久久久国产精品视频_999成人精品视频线3_成人羞羞网站_欧美日韩亚洲在线

0
首頁 精品范文 神經外科手術入路

神經外科手術入路

時間:2023-09-24 10:52:17

開篇:寫作不僅是一種記錄,更是一種創造,它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感,將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇神經外科手術入路,希望這些內容能成為您創作過程中的良師益友,陪伴您不斷探索和進步。

第1篇

關鍵詞:巖斜區腦膜瘤 顯微外科

巖斜區腦膜瘤是指發生在顱底巖骨及斜坡區,累及巖上、巖下竇之間的巖骨斜坡裂的腦膜瘤[1],我科自2006年1月至2010年12月采用顯微外科切除巖斜區腦膜瘤13例,現報告手術經驗如下:

1臨床資料和方法

1.1一般資料

本組13例病例中,男患者5例,女患者8例;年齡27~56歲,平均40.8歲。病程3個月~5年,平均2.8年。

1.2 臨床癥狀和體征

頭痛、眩暈8例;復視3例,共濟失調4例,面麻、聽力下降2例,對側肢體無力3例,眼底水腫5例,后組顱神經受損8例。

1.3 影像學檢查

全部病例均行MRI檢查,MRI可以提供有效的術前評估及預后分析。本組腫瘤直徑最小為2cm ,最大為6cm,中型腫瘤2例,大型腫瘤7例,巨大型4例。6例術前行全腦血管造影(DSA)檢查對腫瘤血供進行判斷。

1.4 手術方法

全部病例均行顯微外科手術治療,術后病理證實;根據腫瘤生長的方式,結合MRI及DSA決定手術入路。其中傳統經乙狀竇前入路6例,經乙狀竇后入路5例,顳下經小腦幕入路2例。

2 結果

2.1 腫瘤切除情況 術后MR復查證實腫瘤全切除8例(61.5%),次全切除3例(23%),大部分切除2例(15%)。無死亡病例。13例患者中有4例出現新的神經功能障礙。暫時性腦脊液漏3例。

2.2 隨訪:10例患者獲隨訪,3例失訪。隨訪時間6個月—4年。顱神經損害4例中有2例恢復功能。3例腫瘤大部分切除及1例次全切除的患者行術后γ-刀治療。隨訪期間無腫瘤復發。

3 討論

巖斜區腦膜瘤發病率較低,病史較長,一般在出現癥狀時腫瘤體積已經很大[2]。隨著技術的改善,手術入路的改良,手術全切率有所提高到,Couldwell[3]總結報告109例患者,腫瘤全切率為69%,嚴重并發癥為30%,死亡率為3.7%。

巖斜腦膜瘤以手術為首選的治療方法,經乙狀竇前入路是經典手術入路,其優點是能提供到達巖尖、中上斜坡區的最短手術路徑和寬闊的視野,特別適用于累及中上斜坡的病變,其對于腦干腹側的暴露有很大的優勢。缺點是巖骨表面的解剖標志變動大,過多磨除巖骨容易造成面聽神經的的損傷,增加腦脊液漏的幾率。手術時間相對較長且對正常神經、血管損傷機會多。經乙狀竇后入路優點在于可以充分地顯露橋腦小腦角區、同側中下巖斜區域,適合中下巖斜區腫瘤切除,有操作簡單、并發癥少、手術時間相對短的優點,目前對此入路的應用報道逐漸增多[4]。顳下經小腦幕入路操作簡單,損傷小,可用于瘤體較小,且腫瘤向小腦幕上發展的巖斜區腦膜瘤。如何盡可能切除腫瘤,減少并發癥,一直是神經外科醫生面臨的難題。本世紀初已經有學者提出大部分或次全切除的觀點,以減少手術的并發癥,提高病人的生活質量[5]。

巖斜區腦膜瘤顯微手術的常見并發癥:新增顱神經損害;顳葉水腫;腦脊液漏;皮下積液等。少見的嚴重并發癥:術后昏迷、偏癱,為術中損傷基底動脈及其分支血管和腦干組織所致。選擇合適的手術入路,提高手術技巧,運用超聲吸引結合顯微技術,應用術中電生理監測可減少并發癥。對于巖斜區腦膜瘤的治療可考慮以手術切除為首選,放療(伽瑪刀治療)為輔的綜合治療。

參考文獻

[1]Tedeschi H,Rhoton AL,Lateral approaches to the petroclival region. Surg Neural,1994,41:180-216

[2]馮東俠,Oliver De Witte, 應用改良的枕下乙狀竇后入路顯微外科手術切除大型巖斜區腦膜瘤[J]. 中華神經外科雜志,2004,20(4):308-309

[3]Couldwell WT,Fukushinma T,Gianntta S,et al.Petroclival meningiomas;surgical experience in 109 cases[J].J Neurosurg,1996,84:20-28

[4]Goel A, Muzumdar D. Conventional posterior fossa approach for surgery on petroclival meningiomas: a report on an experience with 28 cases[J].Surg Neurol , 2004 , 62(4 ): 332 - 338.Neurochir,2002,84(Suppl):71-76

第2篇

【關鍵詞】巖斜區腦膜瘤;臨床治療;顯微手術;治療效果

doi:10.3969/j.issn.1004-7484(s).2014.01.136文章編號:1004-7484(2014)-01-0125-02

在臨床醫學中,巖斜區腦膜瘤相對較為罕見,它在腦膜瘤患者中的比例在10%左右[1]。由于該區域的外科手術空間相對較小,其解剖結構較為復雜,且在治療的過程中容易對重要的血管以及神經造成損傷[2]。輕微巖斜區腦膜瘤患者在臨床中較為常見,且患者的病情進展較為緩慢,當其腫瘤廣泛生長或體積較大時方可得到確診,對此類患者進行治療一直是神經外科手術中的難點[3]。本研究將對我院神經外科所收治的21例巖斜區腦膜瘤患者的臨床資料進行回顧性分析,現報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料選擇我院2009年10月——2010年10月所收治的21例巖斜區腦膜瘤患者作為研究對象,其中有4例男性,17例女性。所有患者的年齡為31-69歲,平均年齡為48.8歲,其病程為1周-7年,平均年齡為2.4年。本研究的所有患者中,1例患者在入院之初沒有明顯的癥狀,2例患者的入院原因為三叉神經刺激癥狀,3例患者的入院原因為肢體活動不靈,6例患者的入院原因為面部麻木,4例患者的入院原因為耳鳴,5例患者的入院原因為重影、視物不清。

1.2方法

1.2.1影像學檢查本研究的所有患者在入院后MRI檢查以及增強檢查,其檢查結果表現為T1信號或稍高于T2的信號,其增強效果十分明顯。在所有患者中,有8例患者的腫瘤直徑為5-6cm,13例患者的腫瘤直徑為2-4cm,9例患者的海綿竇受到累及。

1.2.2手術治療本研究的所有患者均給予顯微外科手術來進行治療,其中有18例患者采用幕上下經巖骨乙狀竇前入路,3例患者采用枕下乙狀后入路。乙狀竇前入路選擇雙骨瓣開顱的方式,將巖骨至半規管的骨皮質磨除后,向后顱凹以及中顱凹的巖骨嵴行弧形磨除,磨除顳骨巖部骨質達手術操作所需。本研究中,有l例患者在術前行栓塞。

2結果

在本研究的所有患者中,有11例患者的腫瘤完全切除,5例患者的腫瘤次全切,4例患者的大部分腫瘤被切除,1例患者的部分腫瘤被切除,1例患者在術后死亡。5例患者在術后早期表現為動眼神經癱,4例患者表現為面神經功能障礙,2例患者表現為對側肢體輕癱,2例患者表現為后組神經癱。

術后對患者行3個月-2年的隨訪,本研究的所有患者在經過治療后均得到了不同程度的改善,且未出現復發的完情況。本研究中,不完全眼動神經癱瘓的3例患者在經過1個月的治療后恢復,2例眼動神經完全損傷的患者經過1個月的治療后未恢復。在面部神經功能障礙的4例患者中,有3例患者經過3個月的治療后恢復,1例患者經過治療后仍未恢復,2例行后組神經癱瘓術的患者在術后1周完全恢復,2例對側肢體輕癱的患者在經過手術治療后,在1個月內恢復。本研究中有5例患者在術后3-6個月行γ刀治療。

3討論

一般情況下,巖斜區腦膜瘤的生長位置相對較深,其臨床癥狀較為輕微,病情的進展相對較緩,當期腫瘤的生長較為廣泛或體積較大時方可得到確診[4]。巖斜坡區腦膜瘤患者通常還伴有腦干壓迫癥、顱內高壓癥狀等,這就在一定程度上增加了患者的手術難度。

在對巖斜區腦膜瘤患者進行臨床治療前,頭部MRI檢查對其治療效果有著十分重要的意義,特別是檢測過程中的T2信號,它是術前判斷患者手術難易程度的主要依據。根據MRI檢查結果可以將此類患者分為3類:①腫瘤與腦干之間的蛛網膜下隙消失;②腫瘤與腦干之間存在蛛網膜下隙;③腦干中的軟腦膜被腫瘤浸潤。這三類情況對患者的手術難易程度判斷有著十分重要的作用。當腦干軟腦膜與腫瘤之間的界面不存在時,強行對其進行剝離就會對腦干造成一定的挫傷,當腦干中的軟腦膜被腫瘤浸潤時,強行對其進行剝離有可能導致患者出現腦干缺血的情況。本研究中,有1例患者采用乙狀竇前入路的方式來進行手術治療,由于患者的顳葉抬起不充分,手術過程中腫瘤出血較多,腫瘤與腦干之間存在共同供血管,對手過程中對血管存在一定的牽拉。患者在術后出現了肺內感染以及呼吸減弱的情況,再加上患者的年齡較大,在出院后死亡。在對腫瘤較大的患者進行治療室,在術前可以對其給予適當的引流處理,以此來減少所述過程中對腦部組織的牽拉,為手術提供更廣闊的空間。

在對巖斜坡區腦膜瘤患者進行臨床治療時,對于手術入路的選擇一直備受爭議,乙狀竇后入路因其具有快速到達病灶部位、術后并發癥少、手術時間短等優點在臨床中得到了廣泛運用。綜上所述,在對巖斜區腦膜瘤患者進行臨床治療時,其關鍵內容就是對手術入路的選擇,目前,在對此類患者進行臨床治療時,最有效的手術入路就是乙狀竇后入路。

參考文獻

[1]趙江,孟慶虎,于春江,等.顳枕經小腦幕入路顯微手術切除巖斜區腦膜瘤[J].中華神經外科雜志,2009,25(4):304-306.

[2]張建,張良,林濤,等.巖斜坡區腦膜瘤的顯微手術治療[J].中華神經醫學雜志,2012,11(10):1019-1021.

第3篇

【摘要】 目的 探討大腦內靜脈在經胼胝體穹隆間手術入路中的意義。方法 利用15例人尸顱腦標本,在顯微鏡下模擬經胼胝體穹隆間入路,并對大腦內靜脈及其相關屬支進行解剖,觀察并測量相關的數據。結果 大腦內靜脈在解剖學上存在較大的變異,其明顯變異的屬支即透明隔靜脈外徑與大腦內靜脈前部的外徑差別不大。結論 大腦內靜脈有些變異使得大腦內靜脈或其較大的屬支成為選擇經胼胝體穹隆間手術入路時進入第三腦室的障礙,這些情況應當引起神經外科醫師的注意,以減少術中不必要的出血和術后并發癥。

【關鍵詞】 腦靜脈;胼胝體;穹隆(腦);外科手術;解剖

第三腦室內病變有多種手術入路可供選擇,如經胼胝體側腦室脈絡裂入路,胼胝體側腦室室間孔入路,終板翼點聯合入路,經幕下小腦上入路,經胼胝體穹隆間入路等[1]。近年來,經胼胝體穹隆間入路因其眾多的優點備受廣大神經外科醫師的推崇。有關經胼胝體穹隆間入路的顯微解剖已有許多學者做了報道[2,3],但對大腦內靜脈的研究較少。本研究旨在探討大腦內靜脈在經胼胝體穹隆間手術入路中的意義,為切除第三腦室病變提供形態學依據。

1 材料與方法

1.1 標本

15例(30側)不分性別,完整、無腐敗、損傷的人尸顱腦標本, 由青島大學醫學院人體解剖學教研室提供。材料包括手術顯微鏡,神經外科常用開顱手術器械及顯微外科手術器械,頭架,腦自動牽開器,游標卡尺(精確度為0.02 mm),W55型SONY數碼相機。

1.2 方法

用溫生理鹽水將頸內動脈、椎動脈和頸內靜脈沖洗至無血栓。經頸內靜脈或直竇灌入混有藍色染料乳膠,經頸內動脈與椎動脈灌入混有紅色染料的乳膠,并放置48 h。將標本固定為面朝上,并抬高15°~20°。模擬手術切口(右額馬蹄形切口),皮瓣3/4位于冠狀縫前, 后界在冠狀縫后1~2 cm,向前6~7 cm,內側在中線, 向外4~5 cm,皮瓣翻向額部,骨窗內緣在上矢狀竇的邊緣處,咬除骨緣。半月形剪開硬腦膜, 基底折向上矢狀竇。以下步驟在手術顯微鏡下進行操作, 顯微鏡前傾15°~20°,切斷冠狀縫前方的回流靜脈,沿中線冠狀縫處向前向雙外耳道假想連線分離半球3~4 cm。用自動牽開器牽開右側半球,辨認并游離開兩側的胼周動脈,即可看到白色的胼胝體,此即為胼胝體的中前部,半球內面辨認出中央前溝, 以此作為切開胼胝體的后界。以大腦鐮作為標志,嚴格沿中線切開胼胝體2.0~2.5 cm, 即可看到居中的透明隔及其間隙。用剝離子將透明隔從中間鈍性分離到達穹隆體的中間縫, 在室間孔上方向后切開穹隆間2 cm,然后鈍性分離位于第三腦室頂的兩側大腦內靜脈,即可看到第三腦室腔。

