時間：2022-04-28 05:38:55
開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇穿刺技術論文，希望這些內容能成為您創作過程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進步。
關鍵詞：超聲，介入性治療盆腔疾病
近年來介入性超生在疾病的診斷與治療上已日益普及。這一新技術具有創傷小，痛苦少，并能直接獲取病理標本等特點，同時對某些疾病有治療作用，深受廣大患者及醫務人員的歡迎。我料自2000年以來開展了此項工作，現將部分工作報告如下：
材料與方法
1、對象：均為本院婦產科門診病人，年齡范圍23-43歲，所患疾病為巧克力囊腫6例、卵巢囊腫2例、包裹性積液1例。所有患者治療前均經婦產科門診和B超檢查明確診斷，經有關醫生推薦，由本人或家屬在治療單上簽字，同意后做介入性治療。
2、使用儀器：阿洛卡SSD-1000診斷儀，頻率3.5MHZ普通探頭，穿刺針選用16G、18G。16G用于巧克力囊腫的穿刺，18G用于卵巢囊腫及包裹性積液的穿刺。
3、操作方法：經腹壁途徑，常規碘酒酒精消毒皮膚，鋪無菌巾。探頭用1:1000氧氯靈液擦拭消毒，外套消毒，套內事先倒入少許高溫消毒偶合劑。腹部涂少許高溫消毒偶合劑，滿意顯示病變部位，避開腸管血管等臟器，普魯卡因或利多卡因局麻后，確定穿刺點，并在超聲監測下以快速有力手法進針。在針尖到達囊腫中心位置后拔出針芯，用50ml空針將囊內液抽凈。
3.1巧克力囊腫抽凈囊液，用生理鹽水反復沖洗干凈后，完全抽出。注入無水酒精，量為抽出積血量的1/3-1/2,作用3分鐘后完全抽出，再注入無水酒精5-10ml留置囊內拔出穿刺針。
3.2卵巢囊腫、包裹性積液抽凈囊液注入適量無水酒精鞏固3分鐘后抽出并將少許無水酒精留置囊內。博士論文，介入性治療盆腔疾病。
結果
共治療巧克力囊腫6例。1例巧克力囊腫內有一分隔，呈兩個腔，分別進行治療。抽出陳舊性積血量最少為35ml，最多為175ml。博士論文，介入性治療盆腔疾病。所有患者均進行了一次治療。操作過程順利，僅在注入無水酒精時患者有短時間腹痛，但均能忍受。術后無一例出現不良反應。第一例患者治療至今癥狀完全消失，卵巢形態結構完全恢復正常。博士論文，介入性治療盆腔疾病。博士論文，介入性治療盆腔疾病。其中一例巧克力囊腫積血抽凈并沖洗干凈后囊腫塌陷，且粘連與盆腔后壁，腹壁與囊腫間出現腸管，導致針尖位置顯示不清，再次注入生理鹽水65ml時未能抽回，考慮針尖已脫出囊外，未注入無水酒精，經后復查巧克力囊腫再次出現，后經手術治療。
治療卵巢囊腫2例1例為6cm×5cm×3cm,另一例為17cm×15cm×13cm均一次穿刺成功抽出囊液分別為14ml、520ml隨著囊液的抽出囊壁即塌陷2例囊腔隨即消失。
治療包裹性積液1例，其中包裹性積液患者進行了兩次治療，該患者因包裹性積液已做過一次手術，術后不久即復發，腹部增大，婦科醫生認為不易再次手術建議做介入治療。博士論文，介入性治療盆腔疾病。第一次治療抽出積液1216ml注入酒精60ml，凝固3分鐘后抽出48ml，剩余12ml留置囊內。博士論文，介入性治療盆腔疾病。治療后病人癥狀消失，一年后復查時還有殘余囊腔，對殘余囊腔進行穿刺此次只抽出囊液128ml，抽凈后進行了第二次酒精凝固治療。
抽出囊液送病理科細胞學檢查均未發現瘤細胞。
結 論
超聲引導下介入性治療對某些盆腔疾病有獨到的療效，如包裹性積液，值得進一步開展，對于巧克力囊腫的治療此法應作為最佳選擇之一。
論文關鍵詞：閉式胸膜活檢，斜鉤法，滲出性胸腔積液，診斷
胸膜活檢術是肺科臨床診斷常用手段之一，對于滲出性胸腔積液的診斷，尤其是在疑為腫瘤性、結核性疾病鑒別診斷等方面有著較為重要的意義。我們對此進行了臨床探討。
1 臨床資料
1.1一般資料 我院2010年1月至2011年1月均經胸片、B超和CT檢查，明確為中到大量胸腔積液，且經胸水常規、生化檢查、纖維支氣管鏡檢、血及胸水腫瘤標記物、PPD試驗等均未能明確胸腔積液原因的患者2O例，其中男15例，女5例，年齡20至73歲，平均43.6歲，其中雙側胸腔積液2例，右側10例，左側8例，術前胸腔積液為血性胸水4例，黃色至深黃色胸水16例。2O例均符合Light滲出性胸腔積液診斷標準[1]，術前患者心電圖無明顯異常，出凝血時間及凝血酶原時間正常或不超過正常值的2倍，20例均術前B超進行胸腔積液定位。18例患者活檢2次，2例患者活檢3次。成功獲取標本42份。
1.2．活檢方法 本文采用改良的Cope針，該針在Cope針的基礎上將活檢針加粗，活檢鉤針的鉤加深，外套管和針芯均制成斜面針，并且前端為鈍頭，于頂端5 mm外銼成倒鉤，這樣既保證了取材時可獲取較大的組織標本醫學檢驗論文，取材成功率高又因為前端為鈍頭、可避免損傷肺組織，患者取端坐位，常規碘伏消毒，鋪無菌巾，于B超定位點沿肋骨上緣由皮膚進針用利多卡因逐層麻醉至胸膜，右手持活檢針(外套管、穿刺針)，從麻醉穿刺孔沿肋骨上緣進針，至有落空感后再進針約1～2 mm，換用左手握住穿刺針外套管，拔出穿刺針芯，可見套管內有胸水流出。針對少數無胸水流出，但可聞及氣體進入的氣過水音的患者，迅速用左手大拇指指腹堵住外套管管口，防止大量氣體進入，于外套管內插入活檢針，于穿刺口3、6、9點位使外套管和活切針盡量斜貼近胸膜(斜角2O。～40。)，使活切針切割面貼向壁胸膜，向外拔活切針，有阻力感，證明活切針已鉤到胸膜，拔出活切針，左手大拇指堵住外套管管口，鉤起胸膜組織，用福爾馬林液固定送檢，每個鐘點位重復鉤取1～3次。
2 結果
送檢42份病理標本，成功獲取胸膜標本40份，余2份標本為橫紋肌，穿刺成功獲取胸膜標本率為95.2％ (40／42)。40份胸膜病理標本中胸膜慢性炎癥組織12份(40 )，胸膜慢性肉芽腫性炎13份(40)，胸膜結核5份(40 )，癌性10份(40 )：其中腺癌7份(40)、轉移性低分化癌3份(40)。并發癥有少量氣胸2例，胸片提示氣胸肺壓縮均小于20％，出現胸膜反應0例，并發癥發生率為10％，均未經特殊處理自愈論文開題報告范文。
3 討論
胸腔積液的病因極為復雜，可見于一般炎癥、結核、腫瘤、變態反應及心肝腎功能不全等。良性胸腔積液以結核最常見，而惡性胸腔積液以肺癌并胸膜轉移多見。通過胸腔積液的常規及生化檢查，對滲出液與漏出液可作出初步鑒別，但結核和肺癌引起的滲出液，許多檢測指標受檢測因素的影響，特異性和敏感性低，而胸膜活檢對此兩種疾病有很好的診斷價值。本組20例患者胸膜活檢特異性病理診斷率為70％，與國內文摘報道陽性診斷率一般為4O ～70％相符。美國胸科協會建議，對于原因不明的滲出性胸腔積液尤其懷疑結核性和惡性者，胸膜活檢應列為常規診斷手段[5]。眾所周知臨床上診斷胸腔積液的程序，首先應確定胸腔積液的存在，分辨積液的性質，最后確定積液的病因，以病因診斷最為重要醫學檢驗論文，在我國主要是針對結核性和惡性胸腔積液進行鑒別。有研究表明，對于原因不明的滲出性胸腔積液，尤其是懷疑為結核性和惡性病灶患者，胸膜活檢應列為常規診斷手段。胸膜活檢的陽性率差異較大，有文獻報道惡性胸腔積液確診率為23.9％ ，結核性胸腔積液為46.2％。本組資料數據顯示，采用改良的Cope針斜鉤法并多鐘點位鉤取胸膜組織其成功率為95％，惡性腫瘤陽性率為25％，高于前者，結核性胸腔積液陽性率也達45％，本組資料獲取標本總的陽性率接近和好于部分文獻報道的結果。對經常規檢查不能明確診斷的胸腔積液，通常采取胸膜活檢的方法以獲得病理結果，從而明確胸腔積液的病因診斷。美國胸科學會建議，對于原因不明的滲出性胸腔積液，尤其是懷疑結核性和惡性積液者，胸膜活檢應列為常規診斷方法。
