時(shí)間：2023-09-26 09:33:51
開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創(chuàng)造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇血管外科手術(shù)，希望這些內(nèi)容能成為您創(chuàng)作過程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進(jìn)步。
【關(guān)鍵詞】 優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)； 心血管外科； 圍術(shù)期
“優(yōu)質(zhì)護(hù)理示范工程”的倡導(dǎo)旨在護(hù)理工作中，加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，改善護(hù)理服務(wù)，密切護(hù)患關(guān)系，提高服務(wù)質(zhì)量，提升患者滿意度[1]。優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)拓寬了手術(shù)室護(hù)理范圍和深度，包括手術(shù)相關(guān)的術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后護(hù)理等過程。對(duì)于手術(shù)治療患者，其手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量的好壞對(duì)于患者的手術(shù)治療效果以及預(yù)后情況有一定的影響[2]。因此手術(shù)室需要改進(jìn)護(hù)理模式，建立全程化連續(xù)性無縫隙優(yōu)質(zhì)護(hù)理服模式。
由于心臟手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，操作程序復(fù)雜，需要手術(shù)團(tuán)隊(duì)（醫(yī)生組、麻醉組、機(jī)器組、護(hù)理組）密切配合、團(tuán)結(jié)協(xié)作才能順利完成[3]。為了保證全程化連續(xù)性無縫隙優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)模式的開展。筆者采取一系列的有效措施：組織手術(shù)團(tuán)隊(duì)共同外出學(xué)習(xí)，相互交流，共同提高；手術(shù)室的護(hù)士參加病房及監(jiān)護(hù)室的各種培訓(xùn)，了解病房監(jiān)護(hù)室的工作內(nèi)容，流程及性質(zhì)；病房及監(jiān)護(hù)室護(hù)士到手術(shù)室參觀學(xué)習(xí)，了解手術(shù)步驟，手術(shù)配合及術(shù)中觀察要點(diǎn)；選擇經(jīng)驗(yàn)豐富的人員組成培訓(xùn)團(tuán)隊(duì)（醫(yī)生組、麻醉組、機(jī)器組、護(hù)理組），對(duì)各個(gè)專業(yè)進(jìn)行培訓(xùn)。現(xiàn)將本院手術(shù)部在心血管外科開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)模式介紹如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料 選取2010年5月-2013年2月在本院行心血管外科手術(shù)患者712例，其中男439例，女273例，年齡0～78歲，平均（38.34±6.21）歲。
1.2 術(shù)前準(zhǔn)備
1.2.1 手術(shù)室護(hù)士準(zhǔn)備 術(shù)前1 d根據(jù)患者的受教育程度、對(duì)疾病的掌握情況，和對(duì)知識(shí)的接受能力等特點(diǎn)制定針對(duì)性的宣教計(jì)劃。采取向患者發(fā)放心臟外科知識(shí)宣傳手冊(cè)，利用圖片、視頻等工具，講解心臟疾病的高危因素，發(fā)生原因，形成機(jī)制，常見癥狀以及危害，提高患者對(duì)心臟疾病的認(rèn)識(shí)，了解預(yù)防心臟疾病發(fā)生的重要性，并提高術(shù)后對(duì)心臟疾病的警惕。同時(shí)對(duì)患者的心理狀況進(jìn)行了解，并且進(jìn)行相應(yīng)的心理指導(dǎo)，對(duì)患者進(jìn)行手術(shù)治療過程中的注意事項(xiàng)以及相關(guān)不良反應(yīng)進(jìn)行教育，從而使患者以較為良好的狀態(tài)進(jìn)行手術(shù)治療[4]。手術(shù)當(dāng)日巡回護(hù)士在術(shù)前應(yīng)備好術(shù)中所需一切物品，將患者安置于合適的，注意保暖，開放靜脈通路，協(xié)助麻醉醫(yī)生誘導(dǎo)插管及做好頸內(nèi)靜脈穿刺、橈動(dòng)脈穿刺等操作。給患者做留置導(dǎo)尿，放置直腸和鼻咽溫度探頭，安置患者于手術(shù)，充分暴露術(shù)野，同時(shí)要注意手術(shù)患者易受壓部位皮膚的保護(hù)，均應(yīng)加襯墊。
1.2.2 病房護(hù)士準(zhǔn)備 術(shù)前備皮，準(zhǔn)備患者用物（手術(shù)衣、病歷、影像學(xué)資料、術(shù)中用藥）。
1.2.3 麻醉醫(yī)生準(zhǔn)備 做好術(shù)前談話，簽好麻醉協(xié)議書，按照手術(shù)物品準(zhǔn)備清單，認(rèn)真?zhèn)潺R術(shù)中所需物品。
1.2.4 手術(shù)醫(yī)生準(zhǔn)備 完善各種檢查項(xiàng)目，手術(shù)所需特殊物品，標(biāo)注于手術(shù)通知單，做好術(shù)前標(biāo)示，如有特殊情況，提前于手術(shù)部護(hù)士長(zhǎng)聯(lián)系。
1.2.5 體外循環(huán)醫(yī)生準(zhǔn)備 根據(jù)手術(shù)醫(yī)生習(xí)慣、特殊要求及患者情況備齊手術(shù)所需物品。
1.2.6 確保患者安全從病房至手術(shù)間 心外科巡回護(hù)士不參加晨會(huì)，確保手術(shù)患者接到手術(shù)室后可以直接進(jìn)入手術(shù)間，確保患者安全。危重患者，有主管醫(yī)生提前通知麻醉師及手術(shù)室，以便提前做好準(zhǔn)備，由病房護(hù)士或者監(jiān)護(hù)室護(hù)士及主管醫(yī)生將患者安全送至手術(shù)室。
1.2.7 細(xì)心的護(hù)理配合，提高團(tuán)隊(duì)的服務(wù)意識(shí) 手術(shù)室護(hù)士應(yīng)提前對(duì)其所準(zhǔn)備配合的術(shù)式及主刀醫(yī)師的手術(shù)習(xí)慣作一個(gè)詳細(xì)明確的了解，在術(shù)前做到心中有數(shù)，在手術(shù)過程中積極主動(dòng)配合。強(qiáng)化業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高技術(shù)水平[5]。只有團(tuán)隊(duì)配合默契，醫(yī)生心理放松、愉快，手術(shù)才能順利完成[6]。提供無縫護(hù)理，要為患者提供安全、科學(xué)、優(yōu)質(zhì)的全程化手術(shù)室護(hù)理服務(wù)。僅僅靠護(hù)士把工作做好還不夠，需要多部門的團(tuán)結(jié)協(xié)作，讓優(yōu)質(zhì)護(hù)理貫穿整個(gè)手術(shù)過程[7]。
1.3 全程化連續(xù)性無縫隙優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)模式術(shù)中護(hù)理要點(diǎn)
1.3.1 褥瘡的護(hù)理 心臟直視手術(shù)是一項(xiàng)艱巨而細(xì)膩的工作，手術(shù)創(chuàng)傷大，手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)。手術(shù)過程中需進(jìn)行體溫的升降控制，使患者全身抵抗力受到明顯影響，因此極易產(chǎn)生褥瘡[8-9]。制定壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表，對(duì)于高危手術(shù)患者采取防護(hù)措施。（1）防護(hù)措施：平臥位時(shí)，骶尾部、足跟是人體承受壓力較大的部位，用彈性較好的墊襯墊。在擺放及其他護(hù)理操作時(shí)動(dòng)作應(yīng)輕柔，移動(dòng)時(shí)，避免因拖拉等動(dòng)作引起皮膚表皮擦傷。如果皮膚組織耐受性下降，使用褥瘡貼或貼上透明水凝膠敷材保護(hù)受壓部位的皮膚。（2）持續(xù)護(hù)理：做好與監(jiān)護(hù)室護(hù)士的認(rèn)真交接，繼續(xù)采取防褥瘡措施，對(duì)于臀部有壓紅的密切觀察其變化，并采取有效措施。
1.3.2 體溫護(hù)理：近年來，心臟直視手術(shù)圍術(shù)期體溫的監(jiān)測(cè)和調(diào)控越來越受到重視。低溫可引起寒戰(zhàn)、心肌缺血、低氧血癥、使效能延長(zhǎng)、切口感染、延遲恢復(fù)等。體溫監(jiān)測(cè)有助于盡早發(fā)現(xiàn)低溫，盡快對(duì)癥處理，避免引起不良后果。（1）防護(hù)措施：在體外循環(huán)下心臟手術(shù)期，應(yīng)采取綜合性體溫保護(hù)技術(shù)（現(xiàn)代化層流凈化百級(jí)手術(shù)室環(huán)境溫控可調(diào)設(shè)備、變溫毯、熱氣加溫儀、輸液輸血加溫儀、輸入的液體和使用的沖洗液均經(jīng)過設(shè)定溫度為37度的恒溫箱恒溫），努力維持患者體溫[10-11]。特別在CPB停止至手術(shù)結(jié)束這段時(shí)期，避免因各種因素引起患者低溫而造成不良影響，以保證手術(shù)結(jié)束時(shí)，患者的體溫在正常范圍內(nèi)。（2）持續(xù)護(hù)理：繼續(xù)采取保溫措施，及時(shí)觀察患者體溫變化，并采取有效措施，做好與監(jiān)護(hù)室護(hù)士的認(rèn)真交接。
1.3.3 出血的護(hù)理 體外循環(huán)可造成血小板聚集、黏附、變性并激活血小板及凝血因子消耗，同時(shí)激活纖溶系統(tǒng)，引起凝血機(jī)制紊亂，以及手術(shù)后早起魚精蛋白中和肝素不足，都易引起出血[12]。（1）防護(hù)措施：查ACT及時(shí)中和肝素，防止出血；術(shù)中使用血液回收機(jī)，減少血液的浪費(fèi)；準(zhǔn)備嬰幼兒及成人開胸止血箱在緊急情況下可在監(jiān)護(hù)室進(jìn)行搶救，事先備齊用物贏得搶救時(shí)機(jī)。（2）持續(xù)護(hù)理：觀察生命體征判斷有無低血容量；觀察引流管的顏色及性質(zhì)及時(shí)擠壓引流管，防止引流管堵塞心包填塞。
1.3.4 血鉀的護(hù)理 CPB過程中由于血液的稀釋，低溫等往往會(huì)導(dǎo)致鉀濃度降低；術(shù)后血糖應(yīng)激性升高時(shí)，尿量急劇增加，血鉀濃度也相應(yīng)降低。應(yīng)用胰島素后，細(xì)胞外鉀離子轉(zhuǎn)入細(xì)胞內(nèi)，血鉀濃度降得更低，易誘發(fā)心律失常。術(shù)中及術(shù)后均應(yīng)密切觀察血鉀變化。
1.3.5 血糖的護(hù)理 CPB周期間，由于血液的稀釋、麻醉、降溫和復(fù)溫過程以及大劑量肝素和皮質(zhì)激素的應(yīng)用，共同導(dǎo)致組織細(xì)胞對(duì)葡萄糖的利用減少，內(nèi)源性葡萄糖生成增多導(dǎo)致高血糖。
1.3.6 管道的護(hù)理 正確標(biāo)明，妥善固定各種管道。
1.3.7 患者隱私的護(hù)理 在進(jìn)行各項(xiàng)護(hù)理操作必須暴露隱私部位的操作時(shí)，應(yīng)主動(dòng)給予遮擋或保護(hù)，應(yīng)從時(shí)間和程度上盡量減少患者的暴露；特別是部分患者在異性面前過多的暴露肌膚會(huì)自覺有損自尊和形象。患者進(jìn)入手術(shù)室和送回病室轉(zhuǎn)運(yùn)過程中注意保護(hù)患者隱私。
1.3.8 患者安全轉(zhuǎn)運(yùn)的護(hù)理 確保患者從手術(shù)室轉(zhuǎn)至ICU，事先準(zhǔn)備并檢查好呼吸機(jī)、微量泵、監(jiān)護(hù)儀，并確保其正常使用。提前通知ICU做好一切準(zhǔn)備，轉(zhuǎn)運(yùn)途中密切觀察患者病情變化。
1.4 術(shù)后交接 完善交接制度，確保患者安全建立手術(shù)室與病房。ICU患者交接制度和流程，確保手術(shù)患者交接安全。
1.4.1 術(shù)后交接內(nèi)容 交清麻醉情況及注意事項(xiàng)；交清患者手術(shù)情況、部位、病情等；交清各種引流管的名稱、放置部位；液體的名稱、濃度、液量、開始輸入的時(shí)間，必須有輸液條。
1.4.2 術(shù)后監(jiān)護(hù)內(nèi)容 心電監(jiān)護(hù)、呼吸機(jī)、頸內(nèi)靜脈、氣管插管、橈動(dòng)脈、引流管、尿管。
1.4.3 術(shù)后隨訪 術(shù)后第2天前往病區(qū)進(jìn)行回訪，讓患者更感重視和溫暖。先查看患者術(shù)后的病歷資料，了解病情，詢問術(shù)后恢復(fù)情況，例如切口情況、大小便、飲食、術(shù)后是否有發(fā)熱癥狀等。觀察固定處皮膚有無壓傷、是否有引起神經(jīng)循環(huán)障礙，就患者不適的現(xiàn)狀給予解釋、安慰及恰當(dāng)處理。向患者及家屬說明術(shù)后注意事項(xiàng)，詢問患者對(duì)圍術(shù)期護(hù)理的滿意度及意見，做好患者滿意度調(diào)查。
2 結(jié)果
使患者在每個(gè)環(huán)節(jié)都能感受到熱情、周到、細(xì)致的服務(wù)，患者滿意度由原來的95%增長(zhǎng)為98%。同時(shí)也增強(qiáng)了護(hù)士的主動(dòng)意識(shí)和責(zé)任意識(shí)，提高了護(hù)士的自身能力，減少了差錯(cuò)事故的發(fā)生。
