發(fā)布時間：2022-05-23 09:34:46
開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創(chuàng)造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的1篇合理用藥論文，希望這些內(nèi)容能成為您創(chuàng)作過程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進步。
[論文關(guān)鍵詞]不合理用藥；醫(yī)院管理
[論文摘要]分析不合理用藥的深層次原因，指出構(gòu)建我國合理用藥的社會促進體系必須從政策的完善入手，對用藥實施全過程控制，對于相關(guān)學(xué)科要加大研究力度，為促進合理用藥提供強有力的技術(shù)支持和保降。
合理用藥應(yīng)包含安全、有效、經(jīng)濟、適當4個基本要素。世界衛(wèi)生組織(WHO)調(diào)查指出，全球的病人有1/3是死于不合理用藥，而不是疾病本身。我國醫(yī)院的不合理用藥情況也相當嚴重，不合理用藥占用藥總數(shù)的12%~32%，目前我國患者使用的藥物絕大多數(shù)來自醫(yī)院(約90%)，因此對醫(yī)院用藥狀況的分析尤其值得關(guān)注。
1不合理用藥因素
1.1國家衛(wèi)生保健體制和藥品監(jiān)督體制不健全
現(xiàn)階段我國很多醫(yī)療機構(gòu)，依靠藥品作為主要收入來源，以藥養(yǎng)醫(yī)現(xiàn)象依然存在。我國的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)以前長期在計劃經(jīng)濟體制下運作，醫(yī)務(wù)人員收入和醫(yī)療服務(wù)的價格處于較低水平，卻要保證大眾能夠享受基本的醫(yī)療保健服務(wù)。而在市場經(jīng)濟轉(zhuǎn)變過程中，政府已經(jīng)不能從財政上繼續(xù)維持這種保健體制，醫(yī)療機構(gòu)又缺乏適應(yīng)轉(zhuǎn)變的有效機制，有些醫(yī)生甚至不顧病人的實際負擔能力，開大處方牟取經(jīng)濟利益。我國政府相關(guān)部門雖已陸續(xù)出臺了一系列重大政策措施，有力地提高了合理用藥的水平，但筆者認為還遠遠不夠。
1.2藥物使用不當
近年來，抗菌藥物品種的繁多在很大程度上導(dǎo)致了藥品濫用。抗菌藥物無指征使用，使得近年來耐藥菌株不斷增加，給臨床上對微生物感染疾病的治療帶來了許多困難。抗菌藥物不合理使用不僅造成細菌耐藥性逐年增長，且使一些有效的抗菌藥不斷減效甚至失效，而新型抗菌藥物的研究開發(fā)遠不及細菌耐藥產(chǎn)生的速度。在國家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測中心監(jiān)測到的病例報告中，抗菌藥物不良反應(yīng)報告數(shù)占所有中西藥物病例報告數(shù)的近50%，其數(shù)量和嚴重程度都排在各類藥品之首。
1.3給藥方法不當
在使用青霉素藥物時將1日劑量1次靜滴，這種療法造成1天中有大部分時間達不到有效血藥濃度，且藥物分解失效多。R-內(nèi)酞胺類為時間依賴性殺菌劑，應(yīng)間歇給藥，即每日劑量分2~3次，每次以適當溶媒1h內(nèi)滴完。鹽酸氟桂利嗓膠囊[1]，有些處方1日2次給藥，而此藥每1次口服可維持有效濃度達24h。
2對不合理用藥的預(yù)防對策
2.1進一步完善合理用藥政策
2.1.1制定《促進合理用藥管理辦法》近年來，國家已經(jīng)頒布了一系列促進合理用藥的法規(guī)和條例，如2002年施行的《貫徹落實醫(yī)療機構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》,2004年9月1日起施行的《處方管理辦法(試行)》,2004年10月頒布的《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等。加強合理用藥的監(jiān)管是衛(wèi)生部、國家食品藥品監(jiān)督管理局等政府部門的基本職責，其可規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員臨床用藥行為，使合理用藥有章可循[2]。
2.1.2探索政府舉辦的非營利性醫(yī)療機構(gòu)的補償機制問題現(xiàn)在不少醫(yī)療機構(gòu)對合理用藥存有顧慮，對促進合理用藥不敢嚴格監(jiān)管，怕管得過嚴影響醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的收人，影響醫(yī)療機構(gòu)本身的穩(wěn)定。國家應(yīng)研究與制定政策，鼓勵在促進合理用藥方面做出成績的醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員。
2.2合理用藥的全程控制
2.2.1加強對公眾的合理用藥宣傳教育通過多種形式的宣傳教育活動對公眾進行基本用藥知識的普及，可以有效預(yù)防不合理用藥的發(fā)生。醫(yī)院可在門診設(shè)藥物咨詢窗口，開展門診窗口藥物咨詢服務(wù)，建立藥師與患者面對面的直接聯(lián)系。藥師要對社會公眾負責，不能只關(guān)在醫(yī)院藥房里，也不能只待在社會藥店，應(yīng)該通過深人社區(qū)提供藥物咨詢服務(wù)等渠道，舉辦形式多樣的活動，向公眾宜傳和普及合理用藥知識，以增強公眾的合理用藥意識。
2.2.2促進醫(yī)院合理用藥水平的提高醫(yī)院是促進合理用藥的主要陣地，應(yīng)該設(shè)立負責推進合理用藥工作的專門機構(gòu)，健全醫(yī)院藥事管理委員會制度，并在其指導(dǎo)下制定醫(yī)院用藥指導(dǎo)原則和用藥處方規(guī)范，開展用藥調(diào)查工作，加強藥品信息的交流和用藥監(jiān)督。醫(yī)院藥事管理委員會還應(yīng)監(jiān)督職工藥學(xué)培訓(xùn)、醫(yī)院藥品費用控制等工作，不斷促進合理用藥水平的提高。合理用藥行為還需要醫(yī)師、藥師、護理人員的通力合作。現(xiàn)在醫(yī)療機構(gòu)藥物預(yù)防或臨床治療用藥方案的制定是臨床醫(yī)師說了算，藥師基本未參與臨床用藥方案的制定，未發(fā)揮應(yīng)有的作用。實際上藥師下臨床跟隨醫(yī)生查房，可以根據(jù)患者病情的變化向醫(yī)生提出藥學(xué)方面的建議，并通過給患者建立藥歷的追蹤記錄和系統(tǒng)分析，及時發(fā)現(xiàn)藥物應(yīng)用不合理現(xiàn)象，為群體藥物動力學(xué)研究提供可靠的臨床數(shù)據(jù)，為藥物利用與評價、藥物療效與不良事件分析提供綜合記錄，可全面提升合理用藥的水平。藥師加強與護理人員的溝通，可以更好地實施安全、有效、適當?shù)挠盟幏结榌3]。
3結(jié)語
國家已經(jīng)針對性地進行了多方面改革，如實施城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度改革，實施新的《中華人民共和國藥品管理法》，處方藥與非處方藥分類管理，實行醫(yī)藥分開核算、分別管理、總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整等一系列配套政策和措施。醫(yī)院應(yīng)加強合理用藥意識，加大藥物知識宣傳，多渠道收集用藥信息，介紹新藥，提供藥物不良反應(yīng)等信息，提供用藥咨詢服務(wù)，指導(dǎo)患者正確選用藥物。合理利用有限的衛(wèi)生資源，以最小的經(jīng)濟投人解決最大多數(shù)人疾病的痛苦，是醫(yī)院藥學(xué)的重要目標和責任。合理用藥是人類社會對藥物治療的理想與追求。
一、藥師促進醫(yī)院合理用藥水平提高面臨的主要問題
（一）藥師專業(yè)素質(zhì)問題
本地區(qū)多數(shù)大型正規(guī)醫(yī)院，工作在藥房的處方調(diào)劑藥師等醫(yī)院職工多為中等專業(yè)學(xué)校畢業(yè)，極少數(shù)的藥師、主管藥師或副主任藥師具有本科及以上學(xué)歷。學(xué)歷較低的藥師一般依靠自己多年的處方經(jīng)驗逐步晉升為醫(yī)院主管藥師或主任藥師。然而，依照國家頒布實施的《處方管理辦法》規(guī)定，藥師必須你給對處方用藥適宜性進行審核，而作為大型正規(guī)醫(yī)院，各種各樣的處方藥材，藥性繁雜多變，沒有深厚的專業(yè)素質(zhì)為根基，極易引發(fā)醫(yī)療事故的發(fā)生，提高藥師專業(yè)素質(zhì)是一個嚴峻的問題。
（二）藥師工作量問題
隨著我國經(jīng)濟的快速發(fā)展，人民生活水平日益提高，國家出臺了一系列措施要求醫(yī)院堅持“以人為本”的原則，解決老百姓“看病難，看病貴”的問題，積極坐診治療，避免患者由于排隊就醫(yī)而延誤病情。然而，以當前醫(yī)院的經(jīng)濟條件和財政預(yù)算，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的與到醫(yī)院就診治療的患者數(shù)量嚴重不協(xié)調(diào)，患者數(shù)量過多，藥房藥師處方調(diào)配的工作量日益繁重，直接導(dǎo)致藥師沒有充足的時間嚴格的審核處方用藥，限制了醫(yī)院合理用藥水平。
（三）工作設(shè)施環(huán)境問題
醫(yī)院每天必須為各種不同疾病患者診療，不同患者所使用的中西藥藥品品種數(shù)量眾多，藥房藥師對必須嚴格審核每一個處方，尤其是對不同處方藥品相互之間藥效是否抵觸，是否具有配伍禁忌都必須嚴格審核，進行這一工作時，難免需要借助一些特制醫(yī)療器械或者需要特殊的醫(yī)療環(huán)境試驗，這些相應(yīng)工作設(shè)施環(huán)境的欠缺也制約了藥師促進醫(yī)院合理用藥。
（四）藥師社會責任感問題
二十一世紀，我國社會主義和諧社會建設(shè)逐步完善，完善我國醫(yī)療對維護已建立的和諧環(huán)境，并讓和諧社會理念深入全國公民的內(nèi)心有著重要的影響。據(jù)我國衛(wèi)生部藥物不良反應(yīng)檢測中心數(shù)據(jù)表明，2010年我國住院病人中存在藥物不良反應(yīng)現(xiàn)象的超過200萬人。其中，約有20萬藥物不良反應(yīng)患者醫(yī)治無效死亡。分析藥物不良反應(yīng)產(chǎn)生的原因，我們不難知道，這類情況一般是由于不合理用藥引起的。全國范圍內(nèi)醫(yī)院的不合理用藥形勢不容樂觀，近乎所有醫(yī)院都存在或多或少的不合理用藥現(xiàn)象。不合理用藥有可能成為二十一世紀威脅患者健康的主要殺手。不合理用藥所對社會造成的危害越來越嚴重。面對如此嚴峻形勢，醫(yī)院藥師社會責任感的培養(yǎng)和加強是緊迫而不能忽視的問題。
二、藥師促進醫(yī)院合理用藥水平提高的辦法
（一）積極開展藥師專業(yè)素質(zhì)教育，提高藥師合理用藥水平
專業(yè)醫(yī)院藥學(xué)知識在不斷的發(fā)展和改進，這時對醫(yī)院藥師專業(yè)素質(zhì)教育就顯得尤為重要。在這方面需要本地區(qū)政府與各大醫(yī)院協(xié)同合作，開展醫(yī)院藥師專業(yè)素質(zhì)教育工作，提高對藥師藥學(xué)知識的掌握程度的重視。同時，定期舉辦藥師經(jīng)驗交流會或者先進藥師經(jīng)驗講座，互幫互助共同提高專業(yè)素質(zhì)。藥師在工作和業(yè)余時間中積極認真學(xué)習(xí)《處方管理辦法》的各項規(guī)定，認真審核醫(yī)院處方，合理調(diào)配和發(fā)放藥品。
（二）開展安全性監(jiān)測，促進合理用藥
醫(yī)院合理用藥必須保證藥師處方藥物整個使用過程的安全，應(yīng)從多種因素考慮，并開展安全性檢測。例如，藥物尤其是西藥本身的不良作用，醫(yī)生用藥失誤，患者的自身藥物抗性特征等都影響著醫(yī)院合理用藥。我們開展醫(yī)院用藥安全性監(jiān)測有助于提高醫(yī)院合理用藥質(zhì)量，維護患者健康。監(jiān)測藥品不良反應(yīng)并仔細記錄，可以為醫(yī)院合理用藥提供新的信息，積極有效地避免和預(yù)防藥害事件的發(fā)生，提高醫(yī)院合理用藥水平。與此同時，及時有效的監(jiān)測醫(yī)院用藥能夠最大限度的將由于用藥失誤造成的損害降至最小。
（三）開展藥物利用與經(jīng)濟學(xué)評價，構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系
醫(yī)院合理用藥不僅要安全有效，而且還應(yīng)考慮其經(jīng)濟性。醫(yī)院定期或不定期的隨機抽查醫(yī)院藥師的處方，這樣既可以了解藥師的用藥習(xí)慣和用藥意圖，發(fā)現(xiàn)不合理用藥現(xiàn)象，又能夠了解所用藥物之間的相互作用及影響藥物治療的相關(guān)因素，深入了解藥品的動態(tài)消耗規(guī)律。將分析結(jié)果反饋給藥師，提高醫(yī)院合理用藥水平，減少患者經(jīng)濟負擔，合理診療，構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系。
