時(shí)間：2022-11-09 21:29:38
開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創(chuàng)造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇心律失常，希望這些內(nèi)容能成為您創(chuàng)作過程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進(jìn)步。
人的心臟由四個(gè)“房間”(心腔)組成，分別是左心房、右心房、左心室、右心室。正常人的心臟搏動(dòng)，是由位于右心房上部的心臟天然起搏器――竇房結(jié)發(fā)出電信號傳導(dǎo)到心房。引起心房收縮。將血液從心房泵到心室；然后電信號再通過心臟中央的房室結(jié)傳導(dǎo)到左、右心室，使心室收縮，泵送血液至全身。
竇房結(jié)控制整個(gè)心臟的跳動(dòng)。它每發(fā)送一次沖動(dòng)，心臟就跳動(dòng)一次。這在醫(yī)學(xué)上稱為竇性心律。它是人體的正常心律，頻率為每分鐘60～100次。如果心率低于或高于正常范圍，或是電信號的產(chǎn)生和傳導(dǎo)出現(xiàn)問題，導(dǎo)致心跳過快、過慢或無規(guī)律地“亂跳”，這就是心律失常。顧名思義，心律失常是指心臟跳動(dòng)的頻率和節(jié)律失去常態(tài)的現(xiàn)象。
有些人以為，一旦發(fā)生心律失常就意味著患了嚴(yán)重的心臟病。其實(shí)，并不是所有的心律失常都標(biāo)志著病人有器質(zhì)性心臟病，很多人的心律失常只是一種良性病變，因此不必過度緊張。不過，發(fā)現(xiàn)心律失常后。應(yīng)該及時(shí)到醫(yī)院進(jìn)行檢查，以明確有無器質(zhì)性心臟病以及心律失常的類型。如果沒有器質(zhì)性心臟病，多數(shù)心律失常，如房性及室性早搏等都是良性的，可以通過調(diào)整生活方式或服藥等方法治愈。
心律失常可按發(fā)生原理、心律失常時(shí)心率的快慢，以及心律失常時(shí)循環(huán)障礙嚴(yán)重程度和預(yù)后分類。按心律失常時(shí)心率的快慢，心律失常可分為快速性(心動(dòng)過速)和緩慢性心律失常(心動(dòng)過緩)。緩慢性心律失常包括竇性心動(dòng)過緩以及房室傳導(dǎo)阻滯等。快速性心律失常主要包括房性早搏、室性早搏、室上性及室性心動(dòng)過速、心房顫動(dòng)和心房撲動(dòng)、心室撲動(dòng)和心室顫動(dòng)等。上述是臨床上常用的分類方法。
心律失常的癥狀多種多樣，主要取決于心律失常的性質(zhì)、類型、心功能及對血流動(dòng)力學(xué)影響的程度。
輕度的竇性心動(dòng)過緩、竇性心律不齊、偶發(fā)的房性期前收縮、I度房室傳導(dǎo)阻滯等對血流動(dòng)力學(xué)影響甚小，故無明顯的臨床表現(xiàn)。較嚴(yán)重的心律失常，如病竇綜合征、快速心房顫動(dòng)、陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速、持續(xù)性室性心動(dòng)過速等，可引起心悸、胸悶、頭暈、低血壓、出汗。更為嚴(yán)重者，如嚴(yán)重竇性停搏、高度房室傳導(dǎo)阻滯、心室顫動(dòng)等。患者可出現(xiàn)暈厥、阿一斯綜合征，甚至心源性猝死。
發(fā)生心律失常后，明確其嚴(yán)重程度非常重要，這直接關(guān)系到病人能否治療及預(yù)后。也是病人最為關(guān)心的。一部分病人可根據(jù)病史和體征做出初步診斷，如早搏及室上性心動(dòng)過速等。可根據(jù)癥狀初步判斷。但多數(shù)情況下需做進(jìn)一步檢查，如心電圖、超聲心動(dòng)圖、Holter(24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖)等。有時(shí)為了明確心臟是否有器質(zhì)性病變，如擴(kuò)張型或肥厚型心肌病等情況，還需要做心臟磁共振檢查。總之，在明確心律失常診斷的基礎(chǔ)上。才能對患者進(jìn)行綜合性治療，使患者真正受益。
浙江金華鄭天明：
一個(gè)正常人心臟的跳動(dòng)都是基本規(guī)律的，你摸摸自己的脈搏就能證實(shí)這一點(diǎn)。不過人一天中的心跳速率不會一成不變，一般白天心跳快些，夜間慢些，運(yùn)動(dòng)時(shí)心跳會加速，而休息時(shí)則會減緩。但大多數(shù)人的心跳不會突然變快變慢、停停跳跳。如果心跳的規(guī)律性消失或反常，則為“心律不齊”，醫(yī)學(xué)上叫“心律失常”。心律失常的種類非常多，對健康的影響可大可小。輕的對心臟射血沒什么影響，如一些早搏，偶爾短暫的心跳加速等，病人往往沒什么不適，也不用吃藥，臨床上稱為“良性心律失常”；重者卻可以極大影響心臟射血功能，甚至造成心跳驟停，猝死等嚴(yán)重情況，如室顫，室速，Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯等，臨床上稱為“惡性心律失常”，是需要立即救治的；還有一類心律失常雖然一般情況下沒有什么不良影響，但如果遇到服藥不當(dāng)、心臟病發(fā)作、全身狀態(tài)差的時(shí)候就可能使心臟射血減少，如某些種類的房顫和預(yù)激綜合征、不完全性傳導(dǎo)阻滯等，這一類心律失常被稱為“潛在惡性心律失常”。發(fā)生心律失常的人很多，但絕大多數(shù)屬于良性的，你的情況就屬于這類，因此不用擔(dān)心。不過，隨著年齡的增大或其他疾病的發(fā)生發(fā)展，在某些條件下，如感冒發(fā)燒時(shí)，你的心律不齊如果嚴(yán)重了或持續(xù)時(shí)間過長引起心慌、胸悶、頭昏等供血不足的表現(xiàn)，最好還是及時(shí)去看醫(yī)生，因?yàn)槿愋穆墒СＳ袝r(shí)是可以互相轉(zhuǎn)化的。
我是一個(gè)女大學(xué)生，今年才20歲，去年考上大學(xué)，學(xué)習(xí)比較緊張。近來老覺得心慌，尤其是中午休息后突然醒來心慌心跳得厲害，需要躺一會才能好轉(zhuǎn)，請問這是怎么回事？需不需要吃藥呢？
北京海淀張燕燕：
臨床上我們經(jīng)常看到一些青年學(xué)子因?qū)W業(yè)緊張，功課負(fù)擔(dān)重不能注意勞逸結(jié)合，尤其是考試前晚上開夜車，甚至靠抽煙喝咖啡提神，還有些青少年喜歡在計(jì)算機(jī)上玩游戲聊天，一上機(jī)就瞪著屏幕幾小時(shí)，夜里網(wǎng)上神游，白天蒙頭大睡，最后損壞了眼睛，還經(jīng)常容易疲勞，感冒，患上胃潰瘍，心律失常，高血壓等病。你的情況就很像是因緊張?jiān)斐傻闹参锷窠?jīng)功能失調(diào)，可能因此出現(xiàn)了陣發(fā)性竇性心動(dòng)過速。須知人的心臟跳動(dòng)快慢是受植物神經(jīng)支配調(diào)節(jié)的，這種神經(jīng)有兩種：一種叫交感神經(jīng)，負(fù)責(zé)讓心臟興奮起來，跳動(dòng)的速率加快，收縮力量增強(qiáng)；另一種叫迷走神經(jīng)，負(fù)責(zé)使心跳減慢，安靜下來以降低耗氧量。睡眠時(shí)一般迷走神經(jīng)興奮性增強(qiáng)，但一旦醒來交感神經(jīng)開始興奮，就會壓過迷走神經(jīng)，兩者的交接是很默契的。這就像是個(gè)很棒的駕駛員，你坐在他的車上，他加速十分平穩(wěn)，你感到挺舒服。但是如果我們沒有規(guī)律的生活，使頭腦經(jīng)常處于緊張狀態(tài)，即使是沒有覺察的緊張狀態(tài)，那么久而久之，負(fù)責(zé)調(diào)節(jié)這種狀態(tài)的植物神經(jīng)就會疲勞起來。首先表現(xiàn)在兩種神經(jīng)相互交接的時(shí)候不順暢，就像駕駛員累了，打瞌睡了，發(fā)現(xiàn)緊張情況只好拼命踩剎車一樣，坐在車上就會感到不舒服。你現(xiàn)在就處在這種狀態(tài)，心慌是心率快慢轉(zhuǎn)化時(shí)的一時(shí)失常現(xiàn)象。雖然屬于心律失常的范疇，但最好的辦法不是吃藥，而是立即恢復(fù)健康的生活方式，注意勞逸結(jié)合，如別開夜車，早晚散步或參加體育鍛煉30分鐘，靜坐時(shí)間超過1小時(shí)要起來活動(dòng)10~15分鐘，戒煙，不喝刺激性飲料等，只要打斷神經(jīng)緊張的惡性循環(huán)一段時(shí)間后，你心慌的毛病自然會好的。
我今年50多歲了，身體一直不錯(cuò)。但近來感到心率比較慢，過去每分鐘可以跳70多次，現(xiàn)在只有60多次，有時(shí)僅僅有50多次。我想知道我的這種心率減慢是不是有什么問題？會不會產(chǎn)生不良后果？要不要到醫(yī)院檢查一下？
河南新鄉(xiāng)梁福鈺：