3 討論
手術(shù)室通過開展全程化連續(xù)性無縫隙優(yōu)質(zhì)護(hù)理服模式，增強(qiáng)了手術(shù)室護(hù)士的主動(dòng)服務(wù)意識(shí)，形成了主動(dòng)為患者和手術(shù)醫(yī)生服務(wù)的理念，使患者在順利接受手術(shù)時(shí)心靈亦獲得安全感和滿足感，提高了患者及家屬的滿意度。優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)不僅化解了醫(yī)護(hù)、護(hù)患之間的矛盾，還增強(qiáng)了醫(yī)務(wù)人員之間的團(tuán)結(jié)協(xié)作精神，進(jìn)一步提高了護(hù)理質(zhì)量。建立全程化連續(xù)性無縫隙優(yōu)質(zhì)護(hù)理服模式，是手術(shù)室改進(jìn)護(hù)理模式，拓寬服務(wù)范圍的需求，也是手術(shù)室優(yōu)質(zhì)護(hù)理的內(nèi)容，應(yīng)該得到廣泛的應(yīng)用和開展。
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我們是來自山東日照的求醫(yī)者。2007年11月，我丈夫因突發(fā)心臟病接受了心臟搭橋手術(shù)。2010年3月16日，我丈夫在午飯后突然出現(xiàn)了嚴(yán)重的心絞痛。經(jīng)我們當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查，發(fā)現(xiàn)他的三支橋血管全部發(fā)生了閉塞。為了得到更好的診治，我和丈夫于2010年3月25日入住了濟(jì)南市的一家大型醫(yī)院。經(jīng)過15天的檢查和兩次專家會(huì)診，主治醫(yī)生的結(jié)論是無法為他進(jìn)行手術(shù)，只能為他進(jìn)行保守治療。我聽后很不甘心，決定另找名醫(yī)給我丈夫治病。2010年4月，我的一位朋友在收看北京電視臺(tái)的節(jié)目時(shí)，無意中了解到北京阜外醫(yī)院的胡盛壽院長(zhǎng)擅長(zhǎng)做難度較大、危險(xiǎn)性較高的心臟手術(shù)，便將這個(gè)消息告訴了我。我和丈夫在商議之后，第二天就趕到了北京。在北京阜外醫(yī)院心血管病研究所，我們見到了胡院長(zhǎng)。胡院長(zhǎng)聽了我的敘述后，又仔細(xì)地看了我丈夫的病歷，認(rèn)為可以為他進(jìn)行手術(shù)。2010年4月21日，胡院長(zhǎng)親自主刀為我丈夫進(jìn)行了心臟二次搭橋手術(shù)。在搭橋材料匱乏，乳內(nèi)動(dòng)脈過細(xì)且伴有斑塊的情況下，胡院長(zhǎng)用僅有的靜脈血管成功地為我丈夫搭了三支橋，最大限度地改善了他心臟的血運(yùn)循環(huán)。手術(shù)非常成功。現(xiàn)在，我丈夫已經(jīng)出院3年多了，再?zèng)]出現(xiàn)心絞痛的癥狀，其血壓和心律等均正常，身體恢復(fù)得很好，達(dá)到了患病前的狀態(tài)。在這里，我代表我們?nèi)蚁蚝墼洪L(zhǎng)，以及侯劍鋒秘書、王立清主任、孫羽護(hù)士長(zhǎng)和許晶晶醫(yī)生表示衷心的感謝，祝他們一生平安。
山東 日照 曲麗丹
胡盛壽醫(yī)生簡(jiǎn)介：胡盛壽醫(yī)生是我國(guó)心血管外科的學(xué)術(shù)帶頭人之一，現(xiàn)為北京阜外醫(yī)院院長(zhǎng)、心血管病研究所所長(zhǎng)、外科管理委員會(huì)主任、主任醫(yī)師、教授、博士生導(dǎo)師、中華醫(yī)學(xué)會(huì)北京胸心血管外科學(xué)分會(huì)主委、中華醫(yī)學(xué)會(huì)北京生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)會(huì)理事、國(guó)際組織工程學(xué)會(huì)會(huì)員、美國(guó)心臟病學(xué)院（ACC）會(huì)員、美國(guó)胸心血管外科協(xié)會(huì)（AATS）會(huì)員、國(guó)家級(jí)突出貢獻(xiàn)專家，享受國(guó)務(wù)院特殊津貼。胡盛壽院長(zhǎng)1982年畢業(yè)于武漢同濟(jì)醫(yī)科大學(xué)，師從我國(guó)著名心血管外科專家郭加強(qiáng)教授，曾多次赴美國(guó)、加拿大和澳大利亞等國(guó)家的著名心血管診療中心進(jìn)修，此后一直在北京阜外醫(yī)院從事心血管外科的臨床、教學(xué)及科研工作。他擅長(zhǎng)診治各種心外科疾病，尤其在做冠心病、瓣膜病及先心病的外科手術(shù)方面有著豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。近年來，胡盛壽院長(zhǎng)共計(jì)完成各類心血管外科手術(shù)4000余例，曾多次榮獲國(guó)家科技進(jìn)步二等獎(jiǎng)、衛(wèi)生部科技進(jìn)步三等獎(jiǎng)、教育部科技進(jìn)步一等獎(jiǎng)、中華醫(yī)學(xué)科技二等獎(jiǎng)等獎(jiǎng)項(xiàng)。
心血管急癥被公認(rèn)為致死率最高的疾病之一。對(duì)急性心臟病患者而言，時(shí)間就是生命，患者獲救時(shí)間越早，獲益也越大。因此，在全院綜合發(fā)展的大背景下，心臟血管外科作為該院重點(diǎn)特色專科，在心臟血管外科開通就醫(yī)“綠色通道”后，針對(duì)不同病情，采用不同的治療方法，實(shí)施了諸多心臟血管重癥手術(shù)，受到了患者的稱贊，取得了良好的效果，并被業(yè)內(nèi)同道廣泛矚目。就上述話題，本刊記者對(duì)該院心臟血管外科黃金洪主任作了獨(dú)家專訪。
“綠色通道”讓高齡患者獲益
采訪一開始，黃金洪主任首先向記者介紹了3位受益于“綠色通道”的患者的相關(guān)診治情況。
“第一位患者是一名78歲的老先生，騎電動(dòng)車顛簸后出現(xiàn)左下肢疼痛及無力，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院給予中醫(yī)治療3天，病情逐漸加重，出現(xiàn)左下肢膝關(guān)節(jié)以下感覺及運(yùn)動(dòng)喪失，并出現(xiàn)皮膚紫紺，經(jīng)人介紹來我院就診。血管超聲檢查提示左側(cè)股動(dòng)脈栓塞。”老先生入院當(dāng)天，黃金洪主任即協(xié)同該科醫(yī)生董建德和滕哈樂予以急診，在局麻下行左側(cè)股動(dòng)脈切開取栓術(shù)，術(shù)中取出血栓長(zhǎng)約250px，其中近端位于股動(dòng)脈處的血栓為陳舊白色血栓，遠(yuǎn)端為新鮮的紅色血栓；術(shù)后患者左側(cè)N動(dòng)脈搏動(dòng)恢復(fù)，小腿及左足的皮膚顏色逐漸恢復(fù)。
第二位患者是84歲的老太太，有冠心病、腦梗塞和心房纖顫病史，既往有雙下肢間歇性跛行病史，入院一天前突發(fā)左下肢疼痛及無力。在心臟血管外科，經(jīng)查體發(fā)現(xiàn)，患者左側(cè)股動(dòng)脈搏動(dòng)消失，左側(cè)肢體皮溫涼，但感覺和運(yùn)動(dòng)尚存在。血管超聲檢查提示患者髂動(dòng)脈病變。結(jié)合患者有雙下肢間歇性跛行病史，不能除外下肢動(dòng)脈狹窄并發(fā)血栓形成。此外，因患者年齡大，有心臟病和腦梗塞病史，手術(shù)和麻醉風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較大。為慎重起見，黃金洪、董建德兩位專家為患者緊急行下肢動(dòng)脈造影術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)患者左側(cè)髂動(dòng)脈栓塞，右側(cè)股淺動(dòng)脈近段閉塞，左側(cè)股淺動(dòng)脈多處狹窄。因患者發(fā)病時(shí)間短，左下肢缺血程度不重，因此放置溶栓導(dǎo)管，采用動(dòng)脈置管溶栓的方法進(jìn)行治療，目前恢復(fù)良好。
針對(duì)這兩位高齡患者的病情，黃金洪主任解析說：“急性下肢動(dòng)脈栓患者，如栓塞肢體嚴(yán)重缺血4到6個(gè)小時(shí)，即可發(fā)生壞死，截肢率頗高。上述兩例病人均為高齡下肢動(dòng)脈急性栓塞患者，但具體治療又有不同。第一例患者因?yàn)榫戎瓮恚轮毖獓?yán)重，因此采取了急診股動(dòng)脈切開取栓手術(shù)；第二例患者因缺血程度相對(duì)較輕，還合并有心腦血管疾病，采取創(chuàng)傷更小的動(dòng)脈置管溶栓治療更為適合，且血栓溶解后可以針對(duì)股動(dòng)脈的病變采取介入治療。”
上述兩位七八十歲的耄耋老人，雖病情不同，但經(jīng)該科的“綠色通道”分別獲得了及時(shí)、良好的醫(yī)療服務(wù)，取得良好的治療效果，而另一例年近百歲的患者在“綠色通道”獲益的病例，則更令記者感嘆不已。
2015年5月9日，一位年屆94歲的“曾祖級(jí)”老太太，因“雙下肢疼痛發(fā)涼半年，右足疼痛7天”，于當(dāng)日到該院急診科就診入院。經(jīng)診斷，患者當(dāng)時(shí)右下肢皮溫涼，右足趾發(fā)紫，右側(cè)N動(dòng)脈以遠(yuǎn)的動(dòng)脈搏動(dòng)消失。血管超聲檢查提示，“下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥，右脛前動(dòng)脈閉塞”。因患者年齡太大，下肢動(dòng)脈缺血病變進(jìn)展較快，已經(jīng)嚴(yán)重威脅右下肢，如不及時(shí)治療，很有可能發(fā)展為右足壞疽，甚至危及生命！
面對(duì)此例危重復(fù)雜的急癥，該院立即啟動(dòng)診治“綠色通道”，將患者轉(zhuǎn)入心臟血管外科。黃金洪主任協(xié)同董建德、滕哈樂等科內(nèi)專家，經(jīng)認(rèn)真檢查診斷，制定了治療方案，緊急為患者實(shí)施“下肢動(dòng)脈造影及介入治療”。手術(shù)不到2小時(shí)即完成。術(shù)后患者自覺右下肢明顯變暖，疼痛感覺減輕。檢查發(fā)現(xiàn)右側(cè)足背動(dòng)脈恢復(fù)搏動(dòng)，手術(shù)效果非常明顯，患者及家屬贊不絕口。
據(jù)了解，這是迄今為止北京電力醫(yī)院完成的年齡最大的一例介入治療手術(shù)。該病人的成功救治，標(biāo)志著該院心臟血管外科在介入治療高齡下肢動(dòng)脈缺血疾病方面，已經(jīng)走在了國(guó)內(nèi)同行的前列。
在采訪中黃金洪強(qiáng)調(diào)說：“這三位高齡患者就診時(shí)病情都比較嚴(yán)重。我們心臟血管外科針對(duì)各自病情，迅速開通‘綠色診治通道’，在最快的時(shí)間內(nèi)完成檢查及治療，在最短時(shí)間內(nèi)開通患者堵塞的血管，從而保護(hù)了患者的肢體……”
多學(xué)科協(xié)作完成
危急高難度復(fù)雜手術(shù)
在采訪中黃金洪主任還表示：“診療‘綠色通道’的另一個(gè)不可忽視的價(jià)值還在于，針對(duì)病情復(fù)雜的患者，能夠迅速調(diào)動(dòng)全院力量，提供多方位的醫(yī)療技術(shù)保障，讓病情危重、復(fù)雜的患者在短時(shí)間內(nèi)得到最周到的醫(yī)學(xué)服務(wù)。”2015年3月17日，北京電力醫(yī)院心臟血管外科、急診科、手術(shù)麻醉科及輸血科經(jīng)多科室協(xié)作，成功為一例“胸部嚴(yán)重閉合性損傷、失血性休克、血胸、右下肺靜脈斷裂、右下肺動(dòng)脈破裂、左心房破裂、右下肺破裂、膈肌血腫”的患者實(shí)施“開胸探查、右下肺靜脈結(jié)扎、右下肺動(dòng)脈修補(bǔ)、左心房破裂修補(bǔ)、右下肺切除”系列手術(shù)，挽救患者生命的病例，就十分典型地彰顯了黃主任這段話的意義和價(jià)值。
據(jù)黃金洪主任介紹，那是一名年僅25歲的小伙子，在工地上被鋼筋撞擊右側(cè)胸部，出現(xiàn)胸痛及憋氣癥狀，嘔吐，逐漸加重伴嗜睡，于3月17日凌晨送至北京電力醫(yī)院求治。胸部螺旋CT檢查顯示右側(cè)血胸，且因積血量多、右肺被明顯壓縮、氣管受壓移位，呼吸困難，血壓低至65/40mmHg。急診科醫(yī)生田祖淼立即給予快速輸液補(bǔ)充血容量，交叉配血，聯(lián)系心臟血管外科醫(yī)生支永輝會(huì)診。急診科主任趙寶明為患者緊急實(shí)施了右側(cè)胸腔閉式引流術(shù)，引流出約2400ml血性胸液。因出血量多，急送手術(shù)室進(jìn)行開胸探查手術(shù)。患者失血量大，休克嚴(yán)重，進(jìn)入手術(shù)室時(shí)血壓低至30/15mmHg，心率170次/分，氧飽和度降至70%。麻醉科主任孫立智、主任醫(yī)師傅麗東、主治醫(yī)師吳智宏、魏贊及宗葆熹緊急安裝自體血回輸系統(tǒng)，將丟失的血液洗滌后回輸，并快速開通了中心靜脈通路及動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)，快速補(bǔ)液及輸血治療，血壓逐漸升至90/60mmHg，心率降至100次/分左右。在生命體征基本維持的前提下，麻醉科實(shí)施了全身麻醉，放置雙腔氣管插管。
自3月17日深夜1時(shí)35分開始，心臟血管外科主任黃金洪協(xié)同董建德、崔水森兩位醫(yī)師為患者實(shí)施了“右側(cè)開胸探查術(shù)”；手術(shù)室裴曉、徐坤、張智慧和陳鑫在側(cè)予以密切配合。
開胸后，患者右側(cè)胸腔涌出大量血液，清除胸腔內(nèi)的血液及血塊后探查發(fā)現(xiàn)，患者胸部鈍性損傷造成右下肺靜脈自左心房接合處斷裂，同時(shí)造成右下肺動(dòng)脈破裂、右下肺破裂、膈肌血腫，其中右下肺靜脈斷端、肺動(dòng)脈斷端及左心房破口處仍有活動(dòng)性出血。因出血嚴(yán)重，麻醉科不得不同時(shí)使用2臺(tái)自體血液回輸儀進(jìn)行血液回收。
