時(shí)間：2023-06-06 09:30:41
開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創(chuàng)造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇臨床教學(xué)實(shí)踐，希望這些內(nèi)容能成為您創(chuàng)作過程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進(jìn)步。
1培養(yǎng)臨床實(shí)習(xí)醫(yī)師的急診觀念
貫徹急診“救人治病”的原則。“治病救人”已是全社會(huì)耳熟能詳?shù)母拍睿瑢?duì)急診來說則不夠確切，不完全切和實(shí)際。急診發(fā)展的理念中需要強(qiáng)調(diào)的是“救人治病”，將搶救生命作為第一目標(biāo)。在急診實(shí)際工作中患者最突出的表現(xiàn)是急性癥狀，病情多變，且復(fù)雜，往往一時(shí)很難明確臨床診斷，如病情危急，重點(diǎn)應(yīng)放在立即搶救生命、穩(wěn)定病情。只有生命指征穩(wěn)定，才能贏得確定診斷和針對(duì)病因治療的時(shí)機(jī)，不能讓時(shí)間浪費(fèi)在繁瑣的檢查和診斷過程中。急診救治真正反映一個(gè)醫(yī)院的綜合醫(yī)療水平，也折射一個(gè)社會(huì)對(duì)生命尊重程度。通過這一原則的貫徹，使實(shí)習(xí)醫(yī)師對(duì)急診工作認(rèn)識(shí)深刻，為今后從事急診臨床工作，更好地為病人服務(wù)，打下良好的基礎(chǔ)。
2培養(yǎng)臨床實(shí)習(xí)醫(yī)師急診救治思維能力
首先要讓實(shí)習(xí)醫(yī)師去思考如何去面對(duì)臨床急診問題，應(yīng)將敏銳和關(guān)注作為一名急診醫(yī)師的專業(yè)品質(zhì)來注重培養(yǎng)。培養(yǎng)能快速采集病史信息，決定應(yīng)做哪些必要的輔助檢查，對(duì)獲得的所有臨床資料進(jìn)行綜合分析，并將分析結(jié)果用于病情判斷和救治上的能力。將理論知識(shí)用于急診病人的診治過程中，培養(yǎng)實(shí)習(xí)醫(yī)師獨(dú)立思考能力，對(duì)一個(gè)急診病人的診斷、鑒別診斷及治療原則有一定掌握，通過這種訓(xùn)練使實(shí)習(xí)醫(yī)師將書本知識(shí)運(yùn)用到臨床工作中，大力提高實(shí)習(xí)醫(yī)師的臨床能力。不要一來病人，就請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診，把急診科變成分診室，損失救治的黃金時(shí)間，從而耽誤病人的救治。快速、準(zhǔn)確的診斷和鑒別診斷的綜合能力以及對(duì)急、危重病人搶救的能力，從而使實(shí)習(xí)醫(yī)師的整體實(shí)踐能力和醫(yī)療素質(zhì)得到提高。
3訓(xùn)練臨床實(shí)習(xí)醫(yī)師的基本操作能力
我院急診科的發(fā)展，為臨床實(shí)習(xí)醫(yī)師的基本操作能力的培訓(xùn)提供了平臺(tái)。急診實(shí)習(xí)醫(yī)師第一天，就由教學(xué)秘書進(jìn)行入科教育，講解急診實(shí)習(xí)教學(xué)大綱，使學(xué)生明確需要掌握、熟悉、了解的內(nèi)容，盡快適應(yīng)急診急救的環(huán)境。接下來，利用醫(yī)院先進(jìn)的仿真教學(xué)，進(jìn)行心肺復(fù)蘇、氣管插管、電除顫操作實(shí)習(xí)，經(jīng)考試合格后才能進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)。在臨床急救基本技能教學(xué)中，4～5人為一組，有專人負(fù)責(zé)代教。臨床教學(xué)過程為課堂講授內(nèi)容與臨床實(shí)習(xí)相結(jié)合，理論聯(lián)系實(shí)際，以急診基礎(chǔ)知識(shí)和基本技能、常見急、危、重癥作為講授重點(diǎn)，根據(jù)病人病情，學(xué)習(xí)120急救，加強(qiáng)床邊教學(xué)。在帶教老師的指導(dǎo)下，相對(duì)獨(dú)立的完成心肺腦初期復(fù)蘇、外科清創(chuàng)術(shù)、深靜脈置管、靜脈切開術(shù)、胸腹腔穿刺術(shù)、骨折外固定等急救操作技術(shù)。熟悉呼吸機(jī)除顫儀的使用。選擇典型病例進(jìn)行討論總結(jié)，次日在晨會(huì)上進(jìn)行學(xué)習(xí)，通過在實(shí)踐中所獲得的感性認(rèn)識(shí)的進(jìn)一步升華，使自己所掌握的理論知識(shí)更加具體，把理論應(yīng)用到實(shí)踐中，再經(jīng)過實(shí)踐的檢驗(yàn)，變成自己的東西。
4培養(yǎng)臨床實(shí)習(xí)醫(yī)師的良好的心理素質(zhì)和工作作風(fēng)
急診科是醫(yī)院工作的第一線，病人多，病情急、病情變化快，醫(yī)生的工作量大，工作環(huán)境嘈雜、忙亂，即使是有經(jīng)驗(yàn)的臨床醫(yī)生都有出錯(cuò)的時(shí)候。因此，要教育學(xué)生面對(duì)病人要避免兩種趨向：(1)對(duì)病人不敢處理和不知從何下手，特別是急、危、重癥病人，往往觀望等待、束手無策。(2)盲目自信，亂處理病人。使學(xué)生在老師的帶領(lǐng)下，學(xué)會(huì)在忙亂的工作環(huán)境中有條不紊的處理急診病人。同時(shí)，實(shí)習(xí)醫(yī)師面對(duì)的是病人的健康與生命，其行為關(guān)系到千家萬戶的悲歡離合，因此我們必須使學(xué)生堅(jiān)持正確的人生觀和價(jià)值觀，堅(jiān)持“急病人所急，想病人所想，全心全意為人民服務(wù)”的健康宗旨，尊重病人，關(guān)心病人。
5培養(yǎng)臨床實(shí)習(xí)醫(yī)師的溝通能力
急診科是醫(yī)院的窗口，隨時(shí)都可能有病人就診，而且往往病情危重，病人多數(shù)為突然發(fā)病，病人及親屬心情急躁，易出現(xiàn)糾紛和爭(zhēng)吵。這時(shí)需要良好的溝通能力，而實(shí)習(xí)醫(yī)生剛接觸臨床工作，在此方面非常薄弱。在急診實(shí)習(xí)期間，帶教老師應(yīng)有計(jì)劃有目的教會(huì)學(xué)生針對(duì)不同的病種采取不同的溝通方式和方法，以使病人和家屬配合醫(yī)療工作，同時(shí)減少和避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生。
消化內(nèi)科的很多疾病，其診斷往往依靠影像學(xué)支持，如：肝硬化失代償期腹部彩超可見門靜脈增寬、肝彌漫性改變等，胰腺炎CT檢查可見胰腺腫脹、滲出、胰管擴(kuò)張等，膽囊炎腹部彩超可見膽囊腫大、壁增厚、結(jié)石等。這里提供了一個(gè)新的思路：加強(qiáng)影像學(xué)的學(xué)習(xí)和教育，是否能增強(qiáng)學(xué)生對(duì)于消化內(nèi)科相關(guān)疾病的認(rèn)知和理解？為此，我對(duì)2014年度（2010級(jí)）臨床醫(yī)學(xué)五年制實(shí)習(xí)生進(jìn)行了相關(guān)研究。
1 對(duì)象與方法
1.1研究對(duì)象 選取2014年度（2010級(jí)）臨床五年制實(shí)習(xí)生共37名，在消化內(nèi)科實(shí)習(xí)時(shí)間均為1個(gè)月，隨后于影像科（超聲室或CT室）實(shí)習(xí)1個(gè)月，消化內(nèi)科和影像科2輪實(shí)習(xí)時(shí)間間隔不超過3個(gè)月。其中男性21人，女性16人，平均（22.19±0.93）歲，內(nèi)科學(xué)考試成績?yōu)椋?5.57±7.06）分。設(shè)置同級(jí)實(shí)習(xí)生37名為對(duì)照組，在消化內(nèi)科實(shí)習(xí)時(shí)間均為一個(gè)月，但因教學(xué)安排及學(xué)科設(shè)置未能在影像科實(shí)習(xí)。其中男性22人，女性15人，平均（22.16±0.96）歲，內(nèi)科學(xué)考試成績?yōu)椋?5.49±6.97）分。研究組和對(duì)照組在年齡、性別、內(nèi)科學(xué)成績這些一般情況上無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，具有較好的可比性。
1.2研究方法
1.2.1研究組 影像科實(shí)習(xí)結(jié)束1月內(nèi)進(jìn)行消化內(nèi)科學(xué)考試測(cè)驗(yàn)，試卷難度相當(dāng)于職業(yè)醫(yī)師資格考試難度，內(nèi)容為消化內(nèi)科專業(yè)理論、常見病的發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、診斷、治療，100分制，包含50道單項(xiàng)選擇題、10道判斷對(duì)錯(cuò)題、4道簡(jiǎn)答題、2道病例分析論述題。
1.2.2 對(duì)照組 消化內(nèi)科實(shí)習(xí)結(jié)束后第2個(gè)月內(nèi)進(jìn)行消化內(nèi)科學(xué)考試測(cè)驗(yàn)，試卷同研究組。
1.3評(píng)價(jià)指標(biāo) 根據(jù)考試成績進(jìn)行評(píng)價(jià)。
1.3統(tǒng)計(jì)方法 研究數(shù)據(jù)均采用SPSS11.5軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，2組學(xué)生成績之間的差異比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。
2 結(jié)果
2.1 研究組與對(duì)照組在性別、年齡、參加實(shí)習(xí)前的內(nèi)科考試成績中沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（p≥0.05，表1）；
2.2 研究組在消化內(nèi)科學(xué)考試測(cè)驗(yàn)中的成績與對(duì)照組比較明顯提高（p
（2）與對(duì)照組比較，p
3 討論
在消化內(nèi)科醫(yī)學(xué)生臨床教學(xué)中加強(qiáng)影像學(xué)的學(xué)習(xí)和教育，最初的想法其實(shí)來源于一次偶然的病例分析討論： 54歲男患，以“腹脹1月”入院。平素?zé)o尿黃、尿少、出血、下肢水腫等典型肝硬化表現(xiàn)。既往無肝炎病史，無長期大量飲酒史。查體未見明顯肝掌、蜘蛛痣、腹部移動(dòng)性濁音陽性等典型肝硬化體征。實(shí)驗(yàn)室檢查中肝功能除了白蛋白稍低外，轉(zhuǎn)氨酶及膽紅素均正常，腹部彩超示肝彌漫性病變、少量腹水、門靜脈主干寬約15mm。由于患者的陽性癥狀、體征及輔助檢查均不明顯，參與病例討論的實(shí)習(xí)生們眾說紛紜，難以得出結(jié)論，但一位影像專業(yè)的實(shí)習(xí)生指出患者門靜脈主干寬度大于正常值，隨后一位臨床專業(yè)的實(shí)習(xí)生指出門靜脈增寬正是門脈高壓的表現(xiàn)，而門脈高壓是肝硬化的重要表現(xiàn)之一，最后參與討論的實(shí)習(xí)生們“順藤摸瓜”，完整回憶并復(fù)述了肝硬化的病理生理變化、典型臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥及診療手段等。
【關(guān)鍵詞】中醫(yī) 教學(xué) 培育模式
在中醫(yī)教學(xué)階段，如何實(shí)施以學(xué)生為中心的培養(yǎng)計(jì)劃，使其盡快完成專業(yè)理論到實(shí)踐能力之間的跨越，為中醫(yī)臨床技術(shù)提供有力保障，并為學(xué)術(shù)傳承與創(chuàng)新打下良好基礎(chǔ)，是值得不斷思考的問題。為了更好地保證中醫(yī)臨床教學(xué)環(huán)節(jié)的質(zhì)量，確保臨床實(shí)踐水平達(dá)到培養(yǎng)要求，筆者以為應(yīng)抓好以下幾個(gè)方面的工作。
1 抓好三個(gè)核心環(huán)節(jié)是臨床教學(xué)的重要支撐
1.1 培訓(xùn)與再培訓(xùn)環(huán)節(jié)。培訓(xùn)應(yīng)該由具有良好職業(yè)素養(yǎng)的高年資醫(yī)師來承擔(dān)，目的在于強(qiáng)化學(xué)生的學(xué)習(xí)態(tài)度和執(zhí)業(yè)責(zé)任感。滲透以醫(yī)療服務(wù)的需要為基礎(chǔ)的各種概念，包括核心部門的關(guān)鍵技術(shù)，如無菌觀念、醫(yī)患關(guān)系、醫(yī)學(xué)倫理等，目的在于使學(xué)生在最易接受影響的時(shí)候形成理念，降低臨床教學(xué)環(huán)節(jié)乃至從業(yè)中的成本和風(fēng)險(xiǎn)。通過這樣的培訓(xùn)環(huán)節(jié)，能夠讓進(jìn)入該階段的學(xué)生樹立繼續(xù)教育和繼續(xù)學(xué)習(xí)的思想，并更進(jìn)一步樹立發(fā)展專業(yè)和發(fā)展個(gè)人未來職業(yè)的信心。此培訓(xùn)應(yīng)該循環(huán)進(jìn)行并貫穿于臨床教學(xué)環(huán)節(jié)的始終，在監(jiān)控系統(tǒng)提示臨床教學(xué)質(zhì)量下降和重要學(xué)科交換時(shí)宜具有針對(duì)性地多次開展。
1.2 實(shí)踐與反饋環(huán)節(jié)。合理規(guī)劃和布局實(shí)習(xí)內(nèi)容，實(shí)踐內(nèi)容要能夠有機(jī)聯(lián)系并前后呼應(yīng)。從形式上看，學(xué)生介入對(duì)患者的診治是實(shí)踐的主體，教師的指導(dǎo)是對(duì)其實(shí)踐能力的反饋。從效果上看，教師的規(guī)范化指導(dǎo)是教學(xué)實(shí)踐的保證，學(xué)生臨床技能的掌握程度是對(duì)教師指導(dǎo)能力的反饋。應(yīng)該定期由專門人員對(duì)學(xué)生的實(shí)踐技能進(jìn)行隨機(jī)考核，同時(shí)向帶教人員客觀反饋實(shí)習(xí)效果，這樣才能夠形成教學(xué)實(shí)踐與質(zhì)量反饋的完整環(huán)節(jié)。這種實(shí)踐與反饋的同步和統(tǒng)一，才能夠有效強(qiáng)化臨床教學(xué)質(zhì)量。