（四）及時收集和處理藥品不良反應(yīng)信息
當前形勢下，藥品的安全性得到越來越多人們的關(guān)注。臨床藥師在保證安全用藥的同時及時收集和處理部分患者的藥品不良反應(yīng)信息，針對藥物不良反應(yīng)，采取合理的應(yīng)對措施。2010年一季度我院臨床科室發(fā)現(xiàn)某進口抗腫瘤藥極易產(chǎn)生藥物不良反應(yīng)并及時上報，我院藥師積極分析研究國內(nèi)外相關(guān)案例和資料，并根據(jù)臨床科室提交的不良反應(yīng)報告表，最終確認該藥對患者身體健康存在一定的不良影響，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)在最短時間內(nèi)更換了藥品來源廠家。由于藥師及時發(fā)現(xiàn)收集和處理藥品不良反應(yīng)信息，以及院領(lǐng)導(dǎo)決策更換藥品及時，保護了患者的生命健康。
三、結(jié)束語
本文主要探討了藥師如何促進醫(yī)院合理用藥水平提高。通過本文的研究，得到了一些成果，但是，由于本人的水平有限以及研究時間等多種因素的限制，難免會存在一些不完美的地方，仍然需要下一步的繼續(xù)深入研究，進行進一步的完善和提高。希望通過本文的研究，能夠拋磚引玉，引起國內(nèi)外專家學(xué)者對于該領(lǐng)域的進一步的重視。
1臨床藥學(xué)在促進合理用藥方面的作用
臨床藥學(xué)的工作重點就在于指導(dǎo)臨床合理用藥，并隨著醫(yī)院藥學(xué)模式的不斷深化而轉(zhuǎn)變，并提出以患者為中心提供全面的藥學(xué)服務(wù)。這就需要臨床藥師以其豐富的現(xiàn)代藥學(xué)知識與醫(yī)師一起為患者提供和設(shè)計最安全、最合理的用藥方案，協(xié)助醫(yī)生在合理的時機開出正確的處方、正確的劑量，避免藥物間不良的相互作用，解決影響藥物治療的相關(guān)因素等方面遇到的問題。此外當醫(yī)生開出藥方后，臨床醫(yī)師還要負責把醫(yī)囑告訴病人，告訴病人在什么時間段服、怎么服效果更好。從而減少藥害、節(jié)約資源、保障用藥患者身心健康，因此，只有建立臨床藥師制，大力開展臨床藥學(xué)，才能真正做到合理用藥，進而提高醫(yī)療質(zhì)量。
2開展臨床藥學(xué)工作面臨的困境
《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》頒布已8年，但國家和醫(yī)院卻沒有得到很好的實施。一是臨床醫(yī)學(xué)人才嚴重缺乏，在醫(yī)院藥學(xué)人才中兼?zhèn)鋵I(yè)知識和臨床經(jīng)驗的人才少之又少，大多數(shù)藥師工作路線都是圍繞藥房、藥品轉(zhuǎn)換兩點一線，且由于與醫(yī)護人員的專業(yè)差距，二者之間難以溝通協(xié)調(diào)，加之藥學(xué)人員知識結(jié)構(gòu)不合理，業(yè)務(wù)能力低，致使臨床藥學(xué)尚不能發(fā)揮其效用。二是臨床藥學(xué)工作尚未得到醫(yī)院重視，多數(shù)醫(yī)療機構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)的“重醫(yī)輕藥”觀念，導(dǎo)致臨床藥學(xué)工作在院內(nèi)的重視度不高，加上臨床藥師尚未正規(guī)編制，各項責任義務(wù)不明確，且臨床藥師長期局限于采購、供應(yīng)、調(diào)劑檢驗藥品等方面，在院內(nèi)并沒有得到廣大醫(yī)護人員的認可，這些因素都使臨床藥學(xué)的醫(yī)院難以重視。三是臨床藥學(xué)尚未形成廣泛的市場[1]，由于臨床藥學(xué)在醫(yī)療機構(gòu)重視程度不高，用藥者對合理用藥的了解及運用的迫切性不足，加之衛(wèi)生部門相關(guān)政策尚無明確規(guī)定，致使臨床藥學(xué)很難再廣泛的市場上立足。四是臨床藥學(xué)法律法規(guī)不健全，盡管2002年衛(wèi)生部頒布了《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》，雖然此規(guī)定有一定權(quán)威性，但其內(nèi)容不明確，在實際工作中難以操作，加之臨床藥師只能在《藥品管理法》、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》中的法規(guī)許可范圍內(nèi)工作，無處方權(quán)及修改處方權(quán)，導(dǎo)致臨床藥學(xué)的實施難以踐行。五是臨床藥學(xué)培訓(xùn)制度居于形式，盡管有些醫(yī)學(xué)院開設(shè)臨床藥學(xué)專業(yè)，但由于某些醫(yī)療機構(gòu)尚未開設(shè)藥學(xué)實踐，導(dǎo)致臨床藥學(xué)專業(yè)學(xué)生難以在醫(yī)院實習(xí)，實踐價值不高；同時盡管某些一貫對臨床藥學(xué)進行開設(shè)，但也因為衛(wèi)生部對臨床藥學(xué)尚未明確規(guī)定，藥師責任和義務(wù)界定模糊，導(dǎo)致藥學(xué)培訓(xùn)居于形式。
3開展臨床藥學(xué)，提高用藥水平的舉措
3.1藥師參與醫(yī)師查房，參與藥物治療
藥師要深入臨床一線，通過查房理解患者病情；同時參與藥物治療，發(fā)揮藥學(xué)專業(yè)知識給予藥師合理用藥建議，以彌補醫(yī)護人員對藥物性質(zhì)特點的不全面了解；還可以參與給藥方案，提供用藥咨詢服務(wù)，對患者進行合理用藥指導(dǎo)。
3.2加強藥品不良反應(yīng)監(jiān)測，促進安全合理用藥
安全用藥是保證合理用藥的基本前提，對藥品的不良反應(yīng)進行監(jiān)測是保障用藥安全的重要措施。因此，通過加強藥品不良反應(yīng)監(jiān)測信息的收集整理，并反饋于藥品不良反應(yīng)監(jiān)測中心，就能及時避免藥品不良反應(yīng)發(fā)生。
3.3加強治療藥物監(jiān)測，給予給藥方案
對治療指數(shù)窄、毒性反應(yīng)強的藥物，不能用臨床指標進行評價，如地高辛；特殊情況要進行血藥濃度監(jiān)測，如嬰兒。在這些條件下，以技術(shù)對血液濃度進行監(jiān)測及評價，根據(jù)患者情況，給予給藥方案并提出指導(dǎo)意見。
3.4建立藥品安全警示制度，提高用藥安全
開展臨床藥學(xué)醫(yī)療機構(gòu)可以建立藥品安全警示制度，藥師根據(jù)手機整理出來的藥品安全信息，了解院內(nèi)臨床用藥安全情況，查找不足與隱患，并及時向上級通報，以防微杜漸。
3.5加強藥學(xué)科研研究，提升藥學(xué)服務(wù)水平
臨床藥學(xué)機構(gòu)可以在培訓(xùn)藥師的基礎(chǔ)上，把藥學(xué)科研納入議程，堅持臨床服務(wù)臨床的原則，提倡藥師與臨床醫(yī)護進行密切聯(lián)系，并互助經(jīng)濟開展藥學(xué)科研，以共同提高血藥服務(wù)水平。
3.6加強臨床藥師專業(yè)培訓(xùn)，保障臨床合理安全用藥
藥師要時刻加強自身專業(yè)知識培訓(xùn)，提高自身業(yè)務(wù)水平，并積極參與查房，設(shè)計給藥方案，與醫(yī)護人員進行協(xié)調(diào)、溝通、交流，掌握患者病情資料，給予患者對藥物的使用方法、注意事項、藥性等方面進行指導(dǎo)，避免藥物不良反應(yīng)發(fā)生，最大限度保障臨床用藥合理、安全。
3.7加強制度建設(shè)，保障臨床藥學(xué)工作順利開展
國家衛(wèi)生部及醫(yī)院應(yīng)根據(jù)“促進臨床用藥，保障患者用藥安全合理”為指導(dǎo)內(nèi)容，規(guī)范臨床藥師工作行為[2]。建立譬如“合理用藥評價制度”、“藥師查房工作制度”、“藥品不良反應(yīng)監(jiān)測制度”、“藥品安全警示制度”等等，逐步在醫(yī)療機構(gòu)建立健全各項有利于臨床藥學(xué)開展的制度體系，以規(guī)范藥師行為，明確藥師責任和義務(wù)，保障臨床藥學(xué)工作順利開展。
3.8開展藥物利用與經(jīng)濟性評價，構(gòu)建和諧醫(yī)患醫(yī)患關(guān)系
高質(zhì)量的臨床應(yīng)用不僅要使用藥安全有效，而且還要考慮其經(jīng)濟型。通過對醫(yī)院定期會隨機進行一定數(shù)量的釋放和病理抽查，全面了解醫(yī)生的用藥意圖及概要習(xí)慣，查找其中不合理的臨床用藥現(xiàn)象，并從中查找出影響藥物治療的相關(guān)因素與所用藥物之間的相互作用，從中掌握藥品的動態(tài)消耗規(guī)律，并把分析結(jié)果返回給臨床，提高臨床安全合理用藥水平，從而減輕患者家庭的經(jīng)濟負擔，構(gòu)筑和諧的醫(yī)患關(guān)系。
4討論
目前盡管國內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)臨床藥學(xué)工作進程緩慢，但隨著醫(yī)改的逐步深入，呼吁合理用藥日益高漲，因此藥物的不合理應(yīng)用應(yīng)當引起我們足夠的重視，要想真正達到“安全、經(jīng)濟、有效”的用藥原則，每位醫(yī)務(wù)工作者都承擔著各自的職責，大家一致認識到，開展合理用藥工作任重而道遠，只有在領(lǐng)導(dǎo)重視，醫(yī)藥護人員共同提高認識，各部門通力協(xié)作，藥劑人員注重自身業(yè)務(wù)素質(zhì)提高的同時，克服困難，增強信心，才能提高我院合理用藥的水平，從而更好地為人民健康服務(wù)。
1臨床用藥中出現(xiàn)的問題
隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的崛起，生活節(jié)奏的加快，為滿足人們簡便、快捷治療的要求，中成藥應(yīng)運而生，并在治療疾病過程中，發(fā)揮了中藥的作用。但由于逐利機制，中成藥越來越多，品種層出不窮，臨床使用較混亂。尤其是目前臨床醫(yī)師比中醫(yī)師開的中成藥還要多，但臨床醫(yī)師卻很難完全正確地使用中成藥。舉例來說，比如咳嗽，《黃帝內(nèi)經(jīng)》認為，“五臟六腑皆令人咳，非獨肺也”，咳嗽的原因也是多種多樣，如:風寒、風熱、寒濕、脾虛、腎虛、肝火、肺虛等，治療咳嗽也是根據(jù)不同的個人，中藥寒、熱、溫、涼四種不同的性質(zhì)，開具不同的方劑。但是，目前臨床上治療咳嗽的中成藥有很多種，如清肺化痰顆粒、百部止咳糖漿、密煉川貝枇杷膏、養(yǎng)陰清肺口服液、蘇黃止咳顆粒、玄麥柑桔顆粒等等，臨床醫(yī)師則很難分辨到底患者咳嗽應(yīng)該用哪種中成藥，一般都是靠“經(jīng)驗”開藥，或者干脆多開幾種，同時吃，反正吃不壞，治不好也沒關(guān)系，大家都治不好。殊不知，咳嗽用藥在中醫(yī)來講，要求是非常嚴格的，如果用藥錯誤，可能會加重癥狀，或者變生其他的病變，比如哮喘。如果患者的咳嗽是由于風寒所致，此時再用寒涼藥物的話(目前市面上大多是寒涼止咳藥)，很可能會造成患者發(fā)生哮喘，久治不愈。
2加強中醫(yī)教育的必要性
加強對臨床醫(yī)師的中醫(yī)教育非常必要，醫(yī)學(xué)生是未來衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員的后備力量，他們絕大數(shù)將會處于臨床工作的第一線，將是藥物治療的決定者，也是宣傳和實行合理用藥的主要技術(shù)力量;他們對合理用藥知識的掌握程度和合理用藥的意識和行為將直接影響到未來臨床合理用藥水平和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量;其次，選擇的醫(yī)學(xué)生基本系統(tǒng)接受完了高等醫(yī)學(xué)教育，具有一定的醫(yī)學(xué)和藥學(xué)知識理論基礎(chǔ)，較普通大眾理解和掌握干預(yù)內(nèi)容能力強，預(yù)期干預(yù)較好;再次，醫(yī)學(xué)生與從業(yè)醫(yī)師比較，臨床經(jīng)驗較少，沒有自己用藥習(xí)慣影響，且無其他因素干擾，較易接受干預(yù)，是較好的干預(yù)對象;加強對醫(yī)學(xué)生這一群體的合理用藥意識和行為的宣教干預(yù)，對提高醫(yī)學(xué)生藥品不良反應(yīng)和合理用藥知識水平與能力，促進合理用藥具有重要的意義。
3措施
3．1提高對中醫(yī)藥學(xué)的認識