黃金洪主任給予結(jié)扎右下肺靜脈斷端、修補(bǔ)肺動(dòng)脈破裂處，但左心房破口已經(jīng)回縮至心包腔內(nèi)，出血難以處理，只能用手指堵住其破口避免進(jìn)一步失血。在如此棘手的情況下，黃金洪創(chuàng)造性地將成人導(dǎo)尿管插入左心房破口，打起球囊回拉導(dǎo)尿管，依靠球囊的壓迫止住出血，然后從容地縫合左心房破口。因患者右下肺肺靜脈斷裂并合并右下肺破裂，無法修補(bǔ)，因此只能行右下肺切除術(shù)。
手術(shù)一直進(jìn)行到當(dāng)日早上6時(shí)30分才順利完成。因術(shù)前及術(shù)中嚴(yán)重失血，血液成分大量丟失，患者術(shù)后嚴(yán)重貧血和血小板減少，凝血因子也嚴(yán)重耗竭。化驗(yàn)檢查顯示：血紅蛋白降至28g/L，血小板降至19X10（9）/LL，纖維蛋白原降至0.25g/L。因創(chuàng)面滲血嚴(yán)重，術(shù)后引流多，該院輸血科克服困難，最終為患者輸懸浮紅細(xì)胞12U、血漿1000ml、血小板2u。輸血科在主任關(guān)乃哲的帶領(lǐng)下，與心臟血管外科緊密溝通，密切關(guān)注患者的病情進(jìn)展，最大程度地為患者合理規(guī)范的輸血治療提供了技術(shù)支持，降低了大量輸血所帶來的不良反應(yīng)和并發(fā)癥。后經(jīng)積極輸血、輸液及抗感染等治療，患者病情穩(wěn)定，恢復(fù)良好。
黃金洪主任在評(píng)價(jià)這例手術(shù)時(shí)感慨地說：“這名胸外傷患者具有創(chuàng)傷重、失血量大、胸腔內(nèi)損傷處理復(fù)雜的特點(diǎn)，能夠得到及時(shí)的成功搶救，除了體現(xiàn)我院‘綠色通道’的社會(huì)價(jià)值之外，更體現(xiàn)了我院醫(yī)務(wù)人員不怕困難、爭(zhēng)分奪秒、團(tuán)結(jié)協(xié)作的服務(wù)理念，這說明我院多科室協(xié)作搶救危重復(fù)雜患者的技術(shù)水平已達(dá)國(guó)內(nèi)先進(jìn)水平……”
多項(xiàng)臨床醫(yī)療項(xiàng)目領(lǐng)先全國(guó)
據(jù)記者了解，北京電力醫(yī)院是一所學(xué)科齊全、設(shè)備先進(jìn)、技術(shù)精良，集醫(yī)療、教學(xué)、科研、預(yù)防等為一體的三級(jí)綜合醫(yī)院。心臟血管外科是北京電力醫(yī)院的重點(diǎn)臨床科室，黃金洪主任主持著科室的日常臨床工作。
據(jù)黃金洪主任介紹，冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)是該院心臟血管外科開展的常規(guī)醫(yī)療項(xiàng)目，但是，“一般冠脈搭橋手術(shù)是在心跳停止?fàn)顟B(tài)下開展的，我們則可以在跳動(dòng)的心臟上完成搭橋手術(shù)。心臟不停跳避免了因體外循環(huán)心臟停跳帶來的相關(guān)并發(fā)癥，讓手術(shù)更加微創(chuàng)化，適合人群更廣泛，手術(shù)成功率在99%左右；而且在搭橋手術(shù)中，選擇動(dòng)脈橋血管可以為患者帶來更長(zhǎng)久的遠(yuǎn)期通暢率，特別是內(nèi)乳動(dòng)脈橋，10年通暢率可以達(dá)到90%以上，是最理想的橋血管。在獲取橋血管時(shí)，我們應(yīng)用EVH腔鏡系統(tǒng)微創(chuàng)化獲取大隱靜脈，避免在腿上留有長(zhǎng)長(zhǎng)的手術(shù)疤痕，對(duì)糖尿病患者尤其適用。對(duì)于晚期冠心病患者，單純應(yīng)用搭橋方法不能有效進(jìn)行血運(yùn)重建，我們可以應(yīng)用激光技術(shù)進(jìn)行‘激光打孔心肌血運(yùn)重建術(shù)’，為患者解除病患。此外，我們已經(jīng)把干細(xì)胞移植技術(shù)應(yīng)用于臨床，治療冠心病合并心功能不全。搭橋術(shù)加激光打孔及干細(xì)胞移植術(shù)統(tǒng)稱為‘三合一’手術(shù)，這是除心臟移植以外最有效的治療晚期冠心病的醫(yī)療手段，此項(xiàng)技術(shù)我們科室在全國(guó)名列前茅。”
該科開展頸動(dòng)脈外科手術(shù)和介入治療已有近10年歷史。黃金洪說：“對(duì)于冠心病合并頸動(dòng)脈重度狹窄或下肢動(dòng)脈硬化閉塞的患者，我們能夠一臺(tái)手術(shù)解決兩種疾病，如冠心病搭橋手術(shù)和頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)同期，冠脈支架植入術(shù)和頸動(dòng)脈支架植入術(shù)同期，心臟搭橋和下肢血管手術(shù)同期，甚至冠脈搭橋手術(shù)和肺癌手術(shù)也可以同期進(jìn)行，此項(xiàng)技術(shù)也處于國(guó)內(nèi)領(lǐng)先水平。在心臟外科其他疾病方面，我們常規(guī)開展先天性心臟病和心臟瓣膜病的各類手術(shù)；我們可以應(yīng)用腋下小切口進(jìn)行心臟手術(shù)，在心室顫動(dòng)下或跳動(dòng)下完成心內(nèi)操作；我們還根據(jù)患者自身情況進(jìn)行瓣膜成形、機(jī)械瓣或生物瓣膜置換等不同手術(shù)類型，均取得了滿意效果。”
主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤是一種十分兇險(xiǎn)的疾病，起病急、發(fā)展快、死亡率高，未經(jīng)治療的患者2周內(nèi)死亡率達(dá)到75%。在此領(lǐng)域，黃金洪介紹說：“由于開放手術(shù)損傷大、死亡率高，我科室采用微創(chuàng)技術(shù)進(jìn)行腔內(nèi)修復(fù)，在導(dǎo)管室通過一個(gè)3厘米切口完成‘主動(dòng)脈腔內(nèi)隔絕術(shù)’，大大提高了手術(shù)的安全性和成功率。對(duì)于復(fù)雜病例，可以開展主動(dòng)脈瘤‘雜交’手術(shù)，即外科手術(shù)和支架植入同臺(tái)進(jìn)行。我們也開展各種其他主動(dòng)脈疾病如馬凡氏綜合征，胸、腹主動(dòng)脈真性或假性瘤的手術(shù)，以及相關(guān)疾病的介入治療。”
黃金洪主任繼續(xù)說：“我們科室的外科患者有接近一半是糖尿病患者。在治療糖尿病相關(guān)的下肢血管疾病等方面，我們有完整的檢查治療手段，儀器設(shè)備包括彩色多普勒超聲、血管檢查工作站、128CT、3.0T核磁共振、數(shù)字血管造影工作站等。開展的治療項(xiàng)目有全身各種血管的球囊擴(kuò)張、支架或覆膜支架植入、動(dòng)脈取栓、血管內(nèi)膜剝脫成形、自體或人工血管搭橋以及干細(xì)胞移植等。在靜脈疾病方面，我們利用微創(chuàng)技術(shù)開展下肢靜脈曲張的各種治療，有最經(jīng)典的大隱靜脈剝脫術(shù)、改良的內(nèi)翻剝脫術(shù)、點(diǎn)式剝脫術(shù)、腔內(nèi)激光、電凝以及泡沫硬化劑閉合術(shù)等等。對(duì)于不同病癥采用最適合的治療手段，而不是過分追求高精尖，造成不必要的醫(yī)療資源浪費(fèi)，一般只需住院兩到三天就可出院。我們通過抗凝、溶栓、導(dǎo)管溶栓、切開取栓、放置下腔靜脈濾器，治療和預(yù)防靜脈血栓相關(guān)疾病。對(duì)于尿毒癥需要血液透析的患者，我們可以在身體各部位建立血液透析通路，包括臨時(shí)置管、永久置管、自體動(dòng)靜脈內(nèi)漏手術(shù)和人工血管內(nèi)漏術(shù)，并且越來越多地開展了血液透析通路的再通、翻修與重建手術(shù)。”
黃金洪主任最后說：“‘給我信任，還您健康’，是我們一以貫之的醫(yī)療服務(wù)理念。除心臟、血管疾病，我科還收治胸部腫瘤和胸部創(chuàng)傷患者，如肺癌、食管癌、胸腺瘤、血?dú)庑亍⒗吖枪钦鄣雀黝愋乜苹颊撸軌蜷_展開放手術(shù)及胸腔鏡等微創(chuàng)手術(shù)。我們?cè)陂_展CT定位微創(chuàng)肺活檢和腫瘤放射粒子植入等方面，積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。此外，我們還設(shè)有獨(dú)立的重癥監(jiān)護(hù)病房，擁有專業(yè)的醫(yī)療、護(hù)理團(tuán)隊(duì)，除對(duì)心臟外科患者實(shí)施重癥監(jiān)護(hù)治療外，還可對(duì)多發(fā)復(fù)合傷、特別是胸部創(chuàng)傷等急危重癥患者進(jìn)行監(jiān)護(hù)治療。企業(yè)醫(yī)院雖然有著自身的發(fā)展局限，但我們能夠打破‘瓶頸’，通過開通‘綠色通道’等具體措施，全力以赴地提高科室的綜合醫(yī)療力量和整合水平，提升患者的治愈率和滿意度。我們一直在為打造國(guó)內(nèi)一流、國(guó)際上有影響的臨床科室做著不懈的努力……”
【關(guān)鍵詞】腋窩L形切口;胸內(nèi)手術(shù);開胸切口
胸內(nèi)手術(shù)多常規(guī)采用后外側(cè)切口,其優(yōu)點(diǎn)是暴露好、適用性廣,但缺點(diǎn)是要切斷較多的胸背部主要肌肉,損傷大、出血多、開關(guān)胸費(fèi)時(shí)。術(shù)后由于治療及病情的限制,患者須長(zhǎng)時(shí)間仰臥,切口又接近肩胛骨,故背部切口受壓血運(yùn)差,張力大,易發(fā)生愈合不良及感染。又加之,在切斷肌肉的同時(shí),所屬神經(jīng)亦被切斷,術(shù)后胸背部肌肉多有萎縮及肌力下降。故探索損傷小、暴露好、適用性廣的開胸切口一直為胸外科醫(yī)生所關(guān)注。
為了減少開胸?fù)p傷,胸背部肌肉薄弱處最被注意,主要部位有聽診三角區(qū)[1]及腋窩,其中又以腋窩切口的研究最多。最早于1954年,Atkius[2]發(fā)表了應(yīng)用腋窩縱形切口的設(shè)想。1976年 Beckrt[3],發(fā)表了應(yīng)用腋窩縱形切口進(jìn)行胸內(nèi)手術(shù)50例報(bào)道。1980年,中郎等[4]將腋窩切口列為開胸規(guī)定切口之一,并進(jìn)一步將其劃分為縱形切口、前方切口、側(cè)方切口及前側(cè)方切口等4種腋窩切口,以后國(guó)內(nèi)陸續(xù)有關(guān)用腋窩切口進(jìn)行胸內(nèi)手術(shù)的報(bào)道[5-9]。這些切口由于不橫斷或少橫斷胸背部肌肉,故損傷小、出血少、開胸省時(shí)。Stephen等研究此類切口術(shù)后肢體及肺功能恢復(fù)快且好,切口疼痛輕,止痛藥用量少于后外側(cè)切口。但是由于其暴露差,僅能進(jìn)行簡(jiǎn)單的胸內(nèi)手術(shù),其中以肺大皰、氣胸、膿胸治療為主。直至1980年,劉錕等[11]將腋窩切口改為S形,并同時(shí)使用兩把開胸器,使術(shù)野暴露得到很大的改善,應(yīng)用此切口進(jìn)行了選擇性的肺葉及肺段切除。實(shí)踐中我們發(fā)現(xiàn)S形切口也有缺點(diǎn),由于皮膚切口與肋骨床切口呈垂直交叉狀,為了擴(kuò)大切口必須大范圍游離皮瓣,故術(shù)后易出現(xiàn)皮下積液及皮緣壞死,隨切口的延長(zhǎng)此種并發(fā)癥增多加重。
在以上研究的基礎(chǔ)上,我科自1992年10月始將腋窩皮膚切口改為L(zhǎng)形,并以此切口作為胸內(nèi)手術(shù)的常規(guī)切口,現(xiàn)已17年余,共進(jìn)行1785例胸內(nèi)手術(shù)。雖然曾在采用此切口過程中進(jìn)行過階段小結(jié),但是,目前其意義隨時(shí)間的延長(zhǎng)、量的增加必然會(huì)帶來質(zhì)的變化。本文的目的就是更進(jìn)一步證明腋窩L形切口作為胸內(nèi)手術(shù)的可性。
1 操作步驟
患者采取側(cè)臥位,患者上肢抬高、屈曲各90°或120°角。右側(cè)開胸皮膚作L形,開左胸為反L形。切口自腋頂沿腋后線向下,至預(yù)計(jì)進(jìn)胸肋骨(上、下肺切除分別切除5、6肋)處轉(zhuǎn)向前,到腋前線止。切開皮下組織,游離并向后上牽拉背闊肌,沿肌纖維走行切開前鋸肌到達(dá)肋骨,切除肋骨即可進(jìn)入胸腔。開胸后先用一把肋骨牽開器將肋骨上下牽開,再放另一把牽開器將切口前后方向牽開,并根據(jù)手術(shù)需要調(diào)整兩把牽開器開角,即可以為胸內(nèi)手術(shù)提供較滿意的暴露。關(guān)胸將肋骨牽開器除去,用鞍狀鉤向后方牽開背闊肌及前鋸肌,先將肋間肌及胸膜掛線,收緊肋骨合攏器后結(jié)扎縫線關(guān)閉胸腔。前鋸肌如有滲血可縫合數(shù)針,否則可直接縫皮結(jié)束手術(shù)。
2 臨床應(yīng)用及結(jié)論
外科手術(shù)的原則是[13,14]①術(shù)野顯露充分;②對(duì)組織損傷小;③)有利于術(shù)后功能恢復(fù);④適當(dāng)考慮美觀。以腋窩L形切口進(jìn)行胸內(nèi)手術(shù)符合此原則。
由于此切口位于胸壁肌肉最薄弱處,且從肌肉解剖間隙進(jìn)胸,不橫斷胸背部肌肉,故損傷小、出血少。此切口進(jìn)胸失血量約40~80 ml,而后外側(cè)切口進(jìn)胸失血量約100~200 ml。本組肺切除手術(shù)病例,圍手術(shù)期輸血者占3.7%(56/1520),肺癌手術(shù)輸血者占2.5%(31/1235),手術(shù)失血量的減少,雖與胸內(nèi)手術(shù)操作有關(guān),但切口出血少也是其中因素之一。
