時間：2023-05-30 10:37:32
開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇內科醫學，希望這些內容能成為您創作過程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進步。
1.1傳統實習的組織方式
在以往的教學工作中，內科實習最常用的方式是傳統的以小組為單位的實習方式。醫學生在完成見習階段之后進入臨床實習階段，以小組為單位進入各內科病房，每1～2名實習醫生跟隨1名住院醫師進行臨床工作，由病房主治醫師擔負主要的臨床實習教學工作，而學生們日常生活和心理指導主要由班主任負責。
1.2傳統實習方式的弊端
臨床醫學八年制學生的內科實習時間為12周，需在4個三級亞科的不同病房中進行輪轉，更換至少4名以上指導教師。這種輪轉方式雖然有助于學生了解內科不同亞科的相關疾病，但同時也帶來了指導教師更換頻繁的問題，由此導致師生之間難以充分溝通達到深入了解；而不同的學生有各自不同的性格特征和學習方式，深入了解的缺乏使指導教師難以有針對性地對每個學生進行輔導。這時的學習就更依賴于學生的主動性，對于學習主動性相對較差的學生，教學效果容易受到影響。由于參與教學的教師人數眾多，教師的水平和教學能力就難免參差不齊。雖然大部分教師能夠出色地完成教學任務，但少數教師責任感和教學意識不強，使教學效果相差較大。此外，這種教學模式下，1名主治醫師需要同時管理5～8名學生，加上繁重的臨床工作，就造成對學生的管理較為松散，因此教學計劃在具體實施的過程中就可能不能得到充分的落實；同時也更難以對學生的科研、生活和思想等方面做進一步的關心和指導。
2在八年制醫學生內科實習中實施導師制的具體方法
2.1實習生導師的選擇內科實習階段
導師全部來源于北京大學第三醫院內科教研室，要求至少具備主治醫師3年以上工作經驗，醫德高尚、醫療作風嚴謹、愛崗敬業、責任心強、熱愛教學工作，同時具有豐富的臨床經驗和教學經驗，并具有一定的科研能力。導師選聘以個人申請和專科推薦相結合，擇優錄用，最終經醫院教育處審核批準。
2.2導師制的具體實施方案
實習生導師制由教學院長直接牽頭負責、內科教研室具體負責組織實施。在實習開始前，組織導師進行統一培訓，明確教學計劃、導師的職責和工作方法。在實習過程中，定期召開導師經驗交流會，使導師之間能夠取長補短、共同提高。在實習結束后，組織導師和學生分別進行總結，評比教學效果。每名實習生導師在每個實習輪次負責指導1名實習醫師；而每名學生在內科實習階段始終由一名導師進行指導。學生每周書寫大病歷1份，由導師與學生面對面進行修改。在實習過程中，要求導師與學生每周至少見面2小時，由導師帶學生在床邊診查患者、分析病情。導師著重對學生的臨床能力、溝通技能、學習方法、科研能力和思想生活等方面進行個性化輔導，尤其注重對學生臨床基本功的培訓，從而促進學生綜合素質的不斷提高。
3實施八年制醫學生實習階段
導師制的意義與本科生不同，八年制醫學生有專門的博士研究生導師指導其科研工作。雖然導師制的核心內容都是“因材施教”、“個體化”教學，但八年制醫學生實習階段施行的導師制與其在研究生階段所施行的導師制存在明顯不同，實習生導師制并不以培養、提高學生的科研能力和水平為主要目標。八年制醫學生的實習生導師制的主要目標是在教學過程中最大限度地發揮導師的主導作用和學生的主體作用，充分調動導師教學的主動性和學生學習的積極性。導師的主導作用主要表現在對學生學習方法的指導和學生成長方向的引導。而學生的主體作用主要表現在做學習活動的主人、積極主動地學習。從而在導師與學生的不斷互動中到達臨床實習教學效果最大化的目的。實習生導師的具體任務主要包括：（1）引導學生樹立正確的人生觀、價值觀，培養高尚的醫德和嚴謹的醫療作風；（2）對剛進入內科實習階段的學生給予學習方法的指導，培養學習興趣，最大程度地調動學生學習的主動性；（3）重點加強對學生臨床基本功的培訓，如問診、體格檢查、病歷書寫、病例分析、基本臨床操作等；（4）訓練學生規范的臨床思維方式，做好從書本到臨床、從學生到醫生的思維模式轉換；（5）提高學生的醫患溝通能力和技巧；（6）使學生初步接觸科研，培訓其查找和閱讀文獻的能力；（7）可為學生今后選擇專業方向提供一定的建議；（8）掌握學生的心理動態，對不良心理狀況及時予以疏導。與傳統的八年制學生實習階段的教學模式相比，導師制具有明顯的優勢。與傳統實習方式的松散的管理模式不同，在實施實習生導師制后，學生雖然仍分散在各個不同臨床科室、跟隨不同的帶教老師實習，但導師可與不同科室帶教老師互相溝通，全面掌握學生的實習情況、發現學生的不足，從而全程督促學生積極學習，并對每名學生的具體問題提出有針對性的解決方案。每周固定時間的師生接觸，使導師能夠手把手地對學生進行言傳身教式的個體化指導，這種方式尤其有利于強化對學生臨床基本功和溝通能力的培養。同時，相比起八年制學生研究生階段的導師，實習生導師與學生年齡上的差距較小且交流時間較多，因此能夠更順暢地溝通、交流，這種亦師亦友的關系使實習生導師更容易準確掌握學生的心理動態并加以干預。對導師而言，固定的師生關系更有利于激發導師的責任感和教學熱情，并能夠激勵導師不斷充實和提高自我；對學生而言，導師制的實施使學生有了歸屬感，帶來的是更強學習主動性，從而獲得更好的學習效果。
4八年制醫學生實習階段
導師制實施過程中尚需解決的問題導師制源于國外的研究生教育，近年來開始應用于臨床醫學本科生教育，但導師制在八年制醫學生實習階段中的實施目前還是一項新事物，尚處于起步探索階段，仍未成熟。實習生導師的臨床和教學能力如何、教學態度和理念如何、在教學過程中是否積極主動、師生之間是否能夠真正有效溝通、如何對導師進行獎優罰劣等問題都會明顯影響實習生導師制的實施效果。因此，在實行導師制過程中，最重要的是在各級領導和管理部門的充分重視下制定合理完備的導師選拔、監督、考核和激勵機制，以及導師與學生的雙向選擇機制，從而使導師制在實施過程中能夠充分發揮其“個體化”教學的有益作用。
5總結
關鍵詞：循證醫學 中醫內科 教學實踐
循證醫學(Evidence―based Medicine，EBM)是近年來國際上臨床醫學領域迅速發展起來的新學科，其核心思想是在個人臨床經驗的基礎上，任何醫療決策的確定都應以客觀的臨床科學研究為依據，強調的是證據的獲取與評價。現階段循證醫學在中醫藥領域的應用如療效評價、病證結合研究、文獻研究、臨床研究文獻質量評價、中醫藥制劑的循證評價等。要充分發揮循證醫學在中醫學發展中的推動作用，就要將其引入中醫內科學的教學當中。筆者現就循證醫學思想在中醫內科教學中的意義和具體實踐介紹如下。
1、循證醫學在中醫內科教學的意義
循證醫學是一種科學化的臨床醫學觀，其思想和嚴格的方法學為臨床研究提供了新思路。它提倡的隨機對照試驗及系統評價等對臨床醫療產生重要影響。中醫內科教學期是中醫醫學生向準醫生轉變的關鍵階段。此前，他們已經經歷了2～3年的中、西醫基礎課程的學習，以及醫學統計學、網絡與信息技術的訓練，具備較好的知識結構和較強的接受能力。利用循證醫學的原理和方法科學嚴謹地設計臨床試驗方案，在臨床上依據最新、最佳的證據來選擇干預措施，是中醫醫師應該具有的素質和能力。因此對中醫醫學生進行循證醫學教育具有重要的意義。
2、在教學中實踐循證醫學
2.1前期教學重視引入循證醫學的理念：循證醫學實踐的基礎是高素質的臨床醫生、最佳的研究證據、臨床流行病學的基本方法和知識、患者的參與這四大要素構成。教師首先將循證醫學理念融入課堂教育，介紹循證醫學的產生背景及發展過程，幫助他們從思想上認識循證醫學的優勢，引導學生如何將循證醫學與中醫內科學習實踐聯系，重點是了解循證醫學的基本理論和精神，初步了解循證醫學實踐的一些基本步驟，包括如何檢索證據，如何評價及應用證據。同時強調學生加強對流行病學、文獻檢索以及中醫基礎理論等基礎課的學習和應用。
2.2中期教學利用循證醫學的模式尋找中醫證據：將循證醫學的理念在前期教學中逐漸讓學生接受，在學生掌握循證醫學的基本方法基礎上，中期教學中按循證醫學的原則，強調按證據辦事，而證據就是已有的研究結果。目前，中醫學的證據有三類。第一類是四大經典，尤其是《黃帝內經》、《傷寒雜病論》，基本上是現在中醫學證據當中最基本也是最重要的證據。第二類是四大經典之外的醫學著作。第三類證據是按照現代科學思維方式研究所得到的臨床證據。逐漸培養學生在中醫內科學習和臨床見習實踐中重視證據質量的意識和運用證據的能力。
