時間：2023-06-08 11:20:17
開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創(chuàng)造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇人體解剖學(xué)綜述，希望這些內(nèi)容能成為您創(chuàng)作過程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進步。
英文名稱：Anatomy Research
主管單位：廣東省科學(xué)技術(shù)協(xié)會
主辦單位：中山醫(yī)科大學(xué);中國解剖學(xué)會;廣東解剖學(xué)會
出版周期：雙月刊
出版地址：廣東省廣州市
語
種：中文
開
本：大16開
國際刊號：1671-0770
國內(nèi)刊號：44-1485/R
郵發(fā)代號：46-269
發(fā)行范圍：國內(nèi)外統(tǒng)一發(fā)行
創(chuàng)刊時間：1979
期刊收錄：
CA 化學(xué)文摘(美)(2009)
核心期刊：
中文核心期刊(1992)
期刊榮譽：
聯(lián)系方式
（白城醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校，吉林 白城 137000）
【摘 要】解剖實驗課是醫(yī)學(xué)生的必修課，是實現(xiàn)由基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)到臨床醫(yī)學(xué)過度的重要途徑。如何加快解剖實驗教學(xué)改革，通過在實驗教學(xué)中提高學(xué)生對解剖知識的求知欲，增強學(xué)生對解剖實驗的興趣，對于提高學(xué)生的實驗動手能力，以便使學(xué)校的解剖實驗教學(xué)適應(yīng)現(xiàn)代化臨床醫(yī)學(xué)發(fā)展的需要意義重大。
關(guān)鍵詞 醫(yī)學(xué)院校；解剖實驗；教學(xué)改革
作者簡介：劉斯文（1964.10—），男，漢族，白城醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校解剖實驗室，實驗師。
解剖學(xué)是門古老的學(xué)科，是基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)的重要內(nèi)容之一。解剖實驗課是醫(yī)學(xué)生的必修課，是實現(xiàn)由基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)到臨床醫(yī)學(xué)過度的重要途徑。解剖學(xué)課程內(nèi)容龐雜,專業(yè)性強，理論描述抽象，學(xué)科中大量的醫(yī)學(xué)名詞需要死記硬背，學(xué)習(xí)起來非常枯燥，而傳統(tǒng)的解剖實驗教學(xué)，老師只在尸體標本上示教各器官的形態(tài)、結(jié)構(gòu)、位置和毗鄰關(guān)系。學(xué)生再觀察標本，老師在旁指導(dǎo)、解疑與后期專業(yè)課及臨床操作技術(shù)脫節(jié)。隨著科技和人類的進步以及醫(yī)學(xué)教育改革的不斷深入，解剖學(xué)的教學(xué)面臨許多新的課題，如何加快解剖實驗教學(xué)改革，通過在實驗教學(xué)中提高學(xué)生對解剖知識的求知欲，增強學(xué)生對解剖實驗的興趣，對于提高學(xué)生的實驗動手能力，以便使學(xué)校的解剖實驗教學(xué)適應(yīng)現(xiàn)代化臨床醫(yī)學(xué)發(fā)展的需要意義重大。
1 調(diào)整教學(xué)內(nèi)容 教學(xué)中精講多練
解剖學(xué)是一門實踐性很強的學(xué)科，復(fù)雜的結(jié)構(gòu)只有通過學(xué)生的主動的學(xué)習(xí)觀察及實際解剖才能得到充分理解。實驗課通過對正常結(jié)構(gòu)的觀察及解剖，使學(xué)生掌握人體結(jié)構(gòu)的形態(tài)位置，構(gòu)造、毗鄰及其在臨床工作中的意義，使學(xué)生掌握形態(tài)學(xué)科學(xué)習(xí)的基本規(guī)律，養(yǎng)成科學(xué)思維方法，提高獨立觀察思考及實際動手能力，為后續(xù)臨床學(xué)科的學(xué)習(xí)打下堅實的基礎(chǔ)。
一是要從教學(xué)理念改革著手，從人才培養(yǎng)體系的整體目標出發(fā)，以培養(yǎng)學(xué)生實踐能力和創(chuàng)新能力為核心，運用現(xiàn)代化的教學(xué)手段，改革實驗教學(xué)內(nèi)容，采用自主學(xué)習(xí)與實踐促進學(xué)習(xí)相結(jié)合的新型教學(xué)模式。
二是改革教學(xué)內(nèi)容和教學(xué)方法，調(diào)整課程體系，調(diào)整教學(xué)內(nèi)容，減少課程之間的內(nèi)容重復(fù)，加強課程內(nèi)容的融通和聯(lián)系。解決解剖學(xué)范疇的課程多、內(nèi)容多、名詞多、形態(tài)結(jié)構(gòu)多異，學(xué)生普遍感覺難學(xué)的問題，適應(yīng)高層次“精英”醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)的要求。
三是充分利用現(xiàn)代教育技術(shù)，在原有的教學(xué)型多媒體課件的基礎(chǔ)上，開發(fā)制作助學(xué)型多媒體課件，充分運用多媒體課件，圖文并茂，使解剖形態(tài)學(xué)教學(xué)直觀、形象，有利于學(xué)生理解和掌握人體的形態(tài)結(jié)構(gòu)，便于學(xué)生自學(xué)和復(fù)習(xí)。
四是通過實驗加深對理論的理解，調(diào)動學(xué)生學(xué)習(xí)的主觀能動性，留給學(xué)生獨立思考的空間。注重培養(yǎng)學(xué)生能力，教學(xué)中啟發(fā)學(xué)生的科學(xué)思維，不僅把本學(xué)科的基本內(nèi)容傳授給學(xué)生，而且把本學(xué)科的科學(xué)思維方法傳授給學(xué)生。培養(yǎng)學(xué)生的自學(xué)能力和動手能力。
2 理論聯(lián)系實際，基礎(chǔ)結(jié)合臨床
一是以理論講授與學(xué)生觀察理論相結(jié)合，尤其強調(diào)學(xué)生對人體標本及模型的觀察理解。二是加強學(xué)生動手能力的培養(yǎng)，在系統(tǒng)解剖學(xué)的實驗教學(xué)中，以學(xué)生操作為主，要求學(xué)生自己動手找出人體重要結(jié)構(gòu)，并作為評估其學(xué)習(xí)效果的主要標準。三是運用多種教學(xué)手段，提高學(xué)生學(xué)習(xí)效率，要在教學(xué)中量使用多媒體教學(xué)及聲像教學(xué)，力圖將教學(xué)中的難點形象的表達出來。四是結(jié)合臨床進行病例討論，教學(xué)中要突出重點，講清難點，介紹熱點，使學(xué)生通過尸體解剖操作，既提高了實踐能力，又加深了對理論的理解，使解剖形態(tài)學(xué)基礎(chǔ)與臨床診療相結(jié)合。教學(xué)中穿插臨床內(nèi)容，把前后期的內(nèi)容有機地結(jié)合起來，同時與臨床醫(yī)學(xué)院進行不同形式的合作，請臨床醫(yī)生參加教研室的集體備課，邀請臨床醫(yī)生上課，結(jié)合臨床講授部分解剖學(xué)內(nèi)容，積極探索、安排局部解剖學(xué)與外科手術(shù)治療相結(jié)合的教學(xué)模式，理論聯(lián)系實際，使醫(yī)學(xué)前后期的課程內(nèi)容相融通，基礎(chǔ)與臨床相結(jié)合。培養(yǎng)學(xué)生理論聯(lián)系實際，了解基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)理論在臨床實踐中應(yīng)用的方法。
3 提高實踐性教學(xué)效果
高質(zhì)量的教具是提高教學(xué)質(zhì)量的關(guān)鍵。一是在繼承傳統(tǒng)解剖學(xué)教學(xué)優(yōu)點的基礎(chǔ)上，學(xué)校要為學(xué)生提供了主動學(xué)習(xí)的環(huán)境，高質(zhì)量的多媒體教具，要具有逼真的圖像、鮮明的色彩、清晰的層次、準確的定位，從而大大減少教學(xué)中的煩瑣描述，更加直觀的表現(xiàn)局部的毗鄰、結(jié)構(gòu)，提高教學(xué)效率和教學(xué)質(zhì)量。二是發(fā)揮學(xué)生在實驗課中主體作用有利于調(diào)動學(xué)生的積極性。借鑒國內(nèi)外醫(yī)學(xué)院校的經(jīng)驗，在實驗觀察的基礎(chǔ)上結(jié)合臨床病例學(xué)生自由討論。通過討論式教學(xué)，調(diào)動學(xué)生的積極性，培養(yǎng)了學(xué)生的表達能力和認知能力，拓展了學(xué)生的知識面，為后續(xù)課程的學(xué)習(xí)打下了堅實的基礎(chǔ)。三是開展多種形式的實驗室活動有利于培養(yǎng)學(xué)生的創(chuàng)新能力。要給學(xué)生創(chuàng)造更多接觸標本模型的機會，定期開放實驗室。指定專人管理、指導(dǎo)和答疑。在實驗室教學(xué)活動中，組織學(xué)生組成科技活動小組，開展科技學(xué)術(shù)答疑，指導(dǎo)他們進行初步的科研實驗，查閱文獻，寫綜述和小論文等，增加他們的學(xué)習(xí)、科研興趣，從而培養(yǎng)了學(xué)生的科研創(chuàng)新能力，為走上工作崗位后繼續(xù)進行科學(xué)研究打下基礎(chǔ)。
4 加強解剖實驗教學(xué)師資隊伍建設(shè)
數(shù)字化可視人體(DigitizedV sibleH uman)是依靠計算機技術(shù)三維顯示人體器官結(jié)構(gòu)的計算機模型，是醫(yī)學(xué)與信息技術(shù)、計算機技術(shù)相結(jié)合的科學(xué)研究工作。將數(shù)字化可視人體的高精度數(shù)字模型與不同專業(yè)領(lǐng)域的知識和需求相結(jié)合，將產(chǎn)生具有行業(yè)特色的應(yīng)用模型。利用數(shù)字化可視人體數(shù)據(jù)集可以方便地重建出人體組織器官內(nèi)在的物理屬性和空間關(guān)系并具有通真的視覺效果。重建出的內(nèi)臟器官三維模型與現(xiàn)有的知識基礎(chǔ)結(jié)合在一起，可以為科學(xué)研究、教育事業(yè)及臨床上作開辟新的途徑。現(xiàn)將數(shù)字化可視人體在醫(yī)學(xué)上的應(yīng)用簡要綜述如下。
1. 數(shù)字化可視人體在解剖學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用
隨著數(shù)字化可視人體數(shù)據(jù)集的建立，計算機模擬人體將為解剖學(xué)的教學(xué)提供革命性的變化。過去，醫(yī)學(xué)生通過閱讀教材，看解剖圖譜上的注釋，并進行尸體解剖的實習(xí)來學(xué)習(xí)解剖學(xué)課程。利用虛擬人體進行人體解剖課的教學(xué)，學(xué)生可以用虛擬手術(shù)器械解剖虛擬尸體，并利用操縱桿、手套和其他設(shè)備的觸覺強力反饋來感受到人體組織的不同質(zhì)感，在虛擬解剖過程中如發(fā)生錯誤操作，學(xué)生可以返回糾正錯誤，當然也可以反復(fù)進行復(fù)習(xí)和訓(xùn)練。由于學(xué)生們可以隨時進行虛擬解剖，不需一起來到解剖學(xué)實驗室進行學(xué)習(xí)，這既可以方便老師和學(xué)生，同時又可以節(jié)約寶貴的尸體標本并減少其他器械如手套和刀片等的消耗，為學(xué)校和教研室減輕經(jīng)濟負擔。
中世紀期間產(chǎn)生的解剖圖譜構(gòu)成了醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)的基礎(chǔ)，但解剖圖譜是對人體器官三維結(jié)構(gòu)的二維表達，容易使學(xué)習(xí)者對解剖結(jié)構(gòu)的學(xué)習(xí)和理解受到制約。解剖圖潛一般有許多個標注，細線的一端指向解剖結(jié)構(gòu)，另一端注有該結(jié)構(gòu)的名稱，看上去非常復(fù)雜。數(shù)字計算機則為科學(xué)家獲取、儲存、利用和顯示復(fù)雜圖像提供了方便。1996年Toh MY等使用可視化人體數(shù)據(jù)集制成了交互式的大腦數(shù)字圖譜，可同時顯示多幅圖像。1998年，美國國立醫(yī)學(xué)圖書館開始了一個使用計算機技術(shù)組建標準的數(shù)字圖像圖書館的計劃。利用數(shù)字化可視人體數(shù)據(jù)集研制成的數(shù)字形式的解剖圖譜，無需復(fù)雜的標注，只要將計算機鼠標移到某一解剖結(jié)構(gòu)上，通過超鏈接則該結(jié)構(gòu)的詳細說明便會顯示出來，并且可以顯示某一部位的橫斷面解剖，還可將該結(jié)構(gòu)立體顯示，并可繞任意軸線旋轉(zhuǎn)，使學(xué)生易于學(xué)習(xí)和掌握。另外人體組織的發(fā)育過程在教學(xué)中是一個難點，非常抽象，學(xué)生通常不易理解，如果將某一組織的發(fā)育過程數(shù)字化，并通過計算機輔助的模擬技術(shù)可將其非常直觀地顯示出來，這樣就便于學(xué)習(xí)和理解。
