時間：2023-06-01 09:32:11
開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創(chuàng)造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇中醫(yī)診斷學(xué)，希望這些內(nèi)容能成為您創(chuàng)作過程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進步。
關(guān)鍵詞：《中醫(yī)診斷學(xué)》；網(wǎng)絡(luò)資源共享；自主學(xué)習(xí)
《中醫(yī)診斷學(xué)》授課對象為大一第二學(xué)期學(xué)生，學(xué)生剛接觸醫(yī)學(xué)、接觸大學(xué)的學(xué)習(xí)方式，在學(xué)習(xí)方法、內(nèi)容上存在一些迷茫、不知所措的情況。美國未來學(xué)家指出：未來社會的“文盲”，并不是指那些目不識丁的人，而是指那些不善于掌握學(xué)習(xí)方法，不會自主學(xué)習(xí)的人。所以《中醫(yī)診斷學(xué)》授課教師應(yīng)有意識地用各種方法培養(yǎng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)的能力，網(wǎng)絡(luò)資源共享平臺就是其中一種主要的教學(xué)方法。河南中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院《中醫(yī)診斷學(xué)》科為河南省重點學(xué)科，于2014年獲批建設(shè)河南省《中醫(yī)診斷學(xué)》資源共享課、精品視頻公開課，在利用網(wǎng)絡(luò)資源共享平臺培養(yǎng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)方面取得一些成效。
1網(wǎng)絡(luò)資源共享平臺概述及現(xiàn)狀
隨著互聯(lián)網(wǎng)的快速發(fā)展，可獲得的網(wǎng)絡(luò)資源迅速增多，網(wǎng)絡(luò)資源共享平臺的建立也成為必然選擇［2］。網(wǎng)絡(luò)資源共享平臺是指利用計算機系統(tǒng)通過通信設(shè)備傳播和網(wǎng)絡(luò)軟件管理的信息資源，把網(wǎng)絡(luò)資源通過一個公共平臺共享給大家。隨著數(shù)字化技術(shù)、通信技術(shù)和網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的迅猛發(fā)展，網(wǎng)絡(luò)已成為新時期教學(xué)的主要載體之一，在教學(xué)中得到廣泛應(yīng)用。計算機網(wǎng)絡(luò)教學(xué)已成為一種新的教學(xué)模式，尤其在高等院校，建立了互聯(lián)網(wǎng)、局域網(wǎng)、多媒體計算機網(wǎng)絡(luò)教室、云教室等，已具備基本的網(wǎng)絡(luò)教學(xué)環(huán)境。上海中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)四診信息化實驗室和高等教育出版社聯(lián)建的《中醫(yī)診斷學(xué)》數(shù)字課程平臺是中醫(yī)學(xué)專業(yè)首個數(shù)字課程平臺［3］。該平臺建設(shè)旨在接軌當(dāng)今國際醫(yī)學(xué)教育標(biāo)準(zhǔn)，滿足現(xiàn)代學(xué)習(xí)者個性化、自主性和實踐性的各項要求。河南中醫(yī)藥大學(xué)各級領(lǐng)導(dǎo)非常重視校園信息化建設(shè)，經(jīng)過幾年建設(shè)目前無線網(wǎng)絡(luò)覆蓋整個校區(qū)，學(xué)生可以隨時、隨地下載、搜索自己所需的教學(xué)資源。網(wǎng)絡(luò)資源共享平臺在此背景下應(yīng)時而生，其為實現(xiàn)教師為主導(dǎo)、學(xué)生為主體的現(xiàn)代教學(xué)模式提供了必要的條件。這些硬件的建立提供了一種學(xué)生與教師網(wǎng)上交流互動的環(huán)境，為教學(xué)的現(xiàn)代化、網(wǎng)絡(luò)化和及時化提供了可能，是一種開放式的教學(xué)方式。網(wǎng)絡(luò)資源共享平臺的建立真正實現(xiàn)了現(xiàn)代教學(xué)在時間、空間、內(nèi)容、資源上的完全開放、共享和共用。所以高等院校網(wǎng)絡(luò)教學(xué)共享平臺的建設(shè)已經(jīng)成為目前高校信息化校園內(nèi)涵建設(shè)的重要組成部分，同時也是構(gòu)建教學(xué)資源共享平臺也成為深化高校教學(xué)改革的關(guān)鍵。在互聯(lián)網(wǎng)＋時代，只有充分利用網(wǎng)絡(luò)資源，建設(shè)資源庫管理平臺，才能匯集展示中醫(yī)經(jīng)典課程等視頻教學(xué)資源，讓學(xué)生可以在課下、課外進行自主學(xué)習(xí)，達到培養(yǎng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)和終身學(xué)習(xí)能力的目的［4］。
2網(wǎng)絡(luò)資源共享平臺優(yōu)勢
網(wǎng)絡(luò)資源共享平臺是一種新型的教學(xué)模式，通過該模式的教學(xué)是在原來課堂教學(xué)模式的基礎(chǔ)上，采用更多元化教學(xué)模式，通過信息技術(shù)、網(wǎng)絡(luò)技術(shù)、通信技術(shù)、多媒體技術(shù)等融合，將文本、圖形、聲音、動畫及視頻等信息整合在一起，全面支持包括課件制作與、教學(xué)組織、學(xué)習(xí)支持和教學(xué)評價等全教學(xué)過程，整合教學(xué)的組織管理、網(wǎng)絡(luò)教學(xué)資源庫及其管理系統(tǒng)，從而最終構(gòu)建了一個比較完整的網(wǎng)上教學(xué)支撐環(huán)境。與傳統(tǒng)課堂教學(xué)比網(wǎng)絡(luò)資源共享平臺教學(xué)優(yōu)勢如下。
2．1有利于轉(zhuǎn)變教學(xué)模式
既往傳統(tǒng)的課堂教學(xué)模式以教師為中心，主要為課堂教學(xué)，學(xué)生獲得知識主要靠教師進行灌輸?shù)模础肮嘧⑹健钡慕虒W(xué)方法。課堂上只有一張嘴、一支粉筆、一塊黑板、一本教材、一間教室，但是缺少教學(xué)手段、教學(xué)工具和實施載體。網(wǎng)絡(luò)課堂教學(xué)模式則是“以學(xué)生為中心”的課堂教學(xué)模式，該模式主張強調(diào)學(xué)生是信息加工的主體，教師地位從傳統(tǒng)的知識傳遞轉(zhuǎn)變?yōu)閷W(xué)生學(xué)習(xí)的輔導(dǎo)者。教師應(yīng)給學(xué)生提供復(fù)雜的真實問題的環(huán)境，激勵學(xué)生去發(fā)現(xiàn)問題、分析問題和解決問題，最終提高學(xué)生解決問題的能力。同時要求教師給學(xué)生創(chuàng)造一種良好的學(xué)習(xí)環(huán)境氛圍，學(xué)生在這種環(huán)境中可以通過獨立探究、合作學(xué)習(xí)、實驗、查閱資料等多種方式來展開他們的自主學(xué)習(xí)。我們認為，教師的教學(xué)目標(biāo)不僅包括認知目標(biāo)和情感目標(biāo)，而且應(yīng)增加學(xué)生的自我控制學(xué)習(xí)能力。結(jié)合課程自身的特點，創(chuàng)建包括情境、協(xié)作、交流和意義建構(gòu)四個部分的理想的學(xué)習(xí)環(huán)境。由學(xué)習(xí)者（學(xué)生）通過網(wǎng)下的協(xié)作、討論、相互交流、相互幫助，并且借助網(wǎng)上的信息資源來主動建構(gòu)自己的知識構(gòu)架。教師的角色不僅是學(xué)生知識的灌輸者，更應(yīng)成為學(xué)生主動建構(gòu)知識的幫助者和促進者，還應(yīng)成為課堂教學(xué)的組織者、指導(dǎo)者。網(wǎng)絡(luò)課堂教學(xué)模式要求學(xué)生主要通過自主方式進行學(xué)習(xí)，這種形式更加符合“以學(xué)生為本”的先進教學(xué)理念。因此在高等院校深化教學(xué)改革中，教師更應(yīng)該主動轉(zhuǎn)變觀念，主動實踐網(wǎng)絡(luò)教學(xué)。
2．2有利于突出學(xué)生的主體地位
網(wǎng)絡(luò)教學(xué)平臺，具有信息量大，信息傳遞快捷，交互性強的特點，可使學(xué)生的認知主體作用將得到更充分體現(xiàn)。在網(wǎng)絡(luò)課堂教學(xué)這種新型教學(xué)模式中，不但注重教師的教學(xué)，而且注重學(xué)生的學(xué)習(xí)情況，這樣才能夠把教師和學(xué)生兩方面都調(diào)動起來。比如在多媒體課件的制作中，教學(xué)內(nèi)容的選擇、圖片選擇、幻燈版式等，制作教師的主導(dǎo)作用將得到發(fā)揮；再比如，老師提供大量的、復(fù)雜的信息，學(xué)生要面對這些復(fù)雜的信息，他們利用網(wǎng)絡(luò)獲取需要信息，進而獲取發(fā)現(xiàn)問題、分析問題、解決問題的方法，最終完成既定的目標(biāo)和任務(wù)。在整個學(xué)習(xí)過程中需要采取一種新的學(xué)習(xí)風(fēng)格、新的認識加工策略，以利于學(xué)生創(chuàng)造力的培養(yǎng)，提高學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性、主動性，適合個性化學(xué)習(xí)，給學(xué)生更多的管理自己學(xué)習(xí)的機會。教師只為學(xué)生提供一定的輔導(dǎo)。這一過程既能實現(xiàn)學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力，又能培養(yǎng)學(xué)生探索合作的精神。
2．3有利于教學(xué)質(zhì)量的提高
網(wǎng)絡(luò)教學(xué)平臺中多媒體技術(shù)內(nèi)容多為字符、圖片、音頻、視頻等多種教學(xué)媒體，這些媒體的有機結(jié)合使教學(xué)內(nèi)容更加豐富、更貼近受眾，傳播方式更多樣；現(xiàn)代網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的多向功能，為教師教與學(xué)生學(xué)等各方人群、多種交流方式提供了有利條件。網(wǎng)絡(luò)資源共享平臺中網(wǎng)絡(luò)為評價與監(jiān)控學(xué)生學(xué)習(xí)提供了強有力支持。由上可知，網(wǎng)絡(luò)教學(xué)會給高等院校教育帶來嶄新的變化，而開展網(wǎng)絡(luò)教學(xué)是現(xiàn)代高等院校教學(xué)的必然選擇，這也是大規(guī)模網(wǎng)絡(luò)公開課／慕課教學(xué)正在興起的根本原因。
3《中醫(yī)診斷學(xué)》網(wǎng)絡(luò)資源共享平臺建設(shè)內(nèi)容
《中醫(yī)診斷學(xué)》網(wǎng)絡(luò)資源共享平臺以校園網(wǎng)為依托，由基本資源和拓展資源組成。基本資源內(nèi)容包括：課程簡介、教師基本信息、各類教學(xué)大綱、教學(xué)日歷、考核方式、重點難點指導(dǎo)、課后作業(yè)、參考資料目錄、全程教學(xué)錄像等，其設(shè)置主要以課本為主體，便于學(xué)生及愛好者自學(xué)及課后鞏固復(fù)習(xí)，可以滿足學(xué)生的日常學(xué)習(xí)。拓展資源包括案例庫、專題講座庫、素材資源庫、學(xué)科專業(yè)知識檢索系統(tǒng)、演示／虛擬／仿真實驗實訓(xùn)（實習(xí)）系統(tǒng)、試題庫系統(tǒng)、作業(yè)系統(tǒng)、在線自測／考試系統(tǒng)等。拓展資源的設(shè)置可以讓學(xué)生在學(xué)好課本的基礎(chǔ)上在深度及廣度上有更進一步的提升。
3．1基本資源內(nèi)容
