時間：2023-05-29 18:19:30
開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇新病歷書寫基本規范，希望這些內容能成為您創作過程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進步。
關鍵詞：打印病歷；問題；對策
打印病歷是指應用字處理軟件編輯生成并打印的病歷（如WORD文檔、WPS文檔等 。）打印病歷應當按照《中醫病歷書寫基本規范》規定的內容錄入并及時打印，由相應醫務人員手寫簽名。打印字跡清楚易認，符合病歷保存期限和復印的要求[1]。
隨著計算機信息技術在各個領域的不斷滲透，醫院信息管理系統在我院被廣泛應用，由最初的護士工作站、醫生工作站、藥師工作站，逐步發展有病案管理系統、醫保系統等，從2012年7月起，病歷書寫方式也由傳統手工書寫逐步由計算機書寫所取代。計算機打印病歷的應用，使臨床醫師可以通過調取各種模板完成病歷記錄，從而減輕了書寫病歷的工作量，有更多的時間和精力用在病情觀察和治療上，更好地為患者服務[2]；計算機打印病歷卻出現了與傳統手工書寫病歷不同的問題，這一變化對病案管理提出了新的要求。本文就打印病歷易存在的問題進行了歸納總結，并提出我院的具體對策，具體如下：
1存在的問題
1.1漏簽名 出院記錄、住院病歷、病程記錄、上級醫師查房記錄、手術記錄單等住院醫師簽名、上級醫師簽名有電腦打印名字，卻容易漏手寫簽名。
1.2患者姓名、性別、年齡、住院號等基本信息前后不一 楣欄信息拷貝他人病歷后未更改，仍系他人的基本信息；或者楣欄信息正確，住院病歷、首次病程記錄中患者基本信息未更改，如患者張三實為女性，住院病歷或首次病程記錄卻記錄為"李某，男性"。
1.3主訴、現病史前后不一，相互矛盾 如某中風后遺癥患者，現病史是"患者訴緣于13年前因昏迷、口齒不清并左側肢體偏癱，在某院診為腦出血，住院治療1個月后神清精神好，左側肢體偏癱出院在家休養，近1個月感頸痛及左上肢麻痛，要求住院康復治療"，而主訴卻記錄為"左側肢體無偏癱13年并頸痛手麻1個月"。
1.4婚育史、月經史前后矛盾 如住院病歷基本信息中婚姻一欄中記錄為"已婚"，但婚育史、首次病程記錄基本信息中卻復制記錄為"未婚"；或者患者為嬰幼兒或學生，婚育史、首次病程記錄基本信息中卻復制記錄為"已婚"。
1.5 首頁、出院記錄、住院病歷、首次病程記錄的疾病診斷記錄錯誤，尤其是中醫診斷，主病、主證診斷記錄錯誤，前后不一，如某頭皮裂傷患者，首頁、住院病歷中診斷記錄是頭皮裂傷，出院記錄、首次病程記錄及上級醫師查房記錄卻復制記錄為頭皮血腫等等。
1.6 日期、時間記錄錯誤。首次病程記錄中書寫日期及時間記錄錯誤，或基本信息中"因XXX于X年X月X日入院"處拷貝他人的信息未更改，與患者真實情況不符；病程記錄書寫日期、時間記錄錯誤，病程記錄越記錄日期時間越早，有些患者此時未入院，卻有病程記錄；出院日期前后不一，醫護不一，病程出院記錄與首頁、醫囑、體溫單、出院記錄不相符，往往不是出院日，卻列標題記錄為"XX主治醫師查房記錄暨出院記錄"；或者是有些患者今日出院，卻記錄為日常病程記錄，內容仍有"今治療不變，繼觀"，無出院方面的情況信息記錄。
2對策
2.1建立病歷書寫三級質控管理體系 一級質控為住院醫師、質控護士，負責做好本科室住院病歷歸檔前的質控工作，按照病歷完整性、及時性、準確性的要求，對本科室的病歷進行全面的質控，抓好病歷質量；二級質控為科主任、護士長，全面負責管理本科病歷質量，科主任對出科病歷的質量進行審查并簽字；三級質控為醫院病歷質控員，病案室配備專職人員，對每份出院病案書寫質量按《中醫病歷書寫基本規范》進行檢查，對檢查中發現的問題和缺陷進行登記，發回科室進行整改，對于個別重復犯同一問題的醫師進行一對一溝通，加深印象，整改到位，從源頭上杜絕問題的出現。
2.2醫院成立運行病歷檢查小組，業務副院長任組長，醫務科科長、護理部總護士長任副組長，成員由病案管理員、各科主任組成，每月不定期到各臨床科室檢查運行住院病歷，除檢查運行住院病歷的及時性、完整性外，主要檢查病歷的書寫格式、病歷內容、各種知情告知同意書的簽署以及各種醫療核心制度的落實情況等。
2.3 制定各項相關的規章制度，并嚴格執行。依據《中醫病歷書寫基本規范》、《中醫住院病歷書寫質量評價標準》、《醫療機構病歷管理規定》等法律法規，制定本院相關規章制度如《醫療文書質量控制辦法》、《病歷管理實施方案》、《病歷書寫質控管理制度》等，并嚴格按規定執行。如《病歷管理實施方案》中的獎罰措施中規定：①在運行病歷檢查中發現未能按時完成病程記錄、術前小結、術后記錄、轉科記錄等扣10元/項；②在歸檔病歷檢查中能按時上交的合格病歷給予責任醫師5元/份、護理組2.5元/份、質控醫師、質控護士各1元/份的獎勵，能及時上交但不合格的病歷不給予獎勵，發回整改，經整改后仍不合格的則給予40元/份的罰款。醫務科每月根據檢查組、病案專管員的檢查情況進行匯總，形成書面的質控通報，進行經濟獎懲；財務科根據質控通報，在各責任人工資中進行獎勵和扣罰；質控通報下發全院各科室。
2.4規范培訓學習制度，不定期舉行病歷書寫基本規范知識競賽。實習生，醫院新進醫務人員必須接受由醫務科、護理部組織的崗前培訓，培訓內容涵蓋衛生法律法規、院規院紀、病歷書寫基本規范、中醫病歷書寫基本規范等各方面，強化他們的法律意識，增強自我保護能力，灌輸病歷書寫的重要性，培訓結束后進行病歷書寫考核，考核合格率必須達95%以上。全院不定期舉行《病歷書寫基本規范》知識考核競賽活動，評出優勝者前三名，在質控通報上給予通報表揚并給予經濟獎勵。
病歷不僅是記錄醫療行為的檔案資料，也是具有法律效力的醫療文書，在醫療事故或醫患糾紛中，將成為關鍵證據。病案的使用價值不僅局限于醫、教、研、防的醫學領域，在公、檢、法和保險等社會部門同時發揮著很大的作用[3]。病歷書寫中任何一點疏漏、差錯，甚至語言含混都可能對醫務人員、對醫療機構造成不利的影響，只有客觀、完整、準確、真實的記錄病案，才能真正維護醫務人員的合法權益。因此，必須加強打印病歷的質量管理，提高病案質量，防范醫療糾紛，降低醫療風險。
參考文獻：
[1]衛生部，國家中醫藥管理局.中醫病歷書寫基本規范[S].國中醫藥醫政發[2010]29號.2010.
