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開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇中醫基礎病因學說，希望這些內容能成為您創作過程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進步。
溫病的病因是溫邪，是指外界致病之邪中具有溫熱性質的一類病邪，主要包括“六”外邪中的風熱病邪、暑熱病邪、濕熱病邪、燥熱病邪以及“伏寒化溫”的溫熱病邪、溫毒病邪、癘氣等[1]。中醫對溫病病因的認識經歷了歷代醫家經驗總結-理論研究-臨床應用-實驗研究-復歸臨床應用的歷程。現就溫病病因學研究綜述如下。
1 理論研究
1.1 病因學說概述
溫病病因學理論研究從不同的層次展開。劉氏[2]將溫邪歸納為除具有從外感受、性質屬熱的特點外，還具有表象性、整體性、定位性、辨證性和物質性等特點。楊氏[1]總結了歷代醫家對溫病病因的認識，并將溫病病因學說總結為“六氣”過則為災說、感受寒邪說、“伏陽”致溫說、非時之氣說、外感六與六化熱說、時邪說、戾氣說、溫熱病毒說、邪毒說等9種。在此基礎上，又不斷有新的病因說提出，如荀氏[3]提出“潛血雜氣說”，其“是指具有嗜血習性并常潛伏血脈且藉血染易的一類特殊致病因子，包括有現代傳染病學里乙肝、丙肝、丁肝病毒及人類免疫缺陷病毒、瘧原蟲等以經血傳播為主的諸類病原體。”治療時“時刻注意血分藥物通絡達邪的應用，以期徹底清除伏潛于血之邪，”以便“見病知原，循因論治”。姜氏等[4]通過臨床觀察實踐提出“環境毒”致病說，將在環境中對人體健康有一定危害，甚至能引發多種熱病的各種異常因素的總和統稱為“環境毒”；指出毒邪從口、鼻、耳、皮膚等進入人體后，侵襲不同的臟腑，造成管道不通，機體排毒不暢，最終引起各類不同的熱病。
1.2 病因體系探頤
溫病病因的物質性雖更接近病因本質，但因其：①未能揭示溫病病理變化的特性，②難以和中藥性味功效相結合[5]，所以對審證求因的辨證論治幫助不大，因而不能融入中醫學的辨證論治理論體系，沒能獲得長足的發展。溫病病因體系的現代研究中，癘氣病因的重要性已逐步達成共識，如李氏[6]對溫邪主導溫病傳染流行的觀點提出質疑，認為不屬于溫邪的癘氣是溫病傳染流行的根源所在，建議組構溫病的溫邪和癘氣二元病因體系；并認為外感病因是六和癘氣，六是氣象變化形成的物理性致病因素，意義在于辨證求因、審因論治[7]；癘氣是生物性致病因素，從本質上說明傳染和流行的發生，兩者必須結合。病機不僅討論發病和病理傳變，還應剖析怎樣在人群中播散及預后、轉歸、復發等，務求掌握其動態演變過程。黎氏[8]則認為，外感病因與機體狀態相互作用決定外感病的證候表現，將外感病因分為直接病因(病原及物理因素)、防御應對機制(免疫調控等)、中醫傳統病因(相當于西醫的綜合反映病因)和證候病因(即病因的辨證歸納)等4個層次。在病因與辨證相關性方面：李氏[9]認為，中醫對外感病因的認識依托于臨床證候，是在辨因之后形成的理性模型，對外感病因的確定源于對病機的分析，中醫病因與發病有相關性，而非決定性。
1.3 六病因氣象醫學研究
“六”是風、寒、暑、濕、燥、火六種病邪的合稱，是自然界氣候反常(六氣太過不及或非其時而有其氣)或氣候正常，并影響到人體的調節適應機能及病原體的孽生傳播而成為致病的邪氣[10]。如從氣象醫學的觀點認識“六”，風邪可能是傳染性微生物的氣溶膠；寒邪、暑邪、火邪與溫度有關，同時也同致病性微生物的作用有關[11]。中醫學是將氣象因素、生物性致病因子及機體反應特征結合起來論證疾病的。“六”作為致病物質或致病條件，是物質性、條件性、人體反應性的綜合概念，是指直接或間接受“六氣”(自然氣候)影響，既包括受氣候影響的生物性、化學性、物理性致病原，亦包括受氣候影響的機體免疫狀態、病理生理狀態[12]。郭氏[13]則認為，“六”既是外感疾病的主要致病因素，也是疾病發生發展的條件。從現代病原學角度來看，它雖然包括生物(細菌、病毒等)致病因子在內，但不同的氣候變化對病原體的孳生繁殖、疾病的傳播以及機體的抗病能力和適應能力均有不同程度的影響。有研究探討“六”致病的科學性及定量標準，如朱氏[14]等對10年來黃疸性肝炎發病與氣象因素進行回歸分析，結果顯示，臨床濕熱癥狀的出現與8天前的濕度、雨量和陰天呈正相關，與晴天負相關。提示中醫學認為黃疸因感受濕熱外邪所致，這一理論具有科學意義。
由此可見，六包括三層含義：一是季節性的環境致病因素，二是病原性生物的致病因素，三是審證求因后的病因概括[15]。
1.4 癘氣說與微生物病因
溫病病因學說與現代病原微生物學有很大的差異，其優勢與特點在于除戾氣病因之外，還看到了人體與氣候因素，不象西醫學的病因體系中只有病原體[16]。但就癘氣病因說而言，吳氏所言雜氣類似于導致感染性疾病的致病微生物，時疫之邪類似于致病微生物中導致各種急性傳染病的病原體；以口鼻為門戶侵入人體，潛伏于膜原，吳氏所言伏于膜原的“邪”，“非風、非寒、非暑、非濕”，而是客觀的致病物質，故其“邪伏膜原”之說與傳染病學中所說的潛伏期近似，所謂“膜原”類似于病原體潛伏部位的假說[17]。如果用微生物學的知識取代比較含糊的戾氣與時行之氣，那就是比較完滿的傳染病的病因學了[16]。
2 實驗研究
溫病病因學實驗研究是通過模擬溫邪的形式及致病機制，以探討溫邪是由哪些因素構成，是單一因素致病，還是復合因素致病。張氏[18]通過外濕環境使大鼠自然發病，通過對免疫、內分泌、腸道細菌、能量代謝、病理形態等指標分析，認為外濕的科學內涵是季節氣候環境、生物致病因子及機體反應性相結合的綜合概念。可見，外感濕邪與病毒、細菌等病原體的感染有直接的關系[19]。目前研究較為成熟的是濕熱證模型[20]，運用傳統中醫理論造模，對模型從病理、生化、免疫、微量元素等多角度、多側面探討。普遍認為采用多因素復合造模法效果好，提高空氣溫度與濕度的同時感染鼠傷寒沙門氏桿菌以模擬外感濕熱[21-23]。如佟氏[21]探討高溫環境，同時予高脂、高糖飼料，并感染不同的病原微生物學因素對大鼠紅細胞免疫功能的影響。研究發現，在高溫環境下，機體免疫系統呈現應激狀態[24]。濕熱環境能使兔在內毒素刺激下殺菌/通透性增加蛋白mRNA表達減少，并認為這可能是濕熱致病和濕熱纏綿難愈的病理機制之一[25]。
溫病的病因及機制有一定的分子生物學基礎。人的生命活動很復雜，包括發育、分化、細胞周期調節、內環境穩定、對刺激的反應、衰老等，但其本質都是不同基因隨時間空間而有選擇地表達的結果。同一種細胞在正常和疾病狀態時，基因表達亦有差異。病理變化是由基因表達的改變所致，中醫的病因及致病機制是這種病理變化的體現。因此可以認為，溫病的病因及致病機制的“內涵”是基因表達的改變[26]。在實驗研究方面，應結合現代分子生物學技術。
3 臨床研究
3.1 濕邪與病毒感染
唐氏等[27]通過臨床觀察發現成人呼吸道病毒感染患者臨床癥狀多見有濕證的表現，證明呼吸道病毒感染與濕有一定的相關性，初步證實病毒感染可降低患者的免疫功能，并能導致自由基的產生和清除失衡，而化濕方藥具有直接殺滅病原微生物的作用，還能雙向調節機體的免疫功能，對抗自由基損傷。陳氏等[28]通過329例病毒性肝炎的臨床觀察研究，表明谷丙轉氨酶(ALT)升高者辨證為濕熱證占92.4%，其中急性肝炎100%屬濕熱證，濕熱的進退與ALT升降呈正相關。徐氏[29]發現，流行性出血熱(EHF)患者可出現各種心律失常，但以心動過緩最為常見，表現為遲脈。EHF屬于中醫溫病的范疇，因其出血及流行性又稱為“疫斑”，疫斑中出現遲脈與濕密切相關，濕為溫病中遲脈形成的主要病理因素，在疫斑患者出現遲脈時，其辨證治療應圍繞“濕”而采取利濕、化濕、燥濕等法。
3.2 濕熱與脾胃病
溫病濕熱證，由于臨床較為多見，諸多學者亦對其實質進行了多角度、多層次的探討。依據清代溫病學家薛生白關于“太陰內傷，濕飲停聚，客邪再至，內外相引，故病濕熱”，濕熱病證以脾胃為中心，其證包括發熱、胸悶、納呆、頭重、腹脹、惡心、便溏、小便黃赤、汗出不暢、舌苔黃膩、脈濡數或滑數等。一般認為濕熱既是病因，又是證候類型。目前的臨床研究集中于對濕熱證患者相關指標的檢測，力圖從免疫功能、微量元素水平、自由基水平等層面揭示濕熱證的本質。有研究認為脾胃濕熱與HP感染[30]、炎癥的活動性密切相關：其P50表達缺失，使結腸黏膜增殖周期發生紊亂；TGF-α表達增高，促進上皮細胞增殖，使病變纏綿難愈[31]。
3.3 火邪與腦病
丁氏[32]認為，火熱是腦病的重要致病因素，是熱性腦病過程中的病理改變，因此清熱瀉火是其治法；并分析了中風病與溫病在發病基礎、病理因素、證候、病位、傳變，治法方面的相似性[33]。
3.4 溫毒、熱毒與心系疾病
病毒性心肌炎的病因主要是外感時邪溫毒、濕熱溫毒[34]。其臨床表現和病因病機特點顯示，該病具備溫病的一般特征。從臨床表現來看，盡管該病表現復雜(可見發熱、咳嗽、腹瀉、頭暈、乏力、胸悶，甚至胸痛、水腫、氣喘、氣急、黃疸等諸多見癥)，但發熱一癥的出現是恒定的，幾乎必具。從現代醫學角度來看為感染性疾病，而且符合溫病的三個特征：①從外感受；②由表入里，由衛及氣及營、血；③必有發熱見證[35]。
王氏等[36]提出急性冠脈綜合征(ACS)熱毒致病的理論，其病機為熱毒傷及血絡，屬實證或本虛標實，其現代生物學內涵與炎癥因子損傷血管內皮細胞有關。丁氏等[37]指出，目前氣候環境、飲食結構、工作生活習慣、體質等較以前有所不同，易導致火熱之邪，同時體內脂毒、糖毒、濁毒、瘀毒蓄積蘊結，變生熱毒，邪氣亢盛，敗壞形體，損傷心及心絡，導致冠心病、高血壓、病毒性心肌炎等多種心系疾病。臨床及實驗研究資料證明：以清熱燥濕、解毒通絡法治療動脈粥樣硬化，清熱解毒通絡、滋陰和營法治療冠心病、不穩定心絞痛，清熱解毒法治療高血壓，清火化痰解毒法治療過早搏動，益氣補心、養陰解毒法治療病毒性心肌炎均取得良好效果。并認為熱毒學說深化、發展了對心系疾病本質的認識，經過長期的臨床與系列實驗研究驗證，已成為指導心系疾病防治的一個重要學說。它的核心是重視熱毒對人體健康的危害，積極應用清熱解毒的方法阻止疾病的發生及發展，以減輕臟腑氣血的損害。
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3.5 伏邪與其它
楊氏等[38]對以伏邪學說指導治療的部分急、重、疑難病癥如白血病、系統性紅斑狼瘡、艾滋病等進行了重點介紹，并認為隨著現代醫學的迅速發展以及對疾病防治的深入研究，伏邪學說有重新認識和研究的必要，其對臨床的指導意義應得到重視。
3.6“環境毒”與急性放射損傷
馮氏[39]認為，急性放射損傷屬于中醫溫病范疇，有起病急、傳變快、熱象偏重、易動血等特點，結合臨床表現分析，有發熱、口渴，甚至肌膚灼熱等熱象。并認為射線屬外感熱邪，與中醫溫病病因特征類似，具有直中臟腑，易損傷氣血、耗損腎精之重要特點，而腎精耗損為病變的中心，也是導致輻射遠后期癌變等效應的重要因素。當前，急性放射損傷的治療以清熱解毒、益氣養陰等為主。
