時間：2023-08-07 17:30:04
開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創(chuàng)造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇術(shù)后病人護(hù)理要點，希望這些內(nèi)容能成為您創(chuàng)作過程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進(jìn)步。
中圖分類號：R 657.404.450.47 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B
doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2012.04.071
內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影(ERCP )術(shù)是在十二指腸鏡直視下,將導(dǎo)管從十二指腸插入,通過造影劑的填充,X線下顯示胰膽管系統(tǒng)，在ERCP的基礎(chǔ)上,可以進(jìn)行十二指腸括約肌切開術(shù)(EST)、內(nèi)鏡下鼻膽汁引流術(shù)(ENBD)、內(nèi)鏡下膽汁內(nèi)引流術(shù)(ERBD)等介入治療，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、可重復(fù)、療效肯定等優(yōu)點［1］。2009年1月至2011年10月我科對23例膽石癥患者內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影取石及鼻膽汁引流治療，術(shù)后經(jīng)過縝密的病情觀察和精心護(hù)理，取得滿意效果，23位病人均治愈出院，現(xiàn)將護(hù)理報告如下。
臨床資料
本組男16例，女7例，年齡45～81歲, 平均58歲, 其中膽總管結(jié)石12例，肝膽管結(jié)石11例，經(jīng)ERCP確診后行EST +取石術(shù)+ENBD，術(shù)后應(yīng)用抗生素、質(zhì)子泵抑制劑、生長抑素治療，2例意外發(fā)生鼻膽管脫出，1例并發(fā)胰腺炎，經(jīng)再次行ENBD、積極治療并發(fā)癥，所有病人痊愈出院。
護(hù)理措施
1.術(shù)前護(hù)理 ①心理護(hù)理：責(zé)任護(hù)士對患者及其家屬詳細(xì)介紹ERCP的目的、方法、手術(shù)過程、效果、術(shù)后的注意事項，了解患者思想顧慮，給予精神安慰及心理疏導(dǎo)，使其了解 ERCP 是在全麻的情況下進(jìn)行的微創(chuàng)手術(shù)，全程無痛苦，安全性高。特別介紹術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥及護(hù)理要點，指導(dǎo)家屬學(xué)會控制負(fù)面情緒，多用積極的語言消除患者的不良情緒，以利于疾病早日康復(fù)。②一般護(hù)理：術(shù)前評估患者的生命體征、心、肺及肝功能、測定血、尿淀粉酶、白蛋白、膽紅素、血小板計數(shù)、出凝血時間等；按醫(yī)囑用藥，尤其是患有高血壓、糖尿病的患者，控制血壓、血糖在正常范圍，詢問有無過敏史,術(shù)前作碘過敏試驗；病人術(shù)前禁食、禁水6 h, 于患者右上肢建立靜脈通道，除去義齒及金屬飾品，囑病人小便，術(shù)前15分鐘予杜冷丁50 mg、安定10 mg肌內(nèi)注射。
2.術(shù)后常規(guī)護(hù)理
(1)一般護(hù)理：病人返回病房后按全麻術(shù)后常規(guī)護(hù)理，未清醒病人予去枕平臥、頭偏一側(cè)，保持呼吸道通暢，清醒病人可墊枕頭或取半臥位，密切監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓、意識、血氧飽和度等。禁食期間注意患者血壓的變化，血壓高者酌情予硝苯地平緩釋片（Ⅰ）10 mg舌下含服，q12 h；禁食期間及糖尿病患者床邊監(jiān)測隨機血糖q4 h，控制患者血糖在正常范圍。所有患者術(shù)后均禁食至拔除鼻膽管，禁食期間每日口腔護(hù)理2次，拔除鼻膽管后指導(dǎo)患者由流質(zhì)、半流質(zhì)轉(zhuǎn)為軟質(zhì)餐。護(hù)士要了解患者對治療護(hù)理、飲食、生活等方面的需求，盡可能給予解決，尊重、鼓勵、安慰患者，減輕患者心理負(fù)擔(dān)。
(2)鼻膽管的護(hù)理：術(shù)后妥善固定鼻膽引流管，是保證膽汁有效引流的關(guān)鍵。鼻膽管固定在鼻翼側(cè)、頰部，并對鼻膽管刻度做好標(biāo)記，每日更換引流袋并妥善固定于床旁，觀察鼻膽管有無脫落、扭曲、受壓、折疊、堵塞，保證鼻膽管通暢，進(jìn)行膽道沖洗時嚴(yán)格無菌操作，嚴(yán)格控制沖洗速度和壓力［2］，注意觀察引流液的顏色、量、性質(zhì)，觀察患者面色、皮膚、鞏膜黃疸消退情況。告訴患者手術(shù)后咽部異物感是暫時的，涼開水含簌、少講話可以減輕癥狀。本組病人中有2例老年患者發(fā)生自行拔管，患者A 72歲，在睡眠過程中無意識拔出鼻膽管；患者B 70歲，脾氣比較暴躁，術(shù)后第二天因感饑餓，護(hù)士和家屬未滿足其進(jìn)食要求，大怒之下拔出鼻膽管。2位病人均立即送介入室行ENBD，術(shù)后責(zé)任護(hù)士加強對病人的知識宣教，經(jīng)與患者家屬溝通，患者A睡眠時予雙上肢約束帶約束，每2小時予病人翻身1次，并妥善固定鼻膽管；患者B予雙上肢約束帶約束，安定10 mg肌內(nèi)注射，q8 h。經(jīng)上述處理，2例病人未再發(fā)生拔管，病人術(shù)后3天病情好轉(zhuǎn)后順利拔除鼻膽管。
3.并發(fā)癥的觀察與護(hù)理
(1)胰腺炎的觀察與護(hù)理：Cotton等的研究認(rèn)為，ERCP 術(shù)后出現(xiàn)持續(xù)性的胰腺炎相關(guān)性痛并持續(xù)24 h以上，且血淀粉酶超過正常上限的 3倍，可診斷為 ERCP 術(shù)后胰腺炎(PER)［3］，PER是ERCP后一種常見而嚴(yán)重的并發(fā)癥，發(fā)生率為1%～40%［4］。護(hù)理和觀察要點有：①應(yīng)嚴(yán)密觀察腹痛情況，有無腹膜刺激征,有無惡心、嘔吐、發(fā)熱及血、尿淀粉酶升高,分別于術(shù)后 3、12、48 h查血、尿淀粉酶，如有異常及時通知醫(yī)生。②術(shù)后早期禁食、禁飲，待血、尿淀粉酶及血常規(guī)恢復(fù)正常，且拔除鼻膽管后方可進(jìn)食，從流質(zhì)開始，逐步過渡至半流質(zhì)，再慢慢加量至低脂，易消化軟食。③遵醫(yī)囑給予補液、抑酸藥物、生長抑素及抑制胰酶分泌藥物, 保證藥物勻速滴入、時間準(zhǔn)確，準(zhǔn)確記錄24 h尿量，觀察電解質(zhì)的變化，防止電解質(zhì)紊亂、脫水等并發(fā)癥的發(fā)生。本組1例81歲的病人術(shù)后2 d出現(xiàn)持續(xù)高熱、腹痛，血淀粉酶高達(dá)1200 u/L, 確診為胰腺炎，經(jīng)禁食、胃腸減壓、補液、應(yīng)用生長抑素、抑酸藥物及抑制胰酶分泌藥物治療，每天查血、尿淀粉酶及血常規(guī)，5 d后患者體溫平穩(wěn)，無腹痛，血、尿淀粉酶及血常規(guī)正常，痊愈出院。
(2)急性膽管炎的觀察與護(hù)理：急性膽管炎是ERCP后常見并發(fā)癥之一, 臨床表現(xiàn)為患者突然出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱、黃疸及腹膜刺激征。護(hù)理和觀察要點有：①按時監(jiān)測生命體征及腹部體征, 重點觀察有無發(fā)熱、腹痛情況。②觀察神志、面色、皮膚、鞏膜黃疸消退情況, 監(jiān)測白細(xì)胞計數(shù)。③及時準(zhǔn)確應(yīng)用抗菌藥物, 給予補液、解痙治療。術(shù)后經(jīng)過嚴(yán)密觀察，本組無一例發(fā)生急性膽管炎。
(3)其他并發(fā)癥的觀察與護(hù)理：出血、穿孔也是EST后常見并發(fā)癥，發(fā)生率分別為2%～5%和1%［5］，高血壓、糖尿病、重度黃疸、凝血機制障礙等是高危人群，出血病人表現(xiàn)為黑便、頭昏、心悸,嚴(yán)重者血壓下降甚至休克，穿孔病人表現(xiàn)為突然出現(xiàn)劇烈腹痛, 腹膜刺激征明顯。護(hù)理和觀察要點有：①按時監(jiān)測生命體征,觀察面色及腹部體征,如有異常及時通知醫(yī)生。②觀察大便量、性狀、顏色。③禁食水、胃腸減壓、抗感染治療，必要時做好術(shù)前準(zhǔn)備, 轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療。術(shù)后經(jīng)過嚴(yán)密觀察，本組無一例發(fā)生穿孔、出血等并發(fā)癥。
護(hù)理體會
ERCP及在此基礎(chǔ)上進(jìn)行的各種治療技術(shù), 是診斷肝膽胰疾病的重要手段之一，其效果可靠, 痛苦小, 費用低，減輕了患者的痛苦，眾多的單一疾病患者可經(jīng)微創(chuàng)方式而治愈。本組ERCP后2例意外發(fā)生鼻膽管脫出，1例并發(fā)胰腺炎，經(jīng)再次行ENBD、加強預(yù)防措施和觀察、積極治療并發(fā)癥，所有病人痊愈出院，說明護(hù)士術(shù)前全面的護(hù)理評估、知識宣教、術(shù)后嚴(yán)密的病情觀察和精心護(hù)理是順利完成ERCP的必要保障。
參考文獻(xiàn)
［1］王春秀.膽管疾病內(nèi)鏡治療常見并發(fā)癥的觀察及護(hù)理［J］.護(hù)理學(xué)雜志,2005,20(1):36-37.
［2］陳萍萍.內(nèi)鏡下十二指腸切開術(shù)后護(hù)理［J］ .現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2005，14(15):2056-2057.
［3］孫光文， 沈云志， 茹佩瑛， 等． 鼻膽管引流預(yù)防治療性ERCP術(shù)后胰腺炎及高淀粉酶血癥［J］． 中華內(nèi)鏡雜志，2004，10(1):65-66.
［4］韓 兵， 王寶仁． ERCP術(shù)后急性胰腺炎并發(fā)癥的危險因素及預(yù)防研究進(jìn)展［J］.世界華人消化雜志，2006，14(18):1813-1818.
