時間：2023-06-29 17:09:47
開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇保險管理辦法，希望這些內容能成為您創作過程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進步。
第一條 為保障企業職工在生產、工作中遭受工傷事故傷害和患職業病后獲得醫療救治、經濟補償和職業康復的權利，預防工傷事故，促進安全生產，根據《中華人民共和國勞動法》等有關法律、法規，結合本市實際，制定本辦法。
第二條 本市行政區域內區縣屬及其以上企業、股份制企業、聯營企業、外商投資企業（以下簡稱企業）和與之形成勞動關系的勞動者（以下簡稱職工），均適用本辦法。
第三條 企業必須按照本辦法的規定參加工傷保險，按時足額繳納工傷保險費。
第四條 市、區縣勞動和社會保障行政部門主管企業職工工傷保險工作，其所屬的社會保險經辦機構具體負責工傷保險基金的籌集、支付和管理等工作。
第二章 工傷范圍及傷殘評定
第五條 職工由于下列情形之一負傷、致殘、死亡的，應當認定為工傷：
（一）從事本單位日常生產、工作或者本單位負責人臨時指定的工作或者在緊急情況下，雖未經本單位負責人指定但從事直接關系本單位重大利益的工作的；
（二）經本單位負責人同意，從事與本單位有關的科學試驗、發明創造和技術改進工作的；
（三）在生產、工作環境中接觸職業性有害因素患職業病的；
（四）在生產、工作的時間和區域內，由于不安全因素造成意外傷害或者由于工作緊張突發疾病造成死亡或者經第一次搶救治療后全部喪失勞動能力的；
（五）因履行工作職責遭致人身傷害的；
（六）見義勇為以及從事搶險、救災、救人等維護國家、社會和公眾利益活動的；
（七）因公、因戰致殘的軍人復員、轉業到企業后舊傷復發的；
（八）因公外出期間，由于工作原因，受交通事故或者其他意外事故造成傷害或者下落不明經人民法院宣告死亡的，或者因突發疾病造成死亡或者經第一次搶救治療后全部喪失勞動能力的；
（九）在上下班的規定時間和必經路線上，發生無本人責任或者非本人主要責任的道路交通機動車事故以及因不可抗力造成人身意外傷害的；
（十）法律、法規規定的其他情形。
第六條 職工由于下列情形之一造成負傷、致殘、死亡的，不認定為工傷：
（一）犯罪或者違法；
（二）自殺或者自殘；
（三）斗毆；
（四）酗酒；
（五）故意違章；
（六）法律、法規規定的其他情形。
第七條 職工發生工傷事故后，企業應當及時通知勞動和社會保障行政部門，并自工傷事故發生之日或者職業病確診之日起，10日內提出工傷認定申請。
企業提出工傷認定申請時，須提交以下材料：
（一）工傷認定申請書；
（二）指定醫療機構初次治療工傷的診斷書和職業病診斷證明；
（三）企業的工傷報告；
（四）工傷職工的身份證明及與企業存在合法勞動關系的證明；
（五）勞動和社會保障行政部門規定必須提交的其他材料。
企業未按規定提出工傷認定申請的，工傷職工或者其親屬可以直接向勞動和社會保障行政部門提出工傷認定申請，企業工會也可以代表工傷職工提出工傷認定申請，并提供相應證據材料。
第八條 勞動和社會保障行政部門接到工傷認定申請和相關材料后，應當及時組織有關部門進行調查取證，在7日內作出是否認定為工傷的決定，特殊情況可以延長，但不得超過30日。
認定工傷應當根據以下資料：
（一）企業的工傷報告或其職工工傷認定申請書；
（二）指定醫療機構初次治療工傷的診斷書和職業病診斷證明書，屬于輕傷無需到醫院治療的，應當有企業醫生開具的工傷診斷書；
（三）勞動和社會保障行政部門的工傷調查報告。
工傷認定的決定應當以書面形式通知企業和職工或者其親屬。
第九條 職工因公外出期間或者在搶險救災中失蹤的，其親屬或者企業應當向企業所在地的公安、勞動和社會保障行政部門報告。
勞動和社會保障行政部門應當根據人民法院宣告死亡的結論認定因工死亡。
第十條 職工在工傷醫療期間治愈或者傷情處于相對穩定狀態，或者醫療期滿仍不能工作的，應當進行勞動能力鑒定，評定傷殘等級并定期復查傷殘狀況。
勞動鑒定委員會應當按國家制定的工傷與職業病致殘程度鑒定標準，對工傷職工傷殘后喪失勞動能力的程度和護理依賴程度進行等級鑒定。
傷殘待遇的確定和工傷職工的安置以評定的傷殘等級為主要依據。
第十一條 勞動鑒定委員會由當地勞動和社會保障、衛生等行政部門和工會組織的有關人員組成。勞動鑒定委員會辦公室設在同級勞動和社會保障行政部門，負責勞動能力鑒定的日常工作。
勞動鑒定委員會應當委托有條件的縣級以上醫療衛生機構進行傷殘等級和護理等級鑒定。
第三章 工傷保險待遇
第十二條 按本辦法規定參加工傷保險的企業，其工傷職工享受工傷保險待遇。
第十三條 工傷職工治療工傷所需的掛號費、住院費、醫療費、藥費、就醫交通費全額報銷。
工傷職工需要住院治療的，按照當地因公出差伙食補助標準的三分之二發給住院伙食補助費；經批準轉外地治療的，所需交通、食宿費用按照職工因公出差標準報銷。
工傷職工治療非工傷范圍的疾病，其醫療費用按照醫療保險的規定執行。
第十四條 職工因工負傷或者因職業性損害需要停止工作接受治療的，實行工傷醫療期。
工傷醫療期應當按照輕傷和重傷的不同情況確定為1個月至24個月，嚴重工傷或者職業病需要延長醫療期的，最長不超過36個月。
工傷醫療期限由指定醫療機構提出意見，經勞動鑒定委員會確認并通知有關企業和工傷職工。
第十五條 工傷職工在工傷醫療期停發工資，改為按月發給工傷津貼。工傷津貼標準相當于工傷職工本人受傷前12個月平均工資收入。工傷醫療期滿或者評定傷殘等級后應當停發工傷津貼，改為享受傷殘待遇。
職工在本單位工作不滿一年發生工傷的，在計算工傷保險待遇時，有月工資的，可按照實際工作月份的月平均工資為基數計算；無月工資的，可按照本單位上年度職工月平均工資為基數計算。
第十六條 工傷職工經評殘確認為全部護理依賴、大部分護理依賴和部分護理依賴的，應當按月發給護理費。其護理費分別按上年度全市職工月平均工資的50％、40％、30％發給。
第十七條 工傷職工因日常生活或者生產勞動需要，必須安置假肢、儀眼、鑲牙和配置代步車等器具的，其器具費按國內普及型標準報銷。
第十八條 職工因工致殘被鑒定為一至四級的，應當退出生產、工作崗位，不再繳納基本養老保險費，并享受以下待遇：
（一）按月領取傷殘撫恤金，其標準一級為本人工資的90％，二級85％，三級80％，四級75％；
（二）領取一次性傷殘補助金，其標準一級相當于傷殘職工本人工資的24個月，二級22個月，三級20個月，四級18個月；
（三）易地安家的，發給相當于全省上年度職工月平均工資6個月的安家補助費。旅途所需交通費、住宿費、行李搬運費和伙食補助費，按照本單位職工因公出差標準報銷。
第十九條 因工致殘被鑒定為一至四級并按本辦法第十八條規定領取待遇的，達到退休年齡時，繼續由工傷保險基金支付傷殘撫恤金。傷殘撫恤金低于按養老保險規定計發的養老金標準的，按養老金的標準由工傷保險基金補足差額部分。社會保險經辦機構應當將該職工在養老保險基金中個人帳戶的個人繳費部分轉入工傷保險基金。
第二十條 職工因工致殘被鑒定為五至十級的，由企業安排適當工作，并按下列標準享受待遇：
（一）按傷殘等級發給一次性傷殘補助金，其標準五級相當于傷殘職工本人工資16個月，六級14個月，七級12個月，八級10個月，九級8個月，十級6個月；
（二）傷殘程度被鑒定為五至六級的傷殘人員，企業難以安排適當工作且本人自愿，可由企業按月發給相當于本人工資70％的傷殘撫恤金。在此期間，企業和個人繼續繳納基本養老保險費，待達到法定退休年齡時，按國家有關規定辦理退休手續；
（三）因工致殘被評為七至十級的傷殘人員，職工本人要求解除或者終止勞動合同并經企業同意的，按傷殘等級和傷殘職工本人工資，由企業發給一次性傷殘就業補助金，具體標準為：七級25個月，八級20個月，九級15個月，十級10個月；
（四）舊傷復發經確認需要治療和休息的，按照本辦法享受工傷保險待遇。
第二十一條 職工因工死亡，應當按照以下規定發給喪葬補助金、一次性工亡補助金、供養親屬撫恤金：
（一）喪葬補助金按全省上年度職工月平均工資6個月的標準發給；
（二）一次性工亡補助金按全省上年度職工月平均工資48個月至60個月的標準發給。具體標準為：無供養親屬的，48個月；有供養親屬的，供養一人者52個月，供養二人者56個月，供養三人及三人以上者60個月。符合第十八條規定在享受傷殘撫恤金期間死亡的，一次性工亡補助金按50％發給；
（三）供養親屬撫恤金發給由死者生前提供主要生活來源的親屬。其標準為：配偶每月按全省上年度職工月平均工資的40％發給；其他供養親屬每人每月按30％發給，孤寡老人或者孤兒每人在上述標準的基礎上加發10％。撫恤金總額不超過上年度全省職工月平均工資。
第二十二條 企業職工因工致殘被鑒定為一至四級的，其傷殘撫恤金、護理費和因工死亡職工的供養直系親屬撫恤金，按省規定進行調整；被鑒定為五至六級的，其傷殘撫恤金，在企業職工增加工資時，亦應隨之提高。
第二十三條 領取傷殘撫恤金的職工和因工死亡職工的供養親屬到境外定居的，其傷殘撫恤金和供養親屬撫恤金按國家規定計發。
第二十四條 由于道路交通事故引起的工傷，按交通事故有關規定處理，其工傷保險待遇按照以下規定執行：
（一）交通事故賠償已給付了醫療費、喪葬費、護理費、殘疾器具費、誤工工資的，企業或者社會保險經辦機構不再支付相應待遇；
（二）交通事故賠償給付的死亡補償費或者殘疾生活補助費低于工傷保險的一次性工亡補助金或者一次性傷殘補助金的，由社會保險經辦機構補足差額部分；
（三）其他工傷保險待遇按照本辦法的規定執行。
第二十五條 職工因公外出期間因意外事故失蹤的，從事故發生的下個月起3個月內，本人工資照發，從第4個月起停發工資，對失蹤職工的供養親屬按月發給供養親屬撫恤金。生活困難的，可以預支一次性工亡補助金的50％。人民法院宣告死亡的，發給喪葬補助金和其他待遇。
失蹤人重新出現并經人民法院撤銷死亡結論的，已領取的工傷保險待遇應當退回。
第二十六條 出國、出境人員的勞動關系在本市內并參加了工傷保險的，在境外負傷、致殘或者死亡時，應當由境外有關方面承擔傷害賠償責任的，我國有關單位應當向外方索取傷害賠償金。外方給付的賠償金應當歸負傷、致殘職工或者死亡職工親屬所有，但需償還有關單位墊付的費用。