根據需要對大腦半球作水平、矢狀位切開,觀察并測量相關數據,獲取圖片, 所測得的數據均以均數±標準差表示,用SPSS軟件處理數據。

2 結果

2.1 分離兩側大腦內靜脈的結果

在分離兩側大腦內靜脈時,1具將兩側大腦內靜脈分向一側,1具分開兩側大腦內靜脈后損傷了其下的透明隔靜脈,1具分開兩側大腦內靜脈后發現了其下的透明隔靜脈,1具誤將透明隔靜脈當成同側的大腦內靜脈而忽略了其下的大腦內靜脈。

2.2 大腦內靜脈的構成

將大腦內靜脈的構成分為5種類型:Ⅰ型由丘腦紋狀體上靜脈、透明隔靜脈和脈絡膜靜脈形成,共13側(43.33%);Ⅱ型由丘腦紋狀體上靜脈和脈絡膜靜脈形成,共6側(20.00%); Ⅲ型由丘腦紋狀體上靜脈和透明隔靜脈形成,共5側(16.67%);Ⅳ型由丘腦紋狀體上靜脈單獨形成,共3側(10.00%);Ⅴ型為其他形式,共3側(10.00%)。

2.3 大腦內靜脈構成的變異

14側(46.66%)透明隔靜脈匯入大腦內靜脈的位點偏離室間孔后緣,向后移位3.42~15.02 mm(平均6.36 mm),其中有2側明顯變異的透明隔靜脈平行并位于同側的大腦內靜脈之下,向后行于丘腦的后部注入大腦內靜脈,注入點距室間孔后緣的距離分別為15.02 mm 和9.78 mm,與大腦內靜脈分別相差3.84 mm和5.22 mm,透明隔靜脈的外徑分別為1.40 mm和1.38 mm,與之相應的大腦內靜脈前部的外徑分別為1.62 mm和1.56 mm。另有1側明顯變異的透明隔靜脈位于同側的大腦內靜脈之上,平行于對側的大腦內靜脈向后行,于丘腦的后部注入大腦內靜脈,注入點距室間孔后緣的距離為9.86 mm,與大腦內靜脈相差3.84 mm,透明隔靜脈的外徑為1.02 mm,與之相應的大腦內靜脈前部的外徑為1.42 mm。有2例(13.33%)標本的左右大腦內靜脈呈上下位的關系(前部呈上下位,向后漸轉移呈平行關系),相差1.52~3.78 mm。大腦內靜脈前部(以大腦中央前溝為界點)的外徑為(1.947±0.289)mm。

3 討論

經胼胝體穹隆間入路切除第三腦室病變是APUZZO等[4]于1982年首先提出的,并完成了11 例手術。由于該入路與其他入路相比有到達第三腦室最近,直視下操作, 可以最大限度地暴露腫瘤和最大程度地保護下丘腦的優點。除切開胼胝體外,不損傷正常腦組織,減少了術后偏癱、昏迷、記憶力障礙、緘默癥的發生; 通過調整病人頭位和顯微鏡的角度, 可以暴露第三腦室前、中、后部較大腫瘤,并能做到全切除或近全切除; 術后并發癥明顯減少,而且胼胝體切開對術后癲癇的發作也有一定的預防作用[5,6]。由于其上述優點,近年來倍受廣大神經外科醫師的青睞。

大腦內靜脈也稱為GALEN大腦小靜脈,該靜脈主要收集豆狀核、尾狀核、胼胝體、側腦室和第三腦室脈絡叢以及丘腦等處的血液。該靜脈位于第三腦室頂上方中間帆內兩層脈絡膜組織之間,一般起始于室間孔的后上緣室管膜下,由脈絡膜上靜脈、透明隔靜脈和丘腦紋狀體上靜脈匯合而成。左右各一條,并行由前向后方行走,兩者各距中線2 mm,約行至第三腦室后方,在胼胝體壓部的前下面兩側大腦內靜脈合成一條大腦大靜脈。

大腦內靜脈為經胼胝體穹隆間手術入路中涉及的重要的結構,其解剖變異性較大,兩側大腦內靜脈的關系亦有較大解剖變異,損傷大腦內靜脈術后可能會引起病人嚴重的腦水腫、高熱、呼吸急促甚至死亡等[7]。

曾司魯等[8]報道,大腦內靜脈由丘腦紋狀體上靜脈彎曲處接受脈絡膜上靜脈和透明隔靜脈僅占(38.00±6.86)%,其他是由丘腦紋狀體上靜脈只接受脈絡膜上靜脈,或丘腦紋狀體上靜脈只接受透明隔靜脈,或由丘腦紋狀體上靜脈單獨在室間孔的后上緣室管膜下向后內彎曲形成,并認為有時有一支透明隔靜脈于透明隔后部穿過穹隆注入于大腦內靜脈前部、中部或后部。YASARGIL 等[9]報道,有47.5%的透明隔前靜脈在室間孔的后上緣以后的位置注入大腦內靜脈,距室間孔后緣的距離為3~13 mm(平均6 mm),這與我們的結果相近。本組在3具(20.00%)標本中觀察到,3側明顯變異的透明隔靜脈在室間孔后緣注入大腦內靜脈,且在注入大腦內靜脈之前的一段基本與同側的大腦內靜脈保持平行。其中在1具標本中觀察到,明顯變異的一側透明隔靜脈與對側的大腦內靜脈平行向后走行,很容易被誤認為兩側大腦內靜脈的正常關系(明顯變異的透明隔靜脈外徑與大腦內靜脈前部的外徑差別不太大),同時因忽略其下的大腦內靜脈而極易損傷之。另外,如選擇經胼胝體穹隆間手術入路,還應注意另一種明顯變異的透明隔靜脈,即透明隔靜脈平行并位于同側的大腦內靜脈之下,于丘腦的后部入大腦內靜脈中部,此時分開位于第三腦室頂上方的兩側大腦內靜脈后,如將位于大腦內靜脈下的透明隔靜脈忽略,在操作中很容易對其造成損傷。在此種情況下我們建議變換手術顯微鏡的角度,繼續鈍性分離第三腦室頂的脈絡叢,直至下方的靜脈暴露于術野,便可避免對其的損傷。

轉貼于

在大多數情況下,兩側的大腦內靜脈是在第三腦室頂上方中間帆內同一水平面并行由前向后方行走的,在分開兩側穹隆柱后很容易將其分開,暴露出第三腦室腔,而不會損傷兩側大腦內靜脈。但是雙側大腦內靜脈并非恒定相互平行,存在上下位的解剖變異關系。這種雙側大腦內靜脈不平行的關系已有學者報道[10,11]。本組有2 例標本的左、右大腦內靜脈呈上下位的關系(前部呈上下位,向后漸轉移呈平行關系)。經胼胝體穹隆間手術入路時應注意此種特殊情況。常規在分開兩側穹隆后即可見到平行的兩側大腦內靜脈,但此時僅暴露出上位側的大腦內靜脈,如盲目地由一側分離,很可能損傷上位或下位側大腦內靜脈外側的回流支及靜脈角部,也易造成下位側大腦內靜脈的損傷,并且影響術野、尤其是第三腦室前部的暴露[12]。此時我們建議可向后延長兩側穹隆的分離,但勿超過海馬間聯合,以免造成永久性的情感障礙和記憶障礙[13],待暴露出兩側大腦內靜脈的交叉點時再由后向前分離。如此法不能奏效,可根據術中情況改行其他入路:如經胼胝體側腦室脈絡裂入路、胼胝體側腦室室間孔入路等,以避免損傷大腦內靜脈。

結合臨床及影像學經驗我們認為,術前應行腦血管造影,以了解兩側大腦內靜脈的關系和透明隔靜脈匯入大腦內靜脈的部位及與之的關系,以便在術前做好周密的計劃,選擇最佳的手術入路,做到術時操作心中有數[14]。如術前靜脈造影因腫瘤壓迫、破壞等原因而使大腦內靜脈系顯影不良時,應注意雙側大腦內靜脈不平行情況和透明隔靜脈匯入大腦內靜脈的位點及與之關系的變異,以避免不必要的損傷和出血。這對于手術的成功和減少并發癥具有重要的意義。

總之,大腦內靜脈為經胼胝體穹隆間手術入路的必經結構,一般情況下在分開兩側穹隆后很容易將兩側大腦前靜脈分開而不會對其造成損傷,但大腦內靜脈存在較大的解剖變異性,有些變異使得大腦內靜脈或其較大的回流支成為選擇經胼胝體穹隆間手術入路時進入第三腦室的障礙,這些情況應當引起神經外科醫師的注意,以減少術中不必要的出血和術后并發癥。

【參考文獻】

[1]ALBERT L, RHOTONAL J R. Microsurgical anatomy and surgical approaches[M]. Neurosurg, 2002,51(S1):252270.

[2]WINKLER PA, WEIS S, BUTTNER A, et al. The transcallosal interforniceal approach to the third ventricle: anatomic and microsurgical aspects[J]. Neurosurg, 1997,40(5):973981.

[3]江曉春,趙春生,劉慶良,等. 胼胝體穹隆間入路到三腦室的顯微解剖[J]. 中華神經外科雜志, 2006,22(11):692694.

[4]APUZZO M L, CHIKOVANI O K, GOTT P S, et al. Transcallosal approaches for lesions affecting the ventricle: surgicle considerations and consequences[J]. Neurosurgery, 1982,10:547554.

[5]張玉琪,王忠誠,馬振宇,等. 兒童顱咽管瘤手術切除和防治下丘腦功能損害[J]. 中華神經外科雜志, 2001,17(6)340343.

[6]WOICIECHOWSKY C, VOGEL S, LEHMANN R, et al. Transcallosal removal of lesions affecting the third ventricle: an anatomic and clinical study[J]. Neurosurg, 1995,36(1):117123.

[7]ONO M, RHOTON A L, PEACE D, et al. Microsurgical anatomy of the deep venous system of the brain[J]. Neurosurg, 1984,15:621.

[8]曾司魯,袁慶龍,李旭光. 國人大腦深靜脈的觀察[J]. 解剖學報, 1982,13(3):243247.

[9]TURE U, YASARGIL M G, ALMEFTY O. The transcallosaltransforaminal approach to the third ventricle with regard to the venous variations in this region[J]. Neurosurg, 1997,38(5):706715.

[10]朱衛,崔堯元,徐啟武. 大腦內靜脈及其屬支的顯微解剖研究[J]. 中國微侵襲神經外科雜志, 2002,7(2):9395.

[11]王凡,姚國剛,楊順生. 大腦內靜脈的顯微外科解剖學[J]. 安徽醫科大學學報, 1995,30(4):270273.

[12]ALBERT L, RHOTONAL J R. Microsurgical anatomy and surgical approaches[M]. Neurosurg, 2002,51(S1):255.

第4篇

腦梗塞是一種后果嚴重的腦部疾病,原因在于:為腦組織供血的血管被阻斷而引發腦部缺血 ,并繼而引起腦組織壞死,壞死的腦組織發生永久的不可逆的神經功能障礙。在這些患者中, 1/3的人生活不能自理(有的終生殘廢);還有1/3者,甚至撒手而去!