課程簡介主要包括該課程名稱、學(xué)時和學(xué)分、課程性質(zhì)、地位、主要教學(xué)內(nèi)容、教學(xué)方式、教學(xué)目標(biāo)等；教師基本信息包括該課程的課程負責(zé)人、教學(xué)團隊主要成員、主講教師（包括實驗實習(xí)指導(dǎo)教師）基本情況介紹，參與教學(xué)課題、獲得教學(xué)成果及聯(lián)系方式等；各類教學(xué)大綱包括各種學(xué)制（本科各專業(yè)、專升本、專科等）以章節(jié)為單位的知識點、學(xué)習(xí)要求和學(xué)習(xí)重點、難點、課時分配等；教學(xué)日歷（或教學(xué)計劃）包括以課時為單位的教學(xué)任務(wù)分解、進度安排；考核方式包括考試的主要內(nèi)容，課程考核方式和計分方法，基本信息知識點分布，各章節(jié)的分數(shù)分布等；重點難點指導(dǎo)指本課程每章節(jié)的學(xué)習(xí)要求、學(xué)習(xí)難點、學(xué)習(xí)特點，并對如何掌握本課程重難點給出指導(dǎo)性意見；課后作業(yè)是在每一章節(jié)后，緊扣大綱要求及執(zhí)業(yè)醫(yī)師的考試要點，設(shè)置一定的題目，供自學(xué)和自測用；參考資料目錄包括課程教材（包括作者、書名、出版社、出版日期等內(nèi)容）及教學(xué)參考書，有條件的還可提供電子版教材；教學(xué)視頻：學(xué)科每個老師分別布置不同章節(jié)，在掌握大綱的基礎(chǔ)上，設(shè)計教學(xué)PPT，設(shè)計教學(xué)方法等，錄制課堂授課的實況錄像，幫助理解教學(xué)內(nèi)容。
3．2拓展資源
案例（素材）庫、習(xí)題庫、試題庫等是指能夠提供、支持學(xué)生自主學(xué)習(xí)和小組研討的案例或素材；或根據(jù)教學(xué)目標(biāo)，為每個教學(xué)單元配備的作業(yè)題、討論題及思考題；或提供各類試題，要求具有指導(dǎo)性意義，最終使學(xué)生了解課程的考核方式方法，指導(dǎo)學(xué)生自主學(xué)習(xí)。專題講座庫：動態(tài)補充講座庫內(nèi)容。如：學(xué)科視頻公開課、中醫(yī)診斷分會專家交流內(nèi)容等，由專業(yè)技術(shù)人員進行后期加工和制作，放于網(wǎng)絡(luò)教學(xué)平臺進行共享與交流。素材資源庫：搜集臨床典型的資料進行拍攝。如《中醫(yī)診斷學(xué)》中中醫(yī)望診信息的采集，學(xué)生更形象、更直觀、更具體地認識病理的特征，有利于課堂教學(xué)內(nèi)容的補充；也有利于激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣。參考資料及網(wǎng)絡(luò)資源鏈接部分，計劃設(shè)計包含開放性的相關(guān)知識網(wǎng)站、精品課程網(wǎng)站等，方便學(xué)生查找。設(shè)立拓展資源的目的是拓寬使用平臺學(xué)生的學(xué)習(xí)渠道，滿足各種水平學(xué)生的學(xué)習(xí)要求，增加其學(xué)習(xí)深度和廣度，提高學(xué)生學(xué)習(xí)的層次和效果。總之，我們希望通過結(jié)合《中醫(yī)診斷學(xué)》課程特點，構(gòu)建《中醫(yī)診斷學(xué)》網(wǎng)絡(luò)教學(xué)平臺。該網(wǎng)絡(luò)教學(xué)平臺能夠營造獨立思考、自由探索的良好環(huán)境；有助于激發(fā)學(xué)生的好奇心，培養(yǎng)學(xué)生的興趣愛好；有利于促進在校學(xué)生自主學(xué)習(xí)、終生學(xué)習(xí)能力的培養(yǎng)；有利于培養(yǎng)學(xué)生發(fā)現(xiàn)問題、分析問題和解決問題的能力；是全面推進高校學(xué)生素質(zhì)教育一種新的行之有效的途徑。
參考文獻
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1 根據(jù)教學(xué)內(nèi)容和實際需要，選擇適當(dāng)?shù)慕虒W(xué)媒體
隨著教學(xué)改革的深入，教師們在授課過程中的教學(xué)手段和方法靈活多樣，而可供選擇的教學(xué)媒體也是多種多樣。以計算機為核心的多媒體技術(shù)具有傳統(tǒng)教學(xué)手段所沒有的優(yōu)越性，因而被越來越多地應(yīng)用于課堂教學(xué)，從而突破了傳統(tǒng)教學(xué)的“一張嘴、一本書、一支粉筆、一塊黑板”的單調(diào)模式，是當(dāng)前課堂教學(xué)的一大變革。
實踐證明，多媒體技術(shù)在中醫(yī)教學(xué)中有明顯的優(yōu)點：①直觀、形象、生動。中醫(yī)學(xué)的有關(guān)內(nèi)容宏觀、抽象，單憑老師的講解會顯得枯燥乏味，或有些知識憑老師的敘述，學(xué)生無法清晰的理解。直觀、形象的多媒體教學(xué)能化繁為簡，變抽象為具體，起到幫助學(xué)生理解、激發(fā)學(xué)習(xí)情趣的作用。②容量大，效率高。著名教育家夸美紐斯認為：“一切知識都是從感官的知覺開始的。”因此，借助多媒體技術(shù)，充分利用多種感官，實現(xiàn)信息傳遞的多元化，不僅能加速教學(xué)的進度，增加信息量，而且可以加強學(xué)生對知識的感知度，提高學(xué)生對知識的吸收率，，并有利于對知識的記憶、理解和應(yīng)用，促進由知識向能力的轉(zhuǎn)化，從而提高教學(xué)效率。③信息呈現(xiàn)快捷方便。在講課中，教師點擊鼠標(biāo)就可以快捷方便的呈現(xiàn)教學(xué)內(nèi)容，相對于黑板可以省去許多當(dāng)堂板書的時間。這樣教師在有限的教學(xué)時間中可以進行更多的教學(xué)活動。當(dāng)然，多媒體教學(xué)也有缺點。
1.1 實用性問題。在課堂教學(xué)中使用多媒體，其目的是為課堂教學(xué)服務(wù)，課件的制作要服從于保質(zhì)保量地完成教學(xué)任務(wù)這個大局，如果違背了這一點，就達不到預(yù)期的教學(xué)效果。而有的多媒體課件或文字與背景圖片的對比度不夠，文字都看不清楚；或有的純粹幻燈式的等等，都沒有真正地發(fā)揮多媒體輔助教學(xué)的應(yīng)有作用，對教學(xué)補益不大。
1.2 主體性問題。將多媒體技術(shù)應(yīng)用課堂教學(xué)中，也同樣存在著如何發(fā)揮學(xué)生主體作用的問題。教學(xué)過程中，往往是教師演示學(xué)生看，教師講解學(xué)生聽，未能很好地與學(xué)生溝通，調(diào)動學(xué)生的積極性，使學(xué)生主動參與到教學(xué)活動中來。
1.3 可控性問題。多媒體課件制作好以后，內(nèi)容便以線性存在，授課時教師難以改變其內(nèi)容和出現(xiàn)的先后順序，制約了教師的發(fā)揮和應(yīng)變。相反對于黑板來說，教師可以臨時書寫隨時調(diào)整內(nèi)容，師生交互的機會更多。
總之，多媒體技術(shù)所表現(xiàn)出的藝術(shù)性更高，動態(tài)性更強，形象更具體，直觀效果更好，給予學(xué)生的印象也深刻。因此有明顯的優(yōu)越性。既激發(fā)了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，又幫助學(xué)生記憶和理解，從而達到教學(xué)的最佳效果。
而傳統(tǒng)的教學(xué)方法，布局合理的板書，優(yōu)美的文字也獨具魅力，也可激發(fā)學(xué)生的積極思維，是其他方法不能替代的。有位馬玉順老師曾在《光明日報》《教師請寫好粉筆字》文中說的好：“教師隨著教學(xué)的進行隨手寫下的板書是帶有感情，具有藝術(shù)品位的；而用電腦打出的板書則整齊劃一，缺乏靈氣。教學(xué)是一種創(chuàng)造性的活動，比起電腦設(shè)計的板書，學(xué)生更愿意親近教師的粉筆字板書，面對老師的當(dāng)堂板書，學(xué)生的注意力也會更加集中。”所言頗為中肯。傳統(tǒng)的教學(xué)模式也強調(diào)直觀性，但它主要是通過教師用具體、生動、形象的語言、動作而展現(xiàn)出來，可以使學(xué)生有親切感，可以激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣。
因此筆者認為，各種媒體有自己的特點，并不存在超媒體。教學(xué)媒體的選擇，要根據(jù)教學(xué)內(nèi)容和實際需要來選擇，要遵循和關(guān)注教學(xué)媒體的表現(xiàn)力、可操作性、針對性、可行性、實用性、適度性等特點，合理地發(fā)揮各種媒體自身的優(yōu)勢，這樣才能真正實現(xiàn)教學(xué)過程的優(yōu)化。如果教師每有合理進行教學(xué)設(shè)計，一味強調(diào)多媒體教學(xué)，則有可能導(dǎo)致在課堂中教學(xué)內(nèi)容呈現(xiàn)太多太快，造成新“電灌”現(xiàn)象。
2 以病帶證，適當(dāng)體現(xiàn)病的統(tǒng)領(lǐng)作用
在中醫(yī)診斷學(xué)的“緒論”及“疾病診斷假說”中雖討論了“病”與“證”的關(guān)系，但在辨證學(xué)部分卻未提及“病”。雖然中醫(yī)診斷學(xué)重證輕病，但將“病”、“證”完全割裂開來的做法有待商榷。病是對疾病發(fā)展全過程的特點與規(guī)律的概括，反映疾病的根本性矛盾；而證是對疾病發(fā)展過程中某一個階段特點的概括，反映疾病的當(dāng)前矛盾。中醫(yī)學(xué)有異病同證的說法，亦即不同的病，在疾病發(fā)展過程中，由于患者體質(zhì)相同、邪正斗爭的機理相同等而表現(xiàn)出相同的證候，如“心悸病”的心血不足證與“失眠病”的心血不足證可均有頭暈、面色淡白、唇舌色淡，脈細弱的共同表現(xiàn)，但由于疾病不同，其主要癥狀卻有區(qū)別，前者表現(xiàn)為心慌不安，而后者則以失眠多夢為特點。故筆者認為，此時如適當(dāng)結(jié)合“病”來講解，學(xué)生將很容易理解，也不會產(chǎn)生如學(xué)生們所說的，中醫(yī)診斷學(xué)書上描述的和臨床有差距的說法。
又如在講解“心脈痹阻證”時，可向同學(xué)們指出，，此乃“胸痹心痛”病最常見的證候，但“胸痹心痛”則常見于老年患者，此時“人陰氣自半矣”，病機多為“陽微陰弦”，其本質(zhì)屬于本虛表實，故“心脈痹阻證”多因正氣虛在先，而后氣滯、血瘀、痰阻、寒凝等阻滯心脈所致。故“心脈痹阻證”雖表現(xiàn)為“實證”，但本質(zhì)為“虛中夾實”，其實臨床治療上也常在祛邪的同時酌情配伍扶正之品。
又如“寒痰阻肺證”，按一般原則來講，病人應(yīng)咳痰清稀色白，易于咯出，但正因為此證可見于“咳嗽病”、“喘病”、“哮病”、“肺脹”等病中，故病人咳痰非獨清稀色白，易于咯出，還可見到痰質(zhì)粘稠、不易咯出的情況。
3 緊密結(jié)合臟腑的生理特點，闡釋臨床病理變化
進行中醫(yī)診斷學(xué)課程學(xué)習(xí)的學(xué)生一般只學(xué)習(xí)了中醫(yī)基礎(chǔ)理論課程，對中醫(yī)學(xué)的知識了解不多，因此在給他們講授中醫(yī)診斷學(xué)課程時，必須緊密結(jié)合中醫(yī)基礎(chǔ)理論內(nèi)容，這樣學(xué)生學(xué)習(xí)的興趣高，也容易在理解的基礎(chǔ)上記憶。比如臟腑兼證辨證中的“心腎陽虛證”，教材對其癥狀描寫為“心悸怔忡，形寒肢冷，肢體浮腫，小便不利，神疲乏力，甚則唇甲青紫，舌質(zhì)淡暗青紫，苔白滑，脈沉細微”。有同學(xué)問，“腰膝酸軟”是腎虛的主要癥狀，為什么在此沒有？心腎之陽氣在生理上密切相關(guān)，故而在病理上也容易形成心腎陽虛，但其可以由心陽虛衰，病久及腎，也可以由腎陽虛，氣化失司，水氣凌心而致。正是由于心腎兩臟在發(fā)病時臟腑有孰先孰后之不同，故臨床表現(xiàn)也可有異。一般來講，由腎及心時，患者常可見腎的“腰膝酸軟”的癥狀，而由心及腎時則并不一定見到。
論文摘要：對規(guī)劃教材《中醫(yī)診斷學(xué)》中關(guān)于神、但熱不寒、絕汗、中氣與宗氣以及其他方面的一些論述提出質(zhì)疑，井結(jié)合中醫(yī)理論和中醫(yī)臨床闡述了自己的觀點，提出了修正意見.
