時間：2023-06-29 17:09:25
開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創(chuàng)造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇保險公司理賠管理，希望這些內(nèi)容能成為您創(chuàng)作過程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進(jìn)步。
（一）車險條款較為模糊
在車險理賠過程中，車險條款是理賠的重要依據(jù)。但是，我國大部分的保險公司在制定車險條款時存在嚴(yán)重的模糊性，因此，在理賠金額和范圍方面具有嚴(yán)重的寬松性，客戶跟保險公司都站在自身的角度，為自己的利益著想，導(dǎo)致極其容易發(fā)生矛盾，從而增加了車險理賠的難度。近年來，各大保險公司也開始重視對車險條款的制定，進(jìn)一步詳細(xì)明確了車險的定損范圍、配件價格標(biāo)準(zhǔn)以及修理廠的選擇等等。然而由于我國車輛數(shù)量十分之多，加上車輛品牌也特別多，導(dǎo)致在制定車險條款的標(biāo)準(zhǔn)上出現(xiàn)很多的爭議，從而理賠糾紛事件是經(jīng)常發(fā)生，已經(jīng)形成司空見慣的現(xiàn)象。
（二）理賠流程繁瑣，理賠人員素質(zhì)低下
相比較于國外，我國的車險理賠過程相當(dāng)?shù)姆爆崳捎诒ｋU公司的制定不恰當(dāng)，導(dǎo)致在車險條款中并沒有涉及較為全面的理賠流程，但是在實(shí)際理賠過程中，又需要客戶必須出示相關(guān)證明。投保人在理賠流程中來回跑，理所當(dāng)然會到保險公司產(chǎn)生一些不好的意見。借用這種繁瑣的理賠流程，保險公司恰好可以故意拖延理賠。另外，對于理賠人員的自身素質(zhì)而言，大多數(shù)保險公司雖然具備較多的理賠人員，但是這些人員并不是專業(yè)人員，不具備理賠專業(yè)知識，缺乏相應(yīng)的業(yè)務(wù)能力，經(jīng)驗(yàn)又不足，沒有能力處理好理賠結(jié)果，導(dǎo)致理賠時間延長，理賠結(jié)果也往往不會令人滿意，降低了投保人對保險公司的印象。
二、改善車險理賠服務(wù)質(zhì)量的有效策略
目前，由于保險公司面臨的市場競爭十分激烈，再加上車險理賠業(yè)務(wù)已然成為大部分保險公司的主流業(yè)務(wù)，為了占據(jù)較大的份額，保險公司都開始逐漸重視對投保人的車險理賠服務(wù)，盡可能提高自身的車險理賠效率。同時，投保人也應(yīng)該多了解保險條款以及車險理賠流程，減少不必要的矛盾，樹立正確的投保意識，維護(hù)好自身的利益。另外，保險監(jiān)管部門也要積極做好監(jiān)管工作，加強(qiáng)對保險市場的有效管理，提升保險公司的理賠服務(wù)質(zhì)量，促進(jìn)我國保險行業(yè)的長遠(yuǎn)發(fā)展。
（一）確保車險從業(yè)人員達(dá)到專業(yè)水平
目前，我國保險行業(yè)在車險定損管理缺少行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，許多公司在錄用上沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，對從業(yè)人員也沒有進(jìn)行專門的業(yè)務(wù)培訓(xùn)，加上保險公司內(nèi)容管控不嚴(yán)格，這些原因都導(dǎo)致保險行業(yè)的服務(wù)水平急劇下降，因此，保險行業(yè)的管理部門要加強(qiáng)對車險從業(yè)人員的水平進(jìn)行規(guī)范和管理。比如，在浙江保監(jiān)局的管理下，浙江省保險行業(yè)協(xié)會組織各家財(cái)產(chǎn)保險公司共同商討制定了《浙江車險查勘定損人員持證上崗工作方案》，其中包含了從業(yè)人員的錄用要求，制定了嚴(yán)格的培訓(xùn)內(nèi)容，頒發(fā)了相應(yīng)的懲戒制度，并且嚴(yán)格規(guī)定了保險從業(yè)人員在上崗前必須具備專業(yè)的崗位證書，同時，對于定損人員每年都必須進(jìn)行繼續(xù)教育，接受一定時間的在崗培訓(xùn)，從而全面提升車險從業(yè)人員的專業(yè)水準(zhǔn)。
（二）提高車險查勘定損工作效率
對于保險公司來說，在對投保人進(jìn)行車險理賠前都會對車險案件進(jìn)行詳細(xì)的查勘環(huán)節(jié)，其主要流程包括接報案、現(xiàn)場查勘、車輛定損、材料收集等方面。客戶出險后，接觸到的保險公司的第一個人便是理賠查勘人員。因此，這對勘查人員提出較高的專業(yè)要求，勘查人員在現(xiàn)場處理時將材料一次性收集全面的話，會顯著提高理賠服務(wù)的效率。比如，行駛證、駕駛證、被保險人身份證、銀行賬戶信息等等。因此，查勘人員在處理的過程中，考慮問題要周到，工作時帶著較強(qiáng)的責(zé)任心，弄清案件的疑點(diǎn)，高效對案件進(jìn)行處理，提高工作的效率，增加客戶對保險公司的信心，樹立良好的公司形象。
（三）簡化理賠流程，加強(qiáng)理賠人員培訓(xùn)活動
我國大部分保險公司在理賠時都存在復(fù)雜繁瑣的理賠流程，促使投保人覺得保險公司這是慣用的拖延理賠的伎倆，嚴(yán)重危害了保險公司的良好形象，降低消費(fèi)者對保險公司的信心。因此，保險公司首先要簡化理賠的流程，分擔(dān)投保者的負(fù)擔(dān)。保險公司應(yīng)該建立專業(yè)的理賠責(zé)任部門，對理賠流程進(jìn)行專業(yè)高效的規(guī)范和管理。同時，加強(qiáng)對理賠人員的專業(yè)培訓(xùn)，全方面提高理賠人員的業(yè)務(wù)處理能力。另外，對于理賠人員也要引導(dǎo)他們樹立責(zé)任意識和工作意識，將保險公司的利益與名譽(yù)放在首位，也要積極幫助投保者進(jìn)行經(jīng)濟(jì)分擔(dān)，提升保險公司的理賠服務(wù)質(zhì)量。
三、結(jié)語
關(guān)鍵詞：大數(shù)據(jù)；汽車保險市場；車險理賠服務(wù)模式
中圖分類號：F27
文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A
doi：10.19311/ki.1672.3198.2016.28.029
自我國保險市場規(guī)模從全球第6位上升至第3位以來，保險全行業(yè)實(shí)現(xiàn)持續(xù)穩(wěn)定發(fā)展的局面。到2015年，全國保費(fèi)收入24282.519463億元實(shí)現(xiàn)了年增長13.4%的速度。其中車險保費(fèi)收入更是以5526億元的傲人成績占到產(chǎn)險保費(fèi)收入的69%。車險的發(fā)展源自經(jīng)濟(jì)高速發(fā)展，交通日漸便利，汽車成為公眾的主要代步工具，同時汽車的普及也帶來了交通事故的發(fā)生率與日俱增的問題。2007年7月1日《機(jī)動車交通事故責(zé)任強(qiáng)制保險》簡稱交強(qiáng)險正式頒布實(shí)施，車險的投保成為一個不需要考慮的問題被人們普遍接受。
1 我國汽車保險理賠模式的現(xiàn)狀
車險雖然保費(fèi)收入可觀但實(shí)際盈利多處于虧損狀態(tài)，2014年車險行業(yè)的綜合成本率為100.24%，虧損11.57億元。這不僅僅是受當(dāng)前機(jī)動車輛事故率高的影響，現(xiàn)行車險理賠模式更是影響因素之一。為了應(yīng)對機(jī)動車量流動性高的特點(diǎn)，要求保險公司圍繞機(jī)動車輛出險后的報案、查勘、定損、核價、核損、核賠和支付的一系列理賠流程，完善自身服務(wù)體系。當(dāng)前我國的理賠模式由自主理賠、物價評估和保險公估組成。其中比較成熟的理賠模式為自主理賠，但自主理賠也只是在國內(nèi)車險理賠服務(wù)模式中的相對成熟，近年來有關(guān)車險理賠的紛爭愈演愈烈，例如對車損險而言，盜搶損壞的高保低賠成為爭議中心，投保者對當(dāng)前的投保金額和理賠金額存在質(zhì)疑，再有雖說多數(shù)理賠是關(guān)于機(jī)動車輛損壞的維修極少涉及高保低賠的情況，卻存在車主對于保險責(zé)任、保費(fèi)的確定、定損價格的差異和賠償期限等問題不滿的情況。在這場紛爭中，投保者的質(zhì)疑，保險公司的虧損都說明了當(dāng)今流行的理賠服務(wù)模式存在問題并急待解決。
2 我國汽車保險理賠模式存在的問題
目前，車險行業(yè)市場的競爭日益激烈，保險公司為了追求客戶資源與保費(fèi)收入，不斷拓寬產(chǎn)品銷售渠道，發(fā)展汽車保險的承保業(yè)務(wù)。但在經(jīng)濟(jì)高速發(fā)展的21世紀(jì)中，人們生活水平和消費(fèi)理念不斷提高，對保險公司提供的車險理賠服務(wù)要求也越來越高，深入探索當(dāng)前車險理賠服務(wù)模式，可以發(fā)現(xiàn)以下幾點(diǎn)問題。
2.1 車險理賠政策不健全
汽車保險理賠糾紛訴訟的日漸增多，表明我國現(xiàn)有車險理賠的法律法規(guī)仍不健全，例如，作為車險理賠中重要制度之一的代位求償權(quán)，在實(shí)踐中還存在保險人支付部分保險金代位求償權(quán)是否成立等不清晰的問題。再有保險欺詐等問題也是焦點(diǎn)之一，刑法第198條規(guī)定，保險欺詐罪成立的條件為個人欺詐數(shù)額在1萬元以上，但由于汽車保險的特點(diǎn)，在實(shí)際案例中小額欺詐占比較高，缺乏有效的懲罰途徑，造成當(dāng)今保險欺詐的增多，一定程度上影響保險公司的收益，損害其他投保人正當(dāng)?shù)谋ｋU利益。
2.2 車險理賠效率低
理賠是汽車保險中最為重要的部分，事故發(fā)生后理賠效率的高低直接影響著保險當(dāng)事人雙方的利益，車險理賠的效率離不開整個社會環(huán)境，更離不開理賠模式的運(yùn)行。雖然汽車行業(yè)飛速前進(jìn)，但周邊服務(wù)發(fā)展并沒有跟上汽車業(yè)發(fā)展的腳步。汽修市場混亂等情況，使得在當(dāng)前以自主理賠為主的理賠服務(wù)模式中我國保險公司采用全部流程一手抓的方法，車險公司接到報案后從查勘開始直到支付皆由保險公司承擔(dān)。這種方法隨著被保險人保險意識的逐漸加強(qiáng)，不足之處更加明顯，保險公司針對理賠流程的全部負(fù)責(zé)使公司理賠成本增加，花費(fèi)大量的人力成本處理事故，工作效率低，拖慢整個理賠流程。同時還有很多事故在涉及到第三物損時，交通部門委托物價部門強(qiáng)制定損，保險公司在收到結(jié)果后通常還要進(jìn)行再定損。這種做法不但浪費(fèi)了很多不必要的資源，物價部門與保險公司得出的結(jié)果通常也相差很多，影響整個理賠過程的效率，也影響著消費(fèi)者的時間和利益。
2.3 保險公司車險理賠服務(wù)內(nèi)部管理不健全
為了加大市場占有份額，近年來財(cái)險公司加重對車險理賠事件發(fā)生后增加客戶方便性的其他服務(wù)，例如限時理賠，全國通賠等。但由于發(fā)展時間過短，服務(wù)方式考慮不足，實(shí)施較困難。很多公司服務(wù)不夠完善，無法跟上現(xiàn)代化經(jīng)濟(jì)下的腳步，不能確實(shí)提高車險理賠服務(wù)水平。現(xiàn)階段理賠服務(wù)的落后與保險公司的理賠管理有關(guān)，單個理賠環(huán)節(jié)并沒有合理的檢查制度，對于客戶回訪以及投訴制度不健全。對客戶的維護(hù)不足，缺乏對事故當(dāng)事人的溝通，針對公司內(nèi)部人員管制不夠明確，公司風(fēng)險監(jiān)控能力差，輕視對公司內(nèi)部理賠服務(wù)人員的培訓(xùn)，缺乏對公司理賠人員的工作效率監(jiān)督。
2.4 保險公司車險理賠服務(wù)發(fā)展滯后
作為在車險業(yè)務(wù)中的重要環(huán)節(jié)，合理、先進(jìn)的理賠服務(wù)可以成就一個公司。但當(dāng)前理賠模式的發(fā)展并沒有跟上時代前進(jìn)的腳步，行業(yè)大數(shù)據(jù)庫建設(shè)、信用體系構(gòu)成都比較落后，對比承包業(yè)務(wù)中的“線上平臺”、“互聯(lián)網(wǎng)保險”，理賠服務(wù)與互聯(lián)網(wǎng)的融合明顯滯后，有關(guān)理賠的科技開發(fā)并不受重視。保險公司對理賠服務(wù)中的基本服務(wù)理念認(rèn)識程度不夠，軟實(shí)力建設(shè)工程啟動較晚、保險公司的數(shù)據(jù)管理能力不足、缺乏對服務(wù)體系的重視、忽略了對服務(wù)體系和服務(wù)質(zhì)量的重視。這些問題更是拉開了我國車險理賠服務(wù)與國際成熟模式的原因。一定程度上阻礙了市場的發(fā)展，造成現(xiàn)在車險業(yè)負(fù)利潤的情況，也引發(fā)了消費(fèi)者對保險業(yè)的不滿。
【論文關(guān)鍵詞】：保險理賠理賠工作理賠效率
【論文摘要】：目前，中國保險業(yè)的發(fā)展雖然說已經(jīng)有一段時間，現(xiàn)在仍然有很多人很難接受保險，也許由于保險的宣傳力度不到位，但更多的在于保險業(yè)發(fā)展的自身存在一定問題，其中最重要的就是"理賠難"的問題。這是我國保險業(yè)亟待解決的問題，文章主要通過保險理賠的概念，來界定以及理賠工作總的原則結(jié)合保險理賠存在的具體問題，提出了在理賠程序、公估機(jī)制以及理賠人員素質(zhì)等方面，在當(dāng)前還是有一點(diǎn)意義的措施。
提到買保險，很多人很不屑。在很多老百姓看來，當(dāng)保險公司請求你買保險的時候，可以毫不夸張的說你甚至比上帝還親切，但等到問題真的發(fā)生了，你去要求索賠的時候，保險公司會找出很多所謂正當(dāng)?shù)睦碛桑凑f你的情況不具備理賠的條件即是拒絕理賠，要么就是答應(yīng)理賠但是想方設(shè)法理賠很少的一部分，這就是目前我們中國大部分老百姓對保險的感受和態(tài)度，雖然這種對保險的說法有點(diǎn)過于片面或者說是有點(diǎn)認(rèn)識上的扭曲，但至少它在一定程度上反映了我國保險業(yè)存在的問題，簡單的說就是"買保險容易，理賠難"的問題。人們買保險的目的就是能夠?qū)ξ磥聿豢深A(yù)測的風(fēng)險起到一定的保障防范作用，其實(shí)我認(rèn)為更多的是得到一種心理的寄托，畢竟風(fēng)險出現(xiàn)的概率不是很大，但如果說保險公司在風(fēng)險出現(xiàn)的時候他們不能給予快捷合理的理賠，那人們的心理肯定會受到一定的創(chuàng)傷和打擊，也許他們的損失數(shù)額不是很大，但是我認(rèn)為他們的創(chuàng)傷更多的就像是被曾經(jīng)信任的人欺騙了他們，一種上當(dāng)受騙的感覺，試想一下他們還會再次購買保險嗎？中國的保險業(yè)要真是這樣那還會有前途嗎？要想使中國老百姓的觀念改變，使他們覺得買保險就好像是找到一個可以信賴的朋友。我認(rèn)為最重要的一點(diǎn)就是要完善保險理賠機(jī)制和效率。文章就是基于已經(jīng)充分認(rèn)識保險理賠的重要性，通過界定保險理賠的概念及其保險理賠工作的原則，結(jié)合我國當(dāng)前保險理賠的問題和存在的原因，從而最終提出提高我國保險效率的應(yīng)對策略。為中國保險公司在面對已經(jīng)全面開放的保險市場，國外保險公司進(jìn)入的激烈競爭態(tài)勢的情況下提出一點(diǎn)參考意見。
一、保險理賠的概念及其理賠工作的原則
保險理賠是指在接受被保險人的索賠請求并進(jìn)行現(xiàn)場查勘與取證的基礎(chǔ)上，展開保險責(zé)任的審定、賠款理算，最終達(dá)致賠付損失的決定或因損失不屬保險責(zé)任而拒絕賠償。保險理賠工作從接受被保險人的損失通知開始，經(jīng)過現(xiàn)場查勘、責(zé)任審定、賠款計(jì)算，最后向保險人（或收益人）支付或給付款項(xiàng)，是一項(xiàng)比較復(fù)雜而又繁重的工作。保險工作必須遵循一定的原則。
首先要樹立為生產(chǎn)服務(wù)，為群眾服務(wù)的知道思想。雖然很多人聽起來也許覺得空話，但它必須作為保險經(jīng)營與管理的重要原則和知道思想。當(dāng)發(fā)生災(zāi)害事故后，保險人要急被保險人之急，千方百計(jì)避免擴(kuò)大損失，盡量減輕因?yàn)?zāi)害事故造成的影響，及時支付賠款，幫助企業(yè)或個人及早恢復(fù)生產(chǎn)或重建家園，以保證生產(chǎn)、經(jīng)營的持續(xù)進(jìn)行和人民生活的安定。
其次要重合同、守信用、依法辦事。保險人是否履行合同，就看其是否嚴(yán)格履行經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償義務(wù)。因此，保險方在處理陪案時，必須加強(qiáng)法制觀念，嚴(yán)格按條款辦事，該賠的一定要賠，而且要賠足；不屬于保險責(zé)任范圍的損失，不濫賠，同時還要向被保險人講明道理。要依法辦事，堅(jiān)持重合同、守信用，只有這樣，才能樹立保險的信譽(yù)，擴(kuò)大保險的積極影響。
最后要堅(jiān)持實(shí)事求是，貫徹"八"字理賠原則。即"主動、迅速、準(zhǔn)確、合理"，是保險工作者在長期的工作實(shí)踐中總結(jié)出的經(jīng)驗(yàn)，是理賠工作的基本要求。"主動"就是要求保險理賠人員對出險的案件，要積極、主動地進(jìn)行調(diào)查和現(xiàn)場查勘，掌握出險的情況，進(jìn)行事故分析，確定保險責(zé)任。"迅速"就是要抓緊處理賠案，對賠案查的準(zhǔn)，辦的快，賠的及時。"準(zhǔn)確"就是要求保險理賠人員從查勘、定損以至賠款計(jì)算，都要做到準(zhǔn)確無誤，不錯賠，不濫賠。"合理"就是要求賠償工作中，本著實(shí)事求是的精神，堅(jiān)持按條款辦事，在許多情況下，要結(jié)合具體安慶進(jìn)行準(zhǔn)確定性，必要時還要結(jié)合實(shí)際情況有一定的靈活性。理賠工作的"八字"原則是辨證的統(tǒng)一體，不可偏廢，如果片面追求速度，不深入調(diào)查了解。當(dāng)然，如果只追求正確、合理、忽視速度，不講效率，雖然賠款計(jì)算準(zhǔn)確，但卻耽誤了恢復(fù)生產(chǎn)和安定生活的時間，也是不可取的。總的要求應(yīng)該從生產(chǎn)出發(fā)，為保戶著想，又要講效益。
二、當(dāng)前我國保險理賠中的問題及原因
（一）風(fēng)險意識淡薄，風(fēng)險管理滯后。近幾年來，國內(nèi)保險市場過于強(qiáng)調(diào)業(yè)務(wù)導(dǎo)向，自上而下重業(yè)務(wù)、輕管理的意識相當(dāng)濃厚。一是重業(yè)務(wù)收入指標(biāo)，忽視理賠指標(biāo)考核；二是媒體直傳營銷的事跡多，介紹理賠控制、風(fēng)險管理的先進(jìn)事跡偏少；三是以業(yè)務(wù)多少、保費(fèi)收入大小論英雄。由于受風(fēng)險認(rèn)識能力和認(rèn)識水平的影響，對風(fēng)險控制及管理沒有形成一套嚴(yán)格、科學(xué)的約束機(jī)制和具體的量化考核辦法，導(dǎo)致業(yè)務(wù)推著管理走，風(fēng)險管理責(zé)任難以落實(shí)，風(fēng)險管理工作相對滯后
（二）利益機(jī)制的影響。隨著保險市場化進(jìn)程的加快，保險業(yè)競爭加劇，保險理賠風(fēng)險呈現(xiàn)出多元化特征：一是保險公司在處理理賠案件時，為了穩(wěn)定自己的市場份額，對投保人提出的無理要求有姑息的成分，對不該賠款的采取酌情賠款、同情賠款，這種行為助長了一些投保人不正常的投保心理和索賠心態(tài)；二是實(shí)行工效掛鉤，導(dǎo)致基層保險公司和業(yè)務(wù)人員不顧風(fēng)險質(zhì)量，盲目拉保，盲目承保；三是一部分素質(zhì)不高的保險公司職員或人自律意識差，或內(nèi)外勾結(jié)，損害保險公司利益。
