發(fā)布時(shí)間：2022-07-26 10:32:19
開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創(chuàng)造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的1篇醫(yī)療意外保險(xiǎn)制度探討，希望這些內(nèi)容能成為您創(chuàng)作過程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進(jìn)步。
一、醫(yī)療意外的特征
1.客觀性
醫(yī)療意外是難以預(yù)料和防范的。這是因?yàn)?雖然現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展非常迅速,但是尚未解決的醫(yī)學(xué)難題依然很多,相對(duì)社會(huì)和患者對(duì)醫(yī)療效果的期望來(lái)說,醫(yī)療技術(shù)和醫(yī)者能力總是有限的,在診療護(hù)理中始終會(huì)存在醫(yī)療意外。據(jù)了解,國(guó)際上公認(rèn)的醫(yī)療確診率為70%,急癥搶救成功率為75%,這說明由于誤診而導(dǎo)致的醫(yī)療意外是客觀存在的。
2.偶然性
醫(yī)療意外客觀存在,但是并非都會(huì)發(fā)生。這是因?yàn)?診療護(hù)理過程集檢查、診斷、治療、痊愈于一體,其中的致害因素是復(fù)雜的。既有病理因素,又有心理和環(huán)境因素;既有患者的個(gè)體差異,又有疾病的復(fù)雜癥狀;既有藥物和手術(shù)的治療作用,又有藥源性疾病和手術(shù)并發(fā)癥;既有自然科學(xué)發(fā)展水平對(duì)醫(yī)學(xué)的制約,又有醫(yī)生的臨床經(jīng)驗(yàn)、醫(yī)院的設(shè)備條件和醫(yī)療管理體制等因素的限制,等等。診療護(hù)理過程的特殊情況,造成醫(yī)療意外難以預(yù)料和防范。即使使用非常成熟的診療護(hù)理技術(shù),也可能會(huì)出現(xiàn)預(yù)想不到的醫(yī)療意外。3.損害后果具有嚴(yán)重性醫(yī)療行為直接面對(duì)病人的身體和生命,一旦發(fā)生醫(yī)療意外,必然對(duì)患者身體造成損傷,更有甚者將會(huì)導(dǎo)致生命的終結(jié)。“生命至上、健康無(wú)價(jià)”,醫(yī)療意外除了給患者帶來(lái)不同程度的經(jīng)濟(jì)損失外,更嚴(yán)重的是精神打擊和身體傷痛。
二、建立我國(guó)醫(yī)療意外保險(xiǎn)制度的必要性
(一)解決醫(yī)患糾紛,保障患者和醫(yī)者合法權(quán)益的有效途徑
由于醫(yī)療糾紛具有客觀性、不可避免性,而且一旦發(fā)生,損傷后果相對(duì)嚴(yán)重,因而近年來(lái),圍繞此類事件發(fā)生的醫(yī)療糾紛屢見不鮮。據(jù)統(tǒng)計(jì),超過80%的醫(yī)療糾紛最終被鑒定為醫(yī)療意外②。在司法實(shí)踐中,法官大多根據(jù)“公平責(zé)任”原則來(lái)認(rèn)定雙方的責(zé)任,導(dǎo)致醫(yī)院在無(wú)過錯(cuò)的前提下,法官也會(huì)判決醫(yī)院向患者做出金額不等的賠償或補(bǔ)償。這種只重補(bǔ)償忽略分擔(dān)的“公平責(zé)任”有很大的局限性。首先,“公平責(zé)任”原則實(shí)際上不是依據(jù)當(dāng)事人的行為確認(rèn)責(zé)任,而是考慮到受害人所受損害而采取的一種補(bǔ)救性手段,是基于道德上公平觀念的法律化,是一種“財(cái)產(chǎn)上均貧富”的表現(xiàn)。醫(yī)院的財(cái)產(chǎn)雖然相對(duì)某個(gè)患者而言是“富”,但是面對(duì)龐大的病員隊(duì)伍,則不是“富”而是“窮”。因此,醫(yī)療意外適用“公平責(zé)任”原則在法理上存在一定的局限性。其次,醫(yī)療行為本身具有損害性、高技術(shù)性和高風(fēng)險(xiǎn)性,如果法律不允許一定風(fēng)險(xiǎn)存在,不賦予醫(yī)生一定的免責(zé)事由,只要發(fā)生了損害后果,就要醫(yī)方承擔(dān)責(zé)任,對(duì)醫(yī)方是不公平的,會(huì)阻礙醫(yī)學(xué)的發(fā)展。再次,適用“公平責(zé)任”意味著患方自行承擔(dān)部分損害后果,這對(duì)患者來(lái)說是一種額外負(fù)擔(dān),會(huì)對(duì)患方正常的生活造成沖擊,甚至使其生活難以為繼;對(duì)醫(yī)方來(lái)說,醫(yī)療意外的出現(xiàn)是醫(yī)療活動(dòng)中客觀存在的現(xiàn)象,根本無(wú)法克服。因此,適用“公平責(zé)任”不利于社會(huì)財(cái)富的積極增長(zhǎng),不符合經(jīng)濟(jì)效益的原則。
(二)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的重要補(bǔ)充
醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)屬于職業(yè)責(zé)任保險(xiǎn)分支,是指在保險(xiǎn)期限或追溯期及承保范圍內(nèi),被保險(xiǎn)人在從事與其資格相符的診療護(hù)理工作中,因過失發(fā)生醫(yī)療事故或醫(yī)療差錯(cuò)造成醫(yī)療事故,依法應(yīng)由被保險(xiǎn)人承擔(dān)的經(jīng)濟(jì)賠償責(zé)任,由保險(xiǎn)人負(fù)責(zé)賠償?shù)谋ｋU(xiǎn)產(chǎn)品。醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)不涵蓋醫(yī)療意外,因此有必要開展醫(yī)療意外保險(xiǎn),以補(bǔ)充醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的先天不足,這樣更加符合醫(yī)療行業(yè)的實(shí)際情況。(三)可以納入保險(xiǎn)對(duì)象范圍之內(nèi)“無(wú)危險(xiǎn)則無(wú)保險(xiǎn)”,危險(xiǎn)的存在是構(gòu)成保險(xiǎn)的第一要素。保險(xiǎn)具有如下4個(gè)特征:危險(xiǎn)存在發(fā)生的可能、危險(xiǎn)發(fā)生的時(shí)間不能確定、危險(xiǎn)所導(dǎo)致的后果不能確定、危險(xiǎn)的發(fā)生并非故意造成。醫(yī)療意外是醫(yī)方無(wú)法預(yù)料和防范的意外事件,在正常醫(yī)療過程中存在發(fā)生的可能;人們并不能確定醫(yī)療意外發(fā)生的具體時(shí)間;醫(yī)療意外造成了病人人身?yè)p害,但是造成多大損害是事先無(wú)法預(yù)料的;醫(yī)療意外不是由患方或醫(yī)方故意造成的危險(xiǎn)。由此可見,醫(yī)療意外作為一種危險(xiǎn),符合保險(xiǎn)的4個(gè)特征,可以作為保險(xiǎn)制度的適用對(duì)象。(四)在我國(guó)建立醫(yī)療意外保險(xiǎn)制度具有現(xiàn)實(shí)基礎(chǔ)一項(xiàng)關(guān)于醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的社會(huì)調(diào)查顯示:44%的被調(diào)查者認(rèn)同“診療過程帶有一定風(fēng)險(xiǎn)性,由此帶來(lái)的傷害并不全是醫(yī)療責(zé)任引起的,而是因意外情況或難以避免”。一項(xiàng)對(duì)一些醫(yī)院推出由患者買單的“手術(shù)意外保險(xiǎn)”調(diào)查顯示:有42%的被調(diào)查者愿意購(gòu)買;在27%不愿意購(gòu)買的被調(diào)查者中,41%的人認(rèn)為醫(yī)院應(yīng)承擔(dān)全部責(zé)任,39%的人擔(dān)心費(fèi)用負(fù)擔(dān),剩余20%的人擔(dān)心保險(xiǎn)公司的服務(wù)質(zhì)量。因此,從患方來(lái)看,建立醫(yī)療意外保險(xiǎn)具有可靠的現(xiàn)實(shí)基礎(chǔ)。近年來(lái),絕大多數(shù)醫(yī)院受到醫(yī)療糾紛的困擾,但是普遍認(rèn)同通過醫(yī)師責(zé)任保險(xiǎn)與醫(yī)療意外保險(xiǎn)可以有效解決醫(yī)療損害風(fēng)險(xiǎn),避免醫(yī)療糾紛。北京阜外心血管醫(yī)院的一份調(diào)查表明:實(shí)施“手術(shù)醫(yī)療意外保險(xiǎn)”前的2003年全院醫(yī)療糾紛為49起,實(shí)施后的2004年為9起。所以,建立醫(yī)療意外保險(xiǎn)也會(huì)得到醫(yī)療機(jī)構(gòu)的積極支持。
三、對(duì)建立我國(guó)醫(yī)療意外保險(xiǎn)制度的建議