我校使用規(guī)劃教材《中醫(yī)診斷學(xué)》已經(jīng)三年，該教材內(nèi)容豐富，理論密切聯(lián)系臨床，且增添了中醫(yī)診斷學(xué)研究的最新科研成果，在實用性、科學(xué)性各方面皆能充分反映當(dāng)代中醫(yī)診斷學(xué)的最高水平。然而，美玉徽瑕，在教學(xué)過程中，我們也發(fā)現(xiàn)了一些具體的問題，現(xiàn)提出來和中醫(yī)同道共同商討，以求達成共識，進一步提高教學(xué)質(zhì)盆。
1關(guān)于神的問腸
教材(第9頁)中說:“此處所說的神是指機體臟腑組織功能活動和精神意識狀態(tài)的綜合……也可以說神是對人體生命現(xiàn)象的高度概括。”在望神的主要內(nèi)容中又說:“心神為人體的主宰，在人體生命活動中具有重要的作用。“神”到底是“人體生命現(xiàn)象的高度概括”呢?還是“人體的主宰”呢?后面的論述實際上是對前面“神”的概念的否定。從中醫(yī)基本理論來看，神是人體的主宰。心所以為“君主之官”，就是因為“心藏神”的緣故。心通過神支配著人體的生命括動而為“五臟六腑之大主”。故筆者認為神是人體的主宰，它支配著人體的生命活動，并表現(xiàn)于生命活動的各個方面—外而視、聽、言、行，內(nèi)而意識思維及各種情志活動。所謂望神是指望神的各種外在表現(xiàn)。
2關(guān)于但寒不熱的問題
教材(第63頁)把但寒不熱分為兩類:①新病惡寒。為寒邪“直接侵人臟腑，損傷陽氣所致”。②久病惡寒。“多因陽氣虛衰，形體失于溫煦所致。”關(guān)于惡寒和畏寒的含義，教材(第62頁)已有明確的論述:“凡病人自覺怕冷，多加衣被或近火取暖仍感寒冷不緩解的，稱為惡寒，若病人身寒怕冷，加衣被或近火取暖而寒冷能緩解的，稱為畏寒”。根據(jù)臨床觀察，惡寒是發(fā)熱的伴隨癥狀。只有在發(fā)熱的情況下出現(xiàn)的怕冷感、加衣被或近火取暖才不能緩解，或“解不足言”。而寒邪直中臟腑出現(xiàn)的怕冷感，如寒邪客肺、寒痰塞盛氣喘而出現(xiàn)的怕冷感，凍僵病人之形寒戰(zhàn)栗，加衣被近火取暖皆能緩解;陽虛失溫，形寒肢冷，近火取暖亦能迅速緩解。故筆者認為但寒不熱，無論系寒邪直中臟腑，還是機體陽虛，均系畏寒，而非惡寒。
3絕汗的向題
教材(第64頁)中說:“絕汗是指在病情危重的情況下出現(xiàn)大汗不止，每可導(dǎo)致亡陰亡陽。”在這里，教材把絕汗說成是亡陰亡陽的原因。而下面接著論述的則是亡陰之汗和亡陽之汗的性狀。那么，絕汗到底是亡陰亡陽的原因呢?還是亡陰亡陽的一個癥狀呢?教材的論述是不夠明確的。臨床證明導(dǎo)致亡陰亡陽的原因并非系大汗所致，而多是由于嚴重感染，病邪毒力過強，暴傷正氣或急性大量失血亡液或嚴重創(chuàng)傷，或心腦急驟閉塞不通等原因所致。亡陰亡陽是陰或陽的功能欲竭，陰陽行將離決的危重證候，故其汗出稱之為絕汗。教材所說“病情危重的情況下出現(xiàn)”的“大汗不止”即亡陰亡陽之汗，此點應(yīng)該說明，不應(yīng)含糊。
4關(guān)于中氣與宗氣的問題
教材(第53頁)中說:“語言低微，氣短不續(xù)，欲言不能復(fù)言者，稱為奪氣，是中氣大虛之征。”中氣，即中焦之氣，主要是指脾胃之氣。脾胃之氣的主要作用是受納、腐熟、運化水谷。中氣大虛首先是表現(xiàn)在水谷的腐熟運化功能低下方面而不是語言呼吸方面。所謂奪氣，是氣之驟然大量耗失。這種情況多發(fā)生于急性大失血之后，因失血致氣無所依附而散失，故奪氣是整個機體之氣被奪，即整個機體之氣皆虛。如果要強調(diào)其中某種氣耗散嚴重的話，筆者認為宗氣大虛的表現(xiàn)尤為突出。《靈樞·邪客》云:“(宗氣)積于胸中，出于喉嚨以貫心脈而行呼吸。’，《中醫(yī)基礎(chǔ)理論》歸納宗氣的功能主要有兩種:一是走息道行呼吸，“凡語言、聲音，呼吸的強弱都與宗氣的盛衰有關(guān)葉。二是貫心脈行氣血。氣血的運行，心搏之強弱及節(jié)律等亦皆與宗氣的盛衰有關(guān)。根據(jù)奪氣的表現(xiàn)，應(yīng)是宗氣大衰而非中氣。
教材(第111頁)中說:“虛里搏動數(shù)急而時有一止，為中氣不守。”此說似無理論根據(jù)。《內(nèi)經(jīng)》明確指出:“胃之大絡(luò)，名曰虛里，出于左乳下，其動應(yīng)手，脈宗氣也。”教材中此段文字的前面亦寫道:“按虛里可測知宗氣之強弱。”而未言測中氣的情況，故此處之“中氣不守”似改為“宗氣不守”較妥。
5其他
5.1教材(第68頁)中說:“征忡常是驚悸的進一步發(fā)展，多由內(nèi)因所引起。”但在此段文字之前，稱驚悸“常由外因所引起”。其論述自相矛盾。根據(jù)臨床觀察，征仲多由心悸發(fā)展而來，是器質(zhì)性心臟病發(fā)生l度心衰時的表現(xiàn)，故改成“征忡是心悸的進一步發(fā)展”較妥。
5. 2教材(第64頁)中說:“自汗，經(jīng)常日間汗出不止，活動之后更甚者，稱為自汗。”此說值得推敲。午睡是在日間，若午睡而汗出，不能稱之為自汗，深夜未眠時而經(jīng)常汗出亦不能不謂之自汗。故筆者認為自汗的定義改為“醒時經(jīng)常汗出，活動尤甚”為宜。
5.3教材(第71頁)中說:“消渴病多由腎虛水不化津而下泄所致。”若飲入之水不能氣化為津液，就不能進行正常的水液循環(huán)、輸布和代謝。此種水液只能下泄于腸道而引起腹瀉，非但不會多尿，而且往往尿少。筆者認為把“水不化津而下泄”改成“腎失封藏、固攝”似妥。
5.4教材(第71頁)中說:“新病食欲減退，一般是正氣抗邪的保護性反應(yīng)。”這種說法亦豁推敲。因為新病是指外感還是內(nèi)傷，不明確;另外，從生命學(xué)的觀點來看，凡外邪內(nèi)侵而發(fā)病，正邪交爭本身都是機體的保護性反應(yīng)，如此則發(fā)熱、惡寒、嘔吐等等均系機體本身的保護性反應(yīng)，由此可見，此處的“保護性反應(yīng)”沒有實際臨床意義。拙見認為把新病食欲減退的原因改為“病邪直接或間接影響脾胃的功能”似乎更合適一些。
5.5教材(第75頁)中說:“帶下是指婦女陰道內(nèi)的一種少量白色、無臭的分泌物。”正常帶下多是無色無臭的分泌物，乳白色分泌物多為病理性帶下。
關(guān)鍵詞：高職高專；中醫(yī)診斷學(xué)；PBL教學(xué)
中圖分類號：G642.41 文獻標(biāo)志碼：A 文章編號：1674-9324（2012）04-0170-02
三年制的高職高專中醫(yī)教育時間緊、任務(wù)重，根據(jù)我校對中醫(yī)專業(yè)課程體系設(shè)置的改革，中醫(yī)診斷學(xué)只有54學(xué)時，其中理論教學(xué)占50學(xué)時，實踐教學(xué)只有4學(xué)時，但中醫(yī)診斷學(xué)內(nèi)容繁雜，教師只有采取傳統(tǒng)的“填鴨式”、“灌注式”教學(xué)法，因此使學(xué)生普遍存在學(xué)習(xí)依賴性較高、主動性不夠、缺乏自學(xué)和終身學(xué)習(xí)能力。因此筆者設(shè)想在某些教學(xué)內(nèi)容中進行PBL教學(xué)，激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情和興趣，加強學(xué)生四診、辯證及辨病的綜合能力，使其更快、更好地適應(yīng)臨床需要。
一、以學(xué)生為主體，提高自主學(xué)習(xí)能力
PBL是以問題為導(dǎo)向、以學(xué)生為中心的教學(xué)法，筆者在講授完四診的內(nèi)容后，考慮學(xué)生已經(jīng)掌握了一定的中醫(yī)理論知識，又剛學(xué)完望、聞、問、切基本診病方法，因此將PBL引入心與小腸病的辯證教學(xué)。課前我們劃分了學(xué)習(xí)小組，選拔了學(xué)習(xí)小組長，設(shè)置了一些問題，如：心和小腸的生理功能？心病和小腸病的主要病理變化？心病和小腸病的常見癥狀？繼而歸納心和小腸的常見證候，學(xué)生明確了本次課的教學(xué)目標(biāo)后，運用圖書資料、電腦學(xué)習(xí)軟件、教學(xué)錄像以及網(wǎng)絡(luò)課程等多種形式，在問題的引導(dǎo)下，進行自學(xué)和相互討論。課上請學(xué)習(xí)小組的組長進行總結(jié)發(fā)言，并對其他組的同學(xué)提出的問題進行答疑，同組同學(xué)予以補充。各小組匯報發(fā)言完畢，筆者對各組的發(fā)言進行點評，肯定成績，指出不足，并對一些疑難問題進行分析，如心脈痹阻證，分別是由血瘀、痰阻、寒凝、氣滯等致病因素導(dǎo)致心臟脈絡(luò)痹阻不通，故根據(jù)不同病因的證候特點，進行鑒別診斷，并強調(diào)在臨床中相互兼夾為病較為常見。最后，教師總結(jié)歸納本次教學(xué)內(nèi)容的重點和難點。實踐表明，筆者精心策劃的這次PBL教學(xué)，不但使學(xué)生準(zhǔn)確掌握了心與小腸病辯證的證候表現(xiàn)、辯證要點、鑒別要點，而且促進了學(xué)生對以前所學(xué)的中醫(yī)基礎(chǔ)理論和四診原理有了更深刻的理解，更重要的是，培養(yǎng)了學(xué)生的創(chuàng)新思維，變消極被動學(xué)習(xí)為積極主動探索學(xué)習(xí)，為今后步入社會繼續(xù)學(xué)習(xí)和終生學(xué)習(xí)奠定了基礎(chǔ)。
二、以教師為主導(dǎo)，促進教學(xué)理念更新
PBL教學(xué)法要求教師引導(dǎo)所有的學(xué)生都能夠參與到教學(xué)活動中，并且能夠提出引發(fā)學(xué)生深入思考的問題，而且必須及時解決學(xué)生提出的各種問題，所以，作為中醫(yī)診斷學(xué)的教師，不但對本課程內(nèi)容熟練掌握，還應(yīng)扎實掌握中醫(yī)基礎(chǔ)學(xué)、中醫(yī)臨床各科等相關(guān)學(xué)科知識。如我們在進行肝與膽病辯證教學(xué)時，為了讓學(xué)生深刻理解肝郁氣滯證、肝火熾盛證、肝陽上亢證及肝陽化風(fēng)證這四種證型，筆者在課前提出了一些能引發(fā)學(xué)生深入思考的問題。如在學(xué)習(xí)肝郁氣滯證時，如何用整體觀、恒動觀，認識其演變的規(guī)律。鼓勵他們相互討論，并在必要時為學(xué)生的探索活動及時提供信息，如久郁化火，導(dǎo)致肝火內(nèi)盛；火內(nèi)耗陰血，導(dǎo)致肝陰不足、肝陽上亢等。還要及時回答學(xué)生提出的問題，如肝陽上亢證與肝陽化風(fēng)證的內(nèi)在聯(lián)系是什么？由此可見，PBL教學(xué)法要求教師知識結(jié)構(gòu)更加完善，思維更加敏捷，激發(fā)了教師再學(xué)習(xí)的動力和教學(xué)理念的更新。
三、倡導(dǎo)協(xié)作學(xué)習(xí)，培養(yǎng)學(xué)生綜合能力
我校的在校生均為“90后”大學(xué)生，獨生子女居多，大多數(shù)學(xué)生缺乏團隊協(xié)作精神，這對今后走上社會是非常不利的，因為我們現(xiàn)在無論是臨床還是教學(xué)、科研，都強調(diào)團隊合作。PBL教學(xué)法按問題劃分不同的學(xué)習(xí)小組，筆者發(fā)現(xiàn)小組代表發(fā)言時，學(xué)生們注意力非常集中，全神貫注地注視著，當(dāng)贏得掌聲時，本小組成員異常激動，團隊的責(zé)任感和榮譽感油然而生。這種協(xié)作式學(xué)習(xí)，最大程度的開發(fā)了他們的潛能，還可以強化對知識的記憶和深刻理解，鍛煉思維能力和口頭表達能力，更重要的是，小組成員間合作協(xié)同工作意識得到了培養(yǎng)，最終有利于提高學(xué)生的綜合能力。