本切口具有較好的暴露,基本上可以滿足各類胸內(nèi)手術(shù)要求。17年來我科共進(jìn)行胸科手術(shù)1836例,其中20例氣管或隆突切除成形術(shù)、10例食管拔脫術(shù)、20例胸膜外縱隔腫瘤切除術(shù)、15例胸骨后甲狀腺腫切除術(shù)、6例胸廓成形術(shù)采用其他切口外,余者均采用腋窩L形切口,其使用率占同期胸科手術(shù)的97.2%(1785/1836),占胸腔內(nèi)手術(shù)的98.5%(1785/1812),可見此切口的適用性。本組病例手術(shù)難度及廣度可以代表胸外科當(dāng)前水平,在肺癌手術(shù)中有15.5%(192/1235)行心包內(nèi)結(jié)扎血管;有9.7%(120/1235)行胸膜外肺切除;有2.4%(30/1235)同時(shí)切除骨性胸壁,其中有2例包括第1肋骨的切除;有13.9%(172/1235)病例行袖狀肺葉切除,以及上腔靜脈部分側(cè)壁切除(15例)、部分左心房切除(20例)、肺動(dòng)脈成型術(shù)(17例)以及半隆突(41例),可以代表手術(shù)難度,而手術(shù)探察率為1.05%(13/1235),低于通常水平。另外,為了預(yù)防復(fù)發(fā)及對(duì)姑息性切除者進(jìn)行治療,有62例肺癌手術(shù)病例經(jīng)切除肺葉所屬肺動(dòng)脈中樞端置入皮下注藥泵,以備術(shù)后化療。又加之,應(yīng)用此切口進(jìn)行了各類食管及賁門手術(shù),特別是應(yīng)用此切口進(jìn)行了經(jīng)食管裂孔游離胃的中上段食管癌切除術(shù),可見此切口適用的廣泛性。
此切口不但具有良好的暴露,而且可根據(jù)手術(shù)的需要多方向延長(zhǎng),本組病例向前延長(zhǎng)較多,如食管及賁門手術(shù)多數(shù)病例須沿肋骨向前延L形切口下橫線,少數(shù)延長(zhǎng)為胸腹聯(lián)合切口,便于游離胃。為了切除受累的上胸部后肋,有的需要向后延長(zhǎng)下橫線,使切口呈一狀。
此切口不橫斷胸背部肌肉,故術(shù)側(cè)上肢活動(dòng)多無影響。術(shù)后臥位時(shí)不壓迫切口,易愈合,本組只有20例發(fā)生皮瓣下積液,經(jīng)拆除縫線引流而愈,余者切口均Ⅰ期愈合。切口疼痛輕,特別是咳嗽時(shí)夾緊上臂壓護(hù)切口則疼痛明顯減輕,有利肺功能恢復(fù)。另外切口位于腋窩掩蔽處,對(duì)外觀影響小。
通過17年來1785例手術(shù)實(shí)踐,我們認(rèn)為以腋窩L形切口進(jìn)行胸內(nèi)手術(shù),符合外科切口原則,故推薦其作為胸內(nèi)手術(shù)常規(guī)切口。
參 考 文 獻(xiàn)
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關(guān)鍵詞：心外科手術(shù)；感染；控制
【中圖分類號(hào)】G642.0【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A【文章編號(hào)】1672-3783(2012)04-0150-01
隨著當(dāng)前醫(yī)學(xué)技術(shù)的飛速發(fā)展，心外科手術(shù)也逐漸向高端技術(shù)進(jìn)步，對(duì)手術(shù)室感染控制提出了更高的要求。醫(yī)院感染不僅能夠嚴(yán)重的影響醫(yī)療水平，同時(shí)極大的威脅著患者的生命安全，引發(fā)醫(yī)院危機(jī)。一般來講，手術(shù)室是醫(yī)院感染率最高的場(chǎng)所，其工作水平直接影響著手術(shù)患者預(yù)后。所以，做好手術(shù)室感染管理顯得非常的重要，是控制醫(yī)院感染的重要舉措。心外科手術(shù)部位感染的危險(xiǎn)因素可以分為手術(shù)方面和患者方面。手術(shù)方面包括的主要因素為：備皮方式、手術(shù)部位消毒、手術(shù)器械滅菌、手術(shù)室環(huán)境、手術(shù)技術(shù)、手術(shù)過程無菌操作、手術(shù)持續(xù)的時(shí)間等情況。根據(jù)以上的各個(gè)因素，在術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后加強(qiáng)手術(shù)部位感染的管理。主要介紹如下：
1 手術(shù)感染的管理
1.1 手術(shù)間準(zhǔn)備：心外科手術(shù)一般安排在層流手術(shù)間進(jìn)行，在手術(shù)前1h啟動(dòng)層流系統(tǒng)，對(duì)手術(shù)間的手術(shù)燈、手術(shù)床、體外循環(huán)機(jī)、麻醉機(jī)、電刀裝置、變溫水箱、器械臺(tái)、吸引裝置等物品進(jìn)行全面的擦拭，手術(shù)間地面進(jìn)行濕拖，充分保證手術(shù)間的清潔。
1.2 器械準(zhǔn)備：凡是能夠高壓滅菌的器械一定要采用高壓蒸汽滅菌，不能夠高壓滅菌的需要應(yīng)用等離子低溫滅菌，充分做好一次性手術(shù)用品的管理工作，保證物品消毒全部合格。
1.3 手術(shù)患者的準(zhǔn)備：手術(shù)前需要加強(qiáng)患者的營(yíng)養(yǎng)，不斷改善患者的機(jī)能，對(duì)于患全身性疾病的患者在手術(shù)之前給予治療，提高患者機(jī)體防御能力。手術(shù)患者的皮膚準(zhǔn)備一定要在手術(shù)當(dāng)日進(jìn)行，在確定需要去除手術(shù)部位的毛發(fā)時(shí)，應(yīng)該使用不損傷皮膚的方法，盡量避免使用刀片刮除毛發(fā)，此時(shí)應(yīng)該認(rèn)真檢查患者手術(shù)區(qū)域的皮膚狀況，從而更好的降低感染的機(jī)會(huì)。術(shù)前30min預(yù)防性使用抗生素，足夠的抗生素濃度能夠很好的殺滅或抑制組織和血液中的細(xì)菌，同時(shí)還能夠抑制細(xì)菌的繁殖，能夠有效降低手術(shù)切口感染。
1.4 手術(shù)人員準(zhǔn)備：手術(shù)人員需要充分掌握衛(wèi)生知識(shí)及其正確的手衛(wèi)生方法，保障手消毒的效果。醫(yī)院需要通過不斷的培訓(xùn)，提高醫(yī)護(hù)人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)和技術(shù)水平，不斷縮短手術(shù)操作時(shí)間。應(yīng)該定期組織醫(yī)護(hù)人員學(xué)習(xí)醫(yī)院感染知識(shí)，不斷增強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員控制感染的意識(shí)，建立健全有效的監(jiān)測(cè)體系，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，解決問題，從而更加有效的控制感染現(xiàn)象的發(fā)生。手術(shù)人員需要先戴帽子后穿洗手衣褲。有皮膚感染或流感等疾病的醫(yī)務(wù)人員，在治愈之前不應(yīng)該參加手術(shù)。
2 術(shù)中感染管理
醫(yī)院需要保證手術(shù)間門的關(guān)閉，充分保持手術(shù)間正壓通風(fēng)，最大限度的減少人員的流動(dòng)。需要保證手術(shù)器具、物品等全部達(dá)到滅菌水平。心外科手術(shù)術(shù)中使用人工瓣膜、心血管補(bǔ)片等一定要包裝完好，并且應(yīng)該在有效期內(nèi)。手術(shù)鋪需要垂直至地板。醫(yī)院應(yīng)該要求手術(shù)室護(hù)士具備過硬的專業(yè)知識(shí)，在洗手時(shí)需要采用閉合式戴手套的方法，手術(shù)醫(yī)生的手套需要洗手護(hù)士協(xié)助穿戴。在手術(shù)中應(yīng)該嚴(yán)格按照無菌技術(shù)進(jìn)行操作，不能夠直接將無菌物品打開到手術(shù)臺(tái)之上，應(yīng)該使用無菌鉗來夾取。在心外科手術(shù)過程中低溫需要冰屑，在制作時(shí)一定要保持無菌。已經(jīng)取出的無菌物品，雖然沒有被污染，但是也不能夠放回到容器當(dāng)中，應(yīng)該重新滅菌后才能夠使用。手術(shù)臺(tái)上的器械一定要與使用過的器械分開來放置，手術(shù)人員應(yīng)該熟練的掌握手術(shù)的步驟，在手術(shù)時(shí)一定要做到穩(wěn)、準(zhǔn)、輕、快，從而更好的縮短手術(shù)時(shí)間，防止感染的發(fā)生。心外科手術(shù)一定要建立多種渠道，多種渠道的建立一定要嚴(yán)格依照無菌操作規(guī)程進(jìn)行。
3 術(shù)后感染管理
術(shù)后醫(yī)院的垃圾需要進(jìn)行分類收集，使用過的物品應(yīng)該按照消毒技術(shù)規(guī)范要求處理。在手術(shù)間的所有物品、儀器表面一定要進(jìn)行擦拭，清潔衛(wèi)生結(jié)束之后才可關(guān)閉層流系統(tǒng)。接觸患者手術(shù)部位前后一定要進(jìn)行手的衛(wèi)生處理，為患者切口敷藥時(shí)，需要嚴(yán)格的遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程及其換藥流程。在術(shù)后應(yīng)該保持引流通暢，依據(jù)病情盡早的為患者拔除引流管。
參考文獻(xiàn)
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關(guān)鍵詞 高血壓腦處血 手術(shù)時(shí)機(jī)
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.19.026
資料與方法
200例高血壓性腦出血,其中男119例,女81例;年齡35～74歲,平均56.4歲。入院前有明確高血壓病史194例,合并冠心病21例,慢性支氣管炎、肺氣腫42例,糖尿病48例,腎功能不全19例,腦梗死8例,癌癥手術(shù)史3例;入院時(shí)按格拉斯哥評(píng)分[1],11～15分47例,6～10分93例,5～3分50例。臨床表現(xiàn)偏癱155例,失語89例,腦疝18例。所有病例均經(jīng)頭顱CT檢查確診,出血位于殼核132例,丘腦44例,其中破入腦室系統(tǒng)47例,腦室系統(tǒng)本身出血有9例,皮層下出血23例,小腦出血38例。
出血量按多田氏公式計(jì)算,15～30ml 30例,31～60ml 67例,>61ml 25例。手術(shù)時(shí)機(jī),根據(jù)出血至手術(shù)時(shí)間不同分為:超早期(出血后6小時(shí)內(nèi))手術(shù)151例;早期(6～24小時(shí)內(nèi))手術(shù)103例;延遲手術(shù)組(24小時(shí)后)手術(shù)32例。
手術(shù)時(shí)機(jī)與方法:超早期手術(shù)組151例中除5例收入內(nèi)科后即發(fā)現(xiàn)有意識(shí)或瞳孔變化,6小時(shí)內(nèi)轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療外,其余26例均在急診室行CT檢查確診后,直接送手術(shù)室治療。延遲手術(shù)組32例均在內(nèi)科保守治療中出現(xiàn)意識(shí)障礙或GCS評(píng)分下降及瞳孔變化等情況后,轉(zhuǎn)入外科行手術(shù)治療。手術(shù)方式均選擇微創(chuàng)錐顱血腫引流術(shù),又稱小孔鉆顱手術(shù)。
觀察兩組術(shù)后3日內(nèi)意識(shí)恢復(fù)情況及2周內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生率、住院期間病死率及平均住院時(shí)間。近、遠(yuǎn)期療效判定按日常生活能力(ADL)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn):Ⅰ級(jí):日常生活能獨(dú)立完成;Ⅱ級(jí):日常生活大部分恢復(fù);Ⅲ級(jí):日常生活需要幫助才能完成;Ⅳ級(jí):意識(shí)清醒,基本臥床;Ⅴ級(jí):植物生存。
統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(X±S)表示,用X 檢驗(yàn)。
結(jié) 果
兩組轉(zhuǎn)歸情況:超早組3天內(nèi)意識(shí)明顯好轉(zhuǎn)21例(67.8%),延遲組為13例(43.3%),超早組早期意識(shí)狀況恢復(fù)優(yōu)于延遲組。兩組并發(fā)癥發(fā)生率及住院期間病死率比較,超早組療效明顯優(yōu)于延遲組。
兩組住院時(shí)間及ADL評(píng)分比較:早期組15～33天,平均23天,延遲組26～142天,平均49天,超早組住院時(shí)間明顯少于延遲組(P
討 論
血腫形成30分鐘,其周圍的腦實(shí)質(zhì)即發(fā)生海綿樣變,稱海綿層。6小時(shí)后,緊靠血腫的腦實(shí)質(zhì)開始出現(xiàn)壞死,稱壞死層。壞死層外側(cè)的腦組織內(nèi)以靜脈為主的小血管周圍出現(xiàn)環(huán)狀或片狀出血灶,稱血管外出血層,再外側(cè)為海綿層,以后隨著時(shí)間的推移,壞死層、血管外出血層和海綿層不斷向周圍腦實(shí)質(zhì)擴(kuò)展,12小時(shí)后壞死層和血管外出血層融合成片。由此可見,血腫形成6小時(shí),其周圍的腦組織開始發(fā)生變性、出血和壞死。因此提出在血腫造成不可逆性損害之前將其清除,則可使腦組織蒙受的繼發(fā)性損害降低到最小程度,無疑對(duì)手術(shù)后神經(jīng)功能的恢復(fù)、減少術(shù)后致殘有重要作用。
內(nèi)囊外側(cè)型血腫動(dòng)物模型研究發(fā)現(xiàn),血腫周圍的腦組織在血腫發(fā)生6小時(shí)開始?jí)乃?血腫內(nèi)凝血酶釋放,引起周圍腦水腫;同時(shí)臨床研究還證明,高血壓腦出血一般在出血后30分鐘左右形成血腫,62%的患者出血2小時(shí)后不再出血,這就為臨床超早期手術(shù)奠定了理論基礎(chǔ)及確定了時(shí)間界限。超早期手術(shù)在血腫周圍腦組織水腫發(fā)生之前,予以清除大部分血腫,使血腫腔減壓,是最大限度減少腦組織損傷、阻止腦水腫惡化的最佳方法。
