時間：2023-06-27 17:57:46
開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇保險理賠管理的主要措施，希望這些內容能成為您創作過程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進步。
【論文摘要】：目前，中國保險業的發展雖然說已經有一段時間，現在仍然有很多人很難接受保險，也許由于保險的宣傳力度不到位，但更多的在于保險業發展的自身存在一定問題，其中最重要的就是"理賠難"的問題。這是我國保險業亟待解決的問題，文章主要通過保險理賠的概念，來界定以及理賠工作總的原則結合保險理賠存在的具體問題，提出了在理賠程序、公估機制以及理賠人員素質等方面，在當前還是有一點意義的措施。
提到買保險，很多人很不屑。在很多老百姓看來，當保險公司請求你買保險的時候，可以毫不夸張的說你甚至比上帝還親切，但等到問題真的發生了，你去要求索賠的時候，保險公司會找出很多所謂正當的理由，要么說你的情況不具備理賠的條件即是拒絕理賠，要么就是答應理賠但是想方設法理賠很少的一部分，這就是目前我們中國大部分老百姓對保險的感受和態度，雖然這種對保險的說法有點過于片面或者說是有點認識上的扭曲，但至少它在一定程度上反映了我國保險業存在的問題，簡單的說就是"買保險容易，理賠難"的問題。人們買保險的目的就是能夠對未來不可預測的風險起到一定的保障防范作用，其實我認為更多的是得到一種心理的寄托，畢竟風險出現的概率不是很大，但如果說保險公司在風險出現的時候他們不能給予快捷合理的理賠，那人們的心理肯定會受到一定的創傷和打擊，也許他們的損失數額不是很大，但是我認為他們的創傷更多的就像是被曾經信任的人欺騙了他們，一種上當受騙的感覺，試想一下他們還會再次購買保險嗎？中國的保險業要真是這樣那還會有前途嗎？要想使中國老百姓的觀念改變，使他們覺得買保險就好像是找到一個可以信賴的朋友。我認為最重要的一點就是要完善保險理賠機制和效率。文章就是基于已經充分認識保險理賠的重要性，通過界定保險理賠的概念及其保險理賠工作的原則，結合我國當前保險理賠的問題和存在的原因，從而最終提出提高我國保險效率的應對策略。為中國保險公司在面對已經全面開放的保險市場，國外保險公司進入的激烈競爭態勢的情況下提出一點參考意見。
一、保險理賠的概念及其理賠工作的原則
保險理賠是指在接受被保險人的索賠請求并進行現場查勘與取證的基礎上，展開保險責任的審定、賠款理算，最終達致賠付損失的決定或因損失不屬保險責任而拒絕賠償。保險理賠工作從接受被保險人的損失通知開始，經過現場查勘、責任審定、賠款計算，最后向保險人（或收益人）支付或給付款項，是一項比較復雜而又繁重的工作。保險工作必須遵循一定的原則。
首先要樹立為生產服務，為群眾服務的知道思想。雖然很多人聽起來也許覺得空話，但它必須作為保險經營與管理的重要原則和知道思想。當發生災害事故后，保險人要急被保險人之急，千方百計避免擴大損失，盡量減輕因災害事故造成的影響，及時支付賠款，幫助企業或個人及早恢復生產或重建家園，以保證生產、經營的持續進行和人民生活的安定。
其次要重合同、守信用、依法辦事。保險人是否履行合同，就看其是否嚴格履行經濟補償義務。因此，保險方在處理陪案時，必須加強法制觀念，嚴格按條款辦事，該賠的一定要賠，而且要賠足；不屬于保險責任范圍的損失， 不濫賠，同時還要向被保險人講明道理。要依法辦事，堅持重合同、守信用，只有這樣，才能樹立保險的信譽，擴大保險的積極影響。
最后要堅持實事求是，貫徹"八"字理賠原則。即"主動、迅速、準確、合理"，是保險工作者在長期的工作實踐中總結出的經驗，是理賠工作的基本要求。"主動"就是要求保險理賠人員對出險的案件，要積極、主動地進行調查和現場查勘，掌握出險的 情況，進行事故分析，確定保險責任。"迅速"就是要抓緊處理賠案，對賠案查的準，辦的快，賠的及時。"準確"就是要求保險理賠人員從查勘、定損以至賠款計算，都要做到準確無誤，不錯賠，不濫賠。"合理"就是要求賠償工作中，本著實事求是的精神，堅持按條款辦事，在許多情況下，要結合具體安慶進行準確定性，必要時還要結合實際情況有一定的靈活性。理賠工作的"八字"原則是辨證的統一體，不可偏廢，如果片面追求速度，不深入調查了解。當然，如果只追求正確、合理、忽視速度，不講效率，雖然賠款計算準確，但卻耽誤了恢復生產和安定生活的時間，也是不可取的。總的要求應該從生產出發，為保戶著想，又要講效益。
二、 當前我國保險理賠中的問題及原因
（一）風險意識淡薄，風險管理滯后。近幾年來，國內保險市場過于強調業務導向，自上而下重業務、輕管理的意識相當濃厚。一是重業務收入指標，忽視理賠指標考核；二是媒體直傳營銷的事跡多，介紹理賠控制、風險管理的先進事跡偏少；三是以業務多少、保費收入大小論英雄。由于受風險認識能力和認識水平的影響，對風險控制及管理沒有形成一套嚴格、科學的約束機制和具體的量化考核辦法，導致業務推著管理走，風險管理責任難以落實，風險管理工作相對滯后
（二）利益機制的影響。隨著保險市場化進程的加快，保險業競爭加劇，保險理賠風險呈現出多元化特征：一是保險公司在處理理賠案件時，為了穩定自己的市場份額，對投保人提出的無理要求有姑息的成分，對不該賠款的采取酌情賠款、同情賠款，這種行為助長了一些投保人不正常的投保心理和索賠心態；二是實行工效掛鉤，導致基層保險公司和業務人員不顧風險質量，盲目拉保，盲目承保；三是一部分素質不高的保險公司職員或人自律意識差，或內外勾結，損害保險公司利益。
（三）理賠人員素質不高，理賠專業人才缺乏。保險理賠是一項專業性極強的工作，不僅保險標的涉及面廣，而且標的風險的成因十分復雜。這就要求保險理賠人員，特別是估損、定損、索賠單證審核、賠款計算等方面的人員，應具有相應的專業知識、豐富的理賠經驗、較強的辨偽能力。而現有的理賠人員，大多數并不具有這些知識和能力，致使在理賠過程中"心有余而力不足"，辦事效率低下，對道德風險的防范既缺乏信心，又缺乏強有力的手段。每當出現復雜案件時，往往難以做出準確判斷。
（四）外部環境的影響。我國保險業發展的時間不長，保險在社會中的地位不高，人們對保險的認識還停留在淺表層，從而在外部環境方面還存在許多不利于保險業發展的因素。一是每當遇到影響面廣、損失程度大的索賠案件，政府都會出面"調解"，甚至強行保險公司賠款。而保險公司身處一方，在許多方面受制于人，不得不按政府的行為辦事，保險業往往成為化解矛盾、穩定秩序的犧牲品。二是在市場競爭壓力下，保險公司在處理理賠案時比較多地考慮外部效應及影響，放棄保險原則和保險準則，助長了一些人的僥幸心理，增加了理賠風險。
三、 提高保險效率的應對策略
（一）嚴格理賠程序，把好最后關口。保險理賠工作是保險關系中投保人與保險人利益的直接體現，是維系保險關系的重要條件，無論對投保人還是保險人都很敏感。因此，在處理理賠案中除必須堅持公平、合理、準確、及時原則外，還應做到：第一，實行交叉審核制度，嚴格單證審核；第二，對每一筆賠款實行投保人、人認定制度，在未證實投保人與人真實關系之前，不得以任何方式向人給付保險金；第三，重大保險金賠付實行集中查勘，集中定損、估損，集中會診制度；第四，對參與管理工作的一線人員應嚴格紀律，明確責任，增強理賠人員的責任心，提高理賠人員的自律意識；第五，搞好調查取證工作，全面、及時、準確、系統地掌握標的出險的真實情況。
（二）加快保險公估機構的培育和發展。將目前由政府或行政部門承擔的有關事項剝離出來，由公估機構專門行使標的出險檢驗、估損，杜絕人情定損、關系定損。如在機動車輛保險中，交警只負責事故責任的認定與裁決，由公估機構對損失情況進行查驗，對于人身險的賠付，應由指定的專門醫院或經保險公司認可的醫院出具證明。保險公司應與協作醫療機構簽訂責任書，以約束醫療機構的行為，避免濫用職權，謀取私利，增加理賠風險。
（三）提高理賠人員素質，增強實戰能力。隨著科學技術的發展，保險理賠風險因素的高技術化及隱蔽化趨勢越來越強，理賠工作難度越來越大，對理賠人員素質要求也越來越高，這就需要保險理賠人員不斷提高自身應付各種理賠風險的能力：一是具有應付各種突發事故的能力；二是具有從復雜的理賠案中去偽存真，由表及里的分析問題能力；三是具有明察秋毫的洞察能力；四是具有掌握識別各種欺、詐、騙手段及運用現代科學技術處理理賠案的
能力；五是具有強烈的責任心、使命感，運用法律武器保護保險公司利益的能力。
（四）加強理賠工作的監督管理。保險業，特別是壽險業是高風險行業，強化員工的內防意識至關重要。然而，現實中人們對此缺乏足夠的認識。一是思想工作不夠深入，對職工的思想狀況和個人行為了解不夠，使一些事故隱患長期潛伏，不能及時發現。二是偏重"能力效應"，以保費論英雄。三是內部員工相互監督不夠，使一些有問題的員工更加有恃無恐。四是執行規章不嚴，對違章違紀人員的處理存在捂、蓋現象。因此，保險公司應按照《公司法》的有關規定，逐步完善內控制度，明確核賠、理賠責任。對復核員、核賠員、會計、出納應分開設置，避免混崗。強化各環節的責、權、利制衡要素，嚴格實行校賠、理賠責任追究制度，有效地建立起理賠風險管理新機制。
（五）政府應依法行政，依法管理。保險公司是根據《公司法》及國家有關規定，并經批準設立的專門經營保險業務的企業，具有相對獨立的法人經營自主權。各級政府和國家有關部門應充分認識保險在本地經濟、社會發展中的地位和作用，并支持保險公司的合法經營及理賠決定，避免經濟行為"行政化"、保險行為"財政化"、保險賠款"救濟化"。保監會應依法實施保險監管，不得濫用職權干涉保險公司的正當活動，維護保險人的合法權益。
參考文獻
[1] 張洪濤, 王國良. 保險核保與理賠，中國人民大學出版社，2006.2.
（一）保險公司方面
1.多數保險公司經營指導思想存在問題。當前，保險公司普遍存在重視業務發展、忽視客戶服務的傾向。保險公司各級機構為超額完成上級公司下達的任務，會千方百計做大業務規模，搶占市場。對于理賠等客戶服務工作由于和機構利益關系不是很大，各級機構對此重視不夠，使理賠等客戶服務工作流于形式。
2.保險公司業務前期管理的諸多環節存在問題。理賠作為業務環節的最后一個關口，業務前期埋下的隱患都會在這里暴露出來，主要包括：
（1）條款制定中的問題。部分保險產品在條款設計上存在缺陷，為理賠工作帶來一些爭議。例如某公司產品的責任免除條款中有“被保險人違反法律、法規或其他犯罪行為”一款，既可以理解為被保險人的違法行為和犯罪行為，也可以理解為僅指被保險人的犯罪行為。
（2）展業過程中的問題。銷售人員在銷售產品的時候往往不向潛在的消費者披露對于自己不利的信息，因為這樣會影響他們的銷售利益。在這種銷售機制下，加上對保險人職業道德教育、惡意承攬約束力不夠，兼業機構人員簽單不規范等原因，使消費者處于交易的不利地位。
（3）核保環節中的問題。當前，在有業務就有一切的指導思想下，部分核保人員缺乏責任心，核保把關不嚴，導致進門容易出門難的現象較為普遍，由此引發了許多理賠糾紛問題。當然有些保險公司缺少科學的核保技術和評點手冊也一定程度上降低了核保質量。
3.保險公司理賠人員業務水平良莠不齊。保險公司理賠專業人才缺乏，現有的理賠人員，大多數不具備專業的理賠知識和能力，辦事效率低下，每當出現復雜賠案時，往往難以做出準確判斷。
（二）客戶方面
從客戶方面看，由于缺乏必要的保險知識，也會讓客戶感覺理賠困難。
1.客戶不了解理賠流程，認為發生事故應該馬上理賠。尤其是賠案中并存著諸多的道德風險，使得保險公司在處理賠案時不得不小心謹慎，要求被保險人一方提供詳盡的單證、材料，客觀上造成理賠時間較長。
2.有些客戶認為發生事故保險公司就要對損失進行全額賠付。其實，保險公司的賠付標準和具體的賠款計算方法都有具體的規定，這些內容會寫入賠款計算書，客戶可以索要，以核對賠款金額的合理性；如果導致事故發生的原因不屬于合同約定的責任范圍，或是在缺少必要的索賠單證等情形下，保險公司做出拒賠決定合理合法，客戶就不能糾纏不清，一味要求保險公司賠付。
3.客戶投保環節不謹慎，簽約時草率，對條款理解不透徹，為日后理賠埋下隱患；對理賠程序及事項事先不太明了，或存在誤解，也極容易在出險理賠時產生爭議，引發賠償糾紛。
（三）保險監管方面
1.保險監管部門存在重發展、輕管理的監管理念。由于當前國家發展保險業的思路是做大做強保險業，這種思想在具體貫徹執行過程中，做大保險業的思想被片面強調，以為發展保險業首先要做大保險業，或者做大保險業就是做強保險業。在這種思想的指導下，保險監管機構重視對市場主體進入門檻的把關，卻忽略了保險公司日常經營過程的監管，尤其是忽略了對保險服務質量的監管。
2.保險監管透明度低。由于保險監管透明度低，對各大保險公司理賠服務監管無實質性標準，難以控制保險理賠服務質量。主要問題有以下幾個方面：第一，對保險公司的舉報投訴電話不對外公布，社會公眾難以比較保險公司服務水平的優劣狀況。第二，對保險公司的經營情況和處罰情況不對外公布，經營不善的或違規操作的公司可以繼續在市場中生存下去，不知情的公眾也依然去購買其產品，無形中侵害了社會公眾的利益。第三，沒有正規的信息披露渠道，社會公眾無法及時、完整地從權威、中立的機構或媒體獲得關于公司、產品和市場情況的重要信息。
（四）保險行業協會方面
保險市場各個主體都忙于貫徹“做大做強”的指導思想，無暇顧及彼此之間達成的行業公約或承諾等。這使得保險監管部門賦予保險行業協會的“以促進保險業持續快速協調健康發展、有利于維護保險行業利益和市場秩序、有利于協會自身發展為目標，積極進行體制改革和制度創新，真正成為加強行業自律、維護公平競爭的監督體系……”等諸多職責無法很好地實現。因此，由于保險行業協會的行業自律作用未得到充分發揮，在保險公司理賠服務質量問題上，保險行業協會達成的行業公約或承諾顯得蒼白無力。
（五）外部環境方面