（三）理賠人員素質(zhì)不高，理賠專業(yè)人才缺乏。保險理賠是一項(xiàng)專業(yè)性極強(qiáng)的工作，不僅保險標(biāo)的涉及面廣，而且標(biāo)的風(fēng)險的成因十分復(fù)雜。這就要求保險理賠人員，特別是估損、定損、索賠單證審核、賠款計(jì)算等方面的人員，應(yīng)具有相應(yīng)的專業(yè)知識、豐富的理賠經(jīng)驗(yàn)、較強(qiáng)的辨?zhèn)文芰Α６F(xiàn)有的理賠人員，大多數(shù)并不具有這些知識和能力，致使在理賠過程中"心有余而力不足"，辦事效率低下，對道德風(fēng)險的防范既缺乏信心，又缺乏強(qiáng)有力的手段。每當(dāng)出現(xiàn)復(fù)雜案件時，往往難以做出準(zhǔn)確判斷。
（四）外部環(huán)境的影響。我國保險業(yè)發(fā)展的時間不長，保險在社會中的地位不高，人們對保險的認(rèn)識還停留在淺表層，從而在外部環(huán)境方面還存在許多不利于保險業(yè)發(fā)展的因素。一是每當(dāng)遇到影響面廣、損失程度大的索賠案件，政府都會出面"調(diào)解"，甚至強(qiáng)行保險公司賠款。而保險公司身處一方，在許多方面受制于人，不得不按政府的行為辦事，保險業(yè)往往成為化解矛盾、穩(wěn)定秩序的犧牲品。二是在市場競爭壓力下，保險公司在處理理賠案時比較多地考慮外部效應(yīng)及影響，放棄保險原則和保險準(zhǔn)則，助長了一些人的僥幸心理，增加了理賠風(fēng)險。
三、提高保險效率的應(yīng)對策略
（一）嚴(yán)格理賠程序，把好最后關(guān)口。保險理賠工作是保險關(guān)系中投保人與保險人利益的直接體現(xiàn)，是維系保險關(guān)系的重要條件，無論對投保人還是保險人都很敏感。因此，在處理理賠案中除必須堅(jiān)持公平、合理、準(zhǔn)確、及時原則外，還應(yīng)做到：第一，實(shí)行交叉審核制度，嚴(yán)格單證審核；第二，對每一筆賠款實(shí)行投保人、人認(rèn)定制度，在未證實(shí)投保人與人真實(shí)關(guān)系之前，不得以任何方式向人給付保險金；第三，重大保險金賠付實(shí)行集中查勘，集中定損、估損，集中會診制度；第四，對參與管理工作的一線人員應(yīng)嚴(yán)格紀(jì)律，明確責(zé)任，增強(qiáng)理賠人員的責(zé)任心，提高理賠人員的自律意識；第五，搞好調(diào)查取證工作，全面、及時、準(zhǔn)確、系統(tǒng)地掌握標(biāo)的出險的真實(shí)情況。
（二）加快保險公估機(jī)構(gòu)的培育和發(fā)展。將目前由政府或行政部門承擔(dān)的有關(guān)事項(xiàng)剝離出來，由公估機(jī)構(gòu)專門行使標(biāo)的出險檢驗(yàn)、估損，杜絕人情定損、關(guān)系定損。如在機(jī)動車輛保險中，交警只負(fù)責(zé)事故責(zé)任的認(rèn)定與裁決，由公估機(jī)構(gòu)對損失情況進(jìn)行查驗(yàn)，對于人身險的賠付，應(yīng)由指定的專門醫(yī)院或經(jīng)保險公司認(rèn)可的醫(yī)院出具證明。保險公司應(yīng)與協(xié)作醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂責(zé)任書，以約束醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行為，避免，謀取私利，增加理賠風(fēng)險。
（三）提高理賠人員素質(zhì)，增強(qiáng)實(shí)戰(zhàn)能力。隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，保險理賠風(fēng)險因素的高技術(shù)化及隱蔽化趨勢越來越強(qiáng)，理賠工作難度越來越大，對理賠人員素質(zhì)要求也越來越高，這就需要保險理賠人員不斷提高自身應(yīng)付各種理賠風(fēng)險的能力：一是具有應(yīng)付各種突發(fā)事故的能力；二是具有從復(fù)雜的理賠案中去偽存真，由表及里的分析問題能力；三是具有明察秋毫的洞察能力；四是具有掌握識別各種欺、詐、騙手段及運(yùn)用現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)處理理賠案的
能力；五是具有強(qiáng)烈的責(zé)任心、使命感，運(yùn)用法律武器保護(hù)保險公司利益的能力。
（四）加強(qiáng)理賠工作的監(jiān)督管理。保險業(yè)，特別是壽險業(yè)是高風(fēng)險行業(yè)，強(qiáng)化員工的內(nèi)防意識至關(guān)重要。然而，現(xiàn)實(shí)中人們對此缺乏足夠的認(rèn)識。一是思想工作不夠深入，對職工的思想狀況和個人行為了解不夠，使一些事故隱患長期潛伏，不能及時發(fā)現(xiàn)。二是偏重"能力效應(yīng)"，以保費(fèi)論英雄。三是內(nèi)部員工相互監(jiān)督不夠，使一些有問題的員工更加有恃無恐。四是執(zhí)行規(guī)章不嚴(yán)，對違章違紀(jì)人員的處理存在捂、蓋現(xiàn)象。因此，保險公司應(yīng)按照《公司法》的有關(guān)規(guī)定，逐步完善內(nèi)控制度，明確核賠、理賠責(zé)任。對復(fù)核員、核賠員、會計(jì)、出納應(yīng)分開設(shè)置，避免混崗。強(qiáng)化各環(huán)節(jié)的責(zé)、權(quán)、利制衡要素，嚴(yán)格實(shí)行校賠、理賠責(zé)任追究制度，有效地建立起理賠風(fēng)險管理新機(jī)制。
（五）政府應(yīng)依法行政，依法管理。保險公司是根據(jù)《公司法》及國家有關(guān)規(guī)定，并經(jīng)批準(zhǔn)設(shè)立的專門經(jīng)營保險業(yè)務(wù)的企業(yè)，具有相對獨(dú)立的法人經(jīng)營自。各級政府和國家有關(guān)部門應(yīng)充分認(rèn)識保險在本地經(jīng)濟(jì)、社會發(fā)展中的地位和作用，并支持保險公司的合法經(jīng)營及理賠決定，避免經(jīng)濟(jì)行為"行政化"、保險行為"財(cái)政化"、保險賠款"救濟(jì)化"。保監(jiān)會應(yīng)依法實(shí)施保險監(jiān)管，不得干涉保險公司的正當(dāng)活動，維護(hù)保險人的合法權(quán)益。
參考文獻(xiàn)
[1]張洪濤,王國良.保險核保與理賠，中國人民大學(xué)出版社，2006.2.
【論文摘要】：目前，中國保險業(yè)的發(fā)展雖然說已經(jīng)有一段時間，現(xiàn)在仍然有很多人很難接受保險，也許由于保險的宣傳力度不到位，但更多的在于保險業(yè)發(fā)展的自身存在一定問題，其中最重要的就是"理賠難"的問題。這是我國保險業(yè)亟待解決的問題，文章主要通過保險理賠的概念，來界定以及理賠工作總的原則結(jié)合保險理賠存在的具體問題，提出了在理賠程序、公估機(jī)制以及理賠人員素質(zhì)等方面，在當(dāng)前還是有一點(diǎn)意義的措施。
提到買保險，很多人很不屑。在很多老百姓看來，當(dāng)保險公司請求你買保險的時候，可以毫不夸張的說你甚至比上帝還親切，但等到問題真的發(fā)生了，你去要求索賠的時候，保險公司會找出很多所謂正當(dāng)?shù)睦碛桑凑f你的情況不具備理賠的條件即是拒絕理賠，要么就是答應(yīng)理賠但是想方設(shè)法理賠很少的一部分，這就是目前我們中國大部分老百姓對保險的感受和態(tài)度，雖然這種對保險的說法有點(diǎn)過于片面或者說是有點(diǎn)認(rèn)識上的扭曲，但至少它在一定程度上反映了我國保險業(yè)存在的問題，簡單的說就是"買保險容易，理賠難"的問題。人們買保險的目的就是能夠?qū)ξ磥聿豢深A(yù)測的風(fēng)險起到一定的保障防范作用，其實(shí)我認(rèn)為更多的是得到一種心理的寄托，畢竟風(fēng)險出現(xiàn)的概率不是很大，但如果說保險公司在風(fēng)險出現(xiàn)的時候他們不能給予快捷合理的理賠，那人們的心理肯定會受到一定的創(chuàng)傷和打擊，也許他們的損失數(shù)額不是很大，但是我認(rèn)為他們的創(chuàng)傷更多的就像是被曾經(jīng)信任的人欺騙了他們，一種上當(dāng)受騙的感覺，試想一下他們還會再次購買保險嗎？中國的保險業(yè)要真是這樣那還會有前途嗎？要想使中國老百姓的觀念改變，使他們覺得買保險就好像是找到一個可以信賴的朋友。我認(rèn)為最重要的一點(diǎn)就是要完善保險理賠機(jī)制和效率。文章就是基于已經(jīng)充分認(rèn)識保險理賠的重要性，通過界定保險理賠的概念及其保險理賠工作的原則，結(jié)合我國當(dāng)前保險理賠的問題和存在的原因，從而最終提出提高我國保險效率的應(yīng)對策略。為中國保險公司在面對已經(jīng)全面開放的保險市場，國外保險公司進(jìn)入的激烈競爭態(tài)勢的情況下提出一點(diǎn)參考意見。
一、保險理賠的概念及其理賠工作的原則
保險理賠是指在接受被保險人的索賠請求并進(jìn)行現(xiàn)場查勘與取證的基礎(chǔ)上，展開保險責(zé)任的審定、賠款理算，最終達(dá)致賠付損失的決定或因損失不屬保險責(zé)任而拒絕賠償。保險理賠工作從接受被保險人的損失通知開始，經(jīng)過現(xiàn)場查勘、責(zé)任審定、賠款計(jì)算，最后向保險人（或收益人）支付或給付款項(xiàng)，是一項(xiàng)比較復(fù)雜而又繁重的工作。保險工作必須遵循一定的原則。
首先要樹立為生產(chǎn)服務(wù)，為群眾服務(wù)的知道思想。雖然很多人聽起來也許覺得空話，但它必須作為保險經(jīng)營與管理的重要原則和知道思想。當(dāng)發(fā)生災(zāi)害事故后，保險人要急被保險人之急，千方百計(jì)避免擴(kuò)大損失，盡量減輕因?yàn)?zāi)害事故造成的影響，及時支付賠款，幫助企業(yè)或個人及早恢復(fù)生產(chǎn)或重建家園，以保證生產(chǎn)、經(jīng)營的持續(xù)進(jìn)行和人民生活的安定。
其次要重合同、守信用、依法辦事。保險人是否履行合同，就看其是否嚴(yán)格履行經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償義務(wù)。因此，保險方在處理陪案時，必須加強(qiáng)法制觀念，嚴(yán)格按條款辦事，該賠的一定要賠，而且要賠足；不屬于保險責(zé)任范圍的損失，不濫賠，同時還要向被保險人講明道理。要依法辦事，堅(jiān)持重合同、守信用，只有這樣，才能樹立保險的信譽(yù)，擴(kuò)大保險的積極影響。
最后要堅(jiān)持實(shí)事求是，貫徹"八"字理賠原則。即"主動、迅速、準(zhǔn)確、合理"，是保險工作者在長期的工作實(shí)踐中總結(jié)出的經(jīng)驗(yàn)，是理賠工作的基本要求。"主動"就是要求保險理賠人員對出險的案件，要積極、主動地進(jìn)行調(diào)查和現(xiàn)場查勘，掌握出險的情況，進(jìn)行事故分析，確定保險責(zé)任。"迅速"就是要抓緊處理賠案，對賠案查的準(zhǔn)，辦的快，賠的及時。"準(zhǔn)確"就是要求保險理賠人員從查勘、定損以至賠款計(jì)算，都要做到準(zhǔn)確無誤，不錯賠，不濫賠。"合理"就是要求賠償工作中，本著實(shí)事求是的精神，堅(jiān)持按條款辦事，在許多情況下，要結(jié)合具體安慶進(jìn)行準(zhǔn)確定性，必要時還要結(jié)合實(shí)際情況有一定的靈活性。理賠工作的"八字"原則是辨證的統(tǒng)一體，不可偏廢，如果片面追求速度，不深入調(diào)查了解。當(dāng)然，如果只追求正確、合理、忽視速度，不講效率，雖然賠款計(jì)算準(zhǔn)確，但卻耽誤了恢復(fù)生產(chǎn)和安定生活的時間，也是不可取的。總的要求應(yīng)該從生產(chǎn)出發(fā)，為保戶著想，又要講效益。
二、當(dāng)前我國保險理賠中的問題及原因
（一）風(fēng)險意識淡薄，風(fēng)險管理滯后。近幾年來，國內(nèi)保險市場過于強(qiáng)調(diào)業(yè)務(wù)導(dǎo)向，自上而下重業(yè)務(wù)、輕管理的意識相當(dāng)濃厚。一是重業(yè)務(wù)收入指標(biāo)，忽視理賠指標(biāo)考核；二是媒體直傳營銷的事跡多，介紹理賠控制、風(fēng)險管理的先進(jìn)事跡偏少；三是以業(yè)務(wù)多少、保費(fèi)收入大小論英雄。由于受風(fēng)險認(rèn)識能力和認(rèn)識水平的影響，對風(fēng)險控制及管理沒有形成一套嚴(yán)格、科學(xué)的約束機(jī)制和具體的量化考核辦法，導(dǎo)致業(yè)務(wù)推著管理走，風(fēng)險管理責(zé)任難以落實(shí)，風(fēng)險管理工作相對滯后
（二）利益機(jī)制的影響。隨著保險市場化進(jìn)程的加快，保險業(yè)競爭加劇，保險理賠風(fēng)險呈現(xiàn)出多元化特征：一是保險公司在處理理賠案件時，為了穩(wěn)定自己的市場份額，對投保人提出的無理要求有姑息的成分，對不該賠款的采取酌情賠款、同情賠款，這種行為助長了一些投保人不正常的投保心理和索賠心態(tài)；二是實(shí)行工效掛鉤，導(dǎo)致基層保險公司和業(yè)務(wù)人員不顧風(fēng)險質(zhì)量，盲目拉保，盲目承保；三是一部分素質(zhì)不高的保險公司職員或人自律意識差，或內(nèi)外勾結(jié)，損害保險公司利益。
（三）理賠人員素質(zhì)不高，理賠專業(yè)人才缺乏。保險理賠是一項(xiàng)專業(yè)性極強(qiáng)的工作，不僅保險標(biāo)的涉及面廣，而且標(biāo)的風(fēng)險的成因十分復(fù)雜。這就要求保險理賠人員，特別是估損、定損、索賠單證審核、賠款計(jì)算等方面的人員，應(yīng)具有相應(yīng)的專業(yè)知識、豐富的理賠經(jīng)驗(yàn)、較強(qiáng)的辨?zhèn)文芰Α６F(xiàn)有的理賠人員，大多數(shù)并不具有這些知識和能力，致使在理賠過程中"心有余而力不足"，辦事效率低下，對道德風(fēng)險的防范既缺乏信心，又缺乏強(qiáng)有力的手段。每當(dāng)出現(xiàn)復(fù)雜案件時，往往難以做出準(zhǔn)確判斷。
（四）外部環(huán)境的影響。我國保險業(yè)發(fā)展的時間不長，保險在社會中的地位不高，人們對保險的認(rèn)識還停留在淺表層，從而在外部環(huán)境方面還存在許多不利于保險業(yè)發(fā)展的因素。一是每當(dāng)遇到影響面廣、損失程度大的索賠案件，政府都會出面"調(diào)解"，甚至強(qiáng)行保險公司賠款。而保險公司身處一方，在許多方面受制于人，不得不按政府的行為辦事，保險業(yè)往往成為化解矛盾、穩(wěn)定秩序的犧牲品。二是在市場競爭壓力下，保險公司在處理理賠案時比較多地考慮外部效應(yīng)及影響，放棄保險原則和保險準(zhǔn)則，助長了一些人的僥幸心理，增加了理賠風(fēng)險。
三、提高保險效率的應(yīng)對策略
（一）嚴(yán)格理賠程序，把好最后關(guān)口。保險理賠工作是保險關(guān)系中投保人與保險人利益的直接體現(xiàn)，是維系保險關(guān)系的重要條件，無論對投保人還是保險人都很敏感。因此，在處理理賠案中除必須堅(jiān)持公平、合理、準(zhǔn)確、及時原則外，還應(yīng)做到：第一，實(shí)行交叉審核制度，嚴(yán)格單證審核；第二，對每一筆賠款實(shí)行投保人、人認(rèn)定制度，在未證實(shí)投保人與人真實(shí)關(guān)系之前，不得以任何方式向人給付保險金；第三，重大保險金賠付實(shí)行集中查勘，集中定損、估損，集中會診制度；第四，對參與管理工作的一線人員應(yīng)嚴(yán)格紀(jì)律，明確責(zé)任，增強(qiáng)理賠人員的責(zé)任心，提高理賠人員的自律意識；第五，搞好調(diào)查取證工作，全面、及時、準(zhǔn)確、系統(tǒng)地掌握標(biāo)的出險的真實(shí)情況。
（二）加快保險公估機(jī)構(gòu)的培育和發(fā)展。將目前由政府或行政部門承擔(dān)的有關(guān)事項(xiàng)剝離出來，由公估機(jī)構(gòu)專門行使標(biāo)的出險檢驗(yàn)、估損，杜絕人情定損、關(guān)系定損。如在機(jī)動車輛保險中，交警只負(fù)責(zé)事故責(zé)任的認(rèn)定與裁決，由公估機(jī)構(gòu)對損失情況進(jìn)行查驗(yàn)，對于人身險的賠付，應(yīng)由指定的專門醫(yī)院或經(jīng)保險公司認(rèn)可的醫(yī)院出具證明。保險公司應(yīng)與協(xié)作醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂責(zé)任書，以約束醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行為，避免，謀取私利，增加理賠風(fēng)險。
（三）提高理賠人員素質(zhì)，增強(qiáng)實(shí)戰(zhàn)能力。隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，保險理賠風(fēng)險因素的高技術(shù)化及隱蔽化趨勢越來越強(qiáng)，理賠工作難度越來越大，對理賠人員素質(zhì)要求也越來越高，這就需要保險理賠人員不斷提高自身應(yīng)付各種理賠風(fēng)險的能力：一是具有應(yīng)付各種突發(fā)事故的能力；二是具有從復(fù)雜的理賠案中去偽存真，由表及里的分析問題能力；三是具有明察秋毫的洞察能力；四是具有掌握識別各種欺、詐、騙手段及運(yùn)用現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)處理理賠案的
能力；五是具有強(qiáng)烈的責(zé)任心、使命感，運(yùn)用法律武器保護(hù)保險公司利益的能力。
（四）加強(qiáng)理賠工作的監(jiān)督管理。保險業(yè)，特別是壽險業(yè)是高風(fēng)險行業(yè)，強(qiáng)化員工的內(nèi)防意識至關(guān)重要。然而，現(xiàn)實(shí)中人們對此缺乏足夠的認(rèn)識。一是思想工作不夠深入，對職工的思想狀況和個人行為了解不夠，使一些事故隱患長期潛伏，不能及時發(fā)現(xiàn)。二是偏重"能力效應(yīng)"，以保費(fèi)論英雄。三是內(nèi)部員工相互監(jiān)督不夠，使一些有問題的員工更加有恃無恐。四是執(zhí)行規(guī)章不嚴(yán)，對違章違紀(jì)人員的處理存在捂、蓋現(xiàn)象。因此，保險公司應(yīng)按照《公司法》的有關(guān)規(guī)定，逐步完善內(nèi)控制度，明確核賠、理賠責(zé)任。對復(fù)核員、核賠員、會計(jì)、出納應(yīng)分開設(shè)置，避免混崗。強(qiáng)化各環(huán)節(jié)的責(zé)、權(quán)、利制衡要素，嚴(yán)格實(shí)行校賠、理賠責(zé)任追究制度，有效地建立起理賠風(fēng)險管理新機(jī)制。
（五）政府應(yīng)依法行政，依法管理。保險公司是根據(jù)《公司法》及國家有關(guān)規(guī)定，并經(jīng)批準(zhǔn)設(shè)立的專門經(jīng)營保險業(yè)務(wù)的企業(yè)，具有相對獨(dú)立的法人經(jīng)營自。各級政府和國家有關(guān)部門應(yīng)充分認(rèn)識保險在本地經(jīng)濟(jì)、社會發(fā)展中的地位和作用，并支持保險公司的合法經(jīng)營及理賠決定，避免經(jīng)濟(jì)行為"行政化"、保險行為"財(cái)政化"、保險賠款"救濟(jì)化"。保監(jiān)會應(yīng)依法實(shí)施保險監(jiān)管，不得干涉保險公司的正當(dāng)活動，維護(hù)保險人的合法權(quán)益。
參考文獻(xiàn)
[1]張洪濤,王國良.保險核保與理賠，中國人民大學(xué)出版社，2006.2.