影響胸膜活檢陽性率主要由以下原因如下：（1）胸膜病變多局限于胸膜某一部位或呈局灶性分布，故穿刺針的型號可影響取材的準確性；（2）阻塞性炎癥、淋巴管引流受阻也可引起胸腔積液，如不累及胸膜，便得不到陽性結果；（3） 部分惡性腫瘤未累及胸膜，也難以獲取病變組織；（4） 鉤取組織過小、盲目活檢以及胸膜活檢的次數均可影響活檢的陽性率；（5）操作人員的技術熟練程度及病理科醫師的診斷水平，亦是影響因素之一[10]。總之，胸膜活檢作為一種特異性的檢查手段，具有操作簡單、損傷小、并發癥少、可重復操作等優點，在胸腔積液的鑒別診斷中具有重要的應用價值，尤其對于有一定量游離胸水的患者，值得在臨床上推廣。
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下肢骨折患者圍手術期發生深靜脈血栓最為常見，處理不當可造成嚴重后果，甚至發生肺部、腦部栓塞威脅生命。 近30年來，此病在我國已引起廣泛關注。國外20世紀70年代就開展經皮穿刺下腔靜脈濾網(IVCF)植入術實驗性研究，近幾年我國已得到廣泛應用，國內也有陸續報道，經皮穿刺下腔靜脈濾網植入不僅能防止下肢深靜脈血栓脫落造成致死性肺栓塞，而且能旋磨栓子保持下腔靜脈通暢，可使肺栓塞發生率由60%~70%下降至0.9%~5%。對下肢骨折后制動并產生下肢血栓的患者手術前的使用意義重大，故配合植入濾網術的護理也尤為重要。
1深靜脈濾網手術的安全性
陳鋮[1]等在《高齡患者髖部手術后深靜脈血栓形成治療分析》中得到數據并跟蹤隨訪，12例患者在10年間11例治愈，1例其他部位復發。論文好網護理學論文劉宏偉[2]等在《經皮植入下腔靜脈濾網的臨床應用中》再次得到相同的結果，30例由不同方向、不同部位、不同材料的濾網植入術后，隨訪30個月后濾網均無移位。趙劉軍[3]等亦在《下腔靜脈濾網在骨科復雜創傷中的初步應用》中得到結論，下腔靜脈濾網能有效防止下肢深靜脈栓塞引起的嚴重并發癥，提高骨折手術的安全性。杜小麗[4]在她的文章中指出，即使由雙下肢深靜脈血栓引起的肺栓塞在濾網植入術以后配合好相應的護理和宣教仍可使原有的栓塞癥狀好轉，并無并發癥的再發生。王曉云[5]在11例手術的研究中發現，均未因植入濾網而發生手術嚴重并發癥，成功率100.00%，95%可信區間為71.51%~100%，并且隨訪12個月，均無肺栓塞發生。但是樓新江[6]在行56例濾網保護下取栓的臨床實踐中發現無一例發生肺栓塞，13例在隨訪期內有髂靜脈栓塞，但周邊血流信號和側肢開發，進一步溶栓治療后好轉，其中僅1例在術后3個月介入行髂總靜脈支架成形治愈，應引以為訓。故丁強[7]在他的文章中指出濾網為一異物，在操作時或者操作后均可能發生并發癥，應嚴格掌握適應證。
2術后的護理
2.1術后的與飲食
2.1.1植入濾網術后根據麻醉的方式選擇平臥時間，一般是給予局麻，平臥，不必去枕，股靜脈穿刺點給予加壓包扎，穿刺側肢體伸直制動4~6h，以利于血管穿刺點收縮、閉合，保持血流通暢，防止血栓發生。蔡莉莉[8]文章指出次日可使用下肢空氣波壓治療儀，每天2次，患肢進行間隙性氣囊壓迫，產生振動性的小腿充氣來增加下肢靜脈的血流速度，可使靜脈完全排空、保護瓣膜功能。加快下肢的纖維蛋白的溶解。沒有以上條件的話，自行下肢的主動被動床上運動，如足背屈、膝關節屈伸、抬腿等活動。
2.1.2飲食保持大便通暢，清淡飲食，補充蛋白質，多吃新鮮蔬菜、水果、木耳等降低血液黏稠度的食物，避免食用含有維生素K類的食物，如動物內臟、花生、芝麻、菠菜、白菜、花菜，并且戒煙。
2.2壓迫止血的方法和時間局部壓迫穿刺點4~6h，寬膠帶加壓壓迫，傳統可用沙袋。必要時使用的壓迫止血器，劉軍翔[9]等人在試驗中得到結論，壓迫器的優勢在于操作時間明顯低于人壓迫組和更換組的操作時間，也就是說醫務人員可以從繁重的工作中解脫出來并且確保了壓迫質量。李強[10]文章指出壓迫器使用明顯縮短了壓迫止血時間及患者臥床時間，還可以減少術后并發癥。各種侵入性的止血器使用要求過高，價格較貴，一次性使用不利于環保，普及使用還需要進行探討。王云霞[11]在《下肢深靜脈血栓濾網植入術后護理》中指出，穿刺處給予敷料包扎并且每日更換可以預防感染。
2.3抗凝藥物的使用安全溶栓效果與發病時間密切相關，一般認為發病第7天血栓開始機化，一旦完全機化，溶栓藥物則很難發揮效果，因此治療時間越早越好[12]。王振全[13]的《經患肢注射尿激酶治療急性深靜脈血栓形成86例》文中指出，實驗組患肢末梢使用輸液泵持續溶栓藥物治療，藥物可通過各交通支進入腘靜脈以到達深靜脈血栓部位，論文好網護理學論文增加了患肢深靜脈腔內單位時間內的有效藥物濃度，并且與血栓接觸前不經過體循環和肺循環，減少藥物在體內滅活及到達血栓前分解，血栓局部的有效濃度不至于降低，用量比全身用量小，對血液纖融影響小，溶栓效果優于上肢全身給藥。患肢注射不建議使用留置針， 有研究表明，靜脈炎下肢的發生率明顯高于上肢，其可能與下肢靜脈瓣多，遠端血液回流緩慢，血液滯留在血管內，易形成血栓有關。但也有研究表明，遠端(踝部、手背)發生靜脈炎的幾率明顯高于近端(腕部、肘部以上)，可能與遠端血液回流速度不如近端血液回流速度快有關。提高護士的穿刺技術，勿在同一部位反復穿刺，減少靜脈內膜的損傷，減少患者的痛苦。治療過程中運用低分子肝素鈣(速碧凝)皮下注射，每日2次，并加強抗生素與活血化瘀的藥物治療，口服華法林等。黃志玉[14]在《頸動脈支架置入術后并發癥的護理》中通過數據表明，若穿刺點出血過多可減少抗凝藥物，重新加壓包扎，延長沙袋壓迫時間。陳鋮[1]在文章中指出，治療上既要控制上消化道出血，又要溶栓、抗凝、防止栓子脫落，治療上矛盾重重，任何環節處理不當都可能造成致死性的嚴重后果，所以在護理工作中要觀察好出血和出血傾向，及時提供凝血數值信息，在溶栓抗凝和止血之間尋求平衡，將相互影響控制到最低，提倡治療安全和護理安全為第一。
3深靜脈濾網術后的異常觀察
3.1肺栓塞的觀察肺栓塞是DVT形成最嚴重的并發癥，一般在血栓形成1~2周發生。下肢骨折的患者久臥在床，創傷導致的深靜脈血栓，考慮是骨折處制動固定，活動受限，骨折端局部淤血腫脹，骨折端壓迫靜脈、靜脈壁損傷等多因素影響，引起血液高凝狀態。護理過程中要告知患者應絕對臥床休息，床上活動時避免動作過大，禁止按摩擠壓或熱敷患肢。保持大便通暢，避免屏氣用力的動作，防止血栓脫落造成肺栓塞。若有疑似肺栓塞的癥狀時，必須密切觀察生命體征和氧飽和度，若突然出現胸悶、胸痛、喘憋、呼吸急促、心率加快、血氧飽和下降等肺栓塞的表現，應及時給患者高流量吸氧，并立即報告醫生，協助醫生進行搶救治療。
3.2出血觀察有無出血和出血傾向，特別警惕胃腸道和顱內出血。李敏[15]在收集的數據中提到78例的下肢深靜脈血栓濾網術后的患者有6例發生出血，占到總數的7.69%，立即給予止血，調整抗凝藥物的劑量，復查凝血酶原時間(PT)和部分凝血酶原時間(APTT)，2天后出血停止，表現為無牙齦出血或穿刺點出血。有穿刺點出血，可壓迫止血。觀察有無肉眼血尿及鏡下血尿，有無腹痛、黑便等情況。嚴重大出血應終止溶栓、輸血或血漿。待凝血功能恢復正常方可再次行骨科手術。
3.3血栓形成后綜合征在溶栓治療期間要密切觀察患者的腫脹、疼痛程度，包括膚色，皮紋皺著，皮膚溫度、足背動脈搏動情況。但要與骨折手術后患肢的腫脹予以區分。每天3次測量足、踝、小腿中部、膝、大腿中部及大腿根部周徑，并做記錄，論文好網護理學論文抬高患肢20°~30°,以利于靜脈回流，減輕患肢腫脹。李敏[15]發現血栓形成后綜合征發生在術后半月至數年，表現為下肢慢性水腫、疼痛、肌肉疲勞、靜脈曲張、色素沉著、皮下組織纖維化，重者局部潰瘍，影響生活質量。筆者還觀察到10例發生癥狀的患者不同程度地未按照醫囑穿彈力襪，口服溶栓藥物。筆者認為，做好出院宣教和患者的醫從性非常重要。