1.相關法律制度不健全。這一問題制約了我國保險業的進一步發展，亟待對相關法律做進一步的修改和完善。（1）由于相關制度不健全，理賠涉及的很多機構、部門，如醫院、公安部門等都沒有法律規定的義務和責任為保險理賠提供證明，這在一定程度上增加了理賠調查取證的難度，拖延了理賠時間。（2）由于《保險法》沒有對保險人“及時”理賠的時限做具體規定，所以對于保險事故的理賠及時與否，沒有公正的衡量標準和監督標準。保險人一方無論怎么拖延時間，也都可以用“沒有達成協議”等理由應付保戶，而且不受任何法規方面的監督、懲處，這使得極少數保險公司在理賠時的確存在鉆法律空子的現象。
2.保險行業理賠難的言論泛濫。在生活中我們不難發現，只要一遇到保險理賠糾紛，就認為是保險公司的責任，輿論中“投保容易理賠難”的言論流傳甚廣，不能不說有這方面的原因。
3.社會監督有待加強。社會監督對生活的各個方面產生的影響正在逐步加強，如果能夠有效利用這種力量，對解決保險理賠難問題十分有益。目前，我國在利用保險評級機構、新聞媒體、獨立審計等機構發揮監督作用方面做得還很不夠，對保險公司的影響甚微，沒有起到應有的督促作用。
二、解決保險理賠難題的對策
理賠難的形成是一個復雜的過程，同樣，解決它也不是一朝一夕的事。要徹底解決理賠難的問題，除了保險公司自身應當克服其不足之外，還需要保險監管部門、保險行業協會、廣大客戶以至整個社會的共同努力。
（一）保險公司應采取的措施
從保險公司的角度講，要解決理賠難題，就是要以客戶為導向，提高理賠質量。具體而言，當前為提高理賠服務質量，保險公司要抓好如下幾個環節：
1.樹立以客戶為導向的經營管理觀念。在保險公司整個經營過程中，牢固樹立以客戶為中心的服務理念，并具體落實到業務流程的各個環節，要以客戶為中心來構建客戶服務體系，不斷改善和優化客戶服務，樹立誠心可靠的良好企業形象。
2.完善保險經營前期各環節的管理來解決理賠難的問題。首先，革除現有保險條款的弊端，在保持保險條款的嚴謹性和法律上的可操作性的前提下盡可能讓保險條款通俗化。其次，加強展業管理，提高人的從業標準，提升人素質，建立執業誠信檔案，完善對人的監管。再次，加強核保管理，嚴把“進口”關，最大限度地減少無效合同的產生，防范保險欺詐和犯罪，把可能出現的糾紛消滅在萌芽狀態。
3.建立科學的理賠機制，提高理賠人員的素質。借鑒發達國家的理賠經驗，讓保險專業律師和其他中介機構的專業人士介入保險公司的理賠。加強現有理賠人員的素質培訓，制定出一套詳盡的理賠工作考核辦法，加強對理賠人員在業務、服務等方面的教育和監督，同時可按不同職級給予專業津貼，以激勵理賠人員不斷提升自己的專業水平和服務能力。
4.健全保險公司內控制度。保險公司要健全嚴格的理賠服務規程，實行經理負責制和個人崗位責任制，將保戶接受服務的滿意度納入到考核指標中，做到職責分明、平衡制約、考核有據、獎優罰劣；加強對結案率和未決賠款的考核力度，并將其與崗位目標考核內容掛鉤，以評定優劣。
（二）客戶應注意的問題
從客戶的角度出發，要避免自己在出險索賠時遇到理賠難題，需要注意以下幾點：
1.了解保險理賠流程。公司的保險條款中有關理賠流程的說明，客戶可以通過閱讀保險條款了解，當然也可以通過保險公司客戶服務柜臺或者熱線電話詳細咨詢理賠的流程。在申請理賠時，可以向保險理賠人員了解保險理賠的具體步驟以及辦理進度等情況。
2.正確地看待保險。樹立正確的投保意識，正確看待保險的保障功能，實事求是對待保險索賠，更好地維護自己的利益。在訂立合同時講求誠信原則，向保險公司提供全部實質性重要事實，并信守合同訂立的約定與承諾。
3.注意投保環節的問題。客戶在投保時應注意選擇一家實力較強的保險公司，這樣可以在客戶服務方面有保障；選擇一名從業時間長、無不良記錄的保險人，并根據個人情況正確選擇保險產品；注意仔細閱讀自己所投保險的條款，特別注意對其中的保險責任、如實告知及理賠申請等條款的了解，避免以后發生糾紛。
4.客戶在理賠環節要注意的事項。一旦出險，客戶要及時向保險公司報案，并在業務人員的協助下盡快收集好相關單證，辦理相關手續。在辦理理賠案件過程中，經常與理賠人員保持聯系，如果需要客戶提供相關信息時，客戶應該及時進行反饋。
（三）保險監管部門應采取的措施
1.轉變監管理念。保險監管不僅要結合我國保險業實際，探索具有中國特色的保險發展道路，更要認識到保險最基本的“穩定器”、“助推器”作用，所以保險監管要緊緊圍繞促進我國保險業持續、快速、健康發展這一主題，把工作重心轉移到宏觀調控、行業規劃、政策引導、制定規章、市場監管和公共服務上來，其中要加強對保險服務的監管，督促保險公司提升理賠服務質量，促進保險業的快速發展。
2.提高保險監管的透明度。當前，只有保險監管部門有能力對公眾進行全面的信息，因此應當及早解決監管透明度低的問題。比如對外公布保險公司的舉報投訴電話，讓社會公眾真實反饋自己接受服務水平的優劣；對保險公司的經營情況和處罰情況對外公布；指定中立的信息披露渠道，讓社會公眾及時、完整地從這些機構或媒體獲得關于公司、產品和市場情況的重要信息，改變保戶只能聽取保險公司和業務人員一面之詞的現狀。
（四）保險行業協會方面
1.加強保險行業協會自身建設。面對保險市場中眾多的市場主體，保險行業協會的實力明顯單薄，如不加強自身建設，很難保證其職能的發揮。今后要改善人才結構，提高人員素質；明確和完善協會職責。此外，還要加強基礎設施建設，努力推進保險協會信息化等等。通過加強自身建設，讓各保險監管部門、社會公眾、保險公司等經營機構充分認識到保險行業協會存在的意義。
2.協調與保險市場主體和保險監管部門的關系，充分發揮行業自律功能。保險行業協會是介于政府和保險企業之間的社會中介組織，所以應充分與保險市場各行為主體和保險監管部門溝通，形成一種良好的互動機制。一方面可以代表協會會員向政府反映保險監管的意見和情況；另一方面，行業協會還可以通過監管部門牽頭，制定行業公約督促會員共同遵守和相互監督，維護市場秩序，協調相互關系，充分發揮保險行業協會的行業自律功能。
（五）外部環境的培育
1.加強法制建設，加大執法檢查和司法監督力度。加快對保險理賠相關法律法規的制定和完善。保險法雖然做過一次修改，但并不能滿足保險理賠發展的需要，應加快對保險理賠相關法律法規的研討和修訂工作。執法檢查和司法監督是防范和化解理賠風險的有力武器，然而執法不嚴、司法不公導致賠款逐年上升，助長了保險欺詐行為的蔓延，嚴重損害了保險業的形象，導致理賠難言論泛濫。因此，應加大司法監督和執法檢查力度，以解決理賠難問題。
2.加快保險中介機構的培育和發展。隨著我國保險業的快速發展，中介機構將會越來越多地參與到保險活動中來，其中尤以保險經紀人和保險公估人的發展更為迫切。首先，保險經紀人可以幫助投保人選擇其需要的保險產品、保險公司，同保險公司洽談合同細則并代辦相關手續。保險合同往往因保險經紀人的參與而在一定程度上減少了保險糾紛的發生。其次，根據我國保險業的發展狀況和借鑒國外保險公司的成熟經驗，我國應該大力發展保險公估業，由沒有利益關系的公估人負責查勘、定損工作，這樣能夠更好地體現保險公司合同平等的特點，使理賠過程公開、透明，能有效避免可能出現的糾紛。
3.充分發揮社會監督的作用。當前，社會監督已經存在于我們生活的各個方面，其對行為主體的影響正在逐步增強，如果我們能夠有效利用這種力量，就能有效解決保險理賠難的問題。比如通過報刊輿論披露保險公司理賠中存在的問題，會直接影響到保險公司的企業形象，從而影響到其市場份額，也會引起監管部門的注意力和必要的干預。
參考文獻：
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【關鍵詞】人壽險理賠 標準化 管理
標準化經過不斷地發展，已經從最開始的機器工業領域向其他行業領域發展，尤其是現代服務行業。而人壽險理賠服務作為現代服務行業的重要組成部分，首當其沖應該進行人壽險理賠服務標準化管理。目前理賠服務已經發展成為保險企業在市場中競爭的主要因素，核心競爭力對標準化的要求更加的迫切，因此，“新國十條”在政府、行業、監管三個角度提出了加快發展現代保險服務業的原則和舉措，處處體現著全面深化改革的新思維，對人壽險理賠服務進行標準化的管理對保險行業具有重大意義。
一、人壽險理賠服務標準化管理的重要意義
標準化的管理可以幫助保險企業解決理賠服務管理中的問題，首先，標準化有利于保險企業提高理賠服務的質量及其他產品的質量，提高企業在保險行業的競爭力，其次，標準化有利于加快保險新產品的開發和運行，形成企業優勢，節省企業成本；最后，標準化有利于提高企業的現代服務管理水平，建立現代企業制度，標準化的管理還能提高工作效率，讓人壽險理賠管理工作高效正常運作。總而言之，促進人壽險理賠的標準化的管理不管是對人壽險理賠還是從人壽保險公司的發展出發都是有利的，對其發展具有重大意義。
二、如何建立和加強人壽險理賠服務標準化管理
第一，優化報案受理服務，注重對基礎信息的及時、準確收集。根據理賠服務的通知的內容來看，加強人壽險理賠服務標準化管理的首要任務就優化報案受理服務。要求保險公司應當建立全天候接報案服務制度，確保一天二十四小時都做到報案途徑暢通。同時保險公司應加大對理賠服務的宣傳力度，在營業網點和官方網站向社會公示統一報案電話，提示和引導消費者出險后及時報案。接到報案后要及時向報案人取得聯系，告知理賠查勘人員的姓名和聯系方式、核對報案信息、核實查勘地點和出險結過，固定相關證據資料，并向報案人告知理賠流程和索賠須知。
第二，簡化減免理賠單證。保險公司應在符合風險管控及監管要求的前提下，最大限度簡化理賠索賠資料，除索賠申請類、身份證明類、責任認定及金額確定證明類、支付信息類材料外，不得要求保戶提供其他資料。這么做不僅可以優化報案受理服務，減少浪費不必要的時間，也可以最加程度的提高理賠效率。建立和加強人壽險理賠服務標準化管理工作的開展，要安排專業人員進行操作培訓和考核，做到能入能出，留住那些是具備高素質的，技術過硬具有較高水平人員。
第三，加快理賠響應時效。保險公司應多措并舉加快理賠時效，對于小額簡易理賠自消費者必須達到在消費者提交索賠申請、交齊相關資料之日起3日內結案比例不低于80%的基本要求。同時對于小額簡易理賠，保險公司的平均索賠支付周期不得超過5天。要保證這項工作能夠達到這些要求，就需要企業對理賠進行標準化管理，培養基層工作人員的整體素質，企業要定期對人壽險理賠服務標準化管理的相關人員做好技術培訓，再合適的時間、適當的階段要做好人才的定期培訓。促進人們對理賠服務標準化管理重要性的理解，積極鼓勵各層級機構組織人員進行培訓，派遣相關專家進行對員工進行講座知識培訓，加強相關人員對人壽險理賠服務標準化管理的理解和重視。
第四，探索理賠信息處理標準化處理方式和手段。運用互聯網+等手段，建立理賠分析大數據平臺，實現承保和理賠信息與社保、醫保信息數據庫對接。建立壽險核保拒保、理賠案件數據庫的共享查詢平臺，為各保險公司的核保人員和理賠人員提供必要信息，為整個行業降低運行風險發揮積極作用，為降低客戶的道德風險和減少保險公司不必要支出倡導良好的環境，從而控制或降低商業醫療保險的總體費率。優化理賠處理標準化，提高理賠處理的公平、公正、公開，杜絕人情理賠、行政干擾理賠結論，惜賠等的不正常現象，同時加強簡易案件的簡易流程再造，運用如互聯網，微信等新媒體手段，溶入保險的索賠和理賠處理，對理賠服務履于新生命。
第五、建議理賠服務標準化考核體系。運用客戶索賠周期、5日結案率、理賠時效、賠款到賬時間等理賠服務環節的關鍵節點處理時間，每個時間節時給予一定的權重，形成理賠服務標準化考核數據化模式，科學公正的評判保險公司對于客戶理賠服務滿意度的指標情況。
雖然我國的保險行業在近十幾年的發展情況下已經取得一定的成就，但實勢不斷在發生變化，先前的人壽險理賠管理方式已經不再能夠滿足當前保險行業業務發展的需要了，人壽險理賠管理面臨著巨大的挑戰，隨著市場經濟的發展，保險行業的競爭不斷增強，信息化的發展讓一切都更加透明化，保險行業不管是內部還是外部的監管都有所加強，保險行業的各項工作都發生了巨大改變，比如保險有了新的業務、新的產品和新的管理方式，這些改變都要求著人壽險理賠服務可以進入標準化的管理，需要創新管理方式，找到適應當今人壽險理賠管理的新方式，促進保險行業業務的發展。
三、結語
理賠服務標準化是保險公司經營風險控制的必然之路，我國保險企業發展剛不久，許多保險企業不管是理賠服務的意識理念還是理賠服務的管理都和消費者的需求存在很大的差距，如果可以抓住標準化發展的契機，找到一條符合理賠管理的道路，將大大提高市場競爭力。
參考文獻
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1保險公司角度
多數保險公司經營指導思想存在問題。當前，保險公司普遍存在重視業務發展，忽視客戶服務的傾向。保險公司各級機構為超額完成上級公司下達的任務，會千方百計做大業務規模，搶占市場。對于理賠等客戶服務工作由于和機構利益關系不是很大，各級機構對此重視不夠，使理賠等客戶服務工作流于形式。"保險公司業務前期管理的諸多環節存在問題。理賠作為業務環節的最后一個關口，業務前期埋下的隱患都會在這里暴漏出來。影響理賠的業務前期相關環節的問題包括：
條款制定中的問題。眾多的保險產品滿足了客戶多樣化的需求，對保險業務的蓬勃發展功不可沒。但是，不可否認的是，部分保險產品在條款設計上尚存在一定的缺陷，為理賠工作帶來一些爭議。例如某公司產品的責任免除條款中有“被保險人違反法律、法規或其他犯罪行為”一款，既可以理解為被保險人的違法行為和犯罪行為，也可以理解為僅指被保險人的犯罪行為。