超早組術(shù)后72小時(shí)內(nèi)復(fù)查CT,大部分患者由于血腫早期予以清除,其占位效應(yīng)輕微,血腫部位低密度陰影無明顯擴(kuò)展,同時(shí)術(shù)后患者清醒快,并發(fā)癥發(fā)生率低,病死率低于延遲組,充分說明早期外科手術(shù)治療是降低高血壓腦出血患者病死率的有效方法。
參考文獻(xiàn)
南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院骨科，江蘇淮安 223300
[摘要] 目的 對(duì)應(yīng)用顯微外科手術(shù)方式對(duì)創(chuàng)傷性四肢主干血管損傷的患者實(shí)施治療的臨床效果進(jìn)行研究。方法 選擇在我院就診的創(chuàng)傷性四肢主干血管損傷的患者86例，隨機(jī)分為對(duì)照組和治療組，每組43例。采用傳統(tǒng)開放手術(shù)方式對(duì)對(duì)照組患者實(shí)施治療；采用顯微外科手術(shù)方式對(duì)治療組患者實(shí)施治療。對(duì)兩組受損部位血運(yùn)恢復(fù)正常時(shí)間、手術(shù)操作總時(shí)間、術(shù)后住院治療時(shí)間、治療效果、術(shù)中出血量、圍術(shù)期不良反應(yīng)情況進(jìn)行比較。結(jié)果 治療組患者受損部位血運(yùn)恢復(fù)正常時(shí)間（41.38±3.23）d、手術(shù)操作總時(shí)間（75.60±8.93）min、術(shù)后住院治療時(shí)間（12.16±2.54）d明顯短于對(duì)照組（68.48±3.14）d，（114.73±10.72） min，（17.65±3.29d）；創(chuàng)傷性四肢主干血管損傷治療效果（總有效率88.4%）明顯優(yōu)于對(duì)照組（總有效率67.4%）；手術(shù)操作期間出血量（57.20±4.53）mL明顯低于對(duì)照組（186.46±23.58）mL；在圍手術(shù)期內(nèi)出現(xiàn)不良反應(yīng)的人數(shù)（2例）明顯少于對(duì)照組（11例）。結(jié)論 應(yīng)用顯微外科手術(shù)方式對(duì)創(chuàng)傷性四肢主干血管損傷的患者實(shí)施治療的臨床效果明顯，出血量低，治療時(shí)間短，恢復(fù)速度快，不良反應(yīng)少，值得臨床推廣。
關(guān)鍵詞 顯微外科手術(shù)；創(chuàng)傷性四肢主干血管損傷；治療
[中圖分類號(hào)] R654[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A[文章編號(hào)] 1674-0742（2014）11（c）－0083-03
四肢主干血管損傷是目前臨床上較為常見的一種創(chuàng)傷,大出血、休克是該病患者的主要臨床癥狀表現(xiàn)[1]。如果手術(shù)治療不能夠保證做到及時(shí)有效,將導(dǎo)致患者受損肢體的血供出現(xiàn)嚴(yán)重的障礙,進(jìn)而出現(xiàn)肢體缺血性肌攣縮或殘廢等,病情程度嚴(yán)重者甚至還會(huì)出現(xiàn)肢體壞死、腎衰等癥狀，進(jìn)而危及到廣大患者的生命安全[2-4]。該次研究選取2010年1月—2014年6月間創(chuàng)傷性四肢主干血管損傷的患者86例作為研究對(duì)象，對(duì)創(chuàng)傷性四肢主干血管損傷的患者應(yīng)用顯微外科手術(shù)方式治療的效果進(jìn)行研究。現(xiàn)報(bào)道如下。
1資料與方法
1.1一般資料
選擇在該院就診的創(chuàng)傷性四肢主干血管損傷的患者86例，隨機(jī)分為對(duì)照組和治療組，每組43例。對(duì)照組患者血管損傷疾病時(shí)間1~7 h，平均受傷時(shí)間（2.4±0.7）h；男性患者28例，女性患者15例；有手術(shù)治療史患者13例，無手術(shù)治療史患者30例；患者年齡21~86歲，平均年齡（45.8±1.1）歲；患者體重43~79 kg，平均體重（53.6±1.4）kg；治療組患者血管損傷受傷時(shí)間1~8 h，平均受傷時(shí)間（2.3±0.8）h；男性患者26例，女性患者17例；有手術(shù)治療史患者12例，無手術(shù)治療史患者31例；患者年齡22~85歲，平均年齡（45.7±1.0）歲；患者體重42~77 kg，平均體重（53.8±1.3）kg。兩組上述五項(xiàng)自然指標(biāo)組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），可以進(jìn)行比較分析。
1.2方法
采用傳統(tǒng)開放手術(shù)方式對(duì)對(duì)照組患者實(shí)施治療；采用顯微外科手術(shù)方式對(duì)治療組患者實(shí)施治療，采用我院現(xiàn)有的顯微外科器械包、手術(shù)顯微鏡、5-0至7-0無創(chuàng)尼龍線，手術(shù)操作過程中采用止血帶對(duì)出血情況進(jìn)行控制。對(duì)發(fā)生損傷的血管近遠(yuǎn)端實(shí)施仔細(xì)的游離處理,安放好無創(chuàng)血管夾之后,對(duì)血管外膜進(jìn)行充分牽拉后, 再對(duì)血管的斷端實(shí)施修剪處理,使血管內(nèi)膜能夠略顯突出,并將部分血管的外膜剝除。采用顯微血管鉗對(duì)血管斷端實(shí)施器械擴(kuò)張?zhí)幚? 擴(kuò)張的具體程度應(yīng)該以略大于血管原口徑為宜。將兩斷端血管夾微微松開，將斷端微血栓沖開, 采用無創(chuàng)縫線作兩定點(diǎn)間斷等分外翻縫合法對(duì)血管實(shí)施吻合處理,血管吻合針距的邊距應(yīng)該控制在1 mm左右。血管吻合操作過程中應(yīng)該采用濃度為12.5%的肝素生理鹽水對(duì)血管斷端實(shí)施反復(fù)的沖洗處理。血管吻合操作結(jié)束之后,按照靜、動(dòng)脈順序?qū)⑽挥谶h(yuǎn)端的血管夾及近端血管夾依次松開，使血流狀態(tài)得以恢復(fù)。對(duì)吻合處理后血管的充盈情況進(jìn)行觀察,沒有血管痙攣現(xiàn)象,證明患肢的血供情況已經(jīng)恢復(fù),對(duì)傷口實(shí)施縫合處理。對(duì)動(dòng)靜脈、神經(jīng)損傷的患者,吻合修復(fù)按照順序進(jìn)行。血管缺損程度超過2 cm的患者實(shí)施大隱靜脈橋接移植操作。抗休克和血管吻合治療過程中,可以通過靜脈滴注方式給予500 mL的低分子右旋糖酐,并于手術(shù)治療后連用5 d。通過口服途徑給予阿斯匹林和地巴唑等抗凝擴(kuò)管藥物且持續(xù)用藥1個(gè)星期。術(shù)后傷肢處于功能位固定處理3個(gè)星期左右, 對(duì)傷肢動(dòng)脈搏動(dòng)情況和末稍血循環(huán)等進(jìn)行監(jiān)測(cè),積極預(yù)防血管危象的出現(xiàn)[5-9]。
1.3觀察指標(biāo)
選擇受損部位血運(yùn)恢復(fù)正常時(shí)間、手術(shù)操作總時(shí)間、術(shù)后住院治療時(shí)間、創(chuàng)傷性四肢主干血管損傷疾病治療效果、手術(shù)操作期間出血量、在圍手術(shù)期內(nèi)出現(xiàn)不良反應(yīng)的人數(shù)等作為觀察指標(biāo)。
1.4治療效果評(píng)價(jià)方法
無效：大出血、休克等癥狀表現(xiàn)仍然存在，受傷肢體血管的血液供應(yīng)仍然存在明顯異常，或患者死亡；有效：大出血、休克等癥狀表現(xiàn)明顯好轉(zhuǎn)，受傷肢體血管的血液供應(yīng)情況有顯著改善；顯效：大出血、休克等癥狀徹底或基本消失，受傷肢體血管的血液供應(yīng)情況恢復(fù)正常，患者處于清醒狀態(tài)，生命體征指標(biāo)正常[10]。
1.5統(tǒng)計(jì)方法
采用spss18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件實(shí)施數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）的形式表示，并實(shí)施t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料則實(shí)施χ2檢驗(yàn)。
2結(jié)果
2.1創(chuàng)傷性四肢主干血管損傷疾病治療效果
對(duì)照組經(jīng)常規(guī)開放手術(shù)治療后，創(chuàng)傷性四肢主干血管損傷疾病治療總有效率達(dá)到67.4%；治療組經(jīng)顯微外科手術(shù)治療后，創(chuàng)傷性四肢主干血管損傷疾病治療總有效率達(dá)到88.4%。該項(xiàng)指標(biāo)數(shù)據(jù)組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.68，P<0.05）。見表1。
2.2 受損部位血運(yùn)恢復(fù)正常時(shí)間、手術(shù)操作總時(shí)間、術(shù)后住院治療時(shí)間
見表2。
2.3手術(shù)操作期間出血量
對(duì)照組常規(guī)手術(shù)操作過程中患者共計(jì)出血（186.46±23.58）mL，治療組顯微外科手術(shù)操作過程中患者共計(jì)出血（57.20±4.53）mL，該項(xiàng)指標(biāo)數(shù)據(jù)組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=15.440 2，P=0.039<0.05）。
2.4在圍手術(shù)期內(nèi)出現(xiàn)不良反應(yīng)的人數(shù)
對(duì)照組患者在圍手術(shù)期內(nèi)有11例出現(xiàn)切口感染、發(fā)熱、患處腫脹等不良反應(yīng)，比例達(dá)到25.6%；治療組患者在圍手術(shù)期內(nèi)有2例出現(xiàn)切口感染不良反應(yīng)，比例達(dá)到4.7%。該項(xiàng)指標(biāo)數(shù)據(jù)組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.17，P<0.05）。
3討論
目前臨床上比較常見的典型動(dòng)脈損傷體征主要包括以下幾種情況,動(dòng)脈栓塞體征，主要包括無脈、肢端蒼白、肌肉麻痹、感覺能力減退、皮溫水平降低,大出血,血腫程度呈現(xiàn)快速增大狀態(tài),血腫能夠可觸及到震顫或聽到雜音。存在上述表現(xiàn)的創(chuàng)傷性四肢主干血管損傷患者,應(yīng)該根據(jù)患者的實(shí)際病史、導(dǎo)致?lián)p傷的主要機(jī)制及局部癥狀表現(xiàn),快速作出明確的臨床診斷,及時(shí)應(yīng)用顯微外科手術(shù)治療方式對(duì)血管進(jìn)行修復(fù)，使肢體的血流在最大程度上得以恢復(fù)[11-14]。但是,在實(shí)際臨床工作中，大部分患者的臨床癥狀表現(xiàn)并不具有典型性,即所謂的軟指標(biāo),在手術(shù)操作過程中常見血管內(nèi)膜破潰、游離或內(nèi)膜下出現(xiàn)血腫、血管發(fā)生痙攣等不良表現(xiàn),血液仍然能夠維持肢體遠(yuǎn)端的正常血流灌注,動(dòng)脈搏動(dòng)通過部分連續(xù)的血管內(nèi)膜及新鮮血栓、斑塊向遠(yuǎn)端進(jìn)行傳導(dǎo),當(dāng)觸診遠(yuǎn)端動(dòng)脈搏動(dòng)的時(shí)候會(huì)出現(xiàn)搏動(dòng)正常或減弱現(xiàn)象,此時(shí)單純依賴臨床上的一些物理檢查技術(shù)在病情的早期階段實(shí)施診斷的難度較大,應(yīng)該選擇一種方便、快捷的方式進(jìn)行輔助檢查,目前大多數(shù)學(xué)者建議應(yīng)用彩色多普勒技術(shù)對(duì)患者肢體脈搏改變處的血流情況進(jìn)行檢查,該項(xiàng)檢查方式可有效而準(zhǔn)確的計(jì)算出動(dòng)脈壓力指數(shù)(APL)[15-16]。
目前臨床上公認(rèn)的血管損傷至血流重建的安全期是8 h以內(nèi)。對(duì)病情已經(jīng)得到明確診斷的創(chuàng)傷性四肢主干血管損傷患者,應(yīng)該盡早應(yīng)用顯微外科手術(shù)方式實(shí)施血管端端吻合處理,自體靜脈移植對(duì)大隱靜脈或頭靜脈進(jìn)行選擇,也可以選擇實(shí)施人造血管移植治療。血管壁部分出現(xiàn)損傷的患者應(yīng)該實(shí)施修補(bǔ)術(shù),有條件開展血管內(nèi)鏡治療的醫(yī)院,在微創(chuàng)技術(shù)的輔助條件下實(shí)施血管修補(bǔ)術(shù)。隨著血管介入治療學(xué)科的不斷發(fā)展,該項(xiàng)技術(shù)已經(jīng)被成功應(yīng)用于創(chuàng)傷性血管損傷的治療過程中, 孤立的腋動(dòng)脈、肱動(dòng)脈、股動(dòng)脈、腘動(dòng)脈分支血管或股深動(dòng)脈及小腿知名動(dòng)脈的創(chuàng)傷性動(dòng)脈瘤等疾病,可采用血管栓塞療法進(jìn)行治療[17]。不典型的病例可以通過非手術(shù)方式進(jìn)行治療, 采用物理或多普勒技術(shù)對(duì)肢體脈搏變化情況進(jìn)行密切監(jiān)測(cè),必要的時(shí)候可以實(shí)施手術(shù)探查。對(duì)于合并骨折疾病的患者,應(yīng)該首先選擇快捷、有效的方式對(duì)患肢進(jìn)行固定處理，必要的時(shí)候可以實(shí)施二期固定,以使血管修復(fù)時(shí)間和組織缺血狀態(tài)持續(xù)時(shí)間明顯縮短[18]。