1.3 考核與評(píng)估環(huán)節(jié)。按照目前醫(yī)學(xué)教育的發(fā)展需求，客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試OSCE測(cè)評(píng)方法被公認(rèn)為評(píng)價(jià)學(xué)生臨床能力的最好方法之一，因此關(guān)于臨床技能考試方法的研究就成為各國醫(yī)學(xué)教育界探究的熱點(diǎn)。這種測(cè)評(píng)方式由多站式的考點(diǎn)組成，由標(biāo)準(zhǔn)化病人SP來承擔(dān)測(cè)試目標(biāo)，替代后的“患者”角色更具有優(yōu)勢(shì)，較高的OSCE得分預(yù)示著他們作為醫(yī)生的能力已經(jīng)具備。由于該評(píng)分系統(tǒng)客觀標(biāo)準(zhǔn)，可重復(fù)性強(qiáng)，故易于獲得認(rèn)可。借助于這種方法同時(shí)還可以反饋課程教學(xué)中存在的弱點(diǎn)和缺陷，評(píng)估和鑒定實(shí)習(xí)各個(gè)階段的真實(shí)情況，這對(duì)教學(xué)水平的提高和學(xué)生能力的培養(yǎng)都大有裨益。
2 實(shí)現(xiàn)兩個(gè)轉(zhuǎn)變是深化管理的基礎(chǔ)
2.1“平面式”向“立交式”的轉(zhuǎn)變。為了充分體現(xiàn)學(xué)生個(gè)體化的帶教方式，宜實(shí)施分級(jí)管理、分級(jí)培養(yǎng)、分級(jí)考核的模式，按照醫(yī)師級(jí)別和學(xué)生層次逐級(jí)進(jìn)行匹配，形成“立交式”的培養(yǎng)網(wǎng)絡(luò)，并聯(lián)通學(xué)生之間的溝通渠道，讓高級(jí)別的醫(yī)師和高層次的學(xué)生在臨床教學(xué)互動(dòng)中輻射出對(duì)下個(gè)級(jí)別師生的正性影響力。
2.2 靜態(tài)向動(dòng)態(tài)的轉(zhuǎn)變。管理部門應(yīng)該結(jié)合臨床實(shí)際情況，按照年度對(duì)教學(xué)雙方進(jìn)行測(cè)評(píng)，組織臨床教師和學(xué)生進(jìn)行座談交流，并按照計(jì)劃嚴(yán)密組織師生互評(píng)。對(duì)測(cè)評(píng)結(jié)果顯示難于勝任臨床帶教工作的老師要重新培訓(xùn)，對(duì)難于達(dá)到培養(yǎng)計(jì)劃的實(shí)習(xí)學(xué)生要回爐重塑。爭(zhēng)取短期內(nèi)達(dá)到預(yù)期要求，避免其進(jìn)入下一個(gè)實(shí)習(xí)單元而使質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)流于形式。
3 解決好四個(gè)突出問題是臨床教學(xué)質(zhì)量的保障
3.1 整合師資隊(duì)伍。為了充分保證學(xué)生臨床教學(xué)環(huán)節(jié)中的質(zhì)量，應(yīng)該科學(xué)整合臨床帶教資源，遴選符合教學(xué)標(biāo)準(zhǔn)的帶教老師。走臨床教研室與實(shí)習(xí)單元雙相結(jié)合的路子，由教研室主任與臨床科主任共同負(fù)責(zé)各學(xué)科師資隊(duì)伍建設(shè)，必要時(shí)可成立指導(dǎo)小組，由骨干力量組成團(tuán)隊(duì)培養(yǎng)年輕醫(yī)師的臨床教學(xué)能力，并在有效的激勵(lì)手段調(diào)節(jié)下，實(shí)行優(yōu)勝劣汰。對(duì)在臨床教學(xué)工作中做出突出貢獻(xiàn)的教師要予以獎(jiǎng)勵(lì)，并與職稱晉升和年度考核掛鉤；而對(duì)于那些缺少責(zé)任心、知識(shí)結(jié)構(gòu)嚴(yán)重老化、臨床技能不過關(guān)，甚至出現(xiàn)醫(yī)療事故的帶教人員要取消其資格，用這種動(dòng)態(tài)遴選機(jī)制來增強(qiáng)師資隊(duì)伍的活力。
3.2 優(yōu)化教學(xué)方法。在臨床前教學(xué)過程中主要實(shí)施以問題為中心的教學(xué)方法，而在進(jìn)入臨床階段后常常是多種方法的混合使用。比如敘述性教學(xué)法和PBL相結(jié)合有助于提高學(xué)生臨床分析和推理能力，而以學(xué)生為中心的方法和以教師為中心的方法的結(jié)合則適用于培養(yǎng)教學(xué)雙方的表達(dá)和接受的能力，以病人為中心的教學(xué)方法有利于培養(yǎng)良好的醫(yī)德風(fēng)范和服務(wù)意識(shí)。在條件成熟時(shí)，還可以建立臨床技能中心，為臨床教學(xué)提供觀摩及實(shí)踐模擬服務(wù)。總之，只有多種教學(xué)方法的靈活應(yīng)用，才能夠滿足臨床醫(yī)學(xué)教育的需求。
3.3 有效質(zhì)量監(jiān)控。臨床教學(xué)質(zhì)量監(jiān)控的重點(diǎn)在于做好過程管理，使學(xué)生考核成績符合正態(tài)分布規(guī)律。而疏于管理則會(huì)導(dǎo)致其呈偏態(tài)分布。說明學(xué)生臨床實(shí)習(xí)質(zhì)量的不均衡性。針對(duì)此類情況應(yīng)該全面加強(qiáng)臨床教學(xué)質(zhì)量管理。而過程管理的重心在實(shí)習(xí)單元。臨床教學(xué)管理部門是質(zhì)量監(jiān)控的操作系統(tǒng)，應(yīng)該具有明確量化的監(jiān)控指標(biāo)和指令，對(duì)監(jiān)控方法和監(jiān)控人員要進(jìn)行培訓(xùn)，充分利用監(jiān)控質(zhì)量分析結(jié)果的正、負(fù)反饋效應(yīng)，積極引導(dǎo)臨床教學(xué)質(zhì)量上升。同時(shí)，還要結(jié)合上級(jí)管理部門的教學(xué)督導(dǎo)人員的監(jiān)督與示范作用，逐步完善質(zhì)量監(jiān)控系統(tǒng)。
3.4 理順管理思路。在臨床教學(xué)環(huán)節(jié)，無論采用何種培養(yǎng)模式，學(xué)生的后期學(xué)習(xí)過程均需要一套行之有效的質(zhì)量管理體系來支撐。各職能管理部門、臨床科室與學(xué)生之間要形成完整閉合的管理鏈條；同時(shí)，要處理好醫(yī)院的經(jīng)營與臨床教學(xué)之間的關(guān)系；理順醫(yī)療特色和專病專科建設(shè)與學(xué)生能力培養(yǎng)之間的關(guān)系，強(qiáng)化教學(xué)水平對(duì)臨床能力的促進(jìn)作用。
總之，教學(xué)質(zhì)量應(yīng)該常抓不懈，尤其應(yīng)該重視學(xué)生臨床技能的培養(yǎng)和教學(xué)管理模式的研究，力爭(zhēng)探索出一種既符合培養(yǎng)方向和目標(biāo)，又有利于高素質(zhì)中醫(yī)藥人才成長的新方法。
參考文獻(xiàn)
【關(guān)鍵詞】口腔醫(yī)學(xué)；臨床教學(xué)與實(shí)踐
【中圖分類號(hào)】R-4 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1008-6455（2012）02-0478-02
我院是一所擁有住院床位100張，日門診量430人次以上的三級(jí)甲等醫(yī)院，集醫(yī)療、科研、教學(xué)為一體，每年有醫(yī)學(xué)院口腔專科、本科、碩士、留學(xué)畢業(yè)學(xué)生進(jìn)行臨床實(shí)習(xí)，作為科教工作者，我深感責(zé)任之重大，如何把臨床教學(xué)實(shí)踐做的更好，更完善，培養(yǎng)出具有實(shí)用性、高素質(zhì)的優(yōu)秀人才，是我們不可推卸的責(zé)任，本文根據(jù)近幾年的工作經(jīng)驗(yàn)加以總結(jié)。
1 口腔醫(yī)學(xué)臨床教學(xué)的目的
通過理論課實(shí)習(xí)，使同學(xué)們對(duì)口腔預(yù)防醫(yī)學(xué)的理論知識(shí)由理性認(rèn)識(shí)回到感性認(rèn)識(shí)，從而加深對(duì)理論知識(shí)的理解，初步掌握口腔預(yù)防醫(yī)學(xué)的工作方法，為臨床畢業(yè)實(shí)習(xí)打下基礎(chǔ)。
2 口腔醫(yī)學(xué)臨床教學(xué)的特點(diǎn)
口腔醫(yī)學(xué)臨床教學(xué)存在著教學(xué)內(nèi)容多、時(shí)間緊、難度大、工作量大的特點(diǎn)。如口腔內(nèi)科學(xué)的實(shí)習(xí)中要用到大量專業(yè)理論知識(shí)和多種臨床操作技術(shù)，如各種器械的識(shí)別及應(yīng)用，各種材料的性能及應(yīng)用，牙體、牙周、根尖周病、黏膜病、兒童牙病的診斷及治療等等。此外，診療工作獨(dú)立性強(qiáng)，對(duì)學(xué)生的綜合能力要求高；治療操作多，必須加強(qiáng)學(xué)生的動(dòng)手能力訓(xùn)練。
3 用引導(dǎo)式教學(xué)法培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維能力
3.1 引入啟發(fā)式教學(xué)法 在傳統(tǒng)講授的基礎(chǔ)上，采用啟發(fā)式教學(xué)法，以提高學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情，變被動(dòng)接受、灌輸式填鴨為主動(dòng)思考, 使學(xué)生無論學(xué)哪一個(gè)科目都要抓住一條主線，靈活掌握,學(xué)以致用。
3.2 利用誤診、誤治病例引導(dǎo)教學(xué) 利用同學(xué)的好奇心激發(fā)學(xué)習(xí)興趣，讓學(xué)生從中吸取教訓(xùn)，將來走向工作崗位不會(huì)犯同樣的錯(cuò)誤，同時(shí)對(duì)已學(xué)知識(shí)達(dá)到復(fù)習(xí)和鞏固的目的。
3.3 通過病歷臨床教學(xué) 讓帶教老師用心選擇既有代表性、又有一定深度及難度的臨床病例。通過引入一個(gè)病歷，讓學(xué)生從疾病的病因、分類、治療方法入手，引導(dǎo)學(xué)生理解所學(xué)內(nèi)容。通過類似病歷讓學(xué)生回過頭去查資料、復(fù)習(xí)，提出新問題，并準(zhǔn)備書面發(fā)言提綱，在充分準(zhǔn)備的基礎(chǔ)上，組織小組討論。這樣既訓(xùn)練學(xué)生的臨床思維：又啟發(fā)學(xué)生認(rèn)識(shí)疾病的能力，同時(shí)復(fù)習(xí)鞏固了已學(xué)知識(shí)。
3.4 加強(qiáng)實(shí)驗(yàn)室課程，提高學(xué)生的動(dòng)手能力 加強(qiáng)實(shí)驗(yàn)室課程，為學(xué)生以后的臨床工作奠定基礎(chǔ)。以技能性、實(shí)踐性極強(qiáng)的口腔修復(fù)學(xué)科為例，此學(xué)科歷來有“老師難教，學(xué)生難學(xué)”的說法。雖然實(shí)驗(yàn)課的實(shí)習(xí)內(nèi)容已達(dá)到教學(xué)大綱的要求，但離臨床上的要求還存在較大的距離。為加強(qiáng)學(xué)生的動(dòng)手能力培養(yǎng)，在完成原實(shí)習(xí)課的基礎(chǔ)上，增加進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)前的強(qiáng)化技能訓(xùn)練，同時(shí)采取提前進(jìn)入臨床見習(xí)的教學(xué)方法，由教師示教，從接診病人到書寫病歷，從診治處理病人到修復(fù)體配戴全過程，將課堂設(shè)在診室，實(shí)現(xiàn)抽象性到具體性的轉(zhuǎn)變，可提高學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性，開拓視野，增加臨床意識(shí)，并在學(xué)習(xí)理論的同時(shí)有充分的時(shí)間進(jìn)行課程章節(jié)的實(shí)踐和消化，縮短了實(shí)驗(yàn)室與臨床的距離，為進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)打下良好的基礎(chǔ)。
3.5 引導(dǎo)學(xué)生盡快進(jìn)入醫(yī)生角色
強(qiáng)化責(zé)任意識(shí)對(duì)學(xué)生由校園步人醫(yī)院，是一個(gè)關(guān)鍵的環(huán)節(jié)。首先要從思想上認(rèn)識(shí)到，從這一刻起，自己將成為一名醫(yī)生，在完成理論課程的基礎(chǔ)上，要努力參加臨床教學(xué)與實(shí)踐課程，臨床實(shí)踐是臨床教學(xué)的結(jié)果，沒有很強(qiáng)的動(dòng)手能力，很難勝任一名名副其實(shí)的口腔醫(yī)生。而且口腔醫(yī)生未來肩負(fù)著人類健康衛(wèi)士的使命，為以后能文明行醫(yī)，更好的為患者服務(wù)，必須夯實(shí)臨床實(shí)踐工作。
4 結(jié)束語
口腔醫(yī)學(xué)是一門實(shí)踐性很強(qiáng)的學(xué)科，因其自身的專業(yè)特點(diǎn)，其臨床實(shí)習(xí)教學(xué)也具有一定的特殊性。要把臨床教學(xué)和實(shí)踐密切結(jié)合起來。就要轉(zhuǎn)變舊的觀念與傳統(tǒng)的教學(xué)模式，改革創(chuàng)新，努力實(shí)踐，把具有本專業(yè)特色的衛(wèi)生事業(yè)與教育事業(yè)有機(jī)地結(jié)合起來，使口腔醫(yī)療衛(wèi)生水平得到應(yīng)有的提高，力求培養(yǎng)出更多、更優(yōu)秀的人才。
參考文獻(xiàn)：
關(guān)鍵詞：臨床教學(xué) 困境 實(shí)踐教學(xué) 改革