展業過程中的問題。目前，各大保險公司大都通過雇用保險人和保險兼業機構銷售保險。銷售人員在銷售產品的時候往往沒有動力去向潛在的消費者披漏對于自己不利的信息，因為這樣會影響他們的銷售利益。在這種銷售機制下，加上對保險人職業道德教育、惡意承攬約束力不夠；兼業機構人員簽單不規范等原因，使消費者處于交易的不利地位。
核保環節中的問題。當前，在有業務就有一切的指導思想下，部分核保人員缺乏責任心，核保把關不嚴，導致進門容易出門難的現象較為普遍。由此引發理賠糾紛問題自屬正常，當然有些保險公司缺少科學的核保技術和評點手冊也一定程度上降低了核保質量。
保險公司理賠人員業務水平良莠不齊。保險公司理賠專業人才缺乏。現有的理賠人員，大多數不具備專業的理賠知識和能力，辦事效率低下，每當出現復雜賠案時，往往難以做出準確判斷。另外在少數保險理賠人員身上仍然存在“官僚”作風，最終只能造成保戶對“保險”望而卻步，影響了保險公司的聲譽。
2客戶角度
從客戶角度來看，由于缺乏必要的保險知識，也會讓客戶感覺理賠困難。
客戶不了解理賠流程，認為發生事故應該馬上理賠。尤其是賠案中并存著諸多的道德風險，使得保險公司在處理賠案時不得不小心謹慎，要求被保險人一方提供詳盡的單證、材料，客觀上造成理賠時間較長。
有些客戶的心里就是發生事故保險公司就要對損失進行全額賠付。其實，保險公司的賠付標準和具體的賠款計算方法都有具體的規定，這些內容會寫入賠款計算書，所以客戶可以索要，以核對賠款金額的合理性；如果導致事故發生的原因不屬于合同約定的責任范圍、保戶未履行如實告知義務、缺少必要的索賠單證等情形下，保險公司作出拒賠決定合理合法，客戶就不能糾纏不清，一味要求保險公司賠付。
客戶投保環節不謹慎，簽約時草率、對條款理解不透徹，為日后理賠埋下隱患；對理賠程序及事項事先不太明了，或存在誤解，也極容易在出險理賠時產生爭議，引發賠償糾紛。
3保險監管角度
保險監管部門存在重發展、輕管理的監管理念。由于當前國家發展保險業的思路是做大做強保險業，這種思想在具體貫徹執行過程中，做大保險業的思想被片面的強調了，以為發展保險業首先要做大保險業，或者做大保險業就是做強保險業。在這種思想的指導下，保險監管機構重視對市場主體進入市場門檻的把關，卻忽略了保險公司進入門檻以后的日常經營過程的監管，尤其是忽略了對保險投訴的監管。
保險監管透明度低。由于保險監管透明度低，對各大保險公司理賠服務監管無實質性標準，難以控制保險理賠服務質量。主要問題有以下幾個方面：第一，保險產品審批情況不對外公布，社會公眾難以了解他們準備購買的保險產品是否合法；第二，對保險公司的舉報投訴電話不對外公布，社會公眾難以比較保險公司服務水平的優劣狀況；第三，對保險公司的經營情況和處罰情況不對外公布，經營不善的或違規操作的公司可以繼續在市場中生存下去，不知情的公眾也依然去購買其產品，無形中損害了業績優良、守法經營的公司的利益，也侵害了社會公眾的利益；第四，沒有正規的信息披露渠道，社會公眾無法及時、完整地從權威、中立的機構或媒體獲得關于公司、產品和市場情況的重要信息，只能聽信保險公司和業務人員的一面之詞，助長了誤導之風。
4保險行業協會角度
一般社會公眾對保險認識不多，對保險行業協會來說自然也沒有深入的了解，保險行業協會也并未向一般社會公眾提供相關的服務；保險市場各個主體都忙于貫徹“做大做強”的指導思想，無暇顧及彼此之間達成的行業公約或承諾等，因為沒有相應的獎懲機制，保險行業協會對此無能為力，這使得保險監管部門賦予保險行業協會的“促進保險業持續快速協調健康發展、有利于維護保險行業利益和市場秩序、有利于協會自身發展為目標，積極進行體制改革和制度創新，真正成為加強行業自律、維護公平競爭的監督體系……”等諸多職責無法很好地實現。因此，由于保險行業協會的行業自律作用未得到充分發揮，在保險公司理賠服務質量問題上，保險行業協會達成的行業公約或承諾顯得蒼白無力。
5外部環境角度
保險行業理賠難的言論泛濫。在生活中我們不難發現，只要一遇到保險理賠糾紛，就認為是保險公司的過錯，社會輿論中“投保容易理賠難”的言論流傳甚廣，不能不說有這方面的原因。!相關法律制度不健全。這一問題制約了我國保險業的進一步的發展，亟待對相關法律作進一步的修改和完善。
由于相關制度不健全，理賠涉及的很多機構、部門，如醫院、公安部門等都沒有法律規定的義務和責任為保險理賠提供證明，這在一定程度上增加了理賠調查取證的難度，拖延了理賠時間。
由于《保險法》沒有對保險人“及時”理賠的時限作具體規定。所以對于保險事故的理賠及時與否，沒有公正的衡量標準和監督標準。保險人一方無論怎么拖延時間，也都可以用“沒有達成協議”等理由應付保戶，而且不受任何法規方面的監督、懲處，這使得極少數保險公司在理賠時的確存在鉆法律空子的現象。
社會監督有待加強。社會監督是指社會上報刊輿論、審計單位、資信評級機構等對保險業的監督，對生活的各個方面產生的影響正在逐步加強，如果能夠有效利用這種力量，對解決保險理賠難問題十分有益。目前，我國在利用保險評級機構、新聞媒體、獨立審計等機構發揮監督作用方面做得還很不夠，對保險公司的影響甚微，沒有起到應有的督促作用。
二、解決保險理賠難題的對策
理賠難的形成是一個復雜的過程，同樣，解決它也不是一朝一夕的事。要徹底解決理賠難的問題，除了保險公司自身應當克服其不足之處，還需要保險監管部門、保險行業協會、廣大客戶以致整個社會的共同努力。
1保險公司應采取的措施
從保險公司的角度講，要解決理賠難題，就是要以客戶為導向，提高理賠質量。理賠工作真正做好的標準是公正理賠，對于不該賠的情況用恰當的方式讓客戶給與體諒，對于該賠得采用簡捷的手續讓客戶感到服務的周到，做到“主動、迅速、準確、合理”，以“優質的服務，一流的效率”贏得保戶的信任。具體而言，當前為提高理賠服務質量，保險公司要抓好如下幾個環節：
樹立以客戶為導向的經營管理觀念。在保險公司整個經營過程中，牢固樹立客戶為中心的服務理念，并具體落實到業務流程的各個環節，要以客戶為中心來構建客戶服務體系，不斷改善和優化客戶服務，樹立誠心可靠的良好企業形象。
完善保險經營前期各環節的管理來解決理賠難的問題。首先，革除現有保險條款的弊端，在保持保險條款的嚴謹性和法律上的可操作性的前提下盡可能讓保險條款通俗化。其次，加強展業管理，提高人的從業標準，提升人素質，建立執業誠信檔案，完善對人的監管。再次，加強核保管理，嚴把“進口”關，最大限度地減少無效合同的產生，防范保險欺詐和或犯罪，把可能出現的糾紛消滅在萌芽狀態。
建立科學的理賠機制，提高理賠人員的素質。借鑒發達國家的理賠經驗，讓保險專業律師和其他中介機構的專業人士介入保險公司的理賠。加強現有理賠人員的素質培訓，制定出一套詳盡的理賠工作考核辦法，加強對理賠人員在業務、服務等方面的教育和監督，同時可按不同職級給予專業津貼，以激勵理賠人員不斷提升自己專業水平和服務能力。
健全保險公司內控制度。保險公司要健全嚴格的理賠服務規程，實行經理負責制和個人崗位責任制，將保戶接受服務的滿意度納入到考核指標中，做到職責分明、平衡制約、考核有據、獎優罰劣；加強對結案率和未決賠款的考核力度，并將其與崗位目標考核內容掛鉤，以評定優劣。
2客戶應注意的問題
從客戶的角度出發，要避免自己在出險索賠時遇到理賠難題，需要注意以下幾點：
了解保險理賠流程。公司的保險條款中即由關于理賠流程的說明，客戶可以通過閱讀保險條款了解，當然也可以通過保險公司客戶服務柜臺或者熱線電話詳細咨詢理賠的流程。在申請理賠時，可以向保險理賠人員了解保險理賠的具體步驟以及辦理進度等情況。
正確地看待保險。樹立正確的投保意識，正確看待保險的保障功能，實事求是對待保險索賠，更好地維護自己的利益。廣大保戶要進一步提高保險意識，樹立正確的投保意識，避免僥幸心理和投機行為，在訂立合同時講求誠信原則，向保險公司提供全部實質性重要事實，并信守合同訂立的約定與承諾。
注意投保環節的問題。客戶在投保時應注意選擇一家實力較強的保險公司，這樣可以在客戶服務方面有保障；選擇一名從業時間長、無不良記錄的保險人，并根據個人情況正確選擇保險產品；注意仔細閱讀自己所投保險的條款，特別注意對其中的保險責任、如實告知及理賠申請等條款的了解，并核實是否與業務員的講解一致，避免以后發生糾紛。
客戶在理賠環節要注意的事項。一旦出險，客戶要自己或委托業務人員及時向保險公司報案，并在業務人員的協助下盡快收集好相關單證，辦理相關手續。在辦理理賠案件過程中，經常與理賠人員保持聯系，如果需要客戶提供相關信息時，客戶應該及時進行反饋。另外，保險客戶要不斷增強法律維權意識，按照程序處理和解決雙方就合同履行所產生的分歧或糾紛。
3保險監管部門應采取的措施
轉變監管理念。保險監管不僅要結合我國保險業實際，探索具有中國特色的保險發展道路，更要認識到保險最基本的“穩定器”、“助推器”作用，所以保險監管要緊緊圍繞促進我國保險業持續、快速、健康發展這一主題，把工作重心轉移到宏觀調控、行業規劃、政策引導、制定規章、市場監管和公共服務上來，其中要加強對保險投訴的監管，督促保險公司提升理賠服務質量，促進保險業的跨越式發展。
提高保險監管的透明度。當前，只有保險監管部門有能力和資源對公眾進行全面的信息，因此應當及早解決監管透明度低的問題。比如公布各大保險公司產品審批和情況，讓社會公眾了解市場上的產品的合法性；對外公布保險公司的舉報投訴電話，讓社會公眾真實反饋自己接受服務水平的優劣；對保險公司的經營情況和處罰情況對外公布，經營不善的或違規操作的公司給予處理，或讓其退出市場；指定中立的信息披露渠道，讓社會公眾及時、完整地從這些機構或媒體獲得關于公司、產品和市場情況的重要信息，改變保戶只能聽取保險公司和業務人員一面之詞的現狀。
4保險行業協會方面
加強保險行業協會自身建設。面對保險市場中眾多的市場主體，保險行業協會的實力明顯單薄，如不加強自身建設，很難保證其職能的發揮。今后要改善人才結構、提高人員素質；明確和完善協會職責。此外，還要加強基礎設施建設，努力推進保險協會信息化、網絡化建設等等。通過加強自身建設，讓各保險監管部門、社會公眾、保險公司等經營機構充分認識到保險行業協會存在的意義。
協調與保險市場主體和保險監管部門的關系，充分發揮行業自律功能。保險行業協會是介于政府和保險企業之間的社會中介組織，其成員大部分是保險公司或保險中介機構，所以應充分的與保險市場各行為主體和保險監管部門溝通，形成一種良好的互動機制，一方面，可以代表協會會員向政府反映保險監管的意見和情況；另一方面，行業協會還可以通過監管部門牽頭，制定行業公約督促會員共同遵守和相互監督，維護市場秩序，協調相互關系，充分發揮保險行業協會的行業自律功能。
5外部環境的培育
加強法制建設，加大執法檢查和司法監督力度。加快對保險理賠相關法律法規的制定和完善。保險法雖然作過一次修改，但并不能滿足保險理賠發展的需要。法律工作者應加快對保險理賠相關法律法規的研討和修訂工作，加強對保險業發達國家相關法律法規的研究，對一些有益的立法精神、立法理念加以借鑒和吸收，準確預測隨著保險業快速發展可能遇到的保險理賠法律問題。執法檢查和司法監督是防范和化解理賠風險的有力武器。然而執法不嚴、司法不公導致賠款逐年上升，助長了保險欺詐行為的蔓延，嚴重損害了保險業的行業形象，惡化了保險理賠難的現狀，導致理賠難言論泛濫。因此，應加大司法監督和執法檢查力度，以解決理賠難問題。
加快保險中介機構的培育和發展。隨著我國保險業的進一步發展，保險中介機構將會越來越多的參與到保險活動中來，其中猶以保險經紀人和保險公估人的發展更為迫切。首先，應大力發展保險經紀人制度，因為其代表投保人利益，幫助投保人選擇其需要的保險產品、保險公司，同保險公司洽談合同細則并代辦相關手續。保險合同條款“晦澀難懂”的用語，往往因保險經紀人的參與而別有效過濾，會在一定程度上避免保險糾紛的發生。其次，根據我國保險業的發展狀況和借鑒國外保險公司的成熟經驗，我國應該大力發展保險公估業，由沒有利益關系的公估人負責查勘、定損工作，能夠更好地體現保險公司合同平等的特點，使理賠過程公開、透明，能有效避免可能出現的爭議和糾紛。
充分發揮社會監督的作用。當前，我們社會監督已經存在于我們生活的各個方面，其對行為主體的影響正在逐步增強，如果我們能夠有效利用這種力量，能有效解決保險理賠難的問題。比如通過報刊輿論披露保險公司理賠中存在的問題，會直接影響到保險公司的企業形象，從而影響到其市場份額，也會引起監管部門的注意力和必要的干預；或者通過獨立的資信評估機構采用一定的評估標準對保險公司的資信狀況進行評級，這種結果雖然不具有強制性，但社會影響很大，它可以直接影響到保險客戶選擇哪家保險公司，而且也為監管機構提供監管依據。
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關鍵詞：車險 承保 理賠 問題 對策
汽車的家庭化給人們的生活帶來了便利，同時也給社會帶來了很多問題。交通事故成了生命和財產的重大隱患，每年有數十萬件交通事故，數萬余人死亡，造成直接經濟損失不少于30億元人民幣。因此，機動車保險成為了彌補損失的重要措施之一。
一、國內車險市場特點分析
近年來機動車保險業競爭日趨激烈，經過多年的發展，目前國內車險市場形成了以中國人民保險公司、太平洋保險公司、中國平安保險公司等三大保險公司為主，多家保險公司共同競爭的局面。
國內車險發展的特點：1.保險市場大。截至2010年底，全國汽車保有量8500多萬輛，這將培育一個巨大的車險市場。以平安車險保費為例，到2010年，全國保費收入將不少于3000億元人民幣。2.保險意識強。國內各級政府在處理交通事故中都增強了保險意識，第三者責任險已經成為法定的險種。車輛保險在我國已成為保險保障能力最強、保險覆蓋面最廣的一個險種。實踐已證明, 全社會保險意識增強是業務發展的基礎。3.同業競爭激烈。車險已成為產險公司的一個龍頭險種, 成為產險公司能否完成全年計劃任務和利潤的一個決定性險種,保險市場主體的多元化, 使得異常活躍的汽車市場競爭更加激烈。4.保險費率市場化。自2002年起，車險費率完全市場化，各保險公司根據車險經營情況自主確定費率。各家保險公司要想在激烈的競爭中站住腳，必須推出自己的特色產品、提供特色服務。