總之，在中診教學(xué)中，開展PBL教學(xué)激發(fā)了學(xué)生積極、主動地參與學(xué)習(xí)，克服了傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育“教師滿堂灌、學(xué)生被動學(xué)”的弊端。然而它也有其局限性：首先，我國的高職高專學(xué)校，由于近幾年擴招，理論課多為大班教學(xué)，而PBL教學(xué)以小組討論為主，筆者開展一次PBL教學(xué)，把一百多名學(xué)生分為若干個學(xué)習(xí)小組，引導(dǎo)他們探討和解決問題，并且不時地答疑、解惑，花費比平時常規(guī)教學(xué)幾倍甚至十幾倍的心血和精力。再者，眾所周知高職高專三年制中醫(yī)類專業(yè)的大專學(xué)生，實際在校學(xué)習(xí)時間僅僅兩年，不但要學(xué)習(xí)中醫(yī)課程，還要學(xué)習(xí)西醫(yī)和大量的公共課程，而PBL教學(xué)的成功開展，是以學(xué)生主動學(xué)習(xí)為主，從查閱大量的文獻資料到小組討論交流，大家同心協(xié)力獲得問題的解決，時間精力花費很大，甚至影響其他課程的學(xué)習(xí)。另外，我國的教育現(xiàn)狀還是以應(yīng)試為主，學(xué)生對傳統(tǒng)教育模式形成一定的依賴性，有的學(xué)生學(xué)習(xí)自覺性差，有的學(xué)生性格內(nèi)向，不愿參與討論，因此對部分學(xué)生而言，達不到預(yù)期的學(xué)習(xí)效果。
筆者認為，PBL對于傳統(tǒng)教學(xué)確實是一種挑戰(zhàn)，但由于我國現(xiàn)階段高職高專教育的現(xiàn)狀，大范圍普及這種教學(xué)法不太現(xiàn)實，然而我們可以選擇適當(dāng)?shù)膬?nèi)容進行PBL教學(xué)，提高學(xué)生主動學(xué)習(xí)的能力，激發(fā)學(xué)生對中醫(yī)專業(yè)的興趣和熱愛，為中醫(yī)藥事業(yè)的發(fā)展培養(yǎng)更多的創(chuàng)新型人才。
參考文獻：
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[2]姜萍，楊振寧，商慶新，等.PBL教學(xué)模式在高等醫(yī)學(xué)教學(xué)改革應(yīng)用分析[J].中國中醫(yī)藥信息雜志，2005，12（3）：104―105.
【關(guān)鍵詞】成人醫(yī)學(xué)教育；中醫(yī)診斷學(xué)；教學(xué)改革
隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)的進步醫(yī)學(xué)模式發(fā)生了變化，社會對醫(yī)學(xué)衛(wèi)生事業(yè)人才的培養(yǎng)也提出了更高的要求。因此，深化教學(xué)改革，提高在職醫(yī)務(wù)人員素質(zhì)和醫(yī)療水平便成為重要課題。我校一直擔(dān)負著為基層培養(yǎng)在職衛(wèi)生技術(shù)人員及鄉(xiāng)村醫(yī)師教育的任務(wù)。針對成人學(xué)員具有一定的醫(yī)療專業(yè)基礎(chǔ)知識，理解力、分析力都很強，但普遍年齡偏大，記憶力差，學(xué)習(xí)時間短等特點，我們在多年的《中醫(yī)診斷學(xué)》教學(xué)實踐中對教學(xué)內(nèi)容、教學(xué)方法、改革實訓(xùn)教學(xué)及考核制度等進行了一系列的調(diào)整和改革效果顯著。
1 對象：選取2012年吉林省鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)師不批次2個班的學(xué)員為教學(xué)研究對象，每班124人。對照班，采取優(yōu)化改革前教學(xué)；其中女生84名，40男生名，年齡27～50歲，平均年齡37.3歲。 實驗班，采取優(yōu)化改革后教學(xué)：其中女生80名，男生44名，年齡28～52歲，平均年齡37.7歲。兩組學(xué)員均為吉林省長春市鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)務(wù)人員。平時表現(xiàn)、性別、年齡等各個方面均無顯著性差異。
2 方法
2.1 對照組《中醫(yī)診斷學(xué)》教學(xué)按照傳統(tǒng)教學(xué)大綱，基本采用系統(tǒng)傳授和學(xué)習(xí)書本知識為教育目標(biāo)的“五環(huán)節(jié)”教學(xué)法模式。這一模式也就是我們通常說的傳授式教學(xué)。這種模式以教師為主導(dǎo)，教師按照學(xué)員認識活動的規(guī)律，有計劃有目的地組織和控制教學(xué)過程，目的在于使學(xué)員掌握系統(tǒng)的基礎(chǔ)知識和基本技能。教師按照教學(xué)要求，考察學(xué)員理論課的掌握情況
2.2 試驗組從優(yōu)化教學(xué)內(nèi)容、教學(xué)方法、改革實訓(xùn)教學(xué)及考核制度等方面組織教學(xué)
2.2.1教學(xué)內(nèi)容的實用性 醫(yī)學(xué)成人教育的生源對象是有著臨床工作經(jīng)驗的鄉(xiāng)鎮(zhèn)職醫(yī)師學(xué)員，已經(jīng)具備一定的專業(yè)知識和臨床工作經(jīng)驗，他們有理論深造、臨床經(jīng)驗進一步充實、鞏固、完善的要求，這就為教學(xué)提出了要求，中醫(yī)診斷具有很強的理論性和實踐性。為此我們在教學(xué)過程中對教學(xué)大綱、教學(xué)計劃、 情景教學(xué)教案、互動式講課稿、考核項目、考試內(nèi)容予以調(diào)整，做到內(nèi)容精選，注重理論與臨床實踐相結(jié)合，突出能力培養(yǎng)，提高在職學(xué)員運用所學(xué)知識分析問題和解決問題的能力。通過提問、討論、閱讀、練習(xí)等過程，理解其意義；從而達到共識，全體都得到提高。由于采用了模擬醫(yī)院操作、互動式的教學(xué)模式，形成和諧的師生互動、生生互動從而產(chǎn)生教學(xué)共振，成功地達到了成人醫(yī)學(xué)教育教學(xué)目標(biāo)。
2.2.2 教學(xué)方法的多樣化 PPT多媒體課件教學(xué)法：多媒體教學(xué)，能使原本抽象呆板的文字、圖像變得鮮活，生動，充滿趣味性。可以加強知識間的縱橫聯(lián)系，為避免知識的枯燥無味，采用PPT學(xué)習(xí)，處理過程脈絡(luò)清晰，可達到熟練化的程度，繼而得到靈活運用。創(chuàng)設(shè)問題情景，引導(dǎo)式討論教學(xué)法；PBL即“基于問題式學(xué)習(xí)”其核心是以問題為基礎(chǔ)、學(xué)員為主體、教員為導(dǎo)向的小組討論式教學(xué)方法 。教師根據(jù)所講授的內(nèi)容，提出1～2個病例，通過一步步創(chuàng)設(shè)問題情景引導(dǎo)討論，并在討論完成之后要求每位學(xué)員寫一份相對完整的門診病志與治療方案。最后由教師根據(jù)課程講授及學(xué)生分析問題情況給與總結(jié)，不僅要向?qū)W生闡明問題的原因和結(jié)果，并且需要對相關(guān)知識及最新進展進行簡要概述。培養(yǎng)了學(xué)員的分析問題、解決問題的能力，鍛煉了學(xué)員科學(xué)研究的思維方式。
2.2.3模擬醫(yī)院情景教學(xué)法 結(jié)合鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院的實際設(shè)施及醫(yī)療條件，將所學(xué)知識與臨床實踐結(jié)合起來，由帶教教師模擬病人，學(xué)生可扮演醫(yī)生對模擬病人進行各種檢查和基本治療。針對學(xué)員所出現(xiàn)的問題，由實訓(xùn)教師進行具體分析，包括問診順序及技巧，實驗室檢查的選擇，治療方案的選擇等。充分引導(dǎo)學(xué)員在“動中做”、在“動中學(xué)”，教學(xué)活動變得生動直觀、富有趣味性、易理解、易記憶。
3 結(jié)果
3.1 考試分數(shù)的評價 考試是教學(xué)活動中的重要環(huán)節(jié)，是衡量學(xué)員的學(xué)習(xí)水平和能力的主要尺度，也是校驗教師教學(xué)效果的重要途徑。我們均對各種考核結(jié)果進行綜合分析。實驗組考試分數(shù)>85分者為87例，對照組20例，兩組比較P
3.2 臨床能力評估 現(xiàn)有的醫(yī)學(xué)教學(xué)評價體系缺乏能力的評價，用考試分數(shù)衡量學(xué)員的學(xué)習(xí)質(zhì)量和學(xué)校的教學(xué)質(zhì)量，不利于學(xué)員創(chuàng)新能力的培養(yǎng)。臨床能力評估按照一定比例計入學(xué)員總成績，這大大提高了學(xué)員的創(chuàng)造熱情。
4 討論
根據(jù)成人教育的實際特點，教研組以獨特的視角認真研究教學(xué)改革，讓學(xué)員主動參與PPT多媒體課件教學(xué)、創(chuàng)設(shè)問題情景、引導(dǎo)式討論（改良式PBL）教學(xué)、互動式教學(xué)、模擬醫(yī)院情景教學(xué)中，改善了傳統(tǒng)教學(xué)的單調(diào)抽象、枯燥乏味、理論與實踐相脫節(jié)的傳統(tǒng)教學(xué)方法，它極大地調(diào)動了學(xué)生的自主學(xué)習(xí)積極性，有利于學(xué)生對于學(xué)科知識的系統(tǒng)掌握。師生都嘗到了成功的甜頭。教與學(xué)的負擔(dān)都輕了，雙方有了良好的愿望，充滿了信心，師生能夠自發(fā)交談，打破了沉默的局面。真正實現(xiàn)了成人醫(yī)學(xué)教育在教學(xué)中培養(yǎng)實用性、創(chuàng)新型人才的目的。推動了成人教育教學(xué)的發(fā)展與學(xué)員綜合素質(zhì)的提高。
參考文獻：
［關(guān)鍵詞］LBLTBL醫(yī)學(xué)影像學(xué)
［中圖分類號］G642.4［文獻標(biāo)識碼］A［文章編號］2095-3437（2014）02-0084-02
“以學(xué)生為主體”教學(xué)方法的改革是廣大醫(yī)學(xué)教育工作者和教育管理者探索實踐的教育教學(xué)改革方向。提高學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力是現(xiàn)代教學(xué)理論發(fā)展提出的新課題，學(xué)生探究能力的培養(yǎng)日益受到理論與實踐領(lǐng)域的密切關(guān)注。
TBL（Team-Based Learning）是美國Oklahoma大學(xué)的Larry Michaelsen于2002年提出的新型教學(xué)模式。它是基于團隊進行學(xué)習(xí)，以解決問題為目標(biāo)，重視解決問題的學(xué)習(xí)過程。主要內(nèi)容是以一個小型組織化的學(xué)習(xí)環(huán)境為條件，以小組團隊討論合作為形式，以提高學(xué)生自主探究、合作學(xué)習(xí)、語言表達和溝通能力等綜合素質(zhì)為目標(biāo)的一種學(xué)習(xí)模式。TBL結(jié)合了LBL學(xué)生教師比高和PBL學(xué)生主動學(xué)習(xí)的優(yōu)點，將小組學(xué)習(xí)的高效性與以講座為導(dǎo)向的大組學(xué)習(xí)系統(tǒng)性相融合。TBL教學(xué)法在提高學(xué)生學(xué)習(xí)效率和綜合素質(zhì)上的作用已得到初步證實。
隨著現(xiàn)代影像技術(shù)的發(fā)展，影像診斷技術(shù)在臨床診療工作中發(fā)揮著越來越重要的作用。在我們中醫(yī)院校，如何培養(yǎng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)，提高影像診斷學(xué)教學(xué)效果，是我們影像教師面臨和亟待解決的問題。本課題意在探索：在中醫(yī)院校，TBL如何應(yīng)用于影像診斷學(xué)教學(xué)中以及對影像診斷學(xué)教學(xué)效果和教學(xué)質(zhì)量的提高、學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力的提高所起的作用。
