時間：2023-10-07 08:57:15
開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇呼吸科的護理診斷，希望這些內容能成為您創作過程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進步。
我科成功救治一例食管癌三切口術后分布性休克，心、腎功能不全并發頸部吻合口瘺的患者，現將護理經過報告如下。
1臨床資料
患者男性，67歲，2014年01月07日診斷食管中段癌收入我院心胸外科。于01月14日在全麻下“經左頸、右胸、腹三切口食管癌切除術”。術畢心率快，血壓低，20：00轉入ICU。入科診斷：食管癌頸胸腹三切口術后、分布性休克、心、腎功能不全。入科時患者全麻初醒，心率132次/分，動脈血壓89/49mmHg（去甲腎上腺素10-15ug/min），CVP 3mmHg，經口氣管插管接呼吸機輔助通氣下SpO2 91%。留置胃管持續減壓，空腸營養管一根，左胸管一根、右胸管二根分別接閉式引流，腹腔一根引流管。右股動脈置管接Picco持續血流動力學監測，CI 2.34 L/min/，APACHEⅡ評分24分。術后5d出現頸部吻合口瘺，經積極抗休克、抗感染、強心利尿、機械通氣、瘺口引流及營養支持等后， 術后15d成功撤機拔管，術后18d頸部吻合口瘺道明顯縮小，轉心胸外科普通病房繼續治療。
2護理
2.1 早期抗休克護理
2.1.1 液體復蘇護理
早期目標導向的液體復蘇是分布性休克治療成功的關鍵。患者入科時MAP 62mmHg（去甲腎上腺素10-15ug/min），CVP 3mmHg，入ICU右股動脈置管接Picco行血流動力學監測。連續動態監測患者的生命體征、CVP、MAP、ScvO2和每小時尿量變化。入科4h內深靜脈滴注復方氯化鈉1000ml后，CVP 6 mmHg，MAP 70 mmHg（去甲腎上腺素8ug/min），ScvO275%。再靜滴復方氯化鈉400ml，第5個小時尿量達30 ml，CVP 8 mmHg，達到液體復蘇目標，有效阻止休克的惡化。
2.1.2 血管活性藥物應用的護理
液體復蘇同時，予去甲腎上腺素單通路深靜脈泵注升壓治療。依據患者基礎血壓及病情設立目標收縮壓110mmHg、MAP 70mmHg，遵醫囑及時調整泵速。初期使用雙泵輪替方法更換去甲腎上腺素，患者血壓未因為藥物更換出現波動。
2.3 機械通氣護理
2.3.1 預防呼吸機相關性肺炎
循證更新美國醫療改進中心（Institute for Healthcare Improvement，IHI）呼吸機集束干預策略（Ventilator care Bundle） [1]，并依據VAP診斷、預防和治療指南（2013）的VCB措施[2]。在患者可耐受的情況下采取床頭抬高30-45°臥位、便攜式氣囊壓力自動控制儀（TY-1型）持續維持氣囊壓力在25-30cmH2O、q4h聲門下吸引、q6h甲硝唑氯己定溶液口腔護理、使用含加熱導絲的HHS作為濕化裝置、嚴格執行手衛生、每日評估能否撤機拔管等預防VAP的措施。患者未發生VAP和其他肺部感染。
2.3.2 個體化撤機護理
術后14d患者原發病因好轉，達到撤機標準。首先對患者行心理輔導，恢復其自主通氣的信心。上午調整呼吸機模式為低水平持續氣道正壓（CPAP）進行自主呼吸實驗，30分鐘后血流動力學穩定。及時告知患者撤機的進程，當晚減少病室聲光刺激，讓其充分休息，于次日中午拔除氣管切開套管。拔管后患者呼吸平穩，發聲吞咽良好。指導練習腹式呼吸，吹氣球等鍛煉。
2.4 頸部吻合口瘺護理
術后5d頸部切口明顯紅腫、唾液樣淡黃色液體滲出，體溫38.0℃，診斷頸部吻合口瘺。立即將皮膚切口與瘺口最近的縫線拆開充分引流，2-3 次/天生理鹽水沖洗、換藥，保持瘺口的清潔干燥。術后6d患者行經皮氣管切開，及時清理呼吸道分泌物，q6h切開處換藥，避免痰液污染瘺口。口腔護理6-8次，溫水與銀爾通交替漱口，減少口水吞咽。瘺口置負壓引流管持續低負壓吸引，根據引流情況調整負壓引流管的位置。保持有效胃腸減壓，防止胃液反流。患者為吻合口左側壁瘺，取健側半臥位，頭向患側微屈，墊枕使頸部呈屈曲位并相對限制左右活動，可改善局部血液循環和減輕吻合口張力[4]。術后12d滲液明顯減少，18d頸部吻合口瘺道明顯縮小。
2.5 空腸營養護理
ESPEN 2006指南提出C級建議：血液動力學穩定并且胃腸道有功能、無禁忌癥的重癥患者應該早期（
【關鍵詞】海洛因中毒；呼吸停止；急救護理
【中圖分類號】R47 【文獻標識碼】A 【文章編號】1004-7484（2014）01-0037-02
吸毒已是全球日益嚴重的社會問題，據國外報道，急性海洛因中毒死亡占吸毒人數的50%以上。海洛因為阿片生物堿類，主要成分為二乙酰嗎啡和其它阿片生物堿，通過作用于神經系統阿片受體，產生鎮靜、心動過緩、呼吸抑制、體溫下降等作用[1]。急性重度海洛因中毒往往有呼吸高度抑制及伴有嚴重的心律失常、肺水腫，如果不迅速、及時、有效地搶救，死亡率極高。我院急診科自2012年1月至2012年12月，共搶救重度海洛因中毒致呼吸停止患者50例，除3例于院前死亡、1例因呼吸衰竭而搶救無效死亡外，其余均搶救成功，現將搶救護理體會介紹如下。
1 臨床資料
本組50例，男39例，女11例，年齡17～45歲，平均31歲。吸毒史10個月～5年，有20例為戒毒后復吸。吸毒方式均為靜脈注射，吸毒量不詳。本組病人均呈昏迷狀態，面色青灰，呼吸停止，口唇、甲床紫紺、四肢濕冷，各種反射減弱或消失，四肢靜脈可見多處注射疤痕。47例瞳孔呈針尖樣大小、3例瞳孔散大。急性中毒出現神志障礙、呼吸抑制到入院的時間長短不一，最短者10分鐘，最長者2小時。中毒致高度呼吸抑制30分鐘以內就診者36例，經及時搶救后均好轉；中毒致高度呼吸抑制超過30分鐘就診者14例經積極搶救其中好轉10例，院前死亡者3例，因呼吸衰竭而搶救無效死亡者1例。
2 搶救措施
護士接診后立即給予氧氣，家屬匯報病史后即刻通知醫生，監測生命體征。發現呼吸停止立即面罩加壓給予人工輔助呼吸，建立靜脈通路，準備呼吸中樞興奮劑，按醫囑靜脈推注納洛酮0.8mg，根據病情給予西地蘭、速尿、地塞米松，靜脈滴注醒腦靜、甘露醇和能量合劑等。抗休克、防止腦水腫、預防感染，維持水電解質平衡。保暖，仰臥頭偏向一側，及時清除口腔及咽喉分泌物，保持呼吸道通暢。呼吸仍未恢復者立即準備氣管插管，在插管前先以純氧面罩加壓人工呼吸，插管成功后連接呼吸機，調節各參數達所需指標。本組病例中41例在3h內神志轉清，自主呼吸恢復，紫紺消失，血壓恢復正常，好轉后自動離院。5例急性肺水腫者10h左右癥狀消失，3例院前死亡，1例因呼吸衰竭死亡。
3 急救護理體會
急性重度海洛因中毒致呼吸停止癥狀往往比較危重，搶救時要盡快明確診斷，對癥治療，維持心、肺、腦功能，護理上要嚴密觀察患者生命體征，對癥護理，同時做好心理護理。
3.1 詳細詢問病史，做好與其他疾病的鑒別診斷
因為海洛因中毒致呼吸停止屬突發癥，病人送到醫院往往已經昏迷，而護送者常常是不明原因或故意隱瞞病史，給診斷帶來一定困難，因此護士要千方百計地向護送者強調利害關系，說明隱瞞病史會延誤搶救時機。同時在建立靜脈通路時仔細檢查病人四肢皮膚是否有較多針眼，一旦明確診斷立即給予納洛酮0.4-0.8mg靜脈推注。
3.2 呼吸機的合理使用與護理
海洛因中毒病人最突出的臨床表現是高度呼吸抑制導致呼吸停止，盡早使用呼吸機是搶救成功的關鍵。首要步驟是清理呼吸道，氣管插管成功連接呼吸機，根據病人情況調整呼吸機各參數，以達到最好效果。在應用呼吸機的同時應注意氣道護理，防止痰液阻塞引起窒息。當病人恢復正常節律性呼吸，血氣分析中氧分壓大于70kpa；在吸入空氣狀態下，氧飽和度大于85%，可試脫機，但保留氣管插管，密切觀察病人呼吸情況，若再次出現紫紺、脈搏加快等缺氧癥狀時須再次連接呼吸機直至病人完全恢復正常呼吸。
3.3 合理應用納洛酮
納洛酮，又名烯丙羥嗎啡酮，為純粹的阿片受體拮抗劑，對治療嗎啡，嗎啡衍生物的急性中毒有特效，它能與阿片受體呈專一性結合，親合力強于嗎啡，競爭性阻止并取代嗎啡樣物質與受體結合，從而阻斷嗎啡樣物質的作用，并且通過血腦屏障的速度為嗎啡的12倍，故具有特異性，高效的拮抗作用，能阻滯和逆轉所致呼吸抑制、中樞抑制，具有起效快、作用可靠，副作用小的特點[2]。納洛酮可顯著增加心肌收縮力，保護缺血心肌，升高動脈壓，改善組織灌注，故對肺水腫、低血壓休克、心衰等有效。但由于納洛酮具有增加心率，升高血壓的作用，嚴重時有誘發室性心動過速及室顫的可能，因此在使用過程中應監測心率、血壓變化。納洛酮應用要盡早并足量，故目前主張大劑量靜脈給藥，并可輔以中樞興奮劑及對癥治療。在靜脈給予納洛酮治療的同時應重視補液、利尿、維持水、電解質平衡，防止脫水和酸中毒。