中圖分類號(hào)：G64 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1673-9795（2013）05（b）-0056-01
臨床醫(yī)學(xué)（Clinical medicine）是研究疾病的病因、診斷、治療和預(yù)后，提高臨床治療水平，促進(jìn)人體健康的科學(xué)。根據(jù)病人的臨床表現(xiàn)，從整體出發(fā)結(jié)合研究疾病的病因、發(fā)病機(jī)理和病理過程，進(jìn)而確定診斷，通過預(yù)防和治療以最大程度上減弱疾病、減輕病人痛苦、恢復(fù)病人健康、保護(hù)勞動(dòng)力[1]。臨床醫(yī)學(xué)是直接面對(duì)疾病、病人，對(duì)病人直接實(shí)施治療的科學(xué)。實(shí)踐教學(xué)是鞏固理論知識(shí)和加深對(duì)理論認(rèn)識(shí)的有效途徑，是培養(yǎng)具有創(chuàng)新意識(shí)的高素質(zhì)工程技術(shù)人員的重要環(huán)節(jié)，是理論聯(lián)系實(shí)際、培養(yǎng)學(xué)生掌握科學(xué)方法和提高動(dòng)手能力的重要平臺(tái)[2]。現(xiàn)本文就臨床教學(xué)的困境提出相應(yīng)深化實(shí)踐教學(xué)改革的措施并予以綜述，旨在解決臨床教學(xué)的困境，加強(qiáng)臨床教學(xué)的質(zhì)量。
1 臨床教學(xué)存在的困境
1.1 示教病人資源短缺
在臨床階段培養(yǎng)工作中，醫(yī)學(xué)生總是感到理論講得多，實(shí)踐操作機(jī)會(huì)少。尤其是近年來，隨著患者維權(quán)意識(shí)不斷增強(qiáng)，醫(yī)患關(guān)系緊張，醫(yī)學(xué)生在患者身上進(jìn)行學(xué)習(xí)的機(jī)會(huì)日趨減少，臨床教學(xué)面臨困境[3]。這個(gè)問題若得不到及時(shí)有效解決，勢(shì)必嚴(yán)重影響我國臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展進(jìn)步。
1.2 教學(xué)相對(duì)滯后于臨床
在護(hù)理學(xué)中護(hù)理技術(shù)操作是極其重要的組成部分，患者的治療效果如何會(huì)受其影響，因此，在臨床護(hù)理實(shí)踐教學(xué)中強(qiáng)化臨床專業(yè)能力培養(yǎng)，更新知識(shí)結(jié)構(gòu)，不斷改進(jìn)和完善護(hù)理技術(shù)的操作方法，顯得尤為重要。然而，目前在基礎(chǔ)護(hù)理技術(shù)操作的教學(xué)與臨床應(yīng)用過程中，卻出現(xiàn)極為嚴(yán)重的脫節(jié)現(xiàn)象，護(hù)理教學(xué)遠(yuǎn)遠(yuǎn)滯后于臨床實(shí)踐[4]。護(hù)理教材和操作常規(guī)的制定與修改的進(jìn)度相對(duì)滯后，遠(yuǎn)遠(yuǎn)滿足不了臨床實(shí)際需要。從事護(hù)理教學(xué)的人員長期脫離臨床實(shí)踐，對(duì)一些新技術(shù)和新設(shè)備的操作缺乏了解，而在臨床工作的護(hù)士也缺乏必要的理論素養(yǎng)對(duì)學(xué)生進(jìn)行系統(tǒng)培訓(xùn)。
1.3 教師帶教意識(shí)薄弱
在臨床教學(xué)中，還沒有比較完善的臨床教學(xué)評(píng)價(jià)體系，不能有效評(píng)估教師的教學(xué)質(zhì)量，且職稱晉升量化考評(píng)時(shí)臨床教學(xué)評(píng)分并不比理論課高，因而對(duì)教學(xué)的認(rèn)真程度取決于老師的責(zé)任心[5]。另外，臨床帶教不僅需要大量時(shí)間與精力，而且還要承擔(dān)較大的責(zé)任，如有疏忽大意就可能發(fā)生醫(yī)療缺陷或醫(yī)療糾紛，帶教教師經(jīng)受較大的壓力，對(duì)帶教的態(tài)度也十分冷淡，只把臨床帶教當(dāng)作一項(xiàng)任務(wù)，進(jìn)而對(duì)實(shí)習(xí)生的臨床技能培養(yǎng)視而不見。
2 深化實(shí)踐教學(xué)改革措施
2.1 邀請(qǐng)病人參與輔助臨床教學(xué)
邀請(qǐng)病人進(jìn)課堂的教學(xué)模式，可以使學(xué)生在學(xué)習(xí)書本知識(shí)、聽取老師講授的同時(shí)還能接觸患者，使學(xué)生對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)更加生動(dòng)、深刻，更符合實(shí)際。通過醫(yī)學(xué)生與患者共上一堂課，加強(qiáng)教師、患者、學(xué)生的交流，可以有效提高臨床教學(xué)水平和醫(yī)學(xué)生與病人的溝通能力。這種方法與傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教學(xué)有著根本的區(qū)別，非常有利于訓(xùn)練學(xué)生的醫(yī)患溝通能力、問詢能力和體格檢查能力，加強(qiáng)學(xué)生臨床思維和臨床實(shí)踐能力的培養(yǎng)，體現(xiàn)醫(yī)學(xué)的人文關(guān)懷。
2.2 提高臨床實(shí)踐能力
加強(qiáng)校企合作，共同擬定教學(xué)計(jì)劃，可以將臨床護(hù)理專業(yè)教師調(diào)到院校進(jìn)行授課，還可以讓院校教師免費(fèi)到醫(yī)院進(jìn)行短期的學(xué)習(xí)；根據(jù)擇優(yōu)錄取的制度，每年選定一定量的學(xué)生到醫(yī)院進(jìn)行實(shí)習(xí)，依據(jù)實(shí)綱的制度進(jìn)行臨床實(shí)習(xí)帶教以及學(xué)生的考核管理。每年在相通的條件下優(yōu)先錄用合作院校優(yōu)秀畢業(yè)生到醫(yī)院工作。這相當(dāng)于一種訂單式的人才培養(yǎng)模式，三年多的教學(xué)實(shí)踐，學(xué)生畢業(yè)即可上崗，減少了再培訓(xùn)的時(shí)間，這種模式下培養(yǎng)出的學(xué)生具有更強(qiáng)的專業(yè)競(jìng)爭(zhēng)力。
2.3 注重教師與學(xué)生之間的交流與溝通
教師的言談舉止能夠映射出他的品德與修養(yǎng)，學(xué)生會(huì)在潛移默化中受其影響。學(xué)生的診療思路、語言表達(dá)技巧大多是對(duì)教師日常的一言一行進(jìn)行模仿與效仿的。因此，教師應(yīng)在教學(xué)過程中利用自己的言行指導(dǎo)學(xué)生具備優(yōu)良的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，應(yīng)理論與實(shí)踐并重，既有扎實(shí)的專業(yè)理論知識(shí)，還有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，這樣，才可以對(duì)病人準(zhǔn)確的診斷以及對(duì)癥治療。帶教教師應(yīng)和學(xué)生多交流接診病人的臨床思維與經(jīng)驗(yàn)，共同探討，多讓學(xué)生自主思考，表達(dá)自己的觀點(diǎn)，鼓勵(lì)他們說出自己的想法，學(xué)生想法欠缺或者不當(dāng)時(shí)，要在適當(dāng)?shù)臅r(shí)機(jī)進(jìn)行糾正，避免當(dāng)著病人的面否定他們的觀點(diǎn)。
3 結(jié)語
近年來，在醫(yī)療改革的進(jìn)程中，國家的硬件建設(shè)，體系建設(shè)取得了舉世矚目的成就。然而醫(yī)療行業(yè)應(yīng)更關(guān)注人才隊(duì)伍軟件的建設(shè)，因?yàn)獒t(yī)生這個(gè)職業(yè)有特殊的技術(shù)，不僅是一個(gè)學(xué)歷教育，而且是終身教育。醫(yī)生面對(duì)的服務(wù)對(duì)象是生命，非常寶貴。提高臨床教學(xué)質(zhì)量，保證醫(yī)學(xué)生能夠不斷地更新知識(shí)，去面對(duì)未來新的問題，深化實(shí)踐教學(xué)改革的道路任重而道遠(yuǎn)。
參考文獻(xiàn)
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關(guān)鍵詞：可視喉鏡；氣管插管術(shù)；可視化
中圖分類號(hào)：G642.0 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1674-9324（2016）02-0138-02
氣管插管術(shù)是臨床麻醉氣道管理的重要組成部分，也是麻醉醫(yī)師必備的基本操作技能。如何有效地開展氣管插管術(shù)培訓(xùn)，減輕低年資住院醫(yī)師對(duì)此項(xiàng)基本技能的心理恐懼感，一直是麻醉科臨床帶教老師關(guān)注的問題。傳統(tǒng)的氣管插管術(shù)操作一般選用普通直視喉鏡（Macintosh blade Laryngoscopy，ML），采用傳統(tǒng)方法進(jìn)行氣管插管術(shù)教學(xué)，可能存在插管解剖標(biāo)志暴露不理想，時(shí)間限制，增加插管相關(guān)并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)等問題，導(dǎo)致初學(xué)者很難在短時(shí)間內(nèi)熟練掌握此項(xiàng)技能。Glide Scope 視頻喉鏡（Glide Scope Videolaryngoscopy，GVL）是新型的視頻插管系統(tǒng)之一，2001年由加拿大Saturn Biomedical Systems公司研制。本研究引入Glide Scope視頻喉鏡對(duì)低年資住院醫(yī)生進(jìn)行氣管插管術(shù)培訓(xùn)，希望為氣管插管術(shù)的臨床教學(xué)實(shí)踐提供新方向。
一、資料與方法
（一）一般資料
2013年9月至2014年5月在武漢大學(xué)中南醫(yī)院麻醉科進(jìn)行輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)的低年資住院醫(yī)師共20名，之前未接受過氣管插管術(shù)培訓(xùn)。進(jìn)科后，在進(jìn)行臨床操作前，由教學(xué)秘書復(fù)習(xí)2學(xué)時(shí)理論知識(shí)，觀看氣管插管教學(xué)錄像，在模擬人上練習(xí)氣管插管操作10次。然后，隨機(jī)分為GVL組（可視喉鏡氣管插管組）和ML組（傳統(tǒng)喉鏡氣管插管組）。GVL組為10名低年資住院醫(yī)師，由1名高年資主治醫(yī)師在Glide Scope視頻喉鏡引導(dǎo)下行氣管插管術(shù)，插管總例數(shù)200例；ML組為10名低年資住院醫(yī)師，由1名高年資主治醫(yī)師使用傳統(tǒng)喉鏡帶教行氣管插管術(shù)，插管總例數(shù)200例。兩組培訓(xùn)時(shí)間均為3周。2名帶教醫(yī)師均經(jīng)過統(tǒng)一規(guī)范帶教培訓(xùn)。選取同期在全麻下行擇期非頭頸部手術(shù)患者400例（男208例，女192例）行氣管插管術(shù)，患者年齡18～60歲，體重指數(shù)18～28，ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)，排除可能困難氣道患者：如頸部運(yùn)動(dòng)受限、張口度受限、頜面部畸形等，及心臟病、急慢性呼吸系統(tǒng)病變等患者。
1.方法。患者人室后常規(guī)監(jiān)測(cè)血壓、心率、血氧飽和度及心電圖。開放靜脈通道后，常規(guī)去氮給氧。麻醉誘導(dǎo)后，經(jīng)口氣管插管。使用Glide Scope可視喉鏡行氣管插管時(shí)，操作者左手持喉鏡，右手拇指食指捻轉(zhuǎn)分開上下門齒，沿舌中線將喉鏡片置入口腔。此時(shí)，顯視屏上可清晰顯示口腔內(nèi)結(jié)構(gòu)和喉鏡片位置，在圖像引導(dǎo)下，將喉鏡片緩慢送入至?xí)捀浚p柔旋轉(zhuǎn)移動(dòng)喉鏡片，尋找最理想角度，充分暴露聲門。接著，在視頻引導(dǎo)下，將氣管導(dǎo)管從右側(cè)口角置入，輕柔深入，直至導(dǎo)管尖端進(jìn)入聲門，并到達(dá)合適深度。然后，退出喉鏡片，安置牙墊，妥善固定氣管導(dǎo)管，插管結(jié)束。傳統(tǒng)喉鏡按照傳統(tǒng)方式操作。兩次氣管插管不成功則記錄為插管失敗，馬上由帶教老師行氣管插管。記錄指標(biāo)為：首次氣管插管成功率、總氣管插管成功率，術(shù)后24h隨訪氣管插管相關(guān)并發(fā)癥（咽痛，聲嘶，吞咽困難等）情況。
培訓(xùn)結(jié)束后，分別對(duì)兩組住院醫(yī)師發(fā)放問卷進(jìn)行主觀調(diào)查，了解他們對(duì)教學(xué)滿意度、頸部解剖結(jié)構(gòu)掌握程度、操作自信心，及進(jìn)一步學(xué)習(xí)可視化技術(shù)引導(dǎo)下臨床操作興趣等情況。
2.統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。采用SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，數(shù)據(jù)以均數(shù)士標(biāo)準(zhǔn)差表示。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用單因素方差分析，P
二、結(jié)果
GVL組學(xué)員首次氣管插管成功率為68%，插管總成功率為78%；組學(xué)員首次插管成功率為38%，插管總成功率為51%。與ML組相比較，GVL組學(xué)員首次氣管插管成功率及總氣管插管成功率均明顯增加（P
與ML組學(xué)員比較，GVL組學(xué)員認(rèn)為可視喉鏡插管可顯著提高教學(xué)滿意度，加深對(duì)氣道解剖結(jié)構(gòu)的理解，增加氣管插管操作自信，同時(shí)激發(fā)對(duì)其他可視化操作技術(shù)的學(xué)習(xí)興趣和熱情（P
三、討論
