時(shí)間：2023-01-14 15:09:25
開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創(chuàng)造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇出院檢查報(bào)告，希望這些內(nèi)容能成為您創(chuàng)作過程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進(jìn)步。
科別：
患者姓名：
病案號(hào)：
檢查者：
上級(jí)醫(yī)師：主治
副高
正高
住院醫(yī)師：
項(xiàng)目分值與檢查要求
扣分標(biāo)準(zhǔn)
扣分分值
扣分及理由
得分
病案首頁5
各項(xiàng)目填寫完整、正確、規(guī)范
某項(xiàng)未填寫、填寫不規(guī)范、填寫錯(cuò)誤
0.5/項(xiàng)
一般項(xiàng)目1
一般項(xiàng)目填寫齊全、準(zhǔn)確
缺項(xiàng)或?qū)戝e(cuò)或不規(guī)范
0.5/項(xiàng)
主訴2
1.簡(jiǎn)明扼要，不超過20個(gè)字，能導(dǎo)出第一診斷
主訴超過20個(gè)字、未導(dǎo)出第一診斷
1
2.主要癥狀（體征）及持續(xù)時(shí)間，原則上不用診斷名稱代替
主訴不規(guī)范或用體征或用診斷代替，而在現(xiàn)病史中發(fā)現(xiàn)有癥狀的
1
現(xiàn)病史8
1.起病時(shí)間與誘因
起病時(shí)間描述不準(zhǔn)確或未寫有無誘因
1
2.主要癥狀、體征的部位、時(shí)間、性質(zhì)、程度描述；伴隨病情，癥狀與體征描述
部位、時(shí)間、性質(zhì)、程度及伴隨病情描述不清楚
1/項(xiàng)
3.有鑒別診斷意義的陰性癥狀與體征
缺有鑒別診斷意義的重要陰性癥狀與體征
1
4.疾病發(fā)展情況，入院前診治經(jīng)過及效果
疾病發(fā)展情況或入院前診治經(jīng)過未描述
1.5/項(xiàng)
5.一般情況
（飲食、睡眠、二便等）
缺一般情況描述
0.5
6.經(jīng)本院“急診”入住，有急診診療重要內(nèi)容簡(jiǎn)述
缺或描述不準(zhǔn)確
2
既往史3
1.既往一般健康狀況、心腦血管、肺、腎、內(nèi)分泌系統(tǒng)等重要的疾病史
缺重要臟器疾病史，尤其與鑒別診斷相關(guān)的
1/項(xiàng)
2.手術(shù)、外傷史，重要傳染病史，輸血史
缺手術(shù)史、傳染病史、輸血史
1/項(xiàng)
3.藥物過敏史
缺藥物過敏史或與首頁不一致
1
個(gè)人史1
1.記錄與個(gè)人有關(guān)的生活習(xí)慣、嗜好和職業(yè)、地方病接觸史及冶游史
個(gè)人史描述有遺漏
0.5
2.婚育史：婚姻、月經(jīng)、生育史
婚姻、月經(jīng)、生育史缺項(xiàng)或不規(guī)范
0.5/項(xiàng)
家族史1
1.記錄與疾病有關(guān)的遺傳或具有遺傳傾向的病史及類似本病病史
如系遺傳疾病，病史詢問少于三代家庭成員
0.5
2.直系家族成員的健康、疾病及死亡情況
家族中有死亡者，死亡未描述；或未記錄父母情況
0.5/項(xiàng)
體檢檢查5
1.項(xiàng)目齊全，填寫完整、正確
頭頸五官、胸、腹、四肢及神經(jīng)系統(tǒng)檢查缺任何一項(xiàng)；心界未用表示；肝脾大未用圖示
1/項(xiàng)
2.與主訴現(xiàn)病史相關(guān)查體項(xiàng)目有重點(diǎn)描述，且與鑒別診斷有關(guān)的體檢項(xiàng)目充分
與本次住院疾病相關(guān)查體項(xiàng)目不充分；腫瘤或診斷需鑒別者未查相關(guān)區(qū)域淋巴結(jié)
2/項(xiàng)
3.專科檢查情況全面、正確
?？茩z查不全面；應(yīng)有的鑒別診斷體征未記或記錄不全
2/項(xiàng)
輔助檢查1
記錄與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果，寫明檢查日期、外院檢查注明醫(yī)院名稱
有輔助檢查結(jié)果未記錄或記錄有缺陷
1
診斷3
1.初步診斷疾病名稱規(guī)范、主次排列有序
無初步診斷；僅以癥狀或體征待查代替診斷；初步診斷書寫不規(guī)范
2
2.有醫(yī)師簽名
缺醫(yī)師簽名
2
3.入院記錄（或再次入院記錄）由經(jīng)治醫(yī)師在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成
無入院記錄，或入院記錄未在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成，或非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫入院記錄
單項(xiàng)否決
首次病程記錄5
1.首次病程記錄由經(jīng)治或值班醫(yī)師在患者入院后8小時(shí)內(nèi)完成
首次病程記錄未在患者入院后8小時(shí)內(nèi)完成
單項(xiàng)否決
2.將入院病史、體檢及輔助檢查歸納提煉，寫出病例特點(diǎn)，要求重點(diǎn)突出，邏輯性強(qiáng)
照搬入院病史、體檢及輔助檢查，未歸納提煉
2
3.擬診討論應(yīng)緊扣病例特點(diǎn)，寫出對(duì)診斷的分析思考過程，闡述診斷依據(jù)及鑒別論斷；
無分析討論、無鑒別論斷、分析討論不夠
4
4、針對(duì)病情制訂具體明確的診治計(jì)劃，體現(xiàn)出對(duì)患者診治的整體思路
診療計(jì)劃用套話、無針對(duì)性、不具體
2
上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄5
1.上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄在患者入院后48小時(shí)內(nèi)完成
上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄未在患者入院后48小時(shí)內(nèi)完成
單項(xiàng)否決
2.記錄上級(jí)醫(yī)師查房對(duì)病史有無補(bǔ)充、查體有無新發(fā)現(xiàn)
未記錄上級(jí)醫(yī)師查房對(duì)病史有無補(bǔ)充、查體有無新發(fā)現(xiàn)
1
3.記錄上級(jí)醫(yī)師對(duì)疾病的擬診討論（論斷依據(jù)與鑒別論斷的分析）及診療計(jì)劃和具體醫(yī)囑
無分析討論、無鑒別論斷或分析討論不夠，或與首次病程記錄中的內(nèi)容相似
4
日常上級(jí)醫(yī)師查房記錄5
1.按規(guī)定書寫主治醫(yī)師查房記錄（病危至少每天一次，病重至少每?jī)商煲淮危∏榉€(wěn)定每周至少二次）
對(duì)一般患者未按規(guī)定時(shí)間記錄上級(jí)醫(yī)師查房記錄者
2/次
危重患者未按規(guī)定時(shí)間記錄主治醫(yī)師查房記錄者
3/次
2.主治醫(yī)師日常查房記錄內(nèi)容應(yīng)包括對(duì)病情演變的分析，明確診療措施，評(píng)價(jià)診療效果
主治醫(yī)師日常查房無內(nèi)容、無分析及處理意見
2/次
3.按規(guī)定書寫科主任或副主任以上醫(yī)師查房記錄（每周至少一次）；副主任以上醫(yī)師查房記錄應(yīng)有對(duì)病情的進(jìn)一步分析以及對(duì)診療的意見
疑難或危重病例一周無科主任或主（副主）任醫(yī)師查房記錄
單項(xiàng)否決
一般患者一周無科主任或副主任以上醫(yī)師查房記錄
2/次
副主任以上醫(yī)師查房無分析及指導(dǎo)診療的意見
3/次
日常病程記錄15
1.記錄患者自覺癥狀、體征等病情變化情況，分析其原因，并記錄所采取的處理措施和效果
未及時(shí)記錄患者病情變化，對(duì)新的陽性發(fā)現(xiàn)無分析及處理措施等
2/次
2.按規(guī)定書寫病程記錄（病危隨時(shí)記至少每天一次，病重至少每?jī)商煲淮?，病情穩(wěn)定至少每三天一次）
對(duì)一般患者未按規(guī)定時(shí)間記錄病程記錄者
2/次
對(duì)病危患者未按規(guī)定記錄
3/次
3.記錄異常的輔助檢查結(jié)果及臨床意義
，有分析、處理意見及效果
未記錄異常的檢查結(jié)果或無分析、判斷、處理的記錄
1/次
4.記錄所采取的重要診療措施與重要醫(yī)囑更改的理由及效果
未記錄所采取的重要診療措施；未對(duì)更改的藥物、治療方式進(jìn)行說明
1/次
5.記錄住院期間向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)及他們的意愿，特別是危重患者，必要時(shí)請(qǐng)患方簽名
對(duì)病情危重患者，病程中未記錄向患者近親屬告知的相關(guān)情況
2/次
6.普通會(huì)診意見應(yīng)在申請(qǐng)發(fā)出生48小時(shí)內(nèi)完成
無會(huì)診意見或未在發(fā)出申請(qǐng)后48小時(shí)內(nèi)完成
2/次
7.會(huì)診記錄單填寫應(yīng)完整并記錄會(huì)診申請(qǐng)理由及目的
會(huì)診記錄單未陳述會(huì)診申請(qǐng)理由及目的
1/次
8.病程中應(yīng)記錄會(huì)診意見及執(zhí)行情況
未在病程中記錄會(huì)診意見及執(zhí)行情況
1/次
9.有創(chuàng)檢查（治療）操作記錄應(yīng)由操作者在操作結(jié)束后24小時(shí)內(nèi)完成
無有創(chuàng)檢查（治療）操作記錄或未在操作結(jié)束后24小時(shí)內(nèi)完成
單項(xiàng)否決
10.有創(chuàng)診療操作（介入、胸穿、骨穿等）記錄應(yīng)記錄操作過程，有無不良反應(yīng)、注意事項(xiàng)及操作者姓名
有創(chuàng)診療操作（介入、胸腔穿刺、骨髓穿刺等）記錄未記錄操作過程、有無不良反應(yīng)、注意事項(xiàng)及操作者姓名
2/次
11.已輸血病例中應(yīng)有輸血前9項(xiàng)檢查報(bào)告單或化驗(yàn)結(jié)果記錄
已輸血病例中無輸血前9項(xiàng)檢查報(bào)告單或化驗(yàn)結(jié)果記錄
2/次
12.輸血或使用血液制品當(dāng)天病程中應(yīng)有記錄，內(nèi)容包括輸血指征、輸血種類及量、有無輸血反應(yīng)
輸血或使用血液制品當(dāng)天病程無記錄或記錄有缺陷
1/次
13.搶救記錄、搶救醫(yī)囑應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)完成
搶救記錄、搶救醫(yī)囑未在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)完成
單項(xiàng)否決
14.搶救記錄應(yīng)記錄時(shí)間、病情變化情況、搶救時(shí)間及措施，參加搶救醫(yī)務(wù)人員姓名及職稱。開具的搶救醫(yī)囑與搶救記錄內(nèi)容相一致
無死亡搶救記錄（放棄搶救除外）
單項(xiàng)否決
搶救記錄有缺陷
1/項(xiàng)
開具的搶救醫(yī)囑與搶救記錄內(nèi)容不一致
2
15.交、接班記錄，轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成
無交、接班記錄，轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)或未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成
單項(xiàng)否決
交班與接班記錄，轉(zhuǎn)出與轉(zhuǎn)入記錄雷同
單項(xiàng)否決
16.出院前一天應(yīng)有上級(jí)醫(yī)師同意出院的病程記錄
缺上級(jí)醫(yī)師同意出院的記錄
2
17.其他
病程書寫有其他欠缺、缺項(xiàng)、漏項(xiàng)
酌情扣分
圍術(shù)期記錄15
1.術(shù)前小結(jié)是手術(shù)前對(duì)患者病情所作的總結(jié)。包括簡(jiǎn)要病情、術(shù)前論斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項(xiàng)等
無術(shù)前小結(jié)或有缺項(xiàng)、漏項(xiàng)等
2
2.擇期中等以上手術(shù)應(yīng)有手術(shù)者參加的術(shù)前討論記錄
擇期中等以上手術(shù)無術(shù)前討論記錄
單項(xiàng)否決
3.應(yīng)有手術(shù)者術(shù)前查看患者的記錄
無手術(shù)者術(shù)前查看患者的記錄
3
4.有手術(shù)前一天病程記錄
無手術(shù)前一天病程記錄
2
5.有麻醉師術(shù)前查看、術(shù)后訪視患者的記錄
無手術(shù)前、后麻醉醫(yī)師查看患者的病程記錄
2
6.應(yīng)有患者接入手術(shù)室后手術(shù)者、麻醉師對(duì)患者的核對(duì)記錄
缺手術(shù)者、麻醉師術(shù)前對(duì)患者的核對(duì)記錄
2
7.手術(shù)記錄在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)由手術(shù)者完成，內(nèi)容包括一般項(xiàng)目、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理，術(shù)中出血及輸血、標(biāo)本等情況
無手術(shù)記錄或未在患者術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成
單項(xiàng)否決
缺項(xiàng)或?qū)戝e(cuò)或不規(guī)范
1/項(xiàng)
無手術(shù)醫(yī)生簽字
5
8.麻醉記錄由麻醉醫(yī)師于術(shù)后即刻完成
無麻醉記錄
單項(xiàng)否決
9.術(shù)后病程記錄由參加手術(shù)者在術(shù)后即刻書寫完成，內(nèi)容包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡(jiǎn)要經(jīng)過、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項(xiàng)等
缺術(shù)后病程記錄或記錄不規(guī)范
3
缺項(xiàng)或?qū)戝e(cuò)或不規(guī)范
1/項(xiàng)
10.應(yīng)有術(shù)后連續(xù)3天，每天至少一次的病程記錄；術(shù)后3天內(nèi)應(yīng)有手術(shù)者查看患者記錄
缺術(shù)后每天一次、連續(xù)3天的病程記錄
1/次
術(shù)后3天內(nèi)無手術(shù)者或上級(jí)醫(yī)師查看患者的記錄
1
出院（死亡）記錄10
于患者出院（死亡）24小時(shí)內(nèi)完成，出院記錄內(nèi)容包括：主訴、入院情況
、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑。死亡記錄內(nèi)容同上述要求外，應(yīng)記錄病情演變、搶救經(jīng)過、死亡時(shí)間具體到分鐘
缺出院（或死亡）記錄或未在患者出院（或死亡）后24小時(shí)內(nèi)完成
單項(xiàng)否決
缺某一部分內(nèi)容或記錄有缺陷
2/項(xiàng)
出院記錄缺醫(yī)師簽名
5
死亡記錄無死亡原因和時(shí)間
2/項(xiàng)
死亡病例討論記錄內(nèi)容符合規(guī)范，在患者死亡一周內(nèi)完成
缺死亡病例討論記錄
單項(xiàng)否決
死亡病例討論記錄不規(guī)范
2
知情同意書5
1.手術(shù)、麻醉、輸血及有創(chuàng)操作病例應(yīng)有患者簽署意見并簽名的知情同意書
手術(shù)、麻醉、輸血及有創(chuàng)操作病例無患者簽名的知情同意書
單項(xiàng)否決
2.手術(shù)、麻醉、輸血及有創(chuàng)操作知情同意記錄規(guī)范，內(nèi)容包括項(xiàng)目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、風(fēng)險(xiǎn)、患者簽名、醫(yī)師簽名等