(一)醫(yī)療意外保險(xiǎn)的內(nèi)容
1.通過政府立法確立醫(yī)療意外強(qiáng)制保險(xiǎn)原則
醫(yī)療意外保險(xiǎn)是全社會(huì)分擔(dān)醫(yī)療意外損害的一種機(jī)制,是目前最好的處理辦法;實(shí)踐也已經(jīng)證明,該保險(xiǎn)能有效解決醫(yī)療意外引發(fā)的醫(yī)療糾紛,并且也得到了醫(yī)患雙方的普遍認(rèn)同。因此通過法律的權(quán)威推動(dòng),建立該制度的現(xiàn)實(shí)條件已經(jīng)具備,應(yīng)通過立法確立醫(yī)療意外強(qiáng)制保險(xiǎn)原則。
2.被保險(xiǎn)人應(yīng)是到醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的全部患者
雖然手術(shù)患者發(fā)生醫(yī)療意外的比例較高,但是從建立醫(yī)療意外保險(xiǎn)避免醫(yī)療糾紛的目的考慮,應(yīng)將所有患者作為醫(yī)療意外保險(xiǎn)的對(duì)象。
3.明確醫(yī)療損害承擔(dān)的過錯(cuò)責(zé)任原則
患者在醫(yī)療過程中出現(xiàn)醫(yī)療損害,除了患者過錯(cuò)行為導(dǎo)致的醫(yī)療損害外,保險(xiǎn)公司對(duì)患者的醫(yī)療損害首先承擔(dān)賠償責(zé)任。如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療損害依法應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任,保險(xiǎn)公司有權(quán)向醫(yī)療機(jī)構(gòu)追償;如果屬于醫(yī)療意外則由保險(xiǎn)公司承擔(dān)。由于肯定了醫(yī)療損害承擔(dān)的過錯(cuò)責(zé)任原則,有助于預(yù)防和減少醫(yī)療損害;同時(shí)將醫(yī)患之間由于醫(yī)療損害產(chǎn)生的經(jīng)濟(jì)糾紛轉(zhuǎn)為保險(xiǎn)公司與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的醫(yī)療經(jīng)濟(jì)糾紛,顯然有助于醫(yī)療損害賠償糾紛在法制軌道上解決,避免醫(yī)療糾紛升級(jí)惡化。
4.界定保險(xiǎn)賠償責(zé)任的范圍
保險(xiǎn)公司承擔(dān)保險(xiǎn)賠償責(zé)任的范圍限于醫(yī)療意外死亡補(bǔ)償金、殘疾補(bǔ)償金(傷殘等級(jí)不同,殘疾補(bǔ)償金不同)、治療費(fèi),各項(xiàng)費(fèi)用的補(bǔ)償限額在醫(yī)療意外保險(xiǎn)合同中由雙方約定。在醫(yī)療意外中,任何人都沒有過錯(cuò),而醫(yī)療意外保險(xiǎn)旨在一定程度上“填平”醫(yī)療意外造成患者的損害,不能等同于侵權(quán)行為造成的損害。因此,在醫(yī)療意外保險(xiǎn)中,醫(yī)療意外造成的損失,如患者誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、親屬交通費(fèi)、住宿費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、必要的營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、被撫養(yǎng)人生活費(fèi)、精神損害等,不應(yīng)作為醫(yī)療意外保險(xiǎn)的責(zé)任范圍。
(二)我國(guó)醫(yī)療意外保險(xiǎn)的具體運(yùn)作模式
1.由醫(yī)療機(jī)構(gòu)為患者投保
雖然醫(yī)療意外保險(xiǎn)是為患者利益而設(shè)置的,應(yīng)由患者或其利害關(guān)系人投保,但是部分患者會(huì)因?yàn)榻?jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等原因而選擇不投保,而采取由醫(yī)療機(jī)構(gòu)為患者投保有利于醫(yī)療意外強(qiáng)制保險(xiǎn)原則的施行,因?yàn)獒t(yī)療機(jī)構(gòu)可以將保費(fèi)分?jǐn)偨o患者。在我國(guó)現(xiàn)行衛(wèi)生體制下,醫(yī)療收費(fèi)應(yīng)包含醫(yī)療機(jī)構(gòu)為患者投保醫(yī)療意外保險(xiǎn)的費(fèi)用。因?yàn)檐嚻薄⒋薄w機(jī)票中都含有意外保險(xiǎn)費(fèi),醫(yī)療行業(yè)屬高風(fēng)險(xiǎn)行業(yè),醫(yī)療收費(fèi)中也應(yīng)允許含有意外保險(xiǎn)費(fèi)。
2.政府牽頭設(shè)立醫(yī)療意外風(fēng)險(xiǎn)保障基金
患方因投保醫(yī)療意外保險(xiǎn)而獲得一定經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償后,仍可以向法院提起訴訟,請(qǐng)求判定醫(yī)方依照“公平責(zé)任”原則分擔(dān)一定的風(fēng)險(xiǎn)和責(zé)任。為此,可以考慮由醫(yī)方群體交納一定的費(fèi)用,設(shè)立醫(yī)療意外風(fēng)險(xiǎn)保障基金,專門用于填補(bǔ)醫(yī)方因醫(yī)療意外所遭受的損失。醫(yī)方則可將此費(fèi)用計(jì)入醫(yī)療服務(wù)成本中,從而向社會(huì)分?jǐn)偂?
3.針對(duì)不同人群開發(fā)不同險(xiǎn)種
根據(jù)我國(guó)現(xiàn)實(shí)情況,醫(yī)療意外保險(xiǎn)宜采用低保費(fèi)、低補(bǔ)償、廣覆蓋的辦法,用立法的形式,根據(jù)門診、住院、手術(shù)或病種制訂相應(yīng)的保險(xiǎn)金額、繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和繳費(fèi)方式(分離式或捆綁式),強(qiáng)制所有患者在就醫(yī)過程中參保。在此基礎(chǔ)上,保險(xiǎn)公司可以開發(fā)一些“高保費(fèi)、高保障”的針對(duì)某些特殊風(fēng)險(xiǎn)的險(xiǎn)種,如無(wú)過錯(cuò)輸血感染、重大高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)等,由患者以自愿方式在就醫(yī)前選擇購(gòu)買,以滿足經(jīng)濟(jì)狀況較好患者的需求。
作者：李青 單位：山東大學(xué)法學(xué)院
關(guān)鍵詞]醫(yī)療意外；公平責(zé)任；風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)；保險(xiǎn)制度
[摘要]對(duì)因醫(yī)療意外引起的醫(yī)療糾紛，法院依據(jù)法律關(guān)于公平責(zé)任原則的規(guī)定判決由醫(yī)患雙方分擔(dān)責(zé)任。這種風(fēng)險(xiǎn)分配模式存在不足之處，無(wú)法達(dá)到良好的經(jīng)濟(jì)及社會(huì)效果。為此，應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)療意外保險(xiǎn)制度，其理由是：醫(yī)療意外可以納入保險(xiǎn)制度所指稱的危險(xiǎn)范疇；針對(duì)醫(yī)療意外設(shè)立保險(xiǎn)制度符合一般保險(xiǎn)制度對(duì)危險(xiǎn)事故所致?lián)p失進(jìn)行補(bǔ)償?shù)哪康模辉O(shè)立醫(yī)療意外保險(xiǎn)制度可以有效應(yīng)對(duì)風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)模式所未能解決的問題。具體構(gòu)建醫(yī)療意外保險(xiǎn)制度可以從三個(gè)方面著手，即：促使全社會(huì)形成關(guān)于醫(yī)療意外的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)；借鑒在交通運(yùn)輸行業(yè)實(shí)行旅客意外傷害保險(xiǎn)的成功經(jīng)驗(yàn)；設(shè)立醫(yī)療意外風(fēng)險(xiǎn)保障基金。
一、案情簡(jiǎn)介
