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開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇中醫學基礎匯總，希望這些內容能成為您創作過程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進步。
關鍵詞：教材；人參；中藥；功效
由于教學上的需要，最近我們閱讀了高鵬翔主編的全國高等醫藥院校的教材《中醫學》（人民衛生出版社.第八版.），并參閱了一些相關的中醫藥教材和書籍，發現這本教材關于人參功效的表述與傳統公認的功效存在明顯差異，甚至還增加了一些新的功效。在此，我們特提出來供大家一起討論，并探討中藥功效認定的一些原則。
關于人參的功效，不同版本的中醫藥教材和書籍表述如下：
高鵬翔主編的第八版全國高等醫藥院校教材《中醫學》（供基礎、臨床、預防、口腔醫學類專業用.人民衛生出版社）：“益氣固脫、大補元氣、益氣活血、益氣攝血、益氣促脾、益氣補肺、益氣生津、益氣安神” [1]。
鄭守曾主編的第五版全國高等醫藥院校教材《中醫學》（供基礎、臨床、預防、口腔醫學類專業用.人民衛生出版社）：“大補元氣、補脾益肺、生津止渴、安神增智。”[2]
凌一揆主編的第一版全國高等醫藥院校教材《中藥學》（供中醫.中藥.針灸醫學類專業用.上海科技出版社）：“大補元氣、補脾益肺、生津止渴、安神增智。”[3]
高學編的第二版全國高等中醫藥院校規范化教材《中藥學》（供中醫藥類專業用.中國中醫藥出版社）：“大補元氣、補脾益肺、生津、安神增智” [4]。
江蘇新醫學院主編的《中藥大辭典》（上海科技出版版）：“大補元氣、固脫生津、安神.”[5]
2010年版《中華人民共和國藥典》：“大補元氣、復脈固脫、補脾益肺、生津養血、安神增智” [6]。
縱觀以上不同版本的中醫藥學教材、詞典及藥典中對人參功效的描述，我們發現高鵬翔主編的《中醫學》對人參功效的描述有兩個比較明顯的差異：一是認同人參具有“大補元氣、固脫、補脾肺、生津養血、安神增智”等功效，但語言表述明顯不同；二是新增加了“益氣活血、益氣攝血”兩個功能。
對于高鵬翔主編的《中醫學》中所出現的這些差異，我們查閱了歷代的有關文獻和當代著名的中藥典籍，并參考中藥功效認定所應該遵循的普遍原則，我們認為是不妥當的，非常值得商討。
首先，新增加的“益氣活血、益氣攝血”兩個功能，缺乏歷代文獻、臨床療效以及現代藥理研究成果的支持。把間接功效當作直接功效，違背了人參功效認定業界所達成的普遍共識。
《神農本草經》是公認的最早的本草學專著，成書于漢代，至今已兩千年左右。它反映了秦漢時期最高的藥學成就。秦漢時期可以說是中醫藥理論體系發展的一個巔峰時期，奠定中醫藥理論體系基礎的兩部巨作《黃帝內經》、《傷寒雜病論》即成書于此時期。《神農本草經》里人參功效的記載為：“主補五臟、安精神、定魂魄、止驚悸、除邪氣、明目開心、益智。”其對人參功效的敘述沒有“益氣活血、益氣攝血”這一類提法或相關內容。一千多年后的明代，李時珍編寫的《本草綱目》，是舉世公認的又一部本草學巔峰之作，被譽為中國16世紀的百科全書。關于人參的功效，它沒有專門的論述，但在“主治”一欄中寫到：“補五臟、安精神、定魂魄、止驚悸、除邪氣、明目開心、益智……治療女子一切虛證，發熱自汗，眩暈頭痛，反胃吐食，瘧，滑瀉久痢、小便頻數淋瀝，勞倦內傷，中風中暑，痿痹，吐血、嗽血、下血、血淋、血崩，產后諸癥”。在此，李時珍認同了《神農本草經》上關于人參功效的描述，并沒有提出新的功效，僅僅在人參的主治范圍上作了進一步界定與拓展。
在當代，《中華人民共和國藥典》、《中藥大辭典》、《全國中草藥匯編》，是現代中藥研究的經典之作，它們匯總了前人及當代中藥研究的成果。關于人參的功效，最新版本的《藥典》（2010版）以及《中藥大辭典》的記載已如前所述。《全國中草藥匯編》的記載為“補氣、固脫、生津、安神、增智。”[7]這些記載與《藥典》和《中藥大辭典》基本一致。亦沒有提及“活血攝血”等功效。
高鵬翔主編的《中醫學》給人參增加的“益氣活血、益氣攝血”這兩個功效，我們考慮其可能是出于以下兩個原因：一個是編寫者個人的用藥經驗及體會；另一個是把人參的間接作用（或間接功效）當作了人參的功效。中醫認為，氣具有“推動、固攝”等作用。在氣與血的關系上，氣可以推動血的運行，并統攝血于脈中而不溢出于脈外。氣虛時，即可能出現瘀血、出血等情況。此時，用人參補氣，便可以起到推動血液運行和固攝血液不外溢的間接作用。這里人參的“活血、攝血”作用，只是補氣的間接效果，而非其直接作用。根據雷載權、張廷模主編的《中華臨床中藥學》關于中藥功效認定與論述的原則：間接功效一般不列入“功效”項內[8]。所以，根據功效認定業界所達成的共識，“益氣活血、益氣攝血”這項功能不應列入人參功效一欄里面。
其次，人參功效的表述上違背了中藥功效認定和表述所應該遵循的“用語力求規范，直接功效和間接功效涇渭分明”等原則。
高鵬翔主編的《中醫學》在人參功效的認定和論述上，除了“大補元氣”之外，還在其它功效之前加上“益氣”二字，把人參功效描述為“益氣固脫、大補元氣、益氣活血、益氣攝血、益氣促脾、益氣補肺、益氣生津、益氣安神”。“益氣”本就是人參功效之一，即大補元氣。從文字上分析，連續在多個功效前綴加“益氣”二字，是指這些功能與“益氣”功能分不開，兩者有因果關系；這樣的“因果關系”會使人誤認為“健脾、補肺、安神、生津”這些功效是“益氣”的結果，是人參的間接功效，并不是人參的直接功效。
雷載權、張廷模主編的《中華臨床中藥學》認為中藥功效的認定與論述應遵循以下幾個原則：一是功效認定應藥物的臨床療效為基礎；二是功效認定時應充分考慮到方藥配伍的情況；三是功效不宜與應用相混淆；四是功效表述上應力求直接功效與間接功效涇渭分明，間接功效盡可能不列入“功效”項目之內；同時表述語言應力求規范[8]。根據以上原則，我們認為高鵬翔主編的《中醫學》將人參功效描述為 “益氣固脫、大補元氣、益氣活血、益氣攝血、益氣健脾、益氣補肺、益氣生津、益氣安神”的表述是不妥當的。
教材，亦即教科書，是供教學用的核心教學材料。這些教學材料一般不是原始研究成果，而是對某學科現有的知識、成果進行綜合歸納和系統闡述，較少作出新的探索或提出一家之言。教科書在材料的篩選、概念的解釋、不同觀點或學派的介紹以及學科知識的綜合歸納、分析論證和結論等方面，都應該具有全面、系統、準確的特征。一些有爭議的或者純屬一家之言的見解、意見，不應該列入教材的內容。作為高等醫藥院校教材的《中醫學》，我們建議人參的功效應該參照《藥典》等當代中藥的經典著作，表述為“大補元氣、復脈固脫、補脾益肺、生津養血、安神增智。”
參考文獻：
[1] 高鵬翔主編.全國高等醫藥院校教材中醫學[M].第八版. 北京：人民衛生出版社，2013：182～183.
[2] 鄭守曾主編.全國高等醫藥院校的教材中醫學[M].第五版. 北京：人民衛生出版社，2001：207～208.
[3] 凌一揆主編，顏正華副主編.全國高等醫藥院校教材中藥學[M].第一版. 上海：上海科學技術出版社，1984：209～210.
[4] 高學編.普通高等教育十一五國家級規劃教材中藥學[M].第二版. 北京：中國中醫藥出版社，2007：424～425.
[5] 江蘇新醫學院編.中藥大辭典[M].上海：上海科學技術出版社，1979：32～33.
[6] 藥典編委會.中華人民共和國藥典 [M]. （第一部）.北京：人民衛生出版社，2010：8.
心理學是研究心理現象發生、發展、和活動規律的科學，是一門邊緣科學。而醫學心理學則是一門將醫學和心理學相互結合、相互滲透、相互交叉的新興學科,它將心理學的理論知識和實驗技術應用于醫學領域，探索和解決醫學領域中的心理學問題，主要研究心理因素對健康的影響以及在各類疾病的發生、變化過程中的規律，從而發揮防病治病及養生保健的作用.中醫學中蘊含著豐富的心理學、醫學心理學的思想內容，非常值得我們探討和研究。
1探討中醫學與醫學心理學的現實意義及理論基礎
隨著社會的發展、科學技術的進步和社會文明程度的提高，個人與社會的聯系日益密切，社會交往日益頻繁，競爭更為激烈,生活節奏越來越快，這些都會產生社會、心理及體制代謝、免疫等因素所致的心理病癥，慢性綜合性疾病急劇增多，致使人類疾病譜發生了重大變化。原來一些威脅人類健康的致病微生物所引起的疾病，由于廣泛地使用預防接種、殺菌滅蟲和抗生素等，雖使許多疾病得到有效的控制，但隨之而來的副作用卻造成很多慢性綜合性幾疾病.如美國和歐洲的一些國家調查資料表明:門診患者中的求診原因與社會、心理因素有關的高達65%—76%，其中35%的患者與情志反映有關，即使由于軀體不適而來就診的患者中，也有15%與情志問題有關，疾病構成譜的這一極大改變,使現代醫學科學遇到了前所未有的新難題，根本無法進行有效的治療,而在這方面中醫學卻具有獨特的優勢。中醫學一直把人體作為一個具有多層次結構的有機整體來認識，在這個有機整體系統中,各組成部分和功能是相互協調,不可分割的,體現出形神間相互聯系、辨證統一的關系,從而構成了中醫學的形神整體觀:所謂的形神整體觀，是這樣來解釋的,形是指有形物質、機體、肉體;神是指運動生命機能、精神、形神關系就是指物質與運動、機體與生命機能、肉體與精神的相互依賴關系.明代著名醫家張景岳在其所著的《類經》中總結說:"形者神之體，神者形之用.無神則形不可活,無形則神無以生."可以看出形與神俱，相互聯系、相互辯證統一的關系,是生命活動賴以正常進行的基礎，這正是從中醫角度談心理學的理論基礎.
2中醫學對心理概念的表述
心理學研究內容主要包括人的心理活動過程和個性心理特征兩方面。（1）心理活動過程指人的認知、情感和意志活動過程,個性心理特征則包括人的能力、氣質、興趣和積極性等.這在中醫學中都歸屬于神的范疇，據初步統計，僅在《內經》中有關神的論述就有150處之多，比較經典的如《靈樞·本神》的論述，"故生之來謂之精，兩精相搏謂之神，隨神往來謂之魂,并精而出人者謂之魄,所以任物者謂之心，心有所憶謂之意,意之所存謂之志，因志而存變謂之思，因思而遠慕謂之慮,因慮而處物謂之智"，這段論述可以概括為是中醫心理思想的綱領.在這里，《內經》將心理活動的神分為神、魂、魄、意、志、思、慮、智，這些都可以看作是對人的認知過程和意志過程的表述.而對于人的情感活動，中醫則主要以"五志"的概念來加以描述，并與臟腑功能活動聯系起來，在《素問·陰陽臟象大論》中有:"人有五臟化五氣,以生喜怒悲憂恐.至于與心理活動關系最密切的臟腑，研究工作者尚未成定論.因為一方面在《素問·靈蘭秘典論》中有"心者，君主之官也，神明出焉"的明確論述，而對于另外一個重要器官一大腦與心理活動的關系，還未探討清楚.在《素問·脈要精微大論》中有”頭者精明之府"的論述.實際上，現代醫學理論認為，心與大腦之間是相互影響、相互依存、相輔相成的，心臟相當于一個動力泵，推動血液循環,為大腦提供物質基礎，而同時心臟自身的功能活動也受到大腦的調節.在實驗研究中，又有人通過對腦電圖的長期觀察分析,發現人體內部存在著一個優化耦合系數.心臟確實參加了腦的思維工作，而且心腦以最佳頻率耦合的形式參加了思維.這就客觀的證實了心腦耦合機制是人類意識思維活動最佳狀態的重要條件，為心功能的研究提供了一個新的途徑。（2）人格是心理學研究的重要內容,包括個性傾向和個性心理特征兩方面，主要表現為人在對人、對事、對物等方面的態度、趨向等等。而體質主要指遺傳稟賦、生理素質等方面的個體差異。中醫學中有很多篇文章討論了人格問題，而且多結合人的體質進行，充分體現了形神一體的辯證觀。但就其分類方法,筆者以為可歸納為以下幾個方面:①按陰陽多少分類。如在《靈樞·通天》中,有陰陽五態人的人格類型,將人分為太陰之人,少陰之人,太陽之人,少陽之人， 陰陽平和之人五種。②按五行屬性分類。《靈樞·陰陽二十五人》篇中把人按五行分類，然后以五音類比，再分五種亞型，于是共得出二十五種類型。正如張介賓所言此以木火土金水五行之人，而復各分左右上下，是于各形之中，而又悉其太少之義耳，總皆發明稟賦之異，而示人以變化之不同也。《類經》雛體型肥瘦分類。如《靈樞·逆順肥瘦》篇將人分為肥人、瘦人、肥瘦適中之人三型。而《靈樞·衛氣失常》篇又將肥瘦分為膏型、脂型、肉型三種。④按稟性勇怯分類。如《靈樞·論勇》篇將人分為勇士和怯士。
可見，中醫學中對人格體質分類的論述，內容是十分豐富的，我們把它同現代心理學的研究方法比較后，有了驚人的發現。英國心理學家艾森克的人格維度圖是很重要的人格理論，它融合了古希臘希波克拉底的四體液學說和人格的內外向學說，集中體現在他的人格維度圖中。中醫學關于人格體質學說的內容主要在《靈樞·通天》和《靈樞·二十五種人》兩篇中。我們把這兩篇內容填寫在愛克森的人格維度圖中，結果發現有很大程度的吻合之處,而且二者關于心理特征的描述也非常接近。中醫學將消極、沉靜、向內的人格歸為陰，將積極、活躍、向外的人格歸為陽。在填寫中我們會發現，陽形人的心理特征（以下括號外為維度圖的描述語言，括號內為《內經》的描述語言），如樂觀的、積極的(“志發在四野”），易于沖動的（“舉措不顧是非”），多言善談的（“虛說”、“好言大事”)等等全部都分布在以外傾維度為中心的領域。反之’陰形人的心理特征，安靜的，沉默的(“安安然”、“纖纖然”）,被動的(“善附人”）,不善交際的（“潔潔然”），悲觀的(“多憂”)等等全部都分布在以內傾維度為中心的領域。
由4上論述可以看出，中醫學對心理活動及個性心理的描述與現代心理學有不謀而合之處，體現了中醫特色，對中醫臨床有重要的指導意義。
3心理與發病
3.1情志變化與發病：中醫學認為,情志活動與人的臟腑氣血二者兼有密切聯系，當臟腑氣血功能活動失調時必然導致情志的異常。如在《靈樞·本神》五神臟的理論，即“肝藏血，血舍魂，肝氣虛則恐，實則怒。脾藏營，營舍意，脾氣虛則四肢不用,五臟不安；實則腹脹，經溲不利……”反之，情志活動的異常又會對臟腑氣血構成影響而產生疾病。如《靈樞·百病始生》篇說喜怒不節則傷藏，藏傷則病起于陰也。”在《素問·舉痛論》中具體描述了情志變化對臟腑功能活動的影響，即所謂的九氣為病論:“怒則氣上，喜則氣緩，悲則氣消，恐則氣下，寒則氣收，日則氣泄，驚則氣亂，勞則氣耗，思則氣結。”
