時間：2023-06-07 09:26:30
開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇骨科手術血栓預防，希望這些內容能成為您創作過程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進步。
文章編號：1009-5519（2007）04-0521-02
中圖分類號：R6
文獻標識碼：A
靜脈血栓栓塞癥(venous thromboembolism，VTE) 是指血液在深靜脈內不正常的凝結，包括肺血栓栓塞癥(pulmonary thrornboembolism，PTE)和深靜脈血栓形成(deep venous thrombosis，DVT)兩種表現形式，幾乎所有的PTE來源于肢體的DVT，絕大部分DVT發病前期無癥狀，70%以上的PTE是在死亡后發現，VTE的危險性在于深靜脈栓子脫落可造成致死性肺栓塞。骨科大手術都是高危和極高危的手術，術后極易發生DVT，有報道，我國未采取預防措施的骨科大手術術后深靜脈血栓形成并發率高達35%～68%[1]，因此，增強骨科手術致深靜脈血栓形成的認識和采取必要的防治措施，是一個值得深入研究重要課題，現將我院近幾年來骨科手術后 DVT 的發生情況、預防措施及效果報道如下。
1VTE發生率及相關因素
2000年2月～2006年7月，我院共實施各類骨科手術2 130例，其中，髖部骨折手術、全髖關節置換（THR）、全膝關節置換（TKR）等大手術126例，術后發生DVT47例，致命性PTE 9例，死亡5例。骨科大手術后 VTE 的發生率為44.44%。47例DVT中44例發生部位為下肢，其中，遠端下肢DVT 26例，近端下肢DVT 18例，3例發生在上肢及其它其它部位。VTE發生率與患者的一般情況、手術大小、手術時間長短、出血量大小以及診斷方法的不同等因素有關。其中，患者年齡、手術時間、術式等因素與DVT發生率關系密切。
1.1患者年齡對VTE發生率的影響：見表1。
1.2手術時間對VTE發生率的影響：126例骨科大手術的平均手術時間為38.5分鐘,而發生DVT患者的平均手術時間為52.87分鐘，出現PTE的則手術時間均超過75分鐘,因此，手術時間越長，發生VTE的危險越大，詳見表2。
1.3術式對VTE發生率的影響：126例骨科大手術中髖部骨折手術48例、全髖關節置換（THR）36例、全膝關節置換（TKR）28例、其它手術14例，其中發生VTE的均為前三種，見表3。
2DVT 與 PTE 的診斷
2.1DVT的診斷：據文獻報道約 50%～80% 的DVT可無臨床表現[2]，我院骨科術后發生的47例DVT在臨床檢查中發現有如下癥狀:（1）術后臥床時間較長,部分患者一度出現昏迷；（2）患肢腫脹、發硬、疼痛，活動后加重，偶有發熱、心率加快；（3）血栓部位壓痛，沿血管可捫及索狀物，血栓遠端肢體或全肢體腫脹，皮膚呈青紫色，皮溫降低，足背、脛后動脈搏動減弱或消失，或出現靜脈性壞疽。血栓延伸至下腔靜脈時，雙下肢、臀部、下腹和外生殖器均明顯水腫。血栓發生在小腿肌肉靜脈叢者，檢查時患者下肢伸直，將踝關節背屈，患者小腿肌肉深部疼痛，壓迫腓腸肌試驗為陽性。
2.2PTE 的診斷
2.2.1PTE 的臨床表現：（1）胸膜炎樣胸痛，胸部 X 線片上有實變；（2）迅速出現的單純呼吸困難、心絞痛樣胸痛；（3）暈厥和休克，有血流動力學改變及心臟血流量減少的體征，如體循環動脈低血壓、少尿、肢端發涼和（或）急性右心衰竭。
2.2.2輔助檢查：（1）胸部X線片有異常表現，兩肺（血管）紋理分布不均勻、肺動脈段膨隆、肺梗死、右房室增大及胸膜滲出，但不特異；（2）血氣分析有有低氧血癥；（3）心電圖示右心室負荷過重的心電圖表現；（4）螺旋 CT 肺動脈造影表現為血管內的低密度充盈缺損，部分或完全包圍在不透光的血液之間；或者完全性充盈缺損，遠端血管不顯影[3]。
3骨科手術后VTE的預防
3.1預防措施：從2003年起,我們對髖部骨折手術、THR、TKR等大手術患者在臨床中陸續采用了以下幾種預防措施。
3.1.1基本預防：（1）在四肢或盆腔鄰近靜脈周圍的操作更輕巧、精細，努力避免靜脈內膜損傷；（2）術后抬高患肢時，不在窩或小腿下單獨墊枕；（3）鼓勵患者盡早開始經常的足、趾的主動活動，并多作深呼吸及咳嗽動作；（4）讓患者盡可能早期離床活動，下肢可穿逐級加壓彈力襪。
3.1.2機械預防：對有高危出血因素的患者，加裝足底靜脈泵、間歇充氣加壓裝置，逐級加壓彈性襪。
3.1.3藥物預防：（1）對人工全髖關節置換術和全膝關節置換術患者術前12小時或術后12～24小時（硬膜外腔導管拔除后 2～4小時） 開始皮下給予常規劑量低分子肝素，或術后4～6小時開始給予常規劑量的一半，次日增加至常規劑量，用藥時間一般不少于7～10天。（2）對髖部骨折手術患者術前或術后當晚開始應用維生素K拮抗劑，用藥時監測，比值（INR）維持在2.0～2.5，勿超過3.0。術后持續用藥時間不少于7～10天。盡量不單獨采用阿司匹林[4]。
3.2預防效果：2003年1月～2006年7月，采取預防措施后， VTE發生率大大下降，此期間共做髖部骨折手術、THR、TKR等大手術72例，發生DVT僅11例， PTE 2例，死亡1例。以前未采取預防措施54例，發生DVT36例，發生PTE7例，死亡4例，預防效果比較（P
預期死亡的重要原因，靜脈血栓栓塞癥指血液在靜脈內不正常地凝結，使血管完全或不完全阻塞，屬靜
脈回流障礙性疾病，包括兩種類型：深靜脈血栓形成和肺動脈血栓栓塞，即靜脈血栓栓塞癥在不同部位和不同階段的兩種臨床表現形式。骨科大手術圍手術期的有效預防和護理是防止深靜脈血栓形成的重要措施。
1.術前護理
1.1術前準備：除骨科手術常規檢查外，應著重檢查血凝全套，輔助檢查常規行彩色多普勒超聲檢查，排除術前心臟、腹部、盆腔及其他部位靜脈血栓。
1.2心理護理：術前應詳細了解患者疾病發生、發展過程，了解患者心、肺、肝、腎及神經系統功能狀態，向患者及家屬介紹手術的方式及本院開展的情況，麻醉注意事項，用同種實例說明手術的目的和必要性。消除思想顧慮，增強信心，積極配合治療和護理。
1.3術前宣教：囑病人戒煙，積極預防及治療呼吸道感染，保持室內空氣新鮮，以避免術后咳嗽增多，保持大便通暢，以上措施防止血栓脫落。寒冷季節注意保暖，為防止室溫過低致血管痙攣，室溫應保持在25°C左右。同時注意防止外傷。
2.術后護理
2.1的護理：術后抬高患肢高于心臟水平約20～30cm，膝關節屈曲15°可利于靜脈回流。
2.2 加強觀察，早期診斷：下肢深靜脈血栓的早期表現主要是腫脹和疼痛。其腫脹在血栓部位以下肢體均勻出現，可伴淤血及靜脈曲張。 當表現典型時，易引起醫務人員的警惕而被診斷。但當腫脹、疼痛輕微而癥狀不典型時，則易漏診或誤診。此時不要輕易將病人的疼痛和（或）腫脹認為是臨床另外一些常見原因因引起，更要警惕深靜脈血栓的形成，并對其進行鑒別分析。
2.3早期功能鍛煉：鼓勵患者術后早期進行功能鍛煉，促進靜脈回流，預防DVT發生。鼓勵患者做患側趾、踝、膝等關節早期主動、被動屈伸活動，抬高患肢，鼓勵患者深呼吸、咳嗽10次/h，做鍵側肢體及上肢的屈伸、抬高、肌肉收縮等運動，以帶動患側及全身的血液循環，防止血流淤滯。鼓勵患者盡可能早期離床活動。
2.4飲食護理 指導患者多進低脂、高蛋白、粗纖維食物，同時保證每日水分的攝入，起到降低血液粘稠度和預防大便干燥的效果，避免便秘時腹壓增高，影響下肢靜脈回流而導致DVT。讓患者禁煙，并遠離吸煙環境，防止煙中的尼古丁刺激血管，引起痙攣。