可視化是近十年來，醫(yī)學(xué)乃至麻醉學(xué)領(lǐng)域發(fā)展的趨勢(shì)所在。可視喉鏡作為可視化技術(shù)的經(jīng)典工具，已經(jīng)被廣泛運(yùn)用于臨床麻醉，尤其是針對(duì)困難氣道患者。
盡管臨床上可視喉鏡氣管插管術(shù)已得到麻醉醫(yī)師的廣泛認(rèn)可，但，此項(xiàng)技術(shù)尚未被列入氣管插管術(shù)教學(xué)的常規(guī)。本研究將Glide Scope視頻喉鏡應(yīng)用到氣道管理教學(xué)實(shí)踐，發(fā)現(xiàn)：首先，可視化教學(xué)較之傳統(tǒng)教學(xué)更清晰地顯示氣道的解剖結(jié)構(gòu)和位置，更加生動(dòng)有趣，能更好地激發(fā)學(xué)員的學(xué)習(xí)興趣，有效提高教學(xué)效果；其次，傳統(tǒng)喉鏡進(jìn)行氣管插管所需培訓(xùn)周期較長，初學(xué)者插管，往往面臨插管時(shí)間長、插管損傷大、成功率低等問題，加之目前日益緊張的醫(yī)患關(guān)系，帶教老師對(duì)學(xué)生進(jìn)行氣管插管操作有很大的心理壓力，可能影響教學(xué)積極性；再次，學(xué)員使用普通直視喉鏡進(jìn)行氣管插管，可能無法理想地暴露氣道重要的解剖結(jié)構(gòu)，而且操作過程中，帶教老師也很難清晰地觀察到喉鏡片尖端的位置，無法及時(shí)指導(dǎo)調(diào)整，從而導(dǎo)致氣管導(dǎo)管誤入食道，學(xué)員挫折感強(qiáng)，插管時(shí)過度緊張，嚴(yán)重影響學(xué)習(xí)積極性和興趣。我們體會(huì)，可視喉鏡引導(dǎo)下的氣管插管術(shù)教學(xué)較之傳統(tǒng)喉鏡氣管插管術(shù)具有明顯的優(yōu)勢(shì)，首先，GVL和ML喉鏡片的形狀相似，但前者鏡片尖端配有高清防霧攝像頭，因此，較ML能更加清晰地顯露口腔內(nèi)聲門附近的圖像，通過圖像進(jìn)行Cormack分級(jí)，形象地向?qū)W生進(jìn)行氣管插管難度評(píng)估的教學(xué)；其次，GVL圖像可被傳遞至液晶顯示屏，操作者無須直視患者口腔，經(jīng)圖像引導(dǎo)，定位聲門結(jié)構(gòu)即可實(shí)施氣管插管，而且，在學(xué)生進(jìn)行氣管插管的過程中，帶教老師能夠通過顯示屏實(shí)時(shí)掌握插管情況，及時(shí)地提示學(xué)生進(jìn)行調(diào)整，可控性強(qiáng)，縮短插管時(shí)間，提高插管成功率，有效減少插管損傷，從而，大幅度提高帶教老師教學(xué)積極性和學(xué)員的學(xué)習(xí)興趣以及成就感；再次，傳統(tǒng)喉鏡教學(xué)是一對(duì)一教學(xué)，而可視喉鏡教學(xué)過程中，由于可以接駁外置顯示屏，方便進(jìn)行一對(duì)多教學(xué)，大大提高了臨床教學(xué)的效率，不僅直觀生動(dòng)，而且有效地節(jié)約了醫(yī)療資源。
醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的迅猛發(fā)展，為臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)提供了有力的支持。在臨床教學(xué)過程中，我們應(yīng)充分吸納這些先進(jìn)的技術(shù)成果，不斷改進(jìn)教學(xué)方法，使臨床教學(xué)更為高效、生動(dòng)。在麻醉專業(yè)引入可視化教學(xué)理念，一方面，可以生動(dòng)地向?qū)W生傳遞可視化技術(shù)的概念，同時(shí)激發(fā)學(xué)生對(duì)可視化操作技術(shù)（包括超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯及血管穿刺等）的學(xué)習(xí)興趣；另一方面，通過學(xué)習(xí)，學(xué)生可以親身體驗(yàn)可視化技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)，并積累經(jīng)驗(yàn)，奠定實(shí)踐基礎(chǔ)。因此，可視喉鏡進(jìn)行氣管插管術(shù)教學(xué)較傳統(tǒng)的教學(xué)方法可能更具優(yōu)勢(shì)。
值得注意的是，盡管可視喉鏡在氣管插管術(shù)臨床教學(xué)中效果更理想，但目前GVL尚未成為氣管插管的常規(guī)用具，在許多基層醫(yī)院也未完全普及，傳統(tǒng)氣管插管方法的學(xué)習(xí)也是不可或缺的。住院醫(yī)師熟悉可視喉鏡氣管插管技術(shù)后，可以很好地掌握氣道的重要解剖標(biāo)志及氣管插管操作的全過程。
可視化是臨床麻醉發(fā)展的大趨勢(shì)。我們將GVL引入臨床麻醉的教學(xué)實(shí)踐，對(duì)氣管插管術(shù)的教學(xué)起到了很好的效果。我們預(yù)測(cè)，可視化設(shè)備（如可視喉鏡和超聲等）將越來越多地應(yīng)用于麻醉學(xué)臨床教學(xué)，通過不斷積累經(jīng)驗(yàn)，可視化技術(shù)在提高教學(xué)質(zhì)量方面將發(fā)揮更大的作用。
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【摘要】針對(duì)臨床教學(xué)存在的問題,云浮市人民醫(yī)院在全院實(shí)行標(biāo)準(zhǔn)化管理,努力提高臨床教學(xué)的質(zhì)量,制定了與臨床教學(xué)相關(guān)的多項(xiàng)制度、職責(zé)和流程。進(jìn)一步強(qiáng)化了臨床教學(xué)的管理。本文聯(lián)系我院臨床教學(xué)實(shí)際,總結(jié)了主要的內(nèi)科臨床教學(xué)實(shí)踐經(jīng)驗(yàn).以期引發(fā)更深層次的思考。
【關(guān)鍵詞】臨床教學(xué);內(nèi)科;實(shí)踐
臨床教學(xué)實(shí)習(xí)是理論知識(shí)與臨床實(shí)踐聯(lián)系的橋梁,是培養(yǎng)學(xué)生逐步建立科學(xué)的臨床思維方法、提高分析問題和解決問題能力的重要教學(xué)階段:是繼續(xù)完成和達(dá)到教學(xué)計(jì)劃所規(guī)定的目標(biāo)的最后環(huán)節(jié),是整個(gè)教學(xué)計(jì)劃的重要組成部分。近年來我院針對(duì)影響內(nèi)科教學(xué)質(zhì)量的原因進(jìn)行了認(rèn)真分析.找出對(duì)策.加大對(duì)內(nèi)科實(shí)習(xí)生的管理,增強(qiáng)內(nèi)科帶教安全意識(shí).盡可能提高臨床教學(xué)質(zhì)量。
1 加強(qiáng)臨床教師的帶教意識(shí),提高師資隊(duì)伍的整體素質(zhì)
我院是一所公益性教學(xué)醫(yī)院,除了具有救死扶傷的共性任務(wù)之外.還具有培養(yǎng)高素質(zhì)醫(yī)學(xué)人才的責(zé)任。一直以來,我院在教、醫(yī)、研三個(gè)方面瓦相促進(jìn)、協(xié)調(diào)發(fā)展,并始終堅(jiān)持重教強(qiáng)醫(yī)、科技興院的辦院方針,把提高臨床帶教老師的素質(zhì)放在首位。選派教學(xué)意識(shí)強(qiáng)、臨床經(jīng)驗(yàn)豐富、工作負(fù)責(zé)、思想端正的教師承擔(dān)實(shí)習(xí)生教學(xué)任務(wù),并且分出承擔(dān)大學(xué)、大專、中專醫(yī)學(xué)生教學(xué)任務(wù)的層次,并與職稱聘任掛鉤。另外,對(duì)帶教老師實(shí)行聘任和任期制.每年對(duì)帶教老師進(jìn)行業(yè)務(wù)培訓(xùn)和資格考核,評(píng)學(xué)評(píng)教,在已設(shè)立優(yōu)秀教學(xué)科室獎(jiǎng)、優(yōu)秀帶教老師獎(jiǎng)的基礎(chǔ)上加大獎(jiǎng)勵(lì)力度。提高老師的帶教積極性。從而鼓勵(lì)帶教老師不斷進(jìn)步。
近年來,針對(duì)臨床老師帶教工作出現(xiàn)的問題,相繼修訂出臺(tái)了《臨床教學(xué)管理制度》、《臨床帶教與住院醫(yī)師培訓(xùn)導(dǎo)師職責(zé)》、《臨床教學(xué)工作考核標(biāo)準(zhǔn)》、《專科(住院)醫(yī)師培訓(xùn)工作考核標(biāo)準(zhǔn)》等規(guī)章制度。通過制定一系列臨床教學(xué)管理規(guī)范化、科學(xué)化、現(xiàn)代化的規(guī)章制度.使臨床教師認(rèn)識(shí)到,帶教老師不僅是知識(shí)與技能的傳授者,也是合格人才的塑造者。在全面推進(jìn)素質(zhì)教育的今天,教學(xué)醫(yī)院必須提高臨床教師的帶教意識(shí),認(rèn)真肩負(fù)起教書育人的重任。鼓勵(lì)教師多學(xué)寫論文。把教學(xué)質(zhì)量作為年度考核獎(jiǎng)懲的重要標(biāo)準(zhǔn)。加強(qiáng)教學(xué)查房,每次查房做到有督導(dǎo),有改進(jìn)。從而調(diào)動(dòng)了臨床帶教老師的積極性,提高了內(nèi)科臨床教學(xué)質(zhì)量。
2 加強(qiáng)素質(zhì)培養(yǎng)和管理
加強(qiáng)動(dòng)手能力的培養(yǎng).促進(jìn)和改善臨床實(shí)踐教學(xué)。各科室嚴(yán)格按照實(shí)綱的技能訓(xùn)練要求.積極創(chuàng)造條件讓學(xué)生獨(dú)立完成或參與完成某些基本操作。加強(qiáng)日常帶教中對(duì)實(shí)習(xí)生的臨床技能考核,分別以筆試、口試和實(shí)踐操作的形式對(duì)實(shí)習(xí)生逐一考核。要求學(xué)生撰寫不少于2份的住院大病歷.按照指標(biāo)逐項(xiàng)評(píng)分,提高其病歷書寫能力。通過典型病例、疑難病例的臨床教學(xué),提高學(xué)生對(duì)疾病的臨床表現(xiàn)及疾病的橫向和縱向分析能力,提升其診斷和鑒別診斷的能力。定期召開實(shí)習(xí)生座談會(huì).科教科及有關(guān)科室參加與實(shí)習(xí)生一起討論是否完成了實(shí)習(xí)目標(biāo),同時(shí)總結(jié)教學(xué)工作中的成功之處與需改進(jìn)的部分.盡力為實(shí)習(xí)學(xué)生提供良好的學(xué)習(xí)環(huán)境。
3 注重培養(yǎng)學(xué)生的醫(yī)患溝通能力和人際交往能力
醫(yī)患互動(dòng)是以人為中心的活動(dòng),良好的醫(yī)患溝通和人際交往能力是每個(gè)臨床醫(yī)生的必備能力。因此,如何與帶教老師、護(hù)理人員、患者進(jìn)行交流是學(xué)生所必須掌握的。在學(xué)生剛來院實(shí)習(xí)時(shí)帶教老師就要積極鼓勵(lì)和指導(dǎo)他們與醫(yī)、護(hù)、技工作人員積極交流。使他們了解醫(yī)療工作中與各崗位人員的相互協(xié)調(diào)和合作關(guān)系,在以后的日常工作中能與各崗位人員順利溝通.建立良好的合作關(guān)系,保證醫(yī)療工作的順利進(jìn)行。另外,要求學(xué)生尊重帶教老師的同時(shí)又能主動(dòng)積極與老師保持溝
通。保持與老師的平等對(duì)話.能與老師共同探討問題。最重要的是讓學(xué)生在醫(yī)療活動(dòng)中學(xué)會(huì)與患者的溝通,給予患者更多的理解和關(guān)注,能夠更深入地了解患者的需求,獲得患者的信任和配合。
4 加強(qiáng)實(shí)習(xí)生醫(yī)德教育
4.1 注重帶教老師的形象。2007年以后在我對(duì)帶教老師的資格進(jìn)行了嚴(yán)格的限制,只有基礎(chǔ)理論扎實(shí)、醫(yī)術(shù)水平高、工作作風(fēng)好、有良好的醫(yī)患溝通能力的老師才能成為帶教老師。把品學(xué)兼優(yōu)的醫(yī)務(wù)人員納人臨床帶教隊(duì)伍,使學(xué)生找到崇拜的對(duì)象、效仿的榜樣。當(dāng)實(shí)習(xí)生看到帶教老師在診療過程中嚴(yán)謹(jǐn)、認(rèn)真,一絲不茍,處處為患者著想,待患者如親人,不怕臟不怕累,拒收錢物等,就能從中受到教育。
4.2 加強(qiáng)實(shí)習(xí)生醫(yī)德教育。學(xué)校和醫(yī)院管理部門急需制定醫(yī)德教育監(jiān)督、考核和獎(jiǎng)懲制度,可通過掛牌上崗、患者評(píng)議實(shí)習(xí)生等制度,把實(shí)習(xí)生的行為置于群眾監(jiān)督之下。帶教老師經(jīng)常到學(xué)生宿舍、辦公室明查暗訪,對(duì)實(shí)習(xí)生的思想動(dòng)態(tài)、出勤、病歷書寫、實(shí)習(xí)手冊(cè)填報(bào)、出科考試等均從嚴(yán)要求,對(duì)違紀(jì)學(xué)生進(jìn)行批評(píng)教育。絕不姑息,發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理。對(duì)表現(xiàn)優(yōu)秀的實(shí)習(xí)生予以表揚(yáng)和獎(jiǎng)勵(lì),并作為評(píng)選優(yōu)秀實(shí)習(xí)生、推薦就業(yè)的重要依據(jù)。培養(yǎng)實(shí)習(xí)生嚴(yán)謹(jǐn)?shù)闹螌W(xué)態(tài)度和強(qiáng)烈的工作責(zé)任感,以嚴(yán)格的管理督促實(shí)習(xí)生養(yǎng)成良好的醫(yī)德和行醫(yī)習(xí)慣,使醫(yī)德教育落到實(shí)處。
4.3 開展“雙優(yōu)”評(píng)比活動(dòng)開展“雙優(yōu)”活動(dòng)。即:評(píng)優(yōu)秀帶教老師和優(yōu)秀實(shí)習(xí)生,其中優(yōu)秀實(shí)習(xí)生的條件是“三好”.即思想品德好、實(shí)習(xí)工作好、勞動(dòng)紀(jì)律好。開展“雙優(yōu)”活動(dòng)在兒科帶教中起到激勵(lì)作用,促使帶教水平和學(xué)生學(xué)習(xí)積極性的提高。