應(yīng)該說人的年紀(jì)大了，各種臟器功能，尤其是大腦神經(jīng)功能都要有所減退，不如年輕力壯的時(shí)候，這是很正常的。你的心臟也是如此，它已經(jīng)不停頓地工作50多年了，難免會鬧點(diǎn)小毛病。老年人心臟常常表現(xiàn)出來的一種問題就是交感神經(jīng)不容易很快興奮起來，那迷走神經(jīng)的興奮性就相對增強(qiáng)了，這樣心率常常會隨之減慢，所以很多老年人都會出現(xiàn)竇性心動(dòng)過緩這種心律失常，往往一天中心率經(jīng)常只有60多次/分，睡眠時(shí)更慢，甚至只有三四十次。但這并沒有什么大不了的，因?yàn)橐环矫婊顒?dòng)時(shí)心率還會快起來，另一方面老年人代謝慢，機(jī)體不易出現(xiàn)缺血表現(xiàn)。只是年紀(jì)大了，從床上、椅子上、馬桶上起來時(shí)注意不要太快，以免因突然的變化誘發(fā)一過性低血壓腦缺血，摔倒而發(fā)生意外；也不要在短時(shí)間內(nèi)劇烈活動(dòng)或從事力所不及的負(fù)重工作，使心臟一時(shí)興奮不起來導(dǎo)致頭暈、心慌、暈厥等缺血表現(xiàn)。但是，需要老年人警惕的是一種叫“退行性變”的心臟疾患，指心臟的傳導(dǎo)系統(tǒng)尤其是竇房結(jié)組織被沒有功能的脂肪細(xì)胞或纖維組織所替代，這樣心臟正常的自發(fā)性跳動(dòng)功能就會受到影響。一般這種情況發(fā)展緩慢，根本不令人擔(dān)心，但個(gè)別人因疾病使這種“退行性變”迅速發(fā)展或竇房結(jié)組織遭侵害，造成持續(xù)性心率低于60次/分，并伴有缺血癥狀，致使患者經(jīng)常暈厥危及生命，此時(shí)就要趕快安裝心臟起搏器。這種病臨床上叫做“病態(tài)竇房結(jié)綜合征”，是以緩慢心率為主要表現(xiàn)的一類心律失常。
你的情況單憑心率有時(shí)在每分鐘五六十次是不能診斷為“病態(tài)竇房結(jié)綜合征”的。如果不放心，你可以數(shù)數(shù)自己的脈搏，如果白天在60次/分以上，沒有不適癥狀就不用擔(dān)心；若心率低于60次/分，則可試行做做蹲起運(yùn)動(dòng)，看看心率能不能達(dá)到90次/分，如能達(dá)到也不能診斷“病態(tài)竇房結(jié)綜合征”；若運(yùn)動(dòng)后心率仍只有70余次/分，可以到醫(yī)院請醫(yī)生檢查，做個(gè)動(dòng)態(tài)心電圖或阿托品試驗(yàn)看看。不過如果沒有顯著的缺血表現(xiàn)，患上該病也不要過于緊張，只要定期隨訪就可以了。
我從幾年前開始出現(xiàn)頻繁的竇性早搏，多次到醫(yī)院就診，先后吃過慢心律、心律平等藥，情況有所好轉(zhuǎn)，但停藥一段時(shí)間后仍時(shí)不時(shí)再次發(fā)作，現(xiàn)在服用乙胺碘呋酮這個(gè)藥。目前，早搏已基本消失，請問我能不能停藥？如再次發(fā)作應(yīng)該怎樣用藥才對？
陜西渭南遲平：
早搏是一種很常見的心律失常。一般身體健康者偶爾出現(xiàn)或早搏起源于竇房結(jié)以上部位對病人心臟功能影響不大，不用治療。但如果頻繁大量出現(xiàn)或?qū)儆诟]性早搏，尤其是兩個(gè)、三個(gè)連續(xù)出現(xiàn)就會讓病人覺得不舒服，甚至造成缺血等惡果，這是需要服點(diǎn)藥的。不過抗心律失常的藥物種類實(shí)在很多，每個(gè)病人因體質(zhì)差異反應(yīng)不同，用的不好不僅起不到治療作用有時(shí)還會加重病情，所以我們不希望病人自行決定，最好到醫(yī)院由專門的心血管專科醫(yī)生決定，你的情況也不例外。這里有幾條原則請你注意：1、很多早搏的產(chǎn)生可能是心臟或身體其他部分出現(xiàn)毛病引起的繼發(fā)現(xiàn)象，所以不要頭痛醫(yī)頭。你的早搏反復(fù)發(fā)生，就更需要檢查一下，即使一時(shí)未發(fā)現(xiàn)問題也不能排除潛在病變，應(yīng)定期復(fù)查。2、抗心律失常藥物一般不主張長期使用，如果控制得好應(yīng)考慮停藥。但停藥時(shí)千萬要耐心，病情確實(shí)穩(wěn)定了才能停，可以先減量，服2~3周后再逐步減，直至停用。然而你的情況似乎容易反復(fù)，最好不要急于停藥。3、注意一下每次早搏出現(xiàn)有無誘因，如勞累，生氣等應(yīng)盡量避免。4、如再發(fā)作控制的難度就會上升，原來有效的藥物或劑量可能不一定能控制得住，如何使用，要不要加量加藥，一定要通過醫(yī)生才能決定。5、不要隨意更換醫(yī)生或頻繁換藥，也不要自行加減停用某一藥物，這樣對治療不利。6、你目前服用的乙胺碘呋酮應(yīng)定期檢查甲狀腺和眼睛，防止發(fā)生副反應(yīng)。
我有個(gè)正上小學(xué)的兒子，每年冬天總要發(fā)1~2次燒。幾天前醫(yī)生檢查說他心率偏快，安靜時(shí)每分鐘達(dá)到八九十次，問我以往是否得過心肌炎。我很著急，請專家告訴我，我兒子的心率快是不是心肌炎？需不需要治療？
湖北黃石胡韶萍：
很多人覺得心律失常是因?yàn)榧膊?dǎo)致的，其實(shí)先天遺傳因素也是原因之一。比如遺傳性心律失常多為基因通道突變所致，如長QT綜合征、短QT綜合征、Brugada綜合征等。
后天獲得性心律失常可見于健康人，也可見于各種器質(zhì)性心臟病，其中以冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病（簡稱冠心病）、心肌病、心肌炎和風(fēng)濕性心臟病（簡稱風(fēng)心病）為多見，尤其在發(fā)生心力衰竭或急性心肌梗死時(shí)。發(fā)生在基本健康者或植物神經(jīng)功能失調(diào)患者中的心律失常也不少見。其他病因尚有電解質(zhì)或內(nèi)分泌失調(diào)、麻醉、低溫、胸腔或心臟手術(shù)、藥物作用和中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病等，部分病因不明。
平時(shí)我們在衣食住行的生活方式中，如果不注重一些細(xì)節(jié)，也可能讓心律失常盯上你。這里為大家介紹九種常見的誘因，尤其值得心率失常患者注意。
改變?nèi)梭w在發(fā)生改變的情況下，除迷走神經(jīng)張力有變化外，血液動(dòng)力學(xué)也會發(fā)生程度不同的改變。一些人由于適應(yīng)、調(diào)節(jié)能力差，在由立位到臥位或由臥位到立位時(shí)，可出現(xiàn)短暫的心律失常，如立即做心電圖檢查可見圖像有異常改變。
吞咽食物一些患者在吞咽食物3～6秒鐘時(shí)可突發(fā)心悸、頭昏，甚至昏厥；有的出現(xiàn)心動(dòng)過速、頻繁早搏；有的則發(fā)生心動(dòng)過緩、傳導(dǎo)阻滯，“狼吞虎咽”時(shí)癥狀更明顯。吞咽食物引起的心律失常多數(shù)可自行消失，但也有反復(fù)發(fā)作而致死亡的病例。因此，人們在吃東西時(shí)還是應(yīng)該緩慢吞咽。
穿衣秋冬季節(jié)比較干燥，穿著含化纖成分的衣物易產(chǎn)生靜電，這些靜電在人體周圍可以產(chǎn)生大量的陽離子，它們不但是誘發(fā)心律失常的誘因，還會使皮膚的水分減少，進(jìn)而使皮屑增多，產(chǎn)生瘙癢的感覺。如果貼身穿這種衣服，更會加劇皮膚瘙癢的程度，甚至誘發(fā)心律失常。
吸煙煙草中的尼古丁不僅會引起呼吸系統(tǒng)疾病，以及腫瘤、腦卒中等，還能間接導(dǎo)致各種心律失常，包括竇性停搏、竇性心動(dòng)過速、室性心動(dòng)過速和竇一房傳導(dǎo)阻滯等。尼古丁本身可直接制止心肌中的3種鉀通道功能，使心肌細(xì)胞易于興奮，從而產(chǎn)生心律失常，即尼古丁可直接作用于心臟而擾亂心臟的正常節(jié)律。
寒冷刺激機(jī)體突然受寒，神經(jīng)系統(tǒng)受刺激，血管突然收縮，血壓升高，引起心律失常，嚴(yán)重者可導(dǎo)致死亡。
情緒變化按發(fā)作時(shí)心率的快慢，心律失常可分為快速性和緩慢性心律失常兩大類。前者見于早搏、房顫、室顫、心動(dòng)過速等；后者以竇性緩慢性和各種傳導(dǎo)阻滯為常見。人體中有一套自主神經(jīng)系統(tǒng)（包括交感神經(jīng)、副交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)等），它掌握著心臟節(jié)律、血壓、呼吸等性命攸關(guān)的生理功能，不由人的情緒和意志所控制。交感神經(jīng)興奮會讓心率加快，而迷走神經(jīng)張力增強(qiáng)則會使心率減慢，兩者相互拮抗。當(dāng)人在情緒激動(dòng)或運(yùn)動(dòng)時(shí)，交感神經(jīng)興奮，迷走神經(jīng)也隨之興奮，但整體上心率加快。有些人的心臟節(jié)律對情緒很敏感，可能引發(fā)心律失常。
飲食飲酒可加重心臟負(fù)擔(dān)，增加心肌耗氧量。因此，心率失常患者應(yīng)禁酒。大量喝咖啡也可能會導(dǎo)致同樣結(jié)果。
空腹晨練人體經(jīng)過一夜的睡眠之后，不吃東西就鍛煉，身體的熱量不足，會促使身體釋放大量激素來分解蛋白產(chǎn)生能量，以補(bǔ)充運(yùn)動(dòng)的需要。在這個(gè)過程中，血液中游離脂肪酸的濃度會增高，過多的游離脂肪酸會對心肌造成影響，引起心律失常等問題。尤其是本來就患有心血管疾病的老年人，更易發(fā)生突然摔倒甚至猝死的意外事故。因此，對于有心腦血管疾病和高血壓的老人，晨練活動(dòng)之前最好先服用一些降血壓藥物。此外，對于糖尿病人，空腹進(jìn)行晨練極易誘發(fā)低血糖，甚至引起低血糖昏迷誘發(fā)心律失常。
劇烈運(yùn)動(dòng)劇烈運(yùn)動(dòng)時(shí)，通過降低副交感神經(jīng)張力，增加交感神經(jīng)張力，會使心率增快，房室傳導(dǎo)改變，心肌耗氧量增加，誘發(fā)心律失常。
很多心律失常的患者覺得應(yīng)該遠(yuǎn)離運(yùn)動(dòng)鍛煉，因?yàn)榕滦呐K吃不消。實(shí)際上，心律失常患者選對了適合自己的運(yùn)動(dòng)，不僅可以達(dá)到強(qiáng)身健體的目的，而且可以更多地保護(hù)自己的心臟功能。適度的運(yùn)動(dòng)能改善身體的神經(jīng)和血液循環(huán)，能加快心率，加強(qiáng)心臟的傳導(dǎo)功能，同時(shí)促使心肌的側(cè)支循環(huán)增加，改善心肌供血情況。