2. 數(shù)字化可視人體在虛擬內(nèi)鏡檢查中的應(yīng)用
內(nèi)鏡是一種在臨床醫(yī)學(xué)中常用而有效的診斷和輔助手術(shù)治療的丁具，它可以幫助醫(yī)生觀察并檢測人體器官的內(nèi)表面。通常包括胃鏡、血管鏡、腸鏡等。然而它也存在這許多的不便，例如給病人帶來不適，高昂的費用，有時可以產(chǎn)生嚴重的并發(fā)癥如穿孔、感染及出血等。一般三維重建方法只能重構(gòu)管腔外表面的解剖結(jié)構(gòu)，而虛擬內(nèi)鏡是一項利用CT和MR1數(shù)據(jù)進行體積和表面重建的影像處理技術(shù)，是模擬顯示管腔及其內(nèi)表面的計算機成像技術(shù)。Wood等認為虛擬內(nèi)鏡因為無創(chuàng)且需極少的準備是一種理想的篩查工具。虛擬內(nèi)鏡作為一種內(nèi)部器官結(jié)構(gòu)的成像和檢測手段，直接把病人體數(shù)據(jù)作為輸人，可以通過接口接到CT或MRI設(shè)備上。通過體數(shù)據(jù)重建管狀器官結(jié)構(gòu)的病變區(qū)域，可以把三維體數(shù)據(jù)作為一種虛擬環(huán)境，在這個虛擬環(huán)境的內(nèi)部，使用者可以交互的在器官結(jié)構(gòu)的內(nèi)部進行導(dǎo)航、成像或檢查。Mitaritonno M等認為虛擬內(nèi)鏡很可能成為未來診斷顯像領(lǐng)域的金標準，并可避免所有有關(guān)的順從性問題以及傳統(tǒng)內(nèi)鏡治療所帶來的穿孔和出血等危險。
虛擬內(nèi)鏡(virtual endoscopy)作為一種新的放射攝影技術(shù)，可以提供物體表面的輪廓細節(jié)，并能夠通過使用高清晰度的圖像和獨特的計算機處理方法進行空腔器官的三維觀察。它將內(nèi)鏡檢查的特征和具有代表性的體積測量圖像結(jié)合在一起，已被普遍使用到了胃腸癌和結(jié)腸癌的評價中, 1994年vining等首次提出CT虛擬內(nèi)鏡成像以來，學(xué)者們對此技術(shù)已進行了一系列的研究，且臨床應(yīng)用取得了初步的成效。Himi T等利用虛擬內(nèi)鏡進行的中耳模擬與術(shù)中發(fā)現(xiàn)完全相同，認為該技術(shù)將在耳科學(xué)的術(shù)前計劃、手術(shù)訓(xùn)練以及術(shù)后評價中發(fā)揮重要作用, K ayCI等通過臨床比較證實虛擬內(nèi)鏡能檢查出大部分直徑超過lom。的病損，并認為該技術(shù)正在發(fā)展成為直結(jié)腸病變的診斷和篩查工具。 Ishimaru T曾利用虛擬關(guān)節(jié)鏡為一病人進行了檢查，認為在不久的將來虛擬關(guān)節(jié)鏡將作為一種新的技術(shù)上具被用來為患有穎下領(lǐng)關(guān)節(jié)病變的病人進行檢查及治療。Boor5等通過內(nèi)耳疾病的臨床應(yīng)用表明虛擬內(nèi)鏡可以提供類似于真實內(nèi)鏡檢查的視野，可以將內(nèi)耳復(fù)雜的解剖結(jié)構(gòu)如管道系統(tǒng)和內(nèi)耳的病理變化準確顯示，可用于病例討論、術(shù)前計劃和教學(xué)。
由于纖維內(nèi)鏡檢查是一種帶有創(chuàng)傷性的檢查，因而病人通常不愿接受，然而虛擬內(nèi)鏡檢查則完全避免這類弊端，同時人體許多不能進行纖維內(nèi)鏡檢查的部位，但可進行虛擬內(nèi)鏡檢查。雖然虛擬內(nèi)鏡檢查可以代替真實內(nèi)鏡檢查，但仍有必要對虛擬內(nèi)鏡檢查的常規(guī)臨床應(yīng)用進行確認和改進。2000年Robb PA使用美國國立醫(yī)學(xué)圖書館的可視人數(shù)據(jù)集改進和測試了虛擬內(nèi)鏡檢查的使用程序并評價了其操作在一系列臨床應(yīng)用中的價值，表明虛擬內(nèi)鏡檢查可以為臨床診斷提供準確的依據(jù)。
3. 數(shù)字化可視人體在虛擬活檢中的應(yīng)用
“虛擬活檢(virtualb iopsy)”系指在虛擬內(nèi)鏡的基礎(chǔ)上，借助各種最新成像手段及計算機分析技術(shù)，以獲取病變部位盡可能多的形態(tài)及功能信息，得出類似或接近組織學(xué)活檢的診斷結(jié)果，其一般步驟是通過虛擬內(nèi)鏡技術(shù)觀察到具體病變部位，在該處進行模擬組織提取，再通過對提取組織的形態(tài)、功能信息的分析得到檢測結(jié)果。在醫(yī)學(xué)上所使用的探針式活檢是通過直接穿刺的方式或經(jīng)纖維內(nèi)鏡從管腔內(nèi)部將一根探針刺人病變部位，進行組織的提取或分析。活體組織檢測對于了解病變組織的細胞學(xué)特征以及病變的定性診斷具有十分重要的作用，但由于其屬于創(chuàng)傷性的診斷手段，并且對于從整體上和任意方向的取樣檢查有一定的限度，有時還可能出現(xiàn)假陽性結(jié)果。然而虛擬活檢技術(shù)在這一點上具有突出的優(yōu)越性。Hopper KD等研究認為利用具有淋巴結(jié)增強效應(yīng)的虛擬支氣管鏡可以增加活檢的成功率，然而一般經(jīng)支氣管活檢一些在內(nèi)鏡條件下看不清的淋巴結(jié)和腫瘤的成功率通常要低于50%, Vahora F等研制了一種基于先進的力反饋設(shè)備的乳腺虛擬活檢系統(tǒng)，可為外科醫(yī)生在對病變區(qū)進行檢查時提供高保真度的視覺和力反饋線索。從理論上講，只要儀器的分辨率足夠高，通過計算機成像技術(shù)對病變區(qū)進行盡可能的放大，就能夠直接顯示組織和細胞的形態(tài)結(jié)構(gòu)。這將實現(xiàn)通過無創(chuàng)性虛擬影像學(xué)檢查即可獲得病理學(xué)信息的目標，是虛擬影像學(xué)研究的一個重要方向。
4 數(shù)字化可視人體在計算機輔助外科手術(shù)模擬中的應(yīng)用
通過CT或IVIRI圖像可以重建出病人的病變器官，再加以虛擬的檢測內(nèi)鏡及活檢可以查出微小腫瘤等病變，以提高早期病變的檢出率。重建出的人體器官可以任意旋轉(zhuǎn)，其中的組織結(jié)構(gòu)如血管、神經(jīng)等可以單獨顯示，也可以聯(lián)合顯示，術(shù)前通過對其進行詳細研究，可為臨床醫(yī)師選擇最佳手術(shù)方案提供依據(jù)，即可以用于外科手術(shù)模擬。
胸腰段后凸畸形的病因主要有先天性脊柱畸形、胸腰段脊柱骨折、強直性脊柱炎、Scheuermanns病、老年性脊柱后凸、脊柱結(jié)核椎體破壞、椎體腫瘤、軟骨發(fā)育不全等〔1、2〕，除了脊柱本身的因素外，胸腰段后凸畸形可由腹部腫瘤引起〔3〕。脊柱曲度正常時，身體重力線應(yīng)通過各節(jié)段生理彎曲的交界處。胸腰段以上重心位于胸椎的前部，胸腰段后凸畸形所造成的成角的或短弧形后凸畸形使損傷平面以上軀體的重心更趨前移，必將進一步加重后凸畸形〔4〕。隨著我國進入老齡化社會，胸腰段后凸畸形的患者不斷增多，胸腰段后凸畸形常出現(xiàn)局部不穩(wěn)定，脊柱支撐功能喪失，從而引發(fā)腰痛，且多并發(fā)上腰椎的失穩(wěn)及加速腰椎間盤退變，從而給患者造成極大的痛苦，有些患者通過保守治療無效，常需要手術(shù)治療，給患者家庭和社會造成了巨大的負擔。下面筆者就目前國內(nèi)外胸腰段后凸畸形影響腰椎諸節(jié)段矢狀面穩(wěn)定性的研究情況進行綜述。
1 脊柱胸腰段及腰骶椎的解剖及生物力學(xué)特點
胸腰椎移行部與腰椎及腰骶椎相比其形態(tài)和生物力學(xué)特性大不相同。該部位是后凸的胸椎與前凸的腰椎的移行區(qū)，生理弧度變直，這一區(qū)域恰好位于活動度較小、穩(wěn)定性較強的胸椎與活動度較大、穩(wěn)定性相對較差的腰椎之間；T11、12肋骨為浮肋，抵止在相應(yīng)的椎體上而不是椎體間，不參與垂直載荷；從T10～12L1關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)面的傾斜則發(fā)生很大變化，即左右旋轉(zhuǎn)和左右側(cè)屈的ROM大大降低，而前后屈曲ROM較胸椎明顯增大；正常情況下，該部脊柱前方的垂直載荷分擔率遠遠大于后方。在T11及T12胸椎，上關(guān)節(jié)突表現(xiàn)為胸椎上關(guān)節(jié)突的形態(tài)特征，而下關(guān)節(jié)突的形態(tài)特征卻與腰椎相近，其前、后方無胸肋關(guān)節(jié)和肋橫突關(guān)節(jié)的加強，且僅與一個椎體相關(guān)節(jié)，這些均構(gòu)成了胸腰椎容易損傷的解剖學(xué)基礎(chǔ)〔5〕。因此，脊柱的壓縮性或爆裂性骨折常發(fā)生在胸腰段，從而造成胸腰段后凸畸形。從胸腰椎至腰骶椎，前后屈曲ROM逐漸增大，腰骶椎髂腰韌帶的存在使該部位的運動和穩(wěn)定性與L4、5以上有所不同〔6〕。
Abumi等〔7〕通過人尸體腰椎節(jié)段的破壞模型證實，棘上韌帶、棘間韌帶損傷甚至雙側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)半部分切除難以造成腰椎失穩(wěn)，而單側(cè)或雙側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)完全切除則可導(dǎo)致椎間旋轉(zhuǎn)和屈曲的失穩(wěn)。椎間孔部的減壓易導(dǎo)致關(guān)節(jié)突間（峽部）的分離。單側(cè)時由于有椎弓的存在，兩側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)還可發(fā)揮其功能。
2 目前利用動物脊柱標本進行的生物力學(xué)研究
王新偉等〔8〕利用出生1周以內(nèi)的小牛胸腰椎新鮮標本，研究了小牛胸腰椎前路模型中的相關(guān)解剖，并與人體相關(guān)數(shù)據(jù)進行比較，發(fā)現(xiàn)：與人體相比，小牛脊柱椎體及椎間盤更接近圓柱狀，椎間盤高度占脊柱高度的比例更大。又進行了生物力學(xué)實驗，測試屈曲、伸展及側(cè)屈狀態(tài)下的載荷-應(yīng)變、載荷-位移關(guān)系、最大載荷時的應(yīng)力強度及屈曲、伸展、側(cè)屈及扭轉(zhuǎn)狀態(tài)下的軸向剛度，最后進行極限力學(xué)性能測試。發(fā)現(xiàn)出生1周內(nèi)的小牛胸腰椎標本在人生理載荷范圍內(nèi)，呈線形變化，與人體一致。
王向陽等〔9〕收集12具新鮮豬T10～L4節(jié)段胸腰椎脊柱標本，制造不同程度前中柱骨折模型，分為2組，分別安放椎弓根螺釘內(nèi)固定器和內(nèi)固定加前路植骨重建，每種狀態(tài)依次在CMT4104多功能力學(xué)試驗機上進行軸向壓縮和前屈壓縮測試，分別計算每組的完整標本、骨折內(nèi)固定標本和植骨內(nèi)固定標本的軸向壓縮剛度和前屈壓縮剛度。發(fā)現(xiàn)：胸腰椎前中柱骨折后經(jīng)椎弓根螺釘系統(tǒng)固定不能使其恢復(fù)至原來的力學(xué)性能，椎體骨折累及范圍越大，固定后力學(xué)性能越差；前中柱重建是減少后路內(nèi)固定器械承載的關(guān)鍵。
周有禮等〔10〕利用羊的整條脊柱標本，對胸腰椎爆裂骨折后的局部載荷進行了研究。發(fā)現(xiàn)：在胸腰椎結(jié)合區(qū)域有較大的應(yīng)變值表示該區(qū)域局部所承受的力量較大，在實驗上脊柱承受牽引時，在胸腰椎接合之區(qū)域會承受較大的拉力。
3 利用在體動物模型進行的研究
Oda等〔11〕利用在體羊脊柱腰段后凸畸形模型，研究脊柱損傷和后凸畸形對相鄰運動節(jié)段的影響，他們將活體羊分為對照組、L3～5原位融合組及L3～5Cobbs角為30°的后凸畸形融合組，進行了影像學(xué)、生物力學(xué)及組織學(xué)的研究分析，結(jié)果證實：脊柱后凸畸形導(dǎo)致頭側(cè)鄰近節(jié)段的后方韌帶復(fù)合結(jié)構(gòu)的前凸性攣縮；L2椎板在屈伸活動下所承受的應(yīng)力在后凸畸形組更為明顯，提示更多的載荷轉(zhuǎn)移向后柱；后凸畸形組鄰近的頭側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)有明顯的退變性骨關(guān)節(jié)病改變，鄰近的尾側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)亦有輕微的退變性骨關(guān)節(jié)病改變，而在原位融合組退變輕微。
Nielsen LW等〔12〕利用幼年豬制作了Scheuermanns病的脊柱后凸畸形模型，利用病理學(xué)、放射影像學(xué)、血液生化等方法進行研究，發(fā)現(xiàn)豬的Scheuermanns病胸腰段后凸畸形模型，與人Scheuermanns病導(dǎo)致的胸腰段脊柱后凸畸形有可比性。
Lowe TG〔13〕等利用未成年羊的Scheuermanns病模型，進行了一項在體實驗，他將羊的胸腰段至下腰椎用椎弓根釘和聚乙烯繩在后面進行拴系，不融合，進行了13個月的觀察后，處死羊，取其脊柱進行生物力學(xué)研究，發(fā)現(xiàn)模型矢狀面上的非融合調(diào)整，能有效地減少椎體楔形變的程度，此方法可能成為治療青少年Scheuermanns病的一種可行辦法。
4 利用人的尸體新鮮脊柱標本進行的研究