到目前為止,醫學研究人員還沒有找到使神經組織再生的方法。因此,預防腦梗塞就顯得尤為重要了。

病在顱內,根在頸部

我們知道,維持大腦正常的工作需頸動脈正常的供血。頸動脈因粥樣硬化發生了狹窄,其破裂、脫落后的斑塊和血栓會隨血液流到腦部的一些血管,小栓子會造成不同腦葉的腦栓塞,大栓子則會引發大面積的腦栓塞。或者因頸動脈狹窄造成腦血流速度減慢而致血栓形成。

近年來,在對腦血管疾病的論述中,有“病在顱內,根在頸部”的新觀點。據有關數據統計,約20%~30%的腦梗塞是由頸動脈狹窄及其栓子脫落所造成的。因此,由頸動脈狹窄而造成的腦梗塞,必須得到有效的治療。早期發現頸動脈狹窄,并及時采取措施疏通頸部血管,就能很好地預防腦梗塞發生。

提高警惕,早期診斷

頸動脈狹窄是有“信號”的。當有以下癥狀時,必須盡早到醫院接受有關檢查:

(1)早期:突然發作的肢體麻木、感覺減退或感覺異常、上下肢無力、面肌麻痹、單眼突然發黑以及突然發生語言功能障礙。

(2)后期:感覺障礙、偏癱、失語、偏盲等。

另外,有些患者無明顯癥狀,或僅有頭暈、頭昏、一過性眼前發黑等。

以上病人在檢查全身血管時,要特別重視頸內動脈的檢查,明確是否有頸動脈狹窄或斑塊形成。

目前頸內動脈檢查的方法主要有:頸動脈超聲波、磁共振頸動脈成像、頸動脈血管造影等。

患者若發現頸動脈存在狹窄問題,一定要及時采取措施,疏通頸部動脈,這樣才能減少“后患之憂”。

提前手術,預防腦梗塞

目前,國內對頸動脈狹窄的治療有兩種方法:一是內科藥物治療,二是外科手術治療。

一般而言,患者若經腦血管造影檢查確定頸動脈狹窄率超過50%,或沒超過50%但斑塊較大并伴有腦缺血發作癥狀,均視為手術適應癥。

患者若經超聲波和磁共振血管造影檢查,確定頸動脈狹窄率超過50%,或有內膜斑塊較大,或形態不規則的潰瘍,這時也應該首選外科手術治療。

手術剝離切除增厚的動脈內膜和粥樣化斑塊,這樣就使頸動脈內壁變得光滑,頸動脈內徑恢復正常大小。這種手術稱為“頸動脈內膜切除術”,又叫“頸脈剝脫”。

北美每年缺血性中風人群發病率約為0.省略

專家簡介

第5篇

【關鍵詞】 顱底腫瘤;顯微手術

[Abstract] Objective Throuhg reviews and analysis of microsurgery in cranial base meningioma to improve the effect of surgery and the quality of life in patients.Methods Various surgical approaches were chosen according to the position of tumor.Zeis microscope was routinely used during the tumor resection.Embolization of vessels was taken in few patients before surgery.Some patients failed to total removal were assisted with gamma knife afterwards.Results Of the 31 patients,total resection of tumor were achieved in 25 cases,most resection in 5,partial in 1,no death case.One patient was with aggravated nerve functions,symptoms or signs.Three patients with seizure were all cured after treating with antiepileptic therapy during and post surgery.The rest of patients were in different degree of recovery,improvement or cure.Conclusion Cranial base meningioma is one kind of solid tumor with rich blood supply,and the skull base anatomy is complicated and vision field is limited and variable,thus it remains one of the technical difficulties and hotspots in neurosurgery field.In our opinion,to those patients with abundant vessels tumors,embolization of vessels should be taken before surgery.During the surgery,high speed drill will help to widen the vision field,bone window should be low enough to close the skull base.And intracranial pressure should be decreased,tumor should be exposed adequately.Microsurgery technique can improve the safety and effect of surgery,reduce complications,which plays the key role in the success and safety of surgery.

[Key words] cranial base meningioma;microsurgery

隨著顯微技術的逐漸深入及醫療器械設備的不斷發展,顱底腫瘤手術效果得以逐漸深入擴大和提高。筆者對1990~2005年收治并手術的31例顱底腦膜瘤回顧分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者31例,男12例,女19例;年齡31~83歲,平均51歲;病程15天~3年。

1.2 臨床表現 頭痛29例,頭暈5例,顱內高壓征5例,癲癇發作3例,嗅覺、視力、視野障礙5例,情感障礙2例,聽力及共濟運動障礙1例。腫瘤部位分布:前顱窩9例,中顱窩21例(其中蝶骨嵴外1/3處9例,中1/3處7例,內1/3處3例,顳底2例),后顱窩(巖骨后)1例。腫瘤大小分別為:3 cm以下5例,3~4 cm 19例,4~6 cm 5例,7~10 cm 2例。所有病例術前均經CT、MRI證實,術中、術后病理確診。

1.3 影像學表現 CT呈信號均勻一致圓形或類圓形占位病變。增強掃描顯著增強25例,顱骨異常及侵襲者3例,腫瘤周圍明顯水腫者10例,信號不均呈混雜密度5例,而典型“鼠尾征”16例。

1.4 手術方法 依照腫瘤部位不同選擇合適手術入路以及切除程度。本組采用前額入路6例(6/31),翼點入路或改良翼點入路24例(24/31),乙狀竇后入路1例。全切除25例,其中3例因侵襲顱骨,術中行顱骨咬除后用鈦板修復及腦膜修復重建;大部分切除5例;部分切除1例。術后6例拆線后送外院行γ-刀放射治療。

2 結果

本組1例神經功能癥狀、體征加重,余好轉或痊愈出院。無死亡病例。

隨訪:最短3年,最長15年。其中3例殘留復發,2例見壞死低密度灶(γ-刀放療后反應)。

3 討論

顱底外科是現代神經外科的重要分支。盡管近10多年來已取得長足的發展,手術死亡率、致殘率較以前有了明顯下降。但由于顱底病變本身的生物學特性和顱底病理解剖的復雜性,顱底外科仍面臨嚴峻的挑戰,是神經外科的難題、熱點之一。當腫瘤侵犯腦神經和重要的血管時,分離和切除腫瘤都會十分困難,且很難修復和重建大范圍顱底骨缺損,術后容易出現腦脊液漏、顱內感染等。在目前的社會醫療環境、模式下還有很多有待解決的問題及困難[1]。

3.1 手術原則問題 自2000年DeMonte[2]提出:“將術后病人生活質量(quality of life,QOL)的高低作為評價治療方案好壞的關鍵指標”的觀點,已經得到大家的認可。過分強調手術或過度依賴放療的觀點均存在片面性,而個性化的治療方案日益受到推崇。總之,目前顱底外科手術應遵循如下原則[1]:(1)良好的病變暴露:依照顱底解剖特征,選擇路徑最短和暴露最充分的入路進行腫瘤切除。(2)骨窗選擇盡量接近(貼近)顱底。(3)減少腦組織牽拉,選擇最佳手術入路,充分利用解剖間隙,釋放腦脊液,充分降低顱壓和暴露腫瘤。(4)提高腫瘤切除率和降低手術并發癥:聯合應用顯微鏡、手術導航、內鏡和各種電生理學監測技術。(5)術前準備硬腦膜、顱骨及軟組織重建的合理方案,防止腦脊液漏等并發癥,如骨蠟、生物膠、生物腱膜、鈦板釘等。(6)把保護腦神經和腦組織功能,提高患者術后生活質量作為決定繼續手術或停止手術的主要依據,不能盲目追求腫瘤的全切率。

3.2 手術入路問題 顱底腫瘤的手術入路選擇是現代顱底外科最為關注的課題之一。手術入路的選擇有多種[3,4],各有利弊。而多數學者認為其設計原則應力求術野暴露充分,顱底重要結構得以保護。同時兼顧面部及功能的恢復。單側或雙側額下入路可用于切除嗅溝、鞍結節、眶頂部或蝶骨平臺腫瘤。而對斜坡腫瘤我院此方面經驗少。我院最常用的手術入路為前額及翼點入路或改良翼點入路。但對蝶骨嵴內1/3腦膜瘤常感顯露不佳,而對巖骨后腦膜瘤則采用乙狀竇后入路,成功將腫瘤全切。

3.3 顱底腦膜瘤附著點處理問題[5,6] 腦膜瘤生長分球形及片狀生長兩類。術前CT、MRI可明確其部位、大小、生長方式、與周圍結構關系。對球形生長者,因包膜完整,一般亦不侵犯周圍血管、神經,亦不破壞蛛網膜。因此對這類腫瘤,主要考慮先在腫瘤附著處阻斷燒灼處理供瘤血管,視腫瘤大小可完整切除取出。如鄰近重要結構,還是采取包膜內分塊切除,再沿蛛網膜層從鄰近重要結構分離切除之。而對片狀生長者,大多呈侵襲性生長,常常包繞重要血管、神經,應先沿腫瘤邊緣血管、神經逐一分離,多次分塊切除瘤體,避免行瘤內切除。的確分離困難,我們主張:可行大部分切除,不要強求全切,否則可導致嚴重并發癥,甚至有生命危險。特別對在重要功能區域,解剖位置深在,復雜部位的腫瘤(如內1/3蝶骨嵴、巖斜區、海綿竇區、斜坡等),要權衡全切帶來的嚴重后果,果斷終止手術,對殘留小片狀腫瘤可行術后γ-刀治療。本組無死亡病例,取得如此滿意效果,除采取顯微微創技術外,還與掌握上述原則有關。

3.4 顱底與硬腦膜、軟組織重建問題[7,8] 顱底及硬腦膜的重建,亦是顱底外科一個重要環節,也是手術關鍵之一。早年多使用帶蒂顳肌筋膜進行修復硬腦膜,近年則使用人工硬腦膜(Bio-Vasculur、Lux生產的腦膜衛士、Dara Guard)。對已侵襲或缺損顱骨(咬除或去除骨片者),則使用鈦板、鈦釘固定修復。術后由于切口基本位于發際內,亦保留了額、顳等肌肉功能及外形,頭形、容貌與術前一樣,病人心理、生理無忌。但早前未使用高速氣鉆,對處理病變骨質,特別是厚硬的嵴骨,處理殘端骨面較緩慢、費時、粗糙,出血較多。自使用氣磨鉆后則顯輕松、自如,極大地縮短了顱骨處理時間和減少了出血,使顱底及腫瘤的暴露更充分,路距更貼近。術后整復外形,美容使其符合生理。但對廣泛侵襲受累顱底骨或侵犯顱底多個區域的腫瘤,不僅全切困難,而且修復重建大范圍缺損棘手,力不從心,從而易致腦脊液漏及顱內感染。

3.5 供瘤血管異常處理問題 對部分血供特別豐富的顱底腦膜瘤,為減少術中出血,提高手術的全切除率及安全、效果等,術前應進行腦血管造影及選擇性供瘤動脈栓塞,這樣可以極大地降低手術的風險和難度。栓塞后一般宜24~72 h內進行手術。太早不能完全栓塞供瘤血管,太遲(3天后)則會因腫瘤壞死、液化,影響術野美觀及手術的完整性。本組對CT顯示供瘤血管異常豐富,解剖部位復雜者5例,為手術安全起見,而行腦血管造影。造影見腫瘤團塊狀染色顯著,供瘤血管增粗如火柴頭大小。其中4例在造影中即行供瘤血管栓塞。3例栓塞后選擇次日再行手術切除腫瘤。1例因栓塞后4 h意識障礙即急復查CT,見患側大腦半球大片低密度影,即急診手術行開顱去骨瓣減壓,腫瘤切除術,并予以擴容、解痙、抗凝、護腦等綜合搶救處理,搶救成功。患者出院時仍留下后遺癥——不完全性偏癱,但生活尚能自理。而另1例未能栓塞。如何掌握栓塞供瘤血管的準確性及技巧仍有待進一步提高。

3.6 骨瓣大小與微創問題 當今手術均提倡微創,其特點就是采用手術顯微鏡來進行局部解剖顯露病灶。用精細手術器械進行剪、切、割、分離、牽拉、吸引等手術操作,并采用雙極電凝進行細小血管止血,目的是減少手術所引起的創傷,保存腦神經組織功能,縮短術后康復期。這些都要求神經外科醫生熟悉這些部位解剖。術前行MRI或MRA及必要時DSA,了解腫瘤血供與周圍血管及神經的關系。術中動作輕柔,操作技巧嫻熟,避免反復燒灼、牽拉等損傷,耐心、細致,才能獲得較好的效果。而對骨窗的設計,雖鎖孔手術較流行,但我們認為,應以最短距離,顯露病灶為目的,才能成功完全切除病灶,或保護好周圍腦組織,盡量減少不必要的開顱范圍,并且取得更好的效果。

總之,顱底腦膜瘤是血運異常豐富的實質性腫瘤,且顱底解剖復雜,視野視角狹小多變,仍是目前專科的難題、熱點之一。要提高顱底腫瘤手術效果,必須加大局部解剖及顯微操作技術訓練以及高、尖、精細醫療設備的使用及綜合治療,但顯微外科技術是各種技術的精髓及主導。

參考文獻

1 李世亭.顱底外科的現狀與思考.中國微侵襲神經外科雜志,2007,12(1):1-2.

2 De Monte F,Ginsberg LE,Clayman GL.Primaly malignant tumors of the sphenoidal Sinus.Neurosurgery,2000,46(5):1084-1091.

3 章翔.廣泛開展顱底腫瘤外科治療研究.解放軍醫學雜志,2002,27(7):565-567.

4 趙孟龍,周曉平.顱底部腫瘤的手術治療.現代腫瘤醫學,1996,4(1):9-15.

5 鄭偉明,瞿宣興,鐘鳴,等.顱底腦膜瘤的顯微外科治療.中華外科雜志,2000,38(6):429-431.

6 楊雷霆,黃瑋,黃祜鴻,等.翼點入路在顯微神經外科的臨床應用.廣西醫科大學學報,2000,17(1):77-79.