病歷是記錄患者就醫過程的重要資料，是醫療過程中形成的醫療文書，它要求客觀、真實、準確、及時、完整地記錄患者病情和診療經過，是醫療病歷的重要反映形式。隨著《醫療事故處理條例》的實施和人民群眾法律維權意識的提高，病歷的作用不僅僅是服務于臨床醫、教、研活動的醫療檔案，也成為處理醫療糾紛最有力的證據，在維護患者和醫院合法權益方面發揮著重要作用。因此，重視病歷書寫的規范化、科學化和法律化是提高醫療病歷、保障患者合法權益、防范醫療事故的重要措施。加強從***書寫到病歷監控的各個環節的管理，全面提高******，是醫院管理的一項重要工作。我院主要從以下幾個方面著手，提高病歷質量。
一、加強醫師“三基三嚴”培訓
醫師“三基”水平和“三嚴”作風是提高病歷質量的基礎，加強“三基三嚴”培訓，特別是病歷書寫規范培訓是提高病歷質量的首要工作。我院專門安排業務技術過硬、職業道德高尚的高年資業務骨干對各級醫務人員進行三基三嚴培訓，通過業務講座、操作培訓、技能競賽等形式提高醫務人員的基礎理論、基本知識和基本技能，培養嚴格要求、嚴密組織、嚴謹態度的工作作風。由病歷質量控制辦公室從事多年質控工作的資深專職質控人員對新分配來院的醫師、住院醫師、低年資主治醫師進行病歷書寫規范化培訓，從病案書寫的格式到每一項內容的內涵一一講解，并針對日常質控工作中遇到的共性問題、典型問題、臨床醫師比較棘手的疑難問題重點講解和點評。同時通過積極參加各類病歷質量評比等活動促進醫務人員書寫病歷規范化和科學化。
二、加強醫務人員法律法規培訓
定期對全院各級醫務人員進行法律法規知識培訓，如《執業醫師法》、《醫療事故處理條例》、《藥品管理法》、《處方管理辦法》等，使廣大醫務人員掌握與行業有關的法律法規，做到合法執業。同時結合媒體曝光的醫療事件、衛生行政部門通報的衛生事件以及我院在處理醫療糾紛中遇到的問題，警示醫務人員提高依法行醫意識和自我保護意識，充分認識***在醫療活動中的重要證據作用，規范病歷書寫，維護患者和自身的合法權益。
三、嚴格執行三級醫師查房制度
查房是醫師在醫療工作中最基本、最重要的醫療活動之一，是各級醫師進行醫療工作時必須遵循的基本醫療制度，是提高醫療***、貫徹各級規章制度和規范的重要環節，而病歷是臨床醫療工作過程的記錄。住院醫師是住院病歷書寫者。主治醫師既指導住院醫師的診療行為，同時也承擔對病歷的審核責任，因其熟悉病人情況，對***審核專業性強，能及時提出針對性意見，并可監督病歷書寫的時效性。主任醫師對診療活動提出指導性意見，對***內涵***起到把關作用。我院嚴格加強和規范三級醫師查房制度，對查房的時限、查房參與人員、查房內容、記錄內容都有明確規定，以保障三級醫師查房病歷質量
四、加強病歷質量監控
我院建立了“三級”病歷質控體系，進行病歷質量監控。一級質控由科室質控員完成，質控員負責本科室醫療管理工作及病歷質控工作，并對本科室***從格式到內涵進行全程審核，出科前全面檢查并簽字。二級質控由科室主任完成，科主任把病歷質量管理作為科室醫療病歷質量管理的重要內容，每月對本科內各專業組的病歷進行抽查，督促和檢查質控員職責落實情況，同時也避免了不同專業組醫師對病歷書寫規范理解不一致或掌握標準尺度不同而造成病歷書寫評估標準不一致的問題。三級質控由醫院醫務科病歷質控辦公室的專職質控人員完成，醫院醫療病歷質量管理部門醫務科和質控辦建立了科學的病歷質量考核制度，院委會組織專職質控人員定期深入病房對運行病歷質量進行環節質控，對醫師規范書寫***進行督導。病案室質控人員對歸檔病案進行終末質控，負責對歸檔***格式規范化及完整性以及病歷內容進行審核，經審核合格的病案方可上架歸檔。
五、 嚴格獎懲制度
所謂全程管理就是要在病歷檔案形成前進行介入，從源頭進行質量控制，進行全面管理。
一、病歷檔案形成前的管理
1.建立病歷檔案質量控制組織體系
病歷質量是病歷檔案存在的保證和依據，是醫療質量的體現和保障，也是醫院質量管理體系的重要組成部分。為保證病歷檔案的質量，首先應建立有效的病歷質量管理組織體系。成立病歷質量管理領導小組，設立專門的病歷質量管理科室，并在各病區指定一名病歷質控員，負責檢查所在病區正在形成的在院病歷和出院病歷的質量，并將各臨床科室已形成的病歷移交病歷室統一管理。病歷室負責對各科室已形成的病歷進行考核評分，并將評分結果定期公布，以此督促各相關人員完善病歷。
2.健全病歷檔案相關規章制度，保證病歷檔案從形成到保管整個生命過程都有制度可依
規章制度是各項活動順利進行的依據和保障，要保證形成高質量的病歷檔案，就必須制定相關規章制度，保證各相關人員在形成、管理病歷檔案時，能夠有據可依。醫院應根據《執業醫師法》、《醫療機構管理條例》、《醫療事故處理辦法》、《病歷書寫基本規范》等法律法規，制定本單位的病歷檔案管理制度體系，應包括對病歷檔案形成時間、書寫內容、責任主體的詳細要求，對病歷檔案的收集、保管和利用等也要分別制定規范，同時還應制定病歷檔案質量審核制度、病歷檔案質量責任制等審核與約束制度，獎優罰劣，實現良性發展。
3.加強教育培訓，提高全體醫務工作者的法律和證據意識，保證所形成病歷符合規范
隨著人們法律維權意識的增強和新《醫療事故處理條例》的出臺，廣大醫務工作者和病歷檔案管理者都應能感受到病歷檔案質量的重要性及其在醫院管理中的地位。病歷檔案的管理不僅僅是檔案管理部門的事情，而是關系全體醫務工作者的重要事情，是醫務工作的重要組成部分。病歷是病人接受醫務入員病情詢問、檢查、診斷、治療、護理以及疾病發生、發展和轉歸等診療過程的原始記錄，能為醫療教學、科研和醫療管理提供重要的信息資料，在某些涉及人身傷害、健康保險的刑事、民事案件和醫療糾紛中，病歷還是一份具有法律效用的原始材料或證據，特別是當最高人民法院在《關于民事訴訟證據的若干規定》中明確規定醫療糾紛的民事訴訟實行舉證責任倒置后，病歷更是醫院或醫務人員證明自己無過錯的主要和重要的證據材料，甚至可以說，建立病歷是醫療活動合法性的重要標志。而目前，還有很多醫務工作者還沒有意識到這個問題的嚴重性，所形成的病歷經常存在這樣那樣的問題。因此要加強病歷檔案的質量管理，就必須要開展教育培訓，尤其是崗前培訓。所有醫務人員在上崗前都必須要接受《醫療機構病歷管理規定》、《病歷書寫基本規范》等相關要求的專門培訓，將法律意識、病歷證據意識根植于醫務工作者腦中，保證其在形成病歷檔案時能夠責任到位，記錄及時、完整、準確。
二、病歷檔案形成中的管理
病歷檔案作為一種重要的舉證依據，要求嚴格執行病歷治療過程中的記錄質量標準，全方位確保病歷檔案的形成質量。
1.形成主體要求
病歷形成過程就是醫務人員書寫完成病歷的過程。病歷的書寫者應該是履行崗位職責的有關醫務人員。衛生部頒布的《病歷書寫基本規范》第八條規定：病歷應當按照規定的內容書寫，并由相應醫務人員簽名。實習醫務人員、試用期醫務人員書寫的病歷，應當經過本醫療機構注冊的醫務人員審閱、修改并簽名。進修醫務人員由醫療機構根據其勝任本專業工作實際情況認定后書寫病歷。由此，并不是所有的醫務人員都可以書寫病歷，而且病歷書寫是要承擔責任的。我國的《執業醫師法》第二十三條規定：醫師實施治療、預防保健措施必須親自診查、調查，并按照規定及時填寫醫學文書，不得隱匿、偽造或者銷毀醫學文書及有關資料。這些規定保證了病歷書寫的權威性。
2.形成時間要求
醫務人員每天要診治許多病人，如若不是每次診治后及時記錄，則有可能造成記憶的遺漏或混淆，其真實性和可信度也就會受到質疑，因此，病歷及時完成是保證病歷質量的重要前提?！恫v書寫基本規范》對各種情況下病歷書寫時限做了詳細規定，例如對入院記錄的要求就是：入院記錄、再次或多次入院記錄應當于患者入院后24小時內完成；24小時內入出院記錄應當于患者出院后24小時內完成，24小時內入院死亡記錄應當于患者死亡后24小時內完成。
3.形成質量要求