1保險公司角度
多數(shù)保險公司經(jīng)營指導(dǎo)思想存在問題。當(dāng)前，保險公司普遍存在重視業(yè)務(wù)發(fā)展，忽視客戶服務(wù)的傾向。保險公司各級機(jī)構(gòu)為超額完成上級公司下達(dá)的任務(wù)，會千方百計(jì)做大業(yè)務(wù)規(guī)模，搶占市場。對于理賠等客戶服務(wù)工作由于和機(jī)構(gòu)利益關(guān)系不是很大，各級機(jī)構(gòu)對此重視不夠，使理賠等客戶服務(wù)工作流于形式。"保險公司業(yè)務(wù)前期管理的諸多環(huán)節(jié)存在問題。理賠作為業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)的最后一個關(guān)口，業(yè)務(wù)前期埋下的隱患都會在這里暴漏出來。影響理賠的業(yè)務(wù)前期相關(guān)環(huán)節(jié)的問題包括：
條款制定中的問題。眾多的保險產(chǎn)品滿足了客戶多樣化的需求，對保險業(yè)務(wù)的蓬勃發(fā)展功不可沒。但是，不可否認(rèn)的是，部分保險產(chǎn)品在條款設(shè)計(jì)上尚存在一定的缺陷，為理賠工作帶來一些爭議。例如某公司產(chǎn)品的責(zé)任免除條款中有“被保險人違反法律、法規(guī)或其他犯罪行為”一款，既可以理解為被保險人的違法行為和犯罪行為，也可以理解為僅指被保險人的犯罪行為。
展業(yè)過程中的問題。目前，各大保險公司大都通過雇用保險人和保險兼業(yè)機(jī)構(gòu)銷售保險。銷售人員在銷售產(chǎn)品的時候往往沒有動力去向潛在的消費(fèi)者披漏對于自己不利的信息，因?yàn)檫@樣會影響他們的銷售利益。在這種銷售機(jī)制下，加上對保險人職業(yè)道德教育、惡意承攬約束力不夠；兼業(yè)機(jī)構(gòu)人員簽單不規(guī)范等原因，使消費(fèi)者處于交易的不利地位。
核保環(huán)節(jié)中的問題。當(dāng)前，在有業(yè)務(wù)就有一切的指導(dǎo)思想下，部分核保人員缺乏責(zé)任心，核保把關(guān)不嚴(yán)，導(dǎo)致進(jìn)門容易出門難的現(xiàn)象較為普遍。由此引發(fā)理賠糾紛問題自屬正常，當(dāng)然有些保險公司缺少科學(xué)的核保技術(shù)和評點(diǎn)手冊也一定程度上降低了核保質(zhì)量。
保險公司理賠人員業(yè)務(wù)水平良莠不齊。保險公司理賠專業(yè)人才缺乏。現(xiàn)有的理賠人員，大多數(shù)不具備專業(yè)的理賠知識和能力，辦事效率低下，每當(dāng)出現(xiàn)復(fù)雜賠案時，往往難以做出準(zhǔn)確判斷。另外在少數(shù)保險理賠人員身上仍然存在“官僚”作風(fēng)，最終只能造成保戶對“保險”望而卻步，影響了保險公司的聲譽(yù)。
2客戶角度
從客戶角度來看，由于缺乏必要的保險知識，也會讓客戶感覺理賠困難。
客戶不了解理賠流程，認(rèn)為發(fā)生事故應(yīng)該馬上理賠。尤其是賠案中并存著諸多的道德風(fēng)險，使得保險公司在處理賠案時不得不小心謹(jǐn)慎，要求被保險人一方提供詳盡的單證、材料，客觀上造成理賠時間較長。
有些客戶的心里就是發(fā)生事故保險公司就要對損失進(jìn)行全額賠付。其實(shí)，保險公司的賠付標(biāo)準(zhǔn)和具體的賠款計(jì)算方法都有具體的規(guī)定，這些內(nèi)容會寫入賠款計(jì)算書，所以客戶可以索要，以核對賠款金額的合理性；如果導(dǎo)致事故發(fā)生的原因不屬于合同約定的責(zé)任范圍、保戶未履行如實(shí)告知義務(wù)、缺少必要的索賠單證等情形下，保險公司作出拒賠決定合理合法，客戶就不能糾纏不清，一味要求保險公司賠付。
客戶投保環(huán)節(jié)不謹(jǐn)慎，簽約時草率、對條款理解不透徹，為日后理賠埋下隱患；對理賠程序及事項(xiàng)事先不太明了，或存在誤解，也極容易在出險理賠時產(chǎn)生爭議，引發(fā)賠償糾紛。
3保險監(jiān)管角度
保險監(jiān)管部門存在重發(fā)展、輕管理的監(jiān)管理念。由于當(dāng)前國家發(fā)展保險業(yè)的思路是做大做強(qiáng)保險業(yè)，這種思想在具體貫徹執(zhí)行過程中，做大保險業(yè)的思想被片面的強(qiáng)調(diào)了，以為發(fā)展保險業(yè)首先要做大保險業(yè)，或者做大保險業(yè)就是做強(qiáng)保險業(yè)。在這種思想的指導(dǎo)下，保險監(jiān)管機(jī)構(gòu)重視對市場主體進(jìn)入市場門檻的把關(guān)，卻忽略了保險公司進(jìn)入門檻以后的日常經(jīng)營過程的監(jiān)管，尤其是忽略了對保險投訴的監(jiān)管。
保險監(jiān)管透明度低。由于保險監(jiān)管透明度低，對各大保險公司理賠服務(wù)監(jiān)管無實(shí)質(zhì)性標(biāo)準(zhǔn)，難以控制保險理賠服務(wù)質(zhì)量。主要問題有以下幾個方面：第一，保險產(chǎn)品審批情況不對外公布，社會公眾難以了解他們準(zhǔn)備購買的保險產(chǎn)品是否合法；第二，對保險公司的舉報投訴電話不對外公布，社會公眾難以比較保險公司服務(wù)水平的優(yōu)劣狀況；第三，對保險公司的經(jīng)營情況和處罰情況不對外公布，經(jīng)營不善的或違規(guī)操作的公司可以繼續(xù)在市場中生存下去，不知情的公眾也依然去購買其產(chǎn)品，無形中損害了業(yè)績優(yōu)良、守法經(jīng)營的公司的利益，也侵害了社會公眾的利益；第四，沒有正規(guī)的信息披露渠道，社會公眾無法及時、完整地從權(quán)威、中立的機(jī)構(gòu)或媒體獲得關(guān)于公司、產(chǎn)品和市場情況的重要信息，只能聽信保險公司和業(yè)務(wù)人員的一面之詞，助長了誤導(dǎo)之風(fēng)。
4保險行業(yè)協(xié)會角度
一般社會公眾對保險認(rèn)識不多，對保險行業(yè)協(xié)會來說自然也沒有深入的了解，保險行業(yè)協(xié)會也并未向一般社會公眾提供相關(guān)的服務(wù)；保險市場各個主體都忙于貫徹“做大做強(qiáng)”的指導(dǎo)思想，無暇顧及彼此之間達(dá)成的行業(yè)公約或承諾等，因?yàn)闆]有相應(yīng)的獎懲機(jī)制，保險行業(yè)協(xié)會對此無能為力，這使得保險監(jiān)管部門賦予保險行業(yè)協(xié)會的“促進(jìn)保險業(yè)持續(xù)快速協(xié)調(diào)健康發(fā)展、有利于維護(hù)保險行業(yè)利益和市場秩序、有利于協(xié)會自身發(fā)展為目標(biāo)，積極進(jìn)行體制改革和制度創(chuàng)新，真正成為加強(qiáng)行業(yè)自律、維護(hù)公平競爭的監(jiān)督體系……”等諸多職責(zé)無法很好地實(shí)現(xiàn)。因此，由于保險行業(yè)協(xié)會的行業(yè)自律作用未得到充分發(fā)揮，在保險公司理賠服務(wù)質(zhì)量問題上，保險行業(yè)協(xié)會達(dá)成的行業(yè)公約或承諾顯得蒼白無力。
5外部環(huán)境角度
保險行業(yè)理賠難的言論泛濫。在生活中我們不難發(fā)現(xiàn)，只要一遇到保險理賠糾紛，就認(rèn)為是保險公司的過錯，社會輿論中“投保容易理賠難”的言論流傳甚廣，不能不說有這方面的原因。!相關(guān)法律制度不健全。這一問題制約了我國保險業(yè)的進(jìn)一步的發(fā)展，亟待對相關(guān)法律作進(jìn)一步的修改和完善。
由于相關(guān)制度不健全，理賠涉及的很多機(jī)構(gòu)、部門，如醫(yī)院、公安部門等都沒有法律規(guī)定的義務(wù)和責(zé)任為保險理賠提供證明，這在一定程度上增加了理賠調(diào)查取證的難度，拖延了理賠時間。
由于《保險法》沒有對保險人“及時”理賠的時限作具體規(guī)定。所以對于保險事故的理賠及時與否，沒有公正的衡量標(biāo)準(zhǔn)和監(jiān)督標(biāo)準(zhǔn)。保險人一方無論怎么拖延時間，也都可以用“沒有達(dá)成協(xié)議”等理由應(yīng)付保戶，而且不受任何法規(guī)方面的監(jiān)督、懲處，這使得極少數(shù)保險公司在理賠時的確存在鉆法律空子的現(xiàn)象。
社會監(jiān)督有待加強(qiáng)。社會監(jiān)督是指社會上報刊輿論、審計(jì)單位、資信評級機(jī)構(gòu)等對保險業(yè)的監(jiān)督，對生活的各個方面產(chǎn)生的影響正在逐步加強(qiáng)，如果能夠有效利用這種力量，對解決保險理賠難問題十分有益。目前，我國在利用保險評級機(jī)構(gòu)、新聞媒體、獨(dú)立審計(jì)等機(jī)構(gòu)發(fā)揮監(jiān)督作用方面做得還很不夠，對保險公司的影響甚微，沒有起到應(yīng)有的督促作用。
二、解決保險理賠難題的對策
理賠難的形成是一個復(fù)雜的過程，同樣，解決它也不是一朝一夕的事。要徹底解決理賠難的問題，除了保險公司自身應(yīng)當(dāng)克服其不足之處，還需要保險監(jiān)管部門、保險行業(yè)協(xié)會、廣大客戶以致整個社會的共同努力。
1保險公司應(yīng)采取的措施
從保險公司的角度講，要解決理賠難題，就是要以客戶為導(dǎo)向，提高理賠質(zhì)量。理賠工作真正做好的標(biāo)準(zhǔn)是公正理賠，對于不該賠的情況用恰當(dāng)?shù)姆绞阶尶蛻艚o與體諒，對于該賠得采用簡捷的手續(xù)讓客戶感到服務(wù)的周到，做到“主動、迅速、準(zhǔn)確、合理”，以“優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，一流的效率”贏得保戶的信任。具體而言，當(dāng)前為提高理賠服務(wù)質(zhì)量，保險公司要抓好如下幾個環(huán)節(jié)：
樹立以客戶為導(dǎo)向的經(jīng)營管理觀念。在保險公司整個經(jīng)營過程中，牢固樹立客戶為中心的服務(wù)理念，并具體落實(shí)到業(yè)務(wù)流程的各個環(huán)節(jié)，要以客戶為中心來構(gòu)建客戶服務(wù)體系，不斷改善和優(yōu)化客戶服務(wù)，樹立誠心可靠的良好企業(yè)形象。
完善保險經(jīng)營前期各環(huán)節(jié)的管理來解決理賠難的問題。首先，革除現(xiàn)有保險條款的弊端，在保持保險條款的嚴(yán)謹(jǐn)性和法律上的可操作性的前提下盡可能讓保險條款通俗化。其次，加強(qiáng)展業(yè)管理，提高人的從業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，提升人素質(zhì)，建立執(zhí)業(yè)誠信檔案，完善對人的監(jiān)管。再次，加強(qiáng)核保管理，嚴(yán)把“進(jìn)口”關(guān)，最大限度地減少無效合同的產(chǎn)生，防范保險欺詐和或犯罪，把可能出現(xiàn)的糾紛消滅在萌芽狀態(tài)。
建立科學(xué)的理賠機(jī)制，提高理賠人員的素質(zhì)。借鑒發(fā)達(dá)國家的理賠經(jīng)驗(yàn)，讓保險專業(yè)律師和其他中介機(jī)構(gòu)的專業(yè)人士介入保險公司的理賠。加強(qiáng)現(xiàn)有理賠人員的素質(zhì)培訓(xùn)，制定出一套詳盡的理賠工作考核辦法，加強(qiáng)對理賠人員在業(yè)務(wù)、服務(wù)等方面的教育和監(jiān)督，同時可按不同職級給予專業(yè)津貼，以激勵理賠人員不斷提升自己專業(yè)水平和服務(wù)能力。
健全保險公司內(nèi)控制度。保險公司要健全嚴(yán)格的理賠服務(wù)規(guī)程，實(shí)行經(jīng)理負(fù)責(zé)制和個人崗位責(zé)任制，將保戶接受服務(wù)的滿意度納入到考核指標(biāo)中，做到職責(zé)分明、平衡制約、考核有據(jù)、獎優(yōu)罰劣；加強(qiáng)對結(jié)案率和未決賠款的考核力度，并將其與崗位目標(biāo)考核內(nèi)容掛鉤，以評定優(yōu)劣。
2客戶應(yīng)注意的問題
從客戶的角度出發(fā)，要避免自己在出險索賠時遇到理賠難題，需要注意以下幾點(diǎn)：
了解保險理賠流程。公司的保險條款中即由關(guān)于理賠流程的說明，客戶可以通過閱讀保險條款了解，當(dāng)然也可以通過保險公司客戶服務(wù)柜臺或者熱線電話詳細(xì)咨詢理賠的流程。在申請理賠時，可以向保險理賠人員了解保險理賠的具體步驟以及辦理進(jìn)度等情況。
正確地看待保險。樹立正確的投保意識，正確看待保險的保障功能，實(shí)事求是對待保險索賠，更好地維護(hù)自己的利益。廣大保戶要進(jìn)一步提高保險意識，樹立正確的投保意識，避免僥幸心理和投機(jī)行為，在訂立合同時講求誠信原則，向保險公司提供全部實(shí)質(zhì)性重要事實(shí)，并信守合同訂立的約定與承諾。
注意投保環(huán)節(jié)的問題。客戶在投保時應(yīng)注意選擇一家實(shí)力較強(qiáng)的保險公司，這樣可以在客戶服務(wù)方面有保障；選擇一名從業(yè)時間長、無不良記錄的保險人，并根據(jù)個人情況正確選擇保險產(chǎn)品；注意仔細(xì)閱讀自己所投保險的條款，特別注意對其中的保險責(zé)任、如實(shí)告知及理賠申請等條款的了解，并核實(shí)是否與業(yè)務(wù)員的講解一致，避免以后發(fā)生糾紛。
客戶在理賠環(huán)節(jié)要注意的事項(xiàng)。一旦出險，客戶要自己或委托業(yè)務(wù)人員及時向保險公司報案，并在業(yè)務(wù)人員的協(xié)助下盡快收集好相關(guān)單證，辦理相關(guān)手續(xù)。在辦理理賠案件過程中，經(jīng)常與理賠人員保持聯(lián)系，如果需要客戶提供相關(guān)信息時，客戶應(yīng)該及時進(jìn)行反饋。另外，保險客戶要不斷增強(qiáng)法律維權(quán)意識，按照程序處理和解決雙方就合同履行所產(chǎn)生的分歧或糾紛。
3保險監(jiān)管部門應(yīng)采取的措施
轉(zhuǎn)變監(jiān)管理念。保險監(jiān)管不僅要結(jié)合我國保險業(yè)實(shí)際，探索具有中國特色的保險發(fā)展道路，更要認(rèn)識到保險最基本的“穩(wěn)定器”、“助推器”作用，所以保險監(jiān)管要緊緊圍繞促進(jìn)我國保險業(yè)持續(xù)、快速、健康發(fā)展這一主題，把工作重心轉(zhuǎn)移到宏觀調(diào)控、行業(yè)規(guī)劃、政策引導(dǎo)、制定規(guī)章、市場監(jiān)管和公共服務(wù)上來，其中要加強(qiáng)對保險投訴的監(jiān)管，督促保險公司提升理賠服務(wù)質(zhì)量，促進(jìn)保險業(yè)的跨越式發(fā)展。
提高保險監(jiān)管的透明度。當(dāng)前，只有保險監(jiān)管部門有能力和資源對公眾進(jìn)行全面的信息，因此應(yīng)當(dāng)及早解決監(jiān)管透明度低的問題。比如公布各大保險公司產(chǎn)品審批和情況，讓社會公眾了解市場上的產(chǎn)品的合法性；對外公布保險公司的舉報投訴電話，讓社會公眾真實(shí)反饋?zhàn)约航邮芊?wù)水平的優(yōu)劣；對保險公司的經(jīng)營情況和處罰情況對外公布，經(jīng)營不善的或違規(guī)操作的公司給予處理，或讓其退出市場；指定中立的信息披露渠道，讓社會公眾及時、完整地從這些機(jī)構(gòu)或媒體獲得關(guān)于公司、產(chǎn)品和市場情況的重要信息，改變保戶只能聽取保險公司和業(yè)務(wù)人員一面之詞的現(xiàn)狀。
4保險行業(yè)協(xié)會方面
加強(qiáng)保險行業(yè)協(xié)會自身建設(shè)。面對保險市場中眾多的市場主體，保險行業(yè)協(xié)會的實(shí)力明顯單薄，如不加強(qiáng)自身建設(shè)，很難保證其職能的發(fā)揮。今后要改善人才結(jié)構(gòu)、提高人員素質(zhì)；明確和完善協(xié)會職責(zé)。此外，還要加強(qiáng)基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，努力推進(jìn)保險協(xié)會信息化、網(wǎng)絡(luò)化建設(shè)等等。通過加強(qiáng)自身建設(shè)，讓各保險監(jiān)管部門、社會公眾、保險公司等經(jīng)營機(jī)構(gòu)充分認(rèn)識到保險行業(yè)協(xié)會存在的意義。
協(xié)調(diào)與保險市場主體和保險監(jiān)管部門的關(guān)系，充分發(fā)揮行業(yè)自律功能。保險行業(yè)協(xié)會是介于政府和保險企業(yè)之間的社會中介組織，其成員大部分是保險公司或保險中介機(jī)構(gòu)，所以應(yīng)充分的與保險市場各行為主體和保險監(jiān)管部門溝通，形成一種良好的互動機(jī)制，一方面，可以代表協(xié)會會員向政府反映保險監(jiān)管的意見和情況；另一方面，行業(yè)協(xié)會還可以通過監(jiān)管部門牽頭，制定行業(yè)公約督促會員共同遵守和相互監(jiān)督，維護(hù)市場秩序，協(xié)調(diào)相互關(guān)系，充分發(fā)揮保險行業(yè)協(xié)會的行業(yè)自律功能。
5外部環(huán)境的培育
加強(qiáng)法制建設(shè)，加大執(zhí)法檢查和司法監(jiān)督力度。加快對保險理賠相關(guān)法律法規(guī)的制定和完善。保險法雖然作過一次修改，但并不能滿足保險理賠發(fā)展的需要。法律工作者應(yīng)加快對保險理賠相關(guān)法律法規(guī)的研討和修訂工作，加強(qiáng)對保險業(yè)發(fā)達(dá)國家相關(guān)法律法規(guī)的研究，對一些有益的立法精神、立法理念加以借鑒和吸收，準(zhǔn)確預(yù)測隨著保險業(yè)快速發(fā)展可能遇到的保險理賠法律問題。執(zhí)法檢查和司法監(jiān)督是防范和化解理賠風(fēng)險的有力武器。然而執(zhí)法不嚴(yán)、司法不公導(dǎo)致賠款逐年上升，助長了保險欺詐行為的蔓延，嚴(yán)重?fù)p害了保險業(yè)的行業(yè)形象，惡化了保險理賠難的現(xiàn)狀，導(dǎo)致理賠難言論泛濫。因此，應(yīng)加大司法監(jiān)督和執(zhí)法檢查力度，以解決理賠難問題。
