時間：2023-05-30 09:49:36
開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇臨床思維的培養，希望這些內容能成為您創作過程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進步。
【關鍵詞】 實習； 帶教； 思維能力
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2012.25.047
臨床實習是醫學教育必不可少的一個階段，在這個階段，實習生要把理論和實踐結合，認識疾病，學習診斷和治療技術，為成為一名合格醫生打好基礎。要想成為合格的醫生，必需養成良好的臨床思維能力。在以往的臨床帶教中，筆者發現許多實習生的臨床思維能力不足，臨床思維能力的培養已經成為醫學教育的核心[1]，必需加強實習生思維能力的培養，現將帶教體會總結如下。
1 臨床思維的概念
臨床思維是指醫生把患者的癥狀和體征與必要的輔助檢查結合起來，得出正確診斷和恰當治療的過程，是分析綜合、比較概括等多種思維的結合[2]。臨床工作中，不具備良好的臨床思維，就不可能成為一名優秀的醫生。
2 提高思維能力的必要性
臨床實習過程中，實習生要把在學校里學習過的理論與臨床實踐相結合，認識疾病的同時，學習臨床經驗和診療能力，為以后的臨床工作打好基礎。在實習過程中，臨床思維能力的培養是非常重要的[3]。醫生要想給患者正確的治療，必須先做出正確的診斷，所以實習生必需學習正確的診斷方法，而正確的診斷方法來源于正確的臨床思維。良好的臨床思維體現于一名醫生對患者的診斷和治療過程，還體現在診療過程中的總結比較過程中[4]。良好的臨床思維是成為一名好醫生得必備條件，所以，實習生不僅要學好醫學理論，還要在實習中學會正確的臨床思維方法。
3 促進思維能力的發展
進入臨床實習以后，實習生面對各種各樣的患者，患者的癥狀不像書本介紹的那樣典型，實習生初入臨床，會感覺茫然不知所從，如何獲取患者的癥狀及體征信息，然后得出正確的診斷，是一個反向的思維過程。帶教過程中，筆者發現許多實習生思維片面，生搬硬套書本理論，不能正確地分析患者的信息，這就要求帶教老師在帶教過程中，要重視思維能力的培養，不僅要教會學生詢問病史和查體，還要引導他們根據已有的理論知識由淺入深的分析病情，改變思維模式，促進學生從順向到逆向思維的轉變，促進學生思維能力的培養，提高臨床分析和鑒別能力，避免工作中產生診療錯誤，為培養優秀臨床醫生打下良好的基礎[5]。
4 加強臨床實踐教學
無臨床實踐就無臨床思維的產生，只有多接觸患者，多參加臨床實踐，不斷地增加自己的感性認識，使思維建立在豐富的感性認識之上，才能提高自己的臨床思維能力。病房是實習生最好的實踐課堂，實習中要讓實習生深入病房，去觀察病情變化。筆者讓學生每人分管3～5張病床，每個學生都要仔細觀察病情變化，觀察治療效果，如果發現病情變化，要首先自己做出分析，養成獨立思考問題的習慣，以提高實習效果。臨床帶教老師要加強床邊教學，教學查房是培養實習生臨床思維能力的最好途徑。查房時帶教老師要從患者的癥狀、體征以及輔助檢查結果進行分析，引導學生正確地詢問病史和查體，幫助他們由淺入深地分析病情，把基礎理論同臨床病例結合起來，在診治患者的過程中，培養學生分析和解決問題的臨床思維能力。教學中要結合患者癥狀及體征向學生提問，讓學生主動思考，改變學生跟著看卻不動腦筋的局面。教學中要提醒學生，一些細微的、不起眼的發現，也可能對明確診斷有重要意義[6]。
5 引導學生進行病例分析討論
帶教過程中，要充分利用疑難和死亡病例。這些疑難及死亡病例是很難得的教學資料，書本上是沒有的。筆者每周都在固定時間，由帶教老師選出科室里遇到的疑難病例進行討論，讓學生積極參與，大膽表述自己的見解，提出解決方法，這利于學生開闊視野，拓寬思路。由于受臨床經驗限制，學生們的分析往往停留在疾病現象的表面，帶教老師應對疾病的病因病理、臨床表現及診治方法加以分析，并做啟發式的講評和總結，使學生從更深層次上認識疾病。通過疑難病例討論，使學生增加了臨床經驗，改變了以往的定向思維，對培養良好的臨床思維方式是有幫助的。通過病例討論，實習生可以從高年資醫生身上借鑒學習許多有益的思維方式，吸取教訓，開闊眼界，提高了學生分析問題的能力[7]。
6 提高主動性，合理應用輔助檢查
大量先進儀器已經應用到臨床，使許多疾病能夠得到快速診斷。由于醫療環境的惡化及醫生自我保護的加強，臨床上出現了過度輔助檢查的情況，過度依賴輔助檢查必然加重患者的經濟負擔，還會讓實習生變得不動腦筋，認為只要有先進的儀器就能看病，而忽略臨床思維能力的培養，這對培養學生的臨床思維能力極為不利[8]。帶教學過程中，帶教老師不能讓學生過度依賴輔助檢查，要強調臨床思維的重要性，要讓學生認識到輔助檢查只是手段，要正確地診斷疾病，必須做好詢問病史、仔細查體、觀察病情基本環節等，才能有效地用好輔助檢查手段，提高自己的診斷能力和治療效果。
7 搞好學術講座
每周舉辦學術專題講座，營造學術氣氛，夠激發學生的學習熱情。為了提高實習生的臨床思維能力，每周安排專家舉辦學術講座，把能提高實習生興趣又和臨床實踐密切相關的最新進展傳授給學生[9]，幫助實習生了解醫學動態，掌握醫學新理論，對于掌握新知識，拓寬學生們的知識面，提高思維能力，均有極大的促進作用。
總之，臨床思維能力是每一個醫學生必需具備的基本能力，臨床帶教老師要不斷探索，利用多種方法加強實習生的臨床思維能力，使他們在以后的臨床工作中能夠減少片面思維，成為一名優秀的臨床醫生。
參考文獻
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中圖分類號：G642.0 文獻標識碼：B 文章編號：1008－2409(2007)03－0554－02
醫生能力核心內容是臨床能力，而臨床能力培養是一個長期連續不斷的學習、教育、實踐積累過程。在臨床實習階段應重點關注專業知識及技能的培訓，因為標志著臨床水平高低的最重要、最基本的能力是臨床思維能力。現就如何在臨床實習階段提高醫學生的臨床思維能力討論如下。
1 樹立科學的、系統的臨床思維觀
用系統的觀點看待問題。在臨床實習開始階段的崗前培訓階段，應對學生所掌握知識進行崗前系統整理，即應用系統分層、分區、分片定點的方法，對醫學生4年來在校學習知識(如圖書館)進行分類、梳理、儲存記憶，以利于醫學生臨床應用時能及時快速準確地調用。所以提高臨床醫學生的知識存取效率，也就提高學生的思維效率。筆者認為十分有必要在醫學生進入臨床實踐前有一個關于整理知識的思維訓練指導課及知識的分類總結培訓，讓學生運用系統觀對其所學的知識進行分類、總結，讓學生大腦知識處于有序的待命狀態，這樣才能促進理論知識與實踐的快速結合。筆者曾對衛校醫士班1000名學生隨機分成2組各500人，其中500人進行過類似的崗前培訓，與未做崗前培訓的500人對比，對學生實習鑒定評分進行統計，結果：培訓組平均分92.2分，對照組只有85.7分，經統計學分析，兩組間有顯著性差異，說明培訓組臨床能力明顯優于未培訓組。在對廣西醫科大學實習生、桂林醫學院實習生、右江民族醫學院等本科實習生80人進行類似分組試驗其結果相似。經過培訓后的學生其臨床思維能力(反應能力、診斷能力、鑒別診斷能力、醫患溝通能力等)明顯高于其他學生，經培訓后的學生的病歷書寫質量明顯好于對照組。每個學生抽一份病歷按病歷評分表進行評分，培訓組平均分為96.7分，而對照組平均分只所有89.9分，經統計學分析，兩組間有顯著性差異。所以在實習前進行系統臨床思維的培訓，是提高醫學生臨床思維能力有效可行的辦法。
2 靈活運用科學的思維方法，提高學生臨床理解及臨床溝通能力
2．1運用形象類比思維方法，增強學生對醫學知識的理解能力及醫學生對患者的溝通能力。筆者以三個類比去說明較復雜的醫學問題，達到了較好的效果。
2．1．1 把人的免疫力與國家的武裝保衛力進行類比就很容易理解免疫力了。如把白細胞比作士兵警察，把抗體及免疫因子比作武器彈藥，把致病性病原微生物及內部變異的癌細胞比作外敵及內敵。學生就容易理解白細胞與細菌、腫瘤細胞之間的戰爭。
2．1．2用類比的方法說明心電圖的導聯。臨床教學上很多學生不理解何為導聯，從而影響其對心電圖的判斷。其實“導聯”即相當于從不同角度看心臟，不同導聯其心電圖形態是不同的。所以看心電圖時要先教學生辨認導聯，再看基本成分，然后測量分析，學生就十分容易理解心電圖了。實習期間做以下實驗：在實習生選取100名進行隨機分組，50名進行形象描述，50名只進行課堂式的講述，再用實際心電圖考核判斷正確率。經統計形象描述組的判斷準確率達92％，而對照組只有68.1％，經統計學分析，兩者間存在顯著差異。
2．1．3把蛋白質的合成與建大樓進行類比。建大樓首先從設計圖資料庫選取施工圖紙，然后組建建設系統(包括工人、機器等)，準備建筑材料(最基本的是磚頭)。其實蛋白質的合成也一樣，首先從基因庫(DNA)調取圖紙(mRNA)，組建合成車間(由各種RNA組成)，在各種酶作用下，把氨基酸(--十種)(相當于建大樓磚頭)連接起來即成蛋白質了。這樣一比較學生很容易理解：氨基酸一蛋白質一核酸(DNA、RNA)的關系了。
2．2運用系統的思維方法，增強醫學生的全局觀察能力及整體處理能力。學生在校期間學習是分階段、分類、分系統、分科學習的。在臨床教學中要善于運用系統的結構組成、系統的功能、系統的調節等方面進行分析，去解釋病因、診斷、治療等內容。如人體有九大系統，每個系統有九個器官，每個器官有什么功能，每個器官有幾種性質疾病，每種性質疾病有幾種類型，每個類型的典型表現有哪些。這樣把知識歸納到一個人身上了，學生也就有一個整體觀。這樣通過從整體到局部層層分析，再從把層層片片的知識用一條主線串聯折疊起來，把零碎的知識擰成一體，學生把知識分類清楚，其臨床思路也就清晰了。
2．3運用橫向、縱向思維方法，提高醫學生的臨床鑒別診斷能力及臨床觀察能力。運用橫向思維，對不同人患同一疾病進行類比。拓寬學生的視野，從而提高學生對疾病的分類與鑒別診斷能力，預防漏診。運用縱向思維引導學生學會對患者病情的連續觀察，逐步增強醫學生對疾病的分期認識，增強學生對疾病個性的了解，有利于提高臨床醫生的針對性診療水平。
2．4運用逆向思維引導學生對特殊情況(疑難病例)進行分析，培養學生發現問題的興趣，提高處理問題能力。一些不符合常規的現象(如診療效果不佳、檢驗結果與臨床不符合等異常情況)，往往是發現新問題的信號燈。如果引導學生進行深入分析查找原因，往往能促進醫學生的學習興趣及提高其處理臨床問題的能力。
3 培養醫學生良好的思維習慣
俗語講“習慣成自然”，良好的思維習慣形成必須反復強調練習而形成，所以在醫學生實習階段要注重培養良好思維習慣。
3．1培養醫學生的“專一”思維習慣。根據查房及病例講座的規范要求，設計好實施方案，確定中心問題。每次查房(單個患者)或病例討論時，歸納1～2個重點問題作為主題，然后圍繞關鍵問題逐步展開提問及討論(防止泛泛而談或蜻蜓點水式的問答)。所以帶教老師每次查房不能求全求大，抓住主要問題一問到底，既迫使學生思考，亦培養了學生鍥而不舍的精神。
3．2培養醫學生的程序化(規范化)思維習慣。醫學是一門嚴謹的科學，醫學診療活動十分強調操作規程。所以在臨床帶教過程中必須嚴格要求遵守各種“規范”。程序化(規范化)是確保醫療行為安全的重要保證，醫生的醫療行為受到“國家的法律規范”、“衛生等行政部門的規范”、“醫療的診療技術規范”等的嚴格限制。所以一定要把“程序”“規范”二詞深刻印入醫學生的腦海中。可舉出犯規或程序差錯必定會付出代價的典型事例，違犯法律有可能坐牢，違反行政法規有可能被吊銷執業證，違反診療常規可導致醫療事故而負相應責任。讓學生熟悉各種應急預案的程序，引導醫學生的行為逐步走向程序化、規范化、標準化，從而形成良好的思維習慣，提高醫學生的抗風險能力。
