾病相對復(fù)雜、不好理解外，遇到了這方面的病人，也應(yīng)該對這些癥狀和體征引起高度的重視，熟悉和解它們在內(nèi)科疾病中的臨床意義，同時還要鑒別這些癥狀、體征是因為內(nèi)科疾病所引起，還是其它系統(tǒng)疾病引起。內(nèi)科常用的臨床思維方法是：首先是從臨床表現(xiàn)上發(fā)現(xiàn)問題，從中得到提示，然后進行相關(guān)的實驗室檢查，得到相應(yīng)診斷，然后在進一步檢查，得到病理診斷，明確疾病的部位和性質(zhì)(是原發(fā)還是繼發(fā)、是器質(zhì)性的還是功能性，有無腫瘤、是良性還是惡性)，然后在采取相應(yīng)的治療措施。而不象其它科室常常采取的“全面撒網(wǎng)，重點捕魚”的思維方式。
希波克拉底說：工作不僅需要精湛的技術(shù)，更需要藝術(shù)，其實醫(yī)生的工作也是同樣地需要藝術(shù)。這段進修時間里，我的收獲很多很多，如果用簡單的詞匯來概括就顯得言語的蒼白無力，至少不能很準(zhǔn)確和清晰的表達我們受益匪淺。總之在感謝我院培養(yǎng)和對我們生活方面細心的服務(wù)，進修結(jié)束之后我們將以更積極主動的工作態(tài)度，更扎實牢固的操作技能，更豐富深厚的理論知識，走上臨床崗位，提高臨床診療工作能力，對人類健康事業(yè)盡心盡責(zé)!我希望自己能成為一名合格優(yōu)秀的醫(yī)生。
【關(guān)鍵詞】神經(jīng)內(nèi)科；研究生；讀書報告；教學(xué)
Effect of reading seminar on training of medical postgraduate
Dong Zhao， Yu Sheng-yuan
（Department of Neurology， Chinese PLA General Hospital， Beijing 100853）
【Abstract】The training of graduate in research capacity will make a foundation for their later scientific work. On the other hand， to grasp the scientific literature in their own fields will make an important role for clinical and basic research. Methods： A reading seminar was held regularly in the department of Neurology in PLA General hospital for every Tuesday. Results： Holding reading seminar is able to promote postgraduates' enthusiasm for learning， practice their speech talents， and improve their abilities of literature retrieval and paper writing. Conclusion： Reading seminar is an effective method to improve postgraduates' scientific ability.
【Key words】Neurology； Postgraduate； Reading seminar； Teaching
醫(yī)學(xué)研究生是我國醫(yī)學(xué)教育中培養(yǎng)出的高素質(zhì)人才，他們擔(dān)負著醫(yī)學(xué)發(fā)展的重要任務(wù)，直接影響著我國醫(yī)學(xué)發(fā)展的腳步，他們相對與本專科學(xué)生而言，年齡偏高，思想較成熟、自我意識強[1]。總醫(yī)院為國內(nèi)集保健、醫(yī)療、教學(xué)、科研為一體的大型研究型醫(yī)院，目前的教學(xué)內(nèi)容主要為研究生和進修生教學(xué)。研究生教學(xué)除了培養(yǎng)臨床實踐能力外，科研能力也是其需要培養(yǎng)的重要方面。通過研究生教育逐漸培養(yǎng)其正確的科研思維能力將為其今后從事臨床科研或基礎(chǔ)科研工作打下良好的基礎(chǔ)[2]。掌握本研究領(lǐng)域的科研文獻是從事科研工作的基礎(chǔ)，在課題的立題、進展及科研成果的撰寫等方面均有著重要的作用。因此，正確地對科研文獻進行閱讀、分析是研究生培養(yǎng)中的一個重要內(nèi)容。然而，由于目前各種文獻眾多，而每人精力有限，不可能涉獵所有文獻。我科從2012年開始，在全科研究生定期開展英文文獻讀書研討會，使大家在短時間內(nèi)擴展知識面，了解相關(guān)科研領(lǐng)域進展，達到一人讀書、眾人受益，現(xiàn)將相關(guān)介紹如下。
1. 對象和方法
1.1 對象。
總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科在讀的所有碩士、博士研究生，包括在職研究生和博士后。
1.2 方法。
讀書會由研究生輔導(dǎo)員組織，時間定于每周二上午11點至12點， 每次安排兩位研究生匯報，每次發(fā)言人員的時間表半年前即公布。要求所有研究生參加，但其他進修生、輪轉(zhuǎn)生、實習(xí)生均可參加，并定期邀請本領(lǐng)域?qū)＜疫M行專題點評。