一、資料與方法
（一）研究對象
選擇黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)2010級中西醫(yī)結(jié)合聯(lián)合辦學(xué)一、二班，影像診斷學(xué)開設(shè)時間均在二年級下半學(xué)期，隨機分組，實驗組（TBL組）和對照組（LBL組），對照組（一班）175人，實驗組（二班）177人。
（二）研究方法
1.分組：研究組隨機分20組，每組8～9人，選取一人為組長，負責(zé)組織和協(xié)調(diào)組內(nèi)的合作學(xué)習(xí)。
2.教學(xué)實施：（1）自學(xué)階段：針對呼吸系統(tǒng)正常、基本病變以及常見疾病的影像表現(xiàn)，教師確定學(xué)習(xí)目標(biāo)、學(xué)習(xí)內(nèi)容，提前一周下發(fā)，學(xué)生課外預(yù)習(xí)。（2）討論學(xué)習(xí)階段：①個人測試（individual Readiness Assessment Test，iRAT）。教師依據(jù)學(xué)習(xí)目標(biāo)和學(xué)習(xí)內(nèi)容，設(shè)計一套測試卷，由20道多選題構(gòu)成，涵蓋所學(xué)的主要知識點，每位學(xué)生完成一份測試卷（iRAT）。②團隊閱讀評價測試（group Readiness Assessment Test，gRAT）。由小組討論、檢索資料，完善iRAT問題，獲得小組認可的gRAT答案。全班各小組給出各自的gRAT答案，進行組與組間的討論，獲得全班同學(xué)一致認可的答案。③教師進行評價及反饋，總結(jié)存在的問題，使學(xué)生對相關(guān)知識獲得系統(tǒng)、明確的掌握。（3）應(yīng)用知識訓(xùn)練階段（Application Exercises）。經(jīng)過第一、二階段后，學(xué)生掌握了一定的知識，教師此時給出一系列需要學(xué)生應(yīng)用所學(xué)的知識仔細分析才能回答的復(fù)雜測試題。學(xué)生以小組為單位討論、研究，得出各自小組的答案再進行組間爭論，教師作出總結(jié)，獲得全班的共識。最后，學(xué)生之間對每人的表現(xiàn)，包括發(fā)言主動性、分析解決問題能力、表達交流能力、臨床思維能力等進行相互評價，使學(xué)生在學(xué)習(xí)中獲得自信和認可，并進一步進行改進。
（三）評價方法
通過實習(xí)課、問卷調(diào)查、呼吸系統(tǒng)考試成績定量分析方式檢驗教學(xué)效果。1.實習(xí)課閱片：辨別正常與異常、對病變描述、診斷疾病能力，采用5分制，發(fā)現(xiàn)全部異常，對病變描述詳盡，疾病診斷正確，5分；發(fā)現(xiàn)大部分異常，對病變描述較詳盡，疾病診斷正確，4分；發(fā)現(xiàn)小部分異常或發(fā)現(xiàn)大部分異常但將部分正常誤認為異常，對病變描述不詳盡，疾病診斷正確，3分；發(fā)現(xiàn)小部分異常或發(fā)現(xiàn)大部分異常但將部分正常誤認為異常，對病變描述不詳盡，疾病診斷不正確，2分；未發(fā)現(xiàn)異常，1分；未發(fā)現(xiàn)異常但將正常誤認為異常，0分。2.問卷調(diào)查：設(shè)計問卷調(diào)查項目，包括學(xué)習(xí)興趣提高、課堂氣氛好、從他人發(fā)言中學(xué)到知識、我的參與獲得的尊重認可、表達交流能力的提高、臨床思維能力提高等，分為同意和不同意。3.呼吸系統(tǒng)考試：針對呼吸系統(tǒng)所學(xué)內(nèi)容，設(shè)計單選題25分、多選題10分，填空題10分，簡答題35分，病例討論題20分，總計100分試題，在呼吸系統(tǒng)學(xué)習(xí)結(jié)束后進行測試。
二、結(jié)果
（一）兩組實習(xí)課成績比較（表1）
表1兩組實習(xí)課成績比較人（%）
■
（二） 兩組問卷調(diào)查項目比較（表2）
表2兩組問卷調(diào)查項目比較人（%）
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（三）呼吸系統(tǒng)考試
呼吸系統(tǒng)100分，對照組得分79±3.6分，實驗組得分86±2.7分。其中病例討論得分：對照組9±3.4，實驗組15±3.0。
三、討論
2010級中西醫(yī)結(jié)合聯(lián)合辦學(xué)專業(yè)TBL組與LBL組比較，實習(xí)課：3分以上，實驗組（TBL）占79.1%，對照組（LBL）占63.5%。問卷調(diào)查：各項調(diào)查項目，除時間充足外，實驗組學(xué)生均優(yōu)于對照組。呼吸系統(tǒng)考試成績分析：TBL教學(xué)法優(yōu)于LBL教學(xué)法，尤其病例討論題，實驗組（TBL）明顯好于對照組（LBL）。研究結(jié)果表明：TBL是一種先進的教學(xué)模式，優(yōu)于傳統(tǒng)的LBL。TBL提高了學(xué)生查閱、利用文獻的能力以及利用所學(xué)知識分析解決問題的能力；培養(yǎng)了學(xué)生的綜合素質(zhì)；提高了學(xué)生學(xué)習(xí)的主動性和自主學(xué)習(xí)能力以及與人交往和團隊合作等能力；引導(dǎo)和培養(yǎng)了學(xué)生的正確臨床思維能力，為學(xué)生將來進入臨床工作打下了堅實的基礎(chǔ)。
在實施TBL過程中也存在一些問題。TBL是一種新型的教學(xué)模式，教師理念、知識結(jié)構(gòu)起到一定的限制作用；傳統(tǒng)教學(xué)模式的慣性和學(xué)生對教師的依賴，學(xué)生對TBL還有些不適應(yīng)；學(xué)生耗時較多，對學(xué)生素質(zhì)和能力要求較高；課前準(zhǔn)備時間不足，影響了教學(xué)效果；班級人數(shù)過多，課堂時間有限，大部分同學(xué)沒有發(fā)言機會；對教師要求較高，教師課前要有更多的時間進行準(zhǔn)備；測試題的設(shè)計較難，測試題要求覆蓋面較廣，難易適中，過易，學(xué)生缺乏興趣，過難，影響學(xué)生課前準(zhǔn)備情緒；課前準(zhǔn)備不夠充分，課堂討論結(jié)果不甚滿意。
TBL教學(xué)法的嘗試取得了一定的效果，提高了影像診斷學(xué)的教學(xué)質(zhì)量和教學(xué)效果，提高了學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力和團結(jié)協(xié)作能力，學(xué)生的綜合素質(zhì)得到了提升。但是，TBL教學(xué)法在一定程度上仍受到限制，教師如何將TBL教學(xué)法與多種教學(xué)方法有機結(jié)合起來，進一步提高教學(xué)效果和教學(xué)質(zhì)量，在今后的教學(xué)中需要繼續(xù)探索研究。
［參考文獻］
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［2］姜冠潮，周慶環(huán)，陳紅.基于團隊的學(xué)習(xí)模式（TBL）在醫(yī)學(xué)教學(xué)方法改革中的應(yīng)用與思考［J］.中國高等醫(yī)學(xué)教育，2011，（2）：8-9.
［3］高曉秋，馬武華.TBL教學(xué)法在西醫(yī)外科學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用［J］.醫(yī)學(xué)教育探索，2010，（9）：1230-1231.
【關(guān)鍵詞】 中醫(yī)基礎(chǔ)相關(guān)課程 優(yōu)化整合
《中醫(yī)基礎(chǔ)理論》《中醫(yī)診斷學(xué)》及《內(nèi)經(jīng)》均為中醫(yī)基礎(chǔ)相關(guān)課程。這三門課程在教學(xué)內(nèi)容上多有交叉、重復(fù)，個別地方還存在知識點的遺漏等問題。因此優(yōu)化整合這三門課程，使課程之間的聯(lián)系及分工更為合理，具有積極的意義。
1
《中醫(yī)基礎(chǔ)理論》與《中醫(yī)診斷學(xué)》教學(xué)內(nèi)容的交叉重復(fù)
這兩門課程之間的交叉重復(fù)主要體現(xiàn)在《中醫(yī)診斷學(xué)》的臟腑辨證與《中醫(yī)基礎(chǔ)理論》臟腑的病理表現(xiàn)之間。這部分內(nèi)容兩門課程之間的重復(fù)過多，講解的時候又都作為重點，實屬不必要的重復(fù)。
2
《中醫(yī)基礎(chǔ)理論》與《內(nèi)經(jīng)》教學(xué)內(nèi)容的交叉重復(fù)
《內(nèi)經(jīng)》是高等中醫(yī)藥教育中醫(yī)學(xué)專業(yè)的基礎(chǔ)課程，也是學(xué)習(xí)《中醫(yī)基礎(chǔ)理論》之后的提高課程。中醫(yī)基礎(chǔ)理論課在講解中醫(yī)基本概念、基本理論時經(jīng)常用《內(nèi)經(jīng)》原文進行了引證。這些原文及原文中體現(xiàn)的醫(yī)理在兩門課程中都要進行講解，也屬于不必要的重復(fù)。相反有些內(nèi)容如十二經(jīng)脈循行原文等，兩門課程又都沒有介紹，這樣就造成了這部分內(nèi)容的脫節(jié)。
3
優(yōu)化整合三門課程的方法
3. 1
重新修訂三門課程的教學(xué)大綱和教學(xué)方案
組織三個教研室的教師認真研究三門課程的教學(xué)內(nèi)容，對課程之間交叉、重復(fù)及遺漏的內(nèi)容做出明確界定，進一步做出合理分工，重新修訂三門課程的教學(xué)大綱和教學(xué)方案。
針對《中醫(yī)基礎(chǔ)理論》與《中醫(yī)診斷學(xué)》在臟腑辨證方面存在的重復(fù)，采取《中醫(yī)基礎(chǔ)理論》中詳細介紹臟腑的生理功能和病理表現(xiàn)，《中醫(yī)診斷學(xué)》則以引導(dǎo)學(xué)生復(fù)習(xí)《中醫(yī)基礎(chǔ)理論》中講過的臟腑病理表現(xiàn)入手，加上四診中的舌診和脈診即由學(xué)生推導(dǎo)出臟腑辨證的證候特點。這樣既避免了不必要的重復(fù)，又有利于學(xué)生的創(chuàng)新思維和個性的發(fā)展。
對于《中醫(yī)基礎(chǔ)理論》與《內(nèi)經(jīng)》中重復(fù)的原文，在中醫(yī)基礎(chǔ)授課時主要引用內(nèi)經(jīng)原文進行解釋中醫(yī)的基本概念、基本理論，側(cè)重介紹醫(yī)理部分。《內(nèi)經(jīng)》授課時除介紹文理以外，對于醫(yī)理部分應(yīng)在中醫(yī)基礎(chǔ)介紹的基礎(chǔ)上進行拔高和深入展開。對于經(jīng)絡(luò)循行這部分內(nèi)容，則明確了由《內(nèi)經(jīng)》進行講解原文并要求學(xué)生背誦，而《中醫(yī)基礎(chǔ)理論》則用白話文進行簡單介紹。這樣既可以減少重復(fù)，又可以避免知識點的遺漏。
3. 2
培養(yǎng)教師能夠講授三門課程
通過組織三個教研室的教師互相聽課、集體備課，共同研究三門課程的教學(xué)內(nèi)容和方法，使每名教師都能夠兼上其他兩門課程。這樣由一名教師同時講授三門課程，可以清楚地掌握哪些地方已經(jīng)講過了，或者將要在其他兩門課程中詳細介紹，這樣可以最有效地避免不必要的重復(fù)，使這三門課程更加有機地結(jié)合起來，使課程設(shè)置更加合理。
參考文獻
［1］陳彩燕.論整合課程與分析課程的并存關(guān)系［J］.華南師范大學(xué)學(xué)報(社會科學(xué)版)，2004，(3):119124.