而現代精神神經免疫學也認為，人體的神經內分泌系統和免疫系統,并不是各自獨立的發揮作用，而是形成緊密的信息傳遞系統，相互調節,這在流行病學研究中已經得到驗證。如失望、悲觀的情緒，作用于大腦海馬狀突起部分，能刺激人體的垂體-腎上腺-皮質網絡，引起皮質醇類等多種調節人體新陳代謝所必需的激素，因腎上腺受刺激而超量分泌。如果這種超量分泌過于頻繁和時間過長，免疫能力就會下降，從而發生疾病。
另外臨床工作者們也發現，某些慢性病人確有一些常見而有固定的心理變化特點。如肺結核病人常有很高興的興奮點或欣快的表現，心臟病人則有恐懼、焦慮、孤寂等不良的心理狀態等等。
3.2社會因素與發病:現代心理學認為，社會因素是心身疾病發病的一個重要因素。這在中醫《內經》時代就有所認識，其中社會因素不僅包括社會地位和和生活條件變化，如《素問·疏五過論》中的“必問嘗貴后賤，雖不重邪，病從內生，名曰脫營。嘗富后貧，名曰失精,五氣留戀,病有所并”、“飲食居處，暴樂暴苦,始樂后苦，皆傷精氣，精氣竭絕，形體毀沮”、“故貴脫勢，雖不中邪，精神內傷，身必敗亡。始富后貧,雖不傷邪，皮焦筋屈，痿蹩為攣”等等，說明社會地位和生活條件的變化常常回憶起情志變化，從而導致疾病的產生。另外，社會因素還包括人際關系的協調與否，如中醫所倡導的“上合于天，下合于地，中合于人事”。
4心理與診斷治療與養生
4.1診斷:中醫學認為，人的心理與生理、病理都有密切關系。患者的人格特征不同，因此人在生病時就必然會不同程度的反映出各種心理狀態，了解這些人格特征和心理狀態，就有利于對疾病做出正確診斷。中醫學在論述有關疾病癥候時，體現了較為濃厚的中醫心理診斷特色,提示醫家在具體的望聞問切四診中，要把握好心理診斷，將有利于分析病情，得出真確結論。
望診，中醫學認為“神有余則笑不休，神不足則悲”，故觀察人的情志變化可以了解腎氣的盛衰。聞診，中醫學中有“二陽一陰發病，主驚駭背痛，善噫善欠”的條文，說明聲音可以反映心神病變。問診,是心理學中最為重要和直接的方法，在《內經》中就明確指出：“凡欲診病者,必問飲食居處，暴樂暴苦，始樂后苦。”切診在心理診斷中也有一定的意義，因為心理的變化可以反映在脈象上，即“凡人之驚恐恚勞動靜，皆為之變也”。
4.2治療:心理治療,是運用心理學的理論與技術，治療病人的心理障礙，達到緩解治愈疾病的目的，主要通過醫生的言行情態等影響患者的情感、性格、舉止，以改變患者的神情行為,從而使之恢復正常。在現代心理學的發展過程中,形成了種類繁多的心理治療方法，比較常用的有:催眠療法、暗示療法、精神分析療法、認知領悟療法、系統脫敏療法、暴露療法、厭惡療法、理性情緒療法、疏導心理療法、精神支持療法、患者中心療法、森田療法等等。然而，中醫學中有關心理治療的內容也是很多的，縱觀《內經》及歷代醫家所論，按其作用特點的不同可歸納為以下6種方法。①順意法：所謂順意法,就是指順心、滿足患者的某些意愿以解決治病心理的一種療法。《內經》指出數問其情，以從其意。”“伺之所欲。”明代虞摶在《醫學正傳》中以乳巖年治療為例指出：“須情思如意，則可愈。”由于“意有未遂，所求不得”是導致形神病變的常見原因，也是促使病癥發展的重要因素，因此，順從滿足患者的某些意愿是調治這類身心疾病的求本之治，也是中醫精神情志治療學中的重要療法。②消除心因法：所謂消除心因法，是指根據患者各自特點,采用不同的手段和方法以消除致病心因的精神情志療法。意愿未遂也是眾多境遇人事治病因素的一種，可用消除心因的順志法進行解決。此法可歸納為兩種：（1）釋卻心因法。是指運用各種各樣的方式和方法,包括:語言、行為、藥物等，使患者在有意無意間，自然的釋脫致病的境遇人事因素。（2）語言疏導法。是指運用語言，對患者進行開通疏導，善誘說理，以消除其致病心因，糾正其不良精神情志活動而達到治愈或緩解病癥的一類情志療法。《靈樞·師傳》曰：“告之以其敗，語之以其善，導致以其兩便，開之以其所苦，雖有無道之人，惡有不聽者乎？”:《東醫寶鑒》曰：“欲治其疾，先調其心，以正其心,乃資于道,使病者盡去心中疑慮思想，一切妄念，一切不平…能如是，則藥未到口，病已忘矣。”這些不僅概括了語言疏導法的基本含義，而且闡明了語言疏導的基本目的。③轉移心意法：所謂轉移心意法，是指醫生借用某種方式和方法轉移或分散患者的注意力，從而消解或驅除病理性和精神剌激的一種精神情志療法，它包括兩種方法：（1）轉移注意法:是指醫生有意思的轉移患者的病理性注意力，以消除或減弱這一相對穩定的情感刺激灶，從而達到治療效果的情致療法。（2）分心移情法：是指醫生通過戲娛、音樂等手段或設法培養患者某種興趣、愛好，以分散患者注意力，調節其心境情志，使之閑情逸致,從而促進形神疾患康復的一種情志療法。正如清代名醫吳師機在《理論駢文》中所說:“七情之病也，看花解悶，聽曲消愁,有勝于服藥者矣。”④意示療法：所謂意示法是指，醫生運用語言、行為等手段，采取含蓄間接的方法,對病人的心理狀態施加影響，使患者無意匯總接受某種暗示，因此而獲得療效的方法，它包括兩種方法：（1）語言示意;（2）借物示意。⑤以情勝情法：所謂以情勝情法是指，醫生運用各種手段和方法,有意識誘發和激起患者某種新的、暫時性的劇烈情志反應，以抵消或抑制、解除患者原有的病理性的情感活動的療法。它包括陰陽相勝療法和五行相勝療法。（1）陰陽相勝療法：根據陰陽學說的理論人的情志活動可分為陰陽兩極，順人意愿者為陽，忤其需求者為陰；（2）五行相勝療法：是指中醫學認為情志之間有五行的屬性，根據五行生克制化的理論，以一種情志抑制另一種情志的療法。如朱丹溪治癲癇為例指出：“怒傷肝者，為癇為癲,以憂勝之，以恐解之。”此乃進一步發展了五行制約法。⑥激情法：是指有意識的誘發患者之激情，利用隨激情而出現的強烈行為反應，以糾正和改善原先的病理狀態,從而達到治療的目的的療法。
4.3心理與養生:中醫學關于心理養生反應為一種“防治并重，以防為主，形神俱養，以神為主的”整體辯證觀。正如《素問·上古天真論》指出：“恬淡虛無，真氣從之……是以志閑而少欲，心安而不懼，形勞而不倦……”此即強調了精神調養的重要性。對防病療病養生均有特殊意義。
5結語
關鍵詞：中醫基礎理論；PBL教學方法；教育改革
中圖分類號：R22文獻標識碼：A 文章編號：1673-7717（2011）04-0835-02
The Experience of PBL Teaching Method in Basic Theory of TCM Teaching
SONG LIN, XIE Ning, LIU Hua-sheng,ZHEN YANG,ZHOU Yan-yan, Guan Hui-bo
（Heilongjiang University of Chinese Medicine，Harbin 150040，Heilongjiang，China）
Abstract:Basic theory of TCM is the introduction to Basic Course in system of TCM. Freshmen generally agreed that it is difficult to study Basic Theory of TCM. Application of a variety of teaching methods is imminent to make students more interesting and effective learning. We tried to use the teaching reformation of PBL teaching combined with traditional teaching, and had better teaching results. We investigated that the experience of PBL teaching method in Basic Theory of TCM Teaching, such as the determination of traditional teaching to the ratio of PBL teaching, discussing problems, discussing form, and controlling the role of teacher.
Key words:Basic theory of TCMthe teaching method PBLteaching reform
PBL教學法簡稱PBL（Problem-Based Learning），即以問題為基礎的學習方法在20世紀60年代最先提出的，與“以授課為基礎的學習”的傳統課堂教學法相比，PBL在培養學生“學會學習”能力方面具有不可替代的優越性。因而當前世界上許多國家，尤其是發達國家中已有相當一部分醫學院校都在應用這一教學方法。PBL也逐漸成為我國醫學教育模式改革的趨勢【sup】［1］【/sup】，最初是在一些西醫院校試行，現仍處在不斷探索階段。近年來PBL教學方法在中醫教學課程中進行了初步嘗試【sup】［2-6］【/sup】，如《中醫內科學》、《中醫婦科學》、《中醫兒科學》等臨床課程，甚至一些基礎課程如《黃帝內經》、《中醫基礎理論》、《中醫診斷學》、《中醫溫病學》等。
《中醫基礎理論》作為整個中醫課程體系中的入門基礎課，新生普遍認為接受本課程比較困難。如何使學生更有興致、更有效地學習，應用多種教學手段已是迫在眉睫。我們在《中醫基礎理論》教學過程中試行了結合PBL教學方法的教學模式改革，取得了較好的教學效果，現將體會介紹如下，與同仁共勉。
1 傳統教學與PBL教學比例的確定
《中醫基礎理論》課程教學目的是掌握中醫學的基本思維方法，中醫學的哲學基礎，中醫學對正常人體的認識、對疾病的認識以及防治原則等問題，是新生入學的第一門基礎課程。我們知道，在醫學基礎理論學習階段PBL教學法提倡以問題為引導的自主性、討論式學習，知識傳授和理解往往沒有課堂教學效率那么高；且容易影響到基礎理論知識接受的完整性與系統性，遺漏一些內容或知識點。所以我們在《中醫基礎理論》教學過程中采用PBL與傳統教學法相結合的新的教學模式授課即70%為課堂講授時間，30%采用PBL教學，取得了較好的教學效果。這樣既按照教學大綱規定的“四基”內容講清概念、詳解重點、講透難點，對剛步入大學的學生精講基礎理論部分而保證了基礎知識系統學習，又能發揮PBL教學方法的優勢，使學生在系統掌握中醫基本理論的基礎上, 正確理解和深入領會中醫基礎理論的核心內容和思維方法。
2 討論問題的提出
運用PBL的核心是精心設計針對課程的問題，問題設計的質量與水平直接影響學習的效果。中醫基礎理論（以下簡稱中基）是研究中醫學的哲學基礎、思維方法、以及中醫對人體生理、病理的認識、養生防治等基礎理論、基本知識和基本技能的一門學科，作為整個中醫課程體系中的入門基礎課。醫學是臨床實踐的匯總，理論也是根源于臨床，所以在講授《中醫基礎理論》這樣基礎類的課程中是可以運用PBL教學方法，如本課程核心內容如中醫藏象學說、氣血津液、病機等學說均與臨床密切關聯。討論問題的設計，根據階段教學內容及目標，選擇分述于不同章節的內容而形成的問題，設計時應注重思維方法的橫向性引導及知識點、面的銜接，論述內容則涉及人體生理功能、病理變化以及臨床案例等。如在PBL的課堂討論中，我們從臨床案例中反證中醫理論，并且從中醫臨床療效中增強對中醫的信心，進一步加強對《中醫基礎理論》學習的興趣【sup】［7］【/sup】。
3 同學討論形式的確定
隨機將學生分組，每組人數不易過多，每組8-10 人甚至更少，提前安排問題，使同學們在業余時間進行閱讀教科書或在網上查閱相關資料，并進行小組預討論。課堂討論中輪流選擇小組主持人，各組小組主持人代表闡述各組的觀點和看法，本組和它組同學隨時補充，其他學生可自由提問、回答問題或發表意見，進而展開交流辯論，暢所欲言。最后讓學生對各討論組進行評定，分出優、良、中、差四種成績。這種形式可以充分調動小組內部和小組之間所有學生討論的主動性、積極性，以此來提高學習效果。符合PBL教學法倡導以學生為中心、學生是積極主動的學習和實踐者。
4 教師角色的掌握
PBL教學法中教師僅起組織和引導作用。首先是討論問題的確定：在討論前教師應以教學大綱為核心，根據學生知識結構和能力，選擇相應的病案要求學生分析。其次是在課堂啟發作用：教師在課堂上簡要介紹有關問題的背景資料、思維方法、知識要點和研究進展等內容，便于學生更好地分析、討論，但不做結論性發言，即拋磚引玉。第三點是在問題討論過程中的作用：教師從中啟發和引導，控制討論的節奏，協調各組的關系。最后是歸納總結：教師對各組的觀點從知識和能力等多方面進行點評，詳細分析有討論的知識重點和難點。同時，教師也會針對這些問題查閱大量資料，促使教師不斷學習和提高自己的知識水平，提高教師專業知識水平。
此外，建立科學評價考核系統是有效運用PBL教學法，也是提高教學質量的保障之一。如教師應避免只用試卷測驗對教學效果進行評價，還應結合個人表現和小組表現，制定一套完善靈活的評估方法以適應這種教學方法的改革。同時在評價中合理使用更專業、系統的統計方法等來逐步完善評價體系。
隨著中醫學的不斷發展，對《中醫基礎理論》教學提出了更高的要求。我們研究結果表明以學生為中心、基于問題學習的PBL教學法有助于改進《中醫基礎理論》教學，有利于學生形成合理的智能結構。而PBL教學模式在中醫高等教育中是一個漫長而艱苦的摸索過程，這就需要中醫教育工作者不斷的勇于探索和實踐。
參考文獻
［1］ 陳萍，臧偉進.西方現代教學理念與策略之剖析［J］ .中國高等醫學教育，2005（3）：22-24.
［2］ 周，王慶其，鄒純樸，等.研究生《內經》課程教學改革的探討［J］.上海中醫藥大學學報，2006，20（2）：4-5.
［3］ 王樂平，李波，徐永和，等.PBL教學法在中醫溫病教學中的應用研究［J］.中醫教育，2003，22（7）：42-43.
［4］ 姜萍，楊振寧，商慶新，等.PBL在中醫內科學教學改革中的應用［J］.中醫教育，2004，23（5）：43-45.
［5］ 王巖，梁學林，陳瑩.PBL教學法在中醫婦科學教學中的初步嘗試［J］.遼寧中醫藥大學學報，2006，8（4）：163.