匯報人將英文文獻于上一個周五前上傳至規(guī)定的QQ群（群名稱為“301神內(nèi)科研讀書會”）內(nèi)，并將文獻主要內(nèi)容制作成PPT文件， 進行內(nèi)容報告，并在幻燈結(jié)尾總結(jié)出此文獻的創(chuàng)新點以及優(yōu)缺點。參與者可提前自行下載原文，并可在報告結(jié)束后提問，大家就此展開討論，互相交流，最后邀請2名研究生導(dǎo)師進行總結(jié)點評。
文獻素材選擇方面，要求研究生查閱相關(guān)學(xué)科的世界著名醫(yī)學(xué)權(quán)威雜志或本研究領(lǐng)域的知名雜志，最好能結(jié)合自身專業(yè)或課題，如New England Journal of Medicine， Lancet，Stroke， Neurology， Headache， Cephalagia等。
2. 結(jié)果
2.1 激發(fā)了研究生的學(xué)習(xí)熱情。
讀書研討會舉辦之初，我們規(guī)定所有研究生必須輪流匯報，每半年前將匯報次序公布，以便提前準(zhǔn)備，如確有事不能參加，必須請假，參加次數(shù)將與研究生表現(xiàn)等目標(biāo)考評掛鉤，并列入直博、留院的必要條件。通過活動，匯報者必將提前熟悉所匯報文獻的只要內(nèi)容及背景知識，更重要的是使參與者能夠每周均能了解各個領(lǐng)域的最新進展及相關(guān)知識，形成了良好互動的學(xué)習(xí)氛圍。
2.2 培養(yǎng)了研究生的文獻閱讀及表達能力。
文獻閱讀是一切科研行為的基礎(chǔ)。只有順利進行文獻閱讀，特別是英文原文文獻的閱讀，才能對相關(guān)領(lǐng)域在世界范圍內(nèi)的進展進行深入而全面地了解，為創(chuàng)新性地進行研究的立題及準(zhǔn)備工作打下基礎(chǔ)，避免重復(fù)性科研活動，也才能最終進行論文寫作。讀書報告會無疑是提高研究生論文閱讀的一條重要途徑，能夠督促研究生定期進行文獻閱讀，增強閱讀英文文獻的能力，熟悉英語表達技巧。同時，在正確理解文獻精髓的同時，研究生還必須在報告會上以易懂合適的語言表達出來，并回答大家的疑問，這也無疑培養(yǎng)了研究生的專業(yè)語言表達能力；參與者也能夠通過討論鍛煉了發(fā)現(xiàn)問題、表述問題的能力。
2.3 培養(yǎng)了研究生的創(chuàng)新性科研思維和主觀能動性。
創(chuàng)新性是所有臨床及基礎(chǔ)科學(xué)研究的必要條件，而正確的文獻閱讀，可以學(xué)習(xí)國外同行在相關(guān)領(lǐng)域研究時對創(chuàng)新點的發(fā)掘、把握和驗證方法，對自身研究有著一定的啟發(fā)和促進作用。文獻讀書會強調(diào)讓研究生自己查找文獻，提煉綜合，報告講解，因此也增加了研究生的主觀能動性，報告人始終要主動去思考： 這篇文獻為什么能發(fā)表，其核心的創(chuàng)新點是什么？自己在今后的研究中需要學(xué)習(xí)和注意哪些問題？
3. 討論
英文文獻讀書研討會是我科研究生進行相關(guān)領(lǐng)域文獻匯報、討論、交流和互相學(xué)習(xí)的平臺。匯報者在匯報前需要對英文文獻進行適當(dāng)?shù)剡x擇和充分地準(zhǔn)備，能夠充分發(fā)揮自身的主觀能動性，對文獻及其背景知識有了更深刻和全面的認識，鍛煉了專業(yè)英文文獻的閱讀和理解能力；將主要內(nèi)容高度精煉地概括為PPT格式文件，則鍛煉了對文獻的把握和提煉能力；最終要把文獻內(nèi)容向大家宣講，又提高了語言組織和表達能力；對討論中大家所提到的疑問的解答，則鍛煉了自身的隨機應(yīng)變能力。除了匯報者外，參與者能夠通過別人每次的匯報，開闊自身的眼界和思路，熟悉和了解研究領(lǐng)域外的其他研究內(nèi)容，并通過討論，激發(fā)大家的創(chuàng)新性科研思維，碰撞出思維的火花，也為自身的課題研究領(lǐng)域拓寬了思路。
英文文獻讀書研討會為我科研究生提供了良好的學(xué)術(shù)交流陣地，通過定期開展活動，研究生的英文文獻閱讀、檢索能力得到提高，這也為科研創(chuàng)新能力的提高打下了基礎(chǔ)，是高層次醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)過程中的有效途徑， 因此在其他醫(yī)學(xué)院校也是一項重要的研究生培養(yǎng)措施[3]。沒有創(chuàng)新就沒有醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展， 研究生的創(chuàng)新能力， 不僅直接影響醫(yī)學(xué)院校知識的水平， 也關(guān)系到國家未來的整體創(chuàng)新能力。要提升研究生的創(chuàng)新能力， 一定要注重發(fā)揮研究生個人的主觀能動性， 培養(yǎng)其科研興趣，只有這樣， 才能培養(yǎng)出具有創(chuàng)新能力的醫(yī)學(xué)研究生[4]。因此，定期開展外文文獻讀書報告是一種行之有效的研究生科研興趣培養(yǎng)策略，值得向其他科室、其他醫(yī)院推薦。但其具體實施方法，還需要各科室結(jié)合自身情況，在實踐中不斷探索、完善。