加快保險中介機(jī)構(gòu)的培育和發(fā)展。隨著我國保險業(yè)的進(jìn)一步發(fā)展，保險中介機(jī)構(gòu)將會越來越多的參與到保險活動中來，其中猶以保險經(jīng)紀(jì)人和保險公估人的發(fā)展更為迫切。首先，應(yīng)大力發(fā)展保險經(jīng)紀(jì)人制度，因?yàn)槠浯硗侗Ｈ死妫瑤椭侗Ｈ诉x擇其需要的保險產(chǎn)品、保險公司，同保險公司洽談合同細(xì)則并代辦相關(guān)手續(xù)。保險合同條款“晦澀難懂”的用語，往往因保險經(jīng)紀(jì)人的參與而別有效過濾，會在一定程度上避免保險糾紛的發(fā)生。其次，根據(jù)我國保險業(yè)的發(fā)展?fàn)顩r和借鑒國外保險公司的成熟經(jīng)驗(yàn)，我國應(yīng)該大力發(fā)展保險公估業(yè)，由沒有利益關(guān)系的公估人負(fù)責(zé)查勘、定損工作，能夠更好地體現(xiàn)保險公司合同平等的特點(diǎn)，使理賠過程公開、透明，能有效避免可能出現(xiàn)的爭議和糾紛。
充分發(fā)揮社會監(jiān)督的作用。當(dāng)前，我們社會監(jiān)督已經(jīng)存在于我們生活的各個方面，其對行為主體的影響正在逐步增強(qiáng)，如果我們能夠有效利用這種力量，能有效解決保險理賠難的問題。比如通過報刊輿論披露保險公司理賠中存在的問題，會直接影響到保險公司的企業(yè)形象，從而影響到其市場份額，也會引起監(jiān)管部門的注意力和必要的干預(yù)；或者通過獨(dú)立的資信評估機(jī)構(gòu)采用一定的評估標(biāo)準(zhǔn)對保險公司的資信狀況進(jìn)行評級，這種結(jié)果雖然不具有強(qiáng)制性，但社會影響很大，它可以直接影響到保險客戶選擇哪家保險公司，而且也為監(jiān)管機(jī)構(gòu)提供監(jiān)管依據(jù)。
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保險理賠既是保險業(yè)務(wù)處理程序的最后環(huán)節(jié)，又是評估其他工作效率的最佳手段。更是保險人履行經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償和社會管理職能的具體體現(xiàn)，是驗(yàn)證保險公司業(yè)務(wù)質(zhì)量和服務(wù)質(zhì)量最重要的環(huán)節(jié)，通過處理理賠糾紛可以發(fā)現(xiàn)保險公司在業(yè)務(wù)承保這個“進(jìn)口”和后續(xù)服務(wù)中存在的問題。一般說來，保險理賠工作的基本程序如下：接受出險通知——現(xiàn)場勘查(包括查看出險地點(diǎn)、時間，查明出險原因，了解保險標(biāo)的受損情況)——責(zé)任審核(包括審核保險事故是否發(fā)生在保險標(biāo)的上，是否發(fā)生在保單載明的地點(diǎn)，是否發(fā)生在保險合同的有效期限內(nèi)，要求賠償?shù)娜耸欠裼袡?quán)提出要求，保險事故發(fā)生的結(jié)果是否可以構(gòu)成要求賠償?shù)臈l件等)——損失核算(包括保險標(biāo)的實(shí)際損失和發(fā)生的一些直接費(fèi)用)——損余物資處理——賠款給付——代位追償。保險理賠工作一般應(yīng)堅(jiān)持“主動、迅速、準(zhǔn)確、合理”的原則。所謂主動，是指保險人應(yīng)主動深入現(xiàn)場開展理賠工作；所謂迅速，是指保險人應(yīng)按法律規(guī)定的時間，及時賠付，不拖延；所謂準(zhǔn)確，是指計(jì)算賠付金額應(yīng)力求準(zhǔn)確，不惜賠，也不濫賠；所謂合理，是指賠付要合情合理，樹立實(shí)事求是的作風(fēng)，具體情況具體分析，既符合保險條款的規(guī)定，又符合實(shí)際情況。然而我國保險公司的理賠服務(wù)卻還遠(yuǎn)遠(yuǎn)達(dá)不到以上要求，“理賠難”的現(xiàn)象比較普遍。
一、我國保險理賠低效率的表現(xiàn)
(一)現(xiàn)場勘查難。保險公司有關(guān)理賠的規(guī)章制度要求第一現(xiàn)場勘查率力爭達(dá)100%，而實(shí)際工作中卻達(dá)不到70%。雖然，保險條款和索賠須知明確要求，發(fā)生保險責(zé)任范圍內(nèi)的災(zāi)害事故，要在第一時間通知保險公司。可實(shí)際上，由于缺乏法律層面的理賠規(guī)定，加之執(zhí)法人員的職業(yè)素質(zhì)和事故當(dāng)事人的不良動機(jī)，使保險理賠的責(zé)任判定和實(shí)際損失的認(rèn)定，充滿了不確定因素。
(二)調(diào)查取證難。為了準(zhǔn)確認(rèn)定責(zé)任損失，防止騙保現(xiàn)象的發(fā)生，保險公司一般都會制定嚴(yán)謹(jǐn)?shù)睦碣r程序，依據(jù)氣象、水文、公檢法等代表國家權(quán)威部門或關(guān)聯(lián)單位出具的相關(guān)證明，作為理賠處理的重要或唯一證據(jù)。但從目前來看不盡如人意，取得證明文件的手續(xù)過于繁瑣，給投保人或被保險人的索賠帶來了較多的麻煩。更甚者，一些部門為了營利目的，不負(fù)責(zé)任的亂出證明。對權(quán)力部門的過分依賴，使得保險公司理賠工作效率大幅降低，支出了許多本不該支付的賠款。
(三)理賠控制難。一是保險理賠的專業(yè)技術(shù)咨詢鑒定系統(tǒng)缺失，常常引發(fā)理賠爭議。二是業(yè)內(nèi)信息披露系統(tǒng)缺失，業(yè)內(nèi)外的黑名單制度尚未推行，不法之徒逍遙法外，使保險公司防不勝防。三是詢報價系統(tǒng)失真，市場信息的權(quán)威性及傳遞損耗，極易增加賠付成本。四是保險從業(yè)人員的職業(yè)道德缺失，里外勾結(jié)，共同謀利的現(xiàn)象不斷發(fā)生，利用了保險公司自身管理的缺陷，使管理者防不勝防。
(四)依法經(jīng)營難。現(xiàn)行保險理賠實(shí)際運(yùn)行效果并不理想。有些保險公司為了短期的利潤而對投保人或被保險人的索賠要求故意進(jìn)行壓賠、限賠或拖賠；而一些保險公司則為了占領(lǐng)市場，擴(kuò)大市場份額，一味遷就客戶進(jìn)行通融賠付，以致濫賠；而面對保險欺詐，很多保險公司往往束手無策，以致騙賠猖獗。
二、社會環(huán)境影響理賠效率
(一)法制環(huán)境不健全。當(dāng)前，保險業(yè)所運(yùn)用的法律、法規(guī)或條例，有些條款已經(jīng)難以適應(yīng)新形勢的需要，盡管有些部門已經(jīng)意識到問題的嚴(yán)重性，并正采取措施進(jìn)行改進(jìn)，但立法建設(shè)滯后的狀況并沒有得到根本的改變。由于新的法律法規(guī)并沒有出臺，舊法規(guī)是理賠的根據(jù)，出現(xiàn)了大量的逆選擇和道德風(fēng)險，導(dǎo)致賠付率上升，賠款增加。此外，各法規(guī)之間磨合性差，存在明顯的銜接“缺口”，相關(guān)法規(guī)的相應(yīng)條款之間存在沖突，語言不規(guī)范，表述不清晰，使得保險理賠人員在處理賠償實(shí)務(wù)時，無所適從。保險公司法制觀念薄弱，對采取法律方式處理索賠存在后顧之憂，擔(dān)心會由此影響社會公眾對保險公司的印象，往往采取“內(nèi)部消化”、“私了”，從而埋下了理賠風(fēng)險的禍根。
(二)誠信環(huán)境不理想。我國保險業(yè)誠信環(huán)境不甚理想是造成我國保險理賠糾紛的一個重要原因。一方面保險公司信用度低。這主要表現(xiàn)在以下幾個方面：第一，“投保容易，索賠難；收費(fèi)迅速，賠款拖拉”現(xiàn)象已成為廣大投保人的共識。第二，不論索賠金額大小，情況是否清楚，都要經(jīng)過復(fù)雜的甚至是不必要的程序。第三，保險公司不嚴(yán)格履行賠款時限義務(wù)，許多賠款的時限都超出了法律的規(guī)定。另一方面投保人也存在信用問題，其中最重要的一點(diǎn)是保險欺詐。保險欺詐并非新鮮事物，從保險業(yè)誕生之日起，欺詐事件就如影隨形。據(jù)有關(guān)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，國際上某些險種因被欺詐而導(dǎo)致的賠款支出最高可達(dá)保險費(fèi)收入的50%，平均保險業(yè)務(wù)的欺詐損失在10%—30%左右。隨著我國保險業(yè)的發(fā)展，保險公司業(yè)務(wù)范圍不斷擴(kuò)大，保險欺詐活動也日益頻繁，有資料顯示，在上世紀(jì)80年代末期，詐騙犯罪中涉及保險欺詐的僅占2%左右；到1994年底，這類案件上升到6%左右；到2000年，則升至9.1%。
(三)人才環(huán)境不適應(yīng)。我國保險理賠糾紛的另一個重要原因是展業(yè)人員在展業(yè)時沒有履行應(yīng)盡的解釋說明義務(wù)，存在誤導(dǎo)投保人的現(xiàn)象。保險公司在訂立保險合同時，應(yīng)當(dāng)向投保人說明保險合同的條款內(nèi)容，關(guān)于保險公司責(zé)任免除條款，《保險法》特別要求保險公司應(yīng)當(dāng)向投保人明確說明，未明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力。但是在理賠實(shí)際工作中，部分業(yè)務(wù)員在展業(yè)時只說明保險事故發(fā)生后投保人或被保險人會得到多少賠償，而對一些限制性條款及責(zé)任免除條款則講解很少，甚至不提。一旦發(fā)生事故，被保險人、受益人對保險賠償金額希望值高，而實(shí)際賠付往往達(dá)不到投保時的要求，就很容易產(chǎn)生矛盾。
保險理賠是一項(xiàng)專業(yè)性很強(qiáng)的工作，不僅保險標(biāo)的涉及面很廣，而且標(biāo)的風(fēng)險的成因也十分復(fù)雜。這就要求保險理賠人員，特別是估損、定損、審核方面的工作人員，應(yīng)具有相應(yīng)的專業(yè)知識，豐富的理賠經(jīng)驗(yàn)，較強(qiáng)的辨?zhèn)文芰Α６F(xiàn)有的理賠人員大多數(shù)并不具有這種知識和能力，致使在理賠過程中心有余而力不足，辦事效率低下。每當(dāng)出現(xiàn)復(fù)雜賠案時，往往難以作出正確的選擇。
(四)政府職責(zé)不明確。保險事故發(fā)生后，保險人作為保險合同的雙方當(dāng)事人之一，對保險事故進(jìn)行調(diào)查是應(yīng)該和必須的。但是由于風(fēng)險因素眾多，因而調(diào)查專業(yè)性、技術(shù)性較強(qiáng)，很多調(diào)查工作保險公司還須依賴其他的部門。例如在火災(zāi)保險中，保險公司需要公安消防機(jī)關(guān)作起火原因及損失的結(jié)論；在交通案件中，需要交通部門對交通事故的原因及事故責(zé)任的分析和結(jié)論；在人身意外傷害案件中需要醫(yī)療部門作出診斷和醫(yī)療的結(jié)論等等。但是在我國，并沒有相應(yīng)的法律法規(guī)明確規(guī)定這些部門有確認(rèn)和證明的義務(wù)。這些部門也沒有建立這方面的工作程序和規(guī)定，因而造成了很多保險理賠實(shí)踐中的問題。如結(jié)論證明隨便開，以及伴隨而來的弄虛作假和腐敗問題。
三、營造良好的社會環(huán)境，提高保險理賠效率
(一)與時俱進(jìn)，完善法制環(huán)境。我國新公布的《機(jī)動車輛強(qiáng)制保險條例》已在7月1日施行，無疑將給我國保險業(yè)法制建設(shè)帶來難得機(jī)遇，進(jìn)而推動保險業(yè)的迅猛發(fā)展。保險監(jiān)管機(jī)構(gòu)繼續(xù)加大對關(guān)系國計(jì)民生的風(fēng)險保障需求，如對建設(shè)社會主義新農(nóng)村等進(jìn)行調(diào)研立法，擴(kuò)大保險依法參與社會管理效能的同時，還應(yīng)密切聯(lián)系國家有關(guān)職能部門，組織力量對我國現(xiàn)行的保險法律、法規(guī)進(jìn)行一次大清理，對于相互沖突的相關(guān)條款進(jìn)行規(guī)范以及明確，而對于一些實(shí)踐中出現(xiàn)的新問題、新矛盾，也應(yīng)及時進(jìn)行調(diào)研并制定相關(guān)的條文，使得保險理賠有法可依。同時，保險監(jiān)管機(jī)構(gòu)應(yīng)指導(dǎo)保險行業(yè)協(xié)會從反應(yīng)最為強(qiáng)烈的機(jī)動車險、健康險等的理賠服務(wù)著手，明確理賠服務(wù)的時間、程序和標(biāo)準(zhǔn)，逐步制定行業(yè)服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，向社會公開承諾，并通過簽訂自律公約等形式在全行業(yè)普遍推行。目前，發(fā)達(dá)國家的保險公司已經(jīng)總結(jié)出一套理賠方面的行業(yè)經(jīng)驗(yàn)和通行標(biāo)準(zhǔn)。如2004年12月24日經(jīng)濟(jì)合作組織(OECD)就推出了一套保險理賠行為管理指南(OECDGuidelinesforGoodPracticeforInsuranceClaimManagement)，分別從報案、接案、理賠文件和流程、反欺詐、理算、理賠、時效、投訴處理、理賠相關(guān)服務(wù)、市場行為10個方面為其成員國的保險公司提供了一套理賠文化范本。
(二)同心同德，建設(shè)保險誠信。建設(shè)保險誠信是一項(xiàng)復(fù)雜的系統(tǒng)工程，因?yàn)楸ｋU經(jīng)營的特殊性，聯(lián)系社會的廣泛性，決定了保險誠信建設(shè)對整體社會誠信環(huán)境的依賴性。所以，政府和監(jiān)管機(jī)構(gòu)要切實(shí)肩負(fù)起營造社會誠信環(huán)境的責(zé)任，促進(jìn)保險業(yè)可持續(xù)發(fā)展。一是制定市場行為規(guī)則，規(guī)范保險市場競爭秩序，增加重大項(xiàng)目招投標(biāo)的透明度，監(jiān)督和促進(jìn)保險公司加強(qiáng)同業(yè)合作，共同抵制不誠信的行為。二是實(shí)施教育與引導(dǎo)，從構(gòu)建企業(yè)文化的長遠(yuǎn)發(fā)展目標(biāo)出發(fā)，高度重視誠信建設(shè)，對其員工進(jìn)行誠信教育，并建立有效的激勵懲處機(jī)制，樹立起保險企業(yè)形象。具體的做法是在保監(jiān)會、保險行業(yè)協(xié)會的指導(dǎo)下，逐步建立面向行業(yè)內(nèi)外的保險信息網(wǎng)絡(luò)，包括保險公司一般性業(yè)務(wù)溝通交流網(wǎng)絡(luò)。三是建立獎懲機(jī)制，在建立保險行業(yè)榮譽(yù)體系，定期考核評比的基礎(chǔ)上，隆重表彰全國范圍內(nèi)的誠信建設(shè)先進(jìn)單位和個人，典型引路，弘揚(yáng)誠信文化。同時建立保險從業(yè)人員和被保險人誠信信息查詢網(wǎng)絡(luò)，對有不良記錄的保險公司、人名單和惡意騙保騙賠被保險人名單進(jìn)行公布。這樣一方面可使失信的業(yè)務(wù)員難以再從事保險業(yè)，為不誠信行為付出沉重的代價，也可以起到警示教育的作用；另一方面也可使那些惡意騙保的投保人難以得逞。
(三)以人為本，提高員工素質(zhì)。保險監(jiān)管機(jī)構(gòu)要在調(diào)研的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步建立健全分門別類的、與國際接軌的從業(yè)人員標(biāo)準(zhǔn)，加大監(jiān)管力度，促進(jìn)整體素質(zhì)提高。一要開展保險從業(yè)教育，以總書記提出的“八榮、八恥”教育為契機(jī)，在業(yè)內(nèi)深入有效的開展職業(yè)道德教育，樹立大服務(wù)的戰(zhàn)略經(jīng)營理念。二要完善準(zhǔn)入制度，廣泛推行行業(yè)及崗位標(biāo)準(zhǔn)，包括業(yè)內(nèi)評價、文化素質(zhì)、基本技能、從業(yè)經(jīng)歷等，實(shí)行定期的考核與崗位輪換、淘汰與晉級機(jī)制。三要啟動社會監(jiān)督機(jī)制，建立執(zhí)業(yè)誠信檔案，定期進(jìn)行評價。要在與保險經(jīng)營聯(lián)系較為緊密的行業(yè)或部門，廣泛聘用保險社會監(jiān)督員，實(shí)現(xiàn)保險經(jīng)營與社會環(huán)境的良性互動，提高工作效率。四要提高理賠人員素質(zhì)。隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，保險理賠風(fēng)險因素的高技術(shù)化和隱蔽化趨勢不斷增強(qiáng)，理賠工作的難度越來越大，對保險理賠人員的要求也越來越高，這就需要保險理賠人員不斷提高自身能力，包括具有應(yīng)付各種突發(fā)事件的能力，具有從復(fù)雜的保險賠案中辨別真?zhèn)蔚哪芰Α?/p>
(四)加強(qiáng)合作，利用保險公估資源。保險公估機(jī)構(gòu)的存在與發(fā)展，源于保險公估機(jī)構(gòu)的獨(dú)特地位和特有職能。保險公估機(jī)構(gòu)介入保險市場，不僅能有效地降低保險商品的邊際交易成本，而且能維護(hù)保險關(guān)系雙方當(dāng)事人的合法權(quán)益。在建立和完善保險市場體系、實(shí)現(xiàn)由粗放型經(jīng)營向集約型經(jīng)營轉(zhuǎn)變的今天，加快培育和發(fā)展公估機(jī)構(gòu)是促進(jìn)保險理賠規(guī)范化的需要。目前，我國各家保險公司對各險種的理賠方式不一，規(guī)范化、公證化程度不高，再加上理賠人員隊(duì)伍不穩(wěn)定，管理不嚴(yán)，往往發(fā)生人情賠付、通融賠付，甚至發(fā)生以賠謀利、損公肥私的現(xiàn)象。如果建立了保險公估人制度，在保險事故發(fā)生后，公估機(jī)構(gòu)對保險標(biāo)的損失范圍、損失程度、損失數(shù)量進(jìn)行計(jì)算和確定，出具保險公估報告，然后由保險公司負(fù)責(zé)審查和賠付，就可以杜絕上述弊端。對保險公司而言，既節(jié)省了人力物力，縮短了理賠時間，還提高了公司信譽(yù)；對被保險人來說，由第三方處理賠付，公證客觀、準(zhǔn)確及時，被保險人可以迅速得到補(bǔ)償。在國際上，由保險公估人經(jīng)辦本國或國外保險與再保險的公估業(yè)務(wù)是通行的做法。
[參考文獻(xiàn)]
[1]楊立新等.保險賠償實(shí)務(wù)[M].北京：法律出版社，2000.