4 展望
綜上可知，近年來學者從不同角度分析溫病病因，不僅豐富和充實了溫病的病因學說，也在一定程度上揭示了溫病病因本質，為臨床辨證提供了客觀依據。實驗研究中運用傳統中醫理論造模，對模型從病理、生化、免疫、微量元素等多角度、多側面探討多因素共同作用的本質及其內在的相互關系。臨床應用上溫病與內科疾病雖然是兩類性質完全不同的疾病，致病因素的差異是其關鍵所在，但在其發展過程中，卻可出現諸多相同的病機與證候。溫病學以其豐富的臨床經驗為基礎，具有獨特的理論體系和較為完善的論治方法，故可借鑒于內科疾病的治療，以加深對相關內科疾病的理論探討與臨床研究，從而提高對相關疾病的防治水平。但也應該看到，對溫病病因的研究還存在諸多不足之處。尤其表現在實驗研究方面：①實驗條件。氣候因素在動物造模中的設定值得商榷。中醫學中對氣候環境與疾病的作用大多是一個漸進的過程，但在動物實驗中，大多動物都處于應激狀態。②實驗動物的選擇。大、小鼠的散熱機制很不發達，尤其汗腺少，不適應高溫高濕環境，在濕熱類模型中，環境氣溫高于32 ℃，基本上可以認為實驗是失敗的。盡管實驗研究中的檢測指標林林總總，但仍應牢記中醫學的病因概念是包含了機體的反應性在內，不能單純憑幾個指標確定。目前的分析性研究為數不少，但缺乏整合性研究，應該將已有的成果進行綜合，并建立起相應的數學模型，以明確各指標與病因致病的相關性，更好地指導臨床治療。
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【關鍵詞】： 中國古代四學 中醫 思維
【分類號】：R2-03
【正文快照】：
中醫學是植根于中國歷史和文化沃土之上的參天大樹,中國古代哲學對于中醫學的發展具有極大的促進和指導作用,對于中醫思維的形成更是有“水土”之功。中國古代哲學是以“易”為源頭,以儒、釋、道為核心。下面僅就此“四學”談一下筆者對于中國古代哲學與中醫學思維淵源的認識
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【關鍵詞】 腦梗死；超早期靜脈溶栓；中醫證候；護理措施
腦梗死患者發病的主要原因是大腦內部的血液供應出現功能， 由此導致大腦缺血（氧）而引起腦組織局部性壞死的現象[1，2]， 為了探討腦梗死患者超早期靜脈溶栓治療的中醫證候演變和臨床護理效果， 作者回顧性總結在河南鄭州市中醫院腦病一科進行超早期靜脈溶栓治療的腦梗死患者35例資料。
1 資料與方法
1. 1 一般資料 研究對象來自于2011年10月～2013年4月期間在本院進行超早期靜脈溶栓治療的腦梗死患者35例資料， 其中包括男性23例， 女性12例， 年齡范圍40～72歲， 統計資料入選標準：所有患者均知情且同意參與本研究調查研究， 患者在發病6 h內入院進行治療且在治療前一周時間內沒有使用過抗凝類藥物制劑。統計資料排除標準：排除短暫性腦缺血患者， 排除同時合并嚴重意識障礙患者， 排除同時合并活動性顱內出血或者其他類內臟出血傾向疾病患者。
1. 2 護理方法 所有患者入院后均先用尿激酶進行溶栓治療， 由于該類藥物可能誘導患者內臟出血， 而且腦梗塞患者病情進展較快， 需要在治療的同時進行針對性護理：
1. 2. 1 心理護理 腦梗死屬于急性病， 其發病特點具有發病急、發展快等特點， 患者的自理能力顯著性下降， 因此其精神壓力較大， 再加上其對治療缺乏自信心， 容易出現焦慮、自卑， 甚至絕望等不良情緒， 因此， 對該類患者進行心理護理十分重要， 相關護理人員應該及時與患者溝通， 耐心聽取患者主訴并對患者顧慮詳細解答。
1. 2. 2 治療前護理 盡早治療是溶栓治療成功的關鍵， 患者在確診后應該及時準備好與搶救有關的醫療器械和藥物， 最大限度縮短病程， 為患者爭取治療時間。
1. 2. 3 溶栓護理 溶栓治療全程應有專人監護， 確保溶栓劑尿激酶準確的給藥速度（5萬U/min）， 給藥同時注意觀察患者的瞳孔變化、肢體活動情況等各項生命指征并作好記錄：治療第一天至少每隔半小時觀察患者瞳孔和意識情況， 對給藥過程中出現的寒戰、皮疹和發熱等過敏反應應及時通知醫師進行針對性處理。另外， 少部分患者還可能出現惡心嘔吐和食欲不振等現象， 應該進及時通知主治醫師。
1. 2. 4 治療后護理 治療后護理的重點在于對患者并發癥的處理：出血性傾向是患者治療后出現的最常見、最危險的并發癥， 應嚴密監視患者可能會出現的牙齦以及皮膚黏膜出血現象， 注意患者糞便及嘔吐物的顏色等。
1. 3 療效標準[3] 所有患者治療前后根據神經功能評分方法（歐洲腦卒中ESS評分法）進行評估：ESS45分者為中度腦梗死；對于治療護理后患者ESS評分大于90分者視為護理效果優秀， 45
1. 4 統計學方法 選擇SPSS17.0統計學軟件包， 對計數資料的統計選擇χ2檢驗，以P
2 結果
治療后氣虛證患者升為7例， 火證患者降為1例， 風證患者均降為0例， 而陰虛證、痰證和瘀證患者無顯著性變化（P>0.05）， 具體比較結果見表1。
護理前ESS>45分的患者僅有5例（14.3%）， 護理后該類患者升至26例（74.3%）， 護理后患者腦梗死情況明顯改善（P
3 討論
近年來， 腦梗死的發病率越來越高， 嚴重影響了患者的健康， 給家人及親屬增加了經濟負擔， 影響家人的正常生活， 對患者的身心健康造成了很大的影響。加之目前對于腦梗死的治療還有待進步， 所以很多患者的內心會有一種急切和恐慌感。也因此許多患者治病心切或病急亂投醫， 結果就走入了腦梗死治療的誤區， 既損失了金錢又延誤了治療[3]。本研究發現：腦梗死早發現， 早診斷， 早治療是康復關鍵， 確診后要及時進行正規系統治療， 爭取早日康復。護理方面堅持合理膳食及功能鍛煉， 增強體質， 提高免疫力是治病之本。本研究統計結果也表明了采用針對性的護理方法對進行溶栓治療的腦梗死患者具有滿意的臨床效果。中醫有關中風的病因學說， 在唐宋時期之前多以“外風”為主， 而以“內虛邪中”立論， 在《金匱要略》中提到：患者絡脈空虛， 風邪可乘虛入中致病。而在金元時期， 其對中風的病因主要是以“內風”立論， 這個觀點是中醫中風病因學說上的轉折點。
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【關鍵詞】中醫學；體質學說；臨床意義
A brief introduction of body constitution theory of traditional Chinese medicine
Fu Yi, Huang Yong
【Abstract】 Body constitution theory is an important part of traditional Chinese medicine （TCM）, which has a certain direction on clinical practice. The article introduced the conception of body constitution, its classification, its relationship with the pathogenesis, and its direction for the differentiation and treatment.
【中圖分類號】R229【文獻標識碼】B【文章編號】1008-6455（2011）08-0583-01
臨床實踐使人們漸漸地發現人群中由于每個人的體質不盡相同、所以在個體形態、機能活動和生理代謝等方面都有各自的特殊性，而這種特殊性往往決定了某些人對某些疾病的易感性及其既病之后產生某些病變的傾向性。有著幾千年歷史的祖國醫學，無論言病變的產生還是治療方法的應用都離不開病人體質這一重要因素。“因人而論”、“因人而治”的原則始終貫穿于辨證論治的全過程。因此體質學說是當今研究中醫理論的重要課題。
1 關于體質的概念
體質的概念是指人群中在代謝、機能與結構方面的特殊性，這種特殊性往往決定著人體對某些致病因子的易感性及其產生某些病變類型的傾向性。中醫體質論者認為外邪入侵人體后由此引起的病理反應常隨人體體質的陰陽盛衰而發生種種證侯類型變化如臨床中往往同一致病因子侵襲人體后有人感而即發、有人卻安然無恙。同為感冒有人見風寒表證、有的人見風熱表證，傷寒雖多始于太陽、卻有人直中三陰。邪入少陰有人從寒化見四逆湯證、有人從熱化見黃連阿膠湯證。究其緣由、除致因的性質不同之外就是由于受病者的體質有差異。由此可見，探討人體體質的差異性對于臨床診療是極其重要。
2 關于體質的類型
《內經》對人體體質作了較詳細的分類其有關內容如下：
2.1 應用陰陽為綱、五行為目，結合人體的膚色、體形、稟性、態度以及對自然界的變化的適應力等特性將體質細分為二十五種類型。
2.2 根據觀察人體陰陽多少、，結合人的性格、心理、外觀特征等，將體質分為太陽、少陽、太陰、少陰和陰陽平和五型，既所謂陰陽五態之人。
2.3 根據人體形態和精神勞逸、提出“五形態”的辨質施治原則。后世歷代醫家在《內經》理論指導下，結合其醫療實踐將《內經》的體質理論加以升華對臨床頗有指導意義，如宋?龐安時將體質分為“素有寒著”和“素有熱者”兩型。明?張景岳將體質分為“陽臟”、“陰臟”、“平臟”三型。清?葉天士曰：“面色白者，須要顧其陽氣，面色蒼者，須要顧其津液”，這些分類對于臨床辨證施治有著重大的指導意義。
現代結合臨床實踐觀察，可大致見到如下幾種體質類型：
2.3.1 正常體質：發育正常，面色紅潤，精神飽滿，陰陽平秘，舌苔正常，脈平，在人群中占有大多數。
2.3.2 陽熱體質：形體消瘦，面頰潮紅，常口燥咽干，或見失眠心煩，渴喜冷飲，溲黃便干，舌紅，脈數，既病之后易致內熱熾盛，或邪易從熱化而傷津劫液。
2.3.3 陰寒體質：形寒肢冷，體胖面白，唇淡少華，渴喜熱飲，大便溏薄，小便清長，不耐風寒，舌淡苔白，脈遲或緩。既病之后易致陰寒內盛，或邪易從寒化而損傷陽氣。
2.3.4 痰濕體質：大多形體肥胖、頭重如裹、四肢重著乏力、口甘而粘、渴不欲飲、咳嗽多痰、舌苔多膩、脈滑或濡、既病之后易致痰濕易盛、證情纏綿。
2.3.5 脆弱體質：形體虛弱、面色少華、神疲乏力、易感風寒、婦人可見月經稀少色淡、舌質淡或舌體胖、脈虛、細或弱，既病之后易致氣血虛、甚或虛脫、且非扶正不足以祛邪。
體質類型的區分只是大體上的依據，大多數情況下，只可以說有些人接近某種體質，當然，無論何種體質類型本身，并不是某種疾病的直接原因，但可以看到某種體質的人在不良條件下易患某種疾病。但另一種體質的人，在不良條件下易患另一種疾病，證之于臨床，如肥人多痰濕善病中風、瘦人多虛火易患癆嗽，老人多腎虧易喘息，小兒多體弱易感風寒，婦人經產易致血虛等等。