【關鍵詞】 文獻 黃帝內經 難經 傷寒雜病論
中醫是傳統醫學，中醫文獻是中醫傳統性的主要體現之一。在中醫歷史上，文獻與文獻的整理研究是一道特有的風景，并與中醫學術發展密切相關。
1 文獻與文獻整理
《論語·八佾》載孔子說：“夏禮，吾能言之，杞不足徵也；殷禮，吾能言之，宋不足徵也；文獻不足故也。足，吾能徵之矣” ［1］63。此為“文獻”一詞的最早出處。按照后人理解，“文”是典籍，是書面的記載，“獻”是賢人，是口頭的傳述。孔子認為需要通過遺存的典籍及賢人的講述來研究古代禮樂制度。孔子是思想家、教育家，也是文獻整理的大學問家。經過他整理的《詩》、《書》、《禮》、《樂》、《易》和《春秋》被后世稱為“六經”，影響了中國社會兩千年。直到今天，這種影響仍是深刻而廣泛的。孔子以他的思想整理文獻，評價文獻，文獻又反過來影響了他的思想。孔子將當時所見的詩歌整理刪定為三百零五篇，并說：“詩三百，一言以蔽之，思無邪”1 ［53］。“《關雎》樂而不，哀而不傷”1 ［66］。他又說：“周監于二代，郁郁乎文哉！吾從周”1 ［65］。可見“文獻”從一開始就跟思想有著必定的淵源。
2 中醫文獻整理的研究性質
文獻承載學術是不必討論的，僅《黃帝內經》便可證明這一點；文獻指導學術發展也是不用討論的，《傷寒論》與《金匱要略》至今仍能示人以方向。有專家認為：“真正的典籍，是學術發展的結果。換言之，學術發展的結果和表現，是產生大批的典籍” ［2］。作為“文獻”中“文”的部分，典籍在歷史的風霜中傳延，它的學術性使后人無法輕視，而它的歷史性要求人們進行整理維新，否則便不能很好地為后人所用。由于中國人尊崇先賢的傳統，中醫文獻的整理與中醫文獻本身是密切相關的，文獻整理的結果往往是產生了新的文獻，而新的文獻不僅承載著前代的成就，也注入了新的思想。《黃帝內經》是一部匯總性文獻，其思想內涵的主體部分應該在其成書之前就已經發生或形成，并肯定通過某種形式在流傳。從某種意義上講，著作的成書只是使那些已經發生并正在流傳的思想有了一個新的承載形式。因此，《黃帝內經》的成書年代雖可能在西漢，但其思想的發生、流傳、嬗變、補充、升華、分合卻可能經歷了從春秋戰國到西漢這數百年的歷程，成書只是對已經發生并正在流傳的醫學思想進行了一次系統的總結、歸納、整理。當然，我們不能低估跟《黃帝內經》成書有關的那些醫家的貢獻。任何一部醫書整理成書的過程不可能不滲透著整理者本人的思想，即使只是梳理體系，編綴成冊，也需要高度的智慧和和艱辛的勞動。所以，《黃帝內經》雖然匯集了上自春秋下迄秦漢的醫學理論與經驗，但畢竟是一部具體的文獻，需要有人做具體的工作，而做這番工作的也一定是具體而鮮活的人，他（們）不可能生活在數百年的時段中。由于《黃帝內經》匯集了其成書前數百年的理論與經驗，由于它的編次成形需要一個或若干個具體而鮮活的人，所以，其成書有類文獻整理的工作，而文獻整理具有研究的性質也是自然的。
實際上，所有具體文獻的發生都帶有研究的性質。文獻有著作而成的，也有編述而生的，即便是簡單的匯編，或文詞的注釋，都需要投入必須的辛勞和智慧，否則是無法完成的。孫思邈宗承前代而成《備急千金要方》，對后世產生了重大影響。雖然該書很多內容非孫思邈所創，但匯集前代醫學并為之設計一個合理的系統，便是一項極具挑戰性的工作。孫思邈將前代關于臟腑疾病的醫論醫方歸納為一個系統，安排在《備急千金要方》卷十一至卷二十，看似平常，實則投入了極大的智慧。如果將各卷分拆來看，簡直就是“中醫肝病學”、“中醫膽病學”等專科的雛形。所以，無論是何種性質的文獻，或是何種性質的文獻整理，都帶有研究的性質，而其價值亦與其研究性內容的多寡有關。
3 中醫文獻整理的歷史
如上所述，《黃帝內經》的成書已具有文獻整理研究的性質。魏晉之間，皇甫謐據《素問》、《針經》和《明堂》三書，撰成《針灸甲乙經》。據皇甫謐自言：“乃撰集三部，使事類相從。刪其浮辭，除其重復，論其精要，至為十二卷” ［3］。“撰”是“選”的通假，“撰集”便是“選集”。皇甫謐選集三書中的有關內容，并按類重編，屬于類書編纂的方法，后世如《名醫類案》、《古今圖書集成醫部全錄》等均屬此類。因此，《針灸甲乙經》的問世跟文獻研究密切相關。在皇甫謐之前，王叔和曾對《傷寒雜病論》進行整理編次。皇甫謐在《針灸甲乙經序》中說：“近代太醫令王叔和撰次仲景選論甚精，指事施用。” 如果沒有研究的性質，是無所謂“甚精”，或可以“指事施用”的。此外，賈得道先生據此認為王叔和為魏人而非晉人［4］，是很有道理的。王叔和的工作可能是現在所知最早的針對具體文獻的研究工作。魏晉以降而至隋唐，針對《黃帝內經》的文獻研究至少有3次，其中兩次的研究成果至今尚存，即隋代楊上善的《黃帝內經太素》和唐代王冰的《黃帝內經素問注》。《黃帝內經素問注》經宋代林億等校正刊行，成為今傳《素問》的祖本，深刻地影響了中醫學術的發展。在此之前，南朝齊梁間全元起作《素問訓解》，其書雖不傳，卻是迄今所知最早的針對《素問》的文獻研究。兩宋時期，中醫學術空前繁榮，文獻研究也取得了豐碩的成果。本草文獻在五代后蜀《蜀本草》的基礎上迭經修訂，出現了《證類本草》這樣典范式的著作。《證類本草》經艾晟校定于前，曹孝忠、王繼先重校于后，成為《本草綱目》之前本草學的范本，獨領五百年，不能說不是文獻研究的驕傲。北宋校正醫書局醫者與儒臣并用，先后校訂刊行了《素問》、《靈樞經》等重要典籍，是迄今所知古代官方規模最巨、影響最大的醫學文獻研究。自金元而下迄明清，對《素問》、《靈樞經》、《傷寒論》、《金匱要略》、《難經》、《神農本草經》等經典文獻的研究進入了花團錦簇的時代。金代成無己的《注解傷寒論》、元代滑壽的《讀素問鈔》、趙以德的《金匱方論衍義》、明代馬蒔的《黃帝內經靈樞注證發微》、王九思的《難經集注》、盧復的輯本《神農本經》，均在此期先占頭籌，開中醫經典文獻研究之風氣。此期關于中醫經典文獻的研究性著作近幾千種，體例有注釋、類編、摘編、發揮、方論、歌括、雜著以及圖表等，其中有些成了為醫必讀的名著，如《類經》、《內經知要》、《素問玄機原病式》、《注解傷寒論》、《傷寒來蘇集》、《金匱要略心典》等。自清末至民國時期，中醫經典文獻研究在之后漸趨平和。由于印刷技術的進步，叢書編印成為此期中醫文獻研究的特色之一。曹炳章輯編《中國醫學大成》，原計劃收錄各類中醫名著365種，后因日本侵華戰事起而告中輟，中國中醫研究院館藏128種，亦已蔚為大觀。周禹錫在為之撰寫的序文中稱其價值有八：保存國粹、有系統可循、打破私傳秘訣之通病、公開禁方之秘密、統一國醫學術趨向、蔚成醫校實習之專籍、造就國醫高深之人材、便利圖書館之設備。
建國以后，在黨和政府的關懷支持下，中醫文獻研究取得了長足的進步。上世紀50年代至60年代，一批中醫古籍經校訂后排印出版。80年代開展的中醫古籍整理，采用傳統文獻學方法整理中醫古籍，不僅取得了豐碩的成果，并確立了中醫文獻研究的學科地位。隨著計算機技術的介入，中醫文獻研究的方法和思路近年來出現了革命性的變化，中醫經典文獻通檢編制、電子版中醫圖書出版、中醫文獻數據庫開發，都取得了顯著的成果。以傳統文獻學方法為基礎，以知識庫技術為依托，以知識體、知識元概念為核心的中醫文獻智能數據庫的建設，開拓了中醫文獻研究的嶄新領域。
4 中醫文獻研究的范疇
中醫文獻研究是一個相對籠統的概念，究竟哪些工作屬于文獻研究的范疇，并不是一個可以輕易回答的問題。中醫文獻特別是中醫的歷史文獻是一種客觀的存在，既具有見證歷史、承載學術、指導當代、奠基未來的價值，又由于種種原因存在著這樣或那樣的問題。版本的源流需要梳理，訛誤的文字需要校勘，古奧的語辭需要訓詁，隱微的義理需要闡發，散佚的古書需要輯復，文獻的真偽需要辨析，淆亂的文獻需要編次，出土的文獻需要考辨，等等，所有這些，無不屬于文獻研究的范疇。整理繼承當代名老專家的經驗與思想，是中醫文獻研究的重大課題。采用計算機技術、聲像技術等進行文獻的加工和研究，是新技術條件下的文獻研究。
在具體文獻的研究過程中，一般需要使用多種文獻研究的方法。王冰整理《素問》，是中醫文獻研究的成功范例。據王冰自序，他曾“遷移以補其處”，“加字以昭其義”，“別目以冠篇首”，“增益以光其意”，“詳其旨趣，削去繁雜”，“別撰《玄珠》，以陳其道” ［5］。從王冰所注《素問》的實際情況看，他的工作幾乎涉及到了文獻研究的所有方面。上世紀80年代的中醫古籍整理，遵循傳統文獻研究的方法，以正字、標點、校勘、注釋為主要內容。近年來，中醫文獻研究出現異彩紛呈的趨勢，或以傳統研究方法為主，或以現代科技手段為用，或重在具體的文獻，或重在文獻的系統，規模日益擴大，深度不斷增加，方法快速更新，觀念日趨新穎，中醫文獻研究的范疇在不斷的擴展之中。因此，可以這樣認為：凡以中醫文獻為研究對象，以有助于文獻的利用為研究目的的所有工作，都屬于中醫文獻研究的范疇。
綜上所述，中醫文獻整理歷史悠久，并始終具有研究的性質。中醫文獻整理應符和學術發展規律和臨床需求，在不同時期表現為不同的特點。從廣泛意義上講，凡以中醫文獻為研究對象，以有助于文獻的利用為研究目的的所有工作，都屬于中醫文獻研究的范疇。
【參考文獻】
［1］朱熹. 四書章句集解［M］.北京：中華書局，1983.
［2］李致忠. 中國典籍史［M］.上海：上海人民出版社，2004.
［3］皇甫謐. 針灸甲乙經（醫統正脈影印本）［M］. 北京：人民衛生出版社，1956.
［4］賈得道. 中醫醫學史略［M］.太原: 山西人民出版社，1979:112.
1.1由科教科進行師資培訓，學流程及考核原則在學生進入畢業實習前，由科教科負責對科室主任、教學秘書、帶教老師進行培訓，學流程和考核原則，規范畢業實習階段的教學管理。由于目前醫療環境比較復雜，日常臨床工作任務較為繁重，同時還要為職稱晉升努力爭取科研課題、撰寫論文，所以有些臨床帶教人員在教學方面精力投入相對不足[7]。因此，有研究者建立了以醫院—科室—帶教教師管理為主的三級管理模式[8]，制訂出完善的管理制度，并建立健全教學檢查制度、教師考評制度以及教學查房評比制度，使教學有章可循。為了提高教學的水平，同時為了避免學習與考核過程的差異性，要求各個科室的帶教及考核老師在一屆實習生期間相對固定，一般固定科室較為負責的高年資、高職稱老師來擔任。具體人員由科主任與教學秘書根據實習人數決定，同時在科室業務工作上做適當調整，讓其有充足的時間完成教學任務。此外，針對一些專業性強的科室或者某一類的疾病，我院引入“路徑式帶教法”。臨床路徑（CP）是指醫院針對某種疾病的監測、治療、康復和護理的全過程而制訂的一個有準確時間要求的并且嚴格有序的診療計劃，從而達到減少康復的延遲和資源的浪費，使病患獲得最佳的醫療護理服務[9]。這一理念也適用臨床帶教，它可以將某一疾病系統化、標準化，從而規范教師的帶教行為，同時也可以將學習過程簡單化、有序化，從而使學生們能用最少的時間達到最佳的學習效果。
1.2對即將進入實習崗位的學生進行崗前培訓根據實習生進入臨床實習初期必然經歷的適應過程，由科教科首先組織全體待實習同學進行崗前培訓。內容主要包括醫院概況及規章制度，醫德醫風和法制教育，醫療安全教育及《醫療事故處理條例》，實習生紀律和職責，醫療文書書寫和無菌技術操作等。在進入科室時在由科室教學秘書在結合本科室情況對實習人員進行進一步相關教育。并引導他們在實習期間多想、多問、多思考，培養他們在工作中發現問題，解決問題的能力。在實習過程中，務必做到“三心五勤”：“三心”指虛心、細心、熱心；“五勤”指腦勤、眼勤、口勤、手勤、腿勤[10]。通過這兩次崗前教育及培訓，讓初次進入醫院實習崗位的學生們能盡快熟悉了解醫院基本情況、科室布局，消除他們的緊張情緒，同時明確實習任務、職責以及考核細則。
1.3集體討論，制訂考核細則以及相關考核表科教科組織各專業科室主任、教學秘書和帶教老師代表在集體討論的基礎上，并結合中醫執業醫師的考試，明確實習出科考核由科室考核（含日常考核、病歷考核）和階段考核（醫院統一組織，含理論考核、技能考核）組成，其中主要側重于臨床實踐和技能考核。同時制訂出考核的細則和相關考核表。
1.3.1日常考核帶教老師和科室教學秘書要熟悉學生畢業實習手冊中的各項考核要求，分別對實習生在本科室實習期間每天的日常表現，包括醫德醫風、考勤、學習態度，教學查房、病歷討論、陪檢患者等各項日常工作進行綜合評定，并于出科時逐項記錄于該生的《實習手冊》上。對于實習手冊上要求的操作及病歷書寫，要根據本科室情況及時開展，要求學生認真參與，按時完成，出科時一并給予批改，并將批改意見及時反饋于該生，讓其認真更正錯誤，反省不足。只有將日常的教學活動順利進行，才能更好地完成實習任務。而對日常工作的考核則是督促工作的完成，從而也為最終的考核提供了參考依據。
1.3.2理論考核由科教科牽頭建立全院出科考核題庫，同時科室結合本科室專業優勢建立自己科室的出科考核題庫。考核時，由科教科隨機抽取院內題庫（70%），科室隨機抽取科內題庫（30%），共同組成試題對本科室共同實習人員進行考核，即若要保證考核的有效性，又要保證考核的公正性。對于題庫，要保證試題的完整、正確性，又要不斷更新優化，同時設有專人加密管理，以保證試題不被泄漏，考核正常順利進行。
1.3.3技能考核加強技能培訓，統一標準制訂詳細的培訓計劃和臨床技能培訓流程。在加強理論學習的同時，開展互動體驗、模擬操作等實踐技能培訓[11]。技能操作考核主要是針對學生臨床操作技能的考核，考核包括中醫技能和西醫技能，同時包括必考技能與抽考技能。必考技能分別為中醫四診技術和西醫的體格檢查，抽考技能則從各科常用操作技能中隨機抽考1~2項基本技能，如進針、艾灸、推拿、心肺腦復蘇術、氣管插管、心電圖機操作、各種穿刺術、清創縫合等等。以上操作充分借助于示教室及模擬人進行練習、考核，應用綜合模擬人進行教學現已廣泛應用于各個學科和領域[12]，而醫學專業是一門實踐性很強的學科，臨床教學和實踐是醫學教育中必不可少的環節，利于模擬人進行教學可激發學生的興趣，避免醫療糾紛，能為醫學生從理論至臨床實踐過渡提供更好的機會和條件。同時，我院還要注意到，模擬人教學也是存在一定缺陷的，比如某些體征未能完全模擬真人，部分體征與真人間存在差別，因此在教學過程中要向學生強調模擬人不能完全代替真人[13]。為此，我院引入“標準化病人（standardizedpatient，SP）”。SP是從事非臨床醫療工作的健康人或者臨床輕癥患者，經培訓后，能夠準確地表達臨床癥狀、體征并且能夠對檢查者做出評價者[14]。SP是客觀結構式臨床技能考試（OSCE）的核心[15]，OSCE是一種新型臨床技能考核方式，它是為了緩解目前醫學生實習實際操作機會少、臨床技能培養要求較高以及臨床技能考試難以規范化的矛盾而產生的。這一考試方法以SP代替真實患者，能較為客觀地對學生進行考核[16]，可以應用于病史采集、體格檢查、針灸等多個操作項目。SP由每個科室結合本科特點選派一人，一般由住院醫師擔當，選出后經過培訓，能完成考試中的每一項操作要求，并熟記各項評分標準，客觀地幫助學習完成考核。
1.3.4病歷考核以科室為單位進行，由考核人結合本科室現有合適患者，從該科常見病種中隨機抽考1個病種，在與患者及家屬充分溝通的基礎上，進行實際病史采集（包括問診和相關體格檢查），如果沒有合適的患者，可以啟用SP進行，并給出患者相關輔助檢查，讓學生在規定的時間內書寫一份中醫住院病歷，病歷要完整，表達要條理清晰，中西醫診斷要全面，同時還應有中醫的治則和方劑。病歷考核后要求把修改病歷意見及時告知考核本人，讓其在今后的學習工作中取長補短。