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［3］孫愛云.中醫(yī)學(xué)在當(dāng)展的思考［J］.長春中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2007，23(2):13.
南京中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)專業(yè)介紹：
1、學(xué)歷：研究生；
2、學(xué)制：七年；
3、授予學(xué)位：醫(yī)學(xué)學(xué)士、醫(yī)學(xué)碩士；
4、培養(yǎng)目標(biāo)：培養(yǎng)具有扎實的中醫(yī)學(xué)、現(xiàn)代醫(yī)學(xué)和自然科學(xué)知識，畢業(yè)后從事中醫(yī)或中西醫(yī)結(jié)合臨床醫(yī)療、科研和教學(xué)等工作的高級復(fù)合型人才；
5、主要課程：高等數(shù)學(xué)、物理學(xué)、化學(xué)、生物學(xué)、中醫(yī)基礎(chǔ)理論、中醫(yī)診斷學(xué)、中藥學(xué)、方劑學(xué)、中醫(yī)古典醫(yī)籍、中醫(yī)內(nèi)科學(xué)、中醫(yī)外科學(xué)、中醫(yī)骨傷科學(xué)、中醫(yī)婦科學(xué)、中醫(yī)兒科學(xué)、針灸學(xué)、人體解剖學(xué)、生理學(xué)、病理學(xué)、藥理學(xué)、診斷學(xué)基礎(chǔ)、內(nèi)科學(xué)、外科學(xué)。
（來源：文章屋網(wǎng) ）
1 中西醫(yī)結(jié)合對內(nèi)科急癥的診斷
中醫(yī)診斷學(xué)和西醫(yī)診斷學(xué)有著本質(zhì)上的區(qū)別，其中中醫(yī)診斷學(xué)是從病癥的整體為起點，具有整體觀念和辨證施治，運用辯證的理論與方法，通過識別病癥來推斷病情，是一門給防治疾病提供參考的學(xué)科。相對的西醫(yī)診斷學(xué)是以一門以研究診斷疾病的基礎(chǔ)理論、基本技能和臨床思維方法的學(xué)科，包括了三個步驟病因診斷、病理解剖診斷和病理生理診斷。
雖然中醫(yī)學(xué)和現(xiàn)代西醫(yī)學(xué)是兩個在發(fā)病學(xué)、診斷學(xué)和治療學(xué)等領(lǐng)域完全不同的醫(yī)學(xué)體系，但是他們的臨床診斷的確定，無論是對于患者來說還是醫(yī)生來說都是十分重要的。中醫(yī)和西醫(yī)在診斷上的結(jié)合是為了給患者尋找一個最佳的治療方案，從而讓患者獲得最佳的治療機會。事實上，我國有不少的西醫(yī)、中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合的專家在診斷方法上做了大量的研究，并且大多數(shù)的研究成果被作為典范廣泛的應(yīng)用于現(xiàn)代的內(nèi)科急癥診斷上。例如：脾胃系統(tǒng)疾病是臨床上常見的疾病之一，它的常見證型有脾胃氣虛、脾不統(tǒng)血、胃陰虛證、脾陽虛證、脾胃濕熱等。
以中西醫(yī)結(jié)合辯證的思路和方法來探討脾胃氣虛為例，在中醫(yī)上脾胃氣虛是指脾胃之氣不足，胃的受納和脾的運化功能減退所表現(xiàn)的證候。主要是以腹部隱痛喜按、腹脹納呆、大便溏薄、少氣懶言、倦怠乏力、面色萎黃或淡白、消瘦或肢體浮腫、舌淡苔白,脈緩弱為特征的。其病理機制是:胃主受納,脾主運化,脾胃氣虛,納化功能減弱,出現(xiàn)腹部隱痛喜按,納呆腹脹；脾虛水濕不運,則大便溏薄；水泛肌膚則肢體浮腫；脾氣不足,生化乏源,肢體失養(yǎng),則倦怠乏力,逐漸消瘦；中氣不足,故少氣懶言；氣血不榮,則面色萎黃或淡白,舌淡苔白；脈緩弱,則為脾胃氣虛之象[1]。在西醫(yī)上，首先應(yīng)該從胃腸道的結(jié)構(gòu)和功能來看，研究表明脾胃氣虛的患者他們的胃腸運動功能紊亂，胃電慢波節(jié)律無明顯改變，慢波振幅顯著減小，快波振幅減小，胃排空時間明顯延長。還有作為心血管重危急癥之一的心肌梗死，西醫(yī)命名“急性心肌梗死”，中醫(yī)可依據(jù)癥狀為胸痛而命名為“真心痛”、“胸痹”,臨床上根據(jù)其證候特點可分為“氣虛血瘀”、“氣陰兩虛、血瘀痹阻”、“心陽虛衰、寒凝心脈”等證型,中西醫(yī)結(jié)合診斷具體如下:急性下壁心肌梗死(氣虛血瘀型),急性下壁心肌梗死(氣陰兩虛,血瘀痹阻型),急性下壁心肌梗死(心陽虛衰、寒凝心脈型)。
2 中西醫(yī)結(jié)合治療內(nèi)科急癥
2.1 西醫(yī)治標(biāo)。“西醫(yī)治標(biāo)，中醫(yī)治本”這里的“標(biāo)”和“本”并不等同與病情的“輕”和“重”，只能在某一特定的條件下依照疾病的具體情況和中西醫(yī)的技能而考慮的治療法則。例如急性心肌梗死,其冠狀動脈阻塞是疾病的“標(biāo)”；而造成冠狀動脈阻塞的諸多因素,尤其是身體因素是疾病的“本”。因此，在急性期首選是西藥溶栓治療,血栓溶后治療身體其他病證，如血脂過高、糖代謝紊亂、冠狀動脈粥樣硬化等，需要中醫(yī)藥治療。
2.2 西醫(yī)補液。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的研究領(lǐng)域里，疾病的發(fā)生和發(fā)展中起到至關(guān)重要的作用的是水和電解質(zhì)的代謝。在治療急性脫水、津液大傷疾病的時候,西醫(yī)的靜脈補液對患者顯效快，但作為對內(nèi)環(huán)境的控制以及調(diào)節(jié)，使津液發(fā)揮它的更多種功能，這個時候應(yīng)該給予大劑量的補氣類中藥。所謂的“西醫(yī)補液、中醫(yī)補氣”的理論根據(jù),是來源于中醫(yī)的“氣為血帥，血為氣母”,臨床實踐證明使得中西醫(yī)結(jié)合是相得益彰，行之有效的。
2.3 西藥升壓。作為提升血壓的藥物，西藥在各種類型的休克當(dāng)中是首選，被很多患者依賴著。但是不難發(fā)現(xiàn)藥物濃度過高會導(dǎo)致升壓過高，藥物濃度過低又會導(dǎo)致血壓難以維持，并且使用西藥還會到導(dǎo)致一些負效應(yīng)。實踐證明:中醫(yī)藥升壓雖然不如西藥強烈迅速,但升壓緩而穩(wěn)對心臟及其他重要臟器的影響不大。在抗休克過程中使用阿拉明、多巴胺等西藥升壓，再加上中藥生脈針、參脈針穩(wěn)定血壓，會起到事半功倍的效果。
2.4 中西醫(yī)合并。外感發(fā)熱是最常見的內(nèi)科急癥之一，該病的特點就是起病急，變化快。常見于西醫(yī)各種感染性疾病、急性發(fā)熱性疾病和急性傳染病的高熱階段。現(xiàn)在由于耐藥菌株的不斷增加，抗生素使用受到一定的限制，并且西醫(yī)對病毒性感染仍然沒有顯著的療效，所以中西醫(yī)結(jié)合治療高熱前景廣闊。而采用中西醫(yī)結(jié)合的方法治療難治性高熱，應(yīng)該充分發(fā)揮中西醫(yī)各自優(yōu)勢。西醫(yī)應(yīng)該力求診斷明確，對嚴重感染者選擇有效敏感抗生素并配合輸液治療；中醫(yī)則應(yīng)根據(jù)辨證結(jié)果選擇相應(yīng)的針劑或口服藥給予治療，相互結(jié)合提高臨床療效。
3 討論
中西醫(yī)結(jié)合治療在基礎(chǔ)研究及臨床實踐中應(yīng)用廣泛，本文主要是論述了中西醫(yī)結(jié)合診治內(nèi)科急癥，作為醫(yī)務(wù)人員的我們應(yīng)該積極參與并開展這項工作，力爭在中西醫(yī)結(jié)合診斷和治療的領(lǐng)域上更上一層樓。
摘要：目的增強學(xué)生對中醫(yī)望診的直觀認識。方法根據(jù)教材編排體例,分章節(jié)收集相關(guān)病理圖片1630張,采用MicrosoftPowerPoint文件格式制成電子幻燈片,存儲于計算機,讓學(xué)生自主的點擊文件,觀察常見病癥的形態(tài)學(xué)特征;并拍攝名老中醫(yī)臨證視頻10例患者,動態(tài)記錄其診療過程。結(jié)果提高了中醫(yī)望診的課堂教學(xué)效果,使學(xué)生視覺在病理圖片中得到客觀訓(xùn)練。結(jié)論本系統(tǒng)對強化中醫(yī)診斷技能訓(xùn)練,促進學(xué)生創(chuàng)新能力培養(yǎng)有一定輔助意義。
關(guān)鍵詞：望診中醫(yī)教學(xué)訓(xùn)練系統(tǒng)
1引言
中醫(yī)的實驗教學(xué)究竟應(yīng)如何完善？至今尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。在望診的課堂教學(xué)中,仍是以老師講、學(xué)生聽為主,對中醫(yī)望診之病變形態(tài)學(xué)的描述,往往是教師講得繪聲繪色,口干舌燥,學(xué)生則聽得云里霧里,不得要領(lǐng)。缺乏一種生動具體、形象直觀的教學(xué)方法。為解決中醫(yī)望診教學(xué)“光說不練”的窘境,我們研制了“中醫(yī)望診訓(xùn)練系統(tǒng)”(國家專利申請?zhí)?00820053104.9),旨在加強學(xué)生對中醫(yī)望診的直觀感覺能力,為今后的臨床診療工作打下扎實的基礎(chǔ)。具體方法報告如下。
2研制方法
2.1研制目的
該系統(tǒng)研制的目的就是希望學(xué)生通過觀察常見病變之部位、形態(tài)、顏色、范圍等直觀視覺變化,掌握中醫(yī)望診的主要內(nèi)容,從而達到提高病癥望診的識別水平。
2.2研制手段
按“十一五”《中醫(yī)診斷學(xué)》(新二版)教材體例[1],采用目錄分級方式,將“望診”分五個一級目錄文件名、二十二個二級目錄文件名,一級目錄文件包括全身望診、局部望診、望排泄物、望小兒指紋、舌診,在一級目錄文件下,根據(jù)教學(xué)內(nèi)容又分若干個二級目錄文件,在二級目錄文件下,還可再分若干個三級目錄文件。如局部望診(一級目錄文件)——望頭面、望五官、望軀體、望四肢、望二陰、望皮膚(二級目錄文件)——望頭部(三級目錄文件)——頭顱、囟門……。將教學(xué)內(nèi)容分解成為相對獨立的部分,各部分通過點擊目錄的方式進入,各部分的結(jié)尾均有鏈接點可以順序進入下一個部分。學(xué)生可依自身的需要任意點擊進入,既可按照教材順序進行,又可靈活調(diào)整順序。