3 體質與病因病機
中醫病因學說十分重視人體內在因素在發病中的作用，認為體質的強弱是發病與否的內在因素，如《靈樞?百病始生》曰：“風雨寒熱不得虛、邪不能獨傷人，……此必因虛邪之風，與其身形、兩虛相得乃客其形”。闡明了外因是發病的條件，內因是發病的根據這一辨證法觀點。
中醫病機學說認為人體體質是產生疾病易感性和傾向性的內在根源，如吳謙曰：“人感受邪氣雖一，因其形藏不同，或從寒化，或從熱化，或從虛化，或從實化，故多端不齊也。”
臨床上，常可見到“病之陰陽，因人而變”，“邪氣因人而化的現象。”例如，同為外邪入侵的感冒，有的發為中風表虛證，有的發為傷寒表實證；同為黃疸，有人為陽黃，有人為陰黃；同為哮喘的有人病位在肺，有人病位在腎，此乃所謂“同病可以異證。”與此相反，如慢性痢疾、子宮下垂、脫肛、崩漏等本是性質不同的疾病，若一旦都出現身倦乏力，精神不振、氣短、面色蒼白、脈細弱乏力等證，都可以辨證為“中氣下陷”，此乃所謂“異病可以同證”。因此，病因因機體而致病，而機體反應對疾病的發生發展及轉歸均具有重要的作用。
4 體質與辨證施治
體質與病因病機的關系既然如此密切，所以診治中須重視辨質施治、審察疾病屬性、分析疾病的進退、推測疾病的預后及確定其治療原則，均須重視病人的體質條件，張景岳指出：“當辨因人因證之別，蓋人者，本也；證者，標也；證隨人見，成敗所由。故因人為先，因證次之。”說明治病求本，要首辨體質、次乃辨證侯。由于體質因素從一定程度上導致了異病同證和同病異證，而辨證施治恰恰是根據變化了的證侯進行的，所以中醫治病、常是對病無常法、對證有常方。歸根結底是重視病人的體質，充分體現了祖國醫學辨證論治因人治宜的靈活性和對證用藥的準確性。
同一疾病，根據體質不同、表現不同而治法不同，此乃同病異治；不同的疾病，根據體質不同、表現相同而治法相同，此乃異病同治。
ICH（intracerebral hemorrhage，ICH）是指原發性非外傷性腦實質內出血。跟據近年來流行病學調查，ICH占全部腦卒中10 %～20 %[1]。其發病機制復雜，病因多樣，病死率、致殘率高，嚴重影響患者生命及生存質量，給家庭和社會帶來沉重負擔。現代醫學雖在治療ICH上有很大進展，但在降低病死率和致殘率上仍未有更大突破。近年來，中西醫結合治療ICH取得了滿意療效，為今后ICH的治療提供了寶貴的經驗。
1 現代醫學認識
1.1 ICH發生后的病理生理變化
1.1.1 炎癥反應
腦出血后，凝血酶大量釋放入血，已凝固的血塊回縮形成的一些列產物釋放到周圍組織，從而觸發炎癥反應，引起白細胞的聚集，并釋放細胞炎癥因子和基質金屬蛋白酶，從而使血腦屏障受損。研究發現[2]，腦出血12 h內即有中性粒細胞和單核細胞的滲出，其吞噬作用可對腦組織周圍神經細胞造成損傷。
1.1.2 腦水腫的形成
腦水腫是ICH后重要的生理病理變化，其主要機制有以下幾個方面：①滲透梯度及占位效應。腦出血早期，形成的血腫反應性的回縮，從而釋放血漿蛋白至周圍組織，使間質內膠體滲透壓升高[3]。②凝血酶的釋放。凝血酶與血腦屏障上受體結合，使腦微血管的內皮細胞收縮，從而使血腦屏障的通透性增加，進而加劇腦水腫。③紅細胞的溶解。
另外，早期腦水腫的擴大引起顱內壓的急劇升高，使得正常的腦組織結構發生改變，血腦屏障受損，是影響神經功能及預后的重要因素[4]。
1.1.3 腦局部血液流變學的改變
高慧娟[5]等通過研究發現，腦出血患者全血黏度（高切、低切）、血漿黏度、血細胞比容均高于正常組。腦出血患者的血小板膜糖蛋白以及血小板膜凝血酶敏感蛋白均有不同程度的升高。
1.1.4 局部腦血流量改變
腦出血后，由于水腫組織的直接壓迫作用、機體的應激反應以及再灌注的損傷作用，使得出血局部的腦血流量下降。
1.2 腦出血的影響因素
高血壓病是ICH的最主要危險因素，由于長期的高血壓導致動脈的狹窄或者閉塞，血壓突然升高時，腦動脈破裂而產生ICH。另外，高血壓還可以引起腦小動脈痙攣，痙攣可造成其遠端腦組織缺氧、壞死、發生點狀出血和腦水腫[6]。
近年來的研究表明，遺傳基因與家族聚集性的ICH發病關系尤為密切。有卒中家族史者的ICH患病率要明顯高于無卒中家族史者。Banerjee等[7]對基于亞洲人群的臨床病例對照研究的匯總分析則發現，ε4基因點的變化大大增加ICH的危險。
2 中醫學認識
2.1 中國歷代醫家對中風病因病機的認識
ICH屬中醫學“中風”范疇。《內經》中論述之“仆擊”、“大厥”、“薄厥”、“偏枯”等與中風之昏迷及后遺癥期之表現頗為吻合。
就病因學說之發展，在唐宋以前多以“內虛邪中”立論。金元以后則以內風立論。劉河間提出肝風內動學說。李東垣提出了中風的正氣自虛學說。朱丹溪則提出了濕痰生熱生風之說。元·王履以病因分真中、類中。明·繆希雍在前人的基礎上提出了“內虛暗風”說。明·張景岳創立“非風”學說，認為非風主要是由真陰虧損，元氣虛脫所致。清·葉天士進一步闡明“肝陽偏亢，內風時起”的病機。由此，中風的病因病機可概括為陰虛、陽亢、動風（肝風、外風）、痰（風痰、濕痰）。
2.2 中風的中醫辨證分型
目前，臨床上關于中風的分型存在多種觀點，一種按傳統的中醫辨證方法，可分為中經絡（風痰瘀血，痹阻脈絡、肝陽暴亢，風火上擾、痰熱腑實，風痰上擾、氣虛血瘀、肝陽上亢），中臟腑（陽閉：痰熱內閉清竅、陰閉：痰濕蒙瑟心神、脫證：元氣敗脫神明散亂）。一種是各個醫家根據自己的臨床經驗進行辨證分型，如魏千程[8]提出風痰瘀血，肝陽暴漲，痰熱腑實，氣虛血瘀，陰虛風動，風火上擾清竅，痰熱內閉清竅，痰濕蒙塞心神和元氣敗脫等9型。楊光福[9]提出ICH中絡（證屬風陽上擾、瘀痹于絡）、中經（證屬風陽上擾、瘀痹于經）、中經絡（證屬風陽上擾、瘀痹經絡）、中腑（證屬風陽上擾、痰熱腑實）、中臟（證屬陽亢陰虧、臟氣衰退）、中臟腑（證屬臟衰陰竭）的觀點。
3 ICH治療
3.1 ICH的西醫療法
腦出血病理生理有三個重要階段：①腦動脈的破裂。②血腫形成及擴大。③血腫周邊的水腫。西醫治療多從以下幾方面：首先，控制腦血腫的增大。包括控制血壓、止血治療及早期手術治療。其次，控制腦水腫。包括腦血腫的清除、控制炎癥反應、抑制補體活化、凝血酶抑制劑、亞低溫療法。單純西醫療法個體化程度不高，用藥相對單一，且手術時機的選擇目前并無統一認識，所以總體療效并不滿意。
3.2 腦出血急性期中西醫結合治療
3.2.1 平肝熄風法
李賢[10]采用鎮肝潛陽、平肝熄風法，以鎮肝熄風湯合羚羊角湯（天麻、懷牛膝、代赭石、羚羊角粉、夏枯草、牡蠣、龜板、白芍、麥冬）加減配合西醫治療急性期ICH60例患者，臨床療效明顯優于單純的西藥對照組，并且顱內血腫及神經功能缺損評分較本組治療前、對照組治療后明顯改善（P
3.2.2 活血化瘀法
王曉君[11]等對45例ICH患者采用活血化瘀、通腑醒腦法，與單純西藥治療組40例對照，治療組在意識狀態、運動功能恢復、總體療效水平方面均優于單純西藥對照組 （P
3.2.3 益氣活血開竅法
中醫認為，血液運行要靠氣的固攝與推動，氣不攝血而致血不循經，血溢脈外，發為出血性中風。故劉平[12]以益氣活血開竅法治療腦出血，以黃芪、西洋參、當歸、地龍、石菖蒲、冰片、大黃為主，煎湯口服或鼻飼，治療四周后顯效率為86.67%，明顯優于單純西藥對照組（P
3.3 腦出血恢復期（后遺癥期）中西醫結合治療
目前，大多數醫家采用“益氣、調脾、補腎、活血通絡”方法，選用方藥及輔助針灸。也有報道采用穴位注射與口服湯藥相結合治療腦出血恢復期取得良好療效。
4 展望
隨著生活節奏的不斷加快，腦出血發病年齡呈年輕化趨勢，這為臨床預防和治療腦出血提供了新的挑戰。單純西醫治療用藥單一，個體化程度不高，中西醫結合治療ICH是傳統醫學和現代醫學在治療腦出血疾病上的完美結合。用現代醫學的技術搶救危急患者的生命，在急性期中西醫結合控制腦水腫，促進血腫吸收，減少出血后缺血半暗帶面積，減少神經功能缺損，在恢復期用中醫中藥加以調理，能夠有效的降低病死率、提高患者的生活質量。中西醫結合治療ICH有待于更加深入的研究，使之形成一套完美的治療體系。
參 考 文 獻
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【關鍵詞】 五邪 內生五邪
內生“五邪”到底是病因還是病機，各家有不同的看法。《中醫基礎理論》［1］將它專列一個章節，作為“病機”來論述：內生“五邪”，是指在疾病的發展過程中，由于氣血津液和臟腑等生理功能失常，而產生的類似風、寒、濕、燥、火六外邪致病后出現的臨床表現。由于病起于內，故稱為“內風”“內寒”“內濕”“內燥”“內火”，統稱為內生“五邪”。因此，所謂內生“五邪”不是致病因素，而是臟腑功能失調，氣、血、津液失常所產生的綜合性病機變化。
《中醫學》［1］將內生“五邪”列在六之后，作為“內生邪氣”來論述：內生五邪是在疾病的發生發展過程中，因氣血津液、臟腑經絡等生理功能異常，而產生的五種內生邪氣。由于它們的性質與致病特點，均與風、火、濕、燥、寒外邪相類似，因而分別稱為“內風”“內火”“內濕”“內燥”“內寒”等，統稱為“內生五邪”。
《黃帝內經》曰：“必伏其所主，而先其所因。”又曰：“謹守病機，各司其屬。”病因病機乃疾病發生、發展之客觀規律，不可不詳究也。病因者，疾病之緣由也，即破壞人體相對平衡而導致疾病發生的原因［2］。病機者，病理之機轉也，即疾病發生、發展與變化的機制［2］。中醫學認知與思維的一個很重要特點是取象比類，即按照五行各自特性相配歸屬，故有五氣、五方、五季等。《三因方》則以六外感為外因，臟腑郁發為內因，后世醫家多加遵循，以為疾病之發生總不越外感、內傷兩大端。故風有外風、內風之別。外風傷表；內風在肝，因虛、因熱、因痰而肝風內動也。寒證有內外之分，兼風、夾濕之別。外感風寒，則惡寒無汗，頭痛身疼；寒濕痹證，則四肢關節冷痛；臟腑虛寒，水濕、痰飲內停，則形寒倦臥、腹滿腸鳴、嘔吐、泄瀉等。濕有內濕與外濕之分。外濕為氣候潮濕，涉水淋雨，久居濕地，工作與生活環境潮濕所致；內濕為水液代謝失常，水濕在體內停聚所致。凡肺、脾、腎三臟功能失常，三焦氣化不利，皆可導致內濕發生。濕為陰邪，易阻遏氣機，損傷陽氣，且具有重濁趨下，粘膩停滯的致病特點。濕邪為病，變證亦多。濕與寒并，則成寒濕；濕邪日久，又可化熱，而成濕熱；濕聚還可成痰，而成痰濕；濕邪浸日久，或兼有熱毒邪氣，可成濕毒等。燥亦有內外之分。外燥者，因感燥邪，或六化燥。內燥者，陰血、津液虧虛，或五志化火、過食辛辣厚味等，皆可化燥。如消渴病，陰虛為本，燥熱為標，且兩者往往互為因果，燥熱甚則陰愈甚，陰愈虛則燥熱愈甚。火熱為患，多分虛實，實火因邪，虛火因虛。陽臟人，多臟腑積熱；性急人，易動肝火；喜食辛辣厚味者，濕熱內蘊；過嗜煙酒者，痰熱壅肺；外感火熱，或六化火，或濕、痰、積、淤化熱，凡此種種，皆為實火。陰虛、血虛、臟腑虛損，皆可發熱，此虛熱虛火也。由上可知，“內生五邪”是疾病發生、發展過程中重要的病機變化；而內生“五邪”乃氣血津液、臟腑經絡等生理功能異常而產生，同時又可繼發它證，影響機體的功能狀態，導致邪正盛衰、陰陽失調、氣血津液失常。如痰濕阻肺、寒濕困脾、心火移熱小腸、肝火犯肺及燥熱消渴等病證，皆是由于”內風“”內火”“內濕”“內燥”“內寒”等內生“五邪”引起繼發性病機改變而導致疾病發生的。近世醫家在三因學說的基礎上不斷發展完善，繼發性病因的提出為中醫臨床實踐拓寬了視野，特別是現代實驗手段的應用，更為揭示病邪的本質提供了科學的方法，如吳麗麗等［3］就發現自由基損傷在濕證發病過程中起著關鍵的介導作用。