關(guān)鍵詞：膀胱腫瘤 血尿 回腸代膀胱 自控排尿
【中圖分類號】R47 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B 【文章編號】1008-1879（2012）12-0297-02
近年來膀胱腫瘤的發(fā)病率有所上升，膀胱腫瘤主要以手術(shù)治療為主，對于膀胱腫瘤侵犯淺肌層以上（T2B）、復(fù)發(fā)腫瘤、多發(fā)腫瘤以及位于膀胱三角區(qū)的腫瘤，多主張行膀胱全切除+回腸或結(jié)腸代膀胱術(shù)。該術(shù)式具有低壓保護(hù)腎功能、可控率高的優(yōu)點，并且可使病人從原尿道自行排尿，排尿方式與正常人相似，從而提高病人術(shù)后的生活質(zhì)量，易被病人接受。2008年1月-2012年1月我科收治10例膀胱腫瘤病人行全膀胱切除原位回腸代膀胱術(shù)，取得了良好的效果。現(xiàn)報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料。2008年1月～2012年1月我科收治膀胱腫瘤病人行全膀胱切除原位回腸代膀胱術(shù)10例，男7例，女3例；年齡53歲～72歲，平均65歲；均確診為肌層浸潤性膀胱癌，均行全膀胱切除+原位回腸代膀胱術(shù)；臨床表現(xiàn)主要以肉眼血尿為主；均未接受術(shù)前化療或放療。
1.2 手術(shù)方法。全身麻醉下常規(guī)行膀胱癌根治術(shù)，截取一段長約50cm～70cm回腸段。將截取腸子段排成M狀，先將漿肌層縫合，再將腸管沿系膜緣縱行切開，做全層連續(xù)鎖邊縫合相鄰腸片。在M形腸片兩頂角處做小切口，與輸尿管吻合。M形腸片左右對折縫合成1個球形膀胱，M形腸片下方正中切1cm小口，與尿道吻合，吻合尿道與新膀胱底部切口。經(jīng)尿道插入氣囊導(dǎo)尿管，常規(guī)縫合切口。
1.3 結(jié)果。本組病人手術(shù)均順利完成，術(shù)后并發(fā)腸梗阻1例，切口感染2例，采用保守治療均痊愈；術(shù)后4d～6d拔除盆腔引流管，有排氣后拔除胃管，術(shù)后2周～3周拔除雙側(cè)輸尿管支架管，術(shù)后3周～4周拔除導(dǎo)尿管。住院20d～35d，平均27d，康復(fù)出院，術(shù)后隨訪5個月～30個月，平均18個月，出院時間超過1年者均能自控排尿。
2 護(hù)理
2.1 術(shù)前護(hù)理。
2.1.1 術(shù)前準(zhǔn)備。責(zé)任護(hù)士隨同醫(yī)生查房，參加病例討論，了解病情，參與手術(shù)方案的制定，明確觀察和護(hù)理要點，以便更好地進(jìn)行術(shù)后護(hù)理。做好常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備：抗生素過敏試驗，腹股溝及會皮膚準(zhǔn)備，術(shù)前禁食及腸道準(zhǔn)備，術(shù)前0.5h應(yīng)用鎮(zhèn)定劑。
2.1.2 心理護(hù)理。由于病人血尿長期不愈或腫瘤多次復(fù)發(fā)，普遍存在焦慮、煩躁或恐懼心理，加上對手術(shù)的擔(dān)憂，導(dǎo)致病人情緒不穩(wěn)定，休息、睡眠不佳。因此，護(hù)士應(yīng)做好解釋、安慰工作，介紹手術(shù)的必要性、術(shù)前準(zhǔn)備的措施、手術(shù)基本方法、術(shù)后的注意事項及手術(shù)的效果等，以取得病人的積極配合。
2.1.3 飲食護(hù)理。囑病人多食高蛋白、易消化、營養(yǎng)豐富的食品，以糾正貧血、改善一般狀態(tài)，必要時給予輸血、補液；術(shù)前3d給予無渣飲食，術(shù)前1d禁食，靜脈補充營養(yǎng)。
2.1.4 遵醫(yī)囑行腸道準(zhǔn)備術(shù)前3d應(yīng)用腸道抗感染藥物，口服諾氟沙星0.2g，每日3次，甲硝唑0.4g，每日3次，每晚灌腸1次，手術(shù)當(dāng)日早晨行清潔灌腸，留置胃管。
2.2 術(shù)后護(hù)理。
2.2.1 一般護(hù)理。①觀察生命體征：患者術(shù)后回病房即測量生命體征（T，P，R，BP），1h/次至平穩(wěn)后改為1次/d，術(shù)后24h內(nèi)嚴(yán)密觀察病情，如患者主訴、面色、腹部傷口、腹部體征等，以便及時發(fā)現(xiàn)和處理術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)征；②飲食護(hù)理：恢復(fù)腸功能排氣，可以拔除胃腸減壓管，先進(jìn)流質(zhì)飲食，而后再進(jìn)半流質(zhì)、普食，逐漸增加，少量多餐為宜；③切口護(hù)理：應(yīng)注意觀察傷口有無出血、出血量多少、尿液的顏色、性質(zhì)有何變化。如出血量多時，應(yīng)及時報告醫(yī)生，查找出血的原因。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用大劑量的抗生素，預(yù)防傷口感染，由于患者帶管較多，臥床時間較長，臥床期間應(yīng)睡氣墊床，預(yù)防褥瘡。
2.2.2 密切觀察病情變化。本組病人年齡較大。由于中老年人臟器的儲備功能低下、反應(yīng)遲鈍，而手術(shù)創(chuàng)傷大，應(yīng)密切觀察生命體征的變化。同時，應(yīng)經(jīng)常詢問病人，注意病人的意識狀況。準(zhǔn)確記錄24h出入液量。
2.2.3 引流管的護(hù)理膀胱全切除+原位回腸代膀胱術(shù)涉及泌尿系統(tǒng)和消化系統(tǒng)，手術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)后引流管較多。通常放置的引流管有導(dǎo)尿管1根、左右輸尿管內(nèi)支架管各1根、傷口負(fù)壓引流管、胃腸減壓管1根。這些管道具有重要意義，嚴(yán)密觀察引流液的顏色、性質(zhì)及量并準(zhǔn)確記錄。不僅能夠通過引流液的情況有效地觀察并發(fā)癥的發(fā)生，而且能夠判斷病情變化，因此各引流管的護(hù)理對手術(shù)成敗起著重要作用。①尿管的護(hù)理：尿管主要是引流新膀胱內(nèi)少量的尿液及腸黏膜分泌的黏液。膀胱全切術(shù)后腸代膀胱的腸黏膜不斷分泌黏液，若不及時引流，可以堵塞導(dǎo)尿管甚至引起儲尿器漏尿，因而應(yīng)密切觀察引流情況，如有堵塞及時用無菌生理鹽水沖洗雙腔尿管，將黏液清理干凈，確保引流通暢。本組患者有6例因大量的黏液而致管腔堵塞，經(jīng)60ml注射器沖洗后黏液組織排出。②輸尿管支架管的護(hù)理：輸尿管支架管置于人造膀胱以上的輸尿管內(nèi)，并且注明左右標(biāo)記。目的是使輸尿管與新膀胱吻合，引流雙側(cè)腎盂尿夜，防止吻合口的狹窄及吻合口瘺等。護(hù)理的要點是嚴(yán)密觀察尿量，觀察雙側(cè)支架管引流出尿量的多少判斷左右側(cè)輸尿管是否存在梗阻情況，測定腎盂尿液的比重，防止支架管脫落、扭曲，避免牽拉，保持引流管通暢，以免造成梗阻。
2.2.4 膀胱排尿功能鍛煉。①有規(guī)律地鍛煉腹肌，每日練習(xí)5—8次，呼氣時收縮腹肌，保持3—5秒，吸氣時放松，照此類推，每次堅持收縮10次左右。②術(shù)后3周開始夾閉尿管，待患者下腹有憋尿脹感時，以建立患者有規(guī)律地排尿的能力。③患者排尿間隔2h以上即可拔除保留的尿管，拔管后囑咐患者多飲水，以增加尿量，有利于脫落的腸黏膜排出。④患者能完全自控后，即可以開始夜間鍛煉。
2.2.5 飲食護(hù)理。病人由于長時間的禁食、留置胃管、手術(shù)的創(chuàng)傷消耗使?fàn)I養(yǎng)失調(diào)，低于機體的需要量。術(shù)后應(yīng)改善病人的營養(yǎng)狀況，使得足以支持全身的基礎(chǔ)代謝。禁食期間應(yīng)給予胃腸外靜脈營養(yǎng)支持，注意補充機體所需能量，如白蛋白、脂肪乳、氨基酸等；排氣后拔除胃管，觀察3d-5d病人無不適后可由高熱量、高蛋白質(zhì)、高維生素的無渣流質(zhì)飲食過渡到半流質(zhì)再到普食。在此期間還應(yīng)遵醫(yī)囑進(jìn)行血常規(guī)及各項生化指標(biāo)的檢查，發(fā)現(xiàn)異常及時處理。
2.2.6 心理護(hù)理術(shù)后病人對病情的康復(fù)有較多的考慮，尤其是出現(xiàn)并發(fā)癥時，心情更為焦慮。因此，除了加強監(jiān)護(hù)、引流管的護(hù)理外，更要重視心理護(hù)理，以高度的同情心給予病人熱情關(guān)懷和疏導(dǎo)，使其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，以利康復(fù)。
2.2.7 加強基礎(chǔ)護(hù)理。在進(jìn)行專科護(hù)理的同時也要加強基礎(chǔ)護(hù)理。由于病人術(shù)后身體虛弱、引流管多，常處于被動，因此應(yīng)定時翻身，按摩受壓部位，保持床單位清潔干燥，預(yù)防壓瘡的發(fā)生；術(shù)后臥床時間長，應(yīng)預(yù)防肺部感染，鼓勵咳嗽、咳痰、叩背及霧化吸入治療，在禁食期做好口腔護(hù)理，每日2次，以預(yù)防口腔炎的發(fā)生。
2.2.8 術(shù)后并發(fā)癥的觀察與護(hù)理。
2.2.8.1 切口感染。密切觀察切口敷料，潮濕后及時更換，注意切有無紅、腫、熱、痛等癥狀及體溫變化，遵醫(yī)囑用藥。本組1例病人發(fā)生切口感染，經(jīng)處理后痊愈。
2.2.8.2 尿瘺原位回腸代膀胱術(shù)后近期并發(fā)癥有尿瘺，包括：新膀胱尿瘺、輸尿管與新膀胱吻合口處尿瘺、新膀胱與尿道吻合口尿瘺。術(shù)后嚴(yán)密觀察引流液顏色、量變化，如術(shù)后引流液突然增加，顏色為淡黃色病人腹脹明顯增加，伴高熱，常提示尿瘺，應(yīng)及時報告醫(yī)生處理。