2.3后期教學中逐漸實踐循證醫學：在以往的中醫內科后期教學中，主要以課本知識講解、病例分析等方式為主，學生學習沒有太多的主動性。運用循證醫學的理念，要求教師要提供教學病例，利用“虛擬患者”，讓學生采取“虛擬管理患者”的方法進行實踐。學生根據病例的信息作出初步診斷、鑒別診斷、診療計劃的思路。然后，針對病例提出問題，教師引導學生按照循證醫學的各個環節，有目的、有步驟地分析，得出最佳研究證據，應用于最終的診療方案中。同時要求學生自己查閱有關的研究進展，教師給予必要的指導，盡可能檢索到該病種較完備的綜述資料，讓學生進行學習。這種方法可有效地提高學習效率，加強學生的專業理論知識。
3、利用循證醫學實現教學相長
在中醫內科教學中實踐循證醫學，有利于增強學生的中醫內科臨床專業技能訓練。同時循證醫學教學有助于提高教師教學水平。問題是創新的源泉，在教學中學生提出的每一個問題，教師要科學地、實事求是地回答，答案必須要有真實可靠的證據。對于更深層次的問題，師生可以共同查找資料探討，這樣不僅激發學生的興趣和探索欲望，也是對教師能力的挑戰，有助于教師更深入掌握循證醫學思想的精髓，并將其切實地運用于自己的教學及日常醫療工作。
《內科學》是我校臨床醫學專業的一門專業核心課程，整體性較強，涉及知識面較廣，重點闡述了臨床工作中遇到的內科常見病、多發病，注重基礎理論、基本知識和基本技能，提高學生的臨床思維和防治常見病、多發病的能力。教學計劃規定的臨床醫學專科《內科學》總學時是136學時，授課時間是在第三、四學期，授課內容多、過程長，時間跨兩個學期，結業考試是在第四學期末進行，學校統一規定考試時間、地點、監考老師，一次性閉卷筆答考試，如果考試不合格，只有一次補考機會，畢業前進行補考，再不合格，影響畢業。考試內容包括兩個學期學過的全部內容，但大部分學生對第三學期學過的內容印象已經不深刻，導致期末考試前出現了學生找老師劃重點、復習任務繁重、開夜車、焦慮、緊張等現象，考試成績不理想。
二、研究目的
隨著我校教學三項改革的不斷深入，新的教學模式逐步確立，傳統的考試內容、方式、方法已難以適應新的形勢下對人才培養的要求，本課題通過對臨床醫學專科《內科學》課程考試模式進行改革，更好地適應應用型人才培養目標的要求，綜合評價學生的知識、能力、素質水平，加強對學生學習過程的考核，客觀完整的評價學生的學習效果，避免一張考試卷定成績的現狀，減輕學生最終一次性考試的壓力。進一步推動教學內容和教學方法的改革，引導教師進行教學內容和教學方法的研究，授課過程中改變傳統的授課方法，多應用先進的教學手段，提高學生在平時學習過程中的學習興趣和自信心，變被動學習為主動學習，邊學習，邊復習，對重點內容強化掌握，加深記憶，提高學習成績，降低不及格率，讓學生真正聽得懂、學得會、考得過。
三、研究意義和價值
通過加強學習過程的考核，客觀完整的評價學生的學習效果，避免一張考試卷定成績的現狀，減輕學生最終考試的負擔，把期末的考試壓力轉化為平時的學習動力[4]，引導學生注重平時的努力學習和積累，相應降低學生作弊動機，有利于學生對基礎知識的理解、記憶和掌握，提高學生學習的效果。通過增加實踐技能考核成績，一是彌補《內科學》成績無實訓考核的缺陷，總成績中實踐技能強化培訓成績占一部分；二是使學生從思想上重視實習前實踐技能強化培訓，改變以往學生不重視培訓過程，培訓成績用不上的狀況，使學生認真對待整個實習前實踐技能強化培訓過程，促進學習實踐技能的積極性、主動性。同時在整個實踐技能強化培訓過程中，培養學生科學嚴謹、一絲不茍、實事求是的工作態度[4]，為第三年的實習和以后的工作打下良好的基礎。
四、研究對象
以2011級臨床醫學專科學生為研究對象，對該專業的《內科學》課程考試模式進行改革。將課堂提問、出勤、作業批改、期末考試、病歷書寫、實踐技能考核等按一定比例納入總成績，變總結式考核為過程考核，改變原有一紙定成績的考核評價方法，對學生進行綜合評價，全面體現學生的知識、能力和素質水平。
五、研究內容
（一）編寫《內科學習題集》
1.組織召開《內科學》任課教師座談會，傳達課題研究的目的和意義，征集建議、分配任務。2.依據教學三項改革新修訂教學大綱要求，依照教材《內科學》（第6版，主編雷寒，人民衛生出版社）編寫相對應的《內科學習題集》，將《內科學》授課內容按照任課老師分段授課章節進行分配，每人負責所講章節的習題編寫工作，題型包括名次解釋、判斷題、填空題、選擇題、簡答題和病例分析題，其中選擇題分A1型題、A2型題、A3型題、A4型題、B1型題、X型題。學期初發給學生，學生邊學習，邊復習，內容重點與校內內科學考試及專升本考試相吻合，著重于提高學生分析問題、解決問題的能力，使學生更好地掌握《內科學》基礎理論、基本知識和基本技能，為今后的臨床工作打下堅實的基礎。
（二）《內科學》多形式考核
采用多種形式考核，用綜合成績對學生進行評定。新的考試模式包括平時考核（占總成績的10%），第三學期期末考試（占總成績的30%），病歷書寫（占總成績的10%），實踐技能考核（占總成績的20%），第四學期期末考試（占總成績的30%）。1.平時考核：在日常教學活動中進行，主要包括出勤、課堂提問、課堂表現、作業批改等方面，百分制打分，優秀為90～100分，良好為70～80分，一般為40～60分，極差為≤30分。此項占總成績的10%。2.分階段考試：《內科學》為兩學期的課程，按教學計劃在第三、第四學期各進行一次期末考試，統一時間安排，進行閉卷考試，學什么就考什么，不重復考，每學期考試成績各占總成績的30%。3.病歷書寫：在第四學期開卷進行，講完部分系統疾病后，規定時間，讓學生寫一份完整的大病歷。此項占總成績的10%。4.實踐技能考核：為將實踐技能與專業課知識有機結合起來，讓學生在學習了專業課后再體會一下實踐操作，并為下一步的臨床實習奠定良好的基礎。在第四學期，組織學生進行實習前實踐技能強化培訓，內容包括一般檢查、頭頸部檢查、肺臟檢查、心臟檢查、腹部檢查、神經系統檢查、心電圖、心肺復蘇八個項目，培訓結束后，將考核成績計入《內科學》總成績。此項占總成績的20%。
（三）流水式閱卷
改變傳統的分班級閱卷方式，期末組織教師，按照題型分配，流水式閱卷，嚴格按照評分標準進行評分，成績確定后及時上報。這樣就能較好地避免個別教師在閱卷過程中徇私情和個別學生在閱卷環節中存在的僥幸心理。
六、結果分析
1.問卷調查結果分析。隨機抽取2011級臨床醫學專科600名學生進行問卷調查。發放問卷600份，收回問卷600份，通過對問卷調查內容進行分析，97.5%的同學認為目前的考試模式不能體現出知識掌握情況和能力水平，需要進行改革；98.3%的同學認為現代教學應該是綜合考試模式，包括平時考核、理論考試、實踐考核等，提高大學生綜合能力的發展；96.8%的同學認為目前的考試制度存在以下缺陷：一是考試單一，一次考試就決定成績不合理，二是考試內容多是死記硬背書上的知識，不利于綜合能力的發展，三是考試形式多為閉卷考試，不利于多方面能力的培養。97.6%的同學希望考試改革對他們的影響是能提高上課積極性、提高學習興趣、改變一次考試定成績的方式、注重平時能力的發展。
2.通過加強學習過程的考核，把期末的考試壓力轉化為平時的學習動力，增強了學生在平時學習過程中的學習興趣和自信心，變被動學習為主動學習，學習變的有方向感，知道學什么了，并且邊學習邊復習，加深記憶，提高了學習成績，降低了不及格率。據統計，2009級學生《內科學》結業考試的及格率是81.3%；2010級學生《內科學》結業考試的及格率是83.6%；2011級學生《內科學》結業考試的及格率是87.4%。3.通過增加實踐技能考核成績，促使學生更加重視整個實踐訓練過程，練習雙方扮演的就是醫生和患者的角色，實踐訓練過程中，緊密聯系理論知識，認真思考、認真練習、認真對待每一個操作項目，促進了學生知識、能力、素質的提高。據統計，2009級學生實踐技能強化培訓考核合格率為93.8%；2010級學生實踐技能強化培訓考核合格率為94.4%；2011級學生實踐技能強化培訓考核合格率為98.5%。