3.4 嚴密觀察病情變化
急性海洛因中毒主要表現為昏迷、呼吸抑制、瞳孔縮小。入院后立即進行心電監護和測血壓、脈搏、呼吸，詳細記錄病情變化及液體出入量。特別應注意以下幾點：
3.4.1 呼吸：海洛因中毒時病人出現呼吸淺慢甚至暫停，全身紫紺明顯，應立即給予吸氧，呼吸興奮劑，或行氣管插管連接呼吸機，同時保持呼吸道通暢。
3.4.2 神志：病人入院時往往是昏迷狀態，經過搶救治療后，若病人逐漸出現疼痛反應或簡單言語，提示病情好轉。
3.4.3 瞳孔：海洛因中毒時，瞳孔縮小，嚴重時可呈針尖樣大小，對光反射遲鈍。若瞳孔突然散大或不對稱，對光反射遲鈍或消失，提示病情加重，存在腦缺氧、腦水腫，應及時給予脫水劑等對癥處理，改善中樞神經系統功能。
3.4 注意病人的安全
病人在蘇醒過程中會出現煩躁、掙扎現象，應做好安全保護，防止病人墜床、跌傷、各種管道滑脫或其它意外。氣管插管的病人清醒后因自覺插管不適或因恐懼心理而掙扎拔管，須行保護性約束或專人守護。一旦清醒需耐心做好解釋工作，以取得病人配合。
3.6 做好各項基礎護理
每30分鐘測量一次血壓、呼吸、脈搏。若病人持續昏迷，留置導尿管，準確記錄尿量。由于吸毒者多次自行靜脈穿刺注射海洛因，消毒不嚴，因此皮膚容易感染，故應做好皮膚護理。
3.7 做好心理護理
吸毒者多數文化素質低，倫理道德觀念差，均有不同程度的人格變態，不能充分認識吸毒對自身及社會的危害。因此，我們必須做好兩方面的心理護理：①患者家屬方面，囑家屬不要歧視患者，要關心體貼他們，將成癮后出現的戒斷癥狀向家屬說明清楚，囑其督促患者在醫生的指導下戒毒。②患者方面，我們主動接觸患者，了解其心理狀態，幫助他們徹底了解人生的意義，以及吸毒對自身、社會及家庭造成的危害，并廣泛宣傳禁毒與戒毒的政策法令[3]。通過宣傳和心理疏導，使患者感到自己未被人們歧視，而感到家庭和社會的溫暖和關懷，以及生命的寶貴，表示愿意配合醫生的指導戒毒。
4討論
重度海洛因中毒致呼吸停止為最嚴重的臨床表現。急救過程中迅速明確診斷、合理使用呼吸機是搶救成功的關鍵。其次，合理應用納洛酮也十分重要。1973年Pert等發現中樞神經系統有“嗎啡”受體，嗎啡類毒物進入機體與嗎啡受體結合，對中樞神經系統起抑制作用。納洛酮與嗎啡結構相似，故能取代嗎啡而與受體結合，阻斷β-內啡呔的興奮，本身不產生對受體的內在活性作用，是嗎啡的純拮抗劑[4]。應用納洛酮可縮短海洛因中毒患者的昏迷時間，并改善呼吸中樞的功能，從而挽救吸毒患者的生命，臨床上可普遍推廣應用。
參考文獻：
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關鍵詞：老年；院內內科呼吸感染；肺部感染；預防措施
近年來，由于各種因素的影響，我國醫院老年人感染的發病率和死亡率每年在呈增長的趨勢，其中又以老年人的呼吸道發病率最高。造成這種現象的原因很多。本文就針對老年人呼吸內科感染部位及其主要原因作一分析，然后探討它的措施，以期拋磚引玉。
一、老年人醫院感染的易發部位
筆者根據多年的臨床經驗及在我工作過的醫院的呼吸內科老年患者作為研究對象。結合患者臨床表現及輔檢查，診斷標準嚴格按照國家衛生部制定的診斷方法進行診斷判斷。一般來說，老年人在醫院感染的部位通常是呼吸系統、消化系統、泌尿系統等，經過對在醫院住院的老年患者的統計分析后發現，對于老年人來說，主要以呼吸系統感染為主；其次為消化系統感染和泌尿道感染。呼吸內科患者大部分年齡較大、患病時間較長，且容易反復發病，許多患者還長時間大量使用廣譜抗菌素，這些都容易造成呼吸感染，加之個別醫務人員護理和病房管理不到位，這些都成為醫院感染潛在的發病因索。
二、老年呼吸內科感染的主要原因
2.1源自肺部真菌的感染：有資料表明，呼吸內科住院患者的上呼吸道帶真菌率為15%左右。由于老年患者多有呼吸系統慢性疾病，體質虛弱并有多種疾病存在，長期反復住院治療，全身和局部的免疫功能都有很大程度的減退，使真菌更易侵入下呼吸道引起肺部感染；再加上長期使用廣譜抗生索，使敏感菌株被抗生索殺死、抑制并且有直接促進典菌不斷生長繁殖和毒性增加的作用，從而誘發全身性典菌感染。同時當對患者實施了小適當的醫源性治療，導致氣道失去了自我保護能力，也會增加了典菌定植感染的機會。真菌感染的種類，結合臨床，對疑有肺部有真菌感染的患者都進行了痰的培養，對疑似其他部位真菌感染的同時也進行了尿液、糞便、血液的培養，培養或分離出63株真菌株真菌，均為醉母菌屬，以白色念珠菌為主，共40株，其次為熱帶念珠菌和滑念珠菌。分離出細菌20株，G-菌占75％，G﹢菌占25％，多伴有耐藥菌與真菌混合感染。
2.2受老年人不良情緒的影響：在長期的呼吸科臨床護理工作中發現，呼吸科的患者以老年人居多。老年人呼吸內科感染常會伴隨反復咳嗽、咳痰、氣促、咯血、胸痛等癥狀，長期的這種狀態常使老年人產生很多不良的情緒，如恐懼、緊張、失眠、煩惱熱慮、情緒低落等。再加上長期反復的住院，老年患者由于疾病折磨，力不從心，生活不能自理，容易造成老年患者抑郁情緒，這樣的低落情緒會對臨床的治療和其預防工作產生抗拒心理，使他們不會積極配合醫生和護士的工作，將會直接影響治療效果，從而在另外一個層面上加大了呼吸內科感染的概率。據專家統計，老年住院病人得抑郁障礙發生率為百分之四十二，所以老年患抑郁癥狀給治療帶來的問題不容忽視。老年長期的抑郁病，加上老年人年紀大，會降低人體的免疫力，也因此會引起的各種疾病。這就更加增加老年抑郁病的發生，使老年人不可治愈的慢性疾病康復延遲。近年來，醫學界對心血管、消化系統、青少年、產后等引起的抑郁病研究較多，而對老年人的抑郁研究卻相對較少。所以我們要對老年人抑郁病更加重視。
三、老年呼吸內科感染的預防措施
3.1提高治療水平：因為老年患者并發肺部真菌感染的癥狀與沒有真菌感染的并沒有明顯區別，所以醫生在診斷時應注意患者有無呼吸道感染癥狀突然加重、口腔黏膜部位出現異常和痰液粘稠不宜咳出的情況，應及時涂片及送培養，確定有肺部真菌感染相對特異的改變而作出早期診斷。
因此，我們應早期發現和診斷真菌感染，提高真菌測驗水平，發現伴有細菌混合感染的應做藥敏實驗，為合理使用抗菌藥物提供依據，積極治療原發病，嚴格控制真菌侵入途徑，增強免疫力。
3.2完善呼吸內科質量管理：老年人住院一般來說，陪護多，探視多，空氣污染比較嚴重，室內飛沫間的傳播難以控制而造成反復感染，這都在一定程度上提高了老年呼吸內科感染的可能性。因此要完善呼吸內科質量管理，制定各項管理制度，嚴格控制探視時間，對病房出入人員要進行嚴格管理，做好消毒隔離工作，嚴格執行陪護制度，從而達到預防老年患者發生感染的目的，同時還要做好通風和空氣消毒等工作。
3.3嚴格控制抗菌素的應用：過多使用抗菌素是造成老年人呼吸內科感染的主要原因之一，在醫院管理中必須嚴格控制抗菌素的應用范圍和用量，防止和減少耐藥菌感染，在感染疾病中，要嚴格按照病人的實際情況展開病原學檢查并依據藥敏實驗結果合理使用抗生素，以避免濫用抗生素所致菌群失調的現象；盡量縮短用藥時間，避免擾亂和破壞患者的正常防御機制，以增強老年患者的免疫力。
3.4加強對患者的護理力度：護理人員對老年患者任何不適都應積極關心，要能做到及時處理，還要注意對患者的態度。在日常治療中注意細節操作，比如對反應遲鈍者不能性急，對言語羅嗦者要有一定耐心，不要任意打斷其話題，而應該耐心靜聽，恰當地結束談話。對于老年患者應給于更多的關心和愛護，特別是要尊重患者，積極主動與這類患者交談，耐心解答問題，并經常給于鼓勵和支持，使患者重新樹立起自信和自我價值感，以積極、樂觀的態度面對自己的疾病與健康狀況，這樣，對患者的治療和感染的預防都有一定作用。
3.5善于穩定患者的情緒，保證患者正常的睡眠。老年患者住院考慮的問題較多，如擔心自己的病情是否嚴重，能否治愈，愈后如何，從而影響睡眠。護士就必須做到有問必答，進行健康教育，提高睡眠質量，并針對病情加以解釋和安慰。在治療期間，對老年患者，切不可講其“古怪”、“難纏”、“沒事找事”而不加理睬，必須耐心解釋，護理人員要細心、耐心、盡心，使患者化擔心、疑心為舒心、安心。