《病歷書寫基本規范》第三條規定：病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規范。所謂客觀，我認為就是說病歷中所記載的內容是確實存在的現實情況，而不是杜撰、虛構的主觀臆造；所謂真實則意味著病歷中記載的有關病人病史、查體資料等內容是病人的實際情況，病歷中記載的對病人進行的檢查與治療等情況確實是對病人本人實施過；準確則要求在病歷書寫中不存在夸大或縮小的成分，所記載內容與病人實際情況吻合；及時就是要求病歷是在《病歷書寫基本規范》所要求的時限內完成的，而不是提前杜撰或后期編造的；完整則是要求病歷記錄事項完整，不存在漏記內容或缺少簽字等問題；而規范，毋庸置疑，就是要求書寫要符合《病歷書寫基本規范》的要求。只有符合以上要求的病歷才是合格的病歷。
三、病歷檔案形成后的管理
1.做好病歷歸檔時的質量把關
病歷歸檔時，應由各病區的病歷質控員檢查合格后，移交病歷室。病歷室則要根據《醫療機構病歷管理規定》、《病歷首頁填寫細則》等檢查病歷質量，對每份病歷的項目、格式、排序、修改規范等進行仔細檢查，對不合格的病歷堅決拒絕入庫歸檔，并退回科室限期修改，把好入庫關。
2.做好病歷的收集、整理和保管工作，確保病歷檔案的完整、安全
各病區病歷質控員要在患者出院后將病歷移交病歷室歸檔，病歷室工作人員也可通過醫院內部局域網查詢出院患者信息。如患者已經出院而病歷未歸檔，及時催收，確保出院患者病歷能及時歸檔。對歸檔病歷，要及時進行組卷、分類、編號、編目、登記和保管，以方便日后的查找利用。同時，還要加強病歷檔案的安全保管工作，注重做好病歷檔案的防火、防水、防盜、防潮和防蟲等工作，嚴格病歷檔案的借閱制度，維護其真實、完整、安全和有效。
【關鍵詞】實習生教學；執業醫師考試
為了培養理論扎實、技能過硬、具備溝通能力、創新能力和科學研究能力的符合社會需要的現代醫學復合型人才，各教研室在實習生教學中，不斷加強教學內涵建設，積極探索教學改革，優化教學方法，加強實習生基本知識、基本理論、基本技能培訓，為執業醫師考試打下良好的基礎，具體實施的方法如下：
1 崗前培訓
要求院科兩級進行崗前培訓，院級培訓內容有：醫院基本情況介紹，勞動紀律，職業道德規范，傳染病防治法，病歷書寫基本要求，醫療糾紛的防范，院感知識培訓，消防安全培訓，實習生有關規定，學生公寓管理規定；各科室根據自己的教學計劃培訓。崗前培訓的實施力度好，將對確保臨床實習任務的完成起到事半功倍、防患于未然的作用。通過系統崗前培訓，讓實習生了解醫院的整體情況，加強了自身的安全意識，提高了個人素質，將角色從學生轉換為醫師，完成從基礎理論向臨床實踐技能的轉化，使其適應醫院新的生活，調動學生實習的積極性[1]。
2 安排帶教
安排經驗豐富的老師帶教，帶教老師要指導學生病史采集方法、病歷書寫，指導實習生進行醫患溝通、各種申請單的書寫、查房、無菌技術、各種穿刺、手術操作，組織實習生進行疑難、危重、手術病歷討論，對各種檢查報告單收集、整理、綜合分析，對會診意見進行整理、分析等，加強了實習生基礎知識鞏固及臨床工作能力。
3 基礎理論培訓
要求實習生每周參加全院理論課、各教研室小講座。 根據教學大綱和實習手冊要求確定講課內容，對常見病、多發病基礎理論培訓，從臨床實際工作的角度對理論知識進行歸納，以求融會貫通，突出知識的橫向聯系，開闊學生思維，以利于培養學生臨床分析能力。每季度各教研室再組織實習生進行三基考試，對實習生所學基礎知識進行檢驗，為執業醫師理論考試作了很好的鋪墊。
4 基本技能培訓
首先對帶教老師進行培訓，規范教師的臨床操作技能，達到規范化、標準化[2]。再由各教研室根據自身特色進行基本技能培訓，比如：內科學教研室加強培訓病歷書寫、X光片閱讀、心電圖基礎知識、心肺復蘇術、胸膜腔穿刺術、腹腔穿刺術、骨髓穿刺術、腰椎穿刺術、全身體格檢查；外科學教研室加強培訓穿脫隔離衣、刷手、穿手術衣、戴無菌手套、手術區消毒、鋪巾、換藥、拆線、清創術；通過觀看教學視頻，然后培訓教師講解并通過教學模具演示，學生再進行操作訓練。各臨床科室根據自身特色培訓，比如：感染性疾病科加強手衛生消毒培訓，呼吸內科加強血氣分析培訓。參照臨床技能考核標準[3]，每次培訓結束必須進行隨堂考核，以檢驗培訓效果，使實習生熟練掌握技能操作，為執業醫師技能考核打下良好的基礎。
5 教學查房
每周由教研室統一組織實習生進行規范的教學查房，選擇正在住院的典型病人為查房對象，分別由本系統臨床科室輪流查房，安排副主任醫師以上老師查房。首先，在學生匯報病史結束后，教師向學生提問或向病人追問病史的形式，補充遺漏或糾正錯誤，幫助學生掌握病史采集和書寫病歷的要點，糾正不規范的內容；對需要保護隱私的病人，相應的病史匯報可在示教室進行，以免病人產生抵觸情緒，造成不良影響，甚至醫療糾紛。然后選一兩名學生對相關體征進行檢查，教師要在床邊指出錯誤所在，并進行正確的示范操作。最后查房教師進行分析、提問、討論、歸納總結。這樣既解決課堂理論與實踐相結合的問題，又加深學生對“三基”的理解和掌握。
6 教學病例討論
教學病例討論采用以問題為基礎的教學法，每月由教研室組織實習生進行討論，主持教師為副主任醫師以上的教師承擔，以學生為主體，首先由主持教師選擇典型有助于掌握基本知識、基本理論的一份病例，由教師提出問題，然后實習生通過查閱教材和參考書，收集資料，再集中實習生展開充分討論，并作書面記錄，最后由主持教師進行歸納和總結。實習生通過這種教育模式不但充分調動了自己的主動性和積極性，也提高了自己的臨床思維能力和實踐操作能力，使自己的綜合素質得到提高[4]。
7 完整病歷書寫
要求實習生每輪轉一個科室，必須完成3份完整病歷書寫，實習生獨立采集病史，按照《診斷學》第7版病歷書寫的基本規則和要求[5]書寫，由帶教老師修改評分后存檔，如果修改后評分低于90分，必須重新書寫，直到達到90分為止，病歷書寫的鍛煉，對執業醫師考試打下良好的基礎。
8 舉行臨床技能比賽
每年不定期舉行臨床技能比賽，比賽項目有：病歷書寫、心肺復蘇術、胸膜腔穿刺術、腹腔穿刺術、骨髓穿刺術、腰椎穿刺術、全身體格檢查等。比賽前制定周密的比賽規則，規定參考書、考核標準，統一評委，在規定時間內完成臨床技能操作，最后評選出一、二、三等獎及優秀獎，給予一定的物質獎勵并發給榮譽證書。舉行臨床技能比賽，培養了實習生臨床實踐的能力。
9 考核、鑒定
實習生每輪轉完一個科室，出科前3天內參加出科理論考試、基本技能考核，帶教老師及時考核鑒定，集體評議，并安排不及格人員再培訓并進行補考直到合格。實習生出科考核是對實習生階段性的學習作一個很好的檢驗，為執業醫師考試作了很好的演練。
10 開展實習生座談會
每季度及每批學生實習結束后，舉行實習生座談會，及時掌握實習生的思想、學習、生活狀況，加強了教學管理部門與實習生的溝通交流。了解實習生對臨床教學工作的看法及意見，認真總結并及時改進教學方法，使實習生的綜合素質得到不斷的提高。
參考文獻：
[1] 楊蔚平，李菊芬.P B L 教學法在高等護理專業實習生崗前培訓中的應用. 護理與臨床. 2007. 7：618～619
[2] 張凌琳，周學東，柳茜，于海洋.口腔臨床實習生培養與執業醫師考試接軌的思考與實踐.中國高等醫學教育.2011.7：70～71
[3] 教育部醫學教育臨床教學研究中心專家組編寫.中國醫學生臨床技能操作指南.北京.人民衛生出版.2012.3
關鍵詞：醫療質量；實時監控系統；運行病歷；書寫質量
本文對實施實時監控前后共4年運行病歷書寫質量進行回顧性分析，選取4年內2000份運行病歷作為主要的研究對象，觀察分析監控前后運行病歷書寫及時性、完整性及病歷內涵質量等。以下為詳細的報道內容：
1 資料與方法
1.1一般資料 本次研究選取本院4個科室的運行病歷為研究對象，主要包括內分泌科、呼吸內科、乳腺外科、泌尿外科。選取使用簡單隨機抽樣的方法完成醫療質量實時監控系統的有效實施。需要每個科室每月抽取10份病歷（總計1000份），將其作為監控前組進行分析，在實施實時監控之后，選取兩年1000份運行病歷作為監控后組進行分析。對上述監控前組、監控后組進行分析。