畢業(yè)實(shí)習(xí)階段是學(xué)生從課堂進(jìn)入臨床的過渡階段.是培養(yǎng)學(xué)生臨床實(shí)踐能力、醫(yī)患溝通能力的重要環(huán)節(jié),是學(xué)生將課堂所學(xué)基礎(chǔ)理論知識(shí)運(yùn)用到實(shí)踐中的親身體驗(yàn),為以后更好的適應(yīng)臨床工作打下良好的基礎(chǔ)。我們通過改革畢業(yè)實(shí)習(xí)帶教方式,使得學(xué)生既能掌握臨床基本知識(shí)、基本技能,又能培養(yǎng)學(xué)生良好的醫(yī)患溝通能力。實(shí)行雙重教師帶教。可以使學(xué)生獲得更多的理論知識(shí)和進(jìn)一步提高臨床實(shí)踐能力,有利于培養(yǎng)學(xué)生的綜合能力。
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【關(guān)鍵詞】臨床護(hù)理 教學(xué)現(xiàn)狀 改善對(duì)策
【中圖分類號(hào)】G642 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2095-3089（2016）10-0151-01
護(hù)理學(xué)作為一門實(shí)踐性較強(qiáng)的學(xué)科，教學(xué)的方式比較獨(dú)特，教學(xué)的質(zhì)量主要體現(xiàn)在臨床護(hù)理教學(xué)的過程中。臨床護(hù)理教學(xué)作為護(hù)理教學(xué)中的重要實(shí)踐部分，是加強(qiáng)學(xué)生理論與實(shí)際相聯(lián)系的重要過程。隨著護(hù)理學(xué)科的發(fā)展，我國的臨床護(hù)理教學(xué)還未形成一套比較完善的教學(xué)模式，教學(xué)中缺少對(duì)學(xué)生學(xué)習(xí)需求的重視，缺少科學(xué)化和規(guī)范化的教學(xué)手段和管理模式，因此制約著我國臨床護(hù)理教學(xué)的質(zhì)量。
一、臨床護(hù)理教學(xué)的現(xiàn)狀
1.尚未形成臨床教學(xué)的觀念
觀念作為指導(dǎo)實(shí)踐的思想和價(jià)值導(dǎo)向，臨床護(hù)理教學(xué)的理念是指導(dǎo)學(xué)生臨床護(hù)理實(shí)現(xiàn)的重要方向。國外護(hù)理教學(xué)的理念以哲學(xué)為基礎(chǔ)，完善護(hù)生的人格，注重培養(yǎng)護(hù)生的判斷力和職業(yè)素養(yǎng)。而國內(nèi)臨床護(hù)理教學(xué)實(shí)踐尚未形成正確的指導(dǎo)農(nóng)歷年，普遍停留在知識(shí)傳授的階段上，很多情況下沒有正確發(fā)揮護(hù)生在臨床護(hù)理教學(xué)實(shí)踐中的主體地位。如果沒有完善的教學(xué)理念做指導(dǎo)，將會(huì)造成臨床護(hù)理教學(xué)具有較大的隨意性，勢(shì)必會(huì)影響教學(xué)的質(zhì)量。
2.護(hù)理教學(xué)目標(biāo)定位不準(zhǔn)確
護(hù)理教學(xué)目標(biāo)是指導(dǎo)護(hù)理實(shí)踐過程的重要目標(biāo)導(dǎo)向，也是護(hù)理實(shí)踐所要達(dá)到的一個(gè)重要的標(biāo)準(zhǔn)。護(hù)理教學(xué)目標(biāo)作為評(píng)價(jià)護(hù)理教學(xué)效果的重要標(biāo)準(zhǔn)，具體包括三個(gè)方面，首先是臨床護(hù)理教學(xué)能夠提高護(hù)生運(yùn)用專業(yè)知識(shí)的能力；其次培養(yǎng)護(hù)生解決臨床護(hù)理問題的能力；最后在臨床護(hù)理教學(xué)實(shí)踐中護(hù)生能夠達(dá)到良好的職業(yè)素養(yǎng)，表現(xiàn)出專業(yè)的態(tài)度和行為。而目前我國臨床護(hù)理教學(xué)大多都是按照護(hù)理單位的實(shí)綱要求，制定出單位的教學(xué)目標(biāo)。這些目標(biāo)比較宏觀，沒有完善的標(biāo)準(zhǔn)和具體的要求，使得學(xué)生很難形成良好的護(hù)理技能。
3.缺少完善的帶教管理體制
臨床護(hù)理教學(xué)的帶教缺少完善的教學(xué)質(zhì)量監(jiān)督體制，對(duì)帶教教學(xué)質(zhì)量的評(píng)價(jià)也僅僅是回顧性分析帶教的過程，對(duì)教學(xué)的過程以及行為等沒有做出具體全面的評(píng)價(jià)，致使護(hù)生在走向工作崗位時(shí)往往沒有正確的職業(yè)定向，臨床護(hù)理的效果欠佳。另外缺乏科學(xué)的信息反饋系統(tǒng)，導(dǎo)致臨床中一些帶教教師工作缺少熱情，使得一些帶教教師工作處于不穩(wěn)定的狀態(tài)，進(jìn)而影響臨床護(hù)理教學(xué)的質(zhì)量。
二、提高臨床護(hù)理教學(xué)有效性的對(duì)策
1.建立完善的臨床帶教管理體制
首先要建立完善的臨床護(hù)理帶教管理機(jī)構(gòu)。在實(shí)習(xí)單位護(hù)理部門的統(tǒng)一帶領(lǐng)下，建立臨床護(hù)理帶教小組，為臨床護(hù)理教學(xué)的管理提供一套完善的管理和運(yùn)行機(jī)制，綜合監(jiān)控臨床護(hù)理教學(xué)的質(zhì)量、實(shí)施過程，綜合評(píng)價(jià)教學(xué)目標(biāo)和教學(xué)計(jì)劃的實(shí)施效果，進(jìn)而保障臨床護(hù)理教學(xué)的質(zhì)量。其次，建立科學(xué)的臨床護(hù)理教學(xué)評(píng)價(jià)系統(tǒng)。臨床護(hù)理教學(xué)應(yīng)當(dāng)建立綜合性的評(píng)價(jià)指標(biāo)，采用高效科學(xué)的評(píng)價(jià)體系評(píng)價(jià)護(hù)理教學(xué)實(shí)施效果。護(hù)理教學(xué)管理機(jī)構(gòu)要?jiǎng)討B(tài)監(jiān)測(cè)護(hù)理教學(xué)實(shí)施的整個(gè)過程，采取過程性評(píng)價(jià)的方式，對(duì)帶教的教師和學(xué)生進(jìn)行階段性的評(píng)價(jià)。對(duì)帶教教師的評(píng)價(jià)主要包括教師的綜合素養(yǎng)、教學(xué)水平、臨床護(hù)理技能等。對(duì)學(xué)生的評(píng)價(jià)可以從學(xué)生知識(shí)的運(yùn)用能力、臨床理論與實(shí)踐相結(jié)合的能力以及解決實(shí)際護(hù)理問題的能力等。這樣才能夠在不斷的反思和總結(jié)中提高臨床護(hù)理教學(xué)的質(zhì)量。
2.改革臨床護(hù)理教學(xué)的方式
首先改變傳統(tǒng)的以教師為中心的教學(xué)模式，注重在護(hù)理教學(xué)過程中學(xué)生的學(xué)習(xí)需求和能力的培養(yǎng)，注重結(jié)合先進(jìn)的教學(xué)技術(shù)和手段方法將護(hù)理程序完善細(xì)致的傳授 給學(xué)生。充分調(diào)動(dòng)學(xué)生在護(hù)理過程中的積極性和主動(dòng)性，培養(yǎng)學(xué)生解決實(shí)際護(hù)理問題的能力。以學(xué)生為中心的臨床護(hù)理帶教方法可以使用個(gè)案分析法、試驗(yàn)教學(xué)法、角色扮演法等。其次改變傳統(tǒng)的帶教模式。傳統(tǒng)的帶教模式是以灌輸式的臨床教學(xué)模式，缺少對(duì)護(hù)生解決臨床護(hù)理能力的培養(yǎng)。因此在臨床護(hù)理教學(xué)中要改變這種傳統(tǒng)的帶教模式，實(shí)施分層次、分階段的教學(xué)方法，能夠循序漸進(jìn)的讓學(xué)生認(rèn)識(shí)到護(hù)理的操作過程，緩慢讓學(xué)生認(rèn)識(shí)到以患者為中心的綜合護(hù)理過程。
3.豐富臨床護(hù)理帶教的內(nèi)容和形式
臨床護(hù)理帶教的過程中要注重培養(yǎng)學(xué)生人文素養(yǎng)，既要強(qiáng)化護(hù)理的專業(yè)素養(yǎng)，又要注重學(xué)科之間的交叉看，注重在護(hù)理教學(xué)中應(yīng)用心理學(xué)、社會(huì)學(xué)等多個(gè)學(xué)科，提高學(xué)生的護(hù)理綜合實(shí)踐能力。同時(shí)要注重加強(qiáng)學(xué)生專業(yè)思想和道德的教育，注重學(xué)生的終身發(fā)展。另外要注重培養(yǎng)學(xué)生的綜合能力，注重培養(yǎng)學(xué)生的觀察力、思維和應(yīng)變能力，注重整體護(hù)理理念的灌輸，提高學(xué)生對(duì)各種護(hù)理方法的掌握和熟練程度。
結(jié)語：臨床護(hù)理教學(xué)作為提高護(hù)理學(xué)專業(yè)學(xué)生綜合實(shí)踐能力的重要途徑，其教學(xué)的質(zhì)量關(guān)系著學(xué)生綜合能力的培養(yǎng)。因此在臨床護(hù)理教學(xué)中要明確護(hù)理教學(xué)的目標(biāo)，建立和完善教學(xué)管理機(jī)制，改革教學(xué)方法，豐富教學(xué)內(nèi)容，進(jìn)而提高學(xué)生的綜合素養(yǎng)和專業(yè)能力。
參考文獻(xiàn)：
【關(guān)鍵詞】教學(xué)模式；臨床教學(xué)；
【中圖分類號(hào)】R-4 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1004-4949（2014）03-0070-01
臨床教學(xué)是臨床能力培養(yǎng)的不可或缺的重要環(huán)節(jié)，臨床實(shí)踐能力的培養(yǎng)也是學(xué)生走向工作崗位前至關(guān)重要的一部，如何把課堂上的知識(shí)與技能結(jié)合起來，尤其是把中醫(yī)的望聞問切能力體現(xiàn)在臨床實(shí)踐中，是我們目前中醫(yī)臨床教學(xué)培訓(xùn)中需要密切關(guān)注的。
1 背景
目前國內(nèi)醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展越來越向國際接軌，而目前醫(yī)療體制的完善跟不上醫(yī)學(xué)技術(shù)發(fā)展的水平，尤其近幾年來醫(yī)患矛盾層出不窮，在這一背景下，目前國內(nèi)臨床教學(xué)實(shí)踐也面臨諸多困難。目前的醫(yī)患關(guān)系緊張，患者的文化層次與醫(yī)療需求都達(dá)到了一定的高度，患者的自我保護(hù)意識(shí)強(qiáng)，很多患者不愿意給實(shí)習(xí)生操作的機(jī)會(huì)；再者目前的醫(yī)療法律法規(guī)極大限制了醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)踐機(jī)會(huì)，同時(shí)教學(xué)資源畢竟有限，這些都或多或少影響了臨床教學(xué)實(shí)踐的質(zhì)量。
2PBL教學(xué)模式的特點(diǎn)與不足
PBL是以問題為基礎(chǔ)機(jī)密結(jié)合臨床實(shí)踐，并以學(xué)生為中心、教師為引導(dǎo)的小組討論式教學(xué)。其教學(xué)單位一般由8-10名學(xué)生和1名導(dǎo)師組成，以具體案例具體問題展開討論。與傳統(tǒng)教學(xué)相比較，師生關(guān)系發(fā)生了變化：教師是充當(dāng)導(dǎo)演角色，而學(xué)生是演員。教師起到的作用是主持、引導(dǎo)、點(diǎn)評(píng)的作用，而學(xué)生才是嘉賓和主角。通過場(chǎng)景模擬，旨在培養(yǎng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)的能力、實(shí)踐能力以及團(tuán)隊(duì)合作精神[1]。
PBL是一種較為開放的教學(xué)模式，對(duì)教師的教學(xué)能力提出了更高的要求，教師不僅要掌握課程內(nèi)容的精髓，還需要兼?zhèn)涮岢鰡栴}、解決問題以及善于調(diào)動(dòng)學(xué)生積極性、控制課堂節(jié)奏等技巧。同時(shí)，PBL教學(xué)的成功開展，同樣離不開學(xué)生的積極配合，上課前要準(zhǔn)備大量資料，根據(jù)問題查閱國內(nèi)外文獻(xiàn)，課程中也需要發(fā)揮自身主觀能動(dòng)性，通過同學(xué)之間的溝通交流，共同挖掘出問題的最佳結(jié)論。但是單純PBL教學(xué)方式在相當(dāng)一部分臨床學(xué)生中較難達(dá)到預(yù)期的教學(xué)效果和目標(biāo)。從教師方面分析，目前大多有經(jīng)驗(yàn)的臨床教師缺乏對(duì)目前主流教學(xué)模式的認(rèn)知，傳統(tǒng)的教學(xué)觀念根深蒂固，而能趕上潮流的年輕帶教醫(yī)師又缺乏一定的臨床經(jīng)驗(yàn)。從學(xué)生方面分析，PBL要求學(xué)生有較強(qiáng)的自主學(xué)習(xí)、發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的能力，學(xué)生如果缺乏主觀能動(dòng)性和一定的知識(shí)基礎(chǔ)就很難達(dá)到預(yù)期效果。
3TBL教學(xué)模式的特點(diǎn)與不足
TBL是以團(tuán)隊(duì)為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)，是將一個(gè)大班分成多個(gè)小組，以小組為單位組成一個(gè)團(tuán)隊(duì)，以團(tuán)隊(duì)為基礎(chǔ)進(jìn)行課前預(yù)習(xí)和預(yù)習(xí)測(cè)試，并在教師的指導(dǎo)下開展團(tuán)隊(duì)練習(xí)與討論，以促進(jìn)學(xué)生利用團(tuán)隊(duì)資源進(jìn)行自主學(xué)習(xí)，把學(xué)生培養(yǎng)成終身學(xué)習(xí)者的一種教學(xué)方法。TBL教學(xué)思路的基本理念是：教師課前設(shè)計(jì)教學(xué)課程、設(shè)計(jì)評(píng)分方案，學(xué)生分組并形成團(tuán)隊(duì)，學(xué)生自學(xué)、課堂測(cè)驗(yàn)，團(tuán)隊(duì)討論、跨團(tuán)隊(duì)討論、各團(tuán)隊(duì)回應(yīng)（組內(nèi)、組間、各組同時(shí)），教師點(diǎn)評(píng)、精講，組內(nèi)、間互評(píng)。其考核是通過每次課堂表現(xiàn)、隨堂測(cè)試成績、團(tuán)隊(duì)內(nèi)個(gè)人表現(xiàn)而進(jìn)行綜合性的形成性評(píng)價(jià)[2]。