3.6提高患者的日常生活自理能力，要鼓勵患者積極治療和預防各種慢性疾病，并提供具體指數。如介紹有關的保健知識、可采取的防治措施等。應注意幫助患者，積極主動地參與并執行各種治療、護理及康復活動。
3.7建立完善的社會保障體系減輕患者的經濟負擔，隨著醫療體制改革的深入，尋求一種既能有效解決老年人就醫問題，又能充分考慮患者經濟負擔能力的、切實可行的醫藥衛生管理體制和建立完善的社會保障體系都是非常必要的。在臨床上，醫護人員應盡可能地考慮到患者的經濟承受能力，選擇適宜的診療方案，以避兔因經濟負擔過重而促使患者產生抑郁等不良情緒反應，影響患者的康復及生活質量。
四、結語
如何有效地降低老年人呼吸道感染是控制醫院感染的重要內容。健全管理機制，完善規章制度，加強監控和護理力度是控制醫院感染的關鍵。在臨床工作中應首先加強全身支持治療，提高機體抵抗力；其次，要嚴格掌握各種侵襲性操作的適應證和禁忌證，堅持消毒隔離制度，給于患者適當的心理治療，提高治療和預防的效率，可減少老年呼吸內科醫院感染。
參考文獻：
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【關鍵詞】腹部；CT增強掃描；護理
【中圖分類號】R825【文獻標識碼】B【文章編號】1005-0515(2011)04-0096-01
CT掃描在腹部疾病診斷應用上日益廣泛，可以發現CT平掃時不能顯示或難以確定的病變，可以提高對小病變的檢出率，也可根據病灶有無強化或強化程度等對大多數病變做出定性診斷，為了獲得滿意的CT增強掃描圖像，提高診斷準確性，護理配合工作十分重要。我院引進西門子螺旋CT機后配合高壓注射器進行增強掃描，取得了良好的診斷效果，現報道如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料 選取我科2007年8月至2008年3月行腹部CT增強掃描患者150例，其中男82例，女68例，年齡17~78歲，平均47.5歲。檢查部位：肝膽53例，胰腺34例，雙腎49例，脾臟8例，胃6例。
1.2 檢查設備 德國西門子公司16層螺旋CT機。掃描范圍自隔頂到髂前上棘。所有患者均采用ZTI-200A遙控型CT增強注射機增強掃描，經肘正中靜脈注射30%碘海醇100ml，速率3ml/s。
1.3 結果 本組150例腹部CT檢查患者均順利完成平掃和增強掃描，未出現滲漏及不良反應，增強后掃描圖像優良，質量達到滿意效果，可滿足臨床診斷工作需要。
2 護理方法
2.1 檢查前護理:
2.1.1 胃腸道準備 肝膽CT檢查患者應空腹，檢查前5分鐘口服1.5%~2%造影劑300~500ml。胰腺檢查患者空腹4~6h，掃描前30min口服1%~1.5%造影劑500~700ml。掃描開始前再口服300~500ml。為了減少胃腸道蠕動造成的偽影干擾，在掃描前15~20min肌注654-220mg[1]。胃部CT檢查常規空腹，檢查前喝溫開水800~1000ml作為對比劑。
2.1.2詳細詢問患者有無藥物及食物過敏史，有無其它應用造影劑的禁忌癥（如嚴重的甲狀腺功能亢進，嚴重的心、肝、肺、腎功能不全等）；有無過敏性疾病及家庭過敏史，并做好過敏試驗。行過敏試驗時要細心觀察患者反應，仔細反復詢問患者有無不適。對碘試驗陰性者需認真閱讀《CT增強、造影檢查知情同意書》，履行簽字手續。對碘過敏試驗陰性患者也不能麻痹大意，也有發生過敏反應的潛在危險。為減輕造影劑的毒副反應，在增強掃描前口服撲爾敏2~4mg或肌肉注射非那根25mg或靜脈注射地塞米松10~15mg[2]。對體質弱者，靜脈注射50%葡萄糖20~40ml，可降低機體對進入體內造影劑的應激性，是降低副反應發生的有效方法[3]。
2.1.3 通常情況下，患者對螺旋CT增強掃描檢查技術不了解，加之對機器設備陌生和擔心CT輻射會影響身體健康而產生恐懼緊張心理，要耐心仔細向患者說明CT增強掃描的目的、方法、注意事項，造影劑注射后的不良反應，消除不良情緒，切忌態度粗暴或含糊其詞而加重患者的心理負擔。
2.2 檢查中的護理:
2.2.1 擺放 患者取仰臥位、雙臂上舉于頭上方交叉，除去被檢范圍內的金屬異物。
2.2.2 屏氣訓練 呼吸運動是影響腹部CT增強掃描圖象質量的主要因素之一[4]，方法是囑患者平靜呼吸，聽到屏氣指令時屏住呼吸，要求口唇閉合，胸腹不動。聽到可以呼吸的指令時方可呼吸，注意向患者強調不可隨意屏氣或提前停止屏氣，還需囑患者在掃描期間盡量避免咳嗽、打噴嚏、呃逆及做吞咽動作和身體移動。
2.2.3 高壓注射器 增強掃描前設置好高壓注射器參數，靜脈穿刺后手動試推3ml造影劑，觀察穿刺部位有無外漏和腫脹現象，如無異常按3.0ml/s速率自動注射造影劑進行增強掃描。在掃描期間密切觀察有無滲漏及過敏反應，并準備好急救藥品和物品，如地塞米松、腎上腺素、血壓計、氧氣等，一旦發生不良反應，現場醫務人員應馬上采取相應的搶救措施，并同時聯系急診科及相關臨床科室共同搶救。
2.2.4 檢查中的心理護理 CT增強掃描時由于患者緊張與恐懼心理也可以導致一些副反應的發生，如心慌、惡心、嘔吐、頭痛等，難以與碘過敏反應相區別。注射造影時指導患者深呼吸以減輕惡心、嘔吐反應，與患者談論其感興趣的話題，分散其注意力，對出現的不適感及時安慰。向患者說明注射造影劑過程中可能會出現全身發熱感、口中有藥味等，告訴患者這些現象屬正常現象，只是暫時性的，不要恐慌，保持全身放松狀態和情緒穩定。
2.3 檢查后的護理 掃描結束后，分離高壓注射器與穿刺針，并保留靜脈穿刺針觀察30min，無任何不適后方可拔除，拔針時注意刺點的出血，囑患者用棉簽按壓至少5min，以防發生皮下瘀血。肝膽胰胃檢查患者需空腹，檢查完畢后盡早進食，囑患者回病房或回家后大量飲白開水使造影劑加速排出體外，同時仍需觀察，注意遲發型過敏反應的發生，如有不適及時通知科室值班醫生護士，門診患者則應及時到醫院就診。
在等待CT檢查診斷結果過程中，部分患者表現出焦慮、擔憂，有的低頭默不作聲，有的心神不寧、哀聲嘆氣，護士應主動與患者交流，對病人表現出理解、同情及關注，使其充分感受到護士的友好、關心和尊重。對有些診斷可能為惡性腫瘤的病人，要根據其承受能力委婉向患者介紹，有分寸的逐步把診斷結果告訴病人，并指出當前隨著醫學發展，有些腫瘤經過積極救治可以延長生命周期，提高生存質量。總之，對CT增強掃描病人，護士除了執行常規的工作外，對其進行細致的心理觀察和適當的心理護理，能使患者保持良好的狀態配合檢查，從而使CT增強掃描更安全、順利完成。
3 討論
雖然腹部CT增強掃描具有安全、簡便、痛苦小、診斷準確性高，誤診率低，多視角觀察的優點，但是如果圖像質量欠佳，醫生將不能對患者的病情做出正確評價，影響腹部CT增強掃描圖像質量的因素，除了掃描技術外，檢查前的預防用藥，胃腸道準備，正確使用造影劑的總量、速率及反應的觀察處理、呼吸配合，心理因素等均能直接影響腹部CT增強掃描的效果。因此護理配合在腹部CT增強掃描中具有重要作用，是提高圖象質量的重要保證。
參考文獻
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[3] 黎秀枝，鄭海嵐.應用抗過敏藥降低碘造影劑副反應的探討.影響診斷與介入放射學,2003;12（4）：253
1 資料與方法
1.1一般資料 選擇2011年6月～2012年6月在我科住院的胸腔積液患者40例（男32例，女性8 例），年齡30～78歲，平均 55歲。臨床表現為不同程度的咳嗽咳痰，胸悶氣促。常規行胸部X線，胸腔B超，胸部CT，支氣管鏡檢查及行胸水常規，生化，病理檢查，細胞免疫學檢查。對于病因不明確的進一步行內科胸腔鏡檢查。
1.2方法 患者取健側臥位，患側上肢舉向頭頂.根據B超定位穿刺點建立人工氣胸，吸氧及心電監測。常規消毒皮膚，2%利多卡因稀釋后局麻。經Tracor套管針送入Olympus4100252型可彎曲纖維支氣管鏡，吸進胸腔內積液，旋轉支氣管鏡依次觀察胸膜，對胸膜內有病灶或可疑病灶部位進行多點活檢，活檢組織送檢。術畢，自切口處留置胸腔引流管，接水封瓶行閉式引流術。數日后視情況拔除。
2 結果
35例患者經內科胸腔鏡檢查均明確病因及診斷，其中26例為結核性胸膜炎，1例胸膜間皮瘤，3例胸膜轉移癌，1例間質性肺炎，4例化膿性胸膜炎.術后未見發熱，皮下氣腫，出血等并發癥.胸腔引流管于術后24～96h拔除.術后恢復良好，無嚴重并發癥發生，均好轉出院.