2.5藥物的預防：對于DVT高?；颊撸朐汉蠹皶r進行血液流變學的檢查，特別是有腦血管病史者應預防性應用低分子右旋糖酐和復方丹參、紅花注射液等靜脈滴注或低分子肝素鈉皮下注射。用藥期間應注意觀察切口、針眼、牙齦、皮膚粘膜、消化道等處有無出血情況。
【關鍵詞】 骨科創傷手術；下肢；深靜脈血栓；預防；治療
臨床實踐證明，骨科創傷手術會使患者靜脈損傷，引起血流停滯、血液黏度增加，在術后制動狀況下會影響下肢靜脈回流，發生下肢深靜脈血栓并發癥概率極高。骨科創傷手術患者并發下肢深靜脈血栓后，如未予以及時診治，長期作用會引起下肢靜脈曲張、皮膚色素沉著、潰瘍等[1]，或可形成深靜脈血栓脫落，引發急性肺栓塞[2]，形成重癥肺血栓，威脅患者的生命安全。本文選取我院收治的110例骨科創傷手術患者作為研究對象，著重分析探討了術后下肢深靜脈血栓的預防措施與治療效果?，F分析如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料 選取我院2011年11月～2013年11月收治的110例骨科創傷手術患者作為研究對象，其中男性62例，女性48例；年齡45～75歲，平均年齡（57.8±6.2）歲。包括股骨骨折術32例，膝關節人工關節置換術38例，人工髖關節置換術40例。按照患者就診順序編號將其分為研究組與對照組，每組55例，兩組患者在年齡、性別、病情等一般資料方面比較差異無統計學意義（P>0.05），有可比性。
1.2 預防措施 研究組患者術后給予系統、全面的預防護理，對照組患者并未采取任何預防措施。
基本預防：在手術操作過程中，尤其注重保護四肢及盆腔周邊靜脈，操作手法要盡量輕柔、精細；術后抬高患肢，推進靜脈回流，要注意，抬高患肢的過程中不可造成血管壓迫，以免影響靜脈回流效果；引導患者進行下肢主動性收縮訓練，強化肢體肌肉功能，還可以通過加強深呼吸鍛煉來提升胸腔負壓，進而推進靜脈回流。
藥物預防：術后12h給予低分子肝素鈉皮下注入，對嚴重凝血障礙患者給予維生素K拮抗劑，并加強肝腎等體征指標監測。
1.3 深靜脈血栓癥狀與治療 深靜脈血栓臨床癥狀與診斷：下肢深靜脈血栓起病較急，發病后患肢有痛感、腫脹癥狀，活動后癥狀加重，嚴重的還會出現心跳加快、發熱等全身性病癥，血栓部位壓痛，沿靜脈有條索狀物。行彩超檢查，觀察分析下肢及盆腔靜脈血流狀況。
治療方法：抬高患肢，用彈力繃帶包扎患肢，指導患者進行主動性肌肉收縮鍛煉；針對病情嚴重的患者，在常規治療的基礎上行取栓術與下腔靜脈過濾器植入手術治療；血栓形成部位明確的患者可以行導管內溶栓治療（靜脈穿刺插管后行尿激酶靜脈泵入）。
1.4 療效評價標準[3] 顯效：患肢無明顯腫脹，活動能力基本恢復，膝下15cm部位雙下肢周徑差低于1cm。有效：患肢仍伴有輕度沉重感，腫脹癥狀明顯減輕，雙下肢周徑差控制在1.0～2.5cm間。好轉：造影檢查血栓部位大部分已再通，臨床癥狀緩解不明顯；無效：患者臨床癥狀與體征均無顯著變化。
1.5 統計學處理 采用SPSS18.0數據統計軟件進行數據處理，計量資料以均值±標準差表示（x±s），行t檢驗，計數資料行卡方檢驗，用P
2 結 果
2.1 兩組患者術后下肢深靜脈血栓并發癥發生情況比較 參照下肢深靜脈血栓臨床診斷標準將該并發癥分為周圍型、中央型及混合型。研究組發生8例（14.5%）深靜脈血栓，對照組發生27例（49.1%），研究組血栓并發癥發生率明顯低于對照組（P
表1 兩組下肢深靜脈血栓并發癥發生情況比較
2.2 兩組患者治療效果比較 兩組患者共發生32例下肢深靜脈栓塞，主要采取3種治療方法，其中聯合手術治療與導管內溶栓治療方法總有效率無明顯差異（P>0.05），兩種治療方法的臨床療效明顯優于單純的抗凝藥物治療方法（P
表2 32例并發癥患者治療方法與效果比較
3 討 論
一般而言，骨科創傷發生后會直接改變靜脈結構，破壞靜脈瓣，使血液中血小板含量增加，致使機體血液處于高凝狀態，在術后機體活動量減少及下肢肌肉損傷等因素的影響下，極易發生下肢深靜脈血栓并發癥。臨床研究發現，骨科創傷術后下肢深靜脈血栓并發癥的預防，可以從基礎性預防、機械預防、藥物預防等方法著手，推進患者靜脈回流，減少血栓發生，可以切實降低血栓并發癥發生率[4]。本文研究組采用系統的預防措施后，血栓并發癥發生率明顯低于對照組?？梢?，基于下肢深靜脈血栓并發癥發生機制給予系統的預防干預，可以降低并發癥發生率，預防效果顯著。
本文對32例血栓并發癥患者進行臨床觀察發現，手術治療與導管內溶栓法治療深靜脈血栓效果明顯優于抗凝藥物治療。筆者基于多年經驗發現，下肢深靜脈血栓并發癥發生后會伴有患肢疼痛、腫脹等癥狀，基于患者患肢疼痛及腫脹狀況定位栓塞部位，進而給予取栓手術治療或導管內溶栓治療，可以提升并發癥治療效果。
參考文獻
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[2] 趙云昌.骨科創傷術后患者并發下肢深靜脈血栓的臨床處理[J].當代醫學，2013，31（5）：69-70.
關鍵詞：醫護一體化；預防；骨科大手術； 深靜脈血栓
Abstract：Objective To evaluate the clinical effect of medical integration in prevent orthopaedic postoperative deep vein thrombosis. Methods Randomly divide 132 patient who will accept the big orthopedic operation into two groups. The experimental group（n=66）， who were given medical integration in the whole treatment process. Then the control group（n=66） were given conventional nursing model. The rate of deep vein thrombosis and the satisfaction of two groups were compared. Results Experimental group of deep vein thrombosis rate was 4.55%， significantly lower than the control group was 12.1%. SPSS16.0 software was applied to statistic two groups of patient satisfaction score， the experimental group satisfaction score（mean±standard deviation）=66.82±6.96， and the control group=58.36±15.28，P=0.005，statistical differences in the two groups. Conclusion Medical integration model can effectively prevent orthopaedic deep venous thrombosis after the big orthopedic operation， improve patient satisfaction， is worth promoting.