綜上所述，筆者認為，內生“五邪”既是機體邪正盛衰、陰陽失調、氣血津液失常的“果”，又是導致新的病變的“因”，是繼發性病因，為病因學概念；而“內生五邪”則為疾病發生過程中的病理變化，為病機學概念。兩者在概念的表述上應有所區分。“內生五邪”，是指在疾病的發生發展過程中，由于氣血津液和臟腑經絡等生理功能失常，而產生的類似風、寒、濕、燥、火特征的病理變化。
內生“五邪”是在疾病的發生發展過程中，因氣血津液、臟腑經絡等生理功能異常，而形成的五種內生邪氣。由于它們能產生類似風、寒、濕、燥、火特征的病理變化，分別稱為“內風”“內火”“內濕”“內燥”“內寒”等，統稱為內生“五邪”。
一家之言，一管之見，實乃拋磚引玉，敬請同道斧正。
參考文獻
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[關鍵詞] 肝纖維化;病因病機;毒疫侵襲;正氣不足
[中圖分類號] R256.4[文獻標識碼] A[文章編號] 1673-9701(2009)28-22-02
肝纖維化是現代醫學病理形態學概念,中醫古籍中并無此病名記載,根據其主要的癥狀和體征,在中醫“脅痛”“積聚”“黃疸”等范疇里可以找到與本病相關的記載。《靈樞經?五邪》有“邪在肝,則兩脅中痛,寒中,惡血在內”。《難經?五十五難》云:“故積者,五臟所生;聚者,六腑所成也。積者,陰氣也,……聚者,陽氣也,……故以是別知積聚也。”據此,現代醫家多數將肝纖維化按“黃疸”“脅痛”“積聚”來認識,并多屬“積聚”范疇之“積證”,因其積在肝,纏綿難愈,故為“肝積”“肝著”之病。《靈樞?邪氣藏府病形》曰“若有所大怒,氣上而不下,積于脅下,則傷肝。”由此可見,《內經》關于脅痛的認識己頗為詳細,揭示了脅痛之發生與寒、熱、瘀、情志因素有關,并在病機演變過程中突出了氣滯和血瘀。《內經》亦明確指出脅痛的病變臟腑責之于肝膽。至明清時期對脅痛的認識,從理論到實踐均己趨于完善。明秦景明著《癥因脈治?卷一?內傷脅痛》謂“內傷脅痛之因,或痰飲、懸飲凝結兩脅,或死血停滯脅肋,或惱怒郁結,肝火攻沖,……皆成脅肋之痛矣。”明末吳又可在《瘟疫論?發黃》中論述了“疫邪轉里,移熱下焦,小便不利,邪無輸泄,經氣郁滯,其傳為疸……”對黃疸的傳染性己經有了初步的認識。清代沈金鰲進一步指出黃疸具有傳染性,在其著作《雜病源流犀燭?諸病源流》中有這樣的描述“有天行疫病,以致發黃者,俗稱為疸黃,殺人最急。”時至明清,對脅痛、黃疸的認識,己經日趨完善成熟,形成了比較完整的理論體系。
從上述論述可知,眾多醫家對本病的病因病機均持有不同的觀點。中醫學研究認為肝纖維化多是濕熱、疫毒、痰瘀、飲食失節、情志失調、勞逸失當、正虛所致,對肝纖維化最早病理認識多數建立在“血瘀”基本病機之上,認為血瘀是其主要病機。有人[1-3]對肝血瘀結與肝纖維化的關系作了深入研究,認為肝纖維化的中醫本質主要是肝血瘀阻為肝纖維化的病理基礎,血瘀證貫穿整個肝病過程是其病機樞紐和發展演變的關鍵,血瘀程度與肝纖維化程度密切相關,隨著研究的不斷深入,許多學者認為除血瘀基本病機之外,還有許多其他兼夾因素。劉平等[4]認為該病主要由于氣陰虧,虛濕熱疫毒內侵,血行不利,脈絡瘀阻所致。潔萍等[5]則對肝瘀熱互結與肝纖維化之間的關系進行了臨床研究,認為瘀熱互結程度與肝纖維化程度有一致性。薛博瑜等[6]認為濕熱疫毒入侵和正氣不足是主要病因,其病機關鍵是熱毒瘀結、肝脾損傷。齊洪軍等[7]從“痰瘀”角度對肝纖維化的中醫病因病機進行分析探討,認為痰瘀互阻于肝絡是形成肝纖維化的總病機和共同的病理過程。劉為民等[8]認為肝纖維化論治應從絡氣不足著手重視,重視用中醫絡病理論指導肝纖維化病因、病機、診斷、治療、預后判斷,指出要重視絡病中絡傷正虛的一面。
近代學者對肝纖維化的發生機制、調節因素等方面進行了大量的研究,廣泛開展了中醫藥抗肝纖維化的實驗和臨床研究,認識到肝纖維化的病理過程是一個動態變化過程,即是由實而虛,由表及里,由氣入血,由輕到重的過程,故現代大多數人就其病因病機是沿“濕一熱一毒一瘀一虛”來理解和闡釋的。其中個人觀點偏重不同,有濕邪作祟說、正氣虛弱說、肝郁致病說、雜氣疫毒說、伏邪致病說、毒瘀痰濕說以及免疫學說和微循環瘀血學說等等,現就近代醫家肝纖維化的病因病機研究狀況探討如下。
尹常健等認為乙肝肝纖維化中醫病因學有三說:(1)“雜氣”致病說,明確了其為傳染性致病因子以及其特性屬外因;(2)伏邪致病說,指明了病毒潛伏性感染方式;(3)內外相召致病說,強調了體質因素在發病中的主導作用。“雜氣”病邪殘留肝內,繼續為害肝臟,并引起多臟腑功能失調,其病機波及范圍及轉歸階段性規律主要體現在肝氣郁滯、肝郁脾虛、濕熱內蘊、肝腎陰虛、氣滯血瘀等五個方面[9]。
劉渡舟認為該病的病因是外界的濕熱毒邪,滯阻于肝臟,使肝的疏泄功能障礙,氣機升降失常,而致肝之氣血失調[10]。盛國光則提出,慢性肝纖維化的病因病機當責之于毒、痰、瘀,三者在發病過程中,可有先后之別,顯隱之分,但勢必相互滋生,相互搏結為患[11]。霍清萍等[12]則對肝瘀熱結與肝纖維化之間的關系進行了臨床研究,認為瘀熱互結程度與肝纖維化程度有一致性。劉平等[13]認為該病主要由于氣陰虧虛(肝、脾、腎),濕熱疫毒內侵,血行不利,脈絡瘀阻所致。康氏[15]認為,患者感受濕熱疫毒、壅遏氣機,肝郁日久傷脾致脾氣虛弱,運化失健,氣病及血,瘀血內停而成。鄒良材[16]認為肝纖維化的病機可用“濕熱瘀毒“四字概括,其中尤以濕邪更重要;夏德馨[16]認為由于情懷不暢、飲食不節、復受外邪入侵,乃致脾失健運,肝失疏泄,濕郁化熱,蘊結肝膽,膽汁外溢,肌膚發黃,甚則濕熱化火,陷營入血,遂見高熱、煩躁、譫妄、昏迷、抽搐、便血等;葉小漢[17]認為慢性活動性乙肝屬本虛標實證,本虛為脾虛,標實為肝膽脾胃濕熱。由于久病入絡,反復發作多有氣滯血瘀。
楊宏志等[20]認為肝纖維化中醫病機為氣滯血瘀在絡,其成因與濕熱毒邪、血熱、脾胃虧虛、腎虛有關,多種病因與血瘀交錯在一起,形成多個復合證,血瘀貫穿始終,治療也以疏肝化瘀通絡貫穿始終。陳建明等[21]認為慢性活動性肝炎因濕熱毒邪內蘊所致,邪毒內陷,瘀毒互結,正氣虛弱使疾病難愈,形成慢性肝纖維化過程,治療從肝、脾、腎著手,強調扶正祛邪,辨證施治。孫克偉等[22]認為慢性肝病肝纖維化病機關鍵是肝郁脾虛,血瘀是肝病慢性化的重要原因,且隨纖維化程度的增加而加劇,肝纖維化早期多見肝郁脾虛現象,治療以疏肝健脾為主,適當佐以活血通絡之品,晚期瘀血征象突出,應用破血藥物。有人以“邪之所湊,其氣必虛;正氣存內,邪不可干”為理論依據,提出肝纖維化病因為正氣虛損,免疫功能紊亂或低下,濕熱夾毒,邪毒留戀[23]。
姜春華認為肝纖維化以瘀血為先,瘀血在肝纖維化的發病過程中起著決定性作用。血瘀證不僅在臨床上有各種表現,而且在慢性肝炎肝纖維化中與肝臟的微循環、肝纖維結締組織的增生及肝功能指標都有密切的相關性[24]。綜上所述中醫認為肝纖維化的主要病理因素是外感濕熱疫毒之邪侵擾機體和正氣不足,臟腑功能失調共同作用而成的。濕毒蘊結,久而導致氣血痰瘀相互搏結,臟腑失和,經絡不通最終使得陰陽氣血俱虛,肝腎敗損,是本病的病理機制和發展過程。《張氏醫通?積聚》言:“積之成也,正氣不足,而后邪氣踞之”。所以說,肝纖維化的發展過程是機體氣漸損的過程。正氣虛弱是本病的內在基礎。
目前大多數學者認同病因為感受濕熱疫毒,正氣虧虛,內因不足。梅國強[25]認為肝纖維化病因有內外兩方面,外因多由感受濕熱疫毒,內因則和正氣虧虛、內傷不足有關,而內外二因相互關聯,正虛是發病的基礎,濕熱疫毒是致病的外因。兩者相得,病乃滋生。董建華[26]認為本病以正氣虧虛為主因,又常以飲食不潔、勞倦過度或情志不遂為誘因,常相兼為患。依病情發展和轉歸分為初、中、末三個階段和四期。
綜上所述肝纖維化發病是由外因疫毒之邪侵擾機體和內因正氣不足,臟腑功能失調共同作用而成的。濕熱蘊結,久而導致氣血痰瘀相互搏結,臟腑失和,經絡不通最終使得陰陽氣血俱虛,肝腎敗損,是本病的病理機制和發展過程。
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隨著醫學發展的逐漸深入，當前疾病醫學逐漸出現向健康醫學轉變的趨勢，世界衛生組織(WHO)明確地給健康下了定義：健康不僅是沒有疾病和虛弱，而是身體、心理和社會適應處于完全的完滿狀態。傳統中醫“治未病”思想恰好契合于當前這種健康理念。“治未病”就是預先采取措施，防止疾病的發生與發展、傳變。本文就中醫“治未病”思想，追溯其源流，綜述其現代研究及應用進展，以期為現代中醫治未病事業作拋磚引玉之用。
1 理論研究
《素問?四氣調神大論》謂：“圣人不治已病治未病，不治已亂治未亂，此之謂也。夫病已成而后藥之，亂已成而后治之，譬猶渴而穿井，斗而鑄錐，不亦晚乎！”此論從正反兩方面強調治未病的重要性。《靈樞?逆順》亦云：“上工刺其未生者也……故曰：上工治未病，不治已病。”可見，治未病是于疾病未生之時進行保健治療，此為開中醫治未病思想之先河。《素問?上古天真論》云：“其知道者，法于陰陽，和于術數，食飲有節，起居有常，不妄作勞，故能形與神俱，而盡終其天年。”為防止病邪的侵害，告誡人們應“虛邪賊風，避之有時”。《內經》的小金丹方“服十粒，無疫干也”，更是開創了藥物預防之先例。
藍氏[1]對中醫“治未病”的源流進行疏理，認為《內經》是治未病理論的奠基石，張仲景《傷寒雜病論》和葉天士《溫熱論》在治未病的理論和臨床應用上均有新發展。邊氏[2]則從五臟相關的角度探討治未病的臨床意義。
張仲景注重與臨床結合，故而比較偏重于“有病早治”、“既病防變”。《金匱要略》中的《臟腑經絡先后病》篇：“問曰：上工治未病，何也?師曰：夫治未病者，見肝之病，知肝傳脾，當先實脾，四季脾旺不受邪，即勿補之；中工不曉相傳，見肝之病，不解實脾，惟治肝也。”這段論述是張仲景治未病“既病防變”思想的集中體現。另外，在本書中多處論述體現了張仲景“治未病”思想。如《血痹虛勞病》篇“夫男子平人，脈大為勞，極虛亦為勞”。既曰平人，是病象未顯，但脈象已改變，從脈象改變上揣知其人有虛勞。《胸痹心痛短氣病》篇：“平人無寒熱，短氣不足以息者，實也。”平人無寒熱表證，若有短氣不足息的見癥，就應預知其有里實。《肺痿肺癰咳嗽上氣病》篇：“上氣喘而躁者，屬肺脹，欲作風水，發汗則愈。”風水尚未發，但從上氣喘躁等癥狀推測病者欲作風水，即先以汗法治之。