二、承保和理賠環節的分析
相對于國外車險市場的發展，國內車險起步比較晚，從細節服務、人性化服務、以及各流程環節等方面與發達國家相比，存在一些問題。承保與理賠是機動車保險業務的兩個重要環節，對保險業務的開展產生重要影響。
（一）承保環節
1.風險控制水平低。在承保過程中，由于被保險人未履行告知義務，所以存在兩種風險：一種是“逆選擇風險”。這種風險是指受利益的驅使，被保人總是以高風險標的向保險公司投保，保險公司由于調查的高成本而放棄風險的評估，這種風險的存在導致保險公司承保質量低，賠付率高，容易造成車險的虧損。另一種風險是道德風險，是指以欺詐為目的簽訂保險合同、被保人喪失道德觀念蓄意制造事故或者因保險合同的簽訂被保人在車輛操作中不負責任疏忽大意。道德風險的存在給保險公司帶來了巨大的損失。
在承保過程中的風險控制存在下列問題：目標導向單一，缺乏風險選擇，以保費的增加作為車險發展目標，忽視了承保質量，導致賠付增加。風險管理理念不強，風險管理的觀念尚未真正融入到保險公司的管理中去。同時風險管理缺乏實際的措施，管控人才的缺乏以及風險管理的高成本也成為制約風險管理的瓶頸。
2.承保中存在諸多違規操作。擅自承保超額標的、高風險標的。實務操作不規范，承保不驗標的、不作風險評估、投保單填寫不規范，造成賠付率增高，保費流失。盲目實行“包干賠付”和“無賠款退費”，違規支付手續費，擅自降低費率，跨地域承保，越“界限”承保，無條款承保，接受非法中介業務等，造成車險業務混亂，詐保騙保行為屢見不鮮。
(二) 理賠環節
1.缺乏對被保險人的索賠指導。公司業務人員在開展業務過程中往往只重視對機動車輛保險條款的宣傳，而忽視了對索賠程序的講解，因此許多客戶在發生事故以后不清楚如何快速報案、收集索賠資料。這樣，客戶在理賠的過程中產生的一些問題不能得到及時有效的解決而影響了保險公司的聲譽。
2.理賠審批環節多、速度慢。平安保險公司的每個賠案要通過全國統一的后援中心進行核損核價，重大賠案還要報經省分公司審批，萬元以上案件要經過多次核損核價，理賠時還有復核環節。如果賠案在任何一個環節出現拖延都會造成賠付不及時而引起客戶投訴。
3.理賠工作透明度差。定損理賠的過程涉及很多方面，零件的價格，修理的工時費，零件換修，關系到各方面的利益，因此理賠的公正性無法保證。只有本公司人員自己定損理賠就好比本公司既是“裁判員”，又是“運動員”，公正性得不到切實的保證。
4.核定損失不恰當。審定保險責任應遵照條款及條款解釋的有關規定，全面分析主客觀原因，以確定是否屬于保險責任。而有些理賠人員，不去認真、細致分析災害事故發生的原因、性質、后果以及連鎖反應，不能夠準確劃分責任界線。對于賠償或拒賠，不是根據條款列舉的責任范圍或責任免除來確定，而是憑“老經驗”、“想當然”來處理。這樣就造成損失的不確定性，無法保證被保人的利益。
5.理賠規程和統一監管標準缺失。由于車險在我國發展時間比較短，因此尚未形成統一的理賠規程，各家保險公司遵循自己的理賠手續，同時也無統一的保險行業監管條例。這樣即使在理賠過程中出現利益糾紛，也沒有確定的理論依據來解決糾紛。
6.定損理賠投入少。要保證服務的質量必須保證一定的投入。定損理賠作為車險的售后服務重要內容，服務的質量關系到保險公司的聲譽，進而就會影響到公司的發展。以平安南京分公司2008年為例，南京地區每天平均案件量約為600件，定損查勘人員只有18名，平均每位定損人員日接案件量為30件，人員相對缺乏。
三、解決承保及理賠環節問題的對策
通過上述對國內外車險現狀以及對國內車險承保與理賠環節存在問題的分析，借鑒國外發達國家車險發展經驗，結合國情，對解決上述問題提出了部分解決辦法。
（一）完善風險控制的經營策略
主要從內在風險和外在風險控制兩個方面來進行。內在風險控制策略有：加強行業之間的合作，通過行業協會的協調對部分險種價格進行調整，避免行業之間的惡性競爭。建立以效益為中心的考核機制，放棄粗放型的經營方式，放棄單純的以業務量為考核標準的機制；建立科學的核保體系，建立險種的核保工作流程，核保規則，各級核保人員嚴格按照權限核保，對高風險的投保車輛采取相應的措施，拒保或者在保單中添加特別約定。外在風險的控制包括：定損人員要把好現場查勘關，對有爭議的案件應當聘請專業的技術人員進行鑒定；提倡雙人定損和一次性定損，避免案件的爭議；提倡以修為主的原則。外在風險的控制策略主要包括：對不同的投保車輛根據車型、年齡、行駛區域、使用性質制定相應的等級費率。根據駕駛員的職業、年齡、性別、保險經歷制定相應的等級費率。
（二）建立專業的損失評估標準
車險損失評估主要涉及三個方面：車輛損失、人傷損失以及其他財產損失。車輛損失在定損理賠過程中經常存在爭議，車輛的修理中，零件是否更換，工時費的確定究竟是誰說的算，在目前國內車險市場中不存在這樣的標準。
（三）采取措施加快理賠速度
加強對索賠程序、索賠資料準備的宣傳、指導，推行賠案專人負責、跟蹤制，建立有效賠案處理時間控制體系。
（四）引入車險公估人機制
就是由專營的保險公估公司接受保險當事人的委托，負責機動車的損失檢驗和定損工作，這是國際上通行的做法。通過沒有利益關系的第三方負責車損的確定，保證了定損工作的公正、公平，同時提高了理賠的工作效率，節省了保險公司的人力、物力、財力。
（五）建立和完善風險信息共享系統
目前市場中存在客戶與修理廠騙保和惡意賺取保險公司賠付的現象，這不僅嚴重損害了保險公司的利益，而且形成了非常惡劣的社會風氣。目前國內各大保險公司雖有風險記錄的功能，但是各保險公司之間的風險記錄不能共享，有必要建立一個由政府如保監會管理的風險記錄共享系統，以此來規范車險市場。
（六）建立和完善汽車配件信息系統
目前存在保險公司定損員與汽修廠和不正規汽配商私下串通，多報、虛報價格，以次充好損害被保人利益的現象，提出建立統一規范的汽車配件信息系統的理念。這一系統由保險公司自主管理，保險公司與各供應商形成合作關系，將各種配件的型號、價格、貨源地等信息做成數據庫系統。
四、結論
加強承保和理賠環節的管理，完善相關制度，從而帶動我國機動車保險業的快速發展。總的來說，國內機動車保險市場要進一步做好以下工作：1.以人為本。以客戶的需求為指導，針對性地提供服務。2.加大技術含量，包括管理技術和精算技術，由粗放轉為集約型經營，可以建立網上車險投保及理賠系統、人員業績評估、分險種核算等系統。3.不斷提高車險服務人員的綜合素質。4.注重信息技術開發環節的合作。5.發展車險公估制度。
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【論文摘要】 發展 公估人并讓其在保險市場中扮演重要角色,是我國保險業完善與發展的必然要求。公估人在我國發展起步晚,且發展緩慢,為確保公估人在我國得以健康發展,需要政府部門、保險公司、公估人三個方面的共同努力。
一、我國公估人的產生與發展
最早的保險公估人起源于英國一一在1666年倫敦大火之后，伴隨著建筑物保險的出現而興起。之后逐漸由英國傳播到歐洲、北美洲、大洋洲、東南亞等國家和地區。在長達幾個世紀的發展過程中，國外公估人的規模從小到大，從兼業經營到專業經營，最終形成了一套完整的保險公估人制度。在歐美發達國家，稍大一些的保單，從承保到理賠，公估人都如影隨形，承保時對保險標的作風險與現值評估，理賠時作責任鑒定與金額估算。保險公估人參與的保險賠案達$0%以上。
保險公估人在我國長期缺位，起步晚，發展緩且極不規范。據有關資料，早期的保險公估公司是1990年在設立的“保險理賠公證技術服務中心”和1991年在山東省設立的“保險理賠鑒定服務中心”。前者由保險公司管轄，后者由檢察院和保險公司共同管轄。它們都是為保險理賠提供查勘、檢驗、鑒定、估損和理算服務的盈利性商業機構，亦可視之為保險公估人的雛形。隨后，上海、深圳、天津、浙江、廣西相繼設立了“東方公估行”、“民太安保險公估公司”、“北方公估行”、“浙江公估行”、“廣西誠信公估行”等，其名稱與保險公估有一定關聯，但不統一，批準設立和主管單位有的是人民銀行，有的是商檢局，有的是物價局等等。1998年年底 中國 保險監督管理委員會成立，為規范管理，2000年制定《保險公估人管理規定(試行)》 (后經修訂為《保險公估機構管理規定》)，同年12月第一次保險公估從業人員資格 考試 在廣州舉行，2001年底首次核準廣一州、大連、北京等保險公估公司開業。《保險公估機構管理規定》明確規定，“未經中國保監會批準，任何單位和個人不得在中華人民共和國境內以保險公估機構名義從事保險標的的評估、勘驗、鑒定、估損、理算等業務”;“保險公估機構可以以合伙 企業 、有限責任公司或股份有限公司形式設立”;“保險公估機構的法定名稱中應當包含‘保險公估’字樣”等。這些方向性政策和相關措施的適時出臺與有力推行，無疑促進了我國保險公估業的健康發展。
二、我國公估人的發展現狀
目前，我國獲中國保險監督管理委員會批準入市展業的保險公估人僅有工家左右，其以獨到的專業視角、強大的技術支持、高質高效的服務和優良的作業態度正逐步得到保險雙方當事人的認可，經營業績穩步上升，成為保險市場中不容忽視的專業評估隊伍。有關資料顯示，2003年保險公估公司全年接受的公估案件累計4238宗，結案2629宗。保險公估公司2003年的公估服務費收入為4848. 95萬元，比2002年增長25%按照險種劃分，2003年保險公估公司的服務費收入構成為:企業財產險309。萬元，占644'0;建筑安裝工程險451萬元，占9%;貨物運輸險376萬元，占8'%機動車輛險373萬元，占8%;機器損壞險277萬元，占6%;其他占5%。從統計情況來看，保險公估公司的業務狀況較之以往有所好轉，一些保險公估公司逐漸樹立了自己的服務品牌，贏得了保險公司和投保人的認可，發揮了公估公司的特有職能作用，取得了較好的經營業績。但從深層次看，公估公司參與定損多為技術含量高、保險各方當事人矛盾沖突激烈的賠案，其承接案件數量和涉案標的金額都不足保險公司賠案的10%;且各公估公司苦樂不均，沿海 經濟 發達地區的公估公司己實現盈利，而80%的公估公司只是盈虧平衡或不同程度虧損。國內和國外公估人的狀課相比較，各方面的差距都非常大，與我國保險業的規模和近年快速增長的態勢也是極不相稱的。
三、我國公估人發展中存在的問題及成因分析
1.公估人的社會認知度低。鑒于我國的保險公估是“舶來品”，_巨“來遲了”，真正得到發展也就是近兩年，故保險公估對多數人而言，是一個新名詞。甚至社會上很多人認為，公估人是保險人的下屬機構。這些是與公估人的宣傳工作力度不夠大有關系的。如何想讓更多的部門、單位和家庭了解公估人在保險市場中的地位、站在什么的立場上發揮怎樣的作用、其業務范圍有哪些、如何開展工作、公估結論是否可信、起何種作用、作業態度、效率是否優良、如何辦理委托、怎樣配合公估工作等等重要問題，必須通過有效的宣傳讓全社會在最短的時期內充分認知。當然，政府有關部門的正面介紹也是十分重要和必要的。
2公估人的素質與能力還不能完全滿足業務操作要求。作為公估從業人員，必須具備三方面的知識和技能:是保險基本理論與基本操作。保險的原理和方法，尤其是理賠的原則、程序、各險種的條款、責任范圍等都是公估從業人員必須掌握的:二是資產評估的原理、方法與操作規程。保險標的包羅萬象且種類繁多，要準確評定其風險和價值，沒有一定的資產評估功底與經驗是不可能進行 科學 合理的評定估算的。一定程度上講，資產評估是公估從業人員必備的基本技能。三是具體保險標的的構造、功能、運作等方面的知識。要評估標的的價值，首先要清楚該標的是什么、有什么用、如何起作用的、其基本構造是什么等等這些有關知識。而不管是哪個公估師，很難熟知所有保險標的，故在實踐中，保險公估公司往往設有專家庫。專家庫里的專家一般是行業中的知名學者、權威人士或高級技師，公估公司在保險標的評估中遇到疑難和重大技術問題，可以請專家一同前往對損失暴露單位、損失原因、損失程度等進行勘察和鑒定。而我國保險公估人員的上崗資格考試的內容僅涉及保險理論與實務，而無評估理論與技能的考核，也無保險標的的構造、功能、運作等方面的知識的要求，獲得了上崗的資格但在實際執業中不可避免地遇到很多的困難。公估公司因而不得不對職員進行更多的后續 教育 與實踐鍛煉。人員知識技能的缺陷無疑成了公估公司發展的重大障礙，甚者在具體的作業過程中出了差錯，直接對公估公司的聲譽產生影響。
3.保險人對公估人參與風險和價值的評估工作的重要性認識不足，導致公估人的業務拓展并不順利。隨著社會的進步，分工細化和專業化，從兼業經營轉向專業經營是必然 規律 。我國保險人從險種開發、展業承保、資金運用到出險理賠、防災防損兼業經營的做法已不符國際潮流，該模式的低下效率亦已為業內人士公認。實踐中保險人既是運動員又當裁判的理賠方式已引起被保險人的嚴重不滿，不合法理且其公正性受到普遍質疑。而由公估人對保險標的進行評估，一是其資質經 中國 保險監督管理委員會核準，二是站在公正的立場上，三是其專業性強，且在實際操作中公估報告書是經保險當事人認可后出具的，故比保險人定損更為 科學 合理，也符合國際慣例。但在我國理賠實踐中保險人并不樂于委托公估人辦理有關事務，只有遇到技術含量高的復雜賠案或矛盾激化難以處理的賠案才不得已聘請公估人出面。其主要原因一是對公估人不信任;二是對體制改革的困難和成本過高估計。