中國太平洋人壽保險公司石家莊分公司 夏曉東
近日看到許多煤體對人壽保險公司“理賠難”的問題進(jìn)行了報道，最終結(jié)論幾乎都是批評與責(zé)難。更有甚者是中央臺一個生活類節(jié)目中律師對一起理賠糾紛的解答，這名律師對意外險中意外傷殘責(zé)任不包含醫(yī)療給付表示不可理解，并說“傷殘”既應(yīng)包含“傷”也應(yīng)包含“殘”，既然有了“傷”，就應(yīng)賠付醫(yī)療費(fèi)。做為一名從事保險法律工作已8年之久的專業(yè)人員，我不想對媒體和那位律師的相關(guān)報道和言論做任何評價，我只是想說投保人與保險人之間其實(shí)就是因保險合同而建立起來的一種關(guān)系，理賠糾紛實(shí)質(zhì)就是合同糾紛的一種。處理理賠糾紛時首先要看雙方訂立的合同，看看合同是如何約定的，客觀公正地對待糾紛，不宜“舍本求末”，不加區(qū)分地對保險人一味指責(zé)。
人壽保險本身是好的，只要投保得當(dāng)，它就能切實(shí)能發(fā)揮“社會穩(wěn)定器”的作用。從業(yè)多年，我深深地?zé)釔凵狭诉@份工作，當(dāng)我們把一筆筆保險賠償金送到悲痛欲絕的客戶手中，看著他們眼中感激的淚花，看到他們的家庭因我們的服務(wù)而得以維系，我感覺到了做為一名保險從業(yè)者的偉大，盡管我們不能使逝者復(fù)生，但我們卻可以讓生者感覺到我們對他的關(guān)懷，用我們的服務(wù)去慰籍受傷的心靈。但是近年來隨著我國壽險的迅速發(fā)展，理賠糾紛也顯現(xiàn)出快速上升的趨勢，投訴、訴訟時常見諸報端，從理賠實(shí)際工作來看，理賠糾紛也是越來越多，越來越復(fù)雜，這說明目前我國的保險業(yè)在發(fā)展中的確出現(xiàn)了一些問題。理賠工作其實(shí)是驗(yàn)證保險公司業(yè)務(wù)質(zhì)量和服務(wù)質(zhì)量最重要的環(huán)節(jié)，通過處理理賠糾紛可以發(fā)現(xiàn)保險公司在業(yè)務(wù)承保這個“進(jìn)口”和后續(xù)服務(wù)中存在問題，有些問題十分嚴(yán)重，如仍不能引起業(yè)界的重視，仍采取聽之任之的態(tài)度，必會影響到我國保險業(yè)的進(jìn)一步發(fā)展，久而久之，會使人們對我國的保險業(yè)失去信心。結(jié)合多年的從業(yè)經(jīng)驗(yàn)，我對“理賠難”等問題發(fā)表一下我的看法。
一、“理賠難”產(chǎn)生的根源 “理賠難”這個問題產(chǎn)生的原因是多方面的，除了我國企業(yè)整體管理水平不高等因素外，保險公司在經(jīng)營指導(dǎo)思想方面、人管理方面的失誤是最主要的。
1、保險公司經(jīng)營指導(dǎo)思想存在的問題 從20世紀(jì)九十年代初中國壽險正式開始起步至令，已十余年，在這十余年中，各家保險公司都過分地重視了業(yè)務(wù)的發(fā)展，忽視了客戶服務(wù)工作。保險公司經(jīng)營的是商業(yè)保險，商業(yè)性質(zhì)的保險公司在業(yè)務(wù)初期階段為了生存，必然要大量地上業(yè)務(wù)，業(yè)務(wù)上去了，占據(jù)了一定的市場份額，才能有足夠的贏利，保險公司才能生存；從保險理論上來說，保險公司也只有把業(yè)務(wù)做的足夠大，才能提高抗拒風(fēng)險的能力。從這個角度來說，為生存和提高抵抗風(fēng)險的能力，大力發(fā)展業(yè)務(wù)是無可厚非的，但在大力發(fā)展業(yè)務(wù)的過程中，保險公司采取的發(fā)展措施出了偏差，主要體現(xiàn)在保險公司對分支機(jī)構(gòu)考核指標(biāo)上的失誤。為快速發(fā)展業(yè)務(wù)，各家保險公司在機(jī)構(gòu)設(shè)置上一般都采取“遍地開花”的方式，廣設(shè)機(jī)構(gòu)，從分公司到中心支公司，再到支公司，最后到營銷服務(wù)部、服務(wù)點(diǎn)。保險公司對各級分支機(jī)構(gòu)考核最重要的指標(biāo)就是業(yè)務(wù)量，業(yè)務(wù)量大就是成績，其他考核指標(biāo)，如客戶服務(wù)工作考核只是最近一、二年的事，且在考核中占比很低。業(yè)務(wù)量決定一切，業(yè)務(wù)量大的分支機(jī)構(gòu)在級別、管理者待遇等各方面均要高于業(yè)務(wù)量小的機(jī)構(gòu)。保險公司各級機(jī)構(gòu)為超額完成上級公司下達(dá)的任務(wù)，達(dá)到考核標(biāo)準(zhǔn)，會千方百計(jì)想做大業(yè)務(wù)規(guī)模，搶占市場。對于理賠等客戶服務(wù)工作由于和機(jī)構(gòu)利益關(guān)系不是很大，各級機(jī)構(gòu)對此重視很不夠，從人員配備、設(shè)備配備上采取一種應(yīng)付的態(tài)度，使理賠等客戶服務(wù)工作流于形式。“有了業(yè)務(wù)就有了一切”、“重業(yè)務(wù)輕服務(wù)”的做法絕對是保險公司經(jīng)營上的一個重大失誤，它使保險業(yè)在發(fā)展初期便問題重重，如業(yè)務(wù)員誤導(dǎo)、條款含糊不清、“孤兒保單”大量產(chǎn)生、售后服務(wù)差等，這些問題最終都會體現(xiàn)在理賠中，極大地?fù)p害了廣大投保人利益。
2、對保險人職業(yè)道德教育、惡意承攬約束力不夠。各家壽險公司在保險業(yè)發(fā)展初期均采用了“人海戰(zhàn)術(shù)”，招募大量的業(yè)務(wù)員，經(jīng)過簡單的崗前培訓(xùn)、通過保險監(jiān)管部門簡單的考試就可以上崗。對人在職業(yè)道德教育方面要求很少，對惡意承攬業(yè)務(wù)的人處罰力度不夠。由于保險人的收入由其承攬的業(yè)務(wù)量決定，人為增加收入，必須要大力拓展業(yè)務(wù)。相同條件下，健康者與非健康者相比，非健康者的保險意識要比健康者高許多，拓展這部分人入保險要容易的多，部分業(yè)務(wù)員為了自己的收入、為了完成任務(wù)，就會挺而走險，置職業(yè)道德、公司利益、客戶利益與不顧，惡意承攬，而一旦被保險人發(fā)生保險事故不能理賠，業(yè)務(wù)員便“逃之夭夭”。從理賠實(shí)際工作來看，糾紛案件中業(yè)務(wù)員有責(zé)任的占了相當(dāng)大的比例。從保險人惡意承攬的形式來看，主要有如下幾種：“故意誘導(dǎo)被保險人做不實(shí)告知”、“擅自修改告知事項(xiàng)及簽名”、“不告知免責(zé)事項(xiàng)”“患通不良客戶惡意騙保騙賠”等幾種。
二、“理賠難”常見的幾種形式及保險公司處理方法 從理賠工作來看，“理賠難”常見類型有如下三種：投保人未如實(shí)告知類、業(yè)務(wù)員未明確說明類、虛假理賠類。現(xiàn)結(jié)合相關(guān)法律、保險理論分別說明保險公司的處理方法。
1、投保人未如實(shí)告知類 指投保人在投保過程中故意或者過失未履行告知義務(wù)，未告知事項(xiàng)足以影響保險公司決定是否同意承保或者提高保險費(fèi)率的，此種情況下發(fā)生事故保險公司一般不會賠付。保險合同是最大誠信合同，要求合同雙方訂約時恪守誠信原則，投保人應(yīng)向保險公司如實(shí)說明保險標(biāo)的的情況，對保險公司投保單上書面詢問的事項(xiàng)不得有隱瞞。對因投保人未如實(shí)告知而不能賠付的情況，保險公司一般會依據(jù)《保險法》第十七條的規(guī)定采取如下二種處理方法：一是投保人故意不如實(shí)告知的，保險公司均拒絕賠付，解除合同并不退還保險費(fèi)；二是投保人因過失未如實(shí)告知的，保險公司一般也不會賠付，但可以退還保險費(fèi)。例如張三投保人壽保險前已身患癌癥，投保時故意隱瞞了這一事實(shí)，后張三因癌癥死亡，保險公司就會拒賠并不退還保險費(fèi)。
因投保人未如實(shí)告知所導(dǎo)致的“理賠難”有一個例外，如果投保人已將保險標(biāo)的的情況如實(shí)告知了保險公司的人員，人員在投保單上未將告知事項(xiàng)說明，此種情況下保險公司不宜拒賠。因?yàn)楦鶕?jù)《民法通則》、《保險法》的有關(guān)規(guī)定，保險人在授權(quán)范圍內(nèi)的行為是代表保險公司的，其行為所導(dǎo)致的后果由保險公司承擔(dān)，投保人將保險標(biāo)的的情況告知了人，就相當(dāng)于告知了保險公司，保險公司承保后就不能再以投保人未履行如實(shí)告知義務(wù)對抗投保人。
2、業(yè)務(wù)員未明確說明類 保險公司在訂立保險合同時，應(yīng)當(dāng)向投保人說明保險合同的條款內(nèi)容，關(guān)于保險公司責(zé)任免除條款，保險法特別要求保險公司應(yīng)當(dāng)向投保人明確說明，未明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力。但是在理賠實(shí)際工作中，我們發(fā)現(xiàn)部分業(yè)務(wù)員在業(yè)務(wù)承攬中只注重說明保險事故發(fā)生后會得到多少賠償，對限制性條款及責(zé)任免除條款講解很少，甚至不提。一旦發(fā)生事故，被保險人、受益人對保險賠償金額希望值高，而實(shí)際賠付往往達(dá)不到投保時的要求，很容易產(chǎn)生矛盾。這種情況在醫(yī)療保險賠付中尤其突出，各家保險公司在制定醫(yī)療保險條款中都對被保險人治療所用的藥品、檢查項(xiàng)目做了一定的限制，對不符合當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)療保險范圍的項(xiàng)目是不予賠付的，但部分業(yè)務(wù)員對此內(nèi)容說明很少，賠付時經(jīng)常產(chǎn)生糾紛。
3、虛假理賠類
隨著我國保險業(yè)的迅速發(fā)展，理賠案件的增多，個別人對保險的巨額賠償十分眼紅，不擇手段設(shè)法騙取保險賠償金。近年來保險犯罪呈現(xiàn)出快速發(fā)展的態(tài)勢，由此引發(fā)的故意殺人案、故意自傷致殘案時有發(fā)生。這種案件是保險業(yè)的毒瘤，也是保險理賠面臨的最大難題。
三、解決“理賠難”的幾點(diǎn)建議
在我8年的從業(yè)經(jīng)歷中，我深深感覺到“理賠難”的形成是一個復(fù)雜的過程，解決它也不是一朝一夕的事，需要保險界、廣大投保人共同努力。
1、保險公司要把理賠等客戶服務(wù)工作提高到應(yīng)有的重要地位上來 理賠是客戶服務(wù)工作中最重要內(nèi)容，保險公司應(yīng)擔(dān)起相應(yīng)的社會責(zé)任，不能只想著如何發(fā)展業(yè)務(wù)，業(yè)務(wù)上來了，更應(yīng)該想到如何為客戶提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)，提高客戶的滿意度。2004年
12月11日以后，我國保險業(yè)加入世貿(mào)組織承諾的三年過渡期就要結(jié)束，這意味著我國不僅在健康險、團(tuán)體險和養(yǎng)老金業(yè)務(wù)要對外資保險公司開放，在經(jīng)營地域?qū)ν赓Y保險公司的限制也要同時取消，我國的保險業(yè)將會競爭的更加激烈。如果國內(nèi)保險公司仍象目前這樣只注重業(yè)務(wù)，輕視客戶服務(wù)，后果將會怎樣？我們不僅將失去人民的信任，更將失去民族保險業(yè)的地位。
2、提高保險人的從業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，建立保險人誠信體系 保險人在我國保險業(yè)發(fā)展初期功不可沒，但由于從業(yè)標(biāo)準(zhǔn)較低，從業(yè)人員素質(zhì)不高，“誤導(dǎo)、欺詐行為”時有發(fā)生，不僅損害了廣大投保人的利益，更擾亂了保險業(yè)的秩序，使人們對我國的保險業(yè)產(chǎn)生了懷疑。提高保險人的從業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，提升人素質(zhì)，建立執(zhí)業(yè)誠信檔案，完善對人的監(jiān)管，是減少保險糾紛的一個重要方法。
3、客戶維權(quán)意識應(yīng)加強(qiáng)
保險理賠既是保險業(yè)務(wù)處理程序的最后環(huán)節(jié)，又是評估其他工作效率的最佳手段。更是保險人履行經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償和社會管理職能的具體體現(xiàn)，是驗(yàn)證保險公司業(yè)務(wù)質(zhì)量和服務(wù)質(zhì)量最重要的環(huán)節(jié)，通過處理理賠糾紛可以發(fā)現(xiàn)保險公司在業(yè)務(wù)承保這個“進(jìn)口”和后續(xù)服務(wù)中存在的問題。一般說來，保險理賠工作的基本程序如下：接受出險通知——現(xiàn)場勘查(包括查看出險地點(diǎn)、時間，查明出險原因，了解保險標(biāo)的受損情況)——責(zé)任審核(包括審核保險事故是否發(fā)生在保險標(biāo)的上，是否發(fā)生在保單載明的地點(diǎn)，是否發(fā)生在保險合同的有效期限內(nèi)，要求賠償?shù)娜耸欠裼袡?quán)提出要求，保險事故發(fā)生的結(jié)果是否可以構(gòu)成要求賠償?shù)臈l件等)——損失核算(包括保險標(biāo)的實(shí)際損失和發(fā)生的一些直接費(fèi)用)——損余物資處理——賠款給付——代位追償。保險理賠工作一般應(yīng)堅(jiān)持“主動、迅速、準(zhǔn)確、合理”的原則。所謂主動，是指保險人應(yīng)主動深入現(xiàn)場開展理賠工作；所謂迅速，是指保險人應(yīng)按法律規(guī)定的時間，及時賠付，不拖延；所謂準(zhǔn)確，是指計(jì)算賠付金額應(yīng)力求準(zhǔn)確，不惜賠，也不濫賠；所謂合理，是指賠付要合情合理，樹立實(shí)事求是的作風(fēng)，具體情況具體分析，既符合保險條款的規(guī)定，又符合實(shí)際情況。然而我國保險公司的理賠服務(wù)卻還遠(yuǎn)遠(yuǎn)達(dá)不到以上要求，“理賠難”的現(xiàn)象比較普遍。
一、我國保險理賠低效率的表現(xiàn)