第6篇

【關鍵詞】 大腦鐮旁腦膜; 顯微外科手術; 療效

腦膜瘤是顱內常見的良性腫瘤,大腦鐮旁腦膜的發病率約占腦膜瘤的10%。臨床上因其無明顯早期癥狀、生長緩慢、腫瘤位置較深、瘤體較大[1],故在治療時若治療不當,則會引起嚴重的并發癥,從而嚴重影響患者的生活質量。筆者所在科室2008年9月~2010年3月共收治25例大腦鐮旁腦膜患者,均給予手術治療,取得了較好的臨床療效,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究對象為2008年9月~2010年3月來筆者所在醫院就診的25例大腦鐮旁腦膜患者,其中男13例,女12例;年齡23~69歲,平均47.2歲;病程3個月~3.8年,平均9.5個月。均無家族史。

1.2 臨床表現 25例患者均有不同程度的頭痛、嘔吐等顱內壓增高表現。其中肢體癱瘓7例,記憶力下降2例,視力下降4例,癲癇或抽搐5例,意識障礙1例,聽力下降2例,嗅覺下降1例,精神異常1例,失語1例,步態不穩1例。臨床分級:Ⅰ級14例,Ⅱ級7例,Ⅲ級3例,Ⅳ級1例。

1.3 影像學檢查 所有患者均給予MRI或頭顱CT掃描檢查。MRI檢查顯示T1W 1呈略低信號或等信號,T2W I呈高信號[2],Gd-DTPA增強后明顯均勻強化。CT顯示高密度影17例,等密度影5例,混雜密度影3例。腫瘤直徑最小1.5 cm,直徑最大11 cm,平均3.8 cm

1.4 手術方法 25例患者均給予神經外科顯微手術治療,根據腫瘤位置選擇合適的,給予常規開顱手術,其中Ⅰ、Ⅱ級進行全切除,Ⅲ、Ⅳ級進行次全切除術。術中需注意動作輕柔,避免對腦神經、腦組織出現繼發性損傷,止血后需嚴密關顱,置瘤腔及硬膜外引流24~48 h。

2 結果

本組25例經手術治療后均存活,臨床癥狀均有不同程度的改善,無1例死亡病例。隨訪0.5~2年,術后并發癲癇6例,復發3例。病理檢查,其中纖維性腦膜瘤6例,內皮細胞性腦膜瘤11例,砂粒型腦膜瘤2例,血管型腦膜瘤1例,混合性腦膜瘤5例。

3 討論

大腦鐮旁腦膜是臨床常見的一類位于大腦鐮與大腦縱裂相連的腦膜瘤,占腦膜瘤10%左右[3]。大腦鐮旁腦膜瘤因受到來自頸外動脈與頸內動脈的雙重供血,使得其血流較為豐富,故手術治療大腦鐮旁腦膜瘤時,若治療不當則會引起嚴重的并發癥。目前,臨床對其治療多以顯微外科手術為主,治療時常以先大后小,先幕上后幕下、先淺表后深在的原則,并結合腫瘤的形狀、大小、部位等因素來制定合適的手術方案。

顯微外科手術是指在良好的顯微鏡照明及術野放大下進行[4],這樣可以更清晰的顯示病變與周圍血管的關系,從而能準確、有效、順利的切除一些位于較窄、部位較深的腫瘤,避免術后偏癱、癲癇及腦水腫的發生。本組病例中21例給予全切除后,其術后均恢復良好,無一例死亡,提高了患者術后生活質量。

顯微外科手術是治療大腦鐮旁腦膜的最有效方法,但如何選擇正確的手術入路是確保手術成功的重要保證。若手術入路選擇不正確,則會使得手術的難度增加。前1/3大腦鐮旁腦膜取發際內冠狀切口開顱[5],中、后1/3大腦鐮旁腦膜取跨中線馬蹄形切口[6],游離骨瓣開顱。手術時需掌握良好的手術技巧,切除時需在神經間隙中進行,同時需保護好每一條細小血管。術中需保護好基底神經節、視神經、垂體柄及丘腦下部,切除時需由前至后進行分塊切除,并進行有效止血,來維持術野的干凈。

參 考 文 獻

[1] 于音,趙剛,劉興吉.大腦鐮旁腦膜的顯微外科手術治療(附36例).中國老年學雜志,2007,27(21):2126-2128.

[2] 李波,黃勤,梁舜堯.大腦鐮旁腦膜的治療.中華神經醫學雜志,2003,2(6):438-442.

[3] 李國京,陳永漢.大腦鐮旁腦膜的手術方法探討.河北醫藥,2010,32(10):1226-1228.

[4] 梁漢才.大腦鐮旁腦膜的顯微外科手術治療(附46例病例報道).中國醫藥指南,2010,8(29):233-234.

[5] 歐陽輝,邱炳輝,漆松濤,等.手術治療大腦鐮旁腦膜(附16例報告).第一軍醫大學學報,2001,21(2):99-103.

第7篇

【摘要】 目的 了解基底靜脈前段的顯微解剖結構,以便在翼點手術入路中更好地保護。方法 取15具(30側)尸頭標本,動、靜脈分別用紅、藍色乳膠灌注,在顯微鏡下模擬翼點手術入路,分別從手術中常用的間隙進行操作,觀察基底靜脈前段與手術間隙的關系。最后去除顱蓋骨,在游離的腦標本上對基底靜脈本干及其屬支進行觀察、測量,統計相關數據。結果 有4側基底靜脈前段缺如,22側緊貼視束后行,4側距離視束較遠。基底靜脈前段的長度為(7.83±1.73)mm,直徑(1.73±0.78)mm;前段緊貼視束處與視交叉外側緣的距離為(12.11±0.24)mm。大腦前靜脈與大腦中深靜脈匯合處距視交叉外側緣(14.36±1.67)mm,距頸內動脈分叉處(8.13±0.98)mm,距大腦中動脈的最近距離為(7.65±0.21)mm。結論 經翼點入路對鞍區腫瘤進行手術時,熟悉基底靜脈的顯微解剖,可以在手術中減少其損傷,減少術中出血和術后并發癥的發生。

【關鍵詞】 腦靜脈;顯微外科手術;解剖學,局部

[ABSTRACT] Objective To study the microanatomy of the anterior segment of basal vein to ensure its preferable protection during pterion operative approach. Methods Fifteen cadaveric heads were taken in this study. The arteries and veins of the heads were perfused with red and blue latex, respectively, for simulating pterion approach under microscope. The spatial relationship between the anterior segment of basal vein and the operation space was examined. The cranium was then removed, the basal vein and its branches were observed and measured in the free brain. Results Four basal veins lacked of anterior segment, 22 ran closely behind the fasciculus opticus, and four were distant from the fasciculus opticus. The average length of the anterior segments of basal veins was (7.83±1.73) mm, the diameter was (1.73±0.78) mm. The distance between the anterior segment adhering to fasciculus opticus and lateral border of chiasm opticum was (12.11±0.24) mm. The distances between the confluence of anterior cerebral vein with deep middle cerebral vein and the lateral border of chiasm opticum, the crotch of ICA and MCA were (14.36±1.67) mm, (8.13±0.98) mm and (7.65±0.21) mm, respectively. Conclusion Having an intimate knowledge of microanatomy of basal vein is conducive to the decrease of damage, intraoperative bleeding, and postoperative complications for surgery of sellar tumors.

[KEY WORDS] cerebral vein; microsurgery; anatomy, regional

翼點入路是顱底顯微神經外科最常用的手術入路之一,廣泛應用于處理鞍區、前顱底、中顱底甚至上斜坡區域的病變[13]。目前國內外對翼點入路的動脈顯微解剖研究比較深入,但對于翼點入路靜脈顯微解剖的研究比較少。本文主要對基底靜脈前段的顯微解剖進行研究,以便于在翼點手術入路中更好地保護基底靜脈,減少術中出血和術后并發癥。

1 材料與方法

1.1 材料

成人尸體頭顱標本15具(30側),由青島大學醫學院解剖學教研室提供。血液灌注材料為乳膠和乳膠專用色漿。器械包括神經外科常用開顱手術器械及顯微外科手術器械,頭架,腦自動牽開器,游標卡尺(精確度0.02 mm),Canon A2000數碼相機。

1.2 方法

用溫生理鹽水將頸內動脈、椎動脈和頸內靜脈沖洗至無血栓。經頸內靜脈或直竇灌入混有藍色染料的乳膠,經頸內動脈與椎動脈灌入混有紅色染料的乳膠,并放置48 h。然后將標本固定于操作臺上,分別模擬左右擴大翼點手術入路操作。操作的過程中,由于腦組織牽拉比較困難,我們切掉了顳中回以及直回。分別從手術中常用的間隙進行操作、觀察,最后從眉弓至枕外隆凸連線切開頭皮,鋸開顱骨,仔細分離顱底,取下整個大腦。仔細分離切除部分顳葉,充分暴露基底靜脈。對基底靜脈及其主要屬支分別進行解剖、觀察,測量相關數據并拍照。

1.3 統計學處理

采用SPSS軟件進行數據處理,結果以±s表示。

2 結

2.1 基底靜脈前段本干

本文30側中,22側基底靜脈前段由大腦前靜脈、紋狀體下靜脈、大腦中深靜脈匯合而成(圖1)。4側基底靜脈前段缺如(圖2),大腦前靜脈、紋狀體下靜脈和大腦中深靜脈匯合后流入蝶頂竇; 2側由紋狀體下靜脈和大腦中深靜脈匯合而成,大腦前靜脈缺如(圖3);2側由大腦前靜脈和大腦中深靜脈匯合而成,紋狀體下靜脈缺如(圖4)。匯合處(非大腦前靜脈缺如型,以大腦前靜脈和大腦中深靜脈匯合點為準;大腦前靜脈缺如型,以紋狀體下靜脈和大腦中深靜脈匯合處為準)在視交叉的外側,距離視交叉的距離(14.36±1.67)mm。大多數匯合成基底靜脈后向內側行走,然后緊貼視束以弧形向后外行走,進入環池。基底靜脈前段長度(7.83±1.73)mm、直徑(1.73±0.78)mm。

2.2 基底靜脈前段的屬支

2.2.1 大腦前靜脈

在大腦半球的內側面與大腦前動脈伴行,向前繞胼胝體嘴到腦底,直徑為(0.54±0.14)mm。大腦前靜脈收集胼胝體前部、扣帶回前部、額葉眶面等部的靜脈血。部分標本有前交通靜脈,使左右大腦前靜脈連為一體,大腦前靜脈位于大腦前動脈第一段(A1)上方。大腦前靜脈還有小的屬支如嗅靜脈等。

2.2.2 大腦中深靜脈

主要屬支有島葉后靜脈、島葉中央溝靜脈、島葉前中央溝靜脈、島葉前靜脈和丘紋下靜脈,直徑為(1.00±0.35)mm,位于大腦外側裂的深部,導出島葉皮質及部分島蓋的血液,向下到前穿質附近接受丘腦紋狀體下靜脈后,與大腦前靜脈合成基底靜脈。大腦中深靜脈絕大多數為單干,為基底靜脈的重要屬支。絕大多數大腦中深靜脈注入基底靜脈,有部分標本大腦中深靜脈注入海綿竇和蝶頂竇。丘紋下靜脈比較細小,多為3~5支,從前穿質淺出后注入鄰近的靜脈,主要是大腦中深靜脈,部分注入基底靜脈。大腦中深靜脈位于大腦中動脈后上方。

2.3 基底靜脈前段與視神經和相鄰動脈的關系

以大腦前靜脈和大腦中深靜脈的匯合處以及和視束相交處為標志,測量兩點與視神經和動脈的關系。結果顯示,大腦前靜脈和大腦中深靜脈匯合處與視交叉外側緣的距離為(14.36±1.67)mm,到頸內動脈分叉處的距離為(8.13±0.98)mm,到大腦中動脈的最近距離為(7.65±0.21)mm。緊貼視束處與視交叉外側緣的距離為(12.11±0.24)mm。

3 討

RHOTON等[4]研究認為,單條靜脈損傷很少引起靜脈血栓、出血、水腫和神經缺損,這主要歸因于靜脈間的廣泛吻合。但在傳統神經外科手術和血管內操作中,動脈結構和靜脈結構都應該保存[56]。YASARGIL[7]建議在解剖中盡量保留弱小的血管結構。豐育功等[8]認為,在與大腦外側裂相關手術中,熟練掌握吻合靜脈的顯微解剖對判斷術中靜脈損傷所引起的術后并發癥非常重要,對術野中遇到的靜脈要盡可能保留。近年來的研究表明,神經外科手術中切斷了引流的橋靜脈,可在術后數小時引起腦靜脈血栓形成,進而引起腦水腫和腦實質損害。

基底靜脈又稱為Rosenthal靜脈,是大腦深靜脈的一支。基底靜脈通常在前穿質下面、視交叉外側起始,此點恰位于頸內動脈分為大腦前、大腦中動脈的下方,大多數由大腦前靜脈和大腦中深靜脈匯合而成(有特殊類型已在文中描述),匯合后行向后內,經腳間窩外側,在環池內,繞大腦腳向后上行,通過內外膝狀體之間匯入大腦大靜脈或大腦內靜脈。基底靜脈全程可分為3段:由前穿質至大腦腳前面為前段,繞大腦腳到中腦外側溝為中段,由中腦外側溝到注入大腦大靜脈為后段。基底靜脈三段間可不延續而彼此分割,這樣,前段可經蝶頂竇注入海綿竇,中段可經中腦外側靜脈注入巖上竇。基底靜脈主要收集嗅區、眶面、視交叉、視束、島葉、顳葉深豆紋區、丘腦、上丘腦、下丘腦視前區等部的靜脈血。

本文主要對基底靜脈的前段進行了觀察和測量,結果顯示,基底靜脈一般由大腦前靜脈和大腦中深靜脈以銳角合成,30側標本22側以銳角合成在視束的外側向后走行;有4側未與視束緊貼,而是有一定的距離。本文同時測量了基底靜脈前段緊貼視束處與視交叉外緣的距離。同時,觀察了基底靜脈前段與頸內動脈和大腦前動脈A1段的關系。