參考文獻
[1] 馬微、楊玉、車艷娟，對于當(dāng)代醫(yī)學(xué)研究生管理的思考，牡丹江醫(yī)學(xué)院學(xué)報， 2011， 4： 96-97
[2] 詹歌、梁軍利、李紅霞等，三級甲等醫(yī)院碩士研究生規(guī)范化培訓(xùn)模式探討，實用醫(yī)學(xué)雜志， 2012， 6： 1021-1023
[3] 李彩霞、魏景丹、焦楊，醫(yī)學(xué)研究生培養(yǎng)中定期開展讀書研討會的實踐，中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2010， 32： 105-106
看病要找“實力型”名醫(yī)
人們看病都愿意找名醫(yī)。但是，名氣大的醫(yī)生并不等于就能治好病。所謂名醫(yī)，當(dāng)然就是指有名的醫(yī)生，但有名并不等于就有真本領(lǐng)。根據(jù)我的個人觀察，名醫(yī)大概可以分為四種類型：
第一類型是“自立型名醫(yī)”。這類名醫(yī)靠個人努力，自我鉆研，自我宣傳，獲得了名聲。在傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，這類名醫(yī)較多。因為傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)和書法、繪畫類似，很難有一個統(tǒng)一的規(guī)范和固定的標(biāo)準(zhǔn)，因此主要靠社會上的主觀的評價。這種情況下，名氣往往有一種“滾雪球效應(yīng)”，名氣越大，越容易滾大。
第二類為“偶像型名醫(yī)”。這類名醫(yī)有著天生的個人魅力和親和力，善于和媒體、領(lǐng)導(dǎo)及各界人士打交道。他們在各種場合頻繁亮相，諳熟病家心理，獲得信任。他們最容易得到同行之外的好評。這類名醫(yī)，在中醫(yī)、西醫(yī)的各個專業(yè)都有。
第三類為“學(xué)術(shù)型名醫(yī)”。這類名醫(yī)，往往讀了好幾個學(xué)位，且多有留洋經(jīng)歷，在專業(yè)期刊上發(fā)表過一些為所在單位掙了面子的論文。他們的主要精力放在申請科研課題，獲得科研獎項、發(fā)表科研論文方面。這類名醫(yī)主要在各醫(yī)學(xué)院校的教學(xué)醫(yī)院里。
第四類為“實力型名醫(yī)”。這類名醫(yī)是天生的醫(yī)生，對自己的職業(yè)本身有著強烈的興趣，心靈手巧，善于思考，同情病人。他們并不刻意追求名利，而是因為長年出色的工作獲得了同行的認可和病人的尊敬。這類名醫(yī)各級醫(yī)院各個專業(yè)都有，其中張孝騫、林巧稚、方圻醫(yī)生等堪稱楷模。
慢性病要找有責(zé)任心的醫(yī)生
常常會有親朋相托，要我?guī)椭?lián)系某某名醫(yī)。很多時候，他們點到的名醫(yī)屬于前面三類，我并不會熱情推薦。“自立型名醫(yī)”其名雖盛，但常常其實難副。“偶像型名醫(yī)”往往忙于交際，善于應(yīng)酬，并不一定精于專業(yè)，對普通病人也難以盡心盡力。“學(xué)術(shù)型名醫(yī)”多數(shù)不善于做臨床，其實際經(jīng)驗甚至可能不如一般醫(yī)生，如果親朋需要聯(lián)系的是“實力型名醫(yī)”，我則會樂于幫忙。但很多真正優(yōu)秀的臨床醫(yī)生行事低調(diào)，往往并不為圈外人所知。因此，與其托人掛名醫(yī)號，不如請醫(yī)生推薦一下誰是實力派醫(yī)生。
實際上，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對大多數(shù)常見的疾病都制定了一套標(biāo)準(zhǔn)的診治程序，臨床上醫(yī)生大都按照這個程序走。經(jīng)過正規(guī)的培訓(xùn)，臨床實踐三五年的醫(yī)生，無論名氣大小，對自己專科常見病的診治都不會有太大的差異。大多數(shù)慢性病的治療，更需要一個不斷調(diào)整的過程，醫(yī)生的細心觀察和責(zé)任心，對這種調(diào)整過程最為重要。找名醫(yī)看病，很難做到隨時咨詢，因此并不一定獲得更好的效果。當(dāng)然，一些疑難病，危重病，醫(yī)生的經(jīng)驗和判斷力可能會起著關(guān)鍵性的作用。另外，一些非常專業(yè)性的手術(shù)，要盡量找一個經(jīng)驗豐富的醫(yī)生。
初診者最好先看全科醫(yī)生
我曾遇到一位70歲的老人，以漸進的記憶下降為主訴就診于“記憶障礙門診”，簡明精神狀態(tài)量表（MMSE）評分只有16分（滿分30分，大于24分屬認知功能正常），首先懷疑是阿爾茨海默病。但經(jīng)頭顱磁共振檢查發(fā)現(xiàn)，患者腦部并沒有海馬和全腦的萎縮。再進一步詢問有無情緒問題，陪同的女兒訴說了復(fù)雜的家庭糾紛，患者在一旁默默垂淚。對簡明精神狀態(tài)量表得分情況進行分析發(fā)現(xiàn)，部分題目因患者精神遲緩淡漠、拒絕回答而被打了0分，因此診斷為抑郁癥。經(jīng)選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRI）類藥物治療后明顯好轉(zhuǎn)，3個月后復(fù)測簡明精神狀態(tài)量表為27分。