境外傷害賠償金低于本辦法規定的工傷保險待遇標準的，由社會保險經辦機構和企業補足其差額部分。
第二十七條 工傷保險待遇由社會保險經辦機構和企業分別承擔。
下列工傷保險待遇由社會保險經辦機構從工傷保險基金中支付：
（一）醫療費；
（二）住院費；
（三）護理費；
（四）傷殘初次鑒定費；
（五）傷殘撫恤金；
（六）一次性傷殘補助金；
（七）殘疾輔助器具費；
（八）喪葬補助金；
（九）供養親屬撫恤金；
（十）一次性工亡補助金。
本辦法規定的前款以外的工傷費用由企業支付。
第四章 工傷保險基金的征收與管理
第二十八條 工傷保險基金按照以支定收，收支基本平衡的原則，實行全市統一籌集，市、區縣分級管理。
工傷保險基金應當留有一定的風險儲備金。
第二十九條 工傷保險費由企業按照職工工資總額的一定比例繳納，職工個人不繳納工傷保險費。
第三十條 工傷保險費根據本市各行業的傷亡事故風險和職業危害程度的類別，實行差別費率，由企業按照上年度職工工資總額的一定比例繳納，費率見《工傷保險費率表》（附后）。
工傷保險行業差別費率，由市勞動和社會保障行政部門根據實際收支情況提出調整意見，報市政府批準后執行。
企業繳納工傷保險費，其工資總額超過全市上年度職工平均工資300％以上的部分不作為繳費基數，低于全市上年度職工平均工資60％的，以60％為繳費基數。
第三十一條 在差別費率的基礎上，實行浮動費率。企業當年工傷、職業病發生率或者工傷保險費用支出超過本市同行業平均發生率或者行業費率5－15％的，下年度其工傷保險費率上浮5％；超過15－25％的，上浮10％；超過25－35％的，上浮15％；超過35％的，上浮20％。當年工傷職業病發生率和工傷保險費用支出分別低于本市同行業平均發生率和行業費率5－15％的，下年度其工傷保險費率下浮10％；低于15－25％的，下浮20％；低于25－35％的，下浮30％；低于35％的，下浮40％。
第三十二條 企業應當于每月10日前向社會保險經辦機構足額繳納工傷保險費，市屬及市屬以上企業向市社會保險經辦機構繳納，其他企業向所在區縣社會保險經辦機構繳納。
企業未按規定參加工傷保險、繳納工傷保險費的，由勞動和社會保障行政部門按照國務院《社會保險費征繳暫行條例》的規定進行處罰。
企業未按規定繳納工傷保險費或者未按規定及時為工傷職工提出工傷認定申請，企業應當賠償由此給工傷職工造成的損失。
第三十三條 社會保險經辦機構有權檢查用人單位的從業人員名冊、工資發放表、財務會計帳冊等有關資料。
第三十四條 企業繳納的工傷保險費在企業管理費中列支。
工傷保險基金和管理費不計征稅、費。
第三十五條 工傷保險基金用于下列開支：
（一）統籌項目支付的待遇；
（二）按工傷保險費總額的3％提取事故預防費、職業康復費、安全獎勵金、宣傳和科研等費用；
（三）社會保險經辦機構按工傷保險費總額的2％提取管理費。
第三十六條 工傷保險基金納入社會保險基金財政專戶，實行專項儲存，專款專用，所得利息并入基金。當年結余的基金轉入下年度使用。
第三十七條 工傷保險基金的管理、使用接受財政、審計部門的監督。
第五章 責任與爭議
第三十八條 企業應當對本單位的職工承擔工傷保險責任。
第三十九條 企業實行租賃、承包、兼并、轉讓、分立時，繼續經營者必須承擔原企業職工的工傷保險責任。
職工被借調或者臨時聘用期間發生工傷事故的，其工傷保險責任由借調或者聘用單位承擔。
社會保險是一個企業的重要組成，更是對于企業人才流失的保障，如何實行以及如何成功實施實實在在地關系到每一位勞動者的切身利益。雖然現在國家對社會保險管理采取了一系列的措施及相關法律，但是由于社會制度的不完善，以及社會保險的復雜程度，所以就目前來說，社會保險的實施還有一定的難度，究其原因主要在于以下三個方面：
1.1社會保險管理制度不夠完善
由于我國社會經濟的高速發展，國家對社會保險越來越重視，所以政府為促進社會保險的發展先后制定出多個戰略措施。但是每個企業對于社會保險的管理機制不同，政府不能因材施教，企業不能建立健全社會保險體系，所以社會保險管理的各種問題也就隨之而出了。一個企業的組成人員不是單一的，企業人員分布廣，年齡差距大，導致退休人員數量的不統一，區域跨度大，很多死亡后的退休人員不能及時上報企業，并且仍在繼續享受社會保險應有的福利，這樣不僅對社會保險基金造成嚴重的損失，同時也對社會保險的順利發展造成了惡劣的影響。所以社會保險管理制度的不完善是社會保險的首要問題，也是必須解決的問題。
1.2社會保險相關服務機構匱乏
資金促進了社會保險的發展，相關的社會保險服務卻不夠。這就好比一個班級有了班主任，卻沒有其他老師的輔助，學生們的內在潛能不能得到充分的發揮。也就是說社會保險不是單單只依靠資金就能取得全面的完善，還需要配套的相關機構進行內外輔助，才能讓社會保險更好的實施和發展。就目前的社會保險發展情況來看，其相關配套服務已遠遠無法滿足社會保險的需求量，很多問題不單單是社會保險管理體系不完善的原因，更是因其相關的服務機構所形成的詬病。如果社會保險的相關服務機構逐步完善，那么企業員工也就不存在看病難、住房難等一系列的問題了。
1.3社會保險宣傳力度小
宣傳力度小主要體現在兩個方面，一是方式問題。21世紀是全面的網絡時代，企業的宣傳方式卻還停留在原始的演講、表演等方面，不能很好地利用網絡資源進行有效的宣傳，這樣既不能貼近員工生活，也就不能讓員工們深刻地記住社會保險對自身的利害關系。二是宣傳時效問題。一般的國企及各大企業對社會保險采取積極的態度，但是中小型企業對于社會保險意識往往采取忽視或不專注的態度，導致了企業員工無法及時地認知相關政策，也就不能積極地了解社會保險的重要性，更不能充分維護自身權益，使其企業的相關工作人員對待工作不認真，不能深刻認識到自身的職責，也就導致工作效率下降，更有甚者私自挪用其相關經費，對企業的社會保險造成不可忽視的影響。
2企業做好社會保險管理的重要性
21世紀不僅是網絡時代，也是全新的經濟時代，社會經濟在發展，社會保障也在向多元化提高，那么每個企業的社會保險管理工作就變成了尤為突出的問題。社會保險問題得到解決，企業員工就沒有了后顧之憂，也會積極地完成企業所下達的工作，也就體現了企業做好社會保險管理的重要性。社會保險國家占有重要的位置，在企業中更是主要的支撐點之一，做好企業的社會保險管理，不僅能解決員工的后顧之憂和企業的進步，更能推動企業員工的工作效率和企業的發展問。就目前的企業來講，做好社會保險管理的重要性主要體現在四個方面：
2.1充分調動員工的積極性
社會保障主要體現的是員工的合法權益，員工自身的合法權利得到保護，也就是對員工身心健康的保證。員工是企業最主要的生產力，企業做好社會保險管理，不僅能充分調動員工的工作效率和積極性，同時也能使員工產生對企業社會保險的依賴性，員工依附于企業，企業的核心競爭力及發展也就得到了大幅度的提高。2.2減輕了企業對資源管理的壓力社會保險為企業員工解決了經濟壓力，對于員工在工作或者非工作情況下所造成的傷害，社會保險都會給予一定的補償，社會保險把企業的資源負擔轉變成社會承擔，很大程度上減輕了企業的資源負擔，保證了企業資金運轉。
2.3加強員工穩定性
員工是一個企業的首要發展源動力，人員的大幅度流動使企業得不到扎實的地基，向上發展的空間也就得不到保證。企業能不能發展，員工流失就是首要問題，健全的社會保險管理體系讓員工得到應有的權益與保障，也就會對企業產生依賴性。員工依賴企業，企業流動性大大下降，地基穩固，企業也會順利的發展。
2.4夯實基礎，努力構建出有序、規范的管理
“沒有規矩，不成方圓”，隨著社會保險行業的不斷發展以及各項業務的逐漸規范，約束企業社會保險管理中的職工參保行為、建立健全相關的法規是非常重要的。尤其是在大型企業中，要能夠結合企業的具體情況建立健全相關的管理法規、制度。比如，在解決職工社會保險繳費基數申報工作中出現了少統計、漏統計等問題時要借鑒《員工社會保險繳費基數管理辦法》中的相關規定，使員工的保險在繳費上能夠得到保障；為了使員工的生育保險管理得到加強，可以參照《企業員工生育管理辦法》中的相關規定，這些規范化的管理制度中的內容能夠符合員工的基本需求，并使企業的日常管理得以強化，為企業社會保險工作水平的進一步提高創造了條件。此外，針對日益繁多的社會保險管理業務，企業要構建出科學、高效的信息化管理制度，通過信息化的管理使各項保險的繳納、查詢等業務變得更加科學和準確，能夠很好地適應時代的發展和需求。另外一方面，鑒于企業社會保險工作具有強制性、普遍性等特征，業務操作較為復雜，涉及的范圍較大，為此，需要業務人員不斷提高自身素養和工作能力，使思路得以擴寬。
3結語
××年，全省生育保險工作，要按照“積極推進、穩步擴面版權所有，全國公務員共同的天地!”的工作思路，與醫療保險工作密切結合，加快工作步伐，把推進生育保險工作擺上位置，找準路子，明確目標，實現生育保險管理工作新進展。
一、理順職能，明確責任。目前，各市正在進行機構改革，要以此為契機，全面理順工作職責，將分散在原部門的生育保險職能，劃轉到醫療保險處。同時，要明確目標，建立目標責任制，盡快將因機構改革使生育保險有所停滯的狀態扭轉過來，責任落實到人，切實做到生育保險工作層層落實到位。
二、加強調研，摸清底數。面對生育保險管理新機構、新人員的情況，各地要深入調研，摸清底數，研究解決生育保險工作中存在的新情況、新問題。
三、制定政策、完善措施。目前，全省僅有×××、××、×××、××等市出臺生育保險管理辦法。今年，其它市要在調查研究的基礎上，加快生育保險改革步伐，盡快出臺相應政策，可以先從機關事業單位生育保險改革起步，建立統籌機制，使生育保險逐步規范化、制度化。
四、典型引路，擴大范圍。各地要學習秦皇島市生育保險改革的經驗，在原有生育保險試點的基礎上，積極擴大，覆蓋范圍，各市要把醫療保險與生育保險統籌規劃，同步推進，可以考慮所有參加醫療保險的單位。同步參加生育保險，按照生育保險政策規定繳費，享受待遇，使生育保險工作實現新突破。版權所有，全國公務員共同的天地!