Key words：Medical integration；Major orthopedic surgery； Deep vein thrombosis
深靜脈血栓形成（DVT）是骨科手術后早期并發癥之一，嚴重影響患者的術后康復，增加經濟負擔，延長住院周期，嚴重者可危及患者生命[1]。骨科大手術特指人工髖關節置換術、人工膝關節置換術、髖部周圍骨折手術等[2]，因手術部位在下肢、手術時間>45min、術后活動受限至少1d，是深靜脈血栓形成的極高危因素。
醫護治一體化工作模式是指由醫師、護士、康復治療師根據自我意愿、自我專業技能按亞專業組成一個組，以組工作模式開展臨床、教學、科研等工作[3]。2年來，我院骨科將“醫護一體化”護理模式運用至骨科大手術患者，與普通護理組相比，大大降低了深靜脈血栓發生率，提高了患者滿意度。現將結果報道如下。
1 資料與方法
1.1一般資料 選擇我科2013年10月～2015年3月收治的大手術患者132例，男72例，女60例，年齡45～78歲，體重44～71Kg。其中人工髖關節置換術70例，人工膝關節置換術30例，股骨轉子間骨折Gamma釘內固定術32例。所有患者既往無血栓病史，無凝血功能障礙，無肥胖，術前行彩色多普勒超聲無雙下肢靜脈血栓形成。將患者隨機分為對照組和觀察組。對照組66例，其中男38例，女28例，年齡50～78歲，體重44～65Kg；觀察組66例，其中男32例，女32例，年齡45～72歲，體重47～71Kg。兩組患者在年齡、性別、體重、文化程度、病情和治療方法方面均無統計學差異（P>0.05），具有可比性。
1.2方法 對照組采用常規預防血栓治療、護理模式，觀察組采用醫護一體化護理模式，具體內容包括：
1.2.1組建醫護一體化團隊，成員包括主管醫生、康復治療師、具有五年及以上骨科工作經驗的責任護士，有較強的?？浦R及溝通協調能力，分到各治療組。科主任和護士長擔任總負責人，負責指導及協調工作。采用醫護一體化策略，醫護共同參與培訓，學習醫護一體化的具體實施方法及要求，分工明確，密切配合，共同決策實施方法，對深靜脈血栓預防進行管理。
1.2.2實施方法：①醫護共同交班，各治療組護士、康復治療師隨醫生查房，深入了解病情，術前參與討論，制定治療及護理方案。②患者入科2h內、術后2h內采用血栓危險因素評估進行深靜脈血栓風險評分，而132例患者術后均屬深靜脈血栓超高風險（R5分），觀察組在床頭懸掛“血栓高風險”紅色標識卡，醫護共同決策藥物預防及物理預防的方法。③堅持醫護每天共同查房兩次，動態評估、觀察病情變化。原則上盡早康復鍛煉，包括早期下床、行人工膝關節置換術者術后第1d行CPM機關節伸屈鍛煉、治療師手法行關節松動療法，具體鍛煉時機和方法根據病情細化。④確保及時有效溝通，護士發現問題及時反饋，醫生及時調整醫囑。護士長定期督查護理評估的準確性及措施的落實情況，每周由科主任組織各治療組總結當周工作開展情況，對經典病例解析，各組間進行經驗交流與分享。
2 結果
2.1術后5d，采用盲法對兩組患者進行雙下肢彩色多普勒超聲檢查，兩組患者術后的深靜脈血栓發生率觀察組為4.55%明顯低于對照組12.1%，見表1。
2.2出院時對患者進行滿意度調查，調查表見表2。滿分80分，統計兩組患者滿意度得分的總分用SPSS16.0軟件，做T檢驗，觀察組滿意度得分（均數±標準差）=66.82±6.96，對照組得分（均數±標準差）=58.36±15.28，P=0.005，兩組存在統計學差異。
3 討論
醫護一體化模式作為近幾年被逐漸推廣的一種工作模式，醫生護士共同參與學習討論，能最大程度的提升護士的專科知識和專業技能，從一定程度上達到培養?？谱o士的效果。護士通過跟醫生溝通，參與制定治療方案，能提升職業價值感，增加工作的積極性。
骨科大手術患者是深靜脈血栓的超高風險人群，深靜脈血栓一旦發生，不僅增加經濟負擔，影響患者康復，肺栓塞更可危及生命。而骨科大手術圍手術期深靜脈血栓形成的高發期是術后24h內[4]。因此，對深靜脈血栓的管理，防勝于治，且應早期干預。外科以手術治療為主，醫生在病房的時間相對較少，沒有護士跟患者接觸時間多，在病情觀察方面沒有護士及時，但護士對病情的宏觀把握不如醫生。醫護一體化模式搭建了良好的平臺，醫護固定搭配，便于溝通反饋患者病情，提高醫護的合作度，同時使患者能接受到一致的醫療護理信息，提高其依從性[5]。治療師的參與，則能根據患者的不同病情指定準確的康復鍛煉方法，把握好時機和角度的問題。采用醫護一體化模式的觀察組，在深靜脈血栓的預防、提高患者滿意度和康復鍛煉效果上均收效良好。
參考文獻：
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[2]呂梅葉.骨科大手術后深靜脈血栓形成的預防護理進展[J].護理實踐與研究，2011，14（8）：117-119.
[3]杜春萍，曾曉梅，吳懌，等.醫護一體化模式提高康復護士專業能力[J].護理實踐與研究，2012，9（17）：13-14.
[關鍵詞]骨科創傷術；下肢深靜脈血栓；臨床觀察
[中圖分類號]R473.6 [文獻標識碼]A [文章編號]2095-0616（2017）04-170-03
在骨科創傷術后，患者血液中的血小板數量會有所升高，同時血液粘稠度也會升高，骨科創傷會影響到患者體內的上行血液流速，受到阻滯也會使下肢血流流動速度減緩。這些種種因素都易在術后誘發患者形成下肢深靜脈血栓，不利于患者的恢復。為提高患者生活質量，本研究就對患者在骨科創傷術后并發下肢深靜脈血栓的預防進行分析?，F報道如下。
1資料與方法
1.1一般資料
回顧性分析我院于2011年8月～2016年8月進行骨科創傷手術的128例患者其臨床資料，排除惡性腫瘤以及機體伴有其他臟器疾病者，隨機分為臨床預防組與混合預防組，其中臨床預防組患者64例，男40例，女24例，年齡21～65歲，平均（32.4±2.3）歲；混合預防組患者64例，其中男42例，女22例，年齡21～63歲，平均（31.5±2.1）歲。兩組資料數據比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。
1.2方法
兩組患者皆行骨科手術進行治療，臨床預防組在手術過程中采用物理預防的方法，具體措施為：對患者的手術處理應動作輕盈，注意對盆腔周圍的靜脈進行保護，避免出現靜脈內膜，同時避免術后患肢壓迫到血管，應將患肢抬高，以此來促進靜脈血液的回流?；贾陌褂脧椓噹?，術后盡早在醫生的指導下進行下肢訓練，加強肌肉鍛煉，促進血液回流。另外，混合預防組患者手術過程中在上述基礎上予以藥物預防方法，具體為：（1）手術之后12h常規行低分子肝素鈉皮下注射，如果患者伴有血小板減少或者是凝血障礙等病癥，則可以在手術之前、手術之后使用維生素K作為拮抗劑，對其凝血酶進行良好控制，控制的時間應掌握在2～2.5s左右。（2）術后1～2周，做下肢血管彩超，探查下肢血栓的位置。取患者仰臥位，探查其髂、股靜脈，再取患者仰臥位或者斜臥位，對小腿靜脈、胭靜脈進行檢查。超聲觀察血管內徑、管壁與管腔內回聲、周圍結構，對血栓的大小、栓塞大小程度進行記錄。
1.3觀察指標
（1）手術后，對兩組患者深靜脈血栓發生例數以及血栓位置進行比較。血栓發生于小腿靜脈者為周圍型，髂、股靜脈的血栓為中央型，大腿與小腿靜脈皆有血栓為混合型。（2）療效評價：患者患肢并未出現腫脹問題，活動基本恢復正常，患肢周徑差在1cm以內為顯效；患者下肢仍伴隨有沉重感，但是較之于治療前癥狀有顯著的減輕，腫痛情況減退，患者患肢周徑差在1～2.5cm左右為有效；經下肢靜脈造影可見患者深靜脈基本恢復順暢，但臨床癥狀的緩解不是非常顯著為好轉；患者患肢臨床體征并未見有顯著的改善，經下肢靜脈造影可見靜脈并沒有通，此為無效。
1.4統計學處理
數據以SPSS19.0軟件進行統計處理，計數資料以百分數表示，采用X2檢驗，P
2結果
2.1兩組患者下肢深靜脈血栓發生情況比較
術后混合預防組患者的深靜脈血栓發生率18.8%要明顯低于R床預防組的65.6%，經檢驗，兩組比較差異具有統計學意義（P
2.2兩組患者最終治療效果的比較