(一)現(xiàn)場勘查難。保險公司有關(guān)理賠的規(guī)章制度要求第一現(xiàn)場勘查率力爭達(dá)100%，而實(shí)際工作中卻達(dá)不到70%。雖然，保險條款和索賠須知明確要求，發(fā)生保險責(zé)任范圍內(nèi)的災(zāi)害事故，要在第一時間通知保險公司。可實(shí)際上，由于缺乏法律層面的理賠規(guī)定，加之執(zhí)法人員的職業(yè)素質(zhì)和事故當(dāng)事人的不良動機(jī)，使保險理賠的責(zé)任判定和實(shí)際損失的認(rèn)定，充滿了不確定因素。
(二)調(diào)查取證難。為了準(zhǔn)確認(rèn)定責(zé)任損失，防止騙保現(xiàn)象的發(fā)生，保險公司一般都會制定嚴(yán)謹(jǐn)?shù)睦碣r程序，依據(jù)氣象、水文、公檢法等代表國家權(quán)威部門或關(guān)聯(lián)單位出具的相關(guān)證明，作為理賠處理的重要或唯一證據(jù)。但從目前來看不盡如人意，取得證明文件的手續(xù)過于繁瑣，給投保人或被保險人的索賠帶來了較多的麻煩。更甚者，一些部門為了營利目的，不負(fù)責(zé)任的亂出證明。對權(quán)力部門的過分依賴，使得保險公司理賠工作效率大幅降低，支出了許多本不該支付的賠款。
(三)理賠控制難。一是保險理賠的專業(yè)技術(shù)咨詢鑒定系統(tǒng)缺失，常常引發(fā)理賠爭議。二是業(yè)內(nèi)信息披露系統(tǒng)缺失，業(yè)內(nèi)外的黑名單制度尚未推行，不法之徒逍遙法外，使保險公司防不勝防。三是詢報價系統(tǒng)失真，市場信息的權(quán)威性及傳遞損耗，極易增加賠付成本。四是保險從業(yè)人員的職業(yè)道德缺失，里外勾結(jié)，共同謀利的現(xiàn)象不斷發(fā)生，利用了保險公司自身管理的缺陷，使管理者防不勝防。
(四)依法經(jīng)營難。現(xiàn)行保險理賠實(shí)際運(yùn)行效果并不理想。有些保險公司為了短期的利潤而對投保人或被保險人的索賠要求故意進(jìn)行壓賠、限賠或拖賠；而一些保險公司則為了占領(lǐng)市場，擴(kuò)大市場份額，一味遷就客戶進(jìn)行通融賠付，以致濫賠；而面對保險欺詐，很多保險公司往往束手無策，以致騙賠猖獗。
二、社會環(huán)境影響理賠效率
(一)法制環(huán)境不健全。當(dāng)前，保險業(yè)所運(yùn)用的法律、法規(guī)或條例，有些條款已經(jīng)難以適應(yīng)新形勢的需要，盡管有些部門已經(jīng)意識到問題的嚴(yán)重性，并正采取措施進(jìn)行改進(jìn)，但立法建設(shè)滯后的狀況并沒有得到根本的改變。由于新的法律法規(guī)并沒有出臺，舊法規(guī)是理賠的根據(jù)，出現(xiàn)了大量的逆選擇和道德風(fēng)險，導(dǎo)致賠付率上升，賠款增加。此外，各法規(guī)之間磨合性差，存在明顯的銜接“缺口”，相關(guān)法規(guī)的相應(yīng)條款之間存在沖突，語言不規(guī)范，表述不清晰，使得保險理賠人員在處理賠償實(shí)務(wù)時，無所適從。保險公司法制觀念薄弱，對采取法律方式處理索賠存在后顧之憂，擔(dān)心會由此影響社會公眾對保險公司的印象，往往采取“內(nèi)部消化”、“私了”，從而埋下了理賠風(fēng)險的禍根。
(二)誠信環(huán)境不理想。我國保險業(yè)誠信環(huán)境不甚理想是造成我國保險理賠糾紛的一個重要原因。一方面保險公司信用度低。這主要表現(xiàn)在以下幾個方面：第一，“投保容易，索賠難；收費(fèi)迅速，賠款拖拉”現(xiàn)象已成為廣大投保人的共識。第二，不論索賠金額大小，情況是否清楚，都要經(jīng)過復(fù)雜的甚至是不必要的程序。第三，保險公司不嚴(yán)格履行賠款時限義務(wù)，許多賠款的時限都超出了法律的規(guī)定。另一方面投保人也存在信用問題，其中最重要的一點(diǎn)是保險欺詐。保險欺詐并非新鮮事物，從保險業(yè)誕生之日起，欺詐事件就如影隨形。據(jù)有關(guān)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，國際上某些險種因被欺詐而導(dǎo)致的賠款支出最高可達(dá)保險費(fèi)收入的50%，平均保險業(yè)務(wù)的欺詐損失在10%—30%左右。隨著我國保險業(yè)的發(fā)展，保險公司業(yè)務(wù)范圍不斷擴(kuò)大，保險欺詐活動也日益頻繁，有資料顯示，在上世紀(jì)80年代末期，詐騙犯罪中涉及保險欺詐的僅占2%左右；到1994年底，這類案件上升到6%左右；到2000年，則升至9.1%。
(三)人才環(huán)境不適應(yīng)。我國保險理賠糾紛的另一個重要原因是展業(yè)人員在展業(yè)時沒有履行應(yīng)盡的解釋說明義務(wù)，存在誤導(dǎo)投保人的現(xiàn)象。保險公司在訂立保險合同時，應(yīng)當(dāng)向投保人說明保險合同的條款內(nèi)容，關(guān)于保險公司責(zé)任免除條款，《保險法》特別要求保險公司應(yīng)當(dāng)向投保人明確說明，未明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力。但是在理賠實(shí)際工作中，部分業(yè)務(wù)員在展業(yè)時只說明保險事故發(fā)生后投保人或被保險人會得到多少賠償，而對一些限制性條款及責(zé)任免除條款則講解很少，甚至不提。一旦發(fā)生事故，被保險人、受益人對保險賠償金額希望值高，而實(shí)際賠付往往達(dá)不到投保時的要求，就很容易產(chǎn)生矛盾。
保險理賠是一項(xiàng)專業(yè)性很強(qiáng)的工作，不僅保險標(biāo)的涉及面很廣，而且標(biāo)的風(fēng)險的成因也十分復(fù)雜。這就要求保險理賠人員，特別是估損、定損、審核方面的工作人員，應(yīng)具有相應(yīng)的專業(yè)知識，豐富的理賠經(jīng)驗(yàn)，較強(qiáng)的辨?zhèn)文芰Α６F(xiàn)有的理賠人員大多數(shù)并不具有這種知識和能力，致使在理賠過程中心有余而力不足，辦事效率低下。每當(dāng)出現(xiàn)復(fù)雜賠案時，往往難以作出正確的選擇。
(四)政府職責(zé)不明確。保險事故發(fā)生后，保險人作為保險合同的雙方當(dāng)事人之一，對保險事故進(jìn)行調(diào)查是應(yīng)該和必須的。但是由于風(fēng)險因素眾多，因而調(diào)查專業(yè)性、技術(shù)性較強(qiáng)，很多調(diào)查工作保險公司還須依賴其他的部門。例如在火災(zāi)保險中，保險公司需要公安消防機(jī)關(guān)作起火原因及損失的結(jié)論；在交通案件中，需要交通部門對交通事故的原因及事故責(zé)任的分析和結(jié)論；在人身意外傷害案件中需要醫(yī)療部門作出診斷和醫(yī)療的結(jié)論等等。但是在我國，并沒有相應(yīng)的法律法規(guī)明確規(guī)定這些部門有確認(rèn)和證明的義務(wù)。這些部門也沒有建立這方面的工作程序和規(guī)定，因而造成了很多保險理賠實(shí)踐中的問題。如結(jié)論證明隨便開，以及伴隨而來的弄虛作假和腐敗問題。
三、營造良好的社會環(huán)境，提高保險理賠效率
(一)與時俱進(jìn)，完善法制環(huán)境。我國新公布的《機(jī)動車輛強(qiáng)制保險條例》已在7月1日施行，無疑將給我國保險業(yè)法制建設(shè)帶來難得機(jī)遇，進(jìn)而推動保險業(yè)的迅猛發(fā)展。保險監(jiān)管機(jī)構(gòu)繼續(xù)加大對關(guān)系國計(jì)民生的風(fēng)險保障需求，如對建設(shè)社會主義新農(nóng)村等進(jìn)行調(diào)研立法，擴(kuò)大保險依法參與社會管理效能的同時，還應(yīng)密切聯(lián)系國家有關(guān)職能部門，組織力量對我國現(xiàn)行的保險法律、法規(guī)進(jìn)行一次大清理，對于相互沖突的相關(guān)條款進(jìn)行規(guī)范以及明確，而對于一些實(shí)踐中出現(xiàn)的新問題、新矛盾，也應(yīng)及時進(jìn)行調(diào)研并制定相關(guān)的條文，使得保險理賠有法可依。同時，保險監(jiān)管機(jī)構(gòu)應(yīng)指導(dǎo)保險行業(yè)協(xié)會從反應(yīng)最為強(qiáng)烈的機(jī)動車險、健康險等的理賠服務(wù)著手，明確理賠服務(wù)的時間、程序和標(biāo)準(zhǔn)，逐步制定行業(yè)服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，向社會公開承諾，并通過簽訂自律公約等形式在全行業(yè)普遍推行。目前，發(fā)達(dá)國家的保險公司已經(jīng)總結(jié)出一套理賠方面的行業(yè)經(jīng)驗(yàn)和通行標(biāo)準(zhǔn)。如2004年12月24日經(jīng)濟(jì)合作組織(OECD)就推出了一套保險理賠行為管理指南(OECDGuidelinesforGoodPracticeforInsuranceClaimManagement)，分別從報案、接案、理賠文件和流程、反欺詐、理算、理賠、時效、投訴處理、理賠相關(guān)服務(wù)、市場行為10個方面為其成員國的保險公司提供了一套理賠文化范本。
(二)同心同德，建設(shè)保險誠信。建設(shè)保險誠信是一項(xiàng)復(fù)雜的系統(tǒng)工程，因?yàn)楸ｋU經(jīng)營的特殊性，聯(lián)系社會的廣泛性，決定了保險誠信建設(shè)對整體社會誠信環(huán)境的依賴性。所以，政府和監(jiān)管機(jī)構(gòu)要切實(shí)肩負(fù)起營造社會誠信環(huán)境的責(zé)任，促進(jìn)保險業(yè)可持續(xù)發(fā)展。一是制定市場行為規(guī)則，規(guī)范保險市場競爭秩序，增加重大項(xiàng)目招投標(biāo)的透明度，監(jiān)督和促進(jìn)保險公司加強(qiáng)同業(yè)合作，共同抵制不誠信的行為。二是實(shí)施教育與引導(dǎo)，從構(gòu)建企業(yè)文化的長遠(yuǎn)發(fā)展目標(biāo)出發(fā)，高度重視誠信建設(shè)，對其員工進(jìn)行誠信教育，并建立有效的激勵懲處機(jī)制，樹立起保險企業(yè)形象。具體的做法是在保監(jiān)會、保險行業(yè)協(xié)會的指導(dǎo)下，逐步建立面向行業(yè)內(nèi)外的保險信息網(wǎng)絡(luò)，包括保險公司一般性業(yè)務(wù)溝通交流網(wǎng)絡(luò)。三是建立獎懲機(jī)制，在建立保險行業(yè)榮譽(yù)體系，定期考核評比的基礎(chǔ)上，隆重表彰全國范圍內(nèi)的誠信建設(shè)先進(jìn)單位和個人，典型引路，弘揚(yáng)誠信文化。同時建立保險從業(yè)人員和被保險人誠信信息查詢網(wǎng)絡(luò)，對有不良記錄的保險公司、人名單和惡意騙保騙賠被保險人名單進(jìn)行公布。這樣一方面可使失信的業(yè)務(wù)員難以再從事保險業(yè)，為不誠信行為付出沉重的代價，也可以起到警示教育的作用；另一方面也可使那些惡意騙保的投保人難以得逞。
(三)以人為本，提高員工素質(zhì)。保險監(jiān)管機(jī)構(gòu)要在調(diào)研的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步建立健全分門別類的、與國際接軌的從業(yè)人員標(biāo)準(zhǔn)，加大監(jiān)管力度，促進(jìn)整體素質(zhì)提高。一要開展保險從業(yè)教育，以總書記提出的“八榮、八恥”教育為契機(jī)，在業(yè)內(nèi)深入有效的開展職業(yè)道德教育，樹立大服務(wù)的戰(zhàn)略經(jīng)營理念。二要完善準(zhǔn)入制度，廣泛推行行業(yè)及崗位標(biāo)準(zhǔn)，包括業(yè)內(nèi)評價、文化素質(zhì)、基本技能、從業(yè)經(jīng)歷等，實(shí)行定期的考核與崗位輪換、淘汰與晉級機(jī)制。三要啟動社會監(jiān)督機(jī)制，建立執(zhí)業(yè)誠信檔案，定期進(jìn)行評價。要在與保險經(jīng)營聯(lián)系較為緊密的行業(yè)或部門，廣泛聘用保險社會監(jiān)督員，實(shí)現(xiàn)保險經(jīng)營與社會環(huán)境的良性互動，提高工作效率。四要提高理賠人員素質(zhì)。隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，保險理賠風(fēng)險因素的高技術(shù)化和隱蔽化趨勢不斷增強(qiáng)，理賠工作的難度越來越大，對保險理賠人員的要求也越來越高，這就需要保險理賠人員不斷提高自身能力，包括具有應(yīng)付各種突發(fā)事件的能力，具有從復(fù)雜的保險賠案中辨別真?zhèn)蔚哪芰Α?/p>
(四)加強(qiáng)合作，利用保險公估資源。保險公估機(jī)構(gòu)的存在與發(fā)展，源于保險公估機(jī)構(gòu)的獨(dú)特地位和特有職能。保險公估機(jī)構(gòu)介入保險市場，不僅能有效地降低保險商品的邊際交易成本，而且能維護(hù)保險關(guān)系雙方當(dāng)事人的合法權(quán)益。在建立和完善保險市場體系、實(shí)現(xiàn)由粗放型經(jīng)營向集約型經(jīng)營轉(zhuǎn)變的今天，加快培育和發(fā)展公估機(jī)構(gòu)是促進(jìn)保險理賠規(guī)范化的需要。目前，我國各家保險公司對各險種的理賠方式不一，規(guī)范化、公證化程度不高，再加上理賠人員隊(duì)伍不穩(wěn)定，管理不嚴(yán)，往往發(fā)生人情賠付、通融賠付，甚至發(fā)生以賠謀利、損公肥私的現(xiàn)象。如果建立了保險公估人制度，在保險事故發(fā)生后，公估機(jī)構(gòu)對保險標(biāo)的損失范圍、損失程度、損失數(shù)量進(jìn)行計(jì)算和確定，出具保險公估報告，然后由保險公司負(fù)責(zé)審查和賠付，就可以杜絕上述弊端。對保險公司而言，既節(jié)省了人力物力，縮短了理賠時間，還提高了公司信譽(yù)；對被保險人來說，由第三方處理賠付，公證客觀、準(zhǔn)確及時，被保險人可以迅速得到補(bǔ)償。在國際上，由保險公估人經(jīng)辦本國或國外保險與再保險的公估業(yè)務(wù)是通行的做法。
[參考文獻(xiàn)]
[1]楊立新等.保險賠償實(shí)務(wù)[M].北京：法律出版社，2000.