1.醫學科研能力存在不足
I1研究基礎薄弱目前，我所研究生來源主要為應屆本科畢業生，他們在大學學習期間很少或沒有機會參與科學研究，科研經驗幾乎為零；臨床實踐不足，多不具備從臨床上發現問題的能力，甚至不了解自己的研究方向和目標，在讀研究生之前也沒有詳細了解過該方面的內容;選擇導師時多根據導師名氣和目前社會上的熱點而選擇;進入研究生階段后，往往不能及時調整學習方法，僅被動按照研究方案的要求操作，缺乏主動思考和探索更好研究方案的意識。
1.2專業知識不足本科階段的教學多為大眾化的內容，涉及面廣。醫學生的學習內容多為通用的醫學基礎課程，如內科學、外科學、婦產科學、兒科學等。而研究生階段學科分科較細，如內科學又分成了消化內科、呼吸內科、神經內科等，消化內科根據研究方向的不同又分為胃腸道、肝膽胰等專業，涉及的內容較專、較深。因而，研究生階段的學習內容將由面轉化為點，但多數研究生僅掌握了面上的結論性知識，而對有待探究的帶有爭論性內容知之甚少。在本科階段，醫學生很少閱讀最新文獻，知識相對陳舊，既不了解自己研究方向的過去、現在，更不清楚未來發展方向。
1.3閱讀和分析文獻的能力不足部分研究生主動閱讀科研文獻的欲望不強，少數甚至不知道應該閱讀哪些文獻，往往僅限于導師指定的文獻范圍，缺乏系統性閱讀;缺乏閱讀、分析文獻的有效方法，難以得到有效的信息;缺乏自主思考，提不出問題，難以理解其他研究者的目的和進一步的研究方向；閱讀完文獻后不注重整理，忽視不同文獻之間的對比，難以構建自己的思考體系。
1.4缺乏學術交流目前國內多數大學生所處的學習環境相對封閉，參加學術交流少，即使偶爾參加學術會議，更多的時候只是被動地接受諸多信息；如果事后不去梳理這些信息，則難以達到”平等交流”的效果。平時在課題組內很少向同行提問，多為向導師匯報近期的實驗進展，而對實驗過程中遇到的問題也只是按照導師的建議去調整，開展討論較少，依賴導師較多，自主性尚待加強。
2.研究生培養科研思維的對策
科學研究的任務在于通過觀察現象揭示事物的本質1。因此，通過觀察實驗所獲得的感性認識須向理性認識過渡，唯此才能完成認識過程的飛躍，達到科學研究的目的。簡單地歸納，科研思維就是發現問題、提出問題和解決問題的能力。因此，科研思維成為研究生培養的重點，合理嚴謹的科研思維也是判定研究生是否合格的標準之一。
2.1學習哲學課程科學研究是通過現象認識本質，也就是不斷從生活中發現問題并解決問題的過程。研究生不僅要掌握廣博而精深的專業知識，而且應具備一定哲學素養。學習一定的哲學知識，有助于建立辯證唯物主義的自然觀、科學觀和方法論。只有將唯物辯證的思想轉化到自己的科研思維中，才能全面、客觀、整體而又具體地看待事物，發現問題、解決問題，從而不斷推動醫學事業的進步。古希臘醫學家希波克拉底認為，“醫學家必須同時是哲學家”，哲學有助于打破傳統思想的禁錮，多角度、多因素地看待問題，客觀、系統地分析問題，提高科研能力。因此，研究生應掌握哲學這一工具，從而更好地開展科研工作。
2.2加強方法學的學習知識可分為兩個方面，一是某一學科領域的系統知識，如醫學、計算機、數學、工程學等帶有專業特色的學科知識；二是有助于知識獲取、加工、利用與產出，帶有共同特征、工具性的方法學知識，如醫學專業學生學習的醫學文獻檢索、醫學科研方法、醫學統計學、實驗動物學等課程。但遺憾的是，臨床醫學研究生常常過于重視醫學專業課，而忽視方法學課程的學習，導致掌握了大量的既有知識成果，而對知識發現的過程知之甚少。如果不主動思考知識產生的過程，也就難以學習和應用方法學的知識。應通過方法學的學習，培養思考的習慣，從而提高研究中發現問題的能力。
2.3加強科研實踐科研實踐是一種面對“新的阻礙和不熟悉的情況”的探索性、嘗試性認知活動。此過程是科研工作者科研思維的具體體現。對于研究生而言，基本的科學實踐是在導師指導下完成對某一課題的研究，并據此撰寫學位論文，這一過程包括文獻查閱、選題、制定研究方案、獨立解決研究過程中遇到的各種問題以及對課題后續研究的思考。“紙上得來終覺淺，絕知此事要躬行”，只有自己親自動手去做，積極主動地學習、思考，才能有所感悟，有所收獲。
2.4加強研究生間的交流參加學術會議時，研究生由于自身水平有限，只能被動地當觀眾；與之相反，研究生之間的交流則更加直接和有效;此時，大家地位平等，可暢所欲言，雖然水平有限，不一定能把握學科的前沿動態，但能夠解決在研究過程中碰到的多種問題，類似頭腦風暴，大家同時在思考，思想的火花在碰撞。這是一個積極主動的參與過程，不僅能夠鍛煉研究生的組織協調能力，更能夠激發科研靈感，大家相互促進，共同進步。
隨身課堂是由肇慶醫學高等專科學校自主開發的網絡學習平臺，它通過對微信和Moodle平臺的二次開發，將Moodle上完善的教學功能和豐富的教學資源與微信公共平臺相結合，用戶可通過電腦、手機、平板等輕松訪問平臺，為建設網絡資源庫提供了堅實的平臺基礎。
現在國內醫學生培養的主要方式是以學科為中心的課程體系培養方式，有部分醫學院校已嘗試對基礎醫學課程進行整合教學，試圖打破傳統的以學科為中心的課程體系，如按照器官系統為主線對基礎醫學課程進行整合，這種培養方式目前還在探索階段，對于如何實施課程整合，以及整合后的教學大綱和教材還沒有建立統一的標準，關于這一方面的資源庫建設還不完善，因本校是專科院校，學生的在校時間只有2年，臨床實習1年，時間有限，很多知識不可能在課堂上全部講授，而且基礎知識不牢固，導致學生學習臨床課程時感覺難度很大，在學習臨床課程時基礎課程知識基本已經遺忘。如何去創建一個適合學生臨床思維發展的課程體系很重要，參考某大學基礎課程改革思路，整合課程主要分為四個模塊，正常人體形態學、生命科學基礎知識相關課程的整合、人體器官系統相關課程的整合、基礎醫學綜合實驗模塊，創建基礎課程整合教學電子資源庫，資源庫的使用人群主要是在校學生，具體改革內容、改革目標及具體實施計劃如下：
1 具體改革內容、改革目標
以臨床醫學專業作為具體實施對象，整合課程主要分為4個模塊：(1)正常人體形態學模塊。由人體解剖學和組織胚胎學2 門課程組合而成，以系統為主線，從宏觀到微觀。(2)生命科學模塊。由生物化學、細胞生物學、病原微生物與免疫學3門課程整合形成。(3)人體器官系統模塊。由生理學、病理生理學、病理學、藥理學4門課程整合而成，從形態到功能，從正常到異常，從疾病到治療，每個器官系統以常見病、多發病為主要建設內容;(4)基礎醫學綜合實驗模塊。把病理學、病理生理學、生理學、藥理學實驗綜合起來設計相關實驗，成立了一門單獨的實驗課程醫學機能實驗課，該實驗課包括了空氣栓塞、蛙類實驗(不同刺激強度與頻率對肌肉收縮的影響，期前收縮與代償間歇)、呼吸運動的調節、有機磷中毒模型的復制與解救、失血性休克與解救、影響和調節血壓的因素、影響和調節尿生成的因素、人體機能實驗等實驗。每個模塊主要建設內容為電子教學課件、教案、習題庫、試卷庫、圖譜庫、教學視頻、病歷庫等。
具體建設流程為：以器官系統模塊為例，把每個器官系統常見病、多發病列出來，如以某一個疾病為一個點，把與之相關的解剖、組胚、生理、病生、病理、診斷、內科、外科等學科相關的知識點均找出來，以臨床思維導圖的形式表現出來，由點及面，實現多學科知識的交叉橫向聯系，并把這種資源投放到本校隨身課堂網站上，學生只要有電腦、手機等任何一種移動設備，就可以隨時訪問本校隨身課堂上的教學資源，與以往的資源庫相比，訪問途徑更多，也更便捷，打破了時間和空間的限制，方便學生隨時隨地查閱學習，讓學生對每個疾病的認識更深刻、更全面、更具體，以此來逐步訓練學生的臨床醫學思維能力。
2 具體實施計劃
主要思路：現今國內各醫學院校學生的培養方法是基礎課程和臨床課程分開學，比如解剖講組織器官結構位置，生理學注重生理功能，病理學重點闡述病理機制，西醫診斷學注重技能操作，而內科學著重于疾病診斷及治療，外科學注重疾病診斷及手術治療。每門課程均是從一個系統到另一個系統，學科間的橫向聯系不緊密，知識點有時出現重復現象，為了加強學科間的交叉聯系，使學生對疾病的認識更加全面具體，以器官系統模塊為例，可以做如下改變：如學習消化系統中胃潰瘍疾病，講述的時候應先講胃解剖結構位置，正常組織鏡下結構，生理功能，胃潰瘍時患者出現何種癥狀，然后引導學生怎么發現病變，可用到什么途徑及方法(如鋇餐、胃鏡)，發現潰瘍之后怎么確定良、惡性(在此補充良惡性潰瘍鑒別方法知識點)，胃潰瘍的并發癥有哪些(出血、幽門狹窄、穿孔、癌變)，出血怎么發現(癥狀、大便常規、潛血實驗、血常規等)，幽門狹窄會引起哪些臨床癥狀(嘔吐宿食引發堿中毒補充病理、生理堿中毒生化指標)，甚至出現穿孔，怎么發現胃穿孔(胃鏡、癥狀等)，為什么會有癌變?最后引導學生怎么治療(從潰瘍產生的病理機制引導學生掌握用藥原則以及怎么預防潰瘍形成)，準備設計以這樣一個臨床思維導圖方式來引導學生學習一個疾病，促進學生臨床醫學思維的形成。然后把每個疾病從正常生理狀態、解剖結構、病理狀態、臨床癥狀、體格檢查、影像B超檢查及其他相關臨床檢查建立資源放在本校隨身課堂網站上，以疾病為中心(如胃潰瘍)，然后發散思維把相關的知識(解剖、組胚、生理、病理、診斷、內科、外科、藥理、預防等)做一個鏈接，鏈接進去后會有相應的課程講解，知識點介紹及習題演練等，把這種思路變成一個思維導圖，讓學生對疾病有更直觀的感受，鍛煉學生的臨床思維能力。
資源庫素材來源主要是圖書館電子資源，網絡上各種醫學資源，專業的醫學網站資源，各醫學名校國家精品課程網絡資源，以及附屬醫院臨床資料的收集整理等。本次教學改革是由學校基礎醫學部與臨床醫學系教研室共同承擔，每個教研室教師負責對本學科資源進行建設把關，教研室主任及骨干教師做最后把關工作，確保上傳的資源條理邏輯分明，知識點準確無誤。
以本校隨身課堂網站為平臺，移動網絡設備為載體，為學生提供便捷的學習途徑。使知識的傳授打破時間、空間局限，學生可以充分利用課余碎片時間來學習，因現在校學生并不是每人都有一臺電腦，但每個學生基本都有一臺智能手機，而學校隨身課堂的訪問途徑豐富，包括手機微信平臺。通過對隨身課堂網絡訪問平臺調查結果顯示，手機的訪問頻率遠高于電腦訪問頻率，說明學生更習慣從手機獲得外部信息。與以往的資源庫建設相比，訪問途徑增加了，并不局限于電腦，使用起來更方便。本資源庫的建設主要是基礎醫學課程的整合，加強各學科的緊密聯系，有助于盡早開發培養學生的臨床思維。
3 實施中存在問題探討
關鍵詞：內科學；臨床思維能力；課堂教學
臨床思維能力是培養高素質醫學專業人才的關鍵內容，在內科學教學過程中，老師要解放思想，不斷轉換教學方法，將學生的積極性、主動性充分發揮出來，才能增強其臨床思維能力。
1 臨床思維能力的內涵
所謂臨床思維是指在臨床診斷中面對復雜的臨床癥狀進行的一系列思考的過程，整個過程包含了醫學科學、自然科學、人文社會科學及行為科學的知識，在以患者為中心的基礎上，通過病史采集、體格檢查、實驗室檢查、與患者溝通等多種方式獲取更為全面的臨床資料，根據患者的癥狀、借助可利用的最佳證據及信息對疾病進行分析、判斷、鑒別，最終形成診斷、治療、康復、預防的個性化處理方案[1]。從某種程度上講，臨床思維是疾病診治的核心要素，而思維方法正是導致誤診的重要主觀因素，因此學生需要掌握科學的臨床思維方法，才能適應復雜的臨床工作。