3.4再栓塞下腔靜脈濾器阻塞被認為是下腔靜脈濾網植入術的一種并發癥。但作為濾過作用，目的是捕捉飄向肺動脈的栓子，以防止發生更嚴重的并發癥。因此，過濾器表明上阻塞是不好的，但是達到了作為濾器的目的，部分阻塞無臨床意義，完全阻塞可出現下腔靜脈綜合征。術后其他部位栓塞，陳鋮[16]在文章中表明6例植入下腔靜脈濾網的患者其中有1例出院后發生其他部位的再栓塞，是因為沒有堅持服藥而造成。護士在術后和出院前指導正確用藥、定期查血象和自我觀察尤為重要。
4結論
經典的Virchow理論認為：血管壁損傷、血流異常和血液成分改變是引起靜脈血栓的3個主要因素。下肢骨折制動的特殊性增加了發病的機會。經統計，普外科手術術后DVT的發病率在19%左右，神經外科手術在24%左右，而股骨骨折、髖關節成形術、膝關節成形術則分別高達48%、51%和61%，可見發生率高，危險性大。筆者認為濾網植入的安全性已有成效，加上醫技的支持、護理觀察和宣教、病人的醫從性，缺一不可。
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關鍵詞：骨質疏松性椎體壓縮骨折，經皮椎體成形術，經皮椎體后凸成形術
骨質疏松性椎體壓縮骨折( osteoporosis vertebral eoffl pressionfracture，OVCF) 是危害中老年人健康的常見病，有高度發生骨折的風險，解除疼痛是患者就診的首要目的，傳統的保守治療患者長期臥床常導致骨質疏松程度加重；開放手術風險高，且疏松椎體骨質螺釘固定強度不足，影響療效。隨著微創技術經皮椎體成形術( perc utaneous vertebroplasty，PVP)和經皮椎體后凸成形術(perc utaneous kyphoplasty，PKP)運用于0VCF，具有止痛和恢復椎體強度的作用[1]。本文回顧分析我科2009年01月～2009年12月應用PVP和PKP治療92例0VCF患者的臨床資料，結果報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料 92例0VCF患者，共122個椎體。臨床表現為腰背部疼痛，活動時加重，棘突壓痛，骨密度測定不同程度的骨質疏松。經鎮痛治療效果欠佳。均經x線片、CT、MRI檢查腰椎邊緣完整性、壓縮程度、骨折性質及脊髓受壓情況。按患者及家屬自愿的原則, 50例患者68個椎體行PVP術，其中男21例，女29例，年齡60～77歲護理畢業論文，平均（64±3.7）歲，病程2d～12年，平均（3±1.8）年，有明確外傷史34例，無明顯原因者16例。包括胸椎28個，腰椎40個；單節段37例，兩節段8例，三節段5例；42例患者54個椎體行PKP術，其中男17例，女25例，年齡61～78歲，平均（63±2.9）歲，病程3d～11年，平均（3.5±2.3）歲，有明確外傷史30例，無明顯原因者12例。包括胸椎19個，腰椎23個；單節段33例，兩節段6例，三節段3例論文格式。術前均控制高血壓、糖尿病等疾患，排除神經受壓癥狀。兩組患者一般情況經統計學處理差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。
1.2 手術方法 患者均取俯臥位，單節段椎體采用局部浸潤麻醉，多節段椎體采用全身麻醉。在C型臂X光透視下，胸椎經肋骨頭一椎弓間，腰椎經椎弓根旁或椎弓根進針。術中均用空心椎體鉆常規取活檢送病理。術畢待骨水泥變硬后拔除導針，保持俯臥位15min。術后常規應用鈣劑、活性維生素D治療，隨訪12個月。術中操作如下。
1.2.1 PVP組 小尖刀切皮約3mm，正位透視下穿刺針抵達椎體前1/3，經雙向透視確定穿刺針位置應在椎體的一側，針尖靠近棘突，緩慢進針，注入造影劑3～4m1，檢查椎體破裂及相鄰靜脈的關系。調制骨水泥到第2 階段呈黏稠狀時，在X光側位透視下用壓力注射器注入椎體內，當骨水泥到達椎體后壁時說明充填完好，如見到周圍組織滲漏及時停止。
1.2.2 PKP組 穿刺途徑與PVP組一致，采用椎弓根入路護理畢業論文，更換至工作套管，用手動鉆在椎體內鉆出一條到達椎體后部的工作通道，沿通道放入可膨脹式球囊，在X光透視下擴張球囊，恢復椎體高度，此時椎體內形成一個空腔，造影無滲漏后，由前往后逐步注入調制好的骨水泥填塞空腔。
1.3 觀察指標 分別于術前、術后半月、12個月隨訪時進行疼痛緩解指數視覺模擬評分(visual analoguescale，VAS)，X線側位片測量椎體前緣高度，脊柱后凸Cobb角度。VAS評分標準：按鎮痛分0分:不使用藥物；1分:使用非類固醇藥；2分:不定時用麻醉藥；3分:定時口服麻醉藥；4分:注射麻醉藥。椎體高度恢復率[2][(術后椎體平均高度－骨折后椎體平均高度)／(原椎體平均高度－骨折后椎體平均高度)×100％]。
1.4統計學方法 采用SPSS13.0進行統計學分析，數據采用(±s)表示，檢測資料對照采用t檢驗,計數資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。
2 結 果
2.1兩組手術情況比較 兩組92例患者均順利完成手術, 術后2～4d下地行走，10 d拆線。PVP組手術時間、骨水泥注入量明顯少于PKP組，差異均有統計學意義(P<O.01)； 兩組術前、術后VAS評分差異均無統計學意義(P>O.05)。具體見表1。
表1 兩組手術情況比較（(±s)
組別
n（椎）
單個椎體平均手術時間
（min）
骨水泥注入量
(ml)
VAS評分
術前 術后
PVP組
PKP組
t值
P
50（68）
42（54）
35.20±13.12
48.32±17.68
4.6919
<O.01
3.3±0.48
4.0±0.39
8.6784
<O.01
7.7±1.9 2.7±1.2
7.8±1.3 2.8±1.1
[論文摘要] 靜脈留置針作為一種新技術，正日益廣泛地在我院的臨床護理中應用。它不但能長時間留置，從而保證靜脈通道的快速暢通，又能減輕反復穿刺給患者造成的痛苦，進而保護血管，有助于危重患者的搶救和提高護理工作的效率和質量。同時在使用過程中不但要提高護理人員的實際操作水平，更要加強觀察和護理，在每個環節上都熟練、正確，避免發生并發癥，保證醫療及護理質量。
靜脈輸液是臨床治療過程中的一個重要手段和用藥途徑，靜脈輸液治療是一種高度專業技術。近幾年來，靜脈留置針在我院廣泛應用，其優點明顯，長時間留置既保證靜脈通道暢通，又能減輕反復穿刺給患者造成的痛苦、保護血管。它具有操作簡便、輸血及輸液速度快、不易脫落、肢體活動、手術擺放不受影響的優點，在搶救危重患者和靜脈營養等方面能起到重要作用。現將靜脈留置針臨床應用過程中的護理體會報道如下：
1 資料與方法
1.1 一般資料
2007年1月～2008年6月，收治住院需采用靜脈留置針穿刺的患者共320例，男189例，女131例；其中，年齡50歲以上69例，15歲以下31例。靜脈留置針留置時間最長7 d，最短2 d，平均4.5 d。2例發生留置針自行脫落，3例發生液體滲漏、局部腫脹，1例發生靜脈炎，治療后愈合良好。
1.2 方法
1.2.1 材料使用美國BD公司生產的一次性靜脈使用留置針（18G、20G、22G、24G），3M一次性敷貼，25～30 U/ml肝素鹽水，肝素帽。
1.2.2 靜脈的選擇選擇相對粗直、有彈性、血流豐富的血管，為了便于固定，應盡量避開關節。因下肢靜脈較上肢靜脈靜脈瓣多，血流緩慢，易發生靜脈炎，首選上肢靜脈，2歲以下者常規選擇頭皮靜脈。對頭皮靜脈穿刺困難者可選用手部或足部靜脈。選擇手、足部留置者要注意固定好患兒的肢體，防止意外拉出。