1.4考核工作的質量控制將出科考核工作納入臨床科主任、科室績效考核，出科考核表由考核老師填寫，教學秘書整理后交由科主任簽字后，歸檔進入該科檔案留存。科教科每月檢查該科出科考核完成情況，將其與科主任、科室績效考核掛鉤，調動科室帶教管理的積極性，從而促進科室臨床帶教行為的規范化，提高科室的帶教管理水平。
1.5出科考核結果的評價管理對于出科考核合格者，由教學秘書完成其實習手冊的書寫，順利出科進入下一科室實習。而出科考核不合格者，按照學校有關規定，需進行補考，待補出科考核合格后，方可進入下一科室實習；如果出科考核成績，累計達到3次仍然不合格的（含補考）學生，經科教科討論后取消其實習資格，交由學校處理。各實習科室的教學秘書要對每一批次的每一位實習生的各項考核成績，進行登記、匯總、分析，總結優點，剖析不足，提出整改意見，與成績單一并報送科教科，并將出科考核試卷進行整理，裝訂后送科教科存檔管理。
1.6引入PDCA循環，持續改進，不斷提升PDCA循環主要包括計劃（Plan）、實施（Do）、檢查（Check）和處理（Act）四個階段，是一種全面質量管理體系運轉的基本方式，被管理界公認為有效的質量管理方法之一[17]。PDCA本質是對工作的持續改進，不斷提升，將其用于教師的教學之中，可為教師提供一條提高教學效果的新途徑[18]，而引入到醫學生的臨床實習過程中，同樣適用。PDCA循環法改變了過去盲目帶教管理的現象，既為老師提供了更加詳細具體、更具有可操作性的教學內容及目標，有利于發揮帶教老師的指導作用[19]，又為學生明確了學習的目標及任務，有利于及時發現問題，改正錯誤，同時利于發揮他們的主觀能動性。在對實習生的管理教學活動中，我院引入雙PDCA循環，將實習生化整為零分配至各個科室進行教學的過程中，科室啟用自身的PDCA循環，同時在實習生的整個實習教學活動中，適用以科教科為主體的PD-CA循環，這兩個循環，各自運作進行，既相對獨立，又密切相關。在小循環中，能隨時發現問題，及時處理，形成良性循環，小循環的良性運作保證了大循環的順利進行，從而最終發揮PDCA循環的最大優勢。
2體會
臨床實習是醫學生不可或缺的階段，同時對于醫學生的特殊性，實習是在醫院中進行的，同時醫院還是患者治療、康復的地方。教學醫院既要完成日常工作，又要完成實習生的帶教工作。如何調動帶教老師的積極性，發揮學生學習的主觀能動性，在臨床帶教過程中進行研究和探討，并對臨床實習教學活動進行統一規范，標準化指導，逐步形成了一套相對完整、科學、規范的考核方法，該方法具有如下優勢：
2.1提高了帶教老師的帶教能力在學習的過程中，增加了師生的互動與交流，強化了帶教老師的職責，并適時采取一些激勵機制，對于教學效果顯著的帶教老師，在職務提升、職稱評定時給予一定的政策傾向[20]，充分調動帶教老師的積極性，有利于更好地完成實習生的教學任務，有利于考核的順利進行。通過細化出科考核方案，切實地貫徹執行，使得每一個科室的每一位帶教老師都充分認識到出科考核的意義和作用，為學生的培養創造了良好的條件，同時規范了醫院帶教教師臨床帶教的行為，進而提高了帶教老師的帶教能力。
2.2促進了學生臨床技能的掌握通過近幾年我院對帶教方式及出科考核方案的執行，充分調動了實習生主動學習的積極性，也改變了傳統的填鴨式教學行為，讓學生從被動式的“要我學”轉變為“我要學”，增強了他們對理論知識的認識與再認識，也促進了他們發現問題、分析問題、解決問題的能力，大大提高臨床綜合能力，為以后即將面對的神圣工作打下了堅實的基礎。
2.3為學校臨床教學質量的管理提供了依據通過執行規范化的臨床帶教工作及出科考核方案，我院把中醫學專業學生的臨床實習過程與考核結果密切地結合了起來，運用PDCA循環，良性管理，將學校要考核的指標進行了標準化、系統化的量化，收到了較為理想的教學效果，從而為學校臨床教學質量的管理提供了可靠的依據。
2.4為建立中醫學專業實習生出科考核標準化操作方案奠定了基礎通過對臨床帶教工作及出科考核方案進行規范化的執行，我們總結出了中醫學專業實習生帶教的新的特點，并對雜亂無章的臨床實習能否進行有序的、標準化的出科考核進行了探討，從而得出中醫學專業實習生的出科考核是可以進行標準化的量化的，為臨床教學提供了一種新的思路，為出科考核標準化的操作奠定了基礎，為臨床醫生的培養鋪平了道路。臨床實習教學不同于普通理論知識的教學，其所涉及知識面廣，涉及內容較為復雜，尤其是實踐性很強，主要任務是為醫學生從學校走向臨床，將理論知識化為臨床實踐建立起一座橋梁。臨床實習教學重點在于培養學生分析問題、解決問題的能力，與患者溝通交流的能力，同時初步培養實習生的臨床技能操作能力。在臨床實踐中我們發現應用路徑式教學和PDCA循環，借助多媒體等輔助工具，教學效果事半功倍。同時由于目前醫療環境復雜，負面新聞較多，患者及其家屬維權意識強，諸多患者對于實習生操作不能接受。對于有些必須掌握的操作，比如各種穿刺、心肺復蘇、危險部位的針灸等[21]，這些技能既要要求掌握，又不適合直接在患者身上操作。我院充分借助于示教室和模擬人進行練習、考核，同時，還有SP扮演患者，配合實習生考核的順利進行，充分發揮了臨床技能學習的靈活性。這樣既有效地避免了醫患糾紛，又方便臨床技能操作的訓練和考核。除此之外，對于一些知識的學習實踐貫徹到日常的查房工作中，因為每周一次教學查房并不能滿足正常的教學任務。比如科室有一個冠心病的患者，在進行查房前告知學生進行重點復習相關知識，查房過程中可以將中醫四診、西醫體格檢查等相關操作臨床實踐。這樣與臨床的結合，使帶教過程更加生動，記憶更加深刻。出科考核則是對于教與學的過程的檢測，出科考核的順利執行使得臨床帶教老師和管理人員的帶教行為更加專業化、規范化，同時也端正了學生的學習態度，提高了他們對專業、實踐知識的掌握，也實現了教與學的互惠雙贏。
3小結
【摘要】 采用專家問卷法(Delphi法)收集中醫、中西醫結合心血管專家的慢性心力衰竭(CHF)診療方案。專家診療方案調查結果顯示，CHF基本病機為本虛標實，本虛表現為氣虛陽虛，標實表現為瘀血水飲。CHF可分為急性加重期和穩定期兩個階段進行中醫辨證。急性加重期辨證為氣虛血瘀水停，陽虛水泛、瘀血阻絡2個證型;穩定期辨證為氣虛血瘀、氣陰兩虛血瘀、氣陽兩虛血瘀3個證型，并確立了各證型的主癥、次癥、舌脈以及治法、方劑、中藥、中成藥。通過運用Delphi法進行CHF診療方案的制定和優化，可為制定行業認可的CHF診療方案提供科學依據。
【關鍵詞】 慢性心力衰竭;診療方案;專家調查;Delphi法
慢性心力衰竭(chronic heart failure， CHF)是臨床上常見的危重病癥，近年來其發病率呈上升趨勢，是當前世界醫學研究的重大課題之一。CHF患者再次住院率高，生活質量差，醫療費用高，已成為嚴重的公共衛生學問題和臨床醫學重點研究的難題。中醫學對該病的治療積累了豐富的經驗，尤其是近10多年來大量的臨床及實驗研究結果均顯示結合中醫藥治療CHF能改善病人的癥狀，改善心功能及預后。但對于CHF防治策略的制定，強調在循證醫學的指導下采用可靠的證據進行，而現有中醫藥防治本病的臨床報道在研究方法上存在種種不足，尚不足以為臨床決策提供安全、有效的證據支持。Delphi法[1](德爾菲法)，又稱面向專家的多輪匿名函詢法，是采取匿名的方式廣泛征求專家的意見，經過反復多次的信息交流和反饋修正，使專家的意見逐步趨向一致，最后根據專家的綜合意見，對評價對象作出的一種定量與定性相結合的預測、評價方法。20世紀70年代中期，Delphi法開始在醫學領域中有所應用，近年逐步運用到中醫領域[2-3]的研究中，成為中醫規范化研究中的重要方法學之一。2008年11月至2009年3月，國家中醫藥行業專項子課題“慢性心力衰竭臨床路徑的構建與實施的示范性研究”課題組采用Delphi法對CHF的診療過程中的各個關鍵問題進行了兩輪專家調查分析，現將專家問卷調查情況報道如下。
1研究方法
11問卷調查內容本研究在前期研究工作的基礎上，針對新制定的CHF臨床路徑中的診療方案，成立預測小組，設計專家咨詢問卷，運用 Delphi法向全國中醫或中西醫結合領域的心血管專家開展問卷調查。咨詢問卷涵蓋CHF診斷、理化檢查、西醫治療、中醫辨證、中醫治療方案、合并癥的處理等內容，專家根據目前CHF診治的臨床經驗評價相關內容。在每一輪咨詢表回收后，由預測小組對結果進行統計分析、意見匯總，修訂前一輪的專家咨詢問卷，形成下一輪的專家咨詢問卷。之后，建立數據信息庫，對專家的積極系數和基本情況進行描述性分析，對問卷的各個項目采用頻數的描述性分析。
12專家選擇及問卷回收 參與第2輪問卷咨詢的專家有20名，均為從事中醫或中西醫結合心血管專家，其中廣東6名，北京、河南各3名，上海2名，天津、江蘇、成都、遼寧各1名，新疆2名。其中19名為正高級職稱，1名為副高級職稱，為從事本專業均超過10年。共發出問卷20份，收回20份;問卷共有51道問題，全部問卷符合填寫要求，問卷回收率為100%，有效率為100%。
參與第2輪問卷咨詢的專家有15位，他們均從事中醫或中西醫結合心血管專家，其中廣東、北京各3名，新疆、河南各2名，上海、天津、江蘇、成都、遼寧各1名。15名專家均為正高級職稱，從事本專業均超過10年。共發出問卷15份，收回15份;問卷共有24道問題，全部問卷符合填寫要求，問卷回收率為100%，有效率為100%。
2調查結果
第1輪專家咨詢內容涵蓋心衰診斷、理化檢查、西醫治療、中醫辨證分型、中醫方藥、中成藥使用等方面的問題，結果采用頻數的描述性分析。本研究規定，若認為咨詢條目合理的專家人數占總人數70%以上，則認為該咨詢條目得到大多數專家的認同，可以接受。其中心衰診斷、理化檢查、西醫治療等問題通過第1輪的調查已得到確認，故以下21~24部分為第1輪調查結果。而對于CHF中醫辨證分型、中醫方藥等需要兩輪調查，故25~28部分為第2輪調查結果。
21CHF中西醫診斷問題的調查結果95%專家認為CHF西醫診斷參照2007年制訂的《中國慢性心力衰竭診斷治療指南》合適;中醫診斷病名為心衰病得到80%專家的認同，70%專家認為CHF的中醫診斷參照中華中醫藥學會2008年編寫的《中醫內科常見病診療指南》是合適的。
22CHF綜合治療方案的調查結果在心衰心功能的各分級、不同合并癥及慢性心衰急性加重或緩解期的患者中，除“心功能Ⅱ級”選擇純中醫治療和“合并致命性心律失常”選擇西醫治療外，對其余的各種情況70%以上的專家選擇中西醫結合治療方案。
23CHF西醫治療、理化檢查的調查結果95%專家贊同CHF西醫治療參照2007年制訂的《中國慢性心力衰竭診斷治療指南》。對于住院期間的輔助檢查，85%以上專家認為患者住院第1天應立即行“血常規、急診生化、凝血3項、腦鈉素(BNP)、心酶、肌鈣蛋白、血氣分析、心電圖、胸片”檢查;70%以上專家認為住院期間應“復查血常規及BNP”;100%專家認為患者住院期間應行“尿常規、大便常規、生化28項、心臟彩超”檢查;80%以上專家認為患者住院期間應行“甲狀腺功能、腹部B超、動態心電圖”檢查。
24CHF中醫病機、基本證候要素的調查結果對于心衰的中醫基本病機，專家在評定“以下哪些是一直貫穿心衰發生發展過程始終的病機”時，其中選擇心氣虛的占944%，心陽虛占611%，瘀血占944% ，水飲占667%，痰濁占333%，心陰虛占167%，心血虛占111%，寒濕占111%，濕熱占56%。
專家在對“心衰本虛常見證候要素”的選擇時，其中選擇心氣虛占75%，心肺氣虛占60%，心腎陽虛占70%，心陽虛占55%，心陰虛占45%，氣陰兩虛占70%，陰陽兩虛占65%。
專家在對“心衰標實常見證候要素”的選擇時，其中選擇水飲占100%，瘀血占100% ，痰濁占70%，濕熱占5%，寒濕占5%。
90%專家推薦CHF應分為急性加重期和穩定期兩個階段進行中醫辨證。在對急性加重期主要證候要素的選擇時，選擇氣虛占75% ，陽虛占85%，陰虛占35%，血虛占10%;痰濁占65%，水飲占95%，瘀血占85%，濕熱占20%，寒濕占10%。在對穩定期的主要證候要素的選擇時，選擇氣虛占95% ，陽虛占65%，陰虛占65%，血虛占20%;痰濁占30%，水飲占40%，瘀血占80%，濕熱占10%，寒濕占10%。
在選擇心衰本虛及標實的證候組合以確定心衰的證型時，其中選擇本虛+標實占80%，單純本虛證占5%，單純標實證占5%;以本虛證作為分型標準，標實作為兼證的占20%。
25CHF中醫辨證論治統一趨勢的調查結果通過第1輪專家咨詢，心衰的中醫病機、辨證論治的方式基本得到確定。第2輪專家咨詢對初步擬定的心衰病機、固定治法、證候要素等方面再次咨詢專家，從而達成基本一致，結果見表1。
26CHF中醫治法調查結果在對心衰急性加重期主要治法的選擇時，選擇利水占95%，活血占90%，溫陽占85%，益氣占80%，化痰占50%，養陰占15%，化濕占15%，補血占5%。
2010年第27卷廣州中醫藥大學學報在對心衰穩定期主要治法的選擇時，選擇益氣占95%，活血占90%，溫陽占70% ，養陰占60%，利水占50%，化痰占35%，化濕占15%，補血占10%。
27CHF各辨證分型及具體方藥的調查結果根據第1輪專家咨詢的結果，在第2輪專家問卷中，我們初步制定心衰急性加重期辨證為“氣虛血瘀水停;陽虛水泛，瘀血阻絡”，穩定期辨證為“氣虛血瘀;氣陰兩虛血瘀;氣陽兩虛血瘀”，得到733%專家的認同;各證型的主癥、次癥、舌脈以及治法分別得到至少80%專家的認同。以下()內的數字為15名專家中認同的專家數。
271急性加重期65%的專家選擇“必用中藥湯劑”，30%選擇“選用中藥湯劑”;55%的專家選擇“選用口服中成藥”，25%選擇“必用口服中成藥”;50%的專家選擇“選用靜脈使用中成藥”，45%選擇“必用靜脈使用中成藥”。對急性加重期的患者辨證分為氣虛血瘀水停型和陽虛水泛、瘀血阻絡型，其證候和治法方藥調查結果如下：表1心衰中醫辨證論治統一趨勢調查結果N/(p/%)
2712陽虛水泛，瘀血阻絡型(15)證候特點(15)：主癥為心悸氣喘，畏寒肢冷，腰酸膝冷，肢體浮腫，水腫以下肢為甚，尿少，面色蒼白或青紫。次癥為唇暗，頸部及舌下青筋顯露，腹脹便溏。兼癥為咳嗽咯痰，咯白痰或黃痰。舌脈：舌淡暗、紫暗，舌胖大，齒痕，苔白滑，脈弦細數無力或促、澀、結代、散。治法：溫陽利水，活血化瘀(12)。基本方劑：真武湯(15)、葶藶大棗瀉肺湯(12)、參附湯(11)、苓桂術甘湯(11)、五苓散(11)。故基本方劑確立為真武湯合葶藶大棗瀉肺湯。基本組成藥物依次為熟附子、黃芪、茯苓、葶藶子、澤瀉、豬苓、白術、人參、桂枝、丹參、干姜、大棗。中成藥排序依次為參附注射液、丹參注射液等。
272穩定期60%的專家選擇“必用中藥湯劑”，40%選擇“選用中藥湯劑”;60%的專家選擇“必用口服中成藥”，35%選擇“選用口服中成藥”;65%的專家選擇“選用靜脈使用中成藥”，15%選擇“必用靜脈使用中成藥”。對急性加重期的患者辨證為氣虛血瘀型、氣陰兩虛血瘀及氣陽兩虛血瘀型，其證候和治法方藥調查結果如下：
2721氣虛血瘀型(13)證候特點(13)：主癥為神疲乏力，心悸，勞則氣喘。次癥為面部暗紅，唇暗。舌脈：舌質暗或有瘀斑瘀點，舌苔薄白，脈沉無力或促、澀、結代。治法：益氣活血(13)。基本方劑：人參養榮湯(9)、桃紅四物湯(9)、養心湯(9)、血府逐瘀湯(8)、丹參飲(6)、失笑散(2)等，基本方劑確立為人參養榮湯合桃紅四物湯，基本組成藥物依次為黃芪、紅花、黨參、當歸、桃仁、丹參、白術、川芎、茯苓、炙甘草、熟地等。中成藥選擇補心氣口服液(8)為最多。