2 學生臨床思維欠缺的表現及原因
2.1學生臨床思維欠缺的主要表現 學生臨床思維欠缺的主要表現包括以下幾個方面：①過分依賴輔助檢查手段，一些學生認為進入臨床工作崗位后，可以借助醫院先進的技術設備進行鑒別、診斷，診治過程中主要參考輔助檢查結果，忽略了一些基本診斷方法的重要作用。②缺乏辨證診斷疾病的思維。中等職業醫學專業的學生在分析疾病時，會出現諸如表面思維、片面思維、印象思維、慣性思維等臨床思維上的缺陷，最終會對疾病的診斷與治療產生不利影響。③臨床思維過于狹隘。現代醫學的發展使得臨床醫學的分工越來越精細，但是在工作中普遍存在“分科思維”，即在對疾病進行分析、判斷時，習慣以本科的病種概念來進行，忽視了二級學科水平上的系統診療模式[2]。④先入為主思維。學生在進行疾病分析時，很容易對某種疾病的診療形成一種思維定式，在遇到類似情況時就會產生先入為主的思維，按照原有的經驗進行思考與判斷。
2.2學生臨床思維欠缺的主要原因 分析而言，中職醫學專業學生臨床思維欠缺的主要原因包括以下幾個方面：首先課堂教學模式落后，忽略了學生的主體性。內科學教學過程中，很多老師仍然延用“灌輸式”的教學方法，老師占據教學過程的主導地位，學生僅是機械的接受老師灌輸的知識，缺乏分析能力、獨立思考的機會，因此其邏輯思維能力的開發也差強人意[3]。其次，缺乏實踐。中職學校的教學資源本就匱乏，一些學校未能與醫院加強合作，學生缺乏實踐機會，動手能力較差，其所掌握的理論知識無法應用于實踐中，導致理論與實踐相脫節。最后，老師缺乏責任心，綜合素質較低。中職學校的生源資質比較差，而老師的綜合素質、專業素質也相對較低，不僅教學意識淡薄，而且對教學缺乏熱情，對學生要求不嚴，更做不到啟發引導，更談不上臨床思維能力的培養。
3 內科學教學中提高學生臨床思維的策略
3.1強化理論基礎知識的學習 臨床思維能力必須以扎實的理論知識為基礎，特別是中職學校醫學專業的學生，更要注意拓展其知識面，鞏固其基礎醫學知識，并在此基礎上，加強社會科學、心理學等各方面知識的學習，以便于在診療時在與患者溝通過程中拓寬思路，且可以有效促進和諧醫患關系的建設。當然，學生要掌握扎實的理論基礎知識，對老師的要求也更高，不僅要求其具有高尚的道德素養、扎實的專業理論知識，還要具備豐富的臨床教學經驗，敢于創新，通過加強教育學、心理學的知識儲備，真正做到教學相長，以適應高等醫學教育發展的需求。
3.2加強實踐教學 首先帶領學生參加教學查房。教學查房的主要目的是促進課堂理論知識與實踐操作的有機結合，以加深學生對理論知識的理解。老師要在學生參與查房時給予引導，首先分析患者的病情變化，查看檢驗結果，然后制定治療主案，最后再對治療效果進行評價，逐漸培養其臨床思維能力。條件允許的情況下，堅持定期進行教學查房，由老師選擇典型病例，老師不僅要了解患者的一般情況及病情發展，而且要具備相當的教學經驗。可以鼓勵學生嘗試問診，協助患者進行體格檢查，提出自己對病例的見解與分析，由老師補充不足，再由教師采用傳統LBL教學模式與PBL教學模式相結合的方法對學生的診斷、鑒別診斷、治療等問題進行分析、總結[4]。由此可見，教學查房是強化臨床思維訓練、將理論應用于實際的重要方法。
3.3臨床思維能力的評價 對于中職醫學專業的學生而言，內科教學不僅要求其掌握一般的基礎知識、基礎技能，還要注意培養其臨床工作能力。在教學過程中，是否達到預期的培養目標，需要采用量化的反饋標準對教學效果進行評價。內科學臨床教學的評價體系包括病史采集的內容、體格檢查的方法與結果、判讀輔助檢查的能力、病例書寫的規范性、與患者的溝通能力、醫德醫風等，量化評價體系可以針對內科實踐課程進行評價，也可應用于內科見習中，其主要目的是對學生的臨床思維能力進行多次評價，使學生了解自身的不足，老師的臨床教學指導也更具針對性。
3.4引導學生由順式思維向逆向思維轉變 傳統的醫學教學模式是根據學科安排，由基礎理論課程的講解開始，再到臨床的病因分析、癥狀及體征分析，整個過程中學生在有條有理的教學框架中學習，其對疾病的認知也是從原因到結果的順式思維，雖然這種"正向"的教學方法有助于學生掌握更多的理論知識，但是學生在學習過程中學到的理論是分散的，在進入臨床應用后，其所面臨的不再是課堂上老師所講的單一疾病、單一的患者，而是一個體征不同、主訴存在差異的復雜的患者群體，這種情況下學生需要對患者形成一個綜合的、高度集中的認知，其思維方面是"由果到因"的逆向思維[5]。在這種反向思維模式下，要求學生要高度集中之前所學的知識，從中做出篩選，針對患者的實際情況做出診斷及處理，因此老師在有意識的、有針對性的培養學生的逆向思維，從而增強其臨床思維能力。
總之，臨床思維的培養不是一朝一夕即可取得顯著成效的，要求學生在脫離臨床問題的狀態下掌握臨床推理技巧也是不現實的，老師需要引導學生在不同的時間、不同的臨床環境中進行反復練習，以提高其思維能力的獨立性、靈活性。實際教學過程中，老師要有意識的在傳授理論知識時融入臨床思維的訓練，要求學生多預習、多思考、多提問、多復習，不斷揣摩舊知識，掌握新理論，通過溫故知新，促使理論知識向臨床思維過渡，以取得更好的教學效果。
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[關鍵詞] 批判性思維；中西醫結合；外科；護理；學生；教學
[中圖分類號] R282.2 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2016）08（a）-0149-04
[Abstract] Objective To study the effect of critical thinking in integrative medicine surrgery nursing teaching. Methods 86 practice five-year undergraduates practiced in the Department of General Surgery of Dongfang Hospital， Beijing University of Chinese Medicine （“our hospital” for short） from July 2014 to July 2015 were selected， including 18 men， 68 women， aged 21 to 23 years， mean （22.2 ± 1.1） years. Students were divided into control group and observation group using random number table method， with 43 people in each group. The traditional teaching method was applied the control group， critical thinking teaching method was used in the observation group. The changes of two groups of students' critical thinking skills were observed. "Nursing Research" Teaching Evaluation Questionnaire （questionnaire independently researched by our hospital） was issued in late practice， two groups of nurses participating in the study were evaluated of teaching effectiveness analysis， including the conscious use of critical thinking， analytical skills， cognitive maturity degree， scientific thinking， reasoning， judgment， each contained 10 items （2 points per item）； every major item equaled to 20 points out of 100 points； ②Two groups of students graduation were compared， including theoretical results， nursing results，both full marks for 100 points. Results The difference between the two groups of students before teaching ability in general was not statistically significant （P > 0.05）， which was comparable； conscious use after teaching critical thinking， cognitive maturity， scientific thinking， reasoning， judgment and ability in both groups were improved（P < 0.05）， but the observation group of students improved more significantly（P < 0.05）； analytical capacity of observe group improved more significantly（P < 0.05）， control group had certain improve， but the difference was not statistically significant （P > 0.05）； clinical results of theoretical knowledge， practical nursing skills scores of observation group were higher than control group， the results of the two groups was statistically significant （P < 0.05）. Conclusion The critical thinking philosophy and teaching methods in Chinese and Western medicine surgery clinical care can enhance the critical ability to innovate， improve the clinical skills performance.Western medicine surgery clinical care in critical thinking philosophy and teaching methods can enhance the critical ability to innovate， improve the clinical skills performance.