1.2.3 穿刺置管在穿刺部位上方10 cm處扎止血帶，常規碘酒、酒精消毒后，旋轉、松動并取下針頭保護套，旋轉、松動外套管，繃緊皮膚持針翼，與皮膚呈15°～30°穿刺血管，見針座底部回血后降低穿刺角度，再平行進0.5～1.0 mm，一手固定針芯手柄，另一手拇、示、中指捏住針翼，將外套管沿血管走行緩慢向前推進至距根部0.5 cm處，松開止血帶，按壓導管尖端處靜脈，拔出針芯，套上肝素帽，連接輸液管或其他裝置，并予以3M透明敷貼牢固固定，注明穿刺日期及時間。
1.2.4 封管方法封管液可選用生理鹽水或0.1%肝素鈉稀釋液。除有凝血機制障礙和肝素鈉禁忌證的患者選擇生理鹽水外，一般都可用肝素鹽水封管。輸完液后關閉輸液器調節器，將針頭與輸液器分離，消毒肝素帽，用抽有封管液的注射器直接刺入肝素帽內，緩慢連續推注2～3 ml封管液，邊推注邊旋轉式退出針頭，讓肝素鈉稀釋液充滿導管。
2 護理
2.1 宣教
做好知識宣教和心理護理，置管前將靜脈留置針的目的和意義告訴患者和家長，避免置管肢體過度活動。對長期靜脈輸液患者，指導其自行保護血管，在用藥結束后，經常輕輕按摩四肢末梢血管、做手部伸握動作、局部進行熱敷等，以增加血液循環及血管彈性，指導患者保持穿刺部位清潔、干燥。
2.2 靜脈留置針的觀察
在靜脈留置針應用期間，要經常觀察穿刺部位是否有滲液、滲血、紅、腫、熱、痛等反應。發生液體滲漏時，局部皮膚發白、發亮、變硬，伴有疼痛。發生炎癥時局部皮膚自內向外紅、腫、熱、痛。靜脈炎時可出現相應靜脈條索狀紅、腫、熱、痛。一旦發現上述癥狀，立即拔管并給予相應處理，以促進血液循環，恢復血管彈性，減少痛苦[1]。靜脈炎可用25%～50%硫酸鎂持續濕熱敷24～36 h，局部涂抗生素軟膏[2]。滲液者可在4 h后給予熱敷，以改善局部循環促進吸收，并抬高患肢。穿刺周圍皮膚應每天用碘伏消毒1次，詢問患者有無不適，每天更換輸液器。
2.3 導管的護理
妥善固定留置針，防止打折、扭曲，并注意靜脈留置針的通暢情況，輸液前拔管后要注意留置針肝素帽的松緊，防止使用過程中因為多次封管拔針或肢體移動而導致肝素帽脫落。強調在每次結束輸液、護士離開患者前檢查透明敷料的固定情況，如有松脫，立即予以更換敷料或重新固定，在靜脈留置針應用期間要注意生命體征的變化，輸液過程中控制好輸液速度，以防止輸液速度過快加重循環負擔，引起不良反應。
2.4 導管堵塞
表現為輸液速度減慢或停止，其原因相對復雜，通常與靜脈營養液輸完后沖洗不徹底有關，也可能與封管方法或凝血機制異常有關[3-4]。為避免導管堵塞，在靜脈營養液、血液制品及特殊藥品輸完后應徹底沖洗干凈，及時封管，并注意封管速度要緩慢。
2.5 預防靜脈血栓形成
留置時間越長，發生靜脈血栓的幾率越大，導管直徑的大小與血栓形成有密切的關系。因此為預防血栓形成，應根據治療需要，盡可能選用外徑小的導管， 盡可能穿刺粗、直、彈性好的靜脈，且置管時要求技術操作熟練，避免在同一部位反復穿刺損傷血管內膜，促進血栓形成[5]。肝素帽使用時應與其平行刺入中心，減少反復穿刺肝素帽而造成微粒污染。嚴格控制留置針的留置時間，建議常規留置時間不要超過7 d。肢體穿刺時患者手、足應適當活動，以促進血液循環。
3 討論
靜脈留置針的廣泛應用改變了傳統的每天靜脈穿刺，其操作簡便、損傷小，既減少了患者反復穿刺而造成的痛苦，保留時間長，降低了醫療費用，又減輕了護理人員的工作量，提高了護士的工作效率和護理質量[6]，為臨床輸液、輸血提供了可靠的通路，在急診搶救時更能發揮優勢。加之留置針外套管使用的材料具有柔軟性，使患者在整個輸液過程中感覺舒適。護士在使用過程中不但要提高自己的實際操作水平，更要加強觀察和護理，在每個環節上都熟練、正確，避免并發癥的發生，保證醫療及護理質量。
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【關鍵詞】療養院；在職培訓；護理管理
隨著護理學科的飛速發展，護理模式改革的進一步深入，對護理人員的素質提出了新的要求。為了提高護士綜合素質，使護理隊伍適應社會發展的需要，護理繼續教育的力度必須加強，而有計劃地開展在職培訓已成為護理繼續教育的重要途徑。近年來，我院根據療養護理工作特點，積極開展在職培訓，提高護理隊伍的整體素質，取得了較好的效果。
1在職培訓的方法
1.1在職培訓規劃根據全院發展規劃、學科發展方向及動態，擬開展的各項新業務、新技術等情況，制定在職培訓內容。包括：療養康復基本理論、護理基本知識及技能培訓、相關知識培訓三部分。依據療養護理工作特點及工作年限和受教育的程度，首先對年輕護士加強基本知識的普及與提高，在此基礎上注重護理技能的培養，以達到具備基本知識及技能，提高護理人員質素的目的。
1.2 基本知識的學習我們充分利用全軍遠程醫學網，定期組織護理人員收看“全軍護理新業務新技術遠程教學講座”，了解國內外學科發展動態及先進技術。要求全院護理人員參加院里定期組織的教學查房及各種講座，鞏固基本知識。結合療養護理工作內容強化理論學習，有目的地指定課題，指定人員進行專題講座。根據講課內容進行測試，將結果記入業務技術檔案，作為以后工作考評資料。
1.3基本技能訓練護士工作是一項動手能力很強的工作，熟練地操作是護士工作質量的重要指標。我們采取不定期抽查15項基本操作技術，對臨床護士進行靜脈穿刺術、氧氣吸入術、無菌技術等考核，合格率達98％。針對考試中的問題進行講評，使全體同志能引以為戒，提高工作效率。利用組織護理查房的機會請業務能力強的護士進行健康教育示范，由感性認識來加深理性認識，多渠道加強基本技能訓練。
1.4護理人員整體素質的培訓根據院里工作安排，擬定每年送出進修、學習深造的人數及時間。根據工作實際，安排護士進行輪崗培訓，如安排療養科護士到門診部輪轉學習，提高了療養科護士的靜脈穿刺技術；安排門診部護士到療養科輪轉培訓，提高了門診部護士的服務意識。有條件時，選派人員出去短期進修或參加學術會議等。配合全院工作安排，積極支持護士參加各種形式的文化補習班或業務技能提高班。如：護士禮儀、儀表、整體護理、醫院感染知識講座、計算機培訓班、普通話培訓班等。
1.5科研興趣的培養 在加強基礎理論知識的條件下，提高科研意識，學習借鑒學術期刊學術論文特點及內容，請醫生或高職人員進行輔導，鼓勵積極撰寫學術論文，踴躍投稿，將實踐上升為理論進行再創造勞動。
1.6考核制定一系列考核標準，采取隨機抽查與定期檢查的方式，對各級護理人員進行業務訓練考核，并將每次考核、考試成績與年終評功評獎、晉職晉級掛鉤。基礎理論知識定期組織考核，由護士長每月考核一次，護理部每年考核一次。護理技術操作由各科護士長負責每月組織考核，聘用護士定級或晉升時由護理部組織考核。每年對全院護士進行一次業務技術綜合考評。將每個護士的資料，包括學歷、工作年限、繼續教育情況、完成論文數、進修情況、每次考試成績、每季度護理質量檢查結果、獎罰情況等記入業務技術檔案，作為衡量全院護理專業技術水平的依據。
2效果評價
2.1增強了服務意識隨著醫療改革和軍隊編制體制改革的深入，護理隊伍面臨著嚴峻的挑戰，在激烈的競爭環境中，護理人員的培訓已不僅限于基本技能的提高，還應通過培訓使護理人員了解護理工作的宗旨、價值觀和發展目標。在培訓過程中，我們強化“以療養員滿意為標準”的服務意識，努力提升“以療養員為中心，全心全意為療養員服務”的服務理念，從而轉變護理服務模式，探索個性化的護理。通過培訓，護理人員增強了主動服務的意識，能真正做到想療養員所想，急療養員所急，服務在療養員未開口之前。