阿爾茨海默病（AD）與老年期抑郁的關(guān)系是一個老生常談的話題。老年期抑郁與阿爾茨海默病一樣，也是老年人的常見病，容易被誤診為癡呆。當(dāng)然，不是每個患者的簡明精神狀態(tài)量表得分都會因不良情緒的“污染”而不準(zhǔn)確，也并非每個患者都能夠“非黑即白”、一清二楚地明確是阿爾茨海默病還是抑郁癥，因為兩者并不總是涇渭分明的，它們不僅常常共存，而且有相互作用。
抑郁癥患者的認知損害是否可逆
阿爾茨海默病伴發(fā)抑郁可能的危險因子包括以往抑郁史、抑郁家族史、癡呆起病早，且女性發(fā)病多于男性等。抑郁癥患者的認知損害是否可逆？大約35%的老年抑郁患者具有認知損害，以往曾將抑郁患者的認知損害（抑郁性癡呆）稱為“假性癡呆”或“可逆性癡呆”。然而隨著研究的深入，發(fā)現(xiàn)抑郁所致認知損害在抑郁消除后，小部分患者認知功能完全恢復(fù)，大部分患者認知功能仍然有障礙，其中部分患者認知損害程度符合癡呆的診斷標(biāo)準(zhǔn)。即使遺留認知損害較少的患者，也有大部分在短時間內(nèi)認知功能惡化。
老年期抑郁與認知障礙都是老年人的常見病，盡管抑郁是可治療、能夠逆轉(zhuǎn)的疾病，但卻不是容易治“斷根”的疾病，認知障礙與抑郁的關(guān)系像雙胞胎一樣密切，因此臨床診治必須兩者兼顧、不可偏頗。
專家簡介
郭起浩，復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科副教授，神經(jīng)病學(xué)博士、碩士生導(dǎo)師。中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會癡呆與認知障礙學(xué)組委員。1998年開始主持華山醫(yī)院記憶障礙門診，迄今已經(jīng)積累各種癡呆患者病例庫4千多例，其間參與完成7種抗癡呆藥物的臨床試驗。主持國家自然科學(xué)基金面上項目2項，主持或參加其他各種科研項目10余項。已經(jīng)和綜述110余篇，其中SCI論文20余篇。出版著作2本、譯著2本、參編著作8本。
【關(guān)鍵詞】糖尿病；低血糖反應(yīng)；預(yù)防
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2013.11.658文章編號：1004-7484（2013）-11-6837-01所謂糖尿病，指的是人體內(nèi)由于胰島素的作用障礙導(dǎo)致血糖過高的代謝性疾病。長期代謝紊亂會導(dǎo)致以眼、腎、心血管和神經(jīng)系統(tǒng)為主要組織器官的損害和功能的障礙和衰竭，嚴(yán)重者會導(dǎo)致酮癥酸中毒和嚴(yán)重昏迷[1]。老年糖尿病患者最常見的反應(yīng)是低血糖，老年糖尿病患者出現(xiàn)低血糖反應(yīng)的臨床表現(xiàn)不明顯，導(dǎo)致在診斷過程中容易出現(xiàn)誤診，延誤搶救的最佳時機，造成嚴(yán)重的后果。1資料與方法
1.1臨床資料隨機選取在2012年6月至2012年12月在醫(yī)院進行診治的出現(xiàn)低血糖反應(yīng)的糖尿病患者50例。這50例出現(xiàn)低血糖反應(yīng)的糖尿病患者中，女性患者21例，男性患者29例，年齡最小的為61歲，年齡最大的為85歲，平均年齡為72歲。其中體型肥胖的有12例，體型正常的有23例，體型偏瘦的有15例。年齡在61到70歲的患者有23例，年齡在71到80歲的患者有19例，年齡在81到85歲的有8例。50例患者中，糖尿病病程最短的為半年，病程最長的為20年，其中有23例患者采用降糖藥物治療，27例患者采用胰島素治療。
1.2方法
1.2.1分析原因低血糖反應(yīng)是老年糖尿病患者最常見的反應(yīng)之一，引發(fā)老年糖尿病患者出現(xiàn)低血糖反應(yīng)的原因有三個：一是患者長期使用降糖藥物，過量的降糖藥物會導(dǎo)致糖尿病患者出現(xiàn)低血糖反應(yīng)。受身體體質(zhì)的影響，老年人的各個組織器官和各項身體功能衰退，老年人的激素調(diào)節(jié)功能下降，導(dǎo)致身體內(nèi)出現(xiàn)低血糖反應(yīng)時無法及時分泌激素，提高體內(nèi)的血糖。這些激素包括胰高血糖素、腎上腺素、生長激素等，同時，由于老年患者普遍伴隨著肝腎功能不全等，使得老年糖尿病患者在注射胰島素時容易引發(fā)低血糖。此次研究對象中，有27例因注射胰島素降糖引發(fā)低血糖反應(yīng)，其中有12例是由于靜脈注射胰島素的速度太快和過量引起的[2]。二是劇烈的活動，增加活動量會增加葡萄糖的消耗，過度的活動導(dǎo)致葡萄糖的消耗量過大，患者身體內(nèi)所需的糖類不夠，從而引發(fā)低血糖反應(yīng)。此次研究中有11例患者在洗澡后出現(xiàn)表情淡漠、反應(yīng)遲鈍等狀況，經(jīng)檢查證實，這11例患者的血糖低于2.2mmol/L，是低血糖反應(yīng)。三是碳水化合物的攝入量不足，這主要是因為不少糖尿病患者及其家屬認為糖尿病患者要禁食與糖類物質(zhì)有關(guān)的食物，據(jù)有關(guān)部門調(diào)查顯示，出現(xiàn)藥物性低血糖的原因在于糖尿病患者所攝入的碳水化合物嚴(yán)重不足。此次研究中有12例由于碳水化合物的攝入量不夠而引發(fā)低血糖反應(yīng)。