3 護理
3.1術前護理
3.1.1一般準備 術前遵醫囑做好各種檢查，包括實驗室檢查如血常規、凝血功能、肝腎功能等；心功能、心電圖、動脈血氣等；CT或B超查胸水等檢查；備血、備皮，進行藥敏試驗。手術環境需要嚴格無菌，必要時需要做好開胸準備。
3.1.2患者準備
3.1.2.1呼吸道凈化 其目的是預防術后肺部感染，減少術后肺部并發病。通常采用的方法有霧化吸入，以濕化氣道和稀釋痰液；應用支氣管擴張藥和祛痰藥，以利于排痰；引流促進排痰。
3.1.2.2呼吸功能訓練 目的改善肺功能，促進肺部康復。以縮唇呼吸和腹式呼吸為主，同時輔以運動訓練，以步行、抬臂、上下樓梯運動。訓練或運動時，要因人而異，從小運動量開始，逐漸增加，監測心率、血壓或血氧飽和度。
3.1.3吸氧 檢查前要適當吸氧，以改善機體缺氧狀態，減輕呼吸困難癥狀。
3.1.4檢查前用藥 術前30min皮下注射阿托品0.5mg，肌內注射地西泮5～10mg，以解除迷走神經對心臟的抑制活動，減少麻醉過程和支氣管黏液分泌，減輕患者緊張和焦慮情緒。
3.1.5患者解釋 術前禁食水8～12h，詳細向家屬或患者交代檢查注意事項，履行告知義務和必要的簽字手續。
3.1.6患者心理護理 術前患者普遍存在緊張焦慮，恐懼不安的心理擔心疾病結果或術中，術后的意外情況及手術效果，從而影響手術進行[2]，且檢查過程中患者處于清醒狀態，取得良好的配合，是進行順利檢查的前提。因此，患者術前的心理護理尤為重要。在心理護理過程中，應使患者充分認識到行內科胸腔鏡檢查的必要性，同時應向患者及家屬詳細陳述內科胸腔鏡檢查的方法及過程。消除患者及其家屬的疑慮和擔憂。在溝通過程中，醫護人員應認識到"患者是在經歷病痛，醫護是在觀察病情"，應多給予其關心和鼓勵，爭取其主動配合，降低術后并發癥的發生幾率.
3.2術中配合
3.2.1生命體征監測 內科胸腔鏡檢查是一種需要團隊協作的檢查。護理人員在診療過程中，應協助醫生做好生命體征監測工作：①患者鼻導管吸氧，接心電監護，監測血氧飽和度及生命體征的變化；②協助消毒、鋪巾、局部麻醉；術中物品的遞送；錄像、保存圖片等。病理標本及時送檢；③術中注意使用鼓勵和安慰性語言，為患者創造一個安全、信任的治療環境。
3.2.2診療操作的配合 在內科胸腔鏡診療過程中，護理人員還應保持極強的無菌觀念。協助診療醫師做好相關手術器械傳遞的工作及活檢工作，在取得活檢標本后及時送檢。
3.2.3與患者的溝通 在整個診療過程中，護理人員應配合診療醫師的檢查，及時與患者溝通。告知患者操作進展情況及如何配合診療。
3.3術后護理
3.3.1生命體征監測 胸腔鏡檢查為有創檢查，對年老體弱者，極易誘發心律失常、呼吸衰竭或低氧血癥等并發癥。因此，術后要嚴密監測生命體征的變化，對心率加快、血壓升高或呼吸困難者要及時查找原因，以免發生心肺功能改變。
3.3.2減輕疼痛 術后患者隨著呼吸運動，可出現不同程度的切口疼痛。如疼痛劇烈，可誘發心肺并發癥。因此，需要充分鎮痛。鎮痛的方法有口服、肌內注射鎮痛藥，或應用自控止痛泵（PCA），根據患者表達疼痛的程度和患者表現的癥狀調整鎮痛藥濃度、用量，防止用藥過量或止痛無效。如有高碳酸血癥，應禁用或慎用鎮痛藥。
3.3.3效咳痰 胸腔鏡術后應重視呼吸道的管理.如術后不能有效咳痰，容易出現肺不張。因此，術后在應用祛痰和擴張支氣管藥物的同時，進行霧化吸入，協助患者進行有效咳痰。對排痰無力者，可行經鼻氣管內吸痰或經纖維支氣管鏡吸痰，盡量避免患者用力咳嗽，防止因咳嗽刺激引發肺泡瘺。
3.3.4胸腔引流管的護理 保持引流管通暢。水封瓶應依據重力原理放置，一般置于低于胸部60～80cm處，盡可能靠近地面。避免引流管過長、扭曲、堵塞、松脫，影響引流效果。②引流效果的觀察。定期觀察瓶內液面的波動、引流量及性狀。術后早期如引流量多且呈鮮紅色，應及時通知醫生。當水封瓶中無液體引出、引流管內水柱波動
3.3.5其他并發癥的護理[3-4]在內科胸腔鏡診療操作后偶有出血、竇性心動過速，氣體栓塞及血壓輕度偏高等并發癥發生。因此術后須密切觀察血壓及胸腔引流液的量及顏色，如發生活動性出血，應報告醫生及時處理。
4 結論
內科胸腔鏡是一項發展迅速的內科微創檢查，對常規方法檢查不能明確病因的胸腔積液是一種安全，有效，準確的診斷方法。護理配合要求做到術前準備充分，宣教到位，消毒嚴格，術中醫護配合默契，嚴格無菌技術操作，熟練掌握操作技能，術后勤觀察，避免出現引流管堵塞，切口感染，胸腔感染，促進患者早日康復。
參考文獻：
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[2]楊軍波.內科胸膜炎用于診斷胸腔積液的護理體會[J].臨床醫藥，2010，7：68-69.