2.2提高了專業知識和技能水平在培訓過程中，我們注重培訓對象護理專業知識和技能的提高。根據培訓目標，將目標分階段分解細化實施，使培訓對象對專業知識及技能的掌握有一個從簡到繁、從易到難、循序漸進的過程，從而提高了培訓效果。制訂護理理論和操作考核方法對培訓對象起到了督促和指導作用。
2.3提高了工作和學習能力在培訓過程中，培訓對象要在科室間輪轉，為了適應新的工作，必須盡快熟悉輪轉科室的人員、環境、布局、物品放置、工作日程與安排等；在培訓過程中，培訓對象養成了虛心學習，多看別人長處以取長補短的習慣；在培訓過程中，培訓對象學會了正確處理工作與學習的關系，使她們深深懂得學習是為了更好地工作，工作離不開學習，從而利用業余時間參加自學考試，提高自己的學歷層次，以更好地服務于療養員和病人。
2.4提高了科研意識通過系統的在職培訓，各級護理人員科研意識明顯增強，積極結合工作實際撰寫學術
論文。2007年，我院護士在全院學術年會上共交論文26篇，在國家級刊物上6篇。
3經驗總結
本文隨機選用了保定市2004年1月～2008年12月5年中無償獻血資料62386例;獻血副反應是獻血者生理和心理應激反應引起的綜合征。可分為心理因素所致的和非心理因素所致的兩類。通過對62386例集體無償獻血資料進行統計分類，在62386例集體無償獻血者中發生副反應者為357例，反應率為0.57%;其中，因心理因素所致發生反應者為285例，占獻血人數的0.46%，占反應總人數的79.83%;非心理因素所致的副反應僅占獻血反應的20.17%（72/357），占獻血人數之比為0.11%（72/62836）。
2副反應的原因分析
從本文統計數據可以看出，在集體獻血時獻血者因心理因素所致發生副反應的比例占發生副反應總數的79.83%，這與我國城鄉健康適齡者對血液生理知識和獻血常識了解較少有直接關系，需加強科普宣傳及預防護理。
3副反應的預防與護理
3.1副反應的預防加強國家實行獻血制度意義及血液生理知識的宣傳教育，加大獻血科普常識的教育力度和廣度。通過傳單、板報、櫥窗、海報、講座、幻燈、錄像及廣播電視、互聯網等多種形式廣泛做好《獻血法》及其相關地方法規的宣傳，做好獻血者的心理引導和獻血后護理，消除他們尤其是初次獻血者的恐懼及緊張心理，使其了解并深信健康適齡者在醫生的指導和監護下適量獻血不僅不會損害身體健康，還可促進新陳代謝，預防心腦血管疾病及癌癥;定期獻血不但可以挽救亟待輸血病患者的生命，而且可起到定期檢查身體，提高生存質量作用;獻血不但幫助他人，而且還可幫助自己和家人。通過系統的宣傳，可有效地預防和減輕因心理反應而引起的精神過渡緊張，減少獻血副反應的發生。
3.1.1努力提高采血人員的素質采血人員的素質不僅體現在采血者穿刺技術水平，還包括工作責任心、儀表、儀容、服務態度以及對獻血者心理護理等整體素質。采血過程中，采血者熟練的技術、細致的觀察、簡明的鼓勵以及恰當的細小問題的處理，均能增加獻血者的信心和安全感。熟練、過硬的穿刺技術減輕了獻血者的痛苦，通過表揚獻血者獻血過程的表現，交代獻血后應注意的事項，分散了獻血者的注意力、讓他們以輕松愉快心情獻血，有效地預防因靜脈穿刺所引起的痛性副反應及其誘發副反應的連鎖反應，痛性休克、靜脈穿刺部位青紫等獻血副反應。對工作人員進行定期培訓和技術考核，掛牌上崗，強化優質服務，規范服務行為，以提高獻血者對采血醫護人員的信任。
3.1.2創造良好的采血環境采血環境的因素可直接影響無償獻血者的心情和心理，獻血意向及身體狀況。固定采血點室內要提供明亮、舒適、溫磬的環境，營造無償獻血奉獻愛心的良好氛圍;街頭、社區流動采血點盡可能提供便利、舒適的環境采血車上使用外接電源，配備冷暖空調，保持空氣流通。在明亮、安靜、舒適、溫馨、寬松的環境中獻血，可以很好地預防獻血副反應的發生。
3.1.3嚴格健康檢查無償獻血前，無論首次或再次獻血都要進行嚴格的健康檢查，通過嚴格健康檢查，保證“獻血者健康”，有效地避免或減少《獻血者健康檢查標準》中規定不能獻血或暫不能獻血的熱心人因各種原因獻血，尤其是大學生、軍隊戰士或集體組織獻血活動的獻血員。這樣可預防因疾病而誘發的獻血副反應。
3.2獻血副反應的護理獻血副反應的一旦發生，工作人員不能驚慌失措，要保持冷靜，以免發生獻血副反應的獻血者產生恐懼和疑慮心理，加強心理護理，還要及時對獻血反應對癥處理。輕度或中度的獻血副反應者，尤其是空腹獻血者出現一時性低血糖昏厥應終止采血，一般取頭高腳低臥床休息10min左右或飲用些含糖飲料即可;對重度者，終止采血、采取頭高低位，針灸或按壓人中、合谷等穴，密切觀察血壓、脈搏、心率和體溫變化并作好記錄，必要時可靜脈輸注葡萄糖液及鎮靜劑，可很快恢復正常。所有獻血副反應均不會留下后遺癥。處理獻血副反應除對癥治療和護理外還要加強對獻血者的心理護理，消除獻血者恐懼和疑慮心理、穩定其情緒也很重要，這也是減輕和緩解獻血副反應癥狀的重要措施。
因此在無償獻血工作中做好預防獻血副反應甚為重要，它是血站體采工作中不可忽視的一個重要環節，不僅關系到獻血者的健康以及他對無償獻血的認識，而且關系到整個無償獻血新生事物的推動和發展。
【論文關鍵詞】無償獻血
【論文摘要】本文對集體獻血時獻血者發生副反應的原因及其預防和護理措施進行研究探討，以促進無償獻血活動健康發展。
——2020年兒科護理工作總結
2020年是我院“十三五規劃”起始之年，在院部及護理部的正確領導下，兒科護理組緊緊圍繞“質量、安全、服務、管理、績效”的標準，堅持貫徹優護理念，以患兒為中心，嚴格規范本病區臨床護理工作，夯實護理質量，保障護理安全，為病人提供優質、安全、便捷、溫馨的護理服務。現將一年護理工作總結如下：
一、貫徹優質護理，轉變護理理念。
2020年，我們兒科護理組在護理部的領導下，深入貫徹落實我院關于優質護理服務示范工程活動精神，落實年初制定的優質護理計劃，開展每月的優護舉措：
1、開展多渠道努力，提高靜脈穿刺成功率。靜脈穿刺技術，是兒科護士的必修課，從2015年的靜脈爭霸賽到2020年的靜脈穿刺成功率分析，都是為了從技術角度提高兒科護士的穿刺能力。今年特別添置了紅外線靜脈顯影儀，可以幫助護士盡快找到靜脈，開通靜脈通路。
2、大力推廣靜脈留置針，減少反復穿刺。2020年，由于BID補液的實施，患兒需早晚各一次進行靜脈穿刺，我科適時開展靜脈留置針，通過不斷的學習和鍛煉，兒科護士已經基本掌握了留置針的穿刺和維護。現在我科已經全面實施的靜脈留置針。
3、增加健康教育途徑，提高健康教育效果。2020年，在護理部授權下，我科啟用了科教短片，用DV的方式，由護士自編自導自演，宣傳科積極合作，拍攝了《發燒了怎么辦》《三伏貼那些事》《霧化吸入》等等短片，在醫院各種宣傳平臺上反復播放，增加了健康教育的趣味性，提高了健康教育的效果。
4、繼續開展“乖寶寶”評比活動，增加護患溝通。兒科護士都會準備“五角星”“愛心貼”“小禮品”給每一個按護囑喝水、配合治療的患兒以鼓勵和獎勵，這個活動得到患兒和家長一致的喜歡和贊譽。兒科2020年繼續設立愛心書架，開展了“閱讀比pad更有愛”的閱讀活動，以此增加住院趣味，并贈送生日禮物5份。通過不斷實踐，提升服務水平，患者滿意度基本保持在95%以上。我們的工作受到了患兒及家屬的肯定與好評，2020年收到2份表揚信，表揚我科護士的悉心護理和溫柔耐心。
二、確保護理質量，夯實工作基礎。
1、2020年兒科護理組按計劃完成一級質控自查54次，組織并參與護理質量分析16次，參與達標率100%。在自查質控過程中，運用“魚骨法”全面分析原因，有效予以整改，完善護理質量。