混合預防組患者治療總有效率96.9%顯著高于臨床預防組的64.1%，差異有統計學意義（P
3討論
在骨科創傷術之后，患者血液之中會增添很多血小板，同時血液處于高凝的粘稠狀態下、血流循環緩慢，會導致下肢顯現出深靜脈血栓。一旦下肢出現深靜脈血栓，患者患肢中的血液供應、流動便會出現障礙，一方面使患肢中的皮膚色素沉著，另一方面還會使患肢出現間歇性的腫脹及跛行問題。總結導致下肢顯現出深靜脈血栓的因素，可以歸納為：（1）血液高凝而且粘稠；（2）血流循環速度變慢；（3）下肢有制動現象。通過合理的預防，可以使患者在骨科創傷術后快速康復，降低并發癥的發生率。
臨床已有研究表明，在進行骨科創傷手術之后，較之于創傷前，患者的血液粘稠度會相應增高，如果形成下肢深靜脈血栓，則會在很大程度上影響到患者下肢的血液循環與肢體血液供應，有些患者還會伴有發生患肢色素沉著。當下肢神經靜脈血栓發生脫落之后，還可能會誘發患者發生腦栓塞、腦梗塞等并發癥狀，繼而使患者的生命安全受到威脅，如果血栓長時間發展不脫落，還會導致患者的下肢皮膚發生潰瘍、皮炎或者是間歇性跛行等后遺癥。針對于此，如果在臨床治療時不能予以有效的舉措，則直接威脅到患者的生命安全，降低其生活質量，所以，采取積極、有效的舉措來避免骨科創傷術后患者形成下肢深靜脈血栓具有重要意義，這也是保證患者預后狀況得到改善的關鍵舉措。
對患者下肢深靜脈血栓的預防性處理舉措，旨在通過對患者使用藥物抗凝治療，術后督促患者盡快進行康復治療等方法，來改善其血液凝集的狀態。提出預防性的處理方法，可有效改善患者骨科創傷術后下肢深靜脈血栓的發生情況。
在對患者采取預防舉措的時候，應注意以下幾點事項：（1）止血的止血帶使用時間不宜太久，且不能予以很大的壓力，應注意對手術時間的控制；（2）若患者在骨科創傷術之前便伴有高凝的血液狀況，應使用抗凝藥先對其粘稠度進行改善；（3）術后盡早引導患者進行運動、鍛煉，這樣可以使患者的下肢肌體實現快速、自主的收縮，有利于其下肢靜脈順利回流。
關鍵詞：中西醫結合 骨科大手術 深靜脈血栓 臨床療效
中圖分類號：R2-031 文獻標識碼：C 文章編號：1005-0515（2013）11-061-02
在骨科大手術后靜脈血栓栓塞的形成是其主要的并發癥，主要包括兩方面，一個是靜脈血栓形成，另外一個是肺栓塞[1]?；颊卟∏檩p微者在臨床中沒有明顯的癥狀，但是嚴重者會導致患者死亡。根據相關文獻發現，我國的骨科大手術后深靜脈血栓形成的發病率有上升的趨勢，但是對于骨科大手術后深靜脈血栓形成的預防工作卻沒有得到應有的重視，同時也沒有相應的防止預案可以進行參考，所以也是在醫院內出現非預期死亡的一個重要原因[2]。本文就使用中西醫結合的方法對骨科大手術后深靜脈血栓形成患者進行治療所達到的療效進行了研究，結果如下。
1基本資料與方法
1.1基本資料
取在2008年7月至2012年7月在我院接受治療的骨科大手術后深靜脈血栓形成患者21例，其中男患者13例，女患者8例，年齡在43--85歲之間，平均年齡為（54.3±12.4）歲。在本次參與研究的21例患者中有7例因高處墜落受傷，9例因車禍受傷，5例患者股骨頭缺血壞死，其中有例為3單側，2例為雙側。
1.2方法
1.2.1西醫治療方法
所有的患者均進行手術治療。創傷患者采用的是切開撫慰內固定手術，股骨頭壞死缺血的患者采用全髖人工關節置換術。麻醉選擇：全麻患者13例，其余患者實行持續硬脊膜外麻醉。切口的選擇在外側入路和Gibson后外側入路，依照患者的具體傷情、骨質以及體質情狀況選擇使用的內固定材料或者是半髖、全髖置換。在手術完后進入ICU病房監護24至48小時，引流管在引流48至72小時后可以拔出。術后的第二天要協助患者對患肢進行功能鍛煉，患者為了預防性還要服用3至7天的抗生素，與此同時進行對癥治療，包括營養支持以及改善循環。進行關節置換術的患者在術后3至5天可以下床活動，同時指導患者進行功能鍛煉。
1.2.2中醫治療方法
在手術后根據骨折Ⅲ期分治的原則，基本方使用桃紅四物湯加減。早期辨證為氣血瘀滯、瘀濕郁熱，治以清熱利濕、活血化瘀。方用桃紅四物湯加15g的丹參、10g的乳香、15g的延胡索。中期辨證為氣虛血瘀、寒濕凝滯，治以溫陽利水、活血化瘀，藥物組成包括：15g的當歸，12g的丹參，12g的川牛膝，4g的水蛭，20g的黃芪，10g的赤芍，10g的生地，10個的牡丹皮，9g的生薏仁，9g的澤瀉，9g的白芍，6g的甘草。后期仍用桃紅四物湯去除赤芍加入15g的杜仲，10g的續斷，10g的五加皮，15g的牛膝，15g的白芍。早期中期晚期的藥方均為每日一劑，水煎早晚兩次服用。
2結果
本次參與研究的患者在手術結束后沒有發現患者出現傷口感染或是傷口不愈合，術后X線片示均骨折解剖復位，實施人工關節置換術的患者置入人工關節位置良好。沒有一例患者出現術后深靜脈血栓形成。術后進行隨訪發現患者骨折均愈合，沒有出現人工關節松動、脫位、塌陷的發生。髖關節功能也基本恢復到正常。
3討論
伴隨著社會經濟的發展，人們的交通工具在不斷增多，使得人們的活動也更加的頻繁，生活方式的提高確使得人們形成了諸多不健康的生活方式，例如濫用藥物、酗酒等，導致了髖部疾病的發病率呈現上升的趨勢。而髖部又是致密骨質與疏松骨質的交界處，對于人們特別是老年人來說，因為隨著年紀的增加會造成人筋骨衰弱、肝腎不足、骨質疏松，有機質及無機質的比例減少，更加容易導致骨折以及缺血壞死。
髖部手術后較為常見的并發癥就是深靜脈血栓形成，有資料發現在髖部手術后的1至5天是凝血因子的活躍期，其從血管破損處至骨折部位的骨髓腔然后進入血管中，而且組織的損傷增強了血小板的聚集以及黏附功能，進一步導致了機體脫水、酸中毒，使得血液濃縮，下肢血流變慢，血液淤積，血管內細胞釋放的促凝物質增多，抗凝物質減少，血液黏滯性增高，紅細胞變形及可塑性下降等這些都有可能導致深靜脈血栓形成的出現和發展[3]。
中醫學主張的是對疾病的預防。歷代的醫家認為深靜脈血栓形成屬于中醫腫脹、脈痹、癖血流注、血癖證、股腫的范疇[4]，認為患者因手術或是外傷等原因長期臥床等因素的影響損傷了營氣，使得氣機無法流暢循環。因為在臨床中髖部術后深靜脈栓塞基本都沒有明顯的臨床癥狀，但是靜脈血栓如果一旦形成，再想進行處理就變得較為困難，最后得到的效果也不是很理想。所以預防比起治療就變得更加重要。西醫在治療深靜脈血栓中常用的藥物有肝素、低分子肝素鈣以及維生素運K拮抗劑等，雖然可以達到較好的預防治療作用，但是都在不同程度上存在著血小板減少而導致的出血傾向，所以在用藥的期間需要監測患者的凝血機制。但是運用物理預防措施例如像是足底靜脈泵、間歇充氣加壓裝置及梯度壓力彈力襪等，可以利用其機械原理促使下肢靜脈血流加速，減少血液滯留，降低術后深靜脈血栓形成的發生率。
總之，治療深靜脈血栓形成的關鍵是預防為主、早期確診，治療時間越早，效果越好，預后越好。本文研究得出，中西醫藥物治療對髖部骨折手術后防治深靜脈血栓形成有顯著療效，值得推廣應用
參考文獻
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深靜脈血栓形成（DVT）是指血液在深靜脈內不正常凝結，是靜脈系統回流障礙性疾病，下肢靜脈好發[1]。據報道，骨科大手術后未采取預防措施，DVT發病率高達50%。如未及時發現和治療，可導致下肢功能完
全或部分喪失而致殘，并可發生致命的肺栓塞[2]。
隨著臨床護士對深靜脈血栓形成以及肺栓塞認識的提高，骨科病人大術后深靜脈血栓形成的預防及護理尤其重要。近年來，我科對骨科大手術后病人采取有效的護理措施大大降低了DVT的發生率，臨床效果顯著。觀察我科2011年2月――2012年8月收治的大手術病人106例，包括脊柱骨折、骨盆骨折、股骨頸骨折、股骨骨折病人手術，對其護理措施進行總結，現報道如下：
1 臨床資料與方法
1.1 一般資料 選擇我科2011年2月――2012年8月收治的106例骨科大手術患者，其中男58例，女48例?；颊吣挲g24-92歲，平均年齡為56.2歲。106例患者中，脊柱骨折21例，骨盆骨折12例，股骨頸骨折56例，股骨骨折17例。