××省勞動和社會保障廳醫保處
二×××年××月××日
關鍵詞：項目，工程保險，管理。
近年來，隨著我國鐵路建設規模不斷擴大，施工企業承擔著越來越多的鐵路工程施工任務，鐵路工程項目管理水平也取得了長足的進步，工程保險伴隨著工程項目的發展，在鐵路工程建設領域得到相當程度的普及，并已成為鐵路工程承包合同的必備條款。然而，由于施工企業工程保險管理專業人員的匱乏，施工企業和項目部工程保險基礎工作和日常管理還十分薄弱，如何加強工程保險管理工作，實現合理轉移風險、追求更高的風險管理目標，已經成為企業亟待解決的重要研究課題。
1 加強項目工程保險管理的必要性。
鐵路工程施工項目多處于復雜的自然環境之中，往往經過高山峽谷、跨越大江大河、穿越戈壁沙漠和巖溶發育等特殊地區，加之鐵路工程項目施工周期漫長、規模宏大，建設的復雜程度超過以往任何時期，施工期間施工單位需投入大量的機械設備和人員，長期處于不安全的環境之中，一旦發生各類自然災害和意外事件，將會給員工帶來嚴重的人身傷害，給企業造成巨額的經濟損失。為應對風險、降低風險因素給企業帶來的損失，選擇工程保險已成為大多數施工企業轉移風險的重要手段。但在工程保險管理工作中，許多施工企業和項目部還存在著諸多問題和不足，如保險管理工作還未得到領導足夠的重視，工程保險投保方案制訂不科學、不完善，保險日常管理工作不規范，索賠工作體系不健全，索賠工作開展不及時，索賠質量和效益不高。因而努力提高工程保險管理水平，加強管理工作，真正發揮保險的補償功能和作用，提高索賠效益，為項目保駕護航，促進項目順利進行和健康實施，達到預期的風險管控目標就顯得尤為重要。
2 工程保險的全過程管理。
2. 1 選擇保險顧問協助處理保險業務。
工程保險是高度專業和交叉的工作，涉及金融、法律、財經領域以及工程技術和預算等專業知識，工程保險管理包括項目風險識別和分析、保險方案制訂、保險公司的選擇、保險合同談判簽署、出險后的理賠等一系列工作。對于多數項目管理者而言，保險專業知識儲備不足、認識不夠全面，同時施工企業大多缺乏專業的保險人才和專門的保險管理業務部門，在和保險公司的業務往來中，企業可以說處于專業知識、經驗和信息完全不對等的被動狀態，依靠自身力量實現保險管理工作目標還不現實。因此企業需要引進專業保險顧問處理相應的保險業務，利用他們對工程風險管理和保險的專業知識和豐富的從業經驗，協助企業和項目進行項目風險和意外事件的判斷和分析，結合項目的實際和工程施工合同約定，確定風險的應對處理手段和措施，擬定工程保險組合方案，代表承包商選擇實力雄厚、費用合理、服務優良、信譽良好的保險公司承擔保險業務，為企業爭取最理想的保險條件和最優惠的保費，并提供理賠等后續服務。
2. 2 制定科學合理保險方案。
科學合理的保險方案是進行招標工作、開展保險工作的基礎。保險方案的制定是以合理的保險費投入獲取最大程度和最有利的保障為前提。施工企業和項目部應組織項目管理人員和工程技術人員，會同保險顧問，在全面審核施工圖紙的基礎上，認真組織現場踏勘，詳細了解沿線的施工條件、自然環境、社會環境和地質情況，全面收集所在區域的氣象、水文資料，在此基礎上認真編制施工組織設計并優化施工方案，編制機械設備和勞動力的投入計劃，合理布置施工總平面圖。在此基礎上，項目部應召開專題會議，組織各方面的專家，分析所收集的資料和技術文件，研究討論項目所面臨的可能自然災害和各種意外事件，對項目進行科學、合理、充分的風險分析評估，并制定工程保險投保方案。
一般而言，工程保險包括以下幾個方面的內容，即工程一切險（ 包括物質損失部分和第三者責任險） 、雇主責任險、人身意外傷害險、機動車輛險等。對工程一切險，可根據分析所確定的風險程度確定投保范圍； 對于雇主責任險，項目部應與公司人力資源部門充分溝通，了解現行國家《工傷保險條例》政策，根據本工程特點、工人雇傭方式及統計的危險工種比例等數據來確定是否購買和購買范圍，如果本項目內有較多的高危崗位，如橋梁、隧道工程比例大，從事水上、高空、地下作業人員較多，則應考慮投保雇主責任險，對所雇用的勞務分包企業同樣要求其投保雇主責任險，防止出險后勞務分包企業無力進行賠償，連帶影響項目實施；企業投入的大量施工用機具、設備和機械裝置，可以根據需要購買機械設備險，如架橋機、隧道內的施工機械等。有條件的項目還可以通過擴展雇主責任險或購買團體意外險，加強工人遭受意外后的保障，減輕企業的責任承擔。
如某項目在確定施工組織設計后，經過認真分析制訂了項目投保方案，對風險高的單項工程進行了投保，如路基、橋梁涵洞、隧道工程等； 對風險較低的工程則不予投保，如現場箱梁的預制、軌道及站后工程等，這樣既節省了保費的支出，同時風險較大的工程項目也獲得了可靠的保障。
2. 3 保險公司的選擇。
目前國內有很多保險公司都開展了工程保險業務，可供選擇的保險公司較多，競爭較為激烈，這就為施工企業擇優選擇承保企業提供了較好的條件，施工企業和項目部可通過公開和邀請招標的方式擇優選擇保險公司。通過招標方式選擇保險公司通常需進行資格預審，資格預審從保險公司的資質、展業領域、地域、承保能力、承包經驗和業績等因素進行選擇，通過資格預審選擇有實力、有經驗和服務水平與項目規模相適應的保險公司進入下一階段的投標，避免某些實力較弱、規模較小的公司對招標工作的干擾。
國內相關主管部門及行業協會尚沒有制定完全成熟和統一的規范性招投標辦法和招標文件范本，這就對企業通過招標選擇保險公司提出了較高的要求。通過招標選擇保險公司需要集中企業經濟技術方面的專家以及保險顧問，事先編制一套高質量的工程保險招標文件，在招標文件中詳細介紹項目情況，給潛在投標人提供可供參考的資料，設置好保險費率或保險費報價項目，合理設置免賠額（ 率） ，以供投標人在同一個水平上自由報價，充分競爭； 同時在設置保險責任條款上特別是擴展責任條款和特別約定條款時，要針對本項目的特點進行優化組合，爭取最大限度的保障利益； 招標文件中應允許保險公司提出合理化的風險管理建議供招標方參考和借鑒，招標人同時也可以通過投標人提交的合理化建議來考察投標人的技術、管理能力和經驗； 對服務承諾和服務方案則重點從擬投入的管理、技術力量、理賠工作制度、防災防損工作制度以及保險支持、業務咨詢培訓工作等內容進行要求。
對保險公司遞交的投標文件，應組織工程技術和保險方面的專家對投標文件進行認真評審，按照事先擬定并公開的評標辦法，從以下幾個方面來進行評定，即保險費率或保險費報價、保險公司的償付能力指標、保險責任條款（ 包括主保險條款、擴展責任條款、特別約定） 、風險評估及風險管理的合理化建議、服務承諾和服務方案、優惠條件等，從而選擇有實力的保險企業來承保。
2. 4 保險日常管理。
2. 4. 1 內部管理機構的設置及專門人員的配備。
風險和意外的突發性和不確定性決定了項目部應將保險管理工作納入項目日常管理工作中。項目部應強化項目管理班子風險意識，企業在設置項目管理機構時，在項目領導層應指定一名副職領導分管工程保險工作，負責保險管理和索賠管理； 項目部在設置項目管理部門時，應將保險管理工作納入某一個部門的工作職責之內，配置必要的辦公設施設備，設置專門的風險管理工程師崗位，指定專人負責工程保險的日常管理工作，負責培訓工作、組織宣講保險專業知識和索賠工作的具體開展。分管領導負責指導執行部門工作，組織進行保險合同交底，協調索賠時各部門的職責和分工，督促相關部門按照合同條款履行合同義務，督促保險人履約。
2. 4. 2 工程保險管理制度的建立。
項目部可就工程保險管理制訂相應的管理辦法，將工程保險管理納入標準化、制度化管理的軌道。其內容一般包括項目部、各部門、現場各工點的管理責任分工，管理機構設置和人員的編制和配置，理賠體系的建立，保險索賠報告制度，激勵約束制度，對失職者的責任追究制度等內容，規范工程保險管理工作。
2. 4. 3 保險索賠工作。
保險索賠是工程保險管理的重要環節，是消除或補償損失損害的關鍵性工作，其工作質量直接關系索賠利益。一旦發生可能引起保險責任項下索賠的自然災害和意外事故時，項目應該按照工程保險管理辦法和事先制定的預案啟動快速反應機制，各工點負責人應在出險后第一時間向上逐級進行口頭和書面報告，保護現場并進行必要的搶險施救，防止損失進一步擴大并將損失減少到最低限度，同時收集包括照片、影像等第一手資料和實物證據。項目部風險管理工程師接到工點匯報后立即通知保險人，并以書面報告提供事故發生的經過、原因和損失程度，按保險人的要求提供索賠所需的有關資料，包括： 圖片、影像資料、處理方案、現場監理工程師簽字確認的物質損失、索賠金額及預算等。
在索賠階段，項目部應組織相關部門人員，認真編制索賠報告，收集索賠資料，實事求是進行索賠金額的計算，確保獲取自己合法的索賠回報。項目部還可與保險公司協商共同聘請保險公估機構，由保險公估機構公平公正處理索賠事項。
2. 5 重視風險管理和保險專業人才的培養和使用。
近年來鐵路工程標段投資規模一般都達幾十億元，施工總承包已是鐵路建設市場發展的必然趨勢和客觀要求，承包商在施工中所面臨的風險也就越來越大。企業必須高度重視風險管理制度的建立和推廣，高度重視風險管理和保險專業人才培養和使用，培養一批具備保險、金融、法律和技術、工程造價理論與實務的人才隊伍，才能使企業風險管理工作真正服務于企業發展，達到預期的風險管理目標，才能使企業在大的風險面經受住考驗。
3 結語。
隨著我國鐵路建設市場不斷完善和風險分擔機制的建立，風險管理和工程保險管理將會得到越來越多的施工企業重視，將會不斷提高施工企業項目管理水平、抵抗風險的能力和項目經濟效益，促進企業健康快速發展。
參考文獻：
一、地質大隊勞動保險系統的重要作用
二十一世紀是一個信息時代，計算機技術的發展更引爆了全球性的以信息處理為核心的計算機革命，使得信息在全球內被傳播、共享成為可能。由此可見，國家與企業之間的競爭已不再是傳統上的經濟競爭，它更接近以信息管理為形式和內容的競爭。因此，努力獲得更多的信息，并提高所掌握信息的利用效率，對于企業實現在身的發展，在競爭中取得優勢具有重要的意義。而建立企業自身的信息管理系統恰好滿足了企業對于龐大信息管理的需要，是企業正常生產經營的一大保障。從微觀角度來講，建立符合企業自身發展的信息管理系統，能夠幫助企業以更高的速度實現自身物流、資金流和信息流的運轉，從而提高自身的生產經營管理的效率，最終實現在身的經濟效益。
二、地質大隊勞動保險管理系統的實施
1.勞動保險管理系統的實施目標