2722氣陰兩虛血瘀型證候特點(14)：主癥為心悸，氣短，乏力，自汗或盜汗。次癥為頭暈心煩，口干，面顴暗紅，唇暗。舌脈：舌質紫暗，少苔，脈細數無力或兼澀、結代。治法：益氣養陰，活血化瘀(14)。基本方劑：生脈散(15)、血府逐瘀湯(13)、丹參飲(7)、炙甘草湯(6)等，基本方劑確立為生脈散合血府逐瘀湯，基本組成藥物依次為麥冬、五味子、太子參、桃仁、黃芪、丹參、西洋參、紅花、炙甘草。中成藥選擇生脈膠囊(12)、滋心陰口服液(8)為多。
2723氣陽兩虛血瘀型證候特點(14)：主癥為心悸，短氣乏力，身寒肢冷。次癥為尿少，腹脹便溏，唇紫，爪甲紫暗。舌脈：舌淡暗，有齒印，脈沉細或遲。治法：益氣溫陽，活血化瘀(15)。基本方劑：參附湯(14)、血府逐瘀湯(14)、丹參飲(9)、麻黃附子細辛湯(5)、失笑散(1)等，基本組成藥物(按專家選用頻次排列)依次為熟附子(15)、川芎(14)、紅參(13)、黃芪(12)、桃仁(12)、紅花(12)、茯苓(12)、丹參(11)、桂枝(11)等，故基本方劑確立為參附湯合血府逐瘀湯。口服中成藥多選擇補心氣口服液(10)，其他有暖心膠囊、芪藶強心膠囊。
28常見合并癥的處理專家對“心衰常見的并發癥或合并癥”的選擇：選擇肺部感染的占100%，利尿劑抵抗占70%，洋地黃中毒占60%，非致命性心律失常占90%，低血壓狀態占75%，上呼吸道感染占60%，泌尿道感染占10%，致命性心律失常占70%。
當洋地黃中毒表現為胃腸道癥狀時，55%專家選擇“維持原來心衰的辨證，在原方基礎上加用降氣止逆類中藥”，15%選擇“辨證隨并發癥改變，中藥以降氣止逆類中藥為主”，15%選擇“不采用中醫治療，僅使用西醫治療”。針對出現的胃腸道癥狀，專家選擇藥物排序為川厚樸、法半夏、生姜、木香、旋復花、代赭石。
當心衰患者出現肺部感染時，45%專家選擇“維持原來心衰的辨證，在原方基礎上加減”，且均選擇加用“化痰藥物”。70%選擇“辨證隨并發癥改變，重新辨證擬方治療”，其中70%專家常用“清熱化痰”法。專家在選擇化痰藥物時，痰熱加黃芩、瓜蔞皮、桑白皮、魚腥草、浙貝母等，痰濕加杏仁、蘇子、白芥子等。
當CHF患者出現非致命性心律失常時，75%選擇“維持原來心衰的辨證，在原方基礎上加減”，其中67%選擇“快速性心律失常加益氣養陰藥物，緩慢性心律失常加溫陽藥物”。養陰鎮靜藥物有珍珠母、黃連、苦參、酸棗仁、柏子仁，溫陽藥物有炙麻黃、熟附子、細辛、仙靈脾。
當CHF患者出現利尿劑抵抗時，70%專家選擇“維持原來心衰的辨證，在原方基礎上加減”，其中57%選擇加用“溫陽活血利水藥物”，36%選擇“健脾利水藥物”。 在原方基礎上加用藥物，其中排序較前的有豬苓、茯苓、葶藶子、車前子、桂枝等。
當心衰患者合并低血壓時，65%專家選擇“維持原來心衰的辨證，在原方基礎上加減”，其中69%選擇加用“溫陽益氣藥物”。專家選擇藥物排序較前的為紅參、熟附子、黃芪、枳殼、山萸肉。
3討論
31Delphi法在中醫領域的運用Delphi法是在20世紀40年代由O.赫爾姆和N.達爾首創，經過T.J.戈爾登和蘭德公司進一步發展而成熟。它是由主持機構以書面的形式征詢各專家的意見，背靠背反復多次匯總與征詢意見，依據多個專家的知識、經驗、綜合分析能力和個人價值觀對指標體系進行分析、判斷并主觀賦權值的一種多次調查方法。我國稱之為專家評分法或專家咨詢法。20世紀60年代后，Delphi法開始在醫學和公共衛生領域中應用，之后應用范圍逐漸擴大。但在中醫臨床研究中卻一直發展較慢，應用于證候學及證候評價方面較多。張明雪等[2]在對傳染性非典型肺炎(SARS)中醫證候特征及其演變規律的專家問卷調查設計與研究中采用了Delphi法，選取了18～20名在2003年抗擊非典的一線專家進行了3輪專家問卷調查。姚魁武等[3]采用Delphi法對血瘀證量化診斷入選項進行專家咨詢研究，為血瘀證量化診斷量表綜合評價和制定研究提供了參考。高懷林等[4]采用Delphi法根據文獻調研和專家咨詢預調查結果，向全國30名專家發放問卷調查并進行問卷分析，經過統計分析后篩選出了代謝綜合征中醫證候指標并進行了量化分級。
上述Delphi法的應用僅局限于證候學及證候評價，而應用于中醫藥領域的其他方面的研究甚少。目前中醫標準化研究已經提到國家的科研議程上來。探討中醫藥研究的方法學成為中醫藥標準化研究的關鍵，制訂合理的、科學的中醫診療指南是制訂中醫診療標準的基礎研究。客觀量化、科學合理地提取中醫、中西醫專家的醫療經驗和臨床診療方案成為影響診療指南水平的關鍵。因此，中醫學要得到進一步的發展，不僅要擴大聯合的科學領域，制訂合理、規范、科學的中醫診療標準;而且在很大程度上還要取決于科學研究方法的進展。由于Delphi法具有定量和定性的特點，因此，采用科學有效問卷法進行中醫學相關理論研究是中醫理論現代化研究的有效手段之一。
32關于Delphi法中專家咨詢問卷的制定本研究中專家咨詢問卷的設計，是在詳細列出所有核心問題的基礎上，首先圍繞中西醫診斷、西醫治療、中醫辨證論治方式等方面，由預測小組制定第1輪專家咨詢問卷的初稿，經過院內預調查，以測評初稿的完整性、合理性及可操作性，然后采用集體討論的方式對問卷再作進一步的修改和完善，以制定第1輪的專家咨詢問卷。第2輪專家咨詢問卷的制定是在對第1輪問卷統計分析的基礎上，首先就第1輪結果存在歧義的問題再次咨詢專家，統一該問題的預測趨勢，從而達成基本一致。然后就CHF中醫各辨證分型的理法方藥展開問卷設計，制定第2輪專家咨詢問卷的初稿，經過院內預調查、集體討論對初稿進行修改，形成第2輪的專家咨詢問卷。兩輪問卷主要是以選擇題的方式供專家選擇，同時包括定性問題，以便專家能根據自己的經驗，自由地表達他們的觀點。
本研究結果顯示，在兩輪咨詢中，專家的積極系數、回答率和一致性均較高，同時專家提供自己經驗的積極性高，對補充和完善心衰中西醫結合診療方案起到較大的作用。我們在對問卷初稿進行院內預調查的同時，采用集體討論的方式對問卷作進一步的修改和完善，成功地制定了心衰診療方案專家咨詢問卷，并由此得到較為滿意的咨詢結果。
33對兩輪專家咨詢的調查結果分析關于中醫病因病機認識，專家認為心衰基本病機為本虛標實，本虛為氣虛、陽虛、陰虛，標實為水飲、瘀血、痰濁。分為急性加重期和穩定期兩個階段進行中醫辨證，急性加重期本虛為陽虛、氣虛，標實為水飲、瘀血、痰濁;穩定期本虛為氣虛、陽虛、陰虛，標實為瘀血。
專家們認為CHF應分為急性加重期和穩定期兩個階段進行中醫辨證，急性加重期辨證為“氣虛血瘀水停”、“陽虛水泛，瘀血阻絡”2個證型，穩定期辨證為“氣虛血瘀”、“氣陰兩虛血瘀”、“氣陽兩虛血瘀”3個證型，并確立了各證型的主癥、次癥、舌脈以及治法、方劑、中藥、中成藥。其中對氣虛血瘀水停證型多數專家選擇五苓散合桃紅飲加減，陽虛水泛、瘀血阻絡型選擇真武湯合葶藶大棗瀉肺湯加減，氣虛血瘀型選擇人參養榮湯合桃紅四物湯加減，氣陰兩虛血瘀型選擇生脈散合血府逐瘀湯加減，氣陽兩虛血瘀型選擇參附湯合血府逐瘀湯加減。
在治療心衰合并癥或并發癥方面，專家認為在治療合并肺部感染、洋地黃中毒、非致命性心律失常、利尿劑抵抗、低血壓狀態等方面可體現中醫藥的優勢。專家們認為合并肺部感染可加化痰藥物;合并洋地黃中毒出現胃腸道癥狀時，加用降氣止逆類中藥;合并非致命性心律失常時，快速性心律失常加養陰鎮靜藥物，緩慢性心律失常加溫陽藥物;合并利尿劑抵抗時，以陽虛水泛、瘀血內停較為常見，加用溫陽活血利水藥物;合并低血壓狀態，以陽氣虛脫較為常見，加溫陽益氣固脫藥物。
通過運用Delphi法進行CHF中醫診療方案制定和優化的研究，可使診療方案更加合理和完善。根據專家所提供的意見，我們初步制定行業認可的CHF中醫診療方案。同時證明Delphi法作為一種充分發揮專家智慧、知識和經驗的方法，具有一定的科學性和可操作性，是中醫規范化研究中具有客觀性、實用性、傳統性及可操作性的重要方法學。
參考文獻
[1]Kennedy H P.A model of examplary midwifery practice∶results of a Delphi study[J].J Midwifery Womens Health，2000，45(1)：4.
[2] 張明雪，曹洪欣，翁維良，等.SARS中醫證候特征及其演變規律的專家問卷調查設計與研究[J].中國中醫基礎醫學雜志，2005，11(4)：275.
課程建設是高校教學基本建設的重要組成部分，沒有課程建設和改革，就無從保障專業建設和人才培養質量。精品課程建設作為課程建設的有效形式和課程教學改革研究的平臺，通過整合利用學校有限的教學資源，使核心課程在師資隊伍建設、教學內容改革、教學方法和手段改革、教學質量監控和管理等諸方面發揮示范和輻射作用[1]。中藥化學課程為中藥學專業核心專業基礎課程，是學習其它專業課程的前提條件。新疆醫科大學中醫學院中藥化學教研室把握“質量建設”的內涵實質，吸取國內著名中醫藥高校相關課程建設經驗[2-3]，圍繞精品課程建設的核心內容，針對主要問題和矛盾開展了中藥化學課程的改革，在多個考察指標上取得了較大進步。本文將其中重要的影響因素和建設體會小結如下，為其他課程建設提供參考。
1制定科學的精品課程建設規劃
制定科學的規劃是精品課程建設的前提。建設規劃首先要立足學校的發展目標與定位，與專業建設、產學研合作及服務社會緊密結合，規劃中突出精品課程建設的計劃性、目標性、階段性、整體性及層次性。應搜集學校的師資、課程、教學、特色和實驗條件等方面信息，了解本地區經濟社會發展要求及可用資源，參考其它院校先進經驗，在全面認真分析匯總調查信息的基礎上，提出精品課程建設要達到具體的、可操作的質量標準及具體措施，其中最重要的為課程建設總體規劃和人才培養規劃。
2形成高素質的教學團隊
精品課程建設是教師的教學水平、學術造詣和人格魅力的綜合體現。形成一個職稱、學歷、學緣與年齡結構合理、人員穩定、教學水平較高和教學效果好的教學團隊是精品課程建設的任務。在具體的教學實踐中我們發現，培養一個真正優秀的教師，客觀需要5～8年的周期，所以，保持青年教師隊伍的穩定十分重要。還要求教師對相關的科學知識必須豐富，了解和儲備相關學科的知識，強調之間的相互聯系、相互滲透和相互影響，而且須做到融會貫通，客觀地拓展學生的知識面。此外，要對精品課程實行主持人負責制，主持人由學術造詣較高，具有豐富實踐經驗的高級職稱教師擔任，必須能親自主持、設計和指導教學。其他主講教師也必須具有嚴謹治學、敬業愛教和誨人不倦的良好師德與教學作風。總之，以切實提高教學質量為目的，真正做到用得其所，用其所長。如果在考核確認精品課程時，只看所謂的匯報材料，從來不去認真聽該課程教師的實際授課情況，就出現所謂精品課程———教師授課并不受學生歡迎，甚至根本沒有好評的現象，這就是忽視教師隊伍建設的惡果。這個問題往往為管理者忽略，因為它不再局限手精品課程所在的學科有多少教授和副教授，或者僅有表面上所謂一定合理的梯隊結構，而是對學科點上教師隊伍里面非常實在的內在素質要求。教師們必須有能力對精品課程進行完美演繹、展示出精品課程的學術魅力，體現出精品課程的應有價值。
3更新課程內容和專業前沿
教學內容是精品課程建設核心。精品課程的教學內容要適應科學知識爆發式增長和社會經濟文化發展需要，要反映本學科領域最新成果，體現社會、政治、經濟和科技發展對人才培養提出的新要求。本課程以提高教學質量、強化學生素質教育、培養學生動手能力和科研能力為目標，除制定完善的中藥化學理論教學和實踐教學大綱外，自編了實驗教材、學習指導和習題集。此外，在每輪授課前的集體備課中，要求每位教師收集和討論該課程的發展現狀和趨勢，整理出最新資料在課堂上進行講授，以提高學生對專業有較深的認識。并且要求教師重視教育教學改革，鼓勵教師申報教改課題，對內容和方法開展創新研究。我們在新一輪大綱修改中還壓縮原有驗證型實驗，增加了綜合型和設計型實驗，盡量加入關于新方法和新技術的應用。
4創新教學方法和手段
教學方法與手段是教學改革的切入點，靈活、多樣、科學和有效的教學方法是精品課程建設成功與否的重要標志。隨著現代教育觀念的轉變，本課程在建設中要求主講教師結合專業特點、學習內容和學生實際情況，在課堂教學中靈活運用各種教學方法，如目標教學法、讀書指導法、課后練習法、多媒體教學法、動畫演示法和小組研討法，發揮學生的主體作用，培養學生獨立思考、分析和解決問題的能力。對實踐性較強的課程應在課堂教學中增加使用多媒體和Flas課件的比例，強化學生對知識的感官認識。在教學手段上，合理運用現代教育技術和手段，利用網絡平善精品課程相關的教學資料，包括課程大綱、教案、講義、實驗指導、習題和參考文獻等，方便學生在不同時間和地點根據自身需要進行自主學習，積極推進教學手段的現代化建設，并合理運用現代教育技術制作配套的多媒體教學課件，將多媒體技術、計算機輔助設計、動畫技術和專業軟件引入教學，使復雜枯燥的理論內容變得簡潔易懂，實現最佳教學效果。
Study of practice examination method for Chinese traditional medical students
WANG Lei1 WANG Peng2 JIANG Shiqian3
1.Department of Emergency， the Second Traditional Chinese Medicine Hospital of Tai'an， Shandong Province， Tai'an 271000， China； 2.Department of Science Research and Education， the Second Traditional Chinese Medicine Hospital of Tai'an， Shandong Province， Tai'an 271000， China； 3.Intensive Care Unit， the Second Traditional Chinese Medicine Hospital of Tai'an， Shandong Province， Tai'an 271000， China.
[Abstract] A relatively complete， scientific and standardized method was formed by the analysis and research of the method of clinical teaching and practice examination for the Chinese traditional medical students on the practice stage. The method can standardize the clinical teachers' behaviors， improve the teachers' teaching ability， promote the understanding and the grasp of the theoretical knowledge and improve the clinical practice skills of the students. And the method also can help chinese traditional medical students convert to the role of doctors by the students smoothly， further develop their ability and skills as a doctor.