1999年4月13日凌晨6點(diǎn)，患者時(shí)某來(lái)到青湖衛(wèi)生院求醫(yī)。經(jīng)當(dāng)班醫(yī)生診斷為普通感冒。因?yàn)槭羌痹\時(shí)間，醫(yī)生按規(guī)定沒給她打青霉素，而給她開了丁胺卡那霉素進(jìn)行點(diǎn)滴治療。但一瓶丁胺卡那霉素還未掛完，時(shí)某就臉色青紫，呼吸急促。經(jīng)醫(yī)生及時(shí)搶救無(wú)效后死亡。尸體解剖結(jié)果表明，時(shí)某是特異體質(zhì)致藥物過敏死亡。患者家屬于2002年5月訴至縣法院要求賠償。訴訟中經(jīng)連云港市醫(yī)療事故鑒定委員會(huì)鑒定此為非醫(yī)療事故。法庭審理后認(rèn)為，雖然被告在對(duì)受害人時(shí)某的診療搶救過程中沒有過錯(cuò)，但由于時(shí)某的死亡與衛(wèi)生院的診療行為之間具有一定的因果關(guān)系，因此雙方應(yīng)按照公平原則各自承擔(dān)50％的責(zé)任。一審判決衛(wèi)生院賠償原告209460元。衛(wèi)生院不服，提起上訴。二審予以駁回，維持原判。
二、法院判決的依據(jù)
本案是一起典型的醫(yī)療意外引發(fā)的醫(yī)療糾紛。醫(yī)療意外與醫(yī)療事故不同。醫(yī)療事故是醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中，違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，過失造成患者人身?yè)p害的事故。由于存在醫(yī)方的過失，依照侵權(quán)行為法的過錯(cuò)責(zé)任原則，當(dāng)然應(yīng)由其承擔(dān)責(zé)任。而在醫(yī)療意外中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療活動(dòng)雖然在客觀上造成了患者出現(xiàn)不良后果的損害事實(shí)，但這不是出于醫(yī)務(wù)人員的故意或過失，而是由于不能預(yù)見或不可抗拒的原因所引起。由于醫(yī)方?jīng)]有主觀上的過錯(cuò)，因此不能依據(jù)過錯(cuò)責(zé)任原則要求其承擔(dān)責(zé)任。對(duì)患方（即患者及其親屬）來(lái)說，也不存在他們?cè)卺t(yī)療意外中的主觀過錯(cuò)問題，因而也不可能要求他們承擔(dān)過錯(cuò)責(zé)任。由于醫(yī)患雙方均無(wú)過錯(cuò)，根據(jù)《民法通則》第132條的規(guī)定：“當(dāng)事人對(duì)造成損害都沒有過錯(cuò)的，可以根據(jù)實(shí)際情況，由當(dāng)事人分擔(dān)民事責(zé)任。”法院就此適用公平責(zé)任原則判決由本案醫(yī)患雙方當(dāng)事人對(duì)損害后果分擔(dān)責(zé)任。
三、雙方分擔(dān)醫(yī)療意外風(fēng)險(xiǎn)模式之不足
法院適用公平責(zé)任原則判決醫(yī)患雙方共同對(duì)醫(yī)療意外造成的患者人身?yè)p害負(fù)責(zé)，實(shí)際上即是將醫(yī)療意外的風(fēng)險(xiǎn)分配由醫(yī)患雙方共同承擔(dān)。這種風(fēng)險(xiǎn)（責(zé)任）分配模式在法律上有一定的根據(jù)，但就其在實(shí)際應(yīng)用中的經(jīng)濟(jì)和社會(huì)效果而言，尚有一定的不足之處。
從經(jīng)濟(jì)效果來(lái)看，其一，對(duì)患方來(lái)說，患方自行承擔(dān)一部分損害后果，意味著他將承受起一定的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。這種經(jīng)濟(jì)上的負(fù)擔(dān)非屬于家庭計(jì)劃之中，是一種額外的負(fù)擔(dān)，會(huì)對(duì)患方正常的生活造成沖擊。對(duì)某些患者及其家庭來(lái)說，更會(huì)使其生活難以為繼。而醫(yī)療意外是直接作用于人的身體造成危害，一旦發(fā)生，損害后果通常會(huì)比較嚴(yán)重。對(duì)此問題，風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)模式并沒有加以考慮。其二，對(duì)醫(yī)方來(lái)說，醫(yī)療意外是醫(yī)療活動(dòng)中客觀存在的現(xiàn)象，無(wú)法根本克服。如每一次醫(yī)療意外都要醫(yī)方承擔(dān)一定的責(zé)任，作出一定的經(jīng)濟(jì)開支，累計(jì)起來(lái)將是一筆沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。據(jù)江蘇省對(duì)醫(yī)療糾紛所作的一次調(diào)查顯示，只有25％左右的醫(yī)療糾紛的真正起因是醫(yī)療事故。因此，依據(jù)公平責(zé)任原則要求醫(yī)方就醫(yī)療意外分擔(dān)部分責(zé)任，盡管不是全部責(zé)任，累計(jì)起來(lái)也將使醫(yī)院難以承受。如何面對(duì)這種狀況，風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)模式也沒有觸及。
從社會(huì)效果來(lái)看，其一，對(duì)患方來(lái)說，如個(gè)人及家庭難以消解這種經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，影響了個(gè)人和家庭生活安定，則會(huì)增加社會(huì)救助的負(fù)擔(dān)。其二，對(duì)醫(yī)方來(lái)說，負(fù)擔(dān)難以承受的累計(jì)而至的巨大經(jīng)濟(jì)開支，必然會(huì)影響醫(yī)療單位的生存和發(fā)展；而且會(huì)使醫(yī)務(wù)人員因怕?lián)L(fēng)險(xiǎn)，不敢大膽實(shí)施正常的醫(yī)療手段，不敢采用醫(yī)療新技術(shù)，只得采取自衛(wèi)性醫(yī)療措施。這顯然不利于醫(yī)療技術(shù)水平的提高，將阻礙整個(gè)國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，對(duì)患方群體及整個(gè)社會(huì)都不利。其三，風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)模式對(duì)醫(yī)患雙方所關(guān)注的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)問題未加考慮，雙方間的糾紛并未從根本上消除，增加了社會(huì)不穩(wěn)定因素。
四、建立醫(yī)療意外保險(xiǎn)制度的思考
法院依據(jù)公平責(zé)任原則判決由醫(yī)患雙方分擔(dān)責(zé)任，只是在醫(yī)患雙方間對(duì)醫(yī)療意外風(fēng)險(xiǎn)的承擔(dān)作出了劃分，尚留有諸多不足亟待完善。必須設(shè)計(jì)其他解決方案與之配合應(yīng)用，以期能更好地應(yīng)對(duì)風(fēng)險(xiǎn)，從根本上解決醫(yī)患雙方間的糾紛。為此，應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)療意外保險(xiǎn)制度。理由如下：
第一，醫(yī)療意外可以納入保險(xiǎn)制度所指稱的危險(xiǎn)范疇。“無(wú)危險(xiǎn)則無(wú)保險(xiǎn)”，危險(xiǎn)的存在是構(gòu)成保險(xiǎn)的第一要素。它具有如下四個(gè)特征：危險(xiǎn)發(fā)生存在可能、危險(xiǎn)發(fā)生時(shí)間不能確定、危險(xiǎn)所導(dǎo)致的后果不能確定、危險(xiǎn)的發(fā)生并非故意造成的。醫(yī)療意外是醫(yī)方無(wú)法預(yù)料和防范的意外事件，在正常的醫(yī)療過程中存在著發(fā)生的可能；人們并不能確定醫(yī)療意外發(fā)生的具體時(shí)間；醫(yī)療意外造成了病人人身?yè)p害，但造成多大損害人們事先也無(wú)法預(yù)料，損害后果不確定；醫(yī)療意外也不是患方或醫(yī)方故意造成的危險(xiǎn)。由此可見，醫(yī)療意外，作為一種危險(xiǎn)，符合保險(xiǎn)危險(xiǎn)的四個(gè)特征，屬于保險(xiǎn)危險(xiǎn)的范疇，可以作為保險(xiǎn)制度適用的對(duì)象。
第二，針對(duì)醫(yī)療意外設(shè)立保險(xiǎn)制度符合一般保險(xiǎn)制度對(duì)危險(xiǎn)事故所致?lián)p失進(jìn)行補(bǔ)償?shù)哪康摹！盁o(wú)損失，無(wú)保險(xiǎn)”，一般保險(xiǎn)的機(jī)能在于進(jìn)行損失補(bǔ)償，保障社會(huì)生活的安定。在醫(yī)療意外所致的人身傷害事故中，其后果不僅是一個(gè)生命的結(jié)束或健康受到損害，而且由此還必然給本人或他人帶來(lái)直接的經(jīng)濟(jì)損失。醫(yī)療意外保險(xiǎn)制度雖然不能填補(bǔ)前者，卻可以填補(bǔ)后者，由此而減輕或消除醫(yī)患雙方的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，維護(hù)雙方正常的工作、生活秩序，這符合一般保險(xiǎn)制度的目的。