1.2.2觀察患者的病情變化老年糖尿病患者出現(xiàn)低血糖反應(yīng)通常發(fā)生的比較緩慢，患者的自覺癥狀少，多發(fā)生在夜間，從正常的生理睡眠轉(zhuǎn)變?yōu)椴±硇缘乃撸藭r的患者出現(xiàn)低血糖昏迷癥狀，要引起護理人員的高度重視。此次護理研究中有10例患者在午睡時出現(xiàn)意識不清晰等情況，經(jīng)檢查后發(fā)現(xiàn)患者處于低血糖淺昏迷狀態(tài)，患者的血糖在2.2到2.3mmol/L之間，給這10例低血糖反應(yīng)的糖尿病患者靜脈滴注濃度為10%的500毫升葡萄糖之后，這10例患者均在30到35分鐘之間清醒，此時，調(diào)查患者睡前的心慌、出汗和饑餓等癥狀。在此之后又出現(xiàn)過3次低血糖昏迷，這3次低血糖昏迷以高血壓和嗜睡為主。這時要及時對患者進行緩解治療，由于老年糖尿病患者的腦循環(huán)能力下降，加上長期的注射胰島素和服用降糖藥物，導(dǎo)致患者容易出現(xiàn)缺乏植物神經(jīng)癥狀的慢性低血糖反應(yīng)，同時，老年患者通常伴有動脈硬化和糖尿病性血管的病變等，因此，當(dāng)老年糖尿病患者出現(xiàn)低血糖反應(yīng)時，容易出現(xiàn)心肌梗死和腦血管意外等的誤診。此次護理研究中，有5例患者在昏迷的同時出現(xiàn)了肢體偏癱和口角歪斜的情況，經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)這5例患者的血糖在2.1mmol/L之內(nèi)，神經(jīng)內(nèi)科針對為低血糖昏迷并腦血管意外。該癥狀還需要與酮癥酸中毒和高滲性非酮癥性昏迷之間進行鑒別[3]。
1.3統(tǒng)計學(xué)分析文章所有數(shù)據(jù)均采用SPSS13.5統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計，當(dāng)p值小于0.05時，統(tǒng)計學(xué)有意義。
2結(jié)果
經(jīng)過上述觀察研究可知，導(dǎo)致老年糖尿病患者出現(xiàn)低血糖反應(yīng)的原因有三種，見表1。
討論
由于老年人生命機理和身體特征等的影響，老年糖尿病患者與其他糖尿病患者相比，普遍伴隨著多種疾病、服用多種藥物、智力和記憶力減退等特點。其中以低血糖反應(yīng)最為常見。低血糖反應(yīng)會對神經(jīng)系統(tǒng)等機體產(chǎn)生一定的影響，特別是腦部神經(jīng)和交感神經(jīng)。這主要是因為神經(jīng)細胞本身沒有糖原，腦細胞所需要的能量多為血糖。嚴(yán)重低血糖對皮質(zhì)以及皮質(zhì)下的中樞、中腦。延髓和下丘腦等都會造成一定的損害。老年人的低血糖極易引發(fā)老年人心律失常、心絞痛和心肌梗死等并發(fā)癥，從而嚴(yán)重影響老年糖尿病患者的生活質(zhì)量[4]。
要降低老年糖尿病患者出現(xiàn)低血糖反應(yīng)，就要加強對老年糖尿病患者的護理，加強預(yù)防低血糖反應(yīng)的出現(xiàn)。在老年糖尿病患者出現(xiàn)低血糖反應(yīng)的預(yù)防和護理中，有以下幾個方面：一是嚴(yán)密觀察患者的病情，嚴(yán)格注意患者的日常飲食是否定時定量，要保證患者攝入的熱量與身體所需的熱量相平衡，由于低血糖反應(yīng)的隱蔽性比較強，因此，老年糖尿病患者出現(xiàn)低血糖反應(yīng)時，容易誤診，因此，要優(yōu)先考慮檢查患者的血糖。二是要加強患者血糖的檢查和監(jiān)測，定時檢查患者的血糖。三是在用藥時，多采用個體化方式給藥。四是健康知識的宣傳教育，加強老年人糖尿病患者的低血糖反應(yīng)的宣傳和教育，提高患者對低血糖危害的認識。五是抓好患者的飲食和運動治療，要預(yù)防老年糖尿病患者出現(xiàn)低血糖反應(yīng)，就要嚴(yán)格保證患者定量定時進食，控制患者的活動量[5]。參考文獻
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【關(guān)鍵字】眩暈 腦血管病 病因病機
【Abstract】 cerebrovascular disease caused by vertigo is common in clinical practice， but its pathogenesis is very complex， including ischemic， hemorrhagic， and other cerebrovascular disease， and its concrete could also be pided into different etiology and pathogenesis， this article only take the vertigo as the first symptom of cerebral vascular diseases of the etiology and pathogenesis.
【Keywords】 Vertigo cerebrovascular disease pathogenesis\