1.2方法 回顧性分析實施實時監控前后共4年運行病歷書寫質量，將其作為主要的研究對象。在實施實時監控的過程中，實行醫生準入資格管理書寫病歷工作，之后選取電子病歷質控系統實時監控統計運行病歷的書寫及時性以及運行病歷的完整性，在每個月每病區10份運行病歷隨機抽查完成統計工作，之后完成運行病歷的內涵質量等主觀性指標的統計[1]。對上述兩組監測指標在監控之前以及之后所這涉及到的內容進行分析。病歷質量評價標準主要包括以下幾個部分：首先是《病歷書寫基本規范》、其次是《江蘇省住院病歷質量缺陷檢查標準（2013年版）》將上述作為時限標準[2]。
1.3電子病歷系統及醫療質量 使用電子病歷系統，由北京東華合創數碼科技股份有限公司生產。是以結構化電子病歷為核心的電子病歷系統，分系統主要有以下三個方面：首先是HIS系統、LIS系統、PACS系統，完全覆蓋門診、急診以及病區，從根本上可以滿足醫囑、放射、檢驗、病歷以及超聲等需要。電子病歷系統全覆蓋，可以促使在線實時監控醫療質量得到保障。在2年之后使用東華軟件公司生產的電子病歷質控系統，該系統為V1.0版本，DHCEPR-Help 20110214電子病歷質控系統，在線實時監控臨床科室病區醫療質量，收集客觀性指標，即時反饋，生成各種統計報表。
1.4統計學方法 統計兩組患者相關數據，采用統計學軟件SPSS 27.0對數據進行分析，數據計量資料組間比以t檢驗，檢驗組間計量數據采用（x±s），用百分比表示計數資料采用率，用χ2進行檢驗。當P
2 結果
2.1運行病歷書寫及時性、完整性以及內涵質量在監控前以及監控后的情況比較 在統計完成之后對結果進行分析，在醫療質量實時監控系統實施之后，監控后組的病歷書寫及時性以及病歷書寫完整性相比監控前組來說具有顯著的統計學意義，（P0.05）。詳細如下所示：監控后組及時性達標達到86%，不達標為14%；監控前組及時性達標達到79%，不達標為21%。監控后組完整性達標達到98%，不達標為2%；監控前組完整性達標達到90%，不達標為10%。監控后組內涵質量達標達到92%，不達標為8%；監控前組內涵質量達標達到91%，不達標為9%。
2.2運行病歷書寫及時性、完整性以及內涵質量在監控前后的變化趨勢分析 隨時間變化監控后運行病歷完整性達標率呈現一個整體上升的趨勢，運行病歷內涵質量達標率則存在明顯輕度上升的趨勢，但是之前跟之后的差異不是很明顯。
3 結論
病歷是最為重要的一手資料，同時也是醫療質量保障、技術水平保障以及管理水平保障以及評價作為重要的基礎部分之一[3]。隨著醫患關系的日益緊張，需要在原有的基礎上完成運行病歷在線監控的強化，具有非常顯著的意義。目前出入院患者數量呈現一個激增的趨勢[4]，如果使用傳統形式的質控模式，那么就很難從根本上滿足現代化三級甲等醫院的標準，難以實現目前大批量醫療信息維護以及監控等實際工作的需要。所以，選取合理的醫療質量實時監控系統完成實時監控具有非常顯著的現實意義[5]。
本次研究旨在分析醫療質量實時監控系統對于運行病歷書寫質量的影響。選進去實施實時監控前后共4年運行病歷書寫質量作為主要的研究對象。在醫療質量實時監控系統實施之后，監控后組的病歷書寫及時性以及病歷書寫完整性相比監控前組來說具有顯著的統計學意義（P
綜上所述，實時監控系統的應用對于提升醫療質量來說，具有非常顯著的現實意義，在提高運行病歷書寫及時性以及完整性等方面的有效措施之一，但是在促使運行病歷書寫內涵質量效果提升方面存在的效果不是很明顯，所以需要進行進一步的分析。
參考文獻：
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[關鍵詞]護理記錄；缺陷；對策
[中圖分類號]R47 [文獻標識碼]C [文章編號]1673－7210(2009)02(c)－139－02
為了增強護理人員的法律意識，提高護理記錄書寫質量，我院對2005年9月－2008年10月全院歸檔病歷每年開展兩次抽查、評比、競賽活動，表揚優勝集體，對檢查中存在的缺陷及時反饋，尋找對策，持續改進質量?，F報道如下：
1 資料與方法
1.1抽查病歷數
2005年9月－2008年10月，我院護理部每年組織兩次(每半年一次)護理歸檔病歷集中檢查，每次對16個臨床病區隨機抽取5－10份病歷，7次檢查共抽取病歷數1040份。
1.2檢查方法
檢查人員由護理部主任及抽調的內外科病區護士長組成。對每份病歷采取分組流水檢查，為確保檢查結果的真實性和公平性，每組均由2－3人組成，分別對護理記錄首頁、一般護理記錄單、危重護理記錄單(含圍術期護理記錄單)的書寫質量進行分項檢查，依據《病歷書寫規范》修訂版要求及“護理文書質量評分表”實施缺陷項目記錄和評分，并分別計算書寫合格率。
1.3合格率的計算方法
將每份病歷中的每個專項內容設定為100分的分值，≥90分為合格，
1.4統計學方法
采用SPSS 11.5軟件包進行X2檢驗。
2 護理記錄書寫缺陷項目
2.1基本要求不規范，記錄不及時，用語不科學
護理記錄首頁不能由當班接診護士及時評估并完成記錄，而由其他班次人員補記錄；有問題或有病情變化時不能及時記錄，導致護理記錄不能及時、真實地反映病情變化。書寫基本格式及簽名不規范、不整齊。不使用醫學術語，常常使用不規范的習慣用語，例如“飲食佳”、“高BP”等缺乏科學數據的詞語；搶救記錄中常常出現“呼二聯”、“心三聯”各一組，而無具體的藥名和劑量。
2.2記錄不全面，重點不突出
記錄大多圍繞治療書寫，很少反映患者的心理狀態和舒適情況，照顧性的護理記錄少；關鍵性的護理操作未記錄具體時間、護理操作的關鍵步驟無描述；意識障礙患者無安全措施記錄；有些護理記錄基本缺乏對疾病專科特征及其相關內容的觀察和記錄，無法體現專科護理的價值與水平。
2.3記錄書寫形式不規范，記錄內容不客觀
不能按“問題一措施一效果評價”的程序進行記錄。有問題的無措施，有措施的無問題，或有問題有措施但無效果評價，因而不能反映患者病情的動態過程。記錄中常常出現主觀臆斷的詞語，例如“肝功能恢復良好”、“肺癌可能性大”等，而不是記錄具體數據，讓數據反映病情或康復狀況：意識模糊的患者記錄中出現“給予心理護理”。
2.4記錄前后銜接不上，醫護記錄不相符
患者整個病程中前后記錄缺乏連貫性，人為導致法律漏洞。在對于患者既往史、藥物過敏史的問題上、對患者意識狀況的評估描述上、搶救患者時用藥的時間上以及輸血時間上的醫護記錄不相符，各記各的，出入較大。
3 對策
3.1嚴格培訓，明確規范要求
護理部分期分批對護士長及全院護理人員多次進行廣泛的學習培訓，宣傳政策、掌握標準、明確要求，并在各臨床病區發放《病歷書寫規范》，要求護士長在病區組織護理人員反復學習，領會精神，對護理病歷書寫中每一個細節的具體要求都能正確把握。
3.2加強法律知識學習，強化法制意識
在組織《病歷書寫規范》培訓的同時，還結合學習《醫療事故處理條例》和《新刑法》等相關法律法規內容，力求使廣大護理人員充分認識護士的法律責任和義務，做到學法、懂法、守法，在各項護理實踐活動中嚴格用法律規定約束自己的行為，維護法律的尊嚴，保護護患雙方的合法權益。在護理記錄書寫過程中做到嚴謹、細致、認真、及時、完善。
3.3制訂“護理記錄標準模式”，提高書寫質量
倡導各病區以科為單位，由護士長組織本科護理骨干，集思廣益，對本專科常見疾病根據I、Ⅱ、Ⅲ級護理要求。大、中、小手術層次，按《病歷書寫規范》規定的記錄頻次，逐一制訂病程發展、轉歸不同階段的“標準護理記錄模式”，供全科護理人員在書寫護理記錄時有針對性地參考，尤其是供低年資護士和輪轉護士參考。
4 結果
護理人員法律意識和自我保護意識明顯增強，對護理記錄書寫基本要求逐漸明確，書寫技巧逐漸提高，檢查中發現的缺陷種類及缺陷發生的頻次逐漸減少，全院護理記錄書寫質量明顯提高。2006－2008年全院護理病歷檢查結果見表1。