當(dāng)前國內(nèi)財(cái)險行業(yè)理賠競爭正處在膠著期，對標(biāo)研究學(xué)習(xí)國際先進(jìn)同業(yè)的理賠管理經(jīng)驗(yàn)，保監(jiān)會開展綜合治理車險理賠難專項(xiàng)工作以來，各保險公司普遍重視了理賠服務(wù)工作，采取了多項(xiàng)理賠服務(wù)舉措，如：先賠付、再修車；免費(fèi)上門收取索賠資料；推出從報案到賠款的全流程時限承諾；使得理賠效率有了明顯提高，服務(wù)質(zhì)量有了顯著改善，車險理賠難現(xiàn)象有了一定程度的改變。
然而，作為多年之頑疾，車險理賠難問題不是在短期內(nèi)靠推出幾項(xiàng)新措施就能夠徹底解決的，筆者認(rèn)為：一是必須確立“以客戶為中心”的發(fā)展方向，保險理賠要堅(jiān)持忠實(shí)兌現(xiàn)保險合同、全力創(chuàng)造客戶滿意的核心理念。二是要全面梳理和強(qiáng)化客戶接觸點(diǎn)管理，率先實(shí)現(xiàn)以客戶為中心的流程優(yōu)化和整體轉(zhuǎn)型。三是切實(shí)推動管理和服務(wù)理念的轉(zhuǎn)變，持續(xù)推進(jìn)從“管客戶”到“服務(wù)客戶”的轉(zhuǎn)變。四是持續(xù)推動理賠創(chuàng)新， 創(chuàng)新客戶服務(wù)手段，重視創(chuàng)新成果的總結(jié)、推廣，實(shí)現(xiàn)創(chuàng)新推動發(fā)展，不斷鞏固已有的成果，防止反復(fù)。同時要在細(xì)節(jié)上下工夫，切實(shí)搞好理賠服務(wù)。筆者從上個世紀(jì)八十年代恢復(fù)保險經(jīng)營的初期，就來到保險業(yè)并在大部分時間里從事保險理賠工作，現(xiàn)結(jié)合自己的一些親身體會，談?wù)勅绾瓮ㄟ^重視理賠服務(wù)細(xì)節(jié)，從根本上解決理賠難的問題。
一、受理報案要體現(xiàn)“熱情耐心”
受理客戶報案，是車險理賠的第一道環(huán)節(jié)，其服務(wù)質(zhì)量的好壞，會給客戶留下難忘的印象。目前，各家保險公司受理客戶報案均由電話專線負(fù)責(zé)，客戶尤其是第一次出險的客戶在發(fā)生事故以后，通常心情都比較焦慮，急切需要人給以安撫。因此，保險公司電話專線人員必須具備良好的溝通能力和專業(yè)技能，在受理客戶報案時，不但要耐心聽，細(xì)心問，還要態(tài)度熱情，語言平靜，及時安撫客戶，使他們感受到依靠和溫馨。同時，要準(zhǔn)確理解客戶心理需求，正確指導(dǎo)客戶辦理索賠相關(guān)事宜。我們必須堅(jiān)持以“客戶滿意”為檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)，緊緊抓住客戶感受和整體客戶滿意度，要進(jìn)一步強(qiáng)化接報案話術(shù)人性化、規(guī)范化管理，使客戶感受到保險公司服務(wù)的優(yōu)良品質(zhì)。
二、查勘現(xiàn)場要確保“快速及時”
客戶報案以后，迫切希望保險公司的理賠人員能夠在最短的時間內(nèi)趕到事故現(xiàn)場。因此，加快查勘人員到達(dá)現(xiàn)場的速度，是做好車險理賠服務(wù)的最基本的要求，也是廣大客戶評價理賠服務(wù)好壞的第一標(biāo)準(zhǔn)。目前，根據(jù)監(jiān)管部門的要求，各地保險行業(yè)協(xié)會對理賠查勘人員到達(dá)事故現(xiàn)場均制定了明確的時限規(guī)定，各家保險公司也對社會公開做出了這方面的服務(wù)承諾，并不斷采取措施努力加快查勘人員到達(dá)現(xiàn)場的速度。然而，由于多種原因，如客戶報案高峰期查勘人員應(yīng)接不暇；道路堵塞交通不暢耽擱到達(dá)時間；出險地在路途較遠(yuǎn)的難以趕到等，造成查勘人員無法在規(guī)定時限內(nèi)到達(dá)現(xiàn)場，以致部分客戶實(shí)際等待時間較長而產(chǎn)生不滿情緒。針對以上情況，保險公司一方面要合理調(diào)度理賠人員，保證在出險客戶報案高峰時加派人手，及時安排理賠人員查勘事故現(xiàn)場，盡可能滿足客戶需求；另一方面專線人員和現(xiàn)場查勘員要及時與客戶溝通，做好解釋和說明工作，緩解客戶的負(fù)面情緒，特別是查勘人員要注意在前往的途中主動與客戶聯(lián)系，及時告訴自己途中所在的位置和預(yù)計(jì)到達(dá)的時間，使客戶的預(yù)期控制在合理的范圍內(nèi)，當(dāng)由于客觀因素?zé)o法在規(guī)定或約定的時間內(nèi)到達(dá)現(xiàn)場時，應(yīng)及時向客戶說明，以求客戶的理解和原諒。
三、車輛定損要堅(jiān)持“準(zhǔn)確合理”
保險車輛發(fā)生事故以后，確定車輛損失是保險理賠必不可少的環(huán)節(jié)，也是被保險人獲得保險賠償金的重要依據(jù)。由于保險行業(yè)缺乏統(tǒng)一的車輛定損系統(tǒng)和標(biāo)準(zhǔn)，各家保險公司出于自身利益的考慮，在制定定損標(biāo)準(zhǔn)及價格時大多實(shí)行從嚴(yán)的原則，并以此嚴(yán)格考核理賠人員。因此，有的公司理賠人員在實(shí)際定損過程中往往就低不就高，盡量降低定損價格，造成定損金額和實(shí)際修理費(fèi)用存在明顯的差額，使得保戶得不到足額賠償，這種情況，是社會對保險業(yè)不良評價的重要原因之一。對此，必須引起足夠的重視。誠信是保險業(yè)的立業(yè)之本，依據(jù)保險合同的約定對保戶給以足額賠償，是誠信的最大體現(xiàn)。各家保險公司在確定車輛損失時不能只看眼前，僅考慮自身利益，而要放眼未來，立足全行業(yè)，充分保障廣大客戶的利益，堅(jiān)持準(zhǔn)確、合理的定損原則，對于客戶的正當(dāng)要求要百分之百予以滿足。客戶即使有不合理的要求，也要依據(jù)相關(guān)規(guī)定。對客戶進(jìn)行耐心解釋和說明。
四、理賠手續(xù)要體現(xiàn)“簡化便捷”
理賠程序繁瑣，索賠手續(xù)復(fù)雜，是造成理賠難的一個重要因素。只有優(yōu)化理賠流程，簡化索賠手續(xù)才能讓客戶確實(shí)感受到方便、快捷，也才能真正解決理賠難的問題。今年行業(yè)將執(zhí)行新車險條款，并同步啟動“代位求償”機(jī)制：發(fā)生車輛互碰事故時，經(jīng)客戶申請，保險公司將在車損險項(xiàng)下先行賠付車輛損失，再依托車險行業(yè)平臺進(jìn)行公司間的追償和結(jié)算。筆者建議，保險公司應(yīng)從以下方面進(jìn)行簡化和優(yōu)化：一是對于事故責(zé)任明了的車損小額（2000元以下）賠案，可以免除事故責(zé)任認(rèn)定書；對于單方車損事故，經(jīng)保險公司理賠人員現(xiàn)場查勘核實(shí)后，可以免除交警證明。二是現(xiàn)場查勘人員必須詳細(xì)告知客戶理賠流程和必須提供的索賠資料，免除客戶二次提供這些資料的麻煩。三是理賠查勘人員對涉及輕微人傷的案件，可以協(xié)助和指導(dǎo)各戶與第三者進(jìn)行現(xiàn)場調(diào)解，達(dá)成調(diào)解協(xié)議并據(jù)此賠付。四是索賠申請、車輛損失確認(rèn)和領(lǐng)款人身份證明，可以合并為一份書面材料。五是客戶第一次遞交索賠資料時必須認(rèn)真審核，發(fā)現(xiàn)必要的單證不全時必須一次性書面告知客戶補(bǔ)充，未告知視同客戶已經(jīng)提交，不得再次要求客戶補(bǔ)充相關(guān)單證。
五、投訴處理要保證“客戶滿意 ”
在加強(qiáng)理賠服務(wù)的同時，各保險公司應(yīng)建立客戶投訴處理機(jī)制，制定并完善客戶投訴管理制度、工作流程及操作規(guī)范。客戶對理賠人員服務(wù)態(tài)度、工作效率、賠付金額以及遵章守紀(jì)等方面不滿意，可以通過多種形式，如電話、信函、網(wǎng)絡(luò)等進(jìn)行投訴；接到投訴的保險公司必須高度重視，不護(hù)短、不回避，及時、高效、妥善地進(jìn)行處理。對處理客戶投訴，應(yīng)以盡可能使客戶滿意為標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格遵循如下原則：一是透明性，確保客戶明確知悉其所擁有的投訴權(quán)利，以及與行使該權(quán)利相關(guān)的投訴渠道、投訴方法和回復(fù)期限等信息。二是便利性。保證客戶可以方便、快捷地行使投訴權(quán)利。三是及時性。處理客戶投訴應(yīng)及時有效，不得拖延。四是公平性。處理客戶投訴應(yīng)客觀公正、注重有效證據(jù)。五是合法性。處理客戶投訴需嚴(yán)格遵循國家法律法規(guī)和合同條款及約定。六是滿意性。保險人對客戶投訴應(yīng)妥善處理，使投訴人合法合理的訴求得到滿足。在處理客戶投訴時，注重處理時效，及時向客戶反饋處理情況及進(jìn)度，讓客戶感到自己的意見受到公司的重視。當(dāng)客戶的訴求與實(shí)際處理結(jié)果出現(xiàn)差距時，要與客戶進(jìn)行充分溝通，依據(jù)相關(guān)規(guī)定耐心地向客戶進(jìn)行說明和解釋，力求獲得客戶的理解和認(rèn)可。
六、對理賠人員必須“嚴(yán)格管理”
具有一支高素質(zhì)的理賠人員隊(duì)伍，是提高理賠服務(wù)質(zhì)量的前提和保證。要徹底解決理賠的問題，必須“嚴(yán)”字當(dāng)頭，在關(guān)心愛護(hù)理賠人員的同時，對他們要堅(jiān)持嚴(yán)格要求和嚴(yán)格考核。目前，理賠服務(wù)中存在的各種問題，如查勘人員到達(dá)現(xiàn)場速度慢、不認(rèn)真履行告知義務(wù)、不主動與客戶聯(lián)系和溝通、定損及賠案處理時間長、服務(wù)態(tài)度差、個別理賠人員甚至存在吃、拿、卡、要的現(xiàn)象，在很大程度上是因?yàn)橐蟛粐?yán)所致，致使有的缺乏優(yōu)質(zhì)服務(wù)意識，有的缺乏吃苦耐勞精神，還有的缺乏法紀(jì)觀念。再就是，對理賠人員必須達(dá)到的素質(zhì)要求不嚴(yán)，致使他們有的對保險業(yè)務(wù)知識不精通、對理賠流程不熟悉、對服務(wù)規(guī)范不掌握。因此，筆者建議各地保險行業(yè)協(xié)會建立理賠人員嚴(yán)格準(zhǔn)入管理，提升隊(duì)伍素質(zhì)。建立全行業(yè)統(tǒng)一的理賠人員準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，對全行業(yè)理賠人員進(jìn)行統(tǒng)一資格考試，對不合格的人員不準(zhǔn)進(jìn)入理賠崗位，對各類違反理賠紀(jì)律和規(guī)定的人員要清理出理賠隊(duì)伍。同時，各家保險公司要加強(qiáng)對理賠人員的培訓(xùn)，努力提高他們的綜合素質(zhì)，使每一個理賠人員都能夠熟練掌握必要的業(yè)務(wù)知識和服務(wù)規(guī)范，精通業(yè)務(wù)技能，增強(qiáng)服務(wù)意識和法紀(jì)觀念。在此基礎(chǔ)上，還要強(qiáng)化對理賠人員的考核和監(jiān)督，努力提高工作效率。
七、保險理賠要體現(xiàn)“多快好省”
中國保險行業(yè)的起步是從1949年開始的，在改革開放后得到了很好的發(fā)展，保險公司也發(fā)展到目前的幾十家，保險行業(yè)的資產(chǎn)規(guī)模也已經(jīng)超過萬億元，整個行業(yè)的發(fā)展不謂不快；但在改革開始以后，隨著外資保險公司的進(jìn)入，引入了保險人的理念，對保險行業(yè)的發(fā)展起到了極大的推動作用，但保險人制度所造成的負(fù)面效應(yīng)應(yīng)該說遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于其積極性的一面，保險人為了業(yè)績的需要，出現(xiàn)了欺騙投保人、私自侵吞投保人的錢財(cái)?shù)葒?yán)重不講誠信的事件；后來國家實(shí)行保險人資格考試后，負(fù)面事件有所減少，但保險行業(yè)的公眾形象已經(jīng)大打折扣，跟同屬金融行業(yè)的銀行、證券相比，就相去甚遠(yuǎn)了。
筆者先后供職于中國平安人壽保險公司，中國太平洋保險公司和美國友邦保險公司理賠部多年，對保險行業(yè)的理賠現(xiàn)狀也有了自己的切身體會，形成了自己的判斷：保險行業(yè)發(fā)展的真正瓶頸應(yīng)該是理賠難，而不是在營銷推廣上面。目前各保險公司在營銷上不可謂沒有下功夫，每年的各種競賽層出不窮，但退保金額居高不下，理賠訴訟案例逐年增加。由中國保險監(jiān)督管理委員會出版的《中國保險業(yè)發(fā)展藍(lán)皮書（2004-2005）》中記載：2005年全國人壽保險行業(yè)退保金額為486.9億元，較去年同比增長56.18%。而作為保險第一大省的廣東省，去年全省的保費(fèi)收入才550億元左右。這就說明了廣大民眾對保險的不信任非常嚴(yán)重；解決了理賠難，才能解決民眾對保險的信任。退保和保險索賠訴訟等情況才能得到更好的遏制。
“投保容易，理賠難” 目前已成為民眾對保險行業(yè)的概括，深刻地道出了廣大民眾對保險公司的不滿，也妨礙了整個保險行業(yè)的發(fā)展壯大；可喜的是：各保險公司也采取了一定的措施來解決“理賠難”這個難題，例如理賠金額在500元以下的簡易賠案，保險公司就當(dāng)場支付賠款。但從目前大的方面來看，這些改變是車水杯薪，遠(yuǎn)遠(yuǎn)沒有達(dá)到民眾的預(yù)期，更沒有喚回民眾對保險公司的信任，所以廣大民眾就只能采取退保，訴訟等極端方式來解決保險糾紛，通過媒體曝光后，就更加加深了人們對理賠難的認(rèn)識。
要想更好的將保險業(yè)做大做強(qiáng)，以至能與銀行業(yè)比肩，就迫切需要解決目前保險行業(yè)普遍存在的“理賠難”這個難題，就需要各方面做出更多的努力；而其中保險公司應(yīng)該做更多的努力，甚至要犧牲一些眼前的利益，以喚回民眾對保險行業(yè)的信任。在政策監(jiān)管方面，對保險公司的理賠監(jiān)督也應(yīng)該更有力一些。例如要求保險公司將目前的理賠規(guī)則進(jìn)行適當(dāng)?shù)恼{(diào)整；如將“可賠可不賠的部分不賠”調(diào)整為“可賠可不賠的部分進(jìn)行賠付”，對拒賠案例加強(qiáng)監(jiān)管；對目前工作重心仍然在營銷方面的保險公司，要求保險公司增強(qiáng)理賠人員的能力培訓(xùn)，加強(qiáng)對人的理賠培訓(xùn)和道德教育；同時也應(yīng)當(dāng)鼓勵民眾信任的專業(yè)的第三方力量的出現(xiàn)，共同去解決“理賠難”這個難題；促進(jìn)保險行業(yè)的健康壯大。
（作者系專業(yè)保險人士）
[關(guān)鍵詞] 保險公司；風(fēng)險控制；風(fēng)險
doi ： 10 . 3969 / j . issn . 1673 - 0194 . 2015 . 17. 045
[中圖分類號] F272 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673 - 0194（2015）17- 0086- 02
0 引 言
目前保險公司所面臨的風(fēng)險非常復(fù)雜多變，迫切地需要從保險公司的角度來研究其面臨的風(fēng)險以及對風(fēng)險的控制。保險公司對風(fēng)險的認(rèn)識與控制對公司的穩(wěn)健發(fā)展起著非常重要的作用。
隨著經(jīng)濟(jì)全球化的快速發(fā)展，越來越多的金融機(jī)構(gòu)進(jìn)入我國，對我國經(jīng)濟(jì)造成了一定的沖擊，而保險具有經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償、社會管理和資金融通三大功能，對我國的經(jīng)濟(jì)發(fā)展、社會穩(wěn)定具有重要的作用，因此，也就愈加凸顯了保險公司的風(fēng)險與風(fēng)險控制的重要性。自入世以來，我國的保險業(yè)面臨著與國際金融機(jī)構(gòu)的激烈競爭，同時又面臨著諸多風(fēng)險，包括承保風(fēng)險、理賠風(fēng)險、籌資風(fēng)險、投資風(fēng)險和財(cái)務(wù)風(fēng)險，這些風(fēng)險阻礙著保險公司的發(fā)展，影響了保險公司的財(cái)務(wù)管理水平。因此，我國保險業(yè)必須提高對風(fēng)險的識別及控制能力，提高警惕，構(gòu)建合理有效的風(fēng)險管理體系，真正做到識別風(fēng)險、控制風(fēng)險、利用風(fēng)險。
1 財(cái)產(chǎn)保險公司的主要風(fēng)險分析
1.1 承保風(fēng)險的分析
承保風(fēng)險是指在投保過程中，核保人員對保險標(biāo)的缺乏認(rèn)知和評估而產(chǎn)生的風(fēng)險。
財(cái)產(chǎn)保險公司想要防范、降低保險公司的經(jīng)營風(fēng)險，應(yīng)當(dāng)從源頭抓起，減少不符合標(biāo)準(zhǔn)的承保業(yè)務(wù)。
承保風(fēng)險可以劃分為：①被保險人或投保人有欺詐的傾向。投保人在財(cái)產(chǎn)保險合同生效后，故意發(fā)生財(cái)產(chǎn)保險合同規(guī)定范圍內(nèi)的保險事故，借此騙取保險公司賠償。②被保險人具有心理風(fēng)險。被保險人在成功投保后就會放松警惕心，如外出忘記鎖門，開車不謹(jǐn)慎等等。③核保人員無法準(zhǔn)確分別風(fēng)險。核保人員對業(yè)務(wù)情況不夠熟悉，而業(yè)務(wù)員試圖獲取承保傭金而故意隱瞞風(fēng)險情況，或者核保人員素質(zhì)不高，無法對風(fēng)險進(jìn)行準(zhǔn)確的識別。④承保條件放寬或降低。出于提升公司銷售額的目的，降低了業(yè)務(wù)承保條件，為被保險人的心理風(fēng)險提供了溫床。
1.2 理賠風(fēng)險的分析
理賠風(fēng)險是指保險公司對合同規(guī)定范圍內(nèi)發(fā)生的保險事故進(jìn)行勘查核損以后對保險人進(jìn)行賠償?shù)娘L(fēng)險。理賠的基本流程為：報案―勘察―核損―結(jié)案―復(fù)核―審批―賠償。
理賠風(fēng)險可以分為6類：①保險人為了自身利益逃避賠償責(zé)任。保險人故意扭曲保險合同中的個別條款，如責(zé)任范圍、賠償金額等。②投保人未盡到及時告知的義務(wù)，導(dǎo)致保險公司作出錯誤決定。在財(cái)產(chǎn)保險合同有效期間，保險標(biāo)的發(fā)生了影響保險人決定繼續(xù)或終止承保、提高保險費(fèi)率的改變，但是投保人并未及時告知財(cái)產(chǎn)保險公司。③合理的求償部分發(fā)生誤解導(dǎo)致該賠償未賠，由于種種不可預(yù)知的原因，保險人對求償部分產(chǎn)生誤解。④保險公司對保險合同的免責(zé)條款及相關(guān)的注意義務(wù)沒有盡到提醒的義務(wù)。⑤財(cái)產(chǎn)保險公司整體的風(fēng)控意識不強(qiáng)。⑥保險公司缺乏法制觀念，存在時間風(fēng)險。在處理理賠案件中，保險人與客戶發(fā)生法律糾紛，耗費(fèi)時間長，為了公司的形象及聲譽(yù)，即使不必承擔(dān)保險責(zé)任，依舊對客戶進(jìn)行賠償。
1.3 聲譽(yù)風(fēng)險的分析
聲譽(yù)風(fēng)險是指保險公司經(jīng)營、管理等行為導(dǎo)致的負(fù)面評價的風(fēng)險。
財(cái)產(chǎn)保險公司聲譽(yù)風(fēng)險存在的根本原因在于保險公司所承擔(dān)的義務(wù)。財(cái)產(chǎn)保險公司作為風(fēng)險的承擔(dān)者，當(dāng)發(fā)生了財(cái)產(chǎn)保險合同規(guī)定的保險事故時，財(cái)產(chǎn)保險公司理應(yīng)按照合同約定賠償保險金，若不能履行，必定會對其聲譽(yù)產(chǎn)生不利影響。財(cái)產(chǎn)保險公司應(yīng)當(dāng)對保險合同內(nèi)容盡到說明提醒義務(wù)，反之，則會形成爭議，導(dǎo)致保險公司聲譽(yù)受損。