眩暈為臨床上的常見癥狀，可發(fā)生于各個年齡，且伴隨癥狀和體征形式多樣，病因十分復(fù)雜，可涉及神經(jīng)內(nèi)科、耳鼻喉科、骨科、眼科以及心血管內(nèi)科等多個學(xué)科，給臨床醫(yī)生帶來不少困惑并導(dǎo)致診治混亂，因此對眩暈癥病因病機的探討引起人們的廣泛重視。僅就神經(jīng)內(nèi)科而言，導(dǎo)致眩暈的病因也各不相同，其中腦血管疾病導(dǎo)致的眩暈在臨床上最為常見[1]，但其具體的病因病機亦不同，因此通過查閱文獻資料，在這里僅就以眩暈為首發(fā)癥狀的腦血管病的病因病機探討如下。
引起眩暈的腦血管疾病主要分缺血性腦血管病、出血性腦血管病和其它腦血管病。
1 由顱內(nèi)血管病變引起的缺血性疾病
1.1 椎-基底動脈系統(tǒng)的短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）
椎-基底動脈系統(tǒng)TIA導(dǎo)致的眩暈發(fā)作時間短暫，往往不超過幾分鐘，最長時間不超過24小時，也可在24小時內(nèi)發(fā)生數(shù)次，常伴惡心、嘔吐，很少出現(xiàn)耳鳴。這是由于腦干內(nèi)有前庭神經(jīng)核及其中樞通路，腦干的大部分由椎-基底動脈系統(tǒng)供血，而前庭神經(jīng)核與聽神經(jīng)核在腦干內(nèi)有一定距離，并非由一條分支動脈供血。
1.2 內(nèi)聽動脈血栓形成（迷路卒中）
內(nèi)聽動脈血栓形成導(dǎo)致的眩暈起病急，呈突發(fā)性、劇烈旋轉(zhuǎn)性，可伴惡心、嘔吐、虛脫，若同時有前庭耳蝸動脈受累，則伴有耳鳴、耳聾。這是由于內(nèi)耳血液供應(yīng)是由內(nèi)聽(迷路) 動脈承擔(dān)，內(nèi)聽動脈閉塞導(dǎo)致前庭迷路和耳蝸管損害。
1.3 小腦上動脈閉塞綜合征
小腦上動脈閉塞導(dǎo)致的眩暈較少，呈發(fā)作性、旋轉(zhuǎn)性，常伴有病灶側(cè)小腦性共濟失調(diào)及Horner征，病灶對側(cè)面部及半身痛溫覺障礙。這是由于小腦上動脈為腦基底動脈上端的分支，其灌注區(qū)域不含與前庭神經(jīng)核及小腦絨球小結(jié)葉等與眩暈密切相關(guān)的部位。
1.4 小腦前下動脈閉塞綜合征
小腦前下動脈閉塞導(dǎo)致的眩暈發(fā)作嚴(yán)重，可伴有同側(cè)耳聾，單側(cè)聽力障礙是小腦前下動脈綜合征最為重要的特異性指征。小腦前下動脈是由基底動脈的下1/3處分出，灌注小腦前內(nèi)側(cè)部及腦橋下部外側(cè)部；且內(nèi)耳（迷路）動脈的血供大部分來源于小腦前下動脈（約占62.7%）[2]，因此小腦前下動脈的閉塞，直接影響前庭系統(tǒng)的血供。
1.5 延髓背外側(cè)綜合征（小腦后下動脈血栓形成）
小腦后下動脈血栓形成導(dǎo)致的眩暈較多（約占83.3%）[3]，多呈急性劇烈旋轉(zhuǎn)性眩暈，常伴水平性或混合性眼震及惡心、嘔吐，病后表現(xiàn)交叉性淺感覺減退、小腦性共濟失調(diào)、吞咽困難等。由于小腦后下動脈為椎動脈的終末部的分支，灌注小腦半球、蚓部的下半部與延髓的背外側(cè)部，較易發(fā)生動脈粥樣硬化，使得動脈管腔逐漸變窄，造成局部血流量逐漸減少。
1.6 基底動脈尖部綜合征
基底動脈尖綜合征是基底動脈頂端為中心的2cm直徑范圍內(nèi)5條血管交叉部位，即左、右大腦后動脈，左、右小腦上動脈和基底動脈頂端，血管閉塞引起的血液循環(huán)障礙而出現(xiàn)的一組臨床綜合征[4]。臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，首發(fā)癥狀以眩暈為主，多伴見嘔吐、視物模糊、不同程度的意識障礙、眼球運動障礙和瞳孔改變[5，6]。
1.7 后循環(huán)分水嶺梗死
后循環(huán)分水嶺梗死指小腦前動脈、小腦后下動脈、小腦上動脈由于管腔狹窄、閉塞等多種原因引起其灌注壓同時降低，使灌注交界區(qū)發(fā)生嚴(yán)重局限性缺血而導(dǎo)致的梗死。眩暈常于血壓降低時發(fā)作，可伴復(fù)視等癥狀。
1.8 大腦中動脈病變
大腦中動脈病變導(dǎo)致的眩暈發(fā)生率極少，Brandt 等報告1例后島部的限局性腦栓塞引發(fā)旋轉(zhuǎn)性眩暈、惡心及步行障礙，后島部相當(dāng)于大腦中動脈灌注區(qū)。在大腦中動脈、頸內(nèi)動脈的腦梗塞和TIA140例研究中8%有眩暈[7]，且前庭系統(tǒng)性眩暈患者中通過TCD檢測，199例腦血流速度改變中，大腦中動脈血流速度改變有44例，約占22.11%[8]。
2 顱外血管病變引起缺血性疾病
2.1 鎖骨下動脈盜血綜合征
鎖骨下動脈盜血綜合征導(dǎo)致的眩暈多與肢體尤其上肢活動量過大有關(guān)，多呈一過性，且常伴有以下癥狀:患肢麻木、無力、蒼白、皮膚發(fā)涼，活動后加重;橈動脈搏動減弱或消失;患側(cè)上肢收縮期血壓比健側(cè)低20mmHg以上;鎖骨上窩可聞及收縮期血管雜音。這是由于鎖骨下動脈或無名動脈近端發(fā)生病變（動脈硬化等導(dǎo)致狹窄或閉塞），心臟流出的血液不能直接流入患側(cè)椎動脈，而位于其遠側(cè)的同側(cè)椎動脈和健側(cè)椎動脈的血液一部分流入患側(cè)腦組織，造成健側(cè)椎-基底動脈供血不足癥狀，另一部分則經(jīng)基底動脈被“盜竊”逆流入患側(cè)椎動脈，再進入患側(cè)上肢，以供應(yīng)患側(cè)上肢血流。
2.2 頸動脈盜血綜合征