3 討論
浸潤性膀胱癌及多發(fā)性、復(fù)發(fā)和低分化淺表性膀胱癌常應(yīng)用根治性切除+原位回腸代膀胱術(shù)，該術(shù)式可使病人從原尿道自行排尿，排尿方式與正常人相似，從而提高病人術(shù)后的生活質(zhì)量，易被病人接受。但因原位回腸新膀胱術(shù)后，病人容易出現(xiàn)新膀胱尿瘺、輸尿管與新膀胱吻合口處尿瘺、新膀胱與尿道吻合口尿瘺、腸梗阻等并發(fā)癥，因此護(hù)理人員應(yīng)熟悉術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的相關(guān)知識及處理要點，以便及時觀察和處理，減輕病人的痛苦。通過對10例膀胱全切原位回腸代膀胱術(shù)的圍術(shù)期護(hù)理，體會到本手術(shù)護(hù)理的關(guān)鍵是應(yīng)加強心理護(hù)理，術(shù)前準(zhǔn)備應(yīng)充分，術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察病情變化，切實做好引流管的護(hù)理，積極預(yù)防并發(fā)癥，加強排尿功能及盆底肌訓(xùn)練功能訓(xùn)練，這也是提高手術(shù)成功率、促進(jìn)病人痊愈的重要環(huán)節(jié)。
參考文獻(xiàn)
文獻(xiàn)標(biāo)識碼： A
文章編號： 1672-3783(2008)-3-0081-01
【關(guān)鍵詞】高齡急腹癥 手術(shù)護(hù)理體會
隨著人類平均壽命的延長，高齡急腹癥患者愈來愈多。老年人雖非手術(shù)禁忌，但70歲以上的高齡增添了手術(shù)的復(fù)雜性及風(fēng)險性。因此，術(shù)中護(hù)理恰當(dāng)是渡過手術(shù)難關(guān)的重要環(huán)節(jié)。我們護(hù)理了38例70歲以上的高齡急腹癥手術(shù)患者。現(xiàn)就護(hù)理要點分析如下：
1 臨床資料
本組患者38例，男21例，女17例。年齡分布：70～75歲23例；76～80歲11例；80歲以上4例。手術(shù)種類：腸梗阻松解術(shù)13例；消化道穿孔修補術(shù)9例；急性膽囊炎、膽石癥行膽囊切除8例；急性闌尾炎切除術(shù)3例；急性胰腺炎內(nèi)引流術(shù)1例。麻醉選擇：氣靜全麻21例，硬膜外腔阻滯17例。術(shù)前伴發(fā)病：高血壓動脈硬化9例；冠心病5例；慢性氣管炎、肺氣腫5例，其中合并以上兩種伴發(fā)病者3例。手術(shù)時間最長3小時，最短70分鐘。
2 護(hù)理措施
2.1 手術(shù)前的心理護(hù)理 急診手術(shù)患者對立即手術(shù)缺乏必要的心理準(zhǔn)備，恐懼手術(shù)與希望解除痛苦、挽救生命的矛盾，使其產(chǎn)生嚴(yán)重的內(nèi)心沖突。患者往往根據(jù)醫(yī)護(hù)人員的言行舉止來猜測病情的嚴(yán)重程度、手術(shù)的必要性和成功的把握性。針對患者這種焦慮、恐懼心理，護(hù)士可簡要詢問病史，認(rèn)真、迅速、沉著、熟練地進(jìn)行手術(shù)前的各項準(zhǔn)備，從言談舉止上給患者以適當(dāng)?shù)匕参亢捅匾男睦碇笇?dǎo)，減輕他們的緊張恐懼和焦慮心理，穩(wěn)定手術(shù)前情緒，積極主動配合手術(shù)。
2.2 靜脈輸液及護(hù)理 老年病人由于皮膚松馳，血管彈性差，給靜脈穿刺和固定帶來不便，而且老年病人術(shù)中及術(shù)后躁動發(fā)生率高。因此選擇相對粗、直、易固定的大隱靜脈作為穿刺途徑，并采用留置針，以避免術(shù)中及搬動過程中及術(shù)后發(fā)生脫針現(xiàn)象。輸液量應(yīng)根據(jù)手術(shù)情況及病人心肺功能而定，防止容量不足和肺水腫的發(fā)生。高齡急腹癥患者往往伴有其它慢性疾病，體質(zhì)差，消瘦，關(guān)節(jié)功能障礙及骨突明顯，我們在本組病人中均采用骨突部位加墊軟枕，肩下墊一軟墊使頭稍后仰并偏向一側(cè)（氣管插管病人除外），保持呼吸道通暢。手術(shù)中注意按摩受壓部位，以保證局部的血液循環(huán)。上肢外展在不影響血壓測量及脈搏的情況下，盡量不外展或最低限度外展，避免術(shù)中及術(shù)后病人關(guān)節(jié)功能障礙。
2.3 預(yù)防肺部并發(fā)癥 高齡急腹癥手術(shù)以呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥占首位，也是術(shù)中及術(shù)后死亡的主要原因。據(jù)美國Mayo醫(yī)院統(tǒng)計，大約25%的術(shù)后死亡和肺部并發(fā)癥有關(guān)［1］。本組病人有兩例術(shù)后直接死于肺部并發(fā)癥。不論全麻或硬外麻醉，對病人呼吸和循環(huán)都有影響，已經(jīng)反復(fù)證實，一般全麻誘導(dǎo)后胸廓的形狀發(fā)生變化，肺橫切面積的3%~5%出現(xiàn)萎縮［2］，功能殘氣量減少10%~20%，肺順應(yīng)性下降，呼吸道阻力增加。肺泡通氣灌流比值異常氣道閉合和肺萎縮通常使靜脈血摻雜增加約35%，在老年肥胖病人靜脈摻雜就更加明顯。硬膜外腔麻醉病人也可因為平面過高而影響呼吸功能，因此術(shù)中、術(shù)后必須認(rèn)真監(jiān)測病人呼吸功能恢復(fù)情況，提高吸入氧濃度，以SpO2不低于93%為宜。
2.4 心血管并發(fā)癥的預(yù)防 由于高齡病人的客觀條件及特殊的心理變化，致使手術(shù)中病人容易出現(xiàn)血壓上升。一些血壓原本正常的病人，一進(jìn)手術(shù)室，血壓即升高，達(dá)到難以手術(shù)的程度。本組病人手術(shù)前血壓超過平時血壓的有31例，占手術(shù)病人的80%以上。心率增快或變緩，心電圖心肌缺血，P―R間期延長或縮短，生命體征波動明顯，老年人大多數(shù)有不同程度的心血管疾病，雖然高血壓和冠心病并非手術(shù)禁忌，但畢竟有其特殊問題。本組有一例闌尾切除病人，手術(shù)進(jìn)行順利，但術(shù)后當(dāng)晚突然死亡，手術(shù)和麻醉對此類病人的影響很大，有其它伴發(fā)癥時更為危險。對于此類病人術(shù)中護(hù)理必須嚴(yán)格遵守心肌“供氧與需氧”的平衡原則。防止心動過速及前負(fù)荷增加，避免血壓過高、過低。糾正低血容量應(yīng)參考血紅蛋白量，血紅蛋白以100g/L為宜，所不足血量用血漿蛋白補充，高血紅蛋白只會使血液粘度增加，對心臟無益。
2.5 術(shù)后護(hù)理 老年人組織愈合能力差，抗感染能力低，加之動脈硬化，末稍循環(huán)差，易發(fā)生術(shù)后消化道瘺，切口不愈合及感染率均較高。本組病人發(fā)生腸瘺1例，切口裂開和切口疝2例。因此，應(yīng)注意控制感染，加強營養(yǎng)。切口處理應(yīng)以加壓包扎并用腹帶為宜。
3 小結(jié)
高齡急腹癥手術(shù)護(hù)理的要點主要為心理護(hù)理、特殊的生理護(hù)理以及心肺并發(fā)癥的預(yù)防。首先要了解此類病人復(fù)雜的心理活動和焦慮恐懼
感，并充分做好其心理工作。熟悉高齡患者的生理特點及術(shù)中可能發(fā)生的并發(fā)癥，掌握老年患者心肺功能的變化情況，才能做到準(zhǔn)備充分、考慮全面，配合準(zhǔn)確，最大限度地幫助高齡病人安全渡過手術(shù)關(guān)。
參考文獻(xiàn)
[關(guān)鍵詞]腸道造口； 心理護(hù)理
[中圖分類號] R473.73[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A [文章編號] 1005-0515（2010）-11-184-01
直腸癌是消化系統(tǒng)常見的惡性腫瘤，對低位直腸癌病人行Miles手術(shù)，做永久性結(jié)腸造口（人工）是一種有效的治療方法［1，2］。我國每年有近10萬病人接受此類手術(shù)。腸造口改變了病人原有的排便方式，病人的生活造成不便，同時其心理上承受極大痛苦。對我科40例腸造口病人的心理進(jìn)行分析，并采取有效的措施，效果滿意。現(xiàn)報告如下。
1 對象與方法
1.1研究對象2007年1月～2010年6月在淮安腫瘤醫(yī)院外二科進(jìn)行直腸癌Miles術(shù)病人，年齡35歲～80歲，隨機分為試驗組和對照組各20例。
1.2心理分析Miles術(shù)后病人的心理狀況主要表現(xiàn)：①焦慮恐懼心理：疾病對病人造成身心打擊，害怕手術(shù)，擔(dān)心手術(shù)預(yù)后及經(jīng)濟壓力，幾乎引起所有病人焦慮恐懼。②抑郁心理：對手術(shù)后的恢復(fù)沒有信心，許多人處于悶悶不樂、抑郁的狀態(tài)，有的甚至出現(xiàn)睡眠障礙。③悲觀絕望心理：當(dāng)詳細(xì)了解手術(shù)過程，許多人擔(dān)心術(shù)后無法自理造口，認(rèn)為將給家庭、子女帶來麻煩和不便，自覺生存無價值，表現(xiàn)為悲觀甚至絕望。④自卑心理：當(dāng)腸造口開放，病人感受到排便方式及自身形象改變，認(rèn)為疾病給生活帶來諸多的不便，甚至危及婚姻、家庭及社會人際關(guān)系，便產(chǎn)生了自卑心理。⑤求知欲望心理：幾乎所有病人都渴望得到有關(guān)造口的護(hù)理知識，同時希望獲得更精良的腸造口用具來控制排便，從而提高生活質(zhì)量。