心律失常患者應(yīng)該選擇強(qiáng)度適中、較溫和的運(yùn)動(dòng)，如慢跑、散步、太極拳、八段錦等。較劇烈的運(yùn)動(dòng)比如快速跑、跆拳道、籃球、足球等不合適，因?yàn)閯×一顒?dòng)大大增加了心臟的負(fù)擔(dān)，超出心臟的負(fù)荷，可以進(jìn)一步惡化心臟功能，導(dǎo)致心力衰竭，嚴(yán)重的會引起死亡。建議心律失常的患者最好和醫(yī)生商議后，選擇一種適合自身的運(yùn)動(dòng)。心律失常患者在運(yùn)動(dòng)中應(yīng)時(shí)刻注意自己狀態(tài)是否良好，如果有感到胸悶、氣促、頭暈等不適的時(shí)候，應(yīng)該馬上停止運(yùn)動(dòng)，就地休息片刻，等待癥狀的緩解；如果癥狀比較嚴(yán)重，應(yīng)盡快就醫(yī)。
竇性心動(dòng)過緩、房室傳導(dǎo)阻滯、快速型心律失常發(fā)作的患者，如同時(shí)伴有頭暈、眼前發(fā)黑甚至?xí)炟实模佥p量的運(yùn)動(dòng)都可能誘發(fā)危險(xiǎn)，對這些患者建議是禁止一切運(yùn)動(dòng)鍛煉，并盡早就醫(yī)診治。
分類:緩慢和快速兩大類
心律失常,就是指心律起源部位、心搏頻率與節(jié)律以及沖動(dòng)傳導(dǎo)等任何一項(xiàng)異常。一般可分為緩慢心律失常和快速心律失常兩大類。
緩慢心律失常包括竇房結(jié)功能低下(即病竇綜合征)和傳導(dǎo)阻滯(竇房結(jié)功能正常,但在傳導(dǎo)路徑上發(fā)生了不同程度的阻滯)兩類。主要表現(xiàn)為心跳過慢,患者可出現(xiàn)頭暈、乏力、眼前發(fā)黑等癥狀。
快速心律失常包括過早搏動(dòng)(即早搏)、心動(dòng)過速及顫動(dòng)三類,它們又可根據(jù)發(fā)生的部位不同,分為房性(來自心房)和室性(來自心室)兩種。主要表現(xiàn)為心跳過快,患者通常會有心慌、胸悶、脈搏不整齊等不適感覺,嚴(yán)重者可發(fā)生暈厥,甚至猝死。快速心律失常的發(fā)作時(shí)間可長可短,短則數(shù)秒鐘,長則數(shù)分鐘、數(shù)小時(shí)、數(shù)日,甚至一直持續(xù)。
檢查:24小時(shí)心電圖最“準(zhǔn)”
常規(guī)心電圖對發(fā)作時(shí)間很短的心律失常檢出率不高,往往等病人趕到醫(yī)院,心律失常已自行終止,再做心電圖時(shí),已經(jīng)正常。24小時(shí)心電圖監(jiān)測是用儀器記錄下患者在24小時(shí)內(nèi)的所有心跳情況,能顯著提高心律失常的檢出率。
盡管從理論上說,24小時(shí)心電圖監(jiān)測比常規(guī)心電圖"準(zhǔn)",但由于常規(guī)心電圖檢查簡便、快速,依然是臨床上最常用的篩查心律失常的手段。
原則:先評估 后處理
如果患者沒有心律失常所致的不適癥狀,且經(jīng)醫(yī)生判斷該心律失常不會導(dǎo)致其發(fā)生危險(xiǎn),則無需治療。在臨床上,這部分患者占大多數(shù)。
如果經(jīng)醫(yī)生評估后認(rèn)為,該心律失常會嚴(yán)重威脅患者的生命安全,即使患者自身沒有任何感覺,也必須治療。
介乎兩者之間的臨床情況,如心律失常不嚴(yán)重(如房早、室早、竇緩等),但患者有不適癥狀等,則可在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行適當(dāng)治療。
處理:因“人”因“病”制宜
早搏:主要包括房性早搏和室性早搏兩類。若心臟結(jié)構(gòu)和功能均正常,無明確器質(zhì)性心臟病史,患者在發(fā)生早搏時(shí),也無明顯不適,通常都不需要針對心律失常本身進(jìn)行治療;若早搏引起了患者的不適癥狀,則可選擇心律平等藥物進(jìn)行治療;若早搏發(fā)生在器質(zhì)性心臟病的基礎(chǔ)上,如心肌梗塞、心力衰竭等,則醫(yī)生會根據(jù)具體情況,選用抗心律失常藥物進(jìn)行治療。
李毅剛，教授、主任醫(yī)師、博士生導(dǎo)師。1999年獲得德國歌德大學(xué)博士學(xué)位。是我國射頻消融治療快速性心律失常技術(shù)的最早掌握和推廣人之一，至今已應(yīng)用此方法成功治療了近五千例快速型心律失常患者。獨(dú)立完成萬余例心臟介入手術(shù)。在缺血性心臟病室速、房顫、房撲、房室結(jié)折返性心動(dòng)過速的機(jī)制研究和治療方面取得了多項(xiàng)重要的成果，六項(xiàng)為國際創(chuàng)新或首次開展的射頻消融技術(shù)。
什么是心律失常
心律失常是指心臟沒有按照正常的順序或規(guī)律進(jìn)行規(guī)則的跳動(dòng)，是幾乎所有心臟病都可能出現(xiàn)的伴隨癥狀，有時(shí)候也作為一種獨(dú)立的疾病存在。可以簡單地分為快速型心律失常和緩慢型心律失常。前者主要是由于各種心臟病變導(dǎo)致異位興奮灶產(chǎn)生，并按其病灶部位分為各類早搏（房早、室早、結(jié)早），心動(dòng)過速（室上速、室速），各類撲動(dòng)、顫動(dòng)（房撲、房顫、室撲、室顫）等。緩慢型心律失常主要是由于心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)發(fā)生病變或老化所致，包括竇緩、竇停、各級房室傳導(dǎo)阻滯、室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯和各類逸搏等。
臨床表現(xiàn)及危害
由于心律失常干擾了正常的心臟跳動(dòng)節(jié)律，對心臟的生理功能會產(chǎn)生一定的影響，但其臨床表現(xiàn)往往比較復(fù)雜，其嚴(yán)重性主要取決于心律失常的性質(zhì)及持續(xù)時(shí)間。輕微的心律失常時(shí)患者可以沒有任何自覺癥狀，也可以出現(xiàn)心悸、胸悶、氣短等不適，嚴(yán)重的心律失常可以導(dǎo)致頭暈、黑、休克、暈厥甚至猝死。由于心律失常的表現(xiàn)輕重不一，有時(shí)發(fā)生得隱匿、突然，讓人難以預(yù)防，具有很大的危害性，這也正是很多患者對心臟病感到恐懼的重要原因。因此，掌握心律失常的誘因、性質(zhì)、發(fā)病規(guī)律，并對其危害性進(jìn)行評估，具有十分重要的臨床意義。
哪種心律失常需嚴(yán)密觀察與治療
是否所有的心律失常都需要治療呢？當(dāng)然不能一概而論，應(yīng)具體情況具體分析。目前，專家們對各類心律失常是否應(yīng)給予治療的問題，已經(jīng)取得了如下共識：
1.如果心律失常嚴(yán)重干擾了心臟的泵血功能，則應(yīng)該給予治療。
2.導(dǎo)致心律失常的基礎(chǔ)疾病是否穩(wěn)定，如急性心梗伴心律失常處于心電不穩(wěn)定狀態(tài)，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)并及時(shí)給予治療，尤其是出現(xiàn)了室性心律失常者。
3.應(yīng)判斷患者的心臟功能是否良好，心臟結(jié)構(gòu)是否在正常范圍。對于心室明顯擴(kuò)大、心輸出量明顯下降者，如同時(shí)合并室性心律失常，其導(dǎo)致猝死的危險(xiǎn)性明顯增大，應(yīng)盡量糾正。
4.心律失常持續(xù)時(shí)間是否呈慢性反復(fù)發(fā)作。長期快速發(fā)作性心律失常可以導(dǎo)致心肌病變、心臟擴(kuò)大，產(chǎn)生不良后果，也應(yīng)該給予治療。
結(jié)合具體病例分析如下：
快速型心律失常中的極快頻率室速（心率>200次/分）及室撲、室顫這會導(dǎo)致心臟無效收縮，嚴(yán)重干擾心臟泵血功能，危害極大，一旦發(fā)生將立即導(dǎo)致暈厥、休克甚至猝死，是心源性猝死的主要原因，稱為致死性或惡性心律失常，是心臟病醫(yī)生重點(diǎn)防治的心律失常。對于發(fā)生過此類心律失常的高危人群，除了積極藥物治療外，大量臨床研究證明，植入埋藏式自動(dòng)轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD），可以對此類患者進(jìn)行24小時(shí)實(shí)時(shí)監(jiān)護(hù)，對惡性心律失常做出及時(shí)診斷并在體內(nèi)除顫終止其發(fā)作，是預(yù)防猝死的最可靠方法。此外，導(dǎo)管消融治療室速、室顫也取得了極大進(jìn)展，開辟了新的治療方法。
長間歇竇性停搏（>3秒）和Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯 這可以使心臟停搏，病人常會昏倒，多發(fā)生于老年患者，危害比較大，對此類患者應(yīng)該針對具體病因進(jìn)行治療，如果排除各種可逆性因素，患者一時(shí)難以恢復(fù)，則植入起搏器是最安全有效的治療措施。
房顫、房撲雖然本身不是致命性心律失常，但是長時(shí)間房顫、房撲，會產(chǎn)生房室收縮不協(xié)調(diào)、心臟泵血功能下降，病人常有嚴(yán)重的心悸、氣短等不適，最關(guān)鍵的是會造成心房擴(kuò)大、產(chǎn)生附壁血栓，而血栓脫落至腦血管形成腦栓塞則是大面積腦梗的最主要病因，致死致殘率高，臨床上這類慘痛教訓(xùn)屢見不鮮。由于房顫、房撲發(fā)病率高，尤其在大于60歲的老年人群中發(fā)生率高達(dá)3.5%，因而其危害性也很大很普遍。抗心律失常藥物對預(yù)防房顫發(fā)作的有效率很低，長期服用有很多副作用，近年來隨著對房顫、房撲發(fā)病機(jī)制的深入研究，心律失常專家們采用射頻消融方法，這是一種微創(chuàng)介入治療方法，成功率高、復(fù)發(fā)率低，為廣大房顫、房撲患者帶來福音。