1.2 方法 該組患者經過護士采取有針對性的預防護理措施，①基本預防措施。②物理預防措施。③藥物預防措施。由專人負責，主要包括仔細檢查患者情況，觀察下肢色澤、疼痛、腫脹程度。下肢靜脈血栓形成的臨床表現為下肢腫脹，局部顏色瘀紫，表淺靜脈怒張，Homans征，皮膚溫度升高，經彩色多普勒超聲檢查確診。分別觀察記錄術后7天患者雙下肢情況。
1.3 結果 通過護理人員耐心細致的護理和觀察，本組106例患者，均痊愈出院，未發生深靜脈血栓形成。
1.4 護理 深靜脈血栓形成是骨科大手術后一種較嚴重的并發癥，根據創傷和手術的不同，發生率也不相同，其高危因素主要為年齡、肥胖、骨折、手術、及人工材料的植入等。深靜脈血栓形成容易造成下肢深靜脈功能不全，影響下肢活動，降低患者的生活質量和工作能力，嚴重者血栓脫落形成肺動脈栓塞，可引起猝死[3]。目前認為，骨科大手術后深靜脈血栓形成有三個病理因素：①血管壁受損；②靜脈回流緩慢；③血液呈現高凝狀態。因此，護理人員采取有效預防措施進行護理干預，對骨科大手術病人術后預防深靜脈血栓形成至關重要。
2 基本預防措施
2.1 健康宣教 術前術后向患者及家屬進行健康宣教，充分講解深靜脈血栓形成的主要原因、危險因素及其造成的危害，加強患者認知，提高患者警惕性，使患者主動配合進行肢體活動，術后患者對疼痛耐受差時，可由其家屬為其被動活動肢體，以達到鍛煉的目的，最大程度降低發生DVT的風險。要讓患者掌握功能鍛煉的方法及注意事項，包括：指導、床上排便訓練、下肢肌肉鍛煉及關節活動方法，使用拐杖和助行器訓練，為術后康復做準備。
2.2 嚴密觀察病情、臨床癥狀 術后對患者的體溫、脈搏呼吸血壓進行嚴密監測，觀察雙下肢皮膚的溫度、顏色、腫脹程度、足背動脈搏動情況。將腓腸肌的有無壓痛及柔軟度與術前比較，注意觀察左右腿
的周徑大小。
2.3 飲食護理 指導患者進食低熱量、低脂、低膽固醇、清淡、易消化、高纖維素飲食，避免血液粘稠度增加。及時糾正水、電解質、酸堿平衡紊亂，以改善營養狀況，提高機體抵抗力。能進食者鼓勵多飲水，禁食者靜脈補液，防止血容量不足。患者保持大便通暢，防止便秘增加腹壓，影響下肢靜脈回流。
3 物理預防措施
足底靜脈泵（VFP）、間隙充氣加壓裝置（1PC）及梯度壓力彈力襪（GCS）均利用機械性原理模擬下肢肌肉泵的功能，促使靜脈回流加速，降低術后DVT的發病率。
3.1 麻醉后按摩 全麻可致下肢血流減少50%，從而促進血栓的形成，而且全麻可使紅細胞變形性減弱，血液粘滯性增高，增加了下肢DVT發生的風險。因此，麻醉后自足部向大腿根部進行循環按摩，以促進血液循環[4]或應用下肢靜脈泵治療以預防深靜脈血栓的形成。
3.2 功能鍛煉 有研究[5]證明，約50%的深靜脈血栓發生在術后第一天，30%發生在術后第二天，因此，術后進行早期功能鍛煉，能最大限度防止深靜脈血栓的形成。護理人員應鼓勵患者在麻醉消失后，主動進行下肢肌肉及遠端關節功能鍛煉，如：下肢抬高訓練，下肢肌肉收縮舒張運動，足背伸、跖屈運動。鼓勵患者在病情允許及能耐受的情況下在床上做主動屈曲下肢及背伸運動，指導患者做深呼吸及咳嗽，減少深靜脈血栓的形成。
3.3 抬高患肢 護理人員應向患者及家屬講解抬高患肢的目的和意義，注意患肢保暖，減輕肢體腫脹，增加靜脈回心血量，防止深靜脈回流障礙。
4 藥物預防
應用低分子肝素鈉2500U，皮下注射1次/天，可有效降低DVT的發生率。使用期間需監測患者的凝血功能，觀察有無出血傾向，及時向醫生匯報患者情況。有高出血傾向者應慎用藥物預防。
綜上所述，由于骨科患者大手術后臥床時間長，術后活動受疼痛影響而被限制，隨著目前人口老齡化，老年病人也越來越多，老年人活動耐力降低，大手術后容易出現深靜脈血栓形成，因此，護理人員應做好術前術后健康宣教，對病人進行正確的評估，術后采取有效的預防護理措施，嚴密觀察患者術后病情變化。才能大大降低DVT發生率，提高患者生活質量。
參考文獻
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【關鍵詞】骨折；圍手術期；深靜脈血栓；預防；并發癥
文章編號：1004-7484（2013）-01-0347-01
在骨科部門，下肢深靜脈血栓（DVT）是比較常見的骨科并發疾病，患有深靜脈血栓疾病的患者血液在靜脈內的正常凝結功能被破壞，靜脈回流受阻而機體功能異常。國外研究報道，骨科患者并發下肢深靜脈血栓的概率在20%-40%，并且下肢深靜脈血栓很可能引起肺栓塞，病癥嚴重的患者可能會猝死。因此，在治療骨科疾病中如何預防下肢深靜脈血栓是骨科護士首要需要解決的問題。本文選取了2009年3月至2012年3月來我院接受骨科疾病治療的123位患者作為觀察對象，護士在采取了相應的預防手段后，只有3位患者出現了下肢深靜脈血栓，沒有肺栓塞死亡的病例發生?，F將護士護理工作的心得體會整理后進行如下匯報。
1臨床資料
本次研究選取了123位骨折患者作為觀察對象，其中男性患者98位，女性患者25位，整體年齡集中在20-68歲之間，平均年齡44歲。患者骨折情況如下：14位患者股骨頸骨折，34位患者股骨粗隆間骨折，38位患者股骨干骨折，30位患者脛腓骨骨折，7位患者髕骨骨折。所有的患者都沒有骨折病史，沒有在醫院接受過任何形式的骨折治療。因此，本次研究結果不受其它骨折治療手段干擾。
2靜脈血栓形成的原因分析
目前，醫學界公認的靜脈血栓形成的原因是Virchow在1856年提出來的，包括血流緩慢、血管內膜受損、高凝狀態三個類型，現逐一對導致這些因素的原因的進行分析，以便針對性的采取預防和護理措施。
2.1血流緩慢
2.1.1手術時間如果患者接受手術的時間過長，下肢深靜脈瓣就很可能形成淤血性血栓巢穴，阻礙了血液的正常流動，會增加靜脈血栓形成的可能性。
2.1.2麻醉患者接受麻醉后，麻醉部位周邊的靜脈就會擴張，下肢肌肉會因為麻痹而暫時失去收縮功能，干擾了血液流動。
2.1.3如果手術使患者長期緊張、焦慮，機體內會自動產生應激狀態，會增加血液的粘稠度，血液流速減緩。
2.1.4臥床骨折導致患者長時間臥床，血液不暢。
2.1.5骨折引起股靜脈內膜細胞損傷，軟組織腫脹，對下肢深靜脈造成擠壓。
2.2血管內膜受損在手術中給患者執行電凝時，長時間被動及脫位、復位對肢體牽拉等活動會使得血管內膜被破壞，壓砸傷等外力強壓導致的骨折也可能直接損壞病人的血管內膜。
2.3血液高凝狀態血液高凝比較普遍，失血過多或者過量輸液都可能引發該問題，當患者被感染時也會出現這種情況。
3預防及護理措施
3.1術前預防及護理患者來就診前，要詳細了解其病史。對容易伴有深靜脈血栓的高危人群如肥胖、心功能不全以及有深靜脈血栓的患者，要根據患者的情況進行血常規、出凝血時間、血脂等相關檢查，同時做好深靜脈血栓疾病的宣傳工作。骨折失血過多的患者要及時提醒醫師輸血處理。臥床的患者抬高患肢，保證靜脈回流正常。還要為患者建立良好的生活習慣，如少吸煙、鼓勵清淡飲食、指導患者深呼吸及有效咳嗽。對于疑似深靜脈血栓的患者要及時做好B超檢查。此外，還要做好患者的心理工作，幫助他們樹立戰勝疾病的信心。
3.2術后預防及護理
3.2.1一般預防及護理一般預防及護理主要是做好患者日常的護理工作。手術后24小時內要注意觀察患者肢體的顏色、腫脹及靜脈充盈情況，發現異常及時匯報給醫師。鼓勵患者每天飲水2000-3000ml，防止血液粘稠度過高。避免在患肢進行靜脈穿刺，不要在患者同一部位反復穿刺。可以進行一些適當的主動或被動活動，如足趾及踝關節屈伸活動，一般每日3-5次，每次5-10min；做股四頭肌及腓腸肌的等長收縮，3-5次∕日，每次10-20min，保證靜脈回流的正常運行。避免長時間臥床，以每1-2h翻身一次為宜。多與患者進行溝通，緩解患者緊張、焦慮等負面情緒。
3.2.2機械預防及護理在手術完成后，可以用彈力繃帶、彈力襪，使用下肢功能鍛煉器（CPM）及使用間歇性加壓泵，均可減少靜脈淤滯和增加回流，盡可能的減少深靜脈血栓發生的可能性。
3.2.3藥物治療針對患者的情況選用藥物治療，如高凝狀態患者，可以使用抗凝藥物如低分子右旋糖酐、復方丹參注射液等藥物進行預防治療。用藥后，要注意觀察患者切口的變化，防止發生不良癥狀。
4預防肺栓塞