[Key words] Chinese traditional medical students； Practical training； Departmental rotation examination
千百年來，博大精深的中醫文化薪火相承，一直炳承著傳統的拜師、跟師、帶徒，通過手把手帶教來完成。而如今，中醫藥知識的傳承則主要是通過學校教育。在學校完成了理論知識的教授后，如何將這些知識更好地運用到臨床實踐中，則需要一座橋梁。臨床實習正是這座橋梁，它是醫學生培養的關鍵步驟，是理論與實踐融會貫通的重要途徑[1]。通過臨床實習，可以加深醫學生所學到的理論知識，并在臨床實踐中得到驗證與加強，同時也是培養他們獨立思考的能力、促進其向臨床醫生轉化的重要階段[2]。通過這一階段的學習鍛煉，可以順利幫他們實現由學生向醫生的角色轉化，并進一步培養作為執業醫生應具備的多方面能力[3]。同時，臨床教學工作可以使教學相長，進而提高臨床帶教醫生的業務能力和綜合素質[4]。
考核或者說是考試，是教育管理部門督導教學的重要手段，是教學過程中必不可少的重要環節，也是評價學生學習效果及教師教學質量的重要途徑[5]。出科考核是學生在進入實習階段特有的一種評價教學質量的方法，通過考核，能促使學生主動復習所學知識，對所學知識進行系統回顧和整理，可以考察醫學專業實習生在各專業科室臨床實習質量和實踐能力。考核內容主要為醫德醫風、理論知識以及臨床基本技能或操作。通過對山東省泰安市中醫二院（以下簡稱“我院”）近幾年臨床實習生的臨床實習和出科考核進行研究，探討合理的臨床帶教方法，以建立科學、合理的出科考核，提高醫學生的臨床教學水平，培養創新型與實用型人才。只有培養和造就一批素質良好、結構合理的中醫藥人才群體，才能進一步發展學術，中醫事業才能興旺發達、代代傳承[6]。
1 中醫學專業學生實習出科考核主要實施方法
1.1 由科教科進行師資培訓，學流程及考核原則
在學生進入畢業實習前，由科教科負責對科室主任、教學秘書、帶教老師進行培訓，學流程和考核原則，規范畢業實習階段的教學管理。由于目前醫療環境比較復雜，日常臨床工作任務較為繁重，同時還要為職稱晉升努力爭取科研課題、撰寫論文，所以有些臨床帶教人員在教學方面精力投入相對不足[7]。因此，有研究者建立了以醫院―科室―帶教教師管理為主的三級管理模式[8]，制訂出完善的管理制度，并建立健全教學檢查制度、教師考評制度以及教學查房評比制度，使教學有章可循。為了提高教學的水平，同時為了避免學習與考核過程的差異性，要求各個科室的帶教及考核老師在一屆實習生期間相對固定，一般固定科室較為負責的高年資、高職稱老師來擔任。具體人員由科主任與教學秘書根據實習人數決定，同時在科室業務工作上做適當調整，讓其有充足的時間完成教學任務。此外，針對一些專業性強的科室或者某一類的疾病，我院引入“路徑式帶教法”。臨床路徑（CP）是指醫院針對某種疾病的監測、治療、康復和護理的全過程而制訂的一個有準確時間要求的并且嚴格有序的診療計劃，從而達到減少康復的延遲和資源的浪費，使病患獲得最佳的醫療護理服務[9]。這一理念也適用臨床帶教，它可以將某一疾病系統化、標準化，從而規范教師的帶教行為，同時也可以將學習過程簡單化、有序化，從而使學生們能用最少的時間達到最佳的學習效果。
1.2 對即將進入實習崗位的學生進行崗前培訓
根據實習生進入臨床實習初期必然經歷的適應過程，由科教科首先組織全體待實習同學進行崗前培訓。內容主要包括醫院概況及規章制度，醫德醫風和法制教育，醫療安全教育及《醫療事故處理條例》，實習生紀律和職責，醫療文書書寫和無菌技術操作等。在進入科室時在由科室教學秘書在結合本科室情況對實習人員進行進一步相關教育。并引導他們在實習期間多想、多問、多思考，培養他們在工作中發現問題，解決問題的能力。在實習過程中，務必做到“三心五勤”：“三心”指虛心、細心、熱心；“五勤”指腦勤、眼勤、口勤、手勤、腿勤[10]。通過這兩次崗前教育及培訓，讓初次進入醫院實習崗位的學生們能盡快熟悉了解醫院基本情況、科室布局，消除他們的緊張情緒，同時明確實習任務、職責以及考核細則。
1.3 集體討論，制訂考核細則以及相關考核表
科教科組織各專業科室主任、教學秘書和帶教老師代表在集體討論的基礎上，并結合中醫執業醫師的考試，明確實習出科考核由科室考核（含日常考核、病歷考核）和階段考核（醫院統一組織，含理論考核、技能考核）組成，其中主要側重于臨床實踐和技能考核。同時制訂出考核的細則和相關考核表。
1.3.1 日常考核 帶教老師和科室教學秘書要熟悉學生畢業實習手冊中的各項考核要求，分別對實習生在本科室實習期間每天的日常表現，包括醫德醫風、考勤、學習態度，教學查房、病歷討論、陪檢患者等各項日常工作進行綜合評定，并于出科時逐項記錄于該生的《實習手冊》上。對于實習手冊上要求的操作及病歷書寫，要根據本科室情況及時開展，要求學生認真參與，按時完成，出科時一并給予批改，并將批改意見及時反饋于該生，讓其認真更正錯誤，反省不足。只有將日常的教學活動順利進行，才能更好地完成實習任務。而對日常工作的考核則是督促工作的完成，從而也為最終的考核提供了參考依據。
1.3.2 理論考核 由科教科牽頭建立全院出科考核題庫，同時科室結合本科室專業優勢建立自己科室的出科考核題庫。考核時，由科教科隨機抽取院內題庫（70%），科室隨機抽取科內題庫（30%），共同組成試題對本科室共同實習人員進行考核，即若要保證考核的有效性，又要保證考核的公正性。對于題庫，要保證試題的完整、正確性，又要不斷更新優化，同時設有專人加密管理，以保證試題不被泄漏，考核正常順利進行。
1.3.3 技能考核 加強技能培訓，統一標準制訂詳細的培訓計劃和臨床技能培訓流程。在加強理論學習的同時，開展互動體驗、模擬操作等實踐技能培訓[11]。技能操作考核主要是針對學生臨床操作技能的考核，考核包括中醫技能和西醫技能，同時包括必考技能與抽考技能。必考技能分別為中醫四診技術和西醫的體格檢查，抽考技能則從各科常用操作技能中隨機抽考1～2項基本技能，如進針、艾灸、推拿、心肺腦復蘇術、氣管插管、心電圖機操作、各種穿刺術、清創縫合等等。以上操作充分借助于示教室及模擬人進行練習、考核，應用綜合模擬人進行教學現已廣泛應用于各個學科和領域[12]，而醫學專業是一門實踐性很強的學科，臨床教學和實踐是醫學教育中必不可少的環節，利于模擬人進行教學可激發學生的興趣，避免醫療糾紛，能為醫學生從理論至臨床實踐過渡提供更好的機會和條件。同時，我院還要注意到，模擬人教學也是存在一定缺陷的，比如某些體征未能完全模擬真人，部分體征與真人間存在差別，因此在教學過程中要向學生強調模擬人不能完全代替真人[13]。為此，我院引入“標準化病人（standardized patient，SP）”。SP是從事非臨床醫療工作的健康人或者臨床輕癥患者，經培訓后，能夠準確地表達臨床癥狀、體征并且能夠對檢查者做出評價者[14]。SP是客觀結構式臨床技能考試（OSCE）的核心[15]，OSCE是一種新型臨床技能考核方式，它是為了緩解目前醫學生實習實際操作機會少、臨床技能培養要求較高以及臨床技能考試難以規范化的矛盾而產生的。這一考試方法以SP代替真實患者，能較為客觀地對學生進行考核[16]，可以應用于病史采集、體格檢查、針灸等多個操作項目。SP由每個科室結合本科特點選派一人，一般由住院醫師擔當，選出后經過培訓，能完成考試中的每一項操作要求，并熟記各項評分標準，客觀地幫助學習完成考核。
1.3.4 病歷考核 以科室為單位進行，由考核人結合本科室現有合適患者，從該科常見病種中隨機抽考1個病種，在與患者及家屬充分溝通的基礎上，進行實際病史采集（包括問診和相關體格檢查），如果沒有合適的患者，可以啟用SP進行，并給出患者相關輔助檢查，讓學生在規定的時間內書寫一份中醫住院病歷，病歷要完整，表達要條理清晰，中西醫診斷要全面，同時還應有中醫的治則和方劑。病歷考核后要求把修改病歷意見及時告知考核本人，讓其在今后的學習工作中取長補短。
1.4 考核工作的質量控制
將出科考核工作納入臨床科主任、科室績效考核，出科考核表由考核老師填寫，教學秘書整理后交由科主任簽字后，歸檔進入該科檔案留存。科教科每月檢查該科出科考核完成情況，將其與科主任、科室績效考核掛鉤，調動科室帶教管理的積極性，從而促進科室臨床帶教行為的規范化，提高科室的帶教管理水平。
1.5 出科考核結果的評價管理
對于出科考核合格者，由教學秘書完成其實習手冊的書寫，順利出科進入下一科室實習。而出科考核不合格者，按照學校有關規定，需進行補考，待補出科考核合格后，方可進入下一科室實習；如果出科考核成績，累計達到3次仍然不合格的（含補考）學生，經科教科討論后取消其實習資格，交由學校處理。各實習科室的教學秘書要對每一批次的每一位實習生的各項考核成績，進行登記、匯總、分析，總結優點，剖析不足，提出整改意見，與成績單一并報送科教科，并將出科考核試卷進行整理，裝訂后送科教科存檔管理。
1.6 引入PDCA循環，持續改進，不斷提升
PDCA循環主要包括計劃（Plan）、實施（Do）、檢查（Check）和處理（Act）四個階段，是一種全面質量管理體系運轉的基本方式，被管理界公認為有效的質量管理方法之一[17]。PDCA本質是對工作的持續改進，不斷提升，將其用于教師的教學之中，可為教師提供一條提高教學效果的新途徑[18]，而引入到醫學生的臨床實習過程中，同樣適用。PDCA循環法改變了過去盲目帶教管理的現象，既為老師提供了更加詳細具體、更具有可操作性的教學內容及目標，有利于發揮帶教老師的指導作用[19]，又為學生明確了學習的目標及任務，有利于及時發現問題，改正錯誤，同時利于發揮他們的主觀能動性。
在對實習生的管理教學活動中，我院引入雙PDCA循環，將實習生化整為零分配至各個科室進行教學的過程中，科室啟用自身的PDCA循環，同時在實習生的整個實習教學活動中，適用以科教科為主體的PDCA循環，這兩個循環，各自運作進行，既相對獨立，又密切相關。在小循環中，能隨時發現問題，及時處理，形成良性循環，小循環的良性運作保證了大循環的順利進行，從而最終發揮PDCA循環的最大優勢。
2 體會
臨床實習是醫學生不可或缺的階段，同時對于醫學生的特殊性，實習是在醫院中進行的，同時醫院還是患者治療、康復的地方。教學醫院既要完成日常工作，又要完成實習生的帶教工作。如何調動帶教老師的積極性，發揮學生學習的主觀能動性，在臨床帶教過程中進行研究和探討，并對臨床實習教學活動進行統一規范，標準化指導，逐步形成了一套相對完整、科學、規范的考核方法，該方法具有如下優勢：
2.1 提高了帶教老師的帶教能力
在學習的過程中，增加了師生的互動與交流，強化了帶教老師的職責，并適時采取一些激勵機制，對于教學效果顯著的帶教老師，在職務提升、職稱評定時給予一定的政策傾向[20]，充分調動帶教老師的積極性，有利于更好地完成實習生的教學任務，有利于考核的順利進行。通過細化出科考核方案，切實地貫徹執行，使得每一個科室的每一位帶教老師都充分認識到出科考核的意義和作用，為學生的培養創造了良好的條件，同時規范了醫院帶教教師臨床帶教的行為，進而提高了帶教老師的帶教能力。
2.2 促進了學生臨床技能的掌握
通過近幾年我院對帶教方式及出科考核方案的執行，充分調動了實習生主動學習的積極性，也改變了傳統的填鴨式教學行為，讓學生從被動式的“要我學”轉變為“我要學”，增強了他們對理論知識的認識與再認識，也促進了他們發現問題、分析問題、解決問題的能力，大大提高臨床綜合能力，為以后即將面對的神圣工作打下了堅實的基礎。
2.3 為學校臨床教學質量的管理提供了依據
通過執行規范化的臨床帶教工作及出科考核方案，我院把中醫學專業學生的臨床實習過程與考核結果密切地結合了起來，運用PDCA循環，良性管理，將學校要考核的指標進行了標準化、系統化的量化，收到了較為理想的教學效果，從而為學校臨床教學質量的管理提供了可靠的依據。
2.4 為建立中醫學專業實習生出科考核標準化操作方案奠定了基礎
通過對臨床帶教工作及出科考核方案進行規范化的執行，我們總結出了中醫學專業實習生帶教的新的特點，并對雜亂無章的臨床實習能否進行有序的、標準化的出科考核進行了探討，從而得出中醫學專業實習生的出科考核是可以進行標準化的量化的，為臨床教學提供了一種新的思路，為出科考核標準化的操作奠定了基礎，為臨床醫生的培養鋪平了道路。
臨床實習教學不同于普通理論知識的教學，其所涉及知識面廣，涉及內容較為復雜，尤其是實踐性很強，主要任務是為醫學生從學校走向臨床，將理論知識化為臨床實踐建立起一座橋梁。臨床實習教學重點在于培養學生分析問題、解決問題的能力，與患者溝通交流的能力，同時初步培養實習生的臨床技能操作能力。在臨床實踐中我們發現應用路徑式教學和PDCA循環，借助多媒體等輔助工具，教學效果事半功倍。同時由于目前醫療環境復雜，負面新聞較多，患者及其家屬維權意識強，諸多患者對于實習生操作不能接受。對于有些必須掌握的操作，比如各種穿刺、心肺復蘇、危險部位的針灸等[21]，這些技能既要要求掌握，又不適合直接在患者身上操作。我院充分借助于示教室和模擬人進行練習、考核，同時，還有SP扮演患者，配合實習生考核的順利進行，充分發揮了臨床技能學習的靈活性。這樣既有效地避免了醫患糾紛，又方便臨床技能操作的訓練和考核。除此之外，對于一些知識的學習實踐貫徹到日常的查房工作中，因為每周一次教學查房并不能滿足正常的教學任務。比如科室有一個冠心病的患者，在進行查房前告知學生進行重點復習相關知識，查房過程中可以將中醫四診、西醫體格檢查等相關操作臨床實踐。這樣與臨床的結合，使帶教過程更加生動，記憶更加深刻。出科考核則是對于教與學的過程的檢測，出科考核的順利執行使得臨床帶教老師和管理人員的帶教行為更加專業化、規范化，同時也端正了學生的學習態度，提高了他們對專業、實踐知識的掌握，也實現了教與學的互惠雙贏。
在新形勢下，3G、4G以及智能終端設備日漸普及化，人們已處于移動互聯網時代中。隨之，國內“互聯網+”概念被提出，傳統教育教學模式、教學手段等已經無法滿足新時展的客觀要求，各類新教學模式層出不窮，比如，微課、大規模開放在線課程、翻轉課堂。在其影響下，中醫內科教學方法與學生學習形式都發生了質的變化，翻轉課堂教學模式也被廣泛應用到教學中，極大地激發了學生學習興趣，提高了課堂教學效率與質量。
1 翻轉課堂
就翻轉課堂來說，是指在信息化環境中，教師向學生提供多樣化的學習資源，以教學視頻為核心形式，上課前學生要觀看、學習對應的教學視頻，課堂上借助師生、生生互動，共同完成一系列教學實踐活動，比如，作業答疑、協作探究。翻轉課堂又被稱之為反轉課堂、顛倒課堂，即flipped classroom或者inverted classroom，是一種新型教學模式，極具影響力。在翻轉課堂作用下，知識傳授、知識內化都發生了質的變化，被顛倒安排，傳統教學中的師生角色被轉換，課堂教學時間也被重新規劃。學生需要充分利用課余時間學習課程知識，課堂已成為師生、生生互動的重要場所，有利于提高課堂教學效率，確保教學目標順利實現。在移動互聯網模式下，翻轉課堂已成為未來教育技術發展的一種必然趨勢[1]。
2 移動互聯網模式下中醫內科教學翻轉課堂
就翻轉課堂來說，由多種元素組合而成，比如，技術要素、環境要素。在中醫內科教學中，教師要準確把握翻轉課堂相關要求，堅持具體問題具體分析的原則，圍繞新課題內容，展開課堂教學。因此，本文作者以中醫學中“虛勞”這一知識點為基點，探討了翻轉課堂教學模式在中醫內科教學中的應用。
2.1 借助互聯網，精選精制微視頻
在制作教學視頻中，教師要客觀分析班級學生各方面情況，結合新課題內容，根據翻轉課堂的特點、性質、優勢等，精選精制微視頻，控制好視頻播放時間。就“虛勞”這一疾病來說，所有知識的講解不能超過15min，要有字幕，便于學生更好地理解新知識點，比如，虛勞定義、病因病機、病癥鑒別、治療原則、癥治分類，要有所側重點，合理設置相關問題，為提高學生課前預習效果奠定堅實的基礎。教師還可以制作一個關于“虛勞”疾病的微視頻，講解“再生障礙性貧血”這一西醫疾病，也就是中醫中的“虛勞”、“血癥”，微視頻不要過于復雜，要一目了然，便于學生更好地了解相關知識。上課之前，教師要將制作好的微視頻上傳到校園網站或者班級QQ群中，讓學生借助移動互聯網進行觀看，也可以學習網上相關知識。教師可以構建問題討論QQ群、微信群，將學生在新課題預習方面遇到的問題匯總，全方位了解班級學生預習情況，展開針對性教學。此外，在制作微視頻中，教師可以結合新課題內容，借助多樣化的形式將相關重要資料分享給學生，比如，電子書、課件，便于學生從多方面入手，結合這一疾病實例，加深其印象[2]。