第三，設(shè)立醫(yī)療意外保險(xiǎn)制度可以有效地應(yīng)對(duì)風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)模式所未能解決的問題。保險(xiǎn)基本理論認(rèn)為，任何社會(huì)成員都面臨著因自然災(zāi)害或者意外事故遭受損失的危險(xiǎn)，單個(gè)人對(duì)付自然力量或者外界力量所造成損失的能力，十分有限，只有集合眾人的力量，才能消除單個(gè)人抵御自然或者社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)所存在的不足。在這一保險(xiǎn)理念之上建立起來(lái)的醫(yī)療意外保險(xiǎn)制度將醫(yī)療意外的風(fēng)險(xiǎn)分散于患方群體乃至整個(gè)社會(huì)中，比單純的醫(yī)患雙方分擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)的模式，自然有更強(qiáng)大的能力來(lái)消化醫(yī)療意外造成的損失、消除醫(yī)患雙方所承受的沉重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。最終，可以起到化解雙方間的糾紛，保障患方個(gè)人及家庭生活安定，保障醫(yī)方正常的生存、發(fā)展，促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展等良好的社會(huì)效果。
第四，還需指出的一點(diǎn)是，醫(yī)療意外從某種程度上來(lái)說還是促進(jìn)醫(yī)學(xué)科學(xué)進(jìn)步、醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的動(dòng)因之一。通過正確面對(duì)醫(yī)療意外，認(rèn)真總結(jié)分析，推動(dòng)了醫(yī)學(xué)科學(xué)的進(jìn)步、醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，而這些又能使后來(lái)的患者和整個(gè)社會(huì)獲益匪淺。因此，充分利用各方和全社會(huì)的力量建立醫(yī)療意外保險(xiǎn)制度，不僅僅是消極化解式地應(yīng)對(duì)風(fēng)險(xiǎn)，它還體現(xiàn)了人類社會(huì)共同應(yīng)對(duì)意外災(zāi)害、保障自身安全、促進(jìn)自身發(fā)展的積極意義。
五、醫(yī)療意外保險(xiǎn)制度的構(gòu)建
構(gòu)建醫(yī)療意外保險(xiǎn)制度，可以從以下三個(gè)方面著手：
首先，促使全社會(huì)形成關(guān)于醫(yī)療意外的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)。這是建立醫(yī)療意外保險(xiǎn)制度的重要基礎(chǔ)。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展越來(lái)越有利于人類健康，人們對(duì)醫(yī)學(xué)的信心和期望、對(duì)醫(yī)者的依賴和要求越來(lái)越高，再加上媒體中的一些片面報(bào)道，使得人們的思想上有一個(gè)誤區(qū)，即認(rèn)為醫(yī)學(xué)已經(jīng)無(wú)所不能。事實(shí)上，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)仍處于不斷發(fā)展之中，所面臨的難題依然很多。它并不能根本杜絕醫(yī)療意外，因此，有必要糾正人們認(rèn)識(shí)上的偏差，使人們對(duì)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的現(xiàn)狀有清醒認(rèn)識(shí)，形成“治病存在風(fēng)險(xiǎn)”的普遍觀念，為構(gòu)建醫(yī)療意外保險(xiǎn)制度奠定堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。
其次，可以借鑒在交通運(yùn)輸行業(yè)實(shí)行旅客意外傷害保險(xiǎn)的成功經(jīng)驗(yàn)，設(shè)立醫(yī)療意外傷害保險(xiǎn)制度。由患者或其親屬和保險(xiǎn)人訂立醫(yī)療意外傷害保險(xiǎn)合同，向保險(xiǎn)人支付保險(xiǎn)費(fèi)，在患者因醫(yī)療意外受到人身傷亡時(shí)，由保險(xiǎn)人依約定的金額或雙方確定的賠償金額表給付保險(xiǎn)金。該保險(xiǎn)由患者或其親屬在醫(yī)方掛號(hào)接受診療服務(wù)時(shí)投保，由醫(yī)方辦理承保手續(xù)，不另發(fā)保險(xiǎn)憑證。
再者，設(shè)立醫(yī)療意外風(fēng)險(xiǎn)保障基金。患方因投保醫(yī)療意外傷害保險(xiǎn)而獲得了一定的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，但他們?nèi)钥梢韵蚍ㄔ禾崞鹪V訟請(qǐng)求判定醫(yī)方依照公平責(zé)任原則分擔(dān)一定的風(fēng)險(xiǎn)和責(zé)任。為了避免醫(yī)方就此負(fù)擔(dān)過重，可以考慮由醫(yī)方群體交納一定的費(fèi)用，設(shè)立醫(yī)療意外風(fēng)險(xiǎn)保障基金，專門用于填補(bǔ)醫(yī)方因醫(yī)療意外所遭受的損失。醫(yī)方則可將此費(fèi)用計(jì)人醫(yī)療服務(wù)成本中從而向社會(huì)分擔(dān)。由此，醫(yī)方正常的存續(xù)、發(fā)展獲得了保障，醫(yī)學(xué)科學(xué)的進(jìn)步、醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展也將不會(huì)受到阻礙。
一、醫(yī)療意外的特征
(一)醫(yī)療意外具有客觀性
醫(yī)療意外是醫(yī)者本身存在著或受到種種客觀條件的限制,難以預(yù)料和防范的。這是因?yàn)?雖然現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展非常迅速,人們對(duì)健康和疾病有了較為深入的了解,診斷和治療技術(shù)也日新月異,一些曾經(jīng)難以預(yù)防或者難以治療的疾病都逐漸被現(xiàn)代醫(yī)學(xué)征服了。但是,尚未解決的醫(yī)學(xué)難題依然很多,因此,相對(duì)于社會(huì)和患者對(duì)醫(yī)療效果的期望值來(lái)說,醫(yī)療科學(xué)技術(shù)總是有限的,醫(yī)者的能力總有不能及的,在診療護(hù)理中始終會(huì)存在醫(yī)療意外。據(jù)了解,國(guó)際上公認(rèn)的醫(yī)療確診率為70%,急癥搶救的成功率為75%,這說明由于誤診而導(dǎo)致的醫(yī)療意外是客觀存在的。
(二)醫(yī)療意外的發(fā)生具有偶然性
醫(yī)療意外客觀存在,但并非都會(huì)發(fā)生。這是因?yàn)樵\療護(hù)理的過程是檢查、診斷、治療、痊愈的集合體,其中的致害因素是復(fù)雜的,包含了病理、心理、環(huán)境等各種因素。因此,使用非常成熟的診療護(hù)理技術(shù)可能會(huì)出現(xiàn)預(yù)想不到的醫(yī)療意外,臨床上最常見的是無(wú)過錯(cuò)輸血感染。正是人類疾病和患者體質(zhì)的復(fù)雜性,才出現(xiàn)了診療護(hù)理過程中的特殊情況,造成難以預(yù)料和防范的醫(yī)療意外。
(三)醫(yī)療意外的損害后果具有嚴(yán)重性
醫(yī)療服務(wù)的對(duì)象是人,醫(yī)療行為直接面對(duì)病人的身體和生命,一旦發(fā)生醫(yī)療意外后,必然對(duì)患者身體造成各種不可逆的損傷,更有甚者將會(huì)導(dǎo)致生命的終結(jié)。“生命至上、健康無(wú)價(jià)”,醫(yī)療意外除了給患者帶來(lái)不同程度的經(jīng)濟(jì)損失外,更嚴(yán)重的是精神上的打擊和傷痛。
二、建立我國(guó)醫(yī)療意外保險(xiǎn)制度的必要性
(一)由醫(yī)療意外引發(fā)的醫(yī)療糾紛頻繁發(fā)生,建立醫(yī)療意外保險(xiǎn)