缺項(xiàng)或?qū)戝e(cuò)或不規(guī)范
2/項(xiàng)
3.使用自費(fèi)項(xiàng)目應(yīng)有患者簽署意見并簽名的知情同意書
使用自費(fèi)項(xiàng)目無患者簽名的知情同意書
2
4.患者病危，應(yīng)將病情告知患者家屬并發(fā)“病危（重）通知書”
病危（重）通知書應(yīng)發(fā)未發(fā)
5
5.選擇或放棄搶救措施應(yīng)有患者近親屬簽署意見并簽名的醫(yī)療文書
放棄搶救無患者法定人簽署意見并簽名的醫(yī)療文書
單項(xiàng)否決
6.非患者簽名的應(yīng)簽署授權(quán)委托書
非患者簽名無授權(quán)委托書
5
非授權(quán)委托人簽署知情同意書
5
醫(yī)囑單及輔助檢查5
1.每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)有明確的開具或停止時(shí)間
醫(yī)囑開具或停止時(shí)間不明確
1
2.醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)清楚、完整、規(guī)范，禁止有非醫(yī)囑內(nèi)容
醫(yī)囑內(nèi)容不規(guī)范或有非醫(yī)囑內(nèi)容
1
3.每項(xiàng)醫(yī)囑開具或停止均應(yīng)有醫(yī)師的親筆簽名
醫(yī)囑無醫(yī)師簽名
1
4.住院48小時(shí)以上要有血尿常規(guī)化驗(yàn)結(jié)果
住院48小時(shí)以上無血尿常規(guī)化驗(yàn)結(jié)果；也未轉(zhuǎn)抄門診化驗(yàn)結(jié)果
1
5.已輸血病例中應(yīng)有輸血前9項(xiàng)檢查報(bào)告單或化驗(yàn)結(jié)果記錄
已輸血病例中無輸血前9項(xiàng)檢查報(bào)告單或化驗(yàn)結(jié)果記錄
5
6.手術(shù)病例術(shù)前完成常規(guī)檢查（肝功、腎功、出凝血時(shí)間、HBSAG、血常規(guī)、尿常規(guī)、血型、心電圖、胸片等）
未完成術(shù)前常規(guī)檢查
0.5/項(xiàng)
7.所開具的輔助檢查醫(yī)囑應(yīng)與檢查報(bào)告單回報(bào)相一致
檢查醫(yī)囑與報(bào)告單不一致
5
8.輔助檢查報(bào)告單粘貼整齊規(guī)范，結(jié)果有標(biāo)記
檢查報(bào)告單粘貼不規(guī)范，異常結(jié)果無標(biāo)記
1
9.化驗(yàn)單張貼準(zhǔn)確無誤
化驗(yàn)報(bào)告單張貼錯(cuò)誤
2
10.住院期間檢查報(bào)告單完整無遺漏
針對(duì)診斷、治療有重要價(jià)值的輔助檢查報(bào)告單
單項(xiàng)否決
書寫基本原則5
1.嚴(yán)禁涂改、偽造病歷記錄
有涂改或偽造行為
單項(xiàng)否決
2.修改時(shí)，應(yīng)在錯(cuò)處用雙畫線標(biāo)識(shí)，修改處注明修改日期及修改人簽名
修改不規(guī)范
1
3.各種記錄應(yīng)當(dāng)有書寫醫(yī)生的親筆簽名并字跡清楚，不得模仿或代替代人簽名
記錄缺醫(yī)生的親筆簽名或非本人簽名
2
4.病歷中各種記錄單眉欄填寫齊全（姓名、病案號(hào)等），患者一般信息記錄準(zhǔn)確無誤
記錄單一般項(xiàng)目（如姓名、病案號(hào)等）填寫不完整或信息記錄有誤
1
5.醫(yī)療記錄與護(hù)理記錄內(nèi)容相一致
醫(yī)療記錄與護(hù)理記錄內(nèi)容不一致
單項(xiàng)否決
6.醫(yī)囑所開具的診療措施應(yīng)與病程記錄內(nèi)容相一致
診療醫(yī)囑與病程記錄不一致
5
7.病歷中轉(zhuǎn)抄的輔助檢查結(jié)果應(yīng)與原報(bào)告單內(nèi)容相一致
病程中轉(zhuǎn)抄的輔助檢查結(jié)果與原報(bào)告單內(nèi)容不一致
5
8.病歷內(nèi)容應(yīng)客觀準(zhǔn)確不得互相矛盾
病歷中記錄內(nèi)容互相矛盾
單項(xiàng)否決
評(píng)價(jià)結(jié)果說明：
總分：
日期：
年
月
日
—
1、住院證明一般包括入院記錄、病程記錄、醫(yī)囑單、輔助檢查報(bào)告單、體溫單、出院證明。
2、現(xiàn)在電子病歷都會(huì)給別人保留一段時(shí)間，去打印病歷時(shí)，會(huì)把出院證明打出來。
3、如果是手寫的病例，可以找主治醫(yī)生，說明原因后再寫一份。
4、只要住過院，醫(yī)生就一定會(huì)給開住院證明。但有時(shí)不要，醫(yī)生就不給開。
5、要明確給醫(yī)生說要住院證明，醫(yī)生一定會(huì)給開，沒有醫(yī)生不愿意給自己的住院病人開住院證明。
（來源：文章屋網(wǎng) ）
關(guān)鍵詞：醫(yī)院 病人出院 表格和記錄管理
1.出院病歷及時(shí)歸檔的重要性
病案管理是一個(gè)流程化的工作，只要其中一個(gè)環(huán)節(jié) “卡殼”，就會(huì)影響到下一個(gè)環(huán)節(jié)的工作。
出院病歷提交(按規(guī)定出院病歷3日內(nèi)、死亡病歷7日內(nèi)需提交病案室，由我科工作人員電腦歸檔與交樣本登記簽收。手寫病歷資料，嚴(yán)格核對(duì) “病歷資料簽交表”以保證資料完整性。
三年前，清遠(yuǎn)市中醫(yī)院院領(lǐng)導(dǎo)組織的按醫(yī)療核心制度開展每月常規(guī)查房中，已經(jīng)暴露出了“出院病歷未及時(shí)歸檔而導(dǎo)致的醫(yī)院出院病案管理混亂、不規(guī)范”的問題：如打印、裝訂的病歷大量積壓在病案室，抽查到的病歷無醫(yī)生親筆簽名；住院號(hào)抽取一、二個(gè)月前的出院病歷，有的還滯留在病區(qū)，有的還在質(zhì)控環(huán)節(jié)。院領(lǐng)導(dǎo)已經(jīng)充分認(rèn)識(shí)到加強(qiáng)出院病歷管理的重要性。2009年4月清遠(yuǎn)市中醫(yī)院新的領(lǐng)導(dǎo)班子成立，主管副院長(zhǎng)召集了信息科、醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科、護(hù)理部等職能科室及病案管理委員會(huì)各委員，討論通過了加強(qiáng)出院病歷歸檔管理的方案。(以下簡(jiǎn)稱 “方案”)，要求各臨床科室積極配合信息科病案統(tǒng)計(jì)室做好出院病歷歸檔的工作。病案統(tǒng)計(jì)室也有必要完善出院病歷的缺陷，需二次以上再質(zhì)控。
2.出院病歷無法及時(shí)歸檔的主要原因
在當(dāng)前病案管理工作中，一個(gè)突出而又具有普遍性的問題就是出院病歷無法及時(shí)歸檔。研究其原因，主要有以下幾方面：
2.1某些科室人均住院時(shí)間短，病床周轉(zhuǎn)快，如我院的兒科、產(chǎn)科、婦科、眼科，平均住院日僅5～7日，病床周轉(zhuǎn)63.5次。以兒科為例：病床周轉(zhuǎn)月達(dá)I1.90次，平均住院日僅428，臨床醫(yī)生工作量大，不能按期完成病案記錄。
2.2病案資料不完整，如病理和各種培養(yǎng)，因其檢查的特殊性，無法在患者出院前出報(bào)告單。
2.3簽字環(huán)節(jié)太多，為保證醫(yī)療安全，提高醫(yī)療質(zhì)量，體現(xiàn)三級(jí)醫(yī)師查房制度，一份病歷常需主任、主治和住院醫(yī)師三級(jí)簽名，碰到某位醫(yī)生下夜班、手術(shù)或外出無法及時(shí)簽名。
2.4各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)不夠重視，或管理意識(shí)不強(qiáng)，或醫(yī)務(wù)、教學(xué)任務(wù)繁重，沒敦促醫(yī)生及時(shí)提交出院病歷。
2.5醫(yī)生重視度不夠，責(zé)任心不強(qiáng)，沒意識(shí)到病案及時(shí)歸檔的重要性，認(rèn)為能把患者治好就是好醫(yī)生?！辈“浮睂?shí)施前，我科工作人員回收病歷最常聽到的就是 “工作太忙，沒時(shí)間整理病歷”，出院病歷一拖就是2、3周甚至 更長(zhǎng)時(shí)間才能提交，
3.我院對(duì)出院病歷管理的改進(jìn)措施及取得效果
按院領(lǐng)導(dǎo)的要求，我科設(shè)計(jì)了“出院病歷歸檔統(tǒng)計(jì)表”，包括 “出院病歷3日內(nèi)提交”、“7日內(nèi)答復(fù)質(zhì)控表”、“5日內(nèi)簽名歸檔”、“二次以上終末質(zhì)控”、“二次以上終末質(zhì)控”、“出院病歷歸檔完整性”等項(xiàng)目每月匯總一次，結(jié)合 “臨床工作評(píng)價(jià)細(xì)則”為各科室提侁獎(jiǎng)金分配依據(jù)，直接與經(jīng)濟(jì)效益掛鉤。以下就 “方案”實(shí)施前后效果作具體說明。
3.1“方案”實(shí)施前，終末質(zhì)檢病歷時(shí)間滯后約一個(gè)月，國(guó)際疾病分類、手術(shù)操作編碼滯后5～7日，統(tǒng)計(jì)與病案分離，重復(fù)輸入資料，造成大量人力浪費(fèi)；“方案”實(shí)施后，統(tǒng)計(jì)與病案室合并，共用一個(gè)軟件，絕大部分出院病歷在3日內(nèi)及時(shí)提交終末質(zhì)檢病歷時(shí)間滯后5～7日，國(guó)際疾病分類、手術(shù)操作編碼滯后控制在3日內(nèi)，統(tǒng)計(jì)報(bào)表及時(shí)完成。節(jié)約了人力，提高了效率。
3.2答復(fù)質(zhì)控表(按規(guī)定7日內(nèi)答復(fù)質(zhì)控表)：質(zhì)控表直接在“方案”實(shí)施前，超時(shí)答復(fù)質(zhì)控表率達(dá) 1O ，有一份病歷因主管醫(yī)生外出學(xué)習(xí)拖延了162日才答復(fù)質(zhì)控表?！胺桨浮睂?shí)施后超時(shí)答復(fù)質(zhì)控表率2 ，單份質(zhì)控表最長(zhǎng)拖延15日。
3.3簽名歸檔(按規(guī)定5日內(nèi)完成親筆簽名)：“方案”實(shí)施前，一批次待簽名病歷最長(zhǎng)2個(gè)月才能全部完成、回收；“方案”實(shí)施后全部準(zhǔn)時(shí)完成簽名、回收、上病歷架。
3.4二次以上終末質(zhì)控(按規(guī)定不允許出現(xiàn))：指未按質(zhì)控表要求一次性完善出院病歷的缺陷，需二次以上再質(zhì)控。“方案”實(shí)施前，二次質(zhì)控率為5 ，最多的一份病歷發(fā)8張質(zhì)控表(即重復(fù)質(zhì)控8次)；“方案”實(shí)施后二次質(zhì)控率2 ，最多重復(fù)質(zhì)控4次。
3.5出院病歷歸檔完整性(按規(guī)定需完整歸檔)：指患者住院期間已發(fā)出的各種輔助檢查報(bào)告單沒及時(shí)整理、粘貼在手寫病歷資料上，在病歷提交后再送來病案室?！胺桨浮睂?shí)施前，月均10余張報(bào)告單；“方案”實(shí)施后月均不超過5張。并有專人根據(jù)病歷排列順序進(jìn)行核查，如有缺失，及時(shí)告之彌補(bǔ)。
4.結(jié)論
清遠(yuǎn)市中醫(yī)院通過對(duì)出院病歷檔案加強(qiáng)管理的系列措施，三年三大步，使出院病歷歸檔狀況發(fā)生了根本性的變化。認(rèn)真寫好出院病歷，按時(shí)上交出院病歷歸檔，己經(jīng)形成所有科室領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)生的一種自覺習(xí)慣和職責(zé)行為。這充分證明：“加大管理力度和良好習(xí)慣的培養(yǎng)，加強(qiáng)臨床科室與病案室的緊密配合”，是保證出院病歷及時(shí)歸檔、病案管理各個(gè)工作流程順利進(jìn)行是切實(shí)可行的方案。
“以藥養(yǎng)醫(yī)”補(bǔ)償機(jī)制成為過度醫(yī)療的動(dòng)力源。在“以藥養(yǎng)醫(yī)”機(jī)制下，醫(yī)療服務(wù)供方不是希望人們?cè)絹碓浇】?，病患越來越少，而是恰恰相反。再加上在我?guó)有管理的連續(xù)性醫(yī)療服務(wù)體系和機(jī)制建設(shè)尚未提上日程，供方在提供服務(wù)時(shí)根本不了解患者的病因和病情演變，但為了自身的經(jīng)濟(jì)收益，“治不好病也吃不死人的藥”便大量開出，加重患者負(fù)擔(dān)和基金支付風(fēng)險(xiǎn)，造成浪費(fèi)。
2保險(xiǎn)醫(yī)療監(jiān)管方式探索
2.1引入“第三方”監(jiān)管
益陽市2010年7月成立保險(xiǎn)醫(yī)療監(jiān)審中心，集中保險(xiǎn)醫(yī)療資源，建立監(jiān)管機(jī)制，實(shí)行統(tǒng)一監(jiān)管審核。自運(yùn)行以來，取得了較好經(jīng)濟(jì)和社會(huì)效益。截至2012年12月底，人均住院醫(yī)療費(fèi)用下降31.06%，人均補(bǔ)償費(fèi)用下降38.10%，投保人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)下降15.53%，“掛床”、“賴床”住院由原來的15%下降至1%以下，平均住院天數(shù)下降5.12天,傷殘鑒定虛高定級(jí)2012年為零。
2.2醫(yī)療跟蹤監(jiān)管
在定點(diǎn)醫(yī)院設(shè)立駐院辦公室，監(jiān)管員長(zhǎng)期駐院辦公，實(shí)行查房制度。每天上午查房和下午巡視病房，發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)干預(yù)。駐院監(jiān)管員的主要職責(zé)有五項(xiàng)：（1）審查參保住院病人的真實(shí)性。根據(jù)身份證、專用病歷等資料、照片和有關(guān)情況詢問，必要時(shí)詢?cè)L投保人單位或所在地，以判別是否冒名住院。（2）審核病情是否達(dá)到住院標(biāo)準(zhǔn)，達(dá)不到住院標(biāo)準(zhǔn)的退回門診治療，并追究經(jīng)治醫(yī)師和定點(diǎn)醫(yī)院的責(zé)任。（3）實(shí)行病種費(fèi)用管理，負(fù)責(zé)下達(dá)和協(xié)助追加病種費(fèi)用。（4）及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正臨床醫(yī)師的不合理檢查、用藥、用材和治療行為。（5）及時(shí)處理“冒名”、“掛床”住院?jiǎn)栴}，協(xié)調(diào)醫(yī)、患、保等各方關(guān)系，并提供相關(guān)服務(wù)。這是一種零距離的實(shí)時(shí)監(jiān)管方式，具有時(shí)效性強(qiáng)、威力大的優(yōu)勢(shì)。據(jù)2011-2012年統(tǒng)計(jì)，駐院監(jiān)管員僅審核發(fā)現(xiàn)的未達(dá)到住院標(biāo)準(zhǔn)的病例92例、冒名住院12例。因是入院時(shí)發(fā)現(xiàn)的，有效避免了基金損失。據(jù)估算，至少預(yù)防了近80萬元的基金支付風(fēng)險(xiǎn)。
2.3對(duì)每一個(gè)病人實(shí)行費(fèi)用總量控制