2.2 課前問題引導，師生共同答疑，實行課后檢測
(1)課前問題引導
在上課之前，教師要以“虛勞”這一疾病為基點，先舉出一簡單的臨床病例，巧設問題情景，引導學生利用已學知識進行相關的分析，在篩選患者主癥基礎上，進一步分析該關鍵性癥狀主要呈現在哪個臟腑中，陰陽方面又有著怎樣的表現，客觀分析對應的病因、病機。在此基礎上，教師可以為新課題的引出做好鋪墊，確保學生迅速融入新課題學習中。
(2)師生共同答疑，實行課后檢測
就課上討論來說，屬于學生第二次內化知識，在中醫內科課堂教學中，學生可以大膽提出觀看、學習教學視頻中遇到的問題，教師要根據班級學生預習情況，借助師生、生生互動，展開一系列討論，有效解決他們預習中遇到的問題，并根據教學重點與難點，提出具有針對性問題，進一步鞏固新課題知識，有效突破教學重點與難點。課堂結束后，教師要布置不同層次的作業，測試學生對新課題知識的掌握情況，進行針對性輔導，這是提高課堂教學整體質量不可忽視的重要環節之一。在移動互聯網模式下，教師可以讓學生借助相關網絡檢測自身對新知識掌握情況，清楚自身薄弱之處，加強這方面的練習，將相關知識內化為自己的知識，為自己所用。教師可以根據檢測情況，了解班級每位學生對這一章節學習情況，進行針對性地指導，優化課堂教學方法，靈活應用翻轉課堂教學模式，促使班級中不同層次的學生都能有所進步，更好地學習課程知識[3]。
3 結語
總而言之，在移動互聯網模式下，翻轉課堂教學模式在中醫內科教學中的應用發揮著關鍵性作用。在中醫內科教學中，教師必須與時俱進，轉變已有的思想觀念，樹立全新的教育理念，準確理解翻轉課堂這一新型模式，巧設翻轉課堂，從不同角度入手有效引導學生更好地學習中醫內科知識與技能，培養他們多方面素養，為日后更高層次學習乃至臨床工作奠定堅實的基礎。以此，促使新時期中醫內科教育教學符合素質教育提出的客觀要求，真正走上素質教育的道路。
【關鍵詞】狼瘡腎炎中醫藥治療
狼瘡腎炎(Lupusnephritis，LN)是系統性紅斑狼瘡(Systemiclupuserythematosus，SLE)累及腎臟引起的一種免疫復合物性腎炎。在SLE患者中，70%有明顯的腎損害，腎組織檢查光學顯微鏡下顯示90%的患者有腎損害。結合免疫熒光和電子顯微鏡檢，則100%累及腎臟，在我國腎活檢病例中占繼發性腎臟病之首位［1］。而約20%的患者可在5年內發展為終末期腎病。隨著現代醫學科學技術的發展和對LN發病機制的深入認識，激素、環磷酰胺、環孢素、霉酚酸酯、來氟米特、硫唑嘌呤等藥物的應用及血漿置換、干細胞移植等療法的開展，LN的治療取得了長足性進展，但仍存在療效不一、價格昂貴、毒副作用大、臨床難以普及、停藥后復發率高等弊端和不足。近年來，中醫藥及中西醫結合在防治LN方面取得較好的療效。筆者就中醫藥治療LN的臨床研究進展綜述如下。
1病因病機
中醫學雖無LN的病名，但根據其臨床表現，可歸屬于“陰陽毒”“紅蝴蝶瘡”“日曬瘡”“水腫”“虛勞”等范疇。中醫學認為，LN的發生是由人體先天稟賦不足，陰陽氣血失調，加之毒邪侵入，導致毒邪內蘊于腎，血脈凝滯而致。故本病以肝腎虧虛為本，熱毒瘀結為標，本虛標實的癥狀貫穿疾病的始終。葉任高等［2］認為，LN的發病基礎是腎虛，熱毒內侵是發病的誘因，熱毒內蘊、瘀血停滯是貫穿疾病始終的特征性病機，是導致疾病發生的主要因素。孟如認為，LN的病因多與感受邪毒有關，熱毒為患是關鍵，熱毒傷陰可致陰虛火旺。在內則素體陰虛，易感邪熱。虛熱與實火，兩熱相加，同氣相求，肆虐不已，戕害臟腑，損傷氣血［3］。錢桐蓀認為，LN以陰虛為本，由陰虛而致內熱，熱阻脈絡。因此，在治療中均加用清熱解毒、活血化瘀藥［4］。陳以平［5］認為，LN的形成有內外兩方面因素，內因多為稟賦不足，或飲食起居失調，或七情過用，勞倦過度以及經孕產乳耗傷陰血等，導致五臟受損；外因為熱毒侵襲，如烈日曝曬或服食毒熱之品(如藥物)等。其中以腎為本病的病變中心，而以腎陰虧虛，熱毒熾盛為病機關鍵。
2臨床治療
2.1分期治療
將LN分急性活動期和緩解期加以治療，急性活動期宜清熱解毒、涼血活血或清熱解毒，兼顧養陰；緩解期以虛為本，肝腎陰虛、氣陰兩虛多見，重在培補元陽元陰或益氣養陰,扶正祛邪。史偉等［6］認為潑尼松首始治療階段分為三型：陰虛火旺型、熱毒壅盛型、瘀血內停型，分別采用養陰清火、清熱解毒、活血化瘀為治療原則;潑尼松減量治療階段為肺腎陽氣虧虛和氣虛血淤兩型，分別以補益肺腎之陽氣為主，佐以活血化瘀；激素維持量階段辨證為腎陽不足、虧虛，治宜溫腎助陽、滋陰填精。在治療過程中，始終加入活血化淤之品。經過1～2年治療，36例患者中狼瘡停止活動28例。結果表明中醫藥具有減輕西藥副作用，改善自覺癥狀，增加療效，調整機體免疫功能，降低復發率的優點。陳秋月［7］將54例LN患者隨機分為2組:治療組28例，采用中西醫結合療法；對照組26例單用激素加環磷酰胺治療。臨床表現有SLE病情活動癥狀、屬急性期者，辨證多為熱毒熾盛，治以清熱解毒，涼血養陰，方用犀角地黃湯加減。病情緩解，激素減量階段，患者多表現為肝腎陰虛，治以滋陰活血為主，方用六味地黃丸合二至丸加減。表現為脾腎陽虛者，多見于LN慢性期、病程較長的患者，而且對激素不敏感，治以溫補脾腎為主，結果治療組的完全緩解率、總有效率、平均緩解時間、復發率、毒副作用發生率與對照組比較，差異有非常顯著性意義(P<0.01)。伍強等［8］認為，本病為本虛標實之證，其本虛為肝腎陰虛，在不同階段可夾水濕、熱毒、淤血等標實之象。熱毒內蘊、淤血阻滯是本病的特征，并貫穿疾病的始終，故在治療中以清熱解毒利濕、活血化瘀為治療基礎，辨證用藥，隨證加減。LN急性期以熱毒熾盛為主，應著重涼血化淤、清熱解毒，方用牛角地黃湯或清瘟敗毒飲加減；處于相對緩解期時表現為肝腎陰虛，所以在滋養腎陰基礎上，配合清熱解毒、活血化瘀法，方用六味地黃湯加減。大量激素所導致的陰虛火旺，可加滋養腎陰中藥；而在激素撤減時，可增加溫腎補氣中藥，以防止反跳和激素撤減綜合征。朱辟疆［9］認為LN活動期及應用大劑量激素期間，中醫證型主要為熱毒熾盛，陰虛內熱兩型，前者常用清瘟敗毒散合犀角地黃湯化裁，后者用知柏地黃湯合五味消毒飲加減；緩解期及激素減量期，臨床證候以肝腎陰虛及氣陰兩虛兩型多見，前者常用六味地黃丸合二至丸化裁，后者用參芪地黃湯或六味地黃湯合補中益氣湯加減；穩定期及激素少量維持期，中醫證型為脾腎氣虛及氣陰兩虛兩型，常用金匱腎氣丸合四君子湯化裁并適當加上仙靈脾、肉蓯蓉等補腎藥以興奮腎上腺皮質功能。
2.2分型治療
左振素［10］將LN分為熱毒熾盛、氣營熱盛，陰虛內熱，陰虛火旺，氣虛腎氣不固四型，分別治以清熱瀉火，涼血活血；清熱養陰，養血活血化痰；養陰瀉火和胃；補腎益氣固澀；并將化痰活血法貫穿治療的始終。盧葉明等［11］辨證分為：熱毒熾盛型治以清熱解毒、涼血養陰，方選犀角地黃湯加減；脾腎陽虛型治以溫補脾腎、通陽利水，方選真武湯加減；陰虛內熱型治以養陰清熱、涼血解毒，方選二至丸和大補陰丸加減；肝腎陰虛型治以滋養肝腎、養陰清熱，方選杞菊地黃湯合二至丸加減；每方必加用活血化淤藥物，以增加清熱解毒功效。結果：中西醫組總有效率為89.7%，復發率為7.7%，西醫組分別為72.2%，34.7%。兩組比較均有統計學差異(P<0.01)；中西醫組的病死率和副作用發生率明顯低于西醫組(P<0.05)。李世宏等［12］將LN分為熱毒熾盛型，脾腎陽虛型，陰虛火旺型，氣陰兩虛型四型；分別治以清熱解毒，佐以養陰；健脾補腎；養陰清熱；益氣養陰。并將活血化瘀法貫穿治療的始終。治療組有效率91.67%，對照組61.70%，兩組比較有顯著差異(P<0.05)。
2.3中成藥的應用
楊玉貴等［13］在常規治療32例LN的基礎上，對其中20例LN患者加用燈盞細辛注射液，對照組則不用燈盞細辛注射液。兩組療程均為1個月。兩組臨床活動癥狀積分及slL-2R明顯降低，C3、C4增高。治療組治療后，C3、NK細胞及CD4明顯上升，尿蛋白明顯下降(P<0.05)。治療組總有效率82%，對照組總有效率74%。高延霞等［14］將62例LN患者隨機分兩組，均給予激素加環磷酰胺加低分子肝素常規治療。其中實驗組32例給予杏丁注射液20ml靜點，1個療程治療后，患者臨床癥狀、體征明顯改善。血脂、尿蛋白及腎功（BUN、Cr）、纖維蛋白原（Fib）、凝血酶原片段1+2（F1+2）、D-二聚體降低，使凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血活酶時間（APTT）、抗凝血酶Ⅲ抗原（AT-Ⅲ）升高，與對照組相比，差別有統計學意義(P<0.05)。關惠儀等［15］將38例LN患者分為治療組20例和對照組18例。對照組采用激素標準療程、環磷酰胺沖擊治療；治療組在對照組治療的基礎上加用黃芪和丹參注射液靜脈滴注。結果顯示治療組治療效果優于對照組(P<0.05)；治療組復發率及不良反應發生率明顯低于對照組(P<0.05)。石韞珍等［16］將24例LN患者隨機分為對照組與治療組，每組各12例。對照組采用激素標準療程治療；治療組在對照組治療的基礎上加用磷酸川芎嗪注射液靜滴,療程與治療組一致。分別比較兩組之間及治療前后血漿TXB2及IL-6、TNF-α水平。結果顯示治療組治療后血TXB2及IL-6水平較治療前明顯下降(P<0.05)，其下降程度亦明顯高于對照組；TNF-α水平兩組均無明顯變化。周麗華等［17］將48例LN患者分為治療組35例，對照組13例。治療組加服中藥百令膠囊治療，對照組單純西藥治療；觀察兩組治療后NK細胞活性，T淋巴細胞亞群的變化。結果顯示兩組治療前NK細胞活性均下降，淋巴細胞亞群明顯上升或下降。兩組治療后NK細胞活性升高，淋巴細胞亞群均有改善，兩組比較有顯著性差異(P<0.05)。
2.4固定方治療
葉任高等［18］以自擬狼瘡腎衰方加減治療熱毒熾盛型、陰虛內熱型、肝腎陰虛型LN，并主張在急性期用大劑量激素時加滋陰降火中藥，在緩解期則加益氣溫陽中藥，因使用環磷酰胺致白細胞下降者加養血益氣中藥，共治療尿毒癥28例，總有效率為92.9%。陳湘君等［19］以補腎固精方(生地黃、生黃芪、桑螵蛸、白花蛇舌草、丹參、莪術、金櫻子等)治療LN37例，并以糖皮質激素為對照，結果治療組總有效率為89.2%，明顯高于對照組77.3%的總有效率(P<0.05)。治療組在降低24h尿蛋白定量、血沉、抗ds-DNA抗體，提高補體水平，減少激素用量方面均優于對照組(P<0.05)。王岸俊［20］報道，將87例經腎活檢確診為Ⅳ型LN患者隨機分為兩組。雙沖擊治療組(對照組)42例，采用甲基潑尼松龍和環磷酰胺為主雙沖擊治療；雙沖擊加中藥治療組(治療組)45例，雙沖擊治療的同時給予自擬中藥方（白術、知母、生甘草、當歸、生地、玄參、麥冬、忍冬藤、益母草、虎杖、紫丹參、白花蛇舌草、龍石芮）。比較兩組副作用，結果對照組和治療組副作用發生率分別為40.3%，14.3%，兩組比較有統計學差異(P<0.05)。鐘池晃［21］將53例LN患者隨機分為中西結合治療組(治療組)27例，西醫治療組(對照組)26例。對照組用激素標準療程、環磷酰胺沖擊治療；治療組在西醫治療基礎上，參考葉任高教授狼瘡方，自擬經驗方(白花蛇舌草、半枝蓮、紫草、野、烏梢蛇、全蝎、柴胡、黃芩、黃芪、熟地、山萸肉、丹參、益母草)為基礎，辨證加減。結果治療組有效率92.6%，對照組69.2%(P<0.05)，對照組副作用及復發率均明顯高于治療組。
3問題與展望
綜合文獻報道可以看出，近年來LN的中醫藥研究取得了較大進展，病因病機、辨證用藥在多樣化的基礎上日漸趨向一致，中西藥合用、辨證與辨病相結合治療LN已有了初步規律性，尤其在減少西藥毒副作用、降低復發率、提高療效等方面作用肯定，而中西醫結合已被普遍接受。但同時也存在以下一些問題：如多數文獻報道僅局限于主觀經驗總結和臨床資料匯總，隨意度較大，效行性較差；用于治療LN的中藥很多，但仍未能用現代醫學理論予以充分闡述；臨床觀察重復報道多，觀察指標反映性差且重復，等等。筆者認為，在今后的研究工作中，應重視下述三方面的工作：①開展多中心、大樣本、隨機化LN中醫藥研究，逐漸形成統一的病因病機認識和辨治規律，從而更好地指導臨床。進一步驗證和探索中西醫結合治療“LN”的近中期和遠期療效，及不同中藥方案的療效差異。②進行LN辨證治療和實驗室指標、腎臟病理相關性方面研究，使辨證治療客觀化、更具針對性。以整體觀念為辨證指導思想的中醫證候學與微觀的病理改變在一定程度上可以相互參考，應用辨證分型結合病理類型，來統一診斷與治療標準，指導LN的中西醫結合治療。③加強對治療LN行之有效的單味藥或中藥復方篩選，并進行藥理、藥動學等分析，進一步深化中西藥合用配伍規律的研究力求從細胞分子水平闡明中醫藥治療LN的作用機制。隨著上述研究的開展和深入，中醫藥將在LN治療方面顯示優勢和前景。
【參考文獻】
［1］郭群英，葉任高，陽曉，等．活動性狼瘡性腎炎中西醫結合治療163例［J］.中國中西醫結合腎病雜志，2001，2(1)：36.
［2］葉任高，陽曉．狼瘡性腎炎尿毒癥可逆性及其治療［J］.中國中西醫結合腎病雜志，2001，2(1)：1.
［3］吉勤，魏敏.孟如教授治療狼瘡性腎炎的經驗［J］.云南中醫中藥雜志，2005，26（3）：66.
［4］錢桐蓀，達展云.中西醫結合診治系統性紅斑狼瘡及狼瘡腎炎的經驗與體會［J］.中國中西醫結合腎病雜志，2005，6（11）：621.
［5］劉玉寧，鄧躍毅，王立紅.陳以平教授治療狼瘡性腎炎的經驗［J］.中國中西醫結合腎病雜志,2003,4(8):437.
［6］史偉，唐愛華，吳金玉，等．中西醫結合分階段治療狼瘡性腎炎32例［J］.現代中西醫結合雜志，2000，9(19)：1858.
［7］陳秋月.中西醫結合治療狼瘡性腎炎28例療效觀察［J］.新中醫,2005，37（4）：60.
［8］伍強，荊曉麗，吳慶禧，等．中西醫結合治療狼瘡性腎炎療效觀察［J］.中國中西醫結合腎病雜志，2003，4(6)：336.
［9］朱辟疆．狼瘡性腎炎分型分階段中西醫結合治療［J］.中國中西醫結合腎病雜志，2003，4(6)：358.
［10］左振素.狼瘡腎炎從痰瘀論治［J］.遼寧中醫雜志,2002，29（5）：257.
［11］盧葉明，黎曉輝，邵潔瑩.中西醫結合治療活動性狼瘡性腎炎78例療效觀察［J］.中國中西醫結合腎病雜志，2006,7(3)：162.
［12］李世宏，俞企望，尚飛，等.中西醫結合治療狼瘡性腎炎48例分析［J］.實用中醫內科雜志，2004,18(3)：202.
［13］楊玉貴，施永仿，孫義鋒.燈盞細辛注射液治療狼瘡腎炎患者的觀察［J］.中華腎臟病雜志，2006，22（4）：247.
［14］高延霞，劉金萍，尹文娟，等.杏丁注射液治療狼瘡性腎炎的臨床觀察［J］.遼寧中醫雜志，2006，33(3)：311.
［15］關惠儀，關明媚.黃芪與丹參注射液聯合治療狼瘡腎炎的療效觀察與護理［J］.南方護理學報，2005,12(8)：67.
［16］石韞珍，郝文科，董光富，等.川芎嗪對狼瘡腎炎血栓素B2與TNF-α及IL-6的影響［J］.中國中西醫結合腎病雜志，2006，7(8)：406.
［17］周麗華，張碧芬，姚春萌，等.從細胞免疫變化探討百令膠囊對狼瘡性腎炎的作用［J］.中國藥師,2004，7(4）：289.
［18］葉任高，任國輝，李海堅，等.中西醫結合治療狼瘡性腎炎尿毒癥28例療效觀察［J］.中國中西醫結合腎病雜志，2001，2(9)：518.
［19］陳湘君，母小真，顧軍花，等．補腎固精方治療狼瘡性腎炎的療效觀察［J］.上海中醫藥大學學報，2003，17(1)：23.