翼點入路又稱為“筋膜間翼點開顱”或“額顳蝶入路”。該入路的特點是利用外側裂作為自然解剖間隙, 以對腦組織的最小牽拉而能對鞍區等廣泛顱底病變進行探查,它是開展顱底外科最常用的入路之一。比較常用的有4個手術間隙:間隙Ⅰ,即視交叉前間隙,此間隙呈三角形, 由左右兩側視神經內側緣和蝶骨平臺后緣組成;間隙Ⅱ, 即視神經頸內動脈(ICA)三角;間隙Ⅲ, 即ICA小腦幕三角;間隙Ⅳ,即打開終板所得的間隙。

3.1 基底靜脈前段與間隙Ⅰ的關系

間隙Ⅰ由兩側的視神經內側緣、視交叉前緣和蝶骨平臺后緣構成,呈三角形。其內主要結構為視神經和視交叉,深面為鞍隔,垂體柄通過鞍隔裂孔向下與垂體體部相連。接近前床突處,位于視神經下方的ICA從內側壁發出數支垂體上動脈,向后上方走行,終止于垂體柄、垂體前葉、視神經和視交叉的下面。鞍隔孔內有垂體柄及供應垂體前葉的垂體上動脈通過。間隙Ⅰ在處理鞍內的病變非常常用。

我們從間隙Ⅰ進行操作,在操作的過程中未發現重要的靜脈。把顱腦取下來之后觀察發現,部分標本在視交叉的上面有大腦前靜脈和前交通靜脈,部分標本沒有,認為可能由于灌注的原因或本來就缺如。大腦前靜脈和前交通靜脈位于視束的上面而且距離視交叉的后緣較遠。因此,我們認為只要仔細操作,不會損傷大腦前靜脈和前交通靜脈,從視交叉前間隙切除鞍區病變時,一般不會損傷重要的靜脈,從視交叉前間隙操作比較安全。

3.2 基底靜脈前段與間隙Ⅱ的關系

間隙Ⅱ由視神經與視束外緣、ICA內側緣和大腦前動脈A1段前緣組成,呈三角形。該間隙主要結構為頸動脈池及池內的ICA 及其從內側壁發出的前穿支動脈。ICA 床突段發出眼動脈、垂體上動脈、后交通動脈和脈絡膜前動脈,ICA 在前穿質下面分叉為大腦中動脈和大腦前動脈。術中擴大間隙Ⅱ,可見深面的基底動脈分叉和大腦后動脈及小腦上動脈,還有在后二者之間走行的動眼神經。ICA 床突上段至分叉處有3 個恒定的大分支,即眼動脈、后交通動脈和脈絡膜前動脈。

我們觀察到,大腦前靜脈大多數情況下位于大腦前動脈的上方,同時還有大腦前動脈的分支與大腦前靜脈相交。大腦前動脈與大腦前靜脈距離較近。在翼點入路的操作過程中,應當輕柔牽拉大腦前動脈,以減少對大腦前靜脈及大腦前動脈小分支的牽拉,預防出血。同時我們還觀察到,基底靜脈大多數由大腦前靜脈和大腦中深靜脈匯合后內行,然后緊貼視束后行。因此,在視束外側緣操作時應當注意,以防損傷基底靜脈,引起出血。

3.3 基底靜脈前段與間隙Ⅲ的關系

間隙Ⅲ由ICA 床突上段外側緣、小腦幕游離緣及顳極基底部前內側緣組成。間隙內主要結構有ICA、后交通動脈、脈絡膜前動脈及各自的穿支,還有位于ICA外側的動眼神經。后交通動脈起自ICA 后外壁向后外側走行,止于大腦后動脈,分支動脈起源于后交通動脈的上壁、內側并向上向后行走,其中最大、最恒定的穿支稱體前動脈。脈絡膜前動脈由ICA 床突上段后壁發出,在ICA 之下向后走行,沿途發出許多細小分支供應相鄰結構,分布于溝回、基底核、顳角的脈絡叢。脈絡膜前動脈起始處直徑變異較大,管徑隨動脈的行程而逐漸變細。

對于鞍旁腫瘤常常要用到第三間隙即間隙Ⅲ。從第三間隙操作時,應當仔細操作,以防損傷基底靜脈。本文觀察顯示,大多數基底靜脈的起始點(大腦前靜脈和大腦中深靜脈的匯合處)恰位于頸內動脈的分叉處、視交叉的外側。基底靜脈前段位于顳葉的上方,被顳葉覆蓋,因此從間隙Ⅲ操作牽拉顳葉時,動作應當輕柔,以免損傷基底靜脈。

3.4 基底靜脈前段與間隙Ⅳ的關系

間隙Ⅳ由視交叉后緣、終板后緣和兩側視束內側緣構成。其前上方為兩側大腦前動脈、前交通動脈、Heubner 回返動脈和它們發出的穿支。大腦前動脈自ICA 分叉處發出后,向內前方走行,在終板前上方通過前交通動脈與對側大腦前動脈溝通,并急轉向前上方走行。在前交通動脈上方,大腦前動脈A2段前外壁發出Heubner 回返動脈,與A1段平行,向外側走行,經前穿支進入腦實質。A1段、A2段起始部、前交通動脈、Heubner 回返動脈水平向后發出細小穿支分布于胼胝體、基底核區、下丘腦及額葉腦組織。

本實驗過程中未打開終板,只是取下顱腦之后進行了觀察,發現從間隙Ⅳ操作會損傷大腦前靜脈以及其他小的靜脈。由于這些靜脈管徑非常細,損傷應該不會引起嚴重后果,但是如果有條件術中盡量保留。

綜上所述,基底靜脈前段主要收集嗅區、眶面、視交叉、視束、島葉的血液,是額底前面主要的回流靜脈。熟悉基底靜脈前段的顯微解剖,了解其與頸內動脈和視交叉的關系,在翼點入路處理鞍區病變的過程中可以對其進行更好地保護,以減少術中出血和術后并發癥。

參考文獻

[1]YASARGIL M G. General operative techniques[M]// YASARGILED. Microneurosurgery[J]. New York: Georg Thieme V erlag Stutzgur, 1984:208271.

[2]朱賢立,朱先里,林洪,等. 翼點入路臨床應用的顯微外科技術和改進[J]. 中國臨床神經外科雜志, 1999,5(1):17.

[3]楊雷霆,黃瑋,黃祜鴻,等. 翼點入路在顯微神經外科的臨床應用[J]. 廣西醫科大學學報, 2000,17(1):7779.

[4]RHOTON A. The cerebral vein[J]. Neurosurgery, 2002,51:159205.

[5]SEKHAR L N, CHANDA A, MORITA A. The preservation and reconstruction of cerebral veins and sinuses[J]. J Clin Neuroi, 2002,9:391399.

[6]KIYA K, SATOH H, MIZOUE T, et al. Postoperative cortical venous infarction in tumors firmly adherent to the cortex[J]. J Clin Neurosci, 2001,8(Suppl 1):109113.

第8篇

[關鍵詞] 椎管內腫瘤;顯微外科手術;MRI檢查;臨床分析

[中圖分類號] R730.56 [文獻標識碼]B[文章編號]1674-4721(2011)06(b)-091-02

椎管內腫瘤是神經外科的常見疾病,約占神經系統腫瘤的10%~15%。其年發病率為10例/10萬人口[1]。目前手術切除是治療椎管內腫瘤唯一有效的方法。由于其早期臨床表現不典型,易造成漏診、誤診,早期的正確診斷和治療可明顯提高其治療效果。磁共振成像(MRI)可直接顯示腫瘤信息和它與周圍組織結構的關系,可做三維成像等,成為診斷椎管內腫瘤的首選方法[2], 因此MRI有助于手術前對椎管內腫瘤患者制訂出更加合理的手術方案[3-4]。椎管內腫瘤毗鄰脊髓、神經根等重要結構,解剖復雜,手術難度大,但隨著目前診斷水平的提高、手術方法的改進和顯微外科技術的應用,絕大多數的椎管內腫瘤得以全切并取得滿意的療效[5]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者均為本院2002年7月~2008年8月收治的進行顯微外科手術治療的椎管內腫瘤患者,其中,男24例,女12例,年齡2~66歲,平均54歲,最短病程2個月,最長達4年,平均6個月。疼痛為常見的首發癥狀,本組中有30例患者表現為疼痛,占83.3%;有34例患者存在不同程度的感覺障礙且伴有麻木或束帶感;有12例患者有不同程度的運動障礙,有肢體癱瘓癥者6例、肌纖維震顫及肌無力者2例;髓內腫瘤或脊髓受壓嚴重及病程較長的10例患者存在括約肌功能障礙表現為尿潴留或尿失禁。

1.2 檢查方法

所有患者均行脊椎X線和MRI檢查,包括平掃及二乙三胺五乙酸釓(Gd-DTPA)增強掃描。

1.3 手術治療方法

全身麻醉,氣管內插管,常規后方入路手術。依據腫瘤位置標定手術切口,嚴格經后中線分離肌群組織,顯微鏡下切開硬膜層,對于大多數的髓外硬膜下腫瘤由于其位于蛛網膜下腔,顯微境下切開蛛網膜,釋放部分腦脊液,將腫瘤與正常脊髓及神經根分界分離, 髓內腫瘤位于脊髓內中心行后正中溝切口,分界清楚的行全切,如有粘連或分界不清時行次全切除或部分切除,切除后立刻送活檢。嚴密縫合硬膜層,為更利于脊髓減壓,一般硬膜不縫合或擴大成形縫合。手術后預防應用抗生素3~7 d,腰骶部腫瘤術后俯臥位、切口處壓沙袋5~9 d,防止腦脊液漏發生。

2 結果

X線結果顯示有18例患者表現椎管擴大、椎間孔擴大、椎弓根和椎體破壞或椎旁腫物影等異像, MRI顯示所有患者增強掃描都有不同程度的增強,結果顯示腫瘤位于頸段18例,胸段10例,腰段5例,骶段3例;髓外硬脊膜下24例,硬膜外8例,髓內4例;術后病理活檢表明:室管膜瘤、畸胎瘤、蛛網膜囊腫各1例,脊膜瘤3例, 神經纖維瘤11例,神經鞘瘤19例。本組腫瘤鏡下全切22例,其余14例不能在鏡下行全切,次全切8例;大部分切除6例,術后癥狀和體征:本組中30例表現為疼痛患者,癥狀緩解者28例,占93.3%;34例感覺障礙的患者有27例得到不同程度的緩解,2例加重;12例不同程度的運動障礙的患者都得到不同程度的改善;尿潴留或尿失禁得以緩解者占72.2%。隨訪2~8年,有4例復發,均行再次手術治療,36例患者均存活。

3 討論

椎管內腫瘤起病緩慢,但大多為良性腫瘤,早期臨床表現沒有特異性且與腫瘤和脊髓的位置密切相關,主要以脊髓壓迫癥狀為主,如不明原因的疼痛、肢體麻木以及感覺、運動和括約肌功能障礙等癥狀,按其部位不同可分為硬脊膜外、髓外硬脊膜下和髓內三大類[6]。目前隨著MRI等影像學的廣泛發展與應用,椎管內腫瘤的診斷和治療水平日益提高。椎管內腫瘤的影像學檢查首選MRI ,MRI不僅對椎管內腫瘤的手術治療和預后具有指導意義,還是椎管內腫瘤的定位和定性診斷最方便、最精確的方法[7]。對于椎管內腫瘤手術是其治療的首要方法,早期手術效果較好, 因椎管內良性腫瘤居多,因此手術全切除后大多數可獲得痊愈,手術過程中結合影像學正確的定位,盡可能避免損傷脊髓后動脈及分支,也應注意結合患者的實際情況選擇合適的手術切口,制定合理的個體化治療方案。影像學特征結合顯微鏡進行手術,能夠較好選擇手術入路與切除方式,顯微鏡具有精確、解剖層次分明、分辨率高、誤傷小等優點,在鏡下進行分離、止血等手術操作,可避免損傷硬膜外及脊髓滋養血管,最大程度地保護正常的神經組織,避免重要結構的損傷。應用顯微鏡進行手術值得注意的是應選擇合適的顯微鏡放大倍數,一般4~6倍即可,太大、太小都不利于操作。術后,本組患者的癥狀均得到有效緩解。總之,廣泛應用MRI檢查能夠對椎管內腫瘤作出早期診斷,應用顯微外科手術及心電術中監護,則能進一步提高椎管內腫瘤的治療療效。

[參考文獻]

[1]McCormick PC,Stein BM.Spinal cord tumors in adults.In Youmans JR,ed.Neurological Surgery[J].Philadephia W B Saunders Co,1996:3102-3122.

[2]DeVerdelhan O,HeaGelen C,Carsin NicolB,et al.MR imaging features of spinal schwannomas and meningiomas[J].J Neuroradio,2005,32(1):42-49.

[3]Sridhar K,Ramamurthi R,Vasudevan MC,et al.Limited unilateral approach for extramedullary spinal tumours[J].Br JNeurosurg,1998,12(5):430-433.

[4]Tredway TL,Santiago P,Hrubes MR,et al.Minimally invasive resection of intradural-extramedullary spinal neoplasms[J].Neurosurgery,2006,58(S):52-58.