通過對(duì)每一個(gè)病人的醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行總量控制，促使臨床醫(yī)生有計(jì)劃的診療。其內(nèi)容包括：（1）合理制定符合臨床實(shí)際的單病種費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)。（2）在病人入院第一時(shí)間用書面形式下達(dá)病種費(fèi)用額度，并附于病歷后，作為對(duì)醫(yī)院審核的依據(jù)。（3）按程序追加病種費(fèi)用。如遇嚴(yán)重并發(fā)癥或特殊情況需要增加病種費(fèi)用的，由經(jīng)治醫(yī)師提出申請(qǐng)、科主任批準(zhǔn)，交駐院監(jiān)管員，由監(jiān)管員向監(jiān)管科長(zhǎng)報(bào)告；監(jiān)管科長(zhǎng)會(huì)同監(jiān)管員與科主任一起查看病人和病歷，聽取經(jīng)治醫(yī)師的報(bào)告，在對(duì)前段診療作出評(píng)價(jià)后，對(duì)需要增加費(fèi)用的治療方案進(jìn)行審核，提出意見，并確定增加費(fèi)用的額度，在審批表上簽字備查。（4）對(duì)違規(guī)的超病種費(fèi)用實(shí)行拒付。2012年通過逐個(gè)患者總量控制，全年3426名住院患者沒有發(fā)生總量超支的，與此同時(shí)，還為609例嚴(yán)重并發(fā)癥病例增加病種費(fèi)用17萬余元。
2.4重點(diǎn)糾正“四不合理”
即常見的不合理檢查、不合理治療、不合理用藥、不合理用材。不合理檢查包括：（1）把特殊檢查作為常規(guī)檢查，如彩超、CT、MRI等。（2）不必要的重復(fù)檢查，如門診已檢查，住院重復(fù)檢查；診斷已明確或病情已穩(wěn)定的復(fù)查。（3）設(shè)置套餐檢查，醫(yī)院設(shè)置電腦醫(yī)囑，如需點(diǎn)擊某項(xiàng)檢查，則多項(xiàng)套餐同時(shí)檢查收費(fèi)，如生化全套、大小便全套、常規(guī)心電圖捆綁頻譜心電圖等。（4）與病情無關(guān)的檢查，如血脂測(cè)定、風(fēng)濕四項(xiàng)檢查、乙肝定量檢查、肌鈣蛋白測(cè)定、血清膽堿酯酶測(cè)定等。糾正“四不合理”是一項(xiàng)較為復(fù)雜而細(xì)致的工作，但只要持之以恒，其效果就會(huì)越來越明顯。益陽自2010年7月開始著力堅(jiān)持“四不合理”查處，違規(guī)現(xiàn)象逐年減少，由2010年7月至2011年6月查出的3521例，降至2012年的373例，避免基金損失1640余萬元。
2.5查處虛假醫(yī)療
本文作者：張衛(wèi)東王宏忠工作單位：盱眙縣人民醫(yī)院
優(yōu)化服務(wù)流程我院在門診、住院和急診大廳設(shè)立便民服務(wù)臺(tái)，開展“一站式”服務(wù)，實(shí)行電話、窗口等多種形式預(yù)約掛號(hào)，取消預(yù)約檢查，縮短患者等候時(shí)間；在門診各樓層增設(shè)收款處，實(shí)行“就診一卡通”，簡(jiǎn)化繳費(fèi)流程；門診安裝自助掛號(hào)、檢查報(bào)告打印和電子叫號(hào)系統(tǒng)，使患者有序就診；門診及病區(qū)設(shè)有候診座椅、便民包和公用電話，免費(fèi)供應(yīng)開水；急診配備輪椅、擔(dān)架等，方便病人就醫(yī)；在門診、住院處設(shè)立“自助查詢系統(tǒng)”，方便病人及時(shí)了解醫(yī)保政策及住院費(fèi)用查詢等相關(guān)信息。創(chuàng)新服務(wù)模式實(shí)施家庭、社區(qū)、醫(yī)院一體化服務(wù)模式（簡(jiǎn)稱FCHI），開展“走進(jìn)社區(qū)，關(guān)愛健康”活動(dòng)，為居民免費(fèi)提供上門醫(yī)療服務(wù)。社區(qū)及鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院對(duì)其診療病人直接開單收費(fèi)，通過綠色通道來醫(yī)院相關(guān)科室檢查；發(fā)放社區(qū)居民保健卡，建立社區(qū)居民健康檔案，定期進(jìn)行電話回訪和短信問候，對(duì)患者反饋的意見或建議及時(shí)與臨床科室溝通；開通門診、急診、住院綠色通道和“醫(yī)患溝通直通車”；實(shí)行“先診療，后結(jié)算”制度，2011年有1571例患者，2012年1—6月份有1186例患者實(shí)行“先診療，后結(jié)算”。實(shí)施集團(tuán)化管理我院與全縣23個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院簽訂了《集團(tuán)化管理合作協(xié)議》，實(shí)行“資源共享、雙向轉(zhuǎn)診”。建立各種檢驗(yàn)、功能檢查項(xiàng)目申請(qǐng)和檢查報(bào)告通用制度，減少不必要的重復(fù)檢查；開設(shè)醫(yī)技檢查和住院病人綠色通道，減輕患者負(fù)擔(dān)。同時(shí)，合作雙方嚴(yán)格執(zhí)行轉(zhuǎn)診制度，堅(jiān)持常見病、多發(fā)病、慢性病和康復(fù)期病人在鄉(xiāng)鎮(zhèn)診治；疑難、危急重癥病人轉(zhuǎn)往縣城救治，待病情平穩(wěn)后，再轉(zhuǎn)回鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院作后期治療。2011年7月—2012年6月，我院共選派技術(shù)骨干到鄉(xiāng)鎮(zhèn)開展坐診、查房、手術(shù)示教和學(xué)術(shù)講座18批，共116人次，診療病人3600余人次。
我院加強(qiáng)崗位練兵與技能比武，并定期舉辦院內(nèi)講座和年輕醫(yī)生、護(hù)士講堂；與徐州醫(yī)學(xué)院合作開設(shè)在職研究生課程班，全院有36名醫(yī)務(wù)人員參加學(xué)習(xí)，優(yōu)化人員學(xué)歷結(jié)構(gòu)；每月邀請(qǐng)江蘇省人民醫(yī)院南京市鼓樓醫(yī)院、南京市中大醫(yī)院等專家來院開展業(yè)務(wù)講座、查房和手術(shù)示教等，提高整體技術(shù)水平。有計(jì)劃地引進(jìn)適應(yīng)醫(yī)院發(fā)展需要的人才，先后從徐州醫(yī)學(xué)院、南京醫(yī)科大學(xué)擇優(yōu)招聘了12名碩士研究生、56名醫(yī)療本科生和107名大專以上學(xué)歷的護(hù)理人員充實(shí)到臨床一線。選派122名醫(yī)護(hù)人員赴上級(jí)醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí)。面向全國(guó)招聘高層次醫(yī)學(xué)人才，3名專家加盟醫(yī)院工作，進(jìn)一步優(yōu)化了全院的人才隊(duì)伍結(jié)構(gòu)，提高了科研創(chuàng)新和教學(xué)能力。
嚴(yán)格醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管建立院、科、組三級(jí)質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)，進(jìn)一步落實(shí)首診負(fù)責(zé)、三級(jí)醫(yī)師查房、疑難病例討論、術(shù)前討論和死亡病例討論等醫(yī)療核心制度；制定了《醫(yī)療質(zhì)量管理手冊(cè)》，醫(yī)務(wù)人員人手一冊(cè)；強(qiáng)化患者安全目標(biāo)管理，加大督查力度，每月通報(bào)存在的問題，對(duì)每起醫(yī)療糾紛、事故進(jìn)行責(zé)任認(rèn)定，規(guī)范處理流程，賠償與當(dāng)事人責(zé)任掛鉤；強(qiáng)化醫(yī)療技術(shù)分類管理和手術(shù)分級(jí)管理，杜絕越級(jí)手術(shù)現(xiàn)象；開展抗菌藥物專項(xiàng)整治，每月點(diǎn)評(píng)門診綜合處方100張，抗菌藥物處方300張，住院病人使用抗菌藥物醫(yī)囑30份，嚴(yán)格控制抗菌藥物的使用率。全院抗菌藥物由原來的70種控制在35種，達(dá)到了上級(jí)規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)。加強(qiáng)特色?？平ㄔO(shè)根據(jù)本地區(qū)疾病譜變化和醫(yī)院的實(shí)際情況，在鞏固和強(qiáng)化消化內(nèi)科、心內(nèi)科、骨科和眼科4個(gè)淮安市縣級(jí)臨床重點(diǎn)?？频幕A(chǔ)上，加強(qiáng)腦外科、腫瘤科、神經(jīng)內(nèi)科、普外科和泌尿外科等特色?？平ㄔO(shè)，從人才引進(jìn)、設(shè)備購(gòu)置和科研經(jīng)費(fèi)等方面給予大力支持。與南京市中大醫(yī)院、南京市胸科醫(yī)院、南京市第一醫(yī)院合作成立了“乳腺疾病診療中心”、“介入微創(chuàng)診療中心”、“胸部疾病盱眙診療中心”和“腫瘤疾病診療和心血管病診療盱眙分中心”。成功開展了心臟永久起搏器安裝術(shù)、冠狀動(dòng)脈造影及冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)、膠囊內(nèi)鏡檢查等新技術(shù)60多項(xiàng)，拓寬了診療范圍。3年來，10項(xiàng)科研獲市科技進(jìn)步獎(jiǎng)和引進(jìn)獎(jiǎng)，12項(xiàng)技術(shù)通過江蘇省衛(wèi)生廳醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用能力審核。開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)我院制定了《百分制考核方案》及“住院病人滿意度調(diào)查表”，對(duì)護(hù)理服務(wù)進(jìn)行客觀、有效的評(píng)價(jià)，將分級(jí)護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目予以公示，自覺接受病人監(jiān)督。合理配置人力，先后招聘了100多名護(hù)士，保證A類優(yōu)質(zhì)病區(qū)床護(hù)比大于0.5，B類優(yōu)質(zhì)病區(qū)床護(hù)比大于0.4。目前，全院18個(gè)護(hù)理單元已全部開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理病房。
患者滿意度逐年提高通過內(nèi)強(qiáng)素質(zhì)、外樹形象，增強(qiáng)了工作人員服務(wù)的主動(dòng)性和自覺性，“以病人為中心”的服務(wù)理念得到了進(jìn)一步落實(shí)，提高了群眾滿意度和社會(huì)美譽(yù)度[3]。3年來的出院病人調(diào)查結(jié)果顯示，我院2009年、2010年和2011年病員滿意度分別為97.3%、98.2%和98.6%；醫(yī)院連續(xù)2年在盱眙縣行風(fēng)軟環(huán)境年終萬人評(píng)議中，獲得窗口服務(wù)類單位第二名、第三名。各項(xiàng)醫(yī)療指標(biāo)顯著增長(zhǎng)截至2012年6月，醫(yī)院固定資產(chǎn)突破2億元，比2009年同期增長(zhǎng)了6000萬元。2011年，醫(yī)院共完成門急診30萬人次，出院人數(shù)2.03萬人次，比上年分別增長(zhǎng)了20.3％和16.3％。
關(guān)鍵詞：平均住院日 影響因素 措施
平均住院日：是指一定時(shí)期內(nèi)出院者的平均住院時(shí)間天數(shù)，是一項(xiàng)全面反映醫(yī)院工作效率、管理水平、工作質(zhì)量、醫(yī)療護(hù)理技術(shù)水平、各科室之間配合程度、醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益和病人切身利益等方面狀況的綜合性指標(biāo)（薛麗，2013）。現(xiàn)有研究結(jié)果顯示，醫(yī)療單位總體平均住院日呈下降趨勢(shì)；平均住院日的影響因素涉及醫(yī)療體制、醫(yī)療單位、病人等方方面的原因。本文基于現(xiàn)有研究對(duì)平均住院日影響因素進(jìn)行深入探討，以期對(duì)今后的研究以及醫(yī)療單位縮短平均住院日的實(shí)踐活動(dòng)提供借鑒。
一、平均住院日的影響因素
平均住院日的影響因素非常廣泛，不同國(guó)家、不同等級(jí)醫(yī)院、不同性質(zhì)科室、不同病種、甚至不同性質(zhì)病人之間的平均住院日都存在差異。除了醫(yī)療體制等原因形成國(guó)別間平均住院日差異外，本文認(rèn)為影響平均住院日的因素可以分為以下幾類：醫(yī)療單位自身實(shí)力，主要分為硬實(shí)力和軟實(shí)力，硬實(shí)力主要包括固定資產(chǎn)總規(guī)模、特定固定資產(chǎn)數(shù)量（如CT臺(tái)數(shù)）、實(shí)際開放床位數(shù)等，軟實(shí)力主要體現(xiàn)在人力資源這一無形資產(chǎn)上（如在崗職工人數(shù)、副主任以上醫(yī)師比例出院人數(shù)與衛(wèi)技人員數(shù)比等）；治療環(huán)節(jié)的效率效果，如急診入院病人的搶救成功率、確診時(shí)間、診斷符合程度、醫(yī)技等檢查報(bào)告時(shí)間、是否有院內(nèi)感染或并發(fā)癥等、術(shù)前平均住院日、無效或低效平均住院日；其他相關(guān)影響因素，如病人性質(zhì)（支付方式、地區(qū)、性別、年齡、病情、病種等）。
第1-8項(xiàng)影響因素代表的是醫(yī)療單位實(shí)力，實(shí)力越強(qiáng)，越能有效降低平均住院日。但郭業(yè)勤等（2009）發(fā)現(xiàn)不斷擴(kuò)充床位可能導(dǎo)致床位使用效率低下、副主任以上醫(yī)師比例抬高平均住院日可能和他們收治病人的病情相關(guān)（一般認(rèn)為他們收治的病人病情更嚴(yán)重），另外在有限的醫(yī)療資源下出院病人數(shù)量越多平均住院日越低。
第9-15項(xiàng)代表治療效果方面的影響因素，治療效率越高（急診搶救成功率高、確診時(shí)間短、診斷符合程度高、醫(yī)技檢查報(bào)告時(shí)間短、院內(nèi)感染和并發(fā)癥低等）平均住院日越低。術(shù)前平均住院日與低效或無效平均住院日直接影響了平均住院日，它本身也受其他因素的影響。另外，病人轉(zhuǎn)科、手術(shù)次數(shù)增加都會(huì)增加平均住院日。對(duì)治療效果這一影響因素，學(xué)者們得出的結(jié)果略有不一致，但一般認(rèn)為好轉(zhuǎn)的病人平均住院日大于死亡病人的。本文認(rèn)為這和他們的研究對(duì)象以及對(duì)治療效果的分類等方面應(yīng)該都有不同程度的關(guān)系。
其他影響因素中，醫(yī)保受惠程度高的人群平均住院日越長(zhǎng)、職業(yè)越穩(wěn)定平均住院日越長(zhǎng)、本地病人平均住院日比外地病人長(zhǎng)、未婚病人平均住院日比已婚病人長(zhǎng)、年齡越大平均住院日越長(zhǎng)、病情越嚴(yán)重平均住院日越長(zhǎng)、冬季入院病人平均住院日比其他季節(jié)長(zhǎng)。另外，不同病種之間平均住院日存在明顯差異。
二、縮短平均住院日的建議措施
科學(xué)合理縮短平均住院日是有效緩解看病難、看病貴的醫(yī)療現(xiàn)狀的重要措施之一，且對(duì)實(shí)現(xiàn)醫(yī)療單位健康發(fā)展具有重要意義。病人性質(zhì)等屬于社會(huì)因素、醫(yī)療單位不可控，因此縮短平均住院日可行的的主要措施是提高自身實(shí)力和提高治療環(huán)節(jié)的效率。
提高醫(yī)院實(shí)力，需要加強(qiáng)固定資產(chǎn)投資和人才隊(duì)伍培養(yǎng)來實(shí)現(xiàn)；提高治療環(huán)節(jié)的效率效果，需要通過內(nèi)部管理和技術(shù)創(chuàng)新來實(shí)現(xiàn)。固定資產(chǎn)投資規(guī)模有限但人才培養(yǎng)無止境。在人才培養(yǎng)方面，不僅要提高員工的理論水平，更要加強(qiáng)員工的實(shí)踐技能和職業(yè)素養(yǎng)。
在內(nèi)部管理方面，除了可以采取加強(qiáng)相關(guān)指標(biāo)考核、優(yōu)化流程等普通管理方式外，還可以實(shí)施創(chuàng)新管理模式（如實(shí)施臨床路徑管理（與邢沫，2013）、構(gòu)建學(xué)科交叉融合模式（楊天桂等，2008）、專案管理（應(yīng)莉等，2013）、PDCA循環(huán)理論（吳韞宏等，2013））。技術(shù)創(chuàng)新能在縮短平均住院日方面起到良好的作用。導(dǎo)樂分娩、微創(chuàng)技術(shù)不僅能降低平均住院日，還能降低病人負(fù)擔(dān)并節(jié)約醫(yī)療資源（漆群等，2008；傅衛(wèi)等，2008）。