這種教學(xué)模式優(yōu)點(diǎn)是形式多種多樣，既能體現(xiàn)學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力，又能體現(xiàn)學(xué)生的團(tuán)隊(duì)精神，通過自主學(xué)習(xí)和團(tuán)隊(duì)合作能夠提高學(xué)生分析問題、解決問題的能力。但是目前有經(jīng)驗(yàn)的師資團(tuán)隊(duì)仍較為匱乏，完善的課程很難去有效安排師資力量，而且課時(shí)有限，教師課上所能傳授知識(shí)點(diǎn)較少，學(xué)生在課堂上雖能積極發(fā)言，但很難形成對(duì)問題深入理解，難以真正將課堂上的知識(shí)點(diǎn)銘記于心；同時(shí)TBL課程無法做到對(duì)知識(shí)點(diǎn)系統(tǒng)化教授，而中醫(yī)學(xué)教育是一項(xiàng)系統(tǒng)化的培訓(xùn)，所以無法作為一種主流的教學(xué)模式。
4 聯(lián)合教學(xué)模式在中醫(yī)臨床培訓(xùn)的嘗試
根據(jù)前期中醫(yī)模塊培訓(xùn)學(xué)生反饋及考核效果來看，主要存在如下問題：內(nèi)科常見病癥的中醫(yī)臨床思辨能力較為欠缺，欠缺一定的臨床診治能力，同時(shí)對(duì)于常規(guī)體檢、中醫(yī)查體操作的手勢(shì)不標(biāo)準(zhǔn)，缺乏對(duì)陽性意義體征的認(rèn)識(shí)。既往中醫(yī)經(jīng)典模塊培訓(xùn)采取講座形式，共6次課，6個(gè)病癥，每次課2小時(shí)左右，講課老師都是我院的知名中醫(yī)骨干力量，普遍具有專家或特需門診經(jīng)歷，具備較為豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，每位老師講課都做好了充足的準(zhǔn)備，講課內(nèi)容豐富多彩，較為貼近臨床。這種傳統(tǒng)教學(xué)方式雖然也能讓學(xué)生學(xué)到相關(guān)知識(shí)，但是這種形式僅僅是作為一種“點(diǎn)的深入”，而沒辦法做到“面的覆蓋”；更多學(xué)生直接接觸大師級(jí)別的講座無法做到深刻理解。
針對(duì)如上情況，我們對(duì)于我院臨床醫(yī)學(xué)院07七年制、09五年制的學(xué)生的中醫(yī)臨床培訓(xùn)模塊進(jìn)行了改革，采用PBL、TBL等聯(lián)合教學(xué)模式：兩次PBL課程（咳嗽、水腫）、兩次TBL課程（胸痹、血證）、兩次講座。學(xué)生控制在20人左右，TBL課程一般將學(xué)生分為4組，配備1名高級(jí)職稱指導(dǎo)老師，設(shè)計(jì)形式如下：提前1周布置好研究案例；問題準(zhǔn)備（包括正反辯論題：如胸痹痹的病理因素中痰重要還是瘀重要，查找相關(guān)經(jīng)典文獻(xiàn)支持說明）；學(xué)生演講（包括學(xué)生制作PPT，主要目的大致理清胸痹的中醫(yī)基礎(chǔ)理論知識(shí)）；辯論；教師總結(jié)（中醫(yī)基礎(chǔ)理論知識(shí)復(fù)習(xí)；胸痹的臨床研究等）。PBL課程將學(xué)生分為兩大組，每組配備兩名臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的指導(dǎo)老師，設(shè)計(jì)形式如下：臨床教學(xué)案例準(zhǔn)備；談?wù)擃}準(zhǔn)備；案例問診-診斷-治療啟發(fā)式進(jìn)程；教師總結(jié)（學(xué)生表現(xiàn)評(píng)價(jià)以及臨床案例的分析）。兩次講座設(shè)計(jì)如下：1次以學(xué)生自主演講為主（提前1周布置演講題目，學(xué)生自由組隊(duì)，查閱文獻(xiàn)資料、搜集臨床案例，制作PPT）；1次演講主要邀請(qǐng)我院優(yōu)秀中醫(yī)人才培訓(xùn)對(duì)象進(jìn)行個(gè)人臨床經(jīng)驗(yàn)的分享。
5 結(jié)果與展望
通過1年時(shí)間中醫(yī)臨床模塊培訓(xùn)實(shí)踐，經(jīng)歷了4輪不同學(xué)生的聯(lián)合教學(xué)模式培訓(xùn)形式，針對(duì)于學(xué)生的出科考成績與中醫(yī)思辨成績與其他培訓(xùn)模塊進(jìn)行同期對(duì)照，發(fā)現(xiàn)中醫(yī)臨床模塊培訓(xùn)學(xué)生在出科考成績上與其他模塊并無明顯差異性，但在學(xué)生的中醫(yī)思辨考試成績中能夠體現(xiàn)出優(yōu)勢(shì)，同時(shí)學(xué)生的理解能力、語言表達(dá)能力、解決問題的能力均有一定程度提高。
通過6次不同形式的課程，學(xué)生改變了以往死記硬背的學(xué)習(xí)方式，通過問題引導(dǎo)，自主學(xué)習(xí)、獨(dú)立思考、主動(dòng)尋找解決問題的途徑，極大提升了學(xué)生的學(xué)習(xí)主觀能動(dòng)性。其次，小班小組化的教學(xué)形式，加強(qiáng)了同學(xué)之間的聯(lián)系，通過課堂上的辯論，促使學(xué)生們加強(qiáng)小組之間的團(tuán)結(jié)協(xié)作，培養(yǎng)了集體榮譽(yù)感。第三，聯(lián)合的教學(xué)模式一改以往枯燥的教學(xué)形式，目前多數(shù)學(xué)生還是有極強(qiáng)的個(gè)人表現(xiàn)欲望，充分挖掘每個(gè)學(xué)生的優(yōu)勢(shì)（表達(dá)能力、文獻(xiàn)檢索能力、制作課件能力等等），因?yàn)槊刻谜n上不同特點(diǎn)學(xué)生的思想碰撞往往能擦出絢麗的火花，課堂氣氛較為活躍。
3個(gè)月的課程結(jié)束后通過課堂測(cè)試、學(xué)生座談、問卷調(diào)查的形式廣泛收集學(xué)生對(duì)中醫(yī)臨床培訓(xùn)課程的意見和建議，得出結(jié)論：多種教學(xué)模式的運(yùn)用使中醫(yī)知識(shí)寓教于學(xué)、學(xué)生們的學(xué)習(xí)積極性提高了、提升了對(duì)于某些知識(shí)點(diǎn)的理解。
我們?cè)谥嗅t(yī)臨床培訓(xùn)的探索中也發(fā)現(xiàn)了一些問題，將積極進(jìn)行完善。首先是課程評(píng)價(jià)體系需要進(jìn)行健全，包括學(xué)生個(gè)人能力評(píng)價(jià)以及團(tuán)隊(duì)的整體評(píng)價(jià)；其次就是PBL與TBL課程的教案需要進(jìn)行進(jìn)一步更新與完善，保證每一輪培訓(xùn)學(xué)生都能對(duì)新的問題進(jìn)行思考討論，避免教學(xué)案例重復(fù)應(yīng)用。
參考文獻(xiàn)
研究方法
實(shí)驗(yàn)組采用PBL教學(xué)法。①由臨床帶教老師根據(jù)教學(xué)目的，選擇具有典型性和代表性的真實(shí)病例，且具備完整的病例資料和圖像患者。②由學(xué)生初步接觸患者、熟悉病情。在教師的引導(dǎo)下提出問題，學(xué)生帶著問題自行到圖書館或網(wǎng)絡(luò)上查閱文獻(xiàn)、專著及教材，結(jié)合臨床自由討論，尋找解決問題的方案。③安排專題討論。各學(xué)習(xí)討論小組選出1名學(xué)生對(duì)病例的某一問題做專題發(fā)言，其他學(xué)生認(rèn)真傾聽，積極思考，并可對(duì)該醫(yī)學(xué)生發(fā)言任意提問、質(zhì)疑或補(bǔ)充發(fā)言，各抒己見。在討論中教師可給予適當(dāng)?shù)膯l(fā)引導(dǎo)，解答疑難，并做出概括性總結(jié)。
對(duì)照組采用傳統(tǒng)LBL教學(xué)法。以臨床實(shí)踐中具有典型性和有代表性的病例為教學(xué)核心，向?qū)W生傳授相關(guān)腫瘤學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)和臨床知識(shí)，并進(jìn)行效果評(píng)測(cè)。①客觀評(píng)估：輪轉(zhuǎn)學(xué)生出科時(shí)分別接受理論課考試和臨床綜合技能測(cè)試。②主觀評(píng)估：輪轉(zhuǎn)學(xué)生出科時(shí)進(jìn)行臨床教學(xué)滿意度的問卷調(diào)查。采用SPSS11.0軟件對(duì)所得資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，客觀評(píng)估分?jǐn)?shù)采用x±s表示，問卷調(diào)查采用百分率表示。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
客觀評(píng)估結(jié)果
兩組輪轉(zhuǎn)生出科考試?yán)碚摮煽儽容^，無顯著性差異（P>0.05），但實(shí)驗(yàn)組綜合能力成績明顯高于對(duì)照組，組間比較有顯著性差異（P<0.05），見表1。這表明PBL教學(xué)方法運(yùn)用于腫瘤學(xué)臨床實(shí)踐中，在提高學(xué)生臨床思維等綜合能力方面明顯優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)方法，且不影響學(xué)生對(duì)基礎(chǔ)知識(shí)、知識(shí)要點(diǎn)和難點(diǎn)的掌握。
主觀評(píng)估結(jié)果
兩組輪轉(zhuǎn)生在出科前的主觀問卷調(diào)查顯示，采用PBL教學(xué)的實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組多項(xiàng)教學(xué)滿意度比較，均有顯著性差異（P<0.05），尤其是對(duì)提高學(xué)生臨床思維能力、加深知識(shí)的理解和記憶，以及增強(qiáng)與患者交流與合作能力方面滿意度更高，具有極顯著性差異（P<0.01），見表2。這說明PBL教學(xué)法運(yùn)用于臨床實(shí)踐中，不僅可以提高學(xué)生發(fā)現(xiàn)問題并解決問題的能力，而且還可以充分激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣，提高學(xué)生自主學(xué)習(xí)的能力，以及提高教師教學(xué)效果和質(zhì)量。
臨床教學(xué)有利于PBL教學(xué)模式的開展
PBL教學(xué)是指“以問題為基礎(chǔ)，學(xué)生為中心，教師為指導(dǎo)的小組討論及自學(xué)”的教學(xué)模式，將其運(yùn)用于醫(yī)學(xué)臨床教學(xué)中，對(duì)于鼓勵(lì)學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性，拓寬思路，幫助學(xué)生形成臨床思維有重要意義，但在基礎(chǔ)學(xué)科教學(xué)的應(yīng)用中常受教師資源、課時(shí)數(shù)量等諸多現(xiàn)實(shí)條件的限制，影響教學(xué)質(zhì)量。在臨床教學(xué)中運(yùn)用PBL教學(xué)方法，可以很好地彌補(bǔ)這些薄弱環(huán)節(jié)。
首先，相對(duì)于基礎(chǔ)學(xué)科的大班授課，臨床教學(xué)多以輪轉(zhuǎn)學(xué)生的分組授課為主，有利于PBL教學(xué)方法的開展；其次，帶教教師通常是臨床醫(yī)師，一方面其師資力量相對(duì)雄厚，另一方面這些臨床醫(yī)師具有較強(qiáng)的臨床實(shí)踐能力，更容易滿足PBL教學(xué)所要求的教學(xué)師資條件。同時(shí)，PBL教學(xué)的實(shí)施很大程度上受課時(shí)的限制，但在臨床教學(xué)實(shí)踐中可以將醫(yī)療外的零散時(shí)間自由組合，合理利用。雖然，PBL在臨床教學(xué)中具有傳統(tǒng)教學(xué)無可比的優(yōu)點(diǎn)，但在教學(xué)時(shí)應(yīng)防止運(yùn)用PBL的特征編寫完美病例的傾向。
因?yàn)榫幵斓牟±龝?huì)對(duì)教學(xué)帶來潛在破壞作用，它會(huì)嚴(yán)重誤導(dǎo)學(xué)生對(duì)臨床診療技能的理解。而臨床經(jīng)驗(yàn)獲取是建立于諸多真實(shí)病案診療的積累之上，真實(shí)的病案對(duì)個(gè)體化診療能力的提高至關(guān)重要。在臨床教學(xué)中運(yùn)用PBL是建立在真實(shí)病例上的PBL，更有利于在繁忙的臨床環(huán)境中成功實(shí)施，激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣，鍛煉學(xué)習(xí)技巧。
傳統(tǒng)LBL教學(xué)法與PBL教學(xué)法相結(jié)合有利于提高教學(xué)質(zhì)量