1 臨床資料
1.1 一般資料 2004年2月至2008年1月在我科行纖維支氣管鏡檢查患者120例，其中男72例，女48例，年齡15-68歲，平均（45.6±3.7）歲。患者主要臨床癥狀表現為反復呼吸道感染、慢性刺激性咳嗽、X線發現肺葉成段持續不張，通過檢查其中發現支氣管內膜病癥84例，氣管異物23例，氣管畸形 13例。
1.2 器械、藥品準備 采用Olympus P240型支氣管鏡，各式異物鉗、網籃、圈套器、一次性活檢鉗等。按中華醫學會呼吸病學分會支氣管鏡學組制定的《纖維支氣管鏡(可彎曲支氣管鏡)臨床應用指南》進行術前準備與操作：經鼻插入支氣管鏡，對咽喉、氣管、隆突、左右支氣管及其分支進行按順序全面檢查，并根據鏡下改變進行治療。同時備好急救藥品、氧氣、心電監護儀、吸引器性能是否良好，必要時準備人工復蘇器。
2 護理
2.1 術前準備 ①向患者說明檢查的目的、操作過程及有關配合事項，以消除緊張恐懼情緒，取得合作，術前簽署治療同意書；②檢測血小板和出凝血時間，攝胸片，對心、肺功能不佳者必要時做心電圖和血氣分析；③禁食4 h，術前0.5 h按醫囑肌內注射阿托品0.5 mg，口服地西泮5~10 mg，靜脈滴注50%葡萄糖40 ml（糖尿病者除外）。
2.2 心理護理 首先要做好心理疏導，向患者及家屬詳細介紹纖維支氣管鏡檢查術對疾病診斷和治療的必要性及安全性，并說明術中、術后可能出現的并發癥，并詳細解答各種問題，對患者進行熱情、體貼、耐心的指導，消除其緊張、恐懼的心理，以最佳的狀態積極主動地配合檢查和治療。
2.3 術中配合 用2%利多卡因做咽喉噴霧麻醉，取仰臥位，根據病情選擇經口或鼻插管，并經纖維支氣管鏡滴入麻醉劑作黏膜表面麻醉；按需配合醫師做好吸引、活檢、治療等措施。2.4 術后護理 ①一般護理：術后禁食2 h，以防吸入氣管，2 h后以進食溫涼流質或半流質飲食為宜。必要時給予氧氣吸入、心電監護等，待觀察無嗆咳、無嘔吐后，方可緩慢進軟食，如果分泌物過多時，及時給予吸痰；②呼吸的觀察：術后密切觀察呼吸的頻率、深度、節律的變化、口唇的顏色等，如有異常及時通知醫生，采取急救措施；③觀察患者是否有發熱、聲嘶或咽喉疼痛、胸痛，呼吸道出血為痰中帶血絲或咳血痰等，出血量多時應按大咯血搶救；④必要時常規應用抗生素，預防呼吸道感染，鼓勵患者輕輕咳出痰液和血液，如有聲嘶或咽喉疼痛，可給霧化吸入，及時留取痰標本送檢。
2.5 術后并發癥的護理 ①咯血的護理：咯血為纖維支氣管鏡術后主要并發癥，術后出現少量的咯血屬于正常情況，主要表現為痰中帶血和少量血痰，原因是支氣管黏膜受到損傷，一般不必特殊處理，1~3 d可自愈。可局部噴灑1：10 000~1：20 000的去甲腎上腺素；②低氧血癥：一般80%左右的患者有PaO2下降，其下降幅度為10 mm Hg左右，操作時間越長，下降幅度越大，低氧血癥可誘發心律失常、心肌梗死，甚至心臟驟停，此時多應在吸氧下操作；③氣胸：主要由肺活檢所引起，發生率在1%~6%，少量可自行吸收，氣體較多影響呼吸循環功能者需要閉式胸腔引流。
3 體會
纖維支氣管鏡檢查術在呼吸內科應用以來，對很多原因不明的呼吸感染，反復的咳嗽都可得到有效及時的控制，其檢查效果滿意，具有安全、有效、不良反應輕等優點[2]，因此此檢查術應作為呼吸內科的首選方法，并通過在檢查過程中給予患者全面、高質量的健康教育指導，正確、及時而有效地解決患者的健康問題，使護士更能具備良好的心理素質，使其運用恰當的語言交流技巧、嫻熟的技術和全面的知識武裝自己，不斷提高護士素質，提高健康教育的知識與技能，以探討患者健康教育的最佳模式。
參 考 文 獻
【關鍵詞】 急性酒精中毒 治療 護理
急性酒精中毒是指一次大量飲酒引起中樞神經系統由興奮轉為抑制的狀態，出現神經精神癥狀為主的疾病。表現為運動、呼吸、循環系統功能紊亂，面色潮紅或蒼白，嘔吐物或呼吸有明顯的酒精異味，部分患者血壓低，四肢濕冷，呼吸緩慢不規則，嚴重可出現昏迷，甚至導致中樞麻痹或心臟抑制而死亡。如能及時救治可挽回患者的生命，減少并發癥的發生。我科2008年2月~2012年7月共收治35例急性酒精中毒患者，現將治療與護理體會報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料 我科 2008年2月~2012年7月共收治35例急性酒精中毒患者，年齡最小13歲，最大54歲，其中男性24例，女性11例。
1.2 診斷 分期 參照全國高等學校教材第6版內科學［1］有關急性酒精中毒診斷標準及分期。35例均符合，興奮期8例，共濟失調期22例，昏迷期5例。其中合并上消化道出血的5例（嘔吐物為咖啡色、血性等），合并血壓下降者1例，合并外傷者3例。
2 治療
2.1 保持呼吸道通暢 酒精中毒患者口腔分泌物、嘔吐物較多，而自己又不能有效排除，為保持呼吸道通暢防止誤吸、窒息，及時清理呼吸道分泌物、嘔吐物尤為重要。
2.2維持循環功能 建立靜脈通路 補充液體，促進排泄，必要時給予速尿，昏迷病人插尿管。
2.3 洗胃 對于飲酒6小時以內的中、重度患者洗胃效果非常好。但是洗胃是一項侵入性有創操作，對患者的口腔、胃部均會造成很大的刺激，一次洗胃相當于一次急性咽炎，急性胃炎。因此，要嚴格掌握洗胃的適應證、禁忌證。合并有上消化道出血、高血壓、心臟病、深昏迷、休克的患者禁忌洗胃，若患者可以配合飲水、催吐者可以不洗胃，對于躁動、興奮的患者若必須洗胃一定要做好制動措施，以保證安全。 2.4 解毒劑的應用 納洛酮為阿片受體拮抗劑，是一種安全性高，不良反應小的藥物，可使血中酒精含量明顯下降，使患者快速清醒，是目前治療酒精中毒的首選藥物［2］．
2.5 胃粘膜保護劑、保護肝功能藥物的應用 臨床常使用維生素6、奧美拉唑、肝泰樂等藥物。
2.6 并發癥的處理 惡心、嘔吐者給予胃復安，上消化道出血者給予止血、制酸藥物，血壓下降者予以升壓藥物維持血壓。
3 護理
3.1 監測生命體征，迅速建立靜脈通路，保持呼吸道通暢，監測血氧，血糖。
3.2 注意保暖 酒精中毒患者全身血管擴張，散發大量熱量，皮膚濕冷，體溫低，末梢循環差，有甚者寒戰，發抖，尤其是洗胃后的患者。因此，保暖尤其重要。可以加蓋衣被，應用熱水袋、電熱毯，提高室溫等措施。以促進血液循環，維持體溫，增加患者舒適度。
3.3 確保患者安全 對譫妄、躁動患者要專人守護，加設床檔，以防止墜床。
3.4 心理護理 進行健康宣教，允許家屬陪伴，給患者關心、安慰，傾聽患者訴說，讓其發泄心中的郁積、不滿。
4 結果
3例合并外傷者清創縫合后數日痊愈，一例血壓下降者經觀察2日后出院，其余33例均在24小時內痊愈出院。
5討論
一次大量飲酒，尤其是空腹狀態下，可出現急性神經、精神癥狀，對此類患者，加速排除體內酒精和保持呼吸道通暢是搶救成功的關鍵［3］。同時，正確的救治及護理措施能減輕酒精對患者的危害。
參考文獻
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【關鍵詞】危重患者；安全轉運
隨著醫學科學的發展及社會需求，急診醫學已發展成為新型的、獨立的、跨學科的一門學科[1]。急診危重患者經初步搶救、復蘇后，因診斷與治療的需要常需進行院內轉運，雖然院內轉運患者時間短暫，但轉運護理風險始終存在。有文獻報道：院內轉運能增加重癥患者的并發癥，轉運患者的死亡率比正常高出9．6％[2]如何安全有效的轉運是我們急診醫護人員值得探討的問題。現將我科在危重患者安全轉運方面的經驗報告如下。
1做好危重患者轉運前的評估