該次研究結(jié)果顯示，應(yīng)用顯微外科手術(shù)方式治療的治療組患者的四肢主干血管損傷疾病治療總有效率達(dá)到88.4%，明顯高于接受傳統(tǒng)手術(shù)治療的對(duì)照組患者67.4%，組間數(shù)據(jù)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。這一結(jié)果充分說明，顯微外科手術(shù)方式在四肢主干血管損傷疾病治療過程中所具有的優(yōu)勢(shì)，且此結(jié)論與昌泓等[19]所進(jìn)行相關(guān)方面的研究所得結(jié)論一致。在圍手術(shù)期內(nèi)治療組患者僅有2例出現(xiàn)不良反應(yīng)，經(jīng)對(duì)癥處理后迅速解決，而對(duì)照組患者在圍手術(shù)期內(nèi)出現(xiàn)不良反應(yīng)的人數(shù)達(dá)到11例，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），與李中鋒等[20]進(jìn)行的相關(guān)方面研究結(jié)論一致。此外該次研究還證明，該項(xiàng)手術(shù)治療方式可以明顯縮短臨床治療時(shí)間。顯微外科手術(shù)治療的遠(yuǎn)期療效，應(yīng)該作為臨床今后研究的一個(gè)重點(diǎn)，該問題會(huì)對(duì)該項(xiàng)技術(shù)能否在臨床上進(jìn)一步拓展應(yīng)用，產(chǎn)生直接的影響。
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許多患者朋友都有這樣的感覺：到大醫(yī)院看病非常困難，因?yàn)榫驮\病患多，往往看個(gè)病要用一天時(shí)間，有時(shí)掛的號(hào)不對(duì)，還要再重新排隊(duì)掛號(hào)、排隊(duì)等待就診，特別耽誤時(shí)間。
有些看似簡(jiǎn)單的癥狀，可具體該看哪個(gè)科室，連導(dǎo)醫(yī)護(hù)士也很難準(zhǔn)確判斷。例如腿疼，這是個(gè)常見癥狀，同時(shí)又是許多疾病都有的臨床表現(xiàn)。同樣是腿疼，有些人表現(xiàn)為劇烈疼痛，有些人卻只模模糊糊感覺不適;有些人是靜臥或休息時(shí)疼痛，有些人是運(yùn)動(dòng)后疼痛。那么，這些不同的腿疼到底應(yīng)該看哪一科呢？
外傷骨科
外傷引起的腿疼比較好區(qū)分。近期有明確的外傷經(jīng)歷，有些人還有皮膚的傷口，一般這種情況要看骨科，在某些分科更細(xì)的綜合醫(yī)院，就要看骨創(chuàng)傷科。
坐骨神經(jīng)從腰椎發(fā)出后，沿臀部和大腿外側(cè)向下走行，當(dāng)它受壓或受到刺激的時(shí)候，所引起的疼痛或不適表現(xiàn)主要分布在從臀部、大腿外側(cè)到小腿外側(cè)的范圍，由于該范圍沒有重要的血管，所以，這種腿疼一般也需要看骨科。
帶狀皰疹皮膚科
帶狀皰疹是一種病毒感染，俗稱纏腰龍，經(jīng)常發(fā)生在腰際，偶爾也會(huì)發(fā)生在下肢，引起沿神經(jīng)分布走行的劇烈疼痛，甚至觸碰皮膚都會(huì)感覺到燒灼樣的劇痛，而表面沒有紅腫、發(fā)熱，醫(yī)生檢查可能也沒有什么特殊發(fā)現(xiàn)，當(dāng)皰疹出現(xiàn)時(shí)才得以確診，有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生可能在水泡出現(xiàn)前就考慮到這個(gè)病。這種腿疼需要看皮膚科。
關(guān)節(jié)疼痛骨科、內(nèi)科、免疫科
關(guān)節(jié)附近的疼痛，尤其是和運(yùn)動(dòng)相關(guān)的疼痛，一般要看骨科，或骨關(guān)節(jié)科;但有些踝關(guān)節(jié)的紅腫疼痛，或足趾小關(guān)節(jié)的紅腫疼痛，要查血液中尿酸的含量，如果尿酸升高可能是痛風(fēng)，要看內(nèi)科;也有些可能是類風(fēng)濕的一種表現(xiàn)，需要看免疫科。
丹毒普通外科、血管外科
有些下肢疼痛伴有明顯的大片紅腫，用手指按壓，紅腫可以褪色，局部發(fā)熱伴明顯觸痛，這種往往是有炎癥的表現(xiàn)，臨床上叫網(wǎng)狀淋巴管炎，又名丹毒，這是一種外科感染，可以看普通外科或血管外科。
靜脈炎血管外科
有時(shí)候紅腫沿著下肢內(nèi)側(cè)成線樣分布，觸摸紅線處可觸及皮下索條，觸痛明顯，這是淺靜脈血栓性靜脈炎的表現(xiàn)，可以看血管外科。
間歇性跛行血管外科、脊柱外科或骨科
下肢疼痛有的跟下肢活動(dòng)有關(guān)，如當(dāng)行走一定距離后出現(xiàn)疼痛不適，患者被迫停下才能好轉(zhuǎn)，這樣的疼痛叫間歇性跛行。此種疼痛可見于動(dòng)脈病變、靜脈病變或腰椎管狹窄患者。
動(dòng)脈狹窄或閉塞導(dǎo)致的間歇性跛行，每次發(fā)作行走的距離大致相等，停下來休息片刻就能好轉(zhuǎn)，之后還能再走差不多的距離。此類患者往往伴隨一些患肢缺血的表現(xiàn)，如皮色蒼白、皮溫發(fā)涼、足背動(dòng)脈搏動(dòng)消失，肌肉萎縮等;靜脈原因?qū)е碌拈g歇性跛行每次發(fā)作行走距離不一定一致，主要感覺是脹痛，伴隨有下肢水腫、沉重、足踝上方發(fā)黑，有些伴有明顯的靜脈曲張;椎管狹窄導(dǎo)致的跛行行走距離不一，發(fā)作時(shí)需要蹲下或坐下才能緩解。動(dòng)脈和靜脈性跛行需要找血管外科看，椎管狹窄找脊柱外科或骨科看。
靜息痛血管外科
毛 羽
現(xiàn)為北京地壇醫(yī)院院長(zhǎng)、教授、主任醫(yī)師，首都醫(yī)科大學(xué)碩士生導(dǎo)師。擅長(zhǎng)各種肝膽胰疾病的手術(shù)治療，尤其是肝癌、肝外傷的不規(guī)則半肝切除術(shù)和膽囊癌根治切除術(shù)。出診時(shí)間：周四上午出診地點(diǎn)：北京地壇醫(yī)院外科專家門診室(北京安外地壇公園13號(hào))咨詢電話：010-64211031
治療心胸外科疾病
鐘
現(xiàn)為上海第二醫(yī)科大學(xué)附屬新華醫(yī)院心胸外科副教授、副主任醫(yī)師、碩士生導(dǎo)師。擅長(zhǎng)胸部腫瘤、心臟外科疾病的診斷和治療，以及運(yùn)用胸腔鏡手術(shù)治療胸部良性、惡性疾病。出診時(shí)間：周一下午出診地點(diǎn)：上海第二醫(yī)科大學(xué)附屬新華醫(yī)院心胸外科專家門診室(上海市控江路1665號(hào))咨詢電話：021-65790(X30轉(zhuǎn)心胸外科
治療腫瘤科疾病
伍 鋼
現(xiàn)為華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院腫瘤診療研究中心副主任、放化療科主任、教授、主任醫(yī)師、碩士生導(dǎo)師。擅長(zhǎng)惡性腫瘤的放、化療與生物治療，尤其對(duì)頭頸部惡性腫瘤、肺癌和惡性淋巴瘤的診斷與治療有較高的水平。出診時(shí)間：周二上午出診地點(diǎn)：華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院腫瘤診療研究中心專家門診室(湖北省武漢市漢口鄔家墩156號(hào))咨詢電話：027-65655802
治療眼外科疾病
喻長(zhǎng)泰
現(xiàn)為湖北省武漢愛爾眼科醫(yī)院院長(zhǎng)、教授主任醫(yī)師、中華全國(guó)眼科學(xué)會(huì)委員、湖北省眼科學(xué)會(huì)主任委員。擅長(zhǎng)眼科疾病的手術(shù)治療，尤其在眼部整形和眼眶腫瘤手術(shù)方面造詣?shì)^深。出診時(shí)間：周二上午出診地點(diǎn)：武漢愛爾眼科醫(yī)院專家門診室(武漢市武珞路97號(hào))咨詢電話：027―88859998
治療心臟外科疾病
肖穎彬
現(xiàn)為第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院心血管外科主任、教授、主任醫(yī)師、博士生導(dǎo)師。擅長(zhǎng)重癥心臟瓣膜疾病、復(fù)雜性先天性心臟病、冠心病及大血管疾病的外科手術(shù)治療。出診時(shí)間：周一、三、四全天出診地點(diǎn)：第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院心血管外科專家門診室(重慶市沙坪壩區(qū)新橋正街138號(hào))咨詢電話：023―68755607
治療血液／腫瘤科疾病
湖南省懷化市一醫(yī)院神經(jīng)外科，湖南懷化 418000
[摘要] 目的 分析前交通動(dòng)脈瘤的治療方法的影響因素。方法 選擇我院自2012年1月—2013年6月收治的31例前交通動(dòng)脈瘤患者的臨床資料，根據(jù)隨機(jī)的原則，將患者分為觀察組16例與對(duì)照組15例，觀察組患者采用右側(cè)擴(kuò)大翼點(diǎn)入路，微創(chuàng)外科手術(shù)法進(jìn)行治療。對(duì)照組患者采用介入栓塞治療，應(yīng)用可脫彈簧圈動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)。結(jié)果 全部患者隨訪期經(jīng)復(fù)查均未發(fā)現(xiàn)瘤頸殘留或復(fù)發(fā)。兩組患者死亡率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比，結(jié)果無顯著性差異（P>0.05）。對(duì)兩組患者出院時(shí)GOS評(píng)分進(jìn)行良好率對(duì)比，具有顯著性差異（P<0.05）。對(duì)兩組患者一般住院情況及手術(shù)情況對(duì)比，結(jié)果具有顯著性差異（P<0.05）。結(jié)論 采用介入治療和外科手術(shù)治療均可有效治療前交通動(dòng)脈瘤，但外科治療在療效上稍占優(yōu)勢(shì)，可根據(jù)患者需求適當(dāng)進(jìn)行選擇應(yīng)用。
[
關(guān)鍵詞 ] 前交通動(dòng)脈瘤；外科手術(shù)；介入栓塞術(shù)
[中圖分類號(hào)] R651.12[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A[文章編號(hào)] 1672-5654（2014）07（b）-0157-02
前交通動(dòng)脈瘤約占顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的30%~37%左右，是易破裂的動(dòng)脈瘤類型之一。由于前交通動(dòng)脈及其穿通支血管位置較深，解剖變異復(fù)雜，其周圍結(jié)構(gòu)功能十分重要，使得其治療成為腦血管外科治療的難點(diǎn)[1]。我院依據(jù)文獻(xiàn)，分析并探討前交通動(dòng)脈瘤的臨床影響因素及處理方法，旨在為臨床提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選擇我院自2012年1月—2013年6月收治的31例前交通動(dòng)脈瘤患者的臨床資料，患者中男性19例，女性12例；患者年齡37~65歲，平均年齡（51.2±4.6）歲；根據(jù)Hunt-Hess分級(jí)（H-H分級(jí)），0級(jí)3例，1級(jí)7例，2級(jí)9例，3級(jí)11例，4級(jí)1例。其中18例患者伴有頭痛、嘔吐等顱高壓癥狀，11例伴有不同程度意識(shí)障礙。
全部患者均行全腦血管造影檢查，證實(shí)有前交通動(dòng)脈瘤存在，其中動(dòng)脈瘤小于0.5 cm7例，0.5~1.5 cm17例，1.5~2.5 cm5例，大于2.5 cm2例。
根據(jù)隨機(jī)的原則，將患者分為觀察組16例與對(duì)照組15例，兩組患者在性別、年齡、病情等方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。
1.2 治療方法
觀察組患者采用右側(cè)擴(kuò)大翼點(diǎn)入路，微創(chuàng)外科手術(shù)法進(jìn)行治療。如果患者左額葉腫或左側(cè)為優(yōu)勢(shì)側(cè)供血，則采用左側(cè)擴(kuò)大翼點(diǎn)入路，具體方法如下：開顱后呈弧形剪開硬膜，依次解剖外側(cè)裂池、頸動(dòng)脈池及視交叉池等，釋放腦脊液，降顱內(nèi)壓。如不滿意可行側(cè)腦室穿刺引流術(shù)。牽開額葉，顳葉，分離載瘤動(dòng)脈的遠(yuǎn)端及近端，分離瘤頸，夾閉瘤頸，夾閉時(shí)為防止破裂可采用臨時(shí)阻斷、控制性降壓等，降低動(dòng)脈瘤內(nèi)外跨壁壓[2]。如動(dòng)脈瘤較大，且對(duì)周圍組織有所壓迫并產(chǎn)生神經(jīng)系統(tǒng)癥狀時(shí)，可抽吸使之萎縮，解除其壓迫作用。寬頸患者可采用電凝電灼使其縮小，縮小不滿意患者加行瘤壁加固包裹術(shù)。
對(duì)照組患者采用介入栓塞治療，應(yīng)用可脫彈簧圈動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)。患者氣管插管全麻下，經(jīng)右股動(dòng)脈穿刺，置入導(dǎo)管鞘，導(dǎo)入引導(dǎo)管至頸內(nèi)動(dòng)脈，行全腦血管造影，根據(jù)動(dòng)脈瘤大小、頸寬等行DSA造影。用微導(dǎo)管超選動(dòng)脈瘤，退出該微導(dǎo)絲或另用一微導(dǎo)管經(jīng)Y形閥送入，放置到跨越動(dòng)脈瘤瘤頸，再用彈簧圈經(jīng)已進(jìn)入的微導(dǎo)管栓塞動(dòng)脈瘤，根據(jù)動(dòng)脈瘤大小情況，選擇不同的彈簧圈。由外向里向心性堵塞，至不能堵塞為止，每堵塞一個(gè)彈簧圈后，松弛微導(dǎo)管和微導(dǎo)絲，確認(rèn)穩(wěn)定后解脫，直至致密栓塞動(dòng)脈瘤[3]。
術(shù)后對(duì)兩組患者進(jìn)行相同的常規(guī)治療。
1.3療效判定標(biāo)準(zhǔn)
根據(jù)GOS對(duì)患者預(yù)后進(jìn)行評(píng)分，5分為恢復(fù)良好，4分為中殘，3分為重殘，4分為植物生存，1分為死亡。良好率＝良好/例數(shù)×100%。
1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法