[5]王忠誠,張俊廷,楊少華,等.脊髓髓內腫瘤的手術治療[J].中華神經外科雜志,1997,13(3):128-134.

[6]王忠誠.神經外科學[M].武漢:湖北科學技術出版社,1998:805.

第9篇

【關鍵詞】聽神經瘤;面神經;顯微外科

聽神經瘤(Acoustic neuroma)是神經外科常見腫瘤之一,起源于聽神經或耳蝸支內耳段得Schwann細胞,發病率占橋小腦角腫瘤的80%~95%,約占顱內腫瘤的8%~10%[1、2]。橋小腦角位置深在,涉及眾多的顱神經、血管和腦干等重要結構,手術難度大,其中面神經在聽神經瘤手術中較容易損傷引起面部畸形,嚴重者可影響視力。因此,面神經的保護日益受到重視。現將我院自2000年6月~2006年6月術中應用電生理監測技術,顯微外科切除的22例聽神經瘤患者報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料本組22例患者均為單側腫瘤;男13例,女9例,平均9~68歲,平均年齡43.5歲。病程7個月~4年,平均31個月。腫瘤位于左側12例,右側10例。實性腫瘤17例,囊實性5例。

1.2臨床表現最常見也是最典型的表現為患側進行性神經性耳聾。首發癥狀主要表現為耳蝸神經刺激癥狀,其中高音調耳鳴、聽力障礙19例。主要臨床癥狀和體征有: ①耳蝸前庭神經受刺激或破壞癥狀:耳鳴17例,聽力下降或喪失19例,眩暈15例; ②毗鄰顱神經受累癥狀:最常見的為三叉神經受累癥狀,面部麻木7例,聲嘶、面肌輕癱2例; ③腦干及小腦受累癥狀:表現肢體共濟運動障礙13例,肢體力弱3例; ④顱高壓癥狀:表現頭痛、視水腫9例。

1.3手術方法本組所有病例均采用枕下乙狀竇后入路顯微手術切除腫瘤;其中17例術中采用了面神經功能監測和腦干聽覺誘發電位監測;11例術前行側腦室引流術。懸吊硬腦膜后于手術顯微鏡下,先剪開枕大池蛛網膜,充分緩慢放出腦脊液,使小腦回縮。輕輕牽開小腦外側,充分暴露橋小腦角。腫瘤切除方法先行囊內切除, 再依次分塊切除腫瘤上、下極囊壁、腫瘤內側囊壁、磨開內聽道后壁切除內聽道腫瘤, 最后分離與面神經粘連的腫瘤殘部。

1.4面神經功能評定按House-Brackmann 分級評定。共分6 級: Ⅰ級為正常, Ⅱ級為輕度功能障礙, Ⅲ級為中度障礙, Ⅳ級為重度障礙, Ⅴ級為嚴重障礙, Ⅵ級為完全麻痹。

2結果

腫瘤全切除19例(86.36%),次全切除3 例(13.64%)。面神經解剖保留20例(90.90%) ,解剖未能保留成功2例(10.1 %) ,其中1例術中行面神經端-端吻合。面神經功能狀態按H-B 分級:Ⅰ、Ⅱ級15例(68.18%), Ⅲ、Ⅳ級5例(22.73%),Ⅴ、Ⅵ級2例(9.09%)。17例術前存在有用聽力患者,其中15例術后仍保留有用聽力。術后出現后組腦神經損傷3例,肺部感染1例,經對癥治療后痊愈,無重殘及死亡病例。隨訪時間為9~29個月。

3討論

顯微神經外科技術的發展與面神經功能監測的恰當應用為聽神經瘤的手術治療提供了條件,能夠在盡可能保留正常解剖結構的同時最大程度地切除腫瘤,而面神經功能監測使術者更加有意識的保護面神經,從而更好的保存面神經功能。根據作者在臨床工作中手術治療聽神經瘤的體會從以下兩方面進行分析討論。

3.1手術入路聽神經瘤的手術入路主要有3種: 中顱窩入路(Middle Fossa approach,MF) 、經迷路入路( Translabyrinthine approach,TL)和枕下乙狀竇后入路( Suboccipital retrosigmoid approach,SO)。經迷路入路多為耳科醫師采用,主要為內聽道向顱內發展的較小腫瘤;經中顱窩入路僅限于切除位于內聽道小腫瘤,對后顱窩結構顯露不良,不適于切除大型聽神經瘤;經乙狀竇后入路為絕大數神經外科醫師所采用,通常能同時提供面神經和聽神經的最佳術野,提供了良好的腫瘤腦干界面和幕孔區域視野;入路簡單,視野清晰,適用于各種大小聽神經瘤的切除[2、3、4]。Jacques 等對119例中小型聽神經瘤(

采用SO鎖孔入路手術,面神經功能良好率為96% [5]。Yamakami等報告用該入路切除50例大型聽神經瘤4.1±0.6 cm,完全切除率為86% , 面神經解剖保留率92% ,功能良好率84%[6]。Samii 也認為SO 入路可清晰地顯露腦干及其血管和神經, 有利于術中面神經保護和重建,且磨除內聽道后壁后便于處理內聽道內腫瘤[7]。本組22例病人均采用枕下乙狀竇后入路,腫瘤全切除率為86.36%,接近上述文獻報道;面神經功能Ⅰ、Ⅱ級良好率68.18%,與上述報道差別較大,可能與手術例數較少有關。

3.2面神經保留面神經解剖保留是獲得理想面神經功能的基礎, 因此術中辨明面神經與腫瘤的病理關系至關重要。首先可據正常解剖結構辨認面神經根(腦干端) 。切除腫瘤下極內側囊壁時, 注意尋找從四室側孔突出至蛛網膜下腔的脈絡叢, 面神經根部即位于脈絡叢的下外側, 用面神經監護儀刺激面神經根, 證實為面神經, 將腫瘤囊壁向外側翻轉分離,盡管面神經起始段位置固定且從不與腫瘤囊壁粘連, 但在近內耳門處面神經可被壓扁、拉長并被擠向不同方向,

有時與腫瘤囊壁極難區別。所以,聽神經瘤術中面神經最易受損的部位是自腫瘤內側即將入內耳門處,該處面神經大多位于腫瘤腹正中或內上極(共約73%)[8]。本組病例中面神經絕大部分位于腫瘤腹正中或內上極,粘連部位位于腫瘤內上極有時甚至與三叉神經接觸。另一種情況是內下極,面神經沿腦干方向下行, 再粘連于腫瘤內下極。本組4 例位于腫瘤內上極, 2例位于腫瘤內下極。面神經未定位前,間斷刺激腫瘤囊內壁可勾畫出面神經的走行方向。同時術中注意由于長期受壓(尤其在大型者) ,往往成薄片狀分散或粘連附著于腫瘤包膜, 難以辨認,腫瘤切除時的牽拉、吸引、電凝和骨質磨除產生的熱效應等均易使面神經損傷[7],以致于雖然面神經在解剖得到了保留,但是其功能未能完全的保存。本組20例面神經解剖保留,而隨訪9~29個月后有15例功能良好(Ⅰ、Ⅱ級),其余面神經功能并未能滿意恢復,分析可能由于上述原因所致。因此,遵循一定的手術策略,有助于提高面神經的解剖和功能的保留率,歸納體會如下:①充分釋放腦脊液,有效降低顱內壓;②對大型腫瘤,應先囊內切除縮小腫瘤體積,減輕對周圍神經血管結構壓迫,松弛相互間的解剖關系,然后再循序切除腫瘤周壁,最后切除內聽道處的腫瘤;③術中對血管和神經的保護同等重要,電凝分離或磨除內聽道后壁時注意滴水降溫,避免熱損傷,禁止早期電凝腫瘤包膜上的較大過路血管,預防血管痙攣;④手術切除內側面近腦干處腫瘤時,如遇第四腦室側孔脈絡叢常提示手術已接近面神經腦干端,應警惕損傷;⑤面神經出腦干段位置較固定,一般不與腫瘤壁粘連,較易辨認。但在近內耳門處腫瘤常與神經血管束粘連緊密, 該處應最后處理, 銳性分離, 避免直接和持久牽拉神經血管[7、9];⑥不要過分牽拉小腦造成局部挫傷及間接牽拉損傷面神經;⑦分離面神經與腫瘤時,應牽拉腫瘤而不是面神經。

第10篇

[關鍵詞] 高血壓腦出血;經側裂-腦島入路;小骨窗開顱術;冷光源吸引器

[中圖分類號] R651.1 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701(2015)11-0048-04

[Abstract] Objective To discuss the clinical results and surgical method in treatment of hypertensive intracerebral hemorrhage in basal ganglia. Methods From January 2007 to June 2013, the use of surgery treatment of hypertensive intracerebral hemorrhage in basal ganglia under direct vision assisted by the deep cold light suction in 104 cases,all the cases were done through lateral fissure-brain island approach,removing the hematoma with bipolar coagulation and hemostasis at sametime. This paper analyzed the group of patients with surgical methods and clinical efficacy. Results CT scan of intreatment group showed that there were 6 cases of secondary operation because of recurrent hemorrhage, and the hematoma-cleared rate>80% in 73 cases,50%-80% in 21 cases,80% in 16 cases,50%-80% in 23 cases,

[Key words] Hypertensive intracerebral hemorrhage;In basal ganglia lateral fissure-brain island approach;Small bone window craniotomy;Deep cold light suction

基底節區血腫是高血壓腦出血中最常見的一種類型, 90%為豆紋動脈在殼核外囊區破裂出血,表現為殼核外囊區出血,約占所有高血壓性腦出血的55%,有效的治療方法對提高腦出血的治療效果,減少其病殘死亡率,提高患者生存質量極為重要。現代神經外科學及臨床研究已不再滿足于挽救患者的生命。如何減少手術操作所致副損傷,提高患者術后神經功能恢復更值得探討[1,2]。2007年1月~2013年6月我院運用冷光源吸引器輔助下經側裂-腦島入路小骨窗開顱血腫清除術治療基底節區高血壓腦出血104例,以同期骨瓣開顱經腦葉入路血腫清除術63例為對照,取得較好的療效,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

治療組104例,男72例,女32例;年齡35~75歲平均(58±17)歲,手術前有高血壓病史97例,既往出血史8例,合并心臟病15例,糖尿病13例;CT掃描時出血在內囊46例,破入腦室者19例,殼核外囊39例;出血量:血腫30~60 mL者76例,血腫>60 mL者28例,平均45 mL;臨床病情分級:術前GCS昏迷評分>9分36例,5~8分68例,單側瞳孔散大17例,對側肌力障礙90例,錐體束征陽性68例。對照組63例,男41例,女22例;年齡30~65歲,平均(50±15)歲,手術前有高血壓病史47例,內囊出血18例,破入腦室者17例,殼核外囊28例;出血量:血腫30~60 mL 36例,血腫>60 mL 27例,平均50 mL;臨床病情分級:術前GCS昏迷評分>9分27例,5~8分36例,單側瞳孔散大22例,對側肌力障礙48例。兩組患者GCS評分、性別、年齡及出血量比較無差異(P>0.05),均具有可比性。

1.2 手術方法

治療組104例患者中,在發病6 h 內手術24例, 7~24 h 內手術61例, 24~48 h 內手術19例。全麻仰臥位,所有患者均行擴大翼點入路小骨窗開顱,并根據病情需要施去骨瓣減壓,骨窗范圍為(3~5)cm×(4~6)cm,平均3.5 cm×5.0 cm。直視下自外側裂中上部近額側銳性分開蛛網膜,在側裂無血管區解剖出一個約2~3 cm入口,然后仔細分離逐步深入到島葉皮層,以弱電凝切開腦島約1~2 cm后即進入血腫腔,在冷光源吸引器輔助直視下進行由淺而深的血腫清除術。手術中要求輕柔吸引和不斷的生理鹽水沖洗,盡可能清除大部分血腫,以減少殘余血腫溶解釋放生化毒素繼發腦損害。對于與血腫壁粘連很緊密的小血塊不必強行清除,血腫壁上的少量滲血處敷以止血材料,盡量保護出血的豆紋動脈分支,以減少術后出血及腦梗死。血腫腔留置引流管,擴大縫合硬腦膜。術后少量血腫殘留者(20 mL以下)每天以尿激酶溶液保留沖洗引流,血腫引流管于3 d內拔除。術中是否去骨瓣減壓應根據術前病情及術中顱內壓控制情況而定,如果血腫巨大,腦水腫明顯,顱內壓高則行去骨瓣減壓,擴大骨窗,并咬除蝶骨嵴減壓至中顱窩底。腦室內積血較多者則作雙側腦室外引流術[3-5]。術中預置顱內壓監護探頭。手術成功的標志:術區可見血腫全部清除,顱內壓下降滿意,無活動性動脈出血。術中避免損傷側裂區血管。對照組63例患者中,在發病6 h內手術12例,7~24 h內手術38例, 24~48 h內手術13例。均在全麻行常規骨窗瓣開顱,并根據病情需要施去骨瓣減壓,骨窗范圍平均8 cm×12 cm,并根據術中情況擴大骨窗,直視下切開腦葉進入血腫腔,由淺而深清除血腫,徹底止血后置血腫引流及顱內壓監護等方法同治療組。