陣發(fā)性室上速常常是由于預(yù)激綜合征、房室結(jié)雙路徑等所致，具有突發(fā)、突止特性，發(fā)作時(shí)心率達(dá)到160〜250次/分，常導(dǎo)致心悸、氣短不適。嚴(yán)重病例或長時(shí)間不終止會導(dǎo)致休克等嚴(yán)重后果。藥物雖然能夠復(fù)律，但是不能預(yù)防其發(fā)作，現(xiàn)在采用電生理檢查加導(dǎo)管消融術(shù)，可以達(dá)到根治效果，已經(jīng)成為首選治療方法。
頻發(fā)室早指每分鐘室早多于5次，多數(shù)患者可以出現(xiàn)明顯心悸、胸悶等，嚴(yán)重干擾患者生活學(xué)習(xí)工作，嚴(yán)重時(shí)候室速。室早出現(xiàn)于前一心搏的T波上（即RonT室早），甚至出現(xiàn)惡性心律失常，因此具有一定危害性，應(yīng)及時(shí)治療。多數(shù)情況下藥物治療效果還是滿意的，如果不能耐受藥物或治療效果不好，則導(dǎo)管消融術(shù)療效可靠，技術(shù)成熟，多數(shù)患者可以達(dá)到根治效果。
哪些心律失常可以不治療
當(dāng)然，多數(shù)情況下發(fā)生的心律失常并不嚴(yán)重，有的基本不對心臟生理功能產(chǎn)生影響或影響較小，可以忽略不計(jì)。經(jīng)過長期臨床觀察，這些心律失常不惡化，不產(chǎn)生嚴(yán)重后果，對此可以長期隨訪觀察，適當(dāng)使用藥物控制癥狀，或者不用治療。具體來說有以下這些：
心率小于60次/分（即竇緩）可能是一種病理狀況。但是對于一些運(yùn)動(dòng)員或某些健康的年輕人來說，沒有癥狀的竇緩，可以是其心功能良好的標(biāo)志，當(dāng)然無需治療。多數(shù)情況下的無癥狀竇緩，可以觀察隨訪，如果老年人出現(xiàn)頭暈黑等腦供血不足癥狀，且白天心率亦較低（40〜50次/分），則應(yīng)評估是否需要安置心臟起搏器了。
單純的房早或室早如果基礎(chǔ)疾病穩(wěn)定，心功能良好，可以隨訪觀察，即使是室早，也可以不用藥治療。長期臨床觀察表明，如果沒有成對、多源、聯(lián)律，或者出現(xiàn)心動(dòng)過速、RonT等現(xiàn)象，這些單純的早搏預(yù)后還是良好的。
切脈具有悠久的歷史,流傳至今已數(shù)千年,是祖國醫(yī)學(xué)診斷疾病的獨(dú)特方法之一。然而“在心易了,指下難明”一直以來是切脈中的一大難題。因此研究脈象的客觀規(guī)律,使部分脈象達(dá)到數(shù)據(jù)化,則對進(jìn)一步探討脈象的病理變化和診斷價(jià)值均有著重要意義。本文就540例心律失常的脈象與心電圖診斷進(jìn)行對照分析如下。
1 臨床資料
選取2007年3月至2010年6月我院心律失常患者540例,其中男308例,女232例;年齡8~83歲,以35～60歲居多;其心電圖表現(xiàn)為竇性心動(dòng)過緩64例,竇性心動(dòng)過速77例,竇性心律不齊82例,心房纖顫58例,室性早搏62例(包括二聯(lián)律9例,三聯(lián)律6例),房性早搏47例,交界性早搏34例,Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯29例,Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯6例,竇房阻滯4例,結(jié)性逸搏10例,竇性停搏6例,房撲l0例,短陣性室上性心動(dòng)過速18例,陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速33例。
2 結(jié)果
540例心律失常患者其脈象與心電圖的對照結(jié)果如下。竇性心動(dòng)過緩64例中表現(xiàn)為遲脈57例,緩脈6例,屋漏脈1例;竇性心動(dòng)過速77例中表現(xiàn)為數(shù)脈66例,疾脈11例;竇性心律不齊82例中表現(xiàn)為結(jié)脈31例,澀脈23例,遲脈l5例,緩脈l3例;心房纖顫58例中表現(xiàn)為澀脈26例,結(jié)脈21例,雀啄脈4例,解索脈2例,蝦游脈3例,促脈2例;室性早搏62例中表現(xiàn)為代脈l5例,結(jié)脈29例,促脈15例,雀啄脈2例,澀脈l例;房性早搏47例中表現(xiàn)為結(jié)脈24例,代脈2例,促脈l2例,澀脈9倒;交界性早搏34例中表現(xiàn)為結(jié)脈29例,促脈3例,代脈2例;Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯29例中表現(xiàn)為代脈17例,結(jié)脈6例,屋漏脈2例,遲脈4例;Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯6例中表現(xiàn)為屋漏脈4例,結(jié)脈l例,遲脈1例;竇房阻滯4例中表現(xiàn)為代脈l例,結(jié)脈2例,屋漏脈1例;結(jié)性逸搏10例中表現(xiàn)為遲脈8例,緩脈l例,屋漏脈1例;竇性停搏6例中表現(xiàn)為結(jié)脈5例,代脈l例;房撲10例中表現(xiàn)為數(shù)脈4例,代脈3例,遲脈3例;短陣性室上性心動(dòng)過速18例中表現(xiàn)為結(jié)脈6例,澀脈8例,雀啄脈4例;陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速33例中表現(xiàn)為脫脈29例,疾脈4例。
3 討論
祖國醫(yī)學(xué)源遠(yuǎn)流長,早在幾千年前就已認(rèn)識到脈律變化與心系疾病的關(guān)系,并在脈學(xué)中加以形象化的描述,如《素問 • 平人氣象論》指出:“夫平心脈來,累累如連珠,如循瑯,曰心平;……病心脈來,喘喘連屬,其中微曲,曰心病;死心脈來,前曲后居,如操帶鉤,曰心死。”從臨床實(shí)踐來看,各種心律紊亂之脈雖然變化很大,但總不外乎至數(shù)變化和節(jié)律變化兩個(gè)方面,至數(shù)變化的脈象主要有遲、數(shù)、疾、脫等;節(jié)律變化的脈象主要有結(jié)、代、促、澀及雀啄、屋漏、解索、蝦游、釜沸等敗脈。筆者通過對540例心律失常的心電圖與脈象對照分析,有以下幾點(diǎn)體會。
3.1 以上結(jié)果表明,僅表現(xiàn)為脈象至數(shù)變化的心律失常,其脈診與心電圖診斷的符合率較高。如速脈與竇性心動(dòng)過速的符合率為85.70%,脫脈與陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速的符合率為87.80%,遲脈與竇性心動(dòng)過緩的符合率為89.00%。
3.2 大多數(shù)期前收縮均表現(xiàn)為促、結(jié)、代的脈象。一般心率每分鐘90次以上伴有期前收縮者表現(xiàn)為促脈,成聯(lián)律的期前收縮一般表現(xiàn)為代脈,其余者大多表現(xiàn)為結(jié)脈,總符合率達(dá)91.00%。
3.3 促、結(jié)、代、澀等脈象是診斷心律失常的基本脈象,但卻不能包括全部內(nèi)容,為使脈象達(dá)到更客觀化的效果,不妨在診脈這一古老的傳統(tǒng)方法中加入一些現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的內(nèi)容。如根據(jù)心房纖顫常出現(xiàn)短絀脈的特點(diǎn),可在切脈的同時(shí)聽其心率從而與早搏區(qū)別之。同樣竇性心律不齊也可通過觀察深呼吸后的脈象變化與早搏鑒別。
急診心律失常分類
快速性心律失常 急診快速性心律失常可根據(jù)QRS波群寬度分成兩類：窄QRS波群(時(shí)限≤120毫秒)心動(dòng)過速和寬QRS波群(時(shí)限＞120毫秒)心動(dòng)過速。前者多為室上速，常呈良性；后者多為室速、室上速伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo)或伴預(yù)激，常呈惡性。室上速包括陣發(fā)性房速、陣發(fā)性房室折返性心動(dòng)過速(預(yù)激綜合征)、陣發(fā)性房室結(jié)折返性心動(dòng)過速、竇速、房顫和房撲。快速性室性心律失常包括室速、室撲和室顫。
緩慢性心律失常 病態(tài)竇房結(jié)綜合征是最常見的緩慢性心律失常，心電圖表現(xiàn)為竇性心動(dòng)過緩、竇性停搏、竇房阻滯及各類快速性心律失常。房室傳導(dǎo)阻滯包括Ⅱ度Ⅱ型和Ⅲ度房室阻滯。此外還有心臟驟停和室性自主心律。
陣發(fā)性室上速的急診處理
診斷要點(diǎn)
陣發(fā)性房速 多見于老年人或心腦血管器質(zhì)性疾病患者；多有器質(zhì)性心臟病，如肺心病、冠心病；異位起源點(diǎn)位于心房；房速頻率150～250次/分；刺激迷走神經(jīng)不終止；血液動(dòng)力學(xué)障礙提示危重，如血壓下降、呼吸困難、心絞痛及暈厥；發(fā)作室率＞200次/分。
陣發(fā)性房室折返性心動(dòng)過速 多見于無器質(zhì)性心臟病的中青年；突發(fā)突止，QRS波群形態(tài)正常(隱匿型預(yù)激)或?qū)挻蠡?顯性預(yù)激或伴束支阻滯)；心率150～250次/分；刺激迷走神經(jīng)常可終止；血液動(dòng)力學(xué)障礙、發(fā)作室率＞200次/分時(shí)提示危重。
陣發(fā)性房室結(jié)折返性心動(dòng)過速 多見于無器質(zhì)性心臟病的中青年；突發(fā)突止，除束支阻滯外，QRS波群形態(tài)正常，心率150～250次/分；迷走神經(jīng)刺激常可終止；血液動(dòng)力學(xué)障礙提示危重。
治療策略 血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者常先行迷走神經(jīng)刺激，但不能終止房速，無效時(shí)改用抗心律失常藥物治療。血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或?qū)Τ掷m(xù)性室上速患者，如抗心律失常藥和迷走神經(jīng)刺激均未轉(zhuǎn)復(fù)，應(yīng)行同步直流電復(fù)律，單向波能量100～200 J，雙向波能量50～100 J。自律性心動(dòng)過速，電復(fù)律無效。地高辛中毒患者，因可能誘發(fā)難治性室顫，禁忌電復(fù)律。