深靜脈血栓發生后的1-2周內最不穩定，栓子極易脫落，如果栓子脫落后隨靜脈血流經心而進入肺動脈，則可能導致肺栓塞。因此，對發生DVT的患者除積極護理、積極治療外，應囑患者絕對臥床1-2周，抬高患肢20-30㎝，促進靜脈回流。給患者翻身、更換床單或做皮膚護理時應動作輕柔，嚴禁擠壓、按摩患肢或做劇烈運動，囑患者禁忌強烈咳嗽，以免栓子脫落。本次研究中沒有出現肺栓塞的情況。
5討論
通常情況下，骨折患者尤其是多發及粉碎性骨折，在骨折過程中，很容易對血管內膜造成損傷，在接受手術治療后長時間的臥床又會阻礙血液的正常流動，導致機體內的血液處于高凝狀態，促成了深靜脈血栓的形成。為了預防該類問題，在圍手術期為患者提供系統護理、機械預防及藥物預防相結合等多種綜合護理措施，可以大幅度降低深靜脈血栓發生的可能性，加快患者骨折手術治療恢復的速度。在本次臨床實驗中，123位患者在接受了相應的預防手段后，只有3位患者出現了下肢深靜脈血栓，沒有肺栓塞死亡的病例發生，充分證明了該預防手段和護理措施的可行性。
參考文獻
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關鍵詞：下肢靜脈血栓 骨科術后 預防 護理
下肢靜脈血栓形成（DVT）是由于骨折術后需長時間臥床而較常見的并發癥，是患者圍手術期主要的死亡原因之一，也是醫院內非預期死亡的重要原因。在臨床上越來越受到重視。由于交通事故、運動損傷、老年病人、血脂異常的人群在不斷增多，國內外報道骨折術后DVT的發生率為7%～45%。血栓性疾病最好的方法是預防[1]，為此我們通過對骨科術后病人正確的評估，預見性地從病人飲食、、功能鍛煉等多方面進行綜合的護理干預，有效降低了骨科術后病人下肢深靜脈血栓的總體發病率，現介紹如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
選取2009年1-12月的骨折病例 231例，其中男154例，女77例，年齡31歲～89歲。人工股骨頭置換65例，股骨頸骨折復位內固定32例，股骨轉子間骨折閉合復位內固定38例，股骨髁上骨折切開復位內固定18例，踝部骨折術后27例，髖關節置換術后18例。脛腓粉碎性骨折伴皮膚軟組織重度挫傷4例，脊柱骨折19例，脛骨平臺骨折切開復位內固定10例。
1.2 方法
重點強調預防，通過綜合評估骨科術后病人，確定高危人群，預見性地從飲食、、功能鍛煉等多方面采取系統的護理干預措施。
1.3 結果
本組231例患者，術后僅7例發生下肢靜脈血栓，發生率僅為3%，低于國內外報道骨折術后DVT的發生率，效果顯著。
2 護理干預
2.1 相關知識宣教
DVT的發生往往是由于認識不足和缺乏必要的防治措施而導致的，因此對患者及家屬進行DVT相關知識的宣教顯得尤為重要，用通俗易懂的方法講解為何骨科術后病人易并發DVT，讓病人及家屬對本病有足夠的重視，灌輸預防為主的理念，為后續開展的護理干預措施取得病人的配合打好基礎。
2.2 確定高危人群
對骨科術后病人的情況進行綜合分析評估，將高齡、肥胖、激素替代治療、惡性腫瘤、吸煙、糖尿病、心功能不全，既往有靜脈血栓史、手術為骨科大手術、創傷嚴重、脊髓損傷的患者作為極高危的重點預防對象。對高危病人，不宜采用下肢靜脈輸液，以避免靜脈炎的發生。若一定要用下肢靜脈，針頭宜細，操作力求一次成功，拔針后按壓力度，時間不宜過長，以免局部血栓形成。盡量避免靜脈注射對血管有刺激性的藥物，長期用藥者，避免在同一靜脈進行多次穿刺，減少對血管內膜的損傷以預防血栓。
2.3 干預
術后2h可改變一次病人的，使之重力有所傾斜，以改善受壓側肢體血液循環，既可預防肺部感染，又可減輕下肢靜脈壓力，有利于靜脈回流，是預防DVT的常規護理干預措施。術后注意保持患肢正確，患肢應高于心臟平面約20～30cm，膝關節屈曲15°，使髂骨靜脈呈松弛不受壓狀態；下肢靜脈血栓的好發部位在比目魚肌的靜脈竇內，因此，為了防止小腿肌肉的長時間受壓，可在足關節下方置4cm厚的小沙袋，使小腿腹部離開床面，以利小腿靜脈回流，減輕患肢腫脹。
2.4 飲食干預
飲食對DVT的預防起著重要作用，誘發DVT的重要原因是血液粘度增高，因此低鹽、低脂、低膽固醇飲食可改善血管壁的通透性，減輕組織水腫，降低血液粘稠度；同時保證每日水分的攝入，能降低血液粘稠度，預防大便干燥的雙重效果，避免因便秘而腹內壓增高，影響下肢靜脈回流；骨科病人以男性比例大，由于香煙中的尼古丁刺激靜脈血管收縮痙攣，因此干預戒煙落實情況，可降低骨科術后病人DVT的總體發病率。
2.5 功能鍛煉干預
術后早期功能鍛煉是預防DVT最積極有效的方法之一，通過鍛煉能有效加速肌肉泵的作用，促進下肢靜脈竇的血液向心回流，改善局部組織代謝的內環境，增加內源性纖維蛋白溶解活性。因此24小時與患者密切接觸的護士，針對不同個體制定不同的活動計劃，加強患者肢體主動與被動活動，是預防DVT的關鍵。方法包括主動肌肉關節活動、被動肌肉按摩、使用彈力繃帶等等。麻醉清醒后即可指導患者進行踝關節背伸跖屈活動，使小腿肌群及股四頭肌有節律的等長收縮運動，促使靜脈回流；老人、小孩或對疼痛較敏感的患者功能鍛煉依從性差，可指導其家屬使用向心性按摩手法，即用手掌面、掌根部貼緊皮膚從肢體遠端自下往上、向心方向進行按摩，每日3～4次，每次按摩約30min，功能鍛煉的基本原則是主動鍛煉為主，被動鍛煉為輔，以病人可以耐受的個性化原則。
3 討論
據報道發生深靜脈血栓形成（DVT）的三大因素有：血流滯緩，高凝狀態，靜脈瓣損傷。[3]其發生的主要原因為凝血機制活化后所導致的血液高凝狀態。骨科術后病人要臥床并限制患肢的活動，靜脈血流淤滯和靜脈膜的損傷，易并發下肢深靜脈血栓形成，因此對患者實施健康宣教，使其認識到預防DVT的重要性并掌握相關的預防方法，如飲食、等配合，加強術前評估，確定高危人群并重點預防，術后功能鍛煉越早，越能有效預防DVT的發生。臨床護理實踐表明，積極、系統的預防護理干預措施，可以有效降低骨科術后病人DVT的總體發病率。
參考文獻
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【關鍵詞】 骨折； 深靜脈血栓； 預防； 綜述
中圖分類號 R274.12 文獻標識碼 A 文章編號 1674-6805（2016）1-0158-03
【Abstract】 Deep venous thromb（DVT） is common complication of postoperative lower extremity fracture patients，but early symptoms of deep venous thrombosis are not obvious which is easy to be ignored in the clinical.During recent years，with the increasing of clinical reports and the deeper understanding of deep venous thrombosis，it will be more recognition by clinician.So how to take active and proficient measures to prevent deep venous thrombosis will become a hot topic.Through a lot of literature were analysed， this article from the preoperative routine examination， intraoperative attention， postoperative prevention and postoperative functional exercise for the prevention of deep venous thrombosis in lower extremity after four aspects of the prevention of deep venous thrombosis.