在了解了平均住院日的影響因素和改善措施的基礎(chǔ)上，我們必須清醒地認(rèn)識(shí)到，只有無效的或低效的平均住院日才是醫(yī)院需要采取各項(xiàng)措施降低的。平均住院日并非越低越好，盲目縮短平均住院日可能會(huì)降低醫(yī)療質(zhì)量，增加醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。只有在保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的基礎(chǔ)上，只有在不增加病人負(fù)擔(dān)的基礎(chǔ)上，降低平均住院日，才會(huì)給病人、給醫(yī)院、給社會(huì)帶來效益。
參考文獻(xiàn)：
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二O一O級(jí)農(nóng)村醫(yī)學(xué)專業(yè)實(shí)習(xí)計(jì)劃
一、專業(yè)培養(yǎng)目標(biāo)
培養(yǎng)適合農(nóng)村基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的實(shí)踐能力較強(qiáng)的醫(yī)療、預(yù)防、保健、康復(fù)相結(jié)合的實(shí)用型衛(wèi)生人才。畢業(yè)后從事疾病的初級(jí)診治、轉(zhuǎn)診服務(wù)和預(yù)防保健、康復(fù)治療與護(hù)理等工作。
二、畢業(yè)實(shí)習(xí)目的
畢業(yè)實(shí)習(xí)是醫(yī)學(xué)教育的重要環(huán)節(jié)之一，是培養(yǎng)學(xué)生臨床診療能力及公共衛(wèi)生服務(wù)能力的關(guān)鍵階段。實(shí)習(xí)的主要目的是鞏固和加強(qiáng)理論知識(shí)、初步掌握臨床診療技能、培養(yǎng)正確的臨床思維方法、嚴(yán)謹(jǐn)求實(shí)的科學(xué)態(tài)度和高尚的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，為從事臨床醫(yī)療及公共衛(wèi)生服務(wù)打下扎實(shí)基礎(chǔ)。
三、實(shí)習(xí)時(shí)間
自2013年 6 月 10 日至2014年 3 月 21 日，共41周。內(nèi)科12周，外科（含手術(shù)室）12周，婦產(chǎn)科3周，兒科3周，五官科2周，皮膚科1周，傳染病2周，急診科1周，疾病控制中心4周，機(jī)動(dòng)1周。
四、實(shí)習(xí)內(nèi)容與要求
【基本要求】
在實(shí)習(xí)期間，要以加強(qiáng)“三基"訓(xùn)練，培養(yǎng)學(xué)生獨(dú)立思考和獨(dú)立工作能力為主，在帶教老師的指導(dǎo)下，通過臨床實(shí)踐，做到：
1、了解醫(yī)療預(yù)防機(jī)構(gòu)的組織形式、工作職責(zé)、工作制度，學(xué)習(xí)醫(yī)務(wù)人員的工作方法，以及優(yōu)良的醫(yī)療作風(fēng)和職業(yè)道德。
2、善于采集病史，要求據(jù)實(shí)書寫出內(nèi)容完整、系統(tǒng)、用語準(zhǔn)確、重點(diǎn)突出、條理分明、文字通順、字體端正，符合要求的入出院病歷、再入院病歷、轉(zhuǎn)科病歷，手術(shù)病人要術(shù)前小結(jié)、手術(shù)知情同意書和手術(shù)記錄；善于觀察病情和做好病情記錄，能作病史總結(jié)（包括階段和最后總結(jié)）及病案整理。每?jī)芍芡瓿梢环萃暾v。
3、能較熟練掌握系統(tǒng)的體格檢查，對(duì)常見疾病能做出正確診斷和處理，對(duì)于疑難雜癥能進(jìn)行分析，并能進(jìn)一步提出檢查的辦法和步驟。
4、在上級(jí)醫(yī)生指導(dǎo)下，學(xué)習(xí)各種技術(shù)操作，要求掌握該項(xiàng)技術(shù)操作的適應(yīng)癥、方法及注意事項(xiàng)等。
5、要求掌握各項(xiàng)輔助檢查的臨床意義及其正常值，并了解其注意事項(xiàng)。
6、學(xué)會(huì)開醫(yī)囑處方及熟悉常用藥物的適應(yīng)癥，使用方法、劑量、副作用和注意事項(xiàng)。
7、掌握疾病預(yù)防和控制的基本理論和技能，能參與突發(fā)公共衛(wèi)生事件的應(yīng)急處理。
8、了解和學(xué)習(xí)一般護(hù)理工作和護(hù)理技術(shù)，要求理解該項(xiàng)工作的重要意義。
【出科考核】
1、在各科實(shí)習(xí)結(jié)束前進(jìn)行，考核內(nèi)容：
（1）思想表現(xiàn)考核：包括學(xué)習(xí)態(tài)度、醫(yī)療作風(fēng)、團(tuán)結(jié)協(xié)作、組織紀(jì)律四個(gè)方面。
（2）基本技能考核：包括病歷書寫、體格檢查、病史采集、其它醫(yī)療和護(hù)理基本技能操作等。
（3）理論考核：包括病歷分析、多選題和問答題等。
2、考核的基本方法：
（1）思想表現(xiàn)考核（百分制）
學(xué)生進(jìn)入科室實(shí)習(xí)，由帶教老師對(duì)學(xué)生各項(xiàng)進(jìn)行考核累計(jì)，出科前在廣泛征求其他醫(yī)護(hù)人員和病人意見的基礎(chǔ)上，由帶教老師將考核情況量化計(jì)分，填入評(píng)定表。
（2）基本技能考核（百分制）
病歷書寫：教師考核時(shí)，任意抽查學(xué)生實(shí)習(xí)期間書寫的完整病歷一份，并結(jié)合日常醫(yī)療工作中醫(yī)療文書書寫情況，按評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)量化打分。
體格檢查：出科前一周考核教師根據(jù)學(xué)生的數(shù)量，選擇好癥狀典型的病人，根據(jù)情況由學(xué)生進(jìn)行全部或者部分?？撇轶w，并對(duì)陽性體征的病理和臨床意義提1－2個(gè)有關(guān)問題，按評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)量化打分。
病史采集：選擇住院病人或門診病人，由實(shí)習(xí)醫(yī)師現(xiàn)場(chǎng)詢問病史。
調(diào)查報(bào)告：書寫一份完善的突發(fā)事件調(diào)查報(bào)告，按評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)量化打分。
抽考項(xiàng)目：含醫(yī)療基本技能操作和護(hù)理基本技能操作，此項(xiàng)考核可選擇性進(jìn)行考核。
贛南醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院
贛州市人民醫(yī)院
贛州市立醫(yī)院
贛州市婦幼保健院
贛南醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院
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【關(guān)鍵詞】循證護(hù)理；急性肺栓塞；急診救治
【中圖分類號(hào)】R47 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】1671-8801（2014）04-0190-01
急性肺栓塞（APE）作為臨床上的一種常見病癥，基于外源性或內(nèi)源性栓子堵塞肺動(dòng)脈情況下，誘發(fā)肺循環(huán)障礙，屬于急診危重癥，具有高誤診率、高發(fā)病率、高病死率等特點(diǎn)，僅低于冠心病、腫瘤、高血壓病與心肌梗死。隨著醫(yī)療水平的不斷提高，急性肺栓塞護(hù)理得到了不斷的完善，急診護(hù)理人員第一時(shí)間把握患者肺栓塞病情發(fā)展，有助于為醫(yī)生提高早期診斷與治療依據(jù)[1]。本文主要對(duì)我院2011年12月至2013年12月收治的64例急性肺栓塞患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，相關(guān)報(bào)告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
本組選擇我院于2011年12月至2013年12月收治的急性肺栓塞患者64例為研究對(duì)象，均經(jīng)活檢組織病理學(xué)檢查確診，符合相應(yīng)急性肺栓塞診斷標(biāo)準(zhǔn)，伴有突發(fā)性胸痛、呼吸困難、發(fā)緒、血氧飽和度降低、咳嗽、咯血、暈厥、冷汗等癥狀，其中男性占有35例，女性有29例，年齡（22-87）歲，平均年齡在（56.71±11.44）歲之間；病程1.5天至2個(gè)月，平均病程為（17.5±2.8）d；3例腫瘤晚期，6例伴有肺源性心臟病高血壓；2例風(fēng)濕性心臟病；4例合并下肢靜脈栓塞；4例房顫、冠心。
1.2 一般方法
予以急性肺栓塞循證護(hù)理：（1）構(gòu)建循證護(hù)理小組：由一級(jí)護(hù)士、護(hù)士長(zhǎng)、?？谱o(hù)士等構(gòu)成，強(qiáng)化護(hù)理專科知識(shí)培訓(xùn)，明確臨床過往病例資料，把握分診與接診知識(shí)，降低再栓塞風(fēng)險(xiǎn)；（2）臨床檢查：為了降低肺栓塞早期誤診率，必須要強(qiáng)化臨床檢查，做好UCG、ECG、胸部X線檢查與血?dú)夥治觯诨颊卟∥Ｇ白龊镁o急診治準(zhǔn)備，為臨床鑒別診斷提供可行性依據(jù)。此外，配合進(jìn)行急診輔助檢查，為早期治療提供寶貴時(shí)間，幫助患者度過急性期；（3）構(gòu)建詢證護(hù)理循方案：分析患者臨床資料，依據(jù)臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合患者個(gè)性化需求，制定初步從而確立最佳步驟進(jìn)一步實(shí)護(hù)理計(jì)劃；（4）病情監(jiān)測(cè)：嚴(yán)密觀察患者神色、行態(tài)，詢問發(fā)病癥狀，觀察患者是否存在胸痛、胸悶、暈厥、氣促等癥狀，同時(shí)咨詢患者是否存在腫瘤、靜脈炎、骨折、肥胖、手術(shù)等病史，監(jiān)測(cè)患者生命體征，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生；（5）心理護(hù)理：運(yùn)用溝通技巧，予以患者深慢呼吸指導(dǎo)，結(jié)合放松術(shù)等手段，及時(shí)消除患者焦慮、恐懼等不良心理情緒，減少耗氧量，促使其積極配合治療與護(hù)理；（6）抗凝溶栓護(hù)理：了解抗凝溶栓治療禁忌證，嚴(yán)格遵循醫(yī)囑，予以抗凝、溶栓制劑，觀察不良反應(yīng)，避免皮下滲血；（7）基礎(chǔ)護(hù)理：確保呼吸道通暢，保證休息時(shí)間，取患者健側(cè)臥位，將床頭抬高30°，低氧血癥患者予以高濃度氧氣，右心功能不全患者予以多巴芬丁胺，避免正壓通氣影響循環(huán)，搬動(dòng)時(shí)動(dòng)作要保持輕柔，防止出現(xiàn)咳嗽、咯血、栓子脫落等現(xiàn)象。
1.3 觀察指標(biāo)
觀察患者生命體征變化與臨床救治成功率。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法
應(yīng)用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)上述資料進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差
2 結(jié)果
在對(duì)64例患者進(jìn)行護(hù)理后，臨床癥狀均得到改善，救治及時(shí)，其中29例患者經(jīng)溶栓治療后治愈出院，35例患者經(jīng)抗凝治療后痊愈，所有患者均無復(fù)發(fā)現(xiàn)象。
3 討論
急性肺栓塞作為臨床上的一種常見急危重癥，據(jù)相關(guān)調(diào)查報(bào)告顯示，發(fā)病率處于逐年上升態(tài)勢(shì)，缺乏臨床典型特征，易出現(xiàn)誤診、漏診、誤治等現(xiàn)象。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，急性肺栓塞病情急重，患者發(fā)病后1h內(nèi)易出現(xiàn)死亡現(xiàn)象，強(qiáng)化早期診斷與溶栓或抗凝等治療，可顯著降低急性肺栓塞患者死亡率，改善預(yù)后[2]。由此可知，針對(duì)急性肺栓塞患者而言，必須要強(qiáng)化護(hù)理干預(yù)，可為臨床救治提供時(shí)機(jī)。
本文研究顯示，予以64例患者循證護(hù)理后，臨床癥狀均得到明顯改善，29例患者經(jīng)溶栓治療后治愈出院，35例患者經(jīng)抗凝治療后痊愈，提示循證護(hù)理在急性肺栓塞急診救治中具有重要的應(yīng)用價(jià)值。究其根源，循證護(hù)理主要是護(hù)理人員依據(jù)臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)以及患者個(gè)性化需求，對(duì)其臨床資料進(jìn)行綜合評(píng)估，制定針對(duì)性護(hù)理方案。由于患者易出現(xiàn)休克、胸痛、暈厥、呼吸急促、低血壓等癥狀，內(nèi)源性栓子堵塞肺動(dòng)脈，誘發(fā)循環(huán)障礙，因此必須要重視臨床癥狀監(jiān)測(cè)[3]。在本文研究中，循證護(hù)理積極運(yùn)用臨床證據(jù)，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者呼吸、心律、血氧飽和度、心率、血壓等變化，評(píng)價(jià)使用效果，強(qiáng)化經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，予以患者系統(tǒng)及時(shí)的護(hù)理措施，可保證患者生命安全，提高護(hù)理質(zhì)量[4]。同時(shí)，在一定程度上也提升了護(hù)理人員的實(shí)踐能力。
綜上所述，強(qiáng)化急性肺栓塞循證護(hù)理，有助于保證患者生命安全，值得臨床推廣。
參考文獻(xiàn)：
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關(guān)鍵詞：醫(yī)院等級(jí)復(fù)審；病案管理；病案質(zhì)量
Positive Impact of the General Hospital Reassessment on Medical Record Management
TAO Run-ying
（Medical Records Room，PLA 94 Hospital， Nanchang 330002， Jiangxi， China）
Abstract：Through the reassessment of the general hospital， we improved the management system of medical record and the software and hardware of the medical record office， adjusted the administrative personnel， and by utilizing electronic medical records quality control program， we developed the step-by-step and final records quality control system to improve the quality of medical records， thus promoting the standard management system.