《傷寒論》于六經病篇之后，設有《辨陰陽易差后勞復病脈證并治》，指出傷寒新愈，若起居作勞，或飲食不節，就會發生勞復、食復之變，從而示人疾病初愈，應慎起居、節飲食、勿作勞，做好疾病后期的善后治療與調理，方能鞏固療效，防止疾病復作，以收全功。這段論述體現了“防其復發”的治未病思想。
故此，張仲景《傷寒雜病論》在《內經》、《難經》基礎上，對治未病思想的發展作出了巨大貢獻。從現代衛生學角度而言，漢前基本上處于一級預防(病因學預防)階段，《金匱要略》在此基礎上進一步確立了二級預防(臨床前期預防)和三級預防(病殘預防)觀念。
葉天士創立的衛氣營血辨證雖注重溫病治療的階段性和層次性，但對險惡危急之證則強調客邪早逐的原則，以消除致病的根本原因。如邪入營分而見斑疹隱隱，必須“急急透斑為要”，故用清熱涼血之劑，使營血熱毒得解，以防邪陷入里，造成內閉外脫之險證。同時，葉天士強調先證用藥的原則，如“煩渴煩熱，舌心干，四邊色紅，中心或黃或白者，此非血分也，乃上焦氣熱爍津，急用涼隔散，散其無形之熱。”本病雖在上焦，但三焦同治，注重瀉下，釜底抽薪，以防無形邪熱積于腸腑和腸中糟粕相結而成陽明腑實之證，故清下合用以及早截斷病勢。“先安未受邪之地”，則更突出了葉天士治未病防其傳變的思想。葉天士根據患者體質的不同而采取不同的治法，如對素體陽氣不足者，治療時注意顧護陽氣，“濕盛則陽微也，法應清涼，然到十分之六七，即不可過于寒涼，恐成功反棄。何以故也?濕熱一去，陽亦衰微也”。對于素體陰虛者，則指出“須要顧其津液，清涼到十分之六七，往往熱減身寒者，不可就云虛寒，而投補劑，恐爐煙雖息，灰中有火也”。即患者體質不同，則用藥有別。
喻嘉言《醫門法律?中風門》中的人參補氣湯便是御外入之風的未雨綢繆之計。吳鞠通在《溫病條辨》中也反復提出保津液和防傷陰，其實均與葉氏“務在先安未受邪之地”之意吻合，均包含了治未病的思想。
現代醫家在古代文獻研究的基礎上，結合現代學術理論觀點，對中醫治未病思想進行了進一步的理論認識。姜氏等[3]著重探討了“治未病”的含義，認為治未病主要包括未病養生、防病于先，欲病救萌、防微杜漸，已病早治、防其傳變，瘥后調攝、防其復發幾個方面。胡氏等[4]對《易經》與《內經》的“治未病”思想進行比較研究，認為未病先防、既病防變觀是《內經》防治學說的精髓，總稱之為“治未病”，而其源蓋出于《易經》，并具體比較分析了《易經》的防患未然與《內經》的未病先防、《易經》的不藥而愈與《內經》的既病防變的思想。畢氏[5]從熵理論闡明熵病與未病的一致性，分析熵病的病機，說明調理熵的變化以防病治病的重要性，強調中醫“治未病”思想的先進性。張氏等[6]對《內經》“治未病”理論與亞健康狀態的防治進行了理論探討，總結分析出“治未病”指導治療尚未發生疾病，而人體陰陽平衡已出現偏差的“亞健康”狀態時，重視整體調節，注重發揮人體自身的調節作用，應用豐富多樣的治療方法，恢復人體陰陽平衡，保持健康無病。認為努力探討傳統中醫藥對亞健康狀態的防治原則和辦法，開展亞健康狀態的防治，無疑具有重要的意義。柴氏等[7]分析了造成亞健康狀態的原因，闡述了中醫“治未病”思想與防治亞健康狀態的關系及其對防治亞健康狀態的指導意義，建議要著力培養全科醫生，尤其是中醫的全科醫生。一二級醫院應以全科醫生為主，不宜過細分科；著重培養心理醫生，開展心理矯治，更多開設心理咨詢門診，創建有中國特色的心理治療體系，體現“形神統一”觀，使更多的心理、情感、思維等問題在萌芽狀態得以解決。還要建立、健全醫學氣象預報、環境醫學檢測等，防患于未然。龐氏[8]將“治未病”在中醫腫瘤學中的應用與西醫腫瘤學的三級預防結合研究，認識到在西醫學腫瘤病的控制戰略中，癌癥的三級預防是指：一級預防，是病因學說的預防，也就是在癌癥未發病前預防其發病；二級預防，是指已經癌變則爭取早期發現、早期診斷、早期治療；第三級預防是預防其復發轉移。可以看出，現代醫學的腫瘤病三級預防戰略，與中醫的治未病的未病之前的攝生養慎，已病后的及時治療、防其傳變以及瘥后防止復發的理論大有暗合之處。故而，“治未病”思想對腫瘤病臨床、用藥、調養均具有十分重要的指導意義。程氏等[9]以中醫“治未病”預防思想的文獻梳理為基礎，對針刺及艾灸治未病的古代文獻作了初步研究，得出了“治未病”的預防思想與現代主張的三級預防概念十分相似，以及古人“治未病”十分倚賴于針灸療法，但在具體應用中，艾灸應用則多于針刺應用的結論。從而加深了對針灸治未病這一理論的系統性理解，以期在我們的臨床實踐中使之具有更積極的指導意義。
這些研究從不同角度，對中醫治未病理論思想進行了現掘和理解，對我們的中醫治未病臨床實踐提供了理論基礎。
2 臨床應用
隨著研究的深入及中醫現代化的進程，中醫治未病理論契合于現代中醫預防醫學、亞健康狀態的醫療保障的臨床實踐，其應用正逐漸推廣開來。龔氏[10]對治未病理論的超前性與臨床滯后性進行了分析，并探討了改變現狀的方法，包括改變陳舊觀念、提高重視程度，引進高新技術、提高診察技能，開展臨床科研、設立未病專科等設想。王氏[11]在闡述“治未病”理論含義及臨床指導意義的基礎上，指出“治未病”理論在臨床實踐中遭遇到的困難主要包括四個方面。其一，思想觀念落后，重視程度不夠；其二，診察手段局限落后，缺少客觀檢測依據；其三，宏觀辨證的意義常被忽略，應有作用不能發揮；其四，臨床科研落后，不能促進“治未病”臨床實踐。并針對主要困難，提出設想建立“亞疾病”概念，推動“治未病”理論的深人發展，用“治未病”理論指導無病有證的治療。李氏等[12]認識到“逆針灸”作為“治未病”主要手段之一，引起了醫學界的關注，并對此作了詳細綜述。周氏等[13]綜述總結了灸法“治未病”的理論及臨床應用情況，提出灸法以其獨特的療效和無毒副作用、方便經濟等特色在預防保健醫學領域中仍將占有一席之地。王氏等[14]研究指出中醫學蘊含著豐富的預防醫學思想，積累總結了大量的預防疾病的方法及手段。其積極參與到預防為主、促進健康和防治疾病的過程中具有一定的優勢和發展前景，對解決未來13億中國人的疾病預防控制和衛生保健問題以及中醫藥的發展具有戰略意義。同時，在進行中醫體質學說研究的基礎上，使中醫治未病理論在實踐研究中有了可循途徑[15-20]。
在具體疾病的治療方面，治未病思想同樣在指導治療方面意義深遠。董氏[21]從臨床與理論結合的角度出發就溫病高熱中治未病學說的具體應用作了探討，提出了溫病高熱急癥的治療除采用順應性療法的同時采用“治未病”的方法。主張“衛氣同治、氣分早下、三寶早用、氣營血三聯”等具體治法。王氏等[22]運用中醫“治未病”的理論，以扶正為主，補腎為輔，扶本固腎，對癥治療，提高了艾滋病患者生存質量。陳氏等[23]根據多年治療股骨頭壞死的經驗及SARS繼發股骨頭壞死的發病特點，認為運用中醫“治未病”的思路，對股骨頭壞死的防治有重要意義，利用中醫中藥的辨證用藥，可以減輕術后下肢腫脹、預防下肢深靜脈血栓或肺栓塞的形成，而運用適當的中醫傳統鍛煉方法，則可以促進血液循環，恢復肌力和髖關節功能，為患者的早期下床活動及康復創造了有利條件。孫氏[24]通過對近年來相關文獻的分析與總結，就胰島素抵抗與中醫證型以及中醫藥治療等方面的研究進展進行了綜述，強調了中醫治未病的思想在胰島素抵抗治療和預防中的重要作用。陳氏[25]根據多年治療糖尿病性腎病的經驗及糖尿病性腎病的發病特點，認為運用中醫“治未病”的思路，對糖尿病性腎病的防治有重要意義。
今年年初，在廣東省中醫院成立治未病中心，已經顯現出良好的市場前景。根據中醫“治未病”的“未病先防”、“既病防變”、“病后康復”三個層次，貫穿疾病隱而未顯、顯而未成、成而未發、發而未傳、傳而未變、變而未果的全過程這樣的功能定位，將治未病中心分為三個板塊：“體質辨識體檢中心”、“健康調養咨詢門診”和“傳統療法中心”。三個部分以中醫體質學說為主線，相互貫穿，相互補充，環環相扣。這為我們應用中醫體質學說“治未病”實踐的廣闊前景開創了良好的開端。
總之，隨著中醫現代化的進程，在當今人口老齡化、疾病醫療負擔加重為基礎的廣泛社會問題的基礎上，以預防為主的醫療策略和服務模式成為眾望所歸。中醫“治未病”蘊含著豐富的預防醫學思想，積累總結了大量的預防疾病的方法及手段，中醫應抓住機遇，適應變化，拓展自身生存的空間。
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論文關鍵詞：脾胃藏象發展歷史
脾胃藏象理論是中醫理論的重要組成部分，是臨床各科辨證論治的理論基礎，是在漫長的醫療實踐中形成和發展起來的。古籍中有關遠古醫藥活動就有許多傳說和記載：“上古之世，民食呆蔬蚌蛤，腥臊惡臭，而傷害脾胃，民多疾病。有圣人作鉆隧取火，以化腥臊，而民悅之，使王天下，號之目，燧人氏。”《韓非·子五蠹》說明遠古時候，由于食物粗劣和生食，“傷害腸胃”而多腹疾。、
1奠基于秦漢時期一脾胃藏象理論初步形成
1．1古代哲學與文化的滲透對藏象學說的影響從先秦到兩漢，是中醫學的大發展和奠基時期，是遠古樸素唯物主義和辨證法與醫藥學家的醫療實踐相互滲透，影響和結合的過程。
陰陽學說屬于中國古代哲學范疇，是對自然界相互關聯的某些事物和現象對立雙方的概括。藏象學說以陰陽學說來說明人體組織結構，生理功能，病理變化，診斷和治療等內容五行學說是古代先賢長期直觀經驗的抽象概括。藏象學說充分利用其合理的部分，對人體進行歸類，形成人體內外的統一觀，按照同構系統的類比關系，把臟腑、形態、情志與季節、氣候、方位、時間相聯系。便于從中找出它們之間的一致性。《素問·金匱真言論》：“中央黃色，入通于脾，開竅于口，藏精于脾，故病舌本；其味甘，其類土，其畜牛，其谷稷．其應四時，上為鎮星，是以知病之在肉也……”用同構系推演，口病屬脾病，lJ璣肉病也從脾論治。脾病可用甘味藥，可見五行理論可以有助千疾病的診斷和治療。中醫藏象第一步是認識臟腑，起子解剖。命名原則是取類比象，即《易·系辭》之“遠取諸物，近取諸身”。
1．2《內經》、《難經》脾胃藏象理論初步形成《內經》這部巨著奠定了中醫基礎理論。《內經》中雖未有專篇論述脾胃，但有關脾胃的解剖、生理、病理、癥狀、治療等論述，均已散見在各篇之中，內容極為豐富。《內經》有脾胃的色澤、屬性、功能的記載，并從肌腠、顏色紋理的致密與粗疏來推斷脾臟之大小，《素問·五臟生成篇》日：“生于脾，如以縞裹栝蔞實，黃當脾，甘。”說明中醫藏象學已開始有形態學基礎。《難經》中有關于脾胃解剖形態的記載，而且其中有明確的描述，并附有圖形，但由于當時歷史條件的限制，其形態、解剖位置方面的認知程度尚不深刻，也欠精確。關于胃的解剖位置主要著眼于胃的受納功能，如海如府，無所不容，但尚無確切定位。