[Key words] Critical thinking； Integrative medicine； Surgery Nursing Student Teaching
批判性思維泛指人們對某一事物或現象長短利弊的評斷，又稱為評判性思維、解放性思維、辨證思維以及邏輯思維，要求人們對所判斷的事物做出有意義的建設性、綜合性、獨立性的見解，不能依賴個人的喜好，思維過程要根據理性思考，簡而言之就是提出恰當的問題與做出合理論證的能力。目前已有許多學者提出了情景教學、以問題為基礎的學習、自學討論、程序教學、概念形成、案例教學等各種教學方法[1]。目前，世界發達國家新西蘭、澳大利亞、美國等在大學本科基礎授課中，增加開設批判性思維課程。我國也自20 世紀末期，開始提出重視在護理教育中護理學員的批判性思維方面的培養，進行積極研究探索，但是對于中西醫結合特色護理方面的研究相對較少，筆者結合所在的中西醫結合外科臨床護理的特點，根據批判性思維方法進行臨床教學和帶教，目的是提高學生的素質及解決臨床實際問題的能力[2-3]，在臨床工作中發揮其創造能力以及主觀能動性，在實習后期進行理論知識、操作技能等成績考核，對照兩組護生情況，實驗研究組護生在教學的各個方面都有不錯的成績，目前具體研究如下：
1 資料與方法
1.1 一般資料
選擇自2014年7月～2015年7月期間在北京中醫藥大學東方醫院（以下簡稱“我院”）普外科進行護理實習的五年制本科生86人，其中男18人，女68人，年齡21～23歲，平均（22.2±1.1）歲。采用隨機數字表法將學生分為觀察組和對照組兩組，每組43人，對照組男護生8人，女護生35人；研究組男護生10人，女護生33人，對照組學生應用傳統教學法，觀察組學生采用批判性思維教學方法。兩組參與實踐教學研究的護生，教學前其年齡、性別、技巧運用能力、實操經驗累計、相關專業知識等基本資料方面比較，差異無統計學意義（P > 0.05），具有可比性。見表1。
1.2 方法
1.2.1 培養方法 對照組學生應用傳統教學法，由授課老師使用PPT加教具進行授課，內容包括中西醫結合外科臨床護理的特點、特殊性、一些護理知識的基本概念、臨床意義，特別是圍術期相關護理的操作步驟、禁忌證，在教學中也提及批判性思維的概念和思考方法。授課結束后教師結合教具進行演示操作，增加學生感官認識，學生分小組在仿真模擬人上反復訓練。觀察組在對照組教學基礎上采用批判性思維方法教學，具體方法有：①采用新的教學評價方式。觀察學生的特長和不足，在基本知識、基本操作基礎上增加個性化護理意見，根據批判性思維提出的合理措施來設立新的評分標準，啟發學生根據患者具體情況制訂個體化護理程序，同時可以發現臨床護理中潛在的問題并提前加以糾正，在提高鍛煉批判性思維的同時又可以發現一些新穎的護理方法，要注重批判性思維過程的培養，發現思考中的問題，而不是注重結果[4-5]；②采用新的教學方法。批判性思維其實是一個較為抽象的思考過程，不僅需要教師的教學和引導，更需要學生的親身體會、實踐以及主動參與。由教師提出4～5個問題，例如中西醫結合護理的特點，怎樣發揮中西醫結合護理的優勢，中西醫結合外科疾病的特點等。由學生成組進行討論，查閱資料、文獻，進行總結分析來制訂具體護理方案，解決教師提出的問題，若未達成預期目標，再進行新一輪討論、學習以及分工。通過小組人員之間的互相評價以及自我評價來衡量學習效果[6]；③創造開放式學習氛圍和環境。以往的傳統教學中學習是在說-聽的嚴肅環境中進行，學生是以一種嚴肅、畢恭畢敬的心態被動的去接受知識點，要提倡學生提出與課本知識不相同的問題和見解，了解學生的的興趣點和想法，對于學生提出的任何問題都要耐心解答、引導、共同探討，鼓勵其發展好奇心來主動地思考問題，征求學生對課堂教學的想法和建議，通過與中西醫結合理論相關的游戲、故事來活躍課堂氣氛，增加學生的學習氣氛，老師要放低姿態，以朋友、親人的姿態去跟學生交流，鼓勵其發展與教師觀點不同的想法，促進學生對課堂內容用批判性思維進行性思考[7-8]。
1.2.2 觀察指標 ①觀察兩組學生批判性思維能力的改變。實習后期，發放護理研究教學效果評價問卷（問卷由我院自主研究制訂），對參與研究的兩組護理人員進行教學效果評價分析，內容包括：自覺使用批判思維、分析能力、認知成熟度、科學思維能力、推理判斷能力，每項含10小項內容（一項2分），每大項20分，總分100分；②兩組學生畢業成績比較。包括理論成績、護理操作成績，滿分各為100分。
1.3 統計學方法
應用SPSS 18.0軟件進行統計分析，計量資料用均數±標準差（x±s ）表示，采用t檢驗；計數資料用百分率（%）表示，采用χ2檢驗。以P < 0.05為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 兩組實習生批判性思維能力的變化情況
教學前兩組學生在自覺使用批判思維、分析能力、認知成熟度、科學思維能力、推理判斷能力方面比較差異無統計學意義（P > 0.05），具有可比性；教學后觀察組在自覺使用批判思維、分析能力、認知成熟度、科學思維能力、推理判斷能力方面比教學前均有所提高，與之前比較差異有統計學意義（P < 0.05）；對照組學生在自覺使用批判思維、認知成熟度、科學思維能力、推理判斷能力方面比教學前均有所提高，與之前比較差異有統計學意義（P < 0.05），分析能力也有不同程度提高，但與教學前比較差異無統計學意義（P > 0.05）；觀察組學生教學后在自覺使用批判思維、分析能力、認知成熟度、科學思維能力、推理判斷能力方面比對照組護生提高程度更加明顯且增幅較大，兩組成績比較差異有統計學意義（P < 0.05）。見表2。
2.2 兩組實習生理論、操作成績比較
兩組學生實習結束后成績比較，觀察組學生理論成績、操作成績分別為：（97.35±13.59）、（98.33±14.00）分，對照組學生理論成績、操作成績分別為：（93.11±13.21）、（93.07±13.03）分，可以看出理論基礎知識、操作技能兩方面觀察組護生的成績優于對照組護生，兩組數據比較差異有統計學意義（P < 0.05）。
3 小結
自20世紀60年代國外學者提出批判性思維概念并加以研究，近年來關于批判性思維在我國的應用領域被不斷地發展擴大，特別在教育領域，更加重視為學生培養起批判性思維[9-10]。國際醫學教育專門委員會制訂的全球醫學教育最基本要求中把批判性思維能力的運用規定為醫學生具備的核心技能[11-12]。
批判性思維是一種可以進行培養和訓練的技能，是21世紀醫學生的重要素質之一，目前國內外護理教育系統，將學生批判性思維能力看作是護理教育重要的基本職能之一[13]。在日常教育教學中缺少批判性思維的理念，教學手段單一，以教師為中心，以考試為目的的教學理念貫穿在教師和學生的教-學活動中[14-15]。
在本研究中發現：教學前兩組學生在自覺使用批判思維、分析能力、認知成熟度、科學思維能力、推理判斷能力方面比較差異無統計學意義（P > 0.05），具有可比性；教學后觀察組在自覺使用批判思維、分析能力、認知成熟度、科學思維能力、推理判斷能力方面比教學前均有所增多和提高[16]，與接受教學前相比較，差異有統計學意義（P < 0.05）；而對照組護生在自覺使用批判思維、認知成熟度、科學思維能力、推理判斷能力方面比教學前均有所提高，與之前比較差異有統計學意義（P < 0.05），分析能力也有不同程度提高，但與教學前比較差異無統計學意義（P > 0.05）；觀察組學生在自覺地用批判思維、分析能力、認知成熟度、科學思維能力、推理判斷能力方面與對照組的一定程度增加比較，使用的頻率以及效果等更加出色明顯。兩組數據比較，差異有統計學意義（P < 0.05）。促成此結果的主要因素：即教學方法的不同致使學生學習方式的不同，與傳統教學方式相比，新的教學方法能夠活躍教學時課堂氣氛[17]，還有助于促進護生開放思想[18-19]，使護理學生的思維更加清晰、理性，認知得到發展，以發散的思維創造解決問題的條件[20]，通過反復的質疑與探究，從而促進了批判性思維能力的提高[21]。
綜上所述，批判性思維教學法組得分均顯著高于對照組，說明這種批判性思維教學法能夠在日常工作學習中促進實習生的批判性思維的形成，同時，對其理論知識、操作能力的提高均有幫助，增加護理學生的臨床工作能力和社會競爭力，值得推廣應用。
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關鍵詞：循證醫學；研究生培養；科學思維；創新
中圖分類號：G643 文獻標志碼：A 文章編號：1674-9324（2015）49-0212-02
循證醫學（Evidence Based Medicine，EBM）即遵循證據的醫學，它是國際臨床領域近年來迅速發展起來的一種全新的醫學模式，是一種重證據的科學思維方法[1]。隨著臨床醫學、醫學統計學、臨床流行病學、計算機互聯網等學科和技術的迅速發展，循證醫學在臨床醫學領域迅速興起，經驗醫學向循證醫學的轉變已成為21世紀臨床醫學發展的必然趨勢。
當前我國醫學研究生的培養分為“醫學科學學位”（科研型）和“醫學專業學位”（臨床型）兩種類型。臨床型研究生由于缺乏較為系統的科學思維模式的訓練，在臨床實踐中遇到疑難問題時往往束手無策，不能很好地利用科學的思維模式解決工作中遇到的實際科學問題。因此，臨床型研究生科研能力的培養尤為必要。臨床型研究生的培養不能只限于臨床能力的培養、導師經驗的總結和臨床綜述的寫作，還應立足于運用循證醫學的思維方法培養其全面的臨床思維能力、嚴謹的科研思維意識、系統的科研方法和綜合的創新能力和素質。通過運用循證醫學思維模式解決臨床實踐中存在的實際科學問題，可使臨床型研究生能有效運用循證醫學的思維方式發現臨床工作中遇到的實際問題，然后再利用循證醫學的重視證據的科學思維方法解決遇到的臨床實際問題的意識和能力。
一、以循證醫學思想加強理論知識的培養