癌癥病人普遍表現(xiàn)出消極、悲觀甚至絕望的情緒，其心理反應(yīng)一般將經(jīng)歷3個階段：①情感波動期：當(dāng)?shù)弥及┌Y，幾乎所有病人不同程度表現(xiàn)出焦慮、恐懼、懷疑、擔(dān)心、抑郁心理，有的對診斷表示懷疑，有的對確診更是感到恐懼、空虛和孤獨，情感波動較大。②情感認(rèn)知期：當(dāng)?shù)弥技膊№毿惺中g(shù)治療，而腸造口是必然的選擇，大多數(shù)病人表現(xiàn)抑郁、悲觀、絕望心理，并伴有明顯的睡眠障礙。③情感適應(yīng)期：隨著病程的推進(jìn)，多數(shù)病人只能無奈地接受和適應(yīng)現(xiàn)實，能冷靜對待已發(fā)生的事，有的持漠然心態(tài)，但治療合作，而有的病人較難恢復(fù)患病前的平常心境，只得被動適應(yīng)，陷入慢性抑郁與痛苦體驗難以自拔［3-5］。
1.3護(hù)理方法
1.3.1術(shù)前宣教術(shù)前根據(jù)病人手術(shù)及造口部位的特點采用通俗易懂的語言予以解說，尤其重視術(shù)前、術(shù)后可能出現(xiàn)的問題逐條解說，講解如何觀察造口袋的滲漏，護(hù)理過程及并發(fā)癥的表現(xiàn)，術(shù)后按摩的順序及部位，互動式交流使病人及家屬了解各項操作如何配合。
1.3.2術(shù)后恢復(fù)期護(hù)理①了解病人的心理狀態(tài)，安慰、支持和鼓勵病人，聯(lián)合家屬一起做好病人的心理護(hù)理；同時鼓勵病人盡早動手學(xué)習(xí)腸造口的護(hù)理方法，促進(jìn)其心理康復(fù)，提高其重返社會的信心。②制訂腸癌病人食譜。根據(jù)術(shù)后不同時期結(jié)合病人自身特點及飲食習(xí)慣互動式制訂個性化、科學(xué)性平衡膳食，使病人術(shù)后恢復(fù)期明顯縮短，甚至很多宿疾都得以減輕甚至痊愈。
1.3.3康復(fù)期護(hù)理①定期舉辦腸造口病人聯(lián)誼會：請已經(jīng)出院多年的病人現(xiàn)身與在院病人交流，分享經(jīng)驗，相關(guān)專家答疑，對病人家屬進(jìn)行心理方面的培訓(xùn)，按其要點隨時分階段心理疏導(dǎo)，另一方面也能及時反饋病人的心身狀況，對于有的病人結(jié)合其信仰進(jìn)行疏導(dǎo)，鼓勵病人出院后定期參加造口聯(lián)誼會等。②定期隨訪、咨詢：對術(shù)后6個月內(nèi)的腸造口者進(jìn)行每3個月1次的隨訪，通過面對面的交流，針對飲食、腸造口護(hù)理以及化療或放療中出現(xiàn)的一些副反應(yīng)引起的相應(yīng)的心理行為變化進(jìn)行咨詢，給予解答、幫助和指導(dǎo)。通過醫(yī)護(hù)人員、病人家屬和朋友三方的共同努力做好腸造口術(shù)前、術(shù)后恢復(fù)期及康復(fù)期的心理護(hù)理，可以減輕或消除病人心理上的壓力，提高他們重歸術(shù)前生活和社會活動的信心，提高生理和社會兩方面的生存質(zhì)量［6，7］。
1.4效果評價采用問卷調(diào)查方式于病人術(shù)后6個月復(fù)查時進(jìn)行評分。問卷分自己、家人、朋友、社會四部分，各10分，分別由各相關(guān)人員參與調(diào)查。總分分為四級：0～9分為一級，10～19為二級，20～29為三級，30～40分為四級。
1.5 統(tǒng)計學(xué)方法經(jīng)兩相關(guān)樣本非參數(shù)檢驗，雙側(cè)檢驗P=0.000，因Z分布未為對稱分布，單側(cè)檢驗P=0.000,有統(tǒng)計學(xué)意義。
2結(jié)果
表1兩組病人心理評分（略）
3 討論
腸造口病人不同程度地存在心理障礙，護(hù)理人員通過觀察、交流、接觸，分析病人的心理狀態(tài)，積極采取各種心理支持及護(hù)理措施，改變病人的認(rèn)知、情緒和態(tài)度，系統(tǒng)進(jìn)行生理、心理護(hù)理，使其以積極心態(tài)配合治療護(hù)理，較快地恢復(fù)健康，提高他們重歸術(shù)前生活和社會活動的信心，從而提高腸造口病人的生活質(zhì)量。
參考文獻(xiàn)
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【中圖分類號】R331.3+6【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A【文章編號】1004-4949（2013）09-231-01
隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)和診療技術(shù)的迅速發(fā)展，先進(jìn)的醫(yī)療技術(shù)對危重病救治率的提高，以及對危重患者觀察能力的要求也越來越高，為使護(hù)理工作能夠與診療技術(shù)水平同步提高，充分發(fā)揮護(hù)理人員的專業(yè)技術(shù)水平和能力.發(fā)展護(hù)理的專科化已成為許多國家臨床護(hù)理實踐發(fā)展的策略和方向.作為我院重點科室之一的心血管內(nèi)科，在心血管介入手術(shù)方面處于國內(nèi)外較為領(lǐng)先水平.為了更好的發(fā)展優(yōu)勢，提高重癥監(jiān)護(hù)室護(hù)士素質(zhì)和護(hù)理質(zhì)量，我科組織對重癥監(jiān)護(hù)室護(hù)士進(jìn)行重點培訓(xùn)，現(xiàn)介紹如下：
1培訓(xùn)依據(jù)
CCU護(hù)士應(yīng)具備的素質(zhì)要求：CCU的病人需要接受24小時連續(xù)嚴(yán)密觀察和護(hù)理，護(hù)理工作強度大，要求高，要求護(hù)士具有：（1）健康的身體（2）高度的責(zé)任心和高尚的職業(yè)道德，良好的團(tuán)隊協(xié)作精神，慎獨精神和對工作的自律性，遇見性（3）積極而穩(wěn)定的情緒（4）敏銳的觀察力（5）嫻熟的技術(shù)，敏捷的行動（6）良好的溝通技巧
2方法及內(nèi)容
2.1理論培訓(xùn)： 每日進(jìn)行晨間教學(xué)，每周參加醫(yī)生大查房，每月進(jìn)行護(hù)理管理查房和教學(xué)查房，查房結(jié)束后進(jìn)行總結(jié)，主要對臨床上所遇到的新問題或疑難病歷，新治療方案以及工作中出現(xiàn)的問題等進(jìn)行總結(jié).要求護(hù)理查房前閱讀資料，查房時共同討論，查房后要求每位護(hù)士必須發(fā)言，培養(yǎng)護(hù)士學(xué)習(xí)興趣，提高我們分析問題和解決問題的能力.遇到疑難問題時可請教科主任或醫(yī)生給予講解和指導(dǎo).
2.2輪轉(zhuǎn)手術(shù)室： 重癥監(jiān)護(hù)室護(hù)士護(hù)理術(shù)后的病人較多，對術(shù)后觀察和護(hù)理比較到位，但對手術(shù)過程缺乏感性認(rèn)識.在進(jìn)入手術(shù)室輪轉(zhuǎn)之前，先請教經(jīng)驗豐富的手術(shù)醫(yī)生進(jìn)行講解，讓護(hù)士對手術(shù)有一定的感性認(rèn)識，然后到手術(shù)室進(jìn)行輪轉(zhuǎn)，加深印象同時也便于理解.
2.3操作培訓(xùn)： 除進(jìn)行基礎(chǔ)操作訓(xùn)練外，還特別加強急救技能的培訓(xùn)，強化崗位練兵，重點培訓(xùn)心電監(jiān)護(hù)，呼吸機，除顫儀，心肺復(fù)蘇儀等的使用及常見故障的排除.多進(jìn)行模擬操作訓(xùn)練，并鼓勵多參與實際的搶救工作，消除搶救時緊張氛圍，不斷提高工作能力.
3效果
3.1提高了護(hù)士的專業(yè)知識及技能： 經(jīng)過短期的培訓(xùn)，護(hù)士的專業(yè)知識技能有了一定的提高，能夠主動地觀察病情，尤其是手術(shù)病人，CCU護(hù)士能夠根據(jù)病人術(shù)后各個時期的恢復(fù)情況合理的指導(dǎo)病人進(jìn)行相應(yīng)的功能活動，根據(jù)病情變化能夠及時報告醫(yī)生，將一些術(shù)后并發(fā)癥消滅在萌芽狀態(tài).如多次控制了皮下血腫的發(fā)生.既減少了病人的痛苦，同時也提高了護(hù)士形象.
3.2提高了護(hù)士素質(zhì)及語言表達(dá)能力： 由于對手術(shù)過程有所了解，護(hù)士能主動為病人講解手術(shù)的主要過程及術(shù)中可能會遇到的問題，消除了病人術(shù)前的緊張情緒，使病人更好的配合手術(shù)；還提高了護(hù)士語言構(gòu)思，組織和表達(dá)能力.由于熟練掌握了術(shù)后護(hù)理要點，護(hù)士能夠主動地關(guān)心病人，由于術(shù)后右下肢需制動24小時，協(xié)助做好病人生活護(hù)理，使病人的術(shù)后并發(fā)癥明顯減少.
3.3提高了病人滿意率： 護(hù)士豐富的專科知識和熟練的操作技能，贏得了病人的信任，護(hù)士的耐心解釋與健康指導(dǎo)，使病人和家屬獲得較全面的保健知識.由于護(hù)士的密切配合，使病人在監(jiān)護(hù)室的住院時間大大減少，既節(jié)省了患者費用又提高了工作效率；同時護(hù)士在醫(yī)生和病人之間又起到了一個很好的橋梁作用.通過培訓(xùn)，護(hù)士間的配合更加默契，為病人提供了全方位的服務(wù)，滿足了病人的需求，病人的滿意率逐年提高.
4考核考評
4.1理論考核： 考試內(nèi)容為護(hù)理常規(guī)，三基理論知識及晨間教學(xué)理論培訓(xùn)的專科基礎(chǔ)知識還對一些疑難病例的護(hù)理要點進(jìn)行考核.
4.2操作考核： 每月除對基礎(chǔ)護(hù)理操作考核外還特別對監(jiān)護(hù)室常用儀器進(jìn)行操作考核，如心電監(jiān)護(hù)，呼吸機，除顫儀，心肺復(fù)蘇儀等的使用及常見故障的排除和一些保養(yǎng)技術(shù)等.