Key words：Hospital reassessment； Medical record management；Health case quality
我院是一所軍隊(duì)三甲醫(yī)院，開展床位800張，參加了去年軍隊(duì)三級(jí)綜合醫(yī)院等級(jí)復(fù)審，在迎接醫(yī)院等級(jí)復(fù)審過程中，我們病案室通過自查自糾，完善了規(guī)章制度，改善了軟硬件條件，改進(jìn)了工作做法，提高了病案書寫質(zhì)量和病案管理質(zhì)量，使醫(yī)院病案質(zhì)量達(dá)到了規(guī)定的水準(zhǔn)，實(shí)現(xiàn)了病案管理制度化和規(guī)范化，通過了等級(jí)醫(yī)院評(píng)審。現(xiàn)將體會(huì)概述如下：
1對(duì)照評(píng)審要求，完善規(guī)章制度，提高軟硬條件
1.1修訂并落實(shí)各項(xiàng)規(guī)章制度 修訂了包括病案管理制度，病案保存制度，病案借閱使用制度，出院病案歸檔流程制度，病案復(fù)印管理制度，病案庫房管理制度，病案管理員職責(zé)等，將這些制度掛于墻面最顯著位置，同時(shí)明確工作人員崗位，優(yōu)化病案管理工作流程，用制度管理育人，用制度管理規(guī)范每項(xiàng)工作。
1.2合理配備管理人員，提高工作人員素質(zhì) 由于各種原因，在評(píng)審之前我們病案科只有5名工作人員，其中病案組有3名工作人員，質(zhì)控組有2名退休老專家，存在嚴(yán)重缺編情況。根據(jù)病案科人員編制要求，就目前紙張病案與電子病案共存的情況下，病床與病案管理人員的合理配比不應(yīng)少于50∶1，門診、急診日均診療人數(shù)與病案管理人員的合理配比不應(yīng)少于100∶1[1]。根據(jù)此要求，院領(lǐng)導(dǎo)給我們?cè)黾恿斯ぷ魅藛T，增加至病案組8人，質(zhì)控組4人，并先后派出人員參加中國(guó)病案管理協(xié)會(huì)組織的各類學(xué)習(xí)班，其中有3人通過了國(guó)際疾病分類（ICD-10）編碼考試，取得了編碼合格證。他們督促醫(yī)生認(rèn)真準(zhǔn)確完整填寫病案首頁，使主要診斷及主要操作編碼的合格率>90%。同時(shí)病案管理人員積極參加醫(yī)院組織的各種醫(yī)學(xué)講座，通過不同途徑獲得新知識(shí)，新理論，新技術(shù)，完善自身知識(shí)結(jié)構(gòu)，在工作中不斷提高自身素養(yǎng)和管理水平。病案管理人員素質(zhì)實(shí)現(xiàn)了質(zhì)的飛躍。
1.3改善硬件設(shè)施，加強(qiáng)物力投入，改善病案室條件 我院自1970年庫存病案以來，到目前為止庫存病案31.4萬份。我院沒有人為銷毀一份病案，這些是我院的寶貴資料。我院是一所軍隊(duì)醫(yī)院，隨著國(guó)家對(duì)退伍軍人的惠民政策實(shí)施，曾經(jīng)在我院住院治療過的退伍軍人，從四面八方趕來找到了他們的病案。他們感激之情令我們感覺到了保管病案的現(xiàn)實(shí)意義。隨著醫(yī)院的發(fā)展，患者數(shù)量的增加，庫存病案的大量增加，庫房相對(duì)狹小，醫(yī)院重新擴(kuò)建了病案庫房，根據(jù)庫房規(guī)范化要求，購(gòu)置了空調(diào)機(jī)、除濕機(jī)、滅鼠滅火器材等，使庫房管理標(biāo)準(zhǔn)化。隨著病案服務(wù)范圍的擴(kuò)大，為增加服務(wù)效率，醫(yī)院給病案室每位工作人員配置一臺(tái)微機(jī)，使病案管理計(jì)算機(jī)化，實(shí)現(xiàn)全院信息聯(lián)網(wǎng)與資料共享，從而對(duì)全院醫(yī)療、教學(xué)、科研起著快速、高效的作用。
2以復(fù)審為契機(jī)，抓出院病案歸檔率、病案書寫質(zhì)量，促進(jìn)病案質(zhì)量提高
2.1狠抓出院病案歸檔 病案回收是病案管理的第一步，關(guān)系到病案的整理、編碼、質(zhì)量監(jiān)控、歸檔能否按時(shí)完成；也關(guān)系到有關(guān)國(guó)家統(tǒng)計(jì)報(bào)表的數(shù)據(jù)能否及時(shí)上報(bào)；更關(guān)系到患者復(fù)印病案、醫(yī)保費(fèi)用理賠，其他參考查詢病案資料能否及時(shí)提供[2]。根據(jù)病案流通管理要求，出院轉(zhuǎn)院患者病案應(yīng)當(dāng)于患者出院、轉(zhuǎn)院后的3個(gè)工作日內(nèi)歸檔，死亡患者的病案應(yīng)當(dāng)于患者死亡后的7個(gè)工作日內(nèi)歸檔。長(zhǎng)期以來，由于缺乏管理力度，醫(yī)生對(duì)病案的重視不足，書寫不規(guī)范，不完整等各種原因，導(dǎo)致病案嚴(yán)重延期歸檔。醫(yī)務(wù)處領(lǐng)導(dǎo)根據(jù)實(shí)際存在問題，主要采取了以經(jīng)濟(jì)處罰代替管理的辦法，每個(gè)月的5號(hào)由病案室統(tǒng)計(jì)并上報(bào)上一個(gè)月未按時(shí)歸檔病案的科室及醫(yī)生名單，以及延遲歸檔天數(shù)。醫(yī)務(wù)處在醫(yī)院內(nèi)部網(wǎng)站上公示，然后按遲歸天數(shù)給于科室及醫(yī)生經(jīng)濟(jì)處罰。這一措施效果明顯，使出院病案按時(shí)歸檔率達(dá)到了98%。
2.2實(shí)施病案書寫質(zhì)量各病區(qū)自查、病區(qū)間互查、病案室檢查，提高病案書寫質(zhì)量
2.2.1各病區(qū)自查 各個(gè)病區(qū)成立質(zhì)控小組，由科室主任、護(hù)士長(zhǎng)和1名質(zhì)控員（主治醫(yī)師及以上人員）組成。檢查科室的每一份病案資料，從格式到內(nèi)容，再到病案的工整程度和用字的規(guī)范程度，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)督促或問責(zé)，確保每一份病案的質(zhì)量[3]。
2.2.2病區(qū)間互查 環(huán)節(jié)質(zhì)控是一種現(xiàn)場(chǎng)檢查和控制，可及時(shí)發(fā)現(xiàn)并阻止或干預(yù)病案缺陷的發(fā)生[4]。病案室質(zhì)控組專家利用電子病案質(zhì)量監(jiān)控系統(tǒng)實(shí)時(shí)監(jiān)控網(wǎng)對(duì)臨床科室醫(yī)生的運(yùn)行病案進(jìn)行檢查。重點(diǎn)檢查各項(xiàng)內(nèi)容書寫是否及時(shí)、規(guī)范，加強(qiáng)運(yùn)行病案的質(zhì)量控制，把問題消滅在萌芽之中[5]。同時(shí)每月不定期抽取各病區(qū)運(yùn)行和終末病案各10份，由各病區(qū)質(zhì)控小組成員交叉檢查，感染控制科和藥劑科參與檢查的方式對(duì)全院運(yùn)行病案和終末病案進(jìn)行抽查，每月收集統(tǒng)計(jì)質(zhì)控檢查結(jié)果，并形成書面文字材料向醫(yī)務(wù)處匯報(bào)。其結(jié)果納入個(gè)人及科室的常規(guī)績(jī)效考評(píng)，通過每月的質(zhì)量管理通報(bào)和質(zhì)控員會(huì)議，落實(shí)和促進(jìn)病案書寫質(zhì)量的持續(xù)性改進(jìn)。
2.2.3病案室檢查 病區(qū)終末病案交病案室歸檔前，由病案室質(zhì)控人員再檢查。檢查病案首頁各項(xiàng)填寫是否完整、病案排列順序是否正確、有無夾帶其他患者病案資料、醫(yī)生手寫簽字有無遺漏、醫(yī)囑對(duì)應(yīng)各項(xiàng)輔助檢查報(bào)告單是否缺項(xiàng)以及護(hù)理文書是否有缺陷；檢查及檢驗(yàn)有醫(yī)囑及收費(fèi)而又無相應(yīng)的檢查及檢驗(yàn)報(bào)告等。對(duì)歸檔病案一經(jīng)發(fā)現(xiàn)問題，立即要求主管醫(yī)生補(bǔ)充書寫，做到所有缺陷項(xiàng)目基本消滅在歸檔之前。
總之，醫(yī)院的等級(jí)評(píng)審是促進(jìn)醫(yī)院的持續(xù)改進(jìn)與自身發(fā)展。醫(yī)院評(píng)審的核心內(nèi)容之一是醫(yī)療質(zhì)量，而病案質(zhì)量是醫(yī)療質(zhì)量的重要內(nèi)容。因此，我院在院領(lǐng)導(dǎo)和各病區(qū)及病案室全體工作人員的共同努力下，通過增強(qiáng)病案管理意識(shí)，從思想上、行動(dòng)上認(rèn)識(shí)到病案管理的重要性，使我院病案的書寫質(zhì)量和病案管理質(zhì)量達(dá)到了評(píng)審要求，促進(jìn)了病案管理的全面發(fā)展。
參考文獻(xiàn)：
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[中圖分類號(hào)]R656.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]B[文章編號(hào)]1673-7210（2008）12（b）-124-02
急腹癥在臨床上以起病急、病情危重、患者全身情況差為特點(diǎn)，往往伴有休克等情況，需臨床醫(yī)師在短時(shí)間內(nèi)及時(shí)作出診斷，及時(shí)處理，現(xiàn)將筆者1995~2008年遇到的罕見原因所致急腹癥6例報(bào)道如下：
1 臨床資料
1.1 胰尾蛔蟲癥致急性胰腺炎
患者，男，63歲，因上腹部鉆頂痛伴左肩放射性痛2 d，在當(dāng)?shù)剜l(xiāng)醫(yī)院治療無效，于1995年1月10日轉(zhuǎn)入我院。查體：左上腹肌緊張，壓痛明顯，可觸及一個(gè)鴨蛋大小包塊，觸痛，無明顯活動(dòng)。胃鏡檢查報(bào)告：慢性淺表性胃炎。入院后經(jīng)保守治療，仍有左上腹陣發(fā)性腹痛，于1995年1月25日行剖腹探查術(shù)，術(shù)中見胰尾部有3 cm×4 cm×5 cm矩形腫塊，該處包膜水腫，與胃后壁粘連，腫塊與胰體有明顯界限，切除脾臟后行胰尾切除術(shù)，剖開發(fā)現(xiàn)胰管擴(kuò)張，直徑0.7 cm，內(nèi)有活蛔蟲1條，長(zhǎng)14 cm。病理報(bào)告：胰腺蛔蟲癥急性胰腺炎。術(shù)后痊愈出院。
1.2 臍腸瘺（卵黃管未閉）致絞窄性腸梗阻
患者，女，17歲，因臍部紅腫，陣發(fā)性腹痛4 d，在鄉(xiāng)醫(yī)院診斷為臍部蜂窩織炎，抗感染治療無效，于1997年4月20日轉(zhuǎn)入我院。查體：臍孔處有息肉樣腫塊約2 cm×3 cm，觸之出血，臍周皮膚呈蜂窩織炎改變，范圍10 cm×10 cm。全腹壓痛、反跳痛，腸鳴音減弱。X線腹透可見多處階梯狀氣液平。入院2 h行剖腹探查。術(shù)中見卵黃管長(zhǎng)約25 cm，開口于臍孔，卵黃管形成束帶將回腸末端纏繞，使之絞窄、壞死。將卵黃管和臍連同40 cm長(zhǎng)的壞死回腸一并切除，縫閉回腸瘺口。病理報(bào)告：臍腸瘺。術(shù)后痊愈出院。
1.3 宮頸癌并發(fā)子宮穿孔致彌漫性腹膜炎
患者，女，73歲，因排便后突發(fā)全腹痛24 h入院。體格檢查：全腹明顯壓痛及反跳痛，輕度腹肌緊張，移動(dòng)性濁音（+），腸鳴音減弱，腹穿抽出咖啡色膿性液體。查血常規(guī)：白細(xì)胞15×109/L，中性粒細(xì)胞0.85，淋巴細(xì)胞0.15。腹部X線透視：膈下未見游離氣體。診斷：上消化道穿孔；急性彌漫性腹膜炎。入院后4 h行剖腹探查術(shù)。術(shù)中見腹腔內(nèi)有咖啡色膿性液體2 000 ml，胃、十二指腸未見穿孔。探查盆腔：子宮大小為10 cm×8 cm，左側(cè)子宮角可見一直徑0.5 cm穿孔，輕度擠壓可見咖啡色液體溢出，子宮左側(cè)與乙狀結(jié)腸粘連，子宮頸可觸及結(jié)節(jié)狀腫物，與膀胱廣泛粘連。術(shù)中請(qǐng)婦產(chǎn)科醫(yī)生會(huì)診：宮頸處可觸及5 cm×4 cm不規(guī)則腫塊，可見少量血跡及黏液，考慮為惡性腫瘤。行姑息性子宮穿孔修補(bǔ)術(shù)和腹腔引流術(shù)。術(shù)后X線胸片示右膈面肺野圓形陰影，直徑3 cm，邊緣不光滑。病理報(bào)告：子宮頸鱗狀上皮癌肺轉(zhuǎn)移。術(shù)后10 d轉(zhuǎn)外院放射治療。
1.4 腸系膜上靜脈血栓形成
患者，女，45歲，因臍周痛、嘔吐5 d，腹痛加劇，伴有腹脹12 h，于2001年11月30日轉(zhuǎn)入我院。轉(zhuǎn)院前曾肌注塞替派50 mg。既往無心臟病和肝炎病史。體格檢查：脈搏90 次/min、血壓13/8 kPa，上腹部及右下腹有明顯壓痛，輕度反跳痛、中度腹脹。經(jīng)保守治療10 h后腹痛加劇，嘔吐咖啡色液體。術(shù)前診斷：急性出血性胰腺炎，即行剖腹探查術(shù)。術(shù)中見腹腔內(nèi)有淡紅色血性液體2 000 ml，小腸系膜高度水腫、增厚，呈暗紅色，腸系膜上靜脈呈樹狀增粗，多處出現(xiàn)靜脈血栓，距回腸末端140 cm之小腸壞死。行小腸廣泛切除術(shù)及腹腔引流術(shù)。術(shù)后病理報(bào)告：腸系膜上靜脈血栓形成伴腸壞死。
1.5 急性胃扭轉(zhuǎn)延誤治療
患者，女，54歲，因上腹部持續(xù)性疼痛伴陣發(fā)性加劇10 d。2002年3月21日入院。體格檢查：上腹部隆起，劍突下可觸及一包塊，界線不清，質(zhì)軟，有壓痛，無反跳痛。初步診斷：上腹部包塊，性質(zhì)待查。經(jīng)保守治療2 d后未見好轉(zhuǎn)。行上消化道鋇餐雙重造影示：胃底及幽門有兩個(gè)較大液平面，胃黏膜交叉，十二指腸呈倒掛現(xiàn)象，符合胃扭轉(zhuǎn)X線征象。纖維內(nèi)鏡見整個(gè)胃向左扭轉(zhuǎn)，胃鏡不能進(jìn)入胃竇部。經(jīng)保守治療無效后行剖腹探查術(shù)。術(shù)中見胃底大彎側(cè)向前上方扭轉(zhuǎn)180°，賁門接近幽門，胃后壁有纖維束帶牽拉，胃壁充血水腫，大網(wǎng)膜肥厚，切除部分大網(wǎng)膜，行畢Ⅰ式胃大部切除術(shù)。術(shù)后診斷：急性胃扭轉(zhuǎn)（完全性）。病理報(bào)告：胃黏膜水腫、肌層出血、漿膜下血管淤血。術(shù)后痊愈出院。
1.6 多發(fā)性空腸憩室伴腸石性梗阻
患者，女性，51歲，多發(fā)性空腸憩室伴腸石性梗阻誤診為急性闌尾炎。主訴：右中下腹部陣發(fā)性疼痛4 d，2002年3月3日入院。體檢：脈搏78 次/min，血壓17/11 kPa。腹部膨隆，左上腹壓痛，右下腹有明顯壓痛及反跳痛，腸鳴音存在。白細(xì)胞9.7×109/L，中性粒細(xì)胞0.78，淋巴細(xì)胞0.22。初步診斷：急性闌尾炎。2 d后X線腹部平片示高位腸梗阻，即行剖腹探查術(shù)。腸系膜明顯充血、水腫、增厚。距回盲部150 cm處有2 cm×3 cm×4 cm腸石，可壓碎，完全阻塞腸管。將腸石自腸腔內(nèi)逆行推向憩室處空腸，切除憩室段空腸達(dá)70 cm，行端－端吻合術(shù)。術(shù)后恢復(fù)順利，痊愈出院。