2、每季度開展同項類比，爭取更全面的進步。同時，我科開展了兒科護理特異性指標的監測，用數據來分析問題，找到解決方案。我科護理人員還積極復習各種應急預案及常見護理操作技術不良反應及并發癥，對工作流程做出微調以適應現在的新格局。
3、本年度收治血管外科嬰幼兒患者80余名，面對新的護理任務，我科積極開展教學培訓，補充護理常規，增加監護儀等儀器設備，確保了護理任務的扎實完成。
三、保障護理安全，常記紅線警鐘。
1、本年度我科開展主題安全討論14次，組織并參加醫院護理部安全培訓多次，完成“化療藥物配置應急預案”“緊急情況下人員調配方案”“消防”等實景演練。
2、護理安全作為一個獨立的質控考核分目，由護士長帶領質控成員，每周進行檢查，并及時匯總分析整改，通過不斷強化學習演練，整個護理團隊形成一個安全網絡體系，以積極飽滿的工作態度，認真應對，不斷提高護理安全意識，防范護理差錯、糾紛的發生，出色的完成著各項護理任務。
3、2020年兒科護理差錯“0”發生；未發生因護理差錯引起的護理糾紛；2起已防止的差錯，已開展主題討論，落實整改措施，保障了兒科護理安全。
四、開通多種渠道，加強梯隊建設。
1、兒科護理人員主管護師2名，護師3名，護士5名，梯隊分布較合理。學歷分布本科3名，大專3名，中專4名。兒科學習氛圍濃厚，除了積極參加區委醫院組織的各類職業培訓，還積極參加各類繼續教育。其中，本科在讀3名，大專在讀4名。
2020年全科組織安排業務培訓14次、護理查房12次。全員參與24小時醫學頻道的網上學習，和醫院信息平臺的護理在線學習。每周對護理人員進行兩次理論提問，每月對護理人員進行定項操作考核，不斷鞏固護士三基理論水平及操作水平。2020年繼續培養一名護士為“兒科專科護士”，完成了相應的學科學習及專科實訓。本年度開展課題研究一項，撰寫論文2篇。兒科護理梯隊建設有條不紊的進行中。
五、嚴格教學規培，實現快速成長。
1、本年度完成實習帶教30名，在帶教期間，嚴格按照實習計劃，落實實習內容，按時考核實習成績，反饋實習掌握情況。學生掌握了兒科護理常規及專科護理內容，無護理不良事件發生，實習生對帶教老師表示滿意
2、本年度1名輪崗護士進入兒科工作，通過培訓，帶教和自我成長，按計劃掌握了兒科護理要求。
六、存在問題與對策。
【關鍵詞】介入治療；難治性；產后出血；臨床療效
產后出血在產科中是較為常見的一種嚴重并發癥，也是導致產婦死亡的主要原因，發病率和死亡率較高。產婦出現產后出血則預后嚴重，持續的時間長，對產婦的生命安全和生活質量造成了極大影響[1]。傳統的保守治療中，對于產后出血能夠進行有效控制，但是創傷大、術后并發癥多，對于難治性出血起到的臨床療效不理想，需要再次給予子宮切除手術進行治療。隨著醫療技術的不斷發展，介入治療被廣泛使用在臨床治療中，提高了手術成功率，減少術后并發癥發生率[2-3]。現在對我院在2010年02月到2012年12月收治的66例難治性產后出血患者使用介入治療的臨床資料進行回顧性分析，報道如下。
1資料與方法
1.1一般資料對我院在2010年02月到2012年12月收治的66例難治性產后出血患者使用介入治療的臨床資料進行回顧性分析，患者的年齡在19歲到34歲之間，其中經陰道分娩之后大出血的產婦占32例，剖宮產術后大出血的產婦占15例，晚期產后大出血的產婦占19例。所有的患者都是經過保守治療失敗之后接受介入治療，通過對難治性產后出血患者給予介入治療的觀察，探討介入治療難治性產后出血的臨床療效。
1.2方法所有患者在數字減影血管造影的監測下進行右股動脈穿刺治療，放置導管鞘，對患者出血的部位和出血動脈分支進行了解，根據造影結果在髂內動脈的遠端進行插管，把明膠海綿顆粒注入當做栓塞劑，當患者子宮動脈的血流速度減慢到停滯時，則表明栓塞成功。拔管之后進行加壓包扎，術后讓患者取平臥位，使用抗生素進行常規治療3-5天，對于患者在術后出現的并發癥給予對癥處理，對患者出血量的情況進行密切觀察。
2結果
從動脈造影的表現分析，18例患者子宮動脈上行支出現明顯造影劑外溢癥狀，14例患者子宮動脈下行支出現明顯造影劑外溢癥狀，給予明膠海綿栓塞治療之后得到緩解。66例難治性產后出血患者經過治療，58例患者栓塞之后立即停止了出血，6例患者的出血癥狀得到了明顯減少，2例患者因為傷口出血感染而引起晚期產后出血癥狀再次進行子宮切除術治療。12例患者出現下腹痛癥狀，治療3-5天之后完全緩解，4例患者出現了腹股溝隱痛癥狀，治療1-2天之后得到緩解。
3討論
產后出血最常見的原因主要有凝血功能障礙、子宮收縮乏力、軟產道裂傷和胎盤等導致。在臨床上常用的治療方法主要包括子宮按摩治療、止血藥物治療、宮縮劑治療、對髂內動脈進行手術結扎等，嚴重的患者需要給予子宮切除手術治療才能夠達到治療效果。產婦出現產后出血則預后嚴重，持續的時間長，對產婦的生命安全和生活質量造成了極大影響。傳統的保守治療中，對于產后出血能夠進行有效控制，但是創傷大、術后并發癥多，對于難治性出血起到的臨床療效不理想，需要再次給予子宮切除手術進行治療。隨著醫療技術的不斷發展，介入治療被廣泛使用在臨床治療中，提高了手術成功率，減少術后并發癥發生率，能夠在最大程度上對創傷進行減小，達到最理想的臨床治療療效。明膠海綿顆粒能夠機械栓塞，其海綿框架能夠被紅細胞填塞，能夠引起纖維蛋白原沉積和血小板凝聚，從而形成血栓，通過血管痙攣進行迅速止血[4]。明膠海綿顆粒能夠在2-3周之后進行降解或者被吸收，使栓塞血管得到復通，能夠保證毛細血管循環的通暢度，避免出現直腸、子宮或者膀胱壞死。明膠海綿對于凝血機制較為正常的患者能夠達到完全栓塞，具有重復使用性，使治療的靈活性得到了提高。
介入治療具有微創性，僅僅通過皮膚穿刺沿著血管至出血部位就能夠完成臨床診斷以及治療，在醫學影像設備的引導下進行手術操作，提高了臨床診斷、治療的準確性。介入治療應用于治療難治性產后出血中，縮短了手術治療時間，對患者造成的創傷小，減少了術后并發癥的發生率，能夠迅速且徹底地止血，產生的不良反應小，具有可重復性，能夠保留生育功能，術后恢復快，被廣大女性患者所接受[5]。通過上述結果顯示：從動脈造影的表現分析，18例患者子宮動脈上行支出現明顯造影劑外溢癥狀，14例患者子宮動脈下行支出現明顯造影劑外溢癥狀，給予明膠海綿栓塞治療之后得到緩解。66例難治性產后出血患者經過治療，58例患者栓塞之后立即停止了出血，6例患者的出血癥狀得到了明顯減少，2例患者因為傷口出血感染而引起晚期產后出血癥狀再次進行子宮切除術治療。12例患者出現下腹痛癥狀，治療3-5天之后完全緩解，4例患者出現了腹股溝隱痛癥狀，治療1-2天之后得到緩解。說明了介入治療難治性產后出血取得的臨床療效顯著，能夠快速、持久止血，是一種安全有效的臨床治療方法，值得在臨床上廣泛使用和推廣。
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【論文摘要】 目的探討腹部閉合性損傷的臨床診治措施。方法 收集 2003年1月至2008年1月收治閉合性腹部外傷41例進行回顧性分析。結果 19例非手術治療患者全部治愈，手術治療患者21例，均治愈。結論 腹部閉合性損傷應盡快明確診斷，根據病情不同及手術治療或非手術治療。
閉合性腹部外傷是外傷中最常見的損傷，約占外傷的32%［1］，因其傷情隱蔽復雜，有時有危及生命的合并傷，故早期診斷及時治療非常重要。對有腹應及時明確是否有內臟損傷，以便及時救措施。 2006年1月至2008年1月收治閉合性腹部外傷41例，現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料 本組41例，男26例，女15例，年齡12~65歲。其明顯腹痛者31例，就診時呈休克狀態3例，合并胸部損傷5例，合并顱腦損傷7例，合并骨折17例。脾破裂12例，肝破裂2例，和/或回腸破裂11例，大腸破裂4例，胰腺損傷9例。均行腹部B超、腹部穿刺及腹部CT檢查。受傷原因：交通傷30例，跌傷4例，斗毆傷5例，其他原因2例。就診時間：傷后1 h內就診27例，1~4h內8例，>4h 6例。