4.政府部門的監管工作不到位，服務意識有待提高。客觀地說，公估人能在短短兩年內形成一定的規模并在規范中 發展 ，政府有關部門的工作是卓有成效的。但公估人的發展未達到預期的速度，虧損面大是不爭的事實。公估人入市之后，政府部門監管工作更多的是轉(下)達文件，要求公估人按文件辦理有關事項，而對公估人發展過程中遇到的問題卻缺少關注。為公估人的生存與發展打造一個良好的外部環境，加強管理的同時為公估人提供一些如國內外同業信息方面的服務，不僅將有利于公估人的發展，也會解放了保險人。這對我國保險市場的完善和發展，進而提高民族保險業的國際競爭力也是極為重要的。
四、確保我國公估人健康、快速發展的對策和建議
發展公估人，并最終讓公估人成為保險市場中專門從事保險標的的評估、勘驗、鑒定、估損、理算等業務的專業機構，是中國保險監督管理委員會發展我國保險中介，完善我國保險市場，進而促進民族保險業在規范中發展的一個重要的指導思想。但在實踐中如何操作，才能進一步鞏固保險公估人的地位并發揮其應有作用，最終在我國形成保險當事人委托公估人進行承保前公估或出險后公估的習慣做法和制度性安排，仍需多方努力。
1.政府有關部門。公估人的發展僅靠其自身的努力是遠遠不夠的，還需要政府適時合理的引導、扶持。政府有關部門應盡快將保險公估人寫入《中華人民共和國保險法》，以確立保險公估人的 法律 地位，同時制訂政策、采取措施、加強監管，為保險公估人的發展壯大打造一個良好的外部環境。筆者認為，政府有關部門至少可以加強以下工作:一是通過多種渠道、多種方式做好對公估人的宣傳介紹;二是通過后續培訓，提高公估從業人員的素質和技能;三是利用優勢地位，提供信息服務;四是改善監管方式方法，使公估業在規范中發展。
[關鍵詞]財產保險公司；理賠；存在問題；解決對策
[DOI]10.13939/ki.zgsc.2017.06.055
理賠是財產保險公司服務被保險人與履行保險合同的主要體現，財產保險公司理賠的目的是對事故的責任進行審核，是否屬于保險責任與核定的具體保險賠償金額。財產保險公司不僅要保證理賠速度快速、便捷，而且還需保證理賠的金額合理，讓被保險人滿意，這一切取決于財產保險公司高效的理賠周期、信息化的理賠技術與理賠人員素質的高低。財產保險公司的理賠工作不僅關系到公司自身擴大新客戶與原有客戶的續保，還會給自身品牌形象與競爭力帶來影響。因此必須做好理賠工作，找出存在問題，采取有效解決對策，從而提升理賠工作的針對性與可操作性。
1 當前財產保險公司理賠存在的問題
1.1 理賠服務缺少標準
在進行理賠的過程中，部分財產保險公司理賠服務缺乏標準，給企業自身利益和穩定發展帶來影響。具體表現為：①理賠管理不到位。財產保險公司的理賠管理落實不到位，使得理賠工作人員沒有嚴格按照具體服務標準進行工作，從而給自身經營發展帶來影響。②理賠服務不規范，評價標準不透明。理賠服務行業沒有統一的理賠流程，缺少規范和透明的財產理賠定損標準，且與其他有關的行業沒有做到良好溝通，造成財產定損的價格額度隨意性大。此外，缺少統一的索賠單證標準化、制度化要求，財產理賠公司內部流程不統一，導致理賠過程中工作人員無法可依、無章可循。③定損要求不精確，尤其是車輛中副廠件與正廠件之間的價格存在顯著性差距。④理賠服務的考核制度不完善，監督力度不足。部分財產保險公司沒有建立一整套完善的理賠考核與監督機制，加上理賠服務質量的監督力度不足，對于一些損害被保險人利益的違法、違規行為查處不到位。⑤由于部分財產保險公司理賠人員收入與費用、報廢直接掛鉤，為了完成年度利潤考核指標，受利益驅使，人為地找借口積壓理賠事件與拖長賠款時間。
1.2 理賠操作系統有待更新
由于部分財產保險公司已有的理賠操作系統沒有得到及時更新，所投入的經費不足，認為理賠操作系統的更新無關緊要，導致理賠操作系統界面無法與時俱進，功能不齊全，不利于工作人員操作，降低了理賠工作的效率。并且理賠操作的估損單錄入時，零配件編號需要手工點選，流轉銜接性較低，無法對案件實施跟蹤和處理。
1.3 理賠人員配置不均衡，執行力欠缺
財產保險公司保費收入隨著業務增長也在不斷擴大，但是受各種因素的影響，后續的理賠服務難以跟上業務的增長，使得理賠工作不符合承保業務，缺乏高素質人才、已有理賠工作人員素質較低，所配置的理賠人員不均衡，隨意性加大，執行力欠缺，每當出現復雜的理賠案件，無法做出準確判斷，致使在理賠的過程中顯得力不從心，降低了理賠效率。
1.4 綜合賠付率居高不下
在實際理賠的過程中，往往會發生勘查不規范、定損把關不嚴、定損專業知識缺少以及定損價格超過規定要求的問題，增加了財產保險公司賠付成本。據不完全數據統計，2013年財產保險公司關于車險綜合賠付率達到85.5%，并一直保持高位運行趨勢，因此減損增效已經成為財產保險公司理賠工作的核心內容。
2 財產保險公司理賠的解決對策
2.1 完善與執行服務標準
相關管理部門聯合起來，組織制定統一規范的服務標準，并采用行政與經濟手段對財產保險公司執行標準進行監督，以此提升監督檢查的實效性，并加大違反服務標準的財產保險公司懲罰力度，然后利用新聞媒體方式進行曝光，以此規范財產保險公司執行與履行服務承諾，從而提高理賠工作的效率與質量。此外，財產保險公司應充分利用網絡通信技術，構建短信平臺，在被保險人和公司之間及時共享信息數據，以免服務信息出現紕漏，方便管理的同時，提升自身服務的信息化管理水平。
2.2 運用科學技術提升理賠質量
財產保險公司要想提升理賠工作的效率與質量，應引進科學技術，建立保險公司理賠中心，實施理賠集中統一垂直管理，減少各種人為因素對理賠工作的影響力。具體操作步驟：①加大對硬件與網絡建設的經費投入，對網絡建設進行完善，及時更新理賠操作系統配套更新，引進無線上網、高清度探頭、數碼攝像機和手提電腦等先進技術、裝備，為信息數據傳播提供有力支持。②在財產保險公司的網站上建立完善理賠流程查詢系統，讓被保險人及時了解理賠所需要的信息資料，做到實時溝通，將相關問題適時反饋到相關部門，方便解決，以免矛盾擴大。例如，某保險公司針對涉及比較復雜的人傷車險案，通過上級管理層的協商后，設立人傷案件專用導航服務電話，與被保險人及時溝通，方便了解事故理賠的內容。并定期安排專業人員拜訪傷者、陪同傷殘鑒定、積極參與到訴前調解中，協助被保險人處理交通事故。同時開展理賠延伸服務，提供拖車、輪胎充氣、送油、更換輪胎和充電的服務，提升服務滿意度。
2.3 優化理賠人員的組織結構，加大執行力度
財產保險公司應加強建設各種理賠的工作流程，優化理賠人員的組織結構，明確理賠員工的職責，讓他們了解掌握與自身工作有關的具體規定、提升理賠人員的工作意識，做到知規、守規、合規。并通過空降檢查方式，從制度約束到過程監控，設置可跟蹤和量化的跟蹤流程，及時發現問題并給予糾正，以此提升理賠服務的質量。此外，相關部門應嚴格按照各個職級干部、相關標準要求與職工職責制度，在月度會上進行檢視問責，如果員工累計超過三次失誤，應受到執行力問責，以此加大整體執行力度，并降級處罰。
2.4 合理減損降賠
要想達到雙贏的目的，合理減損降賠尤為重要。這就要求財產保險公司必須在被保險人與公司之間找到一個平衡點，讓減損降賠工作有序進行。例如某財產保險公司為了實現合理減損降賠，以地市級為單位，成立車險定損中心，將全部非承保公司合作的維修廠維修的事故車輛，統一集中到財產保險公司的定損中心進行定損、拆檢，完成定損工作后，由被保險人自由選擇修理廠對車輛進行維修，以此避部分修理廠定損價格過高的風險，達到財產保險公司定損效率提升的目的。并明確人傷案件核損核賠工作職責、流程與規范性要求，建立一整套完善的核損職位選拔、授權、質檢、督察、考核以及退出體系，為進一步理賠工作奠定基礎。同時與相關政府部門聯合起來，完善零配件報核價，做好當地價格的維護工作，讓配件價格和市場價格實現緊密連接。然后建立系統內和市場間的信息和資源共享體系，通過網上公示將二手車現場拍賣的形式全部公示出來，提升核價的精確度，以免零配件出現“跑、冒、滴、漏”的現象，實現減損降賠的最大化。
3 結 論
綜上所述，理賠工作直接關系到公司自身的業務發展與經濟效益，因此財產保險公司理應按照客戶的合理需求與工作情況進行調整，并通過完善與執行服務標準、運用科學技術提升理賠質量、合理減損降賠以及優化理賠人員的組織結構，加大執行力度等一系列措施，在提升客戶滿意度的同時，增加公司經濟利益，從而促進企業發展的可持續性。
參考文獻：
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【關鍵詞】保險公司；風險管理；保險理賠
隨著社會經濟的發展，保險行業的規模和數量不斷擴大。財產保險公司主要以經營財產保險為主要業務，市場競爭中存在很多不確定性因素，這些因素會給企業經營帶來一定的風險。當前很多財產保險公司的風險防范意識比較弱，在經營過程中，忽略了風險管理和控制。如果企業沒有建立有效的風險防范機制，那么可能給企業帶來巨大的經濟損失。所以財產保險公司要加強風險管理和控制，降低企業經營風險。
一、我國財產保險公司面臨的主要風險
當前，我國保險行業起步時間比較晚，所以保險行業各方面還有很多問題，根據財產保險公司面臨的外部環境和自身行業特性。財產保險公司主要面臨以下幾個方面的風險。
1.自然災害造成的風險
俗話說天有不測風云，人有旦夕禍福。自然災害、意外事故是造成的生命財產損失是保險公司面臨的最大風險。特別是地震、臺風、火災、天災等人力無法抗拒的因素，對已經營財產保險公司來說威脅巨大。比如2016年5月18日，云南大理云龍縣發生地震后，誠泰財產保險公司一次性賠付2800萬元。又比如2011年日本地震引發的大海嘯，財產保險公司支付的保險金總額超過1兆2346億日元，創下財產保險理賠之最。隨著全球極端氣候的加劇，災害事故頻繁，該財產保險公司的經營帶來極大的影響。一般來說，風調雨順的年成，保險公司的經營情況相對比較好。
2.人力資源風險
人力資源風險是保險公司面臨經營管理風險之一，人力資源風險主要表現在以下幾個方面：第一，財產保險公司的業務人員專業能力不足，企業經營過程中，財產保險公司的業務人員缺乏風險分析能力和控制能力，無法辨識存在的風險，所以在經營過程中，會遇到很多風險。第二，保險公司缺乏風險管理制度，在實際經營過程中，公司往往缺乏風險管理意識，所以沒有引進專業的風險管理人才，所以導致保險公司風險管理無章可循，也無法對業務人員進行有效地管理。第三，業務員不按照操作流程工作，這是保險公司最常見的問題。一些基層的業務人員，為了做好業績，往往不按照公司操作流程進行操作，導致保單本身就存在一些安全隱患，從而無法起到風險防范的作用。
二、提高財產保險公司風險管理的策略
1.建立現代企業保險公司管理制度
當前中國經濟進入改革的深水區，社會各個領域正在進行改革，體制改革是促進國家經濟發展的根本要素，企業也是如此。財產保險公司必須建立一套現代化的管理制度，提高企業資本利用率和安全性。加強企業文化建設，并制定企業發展目標和風險管理制度。企業風險管理制度堅持“預防為主，防治結合”的原則，將預防放在首位，建立風險防范制度。比如引進一些優秀的企業風險管理人才，對保險公司存在的風險情況制定相關的預防措施和應對措施。
2.精細化管理，控制財產保險公司的風險
財產保險公司在經營過程中，會遇到各種風險。采取精細化管理方式，確保財產保險公司穩定發展，從而獲得一定的經濟效益。精細化管理也是現代化企業管理的一種方式，在風險控制方面具體步驟如下：第一，實施動態化管理，對財產保險經營過程中的風險進行研究，發現其存在的規律和特性，并調整險種，將少數無法獲利的險種退出保險交易市場。對出現賠付率比較高的險種要仔細研究，找出問題的原因，并采取有效的手段預防，降低賠付比率，從而獲取利潤。第二，對賠付業務進行有效的控制，也就是核保。在保證雙方利益的同時，減少詐賠事件的發生。
3.提高財產保險公司全體職工的風險防范意識
想要提高保險公司風險防范意識，首先要提高全體員工的風險防范意識，在日常的工作中，始終將風險防范意識貫徹到各個工作環節，業務人員按照工作流程辦理業務、降低操作風險。保險公司定期開展相關風險控制的培訓課程，向員工介紹風險管理的重要性和防范策略，提高工作人員防范意識和管理風險的能力。或者結合企業成功或者失敗的案例，并結合企業自身的經營情況，進行分析，分析其成功或者失敗的主要原因，提高工作人員風險管理防范意識。
三、結語
財產保險公司風險雖然會受到外界環境的影響，但是歸根到底還是人的因素。所以財產保險公司想要提高企業風險防范能力。那么就必須從企業內部入手，建立財產保險公司現代化企業管理制度、創新風險管理機制，提高全體員工的風險防范意識，促進財產保險公司健康、可持續發展。
參考文獻：
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關鍵詞：新形勢；財產保險公司；利潤；路徑
中圖分類號：F270 文獻標識碼：A 文章編號：1001-828X（2013）11-00-01
近年來，隨著我國社會主義市場經濟的逐步深化，財產保險行業面臨著激烈的市場競爭，很多財產保險公司出現承保利潤降低等問題。一般來說，財產保險公司的利潤主要來自于承保利潤，是保險公司在經營保險風險業務過程中獲取的利潤，是保費收入扣除風險成本及營運成本之后的余額。對于財產保險公司來說，只有在經營過程中獲取利潤，增強公司的市場競爭力，才能維護公司正常運轉，推動保險行業健康發展。
一、新形勢下影響財產保險公司利潤的主要因素
（一）財產保險市場的結構性增長。近年來，隨著我國市場體系的逐步完善，保險公司不再盲目追求保費收入的高增長，而開始關注增長的合理空間。從理論的角度來看，由于保險責任準備金不是保險公司的直接收入，而應當看作保險公司的負債，保險公司要隨時準備以與保險責任準備金等值的資產履行保險責任，這就造成了保險公司收入的增長會引起準備金提轉差，降低保險公司的利潤率。隨著保險公司監管導向的變化，各財產保險公司開始不斷調整公司的發展戰略，使得保險收入的增長日趨合理。從某種角度來說，保持穩健的增長有助于提高財產保險公司的承保能力，為公司發展創造更多的盈利條件。