擁有扎實的基礎理論知識是臨床型研究生培養的前提條件。目前由于受到各種因素的干擾，新入學的臨床型研究生的質量參差不齊，高分低能的現象較為普遍。因此，研究生入學后，要更加重視基礎知識的學習與積累，重視知識結構學習的廣度和深度，特別是充分利用學校的各種有利條件，如圖書館、校際資源等，學習掌握一些跨學科的綜合知識，尤其加強循證醫學理論知識的培養，提高個人綜合水平與能力。通過把臨床所面臨的問題進行歸納總結并進行系統的文獻檢索，了解相關臨床問題的研究進展，并對研究結果進行科學評價以獲得最佳證據，從而深刻理解循證醫學思想指導臨床實踐的科學性。以循證醫學思想為指導，加強理論知識的培養，可快速提高研究生的臨床綜合能力，培養科學的思維意識，為今后利用循證醫學知識提高臨床醫學研究生的綜合素質與能力，以及發現、分析和解決臨床科學問題奠定堅實的知識基礎。
二、以循證醫學思想拓展醫學研究生的臨床思維和創新能力
臨床科學是一門基于實踐的科學，而臨床思維能力是臨床實踐科學中決定臨床醫生醫療水平高低的關鍵，也是醫生對疾病理性認識的過程。臨床思維能力包括臨床觀察、判斷、分析、綜合和預測能力，這種能力往往通過分析病例、解決具體問題等方面表現出來。臨床思維的質量主要取決于詳實的臨床資料、扎實的理論知識、高質量的臨床經驗和敏銳的觀察能力。循證醫學作為基于臨床證據的醫學，其本質是一種實踐，是將醫學研究產生的原始證據不斷總結、提煉、整合，進行二次應用的過程。循證醫學可以把臨床思維的模式科學化、系統化，可以更好的為臨床思維的創新提供動力。將循證醫學引入醫學教育是臨床醫學發展的必然趨勢，有利于培養具有人文精神、綜合能力、創新能力強的合格醫學生。一般認為，臨床思維能力的培養最有效的方法是讓臨床型研究生通過臨床見習和實習以及遵循循證醫學研究的思維模式，把理論知識與臨床實踐緊密結合起來，把臨床實踐的精華與理論知識有機系統的掌握扎實并系統地應用循證醫學思維模式加以指導，同時盡可能多地參加各學科的臨床疑難病例討論、會診、術前討論及術后總結等，進一步擴大知識面，理解并掌握許多書本上學不到的知識，從而開拓思路、提高臨床思維能力和創新能力。
三、以循證醫學思想改變傳統的教學模式，創新教學機制
傳統的教學模式禁錮了臨床型研究生的創造性思維，培養的絕大部分是知識型人才而非創造性人才。因此，在臨床型研究生培養過程中，積極采用循證醫學的手段和觀念改革傳統的教學模式，實施基于發現問題、提出問題、分析問題、解決問題能力培養的研究生教學手段。通過對臨床實踐中遇到的典型病例，凝練出科學問題，運用循證醫學思想進行系統的文獻檢索，分析匯總相關的解決科學問題的證據，并客觀評價研究證據的真實性和臨床重要性；通過將教師的授課內容以及學生的學習效果通過正確的教學方法串聯起來，同時，根據患者的具體情況與臨床專業課知識組織研討，歸納總結病例并進行系統的分析與思考。帶教老師通過讓學生利用各種數據資源查詢相關臨床的研究證據，審慎、客觀地尋找出最可信的證據，提出最佳的治療方案。通過利用循證醫學的思維模式對案例進行深入剖析，進一步提高研究生提出問題、思考問題、解決問題的能力，全面提高研究生的科學思維與創新能力的培養。
四、以循證醫學思想加強臨床型研究生科研能力的培養
（一）重視培養醫學研究生的科研意識和創新能力
臨床型研究生經過系統科學的培養與訓練，是未來臨床學科帶頭人和學術骨干；而研究生教育的核心在于全面提高研究生的綜合素質，牢固樹立創新意識，培養創新精神和科研能力。臨床型研究生在科研選題時，需要遵循循證醫學的理念。即要求其研究選題一定要結合臨床實踐，并將科學訓練與創新思維能力的培養貫穿臨床實踐的全過程，通過培養研究生敏銳的科研思維洞察力，不斷在臨床實踐發現問題、提出問題、運用科學手段與方法解決問題，從而達到培養臨床型研究生科研創新能力；通過運用循證醫學的思想與方法對待現有的醫學理論，敢于質疑與挑戰現有的學術觀點，通過尋找各種科學證據，解決自己遇到的疑問，提高科學思維與綜合能力，提高自己的專業知識水平。因此，臨床型研究生在進行科學選題時，以循證醫學的科學思想為指導，發現提出和解決科學問題的突破口，也是提高臨床型研究生系統科學思維和創新能力的重要途徑。
（二）加強研究生文獻閱讀的能力
循證醫學是利用新的最佳證據指導臨床實踐，是科學、系統的思維研究方法論。醫學研究生對于專業文獻的閱讀是提升專業素質不可或缺的關鍵一環，醫學研究生對于專業知識和綜合能力的提高除了在臨床實踐中通過學習獲得以外，還可以通過大量閱讀相關專業文獻，汲取他人寶貴的經驗，豐富自己的閱歷與知識，提高自己的業務水平。臨床型研究生在進行科學選題時，在導師的指導下，也要經過大量閱讀相關文獻，找到自己在臨床實踐中的突破口，找到解決問題的思路與方法。目前很多醫學研究生缺乏提出自己科學問題的能力，主要與知識面狹窄、閱讀文獻過少、不善于總結有關。通過大量調研閱讀相關文獻，以循證醫學的科學方法找到提出科學問題和解決科學問題的突破口，也是提高臨床型研究生系統科學思維和能力的重要途徑。
（三）重視培養醫學研究生科研寫作能力
現代的科學文化知識是人類智慧的結晶，也是人類所特有巨大精神財富，而科研論文的撰寫與發表是科學文化知識的承載與傳播。人類的醫學知識具有傳承性，科研論文的撰寫需要豐富的專業知識和一定的寫作能力。在研究生臨床實踐過程中，導師通過指導學生撰寫個案報道、病案分析、文獻綜述等，逐步提高學生的閱讀總結與科研寫作能力。因此，通過撰寫科研論文進一步促進臨床型研究生專業知識的提高和綜合業務能力的增強，從而真正達到研究生培養的目的，為社會輸送合格的人才奠定基礎；在科研論文的撰寫過程中，以循證醫學思想指導科研寫作的全過程，通過撰寫科研論文進一步促進臨床型研究生專業知識的提高和綜合業務能力的增強；通過協助導師進行各項基金課題的撰寫，根據導師提出的思路進行相關資料的收集與知識凝煉，進一步鍛煉學生的綜合科學思維和創新思維能力，從而真正達到研究生培養的目的，也為社會輸送合格的醫學研究生奠定堅實的基礎。
循證醫學是新世紀醫學發展的必然趨勢，是提高臨床水平的重要途徑。利用循證醫學的手段進行教學改革并加強醫學研究生綜合素質能力的培養，對臨床研究生的綜合能力的提高是十分必要的。一名合格的醫學生不但應具有精湛的醫術，還要具有嚴謹的科學態度，并能及時產出高水平的科研成果。將循證醫學知識運用于臨床教學以及臨床實踐是一個漫長的過程，因此，在教師和臨床研究生中應進一步普及循證醫學理念和知識，在研究生學習期間樹立終生自我教育的意識，樹立科學嚴謹的思維意識，從根本上促進臨床決策的科學化、合理化，為推動醫學科學的發展提供不竭的動力。
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臨床實習是整個醫學教育的重要部分，既是醫學生全面鞏固基礎理論知識的重要環節,又是培養醫學生臨床思維能力，使其順利轉變成為一名合格臨床醫師的重要過程［1］。實習的主要目的是培養學生的臨床思維和動手操作以解決實際問題的能力。麻醉專業涉及基礎醫學和臨床多學科。如何根據麻醉專業的特點，培養麻醉實習生的臨床思維能力尤為重要，筆者就此探討分析如下。
1 臨床麻醉的特點
1.1 臨床麻醉所涉及的知識面廣
臨床麻醉學現已發展成為一門的獨立學科，已由單純的手術麻醉，發展成為以臨床麻醉、icu和疼痛診療為主的綜合性的臨床圍術期醫學［2］；臨床麻醉的醫學基礎涉及到解剖學、生理學、生化學、藥理學、病理生理學、生物物理學及醫學生物工程學等，同時又與內、外、婦產、小兒、眼耳口鼻喉科等各臨床專科密切相關［3］，專業發展不僅拓寬了麻醉學的業務范圍，同時也促進了麻醉學科發展。在臨床實習中把麻醉學的基礎理論與臨床實踐有機結合，是實習生從理論學習轉入臨床思維的關鍵環節和必要過程。
1.2 麻醉前訪視患者的重要性
臨床麻醉的基本工作思維模式是麻醉醫生通過術前訪視了解患者的一般狀況、獲取病史、實驗室和特殊檢查，對病情進行全面評估、再根據手術方式等進行綜合分析判斷，正確選擇實施麻醉方法。從麻醉前訪視患者入手，培養麻醉實習生學會正確評估圍術期患者、選擇麻醉方法和如何保證術中安全性，是臨床思維能力培養的重要環節。因此，每天早交班均以學生為第一報告人，讓其以醫生的角色報告圍術期手術患者錯綜復雜的病史和現況，實習生導師輔以補充和指導。這樣既鍛煉了實習生對病情的觀察和病史收集的能力，以及提出問題、綜合思考、解決問題的能力，更是培養學生理論聯系實際的臨床思維的有效手段。
2 實習生的臨床思維特點
2.1 主動性不夠
麻醉是一門實踐性、操作性極強的學科，麻醉專業實習學生既要掌握基本概念、基本知識，又要有臨床的邏輯分析和思維能力［4］。目前,我國高等醫學院校的教學方法大都是傳統的、灌輸式教學［5］，學生被動聽課，缺乏感性認識。進入臨床實習階段，學生的思維模式仍處在被動狀態，總是被動地執行老師的指令，很少問“為什么，怎么做”。譬如在早交班過程中，當老師問及“高血壓與心前區不適和氣難喘有何關系、心功能幾級？”這些問題時，學生往往沒有自己的見解，表現出茫然或不加思索地回答“不知道”，學生這種遇到問題自己不去考慮、翻書查資料的被動思維模式，是一種過分依賴老師的非創造性被動思維。有學者認為，在誤診病例中70%以上主要是臨床醫生思維方法不當造成的［6］。由此可見，臨床思維的培養是醫學生實習教學的核心。
2.2 臨床思維混亂
經過長期臨床帶教，筆者發現在臨床實習中確實存在學生臨床思維能力差、思維混亂的現象，盲目服從教師的安排，對自己所負責的患者無法形成清晰的思路。例如，有的學生不是從患者的一般情況、主要病史、將要施行的手術和患者目前所存在的主要問題進行病情報告，而是一會講癥狀，一會說年齡或性別，一會把所有的檢查資料念一遍，一會又說到要做的手術，匯報了半天卻沒有抓到主要問題，當老師問，患者主要存在的問題是什么、你怎么解決這個問題、對于這個患者應選擇的麻醉方式和術中應注意那些問題時，學生卻找不到答案。可見，培養實習生創造性臨床思維的重要性。
2.3 操作機會少