護理記錄作為具有法律效力的文件之一，要求全面、真實、準確、及時的完成，它不僅反映了護理質量的高低，也是對護士自身的一種保護[1]。臨床護士在書寫護理記錄時涉及許多潛在的法律問題，特別是“舉證責任倒置”及新的《醫療事故處理條例》的出臺[2]，對護理病歷的書寫提出了較高的要求。為了提高護理病歷書寫質量，加強護理人員的自我保護，筆者抽取了本院外科病歷200份，對護理記錄中的書寫缺陷進行分析，提出防范對策。現介紹如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料 抽取2005年1月至2007年12月外科病歷200份，其中下肢靜脈曲張病歷68份，車禍傷病歷54份，膽道疾病病歷40份，闌尾炎病歷25份，頸部疾病病歷13份。其中手術病歷172份，非手術病歷28份。患者住院時間5～31天，平均11天。200份病歷按住院時間順序分為兩組，2005年1月至2005年12月為學習前，2007年1月至2007年12月為學習后，各100份。
1.2 方法
1.2.1 學習內容 學習《醫療事故處理條例》及《病歷書寫基本規范(試行)》及相關的法律、法規，加強護士外科專業能力培養。
1.2.2 評價標準 按照《醫療事故處理條例》及《病歷書寫基本規范(試行)》有關規定，依據浙江省衛生廳護理文件書寫標準及診療護理規范，外科護理常規作為書寫標準，一處書寫不符合要求為不合格項目。檢查護理入院評估單、護理記錄單，每份病歷合格項目>95%評為甲級病歷;90%～94%評為乙級病歷;
1.2.3 評價方法 采用χ2檢驗和t檢驗。
2 結果
2.1 學習前后護理記錄書寫質量比較 見表1。
2.2 學習前后病歷缺陷發生率比較 見表2。表1 學習前后護理記錄書寫質量比較表2 學習前后病歷缺陷發生率比較
3 討論
3.1 缺陷原因分析
3.1.1 資料收集不準確 資料收集要求客觀、準確、及時、真實、完整。學習前資料收集不準確占20.0%，學習后占10.0%。原因為沒有建立良好的護患關系，護患溝通存在障礙，病人對護士的評估有保留，護士摻雜自己的主觀見解，在實際工作中往往出現一些引導式提問，影響病人對病情的真實描述。
3.1.2 相關疾病、安全知識等宣教不全 主要表現在無告知內容或告知內容不具體。護理記錄書寫要求在各項治療項目實施過程中，應向患者及家屬講解并記錄治療目的、注意事項等。有調查顯示護士容易忽視非操作性護理措施的記錄，如病房巡視、重要的教育內容以及告知性的護理措施。反映護理人員的法律意識淡薄、證據意識薄弱，對護理記錄書寫的認識不足[3]。如老年患者為防止墜床、摔跌而宣教臥床時要加護床欄及住院期間須有家屬陪伴等，若患者住院期間不慎出現墜床等意外，而護理記錄中未體現告知患者相關的注意事項，則勢必引起不必要的糾紛。本結果顯示，學習前告知內容不全占10.0%，通過法律教育及?？谱o理常規的學習后，未出現該項護理記錄缺陷。
3.1.3 病情記錄缺連續性 護理記錄是指在病人入院至出院期間，護士按照護理程序及遵照醫囑，對病人實施整體護理過程的客觀、真實、動態的記錄[4]。本結果顯示，學習前病情記錄的連續性缺陷占18.0%，學習后占5.0%。主要是因為病歷書寫由許多護士共同書寫完成，而臨床上護士人員配比不足，工作繁重，很多護士往往只注重臨床護理操作，部分護士責任心不強，未能及時對記錄在案的護理措施進行效果評價，記錄中未體現康復功能鍛煉由被動至主動循環漸進的過程等。如上一班護士在護理記錄中描述“8 pm測患者體溫38.5 ℃，報告值班醫生，已遵醫囑給予溫水擦浴”，但在之后的護理記錄中未體現出關于患者體溫情況的描述;又如對擇期手術的下肢靜脈曲張病人已宣教術后早期患側肢體功能鍛煉，但在其手術以后，往往在病情記錄中未見相關的描述與評價。
3.1.4 醫療記錄與護理記錄不一致 臨床護理記錄是檢查、衡量護理質量的重要資料，也是醫生觀察診療效果、調整治療方案的重要依據。本結果顯示，學習前書寫缺陷占6.0%。是因為醫護雙方在收集患者資料過程中信息來源有誤差，醫護人員之間缺乏溝通，護士專業水平有限，基礎知識較薄弱。如在同一時間的醫護記錄上，對同一例病人實施的體格檢查記錄中肺部呼吸音聽診結果的不一致，有腹部手術后病人腸鳴音聽診描述的差別等。又如血氣胸病人行“胸腔閉式引流”，有護理記錄書寫為“胸腔閉塞引流”的一些錯別字情況也存在較多。醫護人員記錄不相符，使病情記錄的真實性遭到質疑，是引起醫療糾紛的隱患。一旦發生醫療糾紛，醫院和醫務人員將不能維護自身的合法權益。提高護士專業水平，普及法律知識及規范病歷書寫之后，未出現醫護記錄不一致現象。
3.2 對策
3.2.1 加強護士能力培養 從事護理工作，不僅要有醫學方面知識，而且要有心理學、倫理學、社會學等方面的知識。在實際工作中，鼓勵護士博采眾長，不斷加強護理專業知識和技能培訓，嚴格執行各項護理操作規程及各項規章制度，使護士熟練掌握本專業的技能操作，掌握溝通的技巧，提高綜合素質。
3.2.2 加強法律意識教育 增加護士的法律知識培訓，組織護士認真學習和執行與職業相關的法律、法規，規范護士行為，培養護士的法律意識和自我保護意識，維護護患雙方合法權益。
3.2.3 規范護理記錄 不斷補充完善護理記錄標準，加強《護理書寫指南》的學習和理解，同時以《?？萍膊∽o理記錄書寫要點》[5]為指導，掌握書寫規范。體現專科護理特點，避免因護理記錄缺陷引起的醫療糾紛。
3.2.4 把好病歷質量控制關 責任護士經常對自己的分管病歷進行自查、自評、自我完善。病區建立了護理病歷自查登記本、護士長考核登記本，對檢查中存在的問題，登記在冊，及時反饋，并指導護士及時改正。對實習的護理人員、試用期的護理人員書寫的護理記錄，應當經過在本醫療機構合法執業的護理人員審閱、修改并簽名[2]。健全三級護理責任制，加強質量管理。由護師、主管護師及護士長組成三級把關質控責任，負責住院病歷的檢查、修改、補充并簽字。將書寫質量評分與每月護理質量考核掛鉤，護理部定期對護理記錄中存在的問題進行總結、反饋、分析、整改、評價，以便總結經驗，吸取教訓，改正不足。通過對護士法制教育，加強護理病歷質量監控，加強重點環節安全管理和護理管理的持續質量改進等措施，使護士真正認識到護理記錄的重要性，在護理記錄書寫方面有了全面提高，也使本科在護理記錄的安全性得到了有效保障，取得了較好的效果[6]。
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病歷檔案一般簡稱為病案,記錄了患者疾病的發生、發展、治療經過及其結果等,是醫療機構醫療信息的基本載體,屬醫藥衛生科技檔案,是國家檔案的重要部分。隨著醫療衛生體制改革的不斷深化,病歷檔案的價值日益凸顯,它不僅可為醫院科學、教學、醫療質量評估、醫療統計、醫院管理等方面提供可靠的科學依據,也成為醫療糾紛和事故調查鑒定、保險公司核保兌賠、交通肇事及傷殘鑒定、公檢法部門辦案、工傷職業病診斷等的重要原始證據。因此,優化病歷檔案管理對促進醫療事業的發展和服務社會各方面具有重要意義。
一、轉變觀念提高認識,強化病案管理制度建設
病歷檔案管理是現代醫院管理的重要組成部分,我國規定病歷檔案管理人員配置標準是三級以上醫院100張床位需配置3名病案管理人員,每增加50張床位就需要增加1名人員。但由于病歷檔案工作經濟效益不明顯,在實際工作中往往將病歷檔案管理列入一般后勤管理,未引起足夠的重視,1000張編制床位的三級醫院病歷檔案管理人員僅10余人,編制不足,人員短缺,嚴重制約了病歷檔案工作的開展。醫院領導層要充分認識到病歷檔案管理工作的重要性,將其納入醫院管理的議程,放在醫院管理的重要位置。成立由主管領導牽頭,醫務科、護理部、質控科、院感科、信息科、各臨床醫技科室等部門參加的病歷檔案管理領導小組,以提高病案管理的整體水平。根據《醫療事故處理條例》、《醫療機構病歷管理規定》等法律法規,聯系醫院實際,明確病歷檔案人員的崗位職責,對病歷檔案的收集、整理、借閱、復制利用等制度進行修訂和完善,使各項制度更具有可操作性和可執行性,促使病歷檔案管理工作步入規范化、制度化的軌道。
二、規范病歷書寫行為,強化病歷檔案內涵建設