（二）市場競爭狀況。在相當長的一段時間里，各財產保險公司不斷追求主體擴容，通過相互競爭等方式，在一定程度上推動了保險市場的快速增長。而保險公司的經營策略發生了明顯變化，開始采取細分市場以及合理的市場定位等措施擴展企業的發展空間，各保險公司之間的惡意競爭將逐步減少。尤其是隨著政府查處保險市場違規行為的力度逐步加大，保險公司保費收入的充足性顯著提高，保險公司實現利潤的可能性顯著增加。
（三）保險效益監管。與其它金融行業相比，保險業有著明顯不同，那就是保險企業為社會及個人提供防范自然風險以及經濟風險的有力保障，維護社會大眾的生命財產安全。因此，財產保險公司不僅要創造經濟效益，而且要為社會創造社會效益。因此，必須要重視加強對保險行業的監管。通過進行效益監管，創造公平的競爭環境，維護正常的市場秩序，有助于提高保險公司的盈利能力，促進保險行業健康發展。
二、當前財產保險公司獲取利潤中存在的問題
（一）盈利結構單一，獲取利潤的穩定性差。從當前主要財產保險公司的盈利結構看，保險公司承保普遍呈虧損狀態。具體來說，由于財產保險公司的保費主要是短期資金，因此，不具備長期投資的能力，這就造成財產保險的投資盈利能力明顯不如壽險公司，利潤結構普遍比較脆弱，甚至財產險市場承保出現虧損狀況，在這種情況下，投資的波動性帶來了財產保險公司利潤結構的脆弱性。
（二）盈利能力不足，持續盈利無法保證。從總體角度來看，財產保險市場的承保利潤率不斷下降，現在很多財產保險公司呈現虧損經營狀態。近年來，隨著很多外資保險公司進入國內保險市場以及新的財產保險公司不斷出現，財產保險市場的競爭必將更加激烈，造成財產保險公司的利潤狀況呈下降趨勢。據相關資料統計顯示，近年來，在規模較大的財產保險公司中，除人保財險等幾家的利潤有一定的盈余之外，很多財產保險公司的利潤呈下滑趨勢。
三、新形勢下財產保險公司利潤路徑優化的主要對策
（一）加強產品與服務創新，不斷擴大業務規模。隨著財產保險市場法律體系的逐步完善，各保險公司要深化產品與服務創新，不斷擴大公司的業務規模，以推動財產保險公司的持續與健康發展。首先，積極開發新的保險產品。應該說，當前我國保險公司的保險產品的種類很多，但是，缺乏差異化，存在同質化競爭的情況。所以，財產保險公司深入研究保險市場，努力開發出能夠符合社會需要的保險產品，以推動保險行業的快速發展。其次，加快銷售渠道及銷售方式的創新。當前財產保險公司在銷售中產生出較高的費用，在很多時候不利于保險公司的發展。因此，為了降低運營成本，保險公司要創新產品銷售方式，通過電子商務平臺等渠道提高保險公司的盈利水平。最后，提高服務水平。我們看到，作為服務業，保險行業具有獨特的服務功能，不僅包含金融服務的內容，而且通過風險保障實現對經濟運行過程中各種風險的有效控制。因此，財產保險公司要準確把握客戶心理，認真做好保險增值服務，通過提高服務水平創造更多的經濟效益。
（二）認真做好風險管控工作，切實提高公司效益。一方面，財產保險公司要重視做好事前查勘及風險評估等工作。在保險市場中，保險標的會存在一定的風險，主要跟投保人的管理能力、對財產的態度、保險標的的用途及防護措施等因素有關。因此，當保險公司在接到投保人的投保申請之后，要全面分析被保標的的金額與公司收益等，認真細致地做好承保標的風險查勘等各項工作，并結合查勘情況，對保險標的的風險狀況進行深入分析和科學判斷。另一方面，重視并做好風險轉嫁工作。由于各種因素的影響，保險公司自身承擔風險的能力是有限的，因此，保險公司要根據我國保險法的相關規定，重視并做好保險風險的轉嫁工作，切實化解并降低公司自身的經營風險。同時，在保險市場中，由于保險標的風險容易受到標的本身以及其他因素的影響，就會對保險公司的經濟效益產生直接作用。所以，財產保險公司要認真做好企業員工的培訓工作，只有這樣才能消除承保風險，提高財產保險公司的經濟效益。
（三）把好保險理賠關，提高賠款支出的準確性。由于理賠會對保險公司的經濟效益以及公司的利潤產生直接影響。因此，財產保險公司必須要重視理賠工作，采取有效措施提高賠款支出的準確性。首先，要深入分析賠款原因。由于保險遵循近因原則，保險理賠應當是對保險事故的賠款。所以，如果保險事故的近因屬于保險責任范圍就應當按照規定賠付，對于不屬于保險責任范圍的情況不能賠償。其次，科學劃分保險責任。這就要求保險公司完善激勵機制，采取有效措施提高員工的查勘定損技能，按照不同的技能水平核定不同級別的核賠師與理算員等。對于經勘驗確屬保險責任范圍的事故，應當科學合理區分保險責任，對于那些非保險責任的事故，保險公司應當拒絕賠償，或者先賠付，再追償，只有這樣才能有效降低保險公司的風險及支出。再次，在與相關第三方進行價格談判時，要求其在保證保險服務的前提下，采取有效措施降低費用支出，從而減少保險公司的經營成本。最后，對事故發生地、保單有效期等相關信息進行審核，如事故發生地不是保單載明的地址，出險時間不在有效期內，那么保險公司就不能承擔賠付責任，降低并防范誤賠風險。
（四）強化預算管理，嚴格控制公司成本。隨著保險市場競爭的日趨加劇以及信息技術的快速發展，財產保險公司面臨的社會環境發生了顯著變化，這就要求保險公司創新核算方法，控制并降低公司成本，提高公司的盈利能力。因此，要結合財產保險行業的發展狀況，逐步建構起以全面預算管理為核心，以成本控制、險種核算以及預算監控等為支撐的保險公司成本管理模式。一般來說，財產保險公司的成本可以劃分為風險成本、成本以及費用成本等。在此基礎上，為了控制保險公司的成本，要編制不同的成本預算，并采取不同的管控方法。對于風險成本的控制，要重視做好賠款管理工作，降低保險業務的賠付率。對于成本的控制，要采取控制業務數量，提高保險公司的談判能力等方式實現控制成本的目的。而對保險公司在管理過程中產生的費用，要制定出更加科學的管理辦法。同時，保險公司在加強預算管理的過程中，要通過加強宣傳等方式強化公司員工的成本控制意識，并將其落實到日常工作中。總之，保險公司要通過創新成本控制方法，優化管理流程，降低成本支出等方式，順利實現提高公司承保利潤的目的。
四、結語
隨著近年來我國經濟社會的快速發展，保險行業面臨著日趨激烈的市場競爭。財產保險公司要深入分析影響絲企業利潤的主要因素，并結合當前財產保險公司獲取利潤過程中存在的突出問題，采取有效措施，對保險公司利潤路徑進行優化，不斷提高公司的盈利能力，推動財產保險公司健康可持續發展。
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我國反保險欺詐工作，是隨著保險業的發展和保險監管體系的完善逐步加強的。各保險公司對假保單和假賠案的打擊一直沒有放松過。尤其是近年來，保監會對反保險欺詐工作高度重視，2009年，保監會稽查局牽頭開展了以打擊“假保險機構、假保單、假賠案”為重點的反保險欺詐專項行動。此后，反保險欺詐工作由專項工作轉變為常態化的監管工作，這也成為保監會稽查局的基本職責之一。
本文刊發的IAIS反欺詐指引，主要是根據國際保險監督官協會的內容予以梳理。根據這一思路，中國保監會稽查局也在今年起草了《反保險欺詐工作方案》和《反保險欺詐指引》，目前正在征求各保險公司的意見和建議。
欺詐的基本定義
保險欺詐（以下簡稱“欺詐”）的定義為：為欺詐實施者（以下簡稱“欺詐者”）或其他當事人獲取不誠信或不合法的利益的一項作為或不作為。
欺詐以不同規模的各種形式存在。它可能涉及一個人的簡單行為，也可能是涉及的保險公司內部和外部多人的復雜活動。本指引主要涵蓋以下類型的欺詐：
（1）內部欺詐。由保險公司的董事會董事、經理或工作人員個人或與保險公司內部或外部的人員勾結，針對保險人實施的欺詐。
（2）保單持有人欺詐和理賠欺詐。在簽訂或履行保險合同過程中，由個人或與他人串通獲取不正當保障或賠款，針對保險人實施的欺詐。
（3）中介欺詐。中介機構進行的針對保險人、保單持有人的欺詐。此外，還有其他類型的對保險人有影響的保險欺詐，但不在本文所討論。例如：保險理賠環節中，外包商或銷售商事實的針對保險人的欺詐；通過利用對保險的失實陳述，來吸引投資者、獲取優惠貸款、授權書及其他來自公共當局優惠政策的欺詐。
欺詐發生的三個基本組成部分，即：動機/誘因；機會；合理化。通常，這些基本要素組成欺詐三要素。
現實中，一般有兩種類型的欺詐者：
一是機會欺詐者。機會欺詐者平時通常是遵紀守法者，但他們發現了實施保險欺詐活動的機會。這類的欺詐者可能會認為保險公司有無限的資金，并突然意識到可以通過編造某種類型的事故（或）索賠從而收回前幾年支付的保費。
二是職業欺詐者。以保險欺詐活動為生或收入來源的欺詐者。他（她）可能會在被發現前持續作案，并針對多個保險人。
保險公司的欺詐風險管理
保險公司應在明確企業責任、制定戰略和業務目標時，重視欺詐風險，總體制度應該在部門目標中持續貫徹執行，應當反映在相關的操作流程和控制機制中。為實現前述目標，保險人必須：建立和落實制度、強化對流程和控制機制的管控。保險公司應當把對董事會董事、高管層及員工誠信的高標準作為其經營中的一種理念和企業文化。通過董事會和管理層面（“來自高層的聲音”），在全公司系統內進行全面的宣導這一價值來進行推動。制定實際的業務目標和指標，并為董事會，管理層及員工配備足夠的資源來實現這一目標。組織搜集、整理保險欺詐管理的信息，把它作為董事會和管理層動態監測和正確執行的依據。建立和維持盡職、獨立的審計部門，以檢驗風險管理，流程和控制機制。應根據風險分析的結果，來確立預防、發現保險欺詐所必需制度、流程和控制機制的深度和具體內容。
欺詐風險可能會受保險人銷售方式的影響，例如，直接銷售簽單或使用人或獨立經紀人銷售。客戶接觸量、保險公司的工作人員參與度和對第三方機構的依賴度會因銷售渠道的不同而產生差異，而這些將影響欺詐風險的大小和性質。當采用新的技術時，需要制定特殊的制度、流程和控制機制，如互聯網用于分銷保險產品時。
當保險公司的風險狀況、業務規模以及業務的復雜性到達一定程度時，保險公司應當考慮設立獨立的反欺詐管理部門。該部門負責制定并執行保險公司反欺詐制度、流程和控制機制，并進行反欺詐調查。該部門具有維護保險公司的反欺詐統計數據和相關的管理信息的職能。此外，該部門負責協調與其他保險公司和金融機構、第三方機構之間的信息交流和共享。
欺詐風險管理的內容包括：保險公司應該有一系列措施和流程，在發生緊急情況時，能夠對欺詐（疑似）案例作出迅速、正確的反應。這些措施和流程應包括對潛在欺詐的調查。
欺詐調查所需的專業知識可能涉及多個領域（例如：法律、法醫、信息技術、審計和醫療專業知識等）。保險公司應確保欺詐調查配備了具有相關專業知識的人員，這些人員或是公司內部員工，或來自通過外包方式聘請的反欺詐調查第三方（前提是確保反欺詐調查質量和保密性）。
因為董事會及管理層對制定和執行必要的制度、流程和控制機制負責，所以應當確保報告制度的性質、頻率以及研究欺詐事務所需的時間都是充分適當的。欺詐信息應當在保險業內廣泛共享，如欺詐者的特征和欺詐趨勢等。通過匯集不同的信息，能夠在早期通過指標（或警示）及時發現潛在的欺詐。
保險公司應定期對公司反欺詐制度、流程和控制機制進行梳理，并考慮到保險欺詐的動態特征。當保險公司遇到欺詐案件時，應該將其作為“警示教育”的案例，對制度、流程和控制機制進行調整，從而減少再次發生的類似欺詐的風險。
內部欺詐風險
保險公司應該將員工道德風險帶來的影響和內部欺詐可能造成的經濟損失作為公司操作風險管理的一部分。內部欺詐也影響到保險公司的聲譽風險。嚴重的情況下，可能引發保險公司陷入經濟困境。
一般而言，內部欺詐發生在各個層面，包括在董事會和管理層。人員所在層級越高，欺詐活動造成經濟損失和聲譽損失就越大。雇員侵占現金或保險公司的資源（如設備、存貨或信息）是最傳統的欺詐行為。然而，一些新的欺詐行為更加復雜和隱蔽，這些行為包括商業賄賂和收取回扣。賄賂往往用以“收買”的方式實現。例如，收買對商業決策有影響力的人。這類欺詐不同于常見的欺詐，商業賄賂通常代價很大，涉及雇員和第三方之間的勾結，通常涉及從供應商處接受回扣或傭金，以此作為簽訂合同的回報。這種類型的欺詐，尤其難以發現，因為回扣是從供應商直接支付給雇員，不在保險人的賬簿中體現。這種行為往往不易被察覺，除非其他雇員，供應商或其他第三方對此進行曝光。
正因如此，預防措施對控制內部欺詐風險至關重要。預防制度、流程和控制機制包括：在董事、高管層及員工中營造重視誠信的氛圍和企業文化，培養員工對保險公司的認同感并向員工宣導應當重視欺詐行為；向管理層和員工編發道德行為手冊和內部指引；對管理層和員工的適度監督；對無論固定還是臨時崗位的管理層和員工都要進行入職前的遴選和在崗履職檢查；以文件的形式明確崗位責任；對處于可能會涉及到欺詐的敏感崗位的工作人員進行定期輪崗管理和強制休假制度；消除保險公司、董事會、管理層及員工之間的潛在利益沖突；分割可能會發生利益沖突的職能部門；采用雙人監控原則（four eyes principle，即由第二人進行復核）；在資金管理、其他資產及交易和信息系統中，配備使用高效的物理隔離和程序屏障；現金流和資金管理要安排多名人員進行處理；建立明晰的報告路線和溝通程序；建立管理層和員工進行內部舉報的投訴程序；制定一套公開透明并且具有延續性的反欺詐政策或制度，包括向相關執法機關報告的制度；建立明確的內部欺詐案件問責制度，以警示其他潛在的犯罪者。
保險公司應該在公司內部提高對潛在內部欺詐的警惕。例如，向董事會董事、管理層及員工編發潛在內部欺詐指標的指引和預防、發現及糾正內部欺詐的培訓。
應當設立適宜的、權責明晰的董事會董事、管理層及員工的用人標準。同時，也應對保險公司聘用的從事高風險領域的業務活動的第三方設立同樣的標準。
對管理層及員工的適當性進行初任審查及后續評估，包括對其身份驗證、個人信息和背景的核查。