七、結論與展望
[關鍵詞]循證醫學；臨床實踐；消化內科
循證醫學（evidencebasedmedicine，EBM）又稱實證醫學，是近代新興的一門學科，循證醫學與傳統醫學的不同之處在于后者以醫學經驗為主，前者強調科學研究證據，并在最佳方案上建立醫療決策[1]。醫生通過EBM準確、嚴謹地獲取最佳醫療依據，結合自身臨床專業知識和臨床經驗，從患者角度出發，制定出最適合的治療方案[2-3]。將EBM思想引入消化內科臨床教學中，可以培養學生循證醫學思維，使得學生更好地掌握臨床專業知識和技能，并將循證醫學思維應用于實際工作中，為患者提供更好的診療措施。該研究對2015年12月—2016年12月在該院消化內科臨床實踐的2013級臨床專業學生作為研究對象，旨在探討循證醫學應用于消化內科臨床教學中的培訓效果，報道如下。
1資料與方法
1.1一般資料
該研究選取2015年12月—2016年12月58名在該院消化內科臨床實踐的2013級臨床專業學生作為研究對象，對照組29名實習生進行傳統臨床帶教方法，其中男生16名，女生13名，年齡20～24歲，平均年齡（22.52±1.26）歲；觀察組29名實習生進行EBM的臨床帶教方法，其中男生15名，女生14名，年齡19～24歲，平均年齡（22.34±1.37）歲。兩組實習生在性別、年齡等基本資料上差異無統計學意義（P＞0.05）。
1.2方法
針對消化內科特點，觀察組學生開展基于EBM的臨床帶教方法，具體步驟如下：①基礎知識學習：帶教教師詳細講解如何應用網絡數據庫查閱文獻，讓學生掌握查閱方法；②選擇病例：選擇消化內科經典病例，讓學生自己提出問題，查閱文獻，明確診治思路；③小組合作：每五人一組，利用學校數據資源及科室臨床病案，找出研究證據；④小組分析：以小組為單位匯報文獻查閱情況，針對問題給出小組結論；⑤病例討論：老師進行病例討論、點評，并對所有問題進行總結，同時結合影像及具體案例對學生進行分析評價。對照組學生實施傳統帶教方法。
1.3教學效果評價
帶教期結束后，通過消化內科學相關理論知識考試以及臨床實踐技能考核對兩組學生進行臨床考評，評估兩組學生臨床理論知識掌握、實踐技能、病案分析能力和臨床科研能力；通過問卷對兩組學生進行調查，包括自學能力、文獻查閱能力、臨床思辨能力、醫患溝通能力及對教學方法的認可程度等方面調查。
1.4統計方法
數據用SPSS21.0統計學軟件分析，計量資料采用（x±s）表示，行t檢驗，計量資料采用[n（%）]表示，采取χ2檢驗分析，P＜0.05為差異有統計學意義。
2結果
2.1兩組學生臨床考評情況比較
帶教期結束后，觀察組學生在實踐技能操作、病案分析能力及臨床科研能力上均優于對照組學生，差異有統計學意義（P＜0.05），兩組理論知識掌握上差異無統計學意義（P＞0.05），詳見表1。
2.2兩組學生能力培養情況比較
通過問卷對兩組學生進行調查，觀察組學生在自學能力、文獻查閱能力、臨床思辨能力、醫患溝通能力及對教學方法認可程度均高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），詳見表2。
3討論
循證醫學是新興的一種教育方法，目前雖然尚未十分完善，但其在醫學教育中發揮巨大的作用[4]。醫生結合自身臨床專業知識和臨床經驗，通過檢索工具搜集證據得出最佳醫療決策，為患者制定最佳治療方案。消化內科是臨床教學中的主干學科，不僅具有病種復雜、知識面廣、知識點散等特點，同時涉及消化解剖、生理、病理等多門學科，是醫學教學改革關注的重點與熱點[5]。通過循證醫學進行消化內科臨床醫學教育，能夠提高醫學生通過文獻查閱分辨真假的辨別能力，并增強學生科研能力。循證醫學臨床實踐教學中應遵循以下幾點[6]：①提出問題，消化內科患病情況較為復雜，學生可從病因、治療方案、診斷方法等方面提出問題；②收集相關證據，從問題出發，通過文獻檢索等途徑搜集最新證據；③評估證據，對搜集證據的真實性和有效性進行客觀、嚴格評價，做出最佳方案；④實施證據，臨床治療為患者選用最佳診療方案；⑤療效評價，通過治療后效果評價證據的價值，并提出改善建議。開展循證醫學臨床教育，帶教教師對學生進行EBM相關知識培訓，通過EBM實施步驟對學生進行指導和評價，保證EBM教學方法順利實施。通過EBM教學后，研究發現，觀察組學生在實踐技能操作（89.47±7.18）、病案分析能力（90.84±7.35）及臨床科研能力（88.48±6.14）上均優于對照組學生（76.12±5.09、72.58±6.74、76.67±5.37），差異有統計學意義（P＜0.05）。包建成[7]的研究也表明，循證醫學組學生的實踐技能（88.5±7.1）、病案分析能力（91.2±4.5）較傳統帶教組學生（75.3±6.2、71.8±5.3）有顯著提高，與該研究結果一致；兩組理論知識掌握上差異無統計學意義（P＞0.05）。表明EBM教學方法在學生臨床實踐能力、病案分析能力及科研能力的提高上有很大幫助，能夠提高學生分析問題、解決問題的能力，同時觀察組學生在理論知識的掌握上與傳統帶教無差別，表明EBM教學能夠同時兼顧理論知識的學習[8]。帶教結束后，通過問卷對兩組學生進行調查，觀察組學生在自學能力（82.76%）、文獻查閱能力（93.1%）、臨床思辨能力（79.31%）、醫患溝通能力（75.86%）及對教學方法認可程度（96.55%）均高于對照組（58.62%、51.72%、51.72%、48.28%、62.07%），差異有統計學意義（P＜0.05）。表明EBM教學方法能夠提高學生學習興趣、增強文獻檢索能力及發現問題的能力，能夠在解決問題的過程中掌握大量最新的醫學信息，大多數同學對EBM教學方法持認可態度，說明EBM教學方法在臨床教學中更有利于學生職業發展。綜上所述，循證醫學教育有助于提高學生的思辨能力和學習主動性，并建立良好醫學觀念的建立。
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EBM是一門遵循證據的科學，核心是醫務人員審慎地、深思熟慮地、準確而明智地運用目前臨床研究中得到最新最好的醫學證據，結合臨床醫師個人的專業技能和臨床經驗，并考慮患者的價值和愿望，制定出每個患者的最佳治療方案[3-4]，是“以人為本”及個體優化治療價值的充分體現。在臨床醫學、醫學統計學、臨床流行病學和計算機互聯網等學科、技術迅猛發展的今天，循證醫學已悄然與經驗醫學轉換了角色，是21世紀醫學發展的必然趨勢。中醫要實現現代化和國際化，中醫教學必須先行，這也是中醫教育工作者必須探索和實踐的必然趨勢。
2傳統中醫肝病內科教學方式的缺陷
近年來，中醫肝病內科本科臨床教學得到了較迅速的發展，但核心教學方式仍處于經驗教學模式，教學內容也囿于教科書、醫學刊物的研究報告和教師個人的經驗等。表現在如下幾點：（1）教材與教學大綱的編寫、更新周期嚴重滯后，教學內容落后于臨床實踐的發展。（2）教學方法單一、僵化，多為填鴨灌輸式。學生被動，教師以完成教學任務為宗旨，對學生缺乏獨立的臨床思維和學習能力的培養。（3）倚重于課本理論知識，培養目標模糊，不與時俱進，偏重于知識經驗型人才培養。（4）臨床工作強調的是醫療實踐與臨床經驗的緊密結合，療效是檢驗臨床工作是否有效的至高標準。倘若一貫地強調經驗醫學，就會出現如今的一些弊端：一是使一些理論上有效而實際療效不佳或有害的治療方案繼續使用，而可能犯南轅北轍的錯誤；二是可能阻礙真正有效的新療法在臨床上推廣與使用[5-7]。
3實施EBM中醫肝病內科臨床教學的要求
EBM的基本理念已廣為接受，但要將EBM的理念貫徹于日常的臨床教學中尚需時日，原因有以下兩點：（1）教師知識更新滯后，EBM最新成果均以網絡上英文版為主，這就要求教師主動提高文獻檢索能力和學習能力，積極參加相關培訓。（2）學生應從理論課開始，重視學習EBM理念，掌握其要點。這就要求從學校層面強調教師和學生加強認識，不斷總結經驗以解決以上問題。