從宏觀層面上來講，建立信息管理系統是順應時展的需要，從而將整個社會化生產的周期大大縮短。管理信息系統，是企業進行數據處理、計劃、控制和輔助決策的重要系統。具體的有以下幾個功能。第一，它能夠為信息的處理提供統一的標準，從而將不完整的、使用前后相互矛盾的數據排除在外。第二，為企業部門的管理決策提供完整、有效的數據信息。第三，能夠使用已有的數據信息形成的關系，對數據未來的走勢進行預測。第四，根據不同部門的需要為其提供詳略得當的信息報告，從而有效地縮短部門分析解釋數據的時間，提高企業的工作效率。第五，能夠在最小成本和最高效率的基礎上，最大程度地為企業部門提供科學、精確的信息，為企業的管理決策提供可靠的數據信息，以實現企業的經濟效益。根據管理信息系統在企業中不可忽視的重要作用來看，在地質勘探公司部門應用勞動保險系統對于提高公司勞動保險管理水平具有重要的意義。一方面，地質勘探部門在勞動保險上已經有了非常大的程序投入，其中就有網絡版的程序，例如工資統計系統、勞動合同系統、離退休管理系統。另一方面，地質勘探中幾乎所有的部門依然使用手工輸入的方式進行勞動保險和人事的管理。這不僅浪費了大量的人力資源，而且加大了企業的經營生產生本，不利于企業經濟效益的擴大化。為了改變這一局面，應用勞動保險管理系統是非常重要的途徑。地質勘探企業中所設立的勞動保險處主要負責勞動保險管理中的五險保險業務：保險基金的繳納、賬戶管理、離退休審批和待遇的審查與發放。并且這一部門對于企業勞動保險管理系統有著承上啟下的作用，承上對公司集團的勞動保障部，啟下則負責對地質勘探部門的直接監管部門。因此，地質勘探部門有著非常龐大的業務量。面對如此龐大的待處理數據，單純依靠人工輸入勞動保險信息就難免會出現各種錯誤，嚴重拉低了公司部門保險業務的準確性。員工因為個人賬戶出現問題而上訪的事件更是屢見不鮮。對于企業整體效益的提高和公司員工的團結以及社會的穩定造成了巨大的威脅。成功運用勞動保險管理系統，除了提高了企業勞動保險的管理水平、保險業務的可信度以及員工的切身利益以外，同時也有利于公司整體團隊的團結與穩定，社會的和諧以及公司持續的健康發展。
2.勞動保險管理系統的實施措施
在礦業公司中，其勞動保險管理業務主要是由公司的勞人處負責的，其主要的方式是手工進行簡單的數據庫表編制，并在每個月接受其下所屬部門的申報的保險數據，然后對其進行逐級的收集，最終報告給集團的勞動保障部門。這種形式的存在致使地質勘探部門的勞動保險管理系統存在著以下幾個問題。首先，對所有下屬部門所報的材料逐個審核不僅加大了工作人員的負擔，而且容易在統計匯總中出現漏審、漏報的問題。其次，集團中員工的保險基數和保險費繳納情況無法進行逐一的核實，這就容易造成保險信息的虛報。再次，保險費繳納的具體情況的核實難度比較大，可信度比較低，非常容易出現職工上訪的問題，對于社會的穩定造成了不良影響。最后，勞動保險信息的輸入沒有統一的參考標準，造成表格不一、數據統計格式不同的現象，而且龐大的員工信息數據在手工輸入的情況下非常容易產生張冠李戴的問題。要解決上述中的各種問題，可以從以下幾點入手。第一，理論原則。根據已有的復雜性工程技術系統所取得的成就，在建立勞動保險管理系統時應當本著整體性和分解與協調的原則。這兩大原則，既保證了勞動保險管理系統中各要素的整體協調統一，又保證了系統中所出現的復雜性問題得到有效的解決。第二，業務和技術支持。首先，地質勘探部門有一批素質很高的技術隊伍，這個團隊掌握著最新系統開發技術。其次，地質勘探部門已經研究成功的系統有財務管理系統、OA系統，經過嚴密科學的測試，這些系統都能夠平穩的運行，并為集團的生產、經營和決策做出了非常卓越的貢獻和積累了寶貴而豐富的經驗。最后，地質勘探部門現有的勞動保險管理人員都經過專門的計算機知識培訓，初步具有了管理勞動保險系統的能力。第三，在建立勞動保險關系系統時，需要對部門內主要的使用用戶進行相關的調研。需要主要了解的用戶有公司內的管理人員、地質勘探勞人處部門的財務相關處理人員，下屬部門的主要負責人以及下屬部門中的技術骨干等。通過對這些人員的詢問得知，原有的勞動保險管理系統工作程序相對繁瑣，手工輸入的方法加大了工作人員的負擔，而且容易產生遺漏的現象，使得部門之間以及整體集團的工作效率大大降低。為了解決這些問題，新實行的勞動保險管理辦法增添了以下幾項內容。首先，系統能夠滿足用戶的信息要求，包括實施的賬戶繳費和對業務記錄的插入、刪除與恢復等。其次，系統對于工作記錄的完整性，并保證記錄信息不被盜取。再次，系統能對部門的財務信息進行直接的校對，提高了地質勘探部門勞動保險管理的效率。最后，勞動保險管理系統能夠以社會的平均工資為依據進行保險費基數與所繳納保險費的數額。
三、結語
總之，社會保險是我國社會經濟生活的一個重要的方面，更是一項重要的社會福利政策。尤其是地質勘探這種高危型部門，勞動保險系統的建立和完善，還能夠有效提高勞動者的工作積極性，提高集團的整體工作效率，最終獲得良好的經濟效益。
作者：李文靜 單位：廣東省地質局第四地質大隊
關鍵詞:信息化;醫療保險;作用
隨著近年來醫療改革制度的實行,我國的醫療保障制度有了進一步的完善和保障,醫療保險管理工作的重點應該是做好醫療保險的管理工作,保證醫療保險的安全性,提高醫療服務的質量。醫療的保險管理體系由醫療保險中心和醫療保險定點醫院組成,為了保證雙方的良好發展和利益,應保持長期的合作關系,確保醫療保險管理的安全性。在醫療保險管理中采用信息化的技術,有助于加強醫療保險工作的規范性,落實保證醫療保險制度。
一、信息化手段在醫保管理中的應用
1、有效提高監控力度
醫院作為醫療衛生機構也具有一定的盈利性,為了提高經濟效益,有必要加大監控的力度來嚴格的審核保險費用。在一些醫院采取刷卡結算方式,這種監控的力度比較小。而在醫療保險的管理過程中,因為人的因素影響,經常出現一些管理問題。通過信息化的手段進行管理時,可以通過計算機來監控操作,嚴格制止違規現象,有效了監督了醫師的工作過程,端正人員工作態度,還能夠避免違規操作,提高了醫療保險的管理效果。
2、有效提高管理效果
加強對于醫療保險的管理,可以有效的減少醫療費用并提高醫療保險的管理效率,通過信息化手段對醫保進行管理,有助于合理控制醫療費用體統。采用分析數據、統計數據的方法,對比和評價各項指標,有效的科學的反應出醫療的服務水平,合理控制醫療保險的費用。在實際的應用中,醫院要結合自身的實際情況,采取合理科學的管理辦法,提高監控力度,嚴格的控制醫療保險費用。在年底時統一落實醫院的指標落實情況,并且根據本年的情況來做出第二年的管理規劃,擬定出醫療保險的指標協議,完成各相關負責人的簽訂工作。應用信息化的管理手段可以有效的提高管理效果,有利于醫療保險的實行。
3、有效細化管理過程
通過信息化的管理手段進行醫療保險管理工作時,可以細化管理過程,更加的具體分化管理工作。醫療保險的相關管理部門應根據醫院的醫療保險現狀,從實際出發,以醫療保險的操作流程為基礎進行優化整合。比如一些醫院已經建立了醫療保險的管理系統,分析了各科室的次均費用和藥占比,這種方法雖然具體到了每個科室,但是管理方式還是略為粗放,不夠細致。對于這種現象,可以采取細化的管理方式,采用信息化的手段建立三個級別的管理體系,從科室具體到個人樹立全新的管理觀念,真正的細化醫療保險的指標。對于所有可以量化的指標來進行嚴格考核,采取分級別的對比分析方式,對比細化各項指標。
二、如何建立信息化醫療保險體系
1、保證醫療保險信息化建設法制化
目前我國的醫療保險信息化制度不完善,相關的法規比較之后,這使醫療保險信息化的手段嚴重缺乏法律保護,這在一定程度上限制了醫療保險的信息化發展。因此相關部門要加強建設醫療保險信息化的管理,使信息處理在醫療保險方面做到有法可依,進而提高醫療保險的服務質量。
2、加強規劃醫療保險信息化,使醫療制度政策與信息化管理同步
目前我國以初步建立了以城鎮居民醫療保險、城鎮職工保險和農村合作醫療為基本體系的醫療保障制度,而很多地區的城鎮職工保險、居民保險和農村合作醫療并不在一個系統平臺上,是經由不同的機構來辦理的,造成很多不便,也體現了醫療保險系統并沒有完善全面的建立。因此,我們應該整合資源系統,將目前的居民醫療保險、城鎮職工保險和農村合作保險建立統一平臺利用信息化的手段同步設計,做到資源共享。并且制定出符合現實狀況的醫療保險政策,提高醫療保險的公平性和可靠性,為信息化醫療保險建設打好基礎。
3、保證醫療保險各項指標的標準化
醫療保險的標準化包括了醫保的各項指標和信息化技術手段。醫保的各項指標必須要符合現代信息技術的要求,指標的統一有利于醫保系統建設信息化平臺。首先要嚴格執行國家統一標準,對于一些還未制定出行業標準和國家標準的保險部分,要由相關的部門來制定統一標準。另外要多借鑒和利用國際通用的標準和方法,使醫保信息標準化,也為醫保系統之后的發展奠定信息分類基礎。醫療保險各項指標的標準化是包括了醫保管理系統和定點醫療機構、稅務、銀行等相關部門的信息系統的技術指標和聯網數據接口都要統一標準。信息系統的開放性和各個不同管理部門的獨立性這是整個醫療系統信息化建設的基本要求,在我國各個城市的醫療保險建設的根據自身的需要和特點來開展的,沒有統一的規劃和標準,因此必須要加快信息化標準的建設,為醫保的可持續發展打下基礎。
三、結束語
充分的應用信息化手段可以提高醫保工作的效率,建立先進的管理模式和系統,是社會保障系統信息化的重要內容,提高了醫保的服務質量和管理水平。醫療保險的信息化是以采集醫保的基本信息為基礎,通過相關信息數據的傳輸和加工,并且由工作人員和計算機軟硬件共同處理所完成的有機整體。信息化手段完善了醫保管理制度,在實際的工作過程中加大監管力度,提高了醫保的管理水平。
參考文獻
[1]廖威,劉宗明.信息化手段在醫療保險管理中的作用「J].中國醫藥,2012,07(6):773-
《吉林省人民政府辦公廳轉發關于完善省直離休干部醫療費管理試行辦法的通知》（吉政辦發〔2003〕69號，以下簡稱《試行辦法》）實施以來，取得了較好的效果。為更好地滿足離休干部醫療需求，確保離休干部醫療待遇，現對《試行辦法》的實施提出以下補充意見。
一、為方便離休干部就醫，增加定點醫院。省直離休干部可在吉大一院、吉大二院、中日聯誼醫院、省醫院、省中醫院、省醫院南區和解放軍第二八醫院中自主選擇一所作為本人的定點醫院。普通離休干部自2005年1月1日起也可選擇吉大一院（普診）作為本人的定點醫院。定點醫院一經選擇，一個年度內不再變動。
二、建立省直離休干部大病醫療統籌資金。由省醫療保險管理中心制定省直離休干部大病醫療統籌資金管理辦法，對各定點醫院所發生的離休干部患惡性腫瘤、器官移植、應用人體置換材料和尿毒癥血液（腹膜）透析等疾病的診療情況，根據省直離休干部大病醫療統籌資金管理辦法的有關規定，于下年初按比例一次性補助給各定點醫院。
三、各定點醫院年初以現金形式向離休干部本人在離休干部醫療統籌資金額度內一次性預付個人醫療費3000元。離休干部只能在所選擇的定點醫院持個人醫療卡就醫，并先使用現金付費，所發生符合規定的醫療費計入個人醫療卡。年度內個人醫療卡累計額度達到3000元后，所發生的符合規定的醫療費由定點醫院在統籌經費中支付。個人醫療費年度內結余歸己，并同時視為定點醫院結余。離休干部未經所選擇的定點醫院批準而在其他定點醫院就醫，所發生的醫療費用不計入個人醫療卡。