【Key words】 Fracture； Deep venous thrombosis； Prevention； Review
First-author’s address：Lianjiang County Hospital，Lianjiang 350500，China
doi：10.14033/ki.cfmr.2016.1.088
深靜脈血栓（deep venous thromb，DVT）是下肢骨折術后的常見并發癥，是由于血液在深靜脈內不正常地凝結所形成，屬靜脈回流障礙性疾病。根據下肢深靜脈血栓栓塞的部位可分為小腿深靜脈血栓和近端深靜脈血栓[1]。據統計，髖部骨折術后的深靜脈血栓發生率為31.0%，股骨近端骨折術后發生率為48.0%，小腿部骨折術后發生率為12.6%[2-4]。一旦有下肢深靜脈血栓形成，如果未及時予以有效的治療，將影響工作與生活能力，嚴重者將出現殘疾，甚至威脅生命。因而，采取及早而適當的措施減少或防止下肢骨折術后的深靜脈血栓形成是骨科手術治療成功的關鍵。目前，臨床上對骨折術后深靜脈血栓形成的預防與治療的報道較多，但是對預防下肢骨折術后深靜脈血栓形成的系統論述的文章有限。通過文獻分析發現預防與治療深靜脈血栓的措施不同，其預防與治療效果也有所差異。因此本文從術前常規檢查、術中注意事項、術后預防用藥及術后功能鍛煉四個方面對預防下肢骨折術后深靜脈血栓形成做系統的簡要論述。
1 術前常規檢查
19世紀中期，Virchow提出靜脈血栓形成的三大因素，即靜脈血流的緩慢、靜脈壁的損傷及血液高凝狀態。由于下肢骨折患者多為暴力損傷的年輕患者與年齡較大的患者，或者在發生骨折時有血管壁的損傷，或者本身血流緩慢和血凝固性高，因而易并發深靜脈血栓，所以選擇適當的相應術前檢查來判斷是否有深靜脈血栓形成是非常有必要的。Bakhshi等[5]對下肢骨折后不同時間段D-二聚體檢測發現其基礎值越高發生血栓栓塞的危險性越高，因而認為D-二聚體可作為血栓形成的指標。許科銘[6]臨床研究也發現骨折術前、術后的D-二聚體均有明顯升高，但是發生血栓栓塞患者的D-二聚體升高更明顯，因此通過D-二聚體檢測對深靜脈血栓形成的發生率進行評估，可以更好的判斷是否進行術前預防性用藥與是否行手術治療具有重要意義。許琴等[7]通過骨折對大鼠凝血影響的研究發現骨折后12～72 h血液處于高凝狀態，而在其他階段不是很明顯。因而，當發現凝血不正常時要更加注意預防深靜脈血栓的形成。徐國紅[8]在臨床研究中發現在骨折早期活化部分凝血活酶時間（APTT）與血漿凝血酶原時間（PT）均縮短，因而認為通過早期檢查凝血功能對預防深靜脈血栓形成具有重要意義。另外，由于超聲檢查能夠實時、動態與直觀的觀察深靜脈血栓，在臨床也受青睞[9-10]?？傊谛泄钦凼中g治療前要選擇D-二聚體、凝血功能及超聲檢查等術前常規檢查，以便更好的預防深靜脈血栓形成，如果有懷疑深靜脈血栓形成還應該選擇深靜脈造影等進一步檢查，從而更早的預防深靜脈血栓的形成而降低其所造成的不良后果。
2 術中注意事項
手術屬于創傷的一種，能損傷血管內皮細胞，也能引起機體應激反應導致凝血因子合成增加，炎癥因子釋放損傷血管內皮，從而導致或加快深靜脈血栓的形成。楊玉輝[11]通過比較空心釘內固定、人工全髖關節置換及人工股骨頭置換三種不同手術方式治療股骨頸骨折發現三者深靜脈血栓發生率顯著不同，并且認為在選擇手術方式時要參考患者生理狀況，以便降低深靜脈血栓的發生率。葉彤[12]通過臨床研究發現不同輸液部位能夠影響下肢深靜脈血栓的形成，并認為在手術時或術后最好選擇橈靜脈進行輸液。Hafezi等[13]通過研究認為采用硬膜外麻醉方式進行手術治療能夠減少深靜脈血栓的形成，并且主張多采用硬膜外麻醉的方式。Radziejewicz等[14]研究發現手術時間越長下肢深靜脈血栓形成的發生率越高。另外，凡祥軍[15]通過不同的骨科手術比較后認為術中解除靜脈受壓因素，術中細致操作，縮短手術時間等是降低深靜脈血栓形成的有效措施。據上述知，不同的手術方式、輸液部位、麻醉方式及手術時間等均會影響下肢深靜脈血栓的形成，因而在手術時要根據患者的年齡、身體狀況等選擇合適的治療方法，從而保證手術質量、提高治療效果以及減輕患者的痛苦。
3 術后預防用藥
骨科手術前后，患者多需長期臥床，如果護理不當多會造成血管扭曲、受壓，加之肢體制動與關節腫脹活動受限等原因，容易出現血液回流緩慢、停滯，產生渦流而誘發血栓形成。因而，臨床上對下肢骨折患者在術前術后預防性的使用抗凝藥物多為一種共識[16-17]。Ashutosh等[18]通過術前術后預防性使用低分子肝素發現骨折術后的深靜脈血栓發生率明顯降低。張福明等[19]認為低分子肝素具有顯著的抗Xa和Ⅱa作用，可以促進血栓早期自溶，并且在應用時很少影響APTT和凝血時間，因此可以使用5000 IU/d的劑量。另外，臨床上也有人主張口服利伐沙班（10 mg/d）預防深靜脈血栓的形成[20]。臨床研究有報道其預防深靜脈血栓形成的療效比低分子肝素更好，也有報道其預防深靜脈血栓形成的療效與低分子肝素無明顯差異[21-22]。臨床醫生可以根據實際情況選擇用藥。同時，中醫臨床研究發現“補陽還五湯”等益氣活血的中藥也可以有效預防和控制血栓的發生與發展[23]?？傊?，術后預防性的用藥防止深靜脈血栓的形成是骨科手術治療過程的一項關鍵措施，醫生可以根據具體情況選擇西藥、中藥或中藥西藥并用來預防深靜脈血栓的形成，降低手術治療的并發癥的發生率，提高手術治療的效果。
4 術后功能鍛煉
術后早期合理正確的功能鍛煉能夠促進深靜脈血液回流，一方面可以減少血液淤滯，另一方面可以改善局部組織代謝的內環境，從而降低下肢深靜脈血栓的發生率，因而在臨床上備受重視。陳月妹等[24]臨床研究發現早期功能鍛煉可以明顯的降低深靜脈血栓的發生率。然而，馮周蓮等[25]通過臨床研究發現常規功能鍛煉無法有效改善骨折患者血液流變學狀態，但是通過把踝泵運動、股四頭肌舒縮、抬臀運動、上肢擴胸運動等項目內容具體量化，并且鍛煉的時間、頻率、強度、幅度、角度等達到要求后，預防深靜脈血栓形成的效果就非常明顯。目前，由于骨科康復儀―被動活動機（CPM）的簡便易行且效果明顯等，多取代了傳統的下肢功能鍛煉方法。屈充蔚等[26]通過實驗研究后認為，早期應用CPM治療儀預防下肢腫脹和靜脈血栓形成是安全而可靠的方法，可以術后48 h在拔除引流管后，開始采用CPM進行功能鍛煉。文獻[27-28]研究發現在骨科手術后進行神經肌肉電刺激可以改變血流動力學，因而能夠預防深靜脈血栓的形成。另外，據臨床觀察穿合適的彈性加壓襪與使用足底靜脈泵等均能夠預防下肢靜脈血栓的形成[29-31]。因此，在條件允許情況下，術后要盡早的進行適當的功能鍛煉，同時可以選用空氣壓力波治療儀與足底靜脈泵等輔助治療，以便將深靜脈血栓形成的發生率降到最低，使患者更早實現功能康復。
下肢骨折后圍手術期采取積極有效的措施可以顯著減少下肢深靜脈血栓的形成。因而，對新入院的骨折患者要及時選擇D-二聚體、凝血功能或彩超等檢查以判斷是否有可能形成深靜脈血栓，在手術過程中要注意選擇麻醉方式、手術方式及手術操作等以減少深靜脈血栓的形成，在術后康復期要適當的預防性用藥、及早正確的行功能鍛煉等以降低深靜脈血栓形成的發生率。通過積極有效的治療措施降低深靜脈血栓的發生率，不僅可以減輕患者的痛苦，而且是手術質量的保證與功能康復的前提。目前，由于西藥類中的抗凝藥物副作用較大，致力于增加療效、口服使用及減少副作用的西藥研究與中藥研究是未來研究預防深靜脈血栓形成的一個方向。同時，由于足底靜脈泵、間歇充氣加壓裝置、逐級加壓彈力襪與超聲消融血栓等具有無創性與副作用小等特點，通過研究其具體的措施而更好的預防深靜脈血栓形成也是未來研究的方向。通過不同的方法研究出一套合理有效且副作用小的措施預防深靜脈血栓形成是研究人員的目標也是患者的一種期望。
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【關鍵詞】
下肢深靜脈血栓；低分子肝素鈣；骨科