首先要提高醫(yī)學(xué)生對中醫(yī)藥學(xué)的認識，中醫(yī)藥是我國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)，幾千年來為我國人民的健康做出了極大的貢獻，世界各國都逐漸認識到中醫(yī)的重要性，并且都在研究中醫(yī)。但在我國，很多臨床醫(yī)學(xué)生卻認為中醫(yī)是偽科學(xué)，瞧不起中醫(yī)，社會上甚至出現(xiàn)了一些人要求廢除中醫(yī)，這是很不對的。當年胡適就是廢除中醫(yī)的領(lǐng)軍人物，他得了重病，在西醫(yī)判死刑的情況下，請中醫(yī)醫(yī)治，最后病治好了，胡適說“中醫(yī)很糊涂，不科學(xué)，但是能治病”。中醫(yī)和西醫(yī)是兩個不同的理論體系，思考的角度不同。中醫(yī)思考的是為什么這個人得病，從人的角度出發(fā)，因此采有所謂的氣虛、血虛、陰虛、陽虛、正氣不足;而西醫(yī)思考的是這個人得的是什么病，從病的角度出發(fā)，因此才有所謂的什么炎性反應(yīng)、病毒、細菌等等。二者都是為了解決患者的痛苦，只不過殊途同歸而已。
3．2加強中醫(yī)課堂教育
目前臨床醫(yī)學(xué)生的中醫(yī)課堂教育的課時是非常少的，五年本科教育，只有六十幾個學(xué)時，還沒明白什么是中醫(yī)，課程結(jié)束了，比較負責的、講的好的中醫(yī)教師可能讓學(xué)生多明白一點，但也只是一點而已，有很多醫(yī)學(xué)生甚至不能聽課，一方面是因為他們畢業(yè)后即使在臨床，也很少使用中醫(yī)知識，另一方面很多醫(yī)學(xué)生面臨的是考研、找工作，哪里有時間來學(xué)什么中醫(yī)。因此，建議增加醫(yī)學(xué)生的中醫(yī)課程，且在大學(xué)一入學(xué)就開課，加強中醫(yī)的初始教育。請臨床經(jīng)驗豐富的中醫(yī)教授給醫(yī)學(xué)生多開中醫(yī)學(xué)講座，提供較典型的臨床病例，尤其是一些臨床醫(yī)師請中醫(yī)會診的成功病例，拓寬醫(yī)學(xué)生的臨床思路，也可以為其將來臨床的合理用藥起到一定的作用。醫(yī)學(xué)生只有提高中醫(yī)學(xué)的知識，提高合理運用中成藥的水平，才能在臨床上更好地運用中成藥為廣大患者服務(wù)。
作者：王春葳
1兒童用藥現(xiàn)狀分析
即使在美國，許多用于兒童的藥物沒有許可證或者是超說明書(offlabel)用藥。一項來自英國的研究顯示，有1/3的家長承認在兒童住院期間被使用了1種甚至更多種沒有許可證或超出說明書的藥物；其原因在于：
①兒科藥物臨床研究較難開展，目前許多藥物說明書缺乏兒童用藥指導(dǎo)信息；
②缺少兒童用藥相關(guān)指南和法律依據(jù)，導(dǎo)致兒童用藥的科學(xué)性差，兒科醫(yī)師通常采用的是經(jīng)驗性用藥。
2臨床合理用藥的標準
世界衛(wèi)生組織(WHO)將臨床藥物合理應(yīng)用定義為：患者所使用的藥物適合其臨床需要，所用劑量及療程符合患者個體情況，所耗經(jīng)費對患者和社會均屬最低。國家衛(wèi)生與計劃生育委員會的“合理用藥健康教育優(yōu)秀信息釋義”中有關(guān)合理用藥的定義是指：安全、有效、經(jīng)濟地使用藥物。優(yōu)先使用基本藥物則是合理用藥的重要措施。WHO和美國衛(wèi)生管理科學(xué)中心(U.S.HealthManagementSciencesCenter，MSH)針對合理用藥的具體內(nèi)涵制定了合理用藥的7項生物醫(yī)學(xué)標準：
①藥物正確無誤；
②用藥指征適宜；
③藥物的療效、安全性、使用及價格對患者適宜；
④劑量、用法、療程妥當；
⑤用藥對象適宜，無禁忌證，不良反應(yīng)小；
⑥藥品調(diào)配及提供給患者的藥品信息無誤；
⑦患者遵囑情況良好。兒科臨床合理用藥的要求是獲得最佳臨床治療效果、最經(jīng)濟的藥物利用和最低的藥物不良反應(yīng)。
3促進兒童合理用藥的措施與方法
3.1WHO和部分國家對兒童合理用藥的建議和措施
WHO于2002年12月了12條關(guān)于進一步促進合理用藥的優(yōu)秀政策和干預(yù)措施。近年來，促進兒童合理用藥里程碑式的進展包括：2006年WHO成立“為兒童更好用藥”的國際聯(lián)盟；2007年由歐盟、世界衛(wèi)生大會和WHO共同推進“量身定制兒童藥物”的宣傳運動，并提出《WH0兒童基本藥物示范目錄》等；2011年4月，WHO了《母親和兒童的重點藥物目錄》，提出這些藥物是基于全球疾病負擔和藥物有效性和安全性的臨床證據(jù)。其中，兒童重點藥物目錄中包括治療肺炎、腹瀉、瘧疾、新生兒膿毒癥、艾滋病和肺結(jié)核的藥物，同時也包括兒科姑息護理、艾滋病與結(jié)核病的預(yù)防以及新生兒護理的藥物。此外，WHO還創(chuàng)建了一個基于問卷的關(guān)于制藥政策的數(shù)據(jù)庫，并每隔4年發(fā)送1次到各國衛(wèi)生行政管理部門。關(guān)于兒童藥物臨床試驗，設(shè)立了11項兒童臨床試驗研究標準，并出版了其中6項。包括：
①嚴格臨床試驗課題的通過及相關(guān)研究人員的聘選；
②需包含偏差的風險評估；
③計算直接試驗成本；
④確定足夠的樣本量；
⑤重視兒童臨床試驗結(jié)果的選擇、計算和報告；
⑥兒科臨床試驗中年齡分組的重要性。歐盟立法中提出鼓勵制藥公司開發(fā)專門針對兒童的藥物，并提出將會給予制造兒童新藥的制藥公司6個月來擴展其專利作為獎勵，生產(chǎn)專門針對兒童口服藥的制藥公司將會享受額外2年的專銷市場。WHO指出，在發(fā)展中國家，最有效的提高藥物在公眾基本保健中的使用方法是提高個人的相關(guān)教育水平、對自身健康的監(jiān)督和進行消費者的教育以及確保足夠的藥物供應(yīng)，任何一項的缺乏都可能會限制藥物的合理使用。
3.2中國《關(guān)于保障兒童用藥的若干意見》相關(guān)內(nèi)容與建議
2014年5月30日，國家衛(wèi)生與計劃生育委員會、國家發(fā)展改革委員會、工業(yè)和信息化部、人力資源社會保障部、食品藥品監(jiān)管總局、國家中醫(yī)藥局聯(lián)合印發(fā)了《關(guān)于保障兒童用藥的若干意見》[以下簡稱《意見》，國衛(wèi)藥政發(fā)(2014)29號]，專門針對保障兒童用藥提出了具體要求。這是我國關(guān)于兒童用藥的第一個綜合性指導(dǎo)文件，為保障兒童用藥安全邁出了重要一步。《意見》共6項15條，明確保障兒童用藥工作的目的和意義，提出目前兒童用藥適宜品種、劑型和規(guī)格的不足，企業(yè)缺乏研發(fā)動力和生產(chǎn)積極性，存在不合理用藥問題，兒童用藥安全正面臨挑戰(zhàn)。針對當前保障兒童用藥工作存在的問題，《意見》對藥品研發(fā)創(chuàng)新、申報審評、生產(chǎn)供應(yīng)、臨床使用及綜合評價、質(zhì)量監(jiān)管、中西藥并重、宣傳引導(dǎo)等提出明確要求。依據(jù)《意見》中所傳遞的重要信息，兒科臨床醫(yī)師應(yīng)通過發(fā)揮專業(yè)學(xué)會的學(xué)術(shù)優(yōu)勢，可以從以下方面推動兒科臨床合理用藥：
①制定兒科各專業(yè)疾病尤其常見病、多發(fā)病的管理指南或方案或?qū)＜夜沧R等，推動兒童臨床合理用藥；組織各地各級兒科醫(yī)師培訓(xùn)，規(guī)范處方行為，提高臨床藥物治療的安全性與有效性。
②制定超說明書藥物使用的規(guī)范，組織論證、補充完善兒童用藥數(shù)據(jù)，規(guī)避用藥風險；及時更新藥物說明書信息，提高可讀性，以避免醫(yī)患雙方的誤解和矛盾。
③以基本藥物為重點，建立我國兒科藥物臨床研究協(xié)作網(wǎng)，建立兒童用藥臨床數(shù)據(jù)庫，整理分析各地兒童用藥的用法、用量、療效、藥代動力學(xué)及配伍等相互作用數(shù)據(jù)，逐步建立健全的兒童臨床用藥綜合評價體系。
④建立我國兒童基本藥物目錄。根據(jù)WHO的定義，基本藥物作為滿足人群衛(wèi)生保健優(yōu)先需要的藥品，其目錄遴選要考慮到疾病患病率、藥物安全性、藥效及相對成本效益。
⑤建立我國兒童藥物不良反應(yīng)、不良事件的監(jiān)測系統(tǒng)以及兒童臨床用藥的再評價體系。綜上所述，面對兒童不合理用藥的諸多現(xiàn)狀，必須全面提升認識，促進兒科臨床合理用藥，積極開展形式多樣的宣傳和健康教育活動，普及醫(yī)學(xué)科學(xué)及安全用藥知識，引導(dǎo)公眾形成良好用藥觀念和習(xí)慣，提高社會安全用藥意識，最大限度地保障兒童用藥安全，維護兒童健康權(quán)益。
作者：劉恩梅 陸權(quán) 單位：重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院呼吸科 上海交通大學(xué)附屬兒童醫(yī)院呼吸科
一、不合理用藥的現(xiàn)象
1、濫用抗生素的現(xiàn)象
抗生素之類的藥是有嚴格的使用限制條件的，但是在臨床上，一些基層醫(yī)院的醫(yī)生遇到有的病人感冒發(fā)燒，就對病人使用抗生素，也不過問病人以前用藥情況或者有無藥物過敏癥狀等，例如：有人對青霉素類以及頭孢菌素類之間的藥物有交叉過敏反應(yīng)，因此在治療時使用其他同類藥物，以防止藥物的過敏反應(yīng)。防止有的醫(yī)生看見病人感冒首先使用抗生素，最后導(dǎo)致效果不理想，甚至有的病情加重的發(fā)生。還有的醫(yī)生在使用磺胺類藥物時，形成療程不夠的情況，又如臨床上應(yīng)用較多的復(fù)方新諾明，在治療慢性支氣管炎時其療程為10-14天，但是當其治療尿路感染時療程一般在7—10天，并且首次還要加倍使用。當超過7天時，還要將服碳酸氫納以配合使用，起到調(diào)節(jié)體內(nèi)酸堿平衡的作用，防止體內(nèi)出現(xiàn)結(jié)晶的現(xiàn)象。根據(jù)有關(guān)資料的記載，在使用磺胺類藥物的時候，在用藥不足的情況下，病原微生物不僅沒有消滅而且還產(chǎn)生抗藥性，從而加大治療的難度。
2、服藥的時間分配不清
有的疾病與藥的作用、用藥的時間、病人的體質(zhì)等因素有很大的關(guān)系。因此，想要達到理想的藥效，用藥的時間也是非常的關(guān)鍵。由于不同的人體質(zhì)不同，在生物方面的血液濃度、代謝循環(huán)等方面的不同，因而掌握用藥時間尤為重要。但是有的醫(yī)生卻很少關(guān)注這些。例如：治療消化不良的藥物像嗎丁啉和胃復(fù)安等必須在用餐前30min服用，當進食時，藥效才發(fā)揮最大作用。抗膽堿能藥物如阿托品、普魯苯辛、胃長寧等服藥一般在餐前15～30min左右，并且當引起口干時最好，例如普魯苯辛每日3次，每次1片。同樣的治療消化不良的藥物，其藥性為堿性如碳酸氫鈉(俗稱小蘇打)、氫氧化鋁凝膠、碳酸鈣等就必須在用餐后1個小時后服用，這樣才能達到最大的藥效。如果在用餐前服用，這樣藥效大減折扣。
3、聯(lián)合用藥不當
因為各種藥物的藥性不一樣，要想治療疾病，一種藥物很難治愈疾病，所以經(jīng)常用到不同藥物相結(jié)合使用，以達到最大的療效。在不同的用藥同時，考慮藥物之間的化學(xué)性、藥理性等多方面的因素，否則濫用藥物將導(dǎo)致不可想象的后果。例如：青霉素與紅霉素合用—這兩種是屬殺菌劑與抑菌劑合用，不僅出現(xiàn)藥物的浪費現(xiàn)象，而且還降低了藥效。還有的藥物考慮環(huán)境，比如：用于腸道局部治療的慶大霉素，在pH8．5時抗菌效果比pH5時強100倍，所以在酸性條件下藥效降低，故不可以與酸性藥物一起合用。例如維生素C為酸性藥物，在體內(nèi)分解為草酸及二酮古樂糖酸，而且維生素C結(jié)構(gòu)中的烯醇羥基酸性強，所以兩者合用慶大霉素藥效降低，因此必須分開使用。還有就是中西藥的聯(lián)合使用，現(xiàn)在隨著醫(yī)學(xué)不斷發(fā)展，西藥的使用越來越廣泛，中西藥結(jié)合使用也越來越多，但是盲目將中藥與西藥結(jié)合使用，將造成不良的后果。如：有感冒患者在使用青霉素后緊接著打雙黃連針，最后出現(xiàn)高熱反應(yīng)，并發(fā)現(xiàn)有胃出血、急性腦水腫死亡的癥狀。又如：牛黃解毒片與多酶片的聯(lián)合使用，但牛黃解毒片已含有大黃，它通過吸附作用或結(jié)合方式將減低酶的消化作用。
4、人為的不合理用藥
現(xiàn)在很多基層醫(yī)院的醫(yī)生工資不高，為了增加收入，許多醫(yī)生就靠藥品增加經(jīng)濟效益。比如，在治療過程中，一些癥狀較輕的病用廉價的藥品就可解決，但醫(yī)生為了增加收入，采用昂貴的進口藥物或者回扣比較大的藥物，再加上醫(yī)藥商的加入，這就更加加劇了醫(yī)生追求利益的機會。從而破壞了醫(yī)生的良好的職業(yè)道德，還增加了患者的負擔，這些現(xiàn)象一直普遍存在各大醫(yī)院中，是急需解決的問題。
二、不合理用藥的對策
1、加強學(xué)習(xí)提高素質(zhì)
作為醫(yī)生，病人的病情是千變?nèi)f化的，只有不斷的學(xué)習(xí)，在理論和實踐中有所提高，在業(yè)務(wù)上熟練，才能在工作中解決一些復(fù)雜的問題。例如：抗生素藥物的治療，首先要掌握抗生素的適應(yīng)證、禁忌證以及藥物配伍禁忌，然后根據(jù)藥物敏感試驗選擇敏感的、副作用小的抗生素。同時，還要考慮病人的體質(zhì)以及其他過敏的癥狀。因此，要在工作中將理論和實踐的結(jié)合，能夠準確診斷和防治一般長見病、多發(fā)病，能規(guī)范、合理使用各類藥品。