2 討論
2.1 胰尾蛔蟲癥致急性胰腺炎
胰管梗阻多由膽石堵塞造成，由蛔蟲梗阻引起者十分罕見，國(guó)內(nèi)曾見3例報(bào)道[1]。誤診原因主要是對(duì)蛔蟲引起的腹痛特點(diǎn)如鉆頂痛頻繁發(fā)作缺乏全面分析，認(rèn)識(shí)不足，加之過分依賴胃鏡報(bào)告而造成誤診。
2.2 臍腸瘺（卵黃管未閉）致絞窄性腸梗阻
卵黃管完全未閉臨床上罕見。在新生兒臍部出現(xiàn)發(fā)紅、潮濕的突出腸黏膜，或嬰兒哭鬧時(shí)從臍部排出糞臭氣體或糞樣物質(zhì)，應(yīng)考慮本病。用探針小心地探查或注入碘油，拍攝腹部正位片，可見碘油進(jìn)入小腸，即可明確診斷[2]。
2.3 宮頸癌并發(fā)子宮穿孔致彌漫性腹膜炎臨床罕見
其穿孔原因?yàn)閷m頸管被癌瘤堵塞，宮腔內(nèi)感染分泌物不能排出，內(nèi)壓增高，排便時(shí)腹壓突然增加，造成子宮穿孔。
2.4 腸系膜上靜脈血栓形成
本誤診病例原因分析：在未明確診斷之前錯(cuò)誤地使用強(qiáng)鎮(zhèn)痛藥，掩蓋了癥狀和體征。本病臨床少見，血栓形成后12 h內(nèi)如不手術(shù)，則造成腸壞死，本例是在入院后10 h腹穿有淡紅色液體，才行剖腹探查術(shù)，效果較不理想。
2.5 急性胃扭轉(zhuǎn)延誤治療
本病臨床罕見，死亡率高達(dá)42%～56%[3]。其教訓(xùn)是當(dāng)診斷已明確，仍采取保守治療方法，從而加重病情發(fā)展。
2.6 多發(fā)性空腸憩室伴腸石性梗阻
腸石是在腸道有淤滯的情況下，在堿性溶液中形成的，故常發(fā)生在結(jié)腸或小腸下部，尤其好發(fā)于腸憩室內(nèi)[4]。本例腸石性梗阻考慮系憩室結(jié)石進(jìn)入小腸后逐漸增大引起。
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[關(guān)鍵詞] 公立醫(yī)院改革； 優(yōu)質(zhì)服務(wù)； 看病難看病貴； 建議
[中圖分類號(hào)] R197.32[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B[文章編號(hào)] 1005-0515（2011）-07-265-01
Active Responding to Public Hospital Reform and Implementing High-quality Service
Zhou LifangChen YongqiangLi BingXiong JianfangXu Ping
(Liuzhou Worker's Hospital, the Fourth Affiliated Hospital of Guangxi Medical UniversityGuangxi Liuzhou545005)
[Abstract] Overcharge the common people for inadequate medical services is one of the main government concerns of livelihood of the people and one of the main purposes of public hospital reform is to solve this problem. This article summarizes the experience and the problems of responding to public hospital reform in our hospital this year, aimed to improve the quality and efficacy of medical service and offer some basic and applicable advices for the national health care reform.
[Keywords] Public hospital reform; High-quality service; Overcharge the common people for inadequate medical services; Advices
根據(jù)《衛(wèi)生部關(guān)于進(jìn)一步改善醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)管理工作的通知》《衛(wèi)生部關(guān)于改進(jìn)公立醫(yī)院服務(wù)管理的若干意見》《2010年“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動(dòng)方案》要求，為了進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)涵建設(shè)，提高醫(yī)院服務(wù)能力，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)院服務(wù)水平、保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，努力為人民群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉的醫(yī)療服務(wù)。我們認(rèn)真開展了“強(qiáng)化服務(wù)意識(shí)、提高服務(wù)質(zhì)量”活動(dòng)，特別在優(yōu)化醫(yī)院服務(wù)流程等方面做了一定工作，取得了明顯的社會(huì)效益。
1 實(shí)施臨床路徑，規(guī)范醫(yī)療行為，提高服務(wù)績(jī)效 臨床路徑是醫(yī)療管理者用來控制醫(yī)療成本及改善醫(yī)療品質(zhì)的方法之一。最終目的是讓患者診療流程規(guī)范化，避免過度檢查、過度治療，降低病種付費(fèi)，讓患者得到實(shí)惠。我院從2010年4月起積極開展了臨床路徑試點(diǎn)工作，至2010年底，共有10個(gè)科室21個(gè)病種進(jìn)入臨床路徑管理。目前實(shí)施臨床路徑的患者數(shù)289例，完成臨床路徑的患者數(shù)345例。
臨床路徑實(shí)施后平均住院日為10.11天，較實(shí)施前減少了1.08天，患者醫(yī)療費(fèi)用明顯減少,如計(jì)劃性剖宮產(chǎn)原來費(fèi)用為5301.93元,進(jìn)入臨床路徑后下降為4712.36元。病人的滿意度由原來的93.6%上升至現(xiàn)在的99.8%。具體我們抓好了如下工作：1）成立醫(yī)院開展臨床路徑管理領(lǐng)導(dǎo)小組，加強(qiáng)了對(duì)工作的領(lǐng)導(dǎo)和實(shí)施。2）制定了臨床路徑質(zhì)量管理及控制制度。3）成立科室臨床路徑管理工作小組，制定了詳細(xì)的工作計(jì)劃及操作要求。4）各科室已建立臨床路徑登記臺(tái)賬。5）以衛(wèi)生部版本為基礎(chǔ)，修改路徑表單，在規(guī)范醫(yī)療常規(guī)同時(shí)，使之貼近日常工作，制定具有醫(yī)院特色的臨床路徑表單。6）制定了患者版臨床路徑，并協(xié)助制定了護(hù)理版臨床路徑，并在骨科推廣使用，并向全院推廣。7）指導(dǎo)了各科管理員如何書寫變異分析。8）制定了相關(guān)考核辦法和激勵(lì)辦法。
2 創(chuàng)新骨科手術(shù)付費(fèi)，規(guī)范費(fèi)用結(jié)算模式，努力減輕患者負(fù)擔(dān) 目前，各醫(yī)院的骨科均發(fā)展較快，原來醫(yī)保執(zhí)行的是以人均付費(fèi)的形式付費(fèi)，對(duì)臨床科室的發(fā)展有一定的影響，而骨科疾病大多數(shù)是大病、重病，治療費(fèi)用較高；醫(yī)院在管理醫(yī)師疾病診療過程中的藥品和耗材費(fèi)用上有一定難度。因此，我們積極主動(dòng)想辦法，努力爭(zhēng)取上級(jí)主管部門支持，有效實(shí)施骨科手術(shù)打包付費(fèi)，取得了較好效果。主要抓好了如下工作：
2.1 明確病種、定額結(jié)算。病種選擇：①常見病、多發(fā)病，且病因明確，發(fā)病機(jī)制清楚；②沒有其他并發(fā)癥、合并癥的單純性疾病或治療過程中臨床變異較少的疾??；③療效確切，預(yù)后良好；質(zhì)量易于控制，成本易于核算。
2.2 建立備案制度，對(duì)按病種付費(fèi)項(xiàng)目報(bào)市物價(jià)局、衛(wèi)生局、人力資源和社會(huì)保障局、市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心備案，并自覺接受各主管部門審核及監(jiān)督。
2.3 建立和實(shí)施患者知情同意制度。要尊重患者自主選擇意愿，在患者選擇限價(jià)單病種治療前，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)將費(fèi)用、治療方案、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)及在治療過程可能出現(xiàn)的變異等情況，向患者告知并簽署“單病種治療協(xié)議書”，加強(qiáng)醫(yī)患溝通，減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生。
2.4 醫(yī)院在臨床診療活動(dòng)中按?？撇》N的臨床路徑執(zhí)行，臨床路徑符合率要求≥80%。
2.5 單病種付費(fèi)結(jié)算方式以“臨床診療行為收費(fèi)+內(nèi)置手術(shù)耗材收費(fèi)”模式的單病種定價(jià)模式。
2.6 醫(yī)保中心與醫(yī)院?jiǎn)尾》N費(fèi)用結(jié)算設(shè)置成打包計(jì)費(fèi)方式進(jìn)行。通過抓以上工作，我們認(rèn)為取得了明顯效果：①科學(xué)性：與目前衛(wèi)生部開展的臨床路徑實(shí)施工作一致，走在全區(qū)工作前面，按臨床路徑制定收費(fèi)目錄，并非簡(jiǎn)單的價(jià)格協(xié)商，而是從規(guī)范行業(yè)行為和合理定價(jià)角度開展工作。②目前總共制定了12個(gè)骨科病種19項(xiàng)骨科單病種手術(shù)方式打包項(xiàng)目，基本包括了骨科常見手術(shù)、重大手術(shù)項(xiàng)目，與國(guó)內(nèi)其它已實(shí)施單病種項(xiàng)目醫(yī)院比較存在明顯優(yōu)勢(shì)。③單病種打包收費(fèi)項(xiàng)目切入點(diǎn)以具體的手術(shù)方式為切入點(diǎn)：項(xiàng)目測(cè)算思路清晰，可控性好，管理容易，也兼顧到醫(yī)學(xué)的專業(yè)性和個(gè)性化治療的需要。較以病種為切入點(diǎn)有明顯優(yōu)勢(shì)。④對(duì)醫(yī)用耗材及藥品使用進(jìn)行規(guī)范，進(jìn)入打包項(xiàng)目藥比均控制在10%以下，而目前柳州市醫(yī)保骨科藥比限額均在35%左右；項(xiàng)目中對(duì)于內(nèi)置耗材不達(dá)標(biāo)的，甚至規(guī)定了倒扣條款。⑤對(duì)全市其它醫(yī)院具有參照及指導(dǎo)意義：經(jīng)與上級(jí)主管部門協(xié)商，單病種打包項(xiàng)目先在柳州市工人醫(yī)院試行，成熟后將在全市三甲醫(yī)院全面鋪開，并進(jìn)一步擴(kuò)展到二級(jí)醫(yī)院；還可適時(shí)擴(kuò)大病種范圍。⑥同期在全區(qū)率先開展“無陪護(hù)”整體護(hù)理項(xiàng)目，創(chuàng)新護(hù)理模式，為提高護(hù)理質(zhì)量及優(yōu)化就醫(yī)環(huán)境做出有意義的探索。
從骨科收治醫(yī)保患者實(shí)行單病種付費(fèi)看，總體效果是患者對(duì)這種付費(fèi)方式非常滿意，一致認(rèn)為能夠明明白白消費(fèi)，同時(shí)也規(guī)范了醫(yī)師的診療行為，再也沒有亂檢查和過度治療的現(xiàn)象發(fā)生。以脊柱外科的后路腰椎節(jié)段融合術(shù)為例：打包前除耗材以外的醫(yī)療費(fèi)用約為16424元，打包后除耗材外的醫(yī)療費(fèi)用降為12432元；以椎體成形術(shù)為例：打包前藥品/總費(fèi)用比平均為31.75%，打包后藥品/總費(fèi)用比平均為10.74%；單側(cè)人工全髖節(jié)轉(zhuǎn)換術(shù)為例：打包前藥比為35.5%，打包后降為8.07%。明顯讓利于患者，出院時(shí)患者測(cè)評(píng)的滿意度為100%。
3 實(shí)施床旁結(jié)帳,優(yōu)化結(jié)帳流程,方便患者出院 為了強(qiáng)化服務(wù)意識(shí)，積極改進(jìn)入、出院流程為患者提供及時(shí)、便捷的服務(wù)，有效縮短出院病人結(jié)帳時(shí)間，我們認(rèn)真抓了住院患者床旁結(jié)帳工作。一是出臺(tái)了新的“預(yù)結(jié)賬管理規(guī)定”、“住院病人費(fèi)用管理規(guī)定”、“貴重耗材管理規(guī)定”、“床旁結(jié)賬管理要求”和“住院卡及出院病歷歸檔管理要求”等相關(guān)制度。二是根據(jù)這些制度設(shè)計(jì)了病人了解整個(gè)住院流程的《住院病友預(yù)結(jié)賬告知書》、《醫(yī)保病人住院流程須知》、《新型農(nóng)村合作醫(yī)療病友須知》、《自費(fèi)病人住院流程須知》、《床旁結(jié)賬委托書》和《床旁結(jié)賬清單》等。三是進(jìn)行床旁結(jié)賬試點(diǎn)，第一批設(shè)四個(gè)試點(diǎn)科室開始執(zhí)行床旁結(jié)賬工作。在試點(diǎn)科室執(zhí)行的1個(gè)月中，床旁結(jié)賬率達(dá)到75%，受到患者及家屬的好評(píng)，明顯緩解了住院處出院結(jié)賬窗口排隊(duì)情況。 第二批設(shè)六個(gè)試點(diǎn)科室開始執(zhí)行，至今床旁結(jié)賬率達(dá)到63%。從執(zhí)行床旁結(jié)賬工作以來，病人普遍反映良好。但也有個(gè)別職工反映，因?yàn)閷?shí)行住院病人費(fèi)用管理規(guī)定可能會(huì)導(dǎo)致少數(shù)醫(yī)保病人因不愿提前繳納住院押金而出院。四是全面鋪開，全院所有臨床病區(qū)實(shí)施床旁結(jié)帳。到目前為止，全院床旁結(jié)帳率達(dá)76.53%以上，通過實(shí)施床旁結(jié)帳工作，總體效果很好。目前所有的住院病人都可以進(jìn)行床旁結(jié)賬（包括醫(yī)保和新農(nóng)合患者）。辦理出院時(shí)間由原來的2小時(shí)縮短至現(xiàn)在的20分鐘，病人的滿意度達(dá)到100%。同時(shí)試點(diǎn)科室一致認(rèn)為住院費(fèi)用控制管理是可行的，理由是：⑴ 為醫(yī)師的催款提供良好的依據(jù)。⑵ 避免過高的欠費(fèi)。⑶ 床旁結(jié)賬時(shí)金額不會(huì)太大?；颊吒械绞r(shí)、省事、省錢、得到了實(shí)惠。五是開設(shè)住院費(fèi)用管理規(guī)定綠色通道、特殊病人通道、離休干部通道，有效照顧到種類患者，減緩了醫(yī)患矛盾和糾紛。