四、定點醫院要設立單獨的離休干部綜合療區或門診，建立職責明確、協調有序、服務優良、管理嚴格的臨床科室管理運行機制，將科室經濟效益與離休干部醫療費收支情況脫鉤，并相應完善會診制度。各定點醫院要為離休干部建立個人醫療檔案，并安排專人負責指導離休干部的門診就醫、住院治療和院內會診以及家庭病房等各項醫療活動。
五、離休干部使用的心臟起搏器、人工關節、人工晶體、血管支架等體內置換的人工器官、體內置放材料由省衛生行政部門負責組織定點醫院聯合統一組織招標采購，確保質量優良，價格合理。離休干部使用植入器官、材料價格超過統一招標采購確定的品種價格的部分由離休干部所在單位承擔。
六、建立省直離休干部醫療服務管理考核激勵機制。省財政部門每年籌集一定額度專項資金，用于表彰獎勵執行省直離休干部醫療服務管理規定工作優秀的定點醫院。具體獎勵方案由省醫療保險管理中心依據對各定點醫院的醫療服務管理考核情況，結合離休干部的滿意程度，提出獎勵方案并報省勞動保障廳、省財政廳、省衛生廳和省委老干部局審定后實施。
隨著我國社會保障事業的發展，社會保障基金的規模日益擴大，如何加強投資管理使其保值增值，是現階段必須解決的一大課題。筆者在實際工作中體會到現階段社保基金運營過程中存在以下問題：
1.統籌層次不同，基金管理主體分散，影響了基金的存量規模，削弱了基金運營的規模效益。目前地方保險基金的統籌層次也不盡相同，中央和省屬企業養老保險、失業保險實行了省級統籌，醫療、生育、工傷保險實行地市級統籌或縣級統籌，統籌的層次還處在較低的水平。一些企業還建立了補充醫療保險和補充養老保險，企業是補充保險基金的管理主體。這樣的管理體制，使基金節余分散，管理難度增大。
2.基金管理制度的約束。在保險基金的管理上，前一時期，確實存在大量基金被擠占和挪用的現象，在這種情況下，國家嚴格限制了基金的投資渠道，只允許投資國債和銀行定期存款。在資本市場發育的初期，防范風險的能力較小，對社保基金的投資范圍作出限制是必要的，但是不應當成為一個長期的政策選擇。就目前講，只有國家級社會保險基金有投資管理的辦法，詳細規定了投資的渠道和管理方法，地方結余保險基金的投資渠道還沒有打開。
3.基金運營不規范。社會保險基金運營主體的非專業性以及過多的行政干預導致基金運營的低效率、高風險并存。從目前社會保險基金的管理機構設置來看，社會保險的事務性管理和基金的運營都是由政府組建的事業性機構即社會保險管理局中心來管理，其管理模式是政府行政命令式的管理，而非市場指導下的商業化運作，這使基金在運營過程中存在很大弊病。
二、目前應采取的具體措施
1.國家應盡快制定保險基金的投資管理辦法，依法管理和規范基金投資。盡管有中央管理的社會保險基金投資管理辦法，但還不是全部保險基金的投資管理辦法，對其他保險基金的投資管理還是空白。社保基金關系到廣大人民群眾根本利益，需要以立法的形式加以保證。因此，應盡快對社會保險基金投資立法，依法管理基金的投資，財務風險的防范都應制度化、法制化，使社會保險基金在運行過程中真正做到有章可循、有法可依，防止出現管理混亂的現象，給國家經濟和社會的穩定造成不利影響。
2.建立社會保險基金的投資管理機構和監管機構。國家、省、市應建立起保險基金的投資管理機構和監督管理機構，明確各自的工作職責，按照基金投資管理辦法進行投資和監督管理。投資管理部門和監管部門應相互制約，有各自的職責，互不隸屬。投資管理部門內部要嚴格遵守國家投資法規和政策進行投資管理，監管部門還應具有較強的獨立性，按照法律規定的投資辦法進行獨立的監督和檢查，確保基金按照規定去運轉。同時，應建立分權制衡的運作機制，基金的運用決策系統、執行系統、考核監控系統，由此形成相互協調，相互制約的分權制衡機制。
3.社保基金的投資應明確規定為委托理財。目前社會保險經辦機構專業理財人員還不多，也沒有資本市場投資經驗，直接投資風險比較大，考慮到社保基金的收益目標和風險，通
本文出自新晨
過委托和關系，簽訂合同，實現進入資本市場是比較好的選擇。
4.在基金投資過程中，應處理好投資組合問題。目前，全國社會保險基金的投資限制是，銀行存款和國債的比例不得低于50%，企業債券、金融債券不得高于10%，證券基金、股票投資比例不得高于40%.當前我國金融市場還不發達，保險基金還存在較大的隱性債務，對于股票和證券基金的投資應保持較低比例。
5.在基金的運作過程中，可以考慮以下幾種投資形式：投資開放式基金；發行定期保險基金的國債；委托銀行抵押貸款；公司或企業債券。
6.加強對社會保險基金的監督檢查。在建立和完善社會保險基金財務、會計、統計、審計制度的同時，強化社會保險基金的監督機制，并使之相互協調，盡快建立計算機網絡化管理系統，改變管理人員多而效率低且不安全的局面。
一、信息系統發展現狀和系統建設的必要性
1.發展現狀和存在的主要問題
隨著我國養老保險制度改革的深入，特別是1993年一些地區進行社會統籌與個人賬戶相結合的養老保險制度改革以后，業務量急劇增長，一些地區建立了計算機管理信息系統，對于深化改革、規范管理、提高業務工作效率等產生了積極的促進作用。目前已有相當一部分城市開始使用計算機進行前臺業務處理，一些較發達的城市實現了全市聯網。但由于各地的經濟狀況不同，系統建設的規模、水平差異也較大。系統建設面臨的主要問題有：現有的信息系統已無法更好地滿足業務處理和管理決策的更高要求；缺乏全國統一標準和組織指導，各地自行建設信息系統，一些地區未按系統工程的要求進行方案設計和論證，造成硬件和系統軟件的浪費，應用軟件重復開發現象比較普遍，網絡互聯困難；信息系統建設資金渠道沒有明確，各級信息系統建設經費明顯不足；缺乏組織與人員保證，許多地區社會保險經辦機構內部沒有專門的信息管理組織機構，全國社會保險經辦機構的計算機人員配備不足。這種狀況嚴重制約著各地信息系統建設和發展。
2.系統建設的必要性
養老保險管理信息系統建設是促進養老保險改革、完善養老保險制度的需要，是規范管理、提高工作效率和實現決策科學化的需要。系統建設能使我們利用現代化的手段規范業務，提高管理水平，從而改變管理理念和管理方式，優化管理的組織結構，加速養老保險管理科學化的進程。形成全國統一的網絡管理和信息服務體系，不僅能更好地完成信息的收集、整理和上傳下達，為制定養老保險政策的決策者和社會公眾提供更好的服務，而且對各級政府全面、準確、及時掌握養老保險信息，提高決策的科學性具有重要意義。
二、指導方針和建設原則
3.指導方針
養老保險管理信息系統的建設要緊密結合各級勞動和社會保障部門的業務需求，遵循信息工程的理論和方法進行。總的指導方針是：“統一規劃、統一標準、城市建網、網絡互聯、分級管理、分步實施”。
勞動和社會保障部負責制定系統建設的整體規劃，省、市級勞動和社會保障部門負責制定系統建設方案并須報上級備案或批準，市級以下不再進行規劃工作。所有系統采用相同的數據項標準、信息分類編碼標準和數據接口標準，省、市級可在相同的編碼規則下進行適當擴充；在中心城市協調建設市域網和資源數據庫，并逐步實現省內和全國的網際互聯；信息系統建設由各級勞動和社會保障部門分別負責，并按系統工程的方法分階段進行。
4.投資原則
實行基本養老保險制度是政府行為，屬社會公益性事業，信息系統建設應以政府投資為主。根據國家現行財政體制，養老保險管理信息系統的建設和維護費用應由各級政府分別負責，并按照少投資多辦事的原則，力求投入產出的最佳組合。
5.技術原則
？？實用性。養老保險管理信息系統作為應用系統，以滿足養老保險工作的業務需求為首要目標，避免盲目追求最新技術。？？可靠性。采用穩定可靠的成熟技術，保證系統長期安全運行。系統中的硬、軟件及信息資源要滿足可靠性設計要求。？？先進性。在實用性的前提下，盡可能跟蹤國內外先進的計算機硬軟件技術、信息技術及網絡通信技術，使系統具有較高的性能價格比。采用先進的體系結構和技術發展的主流產品，保證整個系統高效運行。？？開放性。技術上立足于長遠發展，堅持選用開放性系統。？？安全性。遵循有關信息安全標準，具有必要的安全保護和保密措施，以及對計算機犯罪和病毒的防范能力，確保數據永久安全。？？可擴充性。應充分考慮到聯網用戶增加和業務擴展的情況，留有必要的擴充能力及接口。？？可維護性。應用軟件開發的模塊化程度高，對不同業務流程和管理方式的適應能力強，軟件維護方便。？？易操作性。貫徹面向最終用戶的原則，建立友好的用戶界面，操作簡單，直觀靈活，易于學習掌握。
三、總體目標
6.建立計算機系統
完成宏觀決策和業務管理兩個部分的應用軟件開發和規范化工作，推動養老保險業務的計算機管理，以城市網建設為重點帶動全國網建設。？？業務處理計算機化。各級社會保險經辦機構實現養老保險前臺業務處理計算機化。？？建設城市網。在中心城市的各社會保險經辦機構實現局域網的基礎上，構建養老保險管理信息系統市域網。？？構建省網和全國網。在城市聯網基礎上，初步形成各級養老保險管理信息系統框架；利用國家公網，實現省與中心城市之間的互聯；通過部？省網絡互聯和部？中心城市的聯網，構建養老保險管理信息系統全國網。
7.建設資源數據庫
以中心城市為基礎，按照《勞動和社會保險管理信息系統建設規劃要點》（勞社部函〔1998〕138號）設計的三種模式建設養老保險資源數據庫，以支持業務前臺的運轉，為省級和部級的宏觀決策提供支持，為養老保險信息社會化查詢服務。
8.建立宏觀決策系統
在資源數據庫的基礎上，通過網絡掃描進行信息采集，按宏觀決策要求進行加工處理，從而達到輔助決策的目的。該系統的另一重要作用是對養老保險基金管理狀況進行監測，對基金調劑進行指導，為制定政策提供依據，對政策執行情況進行評估和分析預測。
四、養老保險管理信息系統結構
養老保險管理信息系統的結構可分為信息結構、管理結構和網絡結構三個方面：
9.信息結構
主要內容包括：？？政策信息（政策參數、政策法規等）；？？基本信息（單位基本情況、在職人員基本情況、離退人員基本情況等）；？？業務信息（包括登記、申報、繳費、個人賬戶、支付、離退人員待遇等信息）；？？財務信息（基金收入、基金支出、基金結余等信息）；？？統計信息（人員信息、繳費基數信息、職工工資信息、費率信息、基金繳撥計劃執行情況信息、替代率信息等）；？？社會保險經辦機構管理信息（機構情況、人員情況、經費情況等）；
養老保險管理信息系統與其他社會保險管理信息系統共用相同的基本信息，各系統的專用信息遵循相同的編碼規則。結合已有的國家標準和行業標準，最終將指標體系以部頒標準下發。
10.管理結構