《內經》還認識到脾胃功能在人體生命活動中的重要地位，同時認識到脾胃功能的盛衰，直接關系人體生命以及五臟六腑的功能活動。《素問-玉機真臟論》“五臟者，皆稟氣于胃，胃者五臟之本。”從而認識到脾胃在五臟中所處的重要地位。《內經》還認識到脾胃的盛衰強弱與人體健康休戚相關。人體只有依賴脾胃運化精微與轉輸糟粕的功能，方能維持正常的生命活動。
《內經》、《難經》對脾胃病證的病因病機也有一定的認識。認為脾胃病的病因歸納為六外邪、內傷情志、飲食勞逸等。如《素悶·本病論》日：“飲食勞倦即傷脾。”《素問·陰陽應象大論》日：“在志為思，思傷脾，怒勝思”。《至真要大論》“病機十九條”建立了臟腑病機綱領。十九條貫穿了藏象理論，如“諸濕腫滿，皆屬于脾”。還以十九條作示范，闡述了辨證論治的總則。《內經》對脾胃病的癥狀也有一定的描述，認識到脾胃主要病癥有脾脹、脾泄、脾咳、脾癉、脾痹、脾風、脾瘧、肉痿、脾約、脾積、慢脾風、脾疳、胃脹、胃咳、胃癰、噦等以及脾胃經脈循行病癥(是動病，所生病)。《內經》還提出脾胃病的治療原則，而《內經》治脾用藥的實例僅有蘭草(佩蘭)湯化濕清熱治脾癉。同時《內經》還討論了脾胃論治某些疾病的方法。如嘔膽證，用降胃利膽的治療方法。
1．3《傷寒雜病論》首次確立了脾胃藏象辨證論治在《內經》、<難經》的基礎上，《傷寒雜病論》提出“四季脾旺不受邪，即勿補之”(《金匱要略·臟腑經絡先后病》)，說明重視脾胃之氣在防病治病中的重要作用，為后世脾胃學說的發展提供了理論依據。張仲景對脾胃學說的又一重大貢獻是在《內經》的基礎上發展了治療學，將理論和方藥融合起來，在《傷寒論》113方中約四分之一涉及脾胃。在疾病的康復階段，張仲景也從調整脾胃人手，有專篇討論瘥后勞復問題，7條中有5條均為調理脾胃之法。可見《傷寒雜病論》從辨證、治療、預后等幾方面闡述了脾胃藏象理論。
2魏晉隋唐脾胃藏象理論的發展
魏晉隋唐，隨著病因學、診斷學、方劑學以及不少臨床醫學的相繼問世，對脾胃理論的研究取得了突出成就，從各個方面發展了脾胃藏象理論。
2．1《諸病源候論》開拓從病理角度研究脾胃病證隋·巢元方撰《諸病源候論》，以臟腑為核心論述病機，其中專列“脾胃病諸候“，開拓了從病理角度研究脾胃病證的途徑，也是脾胃病理學的最早記載。對后世產生很大影響。又如唐代的《千金方》、《外臺秘要》引用該書內容很多，并依據其證候．擬定脾胃治法，創造不少著名方劑。
2。2孫思邈進一步強調脾胃虛實證治唐·孫思邈《千金方》，分別論述脾胃虛實證治，提出“五臟不足，求于胃”的論點。強調調治脾胃可使“氣得上下，五臟安定，血脈和利，精神乃治”。并按脾胃疾病的治療方法，收集調治脾胃專方180余首。同時孫思邈還介紹用針刺和艾灸的方法治療脾胃病證。在自我保健方面，孫思貌對食療調理脾胃十分重視，認為“食能排邪安臟腑”“食不欲雜”，并撰“食治”專篇，對后世影響深遠。其后王燾撰醫方類書《外臺秘要·序》，究脾胃治法源流而言，確實收集了唐以前的許多見解和經驗，大大發展豐富了脾胃治法和方藥的內容。所以，后世醫家認為“不觀《外臺》方，不讀《千金》論，則醫人所見不廣，用藥不神。”
3宋金元藏象理論的充實
宋代，由于經濟的發展和科技的進步，使醫學書籍大量刊行，醫學研究理論深化；另一方面，由于戰亂、勞役、饑鋨等因素而致疫病流行，內傷、虛勞病13益增多，促使一大批具有創新精神的醫家對內傷、虛勞病的病因病機及其病癥論治展開研究，使得脾胃藏象理論更加完善。
金元時期是脾胃藏象理論與治法系統建立的時期，這一時期的學術思想十分活躍，學術爭鳴風氣極盛，中醫流派逐漸形成時期，各個醫家從不同的臨床實踐角度，不同的臨證體會，各自總結所特有的學術見解和治療經驗，促進脾胃理論與治法的系統建立。
宋代的《太平圣惠方》基本上采用《諸病源候論》的分類法，而且每門都冠以《病源》之文。后世醫家對此書評價甚高，清代《四庫全書總目》云：“其書但論病源，不載方藥．蓋猶《素問》、《難經》之例。……《內經》以下，自張機、王叔和、葛洪數家外，此為最古。究其要旨，亦可云證治旨津梁矣。”
宋代國家設立脾胃專科，由太醫局編著《太平惠民和劑局方》，按照脾胃治法創制四君子湯，參苓白術散等名方，流傳至今，成為調補脾氣(陽)、脾陰的兩個基礎方。此外《普濟本事方》的枳殼散、《太平惠民和劑局方》的參苓白術散等，都是調理脾胃，消補兼施的處方。
3．1錢乙強調調治脾胃的重要性以擅長臟腑辨證著稱兒科專家錢乙(d~JL藥證直訣》，提出小兒“易虛易實”，脾虛不受寒濕，服寒則生冷，服溫則生熱，當識此勿誤。錢乙把慢驚、發搐、壯熱、腹脹、黃病、虛贏、弄舌等多種疾病的病因都歸之為脾胃，特別強調了調治脾胃的重要性。(《虛實腹脹論》)同時制定了相應的治則和方藥，如健脾之白術散、益黃散，瀉熱之瀉黃散，益脾和胃的異功能等，使兒科脾胃病證治療日趨系統化、專科化。總之宋代對脾胃治法的研究有重大突破．取得了長足的發展。
3．2張元素創制臟腑虛實標本用藥式金代醫家張元素，對臟腑辨證、遣藥制方做了全面系統的總結和闡發，根據《內經》的藏象理論，依據臟腑本氣和經絡循行路線，結合虛實寒熱進行辨證，將臟腑病證分為“本病”和“標病”，并有“是動病”“所生病”的區別，同時創制了《臟腑虛實標本用藥式》。還有“五臟五昧補瀉”和“《沽古珍珠囊》所載的“引經報使”，對脾胃病證虛實標本的用藥方法也作了明確闡述張氏重“養胃氣”，強調脾胃在五臟六腑中的地位和養脾胃的重要性。在治療上張氏根據脾喜溫運，胃喜潤降的特點，確立了治脾宜守，宜補，宜升；治胃宜和，宜攻，宜降的治療原則。對李杲脾胃理論產生了很大的影響。
3．3劉完素提出的“胃中潤澤說”劉完素突出的學術觀點是提倡“火熱論”，脾胃的生化在于胃中陰液潤澤的作用，在《宣明論方》“胃中潤澤論”，對胃陰的生理功能，病理變化以及治療方法，論述頗為精詳。他在《素問玄機原病式·六氣為病·火類》中認為人體胃中潤澤與否，是飲食人胃化生精微的重要原因。由此可見，河間堪稱胃陰學說的創始人，為李呆的《脾胃論》和葉天士提倡胃陰學說打下了基礎，充實了脾胃藏象的內容。§_
3．4李東垣完善了脾胃病因痛機和治療李杲善溫補，創立了脾胃學說，病因方面，李杲提出“內傷脾胃，百病由生”，認為脾胃內傷病的形成，是元氣不足引起的，而元氣不足，又是脾胃受損的結果，這一論點是張仲景“四季脾旺不受邪”理論的進一步深化。在生理病理方面，李氏非常重視脾胃陽氣升發．指出“火與元氣不能兩立”。同時認為脾胃居于中焦，是精氣升降之樞紐。辨證方面，李氏十分強調要辨明內傷與外感，在《內外傷辨惑論》中，對內傷熱中證和外感發熱證的病機和癥狀進行明確的鑒別。在治療上，李氏重視脾胃和元氣的關系，針對脾胃內傷病的特點，用藥偏重升陽補氣為主，并貫穿于治療的各個方面：創立甘溫益氣、升陽散火的代表方劑，補中益氣湯。
總之，李杲以脾胃理論，闡發內傷熱中證，不落窠臼，獨創新義，自成一家，形成了較系統的脾胃藏象理論，對后世醫家薛己、張介賓、李中梓、葉桂等人產生巨大的影響。
4明清脾胃藏象理論的完善
明清不少醫家對脾胃藏象理論進行了論述和發揮，使之日臻完善。明代王綸結合東垣和丹溪之學提出脾陰說，認為脾胃須分“陰陽氣血”，反對概用“辛熱溫燥，助火消陰之劑”。認為胃火旺和脾陰虛是互為因果的。臨床中以人參、自芍、甘草等作為治療脾陰虛證的常用藥物。這種脾胃陰陽，脾胃分治的論述，對后世“脾陰”、“胃陽”學說具有一定的影響。
4．1薛己首創脾統血薛已的脾胃理論淵源于《內經》，上承東垣之學。不僅認識到脾胃氣血之本，而且從《內經》“脾裹血”引申發展，首創脾統血理論，指出：“血藏于脾土，故云脾統血”(薛己《婦人大全良方·月經不調方論第五》)。此外，還對脾胃虛弱而致的寒中證作了頗多的闡發，指出脾病也當益火，則土自實而脾自安。”(薛己《明醫雜著》)對火衰土弱之虛寒證，強調腎中命火對脾胃的溫煦作用。
4．2繆希雍注重牌陰繆希雍注重養護胃津，在治療外感熱病方面．繆氏認為“陽明多氣多血，津液所聚而滋養百脈，故陽明以津為本。”《醫學傳心·卷一》主張治療熱病以養護胃滓為要務．故善用清涼、甘寒、清氣之法。尤善用石膏、并配以麥冬、知母、竹葉等清解邪熱，頤護胃津。在治療雜病方面，氏注重脾陰，認為許多疾病都是“脾陰不足之證。”吳澄在《不居集》中明確的論述了脾陰虛的病理和治療。
4．3李中梓提出“脾胃為后天之本”自宋代哲學家邵雍闡
發先天、后天哲理后，醫家對人體也重視先后天問題。明代李中梓在《醫宗必讀》中提出“脾為后天之本”的著名論點，“谷人于胃，灑陳于六腑而氣至，和調于五臟而血生，而人資之以為生者也l，故曰后天本在脾。”并認為與“腎為先天之本”同等重要．“腎安則脾愈安，脾安則腎愈安”，在治療上，主張脾腎并重，“治先天根本，則有水火之分。水火不足者，壯水之主以制陽光；火不足者，用八味丸益火之源以消陰翳。治后天根本，則有飲食勞倦之分。飲食傷者枳殼丸主之，勞倦傷者，補中益氣湯主之。”(《醫宗必讀·腎為先天本脾為后天本論》)。一
4．4五臟與脾胃互為調治明代張介賓還著重發揮了治五臟以調脾胃的觀點，指出：“脾為五臟，灌溉四旁，是以五臟中皆有脾氣，而脾胃中亦有五臟之氣”，《景岳全書·卷十七脾胃》與李東垣的調脾胃以安五臟之說，各有側重，互為補充。因此在治療上：“善治脾者，能調五臟即所以治脾胃也，能治脾胃使食進胃強，即所以安臟也。”明代倚石，長于理虛，其于《理虛元鑒》中提出：“陽虛三奪統于脾”，闡述了久病虛勞從脾論治的原則，“治虛有三本，肺、脾、腎是也，肺為五臟之天．脾為百骸之母．腎為生命之根。”(《理虛元鑒·治虛有三本》)因此治虛勞雖重視肺、脾、腎三臟，但他認為三臟的陽虛之證(奪精、奪火、奪氣)均以胃不進食，及脾氣不化為危，倚石稱這種情況為“中氣不守”，故在治療統于脾，以補中益氣之法統之。
【關鍵詞】 紫癜，過敏性/中醫藥療法； 兒童； 三焦； 辨證論治； 藏象學說
過敏性紫癜是兒科常見的出血性疾病之一，是一種以毛細血管炎為主要病理改變的變態反應性疾病。臨床以雙下肢皮膚紫癜，常伴有關節腫痛、腹痛、便血、尿血和蛋白尿為主要表現，多發生于2～8歲兒童，男孩多于女孩，四季均可發病，以春秋居多。該病屬中醫“血證”范疇，并與“葡萄疫”、“肌衄”、“紫癜風”、“斑毒”等病證相似。因其辨證論治多樣化，目前尚缺乏統一的標準。本文運用三焦辨證法對該病的病因病機進行分析，確定其主要病位及其治則。作者多年的臨床經驗證明，三焦辨證法治療該病，不但避免了臨證分型的復雜化，同時將祖國醫學的臟腑辨證融入其中，充分體現了整體觀念的思想，也是溫病學思想治療雜病的一個新思路。
辨證論治是中醫理論與實踐的精髓；藏象學說是辨證論治的理論指導。目前辨證論治體系包括臟腑辨證、經絡辨證、病因辨證、三焦辨證、衛氣營血辨證等諸多方法，但其萬“辨”不離其宗的是藏象學說理論根源，故中醫辨病應當以藏象學說為理論主體。三焦辨證學說是藏象學說的發展，源自《難經》、《內經》，發揚于孫思邈、張仲景、劉河間等。明清時期，由于溫病的流行，吳又可、葉天士等醫家將其運用于溫病的辨證論治，并形成了溫病學的三焦辨證理論。至此，三焦辨證理論已發展至巔峰。近年來，三焦辨證理論已應用于治療非典型性肺炎、結石病、糖尿病腎病、脾胃疾病、難治性腎病綜合征、成人斯蒂爾病等許多疑難雜病的辨證治療，取得較好療效。本文將從紫癜的分型、病因病機和辨證治療等方面進行探討。