Birnbaum等〔14〕利用11具新鮮尸體軀干標本（含胸廓），制造了胸椎后凸畸形模型，對前路松解前、后的矢狀面矯形效果進行了解剖學(xué)及生物力學(xué)研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：單純前路松解（開放或經(jīng)胸腔鏡輔助）矯形效果良好，且能有效地改善矢狀面平衡。
趙必增等〔15〕利用新鮮尸體胸腰椎標本，探討了椎體成形強化后對鄰近椎間盤、椎體的力學(xué)影響，發(fā)現(xiàn)強化椎體后，對鄰近椎體造成的應(yīng)力集中很小，而對鄰近椎間盤有一定的影響。
5 利用三維有限元分析進行胸腰段后突畸形研究
有限元素法（FEM）是一個求偏微分方程式的數(shù)值方法。隨著個人計算機功能的完善，有限元素法的使用也越來越簡單，在醫(yī)用生物力學(xué)方面應(yīng)用更是越來越普遍〔16〕。
Liebschner MA等〔17〕對19例人的尸體胸腰段椎體標本進行CT掃描，建立三維有限元模型，進行有限元分析；同時對標本實體進行解剖學(xué)測量以及生物力學(xué)試驗分析，最后將二者測得的數(shù)據(jù)進行對比研究，進行統(tǒng)計學(xué)分析，發(fā)現(xiàn)：用恒定0.35層厚和457 MPa有效模量，結(jié)合CT重建的椎體幾何模型與骨小梁特性，進行椎體外殼的建模，能精確的預(yù)測整個椎體的生物力學(xué)特性。
程立明等〔18〕就胸腰段后突畸形對相鄰椎間盤力學(xué)影響進行了三維有限元分析研究。他們選取結(jié)構(gòu)正常的脊柱作為實驗材料，通過CT掃描獲取脊柱的二維圖像，然后進行三維重建，轉(zhuǎn)化為有限元模型（FEM），利用Free Form成形軟件構(gòu)建胸椎后凸畸形模型，分別對正常結(jié)構(gòu)和胸椎后凸的脊柱有限元模型進行載荷試驗，分別比較椎間盤和小關(guān)節(jié)應(yīng)力分布情況，總結(jié)出以下結(jié)論：脊柱胸腰段后凸畸形改變了相應(yīng)椎間盤的載荷應(yīng)力應(yīng)變分布，這可能加快椎間盤退變及使后方纖維環(huán)易受損破壞。
6 利用影像學(xué)進行的臨床研究
Seel EH等〔19〕使用Oxford Cobbometer對椎體骨折導(dǎo)致胸腰段后凸畸形的Cobbs角進行測量，發(fā)現(xiàn)與傳統(tǒng)的測量方法相比，其測量的結(jié)果更簡便、準確、可行。
吉立新等〔20〕收集12例具備胸腰椎和腰骶椎正側(cè)位X線片的胸腰段后凸畸形病例，與20例正常對照組進行相應(yīng)比較，進行分析研究。發(fā)現(xiàn)患病組平均腰椎前凸角度與正常對照組相比有極顯著性差異。患病組單節(jié)段腰椎前凸角度以上腰椎變化更為明顯。從而認為：胸腰段的后凸畸形，使病損平面以上軀體的重心更趨前移，增加了致畸負荷，必將進一步加重后凸畸形。為維持直立下軀干重心的平衡，就需要調(diào)整頭、頸、胸和腰部的曲度甚至髖部和膝部的位置使重心后移，其中最主要是通過腰椎的前凸加大來實現(xiàn)這一目的。腰段所發(fā)生的代償性改變比腰骶段更為明顯，而腰段的代償性改變又更多地集中在上腰椎，而且椎體的后滑移也發(fā)生在上腰椎，表明胸腰段后凸畸形對上腰椎有更大的影響。
陳仲強等〔21〕測量14例后凸畸形截骨手術(shù)治療前后的胸腰段后凸角和腰椎的前凸角以及椎體滑移情況，對所得結(jié)果與正常組進行對比分析。發(fā)現(xiàn)：胸腰段后凸畸形可導(dǎo)致腰椎過度前凸及椎體向后方滑移，尤其在上腰椎更為明顯，可能是引發(fā)腰背疼痛的重要原因之一：矯正胸腰段后凸畸形可減小腰椎的過度前凸和椎體滑移傾向，可明顯減輕患者的腰背疼痛；前后方聯(lián)合截骨更安全，矯正后凸畸形效果更好。
7 問題與展望
綜上所述，對于胸腰段后凸畸形，國內(nèi)外學(xué)者從解剖、動物標本模型、在體模型、人尸體標本模型、有限元分析模型及影像學(xué)臨床等不同角度出發(fā)，進行了生物力學(xué)及其他方面的研究。研究更多的是解剖、標本模型、有限元分析及影像學(xué)方面。解剖學(xué)屬于形態(tài)學(xué)范疇，研究歷史較長；動物標本易于取材，但與人的生物力學(xué)特性還是有差異的；相對實驗分析而言，有限元分析的優(yōu)點在于它對分析參數(shù)控制的絕對性和簡易性，及完整多樣的結(jié)果數(shù)據(jù)。現(xiàn)階段有限元素分析，必須要配合恰當?shù)膶嶒灁?shù)據(jù)或臨床現(xiàn)象比對，結(jié)合有經(jīng)驗的臨床及力學(xué)人員，有限元素分析才能發(fā)揮它最大的功效。而由于受各方面條件的限制，在體動物生物力學(xué)模型與人新鮮尸體生物力學(xué)模型的研究，國內(nèi)外報道的很少，尤其是利用人新鮮尸體對胸腰段后凸畸形影響腰椎諸節(jié)段矢狀面穩(wěn)定性進行生物力學(xué)的研究，目前國內(nèi)外尚是一個空白，這方面還有很大的研究空間。 【參考文獻】
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目前，各類學(xué)校的體育課程教學(xué)方式普遍以講解示范-動作模仿-練習(xí)糾錯-總結(jié)的模式進行教學(xué)，可以確保多數(shù)同學(xué)以正確、安全的方式完成肢體動作的學(xué)習(xí)，在這多數(shù)同學(xué)中有愛運動、愛學(xué)習(xí)、考試合格，然而還有少數(shù)部分不愛運動，身體弱，素質(zhì)差，學(xué)?能力差的同學(xué)不管老師再怎么面對面親自教學(xué)都難以達到預(yù)期效果。所以在我們這樣的體育教學(xué)中很難實現(xiàn)培養(yǎng)學(xué)生終身體育的教育理念。[1]
我校主要以中醫(yī)特色為品牌的衛(wèi)生類學(xué)校，依托大學(xué)的教學(xué)資源和理念，中專學(xué)生的體育課程多以體育養(yǎng)生功法為主。體育養(yǎng)生功法主要是結(jié)合醫(yī)學(xué)知識，告知我們做這類功法對人體機能有改善和各類疾病有預(yù)防的作用，猶如中醫(yī)用中藥慢慢改善和調(diào)理我們的身體，而且可以避免“是藥三分毒”的風(fēng)險，通過肢體運動也可以得到相應(yīng)的效果，進而激勵參與運動的人們堅持這類科學(xué)而健康的運動，從而更有效的達到終身運動的教育理念。
體育養(yǎng)生的功法主要形式有動作緩慢勻速、動靜結(jié)合和呼吸調(diào)整、意念活動等運動特點。恰好與我校14～17歲的中職學(xué)生活潑好動、思維開拓的性格特點存在許多相悖之處。所以如何能夠讓我們的體育教學(xué)達到預(yù)期效果將面臨一個非常大的挑戰(zhàn)。
體育養(yǎng)生功法中包含的內(nèi)容非常豐富，以《五禽戲》為例。如《五禽戲》中的虎撲動作，按照講解示范-動作模仿-練習(xí)糾錯-總結(jié)的模式進行教學(xué)，尤如廣播體操式的肢體動作，沒有很好的傳播體育養(yǎng)生的理念。如果開始我們分成小組主動的讓學(xué)生思考、討論、及模仿虎撲的動作，各組代表分別展示他們模仿出來虎撲動作；然后讓同學(xué)們討論那一組模仿的動作最像，分析與之想象的緣由所在；接著從中醫(yī)學(xué)、經(jīng)絡(luò)學(xué)、解剖學(xué)等相關(guān)學(xué)科的理論分析這個動作是那些肌肉和骨骼在運動，刺激那些穴位與經(jīng)絡(luò)，從而使那些臟器產(chǎn)生反應(yīng)；最后討論骨骼轉(zhuǎn)動和肌肉松緊達到什么樣的程度，才是最有效的對穴位和經(jīng)絡(luò)產(chǎn)生適當?shù)拇碳ぃ瑥亩谷梭w相應(yīng)臟器產(chǎn)生良性反應(yīng)。
由此可見，按照上述所說的教學(xué)方法，其實與后現(xiàn)代課程觀4R的豐富性、回歸性、關(guān)聯(lián)性、嚴密性不盡相同。此次主要研究對象為中醫(yī)專業(yè)的學(xué)生，他們對于中醫(yī)學(xué)、經(jīng)絡(luò)學(xué)和解剖學(xué)的基礎(chǔ)知識有一定的積累。《五禽戲》中的五種生活中常見的五種動物形態(tài)，作為練習(xí)內(nèi)容，讓同學(xué)們思考和討論是比較簡單的教學(xué)任務(wù)，沒有任何的條件設(shè)定，同學(xué)們可以憑借平時從生活或者影視中對五類動物的印象去討論，增添學(xué)生的學(xué)生興趣，豐富學(xué)生的教學(xué)內(nèi)容。通過同學(xué)們的相互比較，可以對動物的形態(tài)有更全面和更深的了解，促使同學(xué)們在選擇更為接近的動作時有更理性的判斷。由于我們教學(xué)的對象是中醫(yī)專業(yè)的學(xué)生，具有專業(yè)的知識，在動作的分析上會比較全面及專業(yè)，這一過程因?qū)W生作為主體教學(xué)，教師以引導(dǎo)的角色去推動學(xué)生的教學(xué)進度。最后去偽存真，把討論的結(jié)果推往一個合理可行的方向進行歸納總結(jié)。這樣的教學(xué)方式可充分的發(fā)揮學(xué)生的主觀能動性，與自己的專業(yè)學(xué)科知識緊密結(jié)合在一起，進行中讓學(xué)生作為主體，主動的去學(xué)習(xí)、發(fā)現(xiàn)問題、解決問題、歸納總結(jié)得出結(jié)論，往往比老師簡單的講解示范-動作模仿-練習(xí)糾錯-總結(jié)讓同學(xué)們獲得的更多的知識，并且能夠由專業(yè)的角度去分析這些動作是否能夠的自身的健康有促進作用。
綜述所述，在具有中醫(yī)專業(yè)領(lǐng)域的知識的教學(xué)對象，體育課用《后現(xiàn)代課程觀》教學(xué)手段有很大的可行性，并能更好的傳達“每天鍛煉一小時，健康工作五十年，幸福生活一輩子”終身體育的教育理念。
【摘要】 碎尸、焚尸、爆炸等現(xiàn)場無名尸骨的性別鑒定在法醫(yī)實踐中占有重要地位，本文綜述了近年來國內(nèi)外通過跟骨進行性別推斷的研究成果。并對利用跟骨X光片進行性別推斷的研究進行了展望。
【關(guān)鍵詞】 法醫(yī)人類學(xué);性別特性;跟骨;放射攝影術(shù)
在法醫(yī)學(xué)實際檢驗工作中，在碎尸現(xiàn)場、爆炸現(xiàn)場以及白骨化現(xiàn)場經(jīng)常會遇到人體尸塊、爆炸后的人體殘片以及人體骨骼。此時，法醫(yī)首要應(yīng)該解決的問題就是判斷無名尸體(尸塊)的性別。利用全套的人體骨骼推斷性別并不困難，但是對于僅存部分人體尸塊的現(xiàn)場，利用現(xiàn)場有限的條件來準確推測被害人性別的工作對整個案件的偵破起著至關(guān)重要的作用。比較成熟的利用骨骼判定性別多是依據(jù)一些形態(tài)學(xué)指標，往往對鑒定人的經(jīng)驗有較高的要求。近年來，隨著影像醫(yī)學(xué)的飛速發(fā)展，又出現(xiàn)了利用骨骼的X光片來推斷性別的研究，該方法克服了傳統(tǒng)人類學(xué)檢驗必須破壞軟組織，使用專門的儀器進行測量耗時、繁瑣且不利于保存尸塊證據(jù)的完整性以備其他檢驗的缺點，測量結(jié)果更加客觀、準確。在全身骨骼中，跟骨體積較小，但骨質(zhì)結(jié)構(gòu)致密，受巨大暴力作用時，其結(jié)構(gòu)完整性不易遭到破壞，比四肢長骨、骨盆、顱骨更易完整保存下來，故利用跟骨進行性別判定在實踐中具有重要價值。本文將對利用跟骨進行性別判定的研究作一綜述。
1 跟骨的性別判定
跟骨是足骨中最大的一塊跗骨，男女性之間由于生理機能的差別及從事體力勞動的情況不一，因而在骨骼上也反映出性別的差異。跟骨上的多項指標都有極顯著的性別差異。
1.1 跟骨長度性指標的性別差異
在國外，T.Riepert [1](1996)研究了800張中歐人的踝關(guān)節(jié)X線片上跟骨3項長度指標和3項角度指標的性別差異，所建立的方程判定的平均準確率為84%。同時T.Riepert還指出，長度指標較角度指標更具有性別差異，但他沒有對跟骨的側(cè)別差異進行研究。Introna [2](1997)利用南印度人跟骨上的8項長度指標通過判別分析法研究了男女性之間的差異，其判別率在69%～85%之間。Mubarak A.Bidmos等[3](2003)通過對53對白人男性和60對白人女性跟骨的測量，得出的結(jié)論是：無論是對于男性還是女性來說，跟骨的各項指標均不具有側(cè)別差異，但卻具有極顯著的性別差異。其中利用單指標判定性別的準確率在73%～86%之間，而通過逐步回歸法建立的多變量的判定方程其準確率高達81%～91%。同時，該文還指出，在利用跟骨進行性別判定時，聯(lián)合的指標越多，其判別率越高。