根據養老保險管理信息系統的業務內容和使用對象的不同，可劃分為宏觀決策系統和業務管理系統兩個部分：？？宏觀決策系統。包括：統計性數據的采集、整理、分析和的統計信息管理系統；對基金管理狀況進行監控的基金監測系統；利用已有的統計性數據、監測數據和政策參數，對基金調劑進行指導、對政策進行敏感性分析、對基金支撐能力進行中長期預測的決策支持系統。？？業務管理系統。可分為事務處理層和管理決策支持層。事務處理層或稱養老保險業務前臺，主要功能是各級社會保險經辦機構各項業務的計算機處理，并將采集到的信息存入資源數據庫中。管理決策支持層或稱后臺，主要功能是對資源數據庫進行加工處理，通過統計分析和模擬決策過程的專用模型等方法提供分析預測報告，為管理決策提供支持。同時，對前臺發送控制性反饋信息，并由前臺進行響應。
事務處理層是管理決策支持層的基礎，其網絡規模比管理決策支持層龐大，實時性要求高，軟硬件和通信設備的投資相對較大。事務處理層和管理決策支持層通過資源數據庫進行銜接。資源數據庫是各類數據存放、交換、管理和處理的集散地，通過對資源數據庫進行網絡掃描，可以獲得準確及時的統計信息，是宏觀決策的重要數據來源。
業務管理系統還要具有與外部系統（如銀行、稅務、郵政、公安等）的數據接口功能。
參保單位管理平臺是勞動和社會保險管理信息系統數據采集的重要來源。為此，養老保險管理信息系統與參保單位管理平臺之間的數據接口必須遵循勞動和社會保障部的有關數據接口標準。按照《勞動和社會保險管理信息系統建設規劃要點》的設計要求，參保單位管理平臺將由勞動和社會保障部統一組織推薦，參保單位可選擇使用。
11.網絡結構
養老保險管理信息系統采用城市網、省網和國家網三級分布式體系結構：？？城市網：連接市與本市所轄范圍內各結點的實時計算機網絡系統。用于前臺服務和本市養老保險管理狀況監測，采集、處理、存貯參保單位和個人的基本信息、基本養老保險業務信息、財務信息、統計信息和其他相關數據，對統籌基金和個人賬戶進行管理，對離退休人員養老金的社會化發放提供支持，在建設資源數據庫的基礎上對養老保險信息社會化查詢提供支持、對基金管理狀況進行監測。同時，對省網的控制性信息進行響應，并將綜合數據和報告傳送省網、國家網。
省級社會保險經辦機構直接建設的業務管理系統屬城市網范籌。？？省網：連接省與省內城市網的非實時計算機網絡系統。主要用于對省內養老保險管理狀況進行監測，采集、處理、存貯市網的綜合數據和相關數據，建立用于宏觀決策的綜合數據庫，全省綜合數據和分析預測報告，為省內基金的即期調劑提供支持。同時，對國家網的控制性信息進行響應，并將綜合數據和報告上報國家網。？？國家網：連接部與省網、城市網的非實時計算機網絡系統。主要用于對全國養老保險管理狀況進行監測，采集、處理、存貯城市網、省網的綜合數據和相關數據，建立用于宏觀決策的綜合數據庫，全國綜合數據和分析預測報告，對省級統籌提供支持。
五、技術實施
12.網際互聯
養老保險管理信息系統采用分布式體系結構，國家網監測中心為主結點，省網監測中心為二級網絡結點，城市網網絡中心為三級網絡結點。各級網絡結點間的互聯主要通過國家公用數據通訊網實現，包括公用分組交換網（X.25）、公用數字數據網（DDN）、公用電話交換網（PSTN）、公用幀中繼（Frame Relay）和綜合業務數字網（ISDN）等。
網際互聯提供兩種模式：內部網方式是在采用相同應用軟件系統的子網之間，通過遠程登錄完成異地應用和查詢。虛擬網方式是通過內聯網或互聯網，訪問省網或城市網的Web站點，達到異地應用和查詢。
13.應用軟件系統
（1）應用軟件系統組成
應用軟件可分以下幾類：？？宏觀決策類軟件：統計信息管理系統、基金監測系統、決策支持系統。？？業務管理類軟件：按登記、申報、繳費核定、費用征集、費用記錄處理、待遇核定、待遇支付、基金會計核算和財務管理等基本環節，設置軟件的業務前臺功能；后臺主要包括養老保險信息社會化查詢系統、統計分析系統、系統管理、自服務系統、互聯網訪問服務和辦公管理系統等。
（2）應用軟件系統的技術實現方式
應用軟件系統盡可能采用成熟、穩定和先進的技術，其體系結構大多采用技術上較成熟的客戶／服務器方式、集中式或多層結構，并與Web技術相結合。
（3）應用軟件系統建設
使用統一的應用軟件系統對建立統一的養老保險管理信息系統具有重要作用。這些軟件系統將基于不同軟硬件平臺、適于不同數據規模，采用相同的部頒數據分類標準和接口標準，具有相近的功能，并對其他社會保險管理信息系統留有接口。已經自行開發應用軟件系統的單位有責任解決自用系統與勞動和社會保障部推薦應用軟件的接口程序，在軟件升級時，向勞動和社會保障部統一推薦軟件過渡，并在過渡當中切實保護現有資源。
14.養老保險管理信息系統的網絡支撐平臺
（詳見附件《城鎮基本養老保險管理信息系統網絡技術方案》）
15.互聯網訪問服務
充分發揮互聯網技術在信息方面的優勢，將互聯網訪問服務作為社會保險經辦機構提供信息服務的重要手段。
（1）入網應選擇電信部門的全國骨干網，即163（中國公用計算機互聯網）或169（中國公眾多媒體通信網）。域名按勞動和社會保障部的統一標準辦理，可在當地申請，并統一在gov.cn下。
（2）主要服務內容：社會保險經辦機構主頁導航；系統內用戶對基金收繳和發放信息、基金運行情況、分析預測報告等信息的查詢；社會公眾對個人賬戶信息、勞動和社會保險法規等信息的查詢。
（3）市網主頁應與省網主頁相鏈接，省網主頁應與部網主頁相鏈接。
16.使用IC卡
勞動保障IC卡作為勞動和社會保險管理信息系統的一個重要組成部分，其應用對于推動系統建設，實現一體化管理有著重要意義，勞動保障IC卡已被列為國家金卡工程的重要項目之一。勞動和社會保障部將對勞動保障IC卡統一規劃、統一規則、統一信息標準和數據結構，在全國勞動和社會保險各業務領域通用。
養老保險基金繳撥、社會化發放和憑卡查詢等業務將依托于勞動保障IC卡。
六、制度建設
17.養老保險管理信息系統建設管理制度
勞動和社會保障部近期內制定以下管理制度：？？養老保險管理信息系統建設規劃和實施方案的專家論證制度；？？養老保險管理信息系統建設規劃審批制度；？？應用軟件推薦審批制度；？？招標采購制度；？？養老保險管理信息系統應用軟件基本功能規范；？？養老保險管理信息系統安全運行管理規定；？？養老保險管理信息系統運行評估辦法；？？勞動保障IC卡管理辦法；？？地級以上城市養老保險管理信息系統建設年度調查登記制度。
各地可在這些制度的基礎上，結合本地區的實際，制定本地區的實施細則。
18.應用軟件的推薦審批制度
勞動和社會保障部將統一組織養老保險管理信息系統應用軟件的開發工作，并向全國推薦使用，建立應用軟件的推薦審批制度，積極開展應用軟件的技術研討。
推薦的應用軟件系統應具備以下條件：符合養老保險的業務發展要求；符合勞動和社會保障部統一的數據項要求、信息分類編碼標準和數據接口標準；符合勞動和社會保險管理信息系統一體化要求；承擔該軟件技術開發和技術支持的機構應是有技術實力、信譽良好的信息技術注冊公司，并有能力在數年內承擔該系統的技術支持和升級維護；該應用軟件系統在一個以上大、中城市使用成功。
審批程序：成立臨時的軟件評審委員會，委員會由勞動和社會保障部業務、技術部門負責人和用戶代表、有關專家組成。由應用軟件系統的委托開發單位提出申請和提交有關資料。評審委員會就軟件、資料和采購成本進行討論并提交評審意見。評審意見經報勞動保障部審批，推薦為養老保險管理信息系統使用的應用軟件。
七、保障措施
為加強和規范我市城鎮基本醫療保險門診定點醫療機構的服務與管理，維護參保人員和醫保門診定點的合法權益，根據《市城鎮職工基本醫療保險門診定點醫療機構管理辦法》等有關規定，決定對門診定點醫療機構進行年檢，現將有關事宜通知如下：
一、年檢的范圍
凡已取得我市醫療保險門診定點的醫療機構定點資格的單位均在本次年檢范圍。
二、年檢須提交的材料
1、制度、職責情況：要建立健全與開展基本醫療保險定點門診業務相適應的工作制度、崗位職責。
2、各種批復文件：勞動保障部門批復的《醫保門診定點資格證書》，衛生行政主管部門批復的《醫療機構執業許可證》副本及復印件，物價部門批復的《收費許可證》原件及復印件。
3、經營場所：包括房屋面積、結構布局，屬于自己產權的房屋，須提交房屋產權證明原件；屬于租賃房屋的，在提交房屋產權證明復印件的同時，還須提更房屋租賃合同復印件。
4、醫療設施：要配備與開展業務相適應的必要的醫療設施，并詳細填寫登記表。
5、人員構成情況：根據業務需要，配備必要的醫、護、醫技等方面的工作人員，并與之依法簽訂勞動合同。要將管理人員、后勤人員和專業技術人員分類填表登記。還須提交各類專業技術人員的任職資格證書、執業證書和聘書的原件和復印件。
三、時間安排及方法步驟
㈠、自查階段（年2月25日至3月7日）：
各門診定點醫療機構要嚴格按照《市城鎮職工基本醫療保險門診定點醫療機構管理辦法》的文件精神，對近幾年來的工作情況進行系統的自查，自查過程中要認真總結，重點突出工作中取得的成功的工作經驗、存在的不足以及今后的工作打算，各種材料要真實有效，嚴禁弄虛作假，于年3月7日前，將自查報告和其它須提交的材料上報市醫療保險管理中心辦公室。
㈡、檢查驗收階段（年3月8日至3月20日）：
第一條為保障和改善我州城鎮居民基本醫療需求，提高城鎮居民健康保障水平，促進社會公平和經濟社會協調發展，根據《州城鎮居民基本醫療保險“一卡通”及州級統籌實施方案》，特制定本實施細則。
第二條城鎮居民基本醫療保險是由政府組織、引導和支持，城鎮居民自愿參加，個人、集體和政府及社會多方籌資，以大病統籌為主的城鎮居民互助共濟的醫療保險制度。
第三條城鎮居民基本醫療保險堅持城鎮居民自愿參加，多方籌資，以收定支，保障適度，因地制宜，持續發展，科學管理，民主監督的原則。
第四條政府應將城鎮居民基本醫療保險納入本地區經濟社會發展總體規劃和年度目標管理當中，加強領導，統籌安排，認真組織實施。
第五條城鎮居民基本醫療保險制度要不斷完善，穩步發展，逐步提高城鎮居民抵御疾病風險的能力。
第二章組織管理
第六條城鎮居民基本醫療保險實行以大病統籌為主，兼顧門診醫藥費用的模式。與新農合統一實行州級統籌，合并使用，統一管理，設立城鎮居民基本醫療保險專項基金。
第七條政府成立由人社、衛生、財政、審計、宣傳、發改、公安、編辦、殘聯、民政、藥監、扶貧等部門和參加基本醫療保險的城鎮居民代表組成的城鎮居民醫療保險協調指導小組，由政府主要領導親自抓，負總責，研究和協調解決在組織、建立和實施城鎮居民醫療保險過程中出現的問題及困難。
第八條城鎮居民基本醫療保險的行政管理職能由人力資源和社保障部門承擔，各級醫療保險管理局具體經辦。
第九條各級城鎮居民基本醫療保險經辦部門的人頭經費和工作經費列入同級財政預算全額撥付，不得從城鎮居民醫保基金中提取。
第十條州醫療保險管理局的職責；