參考文獻(xiàn)
[1] 廖燕CCU新進(jìn)護(hù)士階段培訓(xùn)體會[J] 護(hù)士進(jìn)修雜志
[關(guān)鍵詞]皮神經(jīng)營養(yǎng)血管； 皮瓣； 踝部； 足部； 護(hù)理
[中圖分類號] R248.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A [文章編號] 1005-0515（2010）-12-171-01
小腿遠(yuǎn)端、踝部及足部的損傷臨床十分常見，因為此部位缺乏轉(zhuǎn)移覆蓋創(chuàng)面的的遠(yuǎn)側(cè)修復(fù)組織，臨床修復(fù)重建困難，致殘率極高[1]。我科自2007年1月至2010年1月份采用皮神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)各種小腿遠(yuǎn)端及踝部、足部皮膚、軟組織缺損46例，術(shù)后皮瓣成活良好，手術(shù)效果滿意，現(xiàn)將護(hù)理體會介紹如下。
1 臨床資料
本組共46例，男35例,女11例,年齡14～70(平均36)歲。其中車禍傷21例，火燒傷及熱液燙傷9例,重物砸傷7例，摩托車排氣管燙傷并感染5例,小腿骨折內(nèi)固定術(shù)后感染皮膚軟組織缺損4例。其中應(yīng)用腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)33例；腓淺神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)6例；足背外側(cè)皮神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)4例；足內(nèi)側(cè)隱神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)3例。所有手術(shù)患者術(shù)后均得到隨訪，隨訪時間6～12個月。所有皮瓣成活良好，色澤及痛、溫覺正常，均能適應(yīng)肢體功能需要。
2 術(shù)前護(hù)理
2.1 心理護(hù)理 心理康復(fù)對機體康復(fù)起著積極的作用[2]。患者術(shù)前一般都會存在焦慮心理,且皮瓣移植亦會破壞正常組織，護(hù)理人員應(yīng)及時了解患者的心理狀況,建立良好的護(hù)患關(guān)系，多做醫(yī)療知識宣教,向患者及其家屬講解手術(shù)的目的,方法，解釋手術(shù)的必要性和以往成功的經(jīng)驗及患者應(yīng)注意事項和配合要點。吸煙病人應(yīng)告知吸煙對手術(shù)的危害性，勸告其戒煙，以防止術(shù)后出現(xiàn)血管痙攣和皮瓣壞死。
2.2 實驗室檢查 術(shù)前常規(guī)化驗血尿常規(guī)、出凝血時間、肝腎功能、電解質(zhì)及血糖情況。必要時檢查血液輸血前乙肝五項及丙肝、梅毒、HIV等以保證手術(shù)的安全。
2.3 創(chuàng)面皮膚和皮瓣供區(qū)皮膚準(zhǔn)備 給予局部創(chuàng)面的清潔治療,控制感染,當(dāng)有新鮮肉芽組織時,方可進(jìn)行手術(shù)治療。感染滲液創(chuàng)面可先用雙氧水沖洗后，再用生理鹽水沖洗干凈，壞死組織盡量切除，減少創(chuàng)面細(xì)菌數(shù)量。供區(qū)皮膚作好清潔工作，剔除局部毛發(fā)時注意避免刮破皮膚。手術(shù)當(dāng)日更換消毒的衣服、床單、被套,告知患者術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥及術(shù)后相關(guān)注意事項。
3 術(shù)后護(hù)理
3.1 一般護(hù)理 室溫維持在25～28℃之間,為防止冷刺激使皮瓣血管痙攣,造成皮瓣血運供應(yīng)不良,可采用創(chuàng)區(qū)遠(yuǎn)紅外線輔助治療。嚴(yán)禁患者及其陪護(hù)吸煙，因香煙中的尼古丁可收縮血管、導(dǎo)致血管痙攣[3]。術(shù)后抬高患肢高于心臟水平，有利于靜脈回流，減輕患肢水腫。耐心向患者解釋被動或強迫的重要性，盡量幫助患者處于舒適，必要時在患者身體各受壓部位墊以軟枕以減輕局部壓迫。
3.2 皮瓣血運的觀察及護(hù)理 皮瓣血液循環(huán)對皮瓣成活非常重要，觀察皮瓣血運屬于護(hù)理工作的重要內(nèi)容。術(shù)后3天每小時觀察皮瓣一次。觀察皮瓣顏色、溫度、腫脹程度、有無痛覺等。觀察方法如下：一看膚色，如皮膚呈發(fā)紺狀，提示靜脈危象；蒼白提示為動脈危象；二摸皮瓣如果腫脹，皮溫低為靜脈危象；三測毛細(xì)血管充盈時間，正常為2s左右，若小于3s恢復(fù)為陰性，大于3s則為陽性，提示動脈危象[3]。當(dāng)觀察到皮瓣腫脹，輕度發(fā)紺，可抬高患肢，若無好轉(zhuǎn)應(yīng)找出原因及時處理，如敷料是否包扎過緊，有無局部受壓等，可以給予適當(dāng)調(diào)整。若發(fā)紺仍繼續(xù)加重，則立即報告醫(yī)生，協(xié)助醫(yī)生用無菌刀片在皮瓣上切開數(shù)個小切口放出靜脈淤血，傷口用肝素濕紗布外敷每6小時一次。
3.4 康復(fù)指導(dǎo) 修復(fù)術(shù)后3天，無疼痛時，在不影響手術(shù)療效基礎(chǔ)上被動活動足部關(guān)節(jié)。術(shù)后10～14天，根據(jù)創(chuàng)面情況，可增加活動范圍和次數(shù)。活動時訓(xùn)練手法要輕柔,動作緩慢,由弱到強逐漸加大力度,以免拉傷皮瓣組織。根據(jù)皮瓣部位，制定功能鍛煉計劃，防止瘢痕攣縮畸形，促進(jìn)患者早日康復(fù)。
4 結(jié)果
本組46例行皮神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)術(shù)的患者，術(shù)后無一例皮瓣發(fā)生出血、壞死、栓塞現(xiàn)象，全部皮瓣成活，愈合良好。10例病人術(shù)后24～48小時發(fā)現(xiàn)輕度靜脈淤血征象，予適當(dāng)抬高患肢和遠(yuǎn)紅外線治療后及時緩解。7例病人皮瓣遠(yuǎn)端出現(xiàn)皮瓣遠(yuǎn)端表皮下少許積液現(xiàn)象，予以切開引流后后期皮瓣表皮再生良好。
5 討論
用皮神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)小腿遠(yuǎn)端及踝部、足部皮膚、軟組織缺損病人，術(shù)前創(chuàng)面感染控制良好，皮瓣設(shè)計靈活多樣，手術(shù)過程大多簡單有效，但護(hù)理難度較大。其中術(shù)后皮瓣血運的觀察及護(hù)理是關(guān)鍵,特別是72h內(nèi)的護(hù)理和觀察。通過培養(yǎng)護(hù)士觀察能力，使護(hù)士能夠仔細(xì)觀察和準(zhǔn)確判斷皮瓣情況，及時發(fā)現(xiàn)皮瓣出現(xiàn)早期循環(huán)不良狀況，采取有效措施防止皮瓣出現(xiàn)血管危象，提高皮瓣成活率。
參考文獻(xiàn)
[1] 鄭和平，徐永清，張世民.皮神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣[M]天津：天津科學(xué)技術(shù)出版社，2006，122.
摘要：目的：探討腹腔鏡膽囊切除術(shù)的準(zhǔn)備，術(shù)后護(hù)理要點。方法：總結(jié)回顧我科2011年3月至今實施了520例腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)的臨床護(hù)理。結(jié)果：只有2例因術(shù)中發(fā)現(xiàn)腹腔粘連嚴(yán)重而中轉(zhuǎn)開腹外，其余均痊愈出院。結(jié)論：腹腔鏡膽囊切除術(shù)是微創(chuàng)手術(shù)，良好的術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)后護(hù)理對提高手術(shù)的效果。減少并發(fā)癥起著十分重要的作用。
關(guān)鍵詞：腹腔鏡；膽囊切除的護(hù)理
【中圖分類號】R473.6【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B【文章編號】1672-3783(2012)07-0459-01
腹腔鏡(LC)是利用先進(jìn)的電視腹腔鏡外科技術(shù)治療膽囊疾病的一種新方法，取代了部分的傳統(tǒng)手術(shù)，成為微創(chuàng)手術(shù)的重要部分。主要經(jīng)B超和CT檢查確診為膽囊炎、膽囊結(jié)石、膽囊息肉后在電視腹腔鏡窺視下，通過腹壁的3-4個小戳孔，在插管全麻將腹腔鏡手術(shù)器械插入腹腔切除膽囊。與傳統(tǒng)剖腹膽囊切除術(shù)相比，除具有切口小、創(chuàng)傷輕、恢復(fù)快、并發(fā)癥少、費用低等優(yōu)點外，已成為膽囊炎、膽囊結(jié)石的首要術(shù)式[1]。近年，LC手術(shù)已被廣大患者熟知，并被普通接受，因此，如何做好術(shù)后護(hù)理及并發(fā)癥的發(fā)生，是術(shù)后護(hù)理工作的關(guān)鍵。本文重點關(guān)注術(shù)前做好心理護(hù)理、胃腸道準(zhǔn)備、術(shù)后做好飲食護(hù)理、并發(fā)癥的護(hù)理，同時做好出院指導(dǎo)。
1臨床資料
1.1一般資料：全組520例，男315例，女205例，年齡22-80歲，平均年齡：37歲，術(shù)前經(jīng)B超或CT顯示膽囊結(jié)石360例，膽囊息肉130例，膽囊炎30例。
1.2手術(shù)方法：均采用氣管插管全身麻醉性腹腔鏡膽囊切除術(shù)后抗炎對癥、支持治療和護(hù)理。