在國內(nèi)，任光金[4](1983)通過對跟骨的測量研究指出，跟骨最大長、最小寬、最小高、長寬指數(shù)以及寬高指數(shù)5項指標具有非常顯著的性別差異，并且兩側(cè)跟骨無側(cè)別差異。該結(jié)論與呂銘康等[5]通過對112例成年人干燥跟骨的系統(tǒng)測量得出的結(jié)論一致。鞠學(xué)紅等[6](1996)以通遼和長春地區(qū)出土的118副成年跟骨(男69，女49)為研究對象，測量了跟骨最大長、跟骨全長、跟骨高、跟骨中部寬、跟骨最小高、最小寬、長寬指數(shù)、高寬指數(shù)、長高指數(shù)以及面偏角等10項指標，各測量值經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理無側(cè)別差異，但均顯示出了極顯著的性別差異，該結(jié)論與任光金等的研究結(jié)果相同。同時該文指出，后四項指標的性別差異更顯著。但是需要指出的是，該研究樣本的性別是根據(jù)整套骨骼的形態(tài)判定得出的，因此存在一定的誤差。李玉蓮等[7](2000)為積累國人資料和探討踝關(guān)節(jié)面的性別差異，用電子數(shù)顯游標卡尺對東北出土的93副距骨(男51，女42)、72副脛骨(男36，女36)和76副腓骨(男36，女40)的踝關(guān)節(jié)面進行了14項徑線的測量和用米格紙測量各關(guān)節(jié)面面積8項，用SPSS軟件計算出構(gòu)成踝關(guān)節(jié)各關(guān)節(jié)面的面積指數(shù)并進行了側(cè)別、性別比較和多元判別分析，結(jié)果各測量項目均無側(cè)別差異，但大多具有非常顯著的性別差異，4個判別分析式的判別正確率為74.2%～86.0%。李洪法等[8](2006)目測了26塊來自新鮮尸體的完整跟骨的跟骨全長、跟骨高、跟骨前部寬、后部寬以及跟骨中部最大寬等5項指標，進行性別以及側(cè)別判別分析得出的結(jié)論基本與任光金等的研究結(jié)果一致。阿古·哈山等[9](2003)在對維吾爾族青年足跟骨X線下各項指標的測量時發(fā)現(xiàn):男性跟骨長、跟骨高、前力線長(跟骨溝至跟骨前突力線與跟骨前結(jié)節(jié)力線之間平分線的直線距離)、后力線長(跟骨中、后關(guān)節(jié)面交點至跟骨結(jié)節(jié)最低點的連線)明顯高于同年齡女性，并且其各項指標的平均值明顯高于同地區(qū)同年齡漢族的平均測量值，表明跟骨的形態(tài)特征具有性別、種族差異。但與李洪法等研究不同的地方是，阿古·哈山不是利用實物跟骨，而是在X線片上對跟骨各項指標進行的測量，但是他沒有對X線片的放大率以及被拍攝者的變化等因素對測量結(jié)果造成的影響進行說明。張召暉等[10](2008)通過對334例活體跟骨數(shù)字X線片上的跟骨最大長、跟骨長、跟骨高、跟骨最小高以及跟骨骰面高5項指標進行測量分析，發(fā)現(xiàn)這些指標均具有顯著的性別差異并建立了判別方程，用59例驗證組進行回代檢驗，其正判率在79.7%～86.4%之間。該研究同樣是利用影像學(xué)的方法對跟骨進行的測量判別分析，但比阿古·哈山改進的地方是，他采用的是X線DR片，比傳統(tǒng)的X線CR片顯影更加清晰，測量更加精準。此外，他還對DR系統(tǒng)的放射條件和投照進行了嚴格的限制，而且計算出了實際的放大率并將所有的測量值校正為真實值。使研究結(jié)果更加真實、準確。
1.2 跟骨角度性指標的性別差異
關(guān)于跟骨角度性指標的性別差異，國內(nèi)外各方面的報道不一。在國外，T.Riepert[1](1996)的研究就曾得出跟骨角度性指標的男女性別差異很小的結(jié)論。而在國內(nèi)，李洪法等[8]通過CRX線測量曾指出跟骨Bohlers角(跟骨后關(guān)節(jié)面后上緣為頂點，分別連接骰骨關(guān)節(jié)面前上緣中點和跟骨結(jié)節(jié)后上緣中點連線的交角)具有性別差異。還有部分學(xué)者通過測量指出B hlers角存在著性別差異:女性Bhlers角明顯大于男性(男性平均值為29°，女性為37°)但大多數(shù)學(xué)者認為正常B hlers角在21°～50°之間，且無性別和側(cè)別差異[11]。同樣，關(guān)于Gissanes角(跟骨溝分別連接跟骨前突和跟骨后關(guān)節(jié)面后上緣連線的交角)，國內(nèi)有文獻報道正常人在110°～140°之間，一般認為此角無側(cè)別和性別差異[12]。阿古·哈山等[9]對108例維吾爾族青年足跟骨X線測量的研究也得出Cissane s角及Boehler s角均不具有性別差異的結(jié)論，與上面的研究結(jié)果相符。梁軍等[13]通過對跟骨Gissanes角的測量也得出該角度不具有性別差異的結(jié)論。
對于跟骨角度性指標性差報道不一致的情形，可能是由于種族差異的原因，也可能是由于角度性指標受偏轉(zhuǎn)等外界因素的影響較大。因此，在利用跟骨進行性別判定時，盡量不選用角度性指標。
2 小結(jié)及展望
綜上所述，跟骨具有極其顯著的性別差異，而且其形狀小且結(jié)構(gòu)致密，抗高溫、抗腐敗能力強，在高度腐敗、碎尸、焚尸甚至尸體破壞比較嚴重的爆炸、空難等現(xiàn)場，常常作為唯一的證據(jù)保存下來，因此，利用跟骨進行性別推斷有著十分重要且不可替代的作用。
以往的研究，均未考慮到年齡、身高的因素對性別判定的影響，隨著年齡的增長，跟骨會出現(xiàn)退行性變，身高也是性別判定的影響因素之一，因此，在利用跟骨判定性別的研究中，綜合考慮年齡、身高等因素的影響會使判定的結(jié)果更加準確。
常規(guī)的利用跟骨進行性別判定的研究，多是通過對跟骨直接測量進行。近年來出現(xiàn)的利用跟骨X光片上的測量指標進行性別推斷的研究，是通過測量軟件進行數(shù)據(jù)的測量，使其測量結(jié)果更加精確，并具有可重復(fù)性操作等優(yōu)勢。同時，該方法對X光片的質(zhì)量要求也較低，選用X光常規(guī)平片即可滿足要求。此外，該方法還具有簡單、快捷、省時、經(jīng)濟等優(yōu)點，它避免了對尸骨上的軟組織進行繁雜處理工作，并可保留樣本原始形貌，以便以后重新檢驗或進行其它法醫(yī)學(xué)檢驗，還可進行年齡等其它法醫(yī)學(xué)鑒定，并可顯示骨損傷特征。在災(zāi)難性事故或尸體較多的其它事故中，用放射學(xué)方法推斷性別具有明顯的優(yōu)勢。
值得注意的是，在利用X光片判定性別時，偏轉(zhuǎn)等角度變化以及放大率等問題會對測量結(jié)果產(chǎn)生影響。因此在實際應(yīng)用時，必須嚴格按照臨床標準位進行攝片，還要計算出放大率并對X光片上的測量結(jié)果進行矯正。
隨著放射學(xué)技術(shù)的發(fā)展，圖像分辨率越來越高，銳利度越來越好，還可采用計算機技術(shù)實施各種圖像后處理功能，增加顯示信息的層次，同時可降低X線攝影的輻射劑量，影像信息的數(shù)字化儲存、檢索、拷貝、再現(xiàn)及傳輸，為放射學(xué)方法在性別推斷中的應(yīng)用提供了技術(shù)條件。放射學(xué)的發(fā)展為我們提供了一種新的判斷性別的手段，但是，這種方法確實有一些問題還需要解決，而這正是我國法醫(yī)學(xué)實踐和研究中的薄弱環(huán)節(jié)，它需要法醫(yī)學(xué)家和放射學(xué)家的共同努力，在醫(yī)學(xué)科學(xué)高速發(fā)展的今天，我們有理由相信，在不久的將來，數(shù)字放射學(xué)方法將應(yīng)用于法醫(yī)學(xué)實踐中的性別推斷，為我們提供更加方便、準確的證據(jù)。
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【關(guān)鍵詞】距骨骨折 分型 手術(shù)治療
距骨骨折臨床上多見于交通、建筑等高能量損傷。由于距骨結(jié)構(gòu)及特殊的血供系統(tǒng)，術(shù)后距骨壞死、骨關(guān)節(jié)炎發(fā)生率高。本文結(jié)合解剖與血供、分型提出治療綜述如下。
1 解剖與血供
距骨分頭、頸、體三部分，體部有外側(cè)突、后突。后突有內(nèi)外側(cè)結(jié)節(jié)，外側(cè)結(jié)節(jié)也叫距骨尾[1]。有6個關(guān)節(jié)面，表面60％為軟骨覆蓋，距骨的血管孔位于距骨頸的上、外、下面及距骨體的內(nèi)面。血供主要來自脛前動脈或足背動脈、脛后動脈和腓動脈的一些分支。其中跗骨竇動脈和跗骨管動脈起最大作用。跗骨竇位于距骨外側(cè)，距骨頸下方，距骨體之前，距骨頭之后，向內(nèi)與內(nèi)側(cè)的跗骨管相通。跗骨竇動脈可來自足背動脈、外踝動脈或腓動脈穿支，經(jīng)跗骨竇至跗骨管發(fā)出分支到距骨體；跗骨管動脈多在踝關(guān)節(jié)下面2cm處恒定起自脛后動脈，向前經(jīng)三角韌帶，分支至距骨的內(nèi)側(cè)面進入跗骨管，發(fā)出分支到距骨體。，而這些動脈并非獨立存在，而是互相吻合形成一個不定形距骨動脈環(huán)[2]。
2 骨折分型
2.1 距骨頭骨折 占全部距骨骨折的5％，分為二型：
一型；壓縮骨折：最為常見，主要是足背伸時脛骨遠段前緣擠壓距骨頭或踝跖屈位時軸向壓力造成距骨頭內(nèi)側(cè)壓縮骨折，后者常合并舟骨骨折及距舟關(guān)節(jié)脫位。
二型；剪力骨折：相對少見。
2.2 距骨頸骨折 占距骨骨折的50％-80％[2]，是最常見的距骨骨折。距骨頸骨折分類目前多用Hawkin分型，Cannle補充Ⅳ型[4]。
I型：距骨頸無移位骨折，骨折壞死率0％～ l3％；
II型：距骨頸移位骨折， 骨折壞死率20％ ～50％；
Ⅲ型：距骨頸移位骨折，伴有距下關(guān)節(jié)及脛距關(guān)節(jié)半脫位或全脫位，骨折壞死率可達80％～100％；
Ⅳ型：距骨頸移位骨折，合并脛距、距下及距舟關(guān)節(jié)的半脫位或全脫位，骨折壞死發(fā)生率幾乎100％。
2.3 距骨體骨折 Sneppen[5]將距骨體骨折分為五型，
I型：距骨滑車關(guān)節(jié)面的經(jīng)軟骨骨折；
II型：距骨體冠狀面、矢狀面或水平面的骨折，距骨體無脫位者壞死率在25％左右，合并脫位則可高達50％；
Ⅲ型：距骨后突骨折，占距骨體骨折的20％；
Ⅳ型：距骨體外側(cè)突骨折， 占距骨體骨折的24％；
V型：即距骨體壓縮、粉碎性骨折，粉碎較重者缺血性壞死及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生率很高。
2.4 距骨突骨折
2.4.1 外側(cè)突骨折 Hawkin分型
I型：距腓關(guān)節(jié)向下至跟距關(guān)節(jié)；
II型：包括腓骨和跟骨后方關(guān)節(jié)面的粉碎性骨折。
Ⅲ型：距骨后關(guān)節(jié)突的前下方撕脫骨折。
2.4.2 后突骨折 損傷機制：踝關(guān)節(jié)過度跖屈或外側(cè)結(jié)節(jié)過度背屈時內(nèi)側(cè)結(jié)節(jié)旋前造成撕脫。
3 診斷方法
距骨骨折后局部腫脹、瘀血、壓痛、踝關(guān)節(jié)活動受限，X線檢查應(yīng)攝踝部正、側(cè)位片和足部正、斜位片。足內(nèi)旋15°，X線與水平夾角75度的Canale[6]位拍攝能較好地觀察距骨頸骨折的情況。距骨不規(guī)則形狀，x線片重疊作用，較難準確評估骨折及壞死情況。CT檢查可顯示距骨的立體結(jié)構(gòu)及骨折移位變化、粉碎程度。螺旋CT軟件技術(shù)克服了X線片的重疊，有諸多優(yōu)勢。三維重建的表面遮蓋技術(shù)對微小骨碎片的顯示、對骨碎片移位的空間信息和顯示復(fù)雜的竇腔結(jié)構(gòu)諸方面非常好，用于指導(dǎo)手術(shù)入路、術(shù)中復(fù)位及評估預(yù)后。二維冠狀、斜位、矢狀斷面及軸位上用骨窗動態(tài)觀察，顯示骨內(nèi)部情況，對關(guān)節(jié)面和關(guān)節(jié)間隙、骨折線顯示有極大的優(yōu)勢。螺旋CT及其后處理功能有很大的臨床應(yīng)用價值，適當選用二維重建、三維重建軟件，結(jié)合應(yīng)用，相互補充為臨床提供準確信息，以便選擇手術(shù)入路，內(nèi)固定方式。
4 治療方法
4.1 非手術(shù)治療距骨頭骨折無移位者，石膏固定4～6周。移位小的距骨體骨折、距骨頸骨折采用閉合性復(fù)位，石膏固定6～12周，石膏固定4～6周內(nèi)不可負重。傳統(tǒng)閉合復(fù)位標準是移位
4.2 手術(shù)時機
關(guān)于距骨骨折的最佳手術(shù)時機，仍存在一些爭議。早期手術(shù)可減少骨折斷端對距骨周圍血供的損傷時間。可能保存重要的，甚至是唯一的三角動脈[10]。同時骨折脫位可能壓迫皮膚、神經(jīng)、血管至皮膚壞死、血管、神經(jīng)損傷。早期周圍組織尚未攣縮而易于復(fù)位，對周圍血運損傷較輕，因而對距骨血運的破壞也較少。所以建議早期手術(shù)治療，尤其是6h以內(nèi)手術(shù)治療[11]。Vallier等指出手術(shù)時間和術(shù)后并發(fā)癥沒有相關(guān)性，而和骨折分型有關(guān)[12-14]。
4.3 手術(shù)入路選擇 傳統(tǒng)手術(shù)入路主要有前外側(cè)、前內(nèi)側(cè)、后內(nèi)側(cè)及后外側(cè)4種，其中前外側(cè)人路由于對距骨頸、體顯露均較差，加之其人路角度不易進行內(nèi)固定而極少采用；前內(nèi)側(cè)入路可暴露較易產(chǎn)生碎骨塊的距骨頸內(nèi)側(cè)，并在直視下復(fù)位距骨頸，但損傷內(nèi)側(cè)血管環(huán)是其致命的缺點；后內(nèi)側(cè)人路需在脛距關(guān)節(jié)內(nèi)上角水平行內(nèi)踝截骨來暴露骨折部位，要注意避免損傷脛后血管及神經(jīng)，保留距骨體殘留的血供[15]。復(fù)雜的距骨骨折是經(jīng)內(nèi)踝截骨手術(shù)入路的良好適應(yīng)證，主要是HawkinsⅢ型和Ⅳ型距骨頸骨折。Canal和Kelly [16]采用內(nèi)踝截骨治療距骨體骨折，使距骨充分顯露骨折完全解剖復(fù)位，療效滿意。黃昌林等[17]報告腓骨下段截骨可保護距骨的血供。李京生等[18]指出常規(guī)切口顯露困難，經(jīng)外踝截骨是治療部分復(fù)雜距骨骨折的重要方法。
4.4 手術(shù)方式