醫護人員的醫療記錄是病案的核心,病歷書寫應當客觀真實反映病情演變經過和醫療的決策執行過程,反映醫務人員良好的臨床思維。但在實際工作中,由于部分醫務人員工作態度不端正,工作責任心不強,病歷存在詢問病情不詳細、體格檢查不全面、書寫病歷不及時、內容書寫不完整、術語使用不規范、字跡潦草不清晰等問題。要經常性地開展各種形式的病歷質量教育,健全醫院-質控科-科室三級病歷質量控制體制,充分發揮科室質控小組的作用,把病歷質量與科室和個人的績效考核掛鉤,加強質量監控。同時,醫務人員要強化三種意識來加強病案的內涵建設,一是強化質量觀念和職責意識,明確注重病案質量不僅是對患者和醫院負責,也是對自己負責,倡導用誠信、科學、嚴謹的態度對待病歷書寫,做到規范使用醫學術語,文字工整,字跡清晰,表述準確,語句通順,標點正確,病程記錄及時,合理檢查,合理用藥,診斷明確。二是強化法律意識,病歷檔案是具有法律效力的文書,要有效杜絕涂改、隱匿、偽造、銷毀病歷等現象的發生,保證病案的真實、完整、系統,保護醫患雙方利益,保障醫療質量安全,最大限度減少醫療糾紛的發生。三是樹立標準化意識,嚴格按照衛生部《病歷書寫基本規范(2010版)》、《護理文書書寫規范及管理規定》的要求,把握書寫要點,提高病歷書寫質量,促進病案內涵建設,確保醫療服務優質高效。
三、重視人員培養教育,強化隊伍綜合素質建設
病案管理人員的素質直接關系到病案管理水平的高低。病案的管理并不僅僅是文檔的整理,而是綜合了醫院管理、檔案管理、臨床醫學、統計學和計算機應用技術等相關知識的一項復雜性工作。目前,絕大部分醫院的病案管理人員編制不足,專業化水平不高,只能做基本的整理、編目、首頁錄入、上架等工作,沒有精力進行檔案編研、信息開發與利用。而且病案管理隊伍梯隊不合理,年齡偏大難以適應信息化建設步伐。為了提高病案管理水平,要將病案管理人員的培養納入醫院人才培養計劃中,增加人員編制,使病案管理人員有足夠的時間和精力,既能應對病案的收、編、管等日?；A工作,又可以對病案信息進行科學、系統的開發利用,改變“重藏輕用”的現象,使病案的價值得到充分的體現。要著眼隊伍建設,改善醫院病案管理人才結構,加強對現有人員的培養,以專業教育與繼續教育相結合的方式,鼓勵在職病案管理人員進行專業深造,外出培訓進修學習,不斷拓寬知識面,及時更新專業知識,熟練掌握現代化信息技術。同時,還要加強病案管理人員的醫德醫風教育,不斷提高思想認識和職業素養,有效預防和堅決抵制醫療行業的不正之風。
四、加大投入搭建平臺,強化病案管理硬件建設
加大資金投入,引進現代化的技術和設備,是提高病案管理工作效率,實現病案管理科學化的必備條件。目前,紙質病案仍然是主體,雖然已將病歷的首頁輸入電腦保存,但原始實體占用的庫存和歸檔的工序還是沒變,醫療業務的快速發展催生了大量的病案,造成庫房擁擠、安全性差、查找困難。隨著計算機的普及,his系統的應用,電子病歷的推廣,病案電子存儲成為現代化醫院管理和病案管理的必然趨勢。要加大硬件投入,為病案電子存儲配置必要的軟硬件設施,購置計算機、刻錄機、掃描儀、縮微機等先進設備,對早期病歷進行掃描建庫,存入光盤,刻錄一式兩份,一份提供利用,一份封存保管,保證病案信息化建設順利實施。同時,完善病案實體管理系統,設置防盜監控、溫濕度自動調控系統,配置防塵、防蟲、防磁等設施,延長病案壽命,維護病案的完整與安全。
五、嚴格管理環節,強化病案實體規范建設
細化病歷書寫切入點我們以中醫內涵質量的關鍵點和書寫點劃分為多個切入點，重點細化中醫病歷的內涵質量管理。重點監控現病史和查體部分要求將四診望聞問切所獲得的資料進行整理，扼要、有序的描述?，F病史中發病以來一般情況，要結合中醫/十問歌0詳細記錄患者發病后的寒熱、飲食、睡眠、情志、二便、體重等情況。體格檢查也需要結合患者病情將中醫望、聞、切診的有關內容如神色、形態、語聲、氣息、舌象、脈象等，全面詳實的記錄。內容中要求總結歸納四診資料，以中醫理論對癥狀、體征加以分析，探求其發生的原因，即/審癥求因0。從疾病發生的原因，分析論證、探求其形成一系列癥狀、體征間的內在聯系機理，即/審因辨證0，以便準確/本證0形成的病理機制和結論，即病機[4]。此外對疾病的病位、病性及預后也要有所記錄，最后得出辨證結論。結合5中醫病歷書寫基本規范6的要求，提出首次主治醫師查房六要素和首次主任查房記錄八要素。首次主治醫師查房記錄六要素包括:(1)補充有關病史和體征。(2)分析病情、中醫證候演變過程，得出中醫證型。(3)分析主要西醫診斷的依據。(4)明確患者的中、西醫診斷。(5)分析中西醫鑒別診斷。(6)提出具體診療意見，尤其是記錄如何根據證型確立治療方法，優選適宜的方劑，處方藥物盡量按照君臣佐使排列，特殊用法應有所說明[4]。主任醫師查房記錄八要素即在上述六要素之上增加二項:(1)對急危重患者查房要能體現中醫藥學學術進展及國內外醫學新進展。(2)對患者的預后進行評判，對調養、護理、飲食、勞逸、起居、宜忌等調護方面做出相關指導[5]。上級醫師查房記錄中要有中醫內容，能體現上級醫師的指導作用，內容要求簡潔凝練，上述要素不必逐條羅列，只要在整體的查房記錄中有所體現即可。如使用中成藥有無辨證;對患者病情變化需要有中醫分析內容;對更改治則治法及方藥需有相應的病情變化及證候變化記錄[5]。通過多種形式的培訓講座和繼續教育項目，反復灌輸質量觀念，教育臨床醫生重視中醫病歷的書寫。
實行病歷分級質控管理，一級為科室質控，科主任為責任人，全體醫護人員均有責任和義務保證住院病歷全過程的質量?？剖屹|控員履行監督檢查職責，上級醫師將中醫內涵質量作為查房的重要內容。二級為質控辦運行病歷質控，專職質控人員重點檢查中醫內涵質量，通過病歷質量監控系統實時網絡監控，及時反饋，指導改進，通過信息化管理大大提高質控的效率和水平。三級為病案管理專家委員會，充分發揮其權威作用，組織專家抽查病歷，重點審查點評病歷的中醫內涵質量，舉辦優秀病歷評選等活動推動病歷內涵質量管理。明確提出中醫內涵質量的要求，以內涵質量檢查為重點，實施全面檢查與重點檢查相結合。我們修改了醫院病歷質量的考核標準，提高了中醫內涵質量評分權重，在檢查中發現問題，及時進行整改，定期總結分析病歷質量監測中的問題，每月編輯5質量月報6，不定期召開病歷質量溝通會，加強與臨床的交流溝通，逐步提高各級醫生的質量意識。從病歷書寫檢查中發現中醫內涵質量問題，從病歷書寫中監督醫療制度的落實情況。以病歷中醫內涵質量為切入點，確定中醫內涵質量的關鍵控制點和病歷書寫重點，是提高醫務人員業務素質的基本途徑和加強中醫醫療質量控制的重要環節，是提高醫療質量的重要內容[6]。通過一年多中醫內涵質量強化管理，醫務人員的質量意識普遍增強，病歷的書寫質量不斷提高。我們抽查2010年8月至2011年12月住院一周以上運行病歷2000余份，其中有關中醫內涵方面的缺陷116處，占總缺陷的6.9%，較前顯著下降，病歷的內涵質量有明顯的提高。中醫內涵是中醫病歷的核心和精華，病歷質量是醫療質量的重要組成部分。病歷內涵質量應成為每個醫療機構中臨床和醫技科室科學管理的方向和目標，更應成為醫院文化建設的長遠規劃和醫療質量管理的永恒主題[7]。
本文作者：李大奇吳向紅吳春雁閆穎趙冰工作單位：中國中醫科學院廣安門醫院
1、全院醫療質量總體比以前要好，主要體現在：
①病歷及病程記錄書寫比較及時；
②醫囑、處方、申請單、病歷書寫比較規范；
③各種記錄本記錄比較齊全并能按要求記錄；
④科主任比較重視和關心質量問題，科室質控員能夠積極開展質控工作；
⑤知情、談話、簽字制度，疑難病例會診、討論制度落實比較好；
⑥能夠執行手術、輸血前五項檢查，成份輸血率較高；
⑦急、危重、疑難、大手術病人科主任能夠隨請隨到，經常查房；
⑧抗生素的應用逐步規范，濫用情況基本得到遏制；
⑨醫技科室集體閱片制度落實好，科主任能夠對疑難病例報告審核、把關；
⑩藥劑科經常深入科室了解臨床用藥動態并指導臨床用藥，藥品審購及時。
2、通過檢查比較各科室的質量，我們認為：
①科主任重視與不重視不一樣，
②質控員工作扎實與不扎實不一樣，
③科主任經常督促與不督促不一樣。
3、有些科室的醫療質量還有待提高，究其原因主要有：
①重視經濟效益，輕科室管理；重視手術、操作，輕病歷書寫；