眩暈發(fā)作的同時多伴有單眼一過性黑曚等頸內(nèi)動脈供血不足的表現(xiàn)。常見病因為頸-基底動脈盜血，即一側(cè)頸內(nèi)動脈嚴(yán)重狹窄或閉塞時，基底動脈的血液由后交通支進入頸內(nèi)動脈進行代償。
2.3 椎動脈壓迫綜合征
臨床表現(xiàn)常為頭頸部前后屈伸及左右轉(zhuǎn)動時突發(fā)眩暈，可伴惡心、嘔吐、共濟失調(diào)、平衡障礙等癥狀，一般持續(xù)時間較短，可因頸椎小關(guān)節(jié)紊亂的糾正而得到緩解。椎動脈壓迫學(xué)說認為[9]:（1）骨贅累及橫突孔及周圍導(dǎo)致骨性狹窄，直接壓迫椎動脈，導(dǎo)致椎-基底動脈供血不足。（2）頸椎間盤退變，椎間隙變窄、不穩(wěn)、椎間孔變小，使椎動脈更顯細長，頸部活動時易受壓迫。（3）頸椎骨贅刺激椎動脈壁，可加速動脈粥樣硬化斑的沉積，引起管腔狹窄或扭曲，動脈壁彈性減弱，致局部血流減少，血壓下降。（4）寰枕關(guān)節(jié)病變，使寰椎關(guān)節(jié)固定，轉(zhuǎn)動頸部時，須頭頸同時旋轉(zhuǎn)，壓迫同側(cè)動脈致供血不足。
2.4 交感神經(jīng)型頸性眩暈
交感神經(jīng)型頸性眩暈發(fā)作常常和頸部活動有關(guān)，常伴有惡心、多汗等自主神經(jīng)功能紊亂的癥狀，一般持續(xù)時間短暫，多數(shù)合并有不同程度的椎-基底動脈供血不足癥狀，臨床癥狀多種多樣。椎動脈Ⅱ段接受來自椎神經(jīng)、頸中節(jié)發(fā)出的交感神經(jīng)，由于頸部交感神經(jīng)受到病理性刺激，使分布于椎動脈壁的交感神經(jīng)末梢過度興奮，引起椎動脈血管痙攣，以致椎動脈供血不足，繼而影響基底動脈供血而致眩暈。
3 出血性腦血管疾病
出血性腦血管病主要包括小腦出血、腦干出血及蛛網(wǎng)膜下腔出血。小腦出血導(dǎo)致的眩暈，呈旋轉(zhuǎn)性，并伴有劇烈頭痛、惡心、嘔吐、平衡不穩(wěn)，常有注視方向性眼球震顫。主要病因是高血壓動脈硬化。腦干輕度小量出血可以眩暈及頭痛為主要癥狀，特別是小灶延髓出血，臨床上可僅有眩暈和惡心、嘔吐、視物旋轉(zhuǎn)，與內(nèi)耳疾病難以鑒別[10]。高血壓性腦橋出血較常見。蛛網(wǎng)膜下腔出血，老年患者早期可僅以眩暈為首發(fā)主要表現(xiàn)，伴輕度頭痛主訴[11]，起病突然，伴惡心、嘔吐。
4 其它腦血管病
4.1 基底動脈型偏頭痛
1961 年Bickerstaff 首次報告作為偏頭痛特殊類型，即基底動脈型偏頭痛。此型偏頭痛前驅(qū)癥狀以眩暈為主，眩暈可以是自發(fā)性旋轉(zhuǎn)性眩暈、位置性眩暈或頭動耐受不良，還可以是慢性的頭昏和平衡障礙，發(fā)作的持續(xù)時間多變，從幾秒到數(shù)周不等[12]，還可伴有小腦失調(diào)、構(gòu)音障礙等基底動脈灌注區(qū)域的各種癥狀。病因是基底動脈的血管痙攣。
4.2 高血壓腦病伴隨眩暈
高血壓腦病伴隨的眩暈起病急驟，發(fā)病前往往先有血壓明顯升高，平均動脈壓常在150～200mmHg之間，隨之出現(xiàn)惡心、嘔吐、眼花、黑矇和抽搐，可有不同程度的意識障礙。
眩暈為神經(jīng)內(nèi)科最常見的癥狀之一，臨床上眩暈病人常因癥狀重而影響進食，不能行走，痛苦難耐，因此掌握病因病機，快速準(zhǔn)確的做出診斷、對癥治療很重要，但眩暈的病因病機非常復(fù)雜，給臨床的診斷帶來很大困擾，需要我們不斷地、更深入地對其進行探討與研究。 參 考 文 獻
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1資料與方法
1.1一般資料 選擇2011年4月～2013年4月我院收治的88例伴隨出現(xiàn)吞咽障礙癥狀的腦出血疾病患者，隨機分為對照組和治療組，平均每組44例。對照組中男性26例，女性18例；患者年齡46～88歲，平均年齡（61.8±1.4）歲；腦出血病史1個月內(nèi)；吞咽障礙發(fā)病時間1～14 h，平均發(fā)病時間（4.9±1.3）h；治療組中男性27例，女性17例；患者年齡44～89歲，平均年齡（61.6±1.5）歲；腦出血病史1個月內(nèi)；吞咽障礙發(fā)病時間1～12 h，平均發(fā)病時間（4.8±1.2）h。上述三項自然指標(biāo)兩組患者組間無顯著差異（P>0.05），可以進行比較分析。
1.2納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合腦出血疾病相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②腦出血首發(fā)患者；③合并出現(xiàn)吞咽障礙癥狀；④年齡在<90歲；⑤患者意識清醒，可以與醫(yī)護人員正常溝通；⑥患者及其家屬自愿參與本次研究。
1.3排除標(biāo)準(zhǔn) ①合并患有其他能夠?qū)е鲁霈F(xiàn)吞咽功能障礙的疾病；②復(fù)發(fā)腦出血疾病患者；③病情非常為重，隨時有生命危險；④患者意識不清或存在智力和語言障礙，不能與醫(yī)護人員進行正常溝通；⑤合并患有肺部、肝臟、心臟、腎臟疾病。
1.4方法
1.4.1對照組治療方式 實施常規(guī)中醫(yī)針灸治療，取穴主要包括：廉泉、水溝、風(fēng)池（雙）、合谷（雙），得氣后每次留針30 min左右，治療1次/d，堅持治療1個月。