4.4.1 微創(chuàng)手術(shù)
該手術(shù)是近年來廣泛興起的操作技術(shù)，減少手術(shù)對距骨血供進一步手術(shù)，術(shù)中用空心螺釘加壓固定不僅抗旋轉(zhuǎn)，并且抗分離，固定牢固，骨不愈合率，骨壞死率相對降低。劉偉等[19]采用微創(chuàng)治療，效果良好。方法如下：麻醉滿意后先行踝關(guān)節(jié)強度背伸，距骨體才能通過此間隙人踝穴，然后跖屈達到復(fù)位，距骨納入踝穴后反復(fù)進行跖屈、背伸，利用踝穴的模造作用使距骨盡量達到解剖復(fù)位，若距骨達不到解剖復(fù)位，可在C型臂X線機透視監(jiān)視下行克氏針撬拔或有限切開復(fù)位。為了防止擰人空心螺釘時骨折處分離移位，另打1枚克氏針在定位克氏針旁。手術(shù)中復(fù)位后打人2枚空心拉力螺釘導(dǎo)針，既可以精確定位又可以防止進釘過程中引起的頭頸部不必要的旋轉(zhuǎn)。2枚空心拉力螺釘可以均勻加壓骨折斷端，同時達到堅強的內(nèi)固定。
4.4.2 切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)
根據(jù)手術(shù)前影像學(xué)，慎重選擇手術(shù)切口。鈦質(zhì)拉力螺絲釘、3.5mm、4.5mm空心釘及反螺紋雙向加壓空心釘、Herbert釘、可吸收釘均可選擇，Ly與Fallat[20]用微型螺釘內(nèi)固定也取得較好療效。由遠向近固定易發(fā)生骨折在跖側(cè)張開，從距骨頭向外30度、向下l5度擰入螺絲釘，并注意距舟關(guān)節(jié)的保護。由后向前也能獲得較好的生物力學(xué)效能，在后外側(cè)切口沿縱軸穿入螺絲釘，但要注意釘帽靠上方有撞擊脛距關(guān)節(jié)危險。骨折壓縮者可考慮行植骨或硫酸鈣人工骨填充[21]。
近年國內(nèi)外有不少學(xué)者報道使用可吸收材料內(nèi)固定。不僅避免了金屬材料二次手術(shù)取出的缺點，同時可吸收螺釘為MRI、CT檢查提供較好的條件，利于早期發(fā)現(xiàn)距骨壞死。芬蘭產(chǎn)Biofix可吸收材料具有良好組織相容性，無任何毒性反應(yīng)，效果滿意[22]。力學(xué)試驗表明，Biofix螺釘超過了皮質(zhì)骨強度。可吸收釘在骨折固定初期強度足以維持復(fù)位，并維持16～24周，隨著骨折愈合，逐漸降解，強度逐漸喪失，2—4年內(nèi)完全降解吸收”[23-24]。國產(chǎn)Dikfix可吸收螺釘，材料是一種非結(jié)晶性聚合物，植人體內(nèi)2小時后開始發(fā)生徑向膨脹，縱向收縮，產(chǎn)生自動加壓作用，其初始強度可維持3個月不變，12—18個月內(nèi)完全降解吸收。
4.4.3 軟骨移植術(shù)及鉆孔術(shù)
Hangody[25]報道行自體軟骨移植療效顯著。方法是從膝關(guān)節(jié)的滑車溝的外緣或用關(guān)節(jié)鏡技術(shù)從髁問切跡取移植物，大小直徑在2.7～6.5mm。適應(yīng)證是距骨損傷部位直徑>1.0cm，并僅限于孤立的內(nèi)側(cè)或外側(cè)距骨體損傷，無播散性關(guān)節(jié)炎。軟骨片用可吸收螺釘、Herbert釘埋頭或腸線縫合固定。太小的軟骨去除后應(yīng)在損傷區(qū)鉆孔以促進纖維軟骨形成，纖維軟骨可以允許距骨體承受較大的壓力。Taranow等[26]報道用鉆頭從距骨的前外下方逆行鉆孔穿過整個距骨體到達后方，16例患者經(jīng)24個月隨訪獲較好療效。
4.4.4 關(guān)節(jié)融合術(shù)
對于嚴重粉碎性的距骨骨折，特別是Hawkins Ⅲ、Ⅳ型無法采用任何復(fù)位、固定者，主張行I期踝關(guān)節(jié)融合術(shù)。關(guān)節(jié)融合術(shù)可選擇距下關(guān)節(jié)融合術(shù)、脛距跟關(guān)節(jié)融合術(shù)、Blair融合術(shù)[27]、距舟關(guān)節(jié)融合術(shù)等。Mckeever采用距下關(guān)節(jié)融合術(shù)治療距骨頸骨折，他認為有正常的踝關(guān)節(jié)就能耐受距下關(guān)節(jié)和距舟關(guān)節(jié)固定。Canale等報告大約50％未行一期關(guān)節(jié)融合術(shù)的患者有距下關(guān)節(jié)炎的癥狀，其中1／3骨折愈合不良，若伴有嚴重距下關(guān)節(jié)炎的患者，他們采用距下關(guān)節(jié)融合或三關(guān)節(jié)融合的方法進行治療。對于嚴重粉碎性的距骨骨折，無法采用任何復(fù)位、固定者，Hantira等[28]主張行一期踝關(guān)節(jié)融合術(shù)。對于距骨頭骨折， 若內(nèi)固定不穩(wěn)定或發(fā)生骨不連，則可考慮行距舟關(guān)節(jié)融合術(shù)。
4.4.5 顯微外科治療
顯微外科技術(shù)治療也有了新的進展。特別適合是Hawkins Ⅲ、Ⅳ型骨折[29]。方式有如下選擇：1、跗外側(cè)血管為蒂骰骨瓣轉(zhuǎn)移術(shù)，顧少光等[30]采用帶血管蒂骰骨瓣轉(zhuǎn)移的方法，對距骨頸骨折或合并距骨體脫位的患者行切開復(fù)位內(nèi)固定，帶跗外側(cè)動脈骰骨瓣轉(zhuǎn)移植骨術(shù)治療，隨訪2年以上，效果滿意。2、內(nèi)踝前血管為蒂的舟骨瓣移位術(shù)，陳振光等[31]報道以內(nèi)踝前血管為蒂的舟骨瓣移植治療距骨頸骨折，取得良好效果。本骨瓣特點是內(nèi)踝前血管解剖位置恒定、表淺，脛前肌腱又可作為尋覓該血管的可靠標志。3、內(nèi)踝前血管為蒂脛骨遠端內(nèi)側(cè)骨膜瓣移位術(shù)，張發(fā)惠等[32]對該手術(shù)的應(yīng)用解剖進行了研究，為該骨膜瓣移位術(shù)提供了解剖學(xué)依據(jù)。4、外踝前血管為蒂的外踝骨膜骨瓣移位術(shù)，張焱祥等[33]對對該手術(shù)解剖進行了研究。據(jù)此設(shè)計的外踝骨膜骨瓣移位可修復(fù)距骨頸的損傷。5、血管束骨內(nèi)植入術(shù)，日本學(xué)者Hori(1978) 報告用血管束植入距骨體內(nèi)治療距骨缺血性壞死獲得成功。國內(nèi)張發(fā)惠等對該手術(shù)提供了解剖研究。姜志強[34]報道應(yīng)用跗外側(cè)血管束植入距骨體7 例， 效果良好。鄭宏軍等[35]采用跗外側(cè)血管束帶骨膜植入術(shù)治療距骨骨折脫位11例， 隨訪6個月-5年，無距骨體缺血性壞死發(fā)生， 優(yōu)良率達90%。
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現(xiàn)代籃球運動的特點逐漸發(fā)展到高度與速度齊全；身體與技術(shù)相結(jié)合；進攻、防守、籃板球三者并重；智力、意志與技術(shù)相統(tǒng)一的高強度現(xiàn)代運動，運動員很容易受傷。不論是高水平的國家隊、甲級隊，還是各體校、大學(xué)生業(yè)余籃球隊，都難免受傷病的困擾。據(jù)調(diào)查運動員中踝關(guān)節(jié)的損傷占有很大的比重。它不僅影響了正常的教學(xué)訓(xùn)練，而且妨礙了運動技術(shù)水平的提高，甚至縮短運動壽命。該文對籃球運動員的踝關(guān)節(jié)損傷特點進行探討，闡述損傷的解剖學(xué)結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)，研究積極有效的預(yù)防措施和護理方法，以期為今后的教學(xué)和訓(xùn)練提供有益的幫助。避免或降低踝關(guān)節(jié)損傷的發(fā)病率，確保學(xué)生、運動員身體健康。
二、文獻綜述(要歸納總結(jié),把看的文章相同的觀點,不同的觀點歸納總結(jié)出來,下面1-5是我能想到的大點,如果你還有其他的可以進行補充或者刪減)
1. 損傷的解剖學(xué)結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)(研究目的里面既然寫了要闡述結(jié)構(gòu)基礎(chǔ),下面的行文就必須要體現(xiàn)) 補充內(nèi)容
2.損傷頻率較高部位
在《籃球運動中踝關(guān)節(jié)損傷的發(fā)生與預(yù)防》中，牛振華分析：“在踝關(guān)節(jié)損傷部位調(diào)查中發(fā)現(xiàn)：外踝韌帶損傷者占54.2％；其中踝關(guān)節(jié)軟骨病者占27.7％；其它損傷者占8.4％；內(nèi)踝韌帶損傷者占6.0％；脛腓骨傷撕脫骨折者僅占3.6％”。補充內(nèi)容,如某某認為損傷的高發(fā)部位是什么.(一個大點下面要有3個以上作者的分析)
3. 損傷程度的研究
在《籃球運動中踝關(guān)節(jié)損傷的發(fā)生與預(yù)防》中，牛振華分析：：輕度損傷較為多見，占68.7％，中度損傷占22.9％，重度損傷較為少見，僅占8.4％”。
4 .運動損傷發(fā)生原因的研究
5.籃球運動員踝關(guān)節(jié)運動損傷預(yù)防的研究
在《運動損傷康復(fù)學(xué)》中，張篤超和李湘奇指出：“在我國，籃球運動是一項開展較為普遍的體育項目。比賽中雙方爭奪激烈，局面瞬息萬變，要求運動員發(fā)展全面，訓(xùn)練有素。互相沖撞，技術(shù)動作不當可能造成損傷。最常見的創(chuàng)傷是由于跌倒、跳起搶球落地不正確，如踩在別人腳上或腳被別人踩傷，運動中的急轉(zhuǎn)、急停和沖撞、場地不平或過滑均可引起的急性損傷，如果處理不當可演變成慢性疾患，經(jīng)常疼痛而妨礙運動。”
孫濤和胡師在《論籃球運動中踝關(guān)節(jié)損傷的治療與預(yù)防》中指出：“由籃球運動的技術(shù)特點是滑步，防守進攻、急停、踏跳和上籃等，要求關(guān)節(jié)處于半蹲位時微屈伸和扭轉(zhuǎn)運作，其負擔量較大；踝關(guān)節(jié)是人體最遠端的大關(guān)節(jié)，幾乎支持著人體全部重量，其外踝比內(nèi)踝長，內(nèi)側(cè)韌帶比外側(cè)韌帶強，內(nèi)翻比外翻容易，而且活動幅度大。距骨體前寬和后窄，當足跖屈時，踝關(guān)節(jié)較不穩(wěn)定，在場地不平及起跳與落地身體失去平衡時，易使踝關(guān)節(jié)損傷”。在《籃球運動員踝關(guān)節(jié)損傷及處理》中，張云霞指出“籃球運動員踝關(guān)節(jié)損傷大多為急性損傷，受傷程度以中度損傷的最多，籃球運動損傷大部分是由于急性損傷所致，當首次沒有治療徹底很可能轉(zhuǎn)為慢性。籃球隊員和籃球愛好者由于沒有經(jīng)過專業(yè)訓(xùn)練，其技術(shù)和身體素質(zhì)都存在不足，在一定強度和激烈的訓(xùn)練比賽及活動中受傷情況很可能發(fā)生，可以用一些積極措施避免輕傷，而一旦受傷很大程度上就是中度和重度了。”
在《籃球運動中踝關(guān)節(jié)損傷的發(fā)生與預(yù)防》中，牛振華分析：“在踝關(guān)節(jié)損傷部位調(diào)查中發(fā)現(xiàn)：外踝韌帶損傷者占54.2％；其中踝關(guān)節(jié)軟骨病者占27.7％；其它損傷者占8.4％；內(nèi)踝韌帶損傷者占6.0％；脛腓骨傷撕脫骨折者僅占3.6％”。而踝關(guān)節(jié)損傷程度的調(diào)查結(jié)果：輕度損傷較為多見，占68.7％，中度損傷占22.9％，重度損傷較為少見，僅占8.4％”。
針對引起踝關(guān)節(jié)損傷的主要因素，王壽秋,鄭蕊在《籃球運動中踝關(guān)節(jié)損傷的成因及預(yù)防》中指出“未做準備活動或準備活動不充分，缺乏自我保護能力，學(xué)生的生理狀態(tài)不良，動作粗野或犯規(guī)行為，訓(xùn)練水平不夠”。李翔,畫偉在《籃球運動踝關(guān)節(jié)損傷的預(yù)防》中指出“踝關(guān)節(jié)損傷的預(yù)防措施：正確的技術(shù)和科學(xué)的用力順序，加強自我保護意識學(xué)會落地緩沖的自我保護動作，做好專項準備活動為了有效地預(yù)防這類扭傷的發(fā)生，加強踝部肌肉韌帶的力量與伸展性，注意疲勞后的訓(xùn)練過度”。曲綿域和于長隆在《實用運動醫(yī)學(xué)》中分析了踝關(guān)節(jié)損失的臨床癥狀和治療方法：“臨床表現(xiàn)：踝關(guān)節(jié)前外側(cè)和前內(nèi)側(cè)疼痛腫脹，踝關(guān)節(jié)背伸活動受限，并伴有疼痛。每于活動較多和劇烈運動后癥狀明顯加重，休息后又能部分緩解。治療：多為保守治療和關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療，保守治療包括物理治療，制動休息，口服非甾體抗炎藥，可的松類藥物封閉治療以及踝關(guān)節(jié)康復(fù)訓(xùn)練。如果是保守治療3—6各月無明顯效果，則應(yīng)關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療（最終的、有效的治療手段）。主要進行關(guān)節(jié)清理術(shù)，切除增生滑膜和受撞擊的軟組織團塊。”
我認為： 學(xué)生的運動損傷發(fā)生率高卻令人擔憂.運動損傷輕者會影響正常的學(xué)習(xí)和生活,重者有損健康,甚至危及生命,因此,探索籃球運動損傷的規(guī)律,分析其發(fā)生原因,提出有效的預(yù)防措施,以最大限度地減少損傷的發(fā)生,是亟待解決的問題.