1．2 治療方法 保守治療18例，單純行腹部手術21例，與胸心外科、骨科、腦外科聯合手術2例，其中脾切除12例，肝修補術及部分切除2例，腸修補及腸切除15例，胰體尾切除7例，胸腔閉式引流5例，骨折內固定17例，顱內血腫清除減壓7例。
2 結果
保守治療18例均痊愈（100%）;手術治療23例，均治愈。
3 討論
3．1 早期診斷腹部閉合性損傷中實質性器官損傷及大血管損傷引起的出血和空腔性器官破裂引起的感染是威脅患者生命的兩大因素，早期正確的診斷和有效的處置是降低病死率的關鍵［2］。入院后及確診斷并施行有效的治療措施是搶救成功的關患者入院后，首先應判斷患者的傷情，依據外傷致傷機制、暴力大小、受傷部位、神志、表情及生征等判明病情的危重程度。
3．2 應詳細詢問病史、查體、嚴密觀察以及行必要的輔助檢查如B超、CT檢查。早期診斷腹部閉合性損傷中實質性器官損傷及大血管損傷引起的出血和空腔性器官破裂引起的感染是威脅患者生命的兩大因素，早期正確的診斷和有效的處置是降低病死率的關鍵［2］。診斷性腹穿結合B超檢查是提高閉合性腹部損傷早期診斷的主要手段，診斷性腹腔穿刺是診斷腹部閉合性損傷的首選方法和手段，其特點是方便、快捷、行之有效。如果腹穿是陰性，仍疑有腹部臟器的損傷，則可考慮多次穿刺，不同時間、不同部位進行穿刺，增加成功率［3］，必要時做腹腔灌洗。通過不同液體可大致判定腹內損傷的性質，如為不凝血則腹內實質臟器損傷及血管損傷的可能性較大。在積極抗休克治療同時，患者血流動力學仍不穩定，在獲得陽性結果后則應爭分奪秒，即使未明確損傷臟器的部位及程度，仍應急診剖腹探查。腹部大血管損傷、肝脾破裂等腹腔內大出血常表現為休克，嚴重者甚至昏迷，此類患者必須在診斷時采取有力的措施進行擴容和止血，防止休克加重惡化，危及患者生命。X線檢查主要是發現胃腸破裂或膈疝，特異性高，X線檢查發現膈下游離氣體是消化道穿孔的有力證據，但陽性率低，假陰性較多，臨床上輔助檢查必須結合臨床表現進行分析，才能有效提高診斷符合率；動態觀察病情，才能有效降低誤診、漏診和誤治。
3．3 基本治療包括吸氧、抗休克、通暢呼吸道、人工呼吸或氣管插管、胸腔閉式引流、監測生命體征。閉合性腹外傷患者中以實質臟器損傷居多，存在失血性休克，此類患者應積極抗休克治療，建立2條以上靜脈通道，迅速輸血補液，搶救生命。存在呼吸困難和呼吸道阻塞時，應及時通暢呼吸道，建立人工呼吸，氣管插管輔助呼吸。胸部損傷嚴重，合并血氣胸時應及早行閉式引流，減輕壓迫，改善呼吸循環。閉合性腹部外傷的非手術治療指征應該嚴格把握。非手術治療時要嚴密監測生命體征，隨時改進治療方案。術前治療腹部閉合性損傷常表現為多發性損傷，有的則為多發傷與復合傷并存。腹部外傷只是全身多發傷的一部分，處理時應全面權衡各項損傷的輕重緩急，合理安排處理創傷帶來的各種問題的順序，首先處理對生命威脅最大的損傷，保持呼吸道通暢，解除氣道梗阻，合并胸外傷應先處理胸部，進展迅速的顱腦外傷如硬膜外血腫，也需緊急處理。 轉貼于
3．4 術后治療術后重視圍術期處理。重癥患者住ICU繼續監測和糾正血流動力學狀況。注意大量輸血誘發的凝血病、ARDS及嚴重感染并發癥的防治。注意維護臟器功能，特別是肺、肝、心、腎等重要臟器，防止發生臟器功能衰竭，繼續加強抗休克治療、避免可能誘發MOF的各種因素。注意引流管的通暢、控制感染、加強營養，促進機體康復。
參考文獻
［1］ 徐文懷，陳如法.危重急診診斷與治療.中國科學技術出版社，1997:159.
【論文摘要】回顧性分析30例肝外傷診治的臨床資料。30例肝外傷中，29例做診斷性腹穿，26例抽出不凝血，1例當時陰性，1天后抽出不凝血，1例因刀刺傷血液自傷口外溢未做診斷性腹穿，1例陰性，4例行急診CT或B超診斷。非手術治療3例；術前死亡1例；26例手術治療，其中5例剖腹發現出血已停，18例采用單純肝縫合術、大網膜填塞加縫合術或清創性肝部分切除術，全部治愈，3例嚴重肝外傷中，1例死亡，2例采用紗布填塞、肝動脈結扎術，均痊愈出院，其中1例合并膽瘺。提示診斷性腹穿可作為肝外傷診斷的一種簡便有效方法，采用合理、適當的手術治療方法,可以減少肝外傷的術后并發癥和提高救治成功率。
肝外傷的發生率在因腹部外傷的剖腹術中占15%~20%，在國外的一些主要創傷中心,甚至高達35%~45%。目前,嚴重肝外傷的死亡率仍然停留在15%~20%的較高水平,未有明顯下降。因此,如何提高肝外傷的診斷和處理水平,降低嚴重肝外傷的死亡率,仍然是肝外傷的研究重點。我院1999-2007年共收治外傷性肝破裂患者30例，現報告如下。
1資料與方法
1．1臨床資料本組30例患者中男27例，女3例，年齡7~63歲；致傷原因：車禍、重物砸傷及鈍器閉合傷28例，銳器致開放性腹外傷2例。
1．2診斷方法30例中29例做診斷性腹穿，26例抽出不凝血，1例當時陰性，1天后抽出不凝血，1例因刀刺傷血液自傷口外溢未做診斷性腹穿，1例陰性，治療證實為肝內血腫，4例行急診CT或B超診斷。
1．2．1治療方法手術治療26例，剖腹發現出血已停者5例；18例行縫合止血、大網膜填塞加縫合術或清創性肝切除術，術后恢復順利；3例嚴重肝外傷中1例死亡，2例用紗布繃帶做肝周填塞、肝動脈結扎后出血停止，術后5d抽出繃帶未在出血，其中1例合并膽瘺，引流1.5月閉合。
1．2．2非手術治療3例，1例患者腹部查體僅右上腹輕壓痛，血流動力學穩定，行止血、補液及B超動態檢查等處理，住院10天出院，出院時生命體征平穩。
1．2．3結果1例因損傷嚴重，術前準備中死亡。
2討論
2．1診斷方法遇此類患者，簡要詢問病史及體格檢查，初步診斷為肝破裂后行腹腔穿刺，采用右側臥位2～3min后于右下腹行多點、多方位、多次穿刺，往往可出現陽性結果。本組30例中26例穿刺陽性。由于B超、CT在此類患者中診斷性高，若條件允許可檢查，但對血流動力學不穩定、損傷嚴重的患者切勿因檢查而耽誤搶救時間。我們認為，在外傷性肝破裂患者中，診斷性腹腔穿刺診斷率高、簡單快速，實用且不增加患者負擔，但需有經驗醫師無菌操作，避免不必要并發癥發生。
2．2術前復蘇術前復蘇是提高肝外傷生存率的關鍵。對于出血量大，損傷嚴重伴有休克的患者，可在上肢、頸部建立多根通道，先輸注晶體后膠體液、血液，必要時可在橈動脈加壓輸血，為手術贏得時間。術前休克與否與術后并發癥、死亡率有很大關系。因此我們強調術前復蘇、診療同步，邊診斷邊治療及建立輸液通道。
2．3手術方法選擇手術時剖腹切口要大，暴露充分。
2．3．1單純縫合或明膠海綿、帶蒂大網膜填塞加縫合，此法適用于1～3cm深的肝臟損傷，即AASTⅠ-Ⅱ級。要點是兜底縫合，不留死腔，無張力，以免術后再出血、感染。注意的是肝實質的損傷往往超過肝表面損傷的范圍，要剪開肝被膜探查，但盡量不向縱深擴創，以免加重肝臟損傷。本組1例因刀刺傷致肝臟右葉膈面一1cm長裂口，出血已止，單純縫合一針，術后B超示肝內血腫，雖康復出院，但不失為一教訓。2．3．2清創性肝切除術，原則是破到那里，處理到那里，失活的去除，存活的縫合[1]。此法適用于AASTⅢ～Ⅳ級肝外傷。本組大多數患者均采用此法，取得滿意效果，無并發癥發生。
2．3．3紗布填塞術的應用。此法止血不可靠，術后易出現感染及再出血。我們認為此法操作簡單，若運用得當，對于難以控制的復雜肝破裂仍為一應急救命措施，特別是基層醫院。本組2例采用此法，均獲得成功，但1例術后膽瘺發生，引流1.5月閉合。我們掌握的指征是：①基層醫院，受技術、條件、經驗限制，無法處理的嚴重肝破裂;②大量輸血造成凝血機制障礙;③出血難以控制的嚴重肝破裂。紗布于術后3d分次拔除。