1.4.2治療組治療方式 在對照組常規(guī)中醫(yī)針灸治療基礎(chǔ)上，實施神經(jīng)肌肉電刺激治療，將電極套上已經(jīng)浸濕的海綿墊，患者甲狀軟骨上放正極，第7頸椎棘突處放負極，用彈力帶對電極進行固定，調(diào)節(jié)輸出量，強度以患者能夠耐受并有明顯吞咽動作為益。持續(xù)治療20 min/次，病情程度較輕者治療1次/d，病情程度較重者治療2次/d，堅持治療1個月[2]。
1.5觀察指標(biāo) 選擇兩組患者的吞咽功能改善時間、腦出血伴吞咽障礙病情治療效果、治療方案實施總時間、停止治療后再次由于吞咽障礙入院人數(shù)等指標(biāo)進行對比。
1.6治療效果評價方法 臨床治愈：治療方案實施后患者吞咽功能的提高幅度超過2級；顯效：治療方案實施后患者吞咽功能的提高幅度達到2級。有效：治療方案實施后患者吞咽功能的提高幅度超過1級，但沒有達到2級。無效：治療方案實施后患者吞咽功能與治療前比較沒有任何變化，或進一步加重[3]。
1.7 滿意度評價方法 在所有患者結(jié)束治療出院的前一天和當(dāng)天，采用不記名打分問卷調(diào)查的形式，對所有患者對腦出血伴吞咽障礙疾病治療方案的滿意度情況進行調(diào)查，分為滿意、基本滿意、不滿意3個等級，滿分為100分。滿分：得分達到80分以上；基本滿意：得分達到60分以上，但沒有達到80分；不滿意：得分沒有達到60分。
1.8統(tǒng)計學(xué)處理 全部數(shù)據(jù)均用SPSS18.0統(tǒng)計學(xué)數(shù)據(jù)處理軟件處理，用均數(shù)加減標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）形式表示所得計量資料，并實施t檢驗，計數(shù)資料實施χ2檢驗，如果兩組數(shù)據(jù)P值比較結(jié)果<0.05，則數(shù)據(jù)間差異有顯著統(tǒng)計學(xué)意義。
2結(jié)果
2.1吞咽功能改善時間和治療方案實施總時間 對照組應(yīng)用常規(guī)中醫(yī)針灸方式治療后（8.16±1.49）d吞咽功能開始有顯著性改善，針灸治療方案共計實施（14.75±2.87）d；治療組應(yīng)用中醫(yī)針灸方式與神經(jīng)肌肉電刺激技術(shù)聯(lián)合治療后（5.83±1.68）d吞咽功能開始有顯著性改善，聯(lián)合治療方案共計實施（11.06±2.14）d。吞咽功能改善時間和治療方案實施總時間兩項觀察指標(biāo)兩組組間比較差異顯著（P<0.05）。
2.2腦出血伴吞咽障礙病情治療效果 對照組應(yīng)用常規(guī)中醫(yī)針灸方式治療后腦出血伴吞咽障礙病情控制總有效率為70.4%；治療組應(yīng)用中醫(yī)針灸方式與神經(jīng)肌肉電刺激技術(shù)聯(lián)合治療后腦出血伴吞咽障礙病情控制總有效率為90.9%。該項觀察指標(biāo)兩組組間比較差異顯著（P<0.05），見表1。
2.3吞咽障礙病情復(fù)發(fā)率 停止治療后對照組患者中有17例由于再次出現(xiàn)吞咽功能障礙而入院接受治療，病情再次復(fù)發(fā)率為38.6%；停止治療后治療組患者中有3例由于再次出現(xiàn)吞咽功能障礙而入院接受治療，病情再次復(fù)發(fā)率為6.8%。該項觀察指標(biāo)兩組組間比較差異顯著（P<0.05）。
3討論
腦出血是一種臨床神經(jīng)內(nèi)科中最為常見的腦血管疾病，該病患者主要具有臨床患病率較高、致殘率較高、經(jīng)濟負擔(dān)高、死亡率較高等四大特點。吞咽障礙是該類患者在病情發(fā)展過程中常見的一種腦出血并發(fā)癥，腦出血疾病患者出現(xiàn)吞咽障礙易導(dǎo)致出現(xiàn)脫水、電解質(zhì)紊亂和營養(yǎng)不良等現(xiàn)象，患者的機體對外界不良刺激的抵抗力明顯下降，最終使治療效果和生活質(zhì)量受到嚴(yán)重不良影響，部分患者甚至?xí)捎谡`吸癥狀的出現(xiàn)而并發(fā)吸入性肺炎等癥狀，不僅僅會使患者的住院治療時間明顯延長，使住院費用明顯增加，甚至?xí)颊叩纳踩斐赏{[4-5]。應(yīng)用中醫(yī)針灸方式與神經(jīng)肌肉電刺激技術(shù)聯(lián)合對合并吞咽障礙的腦出血疾病患者實施治療主要具有以下幾大優(yōu)勢：①電療可以通過輸出特定參數(shù)的低頻電對喉返神經(jīng)、舌下神經(jīng)、舌咽神經(jīng)等產(chǎn)生有效的電刺激，使患者神經(jīng)元麻痹現(xiàn)象得到有效緩解，對受損神經(jīng)和肌肉的修復(fù)具有積極的促進作用，且反復(fù)多次對患者實施電刺激，可以使中樞神經(jīng)系統(tǒng)感受器的傳入沖動顯著增強，對吞咽反射弧進行重建；②針灸治療可以使患者舌肌麻痹現(xiàn)象得到緩解，對舌部和咽部運動功能的恢復(fù)具有積極促進作 用[6-7]。 [本文轉(zhuǎn)自DylW.Net專業(yè)提供寫作本科論文和小學(xué)教學(xué)論文的服務(wù)，歡迎光臨Www.DylW.NET點擊進入DyLw.NeT 第一 論 文網(wǎng)]
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