制度是解決此類醫(yī)患糾紛,保障患者和醫(yī)者合法權(quán)益的有效途徑由于醫(yī)療糾紛具有客觀性、不可避免性,而其一旦發(fā)生,損傷后果又是相對(duì)嚴(yán)重的,因而近年來(lái),圍繞此類事件發(fā)生的醫(yī)療糾紛屢見不鮮,據(jù)統(tǒng)計(jì),超過80%的醫(yī)療糾紛最終被鑒定為醫(yī)療意外。現(xiàn)實(shí)司法實(shí)踐中,法官多根據(jù)“公平責(zé)任”的原則來(lái)認(rèn)定雙方的責(zé)任。公平責(zé)任的運(yùn)用使得醫(yī)院在無(wú)過錯(cuò)的前提下,法官也會(huì)判決醫(yī)院向患者做出數(shù)額不等的賠償或補(bǔ)償。這種只重補(bǔ)償忽略分擔(dān)的“公平責(zé)任”有很大的局限性。首先,醫(yī)療意外適用公平責(zé)任原則在法理上存在著局限性:公平責(zé)任原則實(shí)際上不是依據(jù)當(dāng)事人的行為確認(rèn)責(zé)任,而是考慮到受害人所受損害導(dǎo)致的財(cái)產(chǎn)損失額的合理分擔(dān)而采取的一種補(bǔ)救性手段,是基于道德上的公平觀念的法律化,是一種“財(cái)產(chǎn)上均貧富”的表現(xiàn)。醫(yī)療行業(yè)的財(cái)產(chǎn)雖然相對(duì)于某一個(gè)患者而言是“富”,但如面對(duì)龐大的病員隊(duì)伍,醫(yī)院則不是“富”而是“窮”。其次,強(qiáng)調(diào)醫(yī)方的公平責(zé)任會(huì)阻礙醫(yī)學(xué)的發(fā)展:醫(yī)學(xué)從某種意義上來(lái)說還是一種經(jīng)驗(yàn)科學(xué),醫(yī)療行為本身具有損害性、高技術(shù)性和高風(fēng)險(xiǎn)性,如果法律不允許一定風(fēng)險(xiǎn)存在,不賦予醫(yī)生一定的免責(zé)事由,只要發(fā)生了損害后果,就要醫(yī)方承擔(dān)責(zé)任,對(duì)醫(yī)方是不公平的。而在這樣一個(gè)本身承載著巨大風(fēng)險(xiǎn)的醫(yī)療行為中再實(shí)行公平原則的話,對(duì)醫(yī)方就更不公平了。再次,醫(yī)療意外適用公平責(zé)任原則不符合經(jīng)濟(jì)效益的原則:公平責(zé)任的適用意味著患方自行承擔(dān)部分損害后果,承受一定的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),這種經(jīng)濟(jì)上的負(fù)擔(dān)非屬于患者家庭計(jì)劃之中,是一種額外的負(fù)擔(dān),會(huì)對(duì)患方正常的生活造成沖擊,對(duì)某些患者及其家庭來(lái)說,更會(huì)使其生活難以為繼;對(duì)醫(yī)方來(lái)說,醫(yī)療意外的出現(xiàn)是醫(yī)療活動(dòng)中客觀存在的現(xiàn)象,根本無(wú)法克服。因此,適用公平原則不利于社會(huì)財(cái)富的積極增長(zhǎng)、不符合經(jīng)濟(jì)效益的原則。
(二)現(xiàn)有醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的范圍有限,應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)療意外保險(xiǎn)
制度作為醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的重要補(bǔ)充醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)又被稱為醫(yī)師責(zé)任保險(xiǎn)、醫(yī)療過失責(zé)任保險(xiǎn)或?qū)＜邑?zé)任保險(xiǎn),是指在保險(xiǎn)期限或追溯期及承保范圍內(nèi),被保險(xiǎn)人在從事與其資格相符的診療護(hù)理工作中,因過失發(fā)生醫(yī)療事故或醫(yī)療差錯(cuò)造成醫(yī)療事故,依法應(yīng)由被保險(xiǎn)人承擔(dān)的經(jīng)濟(jì)賠償責(zé)任,并由被保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)有效期限內(nèi)提出首次索賠申請(qǐng)的,保險(xiǎn)人負(fù)責(zé)賠償?shù)谋ｋU(xiǎn)產(chǎn)品。醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)不涵蓋醫(yī)療意外及醫(yī)療故意事故。醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)歸屬于職業(yè)責(zé)任保險(xiǎn)分支。醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)主要指從事職業(yè)與思考健康有直接因果關(guān)系的人員,諸如醫(yī)生、護(hù)理人員、藥劑人員、檢驗(yàn)人員等,因其服務(wù)的疏忽或過失致人損害或損失而應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的民事責(zé)任。所以,有必要在實(shí)行醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的同時(shí),開展醫(yī)療意外保險(xiǎn),以補(bǔ)充醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的先天不足,這樣更加符合醫(yī)療行業(yè)的實(shí)際情況。
(三)在我國(guó)建立醫(yī)療意外保險(xiǎn)制度具有現(xiàn)實(shí)基礎(chǔ)性
一項(xiàng)關(guān)于醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的社會(huì)調(diào)查顯示,44%的被調(diào)查者認(rèn)同“診療過程帶有一定風(fēng)險(xiǎn)性,由此帶來(lái)的傷害并不全是醫(yī)療責(zé)任引起的,而是因意外情況或難以避免的”。進(jìn)一步分析該調(diào)查結(jié)果可知:不能意識(shí)到醫(yī)療意外風(fēng)險(xiǎn)的患者只有12.6%。因此,從患者一方來(lái)看,建立醫(yī)療意外保險(xiǎn)具有可靠的現(xiàn)實(shí)基礎(chǔ)。近年來(lái),絕大多數(shù)醫(yī)院受到醫(yī)療糾紛的困擾,雖然采取了各種方法避免醫(yī)療糾紛,但普遍認(rèn)同通過醫(yī)師職業(yè)責(zé)任保險(xiǎn)與醫(yī)療意外保險(xiǎn)可以有效解決醫(yī)療損害風(fēng)險(xiǎn),避免醫(yī)療糾紛。根據(jù)實(shí)施“手術(shù)醫(yī)療意外保險(xiǎn)”的北京阜外心血管醫(yī)院提供的一份調(diào)查表明:實(shí)施“手術(shù)醫(yī)療意外保險(xiǎn)”前的2003年醫(yī)療糾紛為49起,實(shí)施“手術(shù)意外醫(yī)療責(zé)任”的2004年全院醫(yī)療糾紛為9起。所以,建立醫(yī)療意外保險(xiǎn)也會(huì)得到醫(yī)療機(jī)構(gòu)的積極支持。總之,在我國(guó)當(dāng)前建立醫(yī)療意外保險(xiǎn)具有可靠的現(xiàn)實(shí)基礎(chǔ)。
三、對(duì)建立我國(guó)醫(yī)療意外保險(xiǎn)制度的建議
(一)醫(yī)療意外保險(xiǎn)的內(nèi)容
1、通過政府立法確立醫(yī)療意外強(qiáng)制保險(xiǎn)原則。醫(yī)療意外保險(xiǎn)是在全社會(huì)分擔(dān)醫(yī)療意外損害的一種機(jī)制,是目前最好的處理辦法;實(shí)踐也已經(jīng)證明,該保險(xiǎn)能夠有效解決醫(yī)療意外引發(fā)的醫(yī)療糾紛,并且也得到了醫(yī)患雙方的普遍認(rèn)同。因此通過法律的權(quán)威推動(dòng)建立該制度的現(xiàn)實(shí)條件已經(jīng)具備,應(yīng)通過立法確立醫(yī)療意外強(qiáng)制保險(xiǎn)原則。2、被保險(xiǎn)人是到醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的全部患者。由于醫(yī)療意外的多樣性,雖然手術(shù)患者發(fā)生醫(yī)療意外的比例較高,從建立醫(yī)療意外保險(xiǎn)避免醫(yī)療糾紛的目的考慮,應(yīng)當(dāng)將所有的患者作為醫(yī)療意外保險(xiǎn)的保險(xiǎn)對(duì)象。3、患者在醫(yī)療過程中出現(xiàn)醫(yī)療損害,除了患者過錯(cuò)行為導(dǎo)致的醫(yī)療損害外,保險(xiǎn)公司對(duì)患者的醫(yī)療損害首先承擔(dān)賠償責(zé)任。如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)該醫(yī)療損害依法應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任,保險(xiǎn)公司有權(quán)向醫(yī)療機(jī)構(gòu)追償;如果屬于醫(yī)療意外則由保險(xiǎn)公司承擔(dān)。