2．3．4合并近肝大血管損傷的處理。此類損傷少見，死亡率達70%以上，屬AASTⅤ-Ⅵ級[2]。用Pringle法阻斷第一肝門，若仍有大量血液涌出，提示存在肝后腔靜脈損傷。本組1例患者合并腔靜脈破裂，探查術中死亡。此類患者數年來僅有1例，無成功經驗，但參考文獻，Pachter曾經經肝暴露肝后腔靜脈搶救5例成功[3]。
總之，肝破裂無固定手術模式，因具體情況而定，可用一種或幾種達到止血目的。本組有1例行紗布填塞同時肝動脈結扎成功。
3非手術治療患者選擇
自1972年以后，國內、外陸續有非手術治療成功的報道[4]。本組3例因無腹膜炎、生命體征平穩，非手術治療成功，手術病例中有5例已經停止出血，可見部分外傷性肝破裂非手術治療是可行的。必須掌握的指征是：血流動力學穩定、無彌漫性腹膜炎及其他重要臟器合并傷，具有嚴密觀察和立即中轉手術的條件及高質量的B超、CT動態監測[5]。
參考文獻
［1］夏穗生.肝臟疾病引起急性大出血手術治療中應注意的若干問題．腹部外科，1998，11（4）：145．
［2］耿小平，肝外傷的外科處理．腹部外科，1998，11（4）：187．
關鍵詞：腎結石 經皮腎微造瘺 鈥激光
中圖分類號：R692.4 文獻標識碼：B 文章編號：1004-7484（2010）11-0057-02
腎結石是泌尿系統中最常見的疾病之一，也是泌尿外科疾病中較復雜較難以處理的疾病之一。隨著各種腔內技術的發展和成熟，其治療選擇也日趨廣泛，傳統開放手術逐漸被非開放手術碎石技術取代，經皮腎微造瘺輸尿管鏡鈥激光碎石術也已被廣大泌尿外科醫生的廣泛接受，我院2008年6月-2010年1月采用經皮腎微造瘺輸尿管鏡鈥激光碎石術（minimally invasive percutancous lithotripsy，MPCNL）治療腎臟和輸尿管上段結石66例，療效滿意，現報告如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
本組66例，共75側，男37例，女29例。年齡19-71歲，平均42.7±4.3歲。多發結石38例（占57.58%），鹿角形結石18例（占27.27%），單發但直徑超過2cm結石10例（占15.15%）。結石直徑1.4-6.5cm，合并腎積水42例，合并腎功能不全10例，合并泌尿系感染30例，合并高血壓27例，合并糖尿病11例，合并冠心病10例，合并慢性支氣管炎13例。
全部病例術前均經超聲、腹部平片（KUB）加靜脈腎盂造影（IVU）、雙腎CT確診，其中16例患者輸尿管顯影不清晰行患側逆行尿路造影檢查；行血常規、尿常規、出凝血時間、生化、全胸片以及心電圖檢查，經皮腎微造瘺輸尿管鏡鈥激光碎石術前2-3天常規靜脈應用抗菌藥物，手術前備血。
1.2 方法：
1.2.1 器械：采用奧林巴斯F8/9.8輸尿管硬鏡，瑞達鈥激光治療機，400 μm直徑光纖，奧林巴斯攝像監視系統，國產液壓灌注泵，AlokaSSD-1400超聲機（配專用穿刺定位架），COOK公司18G腎穿刺針，10-18F經皮腎穿刺筋膜擴張器，8-18F塑料擴張器，16及18Fpeel-away工作鞘。
1.2.2 手術方法：54例患者在連續硬脊膜外腔阻滯麻醉下進行，12例患者在全麻下進行。先取截石位，經膀胱鏡在患側逆行插入F5-6輸尿管導管至腎盂并留置導尿管，然后患者改俯臥位，腎區稍墊高，頭胸、下肢低位，腰背呈輕度弓狀，使腎臟相對固定，常規消毒鋪巾。根據術前KUB、IVU檢查以及術中腎臟B超來確定穿刺點的位置、進針方向和深度。一般選擇患側11肋或12肋下緣與腋后線到肩胛線之間區域作穿刺點。穿刺前經輸尿管導管注入腎盂約200ml生理鹽水，用18G腎穿刺針通過腎后外側經腎實質進入腎集合系統，取出針芯，見有尿液或鹽水流出即證實穿刺成功。將斑馬導絲經針鞘置入腎集合系統，退出針鞘，依次以F6、F8、F10、F12、F14、F16（或F18號）筋膜擴張器擴張通道，留置Peel-awayK鞘，建立經皮腎輸尿管鏡鈥激光碎石通道。將輸尿管硬鏡經通道進入腎集合系統，在灌注泵的沖洗下使手術野保持清晰并找到輸尿管開口。激光碎石采用雙脈沖鈥激光機，碎石能量為0.8-1.2J，脈沖數為10-15Hz，結石碎為最大0.3-0.4cm碎石。3例并發UPJ狹窄的患者予以行狹窄環鈥激光切開。碎石完成后，經輸尿管鏡檢查及超聲檢查無明顯殘余結石后，術后常規留置F5.0雙J輸尿管支架管和F14微創腎造瘺管。術后3d復查KUB，殘石直徑大于1.5cm行二期手術，0.5-1.5cm 結石行體外沖擊波碎石，小于0.5cm予水化療法、藥物排石治療，術后5-7d拔除腎造瘺管，1-2個月拔除雙J管。
2 結果
66例患者一期建立經皮腎通道成功，雙側結石患者分次手術，無改行開放手術。45側行一期手術，6側因建立通道時出血較多，15側因術后殘留結石過大、過多行二期MPCNL，兩次手術間隔7d。手術時間（87.23±29.9）min，住院天數7-13d，平均10d。全部采用單通道手術。術后復查，一期手術結石排凈率為83.33%（40側/48側），二期手術后結石排凈率89.33%（67側/75側），對于結石小于1.5cm且未取凈患者行體外沖擊波碎石或藥物、排石等治療。術中無氣胸、臟器損傷、大出血發生，無一例需要輸血，術后無一例出現高熱。3例UPJ狹窄切開患者隨訪1年無再次狹窄。59例（89.39%）患者完成2-16個月隨訪，無繼發出血，無結石復發。
3 討論
腎結石根據結石所在部位可分為腎盂結石、腎盞結石、多發性腎結石和鹿角型腎結石；根據結石的部位和大小又可分為為單純性腎結石、多發性腎結石。無論何種腎結石，均是臨床常見病，給患者帶來巨大痛苦和經濟、心理負擔。不同的結石對各種治療的適應癥和治療效果不同，其治療方法也經歷著不斷的發展變化。與80年代以前主要以開放手術治療、藥物溶石治療為主和80年代初期體外沖擊波碎石（EswL）技術的手段相比較，各種腔內技術以其痛苦小、經濟、安全、療效確切而得到廣泛運用，“傳統開放手術逐漸被這些新技術所取代[1]”
近年發展的微創經皮腎輸尿管鏡碎石技術（MPCNL），“其效果均在臨床上得到驗證[2-3]”，“是一理想的治療選擇[1]”。采用經皮腎鏡碎石術可使患者免除開放手術的痛苦，而“與傳統腎鏡相比，微造瘺經皮輸尿管鏡因為管徑小（由28-30F改為14-16F），對患者創傷小，出血少，可一期完成碎石取石術，安全性大大增加[4]”，“尤其對于結石合并腎積水、感染、腎功能不全、體質差不能耐受開放手術的病人，經皮腎穿刺鈥激光碎石術有其獨特的療效”，“通過微創經皮腎鏡技術，應用鈥激光治療，不僅可解決結石，還可對腎盂輸尿管連接部狹窄處予以內切開治療”，“但是由于輸尿管鏡視野的局限和角度的關系，下盞結石和部分中盞結石往往不能完全擊碎，殘留結石可通過二次鈥激光碎石或結合ESWL獲得治愈[1]”。
本研究結果說明，經皮腎微造瘺輸尿管鏡鈥激光碎石術治療腎結石技術具有以下特點：①創傷小，恢復快，痛苦小，并發癥少，治療成功率高，碎石效果確切；②可重復多次碎石治療；③可結合ESWL碎石等治療；④療程短。確為一種安全有效的方法。
參考文獻
[1] 龐自力.鈥激光在泌尿系統的應用[J].博士學位論文.華中科技大學同濟醫學院，20060301：45.
[2] Wilber D M，Heinz A，Jocham D，et plication with portable ESWL―a multicenter study.UradogyA，1997，36：217-221.