1.3合并癥：本組520例，合并高血壓25例，合并肝硬化5例，合并糖尿病10例，均采取微創(chuàng)，選擇性置腹腔引流管。手術(shù)成功率95.3%，術(shù)后平均住院4-5天，依次是出血、膽漏、膽總管損傷等，出院隨訪護(hù)理滿意度98%。
1.4結(jié)果：本組520例，70例患者出現(xiàn)不同程度的惡心、嘔吐癥狀，出血1例，皮下氣腫1例。
2護(hù)理體會
我在174醫(yī)院肝膽外科工作期間，護(hù)理了很多要做膽囊結(jié)石切除術(shù)的病人，也護(hù)理了慢性的膽囊炎的病人，對于護(hù)理人員，我想要做的就是把病人護(hù)理好，讓病人心情得到放松，尤其是需要手術(shù)的病人，很多病人都怕手術(shù)，他們怕手術(shù)不是怕“疼”，而是怕手術(shù)后會發(fā)生什么變化，對于病人的這些心理，作為一名護(hù)理人員，我想都需要給他們做好心理工作，讓他們把心放下來，以一顆平常心來對待手術(shù)，對待自己的身體！下面簡單說一下圍手術(shù)期的護(hù)理：
3術(shù)前護(hù)理：
3.1心理護(hù)理：術(shù)前結(jié)合病情向患者講述膽囊疾病的有關(guān)知識，LC的優(yōu)點、特殊性及局限性，讓患者了解所患疾病及所采取手術(shù)方式。平時經(jīng)常接觸和關(guān)心患者，增強及戰(zhàn)勝疾病的信心。
3.2胃腸道準(zhǔn)備：術(shù)前禁食是為了避免麻醉期間胃內(nèi)容物返流及誤吸而導(dǎo)致吸入性肺炎或窒息，對于全面肺部手術(shù)尤其重要。產(chǎn)生返流和吸入的主要因素是飽胃及胃排空延遲。因此除了術(shù)前必須禁食外，還應(yīng)考慮到不同各類食物應(yīng)有不同的禁食時間。研究表明：飲水能稀釋胃酸，降低胃液PH值，又能刺激胃排空。傳統(tǒng)的禁食時間為術(shù)前12小時、禁水，然而在臨床上，許多因素如灌腸等，腸道準(zhǔn)備過早進(jìn)行，讓患者空腹等待手術(shù)時間大大延長，極易發(fā)生饑餓感，增加焦慮感及不適感，降低機體抵抗力，不僅影響患者的睡眠，還容易導(dǎo)致麻醉期間低血壓的發(fā)生，影響患者的愈后[2]。術(shù)前應(yīng)免手術(shù)中因惡心、嘔吐發(fā)生窒息及吸入性肺炎，并可防止術(shù)后腹脹。
3.3常規(guī)準(zhǔn)備：術(shù)前戒煙、戒酒，注意保暖，避免上呼吸道感染，減少呼吸道分泌物，減少肺部感染的機會。訓(xùn)練床上使用大、小便下床或改變而導(dǎo)致床上排便困難，或因麻醉后膀胱肌收縮無力而引起的排便困難。
3.4皮膚準(zhǔn)備：應(yīng)注意臍部及會的消毒，尤其是臍部LC必須在臍部切口，術(shù)前應(yīng)指導(dǎo)并協(xié)助病人用松節(jié)油等清潔消毒臍部。
4術(shù)后護(hù)理
4.1：LC一般采取全麻，故術(shù)后患者取去枕平臥位，頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢。麻醉清醒后取平臥位，可減輕肺部張力，利于切口愈合。一般6小時后可起床活動次日晨可下床活動。
4.2惡心、嘔吐的護(hù)理：術(shù)后病人應(yīng)隨時保持口腔清潔，防止嘔吐物誤入氣管，應(yīng)觀察嘔吐物的量和性質(zhì)，分析嘔吐發(fā)生的原因是物刺激嘔吐中樞引起的嘔吐有關(guān)，還是與剝離切除膽囊胃腸道產(chǎn)生刺激，干擾胃腸道功能有關(guān)。根據(jù)不同情況進(jìn)行及時處理。
4.3肩背部酸痛：病人在改變或者平臥時酸痛加重，要向患者做好解釋工作，幫助更換舒適，按摩酸痛部位，告訴其1-3天后癥狀會消失。
4.4血壓升高的護(hù)理：術(shù)后病人血壓升高應(yīng)查明原因，對癥排除情緒緊張，疼痛或排尿困難因素，對于原發(fā)性高血壓患者術(shù)后應(yīng)繼續(xù)抗高血壓治療。以防血壓持續(xù)升高引起鈦夾脫落或腹腔內(nèi)出血。
4.5并發(fā)癥的觀察與護(hù)理：1）術(shù)后8小時內(nèi)密切監(jiān)測血壓和脈搏的變化，防止劇烈咳嗽和嘔吐。若30分鐘內(nèi)引流量大于50毫升因警惕腹腔內(nèi)出血，立即加快補液速度。出血大于500毫升時立即報告醫(yī)師并協(xié)助處理。2）膽漏術(shù)后嚴(yán)密觀察病人體溫的變化和有無腹痛、腹脹及黃疸，留置的腹腔引流管 是否有膽汁流出。[3]
4.6飲食宣教：腸道功能未恢復(fù)前應(yīng)禁食、禁飲，腸道功能恢復(fù)后第一天以無脂流質(zhì)為主，以后逐漸過渡為低脂適量蛋白質(zhì)，高維生素，富含纖維素飲食，建立良好的飲食習(xí)慣，忌辛辣刺激食物。
4.7出院指導(dǎo)：術(shù)后一周內(nèi)只能做輕微的活動，3周內(nèi)不能提大于5千克的重物，飲食應(yīng)以清淡易消化的食物為主，忌高蛋白、高膽固醇食物，術(shù)后1個月復(fù)查B超，如體溫大于38.5度，傷口出現(xiàn)紅、腫、熱、痛等不適，或肝門停止排氣，排便2-3天，應(yīng)及時就醫(yī)。
參考文獻(xiàn)
[1]馬靜.腹腔鏡膽囊切除術(shù)并發(fā)癥的觀察及護(hù)理實用護(hù)理雜志1997,13（1）：229
【摘要】 目的 探討預(yù)防甲狀腺術(shù)后出血導(dǎo)的致并發(fā)癥護(hù)理體會。方法 回顧分析2005年5月至2012年7月收治11例的臨床資料。結(jié)果 11例患者甲狀腺術(shù)后出血，出現(xiàn)窒息癥狀5例即刻床邊氣管切開，頸部腫脹6例，彩超或CT檢查確診出血急診行止血術(shù)，無死亡等嚴(yán)重并發(fā)癥出現(xiàn)。結(jié)論 認(rèn)真仔細(xì)觀察頸部病情變化，結(jié)合引流情況，及時報告醫(yī)師處理，可以預(yù)防甲狀腺術(shù)后出血的嚴(yán)重后果。
【關(guān)鍵詞】甲狀腺；出血；術(shù)后；護(hù)理
（一）臨床資料
選擇在1998年1月～2012年7月期間住院的普外科甲狀腺手術(shù)后出血病人11例，3例，女8例；甲狀腺大部切除術(shù)4例、甲狀腺癌根治術(shù)7例。
（二）護(hù)理要點
1.術(shù)前護(hù)理讓病人了解對所患甲狀腺疾病，對擬行治療方案的想法。告知甲狀腺腫瘤的有關(guān)知識，說明手術(shù)的必要性、手術(shù)的方法、術(shù)后恢復(fù)過程及預(yù)后情況。教導(dǎo)病人練習(xí)術(shù)時：將軟枕墊于肩部，保持頭低、頸過伸位。必要時，剔除其耳后毛發(fā)，以便行頸淋巴結(jié)清掃術(shù)。術(shù)前晚予以鎮(zhèn)靜安眠類藥物，使其身心處于接受手術(shù)的最佳狀態(tài)。
（三）術(shù)后護(hù)理
1、病人回病室后，取平臥位，頸部引流管予以正確連接引流裝置。血壓平穩(wěn)后，改半坐臥位，便于呼吸和引流。
2、病情觀察 監(jiān)測生命體征，尤其注意病人的呼吸、脈搏變化。了解病人的發(fā)音和吞咽狀況，判斷有無聲音嘶啞或音調(diào)降低、誤咽嗆咳。及時發(fā)現(xiàn)創(chuàng)面敷料潮濕情況，估計滲血量，予以更換。注意引流液的量、顏色及變化，及早發(fā)現(xiàn)異常并通知醫(yī)師。若血腫形成并壓迫氣管，立即配合床邊搶救，拆除切口縫線、清除血腫。
3、飲食病情平穩(wěn)或全麻清醒后，給少量飲水。若無不適，鼓勵進(jìn)食或經(jīng)吸管吸入便于吞咽的流質(zhì)飲食，克服吞咽不適的困難，逐步過渡為半流質(zhì)飲食及軟食。向病人說明飲食、營養(yǎng)對切口愈合、機體修復(fù)的重要性。
4、床旁備氣管切開包 行頸淋巴結(jié)清掃術(shù)的病人，手術(shù)創(chuàng)傷較大，疼痛不適時可給予鎮(zhèn)靜止痛，以利休息。注意水、電解質(zhì)的補充。若癌腫較大、長期壓迫氣管，可造成氣管軟化，術(shù)后尤應(yīng)注意病人的呼吸情況，床邊備無菌手套和氣管切開包，一旦發(fā)現(xiàn)有窒息的危險，立即配合行氣管切開及床旁搶救。
（四）結(jié)果
護(hù)理觀察過程中，術(shù)后30分鐘至8小時，病人出現(xiàn)引流量>30ml/h，顏色鮮紅，窒息癥狀5例立即報告值班醫(yī)師，即刻給予床邊氣管切開，頸部腫脹6例，彩超或CT檢查確診出血急診行止血術(shù)，11例患者無死亡等嚴(yán)重并發(fā)癥出現(xiàn)，均治愈出院，取得良好的效果。
【關(guān)鍵詞】 剖宮產(chǎn)；麻醉與鎮(zhèn)痛；觀察；護(hù)理
文章編號：1004-7484（2014）-02-1055-02
傳統(tǒng)的術(shù)后鎮(zhèn)痛常用間斷肌注麻醉性鎮(zhèn)痛藥，實踐證明這不是最理想的鎮(zhèn)痛方法。現(xiàn)廣泛應(yīng)用于臨床的自控鎮(zhèn)痛泵具有用藥效果好、起效快、藥物濃度維持恒定的優(yōu)點[1]。2007年8月――2008年7月我院婦產(chǎn)科對120例剖宮產(chǎn)術(shù)后患者使用自控鎮(zhèn)痛泵（PCA）的方法鎮(zhèn)痛，取得良好的效果。現(xiàn)將臨床觀察和護(hù)理體會介紹如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料 對120例剖宮產(chǎn)手術(shù)患者依照自愿原則使用自控微量鎮(zhèn)痛泵。年齡21-36歲，孕36周-42周，均有剖宮產(chǎn)指征。無心肺功能不全及凝血機能障礙，無藥物成癮史。均采用連續(xù)硬膜外麻醉下行新式子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)前常規(guī)留置導(dǎo)尿管，術(shù)后常規(guī)護(hù)理，給予抗生素、縮宮素5天治療。