在醫(yī)療意外保險(xiǎn)制度中采取上述損失承擔(dān)方式,由于肯定了醫(yī)療損害承擔(dān)的過錯(cuò)責(zé)任原則,有助于預(yù)防和減少醫(yī)療損害;同時(shí)將醫(yī)患之間由于醫(yī)療損害產(chǎn)生的經(jīng)濟(jì)糾紛轉(zhuǎn)變成為保險(xiǎn)公司與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的醫(yī)療經(jīng)濟(jì)糾紛,顯然有助于該醫(yī)療損害賠償糾紛在法制軌道上解決,避免醫(yī)療糾紛升級(jí)惡化。4、保險(xiǎn)公司承擔(dān)保險(xiǎn)賠償責(zé)任的范圍限于醫(yī)療意外死亡補(bǔ)償金、醫(yī)療意外殘疾補(bǔ)償金(傷殘等級(jí)不同、殘疾補(bǔ)償金不同)、醫(yī)療意外治療費(fèi),各項(xiàng)費(fèi)用的補(bǔ)償限額在醫(yī)療意外保險(xiǎn)合同中由雙方約定。醫(yī)療意外中任何人都沒有過錯(cuò),而醫(yī)療意外保險(xiǎn)旨在一定程度上“填平”醫(yī)療意外造成患者的損害,不能等同于侵權(quán)行為造成的損害(既包括直接受害人的損害,也包括受害人承擔(dān)撫養(yǎng)責(zé)任的被撫養(yǎng)人的損害)。因此,在醫(yī)療意外保險(xiǎn)中,醫(yī)療意外造成的損失如患者誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、親屬交通費(fèi)、住宿費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、必要的營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、被撫養(yǎng)人生活費(fèi)、精神損害等,不應(yīng)作為醫(yī)療意外保險(xiǎn)的責(zé)任范圍。
(二)對(duì)我國(guó)醫(yī)療意外保險(xiǎn)具體運(yùn)作模式的可行性方案建議
借鑒外國(guó)相應(yīng)的醫(yī)療意外保險(xiǎn)制度,結(jié)合我國(guó)現(xiàn)在已經(jīng)出現(xiàn)的“手術(shù)意外保險(xiǎn)”,對(duì)于我國(guó)醫(yī)療意外保險(xiǎn)的運(yùn)作可采取以下運(yùn)作模式:1、由醫(yī)療機(jī)構(gòu)為就診的患者投保該險(xiǎn)種。雖然醫(yī)療意外保險(xiǎn)是為患者利益而設(shè)置的,應(yīng)該由到醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的患者或者其利害關(guān)系人為患者投保,但部分患者會(huì)因?yàn)榻?jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等種種原因而選擇不購(gòu)買該保險(xiǎn),因此在立法上確立醫(yī)療意外強(qiáng)制保險(xiǎn)原則的條件下,采取由患者投保的投保模式不利于醫(yī)療意外保險(xiǎn)制度的順利運(yùn)行,采取由醫(yī)療機(jī)構(gòu)為患者投保的投保模式則有利于醫(yī)療意外強(qiáng)制保險(xiǎn)原則的施行。因?yàn)獒t(yī)療機(jī)構(gòu)很容易將為患者投保醫(yī)療意外保險(xiǎn)的保險(xiǎn)費(fèi)分?jǐn)偟矫恳晃痪驮\患者身上。在我國(guó)現(xiàn)行衛(wèi)生體制下,采取醫(yī)療機(jī)構(gòu)為就診患者投保醫(yī)療意外保險(xiǎn)應(yīng)當(dāng)在醫(yī)療收費(fèi)中包含該費(fèi)用。因?yàn)檐嚻薄⒋薄w機(jī)票中都含有意外保險(xiǎn)費(fèi),醫(yī)療行業(yè)屬高風(fēng)險(xiǎn)行業(yè),醫(yī)療費(fèi)中也應(yīng)允許含意外保險(xiǎn)費(fèi)。2、政府牽頭設(shè)立醫(yī)療意外風(fēng)險(xiǎn)保障基金。患方因投保醫(yī)療意外傷害保險(xiǎn)而獲得了一定的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償,但他們?nèi)钥梢韵蚍ㄔ禾崞鹪V訟請(qǐng)求判定醫(yī)方依照公平責(zé)任原則分擔(dān)一定的風(fēng)險(xiǎn)和責(zé)任。為此,可以考慮由醫(yī)方群體交納一定的費(fèi)用,設(shè)立醫(yī)療意外風(fēng)險(xiǎn)保障基金,專門用于填補(bǔ)醫(yī)方因醫(yī)療意外所遭受的損失。醫(yī)方則可將此費(fèi)用計(jì)入醫(yī)療服務(wù)成本中從而向社會(huì)分?jǐn)偂?、根據(jù)我國(guó)現(xiàn)實(shí)情況,醫(yī)療意外保險(xiǎn)現(xiàn)階段適合采用低保費(fèi)、低補(bǔ)償、廣覆蓋的辦法,讓更多的投保者得到補(bǔ)償,更多的消費(fèi)者在經(jīng)濟(jì)上、心理上求得一定的平衡。國(guó)家可以根據(jù)這個(gè)宗旨,用立法的形式,根據(jù)門診、住院、手術(shù)或按病種制訂相應(yīng)的保險(xiǎn)金額、繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和繳費(fèi)方式(分離式或捆綁式),并強(qiáng)制所有患者在醫(yī)療需求中無(wú)條件參保。數(shù)據(jù)顯示,醫(yī)療意外的發(fā)生率遠(yuǎn)高于航空、交通等其他意外的發(fā)生率,既然交通、運(yùn)輸、旅游等行業(yè)都實(shí)行了自愿或半強(qiáng)制的保險(xiǎn),且運(yùn)作良好,廣為接受,醫(yī)療意外同樣可以通過這種方式進(jìn)行分散和轉(zhuǎn)移。在此基礎(chǔ)上,保險(xiǎn)公司再開發(fā)一些“高保費(fèi)、高保障”的針對(duì)某些特殊風(fēng)險(xiǎn)的險(xiǎn)種,如無(wú)過錯(cuò)輸血感染、重大高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)等,由消費(fèi)者以自愿方式在就醫(yī)前選擇購(gòu)買,以滿足經(jīng)濟(jì)狀況較好患者的需求。
作者：李青 單位：山東大學(xué)法學(xué)院
內(nèi)容摘要：醫(yī)學(xué)科學(xué)的特征決定了醫(yī)療意外風(fēng)險(xiǎn)的客觀存在性、復(fù)雜性和損害性，醫(yī)療意外乃當(dāng)前醫(yī)療糾紛的主要誘因。盡快建立醫(yī)療意外保險(xiǎn)制度，切實(shí)維護(hù)醫(yī)患雙方的合法權(quán)益，已成為我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生改革亟待解決的現(xiàn)實(shí)問題。本文在分析醫(yī)療意外特點(diǎn)的基礎(chǔ)上，對(duì)醫(yī)療意外保險(xiǎn)制度的籌資及實(shí)施方式進(jìn)行了探討。
關(guān)鍵詞：醫(yī)療意外 醫(yī)療糾紛 醫(yī)療意外保險(xiǎn)
醫(yī)學(xué)是以實(shí)踐為特征的高科技、高風(fēng)險(xiǎn)的、不斷發(fā)展的科學(xué)，醫(yī)學(xué)科學(xué)的特征決定了醫(yī)療意外不僅客觀存在的，而且其發(fā)生機(jī)理非常復(fù)雜，一旦發(fā)生造成的損害后果也很嚴(yán)重。
目前，世界上許多國(guó)家對(duì)于醫(yī)療損害賠償是通過醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，建立社會(huì)化的經(jīng)濟(jì)分擔(dān)方式來(lái)處理的，而我國(guó)的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)保險(xiǎn)制度尚未建立健全。從我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的性質(zhì)、特點(diǎn)與現(xiàn)狀，以及醫(yī)療糾紛處理過程所反映出的矛盾來(lái)看，盡快建立醫(yī)療意外保險(xiǎn)制度，切實(shí)維護(hù)醫(yī)患雙方的合法權(quán)益，已成為我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生改革亟待解決的現(xiàn)實(shí)問題。
醫(yī)療意外界定和分析
醫(yī)療意外的客觀存在性