2.加強醫(yī)德醫(yī)風的教育
現(xiàn)在由于新藥的不斷出現(xiàn)，藥品營銷人員為了促銷其藥品，往往給醫(yī)生提供豐厚的銷藥提成，這樣有的醫(yī)生在金錢面前，放棄了醫(yī)生的本職責任，導(dǎo)致大量用藥、用昂貴藥的情況出現(xiàn)。因此，醫(yī)院管理者應(yīng)加大醫(yī)德醫(yī)風的宣傳與教育作用，使醫(yī)務(wù)人員樹立一切為病人，全心全意為病人的服務(wù)理念。只有這樣，才能杜絕不合理用藥，使藥物在疾病的治療中充分發(fā)揮其應(yīng)有的療效。
3、完善管理制度
一是制定嚴格的規(guī)章制度。臨床用藥的基本原則是以病人的病情需要為標準，其他任何人不得左右醫(yī)生的用藥意圖。二是改革現(xiàn)有醫(yī)務(wù)人員的工資體制，只有收入提高才能杜絕藥品的濫用。三是要加大對醫(yī)藥商的監(jiān)管力度，醫(yī)藥商不能直接給醫(yī)生介紹藥品。要健全舉報監(jiān)督機制，增強工作的透明度，防止暗箱操作的出現(xiàn)。
1資料與方法
1．1一般資料
研究對象來自于本地20家不同級別的醫(yī)院，其中5家不同級別的醫(yī)院，三級醫(yī)院2家、二級醫(yī)院2家、社區(qū)衛(wèi)生院1家。調(diào)查人群主要有醫(yī)院的藥師400人、醫(yī)生400人、護理人員800人、患者2000人為研究對象。共計發(fā)放調(diào)查問卷3600份，收回有效問卷3580份。
1．2調(diào)查實施方法與內(nèi)容
1．2．1問卷調(diào)查:
通過查閱相關(guān)文獻及結(jié)合醫(yī)院一線醫(yī)生和專家的意見，制定醫(yī)院合理用藥影響因素的調(diào)查問卷表。其中藥師、醫(yī)生、護理人員、患者根據(jù)不同人群采用不同的調(diào)查問卷表，問卷由兩部分構(gòu)成，第一部分主要包括被調(diào)查者的一般情況(年齡、職業(yè)、科室、工作年限、文化程度、職稱等)。第二部分主要包括影響合理用藥的各種因素，包括:診斷的正確性、疾病種類及嚴重程度、患者機體狀況、藥物過敏情況、藥品價格、藥品利潤、藥物療效、藥物劑型、藥物用量、給藥途徑、藥代動力學(xué)、藥物的作用機理、醫(yī)院級別、是否執(zhí)行處方檢查制度等38項影響因素。
1．2．2現(xiàn)場調(diào)查:
現(xiàn)場調(diào)查人員經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)，統(tǒng)一調(diào)查標準，采用現(xiàn)場發(fā)放調(diào)查表格，匿名填寫的方式，現(xiàn)場收回調(diào)查表格的方式。
1．3統(tǒng)計學(xué)分析
應(yīng)用SPSS10．0統(tǒng)計軟件，計算各類不合理用藥的發(fā)生情況，采用單因素卡方檢驗和多因素logistic回歸分析方法，分析導(dǎo)致不合理用藥的主要影響因素，P＜0．05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
2結(jié)果
2．1不合理用藥的主要類型
經(jīng)過調(diào)查表分析整理，主要有6大類不合理用藥項目，其中最主要的濫用中成藥和超劑量擴大范圍使用抗菌藥物。
2．2單因素初步篩選不合理用藥的影響因素
將調(diào)查問卷中的38類影響因素采用卡方檢驗逐步篩選，篩選出可以影響因素11類。
2．3多因素
logistic回歸篩選醫(yī)院合理用藥的影響因素將前述卡方檢驗篩選出的11類可疑危險因素帶入logistic回歸模型進行篩選(ɑ＜0．05)作為標準，篩選出影響因素7大類。其中影響較為明顯的主要有藥品利潤、是否執(zhí)行處方檢查制度。
3討論
抗生素是臨床上使用量大、使用廣泛的一種藥物。自20世紀30年現(xiàn)青霉素以來，抗菌藥物所具有的強效殺菌功能得到了臨床醫(yī)生的高度肯定，并被廣泛運用于各種疾病的治療過程中。抗菌藥物的使用極大程度上降低了感染性疾病的病死率，使人類的平均壽命得到較大的延長。然而，近年來，隨著抗菌藥物種類和數(shù)量的不斷增多，抗菌藥物在臨床上的不合理使用甚至錯用、濫用的現(xiàn)象越來越嚴重，嚴重損害患者的身體健康。如何合理使用抗生素藥物已經(jīng)成為全球性公共衛(wèi)生問題。合理用藥主要是指患者接受的治療藥物符合疾病的臨床需求，且藥物使用劑量符合患者的個體需求，同時藥物價格相對合理。合理用藥主要以保證患者的用藥安全、方便、經(jīng)濟、副作用小為主要原則，從而降低患者的經(jīng)濟負擔，使醫(yī)院獲得最大的利益。合理用藥關(guān)系到疾病治療的多個過程，和患者自身、藥師、醫(yī)生、護士、藥物質(zhì)量、行業(yè)風氣等息息相關(guān)。若臨床藥師嚴格按照規(guī)定給患者開藥后，患者不服從管理，錯用或濫用藥物，會給合理用藥帶來一定程度的影響。此外，臨床調(diào)查發(fā)現(xiàn)，影響合理用藥的因素還包括正確診斷、患者自身病理基礎(chǔ)、藥物過敏史、物用量、是否執(zhí)行處方檢查制度、給藥途徑以及藥品價格等。在這些環(huán)節(jié)中，如果某一環(huán)節(jié)出現(xiàn)差錯，很容易造成藥物不合理使用情況，影響患者的治療進程，提高醫(yī)療成本。因此，醫(yī)院在合理用藥管理工作上，要加強對影響合理用藥因素各個環(huán)節(jié)的管理和監(jiān)督，避免不合理用藥的情況發(fā)生。國家針對不合理用藥情況，也制定了一系列關(guān)于合理用藥的相關(guān)法規(guī)政策，以促進醫(yī)院以一個良好的監(jiān)督環(huán)境合理用藥。另外，合理用藥是醫(yī)院每個藥師的基本職責，藥師應(yīng)當結(jié)合自身的專業(yè)技能，配合醫(yī)院合理用藥制度，通過用藥評估、檢測藥物濃度、提供用藥信息，配合醫(yī)生和護士，及時發(fā)現(xiàn)問題，并協(xié)同解決。本研究通過查閱相關(guān)文獻及結(jié)合醫(yī)院一線醫(yī)生和專家的意見，制定醫(yī)院合理用藥影響因素的調(diào)查問卷表。統(tǒng)計目前存在的主要不合理用藥類型，并采用單因素卡方檢驗和多因素條件logistic回歸模型分析20家不同級別的醫(yī)院合理用藥的影響因素，結(jié)果顯示，通過問卷調(diào)查統(tǒng)計，共整理出包括超劑量擴大范圍使用抗菌藥物、不合理藥物聯(lián)用、濫用中成藥、藥物作用機制不清濫用藥、不明藥物成分重復(fù)用藥以及給藥方法不當?shù)?大類臨床不合理用藥類型，其中最主要的濫用中成藥和超劑量擴大范圍使用抗菌藥物。單因素和多因素分析出影響臨床合理用藥的7大類影響因素包括藥品利潤、疾病種類及嚴重程度、藥物過敏情況、藥物用量、是否執(zhí)行處方檢查制度、給藥途徑以及藥品價格等，其中影響較為明顯的主要有藥品利潤、是否執(zhí)行處方檢查制度，這一結(jié)果和相關(guān)文獻報道的數(shù)據(jù)相吻合。
4結(jié)語
綜上所述，根據(jù)臨床合理用藥的主要因素分析有針對性的對醫(yī)院藥師、醫(yī)生處方進行規(guī)范，建立新的臨床合理用藥監(jiān)督機制，防止抗菌藥物的濫用和醫(yī)療費用的過度上漲，合理規(guī)范使用抗菌藥物，以緩解患者的經(jīng)濟負擔，建立良好的醫(yī)患關(guān)系。
作者：李禎曹新民王愛萍薛軍單位：河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院河北省康保縣人民醫(yī)院
【關(guān)鍵詞】小兒用藥常見問題合理用藥
【摘要】小兒是處于迅速生長發(fā)育過程中的特殊人群，其解剖、生理、病理、免疫等方面與成人都有很大的不同，許多臟器發(fā)育尚不完全。因此，兒科用藥絕不能把它簡單的看成是成人的縮影。但兒科用藥不合理現(xiàn)象目前依然存在。現(xiàn)對小兒用藥常見問題作一分析，以及對如何合理用藥作一探討。
一、兒科用藥常見問題
1.1抗生素的濫用
目前這個問題非常普遍。兒童不合理使用抗生素的原因復(fù)雜，其中家長想為孩子快速治愈疾病的迫切期望是抗生素不合理使用的一個重要因素。再者，門診治療時家長經(jīng)常點名要抗生素，且越貴越好，醫(yī)生為迎合患兒家長心理，無原則滿足其需要，進而大量使用抗生素。這種濫用首先體現(xiàn)在病原體不明確的濫用。對非感染性疾病如腸痙攣、單純性腹瀉以及一般感冒發(fā)熱兒童，不究其因，先用抗生素，特別是針對上呼吸道感染者。急性上呼吸道感染的病原體以病毒多見，占90%以上，僅少數(shù)為細菌感染或在病毒感染的基礎(chǔ)上繼發(fā)細菌感染，但有調(diào)查結(jié)果報道表示抗菌藥物使用率高達100%。雖然孟黎輝等報道的兒科上呼吸道感染使用抗生素的概率為71.32%，但仍高于衛(wèi)生部規(guī)定的使用抗生素控制在50%以下這一標準。其次，對于小兒腹瀉也存在較多不恰當?shù)目股刂委煛Ｐ焊腥拘愿篂a62.8%～63.4%為輪狀病毒和腸產(chǎn)毒性桿菌感染，使用抗生素既不能減輕癥狀也不能縮短病程，反而易導(dǎo)致二重感染和增加耐藥性，但臨床實際情況中抗生素的應(yīng)用較為普遍。
1.2解熱鎮(zhèn)痛藥的濫用
發(fā)熱是嬰幼兒最為常見的癥狀之一，解熱藥是兒科常用藥物。原則上3個月以下的小兒發(fā)熱應(yīng)慎用解熱藥，在物理降溫無效的情況下可選擇外用栓劑以減少副作用。當前適用于小兒解熱鎮(zhèn)痛藥品種劑型相對較多，撲熱息痛和布洛芬是小兒解熱藥中最安全的品種。但在我國已公布的非處方藥目錄中，有近百種抗感冒或解熱鎮(zhèn)痛藥中含有撲熱息痛，除少數(shù)為單方制劑外，絕大多數(shù)是復(fù)方制劑。在非處方消費者中，有很大一部分人超過推薦劑量使用，甚至把退熱藥當預(yù)防性藥用。而有些臨床醫(yī)生，由于對復(fù)方制劑成分了解不夠，易造成該藥的重復(fù)使用而使藥物使用過量，特別是對3歲以下的小兒，更易造成肝、腎、血液系統(tǒng)等器官的損害。
1.3糖皮質(zhì)激素的濫用
在基層醫(yī)院，兒科處方中使用糖皮質(zhì)激素較為多見，尤其對于發(fā)熱的嬰幼兒，常將糖皮質(zhì)激素作為退熱藥應(yīng)用，以達到快速退熱的目的，但如此用法容易改變熱型，掩蓋病情；使用不當可促進細菌或病毒感染擴散而加重病情，使用過多還可降低機體免疫力，擾亂內(nèi)分泌功能，影響鈣的吸收，甚至胃腸出血、高血糖等合并癥。小兒應(yīng)慎用糖皮質(zhì)激素，使用過程中應(yīng)嚴格掌握其適應(yīng)證。
1.4微量元素和維生素的濫用
維生素和微量元素是身體生長發(fā)育和維持健康的要素。一些家長和部分醫(yī)生過分的強調(diào)，把此類藥當作“營養(yǎng)藥”長期給小兒服用，比如鋅、鈣、維生素AD等。服用時不應(yīng)人而宜，追求多多益善、越多越好，用多了其結(jié)果有可能使“營養(yǎng)藥”變成了“毒藥”。維生素類藥物雖毒性小，出現(xiàn)反應(yīng)緩慢，但長期盲目使用也會產(chǎn)生人體內(nèi)維生素不平衡，影響機體正常功能，造成維生素在體內(nèi)蓄積過多而中毒，比如鋅，血液濃度達15mg/L時則有損害巨噬細胞和滅真菌的能力，可增加膿皰病的發(fā)生，維生素AD過量可出現(xiàn)周身不適、胃腸道癥狀、頭痛等慢性中毒癥狀。
二、如何合理用藥
合理用藥是以當代藥物和疾病系統(tǒng)知識和理論為基礎(chǔ)，安全、有效、經(jīng)濟、適當?shù)氖褂盟幬铩嚎坪侠碛盟幍囊螅海?）獲得最大的臨床治療效果，即最大限度的發(fā)揮藥物的治療作用；（2）最低的藥物不良反應(yīng)，即最大限度的避免減少藥物不良反應(yīng)；（3）最經(jīng)濟的藥物利用，包括藥物資源與費用。
2.1嚴格掌握適應(yīng)證，選擇合適的藥物
小兒用藥應(yīng)注意年齡特點，嚴格掌握藥物的適應(yīng)證，結(jié)合病情合理選擇藥物，針對性要強，種類不宜過多。比如抗生素使用方面，應(yīng)全面考慮臨床診斷、致病菌、藥物的抗菌作用，以及病兒的全身情況，對于病毒感染不要隨便應(yīng)用，能選用一種抗生素就不聯(lián)合使用，以減少機體耐藥性。同時，兒科醫(yī)務(wù)人員在工作中不但自身要嚴格執(zhí)行抗生素合理使用的原則，還要對患兒家長進行相關(guān)知識宣傳，使他們能夠配合治療，共同努力減少抗生素在兒童中的不合理使用。
2.2選擇合適的劑型及給藥間隔時間
選擇合適的劑型和給藥間隔時間可以提高患兒的服藥依從性，從而達到治療的目的。為提高患兒依從性，可選擇一些添有果味的顆粒劑，部分藥物有栓劑的可使用栓劑，并選擇半衰期長的藥物，盡量延長給藥時間，減少給藥次數(shù)。
2.3選擇合適的劑量