下肢深靜脈血栓形成是血液在下肢深靜脈腔內非正常凝結，使靜脈血管不完全或完全阻塞，導致靜脈回流障礙，是骨科術后嚴重并發癥之一。近年來，隨著社會老齡化及交通運輸的發展，發生下肢及髖部骨折并需行手術治療的患者越來越多，致術后LEDVT的發病率呈上升趨勢[1]。LEDVT不僅影響患肢的血液循環，增加患者痛苦，且可增加肺栓塞的風險，嚴重威脅患者生命安全。本文旨在探討低分子肝素鈣預防骨科術后LEDVT形成的療效，現報告如下。
1資料與方法
11一般資料收集2007年5月至2012年9月周口市中心醫院骨外科收治的患者260例，男143例，女117例，年齡36～72歲。其中術后預防性使用低分子肝素者134例（觀察組），術后未應用低分子肝素者126例（對照組），患者中行下肢骨折內固定術152例，人工髖關節置換術108例。兩組年齡、性別及治療前凝血功能等資料比較差異無統計學意義。
12方法患者經彩色多普勒超聲確診后，觀察組于術后第1 d給予低分子肝素鈣04 ml皮下注射，療程7～10 d，對照組僅給予常規治療，未應用低分子肝素及其他抗凝和影響凝血功能的藥物。觀察兩組治療后血漿凝血活酶時間（PT）及血漿活化部分凝血活酶時間（APTT）、纖維蛋白原（FIB）等指標變化。兩組術后每日觀察患者體征和癥狀，術后3 d、7 d行彩色多普勒超聲檢查，以觀察是否有LEDVT的發生。
13統計學處理應用SPSS170軟件對數據進行處理，計量資料以（x±s）表示，比較用t檢驗，計數資料組間比較用檢驗，P
2結果
21靜脈血栓發生率比較兩組治療后超聲檢查顯示，對照組發生LEDVT者 8例（635%），主要表現為患肢腫脹、疼痛，皮膚溫度升高等。治療組有1例（075%）發生LEDVT，兩組均未出現肺栓塞病例，兩組LEDVT發生率比較差異有統計學意義（P
22凝血功能指標化兩組治療后FIB、PT、TT、APTT凝血功能指標比較，差異均無統計學意義（P>005），表1。
3討論
深靜脈血栓形成是血液在深靜脈內非正常凝結、不完全或完全阻塞管腔并導致靜脈回流障礙而產生的一系列臨床癥狀和體征，以LEDVT最為常見，是導致患者致殘和死亡的主要原因之一，嚴重影響其生存時間和生存質量?；颊吲R床常表現為患側肢體疼痛、腫脹，并隨病情的發展影響其肢體功能，如治療不及時，可導致下肢功能的部分或完全喪失，嚴重時可因栓子脫落引發肺栓塞而危機患者的生命安全。
骨科患者術后發生LEDVT常與諸多因素相關[2]：①術中需充分暴露視野及原發性骨折創傷等可造成血管內膜的損傷，引起血栓的形成。② 手術麻醉、術前止血帶的應用、術中制動及術后長期臥床等可致下肢肌肉麻痹、靜脈擴張，造成靜脈回流緩慢、血液淤滯形成血栓。③機體失血及創傷時引起的急性炎性反應可使多種促凝物質及炎癥因子進入血液，激活內源性和外源性凝血系統，使血液粘度增高而增加血栓形的發生率。
低分子肝素鈣是一種新型的抗凝血酶Ⅲ依賴性抗血栓形成藥物，具有分子量小，半衰期長，生物利用度高及抗因子作用強等特點，可抑制凝血因子Xa和Ⅱa，被血管內皮吸收后可致組織纖溶酶原因子的釋放，抗血栓作用顯著、持久；可抑制體、內外血栓及動、靜脈血栓的形成，但其并不影響纖維蛋白原與血小板的結合和血小板的聚集，因而臨床作用效果明顯增強，能顯著減少出血風險，且應用過程中無需監測，此外其還可促進內皮細胞釋放纖溶酶和組織因子抑制物[3]。本文結果顯示，對照組發生LEDVT者 8例（635%），治療組1例（075%）發生LEDVT，兩組LEDVT發生率比較差異有顯著性。兩組治療后FIB、TT、PT、APTT凝血功能指標比較差異均無顯著性。因此對于骨科手術患者，在無禁忌證的情況下，術后早期應用低分子肝素鈣可有效預防LEDVT的形成。
綜上所述，低分子肝素預防骨科患者術后LEDVT療效確切，可提高患者的生活質量，且對其凝血功能影響小，不增加術后出血的風險，值得推廣應用。
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【關鍵詞】普外科大手術；深靜脈血栓；預防措施
文章編號：1004-7484（2013）-02-0629-02
深靜脈血栓是一種常見的回流障礙性疾病，受多種因素的影響該病患者的血液會異常的在深靜脈內凝結，嚴重威脅患者的健康［1］。大量臨床資料表明［2］，深靜脈血栓具有一定的發病規律，常發生于各種普外科大手術后。一般狀況下，影響深靜脈血栓的因素有多種，主要包括靜脈壁受損、血流緩慢以及血液高凝狀態等。血栓一旦形成，只有極少數會自動消融或固定在發生部位，絕大多數會擴散至其他深靜脈的主干，若診斷、救治不及時，會導致嚴重的并發癥，嚴重影響患者的正常生活，甚至生命安全。為了降低普外科大手術后深靜脈血栓的發生率，本文作者結合自身工作實踐，查閱文獻進行綜合分析。具體內容現整理報道如下：1 形成原因
目前，人們普遍認為靜脈血栓主要是由血管內膜受損、血流滯緩以及血液高凝狀態等三大原因引起的［3］。現將普外科大手術后深靜脈血栓的形成原因分析如下：
血管內膜受損：術中肢體長時間處于扭曲的狀態、組織缺氧、血管牽拉以及靜脈血栓史等因素均會影響血管壁的受損程度，易導致血栓出現。
靜脈血流滯緩：術中止血帶的使用、肢體制動以及麻醉手術均會導致周圍組織中靜脈的擴張，且由于手術治療的需要，患者肢體常被固定，尤其是高齡患者，常出現術后長時間臥床的狀況，血流速度降低，血栓風險明顯增大。
血液高凝狀態：高齡患者常并有多種慢性疾病，諸如糖尿病、心血管疾病以及高血脂癥等常引起血液高凝；普外科大手術自身也常引起血液高凝。另外，手術期間的輸血護理和失血過多均會引起血液高凝。上述因素均會增大深靜脈血栓的風險。
2 深靜脈血栓的預防措施
2.1 認真觀察 深靜脈血栓的早期臨床表現和癥狀均不明顯，所以，要對普外科大手術后的脈搏、血壓、呼吸以及肢體狀況進行認真觀察，密切關注病情變化，及時通知主治醫生。在觀察過程中若察覺患肢出現腫脹，應認真觀察患者的體溫、皮膚色澤以及腫脹程度的改變；如果患者自己感覺到患肢疼痛、腫脹、活動后病情加重，患肢直徑顯著增大，皮膚潮紅、發紺且皮溫升高，則表明患者深靜脈有可能出現血栓；密切關注患者有無胸痛、胸悶、心率加快、呼吸困難以及煩躁不安等不良癥狀，若此時患者的血壓下降，或者長時間平臥開始活動時出現上述癥狀，應意識到患者有出現肺栓塞的風險。
2.2 常規預防措施 術后應適當抬高患者的受損肢體，避免在小腿或者窩下墊枕而阻礙靜脈血液的回流；術后麻醉作用完全消失后應鼓勵、協助患者及早進行踝、趾以及膝等多個關節的活動，同時督促、指導其家屬定期為患者抬高肢體，盡可能地對各處關節進行被動活動，定時進行對肌肉進行向心按摩，確保靜脈血液正常回流；鼓勵患者適度咳嗽、深呼吸，促進血液流動，在情況允許的情況下盡早做離床活動；由于術后長時間臥床和手術麻醉等原因，患者的消化功能一般低于健康人，所以，應盡早指導患者于術后多食富含粗纖維且易消化的飲食，以防大便結燥、腹壓升高和靜脈回流阻力的增大。
2.3 器械輔助 器械輔助護理能在一定程度上促進靜脈回流，降低深靜脈血栓發生率。器械輔助護理時可以使用防栓長腿彈力襪，其由下至上的壓力會適度作用于淺靜脈，靜脈回流量明顯增大，同時可維持特定限度的靜脈壓，患者在離床活動的開始階段必須穿戴；另外，患者也可利用充氣靜脈泵進行治療，小腿通過間歇充氣長筒靴按照某一順序受壓，利用此機械原理加速下肢靜脈的血流速度，預防血流淤滯，該種護理方法可在手術當天立即使用。
2.4 用藥護理 用藥護理時應正確使用維生素C、低分子肝素等抗血凝藥物以降低深靜脈血栓的發生率［4］。在圍手術期應盡可能避免下肢輸液，且避免同一血管多次穿刺。在使用抗凝藥物過程中，應密切關注患者是否有出血的傾向，包括傷口引流的性質和量以及包扎傷口敷料的狀況等，一旦出現異常問題需及時報告醫生。
2.5 疼痛護理 疼痛為術后應激反應的主要表現之一，持續的、劇烈的疼痛會引起免疫功能降低，影響人體凝血功能，易導致深靜脈血栓的出現，同時在一定范圍內阻礙術后康復鍛煉的進行［5］。所以，在普外科大手術后疼痛護理過程中應密切關注患者的疼痛狀況，叮囑其做一些自己感興趣的事情，諸如看報、聊天以及聽音樂等分散其注意力，病情嚴重時可適量使用鎮痛藥物以減輕疼痛。因此，對患者疼痛進行適當的護理可有效促進康復工作的開展，能在一定程度上降低深靜脈血栓的發生率。
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