在醫(yī)療損害事件中，醫(yī)療意外和醫(yī)療事故是不一樣的。雖然醫(yī)療意外和醫(yī)療事故中，患者的死亡、殘疾或機(jī)體功能障礙的不良后果都發(fā)生在診療護(hù)理過程中，但是前者導(dǎo)致不良后果的發(fā)生是醫(yī)務(wù)人員難以預(yù)料和防范的。《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第三十三條規(guī)定：有下列情形之一的，不屬于醫(yī)療事故：在緊急情況下為搶救垂危患者生命而采取緊急醫(yī)學(xué)措施造成不良后果的；在醫(yī)療活動(dòng)中由于患者病情異常或者患者體質(zhì)特殊而發(fā)生醫(yī)療意外的；在現(xiàn)有醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)條件下，發(fā)生無(wú)法預(yù)料或者不能防范的不良后果的；無(wú)過錯(cuò)輸血感染造成不良后果的；因患方原因延誤診療導(dǎo)致不良后果的；因不可抗力造成不良后果的。因此，醫(yī)療意外與醫(yī)療事故相比較，醫(yī)療事故是人為的、主觀的，可以通過醫(yī)務(wù)人員的努力去避免。而醫(yī)療意外是客觀的，是醫(yī)務(wù)人員本身存在著或受到種種客觀條件的限制，難以預(yù)料和防范或者是由于病情或患者體質(zhì)特殊而導(dǎo)致的不良后果。
據(jù)了解，國(guó)際上公認(rèn)的醫(yī)療確診率為70%，急癥搶救的成功率為75%。這說明由于誤診而導(dǎo)致的醫(yī)療意外是客觀存在的。
醫(yī)療意外的發(fā)生具有偶然性
醫(yī)療意外客觀存在，但并非都會(huì)發(fā)生。這是因?yàn)樵\療護(hù)理的過程是檢查、診斷、治療、痊愈的集合體，其中的致害因素是復(fù)雜的。既有病理因素，又有心理和環(huán)境因素；既有患者的個(gè)體差異，又有疾病的復(fù)雜癥狀；既有藥物和手術(shù)的治療作用，又有藥源性疾病和手術(shù)并發(fā)癥；既有自然科學(xué)發(fā)展水平對(duì)醫(yī)學(xué)的制約，又有醫(yī)生的臨床經(jīng)驗(yàn)、醫(yī)院的設(shè)備條件和醫(yī)療管理體制等因素的限制等等。因此，使用非常成熟的診療護(hù)理技術(shù)可能會(huì)出現(xiàn)預(yù)想不到的醫(yī)療意外，臨床上最常見的是無(wú)過錯(cuò)輸血感染。正是人類疾病和患者體質(zhì)的復(fù)雜性，才出現(xiàn)了診療護(hù)理過程中的特殊情況，造成難以預(yù)料和防范的醫(yī)療意外。
醫(yī)療意外的損害后果具有嚴(yán)重性
醫(yī)療服務(wù)的對(duì)象是人，醫(yī)療行為直接面對(duì)病人的身體和生命一旦發(fā)生醫(yī)療意外后，必然對(duì)患者身體造成各種不可逆的損傷，更有甚者將會(huì)導(dǎo)致生命的終結(jié)。“生命至上、健康無(wú)價(jià)”， 醫(yī)療意外除了給患者帶來(lái)不同程度的經(jīng)濟(jì)損失外，更嚴(yán)重的是精神上的打擊和傷痛。
醫(yī)療意外納入保險(xiǎn)制度管理的必要性
保險(xiǎn)是現(xiàn)代社會(huì)里一種化解和抗御風(fēng)險(xiǎn)的重要手段。隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)體制改革的不斷深入，我國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)得到了快速發(fā)展。醫(yī)療意外保險(xiǎn)等醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的開展，既是醫(yī)療和保險(xiǎn)行業(yè)發(fā)展的需要，也是社會(huì)發(fā)展的現(xiàn)實(shí)需要。
建立醫(yī)療意外保險(xiǎn)制度，一方面使醫(yī)療機(jī)構(gòu)從繁雜的醫(yī)療糾紛中解脫出來(lái)，免去支付巨額賠償金的負(fù)擔(dān)，促進(jìn)醫(yī)療事業(yè)良性有序地發(fā)展。因?yàn)榇蟛糠轴t(yī)療損害并非源于醫(yī)方的過錯(cuò)或過失，而屬于醫(yī)療意外風(fēng)險(xiǎn)所致。另一方面也可使遭受意外的病人及時(shí)得到賠償，為后續(xù)的治療及康復(fù)提供物質(zhì)基礎(chǔ)，從而能有效地緩解醫(yī)患之間的矛盾。
在目前醫(yī)療市場(chǎng)逐步市場(chǎng)化的大趨勢(shì)下，將商業(yè)保險(xiǎn)這種市場(chǎng)行為引入醫(yī)療業(yè)務(wù)當(dāng)中，將是今后的一種潮流，也是歐美發(fā)達(dá)國(guó)家的先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，即讓市場(chǎng)來(lái)調(diào)節(jié)、緩和并解決醫(yī)患矛盾。
醫(yī)療意外符合保險(xiǎn)制度中的可保風(fēng)險(xiǎn)條件
保險(xiǎn)制度中的可保風(fēng)險(xiǎn)具有如下特征：風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生是偶然的、是意外的，且有大量標(biāo)的遭受重大損失的可能性。醫(yī)療意外是醫(yī)方無(wú)法預(yù)料和防范的意外事件，在正常的醫(yī)療過程中存在著發(fā)生的可能；人們并不能確定醫(yī)療意外發(fā)生的具體時(shí)間；醫(yī)療意外造成了病人人身?yè)p害，但造成多大損害人們事先也無(wú)法預(yù)料，損害后果不確定；醫(yī)療意外也不是患方或醫(yī)方故意造成的危險(xiǎn)。由此可見，醫(yī)療意外作為一種風(fēng)險(xiǎn)，符合可保風(fēng)險(xiǎn)的特征，屬于可保風(fēng)險(xiǎn)的范疇，可以作為保險(xiǎn)制度適用的對(duì)象。
設(shè)立醫(yī)療意外保險(xiǎn)制度可以促進(jìn)醫(yī)學(xué)乃至社會(huì)的發(fā)展
保險(xiǎn)制度從產(chǎn)生之初，其基本目的就在于分散危險(xiǎn)、損失補(bǔ)償，保障社會(huì)生活的安定和發(fā)展。醫(yī)療意外保險(xiǎn)制度將醫(yī)療意外的風(fēng)險(xiǎn)分散于患方群體乃至整個(gè)社會(huì)中，比單純的醫(yī)患雙方分擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)的模式，自然有更強(qiáng)大的能力來(lái)消化醫(yī)療意外造成的損失、消除醫(yī)患雙方所承受的沉重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。最終可以化解醫(yī)患雙方間的糾紛，保障患方個(gè)人及家庭生活安定，保障醫(yī)方正常的生存、發(fā)展，促進(jìn)醫(yī)學(xué)科學(xué)及醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展。
在醫(yī)療意外所致的人身傷害事故中，其后果不僅是一個(gè)生命的結(jié)束或健康受到損害，而且由此還必然給本人或他人帶來(lái)直接的經(jīng)濟(jì)損失。醫(yī)療意外保險(xiǎn)制度雖然不能填補(bǔ)前者，卻可以填補(bǔ)后者，從而減輕或消除醫(yī)患雙方的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，維護(hù)雙方正常的工作、生活秩序，這符合一般保險(xiǎn)制度的目的，也是醫(yī)療意外的必然要求。
因此充分利用各方和全社會(huì)的力量建立醫(yī)療意外保險(xiǎn)制度，不僅僅是消極化解式地應(yīng)對(duì)風(fēng)險(xiǎn)，它還體現(xiàn)了人類社會(huì)共同應(yīng)對(duì)意外災(zāi)害、保障自身安全、促進(jìn)自身發(fā)展的積極意義。
推行醫(yī)療意外保險(xiǎn)可以促進(jìn)保險(xiǎn)業(yè)的發(fā)展
我國(guó)保險(xiǎn)業(yè)整體水平還比較落后，業(yè)務(wù)發(fā)展極不平衡。醫(yī)療意外保險(xiǎn)因?yàn)樯婕暗綄I(yè)性很強(qiáng)的醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，而我國(guó)保險(xiǎn)公司目前還缺乏既懂醫(yī)療又懂保險(xiǎn)及法律的人才，在醫(yī)療意外保險(xiǎn)的開發(fā)、理賠方面存在一定的因難。但市場(chǎng)需求是明確的，所以各家保險(xiǎn)公司都在嘗試著推進(jìn)這項(xiàng)工作。客觀上講，保險(xiǎn)業(yè)也理應(yīng)發(fā)揮其社會(huì)管理功能，承擔(dān)起社會(huì)責(zé)任，為醫(yī)療意外風(fēng)險(xiǎn)提供有效的轉(zhuǎn)移途徑。事實(shí)上，完整的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)保險(xiǎn)體系包括醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)和醫(yī)療意外保險(xiǎn)，而醫(yī)療意外保險(xiǎn)的有效運(yùn)行必將帶動(dòng)醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的發(fā)展，為保險(xiǎn)公司帶來(lái)新的業(yè)務(wù)增長(zhǎng)點(diǎn)。