劑量不當是兒科藥物不良反應(yīng)的主要因素。藥物劑量應(yīng)隨小兒成熟度及病情不同而異。小兒年齡、體重、體質(zhì)強弱都是決定小兒用藥劑量的因素，而不單單是將成人劑量的縮減。常用的方法有體表面積法、小兒體重法、按年齡法，以及根據(jù)成人的劑量換算等，可根據(jù)具體情況擇一計算。但值得一提的是，同一藥物不同制劑或多個復(fù)方制劑的重復(fù)給藥也應(yīng)引起重視，應(yīng)盡量避免此類現(xiàn)象發(fā)生而使藥物超量使用，給小兒帶來不必要的機體危害。公務(wù)員之家
2.4根據(jù)小兒特點，選擇合適的給藥途徑
一般來說，經(jīng)消化道給藥較安全，應(yīng)盡量采用口服給藥以減少因注射給患兒帶來的不良刺激。只能口服的藥物對昏迷患兒可用胃管鼻飼法灌入，但有些藥物不能口服，口服降低療效。急救藥物需要注射給藥，有些藥物局部肌注可引起壞死（如氯化鈣），須靜脈給藥，而小兒靜脈給藥一定要按規(guī)定速度滴注，不可過快過急，并要防止藥物滲出引起組織壞死。含漱、吸入等給藥方法只用于能合作的大孩子，而灌腸法常用于鎮(zhèn)靜催眠藥，如安定、水合氯醛、副醛。嬰幼兒皮膚角化層薄，皮膚用藥極易吸收，甚至中毒，故宜慎用。
2.5掌握藥物的禁忌
熟悉藥物特性，掌握藥物的禁忌是合理用藥的前提。
綜上所述，由于小兒在體格和器官功能各方面都處于不斷發(fā)育的時期，中樞神經(jīng)系統(tǒng)、胃腸道功能、肝腎功能和內(nèi)分泌系統(tǒng)發(fā)育都未健全。其藥動學(xué)和藥效學(xué)特征與成人的差異更為顯著，因此，小兒用藥必須從小兒的解剖、生理等特點出發(fā)，把藥理學(xué)、生理學(xué)、病理學(xué)特征，甚至幼兒心理學(xué)特點結(jié)合起來，嚴格掌握適應(yīng)證，慎重選藥，以達到合理用藥的目的。
【摘要】目的分析門診退藥處方特點，減少門診退藥。確保患者用藥安全。方法統(tǒng)計門診2007年1～9月的退藥處方972張，按退藥率，退藥科室，藥物劑型，藥物種類，退藥原因進行分類。結(jié)果兒科退藥多，注射劑退藥多，抗生素退藥多，退藥主要原因是不良反應(yīng)和一些不合理用藥，結(jié)論通過分析退藥的特點，加強合理用藥可以最大程度的減少藥品不良反應(yīng)，減少門診退藥，確保用藥安全、有效、合理、經(jīng)濟。
【關(guān)鍵詞】退藥不良反應(yīng)合理用藥
為進一步規(guī)范我院藥品質(zhì)量管理，確保藥品的使用安全有效，就我院門診藥房2008年1月至12月退藥情況進行了統(tǒng)計和分析，找出對策，減少退藥現(xiàn)象的發(fā)生。
一、資料來源
1.1從藥房微機管理系統(tǒng)中調(diào)出我院門診藥房2008年1月1日至2008年12月31日退藥處方958份，逐月統(tǒng)計退藥處方數(shù)量、所退藥品名稱、劑型、退藥原因、退藥科室。
二、結(jié)果
2.12008年1月至2008年12月取藥處方106435張，退藥處方958張，退藥率為0.90%。
2.2申請退藥科室958張退藥處方涉及9個科室，兒科、急診科和婦產(chǎn)科退藥較多。
2.3所退藥品劑型所退藥品中，注射劑623例（占623/958=65.03%），口服藥249例(占249/958=25.99%)，外用藥86例(占86/958=8.98%)。可見所退藥品中注射劑所占比例較高。
2.4退藥原因：958張退藥處方，藥品不良反應(yīng)是退藥的主要原因。
2.5發(fā)生不良反應(yīng)的523例中，涉及藥品主要為抗感染藥，注射用中成藥。涉及的抗感染藥主要是：β-內(nèi)酰胺類抗生素、喹諾酮類抗菌藥和大環(huán)內(nèi)酯類抗生素。
三、分析
3.1藥物不良反應(yīng)為退藥的首要原因
通過對退藥處方按退藥原因進行統(tǒng)計，結(jié)果退藥原因主要集中在不良反應(yīng)、病人拒服或不要、醫(yī)生開錯、重復(fù)開方、禁忌癥等11大類，具有一定的規(guī)律性。認為提高門診診療質(zhì)量，加強醫(yī)患溝通，增強醫(yī)務(wù)人員的責任心和業(yè)務(wù)技能,重視藥物的不良反應(yīng)及禁忌，可有效減少門診退藥情況，減少醫(yī)患矛盾，更好地進行合理用藥。
盡管中成藥較西藥而言具有低刺激性、低副作用的特點，但其不良反應(yīng)仍不可忽視，特別是某些含有毒性成分、峻烈刺激性成分的中成藥，如含馬錢子的馬錢子膠囊，含草烏的小金膠囊，含班蝥素的復(fù)方班蝥膠囊，含紅豆杉的復(fù)方紅豆杉膠囊等，臨床上易引起皮膚黏膜過敏、惡心嘔吐、腹痛、頭痛頭暈等不良反應(yīng)，應(yīng)該嚴格控制用法用量，飲食上忌辛辣溫熱，同時注意藥物聯(lián)用的毒性問題。本院記錄一個不良反應(yīng)病例是由于同時服用通絡(luò)開痹片和附桂骨通顆粒，兩種毒性熱性藥聯(lián)用使其血壓異常升高，十分危險。因此提示兩藥不能聯(lián)用，臨床上應(yīng)避免。骨傷科口服用藥性都偏于寒涼，易傷胃氣，如金天格膠囊、頸痛顆粒、天麻壯骨膠囊、腰痹通膠囊、抗骨增生膠囊、骨疏康顆粒、金烏骨通膠囊、七厘膠囊等，臨床上多見惡心嘔吐、胃痛不適等胃腸道反應(yīng)，因此發(fā)藥時應(yīng)交代飯后半小時內(nèi)服藥以減小胃腸刺激，脾胃虛寒患者應(yīng)不用或少用，內(nèi)服藥數(shù)量不可過多，盡量選擇外用制劑。外用膏藥劑不良反應(yīng)也偶發(fā)，主要為皮膚過敏，如活血止痛膏、消痛貼膏、復(fù)方追風膏、代溫灸膏、外用潰瘍散、保婦康栓等，臨床上應(yīng)注意過敏體質(zhì)病人的用藥，同時注意藥物的寒熱性能，避免寒性病用寒藥，熱性病用熱藥導(dǎo)致病情加重。由于中成藥本身的中藥特性，臨床上對不良反應(yīng)的研究還不夠成熟，很多中成藥的不良反應(yīng)都尚不明確，這就更加需要醫(yī)生嚴格辨證施藥，再結(jié)合藥師的臨床反饋，對中成藥進行綜合評估，以減少不良反應(yīng)的發(fā)生。
3.2病人拒服或不要有多種原因
統(tǒng)計得出有307例中有93例即30%的患者由于家中已有備藥而退藥，除了因為一藥多名、多劑型、多廠家或包裝相似，使部分自備藥病人向醫(yī)生轉(zhuǎn)述要配藥錯誤所致，主要原因還是由于醫(yī)患溝通不夠。特別是實施電腦處方后，很多病人看病付費后都不知道到底有哪些藥，導(dǎo)致漏拿少拿，配藥錯誤直到拿藥后才被發(fā)現(xiàn)，最終導(dǎo)致退藥。醫(yī)生看病后應(yīng)該向病人說明配藥情況及服用方法，注意事項，及時溝通，有利于減少差錯，提高診療質(zhì)量。有部分患者由于害怕出現(xiàn)說明書中的不良反應(yīng)而拒絕服藥，針對這些患者藥劑人員應(yīng)認真耐心講解用法用量及不良反應(yīng)出現(xiàn)的原因，消除患者的疑慮。有部分患者由于某種個人喜好（如劑型喜好、廠家喜好、中藥西藥喜好等），如無診療和調(diào)配上的錯誤，原則上不得退換，藥劑人員應(yīng)作好解釋和說明，提高患者的依從性。還有部分患者因希望處方外配而退藥。
3.3由于醫(yī)生因素導(dǎo)致的退藥不容忽視
統(tǒng)計得出醫(yī)生出錯中由于初次診斷錯誤復(fù)診后換他藥的有50例，劑型不符或藥名相近開錯的有124例，不對證的有22例，由于妊娠、糖尿病、高血壓等服藥禁忌而退藥的有42例。這里面有部分是由于醫(yī)生對電腦操作不熟練造成的，也有部分是由于對藥物成分、功效和禁忌不熟悉造成的。由于藥品的使用將直接影響到病人的生命健康，臨床工作中應(yīng)該盡力避免。因這些原因?qū)е峦怂幍氖紫认嚓P(guān)醫(yī)生應(yīng)該多學(xué)習(xí)，努力提高業(yè)務(wù)水平，其次筆者認為應(yīng)該制定相關(guān)規(guī)章，以引起足夠的重視，同時結(jié)合臨床藥師進行用藥監(jiān)督指導(dǎo)以減少不合理用藥。對于違規(guī)處方及時退回，從而有效降低退藥率及差錯率。
3.4某些特殊因素應(yīng)允許退藥
本著節(jié)約藥物資源，尊重體諒病患的原則，對于門診轉(zhuǎn)入病房、改變診療方法、自費轉(zhuǎn)醫(yī)保、病重或死亡導(dǎo)致無法服用該種藥品及費用不夠患者，在未提藥或還回的藥品包裝完好，確定在效期內(nèi)且為本院所配，不影響二次利用的，建議應(yīng)允許退藥。這部分退藥比例并不高，同意退藥既可節(jié)約資源，又可減輕病人負擔，同時真正體現(xiàn)出了醫(yī)院全心全意為人民服務(wù)的宗旨。
四、討論
4.12002年衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》第七章第二十八條規(guī)定：為保證患者用藥安全，藥品一經(jīng)發(fā)出，除醫(yī)方責任外，不得退換。實際上在用藥過程中，患者選擇性低，大多是被動的接受，退藥多發(fā)生在出現(xiàn)不能耐受的不良反應(yīng)或無法取得治療效果等情況下，患者中斷該藥品的使用，將剩余后續(xù)藥品退回藥房。在此過程中，患者應(yīng)是無過錯方，甚至在身體和經(jīng)濟上還受到了損害，不應(yīng)該承擔責任。我院在此期間規(guī)范了藥房退藥制度，退藥的時間限制在調(diào)配之日起7天內(nèi)，對需冷藏避光保存的藥物拒絕退換。從6月起，退藥比例略有下降。
4.2退藥最多的科室是兒科、呼吸科、急診科和婦產(chǎn)科，兒科、急診科患者多數(shù)起病急，病情變化快，醫(yī)師開藥數(shù)量應(yīng)不易過多，控制在1～3日量，最好是1日量，以便在病情變化調(diào)整治療方案時減少不必要的退藥。呼吸科退藥較多，與使用抗菌素多有關(guān)，抗菌素是治細菌性感染療效確切的藥物，又是產(chǎn)生不良反應(yīng)尤其是過敏反應(yīng)最多的藥物，β-內(nèi)酰胺類抗生素雖可通過皮試避免大多數(shù)的過敏反應(yīng)，但遲發(fā)性過敏反應(yīng)仍然存在。建議醫(yī)師開方前詳細詢問患者的病史、過敏史、家族用藥史、以往用藥情況、身體有無其他疾病等，對于特異質(zhì)體質(zhì)的患者慎重選藥，必要時只開一次量，可最大限度的減少退藥。
4.3從退藥劑型來看，主要注射劑，尤其是用于靜點的注射劑。這與靜脈給藥方式在臨床的廣泛應(yīng)用以及該用藥方法可直接進入人體循環(huán)、作用較迅速有關(guān)。靜脈給藥注射液中的pH、滲透壓、微粒、內(nèi)毒素、護士配制后放置時間過長、滴注速度過快等都可能成為誘發(fā)不良反應(yīng)的因素，因此，在一般情況下，臨床應(yīng)首選口服給藥，僅在急救、口服給藥困難或無效的情況下，再采用靜脈給藥，這樣可以大大減少藥物如左氧氟沙星口服生物利用度高，與靜點給藥后血中濃度曲線接近，非必要條件下宜口服給藥，既可減少不良應(yīng)的發(fā)生，又可節(jié)約醫(yī)療資源，降低醫(yī)療費用。我院兒科原習(xí)慣用藥將喜炎平注射液，炎琥寧注射液靜脈滴注，曾在一周之內(nèi)有數(shù)位患者出現(xiàn)寒顫高熱等致熱原樣反應(yīng)，后改為肌肉注射后，未出現(xiàn)上述不良反應(yīng)。
從退藥原因來看，藥品不良反應(yīng)是退藥的主要原因。藥品不良反應(yīng)的發(fā)生不僅與藥物本身和患者的個體差異有關(guān)，還與給藥方法有關(guān)。醫(yī)師應(yīng)根據(jù)病情選擇適宜的給藥方法，嚴格控制給藥間隔、持續(xù)時間和療程，防止蓄積中毒，同時注意年齡、性別、妊娠及哺乳期婦女和個體差異，避免濫用誤用，并減少聯(lián)合用藥的品種數(shù)量，注意藥物相互作用和配伍禁忌。對曾發(fā)生或可疑發(fā)生不良反應(yīng)的藥應(yīng)盡力防范，對于能預(yù)先估計到的藥物不良反應(yīng)，可以通過調(diào)整劑量或給藥方案，或增加補救措施加以防止或糾正。
摘要：臨床上對藥品的要求不僅僅局限于對疾病的治療作用，同時也要求在治療疾病的同時，所使用的藥品應(yīng)當盡可能少地出現(xiàn)ADR。
關(guān)鍵詞：藥品安全
引言
隨著社會的發(fā)展，如何安全、有效、合理的用藥已成為社會關(guān)注的熱點。近年來關(guān)于藥物不良反應(yīng)（adversedrugreaction，ADR）的報道和討論比較多，已引起了各方面的注意。根據(jù)WHO報告，全球死亡人數(shù)中有近1/7的患者是死于不合理用藥。在我國，據(jù)有關(guān)部門統(tǒng)計，藥物不良反應(yīng)在住院患者中的發(fā)生率約為20％，1/4是抗生素所致。每年由于濫用抗生素引起的耐藥菌感染造成的經(jīng)濟損失就達百億元以上。
合理用藥始終與合理治療伴行，是一個既古老又新穎的課題，也是醫(yī)院藥學(xué)工作者永恒的話題。醫(yī)院藥學(xué)工作的宗旨是以服務(wù)患者為中心、臨床藥學(xué)為基礎(chǔ)，促進臨床科學(xué)用藥，其優(yōu)秀是保障臨床治療中的安全用藥。目前公認的合理用藥的基本要素：以當代藥物和疾病的系統(tǒng)知識和理論為基礎(chǔ)，安全、有效、經(jīng)濟及適當?shù)氖褂盟幬铩?