對血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的窄QRS波心動(dòng)過速，腺苷、鈣拮抗劑(維拉帕米、地爾硫 )和β受體阻滯劑(艾司洛爾、美托洛爾和阿替洛爾)是一線藥物，但聯(lián)用鈣拮抗劑和β受體阻滯劑可引起低血壓和心動(dòng)過緩。
美國相關(guān)指南推薦腺苷為血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的陣發(fā)性室上速首選藥物，標(biāo)準(zhǔn)用量6 mg，最大可達(dá)12 mg或18 mg，哮喘、阻塞性肺病禁用。腺苷治療后血壓不降而室上速持續(xù)發(fā)作者，靜推維拉帕米2.5～5 mg，1 mg/分維持，或追加靜推5～10 mg，最大劑量20 mg/次。
對于老年和血壓正常低限者，首次靜推維拉帕米2～4 mg(3～4分鐘)。或緩慢靜推地爾硫 2.5 mg/分，最大劑量50 mg/次。心律平和胺碘酮為二線藥物。
心律平(普羅帕酮)：用量70 mg/次，靜推5～10分鐘，數(shù)分鐘起效，15分鐘追加，可重復(fù)3次，總劑量3～5 mg/kg，病竇、房室傳導(dǎo)阻滯、心衰、器質(zhì)性心臟病禁用。
胺碘酮：用量150 mg/次，10分鐘靜推，10分鐘起效，15～30分鐘后追加，可重復(fù)3次，總劑量6～10 mg/kg，不良反應(yīng)有低血壓、心動(dòng)過緩、靜脈炎和尖端扭轉(zhuǎn)型室速，用藥后須觀察4小時(shí)。
房顫和房撲的急診處理
診斷要點(diǎn) ①房顫：陣發(fā)性房顫可無器質(zhì)性心臟病，持久性房顫多有器質(zhì)性心臟病或甲亢；異位起搏點(diǎn)位于肺靜脈、心房；心電圖P波消失，f波頻率350～600次/分，QRS波群呈室上性，RR間期絕對不等；合并預(yù)激、高度或完全房室阻滯者需緊急處理。②房撲：多見器質(zhì)性心臟病；異位起搏點(diǎn)位于心房；心電圖P波消失，F(xiàn)波頻率250～350次/分，QRS波群形態(tài)和時(shí)限正常；房撲呈1:1房室傳導(dǎo)及伴Ⅲ度房室阻滯者需緊急處理。
治療策略
復(fù)律 血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的急性房顫，首選直流電復(fù)律，其次是藥物或電復(fù)律聯(lián)合藥物復(fù)律。①心臟術(shù)后房顫：因多為陣發(fā)性，通常心臟術(shù)后房顫不宜電復(fù)律，而血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者需復(fù)律；②對于反復(fù)發(fā)作的房顫患者，應(yīng)預(yù)防電解質(zhì)紊亂、低氧血癥等觸發(fā)因素，避免不適當(dāng)復(fù)律；③房顫持續(xù)>48小時(shí)者需抗凝治療3周，推薦INR 2～3，復(fù)律前應(yīng)行經(jīng)食管超聲檢查；④電復(fù)律推薦初始能量100～200 J，有報(bào)道持續(xù)時(shí)間＞48小時(shí)者可選360 J，房撲復(fù)律推薦100 J；⑤轉(zhuǎn)復(fù)律竇律維持可用胺碘酮或心律平，典型復(fù)發(fā)房撲可射頻消融治療；⑥房顫轉(zhuǎn)復(fù)的長期成功率與房顫持續(xù)時(shí)間(＞1年)和左房大小有關(guān)，未控制的甲亢、二尖瓣狹窄和慢性心衰患者易復(fù)發(fā)，另外，心臟局部鉀濃度改變也可提升除顫閾值。
室率控制 目前，主張寬松室率控制，即靜息狀態(tài)下≤110次/分，可用阿替洛爾、美托洛爾、地爾硫 和維拉帕米、地高辛為二線藥物，危重情況下可選擇艾司洛爾或美托洛爾靜脈制劑。①藥物復(fù)律：適應(yīng)證包括新發(fā)房顫、年齡＜65歲、明顯癥狀或心衰、無復(fù)律禁忌證。Ⅰ類抗心律失常藥氟卡胺、普羅帕酮，Ⅲ類抗心律失常藥胺碘酮轉(zhuǎn)復(fù)房顫成功率高，但前者不宜用于器質(zhì)性心臟病患者。伊布利特的效果優(yōu)于普魯卡因胺和索他洛爾，最初1小時(shí)成功率64%。主要不良反應(yīng)為尖端扭轉(zhuǎn)型室速。②抗凝治療：指南建議，急診電轉(zhuǎn)復(fù)前使用肝素，且轉(zhuǎn)復(fù)后繼續(xù)應(yīng)用4周；房顫持續(xù)時(shí)間＜48小時(shí)者無需抗凝；房顫持續(xù)時(shí)間＞48小時(shí)者轉(zhuǎn)復(fù)前用華法林抗凝3周或靜脈抗凝48小時(shí)，經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖證實(shí)無左心耳血栓，方可轉(zhuǎn)復(fù)；房顫持續(xù)時(shí)間不確定者也應(yīng)口服抗凝藥。
室性快速性心律失常的急診處理
診斷要點(diǎn)
室速 ①常見于器質(zhì)性心臟病，特發(fā)性室速多見于無器質(zhì)性心臟病者。②起源于希氏束分叉以下、心室者QRS波群寬大畸形，時(shí)限≥0.12秒，持續(xù)性單形性室速RR間期幾乎規(guī)則，持續(xù)性多形性室速RR間期相差較大，頻率100～250次/分；P波與QRS波群關(guān)系有房室分離、心室奪獲、室性融合波。③持續(xù)性室速為急診心律失常，可蛻變?yōu)槭覔浠蚴翌潱疴馈?/p>
室撲和室顫 ①室撲心電圖為連續(xù)、勻齊波動(dòng)的波形類似房撲F波，無法分辨QRS波群、ST段和T波，頻率＞200次/分。②室顫心電圖特點(diǎn)為連續(xù)、不規(guī)則且振幅較小波動(dòng)，QRS波群和T波完全消失，細(xì)顫波幅＜0.5 mV，頻率250～500次/分。
心臟驟停包括室顫、無脈搏電活動(dòng)(心電機(jī)械分離、室性逸搏、除顫后室性自主心律)及心室停搏。
心臟電風(fēng)暴(交感電風(fēng)暴)指24小時(shí)內(nèi)發(fā)生≥3次室顫或血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定室速，需電復(fù)律或電除顫，胺碘酮和β受體阻滯劑有效。
治療策略
室性早搏藥物治療 心梗、心肌病、心衰等心臟病變，自覺癥狀明顯以及出現(xiàn)RonT現(xiàn)象的室性早搏需藥物治療。口服美西律或(和)美托洛爾無效時(shí)給予胺碘酮、莫雷西嗪或普羅帕酮，急性心梗患者可選靜脈利多卡因或胺碘酮。
室速藥物治療 穩(wěn)定單形性室速可用胺碘酮、心律平、普魯卡因胺、索他洛爾，血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的多形性室速(尖端扭轉(zhuǎn)型除外)在無電轉(zhuǎn)復(fù)設(shè)備及其無效和利多卡因無效時(shí)，胺碘酮可能有效；QT間期延長的尖端扭轉(zhuǎn)型室速，可靜脈給硫酸鎂1～5 g。
胺碘酮：通常靜脈推薦劑量150 mg，持續(xù)性室顫時(shí)推薦劑量300 mg，可追加150 mg，靜脈1～2 mg/分維持6小時(shí)，再以0.5 mg/分維持18～24小時(shí)。
利多卡因：難治性室顫和無脈搏室速患者靜脈給利多卡因1～1.5 mg/kg，可再給0.50～0.75 mg/kg，最大劑量3 mg/kg。
腎上腺素：有專家建議，2次除顫失敗后予腎上腺素恢復(fù)和維持冠脈灌注壓。血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的室速應(yīng)行緊急電復(fù)律，血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定可靜脈給抗心律失常藥復(fù)律。單形性室速的同步直流電復(fù)律能量推薦100～200 J，而多形性室速初始選擇200 J。室顫患者的非同步電除顫能量選擇360 J。對于特殊人群，如兒童室速患者的推薦能量為1～2 J/kg。
緩慢性心律失常的急診處理
診斷要點(diǎn)
病態(tài)竇房結(jié)綜合征 多見于老年人，冠心病、心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)退形性纖維化多見；年輕人多考慮炎癥性疾病，如心肌炎和心包炎；可呈持續(xù)性竇性心動(dòng)過緩、竇房阻滯、竇性停搏、房室阻滯或快速性心律失常與緩慢心室率交替。
房室傳導(dǎo)阻滯 常見于冠心病、心肌病、心肌炎、傳導(dǎo)系統(tǒng)纖維化或電解質(zhì)紊亂等；高度房室阻滯，房率≤135次/分時(shí)≥2次連續(xù)房性激動(dòng)不能下傳，交界性或室性逸搏心律＜45次/分；完全性房室阻滯，交界性逸搏心律時(shí)QRS波群不寬，40～60次/分；室性逸搏心律時(shí)QRS波群寬大畸形，25～40次/分。
治療策略
治療原則 無癥狀者不需治療；有癥狀者如無可逆病因，阿托品是一線藥物，但對心臟移植患者無效；血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定患者，應(yīng)考慮植入起搏器。
治療方法 ①停用或減少減慢心率藥物，如地高辛、β受體阻滯劑、鈣拮抗劑，避免聯(lián)用維拉帕米和β受體阻滯劑。②阿托品：首劑至少0.6 mg，每隔3～5分鐘再給0.5 mg，最大劑量3.0 mg，急性冠脈綜合征患者慎用；癥狀性心動(dòng)過緩者也可選用二線藥物，如多巴胺、異丙腎上腺素和氨茶堿。③心臟起搏：阿托品無效或癥狀嚴(yán)重者應(yīng)盡快準(zhǔn)備起搏，特別是阻滯發(fā)生在希浦系統(tǒng)水平或以下者，完全性心臟阻滯是永久性起搏器適應(yīng)證。