在教學(xué)改革實(shí)踐的過程中，我們發(fā)現(xiàn)傳統(tǒng)的PBL教學(xué)法與臨床PBL教學(xué)法實(shí)際上各具優(yōu)勢(shì)。傳統(tǒng)的PBL教學(xué)法在學(xué)習(xí)的系統(tǒng)性和理論的完整性上具有優(yōu)勢(shì)，尤其是經(jīng)過優(yōu)化整合后的課程體系，如以器官系統(tǒng)為中心，在一個(gè)相對(duì)較短的時(shí)間內(nèi)把學(xué)生以前所接觸過的各學(xué)科的散在知識(shí)點(diǎn)串聯(lián)，形成清晰的脈絡(luò)，但單純的知識(shí)點(diǎn)的記憶常伴隨臨床思維能力的嚴(yán)重不足，實(shí)習(xí)醫(yī)生在臨床工作中常出現(xiàn)理論與實(shí)踐嚴(yán)重脫節(jié)的現(xiàn)象。因此，在傳統(tǒng)教學(xué)基礎(chǔ)上，再與強(qiáng)調(diào)臨床思維能力培養(yǎng)、著重發(fā)掘?qū)W生解決問題能力的臨床PBL教學(xué)方式結(jié)合，在臨床案例中充分運(yùn)用已掌握的基礎(chǔ)知識(shí)，尋找與診斷治療等相關(guān)的多種可能性，而不是一味尋求"標(biāo)準(zhǔn)答案"，從而最大程度的發(fā)揮學(xué)生潛能，在理解的基礎(chǔ)上強(qiáng)化相關(guān)知識(shí)點(diǎn)的記憶，達(dá)到“教為中心”與“學(xué)為主體”的完美融合。
1注重師資培養(yǎng)，保持教學(xué)的連續(xù)性
兒科臨床教學(xué)的好與壞，首先在于兒科師資隊(duì)伍水平的高低。由于臨床風(fēng)險(xiǎn)大、勞動(dòng)強(qiáng)度大、心理壓力大等諸多因素兒科臨床醫(yī)師的流失率比較高，師資隊(duì)伍不穩(wěn)定，易造成教學(xué)鏈條的空白。針對(duì)這種情況，我科一方面對(duì)承擔(dān)臨床教學(xué)任務(wù)的醫(yī)師將教學(xué)課時(shí)計(jì)入工作量，另一方面在科室評(píng)先評(píng)優(yōu)中予以優(yōu)先考慮，這樣可以使大家安心教學(xué)。不僅如此，我科還建立了持續(xù)性的集體備課制度，在每周定時(shí)、定人主講相關(guān)教學(xué)內(nèi)容,所有代課教師參與教案準(zhǔn)備、案例篩選、教學(xué)內(nèi)容討論。這樣便于確定教學(xué)重點(diǎn)難點(diǎn)，把握教學(xué)程度，保障教學(xué)質(zhì)量。
2多種教學(xué)手段的應(yīng)用，使教學(xué)直觀化
兒科學(xué)疾病往往發(fā)病急、進(jìn)展快、臨床表現(xiàn)復(fù)雜，醫(yī)學(xué)生在記憶和理解病例及發(fā)病機(jī)制上有一定難度。我們?cè)诮虒W(xué)時(shí)除了將傳統(tǒng)的教學(xué)模具引入臨床教學(xué),還將計(jì)算機(jī)輔助的多媒體和網(wǎng)絡(luò)引入教學(xué)，一方面擴(kuò)大信息的輸出量,另一方面使枯燥的醫(yī)學(xué)知識(shí)生動(dòng)起來，激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)記憶的興趣，提高教學(xué)效果。
3研討式案例教學(xué)法的應(yīng)用，幫助醫(yī)學(xué)生學(xué)以致用
案例教學(xué)法是案例教學(xué)起源于100多年前的哈佛醫(yī)學(xué)院，現(xiàn)已成為一種成熟的教學(xué)方法，即運(yùn)用典型臨床病案進(jìn)行輔助教學(xué)的病案教學(xué)法強(qiáng)化學(xué)生對(duì)臨床理論知識(shí)的理解，引導(dǎo)學(xué)生積極主動(dòng)地分析、綜合和解決問題，有利于培養(yǎng)學(xué)生理論聯(lián)系實(shí)際的能力，但這一教學(xué)法仍是以教師為主體,圍繞教師展開教學(xué)活動(dòng)的一種教學(xué)方法，學(xué)生在分析解決問題時(shí)仍然離不開教師這根“拐杖”。在此基礎(chǔ)之上，我們將研討式案例教學(xué)法應(yīng)用于兒科教學(xué)，具體實(shí)施方法是:在每次教學(xué)之前,由帶教教師將教學(xué)內(nèi)容以大綱形式發(fā)給學(xué)生，學(xué)生根據(jù)大綱査閱資料、搜尋病例、提煉教學(xué)難點(diǎn)和重點(diǎn)，等待上課時(shí)拿出自己的內(nèi)容全班討論,教師在課堂上起到引導(dǎo)作用，教學(xué)活動(dòng)的展開以學(xué)生為主體。這種教學(xué)法在我科兒科學(xué)心血管系統(tǒng)疾病的教學(xué)環(huán)節(jié)中應(yīng)用后，受到了學(xué)生們的歡迎，也幫助學(xué)生更好的理解和記憶了相關(guān)理論知識(shí)和診療手段，取的了較好的教學(xué)效果。
4在兒科臨床實(shí)習(xí)生帶教中實(shí)行導(dǎo)師制，因材施教
導(dǎo)師制是針對(duì)個(gè)性差異，因材施教，指導(dǎo)學(xué)生的思想、學(xué)習(xí)與生活，師生之間建立“導(dǎo)學(xué)”關(guān)系的一種教育模式，其最大特點(diǎn)是師生關(guān)系密切。兒科專業(yè)由于其專業(yè)的特殊性，我科在選拔的導(dǎo)師嚴(yán)格要求，第一臨床導(dǎo)師必須有良好的政治道德和職業(yè)道德，第二臨床導(dǎo)師不僅要有淵博的專業(yè)知識(shí)，還要有廣泛的人文知識(shí)，第三臨床導(dǎo)師扎實(shí)的兒科專業(yè)機(jī)能、豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，第四臨床導(dǎo)師要有足夠的精力參與教學(xué)。選的臨床導(dǎo)師負(fù)責(zé)帶領(lǐng)2—3名實(shí)習(xí)同學(xué)，結(jié)合醫(yī)院、學(xué)生的實(shí)際情況，遵照教學(xué)大綱，制定出切實(shí)可行的培養(yǎng)計(jì)劃，由兒科教研室統(tǒng)一監(jiān)督執(zhí)行。經(jīng)過兩年的探索,我科形成了較為完善的兒科學(xué)帶教導(dǎo)師制度，并且受到了良好的教學(xué)效果，從學(xué)生畢業(yè)后就業(yè)醫(yī)院反饋來的信息表明，導(dǎo)師制培養(yǎng)出的醫(yī)學(xué)生進(jìn)入兒科崗位后,臨床技能強(qiáng)、診療思路清晰，能快速適應(yīng)住院醫(yī)師的角色。
5建立完整的教學(xué)監(jiān)督機(jī)制，保障教學(xué)效果的連續(xù)性
我科成立了教學(xué)督導(dǎo)組，由兒科學(xué)和相關(guān)專業(yè)資深教師和臨床醫(yī)師組成，教學(xué)督導(dǎo)隨機(jī)旁聽任教教師的課堂教學(xué)或臨床帶教，對(duì)教學(xué)效果、教學(xué)內(nèi)容及教學(xué)組織安排作出評(píng)價(jià)，給出意見建議。意見建議及時(shí)反饋給教師，幫助教師調(diào)整教學(xué)內(nèi)容、合理安排教學(xué)實(shí)踐、提高教學(xué)效果，保障教學(xué)質(zhì)量。
[關(guān)鍵詞] 醫(yī)學(xué)模擬技術(shù)；呼吸內(nèi)科；臨床教學(xué)
[中圖分類號(hào)] R4 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2016）08（a）-0145-04
[Abstract] Clinical practice teaching plays an important role in cultivating medical students. However it has been challenged from working environment and traditional teaching mode. The medical simulation technology becomes a promising teaching mode. It is able to cover the shortage of traditional teaching mode. Meanwhile， it presents broad prospects in training the skills of Respiratory Internal Medicine， such as clinical basic skills， clinical professional skills， bronchoscope operation and integrated clinical emergency skills， et al. Though lacking of humanistic care and doctor-patient communication skills， standardized patient would be helpful to remedy the defects. So medical simulation technology will be a popular clinical teaching mode in the future.
[Key words] Medical simulation technology； Respiratory internal medicine； Clinical teaching
醫(yī)學(xué)是一門實(shí)踐性科學(xué)，臨床實(shí)習(xí)是醫(yī)學(xué)理論與臨床實(shí)踐相結(jié)合的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，所以，臨床教學(xué)在醫(yī)學(xué)生的培養(yǎng)方面顯得尤為重要，但目前面臨諸多挑戰(zhàn)。隨著《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《侵權(quán)責(zé)任法》《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》等各種醫(yī)療法規(guī)的陸續(xù)頒布，嚴(yán)禁不具備醫(yī)師資格的人員在患者身上進(jìn)行創(chuàng)傷性操作，雖加強(qiáng)了對(duì)患者的保護(hù)，但使醫(yī)學(xué)生失去了在患者身上學(xué)習(xí)各種技能的可能。同時(shí)，患者維權(quán)意識(shí)的增強(qiáng)，醫(yī)患關(guān)系的緊張，使得患者經(jīng)常不配合實(shí)習(xí)醫(yī)生的問診及查體等簡(jiǎn)單操作，有創(chuàng)操作的培訓(xùn)更是難以開展。近年來出現(xiàn)的新型醫(yī)學(xué)教學(xué)輔助手段――醫(yī)學(xué)模擬技術(shù)，不但可以滿足法律和倫理道德上的約束，而且能給實(shí)習(xí)醫(yī)生提供標(biāo)準(zhǔn)化及規(guī)范化的一系列培訓(xùn)，無不體現(xiàn)了其優(yōu)越之處。
1 臨床教學(xué)的特點(diǎn)
1.1 重視臨床思維的培養(yǎng)和訓(xùn)練
醫(yī)學(xué)是一門實(shí)踐科學(xué)，臨床思維是通過收集患者的臨床資料，通過分析疾病的臨床特點(diǎn)，從而認(rèn)清疾病本質(zhì)的理性認(rèn)識(shí)過程，其包括對(duì)疾病診斷的確立以及治療方案的擬定決策等。臨床遇到的患者往往病情錯(cuò)綜復(fù)雜，培養(yǎng)學(xué)生正確的臨床思維方法至關(guān)重要。開展臨床思維教學(xué)需要教師在實(shí)際臨床教學(xué)工作過程中，圍繞以臨床醫(yī)生接觸患者的程序和思維方式來實(shí)施。例如發(fā)熱在呼吸內(nèi)科比較常見的臨床癥狀之一，教師就可以通過感染性發(fā)熱和非感染性發(fā)熱的辨別診斷過程，訓(xùn)練學(xué)生對(duì)于發(fā)熱診斷的臨床思維；同樣，對(duì)于咳嗽，教師除了向?qū)W生介紹咳嗽的機(jī)制以外，更要引導(dǎo)學(xué)生詢問相關(guān)病史、咳嗽可能引起疾病的相關(guān)癥狀，以確定病因、排除其他疾病，為臨床思維的培育奠定基礎(chǔ)[1]。
1.2 病例導(dǎo)入式教學(xué)優(yōu)勢(shì)明顯
病例導(dǎo)入式教學(xué)是實(shí)現(xiàn)臨床實(shí)踐活動(dòng)與醫(yī)學(xué)理論的相互結(jié)合，即以某一個(gè)典型病例為案例，讓學(xué)生對(duì)此展開討論、分析、總結(jié)，從中培養(yǎng)學(xué)生分析問題、解決問題的能力[2-3]。該方法與PBL教學(xué)（problem-based learning，PBL）[4]有很多的共同點(diǎn)，兩者常聯(lián)合使用，以學(xué)生為中心、以問題為導(dǎo)向，充分發(fā)揮學(xué)生的主觀能動(dòng)性，明顯提高學(xué)生運(yùn)用理論知識(shí)解決臨床實(shí)際問題的能力[5]。
此外，有學(xué)者提出基于賦能理論的臨床教學(xué)模式[6]，此模式與病例導(dǎo)入式教學(xué)有相同之處，也是學(xué)生主導(dǎo)型的一種臨床教學(xué)模式。該模式的核心理念為以學(xué)生為中心，教師在臨床教學(xué)中通過對(duì)學(xué)生的賦能，調(diào)動(dòng)其積極性，增加其自信心，通過提出臨床問題、為學(xué)生創(chuàng)設(shè)思考的氛圍，激發(fā)其主觀能動(dòng)性、創(chuàng)造性，鼓勵(lì)其利用自身各方面知識(shí)解決預(yù)設(shè)的問題。這種角色的轉(zhuǎn)變往往能增加學(xué)生的責(zé)任感與學(xué)習(xí)熱情，從被動(dòng)學(xué)習(xí)轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃?dòng)學(xué)習(xí)，并提高其解決問題的能力[6]。
1.3 以能力培養(yǎng)為主線
在臨床教學(xué)中注重基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)和基本技能的訓(xùn)練，重視臨床思維的培養(yǎng)，強(qiáng)調(diào)學(xué)生解決臨床問題的能力，并加強(qiáng)人文方面的教育，學(xué)習(xí)與患者的溝通技巧，以提高學(xué)生的整體素質(zhì)[7-8]。
1.4 強(qiáng)調(diào)以學(xué)生為中心，教師為主導(dǎo)