一、藥物使用不合理
現(xiàn)如今醫(yī)療糾紛頻發(fā)、醫(yī)源性或藥源性事件居高不下、醫(yī)療以及用藥成本過高等，已成為多數(shù)國家、地區(qū)面臨的問題，我國在這些方面也有許多相似之處。合理用藥的實踐步履艱難，進展遲緩，遠未引起人們的足夠重視。實際上，藥物不良反應(yīng)已成為危及人類健康的主要殺手，而抗生素的濫用現(xiàn)象在我國臨床中已非常普遍。有資料表明，我國三級醫(yī)院住院患者抗生素使用率約為70%，二級醫(yī)院為80%，一級醫(yī)院為90%。抗生素的濫用，不僅使藥物使用率過高、導(dǎo)致醫(yī)藥費用的急劇上漲，同時也給臨床治療上帶來了嚴重的后果。現(xiàn)在，很少有醫(yī)生對抗生素進行過系統(tǒng)、全面的了解，使用的盲目性很大，在選擇抗生素時不加思考，不重視病原學(xué)檢查，迷戀于“洋、新、貴”，盲目的大劑量使用廣譜抗生素，或幾種抗菌藥同時應(yīng)用，致使大量耐藥菌產(chǎn)生，使難治性感染越來越多，醫(yī)療費用也越來越高。臨床上很多嚴重感染者死亡，多是因為耐藥感染使用抗生素無效引起的。ADR以抗生素位居首位。
比如說上呼吸道感染,有90%以上是由病毒引起的，但臨床上使用抗生素的卻不在少數(shù)。濫用的后果是在宏觀上造成細菌的抗藥性增強，抗生素的效力降低甚至喪失，最終導(dǎo)致人類無藥可用；在微觀上會對患者的身體造成藥源性損害。由于人體內(nèi)部有許多菌群，正常情況下他們相互制約，形成一種平衡，抗生素的濫用就可能對某些有益菌群造成破壞，使一些有害菌或病毒乘虛而入導(dǎo)致二重感染甚至死亡。另外，臨床分科過細，醫(yī)師缺乏正確的抗菌藥物知識；正確的藥品信息獲取困難；醫(yī)師缺乏全面的藥學(xué)知識等，也是導(dǎo)致用藥錯誤的重要原因。長時期以來，人們已經(jīng)習(xí)慣把抗生素當作家庭的常備藥，稍微有些頭痛腦熱就服用；而有一些患者主動要求用好藥、貴藥，就更造成了資源浪費和細菌耐藥的發(fā)生。
由此看出，合理用藥不僅僅是醫(yī)學(xué)問題，也不僅僅是臨床醫(yī)師需要注意的問題。要真正做到合理用藥，醫(yī)生、患者、藥師、藥品管理部門需要互相協(xié)作才能得以實現(xiàn)。
二、藥品不良反應(yīng)的原因分析
導(dǎo)致ADR的原因十分復(fù)雜，而且難以預(yù)測。主要包括藥品因素、患者自身的因素和其他方面的因素。
2.1藥品因素①藥物本身的作用：如果一種藥有兩種以上作用時，其中一種作用可能成為副作用。如：麻黃堿兼有平喘和興奮作用，當用于防治支氣管哮喘時可引起失眠。②不良藥理作用：有些藥物本身對人體某些組織器官有傷害，如長期大量使用糖皮質(zhì)激素能使毛細血管變性出血，以致皮膚、黏膜出現(xiàn)瘀點、瘀斑。③藥物的質(zhì)量：生產(chǎn)過程中混入雜質(zhì)或保管不當使藥物污染，均可引起藥物的不良反應(yīng)。④藥物的劑量：用藥量過大，可發(fā)生中毒反應(yīng)，甚至死亡。⑤劑型的影響：同一藥物的劑型不同，其在體內(nèi)的吸收也不同，即生物利用度不同，如不掌握劑量也會引起不良反應(yīng)。
2.2患者自身的原因①性別：藥物性皮炎男性比女性多，其比率約為3:2；粒細胞減少癥則女性比男性多。②年齡：老年人、兒童對藥物反應(yīng)與成年人不同，因老年人和兒童對藥物的代謝、排泄較慢，易發(fā)生不良反應(yīng)；嬰幼兒的機體尚未成熟，對某些藥較敏感也易發(fā)生不良反應(yīng)。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)60歲以下的人，不良反應(yīng)的發(fā)生率為5.9％（52/887），而60歲以上的老年人則為15.85％（113/713）。③個體差異：不同人種對同一藥物的敏感性不同，而同一人種的不同個體對同一藥物的反應(yīng)也不同。④疾病因素：肝、腎功能減退時，可增強和延長藥物作用，易引起不良反應(yīng)。
2.3其他因素①不合理用藥：誤用、濫用、處方配伍不當?shù)龋砂l(fā)生不良反應(yīng)。②長期用藥：極易發(fā)生不良反應(yīng)，甚至發(fā)生蓄積作用而中毒。③合并用藥：兩種以上藥物合用，不良反應(yīng)的發(fā)生率為3.5％，6種以上藥物合用，不良反應(yīng)發(fā)生率為10％，15種以上藥物合用，不良反應(yīng)發(fā)生率為80％。④減藥或停藥：減藥或停藥也可引起不良反應(yīng)。例如治療嚴重皮疹，當停用糖皮質(zhì)激素或減藥過速時，會產(chǎn)生反跳現(xiàn)象。
各種藥品都可能存在不良反應(yīng)，中藥也不例外，只是程度不同，或是在不同人身上發(fā)生的幾率不同。出現(xiàn)藥品不良反應(yīng)時也不必過于驚慌，患者用藥時，一定要仔細閱讀說明書，如果出現(xiàn)了較嚴重或說明書上沒有標明的不良反應(yīng)，要及時向醫(yī)生報告。
三、把好用藥安全關(guān)
3.1不要盲目迷信新藥、貴藥、進口藥。有些患者認為，凡是新藥、貴藥、進口藥一定是好藥，到醫(yī)院里點名開藥或在不清楚自己病情的情況下就到藥店里自己買藥，都是不恰當?shù)摹?
3.2不能輕信藥品廣告。有些藥品廣告夸張藥品的有效性，而對藥品的不良反應(yīng)卻只字不提，容易造成誤導(dǎo)。
3.3藥品消費者應(yīng)提高自我保護意識，用藥后如出現(xiàn)異常的感覺或癥狀，應(yīng)停藥就診，由臨床醫(yī)生診斷治療。這里需要告誡藥品消費者的是，有些人服用藥品后出現(xiàn)可疑的不良反應(yīng)，不要輕易地下結(jié)論，要由有經(jīng)驗的專業(yè)技術(shù)人員認真地進行因果關(guān)系的分析評價。公務(wù)員之家:
3.4嚴格按照規(guī)定的用法、用量服用藥物。用藥前應(yīng)認真閱讀說明書，不能自行增加劑量，特別對于傳統(tǒng)藥，許多人認為多吃少吃沒關(guān)系，劑量越大越好，這是不合理用藥普遍存在的一個重要原因。
四、小結(jié)
隨著人們對健康和生活質(zhì)量問題的日益關(guān)注，藥品不良反應(yīng)的危害已經(jīng)越來越引起全社會的重視。國家正在建立、健全藥品不良反應(yīng)監(jiān)測報告制度，盡量避免和減少藥品不良反應(yīng)給人們造成的各種危害。因此，人們應(yīng)抱著無病不隨便用藥，有病要合理用藥，正確對待藥品的不良反應(yīng)的態(tài)度，正確的服用藥物和保管藥物，不斷提高用藥水平，從而達到真正的安全、有效、經(jīng)濟、適當?shù)睾侠碛盟帯?