總之，床旁結(jié)賬堅(jiān)持以病人為中心，注重人性化、優(yōu)化服務(wù)流程，提升醫(yī)院品牌，增強(qiáng)競(jìng)爭(zhēng)力，《柳州日?qǐng)?bào)》、《南國(guó)今報(bào)》、柳州電視臺(tái)及央視4臺(tái)對(duì)此進(jìn)行了專題報(bào)道，市內(nèi)一些兄弟醫(yī)院也要求到我院參觀學(xué)習(xí)，社會(huì)影響良好。
4 建立預(yù)約診療服務(wù),改進(jìn)門診工作流程，提升門診服務(wù)質(zhì)量 1）建立有預(yù)約門診工作制度和管理規(guī)范，具有完善的工作機(jī)制。2）設(shè)立專職人員負(fù)責(zé)預(yù)約掛號(hào)服務(wù)并在醒目處有標(biāo)示。3）向患者提供現(xiàn)場(chǎng)預(yù)約、電話預(yù)約、網(wǎng)上預(yù)約掛號(hào)診療服務(wù)。4）制定逐步預(yù)約門診變更、暫停、取消等特殊情況的應(yīng)急預(yù)案。5)制定逐步提高預(yù)約門診比例的計(jì)劃并組織落實(shí)。6)實(shí)施“先診療，后結(jié)算” （一卡通）服務(wù)，運(yùn)行良好并取得良好實(shí)際效果。7)有優(yōu)化患者門診就診流程的具體措施，有門診高峰時(shí)段合理分流患者的工作預(yù)案。8)有完善、清晰易懂的醫(yī)療就診標(biāo)識(shí)，能夠合理規(guī)劃患者流向。9)有科學(xué)、合理的門診導(dǎo)診措施引導(dǎo)患者就診。10)有縮短患者等待檢查結(jié)果時(shí)間的措施。11)有專門的檢查結(jié)果查詢電話，向患者提供多種形式的查詢服務(wù)，并設(shè)有專門發(fā)放檢查報(bào)告單窗口。12)對(duì)門診樓實(shí)施改造裝修、增加了診室、收費(fèi)窗口、發(fā)藥窗口和候診室，并安裝了電子呼叫系統(tǒng)和檢查報(bào)告自動(dòng)打印機(jī)，有效縮短了繳費(fèi)排隊(duì)等候時(shí)間。13)實(shí)施了門診處方無紙化及門診化驗(yàn)單無紙化，有效減少誤差和提高了效率。
5 開展示范工程，創(chuàng)新護(hù)理管理,打造服務(wù)品牌
5.1 領(lǐng)導(dǎo)重視、健全組織、落實(shí)責(zé)任。成立了優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程領(lǐng)導(dǎo)小組和工作小組。并按衛(wèi)生廳優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程聯(lián)絡(luò)單位進(jìn)行管理。
5.2 制定活動(dòng)方案，認(rèn)真組織實(shí)施。印發(fā)了關(guān)于《開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程活動(dòng)方案》。分別召開了院長(zhǎng)辦公會(huì)、院辦公會(huì)、院周會(huì)進(jìn)行學(xué)習(xí)動(dòng)員，提出了具體要求和措施。并召開全員護(hù)士大會(huì)，解讀了衛(wèi)生廳“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程”的活動(dòng)方案要求。各級(jí)人員認(rèn)真學(xué)習(xí)文件精神，認(rèn)真組織實(shí)施。
5.3 為了確?；颊咦≡喊踩?，減少護(hù)士交辦環(huán)節(jié)，護(hù)理部推行APN排班模式。
5.4 正式推行開展整體護(hù)理包干制，保證護(hù)士能夠扎扎實(shí)實(shí)為患者做治療和健康護(hù)理。
5.5 建立健全護(hù)士績(jī)效考核制度，加強(qiáng)護(hù)理質(zhì)量管理。制定分級(jí)護(hù)理質(zhì)量管理、病床管理、護(hù)理病歷書寫管理、消毒隔離管理、急救藥品及設(shè)備管理、護(hù)理流程管理、特殊科室護(hù)理管理、應(yīng)急預(yù)案管理、安全管理等一系列管理制度。通過對(duì)這些工作的考核提高護(hù)士績(jī)效及護(hù)理質(zhì)量。
5.6 規(guī)范護(hù)理病歷書寫內(nèi)容，簡(jiǎn)化護(hù)理文書記錄。目前我院護(hù)理記錄已經(jīng)采用電腦錄入法，強(qiáng)調(diào)危重患者記錄要細(xì)，多以打鉤式完成，全身皮膚狀況評(píng)估，均以人體圖來標(biāo)識(shí)受傷位置，節(jié)時(shí)省力，一目了然。
5.7突出重點(diǎn)強(qiáng)化效果，對(duì)示范病區(qū)要求重點(diǎn)抓住1個(gè)項(xiàng)目。如神經(jīng)二病區(qū)實(shí)施小組責(zé)任制，輸液巡視到床邊；心胸外科開展了床邊交接班改革，實(shí)行班班交接和交班護(hù)士與責(zé)任制護(hù)士交接，加深患者對(duì)護(hù)士的認(rèn)識(shí)；心內(nèi)二病區(qū)開展床邊工作制，貼近病人作健康宣教。真正體現(xiàn)“以人為本”的護(hù)理理念。
5.8 走出去、請(qǐng)進(jìn)來，揚(yáng)長(zhǎng)避短、共同進(jìn)步。組織了3批護(hù)理骨干有主管院長(zhǎng)帶隊(duì)，分別到廣西醫(yī)科大附院、佛山市人民醫(yī)院進(jìn)行參觀學(xué)習(xí)，邀請(qǐng)了區(qū)內(nèi)外護(hù)理專家到我院指導(dǎo)開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)專題講座。
5.9 關(guān)心護(hù)士，提高待遇。為了合理安排護(hù)理人員，按要求配置護(hù)士，我們聘用了436名合同護(hù)士，并實(shí)行同工同酬,同時(shí)實(shí)行臨床一線護(hù)士夜班費(fèi)直補(bǔ)制，即由醫(yī)院直接補(bǔ)給，不納入科室成本核算，僅此一項(xiàng)，每月投入達(dá)到13萬多元。
6 實(shí)施檢查互認(rèn),提供查詢服務(wù),百姓方便實(shí)惠 在檢查結(jié)果查詢方面已經(jīng)開展如下工作：1)電話查詢：病人電話至服務(wù)總臺(tái)，總臺(tái)工作人員告訴其檢驗(yàn)結(jié)果。2)電話告知：病人留電話在服務(wù)總臺(tái)，得檢驗(yàn)結(jié)果后工作人員致電告訴其結(jié)果。3)郵寄告知：病人留地址在服務(wù)總臺(tái)，工作人員郵寄結(jié)果給病人。4)實(shí)時(shí)現(xiàn)場(chǎng)查詢：只要有病人來現(xiàn)場(chǎng)查詢，工作人員立即給予辦理好。5)實(shí)施同級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間檢查結(jié)果互認(rèn):①臨床檢驗(yàn)（帶檢驗(yàn)報(bào)告單原件）：乙型肝炎表面抗原、乙型肝炎表面抗體、乙型肝炎e抗原、乙型肝炎e抗體、乙型肝炎核心抗體、丙型肝炎抗體（以上六項(xiàng)肝功能異常和術(shù)前除外）；甲胎蛋白；總膽固醇、甘油三脂。②醫(yī)學(xué)影像（帶書面報(bào)告單原件及圖片資料）：CR、DR檢查；CT檢查；MRI檢查；PET檢查；ECT檢查。
目前全院臨床醫(yī)師能貫徹執(zhí)行《醫(yī)學(xué)檢查互認(rèn)制度》切實(shí)減輕患者負(fù)擔(dān)，同時(shí)也提高了病歷質(zhì)量。
以上開展的一系列優(yōu)質(zhì)服務(wù)項(xiàng)目，已取得了初步成效，但是也遇到一些實(shí)際問題，如開展優(yōu)質(zhì)服務(wù)護(hù)理及床旁結(jié)帳過程中，需要大量的人力、財(cái)力支持，目前政府沒有加大這方面的投入，醫(yī)院感覺到壓力很大，建議政府醫(yī)療衛(wèi)生的經(jīng)費(fèi)投入，合理配置護(hù)理人員等?？傊覀儗凑铡读菔泄⑨t(yī)院改革實(shí)施方案》，積極探索具有醫(yī)院特色、專科優(yōu)勢(shì)、技術(shù)品牌、管理先進(jìn)、流程合理、效果顯著的管理體制。切實(shí)履行了公共服務(wù)職能，為群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉的醫(yī)療服務(wù)。
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定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自查報(bào)告(一)
為貫徹落實(shí)**市人社局《關(guān)于對(duì)**市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店檢查考核的通知》文件精神，根據(jù)市醫(yī)保處關(guān)于對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行年度檢查考核的要求，我院高度重視，認(rèn)真布置，落實(shí)到位。由分管業(yè)務(wù)院長(zhǎng)牽頭，醫(yī)務(wù)科具體負(fù)責(zé)，在全院范圍內(nèi)開展了一次專項(xiàng)檢查，現(xiàn)將自查情況匯報(bào)如下：
一、高度重視，完善醫(yī)保管理責(zé)任體系
接到通知后，我院立即成立以分管院長(zhǎng)為組長(zhǎng)的自查領(lǐng)導(dǎo)小組，對(duì)照評(píng)價(jià)指標(biāo)，認(rèn)真查找不足，積極整改。我院歷來高度重視醫(yī)療保險(xiǎn)工作，在日常工作中，嚴(yán)格遵守國(guó)家、省、市的有關(guān)醫(yī)保法律、法規(guī)，認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)保相關(guān)政策，成立了由業(yè)務(wù)院長(zhǎng)分管負(fù)責(zé)，由醫(yī)務(wù)科和護(hù)理部兼職的醫(yī)保領(lǐng)導(dǎo)小組，健全管理制度，多次召開專題會(huì)議進(jìn)行研究部署，定期對(duì)醫(yī)師進(jìn)行醫(yī)保培訓(xùn)。醫(yī)保工作年初有計(jì)劃，并定期總結(jié)醫(yī)保工作，分析參?；颊叩尼t(yī)療及費(fèi)用情況。
二、嚴(yán)格管理，實(shí)現(xiàn)就醫(yī)管理規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)
近年來，在市人社局及醫(yī)保處的正確領(lǐng)導(dǎo)及指導(dǎo)下，我院建立健全各項(xiàng)規(guī)章制度，設(shè)置“基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策宣傳欄”和“投訴箱”，及時(shí)下發(fā)基本醫(yī)療保險(xiǎn)宣傳資料，公布咨詢與投訴電話，熱心為參保人員提供咨詢服務(wù)，妥善處理參?；颊叩耐对V。簡(jiǎn)化流程，提供便捷、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。
參保職工就診住院時(shí)嚴(yán)格進(jìn)行身份識(shí)別，杜絕冒名就診和冒名住院現(xiàn)象，制止掛床住院。嚴(yán)格掌握病人入、出院指征，嚴(yán)禁出現(xiàn)“小病大養(yǎng)、掛床”等違規(guī)行為。對(duì)門診處方嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保
藥量規(guī)定，門診用藥一次處方量為7日量，慢性病最多為15日量。住院患者出院帶藥最多不超過7 日量。貫徹因病施治原則，做到合理檢查、合理治療、合理用藥;無偽造、更改病歷現(xiàn)象。積極配合醫(yī)保處對(duì)診療過程及醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行監(jiān)督、審核并及時(shí)提供需要查閱的病歷及有關(guān)資料。嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)部門制定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，無自立項(xiàng)目收費(fèi)或抬高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。
加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)政策宣傳，以科室為單位經(jīng)常性組織學(xué)習(xí)市醫(yī)保處印發(fā)的《醫(yī)療保險(xiǎn)政策法規(guī)選編》、《**市基本醫(yī)療保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)藥品目錄》等文件，使每位醫(yī)護(hù)人員更加熟悉目錄，成為醫(yī)保政策的宣傳者、講解者、執(zhí)行者。
三、加強(qiáng)監(jiān)管，保障醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量安全
一是抓好制度落實(shí)，嚴(yán)格操作規(guī)程。我們繼續(xù)強(qiáng)化落實(shí)醫(yī)療核心制度和診療護(hù)理操作規(guī)程的落實(shí)，重點(diǎn)抓了首診負(fù)責(zé)制、三級(jí)醫(yī)師查房制、手術(shù)安全核對(duì)制度、病歷書寫及處方評(píng)審制度，保證醫(yī)療安全。繼續(xù)深入開展“優(yōu)質(zhì)服務(wù)示范病房”創(chuàng)建活動(dòng)，抓好基礎(chǔ)和分級(jí)護(hù)理，提高綜合護(hù)理服務(wù)水平。