1.3 術后處理

兩組患者術后治療基本相同,包括:①術后動態復查CT了解血腫清除程度、血腫殘留量及腦水腫情況以指導術后用藥,并決定是否再次手術清除血腫;②術后常規使用止血藥和降顱內壓藥物,控制顱內壓在20 mmHg以下;③術后平穩降壓治療,控制血壓在140/90mmHg左右,防止血壓波動所致再出血及腦灌注不足;④積極防治肺部感染、心衰、應激性潰瘍等并發癥,保持呼吸道通暢,必要時盡早行氣管切開,維持水電解質及酸堿平衡,保持內環境穩定,加強營養支持等綜合性治療措施;⑤早期進行高壓氧及中醫中藥等康復治療。

1.4 療效判定標準

按照美國LAWTONCE和BRODY制定的日常生活能力量表(activity of daily living,ADL)分級評定患者預后。Ⅰ級:完全恢復日常生活;Ⅱ級:部分恢復或可獨立進行家庭生活;Ⅲ級:家庭生活需人幫助,可扶杖行走;Ⅳ級:臥床,但保持意識;Ⅴ級:植物生存狀態。恢復良好為Ⅰ級,中殘為Ⅱ級,重殘為Ⅲ級和Ⅳ級。

1.5 統計學分析

應用SPSS 14.0統計學軟件進行處理,計量資料以(x±s)表示,采用t檢驗,計數資料比較采用χ2檢驗,等級資料用秩和檢驗。檢驗標準α=0.05,P

2 結果

2.1 兩組患者手術情況比較

治療組手術平均耗時(2.0±0.5)h,失血(210.0±60.0)mL,輸血(240.0±70.0)mL;對照組手術平均耗時(4.0±0.5)h,失血(640.0±200.0)mL,輸血(470.0±90.0)mL。兩組167例患者均于術后6~72 h復查CT。治療組104例中有6例顱內壓超過20 mmHg、再出血超過30 mL而行二次手術,22例提示原血腫腔殘留10~20 mL,未作特殊處理,常規每天尿激酶保留沖洗引流3 d后待其自行吸收,其余病例復查CT無特殊。術后6~72 h復查CT示血腫清除率>80%者73例,血腫清除率50%~80%者21例,血腫清除率80%者16例,血腫清除率50%~80%者23例,血腫清除率

2.2 兩組患者預后情況ADL分級比較

治療組術后存活92例,隨訪半年,按ADL分級,恢復良好65例,中殘22例,重殘5例,死亡及放棄治療12例。對照組術后存活45例,按ADL分級,恢復良好14例,中殘16例,重殘15例,死亡及放棄治療18例。兩組患者術后存活率及半年生存質量ADL分級比較,治療組明顯優于對照組,重殘死亡率低于對照組,差異有統計學意義(P

3討論

隨著人們生活水平的提高和醫療條件的改善,高血壓性腦出血在中老年呈多發病態勢,因其高病死率和致殘率而引起人們的特別關注。近年來有研究表明,高血壓腦出血患者占全部急性腦卒中的15%~30%。盡管近年來國外的隨機對照研究仍未表明高血壓腦出血外科手術明顯優于內科治療,但國內認為外科治療優于內科治療[6]。

近年來對出血量較大(一般>30 mL)者多主張及早手術治療 ,以盡快解除血腫占位效應,緩解危及生命的顱內壓升高。手術目的是清除血腫,降低顱內壓,使受壓的神經元有恢復的可能,防止和減輕顱內出血后一系列病理變化。因此,有效清除血腫并止血是確保手術效果的關鍵。目前對于高血壓腦出血的外科手術方法大致有血腫穿刺及直視下手術兩類:①血腫腔穿刺引流術的優點是僅需局麻下即可完成手術,操作損傷小,簡便易行,患者家屬易于接受,缺點是較致密的血凝塊不易抽出,減壓不夠及時充分,且不能主動行血腫腔內止血,易致術后再出血[7];②皮骨瓣開顱血腫清除術的優點是直視下徹底清除血腫,暴露充分,止血可靠,同時可迅速減壓,缺點是需全麻下手術,時間長,對腦組織的損害大,術后并發癥多,此類患者又多為中老年人,手術耐受性差,故并未能降低病死率及致殘率,據統計病死率30%~50%。

通常認為高血壓腦出血的病理損害機制在于其血腫占位效應及其造成周邊腦組織的缺血缺氧。傳統采用血腫腔穿刺引流術及去骨瓣開顱手術清除血腫的方法,著眼于清除占位效應,但療效并不理想。對高血壓腦出血的外科處理主要趨勢已從傳統的血腫腔穿刺引流術及去骨瓣開顱手術清除血腫轉向微侵襲手術治療[8,9]。小骨窗開顱血腫清除術是近幾年各級醫院神經外科最為常用的手術方式,創傷小、療效確切,隨著深部冷光源吸引器的臨床應用,手術的安全性和可操作性大幅度提高[10]。

目前我院多采用冷光源吸引器輔助下經側裂-腦島入路行小骨窗開顱血腫清除術。小骨窗經側裂-島葉入路基底節腦出血清除術既能迅速有效地清除腦內血腫,又能充分止血和減少腦組織損傷,兼具了皮骨瓣開顱血腫清除術和穿刺引流術的優點。小骨窗開顱術式視野小,操作較困難,需要良好的照明條件。采用冷光源吸引器,可以徹底解決這一難題。冷光源吸引器由照明及吸引雙管腔同軸組成,末端連接冷光源及負壓吸引,手控吸引器負壓大小,其頭部吸引管腔頭長于照明管腔頭3 cm。便于在良好照明下進行吸引操作,又不遮擋光源。手術時間短,顱內創傷較小,無需昂貴的神經外科手術顯微鏡等特殊設備,直視下手術有利于血腫的完全清除,充分減壓止血。與普通常規照明相比,冷光源吸引器更能突顯在常規照明達不到的地方進行局部照明,顯示術野的盲區及死角,清楚分辨血腫周邊的正常腦組織及重要血管、神經結構并妥善保護,操作靈活,不受血腫形狀影響,在具備開顱條件的基層醫院均可開展。

根據本組病例的經驗,以下幾點可考慮作為小骨窗開顱血腫清除術的手術適應證:基底節區血腫30 mL以上,血腫形狀相對規則;意識處于淺到中度昏迷,一側瞳孔散大2 h以內。

雖然目前高血壓腦出血的手術時機和手術方式選擇還沒有統一的標準,但我們體會到,通過冷光源吸引器輔助下經側裂-腦島入路小骨窗開顱清除血腫術的方法,手術時間短、損傷小、血腫清除率高、止血可靠、療效確切,是理想的手術方式,值得臨床推廣運用[11,12]。

[參考文獻]

[1] 王建清,陳銜城,吳勁松,等. 高血壓腦出血手術時機的規范化研究[J]. 中國微侵襲神經外科雜志,2009,8(1):21.

[2] 汪海關,戴榮權,周劍鋒,等. 高血壓腦出血規范化外科治療的探討[J]. 中華神經外科雜志,2005,21(11):658.

[3] Mendelow AD,Gregson BA,Fernandes HM,et al. Early surgery versus initial conservative treatment in patients with spontaneous supratentorial intracerebral haematomas in the international surgical trial in lntracerebral haemorrhage(STICH):A randomized trial[J]. Lancet,2005,365(9457):387-397.

[4] 楊曉明,冀兵,蔡穎琦,等. 超早期微創傷顯微外科治療高血壓腦出血[J]. 中華神經外科雜志,2003,19(4):312-314.

[5] Jianwei G,Weiqiao Z,Xiaohua Z,et al. Our experience of transsylvian-transinsular microsurgical approach to hypertensive putaminal hematomas[J]. J Craniofac Surg,2009,20(4):1097-1099.

[6] 張延慶,毅世清,倫學慶,等. 重癥高血壓腦出血超早期手術治療[J]. 中華神經外科雜志,1998,14(11):237-239.

[7] 萬曉強,鄭念東,張道寶,等. 側裂入路顯微手術治療基底節區高血壓腦出血的療效觀察[J]. 四川醫學,2013, 34(3):410-412.

[8] 夏詠本,李愛民,顏士衛,等. 側裂-島葉入路小骨窗血腫清除術治療基底節區高血壓腦出血[J]. 山東醫藥,2011, 51(26):62-63.

[9] 趙江,王智,王銳艷,等. 經翼點外側裂入路治療基底核區高血壓腦出血[J]. 中國微侵襲神經外科雜志,2007,12(2):88.

[10] 蘇寧,張瑞劍,云強,等. 早期小骨窗微創手術治療高血壓腦出血的研究[J]. 中華急診醫學雜志,2005,14(8):659-662.

[11] 王克臻,劉日祖,白永連,等. 小骨窗經側裂島葉清除高血壓腦出血的體會(附23例分析)[J]. 中國微侵襲神經外科雜志,2006,11(7):328.

第11篇

【關鍵詞】 聽神經瘤;枕下乙狀竇后入路;顯微外科手術;面神經

DOI:10.14163/ki.11-5547/r.2016.09.063

聽神經瘤是指起源于聽神經鞘的腫瘤, 為良性腫瘤, 是常見顱內腫瘤之一, 占顱內腫瘤的7%~12%, 占橋小腦角腫瘤的80%~95%。橋小腦角區(CPA區)系指腦橋、延髓與其背方小腦的相交地帶, 空間狹小, 毗鄰重要的血管及神經, 傳統外科手術死亡率很高。近些年來, 隨著顯微神經外科技術發展及面神經監測的應用, 聽神經瘤手術死亡率明顯降低, 術后面神經解剖保留率及功能保留率得到明顯提高。現將本科2008年8月~2015年10月收治的69例聽神經瘤患者的臨床資料進行總結分析, 探討提高聽神經瘤手術效果的方法。現報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2008年8月~2014年2月收治的69例聽神經瘤患者, 男31例, 女38例。年齡17~79歲, 以35~60歲年齡段發病率最高, 平均年齡42歲。病程3個月~ 15年, 平均病程5年8個月。住院時間35 d 4例, 平均住院時間26 d。

1. 2 癥狀與體征 耳鳴21例, 聽力下降30例, 聽力消失者18例;第Ⅶ顱神經損傷15例, 第Ⅷ顱神經損傷12例, 后組顱神經損傷18例。同側偏癱2例, 出現錐體束征陽性6例。伴頭痛等高顱壓癥狀19例。

1. 3 輔助檢查 57例行外耳道CT檢查, 顯示病變側內聽道擴大者43例, 可見橋小腦角內有圓形或分葉狀占位病變;69例均行頭MRI檢查, 腫瘤多為類圓形或半月形, 呈長或等T1、長或等T2信號55例, 短或等T1、短或等T2信號14例, 注入造影劑增強掃描后均有不同程度的強化;腦干聽覺誘發電位檢查58例, 其中49例病側有不同程度客觀聽閾增高。

1. 4 手術方法 本組患者均取側臥位, 在顯微鏡下經枕下乙狀竇后入路斜形直切口, 切口上端在橫竇上1 cm, 向下5~6 cm, 銑刀鋸下枕骨瓣直徑約4 cm, 外緣暴露乙狀竇, 上緣顯露橫竇及其交角, 不必暴露枕骨大孔后緣, 硬膜顏色正常張力較高, Y形剪開硬膜至橫竇和乙狀竇邊緣并懸吊, 顯微鏡下, 先釋放小腦延髓池腦脊液, 小腦多數能滿意塌陷, 然后, 用腦壓板將小腦半球的底部向內側牽開暴露橋小腦角區。本組病例有6例剪開硬膜后小腦向骨窗外膨出, 切除小腦外側皮層約1/3后顯示瘤組織。對于直徑≤2 cm的腫瘤, 先磨出內聽道上壁, 從內聽道內向腦干側分離, 分塊切除腫瘤;對于直徑>2 cm的腫瘤, 先分離腫瘤周圍的蛛網膜間隙, 囊內分塊切除腫瘤大部分后, 再游離囊壁, 妥善處理小腦前下動脈, 小腦后下動脈供瘤血管, 電凝腫瘤組織時, 妥善保護第Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ顱神經, 分離腫瘤上極時注意保護三叉神經和巖靜脈, 分離腫瘤外側時, 認真尋找、剝離面聽神經, 如果腫瘤深入內聽道較多較深時, 則需要磨出內聽道后壁切除腫瘤, 最大限度保存面、聽神經, 當位于內耳門處腫瘤包膜與硬腦膜及面聽神經等粘連緊密, 分離難度大時, 可以遺留少許包膜。術后分層嚴密縫合枕部肌肉及頭皮, 皮下未留置引流管。

1. 5 評價標準 根據House-Brackmann分級[1]:Ⅰ級:正常, 總體:面部所有區域功能正常;Ⅱ級:輕度功能異常, 總體:仔細觀察可察覺到輕微的面肌無力, 可有很輕微的聯帶運動;Ⅲ級:中度功能異常, 總體:兩側差別明顯, 但無損面容, 可察覺到并不嚴重的聯帶運動攣縮和(或)半面痙攣;Ⅳ級:中重度功能異常, 總體:明顯無力和(或)毀容性不對稱;Ⅴ級:重度功能異常, 總體:剛能察覺到運動;Ⅵ級:無任何運動。