聲譽(yù)保險作為諸多風(fēng)險的其中一種，具有風(fēng)險的一般特征，如客觀性、可測性、不確定性等特點(diǎn)，但是聲譽(yù)風(fēng)險還具有自己的一些特點(diǎn)。
聲譽(yù)保險具有相關(guān)性。保險公司面臨的多種風(fēng)險，如財(cái)務(wù)風(fēng)險、人力資源風(fēng)險等等，這些風(fēng)險均與聲譽(yù)風(fēng)險聯(lián)系密切。
聲譽(yù)保險具有廣泛性。由于保險經(jīng)營的對象是風(fēng)險，人們通常注重的是發(fā)生損失時是否能夠得到相應(yīng)的賠償或給付，換言之，如果一家保險公司的聲譽(yù)遭到質(zhì)疑，很有可能會牽連其他保險公司甚至是整個保險行業(yè)。
聲譽(yù)風(fēng)險具有復(fù)雜性。聲譽(yù)風(fēng)險與其他諸多風(fēng)險息息相關(guān)，無法對其進(jìn)行獨(dú)立的研究分析，而且聲譽(yù)是一種無形資產(chǎn)，無法衡量。
2 財(cái)產(chǎn)保險公司風(fēng)險控制的主要對策
2.1 承保風(fēng)險的控制對策
承保是整個保險活動的第一步，關(guān)系著保險公司業(yè)務(wù)的質(zhì)量，對承保風(fēng)險進(jìn)行正確的控制有助于增加公司收益，增強(qiáng)公司競爭力，擴(kuò)大市場份額。而想要正確有效地控制承保風(fēng)險就勢必需要建立健全有效的承保管理體系，可以從以下幾個方面著手：
（1）做好產(chǎn)品定價環(huán)節(jié)，細(xì)化風(fēng)險選擇，不斷提升風(fēng)險定價能力，確保保費(fèi)充足，促進(jìn)優(yōu)質(zhì)承保業(yè)務(wù)的發(fā)展，限制低質(zhì)量虧損業(yè)務(wù)的發(fā)展，優(yōu)化業(yè)務(wù)結(jié)構(gòu)。
（2）對客戶的資信進(jìn)行評級，評級達(dá)不到標(biāo)準(zhǔn)要求，不予分期付費(fèi)，同時對客戶的償債能力進(jìn)行評估，根據(jù)不同的等級制定不同的政策，實(shí)行差異化管理。
（3）核保人員要注重承保風(fēng)險控制的及時性和有效性，一定要對保險標(biāo)的的風(fēng)險情況進(jìn)行實(shí)地勘察，評定風(fēng)險，防止業(yè)務(wù)員及客戶道德風(fēng)險的發(fā)生，保證承保政策的合理性。
（4）加強(qiáng)承保風(fēng)險管理體系建設(shè)，確保其有效性及執(zhí)行力。一個健全有效的承包管理體系，不僅有助于提高效率、減少后期理賠爭議，更有利于提高業(yè)務(wù)質(zhì)量，加強(qiáng)承保風(fēng)險掌控，促進(jìn)公司盈利。由于市場的多變性，公司內(nèi)外部環(huán)境也會相應(yīng)的發(fā)生變化，因此，應(yīng)該確保承包管理體系的有效性，不斷更新，與時俱進(jìn)，同時，更應(yīng)該確保其執(zhí)行力，切實(shí)落實(shí)相關(guān)管理政策。
2.2 理賠風(fēng)險的控制對策
理賠是保險業(yè)務(wù)的一個重要環(huán)節(jié)，理賠風(fēng)險的控制關(guān)系到公司的切身利益。因此，有必要建立一個健全有效的監(jiān)管體系，在合理公開的前提下，最大程度地合理規(guī)避理賠風(fēng)險，減少成本支出。
（1）需要明確保險公司所承擔(dān)的保險責(zé)任，完善保險合同的內(nèi)容，減少歧義語句的使用。由于保險合同是人為制定，難免出現(xiàn)各種各樣的漏洞與歧義，例如，合同的相關(guān)條款缺失或者敘述模糊，使得保險責(zé)任不明，在理賠的時候容易造成糾紛。因此，需要保險公司理賠人員熟悉保險責(zé)任及范圍，堅(jiān)持誠信原則。
（2）加強(qiáng)理賠人員的專業(yè)知識，定期培訓(xùn)宣導(dǎo)，提高理賠人員的專業(yè)技能。隨著社會的快速發(fā)展，保險產(chǎn)品越來越復(fù)雜多變，理賠風(fēng)險也隨之變化，理賠人員也應(yīng)該與時俱進(jìn)，熟悉業(yè)務(wù)及其相關(guān)條款，提高服務(wù)質(zhì)量，合理規(guī)避控制理賠風(fēng)險。同時，建立獎勵懲罰機(jī)制，針對理賠人員不同的工作內(nèi)容及崗位性質(zhì)建立不同的獎懲標(biāo)準(zhǔn)，表彰獎勵業(yè)績優(yōu)秀、能力卓著的員工，淘汰未能達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)的員工，促使理賠人員進(jìn)取向上，不斷提高自身能力，為公司創(chuàng)造更多的價值。
（3）完善核保流程及理賠操作流程，核保關(guān)系著保險公司是否給予理賠，因此，應(yīng)該嚴(yán)格把關(guān)，確保核保流程嚴(yán)格按照規(guī)定進(jìn)行，防范投保人虛假索賠，確保理賠的準(zhǔn)確性和真實(shí)性。
2.3 聲譽(yù)風(fēng)險的控制對策
聲譽(yù)是一個公司生存的基礎(chǔ)，良好的聲譽(yù)能夠?yàn)楣編韮r值與利潤。隨著保險業(yè)的迅速發(fā)展，保險公司逐漸得到人們的重視和關(guān)注，然而，由于保險公司的某些推銷行為導(dǎo)致人們對于保險的認(rèn)可率低，對保險公司的聲譽(yù)造成了不利影響，因此，保險公司必須重視自身的聲譽(yù)建設(shè)，控制聲譽(yù)風(fēng)險。
（1）要對公司的聲譽(yù)給予足夠的重視，加強(qiáng)員工對于聲譽(yù)風(fēng)險的認(rèn)知，將聲譽(yù)管理加入到企業(yè)文化建設(shè)中去。一個良好的聲譽(yù)形象就是公司最強(qiáng)有力的宣傳，只有正確認(rèn)識到這一風(fēng)險，才能積極有效地進(jìn)行聲譽(yù)風(fēng)險控制。
（2）加強(qiáng)財(cái)產(chǎn)保險公司的聲譽(yù)建設(shè)，充分利用各種宣傳媒介，提高知名度與認(rèn)可度，從而有利于為公司帶來更多的客戶資源，搶占市場份額。
（3）建立嚴(yán)格的內(nèi)部監(jiān)管機(jī)制和獎懲機(jī)制，嚴(yán)格規(guī)范員工的行為，使得保險業(yè)務(wù)依照法律規(guī)定順利開展，同時，也要對聲譽(yù)進(jìn)行督察，對于危害公司聲譽(yù)風(fēng)險的行為要嚴(yán)格監(jiān)管，從根本上阻止聲譽(yù)風(fēng)險的事件的發(fā)生。
主要參考文獻(xiàn)
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關(guān)鍵詞：人身保險；保險理賠；保險市場
中圖分類號：F84 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A
收錄日期：2016年10月30日
保險理賠難問題嚴(yán)重影響了我國保險產(chǎn)業(yè)的發(fā)展，理賠是人壽保險公司經(jīng)營的重要環(huán)節(jié)，是驗(yàn)證保險公司業(yè)務(wù)質(zhì)量和服務(wù)質(zhì)量最重要的環(huán)節(jié)，解決好人身保險理賠難問題有利于完善保險行業(yè)的外部環(huán)境，促進(jìn)我國保險市場的發(fā)展，對于促進(jìn)我國的保險產(chǎn)業(yè)的發(fā)展具有重要意義。周道許（2006）指出：“我國人口基數(shù)大，經(jīng)濟(jì)發(fā)展下的老齡化問題突出，這也都表明了我國人身保險也具有巨大潛力，將較少的、分散的保險費(fèi)積少成多，并利用壽險資金長期性的特點(diǎn)加以充分運(yùn)用，讓社會生產(chǎn)基金由消費(fèi)基金轉(zhuǎn)化，從而促進(jìn)國民經(jīng)濟(jì)的發(fā)展。”同時也為被保險人提供了可靠保障。因?yàn)橥ㄟ^資金運(yùn)用，進(jìn)一步擴(kuò)大了保險基金。因此，我們也必須對人身保險加以認(rèn)識了解。本文通過中外對比、個案研究等方法來探討我國保險理賠難問題，以太平洋保險為例從保險理賠的概念及原則出發(fā)，列舉了我國人身保險理賠難現(xiàn)象，從投保人、保險公司和外部市場環(huán)境等方面分析我國人身保險理賠難的原因，從而提出了解決保險理賠難的建議。
一、保險公司自身存在的問題
（一）保險公司在聘用員工制度上存在的弊端。保險公司聘用員工機(jī)制比較靈活，太平洋保險、平安保險等公司對于員工的要求為大專以上學(xué)歷，而對于公司行政性質(zhì)的工作崗位要求是本科學(xué)歷以上，并沒有對員工所學(xué)專業(yè)有更多要求。公司的銷售人員作為與投保人最初的接觸者、保險合同的簽訂者，必須有較強(qiáng)的保險理論基礎(chǔ)和相關(guān)的法律知識，銷售人員的特殊地位就應(yīng)該比行政性質(zhì)員工有更高的要求。如果本末倒置將會導(dǎo)致業(yè)務(wù)員不懂保險相關(guān)知識，無法給投保人作出清晰的說明義務(wù)，有些素質(zhì)較低的業(yè)務(wù)員，違規(guī)操作，他們在辦理保單時急躁、粗心，甚至有的業(yè)務(wù)員為促成業(yè)務(wù)、增加業(yè)績，在辦理保單時，誤導(dǎo)客戶。對保險條款的真實(shí)意思及理賠程序的規(guī)定不作認(rèn)真解釋，最終導(dǎo)致理賠難度的增加，保險理賠難問題加重。
（二）保險公司在保險合同條款制定中出現(xiàn)的問題。保險公司為了減少風(fēng)險，在利益的驅(qū)動下也會對保險條款和擴(kuò)展條款內(nèi)容審查不嚴(yán)或?qū)徟д`，作出對無法承保的內(nèi)容的錯誤承諾。目前我國投保人處于弱勢地位，無論從法律還是體制上都沒有給予較強(qiáng)的保護(hù)，導(dǎo)致保險人侵害被保險人或投保人的利益，當(dāng)風(fēng)險發(fā)生時，理賠難問題也會出現(xiàn)。
（三）受利益驅(qū)動影響較大。保險公司為了追求自身利益“實(shí)現(xiàn)”自身在報告當(dāng)期（季度、年度等）的賠付率指標(biāo)和利潤指標(biāo)，經(jīng)常出現(xiàn)延期賠償情況，盡管賠案已經(jīng)做就、只待賠款，也要拖延到過季度或過年度才肯付款結(jié)案，這極易造成投保人與保險人之間新的矛盾沖突，從而導(dǎo)致理賠難問題。這不僅是太平洋保險公司存在的問題也是我國國內(nèi)保險公司存在的一個普遍性的、致命性的問題。
（四）鉆法律的漏洞。我國保險市場發(fā)展不完善，相對于歐美發(fā)達(dá)國家還處于落后狀態(tài)。在我國《保險法》和絕大部分保險合同條款中，只有要求在理賠中應(yīng)盡義務(wù)的時間限制（時限）的規(guī)定，沒有要求保險人及時理賠時限的規(guī)定，這顯然對于投保人、相關(guān)利益人是不公平的。所以，對于保險事故的理賠及時與否，沒有公正的衡量標(biāo)準(zhǔn)和監(jiān)督標(biāo)準(zhǔn)。其主動權(quán)在保險人一方，無論怎樣拖延時日，也都可以用“沒有達(dá)成協(xié)議”等理由應(yīng)付保戶，而且不受到任何法規(guī)方面的監(jiān)督和懲處。
二、客戶方面對保險理賠造成的阻礙
（一）客戶和保險人方面都存在缺陷。對于投保人來說，在投保時對自己所需保險項(xiàng)目不清楚，內(nèi)容不了解等情況，這都導(dǎo)致在簽保險合同時存在疑問和瑕疵，在自己對保險內(nèi)容不理解的情況下，簽訂合同，從而為以后的保險理賠埋下了隱患。
（二）投保人對保險理賠了解太少。大部分人單純認(rèn)為簽訂保險合同，按時交保險金，在保險事故發(fā)生時保險人就會根據(jù)保險合同的規(guī)定給予賠償或補(bǔ)償。這種認(rèn)識過于片面，對理賠程序、資料都沒有一個全方位的理解，這也增加了理賠的難度。
（三）一些投保人缺乏誠實(shí)信用。在人身保險合同簽訂時要求雙方當(dāng)事人必須盡到誠信告知說明義務(wù)，特別是對于人壽險來說，投保人要告知具體的身體狀況、年齡等事情。部分投保人為了獲取高額利益，采取隱瞞、欺騙等方式簽訂合同，從而導(dǎo)致理賠難問題上升。
三、保險監(jiān)管方面存在的弊端
（一）過度強(qiáng)調(diào)分業(yè)監(jiān)管，忽視混業(yè)監(jiān)管。我國的金融監(jiān)管基本形成了證監(jiān)會、保監(jiān)會、銀監(jiān)會三足鼎立、各司其職的局面。從表面上看這有利于防范我國金融業(yè)管理水平低下情況下因混業(yè)經(jīng)營而產(chǎn)生的風(fēng)險，在證券、銀行、金融之間筑起了“防火墻”。但是由于三者之間并沒有協(xié)調(diào)的機(jī)制，在銀行、證券、保險之間業(yè)務(wù)越來越頻繁的情況下，這種忽視混業(yè)的監(jiān)管體制顯然是一種低效率的監(jiān)管。
（二）犧牲效率而過度追求穩(wěn)定性。不論是太平洋保險還是平安保險，保險監(jiān)管模式都是建立在穩(wěn)定性目標(biāo)之上的，對保險企業(yè)的監(jiān)管內(nèi)容不僅涉及范圍廣，而且限制性較強(qiáng)，如嚴(yán)格的市場準(zhǔn)入限制，主要險種的基本條款和費(fèi)率都有保監(jiān)會審批，保險資金也受到很強(qiáng)的限制，僅限于銀行存款、國債和金融債券等，通過這些限制從表面上看保險企業(yè)的安全性、穩(wěn)定性得到了很好的保障，但是由于嚴(yán)格的市場準(zhǔn)入而缺乏競爭，條款費(fèi)率的統(tǒng)一審批而缺乏創(chuàng)新，這都使我國保險業(yè)的運(yùn)行效率極其低下，競爭力嚴(yán)重缺乏，在缺乏效率的情況下導(dǎo)致保險公司理賠能力不足、效率低下已成為不可爭的事實(shí)。
（三）缺乏有效的償付能力監(jiān)管機(jī)制。我國保險行業(yè)的觀念、思路上存在嚴(yán)重的偏見導(dǎo)致保險行業(yè)做大做強(qiáng)為主要思路。在這種觀念指導(dǎo)下，保險監(jiān)管機(jī)構(gòu)會把市場主體準(zhǔn)入門檻作為重點(diǎn)監(jiān)管，卻忽略對保險公司服務(wù)質(zhì)量的監(jiān)管。目前的監(jiān)管模式基本上是市場行為監(jiān)管，以監(jiān)管費(fèi)率、險種設(shè)計(jì)等經(jīng)營性實(shí)務(wù)為重點(diǎn)。在償付能力的監(jiān)管機(jī)制上十分薄弱，缺少相應(yīng)的監(jiān)管技術(shù)和能力。從而造成了保險公司忽視業(yè)務(wù)質(zhì)量的提高，疏于成本費(fèi)用的控制，償付能力隱患很大。
四、外部環(huán)境存在的問題
（一）法律制度不完善。我國保險市場發(fā)展相對落后，保險市場還不完善，其外部法律環(huán)境也處于不合理的狀態(tài)中。在人身保險合同的訂立過程中，保險公司對被保險人健康了解得越多，越有利于決定是否承保及確定保險費(fèi)。然而這種情況如果被擴(kuò)大化，并不利于人身保險理賠費(fèi)用的確定。太平洋保險公司在詢問和要求投保人、被保險人告知的范圍上越來越廣泛，已經(jīng)達(dá)到了不合理、不合實(shí)際的地步，導(dǎo)致了投保人、被保險人不知所措，如履薄冰。就疾病告知而言，有的公司要求被保險人告知五年內(nèi)或過去全部的疾病情況，如此情況對于被保險人不利。稍不注意，在保險索賠時，保險公司就會以未如實(shí)告知義務(wù)而拒不承擔(dān)理賠責(zé)任從而導(dǎo)致我國理賠難問題突出，這些弊端大部分是由于我國保險市場的不利外部環(huán)境所造成的。
（二）外部環(huán)境方面相關(guān)法律制度不健全。它的內(nèi)在表現(xiàn)為準(zhǔn)則和秩序，外在表現(xiàn)為法律法規(guī)等制度。誠信當(dāng)然成為保險行業(yè)中的首要原則，也是保險業(yè)經(jīng)營的一種競爭因素，對其生存和發(fā)展具有重要意義，良好的誠信環(huán)境也會為保險業(yè)的持續(xù)發(fā)展創(chuàng)造一個良好的外部環(huán)境。然而，從我國內(nèi)部、外部環(huán)境來看，誠信文化由于市場利益的驅(qū)動導(dǎo)致嚴(yán)重缺失，誠信相關(guān)法律制度也不健全。我國還處于社會主義初級階段，這樣的國情也表明了市場經(jīng)濟(jì)發(fā)展還不完全，配套體制還不健全。因此，誠信在這種情況下顯得特別脆弱，幾乎被利益所掩蓋，誠信的缺失還導(dǎo)致了保險公司信譽(yù)的下降，嚴(yán)重影響保險行業(yè)的健康發(fā)展。太平洋保險公司的工資、薪金獎勵機(jī)制和員工聘任制度導(dǎo)致保險銷售人員急功近利，出現(xiàn)“忽悠”客戶的情況，這不僅容易出現(xiàn)投保人與保險人之間矛盾的增加、保險理賠難問題的出現(xiàn)，還會導(dǎo)致太平洋保險公司在整個保險市場上信用的缺失。若要促進(jìn)保險行業(yè)的發(fā)展、理賠難問題的解決，必須要改善我國現(xiàn)在的市場外部誠信環(huán)境。
五、保險市場存在的不足
由于我國保險發(fā)展較晚，沒有健全的費(fèi)率市場和保險中介制度。費(fèi)率市場化本身就是對監(jiān)管模式的一種變革，在市場經(jīng)濟(jì)條件下，企業(yè)自主定價展開市場競爭，政府通過法律等手段進(jìn)行監(jiān)督管理。李斯特提出這樣的觀點(diǎn)，市場化初期應(yīng)該對國內(nèi)優(yōu)質(zhì)產(chǎn)業(yè)實(shí)行保護(hù)政策，但是當(dāng)時機(jī)成熟后，政府機(jī)構(gòu)會慢慢退出，不會對保險產(chǎn)業(yè)的市場競爭行為給予更多的干預(yù)。自從我國加入世界貿(mào)易組織后，我國的保險也已經(jīng)與國際市場接軌，已經(jīng)成為市場競爭的主體。按理論講，我國政府應(yīng)該慢慢減少對保險公司的市場干預(yù)，但是就太平洋保險公司來說，國有股份占25%左右并且股份持有者處于公司管理層，對太平洋的發(fā)展有很大的影響。當(dāng)保險事由發(fā)生，保險利益人要求保險公司索賠時，有時管理層迫于輿論、投保人、政府的壓力時，會作出違反保險合同的行為，從而嚴(yán)重保險理賠的原則、方式。這種現(xiàn)象更容易發(fā)生在人身保險索賠中。
我國保險中介制度相對落后，國內(nèi)關(guān)于保險中介制度的研究起步也比較晚，市場還缺少合理有效的保險中介制度，導(dǎo)致保險合同訂立、保險理賠的中間環(huán)節(jié)薄弱，從而嚴(yán)重影響保險理賠的效率。孫立明在研究信息不對稱問題對保險人行為的影響時，利用保單類別噪音模型進(jìn)行的理論分析表明，在信息不對稱的情形下，如果要獲得一個良好的均衡效果，保險公司應(yīng)該對保險人有適當(dāng)合理的懷疑，將保單質(zhì)量與人的報酬給付聯(lián)合起來。因?yàn)橹挥斜钨|(zhì)量的提高，在保險理賠時才能更加有效地對保險利益人進(jìn)行賠償。他在理論上有所突破，因過去一般認(rèn)為保險人與投保人（被保險人）之間存在信息不對稱，從而產(chǎn)生逆向選擇和道德被人們忽視。而事實(shí)上，保險人與保險人之間同樣存在信息不對稱問題，且直接影響保單的質(zhì)量和保險公司的償付能力。太平洋保險公司的保險人要求過低，高中學(xué)歷即可申請入職保險人，從聘任制度上講顯然沒有對人有足夠的重視。因此，若要解決人身保險理賠難問題必須重視保險人在保險發(fā)展中的作用。
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