使用spss 10.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)處理數(shù)據(jù)。P<0.05具有顯著性差異。
2 結(jié)果
觀察組患者14例患者采用直接夾閉前交通動(dòng)脈瘤，2例患者加用包裹術(shù)。其中9例患者中動(dòng)脈瘤破裂3 d內(nèi)行手術(shù)治療（早期），5例患者在4~14 d內(nèi)行手術(shù)治療（中期），2例患者于14 d后行手術(shù)治療（晚期）。對(duì)照組患者全部采用可脫彈簧圈動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)，未使用支架，6例早期治療，6例中期治療，3例晚期治療。給予3個(gè)月~1年隨訪，全部患者經(jīng)復(fù)查均未發(fā)現(xiàn)瘤頸殘留或復(fù)發(fā)。兩組患者死亡率對(duì)比，結(jié)果無顯著性差異（P>0.05）。觀察組患者7例術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥，對(duì)照組8例患者術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥，給予對(duì)應(yīng)治療后均未發(fā)生嚴(yán)重后果，兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。對(duì)兩組患者出院時(shí)GOS評(píng)分進(jìn)行良好率對(duì)比，具有顯著性差異（P<0.05），詳見下表1、2。對(duì)兩組患者一般住院情況及手術(shù)情況對(duì)比，結(jié)果具有顯著性差異（P<0.05），詳見下表3。
3 討論
顱內(nèi)動(dòng)脈壓占腦血管意外的第三位，其僅次于腦血栓形成、高血壓腦出血，也是引起自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血的常見因素之一。其中前交通動(dòng)脈瘤占其發(fā)生率的30%~37%，也是顱內(nèi)較為常見的動(dòng)脈瘤之一。由于前交通動(dòng)脈具有重要的重理功能，且其周圍組織功能極其重要，血管復(fù)雜，如何處置前交通動(dòng)脈瘤成為臨床治療的重點(diǎn)，也是難點(diǎn)[4]。
外科手術(shù)治療是治療前交通動(dòng)脈瘤的重要方法之一，尤其是近幾年影像學(xué)的發(fā)展，為采用手術(shù)治療提供了便利條件，醫(yī)生可采用顯微鏡下細(xì)致、清楚地觀察瘤頸細(xì)節(jié)。而近幾年，介入栓塞治療法在治療腦血管方面疾病的廣泛應(yīng)用與深入開展，使其在治療前交通動(dòng)脈瘤方面也受到臨床的廣泛關(guān)注[5]。本組研究中，分別采用顯微鏡下開顱夾閉治療與介入治療兩種方法進(jìn)行治療前交通動(dòng)脈瘤，觀察兩種術(shù)式的影響因素，旨在為臨床治療提供參考。在研究中發(fā)現(xiàn)，兩組患者治療后GOS良好率對(duì)比，采用外科手術(shù)治療法的觀察組患者較優(yōu)于對(duì)照組患者，但二者在H-H分級(jí)及手術(shù)時(shí)機(jī)選擇對(duì)手術(shù)GOS評(píng)分影響對(duì)比，并無顯著性差異，且在術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生及死亡率方面，無顯著性差異。但是，采用外科手術(shù)治療手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、平均住院時(shí)間較長(zhǎng)，患者恢復(fù)慢，其手術(shù)費(fèi)用較低，是一種較為經(jīng)濟(jì)的治療方式。因此在術(shù)式的選擇上，可根據(jù)患者的不同需求，適當(dāng)進(jìn)行選擇[6]。
[
參考文獻(xiàn)]
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【關(guān)鍵詞】 肺通氣功能；食管癌切除手術(shù)；術(shù)后并發(fā)癥
文章編號(hào)：1003-1383(2007)04-0366-03
中圖分類號(hào)：R 735.1
文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A
Evaluation of pulmonary function in postoperative complications of esophagogastrostomy for esophagus-cardiac carcinoma
CHEN Gui-lian，LI Ting，ZHANG Qing-ling
(Department of Respiratory medicine，Shenzhen 2nd people's hospital，Shenzhen 518026)
【Abstract】 Objective To investigate the value of preoperative pulmonary function in predicting postoperative pulmonary complications and respiratory function following esophagectomy and intrathoracic esophagogastrostomy for carcinoma of the esophagus and cardia.Methods Routine respiratory ventilation function were performed in 26 patients with esophagus-cardiac carcinoma. Postoperative pulmonary complications (PPC )in 26 patients within 1 month of carcinoma resection was observed. Analyze the pulmonary function testing parameters synthetically， assessing the tolerance of lung resection and PPC.Results PPC developed in 8 patients(29.2%)；There were significant differences in pulmonary function parameters， such as FVC、FVC%pred、FEV1 and MVV between those without complications and those who experienced complications； Patients with preoperative FVC
【Key words】pulmonary ventilation function；esophagectomy；postoperative complications
胸部外科手術(shù)可引起患者的呼吸生理紊亂、肺組織容量的減少及膈肌的運(yùn)動(dòng)障礙等，導(dǎo)致肺功能損害，并因而誘發(fā)呼吸系統(tǒng)感染等并發(fā)癥。有資料顯示，經(jīng)胸部正中線切口和肋骨下部切口手術(shù)患者的肺功能在術(shù)后當(dāng)天肺活量減少50%以上，手術(shù)后1周才逐漸恢復(fù)至術(shù)前的80%。肺功能檢測(cè)用于胸部手術(shù)的術(shù)前評(píng)價(jià)已有四十多年，現(xiàn)被認(rèn)為是胸部外科領(lǐng)域術(shù)前評(píng)價(jià)的重要方式。術(shù)前常規(guī)的肺通氣功能檢測(cè)項(xiàng)目有用力肺活量(FVC)、第一秒用力呼氣容積(FEV1)、1秒率(FEV1/FVC%)、和最大分鐘通氣量(MVV)等。食管癌、賁門癌等是臨床上常見的惡性腫瘤[1]，由于食管癌病人一般年齡較大，常合并有肺氣腫，食管切除及消化道重建手術(shù)創(chuàng)傷大，手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，術(shù)側(cè)肺和肺門常受到挫傷和擠壓，心肺并發(fā)癥(PPC)尤其容易發(fā)生，本文旨在探討術(shù)前肺通氣功能各個(gè)指標(biāo)對(duì)食管、賁門癌切除手術(shù)患者手術(shù)耐受力及術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)測(cè)能力，綜合分析預(yù)測(cè)指標(biāo)與食管、賁門癌術(shù)后并發(fā)癥的關(guān)系。
對(duì)象與方法
1.研究對(duì)象 2004年1月~2006年1月在深圳市第二人民醫(yī)院經(jīng)病史、X線、胃鏡和/或手術(shù)證實(shí)的26例食管中、下段癌及賁門癌患者，男21例，女5例；年齡19~81歲，平均60.88±14.26歲，其中
2.PPC診斷標(biāo)準(zhǔn) 追蹤患者肺切除手術(shù)情況及術(shù)后1個(gè)月內(nèi)PPC發(fā)生情況，觀察患者手術(shù)后有無發(fā)熱、咳嗽、咳痰、呼吸困難、胸痛等癥狀，根據(jù)臨床資料、胸片及實(shí)驗(yàn)室檢查等情況判斷患者有無發(fā)生PPC[2]：①急性呼吸衰竭。②急性心力衰竭或合并肺水腫。③合并有或無咳嗽、咳痰增多，不同程度的呼吸困難或胸痛、心悸癥狀，臨床物理檢查T≥380，實(shí)驗(yàn)室檢查痰液細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果陽性或血常規(guī)白細(xì)胞及粒細(xì)胞計(jì)數(shù)升高。④胸片示肺炎或肺不張。⑤延長(zhǎng)機(jī)械通氣超過24小時(shí)或術(shù)后24小時(shí)內(nèi)需再插管。⑥心電圖示心律失常或心肌梗塞。⑦肺梗塞。⑧手術(shù)或以上原因引起的死亡。
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3.儀器 采用意大利COSMED公司的COSMED流量傳感儀(滿足ATS質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn))，每天上、下午測(cè)試前標(biāo)化流量/容量(用3 L氣筒校驗(yàn))，所測(cè)數(shù)值校正為體溫與大氣壓力，水蒸氣飽和(BTPS)狀態(tài)。
4.術(shù)前肺功能檢測(cè) 擬行胸部手術(shù)患者于術(shù)前1~3天到肺功能室，簽署肺功能檢測(cè)知情同意書后，進(jìn)行常規(guī)肺通氣功能檢測(cè)。檢測(cè)指標(biāo)主要有：用力肺活量(FVC)、用力肺活量占預(yù)計(jì)值百分比(FVC%pred)、第1秒用力呼氣容積(FEV1)、第1秒用力呼氣容積占預(yù)計(jì)值百分比(FEV1%pred)、1秒率(FEV1/FVC%)、最大分鐘通氣量(MVV)、最大分鐘通氣量占預(yù)計(jì)值百分比(MVV%pred)。①肺功能檢測(cè)操作步驟：用力肺活量(流速-容量曲線)測(cè)定方法：平靜呼吸，然后充分吸氣至肺總量位；突發(fā)呼氣、即迅速最大用力呼氣，流速容量曲線顯示患者達(dá)到最大努力，PEF尖峰出現(xiàn)，曲線平滑，呼氣無中斷，無咳嗽，起始無猶豫；外推容量
5.統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(-±s)表示，用SPSS10.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，兩組間差異的比較用方差齊性檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)及Pearson相關(guān)性檢驗(yàn)，極端值的比較用似然比χ2檢驗(yàn)(Likelihood Ratio)，即自 由 度 為 協(xié) 變 量 個(gè) 數(shù) 的卡 方(似然比四格表檢驗(yàn)的假設(shè)與Pearson四格表檢驗(yàn)一樣；但他是在最大似然理論的基礎(chǔ)上的計(jì)算而得的)，P
結(jié)果
1.術(shù)后PPC發(fā)生情況 26例手術(shù)患者術(shù)后1個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)PPC 8例(占29.2%)，其中心律失常2例，呼吸道感染5例，呼吸衰竭1例。
2.有無PPC患者術(shù)前肺功能指標(biāo)的比較 有PPC組FVC、FVC%pred、FEV1及MVV均顯著低于無PPC組(P
3.PPC發(fā)生的肺功能高危因素 術(shù)前FVC
4.年齡對(duì)患者手術(shù)PPC發(fā)生的預(yù)測(cè) 年齡0.05)，說明PPC發(fā)生可能與年齡無關(guān)(見圖1)。
討論
食管癌是常見的消化道惡性腫瘤之一，目前仍以外科手術(shù)切除為首選治療方案。食管癌病人一般年齡較大，常合并有肺氣腫，食管切除及消化道重建手術(shù)創(chuàng)傷大，手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，術(shù)側(cè)肺和肺門常受到挫傷和擠壓，因而肺部并發(fā)癥較易發(fā)生，占術(shù)后并發(fā)癥的首位[3]。國(guó)外學(xué)者Busch報(bào)道胸部外科手術(shù)后PPC的發(fā)生率為38%[4]，我們的研究顯示食管癌患者術(shù)后并發(fā)癥為29.2%，其中以呼吸道并發(fā)癥為主。