1.2 方法 采用一次性使用輸注泵，泵容積100ml。鎮(zhèn)痛泵藥液配方：羅哌卡因30ml，嗎啡10mg，氟哌利多5mg，加生理鹽水稀釋至100ml。術(shù)畢保留硬膜外管，與鎮(zhèn)痛泵連接隨身攜帶。鎮(zhèn)痛泵以2ml/h的速度給藥，導(dǎo)管保留48h后拔除，停止用藥。藥物的調(diào)配，鎮(zhèn)痛泵的安裝以及拆除，均由麻醉師執(zhí)行。
2 結(jié) 果
使用PCA泵均取得滿意鎮(zhèn)痛效果，根據(jù)WHO疼痛分級法將術(shù)后疼痛分為四級[2]。0級為顯效，Ⅰ級為有效，Ⅱ-Ⅲ級為無效。以術(shù)后24h的病人疼痛情況進(jìn)行統(tǒng)計，0級100例，Ⅰ級8例，Ⅱ級12例，Ⅲ級0例。產(chǎn)婦滿意率為98%，無一例發(fā)生產(chǎn)后大出血，呼吸抑制等嚴(yán)重并發(fā)癥，偶有個別產(chǎn)婦出現(xiàn)惡心、嘔吐、下肢麻木不良反應(yīng)。
3 護(hù) 理
3.1 做好術(shù)前宣教 向病人講明術(shù)后止痛的重要性，簡單介紹PCA泵的原理、安全性、使用方法和注意事項[3]，消除思想顧慮，積極配合手術(shù)。
3.2 生命體征觀察 術(shù)后監(jiān)測BP、P、R、SpO2，注意呼吸頻率、幅度，必要時吸氧。觀察病人有無低血壓，對極少數(shù)出現(xiàn)低血壓者及時調(diào)整輸液速度。通過護(hù)理，無一例病人發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)。
3.3 護(hù)理 術(shù)后常規(guī)給予去枕平臥位6h，后改半臥位，以減輕腹部切口的張力，改善呼吸，促進(jìn)腸蠕動，防止血栓形成。給患者擦浴、更衣、翻身等各項操作要小心保護(hù)導(dǎo)管，防止滑脫或扭曲。導(dǎo)管脫出可導(dǎo)致術(shù)后鎮(zhèn)痛失敗。
3.4 皮膚護(hù)理 注意保持皮膚清潔干燥，勤翻身，勤換會陰墊，防止汗水浸濕衣褲。注意骶尾部受壓情況，預(yù)防褥瘡發(fā)生。在護(hù)理中還應(yīng)注意穿刺點有無滲血滲液，貼膠布處有無過敏、水皰，膠布有無脫落現(xiàn)象。
3.5 促進(jìn)腸道排氣的護(hù)理 護(hù)理人員向病人講明主動活動的重要性，鼓勵病人床上翻身，做各種床上適應(yīng)性活動，包括上肢屈伸運動及擴胸運動。早期下床活動，術(shù)后第2天可口服大黃蘇打片，并用開塞露塞肛促進(jìn)排氣，如效果不佳，可肌注新斯的明。
3.6 導(dǎo)尿管護(hù)理 術(shù)后常規(guī)留置導(dǎo)尿管24-48h，每2-4h定期開放，訓(xùn)練膀胱功能。盡量選擇在輸液未完，液量在500ml左右時拔管，拔管后約4h內(nèi)在護(hù)士協(xié)助下自行排尿。如仍不能排尿，可采用熱敷膀胱區(qū)、按摩、聽流水聲等方法促進(jìn)排尿，如以上方法失敗則重插尿管。
3.7 惡心、嘔吐的護(hù)理 術(shù)后惡心、嘔吐原因很多，可因麻醉本身、手術(shù)、術(shù)后用藥、鎮(zhèn)痛用藥、病人體質(zhì)及病友的影響而發(fā)生。區(qū)分惡心、嘔吐的原因，對因?qū)ΠY處理。從精神方面安慰，鼓勵病人，同時應(yīng)用胃復(fù)安止吐。出現(xiàn)嘔吐的患者，應(yīng)指導(dǎo)用手按壓切口，以免導(dǎo)致切口疼痛，并使患者頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢，防止嘔吐物誤吸[4]。
3.8 下肢麻木的護(hù)理 在排除了神經(jīng)系統(tǒng)方面疾患后，可以不處理，使癥狀逐漸消失。但要注意下肢血運情況，可給予按摩。冬天使用熱水袋保暖時要小心，測試水溫，避免燙傷[5]。
4 體 會
PCA是一種安全有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛方法，PCA即患者自控鎮(zhèn)痛術(shù)（patient controlled analgesia，PCA），是指患者自己通過計算機控制的微量泵向體內(nèi)注射止痛藥，達(dá)到術(shù)后鎮(zhèn)痛的目的。它的作用原理是當(dāng)疼痛刺激出現(xiàn)，患者產(chǎn)生鎮(zhèn)痛欲望、給出信號、控制器（PCA儀）啟動、給藥、鎮(zhèn)痛。它的最大優(yōu)點在于患者不一定非要去找醫(yī)護(hù)人員，而只是通過自我控制便可迅速止痛。PCA泵作為一種新型的效果確切的鎮(zhèn)痛方式，其優(yōu)越性已得到廣泛認(rèn)可。它使鎮(zhèn)痛藥物在血漿中能保持一個穩(wěn)定的濃度，有效地解決了病人術(shù)后的疼痛問題，提高病人的生活質(zhì)量，減少術(shù)后并發(fā)癥。護(hù)理人員也需要加強麻醉學(xué)方面的知識，更多了解鎮(zhèn)痛藥物的藥理作用及不良反應(yīng)，對提高護(hù)理質(zhì)量具有重大的意義。
參考文獻(xiàn)
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[3] 闕新杰.婦科病人術(shù)后配合PCA泵的康復(fù)護(hù)理[J].吉林醫(yī)學(xué)，2007，28（6）：782.
關(guān)鍵詞：異位妊娠，護(hù)理
【中圖分類號】R473【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A【文章編號】1674-7526（2012）06-0169-01
1護(hù)理措施
1.1搶救休克：
1.1.1嚴(yán)密監(jiān)測生命體征的變化，使患者休克癥狀得以及時發(fā)現(xiàn)并緩解，配合醫(yī)師積極糾正休克癥狀，做好術(shù)前準(zhǔn)備，注意觀察患者的一般情況，生命體征，并重視患者的主訴，尤其應(yīng)注意陰道流血量，告訴患者病情發(fā)展的指針，如出血增多，腹痛加劇，墜脹感加重等。
1.1.2病人取中凹位，吸氧、保暖、建立兩條以上的輸液通道，遵醫(yī)囑迅速補充血容量、做好采血、配血和輸血輸液的護(hù)理措施，異位妊娠往往發(fā)病急，病情重，護(hù)士應(yīng)嚴(yán)密注意患者神態(tài)，表情，皮膚的黏膜顏色和溫度，有無面色蒼白、心慌，四肢發(fā)冷等癥狀，
1.1.3迅速做好急救手術(shù)的術(shù)前準(zhǔn)備，配合醫(yī)生做好病人及其家屬的思想工作，講明手術(shù)的必要性和可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，減輕患者的心理負(fù)擔(dān)。
1.2急性疼痛的護(hù)理：
1.2.1注意觀察疼痛性質(zhì)，演變特點，有無全身持續(xù)性疼痛伴腹肌緊張、壓痛、反跳痛，及時匯報醫(yī)生避免搬動病人，囑病人頭高臥位，減輕腹肌緊張緩解疼痛。
1.2.2給病人及家屬講解禁用止疼劑的臨床意義，爭取病人及家屬的配合，注意觀察患者的情緒反應(yīng)，加強心理支持，增強信心，，護(hù)士要耐心交談，針對患者存在的焦慮不安情緒予以疏導(dǎo)和心理支持，耐心傾聽患者訴說，對其內(nèi)心疑慮做出科學(xué)的解釋。針對病人的焦慮恐懼心理宮外孕術(shù)后護(hù)理準(zhǔn)則 宮外孕術(shù)后護(hù)理是關(guān)鍵，護(hù)理人員應(yīng)給予理解和同情、耐心安撫病人，解除病人心理壓力，取得病人及家屬的配合宮外孕術(shù)后護(hù)理準(zhǔn)則 宮外孕術(shù)后護(hù)理是關(guān)鍵，講明手術(shù)的必要性和安全性，對患者加強心理支持，介紹術(shù)前、術(shù)后注意事項，增加患者安全感及對醫(yī)護(hù)人員的信任感，取得患者在手術(shù)及治療中的最大配合。
1.3保守治療病人的護(hù)理
1.3.1囑病人絕對臥床休息，避免腹部壓力過大，從而減少異位妊娠破裂的機會，勤巡視病房，注意病人神志狀態(tài)，有無頭暈、嗜睡等休克前表現(xiàn)，詢問病人腹痛、陰道流血情況，及時發(fā)現(xiàn)病情變化，了解病人的生活需求，及時提供幫助，在患者臥床期間，給予相應(yīng)的生活護(hù)理。
1.3.2在保守治療時，病人應(yīng)臥床休息，避免搬動及按壓下腹部，同病人及家屬講解病情變化的特殊癥狀，如腹痛加劇，墜脹感，肩痛，尿頻癥狀的出現(xiàn)是是腹腔內(nèi)出血的征象，有此現(xiàn)象應(yīng)迅速告知醫(yī)護(hù)人員。
1.3.3遵醫(yī)囑做好血液、尿液標(biāo)本的留取，及時送取化驗單，以檢測治療效果，應(yīng)用甲氨蝶呤時，病情變化，嚴(yán)密掌握藥物劑量及給藥方法，注意觀察藥物毒副作用，并做好手術(shù)治療的護(hù)理準(zhǔn)備。
2小結(jié)
當(dāng)異位妊娠時，患者表現(xiàn)為一側(cè)隱痛或酸脹痛，若輸卵管妊娠破裂或流產(chǎn)，患者突感下腹撕裂樣疼痛，進(jìn)行性加重，疼痛可隨后遍及全腹，病人因疼痛及內(nèi)出血可伴有惡心，嘔吐，昏厥，及休克，本病發(fā)病急，特別是失血性休克，是宮外孕發(fā)生的最嚴(yán)重的情況，必須緊急救治。原則上應(yīng)立即手術(shù)，制止內(nèi)出血，如有休克，應(yīng)抗休克治療的同時盡快手術(shù)，護(hù)士必須掌握關(guān)于休克的基本理論知識及搶救要點，保持呼吸道通暢，及時足量的補充血容量。輸液、輸血要及時、快速、準(zhǔn)確，并注意觀察患者病情變化，同時注意強心和調(diào)節(jié)血管張力。糾正休克的同時要做好術(shù)前準(zhǔn)備。術(shù)后密切觀察、合理使用抗生素，積極預(yù)防和合理處理并發(fā)癥