3.1基于教師的要求限制實施一個目標的因素往往不是方法和手段，而是態度和觀念。轉變傳統的教學理念，EBM教學要求教師必須改變傳統的教學模式。教育中醫學本科生在繼承中醫學精髓基礎上，主動地獲取最新最佳的臨床證據，培養良好地自我繼續教育的能力。這就要求教師注重學生開拓創新意識的培養、中醫臨床思維的鍛煉、臨床操作技能的訓練，提高學生主動運用EBM的理念、方法，主動更新醫學知識，將最佳的研究證據有意識地貫徹于日常的臨床工作中，提高醫療服務質量。同時對教師自身的專業知識水平及英文閱讀能力有更高的要求，只有不斷地學習EBM的新知識，新證據，新進展，才能給予學生更好地講授。傳統的教學方式以傳授書本中的中醫肝病內科知識為主，內容固化單一，資源少。教師要不斷地強化自身使用網絡資源的能力，加強收集、評估和利用證據進行決策能力的培訓。從而在新證據出現時能夠及時更新及補充中醫肝病內科EBM知識。
3.2基于學生的要求EBM實踐是在全面掌握傳統教材知識的基礎上到臨床實踐的跨越。EBM不能取代扎實的臨床資料收集、臨床技能及臨床經驗等臨床基礎。只有掌握了課本基礎知識和基本概念后才能充分利用好EBM知識深入學習，拓展知識面，兩者是相輔相成的。中醫本科生在學習中醫肝病內科理論課時，也應轉變目前的學習觀念。建議帶著要掌握的知識點（問題）去學習，圍繞知識點產生的原因，發展及解決的途徑與方法，解決方法的優勢評價這一思路進行。中醫有獨特的理論體系，和辨證施治的實踐精髓，要求中醫本科生注重中醫基本技能的培養，實事求是的科學態度。要立足于獲取綜合第一手資料。臨床實習和見習中多接觸患者，廣涉于四診、辨證、治法、遣藥、醫囑、健康教育的各個環節，在各個具體的實踐中尋找證據及解決方案。發揮主觀能動性，變被動學習為主動學習，自覺運用新技術、新方法這一學習手段，充分運用醫學數據庫收集最新的研究文獻，在實踐中體會EBM的涵義，根據最新的證據，結合患者的具體情況，提出科學的診斷和正確的治療方案。這也充分體現了與時俱進，“以人為本”的時代精神[8-9]。
4EBM在中醫肝病內科臨床教學中的具體運用
教授完理論課，中醫本科生進入到一個全新的學習環境。此時帶教老師可用具體的臨床病例按照理、法、方、藥之順序，結合現代醫學提出臨床病例討論題，應用EBM的知識對病例進行分析討論，核心在于利用證據進行實踐，重點在于“用”字，具體可按國際通用的PICO模式。P（Population/Participants）-特定的患病人群。綜合“望、聞、問、切”四診所收集的病因、證候、舌脈象等臨床資料，對該患者進行辨病和辨證。以鼓脹（肝脾血瘀證）為例，在明確辨病和辨證后，我們所面對的問題就是如何論治：如鼓脹并發的門脈高壓癥能否用中醫治療，何時介入中藥或采用中西醫結合治療方法是EBM第一步，提出具體的臨床問題。而學會提出問題是運用EBM技能之第一步，且問題一定是有實質意義的、感興趣的、排除繁雜無用的因素，以明確目的和方向。（IIntervention）-干預。針對第一步提出的問題，確定干預方法（治療方案）。本病中醫治療的治法應為疏肝健脾、活血化瘀，方藥選用調營飲。在確定中醫治療的基礎上，擬定本病的西醫治療方案。如就門脈高壓癥而言，在中醫藥全程介入治療前提下，是采用門-奇斷流術，還是門-體斷流術，或是頸靜脈肝內門體靜脈分流術（TransjugularIntartrahepaticProto－systmicSunt，TIPS）等這些具體的問題提出后，就會檢索相關的臨床資料，找尋具體問題的有力證據。C（Control/comparator）-對照組或可用于比較的干預措施。每一疾病診斷明確后，治療方法有多種，如中醫的治療方案、中西醫結合治療方案、單純西醫治療方案。每一種方案都有其優勢和不足。這就要求醫生作出一個正確的比較及抉擇。從良莠不齊的方案中進行科學評價，結合患者的實際情況和目前的醫療條件，充分考慮患者的經濟能力，但不能因為節省費用而犧牲患者的安全，從而得出最佳的治療措施。O（Outcome）-治療結局。如對于鼓脹患者而言，合適的治療方案執行后，患者的生命質量，有效壽命、死亡率及衛生經濟學指標怎樣。遵循EBM的思維和方法進行系統評價。EBM有較完整的評價體系。要遵循EBM原則，嚴格評價證據的有效真實性。以大樣本、多中心的隨機對照實驗為臨床療效評價的“金標準”。其次為非隨機同期病例對照研究，而以個例報道、專家個人意見等級別較低。具體言之，就以鼓脹為例。掌握了鼓脹的有關中醫、西醫的基礎知識前提下，根據具體病例提出具體問題，再根據所掌握的EBM原理和方法檢索有關鼓脹的最新的中西醫診治知識，然后遵循EBM原則來評價所獲取的臨床研究證據的真實重要性，在老師的指導下，甄別出對具體患者而言最合適的證據為臨床作出決策。最后由老師作總結分析，指出學生的優點和缺點，使其漸漸學會用EBM理念解決實際的臨床問題。試驗結果顯示，所有接受EBM理念教學的學生均有過查閱文獻的經歷，在學習過程中遇到專業問題而老師又不能給出滿意的答案時，有95%的學生能自覺去查閱相關文獻，其中86%的學生能夠查找到自己所需的相關知識；這反映出接受EBM理念教學的學生能掌握積極的、主動的、有效的學習方法，非常有利于學生后續的繼續醫學教育。
關鍵詞：內科學考試方法 實踐技能考試 理論考試 成績分析 相關性分析
隨著我國進入WTO，醫學教育正面臨全球化發展的新前景，通過對照《全球醫學教育最低基本要求》（GMER）的具體內容，筆者發現我們的醫學教育與國際標準仍有很大差距。當前我國醫學生中普遍存在著動手能力不強、臨床技能薄弱、不善于運用所學知識發現和解決臨床工作中遇到的實際問題等現象。在醫學教育中如何培養學生的臨床思維能力，提高其臨床實踐技能，培養出高質量實用型醫學人才是亟待解決的問題。考試作為教學中的重要環節，考試的方法和模式是否先進，直接影響著教學質量，以往的醫學考試模式只注重理論考試，忽視對學生技能和操作能力的考查，已不能適應目前醫學人才培養的需要。為此我們突破傳統醫學考試模式，對內科學考試進行了改革，在原有理論考試的基礎上，增加了實踐技能考試。本文就內科學實踐技能考試成績做了統計學分析，并與內科學理論考試成績做相關性研究，從而發現內科學教學中存在的不足，進一步提高內科學整體教學質量。
一、研究對象與方法
1.研究對象：選取內蒙古醫科大學2002～2006級臨床醫學本科610名學生內科學實踐技能考試成績和理論考試成績作為研究對象。
2.研究方法：內科學實踐技能考試分為兩部分，分別為實踐技能筆試部分和實踐技能操作部分。筆試部分主要為寫出疾病治療方案、寫出大病歷格式和內容、病例分析、讀心電圖和讀化驗單，滿分10分；操作部分主要為詢問病史和做體格檢查，選用學生為模擬病人，滿分10分。內科學理論考試成績滿分80分。所有數據均使用SPSS13.0軟件進行統計學分析，采用方差分析對內科學實踐技能考試進行成績分析；將內科學實踐技能考試筆試部分和實踐技能操作部分分數合計滿分20分與內科學理論考試80分，采用Pearson方法進行相關性分析，以p
二、研究結果
1.2002～2006級臨床醫學本科內科學實踐技能考試成績分析結果見表1。2002～2006級臨床醫學本科內科學實踐技能考試兩部分成績除2002級筆試部分呈正偏態分布外，其余成績均為正態分布，具有統計學意義。
（1）2002～2006級臨床醫學本科內科學實踐技能考試實踐技能操作部分成績進行比較（p>0.05）無差異；筆試部分成績進行比較（p>0.05）無差異。
（2）2002級、2005級臨床醫學本科內科學實踐技能考試實踐技能操作部分與筆試部分成績進行比較（p
2.2002～2006級臨床醫學本科內科學實踐技能考試總成績與理論考試成績相關性分析結果見表2。2002～2006級臨床醫學本科內科學實踐技能考試與理論考試成績相關系數檢驗均顯示（p
表1 2002～2006級臨床醫學本科
內科學實踐技能考試成績分析結果
* p
表2 2002～2006級臨床醫學本科內科學
實踐技能考試與理論考試成績相關性分析結果
三、討論
1.內科學考試改革有利于提高實踐技能水平和臨床思維能力。2002～2006級臨床醫學本科新增的內科學實踐技能考試總體上看是成功的，得分較高，但實踐技能操作考試部分的成績明顯高于筆試部分的成績，平均分較高；筆試部分，由于讀心電圖、化驗結果判讀和病例分析等內容掌握相對較差，故存在部分低分成績，但也有部分學生的筆試部分與實踐技能操作部分成績相差不大。這一結果表明，此種考試模式大大提高了學生對臨床思維能力訓練的重視程度，大大促進了和提高了學生對臨床思維的感受、體悟能力，但筆試部分成績也反映出在下一步的教學中應進一步注重學生分析問題和解決問題能力及臨床思維能力的培養。實踐技能成績較高，是與近年來我校在學生培養上注重了臨床技能操作的培養分不開的，在下一步的教學中也應繼續將此作為重點。