1 紫癜的病因病機的復雜性與三焦辨證的關系
現代醫學認為，紫癜的病因尚未明確，與感染、食物、藥物、疫苗、寄生蟲、惡病質等有關。祖國醫學認為該病的病機不外乎熱、虛、濕、瘀，與五臟的關系密切，從病因著手論述與研究該病者近年來層出不窮，但將該病與臟腑相聯系者卻少之又少。作者認為該病的論治不但要從病因入手，更不能忽視所屬臟腑。
首先，從發病原因來看，如《金匱要略·臟腑經絡先后病脈證第一》所言“千般疢難，不越三條：一者，經絡受邪，內入臟腑，為內所因也；二者，四肢九竅，血脈相傳，壅塞不通，為外皮膚所中也；三者，房室、金刃蟲獸所傷。以此詳之，病由都盡”。此外，金·張從正在仲景之論后更有發揮，認為“天之六氣，風濕暑燥火寒；地之六氣，霧露雨雹冰泥；人之六味，酸苦甘辛咸淡。故天邪發病多在乎上，地邪發病多在乎中下，人邪發病多在乎中。”與仲景之論，相得益彰。此雖但言雜病之因，但對于紫癜論治尤為適宜。首先，從“天之六氣”來說，小兒易感風熱、風寒之邪，加之小兒體屬純陽，感邪易從陽化火、化熱，熱盛易迫血離經發為紫癜，此證病位在肺，屬上焦，應于張從正之“天邪發病多在乎上”理論，故概括為上焦證；其次，從“六味”來說，小兒臟腑嬌嫩，脾常不足，或因飲食不節、嗜食辛辣、恣食肥甘等，或因上焦病傳至中焦，均可使脾胃蘊濕生熱，熱傷血絡發為紫癜。此證病位在脾胃，屬中焦，應于張從正之“人邪發病多在乎中”理論，故概括為中焦證；最后，從“地之六氣”來說，“霧露雨雹冰泥”的致病因素，一般來說于小兒較為少見，而先天不足、病久不愈、中焦病傳至下焦等因素，均可累及于下焦肝腎，可概括為下焦證。此證應于仲景之“四肢九竅，血脈相傳，壅塞不通，為外皮膚所中也”。
其次，從病機來看，雖然紫癜在發病因素、感邪方式上有三焦之別，但由于病證的臨床表現和病機的錯綜復雜，使得在臨證過程中，又必須防止機械地從病因學角度單純治療的弊病。因此，紫癜的辨證治療必須綜合所有的臨證資料，從不同側面認真分析，做到證治異同，提高臨證療效。如上焦證在表現為發熱、咳嗽等外感癥狀的同時，亦因中焦脾胃虛弱或喂養不當等因素表現為腹痛、便血等中焦證癥狀，還可因先天不足或中焦傳變而表現血尿等下焦證。關于其病機的論述較為繁多，如《諸病源候論·患斑毒候》指出“熱挾毒蘊積于胃，毒氣熏發于肌肉”，《醫宗金鑒·外科心法要訣》葡萄疫篇之注指出“此證多因嬰兒感受癘疫之氣，郁于皮膚，凝結而成”。
總之，紫癜因其病位在上、中、下三焦側重的不同，感邪方式又有三焦之別，在病機上表現病因、病位、病機、臨床表現的復雜性和交叉性，故強調在辨證治療過程中，將紫癜與三焦辨證有機地結合，切不可以偏概全，機械而不加辨證的分析。
2 由紫癜的臨證表現辨病位及與三焦辨證的關系
過敏性紫癜，臨床表現具有多樣性。現代醫學根據其表現的側重點不同，分為皮膚型、腹型、關節型、腎型四型。祖國醫學尚未建立統一的分證標準，但目前大多分為風熱傷絡型、血熱妄行型、氣不攝血型、陰虛火旺型、肝腎陰虛型等。作者認為，只有明確分證思路才能形成辨證的、系統的、科學的治療方法，從臨證表現入手，分證如下。
2.1 上焦證 發病急，常伴有外感癥狀，如發熱，咳嗽，全身不適等。紫癜色鮮明，為斑丘疹，大小形態不一，好發于下半身，出沒無常，反復發作，常伴有瘙癢，舌質紅或淡紅，苔薄黃、薄白或微膩，脈浮數。分析：感受外邪，衛表失和則見外感癥狀；肺主皮毛，則紫癜多只見于皮膚；風性善行數變，則紫癜出沒無常、伴有癢感。本證與現代醫學中的皮膚型紫癜基本吻合。
2.2 中焦證 （1）起病急，平素嗜食肥甘或飲食無度，紫癜遍布，色鮮紅，口氣臭穢、腹痛、腹脹、便秘，有鼻衄，齒衄，便血，舌質紅，苔黃，脈滑數。（2）紫癜遍布，色深紅，消退較慢，關節腫痛，腹脹痞滿，納呆便溏，神疲乏力，舌淡紅或淡白，苔白膩或黃膩，脈緩或濡。 分析：脾胃素虛、或飲食不節等均可使脾胃蘊濕生熱，熱迫血溢發為紫癜，脾胃運化功能失司，而見腹脹、便秘，或腹脹痞滿、納呆便溏，神疲乏力等；脾主四肢，濕邪留戀關節而見關節腫痛，與現代醫學關節型紫癜基本吻合，熱邪灼傷腸絡則見便血、腹痛等，與現代醫學腹型紫癜基本吻合。
2.3 下焦證 紫癜反復發作，遷延日久，色暗淡，尿血，伴腰膝酸軟、五心煩熱、潮熱盜汗、頭暈耳鳴，舌紅少苔，脈細數。分析：病久或中焦證傳至下焦而見尿血，伴腰膝酸軟、五心煩熱、潮熱盜汗、頭暈耳鳴等肝腎陰虛證，此證與現代醫學的腎型紫癜基本吻合。
總之，紫癜表現是多樣的，在辨證上，只有辨清主次、綜合分析、整體把握才能明確病位、準確地指導治療。此外，在上三證概括的基礎上，紫癜的分證并不是停滯的、靜止的，亦可按照三焦傳變的規律而變，如上焦證傳至中焦、中焦證傳至下焦或上焦證未傳而愈（輕）、上焦直中下焦（重）等，應“謹守病機”，靈活掌握。
3 紫癜辨證治療的三焦分證
綜上，通過對紫癜病因病機、臨床表現的分析，結合作者的臨床治療經驗，逐漸理清了針對臨床辨證和治療的特點，總結出紫癜的三焦辨證的辨證思路，給臨床中治療紫癜研究起到了重要的指導作用。
3.1 上焦證 證候表現、分析見上。遵循吳鞠通“治上焦如羽，非輕不舉”的原則，從肺論治，以疏風開肺，解毒通絡為治則，選用辛涼平劑之銀翹散為主方，隨癥加減。《素問·至真要大論》曰：“諸氣在泉，風于內，治以辛涼，佐以苦，以甘緩之，以辛散之。”該方出自《溫病條辨》，方中金銀花、連翹，既有辛涼透邪清熱之效，又有芳香辟穢解毒之功，為君藥；薄荷疏風清熱解表，為臣藥；荊芥穗、豆豉二者“制性取用”，助君藥開毛竅而逐邪，為佐藥；桔梗宣肺利咽；甘草清熱解毒；竹葉清上焦熱；蘆根清熱生津，皆是佐使藥。
3.2 中焦證 本證病因側重不同，有熱重于濕者，有濕重于熱者，但病位均不離中焦脾胃，故在辨證上均遵循吳鞠通“治中焦如衡，非平不安“的原則，在選方用藥上時時顧護脾胃。
3.2.1 脾胃積熱 證候表現、分析見上。以理脾清胃，消積通絡為治則，選用清胃散為主方，隨癥加減。該方出自《蘭室秘藏》，方用苦寒之黃連為君，直瀉胃府之火；升麻為臣，清熱解毒，升而能散，可宣達郁遏之伏火，有“火郁發之”之意，與黃連配伍，則瀉火而無涼遏之弊，升麻得黃連，則散火而無升焰之虞。胃熱則陰血亦必受損，故以生地涼血滋陰；丹皮涼血清熱，皆為臣藥；當歸養血和血，為佐藥。升麻兼以引經為使。諸藥合用，共奏清胃涼血之效。
3.2.2 濕蘊中焦 證候表現、分析見上。以健脾化濁，除濕通絡治則，選用平胃散為主方，隨癥加減。該方出自《太平惠民和劑局方》，方中重用蒼術燥濕運脾為君；厚樸行氣化濕，消脹除滿為臣；陳皮行氣化滯為佐；炙甘草健脾和中，調和諸藥為使。諸藥合用，共成健脾化濁，除濕通絡之功。
3.3 下焦證 證候表現、分析見上。遵循吳鞠通的
“治下焦如權，非重不沉”的原則，以滋補肝腎，養血通絡為治則，選用六味地黃丸為主方，隨癥加減。該方出自《小兒藥證直訣》，方中熟地黃滋陰補腎，填精益髓，為君藥；山茱萸溫養肝腎而澀精；懷山藥補脾益氣而固精，二者用為臣藥。三味藥相配，共同發揮補益肝、脾、腎的作用，效力全面，且以補腎陰為主，補其不足，可治“本”；澤瀉泄腎利濕，并可防止熟地黃滋膩太過；丹皮能夠清瀉肝火，同時可以制約山茱萸收澀太過；茯苓淡滲脾濕，幫助懷山藥健運脾胃，并防止脾土壅滯太過。這三味為瀉藥，瀉濕濁，平其偏盛，為佐藥，治標。本方三補三瀉，滋補不留邪，降濁不傷正，為通補開合之劑。此外，本證病位雖在下焦肝腎，但久病多傷及氣陰，故在治療時兼顧益氣養陰。
作者：李莉 王俊鋒 單位：山西中醫學院
醫德與醫患關系醫德修養包含從醫者的職業認同與如何處理醫生與病人的利益關系。傳統文化中佛儒道醫相互滲透，但無不浸透著救世的胸懷和悲天憫人的大愛。醫為仁術，貴在有德。夫醫者，非仁愛之士，不可托也;非聰明理達，不可任也;非廉潔明良，不可信也(《初學記》)。自古儒生有“不為良相，則為良醫”的慨嘆;“博極醫源，精勤不倦”的終身學習態度;“非精不能明其理，非博不能至于約”。《史記•扁鵲倉公列傳》“扁鵲名聞天下。過邯鄲聞貴婦人，即為帶下醫;過洛陽，聞周人愛老人，即為耳目痹醫;來入咸陽，聞秦人愛小兒，即為小兒醫，隨俗為變。”后世一副對聯“但愿世上無疾病，哪怕架上藥生塵”是對醫患和諧的真切詮釋。
病因病名與醫患關系外感六、內傷七情、病因學說一直把人置于天地之間，把人作為社會與自然中的一員，注重人的身心對疾病、社會、人事的主觀感受，把人當做一個不可分割的整體。中醫診治疾病，外涉天文、氣象、地理環境、社會政治、經濟條件、人事關系、民俗風尚等，內及人的體質、性格、生活習慣、精神心理狀態等。能夠做到因時因地因人三因制宜，提倡個體化的治療方案，鼓勵“病的人”主動戰勝“人的病”。中醫對疾病的命名都很直觀，咳嗽、腹脹、泄瀉是對主要癥狀的描述，即便是食道癌、乳腺癌這些也用噎膈、乳巖等直觀名稱，雖有失簡單，但形象生動。反觀現代醫學動輒以組織學病理學命名，股骨頭壞死、惡性淋巴瘤，在患者缺乏相關專業知識的支撐下，精神意志很快被擊垮，患者關注的只剩下檢驗單上還有幾個“+”號，把一切希望寄托于醫生和特效藥物，造成無謂的恐慌而不能調動醫患合作的主觀能動性。
四診十問與醫患關系“望而知之為之神，聞而知之為之圣，問而知之為之工，切而知之為之巧”，治病當查色按脈先別陰陽。一察一按，醫患的交流就開始了。中醫講究望聞問切四診合參，單就問診明代張景岳總結的十問歌就涉及現病史、既往史、癥狀等等。尤其對婦女小兒提出特殊的經期問診和麻痘驚疳內容。比如問患者口渴嗎?喜歡喝水還是不喜歡，喜歡喝涼的溫的還是熱的，喝一兩口即止還是大飲而渴不解。讓患者感覺形同身受，也為進一步“去偽存真”、“去粗取精”達到正確的辨證奠定基礎。防止“相對斯須，便處湯藥，按寸不及尺，握手不及足…短期未曾決診，九候曾無仿佛，視死別生，實為難矣”。
治未病與醫患關系2008年在杭州舉行治未病高峰論壇上專家們一致認為:治未病這一中國傳統醫學最高理念與21世紀醫學目的的調整方向完全一致，集中體現了醫學目的調整和醫學模式轉變的核心價值。未病先防要做到正氣存內、邪不可干，它不等同于現代傳染病學疫苗預防。它提示的是順應自然，天人相應，春夏養陽、秋冬養陰順應四時的和諧之道。《說文解字》“疾，病也;病，疾加也”。《素問•四氣調神大論》強調要不治已病治未病，意思在于告誡人們，要重視治療時機的把握，當在染疾之初，未病之先進行治療。在器質性、功能性疾病之外，心理因素也受到極大的重視。醫患關系是真正意義上的朋友關系，何矛盾之有?目前國內外一致承認醫療確診率也只有70%左右，各種急重癥搶救成功率在70%～80%，相當一部分疾病原因不明、診斷困難，甚至有較高的誤診率、治療無望，這是醫學的無奈，任何醫院和醫師都不可能包治百病，很多患者及其家屬不了解醫學的特殊性和無奈，對醫療效果期望過高。“生有定數、死有時辰”，注重生存時的質量而不一味為延長生命而痛苦。正如圣人所言:朝聞道，夕死可矣!