目前隨著醫療法制化進程的加快，出現了特殊的醫療制度和醫療環境，受新型復雜緊張的醫患關系影響，患者及其家屬過分強調人權、隱私權和知情權等等，許多患者不接受實習生的相關操作；再有隨著外科手術學的發展，麻醉方法多采用全身麻醉，而傳統的硬膜外麻醉、頸叢、臂叢阻滯等麻醉大為減少，使學生失去很多實踐機會，這對培養臨床思維能力形成了較大的負面影響。如何增加實際動手機會，探索新型帶教方法，培養學生的臨床思維能力成了需要解決的重要問題。
3 注重臨床思維和綜合能力的培養
3.1 改進教與學的方法
在帶教過程中，我們始終抓住臨床麻醉其理論與實際緊密相連、操作性極強的特點，注重對實習生臨床思維及技能的培養。首先要求實習生認真觀察領會指導教師是如何從術前訪視患者、與患者及其家屬交流，詢問病史、體檢以及查閱實驗室資料等方面，并學習如何綜合分析判斷患者的狀況及耐受麻醉的分級等，使學生從中領悟與患者及其家屬的交流，爭得患者及其家屬對自己工作的理解、支持和配合的臨床實踐技巧，為今后的臨床工作積累了經驗；二是要求實習生主動收集病史、體檢和實驗室結果，與手術醫生交流，依據手術的要求和方式選擇麻醉方法和監測措施，強調術中認真仔細觀察患者生命體征的變化，對一些危重特殊患者或手術時間長的患者進行血氣分析或血糖等特殊監測，最終培養學生判斷和處理問題的能力；三是強調一個“練”字，眾所周知，臨床麻醉是一門操作性極強的學科，過硬的臨床技能不是看得會的，而是靠勤學苦練、反復實踐練出來的，例如除術前訪視患者時需要學生掌握診斷學的各種體檢外，在放手不放眼的原則下，注重麻醉方法的基本操作技能(氣管插管、硬膜外、臂叢等阻滯)的練習以及麻醉機、監護儀和一些特殊儀器的使用；另外，帶教老師盡可能為實習生創造臨床操作機會，盡量讓他們多實踐深靜脈、動脈穿刺這些麻醉醫生必備的基本操作技術。第四，要求學生按照臨床麻醉所需的上述程序、操作過程和術中對患者的監測，書寫術前訪視記錄、術中麻醉記錄及術后記錄，由帶教老師批改及點評，經學生思考消化，反復書寫練習加深印象，使實習生的臨床思維能力和技能切實得到了提高。
3.2 注重橫向思維的培養
縱向思維即是麻醉實習同學通過課堂學習已具備了一定的專業理論基礎知識，例如解剖、藥理、生理、病理生理以及臨床麻醉學理論知識，同學對這些知識只是單一的認知和理解，很難綜合應用這些知識來分析解決實際工作中所遇到的手術麻醉問題；橫向思維是指在臨床實踐中應用上述所學知識逐個貫穿起來分析解決圍術期所遇到的問題。比如膽囊切除術中探查腹腔或處理膽囊蒂時，患者突然出現低血壓和心率減慢，若不及時處理或不知道如何處理，患者很可能出現心跳、呼吸停止而危及患者生命，問學生是什么原因造成，有的同學可以答出來是膽心反射，但當進一步問為什么、如何處理時，卻無法做答；而有的同學則不理解為什么出現這種膽心反射現象，因此，橫向思維能力的培養是十分重要的。當然教與學是互動的教學, 臨床思維也是教師與學生互動的教學, 老師對一些問題的想法可以告訴學生, 學生也可以將自己的一些看法和老師探討, 老師可以問學生為什么, 學生理所當然也可以問老師, 將兩者的思維相結合, 才能在思維方式上有所突破, 才能產生最好的教學效果［5］，使之既能縱向思維又提高和培養了橫向思維能力。
3.3 綜合素質的培養
作為附屬醫院，職業道德建設不僅對于提高本院醫務人員的職業道德素養具有重要的約束和促進作用，對實習同學更有著畢業前培訓的效果；“教書育人，立德為先”，作為一名教師不僅要有精湛的醫術，更要有為人民服務的崇高職業道德和良好的醫德醫風［6］，對每個患者都做到和藹可親、認真負責、關心體貼、一視同仁的風貌，并能針對不同患者的心理特點，理解患者的痛苦，細心、耐心地與患者和家屬交流溝通，取得患者及其家屬對手術麻醉的理解和配合，保證麻醉正常進行。通過帶教老師的言傳身教，讓每一名實習生都能感受到教師良好的醫德醫風、高超的醫術及對每個患者所表現出來的真誠、愛心和耐心，從而培養實習生的愛心、信心和責任心。正所謂“言傳不如身教”，帶教教師必須具有更高素質修養來影響和帶動學生，以培養實習生良好的職業道德和醫德醫風。
4 臨床思維能力培養的效果觀察
通過上述探討與實踐，麻醉實習生的臨床思維能力和綜合素質得到了明顯提高，表現在：（1）能夠針對具體的患者查閱相關文獻并找出問題；（2）能夠對不同患者采取相應的溝通方式以獲得有價值的病史資料；（3）能夠較規范地做好麻醉前準備工作及對患者的病情進行綜合判斷分析；（4）能夠對不同的手術方式制定較為合理的麻醉方案；（5）能夠與手術醫生和巡回護士進行術前協調，使整個手術過程有一個完整的計劃。
總之，良好的臨床麻醉思維能力和綜合素質是一名優秀醫生應具備的基本素質，通過上述4個方面在學生實習階段的探索實踐，使麻醉實習生具備了良好的基本素質，取得了預期效果。
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1建立醫學意象庫
1.1臨床醫學學習中視覺意象的分類臨床醫學視覺意象是進行臨床醫學思維的基本元素。只有當我們的頭腦中有了豐富的臨床醫學視覺意象時，我們在學習新的臨床醫學概念和規律、解決臨床醫學問題時，頭腦中才會產生連續的、清晰的臨床醫學情境。因此，引導、幫助學生建立豐富的臨床醫學視覺意象庫就顯得非常重要。我們知道，臨床醫學知識本身就是非常豐富的，而且已經按照不同的領域有了明晰的分類，比如解剖學、病理學、藥理學等，我們建立臨床醫學視覺意象庫的時候，將從另一個角度來進行分類，把臨床醫學視覺意象分為臨床醫學時空意象、臨床醫學情景意象、臨床醫學模型意象和臨床醫學圖形意象。
1.1.1臨床醫學時空意象。生理現象、病理現象、生理過程、病理過程總是在一定的時空中發生，也就是說總要涉及人體結構中各個生理器官在某時刻的空間位置并隨著時間變化，這種在學生頭腦中形成的有關臨床醫學問題的時空形象就叫做時空醫學意象。
1.1.2臨床醫學情景意象。生理器官、病理現象、病理狀態，都是客觀、具體、生動的，這樣每一個臨床醫學情景都可以形成一個意象，我們把這種具有生動具體性的臨床醫學情景稱為臨床醫學情景意象。
1.1.3臨床醫學模型意象。在臨床醫學中，為了得出明確的臨床醫學概念或規律，常在臨床醫學問題的研究中，抓住問題的主要特征，忽略次要因素，建立有關問題的一個清晰簡潔的理想化模型，即臨床醫學模型。我們頭腦中對這種臨床醫學問題的新形象就叫做臨床模型意象。
1.1.4臨床醫學圖形意象。在臨床醫學中，從醫學概念、規律的學習，到臨床醫學實驗結果的分析，到臨床問題的解決，作草圖或示意圖、列表格、畫曲線圖是經常運用的方法。利用這些圖形，學生可以進行分析、得出結論，從而更好地理解臨床醫學概念、規律和解決臨床醫學問題。面對這些圖形，學生經過觀察、想象、構繪，最終內化為他們大腦中的臨床醫學圖形意象。
1.2建立醫學意象庫的策略與方法
1.2.1積極創設觀察的情境，豐富視覺意象貯備。視覺意象是視覺思維的“細胞”，視覺意象的積累是視覺思維的基礎。在臨床醫學教學中應盡可能多讓學生感受到各種具體疾病發生發展的“真實”過程，豐富學生的視覺意象貯備。
1.2.2增強特色記憶，強化醫學意象。記憶是學習的基礎，沒有記憶談不上學習。教學中須讓學生明白每一個醫學概念、規律的特點以及它是怎樣抽象出來的。同時要培養學生掌握如下記憶技巧：抓住特征重點記，相似視覺意象對比記，關聯意象聯系記。
1.2.3重視圖像表述，強化視知覺的理。用圖像對臨床醫學概念、規律進行表述是訓練學生視覺理解力的一種基礎方法，也是培養學生多層次視覺思維的一個重要環節，因此應著重做好以下三點：(1)養成用圖像表述的習慣；(2)讀懂圖像；(3)靈活運用圖像法說明醫學概念和診療過程。
1.2.4注重臨床醫學過程分析，培養視覺思維習慣。視覺思維能力的培養應從培養學生視覺思維習慣著手，在講解醫學規律時，要重視靜態圖的描繪。
1.2.5讓學生身臨其境。讓學生親身體驗各種醫學情境，各種感知覺并用，是建立臨床醫學意象庫的最佳方式。在臨床醫學教學中，教師不但要有意通過各種手段豐富學生的視覺意象庫，還要定期“激活”這些意象，增強學生已有意象的活性，才有可能真正提高他們的視覺思維能力。
2構建臨床醫學視覺思維方式
2.1臨床醫學視覺思維方式分類
2.1.1網絡型醫學視覺思維方式。網絡型醫學視覺思維方式就是從整體出發，全方位、多視角、多層次去看待醫研對象的思維方式。[4]這種思維方式具有如下特點：一是系統性。它把每一個醫研對象都看成是一個系統，而每一個系統就是一個網絡，系統內部的各要素就如各網點。而系統與它所處的環境又構成更高一級的系統，即組成更大的網絡。如人體本身是一個系統———網絡，而它又與家庭、社會生物圈等組成更大的系統———網絡。二是交錯性。系統與系統之間、系統內部各要素之間，即網點之間都是相互聯系、相互交織、縱橫交錯的復雜的網狀結構。三是互動性。網點之間、網點與大網絡之間是互相影響、相互制約、互相作用的。在醫學診治和研究中，運用網絡型思維方式，就能夠從整體出發，注意分析和正確協調處理部分與部分、部分與整體之間的關系，達到整體的最優化結果。
2.1.2前導型醫學視覺思維方式。所謂前導型視覺醫學思維方式，是指在觀察、分析醫研對象時，要立足現在，面向未來，注重醫研對象的發展及其動態變化。這種視覺思維方式，把醫研對象看成一個動態發展的過程，對未來的多種可能性有足夠的分析和準備，注意在對象變化之前采取行動。
2.1.3創新性醫學視覺思維方式。創新視覺思維具有這樣的特點：一是思維的發散性，即依據一定的思維原點，注意從正向、反向、逆向、平面、立體、縱向、橫向等盡可能多的途徑進行思考，從而探求盡可能多的答案或解決方案。二是思維的新奇性。它是指在醫學實踐中，要注意發現和探求反常現象，繁中求簡，簡中求繁；合中求分，分中求合；同中求異，異中求同；長中見短，短中見長；正中見反，反中見正。三是思維的辯證整合性。這是指超越事物原有的系統，突破原有的限制，把思維的觸覺從本系統拓展到其他系統，從不同體系、不同領域、多維視覺尋找最佳結合點，從更高層次、更廣闊的背景和關系中去認識醫研對象，由此及彼、由彼及此、由一到多、由多到一。