2.實踐技能考試與理論考試二者相輔相成。2002～2006級臨床醫學本科內科學實踐技能考試與理論考試成績之間均有正的直線相關關系，說明學生基礎理論知識直接影響臨床實踐技能水平，大部分理論知識掌握較好的學生臨床實踐技能成績也較高；而臨床實踐技能水平也進一步影響理論成績，臨床實踐技能成績高的學生有更好的臨床思維能力，能夠幫助對理論知識的理解和掌握，其理論考試也容易取得較為優秀的成績，二者相輔相成，有助于實現學生學習中的理論聯系實際。
3.考試模式改革勢在必行。作為一名當代的醫學生和未來的臨床醫生，不僅要掌握扎實的基礎醫學知識，還應熟練掌握臨床實踐技能，更好的理論聯系實際，培養臨床思維能力，才能正確診斷和治療疾病。但由于臨床教學條件所限，大部分學生在畢業實習之前的臨床實踐技能水平較差，知識點還僅僅停留在書本上，尤其是醫學生的臨床技能水平，包括體格檢查、各種漿膜腔穿刺、氣管插管、電除顫等，關系著今后醫生總體診治水平，也關系著患者的安危，對今后的畢業實習和臨床工作都有很大影響；同時，隨著我國醫療衛生行業制度的規范化，醫療人員準入制度逐漸完善，每年的國家執業醫師考試成為對高校教學效果的一項關鍵評估指標。臨床實踐技能培養這一教學環節的重要性顯而易見。采用多種方式對實踐技能進行培養和強化，目的不僅是驗證醫學理論、基礎知識，更重要的是對醫學生進行基本技能和臨床實踐能力的培養，而作為培養內容之一的考試模式改革是勢在必行的。
4.改革后的內科學考試符合現代醫學教育要求。21世紀以來，全球經濟和科技進入飛速發展時代，由于人口的增長、社會保障制度的逐步完善、醫學科技日新月異的發展和醫療技術手段的提升，人們對自身健康的需求和期待也在日益增長，同時醫學模式的轉變，疾病譜的變化等都對醫學生的培養產生了巨大的沖擊，現階段醫學生的培養更強調溝通能力、臨床實踐技能水平、臨床思維能力、臨床綜合分析能力和危重急癥病例處理能力。我們改革后的考試模式對于提高學生的實踐技能水平、臨床思維能力，更好的理論聯系實際，達到二者的相輔相成是十分有效的。一方面，通過這種考試模式，發現了在教學過程中的薄弱點，改變了以往重理論、輕實踐的教學模式。教師可及時調整授課重點，糾正授課中存在的不足，提高授課技能。另一方面，學生通過這樣的考試，找到了正確的學習方法，能夠進一步把握學習重點，理清學習思路，提高了對臨床實踐技能重要性的認識，增強了學習的主動性。
目前，筆者的考試改革還處在初級階段，很多地方仍存在不足，還需要進一步的研究和探索。筆者將以此項研究為契機，不斷找到改進辦法，并逐漸將此種考試模式推廣到其他臨床主干課程，以此帶動醫學生臨床實踐教學的改革，真正實現學生臨床實踐技能水平、臨床思維能力和臨床綜合分析能力的全面提高，培養出適應21世紀發展的實用型醫學人才。
基金項目：內蒙古醫科大學課題項目（編號：NYJGB201107）
參考文獻：
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關鍵詞高職高專；臨床醫學；內科學；慕課
在全球經濟發展的大背景下，互聯網已經深入民眾生活之中，隨著互聯網的發展，運用互聯網于各行各業已經成為不可阻擋的發展方向。隨著現代信息化技術的發展，運用現代信息化手段進行教學的趨勢，也正在逐漸形成。隨著慕課風卷全球，臨床醫學專業中各課程慕課的建設也勢在必行。但因為臨床醫學專業的嚴謹性、封閉性、實踐性等特點，又決定了它的建設是不同于其他專業的課程。而我校是高職高專院校，又不同于普通高等院校，更不同于各大名校，且招收的學生為高職類學生，他們所具有的個性特征及學習特點，是不同于普通高等學校的學生的。
1高職高專臨床醫學專業“內科學”慕課建設定位
1.1學校定位
從2011年出現慕課開始，迅速在一年內傳遍全球。自2012年哈佛、斯坦福等大學迅速加入網絡課程建設，在網上提供免費課程，隨后出現Coursera、Udacity、edX三大課程提供商，在這三大平臺上，聚集了全球知名院校的課程，2012年被諸多學者認定為慕課元年。從2013年慕課傳入我國，這一年被稱為我國的慕課元年。[1]慕課（mooc）的英文為MassiveOpenOnlineCourse，即為大規模在線開放課程，這也就決定了它本身具有大規模、在線性、開放性和個性化的特點。因為慕課在學習時不受時間、地點的約束，學習者完全可以根據自己的時間來安排學習，也可以根據自己的學習效果，決定學習進度。[2]慕課在運行這幾年中，吸引了大量的學者進行學習，分析慕課能吸引如此多的學習者的原因，主要的原因有免費性、名校等特點，而對于知名大學教師所講的課程，被稱為優質資源，常被眾多學習者追捧。我校是高職高專的院校，在與我國各大名校的競爭中顯然占據下風，我們在知名度上無法抗衡。因此，做為高職高專院校制作慕課，一定要立足高職高專院校，尋找符合高職高專院校慕課建設的方向。
1.2學生定位
眾所周知，高職高專院校一般錄取的都是最后一批次的學生，他們在初高中階段經歷的學習經歷，甚或人生經歷是不同于那些能考取清華北大學生的，因此也形成了他們所特有的一些性格特征及學習特點。研究表明，在慕課的學習中，因為慕課不具有強制約束性，學習者可根據自己的情況進行調整，但正是因為這一點，也導致完成慕課的人只占到總學習者的15%左右，而這15%的人通常具有較強的主動學習能力，具有持之以恒的品質，具有較強的自我約束力。而高職高專的學生，普遍學習目的缺乏，學習目標不明確，自我約束力不強，加上對學習缺乏興趣，部分學生沒有恰當的學習方法，導致學習效果不盡如人意，長期以往，導致學生放棄學習，放棄自己。高職高專的學生，自行完成慕課的學習，對于多數學生來說，是十分困難的。因此，高職高專的院校建設慕課時，一定要兼顧到學生自身的特點，適當給學生以約束，通過合理設計，調動學生學習興趣。
1.3專業定位
對于醫學專業來說，具有嚴謹性的特點。對于臨床醫學專業的學生來說，更需要嚴謹求實的作風。傳統的醫學教育都是由兩部分組成，首先是在學校進行理論課的學習，其次到醫院進行實習，也就是跟著臨床老師進行實踐，增強運用能力。臨床醫學專業的學生，學成后的最終目的就是充分運用所學知識于臨床，治病救人，而其服務的對象是人，不是其他，人的特性就決定了在治療過程中不能出錯，因此對學生知識的掌握要求高，對學生分析病情的能力要求也高，這也是顯著不同于其他專業的特點。
1.4課程定位
“內科學”是臨床醫學專業的一門臨床課，也是一門核心課程。因高職高專院校培養的學生面向的是基層醫療機構，因此內科成為醫療工作的主要內容、重要內容，因此學生必須學好內科學，今后才能更好地勝任工作。而“內科學”主要由各個疾病組成，每個疾病包括臨床表現、診斷和治療幾個部分，學生學習后的落腳點就在運用知識對患者進行治療。內科學習的環節實際包括兩個方面：一方面是對知識的掌握，一方面是對知識的運用。而對知識的運用，首先是建立在對知識掌握的基礎之上的。對于高職高專專業的學生來說，因為在校總時長為三年，在校學習時間為兩年，因此其學習過程不可能像本科、研究生那般學習理論課的同時上臨床去學習，因此對高職高專的學生來說，要求在校期間要掌握盡可能多的專業理論知識，并能有一定的運用能力。
2高職高專臨床醫學專業“內科學”慕課建設的幾點建議
2.1內容方面
在其他本科院校“內科學”慕課建設中，有學者建議內容方面以討論疑難雜癥為主，但基于高職高專的特殊性，這樣的內容，對學生來說并不十分適合。[3]高職高專的學生自我約束力不強，學習能力差，高職高專學生很難在短期內掌握相關的知識，如果冒然以疑難雜癥為主要的學習內容，學生們將難以接受，也無法將簡單的內容掌握，因此在建設慕課時，在內容上，我們建議以各個疾病的知識點為主線，幫助學生掌握基本知識，適當安排病例討論等內容，作為提高學生分析疾病、培養臨床思維方式的一種補充。慕課在教學中，只能作為輔助教學的部分，不能代替課堂教學。
2.2教學材料上