三、研究的內(nèi)容、方法及進度
3.1研究對象
3.2研究方法
3.1研究內(nèi)容
踝關(guān)節(jié)的解剖結(jié)構(gòu)，籃球運動中造成踝關(guān)節(jié)損傷原因的分析，踝關(guān)節(jié)損傷性質(zhì)、癥狀及類型分析，踝關(guān)節(jié)損傷的預(yù)防措施，踝關(guān)節(jié)損傷傷后應(yīng)急處理及治療方法(不要)。
3.2研究方法
文獻資料法 在圖書館、中國期刊網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫上查找與本課題相關(guān)的文獻資料，并且將這些文獻資料中的觀點和自己研究中所得出的結(jié)論進行比較，進一步得出更加準確的結(jié)論，從而(?)
3.3進度計劃
20XX年11月—12月:相關(guān)資料的收集；
20XX年12月—20XX年1月：撰寫開題報告；
20XX年2月—20XX年3月：正式寫論文并完成初稿； 20XX年4月—20XX年5月：完成論文的修改并定稿； 這個論文必須要有調(diào)查問卷,設(shè)計一份調(diào)查問卷。
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提高短跑成績有諸多因素，其中爆發(fā)力就是最重要的因素之一。爆發(fā)力是指人體的肌肉收縮時產(chǎn)生的瞬間功率。它是由肌肉收縮力量和收縮速度兩個因素組成，即爆發(fā)力=力量x速度。短跑項目是在最短的時間內(nèi)完成規(guī)定的距離。如08年在北京奧運會上優(yōu)秀100米運動員博爾特100米成績達到9”72時，他起跑到達最高速度時僅用了40米左右的路程，在這樣的起跑速度下，在盡量短的時間內(nèi)達到最高速度，沒有很好的爆發(fā)力是不可能的。因此爆發(fā)力是短跑運動員的最重要素質(zhì)之一。肌肉爆發(fā)力的訓(xùn)練，已成為世界各國優(yōu)秀運動員專項力量訓(xùn)練的重要內(nèi)容。這一素質(zhì)在學(xué)生時期如何發(fā)展，負荷量如何采用哪些訓(xùn)練的手段。在不影響學(xué)生運動員常生長發(fā)育，又能使爆發(fā)力得到較快的發(fā)展和提高，這正是本文需要探討和研究的。
2、研究對象和方法
2.1研究對象
大慶體育運動學(xué)校田徑隊短跑組男生10名、女生10名
2.2研究方法
2.2.1文獻資料法
2.2.2綜述法
2.2.3實驗對照法
2.2.4統(tǒng)計分析法
2.2.5實驗結(jié)果
3、結(jié)果與分析
3.1發(fā)展學(xué)生短跑運動員爆發(fā)力的生理解剖基礎(chǔ)
3.1.1短跑爆發(fā)力訓(xùn)練的特征
從生物力學(xué)和解剖學(xué)角度研究，短跑爆發(fā)力量訓(xùn)練與一般的項目的爆發(fā)力量有其共性和不同的特征，短跑的特征在于連續(xù)周期性的速度力量訓(xùn)練，在力量訓(xùn)練的分類中按運動形式來分，可分為最大力量、速度力量和力量耐力，這三種力量在訓(xùn)練中互相影響、互相促進、互相制約，短跑項目最典型的力量素質(zhì)是速度力量，其中牽張反射的反射力量是它的一個訓(xùn)練特征，也是短跑爆發(fā)力量訓(xùn)練的一個重要素質(zhì)。
3.1.2學(xué)生短跑運動員爆發(fā)力訓(xùn)練的生理指標
中學(xué)生正處在生長發(fā)育階段，他們的骨骼骨化過程尚未最后完成，身高增高，速度由快到慢，肌肉橫向發(fā)展較快，這時肌纖維明顯增粗，肌力顯著增加，此時如果負重訓(xùn)練得當，可加快其肌肉原纖維數(shù)目增多，進行適宜的加快纖維的縱向劈裂而使肌纖維數(shù)目增多，進行適宜的快速力量訓(xùn)練可以使運動單位選擇性的肥大，快肌纖維面積得到增加，另外適宜的力量訓(xùn)練可使肌肉中的ATP和Gn糖元的濃度，以及肌肉的彈性，與放松的能力得到較快的發(fā)展，雖然中學(xué)生生長發(fā)育沒有結(jié)束，但他們的骨骼、肌肉，身體、心理的承受能力都日趨接進成年，并且力量增長處在一個敏感期，為此我們有計劃、有選擇的采用一些發(fā)展爆發(fā)力的練習(xí)是必要的，特別是采用一些強度較大的練習(xí)能收到很好的效果。
3.2速度、最大力量對爆發(fā)力的影響
爆發(fā)力也稱為速度力量，顧名思義它和速度力量、最大力量有著密切的聯(lián)系，在訓(xùn)練中如何調(diào)節(jié)好速度與力量，這兩個因素是提高爆發(fā)力的關(guān)鍵，所以必須要了解速度、最大力量在爆發(fā)力中的作用。
在爆發(fā)力訓(xùn)練中采用大阻力訓(xùn)練時，最大力量和對抗這種大阻力的收縮得到了提高，然而這對提高比賽時對抗有一定阻力的快速度收縮沒有產(chǎn)生直接的影響，而采用較小的阻力練習(xí)時，雖然對提高動作速度有好處，但長期采用缺乏基礎(chǔ)，難以提高起跑時，所需的肌肉力量，同時因練習(xí)的作用時間太短，刺激不大效果也不佳，所以大阻力的練習(xí)和小阻力的快速練習(xí)，必須很好的有機結(jié)合才能有效的提高爆發(fā)力，在這兩者中絕對力量是發(fā)展爆發(fā)力的基礎(chǔ)，完成動作的速度則是精髓，兩者在一定程度上范圍內(nèi)即：相互制約、又相互促進。
3.3跳躍練習(xí)在發(fā)展爆發(fā)力中的作用
速度是短跑的核心，盡管許多人相信速度能力是人先天具有的，而后天只能很少地得到發(fā)展。但由于前蘇聯(lián)短跑運動員鮑爾佐夫在奧運會上的成功，以及他的超等長訓(xùn)練法公諸于世，引起了人們的重視和關(guān)注。超等長訓(xùn)練即：使肌肉產(chǎn)生超等長收縮，肌肉做退讓性工作，它產(chǎn)生的拉力小于外力，肌肉雖然積極收縮但還是被拉長了。例如：在跑的過程中，當腿的前擺接近前限。臀部的伸肌限制了擺動腿前擺速度時就出現(xiàn)了這種拉長，當向前擺動的速度停止后，被拉長的肌肉繼續(xù)用力，使擺動腿做相反方向運動（大腿下壓著地）。此時肌肉縮短，這種超等長訓(xùn)練法，簡單地說是利用肌肉在工作時被拉長而后縮短的超等長工作的特點，在所有的跳躍練習(xí)中都有明顯的表現(xiàn)。各種跳躍練習(xí)比較接近短跑比賽時人體運動系統(tǒng)的工作形式，無論從肌肉的發(fā)力特點，技術(shù)動作結(jié)構(gòu)及神經(jīng)系統(tǒng)工作過程來看都趨于一致，由于這些速度快、肌肉緊張性大，可以使大腦皮層相應(yīng)的中樞機能得以改善，從而動員更多的運動單位集中進行工作。
3.4提高中學(xué)生短跑運動員爆發(fā)力的具體手段與方法
在發(fā)展中學(xué)生運動員爆發(fā)力時要時刻注意他們處在生長發(fā)育期，選擇手段都應(yīng)考慮到他們的解剖，生理特點和心理承受能力，照搬優(yōu)秀運動員的一些訓(xùn)練手段顯然是不行的，過于謹慎，不敢采用一些有一定強度對肌肉刺激較大的練習(xí)，對提高爆發(fā)力作用也不大。即小了沒用、大了有害，必須尋求一種適合于中學(xué)生運動員的訓(xùn)練手段和方法，才是快速提高他們爆發(fā)力的途徑，我閱讀了大量資料、依據(jù)中學(xué)生的生理、解剖特點有計劃、有目的采用多種多樣的訓(xùn)練手段，避免局部負擔過重，逐漸加大運動量和強度是快速提高中學(xué)生運動員爆發(fā)力的途徑。
3.4.1具體的訓(xùn)練方法與手段：
快速力量取決于最大力量和動作速度兩方面，基本訓(xùn)練方法有負重練習(xí)法和不負重練習(xí)法兩種。
（1）負重練習(xí)法：運動實踐中有各種各樣通過負重方式發(fā)展快速力量的方法，要合理掌握訓(xùn)練強度，練習(xí)中若負重過大，會影響完成動作的速度。反之，負重過小，又難以表現(xiàn)出快速力量，練習(xí)中應(yīng)要求練習(xí)者盡量體會最大用力和最大速度感。
如：杠鈴的抓舉、高翻或者挺拉杠鈴。
杠鈴深半蹲
杠鈴半蹲跳
壺鈴蹲跳 采用橡皮帶做各種擺腿，負杠鈴體前屈等等。
（2）不負重練習(xí)法：采用專門器械進行跳躍和投擲等多種練習(xí)，除要求動作速度外，還有嚴格的技術(shù)要求，另外，徒手的快速專項動作，也是發(fā)展快速力量素質(zhì)的有效手段。
如：跳深，跳欄架，鉛球后拋。原地的快速抬腿等。
3）跳躍練習(xí)
如：各種級跳（立定、三級，五級，十級等）
各種段落的單足輪換跳、跨步跳等
發(fā)展爆發(fā)力的訓(xùn)練方法和手段很多，做為教師可根據(jù)學(xué)生的具體情況合理安排訓(xùn)練內(nèi)容。如：
1.抓舉
2.負重連續(xù)高位半蹲跳
3.雙腿連續(xù)跳6～10個欄架
4.五級、七級、十級跨跳等。
經(jīng)過實踐，短跑運動員的專項素質(zhì)和專項成績都有較快的提高。
見表一：實驗前、后身體素質(zhì)對照表。
中學(xué)生運動員通過針對性的爆發(fā)力量的訓(xùn)練，通過實驗前后的成績數(shù)據(jù)對比可以看出練習(xí)以后提高的幅度。
4、發(fā)展爆發(fā)力時應(yīng)注意的問題
爆發(fā)力練習(xí)強度都較大，選擇練習(xí)和做練習(xí)時應(yīng)注意：
4.1練習(xí)的動作方向、幅度都應(yīng)力求與專項相似。
4.2爆發(fā)力練習(xí)時的用力程度、難度應(yīng)大于專項技術(shù)練習(xí)時的用力程度和難度。
4.3在爆發(fā)力練習(xí)時，必須依靠ATP和CP來產(chǎn)生能量，所以每個練習(xí)時間不宜長，并且應(yīng)安排在課的前半部分。
4.4做練習(xí)時，準備活動一定要充分，注意力要集中，場地要平整，松軟，當肌體局部負擔過重，產(chǎn)生不良感覺時應(yīng)減量或停訓(xùn)。
【關(guān)鍵詞】 醫(yī)學(xué)英語詞匯 記憶方法
ESP（English for Specific Purpose）即專門用途英語，屬各高校為高年級大學(xué)生或者碩士研究生所開設(shè)的應(yīng)用型課程，強調(diào)學(xué)生在某一專業(yè)上將英語知識和技能相結(jié)合，具有很強的專業(yè)性、目的性，在當今大學(xué)英語教學(xué)中非常盛行，由此衍生出了許多分支。醫(yī)學(xué)英語，即EMP（English for Medical Purpose）就是其中的一個分支。EMP教學(xué)的重點和難點，除了習(xí)得者應(yīng)具備一定的醫(yī)學(xué)專業(yè)知識和扎實英語基礎(chǔ)外，醫(yī)學(xué)英語詞匯成為教學(xué)和學(xué)習(xí)的重中之重，因為眾所周知醫(yī)學(xué)詞匯少則二十多萬多則五十余萬。然而，醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生在從基礎(chǔ)英語向醫(yī)學(xué)英語學(xué)習(xí)的過渡中遇到的最大問題就是龐雜的醫(yī)學(xué)詞匯記憶，諸如單詞過長、讀音拗口、一詞多式、相似詞綴較多，所以如何教給學(xué)生簡單而有效的記憶方法是教師授課的主要內(nèi)容之一。文章就醫(yī)學(xué)英語詞匯的特點、記憶技巧以及實踐應(yīng)用，根據(jù)筆者近幾年的教學(xué)實踐，簡要論述，以起到拋磚引玉作用。
通過兩棲詞匯記憶
醫(yī)學(xué)兩棲詞匯并不是一類新詞，而是某些普通詞匯用作醫(yī)學(xué)術(shù)語時具有特定的含義，甚至同一個常用詞在不同的語境或使用領(lǐng)域中表達不同的意義。醫(yī)學(xué)兩棲詞匯中存在一些約定俗成的概念，它們由普通詞構(gòu)成，但表達的卻是確定的醫(yī)學(xué)意義，因此對于這些概念切不可望文生義，而要進行必要的記憶。如“complication”一詞，一般理解為“復(fù)雜”，在醫(yī)學(xué)英語中指“并發(fā)癥”。為了方便記憶，可以通過下表來了解部分兩棲詞匯。
通過詞源來記憶
1.根據(jù)歷史文化背景來記憶。醫(yī)學(xué)英語詞匯上當推一些具有文化淵源的表達，當中有源自歷史或《圣經(jīng)》者，而大多數(shù)則來自古希臘、古羅馬神話。從詞源學(xué)角度來看，醫(yī)學(xué)英語的專業(yè)名詞和術(shù)語，有三分之二以上的詞匯都是出自拉丁、希臘語，部分術(shù)語直接源自希臘羅馬神話。比如“iris”一詞，希臘神話中為諸神報信的彩虹女神，派生詞義為“虹膜”，“narcissus”一詞原指希臘美少年，因自戀水中之影，彎腰來擁有它，結(jié)果掉進水里變成了水仙花，于是衍生出新詞narcissus（自戀，自戀癥）。