【關(guān)鍵詞】抗心律失常藥物；致心律失常；臨床觀察
【中圖分類號】R3 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】1671-8801（2015）06-0030-01
在臨床上對心律失常通常以抗心律失常藥物進(jìn)行治療，并且以抗心律失常藥物治療可得到理想效果，可使心律失常快速終止，使心動(dòng)過速復(fù)發(fā)明顯減少，使血流動(dòng)力學(xué)得到改善，使患者臨床癥狀得到緩解，但有時(shí)也會導(dǎo)致加重心律失常或者有新心律失常出現(xiàn)。為能夠?qū)剐穆墒СＫ幬镏滦穆墒СＷ饔眠M(jìn)行研究，以便更好應(yīng)用抗心律失常藥物。本文選擇我院2014年10月―2015年9月間曾接收的心律失常患者26例，對其抗心律失常藥物使用情況進(jìn)行觀察，現(xiàn)報(bào)告如下。
1資料與方法
1.1資料來源
所有研究對象均為我院2014年10月―2015年9月間曾接收的心律失常患者26例。在這些患者中男性人數(shù)為14例，另外12例患者為女性，這些患者中年齡最大者為68歲，年齡最小患者為32歲，患者年齡大小平均數(shù)為55.8±2.8歲。
1.2方法
在治療前后所有患者均對其行心電圖檢查以及24h動(dòng)態(tài)心電監(jiān)測，并且在用藥前后對患者血常規(guī)、尿常規(guī)以及肝腎功能進(jìn)行檢查。對于存在心功能不全患者，應(yīng)對其行超聲心動(dòng)圖檢測，從而對左室功能明確，并且應(yīng)當(dāng)對用藥治療過程中生活日記進(jìn)行記錄，包括生活內(nèi)容及臨床癥狀。
致心律失常作用臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)：第一，與治療前相比較而言，室早數(shù)增加超出4倍；第二，相比于治療前，連續(xù)性室早數(shù)增加超出10倍；第三，在經(jīng)過治療之后，患者有新持續(xù)性室顫或者室速發(fā)生[1]。
2結(jié)果
引發(fā)心律失常的抗心律失常藥物占據(jù)比例較多的為IC類，另外還有IA類，在應(yīng)用胺碘酮過程中也會發(fā)生。在聯(lián)合用藥中會導(dǎo)致心律失常作用，特別是在洋地黃及利尿劑應(yīng)用方面。
3討論
在臨床上致心律失常作用所指的就是在對抗心律失常藥物進(jìn)行應(yīng)用過程中，導(dǎo)致加重原本心律失常或者有新心律失常出現(xiàn)。該類患者特點(diǎn)包括以下幾個(gè)方面：第一，大部分在抗心律失常藥物使用當(dāng)天或者1周內(nèi)發(fā)生；第二，存在左心功能不全情況；第三，在致心律失常抗心律失常藥物停用之后，其心律失常癥狀減輕明顯。在臨床上藥物造成心律失常比較典型的為連續(xù)性室速、扭轉(zhuǎn)室速以及寬QRS波表現(xiàn)為正弦波樣心動(dòng)過速。對于左室功能不良患者，且合并QT延長，并且選擇強(qiáng)心利尿劑進(jìn)行治療，導(dǎo)致增加心律失常危險(xiǎn)性，并且多數(shù)發(fā)生在用藥之后1周。由于室性心律失常頻度及類型往往存在自發(fā)性變異，所以以下情況為致心律失常作用：第一，急性心肌梗死之后72h之內(nèi)；第二，應(yīng)用抗心律失常藥物或者劑量增加在30d以上；第三，并發(fā)急性心肌缺血或者電解質(zhì)紊亂；第四，停止抗心律失常治療[2]。
在抗心律失常藥物臨床應(yīng)用過程中，不同種類藥物均可能會有致心律失常藥物產(chǎn)生，另外，由于在心律失常抑制試驗(yàn)研究過程中，對無癥狀室性早搏進(jìn)行治療，從而對致命性室性心律失常進(jìn)行預(yù)防不但沒有好處，甚至有會產(chǎn)生危害，這是因?yàn)榛颊咝脑葱遭朗怯啥喾N因素導(dǎo)致的，而導(dǎo)致增加病死率的誘發(fā)因素為嚴(yán)重心肌缺血，選擇抗心律失常藥物更可能導(dǎo)致持久性致死性心律失常及室顫發(fā)生。因此，在臨床上對抗心律失常藥物臨床特征應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格掌握。第一，對于不存在器質(zhì)性心臟病并發(fā)頻發(fā)性室早患者，若不存在顯著癥狀，通常情況下不建議使用抗心律失常藥物；若存在明顯癥狀，則可先選擇IB類藥物，并且對藥物反應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)密觀察。第二，對于器質(zhì)性心臟病尤其是冠心病并發(fā)頻發(fā)室早患者，若其LVEF在40%以上，并且心室晚電位表現(xiàn)為陰性，不存在較大猝死危險(xiǎn)性，必須要進(jìn)行治療時(shí)，可先試用β受體阻滯劑；若LVEF在40%以下，心室晚電位表現(xiàn)為陽性，室性早搏數(shù)在1每小時(shí)10次，以上，在12―24個(gè)月時(shí)間內(nèi)室性心動(dòng)過速或者心臟性猝死發(fā)生的危險(xiǎn)性達(dá)到34%―36%，則應(yīng)當(dāng)慎重選擇抗心律失常藥物，并且應(yīng)當(dāng)嚴(yán)密監(jiān)測。第三，一旦有致心律失常作用發(fā)生，應(yīng)當(dāng)將所有抗心律失常藥物停用。第四，通常情況下，在心律失常預(yù)后方面，基礎(chǔ)心臟病屬于重要決定因素，大多數(shù)心律失常在各類器質(zhì)性心臟病發(fā)生，比如心臟瓣膜病、缺血性心臟病、心肌炎以及心肌病等，通常情況下宜對基礎(chǔ)心臟病進(jìn)行重點(diǎn)治療，不然在治療心律失常方面很難取得理想效果。另外，電解質(zhì)紊亂、洋地黃中毒以及使用某些藥物往往會誘發(fā)心律失常，應(yīng)當(dāng)盡早消除。第五，應(yīng)當(dāng)對抗心律失常藥物治療原則嚴(yán)格掌握，在心律失常臨床治療過程中應(yīng)當(dāng)先選擇單一藥物，在治療時(shí)先選擇最小劑量，若得不到有效效果，可將劑量增加，若仍看不到效果，則可選擇聯(lián)合用藥，并且應(yīng)當(dāng)將聯(lián)合用藥劑量適當(dāng)減少，在這一過程中必不可少的就是動(dòng)態(tài)心電圖跟蹤評價(jià)[3-4]。
綜上所述，在治療心律失常方面應(yīng)用抗心律失常藥物要起到良好效果，但也會導(dǎo)致心律失常作用，因此在用藥過程中應(yīng)當(dāng)合理控制，對聯(lián)合用藥應(yīng)當(dāng)適應(yīng)選擇，從而減少致心律失常作用發(fā)生，使抗心律失常藥物的應(yīng)用得到改善，使心律失常臨床治療得到進(jìn)一步提高與發(fā)展。
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在一生中，幾乎所有人都會發(fā)生不同程度的心律失常，只不過有輕有重，有的能感覺到，而有的感覺不到。因此，想要完全預(yù)防心律失常發(fā)生是非常困難的，但只要采取適當(dāng)措施，就可以減少那些嚴(yán)重的心律失常發(fā)生。
1.預(yù)防誘發(fā)因素。除器質(zhì)性心臟病外，心律失常的常見誘因主要有吸煙、酗酒、過勞、緊張、激動(dòng)、暴飲暴食、消化不良、感冒發(fā)燒、攝入鹽過多等。因此，我們在生活中要注意避免這些誘因。
2.保持平和的心態(tài)和愉悅的心情。生氣、發(fā)怒、過度緊張等情緒極易誘發(fā)心律失常。所以要心態(tài)平和，避免過喜、過悲。
3.生活要有規(guī)律。按時(shí)作息，保證睡眠，適量運(yùn)動(dòng)，量力而行。
4.飲食適宜。飲食清淡，均衡搭配，定時(shí)定量，避免過度油膩和生冷的食物。多吃益氣養(yǎng)血的食品，同時(shí)戒煙酒。
5.自我監(jiān)測。有些心律失常，常有先兆癥狀，若能及時(shí)發(fā)現(xiàn)、及時(shí)采取措施，可減少甚至避免再發(fā)心律失常。
6.合理用藥，積極治療原發(fā)性基礎(chǔ)病。冠心病、心肌炎、高血壓等是導(dǎo)致心律失常的最常見原因，因此，要在醫(yī)生指導(dǎo)下合理用藥，積極治療這些原發(fā)疾病。服藥期間，定期復(fù)查。
朱宏偉，首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院功能神經(jīng)外科副主任醫(yī)師
腰腿疼怎么治
腰腿疼是影響人們生活質(zhì)量和活動(dòng)能力的常見病癥，腰椎間盤突出癥是引發(fā)腰疼腿疼的常見病。腰痛病因復(fù)雜，90%是由于脊柱本身疾患所致。腿痛除局部原因外，多數(shù)是對應(yīng)的椎間盤病變所致。
腰椎間盤突出癥的主要癥狀是：首先因?yàn)橥怀龅淖甸g盤壓迫神經(jīng)，所以患者會感到腰腿疼痛，有的腰疼，有的腿疼，大部分患者是先腰疼然后腿疼，從大腿竄到小腿，這叫放射性。有的患者會出現(xiàn)脊柱側(cè)彎或者畸形，因?yàn)樘弁淳桶蜒鼜澫蛞贿叄３忠粋€(gè)強(qiáng)迫姿勢，這種姿勢能夠降低神經(jīng)張力，達(dá)到短暫減輕疼痛的作用。另外，在脊柱或腰突出附近指壓或者刺激，可引起患者疼痛的加重。比較典型的是，患者會說抬腿或彎腰引起疼痛加重或發(fā)散。還有一些壓迫神經(jīng)的表現(xiàn)，如小腿前外側(cè)，足背、足底感覺疼痛、麻木、發(fā)涼等，嚴(yán)重的中央性突出會引起大小便功能障礙，這叫馬尾綜合征。