摘要：本文從病理生理學(xué)角度，討論了在危重病人進行適當鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療的必要性，并簡要介紹了此類病人鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的臨床藥理學(xué)特點和用藥原則。
關(guān)鍵詞：危重病人鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛
一、危重病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的必要性
1.1危重病人對鎮(zhèn)靜的需求
近來，圍術(shù)期危重病人應(yīng)激反應(yīng)及其影響因素已引起人們的重視，這是因為危重病人在診治過程中常見的焦慮、恐懼和躁動等應(yīng)激反應(yīng)的發(fā)生過程及其臨床調(diào)控程度直接關(guān)系到病Bion和Ledingham對ICU病人的調(diào)查表明：焦慮和疼痛是其所經(jīng)歷的最常見的不愉快的記憶。對此類病人給予必要的鎮(zhèn)靜治療可以：①提高病人的舒適程度；②減少病人的應(yīng)激反應(yīng)；③便于進行特殊治療操作。鎮(zhèn)靜的指征包括：①機械通氣；②昏迷病人；③ICU躁動綜合征；④誘導(dǎo)睡眠等。
1.2危重病人對鎮(zhèn)痛的需求
由于傳統(tǒng)觀念以及工作環(huán)境的條件所限，在危重病人的臨床診治過程中往往強調(diào)治療的安全性和有效性，而對病人的舒適性重視不夠。然而，此類病人在診治期間的疼痛不適往往引起機體明顯的病理生理改變，如疼痛可引起①交感神經(jīng)興奮性增高，因此使心率加快，心肌耗氧量增加；②疼痛使胃腸道動力減弱，甚至引起胃腸道并發(fā)癥；③疼痛尚可限制咳嗽和深呼吸并加重機體的應(yīng)激反應(yīng)，臨床上在胸部和上腹部手術(shù)的病人時常遇有不同程度肺不張和缺氧的情況。
在危重病人倡導(dǎo)和進行鎮(zhèn)痛治療，除了人道和倫理方面的考慮之外，其臨床意義尚在于：①調(diào)節(jié)減輕應(yīng)激反應(yīng)，降低兒茶酚胺和神經(jīng)肽水平，盡早使組織、心肌氧耗和高交感活性引起的生命重要器官的高負荷狀態(tài)(這些對危重病人往往難以耐受)恢復(fù)正常；②改善損傷后的繼發(fā)性分解代謝亢進，促進機體有氧合成代謝及創(chuàng)傷愈合，維持免疫功能；⑧減少腹部和胸部手術(shù)后的肺部并發(fā)癥；④促進病人早期下床活動，減少深部血栓和有關(guān)肺并發(fā)癥和肺梗塞的發(fā)生率。
二、危重病人鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥的藥代動力學(xué)特點
危重病人病理生理變化復(fù)雜，常常是同時采用5～10種藥物，由于機體組織血供下降及生命重要器官功能不同程度受損，藥物的體內(nèi)清除過程可能發(fā)生改變。此外，此類病人CNS對鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥的敏感性可能增高。許多因素可能影響藥物的藥代動力學(xué)、藥效動力學(xué)以及藥物之間的相互作用。
鎮(zhèn)靜藥尤其是異丙酚、苯二氮革類以及鎮(zhèn)痛藥(通常是阿片類藥)是主要用于危重病人鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛的藥物。
2.1異丙酚
近年來在危重病人采用異丙酚鎮(zhèn)靜日益普及，但在這類病人長時間連續(xù)輸注異丙酚的藥代動力學(xué)資料尚不充分。Bailie等在12例ICU病人以2.6mg·kg-1·h-1的速率連續(xù)輸注平均達86h，并對其清除參數(shù)進行了觀察研究。停止輸注后，血漿異丙酚濃度在初始的10min平均下降50%。其他報道表明24d連續(xù)用藥后無快速耐藥或蓄積。然而，異丙酚在危重病人藥代動力學(xué)變化特點仍有待進一步研究。
2.2苯二氮革類
其中咪唑安定是半衰期較短的苯二氮革類藥，最常用于危重病人的鎮(zhèn)靜。然而，有報道在高齡病人反復(fù)應(yīng)用咪唑安定可引起清除過程的延遲和蓄積作用。更進一步的研究表明危重病人藥代動力學(xué)特征存在較大的個體差異，表現(xiàn)在①病人對輸注速率需求方面；②一定水平鎮(zhèn)靜程度的穩(wěn)態(tài)血藥濃度；③有關(guān)藥代動力學(xué)參數(shù)等。在一些危重病人長時間鎮(zhèn)靜后咪唑安定的蓄積作用的觀察包括感染性休克、低心排、低蛋白血癥、腎臟及多器官功能衰竭，以及腹部大手術(shù)后病人。這種蓄積現(xiàn)象可能的解釋為：由于咪唑安定具有非常高的肝臟排泄指數(shù)，而肝血流的下降造成該藥一定程度的蓄積。
2.3阿片類鎮(zhèn)痛藥
靜脈嗎啡是ICU病人常用的藥物，但在危重病人嗎啡的體內(nèi)清除過程可能發(fā)生明顯的改變。Macnab等對休克病人的觀察表明嗎啡的清除半衰期明顯延遲(為13h)，而非休克病人僅為6h。在危重病人常見的因素(如肝血流減少、感染性休克、高齡、近期手術(shù)、低蛋白血癥、肝外代謝途徑即胃腸道排泄減慢)均可能影響嗎啡的藥代動力學(xué)特性。在危重病人硬膜外嗎啡或芬太尼的藥代動力學(xué)尚有待進一步研究。公務(wù)員之家:
三、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物選擇原則和特點
用藥原則應(yīng)根據(jù)不同疾患的危重病人鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的特點選擇用藥(如呼吸衰竭行機械通氣病人、心臟手術(shù)后病人、肝腎功能不全病人、中樞神經(jīng)損害病人、創(chuàng)傷病人等)。此外，應(yīng)考慮藥物作用的維持時間，根據(jù)單次靜脈注射后藥物作用維持時間的不同，可將鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物分為超短效(作用時間<5min，如異丙酚)，短效(<15min，如咪唑安定、阿芬太尼)，中效(<30min，如chlormethiazole)和長效(>30min，如安定、嗎啡和度冷丁等)。應(yīng)強調(diào)在一些病人，藥物的作用時間可能明顯延長。各類藥物在危重病人的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療中有其相應(yīng)的適應(yīng)證。對于數(shù)天之久的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，可采用長效藥物，而在最后的24h改為超短效藥物以便長效藥物的預(yù)期從體內(nèi)清除。可在采用長效藥物后根據(jù)臨床需要酌情采用拮抗藥，然而，在危重病人采用阿片受體拮抗藥納洛酮可因疼痛、體內(nèi)兒茶酚胺大量釋放導(dǎo)致病人心血管功能紊亂，甚至致命的心律失常。采用苯二氮革類受體拮抗藥氟嗎澤尼(flumazenil)較為安全，其適應(yīng)證包括：①機械通氣需脫機的病人；②單純苯二氮革類藥物過量；③腦干死亡測試；④昏迷的臨床診斷；⑤肝性腦病等。
總之，在危重病人、創(chuàng)傷和手術(shù)誘發(fā)的機體應(yīng)激反應(yīng)，特征性地表現(xiàn)為復(fù)雜的神經(jīng)內(nèi)分泌改變，對機體造成不利的影響。恐懼、焦慮和疼痛可加重機體的應(yīng)激反應(yīng)。研究表明適當?shù)逆?zhèn)靜和鎮(zhèn)痛治療有利于減輕機體的應(yīng)激反應(yīng)，降低危重病人的并發(fā)癥的發(fā)生率及死亡率。應(yīng)當強調(diào)在危重病人鎮(zhèn)靜藥和鎮(zhèn)痛藥的藥代動力學(xué)特征有所改變，因此，必須注意給藥劑量個體化，對鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛強度進行經(jīng)常性的監(jiān)測。
1臨床不合理用藥的現(xiàn)象
1.1濫用抗生素的現(xiàn)象
1.1.1試驗性治療和無規(guī)律性用藥選用抗生素的原則是根據(jù)細菌學(xué)檢查結(jié)果，結(jié)合臨床選用敏感抗生素。在臨床中部分醫(yī)生對病因不明、不能確診的病人，根據(jù)臨床經(jīng)驗而非細菌培養(yǎng)和藥敏試驗，試驗性或預(yù)防性使用抗生素；或忽視藥物動力學(xué)特征，隨意縮短或延長抗生素的使用時間或次數(shù)，致使抗生素達不到有效的血藥濃度或是藥物劑量增大，這樣不但不能徹底殺滅細菌，反而會使細菌產(chǎn)生耐藥。
1.1.2不熟悉抗生素藥理特點有些醫(yī)生不清楚抗生素的作用機制和不良反應(yīng)，盲目使用抗菌藥。主要表現(xiàn)在：能用殺菌藥卻選用抑菌藥，能用窄譜藥卻選用廣譜藥，能用短效劑卻選用長效劑等，殊不知每種抗生素的抗菌譜不同，用藥不當，輕則達不到理想療效，或使藥效降低，重則使藥物毒副作用大增，危及健康。
1.1.3不合理聯(lián)合用藥或配伍抗生素聯(lián)合用藥的目的是增強療效，減輕毒副作用，減少耐藥性的產(chǎn)生，從而有效地控制感染。但在臨床中，有許多不合理用藥現(xiàn)象的發(fā)生。如青霉素與四環(huán)素合用；青霉素與磺胺類聯(lián)用；同類抗生素同時使用，如左氧氟沙星+環(huán)丙沙星、丁胺卡那+慶大霉素；甚至出現(xiàn)抗生素三聯(lián)使用的現(xiàn)象，導(dǎo)致藥物毒副作用增加及菌群失調(diào)，使臨床治療更加困難。
1.1.4缺乏針對性，盲目使用抗生素部分醫(yī)生不能根據(jù)病人體質(zhì)和藥物的全面情況適當選擇藥物，無法做到“對癥下藥”。對不同的人群，特別是老人、兒童，不重視抗生素的用法、劑量、時間。其具體表現(xiàn)為藥不對癥，感冒用抗生素；老人、兒童用藥劑量不減或沒有根據(jù)藥物說明書酌情減量用藥；針對兒童和肝腎功能障礙的老年人，沒有根據(jù)藥物理化性質(zhì)合理選擇對肝腎功能無損害藥物等，導(dǎo)致藥物毒副作用增大甚至致死。
1.2其他方面不合理用藥
1.2.1不分時間服藥由于疾病的種類、用藥的目的、藥物的性質(zhì)和作用等有很大的差別，要想取得理想的藥效，服藥的時間也是很重要的。這是因為人體的生理、病理變化由于各藥的生物利用度、血液濃度、代謝和排泄速度不同，所以合理掌握用藥時間，是成功治療疾病和減少藥物不良反應(yīng)的關(guān)鍵。臨床本應(yīng)在餐前服用的藥物，但實際很少在醫(yī)囑上見有交待。
促進胃排空的藥物如胃復(fù)安、嗎丁啉及西沙必利等在餐前30min服用，待進食時，藥效恰好到達高峰，使整個上消化道在藥物的疏通下能正常運轉(zhuǎn)；抗膽堿能藥物如阿托品、普魯苯辛、胃長寧等服藥時間最好在餐前15～30min左右，用量應(yīng)以剛能引起口干為度，如普魯苯辛每日3次，每次1片；潰瘍隔離劑如三鉀二櫞絡(luò)合鉍、枸櫞酸鉍等宜在餐前30min和睡前服用；抗胃泌素藥如丙谷胺等宜在餐前15min服用。
H2受體拮抗劑，如雷尼替丁、西咪替丁等，需餐時服用。
某些堿性藥物如碳酸氫鈉(俗稱小蘇打)、氫氧化鋁凝膠、碳酸鈣、10％氫氧化鎂，以及復(fù)合制劑如胃舒平、蓋胃平、胃必治、胃得樂(其中主要成分為抗酸劑)等，必須在餐后1～1.5h服用，這樣可維持緩沖作用長達3～4h，如餐后立即服則藥效只能維持1h左右。胃舒平、蓋胃平為咀嚼劑，嚼碎后服下效果更好。增加黏膜血流量及防御因子，促進胃黏膜修復(fù)藥物如螺佐呋酮餐后服用；其他像胃友、胃必治、胃仙U等，其最佳服用時間為餐后1h服用，即指兩餐之間服。硫糖鋁、米索前列醇、麥滋林等保護胃黏膜藥宜在飯間服。硫糖鋁若為片劑，需要嚼碎后用水吞下效果更好。含有膠體枸櫞酸鉍的得樂、迪樂等，可殺死幽門螺旋桿菌，但需與胃黏膜接觸才能發(fā)揮作用，宜在飯間服。法莫替丁及奧美拉唑（洛賽克）等，均是強烈抑制胃酸分泌的藥物，在疾病急性期，一般主張早晚各服1次，待病情緩解后，改為每晚服維持量。
1.2.2聯(lián)合用藥不當吡嗪酰胺+利福平+異煙胼。以上三藥屬抗結(jié)核藥，臨床療效較好。但由于三藥對肝臟均有損害，易致轉(zhuǎn)氨酶或膽紅素水平升高，可出現(xiàn)肝性腦病、肝毒性增加。如果臨床確實需要聯(lián)合應(yīng)用的則在治療前應(yīng)檢查肝功能并在療程中密切觀察。鹽酸雷尼替丁+多潘立酮。多潘立酮為胃腸動力藥,它常會影響合并使用的口服藥物的吸收,從而影響藥物的血藥濃度。這兩種藥聯(lián)合應(yīng)用,降低鹽酸雷尼替丁的生物利用度,從而使療效降低。
1.2.3藥物劑型不合理應(yīng)用現(xiàn)在由于制劑技術(shù)的飛速發(fā)展，臨床許多藥物制成各種劑型以供臨床選擇。對于一些慢性疾病的治療，需要藥物在體內(nèi)有較長的作用時間，通過口服緩/控釋制劑能夠方便有效地達到治療目的，通常緩/控釋制劑藥物在體內(nèi)達到穩(wěn)態(tài)血液濃度的時間控制在8～24h。服用時需整片吞服，不應(yīng)將藥片隨意嚼碎或分割開服用，否則可能破壞緩控釋藥結(jié)構(gòu)的完整性而導(dǎo)致藥物在體內(nèi)短時全部釋放，非但收不到預(yù)期效果，反而產(chǎn)生不良反應(yīng)。例如拜心同常用于治療高血壓、冠心病；時爾平用于治療支氣管哮喘及支氣管炎；潔爾陰泡騰片用以治療陰道炎等，這些藥都是經(jīng)過現(xiàn)代制劑工藝技術(shù)生產(chǎn)的控釋或緩釋片。但由于臨床醫(yī)生不了解這些藥物的特點，隨意給病人減劑量服半片，藥物分割后，在體內(nèi)會迅速釋放，體內(nèi)藥物濃度驟升，有可能造成藥物中毒，這樣就達不到緩釋、控釋、長效的目的。