良好的學習方法，是眼耳手等多器官使用，會使得知識更容易記憶。目前慕課平臺上多數采用的教學材料都是視頻、文字或PPT、練習題及討論環節，以達到加強記憶及提升能力的作用。我們認為在這些環節中，增加單純的音頻文件，增加聽的環節，對增強記憶力十分有好處，并且有部分學生習慣于通過聽來強化記憶知識，同時也可以通過聽的同時在心里默念相關的知識點，對增強記憶也十分有幫助。[4]
2.3教學模式上
我們在建設試用過程中，曾想采取在慕課教學中普遍采用的翻轉課堂的教學模式來進行教學，卻發現有一半的學生并不能在課前完成學習任務，分析其原因首先是因為高職高專學制所限，導致學生課堂外的時間很有限，很多學生并不能保證完成諸多課程的課前課外學習任務。其次是因為學生的主動學習性較差，在約束力不夠的前提下，學生不能自行擠出時間進行課前學習。第三，部分學生自學能力較差，看視頻后，并不能對相關知識進行記憶，導致看完就看完，達不到增加知識的目的。我們采用合作學習的模式進行，其學習效果明顯好于翻轉課堂學習。[5]
2.4結構上
常規慕課結構都是由四部分組成：視頻、作業、討論、考試組成，其中討論多以病例討論為主，當然病例討論并非不可取，而是必要的部分，但鑒于高職高專學生缺乏學習興趣，建議適當增加能提升學生學習興趣的板塊。研究表明，當一個人在獲得他人肯定時，會得到喜悅，當這種肯定不斷增強后，學生的自我肯定也會逐步增強，并在這種他人肯定和自我肯定中，逐漸喜歡上所學的課程。因此建議可根據所教班級學生情況進行安排。我們課題組采用的方式是合作學習模式，學生自行組建小組，以小組為單位進行學習，并相互進行考核，自己與考核者同時打分，兩者綜合作為考核一次的成績。考核時制定考核標準，有基本分和嘉獎分，其分數旨在記錄學生的進步，讓學生看到、體會到自己的成長，明確努力后才有收獲，并不定期在課堂、課下進行表彰，請學生進行自我贊揚，讓學生形成自信心，貫穿表揚為始終，及時發現學生的進步，加以鼓勵，使學生體驗到學習的快樂，從而樂于學習。總之，現在慕課作為一種新的在線學習形式，在席卷全國甚至全球的大背景下，作為高職院校，在緊跟時代的前提下，要充分考慮到高職高專院校的特點，找好立足點，充分認清高職高專院校在開發慕課過程中，跟普通高校面臨的環境不同，所采取的策略也應當不同。本文從高職高專的角度，從分析專業、課程和學生出發，給高職高專臨床醫學專業“內科學”這門課程進行了定位，結合學生特點進一步分析并實踐，對本門課程的慕課的建設，提出了自己的看法。
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臨床見習是醫學生在完成內科學理論課程學習后進入臨床實踐的第一步。如何在臨床見習階段加強醫學生的綜合能力培養，是擺在內科學教育工作中的一個重要問題，我教研室主要采取了以下措施來保障教學質量。
1實施教師脫產教學制
選出2～4位具有多年臨床經驗、并具有中級以上職稱的醫師進行脫產教學。作為一名脫產的教師，必須熱愛教學事業，具有高度的責任心和敬業精神；具有扎實的內科學理論知識和豐富的臨床實踐經驗；具有內科學教學經驗；具有嚴謹的工作作風和良好的醫德醫風；同時兼備自然和人文社會科學知識，才能培養出高素質的綜合型醫學人才。臨床見習是醫學生開始接觸患者的階段，也是形成良好醫德醫風的關鍵時期，帶教教師的言行對學生的醫學生涯有著重大影響。
2多種教學方法結合
2.1啟發式教學法床旁帶領學生在見習中，帶教教師帶領學生進入病房，以組為單位進行病史的采集和體格檢查，教師在旁指導和啟發，逐步強化內科學知識。如在上肝硬化的見習課時，教師給每組選好了患者，學生在床旁問病史及查體，啟發學生肝硬化的常見病因，肝功能減退及門靜脈高壓分別包括哪些臨床癥狀或體征，肝硬化失代償期可能出現哪些并發癥？肝硬化腹水的形成機制，肝硬化腹水的特點。教師應著重強調腹水及脾大的鑒別診斷，引起腹水的常見原因包括心源性疾病、肝源性疾病、腎源性疾病及惡性腫瘤性疾病，引起脾大的原因除了肝硬化外，還可能為血液系統疾病（如慢性粒細胞白血病）、感染性疾病（如傷寒）、寄生蟲病（如血吸蟲病）等。進一步可啟發學生，雖然腹水及脾大可見于多種疾病，但只有側枝循環的建立和開放才是肝硬化失代償期的特征性表現。
2.2病例分析教學法在見習教學活動中，帶教教師根據教學大綱要求，精心選擇具有代表性和特征性的病例，通過病史特點分析，引導學生發表自己的見解，然后教師進行評述，重點評論疾病的診斷與鑒別診斷，從而促使理論知識與實踐的結合，并利于學生邏輯思維能力的形成規律，盡可能使學生在有限的時間內掌握內科學常見病、多發病的診治方法，學會分析問題，并提高其解決問題的能力[2-3]。
2.3以問題為基礎的教學法（PBL）首先，學生針對具體醫學概念或病例提出問題，確定自己的學習目標，隨后進行獨立資料收集、自學、研究等工作，最后回到小組中進行充分的討論。
這種方法使學生在提出問題、解決問題以及尋找答案的過程中獲取知識、培養能力。在進行PBL教學時要注意控制PBL小組人數，有的學生提的問題或見解很膚淺、幼稚，教師應積極鼓勵他們，并且與傳統教學法相結合，適當講授與見習內容相關的醫學知識網。
2.4多媒體教學法由于某些疾病的發病率低，某些疾病的住院率低，或某些患者及家屬不配合教學工作，某些特征性的癥狀和體征在見習時不一定能見到，這時多媒體教學法可以彌補上述的不足。帶教教師可以收集相關特征性體征的圖片資料制作電子教學課件展示在學生面前。
2.5定期進行教學聯系會在臨床見習的期間，每4周進行1次教學聯系會，即帶教老師和見習同學進行座談。座談的內容包括：學生提出在已經完成的I床實踐中教師做得好的方面、尚欠缺的方面、學生對以后見習的期望及意見；教師對學生提出的問題進行回答、教師認為學生在見習中存在的問題及需要改進的地方、教師對學生要求改進的地方作出承諾。通過定期進行教學聯系會，加強了學生與教師之間的互動，促進了彼此之間的理解，更重要的是總結了見習教學中存在的經驗和問題，及時加以改進，利于學生從臨床見習中掌握系統的臨床知識。
3加強醫患溝通。正確處理與患者和家屬的關系
工學結合是以學生為主體，以職業為導向，充分利用校內、校外教育資源，將課堂教學和崗位實際有機結合，讓學生們在崗位接受職業訓練，提高學生實踐操作技能。我們在臨床醫學專業開展以基層崗位就業為導向、以能力培養為核心的教學改革，工學結合，以適應基層對高素質應用型衛生人才的需求。
一、內科學教學方法改革本文由收集整理
充分利用醫院優質的教學資源，深化學校與醫院的合作，建立崗位見習、仿真實訓、真實訓練、頂崗實習教學模式。醫學生在理論課結束后到校內實訓室進行基本技能的仿真訓練，操作熟練后到醫院內科進行崗位見習，畢業前到醫院進行頂崗實習。根據內科教學的具體內容，靈活采用校內仿真教學、崗位現場教學、案例教學、角色扮演、啟發式教學、pbl教學等多種教學方法。通過案例教學，大量穿插、復習醫學基礎知識，歸納診斷及鑒別診斷要點，使醫學生置身于仿真的臨床工作環境中，在醫療環境中學習內科學知識，熟悉臨床診治疾病的思維模式，有利于培養醫學生分析和解決臨床問題的能力。
二、內科學課程內容改革
根據臨床醫學專業面向基層工作的崗位需求，以基本理論夠用，基本技能過硬，走上崗位能用，治療與預防、保健、康復并重為原則，以鄉鎮和社區醫生崗位能力需求為依據，結合助理執業醫師內科考試大綱及基層常見病、多發病，由學校和教學醫院雙方共同制定教學大綱和計劃，按照內科疾病發生的規律，調整授課順序。內科教學中壓縮部分理論課程講授學時，增加臨床見習和病案分析等臨床實踐教學內容，并由教學醫院臨床醫師擔任授課老師，在重點講授城鄉基層醫療衛生工作中所需的醫學相關知識的同時，增加人文社科知識，如醫學心理學、公共衛生法規、執業醫師法規等內容，不僅傳授臨床知識，強化臨床操作技能，還傳授醫患溝通技能、醫患糾紛防范措施，增強醫學生實際工作能力。
三、執業資格標準融入內科實踐技能教學