腰椎間盤突出癥治療方法有以下幾種：一是一般治療，急性期臥床休息1個(gè)月，輔以持續(xù)牽引。二是藥物治療，主要用消炎鎮(zhèn)痛藥物。三是手法治療，推拿按摩可使緊張的腰肌放松，但不能使突出的椎間盤復(fù)位。四是注射療法。五是傳統(tǒng)椎間盤手術(shù)，只有10%以下的椎間盤突出癥患者，突出巨大，或合并嚴(yán)重椎管狹窄需要傳統(tǒng)手術(shù)，多需要同時(shí)做內(nèi)固定。
侯金林，南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院肝病中心和感染內(nèi)科主任、教授，博士生導(dǎo)師
保健品貪多傷肝腎
魚油、蛋白粉、蜂膠、降脂茶、減肥產(chǎn)品……市面上各種保健品琳瑯滿目，每天服用多種保健品的人也不少。南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院肝病中心和感染內(nèi)科主任侯金林提醒大家，用保健品需注意以下幾方面。
市面上有些“速效”產(chǎn)品，很可能違規(guī)添加了西藥成分。大家應(yīng)關(guān)注各地食品藥品監(jiān)督管理局定期通報(bào)的違規(guī)產(chǎn)品，避免服后出現(xiàn)危險(xiǎn)。高血壓、糖尿病患者因疾病已出現(xiàn)肝損害再服添加西藥的違規(guī)“保健品”，可能加重肝臟負(fù)擔(dān)，發(fā)生危險(xiǎn)。
服維生素不要貪多。多數(shù)人通過正常飲食，身體內(nèi)的各種營養(yǎng)素并不會嚴(yán)重缺乏。如果每天仍然大量補(bǔ)充維生素，多數(shù)不能被有效吸收，同時(shí)，它們要經(jīng)過肝臟代謝分解排出體外，這無疑大大增加了肝臟的工作量。
【摘要】目的觀察和探討急診應(yīng)用胺碘酮治療冠心病合并心律失常的安全性和臨床療效。方法對2008年1月～2011年1月收治的40例冠心病合并快速心律失常患者，采取首劑靜注150 mg負(fù)荷量胺碘酮，10 min注入完畢，然后維持靜滴，持續(xù)6 h，滴速為10 mg/min，以后根據(jù)病情具體情況逐漸減量至05 mg/min；若心律控制不滿意，可間隔15～30 min后，再追加2～3次150 mg負(fù)荷量，24 h總劑量＜2 000 mg。結(jié)果本組有效率為825%，副反應(yīng)發(fā)生率為50%。結(jié)論室性快速性心律失常是冠心病患者猝死的主要原因，綜合分析多方面因素，做好急救準(zhǔn)備，應(yīng)用胺碘酮治療冠心病合并快速心律失常，安全、有效，能降低病死率。【關(guān)鍵詞】冠心病；室性心律失常；胺碘酮doi：103969/jissn1674-4985201201096冠心病病情發(fā)展迅速，發(fā)病急驟，臨床常見有心肌梗死型和心絞痛型，如不及時(shí)救治，嚴(yán)重者可發(fā)生心力衰竭、心律失常或休克，危及生命。冠心病患者早期僅有不典型的一般癥狀以及心電圖偶發(fā)室早，而無酶學(xué)和（或）ST-T改變，其中很大部分患者最后才能確診為冠心病［1］。對冠心病患者必須迅速、及時(shí)、準(zhǔn)確、有效的診斷及治療，才能控制快速心律失常，對緩解癥狀、改善心室功能、防止心源性猝死十分重要。本研究對筆者所在醫(yī)院2008年1月～2011年1月收治的40例冠心病合并快速心律失常患者應(yīng)用胺碘酮治療，對其安全性和療效進(jìn)行探討，現(xiàn)報(bào)道如下。1資料與方法
11一般資料選取2008年1月～2011年1月收治的40例冠心病合并快速心律失常患者為研究對象，其中男22例，女18例，年齡為45～80歲，平均（604±155）歲；其中15例為陣發(fā)性房顫，12例為室性早搏，1例為室性心動(dòng)過速，3例為持續(xù)性房顫，9例為陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速(PSVT)。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合WHO通過的缺血性心臟病命名及診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］；（2）經(jīng)24 h動(dòng)態(tài)心電圖及靜息心電圖確診為不同程度的心律失常。
12方法采取首劑靜注150 mg負(fù)荷量胺碘酮，10 min注入完畢， 然后維持靜滴，持續(xù)6 h，滴速為10 mg/min，以后根據(jù)病情具體情況逐漸減量至05 mg/min；若心律控制不滿意，可間隔 15～30 min后，再追加2～3 次150 mg負(fù)荷量，24 h總劑量＜2000 mg。用藥期間，行氧飽和度及持續(xù)性心電、血壓監(jiān)測，治療前、后復(fù)查心電圖。有條件時(shí)，盡快給患者高濃度氧氣吸入，流量為4～6 L/min。冠心病患者梗死面積擴(kuò)大的主要因素是有不同程度的低氧血癥，因此，吸氧越早越好。應(yīng)盡可能迅速進(jìn)行心電、血壓監(jiān)護(hù)，觀察呼吸、血壓、血氧飽和度、心律、心率的變化，同時(shí)做好搶救、監(jiān)護(hù)、觀察記錄，備好除顫裝置及急救藥品。
13觀察指標(biāo)觀察用藥后24 h之內(nèi)陣發(fā)性房顫是否轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律，6 h內(nèi)心率下降幅度，胺碘酮對各種心律失常有效率及藥物副反應(yīng)。
14療效評定標(biāo)準(zhǔn)（1）無效：較基礎(chǔ)心率水平下降 20%以下，心室率仍 ＞100次/min；（2）有效：較基礎(chǔ)心率水平下降＞20%，或心室率降至＜100次/ min，或陣發(fā)性房顫、室上速轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律。2結(jié)果
21療效40例患者經(jīng)治療后，33例有效，有效率達(dá)825%。15例陣發(fā)性房顫中14例有效，10例在治療后轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律；12例為室性早搏，有效10例；1例為室性心動(dòng)過速，有效1例；3例為持續(xù)性房顫，有效2例，2例轉(zhuǎn)為竇性心律；9例為陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速(PSVT)，有效6例，其中恢復(fù)竇性心律5例。
22不良反應(yīng)出現(xiàn)惡心、嘔吐1例，靜脈推注速度減慢后，癥狀緩解。出現(xiàn)竇性心動(dòng)過緩1例，心率降至50次/min，減量后心率上升。治療過程中，無一例發(fā)生心功能惡化、急性心力衰竭及惡性心律失常，無中斷胺碘酮治療者。3討論目前，我國冠心病的發(fā)病率正逐年上升，冠心病已成為人類三大死亡原因之一。冠心病的基本病理生理是心肌缺血、壞死、纖維化或萎縮、心肌細(xì)胞除極、復(fù)極和電傳導(dǎo)異常、瘢痕形成，因而易發(fā)生各種心律失常。心律失常的發(fā)生是由于電解質(zhì)紊亂、自主神經(jīng)功能紊亂、藥物、心肌缺血等原因?qū)е隆Ｊ倚钥焖傩孕穆墒СＪ枪谛牟』颊叩拟赖闹饕颍返馔浅Ｓ玫目剐穆墒СＫ幬铮且环N多通道阻滯劑，胺碘酮在猝死防治上優(yōu)于其他藥物，但有效率不及ICD。在心肌梗死遠(yuǎn)期，VT/VF的防治上優(yōu)于其他藥物(CAMIAT、EMIAT研究)。在心衰防治上優(yōu)于其他藥物；胺碘酮薈萃分析(AMAT)對13個(gè)隨機(jī)對照的臨床研究分析表明，胺碘酮使心律失常或猝死降低29%，降低總病死率13%［3］。ACC/AHA（2004）指南指出，胺碘酮用于無脈性VT和難以糾正的VF。ACLS指南(2005)推薦，首選胺碘酮終止穩(wěn)定性VT。ESC-CHF指南(2005)指出，胺碘酮應(yīng)用于慢性心衰持續(xù)性VT、非持續(xù)性VT(I類A級)。胺碘酮在預(yù)防和治療心律失常中有較好的療效和安全性，列為首選藥物。胺碘酮在心衰、冠心病中的應(yīng)用對病死率影響是中性的。胺碘酮不主張?jiān)谛募」Ｋ馈⑿募〔♀馈⑿牧λソ咭患夘A(yù)防中應(yīng)用。在院外心臟驟停搶救中，胺碘酮替代了利多卡因，存活率高于利多卡因和安慰劑［4,5］。胺碘酮促心律失常作用小，有良好的抗顫作用，不加重心衰，不影響室性傳導(dǎo)，所以主要用于各種器質(zhì)性心臟病［6，7］。本組靜脈應(yīng)用胺碘酮治療冠心病合并心律失常40例，有效率為825%，副反應(yīng)發(fā)生率為50%，副作用發(fā)生率低于其他報(bào)道［8］，可能與24 h總劑量和靜脈推注速度有關(guān)。胺碘酮因其藥理作用機(jī)制及獨(dú)特生理特性，應(yīng)首選胺碘酮藥物緊急處理冠心病合并快速心律失常，大劑量注射是安全的［9］。由于胺碘酮靜脈注入后有不同程度的心率減慢、血壓下降、惡心、嘔吐、靜脈炎發(fā)生，因此，在心電和血壓監(jiān)護(hù)下，選用大靜脈滴注給藥。總之，室性快速性心律失常是冠心病患者的猝死的主要原因，綜合分析多方面因素，做好急救準(zhǔn)備，應(yīng)用胺碘酮治療冠心病合并快速心律失常，安全、有效，可降低病死率。參 考 文 獻(xiàn)
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在急性心肌梗死的頭兩天內(nèi)幾乎所有的患者都有心律失常,這是急性心肌梗死早期死亡的主要原因之一。有學(xué)者報(bào)道,在急性心肌梗死發(fā)生后10天內(nèi)各種心律失常的發(fā)生率高達(dá)86%～100%,尤其在發(fā)病后前3天內(nèi)最多見。在溶栓后2~4小時(shí)心律失常的發(fā)生率較高,尤其在溶栓3小時(shí)左右發(fā)生率更高。