危重患者轉運途中雖然只有幾分鐘到十幾分鐘，仍然存在許多可以加重病情的因素，如劇烈震蕩、嘔吐物致呼吸道阻塞、氧氣供給不足、靜脈輸液管脫出、突然呼吸心博驟停、內臟二次出血、腦疝形成等，因此急診護士在轉運前要與主管醫生一起充分評估轉運的可行性，評估內容包括患者的生命體征、用藥情況、途中可能出現的安全隱患等，如生命體征不穩定而又必須進行診斷檢查或治療時，因由護士和醫生陪同前往，并攜帶相應的搶救藥品和設備，以備不時之需。同時將轉運風險評估結果告知患者及家屬，使患者或家屬理解并簽字同意，從法律的角度尊重患者的知情權，使其有思想準備。轉運前通過風險評估，有助于降低途中突發性死亡事件的發生，杜絕護理安全隱患[3]。
2取得相關協作部門的配合
醫護人員在轉運患者前就應與接收部門聯系并充分交流，確保接收部門獲知病情并作好準備，同時要妥善固定各管道，清除患者氣道分泌物，提前通知急診電梯等候以縮短轉運時間，降低轉運風險。避免出現因急診護士未及時通知檢查科室或臨床科室，造成患者等待時間延長，延誤病情，弓l發醫療糾紛。
3加強轉運途中的安全護理
3．1安全的。轉運途中床欄要處于保護狀態，護士站在病人頭側隨時觀察病情變化。轉運時避免顛簸震蕩，保持頭部在前，上下坡時保持頭高位，意識障礙的患者應取去枕平臥頭偏向一側，以防嘔吐導致窒息的危險。
3．2有效的監測。轉運過程中帶好轉運監護儀，嚴密監測患者生命體征及神志情況。尤其注意觀察患者呼吸頻率、節律及深度。對神志清楚的患者定時進行簡短對話以判斷意識的改變，意識障礙患者通過隨身攜帶手電筒隨時了解瞳孔變化，并做好相應的監測記錄。
3．3及時的搶救。轉運途中若患者突然出現呼吸心臟驟停，應立即就地搶救，同時呼叫附近醫務人員準備藥品、器械等協助搶救工作的進行，為患者的搶救贏得先機。 轉貼于
4心理護理
急診危重患者發病急，病情變化快，對患者是一負性事件，必定引起心理應激，應引導患者積極的應對這一刺激，使其盡快適應角色的轉變。因此在轉運工作開始時即應做好患者及家屬的心理護理，使患者有安全感。護士在轉運過程中，工作要有條不紊，動作要熟練，為患者安置舒適的，使終陪伴在患者身邊，給予細心、耐心及周全的服務，以消除恐懼感[4]。
5完善護理交接管理
患者到達目的地后，護送人員應與病房護士一起將患者搬至病床，做好給氧、監護、管道、生命體征的詳細交接班，交接班內容采用專門設計的交接單，包括患者轉運前的初步診斷、生命體征、用藥情況、各管道在位情況、輸入藥物情況和液體出入量、皮膚情況、已完成的檢查項目等，協助病房護士安置好病人交接完畢雙方科室交接人員在交單上雙簽名后方可點齊本科室用物返回。
參考文獻
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doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2012.08.526 文章編號：1004-7484（2012）-08-2836-01
自發性食管破裂的原因和機理尚未完全清楚。大多數病人先有嘔吐繼有食管穿孔，所以嘔吐仍為最重要的發病原因。與嘔吐相聯系的是飲酒。其他自發性食管破裂的原因有分娩、車禍、顱腦手術后、癲癇等。其發生率為0.016%，但其死亡率卻高達25%-100%[1]。自發性食管破裂并發食管胸膜瘺在臨床上較為少見，在診療時易漏診和誤診，且其并發出現嚴重的肺部和胸腔感染，需要行針對性的有效治療措施和專業的護理。我院于2011年9月成功救治和護理了1例自發性食管破裂并食管胸膜瘺患者，現將該患者的診療護理措施及其體會總結如下：
1 臨床資料
1.1 患者男，湯××，57歲，住院號：05701138。因“發熱、上腹痛、胸痛1天”就診我院門診CT：右側液氣胸伴右肺膨脹不全，左肺內條索狀影，左側少量胸腔積液，雙腎囊腫，主動脈未見異常。初步診斷：①右側液氣胸；②I型呼吸衰竭；③代謝性酸中毒；④2型糖尿病；⑤低蛋白血癥。于2011-9-26入住我院呼吸內科。既往史：有“糖尿病”史1年余，未系統治療。否認“高血壓、冠心病”病史。否認“肝炎、結核”病史。否認外傷及手術史。否認過敏史及輸血史。入科查體：P：122次/分，BP：110/60mmHg，去甲腎上腺素維持血壓，Sp02：72%，神清，精神差，全身皮膚溫暖，濕潤，粘膜未見黃染。雙側瞳孔等大等圓，直徑約3.0mm，光反射存在，面罩吸氧，自主呼吸淺快，未見口唇紫紺。頸靜脈無怒張，肝頸靜脈回流征（-）。左肺及右上中肺呼吸音粗，可及少量痰鳴音，右下肺呼吸音未及。心音低鈍，律齊，未及雜音。腹平，軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下觸診不理想，叩濁音，移動性濁音（-），腸鳴音弱，四肢肌力正常，肌張力不高，雙側巴氏癥（-）。
1.2 輔助檢查 血常規：WBC22X109/L；NE7.8X109/L；生化：谷草轉氨酶：218U/L；谷丙轉氨酶：107U/L；谷氨酰轉酞酶：38U/L；堿性磷酸酶：175U/L；總蛋白：58.2g/L；白蛋白：25.4g/L；未結合膽紅素：11.0Umol/L；結合膽紅素：18.0Umol/L；肌酐182Umol/L；乳酸脫氫酶：12004U/L；血尿素：16.6mmol/L；血氣分析示代謝性酸中毒、乳酸酸中毒。心電圖：竇性心動過速。胸部CT：右側液氣胸伴右肺膨脹不全，左肺內條索狀影，左側少量胸腔積液。
1.3 診療經過 在呼吸科給予完善相關檢查，予頭孢噻利、依替米星抗感染治療。給予營養支持，控制血糖，糾正缺氧及酸中毒，監測生命體征，防治并發癥。患者病情無明顯緩解，漸出現胸痛加重，憋喘、煩躁明顯，伴血壓、脈氧下降，考慮存在感染性休克可能，給予加強抗感染、擴容、維持血壓、呼吸支持等治療。并急請胸外科會診，放置右側胸腔閉式引流管，引流出黑灰色惡臭液體700ml。因病情危重，轉入我科進一步治療。血氣分析示代謝性酸中毒，乳酸酸中毒。后行造影檢查證實食管胸膜瘺。最終診斷：①食管胸膜瘺、膿氣胸；②感染性休克；③2型糖尿病。入室后給予呼吸支持、擴容、升壓藥物維持循環，止血，加強抗感染、預防相關并發癥、監測內環境維持內穩態，加強營養，利尿，保護重要器官功能等，在DSA室局麻下行食管造影示：食管胸腔瘺，予以覆膜支架置入，并經鼻腔放置胃管，右側胸腔閉式引流并胸腔沖洗。
1.4 轉歸 患者生命征穩定后轉呼吸科鞏固治療后好轉出院。
2 護理體會
2.1 心理護理 此類患者因急性發病，多經急診搶救后入院，心理狀態不斷變化，多表現為激動、煩躁不安、恐懼、焦慮、抑郁等，家屬也多急躁、焦慮。所以既要向患者家屬闡明病情，又要安慰患者家屬保持頭腦冷靜。需要給予相應的心理疏導、關心、安慰、鼓勵，以爭取患者及家屬的最大的配合。如需介入或手術，還必須認真向其介紹其目的、方式以及術后的注意事項等，消除他們對手術的陌生感，既要讓患者家屬理解病情的嚴重性、配合治療與觀察陪護，又要讓家屬樹立治療疾病的信心。
2.2 重癥監測 密切觀察患者的呼吸、脈搏、血壓、尿量、神志情況，以盡早發現可能出現的呼吸困難、低氧、低血壓、休克等情況。
2.3 臨床護理 患者入院后應立即給予吸氧，迅速建立靜脈輸液通路，并嚴密觀察體溫、尿量變化及體表灌注情況；及時配合醫生予抗休克對癥治療。加強皮膚護理及保溫。放置引流管要加強護理，及時更換敷料，觀察引流管是否通暢，每2小時擠壓引流管一次，防止引流管堵塞[2]，引流物的顏色、氣味和量，并記錄在案；注意呼吸機的使用是否正常，并記錄呼吸支持參數和患者的呼吸情況，有異常及時通知醫師進行調整。介入術前準備：禁食，備皮，行碘過敏試驗，術前訓練患者床上排便，以防術后不習慣床上排便引起尿潴留，術后觀察穿刺部位有無局部滲血或皮下血腫形成觀察穿刺側肢體足背動脈搏動情況皮膚顏色溫度詢問有無疼痛及感覺障礙。由于術后常使患者產生不適感，護理人員應給解釋注意事項，關心體貼患者，使患者情緒穩定配合治療和護理。
參考文獻
關鍵詞 心臟手術護理探討
近十幾年，隨著現代科學技術的發展，心臟直視手術迅速發展。2008年開始，開展近20例心臟直視手術病例，通過總結3例典型病例心臟直視手術的護理，談談護理體會。
臨床資料