并進(jìn)行健康教育的宣傳，是患者術(shù)后康復(fù)的必要保障。護(hù)士應(yīng)做好患者的保健工作，教育患者保持良好的生活習(xí)慣，積極預(yù)防盆腔炎的發(fā)生，同時做好心理護(hù)理，增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心。增加患者的自我保健知識，提高自我保健意識。
【關(guān)鍵詞】 膽道梗阻；膽管內(nèi)支架；圍術(shù)期護(hù)理
惡性膽道梗阻的患者，臨床上表現(xiàn)為進(jìn)行性加深的黃疸，除全身皮膚瘙癢，食欲下降外，可導(dǎo)致嚴(yán)重的肝腎功能不全，生活質(zhì)量極差，臨床上很多患者失去行根治性手術(shù)的時機。傳統(tǒng)的減黃手術(shù)，由于病人嚴(yán)重肝腎功能不全，手術(shù)風(fēng)險極大。內(nèi)鏡下行膽道內(nèi)置管引流，具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、適應(yīng)范圍廣優(yōu)點，達(dá)到開腹減黃手術(shù)的療效，能極大地避免手術(shù)的風(fēng)險，明顯改善患者的肝腎功能，提高患者的生存質(zhì)量。我科于2000年至今，為59例晚期膽道惡性梗阻患者進(jìn)行了內(nèi)鏡下膽道內(nèi)置管引流術(shù)(ERBD)，療效良好，現(xiàn)將護(hù)理體會介紹如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料 本組患者59例。男性28例，女性31例，年齡38～72歲。其中胰頭癌5例。膽管中下段癌22例。肝門部膽管癌8例，壺腹部腫瘤24例，術(shù)前均行B超，CT，MRI檢查明確診斷。所有患者均有明顯黃疸，并伴有嚴(yán)重的肝腎功能障礙。
1.2 治療結(jié)果 59例患者，成功置入膽道內(nèi)支架56例，成功率95%，其中放置豬尾型支架26例，圣誕樹型支架30例。置管一周后患者肝功能明顯改善，黃疸明顯減輕，皮膚瘙癢消失，食欲增加，其中1例患者兩年內(nèi)先后5次更換支架。
2 護(hù)理措施
2.1 術(shù)前護(hù)理
2.1.1 心理護(hù)理 采用內(nèi)鏡下膽道支架治療的患者，基本都是晚期腫瘤患者，由于病人黃疸重，有嚴(yán)重的肝腎功能障礙，臨床表現(xiàn)嚴(yán)重的皮膚瘙癢，腹脹，食欲差。患者及家屬精神壓力大，產(chǎn)生緊張，焦慮。再加上很多病人對內(nèi)鏡檢查與治療的心理恐懼，有時會拒絕治療。因此應(yīng)加強患者的心理輔導(dǎo)，關(guān)心，體貼，鼓勵病人，耐心講明此技術(shù)的原理方法及優(yōu)點，贏得患者的信任，增強他們接受治療的信心，這對醫(yī)患配合，順利完成內(nèi)鏡治療非常重要。我們曾有1例患者因?qū)?nèi)鏡治療的恐懼，一度想放棄治療，經(jīng)醫(yī)護(hù)人員的耐心解釋和鼓勵，患者很好的配合了治療，術(shù)后恢復(fù)特別順利。
2.1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 常規(guī)完善術(shù)前各項實驗室檢查及特殊檢查，對治療風(fēng)險和療效做出正確判斷。術(shù)前12h禁食水，做碘過敏實驗，術(shù)前10min肌注度冷丁50mg，解痙靈20mg，準(zhǔn)備好急救物品防止意外發(fā)生。
2.2 術(shù)中配合 對接受內(nèi)鏡治療的患者，均予以心電監(jiān)護(hù)和血氧飽和度的監(jiān)測。常規(guī)予以鼻導(dǎo)管吸氧，以防意外發(fā)生。術(shù)中患者如出現(xiàn)嚴(yán)重的惡心嘔吐，囑咐患者不要下咽，以防誤吸。準(zhǔn)備好各種導(dǎo)管導(dǎo)絲，嚴(yán)格無菌操作。
2.3 術(shù)后護(hù)理
2.3.1 一般護(hù)理 術(shù)后當(dāng)日禁食，臥床休息，輸液治療，觀察生命體征，觀察有無嘔血。便血。對術(shù)中有過出血或者胰管多次顯影患者，嚴(yán)密觀察患者生命體征及腹部情況。1～2天后患者無不適可囑咐患者進(jìn)食少量流質(zhì)飲食，以后改為低脂飲食。
2.3.2 并發(fā)癥的觀察及護(hù)理 膽道支架置入術(shù)可能發(fā)生的并發(fā)癥有出血，穿孔，急性膽管炎，急性胰腺炎，支架阻塞，脫落等。特別是做了EST/EPT的患者，術(shù)后出血時有發(fā)生，術(shù)后應(yīng)常規(guī)心電監(jiān)測12h，術(shù)后次日復(fù)查血，尿淀粉酶及血常規(guī)，經(jīng)管護(hù)士應(yīng)加強術(shù)后觀察，注意患者有無發(fā)熱，劇烈腹痛，嘔血，黑便。做到及時發(fā)現(xiàn)，及時與醫(yī)生聯(lián)系，及時處理。曾有1病人術(shù)后腹痛加劇，護(hù)士及時發(fā)現(xiàn)報告醫(yī)生，在急診下行了剖腹探查手術(shù)挽救了病人生命。
2.3.3 療效觀察 支架置入后，患者黃疸逐漸減輕，一周左右復(fù)查肝功能，了解黃疸消退及肝功能恢復(fù)情況。如黃疸無明顯減輕，或者再次加重的患者，提示有支架阻塞或者脫落的情況發(fā)生。
2.3.4 心理護(hù)理 患者術(shù)后病情好轉(zhuǎn)病人一般非常感謝醫(yī)護(hù)人員，一旦病情加重，心理和精神都會出現(xiàn)不良現(xiàn)象，此時特別注意護(hù)理時的言語和同情心，工作中給予適當(dāng)?shù)恼疹櫍瑫r也要做好家屬的思想工作，介紹此類病人恢復(fù)的情況，幫助病人消除緊張心理。
2.4 出院指導(dǎo)
關(guān)鍵詞 口腔頜面外科 口腔沖洗 護(hù)理
口腔頜面外科手術(shù)力求以美容為主，大多數(shù)手術(shù)切口在口內(nèi)，病人術(shù)后術(shù)口的清潔主要依賴于行口腔清潔護(hù)理。口腔沖洗護(hù)理禁忌證為唇癌術(shù)后，因該病人術(shù)后其上下唇融合在一起，為避免影響瓣的存活，病人不能行漱口及口腔沖洗護(hù)理等。我院口腔頜面外科從2008年1月～20010年12月對102例病人實施口腔沖洗清潔護(hù)理，經(jīng)過臨床觀察填補了傳統(tǒng)的口腔護(hù)理操作方法的不足之處。現(xiàn)將操作方法及護(hù)理要點介紹如下。
腔沖洗護(hù)理操作方法及護(hù)理
口腔沖洗護(hù)理用物：電動負(fù)壓吸痰裝置一套或中心負(fù)壓吸痰裝置1套，吸痰盅2個(內(nèi)各放置1把口腔鑷子)，其中一吸痰盅盛冷開水、生理鹽水或0.1%洗必泰溶液等沖洗液，另一吸痰盅盛吸痰管1根，并備手電筒1把，薄膜手套1副，輸液管1根，必要時還應(yīng)備舌鉗1把。
沖洗液：冷開水、生理鹽水、0.1%洗必泰溶液，生理鹽水400ml+雙氧水100ml(適用于口腔惡性腫瘤術(shù)后3天內(nèi))。
口腔沖洗護(hù)理操作步驟：①向病人解釋并取得合作；②：取坐位或半坐臥位(頭稍側(cè)向健側(cè)，頜下墊毛巾或中單)；③調(diào)負(fù)壓吸力：一般在0.01MPa，套上吸痰管后試吸，先吸凈口腔內(nèi)的痰液及口水，吸痰管放置口腔健側(cè)，沖洗管(輸液管)放置口腔患側(cè)，邊沖邊吸，舌體活動無受限的病人，囑其用舌尖對牙齒的舌側(cè)面按一定的順序按摩，起到清潔牙齒舌側(cè)面的作用［1］，一般直至吸出液體澄清為止，每次沖洗沖洗液不能超過250ml，但首次沖洗液稍多一般300ml以上，沖洗次數(shù)一般每天2次，口腔惡性腫瘤的病人術(shù)后1周內(nèi)每天3次。
幾種特殊情形下的沖洗方法
行頜間牽引(結(jié)扎)病人的口腔沖洗方法：吸痰管、沖洗管(輸液管)分別放置頜后磨牙間隙或缺失牙位間隙，邊沖邊吸，沖凈殘留于牙弓夾板和結(jié)扎絲上的食物殘渣，并注意觀察口內(nèi)側(cè)牙弓夾板、結(jié)扎絲有無脫落及斷開移位等。
口腔癌或行組織瓣、皮瓣修復(fù)的病人：此類病人行沖洗前要用手電筒檢查口內(nèi)切口及組織瓣、皮瓣存活情況，沖洗時沖洗管(輸液管)避免碰撞切口瓣，但沖洗液要直接沖向它，邊沖邊吸，同時囑病人舌體攪動。
吞咽功能障礙病人：舌癌術(shù)后病人因吞咽功能受影響，常出現(xiàn)流涎過多，術(shù)后1周內(nèi)舌體活動度受影響，病人舌體半伸口外，難以回縮，令口腔沖洗操作無法進(jìn)行，遇此情況首先要向病人做好專科健康宣教工作，告知病人舌癌術(shù)后流涎過多是暫時的現(xiàn)象，同時盡量將口水吞回，因口水有潤喉及幫助食物消化、自潔口腔作用，口腔沖洗時要先幫病人舌體縮回口內(nèi)，囑其舌體在口內(nèi)試行活動(上翹、左右擺動等)，待其舌體活動度稍見靈活時吸凈口腔內(nèi)痰液或口水后再行口腔沖洗［2］。
行上頜骨次全切除術(shù)后或腭切除術(shù)后病人：為避免病人口、鼻腔相通，術(shù)中會留置碘仿紗包分隔口、鼻腔，行口腔沖洗時會出現(xiàn)沖洗液從鼻孔流出，告知病人這是正常的現(xiàn)象，是手術(shù)后出現(xiàn)口、鼻腔相通引起的，病人進(jìn)食時也會有食物自鼻孔流出(特別是流質(zhì)飲食)，口內(nèi)留置的碘仿紗只能暫分隔口、鼻腔，待術(shù)后2個月后安裝修復(fù)體后情況會有所改善，這時要為病人做好口腔周圍護(hù)理，注意沖洗液滴速宜減慢。
討 論
口腔沖洗清潔護(hù)理操作填補了傳統(tǒng)的口腔清潔護(hù)理的不足，經(jīng)過臨床觀察及病人的反饋，它能更好地保證口腔頜面外科病人的口腔清潔，提高了護(hù)理質(zhì)量，促進(jìn)口內(nèi)傷口愈合，取得了良好的效果，值得在臨床工作中推廣應(yīng)用。
參考文獻(xiàn)