（一）在州人力資源和社會保障局的領導下，負責城鎮居民基本醫療保險的具體經辦、管理工作；
（二）做好城鎮居民基本醫療保險的宣傳工作；
（三）負責檢查、指導和監督全州城鎮居民基本醫療保險的實施工作；
（四）管理城鎮居民醫療保險基金，審核、結算城鎮居民的醫療費用；
（五）及時協調、解決、反映城鎮居民基本醫療保險工作中的具體問題；
（六）負責收集、整理、分析全州城鎮居民基本醫療保險信息，統計、匯總和上報城鎮居民基本醫療保險報表。
第十一條縣醫療保險管理局的主要職責；
（一）組織實施城鎮居民醫療保險各項規章制度；
（二）負責醫保政策宣傳、參保及參保人員異地發生醫療費用審核、結算等工作；
（三）負責城鎮居民醫保信息的統計分析及總結匯報工作；
（四）指導、檢查、監督、評估本縣城鎮居民醫保工作。
第十二條鄉鎮、社區居委會醫療保險（城鎮居民）辦公室的職責：
（一）宣傳、動員城鎮居民參加基本醫療保險，負責注冊登記及醫療保險卡發放工作；
（二）負責個人繳費的歸集并及時上繳居民醫保基金專戶；
（三）收集、分析、整理和上報相關信息，總結、匯報城鎮居民基本醫療保險工作。
第十三條相關部門職責：人力資源和社會保障部門負責城鎮居民醫療保險的組織、管理、協調和督導；財政部門負責將城鎮居民醫療保險補助資金和人員、工作經費納入預算，及時足額撥付，并制定城鎮居民醫療保險基金財務管理制度，監督基金使用；民政部門負責城鎮居民低保戶的參保金撥付工作和醫療救助工作。殘聯負責重度殘疾人的核定工作；審計部門負責城鎮居民醫保基金審計工作，定期審計監督；發展改革部門負責將城鎮居民醫療保險納入國民經濟和社會發展規劃，支持發展；藥監部門負責農牧區藥品市場監督、管理；宣傳、教育、計生、人社部門結合本部門工作，在政策宣傳、健康教育、人才培養等方面積極支持配合城鎮居民醫療保險工作。
第三章參保對象及權利和義務
第十四條具有本省城鎮戶籍，未參加城鎮職工基本醫療保險的城鎮居民，包括未成人、老年人、轉為城鎮戶籍的農牧民以及城鎮其他非從業人員。
已參加城鎮居民醫保的城鎮居民就業后，可繼續享受城鎮居民醫保至當年年底，從第二年起參加職工醫保，也可直接退出城鎮居民醫保，但個人當年所繳納的參保金不再退還。
第十五條參加基本醫療保險的城鎮居民享有基本醫療服務、規定的醫療費用補助、以及對城鎮居民醫保提出意見和建議的權利。
第十六條參加基本醫療保險的城鎮居民應履行規定的義務。其義務是：自覺遵守城鎮居民醫保的各項政策規定和規章制度；按時足額繳納城鎮居民醫保參保金；檢舉、揭發和抵制冒名頂替、弄虛作假等破壞和干擾城鎮居民醫保的行為。
第四章基金籌集
第十七條城鎮居民基本醫療保險制度實行城鎮居民個人繳費、政府資助，社會多方籌資相結合的籌資機制。
（一）參加城鎮居民基本醫療保險的城鎮居民以家庭或個人為單位按不同年齡實行不同的標準繳費：
18歲以下居民每年每人繳納40元；19-59歲的男性居民和19-54歲的女性居民每年每人繳納110元；60歲以上的男性居民和55歲以上的女性居民每年每人繳納60元。
（二）各級政府財政補助資金：18歲以下居民，中央財政每年每人補助124元，省財政每年每人補助75.2元，州財政補助20.4元，縣財政補助20.4元；19-59歲的男性居民和19-54歲的女性居民，中央財政每年每人補助124元，省財政每年每人補助54.2元，州財政補助15.9元，縣財政補助15.9元；60歲以上的男性居民和55歲以上的女性居民，中央財政每年每人補助124元，省財政每年每人補助89.2元，州財政補助23.4元，縣財政補助23.4元。
（三）民政部門從城市特困醫療救助基金中為城鎮低保戶按標準繳納參保金，殘聯為重度殘疾人按標準代繳參保金。
（四）企事業單位、社會團體和個人捐助；
隨著經濟社會發展籌資標準按國家規定可做相應調整。
第十八條城鎮居民以家庭或個人為單位繳費，逐年滾動籌資。城鎮居民的年齡按照截止籌資當年1月1日的實際年齡計算，以公安部門戶籍登記和身份證記載為準。
第十九條城鎮居民以自然年度計算保險年度。
第二十條城鎮居民繳費由城鎮居民以家庭或個人為單位于每年10月31日前主動上繳到城鎮居民醫療保險基金專戶。州、縣醫療保險管理局收到居民在指定銀行繳納參保金的憑據后，向居民出具由省財政廳統一印制的專用收費票據，并詳細注明參保人數、年齡、性別、繳費金額、繳款日期等。
第二十一條參加醫療保險的城鎮居民家庭成員減少的，其個人繳費不退還。
第二十二條州、縣醫療保險管理局要告知參保城鎮居民相關的權利、責任、義務和補助范圍以及醫藥費用報銷辦法。
第二十三條州、縣政府安排的城鎮居民基本醫療保險財政專項補助資金，按照參保個人繳費到位情況，于當年10月31日前一次性足額撥付到醫保基金專戶。
事業單位、社會團體和個人捐助及其它資金及時轉入城鎮居民醫保基金專戶。
第二十四條民政部門會同人社、財政、殘聯等部門制定城鎮低保戶、重度殘疾人醫療救助的具體辦法，實行貧困家庭醫療救助制度，資助低保戶、重度殘疾人參加醫療保險，其資助資金于當年4月30日前一次性劃入城鎮居民醫保基金專戶。對患大病經醫療保險補助后個人負擔醫療費用仍然過高，影響家庭基本生活的再根據相關規定給予適當的醫療救助。
第二十五條社區居委會確定的低保戶以民政部門核查審批的數據為準。重等殘疾人以殘聯核查審核的數據為準。
第五章基金管理
第二十六條城鎮居民基本醫療保險基金由州醫管局在銀行設立基金專戶，所有城鎮居民醫保資金全部進入銀行基金專戶，分別設置收入專戶和支出專戶，實行專戶儲存，專帳管理，專款專用，其利息納入城鎮居民醫療保險基金。基金及利息全部用于參保居民的醫療費用補助，任何單位和個人不得借支、截留、擠占、挪用，如果借支、截留、擠占、挪用，按相關法律規定嚴肅處理。
第二十七條城鎮居民基本醫療保險基金的支付，由各縣醫療保險管理局審核醫藥費用后，提出支付申請，由州醫療保險管理局提交銀行辦理資金結算業務，實現基金收支分離，管用分開，封閉運行。
第二十八條城鎮居民基本醫療保險基金劃分為門診基金、住院統籌基金和風險儲備基金三部分，分項做賬，按項列支，結余基金轉下年按原項目繼續使用。其比例及用途是：
（一）門診基金。占總基金的25%，主要用于城鎮居民門診醫藥費用的補助。
（二）住院統籌基金。占總基金的70%，主要用于城鎮居民住院醫藥費用的補助。
（三）風險儲備基金。占總基金的5%，用于基金因超常風險因素發生超支的彌補。逐年提取，累計達到總基金的20%后不再提取。
第二十九條住院統籌基金、門診基金和風險儲備基金由州醫療保險管理局統一管理和使用。
第三十條凡在參保年度內未享受城鎮居民醫療保險門診醫療費用補助、住院醫療費用的城鎮居民，可將當年個人繳費標準的60%結轉至下一年度，用于沖抵參加城鎮居民基本醫療保險個人繳費。個人繳費結轉后城鎮居民應當繼續繳納個人繳費剩余部分，應繳未繳的停止享受城鎮居民基本醫療保險各項待遇。
第六章醫療費用補助
第三十一條城鎮居民基本醫療保險住院醫藥費用實行三線控制，即起付線、封頂線和報付線。起付線是指住院費用超過一定數額后才開始補助，規定數額以內的費用由參保居民個人負擔。封頂線是指超過一定數額的費用不予補助，也就是一年內累計最高補償額。報付線是指在起付線和封頂線內的住院費用實行按比例補助。
（一）起付線：三級醫療機構450元，二級醫療機構350元，一級及無級別醫療機構250元。
（二）報付線：三級醫療機構報銷比例65%，二級醫療機構報銷比例75%，一級及無級別醫療機構報銷比例85%。
（三）封頂線：每人每年最高補償80000元。
（四）建立參保繳費年限和待遇水平相掛鉤的機制。從新的參保年度起，對連續參保繳費的城鎮居民，住院費用補助在規定補助的基礎上，連續參保繳費每滿一年增加補助一個百分點，住院費用補助最高可提高十個百分點。
（五）建立特種慢性病門診補助制度。將慢性胰腺炎、II型糖尿病、高血壓III期、肺心病（肺功能II級）、冠心病（陳舊型心肌梗塞）、癌癥病人的放化療和鎮痛治療、尿毒癥血液透析、器官移植后的排斥藥物治療等特種慢性病給予門診醫藥費用補助。補助不設起付線，補助比例為發生門診醫藥費用的50%，每年最高補助數額不超過400元。
第三十二條門診醫藥費用補助，不設起付線，每次補助門診醫藥費用的30%，每人每年累計最多補助額不超過80元。對集體參保的各大、中專及各級各類學校學生的參保金40元，有校醫務室的全部返還學校統一調劑使用，無校醫務室的由州、縣醫療保險管理局統一指定定點醫療機構，由學校統一管理使用。
第三十三條經批準到省外醫療機構就醫的，醫藥費用補助按照三級醫療機構標準執行。外出務工或在省外長期居住的居民，發生的住院醫藥費用，按本地區醫療機構相應等級對待。門診費用按相關規定報銷。
第三十四條城鎮居民基本醫療保險補助范圍：
（一）診療檢查費：包括診療項目目錄內的各種診療檢查費。
（二）藥品費：包括基本藥物目錄內的治療藥品費。
（三）住院費：包括床位費、手術費、治療費等。
（四）門診費：包括藥品費、治療費、檢查費等。
第三十五條城鎮居民基本醫療保險不予補助的范圍：
（一）家屬陪住費、伙食費、取暖費和手術矯形、鑲牙、美容、救護車費、就醫交通費以及保健藥品費、營養費等。
（二）診療項目目錄中規定的不予補助醫療費用的診療項目。
（三）由工傷保險支付的醫療費用、有責任方的交通事故，服毒、酗酒、自殘、自殺、打架斗毆、草山、水事、土地等糾紛和治安、刑事案件所致的醫療費用。
（四）未在醫療保險管理局辦理轉診手續而發生的州外醫院醫療費用。
（五）未經醫療保險管理局批準，在非定點醫療機構就診治療的門診、住院醫療費用。
（六）基本藥物目錄外的藥品費用和自購藥品費用。
（七）診療項目目錄外的診療項目費用。
（八）計劃生育服務項目費用。
第三十六條城鎮居民基本醫療保險實行刷卡就醫。
第三十七條各定點醫療機構、定點零售藥店城鎮居民基本醫療保險刷卡費用由各縣醫療保險管理局審核，實行定點醫療機構、定點零售藥店墊付直報制，由醫療機構、定點零售藥店初審并墊付應補助的醫藥費用，然后持費用發票，結算單等有效憑據到州醫療保險管理局進行結算。
第三十八條轉診到省外醫療機構的住院費用，由病人或家屬持費用發票，費用清單或復式處方、出院證明及轉診審批手續到當地醫療保險管理局核報。
第七章醫療服務管理
第三十九條城鎮居民基本醫療保險實行定點醫療機構和定點零售藥店制度，進行動態管理。根據當地居民就醫的需求，由州人力資源和社會保障局確定各級定點醫療機構和定點零售藥店資格，并頒發定點醫療機構和定點零售藥店資格證。州醫療保險管理局在取得定點資格的醫療機構和藥店中選擇定點醫療機構和定點零售藥店并簽訂服務協議書，給城鎮居民提供質優、價廉、安全的醫療衛生服務。
第四十條城鎮居民基本醫療保險實行雙向轉診制度。首診定點醫療機構因條件限制而不能對患者實施正確有效的治療時，可轉至上級定點醫療機構治療，但應具備以下條件：