術(shù)前肺功能檢測(cè)可用于評(píng)估患者能否耐受手術(shù)及預(yù)測(cè)術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。胸部外科手術(shù)前作肺功能測(cè)定對(duì)決定手術(shù)切除范圍和麻醉措施、減少術(shù)后并發(fā)癥和病死率均有重要意義，是判斷手術(shù)可行性和決定手術(shù)范圍的主要依據(jù)[5]。我們的研究結(jié)果顯示FVC、FEV1和MVV等肺通氣功能評(píng)價(jià)指標(biāo)測(cè)定較為簡(jiǎn)便，是較好的初篩檢查，可反映氣道阻塞程度及患者的呼吸儲(chǔ)備、呼吸肌肉強(qiáng)度和動(dòng)力水平，其測(cè)量值下降預(yù)示術(shù)后更易并發(fā)術(shù)后并發(fā)癥。
多數(shù)學(xué)者[6，7]認(rèn)為MVV
值得一提的是，我們的研究提示年齡并不是術(shù)后并發(fā)癥的影響因素，因此，高齡食管癌患者， 要重視其“生理年齡”，只要有手術(shù)適應(yīng)證，各重要臟器功能能耐受手術(shù)， 加強(qiáng)圍術(shù)期處理， 并不增加PPC的發(fā)生率。對(duì)于高齡低肺功能患者，應(yīng)謹(jǐn)慎預(yù)測(cè)PPC的發(fā)生，手術(shù)前肺功能測(cè)定至關(guān)重要，對(duì)臨床胸部外科手術(shù)的可行性起重要的指導(dǎo)作用。
參考文獻(xiàn)
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(收稿日期：2007-04-17)
(編輯：梁明佩 英文審校：唐雄林)
【關(guān)鍵詞】 普外科； 引流方式； 真空負(fù)壓引流術(shù)
The Comparative Study of Clinical Effects with Different Drainage Ways after General Surgical Operation/ZHENG Xue-hui， SHEN Zhan-ping.//Medical Innovation of China，2016，13（04）：040-042
【Abstract】 Objective： To investigate the clinical effective drainage way for general surgery patients， so as to provide reference for clinical research of general surgery. Method： 136 patients in the department of general surgery of our hospital from October 2014 to July 2015 were chosen as objects and randomly divided into observation group and control group with 68 cases in each group. They were treatment with vacuum drainage and non-vacuum drainage respectively. The extubation time， total drainage， complication rate， and wound healing of the two groups were observed and compared as evaluation criteria. Result： （1） The mean time of extubation and the total drainage volume of the observation group was （3.29±0.98）d and （214.34±10.98）mL， which was lower than that of the control group， the difference was statistical significant （P
【Key words】 General surgery； Drainage way； Vacuum drainage
First-author’s address： Meizhou Second Chinese Medicine Hospital， Meizhou 514011， China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.04.012
臨床研究表明，針對(duì)普外科手術(shù)而言，術(shù)后引流方式的不同可對(duì)患者的康復(fù)產(chǎn)生一定的影響[1]。封閉式負(fù)壓引流屬于臨床常用的引流方式之一，在臨床實(shí)踐的過程中具有一定的比較優(yōu)勢(shì)，可以有效防治患者術(shù)后感染，改善患者預(yù)后[2]。鑒于此，本次研究探討針對(duì)普外科術(shù)后患者的臨床有效引流方式，以便為普外科手術(shù)的臨床研究提供借鑒和參考。
1 資料與方法
1.1 一般資料 本研究的病例資料均來自梅州市中醫(yī)醫(yī)院，患者接受治療時(shí)間均為2014年10月-2015年7月，共計(jì)136例。按隨機(jī)數(shù)字表法將其分成觀察組和對(duì)照組，每組68例。兩組患者基線資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見表1。
1.2 引流方法 真空負(fù)壓引流和非真空負(fù)壓引流均可適用于壓迫性潰瘍、燒傷、靜脈淤滯性潰瘍、糖尿病足以及穿通性創(chuàng)傷等創(chuàng)面。實(shí)施引流前，需要將傷口表面的壞死或者比較容易壞死的組織以及異物徹底清除，并且保證軟組織等的正常血供，然后將創(chuàng)傷周圍的皮膚擦干凈，使用具有生物透性的粘貼敷料覆蓋創(chuàng)傷處。引流效果還取決于創(chuàng)面的密封性，醫(yī)者需要耐心、仔細(xì)、靈活地進(jìn)行密封工作。采用三通管將所有引流管合并為一個(gè)出口，接負(fù)壓裝置，開放負(fù)壓，將負(fù)壓壓力調(diào)節(jié)為10～20 kPa。負(fù)壓產(chǎn)生的有效標(biāo)準(zhǔn)是敷料出現(xiàn)明顯的癟陷，無液體積聚。保證真空負(fù)壓引流正常后5～7 d將敷料拆除，時(shí)間最短的有時(shí)只有2～3 d，最長(zhǎng)時(shí)間不超過10 d。醫(yī)者檢查創(chuàng)面，如果肉芽組織生長(zhǎng)茂盛，嫩活鮮紅，隨即植皮閉合創(chuàng)面，否則可重新繼續(xù)進(jìn)行引流，直到創(chuàng)面新鮮再行植皮手術(shù)，修復(fù)創(chuàng)面。對(duì)照組患者均給予常規(guī)的非真空負(fù)壓引流，觀察組患者均于術(shù)后給予真空負(fù)壓引流術(shù)。
1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者的拔管時(shí)間、總引流量、并發(fā)癥發(fā)生率以及切口愈合情況。切口愈合判斷標(biāo)準(zhǔn)如下：（1）Ⅰ級(jí)：患者切口無不良反應(yīng)，優(yōu)良愈合；（2）Ⅱ級(jí)：患者切口愈合欠佳，但未感染；
（3）Ⅲ級(jí)：切口感染[3-4]。切口愈合優(yōu)良率=（Ⅰ級(jí)+Ⅱ級(jí)）/全部病例數(shù)×100%。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用PEMS 3.1軟件包對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，比較用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用 字2檢驗(yàn)，P
2 結(jié)果
2.1 兩組拔管時(shí)間和總引流量比較 觀察組患者平均拔管時(shí)間、總引流量分別為（3.29±0.98）d、（214.34±10.98）mL，均低于對(duì)照組的（5.81±1.34）d、（326.34±17.43）mL，比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P
2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組發(fā)生并發(fā)癥6例，并發(fā)癥發(fā)生率為8.82%；對(duì)照組發(fā)生并發(fā)癥16例，并發(fā)癥發(fā)生率為23.53%，兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ 字2=5.4226，P=0.0199）。
2.3 兩組切口愈合情況比較 觀察組切口愈合優(yōu)良率為95.59%，高于對(duì)照組的69.12%，比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ 字2=16.3929，P
表2 兩組切口愈合情況比較 例（%）
組別 Ⅰ級(jí) Ⅱ級(jí) Ⅲ級(jí) 優(yōu)良
觀察組（n=68） 45（66.18） 20（29.41） 3（4.41） 65（95.59）
對(duì)照組（n=68） 29（42.65） 18（26.47） 21（30.88） 47（69.12）
3 討論
臨床研究表明，對(duì)于外科手術(shù)患者而言，實(shí)施有效的術(shù)后引流術(shù)能夠徹底清除患者的術(shù)后積液（包括積血），同時(shí)能夠有效控制相關(guān)組織的壞死情況，顯著改善手術(shù)局部組織的血液循環(huán)狀況，從而有效降低感染發(fā)生情況和并發(fā)癥發(fā)生情況，促進(jìn)患者傷口愈合[5-6]。
既往的臨床研究和報(bào)道結(jié)果發(fā)現(xiàn)，普外科手術(shù)后的引流方式有多種，最早的普外科手術(shù)后引流方式采用的是紗布條引流，而隨著醫(yī)學(xué)理論技術(shù)的不斷發(fā)展以及相關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生條件的不斷改善，負(fù)壓引流術(shù)逐漸成為的臨床手術(shù)后的常用引流方式，并經(jīng)臨床眾多病例的驗(yàn)證，其臨床引流效果得到了廣泛的認(rèn)可[7-8]。
臨床常規(guī)的負(fù)壓引流術(shù)并不是在真空狀態(tài)下實(shí)施的，因此在負(fù)壓引流的過程中常常出現(xiàn)負(fù)壓不穩(wěn)定的狀態(tài)，不僅僅對(duì)引流過程的實(shí)施產(chǎn)生不良影響，同時(shí)在一定程度上也增加了患者遭受感染的幾率和風(fēng)險(xiǎn)。在此背景下，真空負(fù)壓引流術(shù)逐漸發(fā)展起來，憑借真空負(fù)壓的優(yōu)勢(shì)，可有效穩(wěn)定引流狀態(tài)，并有效控制感染情況，顯著提升了引流整體效果，有利于患者傷口的恢復(fù)[9-15]。在本研究中，真空負(fù)壓引流術(shù)的實(shí)施一方面有效改善了患者術(shù)后的臨床指標(biāo)；另外一方面顯著降低了患者的并發(fā)癥發(fā)生率，促進(jìn)了患者傷口愈合，與同類研究相符合。
真空負(fù)壓引流是一種高效引流，這種引流的高效性一般體現(xiàn)在引流的全方位性和真空負(fù)壓下引流的徹底性，即在被引流區(qū)內(nèi)的組織液、細(xì)胞間液、膿液和脫落壞死組織能被及時(shí)且徹底地引流排出體外，不必受創(chuàng)腔在“低位”的限制，可以保持創(chuàng)面的充分潔凈，打造了一個(gè)包括引流通道在內(nèi)的“零積聚”被引流區(qū)。醫(yī)用泡沫材料的包裹保證了引流管在相當(dāng)長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)的通暢，由此保證了引流效果。真空負(fù)壓引流的創(chuàng)面滲出物的及時(shí)引出，減少了創(chuàng)面細(xì)菌數(shù)量（由于細(xì)菌在真空下很難存活），斷絕了細(xì)菌的營(yíng)養(yǎng)供給，從而大大減少了細(xì)菌的生長(zhǎng)繁殖，進(jìn)一步抑制了感染的擴(kuò)散和毒素的吸收，減少了抗生素的使用，同時(shí)有效地防止了各種病毒毒素之間交叉的感染；減輕病患的浮腫水腫，減少并發(fā)癥的出現(xiàn)；調(diào)節(jié)慢性的創(chuàng)傷面中明膠酶的活性，從而改善體內(nèi)的微環(huán)境，顯著加快術(shù)后腔隙的閉合和感染創(chuàng)面的愈合，對(duì)于淺表創(chuàng)面，可以起到靠攏組織、縮小創(chuàng)面、減小植皮面積的功效，從而進(jìn)一步縮短住院的時(shí)間。真空負(fù)壓引流是一種單純的物理治療方法，完全避免了各類化學(xué)物質(zhì)治療可能導(dǎo)致的副作用影響，同時(shí)降低了醫(yī)療費(fèi)用，使護(hù)理更加方便，透明的透性粘貼薄膜更加有利于對(duì)傷口或創(chuàng)面的觀察。由于無需天天換藥，避免了頻繁換藥給患者造成的痛苦和醫(yī)務(wù)人員的辛勞，在很大程度上緩解了病患的心理壓力。本方法操作簡(jiǎn)便易行，對(duì)手術(shù)條件要求不高，必要時(shí)在病床旁就可以進(jìn)行手術(shù)治療，經(jīng)處理的創(chuàng)面肉芽生長(zhǎng)旺盛，使二期手術(shù)簡(jiǎn)單化。
綜上，臨床針對(duì)普外科術(shù)后手術(shù)患者實(shí)施引流的實(shí)踐過程中，與非真空負(fù)壓引流術(shù)相比較，采用真空負(fù)壓引流術(shù)能夠有效改善患者臨床指標(biāo)，降低并發(fā)癥發(fā)生率，改善患者的切口愈合，且創(chuàng)傷較小，藥物能夠直達(dá)病灶，縮短了治療時(shí)間，減少了治療費(fèi)用。因此，普外手術(shù)中真空負(fù)壓引流更優(yōu)于非真空負(fù)壓引流術(shù)。
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