例1：患者，男，43歲。1年前在外地打工期間出現雙下肢浮腫和大量腹水，呼吸困難，在一家小醫院診斷為肝硬化，由于經濟原因而在一些小診所治療，3個月前來我院，確診為巨大房缺，右心衰，心功能Ⅲ級，經系統治療，心衰糾正后于2008年10月手術治療，術后恢復順利，隨訪患者情況良好，1年后重新外出打工。
例2：患者，女，52歲。反復發生暈厥2年逐漸出現言語不利和肢體活動不靈活等癥狀，一直誤診為腔隙性腦梗死，2個月前在我院確診為左房黏液瘤，心功能Ⅱ級，內科系統治療心衰糾正后轉我科，2010年5月行左房黏液瘤摘除術，術后經過順利，隨訪上述癥狀完全消失，能正常從事各種家務勞動。
例3：患者，女，50歲。確診為風濕性心臟病，二尖瓣狹窄及關閉不全10年，活動后心跳氣短，逐年加重，2011年11月在我科行二尖瓣膜置換術，術后經過順利，隨訪已能從事輕微的家務勞動。
護理
心理護理：患者由于長時期的心功能不全，不同程度地影響腦、肝、腎等主要器官的功能，患者產生了過度的心理壓力，能否治愈多持懷疑態度，經濟條件不好，患者大多數都持消極等待心理。如何消除患者的思想顧慮，首先要做到結合臨床實際，認真學習專業知識，對疾病的發生發展要有一個清楚的了解，通過豐富的專業知識，以通俗的語言，認真細致的講解臨床主要癥狀出現的原由。舒適的環境，護士的言行舉止，熱情的服務態度，均可使患者有安全感和被尊重感，對護士產生信任感，這是心理護理的基礎。
術前準備：①優化ICU護士的結構：非心臟治療中心，中小城市醫院，心外和胸外科多為一個科室，而且多以普胸為主，心外科護理專業性很強，ICU護士的配置尤為突出，隨著護理內容的不斷豐富，新技術，新業務的陸續開展，危重、疑難病例的持續增加，對心血管疾病病房護理人力資源配置提出了更高要求[1]，護理臨床決策是一個護士結合理論知識與實踐經驗對患者作出護理診斷的復雜過程，護士必須有堅定的專業信仰，要有過硬的專業技能，要有豐富的專業知識。做法是在護理隊伍中分批選派骨干人員到上級醫院進修學習，組成ICU護士的配置，使ICU護理水平快速提高。②護理演練：患者入科后積極收集病歷資料，通過溝通了解患者及家屬的心理想法，心臟護理骨干參加院級病歷討論，了解從多學科、多角度對患者的診斷心臟功能的貯備，評估承受手術打擊的能力，術后可能出現的嚴重并發癥及預防措施，擬定重點護理項目，術前護理演練內容。首先是心理護理；然后是進行術前訓練；指導患者有效排痰訓練，患者床上排尿排便；指導患者術后早期應做什么，如何有效地配合護理，領患者參觀ICU的設備和儀器，功能與作用，以防患者術后清醒后突然發現眾多儀器設備，自以為病情加重（惡化）產生不該有的心理壓力[2]。術前操作演練，對人工呼吸機、有創血壓、多功能監測儀、除顫儀、血氣分析儀、ECT等進行實地操作，通過演練加深對儀器設備的性能（各種參數）的進一步了解，同時也檢查了儀器設備的完好性，確保術后運用正常。
術后ICU護理：⑴循環系統的觀察及護理：心臟直視手術術后循環系統的觀察及護理，非常重要，不能有絲毫差錯，密切觀察各種監測數據，血壓、脈搏、血氧飽和度、中心靜脈壓，每15～30分記錄1次，血壓、脈搏平穩后改每小時記錄1次，血壓控制在90～100/60～70mmHg，脈搏控制在60～100次/分，中心靜脈壓控制在6～12cm水柱，如果超過或低于監控值的范圍要及時通知醫生，在醫生的醫囑下調正血管活性藥物的泵入速度，在連接有創血壓監護換能器時要嚴格執行無菌操作原則，防止發生感染，定期使用肝素通管，保持管道通暢，測壓、取血及調零點操作要嚴防進氣發生氣栓塞。中心靜脈是反映右心室充盈和自容量的重要指標，是控制補液速度客觀參數，將中心靜脈壓（cvp）與血壓（BP）兩個數值聯系起來作為估計病情變化的依據：①cvp低于正常，血壓低提示血容量不足。②cvp高，血壓正常提示血容量超負荷或心衰。③cvp進行性增高，血壓低，可能是心臟填賽或嚴重心功能不全。④cvp正常，血壓低可能是血容量不足或低心排。⑤cvp高，表示周圍血管助力大，循環量增加[3]。⑵呼吸系統護理：心臟直視手術術后呼吸道的管理和呼吸支持，是患者能否度過術后難點的重要環節，呼吸道的管理等同于生命通道的管理，看似簡單，但任何一點瑕疵都可能產生嚴重的后果。由于麻醉人工氣道的建立，喪失了正常上呼吸道的加濕，加溫和細菌過濾等功能，氣體濕化不足，肺內的分泌物可能在氣道內形成痰塊阻塞氣道，導致肺不張、肺內感染的發生，輔助呼吸時可能出現警示，氣道阻力增高，可進行氣管內沖洗，用鹽水加α—糜蛋白酶用注射器滴入氣管插管內數滴，使痰液稀釋后易于吸出。濕化和霧化間斷進行。濕化通過加溫的注射用水用50ml注射器連接一次性延長管，將長管的前端與密閉式吸痰管近患者連接，用微量泵以5～10ml/小時持續泵入[4]，霧化用氨溴索30ml通過人工呼吸機霧化。拔管后仍需一段時間的濕化和霧化護理。一般情況每2小時吸痰1次，如果發現有痰鳴音，氣道阻力增加，及血氧飽和度下降，及時吸痰，吸痰時操作要輕柔，時間控制5～15秒之內。體外循環術后患者幾天所有患者都需要一段時間的呼吸支持，以減少呼吸做功，減輕心臟負擔，保證供氧，防止二氧化碳蓄積。就目前而言，先進的人工呼吸機在呼吸支持，監測，報警等方面都能達到臨床控制（cmv）加呼氣末正壓（PEEP）方式；如患者清醒，循環系統功能穩定，血氧飽和度
【關鍵詞】雙髕骨骨折 肺栓塞 護理
肺栓塞（pulmonary embolism ，PE）是內源性或外源性栓子阻塞肺動脈引起肺循環功能障礙的臨床和病理生理綜合征[1]，肺動脈血栓栓塞（PTE）是 PE 最常見的類型 ，引起 PTE 的血栓主要來源于下肢深靜脈血栓形成（DVT）。由于 PE 缺乏特異性癥狀和體征，誤診率、漏診率高 ，搶救成功率低，因此對高危患者應高度重視肺栓塞的發生，必須做到早期發現才能提高搶救成功率。2014年9月，我院骨一科病房收入一例髕骨粉碎性骨折伴多發性創傷病人，由于雙下肢活動受限臥床超過3天、并發多發性創傷，是肺栓塞發生的高危病人，我們在臨床治療及護理中高度重視，做到了預防為主，早發現，早診斷，在發生肺栓塞危及生命時，由于搶救及時使病人脫離生命危險。
1 病例簡介
患者，男，60歲，因“高處墜落傷全身多處疼痛伴活動受限3小時”于2014年9月15日急診入院，X線顯示：雙髕骨粉碎性骨折，雙膝骨關節炎。CT示：T2椎體骨折，C6椎體附件骨折，胸骨骨折。入院后測BP188/117mmHg，T36.5℃，P75次/分，R18次/分。患者否認高血壓病病史，未曾服用降壓藥物。入院后完善相關檢查并積極術前準備，控制血壓，未見明顯手術禁忌癥，于9月22日在腰叢+坐骨神經阻滯麻醉下行右髕骨粉碎性骨折切開復位內固定術，術后給予心電監護、吸氧與預防感染、鎮痛、對癥等治療，并指導患者加強雙下肢肌肉收縮功能鍛煉，預防下肢靜脈血栓。9月23日14：00，護士巡視病房發現患者突然出現嗜睡，氣促，氧飽和度下降至83%，心率增快在100-122次/分，血壓122/75mmHg，立即予面罩吸氧，急查血氣、血常規、生化及電解質，血氧飽和度逐漸恢復至95%，繼續嚴密觀察。后患者于15：45突然出現呼吸困難、口唇紫紺、胸部疼痛，血氧飽和度降至75%，心率122次/分，血壓119/71mmHg，呼吸32次/分，立即建立靜脈通道，加大濃度面罩吸氧，患者血氧飽和度波動于67%-70%，血壓測不出，心率波動于140-151次/分，立刻請內科會診，行床邊心電圖、心臟彩超、鎖骨周圍血管彩超、雙下肢血管彩超等檢查，結合病史，診斷為肺栓塞后立刻氣管插管并呼吸機輔助呼吸，予尿激酶行抗凝溶栓治療，經積極搶救后患者于17：18血氧飽和度恢復至94%，心率143次/分，血壓100/62mmHg，于18：30患者脈搏125次/分，血壓122/65mmHg，血氧飽和度98%，轉入ICU監護并于繼續機械通氣、輸血、鎮靜鎮痛、抗感染、抗凝等治療，于9月29日脫離呼吸機返回我科繼續康復。
2.護理體會