2.根據(jù)人名或地名記憶疾病名稱或器官。比如“Eustachian tube”（耳咽管）就以16世紀意大利解剖學(xué)家歐斯塔奇（Eustachi）來命名；而“insulin”一詞最初是和德國病理解剖學(xué)及保羅·朗格罕斯有關(guān)，他發(fā)現(xiàn)胰腺有兩種細胞，后來這些細胞以他的名字被稱為“Langerhans’ islands”（朗格罕斯島），即胰島，1909年，比利時醫(yī)師吉恩·梅爾（Jean de Meyer）認為朗格罕斯島可能是分泌降血糖激素的地方，并將此激素命名為“insulin”（胰島素）；“cowper gland（考珀腺）；Adam’s apple（喉結(jié)）；Parkinson，s disease（帕金森病）；Mediterranean anemia（地中海貧血）；Yangtze Valley fever（楊子江流域熱）等。
3.根據(jù)縮略語來記憶。科技英語講求專業(yè)性和簡潔性，往往大量使用縮略語。而醫(yī)學(xué)英語縮略語是英語縮略語中最活躍的群體之一，下表列舉出了常用的醫(yī)學(xué)縮略語。
4.通過比較術(shù)語和普通名詞來記憶。比如心臟病可以用“heart disease”表述，也可以用“cardiopathy”表述，hypertension，即raised blood pressure，高血壓；hyperglycemia，即high blood sugar，高血糖；otitis media， 即ear infection，中耳炎；atherosclerosis，即hardening of the arteries，動脈粥樣化。
詞綴法記憶
由于醫(yī)學(xué)發(fā)展的歷史淵源，醫(yī)學(xué)英語源于古希臘語，西方醫(yī)學(xué)之父希波克拉底（Hippocrates）就是希臘人，因為最早的醫(yī)學(xué)文獻是用希臘語寫成的，后來古羅馬人繼承了希臘醫(yī)學(xué)，醫(yī)學(xué)英語改用拉丁文，后古羅馬人統(tǒng)治英國數(shù)百年，古希臘語和古羅馬醫(yī)學(xué)傳入英國。文藝復(fù)興時期，英國文人學(xué)者推崇古希臘文明，崇尚用拉丁文寫作，希臘語和拉丁語詞匯大量涌入英語體系，這一時期歐洲開始使用一種專用于科學(xué)（包括醫(yī)學(xué)）的語言，由于拉丁語和希臘語詞匯豐富多彩、構(gòu)詞能力強，所以人們采用希臘語或拉丁語詞根和詞綴創(chuàng)造大量的醫(yī)學(xué)術(shù)語，很多名詞和術(shù)語具有“一詞多式”的特征，如何記憶眾多的詞根和詞綴難倒了很多學(xué)生，為此筆者總結(jié)出了幾種詞綴記憶法。
1.對比法。某些意義相反或相近的詞綴、某些拼寫相似詞綴、以及前綴和后綴所指相同的可以采取對比記憶。如“-otomy，-ostomy，-ectomy”三個詞綴意義相近，拼寫相近，分別為“切開術(shù)，造口術(shù)，切除術(shù)”，可以放在一組來記憶；“hyper-，hypo”、“epi-，sub-”、“dys-，eu-”分別指高和低，上方，下方，困難，正常，可以作為反義詞綴來記憶，“cyto-，-cyte”作為前綴和后綴都指細胞，可以放在一組記憶；“nephro-，reno-”都指腎臟、“cerebero-，encephlo-”所指都為大腦，放在一組記憶。
2.分類法。將詞綴分為不同類別，如表示人體器官的詞匯、表示病理的詞綴、表描述治療方法的詞綴、表示顏色的詞綴等。人體器官中中醫(yī)經(jīng)常提到的五臟即“heart，liver，spleen，lung，kidney”表述為“cardio-，hepato-，spleno-，pulmo-或pneumo-，nephro-或reno-”；表示顏色的“white，black，red，grey”表述為“l(fā)euko-，melano-，erythro-，galuco-”；當然還可以根據(jù)其他標準進行分類，目的是為了讓學(xué)生能系統(tǒng)化地記憶醫(yī)學(xué)詞匯。
結(jié) 語
語言是一個不斷變化的整體，而詞匯作為語言諸要素中最為活躍的一部分，其變化和發(fā)展最為迅速顯著，英語詞匯在不斷的發(fā)展變化中，每年約有1500個新詞，新義進入英語詞匯，對于學(xué)習(xí)者來說無疑是負擔越來越重，不過掌握了有效的記憶方法，醫(yī)學(xué)英語詞匯學(xué)習(xí)過程將會變得簡單而有序，希望教授者在教學(xué)過程中能夠總結(jié)出更多更有效的醫(yī)學(xué)英語詞匯記憶方法。
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【關(guān)鍵詞】 頸肌勞損；頸肌改變；頸椎病；研究進展
隨著社會、經(jīng)濟的發(fā)展，人們的生活工作方式的改變，頸椎病的發(fā)病率呈現(xiàn)出年輕化、普遍化的趨勢，越來越受到廣大醫(yī)務(wù)工作者的重視，真正意識到頸椎病研究的重要性了。人們對頸椎病的認識是一個漫長的過程，從單一的認為與骨性改變和軟組織改變轉(zhuǎn)變?yōu)榕c頸部肌群的改變有密切關(guān)系。頸椎病其原因和機制尚未明確，但一般認為是多因素造成的結(jié)果，也有不少研究認為頸椎病是由于頸椎相關(guān)肌肉損傷或病變后痙攣導(dǎo)致頸椎的椎間盤和頸椎的相鄰組織相對位置發(fā)生改變引起的綜合征，頸部肌肉的發(fā)展和治療對頸椎病的發(fā)展都有密切關(guān)系。針灸學(xué)的研究為頸肌改變與頸椎病的關(guān)系研究提供了客觀證據(jù)。筆者通過學(xué)習(xí)有關(guān)文獻，對頸肌改變和頸椎病的關(guān)系研究做如下綜述。
1 頸椎病的認識
1.1 頸椎病的定義和發(fā)病原因 頸椎病的病因有外傷、勞損及解剖變異等，勞損是其主要原因。首先，頸椎病的發(fā)病與頸椎長期受到異常應(yīng)力有十分密切關(guān)系。因頸椎間盤變性、頸椎骨質(zhì)增生所引起的臨近組織受繼發(fā)性改變多的刺激或壓迫，而引發(fā)的一系列癥狀和體征，臨床表現(xiàn)有頸肩臂背痛，頭暈頭痛，上肢麻木，惡心，耳聾耳鳴，視物不清，四肢活動不良，麻木不適，胸悶，心慌，血壓升高，椎動脈扭曲實驗征均陽性。頭枕部或上肢痙攣，嚴重者出現(xiàn)雙下肢痙攣，行走困難，甚至四肢癱瘓[1]。發(fā)病機制復(fù)雜，以椎間盤及椎間關(guān)節(jié)的退變?yōu)榛A(chǔ)，軟組織和骨組織的損傷退變、生物力學(xué)和生物化學(xué)平衡失調(diào)有關(guān)，彼此相互聯(lián)系，互為因果。頸椎病的發(fā)生常因工作姿勢、睡眠姿勢不良、頸部風(fēng)寒，導(dǎo)致頸部肌群斜方肌、提肩胛肌、菱形肌等不同程度的靜力性損傷，頸椎靜力平衡失調(diào)，導(dǎo)致頸椎與椎間盤錯位，如果椎間盤纖維環(huán)破裂，髓核突出，則直接引發(fā)頸椎病[2]。
1.2 頸椎病的發(fā)病機制
1.2.1 傳統(tǒng)認識-骨性學(xué)說 眾所周知，傳統(tǒng)觀點認為頸椎病屬于退行性的疾病，從椎間盤退變到椎間隙變窄、椎結(jié)失穩(wěn)，導(dǎo)致椎間隙內(nèi)部壓力升高和分布均勻，髓核發(fā)生移位、突出甚至脫出，從而壓迫了脊髓、脊神經(jīng)根、竇椎神經(jīng)、椎骨內(nèi)血管，引發(fā)各種癥狀，椎間韌帶損傷、松弛，引起椎體不穩(wěn)，椎體骨膜受到牽拉和擠壓，產(chǎn)生局部微血管破裂與出血、血腫，隨著血腫的激化和鈣鹽沉著，最終形成骨贅，產(chǎn)生對交感神經(jīng)、脊髓、竇椎神經(jīng)等的壓迫和刺激[3]。總之，傳統(tǒng)觀點認為是椎間盤的退變、椎體移位、椎間隙變窄、骨贅形成等骨性改變有關(guān)，故稱之為“骨性學(xué)說”。
1.2.2 現(xiàn)代認識-頸肌學(xué)說 近年來，學(xué)者逐漸發(fā)現(xiàn)骨性學(xué)說難以解釋頸椎病發(fā)病率低齡化的趨勢、頸椎病的臨床表現(xiàn)與影像學(xué)表現(xiàn)不符、頸型頸椎病等現(xiàn)象，然而軟組織和頸肌角度卻解釋的很通暢。因此，學(xué)者認識逐漸轉(zhuǎn)變，認為頸椎病與椎周圍的肌肉改變關(guān)系密切。脊柱的平衡依靠椎體、椎間盤、附件及韌帶的內(nèi)源性靜力，但也需要周圍肌肉的外源性動力來維持。通常情況下脊柱的動態(tài)平衡和靜態(tài)平衡都是由肌肉的收縮和松弛來達到的，肌肉的適應(yīng)性變位來完成人體日常活動和工作所需要的姿勢和的平衡及穩(wěn)定[4]。靜力平衡和動力平衡始終處于動態(tài)平衡，任何一方失衡均可導(dǎo)致脊柱受力不均，破壞脊柱結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性。生物力學(xué)研究也認為生物力學(xué)的失衡是頸椎病發(fā)生的直接原因和關(guān)鍵因素，生活方式的改變，增加了曲頸的頻率和時間，是頸椎動靜力失衡，引發(fā)頸椎病變[5]。
2 對頸肌的醫(yī)學(xué)認識
解剖學(xué)認為椎體與椎間盤間是沒有主動力學(xué)關(guān)系的，頸肌才是其運動的動力，頸椎的運動和姿勢需要肌群的支持。頸肌分為頭-頸肌、頭-肩肌、-頸肌、頸-肩肌四部分組成，不同部位有不同的肌肉群，具體功能也不盡相同[6]。頸肌的高度復(fù)雜、協(xié)調(diào)而靈活的肌群，具有典型的生理特性。①靈活而耐力差：頸肌因其腹長，肌腱短，且缺乏有力的致密肌肌腱，但其機動靈活，收縮自如，但耐力差，不可長時間的超負荷工作。②靈敏而肌力小：頸肌的肌束小而薄，對風(fēng)濕炎癥卻反應(yīng)敏感。③協(xié)同但易失衡：頸肌分布呈多層次立體交叉式，任何動作均需靠兩側(cè)的屈肌和伸肌的協(xié)調(diào)完成，任何局部損傷，都可導(dǎo)致失衡[7]。④多重神經(jīng)支配：頸肌受脊髓神經(jīng)、竇椎神經(jīng)、交感神經(jīng)多重神經(jīng)共同支配，頸肌的改變可直接壓迫鄰近的神經(jīng)和血管，影響神經(jīng)功能[8]。
3 頸肌改變與頸椎病發(fā)病中的作用
3.1 頸肌改變 頸肌改變主要分為頸肌勞損和頸肌退變，頸肌勞損是一種慢性損傷，主要由日常超負荷地學(xué)習(xí)與工作有關(guān)，引起肌肉收縮蛋白分解，導(dǎo)致肌肉收縮結(jié)構(gòu)改變，引發(fā)肌肉的慢性或急性勞損。頸肌勞損可導(dǎo)致出血、滲液、肌纖維斷裂，釋放致痛物質(zhì)，刺激肌肉痙攣，引起骨骼移位。頸肌退變是指隨著人體的發(fā)育成熟，椎間盤開始退變，維持人體頸椎的肌肉退變，頸肌體積縮小，肌肉纖維萎縮，脂肪含量增加，運動效力下降，肌肉收縮力量和速度均降低，肌肉呈現(xiàn)松弛狀態(tài)。頸肌退變的有關(guān)因素可能包括[9]：一是肌肉持續(xù)收縮，鈣離子吸收不完全；二是肌肉松弛狀態(tài)局部血液供氧、供血不足；三是肌肉收縮致使氧自由基及脂質(zhì)過氧物等聚集。
3.2 頸肌改變與頸椎病的關(guān)系 有研究顯示，頸肌的退變或損失，可引起頸椎動力平衡失調(diào)，引起頸椎影像學(xué)出現(xiàn)不同程度的彎曲，且陳立君[10]等使用家兔試驗也證明頸椎動力失衡可導(dǎo)致椎間隙狹窄、椎間孔變小、關(guān)節(jié)面硬化等變化。頸肌改變可致使椎間盤間的膠原酶活性提高，絲氨酸酶活性升高，椎間盤中蛋白多糖的含量減少，也可破壞椎間盤的生理結(jié)構(gòu)[11]。此外，頸肌改變致使頸椎動力失衡，關(guān)節(jié)突的關(guān)節(jié)應(yīng)力會重新分布，牽拉關(guān)節(jié)囊，致使松弛，然后異常增生，鈣化軟骨層增厚，移行層完整性丟失。頸肌改變的動力失衡會導(dǎo)致韌帶呈玻璃樣的變性，韌帶纖維變細，粘連，失去功能結(jié)構(gòu)，反復(fù)牽扯韌帶可能是韌帶間隙出血、滲液、硬化形成骨贅，引發(fā)頸椎病。通過對頸椎病的頸肌變化研究發(fā)現(xiàn)，頸椎病患者的頸肌多呈現(xiàn)肌纖維邊界模糊，纖維萎縮，粗細不均，間隙變寬，肌節(jié)模糊，明暗帶消失，頸肌的血流量和頸肌細胞的酶活性也有所改變[13]，血流量顯著減少，自由基清除酶降低，鈣離子-ATP酶活性也降低[12]。大部分頸椎病患者的頸肌發(fā)生了生物力學(xué)變化，收縮力下降，失去動力平衡。
4 小結(jié)與展望