人事檔案應當完整，包括所有董事會董事，經理及員工的招聘材料。應當在員工離開該保險公司后的一旦時期內，仍然保留紀錄。
招聘時，保險公司應該了解，申請人可能會提供虛假信息，如虛假工作經歷、虛假證明或推薦信以及身份。
內部審計也是一種能夠成功發現內部欺詐的工具。因此，保險公司應當在適當的時間間隔期對公司進行以風險導向為基礎的內部審計。為了進行有效的審計，審計稽核人員需要及時獲取數據并利用審計信息系統等技術工具。
內部審計部門應該從日常經營活動中獨立出來，并對董事會或等同于董事會的機構進行監督。同時，保險公司應當鼓勵管理層和員工檢舉揭發違規行為，可以通過建立機要報告機制來提高發現保險欺詐的幾率。報告機制不斷鞭策告誡員工，保險公司是不能允許公司內部發生欺詐活動的。
保單理賠欺詐及風險
投保人可能在保險合同成立在開始時、保險合同履行期間或索賠、理賠給付的任一環節進行欺詐，也可能在索賠過程中通過與第三方串通合謀進行理賠欺詐。
理賠欺詐可能有以下特點：虛構損失或編造賠案；擴大保險責任范圍內的損失；歪曲事實，變造保單責任項下的事故表象；有欺詐者作為受損方謊報事故；有預謀的故意制造保單責任內的財產損失和意外事故。
理賠欺詐可能與其他類型的欺詐相結合，例如身份造假。例如，曾經發生過有人利用他人身份進行治療，而被借用身份的人才是在真正的被保險人。
保險公司應當將保單持有人欺詐和理賠欺詐風險作為日常經營過程中操作風險的一部分來處理。通過制定最合適的制度、流程和控制機制，保險公司在評估了預防和發現保險欺詐帶來的利益和所需花費的成本后，應當認識到：盡管從營銷的角度來說，快速便捷的承保（接收要約）和理賠是經營不斷開拓的要旨，但它可能會產生較高的欺詐風險。這種風險可以通過正確的反欺詐制度、流程和控制機制來化解。深思他們對防止欺詐行為和促進保險業的誠信建設的道德和社會責任。認識到欺詐活動對公司聲譽的影響――消費者會認為是保險欺詐與其他犯罪活動有關，并產生這種預期，即，高頻率的欺詐會導致更高的保費或可能發生“理賠難”的情況；特別關注識別、調查和防止欺詐工作，因為他們威脅到投保人或其他第三方的利益。例如，通過有組織的犯罪團伙進行復雜而廣泛的欺詐，而欺詐活動可能會成為進行其他犯罪行動的一種要件，如編造上演的車禍事故。
中介欺詐風險
保險中介，無論獨立或不獨立，對于銷售、承保與理賠都十分重要。保險中介可能保存有保險公司客戶的記錄，因此中介人將涉及保險公司某些最重要的流程與交易過程，并在保險公司的運營過程與反欺詐風險管理中十分重要。
中介人處于投保人與保險公司之間的中間點。信任是任何保險交易的基礎，同時也存在信任被濫用的危險。
中介涉足保險欺詐的案例包括；扣留保費直至出險（撕單埋單）；虛構業務，虛構客戶支付第一筆保費，收取傭金后中止保費支付，取消保單；與保險客戶共謀，進行索賠欺詐或其他保險欺詐。例如倒填保險交易發生時間（倒簽單），并向保險公司提供虛假信息。
典型的中介欺詐信號包括：中介要求立即支付傭金或提前支付傭金；投保人生活于中介方業務經營區域以外的地區；中介業務組合少，但保額很高；保費收入與支付傭金高于行業正常值；投保人被要求通過該中介付款；被保險人與中介方系同一個人；投保人與中介之間存在私人關系或其他關聯關系；存在出乎常規的發展趨勢或結果，如：高賠付率出乎意料且無原因的業績增長高比率的保單退保（或提前退保）；大量的未決賠案；中介人的業務組合中有大量下列特征的業務：傭金高于首期保費收入；拖欠保費；在業務初始即有支付款項（特別在壽險中）；
保險人應采取一切合理的手段來保證他們使用的中介機構符合標準并對中介機構的業務行為擁有充分可控的管控。為了有效地實現這一目標，保險公司應該只授予相關中介部分權限并應考慮：有制度和流程規定對新的中介進行委托；有中介機構必須填妥及簽署的申請表及業務協議；確保申請表格的填寫內容涵蓋需要申請人進行披露的與其本身相關的所有事實；核查申請人的財務穩健性，對其進行背景調查；在中介機構不遵守協議情況下，有有效的制裁制度。
業務協議的條款也應該要求中介申請方保證：根據協議，中介對保險公司業務的介紹沒有違反任何法律或任何監管機關司法管轄區內的任何規則；在協議期內，中介持有所有許可、授權或注冊，并符合法律和監管規定；遵守保險人的反欺詐制度、流程和控制機制。
為了減少騙傭欺詐，保險公司應該考慮的以下問題：先收取首期保費，再支付傭金；不支付超過已收取保費比例的傭金；與新的、不了解的中介合作時，將傭金的一部分保存在臨時存款賬戶中；明確區分中介機構的資金和傭金支付。
保險公司應制定成文的制度、流程和控制機制用以監督中介的展業行為和業務。這些制度、流程和控制機制應當為中介所知悉。應當考慮的要素包括，但不限于：業務質量，包括中介機構業務的穩健和道德操守水平、董事及高管和員工的誠信；預期和實際業務水平和模式。
保險公司要考慮通過額外流程和控制機制，以防止中介欺詐行為：直接向保單持有人送達保單和辦理保單批改，而非通過中介機構，可向中介機構提供復印件；禁止中介機構接受現金保費；確保所有保費以支票形式直接支付給保險公司；確保有足夠的保障措施來管理中介機構展業的客戶賬戶，保證對授權銀行的管控，并有清晰適當的報告路線；有保險機構的員工或審計人員定期對與其發生業務往來的中介方進行審計。
反欺詐的措施和流程
首先，公司董事、管理層及員工的培訓需要加強。保險公司應當對董事會、管理層和員工就欺詐問題組織初任培訓和后續培訓。培訓的類型應該與業務過程中受訓者從事的工作流程相關，并反映受訓者在履行職責過程中可能會遇到的風險。
董事會成員、管理層和員工至少應接受一般的保險公司的反欺詐制度、流程和控制機制的解析，包括內部規則。
由于其工作的特殊性，一些董事會董事及經理、員工需要更具體的培訓。例如，相關法律、反欺詐制度、流程和控制機制、欺詐方法，趨勢和指標、檢測方法，以及內部報告程序等內容。特別需要注意的是，反欺詐培訓應提供給處理以下業務的人群：無論是直接或通過中介機構，對新的投保人進行新業務展業和承保的；收取保費的；處理核賠環節和支付賠款的；負責中介渠道業務的；招聘員工的；處理法律事務的；內部審計的；欺詐風險管理的。
保險公司的董事、經理和員工發現疑似欺詐后，應按內部程序規定向指定人員報告。個人的善意報告應該得到合理的保護。尤其要保護他們不要因泄露機密信息而被追究責任。
其次，保險公司應當對保持疑似欺詐的案件進行記錄。這項制度應該提供：作為保存記錄的標準；應該被記錄信息的類型；不同類型應保存的期限；獲取和存儲信息的安全保障。
第三，報告內部、投保人的欺詐和理賠，以及中介欺詐產生違法所得。如果保險公司懷疑或有合理理由懷疑欺詐所得的被洗錢或涉及恐怖融資，其合規總監應當及時向金融情報部門（金融情報室）報告。
第四，保險公司應該有明確的向執法機構報告疑似欺詐行為的報告制度。保險公司如何選擇制度，將取決于法律體制和其司法機關管轄范圍內的其他特點，包括報告犯罪行為的任何刑事法律責任。應該指出，保險公司嚴格的報告制度將有助于打擊欺詐行為。
此外，保險公司應當向監管者報告任何有關涉嫌欺詐的事項，包括根據監管規定需具體報告的或已明確向監管者具體請示的。保險公司至少應當報告存在（潛在的）其財務、業務及聲譽產生重大影響的欺詐活動，公司應該總結有關欺詐和欺詐制度變化的信息提供給監管者。
加強有效信息交流
首先是保險公司之間、與其他金融機構之間的信息交流。欺詐行為實施者可能針對不同的保險人同時或連續進行欺詐活動。因此，保險公司應該共享彼此關于欺詐的信息。在遵循隱私法的前提下，通過保險人建立共享數據庫，并及時溝通信息來實現的。
共享數據庫能包含內部欺詐和保單持有人、理賠申請人、受益人、中介機構和其他第三方的欺詐信息。
欺詐者也可能針對其他金融機構進行詐騙。因此，建議保險公司在隱私法、數據保護法的司法管轄區內，在金融機構間進行信息共享。這可以通過鏈接到與其他金融機構連接或共同設立的共享數據庫實現。
除了具體的欺詐信息交流，建議保險公司分享關于欺詐風險、趨勢、制度方面、預防和識別等方面的認識和經驗。鼓勵反保險欺詐部門間合作（如英國特許會計師、審計取證、索賠調解員組織、執法機構、監管者和有關消費者組織）。合作內容包含提高保險消費者/保單持有人的防欺詐意識和加強教育和媒體宣傳。行業協會可以在這一進程中發揮重要作用。
其次是保險公司之間、與其他金融機構之間的信息交流。欺詐行為實施者可能針對不同的保險人同時或連續進行欺詐活動。因此，保險公司應該共享彼此關于欺詐的信息。在遵循隱私法的前提下，通過保險人建立共享數據庫，并及時溝通信息來實現的。
共享數據庫能包含內部欺詐和保單持有人、理賠申請人、受益人、中介機構和其他第三方的欺詐信息。
【關鍵詞】 病案管理；重要性；發展趨勢
隨著人們健康意識的提高，信息科技的進步發展，社會拓展了對病案信息需求和管理服務的空間。病案信息管理，從單純的查詢、醫療、教學、科研延伸擴展到社會經濟生活的各領域，確定了病案特有的原創性和唯一性。因此，也為病案管理提出了更高的服務性要求。
1 病案管理的重要性
1.1 利用病案信息為管理層決策服務 醫院病案管理，要適應社會信息化的發展。醫院核心管理層的決策，必須依賴于大量信息數據，以此保證其領導決策的正確性和有效性。隨著醫院HIS系統的建立和網絡化完善，病案資料中的相關資料和數據，可通過計算機構成各類工作質量統計分析。如：醫院臨床科室的醫療質量分析、工作效率指標完成情況分析、單病種統計分析、平均住院日等醫療質量綜合信息，使管理層了解與掌握院內醫療工作經營動態，為醫院領導計算專科經濟效益、調整專科設置機構等提供重要依據。
1.2 利用病案信息為醫療、教學、科研服務 病案管理中的病案信息和科學數據，是寶貴的科研資料，是醫療實踐的原始記錄，是醫務人員對疾病進行診斷和治療效果的全部總結。完整的病案，可為臨床醫師提供完善的醫療信息，有利于提高醫療質量，有利于為患者提供全面的后繼治療。醫生可通過對病例數據進行篩選分析，制定相應的醫療質量目標、管理制度、質控方法等，整體提高醫療水平。
1.3 有助于醫療糾紛的裁決 病案管理人員，通過核對病案的每份記錄，對未及時歸檔的各種檢驗報告單、手術記錄、知情同意書等逐項追回；質控職能部門通過督檢臨床醫師按規范書寫病案，客觀記錄病情，不涂改和偽造，并在規定時限內完成的工作措施，將存在的工作問題，及時反饋到臨床，并落實到每個醫師，消除醫患糾紛的隱患。
1.4 有助于醫療保險的實施 醫療檔案，是臨床病人診斷、檢查、治療、護理所做的客觀真實的文字記錄，它已成為醫療保險機構支付和理賠醫療費用的重要依據[1]。因此，病案的書寫質量（應填項目必須填寫正確、完整，疾病診斷名稱要書寫規范，詳細詢問既往病史，手術全過程的詳細記錄，醫囑單的記錄要及時準確）、病案的完整性（由于特殊原因，有時病人出院時檢驗報告、病理診斷報告還未完成，需要醫生在得到各種檢驗報告后必須及時歸入病人的病案中，確保病案的完整性，得到保證）、病案的保存和及時提供（病案的及時收回，及時歸檔，堅持和完善病案借閱制度，杜絕病案遺失），直接影響醫療保險機構的支付和理賠。
2 病案管理的發展趨勢
近年，隨著電子科學技術的發展和應用，病案管理工作不斷創新和改善，形成電子病案的管理模式。[2]電子病歷是以病人為中心的信息集成，是醫院所有業務系統的有機融合，可完整、動態地反映患者的醫療過程，也是對個人醫療信息及相關處理過程綜合化的體現。電子病歷與傳統病歷相比優勢如下：
2.1 易存儲、查閱方便 電子病歷不會霉爛、變質，而且耐熱、耐腐蝕、貯存方便。不需要龐大的存儲空間，節省人、物資源，保存容量大，時間存儲久。醫務人員在計算機終端既可查找病案資料，也可委托數據中心查找、打印、直接傳送或復制傳送等。也可授權與外界，通過互聯網查詢數據中心有關病案資料。
傳統病案存儲空間大，時間久了，紙質病案會應霉變、蟲蛀等多種原因損壞，難以長期保存。檢索難，費時費力，時間久遠的病歷，常因檢索卡丟失、填寫不全或不正確而無法查尋。
2.2 更安全、質量更高 通過實行電子病歷分級保密管理，設立查閱、輸入、修改和使用電子病歷分級授權等，可以保證EMR的安全性和使用價值。規范化的模板，提供了規范化的病歷書寫，從而實現了病案的標準化。同時，系統提供數據備份和恢復工具，可保證數據在受到破壞的情況下，得到最大限度的恢復。
而傳統病歷往往信息填寫不完整，格式不規范，字跡潦草。由于醫務人員責任心不強，未將出院病歷及時返回病案室，致使病案丟失的情況時有發生。
2.3 時效性強、傳輸快 患者就醫時，可授權醫生查閱電子病歷，協助醫務人員迅速、直觀、準確地了解病人以前所接受的治療及檢查的準確資料，病歷的共享，避免了重復檢查，有利于遠程會診，為病人得到及時診治爭取了時間。
而傳統病歷在需要會診和去外院就診時，必須回原住院醫院復印。這樣，即增加了患者的經濟負擔又耽誤了病情的診治。
計算機信息網絡與病案管理相結合，能極大發揮病案管理服務性的優勢。能否運用計算機管理病案，是衡量一個醫院實現現代化的重要標志。在國外醫院，病案信息的計算機管理均得以廣泛應用，門診和病房的病歷、檢查化驗和醫囑等信息，均通過計算機進行處理，設計出功能完善的規范化專科病案軟件，即包含規范化病人信息的計算機數據[3]。而我國運用電子計算機管理病，目前也是病案管理學研究開發的新領域，更是未來實施病案現代化的主要發展方向。
隨著醫院的建設及醫院分級管理的評審，病案管理日益受到重視，逐漸走向規范化。因此，建立功能完善的規范化、現代化病案系統已成趨勢和必然。盡管電子病案在臨床運作中，存在諸多的問題。但毋庸置疑的是，病案電子化能夠為醫務人員提供及時準確的信息，更好地服務于患者，服務于臨床研究、現代化管理、遠程醫療會診等。因此，病案電子化對于提高醫院管理水平，挖掘病案的應用價值，適應現代化醫院建設有著極其重要的作用和意義。
參考文獻
[1] 許廣.病案管理在醫療保險理賠中的作用[J].中國病案，2006，7（4）：31.