2.1 嚴密觀察 對于高危患者，早期發現肺栓塞，及時診治，減少誤診，是提高搶救成功率的關鍵[2].該患者術后返回病房，即刻給予心電監護、吸氧、檢測血氧飽和度，并觀察患肢感覺和血液循環，每小時觀察并記錄血壓、脈搏、呼吸，術后遵醫囑給患者抽血查血常規、凝血象等項目。
2.2搶救及時 護士發現患者嗜睡、氣促、發紺，氧飽和度持續維持在 83% 左右后，立即通知值班醫師，抬高床頭，調高氧流量予儲氧面罩吸氧，動態觀察血氣分析、凝血全套、生化、電解質，請心內科、呼吸內科、ICU會診。確診肺栓塞后為改善低氧血癥，立刻氣管插管，呼吸機輔助通氣，備負壓吸引器，密切觀察病人呼吸頻率、節律及深度，觀察口唇和四肢末梢循環有無紫紺，病人胸痛癥狀程度，根據動態監測血氧飽和度、血氣分析，及時調整呼吸參數，及早糾正低氧血癥。經過及時有效的搶救治療及精心護理后，患者氣促、發紺緩解，氧飽和度逐漸回復到98%左右。
2.3積極抗凝 患者確診發生肺栓塞后，遵醫囑給予低分子肝素鈉皮下注射和尿激酶靜脈注射抗凝治療。抗凝治療是肺栓塞的基本治療方法，可有效地防止血栓再形成和復發[3]。抗凝治療取得了較好效果，肺栓塞癥狀逐漸好轉。治療過程中，密切觀察有無傷口出血及皮膚黏膜、鼻腔、牙齦及消化道出血表現，配合醫生監測凝血各項指標。為避免反復穿刺血管，給予患者鎖骨下深靜脈置管，注射部位拔針后，延長按壓時間與力度，防止出血。
2.4心理護理 患者及家屬的心理狀態與情緒不僅會影響患者自身的康復，也會影響治療與護理的順利進行，有時甚至可能導致醫患糾紛。因此，做好心理護理至關重要。 患者入院時，護士應傾聽患者主訴，耐心溝通，緩解患者術前的緊張情緒。患者術后突發肺栓塞時，護士應安慰患者，及時進行疏導、解釋、鼓勵，允許家屬在旁陪伴，但要取得家屬的配合不干擾搶救過程，以鎮定的態度、嫻熟的技術、忙而不亂的專業素質取得了患者及家屬的信任和配合。
3討論
3.1及時發現肺栓塞是本例成功搶救的關鍵 肺栓塞的漏診率居高不下，因此患者常常得不到及時的搶救，死亡率高。嚴密觀察病情變化，及時發現肺栓塞，是此例患者搶救成功的關鍵。護理人員應熟練識別術后肺栓塞的癥狀和體征，勤于觀察，勤于學習，多了解目前最新的診斷治療指南，在觀察病情的過程中，學會敏銳地抓住重點，對高危患者的病情變化敏感準確，提高觀察病情的水平以及應急處理能力。
3.2減少肺栓塞發生最有效的措施是預防 急性肺栓塞發病急且兇險，病死率極高。最有效的控制方法就是采取有效的預防措施，降低術后深靜脈血栓的形成，從而降低急性肺栓塞的發生率。術前充分評估能幫助了解患者術后并發急性肺栓塞的危險性，從而確定高危患者，有針對性地進行預防與護理。 根據2008年歐洲心臟病學會（ESC）頒布的新的急性 PE診治指南[4]中所列出的靜脈血栓栓塞易患因素，對每一位入院患者進行評估，針對可干預因素進行護理，比如加強活動、保護靜脈、促進下肢靜脈回流等。術后對于高危患者常規給予低分子量肝素鈉皮下注射，下肢彈力繃帶加壓包扎，指導患者做股四頭肌靜止收縮運動，術后3-5天開始做兩腿直腿抬高運動等下肢運動，術后加強上肢和胸部活動，促進血液循環，預防下肢深靜脈血栓形成。
4小結
本例患者成功搶救的護理過程成功告訴我們，嚴密觀察病情變化，及時發現是治療肺栓塞的關鍵，作為護理人員 ，必須擁有扎實的理論基礎、敏銳的觀察力，因此，我們在臨床護理工作中要不斷學習新知識，提高自己的觀察力與應急能力;此外，對于下肢骨折患者要重視術前術后的綜合性預防，這對減少肺栓塞的發生具有重要意義。
參考文獻
[1]周倩云 朱繼紅 鄒紅等.手術后肺栓塞的臨床特點與診治[J]中華普通外科雜志 2012.27（4）：299-301
[2]黃秀芹 董環 單秀云等.預見性護理聯合優質護理在肺栓塞或有肺栓塞高危因素患者中應用的效果評價[J]中華護理雜志.2012.28（18）：38-40.
【摘要】目的 探討RICU獲得性感染的流行病學規律、致病菌的分布及耐藥情況、主要危險因素，為醫院感染的防治提供依據，加強預防措施，減少感染發生率。方法 對2010年1～12月入住RICU的全部患者進行調查監測，追蹤觀察直至該患者轉出RICU至普通病房48小時為止。每日由院感科專職人員對出現感染或可疑感染癥狀、體征者按要求在相應部位采集標本進行細菌培養及藥物敏感試驗。醫院感染診斷標準參照衛生部2001年下發的《醫院感染診斷標準(試行)》。結論 RICU醫院感染病原菌分布主要以革蘭氏陰性桿菌為主，其次是真菌和革蘭氏陽性球菌。感染部位主要為下呼吸道感染，病原菌的多重耐藥程度較嚴重，建立RICU醫院感染病原菌耐藥菌株的監測制度，合理使用抗生素，加強環境管理、降低環境污染、避免交叉感染、嚴格洗手制度、嚴格管理侵入性操作，采取積極的預防和控制措施，有效地控制了院內感染的發生。
【關鍵詞】呼吸科重癥監護病房 院內感染 預防
我院呼吸科重癥監護病房總面積約120m2，設普通監護床8張，嚴密隔離病床2張，通過醫院護理部及院感科的指導，科室制訂了完善的制度，加強了醫務人員的院內感染控制意識，加強了院內感染控制的管理，有效地控制了院內感染的發生，現將院內感染控制的體會介紹如下。
1 調查對象和方法
對2010年1～12月入住RICU的全部患者，追蹤觀察直至該患者轉出RICU至普通病房48小時為止。每日由院感科專職人員對出現感染或可疑感染癥狀、體征者按要求在相應部位采集標本進行細菌培養及藥物敏感試驗。醫院感染診斷標準參照衛生部2001年下發的《醫院感染診斷標準(試行)》。
2 院內感染的主要危險因素
2.1醫務人員因素 醫務人員的手是造成院內感染的直接途徑。科室醫務人員對于院內感染管理的重視程度及消毒隔離措施的落實情況是主要因素。醫務人員是否嚴格遵守操作規范、是否嚴格遵守無菌技術原則、接觸每例患者前后、執行每項操作前后是否洗手或對手進行消毒都是院內感染的人為因素。此外，重癥監護病房與院內多科室協作，進入重癥監護病房的其他科室醫務人員較多，他們是否執行重癥監護病房的相關院感管理規定也是重要因素之一。
2.2患者因素 重癥監護病房患者病情危重，抵抗力低下，容易感染，并且較多患者在轉入時就伴有嚴重的肺部感染等并發癥。另外ICU內較多的有創性操作，使院內感染發生的幾率大大增加。
2.3環境因素 病房所處位置相對閉塞，通風換氣不良，空氣污濁；病房內醫療儀器及固定裝置的消毒處理；出入通道的混用等都是ICU院內感染的危險因素。
2.4其他因素 ICU病房的門窗管理；護工院感知識掌握及執行情況；患者家屬對于探視制度及隔離制度的遵守等。
3 預防院內感染的管理措施
3.1建立相關制度，組建院感控制小組。
3.2加強工作人員的培訓、考核。
3.3加強ICU的消毒管理 （1）為危重患者建立一個安靜、舒適、適宜的環境。（2）每日整班人員為消毒責任人。每日早晨對各種管道浸泡液進行更換、濃度監測；督促護工進行擦拭消毒工作。（3）每個床頭、床尾各放置一個用黃色垃圾袋套裝的垃圾桶，床頭垃圾桶內裝有一定量的消毒液，對患者用后吸痰管進行浸泡消毒。（4）每日行政班護工用含氯消毒液擦拭地面、桌面、物表、床單元等，拖把分區擦拭后分區晾掛并有醒目標志，桌布一床一巾分別進行擦拭晾曬，護士長每日督查執行情況。
3.4嚴格操作規程及無菌觀念，嚴把醫務人員洗手關。
3.5限制人員隨意進出入。
3.6加強危重患者基礎護理
3.6.1皮膚護理 每日認真進行晨晚間護理，保持皮膚清潔，床單元及時整理，隨濕隨換。一般2h為患者更換一次，拍背，每次測量血壓后解開袖帶，每4～6h更換血氧飽和度探頭。
3.6.2口腔護理 認真觀察口腔黏膜有無破潰、感染，每日常規用0.03％呋喃西林液為患者進行口腔護理2次，氣管插管患者兩人協助進行口腔護理并更換固定帶。
3.6.3其他護理 留置尿管患者每日用洗必泰清潔尿道口2次；特殊患者根據醫囑進行護理。對于侵襲性操作嚴格按規范進行，嚴格無菌技術操作，減少感染機會等等。