綜述所述，頸肌改變可能在頸椎病的發(fā)病過程中起關(guān)鍵作用，頸椎病的頸肌變化也推知頸肌改變與頸椎病存在密切關(guān)系。目前研究主要集中在頸肌的生物力學(xué)性能的改變、頸肌血流量、纖維變化、細胞酶活性等改變，且肌肉的整體性能是由肌細胞和細胞外的結(jié)締組織共同影響，尚未發(fā)現(xiàn)與肌肉結(jié)締組織相關(guān)的頸椎病研究。頸椎病的機制研究為頸椎病的治療和預(yù)防提供有利的客觀依據(jù)，也為臨床研究指明方向。通過閱讀文獻綜述發(fā)現(xiàn)，在工作中定時改變姿勢，作頸部輕柔活動及上肢運動，有利于頸、肩肌肉弛張的調(diào)節(jié)和改善血循環(huán)。在睡眠時，宜于平板床，枕頭高度適當，不讓頸部過伸或過屈。只有人們合理安排生活與工作，避免超負荷工作，養(yǎng)成健康的生活習(xí)慣，才可有效的避免頸肌勞損，降低頸椎病的發(fā)病率，減緩頸椎病低齡化的趨勢。
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關(guān)于腰腿痛的病因，過去一般認為是椎間盤突出、椎管、椎間孔、側(cè)隱窩、脊神經(jīng)根鞘的脊膜袖等狹窄引起的，而近年來的研究發(fā)現(xiàn)還與腰椎管外的解剖結(jié)構(gòu)有關(guān)。近20年來，歐美國家的醫(yī)生逐漸地把那些有肌筋膜組織源性疼痛的病癥歸類于激痛點疼痛，也有學(xué)者稱之為肌筋膜疼痛綜合征。激痛點是肌筋膜綜合癥的主要特征，因此，對激痛點的認識，在診治腰腿上有重要意義。激痛點是一個小范圍的局限的非常敏感的痛點，按壓、牽拉或針刺此點時，除引起局部痛外還激發(fā)遠在部位的反應(yīng)痛或牽涉痛。激痛點引起的牽涉痛在單個肌肉上是固定不變的，并且是局限的皮下痛，具有輕微模糊的邊界，體表投影大大超過起始壓痛點，每個激痛點都有一個獨特的牽涉痛分布區(qū)域。
1病因病機
1.1病因
1.1.1損傷：軟組織急性拉傷或挫傷后治療不徹底、長期慢性勞損或肌肉長時間維持在收縮狀態(tài)、不良姿勢或不協(xié)調(diào)動作之后、脊柱側(cè)彎、長短足等。
1.1.2生理異常：如代謝異常、內(nèi)分泌異常、營養(yǎng)失衡等，其中以甲狀腺功能減退、維生素及鐵缺乏最常見。
1.1.3心理異常：如憂郁、慢性焦慮等，長期心理壓抑或處于緊張狀態(tài)均可引起局部肌節(jié)水平的生理性攣縮。
1.1.4其他：如局部受涼或疲勞、天氣變冷、潮濕等均可誘發(fā)疼痛。
1.2發(fā)病機制肌筋膜疼痛綜合征的病理生理機制目前研究較多，但仍沒有完全闡明，主要有以下幾種觀點：(1)1974年，Wall等發(fā)現(xiàn)來自神經(jīng)瘤的有髓纖維傳人對機械刺激和去甲腎上腺素的敏感性。近代病理解剖學(xué)也證實了受壓神經(jīng)的脫髓鞘區(qū)是引起自發(fā)性疼痛的信息源，無感覺神經(jīng)纖維的存在就無疼痛亦無激痛點，即感覺神經(jīng)纖維或皮神經(jīng)是激痛點存在的物質(zhì)基礎(chǔ)。史方睇等通過對900例頸肩腰背四肢軟組織疼痛病人，對診斷、治療進行總結(jié)，同時調(diào)查408例手術(shù)后疤痕反應(yīng)情況，認為激痛點與皮神經(jīng)卡壓相關(guān)。還有學(xué)者用鐵銹沉積法對激痛點進行研究，結(jié)果表明激痛點區(qū)存在較多小的神經(jīng)纖維末梢，分析可能為傳導(dǎo)疼痛的神經(jīng)末梢。(2)1993年Dr Hubbard和Berkoff認為激痛點與自發(fā)性電活動異常有關(guān)，他們于“激痛點”處肌電圖發(fā)現(xiàn)有自主的電位活動，這種電位活動位于激痛點的很小區(qū)域內(nèi)(約1～2cm)，深約1.0mm，有兩個成分：一部分持續(xù)性低電位，振幅約為10～80mV；另一部分為偶發(fā)開始為負值的雙相高電位，振幅約為100-600mV。一個“激痛點”可有數(shù)個這種電位活動點，而且此種電位活動無論從電性、波型以及出現(xiàn)的區(qū)域都區(qū)別于神經(jīng)肌肉終板電位。因此他們認為這么小區(qū)域的電位是由于不正常興奮的交感神經(jīng)刺激肌梭內(nèi)的纖維收縮所致，這也是發(fā)生病變的原因。有學(xué)者在肌筋膜疼痛之受累肌肉進行了肌電圖的觀察，發(fā)現(xiàn)在休息時，肌緊張帶及激痛點是電靜止的，所以這與一般所認為是肌肉痙攣是有區(qū)別的，這也證明肌肉是由其本身功能障礙而緊張，而不是一般的痙攣。(3)美籍華人Hong cz等從病理生理角度解釋肌筋膜疼痛綜合征，他認為肌筋膜的激痛點可因受外傷或病變后骨骼肌和肌肉纖維的過度刺激，形成緊張的條束狀帶，且與脊髓的中央件過敏化有關(guān)。當激痛點產(chǎn)生外周傷害刺激時，神經(jīng)沖動可通過脊髓部形成的環(huán)路并傳人至人腦皮層，產(chǎn)生疼痛。疼痛信號傳人脊髓，通過網(wǎng)絡(luò)的聯(lián)結(jié)擴散到鄰近的脊髓節(jié)段引起牽涉痛。較強刺激還可通過一個激痛點相應(yīng)環(huán)路影響至其他部位的激痛點產(chǎn)生自發(fā)牽涉痛。(4)曲綿域等從解剖特點及生物力學(xué)作用分析認為肌筋膜疼痛綜合征的病理改變是多樣的，包括神經(jīng)、筋膜、肌肉、血管、脂肪及肌鍵的附著區(qū)等不同組織的變化，據(jù)臨床手術(shù)可看到筋膜裂隙、筋膜粘連、神經(jīng)支壓痛、靜脈脂肪堆積、筋膜壓痛等病理觀察。肌筋膜疼痛綜合征特有的體征是有固定壓痛點及肌肉緊張。反復(fù)損傷的局部肌肉，在損傷愈合后可遺留疤痕或粘連，疤痕組織可使局部血管數(shù)量減少或管徑變小，使局部微循環(huán)血流調(diào)節(jié)能力降低，從而容易導(dǎo)致肌肉供血不足和無氧工作肌力喪失。在20世紀，德國科學(xué)家在對嚴重肌肉痛癥病人進行肌肉組織檢查時發(fā)現(xiàn)肌肉中有疤痕組織，后認為肌筋膜激痛點條索或硬結(jié)為疤痕組織纖維化所造成，所以認為肌筋膜疼痛綜合征中之受累肌肉可能有類似疤痕組織。我國也曾有學(xué)者提出在人體軟組織受急性或慢性損傷后會在軟組織及其周圍產(chǎn)生生物化學(xué)變化(緩激肽類、5-羥色胺類等化學(xué)物質(zhì)含量的變化)，而人體通過神經(jīng)反射系統(tǒng)、體液調(diào)節(jié)系統(tǒng)作用，產(chǎn)生生理病理過程的變化(被破壞的機體組織要修復(fù)、被擾亂的生理功能要恢復(fù))，由于病區(qū)有關(guān)組織的保護機制處于警覺狀態(tài)而制動，最終產(chǎn)生瘢痕、粘連、攣縮、堵塞，而這又是新的病理產(chǎn)物。(5)Siomns曾提出代謝危機理論，認為肌肉因微創(chuàng)傷或大創(chuàng)傷，肌漿網(wǎng)分解而鈣離子被釋放出來，鈣離子與ATP交互作用使得肌肉收縮。這種肌肉收縮被懷疑是一種惡性循環(huán)，因為肌肉收縮造成局部缺血、缺氧、分泌刺激受傷部位的化學(xué)物質(zhì)，這些情況造成肌肉內(nèi)部組織進一步發(fā)炎、疼痛。疼痛使肌肉持續(xù)收縮，導(dǎo)致組織缺血，這樣疼痛一肌肉攣縮一缺氧的惡性循環(huán)一再重復(fù)。Bengtssona等人證實激痛點區(qū)域有高能磷酸鹽的減少及低能磷酸鹽和肌酸的增加。有學(xué)者以細微探針量度受累肌肉之氧分壓(P02)，發(fā)現(xiàn)氧分壓值極低，所以激痛點之疼痛可以是因缺血、缺氧而引起之緩激素及其它致痛物質(zhì)之釋放，繼而刺激傷害感受器，這些致痛物質(zhì)亦會引起感覺及自主神經(jīng)系統(tǒng)的問題，經(jīng)由中樞神經(jīng)系統(tǒng)所傳導(dǎo)，長期的中樞疼痛可提高神經(jīng)元的興奮性和擴大神經(jīng)元受體池，引起頑固性疼痛，神經(jīng)血管反應(yīng)物質(zhì)的釋放是引起局部交感癥狀的主要原因。Shah等用微量分析技術(shù)測量觸發(fā)點部位的微環(huán)境發(fā)現(xiàn)，急性觸發(fā)點部位的緩激肽、降鈣素基因相關(guān)肽、P物質(zhì)、腫瘤壞死因子、白細胞介素-lB、5一羥色胺、去甲腎上腺素的水平顯著升高，pH值顯著降低，提示急性觸發(fā)點存在代謝危機，可引起局部和牽涉疼痛的外周疼痛感受器的刺激因子。(6)siomns認為觸發(fā)點疼痛是由某些原因引起的骨骼肌肉系列的肌筋膜痛性病理改變。Borg stein等認為其病理生理改變表現(xiàn)為異常肌運動終板神經(jīng)末梢處的乙酰膽堿濃度在靜息狀況下的病理性增高，造成肌細胞膜后連接處持續(xù)的去極化，產(chǎn)生了持續(xù)性肌節(jié)縮短和肌纖維收縮，因而出現(xiàn)了運動終板處的收縮結(jié)節(jié)。長期短縮肌節(jié)會引起骨骼肌周圍筋膜的攣縮增粗和變形，造成肌內(nèi)長期的肌力不平衡和妨礙肌肉牽張治療。持續(xù)性肌節(jié)縮短增加局部能量消耗和局部血循環(huán)減少，引起神經(jīng)血管反應(yīng)物質(zhì)如緩激肽、羥色胺的釋放，使傳人神經(jīng)致敏，加重觸發(fā)點疼痛。同時，肌束處于緊張狀態(tài)，引起代謝活動的增強，當肌肉代謝活動增強，便會產(chǎn)生代謝物蓄積，繼而刺激肌肉內(nèi)之痛覺感受器細胞而引起肌肉疼痛，而疼痛又使肌肉持續(xù)收縮，導(dǎo)致組織缺血，如此反復(fù)惡性循環(huán)。(7)smions等認為大多數(shù)觸
發(fā)點疼痛病人都有機體內(nèi)的維生素缺乏和正常低限的維生素含量，在損傷修復(fù)期，維生素的利用率成倍增加，如果維生素在機體內(nèi)缺乏就可以引起多用肌的觸發(fā)點的產(chǎn)生，特別是水溶性維生素的缺乏更容易引起肌的觸發(fā)點疼痛。
總之，肌筋膜激痛點的形成過程非常復(fù)雜，目前得到的結(jié)果雖然不相同，但是大家公認的一點便是激痛點的研究是臨床許多相關(guān)疾病如肌筋膜疼痛綜合征等的診斷及治療的關(guān)鍵，所以激痛點的形成機制仍有待進一步深入的研究。
2診斷及鑒別診斷
激痛點的特點為：按壓激痛點會出現(xiàn)局部的疼痛、順著肌肉纖維生長方向觸診可以發(fā)現(xiàn)一條帶狀的條索，稱為肌緊張帶、用力按壓激痛點會出現(xiàn)局部抽搐反應(yīng)甚至牽涉痛。若持續(xù)按壓激痛點會有傳導(dǎo)自主神經(jīng)現(xiàn)象，如肌肉攣縮、血管收縮、流汗增加和發(fā)冷等。觸痛點、固定形式的疼痛及肌緊張帶用來做為肌筋膜激痛點的可靠診斷，而牽涉痛和抽搐反應(yīng)是肌筋膜激痛點的明確征象。激痛點當與一般的壓痛點相鑒別，一般情況下，按壓肌肉某一點會痛，且有疼痛擴散、甚至肌肉有局部抽搐反應(yīng)現(xiàn)象，則該點稱為激痛點，而壓痛點的痛無擴散的現(xiàn)象。腰腿部激痛點需要與腰椎間盤脫出癥引起的疼痛進行鑒別診斷，后者有神經(jīng)根壓迫的定位體征：感覺過敏或缺失，肌萎縮性的肌力下降。前者是不同肌肉有不同的疼痛牽涉范圍和無肌肉萎縮性的肌無力，該肌收縮時疼痛加重，常有自主神經(jīng)癥狀。
3激痛點與傳統(tǒng)經(jīng)絡(luò)腧穴相關(guān)性研究
在1977年，Melzack R等比較了二者的疼痛主治及感傳痛路線，發(fā)現(xiàn)激痛點與傳統(tǒng)針灸穴位具有高度的一致性，二者符合率達71％。但由于他將3cm范圍內(nèi)的穴位與激痛點均視為重疊，因此，這一結(jié)果遭到TraveH JG和Simons DG的否定。TravellJG和SimonsDG認為，傳統(tǒng)的針灸穴位是固定的，每個人的激痛點位置都不一樣，只是為了敘述方便，才在書上標記出來，沒有任何兩個人的激痛點位置完全一樣。此后，Birch S發(fā)現(xiàn)，傳統(tǒng)針灸教科書中許多針灸穴位的主治中并沒有提到主治局部疼痛病癥，通過進一步的分析與比較，他認為，較之經(jīng)穴及經(jīng)外奇穴，激痛點跟阿是穴更相似。HongCZ也認為，阿是穴與激痛點的位置相當類似，甚至重疊。Peter T.Dorsher利用解剖圖和解剖圖分析軟件，共研究比較了255個激痛點和747個腧穴，觀察和分析了激痛點與腧穴的對應(yīng)程度，發(fā)現(xiàn)255個激痛點中，92％與腧穴在解剖位置上對應(yīng)，在747個腧穴中，79.5％的穴位所主治的局部疼痛與其對應(yīng)的激痛點相似。在這些對應(yīng)穴中，其肌筋膜感傳痛路線與其對應(yīng)的針灸腧穴所在的經(jīng)絡(luò)分布完全或基本一致的占76％，14％部分一致。
4治療