2.1.4循證醫學視覺思維方式。循證醫學是遵循現代最佳醫學研究的證據(成果)，將其應用于臨床對患者進行科學診治決策的一門學問。采用循證醫學思維方式必須遵循下面幾點：①證據的來源強調臨床的人體實驗結果；②證據的收集強調系統和全面；③療效的指導強調終點指標即患者的生存質量和最終結局；④治療的依據強調當前能夠得到的最好臨床依據；⑤醫療模式強調以患者為中心。
2.2視覺思維方式的引導策略與方法
2.2.1眼、手、腦三位一體
臨床醫學視覺思維的培養和訓練，需要實現眼、腦、手三位一體的協作與配合：眼的訓練在于培養視覺的認識能力、辨別能力、判斷能力以及接受信息的能力和對事物特征的把握能力，即培養學生的視覺思維能力；手的訓練在于培養對技能尤其是信息技術支撐下技能的掌握能力、適應能力以及對視覺信息的傳達能力，即培養學生的操作能力；腦的訓練在于培養對事物的分析、理解和富于理智的認識能力，即培養學生的創新思維能力。從視覺要素的角度來看，是培養對臨床醫學形態的準確描繪能力，對人體生理結構、病理結構的分析能力，以及對臨床醫學形態解構與重構的組織能力。
2.2.2觀看、想象、構繪三位一體
美國心理學家麥金指出，“視覺思維借助三種視覺表象進行”：其一是“人們看到”的表象；其二是“我們用心靈之窗所想象的”；其三則是“我們的構繪，隨意畫成的東西或繪畫作品”[2]。在臨床醫學教學中，要培養學生細心觀察、積累醫學表象，學習應用醫學意象思維展開想象，能對所學醫學知識在腦海里播放“心靈電影”，使所學醫學知識歷歷在目，能利用各種表達工具將醫學表象表達出來。
2.2.3視覺思維與言語思維的協調
在臨床醫學教學過程中，要引導學生將所擅長的語言思維移植到視覺思維當中，利用語言思維的成熟性為視覺思維服務。例如，手術操作的教學過程當中，通過一些詞匯、一段文字對畫面進行較為完整的描述后，再將其一一轉換為相應的畫面或者錄像。隨著外科視覺想象能力的加強，可以慢慢跳躍這一輔助手段。其次，可以給學生提供一個較為清晰明確的視覺目標。外科手術的實施不是某幾個元素的簡單拼湊，它需要建立在理解元素之間的相互關系之上，依靠想象力將他們彼此集合成一個有機的整體。如果學生有了一個比較明確的視覺目標，他們會在一定程度上充分挖掘現有方案的潛力，努力使畫面的效果朝著預定目標前進。這種嘗試性的挖掘活動帶有明顯的目的性，對于學生而言是非常有益的。
2.2.4靜態思維與動態思維的結合
靜態思維是以靜為主的思維過程,是趨于定型化、穩定性的思維。它要求我們從固定的概念出發,循著固定的思維程序來進行。人體各組織、器官的形態、結構、特性及代謝變化都是以“靜態”的物質為基礎和前提的。在教學中,我們首先需要從靜態思維開始,把定義、結構、分類等規范化、設計化。為增加直觀性、可見性,還需要靈活應用模型、標本、投影、表格乃至多媒體等直觀式、比較式教法,使知識形象化、具體化,目的是從靜態開始啟發學生的正確思維,激發學生的學習興趣,提高觀察問題、分析問題、解決問題的能力。動態思維是以動為主的思維,是運動的、調整性的、不斷優化的思維活動。它要求思維者根據不斷變化的條件、環境來改變自己的思維方向、程序,從本質上認識、分析、掌握事物的內在聯系和必然規律。人體是完整的有機體,人體內的物質是不斷運動、變化、更新的,并和年齡、性別、環境等密切相關,即人體是不斷地進行新陳代謝并高度完善的自控系統。我們必須以變化的、運動的思維形式綜合認識、全面分析。因此,在教學實踐中,我們必須抓住“動”的核心,去引導學生積極的正確思維。如體內物質的反應大都是動態的可逆反應,在一定的條件下可達到動態平衡。條件一旦改變，原來的平衡必將發生移動,在新的條件下又要實現新的平衡。所以,我們不能孤立靜止地看待某一個問題,否則就無法認識人體,更談不上醫治疾病。靜態思維和動態思維的結合是醫學教學的關鍵。靜態思維和動態思維是對立的統一,兩者既對立又相成，在同一思維過程中互補互促。靜中有動,動中有靜。只有動靜結合,才能使我們的思維更具體、更完善,這是搞好醫學教學的關鍵。如人體的各個組織、器官或各個分子,它們各自的結構不同、性質不一、功能各異,但物質之間又是不斷轉化、不斷變化的,所以其性質、功能又是可以改變的。因此,只有將兩者有機地結合起來,全面認識,綜合分析,才能正確掌握身體內部各物質的內在反應規律。既要靜態認識,又要動態分析,兩者的完美結合才是正確、有效的科學思維方式。
2.2.5鼓勵視覺化的表達
1 課程任務和建設基本思路
護理臨床思維的過程一般可分為4個階段：臨床資料收集、通過分析資料做出護理診斷、根據診斷制定護理計劃、觀察病情變化及治療對護理診斷及計劃的應驗或修正。課程組對專業經過深入分析后，根據課程教學內容結構特點及其在護理人才培養體系中的定位，本課程的功能和任務定義為：幫助學生形成臨床思維活動所需的關于人體生命活動及其規律相關的知識體系，并具備一定的綜合分析、科學表達的能力。
以此為基礎進一步確定課程建設的基本思路為：以生理、生化知識為基礎，以病理生理為切入點，突出應用型知識的學習，構建臨床思維所需的人體功能知識體系；并以綜合實訓項目為載體，利用動物病理模型模擬臨床診治過程，指導學生進行與工作過程相吻合的學習與實踐，突出職業能力和素養的培養，逐步實現醫學基礎課程由傳統的理論學習型向“理論學習+職業能力培養”的綜合型課程轉化。
2 具體實施
2.1 更新教學觀念重視臨床思維能力的培養 人體機能課程綜合了生理、生化及病理生理3學科的基本知識，知識面廣、內容復雜，具有較強的理論性。在傳統教學中生理等課程是典型的學科型教學模式，以基礎理論學習為核心，偏重于理論認識的深度，而忽略與專業學習及臨床工作的聯系，與實際脫節，且由于教學進程普遍安排較緊張，課堂教學也以教師理論講授為主，案例分析、討論環節較少[7-8]。對此，課程組及教師要及時轉變和更新教學觀念，將臨床思維能力的培養融入到課程教學中。在教學內容的選取上，實現課程知識學習、能力培養與臨床思維能力要求相對應，在教學實施過程中，將理論教學、實踐教學與臨床實際工作要求緊密聯系起來，在基礎課程的教學中不斷滲透臨床知識。在指導學生學習基礎醫學知識、完成相應的實訓項目時，引導其形成科學嚴謹的思維習慣，能熟練應用機能知識分析和解決臨床實際問題，從而使課程教學滿足應用型護理人才培養的要求。
2.2 根據臨床思維活動的邏輯性組合課程 根據臨床分析問題時從生理生化變化著手，分析病理改變的基本思路。課程組將生理學、生物化學及病理生理學3門傳統的醫學基礎課程進行有機組合，形成了綜合性的人體機能課程。課程教學以細胞水平的活動介紹為先導，包括細胞的基本功能、物質代謝、能量代謝及與能量代謝密切相關的體溫和發熱等；繼之以系統為單位展開對各系統正常、異常功能活動的學習，將各系統正常的生理生化活動和與之相關的病理生理知識有機綜合起來。
通過以上整合，形成以解決臨床實際問題為出發點的相關知識體系的總體安排，加強了相關學科知識之間以及基礎與臨床之間的橫向聯系，有助于學生應用基礎知識分析、解決臨床問題，為臨床思維能力的培養搭建了一個良好的平臺。
2.3 根據臨床思維活動的需要選取教學內容 護理臨床思維能力的基礎包括相關的知識體系及綜合分析等方面的基本能力，因此課程組在專業協同下，分析了臨床思維活動對機能學科知識的要求，并結合護士執業資格考核的要求，精心選取教學內容，以突出應用型知識的學習和綜合能力的培養。
課程理論教學內容包括：重要器官的活動，常用機能評定指標，影響因素及主要的調節機制等核心理論；臨床常用操作、常用設備的工作原理及相關基礎知識等崗位技能所必需的理論支撐；職業生涯持續發展所需的知識補充等。實踐教學共設計兩大類項目：一是各器官、系統生理特性觀察及常用機能指標測定，二是模擬臨床過程的綜合性實訓項目。課程在引導學生構建臨床實際工作中思維判斷相關基礎理論體系的同時，加強實踐教學（實踐教學比例從原來的29.4%上升至35.1%），通過擬臨床過程對學生的指標監測及其判斷分析進行訓練，固化、內化臨床思維活動所需的基礎知識，促進學生基本臨床思維能力的形成。
以循環系統的教學內容為例，理論教學部分包括正常心血管活動，闡述心血管活動的基本過程及其特點、功能評價指標、活動的影響因素及調節機制，再通過臨床常見的病理生理改變-休克、心力衰竭的學習引導學生利用本章知識對臨床現象進行綜合分析。在實踐教學部分（具體項目見表1），重點通過模擬臨床實際的訓練，針對臨床可能出現的問題進行討論，開展模擬臨床工作的思維活動。
2.4 探索教學方法的改革以突出臨床思維能力培養 在教學過程中，在基本概念和基本原理的理解基礎上，更注重學生知識應用能力的培養，即能應用人體機能知識分析和解決臨床問題。教學中，廣泛采用以問題為中心（PBL）的教學方法，根據各章節的內容精心選題，配合多媒體技術，創建臨床問題情景，以臨床實際問題為先引組織教學，指導學生逐步深入分析，從而介紹相關知識和分析方法。教學中，筆者還加強了案例討論等教學方法的應用，如缺氧的學習，首先選取典型病例作為學習任務，要求學生在課前以小組為單位開展查閱資料等形式的自主學習，在課堂上教師針對病例提出系列問題，再以小組為單位進一步討論深入剖析，并派代表匯報，再繼以教師的總結點評。這些教學方法不僅激發了學生學習的主動性和積極性，更是有效促進了學生分析問題和解決問題的臨床思維能力的培養，在提高臨床思維能力方面明顯優于傳統教學方法[9-11]。
2.5 以綜合實訓為載體加強臨床思維能力的培養 實踐教學是學生對基礎理論、基本技能進行擬臨床應用的主要訓練階段，是培養實際能力的重要手段，也是當前基礎醫學教育改革的熱點[12-15]。本課程的實踐教學項目分機能代謝特性觀察及常用指標測定、綜合實訓兩大類，并以綜合實訓項目為主，模擬臨床過程，指導學生進行與工作過程相吻合的學習與實踐。課程目前開設的主要綜合項目包括：胰島素低血糖反應及急救、影響血液凝固的因素、離子濃度等因素對離體心臟活動的影響、運動等因素對血壓的影響、急性失血的代償反應、缺氧及其影響因素分析、藥物對離體回腸的作用、影響尿生成的因素等。