②重視開展新技術、新業務，輕基礎醫療質量；
③重視解決醫療糾紛，輕醫療差錯事故（醫療缺陷）的防范；
④重視手術的成敗，輕術后的管理；
⑤重視對病人身體疾病的治療，忽視對病人心理健康的了解；
⑥重視醫療，輕質控，輕制度落實，輕業務學習。
二、通過質量檢查發現的一些問題：
⑴依法執業的意識有待加強：
1、截止目前，還有些科室在安排未取得執業資格的人員值班。
2、無資格人員或進修實習學生開出的醫囑、處方、申請單，帶教老師或上級醫師不簽字已執行。
3、學生代老師寫病歷、醫囑、記錄、化驗檢查且代簽名。
⑵病歷中存在的問題，歸納起來主要有：
1、一般項目填寫不完整（病歷、檢查申請單等）。
2、病歷不完整，表現在現病史不完整，體檢空項。
3、病歷書寫不規范，如首程、術后首程，不按要求格式書寫，出現Fou等、輔檢“同上”等。
4、醫師查房，審閱下級醫師的病歷簽字不及時，如手術記錄、討論等。
5、第一次上級醫師查房過于簡單，對病情進一步的診斷、鑒別、處置、預后記錄不詳細或不記錄。
6、病歷病程記錄不及時，術后記錄不及時。
7、跨科情況不請會診。
8、對檢查、化驗的異常結果缺乏必要的記錄和分析。
9、手術病人、輸血病人的五項檢查落實不夠。
10、抗生素應用管理有待進一步加強。
11、診斷不全面。
12、大病歷中記錄的內容前后矛盾（如四肢骨折寫正常等）。
13、病原學檢查送檢率較低。
14、知情談話簽字有家屬代患者簽。
15、住院處方不開（不符合《處方管理辦法》及影響處方點評）。
16、字跡潦草無法辨認。
17、醫囑涂改，醫囑不規范。
18、學生書寫病歷的比例較高。
19、麻醉醫師術前不訪視病人。
20、病歷歸檔不及時。
⑶、五大本存在的問題：
①交接班本：不交；白夜班聯合交；他人代交；只交新入院不交危重、手術后病人；交接班不規范（應注明新、危、重、術后）。
②質控本：流于形式，每周只查1－2份病歷，并記錄無問題。發現的問題只記錄個別小問題，說明未仔細查（如未簽字、空項等）無處理意見。醫院要求一月四查，即每周一查，有的科室不夠。質控不全面，僅看一下病歷。
③疑難、危重病例討論本：討論數量不夠；討論記錄綜合意見。
④死亡討論本：同“疑難討論本問題”。
⑤醫療缺陷本：無實質內容的較多。
⑷各項醫療核心制度不夠，給醫療安全造成隱患：
①首診不負責：個別醫生推諉、不及時處理病人。
②該會診的不會診，該轉科的不轉科，該討論的不討論。
③談話：不全面、不深入，重大手術科主任未親自把關。
④醫患之間溝通不夠，造成病人投訴。
⑤三級醫師查房落實不夠，（結構不合理和量化影響）。
⑸、醫技科室質量存在的問題歸納起來主要有：
①記錄本不全且記錄混亂；
②質控內容不全面，有的甚至不知道要記錄哪些內容；
③不按要求進行隨訪；
④聯系臨床科室不夠，聯系不深入；
⑤少部分報告欠規范，存在安全隱患；
⑥部分科室未建立疑難病例討論本且不夠；
⑦報告單雙簽落實不夠。
三、對下一步質量控制工作的要求：
1、各科室要組織科室人員對“醫院管理年”活動“實施方案”方案進行學習，并按照方案的要求，逐條、逐步抓好落實。
2、要組織好科室人員對《核心制度匯編》的學習，并在日常工作中抓好各項醫療制度的落實。
3、要加強質控小組工作，制定質量檢查、考核、評價方案，要抓好落實。
4、進一步加強質控工作：
①突出重點抓質量：針對薄弱環節進行質控，如：疑難危重病人、新入院病人、手術病人、有安全隱患的病人；年輕醫生和責任心差的醫生；節假日等；
②全方位抓質量：病歷、五大本以及核心制度的落實；
③要嚴格落實三級醫師負責制、三級醫師查房制，確保醫療服務質量。
④每周的質控檢查情況要及時反饋到當事人，以利整改。
⑤每月進行質量評價，明確目前存在的問題并作為下一步質控的重點；
[關鍵詞]護理文書；質量缺陷；分析；對策
護理文書是住院病歷的重要組成部分，他及時、客觀、真實地記錄對患者的護理活動和病情轉歸情況，是臨床診治和護理的科學依據，體現著醫院醫療、護理質量、管理水平和護士業務素質，也是臨床、教學、科研、司法舉證的重要資料。隨著科技的發展，社會的進步，目前電子護理文書正逐漸取代傳統的紙質護理文書，而電子護理文書的應用，在很大程度上提高了醫院的工作效率及醫療質量。但是，現在針對電子護理文書，仍以抽查、終末質控或者環節人工檢查為主來進行質量控制，因此如何提高電子護理文書質量成為管理者非常關注的問題?，F就某院2015年1～12月的環節病歷3120份護理文書的抽查結果，現報道如下。
1資料與方法
1.1一般資料
自2015年1～12月，護理部組織護理專干每月隨機選取各臨床科室5份環節電子病歷進行質控分析，全院各臨床科室共選取環節病歷3120份。
1.2方法
對所選病例嚴格按照《廣東省醫療機構病歷書寫規范》和《廣東省護理文書書寫基本要求和格式》規定要求，對體溫單、醫囑單、護理記錄、重癥監護記錄、血糖記錄單等進行核對檢查并及時記錄。
2結果
2.1電子護理文書質控基本情況
3120份環節病歷中，存在缺陷的問題例數為1681條，缺陷率為53.88%，缺陷問題主要集中在護理記錄和體溫單，其中缺陷問題數最多的是護理記錄847條，占50.39%，其次是體溫單缺陷問題767條，占45.63%，其余，監護表缺陷問題30條，占1.78%，血糖記錄單缺陷問題20條，占1.19%，醫囑單缺陷問題17條，占1.01%。
2.2護理記錄缺陷問題分析
護理文書非標準化（護理記錄不規范），記錄缺乏真實性、準確性，病情變化無相應的護理（措施）記錄，錯字、漏字，護理記錄前后矛盾（時間、病情），未能在規定時間內完成各種護理記錄，缺首次護理記錄，缺危重或搶救患者當班記錄，時間記錄方法錯誤、不準確，特殊的護理治療措施無記錄是護理記錄主要的缺陷問題，占全部護理記錄缺陷問題的94.45%。見表1。
2.3體溫單缺陷問題分析
體溫單缺陷問題相對集中，主要包括：無按常規測量TPR，漏填或錯填下欄內容（大、小便次數、血壓、體重、輸入液量等），漏填或錯填40～42℃之間各項內容三類問題，占體溫單缺陷問題86.83%。
2.4其他缺陷問題分析
其余缺陷問題占缺陷問題總數3.98%。血糖記錄單存在的問題是未按醫囑要求記錄血糖測試結果，漏填錯填日期、血糖值等，護士簽字不規范，存在代簽、漏簽，存在連續幾天由同一護士記錄時，用劃線的方式代替簽名；表格內容字跡不清，隨意涂改。監護記錄單存在問題包括：對患者生命體征記錄不完全；護理內容等記錄不詳細，未對患者的癥狀、采取的措施以及效果進行詳細記錄；記錄單內容存在數次重復上天用藥及護理現象；存在錯別字、字跡潦草、隨意涂改等。醫囑單缺陷以皮試記錄不規范為主，還包括護士之間存在代簽字、漏簽字；醫囑的開具時間和護士的執行時間不一致等。
3討論
3.1護理記錄和體溫單是質控重點
護理記錄和體溫單缺陷問題占全部缺陷問題96.02%，因此，要提高護理文書質量，質控策略應該有針對性地重點控制護理記錄和體溫單缺陷的發生率。
3.2電子病歷功能有待完善
由于我院使用電子病歷但又沒有配套的移動護理終端應用，使得護士在床旁采集患者體征信息不得不把數據轉抄到小本子，再回到護士站錄入電子病歷中，無法保證數據的準確性和真實性，在檢查中發現記錄缺乏真實性、準確性問題151例（含護理記錄和體溫單），此外，電子病歷也缺少知識庫功能，對一些必填項目、錯填項目不能及時提示。
3.3護士責任心不強
護士缺乏責任心，加上工作強度大，質量安全意識淡薄，疏于護理文書書寫，常出現低級錯誤，比如錯字、漏字（92例），漏填或錯填下欄內容（大、小便次數、血壓、體重、輸入液量等）（282例），護理文書非標準化（145例）。
3.4醫護溝通不足，未體現專科護理特點
醫生和護士溝通渠道不暢通，護士不了解患者的病情變化，導致護理文書前后矛盾，專科護理的特點也沒有在護理文書中體現出來。在檢查中發現病情變化無相應的護理（措施）記錄的缺陷問題有105例。
3.5法律意識淡薄
護士法律意識淡薄，并未覺得護理記錄會有法律效力，因此在書寫時不夠細心，出現錯誤時常隨意涂改，特別是在用藥記錄等方面，這些均可能讓護理人員身陷本可避免的醫療糾紛中。