中醫文化對構建和諧醫患關系的本質影響究竟是什么?答案很明確，就是醫療領域普遍被忽略的醫學人文精神。希波克拉底時代有句格言至今仍然適用。醫患之間還是“有時去治愈，常常去幫助，總是去安慰”。隨著醫學模式的轉變，在世界衛生組織倡導“人人享有健康”的二十一世紀，醫生的角色已有單純醫療保健提供者轉變為醫療保健的提供者、保健方案決策者、健康知識傳播者、社區健康倡導者、健康資源管理者，更應是良好醫患關系的主導者。我們展望獲得醫患和諧關系的途徑或道路時，發現植根于中國傳統文化的中醫藥文化提供給方法絕不是單單依賴法制的完善、政策的傾向，更不能寄望于媒體，因皆為枝葉而非根本。中醫文化是教人應天地、順四時、慎起居以獲得自然健康的生命之學。醫患之間目標一致均為防病治病，由此產生的關系和矛盾絕不可能通過法制界定而截然分清彼此。只有雙方共同內求于心才能真正意義上實現醫學人文精神的提高，才會有魚水般之醫患和諧。
近年來有關證的客觀化研究十分活躍，溫病中的濕熱既是中醫多種病變的原因，又是疾病某一階段病因病性病勢的集中反映，此證臨床十分常見，但其治療往往比較困難[1]。因此，深入研究其客觀的物質基礎，對臨床診斷和治療具有重要的現實意義。
濕熱證，因其部位有上中下之分、五臟六腑之別，而見上焦濕熱、濕熱中阻、下焦濕熱、肝膽濕熱等的不同，西醫肝系、腎系、消化道等疾病常見此證，國內許多學者對該證的臨床治療及客觀化研究做了許多有益的工作，現綜述如下。
1 濕熱與病因學的關系
中醫言病因有外因、內因、不內外因之分，其中外感六是重要的致病因素。西醫如細菌、病毒感染是多種疾病的原因。在濕熱證的研究中，一些學者把兩種醫學的病因學說進行了對應性比較，如張琳[2]通過幽門螺桿菌(HP)與慢性萎縮性胃炎辨證分型關系的研究，認為HP可歸屬中醫六中濕熱之邪。楊春波[3]也認為脾胃濕熱證與HP菌感染關系密切，危北海[4]、陳飛松[5]等持同樣的觀點。王長洪[6]則把HP感染作為胃熱的一項客觀指標。張俊富[7]研究了慢性乙型肝炎辨證分型與乙肝病毒(HBV)復制的關系，提出HBV感染是慢性肝炎產生濕熱的原因，HBV的復制活躍程度和濕熱輕重關系密切。沈慶法[8]則認為慢性腎炎的濕熱和各種感染密切相關。
2 濕熱證的病理基礎
組織病理學檢查與辨證分型具有一定的相關性。白玉良[9]對病毒性肝炎作肝穿活檢分析表明，肝膽濕熱型的病理改變主要特點為肝細胞淤膽，肝細胞膽色素顆粒沉著以及小膽管擴張淤膽等。陳澤霖[10]認為肝膽濕熱與肝內淤膽、肝細胞變性、壞死以及炎性細胞浸潤有關。韓康玲[11]認為肝膽濕熱，病理上主要是慢遷肝及慢活肝的早期。胃病濕熱中阻型，危北海[12]提出主要是胃粘膜的充血、水腫、糜爛或伴出血點等急性炎癥改變，而與之相對應的脾虛證則表現為胃粘膜的慢性炎癥性質[13]。余江毅[14]認為慢性腎炎腎小球系膜增生可作為濕熱證的客觀指標，而王付民[15]通過慢性腎炎病理類型與中醫分型相關性研究卻得出了相同的結論。
3 濕熱證動物模型的復制
3．1 濕阻證動物模型：郭金龍[16]根據濕阻的致病因素有外濕、內濕的不同，模擬了傷于外濕和內濕的實驗環境，一方面，通過提高空氣濕度和溫度，模擬長夏季節氣候，制造外濕；另一方面，以過食豬脂、蜂蜜的方法損傷脾胃，制造內濕，據此成功地復制了大白兔濕阻證模型。陳孝銀等[17]模擬濕邪致病環境，造成了中醫濕阻證大鼠模型，并且觀察濕阻證大鼠胃腸消化功能以及健脾祛濕方藥的影響。
3．2 溫病濕熱證動物模型：王新華[18]在郭金龍復制濕阻證動物模型方法基礎上，加用大腸桿菌內毒素，以氣候、飲食、感染等多因素模擬建立了溫病大白兔濕熱證動物模型。吳仕九等[19]以氣候、飲食、感染(鼠傷寒沙門多菌)等多因素造成了大鼠濕熱證動物模型。而程方平等[20]亦運用氣候、飲食、感染(大腸桿菌)加中藥等多因素造成了大白兔溫病濕重于熱證的動物病理模型。
3．3 病癥結合濕熱證模型：文獻表明，反復小劑量注射牛血清白蛋白造成家兔系膜增殖型腎炎的發病機理，與人類受到反復感染后導致的慢性進行性腎炎完全相似，熊寧寧[21]認為后者亦與中醫濕熱毒邪致病的病理過程類似，因此該模型具有病、證兼備的特點，反映了濕熱證的病理變化，據此，復制了家兔腎炎濕熱證模型。
4 濕熱證的臨床治療
程文才[22]總結出周志成老中醫治療濕熱病證經驗是：制芩連荷佩湯以清解熱邪，芳化濕濁，用于濕熱蘊積中焦及雜病受濕熱阻滯的病理階段每多奏效；譚家鵬等[23]運用愈瘍胃泰湯治療消化性潰瘍濕熱證77例，治愈60例，顯效11例，有效4例，總有效率為97．4％；王祥元[24]用知柏丸加味治療濕熱型前列腺肥大癥60例，總有效率達90％；張福生等[25]觀察到慢性腎炎濕熱證腎小管功能的改變；而徐錫蘭等[26]用黃蜀葵花膠囊治療慢性腎炎濕熱證43例療效滿意。李先等[27]自制腰突康治療濕熱型腰椎間盤突出癥，結果表明以清熱除濕、宣痹通絡為治則的腰突康顆粒劑對濕熱型腰椎間盤突出癥有確切療效。
5 濕熱證的免疫學基礎
大量的實驗研究表明，濕熱證與免疫關系密切，楊春波[3]認為脾胃濕熱CIC顯著升高且與血清IgG升高呈正相關；郭朋[28]總結了近年來慢活肝濕熱型與免疫的關系的研究成果，提出該型細胞免疫功能與其他證型相比多增高，IgG、IgM升高，血清補體C3正常；韓康玲[11]認為慢肝濕熱型PHA皮試反應低下，IgG、IgA、IgM升高。桂秀雄[29]則認為濕熱型IgG顯著升高而C3活性花環、穩定性花環變化不明顯。張育軒[30]分析文獻認為CIC陽性率以肝經濕熱為主型較多，但也有虛證患者CIC的檢出率明顯高于實證報道。余江毅[14]認為慢性腎炎濕熱病理的基礎是免疫反應，特別為CIC及紅細胞免疫復合花環率升高；一般認為慢性腎炎血清免疫球蛋白、C2與虛證關系密切[31]，而劉宏偉[32]則探討了腎小球內沉積的C3和C14與中醫的濕熱密切相關，C2和C14在腎小球內的沉積可以作為濕熱的一項客觀指標；劉慰祖[33]測定了慢性腎炎患者補體旁路途徑可以作為判斷濕熱的指標；陳志偉[34]通過慢性腎功能衰竭中醫辨證分型與實驗室檢查關系的研究，建議尿抗尿包裹細菌試驗(ACBT)加中段尿培養可作為濕熱型辨證的客觀指標。田學洵[35]觀察到膽道手術患者肝膽濕熱證免疫功能與病程、年齡多呈負相關，而與近期術后預后多呈正相關。林群蓮等[36]發現胃、十二指腸疾病濕熱證外周血T淋巴細胞亞群CD3、CD4、CD4／CD8比值與對照組比較差異顯著，明顯低于正常對照組，與其他各組比較差異不顯著，CD8與各組比較均無顯著性差異。佟麗等[37]采用紅細胞酵母菌混合花環法測定濕熱證模型大鼠紅細胞C3b受體花環數(E-C3bRR)和紅細胞免疫粘附物(E-ICR)花環數。結果發現大鼠外周血中紅細胞C3b受體花環數(E-C3bRR)顯著降低，而紅細胞免疫粘附物(E-ICR)升高。從而認為大鼠溫病濕熱證模型其紅細胞免疫功能發生了顯著變化。
6 濕熱證的生化基礎
文獻表明前列腺素(PGs)在胃粘膜的保護和抑制胃酸分泌方面具有重要作用[38]。有人觀察了胃、十二指腸疾病血、尿PGE2和PGF1含量及其與中醫證型的關系。發現脾胃濕熱組PGE2升高最明顯，PGE2／PGF2比值脾胃濕熱組也明顯高于其他證型組[39]；而王長洪等[40]則測定了胃粘膜組織PGE2、PGI2、PGE10、TXA2的含量，結果顯示濕熱型、脾胃不和型、脾虛型胃粘膜PGE2較正常有下降趨勢，但各型之間差異不顯著，而濕熱型TXB2含量較其他型顯著升高。郭朋[28]綜合文獻認為慢活肝濕熱型GPT多長期不降或反復波動，濕熱之邪與GPT平行相關；桂秀雄[29]認為該型HBsAg平均滴度最高，半數患者HBsAg陽性，SGPT顯著異常，而InTT、γ-還應蛋白變化不明顯；韓康玲[11]則指出濕熱型血清SGPT77％呈中等度以上升高，A／G比例45％倒置，TTT62％升高，HBsAg陽性率61％且滴度較高。余江毅[41]認為慢性腎病濕熱挾瘀證TG、TC、LDL-c、apo-B，均顯著升高，HDL-c則明顯降低，瘀血證TC、LDL-c、HDL-c也有類似改變，但與濕熱關系似更密切；余江毅[42]還測定了慢性腎炎濕熱證尿唾液酸(SA)，尿N-C酰-B-氨基葡萄糖苷酶(NAG)，結果認為尿SA、NAG值可以作為腎炎濕熱證的客觀辨證指標及療效參考指標。朱辟疆等[43]對40例表現為濕熱證的慢性腎小球疾病進行血漿及尿白介素-6(IL-6)測定，結果濕熱證血漿及尿IL-6顯著高于健康人及虛證組(P
7 討論
證的客觀研究是中西醫結合的重要課題，也是提高中醫診療效率的必經之路。長期以來中醫憑四診所得，參以主觀印象對疾病進行診斷治療，“性”的把握固然重要，然同時“量”的確定更能有針對性。從本文綜述看來，濕熱證的微觀化研究取得了許多有益成果，如濕熱與免疫的關系，現基本可以肯定濕熱證具有一定免疫學基礎，CIC顯著升高，體液免疫亢進似有其共同特點。然而證的研究相當復雜，目前臨床研究是其主要方式，盡量減少干擾因素是獲取反映本質信息的前提，實際上臨床病人很少能見到單純證和典型證，大多數是幾個證型的復合，這就給臨床研究單一證候帶來了許多困難，其結果也就難以令人置信。濕熱證的研究也同樣存在類似問題，因此一些研究成果真實性有多大，還需反復驗證。
筆者認為，減少干擾因素進行單一證的研究，建立證的動物模型是其有效方法，今后應集中人力物力復制一批證的動物模型，余江毅成功復制了家兔腎炎濕熱證模型，對該模型的研究結果表明，濕熱病理的基礎是免疫反應，可以認為它部分反映了濕熱證的本質，是能令人信服的。當然，證的動物模型不可能和人類的證候完全相符，有些不十分成熟，但它畢竟是科學研究逐步揭示事物本質的一條重要途徑。
證的客觀化研究的同時，微觀指標整體化也應是急需解決的課題，一種證不可能憑單一指標或幾個指標就能揭示其本質，濕熱證與病因、病理、免疫、生化等密切相關，但如何把諸多因素有機綜合起來借以確定其證才是我們工作的最后目的，也只有如此才能把研究成果應用于臨床，使中醫診斷治療產生質的飛躍，今后應加強這方面的工作。
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