對已經(jīng)發(fā)生或可能發(fā)生的心律失常進(jìn)行24小時(shí)連續(xù)心電監(jiān)護(hù)。在連續(xù)心電監(jiān)護(hù)的同時(shí),當(dāng)患者原有癥狀發(fā)生改變或有新的癥狀出現(xiàn)時(shí),應(yīng)提高警惕性。在出現(xiàn)惡性心律失常時(shí),患者多有疲乏、胸悶、眩暈、氣促等癥狀,嚴(yán)重者出現(xiàn)休克、呼吸困難、暈厥,甚至發(fā)生室撲、室顫而猝死。因此,一旦患者出現(xiàn)上述癥狀,應(yīng)立即通過心電監(jiān)護(hù)觀察加以證實(shí),并積極做好預(yù)防措施,控制病情進(jìn)一步發(fā)展。
急性心肌梗死早期心律失常發(fā)生的機(jī)制可能是:
急性梗死時(shí)大量的組織由于心肌缺血、壞死而處于極不穩(wěn)定狀態(tài),直接導(dǎo)致心律失常;
由于交感神經(jīng)過度激活,容易發(fā)生心律失常;
心肌缺血壞死后代謝產(chǎn)物的聚積、酸中毒、電解質(zhì)紊亂及低氧血癥和某些藥物作用, 也是促使急性心肌梗死患者發(fā)生心律失常的重要間接原因;
合并心力衰竭時(shí),心肌缺血加重,更易產(chǎn)生和誘發(fā)心律失常;
梗死及缺血部位的心肌細(xì)胞喪失其正常電生理活性,極易出現(xiàn)惡性心律失常,使室 速、室顫發(fā)生率增高;
壞死心肌局部鉀離子濃度增高,極易發(fā)生室性心律失常,如室速、室顫;
缺血心肌細(xì)胞鈣離子內(nèi)流,使冠狀動(dòng)脈急性閉塞后心肌能量代謝等障礙,導(dǎo)致心律 失常。
急性心肌缺血會引起心律失常,但立即恢復(fù)心肌供血也可引起再灌注心律失常。此外,心肌梗死后,陳舊性心肌梗死患者心律失常的發(fā)生率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于正常人。
急性心肌梗死伴心律失常的處理
心律失常是臨床常見的病癥之一，常會出現(xiàn)心悸、氣促、胸悶、乏力、失眠等癥狀，從而影響患者正常的生活和工作。隨著我國冠心病、高血壓病等發(fā)病率的增高，心律失常的發(fā)病率也增高，臨床常用的各種抗心律失常藥物均有致心律失常作用，長期應(yīng)用可增加死亡率。因此尋求療效好、不良反應(yīng)少、長期應(yīng)用不增加死亡率的抗心律失常藥物是國內(nèi)外長期研究的重點(diǎn)。本院采用參松養(yǎng)心膠囊治療心律失常，療效滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。
1資料與方法
1.1 一般資料選擇本院2008年10月—2010年5月就診的145例心律失常患者，全部病例的診斷均符合文獻(xiàn)關(guān)于心律失常的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，均有心悸、氣促、胸悶、乏力失眠等癥狀，隨機(jī)分為兩組。治療組84例：男51例，女33例;年齡22~81歲，平均(51±11.1)歲。頻發(fā)房性早搏40例，頻發(fā)室性早搏19例，陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速12例，陣發(fā)性房顫7例，病態(tài)竇房綜合征6例。原發(fā)病：冠心病38例，高血壓性心臟病29例，病毒性心肌炎15例，擴(kuò)張性心肌病2例;病程2天~15年。對照組61例：男39例，女22例;年齡21~80歲，平均(50.5±10.2)歲;頻發(fā)房性早搏30例，頻發(fā)室性早搏15例，陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速6例，陣發(fā)性房顫5例，病態(tài)竇房綜合征5例。原發(fā)病：冠心病27例，高血壓性心臟病23例，病毒性心肌炎9例，擴(kuò)張性心肌病2例。病程3天~15年。兩組間在性別、年齡、病程、心律失常類型原發(fā)病等方面差異無顯著性。
1.2治療方法所有入選的145例患者均給予一種抗心律失常藥物西藥口服作為基礎(chǔ)用藥，治療組在此基礎(chǔ)上服用參松養(yǎng)心膠囊(石家莊以嶺藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn))，每次1.6g，每日3次，療程4周，均于服藥前及服藥后每周行心電圖檢查，4周后復(fù)查Holter，同時(shí)每周記錄心律、心率、血壓、病情變化及不良反應(yīng)。服藥前后分別檢查肝功能、腎功能及電解質(zhì)。
1.3療效判斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)國家中醫(yī)藥管理局的《中藥新藥治療心悸的臨床研究指導(dǎo)原則》[2]及中西醫(yī)結(jié)合會議判定治療標(biāo)準(zhǔn)判定結(jié)果[3]。顯效：臨床癥狀消失或基本消失，心律失常事件消失或減少90%以上;有效：臨床癥狀減輕或明顯減輕，心律失常事件減少50%~89%;無效：臨床癥狀無明顯改善，心律失常事件減少小于50%或無變化。
1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS10.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，t檢驗(yàn)進(jìn)行分析;計(jì)數(shù)資料χ2檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，P
2結(jié)果
2.1兩組癥狀療效情況比較經(jīng)過治療，治療組總有效77例(91.6%)，對照組總有效38例(62.3%)，治療組總有效率高于對照組，差異有顯著性(P
2.2兩組Holter心律失常改變情況比較經(jīng)治療，治療組顯效37例(44.0%)，有效34例(40.5%)，無效13例(15.5%)，總有效率84.5%。對照組顯效17例(27.9%)，有效16例(26.2%)，無效28例(45.9%)，總有效率54.1%，治療組總有效率高于對照組，差異有顯著性(P
2.3副作用肝腎功能監(jiān)測均無明顯變化。不良反應(yīng)：僅1例在服藥初期出現(xiàn)胃脹、輕度惡心，繼續(xù)服藥后癥狀消失。表1兩組癥狀療效比較表2兩組Holter各種心律失常改善情況比較
3討論
心律失常是內(nèi)科的常見病，發(fā)作時(shí)多有心悸、氣促、胸悶、乏力、失眠等癥狀，目前的4類抗心律失常藥均有不同程度的副作用，有的抗心律失常藥甚至還有致心律失常作用。心律失常是指心臟的頻率、節(jié)律、起源部位、傳導(dǎo)途徑及激動(dòng)次序的異常，現(xiàn)已證實(shí)心肌缺血、缺氧、細(xì)胞膜離子通道結(jié)構(gòu)的異常、功能失調(diào)是產(chǎn)生心律失常的關(guān)鍵原因。只有改善心肌缺血、缺氧，改善離子通道紊亂并恢復(fù)其正常功能的藥物才能阻止心律失常的發(fā)生并提高其遠(yuǎn)期療效。根據(jù)中醫(yī)絡(luò)病理論，心律失常的發(fā)生主要是由于氣陰兩虛導(dǎo)致心絡(luò)的絡(luò)虛不榮和絡(luò)脈瘀阻，尤以前者為發(fā)病的主要環(huán)節(jié)[4]。絡(luò)虛不到則心神失養(yǎng)，絡(luò)脈瘀阻日久化瘀，虛火內(nèi)擾心神，二者均可導(dǎo)致心神不安，從而導(dǎo)致心律失常的一系列臨床表現(xiàn)。絡(luò)虛不榮涵蓋了心肌細(xì)胞自律性的異常以及心臟自主神經(jīng)功能的異常。參松養(yǎng)心膠囊是在中醫(yī)絡(luò)病理論指導(dǎo)下，補(bǔ)、養(yǎng)、斂之法并用，多用途、多環(huán)節(jié)、多靶點(diǎn)阻斷心律失常的發(fā)生。該藥選用人參、麥冬、五味子益氣養(yǎng)陰以治病之本，配以桑寄生補(bǔ)宗氣，助心氣，山茱萸、酸棗仁養(yǎng)血安神，丹參、赤芍、土鱉蟲、甘草和人參益氣養(yǎng)血通絡(luò)，輔以黃連清心安神，龍骨重鎮(zhèn)安神。諸藥合用，共奏益氣養(yǎng)陰、活血通絡(luò)，清心安神之功，該藥可降低心肌細(xì)胞自律性，改善心肌細(xì)胞代謝，調(diào)節(jié)自主神經(jīng)的功能，從而達(dá)到治療心律失常的目的。阜外心血管病醫(yī)院浦介麟教授以膜片鉗技術(shù)為核心，探討了參松養(yǎng)心膠囊治療心律失常的細(xì)胞電生理學(xué)作用機(jī)制，其研究結(jié)果證實(shí)，參松養(yǎng)心膠囊干粉提取液對豚鼠單個(gè)心室肌細(xì)胞內(nèi)向整流鉀電流(IK1)、瞬間外向電流以及豚鼠心肌細(xì)胞延遲整流鉀電流均具有不同程度的阻滯作用，揭示了參松養(yǎng)心膠囊的抗心律失常作用可能是通過影響心肌細(xì)胞離子通道實(shí)現(xiàn)的[5]。本研究結(jié)果表明，參松養(yǎng)心膠囊對快速的心律失常、緩慢的心律失常、房性或室性的心律失常均有較好的療效，明顯改善臨床癥狀，縮短療程，提高生活質(zhì)量，應(yīng)用過程中無明顯不良反應(yīng)發(fā)生，其中2例病態(tài)竇房綜合征的患者，由于聯(lián)合應(yīng)用參松養(yǎng)心膠囊后心律得以提高，明顯改善了臨床癥狀。因此筆者認(rèn)為在西藥治療的基礎(chǔ)上加用參松養(yǎng)心膠囊可提高療效，縮短治療時(shí)間，有效地減少聯(lián)用多種抗心律失常藥帶來的副作用，表明參松養(yǎng)心膠囊治療心律失常療效確切、安全，無明顯毒副作用，值得推廣應(yīng)用。
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