第一條為進一步加強貸款風險的防范和控制，切實化解和消化貸款風險，提高貸款質量，保證信貸資產安全，建立以貸款風險管理為核心的信貸管理體制，依據中國人民銀行、中國銀行業監督管理委員會（簡稱銀監會，下同）關于貸款風險管理的有關規定，結合中國農業發展銀行（簡稱農發行，下同）貸款業務實際，制定本辦法。
第二條農發行貸款風險管理的基本任務：貫徹落實國家關于防范和控制金融風險的各項政策措施，建立和完善適應農發行貸款業務特點的貸款風險管理制度和機制，強化貸款風險全程管理，有效防范、控制和化解各類貸款風險，降低不良貸款，提高貸款質量。
第三條貸款風險管理原則。農發行貸款風險管理應遵循以下原則：
（一）貸款風險管理一般原則與農發行貸款業務實際相結合；
（二）實行貸款按風險性質和歷史成因分類管理；
（三）堅持貸款風險管理權責相結合；
（四）堅持把封閉管理措施納入風險管理。
第四條本辦法適用于農發行（含農發行業務機構）辦理的各項人民幣貸款。總行另有規定的從其規定。
第二章貸款風險劃分
第五條貸款風險。貸款風險是指銀行在貸款業務運營中，由于受到各種不確定性因素的影響，致使貸款無法按期收回本息，銀行可能遭受資金損失。按照銀行業對銀行風險的劃分原則，結合農發行貸款業務實際，農發行的貸款風險主要劃分為政策風險、經營風險和操作風險。
第六條政策風險。政策風險是指農發行根據國家和地方政府為實施宏觀調控、保護農民利益、穩定市場等政策和特定的產業政策、區域政策，向借款人發放的貸款，借款人因執行政策出現不能按期償還貸款本息的風險。
第七條經營風險。經營風險是指農發行根據借款人自身經營需要發放的貸款，借款人因經營管理、市場變化、災害和道德因素等原因的影響，不能或不愿意按照事先達成的協議履行其義務，出現不能按期歸還貸款本息的風險。
第八條操作風險。操作風險是指由銀行內部控制及治理機制失效以及信息技術系統失效等可能造成的貸款風險。主要包括農發行內控制度和治理機制缺陷及內部員工操作失誤、違反操作規程、信貸決策超越權和道德因素等造成貸款不能按期收回或損失的風險。
第三章貸款風險預測
第九條貸款風險預測。貸款風險預測是指運用定性和定量的分析方法，對貸款的各種風險因素、風險性質及風險程度進行識別和測定。貸款風險預測是貸前調查、審查的重要內容。風險預測結果，是貸款是否發放、貸款期限確定、發放額度控制、貸款方式選擇的基本依據。
第十條政策風險預測。主要以國家和地方政府相關政策、政策性資金來源的落實與承諾保證情況、貸款利息補貼和掛賬貸款本金消化資金的到位情況為依據，對貸款的政策風險進行預測。
第十一條經營風險預測。應根據不同的風險因素，分別按照定性和定量的分析方法，對風險性質及程度進行識別和預測。
（一）定性分析預測。主要是通過對借款人內部各有關因素以及與借款人貸款償還密切相關的外部環境和現象的不確定性分析，預測貸款風險。定性分析預測主要包括對借款人法人代表素質、經營管理水平、內部控制能力、信譽程度和發展前景分析；宏觀經濟政策的變化所產生的影響；特定行業或地區的經濟政策、經濟環境、市場供求變化、價格震蕩等情況；各種災害等不可抗力的外部因素或訴訟、疫情等突發事件影響的分析。
（二）定量分析預測。主要是依據借款人的財務指標和經營指標，對借款人的信用風險進行分析和預測。預測借款人經營風險主要采用借款人信用等級評定、貸款項目評估、貸款風險度計量以及貸款風險敏感性分析等方法。借款人信用等級評定主要是根據借款人財務指標設置評價指標，將評價指標劃為不同分值，根據分值劃分信用等級，根據信用等級識別貸款風險程度。貸款項目評估主要是通過對借款人財務指標和投資估算、籌資成本、項目效益測算和不確定性分析等量化指標評估，綜合評價項目貸款風險。貸款風險度計量主要是通過設置貸款風險權重，計量貸款風險程度，量化貸款風險。貸款風險敏感性分析是指對貸款風險的主要或關鍵影響因素的變化進行量化分析，測定和判斷其對貸款風險的影響程度。
第十二條操作風險預測。主要依據貸款行是否具有較強的風險決策能力；員工是否具備所承擔職責的業務水平和綜合素質；執行信貸管理制度和內部控制制度能力；風險管理是否覆蓋貸款操作的各個環節；是否具有完善的信息管理手段等。
第四章貸款風險預警
第十三條貸款風險預警是指在貸款操作和監管過程中，根據事前設置的風險控制指標變化所發出的警示性信號，分析預報貸款風險發生和變化情況，提示貸款行要及時采取風險防范和控制措施。
貸款風險預警包括微觀預警和宏觀預警。微觀預警是根據各種風險預警信號，及時判斷單個借款人或單筆貸款的風險程度和風險性質。宏觀預警是在微觀預警的基礎上，通過對貸款風險分類監測，依據貸款組合風險分析，綜合評價貸款質量狀況，判斷全行或地區或行業的貸款風險程度（宏觀預警詳見第七章）。
第十四條政策風險預警。主要通過政策風險信號反映。政策風險信號一般包括國家或地區宏觀經濟政策、財政金融政策、農業政策、其他特定行業政策、信貸政策、匯率和利率政策等的調整、變動。其中，國家和地方政府與農發行貸款密切相關政策調整、政策性資金來源的落實和承諾保證變動、貸款利息補貼和掛賬貸款本金消化資金的到位異動，應當作為當前政策風險預警的主要信號和監測的重點。通過對各種政策風險信號進行識別、分析，及時發現危及貸款本息按期償還的風險苗頭，提前對政策風險預警做出反映。
第十五條經營風險預警。主要通過財務預警信號、市場預警信號、行為預警信號和其他預警信號反映。
（一）財務預警信號。財務預警信號一般包括借款人各項財務指標如流動性比率、資產負債率、存貨周轉率、應收賬款收回率、現金流量等指標低于行業平均水平或有較大變動。
（二）市場預警信號。主要通過市場供求和價格波動信號進行綜合反映。市場預警信號一般包括借款人所處行業或地區的宏觀政策、特定行業政策、財政金融政策等發生改變，可能對行業經濟周期和市場發展前景產生不利變化；市場供求關系、產品價格發生持續性或大幅度的波動；貸款上限和貸款支持價格上限面臨挑戰；地區和行業信用環境以及整體經濟環境惡化等。
（三）行為預警信號。行為預警信號一般包括借款人在其他金融機構存在違約記錄，提供虛假資料套取貸款，在他行違規開立存款賬戶，未按規定用途使用貸款，借款人貸款展期次數增加，借款人法人代表的變動，法人代表及其財務、會計人員發生違規違紀行為，主要股東或關聯企業發生較大調整，改制改組不規范，擔保物品價值下降或擔保撤銷，借款人未經銀行同意對外提供擔保等。
（四）其他預警信號。主要是可能發生各種影響借款人經營水平的重大災害或突發事件等。
第十六條操作風險預警。主要通過銀行內部操作風險信號反映。操作風險信號一般包括貸款管理規章制度不健全、信貸崗位責任不明確、信貸檔案不規范、客戶信息資料不全面以及信貸管理內控機制不完善等；對不符合貸款基本條件的借款人發放貸款、不按規定辦理貸款擔保、不按規定用途或超權限發放貸款；貸款“三查”或審貸分離操作不規范、信貸監管制度不落實、信貸信息資料缺乏、借款合同要素不全、信貸文本遺失或失效、數據統計失真、風險預測失誤以及其他違反貸款管理制度的各種違規操作行為和工作失誤等。
第十七條建立和健全貸款風險預警系統。要建立微觀風險預警與宏觀風險預警相一致的預警體系。各級行要運用信貸登記咨詢系統、客戶信息系統、行業或行情信息分析系統、信貸監管系統，特別是糧棉庫存監管系統等信息，對貸款運營各環節和各種狀態下的風險信息進行收集、整理、識別、反饋，對影響貸款安全的主要風險信號進行前瞻性判斷，并制訂處置方案，落實各環節的責任，提出防范和控制風險的預防性和補救性措施。
第五章貸款風險控制
第十八條貸款風險防范與控制是指針對可能發生的各種風險，在貸款發放前所采取的預防措施以及在貸款發放后、收回前應當采取的風險控制措施，控制貸款風險的發生、擴大和惡化。應對不同性質的貸款風險采取不同的防范措施，也可以對同一種類貸款風險同時采取多種風險防范和控制措施。
第十九條實行借款人貸款資格認定制度。應當對借款人的經營狀況、經營效益、資信情況定期進行綜合評價，根據有關政策規定及貸款風險程度進行貸款資格認定。
第二十條實行有效的貸款管理方法。貸款風險防范與控制按照區別對待、分類管理的原則，根據借款人的實際情況和貸款性質、種類，分別實行授信管理、逐筆核貸管理和項目管理的方法。
（一）授信管理。通過核定借款人一定時期內的授信額度，集中統一控制借款人信用風險。根據借款人的不同信用狀況分別實行內部授信和公開授信。結合農發行貸款業務的性質和貸款的特殊要求，確定借款人的基本授信和特別授信。
（二）逐筆核貸管理。根據借款人資信狀況和貸款的風險性質及程度，對不符合授信管理條件的，繼續實行逐筆審貸、錢糧掛鉤、購貸銷還的貸款管理辦法。
（三）項目管理。對各種專項貸款，要按照項目管理程序，對貸款項目進行立項、評估、審批、實施、驗收、評價的管理過程，以確保貸款項目的成功。
第二十一條選擇有效的貸款方式。應根據借款人的實際情況和貸款性質、種類，分別選擇擔保貸款和信用貸款方式。選擇信用貸款方式的借款人，除總行另有規定外，原則要有相應的風險補償金和一定比例的自有流動資金，并分別采取貸款風險補償金管理和自有流動資金比例管理的方式。
（一）貸款擔保。對不確定性風險因素較多的貸款，可以按照有關管理辦法，分別采取貸款保證、抵押、質押擔保方式。
（二）貸款風險補償金管理。對借款人自主經營糧棉油的貸款需求，但又不具備發放擔保貸款的相應條件，可以采取貸款補償金方式，作為貸款風險補償。借款人在貸款前，提供符合有關自籌要求的收購（調入）糧棉油價款一定比例的補償金，存入指定的貸款補償金存款賬戶。補償金在貸款本息未結清前，不參與借款人的購銷經營活動，專項用于彌補收購（調入）糧棉油產生的風險。借款人還清貸款本息后，開戶行全額退還補償金。
（三）自有流動資金比例管理。可以根據貸款種類和性質，確定借款人自有流動資金比例最低限額。
第二十二條嚴格執行貸款操作規程。實行貸款審貸分離和貸款審批授權制度，按照貸款“三查”程序規范操作，簽訂借款合同，確保要素完整，合法有效，規避操作風險。
第二十三條完善庫存監管辦法。根據收購資金貸款的特點，制定庫存監管辦法，對借款人糧棉油庫存實施有效監管，控制貸款風險。堅持實行糧棉油收購報賬制度、庫存檢查制度和貨款回籠制度。定期檢查或抽查責任人的管戶情況，發現問題及時處理。
第二十四條加強對貸款管理制度辦法執行情況的檢查和稽核。信貸管理部門和管理人員要定期或不定期對信貸員落實貸款管理制度辦法和操作規程情況進行檢查。稽核部門要及時組織對信貸員貸款操作規范情況的稽核，以促進各項管理制度辦法的落實，做到規范和及時操作。
第二十五條鼓勵借款人投保。鼓勵借款人對庫存糧棉油商品和其他符合保險規定條件的財產辦理保險，轉移貸款風險。
第二十六條防范和控制借款人改革改制風險。對借款人實行合并、分立、股份制改造、破產等涉及農發行債權的改制行為，要全程參與，落實貸款債權，防止借款人逃廢懸空銀行債務。對需要辦理債務轉移手續的，要規范簽訂債務轉移協議，確保債務落實手續合法有效。
第六章貸款風險化解
第二十七條貸款風險化解是指對已發生的貸款風險，應根據風險的種類、特征，運用行政、經濟、法律等手段，采取財政補償、風險補償金抵償、抵（質）押物變現補償、以資抵債、保險理賠、依法訴訟、呆賬核銷等措施，避免或減少貸款損失。
第二十八條對已經發生的政策風險，應及時向相關政府匯報，以政策為依據，督促按政策規定落實補貼政策和消化計劃，消除貸款風險。
第二十九條對已經發生的經營風險，應采取補償金抵償、向保證人追索、處置抵（質）押資產、以資抵債、保險理賠、訴訟和呆賬核銷等措施，化解、補償貸款風險。
（一）用風險補償金抵償貸款本息。當借款人銷售庫存糧棉油發生價差虧損、貸款本息不能全額償還時，要將借款人風險補償金作為貸款的償還來源，及時收回貸款本息。
（二）向保證人追索。借款人不能按期償還貸款本息，采取貸款保證擔保方式的，應依法向保證人追索，督促其以貨幣方式或資產抵債方式償還借款人所欠貸款本息。
（三）處置抵（質）押資產。借款人不能按期歸還貸款本息，采取貸款抵（質）押擔保方式的，應依法對抵（質）押物品進行處置，處置價款優先用于償還所欠貸款本息。
（四）辦理以資抵債。借款人確無貨幣資金或貨幣資金不足以償還貸款本息，應對借款人事先抵押或質押財產辦理以資抵債，通過處置抵債資產收回貸款本息。
（五）辦理保險理賠。借款人因遭受災害不能按期歸還貸款本息，借款人已經辦理財產保險的，應督促其及時向保險公司索賠。保險理賠款應優先用于歸還所欠貸款本息。
（六）依法訴訟。對不按期歸還貸款本息或故意逃廢銀行債務的借款人，應通過訴訟手段依法清收。
（七）辦理呆賬核銷。對已形成的貸款風險，采取一切化解補償措施后仍無法收回的，按照呆賬認定與核銷程序報批核銷。對表外利息，按照規定程序辦理審批手續后實行減免。
第三十條操作風險的化解。對未按規定權限和程序操作造成貸款決策失誤，借款合同要素不全或合同無效，信貸監管制度不落實，信貸信息資料缺乏，數據統計失真，以及其他違反貸款管理制度的各種違規操作行為和工作失誤等所產生的貸款風險，應采取相應措施，及時糾正或補救，規范管理和操作，將貸款風險減輕到最低限度直至消除。
第三十一條根據國家或省級人民政府的政策規定，對“老糧（棉）”、“老賬”按照債務剝離、分賬核算、政策消化的辦法管理。
第七章貸款風險監測與考核
第三十二條貸款風險監測。從強化貸款風險宏觀預警出發，對貸款的質量狀況和變動情況進行全面、持續、客觀、動態地評價和反映，以便及時掌握貸款質量狀態和貸款風險程度，迅速采取風險防范和化解措施。
第三十三條貸款風險監測的依據。貸款風險監測主要依據貸款質量五級分類結果。將貸款劃分為正常、關注、次級、可疑、損失五類，依次反映貸款的風險程度。前兩類為正常貸款，后三類為不良貸款。通過貸款質量五級分類判斷借款人及時足額歸還貸款本息的可能性。分類的具體依據是貸款實際使用情況和物資保證程度，同時考慮借款人的還款能力、還款記錄（包括貸款逾期天數）和還款意愿，以及貸款償還的法律責任和銀行信貸管理等因素。
第三十四條貸款風險監測方法。貸款質量分類，由信貸和會計部門按有關規定適時認定，并按照貸款質量五級分類監測要求進行歸并統計。實行貸款質量分種類、分地區動態監測。
第三十五條貸款風險監測內容。圍繞貸款風險五級分類，設置若干貸款質量評價指標，監測貸款質量靜態分布和動態變化情況、貸款質量的量比及其變動情況，貸款質量布局和地區、行業、種類等結構情況，評價貸款質量穩定性和不良貸款風險程度。
第三十六條貸款風險監測分析。通過建立自下而上逐級定期監測分析制度，真實、動態地反映貸款質量狀況。根據貸款風險的高危品種、高危地區、高危行業的分布情況，強化貸款風險的宏觀預警功能。根據貸款風險監測結果，上級行及時完善信貸政策，調整授權管理，采取各種有效的風險管理措施。
第三十七條貸款風險管理評價考核。實行貸款風險管理量化考核制度，通過對貸款質量動態監測，重點對不良貸款增減變化情況進行評價考核，將其作為衡量各級行工作業績的重要內容。對不良貸款絕對額非正常原因增加的，實行一票否決制。
第三十八條貸款風險披露。貸款質量分類狀況按規定統一對外披露，對銀監會、人民銀行有特殊要求的，按規定另行上報。
第八章貸款風險管理責任制
第三十九條實行貸款風險管理行長負責制。各級行要建立貸款風險管理組織機構，實行貸款風險管理責任制，行長負總責。
第四十條實行貸款調查、審查、審批分開管理。貸款調查、審查、審批應分別由不同的崗位或部門負責。建立貸款評審委員會，明確其職能和責任。貸款評審委員會只負責對信貸部門提交的貸款建議進行評審并提出評審意見，貸款由行長或行長的授權人審批。
第四十一條明確落實各相關部門的貸款風險管理職責。信貸管理部門負責對貸款風險管理有關制度辦法及分類的組織實施、檢查指導和貸款質量的監測分析、評價與考核；會計部門實施會計監督及按貸款科目核算反映；稽核部門負責對貸款風險管理工作真實性、貸款損失責任認定和處理情況進行稽核檢查；信息電腦部門負責貸款風險監測分類統計報表的生成與上報；法規部門負責風險管理相關制度辦法合法性的審核和風險保障措施的法律工作。
第四十二條實行貸款風險責任追究制度。凡因違規操作，工作及決策失誤造成貸款損失的，依據有關規定追究相關領導和責任人的責任，構成犯罪的，交司法部門追究其法律責任。
第九章附則