2.2.1素材庫的建立
典型圖片的收集:用數(shù)碼照相機拍攝醫(yī)院臨床實際病例的圖片;或在相關(guān)書籍進行圖片掃描;或在醫(yī)學(xué)影像資料中抓拍圖片;或在網(wǎng)絡(luò)中找到相關(guān)的圖片資源。其中跟蹤拍攝住院患者的舌象的動態(tài)變化,從治療前的焦黑苔、治療中的厚黃苔,到治療后的薄黃苔,加之對應(yīng)的病證的變化,使學(xué)生對舌的動態(tài)變化的認識不僅僅局限于抽象的理論,而是更加形象化和具體化。
診療視頻的拍攝:為了使學(xué)生真正理解中醫(yī)的生命力在于臨床療效,在征得全國名老中醫(yī)——郭振球教授的同意下,每周在郭老門診期間,跟蹤拍攝郭老臨證實況,從接診時的醫(yī)患問答、望聞問切,到寫病歷、開處方的全過程,實時錄音錄像。包括初診、復(fù)診、再診多次全程記錄,通過患者服藥治療后的病癥變化,以及通俗的語言表達,來反映中醫(yī)診斷的客觀可靠性。從而解決新校區(qū)上基礎(chǔ)課,學(xué)生見習(xí)難的困繞。有助于學(xué)生動態(tài)、直觀地認識疾病的癥狀體征。臨床資料直接來源于臨床,不僅真實可信,而且能與教學(xué)內(nèi)容有機結(jié)合。
2.2.2圖片的處理
收集到的圖片素材在歸入素材庫之前,要用圖像處理軟件進行色階、亮度、對比度等的處理,以取得最佳效果,在MicrosoftPowerPoint中直接插入圖片,另加一段20字以內(nèi)的文字說明。
3應(yīng)用情況
3.1學(xué)生每三人一組,共用一臺計算機,改變教師采用多媒體組合同步教學(xué)方法,把學(xué)習(xí)主動權(quán)交給學(xué)生。按照教學(xué)內(nèi)容編輯圖片,展示各種病態(tài)特征。采用望診真實圖像,直觀與思考相結(jié)合的形式,使學(xué)生在真實生動的教學(xué)中領(lǐng)會要領(lǐng),增強記憶,開闊思路,使得望診內(nèi)容更具客觀化,在模擬的臨床背景下回答問題,用量化的分數(shù)來評價學(xué)生的臨證能力,解決了臨床考核的量化問題,對提高學(xué)生辨證思維能力和臨床解決問題的能力都具有積極的推動作用。
3.2考核評價方法的改革中醫(yī)診斷學(xué)是基礎(chǔ)理論與臨床各科的橋梁課程,教學(xué)中的“三基”(基礎(chǔ)理論＋基本知識＋基本技能)運用顯得十分重要。以往單一的理論考核方式,重理論輕實踐,既不能全面客觀測量學(xué)生的學(xué)習(xí)成績和基本技能,也不能指導(dǎo)學(xué)生更有效地進行學(xué)習(xí)。因此改革為綜合性考核,理論測試占80%,操作訓(xùn)練(包括實驗、四診操作)占20%。從多方面評價學(xué)生,以促進學(xué)生向創(chuàng)新型、能力型的轉(zhuǎn)化。
4討論
4.1教學(xué)模式的轉(zhuǎn)變
中醫(yī)實驗教學(xué)總體上仍處于探索和完善階段。如何培養(yǎng)出較高素質(zhì)的學(xué)生,是中醫(yī)醫(yī)學(xué)教育的新問題。中醫(yī)望診教學(xué)應(yīng)強調(diào)直觀性,將單一的課堂講授為主,轉(zhuǎn)變?yōu)橐哉n堂形象教學(xué)、師生互動、教與學(xué)相結(jié)合的訓(xùn)練型教學(xué)模式。將一些語言描繪很難準(zhǔn)確表達的病證體征,用醫(yī)學(xué)圖片的形式展現(xiàn),使學(xué)生的感性認識與識別能力得以提高。
實施“教為主導(dǎo),學(xué)為主體”,充分調(diào)動學(xué)生進入積極的思維狀態(tài)。使他們的學(xué)習(xí)興趣和主動性得以激發(fā),由單純“被動實驗”過程變?yōu)椤胺e極思維”創(chuàng)造的過程教學(xué)。為加強實踐環(huán)節(jié),強化學(xué)生綜合素質(zhì)和創(chuàng)新能力的培養(yǎng)。對技能培養(yǎng)體系進行了優(yōu)化,將原附屬于理論教學(xué)且較為松散的實驗教學(xué)(理論教學(xué)90學(xué)時,實驗教學(xué)18學(xué)時)改為集中地、系統(tǒng)地進行專業(yè)技能訓(xùn)練,并實行單獨綜合設(shè)課——《中醫(yī)診斷實驗方法學(xué)》課程,單獨考核。
4.2教學(xué)方法的改進
通過中醫(yī)專業(yè)技能的專題訓(xùn)練,使之盡快完成從“學(xué)”向“用”的過渡。以學(xué)生為主體的實驗教學(xué),學(xué)生在實踐過程中難免會遇到望診的識別內(nèi)容模糊相近的困惑,如面色淡白與面色蒼白、腐苔與膩苔等,需不斷強化訓(xùn)練,才能達到“學(xué)以致用”之目的。現(xiàn)有的多媒體課件,多為教師單向演示,缺乏互動功能,難以強化對學(xué)生動手能力、場景的訓(xùn)練。中醫(yī)望診訓(xùn)練系統(tǒng)的圖片直觀性強,可以增強視覺效果,從而準(zhǔn)確地表現(xiàn)望診中的望神色形態(tài)及望舌;視頻錄像可以展現(xiàn)名老中醫(yī)的臨床診療全過程,將臨床示范病例與臨床見習(xí)相結(jié)合,展現(xiàn)了形象、動態(tài)、直觀的特點。
4.3實驗教學(xué)的探索中醫(yī)診斷的主觀因素較多,缺乏統(tǒng)一的客觀標(biāo)準(zhǔn),因此,訓(xùn)練學(xué)生的臨床辨證思維能力有一定難度。我們以具體病案為中心,在名老中醫(yī)與患者之間的望、聞、問、切四診過程中,通過視頻、音頻、圖片形式,引導(dǎo)學(xué)生去思考,去爭辯,充分調(diào)動學(xué)生求知的主動性。形成以教師為主導(dǎo),以學(xué)生為主體的導(dǎo)學(xué)結(jié)合,啟發(fā)式、探究式的新型教學(xué)模式,充分發(fā)揮
和利用現(xiàn)代教育技術(shù)的優(yōu)勢,用創(chuàng)新的教學(xué)理念,以素質(zhì)教育為目的,正確的思維方式,提高學(xué)生在臨床辨證的準(zhǔn)確率。
5結(jié)語
中醫(yī)望診訓(xùn)練系統(tǒng)的研制,使傳統(tǒng)的中醫(yī)診斷學(xué)與現(xiàn)代教學(xué)技術(shù)手段有機結(jié)合,彌補了傳統(tǒng)教學(xué)方法中信息量少的缺陷。既有利于調(diào)動教學(xué)雙方的積極性、主動性和創(chuàng)造性,還可規(guī)范教學(xué)與考試,提高教學(xué)效果,對優(yōu)化中醫(yī)診斷學(xué)課程的教學(xué)模式和教學(xué)過程,深化教學(xué)改革有積極的促進作用。但也存在資料更新的問題,如非典型性肺炎、手足口病、艾滋病等中醫(yī)診斷未納入的新型傳染病,臨床客觀存在,古籍未有記載,是否也要納入“中醫(yī)望診訓(xùn)練系統(tǒng)”的素材庫？是個值得商榷與更新的問題。
關(guān)鍵詞：中醫(yī)教育；課程設(shè)置；中醫(yī)大經(jīng)典觀；課程結(jié)構(gòu)性改革
中圖分類號：G42
文獻標(biāo)識碼：A 文章編號：1673-7717(2008)01-0205-02
當(dāng)代中國高等中醫(yī)藥教育歷經(jīng)50年的發(fā)展，取得了巨大的成績，然而面臨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的飛速發(fā)展，以及不斷出現(xiàn)的“取消中醫(yī)”風(fēng)潮時，也著實暴露出一些問題，繼承不足，創(chuàng)新不夠。表現(xiàn)在中醫(yī)教育上，課程設(shè)置的結(jié)構(gòu)性矛盾非常突出，經(jīng)典內(nèi)容的重要作用沒有得到充分體現(xiàn)。
中醫(yī)藥院校課程內(nèi)容設(shè)置的重中之重應(yīng)該是“經(jīng)典”，經(jīng)典不僅是中醫(yī)理論家的治學(xué)根底，更是中醫(yī)臨床家的活水源頭。歷代名家無一不是從熟讀經(jīng)典起走上成功之路的。因此，中醫(yī)經(jīng)典不僅在中醫(yī)學(xué)術(shù)發(fā)展史中具有無與倫比的崇高地位，而且在培育、造就一代又一代的名醫(yī)名家中發(fā)揮了巨大的作用。加強中醫(yī)經(jīng)典理論的學(xué)習(xí)，對于提高中醫(yī)理論水平和臨床水平具有非常重要，而且深刻的理論意義和現(xiàn)實意義。
目前在中醫(yī)藥高等院校課程設(shè)置中，則往往是多把《內(nèi)經(jīng)》、《傷寒論》、《金匱要略》、《溫病學(xué)》稱為經(jīng)典課。所謂“四大經(jīng)典”。但筆者認為，僅此四部經(jīng)典之學(xué)習(xí)是遠遠不夠的。正如唐?孫思邈所云：“凡欲為大醫(yī)，必須諳《素問》、《甲乙》、《黃帝針經(jīng)》、《明堂流注》……如此，乃得為大醫(yī)。”可見，欲將成為一個真正合格的中醫(yī)，不能安于小就，得少便足，囿于見聞，甚至是愛簡便、畏繁重、喜淺近、懼深奧。須知當(dāng)習(xí)仲師之勤求古訓(xùn)、博采眾方為是。
因此，筆者認為中醫(yī)藥院校應(yīng)樹立“中醫(yī)大經(jīng)典觀”。從而不斷促進中醫(yī)課程結(jié)構(gòu)性改革。所謂“中醫(yī)大經(jīng)典觀”，就是以中醫(yī)藥學(xué)從基礎(chǔ)到臨床各學(xué)科的經(jīng)典著作為授課的主體內(nèi)容，在各科經(jīng)典著作的基礎(chǔ)上結(jié)合后世其他著作(包括教材)加以闡述，方能把握中醫(yī)藥學(xué)之要領(lǐng)，而不應(yīng)該僅僅只是學(xué)習(xí)所謂的“四大經(jīng)典”，而將其他各科位列于經(jīng)典之外。具體在課程設(shè)置上，筆者提出以下設(shè)想。
1 設(shè)以《內(nèi)經(jīng)》《難經(jīng)》為主輔以《中醫(yī)基礎(chǔ)理論》的基礎(chǔ)理論課程體系