二是在強(qiáng)化核心制度落實(shí)的基礎(chǔ)上，注重醫(yī)療質(zhì)量的提高和持續(xù)改進(jìn)。逐步建立健全了院、科兩級(jí)醫(yī)療質(zhì)量管理體系，實(shí)行全院、全程質(zhì)量控制，實(shí)施檢查、抽查考評(píng)制度，結(jié)果公開，獎(jiǎng)優(yōu)罰劣，使我院醫(yī)療工作做到了正規(guī)、有序到位。
三是醫(yī)務(wù)人員熟記核心醫(yī)療制度，并在實(shí)際的臨床工作中嚴(yán)格執(zhí)行。積極學(xué)習(xí)先進(jìn)的醫(yī)學(xué)知識(shí)，提高自身的專業(yè)技術(shù)水平，提高醫(yī)療質(zhì)量，為患者服好務(wù)，同時(shí)加強(qiáng)人文知識(shí)和禮儀知識(shí)的學(xué)習(xí)和培養(yǎng)，增強(qiáng)自身的溝通技巧。
四是把醫(yī)療文書當(dāng)作控制醫(yī)療質(zhì)量和防范醫(yī)療糾紛的一個(gè)重要環(huán)節(jié)來抓。對(duì)住院病歷進(jìn)行評(píng)分，科主任審核初評(píng)，醫(yī)院質(zhì)控再次審核。同時(shí)積極開展病歷質(zhì)量檢查和評(píng)比活動(dòng)，病歷質(zhì)量和運(yùn)行得到了有效監(jiān)控，醫(yī)療質(zhì)量有了顯著提高。
五是強(qiáng)化安全意識(shí)，醫(yī)患關(guān)系日趨和諧。我院不斷加強(qiáng)醫(yī)療安全教育，提高質(zhì)量責(zé)任意識(shí)，規(guī)范醫(yī)療操作規(guī)程，建立健全醫(yī)患溝通制度，采取多種方式加強(qiáng)與病人的交流，耐心細(xì)致地向病人交待或解釋病情。慎于術(shù)前，精于術(shù)中，嚴(yán)于術(shù)后。
六是進(jìn)一步優(yōu)化服務(wù)流程，方便病人就醫(yī)。通過調(diào)整科室布局，簡(jiǎn)化就醫(yī)環(huán)節(jié)，縮短病人等候時(shí)間。門診大廳設(shè)立導(dǎo)醫(yī)咨詢臺(tái)，配備輪椅等服務(wù)設(shè)施，為病人提供信息指導(dǎo)和就醫(yī)服務(wù)，及時(shí)解決病人就診時(shí)遇到的各種困難。規(guī)范服務(wù)用語，加強(qiáng)護(hù)理禮儀的培訓(xùn)，對(duì)患者護(hù)理服務(wù)熱心，護(hù)理細(xì)心，操作精心，解答耐心，杜絕生、冷、硬、頂、推現(xiàn)象，得到患者的好評(píng)。
四、加強(qiáng)住院管理，規(guī)范住院程序及收費(fèi)管理
為了加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)工作規(guī)范化管理，使醫(yī)療保險(xiǎn)各項(xiàng)政策規(guī)定得到全面落實(shí)，根據(jù)市醫(yī)保處的要求，我院在醫(yī)保病人住院48小時(shí)內(nèi)上報(bào)住院申報(bào)表并做到入院收證、出院發(fā)證登記。同時(shí)，按規(guī)定的時(shí)間、種類、數(shù)量報(bào)送結(jié)算報(bào)表，參保人員各項(xiàng)醫(yī)療費(fèi)用真實(shí)、準(zhǔn)確，費(fèi)用明細(xì)與病歷、醫(yī)囑相符。
經(jīng)治醫(yī)師均做到因病施治，合理檢查，合理用藥。強(qiáng)化病歷質(zhì)量管理，嚴(yán)格執(zhí)行首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制，規(guī)范臨床用藥，經(jīng)治醫(yī)師要根據(jù)臨床需要和醫(yī)保政策規(guī)定，自覺使用安全有效，價(jià)格合理的《藥品目錄》內(nèi)的藥品，目錄內(nèi)藥品備藥率在60%以上。因病情確需使用《藥品目錄》外的自費(fèi)藥品以及需自負(fù)部分費(fèi)用的醫(yī)用材料和有關(guān)自費(fèi)項(xiàng)目，經(jīng)治醫(yī)師要向參保人講明理由，并填寫了“知情同意書”，經(jīng)患者或其家屬同意簽字后附在住院病歷上，目錄外服務(wù)項(xiàng)目費(fèi)用占總費(fèi)用的比例控制在5%以下。
我院嚴(yán)格執(zhí)行省、市物價(jià)部門制定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，公開藥品價(jià)格、檢查收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，及時(shí)向患者提供費(fèi)用清單，嚴(yán)格執(zhí)行協(xié)議相關(guān)規(guī)定，讓參保人明明白白消費(fèi)。
五、加強(qiáng)系統(tǒng)維護(hù)，保障系統(tǒng)運(yùn)行安全
我院加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)信息管理系統(tǒng)的維護(hù)與管理，及時(shí)排除醫(yī)院信息管理系統(tǒng)障礙，保證系統(tǒng)正常運(yùn)行，根據(jù)市醫(yī)保處的要求，由熟悉計(jì)算機(jī)技術(shù)的專門管理人員負(fù)責(zé)，要求醫(yī)保專用計(jì)算機(jī)嚴(yán)格按規(guī)定專機(jī)專用，遇有問題及時(shí)與醫(yī)療保險(xiǎn)處聯(lián)系，不能因程序發(fā)生問題而導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用不能結(jié)算問題的發(fā)生，保證參保人及時(shí)、快速的結(jié)算。 同時(shí)，保證信息數(shù)據(jù)和資料真實(shí)、完整、準(zhǔn)確、及時(shí)，杜絕隨意撤銷參保人員住院登記信息。
總之，我院通過嚴(yán)格對(duì)照市人社局《基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院評(píng)價(jià)參考指標(biāo)》等要求認(rèn)真自查，進(jìn)一步強(qiáng)化質(zhì)量管理，提高服務(wù)意識(shí)和服務(wù)水平，加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，圓滿完成了對(duì)參保人員的醫(yī)療服務(wù)工作，符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院的設(shè)置和要求，爭(zhēng)取這次考核達(dá)到A級(jí)的等級(jí)。
我們始終堅(jiān)持以病人為中心，以質(zhì)量為核心，以全心全意為病人服務(wù)為出發(fā)點(diǎn)，努力做到建章立制規(guī)范化，服務(wù)理念人性化，醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)化，糾正行風(fēng)自覺化，積極為參保人提供優(yōu)質(zhì)、高效、價(jià)廉的醫(yī)療服務(wù)和溫馨的就醫(yī)環(huán)境，受到了廣大參保人員的好評(píng)，收到了良好的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。這些成績(jī)的取得，離不開人社局及醫(yī)保處領(lǐng)導(dǎo)的大力支持，在今后工作中，我們將進(jìn)一步落實(shí)各項(xiàng)規(guī)章制度，完善各項(xiàng)服務(wù)設(shè)施，使醫(yī)保工作真正成為參保人員可靠保障。
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自查報(bào)告(二)
在上級(jí)部門的正確領(lǐng)導(dǎo)下，我門診嚴(yán)格遵守國(guó)家、省、市的有關(guān)醫(yī)保法律、法規(guī)，認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)保政策：
一、高度重視，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，完善醫(yī)保管理責(zé)任體系 我單位歷來高度重視醫(yī)療保險(xiǎn)工作，多次召開專題會(huì)議進(jìn)行研究部署，定期對(duì)醫(yī)師進(jìn)行醫(yī)保培訓(xùn)。醫(yī)保工作年初有計(jì)劃，定期總結(jié)醫(yī)保工作，分析參?；颊叩尼t(yī)療及費(fèi)用情況。 成立了以主要領(lǐng)導(dǎo)為組長(zhǎng)，以分管領(lǐng)導(dǎo)為副組長(zhǎng)的醫(yī)保工作領(lǐng)導(dǎo)小組，建立健全了《醫(yī)保管理工作制度》、《處方管理制度》、《醫(yī)療保險(xiǎn)病歷、處方審核制度》、《醫(yī)療保險(xiǎn)有獎(jiǎng)舉報(bào)》等制度并嚴(yán)格遵守執(zhí)行。我們知道基本醫(yī)療是社會(huì)保障體系的一個(gè)重要組成部分，深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度政策，是社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的必然要求，是保障職工基本醫(yī)療，提高職工健康水平的重要措施。
二、規(guī)范管理，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化、制度化、規(guī)范化 在縣醫(yī)保處的正確領(lǐng)導(dǎo)及指導(dǎo)下，建立健全各項(xiàng)規(guī)章制度，如基本醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)診管理制度、醫(yī)療保險(xiǎn)工作制度、收費(fèi)票據(jù)管理制度、門診管理制度。設(shè)置“基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策宣傳欄”和“投訴箱”;公布咨詢與投訴電話6961572;熱心為參保人員提供咨詢服務(wù)，妥善處理參?；颊叩耐对V。簡(jiǎn)化流程，提供便捷、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。參保人員就診時(shí)嚴(yán)格進(jìn)行身份識(shí)別，杜絕冒名就診現(xiàn)象。做到合理檢查、合理治療、合理用藥;無偽造、更改病歷現(xiàn)象。積極配合醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)診療過程及醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行監(jiān)督、審核并及時(shí)提供需要查閱的醫(yī)療檔案及有關(guān)資料。嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)部門制定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，禁止自立項(xiàng)目收費(fèi)或抬高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。
加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)政策宣傳，使每位就診人員更加熟悉目錄。醫(yī)院設(shè)專人對(duì)門診和住院病人實(shí)行電話回訪，回訪率81.4%，對(duì)服務(wù)質(zhì)量滿意率98%，受到了廣大參保人的好評(píng)。
三、強(qiáng)化管理，為參保人員就醫(yī)提供質(zhì)量保證
一是嚴(yán)格執(zhí)行診療護(hù)理常規(guī)和技術(shù)操作規(guī)程。認(rèn)真落實(shí)首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制度、交接班制度、病歷書寫制度、技術(shù)準(zhǔn)入制度等醫(yī)療核心制度。二是在強(qiáng)化核心制度落實(shí)的基礎(chǔ)上，
注重醫(yī)療質(zhì)量的提高和持續(xù)改進(jìn)。普遍健全完善了醫(yī)療質(zhì)量管理控制體系、考核評(píng)價(jià)體系及激勵(lì)約束機(jī)制，把醫(yī)療質(zhì)量管理目標(biāo)層層分解，責(zé)任到人，將檢查、監(jiān)督關(guān)口前移，深入到臨床一線及時(shí)發(fā)現(xiàn)、解決醫(yī)療工作中存在的問題和隱患。三是員工熟記核心醫(yī)療制度，并在實(shí)際的臨床工作中嚴(yán)格執(zhí)行。積極學(xué)習(xí)先進(jìn)的醫(yī)學(xué)知識(shí)，提高自身的專業(yè)技術(shù)水平，提高醫(yī)療質(zhì)量，為患者服好務(wù)，同時(shí)加強(qiáng)人文知識(shí)和禮儀知識(shí)的學(xué)習(xí)和培養(yǎng)，增強(qiáng)自身的溝通技巧。四是把醫(yī)療文書當(dāng)作控制醫(yī)療質(zhì)量和防范醫(yī)療糾紛的一個(gè)重要環(huán)節(jié)來抓。五是強(qiáng)化安全意識(shí)，醫(yī)患關(guān)系日趨和諧。我院不斷加強(qiáng)醫(yī)療安全教育，提高質(zhì)量責(zé)任意識(shí)，規(guī)范醫(yī)療操作規(guī)程，建立健全醫(yī)患溝通制度，采取多種方式加強(qiáng)與病人的交流，耐心細(xì)致地向病人交待或解釋病情。規(guī)范服務(wù)用語，加強(qiáng)護(hù)理禮儀的培訓(xùn)，杜絕生、冷、硬、頂、推現(xiàn)象，對(duì)患者護(hù)理服務(wù)熱心，護(hù)理細(xì)心，操作精心，解答耐心。通過一系列的用心服務(wù)，客服部在定期進(jìn)行病人滿意度調(diào)查中，病人滿意度一直在98%以上。
四、系統(tǒng)的維護(hù)及管理
我們重視保險(xiǎn)信息管理系統(tǒng)的維護(hù)與管理，及時(shí)排除信息管理系統(tǒng)障礙，保證系統(tǒng)正常運(yùn)行，根據(jù)縣醫(yī)保處的要求由計(jì)算機(jī)技術(shù)專門管理人員負(fù)責(zé)，要求醫(yī)保專用計(jì)算機(jī)嚴(yán)格按規(guī)定專機(jī)專用，遇有問題及時(shí)與天風(fēng)軟件公司和醫(yī)療保險(xiǎn)處聯(lián)系，不能因程序發(fā)生問題而導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用不能結(jié)算問題的發(fā)生，保證參保人及時(shí)、快速的結(jié)算。