3.6護理人員綜合素質偏低
護理人員的素質是護理記錄質量的決定因素，護理人員綜合素質偏低導致實際護理內容和護理記錄存在偏差，出現光寫不做和光做不寫的現象，使得記錄偏離事實，有的語言表達能力較差，會出現記錄條理性太差，讀不通，邏輯問題等。
4對策
4.1建立病區護理質控三級管理模式
護理文書質控是一項工作量極大的工作，以往質控環節管理相對松散混亂，質控人員存在粗心大意，未能嚴格把控。本研究建立由本科室責任護士、質控員和護士長組成的護理質量三級管理模式，即本科室內責任護士全面檢查另一護理小組的病歷質量。護理小組間交叉互控，質控員定期總控檢查，護士長重點抽查。一方面可以減輕質控人員的工作量，促進其工作的認真度，另一方面，護理小組間相互質控也加強了組間的相互學習，同時組問也形成無形對比狀態，可以促進護士提高護理文書的書寫，優化了護理質控體系，從而實現了質量的持續改進。
4.2充分利用信息技術實現護理文書質控智能化
保證護理文書質量最根本的手段就是實行實時監控，運用信息技術在電子病歷中建立事前一事中一事后的一體化自動全程實時監控，絕大多數的缺陷問題都可以迎刃而解，主要措施：（1）智能提醒。按照《病歷書寫規范》的內容設置提醒條件，智能化的提醒和警報護士填寫。如新人院患者，系統提醒護士前三天要測量記錄四次體溫數據，發熱患者要測量記錄四次體征數據等內容。（2）支持移動應用。由于護士許多工作都在床邊進行，護士使用移動設備進行醫囑執行，并記錄體溫、脈搏等生命體征信息，防止數據記錄不及時和數據錄入不準確。（3）電子病歷建立質控管理模塊，進行事前提醒、事中監督、事后考核，通過時效質控和內容質控，來把握和控制護理文書中的質量。在病歷書寫過程中同步進行輸入內容缺陷校驗，并及時用顯眼顏色加以標識、提醒，直至修改完成。護士可以在病歷運行期間對自己所寫的所有病歷內容進行質控并及時糾正。質控護士和護士長能夠對整個科室或者護理組的病歷情況做整體監控，發現問題時能夠及時通知相關人員改正；病歷書寫完畢之后，系統能夠根據病歷質量評分標準，自動對病歷進行評分和統計分析產生各種質控報表。
4.3加強護理人員業務學習，規范護理文書書寫
（1）加強護理人員的業務學習，提高護士的綜合素質。組織培訓，也可將護士遇到的問題進行匯總分析，以討論會的形式對常見問題進行有針對性的解決，同時，加強業務尖子的帶頭指導作用。（2）舉辦病歷書寫比賽，通過比賽一方面提高護理人員病歷書寫意識，另一方面切實提高書寫技能和方法。
4.4加強醫護溝通，護士參與醫生查房
（1）加強醫護交流，避免醫護記錄不符，一旦出現醫護記錄不符時應重新收集資料，并與醫生進行核實，以保證醫護記錄相符性、真實性，為進一步的診療提供依據。在搶救患者的過程中，更應該及時有效溝通，嚴執行查對核對制度，避免發生記錄偏差而產生醫療糾紛。（2）護士積極參與醫生查房，主管護士每天都要跟隨醫生參加新收、重癥患者的查房，以便更全面了解患者的診療方案，了解患者的動態，為文書書寫提供更真實、全面的信息。
4.5提高法律意識
加強對醫護人員的法律培訓，對與護理相關的法律問題結合真實案例進行分析研究，重點介紹不合格的護理記錄對醫護人員的不利方面，使其認識到真實、科學、規范、完整的護理記錄的重要性，從根本上杜絕錯記、漏記、隨意書寫、隨意涂改等現象，達到護理記錄的合法性和規范性。
1 病歷檔案在醫療保險中的作用
1.1 據統計，到2012年底，我國基本醫保參保人數超過13.4億，基本已實現醫療保險制度全覆蓋，使得民眾就醫看病更方便且具有保障性，從而緩解了“因病返貧，因病致貧”的問題。
作為接診醫保患者的醫療機構，則承擔著職工、居民和農民看病報銷費用和保險理賠的重要任務。醫務人員通過對患者疾病客觀、完整、連續診斷并記錄下來的病歷檔案，不僅是臨床治療的重要參考資料，更是患者接受醫療服務保障權利和醫療保險受益的直接而重要的憑證和依據。
1.2 病歷檔案促進醫保工作和醫院工作的規范化。醫院作為基本醫療保險定點醫療機構，就診的醫保對象包括市醫保、區直醫保、異地醫保、新農合等。近幾年來，醫院醫保收入占全院業務總收入比重逐年遞增，醫?；颊咭殉蔀獒t院提供醫療服務的重要對象來源。醫保患者到醫院就診，其在門診、住院所發生的檢查、治療、用藥都納入到醫保管理系統，并嚴格按照醫保管理規定執行，這既保障了參保人員享受的醫療保障權利，也規范了醫生醫療服務行為，促進醫院提高服務質量和管理水平。醫院針對醫保工作引入信息化概念，優化管理模式，強化管理手段。通過建立完整有序的就診、住院、診查、治療、信息傳輸等管理系統，以計算機為載體把醫保政策中的許多管理要求程序設計在網絡媒體中，建立多方位查詢、統計功能，通過HIS信息系統將甲類、乙類、乙類增比藥品或診療項目及醫用材料名稱、類別、病歷檔案在醫療保險中的現狀和作用價格編入局域網，既增強了醫保工作的準確性，簡化工作程序，提高工作效率，又提高了診療項目和藥品使用的透明度。同時，醫院的醫保工作接受社保局和醫保管理中心的指導、監督和檢查，對病歷檔案中出現的不規范行為，如紙張化驗單未標記時間及名稱、自費項目未簽知情同意書、檢查結果在病歷記錄中未見記錄及分析、使用醫保限適應證的藥品在病歷中沒有相關記錄等違規行為，將對醫院進行超定額藥品數倍的扣款和拒絕撥付醫?？铐椀鹊奶幜P，以期促進醫保工作和醫院工作的規范化。 1.3 病歷檔案是商業醫療保險理賠的重要證據。人們保險意識的提高，社會商業保險的發展，使商業醫療保險成為社會醫療保障體系重要的補充部分。在保險人發生意外傷害、健康保險和綜合壽險引發的理賠案中，病歷檔案作為真實記錄被保險人治療、搶救等就醫過程的原始材料，則成為保險公司理賠給付的重要和直接依據。曾有一位劉姓老人投保了“綜合意外險”1份，保險費100元。保險期間因突然站立而扭傷了腰部，影響了正常的生活。到醫院看病時經醫生檢查，在病歷中診斷記錄為：急性腰肌損傷。根據該保險條款規定：因意外傷害事故發生的醫療費用，可按規定報銷給付醫療費用超過100元的部分醫療保險金。如果被保險人檢查診斷是慢性腰肌損傷，非意外事故造成的按規定則不給予賠付。保險公司依據病歷檢查記錄屬意外傷害，給予其報銷賠付了近千元的醫療費用，使被保險人的權益得到保障，減輕了負擔。
2 針對病歷檔案存在的不及時、不準確、不全面、不完整、不合理等問題，我們要做好以下幾個方面。
2.1 要按規定時限及時完成病歷書寫。醫生每天面對要診治的許多患者，應遵守每次診治后就及時記錄，如果事后再去補寫，其真實性和可信度必將受到懷疑?！恫v書寫基本規范》明確規定，“住院志、入院記錄應當于患者入院后24h內完成;24小時內出、入院記錄應當于患者出院后24h內完成;24h內入院死亡記錄應當在患者死亡后24h內完成;首次病程記錄應當在患者入院8h內完成;死亡記錄應在患者死亡后24h內完成”等。曾有一患者因胸悶加重入院，診斷為冠心病和高血壓病3級并做了首次造影明確冠脈病變，醫生擬等待患者病情穩定后擇期進行二次造影并放入支架，但患者于夜間病情突變，次日早間加重而搶救無效死亡?；颊呒覍僬J為是支架置入術不及時導致患者死亡而要求封存病歷。在事實認定入院期間醫院方不存在治療不及時情況下，醫院通過書面復函與患者家屬溝通解釋，患方最后表示理解，但當時主管醫師因為患者較多未能及時完成該病歷死亡記錄，而事后 “補救”措施差點使醫院陷于被動。
2.2 要真實、客觀記錄患者的病情。病例書寫過程中出現錯字時，應當用雙線畫在錯字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡;上級醫務人員有審查修改下級醫務人員書寫的病歷的責任。修改時，應當注明修改日期，修改人員簽名，并保持原記錄清楚、可辨，醫囑不得涂改，需要取消時，應當使用紅色墨水標注“取消”字樣并簽名等。這些規定，解決了病歷書寫中長期存在的對于如何進行涂改的不統一、不規范的做法，明確了什么是病歷的合法涂改，為判斷病歷涂改的合法與否提供了標準。
（作者單位：駐馬店市中心醫院 來稿日期：2015-06-16）