1.2.4重復(fù)用藥胃舒平與顛茄合用，胃舒平是含有顛茄的復(fù)方制劑，合用沒有必要。牛黃解毒片與黃連上清丸合用，這兩種都屬于清熱瀉火類藥，均含大黃成分，合用后容易造成腹瀉、惡心。強力銀翹片與速效傷風膠囊合用，這兩種藥屬于治療傷風感冒藥，分別含有撲熱息痛成分，合用后劑量加大，容易引起惡心、嘔吐、出汗、腹瀉、肝臟損害。胃復(fù)安和嗎丁啉，均屬多巴胺受體拮抗劑，作用基本相似，屬重復(fù)用藥，而且二者合用后毒副作用可能增強，可致內(nèi)分泌紊亂、溢乳、男性乳房發(fā)育、血清催產(chǎn)素增高等。甲氰咪呱與胃舒平合用，此類藥都屬于抗酸藥及治療消化性潰瘍藥，胃舒平含有氫氧化鋁成分，可使甲氰咪呱的血藥濃度降低，影響療效。復(fù)合維生素B或是21-金維他，還加上維生素B1、B2，重復(fù)使用實屬浪費。硝苯地平與拜心同合用，拜心同是硝苯地平的緩釋劑，但兩藥長期合用劑量過大，可導(dǎo)致血壓明顯下降和出現(xiàn)外周水腫等嚴重不良反應(yīng)。硝酸酯類藥物合用，如消心痛和硝酸甘油合用，前者為長效制劑，后者為短效制劑，均能擴張冠狀動脈，改善心肌血供，但合用會加強冠脈盜血，加速機體耐藥。
2不合理用藥的對策
綜上所述，不合理用藥的現(xiàn)象是由許多原因造成的，怎樣改變目前這種不合理用藥的狀況是十分重要的，應(yīng)做到以下幾個方面。
2.1嚴格執(zhí)行抗生素的使用原則掌握抗生素的適應(yīng)證、禁忌證以及藥物配伍禁忌，根據(jù)藥物敏感試驗選擇敏感的、副作用小的抗生素;掌握與控制預(yù)防性抗生素的使用。使用過程中，注意檢測其耐藥性的變化，密切觀察菌群失調(diào)的先兆。
2.2應(yīng)用科學(xué)合理的方法使用抗生素進行治療的療程安排要充足，劑量要適當，在用藥的過程中，劑量過大常會增加毒性反應(yīng)和耐藥菌株的產(chǎn)生。故應(yīng)根據(jù)機體狀況及病情輕重等決定用藥劑量，一般年老體弱、肝腎功能不良的病人，用藥劑量要小；一般感染性疾病用藥原則：能口服的不肌注，能肌注的不靜脈用藥，能用一般或一種抗生素治療的疾病，不聯(lián)合用藥。
2.3嚴格病原學(xué)監(jiān)控要使抗生素的使用做到科學(xué)性、合理性，一方面醫(yī)院應(yīng)加強微生物學(xué)人才培養(yǎng)，建立醫(yī)院感染監(jiān)控小組，定期對臨床科室抽查，發(fā)現(xiàn)醫(yī)源性感染，及時采取措施;另一方面，應(yīng)加強實驗室的設(shè)備投入，提高各科病原菌培養(yǎng)、分離技術(shù)水平。定期抽癥感染病人的病原菌，發(fā)現(xiàn)細菌耐藥，通過醫(yī)生及時更換敏感的抗生素。
2.4防止不良反應(yīng)藥物的不良反應(yīng)有副作用、毒性反應(yīng)、過敏反應(yīng)。不良反應(yīng)的發(fā)生與血液藥物濃度過高有密切的關(guān)系。在用藥過程中，要嚴密觀察抗生素的毒副作用，病人用藥反應(yīng)，尤其要仔細觀察有無不良反應(yīng)。一旦發(fā)生這些不良反應(yīng)，應(yīng)立即停藥或采取及時有效的措施。為防止過敏反應(yīng)的發(fā)生，一定要詢問有無藥物過敏史，必要時做皮膚試驗，絕不可忽視，以確保安全用藥。
2.5加強醫(yī)德醫(yī)風教育藥品營銷人員為了促銷藥品，給醫(yī)生提供銷藥提成，有的醫(yī)生在金錢面前，忘記了做醫(yī)生的本分和責任，亂用藥、大劑量用藥，使用高價藥，為的是能獲得更多的非法藥品提成。因此，醫(yī)院管理者應(yīng)加大醫(yī)德醫(yī)風再教育的力度，使醫(yī)務(wù)人員樹立一切為病人，全心全意為病人的服務(wù)理念。每個醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)該樹立全心全意為病人服務(wù)的思想，在為病人治病的過程中，科學(xué)地、實事求是地合理使用藥品。只有這樣，才能杜絕不合理用藥，使藥物在疾病的治療中充分發(fā)揮其應(yīng)有的療效。
【摘要】近年來，隨著新藥的不斷涌現(xiàn)，臨床用藥品種不斷增多，面對繁多的藥物，臨床醫(yī)生在選擇藥物時，難免會出現(xiàn)一些不合理用藥現(xiàn)象。相關(guān)研究報告指出，不合理用藥已成為威脅患者生命健康的主要殺手之一。據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)一份調(diào)查資料表明：全球每年約有近1/3的患者死于不合理用藥，而非疾病本身。其中，用藥品種最多、最不合理的首推抗生素，特別在基層醫(yī)院這種現(xiàn)象更為普遍和嚴重。由此可見，不合理用藥已成為當前我國迫切需要解決的問題。
【關(guān)鍵詞】基層醫(yī)院；不合理用藥；淺析；對策
藥品是一類特殊商品，在防病治病中起到重要作用。臨床上藥品的不合理使用，導(dǎo)致由藥物引起的各種疾病的發(fā)病率正逐年上升。基層醫(yī)療單位要提高醫(yī)療質(zhì)量，充分發(fā)揮藥物療效，減輕藥物的毒副作用，防止藥物源性疾病，避免重開藥、濫用藥，積極開展合理用藥。筆者，就臨床中不合理用藥的現(xiàn)象及對策作一分析，尋求改善和治理方法，以減少臨床不合理用藥情況的發(fā)生，供臨床用藥參考。
【關(guān)鍵詞】機體生物節(jié)律性
人們用藥的目的是為了防病治病，維持自身的身體健康以保持時代生生不息。為了使藥物獲得滿意的治療效果，最大限度地提高療效，把不良反應(yīng)控制在最小范圍，不僅要注意用藥種類的選擇，而且要根據(jù)每個患者的各種生理特性，對藥物的劑量、給藥間隔時間及次數(shù)調(diào)節(jié)，即根據(jù)機體生物節(jié)律性特點合理使用藥物。
生物節(jié)律主要指一切生物以日為周期的近日節(jié)律性，又稱晝夜節(jié)律，人的生物節(jié)律在24h內(nèi)有不同的變化，如體溫、血糖含量、基礎(chǔ)代謝、激素分泌、酶的活性等。用藥的目的在于防病治病，因此在認識晝夜節(jié)律性的前提下根據(jù)這些生物節(jié)律設(shè)計藥物的治療方案，才有可能最大限度地提高療效使不良反應(yīng)減少到最小。
1機體節(jié)律對藥動學(xué)的影響
許多藥物的吸收、生物利用度隨著給藥時間的不同而發(fā)生變化。茶堿作為一種非特異性的磷酸二酯酶抑制劑，用于支氣管哮喘的治療已有數(shù)十年的歷史，因其有效血藥濃度范圍較窄，故宜進行血藥濃度監(jiān)測，結(jié)果表明口服氨茶堿因給藥時間不同，消化道吸收速度表現(xiàn)也不同:有日間活動、夜間休息生活規(guī)律，健康成年男子9點或21點口服氨茶堿125mg（茶堿100mg）,9點用藥與21點用藥比較血中茶堿濃度的tmax顯著縮短，Cmax明顯提高。表明茶堿9點用藥吸收快［1］。
機體生物節(jié)律也影響到藥物的分布及與血漿蛋白的結(jié)合。如健康正常成年人一次口服地西泮，9點用藥比21點用藥，Cmax明顯增高且tmax明顯縮短。但t1/2及AUC0-∞完全沒有差別。并且同時觀察到絕食時胃內(nèi)幾乎沒有食物的狀態(tài)下經(jīng)口服給藥時，因給藥時間的不同引起的藥物動態(tài)差別不消失。絕食時靜脈給藥5mg地西泮9點給藥組一直到靜注4h血中總地西泮濃度都明顯增高，且此段時間的血漿蛋白結(jié)合率9時給藥組明顯升高［1］。由此表明，Cmax的變化與血漿中地西泮的蛋白結(jié)合率比變化有關(guān)，即與血漿中蛋白含量的晝夜節(jié)律性相關(guān)。
機體節(jié)律性同樣影響到藥物的代謝。動物實驗報告證明藥物代謝酶具有晝夜節(jié)律性，藥物的肝臟代謝具有晝夜節(jié)律性。如抗腫瘤藥白消安的血藥濃度，即使以一定的速度持續(xù)靜注，也表現(xiàn)出明顯的晝夜節(jié)律性。由于這類藥物代謝的主要在肝臟，因此血藥濃度的節(jié)律性變化與肝臟代謝的晝夜節(jié)律性有關(guān)。
由于尿的pH值有晝夜節(jié)律性，所以像水楊酸類、阿司匹林等依賴尿的pH從尿排泄的藥物，其排泄也存在晝夜節(jié)律。阿司匹林在早6點口服，體內(nèi)消除慢、半衰期長、藥效高，下午6~10時給藥療效較差。
2機體的生物節(jié)律對藥物效應(yīng)性及毒性的影響
機體的節(jié)律性不僅對藥動學(xué)方面有影響，對藥物的作用效果、毒性也有影響。降血脂藥羥甲基戊二酰輔酶A還原酶抑制劑（他汀類）抑制肝臟合成膽固醇限速酶的活性，使膽固醇合成受阻，血漿膽固醇濃度降低，同時肝臟低密度脂蛋白受體（LDL-Receptor）活性亢進，促使低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）代謝，使血清LDL大量被攝入肝臟而使血清膽固醇降低。膽固醇的合成受機體節(jié)律性的影響，夜間合成增加，對比實驗證明，晚飯后給藥，降低血清膽固醇作用強，與機體節(jié)律性相符。機體生物節(jié)律性表現(xiàn)在藥物毒性方面也很明顯。如茶堿對小鼠的毒性，在夜間最小而白晝（12~16時）最大。毒毛旋花子甙K對豚鼠、小鼠的毒性以深夜和凌晨最大［1］。
3某些藥物的時間節(jié)律特點及合理應(yīng)用
3.1腎上腺皮質(zhì)激素類腎上腺素皮質(zhì)激素分泌的晝夜節(jié)律性是相當明顯而恒定的，每日上午8~10時為分泌高峰，隨后逐漸下降，午夜12時為低潮，這是由ACTH晝夜節(jié)律所引起。如果在血漿中皮質(zhì)激素的自然峰值時一次給藥，則對腦下垂體促皮質(zhì)激素釋放的抑制程度要比通常平均分3~4次的給藥方法輕得多。如果在夜間低潮時給藥，則嚴重抑制促皮質(zhì)激素的釋放，而使第二天仍處于很低的水平。如果皮質(zhì)激素用量過大，對促皮質(zhì)激素釋放的抑制可持續(xù)2天，至第3個周期方能恢復(fù)正常節(jié)律。因此，長期服用皮質(zhì)激素的患者可以采用每日晨給藥法，即每晨7~8時一次給藥，用短時間作用的可的松、氫化可的松等；或隔晨給藥法，即每隔1日，早晨7~8時一次給藥，應(yīng)用中效的強地松，強地松龍等。如此與每日分次給藥相比，可使副作用降至最低。然而，若應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療由于腎上腺素增生而導(dǎo)致雄激素分泌過多的腎上腺性征異常癥患者時，為了抑制腦垂體分泌ACTH,則必須采用與上述相反的分次給藥方法。
3.2胰島素的應(yīng)用胰島素的降血糖作用，不論對正常或糖尿病患者都有晝夜節(jié)律性，即上午（峰值時為10時）的作用較下午強。因糖尿病患者的致糖尿病因子的晝夜節(jié)律在早晨也有一峰值，其作用增強的程度較胰島素早晨所增強的程度更大。故糖尿病患者早晨應(yīng)用胰島素其量仍需大一些。
3.3抗哮喘類藥物茶堿類藥物9點服藥吸收快，而晚9點服藥吸收慢。由于黎明前（早晨4時左右）血中腎上腺素濃度，cAMP濃度底下，而組胺濃度增高，故此時呼吸功能下降。支氣管哮喘患者多半是黎明前加重的夜間發(fā)作型，根據(jù)這一特點，可采用日低夜高的給藥劑量。例如對慢性阻塞性肺炎的患者，可于上午8時服茶堿緩釋片250mg，晚8時服500mg可使茶堿的白天、夜間血藥濃度分別在10.4μg/ml和12.7μg/ml［1］，有效血藥濃度維持時間較長，臨床效果好而不良反應(yīng)較輕。其他抗哮喘藥如間羥喘寧（早8時5mg、晚8時10mg口服）、沙丁胺醇緩釋片（臨睡服用16μg）也可獲得滿意療效。
3.4抗癌類藥物實驗證明，上午10時是抗癌藥物使用的最佳時間，因為癌細胞的DNA在每天上午10點生長速度最快，晚10~11時生長速度最慢，而正常人的細胞在早4時生長最快。抗癌藥（如阿糖胞苷）采用起伏式給藥，將最高劑量的中點安排在早晨9點30分，能取得較高療效，而且可以使毒性降低，提高治療指數(shù)。用阿霉素治療小鼠艾氏腹水癌，若在中午12點給藥則存活期較常規(guī)用藥延長，若在夜間給藥則存活期反而縮短［1］。
3.5阿司匹林研究報道，隔日口服阿司匹林325mg可以明顯抑制上午6~9時心肌梗死的發(fā)作高峰，使這一期間的發(fā)作明顯降低。而其阿司匹林的降低血小板聚集作用無時間節(jié)律性，即在24h的任意時刻都具有完全相同的作用。
3.6硝苯地平對心絞痛發(fā)作表現(xiàn)的晝夜節(jié)律影響存在一定差別，日平均劑量80mg的硝苯地平對心電圖心肌缺血有明顯的改善作用，幾乎可完全取消通常于上午6~12時發(fā)作的心肌缺血高峰，對下午21~24時的心肌缺血也有一定的改善作用，但強度明顯不如前者。硝苯地平對血壓的晝夜波動性影響較強，口服20~60mg，每日2次，可有效降低血壓，并可明顯控制血壓的節(jié)律性波動，但不影響心率的晝夜節(jié)律。
3.7抗炎類藥物消炎痛常用于治療風濕、類風濕性關(guān)節(jié)炎，其抗感染作用早7~8時給藥作用最強，晚7~8時給藥作用最弱。同樣劑量早8時與晚8時給藥所產(chǎn)生的作用相差較大。消炎痛常有副作用，為使患者易于耐受，可考慮早晚分服，夜間酌增劑量，而不宜將每日劑量平均分配服藥。
3.8鐵劑在下午7時服用與上午7時服用相比，其吸收率可增加1倍，臨床上每晚服用0.3~0.6g可收到滿意療效。
3.9地高辛不同時間內(nèi)給藥，24h內(nèi)均有兩個吸收峰，第一峰一般在2h出現(xiàn)，第二峰一般在8h后出現(xiàn)，從相對生物利用度看，早8點服藥最佳，下午4時最差。
3.10抗組胺藥賽庚啶對變態(tài)反應(yīng)的抑制作用，早7時給藥抑制變態(tài)反應(yīng)長達15~17h，而晚上7時給藥僅能抑制6~8h。
3.11利多卡因上午7時前臂皮內(nèi)注射，其局部麻醉作用可維持20min，而在下午3時注射可維持52min，晚上11時注射又下降至25min。
3.12三環(huán)類抗抑郁藥阿米替林9時與21時一次口服給藥比較：血中阿米替林tmax縮短，Cmax升高，其鎮(zhèn)靜與唾液量減少等末梢抗膽堿作用，9時給藥較強。因三環(huán)類抗抑郁藥半衰期（t1/2為9~36h）較長，故可采用每日1次睡前服藥的方法，以減少副作用。