其中如胰島素低血糖反應及急救、運動等因素對血壓的影響、藥物對離體回腸的作用、影響尿生成的因素等項目在運用經典實驗技術方法的基礎上，引入臨床因素，在綜合分析等方面訓練以臨床意義、臨床運用為主。急性失血的代償反應、藥物對離體回腸的作用等實驗模擬常見疾病情況，進行病理現象觀察、發病機制分析及診斷等環節的實踐。各類項目的教學以引導學生在高度模擬臨床實踐的基礎上進行觀察、分析、推理為重點，并要求學生以科學論文的格式書寫報告，促進學生對基礎知識的應用和思維能力的提高，同時提高科學表達能力，為今后的職業發展奠定基礎。
3 成效與問題
一、資料與方法
(一)研究對象。
選擇2010年7月-2011年6月我科輪轉實習生80人為觀察組,男23人,女57人,年齡19-22歲,平均年齡(20.85±1.17)歲,學歷大專21人,本科59人。
(二)設立對照組。
將2009年7月-2010年6月我科實習生78人為對照組進行常規婦產科臨床教學。與觀察組比較兩組年齡、性別、學歷差異無統計學意義(P>0.05),有可比性。
(三)觀察組臨床教學。
以婦科臨床教學大綱為依據,進行理論及臨床實踐教學,重點培養實習生婦產科臨床思維。
1.整體系統教學:對剛入科的實習生統一進行臨床前培訓,由帶教老師介紹科室規章制度,使實習生入科時能對今后的實習工作及安排有了解和準備,更好的進入到婦產科實習過程中,適應臨床工作的內容和管理。結合教科書及臨床實際介紹基本病種及操作規范,作為婦產科臨床實習前的準備,讓每位學生的能事先了解婦產科的診療特點,有利于在日后學習過程中抓住重點;圍手術期的治療流程及規范等,婦產科是手術科室,手術及圍手術期的處理是臨床的重要工作,要讓每位學生能在進入實踐工作之前對復雜的圍手術期處理流程有一個整體的認識,從而更好的進入婦產科實習醫生的角色中去。整體系統教學的目的是為實習生從課堂進入臨床做好鋪墊,能對婦產科臨床工作有整體系統的認識,為日后各項工作的具體學習做綱領,有助于形成系統的思維體系。
2.典型病例床邊教學:臨床診療是一個由表象到本質的推理過程,在教學中針對某一種具體的癥狀和主訴,對實習生進行診療思維的引導。例如陰道出血的癥狀,帶教老師事先根據臨床實際分別準備與婦科有關及與產科有關的疾病如流產、異位妊娠、子宮內膜癌、宮頸癌等具體病例。先分組問病史,討論臨床特點提煉主訴及臨床表現,培養實習生抓疾病表現重點及鑒別能力,在此過程中帶教老師引進行適當的引導;在此基礎上討論進行哪些體格檢查和輔助檢查,培養實習生以證據證明觀點的科學思維能力,在此過程中帶教老師根據臨床規范給予提示,讓實習生在診療初期即掌握正確的思維方向。結合討論結果進行體格檢查及輔助檢查的教學,在操作前先經由患者同意,并向實習生強調操作過程中對患者隱私的保護及尊重,端正操作的專業態度,培養學生以患者為本的服務意識和職業道德;根據實驗室輔助檢查的結果,對正常及異常項目進行分析討論,進一步明確診斷并討論治療方案,培養學生由證據支持推導結論的能力。
3.病例討論教學:利用科室病例討論的機會,由實習生參與旁聽學習。由帶教老師給實習生發放病例討論的材料,并囑實習生針對病例進行自學,再由分組討論,闡述對病例診斷、治療及預后的看法,培養實習生臨床自學、分析能力,通過討論培養實習生交流及表達能力,提高實習生的自信心,帶教老師控制討論的方向并進行總結。討論后參加科室的病例討論,并囑實習生關注自己的思路與臨床思路之間存在哪些異同,并進行總結。在此過程中能使實習生的思路與臨床思路進行近距離的接觸和對比,讓其充分了解已掌握知識和技能運用情況及自身存在的不足,樹立自信,激勵進一步學習的熱情。
4.PBL教學:引入目前流行的PBL教學方式,以問題為基礎進行進一步臨床思維及思辨思維的訓練。根據典型病例向學生提出診療全過程的相關問題,問題存在開拓性和發散性,需要學生進行探討和鑒別,通過實習生查找資料尋找答案的過程,鞏固對婦產科疾病的臨床診療思維。在此過程中問題還可以涉及如何制定有效而又能最大限度降低患者經濟及時間負擔的治療方案等衛生經濟學方面的知識;尋找答案的過程需要實習生與患者進行交流溝通,培養人際交往和語言表達的能力;對鑒別相關問題的解答,培養實習生思辨及發散思維的能力,從而擴展其臨床視野,避免僵化思維。
(三)統計學處理。
數據采用SPSS13.0軟件包進行分析,計量資料以均數±標準差(x±s)表示,計數資料采用χ2,P<0.05為差異有統計學意義。二、結果兩組實習臨床思維考核的成績對比,兩組間差異有統計學意義(P<0.05),見附表。附表兩組實習臨床思維考核的成績對比(x±s)組別疾病特點總結(10分)診斷能力(10分)治療方案(10分)服務態度及交流能力(5)觀察組8.87±1.238.93±1.328.67±1.253.99±0.23對照組6.12±1.127.22±0.986.98±0.892.56±0.45t4.4683.6324.3283.492P<0.05<0.05<0.05<0.05
1 病例教學法概述
臨床醫學中的病例教學法源于現實生活中的實際病例，也被稱為案例教學法，是對客觀案例的真實情況進行客觀敘述和診斷。現如今，很多專業的學習過程中都會用到各種案例，如醫學案例、管理案例和法學案例等。這種教學法最初起源于美國的哈佛大學，在1870年該校的法學院正式運用這種方法教學。雖然最初這種方法遭到了各方面的質疑，但經過實踐證明這種方法確實取得了實效，是一種行之有效的教學方法。在1915年，其他大學都效仿這種教學方法，很多管理學院的校長與教師都開始采用此法，并將這種方法正式命名為案例教學法。我國引入案例教學法的時期是上世紀90年代，一開始在北京和上海等高校實施，現如今這種教學方法已推廣開來，在全國各地的高校中廣泛使用，并且在其他很多領域和專業中都取得了很好的教學效果。
2 臨床醫學教學中引入病例教學法的必要性
現階段，我國很多高校依然采用灌輸式的教學模式，大多是教師講學生聽，無法充分調動學生的積極性與創造性，僅僅依靠死記硬背來學習知識，并且喪失了思考的積極性。在臨床醫學的教學實踐中也是如此，很多理論知識無法與臨床實踐相聯系，如此一來，臨床醫學的學生就僅僅學習到一些理論知識，難以在走向工作崗位后加以實踐，在面對復雜的臨床病情時感到無能為力，很難展開有針對性的診療。因此，很多學生進入臨床后缺乏實踐經驗，經常看到病人都感到“心虛”，感到束手無措，在畢業后走向工作崗位后更是感到無從下手，在書寫醫療文件和病例時也經常出錯，需要經過多年的實踐才能勝任醫生的工作。
針對上述問題，現在很多高校的中西醫結合專業應用了案例教學法，病例教學法可以充分發揮病例的作用，以病例為問題提出的切入點，充分組織學生參與討論，讓學生的積極性與主動性得到充分發揮，既鍛煉了學生的思維能力，也培養了學生分析問題和解決問題的能力，讓學生能夠真正應用自己的所學理論，對“真實”病例產生興趣。通過研究和討論，可以讓學生初步作出診斷結果，并且要提出診斷依據和下一步的檢查措施，還要給出具體處理意見，最后教師可就這些病例進入疾病的常規講解中，學生有自己的切身體驗，自然就會進行積極的思考和學習。由此看來，病例教學法與傳統的教學方法相比有更強的啟發性與實踐性，可以更加明確具體地指導教學，也可以充分發揮學生的主體作用，有助于提高臨床醫學課程的教學質量，也利于提高學生的實踐能力，可以培養學生分析與解決問題的能力，對于提高學生的綜合素質有重要意義。
3 病例教學法在臨床醫學教學中的應用策略
3.1培養學生的思維能力，讓學生掌握知識內在規律 在臨床醫學教學中應用病例教學法可以培養學生的思維能力，讓學生在實踐學習中發現并掌握知識，促進學生的能力形成。病例教學法可以通過病例分析和研究的過程，讓學生主動發現內在規律，并起到舉一反三的作用，實現知識遷移的作用，讓學生更加全面地掌握臨床醫學中的內在規律，運用多種思維方法思考問題。例如，在病例教學中，教師可以指導學生運用逆向思維方法和辯證思維方法，讓學生更加全面地考慮問題，還可以運用由點到面的分析方法和發散思維方法，培養學生的思維能力與創新能力。
3.2形成科學的思維方法，提高學生分析問題的能力 只有運用科學的思維方法，才能真正掌握科學的學習方法。學習方法是思維方法的一個分支，包含在思維方法之中，二者密切相關。要指導學生運用創造性的思維方法，培養學生良好的思維習慣與思維品質，逐步形成學生的創造性思維。臨床醫學教學有很強的實踐性，需要學生掌握豐富的實踐性知識，需要學生記憶的東西也比較多。鑒于此，病例教學法運用所選用的病例，對已發生的典型病例進行詳盡分析，具有形象、客觀、真實的特點，便于學生理解與掌握。這樣可以充分激發學生學習的主動性，并且可以培養并提高學生的思維能力，讓學生形成分析問題和解決問題的意識，將理論與實踐聯系起來，提高教學效果與學習質量[1-3]。
3.3促進從知識到能力的轉化，有針對性地指導學生解決實際問題 病例教學需要精心選擇典型病例，并且要結合臨床實踐指導學生解決問題，從而幫助學生形成臨床實踐經驗，讓學生認識到理論與實踐的關系，幫助學生從理論走到實踐中，樹立解決問題的意識，培養良好的思維習慣與思維方式。同時，學生通過分析和研究病例，就可以完成知識到能力的轉化，有助于學生綜合分析臨床病例，提高學生的能力與素質，幫助學生順利實現知識到能力的轉化。
3.4適應臨床醫學發展需求，提高醫學生書寫技能 在臨床醫學教學實踐中，如何書寫病例也至關重要，也是衡量一個醫生醫療水平的重要標志。作為一種重要的醫療文件，病例的書寫質量必須提高，這一直是臨床醫學教學中最基礎和最重要的內容。病例教學法能夠培養學生的書寫技能，滿足臨床醫學發展的需要，有助于培養醫學生的綜合素質，為醫學生正確規范地書寫病例打下了堅實基礎。
臨床醫學教學是高等醫學教育中的重要門類，也是培養高級醫務人員的重要途徑。臨床醫學課必須適應社會發展的需要，為臨床醫生創設更多的實踐機會，打下堅實的基礎。因此，學生在學習臨床課時，不僅要全面掌握理論知識，更要積極參與到實踐學習中，在病例教學中培養自身的實踐能力和臨床思維。病例教學法是一種實踐性很強的教學方法，可以提高中西醫結合內科學的教學質量，有效提升學生的綜合素質。