在內科學實踐教學中，遵循校內學習與醫院實際工作的一致性的原則，按照醫學生早接觸社會、早接觸專業、早接觸臨床的實踐教學要求，形成實驗—實訓—見習—綜合實訓—畢業實習相結合的遞進式實踐教學模式，促進醫學生專業知識、臨床技能、素質結構的有效提升。根據醫學生畢業后將進入鄉鎮衛生院和社區醫療單位工作的就業導向以及醫學生必須要通過國家執業醫師考試的要求，在內科實踐教學中引入執業資格標準，將其貫徹在教學過程中，使學歷教育內容與執業資格培訓內容相互融合，使技能訓練成為真正意義上的職業能力訓練，促進學生職業能力和職業素質的養成，提高畢業生就業競爭力。增加內科臨床見習和基本技能訓練時間，把內科常見病、多發病作為實踐教學重點，狠抓臨床基本操作技能訓練，利用雙休日或晚上安排醫學生跟隨臨床醫生值班、現場觀察醫生接診病人的全過程、學習醫患溝通技巧。在做好病患家屬解釋和醫療安全的基礎上，指導學生適當做一些小的技能操作，如為病人采集病史、進行體格檢查等，了解他們的需要，增強保健預防知識。這既是對所學知識的復習和鞏固，也增進了表達能力和溝通能力，使醫學生的理論與實踐得到同步提高。
四、改革內科學考試、考核方式，促進醫學生職業素質的提高
內科學考試、考核應以就業為導向，以執業崗
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【關鍵詞】中職院校內科臨床醫學教學多媒體結合
隨著教學改革的不斷深入，內科臨床醫學教學工作面臨著新的挑戰，傳統的依靠教師講解及一面黑板開展教學工作的模式已經不滿足現代內科臨床醫學教學發展的需要，積極進行教學模式的創新改革是現代教育的需要，也是提升學生內科臨床醫學能力和素養的需要。中職院校內科臨床醫學教學與多媒體技術實現結合，能夠使抽象的臨床醫學內容形象化，能夠有效激發學生學習的積極性和主動性，這種教學模式創新，直觀性很強，較為深奧內科臨床理論內容可以通過多媒體方式進行生動直觀的呈現，復雜問題簡單化，對于提升內科臨床醫學教育效果是一種極大的促進。
一、多媒體技術應用于內科臨床醫學教學的必要性
內科臨床醫學教學的理論性很強，并且很多醫學理論，學生理解起來有很大的難度，而中職生的基礎較差，學習意識不堅定，遇到問題很容易逃避，這樣，就導致中職學校的內科臨床醫學教學效果普遍不是很理想，導致所培養的人才，在進入社會后，由于專業技能不夠硬，而找不到合適的工作。
在中職院校內科臨床醫學教學中，積極引入多媒體技術，實現內科臨床醫學教學與多媒體技術的結合，就能夠通過多媒體的聲音、色彩、圖片、動畫等多種表現形式對相關抽象的醫學概念進行直觀的展示，這種生動化直觀的展示，能夠使學生對各種抽象的醫學理論知識有直觀的認識，這對于激發學生探究學習醫學知識的積極性，對于降低學生學習的難度，提升內科臨川醫學的教學效果都是一種促進。
二、多媒體技術應用于內科臨床醫學教學的策略
1.利用多媒體技術對內科臨床醫學教學內容進行處理
在內科臨床醫學教學中，教師應用多媒體技術開展教學活動，實現課程教育內容與多媒體技術的融合，首先需要樹立全局意識，能夠利用多媒體技術對內科臨床醫學教育內容進行處整體處理，通過多媒體引導學生進行系統的內科臨床醫學專業知識學習，這樣，才能達到理想的教學效果。比如，在教學消化系統的疾病內容時，教師需要利用多媒體技術對相關內容在整體上處理一下，首先，利用多媒體對教學重點難點內容進行展示。其次，要能夠利用多媒體對消化系統的疾病的具體內容進行展示。再次，要能夠利用多媒體展示一些實際的臨床案例。通過這三個層次的設置，要能夠使學生對消化系統疾病的整體內容有全面的了解，同時使學生對重難點內容，有正確的認識，并通過案例的展示，為學生實踐素養的積累提供有效的支持。最后，教師還需要利用多媒體技術設置一些相關練習題，對教學內容進行進一步的鞏固。
2.利用多媒體技術進行動態化的教學
在內科臨床醫學專業的傳統教學中，學生參與實踐的機會少，對相關知識技能領悟的不夠深刻。并且，內科臨床醫學教學中有很多內容涉及到患者生理活動的變化，而傳統教學活動，很難對將相關疾病的發展過程進行動態化展示，這不利于學生實踐素養的發展。而利用多媒體技術開展內科臨床醫學教學，可以利用動畫模擬方式對患者生理活動的變化過程直觀地模擬展示出來，這樣，學生對疾病發展過程就會有全面的把握，這對于學生理解相關教育內容是一種促進。不僅如此，利用多媒體，還可以通過多種視頻方式實現內科臨床醫學的動態化教學，通過動態化教學，為學生創設立體化的教學環境，使學生能夠親身體驗內科臨床知識及其應用，這對于提升使學生的知識素養和認知素養是一種促進。
3.利用多媒體開展實驗演示
在內科臨床醫學教學中，涉及到的有很多實驗內容，通過實驗，可以加深學生對內科疾病發病原因的認識，并能夠提升學生的動手操作能力，提升學生的醫學實踐素養。但傳統教學中，由于醫學教育資源不足，不可能保障每一項臨床醫學教學內容都可以開展相應的實驗活動，這就影響到學生實踐素養的提升。而利用多媒體手段教學，可以有效解決這種問題，利用多媒體能夠根據教學需要，進行各種實驗演示，通過實驗演示，使學生對相關理論知識進行有效的認識。在日常教學中，作為教師要能夠多到醫院進行實際拍攝，能夠多搜集一些醫學實踐過程的圖片資料，多搜集相關視頻，并把這些內容有效地整合到自己的課堂教學內容中去，通過多媒體進行實踐教學內容的生動展示，以這種方法使學生能夠真實地感受到實際的內科工作過程，對內科臨床有較為深入的了解和認識。
作者：李恒
參考文獻：
關鍵詞：神經內科；實踐教學；循證醫學；教學模式
中圖分類號：G642.0 文獻標志碼：A 文章編號：1674-9324（2015）06-0119-02
循證醫學是20世紀90年代初發展起來的一門新型交叉科學，是指慎重、準確和明智地應用當前所獲得的最好研究證據科學指導臨床實踐。具體包括五個步驟：（1）提出明確的臨床問題；（2）全面、準確地收集證據；（3）找出當前最佳證據；（4）應用最佳證據，指導臨床實踐；（5）后效評價循證實踐及其結果。
一、在臨床醫學教學過程中實行循證醫學理念教育的重要性
站在醫學教育的角度來看，循證醫學與我們傳統的醫學教育模式有許多不同之處，循證醫學是為了解決臨床發現的重要問題、去尋求已有的最佳證據，并通過評價分析這些證據，最后利用評價結果來指導臨床對各種疾病進行診斷、治療的理論及方法，在醫學生中開展循證醫學教育可以幫助醫學生建立科學的、正確的醫學觀念，并為其今后所從事的臨床工作夯實基礎。臨床醫學專業醫學生進入臨床工作首先接受的就是臨床實踐時期，包括臨床見習和臨床實習。臨床實踐的教學模式、教學理念、教學方法、教學內容、教學手段等對臨床專業醫學生臨床思維模式的形成有著先入為主的作用，更有著重要的引導意義。循證醫學的教育理念及思想提倡進行獨立思考，并盡量調動個體的求新和創新意識，具有挑戰性、主動性及終生性的特點。因此，很多國內外的教育專家提倡應盡快將循證醫學理念引入臨床醫學教育體系，讓它成為提高臨床醫學教育教學質量的一條有效途徑。因此，從臨床實踐即見習及實習階段開始滲透循證醫學的基本原理、思想和方法非常有必要。
很多醫學教育者們因此也注意到此種契機的重要性，在臨床醫學課程學習中積極貫以循證醫學觀念。發達國家的臨床醫生、護士已基本形成根據臨床研究依據來處理臨床問題的觀念。澳大利亞等國已將循證醫學納入醫學生的必修課程。國內四川大學華西醫學院已率先在國內嘗試將循證醫學引入醫學本科生的教育中，但國內醫學教育尚未引入循證醫學課程，僅在醫學臨床課程中有一些循證教學方法探討。如楊新玲等將循證醫學引入神經病學進行教學改革初探，收到了良好的教學效果。昆明醫學院游晶等人將循證醫學引入新形勢下的傳染病學教學，幫助醫學生掌握自我更新醫學知識和臨床技能的方法和技巧，大大提高傳染病學教學的效果和醫學生的能力。重慶第三軍醫大景濤在見習教學中培養醫學生循證醫學思維方式，在教學過程中針對典型病例疾病的發生、發展情況，引導醫學生去發現問題、解決問題。設想一下，如果在醫學生剛剛接觸臨床醫學課程時就貫穿循證醫學理念，在循證醫學教學模式的基礎上，有意識地提出問題、解決問題，效仿循證醫學具體實施步驟，那么當學生進入臨床工作時，不就有更加良好的基礎去應用循證醫學模式解決臨床問題嗎？
二、將循證醫學理念引入到《神經病學》實踐教學的重要性
隨著社會經濟的發展，腦血管疾病、老年性癡呆等神經內科疾病日益增加，《神經病學》這門臨床醫學專業主干課程凸顯重要。但是大部分醫學生在學習《神經病學》時比較困難，原因如下：一是神經系統的解剖比較復雜，通過單純的文字學習不容易理解。二是我們傳統的教學方式是以教師為主體，學生被動接受，采用灌輸式的教學方式，并且比較抽象，形象化不足。三是教學形式主要是為掛圖和板書，形式比較單一，課堂氣氛不活躍，授課的效率低下，嚴重降低了教師的教學水平，并且極大地限制了學生的思維能力。因此，神經內科實踐教學方法亟待改進。