第一條進一步貫徹落實黨的“*”報告中提出的“發展遠程教育和繼續教育，建設全民學習、終身學習的學習型社會”，提升我省衛生人員服務能力和技術水平，努力建設一支高素質的衛生技術人員隊伍，促進我省衛生事業又好又快發展，保障人民健康。
第二條加強衛生人員教育培訓工作的統籌規劃和協調管理，整合教育培訓資源，避免多頭培訓、重復培訓和重培訓輕考評現象，提高現有培訓資源的效率和效益，提高培訓質量和效果。
第三條推進全省衛生人員教育培訓工作科學化、制度化、規范化，加強和規范全省衛生人員教育培訓工作管理，依據衛生部、人事部《繼續醫學教育規定》和省衛生廳、省人事廳《江西省繼續醫學教育管理辦法和學分標準》等有關政策規定，制定本辦法。
第四條衛生人員教育培訓工作堅持以下原則：
（一）堅持歸口管理、統分結合。在衛生人員教育培訓管理上做到“三統三分”，“三統”即統一歸口、統一規劃、統一考評。“三分”即分類指導、分別實施、分級負責。
（二）堅持按需施教、學以致用。根據衛生工作需要，結合衛生人員教育培訓需求，有組織、有計劃地開展衛生人員教育培訓，增強教育培訓的針對性和實效性。注重培養衛生人員運用所學理論和知識指導實踐，提高解決實際問題的能力。
（三）堅持考核評估、保證質量。不斷完善教育培訓考核和評估制度，強化激勵和約束機制。建立教育培訓評估制度，對每一培訓項目執行情況都必須進行檢查評估，確保培訓質量。
（四）堅持開拓創新、提高效益。不斷創新管理機制，豐富培訓內容，改進培訓形式，發展遠程教育，整合教育培訓資源，優化教育培訓師資，努力提高教育培訓質量和效果。
第四條本辦法所指衛生人員教育培訓是以省衛生廳名義，由廳機關各業務處室承辦的各類衛生人員教育培訓，以及受衛生部或衛生廳委托，由廳直醫療衛生單位和各級衛生行政部門承辦的衛生人員教育培訓。教育培訓工作實行項目管理。
第五條衛生人員教育培訓對象為全省各級各類醫療衛生單位的在職在崗的衛生人員，包括臨床醫療技術人員、疾病預防控制人員、衛生監督人員、社區衛生人員、農村衛生人員和衛生管理人員等。
第二章機構與職責
第六條省衛生廳成立衛生人員教育培訓工作領導小組（以下簡稱廳領導小組），由廳機關各相關業務處室組成，廳主要領導為組長，分管廳領導為副組長，下設辦公室（以下簡稱廳領導小組辦公室），辦公室設在廳科技教育處，負責教育培訓管理日常工作，各業務處室指定一名工作人員聯系工作。
第七條廳領導小組職責
（一）負責全省衛生人員教育培訓工作的組織、協調和監督管理；
（二）制定教育培訓工作的有關政策、規定及全省衛生人員教育培訓工作總體規劃；
（三）審批全省衛生人員年度教育培訓計劃及工作情況報告。
第八條廳領導小組辦公室職責
（一）統一收集廳領導小組成員處室衛生人員教育培訓計劃（項目內容、培訓對象、經費預算等）；
（二）整合、統籌和調配各類衛生人員教育培訓項目（項目內容、培訓對象、經費預算等）；
（三）編制全省衛生人員年度教育培訓計劃；
（四）論證衛生人員教育培訓方案；
（五）監督檢查各類衛生人員教育培訓工作；
（六）制定衛生人員教育培訓考核評估標準；
（七）考核評估各類衛生人員教育培訓工作質量和效果；
（八）統計匯總各類衛生人員教育培訓項目（項目內容、培訓對象、經費決算等），編寫《衛生人員培訓工作信息》；
（九）向廳領導小組報告衛生人員教育培訓工作情況總結；
（十）負責衛生人員教育培訓管理日常工作及廳領導小組交辦的其它工作。
第九條廳領導小組成員處室職責
（一）制定本處室年度教育培訓工作計劃；
（二）向廳領導小組辦公室報送處室年度計劃，協助編制全廳年度教育培訓計劃；
（三）組織實施衛生人員教育培訓項目；
（四）教育培訓項目結束后，向廳領導小組辦公室報送培訓工作總結；
（五）組織開展教育培訓質量監控，并協助廳領導小組辦公室做好考核評估工作；
（六）完成廳領導小組交辦的其它工作。
第三章項目管理
第十條建立衛生人員教育培訓工作協調制度。廳領導小組每年底召開會議，總結本年度工作情況和部署下年度教育培訓工作安排。必要時，廳領導小組可臨時召開會議，研究有關教育培訓工作。加強各業務處室協調，廳科技教育處統一歸口管理各類教育培訓項目，廳領導小組成員處室負責相關教育培訓項目的組織實施。
第十一條建立衛生人員教育培訓項目審批制度。每年12月30日前，廳領導小組成員處室將下一年的教育培訓計劃報廳領導小組辦公室，經廳領導小組審批后，于次年初統一編制年度教育培訓計劃。臨時性教育培訓項目廳領導小組辦公室備案。省衛生廳委托醫療衛生單位和各級衛生行政部門組織開展的教育培訓項目，由承辦單位制定教育培訓計劃，報廳領導小組審核批準后組織實施。
第十二條建立衛生人員教育培訓項目執行情況評價報告制度。廳領導小組成員處室要明確專人負責，及時將教育培訓項目進展情況及相關信息報送廳領導小組辦公室。每個教育培訓項目完成后均必須請學員填寫《江西省衛生人員教育培訓效果評價調查表》（表2），統一匯總后填寫《江西省衛生人員教育培訓項目執行情況報表》（表3），并報廳領導小組辦公室。
第十三條建立衛生人員教育培訓證書管理制度。按照《江西省繼續醫學教育管理辦法和學分標準》和省衛生廳年度教育培訓計劃要求，把衛生人員教育培訓工作納入繼續醫學教育和相關崗位培訓管理，對培訓考核合格的衛生技術人員頒發繼續醫學教育學分證和崗位培訓合格證等。
第四章計劃與實施
第十四條廳領導小組成員處室根據培訓對象和培訓要求不同，分類別、分層次編制科學、合理的衛生人員教育培訓計劃，并填寫《江西省衛生人員教育培訓項目申報表》（表1），由廳領導小組審批后，廳領導小組辦公室編制年度廳衛生人員教育培訓計劃并交由成員處室實施。
第十五條衛生人員教育培訓計劃包括醫療衛生技術人員培訓計劃、公共衛生人員培訓計劃、社區衛生人員培訓計劃、鄉鎮衛生院衛技術人員培訓計劃、鄉村醫生在崗培訓計劃、衛生監督人員培訓計劃和衛生管理人員培訓計劃等。
第十六條廳領導小組成員處室要認真組織實施各類教育培訓項目。由中央、省財政補助的衛生人員教育培訓項目按衛生部和省衛生廳編制印發的全省衛生人員年度教育培訓計劃要求，由廳領導小組成員處室按照項目方案要求組織實施。
衛生人員的全員性教育培訓、公共科目培訓和在職在崗人員的醫學學歷教育由廳科技教育處負責組織實施。
第五章內容與形式
第十七條衛生人員教育培訓內容應根據衛生工作重點，圍繞崗位職責，滿足崗位需求，以現代醫學科學技術發展中的新理論、新知識、新技術和新方法為主要內容，強調先進性、針對性和實用性。
第十八條全員性培訓以公共性、基礎性、綜合性知識為主，包括政治思想、職業道德、衛生行風、醫學倫理、衛生法律法規、面向全體衛生人員的醫學綜合知識和技術等方面內容。
第十九條專項性教育培訓以專業性、專科性、專題性醫學知識和操作技能為主，包括臨床醫學、預防醫學、護理學、中醫學、藥學、衛生管理、面向專業衛生人員的醫學學科知識和技術等方面內容。
第二十條衛生人員教育培訓形式應根據培訓對象、培訓條件、培訓內容和培訓要求不同，采用培訓班、進修班、短期培訓、學術講座、學術會議、業務考察和遠程教育等多種靈活多樣方式組織實施。
第二十一條發展遠程教育，充分利用現代遠程教育及網絡技術開展衛生人員教育培訓，以解決“工學矛盾”問題，使基層衛生人員充分享受優質教育資源。全員性教育培訓可利用衛星衛生科技教育網（簡稱“雙衛網”）開展培訓工作，有條件的專項性教育培訓也可利用“雙衛網”開展培訓工作。
第六章基地、師資與教材
第二十二條建立省、市、縣衛生人員教育培訓機構，負責具體實施教育培訓項目。應根據各類教育培訓內容和要求，確定一批相關培訓基地，如省級進修基地、專科醫師培訓基地、臨床藥師培訓基地、全科醫學教育培訓基地和農村衛生人員教育培訓基地等。各級培訓機構和各類培訓基地要做好服務工作，改善教學條件和設施，保證教育培訓工作順利開展。
第二十三條從事衛生人員教育培訓工作的教師，應當具有良好的思想政治素質和職業道德修養、較高的理論政策水平、扎實的專業知識基礎，有一定的實際工作經驗，掌握現代教育培訓理論和方法，具備勝任教學工作的能力。
第二十四條各類衛生人員教育培訓項目要配備有與教育培訓內容相一致的教材、講義和教學輔導資料。
第二十五條各類衛生人員教育培訓基地須報廳領導小組備案，廳領導小組成員處室組織開展的每個教育培訓項目師資情況和教材、講義等須在培訓結束后報廳領導小組辦公室備案。
第七章經費與使用
第二十六條由中央和省財政專項經費補助的衛生人員教育培訓項目經費要按照項目及有關專項資金管理規定執行，專款專用。
第二十七條其他教育培訓項目的收費須根據物價部門有關教育培訓的規定，不得以盈利為目的。
第二十八條要規范教育培訓經費的使用與管理，要確定經費使用范圍，以保證培訓經費用于師資培訓、教材建設、遠程教育、光盤制作、教學條件、教學設施和考核評估等工作。
第八章監督與考評
第二十九條建立衛生人員教育培訓監督和質量考核評估制度，考核情況作為教育培訓質量評估的重要內容。
第三十條對參加教育培訓的衛生人員進行監督與考評。每個培訓項目要根據培訓要求對學員進行理論考試或技能操作考試，經考試合格者頒發相應證書。
第三十一條對組織衛生人員教育培訓的各級衛生行政部門進行監督與考評。每年底各級衛生行政部門要將本年度教育培訓情況報各相關業務處室，廳領導小組成員處室匯總各教育培訓項目后填寫《江西省衛生人員教育培訓項目匯總表》（表4）并報廳領導小組辦公室。廳領導小組對各級衛生行政部門組織開展的教育培訓工作進行監督與考評。
第三十二條對承辦衛生人員教育培訓的醫療衛生單位和培訓基地進行監督與考評。承辦衛生人員教育培訓的醫療衛生單位和培訓基地要對教育培訓工作進行自我考評，確保教育培訓質量，每年底將承辦衛生人員教育培訓情況報相關廳領導小組成員處室，由廳領導小組成員處室匯總后報廳領導小組辦公室。廳領導小組對承辦教育培訓的醫療衛生單位和培訓基地進行監督與考評。
第三十三條對衛生人員教育培訓質量進行監督與考評。廳領導小組辦公室根據《江西省衛生人員教育培訓項目評估表》（表5），組織專家對教育培訓工作進行質量評估，并每年通報評估結果。
【關鍵詞】管理 醫院信息系統
將網絡通訊技術與計算機想結合成為醫院信息化系統，為醫院所屬各部門提供患者診療信息和行政管理信息的收集、整理分析、交換、存儲、信息提取等滿足用戶需求的系統（Hospital Information System，HIS）；這種醫學信息學（Medical Informatics）已成為國際的重要分支。醫院信息化能提高醫療水平、加強醫院管理、促進醫院科學地發展和全面建設的根本所在。伴隨著現代化信息技術運用到醫院各個部門中，醫院的管理者和醫療專家們對于醫院的管理系統的重要性給予一致的好評。同時，醫院信息化系統將作為一個重要指標來評定醫院的管理水平。
1 必要的信息系統成為醫院核心
醫院信息系統能綜合管理醫院各部門的人流、財流，數據系統從采集、儲存、處理、提取、傳輸、匯總、再到加工把整個醫療活動中的各階段加以綜合分析生成完整的信息，讓自動化的管理全面的為醫院服務。
醫院信息系統能高效的針對醫院的收支、醫療質量進行管理，現代化、科學化的醫院管理，需要建立在及時、準確、可靠的信息基礎之上。因此，當代醫院科學化管理的基礎是信息化管理。為醫院領導提供及時、準確的參考信息，使其成為構成醫院現代化工作的基石。
2 日常管理與應用
在強大的醫院信息管理系統中，對于醫院醫療資源的共享、就診流程、工作效率的提高、醫療服務的創新、對提高區域間的影響力起到至關重要的作用。
門診管理：在網絡化建設中，患者從掛號開始就進入到了一套完整的就醫流程，從電子叫號、到就診劃價收費等這一過程將一步完成，在這一期間不僅可以把處方信息快速的傳遞到藥房同時也可以出現到收費系統中，患者不僅可以第一時間快速的取藥也同時縮短了醫院各個部門的工作效率，體現了“以患者為中心”的人性化管理體制。當患者完成這一診療流程后，系統會自動整合患者的醫療信息和個人信息形成患者的個人健康檔案，當患者復診或入院治療時，醫生就可以從系統中查找出歷次診療信息為醫生提供參考，切實有效的保證醫療服務質量，有效的減少不必要的醫療糾紛，在經濟效益和社會效益中使醫院雙豐收。
病區管理：在醫院信息管理系統中會分為若干個病區，每個病區都會把本病區的患者的就診信息存入數據庫中，醫生可以從系統中隨時了解和研究患者的病情，同時病人也可以隨時了解自己的費使用情況，真正意義上實現了患者的進、入、出、轉及醫囑記賬的信息化數字化管理，真正的將靜態管理變為方便實用的動態管理，能更清晰地掌握本病區患者的病情信息及費用使用情況，使醫院走入科學化服務的新高度。
行政管理：系統中能及時地準確的把信息反饋給管理者，使其成為決策中不可缺少的依據。從院長查詢系統中可以及時準確掌握醫院的運行情況和醫院的經濟效益以及醫院成本核算，把反饋后的信息和數據表，運用統計分析、科學計算的方法做出相應解決方案，使醫院管理工作真正進入信息化數字化的新時代。
病案和藥品管理：病案管理系統擺脫了與以往傳統的管理模式，真正的讓病案管理進入數字化模式，更好服務醫院的醫療活動，為科研教學活動提供了大量的資料，也能為醫院提供法律依據。
在藥品管理系統中可以從網上數據庫里得知門診、住院還有藥庫等部門的出庫和入庫情況，各部門可以從系統中得知本部門的庫存量并及時作出調整，使藥品的管理工作真正意義上的高效率。
3 加強信息化建設，改變傳統模式
隨著國家體制改革的深入，競爭日益激烈醫療市場必須將管理模式更加人性化，也就是說必須以病人為中心而轉移，要改正以前管理中所出現的不規范，不統一的現象，而信息化建設正是運用數據的采集、處理、存儲、提取、傳輸、加工生成綜合的信息來彌補之前的不足，使自動化、信息化的管理真正的融入醫療活動中去。
醫療管理水平與工作效率同步提升。 隨著醫院信息系統大范圍的應用到醫療活動中，在信息資源共享程度上有很大的提高，同時工作效率大幅度提升。運用醫學統計可知，醫院運行概況、計劃任務的完成情況、患者在院情況、各科室部門的日常工作效率、醫療水平、管理水平、醫技科室情況、藥品購耗信息都能及時的呈現給管理者們，醫療經費可以通過系統中數據整合來反映給管理者，同時節約了人力、物力等資源，真正的提高了工作效率。數據在系統中進行分析整合，幫助管理者分析出優劣態勢并分析出其原因，并為領導提出合理的改進意見和科學依據，讓管理工作變被動為主動，從而真正意義上發揮了統計學上的主觀能動性。
減少就診時間，提高醫療效率。在信息化未進入醫院之前，患者常常奔走于收費處和診查室時間，浪費了患者大量的時間也降低了醫務人員的工作效率。使用信息化管理后，改善了患者的就醫流程，使掛號、就診、檢查、取藥、住院、收費等流程信息化，縮短了這一流程的時間，大大的提高了醫療收費的速度，同時讓這一過程更加透明，使就醫流程更加方便快捷。
科學管理鑄就高效收益。在使用信息化系統以來，不僅規范了醫院的流程，而且修補了藥品堵塞、經濟管理上的漏洞。對于欠費、逃費的現象得以控制，系統加大了對預交金的管理，讓跑、冒、漏、滴等現象不在出現，不僅減少了財物的流失和不必要的浪費，而且還降低了醫療成本，對提高醫院經濟效益作出巨大貢獻。
利用信息技術為人提供更高的服務質量。今天現代化的醫院信息系統必須遵循“以人為本”的理念，“以病人為中心”觀念，“以醫護人員為主體”的整體思想。讓患者真的感到信息化系統所帶來的全面、高質量的一體化信息服務，在信息溝通、科室的強化管理中信息系統發揮了重要的作用，擴大醫院的社會影響力，使其擁有更加人性化的管理理念。
信息化技術的迅猛發展為醫院信息化建設提供了堅實的基礎，是現代醫院管理的有效手段，應全力發展醫院信息化建設，善借鑒國內外先進的管理經驗，提高完善管理水平，建設高水平信息化醫院。
參考文獻
[1]徐利民.中華醫院管理[M].北京：中華醫學會出版社，2013（03）.
[2]刑孟道.計算機科學期刊[M].重慶：中國信息科學出版，2009.
[3]解圓圓.中國衛生產業[M].北京：社會科學文獻出社，2010.
[4]王永光.中國醫刊[M].北京：人民衛生出版社，2006.