《內(nèi)經(jīng)》分為《素問》、《靈樞》兩部經(jīng)典，其文簡，其意博，其理奧，其趣深，是中醫(yī)之必修課。要樹立“中醫(yī)大經(jīng)典觀”，就首先要以《靈樞》、《素問》為主線，參以其他，如隋?楊上善之《黃帝內(nèi)經(jīng)太索》，加以學(xué)習(xí)。《難經(jīng)》以闡明《內(nèi)經(jīng)》要旨為主，特別是對脈診的論述尤為精要，是繼《內(nèi)經(jīng)》之后的重要經(jīng)典。《內(nèi)經(jīng)》、《難經(jīng)》可以概括絕大部分中醫(yī)基礎(chǔ)理論的內(nèi)容，而且其所表述之內(nèi)容絕對稱得上是純粹的真正的中醫(yī)理論。但這并不是替代目前的中醫(yī)基礎(chǔ)理論教學(xué)，中醫(yī)基礎(chǔ)理論畢竟是一門中醫(yī)的“入門”著作，有其系統(tǒng)和通俗易懂的一面。此外，《內(nèi)經(jīng)》、 《難經(jīng)》尚未涵蓋的后世各家諸論，可另開《中國醫(yī)學(xué)史》、《中醫(yī)各家學(xué)說》等課程予以適當(dāng)補充。
2 設(shè)置以《神農(nóng)本草經(jīng)》為主輔以《中藥學(xué)》的中藥學(xué)課程體系
《神農(nóng)本草經(jīng)》簡稱《本經(jīng)》，它為本草學(xué)的發(fā)展奠定了堅實的理論和實踐基礎(chǔ)，無論是唐-蘇敬的《新修本草》、宋?唐慎微的《經(jīng)史證類本草》，還是明?李時珍的《本草綱目》等重要的本草學(xué)著作，均是在此基礎(chǔ)上發(fā)展而成的，《本經(jīng)》可謂是開本草學(xué)之先河。《本經(jīng)》中所論述的內(nèi)容，正是《中藥學(xué)》所應(yīng)講授的主要內(nèi)容。然而，現(xiàn)在盡管《中藥學(xué)》內(nèi)容系統(tǒng)，完整，但其記述了過多的藥物，由于學(xué)時所限，學(xué)生很難完全掌握，多而不精、全而不細、廣而不深是現(xiàn)在中藥學(xué)教學(xué)的一大問題。因此，可以選取少部分有代表性的藥物系統(tǒng)講授，重在學(xué)習(xí)中藥學(xué)的方法。因此，設(shè)置以《本經(jīng)》為主，輔以《中藥學(xué)》的中藥學(xué)課程體系，可以使中藥學(xué)授課有重點、有深度、易掌握，讓學(xué)生真正接觸純粹的中藥學(xué)理論，建立傳統(tǒng)的“中藥觀”。
3 設(shè)置以《傷寒論》《金匱要略》為主的經(jīng)典精讀課程體系
《傷寒論》、《金匱要略》是我國現(xiàn)存最早的比較完整、系統(tǒng)的中醫(yī)臨床醫(yī)學(xué)著作，其不僅論述了外感病，還有相當(dāng)多的是臨床多發(fā)、常見的內(nèi)傷雜病的辨證論治。書中分析異同，彰明隱奧，調(diào)稱脈理，區(qū)別陰陽。“其言精而奧，其法簡而詳”，使表里以昭然，俾汗下以灼見。仲景更于百一十二方之中，通名號之所由。彰藥性之所主，別氣味之所宜，明補瀉之所適。汗、吐、下、和、溫、清、消、補八法燦然俱備，被后世尊為“方書之祖”。大匠誨人，必以規(guī)矩，果能玩索有得，則終身用之，有不能盡者矣。洞悉藥物配伍之奧妙，尋求藥性變通之規(guī)律，可作中藥學(xué)授課之重點。悠分十劑之輕重，別異七情之制用，可立方劑學(xué)授課之大義。明察諸病診法之要義，審諦個中斷病之精旨，可為診斷學(xué)授課之核心。內(nèi)外婦兒全論皆有所述，理法方藥書中各論其詳，若能參以臨床各科之教材系統(tǒng)而全面、深入而細致以研修之，更不失經(jīng)典示人規(guī)矩方圓之旨。然而目前由于學(xué)時所限、認知程度不同等諸多因素，致使教授內(nèi)容不足全文的2/3，這樣理解原文，很容易以偏蓋全，斷章取義。因此，《傷寒論》之10卷、《金匱要略》之025篇必須全文誦讀，通篇講授。
4 設(shè)置以“溫病四大家”之經(jīng)典著作為主耍授課內(nèi)容的溫病學(xué)課程體系
溫病學(xué)發(fā)展到清代日漸成熟，也涌現(xiàn)出一批杰出的溫病學(xué)家，其中以葉天士、薛生白、吳鞠通、王孟英“溫病四大家”最為突出。“溫病四大家”的經(jīng)典著作所述之內(nèi)容已經(jīng)比較全面而且深刻。然而，現(xiàn)在溫病學(xué)課程設(shè)置中經(jīng)典著作原文的講授所能占的學(xué)時數(shù)比例不足總學(xué)時的十分之一。因此，時下我們對于《溫病學(xué)》雖然有提綱挈領(lǐng)地學(xué)習(xí)，但卻缺乏對于經(jīng)典原文的研修。以至于學(xué)習(xí)之后，所能感覺到的經(jīng)典氣息不濃。所以，設(shè)置以經(jīng)典著作為主要授課內(nèi)容的溫病學(xué)課程體系，簡化現(xiàn)行《溫病學(xué)》教材，將其作為導(dǎo)讀內(nèi)容。
5 設(shè)置以《脈經(jīng)>等經(jīng)典著作為主輔以《中醫(yī)診斷學(xué)》的診斷學(xué)課程體系
中醫(yī)診斷學(xué)之要領(lǐng)其實就潛藏在各個經(jīng)典著作之中，《傷寒論》有《辨脈法》、《平脈法》，除此，《傷寒論》、《金匱要略》中之“病、脈、證”的論述，甚至每一條原文都是在講診斷的問題。《內(nèi)經(jīng)》又何嘗不是如此，凡此種種。總之，知其要者，一言而終，不知其要，流散無窮。現(xiàn)僅以《脈經(jīng)》等主要經(jīng)典著作為例予以討論。《脈經(jīng)》是晉?王叔和輯錄了《內(nèi)經(jīng)》、《難經(jīng)》、《傷寒雜病論》之《辨脈法》、《平脈法》等有關(guān)脈學(xué)的記載，搜集扁鵲、華佗等著名醫(yī)家的論述，并參以己見，著成的一部脈學(xué)專著，有著很重要的實用價值。另外若能結(jié)合明?李時珍的《瀕湖脈學(xué)》以歌訣的形勢論脈，易讀、易記、易于臨證運用，而不失學(xué)習(xí)脈學(xué)之初衷。
諸多診斷學(xué)經(jīng)典，可以匯編成書，以經(jīng)典原文為基礎(chǔ)，著重、分段選讀之，以此為診斷學(xué)授課的主體內(nèi)容，并參考現(xiàn)行《中醫(yī)診斷學(xué)》教材，方能領(lǐng)略最傳統(tǒng)、最純粹的中醫(yī)學(xué)診法之要妙。
6 設(shè)置以《針灸甲乙經(jīng)》為主輔以《針灸學(xué)》的針灸學(xué)課程體系
中醫(yī)脈學(xué)理論潛在著統(tǒng)一的思維模型及數(shù)學(xué)模型；其模型性承載于太極模型、三才模型、五行模型；這種模型概念的遷變反映著中醫(yī)脈學(xué)理論的逐漸形成與完善；模型中醫(yī)學(xué)認為，中醫(yī)理論特點是“以模塑理”、“按模索病”。先有一套完整的模型理論，然后再嚴格按照模型建立其脈學(xué)理論。
模型中醫(yī)學(xué)是從思維模型、數(shù)學(xué)模型研究中醫(yī)理論形成、發(fā)展和演進的一門邊緣性學(xué)科。中醫(yī)診斷學(xué)是以統(tǒng)一的思維模型、數(shù)學(xué)模型用于人體不同部位的醫(yī)學(xué)診斷，例如：舌、脈、眼、耳等，它們都是診斷疾病的窗口，是用來觀察人體內(nèi)在變化的，即中醫(yī)所謂的“司外揣內(nèi)”。同理，中醫(yī)以診脈為主要診斷特點的脈學(xué)理論，亦產(chǎn)生于一種模型思維，如太極、三才、五行等三大模型思維。脈學(xué)理論恰恰是嫁接了這種思維模型，并結(jié)合臨床實踐，形成了一套完整的脈學(xué)理論體系。今論述如下，以期斧正。
1．脈學(xué)的太極模型
太極模型，反映的是表達整體意義上的“基元”演化思維。它的基元性，決定了從每個基元部位均可反映著相似的全身或其他基元源的演化發(fā)生的模型表達。一節(jié)脈，就是一個基元部位，所以，它相似的反映著全身或每個其他基元部位潛在的脈象模型表達。
中醫(yī)脈學(xué)定位，腕部的“寸口”，就是一段潛含著全身任何相對獨立生命單元均有的演化“基元”部位，它與太極思維相吻合。所謂太極，極端也，唯一也，基元也。在“極”端處，陰陽混元一體，陰陽高度統(tǒng)一，陰陽屬性在此“極點”并且顯示不出來。這正是太極思維模型的原初意義。每一段相對獨立的一股脈，均對應(yīng)著“太極”思維模型。它反映著人體生命信息完整意義上的泛指代。
2．脈學(xué)的三才模型
所謂三才模型，是生命奇數(shù)演生律中高于基元太極模型演化的第二個模型，就是“一源三歧”的模型。它反映著一個表達“基元”整體意義上的太極脈位，再以三才模型（即一分為三）演化出與該模型對應(yīng)的三大脈位表達。三才模型，使中醫(yī)脈學(xué)太極模型的“基元”脈位，遞演出“寸、關(guān)、尺”三部拭脈法。這為將人體或器官按模型論從上到下進行“三位”機械定位，打下了基礎(chǔ)。反映了脈學(xué)理論從太極模型，向三才模型演進軌跡。
3．脈學(xué)的五行模型
五行模型，也是生命奇數(shù)演生律中的一個解值，一個比三才還要完備、細化的解值，即“一源五歧”的五值演化模型。反映著三才模型再進一步的演替和細化，成為與五行思維模型相匹配的所謂“金、木、水、火、土”五部拭脈法。五行，在傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)里機械地代表五臟。其實，只是代表五大類脈勢功能態(tài)。而兩手的“寸、關(guān)、尺”合二為一，就構(gòu)成了更高級的五行模型脈學(xué)定位法。中醫(yī)用五臟，來代表人體五大功能態(tài)的生命意義。如“寸位”表達上焦肺心，“關(guān)位”表達中焦肝膽、脾胃，“尺位”表達下焦腎。其實，“寸、關(guān)、尺”只是腕部“基元”脈按三才模型演化出的三段子代“基元”脈位，與太極模型相對應(yīng)。只是兩手的子代“寸、關(guān)、尺”合和為五行模型的“五位”定脈法。太極、三才、五行，反映著中醫(yī)脈學(xué)理論“按模塑理”的演變。反映著中醫(yī)理論本質(zhì)上就是模型中醫(yī)。
4．結(jié)論
中醫(yī)的脈學(xué)理論博大而精深，她根據(jù)模型思維的“太極、三才、五行”演變而來。并將生命學(xué)上，完整意義上的人體，機械地與這些模型思維對應(yīng)，產(chǎn)生了脈演診斷。先有模型思維在先，然后再是按模型創(chuàng)造中醫(yī)脈學(xué)理論。反映出了中醫(yī)脈學(xué)演化模型高度統(tǒng)一。這正是中醫(yī)模型診斷學(xué)的奧意，將有另文發(fā)表。