（一）病情危重或疑難病例、診斷不明、治療無效，確需到上一級醫療機構檢查、治療的；
（二）經醫療保險管理局審核同意的；
第四十一條建立醫患雙方制約機制。定點醫療衛生機構嚴格執行城鎮居民醫療保險診療項目目錄，基本藥物目錄和住院單病種費用限額標準，合理檢查、合理用藥、合理治療。杜絕亂檢查、亂用藥、亂收費等現象，控制醫藥費用不合理增長。凡近期內做過檢查，一般不重復檢查；能用一般檢查達到目的的，不做特殊檢查；一種檢查能確診的，不做兩種以上檢查。參保居民需到州外醫院就診住院時，必須要有醫療保險管理局的轉診證明，并且必須到醫療保險管理局登記備案。
第四十二條定點醫療機構要建立健全城鎮居民醫療保險管理組織和各項管理制度，承諾醫療優惠服務。加強醫務人員醫德醫風教育和內部管理，各種收費項目要公開公示，明碼標價，嚴禁開大處方、人情方、搭車方和虛假發票及疾病證明等，主動接受有關部門和群眾的檢查和監督。
第四十三條衛生行政部門要加強農村牧區衛生服務網絡建設和管理，強化醫療服務質量和醫療費用的考核、監督、控制和管理制度工作。
第四十四條由州、縣人力資源和社會保障局定期監督檢查居民醫保基金使用和管理情況。防止挪用、截留、侵占城鎮居民醫保基金等現象的發生。
第四十五條提高城鎮居民醫保基金的收支透明度。保證居民的參與權和知情權，接受居民的監督，確保城鎮居民醫療保險制度的公平、公開、公正、合理，增強城鎮居民參與基本醫療保險的積極性。
第四十六條醫療保險基金實行定期審計制度。審計部門每年對基金的收支和管理情況進行審計，并下達書面審計結論，發現問題及時予以糾正。
第四十七條州人力資源和社會保障局會同有關部門另行制定醫療費用結算辦法、基金管理辦法、轉院轉診等各項規章制度，把城鎮居民醫療保險制度納入制度化、法制化、規范化的管理軌道，確保其穩步發展。
第四十八條社區居民醫保辦工作人員要經常深入社區，調查了解情況，對參保居民門診和住院醫藥費用補助情況進行認真細致的檢查，發現問題及時向上級醫保經辦機構反映。
第八章考核與獎懲
第四十九條政府對城鎮居民醫療保險實施過程中成績突出的單位和個人給予表彰和獎勵。
第五十條對違反城鎮居民醫保有關規章制度，貪污挪用和虛報冒領醫保基金，隱私舞弊，等行為，一經發現，情節較輕者按有關規定給予行政處分或經濟處罰，觸犯法律的移交司法機關，追究法律責任。
第五十一條定點醫療機構及工作人員有下列行為之一者，州、縣醫療保險管理局在追回不合理醫藥費用的基礎上，按有關規定處罰，并通報批評和限期整改，拒不整改或整改無效的可取消定點醫療機構資格。
（一）診治、結算弄虛作假。
（二）將不應由醫保基金支付的檢查、治療費用列入醫保基金支付范圍的。
（三）不按規定限量開藥，或同次門診開兩張或兩張以上相似藥物處方，開過時或超前日期處方、分解處方增加門診人次和開非治療性藥品的。
（四）擅自提高收費標準、任意增加收費項目和不執行《省城鎮居民醫療保險基本用藥目錄》的。
（五）采用病人掛名住院，并將費用列入城鎮居民醫保費用支付范圍的。
（六）以醫謀私、損害病人利益，增加城鎮居民醫保開支以及其它違反城鎮居民醫保有關規定的。
（七）對病人不視病情需要，隨意擴大檢查項目的，小病大治，增加住院天數，多開醫藥費用的。
（八）開虛假疾病證明的。
第五十二條參加城鎮居民醫療保險的人員有下列行為之一者，醫療保險管理局在追回報銷的醫療費用外，按有關規定處理。
（一）將居民醫保卡轉借他人、冒名就診的。
（二）私自涂改處方、費用單據、虛報冒領的。
（三）無理取鬧，嚴重擾亂城鎮居民醫療保險工作正常秩序的。
第五十三條各級醫療保險經辦人員有下列行為之一者，視情節輕重，追回違法所得，通報批評，給予相應行政處分，直至追究法律責任。
（一）在辦理參保手續時，損公肥私的。
（二）工作失職或違反財經紀律造成居民醫保基金損失的。
（三）利用職權或工作之便索賄受賄，謀取私利的。
（四）違反城鎮居民基本醫療保險制度規定的其他行為。
第九章附則
第五十四條城鎮居民醫療保險保障自繳費之日起享受，保障期限內患病治療者方能享受各種補助。
重大疾病保險是目前保險公司最受關注的險種之一，買過的人很多，考慮購買的人也很多。但是去年對于重疾險“保死不保生”的討論，讓大家都很猶豫。現在《使用規范》終于出臺了，那么，它是否解決了過去的問題？我們是否需要等到8月1日再購買新產品？老客戶的保單能否享有新《使用規范》規定的權益？帶著這些問題，我們還是來認真研讀一下《使用規范》。
保障范圍并未明顯擴大
《使用規范》根據成年人重大疾病保險的特點，對最常見的25種疾病定義進行了統一和規范，其中發生頻率最高的6種疾病列為必保疾病。保險產品如果以“重大疾病保險”命名，保障范圍中必須包括這6種疾病：惡性腫瘤；急性心肌梗塞；腦中風后遺癥；重大器官移植或造血干細胞移植術；冠狀動脈搭橋術和終末期腎炎。
這是因為從世界各國的經驗來看，重大疾病保險所保障的多種疾病中，發生率和理賠率較高的疾病基本都集中在這里，這幾種疾病對整個產品的價格影響最大。
通過比對《使用規范》和現在的產品定義，我們可以看到變化并不明顯。新定義中有些定義對理賠更寬泛（比如急性心肌梗塞，增加了一條可選的條件）；同時，也有一些定義還是老保單寬泛（比如重大器官移植術，減少了胰腺移植手術）。從這一點上很難說《使用規范》擴大了保障范圍。
《使用規范》實施的積極意義
常常有客戶向我反映，各家保險公司的產品太多、太亂了，自己想要清清楚楚挑出一款適合自己的保險實在太難。其實，單純的壽險和意外險保障利益非常明確，很容易理解；而養老保險只要具備一些基礎的數學知識，也不難比較。“亂”就亂在以重大疾病保險為代表的健康險種上。
幾乎每家保險公司都有自己主打的重大疾病保險產品，然而各家產品的名字不一樣，保障的疾病數目、種類不一樣，對疾病的定義也不一樣，甚至同種疾病的名字都不一樣。再加上多樣的保障期限和繳費年限，對于非專業的投保人來說，當然很難去區分這些產品間的細微差別了。
而這次《使用規范》就是對重大疾病保險產品做了很多規范化的工作，大大降低了普通投保人對比不同產品的難度，改善了這種混亂的狀況。例如，前面提到有6種必保疾病，還有19種保險公司可以選擇使用，這25種疾病的名稱和定義必須按《使用規范》的要求使用。如果公司增加《使用規范》以外的保障疾病，則必須置于上述疾病的后面，并且予以區別說明。這樣即使您對比兩個保障范圍不一樣的產品，也可以一目了然，看出它們的主要區別在哪里。
《使用規范》中的“規范化”是比較全面的，除了疾病名稱、疾病定義，對于產品的展示宣傳、除外責任、術語釋義等問題也盡可能地細化了，特別是涉及到理賠的一些概念，比如“專科醫生”、“六項基本日常生活活動”等等，極大地方便了客戶了解產品，減少理賠糾紛。所以說：《使用規范》對整個行業和客戶都是利好，客戶不再需要為專業術語花費心思，增強了投保信心，公司則可以更加專注于提高服務的品質，形成良性循環。
老保單是否遵循《使用規范》的規定
《使用規范》要求到8月1日，所有重大疾病保險合同都應當符合本規范。對本規范施行前已經簽訂的重大疾病保險合同，只要求“保險公司要做好相關服務工作”。
這實際上是一個“很有彈性”的說法，給了各家公司選擇的權利。目前信誠人壽表示，信誠重疾險的老保單將全部自動升級為新標準保單，但保費不增加。而在理賠時，如果某疾病新定義寬泛，就按照新定義進行賠付；如果某疾病原來的定義更寬泛，就仍然沿用原有保單規定。合眾人壽和人保壽險也表示將在理賠時采取“從寬”原則。與此同時，國壽、平安、新華和泰康人壽等保險公司紛紛表示，正在研究制定相關的過渡措施，但目前還沒有確定的計劃。
從前面的分析可以看出，由于保障范圍并無大的變化，近一兩年的產品平滑過渡到符合《使用規范》并不太難。但是，對于歷史較長、市場占有率較大的公司，如果老保單全部沿用新標準，也就意味著當時保險公司的測算有變，其中所要承擔的成本和損失都是巨大的。這也是各家保險公司對于推出過渡期間的措施更加慎重的原因。
一個現實的問題是，正在考慮投保重疾險的客戶該怎么辦？要等到8月1號以后嗎？如果只是考慮疾病定義我覺得沒有必要，因為尚方寶劍其實早已在我們手中。2006年9月1日開始實施的《健康保險管理辦法》第21條明確規定：
“保險公司擬定醫療保險產品條款，應當尊重被保險人接受合理醫療服務的權利，不得在條款中設置不合理的或者違背一般醫學標準的要求作為給付保險金的條件。保險公司在健康保險產品條款中約定的疾病診斷標準應當符合通行的醫學診斷標準，并考慮到醫療技術條件發展的趨勢。健康保險合同生效后，被保險人根據通行的醫學診斷標準被確診疾病的，保險公司不得以該診斷標準與保險合同約定不符為理由拒絕給付保險金。”
不難理解，按照此管理辦法的規定，即使客戶的情況不完全符合保險條款的定義，只要符合通行的醫學診斷標準，就可以獲得賠償。而所謂“通行的醫學診斷標準”，當然是會隨著醫療水平的進步而改變的，這無形中擴大了保險產品的保障范圍。所以很多公司新年后推出的新版健康險，雖然疾病定義沒有改變，保費卻還略有增加。
要知道《使用規范》只是行業內的自律性規范，而《健康保險管理辦法》是保監會正式頒布的法規，效力不容置疑。《使用規范》中的疾病定義還需要定期修訂（目前沒有明確修訂的期限是個遺憾），而《健康保險管理辦法》的這一條規定就封死了保險公司的后路。所以，我不建議為了等待《使用規范》而延誤投保，盡早獲得保障才是最重要的。
Tips
投保重大疾病保險時要注意什么？
首先，消費者應該根據需求認真選擇合適的重大疾病保險產品，遇有不明白的地方可向業務員或保險公司咨詢。
其次，決定投保重大疾病保險后，需回答個人健康及家族病史等與投保有關的問題，投保人和被保險人一定要仔細閱讀并如實填寫投保單。如果相關情況沒有被如實告知保險公司，將來申請給付保險金時可能無法得到保險保障。
最后，投保人和被保險人一定要在投保單相應落款處簽上自己的名字，沒有投保人和被保險人的親筆簽名，往往會引起糾紛。
投保重大疾病保險后要注意什么？
投保人在收到保險合同后應再次仔細閱讀合同的具體內容，對合同有疑異的地方可以向業務員或保險公司咨詢。重大疾病保險通常設有10天的猶豫期（猶豫期的起始日為投保人書面簽收保單日），投保人若發現購買的產品與自身需求不相符時，在猶豫期內退保，保險公司會全額或在扣除保單工本費后無息退還已交保險費，并且自始不承擔保險責任。投保人若在猶豫期后退保，將會有較大的費用損失。
如果投保人選擇分期繳納保險費，為保證保單的有效性，投保人要按期繳納保險費，逾期未繳保險費，超過60天的寬限期后，保險合同效力中止。在保險合同效力中止后兩年內，投保人可以向保險公司申請恢復合同效力，保險公司做出是否同意復效的決定，雙方協商并達成協議，投保人補交保險費后，合同效力恢復。自合同效力中止之日起二年內雙方未達成協議的，保險公司有權解除合同。