2 結果

2. 1 療效 本組69例均行手術治療, 經病理證實為聽神經鞘瘤并且術后均行影像學檢查, 隨訪6個月~1.5年。平均隨訪0.9年。腫瘤全切53例(76.8%), 次全切和大部切除14例(20.3%), 術后死亡2例(2.9%)。術中面神經解剖保留53例(76.8%), 13例術前面麻, 術后10例有不同程度的好轉。

2. 2 并發癥 根據House-Brackmann分級評估標準, 術后面癱40例, 其中輕度9例, 中度17例, 中-重度11例, 重度3例;后組顱神經損傷28例, 三叉神經損傷8例, 腦脊液漏3例, 傷口感染1例, 顱內感染3例, 肺部感染3例, 顱內積氣5例。

3 討論

聽神經瘤治療方法多種, 但以手術切除為主, 如果能夠完全切除腫瘤即可達治愈, 有研究[2]表明, 不能完全切除的聽神經瘤6年內復發率可高達44%, 而復發的聽神經瘤再次手術切除更加困難。本組69例聽神經瘤患者均采用經枕下乙狀竇后入路, 腫瘤大小與腫瘤全切成負相關。小型腫瘤與面神經粘連輕, 易于分離, 容易保留面神經;而大型腫瘤與面神經粘連重, 分離困難, 易損傷面神經, 影響面神經保留[3]。對于≤2 cm聽神經瘤幾乎可完整切除, 但對于>2 cm的腫瘤, 在切除腫瘤前應充分降低顱內壓, 再行囊內切除, 然后再剪開蛛網膜, 電灼腫瘤表面包膜并切開, 當腫瘤囊內大部分切除后腫瘤壁張力降低, 最后分塊切除瘤壁直至全切瘤組織。生長于內聽道內的腫瘤, 則需要磨開內聽道的后壁后暴露并切除, 謹慎分離面神經并加以妥善保護。內聽道后壁的磨除應視情況決定范圍, 但要防止腦脊液漏, 必要時積極行顱底修補, 本組4例術后出現腦脊液漏。術中在分離腦干側的腫瘤壁時, 應盡量減少雙極電凝的使用, 找到腫瘤與腦干之間的蛛網膜界面, 小心將腦干側的腫瘤壁分開。聽神經瘤手術力爭做到面神經解剖保留以及功能保留, 術中應輕柔操作, 避免過度牽拉, 在術中全程使用腦棉和微吸設備。在同一方向應該避免過度牽拉神經, 改變顯微手術操作方向是令人滿意的, 使得不同神經纖維得以暫時緩解緊張[4]。銳性分離面神經與腫瘤組織時, 術中應牽拉腫瘤組織而不是面神經, 更不要用力牽拉小腦以避免間接損傷面神經。使用滴水雙極, 避免電凝的熱損傷, 盡可能保留面神經血供。對于>4 cm腫瘤, 盡管非常小心, 由于已切除腫瘤后被分離出的面神經失去了支撐, 仍會撕斷面神經, 因此, 掌握好腫瘤切除的度非常重要。此外, 提高面神經的解剖保留, 甚至功能保留率, 術中面神經監測儀可以隨時辨認和保護面神經, 從而達到目的。聽力保留甚至較面神經功能保護更為困難。聽力能否保留與術前聽力有無、腫瘤大小、腫瘤生長部位、手術入路、術中電生理監測等有關。如果術者操作耐心、輕柔、努力進行聽神經解剖及功能保留, 同時保護好內聽動脈、迷路動脈等結構, 多數患者仍可達到不同程度的聽力保留。

綜上所述, 枕下乙狀竇后入路是治療聽神經瘤一種安全有效的入路。聽神經瘤患者做到早期診斷, 早期治療, 應用顯微神經外科技術以及術中神經電生理監測, 會大大提高腫瘤全切率以及面、聽神經功能保留率。對CPA區解剖的熟悉和熟練的手術技巧是術中保留面神經的關鍵。

參考文獻

[1] House JW, Brackmann DE. Facial nerve grading system. Otolaryngol Head Neck Surg, 1985, 93(2):146-152.

[2] EL- Kashlan HK, Zeitoun H, Arts HA, et al. Recurrence ofacoustic neuroma after incomplete resection. Am J Otol, 2000, 21(3): 389-392.

[3] McEleen JT Jr, Belmonte G, Fukushima T, et al. A review of facial nerve outcome in 100 consecutive cases of acoustic tumor surgery.Laryngoscope, 2000, 110(10):1667-1672.

第12篇

[關鍵詞] 腦動靜脈畸形;顯微鏡;手術切除

[中圖分類號] R651.1+2[文獻標識碼]B[文章編號]1673-7210(2009)08(b)-160-02

腦動靜脈畸形(AVM)是一種先天性疾病,18世紀中葉被發現[1]。腦血管畸形發病率為0.02%~0.05%[2],可存在于中樞系統的任何部位,但以大腦半球為主,常引起局部腦組織的盜血、癲癇、頑固性頭痛及局部性神經功能障礙、腦出血等癥狀,其預后欠佳,死亡率及致殘率較高。在顱內血管畸形中最常見。隨著現代影像學的迅猛發展使越來越多的未破裂腦動靜脈畸形被發現。同時由于顯微外科、血管內栓塞治療[3]等技術的不斷進步,對腦動靜脈畸形的療效明顯提高,對我科2003年9月~2007年11月用顯微外科手術治療的20例腦動靜脈畸形進行回顧分析,并結合文獻對其發病特點、臨床表現、手術入路選擇、手術操作技巧及其并發癥進行探討,以期提高腦動靜脈畸形的治愈率。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組男13例,女7例;年齡9~71歲,平均40.7歲。首發癥狀為顱內出血15例(75%),癲癇4例(20%),頭痛、頭昏12例(60%),肢體神經功能障礙5例(25%)。畸形血管位于額葉、額頂葉7例(35%),顳葉、顳頂葉3例(15%),頂葉4例(20%),枕葉6例(30%);畸形血管屬小型(最大直徑6 cm)6例(30%)。S-M分級:Ⅰ級5例(25%),Ⅱ級9例(45%),Ⅲ級3例(15%),Ⅳ級3例(15%)。

1.2 影像學檢查

本組20例行CT檢查,顯示顱內血腫15例;腦內低密度或混雜密度區3例,有明確的條索狀或斑塊狀不規則增強;4例行MRI檢查,均見腦內有迂曲成團的血管流空區。術前16例診斷為AVM并做數字減影腦血管造影(DSA);另4例行急癥手術,術中明確看到畸形血管團并給予切除,術后予病理檢查證實AVM。

1.3 治療方法

腦AVM的治療有手術治療、血管內栓塞治療、放射治療、保守治療、綜合治療。本組20例病例均行顯微鏡下開顱手術。切除病灶12例,清除血腫同時切除病灶4例,4例行術前栓塞,然后手術切除病灶4例,術后均予病理檢查證實AVM。

2 結果

按本組20例病例均顯微鏡下全切,切除病灶12例,清除血腫同時切除病灶4例,4例行術前栓塞,然后手術切除病灶,術中出血量均明顯偏低,無神經功能缺失加重,無死亡。術后均予病理檢查證實AVM。術后20例病例好轉或痊愈出院,出院時按照史玉泉等的標準評定療效,療效優良共17例(85.0%),病殘3例(15.0%)。14例獲得隨訪,隨訪時間6~24個月,部分殘留復發3例,其余均能正常工作或生活自理。 3 討論

腦AVM是腦血管發育障礙引起腦局部血管數量和結構異常并對正常血流量產生影響的先天性疾病[1]。對于腦AVM的手術適應證目前尚無統一標準,但手術切除AVM是最經典、最常用的方法。根據Yasagil顯微手術治療414例統計資料,死亡率為2.44%,重殘率為5.9%,輕殘率為9.8%,治愈率為81.9%[1]。顯微外科切除仍然是首選的根治腦AVM的方法。隨著放射、血管內栓塞、神經導航、電生理監測、顯微外科技術等診斷、治療及輔助治療手段的不斷發展,顯微鏡下對腦動靜脈畸形手術切除的療效明顯提高。

3.1 腦動靜脈畸形的顯微外科手術治療的條件

腦動靜脈畸形的理想顯微外科手術治療方法應符合以下條件:①切除病變畸形血管團或阻斷供血動脈,消除盜血現象,改善腦供血情況;②能防止病變再出血;③盡可能避免功能區神經及血管副損傷,保持腦神經功能完善;④能解除頑固性頭痛,緩解增高的顱壓。根據AVM的部位,可以經腦表面、顱底、腦室系統等切除病灶。

3.2 切除腦動靜脈畸形的適應證

顯微鏡下手術切除腦動靜脈畸形首選的適應證應包括:①病變遠離功能區,如額葉前部或枕葉,病變小而淺,手術切除對腦功能影響不大;②年齡大于40歲,病變位于運動語言區、胼胝體等重要部位較局限,也可行顯微手術切除;③40歲以下、反復出血有生命危險者;④盜血嚴重,出現進行性偏癱、智力減退者;⑤癲癇反復發作,藥物難以控制者。

3.3 切除腦動靜脈畸形手術技巧

術中首先確定病灶的邊界[4],然后設法阻斷供血血管,在畸形血管團壓力下降的情況下,逐步分離和切除病灶,對于邊緣分支型及穿動脈分支型的供血動脈應注意保留主干,只可以切斷連接AVM的小分支,完全游離病灶,最后阻斷引流靜脈。手術可以一次性解決畸形血管團再出血,使AVM得到根治。

3.4 切除腦動靜脈畸形的并發癥及其防治

顯微鏡下手術切除腦動靜脈畸形的并發癥及其防治:①手術操作嚴格從畸形血管團與腦組織間膠質增生帶分離,不當可損傷正常腦組織結構以及血管,常導致嚴重的并發癥,對于位置深、處于重要功能區域的AVM尤其如此。②盡量減少畸形血管團出血,預防術中、術后正常灌注壓突破綜合征(NPPB)發生。為了控制出血和增加腦組織對缺血的耐受性,患者術中應采取半坐位或頭部抬高,術中應用降壓措施,維持收縮壓在80~90 mm Hg(1 mmHg=0.133 kPa)。也可以大劑量巴比妥麻醉聯合控制性降壓,維持收縮壓在90~100 mm Hg,降溫,維持體溫在30~32℃,但手術殘留病灶是再出血的隱患。③術后發生逆行性血栓形成。④對于巨大、高流量、病變深在廣泛的AVM,不可強求一次性完全手術切除,可采用分期手術或血管內栓塞與手術聯合治療。

3.5 結論

腦AVM的治療方法有顯微外科手術治療、血管內栓塞治療、立體定向放射外科治療。本組全部采用顯微外科治療。AVM全切除術目前仍是最徹底、可靠的方法[3]。由于顯微技術的應用和發展,不能手術切除的AVM已越來越少。外科手術的目的在于切除畸形血管團或阻斷供血動脈、解除頑固性頭痛及促進神經功能恢復,適于有大量出血、伴有血腫或多次少量出血、神經功能障礙日趨嚴重者,藥物不能控制的頑固性癲癇患者;頑固性頭痛不能緩解者;精神智力障礙進行性發展者。對年齡較大的患者(55歲以上)手術應慎重,因手術本身的危險可能超過患者不治療的危險。對于巨大的高流量、位于深部或功能區的AVM,不強求一次性完全摘除,可采用分期手術或術前術后逐步栓塞術,或者兩者并用。據報道,直徑大于2 cm伴有深部供血動脈和廣泛引流靜脈的AVM,單純手術切除比栓塞后手術切除的并發癥明顯增多。畸形血管團分次栓塞后,血流重新分布,可防止手術使腦血流動力學突然變化而產生腦水腫和彌漫性腦出血。本組4例先行介入栓塞治療,再行手術全切治療。另外,手術時機的選擇也極為重要。如有蛛網膜下腔出血和腦內出血(但不危及生命),應等到復查CT提示蛛網膜下腔出血消失和腦內血腫引起的繼發性損傷恢復后再手術。如血腫威脅生命,則應急癥手術清除血腫,可能時將AVM一并切除。此時,可遺留部分畸形血管團,但要注意術中嚴密止血。顯微外科手術能明顯提高治愈率,降低致殘率和病死率。顯微鏡下手術切除腦動靜脈畸形是目前治療腦AVM的主要方法,隨著現代影像學和顯微外科技術的進步,結合術前血管內栓塞治療,能夠提高Spetzler-Martin高級別腦AVM的治愈率,降低手術風險,是大型的和位于重要功能區的腦AVM的安全、有效治療方式[5]。

本研究對20例病例均顯微鏡下全切,取得了滿意的效果。良好的手術麻醉和暴露,嫻熟的顯微操作,可以減少周圍重要神經及血管的副損傷,降低死亡率,減少并發癥。

[參考文獻]

[1]王忠誠.神經外科學[M].武漢:湖北科學技術出版社,1998:632-654.

[2]Kader A, Goodrich JT, Sonstein WJ, et al. Recurrent cerebral arteriovenous malformations after negative postoperative angiograms[J]. J Neurosurg,1996,85(1):14.

[3]李江.腦血管動靜脈畸形血管內栓塞治療[J].中華外科雜志,2001,39(9):677-678.

[4]楊樹源.實用神經外科手術技巧[M].天津:科學技術出版社,2002:348-366.