臨床教學(xué)過程中通過教師有效引導(dǎo)和與學(xué)生的積極互動(dòng)，引發(fā)學(xué)生主動(dòng)思考，查閱文獻(xiàn)，培養(yǎng)學(xué)生的自學(xué)能力[9]。同時(shí)強(qiáng)調(diào)學(xué)生早臨床、多臨床，加強(qiáng)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)的銜接，并注重以問題為導(dǎo)向的臨床教學(xué)，提高學(xué)生探索問題、發(fā)現(xiàn)問題和解決問題的能力，培養(yǎng)學(xué)生的創(chuàng)新思維[10]。
2 醫(yī)學(xué)模擬技術(shù)概況
醫(yī)學(xué)模擬教育是指利用模擬技術(shù)創(chuàng)設(shè)出模擬患者和模擬臨床場(chǎng)景，代替真實(shí)患者進(jìn)行臨床教學(xué)和實(shí)踐的教育方法[11]。醫(yī)學(xué)模擬的范圍包括局部解剖模型（主要用于示范教學(xué)）、計(jì)算機(jī)交互訓(xùn)練模型（用于培訓(xùn)基本技能培訓(xùn)及訓(xùn)練整體臨床思維）、局部功能訓(xùn)練模型 （主要用于單項(xiàng)臨床技能訓(xùn)練）、標(biāo)準(zhǔn)化患者（用于詢問病史及體格檢查）、生理驅(qū)動(dòng)型模擬系統(tǒng)（用于模擬全面真實(shí)的醫(yī)療環(huán)境）、虛擬現(xiàn)實(shí)和觸覺感知模擬系統(tǒng)（主要用于訓(xùn)練專科醫(yī)師）等[12]。隨著“中國制造2025”戰(zhàn)略的推進(jìn)，該技術(shù)的發(fā)展會(huì)更加迅速。醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)目前是中國醫(yī)學(xué)改革的熱點(diǎn)之一，通過設(shè)置模擬相關(guān)的臨床場(chǎng)景，為學(xué)生提供訓(xùn)練機(jī)會(huì)，學(xué)生可反復(fù)操作，不畏懼出差錯(cuò)，從而強(qiáng)化了臨床基本技能，并增加了臨床考核的客觀性，同時(shí)患者無任何風(fēng)險(xiǎn)，顯示了其在臨床教學(xué)中的優(yōu)越性。目前，呼吸內(nèi)科作為常見病、多發(fā)病、危重癥較多的科室，成為臨床必輪科室，實(shí)習(xí)同學(xué)也較多，而實(shí)習(xí)資源有限，所以，醫(yī)學(xué)模擬技術(shù)有著廣闊的應(yīng)用前景。
3 醫(yī)學(xué)模擬技術(shù)在呼吸內(nèi)科臨床教學(xué)中應(yīng)用
3.1 呼吸系統(tǒng)解剖模型
屬于較傳統(tǒng)的早期模擬教學(xué)手段，以仿真氣管、支氣管及肺泡模型最為常見，因直觀、方便、價(jià)格低廉而至今仍廣泛用于臨床教學(xué)。
3.2 基本臨床技能訓(xùn)練
心、肺的體格檢查，尤其是聽診一直以來都是臨床教學(xué)的重點(diǎn)及難點(diǎn)，又因典型病例的缺少、患者的配合等因素，臨床教學(xué)難度較大。學(xué)生通過多媒體技術(shù)制作的各種生理性、病理性呼吸音及音音頻和視頻資料，可強(qiáng)化心肺聽診的體驗(yàn)；但音頻資料往往失真，從而影響了教學(xué)效果。如今，可借助心肺聽診觸診模擬人進(jìn)行臨床教學(xué)，模擬人存儲(chǔ)有比較完整的各種心肺聽診音 （如心臟雜音，肺部異常呼吸音等）、心前區(qū)震顫、心包摩擦感、觸覺語顫等體征，便于實(shí)習(xí)同學(xué)親身感受并掌握這些異常體征[13]。
3.3 專業(yè)臨床技能訓(xùn)練
呼吸科常用診斷及技術(shù)，如血?dú)夥治觥⑿厍淮┐绦g(shù)、胸腔閉式引流術(shù)等，也是臨床教學(xué)的重點(diǎn)和難點(diǎn)。胸腔穿刺術(shù)模型具有高度仿真效果，在技能培訓(xùn)過程中，可以允許學(xué)生犯錯(cuò)誤，但避免了對(duì)真實(shí)的患者造成傷害。每一個(gè)學(xué)生可以通過多次、重復(fù)的操作，從而在接觸真實(shí)患者之前能夠較好地在實(shí)踐過程中掌握這些常用診斷技術(shù)。心肺復(fù)蘇的實(shí)踐訓(xùn)練過程中，學(xué)生可進(jìn)行根據(jù)情況進(jìn)行臨床判斷、胸外按壓、徒手/器械人工呼吸、氣管插管、電除顫/電復(fù)律、開放靜脈通路、使用靜脈藥物等操作。訓(xùn)練結(jié)束后，還可通過錄像回放，對(duì)訓(xùn)練過程進(jìn)行總結(jié)，找出錯(cuò)誤的操作并進(jìn)行糾正，從而達(dá)到培訓(xùn)規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化的目的[13]。
3.4 支氣管鏡操作培訓(xùn)
可通過支氣管鏡操作訓(xùn)練系統(tǒng)對(duì)低年資呼吸專科醫(yī)生進(jìn)行支氣管鏡的操作培訓(xùn)。支氣管鏡操作訓(xùn)練系統(tǒng)由虛擬支氣管鏡、計(jì)算機(jī)交互式界面、計(jì)算機(jī)和模擬技術(shù)軟件構(gòu)成。虛擬支氣管鏡參照傳統(tǒng)的支氣管鏡，為操作者在虛擬解剖環(huán)境中提供真實(shí)的氣管鏡下的氣道圖像；計(jì)算機(jī)交互式界面追蹤虛擬氣管鏡的動(dòng)態(tài)并反饋給操作者真實(shí)的力感；顯示器為了達(dá)到解剖學(xué)的正確性，其顯影的虛擬氣道圖像的物理結(jié)構(gòu)也接近真實(shí)；而虛擬患者可以模擬醫(yī)療現(xiàn)實(shí)情景中出現(xiàn)呼吸、咳嗽、出血等表現(xiàn)，并在危急時(shí)刻出現(xiàn)一系列生命體征的變化[14]。此培訓(xùn)系統(tǒng)與傳統(tǒng)訓(xùn)練方式比較，在訓(xùn)練時(shí)間的方便性和可控性、訓(xùn)練深度與強(qiáng)度的可調(diào)節(jié)性、患者安全性等方面有著無法比擬的優(yōu)越性。超仿真的支氣管鏡操作訓(xùn)練系統(tǒng)使得支氣管鏡的操作培訓(xùn)更便捷、更安全，可使學(xué)生盡快達(dá)到獨(dú)立操作氣管鏡的要求。
3.5 標(biāo)準(zhǔn)化患者在呼吸內(nèi)科教學(xué)中的應(yīng)用
標(biāo)準(zhǔn)化患者，又稱為模擬患者（Simulate Patients，SP），指那些經(jīng)過標(biāo)準(zhǔn)化、系統(tǒng)化培訓(xùn)后，能準(zhǔn)確表現(xiàn)患者的實(shí)際臨床問題的正常人或患者[15]。標(biāo)準(zhǔn)化患者在臨床教學(xué)過程中起到扮演患者、教師和評(píng)估者三種功能，屬于臨床模擬教學(xué)中較新的一個(gè)層面[16]。標(biāo)準(zhǔn)化患者需經(jīng)過專門培訓(xùn)，可以實(shí)現(xiàn)與學(xué)生交流互動(dòng)，可為學(xué)生提供問診、體格檢查、技能操作等服務(wù)，不僅可模擬患者，在學(xué)生病史采集及體格檢查方面予以判斷及指導(dǎo)，亦彌補(bǔ)了模擬設(shè)備進(jìn)行臨床技能培訓(xùn)所欠缺的人文關(guān)懷，同時(shí)可培養(yǎng)學(xué)生分析病例、健康宣教的能力，提高學(xué)生的醫(yī)患溝通技巧及能力。因該模式具有情境化、互動(dòng)性和直觀性的特點(diǎn)，容易調(diào)動(dòng)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，具有較為廣闊的發(fā)展前景。不論是呼吸科常見疾病如慢性阻塞性肺病、支氣管哮喘等，還是疑難病如彌漫性肺間質(zhì)纖維化等，病史的完整采集對(duì)疾病的診斷及鑒別診斷至關(guān)重要，其過程是臨床思維的培養(yǎng)和建立的重要途徑。
3.6 高級(jí)綜合模擬系統(tǒng)
該系統(tǒng)是由美國醫(yī)學(xué)教育科技公司（METI科技）研發(fā)生產(chǎn)，以其自身的全球?qū)＠D生理驅(qū)動(dòng)技術(shù)（physiology-modeling）為基礎(chǔ)。生理驅(qū)動(dòng)技術(shù)以強(qiáng)大的“智能化”為核心特征[17]。該綜合模擬系統(tǒng)可從宏觀到微觀、從表象到本質(zhì)、從解剖到生理、生化等，全方位反映人體相對(duì)真實(shí)情況，并能模擬心跳、呼吸、循環(huán)、代謝等生理功能，同時(shí)，該系統(tǒng)亦可連接監(jiān)護(hù)儀、呼吸機(jī)等設(shè)備，實(shí)時(shí)反映“患者”的各項(xiàng)生理指標(biāo)變化情況[18]。它不僅可以模擬不同疾病患者的各種生理學(xué)和病理學(xué)特征，而且還能體現(xiàn)疾病在各階段的動(dòng)態(tài)變化，學(xué)生可以在相應(yīng)的模型上進(jìn)行各種臨床治療操作，并得到系統(tǒng)針對(duì)各種治療操作后的反饋信息[19]，通過顯示誤診誤治所造成的各種嚴(yán)重后果，以及不同臨床操作中可能出現(xiàn)的各種意外，加深學(xué)生對(duì)臨床操作過程以及結(jié)果的認(rèn)識(shí)[20]。該系統(tǒng)對(duì)學(xué)生的教育以及教學(xué)效果的檢驗(yàn)方面均有重要的意義。一方面，教師可以根據(jù)臨床教學(xué)的需要，設(shè)置不同參數(shù)，從而設(shè)計(jì)出不同病情的患者，可擺脫臨床現(xiàn)實(shí)條件的限制，為醫(yī)學(xué)教育提供較真實(shí)的臨床救治過程及豐富的病歷資源。另一方面，教師可以通過該系統(tǒng)考察學(xué)生的臨床診治思維，以及分析、處理臨床問題的能力，學(xué)生由此可觀察到不同治療方案的臨床效果，可以滿足現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育在各層次和各主要學(xué)科中的教學(xué)及實(shí)踐的要求[21-22]。
臨床教學(xué)中還可以借助高級(jí)模擬系統(tǒng)構(gòu)建模擬病房，進(jìn)行模擬臨床情景教學(xué)。將高級(jí)模擬系統(tǒng)置于急救床上，同時(shí)房間內(nèi)配備相應(yīng)的心電監(jiān)護(hù)儀、供氧設(shè)施、呼吸機(jī)、吸痰機(jī)、輸液泵、除顫儀、治療搶救車等裝置，完全模擬臨床醫(yī)療場(chǎng)景，學(xué)生可以身臨其境地進(jìn)行“實(shí)戰(zhàn)演習(xí)”。通過反復(fù)的臨床情景模擬教學(xué)，學(xué)生不僅對(duì)臨床有進(jìn)一步的認(rèn)識(shí)，規(guī)范其臨床操作技能，還能調(diào)動(dòng)學(xué)生的主觀能動(dòng)性，提高主動(dòng)分析問題和解決臨床問題的能力，鍛煉其臨床應(yīng)變能力，同時(shí)學(xué)會(huì)與患者的溝通交流，以便學(xué)生進(jìn)入病房后能夠更快地適應(yīng)臨床工作[23-24]。
4 呼吸內(nèi)科醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)的展望
隨著臨床模擬教學(xué)在基本臨床技能、專業(yè)臨床技能及綜合急救技能培訓(xùn)方面日趨成熟，結(jié)合我國實(shí)際國情，在未來呼吸內(nèi)科臨床模擬教學(xué)應(yīng)重點(diǎn)著力于SP的培訓(xùn)及情景模擬教學(xué)法的建立。
目前由于種種原因，SP仍不能廣泛應(yīng)用于臨床教學(xué)中。首先是SP人員嚴(yán)重不足；其次缺乏規(guī)范的培訓(xùn)，導(dǎo)致SP的能力良莠不齊；再次，因宣傳不夠或待遇不佳，缺乏職業(yè)SP發(fā)展的大環(huán)境。所以，今后應(yīng)加強(qiáng)SP的規(guī)范化培訓(xùn)、提高其工作待遇，使SP樂于本職工作，不斷提高自身職業(yè)素養(yǎng)，真正使SP成為“合格的患者”、“專業(yè)的評(píng)估者”和“優(yōu)秀的教學(xué)指導(dǎo)者”，加快祖國衛(wèi)生人才的培養(yǎng)的進(jìn)程。
學(xué)生們掌握了臨床基本技能之后，需要進(jìn)行臨床的實(shí)際操練，因此情景模擬教學(xué)應(yīng)運(yùn)而生。情景模擬教學(xué)法指的是教師圍繞某一教學(xué)主題，設(shè)計(jì)臨床情景并引導(dǎo)學(xué)生扮演角色，將事情發(fā)生發(fā)展的過程模擬出來，讓學(xué)生從中領(lǐng)悟教學(xué)內(nèi)容，進(jìn)而進(jìn)行職業(yè)技能訓(xùn)練的一種親驗(yàn)式教學(xué)方法。希望能通過醫(yī)學(xué)模擬系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)救治現(xiàn)場(chǎng)的情景再現(xiàn)，學(xué)生可以通過系統(tǒng)進(jìn)行醫(yī)患溝通及體格檢查，并根據(jù)體格檢查和輔助檢查結(jié)果，進(jìn)行診斷及治療。系統(tǒng)會(huì)根據(jù)學(xué)生的診斷、用藥等救治措做出各種相應(yīng)的判斷，患者可以治愈、好轉(zhuǎn)，甚至死亡。系統(tǒng)還可以對(duì)學(xué)生的操作進(jìn)行評(píng)估，并告知正確的治療方法。情景教學(xué)不僅鍛煉了學(xué)生的臨床基本技能，而且培養(yǎng)了學(xué)生的臨床思維及綜合判斷能力，是模擬醫(yī)學(xué)技術(shù)的延伸，值得推廣。
毫無疑問，模擬醫(yī)學(xué)教學(xué)在醫(yī)學(xué)生的培養(yǎng)方面具有較大優(yōu)勢(shì)，可明顯縮短醫(yī)學(xué)生到醫(yī)生、臨床經(jīng)驗(yàn)逐漸趨向成熟的過程，有效地提高醫(yī)學(xué)生的臨床實(shí)際診療操作能力，將是未來臨床教學(xué)的發(fā)展方向，而互聯(lián)網(wǎng)+、智能技術(shù)的普及，將對(duì)模擬醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展提供更堅(jiān)實(shí)的支撐。
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