建立醫(yī)療意外保險(xiǎn)制度的方法
強(qiáng)化醫(yī)療意外的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)
現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展使人們對(duì)醫(yī)學(xué)的信心和期望、對(duì)醫(yī)務(wù)人員的依賴和要求越來(lái)越高。表現(xiàn)在臨床實(shí)踐中，就是一旦出現(xiàn)醫(yī)療損害或治療效果與預(yù)期效果不一樣即歸咎于醫(yī)方。據(jù)最近公布的一項(xiàng)調(diào)查顯示，患者對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的認(rèn)識(shí)還存在不小的誤區(qū)，愿意為醫(yī)療意外購(gòu)買保險(xiǎn)的人只占四成左右。對(duì)于市場(chǎng)上已經(jīng)推出的一些醫(yī)療意外險(xiǎn)，以及還在設(shè)計(jì)中的“誤診保險(xiǎn)”和“藥品過敏反應(yīng)保險(xiǎn)”等，多數(shù)患者也不接受。
因此，政府、社會(huì)、媒體、醫(yī)院等都要強(qiáng)化醫(yī)療意外的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，積極尋求醫(yī)療意外風(fēng)險(xiǎn)的防范及化解機(jī)制。對(duì)于政府和醫(yī)院來(lái)說，有必要加強(qiáng)醫(yī)療衛(wèi)生保健知識(shí)的普及工作，有選擇地講一些如無(wú)過錯(cuò)輸血感染、手術(shù)并發(fā)癥、藥物毒副作用等知識(shí)。可以利用醫(yī)院的宣傳欄、社區(qū)和鄉(xiāng)村的宣傳欄、醫(yī)療衛(wèi)生保健講座、電視和廣播的公益廣告等，宣傳“治病冒風(fēng)險(xiǎn)”的觀念。醫(yī)務(wù)人員必須要盡可能地把醫(yī)療意外情況向患者講清楚，凡是沒有及時(shí)讓患者知情的醫(yī)療意外，醫(yī)務(wù)人員也應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。
此外，新聞媒體也要正確報(bào)道和引導(dǎo)醫(yī)學(xué)成果，不要隨意地夸大生物科學(xué)技術(shù)、現(xiàn)代化醫(yī)療設(shè)備在診療護(hù)理上的作用，夸大保健品在預(yù)防疑難雜癥和延年益壽上的作用，防止患者思想上出現(xiàn)一個(gè)誤區(qū)――醫(yī)學(xué)已經(jīng)無(wú)所不能。
確立恰當(dāng)?shù)尼t(yī)療意外保險(xiǎn)籌資方式
目前我國(guó)醫(yī)療保障制度還很不完善，國(guó)情決定我們必須以政府為主導(dǎo)，以低成本醫(yī)療為目標(biāo)，通過一攬子體制改革來(lái)解決醫(yī)療領(lǐng)域出現(xiàn)的問題。對(duì)于醫(yī)療意外等醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)可采取病人、政府、社會(huì)團(tuán)體多渠道籌資，鼓勵(lì)并推行醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)社會(huì)化分擔(dān)的機(jī)制。
對(duì)于醫(yī)療事故，可以通過醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)務(wù)人員購(gòu)買醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的方式轉(zhuǎn)移，而純粹的醫(yī)療意外可以通過患者購(gòu)買意外保險(xiǎn)的方式轉(zhuǎn)移。對(duì)此可以在門診掛號(hào)費(fèi)和住院床位費(fèi)中加收費(fèi)用，然后強(qiáng)制醫(yī)院按照門診量和病房工作情況為患者購(gòu)買醫(yī)療意外保險(xiǎn)。因?yàn)檐嚻薄⒋薄w機(jī)票中都含有意外保險(xiǎn)費(fèi)，醫(yī)療行業(yè)屬高風(fēng)險(xiǎn)行業(yè)，醫(yī)療費(fèi)中也應(yīng)允許含意外保險(xiǎn)費(fèi)。
此外，政府牽頭設(shè)立醫(yī)療意外風(fēng)險(xiǎn)保障基金。患方因投保醫(yī)療意外傷害保險(xiǎn)而獲得了一定的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，但他們?nèi)钥梢韵蚍ㄔ禾崞鹪V訟請(qǐng)求判定醫(yī)方依照公平責(zé)任原則分擔(dān)一定的風(fēng)險(xiǎn)和責(zé)任。為此，可以考慮由醫(yī)方群體交納一定的費(fèi)用，設(shè)立醫(yī)療意外風(fēng)險(xiǎn)保障基金，專門用于填補(bǔ)醫(yī)方因醫(yī)療意外所遭受的損失。醫(yī)方則可將此費(fèi)用計(jì)入醫(yī)療服務(wù)成本中從而向社會(huì)分?jǐn)偂?
探索醫(yī)療意外保險(xiǎn)實(shí)施方式
根據(jù)我國(guó)的現(xiàn)實(shí)情況，醫(yī)療意外保險(xiǎn)現(xiàn)階段適合采用低保費(fèi)、低補(bǔ)償、廣覆蓋的辦法，讓更多的投保者得到補(bǔ)償，更多的消費(fèi)者在經(jīng)濟(jì)上、心理上求得一定的平衡。國(guó)家可以根據(jù)這個(gè)宗旨，用立法的形式制訂《醫(yī)療意外基本保險(xiǎn)條例》，根據(jù)門診、住院、手術(shù)或按病種制訂相應(yīng)的保險(xiǎn)金額、繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和繳費(fèi)方式（分離式或捆綁式），并強(qiáng)制所有患者在醫(yī)療需求中無(wú)條件參保。數(shù)據(jù)顯示，醫(yī)療意外的發(fā)生率遠(yuǎn)高于航空、交通等其他意外的發(fā)生率，既然交通、運(yùn)輸、旅游等行業(yè)都實(shí)行了自愿或半強(qiáng)制的保險(xiǎn)，且運(yùn)作良好，廣為接受，醫(yī)療意外同樣可以通過這種方式進(jìn)行分散和轉(zhuǎn)移。
在此基礎(chǔ)上，保險(xiǎn)公司再開發(fā)一些“高保費(fèi)、高保障”的針對(duì)某些特殊風(fēng)險(xiǎn)的險(xiǎn)種，如無(wú)過錯(cuò)輸血感染、重大高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)等，由消費(fèi)者以自愿方式在就醫(yī)前選擇購(gòu)買，以滿足經(jīng)濟(jì)狀況較好患者的需求。
探索積極有效的醫(yī)保合作模式
目前，我國(guó)許多地區(qū)已經(jīng)開展了一些完全由病人籌資的醫(yī)療意外保險(xiǎn)，如母嬰平安保險(xiǎn)、人工流產(chǎn)平安保險(xiǎn)、手術(shù)平安保險(xiǎn)、精神病人住院意外傷害保險(xiǎn)等，這些險(xiǎn)種了受到了病人和病人家屬的肯定和歡迎。據(jù)調(diào)查，保險(xiǎn)公司非常樂意開展這方面的業(yè)務(wù)，但發(fā)展也存在阻力，阻力主要來(lái)源于與醫(yī)院管理方的協(xié)作。因此要積極探求尋求醫(yī)療機(jī)構(gòu)與保險(xiǎn)公司之間有效的合作模式。在醫(yī)療意外保險(xiǎn)產(chǎn)品開發(fā)、承保及后續(xù)的理賠服務(wù)中，都要尋求醫(yī)療機(jī)構(gòu)的支持和協(xié)作，克服保險(xiǎn)公司缺乏醫(yī)學(xué)人才的瓶頸限制。二者作為相互獨(dú)立的經(jīng)濟(jì)實(shí)體，經(jīng)營(yíng)目標(biāo)都是追求利潤(rùn)最大化，所以保險(xiǎn)公司應(yīng)以醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類管理為契機(jī)，及時(shí)跟進(jìn)，逐步探索與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合作框架，以尋求二者經(jīng)濟(jì)利益平衡點(diǎn)為宗旨，開展多種方式的互惠互利合作，形成真正的利益共同體，共同推動(dòng)醫(yī)療意外保險(xiǎn)的良性發(fā)展。