將循證醫學理念有機地貫穿于臨床專業醫學生神經內科臨床實踐全過程，利用循證教學模式將既往脫節嚴重的臨床見習和實習連貫結合起來，幫助醫學生理論聯系實際，較好地掌握臨床理論與技能，重在培養醫學生循證醫學理念，有利于醫學生創造性思維與評判性思維，獨立思考問題與解決問題的能力，運用計算機與網絡資源自主學習能力的提升，對于培養醫療衛生事業優質服務人才意義重大。
三、《神經病學》實踐教學中引入循證醫學理念的實施方法
在《神經病學》實踐教學中開展循證醫學教育具體步驟如下：
1.首先開設《循證醫學》課程，對醫學生進行循證醫學理念的啟蒙教育，包括循證醫學的概念、原則及具體實施步驟，比較傳統的經驗醫學與循證醫學之間的優缺點，逐步培養醫學生對循證醫學和自主學習的興趣。
2.成立《神經病學》循證醫學小組，所有成員由具有循證醫學的基本理念和知識，具備流行病學知識，計算機、英語水平較強的臨床和基礎醫學師資組成，經常主動查詢閱讀文獻，能夠指導學生根據提出的問題上網查找文獻并進行評價。
3.做好實踐循證醫學教學模式準備，師生均應具備改革傳統臨床實踐教學模式的意識，主動去學習并熟練掌握實施循證醫學的基本技能。循證醫學實施的基本技能包括以下幾個方面：怎樣準確地提出核心問題，怎樣正確使用數據庫查找資料，怎樣正確快速查找、閱讀并利用相關中英文醫學文獻，怎樣尋找評價的最佳證據等。
4.在醫學生《神經病學》臨床見習過程中，帶教老師將學生分成為不同的循證小組，步驟如下：（1）提出具體臨床問題：根據患者的病史、體格檢查、輔助檢查結果提出需要解決的臨床關鍵問題；（2）以小組為單位查閱文獻資料，收集證據；（3）評價文獻資料并咨詢臨床專家，找出最佳證據；（4）利用證據指導問題解答：結合病人的具體情況和醫學知識，找到現有的最好的應用于病人診治過程中的研究證據進行總結分析。（5）后效評價，每個小組推選學生代表匯報，最后教師進行歸納總結。
5.在醫學生《神經病學》臨床實習過程中，帶教老師進一步引導醫學生適應并熟練掌握循證醫學模式：（1）準確并恰當地提出臨床關鍵問題：根據患者的病史、體格檢查、輔助檢查結果準確提出需要解決的臨床關鍵問題；（2）根據問題查詢現在的最好臨床研究證據；（3）鑒別所尋找證據是否真實、對臨床是否重要；（4）結合患者的具體病情及所學的臨床知識，在帶教老師的指導下，使用循證醫學的原理和基本方法，尋找到最好的診療方案，并通過整理資料在國內外學術期刊上，成為全球共享的學術資源。
6.每月進行教學模式改革的調查與反饋，不斷加強和改進，形成更適合醫學生的循證教學模式，并鼓勵學生積極參與，根據臨床現象多提問題，查閱相關書籍和文獻，學會自己解決問題。
7.終末評價方法：（1）學期結束時進行考試或實習結束進行出科考試，包括理論考試和操作考核。（2）學生自主學習能力改善情況問卷調查。（3）學生畢業后與就業單位及學生本人聯系，對其在臨床工作中繼續運用循證醫學模式進行調查及信息反饋。
綜上所述，從臨床實踐開始滲透循證醫學的基本思想和方法非常必要。因此，在《神經病學》臨床見習和實習教學中繼續推行教學改革，引入循證醫學理念和模式，促使教師教育觀點的轉變，確立以學生為中心，以學生主體實踐為主的教學氛圍，對于培養醫學生的自我學習能力和創新精神，提高醫學教學水平有著極其重要的意義。
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1.研究對象與方法
1.1 研究對象
(1)入選標準：髙等醫學院校，五年制畢業且獲得學士學位的臨床醫學畢業；（2)排除標準：已從事消化科臨床工作者、無效問卷。
1.2 一般資料
選擇研究對象為廣西中醫藥大學醫學院2010級本科臨床醫學專業56名學生，其中女30名，男26名，年齡19～23歲。按照隨機數字表將其分為觀察組和對照組，各28名。觀察組男12名，女16名；年齡平均為（20.19±1.43)歲；對照組男14名，女14名；年齡平均為（19.97±1.24)歲。兩組學生性別、年齡、入科成績等一般資料比較，差異均無統計學意義（P＜0.05)。
1.3 問卷表
調査問卷通過査閱文獻，結合醫學院校學生的實際情況定制問卷調査表。問卷內容主要包括：消化科基本理論知識和臨床技能知曉情況（百分制）；畢業時消化科考試成績（百分制）及評價消化內科教學方法等。
1.4 數據分析
運用SPSS13.0對數據進行統計分析，計量資料比較進行t檢驗，計數資料比較進行x2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。
2.結果
2.1 五年制醫學生畢業5年內消化科理論與技能掌握情況
共發放60份問卷，剔除無效問卷（漏填、缺填、多填等)，回收有效問卷56人份。性別平均年齡差異無統計學意義；其中觀察組中的學生平均基本理論知識與臨床技能得分58.3±6.47分，畢業成績82.1±3.55分。對照組問卷基本理論知識與臨床技能得分及畢業時成績均低于觀察組，差異有統計學意義。
2.2 比較兩組學生對各種能力認同度的提高比較
觀察組中的學生在培養臨床思維能力、提高學習興趣、提髙交流能力、提高病歷書寫能力等方面的認同度均明顯優于對照組的學生，差異有統計學意義。
2.3 對在校時消化科教學方法的評估
調查確定的教材均為人民衛生出版社的全國高等學校教材。理論課和臨床見習主要的教學方法多以老師授課、學生聽講為主。大部分學生學習成績仍必須接受以測試為教學目的是考試，問卷調查結果顯示對“應試教育”有排斥反應。主要教學方式包括多媒體（課件）教學、典型病例（病案）分析、“以問題為中心的教學（PBL教學法）”；其中“實體胃鏡圖片圖解法”是學生評價最好的理論教學法；印象最深的知識來源于PBL教學法；評價較差的是“照本宣科”教學法。筆者從以下幾個方面討論。
(1)消化內科的教學目的
大部分教學目的考核仍是考試。教師則基于本學科的自身狀況，指導學生掌握更多的消化科專業知識。然而僅有小部分學生可能以后從事消化科專業。教師傳授專業知識非常重要，但并不利于培養高素質的醫學人才所需要的扎實的基礎和綜合臨床思維能力。
(2)消化科教學應和多媒體教學相結合
目前大部分醫學高校均使用人民衛生出版社的全國高等學校教材《內科學》為教材，故大部分學校制定的教學計劃內容相似的。教師、教學計劃過分強調重點內容、重點部分或重點知識。大部分醫學院校仍然基于傳統的考試型教育，往往抹煞對消化科有興趣的同學的積極性和創造性思維。
近年來，內鏡下診治技術發展迅速，如在內鏡下胃出血、胃潰瘍、肝硬化出現的食道胃底靜脈曲張的內鏡下治療等，單純課堂教學法無法為學生提供生動的胃鏡下診斷和手法操作，所以學生只能憑想象記憶所學內容，不能真正掌握相關知識及技能，因此消化內科臨床教學更適合多媒體與多媒體教學法相結合。消化科臨床思維的基礎是消化病分類，而多數教學大綱規定的內容是單種“經典病”，不利于臨床實踐。目前文獻己記載的病種己超過3000種，且同一種消化病臨床變異極大。
因此，經典病例學習臨床指導意義有限。在教學內容的準備上除嚴格執行教學大綱外，更要注意知識的更新，另一方面是提高學生自我學習的能力，作為課堂教學的延伸。消化科專業知識、臨床技能、綜合臨床思維方法需要花費一定量的時間去培育，臨床消化性病教師應多開展以學員為中心的多種學習方式、方法，提高學生的學習興趣，培養學生被動接受消化學科知識變為主動學習消化學科知識。
(3)消化科教學方式
教學方法分為兩個部分，一是教學任務需要指教師在教學進程中為完成而采取的工作方式和教師指導下學生的學習方法。雖然目前消化內科教學手段、工具己經有了較大提高，但仍然存在很多教學弊端，仍以老師在講臺上教學為主。教師應是指引和引導學生學習為關鍵，主體是學生。消化科有別于其他學科，消化病常見而多發，兼雜癥較多，需和外科疾病相鑒別。比如將消化內科常見病在胃鏡下的圖片與病理學一起對比，在胃鏡室讓學生記憶深刻，激發學生提出問題，而老師則可以隨時調出胃鏡下圖片進行解答。消化內科教學既不同于基礎學科，也與其它臨床學科的教學有較大的差異，因此消化科教學非常適于以問題為中心的教學法，學生很容易提出問題。通過臨床的真實病例所呈現出的病情及變化，引導學生從復雜的病情中可以培養學生自主學習、發現問題及解決問題的能力。
3.結語
